Volume 35 - Número 1 - Janeiro/ Março, 2016

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ASTM CODENT GAEDOW 35(1): 01-40 ISSN 0101-7772
Volume 35 - Número 1 - Janeiro/ Março, 2016
Órgão oficial da
Referência em
parasitoses intestinais
e gastroenterites virais1,2
1 dose
1
3 dias 1
2xdia
ao
1
Mesma posologia para
todas as indicações 1*
* Exceto para criptosporidíase
Seringa com escala de peso
CONTRAINDICAÇÃO: DIABETES. INTERAÇÃO MEDICAMENTOSA: NÃO EXISTEM INTERAÇÕES COM O
CITOCROMO CYP 450, NÃO HAVENDO, PORTANTO, CONTRAINDICAÇÕES DE USO CONCOMITANTE COM
OUTROS MEDICAMENTOS. OBSERVAR O ITEM PRECAUÇÕES EM RELAÇÃO À ADMINISTRAÇÃO COM
ANTICOAGULANTES E ANTICONVULSIVANTES.
Annita® (nitazoxanida). Apresentações: pó para suspensão oral - embalagem contendo pó para 45 ml ou 100 ml, após reconstituição. Comprimido revestido embalagem contendo 6 comprimidos revestidos. Indicações: Gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, nas helmintíases por nematódeos, cestódeos e
trematódeos, no tratamento de Enterobius vermiculares, Ascaris lumbricoides, Strongyloides stercolaris, Ancilostomíase, Trichuris trichiura, Taenia sp, Hymenolepis nana,
no tratamento da diarreia causada por amebíases intestinais agudas ou disenteria amebiana causada pelo complexo Entamoeba histolytica/dispar, Giardia lamblia ou
Giardia intestinalis, no tratamento da diarreia causada por Cryptosporidium parvum (Criptosporidíase), e também está indicado no tratamento do Blastocistis hominis,
Balantidium coli e Isospora belli. Contraindicações: Diabetes, doença hepática ou doença renal, pacientes com história de hipersensibilidade e/ou alergia à nitazoxanida
ou aos componentes da fórmula. A forma farmacêutica comprimido revestido não deve ser administrada em crianças de zero a 11 anos. A forma farmacêutica pó para
suspensão oral não deve ser administrada em menores de 1 ano. Advertências e precauções: Annita® somente deve ser utilizado durante a lactação se os benefícios
justificarem o risco potencial para o lactente. Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Pacientes
diabéticos devem ser advertidos de que Annita® possui açúcar. Interações medicamentosas: não existem interações com o citocromo CYP 450, não havendo, portanto,
contraindicação de uso concomitante com outros medicamentos. Porém, o uso de Annita® com anticoagulantes do tipo cumarínicos como a varfarina e com o
anticonvulsivante fenitoína deve ser avaliado com cautela. Reações adversas: as reações adversas mais comumente relatadas ocorrem no trato gastrointestinal.
Náuseas, algumas vezes acompanhadas de cefaleia, anorexia, ocasionalmente vômitos, mal estar abdominal inespecífico e dor abdominal tipo cólica. Annita® pode
produzir alteração da cor dos fluidos fisiológicos (ex: urina, esperma) para amarelo esverdeado, sem qualquer significado clínico. Posologia: Annita® deve ser
administrado com alimentos. Suspensão oral - Crianças acima de 12 meses em gastroenterites virais causadas por Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase,
giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose, criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão, a posologia indicada é de 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por
dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 0,375 ml (7,5 mg) por kg, 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 14
dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo, 8 semanas
ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. Comprimidos revestidos - Adultos e crianças acima de 12 anos de idade: gastroenterites virais causadas por
Rotavírus e Norovírus, helmintíases, amebíase, giardíase, isosporíase, balantidíase, blastocistose e criptosporidíase em pacientes sem imunodepressão - 1 comprimido
(500 mg), 2 vezes por dia (a cada 12 horas), por 3 dias consecutivos. Na criptosporidíase em pacientes imunodeprimidos, 500 a 1000 mg, 2 vezes por dia (a cada 12
horas), por 14 dias, se a contagem de CD4 for superior a 50 céls/mm3. Caso a contagem de CD4 seja inferior a 50 céls/mm3, deve-se manter a medicação por, no mínimo,
8 semanas ou até a resolução dos sintomas e negativação dos oocistos. MS: 1.0390.0173. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SAC 08000 25 01 10. Para ver o texto
de bula na íntegra, acesse o site www.fqm.com.br.
Referências Bibliográficas: 1. ANNITA. Bula do Produto. 2. ANVISA. Lista “A” de medicamentos de referência. Disponível em:
<http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/95e50000436f3838ba7bfac9763a17cb/LISTA++A+DE+MED+REFER%C3%8ANCIA+17-03-2014.pdf?MOD=AJ
PERES>. Acesso em 27 de janeiro de 2016.
Fevereiro/2016
Material destinado exclusivamente à classe médica.
Gastroenterologia
Endoscopia Digestiva
A Revista GED – Gastrenterologia Endoscopia Digestiva é o órgão oficial de circulação trimestral da SOBED
(Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva), da FBG (Federação Brasileira de Gastroenterologia), da
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(Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva). Fundada pelo Capítulo de São Paulo da SOBED em 1982,
durante a gestão do Prof. Dr. Arnaldo José Ganc. Registrado na Lei de Imprensa em 19/11/1981, sob o
nº 1.870, Lv. A, no 5o Registro de Títulos e Documentos de São Paulo.
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José Galvão Alves – Gastroenterologia
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Sumário
Sumário
Artigo Original
01 Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no Ambulatório de
Hepatologia do Centro de Especialidades
Médicas do CESUPA (CEMEC),
em Belém - PA
Epidemiological profile of cirrhosis of liver
patients treated at the Outpatient of
Hepatology of Medical Specialties CESUPA Center (CEMEC) in Belem - PA
Juliana Kelly Lima Costa, Silvia Lais Macedo Assis, Vania Brilhante, Ana Paula Rodrigues Guimarães
09 Dano hepático induzido por
medicamentos em pacientes
ambulatoriais: análise retrospectiva da
utilização de medicamentos
Drug-induced liver injury in outpatients:
retrospective analysis of medication use
Marcela Gottschald Pereira, Nília Maria de B. Lima Prado, Genário Santos, Raymundo Paraná
15 Gastrostomia endoscópica percutânea:
análise do perfil epidemiológico,
indicações e principais complicações em
hospital terciário
Percutaneous endoscopic gastrostomy: review
of epidemiological profile, indications and major
complications in tertiary care hospital
Ricardo Hatakeyama Eduarda Nassar Tebet Ajeje
André Augusto Wanderley Tobaru Cláudia Natália de
Paiva Lameira, Daniel Galvão Vidal⁵
Relato de Caso
20
Ruptura de estômago excluso em dilatação endoscópica de estenose de anastomose gastrojejunal em bypass gástrico
Rupture of bypassed stomach in endoscopic dilation of gastrojejunal anastomotic stricture in
gastric bypass
Douglas Jun Kamei, Adriano Reimann, LeandroYoshimi
Kashiwagui, Flávia David João de Masi, André Thá Nassif,
Indira Barcos Balbino, Gabriela Ávila Paes
24 O primeiro caso de transplante hepático
em paciente com infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana no Ceará
ISSN 0101-7772
The first case of liver transplantation in human
immunodeficiency virus positive patient in Ceará
Alessandra Maria Mont`Alverne Pierre, Rita Chelly Félix
Tavares, Verônica Melo Benevides Queiroga, Juliana Barbosa
Lima, Ticiana Mota Esmeraldo, Christiane Valente Takeda,
Ivelise Regina Canito Brasil
28
Cirrose por HCV genótipo 1a,
tratada com 7 semanas de interferon
peguilado/ribavirina, transplantada por
hepatocarcinoma, em RVS
Cirrhosis by HCV genotype 1a, treated with
7 weeks of pegylated interferon / ribavirin,
transplanted for hepatocellular carcinoma, on SVR
Matheus Magela dos Reis, Patrícia Naves de Resende, Gustavo de Almeida Vieira, Geisa Perez Medina Gomide, Rodrigo Juliano Molina, Sônia Cançado de Oliveira Cabral
32
Fístula cólon-jejunal em paciente com
fecaloma e volvos jejunal e sigmoideano
devido à dolicomegassigmoide: relato de
caso
Colon fistula-jejunal in patient with fecaloma and volvos jejunal sigmoideano and due to dolicomegassigmoide: case report.
Mitre Kalil, Diogo Lesqueves Sandoval, Thiago Rampazo
Pancini, Ulisses Lopes Guerra Pereira Sobrinho, Daniela
Lerback Jacobsen, Luiza Vallory Alochio, Amanda Araújo,
Ricardo Dalvi Nicola, Mitre Kalil Junior
Artigo de Revisão
36 Atualização tecnológica da elastometria
do fígado
Tecnological updating of liver elastography
J oel Schmillevitch, Rodrigo Mincis, Ricardo Mincis, Daniela
Mincis
Imagem em Foco
40 Lipoma retal com exteriorização
anal aguda
Lipoma rectal with acute anal exteriorization
Valdemir José Alegre Salles, Matheus José Maia Pereira,
Raphael Bacco Gusmão da Rocha, Fernanda Matos Pereira
Barucci
P
G
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DESCONTO
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45%
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Diretoria das Sociedades
Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Ramiro Robson Fernandes Mascarenhas • Vice-Presidente: Admar Borges da
Costa Júnior • 1º Secretário: Paulo Fernando Souto Bittencourt • 2º Secretário: Julio Cesar Souza Lobo • 1º Tesoureiro:
José Celso Ardengh • 2º Tesoureiro: Maria Elizabeth Cardoso de Castro • Presidente Eleito 2017-2018: Flávio Hayato
Ejima (DF) Sede: Rua Peixoto Gomide, 515 – conjunto 44 – 01409-001 – São Paulo- SP – Tel/Fax: (11) 3148-8200/
3148-8201 – e-mail: [email protected] – site: www.sobed.org.br.
Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Maria do Carmo Friche Passos • Vice-Presidente: James Ramalho Marinho
• Secretário Geral: Ricardo Correa Barbuti • 1º Secretária: Eponina Maria O. Lemme • Diretor Financeiro: Celso Mirra
de Paula e Silva • Coordenador do FAPEGE: Luciana Dias Moretzshon • Presidente Eleito 2016-2018: Flávio Antonio
Quilici - Sede: Av. Brig. Faria Lima, 2391, 10º andar – cj. 102 – 01452-000 – São Paulo, SP – Tel: (11) 3813-1610/
3813-1690.Fax: (11) 3032-1460 – e-mail: [email protected] – site: www.fbg.org.br
Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH)
Diretoria 2016-2017: Presidente: Edmundo Pessoa de Almeida Lopes • 1º Vice-Presidente: Carlos Eduardo Brandao
• Mello • Secretária Geral: Edna Strauss • Secretário Adjunto: Andrea Doria Batista • 1º Tesoureiro: Fábio Marinho do
Rego Barros • Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima, 2391 cj. 102 | São Paulo - SP - CEP 01452-000 | Telefone: (11) 38123253 • (11) 3032-3125 (fax) | [email protected]
Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD)
Diretoria Biênio 2015-2016: Presidente: Bruno Zilberstein • Vice-Presidente: Delta Madureira Filho • 1º Secretário:
Carlos Eduardo Jacob • 2º Secretário: Marco Túlio Costa Diniz • Diretor Financeiro/ Tesoureiro: Marco Aurélio Santo
• 2º Tesoureiro: Fernando Antonio Siqueira Pinheiro • Sede: Av. Brigadeiro Luiz Antonio, 278 – 6º andar – salas 10 e
11 • 01318-901 – São Paulo – SP - Tel: (+5511) 3266 6201 - Fax: (+5511) 3288 8174. e-mails: [email protected] [email protected] - www.cbcd.org.br
Sociedade Brasileira de Motilidade Digestiva
e Neurogastroenterologia (SBMD)
Diretoria da SBMD - Gestão 2015-2016: Presidente:Joaquim Prado Pinto de Moraes Filho • Vice presidente:Tomás
Navarro Rodriguez • Secretária geral: Angela C. G. Marinho Falcão Primeira secretária: Claudia Cristina de Sá • Primeiro
tesoureiro: Luiz Henrique de Souza Fontes • Segundo tesoureiro: Roberto Luiz Silva Oliveira • Diretor cíentifico: Gerson
Ricardo de Souza Domingues • Vice-diretor cientifico: Lúcia Câmara Castro Oliveira Sede: Av. Brigadeiro Faria Lima,
2391, Conj. 102, Jardim Paulistano – 01452-000 – São Paulo, SP – Fone: (11) 3518-9117 – e-mail: [email protected].
br – site: www.sbmd.org.br
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Modificado em setembro de 2012
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Digestiva – SOBED, da Federação Brasileira de Gastroenterologia
– FBG, da Sociedade Brasileira de Hepatologia – SBH, do Colégio
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de Motilidade Digestiva – SBMD, tem por objetivo a divulgação de
trabalhos que contribuam para o progresso da Gastroenterologia,
da Endoscopia Digestiva, da Hepatologia, da Cirurgia Digestiva e
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São publicáveis as colaborações que, enviadas à Secretaria da
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– São Paulo, SP, e-mail [email protected]), forem aceitas pelo Conselho Editorial e não tenham sido previamente publicadas e nem
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Discussão – Em que serão enfatizados: a) os aspectos originais
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com os objetivos do estudo; d) as conclusões decorrentes do estudo.
Referências – As Referências devem ser numeradas na ordem
em que são citadas primeiramente no texto. Elas devem seguir
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mais comuns são apresentados a seguir.
Exemplos:
1. Artigo padrão em periódico (devem ser listados todos os
autores; se houver mais de seis, citar os seis primeiros, seguidos por et al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y,
Craven DE, Katz AJ, Brint SJ, et al. Genetic prediction of response to hepatitis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:70812.
2. A
utor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Livro com autor(es) responsável(is) por todo o conteúdo:
With TK. Bile pigments. New York: Academic Press, 1968.
4. Livro com editor(es) como autor(es): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Capítulo de livro: Warshaw AL, Rattner DW. Residual co
mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In:
Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York:
Lange Publishers, 1990:1471-2
Os títulos dos periódicos devem ser abreviados de acordo com
o Index Medicus (List of Journals Indexed). Se o periódico não
constar dessa lista, grafar o nome por extenso.
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itens explicativos dispostos em seu pé. Devem ser numerados
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Por isso, CONTE com o FLEET ENEMA em
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Relato objetivo; 4) Discussão; 5) Conclusões; 6) Referências. O
título do Relato de Caso deverá ser bilíngue (português e inglês).
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and the purpose of the journal is to publish papers that
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the paper.
Methods – Presenting: a) description of the sample used;
b) mention whether or not an informed consent has been
obtained; c) identification of methods, devices, and pro-
Examples:
1. Standard paper in journals (all authors must be listed;
if they are more than six, list the first six followed by et
al..): Alper CA, Kruskal MS, Marcus-Bagle Y, Craven DE,
Katz AJ, Brint SJ, et al... Genetic prediction of response to
hepati tis B vaccine. N Engl J Med. 1989;321:708-12.
2. A
utor institucional: NHI Consensus Development Panel on
Helicobacter pylori in Peptic Ulcer Disease. Helicobacter
pylori in peptic ulcer disease. JAMA. 1994;272:65- 9.
3. Book with author(s) responsible for the full text With TK.
Bile pigments: New York: Academic Press, 1968.
4. B
ook with editor(s) as author(s): Magrath I, editor. The
non-Hodgkin’s limphomas. 2nd ed. London: Arnold, 1997.
5. Chapter of a book: Warshaw AL, Rattner DW. Residual
co mmon duct stones and disorders of duodenal ampullae. In: Ellis H, editor. Maingot’s abdominal operations. New York: Lange Publishers, 1990:1471-2.
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Artigo Original
Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose
hepática atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de
Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC), em Belém - PA
Epidemiological profile of cirrhosis of liver patients treated at the Outpatient of Hepatology
Of Medical Specialties CESUPA Center (CEMEC) in Belem - PA
Juliana Kelly Lima Costa,¹ Silvia Lais Macedo de Assis,1 Vania Brilhante,2 Ana Paula Rodrigues Guimarães2
Summary
Introducão: A cirrose hepática é considerada a principal doença crônica do fígado, e é caracterizada pela
substituição difusa da estrutura hepática por nódulos de
estrutura anormal circundados por fibrose. Objetivos:
Este trabalho tem como objetivo descrever o perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no CEMEC. Metodologia: A pesquisa foi
realizada pela coleta de dados no período de dezembro
de 2013 a fevereiro de 2014 pela coleta de dados feita
em prontuários de pacientes cadastrados (de agosto de
2012 a dezembro de 2013) no CEMEC, em Belém, PA.
Tratou-se de um estudo transversal, analítico e descritivo.
Resultados: Obtivemos uma amostra total de 21 pacientes (16,27% dos pacientes cadastrados), em que foram observadas as características sexo (masculino 61,9%
e feminino 38,1%) com predominância da faixa etária entre 50 e 59 anos (38,1%). A principal origem etiológica foi
a alcoólica com um total de 11 pacientes. Ocorreu uma
predominância da classe Child-Pugh A (52,4%), em que
a alteração laboratorial mais prevalente foi a hiperbilirrubinemia e a complicação mais observada, a presença de
varizes esofágicas. Conclusão: O tratamento da doença
hepática subjacente, bem antes do desenvolvimento da
cirrose, é uma estratégia primária de prevenção. Como
as causas principais da cirrose estão relacionadas com
escolhas do estilo de vida – como uso de injetáveis, consumo de álcool e sexo sem proteção - os programas de
prevenção enfocam justamente na mudança do estilo de
vida.
Introduction: Cirrhosis is considered the main chronic
liver disease and is characterized by diffuse liver replacement by abnormal structure nodules surrounded by
fibrosis. Objectives: This study aims to describe the epidemiological profile of patients with liver cirrhosis treated
at CEMEC. Methodology: The survey was conducted
for data collection made in medical records of patients registered from August 2012 to December 2013 in CEMEC
the period December 2013 to February 2014 in Belém,
PA. This was a cross-sectional, analytical and descriptive
study. Results: We obtained a total sample of 21 patients
(16.27% of registered patients) were observed where the
characteristics: sex (male 61.9% and female 38.1%) predominated where the age group 50-59 years (38, 1%).
The main etiological origin was alcoholic with a total of 11
patients. There was a predominance of Child-Pugh class
A (52.4%) where the most prevalent laboratory parameters were hyperbilirubinemia and the most frequently
observed complication was the presence of esophageal
varices. Conclusion: Treatment of underlying liver disease, long before the development of cirrhosis it is a primary prevention strategy. As the main causes of cirrhosis
are related to lifestyle choices - such as injecting, alcohol
consumption and unprotected sex - prevention programs
just focus on lifestyle change.
Unitermos: Cirrose Hepática, Fibrose Hepática, Child-Pugh.
Keywords: Liver Cirrhosis, Liver Fibrosis, Child-Pugh.
1. Acadêmicas do Curso de Medicina – Universidade Federal do Pará. 2. Professoras Assistentes do Curso de Medicina do CESUPA.
