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Transcrição

EDITORIAL
Ética e Pesquisa em seres humanos
i
ARTIGOS
O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido muscular esquelético
Ana Cláudia Mattiello Sverzut, Leila Chimelli
Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC)
Maurício Jamami, Valéria Amorim Pires, Jorge Oishi, Dirceu Costa
Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo da mão
Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes, Nilton Mazzer, Cláudio Henrique Barbieri,
Antonio Carlos Shimano
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A R T I G O DE R E V I S Ã O
Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão
Rinaldo Güirro, Carla Abib, Carla Máximo
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TESES / DISSERTAÇÕES
Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global quantitativa
Viviane Moreira Camargo, Amélia Pasqual Marques
O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares
Fabiola Tedeshi, Amélia Pasqual Marques
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172
Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global quantitativa: um estudo preliminar
Rita de Cássia Spolaor, Amélia Pasqual Marques
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Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes
Alexandra Silveira Wakahara, Amélia Pasqual Marques
174
Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações
para a prática clínica em fisioterapia
Eliane Mayumi Kawaguchi, Isabel de Camargo Neves Sacco
175
Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre assimetria motora em membros inferiores
Mariza Junqueira Ribeiro de Almeida, Isabel de Camargo Neves Sacco
176
Análise postural global em adultos com asma persisitente grave
Cibele Cristine de Oliveira Berto, Celso R. de F. de Carvalho
177
Mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética
submetidas a intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath
Cristina dos Santos Cardoso de Sá
178
Eventos
179
índice de Autor
181
índice de Assunto
184
N O R M A S PARA PUBLICAÇÃO
CONTENTS
EDITORIAL
i
ARTICLES
The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle tissue
Ana Cláudia Mattiello Sverzut, Leila Chimelli
Physiotherapeutic intervention effects on the pulmonary rehabilitation of patients with chronic
obstructive pulmonary disease (COPD)
Mauricio Jamami, Valéria Amorim Pires, Jorge Oishi, Dirceu Costa
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140
Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor pollicis brevis and abductor digiti minimum
muscles of hand
Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes, Nilton Mazzer, Cláudio Henrique Barbieri,
Antonio Carlos Shimano
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REVIEW ARTICLES
The physiological effects of cryotherapy: a review
Rinaldo Guirro, Carla Abib, Carla Máximo
164
THESIS / DISSERTATIONS
171
Events
179
Author Index
181
Subject Index
186
ARTICLES
STANDARDIZATION
ÉTICA E PESQUISA EM SERES
HUMANOS
Visando proteger a liberdade, a dignidade, os direitos e o bem-estar da pessoa
humana, o estabelecimento de padrões éticos e científicos de pesquisa vem sendo
alvo de preocupação e discussões pela sociedade científica e população em geral.
Tornou-se prioridade absoluta para os homens e mulheres da ciência, a
preocupação constante em assegurar que o desenvolvimento científico e tecnológico
ocorra em benefício do ser humano.
Vários países e organismos internacionais vêm se preocupando com a questão
da observância de princípios éticos no desenvolvimento das pesquisas. No Brasil,
os aspectos éticos envolvidos em atividades de pesquisa que envolvam seres humanos
estão regulados pelas Diretrizes e Normas de Pesquisa em Seres Humanos, através
da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, estabelecida em outubro de
1996.
As pesquisas envolvendo seres humanos devem atender às exigências éticas e
científicas fundamentais. A avaliação ética de um projeto de pesquisa na área da
saúde baseia-se, pelo menos, em quatro pontos fundamentais: na qualificação da
equipe de pesquisadores e do próprio projeto; na avaliação da relação risco-benefício;
no consentimento informado e na avaliação prévia por um Comitê de Ética.
Dos princípios éticos fundamentais da não-maleficência, beneficência, respeito
à autonomia do indivíduo e justiça são derivadas as regras éticas de honestidade,
segredo profissional e conduta profissionais. Cumprindo estes objetivos, os Comitês
de Ética em Pesquisa facilitam a pesquisa na área de saúde no interesse da sociedade,
protegem os pacientes de possíveis danos, preserva seus direitos e asseguram à
sociedade que a pesquisa vem sendo feita de forma eticamente correta. Assim sendo
os Comitês de Ética devem oferecer apoio normativo e consultivo aos integrantes
da equipe de saúde e à comunidade.
ARTIGOS
O PAPEL DAS CÉLULAS SATÉLITES NAS RESPOSTAS
ADAPTATIVAS
DO TECIDO MUSCULAR ESQUELÉTICO*
THE ROLE OF SATELLITE CELLS ON ADAPTATIVES
STATES OF SKELETAL MUSCLE TISSUE
Ana Cláudia Mattiello Sverzut**, Leila Chimelli***
Sverzut, A.C.M., Chimelli, L. O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido muscular esquelético. Rev.
Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.132-9, jul./dez., 1999.
RESUMO: O tecido muscular esquelético é sensível a modificações agudas e crônicas induzidas por exercícios. As células
satélites (CS) estão diretamente envolvidas nas respostas de caráter regenerador e nos processos de hipertrofia e hiperplasia no
músculo adulto. Elas representam células quiescentes, localizam-se entre a lâmina basal e a membrana plasmática da fibra
muscular e são estimuladas por fatores de crescimento liberados pelos leucócitos e pelas próprias fibras musculares lesadas. No
processo de hipertrofia muscular, de acordo com a teoria dos domínios nucleares, novos núcleos das células satélites devem ser
acrescentados às fibras adultas. As fibras do tipo 2 parecem ser mais susceptíveis a estas modificações tróficas em treinamentos
de resistência. No processo de hiperplasia, uma importante relação pode ser estabelecida entre o desenvolvimento de lesão
celular e regeneração. Dois tipos morfológicos podem ser identificados e classificados como "novas fibras": fragmentações de
células originais, às vezes apresentando núcleos centralizados, e grupos de fibras pequenas no interstício, com núcleos periféricos.
O aspecto histológico singular das células musculares permite que, nos processos de lesão e regeneração, apenas a porção
danificada da fibra seja remodelada. Esta condição é dependente da migração e incorporação de CS à região danificada, ainda
que, a resolução total do processo seja dependente da extensão da lesão e da integridade da lâmina basal da fibra muscular. De
maneira genérica, entre 7 e 21 dias têm-se a resolução total do processo. São comentados aqui os principais mecanismos
envolvidos nesses processos e os fatores indutores, podendo subsidiar conceitos para a prática fisioterápica.
DESCRITORES: Oligodendrologia, fisiologia. Sistema musculosquelético. Exercício. Músculos, fisiologia.
* Este trabalho é parte da Monografia apresentada no Curso de Pós-Graduação do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto - USP.
** Fisioterapeuta Colaborador do Departamento de Neurologia, Psiquiatria e Psicologia Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
da Universidade de São Paulo, USP. Docente da Universidade de Ribeirão Preto, SP.
*** Serviço de Anatomia Patológica. Hospital Universitário Clementino Fraga Filho. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Ilha do Fundão,
Rio de Janeiro, RJ.
Endereço para correspondência:
A n a Cláudia Mattiello Sverzut. R u a Episcopal, 2119 - Apto 7 2 . 13560-580 - S ã o Carlos, SP.
e-mail: [email protected]
A
atividade muscular contrátil determina
alterações nas fibras musculares de caráter
estrutural, bioquímico e fisiológico. As
modificações tróficas assim c o m o as de caráter
regenerador são determinadas pelas já conhecidas células
satélites. O objetivo desta revisão é correlacionar os
principais aspectos envolvidos nos processos de
hipertrofia, hiperplasia e reparação/regeneração das
fibras musculares esqueléticas e o papel das células
satélites (CS).
e em diferentes músculos, documentando modificações
de caráter regenerador . No século 20, Mauro , definiu
a existência e a localização das CS.
As CS são populações de células miogênicas
encontradas somente na periferia das fibras musculares
p ó s - n a t a l , que r e p r e s e n t a m 2 - 1 0 % do total de
mionúcleos associados às fibras . São mononucleares
e localizam-se entre a lâmina basal e a membrana
plasmática da miofibra . Encontram-se distribuídas
igualmente ao longo da fibra muscular, principalmente
na região das junções n e u r o m u s c u l a r e s , mas o
número de CS parece variar com o tipo de fibra e com a
espécie animal . A CS é caracterizada por um núcleo
heterocromático, com citoplasma escasso e poucas
organelas . Elas são consideradas um reservatório de
células progenitoras (stem cell) que devem ser recrutadas,
pois estão mitoticamente em estado quiescente, ou em
GQ no músculo saudável, aguardando um estímulo
apropriado para desempenharem sua função na fibra
adjacente . Em estudos realizados in vivo e in vitro foi
observado que são funcionalmente semelhantes aos
mioblastos embriônicos, no entanto, no indivíduo adulto,
as células satélites representam a única subclasse de
células miogênicas . O estado fisiológico do músculo
reflete a proporção de células satélites ativas / inativas.
Em animais jovens e em crescimento, alta proporção de
células metabolicamente ativas é observada enquanto o
oposto é observado para animais idosos .
Na seqüência, o papel dessas células é correlacionado
às alterações tróficas das fibras musculares esqueléticas.
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14
28
24,27
INTRODUÇÃO
17
As fibras musculares esqueléticas são classificadas
como células permanentes, portanto, na vida pós-natal,
não têm a capacidade de sofrer proliferação. Esta
condição é determinada durante a çmbriogênese quando
os mioblastos se fundem por ativação gênica e formam
as c é l u l a s m u s c u l a r e s e s q u e l é t i c a s que são
multinucleadas. Ocorrida esta fusão, os núcleos não mais
podem replicar seu DNA . Este estado de multinucleação
determina um conhecido aspecto funcional das fibras
musculares adultas caracterizado como domínios
nucleares. Através destes domínios nucleares torna-se
definido topograficamente um respectivo volume celular
para cada núcleo, ou seja, cada núcleo torna-se
r e s p o n s á v e l p e l a h o m e o s t a s i a de u m a r e g i ã o
c o r r e s p o n d e n t e . Apesar das células musculares
esqueléticas não serem capazes de se dividir, podem
sofrer variações em três dimensões: no comprimento
longitudinal, no volume da secção transversal e em
número. A variação do volume celular é dependente da
síntese de proteínas contrateis que determina, por sua
vez, aumento de miofibrilas em número e em volume.
O c r e s c i m e n t o l o n g i t u d i n a l é d e t e r m i n a d o pelo
recrutamento de novos mioblastos que se fundirão às
fibras p r e f e r e n c i a l m e n t e na p o r ç ã o t e r m i n a l ,
aumentando, desta forma, o conteúdo protéico e o
número total de núcleos da célula. O aumento no número
total de células no músculo adulto é dependente da
i n c o r p o r a ç ã o de " n o v o s m i o b l a s t o s " no e s p a ç o
intersticial.
3
51
52
Sobre a capacidade do m ú s c u l o adulto de se
r e g e n e r a r e de sofrer m o d i f i c a ç õ e s tróficas há
informações documentadas desde a segunda metade do
século 18, mas foi no século 19 que investigações e
observações foram feitas através da aplicação de
estímulos químicos e físicos nos diversos tipos de fibras
413
4,13
4
14
Hipertrofia celular
Nas células permanentes, o processo de proliferação
celular está impedido por impossibilidade de duplicação
do DNA celular. Portanto, dependendo do estímulo, estas
células deveriam somente sofrer modificações de volume
que são identificáveis ao microscópio de luz (ML) por
aumento da área de secção transversal das fibras. Sabese que esta resposta é dependente de um balanço positivo
entre síntese e degradação protéica dado por aumento
da síntese e redução (ou não modificação) da degradação
protéica .
Algumas substâncias parecem estar envolvidas na
resposta adaptativa citada anteriormente. Basicamente,
são hormônios como insulina e glucagon, hormônio do
crescimento (GH) e fatores de crescimento como os IGFs
("insulin-like growth factors"), hormônios da tiróide e
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testosterona. De forma genérica, a insulina representa um
fator regulador do balanço protéico, pois estimula o
transporte de aminoácidos na fibra muscular e estimula a
síntese de proteínas miofibrilares diretamente, assim como
inibe a degradação protéica (conjuntamente com o
glucagon). Os hormônios da tireóide participam da síntese
protéica, quando encontram-se em níveis baixos, enquanto
o excesso ou a falta desse hormônio determina estados
proteolíticos. A ação do GH, na promoção do crescimento
e portanto hipertrofia, é dependente da ação dos fatores
de crescimento "insulin-like" descritos a seguir.
Mais recentemente, alguns autores vêm sugerindo a
participação das CS no desenvolvimento de hipertrofia
muscular não diretamente ligada a lesão celular'- - . O
princípio fundamental, apontado por estes autores e que
dá suporte a participação das CS na hipertrofia, advém
do conceito de domínio nuclear: se um núcleo deve
controlar um determinado volume de citoplasma, a fusão
de CS à fibra remanescente deveria ser necessária nas
condições em que haveria aumento do conteúdo
citoplasmático (hipertrofia), promovendo em paralelo a
manutenção dessa relação (núcleo/citoplasma). Porém,
ainda existem poucos experimentos que empregaram
metodologia suficiente para dar suporte a esta afirmação.
Phelan e Gonyea observaram que a irradiação gama
impediu a ativação e proliferação das CS, assim como a
hipertrofia do músculo sóleo em membros de ratos que
sofreram ablação cirúrgica dos músculos sinergistas.
Adams e M c C u e ycrificaram aumento de massa
muscular (9%) e do conteúdo de DNA no músculo tibial
anterior de ratos que foram infundidos com IGF-I (fator
de crescimento "insuline-like I"); nos ratos infundidos
com salina, não observaram variação na massa muscular
assim como no conteúdo de DNA. Ambos relatos
caracterizaram a participação das CS no aumento dos
mionúcleos nas fibras musculares, correlacionando-as
diretamente à hipertrofia muscular.
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35
1
Em humanos, a hipertrofia de células musculares
esqueléticas é sabidamente desencadeada por exercícios
físicos de resistência.*- ' Schantz et al. observaram
que a área de secção transversal das fibras do músculo
vasto lateral aumentou cerca de 49% nos indivíduos
alterofilistas, quando comparado com estudantes de
educação física. A intensidade de ganho muscular ao
exercício, entretanto, apresenta valores controversos,
podendo observar-se resultados de diminuição da área
de secção transversal e variação estatisticamente não
significativa - com o exercício. Dentre estes estudos,
11,46 49
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26
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não há relatos sobre o envolvimento predominante de
um tipo celular. Alguns autores observaram hipertrofia
de ambos os tipos de fibras, oxidativas (Fibras Tipo 1 FT1) e glicolíticas (Fibras Tipo 2 - FT2) ' ' ' ; outros
verificaram que as FT2 foram mais susceptíveis às
modificações tróficas e que a duração do programa de
treinamento influenciou na intensidade de resposta .
Esses autores demonstraram que longos treinamentos
de exercícios de resistência proporcionaram maior grau
de hipertrofia e, segundo estudos de Hakkinen et al. , a
hipertrofia de ambos os tipos de fibras foi observada
através de programas de resistência desenvolvidos entre
16 a 24 semanas. Programas com cerca de 8 semanas,
s e g u n d o os m e s m o s a u t o r e s , foram c a p a z e s de
desencadear somente hipertrofia significativa das FT2,
sugerindo que, a longo prazo, o t r e i n a m e n t o de
resistência possa desencadear hipertrofia das FT1"- .
Sabe-se que existe uma série ilimitada de trabalhos,
utilizando-se de modelos animais ou humanos, que
abordam os graus de hipertrofia, correlacionando-as com
o tipo de atividade física. De maneira geral, pode-se
verificar entre eles diferentes protocolos de treinamento,
vinculadas ao perfil dos indivíduos, à carga utilizada, à
d u r a ç ã o do p r o g r a m a bem c o m o ao n ú m e r o de
indivíduos. Muitas vezes os resultados apresentados
limitam a análise estatística e, portanto, a extrapolação
dos dados para a população como um todo.
A hipertrofia muscular, obtida especificamente nos
programas que utilizam a contração muscular excêntrica,
está vinculada ao processo de regeneração tecidual e
hiperplasia.
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11
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26
20
46
Hiperplasia celular
O processo de hiperplasia caracteriza um estado
reversível de adaptação celular em que o número final
de células está aumentado em relação ao inicial,
proporcionando um aumento no volume total do órgão.
No músculo esquelético, esta condição é estritamente
dependente da participação das C S . Estudos recentes
têm demonstrado uma estreita relação entre lesão celular
e hiperplasia. Na p r i m e i r a s e m a n a de exercício
excêntrico, Alway et al. observaram que 25-50% das
fibras musculares apresentaram alguns graus de lesão
morfológica e, que associado a isso, havia um aumento
de cerca de 27% no total do número de fibras musculares.
Nas semanas consecutivas o índice de lesão celular
d i m i n u i u , p o r é m os v a l o r e s de h i p e r p l a s i a não
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7
declinaram significativamente em correspondência aos
a n t e r i o r e s . Por outro lado, A n t o n i o e G o n y e a
verificaram altos índices de hiperplasia associadas a
baixos índices de lesão celular e sugeriram que a
ocorrência de hiperplasia deve estar associada a outros
fatores como tensão imposta à fibra, crescimento rápido
e "splitting" (fragmentação) por exacerbação de volume
celular, e, ainda, por extrema intensidade do estímulo .
Mais recentemente, Phelan e Gonyea confirmaram que
o processo de hiperplasia ocorria em situações em que a
c o n d i ç ã o de lesão celular não foi d i r e t a m e n t e
desencadeada. Estes autores verificaram aumento no
número de pequenas células que expressavam MHC
("myosin heavy chain") embriônico, uma isoforma da
m o l é c u l a de m i o s i n a não e n c o n t r a d a nas fibras
musculares adultas, sugerindo portanto que a presença
deste tipo de miosina aponta a participação das CS neste
processo. Esse mesmo tipo de MHC foi observado nas
fibras m u s c u l a r e s s e g u i n d o a aplicação de uma
miotoxina - notexina . Neste caso, pôde-se observar
um paralelo entre os processos de lesão e de regeneração
celular. De acordo com os achados obtidos nos referidos
estudos e em outros envolvendo modelos animais, o
processo de hiperplasia parece ser mais consistente,
quando o estímulo envolve estiramento das fibras do
que quando envolve sobrecarga . Além disso, os
resultados obtidos para massa muscular foram mais
pronunciados, quando o estímulo dado determinou
inclusive lesão celular
. Em outras palavras, a
magnitude do estímulo parece determinar o tipo de
resposta: estímulos de baixa intensidade, que causam
pouca lesão celular, devem determinar hipertrofia e
estímulos de alta intensidade, que causam lesão
extensiva, devem determinar hipertrofia e hiperplasia ;
ainda que esta afirmativa não represente um consenso
entre os pesquisadores .
6
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35
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9
5,7,9,45
12,41
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Ainda é incerto se o(s) mecanismo(s) celular(es)
exato(s) vem determinar alterações no número de fibras
musculares. Nesse sentido, o que se observa no âmbito
morfológico é a presença de dois tipos de fibras: no
primeiro caso, umas fibras pequenas, agrupadas entre
si, com núcleos periféricos eucromáticos, expressando
MHC embriônica e miofilamentos; no segundo caso, as
fibras assemelham-se a fragmentações de células
originais ("splitting"), podendo apresentar-se com
citoplasma basofílico, sendo os núcleos geralmente
centralizados. Alguns autores acreditam que, no primeiro
caso, sejam exclusivamente oriundas da fusão de
diversas células satélites no interstício e que têm pouca
relação com o processo de lesão . Outros sugerem que
novas fibras possam também ser oriundas de fibras
fragmentadas ("splitting") e que tenham estreita relação
com o processo de lesão celular, assim como possam
representar fibras atróficas, como conseqüência do
modelo experimental, no entanto, não descartam a
possibilidade de representarem inclusive a fusão das
CS .
47
6,35
Lesão e necrose das fibras musculares esqueléticas
A resposta degenerativo/necrótica da fibra muscular
esquelética, como resultado da tensão excessiva aplicada
à célula ou trauma, deve estimular mecanismos que
ativam o processo de reparação. A extensão e o sucesso
da regeneração variam com a natureza da lesão, mas em
todas as situações o processo envolve revascularização,
infiltração celular, fagocitose da célula ou fragmentos
danificados, proliferação e fusão das células precursoras
do músculo, que representam as células satélites, e
finalmente reinervação. A lesão é caracterizada por
rompimento dos miofilamentos, anormalidades mitocondriais, descontinuidade sarcolemal e um desequilíbrio
hidro-eletrolítico dos constituintes celulares que ativam
enzimas intracelulares e outras proteínas, como fatores
do complemento: C5b-9 que desencadeiam o mecanismo
de lise celular e são quimiotáticos, principalmente para
macrófagos, no sítio da lesão .
A integridade da lâmina basal é importante no sucesso da regeneração, servindo como base para a formação
do novo miotubo (precursor das miofibrilas) e o desenvolvimento mínimo de fibrose. No entanto, verifica-se
igualmente que o processo de regeneração também
ocorre em situações onde a lâmina basal está ausente .
A fagocitose da área danificada é uma outra condição
importante para a regeneração muscular . Leucócitos
polimorfonucleares estão presentes no sítio da lesão em
três horas após o dano inicial. Os macrófagos já podem
ser vistos em seis horas, aumentando proporcionalmente
até que, após vinte e quatro horas, constituem o tipo
celular predominante no foco da lesão e nesta fase os
polimorfonucleares são raramente identificados .
