Julio - Diciembre 2008 • Volumen II • Número 6
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Julio - Diciembre 2008 • Volumen II • Número 6
Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública S.E.S.L.A.P. Julio - Diciembre 2008 L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a Sumario: 5 Editorial r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a Artículos originales: 6 L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a Protocolo de vigilancia de la salud específico por picadura de himenópteros de los trabajadores de la Administración del Gobierno de Navarra y de sus Organismos Autónomos 13 XVII Congreso de la S.E.S.L.A.P. Programa. 18 El consumo de alcohol como motivo de consulta. Manual abreviado de actuación en una unidad básica de salud r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a • L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a Volumen II r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a • Número 6 r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a r a l S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a S a l u d L a b o r a l S a l u d L a b o r a l S a Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Director AMADO CUADRADO FERNANDEZ Asesor de Dirección JUAN JOSE SANCHEZ MILLA Consejo de Redacción CARLOS BELTRAN DE GUEVARA BERECIBAR IÑIGO APELLANIZ GONZALEZ 4 JUAN GOIRIA ORMAZABAL JAVIER GONZALEZ CABALLERO Comité Científico JOSE MANUEL ALVAREZ GOMEZ. Parque de Bomberos de Valencia JESUS ALBERT SANZ. Servicios Médicos de las Cortes Valencianas JUAN JOSE DIAZ FRANCO. Servicio de Prevención del Hospital Carlos III de Madrid JESUS MATEOS RODRIGUEZ. Servicio Extremeño de Salud. Área de Salud de Cáceres ANTONIO SPINOLA BRETONES. Diputación de Cordoba ANTONIO DOCE FELIZ. Ayuntamiento de A Coruña MARIA PILAR MORENO MARTINEZ. Ayuntamiento de Zaragoza FRANCISCO VICENTE FORNÉS UBEDA. Ayuntamiento de Valencia JOSE LUIS RUIZ CIRUELOS. Servicio Navarro de Salud Mª ANGELES LORENTE DEL PRISCO. Ayuntamiento de Sabadell JAVIER GUERRERO FONSECA. Servicio de Salud de Castilla La Mancha Secretaría de Redacción: SOCIEDAD ESPAÑOLA DE SALUD LABORAL EN LA ADMINISTRACION PUBLICA CENTRO CLINICO DONOSTI c/ Urbieta, 39 1º Izqda. 20006 SAN SEBASTIAN Edita: S.E.S.L.A.P. Diseño de portada: María Sol Fernández Fernández, Amado Cuadrado Fernández y José Luis H. Tirada de 500 ejemplares. Publicación semestral (2 números al año). Reservados todos los derechos. No puede ser reproducida ninguna parte de la publicación, ni total ni parcialmente, sin autorización de los editores. SESLAP no se hace responsable del contenido de los artículos. Su difusión no implica conformidad con los artículos que publica, los cuales reflejan únicamente las opiniones individuales de los autores. Deposito legal: BI-2529-99 ISSN: 1575-8524 Publicación autorizada por La Viceconsejeria de Sanidad como Soporte Válido. Imprime: S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 UNA OPINIÓN... La organización del XVII Congreso de la SESLAP editorial Hasta el momento estamos cumpliendo los objetivos que nos habíamos marcado: gracias a la labor de los miembros de los diferentes comités y al buen trabajo en equipo se ha conseguido la implicación de la mayoría de las administraciones públicas relacionadas con la salud laboral. También hemos conseguido diseñar un Congreso eminentemente práctico y útil para todos los asistentes. Este aspecto práctico es nuestra seña de distinción y lo que nos diferenciará de otros eventos similares. El profesional relacionado con el ámbito de la prevención encontrará en Girona un Congreso con temas actuales de interés general y alto contenido científico, un Congreso que cuenta ya con los profesionales más relevantes del panorama nacional, y un Congreso diseñado para lograr un alto nivel de participación y aplicabilidad a través de los distintos foros, talleres y prácticas con el fin último de contribuir a la mejora de nuestra profesión y hacer realidad el lema que nos convoca. Por otro lado el Congreso se enclava en un entorno privilegiado, privilegiado por su gastronomía, su clima, su paisaje, sus monumentos. Por todo ello estamos convencidos de que el Congreso reúne todas las condiciones para que sea un éxito y seguros además, de que el profesional que decida venir, volverá de aquí contento. 5 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Protocolo de vigilancia de la salud específico por picadura de himenópteros de los trabajadores de la Administración del Gobierno de Navarra y de sus Organismos Autónomos 6 Maider Usarbarrena Ekiza Médico Interno Residente de Medicina del Trabajo. Unidad Docente de la C.F. de Navarra Blanca Esther García Figueroa Servicio de Alergología. Hospital Virgen del Camino, Pamplona RESUMEN: Mediante el siguiente protocolo, se pretende dar una solución a las necesidades específicas que algunos trabajadores de la Administración del Gobierno de Navarra y sus Organismos Autónomos presentan. De los cerca de seis mil trabajadores que atiende el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) de la Administración del Gobierno de Navarra, son muchos los que trabajan en contacto con la naturaleza y en cualquier momento de su actividad laboral pueden sufrir una picadura por himenópteros. De ellos, la gran mayoría no tendrán una clínica relevante, pero un pequeño porcentaje puede desarrollar una reacción anafiláctica que, en casos extremos (aunque raros) puede conducir hasta la muerte. ABSTRACT: By the following protocol, we are trying to give a solution to the specific needs that some employees of the Administration of the Government of Navarre and its Autonomous Agency have. Almost six thousand workers are attended by Occupational Risk Prevention Service of the Administration of the Government of Navarre. Many of them work in contact with nature and at any time during their working activity, they could be bitten by hymenopter. Most of them are not presenting a relevant clinic, but a small percentage of them could develop an anaphylactic reaction, which in extreme (though rare) cases could lead to death. INTRODUCCIÓN: Clasificación de himenópteros (1): Los himenópteros forman parte de una familia de insectos, que se subdividen en 3 familias: los vespoideos (avispas y avispones), los apoideos (abejas y abejorros) y los formicoideos (hormigas). Familia Subfamilia Ápidos En nuestro medio, los principales himenópteros responsables de reacciones tras su picadura son: - Dentro de los ápidos, la Apis mellifera y en mucha menor medida los abejorros (Bombus) Véspidos Vespinos - Dentro de la familia vespoidea, tendríamos que diferenciar entre Polistes y Vespula. Polistinos Polistes Vespula Apis Género Especies Apis (abeja) Mellifera Bombus (abejorro) Agronum Lapidarius Terrestris Vespa Cabro Orientalis Vespula Vulgaris Germanica Maculifrons Dolichovespula Maculata Arenaria Polistes Fuscatus Dominulus Annularis Bombus Apis Polistes Vespula S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Debido a la gravedad que puede entrañar estas situaciones, en trabajadores sensibilizados a himenópteros, consideramos especialmente necesario la aplicación y seguimiento del siguiente protocolo. 1- CRITERIOS DE APLICACIÓN: Mediante este protocolo se pretende prevenir la patología derivada de picadura de himenópteros en los trabajadores especialmente sensibles al veneno de himenópteros, de la Administración del Gobierno de Navarra y sus Organismos Autónomos. Los trabajadores que atiende el SPRL Núcleo, potencialmente expuestos a la picadura de estos insectos son: - Guardas Forestales - Vigilantes de carreteras - Policía Foral - Bomberos - Veterinarios - Trabajadores de Evena - Otros empleados que desempeñen > del 30% de su jornada laboral a la intemperie. 2- DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: 2.1- DEFINICIÓN, CONCEPTOS Y EFECTOS SOBRE LA SALUD: Para comenzar, daremos alguna definición y diferenciaremos entre lo que es una reacción normal de lo que no lo es: Reacciones clínicas a picaduras de himenópteros (2) a) Reacción Local Normal: La mayoría de los himenópteros produce una reacción local transitoria (edema, eritema, prurito) que se resuelve en pocas horas y requiere sólo tratamiento sintomático. Ésta no es mediada por Ig E y son improbables las reacciones alérgicas futuras. Sin embargo, cuando ocurren picaduras de insectos en orofaringe o esófago debido a una ingestión accidental del insecto, aun cuando la persona no sea alérgica el resultado de la reacción local puede conducir a asfixia secundaria al edema. c) Reacción Sistémica (anafilaxia): Aunque no exista una definición establecida para la anafilaxia, se suele definir como un síndrome clínico de potencial riesgo vital caracterizado por su rápida instauración y sus manifestaciones multisistémicas (3). Esto suele ser debido a una reacción de hipersensibilidad frente a alérgenos presentes en el veneno de estos insectos, de los que en el caso del veneno de abeja, el principal es la fosfolipasa A2 y en el de los véspidos, el antígeno 5. En la anafilaxia, la reacción más frecuente afecta a la piel, en forma de prurito, eritema difuso, urticaria o angioedema, pero la más severa involucra otros órganos como sistema respiratorio (disnea, sibilancias, broncoespasmo), cardiovascular (hipotensión, taquicardia, sincope), gastrointestinal (dolor abdominal, nauseas, vómitos, diarrea) y, como ya hemos comentado, es potencialmente mortal. Las causas de muerte tras pocas picaduras son el compromiso de las vías aéreas, que en el 50% de los casos se sitúa a nivel laríngeo (edema de glotis) y en el 50% restante a nivel bronquial (estatus asmático), y la afectación isquémica de múltiples órganos y sistemas como consecuencia de la alteración cardiovascular (shock anafiláctico). Estas reacciones son mediadas por Ig E y la respuesta clásicamente se desarrolla minutos después de la picadura; sin embargo, se ha visto que no existe relación entre la magnitud de la respuesta IgE con el tipo de reacción o con la gravedad de la picadura (4). Las reacciones anafilácticas se dividen en grados según la siguiente clasificación de Müller, utilizada exclusivamente para las reacciones anafilácticas por picadura de himenópteros (5): Grado Clasificación de reacciones anafilácticas de Müller I Urticaria generalizada, prurito, ansiedad, malestar general II Angioedema (distante del punto de picadura) o Grado I + al menos dos de las siguientes: náuseas, vómitos, diarrea, dolor abdominal, tirantez torácica o mareo sin hipotensión. III Sibilancias, disnea o estrido o Grado I o II + al menos dos de los siguientes: disartria, disfagia, disfonía, debilidad, confusión, sensación de desastre inminente. IV Hipotensión, pérdida de conciencia, relajación de esfínteres, colapso, cianosis. b) Reacción Local Exagerada: La reacción local puede extenderse desde el sitio de la picadura y en 24-48 horas se desarrolla edema, eritema que excede los 20 cm y puede comprometer todo un miembro; esta reacción se resuelve lentamente en varios días y suele ser dolorosa y pruriginosa. Es una reacción tardía de hipersensibilidad inmediata. El riesgo de reacción sistémica en pacientes que experimentaron una reacción local extensa es de un 5 a un 10%. Reacción local exagerada d) Tóxica: Las reacciones severas tóxicas algunas veces son indistinguibles de las reacciones alérgicas y suelen desarrollarse después de múltiples picaduras. Estas reacciones son debidas a los componentes del veneno que son sustancias biológicamente activas y liberan mediadores directamente. Los principales componentes de los venenos de himenópteros son los siguientes (6): 7 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Genero Alergeno Contenido Alergenicidad Apis Fosfolipasa A2 Hialuronidasa Melitina Alergeno C 5-20% 2% 50-60% 1% Fuerte Moderada Débil Débil Polistes Fosfolipasa A1B Hialuronidasa Antígeno 5 6-14% 1-3% 5-10% Fuerte Moderada Moderada Vespula Fosfolipasa A1B Hialuronidasa Antígeno 5 C 6-15% 3-5% 5-10% Fuerte Moderada Moderada e) Otras reacciones: 8 Se han comunicado reacciones inmunológicas que conducen a enfermedad del suero, purpura de Schonlein –Henoch, vasculitis, glomerulonefritis, insuficiencia renal, rabdomiolisis, coagulación vascular diseminada, Guillan Barré, encefalitis, urticaria por frio, arritmias cardiacas. 2.2 – EPIDEMIOLOGÍA: Alrededor de un 15 a un 20% de la población general con historia clínica negativa, presentan pruebas cutáneas positivas y/o IgE específica contra veneno de himenópteros. En alrededor del 30-40% de los adultos que han sufrido una picadura de himenóptero meses atrás, se puede detectar anticuerpos IgE específicos, pero en alrededor del 50% de estos desaparecen espontáneamente en 2-3 años. La prevalencia de reacciones locales es de entre el 3 y el 17%. La prevalencia de reacciones sistémicas es del 0,8-4% en adultos. Los datos del Registro de Defunciones del Instituto Nacional de Estadística de España ofrecen cifras de mortalidad por esta causa de 0,08 por millón de habitantes y año (7) entre los años 1983 y 1993. La mayoría de las muertes se producen en menos de una hora tras la picadura. 3- EVALUACIÓN DEL RIESGO: La evaluación del riesgo debe hacerse a dos niveles: riesgo de futuras picaduras y riesgo de reacción sistémica en futuras picaduras. El riesgo de futuras picaduras depende del grado de exposición, que viene dado por factores tales como la actividad profesional, el lugar de residencia (rural o urbano), hobies etc. La posibilidad de que se produzca una reacción ante una nueva picadura depende del grado de sensibilización y de determinados factores de riesgo, entre los que habría que tener en cuenta los siguientes (8): 1- Edad: la mayoría de las reacciones se producen en adultos jóvenes y en de mediana edad (por mayor exposición, aunque no necesariamente laboral), pero en edades avanzadas suelen ser más graves (por mayor frecuencia de comorbilidades y ciertos tratamientos concomitantes). El riesgo de recurrencia de reacción sistémica es más alto en adultos que niños. 2- Grado de exposición: los trabajadores que sufren muchas picaduras (>15 al año), como los apicultores, presentan una menor incidencia de reacciones graves (probablemente porque están sometidos a un proceso natural de desensibilización). Ocurre lo mismo en el caso de que los sujetos que sufren picaduras muy ocasionales y espaciadas (años), probablemente por la pérdida espontánea de la sensibilidad a lo largo del tiempo. Por lo tanto, son de mayor riesgo los sujetos que se encuentran en una situación intermedia entre estas dos. 3- Persistencia de la sensibilización: en el 50% de los casos, desaparece gradualmente en 2-3 años. El riesgo es mayor cuando la sensibilización persiste tres o más años. 4- Localización de la picadura: Se ha descrito que alrededor de cabeza y cuello las reacciones alérgicas son más graves. 5- Tipo de reacción previa: los pacientes que sufren una reacción sistémica grave informan de un mayor número de reacciones previas a picaduras. El tipo de reacción tiende a repetirse en sucesivos episodios. Sin embargo, es imposible predecir qué tipo de reacción tendrá un alérgico ante una nueva picadura. 6- Himenóptero responsable: Las personas sensibilizadas a veneno de abeja tienen mayor riesgo de recidiva de reacción sistémica si son nuevamente picadas por una abeja que las sensibilizadas a veneno de véspidos. 7- Comorbilidades: la existencia de ciertas comorbilidades como patología cardiovascular y/o respiratoria o la existencia de mastocitosis sistémica aumenta el riesgo de reacciones sistémicas graves. 8- Tratamiento con betabloqueantes y/o Inhibidores del Enzima de Conversión de Angiotensina. Existe un pequeño riesgo de reactividad cruzada entre el veneno de abeja y el de véspidos, (debido a cierta similitud de la hialuronidasa presente en el veneno de ambas familias) que aumenta cuando se trata de diferentes véspidos, por la semejanza del antígeno 5 en ambos géneros. 4- PROTOCOLO DE ASISTENCIA SANITARIA ESPECÍFICA: A aplicar en los trabajadores que han sufrido una reacción adversa por picadura de un himenóptero. 4.1- HISTORIA LABORAL: - Recoger antecedentes laborales. - Recoger si en los antecedentes laborales existió contacto (picaduras) con himenópteros. - Recoger hobbies y otros trabajos, sobre todo si tienen relación con contacto con el medio ambiente, apicultura,… 4.2- EVALUACIÓN CLÍNICA: 4.2.1- ANAMNESIS: - Reconocimiento del insecto por parte del trabajador es importante identificar el tipo de himenóptero causal. En caso de que el trabajador no haya reconocido al insecto que originó la picadura es útil recoger datos a cerca de si dejó aguijón (sólo lo hacen las abejas), del lugar donde se produjo el accidente y de la actividad que estaba realizando, ya que los diferentes himenópteros tienen distintos hábitos. Recoger en la historia clínica si hay antecedentes de picaduras por el mismo insecto y por otros himenópteros. - Descripción del tipo de reacción presentada Recoger si ha presentado una reacción local normal, local extensa o sistémica. Según las manifestaciones clínicas sufridas se cla- S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 sificará la reacción sistémica de acuerdo a la clasificación de Müller. Recoger reacciones previas a picaduras de himenópteros en la historia. - Cantidad y lugar de picaduras Describir número y lugar anatómico de las picaduras. Recoger picaduras previas en la historia, número y lugar. - IgE específica (9): Se encuentran elevados en las reacciones alérgicas, tanto locales exageradas como sistémicas y su presencia puede ser útil para confirmar la causa sospechosa de la reacción. • Abeja……………………….