baixar revista - Hospital Santa Izabel

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01
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VOL.02
EDITORIAL
A i m po r t â nc i a d o Co m i t ê
de Ética em Pesquisa.
AT U A L I Z A Ç Ã O D O T E M A
Infecções em pacientes
com dispositivos
cardíacos implantáveis.
R E L AT O D E C A S O
Herpes Zóster na infância.
|
MARÇO
ISSN 235777903
R E V I S TA D E S A Ú D E
2015
RESUMO DE ARTIGO
Tr a t a m e n t o c i r ú r g i c o d o c â n c e r
co lo r re t a l: s é r i e h i st ó r i c a d e t rê s
anos de um serviço
e m S a l v a d o r, B a h i a .
SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA
1. ANESTESIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jedson dos Santos Nascimento
10. MEDICINA INTENSIVA
Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho
2. CANCEROLOGIA CLÍNICA
Supervisor: Prof. Dr. Dálvaro de Oliveira Castro Júnior
11. NEONATOLOGIA (Maternidade Prof. José Maria de
Magalhães Netto)
Supervisora: Profa. Dra. Rosana Pellegrini Pessoa
3. CARDIOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa
4. CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
Supervisora: Profa. Dra. Anabel Góes Costa
5. CLÍNICA MÉDICA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
6. CIRURGIA GERAL
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
7. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO
Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire
8. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Maternidade Prof. José Maria
de Magalhães Netto)
Supervisor: Prof. Dr. Rone Peterson Cerqueira Oliveira
12. NEUROLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus
13. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros
14. OTORRINOLARINGOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade
15. PNEUMOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho
16. REUMATOLOGIA
Supervisor: Prof. Dr. Mittermayer Barreto Santiago
17. UROLOGIA
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9. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Supervisor: Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito
COEDITORES DA REVISTA DE SAÚDE DO HSI
ANESTESIOLOGIA
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HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA
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MEDICINA INTENSIVA
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CANCEROLOGIA CLÍNICA
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NEONATOLOGIA
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CARDIOLOGIA
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NEUROLOGIA
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CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA
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ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA
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CIRURGIA GERAL
André Ney Menezes Freire
OTORRINOLARINGOLOGIA
Nilvano Alves Andrade
CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO
PNEUMOLOGIA
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CLÍNICA MÉDICA
Alina Coutinho Rodrigues Feitosa
REUMATOLOGIA
Mittermayer Barreto Santiago
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
UROLOGIA
Luiz Eduardo Café
3
CONSELHO EDITORIAL
EXPEDIENTE
EDITOR-CHEFE
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA
PROVEDOR
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Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia
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Adriano Dias Dourado Oliveira
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Alex Guedes
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Anabel Góes Costa
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Antônio Carlos de Sales Nery
Antônio Fernando Borba Fróes Júnior
Antônio Moraes de Azevedo Júnior
Aline Nunes de Araújo Gomes
Alinne de Souza Bernardes Reis
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Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco
Dálvaro Oliveira de Castro Júnior
Daniela Barros
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Daniele Leal Braga da Silva
David Greco Varela
Diana Lessa Fernandes
Edson Marques Silva Filho
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Fábio Luís de Jesus Soares
Flávio Robert Sant’ana
Gilson Soares Feitosa-Filho
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Guilhardo Fontes Ribeiro
Gustavo Almeida Fortunato
Heitor Ghissoni de Carvalho
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Iana Conceição da Silva
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Jamocyr Moura Marinho
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Jeany de Oliveira Barreto
Jedson Nascimento dos Santos
Joberto Pinheiro Sena
Joel Alves Pinho Filho
Jorge Bastos Freitas Júnior
Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro
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Lígia Beatriz Wanke de Azevedo
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Luciane Souza Coutinho
Luís Fernando Pinto Jonhson
Luiz Eduardo Fonteles Ritt
Marcos Vinícius Santos Andrade
Maria do Socorro Albuquerque Miranda
Maria Lúcia Duarte
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Maura Alice Santos Romeo
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Nilzo Augusto Mendes Ribeiro
Paulo José Bastos Barbosa
Pedro Antônio Pereira de Jesus
Pepita Bacelar Borges
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Rajaná Regina Moura Itaparica
Reinaldo da Silva Santos Júnior
Renato Ribeiro Gonçalves
Ricardo Eloy Pereira
Rogério Meira Barros
Rone Peterson Cerqueira Oliveira
Rosalvo Abreu Silva
Rosana Pellegrini
Sandra Oliveira Silva
Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira
Sheldon Perrone de Menezes
Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior
Verusca de Matos Ferreira
Viviane Sampaio Boaventura Oliveira
4
VICE-PROVEDOR
Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz
ESCRIVÃO
Renato Augusto Ribeiro Novis
TESOUREIRA
Ana Elisa Ribeiro Novis
HOSPITAL SANTA IZABEL
SUPERINTENDENTE DE SAÚDE
Eduardo Queiroz
DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA
DIRETOR TÉCNICO-ASSISTENCIAL
Ricardo Madureira
DIRETORA ADMINISTRATIVA E DE MERCADO
Mônica Bezerra
EXPEDIENTE
AG EDITORA
Ana Lúcia Martins
Caroline de Carvalho
5
EDITORIAL
A importância do Comitê de Ética
em Pesquisa
SUMÁRIO
Autor: Gilson Soares Feitosa 1
7
Editorial
8
Atualização de Tema: Cardiologia
A importância do Comitê de Ética em Pesquisa.
Infecções em pacientes com dispositivos
cardíacos implantáveis.
Cátia Moura Galvão
39
41
20 Atualização de Tema: Pneumologia
Novas terapias para tratamento da asma
grave de difícil controle.
Camila Melo Coelho Loureiro
27
44
Atualização de Tema: Reumatologia
Alguns aspectos práticos sobre artropatias por
cristais: gotas, doença por pirofosfato de cálcio e
fosfato básico de cálcio.
Anna Paula Duque Sousa
32
Relato de Caso: Neurologia
35
Relato de Caso: Dermatologia
38 Relato de Caso: Oncologia
Paraganglioma não-secretor e metastático
do retoperitônio.
Melba Moura Moreira
Tratamento cirúrgico do câncer colorretal:
série histórica de três anos de
um serviço em Salvador, Bahia.
Luciano Santana de Miranda Ferreira
Resumo de Artigo: Ortopedia
Avaliação de cinco casos de condromalácia
patelar bilateral tratados com fisioterapia
convencional e colágeno
tipo II, não desnaturado.
Marcos Almeida Matos
Resumo de Artigo: Nefrologia
Insuficiência renal aguda após cirurgia de
revascularização miocárdica com circulação
extracorpórea – Incidência, fatores de risco e
mortalidade.
Fernando Oliveira Santos
47
Artigo Multiprofissional: Nutrição
55
Protocolo de Atendimento 61
Eventos Fixos
62
Instruções aos Autores Síndrome de Sneddon associada à Endocardite de
Libman-Sacks: relato de caso.
Mateus Santana do Rosário
Herpes Zóster na infância.
Enio Ribeiro Maynard Barreto
Resumo de Artigo: Coloproctologia
Perfil nutricional de pacientes com câncer
em um hospital de Salvador-BA.
Lucimar Soares Garcia Rosa
O Comitê de Ética em Pesquisa é uma entidade constituída por membros voluntários, autônomos, e que cumpre
um papel de extraordinária relevância para a comunidade de
saúde, preservando, acima de qualquer consideração, a integridade física, psicológica e moral dos indivíduos que sejam
sujeitos de uma pesquisa científica.
Este Comitê tem o poder de aprovar o projeto de pesquisa,
ou requerer modificações que o torne adequado aos princípios estabelecidos de ética em pesquisa, ou rejeitá-lo.
Seu parecer é francamente democrático, benemérito e,
em caso de rejeição, deverá igualmente apresentar as razões
para tal, geralmente concedendo a oportunidade de uma contra-argumentação ao proponente do projeto de pesquisa.
Quando o parecer exarado do CEP for por não-aprovação, assume um caráter irrevogável.
Isto é: se o CEP diz não, ninguém poderá dizer sim!
Como surge tão bem-vinda autoridade?
Nos Estados Unidos da América, a preocupação de desenvolver uma atividade regulatória se iniciou com a percepção de que produtos patenteados e distribuídos ao público
poderiam ser danosos à saúde: narcóticos poderosos para
suprimir a tosse, por exemplo. Constatações dessa natureza
levaram à criação, pelo Congresso, da Pure Food and Drug
Act no início dos anos 1900, que evoluiu para a FDC (Federal
Food, Drugs and Cosmetics) em 1938, com a exigência de
que novos produtos fossem comprovadamente seguros.
Tais fatos marcam o início da agência regulatória FDA
(Food and Drug Administration), que, como tal, é uma das
mais fortes do mundo. Havendo a Europeia – EMEA e, entre
nós, a ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
A necessidade de fazer progresso no conhecimento médico
à procura de soluções para os diversos problemas de saúde
existentes, apresentou um crescimento significativo na primeira
metade do século XX e foi exponencial na segunda metade.
As atrocidades de experimentação humana em campos
de concentração, ao lado de outras em vida civil, como a de
Tuskegee, nos EUA – onde portadores de sífilis, de origem
humilde, foram objeto de uma comparação sobre um tratamento ativo com penicilina ou placebo, para ter-se uma ideia
da magnitude do benefício, quando este já era vislumbrado
em outras observações –, motivaram a Sociedade Médica, e a
comunidade em geral, ao estabelecimento de normas.
A primeira delas, o Código de Nuremberg (1948), que estabelecia: a)necessidade do consentimento do objeto da pesquisa; b) experimentação animal prévia para determinar risco
e c)realização por médicos qualificados.
O progresso maior se fez quando se concebeu a necessidade de que um comitê devesse julgar de antemão se o projeto
estava eivado de princípios éticos, convenientemente observados, o que se deu com a Declaração de Helsinki em 1964.
Por fim, os princípios de Bioética se lançam com o Documento de Belmont, nos EUA, em 1979, onde se destacam
os princípios de autonomia, beneficência e não-maleficência
e justiça e estabelecidos como norma em 1981, obrigando a
que todos os projetos de pesquisas em seres humanos sejam
revistos por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), sob essas normas.
A Comissão Nacional de Ética em Pesquisa - CONEP foi
criada pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), tem um papel coordenador da rede de Comitês de
Ética (CEPs) criados nas instituições, com os quais forma o
Sistema CEP-CONEP.
Tem por finalidade exercer o papel de órgão de controle
social, para analisar e acompanhar os aspectos éticos das pesquisas em seres humanos, desenvolver regulamentação sobre
proteção dos sujeitos da pesquisa e constituir uma instância final de recursos para qualquer das partes interessadas.
O CEP tem um caráter multidisciplinar, com médicos e
outros profissionais da saúde, de ambos os sexos e com a
obrigatória participação de um representante da comunidade
ou de usuários.
Esse é um trabalho voluntário, abnegado e digno dos mais
altos elogios.
O HSI tem a felicidade de possuir um CEP desde os anos
90 e que muito acertadamente leva o nome do seu fundador
e primeiro presidente, o professor Celso Figueiroa.
Seus sucessores têm realizado um notável trabalho de
qualidade e dedicação e muito contribuem para a aura de excelência que estereotipa este hospital.
1- Editor RSHSI
Endereço para correspondência: [email protected]
7
Pereira, CMGE et al. Infecções em pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Atualização em Cardiologia
Infecções em pacientes com dispositivos cardíacos implantáveis
Cátia Moura Galvão Eloy Pereira 1, Nila Orrico Costa 1, Cristiano Ourives 2,
Christian Macedo 2, Ricardo Eloy Pereira 2
Descritores: marcapasso, infecção, dispositivo eletrônico implantável
Key words: pacemaker, infection, implantable electronic device
INTRODUÇÃO
Infecção relacionada a dispositivos cardíacos implantáveis (IRDCI) é uma séria complicação, às vezes
com curso devastador. A despeito dos avanços nas
técnicas de implante, do alto volume de procedimentos
e do uso de terapia antibiótica profilática, a incidência
destas infecções vem aumentando de forma desproporcional à taxa de implantes. Esses processos infecciosos
estão associados a elevado custo financeiro, a grande
morbidade e mortalidade, principalmente, se não rapidamente diagnosticados e devidamente tratados. O
manejo continua sendo um desafio para cardiologistas,
infectologistas, eletrofisiologistas e cirurgiões cardíacos. Este artigo fará uma revisão da literatura sobre o
assunto para nos auxiliar na conduta desta importante
complicação em estimulação cardíaca artificial.
aos 43 anos de idade, que morreu aos 86 anos. Este
primeiro dispositivo implantado funcionou por apenas
03 horas (Fig.1D). Um segundo idêntico ao primeiro foi
implantado durando um pouco mais. Durante a segunda
metade de sua vida, ele usou 22 geradores de pulsos e
05 sistemas de eletrodos. Seu coração funcionou bem
até sua morte, por um processo neoplásico maligno,
exemplificando o que é comum hoje em dia, mas que
era completamente desconhecido na época, que a estimulação cardíaca surgiu não só para preservar a vida,
mas preservá-la com a melhor qualidade possível.
lares (DCV), melhorando a qualidade de vida, aumentando a sobrevida ou ambos. Com a evolução técnica,
envelhecimento populacional e o surgimento de novas
indicações, houve um aumento considerável na taxa de
implantes destes dispositivos, principalmente em relação às indicações, baseadas em grandes estudos1-8, de
implantes de CDI em profilaxia primária de morte súbita
cardíaca.
Proporcionalmente, a taxa de implantes de CDI tem
crescido mais que a de implante de MP (Fig. 2). Em uma
revisão feita por Zham e col. sobre a taxa de implantes
de MP nos EUA, no período de 1997 a 2004, houve um
aumento de 19% para MP e 60% para CDI. Também foi
visto que 70% dos pacientes tinham idade ≥ 65 anos e
que a maioria deles tinha uma ou mais doença coexistente. Anos após o implante inicial, a troca de gerador
por depleção da bateria ou upgrades para marcapassos
mais complexos ou CDIs se faz necessária. Desta forma, cada vez mais fazemos procedimentos complexos
em pacientes idosos, com comorbidades associadas.
Embora a estimulação cardíaca prolongue a vida de
inúmeros pacientes, complicações tanto a curto como
em longo prazo são esperadas, incluindo infecções.
1993
2008
MCD
12%
MP
88%
INCIDÊNCIA
A incidência de IRDCI relatada na literatura varia de
0,13% a 19,9%, embora usualmente inferior a 5%. Na
maioria das vezes, essas infecções estão limitadas à
loja do gerador, sendo a taxa de infecções mais sérias,
como endocardite, aproximadamente de 10% a 23%
destas infecções10. Cabell e col., em um estudo retrospectivo, relatou o aumento na taxa de IRDCI nos beneficiários Medicare, no período de 1990-1999. A taxa de
implantes aumentou de 3,26 por 1000 beneficiários em
1990 para 4,64 em 1999, o que representa um aumento
de 42% em 10 anos. A taxa de infecção mostrou um aumento desproporcional e alarmante, de 0.94 por 1.000
beneficiários em 1990 para 2,11 em 1999, o que representa um aumento de 124%. Neste estudo, a taxa de
endocardite permaneceu inalterada (0.26 a 0.39 casos
por 1.000 beneficiários, respectivamente)11.
Dados do trabalho de Andrew Voight e col.12 sobre
a incidência de IRDCI nos EUA, no período de 1993 a
2003, revelam aumento de 49% na taxa de implantes
(160% para CDI X 31% para MP), embora o número
absoluto de MP permaneça muito maior (180.284 MP X
57.436 CDI). Neste mesmo período, o número de hospitalizações por IRDCI aumentou 3,1 vezes (2,8 vezes
para MP e 6 vezes para CDI). Esta tendência continuou
a ser observada nos anos de 2004 a 200613 (Fig. 3).
MCD
35%
MP
65%
HISTÓRICO
A estimulação cardíaca artificial é uma das áreas da
medicina que mais evoluiram nas últimas décadas. Data
de 1932 o primeiro marcapasso artificial construído pelo
fisiologista americano Albert Hyman, um gerador de estímulos que funcionava através de uma manivela, testado em animais (Fig.1A). Naquela época, o uso deste
dispositivo era controverso para estender a vida em humanos, com muito debate ético, não havendo publicação do uso deste marcapasso com este propósito. Após
a Segunda Guerra Mundial, inovadores como Paul Zoll
e Earl Bakken mostraram novos rumos com marcapassos menores (para a época), externos e muitas vezes
usados como um colar (Figs. 1B, 1C). Foi na Suécia, em
1958, o primeiro implante de um dispositivo, realizado
pelo cirurgião Ake Senning, no paciente Arne Larsson,
Figura 2 - MP e CDI em percentagem de todos os
dispositivos cardíacos implantáveis: 1993 versus
2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001-2006.
Figura 1 - Early History of Cardiac Pacing and Defibrillation. Indian Pacing.
Nas últimas 05 décadas, o uso destes dispositivos
cardíacos implantáveis (DCI), sejam eles marcapassos convencionais (MP), cardiodesfibriladores (CDI) e/
ou ressincronizadores cardíacos (RC), tem se tornado
peça fundamental no manejo das doenças cardiovascu-
2015|8
Em 2003, a American Heart Association (AHA) publicou uma revisão sobre infecções em dispositivos cardiovasculares não valvares, incluindo dispositivos diversos: intracardíacos, venosos e arteriais9. Alguns anos
se passaram, havendo avanços no entendimento em
relação aos aspectos clínicos das infecções dos dispositivos cardíacos, principalmente os dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis, e em 2010 a AHA publica
diretrizes para pacientes com suspeita de IRDCI10 .
Figura 3 - Aumento proporcional no número de dispositivos cardíacos implantáveis (linha azul) e aqueles que foram infectados (linha lilás) pelo ano de
hospitalização. Dados apresentados neste gráfico
incorporam dados prévios de Voigt e col. de 19962003, assim como dados do presente estudo de
2004-2006. Observe o aumento dramático na taxa
de infecções comparado à taxa de implantes, particularmente após o ano 2000. Note também a continuação de aumento nos anos mais recentes. PACE
2010;33:414-19.
2015|9
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Mais recentemente em 2011, Arnold e col. publicaram a tendência de IRDCI em 16 anos nos EUA (19932008). Durante o período deste estudo, aproximadamente 69.000 pacientes foram tratados para IRDCI
(incidência de 1,61%). A incidência aumentou em 210%
(de 2.660 casos em 1993 para 8.230 casos em 2008).
A taxa anual permaneceu estável até 2004, quando um
importante acréscimo foi observado. A taxa de infecção
subiu significativamente, de 1,53% em 2004 para 2,41%
em 2008, o que coincidiu com aumento na incidência de
comorbidades (Fig. 4). Isso foi associado a grande elevação na mortalidade e no custo financeiro. Como nos
estudos anteriores, a desproporcionalidade entre a taxa
de implantes versus a de infecção também foi observada (96% X de 210%)14.
e procedimentos intervencionistas de explante e provavelmente de novo implante, além do custo das próteses.
O custo estimado no ano de 2004 de um paciente com
IRDCI, nos EUA, foi de 35.000 dólares15. Em nosso sistema de saúde, esta repercussão é ainda mais séria,
por conhecidas dificuldades econômicas. Dados estatísticos institucionais são importantes para conhecimento do problema em cada hospital, e com base nessas
informações poder-se-á implantar e fiscalizar o uso de
medidas profiláticas adequadas.
FATORES DE RISCO
Alguns fatores de risco para IRDCI têm sido relatados na literatura10 . Eles podem estar relacionados ao
paciente, ao procedimento e à experiência do operador.
No paciente, a presença de comorbidades (Diabetes
Mellitus, neoplasias malignas, insuficiência renal crônica, insuficiência cardíaca), idade avançada, uso de
corticosteroides, podendo levar a algum grau de imunossupressão, anticoagulação com probabilidade maior
na formação de hematoma na loja, febre nas últimas 24
horas que antecederam o implante, presença de catéteres venosos centrais (como catéter para hemodiálise),
presença de mais de dois eletrodos parecem aumentar
o risco de infecção.
Fatores que aumentam este risco relacionados ao
procedimento são: 1) uso de marcapasso profilático
pré-implante; 2) recente manipulação prévia (revisão
de loja ou reposicionamento de eletrodo); 3) não uso
ou uso inadequado da profilaxia antibiótica pré-implante. Como já relatado anteriormente, o implante de CDI
apresenta risco maior de infecção em relação ao de
MP, pela maior complexidade do procedimento, maior
tempo cirúrgico e também frequentemente tratar-se de
pacientes mais graves.
Figura 4 - Taxa de IRDCI - Incidência de comorbidades em pacientes com IRDC. J Am Coll Cardiol
2011;58:1001-1006.
A terapia de estimulação cardíaca não é considerada uma terapia de baixo custo, assim como o tratamento de suas complicações. Esses dados estatísticos
mostram um cenário preocupante, com alto custo financeiro, devido a internações prolongadas, necessidade
de terapia antibiótica endovenosa, exames diagnósticos
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
60 a 80% dos agentes, principalmente espécies de Staphylococcicoagulase negativo (SCoN). Normalmente,
espécies SCoN vivem em harmonia com a nossa pele,
compondo a maior parte da microflora cutânea e, por
conta deste fato, eles também são reconhecidos como
microrganismos que comumente causam contaminação em culturas, mas o isolamento repetido da mesma
espécie com o mesmo padrão de sensibilidade antibiótica suporta o papel dele como agente infeccioso. Espécies de StaphylococciMeticilina resistentes estão mais
frequentemente relacionados a infecções hospitalares,
sua incidência varia muito entre os estudos e sua prevalência hospitalar deve ser levada em conta e influenciar
a decisão na hora em que uma terapia empírica precise
ser utilizada. Infecções recentes (até 02 semanas de
implante) são principalmente causadas por S aureus.
Bactérias gram negativas incluindo pseudômonas e espécies de cândida são responsáveis pela minoria dos
agentes causadores.
Esses dados foram confirmados em revisão retrospectiva realizada por Muhammad e col. de 189
pacientes que preencheram critérios para IRDCI, S
coagulase-negative e S aureus e, foram responsáveis,
respectivamente, por 42% e 29% do total de agentes
infecciosos, seguido por bacilos gram negativos (9%),
incluindo: Klebsiella pneumoniae, Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa, Stenotrophomonas,
maltophilia, Acinetobacter xylosoxidans, Acinetobacter
baumanii, Citrobacter Koseri, Moerganella morganii,
Hemophilus influenzae, e Moraxella catarrhalis (Fig.5).
Dois pacientes tiveram infecção por fungos (Candida albicans e Aspergillus fumigatus). Infecção polimicrobiana
esteve presente em 7% dos casos17.
Experiência médica durante o implante tem importante papel para o desenvolvimento de infecções
subsequentes. Dados de um estudo conduzido por Al-Khatib e col. encontraram risco significativo de IRDCI
e de complicações mecânicas, no período de 90 dias
pós-implante, em pacientes nos quais os operadores
tinham menor volume de procedimentos realizados16 .
2015|10
PATOGÊNESE
A contaminação do gerador ou dos eletrodos com
a flora da pele no momento do implante é o mecanismo mais provável de infecção na maioria dos casos32.
Isto explica o fato de espécies de estafilococos como
preponderantes agentes causadores. Algumas vezes,
o patógeno pode ser veiculado pelas mãos do operador. Uma vez que a loja ou o gerador estejam colonizados, bactérias podem migrar ao longo dos eletrodos,
contaminando-os, podendo promover bacteremia ou
vegetações infectadas nos eletrodos e/ou nas válvulas
cardíacas. IRDCI é resultado de uma interação entre
dispositivo, o microrganismo e o paciente. A habilidade
desses microrganismos em aderir a materiais e promover a formação de biofilme é uma importante característica envolvida na patogenicidade destas infecções.
