Volume 17 – número 3 Julho – Setembro 2010

Transcrição

ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
Volume 17 – número 3
Julho – Setembro 2010
Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
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Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.3, jul/set. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
Fofito/FM/USP
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FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
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1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Fisioter Pesq. 2010;17(3)
193
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
Indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
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Belo Horizonte MG Brasil
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São Carlos SP
Brasil
Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos
Vera Lúcia Israel
Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR
Brasil
194
SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Preferência manual de crianças ao alcançar objetos de tamanho e rigidez diferentes . . . . . . . . . . 198
Infants’ and toddlers’ hand preference in reaching objects of different size and rigidity
Suellen A. Bottesini, Fernanda P. dos Santos Silva, Eloisa Tudella
Desempenho motor e sensorial de lactentes com e sem síndrome de Down: estudo piloto . . . . . 203
Motor and sensory performance of infants with and without Down syndrome: a pilot study
Ana Carolina de Campos, Maria Cristina Coelho, Nelci A. C. Ferreira Rocha
Influência do treinamento da musculatura respiratória e de membros inferiores no
desempenho funcional de indivíduos com DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Influence of respiratory and lower limb muscle training on functional performance of subjects with COPD
Maria Elaine Trevisan, Andressa Silva Porto, Thiely Machado Pinheiro
Capacidade funcional de hemiparéticos crônicos submetidos a um programa de
fisioterapia em grupo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Functional status of hemiparetic subjects submitted to group physical therapy
Caroline Háruka Giriko, Raquel A. Napolitano Azevedo,
Heloyse Uliam Kuriki, Augusto Cesinando de Carvalho
Avaliação antropométrica e do ângulo quadricipital na osteoartrite de joelho
em mulheres obesas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
Anthropometric and Q angle assessment in obese women with knee osteoarthritis
Eduardo Paul Chacur, Luciana Oliveira e Silva, Gabriela C. Pontes Luz,
Fábio Diodi Kaminice, Nadia Carla Cheik
Desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral participantes de tratamento
multidisciplinar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Functional performance of children with cerebral palsy undergoing multidisciplinary treatment
Alex Carrer B. Dias, Joyce Cristina Freitas, Cibelle Kayenne M. R. Formiga, Fabiana Pavan Viana
Desempenho do membro não-acometido em pacientes com reconstrução do ligamento
cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
Performance of uninjured lower limb after anterior cruciate ligament reconstruction
Maria Isabel de N. Neta, Nícia Farias Braga, Denise Dal'Ava Augusto,
Ariane Emerenciano da Câmara, Jamilson Simões Brasileiro
Lesões e desvios posturais na prática de futebol em jogadores jovens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Injuries and postural deviations in young players’ soccer practice
Julio Francisco Kleinpaul, Luana Mann, Saray Giovana dos Santos
195
Comparação entre indivíduos hemiparéticos com e sem histórico de quedas com base
nos componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde . . . 242
Comparison between post-stroke hemiparetic subjects with and without history of falls on the basis of the
International Classification of Functioning, Disability and Health
Christina D. C. de Morais Faria, Viviane Amaral Saliba, Luci F. Teixeira-Salmela, Sylvie Nadeau
Função pulmonar em mulheres com câncer de mama submetidas à radioterapia:
um estudo piloto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
Pulmonary function in women with breast cancer undergoing radiotherapy: a pilot study
Renata de Carvalho Schettino, Lícia M. G. Nogueira Jotta, Geovanni Dantas Cassali
Predição da força de reação do solo durante a corrida na água. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Prediction of ground reaction force during water immersion running
Alessandro Haupenthal, Heiliane de Brito Fontana, Caroline Ruschel,
Helio Roesler, Adriano Ferreti Borgatto
Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinãmico de pacientes
com doença de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
Effectiveness of a physical therapy treatment on static and dynamic balance of subjects with Parkinson’s disease
Gustavo Christofoletti, Rosana Tannus Freitas, Evandro Rocha Cândido, Clariany Soares Cardoso
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Efeito das terapias associadas de imagem motora e de movimento induzido por restrição
na hemiparesia crônica: estudo de caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264
Effects of associated therapies of motor imagery and constraint-induced movement in chronic hemiparesis: a case study
Claudia Morais Trevisan, Vanessa Trintinaglia
REVISÃO
REVIEW
Características biomecânicas, ergonômicas e clínicas da postura sentada: uma revisão. . . . . . . . . . 270
Biomechanic, ergonomic, and clinical features of the sitting posture: a review
Nise Ribeiro Marques, Camilla Zamfolini Hallal, Mauro Gonçalves
Efeitos dos exercícios resistidos sobre o equilíbrio e a funcionalidade de idosos saudáveis:
artigo de atualização . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Effects of resistance training on balance and functional ability in healthy elderly: an update
Marina L. Monteiro de Araújo, Claudia Marina Fló, Sabrina Michels Muchale
Errata ......................................................................................................................................................................................... 284
Instruções para os autores .................................................................................................................................................... 285
Ficha de assinatura ................................................................................................................................................................ 287
196
EDITORIAL
EDITORIAL
PEDro, a Base de Dados de Evidência em Fisioterapia
A prática clínica baseada em evidências é considerada um dos principais elementos
da prática fisioterapêutica. O uso consistente de recomendações terapêuticas
fundamentadas em evidências pode proporcionar melhores resultados, assim como
reduzir custos para o sistema de saúde em geral. Revisões sistemáticas e estudos
controlados aleatorizados (ECA) são considerados as melhores fontes de evidência
para verificar se uma determinada intervenção é eficaz ou não. Portanto,
fisioterapeutas precisam ter acesso livre e fácil a esses tipos de estudo. O grande
problema é que o número de ECA e revisões sistemáticas em Fisioterapia vem
crescendo rapidamente, cerca de 100% a cada três anos e meio: um fisioterapeuta
formado em 2010 tem acesso a três vezes mais artigos relacionados à eficácia de
intervenções em fisioterapia durante sua formação do que um colega que se formou
em 2003. Diante de tão avolumada produção, como, então, se atualizar? Além disso,
como distinguir estudos com alta qualidade metodológica de outros com menor
qualidade?
A Base de Dados de Evidência em Fisioterapia PEDro (Physiotherapy Evidence
Database) foi criada há 10 anos por pesquisadores da Escola de Fisioterapia da
Universidade de Sydney, Austrália. PEDro é a mais completa base de estudos que
versam exclusivamente sobre o arsenal terapêutico da fisioterapia. Indexa três tipos
de estudo: diretrizes para a prática clínica, revisões sistemáticas e ECA. E todos os
ECA são avaliados por três revisores independentes, que os classificam segundo a
qualidade metodológica.
A PEDro pode ser acessada gratuitamente pelo site www.pedro.org.au/portuguese,
onde o fisioterapeuta encontra instruções sobre como fazer buscas, interpretar os
escores da escala de qualidade PEDro, assim como links para ferramentas e
informações úteis para aqueles interessados em prática baseada em evidência. Ao
realizar uma busca na PEDro, o leitor terá acesso ao resumo do artigo, seu escore de
qualidade metodológica na escala PEDro e link para encontrar o artigo na íntegra.
No momento a PEDro está em um processo de desmembramento de atividades: a
coordenação dos artigos publicados em língua portuguesa e espanhola encontra-se
sob a responsabilidade do Centro Brasileiro de Prática Baseada em Evidência em
Fisioterapia (sediado na Universidade Cidade de São Paulo), que se propõe a gerenciar
a PEDro no Brasil, além de promover pesquisas na área de prática baseada em
evidência, ações de melhoria de qualidade em pesquisas em Fisioterapia e estimular
fisioterapeutas a utilizar cada vez mais dados científicos de alta qualidade em beneficio
de seus pacientes. Espera-se que oportunidades de colaboração entre a PEDro e
outras entidades, como a revista Fisioterapia & Pesquisa, melhore ainda mais a
qualidade e eficiência de atendimentos de fisioterapia no Brasil.