…Apis mellifera • Abejorro………………………Bombus spp. • Avispa………………………...Vespula spp. 4.2.2- EXPLORACIÓN Y CLÍNICA: • Avispa………………………...Polistes spp. - Examinar el lugar de las picaduras, y si quedara lesión residual, describirla. • Avispón…………………….…Dolichovespula maculata - Examinar resto de cuerpo por si pudiera haber alguna otra lesión epidérmica residual. • Avispón (Crabro) …………….Vespa crabro • Avispón…………………….…Dolichovespula arenaria En el momento agudo: - Constantes vitales: TA, FC, Sat., Tª Nivel de consciencia. Descripción de la clínica. Descripción de la/s lesión/es que presenta el trabajador. Auscultación cardio-pulmonar. Examen de faringe y si fuese posible glotis. 4.3- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS ESPECÍFICOS: - Triptasa sérica (4) Un nivel elevado de triptasa sérica indica activación mastocitaria y liberación de mediadores. La sangre (suero) debe extraerse alrededor de una hora después de la reacción (la triptasa alcanza su concentración máxima a los 45 minutos y luego disminuye gradualmente). En las reacciones anafilácticas graves, la elevación de la triptasa puede persistir durante varias horas. Por lo que en estos casos la ventana temporal útil para la obtención de suero para la cuantificación de triptasa se extiende hasta 46 horas del inicio de la reacción. Otra situación a tener en cuenta en la que a nivel basal la triptasa sérica está eleva es la mastocitosis sistémica (no descartar si la triptasa es elevada tras varias horas de la reacción, sospechar entre otros, mastocitosis sistémica indolente). Remitir a Alergología en caso de reacción sistémica: Sección de Alergia. Hospital Virgen del Camino. Consultas Externas en Centro Conde Oliveto. Teléfonos: 848 429 303/ 848 429 308/ 848 429 314 Realización de: - Pruebas Intradérmicas con venenos de himenópteros • Abeja…………………………Apis mellifera • Avispa………………………..Vespula spp. • Avispa………………………..Polistes spp. Un ejemplo de reacción local exagerada tras las pruebas de intradermorreacción con veneno de himenópteros 5- CONDUCTAS A SEGUIR 5.1- TRATAMIENTO AGUDO - Reacciones localizadas normales: • Frío local y amoníaco • Opcional corticoesteroides tópicos y/o antihistamínicos sistémicos (tardan más de 30 minutos en hacer efecto (10)). • Si la picadura se sitúa en área peribucal, orofaringe o cuello el edema normal puede comprometer la vía aérea, por lo que se requiere tratamiento con antihistamínicos y corticoides sistémicos y mantener al trabajador en observación durante el menos dos horas. - Reacción local extensa: • Hielo y amoníaco locales • Corticoides tópicos + antihistamínicos sistémicos • Se puede utilizar un ciclo breve de corticoides sistémicos dependiendo de la intensidad de la reacción local y la impotencia funcional asociada. - Reacciones sistémicas: • En caso de afectación sistémica con afectación exclusivamente cutánea (urticaria y/o angioedema): • Antihistamínicos sistémicos (orales o parenterales) • Corticoides sistémicos (orales o parenterales) • Observación de al menos dos horas tras la remisión • En caso de afectación extracutánea (digestiva intensa, respiratoria o cardiovascular) el fármaco de elección y a administrar en primer lugar es la adrenalina por vía IM, siguiendo la pauta de actuación general para la anafilaxia de cualquier origen. 9 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública TRATAMIENTO AGUDO DE LA ANAFILAXIA EN ADULTOS (4): 1- Evaluación de los signos vitales. 2- Aplicación de maniobras de resucitación cardiopulmonar en caso necesario. 3- Administración de 0,3-0,5 ml de adrenalina al 1/1000 SC o IM 4- Si existe shock cardiovascular, infusión de 10ml de adrenalina al 1/100.000 durante 10 minutos (dilución 1/100 de 1/1000) 5- Mantenimiento de la permeabilidad de la vía aérea: intubación endotraqueal o traqueotomía y ventilación artificial en caso de necesidad. 6- Mantenimiento del volumen circulante: - Infusión de 500-2.000 ml/h de dextrosa al 5% - Añadir expansores del plasma si es necesario 7- Mantenimiento de la presión arterial: - Infundir inicialmente dopamina (2-20 µg/kg/min) o noradrenalina (4-8 µg/min) - Ajustar posteriormente para mantener una presión arterial adecuada. 10 8- Administración de antihistamínicos (opcional): - Antagonista H1, desclorfeniramina 5 mg i.v. en unos 5-10 min. - Antagonista H2, por ejemplo, cimetidina i.m. tras el inicio del bloqueo H1. 9- Tratamiento del broncoespasmo, si existe: - Agonistas β2 inhalados o nebulizados, por ejemplo, salbutamol. - Teofilina 4-7 mg/kg mediante infusión i.v. 10- Corticoesteroides: - Hidrocortisona 100 mg i.v. o i.m. 11- Si existe un bloqueo β emplear glucagón 5-15 µg/min en infusión i.v. continua. 12- Observación durante un mínimo de 4-5 horas 13- Al alta, educación del paciente para evitar nuevos episodios. 5.2- TRATAMIENTO A LARGO PLAZO: INMUNOTERAPIA Es un tratamiento eficaz, confiriendo una protección en el 95-97% de los vacunados. Está indicada, siempre que haya riesgo debido a su trabajo, hábitat o aficiones de exposición a futuras picaduras de himenópteros, en pacientes sensibles al veneno de los mismos, una vez identificado el himenóptero causal y siempre que hayan tenido una reacción sistémica con IgE específica para el insecto. Además de esto, habría que tener en cuenta los requisitos generales antes de comenzar el tratamiento con inmunoterapia que se indican en la siguiente tabla: Tabla 1. REQUISITOS GENERALES PREVIOS AL INICIO DE INMUNOTERAPIA (11). 1. Existencia demostrada de una enfermedad mediada por IgE: pruebas cutáneas positivas y/o IgE específica en suero. 2. Evidencia de que la sensibilización específica está implicada en los síntomas mediante prueba de provocación con el/los alergenos relevantes si fuera necesario. 3. Caracterización de otros factores desencadenantes que pueden estar implicados en los síntomas. 4. Gravedad y duración de los síntomas: - Síntomas subjetivos. - Parámetros objetivos (como absentismo escolar o laboral). - Parámetros de función pulmonar: debe excluirse a pacientes con asma grave. - Monitorización de la función pulmonar por pico-flujo. 5. Respuesta de los síntomas al tratamiento no inmunológicos: - Respuesta a la evitación del alergeno. - Respuesta a la farmacoterapia. 6. Disponibilidad de vacunas estandarizadas o de alta calidad. 7. Contraindicaciones: - Tratamiento con b-Bloqueantes - Otras enfermedades inmunológicas. - Inadecuado cumplimiento por parte del paciente. 8. Factores sociológicos: - Coste. - Problemas laborales (ocupación, etc). - Deterioro en la calidad de vida a pesar de un tratamiento farmacológico adecuado. 9. Evidencia objetiva de la eficacia de la inmunoterapia para el paciente seleccionado (disponiblidad de ensayos clínicos controlados). S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Se vacuna con el veneno que produzca reacción en las pruebas cutáneas y/o sea positiva la IgE específica. En caso de positividad a más de un género de himenópteros, se vacuna sólo con el veneno del insecto causal, en el caso de que se pueda identificar. Si no se identifica el insecto causante, se vacuna con el veneno con el que se obtengan positividades más intensas; si hay dudas se realizará un estudio individualizado de reactividad cruzada para identificar el himenóptero inductor de la sensibilización y sólo en caso de cosensibilización genuina a dos himenópteros, se vacuna con ambos Si en un paciente en el que se ha suspendido la inmunoterapia, presenta una nueva reacción ante una nueva picadura, la vacunación deberá reiniciarse. Estas vacunas se prescriben tras un estudio especializado, que en el caso del Sistema Navarro de Salud (SNS) se realiza en el Servicio de Alergología del Hospital. - En motocicleta o bicicleta, intentar llevar chaqueta, guantes y casco. - Los repelentes de insectos son útiles, pero no confieren seguridad absoluta. - Ante la proximidad de un insecto, no hacer movimientos bruscos que puedan provocarlo. - Llevar siempre una placa de identificación. - A los pacientes con reacciones graves se les instruirá en la auto-administración de adrenalina por vía intramuscular ante una nueva reacción grave, para lo que es de extrema utilidad el dispositivo de auto-administración automática Adreject®. En la época de riesgo (marzo a noviembre), el paciente llevará consigo permanentemente un equipo de urgencia, en el que además se debe incluir un antihistamínico oral. - En caso de picadura de abeja, retirar el aguijón sin comprimir el saco de veneno (no utilizar pinzas). Debe retirarse con la uña de abajo hacia arriba. La administración de las vacunas de venenos de himenópteros en el SNS se realiza siguiendo protocolos específicos. La fase de inicio de dosis se realiza en medio hospitalario, así como las dosis de mantenimiento de la vacunas de veneno de abeja, mientras que la mayor parte de las dosis de mantenimiento de veneno de avispas se administran en los Centros de Salud de la comunidad. 