Assim como são importantes para a remoção do
tecido morto, as células fagocíticas também liberam
fatores que são quimiotáticos para células precursoras
de músculo e são mitóticos para as mesmas .
O exercício excêntrico, especificamente, é conhecido
13,19
19
18
34
39
promotor lesão celular, especialmente em músculos não
treinados. Darr e Schultz observaram ativação das CS
24 horas após o exercício excêntrico de ratos em esteira
e apontaram que a quantidade de células ativas foi
superior que o nível de lesão tecidual. A ativação das
CS também foi observada em aves que sofreram
estiramento muscular crônico . Nesses estudos, e em
outros mais, o princípio de ativação celular acompanha
o processo de lesão celular, podendo inclusive associarse a hipertrofia
e hiperplasia
muscular.
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53
22,54
e fator de crescimento derivado dos macrófagos
(MDGF). Os fatores de progressão atuam tardiamente
no ciclo celular, estando envolvidos na transição da fase
Gl para o estágio de síntese de DNA (S); são eles: fatores
de crescimento "insulin-like" (IGF-I e IGF-II) e fator
de crescimento endotelial (EGF) e mitógeno de Bischoff
para CS. Há também FC que influenciam a diferenciação
celular, p o d e n d o ser os m e s m o s que r e g u l a m a
proliferação celular .
19
29,53
Incorporação das CS às fibras remanescentes
Ativação e proliferação das células satélites
O início da proliferação celular parece variar,
segundo alguns autores . Utilizando-se o nucleotides
b r o m o d e o x i u r i d i n a ( B r d U ) c o m o m a r c a d o r da
replicação do DNA e portanto da proliferação, identificase coloração positiva desde 30 horas até 48 horas póslesão . Miotubos têm sido observam-se dentro de três
dias, sendo que seu número parece aumentar em 7
dias . A fusão dos miotubos nas miofibras tem início
no sexto dia e se estende até o décimo dia pós-lesão .
30,38
30,38
30,38
39
O exato mecanismo de controle da proliferação e
fusão das células satélites, in vivo, é extremamente
complexo e envolve fatores que podem atuar de maneira
direta ou indireta. Tem sido analisada a participação de
componentes da matrix extracelular (MEC) e alguns
fatores de crescimento.
C o m p o n e n t e s da M E C , c o m o a l a m i n i n a , a
fibronectina e o próprio colágeno, desempenham
importante papel na manutenção das células satélites no
estado quiescente e na regulação da proliferação e
fusão . Interagindo com a membrana celular, esses
c o m p o n e n t e s d e s e m p e n h a m i m p o r t a n t e função
regulatória e estrutural, podendo afetar a morfologia da
célula, organização do citoesqueleto, biosíntese e
expressão gênica, entre outros aspectos.
Fatores de crescimento (FC) são pequenos peptídeos
que estimulam ou inibem a divisão celular ou afetam a
diferenciação celular, sendo produzidos e regulados
localmente, atuam de forma autócrina ou parácrina .
Os FC que atuam na proliferação dividem-se em duas
categorias: fatores competentes e fatores de progressão.
Os fatores competentes são aqueles responsáveis pela
"re-entrada" das células no ciclo celular (de GQ para
G | ) e por induzir o início da síntese proteíca; são eles: b
fator de crescimento fibroblástico - ácido e básico (FGF),
o fator de crescimento derivado das plaquetas (PDGF)
42
19
Qualquer que seja o estímulo desencadeador, as
respostas obtidas de hipertrofia, h i p e r p l a s i a ou
simplesmente regeneração muscular, devem cursar com
a ativação, proliferação e fusão das CS às células
remanescentes. Diversos estudos têm demonstrado que
não há redução do processo regenerativo, após múltiplos
ciclos de lesão e reparação, e que nem mesmo há
variação no número de C S
. Observa-se, portanto,
que as CS têm uma enorme capacidade proliferativa,
porém dados quantitativos, envolvendo várias espécies,
confirmam que a população de células satélites não é
constante durante a vida. Sugere-se que a porcentagem
de núcleos, representando células satélites, diminui a
medida em que o músculo atinge seu peso adulto e que
este número cai ainda mais com o envelhecimento .
31,32,44
14
Através de estudos realizados com um anestésico
m i o t ó x i c o , que lesa e s p e c i f i c a m e n t e as células
musculares, deixando íntegras as CS e terminações
nervosas e vasculares, foi verificado que as CS migram
para o sítio necrótico das fibras musculares . A lâmina
basal deveria limitar a mobilidade das CS às direções
proximal e distai em relação às fibras musculares,
funcionando como barreira a sua movimentação. Sabese, porém, que as CS têm a capacidade de cruzar a lâmina
basal e se fundir às células vizinhas . A migração das
CS em direção às miofibras degeneradas parece ocorrer
por duas vias: inicia nas porções distais das fibras e segue
a recondução à porção necrótica, ou durante a revascularização da área necrótica, alcançando diretamente os
seus destinos . As fibras musculares sofrem geralmente lesão do tipo parcial; sob estas circunstâncias, as CS
migram para o sítio necrótico e determinam um processo
definido como regeneração contínua . Através desse
processo parece haver justaposição das CS, que determinam o aspecto basofílico do citoplasma e de centralização
nuclear ao ML, e subseqüente fusão em miotubos.
40
23
36,37
21
Está claro que o tipo de lesão deve influenciar a
extensão do processo de regeneração, principalmente
quando a lesão envolve comprometimento da lâmina
basal. Quando esta se manteve intacta, a regeneração se
completa em 7 dias; quando destruída extensamente, o
processo pode alcançar até 21 dias . Nas lesões por
sobrecarga poucas fibras são danificadas, portanto o
processo regenerativo é mais rápido . Nas lesões do tipo
isquêmicas ou do tipo e s m a g a m e n t o pode haver
concomitantemente proliferação de tecido conjuntivo.
13
15
resistência. Porém, cuidados gerais devem ser tomados
c o n s i d e r a n d o os objetivos do t r e i n a m e n t o e as
características intrínsecas dos indivíduos.
A atividade física, em si, é modulada por fatores
como: duração, freqüência, carga e modalidade do
estímulo. Estes fatores determinam um nível habitual
de atividade e criam estímulos de treinamento de
intensidade e aspectos variados. A capacidade adaptativa
das fibras musculares ocorrerá somente quando a
magnitude e a duração do estímulo exceder o limiar
adaptativo preexistente daquelas fibras .
Os resultados obtidos representam portanto, a
somatória desses fatores e apontam a razão pela qual
pode ser obtida hipertrofia e/ou hiperplasia nos modelos
utilizados. Muitos aspectos nessas vias, porém,
permanecem para ser elucidados.
51
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Existe uma série ilimitada de estudos demonstrando
que o tecido muscular esquelético é bastante plástico e,
conseqüentemente, susceptível aos exercícios de
Sverzut, A.C.M., Chimelli, L. The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle tissue. Rev. Fisioter. Univ. São
Paulo, v.6, n.2, p.132-9, jul./dez., 1999.
ABSTRACTS: Skeletal muscle tissue is extremely sensitive to the acute and chronic stresses induced by exercises. Satellite
cells are directly involved in processes of regeneration, hypertrophy and hyperplasia in adult muscle tissue. They represent
quiescent cells, which are located between the basal lamina and the sarcoplasmic membrane of muscle fiber, and are stimulated
by growth factors released by leucocytes and damaged muscle fibers themselves. In the process of muscular hypertrophy, the
increase and maintenance of the cytoplasmic proteic content of adult fibers should be dependent on the addition of new nuclei
(nuclei domain theory). The type 2 fibers seem to be more susceptible to these trophic changes in resistance training. In the
process of hyperplasia there is an important relationship between the development of cellular lesion and regeneration. Two
morphological cell types can be identified, and classified as "new fibers": branches of original cells, occasionally presenting
central nuclei, and groups of small fibers in the interstice, with peripheral nuclei. The peculiar histological appearance of muscle
cells allows, in the process of degeneration, that only the damaged region of the fiber is remodeled. This condition depends on
the migration and incorporation of satellite cells to the damaged region, even if the total resolution of the process is dependent
on the extension of the lesion, and the integrity of the basal lamina of muscle fiber. In general, total resolution of the process
occurs between 7 and 21 days. In this review paper, the main mechanisms involved in these processes and the inductor factors
which can subsidize concepts to the physiotherapeutic practice are discussed.
KEYWORDS: Oligodendrologia, physiology. Musculoskeletal system. Exercise. Muscles, physiology.
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EFEITOS DA INTERVENÇÃO FISIOTERÁPICA NA REABILITAÇÃO
PULMONAR
DE PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR OBSTRUTIVA CRÔNICA (DPOC)*
PHYSIOTHERAPEUTIC INTERVENTION EFFECTS ON THE PULMONARY
REHABILITATION OF PATIENTS WITH CHRONIC OBSTRUCTIVE
PULMONARY
DISEASE (COPD)
Maurício Jamami**, Valéria Amorim Pires***, Jorge Oishi****, Dirceu Costa****
Jamami, M., Pires, V.A., Oishi, J., Costa, D. Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.140-53, jul./dez., 1999.
RESUMO: Este estudo teve como objetivo avaliar possíveis alterações na espirometria, na Força Muscular Respiratória (FMR),
na Saturação de Oxigênio (Sa0 ) e na tolerância ao exercício, em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),
após a realização de um programa de Reabilitação Pulmonar (RP) em regime ambulatorial. Vinte e dois pacientes foram
selecionados para participar do programa de RP com base nos seguintes critérios de inclusão: estabilidade clínica, sem períodos
de agudização da doença por pelo menos 4 semanas; VEFi < 60% do previsto e não fumantes ou ex-fumantes. Esses 22
pacientes compuseram 3 grupos: grupo controle (Gl) com 4 indivíduos (67 ± 9,8 anos de idade), grupo DPOC moderado (G2)
com 9 indivíduos (69 ± 7,9 anos de idade) e grupo DPOC grave (G3) com 9 indivíduos (71 ± 7,5 anos de idade). O Gl foi
constituído pelos indivíduos que não podiam freqüentar o programa de RP por 6 semanas consecutivas e receberam apenas
orientações sobre exercícios respiratórios. Todos os indivíduos submeteram-se a uma avaliação que constou de espirometria
simples; medidas das Pressões Respiratórias máximas (PImáx e PEmáx); cirtometria tóraco-abdominal; teste de caminhada de
6 minutos (TC6) e oximetria de pulso. Os grupos experimentais realizaram um programa de RP, de uma hora de duração, 2
vezes por semana, durante 6 semanas consecutivas, o qual constou de atividades físicas, treinamento muscular inspiratório e
reeducação respiratória. Os resultados analisados através do teste t de Student (p < 0,05) apresentaram aumentos significativos
na Capacidade Vital, PImáx, PEmáx e índice de Amplitude Abdominal no G3, e aumento significativo na distância percorrida
no TC6 no G2. A Sa0 não apresentou alterações significativas nos três grupos. Todos os pacientes do G2 e G3 relataram
diminuição da dispnéia e melhora na realização das atividades da vida diária. De acordo com os resultados, conclui-se que o
programa de RP foi capaz de melhorar as condições fisiológicas e da mecânica respiratória, em ambos os grupos experimentais,
sendo mais efetivo no grupo G3.
2
2
DESCRITORES: Fisioterapia, métodos. Pneumopatias obstrutivas, reabilitação. Espirometria.
* Trabalho referente a parte da dissertação de mestrado no Programa de Pós-graduação em Fisioterapia da UFSCar, área de concentração:
Processos de Avaliação e Intervenção em Fisioterapia.
** Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar.
*** Doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Fisiológicas da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar.
**** Prof. Dr. do Departamento de Estatística da Universidade Federal de São Carlos, UFSCar.
Endereço para correspondência: Maurício Jamami. Rua Cel. Marcolino Lopes Barreto, 1146. 13.560-400. São Carlos, SP.
INTRODUÇÃO
A
Fisioterapia Respiratória (FR) tem um
i m p o r t a n t e papel no t r a t a m e n t o de
pneumopatias e é parte integrante dos
programas de Reabilitação Pulmonar (RP). Essa
especialidade teve seu início no Brompton Hospital da
Inglaterra no início da terceira década deste século. As
técnicas preconizadas nesta Instituição foram sofrendo
modificações e se desenvolvendo à medida em que
observações científicas na área da RP passaram a ganhar
espaço e apoio junto a instituições de pesquisa. Porém,
o conceito de treinar ou condicionar especificamente os
músculos respiratórios só veio a se desenvolver a partir
de 1976, sendo que os princípios mais elementares
adotados para o treinamento desses grupos musculares,
não eram diferentes dos princípios desenvolvidos para
os músculos esqueléticos de um modo geral, isto é, os
músculos da respiração eram e são treinados quanto à
força, endurance ou ambas .
Na c o n c e p ç ã o atual da R P i n c l u i - s e uma
programação abrangente e multidisciplinar, compreendendo todas as medidas terapêuticas que possam
beneficiar pacientes pneumopatas, conforme dados da
Sociedade Torácica Americana (Official American
T h o r a c i c Society S t a t e m e n t ) e de acordo com
MacDonald e Hudson . Assim sendo, qualquer exercício
físico terapêutico passa a se comportar como uma fração
do programa total, direcionado para as condições de cada
paciente. Embora as técnicas associadas a exercícios
respiratórios tenham variado nos últimos 50 anos, os
objetivos da R P têm se m a n t i d o r e l a t i v a m e n t e
inalterados . Hoje, encontram-se incorporadas ao
arsenal terapêutico moderno, muitas das técnicas
aplicadas pelos primeiros pesquisadores e clínicos,
v i s a n d o a m e l h o r a da c a p a c i d a d e funcional
respiratória .
Segundo T i e p , os protocolos de exercício nos
p r o g r a m a s de RP têm enfocado t r e i n a m e n t o de
endurance, enfatizando alta repetição e baixa carga de
t r a b a l h o . N o s p a c i e n t e s com D o e n ç a P u l m o n a r
Obstrutiva Crônica (DPOC) o nível de condicionamento
físico é tão reduzido que exercícios físicos de intensidade
leve podem ter impacto de condicionamento. Pacientes
que desenvolvem esse tipo de treinamento tem ganho
não apenas de força nos grupos musculares exercitados,
mas também aumento na endurance muscular geral. O
treinamento dos membros superiores e inferiores pode
16
37
28
23
2,26
46
ser r e a l i z a d o de v á r i a s m a n e i r a s : a t r a v é s de
cicloergômetros ou exercícios realizados contra a força
da gravidade, ou ainda, através de esteiras rolantes para
os membros inferiores. Esses métodos aumentam a força
e a endurance dos membros, mas os exercícios contra a
gravidade podem ser mais efetivos . Esta é uma
conveniente e prática descoberta, visto que nem sempre
o paciente pode adquirir ou dispor de equipamentos para
exercitar-se.
0 ' D o n n e l l et a l . realizaram um estudo em 20
pacientes com DPOC estável e Volume Expiratório
Forçado no 1° segundo (VEF,) igual a 41+ 3 % do
previsto, durante 6 semanas, utilizando um programa
de exercícios físicos e respiratórios 3 vezes por semana
para melhorar a endurance e a força dos músculos
respiratórios e músculos esqueléticos em geral. Após a
realização de tal programa, constataram-se aumentos na
d i s t â n c i a c a m i n h a d a em 6 m i n u t o s , na P r e s s ã o
Inspiratória máxima (PImáx), na Pressão Expiratória
máxima (PEmáx) e na força do músculo quadriceps
femoral, enquanto que os testes de função pulmonar não
apresentaram alterações significativas.
Outros estudos, enfocando o treinamento muscular
respiratório (TMR) para melhorar a força e a endurance
dos m ú s c u l o s r e s p i r a t ó r i o s , e s p e c i a l m e n t e em
pneumopatas, preveniram a fadiga e a falência dos
músculos respiratórios nestes pacientes, sendo também
demonstrado que diminuíram a dispnéia .
Também tem sido sugerido que os exercícios dos
músculos esqueléticos com suficiente intensidade,
podem alterar e fortalecer os músculos respiratórios .
Outras pesquisas sugerem que o TMR pode contribuir
para melhorar a atividade física geral, mas estes achados
são inconsistentes .
Em um estudo de Lucas Ramos et al. , 35 pacientes
com DPOC estável foram divididos em dois grupos. O
grupo A (20 pacientes) foi submetido a um programa
de TMR, durante 4 meses, diariamente, através de um
incentivador a fluxo ajustado de tal forma que o paciente
desenvolvesse uma pressão inspiratória equivalente a
30% da PImáx. O grupo B (15 pacientes) constituiu-se
no grupo controle. Não houve alterações significativas
na prova de função pulmonar em ambos os grupos, mas
a PImáx aumentou significativamente no grupo A. De
acordo com os resultados deste estudo, ainda que o
treinamento de endurance específico dos músculos
inspiratórios não pareça melhorar a função pulmonar
dos p a c i e n t e s com D P O C , a c o m p a n h a - s e uma
30
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46
27
418
27
diminuição da sensação de dispnéia durante o exercício
e uma maior tolerância ao esforço físico.
Seguindo essa mesma linha de pesquisa, Nield
s u b m e t e u 4 p a c i e n t e s com D P O C grave a um
treinamento muscular inspiratório com "threshold", em
sessões diárias de 5 a 30 minutos de duração, com cargas
pressóricas maiores que 30% da PImáx, durante um
período de 6 semanas. Todos os sujeitos toleraram a
carga de treinamento, aumentaram sua força muscular
inspiratória e relataram redução da dispnéia.
Outro recurso terapêutico, empregado nas pesquisas
científicas para diminuir a dispnéia e melhorar as trocas
gasosas, é a reeducação respiratória. As técnicas mais
comumente empregadas na reeducação são a respiração
diafragmática e a respiração com os lábios franzidos
(tecnicamente denominada respiração freno-labial) ou
a combinação de ambas. Na respiração diafragmática
ensina-se ao paciente sincronizar a inspiração, com a
expansão abdominal, o mais lentamente e profundamente possível. Na expiração, o músculo diafragma é
empurrado para cima pelos músculos abdominais,
criando um posicionamento de maior curvatura do
diafragma e melhorando a relação tensão-comprimento.
Isto aumenta a força efetiva do diafragma como músculo
inspiratório. A respiração diafragmática é freqüentemente usada em combinação com a respiração com os
lábios franzidos e técnicas de relaxamento. A respiração
com os lábios franzidos é freqüentemente aprendida
espontaneamente pelo paciente, visto que ela alivia sua
dispnéia. Os métodos de treinamento dessa respiração
variam consideravelmente, mas, em geral, os pacientes
são instruídos a inspirar lentamente através do nariz e
expirar o mais lentamente possível através da boca com
os lábios franzidos. Essa respiração retarda a expiração
e diminui a freqüência respiratória. A expiração lenta
provavelmente reduz a resistência das vias aéreas pela
diminuição do fluxo aéreo e da turbulência do ar
expirado. Este padrão respiratório pode melhorar a
relação ventilação/perfusão pelo aumento do volume
corrente, minimizando o espaço morto e recrutando mais
unidades alveolares da base pulmonar. O treinamento
da respiração com os lábios franzidos, durante uma
sessão de exercícios, é um modo efetivo do paciente
aprender a controlar a dispnéia e utilizar a técnica em
condições adversas, entretanto, é prudente avaliar a
dispnéia e a oxigenação arterial para determinar a
eficácia da reeducação respiratória .
35
46
Ainda que só recentemente tenha alcançado amplo
uso clínico, a oximetria de pulso tem, há muitos anos,
estado disponível como método não invasivo para avaliar
a saturação do oxigênio arterial . A partir do uso de
técnicas de computação, para a correção dos fatores que
interferiam na precisão das leituras oximétricas,
numerosos estudos confirmaram sua precisão ao
compará-la com a hemogasimetria . A vantagem deste
tipo de aferição encontra-se no fornecimento quase
instantâneo da saturação de oxigênio no sangue arterial,
à m e d i d a em que diferentes p r o c e d i m e n t o s
fisioterápicos, visando o equilíbrio da relação ventilação/
perfusão, são aplicados ao paciente .
A análise do comportamento da ventilação, durante
a administração da FR ou RP vem proporcionar ao
terapeuta tanto segurança e exatidão na estruturação da
i n t e n s i d a d e e freqüência de sua c o n d u t a , c o m o
conhecimento dos efeitos e benefícios que podem ser
usufruídos pelo paciente. Um programa de exercícios
progressivo para um pneumopata sofrendo hipóxia
induzida por exercícios, pode, rapidamente, ser gatilho
de uma exacerbação clínica . Em algumas condições,
especialmente nas exacerbações agudas de patologias
onde a hipersecreção pulmonar não é o ponto
determinante da doença, a FR pode não estar indicada .
Esta afirmação contraria conceitos antigos que apoiavam
a prescrição da FR em todas as formas de pneumopatias.
Existem apenas estimativas dos custos da musculatura
respiratória para o paciente com doença pulmonar . Os
padrões mecânicos, que se desenvolvem com os diversos
processos patológicos, limitam a confiabilidade de
quaisquer medidas absolutas. De acordo com Irwin e
Tecklin , há necessidade de maior número de pesquisas
que controlem as respostas de pacientes pulmonares
submetidos ao exercício físico sistematizado, para que
com isso o esclarecimento dessas e tantas outras questões
possam melhor orientar um programa de RP.