Leonardo Oliveira Pena Costa
Prof. Dr. do Programa de Mestrado em Fisioterapia
da Universidade Cidade de São Paulo
197
Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.17, n.3, p.198-202, jul/set. 2010
ISSN 1809-2950
Preferência manual de crianças ao alcançar objetos de tamanho e rigidez diferentes
Infants’ and toddlers’ hand preference in reaching objects of different size and rigidity
Suellen A. Bottesini1, Fernanda Pereira dos Santos Silva2, Eloisa Tudella3
Estudo desenvolvido no
Laboratório de Pesquisa em
Análise do Movimento do
Nenem/UFSCar - Núcleo de
Estudos em Neuropediatria e
Motricidade da Universidade
Federal de São Carlos, São
Carlos, SP, Brasil
1
Fisioterapeuta especialista em
Intervenção em Neuropediatria
2
Fisioterapeuta Ms.
3
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
Depto. de Fisioterapia da
UFSCar
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Suellen A. Bottesini
R. Dr. Lauro Pimentel 714
Cidade Universitária
13083-250 Campinas SP
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
out. 2009
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
abr. 2010
198
2010;17(3):198-7
2010;17(3):198-202
RESUMO: O estudo teve por objetivo analisar a preferência manual de crianças ao
alcançar objetos de diferentes tamanhos nas idades de 4, 6, 8 e 36 meses. Para
tanto, nove crianças saudáveis foram posicionadas em uma cadeira reclinada para
trás a 50º com a horizontal e a elas foram apresentados quatro objetos de rigidez e
tamanhos distintos. Foram coletados longitudinalmente 524 alcances aos 4, 6, 8 e
36 meses, sendo analisadas as variáveis mão preferida no alcance e índice de
contribuição para os alcances bimanuais. Constatou-se que a mão preferida no
alcance no decorrer dos meses foi a direita e que somente aos 6 meses o tamanho
dos objetos influenciou a preferência manual: as crianças fizeram preferencialmente
alcances com a mão direita para objetos pequenos, e mão esquerda para os grandes.
Nos alcances bimanuais, constatou-se que, em geral, a mão que primeiro toca o
objeto é a mão mais ativa durante todo o movimento de alcançar. Provavelmente
porque a rigidez seja menos visualmente percebida do que o tamanho, só este
influencia o alcance aos 6 meses, idade em que o lactente refina o movimento de
alcance. O tamanho o influencia aos 6 meses, idade em que o movimento de
alcançar se encontra em fase de refinamento: objetos pequenos que exigem maior
precisão foram alcançados com a mão direita (mão preferida); e objetos grandes,
que não exigem precisão para serem apreendidos, foram alcançados com a mão
esquerda.
DESCRITORES: Atividade motora; Lactente e criança pré-escolar; Lateralidade
funcional; Movimento de alcance
ABSTRACT: The purpose of this study was to analyse infants’ and toddlers’ manual
preference in reaching objects of different sizes and rigidity at the ages of 4, 6, 8,
and 36 months. Four objects of different size and stiffness were presented to nine
healthy infants leaning on a chair at 50º. A total of 524 reaching movements were
analysed longitudinally to verify manual preference and the index of contribution
of each hand for bimanual reaching. Results showed preference of the right hand
for reaching objects; only at the age of 6 months the object size influenced manual
preference: infants used preferably the right hand to reach small objects and the
left one for large objects. The hand that first touched the object in bimanual reaching
was the most active during reaching trajectory. These findings suggest that the size
of the object – and not rigidity, which is less visually perceptible – influenced
infants‘ reaching at the age of 6 months, that is, when reaching movement is being
refined; small objects, which require more accuracy to be grasped, were reached
with the right hand (preferred one)), whereas large objects which do not require
accuracy to be grasped were reached with the left hand.
KEY WORDS: Functional laterality; Infants and toddlers; Motor activity; Movement,
reaching
Bottesini et al.
Mão preferencial para alcance em crianças
INTRODUÇÃO
Preferência manual pode ser definida pela escolha de uma das mãos ou
pelo uso preferido desta em situações
nas quais apenas uma pode ser utilizada para determinada tarefa1. Essa preferência pode estar relacionada a fatores
genéticos que produzem assimetrias estruturais no sistema nervoso central, estabelecendo-se precocemente durante o
desenvolvimento2,3, o que favorecerá o
processo de aprendizagem e a consolidação de praxias, permitindo que a criança
organize suas atividades motoras4. Também pode estar relacionada com a tarefa realizada pelo lactente que está desenvolvendo a apreensão de objetos e
pelo ambiente no qual está inserido5.
Estudos apontam, como fatores que influenciam essa preferência, a posição do
feto no útero, a orientação preferencial
da cabeça em recém-nascidos para a direita ou para a esquerda6 e o tamanho
dos objetos a serem alcançados7. Embora se saiba que esses fatores podem influenciar o desenvolvimento da preferência manual, não se sabe precisamente
quando ela se estabelece.
A preferência manual pode ser observada pelo uso freqüente da mão direita
em movimentos habituais após o sexto
mês de vida8. No entanto, verificou-se
que apenas aos 3 anos de idade essa preferência surge claramente, pois é quando o controle da postura e dos movimentos dos membros superiores estão
estabelecidos6. Nesse intervalo entre o
sexto mês e os três anos de vida, podem
existir flutuações na preferência manual
que, segundo Corbetta e Thelen6, estão
relacionadas às mudanças nas trocas
posturais, como o arrastar e engatinhar.
Rocha7 também observou essa flutuação,
porém em lactentes mais jovens, constatando que aos 4 meses os lactentes
usaram mais a mão esquerda, enquanto
que aos 5 e 6 meses passaram a usar a
mão direita no alcance dos objetos, sugerindo que, quando o alcance requer
maior precisão, a variabilidade na preferência manual diminui e o uso de uma
das mãos pode ser melhor observado.
No entanto, Morange-Majoux et al.9 não
verificaram essa flutuação; observaram
que lactentes com idades entre 4 meses
e meio a 6 meses e meio realizaram os
movimentos com o braço direito em me-
nor tempo, melhor orientados em direção ao objeto e apresentaram maior
número de mudanças corretivas na trajetória em comparação ao desempenho
com o braço esquerdo. Hinojosa et al.5
também não observaram tal flutuação em
lactentes mais velhos (de 7 e 11 meses),
verificando que crianças com preferência direita no alcance mostraram aumento no uso da mão direita para ações unimanuais de manipulação, e que crianças
com preferência manual esquerda para
o alcance mostraram aumento no uso
da mão esquerda. No entanto, crianças
que não apresentavam preferência para
o alcance mostraram um pequeno
aumento no uso da mão direita nas atividades de manipulação. Mesmo no estudo de Petrie e Peters10, que avaliaram
lactentes muito jovens (duas e três semanas de vida), os resultados mostraram
desempenho favorável da mão direita
tanto para o tempo de preensão do objeto quanto para a força aplicada na
preensão, portanto sem demonstrar
flutuação, e ainda deixando dúvidas sobre a idade em que a preferência manual
se estabelece.
Diante do exposto, observa-se que
existe uma preferência manual à direita,
porém não foi verificado se houve alteração no desempenho da preferência
manual em relação à demanda da tarefa, ou seja, se diferentes objetos podem
influenciar essa preferência. Assim, no
presente estudo foram escolhidas as idades de 4, 6, 8 e 36 meses, dadas as evidências de que aos 4 meses os lactentes
passaram pela fase de aquisição, aos 6
meses ainda estão na fase de refinamento do alcance, e aos 8 meses mostram
componentes de movimento que se assemelham aos movimentos de adultos,
sendo portanto capazes de revelar a preferência manual, o que se confirmará aos
36 meses, quando detêm o controle
completo dos movimentos dos membros
superiores. Por conseguinte, o presente
estudo teve por objetivo analisar longitudinalmente a preferência manual de
crianças ao alcançar objetos de diferentes tamanhos e rigidez nas idades de 4,
6, 8 e 36 meses.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado de acordo com
as normas regulamentadoras e aprovado
pelo Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de
São Carlos; os pais ou responsáveis pelas
crianças assinaram previamente o termo
de consentimento livre e esclarecido.