6- MEDIDAS DE PREVENCIÓN DE Y EN FUTURAS PICADURAS 6.1- REDUCCIÓN DE RIESGOS: Intentar limitar la exposición, en la medida de lo posible, de los trabajadores hipersensibilizados a veneno de himenópteros, susceptibles de sufrir picaduras debido a su trabajo. Valorar adaptación del puesto de trabajo y/o reubicación laboral por motivos de salud. Al sufrir una picadura, cualquier persona debe intentar alejarse lo antes posible del ara del accidnete para evitar un ataque masivo, ya que, al picar, los himenópteros liberan una feromona que incita a otros miembros de la colonia a picar. 6.2- MEDIDAS HIGIÉNICAS, INFORMACIÓN Y FORMACIÓN: Precauciones para pacientes alérgicos al veneno de himenópteros (8): - Extremar las medidas en primavera y verano, y durante las actividades al aire libre. - No caminar descalzo en exteriores. Usar pantalones, manga larga, sombrero y guantes para trabajos de jardinería. - No usar perfumes con olores intensos ni vestidos de colores vivos o estampados (lo más seguro: verde, marrón, caqui y blanco) - Viajar en vehículos con las ventanillas cerradas y, al entrar, comprobar que no haya insectos. Puede ser útil llevar un insecticida en la guantera del vehículo. - En caso de detectar colmenas o nidos próximos al domicilio, se notificará a las autoridades para su eliminación por profesionales. Nunca deben realizarlo los pacientes. 6.3- VACUNACIÓN DEL TRABAJADOR: INMUNOTERAPIA (Ver punto 5.2) - Se debe realizar una estimación global del riesgo en futuras picaduras, y decidir si se pone o no la vacuna. - Hay que valorar la patología concomitante. - En adultos, se suele poner en cualquier reacción sistémica (sobre todo si son de grado III y IV). - En casos de duda, es preferible vacunar. 6.4- MEDIDAS A SEGUIR POSTEXPOSICIÓN EN TRABAJADORES SUSCEPTIBLES (Ver punto 5.1) - Adreject 0,30: llevarlo siempre encima y explicar al trabajador, en caso de presentar una reacción sistémica de grado III o IV, utilizarlo y posteriormente desplazarse a un Centro Sanitario. - Antihistamínicos orales: explicar al paciente que puede tomarlo en los casos leves y posteriormente si reacción anafiláctica grado I o II, desplazarse a un Centro Sanitario. 11 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública 3- Describir tipo de reacción tras la picadura, clínica y asistencia recibida (ver punto 4.2). 4- En caso de que el trabajador refiera haber sufrido una reacción anafiláctica, derivar al Servicio de Alergología donde: a. Se realizará el diagnóstico específico b. Se valorará la indicación de inmunoterapia y se estimará el balance riesgo/beneficio de este tratamiento, considerando: i. Los riesgos de exposición de su trabajo (Ver puntos 5.2 y 6.3). Adreject 0,3 ii. Patologías concomitantes del trabajador 7- PROTOCOLO DE VIGILANCIA SANITARIA ESPECÍFICA 12 Recoger en todos los reconocimientos médicos los antecedentes a picaduras de himenópteros y clínica de las mismas, especialmente, en aquellos que presenten el riesgo de padecer futuras picaduras. En los casos conocidos de picaduras por himenópteros: 1- Recoger antecedentes laborales de exposición a picaduras de himenópteros (ver apartado 4). iii. Tratamiento concomitante 5- Informar y formar al trabajador (Ver puntos 6.2 y 6.4): a. Pautas a seguir en caso de picadura de himenópteros (Ver punto 5.1). 6- Valorar las medidas de prevención y de reducción de riesgos para evitar futuras posibles picaduras (Ver puntos 6, 6.1). 2- Recoger historia laboral actual de riesgo de picadura de himenópteros (ver punto 4.1). 8- BIBLIOGRAFÍA 1- Sánchez I, Subiza J. Diagnóstico y Manejo de la Alergia al Veneno de Himenópteros. Centro de Asma y Alergia Subiza, Madrid. www.clinicasubiza.com/htm/media/himenopteros.pdf 2- Sasia L.Alergia a picadura de insectos. 1º Jornadas Nacionales de Alergia en Pediatría. Córdoba: 18,19-05-2007 www.sap.org.ar/staticfiles/actividades/congresos/congre2007/alergia/mesas/3.pdf 3- Acero S, Tabar AI, García BE, Echechipía S, Olaguibel JM. Anafilaxia: diagnóstico etiológico. Alergol Immunol Clin 1999; 14: 133-137. 4- Holdgate ST, Church MK, Lichtenstein LM. Alergia, 2ª Edición. Ediciones Harcourt, 2002. 5- Müeller U. Insect sting allergy: Clinical picture, diagnosis and treatment. Stuttgart-New York: Gustav Fisher Verlag; 1990 6- Nevot Falcó S, Guilarte Clavero M. Hipersensibilidad a veneno de himenópteros. www.aeped.es/protocolos/alergia/11.pdf 7- Soriano Gomis V, Fernández Sánchez FJ, Cruz Granados MS, Jorro Martínz G. Alergia a veneno de himenópteros: Introducción, epidemiología, clínica. En Tratado de Alergología. Ed. Peláez Hernández A, Dávila González I. Majadahonda. Madrid. 2007 8- Brasó Aznar JV, Jorro Martínez G. Alergia al veneno de himenópteros. Manual de alergia clínica, 2003. 9- ImmunoCAP Alergenos. Laboratorios Phadia www.es.diagnostics.com www.phadia.com 10- Iriarte Sotés, P. Alergia a insectos. http://sgaic.org/wordpress/?p=41 11- E. Lasa, S. Garrido, E. Arroabarren, M. Anda, B. Ollo, A.I. Tabar. Inmunoterapia local. Anales Sis San Navarra. 2003. Vol. 26, Suplemento 2: 111-8. S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 13 PROGRAMA Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública 14 S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 15 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública 16 S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 17 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública El consumo de alcohol como motivo de consulta. Manual abreviado de actuación en una unidad básica de salud 18 The consumption of alcohol like motive of consultation. Brief manual of action in a basic unit of health Res severa mágnum gaudium (Las cosas serias dan alegría). Séneca González, J Enfermero del Trabajo. RESUMEN: SUMMARY: La Estrategia Europea en materia de lucha contra la droga (2005-2012) y la Estrategia Nacional sobre Drogas (2000-2008) establecen que el lugar de trabajo es un espacio apropiado para prevenir y resolver problemas relacionados con el consumo de alcohol. En ambas estrategias se integra por primera vez la reducción de la demanda y se prioriza estructurar las intervenciones y programas de promoción de hábitos saludables que se dirijan principalmente a la prevención de las sustancias institucionalizadas sin olvidar otro tipo de drogas. En el ámbito laboral para la ejecución de estos programas es preciso la participación activa de todos los estamentos que integran la empresa: cuadros directivos, agentes sociales, trabajadores, profesionales de la salud laboral y servicios de prevención. The European Strategy as for fight against the drug (2005-2012) and the National Strategy on Drugs (2000-2008) establish that the place of work is a space adapted to anticipate and to solve problems related to the consumption of alcohol. Both strategies the reduction of the demand joins for the first time and there are prioritized the structure of interventions and programs of promotion of healthy habits that go principally to the prevention of the institutionalized substances without forgetting another type of drugs. In the labour area for the execution of these programs there is precise the active participation of all the estates that integrate the company: managerial pictures, social, hard-working, professional agents of the labour health and services of prevention. PALABRAS CLAVES: alcohol, instrumentos de detección, intervención breve, Unidad Básica de Salud (UBS). KEY WORDS: Alcohol, instruments of detection, brief intervention, Basic Unit of Health. Introducción Diversos estudios han demostrado que el desarrollo de intervenciones breves o muy breves pueden resultar de gran eficacia en la reducción del consumo de alcohol, por lo