Biofilme é definido como uma camada de bactérias
na superfície de um dispositivo implantado, uma comunidade de uma ou mais espécies bacterianas fortemente ligadas umas às outras e à superfície sólida, envolta
em uma matriz polimérica extracelular. O processo de
formação de biofilme ocorre em dois estágios: uma rápida adesão à superfície do dispositivo implantado, que
é seguida de uma fase acumulativa mais prolongada,
que envolve proliferação e adesão intercelular (Fig. 6).
Figura 6 - Ilustração da formação de biofilme.
MICROBIOLOGIA
Espécies de estafilococos são os microrganismos
responsáveis pela maioria das IRDCI, respondendo por
Estes microrganismos podem ter origem tanto endogenamente da flora da pele do paciente ou exogenamente de materiais hospitalares ou das mãos dos
agentes de saúde. A teoria endógena é suportada pela
associação existente entre a flora pré-axilar e agentes
isolados nas culturas de marcapassos com infecção18.
Figura 5 - Microbiologia de infecções MP-CDI em
189 pacientes. J Am Coll Cardiol 2007;49:1851-1859.
Microrganismos em biofilmes são mais resistentes
aos antibióticos e às defesas do hospedeiro, talvez
como resultado da proteção da densa matriz extrace-
2015|11
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
lular ou pelo fato das bactérias aí localizadas apresentarem alterações fenotípicas, levando a um decréscimo
de atividades metabólicas que as tornam menos susceptíveis aos antimicrobianos. Essas variações fenotípicas podem justificar a persistência da infecção nos
dispositivos33.
A aderência microbiana a corpos estranhos depende de características da superfície celular dos microrganismos e da natureza do material usado. Fatores
envolvidos incluem forças físico-químicas como polaridade e interações hidrofóbicas. Fatores relacionados aos dispositivos como tipo de polímero plástico,
irregularidades em sua superfície e sua forma podem
afetar a aderência bacteriana. Polímeros plásticos que
envolvem os dispositivos médicos, assim como patógenos que aderem a eles, são hidrofóbicos. Quanto
maior o grau de hidrofobicidade, maior a aderência.
Uma superfície irregular do dispositivo favorece mais
a aderência microbiana do que uma superfície lisa33 .
Outra forma de infecção é a contaminação secundária à exposição do gerador após extrusão por erosão da pele, por tensão em geradores implantados
muito superficialmente ou em pacientes muito magros.
Menos frequentemente, o gerador e os eletrodos podem ser infectados como resultado de disseminação
hematogênica durante bacteremia ou fungemia de um
foco à distância.
QUADRO CLÍNICO
Infecção pode estar presente tanto com envolvimento
local na loja do gerador e/ou como uma síndrome sistêmica associada à infecção sanguínea, com ou sem endocardite de eletrodos e/ou válvulas nativas. Na maioria dos
casos, a infecção envolve o tecido subcutâneo contendo
o gerador e o segmento extravascular do(s) eletrodo(s),
observando-se alterações inflamatórias na loja, incluindo
dor local, calor, edema, eritema, deiscência da ferida, às
vezes com drenagem de secreção purulenta e em alguns
casos pode haver erosão da pele com extrusão de parte do gerador e/ou eletrodos. Febre e outras alterações
sistêmicas estão usualmente ausentes. Alguns pacientes
apresentam sintomas vagos, como mal-estar, fadiga e
anorexia. Essas alterações são incômodas, levando o
paciente a procurar assistência médica, mas, em nosso
meio, às vezes por dificuldade de acesso à assistência
médica especializada ou por desconhecimento da gravidade, os pacientes retardam, chegando com quadro
clínico infeccioso avançado, com extrusão quase que
completa do gerador (Fig. 7).
Figura 7 - Formas de apresentação clínica em infecções de loja. Retirado de Ellenbogen, Kay, Lau,
Wilkoff. Quarta edição. Clinical Cardiac Pacing, Defibrillation and Resyncronization Therapy
Infecções profundas envolvem o segmento intravascular do eletrodo, estão usualmente associadas
à bacteremia e a infeções endovasculares. Infecções
profundas podem ocorrer com ou sem envolvimento
da loja do gerador e podem evoluir com endocardite e
vegetações no segmento intracardíaco do eletrodo e/
ou válvulas cardíacas.
É importante ter em mente que a extensão do processo infeccioso em pacientes com infecção localizada
normalmente é subestimada. Alguns autores sugerem
que a colonização distal é quase inevitável. Logo, clinicamente não é útil considerar infecções de loja separadamente de infecções endovasculares, mas sim todo
um sistema infectado, em contato com o endocárdio e
a corrente circulatória.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de IRDCI é mais claro em pacientes
com achados inflamatórios na loja consistentes com
processo infeccioso. Em contraste, o diagnóstico de
IRDCI é difícil e desafiador em pacientes com infecção sanguínea, mas sem outras evidências clínicas ou
ecocardiográficas do envolvimento do sistema de estimulação cardíaca. Pacientes portadores destes dispositivos precisam ser instruídos a procurar avaliação
de cardiologistas e/ou infectologistas, caso desenvolvam febre ou apresentem culturas sanguíneas positivas sem uma condição clínica aparente. Em menos
da metade dos casos podemos observar alterações
laboratoriais como: leucocitose, anemia, aumento da
velocidade de hemossedimentação ou da proteína C
reativa, logo a ausência dessas alterações não afastam o diagnóstico. Febre é mais frequente quando há
envolvimento intracardíaco.
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Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Enquanto o diagnóstico é claro em pacientes com
infecção de loja, ele pode ser retardado em pacientes com febre, calafrios e bacteremia, mas com a loja
intacta. Os pacientes portadores de diabetes, insuficiência renal, cirurgia valvar prévia e catéteres endovenosos são mais propensos a cursarem com infecção
endovascular20. Os critérios de Duke modificados, utilizados para diagnóstico de endocardite valvar, podem
também ser usados para o diagnóstico de endocardite
relacionada ao eletrodo (ERE), com algumas limitações conhecidas. Alguns autores propõem que outros
critérios clínicos, como sintomas locais e infecções
pulmonares, poderiam ser adicionados a este grupo
de pacientes23. Hemoculturas positivas e presença de
vegetações nos eletrodos e/ou nas válvulas cardíacas
estabelecem como definitivo o diagnóstico. Pacientes
com febre e hemoculturas positivas de etiologia não
determinada e que têm seu problema solucionado
com a retirada do sistema também são diagnosticados
como portadores de ERE. A incidência de endocardite
em IRDCI na literatura é de 10 a 23%22.
Em pacientes com suspeita de IRDCI devem ser
colhidas pelo menos duas amostras para hemocultura,
antes que a antibioticoterapia empírica seja iniciada.
Punção da loja deve ser sempre evitada, pois, além de
não ser um método muito sensível, há o risco de contaminação.Se houver drenagem de secreção na loja,
esta também deve ser colhida para cultura. Culturas
de pedaços dos eletrodos são frequentemente usadas
na confirmação diagnóstica, entretanto eles podem ser
contaminados durante a remoção, quando extraídos
percutaneamente. Com a técnica cirúrgica aberta, essas culturas são mais confiáveis.Coloração de gram é
um método simples e deve ser sempre realizado. Caso
negativo, culturas para fungos e microbactérias devem
ser solicitadas.A sensibilidade de cultura de tecido da
loja é maior do que a cultura da secreção.
Em bacteremia ou fungemia sem outra evidência
de infecção, deve-se pensar em infecção relacionada
a dispositivos. Em pacientes com bacteremia por S.
aureus (BSA), portadores de dispositivos cardíacos
implantáveis, IRDCI está presente em até 50% dos casos, e este risco é especialmente alto até o primeiro
ano pós-implante. Quando a bacteremia é por gram
negativo, esta incidência é menor (4 a 6%)34 .
A ecocardiografia é o elemento-chave para o diagnóstico de ERE. O ecocardiograma transtorácico apresenta sensibilidade limitada (30 a 40%) e baixo valor
preditivo negativo, logo, frequentemente, não é útil em
afastar ERE, particularmente em adultos. O ecocardiograma transesofágico (ETE) se faz mandatório como
principal exame diagnóstico, pois apresenta sensibilidade muito maior (90 a 95%)22. A não visualização de
vegetações não exclui o diagnóstico. O ETE é mais
sensível para avaliação de vegetações no lado esquerdo, na avaliação de extensão perivalvar e na visualização do segmento proximal do eletrodo na cava
superior. Este exame é fundamental em pacientes
com BSA, porque a taxa de endocardite é alta nesta
situação.Ecocardiografia intracardíaca, a despeito do
custo, pode ser efetiva quando outros métodos não
são diagnósticos24. Uma massa aderente ao eletrodo
visto na ecocardiografia pode corresponder a trombo
ou vegetação infectada, sendo impossível distingui-las
com este exame. Brian e col. avaliaram, retrospectivamente, por 02 anos, todos os ETE de portadores de
DCI com eletrodos endovenosos. Massas associadas
aos eletrodos foram observadas em 14% dos pacientes. Em contraste com outros trabalhos publicados
que focaram a sensibilidade do ETE em pacientes
com suspeita de endocardite, este estudo incluiu todos
os pacientes com MP ou CDI e eletrodos tranvenosos
submetidos à ETE por qualquer indicação, logo focando a especificidade de massas aderidas aos eletrodos.
De 125 pacientes avaliados, 15 apresentavam massas, nove deles estavam em investigação para endocardite, enquanto nos outros 6 as massas foram descobertas incidentalmente. Durante o seguimento, em
nenhum destes 6 pacientes foram encontrados sinais
de endocardite. Logo, a especificidade e o valor preditivo positivo de massas descobertas incidentalmente
em ETE são baixos, em relação à IRDCI.19
Em 2010, a AHA publicou diretrizes10 em IRDCI e
em relação ao diagnóstico eles orientam:
Classe I
Todos os pacientes devem ter pelo
menos 2 hemoculturas antes do
início do antibiótico
Cultura e gram do tecido da loja
e cultura do eletrodo devem ser
obtidas no momento do explante
Pacientes com suspeita de IRDCI
com culturas positivas ou culturas
negativas, mas que tenham feito
uso de antibióticos recente antes da
coleta, devem ser submetidos a ETE
para afastar endocardite.
2015|13
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Todos os adultos com suspeita
de IRDCI devem ser submetidos à
ETE para avaliar o lado esquerdo
do coração, mesmo que no ETT
encontre massas aderentes ao
eletrodo. Em pacientes pediátricos
com boa janela, o ETT pode ser
suficiente.
Classe II
Classe III
complicações associadas com o envolvimento valvular,
tromboflebite séptica ou osteomielite. A AHA nos orienta
a duração do tratamento, segundo este algoritmo A10.
• Abcessos em loja, erosão da pele pelo gerador, aderência da pele, drenagem crônica sem evidência clínica
de envolvimento da porção transvenosa do eletrodo.
Aspiração percutânea da loja deve
ser evitada para exame diagnóstico.
• Endocardite valvar sem definitivo envolvimento
dos eletrodos e/ou de gerador.
• Bacteremia oculta persistente por gram positivo.
(Obs.: se a bacteremia persistente for por gram negativo, passa a ser Classe IIa com nível de evidência B).
CONDUTA CLÍNICA E DURAÇÃO DA TERAPIA
ANTIBIÓTICA
Terapia antibiótica deve ser iniciada imediatamente
e a completa remoção do dispositivo não deve ser retardada, independentemente do tempo de início da antibioticoterapia. Devido ao fato da maioria das infecções
serem causadas por espécies de estafilococos e alguns
deles serem Oxacilina resistentes, Vancomicina deve
ser administrada inicialmente como antibiótico empírico
até que os resultados das hemoculturas com antibiograma sejam conhecidos.
Não há estudos clínicos que determinem a duração
ótima do tratamento antibiótico ou quando devemos
mudar a via de administração de endovenosa para oral.
Fatores que influenciam nesta decisão são: a extensão do processo infeccioso, o organismo causador, a
presença e duração da infecção sanguínea, além de
Em maio de 2008, especialistas desta área foram
convocados para fazer uma revisão crítica das diretrizes publicadas em 2006. Houve uma importante mudança em relação à IRCDI, passando a ser classe I de
indicação, nível de evidência B, a retirada completa do
sistema de pacientes com:
• Infecção sistêmica relacionada a dispositivos cardíacos implantáveis, evidenciada através de endocardite valvular, endocardite de eletrodos ou sepsis.
Pacientes devem procurar avaliação
de cardiologista e/ou infectologista
se cursar com febre e/ou infecção
sanguínea sem explicação inicial.
O tratamento efetivo das IRDCI, tanto com manifestações locais quanto sistêmicas, requer remoção
de todo o sistema de estimulação cardíaca associado a curso prolongado de antibioticoterapia. Infecção
em qualquer parte do dispositivo cardíaco implantável
implica em contaminação de todo o sistema. Na verdade, muitos estudos têm relatado taxa inaceitavelmente
alta de falha com tratamento conservador (antibioticoterapia + desbridamento da loja sem remoção do gerador) e alta taxa de recorrência com retirada parcial
do sistema (retirada do gerador + retirada parcial do
eletrodo). Falha no tratamento é definida como retorno
da infecção com o mesmo microrganismo, baseado na
sensibilidade antimicrobiana.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
Pacientes com bacteremia oculta, mas sem evidências clínicas do sítio infeccioso na loja ou nos eletrodos
representam um grupo de difícil decisão terapêutica.
Embora a detecção sanguínea de microrganismos
possa estar relacionada à infecção nos dispositivos,
ela pode ocorrer por outros motivos. Algumas características clínicas quando presentes sugerem maior probabilidade da infecção estar relacionada aos dispositivos: bacteremia até 03 meses pós-implante, quando
o dispositivo é um CDI, na presença de próteses valvares e retorno da bacteremia após antibioticoterapia
apropriada. Nestes casos será necessária a remoção
de todo o sistema (Fig.8).
Quando a bacteremia é por gram negativo, a probabilidade de IRDCI é bem menor e a retirada do sistema
não está indicada. Mas, se esta bacteremia é persistente ou retorna, mesmo com o uso de antibioticoterapia adequada sem nenhum outro foco aparente, o
sistema deverá ser retirado.
CONDUTA CIRÚRGICA
Como dito anteriormente, o tratamento efetivo requer
a retirada completa do sistema em todos os quadros clínicos de IRDCI, exceto quando há infecção superficial
da ferida operatória sem comprometimento da loja, mas
essa conduta mudou com o tempo. Em maio de 1997 foi
realizada uma conferência de especialistas em extração
de eletrodos em New Orleans. A conclusão deste encontro resultou em um consenso de diretrizes publicado em
200025. Neste documento, eles orientavam como classe
I de indicação a retirada completa do sistema, em casos
de sepsis (incluindo endocardite) secundária, a infecção
documentada na porção intravascular do eletrodo ou
em infecções de loja, quando a porção intravascular do
eletrodo não poderia ser assepticamente separada da
loja. Como classe II (condições para as quais os eletrodos são frequentemente removidos, mas havia alguma
divergência de opiniões a respeito do benefício versus
o risco da retirada do eletrodo) incluíram pacientes com
infecção de loja, erosão ou drenagem crônica que não
envolvia a porção endovenosa do eletrodo. Nestes pacientes, eles orientavam a secção do eletrodo através
de incisão em uma área limpa, totalmente separada da
área infectada, com retirada do gerador e retirada parcial do eletrodo.
2015|14
Figura 8 - Retirado da Expert Review of Anti-infective Therapy. 2010 SAB – Bacteremia por S aureus
Após a noção que todo o sistema tenha que ser
explantado, será que o tratamento conservador, com
retirada parcial dos eletrodos e irrigação antimicrobiana com sistema fechado, em infecções de loja sem
evidências de comprometimento sistêmico, poderia
ser uma opção viável? Enquanto a taxa de sucesso
de retirada total em mãos experientes atualmente é
alta, resultados na vida real são menos favoráveis,
especialmente em pacientes idosos com múltiplas comorbidades. É nesta população que se procura por
alternativas à extração do eletrodo, principalmente
em infecções de baixo grau na loja, além do que estas comorbidades limitam a expectativa de vida em
alguns destes pacientes e podem fazer da conduta
2015|15
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
conservadora, mesmo que temporária, uma interessante opção. Segundo Michael Glikson, a resposta é
sim, mas vale ressaltar que este tipo de conduta só
deve ser avaliada em um grupo limitado e seleto de
pacientes muito doentes, em que o risco da extração
excede o benefício potencial31.
IMPLANTE DE NOVO DISPOSITIVO
É imperativo que haja uma avaliação da necessidade de implante de um novo dispositivo. Cerca de 1/3 dos
pacientes em algumas séries não irão requerer implante
de um novo dispositivo10,21. Alguns fatores explicam esta
percentagem como: reversão do processo patológico
que precipitou o implante, mudança de circunstâncias
clínicas e falta de indicação apropriada, principalmente
em pacientes com doença do nó sinusal. A remoção de
um dispositivo infectado não deve ser realizada até que
uma avaliação cuidadosa de implante de novo sistema
tenha sido pensada, principalmente naqueles pacientes
totalmente dependentes por bloqueio atrioventricular
total. Quando um novo dispositivo é necessário, este
deve ser realizado contra lateralmente, se possível, inicialmente de forma temporária, até que o processo infeccioso esteja resolvido e possa ser realizado o implante definitivo. É intuitivo que haja um controle adequado
dos sítios infecciosos por desbridamento antes de um
novo implante. Eletrodos com fixação ativa é uma estratégia muito interessante para evitar deslocamentos no
implante do marcapasso provisório.
extração, novas culturas devem ser colhidas após a remoção e devem estar negativas pelo menos 72 horas
antes do reimplante (nível de evidência: C).
- Novo implante transvenoso deve ser retardo por 14
dias após remoção, quando há evidência de infecção
valvular (nível de evidência: C).
Essas diretrizes estão sumarizadas no algoritmo B10.
PROGNÓSTICO
IRDCI é uma séria complicação da estimulação cardíaca artificial com substancial morbidade e mortalidade. Taxas de mortalidade variam amplamente e tendem
a ser maior em pacientes com endocardite confirmada
(14% a 21%) comparados com aqueles sem (<5%) e
naqueles tratados sem remoção completa do sistema
(32). Com a terapia moderna agressiva, a mortalidade
hospitalar para ERE varia de 4 a 7%. Mortalidade em
parte se deve ao agente causador, endocardite por S.
aureus é associada ao pior prognóstico, quando comparado a SCoN. A mortalidade tardia, em 06 meses, entre 210 pacientes avaliados com IRCDI, foi de 18%(10).
Variáveis como embolização sistêmica, insuficiência
tricúspide moderada a severa, disfunção do ventrículo
direito e disfunção renal estão associadas ao aumento
da mortalidade.
O tempo ideal para implante de novo dispositivo é
desconhecido. Alguns autores têm advogado curtos
períodos como 24 horas após ou até mesmo implante
simultâneo. Não há estudos prospectivos neste tema.
Entretanto, tem sido recomendado culturas negativas
por pelo menos 72 horas para novo implante. Diretrizes
da AHA aconselham:
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
PROFILAXIA
Para que IRDCI, que como vimos pode ter alta morbidade e mortalidade, diminua sua incidência, medidas
de prevenção podem ser endereçadas para antes, durante e depois do procedimento de implante.
Antes do implante devemos assegurar que os pacientes não apresentem nenhum processo infeccioso
adjacente e que estejam com adequadas condições de
higiene. O uso de antibióticos profiláticos é recomendado como Classe I de indicação, nível de evidência
A10.Metanálise publicada em 1998, quando foram analisados todos os estudos randomizados,concluiu que
a antibioticoterapia sistêmica profilática reduz significativamente a incidência de complicações infecciosas
pós-procedimento30. Está indicado o uso endovenoso
de 02g de Cefazolina, que deverá ser administrada 01
hora antes da incisão, para que haja níveis tissulares
adequados no momento da incisão cirúrgica. Caso haja
alergia à Penicilina, o uso de Clindamicina está indicado. A Vancomicina não deve ser usada de rotina, devendo seguir orientações do serviço de controle de infecção
hospitalar quando há suspeita de colonização no paciente por Estafilococos Meticilina resistente. É importante lembrar que, quando for usada Vancomicina, está
deverá ser iniciada 02 horas antes do procedimento.
Preparação antisséptica da pele no sítio cirúrgico
deve ser feita com rigor. Atenção compulsiva às técnicas de esterilização intraoperatória são mandatórias. Se
o paciente tem pouco tecido subcutâneo devido à desnutrição, por exemplo, haverá um maior risco de erosão
cutânea e instalação retropeitoral deve ser aventada.
Atenção especial deve ser dada também à hemostasia para evitar hematomas no pós-operatório que
são identificados como fator de risco isolado para ocorrência de infecção. Abordagem do hematoma só deve
ser realizada quando houver tensão da pele, desta
forma deveremos observar estes pacientes de perto e
sempre ter em mente que a punção aspirativa deve ser
evitada para que não propicie contaminação da loja.
Revisão cirúrgica em torno de 15 dias é importante não
só para avaliação e programação adequada do dispositivo, mas também para verificar as condições da loja
e da incisão cirúrgica. Até o presente momento não há
evidências que justifiquem o uso de rotina de antibióticos no pós-operatório.
• Classe I
- Cada paciente deve ser cuidadosamente avaliado
para determinar a necessidade de novo implante (nível
de evidência: C).
- O reimplante não deve ser isolateral ao lado da extração. O lado contralateral ou implante epicárdico são
opções (nível de evidência: C).
• Classe II
Embora haja opiniões variadas, até o momento não
há justificativa científica para o uso de antibióticos pro-
- Quando as hemoculturas são positivas antes da
2015|16
filáticos para procedimentos invasivos outros, sendo
considerada Classe III de indicação10 . O fato de as espécies de estafilococos serem de longe os agentes etiológicos mais comuns e da flora oral ter pouca incidência
nas IRDCI, sugere que a profilaxia para procedimentos
dentários sejam de pouco valor.
REFERÊNCIAS
1. Goldberg Z, Lampert R. Implantable cardioverter-defibrillators: expanding indications and Technologies.
JAMA 2006;295:809-818.
2. A comparison of antiarrhythmics drug therapy with
implantable defibrillators in patients resuscitaded from
near-fatal ventricular arrhythmias: the Antiarrhythmics
Versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N
Engl J Med. 1997;337:1576-1583.
3. Connolly SJ, Gent M, Roberts RS, Dorian P, Roy D,
Sheldon RS, Mitchell LB, Green MS, Klein GJ, O’Brien
B. Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS): a
randomizied trial of implantable cardiverter defibrillator
against amiodarone. Circulation. 2000;101:1297-1302.
4. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, Klein H, Wilber DJ,
Cannom DS, Daubert JP, Higgins SL, Brown MW, Andrews ML. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II Investigators. Profilatic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced
ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346: 877-883.
5. Bardy GH, Lee KL, Mark DB, Poole JE, Packer
DL, Boineau R, Domanski M, Troutman C, Anderson J,
Johnson G, McNulty SE, Clapp-Channing N, Davidson-Ray LD, Fraulo ES, Fishbein DP, Luceri RM, Ip JH; Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT)
Investigators. Amiodarone or implantable cardiverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med.
2005;352:225-237.
6. Kadish A, Dyer A, Daubert JP, Quigg R, Estes NA,
Anderson KP, Calkins H, Hoch D, Goldberg J, Shalaby
A, Sanders WE, Schaechter A, Levine JH. Defibrillators
in Non-Ischemic Cardiomyopathy Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylatic defibrillator implantation
in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy.N
Engl J Med. 2004;350:1251-1258.
7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S,
Kass DA, De Marco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets
D, White BG, DeVires DW, Feldman AM; Comparation
2015|17
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart
Failure (COMPANION) Investigators. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure. N Engl J Med.
2004;350:2140-2150.
8. Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappen-berger L, Tavazzi L. Cardiac
Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on
morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med.
2005;352:1539-1549.
9. Larry MB. Michael AB, Ann FB, Andrew EE, Patricia F, Michael AG, Michael H, Gewitz MD, Alice KJ, Matthew EL, Jane WN, Thomas JP, Walter RW, Robert SB,
Donald AF, Stanford TS, Stanford TS, Lloyd YT, Kathryn
AT. Nonvalvular Cardiovascular Device-Related Infecctions. Circulation. 2003;108:2015-2031.
