Técnicas cirúrgicas para regeneracão óssea viabilizando a

Transcrição

Técnicas cirúrgicas
para regeneração
óssea viabilizando
a instalação de
implantes
José Cícero Dinato*
Leandro Soeiro Nunes**
Ricardo Smidt***
P
arece indiscutível, atualmente, que a indicação de implantes osseointegrados na reabilitação do paciente com perda dentária parcial ou total se apresenta
como uma excelente alternativa. Porém, esta opção pode ser a melhor ou a pior
escolha para o paciente, dependendo dos cuidados no planejamento do caso. Sabese que colocar implantes onde não existe estrutura óssea adequada é totalmente
inviável, da mesma forma que não é possível generalizar indiscriminadamente o
uso de enxertos ósseos. Observa-se, nos últimos anos, um crescente interesse dos
profissionais da odontologia, bem como dos pacientes e da indústria pelos implantes, como uma forma fácil e rápida de lucro. Não é possível, porém, que se perca
a essência da boa prática no consultório, isto é, o máximo cuidado e respeito com
o paciente e a atenta consideração de suas condições clínicas. O paciente acredita
no profissional e deposita nele todas as suas expectativas para um bom resultado,
*
Doutor em Implantodontia – UFSC
Mestre em Prótese Dentária – UNESP-SJC
Professor Adjunto da Disciplina de Clínica Integrada – UFRGS
**
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-Canoas
Mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial – USC-Baurú
***
Doutor em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RS
Mestre em Cirurgia Bucomaxilofacial – PUC-RS
Coordenador do Curso de Especialização de Cirurgia Bucomaxilofacial – ULBRA-Canoas
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I c o n g r e s s o i n t e r n a c i o n a l d e p e r i o d o n ti a
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pagando o tratamento, muitas vezes, com grandes
dificuldades na busca de uma melhor qualidade
de vida e segurança no convívio social e profissional. Merece nosso respeito e a ética profissional
devida, portanto.
Um bom planejamento resulta em um ótimo
resultado, seja na implantodontia, Odontologia e
na vida de um modo geral. É necessário buscar o
máximo de informações antes de iniciarmos qualquer procedimento e um protocolo básico de trabalho deve ser estabelecido. Aqui, não há atalhos
de facilidade, e um bom planejamento é condição
sine qua non para um tratamento minimamente
aceitável. No planejamento com implantes osseointegrados, deve-se seguir a clássica rotina:
história médica e odontológica, exame clínico,
modelos de estudo, enceramento diagnóstico,
diagnóstico por imagem e avaliação da relação
osso alveolar remanescente e reabilitação protética. Dessa forma, devemos assegurar a saúde bucal
do paciente tratando cáries, doenças periodontais,
lesões apicais e disfunções articulares antes de
iniciarmos qualquer procedimento cirúrgico envolvendo implantes, a partir deste cuidado inicial,
podemos planejar a posição, inclinação e quantidade de implantes a serem utilizados. A visualização tridimensional do dente a ser reabilitado é um
fator determinante para o sucesso com implantes,
pois a simples ancoragem de uma fixação no osso
não determina, muitas vezes, sucesso, e pode até
ser causa de um grande fracasso.
A razão desta argumentação inicial é alertar
para a forma leviana e pouco séria com que alguns profissionais vêm tratando esta especialidade
que, sem dúvidas, mudou a Odontologia e a vida
das pessoas que se beneficiaram da boa técnica. O
objetivo deste capítulo é o de elaborar uma revisão
da literatura, associada com a experiência clínica
de quase vinte anos na osseointegração, buscando
soluções cirúrgicas menos invasivas e indicando
enxertos ósseos nos casos em que o osso primário
não permita uma solução satisfatória.
A quantidade e a qualidade do osso cortical
e esponjoso são fundamentais para a estabilidade
dos implantes no processo alveolar. Os enxertos
ósseos são indicados, de modo geral, nos casos
em que é necessário repor o tecido ósseo perdido e/ou aumentar a estrutura óssea para futura
colocação de implantes osseointegrados e a reabilitação protética. Tanto a incorporação do enxerto
quanto a integração dos implantes são eventos
cicatriciais complexos e devem resultar em um
contato direto entre o implante e o enxerto ósseo
remodelado (Suba et al., 2006).
Estudos têm demonstrado que a reabsorção
do osso alveolar que ocorre após a extração dentária resulta em um estreitamento e encurtamento
do osso residual. Este fato pode causar defeitos
nos tecidos moles e duros, especialmente se esta
extração for resultado de uma doença periodontal
crônica ou trauma severo (Luczyszyn et al., 2005).
A utilização de implantes dentários é dificultada
em pacientes com grandes defeitos alveolares e
volume ósseo insuficiente.
Alterações ósseas maxilares e mandibulares
requerem adequadas reconstruções estéticas e
funcionais, com capacidade de suportar as cargas
mastigatórias, proporcionar retenção suficiente
e correto posicionamento do implante. Prérequisitos para aumentar a previsibilidade dos
procedimentos de enxerto incluem topografia óssea existente, meticulosa preservação da biologia
do processo cicatricial e a qualidade do material
de enxerto ósseo (Artzi et al., 2000). A qualidade
do osso neoformado é especialmente importante
quando este for preparado para ancorar implantes
dentários (Suba et al., 2006). A previsibilidade dos
procedimentos com implantes e a sua manutenção a longo prazo em função, estão diretamente
relacionadas com a qualidade e a quantidade de
tecido ósseo disponível para a colocação dos implantes (Aghaloo e Moy, 2007).
Enxertos de osso autógeno são considerados o
“padrão ouro” em termos de potencial osteogênico, mas eles apresentam algumas desvantagens, tais
como limitada disponibilidade, morbidade da área
doadora, tendência à reabsorção parcial (Wang,
2003; Valentini, 1997; Valentini, 1998). A introdução de novos materiais de enxertos, bem como a
variedade de dimensões e formas de apresentação
destes materiais tem proporcionado alternativas
aos enxertos autógenos. Diversos estudos experimentais em animais têm sido realizados com o
objetivo de avaliar histológica e histomorfometricamente o comportamento de biomateriais.
Dependendo do tamanho e localização do defeito, diversas técnicas cirúrgicas para regeneração
óssea viabilizando a instalação de implantes têm
sido descritas na literatura. De acordo com Aghaloo
e Moy (2007), as variações em relação aos índices
de sucessos dos enxertos estão associadas à contínua evolução das micro-superfícies dos implantes
e macro-estruturas dos biomateriais, confirmando
que a escolha do tratamento adequado é um pro-
Osso autógeno e biomateriais
A formação óssea em enxertos ocorre via três
mecanismos de deposição óssea (Zerbo et al.,
2001):
1. Osteogênese, no qual o enxerto contém
osteoblastos viáveis ou células precursorasosteogênicas que estabelecem novos centros
de formação óssea.
2. Osteoindução, no qual o enxerto induz a
transformação de células precursoras (mesenquimais indiferenciadas) do hospedeiro em
matriz óssea, produzindo osteoblastos.
3. Osteocondução, no qual o enxerto atua como
um arcabouço para deposição de novo osso
pelo tecido ósseo vivo adjacente. A matriz é
reabsorvida e substituída por osso neoformado.
Os enxertos autógenos são aqueles removidos
de uma área doadora do próprio paciente. Enxertos de osso autógeno são considerados o “padrão
ouro” em termos de potencial osteogênico. As
vantagens deste tipo de enxerto são a possibilidade
de transplantar células vivas, ausência de rejeição
e de transmissão de doenças infecto-contagiosas.