que resulta de de suma importancia la detección precoz del bebedor de riesgo. Asimismo es conocido que en los sujetos que han desarrollado dependencia del alcohol el pronóstico es más inquietante cuanto más tarde se realice el diagnóstico y se instaure tratamiento. En esa detección precoz de los problemas relacionados con el alcohol, los profesionales de la salud laboral ocupan un lugar privilegiado por su accesibilidad, continuidad en la atención y conocimiento del entorno del individuo. Estos problemas relacionados con el alcohol pueden presentarse de muy diversas formas: como una pauta de consumo peligrosa o perjudicial, una patología asociada al abuso y/o una dependencia alcohólica. Ante estas situaciones debemos permanecer atentos y tratar de intuirlas precozmente para que puedan ser abordadas de manera eficaz. S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 No obstante, el desconocimiento de los recursos disponibles y la deficiencia del registro del consumo de alcohol en la historia clínica constituyen una limitación. El Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) aconseja la cuantificación del consumo de alcohol cada dos años a los mayores de catorce años que acuden a consulta. A continuación se indican los instrumentos más empleados para evaluar diferentes aspectos de los trastornos por uso de alcohol. El consumo de alcohol en población laboral Consumo de alcohol en población laboral. Comparación 1996-2001 (%) Ocupados Parados 1996 2001 1996 2001 Alguna vez en la vida 95.1 95.3 96.7 91.1 En los últimos doce meses 87.7 90.4 89.0 85.0 En el último mes 81.2 83.5 77.9 80.2 En el día anterior 52.2 51.2 44.0 44.8 Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas. Consumo de alcohol abusivo en los distintos estudios en población laboral (%) Estudios y años Ocupados Parados España (1996) 14.4 16.0 Comunidad de Madrid (1996) 12.4 13.2 Andalucía (1997) 8.7 9.7 Comunidad Valenciana (1998) 9.7 12.0 Canarias (1999) 10.0 12.0 España (2001) 12.3 12.9 Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas. Fórmula para el cálculo del contenido en gramos de una bebida alcohólica Gramos de alcohol = volumen expresado en cc x graduación x 0.8 100 La graduación alcohólica se expresa en grados y mide el contenido de alcohol absoluto en 100cc, es decir el porcentaje de alcohol que contiene una bebida; p. Ej. un vino de 13 grados significa que 13cc de cada 100cc son de alcohol absoluto, en este caso el 13%. El grado alcohólico viene expresado en los envases como (º) o bien como vol %. Desde la perspectiva sanitaria tiene mayor relevancia determinar los gramos de etanol absoluto ingerido, que no el volumen de bebida alcohólica. Para calcular el contenido en gramos de una bebida alcohólica basta con multiplicar los grados de la misma por la densidad del alcohol (0,8). Unidad de bebida estándar (UBE) En España y Estados Unidos 1 UBE 1= 10 gr. de alcohol puro En Gran Bretaña 1 UBE 2= 8 gr. de alcohol puro Tipos de bebidas y su equivalente en UBE Tipo de bebida Volumen Número de UBEs Vino 1 vaso (100cc) 1 litro 1 10 Cerveza 1 caña (200cc) 1 litro 1 5 1 carajillo (25cc) 1 copa (50cc) 1 combinado (50cc) 1 litro 1 2 2 40 1 copa (50cc) 1 vermut (100cc) 1 litro 1 2 20 Copas Generosos (jerez, cava, vermut) 19 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Fórmula para predecir la alcoholemia Alcoholemia previsible = gramos de alcohol absoluto ingeridos kg. de peso corporal x 0.7 (hombres) ó 0.6 (mujeres) Para el cálculo de la alcoholemia máxima esperable tras consumir bebidas alcohólicas hay que considerar que se realice una ingesta aguda o en poco tiempo y con el estómago vacío 21. A nivel de la mucosa gástrica la actividad de la enzima implicada (alcohol-deshidrogenasa) es menor en las mujeres que en los hombres. De todo el alcohol que se ingiere una pequeña cantidad es degradada en el estómago de los varones, pero no en las mujeres, lo que contribuye a explicar porqué en ellas se alcanzan mayores niveles de alcoholemia que en ellos cuando se consume la misma cantidad de alcohol. Utilizar 0.7 para varones y 0.6 para mujeres como factores de corrección además del peso de la persona, se debe al distinto volumen de distribución del alcohol en cada sexo. Fórmula para calcular el tiempo de eliminación 20 Tiempo (horas) necesarios para la eliminación = alcoholemia (gr/l) 0.15 (gr/l/h) El tiempo necesario para que el alcohol desaparezca del organismo puede calcularse tomando como promedio una eliminación del 0.15 gr/l por hora. Fórmula para calcular el tiempo necesario para que la alcoholemia esté por debajo del límite legal de conducción de vehículos Tiempo (horas) = alcoholemia (gr/l) – 0.50 (gr/l) / 0.15 (gr/l/h) Límite legal: 0.5 gr/l en conductores de vehículos particulares. La detección del abuso de alcohol debe hacerse… Como parte de un examen preventivo rutinario Antes de prescribir fármacos que interaccionen con el alcohol En respuesta a problemas que pueden estar relacionados con el abuso de alcohol Pasos a seguir en la detección del consumo de alcohol 22 Preguntar ¿Estamos ante un paciente sometido a un probable riesgo derivado del consumo de alcohol? Evaluar ¿Presenta consecuencias biológicas relacionadas con un abuso de alcohol? ¿Estamos ante una persona con desviaciones conductuales sugestivas de dependencia alcohólica? Aconsejar y tratar ¿Debemos recomendar la moderación en el consumo o la abstinencia absoluta? Acordar un seguimiento ¿Hay que derivar al paciente? ¿Cuál es plan de seguimiento? Instrumentos más útiles para la detección de trastornos por uso de alcohol 3 Test Nº ítems Duración test (minutos) Diagnóstico de dependencia Características AUDIT 10 1-2 ⭓2 Se refiere al consumo en el pasado año. Detecta consumo de riesgo, uso perjudicial y dependencia. Sensibilidad 80%. Especificidad 90%. CAGE 4 1 ⭓2 Diseñado para detección de alcoholismo. No incluye cantidad, frecuencia ni tiempo. Sensibilidad 65-95%. Especificidad 4095%. CBA 22 2-4 ⭓5 Se refiere al consumo en los dos últimos años. Diseñado para detección de alcoholismo. Cuestionario abreviado de 5 preguntas 5 1 ⭓3 MALT 34 20-30 ⭓ 11 Diseñado para de detección de bebedores de riesgo. Combina dos ítems del AUDIT y tres del CAGE. MALT-O + MALT-S. Capta problemas de alcoholismo en pacientes con alto grado de negación. Sensibilidad 100%. Especificidad 82%. S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Test Nº ítems Duración test (minutos) Diagnóstico de dependencia Características MAST 25 5-10 ⭓5 No se refiere a ningún espacio de tiempo concreto. Sensibilidad 86-99%. Especificidad 85-95%. SMAST 13 4-7 ⭓3 Versión abreviada de MAST. Elimina síntomas físicos TWEAK 5 1-2 ⭓2 Gestantes y mujeres en edad fértil (15-44 años). Sensibilidad 70%. Especificidad 75%. ISCA 3 2 ⭓ 28 varones ⭓ 17 mujeres Desarrollo reciente. Atención Primaria. Patrón semanal regular o irregular. Clasificación de bebedores utilizada en estudios epidemiológicos españoles Tipo de bebedor gr/día Abstemio Varones UBE/día 0 gr/día 0 Mujeres UBE/día 0 0 Bebedor ligero 8-20 1-2 8-20 1-2 Bebedor moderado 21-60 3-6 21-40 3-4 Bebedor alto 61-80 7-8 41-60 5-6 Bebedor excesivo 81-120 9-12 61-80 7-8 >120 >13 >80 >8 Gran riesgo Fuente: Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo. Tipología general de bebedores en promedio diario (%) Tipología Abstinentes Ocupados Parados 48.8 55.2 Ligeros 19.4 15.4 Moderados 19.4 16.6 Altos 5.1 3.3 Excesivos 4.2 4.0 Gran Riesgo 3.0 5.6 Total 100 100 Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional Sobre Drogas. Abordaje del paciente alcohólico desde el área de salud laboral 8 13 PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud ¿Ingesta > 4 UBE/día varones o > 2,4 UBE/día en mujeres? No BEA Si BEA (Bebedor excesivo alcohol) Interrogar cada dos años Cuestionario AUDIT o CAGE Educación sanitaria Solicitar analítica Citar a consulta programada En consulta. ¿Cuestionario AUDIT y/o CAGE positivo? Si No Sospecha SDA (Síndrome dependencia del alcohol) 21 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública MALT negativo positivo BEA SDA ¿Repercusión clínica? ¿Desea abandonar el hábito? Si No Si No Desintoxicar Educación sanitaria Derivar grupos de autoayuda Ofrecer entrevista Valorar derivación salud posterior al paciente mental y/o trabajador social y a la familia 22 BEA con BEA sin repercusión repercusión Seguimiento al mes, 3 meses y año Control anual Preguntas incluidas en el CAGE 6 1. ¿Has tenido alguna vez la impresión de que deberías beber menos? 2. ¿Te ha molestado alguna vez la gente criticando tu forma de beber? 