Endereço para correspondência: Av. Almirante Barroso, 3775 – Bairro Sousa – Belém - PA – CEP 66.613-903 – e-mail: aprguimaraes@
hotmail.com Recebido em: 20/01/2016. Aprovado em: 23/03/2016.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2016: 35 (1): 01-08
01
15
35 (1): 01-08
Resumo
Perfil epidemiológico dos pacientes portadores de cirrose hepática atendidos no ambulatório de
hepatologia do centro de especialidades médicas do CESUPA (CEMEC), em Belém - PA
Introdução
A palavra cirrose vem da palavra grega kirrhos, que significa
laranja amarelo. Em 1978, a Organização Mundial de Saúde
(OMS) definiu morfologicamente a cirrose em um processo
difuso caracterizado por fibrose e conversão da arquitetura
hepática normal em nódulos estruturalmente anormais. 1
A cirrose hepática é considerada a principal doença crônica
do fígado, sendo responsável em 1997, no Brasil, por 39.889
internações hospitalares e por uma mortalidade de 12,6 por
100 mil habitantes. Sua prevalência é variável em diferentes
países, sendo que a literatura demonstra uma prevalência
de 0,3% de cirrose na população dos Estados Unidos. No
Brasil não existem estimativas da prevalência de cirrose. 2
Literatura
35 (1): 01-08
02
16
Histologicamente, a cirrose hepática é definida como uma
alteração difusa do fígado, em que a arquitetura normal é
substituída por nódulos regenerativos, separados por faixas
de tecido fibroso, que determina a diminuição das funções de
síntese e excreção hepáticas, hipertensão portal com anastomoses portossistêmicas e risco de carcinoma hepatocelular.
Pode ser consequência de vários fatores etiológicos, nomeadamente álcool, infecções virais, doenças metabólicas, processos autoimunes ou patologia da via biliar.3 É uma doença
severa proveniente de diversos fatores que levam à inflamação crônica do fígado. Entre as causas mais comuns estão as
hepatites virais (B e C) e o abuso de substâncias, como álcool,
embora a esteatose hepática seja considerada uma causa de
cirrose emergente. As hepatites virais B e C são classificadas por uma inflamação no fígado causada pelo vírus. Este
vírus é hepatotrópico, ou seja, replica exclusivamente nas células hepáticas humanas, fazendo com que haja uma infecção
dos hepatócitos, o que pode induzir o aumento do estresse
oxidativo intracelular devido ao aumento da produção de espécies reativas de oxigênio (ERO) e diminuição mitocondrial
de antioxidantes como glutationa (GSH), e ainda aumento da
lipoperoxidação.4
O abuso no consumo de bebidas alcoólicas também pode
causar danos aos hepatócitos. O álcool é degradado no fígado pela enzima álcool desidrogenase (ADH), a qual é responsável por degradar quantias limitadas de álcool, e pelo citocromo P-450E1 (CYP2E1), que degrada quantias excessivas.
Ambos convertem o álcool em acetaldeído (etanol).
O etanol promove a formação de ERO na mitocôndria, implicando em estresse oxidativo devido à escassez de antioxidantes hepáticos.5 Nos pacientes cirróticos compensados, sem
manifestações clínicas de doença hepática avançada (ascite,
icterícia, encefalopatia ou hemorragia digestiva), uma ou mais
dessas complicações desenvolvem-se em uma taxa de 2530% por década. Entretanto, até que ocorram complicações
relacionadas com a cirrose, a mortalidade secundária à doença hepática é rara, sendo inferior a 10% em 10 anos. Todavia,
uma vez que o paciente apresenta complicações, a mortalidade aumenta para 50% em 5 anos. O uso de álcool acelera a
frequência da descompensação hepática e dobra o risco de
mortalidade nos cirróticos.6
A biópsia hepática é o exame padrão ouro para documentar a
cirrose, identificar a causa e avaliar extensão do comprometimento hepático. Alguns exames de imagem como a ultrassonografia e a tomografia computadorizada podem delinear as
características típicas de um fígado cirrótico e a presença de
hipertensão portal quando associados com dados laboratoriais e quadro clínico compatíveis podem auxiliar no diagnóstico de cirrose hepática.2
Até o momento, o transplante de fígado continua sendo a única opção de cura, mas terapias farmacológicas que podem
deter a progressão para cirrose descompensada estão sendo
desenvolvidos.7
O prognóstico da cirrose depende da etiologia, da gravidade
da hepatopatia, da presença de doenças associadas e outras
complicações. Várias pesquisas têm sido feitas com o intuito de encontrar o melhor instrumento, não invasivo e de fácil
utilização, para avaliar o grau de comprometimento hepático
bem como o prognóstico dos pacientes. Dentre os mais utilizados estão os escores Child-Pugh e MELD (The Model for
End Stage Liver Disease).
O escore Child-Pugh inclui três variáveis contínuas (tempo de
protrombina, bilirrubina total e albumina) e duas quantitativas (ascite e encefalopatia hepática). Uma pontuação 1, 2 ou 3 foi atribuída às variáveis, a fim de definir três grupos de pacientes com doenças de gravidade crescente, identificadas pelas letras A, B e C.
O grupo A é formado por pacientes com escore (soma de pontos)
entre 5 e 6, o B entre 7 e 9 e o C entre 10 e 15. Estudo realizado
com 177 pacientes cirróticos, para avaliar a validade prognóstica
do escore Child-Pugh, concluiu que a taxa de sobrevida de um
ano é de 100% para pacientes Child A, 80% para B e 45% para C.
O escore MELD resulta num valor numérico obtido através de
uma fórmula logarítmica em que as variáveis são os níveis séricos
de creatinina e bilirrubina e o valor do RNI (Relação Normalizada Internacional). É utilizado, atualmente, como um dos
preditores de mortalidade em pacientes cirróticos, além de
ser um marcador de prioridade para pacientes em lista de
transplante hepático.8
J. K. L. Costa, S. L. M. Assis, V. Brilhante, A. P. R. Guimarães
c) 40 a 49 anos; d) 50 a 59 anos; e) 60 a 69 anos; f)70 a 79 anos;
g) 80 a 89 anos; h) 90 a 99 anos.
A pesquisa foi realizada pela coleta de dados feita no
período de dezembro de 2013 a fevereiro de 2014 em
prontuários de pacientes cadastrados (agosto de 2012
a dezembro de 2013) no Ambulatório de Hepatologia do
Centro de Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC),
em Belém, PA.
Trata-se de um estudo epidemiológico transversal, descritivo e analítico. Foram coletados os dados dos prontuários dos pacientes diagnosticados com cirrose hepática
atendidos no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC
em Belém, PA. Para a coleta de dados, foi utilizada uma
ficha de autoria própria.
Critérios de inclusão: a) Pacientes acima 18 anos; b) Pacientes com diagnóstico de cirrose hepática; c) Aceitação
pelo paciente da participação do estudo, após leitura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), caso
haja necessidade de busca de informações diretamente
com os pacientes, e d) Pacientes em que contenham no
prontuário os resultados de exames laboratoriais (bilirrubina sérica, albumina sérica e tempo de protrombina/INR) e
histórico de complicações para a possível classificação nas
classes de Child-Pugh.
Critérios de exclusão: a) Pacientes abaixo de 18 anos; b)
Aqueles que não concordarem em participar da pesquisa,
e c) Pacientes em que as informações do prontuário não
foram suficientes.
Os dados dos pacientes foram coletados e reunidos através
de protocolos de autoria própria por meio de seus prontuários; tal coleta foi autorizada através da assinatura por parte
da instituição do Termo de Compromisso para Utilização de
Dados.
Não houve a necessidade de aplicar o TCLE, pois encontramos os dados nos prontuários. A coleta ocorreu no CEMEC
após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do
CESUPA, em período matutino e vespertino, de acordo com
disponibilidade de horário dos pesquisadores.
As variáveis do estudo foram: gênero, faixa etária, complicações da cirrose, classificação de Child-Pugh, etiologia da
cirrose e comorbidades associadas.
O gênero foi classificado em: a) feminino; b) masculino. A faixa
etária foi classificada entre: a) 20 a 29 anos; b) 30 a 39 anos;
As complicações foram divididas em: a) varizes esofágicas;
b) ascite; c) peritonite bacteriana espontânea; d) encefalopatia hepática; e) síndrome hepatorrenal.
A definição da classificação de Child-Pugh inclui a análise
dos seguintes exames laboratoriais: a) bilirrubina sérica; b)
albumina sérica; c) tempo de protrombina/INR, e das seguintes complicações: a) ascite; b) encefalopatia hepática,
sendo que cada fator varia de um a três pontos dependendo dos valores e resultados.
Para análise do resultado da classificação de Child-Pugh, os
pacientes foram divididos em três classes conforme o escore, sendo: a) Classe A: escore de 5 a 6; b) Classe B: escore
de 7 a 9; c) Classe C: escore de 10 a 15.
A etiologia da cirrose foi dividida em: a) alcóolica; b) hepatite B; c) hepatite C; d) hepatite autoimune; e) esteatose hepática não alcóolica; f) cirrose biliar; g) cirrose criptogênica.
Os dados coletados foram armazenados no banco de dados relacional MS-ACCESS versão 2010. Para analisar a
distribuição das variáveis e avaliar a tendência presente na
amostra serão aplicados métodos estatísticos descritivos e
inferenciais.
As variáveis são todas qualitativas e serão apresentadas por
distribuições de frequências absolutas e relativas.
A avaliação da tendência amostral será realizada pelo teste
do Qui-quadrado.9
Fica previamente fixado o nível de significância alfa = 0.05
para rejeição da hipótese de nulidade. Todo o processamento estatístico será realizado no software BioEstat versão 5,4.
Os dados referentes ao estudo foram retirados dos prontuários, e caso algum dado e/ou resultado de exame laboratorial esteja faltando, o paciente seria convocado para solicitação dos mesmos após aceitação e assinatura do TCLE,
sendo que as informações serão guardadas sob sigilo absoluto e os nomes dos pacientes ocultados. Desta forma, será
mantido o respeito e a seriedade do trabalho em questão. O
trabalho será submetido ao julgamento e parecer do CEP do
CESUPA, e esta de acordo com a Declaração de Helsinque
e com o Código de Nuremberg.
03
17
35 (1): 01-08
Material e Métodos
Resultados
Distribuição do Gênero e Faixa Etária
O presente estudo avaliou dados de n=21 pacientes
atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de
Especialidades Médicas do CESUPA (CEMEC).
Sendo observadas que as características Sexo (Masculino 61,9%) e Idade (de 50 a 59 anos com 38,1%) foram as
mais frequentes, entretanto, não foram consideradas com
predominância estatisticamente significante (p>0.05, não
significante) (tabela 1).
Tabela 1: Características demográficas de n=21 pacientes no Ambulatório
de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. BelémPA, ano 2013.
35 (1): 01-08
04
18
Características Gerais
n
%
p-valor
Gênero0.3827
Feminino
8
38,1
Masculino
13
61,9
Total21
100,0
Faixa etária0.1756
30 a 39 anos
2
9,5
40 a 49 anos
2
9,5
50 a 59 anos
8
38,1
60 a 69 anos
6
28,6
70 a 79 anos
3
14,3
Total21
100,0
Fonte: CEMEC
Etiologias da Cirrose
O estudo da etiologia da cirrose mostrou que as etiologias
mais frequentes foram Alcoólica (47,6%, com p=0,9999
não significante) e Hepatite C (33,3%, com p=0,1904 não
significante). Foi observado que a amostra apresentou
tendência (p<0,05*) para ausência das seguintes Etiologias da Cirrose: Hepatite B com (95,2%), Cirrose Biliar
com (100,0%) e Cirrose Criptogênica (85,7%) (tabela 2).
Tabela 2: Etiologia da Cirrose de (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA.
Belém-PA, ano 2013.
Etiologia da Cirrose
n
5
p-valor
Alcoólica 0,9999
Sim10
47,6
Não11
52,4
Hepatite B< 0,0001*
Sim
1
4,8
Não20
95,2
Hepatite C
0,1904
Sim
7
33,3
Não14
66,7
Cirrose Biliar< 0,0001*
Sim
0
0,0
Não
21
100,0
Cirrose Criptogênica
0,0023
Sim
3
14,3
Não
18
85,7
Complicações da Cirrose
A distribuição das complicações presentes em n=21
pacientes evidenciou que a amostra apresentou tendência altamente significante (p<0,001*) para ausência das seguintes complicações: Peritonite bacteriana
espontânea (100,0%), Encefalopatia hepática (81,0%),
Síndrome hepatorrenal (100,0%). Nenhum paciente
apresentou outras complicações (100.0%). Apenas
23,8% destes pacientes apresentaram ausência total
de complicações (nenhuma complicação). As complicações Ascite (47,6%) e Varizes Esofágicas (52.4%)
ocorreram, entretanto, sem predominância significativa (p>0.05, não significante) (tabela 3).
Tabela 3: Complicações presentes em (n=21) pacientes atendidos no
Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do
CESUPA. Belém - PA, ano 2013.
n
%
p-valor
Varizes esofágicas
1,0000
Sim
11
52,4
Não
10
47,6
Ascite 1,0000
Sim
10
47,6
Não
11
52,4
Peritonite bacteriana espontânea
< 0,0001*
Sim
0
0,0
Não
21
100,0
Encefalopatia hepática
0,0088*
Sim
4
19,0
Não
17
81,0
Síndrome hepatorrenal
< 0,0001*
Sim
0
0,0
Não
21
100,0
Outras complicações<0,0001*
Presença
0
0,0
Ausência
21
100,0
Nenhuma Complicação
0,0291*
Sim
5
23,8
Não
*Teste G de aderência
Classificação Child Pugh
O estudo da classificação de Child-Pugh mostrou que a Classe
A com (52.4%) foi mais frequente, todavia, sem significativa
maioria (p=0.1561) (tabela 4).
Tabela 4: Características de Child-Pugh dos (n=21) pacientes atendidos
no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do
CESUPA. Belém-PA, ano 2013.
Classificação de Child-Pugh
n
%
Classe A
11
52,4
Classe B
6
28,6
Classe C
4
19,0
Total21
100,0
*teste G de aderência
p-valor = 0,1561, Qui-quadrado
A maioria dos pacientes apresentou ausência de Ascite (52,4%,
com p=0,9999 não significante) e significativa ausência de
Encefalopatia Hepática com (81,0%, com p=0,0088*, altamente significante) (tabela 5).
Tabela 5: Ascite e Encefalopatia em (n=21) pacientes atendidos no
CESUPA. Belém-PA, ano 2013.
p-valor 0,9999
Presença de Ascite e Encefalopatia
n
%
Ascite
Sim
10
47,6
Não
11
52,4
Encefalopatia Hepática
Bilirrubina (mg/dL)
INR (UI)
0,39
2,20
1,04
Máximo
6,48
4,80
3,10
Mediana
1,69
3,50
1,50
Primeiro Quartil
0,91
2,90
1,20
Terceiro Quartil
2,06
4,00
1,80
Média Aritmética
1,81
3,50
1,54
Variância 1,81 0,42 0,22
Desvio Padrão 1,38 0,65 0,46
Coeficiente de Variação 76,2% 18,6% 30,2%
p-valor (normalidade) 0,0092* 0,9285
0,0093*
*Teste de Shapiro-Wilk
19,0
*teste G de aderência
Comorbidades Associadas à Cirrose
Foi observado que a maioria dos pacientes apresentou ausência das seguintes comorbidades associadas: Hipertensão com
71,4%, com p=0,0809 não significante, e Diabetes com 81,0%,
com p=0,0088*, estatisticamente significante (tabela 6).
Tabela 6: Comorbidades associadas à hipertensão e diabetes de
(n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de
Especialidades Médicas do CESUPA. Belém – PA, ano 2013.
%
p-valor
Figura 8: Distribuição da Bilirrubina (mg/dL) em (n=21) pacientes
atendidos no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades
Médicas do CESUPA. Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul)
indica a região dos valores considerados normais.
7
6
5
4
3
2
1
0
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Percentil
Hipertensão 0.0809
Sim
6
28,6
Não
15
71,4
Diabetes 0.0088*
Sim
Não
4
19,0
17
81,0
Figura 9: Distribuição da Albumina (g/dL) em (n=21) pacientes atendidos
no Ambulatório de Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do
CESUPA. Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul) indica a região
dos valores considerados normais.
*Teste G de aderência
5
4,5
Albumira (g/dl)
4
Distribuição da Bilirrubina
A distribuição da bilirrubina variou entre 0,39 (mínimo) e 6,48
(máximo). A tendência central está em torno da mediana 1,69,
variando entre 09,1 (primeiro quartil) e 2,06 (terceiro quartil),
pois o p-valor =0,0092* indica que a variável não apresenta distribuição compatível com a curva normal (tabela 7 e figura 8).
A distribuição da albumina variou entre 2,20 (mínimo) e
4,80 (máximo). A tendência central está em torno da média
3,50, com variação de ±0,65 (desvio-padrão), pois o p-valor
=0,9285 indica que a variável apresenta distribuição compatível com a curva normal (figura 9).
05
19
35 (1): 01-08
17 81,0
Bilirrubina
(mg/dl)
Bilirrubina
(mg/dl)
4
Não
n
Albumina (g/dL)
Mínimo
0,0088*
Sim
Comorbidades associadas
Tabela 7: Resumo das medidas de Bilirrubina (mg/dL), Albumina (g/
dL) e INR (UI) em (n=21) pacientes atendidos no Ambulatório de
Hepatologia do Centro de Especialidades Médicas do CESUPA. BelémPA, ano 2013.
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
010203040 5060708090100
Percentil
A distribuição do INR variou entre 1,04 (mínimo) e 3,10 (máximo). A tendência central está em torno da mediana 1,50,
variando entre 1.20 (primeiro quartil) e 1.80 (terceiro quartil),
pois o p-valor =0.0093* indica que a variável não apresenta
distribuição compatível com a curva normal (figura 10).
Figura 10: Distribuição do INR (UI) em (n=21) pacientes atendidos no
CESUPA, Belém-PA, ano 2013. A linha tracejada (azul) indica a região dos
valores considerados normais.
4,0
INR (UI)
3,0
2,0
1,0
01020 30405060 70 8090100
Percentil
35 (1): 01-08
06
20
Discussão
A cirrose hepática é uma condição definida por sua histopatologia e tem uma ampla variedade de manifestações clínicas
e complicações, algumas das quais podem ameaçar a vida.
No passado, achava-se que a cirrose nunca era reversível; contudo, ficou claro que, quando o insulto subjacente que causou a
cirrose é removido, pode haver reversão da fibrose.
Isto é mais evidente no tratamento bem sucedido da hepatite C
crônica; no entanto, a reversão da fibrose também é observada
em pacientes com hemocromatose cujo tratamento foi bem
sucedido, assim como em pacientes com hepatopatia alcoólica
que interromperam o uso de álcool.10
Independentemente da causa da cirrose, as características patológicas consistem no desenvolvimento de fibrose até o ponto
em que se observa distorção arquitetônica com formação de
nódulos regenerativos. Isto resulta na diminuição da massa
hepatocelular e, assim sendo, em sua função, assim como em
uma alteração do fluxo sanguíneo.