Participaram do estudo nove crianças
saudáveis, três meninos e seis meninas,
nascidos a termo com idade gestacional
média de 39 semanas (±1,11), com índice de Apgar de 8,44 (±0,72) no primeiro minuto e de 10 (±0,0) no quinto
minuto. As crianças nasceram com peso
médio adequado (3410±0,52 g) e foram
avaliadas longitudinalmente nas idades
médias de 4 meses e 2 dias (±0,85), 6 meses e 1 dia (±2,55), 8 meses e 2 dias (±3
dias) e aos 3 anos e 18 dias de idade (±14
dias). com tolerância de 5 dias anteriores
ou posteriores à data do aniversário.
Materiais e procedimentos
Foram afixados marcadores esféricos
(0,5 cm de diâmetro) com fita dupla-face
hipoalérgica na região dorsal do carpo
dos lactentes, para posterior análise
cinemática. Os participantes foram
posicionados em uma cadeira infantil
com inclinação posterior de 50º. Após
sua adaptação à postura, foram apresentados quatro objetos esféricos, atrativos
e coloridos (laranja, verde e amarelo),
aqui denominados rígido grande (RG),
rígido pequeno (RP), maleável grande
(MG) e maleável pequeno (MP). Os objetos maleáveis foram confeccionados
com lã antialérgica no formato de
pompom e os objetos rígidos foram confeccionados com bolas de isopor pintadas nas mesmas cores dos pompons de
lã. Os objetos pequenos mediam 5 cm
de diâmetro e os grandes, 12,5 cm de
diâmetro.
Cada objeto foi apresentado a uma
distância correspondente ao comprimento do membro superior do lactente,
na linha média do corpo e na altura dos
ombros, por um período de 1 minuto11,12;
a cada alcance efetivo, o objeto era gentilmente retirado e reapresentado.
O estudo foi filmado por três câmeras
filmadoras digitais (1 Sony miniDV DCRTRV30, 2 JVC DY DV300) uma posicionada póstero-superiormente à cadeira
onde estava reclinada a criança e as
outras duas antero-diagonalmente, uma
localizada à direita e a outra à esquerda12.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):198-202
2010;17(3):198-7
2010;17(3)
199
• Adobe Premier 6.3, para transformar as imagens das fitas de vídeo
em arquivos com formato AVI, permitindo assim a visualização no
sistema Dvideow;
• o sistema Dvideow 5.0, por meio
do qual foram realizadas duas análises: identificação visual do membro superior que primeiro tocou o
objeto, proporcionando dados
para cálculo da mão preferida; e
reconstrução tridimensional da trajetória de ambos os membros superiores, fornecendo dados para o
cálculo do índice de contribuição,
no caso dos alcances bimanuais;
• e o programa Matlab (6.1), para filtrar os dados e calcular a variável
índice de contribuição.
As imagens foram analisadas por dois
examinadores experientes no manejo de
todos os programas utilizados; a fim de
garantir a confiabilidade das análises,
alguns alcances foram avaliados por
ambos e foi verificada a coerência entre
os resultados, o que foi amplamente alcançado.
As variáveis dependentes analisadas
foram a mão preferida (direita ou esquerda) e o índice de contribuição de cada
mão. A mão preferida indica aquela que
primeiro tocou o objeto. Foi considerada usando a pontuação obtida na fórmula abaixo, sendo computados todos
os alcances realizados:
(Σ alcances_mão_direita – Σ
alcances_mão_esquerda)
(Σ alcances_mão_direita + Σ
alcances_mão_esquerda )
O índice de contribuição indica o
quanto uma mão contribui mais que a
outra naquele movimento, ou seja, o
quanto uma mão é mais ativa do que a
outra, ou se o comportamento de ambas
as mãos foi semelhante. Esse índice é
calculado pela diferença entre a velocidade do membro superior direito e do
esquerdo, dividida pela velocidade to-
2010;17(3):198-202
200 Fisioter Pesq. 2010;17(3)
120
Número de alcances
Três programas foram utilizados para
análise dos alcances:
tal (somatória das velocidades das mãos direita e esquerda), sendo
encontrados valores que
variam de –1 a + 1; –1
indica que a mão esquerda foi mais ativa
durante o alcance, enquanto +1 indica que a
mão direita foi mais ativa durante o movimento; valores próximos a
zero indicam que não
houve tendência a lateralização naquele alcance, pois ambos os lados
apresentaram velocidades
similares. Essa variável foi
calculada apenas para os
alcances bimanuais, para
analisar o braço com
melhor desempenho no
alcance – teoricamente
o da mão preferida,
principalmente nos casos em que as mãos alcançavam com uma diferença muito pequena,
de 0,01 segundo, por
exemplo.
Direita
Esquerda
100
80
60
40
20
0
4 meses
6 meses
8 meses
36 meses
Idade
Gráfico 1 Mão preferida para os alcances (n=524) de
todos os objetos segundo a idade
Número de alcances
Para a análise da mão direita usaram-se as
imagens das câmeras superior e à direita
da criança; para análise da mão esquerda foram utilizadas as imagens das
câmeras superior e à esquerda13.
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Direita
Rígido
Maleável
Esquerda
Grande
Pequeno
Propriedades físicas dos objetos
Gráfico 2 Mão preferida para os alcances (n=524)
segundo as propriedades físicas dos objetos
Análise estatística
crianças em cada idade para os quatro
objetos apresentados.
O teste de Kolmogorov-Smirnov foi
usado para verificar a distribuição dos
dados, sendo rejeitada a hipótese de
normalidade de todas as variáveis. Para
a análise da significância foram utilizados testes não-paramétricos: o teste do
qui–quadrado, para testar a condição
idade (quatro níveis: 4, 6, 8 e 36 meses)
e objeto (quatro níveis: RG, RP, MG,
MP); e o teste McNemar para comparar
a condição índice de contribuição e toque nos alcances bimanuais, dado que
são duas amostras, pareadas e nominais
dicotômicas. Para todas as análises foi
considerado um nível de significância
de 5%.
Dos 524 alcances analisados, constatou-se que a mão preferida para alcançar foi a direita aos 4 meses
[χ 2 (1)=2,7931; p=0,0947], aos 6
[χ2 (1)=15,0347; p=0,001], aos 8 [χ2
(1)=13,7205; p=0,0002) e aos 36 meses
[χ2(1)=4,2250; p=0,0398], como pode
ser observado no Gráfico 1.
RESULTADOS
Um total de 524 alcances uni e
bimanuais foram coletados nas idades
de 4, 6, 8 e 36 meses dos lactentes, sendo que 314 alcances foram unimanuais
e 210 bimanuais. A Tabela 1 apresenta
o número de alcances realizados pelas
Em relação ás propriedades físicas dos
objetos apresentados (Gráfico 2), constatou-se que foi feito um número maior
Tabela 1 Número de alcances realizados
aos 4, 6, 8 e 36 meses para os
objetos: rígido grande (RG), rígido
pequeno (RP), maleável grande (MG)
e maleável pequeno (MP)
Alcance de objetos
RP MG MP Total
Idade
(meses)
RG
4
6
8
36
Total
5
3
9
12
44
42
45
42
44
39
40
39
40
40
40
40
133 124 134 133
29
173
162
160
524
Bottesini et al.
Mão preferencial para alcance em crianças
4 meses
Número de alcances
35
6 meses
8 meses
36 meses
30
25
20
15
10
5
0
RG
RP
MG
MP
Direita
RG
RP
MG
MP
Esquerda
Gráfico 3 Preferência manual para o alcance de cada objeto – rígido grande (RG),
rígido pequeno (RP), maleável grande (MG) e maleável pequeno (MP) –
segundo a idade
de alcances com a mão direita para os
objetos maleáveis e com a mão esquerda para os rígidos, mas essa diferença
não foi significativa [χ 2 (1)=1,8656;
p=0,1720]. Em relação ao tamanho, tanto a mão direita quanto a esquerda fizeram mais alcances para objetos grandes,
não havendo diferença significativa
[χ2(1)=0,1086; p=0,7417].
terminada pelo índice de contribuição
aos 4, 6, 8 e 36 meses (p>0,05). Isso indica que a mão que primeiro tocou o
objeto foi a mais ativa durante toda a
trajetória do movimento – no caso, a
esquerda (Gráfico 4).