A manutenção da viabilidade celular depende de
diversos fatores, tais como mínimo trauma cirúrgico na remoção do enxerto, armazenamento em
meio que mantenha a viabilidade celular até sua
implantação e adequado leito receptor (Nary Filho e Ilg, 2001). As áreas doadoras intra-orais mais
utilizadas são o ramo mandibular e a sínfise. Estas
regiões fornecem quantidade limitada de osso
e estão indicadas para o tratamento de defeitos
localizados. Em defeitos ósseos maiores, freqüentemente se utilizam áreas doadoras extra-orais,
tais como crista ilíaca, costela, calota craniana e
tíbia. As desvantagens do enxerto autógeno incluem limitada disponibilidade óssea, necessidade
de abordar uma área doadora, maior morbidade
cirúrgica, tendência à reabsorção parcial, desconforto pós-operatório, possibilidade de defeito aparente e risco de parestesia pós-operatória.
Estes fatos estimularam as buscas por substitutos que pudessem ser utilizados em técnicas de
regeneração óssea. O osso é um tecido dinâmico
que sofre remodelamento contínuo (Davies, 1996)
e as interações biológicas que ocorrem na interface
osso/biomaterial são importantes para o sucesso
clínico a longo prazo (Orsini et al., 2005).
Os biomateriais, segundo a Conferência de
Consenso em Biomateriais para aplicações clínicas
de 1982, podem ser descritos como: ‘Toda substância (com exceção de drogas) ou combinação
de substâncias, de origem sintética ou natural,
que durante um período de tempo indeterminado
é empregado como um todo ou parte integrante
de um sistema para tratamento, ampliação ou
substituição de quaisquer tecidos, órgãos ou funções corporais” (Williams, 1987). Isto significa
que são enquadrados nesta categoria, de modo
geral, todos os materiais empregados na medicina,
odontologia, medicina veterinária e farmacologia,
além daqueles que entram na forma de implantes em contato direto com o tecido do corpo. As
propriedades desejáveis dos biomateriais, quando
utilizados em procedimentos de regeneração óssea associado à colocação de implantes, sujeitos
a cargas estáticas e dinâmicas são (Lemons, 2004;
Artzi, 2004):
•
•
•
•
•
•
Biocompatibilidade.
Condutividade e/ou indutividade na cicatrização da região cirúrgica.
Homeostasia dos tecidos periimplantares.
Completa ausência de antigenicidade.
O material deve servir como um arcabouço
para crescimento capilar (tecidual).
Substituição por tecido ósseo neoformado.
T é c n i c a s c i r ú r g i c a s pa r a r e g e n e r a ç ã o ó s s e a . . .
cesso muito difícil e complexo. O levantamento
do seio maxilar, a regeneração óssea guiada, os
enxertos livres onlay/veener, a preservação de
alvéolos após a extração e a distração osteogênica
são as técnicas que apresentam maior documentação e relatos de casos na literatura.
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Os eventos que ocorrem após a implantação
de biomateriais incluem dois componentes: a reposta do hospedeiro ao biomaterial e o comportamento do material no sítio hospedeiro (Nanci,
1999; Puleo, 1999). Os materiais de enxertia
servem tanto como suporte mecânico quanto
como matriz osteocondutiva ou osteoindutiva
para regeneração tecidual (Artzi et al., 2004). Os
tipos de materiais não-autógenos mais utilizados
são alógenos, xenógenos e aloplásticos, por vezes
associados a fatores de crescimento.
Enxertos alógenos são aqueles retirados de
indivíduos da mesma espécie, normalmente provenientes de um banco de tecidos. Permitem o
transplante da matriz inorgânica e/ou orgânica,
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dependendo do tipo de tratamento prévio utilizado. O enxerto fresco-congelado é o tipo de
aloenxerto mais utilizado. Com o congelamento
a antigenicidade diminui, mas ainda permanece o
potencial de transmissão de doenças (Nary filho
e Ilg, 2001).
Enxertos xenógenos são aqueles provenientes
de indivíduos de diferentes espécies. O osso bovino é bastante utilizado e tem apresentado resultados satisfatórios na correção de defeitos alveolares
(Klinge et al., 1992; Hislop et al., 1993; Jensen et
al., 1996; Schou et al., 2003), bem como em reparos periimplantares (Dies et al., 1996; Berghlund
e Lindhe, 1997). Também tem sido utilizado em
técnicas de preservação alveolar (Hämmerle et al.,
1998; Artzi et al., 2000; Artzi et al., 2001), sendo
considerado um dos materiais não autógenos
preferidos para procedimentos de levantamento
de seio maxilar (Smiler et al., 1992; Piattelli et al.,
1999; Maiorana et al., 2003). Bio-Oss® (Geistlich
Pharma AG, Wohlhusen, Suíça) é uma hidroxiapatita bovina desproteinizada, esterilizada com 75 a
80% de porosidade e tamanhos dos cristais com
aproximadamente 10 μm na forma de grânulos
corticais; possui uma porosidade natural e nãoantigênica, segundo o fabricante, com partículas
de 0,25 a 1 mm. Este material é quimicamente e
fisicamente similar ao osso humano, e tem sido
relatada alta osteocondutividade e reabsorção
extremamente lenta (Valentini et al., 1997; Piattelli et al., 1999). A grande quantidade de poros
interligados facilita a angiogênese e a migração de
osteoblastos (Orsini et al., 2005).
Um estudo prévio em cães demonstrou que
implantes colocados em defeitos preenchidos 3
meses antes com Bio-Oss resultaram na mesma
magnitude de osseointegração (44%) do que implantes colocados em osso primário (46%) (Berglundh e Lindhe, 1997). Da mesma maneira, um
implante inserido após aumento do seio maxilar
com Bio-Oss demonstrou osseointegração comparável no processo alveolar residual (63%) com a
porção aumentada (73%) (Valentini et al., 1998).
Estes estudos sugerem que a osseointegração pode
ser estabelecida quando implantes são colocados
em locais enxertados com Bio-Oss.
Implantes aloplásticos são materiais não biológicos, como metais, cerâmicas e polímeros. Estes
não podem ser classificados como enxertos, pois
um enxerto refere-se a células ou tecido transplantado ou implantado numa parte do corpo. No entanto, muitos materiais aloplásticos são utilizados
como substitutos ósseos, implantados no tecido
ósseo e absorvidos e substituídos por tecido novo.
São enxertos no sentido gramático de inserir,
introduzir, acrescentar, mas não são enxertos no
sentido médico/odontológico.
As biocerâmicas são os biomateriais com
maior biocompatibilidade devido à sua composição química, apresentando-se como monolitos de
alta resistência à degradação em condições adversas (como a alumina [Al2O3] e a zircônia [ZrO2]),
ou como grânulos não-absorvíveis ou absorvíveis,
como a hidroxiapatita (HA) e o fosfato tricálcico
(TCP), atuando como suporte para o crescimento
ósseo ou sendo solubilizados e substituídos por
tecido ósseo neoformado. Nos últimos anos, as
biocerâmicas de fosfato de cálcio vêm recebendo
um destaque significativo por parte da comunidade científica, visto que apresentam composição
similar aos tecidos duros (Coelho et al., 2005).
Os fosfatos tricálcicos (tricalcium phosphate –
TCP) vêm sendo amplamente aceitos pela sua biocompatibilidade, absorção favorável e osteocondutividade (Lu et al., 2004; Somanathan e Simunek,
2006). Os fosfatos tricálcicos estão disponíveis em
duas formas, α-TCP o qual é produzido em altas
temperaturas (acima de 1125°C) e o β-TCP que
é produzido em temperaturas abaixo de 1125°C
(Dorozhkin e Epple, 2002). Dentre eles, destaca-se
o β-tricálcio fosfato (β-TCP – Cerasorb®, Curasan,
Kleinstheim, Alemanha) por ser extremamente
biocompatível, estável termodinamicamente e
atuar como um mantedor de espaço e arcabouço
para crescimento ósseo no seu interior (Horch et
al., 2006). A diferença entre as fases α e β-TCP
diz respeito apenas à estrutura cristalina, sendo
mantida sua composição química, o que confere
maior solubilidade à fase α-TCP.