39
21,41
17
9
23
2445
2
23
Os estudos científicos publicados e programas
clínicos de RP variam consideravelmente nos métodos
de treinamento aplicados aos pneumopatas. As variações
de freqüência (uma vez por semana, até diariamente),
intensidade e duração ilustram a variabilidade. Outro
aspecto importante é a variabilidade dos parâmetros de
avaliação dos efeitos dos p r o g r a m a s de RP nos
pneumopatas, ainda que a maioria dos estudos mostre
benefícios iguais ou similares.
Para observações mais pormenorizadas, houve a
necessidade de proceder a elaboração de um programa
de c o n d i c i o n a m e n t o r e s p i r a t ó r i o a d e q u a d o para
portadores de pneumopatias crônicas, em que a forma
de prescrição, intensidade e tempo de aplicação tivesse
por fundamento programas cujos resultados mostraram
relevância na prática clínica ' - - ' ' .
Estudos mais recentes têm investigado, de maneira
mais intensiva, a melhora do pneumopata crônico, com
objetivos voltados para a obtenção de padrões de programas de RP reprodutíveis de forma rotineira no dia-a-dia
da clínica
fisioterápica - - - - ^
Torna-se indispensável, neste contexto, o controle a
médio e longo prazo das variáveis que determinam a
e v o l u ç ã o c l í n i c a e os p a r â m e t r o s f i s i o l ó g i c o s
compatíveis com a melhora da saúde desses pacientes,
permitindo dessa forma inferir com segurança e
confiabilidade científica os resultados da eficácia de um
programa de RP. Isso, portanto, justifica a constante
realização de estudos, os quais possam vir a contribuir
para o esclarecimento de variáveis ou fenômenos
fisiopatológicos, especialmente nos pacientes com
DPOC. Objetivou-se, com este estudo, observar se
ocorrem alterações na espirometria, na força muscular
respiratória (FMR), na saturação de oxigênio (Sa0 ) e
na tolerância ao exercício, nos pacientes com DPOC,
após a realização de um programa de RP, e ainda explorar
parâmetros de avaliação mais precisos na programação
fisioterápica e de acompanhamento a pacientes com
obstrução pulmonar crônica em regime ambulatorial.
13 16
23
28 33 44
1 3 5 7 8
2
CASUÍSTICA
E
MÉTODOS
menos 4 semanas; VEF, < 60% do previsto e não
fumantes ou ex-fumantes.
Foram excluídos da amostra os indivíduos que
apresentaram doenças cardiovasculares, neurológicas,
ou doenças ortopédicas que os tornassem incapazes de
realizar seguramente os exercícios apresentados no
protocolo experimental pré-estabelecido.
Este estudo foi aprovado pela Comissão de Ética em
Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de São Carlos
(UFSCar). Todos os pacientes foram informados das
características deste estudo e aceitaram participar
voluntariamente, conforme determina a resolução 196/
96 do CNS.
Procedimento Experimental
Os 22 pacientes incluídos no estudo vieram a compor
3 grupos, a saber: grupo controle (Gl) com 4 indivíduos
(2 DPOC moderado e 2 DPOC grave), grupo DPOC
moderado (G2) com 9 indivíduos e grupo DPOC grave
(G3) com 9 indivíduos. Todos os pacientes utilizavam
broncodilatadores, pelo menos 2 vezes ao dia, conforme
prescrição médica. O G l foi constituído pelos indivíduos
que não podiam freqüentar o programa de RP por 6
semanas consecutivas e receberam apenas orientações
sobre exercícios respiratórios que poderiam fazer em
seus domicílios, conforme o protocolo dos grupos
experimentais.
Os grupos experimentais foram divididos em DPOC
moderado e DPOC grave de acordo com o I Consenso
Brasileiro sobre Espirometria , ou seja, o VEF, entre
41 e 59% dos valores previstos corresponde ao paciente
com DPOC moderado e o VEF! < 40% dos valores
previstos corresponde ao paciente com DPOC grave.
As características sobre sexo, idade, peso, altura e
índice de massa corporal (IMC) de cada grupo constam
na Tabela 1. N ã o foram e n c o n t r a d a s diferenças
significativas entre os três grupos estudados quanto a
idade, peso, altura e IMC (ANOVA, p < 0,05).
14
Amostra
Foram avaliados 40 indivíduos, de ambos os sexos,
encaminhados a Unidade Especial de Fisioterapia
Respiratória da UFSCar com diagnóstico clínicofuncional de DPOC. Desses 40 indivíduos, 22 foram
selecionados para participar do programa de RP com
base nos seguintes critérios de inclusão: estabilidade
clínica, sem períodos de agudização da doença por pelo
Tabela 1 - Características dos indivíduos dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3) quanto
ao sexo, idade, peso, altura e IMC
2
Grupos
n
Sexo
Idade (anos)
Peso (Kg)
Altura (m)
IMC (Kg/m )
Gl
4
2M/2F
67 ±9,8
68 ± 9,3
1,62 ±0,1
26 ± 3,4
G2
9
8M/1F
69 ±7,9
69 ±11,5
1,67 ±0,1
24 ± 3,3
G3
9
5M/4F
71 ±7,5
64 ± 8,6
1,62 ±0,1
25 ± 3,2
n = número de indivíduos; M = masculino; F = feminino; m= metros; Kg= quilogramas; IMC= índice de massa corporal; idade, peso, altura
e IMC com valores expressos em média ± desvio padrão
Todos os indivíduos dos 3 grupos estudados foram
submetidos a uma avaliação que constou de espirometria
simples, medidas da Pressão Inspiratória máxima
(PImáx) e Pressão Expiratória máxima (PEmáx),
c i r t o m e t r i a t ó r a c o - a b d o m i n a l nos níveis axilar,
xifoidiano e abdominal, teste de caminhada de 6 minutos
(TC6) e oximetria de pulso. Após um período de 6
semanas, os 3 grupos passaram por uma reavaliação
dessas medidas, as quais foram realizadas de acordo com
as descrições a seguir.
A e s p i r o m e t r i a foi r e a l i z a d a através de um
espirômetro com sensor de fluxo, marca AM4000c, com
o indivíduo na posição sentada, sendo que cada paciente
realizou no mínimo três testes de cada manobra,
conforme normas do I Consenso Brasileiro sobre
Espirometria .
A força muscular respiratória foi obtida pelas técnicas
de medidas da PImáx e da PEmáx, através de um
manovacuômetro escalonado em c m H 0 , equipado com
adaptador de bocais, contendo um orifício de 2
milímetros de diâmetro, servindo como válvula de alívio
dos músculos bucais, conforme método de Black e
Hyatt . A PImáx foi obtida com uma manobra de
inspiração máxima, precedida de expiração máxima ao
nível do volume residual (VR) e a PEmáx através de
uma manobra de expiração máxima, precedida de uma
inspiração máxima, ao nível da capacidade pulmonar
total (CPT). Cada manobra era realizada no mínimo três
vezes. Estas medidas foram mensuradas na avaliação,
na reavaliação e antes do início de cada sessão com o
paciente na posição ortostática.
Para a obtenção da cirtometria tóraco-abdominal, que
consiste em medir os perímetros torácicos nos pontos
axilar e xifoidiano e o abdominal, ao nível supraumbilical, foi utilizada uma fita métrica, no final de cada
inspiração e expiração máximas. A partir das medidas
da cirtometria, foi possível obter o índice de Amplitude
(IA) tóraco-abdominal através da seguinte fómula:
14
2
6
r
iNS-EXP
ms - EXP\
s
IA=
x
p
xion
2
Em que, INS= valor da cirtometria durante a
inspiração máxima e EXP= valor da cirtometria durante
a expiração máxima.
Este índice permitiu avaliar, através de um valor
ponderado, a expansibilidade tóraco-abdominal de
indivíduos de diferentes compleições físicas, mais
especificamente de indivíduos com diferentes dimensões
cirtométricas do tórax e do abdômen, obtendo-se dessa
forma uma padronização da amplitude do movimento
no IA tóraco-abdominal em relação ao tamanho do tórax.
As medidas da cirtometria foram realizadas com o
indivíduo na posição ortostática.
O TC6 foi realizado num corredor plano de 28,5
metros de comprimento e 1,5 metro de largura e teve o
objetivo de avaliar a tolerância ao exercício. O teste
consistiu de uma caminhada em passo rápido, na qual o
paciente, acompanhado pelo fisioterapeuta, procurava
percorrer a maior distância possível durante o tempo de
6 minutos. Caso o paciente não conseguisse continuar a
caminhada por fatores como dispnéia, cãibras, tosse e/
ou vertigem, o teste era interrompido, mas o cronômetro
permanecia em funcionamento. Nos casos em que o
paciente não conseguia completar o teste consideravase a distância percorrida até o momento da interrupção.
A S a 0 foi medida através de um oxímetro de pulso
Nellcor N100-C e foi monitorada na avaliação, na
reavaliação e no decorrer das sessões, com o objetivo
de observar a evolução dessa variável e monitorizar o
paciente no decorrer da RP.
2
Protocolo Experimental
Os grupos experimentais foram submetidos a um
programa de RP de uma hora de duração, 2 vezes por
semana, durante 6 semanas consecutivas. Antes do início
de cada sessão eram coletadas as medidas de PImáx,
PEmáx e S a O Cada sessão de RP foi constituída dos
seguintes exercícios físicos:
r
• 10 minutos de alongamento dos músculos do
tronco, dos membros superiores e inferiores;
• 30 minutos de atividades físicas com exercícios
de membros superiores e inferiores contra a força
da gravidade associados à reeducação respiratória
(respiração diafragmática e respiração com os
lábios franzidos). Durante alguns exercícios de
membros superiores, foram utilizados bastões de
madeira, coordenando os movimentos dos braços
com a respiração e incentivando-se sempre a
respiração diafragmática. Os pacientes adotaram a
posição ortostática e sentada no decorrer da
realização dessas atividades físicas e a freqüência
cardíaca máxima de cada paciente foi utilizada
como valor limite para a realização dos exercícios;
• 10 minutos de treinamento muscular inspiratório,
através de um aparelho do tipo fluxo-independente,
denominado Threshold IMT, com carga pressórica
de 40% da PImáx obtida durante a avaliação do
paciente;
• 10 minutos de relaxamento, com reeducação
respiratória e música ambiente, quando era enfatizada a respiração diafragmática e relaxamento da
musculatura tensa.
do programa. Todos os testes tiveram como nível de
aceitação um p < 0,05.
RESULTADOS
E
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos pelos grupos G1, G2 e G3 estão
apresentados à seguir em forma de tabelas e figuras. Para
melhor entendimento, os dados estão dispostos por cada
grupo ou em conjunto dos três grupos, de acordo com
cada uma das variáveis: Espirometria, Força Muscular
Respiratória, TC6, S a 0 e índice de Amplitude TóracoAbdominal, seguidos de uma discussão sobre os
resultados obtidos.
2
Organização e análise dos dados
Os dados foram organizados em tabelas e figuras de
acordo com médias e desvios padrão por grupos, para
cada variável estudada.
Os três grupos foram analisados através do teste t
pareado de Student, comparando-se as variáveis
espirométricas, a força muscular respiratória (PImáx e
PEmáx), a S a 0 o índice de amplitude tóraco-abdominal
e o TC6, antes e após o período de 6 semanas de duração
2
Nas Tabelas 2, 3 e 4 c o n s t a m os r e s u l t a d o s
espirométricos obtidos pelos grupos G l , G2 e G3 antes
e após a realização do programa de RP.
Conforme pode ser observado, pelos resultados
obtidos na Tabela 2, houve redução nos valores das
variáveis espirométricas, com exceção do Pico de Fluxo
expiratório, nos indivíduos do grupo G1; entretanto, estas
alterações não foram significativas.
Tabela 2 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo Controle (Gl), obtidos na espirometria
Gl
CV(1)
CVF(l)
VEF,(1)
FEF , (l/s)
PF(l/s)
VVM (l/min)
2 75
Avaliação
1,83 ±0,29
1,26 ±0,35
0,99 ± 0,25
0,70 ±0,16
3,01 ± 1,03
45 ± 5,56
Reavaliação
Teste t
1,53 ±0,36
1,07 ±0,09
0,87 ±0,10
0,55 ± 0,09
3,21 ± 1,37
39 ± 3,66
NS
NS
NS
NS
NS
NS
CV= capacidade vital, CVF= capacidade vital forçada, VEF = volume expiratório forçado no 1" segundo, F E F , = fluxo expiratório forçado
r
75
25-75%, PF= pico de fluxo expiratório, VVM= ventilação voluntária máxima, 1= litros, l/s= litros por segundo, l/min= litros por minuto e
NS= não significativo p ^ 0,05.
Constatou-se para o G2 que os valores espirométricos
foram similares na avaliação ê na reavaliação, não
ocorrendo diferenças significativas, como pode ser
observado na Tabela 3.
Tabela 3 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo DPOC Moderado (G2), obtidos na espirometria
G2
CV (1)
Avaliação
2,07 ± 0,37
1,44±0,19
1,21 ±0,16
1,12 ±0,33
3,93 ± 1,11
50 ± 11,50
Reavaliação
Teste t
2,02 ± 0,49
1,44 ±0,36
1,19 ± 0,30
0,96 ±0,19
4,13 ±0,87
49 ± 11,86
NS
NS
NS
NS
•NS
CVF (1)
VEF,(1)
FEF . (l/s)
25
75
PF (l/s)
VVM (l/min)
NS
CV= capacidade vital, CVF= capacidade vital forçada, VEF,= volume expiratório forçado no 1" segundo, F E F , , = fluxo expiratório forçado
25-75%; PF= pico de fluxo expiratório, VVM= ventilação voluntária máxima, 1= litros, l/s= litros por segundo, l/min= litros por minuto e
NS= não significativo p < 0,05.
Observa-se, através dos resultados da Tabela 4, um
aumento dos valores das variáveis espirométricas no
grupo G3 após a RP. O único aumento significativo,
entretanto, após análise estatística, foi da capacidade
vital (15% de aumento). O Gráfico 1 apresenta a
capacidade vital obtida pelos três grupos na avaliação
e na reavaliação após o período de 6 semanas de
tratamento.
Tabela 4 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t do Grupo DPOC Grave (G3) obtidos na espirometria
G3
CV (1)
CVF(I)
VEF, (1)
FEF _ (l/s)
PF (l/s)
Avaliação
1,36 ±0,39
0,93 ± 0,27
0,74 ± 0,20
0,58 ±0,18
2,70 ± 1,02
36 ± 9,53
Reavaliação
Teste t
1,56 ±0,39
1,02 ±0,28
0,84 ±0,17
0,64 ± 0,16
3,06 ± 1,19
38 ±4,88
NS
NS
MS'
*
M
75
NS
VVM (l/min)
NS
CV = capacidade vital; CVF = capacidade vital foiçada; VEF! = volume expiratório forçado no I" segando; F E F
= fluxo expiratório
forçado 25-75%; PF = pico de fluxo expiratório; W M = ventilação voluntária máxima; 1 = litros, l/s = litros por segundo, l/min = litros por
minuto; NS = não significativo e; * = significativo p < 0,05
25 7 5
Gráfico 1 - Médias da capacidade vital obtidas na avaliação e reavaliarão dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado
(G2) e DPOC Grave (G3)
PEmáx
Os resultados obtidos pelo grupo G3 indicam
melhora da função pulmonar nos pacientes com DPOC
grave, mas os dados espirometricos gerais, obtidos neste
trabalho, coincidem com os da literatura, na qual não
foram encontradas alterações significativas nos grupos
experimentais e controle. No estudo dc O'Donnell et
al. , no qual 20 pacientes com DPOC estável foram
submetidos a sessões de exercícios físicos e respiratórios,
36
não foram encontradas alterações espirométricas
significativas após a realização do programa. O mesmo
resultado foi encontrado por Lucas Ramos et al. cm
um grupo controle de 15 pacientes e um grupo de 20
pacientes com DPOC submetidos a um programa de
TMR com carga pressórica de 30% da PImáx.
Segundo T i e p \ os testes de função pulmonar,
particularmente a espirometria, descrevem o estado atual
27
4í
da disfunção fisiológica do paciente, mas são ineficazes
para predizer o bem estar que o paciente refere como
benefício do programa de RP. Os resultados deste estudo,
condizem em parte com Tiep , visto que os pacientes
de ambos os grupos experimentais relataram diminuição
da dispnéia e melhora na realização das AVDs, embora
apenas o G3 tenha apresentado aumento significativo
na capacidade vital após a realização da RP.
Com relação a força muscular respiratória, avaliada
através da PImáx c da PEmáx, a análise estatística
comparou os valores obtidos na avaliação com os da
reavaliação. Nas Tabelas 5 e 6, a seguir, constam os
resultados da PImáx c da PEmáx alcançados pelos três
grupos.
46
Tabela 5 - Médias, desvios padrão e resultados do teste t
da PImáx, em cmH 0, obtidos na avaliação e
reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC
Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)
2
Grupos
Avaliação
Reavaliação
Teste t
Gl
60 ±20,17
4 9 + 10,75
NS
G2
50 ± 23,49
63 ±20,38
NS
G3
35 ± 5,94
46 ± 16,49
NS = Não Significativo, * = significativo p
0,05
da PEmáx, em cmH 0, obtidos na avaliação e
reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC
Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)
2
Grupos
Avaliação
Reavaliação
Teste t
Gl
G2
65 ± 15,25
77 ± 17,55
55 + 21,74
94 ± 37,62
NS
G3
48 ± 16,02
65 ±21,63
NS
*
NS ; não Significativo, * = significativo p < 0,05
Conforme pode ser observado, pelos resultados das
Tabelas 5 e 6, ambos os grupos experimentais obtiveram
aumentos na PImáx (26% no G2 e 3 1 % no G3) e na
PEmáx (22% no G2 c 35% no G3), comparando-se os
valores obtidos na avaliação com os da reavaliação. Esses
aumentos, entretanto, foram significativos apenas para
o grupo G3. O grupo G l , tal como o grupo G2, não
apresentou alterações significativas na PImáx c na
PEmáx, embora os valores da força muscular respiratória
tenham apresentado uma diminuição na reavaliação.
Nos Gráficos 2 c 3 são apresentados os resultados
obtidos pelos três grupos, conforme os dados das Tabelas
5 c 6.
Gráfico 2 - Médias da PImáx obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado
índice de A m p l i t u d e A b d o m i n a l
Gráfico 3 - Médias da PEmáx obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado
A fraqueza dos músculos respiratórios parece
contribuir para a limitação ao exercício nos pacientes
com DPOC e isso sugere que o treinamento de força ou
de endurance pode fortalecer os músculos da respiração,
diminuindo a dispnéia e melhorando a tolerância ao
exercício .
41
De acordo com os resultados das Tabelas 5 e 6, a
FMR avaliada através da PImáx c da PEmáx, aumentou
em ambos os grupos experimentais, sendo que ocorreu
aumento significativo no grupo DPOC grave.
Este ganho na FMR coincide com os alcançados por
0'Donnell et al. que indicaram aumento tanto da PImáx
quanto da PEmáx, num grupo de pacientes com DPOC,
após a realização de um programa de RP. Lucas Ramos
et al. e Nield também obtiveram aumento da PImáx
após submeterem pacientes com DPOC a um TMR c,
cm ambos os estudos, os pacientes relataram diminuição
da dispnéia.
Segundo Gosselink et al. , o TMR tem aumentado
a força muscular inspiratória c a tolerância ao exercício
em pacientes com fraqueza dos músculos inspiratórios
36
27
35
20
e limitação vcnlilatória ao exercício, contudo a carga
pressórica adotada deve ser de no mínimo 30% da PImáx
para que o treinamento seja eficaz.
O presente estudo associou o TMR a exercícios
físicos gerais com reeducação respiratória, o que
impossibilita maiores discussões sobre os efeitos do
TMR, enquanto técnica isolada na função respiratória
dos pacientes com D P O C . Obteve-sc, entretanto,
melhora na tolerância ao exercício, avaliada através do
TC6, e relatos de diminuição da dispnéia, cm ambos os
grupos experimentais, indicando que o procedimento
utilizado foi benéfico aos pacientes com D P O C
moderada e grave. Segundo Laçasse et al. , mais
pesquisas devem ser realizadas visando verificar os
efeitos do TMR associado a exercícios físicos gerais e/
ou reeducação respiratória, para melhor avaliar seus
benefícios nos programas de RP.
Quanto ao TC6, na Tabela 7 estão apresentados os
r e s u l t a d o s o b t i d o s dos três g r u p o s e s t u d a d o s ,
comparando-se os valores obtidos na avaliação com os
da reavaliação.
25
para o teste de caminhada de 6 minutos nos
grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2)
e DPOC Grave (G3), em metros
Grupos
Avaliação
Reavaliação
Teste t
Gl
G2
459 ± 78,95
471 ±69,49
437 ± 98,08
519 ±63,74
NS
*
G3
377 ± 101,97 435 ±86,10
NS
NS = não significativo, * = significativo p < 0,05
Como pode ser observado, pelos resultados da Tabela
7, a distância percorrida durante o TC6 diminuiu no
grupo Gl e aumentou nos grupos G2 e G3 após o período
de RP. Ocorreu, entretanto, um aumento significativo
(de 10%), apenas para o grupo G2.
Desde que McGavin et al. introduziu o teste de
caminhada de 12 minutos, como medida da tolerância
ao exercício em pacientes com doença pulmonar crônica,
outras pesquisas têm sido realizadas investigando o
tempo de duração do teste e sua reprodutibilidade.