10. Larry MB, Andrew EE, Christopher CE, Bradley
PK, Matthew EL, Peter BL, Frederick AM, Eric JO, Walter RW, Lee BB, Ann FB, Mark E, Michael G, Jane WN,
Eleanor BS, Kathryn AT. Update on Cardiovascular Implantable Eletronic Device Infections and Their Management. A Scientific Statement From the American Heart
Association. Circulation. 2010;121:458-477.
11. Cabell CH, Heidenreich PA, Chu VH, Moore CM,
Stryjewski ME, Corey GR, Fowler VG Jr. Increasing rates of cardiac device infecctions among Medicare beneficiares: 1990-1999. Am Heart J. 2004 Apr;147(4):582-6.
12. Voigt A, Shalaby A, Saba S. Rising rates of
cardiac rhythm management device infecctions in the
United States: 1996 through 2003. J Am Coll Cardiol
2006;48:590-591.
13. Voigt A, Shalaby A, Saba S. Continued Rise in
Rates of Cardiovascular Implantable Electronic Device
Infecctions in the United States: Temporal Trends and
Causative Insights. PACE 2010;33:414-419.
14. Arnold JG, Jasmine DP, Edmund L, Jorge AO,
Daniel RF, Reginald T. Ho, Behzad BP, Steven MK. 16Year Trend in the Infecction Burden for Pacemakers and
Implantable Cardioverter-Defibrillators in United States
1993-2008. J Am Coll Cardiol 2011;58:1001-1006.
15. Darouiche RO. Treatment of infections associated
with surgical implants. N Engl J Med 2004;350:1422-1429.
16. Sana M Al-Khatib, Lee Lucas F, James GJ, David
JM, David EW. The Relation Between Patients’ Outco-
mes and the Volume of Cardioverter-Defibrillator Implantattion Performed by Physicians Treating Medicare
Beneficiares. J Am Coll Cardiol 2005;46:1536-1540.
17. Muhammad RS, Daniel ZU, Akbar HK, Paul AF,
David LH, Walter RW, James MS, Sarah S,Larry MB.
Management and Outcome of Permanent Pacemaker
and Implantable Cardioverter- Defibrillator Infections. J
Am Coll Cardiol 2007;49:1851-1859.
18. Da Costa A, Lelièvre H, Kirkorian G, Célard M,
Chevalier P, Vandenesch F, Etienne J, Touboul P. Role
of the preaxillary flora in pacemaker infecctions: a prospective study. Circulation. 1998;97:1791-1795.
19. BrianCD, Whitney EJ, Natesa GP, Mark E, Mark
SL. Incidence and Significance of Pacemaker and Implantable Cardioverter-Deficrillator Lead Masses Discovered during Transesophageal Echocardiography.
PACE 2011;34:679-683.
20. Arnold JG, Jordan MP, Muhammad RS, Holenarasipur RV, Larry MB, Stephan BD, James P, Carlos
F, Jose MM, Elisabeth B, Chirstoph N, Roger GC, Chi-Hong T, Daniel ZU. Timing of the Most Recent Device
Procedure Influences the Clinical Outcome of Lead-Associated Endocarditis. Results of the MEDIC (Multicenter Electrophysiologic Device Infecction Cohort). J Am
Coll Cardiol 2012;59:681-687.
21. Pierre LM, Sylvian R, Stephane L, Julien L, Pierre B, Jacques C, Raymond R. Pacemaker Endocarditis:
Clinical Features and Management of 60 Consecutives
Cases. PACE 2007;30:12-19.
22. Katherine Y, Muhammad RS, Paul AF, Daniel ZU,
Stephen SC, David LH, Walter RW, James MS, Larry
MB. Clinical Predictors of Cardiovascular Implantable
Electronic Device-Related Infective Endocarditis. Pace
2011;34:450-459.
23. Gilbert H, Geneviève D, Jean-François A, Jean-Paul C, Fadi J, Françoise V, Marc G, Jean L, Frédéric B,
Alexandre MR, Pierre A, Jean GV, Alain C, Jean-Robert
H, Pierre JW, Didier R, Roger L. Value and Limitations of
the Duke Criteria for Diagnosis of Infective Endocarditis.
J Am Coll Cardiol 1999;33:2023-2029.
24. Ajay D, Samuel JA, Krishnaswamy C, James BS,
Jamil T. Intracardiac Echocardiography in the Detection
of Pacemaker Lead Endocarditis. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15:1027-1028.
25. Charles JL, Bruce LW, Charles LB, Peter HB, Je-
2015|18
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 08-19.
ffrey AB, Neal EF, Richard AF, Seymour F, Louis BG,
David LH, David TK, Victor P, Christopher R, Heidi JVZ.
North American of Pacing and Electrophysiology Lead
Extraction Conference Faculty: PACE 2000; 23(4 Pt
1):544-551.
26. Bruce LW, Charles JL, Charles LB, Maria Grazia
B, Roger GC, George HC, Laurence ME, Richard AF,
Charles EHK, Przemyslaw M, Raymond HMS, Oussama MW. Transvenous Lead Extration: Heart Rhythm
Society Expert Consensus on Facilities, Training, Indications, and Patient Management. This document was
endorsed by the American Heart Association (AHA). Heart Rhythm, July 2009, Vol 6, N 7: 1085-1104.
27. Oussama W, Laurence ME, Roger GC, Charles
L, Stuart WA, David WR, Shahzad SK, Jamil B, Arnold
JG, John PM, Joshua MC, John RO, Kenneth AE, Stephen PK, Sherri DM, Carolyn ME, Bruce LW. Lead Extration In the Contemporary Setting: The LExICon Study.
J Am Coll Cardiol 2010;55:579-586.
2001;33:1387-1392.
34. Uslan DZ, Sohail MR, Friedman PA, Hayes DL,
Wilson WR, Steckelberg JM, Baddour LM. Frequency
of Permanent Pacemaker or Implantable Cardioveter-Defibrillator Infection in Patients with Gram Negative
Bacteremia. Clin Infect Dis 2006;43:731-736.
1- Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel
2- Serviço de Cirurgia Cardíaca do Hospital Santa
Izabel
Endereço para correspondência:
[email protected]
28. Katherine YL, Muhammad RS, Paul AF, Daniel
ZL, Stephen SC, David LH, Walter RW, James MS, Larry MB. Impact of timing of device removal on mortality in
patients with cardiovascular implantable electronic device infections. Heart Rhythm 2011;8:1678-1685.
29. Michael K, Stavros S, Panagiotis K, Alexandra P, Eleftheria P, Andreas M, Eleftheria A, Kosmas
T, Paul Z, Nikolaos K, Ioanna K, Nikolaos M, Theodora T, Konstatinos Z. Surgical management of cardiac
implantable electronic device infections. J Thorac Dis
2014;6(SI):S173-S179.
30. Antoine C, Gilbert K, Michael C, François D, Philippe C, Alexis C, Karl I, Paul T. Antibiotic Prophylaxis for
Permanent Pacemaker Implantation A Meta-Analysis.
Circulation.1998;97:1796-1801.
31. Michael Glikson. Conservative treatment of pacemaker pocket infection: Is it a viable option? This
editorial refers to ‘Conservative management of infected pacemaker and implantable defibrillator sites with a
closed antimicrobial irrigation system’ by J.A. Lopez, on
page 541. Europace (2013)15.474-475.
32. Metallidis S, Pilalas D. Aristotle University of
Thessaloniki Greece. Infections of Pacemakers and
Implantable Cardioverter – Defibrillators. Modem Pacemakers – Present and Future. Edition 2011.
33. Robert A Weinstein. Biofilm Formation: A Clinically Relevant Microbiological Process. Clin Infect Dis
2015|19
Loureiro, CMC et al. Novas terapias para tratamento da asma grave de difícil controle.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
Atualização em Pneumologia
Novas terapias para tratamento da asma grave de difícil controle
ticas, destacam-se: terapia anti-IgE, termoplastia brônquica, imunomoduladores e antimicrobianos (Figura 1).
1.TERAPIA ANTI-IGE
Camila Melo Coelho Loureiro1; Marcel Lima Albuquerque1;
Jamocyr Moura Marinho1
RESUMO
A asma é uma doença crônica associada à elevada
morbidade. Até 15% dos pacientes são classificados
como portadores de asma grave e um terço destes
têm asma de difícil controle(ADC), acarretando o uso
prolongado e recorrente de corticosteroides orais. Novas terapias têm sido desenvolvidas como alternativas
para o tratamento da asma grave, direcionadas aos diferentes fenótipos, objetivando-se melhor controle da
doença e minimizar os efeitos da terapia crônica com
glicocorticoides orais.
DESCRITORES: Asma. Terapêutica. Fármacos Antiasmáticos.
KEY WORDS: Asthma.Therapeutics. Anti-Asthmatic Agents.
INTRODUÇÃO
A asma é uma doença crônica inflamatória das vias
aéreas associada à hiperresponsividade aos antígenos ambientais ou ao exercício, com consequente remodelamento brônquico. Caracteriza-se por episódios
recorrentes de dispneia, sibilância, tosse, opressão
torácica e até mesmo angústia respiratória e morte. É
considerada a quarta principal causa de absenteísmo
ao trabalho para os adultos, o que resulta em quase 15
milhões de dias de trabalho perdidos ou menos produtivos por ano1,2.
A fisiopatologia da asma inicia-se com a produção
de imunoglobulina E (IgE) específica, desencadeada
por exposição a estímulo ambiental, cuja regulação
encontra-se relacionada à maior ativação da resposta
imune do tipo Th2 em relação à Th1. Esta IgE ativa os
mastócitos, com subsequente degranulação e liberação
de mediadores como histamina, prostaglandinas e leu-
cotrienos, que levam à broncoconstrição e edema das
vias aéreas. Por vezes, após algumas horas, a reação
precoce (hipersensibilidade imediata) é seguida por
uma fase tardia de recorrência da broncoconstrição,
na qual ocorre o influxo de células inflamatórias tanto da resposta inata (monócitos, células dendríticas e
neutrófilos) como da resposta adaptativa (linfócitos T,
eosinófilos e basófilos). Seus mediadores estimulam a
produção excessiva de muco, inflamação e lesão da parede das vias aéreas, além de hiper-responsividade da
musculatura lisa, que pode ser reversível com o uso de
beta-agonistas (Figura 1)1,2.
A doença é classificada, de acordo com a gravidade,
em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. O controle dos sintomas deve
ser avaliado periodicamente para guiar o tratamento, o
qual é dividido em cinco estágios, conforme a gravidade1,2. Nesse contexto, existe uma entidade denominada “asma de difícil controle”(ADC), na qual o indivíduo
apresenta sintomas persistentes e exarcebações frequentes, a despeito do uso da terapia com corticoide
inalatório em altas doses, beta-2 agonistas de longa duração, antileucotrienos ou teofilina e/ou do uso frequente de corticoides orais (degraus 4 e 5 do Global Initiative
for Asthma; Tabela 1)2,3.
Estima-se que entre 5 e 15% dos pacientes têm
asma grave, podendo corresponder até a 50% dos custos com a doença. Aproximadamente, um terço destes
são classificados como portadores de ADC, necessitando, muitas vezes, do uso prolongado de corticoterapia
sistêmica com inúmeros efeitos colaterais (hiperglicemia, obesidade, osteoporose, glaucoma, entre outros).
Sendo a asma grave uma condição heterogênea que
consiste de múltiplos mecanismos, novas terapias têm
sido desenvolvidas para tratamento dos seus diferentes
fenótipos (Tabela 2)3. Dentre as novas opções terapêu-
2015|20
O Omalizumabe é um anticorpo monoclonal recombinante, humanizado, que se liga seletivamente à IgE
livre e inibe a liberação de mediadores inflamatórios em
resposta à exposição aos alérgenos. Pacientes que associaram o Omalizumabe à terapia com altas doses de
corticoide inalatório e beta-2 agonistas de longa duração tiveram menos exacerbações e melhora da qualidade de vida4,5,6. Liberado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e pelo U.S. Food and Drug
Administration (FDA) para tratamento de indivíduos a
partir dos seis anos, com asma alérgica persistente, moderada a grave, IgE sérica entre 30-1.500 UI/mL e teste
cutâneo positivo ou reatividade in vitro a aeroalérgenos
perenes, e cujos sintomas estão inadequadamente controlados com o uso de corticoides inalatórios1,2,3. Considerando que um percentual relevante de pacientes
são erroneamente estratificados para o tratamento da
asma, é de fundamental importância, antes de indicar a
terapia anti-IgE, verificar se o paciente fez uso de terapia otimizada para os degraus 4/5 do Global Initiative for
Asthma. A dose de 150 a 375 mg é administrada, por via
subcutânea, a cada duas a quatro semanas para atingir
a dose mensal, que é calculada considerando o peso e
os níveis séricos de IgE (Tabelas 3 e 4). Um mínimo de
12 semanas de tratamento é necessário para determinar a eficácia da terapia anti-IgE.
2. TERMOPLASTIA BRÔNQUICA
A técnica consiste na aplicação de energia de radiofrequência na parede da via aérea que gera aquecimento controlado do tecido, objetivando reduzir a espessura
da musculatura lisa em brônquios segmentares e subsegmentares e, consequentemente, redução da capacidade de broncoconstrição e da frequência e gravidade dos sintomas da asma. O procedimento é feito sob
sedação moderada, geralmente em três broncoscopias
com cerca de três semanas de intervalo, sendo tratadas as vias aéreas distais ao brônquio principal com 3
a 10 mm de diâmetro, exceto as do lobo médio direito,
devido à dificuldade de acesso7,8,9. Liberada para uso
pela ANVISA e pelo FDA, sendo recomendada para tratamento de adultos com asma persistente grave, inadequadamente controlada com corticoides inalatórios e
beta-agonistas de longa duração e que preencham os
seguintes critérios: façam uso contínuo ou intermitente
de glicocorticoides orais; tenham VEF1 ≥50% do previsto; sem história de exacerbação com risco de vida no
passado; e estejam dispostos a aceitar o risco de uma
exacerbação grave da asma, requerendo hospitalização em consequência do procedimento. A escolha dos
pacientes, desse modo, deve ser cautelosa, considerando o pequeno número de estudos e que a segurança
e eficácia da técnica é desconhecida em pacientes com
sinusopatia crônica, exacerbações frequentes ou VEF1
<60% do previsto, os quais foram excluídos dos ensaios
clínicos1. É aconselhável a realização da termoplastia
brônquica no contexto de um ensaio clínico ou registro
sistemático independente1,3.
3. METOTREXATE
Vários mecanismos têm sido propostos para explicar o efeito deste imunomodulador na redução da dose
de corticosteroides sistêmicos no tratamento da asma10,
incluindo a redução nos níveis de imunoglobulinas séricas e possível aumento da sensibilidade dos linfócitos
para os efeitos inibidores dos glicocorticoides. Apesar
dos possíveis benefícios como agente poupador de corticoide, o metotrexate não deve ser utilizado em adultos
e crianças com asma grave, a fim de evitar seus efeitos
adversos2,3. Se necessário, limitar o uso a centros especializados e apenas em pacientes que necessitem do
uso de corticoterapia sistêmica diária. Além disso, devem ser realizados exames complementares, tais como
radiografia de tórax, hemograma completo, função hepática, dosagem de creatinina sérica e capacidade de
difusão de CO2, antes e após o início do tratamento
com metotrexate3.
4. BIOLÓGICOS
Nos últimos anos, diversos ensaios clínicos testaram a
eficácia e a segurança do uso de diferentes medicamentos biológicos no tratamento da asma grave, tais como:
Infliximabe, Golimumabe, Etanercept (agentes anti-TNF
alfa)11,12, Daclizumabe (anticorpo anti- receptor de IL-2)13,
Mepolizumabe, Reslizumabe, Benralizumabe (anticorpos anti-IL-514,15,16,17/anti-receptor de IL-518), Lebrikizumabe, Tralokinumabe (anticorpos anti- IL-13)19,20; Dupilumabe (anti- receptor de IL-4)21. Em alguns trabalhos,
foram demonstrados efeitos benéficos em pequenos
subgrupos de pacientes, entretanto, não são aprovados
pelo FDA e não estão prontamente disponíveis. Novos
estudos estão em andamento ou sendo planejados para
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Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
avaliar o perfil risco-benefício para uso no tratamento dos
diferentes fenótipos da ADC (Tabela 2)2,3.
5. MACROLÍDEOS
Alguns pacientes com asma grave têm infecção persistente das vias aéreas por bactérias atípicas, levando
à inflamação neutrofílica e pior controle da doença. Devido às ações antimicrobiana e anti-inflamatória dos macrolídeos, foi aventado que estes antibióticos poderiam
contribuir com a erradicação da infecção, além de atuar
como agentes poupadores de corticoide. Estudos envolvendo pacientes com asma refratária,dependentes
do uso de corticoide oral, e com evidência de infecção
por Chlamydia pnuemoniae mostraram algum efeito positivo do uso em relação aos sintomas e marcadores
de inflamatórios22,23.Considerando os benefícios clínicos
incertos e a fim de evitar o desenvolvimento de resistência a esta classe de antibióticos, não é recomendável o
uso de macrolídeos para tratamento da asma grave em
adultos e crianças de forma rotineira1,2,3.
ram liberadas pela ANVISA e pelo FDA para tratamento
da asma grave. Não é recomendável o uso rotineiro do
metotrexate ou antimicrobianos. Estudos adicionais são
necessários para comprovar os potenciais benefícios
clínicos dos medicamentos biológicos no controle da
asma grave, sobretudo para o tratamento de pacientes
com fenótipos específicos.
FIGURA
TABELAS
Tabela 1 -Degraus para tratamento da asma
DEGRAU 1
Medicação
controladora de
escolha
Outras opções
Medicação para
alívio
DEGRAU 2
CEI em dose baixa
Considerar CEI
em dose baixa
ARLT
Teofilina em dose
baixa*
DEGRAU 3
DEGRAU 4
DEGRAU 5
CEI em dose baixa/
CEI em dose
Encaminhamento
ABAP
média/ alta/ ABAP para tratamento
adjuvante (p. ex.
anti-IgE)
CEI em dose
média/ alta
CEI em dose
alta + ATRL (ou
teofilina*)
CEI em dose
baixa + ATRL (ou
teofilina*)
ABAC, conforme necessário
Adicionar CEO em
dose baixa
ABAC ou CEI em dose baixa/ formoterol**
CEI: Corticosteroide inalatório; ABAC: Agonista beta 2 de ação curta; ARLT: Antagonistas dos receptores dos leucotrienos; ABAP: Agonistas
beta 2 de ação prolongada; CEO: Corticosteroide oral; *: Para crianças de 6-11 anos, a teofilina não é recomendada e o tratamento preferido
do Degrau 3 é CEI em dose média; **: CEI em dose baixa/ formoterol é a medicação de alívio para doentes aos quais foi receitado budesonida
em dose baixa/ formoterol ou beclometasona em dose baixa/ formoterol. Adaptado: GINA report. Global Strategy for Asthma Management and
Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA), 2014. www.ginasthma.org
6. ANTIFÚNGICOS
Muitos pacientes com asma são sensibilizados para
diferentes fungos e a exposição por inalação possivelmente leva à colonização das vias aéreas inferiores,
desencadeando uma reação alérgica. Ensaios clínicos,
no entanto, não demonstraram melhoria sustentada do
controle da asma com o uso da terapia antifúngica24,25.
Por conseguinte, não deve ser utilizada no tratamento
da asma grave em adultos e crianças, independentemente da presença de IgE específica para fungos no
soro ou positividade de teste cutâneo. As diretrizes da
ERS/ATS sobre asma grave sugerem o uso de antifúngicos apenas em adultos com asma grave e exacerbações recorrentes de aspergilose broncopulmonar alérgica resistentes ao uso de corticoide sistêmico3.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
Tabela 2 - Potenciais terapias direcionadas aos fenótipos da asma grave.
Figura 1 - Fisiopatologia da asma e mecanismo de
ação das novas terapias: 1. Terapia anti-IgE; 2. Termoplastia Brônquica; 3. Metotrexate; 4. Biológicos; 5.
Macrolídeos; 6. Antifúngicos. Adaptado: 2007 NAEPP
Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis
and Management of Asthma.
CONCLUSÃO
As novas terapias para tratamento da asma, portanto, surgem como alternativas para pacientes com asma
crônica que não são satisfatoriamente controlados com
o uso da terapia farmacológica otimizada; àqueles com
asma recorrente que são incapazes de aderir a esquemas terapêuticos ao longo da vida; e para minimizar os
efeitos adversos da terapia crônica com glicocorticoides
orais. A terapia anti-IgE e a termoplastia brônquica fo-
Característica
Associações
Tratamentos específicos
Asma alérgica grave
Eosinofilia periférica e do escarro; IgE
sérica e FeNO elevadas
Anti-IgE (adultos e crianças)
Anti- IL-4/IL-13
Anti- receptor de IL-4
Asma eosinofílica
Eosinofilia periférica e do escarro;
exacerbações recorrentes; FeNO
elevada
Anti- IL-5
Anti- IL-4/IL-13
Anti- receptor de IL-4
Asma neutrofílica*
Insensibilidade aos corticosteroides;
infecções bacterianas
Anti- IL-8
Antagonistas de CXCR2
Antileucotrienos (adultos e crianças)
Macrolídeos (adultos e crianças)
Obstrução crônica das vias aéreas
Remodelamento das vias aéreas com
aumento da espessura da parede
brônquica
Anti- IL-13
Termoplastia brônquica
Exacerbações recorrentes
Eosinofilia do escarro; resposta
reduzida aos corticoides inalatórios
e/ou orais
Anti- IL-5
Anti-IgE (adultos e crianças)
Insensibilidade aos corticosteroides
Neutrofilia do escarro*
Inibidores da proteíno-kinase p38
Teofilina (adultos e crianças)
Macrolídeos (adultos e crianças)
FeNO: fração de excreção de óxido nítrico; IL- interleucina; *: asma neutrofílica é rara em crianças. Adaptado: International ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma. EurRespir J 2014; 43: 343–373.
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2015|23
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
TABELA 3.Doses do Omalizumabe (mg/ dose) para administração a cada
TABELA 3.Doses do Omalizumabe (mg/ dose) para administração a cada
quatro semanas.
Tabela
3 - Doses
do Omalizumabe (mg/ dose) para administração a cada quatro semanas.
quatro
semanas.
Nível de Peso corpóreo (kg) Nível de Peso c> orpóreo (kg) > 20-‐25 > 25-‐30 > 30-‐40 > 40-‐50 > 50-‐60 60-‐70 > 70-‐80 > 80-‐90 > 90-‐125 > 125-‐150 IgE basal > 20-‐25 > 25-‐30 > 30-‐40 > 40-‐50 > 50-‐60 > 60-‐70 > 70-‐80 > 80-‐90 > 90-‐125 > 125-‐150 (UI/ bm
L) IgE asal > 30-‐100 75 75 75 150 150 150 150 150 300 300 (UI/ mL) >100-‐200 150 150 150 300 > 30-‐100 75 75 75 150 300 150 300 150 300 150 300 150 300 300 > 200-‐300 150 150 >100-‐200 150 150 225 150 300 300 300 300 300 300 > 3200-‐400 225 225 > 00-‐300 150 150 300 225 300 > 4
00-‐500 225 300 a cada duas semanas (vide tabela abaixo) > 300-‐400 225 225 300 Administração > 5
00-‐600 300 300 > 400-‐500 225 300 Administração a cada duas semanas (vide tabela abaixo) > 6
00-‐700 300 > 500-‐600 300 300 ®
Fonte: Bula300 XOLAIR
> 600-‐700 Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça.
®
Fonte: Fonte:
Bula XOLAIR®
Novartis Pharma
Stein AG,
Stein, Suíça.
Bula XOLAIR
Novartis
Pharma
Stein AG, Stein, Suíça.