Os polímeros são os materiais com o módulo
de elasticidade mais próximo do osso (Lemons
e Bidez, 2001). No entanto, características como
baixa resistência à fadiga (cargas cíclicas), baixa
resistência à fluência, baixo limite elástico e alta
dutibilidade impedem sua utilização de maneira mais ampla como biomaterial (Schackelford,
2000). Atualmente tem sido utilizados biopolímeros para recobrimentos bioabsorvíveis de
superfícies, visando à liberação gradual de drogas
e compostos biológicos como, por exemplo, fatores de crescimento (Kohn, 2004). Os principais
polímeros absorvíveis utilizados comercialmente
são o poli(ácido lático), poli(ácido glicólico) e a
poli(dioxanona).
Levantamento de seio maxilar
A reabilitação da maxila posterior edêntula
com implantes é um desafio para o cirurgião, devido ao volume ósseo insuficiente produzido pela
atrofia da crista e do rebordo alveolar e ainda pela
pneumatização do seio maxilar. Além disso, nessa
região pode ser muito difícil de obter estabilidade
primária, devido à ausência de uma quantidade
adequada de osso cortical e pela pobre estrutura
do osso esponjoso (Scarano et al., 2006). Em
pacientes edêntulos, as perdas ósseas verticais e
horizontais do processo alveolar dificultam, e
muitas vezes inviabilizam, a utilização de próteses
totais convencionais e a colocação de implantes
(Cawood & Howell, 1988).
Tatum, em um encontro de implantodontia
em Birmingham, Alabama, em 1977 propôs o
procedimento cirúrgico de levantamento de seio
maxilar, ou seja, o preenchimento parcial desta
cavidade com osso autógeno com o objetivo de
aumentar a dimensão óssea vertical na região
lateral da maxila para possibilitar a colocação de
implantes dentários. A primeira publicação desta
técnica com resultados em longo prazo foi feita
por Boyne e James (1980). Desde então, muitos
autores publicaram alterações na técnica cirúrgica
e quanto ao material utilizado.
O consenso da conferência de enxerto de seio
maxilar de 1996 (Jensen et al., 1998) relatou 90%
de sucesso de 2997 implantes em função por pelo
menos 3 anos, em 1007 enxertos em seio maxilar,
compilados a partir de 38 cirurgiões por mais de 10
anos. Aghaloo e Moy (2007) realizaram uma revisão sistemática na literatura desde 1980 até 2005,
sobre procedimentos de enxertos e concluíram que
o levantamento de seio é um procedimento previsível, bem documentado e os índices de sucesso
dos implantes colocados no osso enxertado, independente do material utilizado, são similares ou
melhores do que no osso não enxertado.
Os relatos na literatura descrevem a utilização
de diversos materiais de enxertos durante o levantamento do seio maxilar, incluindo enxerto autógeno em bloco ou particulado, enxerto alógeno
particulado (DFDBA), hidroxiapatita bovina, materiais aloplásticos e fatores de crescimento. Com
o objetivo de diminuição da morbidade cirúrgica
e procedimentos menos invasivos, atualmente,
tem-se pesquisado amplamente a utilização de
substitutos ósseos, que possibilitem neoformação
óssea com resultados satisfatórios quando utilizados especificamente em levantamento de seios
maxilares. O assoalho do seio maxilar parece
servir idealmente para o uso de vários substitutos
ósseos, devido ao seu alto potencial osteoregenerativo (Suba et al., 2006).
Velich et al. (2004) apresentaram 810 casos de
levantamento de seios maxilares realizados com
osso autógeno e diversos biomateriais. Não houve
diferença estatística relativa à perda de implantes
associados aos diversos materiais testados. Estudo
semelhante foi realizado por Scarano et al., em
2006, comparando diferentes materiais utilizados
em levantamentos de seios maxilares: osso autógeno, osso alógeno fresco-congelado mineralizado
e desmineralizado, carbonato de cálcio, osso bovino inorgânico, polímeros sintéticos, sulfato de
Os fatores de crescimento, incluindo a proteína óssea morfogenética (BMP), são osteoindutores controladores de substâncias que iniciam
o desenvolvimento de tecidos, órgãos e sistemas
pela indução de células indiferenciadas à conversão fenotípica. A vantagem da utilização das BMPs
para promover a formação óssea constitui-se na
possibilidade deste evento ocorrer na ausência de
células osteoprogenitoras. Das nove BMPs relatadas na literatura, oito delas (BMPs 2 a 9) estão
relacionadas umas às outras e são classificadas
como pertencentes à superfamília do fator de
crescimento beta transformador TGF-ß. A utilização de carreadores para as BMPs se faz necessário,
visto que a adição isolada deste material ao local
operatório não permite que esta atue o tempo suficiente para induzir a osteogênese durante um período adequado (King et al., 1998; Koempel et al.,
1998). Segundo Lourenço (2002), o compósito
carbonato de cálcio-colágeno combinado a BMP
pode ter grande utilidade em fenestrações ocorridas durante a inserção de implantes, associada
ou não ao osso autógeno proveniente das perfurações, evitando a formação de tecido conjuntivo
nas roscas expostas, maximizando a superfície de
contato osso-implante.
Até o presente momento não existem relatos na literatura de um material ideal. Apesar de
existirem diferenças entre os princípios físicos
utilizados, todas as técnicas visam aperfeiçoar o
binômio osteocondução/osteoindução, proporcionando melhorias na ancoragem da interface
osso/biomaterial a curto, médio e longo prazo
(Coelho, 2002).
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cálcio, e hidroxiapatita, observando biocompatibilidade de todos os biomateriais e favorecimento
da formação óssea.
O período recomendado para consolidação
do enxerto, prévio à colocação dos implantes, é de
6 a 8 meses. No entanto, quando se tem mais de
5 mm de altura óssea disponível e o osso permite
boa estabilidade do implante, os implantes podem
ser colocados simultaneamente com o enxerto, o
que não aumenta o tempo de tratamento.
Embora o índice de complicações significantes com este tipo de técnica seja baixo, podem
ocorrer: infecções, sangramento, formação cística,
reabsorção do enxerto, rompimento da membrana, invasão de tecidos moles, sinusite e deiscência
de sutura (McAllister e Haghighat, 2007).
Após a incisão sobre a crista alveolar, eleva-se
um retalho de espessura total para expor a crista
alveolar e a parede lateral do seio maxilar. A osteotomia é realizada com uma peça de mão, em baixa
rotação (800RPM), com broca esférica diamantada
e irrigação abundante. Confecciona-se uma janela
na parede lateral do seio, a qual é rotada para o
interior e para superior do seio maxilar. As dimensões da osteotomia dependem principalmente da
área protética a ser reabilitada e da presença de
dentes adjacentes. A elevação da membrana é realizada com curetas de diferentes formatos até tornar-
l Fig. 2
Cortes tomográfico transversais
pré-operatórios.
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se completamente descolada da parede inferior e
lateral do seio. Os materiais de enxerto são então
cuidadosamente introduzidos na cavidade sinusal,
especialmente nas porções anteriores e coronais
posteriores (Figuras 1 a 18).
Uma técnica menos invasiva de levantamento
do seio maxilar pode ser realizada quando há perdas unitárias e uma reabsorção vertical moderada,
isto é, quando se tem entre 5 e 10 mm de remanescente ósseo. A elevação é feita com o uso de
osteótomos específicos e o enxerto é introduzido
através da osteotomia realizada. A colocação do
implante pode ser feita no mesmo ato cirúrgico.
l Fig. 1
Radiografia panorâmica pré-operatória.
l Fig. 3
Cortes tomográfico transversais
pré-operatórios.
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l Fig. 4
l Fig. 5
Osteotomia da parede lateral do seio maxilar.
Descolamento da membrana de revestimento do seio maxilar.
l Fig. 6
Preenchimento de parte do seio maxilar com enxerto ósseo autógeno.
189
l Fig. 7
Imagem tomográfica de controle após
cirurgia de enxerto ósseo.
14
l Fig. 8
l Fig. 9
Implantes Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) colocados na região enxertada do lado esquerdo.
Imagem radiográfica panorâmica após colocação dos implantes.
l Fig. 10
Vista oclusal das plataformas dos implantes
Replace Select (Nobel Biocare – Suécia) após
cirurgia de segunda fase.