3. ¿Te has sentido alguna vez mal o culpable por tu costumbre de beber? 4. ¿Alguna vez lo primero que has hecho por la mañana ha sido beber para calmar los nervios o librarte de una resaca? Es el instrumento de detección más conocido en nuestro medio. Fuente original del cuestionario CAGE: Mayfield, D (1974). Versión española del cuestionario CAGE: Rodríguez Martos A, Navarro R, Vecino C, Pérez R (1986). Puntuación: • Una respuesta positiva alertará sobre la posibilidad de estar ante un problema por el alcohol y nos obligará a investigar (Ewing, 1984). • Dos o más respuestas positivas nos darán una alta probabilidad de alcoholismo. Existe una versión de este cuestionario que aparece camuflado con otras preguntas (12 ítems) para evitar la resistencia de algunos pacientes. Delgado MT, Córdoba R y Altisent R (1988). Preguntas incluidas en el AUDIT 7 1. ¿Con qué frecuencia consume alguna bebida alcohólica? Una Menos de una 2 ó 3 veces al mes al mes 2 ó 3 veces por semana 2. ¿Cuántas consumiciones de bebidas alcohólicas suele realizar en un día de consumo normal? 1ó2 3ó4 5ó6 7ó9 3. ¿Con qué frecuencia toma seis o más bebidas en una sola ocasión? Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana 4 ó más veces por semana 10 ó más A diario o casi a diario 4. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha sido incapaz de parar de beber una vez que había empezado? Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario 5. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no pudo hacer lo que se esperaba de usted porque había bebido? Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario 6. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha necesitado beber en ayunas para recuperarse después de haber bebido mucho el día anterior? Nunca Menos de vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario 7. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año ha tenido remordimientos o sentimientos de culpa después de haber bebido? Nunca Menos de vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario 8. ¿Con qué frecuencia en el curso del último año no ha podido recordar lo que sucedió la noche anterior porque había estado bebiendo? Nunca Menos de una vez al mes Una vez al mes Una vez a la semana A diario o casi a diario 9. ¿Usted o alguna otra persona han resultado heridos porque usted había bebido? No Sí pero no en el Sí en el último año curso del último año 10. ¿Algún pariente, amigo, médico o profesional sanitario han mostrado preocupación por su consumo de bebidas alcohólicas o le han sugerido que deje de beber? No Sí pero no en el Sí en el último año curso del último año Validado en España por Rubio y cols. 1998. S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Se entiende por bebida alcohólica el equivalente a una caña de cerveza, un vaso de vino o media copa de licor (brandy, ginebra, whisky). Puntuación: • Las ocho primeras preguntas se puntuarán 0, 1, 2, 3, ó 4 y las dos últimas 0, 2 y 4. • Una puntuación superior a 8 indica que existe un riesgo de que el paciente tenga trastornos por uso de alcohol. Preguntas incluidas en el MALT MALT OBJETIVO Si No 1. Enfermedad hepática (mínimo un síntoma clínico: p. Ej. hepatomegalia, dolor a la presión, etc. Y al menos un valor de laboratorio patológico, p. Ej. AST, ALT o GGT). Sólo procede cuando se trata de una hepatopatía alcohólica o de origen desconocido. Descartar hepatitis vírica, hepatomegalia por hepatopatía congestiva, etc 2. Polineuropatía (sólo procede cuando no existen otras causas desconocidas, p. Ej. diabetes mellitus o intoxicaciones crónicas específicas) 3. Delirium tremens (actual o en la anamnesis) 4. Consumo alcohólico superior a 150 ml (en la mujer 120 ml) de alcohol puro al día, al menos durante unos meses 23 5. Consumo alcohólico superior a 300 ml (en la mujer 240 ml) de alcohol puro al día, una o más veces al mes 6. Aliento alcohólico (en el momento de la exploración médica) 7. Los familiares o allegados ya han buscado en una ocasión consejo acerca del problema alcohólico de la paciente (médico, trabajador social o instituciones pertinentes) MALT SUBJETIVO 1. En los últimos tiempos me tiemblan a menudo las manos 2. A temporadas, sobre todo por las mañanas, tengo una sensación nauseosa o ganas de vomitar 3. Alguna vez he intentado calmar la resaca, el temblor o la náusea matutina con alcohol 4. Actualmente me siento amargado por mis problemas y dificultades 5. No es raro que beba alcohol antes del desayuno y del almuerzo 6. Tras los primeros vasos de una bebida alcohólica, a veces siento la necesidad irresistible de seguir bebiendo 7. A menudo pienso en el alcohol 8. A veces he bebido alcohol incluso cuando el médico me lo había prohibido 9. En las temporadas en que bebo más como menos 10. En el trabajo me han llamado la atención por mis ingestas de alcohol o alguna vez he faltado al trabajo por haber bebido demasiado la víspera 11. a. Últimamente prefiero beber alcohol a solas (y sin que me vean) b. Bebo de un trago y más deprisa que los demás 12. Desde que bebo más soy menos activo 13. A menudo me remuerde la conciencia (sentimiento de culpa) después de haber bebido 14. He ensayado un sistema para beber (p. Ej. no beber antes de determinadas horas) 15. Creo que debería limitar mis ingestas de alcohol 16. Sin alcohol no tendría yo tantos problemas 17. Cuando estoy excitado bebo alcohol para calmarme 18. Creo que alcohol está destruyendo mi vida 19. Tan pronto quiero dejar de beber como cambio de idea y vuelvo a pensar que no 20. Otras personas no pueden comprender porque bebo 21. Si yo no bebiera me llevaría mejor con mi esposa/o (o pareja) 22. Ya he probado a pesar temporadas sin alcohol 23. Si no bebiera estaría contento contigo mismo 24. Repetidamente me han mencionado mi aliento alcohólico 25. Aguanto cantidades importantes de alcohol sin apenas notarlo 26. A veces al despertar después de un día de haber bebido mucho, aunque sin embriagarme, no recuerdo un absoluto las cosas que ocurrieron la víspera Corrección: • MALT-O: cada respuesta afirmativa equivale a 4 puntos • MALT-S: cada respuesta afirmativa equivale a 1 punto Si No Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Valoración: • 6 a 10 puntos equivale a riesgo o sospecha de riesgo de alcoholismo • 11 puntos o más equivale a alcoholismo Versión original: Feurelein W, Ringer Ch, Kufner (1977). Versión anexa: Rodríguez-Martos A, Suárez R (1984). Preguntas incluidas en el TWEAK Instrumento para evaluar problemas por uso de alcohol en la mujer 24 T (tolerance) ¿Cuántas copas puedes ser capaz de beber? W (worried) ¿Tus familiares o amigos te han comentado su preocupación o su malestar por tu consumo de alcohol durante el último año? E (eye-opened) ¿A veces sueles tomar una copa nada más levantarte? A (amnesia) ¿Han tenido que recordarte cosas que habías dicho o hecho durante los periodos en los que habías bebido y de los que no te acordabas? K (cut) ¿Crees a veces que debes dejar de beber? Puntuación: • La tolerancia se puntúa como 2 si la mujer dice que es capaz de beber más de cinco copas sin sentirse somnolienta o embriagada. • Contestar afirmativamente a la segunda pregunta se puntúa como 2. • Una respuesta afirmativa en las tres últimas preguntas se puntúa como 1. • Una puntuación total de 2 o más indica que la mujer es probable que sea una consumidora de riesgo. • La puntuación máxima es de 7. Criterios diagnósticos de dependencia en las clasificaciones DSM-IV y CIE-10 8 9 10 Criterios DSM-IV CIE-10 Tolerancia a. Necesidad de aumentar las cantidades b. El efecto disminuye claramente X (a,b) X (a,b) Síndrome de abstinencia a. Síntomas de abstinencia b. Bebe para aliviar la abstinencia X (a,b) X (a,b) X (a) X (b) X (c) X (b) X X X (a,b) X (a,b) Pérdida de control a. Esfuerzos para controlar o interrumpir el consumo b. Beber más de lo esperado o antes de lo previsto c. Deseo intenso o vivencia de compulsión por beber Negligencia en actividades Reducción de la vida social, ocupacional o recreativa (abandono de las fuentes de placer o diversiones) Seguir bebiendo pese a las consecuencias a. físicas; b. psicológicas; c. familiares; d. laborales; e. legales Pasar la mayor parte del tiempo bebiendo o intentando conseguir el alcohol o recuperándose de la intoxicación Número de criterios y duración para el diagnóstico X - 3 o más criterios de los 7 en cualquier periodo de tiempo 3 o + criterios de los 7 en cualquier periodo de tiempo Nota: la X indica que el criterio está presente. Las expresiones X(a,b) o X(c) indican que el mismo criterio