Segundo Guyatt et al. , o tempo de 6 minutos parece
ser adequado para a duração do teste, não ocorrendo
motivo para dar ou não incentivo ao paciente durante a
realização da caminhada, desde que ela seja conduzida
de forma adequada.
Neste estudo pode-se observar, através da Tabela 7,
que os grupos experimentais aumentaram a distância
percorrida no tempo de 6 minutos, após a realização da
RP, sendo este aumento significativo no grupo G2. Estes
resultados indicam que os pacientes apresentaram
melhora na tolerância ao exercício após a realização do
programa, estando de acordo com os resultados obtidos
por O'Donnell et al. em um grupo de 20 pacientes com
DPOC, submetidos a um programa de exercícios físicos
e respiratórios. Em outra pesquisa, realizada por
Cambach et al. , a distância percorrida no TC6 também
aumentou significativamente, após a realização de um
programa de RP, que constou de exercícios físicos,
reeducação respiratória, higiene brônquica, técnicas de
relaxamento e orientações ao paciente sobre sua doença.
Apesar destes resultados, este estudo sugere que o
TC6 deva ser realizado pelo menos duas vezes durante
a avaliação, conforme preconiza Guyatt et al. , devido
ao efeito do aprendizado. A padronização dos testes de
caminhada permitiria uma melhor interpretação dos
dados obtidos pelo paciente, após a realização de um
programa de R P , e uma maior fidedignidade dos
resultados obtidos através do TC6.
No que se refere a S a 0 , não ocorreram alterações
significativas nos três grupos estudados, quando se
compara a média obtida na avaliação com a média da
reavaliação. Não houve também alterações significativas
no decorrer das sessões da RP. A Tabela 8, a seguir,
apresenta os resultados obtidos pelos três grupos na
avaliação e na reavaliação após 6 semanas de programa
de RP.
2
para a S a 0 nos grupos Controle (Gl), DPOC
Moderado (G2) e DPOC Grave (G3), em
porcentagem
2
32
Grupos
Avaliação
Gl
95 ± 2,06
93 ± 2,22
NS
G2
97 ± 2,07
96±2,12
NS
G3
94 ± 0,88
94±2,15
NS
Reavaliação
Teste t
22
36
7
22
NS = não significativo p ^ 0,05
Apesar destes resultados, a S a 0 mostrou ser
importante na monitorização dos pacientes no decorrer
das sessões da RP. Segundo Schenkel et al. , pacientes
com DPOC moderada e grave podem desenvolver queda
transitória na S a 0 ( S a 0 < 90%) durante as atividades
diárias, associadas ao esforço físico ou dispnéia, tais
como caminhar, tomar banho e comer. Com base nisso,
torna-se importante acompanhar a evolução da S a 0 no
decorrer da RP, a fim de evitar situações de hipoxemia
arterial. Além disso, a monitorização da S a 0 fornece
informações que podem capacitar os profissionais,
envolvidos com a RP, a adequar ou a desenvolver
p r o g r a m a s de e x e r c í c i o s de e n c o n t r o com as
necessidades do paciente.
2
42
2
2
2
2
Em r e l a ç ã o ao í n d i c e de a m p l i t u d e t ó r a c o abdominal, estão apresentados, nas Tabelas 9, 10 e 11,
os resultados da amplitude tóraco-abdominal nos níveis
axilar (IAAx), xifoidiano (IAXf) e abdominal (IAAb),
nos três grupos estudados, comparando-se os valores
obtidos na avaliação com os da reavaliação, após 6
semanas de RP.
para o índice de amplitude axilar (IAAx) nos
grupos Controle (Gl), DPOC Moderado (G2)
e DPOC Grave (G3)
Grupos
Avaliação
Reavaliação
Gl
G2
2,5 ± 1,07
3,0 ± 1,93
1,6 ±0,45
2,7 ±1,16
NS
G3
2,5 ± 1,46
2,8 ± 1,23
NS
Conforme os resultados observados na Tabela 10,
ocorreram aumentos no IAXf, nos três grupos estudados,
após a RP. Estas alterações, entretanto, não foram
significativas.
Teste t
NS
para o índice de amplitude abdominal (IAAb)
nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado
w
NS = não significativo p
0,05
Grupos
Observa-se, através da Tabela 9, que o IAAx
apresentou uma diminuição nos grupos Gl c G2 c um
aumento no grupo G3. Estas alterações, entretanto, não
foram significativas.
para o índice de amplitude xifoidiano (IAXf)
nos grupos Controle (Gl), DPOC Moderado
Grupos
Avaliação
Reavaliação
Teste t
Gl
0,8 ±3,14
1,8± 1,11
NS
G2
2,7 ± 1,26
2,9 ± 0,88
NS
G3
2,6 ± 1,90
3,4 ±2,00
NS
NS = não significativo p 5í 0,05
Avaliação
Reavaliação
Gl
1,4 ±0,52
1,0±0,13
NS
G2
2,1 ± 2,86
3,5 ±3,15
NS
G3
1,3 ± 2,05
4,7 ± 3,42
*
Teste t
NS = não significativo, * = significativo p í í 0,05
No que refere ao IAAb, ocorreu uma diminuição
no Gl c um aumento desse índice nos grupos G2 e
G 3 , após a RP, conforme pode ser observado pelos
resultados da Tabela 1 1. Entretanto, esta alteração
no IAAb foi significativa apenas no G3 (262% de
aumento). O Gráfico 4 apresenta as médias obtidas
pelos três grupos no IAAb, antes c após o período
de RP.
Gráfico 4 - Médias do índice de amplitude abdominal obtidas durante a avaliação e reavaliação dos grupos Controle
(Gl), DPOC Moderado (G2) e DPOC Grave (G3)
Este aumento no IAAb está de acordo com Fraianelli
et al. que submeteram 10 indivíduos com pneumopatias
obstrutivas a um programa de RP que constou de higiene
b r ô n q u i c a e e x e r c í c i o s físicos a s s o c i a d o s com
reeducação respiratória, obtendo aumento na amplitude
de movimento abdominal. Em outro trabalho de Ribeiro
et al. , 11 indivíduos submetidos a um programa de
reeducação funcional respiratória obtiveram maior
amplitude de movimento tóraco-abdominal em todos os
níveis da cirtometria, além de relatarem diminuição da
dispnéia e melhora na disposição para realizar as AVDs.
Esta melhora nas amplitudes de movimento tóracoabdominal obtida nestas pesquisas e neste estudo,
indicam que, após a realização de um programa de RP,
os p a c i e n t e s p o d e m a p r e s e n t a r uma m a i o r
expansibilidade tóraco-abdominal associada a um
melhor padrão respiratório.
19
40
CONCLUSÕES
De acordo com os resultados obtidos, e nas condições
experimentais que este trabalho foi desenvolvido, podese concluir que o programa de RP promoveu melhora
na FMR, na tolerância ao exercício e na expansibilidade
tóraco-abdominal, nos pacientes com DPOC moderada
e g r a v e . A S a 0 não a p r e s e n t o u a l t e r a ç õ e s
significativas, em ambos os grupos experimentais,
entretanto, essa medida mostrou ser importante no
a c o m p a n h a m e n t o do t r a t a m e n t o f i s i o t e r á p i c o ,
p e r m i t i n d o avaliar com s e g u r a n ç a situações de
hipoxemia. Com relação ao grupo controle observouse reduções na maioria dos valores das variáveis
e s t u d a d a s , i n d i c a n d o q u e estes i n d i v í d u o s não
apresentaram avanços no período de 6 semanas.
Finalizando, ressalta-se que o programa de RP foi capaz
de melhorar as condições fisiológicas e da mecânica
respiratória, em ambos os grupos experimentais, sendo
mais efetivo nos pacientes com DPOC grave. Desta
forma, as evidências sugerem que o programa de RP,
em regime ambulatorial, realizado neste estudo,
contribui para a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes com DPOC.
2
Jamami, M., Pires, V.A., Oishi, J., Costa, D. Physiotherapeutic intervention effects on the pulmonary rehabilitation of patients
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 140-53, jul./dez., 1999.
ABSTRACT. This study had the objective of evaluating possible alterations on the spirometry, on the Respiratory Muscular
Strength (RMS), on the Oxygen Saturation (Sa,0 ) and on the tolerance to physical exercise, on patients with Chronic
Obstructive Pulmonary Disease (COPD), after the performance of a Pulmonary Rehabilitation (PR) program, and exploring
more accurate parameters of physiotherapeutic program evaluation and of observation of these patients, in ambulatory
environment. Twenty two individuals were selected to participate of a PR program based on the following inclusion criteria:
clinical stability, without disease acuteness for at least 4 weeks; FEV £ 60% of the expected value, and non-smokers or exsmokers. These 22 patients constituted 3 groups: control group (Gl), with 4 individuals (67 + 9.8 years of age), moderate
COPD group (G2) with 9 individuals (69 ± 7.9 years of age) and severe COPD group (G3) with 9 individuals (71 ± 7.5 years
of age). The Gl was constituted by the individuals that could not attend the PR program for 6 consecutive weeks and
received only orientation about the respiratory exercises that they could practice at their homes. All the individuals from the
3 groups under study were submitted to an evaluation which constituted of simple spirometry; maximum Respiratory Pressure
measurements (Pl.max and PE,max); thorax-abdominal cyrtometry on axillar, xiphoidal and abdominal levels; 6-minute
walking test (WT6) and pulse oximetry. The experience groups were submitted to a 1- hour-PR program, twice a week,
during 6 consecutive weeks. The program had physical activities, inspiratory muscular training and respiratory reeducation.
The results, analyzed by the Student t test (p £ 0.05) presented significative increase in the Vital Capacity, PI,max, PE,max,
and Abdominal Amplitude Index (AbAI) in the G3 group, and significative increase in the covered distance for WT6 in the
G2 group. The Sa,0 didn't present significative alteration in the three groups. All the patients from the experience group
reported dyspnea decrease and improvement on the performance of Daily Life Activities (DLAs). According to the results,
it is concluded that the PR program was able to improve the physiological conditions and the respiratory mechanic, in all the
experience groups, being more effective in the G3 group.
2
(
2
KEYWORDS: Physical therapy, methods. Lung diseases obstructive, rehabilitation. Spirometry.
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AVALIAÇÃO INSTRUMENTAL DA FORÇA MUSCULAR DO ABDUTOR CURTO DO
POLEGAR E ABDUTOR DO QUINTO DEDO DA MÃO*
INSTRUMENTAL EVALUATION OF THE MUSCLE STRENGTH OF ABDUCTOR
POLLICIS BREVIS AND ABDUCTOR DIGITI MINIMUM MUSCLES OF HAND
Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes**, Nilton Mazzer***,
Cláudio Henrique Barbieri****, Antônio Carlos Shimano*****
Fernandes, L.F.R.M., Mazzer, N., Barbieri, C.H., Shimano, A.C. Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do
polegar e abdutor do quinto dedo da mão. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 154-63, , jul./dez., 1999.
RESUMO: A força dos músculos Abdutor curto do polegar (ACP) e Abdutor do quinto dedo (AQD) serve como parâmetro
para a avaliação da função dos nervos mediano e ulnar, respectivamente. Um aparelho foi desenvolvido para realizar a medida
da força daqueles músculos em mãos de diferentes tamanhos, com a mesma eficiência. Este aparelho foi construído inteiramente
com materiais de fácil obtenção e baixo custo. As medidas foram realizadas em 42 voluntários, sendo 20 mulheres e 22 homens,
cujo critério de inclusão foi a total ausência de qualquer patologia nos membros superiores. Três medidas foram tomadas para
cada ponto de aplicação da carga, para cada um dos músculos e uma média foi obtida para a análise estatística. Os resultados
mostraram que a força de ambos os músculos foi consistentemente maior nos homens e na mão direita. Quanto aos dois pontos
de aplicação da carga, a força foi sempre maior no ponto proximal, tanto para o polegar, como para o quinto dedo. A avaliação
geral do desempenho do aparelho mostrou que ele é versátil, fornecendo informações confiáveis para as mãos direitas e esquerdas
de todos os tamanhos.
DESCRITORES: Transdutores. Polegar. Resistência a tração. Esforço físico.
* Este trabalho é parte integrante da Dissertação de mestrado em Bioengenharia da Escola de Engenharia de São Carlos, USP, Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, USP e Instituto de Química de São Carlos, USP.
** Fisioterapeuta, Professora do curso de Fisioterapia da Universidade de Uberaba-MG.
*** Professor Associado do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
**** Professor Titular do Setor de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
***** Engenheiro Mecânico e Bioengenheiro do Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP.
Endereço para correspondência:
Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes. Rua: Coronel José Francisco, 383, apto 202. 380017140. Uberaba, M.G. e-mail:luciane®uniube.br, [email protected].
INTRODUÇÃO
A
força muscular é uma das propriedades
básicas da motricidade humana e seu estudo,
através das provas de função muscular, tem
grande importância no exame físico e durante a
reabilitação. O estudo da força fornece informações úteis
para o diagnóstico e para o acompanhamento da
e v o l u ç ã o e do t r a t a m e n t o de e n f e r m i d a d e s
neuromusculares e musculoesqueléticas, caracterizadas
por fraqueza e desequilíbrio muscular, sendo primordial
para todos os profissionais envolvidos, sejam eles
médicos ou fisioterapeutas.
As p r o v a s de função m u s c u l a r , u t i l i z a n d o
exclusivamente a ação da gravidade, foram descritas pela
primeira vez por Wright e Lovett apud Hislop e
M o n t g o m e r y no início do s é c u l o X X , sendo
posteriormente graduadas segundo uma escala de 0 a 6.
As a v a l i a ç õ e s b a s e a d a s em p r o c e d i m e n t o s
cinesiológicos ativos foram descritas na década de 30" .
A Daniels e Kendall apud Hislop e Montgomery ,
couberam na década de 40, os primeiros trabalhos sobre
provas manuais de avaliação da função muscular, que
são r e a l i z a d a s , b a s i c a m e n t e , para d e t e r m i n a r a
capacidade dos músculos ou grupos musculares de
realizarem movimentos e promoverem estabilidade e
suporte.
9
lJ
9
Embora os símbolos possam variar, os movimentos
e os fatores de resistência estabelecidos por Wright e
Lovett apud Hislop e Montgomery formam a base da
maioria das graduações de força muscular existentes na
atualidade. Segundo os testes de força descritos por
Daniels e Worthingham , a função muscular avaliada
por processos manuais é graduada numericamente de 0
(zero), que representa ausência de atividade, a 5 (cinco),
que representa uma resposta normal à prova. Este
método, todavia, se baseia mais em provas de amplitude
de m o v i m e n t o s do que da função de m ú s c u l o s
individuais. Cada grau numérico pode ser comparado
com o desempenho na prova.
Segundo essa graduação, o músculo grau 5 (normal)
deve ser capaz de completar a amplitude plena de
movimento e mantê-la no ponto terminal contra a
resistência máxima. O músculo grau 4 (bom) deve
completar a amplitude plena de movimento contra a força
da gravidade e ceder apenas um pouco no final de sua
amplitude, contra resistência máxima. O músculo grau
3 (regular) vence apenas a força da g r a v i d a d e ,
9
6
representando um limiar funcional de desempenho de
tarefa mínima. O músculo grau 2 (precário) é aquele
que apenas consegue completar a amplitude plena de
movimento, excluída a ação da força da gravidade. No
músculo grau 1 (traço), não existe movimento, mas o
examinador é capaz de detectar visualmente ou por
palpação alguma atividade contrátil. O músculo grau 0
(zero) apresenta-se completamente sem atividade
contrátil . Por mais específicas que se procurem fazer
as graduações, todas as provas manuais de função
muscular constituem um procedimento que depende do
conhecimento, experiência e perícia do examinador , o
qual necessita de treinamento para realizar os testes
adequadamente, atentando sempre para detalhes como
o posicionamento apropriado da articulação envolvida
e as variações dos movimentos, de modo a poder
determinar os resultados com precisão .
9
11
18
Ainda assim, por maior que seja a precisão atingida
pelo examinador, as provas manuais de avaliação da
força muscular são, de modo geral, um método de
medição semi-quantitativo, que depende do julgamento
subjetivo do examinador, principalmente entre as
variações de grau "bom" e "normal". Já, os critérios de
avaliação, os graus "fraco" e "zero" são mais objetivos,
pois têm a força da gravidade como padrão . Apesar
dos erros em que se podem incorrer com os métodos
manuais, poucos estudos têm procurado correlacionar
os resultados obtidos através desses métodos, em
c o m p a r a ç ã o com a q u e l e s o b t i d o s através de
instrumentos .
3,2()
19
A avaliação instrumental da função muscular iniciouse com os dinamômetros de Graham-Desagulier e de
Regnier, confeccionados j á no século XVII e que
c a r a c t e r i z a v a m o m é t o d o de a v a l i a ç ã o c o m o
quantitativo, pois o aparelhos atribuíam um valor
numérico ao teste .
Já no século XX, Martin & Lovett apud Daniels &
Worthingham utilizaram-se de uma balança de mola
para realizar testes de função muscular. Desde então,
tirante o desenvolvimento de diferentes modelos de
dinamômetros, houve pouca evolução nos métodos para
avaliação instrumental da função de grupos musculares
ou de músculos isolados. Tecnicamente, não é difícil
medir a força de um grupo muscular, o que não se aplica
a músculos isolados e a grupos sinérgicos. Por outro
lado, o diagnóstico de patologias neuromusculares exige,
às vezes, o teste de músculos individuais e não de grupos
15
5
1
musculares" , razão por que os esforços devem ser
dirigidos para se estudarem métodos e equipamentos que
possam efetuar tal tipo de avaliação.
No referente à mão, há poucos trabalhos dc investigação instrumental da função muscular. Foi testada a
força da precnsão manual cm bloco e de pinça polegarindicador com um dinamômetro, em 310 homens e 328
mulheres, com idades variando entre 20 c 94 anos. Os
autores" verificaram que o valor máximo da força de
preensão ocorreu entre os 25 e 39 anos, para ambos os
sexos, decrescendo após essa idade. A mão direita
apresentou maior força que a esquerda cm ambos os
sexos, porém com diferenças funcionais pequenas entre
a mão dominante c a não dominante. Os homens foram
mais fortes que as mulheres cm todos os grupos de idade.
O aparelho foi desenvolvido e confeccionado no
L a b o r a t ó r i o de B i o e n g c n h a r i a da F a c u l d a d e de
Medicina de Ribeirão Preto e na Oficina Mecânica
de P r e c i s ã o do C a m p u s de R i b e i r ã o P r e t o , da
Universidade de São Paulo. Ele foi projetado para
avaliar a função dos músculos abdutor curto do
p o l c g a r e a b d u t o r do q u i n t o d e d o , a t r a v é s dos
movimentos de abdução palmar no primeiro c da
abdução ulnar no segundo.
E constituído de três partes principais: a) sistema de
apoio; b) suportes para a fixação do transdutor; c)
transdutor (Figura 1).
14
Mathiowetz et al. estudaram a força de preensão
manual cm 231 meninos c 240 meninas, com idades entre
6 c 19 anos de idade. Os resultados indicaram um
aumento da força proporcional ao aumento da idade
cronológica, os meninos sendo mais fortes que as
meninas. Não houve diferença significativa entre a mão
dominante c a não dominante.
Caporrino et al. realizaram o teste da força dc
precnsão palmar em 800 indivíduos dc ambos os sexos,
usando um dinamômetro Jamar®, e correlacionaram a
força com a faixa etária, o sexo e a dominância da mão.
C o n c l u í r a m que a força dc p r e e n s ã o manual é
significantemente maior nos homens em todas as faixas
etárias e cm ambos os lados. O lado dominante é mais
forte, nos dois sexos e em todas as faixas etárias.
4
N e n h u m desses a u t o r e s , todavia, investigou
especificamente a função dos músculos abdutor curto
do polegar c abdutor do quinto dedo, que servem como
indicadores da função dos nervos mediano e ulnar,
respectivamente. A pesquisa da função desses músculos
pode contribuir no diagnóstico das lesões desses nervos,
além dc auxiliar na avaliação de p r o g r a m a s de
reabilitação, podendo substituir, em determinadas
circunstâncias, exames invasivos, como a cletromiografia. Foi, portanto, o objetivo deste trabalho
desenvolver um aparelho capaz de medir com eficiência
e precisão a força realizada por esses dois músculos, em
separado, utilizando tecnologia inteiramente nacional e
materiais dc fácil obtenção c baixo custo.
MATERIAL E MÉTODO
Desenvolvimento do aparelho
Figura 1 - Aparelho desenvolvido para a realização dos
teste de força muscular
A base do sistema de apoio foi confeccionada de
aço c as hastes dc latão. Os apoios para as mãos,
confeccionados dc alumínio, foram fixados à base
superior do sistema com parafusos. Uma alça de fecho
vclcro foi adicionada para manter o segundo, terceiro e
quarto dedos fixos. Sobre o apoio metálico para a mão
foi adicionado um coxim dc massa moldável, de modo
a proporcionar maior conforto c melhor posicionamento
da mão do examinando no aparelho.
Os suportes para a fixação do t r a n s d u t o r ,
confeccionados dc alumínio, foram acoplados sobre
trilhos confeccionados de latão. Há dois trilhos, sendo
um curto e um longo, que permitem o ajuste do
transdutor na horizontal, enquanto que os suportes de
fixação na haste possibilitam os ajustes vertical e
rotacional. Com esses recursos é possível a utilização
do aparelho na avaliação dc ambas as mãos e dc mãos
de diferentes tamanhos. O desenho esquemático do
aparelho c suas partes está demonstrado na Figura 2.