Em relação à idade (Gráfico 3), os
achados do presente estudo mostram
que apenas aos 6 meses houve diferença significativa em relação ao tamanho
dos objetos (χ2 (1)= 4,4406; p=0,0351),
quando os objetos pequenos são preferivelmente alcançados com a mão direita, enquanto os grandes o são com a
mão esquerda.
Os achados do presente estudo revelaram que houve preferência manual à
direita ao longo dos meses e que o tamanho dos objetos influenciou a preferência manual somente aos 6 meses de
idade. Verificou-se também que nos alcances bimanuais a mão que primeiro
toca o objeto, em geral, é a mão mais
ativa, com melhor desempenho no alcance em direção ao objeto.
Em relação aos alcances bimanuais,
foram analisados 210 alcances; no entanto, foram excluídos 35, pois não houve
toque da outra mão no objeto, ao final
do movimento. Constatou-se que não
houve diferença significativa em relação
à mão que tocou primeiro no objeto e a
mão mais ativa durante o alcance, de-
DISCUSSÃO
Número de alcances
Em relação à preferência manual, a
direita em todas as idades avaliadas era
um dado esperado, uma vez que, segundo a literatura, a relação entre destros e
canhotos é de 9:1, ou seja, 90% da população é destra3,6. Além disso, com o
aumento da idade a preferência pela
mão direita torna-se
Esquerda Direita
mais estável14. No entan100
95
to, a literatura relata que
90
existe uma variabilidade,
85
ou seja, uma flutuação
80
75
na preferência manual
70
dos
lactentes ao longo
65
dos meses6,7. Os resulta60
55
dos do presente estudo
50
não corroboram esses
Toques
Contribuição manual
estudos, pois não houve
flutuação na preferência
Gráfico 4 Preferência manual nos alcances bimanuais
(n=175): mão que tocou primeiro o objeto (toque) manual dos lactentes no
decorrer dos 4, 6, 8 e 36
e índice de contribuição da mão no movimento
meses. Acredita-se que a diferença de
tamanho e rigidez dos objetos possa ter
imposto uma demanda de precisão na
tarefa, levando a criança a usar, na maioria dos alcances, a mão preferida (mão
direita), não se apresentando assim
flutuações. Também pôde-se inferir que
a preferência manual está estabelecida
antes até do oitavo mês de vida, conforme previsto.
Em relação às propriedades dos objetos, apenas o tamanho influenciou aos
6 meses de idade, provavelmente devido ao fato de essa idade corresponder a
um período de refinamento do movimento de alcance, quando os lactentes
estão explorando para verificar as melhores estratégias no alcançar. Konzack
e Dichgans15 relataram que aos 6 meses
os lactentes são capazes de alcançar e
apreender objetos, porém o processo de
refinamento continua devido às alterações biomecânicas e desenvolvimento
da visão binocular, fornecendo melhor
informação sobre o tamanho e localização espacial do objeto. Assim, pode-se
inferir que os lactentes perceberam visualmente o tamanho do objeto e isso
gerou uma necessidade de ajustes, pois
objetos pequenos exigem alcances com
maior precisão, maior controle e coordenação dos braços, para o quê é relevante o uso da mão preferida16. Além
disso, segundo Newman et al.17 nessa
idade os lactentes apresentam preferência
por objetos pequenos, por apresentarem
melhora no controle dos movimentos
finos, melhora da cognição e maturação
das vias neurais na preensão, o que pode
estimular ainda mais o uso da mão preferida – diferentemente dos 4 meses de
idade, por ser uma fase de aquisição do
alcance manual e dos 8 meses, quando
os lactentes já apresentam características de movimentos semelhantes às de
adultos 17, bem como dos 36 meses,
quando as crianças apresentam controle total dos membros superiores6.
Aos 6 meses a rigidez dos objetos não
interferiu na preferência manual dos
lactentes, provavelmente por duas razões:
a primeira deve-se à possibilidade de os
lactentes não terem percebido visualmente a diferença entre objetos
maleáveis e rígidos, pois nessa idade a
acuidade e atenção visual ainda estão
em desenvolvimento, conforme mostrado por Rochat e Goubet18 e Fallang et al.19.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):198-202
2010;17(3)
201
A segunda seria o fato de que a rigidez
dos objetos não constituiu um fator
complicador a exigir maior precisão, e
conseqüentemente o uso da mão com
melhor desempenho (a preferida).
Aos 36 meses não se observou influência
das propriedades de tamanho e rigidez
na preferência manual neste estudo; no
entanto, se objetos apresentados fossem
ainda menores, talvez pudessem ter influenciado a preferência manual, pois
objetos pequenos exigem maior precisão na trajetória do alcance12.
Os resultados do presente estudo relacionados à mão preferida ser a mais
ativa durante o movimento não corroboram o estudo de Teixeira20, segundo o
qual existe uma simetria na lateralidade
relacionada ao tempo do movimento,
indicando que a capacidade de controle motor para a velocidade de movimen-
to é similar entre os lados preferidos e nãopreferidos. Acredita-se que se os objetos
fossem ainda maiores talvez a velocidade
do movimento fosse a mesma, pois exigiria uma coordenação bimanual sincrônica
para serem apreendidos adequadamente,
assim existiria uma simetria entre os lados, sem evidenciar preferência manual.
Apesar de o estudo ter sido feito com
um número limitado de crianças, vale ressaltar sua relevância clínica. A lateralidade
tem um papel importante no processo de
aprendizagem e organização motora das
crianças, sendo aqui evidenciado o estabelecimento precoce da preferência
manual, influenciada pelo tamanho dos
objetos. Assim, sugere-se que a preferência manual seja trabalhada e explorada durante a intervenção, para que a
criança futuramente possa direcionar de
forma melhor suas tarefas motoras.
CONCLUSÃO
Os resultados mostram que as crianças apresentam preferência manual –
pela direita – em idades precoces, mesmo nos alcances bimanuais. Sugere-se
que o tamanho do objeto influencia o
alcance aos 6 meses, quando as crianças
ainda estão refinando esse movimento.
Acredita-se que a propriedade de tamanho dos objetos seja mais visualmente
percebida do que a rigidez e, por isso,
influenciou a preferência manual. Além
disso, os objetos pequenos, que exigem
maior precisão para serem apreendidos,
foram alcançados em sua maioria com
a mão direita, a mão preferida, e os grandes, que não exigem precisão para serem apreendidos, foram alcançados com
a mão esquerda, não-preferida.
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Claro: Movimento; 2001. Cap. Assimetrias laterais de
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ISSN 1809-2950
Desempenho motor e sensorial de lactentes com e sem síndrome
de Down: estudo piloto
Motor and sensory performance of infants with and without
Down syndrome: a pilot study
Ana Carolina de Campos1, Maria Cristina Coelho2, Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha3
Estudo desenvolvido no Ladi/
UFSCar – Laboratório de
Análise do Movimento Infantil
da Universidade Federal de
São Carlos, São Carlos, SP,
Brasil
1
Fisioterapeuta Ms. doutoranda
no Programa de PósGraduação em Fisioterapia da
UFSCar
2
Terapeuta ocupacional
Especialista do Núcleo de
Apoio à Saúde da Família da
Casa de Saúde Santa
Marcelina, São Paulo, SP
3
UFSCar
ENDEREÇO PARA
RESUMO: O estudo visou avaliar o desempenho motor e sensorial de lactentes com e
sem síndrome de Down (SD) aos seis meses de vida. Foram avaliados oito lactentes,
sendo quatro com SD e quatro típicos, com 24 semanas de vida. Para verificar o
desempenho motor foi utilizada a escala motora infantil de Alberta (AIMS), nas
posturas supina, prona, sentada e em pé. O desempenho sensorial foi avaliado por
meio de entrevista com o cuidador da criança utilizando o perfil sensorial infantil
ITSP (infant/toddler sensory profile), que classifica comportamentos sensoriais como
de “baixo registro” (dificuldade em registrar estímulos sensoriais), busca de
estímulos, excessiva sensibilidade a estímulos e comportamentos de evitar estímulos.