TABELA 4.Doses do Omalizumabe (mg/ dose) para administração a cada duas
semanas.
Tabela
4 - Doses4.Doses
do Omalizumabe
(mg/ dose) para
administração
a cada
duas semanas.
TABELA
do Omalizumabe
(mg/
dose) para
administração
a cada duas
semanas.
Nível de IgE Peso corpóreo (kg) basal (UI/ > 20-‐
> 25-‐30 > 30-‐40 > 40-‐50 > 50-‐60 > 60-‐70 > 70-‐80 > 80-‐90 > 90-‐
> 125-‐
Nível Peso corpóreo (kg) mL) de IgE 25 125 150 basal (UI/ > 20-‐
> 25-‐30 > 30-‐40 > 40-‐50 > 50-‐60 > 90-‐
> 125-‐
> 30-‐100 > 60-‐70 > 70-‐80 > 80-‐90 mL) 25 > 100-‐200 Administração a cada quatro semanas (vide tabela acima) 225 125 300 150 225 225 225 300 375 > 2300-‐300 0-‐100 225 quatro 225 300 450 225 525 300 > 3100-‐400 00-‐200 Administração a cada semanas 225 (vide tabela acima) 300 225 225 300 300 225 375 225 375 225 525 300 600 375 > 4200-‐500 00-‐300 > 5
00-‐600 225 300 300 > 300-‐400 225 225 375 225 450 300 450 300 600 450 525 > 6
00-‐700 225 225 300 375 > 400-‐500 225 225 300 450 300 450 375 525 375 525 600 > 7
00-‐800 225 225 300 375 450 450 525 600 > 500-‐600 225 300 300 375 450 450 600 > 800-‐900 225 225 300 375 > 600-‐700 225 225 300 450 375 525 450 600 450 525 > 900-‐1000 225 300 375 450 525 600 > 700-‐800 225 225 300 375 450 450 525 600 > 1000-‐1100 225 300 375 450 600 NÃO ADMINISTRAR > 800-‐900 225 225 300 375 450 525 600 (não há dados disponíveis para > 1100-‐1200 300 300 450 525 600 > 900-‐1000 225 300 375 450 525 600 > 1200-‐1300 300 375 450 525 recomendação de dose) > 1
000-‐1100 225 300 375 450 600 NÃO ADMINISTRAR > 1300-‐1500 300 375 525 600 (não há dados disponíveis para > 1100-‐1200 300 ® 300 450 525 600 Fonte: Bula XOLAIR Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça.
Fonte: Bula XOLAIR® Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça.
> 1200-‐1300 300 375 450 525 > 1300-‐1500 300 375 525 600 ®
Fonte: Bula XOLAIR Novartis Pharma Stein AG, Stein, Suíça.
recomendação de dose) Loureiro, CMC et al. Novas terapias para tratamento da asma grave de difícil controle.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
REFERÊNCIAS
1. GINA report. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma
(GINA), 2014.www.ginasthma.org.
2. National Asthma Education and Prevention Program: Expert panel report III: Guidelines for the diagnosis and management of asthma. Bethesda, MD: National
Heart, Lung, and Blood Institute, 2007. (NIH publication
no. 08-4051) www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm.
3. Chung KF, Wenzel SE, Brozek JL, Bush A, Castro
M, Sterk PJ, et al. International ERS/ATS guidelines on
definition, evaluation and treatment of severe asthma.
EurRespir J. 2014;43(2):343.
4. Busse W, Corren J, Lanier BQ, McAlary M, Fowler-Taylor A, Cioppa GD, et al. Omalizumab, anti-IgE
recombinant humanized monoclonal antibody, for the
treatment of severe allergic asthma. J Allergy ClinImmunol 2001a;108(2):184–90.
5. Hanania NA, Alpan O, Hamilos DL, Condemi JJ,
Reyes-Rivera I, Zhu J, et al. Omalizumab in severe allergic asthma inadequately controlled with standard therapy: a randomized trial. Ann Intern Med. 2011;154(9):573.
6. Hanania NA, Wenzel S, Rosén K, Hsieh HJ,
Mosesova S, Choy DF, et al. Exploring the effects of
omalizumab in allergic asthma: an analysis of biomarkers in the EXTRA study. Am J RespirCrit Care Med.
2013;187(8):804.
7. Pavord ID, Cox G, Thomson NC, Rubin AS, Corris PA, Niven RM, et al. Safety and efficacy of bronchial
thermoplasty in symptomatic, severe asthma. Am J RespirCrit Care Med. 2007;176(12):1185.
8. Castro M, Rubin AS, Laviolette M, Fiterman J,
De Andrade Lima M, Shah PL, et al. Effectiveness and
safety of bronchial thermoplasty in the treatment of severe asthma: a multicenter, randomized, double-blind,
sham-controlled clinical trial. Am J RespirCrit Care Med.
2010;181(2):116.
9. Wechsler ME, Laviolette M, Rubin AS, Fiterman
J, Lapa E Silva JR, Shah PL, et al. Bronchial thermoplasty: Long-term safety and effectiveness in patients
with severe persistent asthma. J Allergy ClinImmunol.
2013;132(6):1295-1302.
10. Davies H, Olson L, Gibson P. Methotrexate as
a steroid sparing agent for asthma in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2000.
2015|24
11. Wenzel SE, Barnes PJ, Bleecker ER, Bousquet J,
Busse W, Dahlén SE, et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled study of tumor necrosis factor-alpha
blockade in severe persistent asthma. Am J RespirCrit
Care Med. 2009;179(7):549.
12. Morjaria JB, Chauhan AJ, Babu KS, Polosa R,
Davies DE, Holgate ST. The role of a soluble TNFalpha
receptor fusion protein (etanercept) in corticosteroid refractory asthma: a double blind, randomised, placebo
controlled trial. Thorax. 2008;63(7):584
13. Busse WW, Israel E, Nelson HS, Baker JW, Charous BL, Young DY, et al. Daclizumab improves asthma
control in patients with moderate to severe persistent
asthma: a randomized, controlled trial.Am J RespirCrit
Care Med. 2008;178(10):1002.
14. Pavord ID, Korn S, Howarth P, Bleecker ER, Buhl
R, Keene ON, et al. Mepolizumab for severe eosinophilic asthma (DREAM): a multicentre, double-blind, placebo-controlled trial.Lancet. 2012;380(9842):651-9.
15. Castro M, Mathur S, Hargreave F, Boulet LP, Xie
F, Young J, et al. Reslizumab for poorly controlled, eosinophilic asthma: a randomized, placebo-controlled study.Am J RespirCrit Care Med. 2011;184(10):1125.
16. Flood-Page P, Swenson C, Faiferman I, Matthews J, Williams M, Brannick L, et al. A study to evaluate safety and efficacy of mepolizumab in patients with
moderate persistent asthma.Am J RespirCrit Care Med.
2007;176(11):1062.
17. Kips JC, O’Connor BJ, Langley SJ, Woodcock A,
Kerstjens HA, Postma DS, et al. Effect of SCH55700, a
humanized anti-human interleukin-5 antibody, in severe persistent asthma: a pilot study.Am J RespirCrit Care
Med. 2003;167(12):1655.
18. Laviolette M, Gossage DL, Gauvreau G, Leigh
R, Olivenstein R, Katial R, et al. Effects of benralizumab
on airway eosinophils in asthmatic patients with sputum
eosinophilia.J Allergy ClinImmunol. 2013;132(5):10861096.
19. Corren J, Lemanske RF, Hanania NA, Korenblat
PE, Parsey MV, Arron JR, et al. Lebrikizumab treatment
in adults with asthma. N Engl J Med. 2011;365(12):1088.
20. Piper E, Brightling C, Niven R, Oh C, Faggioni
R, Poon K, et al. A phase II placebo-controlled study of
tralokinumab in moderate-to-severe asthma.EurRespir
J. 2013;41(2):330.
21. Wenzel S1, Ford L, Pearlman D, Spector S,
2015|25
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 20-26.
Sousa, APD. Alguns aspectos práticos sobre artropatias por cristais: gotas, doença por
pirofosfato de cálcio e fosfato básico de cálcio. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 27-31.
Atualização em Reumatologia
Alguns aspectos práticos sobre artropatias por cristais: gota,
doença por pirofosfato de cálcio e fosfato básico de cálcio
Sher L, Skobieranda F, et al. Dupilumab in persistent
asthma with elevated eosinophil levels.NEngl J Med.
2013;368(26):2455-66.
22. Sutherland ER, King TS, Icitovic N, Ameredes
BT, Bleecker E, Boushey HA, et al. A trial of clarithromycin for the treatment of suboptimally controlled asthma.
JAllergyClinImmunol. 2010;126(4):747.
Anna Paula Duque Sousa 1
23. Richeldi L, Ferrara G, Fabbri LM, Gibson PG.
Macrolides for chronic asthma. Cochrane Database
Syst Rev. 2002.
Descritores: Gota, Artropatia, Cristais de Cálcio.
Key words: Gout, Artropathy, Calcium Crystal.
24. Agbetile J, Bourne M, Fairs A, Hargadon B, Desai
D, Broad C, et al. Effectiveness of voriconazole in the
treatment of Aspergillusfumigatus-associated asthma
(EVITA3 study). J Allergy ClinImmunol. 2014;134(1):33.
As artropatias relacionadas a cristais são compostas
principalmente pela Gota e artrites por cristais de cálcio
– pirofosfato de cálcio e fosfato de cálcio básico. Essas
condições representam uma importante causa de morbidade para os pacientes, pois são causas comuns de
dor e limitação articular. O presente estudo visa rever os
conceitos básicos e atuais dessas condições e ilustrar
situações curiosas observadas e publicadas pelo Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel (HSI).
25. Denning DW, O’Driscoll BR, Powell G, Chew F,
Atherton GT, Vyas A,et al. Randomized controlled trial
of oral antifungal treatment for severe asthma with fungal sensitization: The Fungal Asthma Sensitization Trial
(FAST) study.Am J RespirCrit Care Med. 2009;179(1):11.
1- Serviço de Pneumologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
ARTROPATIA POR GOTA
Gota é uma doença clínica associada à hiperuricemia e causada pela deposição de cristais de urato
monossódico dentro e ao redor dos tecidos articulares.
Tipicamente, a doença progride de um período inicial
prolongado de hiperuricemia assintomática, seguida
de uma fase de episódios agudos e autolimitados de
mono ou oligoartrite, até uma fase final poliartrite crônica, deformante, debilitante, associada à presença de
tofos. A duração dessas fases varia entre os indivíduos, dependendo de múltiplos fatores endógenos e
exógenos, mas principalmente dos níveis de hiperuricemia. A grande maioria do pacientes são homens
entre a quarta e sexta década de vida. Eles frequentemente sofrem de obesidade e outras comorbidades
como hipertensão arterial, doença renal crônica, doença cardiovascular ou síndrome metabólica. As mulheres representam 5% da população de pacientes com
Gota, principalmente na pós-menopausa, devido à
ação uricosúrica do estrógeno. As mulheres são mais
propensas a desenvolverem doença avançada no início da apresentação, inclusive maior envolvimento dos
membros superiores.
Na Gota aguda intermitente, a dor pode alcançar
seu ápice em 4 a 12 horas. Usualmente, o ataque é
2015|26
monoarticular e em metade dos casos atinge a primeira metatarsofalangeana. Outras articulações atingidas
são médio pé, tornozelos, joelhos. Aproximadamente,
após 5 a 8 episódios, articulações como dedos, punhos, cotovelos são afetadas. A pele sobre a região
afetada torna-se vermelha, quente e extremamente
dolorosa. Menos frequentemente, febre, tremores e
astenia podem acompanhar o quadro de Gota, levando à confusão diagnóstica com artrite séptica. Fatores
precipitantes da crise incluem cirurgia, dieta (aumento
de ingestão de carne, frutos do mar, álcool), medicações (início de tratamento de hiperuricemia). A doença
é marcada por crises de artrite aguda, transitórios, separados por períodos em que o paciente fica totalmente assintomático. Conforme os anos passam, as crises
tornam-se mais duradouras e os períodos intercrises,
mais curtos. Usualmente, esse estágio dura 10 anos
ou mais (podendo variar de 3 a 20 anos) até a fase
crônica sintomática de Gota avançada.
Embora o tofo seja a mais característica lesão da
artrite gotosa avançada, nem sempre ele está presente. Os locais mais comuns para sua localização são
dedos, punhos, orelhas, joelhos, bursa do olecrano,
pontos de pressão como a face posterior do antebraço.
As crises podem recorrer sobrepostas ao quadro crônico doloroso. Nessa fase, o envolvimento poliarticular
é mais frequente, podendo ser confundido com artrite
reumatoide.
Uma minoria de pacientes pode iniciar os sintomas
da doença antes dos 25 anos de idade. Estes têm um
curso clínico mais acelerado, possuem história familiar
positiva e requerem um tratamento clínico mais agressivo. Pode ocorrer associação com defeitos enzimáticos na via das purinas, doenças de armazenamento
de glicogênio, erros de transporte de urato no rim, assim como hemoglobinopatias e leucemias.
2015|27
O tratamento da Gota e hiperuricemia envolve 3 pilares: 1) tratamento anti-inflamatório da artrite gotosa
aguda; 2) redução dos níveis de ácido úrico sérico; 3)
tratamento das comorbidades.
A típica resposta da Gota aguda ao uso de antiinflamatórios não-hormonais (AINEs), glicocorticoides
ou colchicina é rápida e ocorre nos primeiros dias. Os
AINHs são a primeira escolha. A colchicina pode ser
utilizada e tem reconhecida eficácia de longa data,
mas os efeitos colaterais, particularmente diarreia e
dor abdominal, têm limitado o seu uso na Gota aguda.
Porém, quando há disfunção renal significativa e AINES
e colchicina não podem ser utilizados, os corticoides
tornam-se a primeira opção terapêutica.
O tratamento da hiperuricemia assintomática não
tem indicação clara e consensual, sendo tema de
controvérsia. No tratamento da Gota, o alvo do ácido
úrico sérico é mantê-lo abaixo de 6 mg/dL, o que pode
prevenir ou reverter as consequências dos depósitos
de cristais. Embora medidas não-farmacológicas
possam reduzir o risco de crise de Gota nos pacientes,
a maioria deles requer uma terapia farmacológica
associada à mudança dos hábitos de vida. A terapia
farmacológica de primeira linha é o inibidor da atividade
da xantina-oxidase, ou seja, inibidor da síntese de
ácido úrico cujo clássico representante é o alopurinol.
Deve ser iniciado fora do período da crise aguda e,
uma vez em uso, não deve ser suspenso durante o
ataque de Gota aguda. A dose inicial deve ser 100 mg
por dia, devendo ser reajustada a cada 2 a 4 semanas,
acompanhando-se os níveis de ácido úrico e possíveis
efeitos colaterais. Geralmente, a dose suficiente para
controle da doença é em torno de 400 mg por dia. Os
efeitos colaterais principais são a precipitação de crise
de gota, alterações da função hepática, febre, diarreia,
citopenias, rash cutâneo e farmacodermia, como a
síndrome de Stevens-Johnson. É importante lembrar
que grande parte dos pacientes não tem resposta
satisfatória à monoterapia com alopurinol devido a
má-aderência, e não à ineficácia da medicação. Mais
recentemente surgiu o febuxostate – um inibidor
alternativo da xantina-oxidase, porém ainda não
comercializado no Brasil, usado especialmente em
pacientes com toxicidade ou refratários ao alopurinol,
em monoterapia ou associados ao alopurinol1. Como
alternativa, existe a benzobromarona, um uricosúrico
– inibidor da reabsorção de ácido úrico no túbulo
renal proximal. Os agentes uricosúricos em geral são
utilizados em pacientes hipoexcretores de ácido úrico
(80 a 90 % dos casos de Gota) e não devem ser usados
em pacientes com urolitíase ou insuficiência renal. Em
pacientes hipertensos e aqueles com dislipidemia, a
losartana e o fenofibrato, respectivamente, mostraram
propriedades uricosúricas modestas, contribuindo para
a redução do ácido úrico sérico. Para pacientes com
Gota tofácea grave e refratária, a pegloticase – uma
uricase recombinante modificada – é uma medicação
terapêutica biológica que deve ser considerada, porém
o seu uso está frequentemente associado a reações
infusionais e também não é disponível no Brasil2.
ARTROPATIAS POR DEPÓSITOS DE CRISTAIS
DE CÁLCIO
As artrites por cristais de cálcio são causas comuns
de artrites e periartrites, porém pouco reconhecidas.
Podem ser secundárias à deposição de pirofosfato de
cálcio (CPPD) ou fosfato básico de cálcio (BCP): esses
dois subtipos de cristal são considerados separadamente, entretanto muitas vezes pode ocorrer a superposição destes na população atingida.
DOENÇA DE DEPÓSITO DE PIROFOSFATO DE
CÁLCIO
Os cristais de CPP depositam-se mais frequentemente nos tecidos articulares, podendo associar-se a
diferentes manifestações clínicas. A presença destes
cristais é sugerida pela presença de condrocalcinose
(ou calcificação de cartilagem) nas radiografias das articulações, revelando, por exemplo, uma fina linha de
calcificação da fibrocartilagem do menisco do joelhos.
Na maior parte das vezes, esses depósitos são assintomáticos, representando um achado incidental em
radiografias. Quando sintomáticos, podem provocar
um quadro de artrite aguda ou crônica ou serem associados a um quadro degenerativo de osteoartrite (OA),
o que deve ser avaliado no contexto clínico do paciente. Destas, a mais comumente reconhecida é a forma
aguda de mono ou oligoartrite inflamatória, frequentemente do joelho, a qual era antigamente chamada de
pseudogota, devido à semelhança de apresentação
com a Gota. Devido à resposta inflamatória intensa,
esse quadro pode vir acompanhado de febre e alterações do estado mental em idosos. Quando está associada à OA, a qual também é um fator de risco para a
doença, a CPPD atinge articulações incomuns no contexto de OA isolada: ombros, punhos, metacarpofalangeanas, tornozelos. O padrão de poliartrite inflamatória
2015|28
crônica na CPPD assemelha-se à artrite reumatoide
(AR) e assim conhecida como a forma “pseudoAR”.
A CPPD deve ser lembrada principalmente quando estamos diante de um idoso, população de maior
risco, com monoartrite aguda, pois a CPPD idiopática
é rara em indivíduos menores de 60 anos. Outras associações menos frequentes são as formas familiares
de CPPD e doenças metabólicas, dentre elas hiperpatireoidismo, hemocromatose, hipomagneseia e hipofosfatasia.
Embora o quadro clínico e epidemiologia positiva
associados a estudos de imagem evidenciando condrocalcinose sejam altamente sugestivos de CPPD,
o diagnóstico de certeza só pode ser realizado com
a pesquisa do cristal no líquido sinovial, após punção
intra-articular ou avaliação histopatológica em tecido
biopsiado. O líquido sinovial é caracteristicamente hemorrágico e evidencia cristais romboides, com birrefringência positiva.
Além das radiografias convencionais, a ultrassonografia pode demonstrar os depósitos hiperecóicos de
cristais, sendo uma ferramenta adicional possível de
ser efetuada à beira-leito, além de poder guiar a punção articular3. O tratamento da CPPD depende do tipo
de manifestação clínica. Entretanto, as terapias utilizadas para CPPD são baseadas no tratamento de Gota
aguda, ou seja, uso de AINHs e colchicina.
DOENÇA DE DEPOSIÇÃO DE FOSFATO BÁSICO
DE CÁLCIO
Os principais cristais básicos de cálcio são hidroxiapatita, fosfato octacálcico e fosfato tricálcico. Eles se
depositam em vários tecidos, incluindo tecidos músculo-esqueléticos: cartilagem, fluido sinovial e estruturas
periarticulares, gerando diversos tipos de manifestações clínicas. Eles podem ser assintomáticos, como
ocorre na maioria dos casos, terem um curso agudo ou
evoluírem como dor crônica e limitação de movimento.
A periartrite calcífica é ocasionada por depósitos de
hidroxiapatita tipicamente no ombro, manifestando-se
como um quadro agudo e limitante de tendinite e bursite. Ocorre principalmente em mulheres, de 30 a 40
anos, e pode envolver outros locais como o quadril,
joelho, cotovelo, punho, tornozelo ou mais de um sítio simultaneamente. Os depósitos cálcicos são vistos
como imagens densas e grosseiras em radiografias
simples.
A forma melhor caracterizada, porém não a mais
comum, de doença intra-articular associada a depósito
de BCP é a síndrome do ombro de Milwaukee. É uma
síndrome caracterizada pela destruição de estruturas
articulares e tendões do manguito rotador, acompanhada por volumosos derrames articulares. Metade
dos pacientes podem ter cristais de CCP associados.
O tratamento atual das doenças relacionadas a
BCP difere pouco do tratamento da OA coexistente ou
das tendinopatias. Entretanto, procedimentos específicos melhoram a evolução de pacientes com tendinite
calcífica refratária, como terapia com ultrassom, terapia extracorpórea com ondas de choque, lavagem por
punção com agulha. Na minoria dos casos, é necessário cirurgia para desbridamento e descompressão
subacromial. Terapias promissoras para bloquear a
formação dos cristais incluem magnésio, colchicina e
componentes de fosfocitrato.
SITUAÇÕES ESPECIAIS
Condrocalcinose familiar ou hereditária: esta é
uma forma muito menos comum de condrocalcinose.
Deve ser suspeitada em casos de pacientes jovens,
com história familiar positiva. As manifestações articulares podem ser agudas, através de quadros intermitentes de artrite, principalmente de joelhos ou punhos, ou crônicas, com formas semelhantes à AR. A
prevalência de condrocalcinose pode chegar a 26%
em parentes de primeiro grau de pacientes com condrocalcinose familiar. Estudos apontam para o gene
ANKH como responsável pela doença. Esse gene codifica a proteína transmembrana que parece regular o
transporte de pirofosfato inorgânico e postula-se que a
perda da função desse gene levaria a elevados níveis
de pirofosfato inorgânico extracelular e à deposição de
cristais de pirofosfato de cálcio. A primeira descrição
de condrocalcinose familiar no Brasil ocorreu no Serviço de Reumatologia do HSI, com dois membros apresentando a forma aguda intermitente e outro membro
portador da forma poliarticular crônica4. A avaliação radiológica em nada difere daquela da condrocalcinose
de outra origem (figura 1). Essa condição parece ser
subdiagnosticada, devendo ser buscada ativamente
em parentes de primeiro grau de pacientes com condrocalcinose interpretada como “idiopática”.
2015|29
Em 2014, foi publicado um caso de um homem de
59 anos, internado no HSI com história de poliartrite
simétrica crônica e nódulos subcutâneos, que vinha
sendo erroneamente tratado como AR e que posteriormente desenvolveu uma grave cervicobraquialgia
secundária a depósito tofáceo na coluna cervical, confirmado em análise anatomopatológica. O diagnóstico
correto e tratamento precoce poderiam ter prevenido
complicações como esta6.
Figura 1 - Depósito de material radiopaco ao nível
dos meniscos do joelhos de um dos pacientes com
calcinose articular familiar
Condrocalcinose na “forma sistêmica”: como
citado acima, alguns casos de CPPD podem ocorrer
associados a sinais e sintomas sistêmicos, como febre, tremores, astenia, anorexia, taquicardia e leucocitose, podendo ser facilmente confundido com um
quadro séptico. Identificamos e relatamos recentemente o caso de um paciente de 70 anos, internado
no HSI com um quadro de poliartrite aguda febril, associado a taquicardia, queda do estado geral e leucocitose, posteriormente identificado como CPPD5.
Esse paciente, além da calcinose observada em partes moles de diversas articulações, apresentava também alterações radiológicas sugestivas do “ombro de
Milwaukee (figura 2). O uso de colchicina foi responsável por uma resposta clínica rápida e atualmente
o paciente encontra-se totalmente assintomático.
Assim, a CPPD deve ser lembrada como importante
causa de poliartrite aguda em idosos e sua possível
associação com febre e sinais de alarme.