Figura 2 - Desenho esquemático do aparelho e suas partes. Sistema de apoio: a) base inferior; b) base superior; c)
hastes para os suportes do transdutor; d) apoios para as mãos; Suportes para a fixação do transdutor: e)
trilho longo; f) trilho curto; g) suporte para a fixação do trilho na haste; h) suporte para fixação do transdutor;
i) transdutor
Existe uma variedade de dispositivos que realizam a
medida de forças mecânicas de várias origens, através
de um transdutor que transforma a energia mecânica em
um sinal elétrico. Esses dispositivos são denominados
t r a n s d u t o r e s e sua c o n s t r u ç ã o b a s e i a - s e nos
e x t e n s ô m e t r o s e l é t r i c o s , mais c o n h e c i d o s pela
nomenclatura inglesa "strain gauge", e que consistem
de um conjunto de filamentos metálicos, adequadamente
isolados e dispostos de tal maneira que caracterizam uma
resistência elétrica. Quando submetidos a forças dc
tração, c o m p r e s s ã o , torção ou c o m b i n a d a s , sua
resistência à passagem da corrente elétrica se modifica
e essa mudança pode ser detectada por um sistema de
leitura do sinal elétrico.
Neste trabalho, foi utilizado um transdutor do tipo
resistivo, que funciona da maneira descrita, e que,
portanto, transforma a energia mecânica de entrada num
sinal elétrico de saída, sempre que submetido a uma força
de tração, razão por que c denominado, também, de
célula de carga. Ele foi desenhado c confeccionado em
duralumínio especialmente para este trabalho, tendo sido
projetado para suportar uma carga máxima de 3 kgf.
Seu formato em "U" destina-se a aumentar o braço de
a l a v a n c a c, p r i n c i p a l m e n t e , a se adequar ao
posicionamento do polegar c do quinto dedo. Comporta
dois extensômetros elétricos de 120 £2, sendo um ativo
e o outro utilizado somente para compensação da
temperatura, formando uma meia ponte dc Whcatstonc.
Ambos foram colados no transdutor seguindo as
instruções do fabricante. O transdutor foi acoplado a uma
ponte dc extensometria portátil para a realização das
leituras.
Pronto e calibrado, o aparelho foi testado para
aferição de seu d e s e m p e n h o , com o auxílio dc
voluntários.
objetivo do teste, o voluntário era posicionado segundo
as recomendações da American Society of Hand
Therapists (A.S.H.T.), permanecendo sentado, com o
ombro aduzido e em rotação neutra, o cotovelo flctido a
90° e o antebraço e punho em posição neutra". O polegar
c o quinto dedo permaneciam livres enquanto que os
outros três dedos eram fixados com a alça de fecho
vclcro. No apoio da mão era colocado o coxim de massa
m o l d á v e l , para um m a i o r conforto c melhor
posicionamento (Figura 3).
Sujeitos do estudo
O aparelho foi testado cm 42 voluntários dc ambos
os sexos, com idade variando entre 18 c 61 anos, cujo
requisito básico para inclusão no teste era a total ausência
de patologias de qualquer natureza nos membros
superiores. Todos foram informados sobre o teste e
concordaram em participar do estudo.
Do grupo avaliado, 20 (47,6%) eram mulheres c 22
(52,4%) homens. Para as mulheres, a idade variou entre
18 e 45 anos (média: 27 anos), o peso variou de 42 kg a
77 kg (média de 54 kg) c a altura variou de 1,49 m 1,74 m (média dc 1,61 m), sendo que todas eram destras.
Para os homens, a idade variou dc 18 a 61 anos
(média 35 anos), o peso variou de 67 kg a 110 kg (média
85 kg) e a altura variou dc 1,70 m e 1,95 m (média 1,79
m). Dos 22 voluntários 20 (91 %) eram destros e 2 (9%)
eram sinistros.
Local da realização dos testes
Os testes foram realizados no Laboratório de
Bioengenharia c no Ambulatório dc Ortopedia e
Traumatologia do Hospital das Clínicas, ambos da
Faculdade de Medicina dc Ribeirão Preto - USP.
Procedimento
Após breve explanação do funcionamento e do
Figura 3 - Teste de força do músculo abdutor do quinto
dedo da mão direita
As medidas da força eram realizadas seguindo
seqüência do protocolo dc avaliação que compreendia a
obtenção de três medidas sucessivas e a extração da
média aritmética. O voluntário era instruído a realizar
contrações isometricas do músculo cm teste, mantidas
por 5 segundos.
Os suportes permitiam a localização do transdutor
nas falanges proximal e distai do polegar e nas
articulações interfalangianas do quinto dedo,
possibilitando a realização dos testes em diferentes
tamanhos dc mão.
Para a medida das forças, foi padronizada a aplicação
do transdutor na região central da falange distal (FP1) c
na região central da falange proximal (FP2), para o
polegar, c na articulação intcrfalangiana distal (FD1) c
na articulação intcrfalangiana proximal (FD2), para o
quinto dedo. A diferença entre os pontos dc aplicação
do transdutor no polegar e no quinto dedo foi devida ao
número dc falanges entre um c outro. Todas os testes
foram realizados pelo mesmo examinador.
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Durante a realização dos testes, foi notada a atuação
de musculatura extrínseca. Nos testes do polegar, houve
a atuação principalmente dos músculos palmar longo,
flexor ulnar do carpo c flexor radial do carpo. Nos testes
do quinto dedo, houve a atuação principalmente do
músculo flexor ulnar do carpo. Foi realizado o exame
eletromiográfico desses músculos com agulha monoaxial
em apenas um voluntário.
Análise estatística
Utilizou-se, para a análise das medidas da força
muscular do polegar c quinto dedo, a estatística descritiva
e inferencial (a = 5%).
MM
RESULTADOS
Os valores médios da força dos músculos abdutor
curto do polegar e abdutor do quinto dedo, medida nos
homens e mulheres, estão descritos na Tabela 1 e no
Gráfico 1. Em ambos os grupos, o valor médio da força
do polegar e do quinto dedo direito foi maior do que no
esquerdo, para ambos os pontos de aplicação da força.
O valor médio da força aferida na falange proximal do
polegar c na articulação interfalangiana proximal do
quinto dedo foi maior do que o valor médio obtido no
ponto distai de aplicação da força, tanto na mão direita,
quanto na esquerda, para ambos os grupos. A força do
polegar foi maior que a do quinto dedo em todas as
medidas em ambos os grupos (Gráfico 1).
Gráfico 1 - Representação gráfica dos valores da média e do desvio padrão das medidas de força obtidas no polegar e
quinto dedo nas mulheres e nos homens
Tabela 1 - Valores médios da força dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor do quinto dedo, quanto
aos pontos de aplicação, nas mãos direita e esquerda, nos homens e nas mulheres
Medidas de força
do polegar e do
quinto dedo
FPD1
Desvio padrão (kg)
Média (kg)
Masculino
Feminino
Masculino
Feminino
Intervalo de confiança
para a =5% (kg)
Feminino
Masculino
1
0,92
0,54
0,33
0,23
0,78 <-» 1,07
0,43 <-» 0,65
2
0,98
0,63
0,40
0,25
0,81 <-> 1,16
0,51 <-> 0,75
FPD2
FPE1
3
0,84
0,49
0,43
0,20
0,65 <-> 1,03
0,40 <-> 0,59
FPE2
4
0,93
0,56
0,39
0,27
0,75 <-> 1,10
0,44 <-» 0,69
5
0,59
0,38
0,25
0,17
0,48 <-» 0,76
0,31 <->0,47
6
0,61
0,40
0,30
0,17
0,48 <-> 0,75
0,32
FDD1
FDD2
<r>
0,48
FDE1
7
0,53
0,32
0,26
0,13
0,41 <->0,65
0,26 <-» 0,38
FDE2
S
0,57
0,34
0,30
0,14
0,43 o 0,70
0,27 <-> 0,40
2
3
'FPD1= Força do polegar direito medida na falange distai; FPD2= Força do polegar direito medida na falange proximal; FPE1= Força do
polegar esquerdo medida na falange distai; FPE2= Força do polegar esquerdo medida na falange proximal; F D D 1 = Força do quinto dedo
direito medida na articulação interfalangeana distai; FDD2= Força do quinto dedo direito medida na articulação interfalangeana proximal;
T D E ^ Força do quinto dedo esquerdo medida na articulação interfalangeana distai; FDE2= Força do quinto dedo esquerdo medida na
articulação interfalangeana proximal
4
5
6
8
O exame eletromiográfico demonstrou que o
músculo abdutor curto do polegar (ACP) começa a agir
nos primeiros graus de abdução palmar do polegar e o
abdutor do quinto dedo (AQD) começa a agir tão logo
se inicia a abdução do quinto dedo. Houve pouca
diferença nos valores da força máxima testada nos pontos
proximal e distai de aplicação da força, tanto para o
polegar, como para o quinto dedo (Tabela 2).
Tabela 2 - Valores de força máxima dos músculos abdutor
curto do polegar e abdutor do quinto dedo
Músculo
Leitura da força máxima no
Indicador
Medida da força do músculo
abdutor curto do polegar (ACP)
103 (1,07 kgf)
Medida da força do músculo
abdutor do quinto dedo (AQD)
80 (0,83 kgf)
A atividade do flexor radial do carpo (FRC), nos testes
de 30%, 50% e 70% da força máxima do ACP, é insignificante, ao passo que, na atividade máxima do ACP, o
FRC atua com somente 10% da sua atividade máxima. A
atividade do flexor ulnar do carpo (FUC) foi nula (músculo
em repouso) no teste de 30% da atividade máxima do
ACP, atingindo atividade mínima (insignificante) nos testes de 50% e 70%; na atividade máxima do ACP, o FUC
atua com apenas 17% da sua atividade máxima. A atividade do músculo palmar (PL) também foi insignificante nos
testes de 30%, 50% e 70% da atividade máxima do ACP.
Durante a atividade máxima total do ACP, o palmar (PL)
atuou com apenas 5% da sua atividade máxima (Tabela 3).
Para o movimento de abdução do quinto dedo, foi
testado o músculo flexor ulnar do carpo (FUC) nos testes
de força máxima total e de 30%, 50% e 70% da força
máxima do AQD. Observou-se atividade do FUC,
durante os 30%, 50% e 70% da força máxima do AQD,
que atingiu 60% da sua atividade máxima no teste de
força máxima de abdução do quinto dedo.
Tabela 3 - Atividade da musculatura extrínseca durante a abdução palmar do polegar e abdução do quinto dedo
.
,
Músculos intrínsecos da abdução
Abdutor curto do polegar (ACP)
Abdutor do quinto dedo (AQD)
,
Músculos extnnsecos
Atividade do músculo abdutor curto do polegar (ACP)
°
30%
50%
70%
100%
r
FRC
Insignificante
Insignificante
Insignificante
FUC
Repouso
Ativ. mínima
Ativ. mínima
17%
PL
Insignificante
Insignificante
Insignificante
5%
FUC
Atividade
Atividade
Atividade
60%
10%
FRC = Músculo flexor radial do carpo; FUC = Músculo flexor ulnar do carpo; PL - Músculo palmar longo
DISCUSSÃO
A avaliação da força muscular é decisiva no controle
de pacientes com lesão neurológica, sendo a melhor
maneira de determinar o potencial de reabilitação
funcional dos pacientes, conforme se observa nos
pacientes em recuperação .
Poucos estudos tem procurado caracterizar a relação
entre a medida manual de força muscular manual e a
medida através de dinamômetros. Beasley demonstrou
que há uma correlação muito baixa entre as medidas
manuais da força muscular e as medidas obtidas com
dinamômetros, no que se refere à precisão dos resultados,
pois encontrou que músculos avaliados com 50% de
força n o r m a l , através do d i n a m ô m e t r o , foram
classificados como normais ao teste manual.
Sarantini et al. encontraram 82% de resultados
semelhantes entre as forças subjetivas e objetivas.
Schwartz et al. compararam o desempenho dos testes
manuais e instrumentais, para medir a força muscular
nos membros superiores, e seus resultados indicaram
que a medida instrumental é mais rigorosa e fidedigna
que a manual, tendo sido capaz de demonstrar o ganho
progressivo da força com o decorrer do processo de
reabilitação.
Neste trabalho, os testes realizados nos 42 voluntários
tiveram tão somente a finalidade de testar o desempenho
do aparelho. Os resultados obtidos demonstraram que a
força dos músculos abdutor curto do polegar e abdutor
do quinto dedo é maior nos homens e na mão dominante
comparando-se testes feitos em homens e mulheres.
Além disso, o abdutor curto do polegar é mais forte que
o abdutor do quinto dedo, assim como a força medida
nos pontos mais proximais de aplicação da carga.
712
1
17
19
Como não foram encontrados na literatura valores
referenciais para a força daqueles músculos, os valores
aqui obtidos foram comparados com os de outros
músculos da mão, principalmente da força de preensão.
Rice et al. mediram a força de diferentes grupos
musculares dos membros superiores e inferiores, numa
população idosa, com idades variando entre 62 e 102
anos, utilizando-se de um d i n a m ô m e t r o simples
adaptado. Os resultados demostraram que os homens
são mais fortes que as mulheres, quando se considera a
força absoluta. Para cada sexo, a idade foi a variável
mais importante para a diminuição da força, o peso
corpóreo desempenhando um papel secundário, ou não
significante.
16
2
Bohannon mediu a força de contração isométrica
de seis movimentos dos membros superiores e quatro
dos membros inferiores em 106 homens e 125 mulheres,
utilizando um dinamômetro digital. Observou correlação
positiva entre o sexo, o peso, a altura e a força para todos
os movimentos. A idade teve correlação significativa
com a força na maioria da ações.
Face a esses resultados globais, considerou-se que
os resultados obtidos neste trabalho são lógicos e estão
dentro do esperado, para a população estudada, fato que
contribui para aumentar a credibilidade do aparelho.
Outro achado importante, observado durante a
realização dos testes com os voluntários, foi a atuação
da musculatura extrínseca, representada pelos músculos
palmar, flexor ulnar do carpo e flexor radial do carpo,
no caso do polegar, e do flexor ulnar do carpo, no caso
do quinto dedo. A musculatura extrínseca tem como
função estabilizar o punho durante os movimentos dos
dedos. A posição do punho em neutro facilita a realização
dos movimentos de abdução do polegar e do quinto dedo.
O estudo eletromiográfico desses músculo, durante os
testes num voluntário, demonstrou que a influência dos
três primeiros sobre o teste do polegar é mínima ou
insignificante, o que significa que o músculo abdutor
curto do polegar é relativamente fácil de ser isolado e
que tal isolamento foi adequadamente obtido com o
aparelho. No caso do teste com o quinto dedo, entretanto,
foi observada uma atividade mais importante do músculo
flexor ulnar do carpo, o que significa que o abdutor do
quinto dedo é mais difícil de ser isolado, mesmo porque
este músculo tem uma de suas origens no tendão daquele
outro. Em testemunho disso, há o fato de que os
movimentos realizados pela musculatura hipotenar,
especialmente durante a abdução do quinto dedo, estão
sempre acompanhados da contração do músculo flexor
ulnar do carpo, com o propósito de estabilizar o osso
pisiforme .
19
CONCLUSÃO
Na aplicabilidade constatou-se que o aparelho
desenvolvido demostrou ser capaz de medir a força
desses músculos com eficiência. A versatilidade do
aparelho permitiu a realização das medidas em diferentes
tamanhos de mãos e em ambas as mãos.
O trabalho pode contribuir no diagnóstico das lesões
nervosas periféricas, em especial para as lesões dos
nervos mediano e ulnar, além de auxiliar na avaliação e
evolução dos programas de reabilitação.
Agradecimentos: Os autores agradecem à FAPESP que financiou este trabalho através de uma bolsa de Mestrado para a autora
Luciane Fernanda Rodrigues Martinho Fernandes e a todos os funcionários do Laboratório de Bioengenharia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto-USP.
Fernandes, L.F.R.M., Mazzer, N., Barbieri, C.H., Shimano, A.C. Instrumental evaluation of the muscle strength of abductor
pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 154-63, jul./dez.,
1999.
ABSTRACT: The strength of the Abductor pollices brevis and Abductor digit minimum muscles may serve as a parameter to
the evaluation of the median and ulnar nerve function, respectively. A device was developed for carrying out measurements of
the strength of those muscles in hands of different sizes with the same efficiency. The device was built entirely with easily
obtained low cost materials. Once ready, the final prototype was used to measure the strength of the APB and AbDQ muscles in
42 volunteers, being 20 women and 22 men, whose inclusion criterion was the total absence of any pathology in the upper
limbs. Three measurements were taken for each point of load application for both muscles, an average value being obtained for
use in the statistical analysis. The results suggest the strength was consistently greater in men and in the right hand. As refers to
the different points of load application, the strength was always greater at the proximal point, both for the thumb and the fifth
finger. The overall evaluation of performance of the prototype showed that it is versatile, supplying reliable information for all
size hands.
KEYWORDS: Transducers. Thumb. Tensile strength. Exertion.
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lh
ARTT&O OE REVISÃO
OS EFEITOS FISIOLÓGICOS DA CRIOTERAPIA:
THE PHYSIOLOGICAL
UMA REVISÃO
EFFECTS OF CRYOTHERAPY: A REVIEW
Rinaldo Guirro*, Carla Abib**, Carla Máximo**
Guirro, R., Adib, C , Máximo, C. Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2,
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RESUMO: A crioterapia é um método utilizado há mais de 100 anos para o tratamento das diversas patologias. Atualmente, é
usado pela maioria dos fisioterapeutas nas clínicas de reabilitação, principalmente no tratamento de disfunções neurológicas e
traumáticas. Por ser um recurso barato, de fácil acesso e por não apresentar efeitos colaterais, é utilizado também pela medicina
popular. O seu largo espectro de ação nos permite o tratamento de lesões traumático-ortopédicas agudas, linfáticas assim como
de queimaduras, objetivando a redução do edema, a diminuição da dor, a prevenção da hipóxia secundária e a diminuição de
contraturas, proporcionando uma reabilitação mais rápida do indivíduo. A sua indicação para lesões neurológicas centrais está
embasada na diminuição da espasticidade muscular. Pode ser utilizada também nas cirurgias com o intuito da diminuição do uso
de medicamentos e das complicações pós-operatórias. Visando resumir os estudos encontrados sobre a crioterapia, foi realizado
um levantamento nos bancos de dados MEDLINE e LILACS, no site da internet, bem como no sistema COMUT. Foram
analisadas as informações dos últimos trinta anos e alguns periódicos que se mostraram importantes da década de 40. Este artigo
tem como propósito ressaltar os efeitos terapêuticos da crioterapia nos diferentes sistemas, a fim de minimizar as controvérsias
existentes. A revisão aqui apresentada demonstra que este recurso é eficaz, sua ação está bem apoiada nas respostas fisiológicas,
sendo utilizada no tratamento de um grande número de patologias.
DESCRITORES: Crioterapia, métodos. Fisioterapia. Edema, reabilitação. Dor, reabilitação. Fisiologia muscolosquelética.
INTRODUÇÃO
A
crioterapia é um tema bastante discutido,
q u e a p r e s e n t a - s e c o m o um r e c u r s o
t e r a p ê u t i c o v a l i o s o , m a s com p o u c o
e m b a s a m e n t o t e ó r i c o p o r parte d a m a i o r i a d o s
fisioterapeutas. Tendo como base esta premissa, foi
r e a l i z a d o um l e v a n t a m e n t o b i b l i o g r á f i c o na
Universidade Metodista de Piracicaba, o qual incluiu
bancos de dados (MEDLINE, LILACS) e site da internet
(Altavista), bem como o sistema C O M U T . Foram
levantadas as informações dos últimos trinta anos e
* Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Metodista de Piracicaba.
** Fisioterapeutas graduadas pela Universidade Metodista de Piracicaba.
Endereço para correspondência: R i n a l d o G u i r r o . C u r s o d e Fisioterapia d a F a c u l d a d e d e Ciências d a S a ú d e , U N I M E P . R o d o v i a d o
A ç ú c a r , K m 156. 13.400-901 - Piracicaba, SP. e-mail: r j g u i r r o @ u n i m e p . b r
alguns periódicos que se mostraram importantes da
década de 40, tendo como palavras-chave os termos:
crioterapia, fisioterapia, gelo, músculo-esquelético,
m e t a b o l i s m o e e d e m a . O m a t e r i a l foi fichado,
ressaltando as informações consideradas de relevância,
de forma a abranger e registrar o seu conteúdo. Uma
vez fichado e organizado por assunto (metabolismo,
circulação, sistema nervoso periférico e músculoesquelético), o material foi utilizado para a redação do
artigo, onde pôde-se cruzar e explorar as idéias dos
diversos autores.
Os resultados da crioterapia sobre os sistemas
vascular, músculo-esquelético e nervoso são bastante
satisfatórios, uma vez que todos geram respostas frente
a este e s t í m u l o . Os temas são a p r e s e n t a d o s
separadamente para que se tenha uma visão da ação
específica da crioterapia em um determinado sistema.
No entanto, devemos lembrar que, quando da aplicação
do gelo sobre um determinado segmento corpóreo ou
patologia específica, as ações envolvem todos os
sistemas simultaneamente.