Os resultados no ITSP mostram que os lactentes com SD obtiveram piores escores
em baixo registro, possivelmente por apresentarem altos limiares neurológicos,
demorando mais para responder aos estímulos. Na AIMS os lactentes com SD tiveram
um desempenho inferior quando comparados aos típicos na subescala prono, o
que pode advir de dificuldades no controle postural e antigravitacional. Não foi
encontrada correlação entre os escores do ITSP e da AIMS. Os resultados sugerem
que os lactentes com SD podem se engajar com menos freqüência em atividades
de interação com o ambiente, tanto por dificuldade em registrar estímulos cotidianos
(como diferentes sons e pessoas), quanto por dificuldade em explorar o meio
utilizando habilidades motoras.
DESCRITORES: Desempenho psicomotor; Lactente; Limiar sensorial; Síndrome de
Down
CORRESPONDÊNCIA
Ana Carolina de Campos
R. Capitão Alberto Mendes Jr.
269 Vila Costa do Sol
13566-010 São Carlos SP
e-mail:
[email protected]
O estudo contou com apoio
financeiro da Fapesp – Fundação
de Apoio à Pesquisa do Estado
de São Paulo.
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
abr. 2010
ABSTRACT: The study aimed at assessing motor and sensory performance of infants
with Down syndrome (DS) comparing them to typical infants at the age of six
months. Eight infants – 4 with typical development, 4 with DS – were assessed as
to motor performance by the Alberta infant motor scale (AIMS) at supine, prone,
sitting, and standing positions. Sensory performance was assessed by using the
Infant/toddler sensory profile (ITSP), which classifies sensorial behaviours as “low
registration” (difficulty in detecting sensory stimuli), sensation seeking, excessive
sensitivity to stimuli, and sensation avoiding behaviours. Results show that infants
with DS had significantly lower scores in low registration when compared to typical
infants, suggesting that their higher sensory threshold lead to longer reaction times.
At the AIMS, infants with DS had lower performance when compared to typical
infants at the prone subscale, which may be due to deficits in postural and antigravity
control. No correlation was found between ITSP and AIMS scores. Results then
suggest that infants with Down syndrome may less frequently engage in
environmental interactions, probably due both to difficulty in perceiving day-today stimuli (like diverse sounds or people’s) and difficulty to explore the environment
by using their limited motor abilities.
KEY WORDS: Down syndrome; Infant; Psychomotor performance; Sensory thresholds
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):203-8
2010;17(3)
203
INTRODUÇÃO
A síndrome de Down (SD) é uma das
anomalias cromossômicas autossômicas
mais freqüentes, com incidência no Brasil
de aproximadamente 1:600 nascidos vivos1. Caracteriza-se por alterações nos sistemas neuromotor, cognitivo e sensorial2-4,
dentre outras, que resultam em prejuízos
ao desempenho em atividades funcionais.
Algumas das características neuromotoras presentes na SD são hipotonia
muscular5, longo tempo de reação a estímulos6, e problemas de equilíbrio que
podem ser causados por deficit no sistema de controle postural7. Ao comparar
o desenvolvimento motor de crianças
com SD com o de crianças típicas, observa-se atraso na aquisição de habilidades motoras nas crianças com SD4,8,9.
As habilidades de rolar, alcançar e sentar independentemente emergem por
volta dos 64, 710 e 12 meses4, respectivamente. A marcha surge com um atraso de aproximadamente um ano quando comparada a seu aparecimento em
crianças típicas e tem características
imaturas, como base alargada, rotação
externa do quadril e ausência de balanço recíproco dos braços11,12.
Além das alterações motoras, dificuldades em aspectos sensoriais e perceptuais
também foram descritos em crianças com
SD. De acordo com Case-Smith e
Rogers13, os problemas de equilíbrio e
atraso na marcha podem ser atribuídos
a limitações no processamento vestibular, ou a um pobre reconhecimento de
estímulos proprioceptivos. Achados
como diminuição da sensitividade da
criança com SD à informação proprioceptiva de peso adicional nos membros
inferiores3, menor resposta postural mediante estimulação visual14 e dificuldades na percepção tátil de diferentes formas 15 mostram que a síndrome tem
implicações importantes no desenvolvimento dos sistemas perceptivo e sensorial.
A integridade do sistema sensorial é
essencial para o adequado desenvolvimento da função motora, visto que habilidades motoras são refinadas por meio
das experiências sensoriais vivenciadas16. Segundo Ayres17, o processamento
sensorial adequado nos primeiros meses de vida é essencial para o desenvolvimento das reações posturais e do bem-
2010;17(3):203-8
estar emocional, sendo crucial para o
posterior desenvolvimento do planejamento motor, coordenação olho-mão,
atenção e aprendizagem. Por isso, a
identificação precoce de alterações sensoriais constitui uma etapa importante na
avaliação e determinação de estratégias
de intervenção direcionadas a indivíduos com síndrome de Down. Respostas
alteradas diante de estímulos sensoriais
incluem excessiva sensibilidade a estímulos sensoriais (hiperresponsividade),
ou resposta diminuída (hiporresponsividade)17,18. Quando esses sinais persistem além do sexto mês de vida, podem constituir desordem regulatória,
com sérios agravamentos para o desenvolvimento como um todo19.
Aos seis meses de vida muitas mudanças acontecem no desenvolvimento
da criança, por exemplo, a criança passa de um estado autocêntrico, em que
se interessa primariamente pelas sensações proporcionadas pela exploração do
próprio corpo para o estado alocêntrico,
em que adquire maior capacidade e interesse na exploração do ambiente, ganha maior mobilidade nas posturas
prona e supina, melhora seu controle
antigravitacional, além de iniciar o controle postural na posição sentada20,21.
Diante disso, considera-se que avaliar
lactentes nessa idade pode fornecer informações importantes para identificar
como os lactentes modulam seu comportamento diante dos estímulos externos recebidos, e assim conhecer melhor
os fatores que afetam o desempenho funcional da criança com SD e nortear a
escolha de estratégias de intervenção.
Estudos investigam o desempenho
motor de lactentes com SD segundo diversos instrumentos de avaliação, como
a medida de função motora grossa (gross
motor function measure)4 e a escala
motora infantil de Alberta (AIMS, Alberta
infant motor scale)22. Não foram encontrados estudos que empregassem instrumentos para avaliar aspectos específicos
do sistema sensorial em tais lactentes,
como as habilidades de registrar e processar informações provenientes das diferentes modalidades sensoriais. Tais
habilidades se encontram bem desenvolvidas em lactentes típicos por volta dos
6 meses de vida, que utilizam informações de diferentes sistemas para guiar
ações adaptativas23,24. Além de não serem
conhecidas essas características de
processamento sensorial, não foram
identificadas se as mesmas estão relacionadas com défices motores.
Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar o perfil motor e
sensorial de lactentes com síndrome de
Down em comparação com lactentes
típicos aos 6 meses de idade, por meio
da escala motora infantil de Alberta e
do perfil sensorial infantil (ITPS, infant/
toddler sensory profile). E, ainda, com
base nos estudos segundo os quais a organização do processamento sensorial
seria requisito para o desempenho motor adequado, este estudo visou também
investigar a relação entre os perfis motor e sensorial dos lactentes.
METODOLOGIA
Para o presente estudo piloto, de caráter transversal, os responsáveis por 46
lactentes foram convidados a participar.