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l Fig. 12
Vista oclusal do posicionamento dos implantes Replace Select (Nobel Biocare – Suécia).
Vista oclusal do aspecto clínico do posicionamento dos implantes.
l Fig. 11
14
l Fig. 13
l Fig. 14
Matriz em cera dos pilares e prótese parcial fixa no modelo de trabalho.
Planejamento virtual dos pilares Procera (Nobel Biocare – Suécia).
l Fig. 15
Prova dos pilares de zircônia sobre
os implantes e casquetes em óxido de
alumínio sobre os retentores protéticos produzidos pelo Sistema Procera.
191
l Fig.16
l Fig. 17
Aplicação da cerâmica NobelRondo Alumina no incisivo central superior
direito sobre casquete de Alumina no modelo de trabalho. Observe o enceramento dos dentes vizinhos facilitando a estética final.
Aspecto final da cerâmica aplicada sobre estrutura de zircônia.
l Fig. 18
Aspecto clínico da reabilitação
protética na região anterior.
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Regeneração óssea guiada
A regeneração óssea guiada baseia-se na criação de um espaço segregado para a invasão de
vasos sanguíneos e células osteoprogenitoras, protegendo a reparação óssea contra o crescimento de
tecidos não osteogênicos que possuem velocidade
de migração maior que as células osteogênicas.
Trata-se de uma técnica na qual se utilizam meios
físicos, como por exemplo, uma membrana, para
impedir que outros tecidos, principalmente tecido
conjuntivo, interfiram na osteogênese. O princípio
de selamento físico de um local anatômico para
melhorar o reparo de um certo tipo de tecido e
direcionar a regeneração tecidual já é descrita desde o final dos anos 50 (Hurley et al., 1959). Os
conceitos de selamento anatômico para proteger o
coágulo e barreira para impedir a invasão dos tecidos adjacentes foram empregados na periodontia
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para permitir a regeneração de todo o aparato de
suporte do dente, sendo batizado de Regeneração
Tecidual Guiada (RTG) por Nyman et al. (1982).
Gottlow et al. (1984) cobriram raízes de macacos com membranas de acordo com a técnica
de RTG e observaram que onde havia espaço suficiente entre a membrana e as raízes, se formou
uma quantidade considerável de osso. Com isso,
concluíram que os princípios sugeridos para a
regeneração periodontal poderiam ser utilizados
para a técnica que posteriormente seria conhecida
como Regeneração Óssea Guiada (ROG).
A utilização de barreiras físicas com o objetivo
de regeneração de defeitos ósseos foi relatada por
Dahlin et al. (1988) em um estudo animal. Os
autores realizaram perfurações bilaterais em mandíbulas de ratos e protegeram com membranas os
Membranas reabsorvíveis e
não reabsorvíveis
As membranas devem possuir características
que conduzam requisitos biológicos, mecânicos e
de uso clínico para servirem como barreira contra
a invasão celular indesejável. Um dos materiais de
membrana mais pesquisados e utilizados em procedimentos de ROG é constituído por uma estrutura
especificamente formada por politetrafluoretileno
expandido (e-PTFE) (Buser et al., 1990, Mellonig
& Nevins 1995). A molécula fluorcarbono, politetrafluoretileno (base química componente do
e-PTFE), não pode ser quebrada quimicamente,
em condições fisiológicas (Silva et al., 2005). Este
material é bio-inerte e não reabsorvível, e não provoca nenhuma reação tecidual quando implantado
no corpo (Barboza e Caúla, 2002). No entanto, a
utilização de membranas de ePTFE tem algumas
desvantagens, tais como: difícil manuseio e fixação
da membrana hidrofóbica; necessidade de incisão
e descolamento de retalho; necessidade de remoção
num segundo ato cirúrgico; risco de deiscência de
sutura com exposição da membrana e subseqüente
infecção local. A reação inflamatória da área, após
exposição da membrana, pode levar à necessidade
de remoção precoce da mesma. Vários autores
têm relatado uma redução na quantidade de osso
regenerado nessas situações (Becker et al., 1994[b],
Jovanovic et al., 1992).
Com o objetivo de eliminar a necessidade de
um segundo tempo cirúrgico para a remoção da
membrana, tem sido intensa a investigação para
desenvolvimento de membranas absorvíveis. As
membranas reabsorvíveis devem ter as seguintes
características: excluir efetivamente o epitélio
gengival e o tecido conjuntivo, permitindo a repopulação seletiva; ser totalmente reabsorvida sem
causar efeitos adversos no processo de cicatrização. A taxa de degradação in vivo das membranas
reabsorvíveis é determinada por uma série de fatores tais como peso molecular, composição química, características físicas e de superfície, espessura
e porosidade, e reposta tecidual do hospedeiro
(Barboza e Caúla, 2002).
Diversas membranas reabsorvíveis foram testadas em relação à eficácia e segurança, entre elas
pode-se citar as membranas de colágeno, osso
liofilizado, ácido poliglicólico, ácido polilático,
sulfato de cálcio e matriz dérmica acelular. A
maioria das membranas reabsorvíveis são de colágeno tipo I ou tipo III e, até o presente momento,
todas estas membranas tem necessidade de fechamento por primeira intenção (Moses et al., 2005;
Tawil et al., 2001). Infecções não ocorrem tão freqüentemente com este tipo de membrana, como
ocorrem com as membranas e-PTFE. Entretanto,
a degradação da membrana pode ocorrer após a
exposição, pois a integridade do colágeno degrada
rapidamente, levando a diminuição da função de
barreira e menor regeneração ou preenchimento
ósseo. Moses et al. (2005) relataram significante
perda óssea quando membranas reabsorvíveis
foram expostas.
Uma alternativa para as membranas citadas
anteriormente é uma membrana de politetrafluoretileno de alta densidade (d-PTFE) (Cytoplast Regentex
GBR-200 ou TXT-200; Osteogenics Biomedical,
Lubbock, TX). Este material foi originalmente desenvolvido em 1993 e o seu uso em regenerações
teciduais e ósseas tem sido documentado com
sucesso (Becker et al., 1994[b]). Esta membrana
não reabsorvível de d-PTFE apresenta porosidade
de 0,2 μm. Estas características eliminam a colonização bacteriana, protegem o material enxertado e/ou implante e o fechamento primário não
é necessário. Portanto esta membrana pode ser
exposta a cavidade oral sem riscos de possíveis
complicações (Barber et al., 2007). Como não é
necessário fechamento primário sobre a membrana de d-PTFE, a possibilidade de preservação
de papilas, o tratamento de grandes defeitos e a
preservação do volume de mucosa queratinizada
são as vantagens significantes deste material sobre
as membranas de e-PTFE e reabsorvíveis.
defeitos de um lado (teste) enquanto o outro lado
cicatrizou normalmente (controle). Depois de 6
semanas, no lado em que foi utilizado membrana,
o defeito estava praticamente preenchido por osso,
ao passo que no outro lado havia grande quantidade de tecido mole ocupando o centro do defeito.
A eficácia da terapia de ROG tanto na reconstrução do osso alveolar prévia a colocação de implantes quanto ao redor de superfícies de implantes expostos no momento da colocação, tem sido
bem documentada na literatura. Diferentes técnicas e materiais, incluindo membranas reabsorvíveis e não-reabsorvíveis utilizadas sozinhas ou em
conjunto com enxertos autógenos, alógenos, aloplásticos, têm sido utilizados em procedimentos
de ROG com resultados encorajadores (Mellonig
& Nevins, 1995; von Arx & Kurt, 1998).
14
193
Materiais de preenchimento em ROG
Conforme o princípio biológico da ROG,
é imprescindível a manutenção de espaço para
impedir que os tecidos conjuntivos e epiteliais,
que se formam mais rapidamente, venham a alcançar precocemente as áreas onde o objetivo é a
formação de novo osso (Figuras 19 a 25). Muitas
vezes a membrana isoladamente não é capaz de
manter este espaço e a associação de materiais de
preenchimento é benéfica e impede o colapso da
membrana.