Gota mimetizando AR: embora classicamente a
Gota seja clinicamente caracterizada por episódios de
monoartrite, se não tratada precocemente, pode evoluir para poliartrite crônica, que pode eventualmente
mimetizar AR e pode levar a um tratamento inadequado. O diagnóstico dessa condição se faz pelas alterações típicas observadas nas radiografias e pela ausência dos anticorpos anti-CCP e do fator reumatoide
(figura 3).
Figura 2 - Radiografia do ombro direito mostrando alterações estruturais degenerativas compatíveis com
“ombro de Milwaukee” num paciente com a forma sistêmica de CPPD
Gota levando a artropatia de Jaccoud: a artropatia de Jaccoud (AJ) é frequentemente observada em
pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, entretanto
diversos relatos de caso têm mostrado associação entre AJ e Síndrome de Sjogren, dermatomiosite, esclerodermia, sarcoidose, infecção por HIV ou uma variação
anatômica de indivíduos normais. A AJ é caracterizada
por deformidades semelhantes àquelas vistas em AR,
mas com um caráter “reversível”. Tais deformidades
são resultado de lesão de partes moles, com frouxidão ligamentar, fibrose capsular, fraqueza muscular,
sinovite e tenossinovite7. Recentemente foi relatado o
primeiro caso de Gota poliarticular associado a deformidades típicas de AJ. O paciente apresentava história
clínica compatível com Gota, além de febre e elevação de provas inflamatórias. O diagnóstico de Gota foi
confirmado após biópsia de nódulo subcutâneo que
mostrou-se compatível com tofo gotoso. O paciente
apresentou melhora clínica após início de prednisona,
colchicina e posterior introdução de alopurinol, embora
as deformidades tenham persistido8.
crystal-associated arthropathy mimicking a systemic
inflammatory disease. Case reports in rheumatology.
Submitted.
6. Nunes EA, Rosseti AG, Jr., Ribeiro DS, Santiago M. Gout initially mimicking rheumatoid arthritis and
later cervical spine involvement. Case reports in rheumatology. 2014;2014:357826.
7. Santiago MB. Miscellaneous non-inflammatory musculoskeletal conditions. Jaccoud’s arthropathy. Best practice & research Clinical rheumatology.
2011;25(5):715-25.
8. Donato Alves T, Oliveira IS, Fadul LC, Santiago MB. Jaccoud’s Arthropathy in Gout: An Unusual Association. Case reports in rheumatology.
2014;2014:873189.
1- Serviço de Reumatologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
REFERÊNCIAS
1. Frampton JE. Febuxostat: A Review of Its Use in
the Treatment of Hyperuricaemia in Patients with Gout.
Drugs. 2015.
2. Reinders MK, Jansen TL. New advances in the
treatment of gout: review of pegloticase. Therapeutics
and clinical risk management. 2010;6:543-50.
Figura 3 - Erosões grandes e bem definidas em matatarsofalangeanas em um paciente com Gota crônica que estava sendo erroneamente tratado como
artrite reumatoide
3. Grassi W, Okano T, Filippucci E. Use of ultrasound for diagnosis and monitoring of outcomes in
crystal arthropathies. Current opinion in rheumatology.
2015;27(2):147-55.
4. Santiago MG, L.; Lima, I.; Prado, L.; Moura, M.
Condrocalcinose Articular Familiar. Rev. Bras. Reumatol. 2004;44(4):305-7.
5. Mota AM, C.; Ribeiro, D.; Santiago,M. Calcium
2015|30
2015|31
Rosário, MS et al. Síndrome de Sneddon associada à Endocardite de Libman-Sacks: relato
de caso. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 32-34.
Relato de Caso – Neurologia
Síndrome de Sneddon associada à Endocardite
de Libman-Sacks: relato de caso
Mateus Santana do Rosário1; Renan Carvalho Castello Branco1; Davidson França
Pereira1; Daniel Santana Farias1; Pedro Antônio Pereira de Jesus1;
Jamary Oliveira-Filho1
INTRODUÇÃO
A primeira descrição de livedo reticular (LR) associado a manifestações cerebrovasculares foi em 1959, por
Kimming(1). Em 1960, Champion e Rook descreveram
um caso de diversas oclusões arteriais e LR(2). Sneddon, em 1965, descreveu 6 casos com a associação
entre acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) e LR,
mais detalhadamente, sendo a maioria dos casos ocorridos em mulheres em idade reprodutiva, alcunhando
assim o nome da síndrome(3).
A síndrome de Sneddon caracteriza-se pela associação entre LR e AVCi. O LR, que corresponde a uma
alteração da pele secundária a distúrbios circulatórios,
pode ocorrer juntamente ou precedendo o AVC em 55%
dos casos, bem como logo após a ocorrência do mesmo(1,4,5).
O quadro clínico neurovascular é semelhante a outros casos de AVCi, com instalação aguda de um défice
neurológico focal como hemiparesia, hemi-hipoestesia
ou hamianopsia. Crises epilépticas podem ocorrer na
instalação. Uma história clínica minuciosa e exames
complementares como anticorpos antifosfolípides; tomografia computadorizada de crânio (TCC), ressonância magnética (RM) e angiografia cerebral (AC) são a
base do diagnóstico(1,6).
Acredita-se que anticorpos antifosfolípides em níveis
elevados sejam fatores importantes para a gênese desta doença, mas sua etiologia precisa ainda é desconhecida(1,4).
APRESENTAÇÃO DO CASO
JSF, 35 anos, sexo feminino, destra, procedente de
Salvador. Apresentou-se na emergência com quadro
de parestesia e paresia em membro superior esquerdo
(MSE) e parestesia em hemiface esquerda há 24 horas.
Há um ano, percebeu alteração de pele caracterizada
como manchas roxas claras, distribuídas em membros
superiores, inferiores e tronco. Houve quadro de dormência em face e MSE, porém sem fraqueza nesta época. Nos antecedentes ginecológicos e obstétricos referia perda fetal em sua 1ª gestação. Refere ter cursado
com pré-eclâmpsia na 2ª gestação com antecipação do
parto para 37 semanas. Não foram identificados fatores
de risco para doenças cardiovasculares ou trombofilias.
Ao exame físico, havia lesões arroxeadas de padrão
irregular, entremeadas por pele sã em coxas, face extensora dos braços e região plantar próxima ao hálux,
bilateralmente, caracterizadas como LR (Figura 1). Ao
exame neurológico havia disartria e paresia facial do
tipo central à esquerda, hipoestesia dolorosa e tátil em
hemiface esquerda e em MSE. Notava-se pronação em
MSE na manobra dos braços estendidos. RM de crânio demonstrava infarto cerebral agudo em lobo parietal
direito, além de microangiopatia crônica difusa subcortical (Figura 2). No ecocardiograma transesofágico foram notadas em valva mitral espessamento discreto de
ambas as cúspides e prolapso da cúspide anterior, além
de pequenas imagens em face atrial de ambas as cúspides sugestivas de vegetações; septo atrial com fluxo
transeptal sugestivo de forame oval patente (Figura 2).
A velocidade de hemossedimentação foi de 120 mm/1
hora. Os anticorpos antifosfolípides anticardiolipina IgG
e IgM foram negativos e o anticoagulante lúpico (ACL)
foi positivo. FAN, fator reumatoide, AntiSSa, AntiSSb,
CH50, C3, C4, ANCA, perfil tireoidiano e sorologias infecciosas resultaram negativas.
Não houve febre no decorrer do internamento e, mesmo assim, devido à presença de trombos em valva mitral,
foram colhidas 8 hemoculturas, todas resultando negativas. Houve melhora importante da disartria e da paresia
facial, entretanto sem resolução do quadro cutâneo.
2015|32
A paciente fora liberada em uso de anticoagulação
com warfarina, orientada a permanecer com RNI entre
2,5-3,5 e acompanhamento ambulatorial com neurologista e cardiologista. Teve alta sem comprometimento
funcional importante.
DISCUSSÃO
A síndrome de Sneddon é considerada uma síndrome rara, com uma estimativa de incidência anual de
quatro casos em um milhão. A população caracteristicamente acometida são mulheres entre 20 e 42 anos,
entretanto já foram descritos casos em homens e em
mulheres mais jovens1,6–8.
Esta síndrome é fortemente associada à presença
de anticorpos antifosfolípides (AAF) e pode ser classificada como primária, síndrome de Sneddon associada
ao AAF ou lúpus eritematoso sistêmico (LES), autoimune, ou doenças LES-like com forma trombótica1,4.
O LR resulta de trombose de arteríolas subcutâneas
e da dilatação capilar compensatória, que causa estagnação do sangue, o que, por sua vez, causa descoloração da mancha. A organização vascular da pele foi descrita em 1894 por Unna. Este modelo consegue explicar
o padrão reticular nesta manifestação cutânea.
As manifestações neurológicas da síndrome de
Sneddon podem variar desde sintomas focais, como
hemiparesia, afasia, disartria, alterações sensitivas, até
sintomas cognitivos, como demência e distúrbios psiquiátricos. Há também uma associação com enxaqueca
descrita em diversos relatos1,7.
Foi optado por manutenção de terapia anticoagulante com warfarina, objetivando RNI entre 2,5-3,5, devido
à positividade para o anticoagulante lúpico e associação
com AVCi, a despeito dos sintomas leves. A escolha da
terapia ainda é baseada em opinião de especialistas e
séries controladas de casos, devido à raridade da doença. Muitos autores advogam que a melhor escolha para
pacientes com positividade para AAF positivos seja manutenção de anticoagulação com alta dose de warfarina (RNI >3), incluindo a força-tarefa do 13º congresso
internacional em anticorpos antifosfolípides (2011)1,10.
Entretanto, a análise de cortes de grandes centros tende a mostrar que a terapia antitrombótica (AAS ou clopidogrel) é semelhante à terapia anticoagulante e oferece
menor risco de complicações hemorrágicas4.
CONCLUSÃO
Relatado, portanto, um caso raro de AVCI em paciente jovem, associado à LR, além de positividade para
ACL e endocardite de Libman-Sacks, caracterizando a
síndrome de Sneddon. Tal entidade é rara, porém denota um bom prognóstico quando reconhecido precocemente e iniciada terapia antitrombótica adequada.
FIGURAS
Manifestações cardíacas como espessamento de
valvas e vegetações assépticas (endocardite de Libman-Sacks) são encontradas frequentemente associadas à síndrome de Sneddon (15-65%). Outras manifestações como alterações miocárdicas segmentares
e associadas à hipertensão arterial também podem ser
encontradas1,4,5,8.
A paciente em questão apresentava sintomas neurológicos leves e não incapacitantes. Fora acometida por
AVCi cortical parietal demonstrada por RNM de crânio
(Figura 2). Tal característica foi descrita inicialmente por
Sneddon e as séries subsequentes mostram a repetição deste padrão prognóstico1,3. Também foram encontradas outras características típicas da síndrome, como
oLR (Figura 1), positividade para o ACL e a presença de
endocardite asséptica (Libman-Sacks) (Figura 2).
Figura 1 - Livedo reticular em membros superiores e
inferiores
2015|33
Barreto, ERM et al. Herpes Zóster na infância. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 35-37
Relato de Caso – Dermatologia
Herpes Zóster na infância
Relationship with Antiphospholipid Syndrome and Systemic Lupus Erythematosus. J Autoimmun. 2000;15:139–
43.
8. Faustino A, Paiva L, Morgadinho A, Trigo E, Botelho A, Costa M, et al. Síndroma antifosfolipídica associada à síndroma de Sneddon com envolvimento
cardíaco: um diagnóstico desafiante. Port J Cardiol.
2014;33(2):115.e1–115.e7.
9. Benaye J El, Hsaini Y, Zoobo T, Ghfir M, Bourazza
A, Sedrati O. Le syndrome de Sneddon. Presse Med [Internet]. Elsevier Masson SAS; 2013;42(2):138–44. 10.
Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I, Brey R,
Crowther M, Derksen R, et al. Evidence-based recommendations for the prevention and long-term management of thrombosis in antiphospholipid antibody-positive
patients: report of a task force at the 13th International
Congress on antiphospholipid antibodies. Lupus [Internet]. 2011 Feb [cited 2015 Jan 22];20(2):206–18.
Available
from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21303837
Figura 2 - RNM de crânio - A. Sequência FLAIR e B.
Sequência DWI mostrando infarto recente em região
cortical parietal direita. C. Pequenas vegetações em
cúspides de valva mitral no ECOTE
1- Serviço de Neurologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
Enio Ribeiro Maynard Barreto1, Clarissa Félix Almeida1, Itana Cirino Araujo Oliveira
dos Santos1, Clarissa Iole Souza Guia de Britto1, Jussamara Brito Santos1
INTRODUÇÃO
Herpes zóster ocorre pela reativação da infecção
primária pelo vírus varicela-zóster, que permanece latente nos gânglios paravertebrais.4 Caracteriza-se por
um exantema vesicular distribuído segundo o dermátomo sensorial afetado.7,9
Rara na população pediátrica, é mais comum
em crianças imunossuprimidas.1-4, 7,9 Está relacionada
à imaturidade da imunidade celular nessa faixa etária.2
CASO CLÍNICO
FBSO, masculino, 18 meses, apresentou, há 04
dias da admissão, bolha dolorosa na paroníquia do
1º quirodáctilo esquerdo, dias após história de trauma
local que lesou a unha. A lesão sofreu extensão progressiva para a mão esquerda, com dor importante
no local. Procurou, então, a unidade de emergência do
Hospital Santa Izabel, no 4º dia de evolução.
REFERÊNCIAS
1. Wu S, Xu Z, Liang H. Sneddon ’ s syndrome : a
comprehensive review of the literature. Orphanet J Rare
Dis. 2014;9(215):1–7.
2. CHAMPION, R.H. ROOK A. Livedo Reticularis.
Proc R Soc Med. 1960;53(1941):961–3.
Paciente nascido a termo, de parto normal, desenvolvimento neuropsicomotor normal desde o nascimento. Previamente hígido, sem doenças prévias.
Curvas de peso, estatura e perímetro cefálico dentro
da faixa da normalidade. Cartão vacinal completo.
3. Sneddon IB. Cerebro-vascular lesions and livedo reticularis. Br J Dermatol. 1965;77:180–5.
4. Bottin L, Francès C, De Zutture D, Boelle P-Y,
Muresan I, Alamowitch S. Strokes in Snnedon Syndrome Without Antiphospholipid Antibodies. Ann Neurol.
2015;(Jan 27):Epub Ahead of Print.
tigação diagnóstica e iniciada antibioticoterapia com
oxacilina. Manteve febre baixa intermitente (temperatura máxima: 38,5ºC) e, após 48 horas, evoluiu com remissão da febre, porém apresentava piora das lesões,
com progressão das mesmas até o ombro esquerdo, o
que levou à substituição da oxacilina por teicoplanina.
Neste momento, foi solicitada interconsulta com a
dermatologia, que constatou, durante o exame físico,
presença de vesículas tensas agrupadas, que coalesciam formando bolhas, sobre base eritematosa. As
lesões iam da mão até o ombro esquerdo do paciente e havia presença de crostas nas lesões no ombro.
Quando questionada sobre história de varicela, a genitora negou que a criança tenha tido a doença ou contato com doentes, mas referiu que ela mesma contraíu
varicela durante o quarto mês de gestação.
Foi feito, então, diagnóstico de herpes zóster e instituída terapia antiviral endovenosa com aciclovir, além
de compressas locais com permanganato de potássio
1:40.000, havendo cura das lesões em poucos dias.
Na admissão (14/08/2014), o paciente encontrava-se
em bom estado geral, apresentando-se choroso e febril
(38ºC), com extremidades bem perfundidas e presença
de edema, eritema e bolhas na mão esquerda, com dor
importante no local.
5. Duval A, Pouchot J. Livedo : de la physiopathologie au diagnostic Livedo : From pathophysiology to
diagnosis. La Rev médecine interne. 2008;29:380–92.
Os exames da admissão mostravam leucograma de
7.330 (bastões:0, segmentados:54,1 e linfócitos:33,7);
VHS: 42; PCR: 0,09; hemocultura negativa, cultura de
secreção de ferida negativa.
6. Dutra LA, Braga-neto P, Graziani O, Barsottini P.
Síndrome de Sneddon : relato de caso e revisão sobre a
relação com a síndrome do anticorpo antifosfolipídio antiphospholipid syndrome. Einstein. 2012;10(11):230–2.
A suspeita diagnóstica foi de piodermite secundária
à lesão na unha ou dermatite herpetiforme com infecção secundária. O paciente foi internado para inves-
7. Piette JC. The Mystery of Sneddon Syndrome :
2015|34
Figura 1 - Vesículas tensas agrupadas que coalescem formando bolhas, sobre base eritematosa.
2015|35
A hipótese da patogênese da síndrome da varicela
congênita é que ocorra devido ao herpes zóster intra-útero e não pela infecção fetal primária pela varicela.
O curto período de latência entre a infecção fetal primária e a reativação em herpes zóster deve-se, provavelmente, à falta ou imaturidade da imunidade celular
no primeiro e segundo trimestres. Evidências disso
seriam as lesões de pele, que mostram uma peculiar
distribuição por dermátomo, similar ao herpes zóster,
deficiências segmentares do sistema músculo esquelético e a disfunção segmentar do sistema nervoso autônomo e/ou somático.5
Na infância, a doença é geralmente autolimitada,
com apresentação clínica similar à do adulto e tendência a ser mais suave. Dor no dermátomo atingido não é
frequente como no adulto. Neuralgia pós-herpética não
ocorre, enquanto no adulto está presente em 8-15% e
seu risco aumenta com a idade.1,9
Os dermátomos mais afetados na criança vão de
T1 a L2 e o ramo V1 do nervo trigêmeo.6
Complicações de herpes zóster em pacientes sem
doença de base podem incluir meningite asséptica, paralisia facial e disseminação cutânea.1
Figura 2 - Evolução das lesões durante o tratamento
com aciclovir, muitas já apresentando crostas. As lesões iam da mão até o ombro esquerdo do paciente,
em regiões de pele que correspondem aos dermátomos C6 e C7.
DISCUSSÃO
A ocorrência de herpes zóster é rara na infância,
sendo mais comum em crianças imunossuprimidas.1-4,
7,9
Contudo, mesmo em crianças imunocompetentes,
a imunidade celular específica diminuída pode ter um
importante papel no mecanismo de reativação viral. 2
A primoinfeccção pelo vírus varicela zóster intraútero ou antes do primeiro ano de vida é importante
fator de risco para que essa afecção ocorra na faixa
etária pediátrica.1,8
A doença pode manifestar-se na infância após varicela clássica ou subclínica, após vacina para varicela
(14:100.000) ou após primoinfecção pelo vírus varicela
zóster intra-útero, como foi o caso do paciente relatado.
Quanto mais cedo a primoinfecção, menor o intervalo
de tempo para o desenvolvimento do herpes zóster.7
Não há consenso sobre terapia antiviral, geralmente não necessária para herpes zóster não complicada.1
O tratamento reduz a formação de novas vesículas e a
duração da doença. Aciclovir é a droga de escolha. O
impacto clínico do tratamento com aciclovir está diretamente relacionado ao seu uso precoce.10
CONCLUSÃO
Herpes zóster na infância é rara, principalmente em
paciente imunocompetentes, mas pode ocorrer mesmo em crianças que nunca apresentaram manifestação clínica de varicela, surgindo após varicela subclínica, varicela intra-útero, como no caso supracitado, ou
em indivíduos que foram vacinados contra a varicela. A
história de trauma que os familiares relataram não tem
qualquer relação com a doença e atuou inicialmente
como fator que confundiu o diagnóstico. Não há consenso sobre terapia antiviral, que geralmente não é
necessária para casos não complicados.
G. E., Revisiting Childhood Herpes Zoster, Pediatric
Dermatology 2004; 21: 18-23.
2. Terada K, Tanaka H, Kawano S, Kataoka N. Specific cellular immunity in immunocompetent children
with herpes zoster. Acta Paediatr 1998;87:692–694.
3. Ganga Devi, N. P., Rathinam, S. N., Ramachandran, R., Swaminathan, S., Recurrent Herpes Zoster in
Early Childhood, Indian Journal of Pediatrics 2007; 74:
774-776.
4. Leung A.K., Robson W.L., Leong A.G., Herpes
zoster in childhood, J. Pediatr Health Care 2006; 20:
300–303.
5. Tan MP, KorenG,Chickenpox in pregnancy: revisited, ReprodToxicol. 2006; 21:410-420.
6. Jumaan A. O., Yu O., Jackson L.A., et al., Incidence of herpes zoster, before and after varicella-vaccination-associated decreases in the incidence of varicella, J Infect Dis 2005; 191: 2002–2007.
7. Feder HM Jr, Hoss DM, Herpes zoster in
otherwise healthy children,Pediatr Infect Dis J. 2004
May;23(5):451-7; quiz 458-60.
8. Baba K, Yabuuchi H, Takahashi M, Ogra PL. Increased incidence of herpes zoster in normal children
infected with varicella zoster virus during infancy: community-based follow-up study. J Pediatr 1986;108:372–
377.
9. Terada K, Kawano S, Yoshihiro K, Morita T. Characteristics of herpes zoster in otherwise normal children. PediatrInfectDis J 1993;12:960–961.
10. Arvin AM, Antiviral therapy for varicella and herpes
zoster, SeminPediatr Infect Dis. 2002 Jan;13(1):12-21.
1- Serviço de Dermatologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
REFERÊNCIAS
1.
Nikkels, A. F., NazliNikkels-Tassoudji, Piérard,
2015|36
2015|37
Moreira, MM et al. Paraganglioma não-secretor e metastático do retoperitônio.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 38.
Relato de Caso – Oncologia
Ferreira, LSM et al. Tratamento cirúrgico do câncer colorretal: série histórica de três anos
de um serviço em Salvador, Bahia. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 39-40.
Resumo de Artigo – Coloproctologia
Paraganglioma não-secretor e metastático do
retroperitônio
Tratamento cirúrgico do câncer colorretal: série histórica
de três anos de um serviço em Salvador, Bahia
Melba Moura Moreira1, Adriano Teixeira1, Felipe Dantas1
Luciano Santana de Miranda Ferreira1, Carlos Ramon Silveira Mendes1,
Ricardo Aguiar Sapucaia1, Meyline de Andrade Lima1
Artigo Original: Mendes, CRS2; Ferreira, LSM; Sapucaia, RS. Tratamento cirúrgico do
câncer colorretal: série histórica de três anos de um serviço em Salvador, Bahia, Rev. Bras.
Coloproc, Out/Dez, 2010
INTRODUÇÃO
Paraganglioma é um tumor raro de células cromafins, derivado de células neuroectodérmicas do sistema
nervoso autônomo. Alguns podem secretar catecolaminas, gerando sintomas como hipertensão ou cefaleia,
denominados tumores secretores. Os tumores não secretores são os mais raros.
Descrevemos o caso de um paciente com diagnóstico de paraganglioma retroperitoneal não secretor e
metastático.
DISCUSSÃO
RESUMO DO ARTIGO
A caracterização do paraganglioma em maligno ou
benigno não se dá através de características patológicas, mas na presença ou não de metástases à distância
ou recorrência local após ressecção completa. Normalmente apresenta crescimento lento ao longo de meses.
Dados observacionais sugerem que quimioterapia pode
paliar sintomas, mas seu benefício na sobrevida global
é incerto.
REFERÊNCIAS
RELATO DE CASO
G.S.S., masculino, 53 anos, com história de lombalgia há dois meses da data da primeira consulta, com
irradiação para membros inferiores e redução da força muscular que culminou em restrição total ao leito.
A ressonância de coluna evidenciou múltiplas lesões
metastáticas em coluna torácica, lombar e sacral, com
compressão medular em L3. Tomografias de tórax e abdome evidenciaram formação expansiva (17,0 X 13,0 X
12,0 cm) no hemiabdome esquerdo, com predominância em retroperitôneo, além de lesões osteoblásticas em
corpos vertebrais e esterno. O paciente foi submetido à
descompressão medular. Biópsia e imuno-histoquímica:
Ki-67(20%), S100 (focal), positividade para cromogranina e sinaptofisina, compatíveis com paraganglioma.