Tais lactentes foram selecionados com
base em prontuários disponíveis em
Unidades Básicas de Saúde e por encaminhamento de pediatras e geneticistas do
município de São Carlos. Em razão de recusa ou desistência dos responsáveis, ou
de não atendimento dos critérios de inclusão, oito lactentes concluíram o estudo, sendo quatro com diagnóstico de
síndrome de Down do tipo trissomia
pura do cromossomo 21 (grupo SD) e
quatro lactentes com desenvolvimento
típico (grupo LT).
Foram incluídos no estudo os lactentes
cujos responsáveis aceitaram o convite de
participação no estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, tendo sido o estudo previamente
aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal de São
Carlos, São Carlos. Do grupo de SD, foram excluídos os lactentes que apresentaram alterações cardíacas graves, bem
como diagnóstico de alterações visuais
e/ou auditivas.
Dentre os lactentes com SD, três eram
do sexo masculino e um do sexo feminino, sendo todos nascidos a termo (entre 37 e 41 semanas de idade gestacional), com peso médio ao nascimento de
2.862,5±353 g e índice de Apgar varian-
Campos et al.
Perfil motor e sensorial na síndrome de Down
do entre 7 e 10 no primeiro e quinto
minutos de vida. Todos foram avaliados
aos 6 meses de idade (25,3±1 semanas)
e estavam incluídos, desde os 2 meses,
em um mesmo programa de intervenção precoce.
Dentre os latentes típicos, todos eram
do sexo masculino, nascidos a termo
(entre 37 e 41 semanas e 6 dias de idade gestacional), com peso ao nascimento
igual ou maior a 2.500g (M=3163,75g;
±362g) e índice de Apgar variando entre sete e dez no primeiro minuto de vida
e com 24 semanas de idade (M=25,1
semanas; ± 0,7 semana).
Procedimentos
Os participantes foram avaliados com
24 semanas de vida, com tolerância de
sete dias antes ou após essa idade. As
condições ambientais e de iluminação
da sala eram apropriadas e controladas,
e os lactentes deveriam estar em estado
de alerta25 para a aplicação da AIMS.
O instrumento utilizado para avaliar
o desempenho sensorial foi o Perfil sensorial infantil (ITSP, Infant/toddler
sensory profile)26. Trata-se de um instrumento validado e confiável que mede
comportamentos funcionais associados
a respostas atípicas a um determinado
estímulo sensorial por meio de entrevista
com o cuidador26. O instrumento foi validado para a população norte-americana,
não existindo tradução e validação para
a população brasileira. Para o presente
estudo, como não se identificou necessidade de adaptação cultural, o grupo
de pesquisa em que o estudo foi conduzido fez a tradução do questionário para
o português; após a tradução e estudo
do manual, os pesquisadores foram treinados para aplicação do questionário.
O ITSP é composto de 36 itens divididos nas seguintes categorias de
processamento de sensações: geral, auditivo, visual, tátil e vestibular. Em cada
item, os pais indicam a freqüência com
que a criança apresenta um determinado comportamento (Quadro 1). O questionário foi respondido pelo cuidador da
criança e as dúvidas sanadas pelo pesquisador no momento do preenchimento do questionário. As respostas são pontuadas conforme indica o Quadro 1.
Quadro 1 Pontuação da freqüência dos comportamentos avaliados pelo Perfil
sensorial infantil (Infant/toddler sensory profile)
Quase sempre
(1 ponto)
Freqüentemente
(2 pontos)
Ocasionalmente
(3 pontos)
Raramente
(4 pontos)
Quase nunca
(5 pontos)
Quando tem a oportunidade, a criança quase sempre
responde dessa maneira, 90% ou mais das vezes
Quando tem a oportunidade, a criança freqüentemente
responde dessa maneira, cerca de 75% das vezes
Quando tem a oportunidade, a criança ocasionalmente
Quando tem a oportunidade, a criança raramente responde
dessa maneira, cerca de 25% das vezes
Quando tem a oportunidade, a criança quase nunca
Após preenchimento do questionário,
a pontuação em cada item foi somada
gerando um escore bruto que, por sua
vez, foi convertido em pontuações equivalentes a quatro tipos de comportamento: baixo registro (dificuldade em registrar estímulos sensoriais), procura
sensorial (comportamentos de busca por
estímulos), sensibilidade sensorial (comportamento de excessiva sensibilidade
a estímulos) e aversão sensorial (comportamentos de rejeição de estímulos).
Quanto mais elevados o escore, menor
a freqüência do comportamento correspondente.
O instrumento utilizado para avaliar
o desempenho motor dos lactentes foi a
escala motora infantil de Alberta AIMS
(Alberta infant motor scale), desenvolvida por Piper e Darrah27. É uma escala
observacional criada que avalia as aquisições motoras dos lactentes desde o
nascimento até os 18 meses. É composta por 58 itens distribuídos em 4 subescalas que descrevem a seqüência do
desenvolvimento da movimentação espontânea e de habilidades motoras nas
posições prono, supino, sentado e em
pé. No decorrer da avaliação, o avaliador observa os movimentos da criança
em cada uma das posições básicas, considerando aspectos do desempenho
motor como sustentação de peso, postura e movimentos antigravitacionais.
Quando a criança não realizava a mudança de decúbito de maneira independente, foi colocada na posição de teste
com auxílio do examinador. O tempo
para a aplicação do teste foi de 20 a 30
minutos. Toda a avaliação foi registrada
por uma filmadora digital (Sony, modelo HDR-SR12) e, posteriormente, dois
examinadores treinados pontuaram o
desempenho do lactente. O escore é
atribuído pela avaliação de cada item
como observado (escore 1) ou não-observado (escore zero). Os escores dos
itens observados nas quatro subescalas
foram somados e resultaram em quatro
subtotais. A soma dos quatro subtotais
gera o escore bruto do teste. Valores mais
elevados indicam que o lactente apresenta repertório motor mais variado e
aprimorado.
Na análise dos dados foi aplicado o
teste U de Mann-Whitney para comparar os grupos quanto às pontuações obtidas em cada fator do ITSP e em cada
postura da AIMS. Para verificar a correlação entre os escores da AIMS e do ITSP
foi aplicado o teste de correlação de
Spearman, sendo considerado um nível
de significância igual a 5% em todas as
análises.
RESULTADOS
Diante do reduzido número de
lactentes na amostra, foi realizado o cálculo do poder da amostra em detectar
diferenças significativas, sendo verificado um valor de 99% para o instrumento
ITSP, e de 92% para a AIMS, ambos a
um nível de significância de 5%.
Comparando-se os escores no ITSP,
constatou-se que o grupo SD apresentou significativamente menor pontuação
do que o grupo típico nos comportamentos indicativos de baixo registro
(p=0,02), ou seja, o grupo com SD apresentou, em média, maior freqüência de
comportamentos de não responder a
estímulos sensoriais do que o grupo típico (Gráfico 1).
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):203-8
2010;17(3)
205
9
60
50
LT
8
LT
SD
7
SD
6
Escore
Escore
40
30
5
4
3
20
2
10
1
0
0
Baixo registro
Sensibilidade sensorial
Gráfico 1 Escores obtidos por lactentes típicos (LT) e com
síndrome de Down (SD) nos fatores do Perfil sensorial
infantil (ITSP, Infant/toddler sensory profile) (n=8)
O Gráfico 2 mostra os escores em
cada uma das subescalas da AIMS para
ambos os grupos. Em todas as posturas,
a pontuação dos lactentes com SD foi
inferior à dos lactentes típicos, mas a
diferença só foi significativa na subescala
prono (p=0,03) o que mostra que os
lactentes com SD tiveram um desempenho inferior.
O teste de correlação de Spearman
não revelou associação significativa entre a pontuação no ITSP e na AIMS.
DISCUSSÃO
O presente estudo teve como objetivo
caracterizar o perfil motor e sensorial de
lactentes típicos e com síndrome de
Down aos 6 meses de idade. Para tal,
foram utilizadas duas escalas, o ITPS, que
avalia o perfil sensorial, e a AIMS, que avalia
o perfil motor.