Em um estudo em cães, Schliephake & Kracht
(1997) falharam em demonstrar aumento significante do contato entre osso-implante após regeneração óssea vertical utilizando uma membrana
reabsorvível, e sugeriram que este tipo de membrana sozinha não preenche completamente os
requisitos para manutenção de espaço adequado
sobre os implantes. Quando osso autógeno ou
alógeno desmineralizado fresco-congelado foram
utilizados sob uma membrana não-reabsorvível
reforçada para aumento alveolar vertical, os resultados tanto clínicos quanto histológicos demonstraram efeitos benéficos (Simion et al., 1998).
l Fig. 19
l Fig. 20
Vista vestibular de perfuração palatina para colocação de implantes em
maxila com pouca espessura.
Vista vestibular de implantes instalados com fenestração por vestibular.
l Fig. 21
l Fig. 22
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato
tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
Recobrimento dos implantes com osso autógeno associado ao beta-fosfato
tricálcico Cerasorb® (Curasan, Alemanha).
14
194
l Fig. 23
l Fig. 24
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar Lifescience).
l Fig. 25
Sutura com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon,
Somerville, NJ) recobrindo enxerto ósseo e
membrana Ossix (Colbar Lifescience).
Embora o uso de enxertos de osso autógeno
cobertos por membranas seja considerado o padrão ouro para efetiva regeneração óssea, devido à
biocompatibilidade e uma regeneração mais rápida
do tecido duro perdido, alguns estudos e relatos
de casos clínicos têm demonstrado que resultados
compatíveis podem ser obtidos quando se utiliza
14
materiais de enxerto não autógenos, cobertos por
uma membrana adequada (Figuras 26 a 34). Além
disso, os índices de sucesso a longo prazo dos implantes colocados em osso regenerado utilizando
ambas as técnicas (autógeno e não autógeno) são
comparáveis àqueles relatados para implantes colocados em osso não enxertado (Fugazzotto, 2003).
195
l Fig. 26
l Fig. 27
Aspecto clínico inicial.
Retirada das próteses e exposição das raízes dos dentes anteriores.
14 l Fig. 28
Exodontias das raízes e colocação
de implantes com fenestração
vestibular.
l Fig. 29
Recobrimento do implante por vestibular com
osso autógeno associado a hidroxiapatita bovina
desproteinizada Bio-Oss® (Geistlich Pharma AG,
Wohlhusen, Suíça).
l Fig. 30
Adaptação de membrana de colágeno Ossix (Colbar LifeScience).
196
l Fig. 32
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl
(Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
Munhões de transferência parafusados nos pilares após sutura com Vicryl
(Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville, NJ).
l Fig. 33
l Fig. 34
Aspecto clínico após colocação da prótese parcial fixa provisória com função
imediata.
Harmonia estética uma semana após colocação da prótese parcial fixa
provisória.
l Fig. 31
14
Enxertos aposicionais
A reconstrução do processo alveolar através
de enxertos ósseos aposicionais tem como objetivos: melhorar a quantidade de tecido ósseo para
colocação de implantes, possibilitar um correto
posicionamento tridimensional e adequar contornos em regiões estéticas.
Quanto à constituição morfológica, para atingirmos estes objetivos, devemos utilizar blocos córticoesponjosos. Para obtenção destes blocos podemos
recorrer a áreas doadoras intrabucais mandibulares,
ramo e mento, ou áreas doadoras extrabucais onde a
crista ilíaca aparece com mais destaque na literatura.
A escolha por uma ou outra área depende da quantidade de tecido ósseo necessário (Figuras 35 a 52).
O aumento horizontal de uma deficiência do
osso alveolar pode ser realizado simultaneamente
com a colocação do implante, ou em um momento cirúrgico anterior à inserção do implante.
Os principais critérios a serem considerados na
escolha do procedimento são se o volume ósseo
residual permite o correto posicionamento do
implante, se a densidade óssea permite alcançar
estabilidade primária e a morfologia do defeito
ósseo (von Arx et al., 2006).
Em avaliação histomorfométrica comparando
implantes instalados em enxertos interposicionais e
aposicionais os autores relatam que a instalação dos
implantes após integração dos enxertos pareceu ser
o fator mais importante na taxa de sucesso do que
as técnicas comparadas. Uma possível explicação
para este fato é a melhor vascularização encontrada
neste momento (Sjöström et al., 2006).
197
l Fig. 35
l Fig. 36
Paciente com linha de sorriso alta. Observe o mal planejamento reabilitador.
Vista vestibular de raiz do dente 12 e implante mal posicionado na região
do 11.
l Fig. 37
l Fig. 38
Vista vestibular pré-operatória a exodontia do 12 e retirada de implante da
região do 11.
Aparelho ortodôntico provisório.
l Fig. 39
l Fig. 40
Vista vestibular com 90 dias de pós-operatório.
Aspecto trans-operatório após descolamento do retalho. Observe a grande
perda óssea vertical e horizontal.
14
198
l Fig. 42
Vista oclusal do descolamento do retalho total vestibular e palatino evidenciando perda óssea.
Perfurações na cortical do leito receptor para aumentar aporte sanguíneo
ao enxerto.
l Fig. 41
14
l Fig. 43
l Fig. 44
Regularização do leito receptor.
Retirada de bloco córtico-medular da região de ramo mandibular.
l Fig. 45
l Fig. 46
Aspecto do lado cortical do enxerto.
Aspecto do lado medular do enxerto.
199
l Fig. 47
l Fig. 48
Vista vestibular de enxerto em bloco estabilizado por dois parafusos de
1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
Vista oclusal de enxerto estabilizado por dois parafusos de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker). Observe a adaptação do enxerto na área receptora.
l Fig. 49
l Fig. 50
Vista vestibular do retalho estabilizado por suturas sem tensão.
Vista oclusal do retalho estabilizado por suturas com Vicryl (Johnson&JohnsonEthicon, Somerville, NJ).
l Fig. 51
l Fig. 52
Prótese parcial fixa adesiva provisória.
Melhora na estética após cirurgia reconstrutiva.
14
200
utilizada apresentou sucesso e previsibilidade para
aumento ósseo horizontal.
Há princípios básicos que devem ser seguidos
para o sucesso da incorporação do enxerto em bloco à área receptora. Primeiramente, a preparação
do leito receptor, acesso cirúrgico proporcionando
uma boa visibilidade, descolamento cuidadoso do
retalho mucoperiostal tanto por vestibular como
por palatino ou lingual. Cuidadosa regularização
da área receptora retirando irregularidades ósseas
e com isto permitindo uma boa adaptação dos
blocos córtico-esponjosos. Estes princípios devem
preservar o aporte sanguíneo tanto por via periostal como por via trabecular.
Em segundo, a escultura do bloco ósseo para
adaptação na anatomia do leito receptor e sua
fixação a fim de evitar micromovimentos, usar
parafusos auto-rosqueantes e com cabeça de baixo
perfil. Antes de fixarmos o bloco ósseo devemos
realizar perfurações no leito receptor para aumentarmos a vascularização, assim como, forrarmos a
região com osso particulado para garantirmos um
maior contato entre o enxerto e o osso alveolar. É
importante também arredondarmos as bordas do
bloco ósseo e preenchermos as bordas com osso
particulado, evitando a crescimento de tecido conjuntivo nesta região.
Em terceiro lugar, o fechamento sem tensão
da ferida cirúrgica, é crítico impedir deiscências,
pois estas são as principais causas de complicações
pós-operatórias. Finalmente cuidados protéticos
relacionados ao uso de uma prótese que não deve
apoiar sobre o enxerto durante o reparo dos tecidos moles e do enxerto (Figuras 53 a 76).
l Fig. 53
l Fig. 54
Aspecto clínico inicial da paciente em oclusão.
Prótese parcial fixa metalo-cerâmica com retentores nos caninos e pônticos
nos incisivos.