A indução da fibrose ocorre com a ativação de células estelares
hepáticas, resultando na formação de maior quantidade de colágeno e de outros componentes da matriz extracelular.10
Os dados obtidos mostraram uma realidade que, em sua maioria, não difere muito daquela encontrada em outros trabalhos de
diversos autores. Foram avaliados 129 prontuários de todos
os pacientes atendidos no Ambulatório de Hepatologia do
CEMEC desde seu início, em agosto de 2012 até dezembro
de 2013. O número de pacientes diagnosticados com cirrose
hepática até essa data e que os prontuários estavam completos
para nossa análise foi de 21, que equivale a 16,27% dos pacientes cadastrados no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC.
Na tabela 1, observa-se que o gênero predominante foi o masculino com 61,9% (n=13). A ocorrência mais frequente em homens é também igualmente encontrada por todos os autores
Paffo et al. e Jipsen et al., que abordaram essa variável2,13 que
descreveu o perfil dos pacientes em pré-operatório para transplante de fígado no Hospital de Base de São José do Rio Preto –
SP, e sua amostra de 49 pacientes evidenciou o sexo masculino
(n=33, 67%) como o prevalente.6,12-15
A literatura mostra, consistentemente, que existem diferenças no
consumo do álcool por sexo, sendo o uso abusivo mais frequente em homens. O alcoolismo está negativamente associado com
situação socioeconômica, educação, ocupação e renda.
Como pode ser visto, também na tabela 1, a maior parte
dos pacientes com cirrose hepática neste estudo tem entre
50 e 59 anos (38,1%, n=8), se assemelhando na média de
53,09 anos descrita por Almani et al., 16 que fez um estudo
dos pacientes cirróticos no Departamento Médico Cirúrgico no Hospital Universitário de Hyderabad/Jamshoro.
A tabela 2 mostra que os pacientes com cirrose hepática
atendidos no CEMEC têm, como principal etiologia, o alcoolismo (47,6%, n=10), divergindo apenas do trabalho de
Almani et al.16 que descreveu os 139 pacientes atendidos no
Hospital Santa Casa de Porto Alegre – RS, onde a principal
causa foram as hepatites virais (43,9%, n=72) e em segundo
lugar o alcoolismo (29,3%, n=48).
Como segunda etiologia mais frequente em nosso trabalho
está a Hepatite C (33,3%, n=7), discordando do trabalho
de Mattos et al.12 que avaliou as características epidemiológicas e clínicas da cirrose hepática de 475 pacientes na
Unidade do Fígado do Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins da cidade de Salud – Peru, onde a segunda
causa foi a hepatite B (15,2%) e a hepatite C (11,8%), a
terceira causa.
O álcool é uma droga psicotrópica que tem seu consumo
admitido e incentivado pela sociedade e principalmente
pela mídia em comerciais na televisão. Seu uso é rotina
no Brasil e no mundo. De acordo com a OMS, a mortalidadelimitação da condição funcional associada ao consumo
de bebida alcoólica superam às associadas ao tabagismo.
tais dados laboratoriais são usados de rotina da avaliação do
dano hepático e tempo de sobrevida e na necessidade de
transplante hepático. A hiperbilirrubinemia é um fator de mau
prognóstico na cirrose hepática, ocorrendo principalmente à
custa da fração direta. Já a albumina como é produzida exclusivamente pelo fígado, trata-se de um teste valioso da função
da síntese do órgão.
A primeira complicação mais frequente foi a presença de
varizes esofágicas descritas em Mattos et. al.14 assim como
no nosso trabalho, mas em segundo lugar, as infecções, em
terceiro a encefalopatia hepática e por último a ascite; 23,8%
(n=5) dos pacientes não apresentou nenhuma complicação.
Nenhum paciente já havia tido peritonite bacteriana espontânea e síndrome hepatorrenal.
O tempo de protrombina é um dos mais importantes marcadores de função hepática, considerando que o fígado é o local
de síntese dos fatores de coagulação e que a meia-vida destes
fatores é muito mais curta que a da albumina (ex: Fator VII =
6 horas); deste modo avaliamos uma população que, em sua
maioria, possui uma boa reserva hepática e bom prognóstico.
Isso deve ter ocorrido devido os nossos pacientes serem atendidos ambulatorialmente para controle e acompanhamento, e
não internados devido à cirrose hepática descompensada.
Sendo assim, é obrigatória a triagem destes pacientes para a
realização de endoscopia digestiva alta, diagnóstica e terapêutica quando necessária. Sugerimos um serviço de endoscopia
em todos os centros de atendimentos especializados para melhor avaliação de cada caso.
Conclusão
A tabela 4 demonstra a classificação de Chilg-Pugh, mostrando que 52,4% (n=11) foram classificados como A, indicando
um acesso mais precoce aos serviços de saúde. Isso diverge
de Bustios, C. et. al. 12 em que predominou o Child-Pugh B, e
em segundo lugar Child-Pugh C, e de Potto et. al.2 onde teve a
mesma ordem de frequência; mas estes dois trabalhos foram
feitos com pacientes internados em hospital, o que difere dos
nossos dados.
A tabela 5 mostra que os pacientes têm tendência a ter ascite,
mas praticamente não desenvolvem EH, justamente por serem
classificados como Child-Pugh A, assim como foi visto no trabalho de Almani et. al.16
A maioria dos pacientes não apresenta comorbidades associadas, como mostra na tabela 6. As duas comorbidades mais
presentes foi a hipertensão arterial sistêmica (28,6%, n=6), e
diabetes mellitus tipo 2 (19%, n=4). Existe uma carência de
estudos acerca dessa variável que permita comparar com este
trabalho.
A tabela 7 mostra que a bilirrubina encontrava-se em torno
de 1,89 de mediana, a albumina em torno da mediana 3,50 e
o INR em torno de 1,50, o que é totalmente compatível com
a classificação de Child-Pugh encontrada (classe A) visto que
O conhecimento do perfil epidemiológico dos pacientes
diagnosticados com cirrose hepática atendidos no CEMEC
coincidiu com a maioria dos estudos avaliados. Houve predomínio do sexo masculino e adultos jovens.
A principal etiologia foi de origem alcoólica, mostrando que
o álcool é um problema de saúde pública em nosso país,
gerando gastos que podiam ser evitados com a mudança
nos hábitos de vida dos pacientes. Sendo assim propomos
que seja criado um programa de conscientização sobre os
malefícios do álcool na população residente em Belém - PA.
A complicação que mais esteve presente nestes pacientes foram as varizes esofágicas. O desenvolvimento de um
estado circulatório hiperdinâmico provoca uma dilatação
ainda maior e o crescimento de varizes e, eventualmente, a
sua ruptura e hemorragia varicosa.
O presente estudo evidenciou que a maioria dos pacientes
atendidos no Ambulatório de Hepatologia do CEMEC são
classificados como Child-Pugh A, demonstrando assim que
a maioria dos pacientes está em fase inicial da doença e
suas alterações laboratoriais são compatíveis com isto.
Concluímos que, com o presente estudo, a maioria dos pacientes é referenciado ao hepatologista após sua primeira
descompensação, facilitando o acesso e diagnóstico precoce da cirrose hepática; porém, é preciso ainda intervir
com medidas e estratégias variadas para tentar conter a
instalação da cirrose propriamente dita; tais medidas incluem: prevenção e tratamento do alcoolismo, vacinação
para o VHB, detecção e tratamento precoce da hepatite C.
07
21
35 (1): 01-08
A tabela 3 mostra a presença e ausência de complicações. Demonstra que a principal complicação dos pacientes com cirrose hepática atendidos no CEMEC foram as varizes esofágicas
(52,4%, n=11), e em segundo lugar ascite (47,6%, n=10),
concordando com o trabalho de Pérez et. al.17 que caracterizou clinicamente os pacientes com cirrose hepática no Hospital Provincial Docente “Dr. Antonio Luaces Iraola.”
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35 (1): 01-08
08
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Artigo Original
Dano hepático induzido por medicamentos em pacientes
ambulatoriais: análise retrospectiva da utilização de medicamentos
Drug-induced liver injury in outpatients: retrospective analysis
of medication use
Marcela Gottschald Pereira1, Nília Maria de B. Lima Prado2, Genário Santos3, Raymundo Paraná4
S ummary
Introdução: Pouco se sabe sobre a hepatotoxicidade no Brasil, principalmente na assistência
básica do Sistema Único de Saúde, devido à subnotificação. Objetivo: Determinar a prevalência
de Dano Hepático Induzido por Medicamentos
(DHIM), em pacientes ambulatoriais. Método:
Estudo retrospectivo. Foram coletados os dados
dos pacientes atendidos em clínica especializada
por gastroenterologistas no período de 01 a 31 de
agosto de 2010. Resultados: Dos 139 pacientes atendidos, foram encontrados quatro casos
com suspeita de DHIM (2,87%). A idade média foi
de 47,3 anos, 66,2% eram mulheres e média de
medicamentos utilizados de 3,36/paciente. Os casos foram validados com a utilização da escala de
RUCAM, por especialistas, confirmando um caso
por uso de rifampicina e dapsona de sódico e três
casos classificados como possível DHIM. Paciente
1 – antissecretores; Paciente 2- glicocorticoides;
Paciente 3- antimicrobianos. Conclusão: Apesar
da baixa incidência de DHIM, o quadro resultante
pode ser grave, acarretando em grandes perdas
econômicas para o paciente e para o sistema de
saúde.
Introduction: Little is known about hepatotoxicity
in Brazil, especially in the basic care of the Unified Health System, due to underreporting of cases.
Aims: To determine the prevalence of Drug-Induced Liver Injury (DHIM) in outpatients. Methods:
Retrospective study. We collected data from medical records, of patients seen in a specialized clinic
by gastroenterologists from August 01 to August
31, 2010. Results: Of 139 patients enrolled, four
cases were found with suspected DHIM (2.87%):
The mean age was 47.3 years, 66.2% were women
and average medication used 3.36 per patient.
The cases were validated with the use of RUCAM
scale, by specialists, confirming a case caused by
rifampicin and dapsone and three cases classified as possible DHIM: Patient 1 - antisecretory;
Patient 2 glucocorticoids; Patient 3 antimicrobials.
Conclusion: Despite the low incidence of DHIM,
the resulting picture can be severe, causing huge
economic losses for both the patient and the healthcare system.
Unitermos: Efeitos Colaterais e Reações Adversas
a Medicamentos, Doença Hepática Induzida por
Drogas, Farmacovigilância.
Keywords: Drug-Related Side Effects and Adverse
Reactions, Drug-Induced Liver Injury, Pharmacovigilance.
1. Farmacêutica/ Universidade Federal da Bahia/IMS, Residente em Saúde Mental/Universidade do Estado da Bahia. 2. Professora do Curso
de farmácia do Instituto Multidisciplinar em Saúde /UFBA. 3. Farmacêutico do Serviço de Farmácia do Complexo HUPES da Universidade
Federal da Bahia. 4. Professor Titular da Universidade Federal da Bahia. Endereço para correspondência: Marcela Gottschald Pereira –
Rua Rio das Contas, 58 – Quadra 1 – Salvador - CEP 45029-094/ e-mail: [email protected] Recebido em: 10/02/2016. Aprovado
em: 25/03/2016.
09
23
35 (1): 09-14
Resumo
Dano hepático induzido por medicamentos em pacientes ambulatoriais:
análise retrospectiva da utilização de medicamentos
principalmente pela dificuldade de diagnóstico e subnotificação por parte dos profissionais de saúde.
Introdução
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que, no
mundo, mais da metade de todos os medicamentos são
prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente e
que metade dos pacientes não os utiliza corretamente 1.
Os gastos associados ao uso irracional são expressivos,
uma vez que dois terços das consultas resultam em prescrições, sendo que as Reações Adversas a Medicamentos
(RAMs) aumentam exponencialmente com o uso de quatro
ou mais substâncias2.
35 (1): 09-14
10
24
Segundo a Organização Panamericana de Saúde (OPAS),
o Uso Racional de Medicamentos (URM) ocorre quando o
paciente recebe um medicamento seguro, eficaz e de qualidade, em doses adequadas à sua necessidade clínica e
por um período de tempo adequado. Com base nesse conceito, a inserção do farmacêutico como parte integrante da
equipe de saúde, assim como o desempenho de atividades
clínicas, adquirem grande importância na redução e prevenção de erros relacionados ao uso de medicamentos 3.
Com a finalidade de identificar e reduzir a ocorrência de
RAM, foi criada e implementada no cenário nacional a farmacovigilância, definida como “a ciência e as atividades
relativas à detecção, avaliação, compreensão e prevenção
dos efeitos adversos dos medicamentos ou qualquer outro
problema relacionado com eles”4.
Desde então tem sido implementados diversos estudos na
área, com delineamento retrospectivo e busca ativa de evidências em prontuários, sejam conclusivas ou sugestivas,
para o rastreio de aparecimento de sinais e sintomas associados a RAM nos pacientes em regime de internamento
ou em atendimento ambulatorial.
O DHIM possui um amplo espectro de apresentações clínicas, que podem variar desde a elevação subclínica das
enzimas hepáticas,até a falência hepática aguda. É um tipo
de RAM que pode levar a um grande impacto não só na
saúde do paciente, mas também em todo o sistema de
saúde, devido ao potencial de severidade do quadro6.
Este estudo objetivou avaliar a incidência de DHIM em pacientes ambulatoriais atendidos em uma unidade secundária de saúde, mediante a identificação de medicamentos
com maior probabilidade de correlação ao quadro de cada
indivíduo, considerando registros realizados em prontuários médicos, tais como medicamentos prescritos, sinais e
sintomas apresentados, resultados de testes de funções
hepáticas e demais exames clínicos e laboratoriais.
Métodos
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo observacional e retrospectivo, realizado no período de 01 a 31 de agosto de 2011. Não houve
intervenção.
Local do estudo
O estudo foi realizado no Centro Municipal de Atendimento
Especializado (CEMAE) do município de Vitória da Conquista, Bahia. O CEMAE atende pacientes de Vitória da
Conquista e demais municípios que participam da Programação Pactuada e Integrada (PPI), contando com 61 médicos de diversas especialidades e mais de 306 mil usuários
cadastrados.
Diante desse quadro, um dos problemas com grande
destaque na mídia e em encontros científicos na área
da saúde, tem sido o Dano Hepático Induzido por Medicamentos (DHIM). A sua ocorrência é baixa quando
comparada à ocorrência global de RAM e à de outras
hepatopatias (virais, alcoólicas, hereditárias e idiopáticas).
O ambulatório sede deste estudo é essencial neste contexto por dispensar todo o elenco de medicamentos municipal, selecionados de acordo com a Relação Nacional de
Medicamentos Essenciais (RENAME), uma publicação do
Ministério da Saúde que seleciona os medicamentos para
combater as doenças mais comuns que atingem a população brasileira.
Em pacientes ambulatoriais, a frequência de DHIM é menor, variando de 1/100.000 e 1/10.000.5 Contudo, a ocorrência de casos de DHIM pode ser maior do que as estimativas oficiais indicam, podendo haver casos negligenciados,
Desta forma, os resultados do monitoramento terapêutico
poderão ter reflexo em todo o território nacional, tendo
em vista o caráter unânime de utilização de medicamentos
constantes na RENAME.
M. G. Pereira, N. M. B. L. Prado, G. Santos, R. Paraná
A análise dos prontuários objetivou identificar sinais de
RAM, com ênfase em casos de DHIM.
Para tal foram avaliadas as manifestações clínicas relatadas pelos pacientes e registradas no prontuário durante
as consultas clínicas e a investigação de sinais e sintomas
característicos de lesão hepática, tais como icterícia, prurido, principalmente noturno, rash cutâneo, linfadenopatias
e náuseas.
Buscou-se também analisar os resultados de exames laboratoriais, particularmente: testes de função e lesão hepática, bilirrubina total, alanina transaminase (ALT), fosfatase
alcalina, tempo de protrombina (TP), nível de gama-glutamil
peptidase (GGT), bilirrubina conjugada, e aspartato transaminase (AST), visando descartar dano hepático prévio.
Para verificar se os eventos adversos suspeitos eram conhecidos e descritos na literatura, foram realizadas pesquisas utilizando as bases de dados Micromedex7, Lilacs8 e
Medline9.
Todos os casos suspeitos foram avaliados por uma equipe de consenso (formada por especialistas convidados,
médicos e farmacêuticos, cegos quanto à metodologia).
A equipe avaliou cada prontuário, considerando os aspectos clínicos e resultados de exames laboratoriais e de imagem (quando disponíveis).
O dano hepático foi confirmado através de avaliação de critérios cronológicos relacionados ao inicio do aparecimento
das complicações hepáticas, do uso dos medicamentos e
da aplicação dos métodos de RUCAM,10 que permitiu a categorização do dano hepático como definido (pontuação ≥
a 9), provável (pontuação 5 a 8), possível (pontuação 1 a
4) e duvidosa (pontuação ≤ 0).
Análise dos dados
Os dados obtidos foram tabulados na base de dados de
Microsoft Excel®, sendo os medicamentos classificados
utilizando-se a Anatomical Therapeutic Chemical Classification Index (ATC), desenvolvido pelo WHO Collaborating
Centre for Drug Statistics Methodology .11 Os diagnósticos
foram classificados de acordo com a Classificação Internacional de Doenças - CID-10.12 Todas as análises estatísticas foram realizadas pelos pesquisadores, com o uso
do programa estatístico SPSS (Statistical Package for the
Social Sciences).
Aspectos éticos
O projeto original intitulado “Avaliação da incidência de
hepatotoxicidade induzida por fármacos em pacientes ambulatoriais”, do qual este projeto analisou os resultados.
Este artigo original faz parte do projeto Hepatox Brasil
com recursos financeiros da Fundação Jonhson & Jonhson, apoio logístico da Sociedade Brasileira de Hepatologia e da Secretaria Municipal de Saúde de Vitória da
Conquista, Bahia.
Ele foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário Edigard Santos, CEP-HUPES, sob o parecer nº: 017/2011, de acordo com a
resolução nº: 466/12 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
Foram atendidos por gastroenterologistas no CEMAE no
período de 01 a 31 de janeiro de 2011 um total de 139
pacientes, sendo 29,5% do sexo masculino e 66,2%
do sexo feminino - em 4,2% dos prontuários não foi
possível identificar o gênero do paciente.
A idade variou entre 19 e 87 anos com média de 47
anos. Do total, 71,94% dos pacientes fizeram uso de
pelo menos um medicamento, sendo em 38,1% identificada a ocorrência de politerapia, com variação entre 1
e 13 e média de 4 medicamentos.
Foi feita a correlação entre os achados e os fatores
de risco citados na literatura científica com potencial
para o desenvolvimento de dano hepático induzido por
fármacos.
Considerou-se como fatores independentes os dados
demográficos, fatores de risco para desenvolvimento
de dano hepático sem indução de medicamentos, alergias medicamentosas, especialidade do médico assistente, sinais e sintomas, dados laboratoriais diversos e
co-morbidades tais como: Infecção viral pelos vírus da
hepatite A, B ou C, Citomegalovírus ou Herpes Vírus.