METABOLISMO
39
apresentada por Monteiro-Pedro a redução da produção
de metabólitos, após a aplicação do gelo, é descrita em
muitos estudos.
A aplicação do gelo promove a estimulação dos
receptores térmicos , que utilizam a via espino-talâmico
lateral, uma das quais transmite os estímulos dolorosos.
Segundo Knight , o resfriamento faz com que ocorra
um aumento na duração do potencial de ação dos nervos
sensoriais e, conseqüentemente, um aumento do período
refratário, acarretando uma diminuição na quantidade
de fibras que irão despolizar no mesmo período de
tempo. Conclui-se então que ocorre uma diminuição na
freqüência de transmissão do impulso e naturalmente
na sensibilidade dolorosa. A aplicação do gelo faz com
que aumente o limiar de excitação das células nervosas
em função do tempo de aplicação, ou seja, quanto maior
o tempo, menor a transmissão dos impulsos relacionados
a temperatura, o que pode gerar analgesia ou diminuição
da dor.
Após um trauma, inflamação ou degeneração de
partes moles, as células mesenquimatosas indiferenciadas tendem a migrar para o local do trauma e se diferenciam de forma gradual em fibroblastos. Estes deslocamse ao longo das camadas de fibrina, multiplicam-se e
desenvolvem organelas que produzem colágeno . As
fibras de colágeno recém-formadas vão se distribuir de
forma aleatória no tecido conjuntivo frouxo. Caso este
colágeno tenha uma maior síntese do que degradação,
resultará em fibrose, já que seu metabolismo consiste
em degradações e sínteses contínuas . No trauma e na
inflamação, a terapia com gelo atua prevenindo o
extravasamento sangüíneo, levando a uma menor
quantidade de fribinas e a uma menor síntese de
colágeno, minimizando assim a aderência. Uma vez que
a imobilização pós-trauma também contribui para o
aumento da síntese de colágeno, o gelo pode atuar
diminuindo o tempo de imobilização.
Na artrite reumatóide, a enzima colagenase é liberada
por leucócitos polimorfonucleares, que destroem o
colágeno na cartilagem articular, aumentando assim a
sua degeneração . Já se demonstrou que a articulação
inflamada apresenta uma temperatura entre 34 e 37°C,
diferente da temperatura articular normal, que oscila
entre 30,5 e 33°C . As colagenases articulares tornamse, em média, quatro vezes mais ativas quando a
temperatura sobe para 36°C em relação a 33°C e 2,9
vezes mais ativas em 39°C em relação a 37°C . A
aplicação de compressas frias, por mais de 10 minutos,
podem reduzir a temperatura articular em 2 ou 3°C .
20
21
4
O centro responsável pelo controle da temperatura
corpórea localiza-se na região pré-óptica do hipotálamo
anterior . A diminuição da temperatura é a primeira
resposta fisiológica do organismo ao resfriamento,
ocorrendo de forma localizada e imediatamente após a
aplicação do gelo.
O resfriamento local leva a uma diminuição do
metabolismo celular, proporcionando à célula um menor
consumo de oxigênio , sobrevivendo por um maior
período de isquemia ou de diminuição parcial da
circulação , evitando assim a hipóxia secundária e
consequentemente a morte celular. Torna-se menor,
desta forma, a extensão do tecido lesado, diminuindo as
proteínas livres e a pressão oncótica do tecido, reduzindo
assim o edema . Segundo pesquisa realizada por Blair
em cachorros, o consumo de oxigênio varia de acordo
com a diminuição da temperatura. Em 37°C uma célula
apresenta um consumo máximo de oxigênio (100%),
sendo que a 15°C a sua necessidade reduz a 10%. Com
relação ao C 0 , um dos mais importantes metabólitos
do organismo, sofrerá alterações que tornarão escassa
sua concentração, levando a um aumento do tônus
vascular e, conseqüentemente, diminuindo o seu
diâmetro, havendo assim uma vasoconstrição. Na revisão
15
3
22
41
2
3
16
16
|lJ
32
IX
17
Harris e McCroskery aplicaram colagenase sinovial
em a r t i c u l a ç õ e s de c a c h o r r o s com diferentes
temperaturas e observaram que nas temperaturas baixas
a degradação do colágeno foi consideravelmente menor,
sendo que a 36°C foi de aproximadamente 40%; em 33°C
foi de 10% e em 30°C foi menor que 5%, quando a
quantidade de colagenase sinovial foi máxima. O frio
afeta negativamente outra enzima de degradação similar
a colagenase, a lisossoma, que também está envolvida
no processo inflamatório .
Segundo Monteiro-Pedro et al. a aplicação de gelo
associada a elevação da pata por uma hora reduziu o
edema induzido pelo dextrano na pata posterior do rato.
A autora conclui que a elevação provavelmente diminuiu
a pressão hidrostática capilar e aumentou a drenagem
linfática, ao p a s s o que a c r i o t e r a p i a p r o d u z i u
vasoconstrição, reduziu o metabolismo, bem como, a
liberação e a ação da histamina nas junções endoteliais.
Um detalhe que c h a m a a atenção de m u i t o s
profissionais é o aspecto de eritema cutâneo formado
após a aplicação do gelo. Para Collins a cor vermelha
b r i l h a n t e surge em d e c o r r ê n c i a da p r e s e n ç a de
oxiemoglobina e de menos hemoglobina reduzida no
sangue. Segundo o autor, isto acontece, pois em baixas
temperaturas, ocorre um desvio na curva de dissociação
do o x i g ê n i o , c o m o r e s u l t a d o da d i s s o c i a ç ã o da
oxiemoglobina ser mais lenta.
10
40
7
SISTEMA
VASCULAR
1,44
A crioterapia diminui a dor, o edema , a resposta
inflamatória, e as perturbações circulatórias .
Uma das principais funções do gelo no sistema
circulatório é a diminuição do fluxo sangüíneo devido a
vasoconstrição
. Este efeito acarreta um controle da
hemorragia inicial intra-tecidual e limita a extensão da
lesão.
A vasoconstrição que ocorre por um estímulo das
fibras simpáticas e a diminuição da pressão oncótica,
juntamente com a diminuição da permeabilidade da
membrana, levam a uma redução do edema . Também
se sabe que a vasoconstrição ocorre devido a uma
diminuição do fluxo sangüíneo nos vasos lesados *,
sendo que o efeito da histamina na membrana vascular
também é diminuída com a ação do gelo .
Em t r a u m a s m e c â n i c o s , o gelo é u t i l i z a d o
imediatamente após a lesão, com o intuito de diminuir o
extravasamento celular por meio da vasoconstrição e
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6,24,29
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21
5
por promover diminuição do edema devido a um
decréscimo do metabolismo e da permeabilidade ;
reduzindo assim a morbidade da lesão .
Após a aplicação do gelo, o fluxo sangüíneo ainda
p e r m a n e c e d i m i n u í d o por a p r o x i m a d a m e n t e 20
minutos . De acordo com Knight não é certo alguns
terapeutas e atletas usufruírem do gelo, da compressão
e da elevação somente por 20 minutos em casos de lesões
agudas, pois esse tempo não é suficiente para que ocorra
a diminuição do fluxo sangüíneo, da hemorragia e da
hipóxia secundária. A aplicação deve ser, segundo o
autor, intermitente por 30 minutos em qualquer segmento
corpóreo e por 45 minutos em musculatura de grande
secção transversal, num intervalo de uma a duas horas,
sobre a pele nas primeiras 12-24 horas após a lesão. No
entanto, segundo Fu et al. a crioterapia exerce seus
efeitos benéficos quando aplicada em até 48 horas após
a lesão.
O uso alternado entre o gelo e a água acima dos 35°C,
ou seja, o banho de contraste, está relacionado com as
mudanças na circulação devido ao mecanismo de
bombeamento. A alternância entre a vasodilatação e a
vasoconstrição eleva o bombeamento sangüíneo, e
conseqüentemente o fluxo, aumentando a quantidade de
nutrientes para reparar o tecido, diminuindo assim o
edema. Por outro lado, para que isto ocorra, necessitase da retirada de proteínas livres de pequena densidade
molecular do local lesado que ocorre via sistema
linfático. Neste caso, não há resposta a aplicação do
banho de contraste e a alternância entre exercícios físicos
e o gelo é mais indicada por ter uma interferência
significativa no sistema linfático, favorecendo um maior
bombeamento por minuto via contração muscular .
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8
23,25
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14
21
A temperatura da pele sofre decréscimo logo após o
contato com o gelo, porém, mesmo após sua retirada,
esta resposta ainda permanece por aproximadamente 1
hora . Segundo Knight et al. , a aplicação do gelo por
30 minutos, utilizando diferentes métodos, faz com que
a temperatura permaneça menor que a inicial mesmo
após 60 minutos de sua retirada.
De acordo com Knight , a vasoconstrição permanece
por um período relativamente longo após a retirada do
estímulo hipotérmico; resposta esta que não confirma a
crença de alguns fisioterapeutas que acreditam na
o c o r r ê n c i a de uma v a s o d i l a t a ç ã o i n d u z i d a pela
crioterapia. Não se pode dizer que há uma vasodilatação
induzida, e sim uma redução parcial da vasoconstrição,
uma vez que o diâmetro do vaso após a terapia não
2
24
21
ultrapassa seu diâmetro incial. O próprio autor mostra
que um vaso de aproximadamente 5 de diâmetro
(unidade arbitrária) tem, durante a aplicação do gelo,
seu diâmetro reduzido para 1, sendo que, após o término
da terapia, o diâmetro torna-se 3; conclui-se, portanto,
que não ocorre uma vasodilatação propriamente dita.
S e g u n d o M e r r i c k et a l . o gelo associado a
compressão faz com que se tenha uma maior diminuição
da temperatura na pele e uma maior manutenção desta
após a retirada do mesmo.
Segundo estudos realizados por McMaster et al.
na articulação do joelho de 42 indivíduos, a temperatura
intra-articular foi diminuída de 9.4 ± 0,7°C em 30
minutos de aplicação, apresentando um decréscimo de
4,4°C mesmo após 150 minutos da sua retirada.
3X
3fi
21
S e g u n d o K n i g h t , após um t r a u m a , ocorre
h e m o r r a g i a d e c o r r e n t e da lesão v a s c u l a r com
conseqüente extravasamento sangüíneo. A crioterapia
é de suma importância, pois restringe o extravasamento
sangüíneo, diminuindo a intensidade da hemorragia e
conseqüentemente os seus efeitos secundários; como a
diminuição do fluxo sangüíneo, podendo causar uma
lesão por hipóxia secundária. O controle do hematoma
é de extrema importância na fase inicial da lesão, uma
vez que a formação do hematoma pode gerar uma
resposta inflamatória e edema. Nos casos onde ocorre a
formação do edema, este pode comprimir terminações
nervosas e induzir o ciclo dor-espasmo-dor, que reduzem
a força muscular e a amplitude de movimento. Ocorre
ainda no sistema nervoso a diminuição da dor.
assim que as fibras musculares de contração rápida são
mais susceptíveis ao resfriamento.
Oksa et al. demonstraram que o resfriamento
sistêmico, a uma temperatura de 20°C, é suficiente para
limitar a performance muscular e promover distúrbios
músculo-esqueléticos, além de proporcionar queda na
atividade elétrica muscular.
Observações realizadas por vários autores mostram
a redução da espasticidade e do clônus , favorecendo o
aumento de força do a g o n i s t a . A aplicação da
crioterapia por 30 minutos, em forma de banho de
imersão entre 10 e 15°C, diminui o torque muscular em
60 a 80%.
Fanning e M a c D e r m o t t " estudaram o efeito da
redução da temperatura na resposta de músculo
esquelético de ratos in vitro a agentes indutores de
miotonia. Os autores concluíram que nas temperaturas
entre 25 e 15°C não houve o desenvolvimento da
miotonia (contração lenta, seguida de um relaxamento
que ocorre nos movimentos voluntários devido a uma
excitabilidade e contratilidade muscular anormal)
i n d u z i d a por á c i d o a n t r a c ê n i c o - 9 - c a r b o x í l i c o .
Correlacionam os resultados com a miotonia congênita,
quando contrações miotônicas do músculo adutor do
polegar desaparecem, momento em que a temperatura
foi diminuída a 20°C. O mecanismo provável é discutido
em termos da despolarização da membrana na prevenção
ou redução da resposta miotônica.
Já nos pacientes ortopédicos, a diminuição do
espasmo muscular ocorre por bloqueio do ciclo espasmoisquemia-dor .
A utilização da crioterapia para o aumento da
amplitude de movimento muscular ainda é incerta. O
aumento do limiar da dor e a diminuição da velocidade
de condução nervosa beneficiam o alongamento
m u s c u l a r , em c o n t r a p a r t i d a , a d i m i n u i ç ã o da
extensibilidade do tecido conectivo atua reduzindo a
flexibilidade muscular .
Para que seja atingido o resfriamento muscular em
indivíduos magros, são necessários no mínimo 10
minutos, sendo que em indivíduos obesos este tempo
sobe para 30 minutos, pois somente com esse tempo o
resfriamento c o n s e g u e u l t r a p a s s a r a c a m a d a de
gordura . Lentell et al. recomendam que após a
realização do alongamento muscular deve-se resfriar os
tecidos moles, com a aplicação do gelo, para minimizar
a dor muscular pós-alongamento e manter uma maior
amplitude de movimento.
41
30
26
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3()
SISTEMA
MÚSCULO-ESQUELÉTICO
O gelo é u t i l i z a d o no sistema m u s c u l a r
principalmente nas patologias neurológicas. Segundo
Swenson et al. a redução da temperatura promove uma
diminuição da ação muscular e um relaxamento dos
mesmos, favorecendo a diminuição da espasticidade e a
realização da cinesioterapia. O resfriamento limita a
velocidade de condução nervosa das fibras Ia e II e
também inibe o neurônio motor gama, diminuindo assim
o arco reflexo miotático . Para Faulkner et al. a
insuficiênia, contenção ou restrição da performance
muscular e da atividade elétrica muscular aparenta ser
dependente da velocidade, pois exercícios rápidos, com
maior velocidade, são mais afetados pelo resfriamento
do que os mais lentos, com menor velocidade, sugerindo
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13
29
31
SISTEMA NERVOSO
PERIFÉRICO
caso, pode ser indicado na forma de tapping por
proporcionar uma facilitação neuomuscular .
Por outro lado, quando o gelo abaixa a temperatura
do músculo, ocorre redução da força de contração devido
ao seu efeito direto sobre o fuso, o que leva a diminuição
da sensibilidade fusal e do reflexo tendinoso. Esta é a
explicação do uso do gelo para a diminuição do tônus
muscular . O clônus e a espasticidade só serão diminuídos, se a temperatura muscular baixar significativamente.
A sensibilidade das fibras nervosas ao frio dependem
da mielinização e do diâmetro da fibra . Um dos efeitos
da crioterapia sobre as fibras nervosas amielínicas é o
aumento do limiar da sensibilidade dolorosa, no entanto,
para que isso ocorra, são atingidas antes as fibras
mielínicas responsáveis pela contração muscular e
propiocepção. Portanto, quando um indivíduo já
apresenta diminuição da sensibilidade dolorosa, é sinal
de que a contração voluntária está comprometida devido
ao aumento do limiar motor, decorrente do aumento da
latência e da duração do potencial de ação . Segundo
Mense , parece que o gelo age diretamente no fuso
muscular e no órgão tendinoso. Este ponto merece
destaque, pois uma sobrecarga na execução de exercícios
após resfriamento do músculo, podem levar a uma nova
lesão muscular, uma vez que o controle motor está com
o seu limiar alterado.
29
Os receptores de temperatura transmitem impulso,
tanto para temperaturas ambientais como para mudanças
bruscas de temperatura, sendo que as localizadas nos
nervos profundos são menos vulneráveis a ação do gelo
ou da temperatura elevada. A ordem de sensação, quando
da aplicação do gelo, é: formigamento, cócegas, frio,
dor, perda do tato . A sensação de dor observada nos
primeiros minutos após a aplicação da crioterapia é
atribuída principalmente à vasoconstricção.
21
As respostas iliciadas do sistema nervoso periférico
são decorrentes do seu resfriamento. Segundo Lippoid
et al. o gelo elimina a dor, pois aumenta o seu limiar,
sendo que, com temperaturas baixas, o estiramento
necessário para produzir uma resposta é aumentado. A
dor também pode ser diminuída diretamente pelo efeito
nas terminações sensorials e nas fibras periféricas de
dor ou indiretamente através da redução do edema ou
dos espasmos musculares . Segundo pesquisa realizada
por Lowitzsch et al. , o período retratado absoluto é de
0,54 milissegundos a 35°C, aumentando para 3,07
milissegundos, quando a temperatura diminui para 20°C;
já o período refratário relativo sofre um aumento de 3,19
para 20,9 milissegundos nas mesmas variações de
temperatura. Conclui-se então que com o uso do gelo o
período refratário aumenta, reduzindo assim a velocidade
do impulso nervoso, proporcionando ao paciente um
alívio da dor. O resfriamento afeta as fibras gamas, a
condução nervosa através dos nervos periféricos e os
impulsos nervosos através da junção mioneuraP.
33
27
34
O frio também é usado para diminuir a espasticidade
em casos de lesões neurológicas, reduzindo ou abolindo
o clônus espástico e este efeito permanece além da
aplicação do gelo, por isso, o indivíduo fica apto para a
realização da cinesioterapia com função, resistência e
força suficientes .
Uma das possibilidades de estimular o sistema
nervoso é através do reflexo miotático, que pode ser
obtido tanto por percussão do tendão muscular como da
própria massa corporal, através do estiramento brusco
dos fusos musculares . O resfriamento também pode
ser utilizado como estímulo proprioceptivo, estimulando
os exterorreceptores e facilitando o reflexo H, que é uma
descarga do neurônio motor alfa. Com a diminuição da
temperatura na pele ocorre facilitação do neurônio alfa
aumentando a resposta neuromuscular. O gelo, neste
27
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9
37
CONCLUSÕES
Pelos autores consultados podemos concluir que:
1. a ação da crioterapia apresenta-se fundamentada
em bases fisiológicas bastante sólidas;
2. a literatura sobre o tema é bastante extensa,
permitindo assim o aprofundamento a respeito
das suas reais ações;
20
15
3. as vantagens do recurso estão no fato do seu baixo
custo, do grande espectro de ação e da fácil
aplicação técnica;
4. a crioterapia reduz o edema, a dor e o período de
recuperação pós-trauma;
5. como o gelo diminui a resposta da contração
muscular voluntária, deve-se tomar cuidado com
a realização de exercícios físicos e da marcha
após a sua utilização, pois o indivíduo estará
sujeito a agravar o quadro clínico.
Guirro, R., Adib, C., Máximo, C. The physiological effects of cryotherapy: a review. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2,
p. 164-70, jul./dez., 1999.
ABSTRACT: Cryotherapy is a method which has been used for over 100 years for the most varied pathologies. Currently, it is
a method used by the majority of physiotherapists in rehabilitation clinics, mainly in the treatment of neurological and traumatic
dysfunctions. As it is an easily accessible, cheap resource, and as it does not present side effects, it is also used in popular
medicine. Its wide spectrum of action permits us to treat acute traumatic-orthopaedic and lymphatic lesions, as well as burns, the
general objective being to reduce edema, diminish pain, prevent secondary hypoxia, as well as diminish contraction, thus
providing a more rapid rehabilitation of the individual. Its indication for central neurological lesions is based on diminishing
muscular spasticity. It may also be used in surgery with the object of diminishing the use of medication and post-operative
complications Seeking to summarize the studies accomplished on the cryotherapy a rising was accomplished in the databases
medline and lilacs, sites of the internet, as well as in the system COMUT. The information of the last thirty years were analyzed
and some newspapers that were shown important of the decade of 40. This article has as purpose to stand out the therapeutic
effects of the cryotherapy in the different systems, in order to minimize the existent controversies. The revision here presented
it demonstrates that this resource is effective, its action is well based in the physiologic answers and it is used in the treatment
of a great number of pathologies.
KEYWORDS: Cryotherapy, methods. Physical therapy. Edema, rehabilitation. Pain, rehabilitation. Musculoskeletal physiology.
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muscle spindles and tendon organs. Pfugers Arch., v.374,
p. 159-66, 1978.
38. Merrick, M.A., Knight, K.L., Ingersoll, CD., Potteiger,
J.A. The effects of ice and compression wraps on
intramuscular temperatures at various dephts. J. AM.
Train., v.29, p.236-45, 1993.
39. Monteiro-Pedro, V. Influência da crioterapia e da elevação
no edema induzido pelo dextrano na pata posterior de
rato. Piracicaba, 1990. Dissertação (mestrado) - Faculdade
de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de
Campinas.
40. Monteiro-Pedro, V., Vizioli, M.R., Almeida, O.P., Jorge,
A.O.C. Effect of local cryotherapy and elevation on
dextran-induced edema in the hind paw of rats. Braz. ./.
Morphol. Sci., v. 14, p.265-69, 1997.
41. Okasa, J., Rintamaki, H., Rissanen, S. Muscle performance
and electromyogram activity of the lower leg muscles with
different levels of cold exposure. Eur. J. Appl. Physiol.,
v.75, n.6, p.484-90, 1997.
42. Ryan, T.J. The blood vessels of the skin. J. Invest.
Dermatol., v.67, p.l 10-8, 1976.
43. Schaubel, H.J. The local use of ice after orthopedic
procedures. Am. J. Surg., v.72, p.711-4, 1946.