Houve recuperação da força muscular, passando a
deambular sem auxílio. Realizou 06 ciclos de quimioterapia com esquema CVD (Ciclofosfamida, Vincristina
e Dacarbazina), havendo discreta redução da massa
abdominal; manteve-se assintomático, com doença estável durante alguns meses, porém o paciente faleceu
após 18 meses desde o diagnóstico por infecção.
1. Babaoruri R, Delmas J. Management of a retroperitoneal paraganglioma. Rev. Med. Interne 2011.
May;32(5)
2. Brankovic B,Radisavljevic M. Nonfunctional retroperitoneal paraganglioma presenting as acute upper
gastrointestinal hemorrage. Hepatogastroenterology.
2010;57(98): 288-91.
3. Osaka K, Yokonishi T. A case of giant retroperitoneal paraganglioma . A case of giant retroperitoneal
paraganglioma. Review- Japanese. 2010; 56(7):377-8
4. Wen J, Lihz A. A decade of clinical experience with
extra adrenal paragangliomas of retroperitoneum: report
of 67 cases and a literature review. Urol. Ann. 2010. Jan;
2(1):12-6.
1 - Serviço de Oncologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
O câncer colorretal é uma questão de saúde pública, sendo a quarta neoplasia maligna mais incidente em
nosso meio, com mortalidade em números absolutos de
32.600 casos em 2014, sendo 15.070 homens e 17.530
mulheres (2014 - INCA).
Devido à carência de dados regionais, torna-se difícil seu adequado conhecimento local, bem como propor
políticas preventivas mais eficazes.
O tipo histológico mais frequente foi o adenocarcinoma moderadamente diferenciado, com predomínio de
tumores no estádio III. Foi identificado uma média de 19
linfonodos por peça pelo patologista.
Estadiamento anatomopatológico
40,4%
37,3%
O objetivo deste estudo foi apresentar a casuística
do nosso serviço e analisá-los sob a luz de demais serviços de referência.
Foram avaliados, retrospectivamente, no banco de
dados da equipe, os casos no período de junho de 2006
a junho de 2009, com os seguintes resultados:
De um total de 67 casos, observou-se uma maior
incidência no sexo feminino (53,7%; n=36). A média de
idade foi de 57 anos, sendo que 19,7% dos pacientes
tinham menos de 40 anos.
10-20
21-30
1,4%
4,4%
0%
Estádio I
Estádio II
Estádio III
Estádio IV
14,9%
31-40
41-50
COMENTÁRIOS
13,4%
19,4%
51-60
28,3%
71-80
81-90
20,9%
Uma observação muito importante foi a determinação do antígeno carcinoembrionário (CEA) na fase de
estadiamento, com a maioria da população apresentando valores menores que 3, com utilidade na avaliação
prognóstica e sem valor para diagnóstico.
Distribuição por faixa etária
61-70
2015|38
A localização mais comum foi o retossigmoide, seguido pelo cólon esquerdo, reto baixo e cólon direito,
com 3% dos casos apresentando neoplasia sincrônica.
14,9%
2,9%
Os achados na nossa casuística são compatíveis
com os dados publicados de demais serviços no Brasil.
O câncer colorretal é tratável na maioria dos casos
e curável quando, no momento do diagnóstico, não há
doença metastática, porém a observação de uma elevada incidência de casos avançados no momento do
2015|39
Ferreira, LSM et al. Tratamento cirúrgico do câncer colorretal: série histórica de três anos
de um serviço em Salvador, Bahia. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 39-40.
Matos, MA. Avaliação de cinco casos de condromalácia patelar bilateral tratados com
fisioterapia convencional e colágeno tipo II, não desnaturado.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 41-43.
Resumo de Artigo – Ortopedia
Avaliação de cinco casos de condromalácia patelar bilateral
tratados com fisioterapia convencional e colágeno tipo II, não
desnaturado.
diagnóstico corrobora a necessidade de implementar
de modo mais contundente uma política de prevenção,
visto que a maioria dos casos se origina em pólipos adenomatosos, lesões facilmente diagnosticadas pela colonoscopia e que podem ser retirados por polipectomia
durante este exame.
Marcos Almeida Matos 1
1- Serviço de Coloproctologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
RESUMO
O objetivo deste estudo é apresentar os resultados de cinco casos de um protocolo para tratamento
conservador da condromalácia patelar do serviço de
ortopedia do Hospital Santa Izabel. Cinco casos de
condromalácia patelar em adolescentes tratados exclusivamente com fisioterapia e colágeno tipo II, não
desnaturado, são apresentados e analisados. Todos
os pacientes apresentaram-se com queixas de dor na
articulação dos joelhos bilateralmente, especialmente
ao agachar, subir escadas ou andar de bicicleta. Os
pacientes foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico convencional e tratamento farmacológico
padrão que incluiu unicamente o colágeno tipo II em
doses de 40mg diárias por período de 90 dias. Os resultados evidenciaram que houve melhora da média
da EAD de 6,5 no momento pré-tratamento para 0,7,
no momento pós-tratamento. Os pacientes também referiram melhora ou supressão da dor quando sentados
por muito tempo, ao subir e descer escadas e também
em atividades de lazer. Nossos achados ilustram a utilidade clínica e a eficácia do protocolo nesta pequena
amostra, corroborando com inúmeros artigos, incluindo ensaios clínicos, que evidenciam os bons resultados do colágeno tipo II, não desnaturado, quando comparado com outros medicamentos.
PALAVRAS-CHAVE: condromalácia patelar; tratamento; cartilagem articular; colágeno.
KEY WORDS: chondromalacia patellar, treatment,
articular cartilage, collagen.
INTRODUÇÃO
A condromalácia patelar ou artropatia degenerativa
fêmoro-patelar é uma condição degenerativa crônica
2015|40
da articulação entre a patela e os côndilos femorais.
Esta doença apresenta características biomecânicas e
inflamatórias1,2. Entre as alterações que podem interferir na biomecânica, encontramos a forma e altura da
patela, a forma da tróclea femoral e os distúrbios de
desalinhamento do joelho. Acredita-se que a alteração
biomecânica leva à sobrecarga, originando desequilíbrio entre formação e degradação do colágeno tipo II,
que reveste as superfícies articulares1,2. O processo
inflamatório, portanto, seria secundário ao estresse
mecânico e ocorre por causa da secreção de citocinas
inflamatórias e enzimas proteolíticas necessárias ao
catabolismo do colágeno tipo II3.
Atualmente, uma nova hipótese que vem ganhando
maior aceitação para esclarecer a degradação do colágeno tipo II nas doenças articulares degenerativas propõe que este desequilíbrio entre formação e degradação está diretamente ligado a uma reação autoimune
contra o colágeno articular3. A sobrecarga mecânica levaria à maior degradação do colágeno tipo II e a quantidade aumentada desta proteína no espaço articular,
com a intermediação de linfócitos e citocinas, causaria
um desequilíbrio da imunidade, levando à produção de
uma resposta autoimune ao próprio colágeno tipo II. A
partir da reação autoimune, a degradação do colágeno
poderia ser perpetuada e amplificada3.
A partir destes novos achados, o tratamento das
doenças degenerativas articulares, dentre elas a condromalácia patelar, passou a ser realizado com fisioterapia convencional, associada ao acréscimo de novas medicações que poderiam inibir a degradação do
colágeno, tais como a condroitina e a glicosamina4,5.
O colágeno tipo II, não desnaturado, também entrou
neste cenário, com a proposta de induzir a tolerância
oral e suprimir a resposta autoimune5,6,7. Essas drogas
mais recentes também têm se mostrado como promis-
2015|41
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 41-43.
soras no tratamento das lesões da cartilagem articular. A despeito de múltiplos estudos e ensaios clínicos
confirmarem a efetividade do uso destas drogas, ainda
continuam necessários mais estudos clínicos em cenários reais que consolidem o papel destes medicamentos no dia a dia dos ortopedistas6,7.
O objetivo deste estudo é apresentar e discutir os resultados de cinco casos de pacientes que utilizaram um
protocolo para tratamento conservador da condromalácia patelar do serviço de ortopedia do Hospital Santa
Izabel, que inclui tratamento fisioterapêutico associado
à utilização do colágeno tipo II, não desnaturado.
RELATO DOS CASOS
Cinco casos de condromalácia patelar em adolescentes tratados exclusivamente com fisioterapia e colágeno tipo II, não desnaturado, são apresentados e
analisados em busca de evidências de melhora clínica
com a utilização deste medicamento. Os cinco pacientes encontravam-se na faixa de 15 a 20 anos de idade
e somente um era do sexo masculino. Nenhum paciente era obeso e também ninguém tinha prática esportiva
de alta performance.
Todos os pacientes apresentaram-se com queixas
de dor na articulação dos joelhos bilateralmente, especialmente ao agachar, subir escadas ou andar de
bicicleta. Não havia queixa de crépitos, ressaltos, estalidos ou instabilidade. A dor era referida como anterior, mas apresentava também repercussões na fossa
poplítea. Quando avaliados pela escala analógica de
dor (EAD), dois pacientes referiram dor nível oito em
ambos os joelhos, um referiu nível cinco no joelho esquerdo e seis no direito, outro referiu EAD quatro no
esquerdo e sete no direito e, finalmente, um paciente
referiu EAD sete em ambos os joelhos.
O paciente masculino apresentava discreto varo
enquanto que as quatros pacientes do sexo feminino
apresentavam leve valgo: não havia ângulos femorotibiais maiores que cinco graus, tanto de varo como
de valgo. O ângulo Q (medido clinicamente) variou
de 12 a 20 graus2. Não havia sinais de instabilidade
patelar ou teste de apreensão positivo em nenhum
dos cinco pacientes. Todos os pacientes apresentaram
teste de Zohlen positivo bilateralmente. Na avaliação
radiográfica, quatro apresentavam patela tipo II e um
apresentava o tipo III2.
Os exames laboratoriais encontravam-se dentro do
padrão de normalidade em todos os aspectos, inclusive no que se refere às provas inflamatórias, tais como
VHS, PCR, fator reumatoide, fator antinúcleo. LDH
e alfaglicoproteínas. Não havia sinais de patologias
associadas de qualquer ordem. Os pacientes foram,
então, considerados portadores de condromalácia patelar secundária a fatores mecânicos. Não foram realizados exames de ressonância magnética, tomografia
ou artroscopia, sendo o diagnóstico baseado inteiramente no quadro clínico, exames laboratoriais e na radiografia simples.
Após o diagnóstico, todos os pacientes foram encaminhados para tratamento fisioterapêutico, com
orientação de realizar alongamento de musculatura
ísquiotibial e reforço do músculo vasto medial oblíquo;
também foram realizadas sessões de diatermia (crio e
termoterapia) associadas à eletroterapia4. As sessões
de fisioterapia foram realizadas por período de três
meses na frequência de três vezes por semana. Além
do tratamento fisioterapêutico, os pacientes também
iniciaram tratamento farmacológico com droga única,
sendo desaconselhado o uso de anti-inflamatórios
não esteroidais e aconselhados tomarem cetorolaco,
caso apresentassem episódios de dores importantes
durante o tratamento, caracterizados por EAD maior
que sete. O regime de tratamento farmacológico padrão incluiu unicamente o colágeno tipo II em doses de
40mg diárias, por período de 90 dias6,7. O tratamento
descrito acima já é universalmente padronizado e aceito por muitos serviços clínicos de ortopedia, não caracterizando tratamento experimental ou ensaio clínico
aberto. Trata-se do registro científico dos resultados de
cinco casos para corroborar com a hipótese da eficiência terapêutica deste protocolo aplicado no serviço de
ortopedia do Hospital Santa Izabel.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Após 90 dias de tratamento, os pacientes foram reavaliados. Todos os pacientes realizaram integralmente o
tratamento proposto, sem necessidade de interrupções,
e também todos compareceram às revisões periódicas
de 30 em 30 dias. Não houve relato de efeitos colaterais
e, portanto, não houve impedimento à continuidade do
tratamento. Os resultados evidenciaram que nenhum
paciente teve necessidade de utilização de outra medicação para alívio da dor. Também os exames laboratoriais de rotina, incluindo as provas inflamatórias mostraram-se dentro dos limites da normalidade.
2015|42
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 41-43.
Três pacientes referiram melhora total (EAD igual
a zero) para dor espontânea nos joelhos e dois outros
apresentaram, respectivamente, EAD de nível um em
ambos os joelhos (um paciente), de nível dois no direito e três no esquerdo (um paciente). Esses dados
evidenciam que houve melhora da média da EAD de
6,5 no momento pré-tratamento para 0,7 no momento
pós-tratamento. Os pacientes também referiram melhora ou supressão da dor quando sentados por muito
tempo, ao subir e descer escadas e também em atividades de lazer. No entanto, todos ainda apresentaram
teste de Zohlen positivo para dor femoropatelar.
Os resultados permitem inferir que o protocolo de
tratamento utilizado é bem tolerado pelos pacientes
durante todo o período. Houve segurança e não se registrou problemas ou efeitos colaterais importantes. A
fisioterapia associada ao uso do colágeno tipo II, não
desnaturado, mostrou-se eficiente no controle da dor
dos pacientes e aparentemente também na melhora
das suas atividades.
Outros autores também estudaram a utilização do
colágeno tipo II, não desnaturado, para tratamento de
doenças degenerativas crônicas, onde a degradação
do colágeno tipo II da cartilagem articular apresenta papel patológico importante à semelhança do que
ocorre na condromalácia patelar6,7. A hipótese fundamental apresentada por todos esses estudos é que o
colágeno tipo II, não desnaturado, administrado por via
oral apresenta a capacidade de estimular a tolerância
oral, ao colágeno da cartilagem articular e assim suprimir parcialmente a resposta autoimune que ocorre na
articulação5. Desta forma, o processo inflamatório, a
ação de citocinas e de enzimas proteolíticas apresentariam diminuição com consequente melhora clínica do
paciente5,6,7.
Este relato, entretanto, apresenta inúmeras limitações, que impedem a extrapolação dos resultados
para a população em geral. Em primeiro lugar, trata-se
de estudo de cinco casos, sendo insuficiente para inferências clínicas com poder estatísticas. Em segundo
lugar, embora já seja um protocolo em uso em muitos
serviços de ortopedia, resultados mais sólidos só poderiam advir de outros modelos de estudo, tais como
os ensaios clínicos controlados.
Nossos achados, entretanto, ilustram a utilidade clínica e a eficácia do protocolo nesta pequena amostra,
corroborando com inúmeros artigos, incluindo ensaios
clínicos, que evidenciam os bons resultados do colá-
geno tipo II, não desnaturado, quando comparado com
outros medicamentos também utilizados na osteoartrite e na degeneração da cartilagem articular, tais como
a condroitina, os anti-inflamatórios, a glicosamina, os
corticoides etc5,6,7. Desta forma, acreditamos que mais
estudos e com desenhos de pesquisa mais adequados possam consolidar ainda mais o protocolo de tratamento apresentado.
REFERÊNCIAS
1. Pompeo KD, Mello MO, Vaz MA. Inibição muscular dos extensores do joelho em sujeitos acometidos por condromalácia patelar e osteoartrite do joelho
– um estudo de revisão sistemática. Fisioter. Pesq.
2012;19(2):185-90.
2. Melo WAJ, Penteado PCF, Brito WE, Stump X. Joelho do adulto. In: Ortopedia e Traumatologia. Hebert S
e cols. Editora Artmed, 4ᵃ edição, Porto Alegre, 2009.
3. Trentham DE, Townes AS, Kang AS. Autoimmunity to type II collagen: an experimental model of arthritis. J Exp Med 1977; 146:857 – 868.
4. Monnerat E, Nunes-Júnior PC, Fontenele G,
Pereira JS. Physiotherapeutic approach in patients
with chondromalacia patellae. Fisioterapia Ser 2010;
5:57-60.
5. Cazzola M, Antivalle M, Sarzi-Puttini P, Dell’Acqua
D, Panni B,Caruso I: Oral type II collagen in the treatment of rheumatoid arthritis. A six-month double blind
placebo-controlled study. Clin Exp Rheumatol 2000,
18:571-57
6. Meyer O: Oral immunomodulation therapy in rheumatoid arthritis. Joint Bone Spine 2000, 67:384-392.
7. Bagchi D, Misner B, Bagchi M, Kothari SC, Downs BW, Fafard RD, Preuss HG. Effects of orally administered undenatured type II collagen against arthritic
inflammatory diseases: a mechanistic exploration. Int J
Clin Pharmacol Res. 2002;22(3-4):101-10.
1- Serviço de ortopedia do Hospital Santa Izabel
E-mail: [email protected]
2015|43
Santos, FO. Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização miocárdica
com circulação extracorpórea – incidência, fatores de risco e mortalidade.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 44-46.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 44-46.
Resumo de Artigo – Nefrologia
Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização
miocárdica com circulação extracorpórea – incidência, fatores de
risco e mortalidade.
Fernando Oliveira Santos1
Artigo original: Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização miocárdica com
circulação extracorpórea – incidência, fatores de risco e mortalidade. Arq. Bras. Cardiol.
vol. 83 no.2, São Paulo, Aug. 2004. 145-49. Fernando Oliveira Santos; Marco Antonio
Silveira; Roberto Barreto Maia; Marcelo Dantas Cerqueira Monteiro; Reinaldo Martinelli.
RESUMO
OBJETIVO: identificar a incidência, fatores de risco
e mortalidade de insuficiência renal aguda (IRA) em
pacientes submetidos à cirurgia para revascularização
miocárdica com circulação extracorpórea. MÉTODOS:
estudados prospectivamente todos os pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e
as variáveis clínicas e laboratoriais analisadas através
de métodos uni e multivariado (regressão logística).
RESULTADOS: insuficiência renal aguda ocorreu em
16,1% dos 223 pacientes estudados, diálise foi necessária em 4,9% dos pacientes. Os fatores de risco
associados à IRA na análise univariada foram: idade >
63 anos OR 3,6 (95% IC=1,6 a 8,3), creatinina sérica
pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 5,9 (95% IC=2,4 a 14,6),
duração da circulação extracorpórea > 90 min OR 2,1
(95% IC=1,0 a 4,4), uso de balão intra-aórtico OR 2,6
(95% IC=1,2 a 5,5); necessidade de drogas inotrópicas
OR 4,4 (95% IC=1,9 a 10,2) e, na análise multivariada,
foram fatores independentes, associados à IRA idade
> 63 anos OR 3,0 (95% IC=1,3 a 7,2), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 4,3 (95% IC=1,6 a
11,4), necessidade de drogas inotrópicas OR 3,2 (95%
IC=1,3 a 8,0). A mortalidade nos pacientes com IRA foi
de 25,0%, em comparação com 1,1% entre os sem IRA
e 63,6% entre os que necessitaram de diálise. CONCLUSÃO: insuficiência renal aguda em cirurgia de revascularização miocárdica é uma complicação frequente e está associada à alta mortalidade. Sendo fatores de
risco independentes: idade, insuficiência renal prévia e
necessidade de drogas inotrópicas.
PALAVRAS-CHAVE: insuficiência renal aguda, cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia cardía-
ca, circulação extracorpórea.
KEY WORDS: acute kidney injury, coronary artery
bypass grafting surgery, cardiac surgery, cardiopulmonary bypass.
COMENTÁRIOS
Em agosto de 2004 publicamos um artigo com dados
do Hospital Santa Izabel sobre insuficiência renal aguda
(IRA) após cirurgia de revascularização miocárdica com
circulação extracorpórea, analisando a sua incidência,
os fatores de risco e a mortalidade. Àquela época, em
concordância com outros trabalhos, a IRA era uma complicação frequente (16,1%) e associada à alta taxa de
mortalidade (25%). Uma década depois vemos que a
incidência de IRA neste contexto mantém-se, elevada
(18%)1 e alguns trabalhos a descrevem com percentuais mais elevados ainda (28,1%)2. A IRA continua sendo
um importante fator que aumenta significativamente a
morbimortalidade em cirurgia cardíaca, elevando a incidência de disfunção neurológica, o tempo em ventilação
mecânica, a permanência na unidade de terapia intensiva e o tempo de internamento hospitalar3,4.
A definição de IRA varia em muitos trabalhos científicos dificultando a comparação dos dados entre estes,
assim o uso da classificação de RIFLE e AKIN tem se
tornado um critério mais efetivo para definição de IRA
nos trabalhos mais recentes5,6, possibilitando uma melhor análise do impacto da IRA na cirurgia cardíaca. A
IRA com necessidade de terapia de reposição renal
(TRR), presente em 1-5% dos pacientes, aumenta mais
ainda a mortalidade, como demonstrado em nosso trabalho, e por isso esforços na identificação e controle de
determinantes para necessidade de TRR podem impac-
2015|44
tar na redução da morbimortalidade7, sendo que a presença de disfunção renal pré-existente, disfunção miocárdica no pós-operatório e a idade permanecem como
principais fatores de risco para o desenvolvimento de
IRA nesta população de pacientes.
No tocante à idade como fator de risco para IRA, vemos que a sobrevida de nossa população vem aumentando e, com isso, a idade média dos pacientes submetidos à revascularização miocárdica tem sido cada
vez maior. E nos pacientes idosos, a incidência de IRA
após revascularização miocárdica é alta (40%)8 e com
isso maior é o impacto na morbimortalidade destes pacientes, visto que também há a coexistência de outras
comorbidades.
Tem-se demonstrado que a IRA não impacta apenas
na morbimortaldade relativa ao período de internamento
para a cirurgia, mas também tardiamente, no seguimento a longo prazo9-11. E, por isso, a possibilidade do uso
de biomarcadores renais como detectores precoces de
IRA na cirurgia cardíaca tem ganhado espaço na intenção de assim instituir intervenções mais precoces para
limitar a incidência da IRA clinicamente significativa no
pós-operatório, podendo impactar assim na redução da
morbimortalidade12. Esses biomarcadores são a NGAL,
interleucina-18, KIM-1, cistatina-C, L-FABP, NAG, netrina-1, vanina-1 e MCP-1. O NGAL é o mais utilizado em
estudos clínicos, NGAL e L-FABP são os mais precoces, sendo KIM-1 e IL-18 tardiamente detectados com
melhor especificidade13.
Atentemos, entretanto, que a patogênese da IRA é
multifatorial, envolvendo aspectos hemodinâmicos, inflamatórios, metabólicos e nefrotóxicos. E abordá-los
de forma efetiva permanece um enorme desafio, pois
poucos estudos randomizados têm dado suporte para
intervenções específicas que consigam efetivamente
proteger ou prevenir a IRA em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca, onde a utilização de procedimentos
menos invasivos, a hidratação e a otimização da anemia no pré-operatório e a TRR precoce têm demonstrado perspectivas promissoras neste sentido14.
REFERÊNCIAS
1- Thiele RH, Isbell JM, Rosner MH, AKI Associated
with Cardiac Surgery, Clin J Am SocNephrol. 2014 Nov 6.
2- Kandler K, Jensen ME, Nilsson JC, Møller CH,
Steinbrüchel DA, Acute kidney injury is independently
associated with higher mortality after cardiac surgery, J
CardiothoracVascAnesth. 2014 Dec;28(6):1448-52.
3- Elmistekawy E, McDonald B, Hudson C, Ruel M,
Mesana T, Chan V, Boodhwani M, Clinical impact of mild
acute kidney injury after cardiac surgery, Ann Thorac
Surg. 2014 Sep;98(3):815-22.
4- Moguel-González B, Wasung-de-Lay M, Tella-Vega P, Riquelme-Mc-Loughlin C, Villa AR, Madero M,
Gamba G, Acute kidney injury in cardiac surgery, Rev
Invest Clin. 2013 Nov-Dec;65(6):467-75
5- Magro MC, Batistini HC, Santos SG, Peixoto E,
Freitas MT, O emprego da classificação AKIN na detecção da lesão renal no pós-operatório de cirurgia cardiac,
Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo
2011;56(3):127-31.