11
25
35 (1): 09-14
Critérios de inclusão dos pacientes
Foram incluídos prontuários de pacientes com idade superior a 18 anos atendidos por gastroenterologistas.
Os fatores dependentes foram: uso de medicamentos
com potencial para o desenvolvimento de DHIM, plantas medicinais, fitoterápicos e suplementos alimentares
utilizados após a realização dos exames basais de função hepática em pacientes sem dano hepático prévio.
A tabela 1 mostra os principais medicamentos com implicação em dano hepático, que foram identificados no
levantamento retrospectivo dos dados.
35 (1): 09-14
12
26
Os grupos farmacológicos mais utilizados pelos pacientes do estudo foram medicamentos usados em
gastroenterologia, com maior predominância de antissecretores (35,7%), medicamentos utilizados em
cardiologia (22,9%), saúde mental (12,7%) e antimicrobianos, antifúngicos e antivirais (11%): 75,9%
dos medicamentos utilizados constavam na RENAME
2013. 13 Foram identificados três casos suspeitos e um
confirmado de DHIM (2,87% do total de 139 prontuários analisados no estudo).
Tabela 1. Principais medicamentos com
implicação de dano hepático identificados no
estudo retrospectivo.
Características
n (%)
Quantidade de Princípio ativo por paciente
3,36
Medicamentos utilizados em gastroenterologia 120 (35,7%)
Medicamentos cardiovasculares
77 (22,9%)
Medicamentos utilizados em saúde mental 43 (12,7%)
Antimicrobianos/antifúngicos/antivirais
37 (11,0%)
Dano Hepático
n
Confirmado
1
Possível
3
Medicamento
Rifampicina e Dapsona
Paciente 1
Omeprazol e Pantoprazol
Paciente 2
Prednisona e Beclometasona
Paciente 3
Claritromicina e Amoxicilina
*p valor < 0,05
Discussão
Dada à dificuldade em se obter marcadores específicos para DHIM, o diagnóstico depende da avaliação
de um conjunto de critérios, que inclui a relação temporal compatível entre o início e o desaparecimento
dos sintomas com o início e o final do tratamento medicamentoso, padrão bioquímico característico e a exclusão de outras etiologias. 14
Para facilitar o diagnóstico, são utilizadas escalas, ou algoritmos, com o objetivo de identificar sinais e sintomas
que formam o quadro clínico característico de DHIM. 14
A frequência de DHIM encontrada nesse estudo, de
2,87%, está próximo dos resultados identificadas em outros estudos. Estima-se ainda que apenas 10% dos casos
de DHIM sejam notificados, o que poderia elevar de forma significativa o numero real de casos.15
Em um estudo de De Valle e colaboradores (2006), realizado com pacientes ambulatoriais, foi encontrada uma
incidência de DHIM de 6,6% (77 casos, de um total de
1164 pacientes).16 A média de idade dos pacientes afetados foi de 58 anos, e houve uma maior incidência entre
mulheres (56%). Os medicamentos mais implicados foram antibióticos e AINES, principalmente o diclofenaco.
No estudo realizado por Aithal e colaboradores (1999),
foi encontrado resultado semelhante, com média de idade dos pacientes com quadro suspeito de DHIM de 49
anos e predominância do sexo feminino (59%).17
Com o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes
para doenças crônicas não transmissíveis, entre elas a
hipertensão e o diabetes, e a melhoria nas condições sanitárias e nutricionais da população, pode-se observar o
aumento no numero de idosos, que constituem um grupo de risco para diversos eventos adversos, sejam eles
relacionados à metabolização do fármaco ou a erros na
administração.18
Nesse estudo retrospectivo foi possível observar que
a média de idade dos pacientes foi de 47,3 anos, com
29,5% acima dos 60 anos.
Uma maior incidência de DHIM em idosos pode ser explicada por alterações no fluxo sanguíneo hepático, redução da capacidade metabólica e depuração renal e
pela politerapia, fator comumente presente em idosos.
M. G. Pereira, N. M. B. L. Prado, G. Santos, R. Paraná
Além do envelhecimento populacional, a transição epidemiológica, com o aumento da incidência de doenças
crônicas não transmissíveis e redução das infecto-contagiosas, constituem um novo ponto de vista a ser observado.
O perfil brasileiro é considerado misto, com aumento dos
casos de neoplasias e problemas autoimunes, mas com um
número ainda grande de parasitoses e doenças como tuberculose18.
Foi encontrado no estudo um caso confirmado de DHIM, que
ocorreu durante o tratamento com rifampicina e dapsona. Tuberculostáticos são frequentemente associados a quadros de
DHIM, e a Rifampicina, conhecida por ser um potente indutor
enzimático que interfere na captação e excreção de bilirrubina, é conhecida por potencializar quadros de hepatotoxicidade induzida por outros fármacos e levar a quadros de
hepatite19.
A rifampicina possui sozinha, baixo potencial hepatotóxico.
Mas quando em associação com outros fármacos utilizados
no tratamento contra tuberculose aumenta o risco de DHIM20.
No estudo realizado por Restrepo e colaboradores (2008)
com pacientes ambulatoriais e internados em um hospital em
Medellín, antibióticos, e entre eles a associação de isoniazida
e rifampicina, foram responsáveis por 35,8% dos casos de
DHIM.6 Com relação aos outros três casos suspeitos encontrados no levantamento de dados, não foi possível identificar
o fármaco causador do quadro, de forma isolada.
A possibilidade de DHIM está atrelada a 2 ou mais medicamentos, devido à impossibilidade de se estabelecer uma relação temporal entre a instalação do quadro e o início do uso
de algum medicamento dado ao delineamento retrospectivo.
Desta forma, o resultado da aplicação do RUCAM associado
a análise do prontuário apontaram possível dano para todos
os medicamentos listados. A ocorrência de RAM, e mais
especificamente DHIM, ainda não é totalmente conhecida no Brasil. Para tanto, é necessária a realização de
estudos com foco nessa população, criando um perfil
epidemiológico local, e analisando à incidência real do
problema. O perfil epidemiológico da população a ser estudada
é de grande importância no rastreamento de DHIM, delimitando desta forma grupos de risco, o que facilita o monitoramento,
detecção, tratamento e mesmo a prevenção de quadros mais
severos.
Apesar da baixa incidência de DHIM, o quadro resultante
pode ser grave, acarretando em grandes perdas econômicas para o paciente e para o sistema de saúde como
alto custo do tratamento, aumento do tempo de internação, superlotação de hospitais.
O diagnóstico precoce é de extrema importância, pois
a identificação da substância agressora, com auxílio de
escalas diagnósticas como a RUCAM, pode reduzir ou
cessar a agressão. O diagnóstico precoce também pode
assim prevenir a evolução para formas mais severas ou
cronificação do dano, sendo possível haver melhora mesmo quando já está instalado o quadro de hepatite crônica.
Mesmo com o auxílio de escalas como a RUCAM e critérios clínicos, danos hepáticos causados por medicamentos são de difícil detecção, visto que o quadro apresentado pode mimetizar um grande espectro de doenças
hepato-biliares.19 Este fator aliado à subnotificação de
casos de DHIM contribuem para aparente baixa incidência do problema.
A tarefa se torna mais complexa quando há uso concomitante de outros medicamentos ou plantas medicinais,
sobre os quais ainda não há estudos.20
Considerações Finais
A falta de informações registradas nos prontuários é um
problema em estudos retrospectivos, acarretando em dificuldades na identificação de sinais e sintomas apresentados por pacientes, dos medicamentos com maior probabilidade de levarem ao quadro clínico e no estabelecimento
da relação temporal entre o início do tratamento e o aparecimento dos sintomas.
Salienta-se que estudos como este podem ser relevantes
pela investigação da utilização de medicamentos inseridos
nas Relações Municipais de Medicamentos Essenciais
(REMUME) e na RENAME e, portanto, abranger uma
parcela significante da população brasileira.
13
27
35 (1): 09-14
A média de medicamentos utilizados foi de 3,36. Sabe-se
que este é um fator de risco para RAM, que potencializa a possibilidade de desenvolvimento de DHIM, assim
como os pacientes em extremos de idades, como os
neonatos e idosos.15
Referências
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Artigo Original
Gastrostomia endoscópica percutânea: análise do perfil epidemiológico,
indicações e principais complicações em hospital terciário
Percutaneous endoscopic gastrostomy: review of epidemiological profile,
indications and major complications in tertiary care hospital
R icardo H atakeyama ,¹ E duarda N assar T ebet A jeje ,² A ndré A ugusto W anderley T obaru ,³ C láudia N atália
L ameira , 4 D aniel G alvão V idal . 5⁵
de
P aiva
Resumo
Summary
Objetivos: Descrever, analisar e avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes que realizaram gastrostomia endoscópica
percutânea no Serviço de Endoscopia do Hospital Regional do
Mato Grosso do Sul Rosa Pedrosian, de 01 de janeiro de 2013
a 01 de janeiro de 2015, as indicações e complicações associadas ao procedimento. Materiais e métodos: Foram analisados os dados coletados de prontuários de 108 pacientes que
realizaram gastrostomia endoscópica percutânea pela técnica
de tração (pull technique) descrita por Ponsky e Gauderer em
1981, com o aparelho de endoscopia Olympus Evis Exera II
CV-180 e kits de gastrostomia endoscópica percutânea “Percutaneous Endoscopic Gastrostomy feeding tube, Kit, 24 Fr
O.D., Pull Method” fornecido pela Boston Scientific®. Todos os
pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina quando não estavam em uso de antibioticoterapia. Resultados: 62
pacientes eram do sexo feminino (57%) e 46 do sexo masculino
(43%), com idade que variou entre 2 e 95 anos (média 69,05
anos). Acidente vascular encefálico foi a principal indicação
do procedimento em 62 (57%) casos. Ocorreram 2 complicações maiores (6%) em pacientes que tiveram broncoaspiração
durante o procedimento endoscópico e foram a óbito na sala
de endoscopia. Em 30 (31%) pacientes houve complicações,
sendo encontrada mais de uma complicação menor no mesmo
paciente totalizando 33 complicações consideradas menores
(94%). A principal complicação encontrada foi infecção periostomal em 11 (10%) pacientes. Conclusões: A gastrostomia
endoscópica percutânea apresenta altos índices de sucesso e
baixos índices de complicações, qualificando-a como método
de escolha para obtenção de via alimentar definitiva em pacientes com incapacidade de alimentação por via oral.
Objective: To describe, analyze and evaluate the profile of
Unitermos: Apoio Nutricional, Gastrostomia, Endoscopia
Gastrointestinal.
Keywords: Nutritional Support, Gastrostomy, Endoscopy
patients submit percutaneous endoscopy gastrostomy at the
Endoscopy Department of the Hospital Regional de Mato
January 2015, and the indications and complications related to
the procedure. Materials and methods: The collected data
were analyzed of 108 records patients to submit percutaneous
endoscopy gastrostomy by pull technique described in 1981
by Ponsky and Gauderer, using Olympus Evis Exera II CV-180
endoscopy and “Percutaneous Endoscopic Gastrostomy feeding tube, Kit, 24 Fr O.D., Pull Method” provided by Boston
Scientific®. Antibiotic prophylaxis with cefazolina was administered in all patients when not in use of antibiotic therapy.
Results: 62 patients were women (57%) and 46 men (43%).
Mean age was 69, 05 years old (2 to 95). Stroke was the most
common indication for the procedure in 63 (57%) cases. Occurred 2 major complications (6%) in patients with aspiration
and death in the endoscopy room. In 30 (31%) patients were
complications, was found more than one minor complication
in the same patient totalizing 33 minor complications (94%).
The common complication was periostomal infection in 11
(10%) patients. Conclusions: The percutaneous endoscopy
gastrostomy has high success rates and low complications,
considering with gold standard method in patients with impaired dietary.
Gastrointestinal.
1. Residente do 2° ano de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul. 2. Médica Assistente do Serviço de Endoscopia Digestiva
Alta do Hospital Regional do Mato Grosso do Sul. 3. Médico Assistente do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Regional do Mato Grosso do
Sul. 4. Acadêmica do 6° ano da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. 5. Acadêmico do 5° ano da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul. Endereço para correspondência: Avenida Luthero Lopes, sem número - Bairro
Aero Rancho - CEP 79084-180 - Campo Grande – MS/ e-mail: [email protected]. Recebido em: 15/02/2016. Aprovado em: 24/03/2016.
15
29
35(1):15-19
Grosso do Sul Rosa Pedrossian from 01 January 2013 to 01
Gastrostomia endoscópica percutânea: análise do perfil epidemiológico,
indicações e principais complicações em hospital terciário
Introdução
Métodos
A gastrostomia endoscópica percutânea (GEP) teve início
na década de 1980, com os primeiros procedimentos realizados por Jeffrey Ponsky e Michael Gauderer como alternativa à gastrostomia cirúrgica para obtenção de via alimentar
em pacientes com incapacidade de alimentação por via oral.1,2
Foi realizada revisão de prontuários dos pacientes que foram submetidos à GEP no período de 01 de janeiro de 2013
a 01 de janeiro de 2015 e realizado análise dos dados colhidos.
A técnica realizada para o emprego da gastrostomia foi a de
tração (pull technique) descrita por Gauderer- Ponsky em
1981, utilizando aparelho de endoscopia Olympus Evis Exera II CV-180 e kits de gastrostomia endoscópica percutânea
“Percutaneous Endoscopic Gastrostomy feeding tube, Kit, 24
Fr O.D., Pull Method” fornecido pela Boston Scientific®.
Com a possibilidade de ser realizada também em crianças
com o mesmo propósito, a GEP logo ganhou força mostrando ser um procedimento alternativo e eficaz, porém não
isento de complicações. Ampliaram-se as indicações para
realização do procedimento, sendo indicado também para
descompressão gástrica, correção de volvo gástrico e recirculação de bile drenada pelos ductos biliares.
34(4):15-19
16
30
Atualmente, as principais indicações para realização do
procedimento são para aquelas que necessitam de via alimentar enteral prolongada e na ausência ou dificuldade de
alimentação por via oral.3,4 Os pacientes que não apresentam comorbidades clínicas que justifiquem a internação podem realizar o procedimento de forma ambulatorial apesar
de o assunto ser controverso na literatura5 com realização
de antibioticoprofilaxia pré-procedimento,6,7,8 e alta no mesmo dia da internação.
Seguimento ambulatorial para acompanhamento pós- procedimento e rastreio de possíveis complicações que podem
aparecer precoce ou tardiamente devem ser pesquisadas.
As complicações relacionadas ao procedimento podem ser
classificadas em menores ou maiores, baseadas na gravidade
a que estão relacionadas.9 Complicações maiores são raras,
mas devemos estar atentos, pois podem levar a desfechos
desfavoráveis culminando inclusive com a morte do doente.
Pacientes oncológicos e com doenças crônicas como acidente vascular encefálico (AVE) com sequela são os principais doentes que são submetidos à GEP,10 e normalmente
a própria doença de base serve como fator de risco para
potenciais complicações de forma direta ou indireta.
O objetivo deste estudo retrospectivo é descrever, avaliar
e analisar o perfil dos pacientes que realizaram GEP em
serviço terciário, as indicações e os índices de complicações associadas ao procedimento. Ainda observar o número de consultas pós-procedimento em ambulatório.
Todos os pacientes receberam antibioticoprofilaxia com cefazolina antes do procedimento quando não estavam em curso de antibioticoterapia, e todos foram reavaliados após o
procedimento e orientados quanto à introdução da dieta
após 4 horas decorridos do procedimento. As informações
coletadas foram tabuladas no programa Microsoft Excel®
(versão 2010) e o protocolo de coleta de dados aplicados
para todos os pacientes.
As complicações foram classificadas em maiores (necessidade
de intervenção endoscópica ou cirúrgica adicional ou morte)
ou menores (sem necessidade de intervenção cirúrgica ou endoscópica adicional) e precoces (até 15 dias da GEP) ou tardias (após 15 dias da GEP). O seguimento pós-procedimento
foi baseado no número de consultas realizadas após o mesmo.
A análise estatística e os dados obtidos foram calculados
com o auxílio dos softwares Microsoft Word® (versão
2010) e Microsoft Excel® (versão 2010). O protocolo de
pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética de Pesquisas
com Seres Humanos do Hospital Regional do Mato Grosso
do Sul Rosa Pedrossian.
Resultados
Foram submetidos à gastrostomia endoscópica percutânea
108 pacientes, sendo 62 do sexo feminino (57%) e 46 do
sexo masculino (43%). A idade variou entre 2 e 95 anos
(média 69,05 anos). Em relação ao diagnóstico que indicou
o procedimento, prevaleceu o acidente vascular encefálico
representado por 62 (57%) pacientes. Os diagnósticos que
indicaram a gastrostomia podem ser observados na Tabela 1.
O procedimento foi realizado de forma ambulatorial em 16 (15%)
dos pacientes, predominando em pacientes internados, totalizando 92 (85%) pacientes. Ocorreram 2 complicações
R. H atakeyama , E. N. T. A jeje , A. A. W. T obaru , C. N. P aiva . L ameira , D aniel . G. V ida
Tabela 1- Distribuição dos diagnósticos que indicaram a gastrostomia endoscópica percutânea, segundo percentual dos pacientes.
Fonte: Serviço de Endoscopia Digestiva Alta /Hospital Regional do
Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian, 2013-2015.
1%
1%
1% 1% 1% 1%
1%1%
1%
0%
5% 2%
1%
1%
1% 1% 1% 1%
1%1%
1% 6%
0%
57%
5% 2%
16%
Indicações
AVE
Esclerose múltipla
Paralisia cerebral
Dêmencia
Coma
Doença de Parksinson
AVE
Neoplasia múltipla
de fareinge
Esclerose
Neoplasiacerebral
de lábio
Paralisia
Neoplasia de laringe
Dêmencia
Indicações
6%6%
1%
16%
57%
Coma
Doença de Parksinson
Neoplasia de fareinge
Neoplasia de lábio
de laringe
da Neoplasia
gastrostomia
6%
Tabela 2- Distribuição das complicações
endoscópica1%
percutânea, segundo percentual de pacientes.
Fonte: Serviço de endoscopia digestiva alta/ Hospital Regional do
Mato Grosso do Sul Rosa Pedrossian, 2013-2015.
Complicações
Nenhuma compliucação
Íleo paralítico
Extravassamento ao redor da sonda
Úlcera gástrica
Broncoaspiração
Infecção
Nenhumaperiostomal
compliucação
Saída
acidental
Íleo paralítico
Hematoma
de parede
Extravassamento
ao redor da sonda
Complicações
Úlcera gástrica
Broncoaspiração
Infecção periostomal
Saída acidental
Hematoma de parede
6%
5% 2%
3%
10%
6%
A radiologia intervencionista e a endoscopia digestiva trouxeram esta nova modalidade de obtenção de via alimentar denominada gastrostomia percutânea. A gastrostomia percutânea
realizada pela Técnica de Tração (Pull Technique) e descrita
por Gauderer et al. (1980) constitui a maneira mais usual de
realizar gastrostomia em todo mundo.
Isto se deve à sua simplicidade, facilidade de execução e principalmente por suas complicações serem menos frequentes e
menos graves quando comparadas às demais técnicas: Push
Technique ou Sachs-Vine Technique ou técnica de empurrar e
Russell Technique ou método introdutor.