incluye las partes a y b o que el criterio sólo incluye la opción c respectivamente. Objetivos de la intervención del profesional en función de la motivación del paciente 11 12 Estadío Definición Objetivo Nivel de intervención Precontemplación No existe conciencia del problema Concienciar Informar No etiquetar Contemplación Empieza a tomar conciencia pero persiste la indecisión Resolver la ambivalencia a favor del cambio Evaluar pros y contras de conducta actual y de cambio Entrevista motivacional Preparación Se adquiere un compromiso Decidir la acción de cambio Pactar objetivos y compromisos S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Acción Modificación de hábitos Avanzar en el cambio Intervención terapéutica Refuerzo positivo Mantenimiento Estabilización de conductas Identificar y usar estrategias para prevenir recaídas Análisis de dificultades Habilidades. Refuerzos positivos. Recaída Posible retorno al estadío de precontemplación Reiniciar el circuito de cambio Motivar reacción Estrategias de manejo de recaídas Propuestas para reducir el consumo de alcohol 13 Acciones Explicaciones o motivos Tomar alcoholes de baja graduación Se evitan picos de alcoholemia Espaciar los consumos Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones Se procurará no tomar más de 7 gr. de etanol por hora (suele ser la cantidad que se puede metabolizar normalmente en este tiempo) Alternar bebidas alcohólicas con refrescos y zumos Se evitan picos de alcoholemia e intoxicaciones No beber con el estómago vacío Se retrasa la absorción del alcohol Se optará por el consumo durante las comidas Evitar combinaciones de alto contenido Los azúcares y el anhídrido carbónico aceleran el paso del etanol desde el tubo en azúcares o en anhídrido carbónico digestivo al torrente sanguíneo Evitar beber sólo o cuando se está triste o nervioso En estas situaciones es más fácil que se condicione el consumo de alcohol a cambios en el estado de ánimo y por tanto se aumente el riesgo de volverlo a utilizar en circunstancias similares Practicar deportes o actividades de ocio a las horas en las que habitualmente se bebía Se produce un contracondicionamiento de forma que si el sujeto recupera su antiguo patrón de consumo notará haber perdido el refuerzo que obtenía con las otras actividades y le resultará más fácil dejar de beber Aspectos positivos que se pueden trabajar para la reducción del consumo Si se bebe menos… Si se bebe en exceso… Se ganará en agilidad mental Se pierden reflejos y se tarda más en reaccionar Se encontrará físicamente mejor Aumenta el riesgo de sufrir accidentes de tráfico, laborales y domésticos Se tendrá mejor apetito Se disfrutará más de la vida Se conducirá de una manera más responsable Se ahorrará dinero y mejorará económicamente El organismo sufre aunque se vaya recuperando. Con el tiempo se pueden padecer enfermedades hepáticas, gastritis, HTA, anemia, diabetes, ansiedad, depresión, disfunciones sexuales, etc Aumentará la concentración y el rendimiento en el trabajo Se rinde menos en el trabajo y la promoción personal y las relaciones laborales se dificultan Mejorará la autoestima y la posición social Posibilidad de sanciones y despido laboral ¿Cuál es la razón principal por la cual usted no bebe alcohol o no consumo ningún tipo de drogas actualmente? (%) Por convicciones personal Porque perjudican la salud física y mental Porque me siento bien y no me hacen falta Porque son ilegales Porque crean problemas personal, familiares y laborales Porque mis padres o familiares no lo aceptarían Porque son caras Porque no me fío de mi, ni de mi control Por otras razones varias Total Ocupados 10.7 39.0 32.5 0.0 3.2 2.0 0.0 2.0 10.6 100 Fuente: La incidencia de las drogas en el medio laboral 2001. Fundación de Ayuda contra la Drogadicción. Plan Nacional sobre Drogas. Parados 5.1 51.0 21.1 0.0 3.3 3.0 0.0 3.2 13.6 100 25 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Relación de la alcoholemia con la concentración de alcohol en aire espirado y la sintomatología clínica 13 26 Concentración de alcohol en sangre gr/l Concentración de alcohol en aire espirado mg/l <0,3 gr/l <0,15 mg/l 0,3-0,5 gr/l 0,15-0,25 mg/l Borrachera leve: logorrea, locuacidad, inyección conjuntival. Euforia. Afectación leve del rendimiento psicomotor 0,5-1 gr/l 0,25-0,5 mg/l Borrachera moderada: deterioro moderado del rendimiento psicomotor 1-2 gr/l 0,5-1,0 mg/l Borrachera intensa: sedación, ataxia, disartria, diplopia, nistagmus, deterioro mental y físico, agresividad, excesiva euforia. Taquicardia, taquipnea, trastornos vasomotores. Nauseas, vómitos. Deterioro grave del rendimiento psicomotor 2-3 gr/l 1,0-1,5 mg/l Borrachera muy intensa: ataxia, sedación, confusión, vértigo, diplopia. Nauseas, vómitos. Deterioro muy grave del rendimiento psicomotor 3-5 gr/l 1,5-2,5 mg/l Coma sin signos de focalidad: hipotermia, hipotonía, hipoglucemia, midriasis bilateral poco reactiva, abolición de reflejos osteotendinosos. Bradicardia, hipotensión y depresión respiratoria. Imposibilidad de conducir > 5 gr/l > 2,5 mg/l Signos y síntomas clínicos Desinhibición, euforia leve Muerte Niveles de riesgo y criterios de intervención 14 Nivel de riesgo Criterios Intervención Rol de Salud Laboral <11 UBE/sem Prevención primaria Educación para la salud y apoyo ⭓17 UBE/sem Intervención breve Identificación, asesoramiento, consejo breve y seguimiento Hombre Mujer Riesgo bajo <17 UBE/sem Consumo de riesgo* ⭓28 UBE/sem Consumo nocivo Presencia de trastornos relacionados con el alcohol Riesgo alto (Síndrome de dependencia del alcohol) DSM-IV CIE-10 Tratamiento especializado Identificación, asesoramiento, derivación y seguimiento * Consumo de riesgo es toda ingesta de alcohol en el caso de mujeres embarazadas, menores y personas con actividades, enfermedades y tratamientos que desaconsejen el consumo. Marcadores biológicos del consumo excesivo de alcohol Test Sensibilidad (%) Especificidad (%) GGT 40-50% VCM 15 16 Falsos positivos Comentarios 75-85% Enf. hepatobiliares, insuf. cardiaca, diabetes, obesidad, tabaquismo, uso de fármacos inductores… Se normaliza tras 1-4 semanas de abstinencia (su caída en 5 días es patognomónica) 20-40% 80-90% Déficits de vit. B y/o ácido fólico, enf. hepática, uso de ciertos fármacos, tabaquismo… Es menos sensible que la ALT (GPT) a las fluctuaciones de la abstinencia AST (GOT) 10% 90% Afecciones musculares, infarto de miocardio, necrosis tubular aguda, hepatopatías… El cociente AST/ALT>2 es muy sugestivo de consumo crónico CDT 70-95% 69-86% Enf. hepática avanzada, embarazo, sd. congénito de glucoproteínas deficientes en hidratos de carbono, variaciones genéticas de transferrina Durante la abstinencia el valor de CDT se normaliza en unas 2 semanas. Es destacable su gran especificidad AST: aspartato aminotransferasa (antes GOT) ALT: alanino aminotransferasa (antes GPT) CDT: transferrina deficiente en carbohidratos o desialotransferrina VCM: volumen corpuscular medio eritrocitario GGT: gammaglutamil transpeptidasa S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 La intervención breve (IB) 17 18 19 Definición Aquella realizada en un espacio reducido de tiempo y cuya intensidad y duración son inferiores a las de un programa terapéutico Perfil Estrategia de prevención secundaria de base comunitaria Población diana Bebedor con consumo de riesgo o perjudicial, no dependiente Objetivo Aportar una ayuda a quien no busca tratamiento por la levedad o ausencia de repercusiones actuales de su consumo o porque no ha establecido la relación entre consumo y sus problemas Objetivos del proceso Crear una relación de confianza entre el terapeuta y cliente Animar al paciente a considerar su cambio o tratamiento como una tarea común Reducir el temor o desconfianza del paciente respecto de programas terapéuticos y de sí mismo Motivación Más reeducativa que terapéutica Carácter Proactivo que le confiere una potencial repercusión sobre la Salud Pública Modalidades Eficacia Intervención mínima o muy breve: simple consejo de 5 minutos donde se informa al paciente del riesgo/daño detectado, contrastando su consumo con los límites de riesgo establecido. Suele facilitarse material informativo o de autoayuda Intervención breve: de mayor duración (15-30 minutos) incorpora estrategias motivacionales y puede constar de una sola entrevista o seguirse de hasta 3-4 visitas de seguimiento en un año. También suele incorporar material de autoayuda En pacientes con consumo peligroso o perjudicial es capaz de reducir la ingesta en un porcentaje superior al 20% Disminución del