6- Duthie FA, McGeehan P, Hill S, Phelps R, Kluth
DC, Zamvar V, Hughes J, Ferenbach DA, The utility of
the additive EuroSCORE, RIFLE and AKIN staging scores in the prediction and diagnosis of acute kidney injury
after cardiac surgery, Nephron ClinPract. 2014;128(12):29-38
7- Muralidhar K, Bhagyashri K, Guptha R, Hegde N,
Ahmed I, Vincent L, Determinants of renal replacement
therapy after adult cardiac surgery, Asian CardiovascThorac Ann. 2013 Oct;21(5):533-8.
8-Reents W, Hilker M, Börgermann J, Albert M, Plötze K, Zacher M, Diegeler A, Böning A, Acute kidney injury after on-pump or off-pump coronary artery bypass
grafting in elderly patients, Ann Thorac Surg. 2014
Jul;98(1):9-14; discussion 14-5.
9- Haanschoten MC, van Straten AH, Bouwman A,
Bindels AJ, van Zundert AA, SolimanHamad MA, Impact
of postoperative renal replacement therapy on long-term
outcome after cardiac surgery increases with age, J CardSurg. 2014 Jul;29(4):464-9. doi: 10.1111/jocs.12335.
10- Engoren M, Habib RH, Arslanian-Engoren C, Kheterpal S, Schwann TA, The effect of acute kidney injury
and discharge creatinine level on mortality following cardiac surgery, Crit Care Med. 2014 Sep;42(9):2069-74.
11-Rydén L, Ahnve S, Bell M, Hammar N, Ivert T,
Sartipy U, Holzmann MJ, Acute kidney injury after coronary artery bypass grafting and long-term risk of
myocardial infarction and death, Int J Cardiol.2014 Mar
1;172(1):190-5.
12-Ghatanatti R, Teli A, Tirkey SS, Bhattacharya S,
Sengupta G, Mondal A, Role of renal biomarkers as predictors of acute kidney injury in cardiac surgery, Asian
2015|45
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 44-46.
Rosa, LSG et al. Perfil nutricional de pacientes com câncer em um hospital de Salvador-BA.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
Artigo Multiprofissional – Nutrição
Perfil nutricional de pacientes com câncer em um hospital de
Salvador-BA
CardiovascThorac Ann. 2014 Feb;22(2):234-41.
13-Peres LA, Júnior AD, Schäfer AJ, Silva AL, Gaspar AD,Scarpari DF,Alves JB, Neto RF, Oliveira TF,
Biomarcadores da injúria renal aguda, J BrasNefrol
2013;35(3):229-236
Lucimar Soares Garcia Rosa1, Giovanna Lúcia Oliveira Bonina Costa2,
Darci Malaquias de Oliveira Barbosa1,2, André Ney Menezes Freire2
14-Vives M, Wijeysundera D, Marczin N, Monedero
P, Rao V, Cardiac surgery-associated acute kidney injury, 2014 May;18(5):637-45.
1 - Serviço de Nefrologia do Hospital Santa Izabel
[email protected]
RESUMO
O câncer é uma doença crônica, não transmissível,
que provoca, anualmente, 7 milhões de óbitos em todo
o mundo, segundo o Instituto Americano de Câncer.
A avaliação nutricional de pacientes oncológicos é de
suma importância, dada a grandeza dos problemas nutricionais que essa enfermidade pode ocasionar, interferindo de modo impactante no prognóstico da doença.
Objetivo: avaliar o perfil nutricional de pacientes adultos, portadores de neoplasias, internados na Enfermaria de Oncologia do Hospital Santa Izabel, Santa Casa
de Misericórdia da Bahia, Salvador, relacionando-o
com o tipo de neoplasia. Método: trata-se de um estudo transversal, realizado com 52 pacientes adultos. O
estado nutricional foi verificado por meio do índice de
massa corporal (IMC), dobra cutânea tricipital (DCT),
área muscular do braço corrigida (AMBc), dosagem de
albumina e transferrina séricas. Resultados: 39 (75%)
dos pacientes possuíam tumor sólido, enquanto 13
(25%) possuíam tumor hematológico. Com relação ao
IMC, 11 (21,2%) apresentaram diagnóstico de magreza. Destes, 9 pacientes (17,3%) apresentavam tumor
sólido (p=0,9). Foi observado um maior percentual de
pacientes com perda de peso severa (38,4%, n=20),
dentre os que tiveram tumor sólido (p=0,7). Quando
avaliado o IMC com as dosagens de albumina, observou-se que os pacientes com diagnóstico de magreza
apresentaram menores valores de albumina (p<0,05).
Não houve diferença estatística entre a reserva adiposa e de massa muscular com o tipo de tumor (p=0,5 e
p=0,4, respectivamente), porém pacientes considerados eutróficos (31), 18 (47,3%) estavam com depleção de massa muscular e 16 (42%) com depleção da
reserva adiposa. Conclusão: diante da frequência de
desnutrição observada pelos diferentes métodos de
avaliação empregados neste estudo, sugere-se a ne-
2015|46
cessidade da utilização de vários indicadores para que
haja uma intervenção nutricional adequada em tais pacientes.
PALAVRAS-CHAVE: câncer, desnutrição, avaliação nutricional.
INTRODUÇÃO
O câncer é definido como uma enfermidade multicausal crônica, caracterizada pelo crescimento descontrolado das células e a disseminação de células
anormais, que continuam a se reproduzir até que formem uma massa de tecido conhecida como tumor1.
Mesmo com tantos avanços nas pesquisas e novas possibilidades de cura e tratamento, o câncer
responde por 20% das mortes por DCNT no Brasil.
Estimativas do Instituto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes da Silva (INCA) mostraram que, no
Brasil, para o ano de 2012, prenunciaram-se quase
520 mil novos casos da doença. Cerca de 7 milhões
de pessoas morrem anualmente com essa doença. E
para 2020, espera-se atingir os 16 milhões de óbitos2.
Acredita-se que este resultado está relacionado, entre outros aspectos, com a industrialização e a urbanização ocorridos no período3.
A relação entre câncer e estado nutricional tem sido
estudada desde a década de 20, quando Shields Warren propôs que a má nutrição era a principal causa de
morte por câncer4. O estado nutricional é um importante preditor de morbimortalidade e está associado a
maiores índices de infecção, maior tempo de hospitalização, menor resposta à quimioterapia e/ou radioterapia e maior custo hospitalar4. Segundo Mello, a desnutrição gera impacto financeiro na saúde, tanto para o
paciente quanto para as instituições afins, pois o custo
2015|47
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
para tratar indivíduos desnutridos é quatro vezes maior
do que é necessário para tratar os bem nutridos 5.
A avaliação nutricional é o primeiro passo para a
identificação da desnutrição6. Ela pode ser realizada
através das medidas antropométricas, dosagem dos
catabólitos da proteína muscular provenientes da excreção urinária, nitrogênio corporal total, balanço nitrogenado, turnover de várias proteínas e concentração
plasmática de algumas proteínas7. Em pacientes com
câncer pode haver dificuldades na interpretação dos parâmetros nutricionais, em virtude de alterações fisiológicas, retenção hídrica, aumento da massa tumoral, alterações hormonais, devido ao tratamento ou síndromes
paraneoplásicas, efeitos do tratamento antineoplásico e
da doença sobre o metabolismo e composição corporal.
Muitos estudos têm reportado a prevalência da
desnutrição em pacientes com câncer. Num estudo
multicêntrico, com mais de 3.000 pacientes, foi constatada perda de peso em mais de 50% dos pacientes.
(18) Estudo do IBRANUTRI (Inquérito Brasileiro de
Avaliação Nutricional) com 4.000 doentes na rede pública em 25 hospitais de 12 estados e do Distrito Federal identificaram que 20,1% dos pacientes internados
eram portadores de câncer. Desses, 66,4% apresentavam desnutrição, sendo 45,1% de grau moderado e
21,3%, grave8. Há muito tempo que a desnutrição é reconhecida como fator de mau prognóstico no paciente
com câncer. A partir de estudos retrospectivos, em sua
maioria, concluiu-se que fatores como perda de peso,
baixos níveis de albumina sérica e baixos índices na
avaliação nutricional aumentam as taxas de morbimortalidade em diferentes tipos de câncer. Apesar disso,
poucos são os estudos prospectivos sobre o assunto9.
A desnutrição protéico-energético no paciente com
câncer ocorre como consequência de um desequilíbrio entre as necessidades nutricionais, a demanda
do tumor e a disponibilidade de nutrientes no corpo,
resultando em fraqueza progressiva, comprometimento da função imune, redução da qualidade de vida e
potencial intolerância terapêutica10. Em pacientes com
diferentes tipos de câncer, a perda de peso foi associada com menor tempo de vida, quando comparada aos
que mantinham o peso próximo habitual. No instante
do diagnóstico, 25 a 50% dos pacientes oncológicos
encontram-se desnutridos e cerca de 20% dos indivíduos com neoplasia maligna vêm a óbito em decorrência exclusiva da desnutrição 11.
A avaliação nutricional adequada é fundamental
para identificação desses pacientes e estratégias de
tratamento devem ser instituídas tão logo seja diagnosticada alteração do estado nutricional, objetivando
reverter o quadro.
Diante do exposto, o objetivo deste estudo foi avaliar
o perfil nutricional de pacientes oncológicos submetidos
à quimioterapia e/ou radioterapia, em um hospital de
Salvador-BA, relacionando-o com o tipo de neoplasia.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
Para realização da análise estatística foi utilizado
o programa SPSS, versão 13.0. Utilizou-se a análise descritiva das variáveis mediante frequências,
médias e desvio-padrão. A associação entre as variáveis categóricas foi avaliada usando os testes Qui
Quadrado ou Exato de Fisher. O nível de significância
adotado foi inferior a 5%.
RESULTADOS
METODOLOGIA
Estudo de caráter transversal, desenvolvido no período de abril a agosto de 2005, na unidade de oncologia da Santa Casa de Misericórdia da Bahia, envolvendo 52 pacientes adultos (19 a 59 anos), admitidos
para realizar quimioterapia e/ou radioterapia. Como
cuidados éticos, todos os pacientes foram instruídos
sobre a pesquisa e assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes do início
da coleta de dados. Foram colhidos dados sociais,
clínicos e laboratoriais em prontuário médico e aplicado um questionário para obtenção de informações
a respeito de mudança de hábitos alimentares, peso
habitual e alterações de peso em período inferior a 6
meses. Foi realizada avaliação antropométrica através da aferição de peso e altura, circunferência do
braço (CB) e dobra cutânea tricipital (DCT). Todos os
pacientes foram pesados em balança Filizola Personal Line (PL150), disponível no posto de enfermagem
onde se encontravam internados esses pacientes. O
estadiômetro utilizado foi o da própria balança disponível. O Índice de Massa Corporal (IMC) foi calculado
utilizando a divisão do peso (massa corporal em quilos) pelo quadrado da altura (em metros). Os pontos de corte utilizados para o diagnóstico nutricional
a partir do IMC foram os preconizados pela Organização Mundial de Saúde12. A circunferência braquial
(CB) foi aferida com fita métrica flexível e inelástica e
a dobra cutânea triciptal (DCT), com o auxílio do calibrador de pregas (marca Lange), segundo técnicas
propostas por Lohman13. A partir dessas medidas foi
calculada a área muscular do braço corrigida (AMBc).
Os resultados encontrados de PCT e AMBc foram
comparados ao percentil cinquenta (P50), de acordo
com o sexo e a idade preconizados por Frisancho14.
A coleta dos exames laboratoriais foi realizada
pelo laboratório da unidade hospitalar e foram considerados desnutridos os pacientes que apresentaram
valores de albumina menores que 3,5g/dL e transferrina menor que 200mg/dL.
2015|48
Foram avaliados 52 pacientes portadores de neoplasias
com idade média de 46,2 ± 10 anos. Destes, 24 (46,2%)
eram do sexo feminino e 28 (53,8%), do sexo masculino.
Quanto ao tipo de tumor, 39 (75%) possuíam tumor sólido,
enquanto 13 (25%) possuíam tumor hematológico.
A média do IMC foi de 21,8 ± 5,0 kg/m2. Destes,
11 (21,2%) apresentaram diagnóstico de magreza,
31 (59,6%) foram identificados como eutróficos e
10 (19,3%) apresentaram sobrepeso/obesidade. De
acordo com a tabela 1, pode-se observar que, dentre os pacientes com magreza, 9 pacientes (17,3%)
apresentavam tumor sólido, não havendo diferença
estatística entre o IMC e tipo de tumor neste estudo.
Do total de pacientes, 45 (86,5%) tiveram perda
de peso, sendo que 27 (50,9%) apresentaram perda
ponderal severa, 18 (34,6%) tiveram perda ponderal leve e 10 pacientes (13,5%) apresentaram ganho
ponderal. Quando estratificado para o tipo de tumor,
observa-se um maior percentual de pacientes com
perda de peso severa (38,4%, n=20) dentre os que
tiveram tumor sólido (p=0,7) (Tabela 2).
O estudo mostra que a média da albumina sérica
foi de 3,26 ± 3,2mg/dL. 32 (61,5%) pacientes apresentaram valores de albumina menores ou iguais a
3,5%, caracterizando hipoalbuminemia.
Quando avaliado o IMC com as dosagens de albumina, observou-se que os pacientes com diagnóstico de magreza apresentaram menores valores de
albumina (p<0,05). Não houve associação ente o tipo
de tumor e a albumina sérica. Quanto à dosagem de
transferrina, a média foi de 35,1 ± 21,32mg/dL, todos
os pacientes apresentaram valores de transferrina
menores do que o preconizado como ponto de corte
de normalidade (Tabela 3). O estudo mostra que dos
pacientes acompanhados, 27 (53,4%) relataram mudança de hábitos alimentares relacionados a doença.
Todos os participantes relataram mudança de peso
após acometimento pela doença.
Quanto à reserva de massa muscular avaliada
pela AMBc, 34 (65,3%) pacientes apresentaram depleção deste compartimento. Com relação à reserva
adiposa, 29 (55,7%) pacientes foram identificados
com depleção quando avaliados pela DCT. Conforme a Tabela 4, não houve diferença estatística entre
a reserva adiposa e de massa muscular com o tipo
de tumor (p=0,5 e p=0,4, respectivamente), porém é
importante ressaltar que dos pacientes considerados
eutróficos (31), 18 (47,3%) estavam com depleção de
massa muscular e 16 (42%), com depleção da reserva adiposa.
DISCUSSÃO
No câncer, o estado nutricional, principalmente no
que tange a desnutrição, tem se revelado um potente
fator interferente e a prevalência desse déficit nutricional em pacientes oncológicos tem sido tão significante
que, hoje, ele é visto como parte inerente à patologia15.
No presente estudo, a avaliação antropométrica permitiu identificar uma prevalência de 21,1% de
desnutrição, de acordo com o IMC. Em estudo desenvolvido por Brito e colaboradores16 em pacientes com
câncer, a prevalência de desnutrição foi de 21,8%. Tais
dados corroboram o fato de, pelo menos, um em cada
cinco pacientes já se encontrarem desnutridos no ato
do diagnóstico da doença11. Isto configura um agravo à
saúde do paciente oncológico, pois o déficit nutricional
é capaz de reduzir a resposta terapêutica, transformar
sua autoimagem, predispor a maiores riscos infecciosos pós-operatórios e elevar a morbimortalidade, reduzindo, assim, sua qualidade de vida15,17-18.
Geralmente, os tumores que mais causam desnutrição são aqueles localizados no trato digestivo (principalmente, estômago, pâncreas e esôfago), nas regiões de cabeça e pescoço e no pulmão18, ou seja,
tumores sólidos. De maneira semelhante, o presente
trabalho demonstrou que tais tipos de tumores foram
os que mais se associaram à desnutrição, tanto avaliados pelo IMC quanto em relação à depleção de tecido
adiposo e massa muscular, apesar de tal associação
não ser significativa.
Na presente pesquisa, 47,3% dos eutróficos pelo
IMC encontravam-se com déficit de massa magra pela
AMBc, sugerindo que esses pacientes estejam desnutridos por apresentarem massa magra depletada apesar do peso normal. Quando relacionado o IMC ao tipo
2015|49
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
de tumor, a massa magra se apresentou depletada,
em maior percentual entre os pacientes com tumor sólido. Apesar de não haver associação estatisticamente
significativa entre a AMBc e o tipo de tumor e o IMC,
o déficit do estado nutricional, principalmente quando
evidenciado pela perda de massa corporal magra, está
associado ao aumento no tempo de hospitalização e
na morbimortalidade. Tal associação decorre do fato de
que um aumento percentual na perda de massa magra
está diretamente associado ao aumento de fatores de
comorbidade. Entre eles, redução da imunidade, com
aumento de infecções, prejuízos nos processos de cicatrização e fraqueza muscular15.
Através da medida da DCT, verificou-se que houve
prevalência de déficit da reserva adiposa em 55,7%
(29) dos pacientes avaliados, valor maior do que quando avaliada desnutrição pelo IMC com uma prevalência de 21,1%. No estudo de Garófolo et al.19 também
foi vista essa diferença, sugerindo que a DCT demonstra maior percentual de déficit nutricional, quando comparada ao IMC. Segundo Ikemori5, apenas o peso não
indica claramente o segmento corporal que está em
déficit nutricional, e por meio das pregas e circunferências é possível verificar a quantidade de reserva
muscular e adiposa. A utilização dos parâmetros nutricionais em conjunto é de extrema importância para
analisar o real estado nutricional dos pacientes e a eficiência do tratamento.
Dias et al.20 encontraram uma prevalência de 55%
de perda de peso em seu estudo, sendo que metade
dos pacientes avaliados apresentou, junto à perda de
peso, manifestações gastrintestinais e diminuição da
ingestão energética, tornando ainda maior o risco de
desnutrição5. No presente estudo foi possível observar
a perda de peso em 86,5% dos pacientes avaliados,
prevalência maior do que a encontrada por Dias et
al. Quando avaliado por tipo de tumor, o maior percentual observado foi entre os pacientes com tumor
sólido, com uma prevalência de 38,4% de perda de
peso severa. Jamnik et al.21 afirmaram que a perda de
peso nos pacientes com câncer tem etiologia multifatorial, citando como possíveis causas o aumento do
consumo de energia, anorexia secundária à alteração
do paladar e ainda a resistência à terapia. Neste sentido, o trabalho de Gevaerd et al.22, realizado com 95
pacientes oncológicos em terapia nutricional enteral,
evidenciou perda de peso em 52,64% destes.
Na literatura, já foi observado associação da perda
de peso com uma pobre performance status, redução
da ingestão alimentar e elevados valores de proteína
creativa, demonstrando maiores níveis de inflamação
no paciente em risco nutricional22. Além disso, Hess et
al.23, ao estudar a alteração de peso durante o tratamento, observaram que a perda de peso, por si só, no
tratamento quimioterápico primário, já é um indicador
de pobre prognóstico.
Os testes laboratoriais, entre os quais as proteínas
de transporte sintetizadas pelo fígado contribuem para
o diagnóstico de desnutrição subclínica. Nos pacientes estudados, verificaram-se concentrações séricas
diminuídas de albumina (59,6%) e transferrina (100%).
Foi possível observar uma associação significativa
(p<0,05) entre os níveis de alumina sérica e o IMC, ou
seja, pacientes com magreza apresentaram menores
valores de albumina. Concentrações sanguíneas de
albumina menores que 3,5g/dL sugerem início de desnutrição, todavia, deve-se considerar a carcinogênese
como um todo antes de se diagnosticar a desnutrição
crônica, uma vez que se trata de uma doença que, por
si só e também devido ao tratamento quimioterápico,
modifica o estado de hidratação do paciente e infere
em distúrbios renais e hepáticos, limitando a dosagem
desses marcadores de desnutrição 23.
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
Não houve associação significativa entre o tipo de
tumor e o IMC, a perda de peso, a AMBc e DCT, porém o estudo mostrou que os pacientes com tumores
sólidos apresentam maior percentual de casos de desnutrição para os parâmetros citados, quando comparados aos tumores não sólidos. Os pacientes desnutridos apresentaram menores valores de albumina em
relação aos indivíduos com peso normal e sobrepeso/
TABELAS
obesidade.
Diante dos dados apresentados, ressalta-se a importância do acompanhamento e da interpretação da
avaliação nutricional completa dos pacientes oncológicos, a fim de conhecer e manter o estado nutricional,
melhorar a recuperação e preservar a qualidade de
vida destes pacientes.
TABELAS
Tabela 1. Associação entre classificação do IMC e tipo de tumor. Salvador, 2005
Classificação do IMC
p-valor
Variáveis
Magreza
Eutrofia
Sobrepeso/obesidade
Número de pacientes
11 (21,1%)
31 (59,6%)
10 (19,3%)
Tumor sólido
9 (17,3%)
23 (44,3%)
7 (13,5%)
Vários estudos têm demonstrado a relação dos
níveis baixos de transferrina sérica com morbimortalidade23-25. Apesar dos níveis de transferrina serem afetados por diversos fatores, ela parece ser o indicador
mais sensível de adequação do suporte nutricional do
que outros parâmetros mais comumente usados 25.
Tumor não sólido
2 (3,8%)
9 (17,3%)
2 (3,8%)
É importante ressaltar que, no presente estudo, podem ter ocorrido limitações quanto à metodologia, no
que diz respeito ao tamanho da amostra e à diferença
apresentada quanto aos tipos de tumor.
Tabela 2: Distribuição da variável . Mudança de peso e associação com o tipo de tumor.
Salvador , 2005.
Variável
CONCLUSÃO
Diante do que foi encontrado, destaca-se que a
desnutrição é um aspecto de extrema importância a
ser considerado no tratamento oncológico, visto que
pode interferir diretamente no prognóstico da doença.
Pacientes eutróficos pelo IMC apresentaram déficit
de massa magra e de tecido adiposo. Essas alterações
possuem relevância tamanha, tal que a realização de
uma antropometria incompleta, baseada somente no
IMC, poderia ter omitido a desnutrição aqui evidenciada pela AMBc e DCT.
2015|50
p=0,9
Total de
pacientes
Tipo de tumor
Sólido
Não sólido
Perda leve
18 (34,6%)
16 (30,8%)
2 (3,8%)
Perda severa
27 (50,9%)
20 (38,4%)
7 (13,5%)
Ganho de peso
7 (13,5%)
3 (5,8%)
4 (7,7%)
p-valor
p=0,7
2015|51
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
Tabela 3: Associação entre a classificação do IMC e os níveis de Transferrina e
Albumina. Salvador, 2005
Classificação do IMC
Variáveis
p-valor
Magreza
Eutrofia
Sobrepeso/obesidade
Albumina (g/dL)
<3,5
9 (17,3%)
21 (40,4%)
1 (1,9%)
>3,5
2 (3,8%)
10 (19,3%)
9 (17,3%)
p<0,05
11 (21,1%)
31 (59,6%)
10 (19,3%)
≥200
0
0
0
REFERÊNCIAS
1 Tartari RF, Busnello FM, Nunes. Perfil Nutricional
de Pacientes em Tratamento Quimioterápico em um
Ambulatório Especializado em Quimioterapia. Revista
Brasileira de Cancerologia. 2010; 56(1): 43-50
2 World Cancer Research Fund; American Institute
for Cancer Research. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: a global perspective.
Washington: American Institute for Cancer Research;
2007. 517 p. A project of World Cancer Research Fund
International.
3 Garófalo A et al. Dieta e câncer: um enfoque epidemiológico. Revista de Nutrição. 2004; 17(4): 491-505.
4 Ikemori EHA, Oliveira T, Serralheiro IFD, Shibuya
E, Cotrim TH, Trintin LA, et al. Nutrição em oncologia.
1.ed. São Paulo: Marina e Tecmedd; 2003.
Transferrina (mg/dL)
<200
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
-
5 Mello ED, Beghetto MG, Teixeira LB, Luft VC. A
competência dos profissionais em identificar a desnutrição hospitalar. Rev. Bras. Nutr. Clín. 2003;18:173-7.