Todos os pacientes do estudo receberam antibioticoprofilaxia
intravenosa antes da realização do procedimento segundo a
recomendação da Sociedade Americana de Endoscospia
Digestiva (ASGE) e a Sociedade Europeia de Endoscopia
Digestiva (ESGE). Esta medida traz benefícios em relação à
diminuição de incidência de infecção periostomal com uso da
antibioticoprofilaxia como comprovado em trabalho de revisão
sistemática com metanálise de ensaios clínicos randomizados
e controlados publicado em 2013 por Lipp A. e Lusardi G. (OR
0,36, 95% IC 0,26-0,50)11.
5% 2%
17
31
43 (12,7%
37 (11,0%
Medicame
43 (12,7%
Rifampicina e D
37 (11,0%
Medicame
3% 3%
2%
10%
69%
3%
69%
2%
gastrostomia endoscópica percutânea a partir de 1980 surgiu como procedimento seguro e eficaz. Sua indicação principal é para pacientes com incapacidade de alimentação
via oral.1,2 Classicamente, a gastrostomia é implantada por
métodos cirúrgicos convencionais, o que exige internação
hospitalar, utilização de sala cirúrgica e laparotomia ou
laparoscopia.
34(4):15-19
maiores (6%) em pacientes que tiveram broncoaspiração
durante o procedimento endoscópico, sendo que os 2 pacientes tiveram parada cardiorrespiratória e foram a óbito na sala
de endoscopia. Em 78 (69%) pacientes não houve complicações relacionadas ao procedimento. Nos outros 30 (31%) pacientes houve complicações tardias (58%) e precoces (42%).
As distribuições das complicações relacionadas à gastrostomia endoscópica estão relacionadas na Tabela 2. O número
de consultas ambulatoriais após a gastrostomia endoscópica
percutânea foi de 3,34 consultas por paciente.
.
Discussão
Com o crescimento de procedimentos endoscópicos realizados em alternativa às técnicas cirúrgicas convencionais, a
Em relação à idade dos pacientes submetidos ao procedimento, pode-se perceber que houve predominância na faixa etária
da população idosa e do sexo feminino. Desta forma, 86,11%
dos pacientes apresentavam-se na 5°, 6°, 7°, 8°, 9° décadas
de vida, com média de idade de 69,05 anos e relacionados em
96,62% dos casos com doenças neurológicas. Comparando
com Callahan et al. em trabalho de 2000 que evidenciou uma
média de idade de 78,9 anos e 75,4% dos casos relacionados
com doenças neurológicas.12
Quanto ao diagnóstico, houve predominância dos pacientes com
déficits neurológicos em concordância com a literatura13. Estudos
que definiam as indicações do paciente submetido à GEP, como
apresentados por Delegge M. et al. 200614 e Skelly Rh 200215),
Rifampicina e D
Gastrostomia endoscópica percutânea: análise do perfil epidemiológico, indicações
e principais complicações em hospital terciário
34(4):15-19
32
18
verificou-se respectivamente que 60,2% e 40,7% dos pacienteapresentavam sequela de acidente vascular encefalico como
indicação ao procedimento, sendo em nosso estudo 57%.
Outros percentuais em nosso estudo foram paralisia cerebral (5,55%), demência (15,74%), coma (5,55%), doença de
Parkinson (4,62%), neoplasias (9,25%) e 1 caso de esclerose
múltipla e 1 caso de anomalia congênita .
15 dias) ou tardias (após 15 dias) de acordo com o período
pós-procedimento ou menores ou maiores de acordo com a
gravidade.25 A principal complicação descrita na literatura é
a infecção no local do sítio de inserção da sonda de gastrostomia presente na literatura variando entre 5,4%- 30%.26-28
Em nosso estudo, a taxa desta complicação ficou em 10,18%
dos casos.
O serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Regional do
Mato Grosso do Sul adota como conduta de rotina o início
de dieta pela sonda de gastrostomia 4 horas após sua realização, como publicado recentemente por diversos trabalhos,
demonstrando que o início da alimentação enteral precoce
não apresenta maiores complicações quando comparada
com o início tardio, o que torna desnecessária a reposição
volêmica e o aporte calórico por via parenteral.16-20
Outras complicações presentes no estudo foram íleo paralítico (3,7%), extravasamento ao redor da sonda (2,7%), saída
acidental da sonda (6,48%), úlcera gástrica (5,55%) e hematoma de parede (1,85%). Importante ressaltar que os pacientes
portadores de diabetes mellitus, em uso crônico de corticosteroides e estado nutricional deficiente estão mais sujeitos à
infecção do sítio de inserção da sonda de gastrostomia29.
Em estudo de metanálise que incluiu 6 estudos randomizados, num total de 467 pacientes, mostrou não haver diferença estatisticamente significante entre o início precoce (<4
horas ) ou tardio da alimentação, em relação às complicações
(menores e maiores) ou mortalidade (nas primeiras 72 horas).21
Apesar de ser um método seguro e eficaz, uma série de complicações associadas ao método podem ocorrer durante ou
após a realização da GEP.9
Pacientes com baixo índice de massa corporal (IMC) ou
neoplasias em fases avançadas estão mais sujeitos a complicações22. Complicações menores podem ocorrer em 13%
a 43% dos casos, enquanto que as maiores são relatadas
em 0,4% a 8,4% dos procedimentos.23 As complicações do
ato endoscópico são pouco comuns (frequência de 0,13% e
mortalidade de 0,004%), ocorrendo geralmente na realização
do procedimento endoscópico.23
Em nosso estudo, tivemos 2 casos de broncoaspiração com
evolução para parada cardiorrespiratória e óbito durante a
intervenção endoscópica. Na literatura essa taxa é de 0,3%1% dos casos.24
Apesar de ser uma complicação cardiopulmonar relacionada
à endoscopia pouco frequente, na sua ocorrência o desfecho costuma ser desfavorável e os principais fatores de risco
associados são a sedação, pacientes portadores de doenças neurológicas e idade avançada.4 As complicações específicas da GEP podem ser classificadas como precoces (até
A taxa de mortalidade não relacionada à GEP é elevada após
a realização do mesmo, devido principalmente às diversas
comorbidades clínicas dos pacientes que necessitam de tal
intervenção. Porém, a mortalidade relacionada ao procedimento são inferiores a 0-2%.30
Embora ainda não tenham sido identificados fatores preditivos isolados associados com maior risco de complicações da
GEP, alguns autores sugerem vários índices prognósticos e
fatores relacionados com mortalidade precoce ou tardia que
podem ser utilizados para melhor definição dos critérios para
indicação da GEP.31-35
C onclusão
O papel da gastrostomia endoscópica percutânea está bem
estabelecido, a utilização do procedimento para obtenção
de via alimentar segura em pacientes com incapacidade de
deglutir tem sua principal indicação, pacientes com sequelas neurológicas e portadores de neoplasias são os principais beneficiados.
O uso de antibioticoprofilaxia está bem estabelecido na prevenção de infecção de sítio no local de inserção da sonda
de gastrostomia.
A eficácia do procedimento associado à baixa morbimortalidade tornou possível a realização do procedimento de
forma ambulatorial. Nosso estudo corrobora o exposto na literatura atual e confirma a gastrostomia endoscópica como
procedimento alternativo e seguro.
R. H atakeyama , E. N. T. A jeje , A. A. W. T obaru , C. N. P aiva . L ameira , D aniel . G. V ida
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19
33
35(1):15-19
1.
Relato de Caso
Ruptura de estômago excluso em dilatação endoscópica de
estenose de anastomose gastrojejunal em bypass gástrico
Rupture of bypassed stomach in endoscopic dilation of gastrojejunal
anastomotic stricture in gastric bypass
Douglas Jun Kamei,1 Adriano Reimann,2 Leandro Yoshimi Kashiwagui,3 Flávia David João De Masi,1 André Thá Nassif,1 Indira
Barcos Balbino,4 Gabriela Ávila Paes4
35(1): 20-23
20
34
Resumo
Summary
Introdução: O Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) é
o procedimento mais realizado para o tratamento da obesidade no Brasil e no mundo. A anastomose gastrojejunal é confeccionada com diâmetro pequeno, sendo que,
após procedimentos laparoscópicos, a taxa de estenose pode chegar a 27%. Relato do Caso: Relatamos
um caso de estenose de anastomose gastrojejunal de
BGYR laparoscópico que, após realização de dilatação
endoscópica com balão, evoluiu com ruptura do estômago excluso durante o exame e necessidade de intervenção cirúrgica. Conclusão: A dilatação endoscópica
é um procedimento seguro e eficaz para tratamento da
estenose de anastomose gastrojejunal. A principal complicação é a perfuração da anastomose, entretanto não
há relatos descritos de ruptura do estômago excluso
durante o procedimento.
Background: Gastric Bypass is the most performed
Unitermos: Cirurgia Bariátrica, Derivação Gástrica,
Anastomose em Y de Roux, Estenose, Dilatação Endoscópica.
procedure for treatment of obesity in Brazil and worldwide. Gastrojejunal anastomosis is made with small diameter, and after laparoscopic procedures the stricture
rate can reach 27%. Case Report: We report a case
of gastrojejunal anastomotic stricture of laparoscopic
Gastric Bypass that after performing endoscopic balloon dilation evoluted with rupture of bypassed stomach during the exam and need of surgical intervention.
Conclusion: Endoscopic dilation is safe and an effective procedure for treatment of gastrojejunal anastomotic stricture. The main complication is perforation of
the anastomosis, however there isn’t described reports
of rupture of bypassed stomach during the procedure.
Keywords: Bariatric Surgery, Gastric Bypass, Anastomosis, Roux-en-Y, Stricture, Endoscopic Dilation.
1. Médicos Residentes do Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Casa de Curitiba (PUC/PR). 2. Preceptor do Serviço de Cirurgia Geral
e do Serviço de Endoscopia do Hospital Santa Casa de Curitiba. 3. Médico Especializando do Serviço de Endoscopia do Hospital Sugisawa
(Curitiba/PR). 4. Acadêmicas de Medicina da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC/PR). Endereço para correspondência: Douglas
Jun Kamei – Rua Nilo Peçanha, 4311 – Curitiba – PR - CEP 82120-440. e-mail: [email protected] Recebido em: 15/01/2016. Aprovado
em: 22/01/2016.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2016: 35(1):20-23
D. J. Kamei, A. Reimann, L. Y. Kashiwagui, F. D. J. Masi, A. T. Nassif, I. B. Balbino, G. A. Paes
Introdução
Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) é o procedimento
mais realizado para o tratamento da obesidade no Brasil e
no mundo.1,2
Figura 1. EDA com identificação de importante estenose
de anastomose gastrojejunal.
A anastomose gastrojejunal é confeccionada com diâmetro pequeno, sendo que, após procedimentos laparoscópicos, a taxa de estenose pode chegar a 27%.3
O tratamento endoscópico de estenoses parece ser o método de escolha para esse tipo de complicação, sendo que
a reoperação é pouco realizada tendo em vista a complexidade e morbidade envolvidas.4
A passagem do balão foi realizada com dificuldade devido ao
estreitamento da anastomose (figura 2).
Figura 2. EDA com passagem do balão TTS com
dificuldade pela anastomose.
Relato de Caso
Paciente do sexo feminino, 22 anos, realizou BGYR no Hospital Santa Casa de Curitiba. Foi admitida no Pronto-Atendimento, cerca de 1 mês após o procedimento, com quadro
de náuseas e vômitos pós-prandiais com restos alimentares,
associada à dor epigástrica tipo cólica. Sem hematêmese ou
febre associados.
Na ocasião, a paciente relatou que os sintomas haviam iniciado alguns dias antes, após a introdução da dieta sólida.
Tentou retornar para a dieta líquida e pastosa, porém houve
persistência do quadro. O exame físico apresentava-se sem
alterações, com dados vitais estáveis.
Devido à persistência dos sintomas, mesmo após a regressão
da dieta, e a suspeita de estenose de anastomose gastrojejunal, optou-se pelo internamento da paciente para realização
de Endoscopia Digestiva Alta (EDA).
No procedimento, foi identificado o pouch gástrico e importante estenose de anastomose gastrojejunal, necessitando
de dilatação endoscópica (figura 1).
Utilizou-se balão endoscópico de 10 mm (modelo Mustang,
Boston Scientific®). Após a dilatação, a mucosa apresentou
aspecto friável na região da dilatação. Após realização da
EDA, a paciente iniciou com quadro de dor abdominal epigástrica refratária à analgesia.
Ao exame físico, apresentava-se estável, com abdome flácido,
sem sinais de peritonite. Foi realizada radiografia de abdome agudo por suspeita de perfuração pós-dilatação endoscópica.
21
35
35(1): 20-23
Neste Relato de Caso é descrito um caso de estenose de
anastomose gastrojejunal de BGYR laparoscópico que,
após realização de dilatação endoscópica com balão, evoluiu com ruptura do estômago excluso durante o exame e
necessidade de intervenção cirúrgica.
Ruptura de estômago excluso em dilatação endoscópica de
estenose de anastomose gastrojejunal em bypass gástrico
Figura 3. Radiografia de controle com extenso
pneumoperitôneo.
O quadro clínico consiste em náuseas e vômitos pós-prandiais associados à dor epigástrica e disfagia. Alguns dos
mecanismos propostos para a estenose da anastomose
incluem isquemia causando cicatrizes, formação cicatricial
excessiva e a realização da anastomose com utilização de
grampeadores ou manualmente.1
A estenose no pós-operatório imediato é causada pelo
edema na região da anastomose, sendo normalmente
autolimitada. 8 O diagnóstico é obtido através do exame
clínico e exames de imagem, como a EDA ou estudo
radiológico contrastado. A EDA costuma ser preferida
por ser diagnóstica, além de permitir o tratamento da
estenose com o balão de dilatação. 9
35(1): 20-23
22
36
Em exame de controle observou-se presença de extenso pneumoperitôneo, sendo optado pela cirurgia de emergência
(figura 3). Na laparotomia exploradora durante inventário da
cavidade abdominal, foi identificada a presença de anastomose gastrojejunal íntegra, sem sinais de fístula ou ruptura
pelo endoscópio. Porém, em estômago excluso, foi verificada
ruptura do fundo gástrico na região da linha de grampeamento de aproximadamente 3cm, sendo realizada reparação
com gastrorrafia e sutura de reforço. Foi realizada passagem
de sonda nasoenteral para alimentação.
A paciente apresentou boa evolução pós-operatória, recebendo alta no 4º dia de pós-operatório para acompanhamento ambulatorial. Para secção do estômago durante realização
do BGYR havia sido utilizado endo grampeador linear cortante de 45mm, com três linhas de grampo e sutura de reforço.
A anastomose gastrojejunal foi realizada manualmente, sendo
calibrada com sonda de Fouchet número 36. Já para confecção da enteroanastomose foi utilizado endo grampeador linear cortante de 60 mm, também com três linhas de grampo.
Discussão
O Bypass Gástrico em Y de Roux (BGYR) apresenta como
complicação comum a estenose da anastomose gastrojejunal.1,5 As anastomoses realizadas manualmente apresentam menores índices de estenose comparadas com o
uso de grampeadores.1,6 Ocorre geralmente um mês após
a cirurgia, e pode ser classificada como precoce (até 30
dias) ou tardia (após 30 dias).7
O tratamento eleito para correção da estenose da anastomose é a dilatação endoscópica, apesar de não haver
um protocolo bem definido para esse tipo de complicação. Além de possuir boa aceitação, este método é um
procedimento eficaz e de baixa morbidade.
Deve ser realizado por profissionais capacitados e com
equipamentos adequados, podendo ser feito a nível ambulatorial. 2 A dilatação endoscópica utilizando o balão
Through-The-Scope (TTS) é a mais comumente realizada em comparação com o dilatador de Savary-Gilliard. 2
A cirurgia revisional raramente é realizada devido à elevada complexidade e morbidade do procedimento, ficando
reservada quando nenhuma melhora é observada após
quatro dilatações endoscópicas consecutivas.10
O diâmetro do balão TTS utilizado para dilatação endoscópica possui influência nas recorrências de estenoses.
Um diâmetro de 15 mm é considerado seguro, não afeta
a perda de peso e diminui a necessidade de uma próxima
dilatação.11,12 No relato de caso em questão foi realizada
passagem de balão TTS de menor diâmetro, 10mm.
A dilatação endoscópica, apesar de segura, não está isenta de complicações. A perfuração da anastomose gastrojejunal consiste na principal complicação, sendo a maior
parte dos pacientes tratados conservadoramente.13
Em metanálise com 760 pacientes e 23 estudos, confirmou-se a perfuração da anastomose gastrojejunal como
complicação mais frequente em 1,86% dos pacientes,
porém não foi identificada em nenhum paciente a ruptura
do estômago excluso durante o procedimento.
D. J. Kamei, A. Reimann, L. Y. Kashiwagui, F. D. J. Masi, A. T. Nassif, I. B. Balbino, G. A. Paes
Em metanálise com 760 pacientes e 23 estudos, confirmou-se a perfuração da anastomose gastrojejunal
como complicação mais frequente em 1,86% dos pacientes, porém não foi identificada em nenhum paciente a
ruptura do estômago excluso durante o procedimento.
Outras complicações menos frequentes relacionadas ao
procedimento estão deiscência da linha de sutura, dor
abdominal, náuseas e vômitos e lesão de Mallory-Weiss.2
3. Bell RL, Reinhardt KE, Flowers JL. Surgeon-performed endoscopic dilation of anastomotic strictures symptomatic gastrojejunal
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Uma falha do grampeamento pode ter ocasionado a
deiscência, apesar de terem sido tomados cuidados no
intra-operatório, como disparo de grampeador de tipo e
tamanho adequados e realização de sutura de reforço
sem tensão.14
z-Cuadrado E, Aguayo-Albasini JL. Estenosis de la anastomosis
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A dilatação endoscópica é um procedimento seguro e eficaz
para tratamento da estenose de anastomose gastrojejunal.
A principal complicação é a perfuração da anastomose,
entretanto não há relatos descritos de ruptura do estômago
excluso durante o procedimento.
jejunal anastomotic strictures after laparoscopic gastric bypass:
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literatura. ABCD Arq Bras Cir Dig 2015;28(1):74-80.
23
37
35(1): 20-23
Para os autores do relato, o motivo da ruptura possivelmente tenha sido a pressão gerada pela insuflação retrógrada de ar do endoscópio no estômago excluso durante
o exame, associada à fraqueza da linha de grampeamento na região do fundo gástrico.
Relato de Caso
O primeiro caso de transplante hepático em paciente com
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana no Ceará
The first case of liver transplantation in human immunodeficiency virus
positive patient in Ceará
Alessandra Maria Mont`Alverne Pierre1, Rita Chelly Félix Tavares1, Verônica Melo Benevides Queiroga1, Juliana Barbosa
Lima1, Ticiana Mota Esmeraldo1, Christiane Valente Takeda1, Ivelise Regina Canito Brasil1
35(1): 24-27
24
38
Resumo
Introdução
A doença hepática terminal é a principal causa de morbidade e mortalidade nos indivíduos infectados pelo vírus
da Imunodeficiência Humana (HIV). A infecção pelo HIV não
é mais contraindicação ao transplante hepático. O objetivo
desse trabalho é descrever o primeiro caso de um paciente
com cirrose e coinfecção HIV e Hepatite C (HCV), que foi
submetido a transplante ortotópico de fígado no Ceará. O
avanço dos medicamentos imunossupressores e do tratamento do HIV e Hepatite C tem um impacto na melhoria da
sobrevida neste grupo de pacientes.