Em um estudo clínico com acompanhamento
de 3 anos usando exames radiográficos e medidas
de freqüências de ressonância para avaliar 25 pacientes reabilitados com próteses suportadas sobre
192 implantes colocados em locais previamente
enxertados, Sjöström et al. em 2007, concluíram
que áreas receptoras com altos índices de reabsorção podem alterar significativamente as taxas
de sucesso.
A manutenção do contorno vestibular obtido
foi avaliado através de modelos escaniados por
um período de 5 anos onde houve uma redução
significativa no primeiro ano. Depois um comportamento estável nos 4 anos seguintes apresentando variações individuais (Jemt, Lekholm,
2005).
Em um recente estudo clínico comparativo,
Maiorana et al. (2005) demonstraram os efeitos
positivos da cobertura de enxertos em bloco com
partículas de Bio-Oss. Eles relataram reabsorção
de somente 9,3% dos locais tratados com esta
técnica, ao passo que nos locais em que não foi
utilizado cobertura do enxerto, a reabsorção apresentada foi de 18,3%. No estudo de von Arx et al.
(2006) também foi realizado um enxerto particulado de Bio-Oss para cobrir o bloco ósseo. O local
enxertado foi ainda protegido por uma membrana
de colágeno (Bio-Guide, Geistlicg, AG, Wolhusen,
Suíça). Todos os locais onde houve exposição da
membrana, cicatrizaram por segunda intenção e
espontânea re-epitelização. A reabsorção superficial ou perda óssea foi de 0,36 mm equivalente a
7,2% da espessura inicial do bloco ósseo utilizado. A conclusão dos autores foi de que a técnica
14
201
l Fig. 55
l Fig. 56
Vista vestibular de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12,
11, 21 e 22.
Vista oclusal de região anterior da maxila com ausência dos dentes 12, 11, 21
e 22. Note a concavidade vestibular em decorrência de reabsorção óssea.
l Fig. 57
l Fig. 58
Aspecto clínico frontal da paciente.
Aspecto clínico em perfil da paciente.
l Fig. 59
l Fig. 60
Vista vestibular da reabsorção óssea horizontal após descolamento do retalho total vestibular e palatino.
Vista vestibular dos enxertos em blocos fixados com parafusos de 1,7 mm
de diâmetro (Leibinger-Stryker) e preenchimento dos espaços com osso
particulado.
14
202
l Fig. 62
Vista oclusal dos enxertos em blocos fixados e preenchimento dos espaços
com osso particulado retirado do ramo da mandíbula.
Vista oclusal após rebatimento do retalho: 6 meses após realização dos
enxertos.
l Fig. 61
14
l Fig. 63
l Fig. 64
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do
dente 12.
Colocação de implante Repalce Select (Nobel Biocare-Suécia) na região do
dente 22.
l Fig. 65
Vista oclusal dos implantes Repalce Select
(Nobel Biocare-Suécia) colocados com os vértices dos triângulos internos para vestibular.
203
l Fig. 66
l Fig. 67
Prova dos pilares de zircônia fabricados pelo Sistema Procera.
Recorte no modelo de trabalho para permitir o escaneamento dos pilares
de zircônia para confecção da estrutura protética. O escaneamento deve ser
feito utilizando o escaner Procera Forte.
l Fig. 68
l Fig. 69
Estrutura da prótese parcial fixa de zircônia e casquetes de zircônia nos
caninos.
Aspecto clínico dos pilares Procera de zircônia.
l Fig. 70
l Fig. 71
Vista vestibular da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também
em zircônia e caninos.
Vista oclusal da prova da estrutura de zircônia sobre os pilares também em
zircônia e caninos.
14
204
l Fig. 73
Coroas unitárias com casquete procera de zircônia e cerâmica NobelRondo
zircônia.
Prótese parcial fixa de zircônia Sistema Procera e cerâmica NobelRondo
zircônia.
l Fig. 72
14
l Fig. 74
l Fig. 75
Aspecto clínico final com os caninos individualizados e uma prótese parcial
fixa sobre implantes na região dos incisivos laterais.
Harmonia estética com vista lateral.
l Fig. 76
Harmonia estética com vista frontal.
205
Preservação de alvéolo após extração
14
206
A cicatrização alveolar após uma extração é
caracterizada por reabsorção localizada do osso
alveolar, produzindo diminuição do volume ósseo, deformação no contorno ósseo e, conseqüentemente, dificultando a colocação de implantes
no local ideal (Artzi et al., 2000). Uma análise
radiográfica realizada por Schropp et al. (2003)
demonstrou que a formação óssea no interior do
alvéolo ocorre simultaneamente à perda de altura
da crista alveolar. A maioria das alterações ocorre
nos primeiros 4 meses de cicatrização. Segundo
Johnson (1963), uma redução de 5 a 7 mm no
sentido vestíbulo-lingual, representando 50% da
medida inicial, ocorre num período de 6 a 12
meses. Uma redução de 2 a 4 mm no sentido vertical acompanha as alterações horizontais (Iasella,
2003).
Com o aumento do uso de implantes osseointegrados, mais ênfase tem se dado para a
preservação do rebordo alveolar a fim de facilitar
a colocação dos implantes e melhorar o resultado
da reabilitação protética (McAllister e Haghighat,
2007). Geralmente, a fim de preservar a altura e
espessura do osso alveolar para futura instalação
de implantes, são realizados procedimentos de
regeneração tecidual guiada (RTG), com utilização
de membranas, associadas ou não, a materiais
de preenchimento (Dies et al., 1996; Artzi et al.,
2000). Outras técnicas como enxertos de osso
autógeno, preenchimento do alvéolo com substitutos ósseos e colocação imediata de implantes
também têm sido utilizadas para este propósito.
De acordo com Sottonsanti (1993), a preservação do alvéolo após a extração, previne o
colapso do mesmo, diminuindo a perda de tecido
duro e mole, reduzindo o número de intervenções
cirúrgicas e oferecendo ótima estética com grande
previsibilidade. A utilização de biomateriais no
alvéolo, recobertos por membranas ou simplesmente pela rotação do retalho e fechamento por
primeira intenção, imediatamente após a extração
tem sido proposta para minimizar a redução do
volume alveolar.
Uma análise histomorfométrica realizada por
Artzi et al. em 2000, após o preenchimento de
alvéolos pós-extração com Bio-Oss, demonstrou
que tanto o osso quanto o tecido conjuntivo remodelaram de maneira similar ao alvéolo natural,
não enxertado, indicando que a hidroxiapatita
bovina porosa desmineralizada não é um material
indutivo. Todavia, como apresentado neste estudo, a osteocondutividade ficou evidente, baseada
na promoção de crescimento ósseo e íntima integração com o osso neoformado. Portanto, uma
total incorporação do tecido ósseo formado e das
partículas do enxerto foi alcançada.
Entretanto, em alguns casos, o enxerto em
alvéolos no momento da extração pode não ser
benéfico. Estudos em animais em humanos demonstraram que alvéolos com paredes ósseas
intactas são capazes de se regenerar somente com
a presença do coágulo no seu interior (McAllister
e Haghighat, 2007).
O enxerto de matriz dérmica acelular (Alloderm, LifeCell Corporation, The Woodlands,
TX) tem sido utilizado em cirurgias plásticas
periodontais para aumento da faixa de tecido
ceratinizado, para recobrimentos radiculares, para
manipulação de deformidades de tecidos moles
e associada com implantes imediatos. A matriz
dérmica acelular é obtida a partir de bancos de
tecidos, onde ela é processada com o objetivo de
remover a epiderme e todas as células da derme,
o material resultante é uma matriz dérmica acelular com colágeno bundling. O processo remove
todas as células que são os componentes necessários para sobrevivência e transmissão de viroses.
Adicionalmente, esta remoção de células não
deixa componentes que possam causar rejeição
ou inflamação que pode resultar quando tecidos
não processados são transplantados. E no final, o
enxerto é congelado. Esta matriz é hábil para atuar
como um arcabouço bioativo para migração de
fibroblastos, células epiteliais e endoteliais. Sendo
assim, a matriz tem propriedades que conferem
um excelente potencial para uso no tratamento de
deformidades alveolares (Luczyszyn et al., 2005).