44. Speer, K.P., Warren, R.F., Horowitz, L. The efficacy of
cryotherapy in the postoperative shoulder. J. Shoulder
Elbow Surg., v.5, n.l, p.62-8, 1996.
45. Swenson, C , Swãrd, L., Karlsson, J. Cryotherapy in sports
medicine. Scand. J. Med. Sci. Sports., v.6, n.4, p. 193-200,
1996.
TESES / DISSERTAÇÕES
CONFIABILIDADE
ENTRE AVALIADORES
POSTURAL GLOBAL
NA
AVALIAÇÃO
QUANTITATIVA
Viviane Moreira Camargo", Amélia Pasqual Marques**
Camargo, V.M., Marques, A.M. Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global quantitativa. Rev. Fisioter.
Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 171, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO:
A avaliação postural global tem sido realizada apenas considerando os aspectos qualitativos e
segmentares, baseado-se no modelo descrito por KENDALL et al. (1995). Esta forma de avaliação dificulta a
coleta de dados objetivos na publicação de trabalhos científicos, avaliação da eficácia do tratamento fisioterapêutico
e a visualização global do indivíduo. Este estudo teve como objetivo, a partir das cinco cadeias musculares
(respiratória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do ombro), desenvolver um
protocolo de avaliação postural global quantitativo, e verificar a confiabilidade entre avaliadores. Foram avaliados
11 indivíduos jovens com média de idade de 22 anos, sendo 8 mulheres e 3 homens. Cada sujeito foi avaliado três
vezes por dois avaliadores, havendo intervalo de 2 a 7 dias entre as avaliações. Foi utilizado goniômetro para medir
os ângulos articulares, fita métrica, marcadores adesivos para assinalar os pontos ósseos utilizados como referência
durante a avaliação e o protocolo proposto. A análise estatística constitui-se de média, desvio padrão e índice de
Correlação utilizando-se a diferença entre as medidas. Os avaliadores foram previamente treinados. Foi considerada
boa Confiabilidade valores = 0.6 e média índice 0.4 = x < 0.6. Dentre as 33 variáveis observadas, 14 obtiveram
índice satisfatório. Nas cadeias musculares a cadeia anterior de braço teve 50% de concordância, a respiratória
40%, posterior 3 5 % , ântero-medial de ombro e quadril 3 3 % . Diversos fatores contribuíram para a baixa
Confiabilidade Entre avaliadores e entre eles a extensão (33 variáveis) e complexidade do protocolo. A própria
globalidade do indivíduo possibilita a ocorrência de compensações o que pode gerar baixa confiabilidade entre
avaliadores. Outro aspecto foi marcação dos pontos ósseos de estruturas largas como o acrômio e o trocanter,
mesmo com a padronização. E por fim o espaço físico e o cansaço dos sujeitos que foram fatores que interferiram
nas medidas. É necessário melhorar as condições em que as avaliações serão realizadas, possibilitando que os
avaliadores possam estar sempre com o olhar no fulcro do goniômetro. Deve-se aumentar o número de sujeitos a
fim de obter dados que possam minimizar a interferência da subjetividade entre avaliadores.
DESCRITORES:
Postura. Fisioterapia, métodos.
O PAPEL DA FISIOTERAPIA NAS DISFUNÇOES
TEMPORO-MANDIBULARES
Fabiola Tedeshi*, Amélia Pasqual Marques**
Tedeshi, F., Marques, A.P. O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6,
n.2, p.172, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO: Este trabalho propôs-se a realizar uma revisão da literatura a fim de identificar qual o papel que a
fisioterapia exerce nas disfunções da articulação temporomandibular. A metodologia empregada foi um levantamento
bibliográfico realizado pelo Sistema MEDLINE e LILACS, entre 1980 e 1999, além de outros artigos considerados
de grande importância para este trabalho. Após leitura crítica, foram identificadas três categorias: disfunções da
articulação temporomandibular e a relação com a postura; recursos e técnicas fisioterápicas utilizadas nas disfunções
da articulação temporomandibular e o papel da fisioterapia nas intervenções cirúrgicas desta articulação. Os autores
concluem que há uma grande relação entre disfunções da articulação temporomandibular e alterações posturais e
ainda, que o tratamento fisioterápico é de extrema importância nestas disfunções e após intervenções cirúrgicas.
Salientam ainda a importância da equipe multidisciplinar, considerando o indivíduo globalmente.
DESCRITORES:
Fisioterapia, métodos. Transtornos da articulação temporomandibular, reabilitação. Postura.
CONFIABILIDADE
INTRA AVALIADOR NA AVALIAÇÃO
GLOBAL QUANTITATIVA:
UM ESTUDO
POSTURAL
PRELIMINAR
Rita de Cássia Spolaor*, Amélia Pasqual Marques**
Spolaor, R.C., Marques, A.P. Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global quantitativa: um estudo preliminar.
Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 173, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO:
A avaliação postural global tem sido realizada apenas considerando os aspectos qualitativos e
segmentares, baseado-se no modelo descrito por KENDALL et al (1995). Esta forma de avaliação dificulta a
coleta de dados objetivos na publicação de trabalhos científicos, avaliação da eficácia do tratamento fisioterapêutico
e a visualização global do indivíduo. Este estudo teve como objetivo, a partir das cinco cadeias musculares
(respiratória, posterior, ântero-medial do quadril, anterior do braço e ântero-medial do ombro), desenvolver um
protocolo de avaliação postural global quantitativo, e verificar a Confiabilidade Intra avaliador. Foram avaliados
11 indivíduos jovens com média de idade de 22 anos, sendo 8 mulheres e 3 homens. Cada sujeito foi avaliado três
vezes por dois avaliadores, havendo intervalo de 2 a 7 dias entre as avaliações. Foi utilizado goniômetro para medir
os ângulos articulares, fita métrica, marcadores adesivos para assinalar os pontos ósseos utilizados como referência
durante a avaliação e o protocolo proposto. A análise estatística constitui-se de média, desvio padrão e índice de
Correlação utilizando-se a diferença entre as medidas. O avaliador foi previamente treinado. Foi considerado boa
Confiabilidade quando o índice de Correlação tinha valores = 0.6 e média. Confiabilidade aquela cujo índice
esteve 0.4 = x < 0.6. Dentre as 32 variáveis do protocolo, 28 variáveis obtiveram índice de Confiabilidade
satisfatório. Nas cadeias musculares, em ordem crescente obtivemos: na Cadeia Respiratória 100% das variáveis
apresentaram boa confiabilidade, na Ântero-medial de Ombro e Anterior de Braço (83%), Posterior (71 %), Ânteromedial de quadril (60%). A própria globalidade do indivíduo faz com que possam ocorrer compensações diversas,
o que gera a baixa Correlação Intra Avaliador obtida nas medidas de flexibilidade da Cadeia Posterior. E por fim
o espaço físico e o cansaço dos sujeitos foram fatores que interferiram em algumas medidas. Em grande parte das
variáveis, os dados obtidos com a análise das avaliações de 11 indivíduos já são conclusivos, podendo-se afirmar,
ou não, a validade destas variáveis para o uso científico e/ou clínico. A continuidade deste trabalho é necessária
para que se possa ter dados conclusivos em relação a todas as variáveis de estudo. Além disso é necessário
melhorar as condições em que as avaliações são realizadas, possibilitando que o avaliador possa estar sempre com
o olhar no fulcro do goniômetro.
DESCRITORES:
Postura. Fisioterapia, métodos.
AVALIAÇÃO QUANTITATIVA DA IMAGEM CORPORAL DE GESTANTES
ADOLESCENTES PRIMIGESTAS POBRES DA CIDADE DE SÃO PAULO
Alexandra Silveira Wakahara*, Amélia Pasqual Marques**
Wakahara, A.S., Marques, A.P. Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes adolescentes primigestas pobres da
cidade de São Paulo. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 174, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO: A imagem corporal é a representação mental que uma pessoa faz do seu próprio corpo. Este trabalho
teve como objetivo avaliar a imagem corporal de adolescentes grávidas pobres da cidade de São Paulo no período
de agosto a novembro de 1999. Participaram do estudo 30 adolescentes, com idades entre 13 e 17 anos, 20 gestantes
primigestas, e 10 adolescentes não gestantes. Todas assinaram um termo de consentimento. Fixou-se na parede
uma folha de papel quadriculada (1,60x0,60cm). A participante ficava em frente ao papel, com uma caneta na mão,
e recebia a seguinte instrução: "imagine que você está se vendo no espelho; eu vou tocar alguns pontos do seu
corpo e você vai marcá-los na folha". Os pontos tocados foram: ápice da cabeça, acrômio direito e esquerdo, curva
da cintura direita e esquerda trocânter femoral direito e esquerdo. Em seguida, a participante posicionou-se de
costas e a pesquisadora assinalou no papel os mesmos pontos. O mesmo procedimento foi feito em lateral e os
pontos tocados foram: ápice da cabeça, ângulo supra external, C7, ângulo infra-external, e L5. Os pontos assinalados
pelas participantes foram denominados pontos observados e os assinalados pelo pesquisador, pontos esperados.
Análise de dados: testou-se a igualdade das distâncias médias populacionais dos pontos observado e esperado por
meio da Análise de Variância Multivariada (MANOVA) com um fator fixo e sete medidas dependentes (pontos) ao
nível de significância de 0,05. No grupo controle houve diferença estatisticamente significante (p=0,002) entre as
medidas observadas e esperadas consideradas simultaneamente dos sete pontos, o mesmo acontecendo com o
grupo teste (p<0,0001) e entre os dois grupos (p=0,002). No grupo controle o ponto vértice frente e perfil apresentaram
diferenças estatisticamente significantes (p=0,001 e p=0,003, respectivamente), sendo que o mesmo ocorreu no
grupo teste nos pontos vértice frente e perfil, cintura e trocânter (p=0,007, p<0,0001, p=0,0002 e p<0,0001,
respectivamente) e entre o grupo controle e teste somente no ponto acrômio (p=0,039). Tanto as gestantes grávidas
quanto as não grávidas apresentaram diferenças importantes entre a imagem corporal observada e a real (esperada),
indicando, portanto, maior distorção entre a auto-imagem corporal e as reais dimensões do corpo, sugerindo-se a
necessidade de um trabalho de propriocepção corporal. Além disso, houve diferença entre os grupos num ponto
que não está relacionado com a gravidez (acrômio) indicando que esta é uma distorção própria da adolescência.
DESCRITORES:
Imagem corporal. Gravidez na adolescência, psicologia.
CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS NO ESTUDO DO SISTEMA MUSCULAR E
SUAS IMPLICAÇÕES PARA A PRÁTICA CLÍNICA EM FISIOTERAPIA
Eliane Mayumi Kawaguchi*, Isabel de Camargo Neves Sacco**
Kawaguchi, E.M., Sacco, I.C.N. Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e suas implicações para a prática
clínica em fisioterapia. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 175, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO:
A fisioterapia utiliza-se de vários recursos na recuperação de seus pacientes. Pode-se citar os meios
físicos, a eletroterapia, as terapias manuais e a cinesioterapia. Na área músculo-esquelética, os músculos são
constantemente acometidos, podendo levar à alteração ou perda de sua função. É necessário portanto um
conhecimento sobre as propriedades biomecânicas do músculo estriado esquelético e os tipos de exercícios que
podem ser aplicados para que se possa intervir nesta musculatura, recuperando-a da forma mais eficiente. Este
estudo é baseado em atualização da literatura e aborda inicialmente a anatomia, morfologia, fisiologia e propriedades
mecânicas do músculo estriado esquelético que interferem na produção de força, como sua viscoelasticidade, as
relações comprimento muscular e tensão; velocidade e produção de força; tempo e produção de força; o efeito do
pré-alongamento e da temperatura. Em seguida, discute os efeitos do desuso e da imobilização nestas propriedades
e por fim relaciona exercícios muito utilizados na reabilitação pós-imobilização: isométricos e isotônicos.
DESCRITORES:
Biomecânica. Sistema musculosquelético. Fisioterapia, métodos. Reabilitação.
ESTUDO ELETROMIOGRAFICO DO SALTO VERTICAL:
CONSIDERAÇÕES
SOBRE ASSIMETRIA MOTORA EM MEMBROS INFERIORES
Mariza Junqueira Ribeiro de Almeida*, Isabel de Camargo Neves Sacco**
Almeida, M.J.R., Sacco, I.C.N. Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre assimetria motora em membros
inferiores. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p. 176, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO: Este trabalho foi realizado utilizando-se a medida de duração da atividade eletromiográfica, bem com
a magnitude desta atividade, durante o salto vertical nos músculos Vasto Lateral e Sóleo dos dois membros inferiores.
Foram levadas em conta as várias fases do salto vertical como: surto inicial de atividade, intervalo entre surtos e o
componente inicial do surto final de atividade. Para cada uma destas variáveis calculou-se a duração e magnitude
da atividade muscular. Foram fixados eletrodos nos pontos motores dos músculos estudados. Estes eletrodos foram
conectados ao painel de entrada de um polígrafo Grass, sendo seus amplificadores ligados a uma interface analógica
digital e esta a um microcomputador. Os testes foram realizados com 12 sujeitos destros, universitários, praticantes
irregulares de atividade física. Executavam-se três blocos de dez saltos cada, variando os intervalos entre os blocos
e entre os saltos ateatoriamente. A análise dos dados foi realizada a partir da filtragem da atividade eletromiográfica
entre 30 e 1000 Hz e sua posterior retificação. A freqüência de amostragem foi de 3000 Hz. Utilizou-se o programa
SPIKE 2, o teste de variância (ANOVA) seguido pelo Post-hoc. Foram observadas assimetrias durante o surto final
de atividade, que manteve-se maior para o membro inferior direito em relação ao esquerdo, tanto para o músculo
Vasto Lateral quanto para o Soleo. A magnitude da atividade muscular nesta mesa fase do salto apresentou-se
também maior à direita para o músculo Vasto Lateral.
DESCRITORES:
Eletromiografia. Atividade motora.
ANÁLISE POSTURAL GLOBAL EM ADULTOS COM ASMA PERSISTENTE
GRAVE
Cibele Cristine de Oliveira Berto*, Celso R. F. de Carvalho**
Berto, C.C.O., Carvalho, C.R.F. de. Análise postural global em adultos com asma persistente grave. Rev. Fisioter. Univ. São
Paulo, v.6, n.2, p. 177, jul./dez., 1999. [Resumo]
RESUMO:
O presente estudo teve por objetivo avaliar a postura global de asmáticos, através da abordagem de
cadeias musculares, em pacientes asmáticos adultos e verificar a existência de uma possível correlação entre a
doença e as alterações posturais observadas, já que alguns estudos têm demonstrado que as crises sucessivas de
asma causam um aumento de uso de determinados músculos, que, como todos os outros, também interferem no
padrão postural. Dessa forma, foram avaliados 12 indivíduos com asma persistente grave (APG), com quadro
clínico estável, sendo que o diagnóstico médico será baseado no Consenso Global de 1997, enquanto o grupo
controle foi composto de 10 indivíduos saudáveis, sem história de doença respiratória. Num único dia, os indivíduos
forma submetidos à avaliação postural e uma entrevista sobre atividade física. A postura foi avaliada segundo
protocolo elaborado por BERTO et al. A presença de correlação entre as alterações posturais e a APG, foi avaliada
pelo teste T de student, com duas amostras presumindo variâncias equivalentes.
DESCRITORES:
Postura. Adulto. Asma.
MUDANÇAS MOTORAS, SENSORIAIS E COGNITIVAS EM CRIANÇAS
PARALISIA CEREBRAL ESPÁSTICA DIPARÉTICA SUBMETIDAS
INTERVENÇÃO
FISIOTERÁPICA
PELAS ABORDAGENS
COM
A
RABAT OU BOBATH
Cristina dos Santos Cardoso de Sá*
Sá, C.S.C. Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com paralisia cerebral espástica diparética submetidas a
intervenção fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.l78, jul./dez., 1999.
[Resumo]
RESUMO: O objetivo deste trabalho foi investigar as mudanças motoras, sensoriais e cognitivas em crianças com
Paralisia Cerebral (PC) espástica diparética submetidas a intervenção fisiterápica distintas pelas abordagensa Kabat
ou Bobath. Seis crianças com (PC) espástica diparéitca, de ambos os sexos, de 6 a 8 anos, sem crises convulsivas,
QI acima de 60 e que já realizavam fisioterapia continuaram sendo assistidas pela mesma abordagem. Foram
avaliadas através das escalas de avaliação do tono muscular, atividades funcionais estáticas e dinâmicas, teste
somatossensorial e escala de inteligência Stanford-Binet IV. Então divididas em 2 grupos de 3 crianças cada grupo Kabat e Grupo Bobath, foram tratadas por 3 meses, após o qual as mesmas foram reavaliadas e os resultados
comparados. Três crianças normais na mesma faixa etária formaram o grupo controle. Os resultados referentes as
avaliações do tono muscular mostram que não ocorreu aumento do tonos após ambas as intervenções fisioterápica.
Esta manutenção dos graus iniciais do tono muscular na avaliação final contraria idéias de aumento do tono muscular
em decorrência da aplicação do método Kabat. Os resultados das atividades funcionais mostram melhora significativa
no desempenho das crianças do grupo Kabat e manutenção do desempenho para o grupo Bobath (exceto em uma
criança tratada através deste último método). Os resultados do teste de limiar espacial (somatossensorial) mostram
melhoras estatísticas significantes no indicador, no abdome inferior e no pé apenas para as crianças tratadas pelo
método Kabat. O teste erro de localização (sensório-motor), revelou melhoras significativas na palma da mão e no
abdome inferior no grupo Kabat, e na coxa para o grupo Bobath. Os resultados nos teste cognitivos mostram
melhoras mais acentuadas no "bead memory", análise de padrões e memória para objetos para o grupo Bobath. Em
conclusão, observamos que a ocorrência de mudanças motoras e sensoriais foram mais evidentes no grupo Kabat
e as cognitivas no grupo Bobath.
DESCRITORES: Paralisia cerebral, reabilitação. Fisioterapia, métodos. Manifestações neurocomportamentais.
Desempenho psicomotor.
* Ex-professora colaboradora da Universidade de São Paulo. Professora da Universidade de Uberaba e das Faculdades Integradas de Patrocínio.
Endereço para correspondência: Rua Virgílio Melo Franco, 34. Apto.401. 38400-238. Uberlândia, MG. e-mail: [email protected]
EVENTOS/EVENTS
JUNHO
II CONGRESSO DO CENTRO-OESTE DE FISIOTERAPIA
Universidade Católica de Brasília (UCB)
Data: 07 a 10 de junho
Local: Brasília, DF
Informações: (0xx61) 356- 9205 / e-mail: [email protected]
PHYSICAL THERAPY 2000. THE ANNUAL CONFERENCE AND EXPOSITION OF THE AMERICAN PHYSICAL
THERAPY ASSOCIATION
Data: 14 a 18 de junho
Local: Indianapolis, In-USA
Informações: http://www.apta.org/calendarofevents.html
III EFIERJ- ENCONTRO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO DE FISIOTERAPIA
Data: 22 a 25de junho
Local: Cabo Frio, RJ. Caixa Postal: 125.207. CEP: 24.100.970. Niterói, RJ
Informações: (0xx21) 628-6456 e-mail: al ex meta @ bol. co m. br
V CONGRESSO BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA E TRAUMATOLOGIC A VII CONGRESSO
BRASILEIRO DE FISIOTERAPIA ESPORTIVA
Data: 29 de junho a 02 de julho
Local: Brasília, DF
Informações: Telefax: (Oxxól) 328-7726 e (Oxxól) 327-2404
JULHO
VIII CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA PEDIATRIC A, VIII JORNADA BRASILEIRA DE FIBROSE
CÍSTICA EI JORNADA BRASILEIRA DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PEDIATRIA
Data: 03 a 07 de julho
Local: Salvador, BA
Informações: (0xx71) 245-3477
VI CONGRESSO LATINO AMERICAN O DE TERAPIA OCUPACIONAL
Data: Julho
Local: Santiago, Chile
Informações: (56 2) 2042267 / 2059026 e-mail: [email protected]
a
52 REUNIÃO ANUAL DA SBPC
Local: Universidade de Brasília, UnB
Informações: 259-2766
ISBS 2000- SYMPOSIUM OF THE INTERNATIONAL SOCIETY OF BIOMECHANICS OF SPORTS
Data: Julho
Local: Hong Kong, China
Informações: www.cuhk.edu.hk/spe/isbs2000/ e-mail: [email protected]
VIENEEFISIO 2000
Local: Recife, PE
Informações: http://www.eneefisio2000.cib.net
AGOSTO
FESBE 2000
Data: 23 a 26 de agosto
Deadline: 20 de março de 2000
Informações: www.usp.br/fesbe
COMBINED MEETING - XXV CONGRESS OF SOCÍETÉ DE BIOMECANIQUE - XI CONGRESS OF THE CANADIAN
SOCIETY OF BIOMECHANICS
Data: 23 a 29 de Agosto
Local: Montreal, Canadá
Informações: w w w. co n g res bcu.com/en/Defau 11,htm
X SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA E II CONGRESSO BRASILEIRO DE
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Data: 27 a 30 de agosto
Local: Gramado, RS
Informações: (0xx51) 338- 4344 ou (0xx51) 381- 2380 / e-mail [email protected]
VI CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA OCUPACIONAL
Data: 28 de agosto a 01 de setembro
Local: Águas de Lindóia, SP
Informações: (Oxxl 1) 3361- 305626 ou (Oxxl 1) 3361- 3089
SETEMBRO
XXIII CONGRESSO BRASILEIRO DE REUMATOLOGIA
Data: 16 a 20 de setembro
Local: Centro de Convenções Hotel Transamérica, São Paulo.