Após o advento da terapia antirretroviral altamente ativa
(HAART) em 1996, houve uma mudança no curso natural
do vírus da imunodeficiência humana (HIV) - da síndrome
da imunodeficiência adquirida (AIDS) - proporcionando-lhes um aumento da sobrevida dos pacientes em todos
os estágios da doença. Consequentemente, uma redução
significativa das infecções oportunistas (IO) e da mortalidade relacionada ao HIV- AIDS e um aumento das doenças não oportunistas.1, 2
Unitermos: Vírus da Imunodeficiência Humana, Hepatite C, Transplante Hepático.
Summary
End-stage liver disease is a leading cause of morbity and mortality in human immunodeficiency virus
(HIV)-positive individuals. HIV infection is no longer
a contraindication to liver transplantation. The aim of
this report is to describe the first case of patient with
cirrhosis due to HIV and Hepatitis C coinfection who
underwent orthotopic liver transplantation in Ceará.
Advancement in immunosuppressive medications and
in treatment of HIV and Hepatitis C impact in improved
outcomes in this patient cohort.
Keywords: Human Immunodeficiency Vírus, Hepatitis
C, Liver Transplantation.
É frequente a coinfecção dos pacientes HIV com hepatite
B (HBV) e hepatite C (HCV), pois compartilham os mesmos fatores de risco para transmissão além do tratamento
com HAART contribuir para hepatotoxicidade, de modo
que atualmente a doença hepática terminal é a principal
causa de morte dos pacientes hospitalizados com HIV nos
países ocidentais.3 A coinfecção com HIV acelera a progressão da doença hepática terminal.
Historicamente, a infecção pelo HIV era considerada contraindicação absoluta ao transplante ortotópico de fígado
(TOF) pela elevada taxa de mortalidade por IO e imunossupressão. Entretanto, com a melhoria do sistema imune e
sobrevida após HAART, o transplante hepático representa
uma abordagem razoável em pacientes com HIV com infecção estável e doença hepática terminal.
Há muitos fatores envolvidos na seleção dos candidatos ao
transplante e no manejo dos receptores HIV positivos. Isso
inclui status da infecção, gravidade da doença hepática,
1. Serviço de Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza-Ceará. Endereço para correspondência: Rua Ávila Goulart, 900 –
Papicu – Fortaleza – CEP 60175-295/ e-mail: [email protected] Recebido em: 07/02/2016 Aprovado: 23/03/2016.
A. M. M. A.Pierre, R. C. F. Tavares, V. M. B. Queiroga, J. B. Lima, T. M. Esmeraldo, C. V. Takeda, I. R. C. Brasil
Neste subgrupo, a recorrência de hepatite C ocorre de forma
mais precoce (2 a 3 meses) associada à colestase mais
intensa.6,7
Essa coinfecção HIV-HCV também está relacionada à ocorrência mais frequente de doença renal crônica no pós-TOF,
principalmente em pacientes com idade mais avançada e
com CD4 mais baixo no pós transplante.8
Neste relato, apresentamos o primeiro caso de TOF no Ceará
em receptor HIV positivo.
Relato de Caso
Paciente do sexo masculino, 60 anos, com diagnóstico de hepatite C crônica (HCV) e HIV. Além de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica e esquizofrenia. Ele é ex-usuário de drogas,
usou glucoenergan e foi transfundido em 1983 por ferimento por arma de fogo. Teve diagnóstico de HIV em 2001 e
em 2003 iniciou terapia antirretroviral. Nunca apresentou nenhuma infecção oportunista.
Em 2005, iniciou interferon-peguilado e ribavirina para o tratamento de HCV, mas foi suspenso na 3a semana por eventos adversos. Não houve resposta ao tratamento.
Em 2014, passou a evoluir com encefalopatia hepática persistente (EHP) com piora da qualidade de vida e necessidade de
internação. Em seguida, veio encaminhado para o Serviço de
Transplante Hepático do Hospital Geral de Fortaleza.
No momento da avaliação para o transplante hepático, a carga
viral do HIV era indetectável, contagem de células CD4 506
células e vinha em uso de lamivudina, zidovudina e efavirenz
para o HIV. Foi listada a classificação Child-Pugh em B8, MELD
15 e priorizado por encefalopatia hepática. Um mês antes do
TOF, foi internado por pneumonia e recebeu alta bem após
antibioticoterapia.
Foi submetido ao transplante em 06/05/2015, o doador cadáver
era do sexo masculino, jovem, cujo óbito ocorreu por traumatismo cranioencefálico por acidente de moto, o tempo de isquemia
fria foi 5 horas e não houve intercorrência durante a cirurgia. O
pico de aminotransferases foi AST 1454 e ALT 849. O receptor
fez antibioticoprofilaxia com ampicilina-sulbactam.
No pós-operatório, apresentou infecção respiratória e foi trocado para piperacilina-tazobactam. Evoluiu com diarreia, sendo
iniciado empiricamente tratamento para Clostridium difficile com
metronidazol oral e depois trocado por vancomicina oral com
resolução do quadro. Foi mantido o mesmo esquema antirretroviral do pré-transplante.
O regime de imunossupressão foi corticosteroide desde a
fase anepática com desmame lento até o terceiro mês, tacrolimo 0,1mg/kg/dia iniciado no 3o dia pós-operatório e ajustado de acordo com o nível sérico (alvo Co 4- 7 ng/mL até
o 3o mês e 3-5ng/mL após) e o micofenolato de sódio que
foi iniciado somente durante acompanhamento ambulatorial
após melhora da plaquetopenia. A alta hospitalar ocorreu
no 14 o dia pós-operatório.
Após 1 mês do transplante, apresentou elevação das enzimas
hepáticas com padrão de colestase, bilirrubina total de 9,07 mg/
dL às custas de bilirrubina direta, realizou investigação com
ultrassonografia abdominal com Doppler que mostrou dilatação das vias biliares intra e extra-hepática e Doppler dos
vasos portais normal; em seguida fez colangiorressonância
que revelou estenose segmentar da anastomose do colédoco.
Houve redução espontânea das enzimas canaliculares, porém,
diante dos exames anteriores, foi submetido à colangiografia
endoscópica retrógrada que confirmou a estenose da anastomose do colédoco, realizado papilotomia com aposição de prótese
plástica 10 FRx12 cm.
Atualmente está no 9º mês pós-transplante, em acompanhamento ambulatorial, com excelente qualidade de vida e função
hepática normal, carga viral do HIV indetectável e contagem de
células CD4 312 células.
Apresenta recorrência da hepatite C (HCV RNA 799.113 UI/mL
e biópsia hepática METAVIR A2F0). Está aguardando a troca dos
antirretrovirais para iniciar tratamento para HCV com antivirais de
ação direta (DAA).
25
39
35(1): 24-27
escassez de recursos e o manejo da imunossupressão e da
infecção viral.4 Estudos prévios compararam a sobrevida destes pacientes no pós TOF com população HIV negativa, sendo observada sobrevida semelhante no primeiro ano (87,1%
versus 86,4%)2,5 e também no terceiro ano5. Entretanto, a
presença da coinfecção pelo HCV reduz a sobrevida nestes
pacientes, além de corresponder a uma importante causa de
perda de enxerto e mortalidade no pós TOF.6,7
O primeiro caso de transplante hepático em paciente com
infecção pelo vírus da imunodeficiência humana no Ceará
à gravidade e à alta taxa de mortalidade nos coinfectados HIV/
HCV que evoluem com doença hepática avançada.
Discussão
A infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
já não é uma contraindicação ao transplante hepático desde o advento da terapia antirretroviral combinada, a qual
diminuiu significativamente os óbitos relacionados diretamente à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA)
e, consequentemente, aumentou a expectativa de vida dos
portadores do vírus.
Diante da mudança no panorama de evolução destes pacientes, a doença hepática terminal passou a figurar entre as
principais causas de morbimortalidade nestes indivíduos e,
segundo estudo recente (D:A:D – Data collection on adverse
events of anti-HIV drugs), representa a segunda causa mais
comum de morte por fatores não relacionados diretamente à
SIDA, respondendo por mais de 18% dos casos.9,10
35(1): 24-27
26
40
Portanto, é esperado um aumento no número dos candidatos
ao transplante hepático nesta população. Observa-se ainda
que, nesse subgrupo de pacientes, as sequelas da doença
hepática crônica tendem a aparecer em uma idade mais precoce e a sobrevida é significativamente menor após o primeiro episódio de descompensação quando comparado à
população não-HIV (média de 13 meses).3,11 As principais
etiologias para a falência hepática nestes pacientes incluem:
coinfecção pelo vírus C e/ou B, doença hepática alcoólica,
esteatotohepatite não-alcoólica e hepatotoxicidade induzida
por drogas relacionadas à terapia antirretroviral.1,9
O transplante não parece influenciar de forma negativa o curso
da SIDA. A infecção pelo vírus HIV não parece interferir negativamente nos resultados do transplante diante do uso regular da terapia antiviral: as taxas de rejeição e infecção e a sobrevida média
do enxerto e do paciente são semelhantes quando comparados
à população não-HIV, na ausência de coinfecção pelo vírus da
hepatite C (HCV).9
Um terço dos pacientes infectados pelo vírus HIV também apresenta hepatite C crônica. A coinfecção HIV/HCV resulta em uma
progressão mais rápida e agressiva da fibrose quando comparado ao grupo de monoinfectados pelo vírus C. Alguns fatores preditivos de mortalidade e de pior evolução do grau de fibrose são:
Child-Pugh escore ≥ 10, presença de encefalopatia, carga viral
detectável do HIV, baixa contagem de CD4+, atividade necroinflamatória na biópsia hepática e consumo diário de álcool superior a 50g.9,12 É fundamental a seleção criteriosa dos receptores e
a definição do momento mais adequado para o transplante, dada
Os critérios para transplante hepático na população infectada
pelo vírus HIV incluem: contagem de CD4+ > 100 céls (>200
céls naqueles com história prévia de infecções oportunistas);
carga viral (HIV) indetectável (< 50 cópias/mL); ausência de doenças definidoras de SIDA; ausência de leucoencefalopatia multifocal progressiva, criptosporidíase intestinal crônica (>1 mês)
ou linfoma primário do sistema nervoso central.9
As taxas de sobrevida pós-transplante dos pacientes HIV coinfectados pelo vírus C variam de 64% a 88% em 1 ano e de 33% a
51% em 5 anos 5,13,14. A mortalidade em 1, 3 e 5 anos permanece
alta quando comparada ao grupo de pacientes monoinfectados
pelo HCV (74%, 61% e 44% versus 54%, 40% e 25%, respectivamente), na maioria das vezes determinada por complicações
relacionadas à recorrência do vírus C, inclusive sob sua forma
mais agressiva: a hepatite colestática fibrosante que, juntamente
com a sepse, aparecem como as principais causas de óbito no
pós-transplante dos pacientes coinfectados. 5,9
O regime de imunossupressão pós-transplante dos pacientes
infectados pelo HIV não difere do usualmente proposto para
aqueles receptores HIV-negativo, o qual é normalmente baseado
no uso de um inibidor da calcineurina associado ao corticosteroide (prednisona 20mg/dia), com retirada gradual deste último
ao longo dos 3 primeiros meses.1,9 O micofenolato mofetil é uma
droga potencialmente eficaz por reduzir a infecção pelo vírus HIV
através de mecanismos virológicos e imunológicos.15
A timoglobulina não é usualmente utilizada por induzir linfopenia severa. Em relação à terapia antirretroviral combinada, não há
uma padronização no regime a ser utilizado no pós-transplante
e nem no período de reintrodução. Alguns serviços não suspendem os antirretrovirais, enquanto outros só voltam a prescrevê-los entre 4 e 14 dias do pós-operatório, após estabilização da
função do enxerto.
Deve-se apenas estar atento ao risco de interação medicamentosa com os imunossupressores, uma vez que alguns deles (como
os inibidores da calcineurina) são metabolizados via citocromo
P450, a mesma via pela qual são metabolizados alguns antirretrovirais (como os inibidores não-nucleosídeos da transcriptase
reversa e os inibidores de protease), podendo levar a variações
significativas do nível sérico dos imunossupressores. A recorrência do vírus C pós-transplante é universal em todos aqueles com
viremia detectada no momento do transplante.
A. M. M. A.Pierre, R. C. F. Tavares, V. M. B. Queiroga, J. B. Lima, T. M. Esmeraldo, C. V. Takeda, I. R. C. Brasil
A partir daí, define-se o melhor momento para início do tratamento, levando-se em consideração fatores como a necessidade de
ajuste dos imunossupressores e/ou da terapia antirretroviral combinada pelo risco de potenciais interações e toxicidade. Estudos
adicionais com os novos DAA são necessários para uma melhor
avaliação dos resultados do tratamento da recorrência do vírus
pós-transplante nesse subgrupo de pacientes coinfectados.
4. Tan-Tam C, Liao P, Montaner JS, Hul MW, Scudamore CH, Erb SR et al. HIV
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Conclusão
11.
Após administração de terapia antirretroviral, indivíduos com infecção pelo HIV estão sobrevivendo a esta infecção para falecer
por doença hepática terminal, especialmente causada pelo vírus
B e C.1 Consequentemente, haverá uma crescente necessidade
de transplante hepático em pacientes com HIV. O manejo deve
ser através de uma equipe multidisciplinar.Estudos demonstraram que pacientes HIV positivos sem coinfecção com HCV têm
sobrevida semelhante aos pacientes HIV negativos. Em contrapartida, os coinfectados HIV-HCV apresentaram sobrevida inferior principalmente devido à hepatite C recorrente9. Entretanto,
dados recentes apontam que o DAA nos indivíduos coinfectados
HIV-HCV no período pré e pós-transplante são eficazes e isso
provavelmente resultará em uma melhora na sobrevida após o
transplante.
12.
15.
16.
hepatitis C after liver transplantation: a prospective cohort study. J Hepatol
1. Baccarani U, Righi E, Adani GL, Lorenzin D, Pasqualucci A, Bassetti M et al.
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27
41
35(1): 24-27
Antes do advento dos novos antivirais de ação direta (DAA), o
tratamento era mal tolerado, com baixas taxas de resposta virológica sustentada (RVS), explicadas pela alta incidência de descontinuação das drogas pelos efeitos adversos ou necessidade de
redução das doses.16,17 Com o surgimento das novas drogas para
tratamento do vírus C, tem-se demonstrado uma melhora nas taxas de RVS, embora os dados na literatura ainda sejam escassos.18,19 É importante a documentação da recorrência da infecção
através da biópsia hepática de modo a determinar o impacto da
replicação viral no fígado.1
Relato de Caso
Cirrose por HCV genótipo 1a, tratada com 7 semanas
de interferon peguilado/ribavirina, transplantada por
hepatocarcinoma, em RVS
Cirrhosis by HCV genotype 1a, treated with 7 weeks of pegylated interferon /
ribavirin, transplanted for hepatocellular carcinoma, on SVR
Matheus Magela dos Reis 1, Patrícia Naves de Resende 2, Gustavo de Almeida Vieira 3, Geisa Perez Medina Gomide 4, Rodrigo
Juliano Molina 5, Sônia Cançado de Oliveira Cabral 6
35(1): 28-31
28
42
Resumo
Introdução
A hepatopatia crônica causada pelo vírus da hepatite
C (HCV) é a indicação mais comum de transplante hepático no mundo. A recorrência da hepatite C após o
transplante hepático é elevada e em grande parte dos
pacientes pode evoluir com cirrose e perda do enxerto de forma acelerada. Relatamos caso de portadora de
cirrose por hepatite C genótipo 1a, tratada durante sete
semanas com Interferon Peguilado e Ribavirina, em Resposta Viral Sustentada (RVS), mesmo após transplante
hepático por hepatocarcinoma.
Segundo a OMS, existem cerca de 150 milhões de portadores crônicos do vírus da hepatite C (HCV) no mundo
inteiro e 3 a 4 milhões de pessoas são infectadas anualmente. Em todo o mundo, estima-se que 350.000 pessoas morrem anualmente de complicações da doença
hepatite C.5,7
Unitermos Hepatite C, Transplante Hepático, Hepatocarcinoma.
Summary
Chronic liver disease caused by hepatitis C virus (HCV)
is the most common indication for liver transplantation
in the world. The recurrence of hepatitis C after liver
transplantation is high and most patients can develop
cirrhosis and graft loss in an accelerated manner. A case
of a patient with cirrhosis due to hepatitis C genotype
1a, treated for seven weeks with pegylated interferon
and Ribavirin in Sustained Viral Response (SVR), even
after liver transplantation for hepatocellular carcinoma.
Keywords: Hepatitis C, Liver Transplantation, Hepatocellular carcinoma.
No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) define os casos confirmados de hepatite C como aquelas em que
o indivíduo apresenta anti-HCV positivo e HCV-RNA
detectável.
O mais recente relatório epidemiológico sobre a hepatite
viral produzido pelo MS revelou que, em 2011, a taxa de
detecção da hepatite C em geral no Brasil foi de 5 por
100.000 habitantes, e na maioria em indivíduos com idades entre os 30-59 anos.
Apesar destas iniciativas, é importante ressaltar que, no
Brasil, cerca de 1,5 milhões de pessoas foram cronicamente infectados com HCV e apenas cerca de 12 mil
pessoas estão atualmente em tratamento para a hepatite
C, o que reflete o grande número de pessoas sem acesso
ao diagnóstico.7
Os principais fatores de risco para a infecção pelo HCV
são: transfusão de sangue e hemoderivados de doadores não testados para anti-HCV; transplantes de órgãos
1. Médico Residente de Clínica Médica - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 2. Médica Residente de Clínica Médica Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro. 3. Médico Residente de Gastroenterologia - Hospital de Clínicas da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro. 4. Médica Hepatologista e Preceptora do ambulatório de Hepatologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal
do Triângulo Mineiro. 5. Médico Infectologista e Preceptor do ambulatório de Hepatologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro. 6. Médica Gastroenterologista e Chefe da Disciplina de Gastroenterologia - Hospital de Clínicas da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro. Endereço para correspondência: Rua Amapá, 755 – apto. 204 – Uberaba – CEP: 38050-410/ e-mail:matheusmagela@gmail.
com Recebido em: 25/02/2015. Aprovado em:12/05/2015.