A dificuldade de cobrir totalmente a membrana durante a preservação alveolar e a possível
exposição durante a cicatrização pode alterar a
formação óssea. A possibilidade de utilizar o Alloderm como membrana, deixando a porção central
exposta pode simplificar o processo regenerativo,
especialmente devido aos problemas associados
com manipulação de retalhos e cobertura total da
membrana (Figuras 77 a 86).
l Fig. 78
Reabsorção externa dos incisivos centrais. Vista vestibular.
Recessão gengival nos incisivos centrais. Observa-se cavidade na cervical do
incisivo central superior direito.
l Fig. 77
14
l Fig. 79
l Fig. 80
Sindesmotomia utilizando periótomo.
Desgaste do remanescente radicular anquilosado com broca tronco cônica
refrigerada com soro fisiológico.
l Fig. 81
l Fig. 82
Preenchimento do alvéolo com osso raspado do corpo da mandíbula.
Vista vestibular após preenchimento dos alvéolos com osso autógeno.
207
l Fig. 83
l Fig. 84
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands,
TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville,
NJ). Vista vestibular.
Cobertura do enxerto com Alloderm (LifeCell Corporation, The Woodlands,
TX) e sutura sem tensão com Vicryl (Johnson&Johnson-Ethicon, Somerville,
NJ). Vista oclusal.
l Fig. 85
l Fig. 86
Prótese fixa adesiva provisória por um período de três meses.
Estética temporária sem contatos oclusais.
14
Implantes imediatos
A fim de preservar a arquitetura alveolar, tem
sido proposta a colocação de implantes imediatamente após a extração dentária. Conforme Schropp
et al. (2003a), no caso de fraturas radiculares, insucessos endodônticos, cáries extensas e dentes com
doença periodontal, a extração e colocação imediata de implantes é um procedimento com alta
previsibilidade e altos índices de sucesso (Figuras
87 a 96). De acordo com Hammerle et al. (2004)
este procedimento apresenta como vantagens a
208
redução do tempo de tratamento, redução do número de intervenções cirúrgicas, manutenção da
estética gengival e permite uma excelente avaliação
da condição óssea existente. No entanto, as desvantagens associadas a esta técnica incluem a potencial
falta de tecido para sutura, possível dificuldade de
se obter ancoragem e ótimo posicionamento devido à morfologia do alvéolo, a técnica sensível e a
necessidade, muitas vezes, de novas intervenções
cirúrgicas (Dinato e Nunes, 2006).
l Fig. 87
Vista clínica frontal de um paciente
que apresenta reabsorção radicular
no dente 11.
14
l Fig. 88
l Fig. 89
Exodontia com auxílio de periótomo.
Avulsão dentária com fórceps.
l Fig. 90
Perfuração com broca de 2 mm de diâmetro para
colocação imediata de implante após exodontia.
209
l Fig. 91
l Fig. 92
Perfuração com broca de 4,3 mm de diâmetro para colocação imediata de
implante após exodontia.
Implante Replace Select de 16 mm de comprimento (Nobel Biocare –
Suécia).
l Fig. 93
l Fig. 94
Pilar Easy Abutment aparafusado com 35 N/cm no implante.
Aspecto clínico da prótese provisória: 1 semana pós-operatório. Faceta do
dente natural utilizada como provisório.
l Fig. 95
l Fig. 96
Vista frontal da linha de sorriso do paciente após ortodontia e cimentação
da coroa Procera Alumina.
Harmonia estética final após ortodontia e cimentação da coroa Procera
Alumina.
14
210
riais. O implante imediato associado a um pilar
permanente de titânio ou zircônia pode ser um
recurso com importante previsibilidade estética
(Figuras 97 a 132).
Diversos autores (Becker et al., 1998; Lang et
al., 1994; Goldstein et al., 2002) demonstraram
que os defeitos alveolares associados à colocação
imediata de implantes, cicatrizaram com significante formação óssea, independente do protocolo utilizado (com ou sem carga imediata) e
da técnica de regeneração utilizada. Hämmerle e
Lang (2001) relataram reduções de até 97% dos
defeitos alveolares, utilizando membranas e enxertos ósseos associado a implantes imediatos.
l Fig. 97
l Fig. 98
Aspecto clínico inicial da reabilitação dos incisivos centrais superiores em
oclusão.
Vista aproximada das coroas de jaquetas de porcelana nos incisivos centrais
superiores.
Defeitos ósseos nas paredes do alvéolo podem prejudicar a estabilidade e manutenção da
estética periimplantar. Os espaços existentes entre a superfície do implante e o osso alveolar necessitam serem preenchidos, para que se obtenha
bons resultados. Estudos têm demonstrado que,
em espaços menores ou iguais a 2 mm, ocorre a
cicatrização óssea espontânea. Em espaços maiores que 2 mm, técnicas utilizando membranas
e enxertos ósseos tem sido eficientes na regeneração óssea e conseqüente osseointegração. O
preenchimento do espaço entre o implante e as
paredes do alvéolo pode ser realizado com osso
raspado, coletado da perfuração e/ou biomate-
14
l Fig. 99
Radiografia periapical dos incisivos
centrais superiores. Observe a diferença na adaptação das coroas dos incisivos devido a fratura radicular.
211
l Fig. 100
l Fig. 101
Modelos de estudos montados em articulador sem a coroa do incisivo central superior direito.
Vista oclusal do modelo de estudo.
l Fig. 102
Perfuração do modelo de estudo com broca
de 2 mm de diâmetro do Sistema Replace
Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
14
212
l Fig. 103
l Fig. 104
Emergência da broca coincidindo com a região de cíngulo do incisivo central
superior direito.
Vista palatina do modelo de estudo com a broca de 2 mm de diâmetro
indicando a direção de perfuração.
l Fig. 106
Perfuração do modelo de estudo com broca de 3,5 mm de diâmetro do
Sistema Replace Select Tapered (Nobel Biocare – Suécia).
Perfuração do modelo de estudo com broca de 4-3 mm de diâmetro do
Sistema Replace Select Tapered.
l Fig. 105
l Fig. 107
Posicionamento apical da réplica do implante
a 3 mm da margem gengival.
14
l Fig. 108
l Fig. 109
Vista incisal do posicionamento da réplica do implante Replace Select Tapered com vértice do triângulo para vestibular.
Vista palatina do posicionamento da réplica do implante Replace Select
Tapered com vértice do triângulo para vestibular.
213
l Fig. 110
l Fig. 111
Vista vestibular da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
Vista incisal da matriz em cera do pilar sobre componente provisório.
l Fig. 112
Visualização virtual do pilar
no programa Procera.
14
l Fig. 113
l Fig. 114
Prova no modelo de gesso do pilar Procera zircônia.
Cilindro de titânio posicionado no pino de trabalho em laboratório de 2 mm
de diâmetro.
l Fig. 115
Guia cirúrgico em resina acrílica reproduzindo a posição
do análogo do implante no modelo de gesso.
214
l Fig. 117
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no
pilar Procera zircônia. Vista palatina.
Adaptação de uma faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no
pilar Procera zircônia. Vista incisal.
l Fig. 116
14
l Fig. 118
l Fig. 119
Aspecto clínico após exodontia do incisivo central superior direito.
Guia cirúrgico posicionado.
l Fig. 120
l Fig. 121
Perfuração através do guia cirúrgico com braça de 2 mm de diâmetro.
Munhão de transferência parafusado no implante Replace Select Tapered.
215
l Fig. 122
l Fig. 123
Modelo de trabalho obtido após colocação e transferência da posição do
implante.
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no
pilar Procera zircônia. Vista palatina.
l Fig. 124
l Fig. 125
Posicionamento da faceta confeccionada com o Sistema 3M ESPE Sinfony no
pilar Procera zircônia. Vista incisal.
Aplicação da resina 3M ESPE Sinfony para confecção da coroa de jaqueta
provisória.
l Fig. 126
l Fig. 127
Vista vestibular da coroa de jaqueta em resina 3M ESPE Sinfony.