Informações: Telfax - 011 289-7165 - e-mail: [email protected]
ÍNDICE DE AUTOR/AUTHOR INDEX
Abib C, 100
Casarotto RA, 27
Abib CH, 37, 63
Cassol EGM, 59,62
Aires JM, 32
Castilho AG, 36, 44, 45
Alem MER, 46,48
Castro CES, 2 1 , 46
Alencar JF, 4 1 , 58
Chagas EF, 49, 59, 64
Almeida AL, 38, 65
Chao S, 50
Almeida GL, 24
Chimelli L, 50, 68
Almeida M, 54
Clemente MR, 54,58
Almeida MJR, 112
Colling TM, 62
Almeida RM, 36, 4 4
Cordeiro RC, 51
Amaral AC, 54
Correia JCF, 36
Andrade AJ, 51
Costa D, 76
Andrade AV, 92
Costa Filho RM, 113
Andrade PH, 42, 48
Coury HJCG, 24, 37, 48, 56
Andrade PR, 54, 58
Couto FBD, 51
Araújo GL, 45
Cukier A, 67
Assis AS, 36
Cunha MT, 30, 38
Ayres DVM, 27
Dal Piccolo FM, 37
Barbieri CH, 49, 90
De Vitta A, 64, 66
Barbosa LH, 38
Delefrate MG, 38
Barros SEB, 45
Demarzo SE, 50
Basso AC, 66
Dias ALR, 66
Bastos A, 92
Dias CL, 32
Batistela AE, 83
Dias JMD, 51
Becker MH, 47, 159
Dias RC, 51
Beraldo PSS, 69
Durante KVZ, 47, 68
Berto CCO, 67, 113
Durigon OFS, 30,55,57, 122
Bertoldi AS, 44
Elias JG, 41
Bertoncello D, 48
Elui VMC, 49
Bérzin F, 4 1 , 42, 4 3 , 4 8 , 62, 69
Farah EA, 29
Bevilaqua-Grosso D, 42, 48, 62
Faulin EF, 64
Bio ER, 33
Feldman D, 33
Bofi TC, 38
Feltrim MIZ, 25, 67
Boueri F, 67
Fernandes LFRM, 90
Braccialli LMP, 56
Fernandes M,67
Brandalize SRC, 37
Ferreira CAS, 67
Brunetto AF, 70, 113
Ferreira EAG, 34, 47, 67
Burigo J, 46
Flores E, 49, 59
Cabral CMN, 42, 48, 62
Fogliatto CS, 64
Camargo V M , 67, 107
Fogo JC, 36
Cardia MCG, 54
Fonseca MCR, 49
C a r o m a n o F A , 29, 101
Fonseca ST, 20, 26
Carr AMG, 32
Fontana RF, 24, 42
Carvalho AC, 36
Fontes SV, 39, 53, 67, 68
Carvalho C, 67
Fornasari CA, 43
Carvalho CRF, 25, 52, 67, 113
Fóscolo DRC, 40
Carvalho CRR, 50
Frasson PL, 60
Carvalho YBR, 45
Freitas JM, 62
índice de Autor/Keywords Index. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.181-3, jul./dez., 1999
Frõemming MB, 58
Maeda, NS 113
Fu C, 47, 50, 68
Mafra Jr H , 4 1
Fukujima MM, 39, 53, 67, 68
Mancini MC, 20
Funchal E, 37
Manfrin GM, 56
G a e t a n E M , 5 1 , 58
Manzella MC, 33
Gaiad TP, 64
Marchiori SC, 57
Galvan CC, 113
Marinho LF, 41
Garanhani MR, 113
Marino FRB, 66
Garbellini D, 42
Marques AP, 34, 47, 52, 65, 67, 107, 108, 109, 110
Gil IA, 427, 48, 62
Marques MJ, 61
Golias ARC, 45
Martins BC, 63
Gontijo APB, 40
Martins JC, 58
Goulart F, 45
Maruyama P, 65
Gouvêa CF, 45
Mateus SR, 69
Gouvêa CMCP, 54
Matsutani LA, 39, 52
Grazziano CR, 54
Mattar FL, 49
Grego ML, 83
Mattiello-Rosa SM, 36, 48
Grosso DB, 37
Mattiello-Sverzut AC, 50
Guirro R, 100
Máximo C. 63, 100
Guirro RJ, 2 1 , 37, 63
Mazzer N, 49, 90
Gusman S, 60
Mazzitelli C, 31
Harmitt M, 42, 48
Medeiros LM, 41
Hayashi M C B , 23
Mehanna A, 83
Horan TA, 69
Mello AD, 57
Hoshino AA, 70
Mello FJ, 54
Inoue MMEA, 63
Mello JISC de, 44
Israel VL, 60
Mendes FAS, 55
Israel VR, 61
Meyerhof PG, 60, 68
Iwabe C, 57
Mícolis FA, 36
Jaber JJ, 26
Miyamoto ST, 83
Jamami M, 76
Monteiro AP, 30
João SMA, 28
Monteiro-Pedro V, 4 1 , 42, 48, 62
Jung TC, 101
Montemezzo D, 47
Junqueira CRA, 26
Moraes MCAL (O)., 46
Kawaguchi EM, 111
Moreira ML, 39
Kopczynski MC, 71
Moreira TG, 40
Kushi SL, 46
Morimoto MM, 55, 122
LavadoEL, 113
Moura MSA, 50
Lima Filho AJ, 61
Moura RCR, 53
LIMA FV, 54
Moura-Ribeiro MV, 5 1 , 58
Lopes NS, 25
Nacajune TR, 122
Lucareli PRG, 56
Nakagawa NK, 19
Lucena AB, 41
Navarro AS, 68
Lukrafka J, 64
Negrão Filho RF, 36
Lunardi AC, 67
Neves JLP, 64
Luz FRC, 66
Neyret CMF, 19
Machado AC, 47
Nishide C, 43
Machado TH, 41
Oishi J, 76
Mader T, 49
Oliveira AS, 69
índice de Autor/Keywords Index. Rev. Fisioter. Univ. São Paulo, v.6, n.2, p.l81-3, jul./dez., 1999
Oliveira CP, 64
Sheen AE, 45
Oliveira LM, 70
Shimada S, 67
Oliveira SF, 92
Shimano AC, 90
Palma R, 64
Silva ALS, 64
Pardo MBL, 60
Silva AMT, 57
Parizotto NA, 28
Silva GA, 37, 42
Paulin E, 70
Silva JA, 25
Pedrinelli A, 22
Silva Jr RA, 54
Pereira ECL, 56, 61
Silva M, 47
Pereira LG, 65
Silva MR, 59
Peres PAT, 21
Simões E da S, 46
Perez L, 56
Soares EG, 36
Perracini MR, 51
Soares LM, 43, 48
Pertille A, 70
Somazz MC, 70
Piccolo FM, 37
Sousa A, 39
Piemonte MEP, 52, 55, 71
Sousa AL, 36
Pinho CFG, 52
Souza MZ, 54
Pinho VS, 113
Spironello A, 54
Pinto KCSC, 54, 58
Spolaor RC, 67, 109
Piovesana AMSG, 66
Squarcino IM, 38
Pires VA, 76
Stadniky SP, 45, 46
Pontes JF, 59
Stelmach R, 67
Ramos LR, 51
Sudati, A, Sudatti A, 43, 48
Ravagnani R, 50
Sverzut ACM, 68
Reis NS, 54
Tanaka AP, 23
Ribeiro EC, 4 3 , 48, 57, 58, 64
Tanaka C, 42, 50
Rocha AM, 36
Tavano PT, 40
Rocha APL, 58
Tavares MC, 49, 59
Rodrigues D, 4 1 , 69
Tedeshi F, 108
Rodrigues MC, 33
Teixeira S, 50
Romani FD, 54
Teixeira-Salmela LF, 20
Sá CSC, 3 1 , 55, 114
Teodori RM, 70
Saad M, 35
Travassos ACGL, 38
Sacco ICN, 111, 112, 129
Trelha CS, 45
Saita ME, 46
Turolla RC, 66
Sala AD, 32, 47, 68
Uggeri C, 47
Salmaso C, 83
Valls-Solé J, 45
Sanches KC, 122
Vasconcellos EG, 47
Santo Neto H, 61
Vaz ER, 67
Santos AR, 64
Vidotto CM, 46
Santos IF, 25
Vieira ER, 43
Santos MJ, 38
Vieira FR, 46
Santos RG, 36, 44, 45
Vieira S, 49
Sass ML, 61
Vinagre MF, 54
Sato T, 83
Viudes KQ, 122
Segalla ALF, 65
Wagana VM, 50
Seibert PA, 113
Wakahara AS, 110
Semeghini TA, 41
Walsh IAP, 48, 56
Serrão FV, 62
Zamataro VCO, 113
ÍNDICE DE ASSUNTO
Adolescência
Estudo Comparativo do desempenho em testes de força muscular
entre indivíduos jovens e idosos através da miometria, 101-12
Esforço físico
Avaliação instrumental da força muscular do abdutor curto do
polegar e abdutor do quinto dedo da mão, 154-63
Adulto
Análise postural global em adultos com asma persistente grave,
177
Espirometria
Efeitos da intervenção fisioterápica na reabilitação pulmonar de
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
140-53
Asma
Análise postural global em adultos com asma persistente grave,
177
Atividade
motora
Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre
assimetria motora em membros inferiores, 176
Bandagens/classificação
Utilização da cinta abadominal elástica em pacientes portadores
de trauma raquimedular alto, 113-21
Biomecânica
Considerações biomecânicas no estudo do sistema muscular e
suas implicações para a prática clínica em fisioterapia, 175
Estudo de parâmetros biomecânicos na marcha e limiares somatosensorials em pacientes portadores de neuropatia diabética,
129-30
Contração
muscular
Crioterapia/métodos
Os efeitos fisiológicos da crioterapia: uma revisão, 164-70
Cronaxia
129-30
Dor/reabMtação
Desempenho
psicomotor
Mudanças motoras, sensorials e cognitivas em crianças com
paralisia cerebral espástica diparética submetidas a intervenção
fisioterápica pelas abordagens Kabat ou Bobath, 178
Edema/reabilitação
Estresse/prevenção
e controle
Fisioterapia preventiva atuando na ergonomia e no stress no
trabalho, 83-91
Exercício
O papel das células satélites nas respostas adaptativas do tecido
muscular esquelético, 132-9
Fisiologia
muscolosquelética
Fisioterapia
Fisioterapia/métodos
Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global
quantitativa, 171
Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global
quantitativa: um estudo preliminar, 173
Efeito do atendimento fisioterápico no puerpério imediato para
pacientes portadoras de hipertensão arterial induzida pela
gravidez, 92-100
140-53
Fisioterapia em acidente vascular hemorrágico putaminal direito:
estudo de caso, 122-8
trabalho, 83-91
O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares, 172
Utilização da cinta abdominal elástica em pacientes portadores
Eletromiografia
Estudo eletromiográfico do salto vertical: considerações sobre
assimetria motora em membros inferiores, 176
Gravidez na
adolescência/psicologia
Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes, 174
Engenharia
humana
trabalho, 83-91
Hipertensão/prevenção
& controle
gravidez, 92-100
WÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊÊHÊÊÊÊÊÊÊÊÊmÊÊÊm
Imagem corporal
Avaliação quantitativa da imagem corporal de gestantes, 174
Limiar
sensorial/classificação
129-30
Manifestações
Puerpério/prevenção
& controle
gravidez, 92-100
Putamenãesões
nuerocomportamentais
Qualidade de vida
trabalho, 83-91
Marcha
129-30
Músculos/fisiologia
Neuropatias
diabéticas/reabilitação
129-30
Oligodendrologia/flsiologia
Paralisia
cerebral/reabilitação
Pneumopatias
obstrutivas/reabilitação
140-53
Polegar
Postura
Análise postural global em adultos com asma persisitente grave,
177
Confiabilidade entre avaliadores na avaliação postural global
quantitativa, 171
Confiabilidade intra avaliador na avaliação postural global
quantitativa: um estudo preliminar, 173
O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares, 172
Reabilitação
Resistência a tração
Estudo comparativo do desempenho em testes de força muscular
Saúde
ocupacional
trabalho, 83-91
Sistema
músculo-esquelético
Terapia por
exercício/métodos
gravidez, 92-100
Transdutores
Transtornos da articulação
temporomandibular/reabilitação
O papel da fisioterapia nas disfunções temporo-mandibulares,
172
Transtornos
cerebrovasculares/reabilitação
Transtornos traumáticos cumulativos/prevenção
e controle
trabalho, 83-91
Pressão arterial
gravidez, 92-100
Traumatismos
cerebrais/reabilitação
Propriocepção/classificação
Traumatismos da medula
espinhal/reabilitação
Utilização da cinta abdominal elástica em pacientes portadores
SUBJECT INDEX
Adolescence
Comparative study of the performance during tests of muscular
s t r e n g h t a m o n g y o u n g and s e n i o r i n d i v i d u a l s t h r o u g t
miometry, 101-12
Exertion
Instrumental evaluation of the muscle strenght of abductor
pollicis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand,
154-63
Aged
Gait
miometry, 101-12
Study of biomechanics parameters in gait analysis and somatic
sensorial thresholds of the diabetic neuropathic patients, 12930
Aging
strenght among young and senior individuals
througt
miometry, 101-12
Human
engineering
Preventive physicaltherapy in ergonomic and ocupational stress
at work, 83-91
Bandages/classification
Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal cord
injury. Cases relates, 113-21
Biomechanics
Hypertension/prevention
& control
Physical therapy effects on patients who have developed induced
pregnancy hipertension in postpartum stage, 92-100
Lung diseases
obstructive/rehabilitation
P h y s i o t h e r a p e u t i c i n t e r v e n t i o n effects on the p u l m o n a r y
rehabilitation of patients with chronic obstructive pulmonary
disease (COPD), 140-53
Blood pressure
Muscle
contraction
miometry, 101-12
Brain
injuries/rehabilitation
Physical therapy approuch in right putaminal hemorrhagic stroke:
case report, 122-8
Muscles,
physiology
The role of satellite cells on adaptatives states of skeletal muscle
tissue, 132-9
Cerebrovascular
disorders/rehabilition
case report, 122-8
Musculoskeletal
physiology
The physiological effects of cryotherapy: a review, 164-70
Chronaxy
Cryoterapy/methods
Diabetic
neuropathies/rehabilitation
Edema/rehabilitation
Exercise
tissue, 132-9
Musculoskeletal
system
tissue, 132-9
Occupational
health
at work, 83-91
Oligodendrologia/phsyology
tissue, 132-9
Pain/rehabilitation
Physical therapy
Physical
therapy/methods
miometry, 101-12
case report, 122-8
at work, 83-91
Spinal cord
injuries/rehabilitation
Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal
cord injury. Cases relates, 113-21
Spirometry
Use of the elastic abdominal ribbon in individuals with spinal
cord injury. Cases relates, 113-21
Stress/prevention & control
at work, 83-91
Proprioception!classification
case report, 122-8
Puerperium/prevention
& control
Putamen,
injuries
case report, 122-8
Tensile strength
miometry, 101-12
154-63
Thumb
pollbis brevis and abductor digiti minimum muscles of hand,
154-63
Quality of life
at work, 83-91
Sensory
Transducers
154-63
thresholds/classification
30
Trauma disorders/ prevention & control
at work, 83-91
hJormcuy para/
piAhtfoax^axy- d>e/ OArtufrov
A REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO é uma publicação do Curso de
Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A revista publica além de artigos originais,
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3. Resumo / Abstract - Os trabalhos enviados às seções, Artigos, Divulgando Projetos e Experiências, Debates,
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recomendações da NBR-68, ABNT, para redação e apresentação dos resumos: a) quanto a extensão, a norma
determina o máximo de 250 palavras para os artigos de periódicos; b) quanto ao conteúdo, deverão observar a
estrutura formal do texto, isto é, indicar objetivo do trabalho, mencionar os procedimentos básicos, relacionar
os resultados mais importantes e principais conclusões; c) quanto à redação e estilo, usar o verbo na voz ativa da
3 . pessoa do singular, evitar locuções como "o autor descreve", "neste artigo", e t c , não adjetivar e não usar
parágrafos. Os trabalhos enviados à seção de Monografias, devem apresentar resumo apenas em português,
contendo nome do autor e orientador(es).
a
4.
Descritores / Keywords - Palavras ou expressões utilizadas para fins de indexação e que representam o
conteúdo dos trabalhos. Para o uso de descritores em português, consultar "Descritores em Ciências da Saúde"
(DeCS) parte da metodologia LILACS-Literatura Latino americana e do Caribe em Ciências da Saúde, e o
MESH-Medical Subjets Headings da National Library of Medicine.
5. Estrutura do texto - O caráter interdisciplinar da publicação permitiu estabelecer um formato mais flexível
quanto à estrutura orgânica dos trabalhos sem comprometer o conteúdo. A publicação sugere que os trabalhos
de investigação científica devem ser organizados mediante a estrutura formal: a) Introdução, estabelecer o
objetivo do artigo, relacionando-o a outros publicados anteriormente e esclarecendo o estado atual em que se
encontra o objeto investigado; b) Material e Métodos, ou, Casuística e Métodos (quando a pesquisa envolve
seres humanos), descrever procedimentos, apresentar as variáveis incluídas na pesquisa, determinar e caracterizar
a população e amostra, detalhar técnicas e equipamentos, indicar quantidades exatas; c) Resultados, exposição
factural da observação, apresentada na seqüência lógica do texto, apoiados em gráficos e' tabelas; d) Discussão,
apresentação dos dados obtidos e resultados alcançados, estabelecendo compatibilidade ou não com resultados
anteriores de outros autores; e) Conclusões, são as deduções lógicas e fundamentadas nos Resultados e Discussão.
6. Referências bibliográficas - Organizar as referências em ordem alfabética pelo último sobrenome do primeiro
autor dos trabalhos e numerá-las consecutivamente. Deverão ser mencionados todos os autores de cada referência.
Os títulos de periódicos deverão ser abreviados pela "List of Journals Indexed in Index Medicus". Observar a
Norma Brasileira - NBR 6023/1989 que estabelece critérios para identificar os elementos que compõem a
referência bibliográfica.
EXEMPLOS:
•
Monografias
Voss, D.E., Ionta, M.K., Myers, B J . Facilitação neuromuscular proprioceptive. 3.ed. São Paulo: Panamericana,
1987, 388p.
•
Partes de monografias (com autoria própria)
Kadekaro, M., Timo-Iaria, C , Vicente, M.L.M. Control of gastric secretion by the central nervous system. In:
Brooks, F.R., Evers, P. Nerves and the gut. Thorafare, NJ.: C.B. Slack, 1977. 642p. p. 377-427.
•
Partes de Monografias (sem autoria especial)
Rothstein, J.M., Roy,S.H., Wolf, S.L. The rehabilitation specialists handbook. Philadelphia: F.A. Dairis, 1991.
p.465-585: Vascular anatomy, cardiology and cardiac rehabilitation.
•
Dissertações, Teses
Marques, A.P. Um delineamento de linha da base múltipla para investigar efeitos de procedimentos de ensino
sobre diferentes comportamentos envolvidos, uma avaliação goniométrica. São Paulo, 1990. Dissertação
(Mestrado) - Centro de Educação e Ciências Humanas da Universidade Federal de São Carlos.
•
Artigos de periódicos
Kozelka, J.W., Christy, G.M., Wurtor, R.D. Somato autonomic reflexes in anesthetized and unaesthetized dogs.
J. Auton. Nerv. Syst. v.3, p. 171-75, 1981.
•
Evento (no todo)
SIMPÓSIO sobre Fertilizantes na Agricultura Brasileira, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília: EMBRAPA,
Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p.
•
Eventos (considerados em partes)
Orlando Filho, J., Leme, E.J.A. Utilização agrícola dos resíduos da agroindústria canavieira. In: SIMPÓSIO
SOBRE FERTILIZANTES NA AGRICULTURA BRASILEIRA, 2., 1984, Brasília. Anais ... Brasília:
EMBRAPA, Departamento de Estudos e Pesquisas, 1984. 642 p. p. 451-75.
7. Ilustrações e Legendas - As tabelas devem ser elaboradas em folhas à parte, numeradas consecutivamente na
ordem de citação no texto. O título deve constar na parte superior da tabela. Evitar o uso de linhas no interior
das tabelas, usar somente as linhas laterais e aquelas que separam os títulos. As figuras se referem a todas as
ilustrações, fotografias, desenhos gráficos, exc.etuando-se tabelas e gráficos. Estas devem ser em preto e branco
e impressas em papel de alta qualidade gráfica. Para organização das figuras observar o mesmo procedimento
adotado para as tabelas.
8. Agradecimentos - Quando pertinentes, dirigidos à pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração
do trabalho.
I
H
M
P
R
E
S
S
Ã
O
IMPRENSA OFICIAL
^ H * > SERVIÇO PÚBLICO DE QUALIDADE
Rua da Mooca, 1921 São Paulo SP
Tel.: (11) 6099-9457/6099-9529
CNPJ 48.066.047/0001-84 ,
http://www.imprensaoricial.com.br

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