M. M. Reis, P. N. Resende, G. A. Vieira, G. P. M. Gomide , R. J. Molina, S. C. O. Cabral
de doadores infectados; uso de drogas injetáveis; terapias
injetáveis com equipamento contaminado (ou não seguro);
hemodiálise; exposição ocupacional ao sangue; transmissão
perinatal e transmissão sexual.9
A doença hepática devido ao HCV, incluindo cirrose e
hepatocarcinoma são as principais indicações de transplante hepático. No pós-transplante a reinfecção no enxerto
é praticamente universal, 80 a 96% apresentam recidiva
histológica e molecular, respectivamente.2,5,6 Muitas vezes
resulta em progressão acelerada de hepatite aguda para
hepatite crônica e cirrose hepática.6
As estratégias terapêuticas disponíveis baseiam-se essencialmente de uma combinação de interferon peguilado e
ribavirina. Este tratamento na erradicação de HCV em muitos
pacientes cronicamente infectados reduz o risco de desenvolver cirrose, hepatocarcinoma e a necessidade de transplante de fígado.4
ano, em facultativo. Mantém RNA-HCV indetectável desde
então, em uso de Puran T4 e Tacrolimus.
Discussão
Doença hepática terminal induzida pela hepatite C crônica
é a indicação principal para transplante hepático, enquanto
a reinfecção pelo HCV é a principal causa de perda do
enxerto.3,4,5
Na verdade, a história natural da infecção pelo HCV em
receptores pós-transplante tem um curso acelerado em
comparação com pacientes não transplantados, resultando no início do desenvolvimento de cirrose.
Além disso, um subgrupo de pacientes (cerca de 2% a
5%) desenvolvem hepatite colestática, uma forma grave e
agressiva da recorrência do HCV caracterizada por uma
rápida progressão à falência do enxerto e morte, geralmente relacionada a elevadas cargas virais.2,4,5
Relato de caso
Z.A.A, nascida em 05/10/1947, solteira, auxiliar de laboratório, natural de Santa Juliana e procedente de Uberaba. Encaminhada ao nosso Serviço em 1994 para acompanhamento
de hepatite C diagnosticada em 1991. Iniciou tratamento em
facultativo, porém apresentou leucopenia e o tratamento foi
suspenso após 2ª dose de Interferon Convencional. Biópsia
hepática em 1996 mostrava Classificação de Ishak: Atividade
Histológica 5 e Estadiamento 1.
A paciente manteve seguimento em facultativo de 1997
a 2006, quando retornou ao serviço com biópsia de 2005
que mostrava Hepatopatia Crônica com Regeneração Nodular. Genótipo 1a, RNA-HCV quantitativo 3.279 UI/mL,
Plaquetas 71.000. Apresentava vitiligo e hipotireoidismo
em tratamento.
Em 2006 iniciados Pegasys® e Riba. 4ª semana: Plaquetas
32.000 e RNA-HCV qualitativo indetectável. 6ª semana:
Plaquetas 27.000. 7ª semana: Plaquetas 10.000. Tratamento interrompido.
Em 2008, diagnosticado hepatocarcinoma, sendo submetida
a transplante hepático ortotópico em setembro do mesmo
Diante desse cenário, estratégias eficazes para tratar ou
prevenir a recorrência pós-transplante do HCV são de
suma importância.
Três abordagens foram identificadas de acordo com o momento do tratamento: terapia antiviral pré-transplante, só
é viável em pacientes com cirrose compensada devido às
frequentes e graves complicações relacionadas às medicações, pós-transplante, tratamento preventivo, e tratamento para reinfecção estabelecida.4
Uma das estratégias adotadas em virtude da crescente
disparidade entre o número de pacientes em lista de espera e o número de doações de órgãos, é o transplante
hepático de doador vivo, pois além de reduzir o tempo de
espera e a mortalidade na lista de espera emprega enxerto
potencialmente de melhor qualidade (doador saudável e
menor tempo de isquemia fria).3
Alguns estudos haviam sugerido que os receptores de
transplante hepático de doadores vivos tinham maior risco
de recorrência do que os transplantes de doadores falecidos. Em estudos mais recentes não foram encontradas
diferenças significativas entre tipo de doador em termos
de sobrevivência a longo prazo do paciente, a sobrevida
do enxerto ou de reincidência HCV.3,5
Tratar pacientes com HCV na lista de espera de transplante de fígado pode ser considerada como uma abordagem
profilática uma vez que a ausência de viremia no momento
do transplante pode evitar a recorrência. Infelizmente, a
35(1): 28-31
29
43
Relatamos caso de portadora de cirrose por hepatite C genótipo 1a, tratada durante sete semanas com Interferon Peguilado a2a (Pegasys®) e Ribavirina (Riba), em RVS, mesmo
após transplante hepático por hepatocarcinoma.
Cirrose por hcv genótipo 1a, tratada com 7 semanas de interferon
peguilado/ribavirina, transplantada por hepatocarcinoma, em rvs
tolerância para o tratamento é muito baixa nos pacientes
com doença hepática descompensada.5
Os principais fatores de risco associados a maior progressão da hepatite C no pós-operatório do transplante hepático
foram idade do doador e do receptor, sexo feminino, gravidade da doença no pré-operatório, raça não-caucasiana,
carga viral elevada no pré-transplante e precocemente no
pós-operatório, ocorrência de infecção por citomegalovírus,
coinfecção com HIV, transplante realizado em data recente e
bolus de corticosteróides para tratamento de rejeição celular
aguda.2,5
35(1): 28-31
30
44
tumor maligno mais comum do fígado.8,10 Hoje em dia, várias
opções de tratamento estão disponíveis para o hepatocarcinoma, incluindo a ressecção cirúrgica, terapias de ablação,
quimioembolização arterial, radioembolização e terapias sistêmicas.10,11
O transplante hepático é considerado uma intervenção terapêutica altamente efetiva em pacientes com cirrose complicada pela presença de hepatocarcinoma, visto que remove o
tumor e o fígado cirrótico, território com potencial neoplásico.10
Tratamento de recorrência com interferon peguilhado
e ribavirina é eficaz nesta população, embora com taxas de
RVS inferiores e pior perfil de efeitos colaterais.
Os candidatos mais adequados para o transplante são aqueles com tumor único com diâmetro não superior a 5cm ou
até três lesões com diâmetro individual de até 3cm, sem
evidência de invasão vascular macroscópica ou metástase
extra-hepática.
Drogas de ação antiviral direta é uma nova era no manejo
dos pacientes com HCV. Emergentes dados sobre antivirais
de ação direta no cenário pós-transplante mostram-se promissores em termos de segurança e eficácia com um acompanhamento adequado e ajuste da dose de imunossupressores.5
Tais critérios, conhecidos como Critérios de Milão, têm sido
atualmente adotados em considerável número de centros transplantadores e associam-se a índices de sobrevida em 5 anos superiores a 70% e recorrência tumoral
inferior a 15%.8,10
A história natural da cirrose hepática secundária ao HCV no
pós-operatório do transplante hepático é rapidamente progressiva.
A viremia persistente e hepatite ativa após a ressecção cirúrgica são consideradas fatores de risco para a lesão histopatológica progressiva e carcinogênese multicêntrica no fígado subjacente, a terapia antiviral adjuvante é teoricamente
preferível após tratamento curativo para o hepatocarcinoma
relacionado ao HCV.
Cerca de 40% dos pacientes com recidiva de cirrose por
HCV após o transplante apresenta descompensação da doença um ano após o diagnóstico de cirrose e que 10% a
25% deles falecem de insuficiência hepática, e necessidade
de retransplante estimada em 30% em 5-10 anos.2
A RVS após o tratamento para o HCV está associada com
uma incidência reduzida de hepatocarcinoma em qualquer
fase da fibrose. 11 Em 80% dos pacientes cronicamente infectados pelo HCV genótipos 2 e 3 atingem RVS sob tratamento
com interferon peguilado e ribavirina, isto promove RVS em
apenas cerca de 50% do genótipo 1 e 4; genótipos 5 e 6 têm
taxas de resposta intermediária.1
Metanálises revelaram que o tratamento pós-operatório
para HCV impede recorrência do hepatocarcinoma e melhora
a sobrevida. Convencionalmente, a erradicação de HCV e carga
indetectável têm sido consideradas como os fatores mais importantes para a obtenção de melhores resultados clínicos .11
Conclusão
A hepatopatia crônica causada pelo HCV é a indicação mais
comum de transplante hepático no mundo.
A introdução de antivirais de ação direta em regimes combinados aumentou significativamente as taxas de RVS para
o genótipo.1
A recorrência da hepatite C após o transplante hepático é
elevada e em grande parte dos pacientes pode evoluir com
cirrose e perda do enxerto de forma acelerada.
Os inibidores da protease telaprevir e boceprevir, aprovados no tratamento apenas para o genótipo 1, podem
elevar a taxas de RVS para 63% a 75%, embora com um
aumento de efeitos colaterais.1,11 O hepatocarcinoma é uma
complicação comum nos doentes cirróticos, com risco de
incidência de 1% a 3% ao ano nessa população, sendo o
A recidiva de hepatite C no período pós-operatório do transplante hepático ocorre em cerca de 90% dos pacientes no
primeiro ano. Entretanto, o caso relatado demonstra Resposta Viral Sustentada após transplante hepático e imunossupressão, mesmo com tratamento interrompido na 7ª semana
de esquema terapêutico.
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ach for hepatitis C virus-related hepatocellular carcinoma. World J
April 7; 20(13): 3391-3400
Hepatol 2015 January 27; 7(1): 70-77
31
45
35(1): 28-31
1. Ansaldi, Filippo; ORSI, Andrea; STICCHI, Laura; BRUZZONE, Bianca;
Relato de Caso
Fístula cólon-jejunal em paciente com fecaloma e volvos
jejunal e sigmoideano devido à dolicomegassigmoide:
relato de caso
Colon fistula-jejunal in patient with fecaloma and volvos jejunal sigmoideano
and due to dolicomegassigmoide: case report
Mitre Kalil,¹ Diogo Lesqueves Sandoval,² Thiago Rampazo Pancini,² Ulisses Lopes Guerra Pereira Sobrinho,² Daniela Lerback
Jacobsen,³ Luiza Vallory Alochio,³ Amanda Araújo,³ Ricardo Dalvi Nicola,³ Mitre Kalil Junior3
35(1): 32-35
32
46
Resumo
Summary
O dolicomegacólon consiste no aumento do comprimento
e diâmetro dos segmentos do cólon, causando alteração
da motilidade e interferindo no funcionamento do trânsito
intestinal. Pode ser classificado em: Aganglionose Congênita ou Doença de Hirschsprung; o Megacólon Chagásico ou Adquirido e o Idiopático. Suas principais complicações são fecalomas, volvos, úlceras por estase fecal com
isquemia da parede intestinal e perfurações.11,12,15 Relatamos o caso de uma paciente com quadros recorrentes de
suboclusões intestinais que melhoravam com tratamentos
clínicos conservadores. Os preparos mecânicos para realização de uma colonoscopia sempre foram inadequados
devidos aos fecalomas, volvo sigmoideano e a dor forte
apresentada pela paciente durante tais tentativas. Indicado
laparotomia exploradora, evidenciou-se volvo de sigmoide
com fecaloma impactado, aderido e fistulizado para um
volvo de jejuno distal. 6,5,10
.
Unitermos: Megacólon, Fístula Intestinal, Obstrução
Intestinal.
The dolicomegacólon is to increase the length and diameter of the parts of the colon, causing changes in
motility and interfering with the operation of the intestinal
transit. Can be classified into: Aganglionosis Congenital or
Hirschsprung disease; the Chagas’ Disease or Acquired
megacolon and idiopathic. Its main complications are fecalomas, volvulus, fecal stasis ulcers with ischemia of the
bowel wall and perfurações11,12,15. We report the case of
a patient with recurrent episodes of intestinal sub-occlusion that improved with conservative medical treatment.
Mechanical preparation for performing a colonoscopy
were always inadequate due to fecalomas, sigmoideano
volvo and severe pain presented by the patient during
such attempts. Suitable exploratory laparotomy, revealed
a sigmoid volvulus with impacted fecal impaction, and
joined fistulized for volvo distal jejunum. 6,5,10
Keywords: Megacolon, Intestinal Fistula, Intestinal
Obstruction.
1. Professor Associado (Adjunto IV) da Disciplina de Fundamentos da Cirurgia e de Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da EMESCAM
e Titular de Técnica Operatória e Clínica Cirúrgica da Faculdade de Medicina da MULTIVIX - Vitória - ES ( TCBCD e TCBC). 2. Residentes ( R2) do
Serviço de Cirurgia Geral da Santa Casa de Misericórdia de Vitória - ES. 3. Acadêmicos de Medicina da Faculdade de Medicina da EMESCAM.
Endereço para correspondência: Dr. Mitre Kalil - Rua Dr. João dos Santos Neves, 143 - Vitória - ES - CEP 29025-023/e-mail: mitre.kalil@
emescam.br Recebido em: 14/09/2015. Aprovado em: 14/10/2015.
GED gastroenterol. endosc. dig. 2015: 35(1): 32-35
M. Kalil, D. L. Sandoval, T. R. Pancini, U. L. G. P. Sobrinho, D. L. Jacobsen, L. V. Alochio, A. Araújo, R. D. Nicola, M. K. Junior
O dolicomegacólon é o aumento do comprimento e diâmetro
dos diversos segmentos do cólon observados ao enema opaco e a colonoscopia.
Em geral é decorrente de alteração nas células ganglionares
dos plexos mioentéricos, de Meissner e de Auerbach na forma adquirida, causado pelas toxinas do tripanossoma Cruzi,
alterando substancialmente à Atividade Muscular Intrínseca
do Intestino (SNA).
A incoordenação motora do cólon interfere no trânsito colônico, seguindo-se de estase e dilatação cólica levando à
obstipação e até a obstrução intestinal baixa.
O Mega e o Dolicomegacólon Chagásico (MCH) é o mais
comum no nosso país por tratar-se de uma endemia ainda
não erradicada.
O Megacólon Congênito (Doença de Harald Hirschsprung-1888), ocorre devido à ausência dos neurônios intramurais dos plexos de Meissner e Auerbach (aganglionose
congênita). 3,5,6,10,15
A Doença de Chagas, descrita por Carlos Chagas em 1909,
microscopicamente ocorre uma neuropatia inflamatória do
plexo mioentérico em que 2 a 5% dos indivíduos infectados
pelo tripanosoma desenvolvem o megacólon chagásico, entre 30-60 anos de idade, acometendo principalmente segmento distal do cólon e o reto.
O diagnóstico é feito laboratorialmente pela reação de
fixação do complemento para Doença de Chagas, a reação de Machado-Guerreiro (sensibilidade de 80%) e por
exames de imagem como radiografia simples do abdome e
enema opaco.2-5,8,11,12,17,20
Outra causa menos comum de megacólon é a displasia intestinal neuronal, que descreve dois tipos distintos de defeitos
congênitos dos gânglios murais intestinais.
zes. Histologicamente, estão presentes hiperplasia e gânglios
gigantes, com sete a dez células nervosas. A colectomia total
com anastomose ileorretal é o tratamento de escolha.
A obstrução intestinal é causada por volvos ou fecalomas.
Muitos volvos podem ser desfeitos por colonoscopia e muitos fecalomas podem ser evacuados através da digitocrasia
feita sob raquianestesia.
Aquelas obstruções intestinais que evoluem com fistulizações, necroses intestinais ou obstrução em alça fechada são
tratadas cirurgicamente.
Relatamos o caso de uma paciente com obstrução intestinal
em virtude da formação de dois volvos (sigmoide e jejuno)
devido ao volumoso fecaloma sigmóideano, que evoluiu
com uma fístula cólon-jejunal. 3,5,6,10,20
Relato de caso
Paciente do sexo feminino, 59 anos, caucasiana, residente de
Cariacica- ES, antecedentes pessoais de hipertensão arterial
sistêmica, diabetes mellitus tipo II e glaucoma.
Em 2008 iniciou com quadros recorrentes de constipação
intestinal severa, procurando sempre auxílio ambulatorial,
sendo diagnosticado em 2009, dolicomegacólon idiopático.
A tomografia computadorizada do abdome evidenciou acúmulo importante de resíduos em alças de delgado e o enema opaco, grande distensão do cólon ascendente, sigmoide
e reto. A reação de Machado-Guerreiro foi negativa.
Em outubro de 2012, foi internada com quadro de distensão
e dor abdominal difusa e perda ponderal importante de aproximadamente 20kg ao longo desses quatro anos.
O tipo A é observado principalmente em crianças e consiste
em hipoplasia da inervação simpática.
Apresentava associado, alguns episódios evacuações líquidas ao dia. 2,13,14,16 No exame físico apresentado abdome flácido, distendido, globoso, hipertimpânico em epigástrio, sem
sinais de defesa, com ruídos hidroaéreos presentes e com
massas palpáveis e móveis em ambos flancos, sugestivas de
fecalomas.
O tipo B está presente tanto em crianças quanto em adultos
e caracteriza-se pela displasia do plexo submucoso de Meissner, resultando em uma propulsão anterógrada fraca das fe-
Ao toque retal, ausência de fezes em ampola retal, sendo então tratada sintomaticamente e com enteróclises. Foi solicitada uma nova tomografia computadorizada de abdome, cujo
33
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35(1): 32-35
Introdução
Fístula cólon-jejunal em paciente com fecaloma e
volvos jejunal e sigmoideano
devido à dolicomegassigmoide: relato de caso
Figura 1 . Tomografia computadorizada de abdome:
distensão de alças colônicas, apresentando fezes em
seu interior.
laudo revelou importante dilatação e tortuosidade de alças
colônicas com fezes em seu interior (figuras 1 e 2). Após
dois dias de internação foi dada alta devido à melhora da
distensão abdominal e do quadro clínico.
Em fevereiro de 2013, a paciente retornou ao prontosocorro da Santa Casa de Misericórdia de Vitória com quadro semelhante, sendo então internada e realizados todos
os exames e preparo pré-operatório. Optou-se por uma
laparotomia exploradora que evidenciou múltiplas e difusas
aderências entero-colônicas, dolicomegacólon com volumoso fecaloma impactado na transição descendente-sigmoide obstruindo completamente à luz intestinal além de
uma fístula cólon-jejunal (figura 3).
Realizou-se então enterectomia com enteroanastomose término-terminal, colectomia esquerda com colostomia à Mickulicz.
35(1): 32-35
34
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Figura 2. Tomografia computadorizada de abdome
evidenciando distribuição de contraste em alças
colônicas.
O pós-operatório imediato foi realizado na UTI onde permaneceu por cinco dias, sendo depois transferida para enfermaria permanecendo por mais cinco dias, tendo alta após este
prazo. Além de todo suporte terapêutico necessário, manteve-se por 10 dias a antibioticoterapia com ceftriaxona e
metronidazol. O fechamento da colostomia deu-se após 90
dias.11,12
Discussão
O megacólon tem alta incidência na América Latina, acometendo mais o sexo masculino na proporção 3:2, comumente
entre 3ª e 5ª décadas de vida.
Figura 3. Peça cirúrgica: observar trajeto
fistuloso demarcado por pinça anatômica.
Pode ter diversas origens, entre elas, as mais comuns são a
Doença de Hirschsprung e a Doença de Chagas. Descartamos a hipótese de Hirschprung pela idade e período das
manifestações clínicas e Megacólon Chagásico pela sorologia e reação de Machado-Guerreiro terem dadas negativas,
ambos exames de alta sensibilidade. Firmou-se então o diagnóstico de megacólon de origem idiopática.2,4,5,20 Na maioria dos casos, o megacólon resulta em obstrução intestinal
manifestando-se clinicamente por constipação intestinal de
instalação lenta e progressiva, acompanhada de distensão
abdominal. Suas complicações podem ser potencialmente
desastrosas, como obstrução em alça fechada e ruptura colônica.