6 Inui A. Cancer anorexia-cachexia syndrome: are
neuropeptides the key? Cancer Res 1999; 59: 4493-501.
7 Carpentier YA, Barthel J, Bruyns J. Plasma protein concentration in nutritional assessment. Proc Nutr
Soc 1982; 41: 405-17.
Tabela 4: Distribuição da variável “AMBc ” e “DCT” e associação com o tipo de
tumor. Salvador 2005.
Variável
8 Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Hospital
Malnutrition: The Brazilian National Survey (IBRANUTRI): A study of 4000 patients. Nutrition 2001; 17 (7/8):
573-80.
9 ArgilésJM, Cancer associated malnutrition. Eur J
Oncol Nurs 2005; 9: 39-50.
Tipo de tumor
Sólido
Não sólido
p-valor
Depletado
24 (46,2%)
10 (19,3%)
P=0,5
Não depletado
15 (28,9%)
3 (5,6%)
Depletado
21 (40,4%)
8 (15,4%)
Não depletado
18 (34,6%)
5 (9,6%)
10 Hortegal EV, Oliveira RL, Costa Junior ALR, Lima
STJRM. Estado nutricional de pacientes oncologicos
atendidos em um hospital geral em Sao Luis-MA. Revista do Hospital Universitario/UFMA. 2009;10(1):14-8.
AMBc
11 World Health Organization. Physical Status:
The use and interpretation of anthropometry. Geneva;
1995. (WHO TechnicalReport Series, 854).
DCT
12 Lohman TG, Roche AF, Martorell R. Anthropometric standardization reference manual.Champaign:
Human KineticsBooks, 1988.
P=0,4
13 Frisancho AR. New norms of upper limb fat and
muscle are for assessment of nutritional status. Am J
ClinNutr 1981;34: 2540-5.
2015|52
14 Ulsenheimer A, Silva ACP, Fortuna FV. Perfil
nutricional de pacientes com câncer segundo diferentes indicadores de avaliação. Rev. Bras. nutr clin.
2007;22(4):292-7.
15 Brito LF et al. Perfil Nutricional de Pacientes
com Câncer Assistidos pela Casa de Acolhimento ao
Paciente Oncológico do Sudoeste da Bahia. Revista
Brasileira de Cancerologia 2012; 58(2): 163-171
16 Guerra MR, Moura Gallo CV, Mendonça GAS.
Risco de câncer no Brasil: tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev. Bras. Cancerol.
2005;51(3):227-34.
17 Silva MPN. Síndrome da anorexia-caquexia em portadores de câncer. Rev. Bras. Cancerol.
2006;52(1):59-77.
18 Garófolo A, Lopez FA, Petrilli AS. High prevalence of malnutrition among patients with solid non-hematological tumors as found by using skinfold and circumference measurements. Sao Paulo Med J. 2005;
123(6):277-81
19 Dias MV, Barreto APM, Coelho SC, Ferreira
FMB, Vieira GBS, Cláudio MM, et al. O grau de interferência dos sintomas gastrintestinais no estado nutricional
do paciente com câncer em tratamento quimioterápico.
Revista Brasileira de Nutrição Clínica 2006; 21(3): 211-8.
20 Jamnik, S.; Urhara, C.; Santoro, I. L. Avaliação
nutricional em pacientes portadores de câncer de pulmão. Jornal de Pneumologia, 1998; (6):21 347-352.
21 Gevard, S. R. et al Impacto da terapia nutricional
enteral ambulatorial em pacientes oncológicos. Revista Brasileira de Nutrição Clínica, 2008; (1):23 41-45.
22 Hess LM; Barakat R; Tian C; Ozols RF; Alberts
DS. Weight change during chemotherapy as a potential prognostic factor for stage III epithelial ovarian carcinoma: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol. 2007; 107(2): 260-5.
23 Deans DA; Tan BH; Wigmore SJ; Ross JA; de
Beaux AC; Paterson-Brown S et al. The influence of
systemic inflammation, dietary intake and stage of disease on rate of weight loss in patients with gastro-oesophageal cancer. Br J Cancer 2009; 100(1): 63-9.
24 Pittoni G, Davia G, Duse G, Segatto A, De Bianchi E, Valenti S. TSF, RBP and TBPA as a nutritional
índices in surgical patients with gynecological câncer.
Clin Exp Pbst Gyn 1989; 16 (1): 48-51.
2015|53
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
Rev. Saúde HSI. 2015; 2 MAR (1): 47-54.
Medidas preventivas das infecções
do trato urinário (ITU)
1. OBJETIVO
25 Celaya S, Laguens G, Elosegui LM, Queralt C,
Sagredo A, Jimenez A, et al. Evolucion de parâmetros
nutricionales y bioquímicos em pacientes sépticos bajo
NPT. Su relacion com la mortalidad. Nutr Hosp 1990; 5
(5): 311-16
Orientar medidas preventivas de infecção do trato urinário e, mediante o caso, diagnosticar precocemente a
infecção, definindo as condutas terapêuticas.
2. TERMOS E DEFINIÇÕES
Infecções do trato urinário (ITU) compreendem uma terminologia bastante abrangente, envolvendo ampla variedade de processos e entidades clínicas, podendo acometer desde o meato uretral até o córtex renal, além de
estruturas adjacentes às vias urinárias, como próstata e glândulas uretrais, cujo denominador comum é a invasão
por micro-organismos de quaisquer desses tecidos. No ambiente hospitalar estão associadas principalmente à
cateterização.
1- Serviço de Nutrição Clínica do Hospital Santa Izabel
2 - Serviço de Nutrição Enteral e Parenteral - SENEP
do Hospital Santa Izabel
[email protected]
2.1.FATORES DE RISCO PARA ITU
• Presença de sonda vesical de demora (SVD).
• Instrumentação do trato urinário.
• Idade avançada.
• Sexo feminino.
• Doença de base grave.
3. DESCRIÇÃO DO PROCESSO
3.1. TERAPIA DE INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
3.1.1 Bacteriúria assintomática
Caracteriza-se pela presença de bactérias na urocultura (> 100.000 UFC/ml) e pela ausência de sinais e sintomas clínicos de infecção.
Indicações de tratamento (apenas naqueles pacientes com alto risco de desenvolvimento de bacteremia):
• transplante de órgãos sólidos;
• granulocitopenia;
• gravidez;
• pré-operatório de cirurgias urológicas;
• pré-operatório de colocação de próteses.
Tratamento: de acordo com o antibiograma.
Duração: 5 dias.
3.1.2 Infecção do trato urinário baixo (cistite)
• Mulher grávida, puérpera ou nutriz
Realizar urina tipo 1 e urocultura.
Tratamento: de acordo com o antibiograma, considerar os potenciais efeitos colaterais fetais na escolha do
antimicrobiano.
Duração: 07 dias.
Urina tipo I alterada.
2015|54
55
Iniciar antibioticoterapia empírica:
a - Cefalosporina de 1ª geração (Cefalexina/Cefadroxil)
b - Amoxicilina
Reavaliar com resultado da urocultura e antibiograma e adequar esquema de tratamento, se necessário.
• Mulher não grávida
A infecção do trato urinário não complicada em mulheres dispensa a realização de exames laboratoriais.
Iniciar antibioticoterapia empírica VO:
• SMX-TMP (800/160 mg) 12/12 h; ou
• Norfloxacina 400 mg 12/12 h; ou
• Nitrofurantoína 100 mg 06/06 h
Tratar por 3 dias
Ausência de melhora
clínica: realizar urina
tipo I e urocultura
Melhora clínica
3.2 . INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO ALTO (PIELONEFRITE AGUDA)
Na presença de sintomas clínicos sugestivos de infecção do trato urinário alto, solicitar:
- urina do tipo I;
- urocultura;
- hemocultura.
Iniciar antibioticoterapia VO, IV ou IM, de acordo com o estado geral do paciente, e reavaliar em 72 horas, a
fim de modificar para terapêutica oral.
Investigar alterações do trato urinário: obstrução/cálculos.
Opções de tratamento:
a- Gentamicina 5 mg/kg/dia ou Amicacina 15 mg/kg/dia EV;
b- Ciprofloxacina 400 mg IV ou 500 mg VO de 12/12h;
c- Ceftriaxone 1 g IV de 12/12h:
- gestantes;
- idade > 65 anos;
- pacientes com insuficiência renal ou maior risco de adquiri-la.
Duração: 14 dias.
3.3 . INFECÇÃO EM PACIENTES COM CATETER URINÁRIO
Urocultura (+)
Agente resistente à
droga utilizada
Urocultura (+)
Agente sensível à
droga utilizada
Urocultura (-)
Repetir cultura em
48 horas
Novo tratamento
por 3 dias, de
acordo com
antibiograma
Reavaliar o caso
Urocultura (-)
O principal fator de risco para infecção do trato urinário hospitalar é a presença de cateter urinário.
Infecção em pacientes com
cateter urinário
Chlamydia trachomatis
Ureaplasma urealitycum
Gardnerella vaginalis e
Mycoplasma hominis
Doxiciclina 100mg
VO de 12/12h por 7
dias ou Azitromicina
1g VO em D. U
Ausência de sintomas
clínicos de infecção
Suspeita clínica de ITU
Urocultura
Alteração da urina I e
urocultura + Reavaliar a
necessidade da sonda
+ retirar a sonda assim
que possível
Tratamento não indicado
Exceção: presentes de
alto risco
1. Transplantados
2. Neutropênicos
3. Gestantes
4. Pré-operatório de
cirurgias urológicas
5. Pré-operatório de
cirurgia de colocação de
prótese
3.1.3 Homem
A ITU nos pacientes do sexo masculino está frequentemente associada à hiperplasia prostática.
Realizar:
- urina do tipo 1;
- urocultura;
- exame clínico da próstata.
Tratamento: de acordo com antibiograma.
Duração: 7 dias.
Piúria franca
Trocar cateter vesical
Iniciar antibiótico de acordo com antibiograma
56
57
3.4. PROFILAXIA DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO RECORRENTE
• Calçar luva estéril.
Mais de três ITUs por ano, relacionadas ao coito:
• Procede a limpeza do meato uretral com PVPI tópico (não utilizar soluções alcoólicas em mucosas).
- Realizar profilaxia pós-coito.
• Testa o balão para verificar bom funcionamento e conecta a bolsa coletora, mantendo o sistema fechado.
- Opções de profilaxia:
• Lubrificar a sonda com lubrificante estéril e introduzir o gel lubrificante na uretra em homens.
a- SMX-TMP (800 mg/160 mg) - 1 comprimido em dose única;
• Procede a instalação do cateter seguindo técnica asséptica.
b- Cefalexina – 500 mg VO em dose única.
• Fixar o cateter em mulheres na face anterior da raiz da coxa, em homens no hipogástrio.
Mais de três ITUs por ano, não relacionadas com coito:
• Fixar o coletor no extremo oposto da cabeceira, mantendo-o sempre abaixo do nível da pelve e livre de obstrução.
Realizar profilaxia contínua com dose única diária por 6 meses a 1 ano.
• Higienizar as mãos.
Opções de profilaxia:
6.2.MANUTENÇÃO
a - SMX-TMP (400 mg/80 mg);
• Usar a cateterização apenas quando indispensável.
b - Nitrofurantoína (100 mg);
• Avaliar constantemente a necessidade de manutenção do cateter. Remover logo que possível.
c - Norfloxacina (400 mg).
• Realizar higiene íntima com água e sabão a cada período, observando a higiene do meato urinário e atentar
para higiene mais frequente em pacientes com diarreia.
4. CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE DE INCLUSÃO
• Pacientes internados nas unidades de internação e/ou UTI com cateter urinário inseridos nas unidades de
internação, terapia intensiva e centro cirúrgico.
• Drenar a bolsa coletora constantemente para não ultrapassar 2/3 da bolsa coletora.
• Não desconectar a sonda da bolsa coletora.
• Tempo de cateter maior ou igual que 48 horas e menor ou igual a 7 dias.
• Manter sonda fixa durante todo o período de uso da sonda.
• Sondagem vesical de demora inclusivamente para drenagem de urina.
• Manter a sonda livre de obstrução.
• Idade maior ou igual a 18 anos.
• Manter a sonda abaixo do nível da bexiga.
• Antes de abrir a bolsa coletora para drenagem, realizar desinfecção com álcool a 70%.
5. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Trocar o sistema inteiro, quando o mesmo for violado.
• Pacientes de cuidados paliativos.
6.3. COLETA DE MATERIAL
• Pacientes com infecção do trato urinário.
• Pacientes transferidos de outros serviços com cateter urinários.
• Usar técnica asséptica para obtenção de espécimes para análises. Realizar fricção com álcool a 70% no
local para coleta.
• Cateter de demora com período maior de 7 dias.
• Em caso de coleta de urocultura, em pacientes com mais de 7 dias de uso, a sonda deverá ser trocada.
• Cateter intermitente.
• Idade < 18 anos.
OBSERVAÇÃO
• Usar alternativas a cateter de demora, tais como cateterização intermitente e uso de dispositivo urinário.
6. PRINCIPAIS MEDIDAS PREVENTIVAS PARA ITU
• Não trocar periodicamente a sonda vesical.
6.1. CUIDADOS NA INSTALAÇÃO OU INSERÇÃO DE SONDAGEM
• Não usar rotineiramente técnicas de irrigação vesical contínua ou intermitente.
• Reunir todo material necessário. Escolher sonda vesical de calibre adequado ao paciente.
• Evitar manipulação diária do cateter ou anti-sepsia do meato, com soluções anti-sépticas ou cremes bactericidas.
• Higiene das mãos.
• Quando da necessidade de disjunção cateter/coletor, no local de junção deve ser feita a desinfecção com álcool a 70%.
• Realizar higiene íntima da área genital e perineal do paciente, com PVPI degermante.
7. RESPONSABILIDADES
• Remover o excesso do degermante com soro fisiológico ou água destilada.
7.1.MÉDICO
• Higienizar as mãos.
• Atentar para a possibilidade diagnóstica de ITU.
• Montar o campo estéril.
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
58
59
EVENTOS FIXOS
• Solicitação de sumário de urina, uroculturas.
• Instituir terapia precocemente, monitorando a resposta.
• Ajustar antibióticos conforme o resultado de culturas e a evolução clínica.
• Atentar para as medidas preventivas.
• Avaliar diariamente a possibilidade de suspensão de sonda vesical de demora, caso o paciente esteja em uso.
• Atentar para precauções específicas, caso indicadas.
7.2. ENFERMAGEM
• Observar os sinais vitais e exames laboratoriais, como o comportamento da temperatura, FC e leucograma,
com atenção para a possibilidade de infecção.
• Atentar para sinalizações de medida de precaução, caso indicadas.
7.3. FISIOTERAPIA
• Higienizar as mãos antes e após o contato com o paciente.
• Atentar para as precauções de isolamento.
7.4. SCIH
• Avaliar e intervir junto à assistência para garantir o cumprimento de ações preventivas.
• Notificação dos casos confirmados, gerando indicadores epidemiológicos.
NOME DO EVENTO
SESSÃO DE
HEMODINÂMICA
SESSÃO DE CASOS
CLÍNICOS E ARTIGOS EM
CLÍNICA MÉDICA
SESSÃO DE ATUALIZAÇÃO
EM CLÍNICA MÉDICA
SESSÃO MULTIDISCIPLINAR
DE ONCOLOGIA
SESSÕES DE
OTORRINOLARINGOLOGIA
SESSÃO DE TERAPIA
INTENSIVA
SESSÃO DE RADIOLOGIA
TORÁCICA (PNEUMOLOGIA)
SESSÕES DE NEUROLOGIA
SESSÕES DE UROLOGIA
8. REFERÊNCIA NORMATIVA
IRAS: Infecção Relacionada à Assistência em Saúde: orientações práticas/ Edwal Aparecido Campos Rodrigues, Rosana Ritchmann. São Paulo: SARVIER, 2008.
Guia de utilização de anti-infecciosos e recomendações para prevenção de infecções hospitalares – HC/
FMUSP – 2012-2014.
CAMARGO, L F A; COUTINHO, A N; GUERRA, C M; WEY, S B. Prevenção de Infecções em Unidade de Terapia Intensiva: módulo 4 do curso Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. ANVISA, 2004.
Medidas de prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde: Trato Urinário. ANVISA, 2013.
AUTORES
• Dinalva Bastos
• Paula Sacramento
• Dra. Margarete Barreto
• Maria das Graças Gonsalves
• Dr. Edson Marques
• Dr. Enio Santana
• Dr. Daniel Peres
SESSÃO DE CIRURGIA
GERAL
SESSÕES DE
ANESTESIOLOGIA
SESSÃO DE PNEUMOLOGIA
SESSÕES DE CARDIOLOGIA
PEDIÁTRICA
LOCAL
AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA
DIA DA SEMANA HORÁRIO
2ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
3ª FEIRA
10 ÀS 12 HORAS
5ª FEIRA
11 ÀS 12 HORAS
5ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
SALA DE TREINAMENTO 04
3ª E 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
4ª FEIRA
11 ÀS 13 HORAS
4ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
AUDITÓRIO DO SENEP
AUDITÓRIO DO SENEP
AUDITÓRIO DO SENEP
AUDITÓRIO DO SENEP
4ª FEIRA
5ª FEIRA
3ª FEIRA
4ª A 6ª FEIRA
3ª FEIRA
17 ÀS 19 HORAS
16 ÀS 19 HORAS
07 ÀS 08 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
08 ÀS 10 HORAS
2ª A 6ª FEIRA
07 ÀS 09 HORAS
5ª FEIRA
5ª FEIRA
6ª FEIRA
4ª FEIRA
4ª FEIRA
5ª FEIRA
08 ÀS 10 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
07 ÀS 09 HORAS
13 ÀS 15 HORAS
07:30 ÀS 09:00 HORAS
09:00 ÀS 10:30 HORAS
AUDITÓRIO DO SENEP
SESSÃO DE ARRITMOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 03
SESSÕES DE
REUMATOLOGIA
REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL
SANTA IZABEL
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61
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
Índice remissivo do Ano 1 da RSHSI
Especificações do Editorial - Normatização Geral
Classificação manuscritos
Nº máximo de
autores
TÍTULO: Nº máximo
de caracteres com
espaço
RESUMO: Nº
máximo de
palavras
Editorial
Atualização de tema:
Resumo de artigos
publicados pelo HSI
Relato de casos
2
4
10
100
100
100
0
250
250
6
80
0
Continuação:
Classificação manuscritos
Nº máximo de
palavras com
referência
Nº máximo
de
referências
Nº máximo
de tabelas ou
figuras
Editorial
1.000
10
2
Atualização de tema:
6.500
80
8
Resumo de artigos publicados
pelo HSI
1.500
10
2
Relato de casos
1.500
10
2
62
AUTOR
Albuquerque, Iana Verena Sampaio
Almeida Filho, Paulo Plessin
Almeida, Augusto José Gonçalves
Almeida, Pâmela
Andrade, Lívia
Andrade, Marcus Vinícius
Andrade, Nilvano
Araújo, Rodrigo Gomes Brandão
Azevedo Júnior, Antônio
Barbosa, Darci Malaquias de Oliveira
Barbosa, Márcio Henrique Lopes
Barbosa, Márcio Henrique Lopes
Barros, Daniela
Barros, Daniela Galvão
Barros, Rogério Meira
Barros, Rogério Meira
Bastos, Augusto Júnior Azevedo
Batista, Renata Bispo
Bernardes, Aline
Bispo, Carine Matos
Boaventura, Viviane
Branco, Ranan Carvalho Castello
Brito, José Carlos
Brito, José Carlos Raimundo
Café, Eduardo
Carneiro, Camila
Carvalho, Heitor G.
Carvalho, Paulo Ricardo Santana
Castro Júnior, Dálvaro Oliveira de
Castro, Luiz Eduardo Lago de
Cavalcante, Viviane Machicado
Costa, Giovanna Lúcia Oliveira Bonina
Cumming, Camila
Cumming, Camila
Cumming, Camila
Vol.
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
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Vol. 01
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Nº
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PÁG.
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pg. 37
pg. 08
pg. 42
pg. 44
pg. 39
pg. 31
pg. 46
pg. 38
pg. 46
pg. 50
pg. 08
pg. 34
pg. 30
pg. 09
pg. 39
pg. 8
pg. 50
pg. 32
pg. 48
pg. 8
pg. 34
pg. 08
pg. 30
pg. 34
pg. 37
pg. 47
pg. 53
pg. 52
AUTOR
Cumming, Camila
Detoni, Pablo Britto
Dias, Jadeilton Jipso de Sousa
Dourado, Stella
Duarte, Maria Lúcia
Duarte, Maria Lúcia
Farias, Daniel Santana
Farias, Daniel Santana
Feitosa Filho, Gilson Soares
Feitosa, Alina Coutinho Rodrigues
Feitosa, Alina Coutinho Rodrigues
Feitosa, Gilson Soares
Fernandes, Diana Lessa
Flores, Murilo Pereira
Franco, Samir Nahass Gouveia
Freire, André Ney Menezes
Fukuda, Jamile Seixas
Fukuda, Thiago Gonçalves
Góes, Anabel
Itaparica, Rajaná
Jesus, Pedro Antonio Pereira de
Jesus, Pedro Antônio Pereira de
Johnson, Luis Fernando Pinto
Kimachi, Pedro Paulo
Ladeia, Daniela
Lisle, Luanne
Lopes, Alfredo Rogério Carneiro
Lopes, Mayanna
Maciel, Elves Anderson Pires
Vol.
Vol. 01
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Nº
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(nº02)
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(nº03)
(nº03)
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(nº04)
PÁG.
pg. 54
pg. 42
pg. 39
pg. 44
pg. 27
pg. 39
pg. 30
pg. 38
pg. 09
pg. 20
pg. 37
pg. 07
pg. 08
pg. 09
pg. 32
pg. 07
pg. 39
pg. 46
pg. 42
pg. 35
pg. 34
pg. 37
pg. 30
pg. 18
pg. 30
pg. 38
pg. 27
pg. 50
pg 30
pg. 38
pg. 18
pg. 08
pg. 27
pg. 14
pg. 30
pg. 44
pg. 21
AUTOR
Maia, Roberto Barreto
Marinho, Jamocyr Moura
Marques Filho, Edson
Mathias, Isadora Sande
Matos, Marcos Almeida
Mattos, Ana Carolina Viana
Menezes, Carlos Wagner Souza
Menezes, Roberto Sá
Mota, Fábio Frias
Moura, Marcela Araújo de
Muccini, Paulo Henrique Cerqueira
Nascimento, Jedson dos Santos
Nascimento, Jedson dos Santos
Nery, Antonio Carlos Sales
Neto, Fleury
Oliveira Filho, Jamary
Oliveira, Adriano Dias Dourado
Oliveira, Adriano Dourado
Oliveira, Carla
Pereira, Afonso Janones Silva
Pereira, Davidson França
Pereira, Davidson França
Pessoa, Rosana Pellegrini
Pinho Filho, Joel Alves
Pinto, Luiz Eduardo Café Cardoso
Pitombo, Patrícia Falcão
Ramos Júnior, Almir
Ribeiro, Nilzo Augusto Mendes
Ritt, Luiz Eduardo
Rocha Filho, José
Rocha Filho, José A.
Rosário, Matheus Santana do
Sanjuan, Isadora Teles
Santana, Flávio Robert
Vol.
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
Vol. 01
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pg. 30
pg. 30
pg. 31
AUTOR
Santana, Tamara
Santiago, Mittermayer
Santiago, Mittermayer B.
Santos Júnior, Reinaldo da Silva
Santos, Clísia Maria Lobo dos
Sena, Joberto Pinheiro
Silva Filho, Edson Marques
Silva, Álvaro Fernando Pereira
Silva, Iana Conceição da
Silva, Maisa
Silva, Robson Rocha da
Souza Filho, Laudelino de
Tapparelli, Yuri de Araújo
Torreão, Jorge A.
Viana, Patrícia Alcântara Doval Carvalho
Vilas-Boas, Fábio
Vol.
Vol. 01
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