Com relação ao perfil sensorial, não
foram encontradas diferenças significativas entre os grupos quanto aos comportamentos de buscar ou evitar estímulos, nem de excessiva sensibilidade a
estímulos; os lactentes com síndrome de
Down apresentaram significativamente
menor pontuação no baixo registro, indicando maior limiar sensorial que
lactentes típicos. Essa pontuação foi baixa porque houve entre os cuidadores de
lactentes com SD alta freqüência da resposta “Quase sempre” aos comportamentos ligados ao baixo registro (por
exemplo, “tenho de falar alto para chamar a atenção da minha criança”, ou
“tenho de tocá-la para chamar sua atenção”, ou “ela parece indiferente a baru-
2010;17(3):203-8
Prono
Supino
Sentado
Em pé
Gráfico 2 Escores obtidos por lactentes típicos (LT) e com
síndrome de Down (SD) nas posturas da escala
motora infantil de Alberta (AIMS) (n=8)
lhos contínuos no ambiente”). Segundo
Dunn18,26, os itens que correspondem ao
fator baixo registro no questionário do
ITSP são responsáveis por medir a consciência da criança em relação a todos
os tipos de sensações disponíveis (táteis,
visuais, proprioceptivas e auditivas); dificuldades nesse fator podem fazer com
que o lactente não note os estímulos
apresentados. Assim, os lactentes com
SD que obtiveram uma pontuação menor do que os típicos nesse fator apresentam limiares neurológicos altos, ou
seja, são hiporresponsivos e levam um
tempo maior para responder a um determinado estímulo.
O menor engajamento de lactentes
com SD em atividades diárias como
acompanhar visualmente objetos e pessoas e interagir com outras pessoas, habilidades que são avaliadas pelo ITSP,
relaciona-se com prejuízos no desenvolvimento da atenção e, conseqüentemente, da cognição, tendo em vista que percepção e cognição influenciam-se
mutuamente16,28. Assim, é possível que
os resultados do presente estudo reflitam não apenas dificuldades para processar as informações sensoriais, mas
também as cognitivas. Entretanto, o instrumento utilizado não mensura tal aspecto, mas sim a adaptabilidade da criança
perante os estímulos do ambiente, com
ênfase à quantidade de estímulo necessária para gerar uma resposta26.
A interação entre limiares neurológicos e respostas comportamentais apresenta características individuais, ou seja,
cada indivíduo desenvolve estratégias de
auto-regulação diferentes, de forma que um
mesmo estímulo sensorial pode ser agradável ou desagradável para diferentes crianças26. Apesar do caráter individual, a tendência a altos limiares sensoriais nos
lactentes com SD está de acordo com
registros da literatura, segundo os quais
indivíduos com SD podem ser hiporresponsivos para discriminar e integrar
estímulos táteis, visuais e somatossensoriais29. Como conseqüência, tendem
a procurar estímulos sensoriais, o que
resulta em movimentos com respostas
exageradas, no desenvolvimento de padrões de postura e habilidades manipulatórias pobres, isolamento social,
baixo alerta, atenção e motivação29. A identificação de tais características nos lactentes
estudados enfatiza a importância de detectar e intervir nos aspectos sensoriais
o mais precocemente possível.
Quanto ao desempenho motor, os
lactentes com SD apresentaram pontuação inferior aos lactentes típicos na
postura prona. Tal resultado é similar aos
achados de Campos et al.20, que verificaram menor pontuação total na AIMS
em tais lactentes aos 4 e 6 meses de idade. No presente estudo, a diferença entre grupos restringiu-se à postura prona,
o que pode ser atribuído ao deficit no
controle postural e antigraviacional dos
lactentes com SD7. Aos seis meses de
idade a postura prona é extremamente
funcional para a criança típica, sendo
observadas habilidades variadas como
o pivoteio e o rolar de prono para supino, as quais não foram observadas nos
lactentes com SD. Assim, explica-se que
o deficit do controle antigravitacional
Campos et al.
nos lactentes com SD foi mais marcante
e evidente na postura prona.
Não foi encontrada correlação entre as
pontuações do ITPS e da AIMS entre os
grupos, sendo rejeitada a hipótese inicial
de que lactentes com melhor desempenho
sensorial teriam melhor desempenho
motor. No entanto, é possível que na
faixa etária estudada as alterações no
processamento sensorial ainda não tenham afetado de maneira impactante o
desempenho motor, podendo vir a fazêlo mais tarde, com o desenvolvimento
de novas habilidades, especialmente as
que demandem maior ação dos receptores visuais, vestibulares e somatossensoriais durante o controle antigravitacional. Especificamente com relação à
maior freqüência de comportamentos de
baixo registro nos lactentes com SD, é
possível que a baixa responsividade a estímulos, no desenvolvimento posterior,
leve a um pobre desenvolvimento do
esquema corporal e controle motor30.
Perfil motor e sensorial na síndrome de Down
Diversos autores têm ressaltado que
avaliações do processamento sensorial
por meio de entrevista com cuidadores
auxiliam de forma relevante a compreensão do comportamento infantil nas atividades cotidianas, na seleção ou rejeição
de atividades, intenção de se movimentar, organização de respostas e respostas adaptativas durante interações com
o cuidador13,31. Acrescenta-se a isso a
importância de tais instrumentos para
educar e orientar cuidadores. Especialmente no caso de cuidadores de crianças com síndrome de Down, estudos
relatam que a forma como a mãe
interage com o filho pode contribuir para
aumentar seu nível de alerta e o tempo
de engajamento em brincadeiras32.
Por outro lado, a utilização do ITSP
constitui uma limitação do estudo, visto
que o instrumento se baseia no julgamento subjetivo do cuidador, que pode
subestimar ou superestimar o desempenho do lactente. Ainda, a falta de validação do instrumento para a população
brasileira e o reduzido número de
lactentes limitam a ampliação das
inferências. Tais limitações, aliadas à
escassez de instrumentos que forneçam
informações clinicamente relevantes
sobre aspectos sensoriais de crianças
com incapacidades, apontam para a
necessidade de mais estudos relacionados a este tema.
CONCLUSÃO
Os resultados demonstram que os
lactentes com SD podem se engajar com
menos freqüência em atividades de
interação com o ambiente, tanto por dificuldade em registrar estímulos cotidianos, como diferentes sons e pessoas,
quanto por dificuldade em explorar o
meio utilizando capacidades motoras.
Tais diferenças devem ser consideradas
ao orientar cuidadores e elaborar estratégias de intervenção direcionadas a essa
população.
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Agradecimento:
Agradecemos aos responsáveis e aos lactentes que
participaram do estudo.
ISSN 1809-2950
Influência do treinamento da musculatura respiratória e de membros inferiores no
desempenho funcional de indivíduos com DPOC
Influence of respiratory and lower limb muscle training on functional performance
of subjects with COPD
Maria Elaine Trevisan1, Andressa Silva Porto2, Thiely Machado Pinheiro2
Estudo desenvolvido no Curso
de Fisioterapia, Depto. de
Fisioterapia e Reabilitação da
UFSM – Universidade Federal
de Santa Maria, Santa Maria,
RS, Brasil
1
Profa. Ms. assistente do Depto.
de Fisioterapia e Reabilitação
da UFSM
2
Fisioterapeutas
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
M. Elaine Trevisan
R. Benjamin Constant 670 301
97050-022 Santa Maria RS
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
jan. 2010
abr. 2010
RESUMO: A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se pela obstrução
ou limitação crônica do fluxo aéreo, gerando uma desvantagem mecânica, causando
fraqueza muscular e recrutamento da musculatura inspiratória acessória. A disfunção
muscular esquelética é uma importante manifestação extrapulmonar, que leva à
diminuição da capacidade funcional. O objetivo do estudo foi verificar a eficácia
de um treinamento da musculatura respiratória e de quadríceps no desempenho
funcional de indivíduos com DPOC. De nove indivíduos com idades entre 49 e 76
anos foram avaliadas as pressões respiratórias máximas (por manovacuometria),
força muscular de membros inferiores (por repetição máxima), capacidade funcional
(pelo teste de caminhada com carga progressiva, shuttle test) e qualidade de vida
(pelo questionário de qualidade de vida SF-36), antes e depois da aplicação de
protocolo de fortalecimento da musculatura inspiratória, dos músculos quadríceps
e abdominais. As sessões de exercícios foram realizadas duas vezes por semana
durante dois meses. Foi verificada melhora em todas as variáveis avaliadas, com
diferença significativa na pressão inspiratória máxima (p<0,05). O treinamento da
musculatura respiratória e de quadríceps proposto mostrou-se benéfico ao
desempenho funcional de indivíduos com DPOC, sugerindo a utilização do
fortalecimento muscular respiratório e periférico como recurso coadjuvante no
tratamento desses indivíduos.