porcentaje de bebedores excesivos en un 45-60% con una reducción de consumo en torno al 25-35% Descenso de las consultas médicas y demandas de asistencia por problemas psicosociales relacionados con la bebida Los valores de GGT descienden de forma significativamente mayor en quienes se ha realizado una IB frente a los de grupo control Metodología FRAMES en la intervención breve FRAMES (feedback, responsibility, advice, menu, empathy, self-efficacy) Feedback (información al paciente de su estado): Se trata de mostrarle al paciente lo que hemos visto (evaluación global) de forma neutra, en un clima no moralizante ni enjuiciador, sino de aceptación y empatía. La información ha de ser ofrecida, no impuesta Responsibility (responsabilidad): El cliente se responsabilizará de hacer uso de la información facilitada; él y no el terapeuta es libre de sus actuaciones y por tanto asumir las consecuencias de sus decisiones Advice (consejo): El consejo se basa en la información del paciente y el conocimiento del profesional sobre evidencias científicas Menu (menú): El cambio puede adoptar diferentes formas y lograrse por distintas vías. El profesional ha de ofrecerle al paciente diferentes opciones para alcanzar la meta que él se haya propuesto en base a las consideraciones realizadas Empathy (empatía): Se define como una forma de comunicación humana que incluye escuchar a los clientes, tratar de comprenderles e interesarse por sus preocupaciones en la medida de lo posible. Hay que evitar: ordenar, amenazar, ridiculizar, criticar, juzgar, confraternizar, moralizar… Self-efficacy (autoeficacia): Los logros redundarán en un sentimiento de autoeficacia que favorecerá la consolidación del cambio. De ahí que el profesional no deba desaprovechar la ocasión de destacar los avances del cliente Entrevista motivacional Se trata de ayudar al paciente en un clima de empatía, de revisar sus problemas y el papel que haya podido jugar su hábito en ellos, así como facilitarle el descubrimiento de opciones para resolverlos. Principios de la entrevista motivacional Expresar empatía Promover discrepancia Evitar discusiones Suavizar resistencia Reforzar autoeficacia Preparar para la acción Estructura básica de la entrevista motivacional ¿Qué está ocurriendo? ¿Qué papel juega en ello la bebida? ¿Qué cosas positivas le trae la bebida? ¿Qué cosas menos buenas…? ¿En qué punto se encuentra? ¿Qué necesita cambiar? 27 Revista de la Sociedad Española de Salud Laboral en la Administración Pública Habilidades mínimas a manejar en cualquier sesión del proceso de motivación: Plantear preguntas de respuesta abierta (respuestas si/no dificultan el diálogo) Escucha reflexiva (prestar atención sin interferir) Resumir la sesión (comprobar que hemos entendido lo que nos ha pretendido explicar) Favorecer la afirmación del paciente con respecto a su intención de cambiar Estas indicaciones pueden resultar de utilidad para comenzar una entrevista sobre el consumo de bebidas alcohólicas y para tratar a su vez de eliminar las resistencias iniciales. 28 Procedimiento Justificación Empezar con una aproximación sobre su estilo de vida en general que incluya aspectos relativos a las relaciones en el hogar y la familia, el trabajo y las relaciones con los compañeros, sus gustos por actividades recreativas y cómo se siente en sus quehaceres cotidianos Proporciona tiempo para desarrollar o renovar una relación previa y brinda las bases para determinar el riesgo del paciente de estar en un ambiente propicio para el consumo Preguntar por sus hábitos alimenticios Son preguntas no amenazantes Preguntar si ha estado tomando algún medicamento o si se ha sentido presionado en el trabajo o en la familia Permite el cambio a temas relacionados con la entrevista Preguntar sobre el uso de tabaco Este orden en las preguntas ofrece un esquema natural de progresión, moviéndose de lo socialmente aceptado a aspectos más comprometidos Preguntar sobre el uso de alcohol. Aplicar el test AUDIT Preguntar sobre la práctica de ejercicio físico, ocio, etc Permite cerrar la entrevista Conclusiones • Los problemas derivados del abuso del alcohol afectan a la salud y seguridad de los trabajadores/as. • El lugar de trabajo constituye un entorno privilegiado para llevar a cabo intervenciones preventivas dirigidas al conjunto de la población laboral. • Mejorar la situación de los trabajadores relacionada con el uso y abuso de alcohol, implica promover cambios de estilo de vida e incluso de la cultura preventiva dentro de la empresa. • Existen factores de riesgo en los puestos de trabajo que inciden y/o favorecen el consumo de alcohol y pueden tener una decisiva influencia en los niveles de bienestar dentro y fuera del lugar de trabajo. • Cada intervención debe adaptarse a la realidad de cada empresa y contar con la participación y el consenso más amplio posible. • El consumo abusivo de alcohol es un problema de salud que debe enmarcarse dentro de un programa más amplio de salud laboral e integrado a su vez en la política general preventiva de la empresa. La integración debe ser real y no solamente formal. • Las actuaciones preventivas incrementan la calidad del proceso productivo y la productividad al aumentar los niveles de seguridad, mejorar el clima laboral y con la reducción del absentismo. • El consejo sanitario motivacional a través de la intervención breve es una actuación de bajo costo sobre el que hay evidencias de su eficacia, consiguiendo mejores resultados que la ausencia de la misma y a menudo comparables a otras terapias más extensas. • En algunas ocasiones los resultados no son demasiado satisfactorios. El fin de la intervención debe ser el cese o la moderación en el consumo por debajo de los límites de riesgo, pero el avance en las distintas etapas de intervención son objetivos parciales fundamentales para llegar al objetivo final pactado previamente. • La prevención dentro de la empresa pasa no sólo por transmitir las repercusiones y consecuencias del consumo de alcohol sino también por el entrenamiento en habilidades sociales. Todo ello mejorará el conocimiento de los trabajadores sobre la influencia que los factores de riesgo tienen sobre la salud en general y sobre el consumo de alcohol en particular. • La prevención pasa también porque los consumos inadecuados de alcohol sean considerados como problemas de salud. • Las actuaciones preventivas irán dirigidas a todos los niveles jerárquicos de la organización. • El objetivo de una UBS será la identificación y detección precoz de los casos de consumos inadecuados. La opción de un instrumento de detección u otro vendrá marcada por el tiempo del que se disponga para la prueba, la extensión y comprensibilidad del test, y las cualidades del mismo: sensibilidad y especificidad. • El programa de intervención debe asegurar la estabilidad en el empleo y la ausencia de sanción a los trabajadores que se acojan a ellos. • A aquellos trabajadores que lo precisen se les proporcionará atención especializada con el apoyo y supervisión de la UBS. • Los profesionales de salud laboral no deben escudarse en la escasez de tiempo o la escasa formación para no actuar 20. Toda persona consumidora motivada para el abandono se le debe ofertar ayuda. • Toda intervención preventiva en situaciones de consumo inadecuado de alcohol tiene repercusiones positivas en el ámbito laboral, individual y familiar. S.E.S.L.A.P. - 2008 - Vol. II - Nº 6 Recursos web sobre alcohol www.pnsd.msc.es/ Plan Nacional Sobre Drogas www.asaupam.info/ Asociación de Apoyo a Personas con Problemas de Drogas http://www.emcdda.org/ Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanías (OEDT) www.faudas.red2002.org.es/ FAUDAS: federación estatal de asociaciones de personas afectadas por las drogas, el VIH y grupos afines www.socidrogalcohol.org/ Sociedad Científica Española de Estudios sobre el Alcohol y otras toxicomanías www.energycontrol.org/ Energy Control: ONG pionera en políticas de reducción de riesgos en espacios recreativos www.lasdrogas.info/ Instituto para el Estudio de las Adicciones http://www.setox.org Sociedad Española de Toxicomanías http://www.erowid.org The Vaults of Erowid: portal que contiene información exhaustiva y variada sobre todo tipo de drogas, desde las más conocidas hasta aquellas de uso más restringido. www.fad.es/ Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción www.red2002.org.es/ Red Comunitaria sobre el VIH/SIDA www.nida.nih.gov/ Plan Nacional de Drogas de Estados Unidos Bibliografía 1. 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