Vista incisal da coroa provisória de resina 3M ESPE Sinfony sem contato com
o antagonista.
14
216
l Fig. 128
Pilar Procera zircônia empacotado e autoclavado antes do aparafusamento em boca.
Fundamental para adesão celular.
14
l Fig. 129
l Fig. 130
Pilar Procera zircônia parafusado e apertado com 35 N/cm.
Ajuste da coroa de jaqueta provisória não permitindo contatos oclusais.
l Fig. 131
l Fig. 132
Estética imediata com coroa de resina 3M ESPE Sinfony.
Avaliação oclusal e estética uma semana após extração e colocação imediata
do implante e provisório.
217
Distração osteogênica
14
218
A distração osteogênica é um método de
alongamento do tecido ósseo pela modulação do
calo ósseo (Souza Pinto et al., 2001). Consiste
na formação de osso e a proliferação de tecidos
moles mediante a distração e estiramento do osso
preexistente. Esta técnica vem sendo empregada
amplamente na cirurgia ortopédica e durante os
anos 70, começou-se a aplicar a distração óssea
aos ossos faciais com a finalidade de solucionar
problemas de hipoplasia dos maxilares, onde as
técnicas cirúrgicas clássicas não obtinham bons
resultados (Snyder, 1973; García García, 2003).
A reconstrução do esqueleto e aumento ósseo
através da distração osteogênica, sem a necessidade de enxerto, baseia-se na capacidade intrínseca
de alguns tecidos vivos crescerem quando submetidos a tensão provocada por tração lenta e
continua (Ilizarov, 1989). A distração alveolar está
limitada fundamentalmente pela disponibilidade
de uma quantidade mínima de osso no rebordo
alveolar que permita realizar a osteotomia necessária para a técnica e a colocação do distrator.
Pequenos defeitos alveolares, um ou dois dentes,
estão associados a altos índices de complicações
quando tratados com esta técnica.
O protocolo preconizado por Ilizarov (1989)
consistia de apenas uma corticotomia óssea, preservando o osso medular e a vascularização oriunda do endósteo. Somente após os estudos de Kojimoto et al. (1988) e Delloye et al. (1990), onde
foi demonstrado que a nutrição do calo ósseo
inicial para a tração osteogênica provém principalmente do periósteo, possibilitou-se a realização da
osteotomia completa do osso medular.
A preservação do periósteo é considerada
muito crítica para otimizar o potencial osteogênico do osso progenitor. O osso esponjoso com
sua medula e demais componentes possui grande
potencial osteogênico para a cicatrização, sendo a
presença de margens adequadas de osso contíguo
aos dentes adjacentes, importante para a indução
do tecido ósseo (Guerrero et al., 2001).
Os problemas técnicos e complicações cirúrgicas mais comuns deste procedimento são a
dificuldade cirúrgica para preparar o segmento
ósseo do rebordo alveolar sem desprendê-lo do
periósteo, o controle do vetor da distração e a
aparição de interferências oclusais no dispositivo
empregado para distração.
De um modo geral, os princípios e etapas da
distração são mantidos nos protocolos estabelecidos pelos diversos autores. As fases da distração
consistem em:
•
•
•
•
Osteotomias.
Período de latência.
Distração.
Estabilização.
A técnica consiste em realizar uma osteotomia segmentaria, mantendo os tecidos moles aderidos por causa da vascularização. As osteotomias
se realizam sob irrigação abundante para impedir
aquecimento excessivo e necrose celular. O período de latência é aquele compreendido desde
a intervenção cirúrgica para realizar a osteotomia
até que se comece a distração. A fase da distração
consiste na ativação do dispositivo que realizará a
separação gradual da porção óssea osteotomizada.
Geralmente essa separação é de 1 mm/dia, ainda
que em alguns casos se pode reduzir para 0,5 mm/
dia. Um ritmo superior a 2 mm/dia está associado
a um aumento na formação de tecido conjuntivo
e uma diminuição na formação de osso. A fase
de estabilização permite a regeneração óssea no
espaço criado. Nesse período, a estabilidade do
distrator é fator crucial para a formação óssea. A
duração dessa fase depende do comprimento total
da distração e da idade do paciente.
Conclusões
A indicação de enxertos ósseos é uma prática
comum na implantodontia contemporânea, embora a possibilidade de cirurgias livre de enxertos
deve ser sempre considerada.
Várias técnicas cirúrgicas reconstrutivas são
relatadas na literatura, bem como a utilização de
biomateriais, com o objetivo de se conseguir um
volume alveolar adequado para o melhor posicionamento do implante em relação a reabilitação
protética. Embora a utilização do osso autógeno
seja a melhor alternativa nos enxertos ósseos, diferentes biomateriais vêm sendo utilizados isoladamente, associados ao osso triturado ou recobrindo
a região enxertada, com finalidade reconstrutiva e
de manutenção do novo volume ósseo.
alvéolos após a extração e a distração osteogênica
sejam técnicas que apresentam extensa documentação científica e relatos de casos na literatura.
A indicação de uma cirurgia, com ou sem
enxerto, é uma decisão única e exclusiva dos profissionais que irão reabilitar o paciente. Porém, a
melhor opção é aquela que indicaríamos a nós
mesmos, medindo os riscos, vantagens e a relação
custo-benefício do tratamento. Com essa consciência, bom senso e responsabilidade, espera-se
melhores resultados e menores índices de insucesso na reabilitação com enxertos.
Em reconstruções de atrofias ósseas severas,
muitas vezes é necessária a utilização não apenas
de uma técnica cirúrgica, e sim o uso e a integração de várias técnicas combinadas, como levantamento de seio maxilar, enxertos aposicionais e a
regeneração óssea guiada. Devemos indicar, para
cada caso, os recursos técnicos necessários para
alcançar o melhor resultado (Figuras 133 a 150).
Dentre as técnicas relatadas, o levantamento de
seio maxilar vem demonstrando ser a opção com
maior previsibilidade, embora a regeneração óssea
guiada, os enxertos aposicionais, a preservação de
l Fig. 133
Vista oclusal do padrão de reabsorção óssea da maxila.
14
l Fig. 134
Vista vestibular do padrão de reabsorção óssea da maxila
com maior perda óssea no sentido horizontal do que no
sentido vertical.
219
l Fig. 135
l Fig. 136
Vista vestibular da perda óssea horizontal da maxila após elevação do
retalho.
Descolamento da membrana de cavidade anexa ao seio maxilar lado direito.
l Fig. 137
Cavidade óssea anexa ao seio maxilar esquerdo
após curetagem da membrana de revestimento.
14
220
l Fig. 138
l Fig. 139
Acesso cirúrgico para retirada de enxerto da crista ilíaca.
Bloco ósseo retirado do ilíaco.
l Fig. 141
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado esquerdo com enxerto
ósseo autógeno particulado.
Bloco de enxerto estabilizado com parafusos de 1,7 mm de diâmetro
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado esquerdo.
l Fig. 140
14
l Fig. 142
l Fig. 143
Preenchimento de cavidade óssea na maxila lado direito com enxerto ósseo
autógeno particulado.
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado no lado direito.
l Fig. 144
l Fig. 145
Perfuração do enxerto ósseo em bloco na região anterior para estabilização
com parafusos.
Fixação de enxerto em bloco na região anterior com parafusos de 1,7 mm de
diâmetro (Leibinger-Stryker).
221
l Fig. 146
l Fig. 147
(Leibinger-Stryker) sobre osso particulado.
Regularização das bordas de enxerto ósseo em bloco com broca diamantada
e irrigação com soro fisiológico.
l Fig. 148
l Fig. 149
Blocos de enxertos estabilizados na região anterior da maxila com parafusos
de 1,7 mm de diâmetro (Leibinger-Stryker).
Preenchimento dos espaços entre os blocos com osso particulado.
14
l Fig. 150
Vista oclusal da estabilização
do retalho com suturas.
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