Na paciente em questão, entretanto, os quadros de semioclusão eram recorrentes e, insidiosamente, se abrandavam devido
à presença de uma fístula cólon jejunal crônica formada, que
M. Kalil, D. L. Sandoval, T. R. Pancini, U. L. G. P. Sobrinho, D. L. Jacobsen, L. V. Alochio, A. Araújo, R. D. Nicola, M. K. Junior
permitia a fuga de material fecaloide para o delgado e vice-versa. O enema baritado evidenciava uma dilatação importante, representada pelo megacólon cujo diâmetro ultrapassava 12 cm no ceco; 8 cm no cólon ascendente e 7 cm no
colón descendente e retossigmoide.
Referências
1. Ashley, S.; Zinner, M. Maingot’s abdominal operations. New York:
McGray-Hill Medical, 2007.
2. Carvalho, M.; Santana, E. Técnica cirúrgica. Rio de Janeiro:
Guarnabara Koogan, 2006.
3. Coelho, U. Aparelho digestivo: clínica e cirurgia. V. 1, São Paulo:
Na radiografia simples do abdome, podia-se ver ainda sinais
de obstrução, como níveis hidroaéreos em mesogástrio; concreções radiopacas, o sinal do “empilhamento de moedas”;
edema e espessamento da parede intestinal; alça de Von
Wahl e uma imagem em “bico de pássaro”, as duas últimas
patognomônicas de vólvulo. O diagnóstico diferencial pode
ser feito com obstruções congênitas de evolução crônica,
constipação intestinal crônica devido a dólicocólon e megacólon psicogênico em adultos.
Atheneu, 2005.
4. Coelho, U. Manual de clínica cirúrgica v.1 – Cirurgia geral e especialidades. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
5. Fauci, A.; Kasper, D.; Longo, D. Harrison:medicina interna. Rio de
Janeiro: McGraw-Hill Medical, 2007.
6. Feldman, M.; Friedman, L.; Sleisenger, M. Sleisenger & Fordtran’s
grastrintestinal and liver disease; patrophysiology; diagnosis;
management. 7ª edition. V.1. Philadelphia: Saunders, 2002.
7. Goffi, F. Técnica cirúrgica: bases anatômicas, fisiopatológicas e
técnicas da cirurgia. Rio de Janeiro: Atheneu, 2006.
8. Kalil.M. Cirurgia do Aparelho Digestivo. Vitória, FCAA / UFES, 400
pag,1985.
9. Kalil,M . Técnica Operatória. Vitória, UNIMED,219 Pag, 2013.
10. Lopes, A (org). Tratado de clínica médica. V.1. São Paulo: Roca,
2006.
11. Martins, H.; Damasceno, M.; Awada, S (org). Pronto-Socorro; Condutas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Barueri, SP: Manole, 2007.
12. Mendelssohn, P.; Liu, T. Controle Clínico do paciente cirúrgico. Rio
de Janeiro; Atheneu, 2008.
13. Mincis, M. Gastroenterologia & hepatologia: diagnóstico e trata-
As cirurgias realizadas são: desfazer o volvo e sigmoidopexia
na goteira parietocólica esquerda; sigmoidectomia com colostomia a Hartmann; hemicolectomia esquerda ou retossigmoidectomia com anastomose manual com ou sem preparo
mecânico transoperatório e colectomia total com ileostomia.
No caso apresentado optamos pela colectomia esquerda,
enterectomia jejunal (incluindo a fístula) com enteroanastomose término-terminal e colostomia a Mickulicz.1,2,4,7-9,18,19
Conclusão
É incomum na evolução do dolicomegacólon a associação
de volvo sigmoide-jejunal com fístula e obstrução intestinal. A fístula ocasionada a partir da estase fecal com
ulceração e perfuração do cólon comunicou-se com o jejuno e não livremente para a cavidade peritoneal, o que
certamente teria desfecho mais grave.
mento. São Paulo; Casa Leitura Médica, 2008.
14. Miszputten, S (org). Guia de gastroenterologia - série guias
de medicina ambulatorial e hospitalar/UNIFESP. 2ª Ed. Barueri; Manole, 2007.
15. Raia, AA. Manifestações Digestivas da Moléstia de Chagas.São Paulo, Sarvier,277pag, 1983.
16. Rohde, L (org). Rotinas em cirurgia digestiva. Porto Alegre;
Artmed, 2011.
17. Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – SOBED.
Endoscopia gastrointestinal terapêutica. São Paulo; Tecmedd, 2006.
18. Towsend, C (org). Sabiston – Textbook of surgery. The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 19ª ed. Saunders Elsevier, 2012.
19. Vieira, O (org). Clínica cirúrgica: fundamentos teóricos e
práticos. São Paulo; Atheneu, 2000.
20. Way, L. (org). Cirurgia – diagnóstico e tratamento. 9ª Ed.
Rio de Janeiro; Guanabara Koogan, 1993.
O diagnóstico e conduta cirúrgica precoce evita quadros
suboclusivos crônicos, volvos e suas complicações, o que
culminam com operações de urgência e morbimortalidades elevadas.
35
49
35(1): 32-35
O tratamento inicial da suboclusão intestinal, principalmente
em casos não complicados, é clínico, composto por dieta rica
em fibras, laxativos e monitorização radiológica. Faz-se esvaziamento manual e com enteroclismas (enemas glicerinados).
Em alguns pacientes, entretanto, terapia laxativa é, em geral,
uma estratégia a curto prazo. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos com evolução prolongada cujas medidas
clínicas não promoveram evacuação intestinal satisfatória.
Artigo de Revisão
Atualização tecnológica da elastometria do fígado
Tecnological updating of liver elastography
Joe l Schm ille vitch 1, Rod rig o Mincis 2, Ricard o Mincis 3, Danie la Mincis 4
35(1): 36-39
36
50
Introdução
Introduction
Doenças hepáticas crônicas são frequentes, principalmen-
Chronic liver diseases are frequent, mainly because of infec-
te por infecção com o vírus das hepatites B e C (que afetam
tion with the viruses from Hepatitis B and C (which affect a
grande número de pessoas em alguns países), e doenças do
great number of people in some countries) and diseases of
mundo moderno, como alcoolismo, obesidade, diabetes e
the modern world, such as alcoholism, obesity, diabetes and
hipertriglicerimia. Nestas situações, a avaliação de pacientes
hypertriglyceridemia. In these cases, the evaluation of patients
com doenças hepáticas crônicas precisa ser o mais simples
with chronic liver diseases needs to be as simple as possible,
possível, com custo não muito alto. Até 2003, a avaliação do
and not so expensive. Until 2013, the evaluation of the level of
grau de fibrose do fígado era localizada somente pela biópsia
fibrosis in the liver was done only through a biopsy and serum
e marcadores séricos. A biópsia hepática é procedimento inva-
markers. The liver biopsy is an invasive procedure, which re-
sivo, que requer internação, sedação e não é isenta de riscos.
quires hospitalization, sedation, and it is not risk free. Patients,
Em geral, os pacientes sentem desconforto e dor, demons-
in general, feel discomfort and pain, and have demonstrated
trando resistência em realizar o procedimento. Os exames so-
resistance towards this procedure. Serological tests did not
rológicos até recentemente não demonstravam sensibilidade
demonstrate significant sensibility for identifying the levels of
significativa para identificar os graus de fibrose do fígado, uma
fribosis in the liver up until recently, which is a very important
informação importantíssima para o estadiamento, o prognósti-
information for the staging, prognosis and therapeutic evalua-
co e a avaliação terapêutica.
tion. In the last decade, specially in Europe, there was a signif-
Na última década, especialmente na Europa, houve uma redu-
icant reduction in the number of liver biopsies due to the new
ção significativa do número de biópsias hepáticas devido às
ways of diagnosing patients with chronic liver diseases; new
novas modalidades diagnósticas nos pacientes com hepatopa-
biological tests and elastometry.
tias crônicas, novos testes biológicos e elastometria.
Key Words: Liver, Elastography.
Unitermos: Figado, Elastografia.
1. Pesquisador do Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. 2. R3 Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina do ABC. 3. Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroenterologia. 4. Acadêmica
do Terceiro Ano de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes – SP. Endereço para correspondência: Rua Cardoso de Almeida, 1156 – apto. 63
B – São Paulo – SP - CEP 05013-001/e-mail: [email protected] Recebido em: 12/02/2016. Aprovado em: 17/03/2016.
J. Schmillevitch, R. Mincis, R. Mincis, D. Mincis
principais equipamentos
As técnicas da elastometria são classificadas de acordo com
os guidelines da Federação Europeia de Sociedades de
Ultrassonografia em Medicina e Biologia (EFSUMB):
1) Elastometria Shear Wave – SWE (elastometria
quantitativa) que inclui:1
a) Elastometria transitória (TE) - o único método não
integrado a equipamento standard de ultrassonografia.
b) Point SWE
- Acoustic Radiation Force Impulse (ARFI)
- Elast PQ Technique
- Epi G7
c) Real time SWE
- SWE bidimensional
- SWE tridimensional
2) Strain Elastometria
CONDIÇÕES GERAIS
Pacientes devem estar em jejum de, pelo menos, 2 horas. Os
protocolos têm utilizado 10, 14 ou 20 medidas.
Os exames podem ser realizados com os pacientes em decúbito dorsal ou decúbito lateral esquerdo, entre os espaços
intercostais.
O método incorporou um vibrador a um transdutor de 3,5mhz
(modo M), com frequência de 50 hz e 2mm de amplitude, que
induz a onda a se propagar da pele e do subcutâneo ao fígado.
A velocidade da onda é diretamente relacionada ao grau
de fibrose do fígado e expressa em kilopascais (kPa). Além
do transdutor standard, há transdutor pediátrico (5mhz) e o
transdutor X-L (2,5mhz) para pacientes obesos.
O equipamento também calcula o grau de esteatose hepática
(CAP), havendo boa correlação com os achados da biópsia
hepática (figura1).
Fig.1 – Elastografia transitória demonstrando
180KPA compatível com F4
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
37
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Princípios físicos da elastometria e
0 10 20 30 40 50 60 70 80
CAP
185 DB/M
E
18518.kPa
Fonte: Adaptado de Rome Foundation, 2006.17
A respiração do paciente interfere nos exames de elastometria realizados nos equipamentos de ultrassonografia. Ele
deve suspender a respiração.
A obesidade e o Índice de Massa Corpórea podem interferir no resultado e ocasionar exames inconclusivos ou falsos
positivos.
Congestão e colestase hepáticas são também causas de elevação dos resultados. A ascite dificulta o exame na elastometria transitória, e não interfere nos demais equipamentos.
A desvantagem da elastometria é de que não se pode comparar os resultados entre os diversos equipamentos, e cada um
tem que estabelecer sua própria tabela dos níveis de corte em
estudos comparativos com a biópsia hepática.
a) Elastometria transitória
Em 2003, surgiu um novo método diagnóstico: elastografia transitória (elastometria em português, de Echosens,
France).
A elastografia transitória tem apresentado elevado índice de
acurácia na quantificação dos graus de fibrose hepática. As
desvantagens do método são o elevado custo/benefício, e
realizar apenas o modo M.
b) Elastometria ARFI
O método da elastometria associada ao equipamento de
ultrassonografia iniciou suas publicações em 2009 (Siemens,
Germany).
O transdutor utilizado, convexo 4CI, é o mesmo que realiza
os exames convencionais de ultrassonografia e emite pulsos
com velocidades 10.000 vezes mais rápidas em relação aos
convencionais.
O operador escolhe o local do ROI nos segmentos V ou VIII,
e as medidas devem ser realizadas entre 1 e 2 cm abaixo da
cápsula hepática. O lobo esquerdo não deve ser utilizado pois
pode ocorrer interferência dos batimentos cardíacos.
Atualização tecnológica da elastometria do fígado
Os resultados são em metros por segundo (figuras 2 e 3).
Inúmeros trabalhos científicos, inclusive metanálise com 4.000 pacientes, têm demonstrado excelentes resultados na quantificação
dos graus da fibrose hepática.
Os resultados preliminares de nosso protocolo no InRad e nos
pacientes submetidos ao transplante hepático demonstram boa
correlação do método, com a biópsia do fígado na quantificação
da fibrose hepática, de acordo com a classificação Metavir.
Recentes publicações têm mostrado correlação entre a elastometria do baço e o aumento da pressão venosa da veia porta e a
presença de varizes esofágicas.
Figura 2. Elastometria ARFI demonstrando
velocidade de 3,43 m/seg compatível com fibrose
hepática grau 4 (cirrose, Metavir).
38
52
c) Elastometria PQ
A técnica é integrada a Philips (USA) e introduzida recentemente.
O sistema gera um pulso eletrônico que é transmitido ao
transdutor, que o converte a onda de pressão ultrassônica.
Os resultados podem ser obtidos em kPa ou metros por segundo.
d) D – SWE 2
Técnica integrada à Supersonic (França), é a combinação de
uma força de radiação induzida nos tecidos por ondas de
ultrassom e uma taxa muito alta de sequências de imagens
de ultrassons.
O sistema captura as ondas geradas e é suficientemente detalhada, produzindo grande número de imagens por segundo. A elasticidade é demonstrada no monitor com imagens a
cores superimposta à imagem modo B em vermelho (tecidos
duros) e em azul (tecidos moles).
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Ao mesmo tempo, é realizada a avaliação quantitativa do grau
de dureza do fígado, podendo ser expressa em KPa, ou metros por segundo.
e) Strain Elastometria
Técnica primeiramente desenvolvida pela Hitachi e atualmente
utilizada na maioria dos equipamentos de ultrassonografia.
O principio é a compressão com pressão, produzindo deformações no tecido. Não há ainda trabalhos que confirmem a utilização do método nas hepatopatias crônicas.
Novos equipamentos
Figura 3. Elastometria ARFI demonstrando
velocidade de 0,81 m/seg compatível com fibrose
hepática grau zero (Metavir).
Recentemente, foram introduzidos no mercado brasileiro, dois
equipamentos com shear wave:
A) Logic E9 (GE, USA), com software parecido com o Supersonic, com elastograma a cores.
A quantificação da rigidez do fígado pode ser obtida com metros
por segundo ou kilopascais.
B) Aplio 500 (Toshiba, Japan), que apresenta também software
de shear wave com elastograma a cores.
O equipamento apresenta um diferencial exclusivo: o modo de
propagação, que facilita aos usuários confirmar se as ondas de
pressão foram geradas e propagadas conforme o esperado. A
elastografia e o sistema de navegação têm sido utilizados para
monitorar o tratamento de tumores hepáticos.
J. Schmillevitch, R. Mincis, R. Mincis, D. Mincis
Conclusões
Referências
A elastometria hepática é um método em desenvolvimento,
com a finalidade de diminuir o número de biópsias hepáticas.
1. Sporea I, Bota S, Săftoiu A, Șirli R, Grădinaru-Tașcău O, Popescu A, Platon ML, Fierbinţeanu-Braticevici C, Gheonea
DI, Săndulescu L, Badea R. Romanian National Guidelines and Practical Recommendations on Liver Elastography. Med Ultrason 2014, Vol. 16, no. 2, 123-138.
2. Sporea I, Bota S, Grădinaru-Taşcău O, Sirli R, Popescu A,
Jurchiş A. Which are the cut-off values of 2D-Shear Wave
Elastography (2D-SWE) liver stiffness measurements
predicting different stages of liver fibrosis, considering
Transient Elastography (TE) as the reference method?
Eur J Radiol 2014; 83: e118-e122.
Os equipamentos de ultrassonografia com elastometria
shear wave têm demonstrado elevada acurácia na quantificação dos graus de fibrose hepática, e apresenta vantagens em
relação à elastometria transitória.
O equipamento 2D-SWE tem demonstrado resultados promissores na avaliação de pacientes com hepatopatias crônicas e a strain-elastometria necessita de mais estudos na
avaliação da fibrose hepática.
Os resultados obtidos até o momento são muito promissores
e vem sendo confirmados por vários autores. Estamos diante
de um novo caminho na ultrassonografia, assim como foi o
doppler anos atrás.
35(1): 36-39
39
53
Imagem em Foco
Os autores devem enviar seus artigos para publicação no e-mail [email protected]
Lipoma retal com exteriorização anal aguda
Lipoma rectal with acute anal exteriorization
V a ld e m i r J o s é A le g re S a lle s 1,2 M a th e u s J o s é M a i a P e re i ra 3 , R a p h a e l B a cc o G u s m ã o
F e rn a n d a M a to s P e re i ra B a ru cc i 4
35(1): 40-40
54
40
da
R o c h a 3,
Introdução: Paciente J.F.M.N, masculino, 44 anos, admitido no setor de emergência com uma volumosa
tumoração exteriorizada pelo ânus (figura 1 e 2), acompanhado de hemorragia, dor hipogástrica e parada
na eliminação de fezes. Encaminhado para procedimento cirúrgico, foi submetido à ressecção fragmentada por via transanal, cujos fragmentos apresentavam dimensões que variavam de 5 a 15 cm de extensão
no maior eixo. O exame anatomopatológico demonstrou tratar-se de lipoma submucoso. Os lipomas são
neoplasias benignas de origem mesenquimática, acometendo todo o trato gastrointestinal, sendo que os
lipomas colorretais são encontrados em uma incidência de 0,2% a 0,6% em necrópsias. Em ordem decrescente, acometem cólon ascendente, ceco, transverso, cólon descendente, sigmóide e reto. Sua incidência
é 1,5 a 2 vezes mais freqüentes em mulheres, acometendo mais a faixa etária entre a 5ª e 6ª década de
vida. Geralmente são assintomáticos, sendo os sintomas diretamente proporcionais ao seu tamanho e às
suas complicações, que incluem: a intussuscepção, a enterorragia e a obstrução intestinal. A exteriorização
pelo ânus é uma condição extremamente rara.
A ressecção dos lipomas pode ser realizada pela colonoscopia através de colotomia ou mesmo pela colectomia segmentar. A remoção por colonoscopia é o procedimento de escolha para o caso de lipomas pequenos (menores que 2 cm) e médios (entre 2 e 4 cm), ficando a ressecção cirúrgica restrita para os casos
de lipomas muito grandes, frente às suas complicações ou quando o diagnóstico diferencial não é seguro.
1. Professor Assistente Doutor do Departamento de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo. 2. Cirurgião Geral do Hospital Regional do Vale
do Paraíba – São Camilo, Taubaté, São Paulo. ASBCP. 3. Residente de Cirurgia Geral do Hospital Regional do Vale do Paraíba – São Camilo, Taubaté,
São Paulo. 4. Aluna do 5º ano do Curso de Medicina da Universidade de Taubaté, São Paulo. Endereço para correspondência: Hospital Regional
do Vale do Paraíba – São Camilo - Av. Tiradentes, 280 - Jardim das Nacões - Taubaté – SP- CEP 12030-180/ e-mail: [email protected] Recebido em:
16/08/2015. Aprovado em: 01/9/2015.
Imagens meramente ilustrativas.
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Volume 35 - Número 1 - Janeiro/ Março, 2016

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