DESCRITORES: Doença pulmonar obstrutiva crônica; Força muscular; Qualidade de
vida; Terapia por exercício
ABSTRACT: Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a clinical condition
characterized by chronic airflow obstruction or limitation, which generates
mechanical disadvantage, causing muscle weakness and recruitment of accessory
inspiratory muscles. Skeletal muscle dysfunction is one of the most important
extrapulmonary manifestations, leading to decrease in functional capacity. The aim
of this study was to verify the effectiveness of respiratory and quadriceps femoris
muscle training on functional performance of patients with COPD. Nine subjects
aged between 49 and 76 years old were assessed as to maximal respiratory pressures
(by spirometry), lower limb muscle strength (by maximal repetition test), functional
capacity (by the shuttle walk test) and quality of life (by the SF-36 questionnaire),
before and after the protocol of muscle strengthening for inspiratory muscles,
quadriceps femoris and abdominal muscles. Exercise program sessions took place
twice a week for two months. Results showed improvement in all assessed variables,
with significant difference (p<0.05) in maximal inspiratory pressure values. The
proposed respiratory and quadriceps muscle training has thus proved beneficial
for the functional performance of patients with COPD, suggesting the use of
respiratory and peripheral muscle strengthening as co-adjuvant resource in the
treatment of these individuals.
KEY WORDS: Exercise therapy; Muscle strength; Pulmonary disease, chronic
obstructive; Quality of life
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):209-13
2010;17(3)
209
INTRODUÇÃO
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma condição clínica que
se caracteriza pela obstrução ou limitação
crônica do fluxo aéreo, de forma lenta e
irreversível1. Tem repercussão em outros
órgãos e sistemas, estando associada com
inflamação sistêmica e disfunção muscular
esquelética, entre outros fatores2-4.
A DPOC é uma das principais causas
de morbidade e mortalidade em todo o
mundo, resultando em grande impacto
econômico e social5,6, sendo a crescente morbimortalidade atribuída especialmente a manifestações extrapulmonares
da DPOC7,8 que contribuem para a limitação da capacidade física e declínio
funcional. Uma das mais importantes
manifestações extrapulmonares da
DPOC é a disfunção muscular esquelética2, com perda de massa muscular,
principalmente em coxas e braços9, culminando com a diminuição da capacidade de exercício e queixas de fadiga e
dispnéia ao mínimo esforço10. Esses sintomas levam à diminuição crescente do
nível de atividade física diária, redução
da capacidade de realizar exercícios e da
função cardíaca e limitação da tolerância
ao exercício, criando um círculo vicioso
decrescente que pode, eventualmente,
levar à debilidade e imobilidade generalizada11.
A DPOC atinge também os músculos
respiratórios, que são os responsáveis
pelo adequado funcionamento do sistema ventilorrespiratório12. A hiperinsuflação pulmonar põe os músculos respiratórios em desvantagem mecânica,
causando fraqueza e recrutamento da
musculatura acessória da inspiração12,13.
O diafragma é o músculo inspiratório
mais comprometido, tornando-se retificado, o que diminui a zona de aposição
e, conseqüentemente, restringe sua excursão14. Além disso, o indivíduo passa
a respirar muito próximo da capacidade pulmonar total, o que pode ser também uma possível limitação ventilatória
ao exercício15,16.
A associação de todos esses fatores leva
o sujeito com DPOC ao sedentarismo crônico que, por sua vez, se torna mais um
favorecedor de dispnéia e intolerância ao
exercício17. O descondicionamento como
fator de intolerância ao exercício foi evidenciado por Casaburi18 e Storer19, se-
210
2010;17(3):209-13
gundo os quais, mesmo após transplante pulmonar, os pacientes ainda manifestavam intolerância ao exercício, apesar da melhora na função pulmonar.
Diferentes programas de reabilitação
pulmonar têm sido propostos nos últimos anos. Observa-se que a fisioterapia
tem um papel importante no acompanhamento de pacientes com DPOC e,
para isso, conta com várias estratégias
para reduzir o trabalho ventilatório, melhorar a ventilação e diminuir a sensação de dispnéia17. Este estudo justifica-se
pela necessidade de verificar a contribuição de cada recurso terapêutico abordado nesses programas quanto a sua eficácia específica e sua repercussão na
funcionalidade de indivíduos com
DPOC. Assim, o objetivo é verificar se o
treinamento da musculatura respiratória
e de quadríceps influencia o desempenho funcional de pacientes com DPOC.
METODOLOGIA
O protocolo da pesquisa foi aprovado
pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria. Todos
os participantes assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Dos 15 indivíduos inicialmente selecionados, 10 preencheram os critérios
de inclusão deste estudo, ou seja, sem
delimitação de faixa etária e sexo, apresentar diagnóstico clínico de DPOC e
estar clinicamente estável. Foram excluídos os indivíduos fumantes e/ou portadores de comorbidades tais como doenças ortopédicas, reumatológicas,
neurológicas ou cardíacas que limitassem a realização das atividades propostas. Desses dez indivíduos que iniciaram
o treinamento, um não realizou a
reavaliação final e foi excluído. Os indivíduos foram encaminhados com o
diagnóstico de DPOC por médicos
pneumologistas..
Os participantes já realizavam fisioterapia respiratória convencional para
higiene brônquica e exercícios de expansão e desinsuflação pulmonar, que se
manteve durante o estudo, sendo que nenhum individuo teve necessidade de modificação no tratamento medicamentoso
durante o período de acompanhamento.
A coleta de dados iniciou-se com uma
entrevista, registrando-se dados de iden-
tificação e informações sobre a saúde
dos participantes. As variáveis mensuradas foram a qualidade de vida, pelo
questionário de qualidade de vida SF36 (versão brasileira)20; as pressões respiratórias máximas, por manovacuômetro digital (Microhard MVD 500); a força
muscular do quadríceps no membro inferior dominante, pelo teste de repetição
máxima (RM) proposto por DeLorme21,
que consiste em erguer o máximo de
peso de uma só vez; e a capacidade de
exercício, pelo teste de caminhada com
carga progressiva (shuttle walk test)22. A
mensuração das pressões inspiratória e
expiratória máximas (PImáx e PEmáx) foi
efetuada na posição sentada, de acordo
com o método preconizado por Black e
Hyatt23. Foram efetuadas, no mínimo,
cinco manobras, com intervalo de um
minuto de descanso entre os esforços, e
registrado o maior valor de três manobras aceitáveis e reprodutíveis, que foi
comparado aos valores previstos para a
população brasileira utilizando a equação de Neder et al.24.
O teste de caminhada com carga progressiva foi realizado em dia posterior à
avaliação inicial. Consiste em 12 níveis
de caminhadas seguidas em um percurso plano de 10 metros de ida e 10 metros
de volta, em velocidade crescente. A
distância é definida por dois cones, a
meio metro do final de cada percurso.
O aumento na velocidade é determinado pelo número de idas-e-vindas em um
minuto: a primeira caminhada é de 30
metros (velocidade de meio metro por
segundo), na última o sujeito deveria
fazer 14 idas e 14 vindas em um minuto
(velocidade de 2,37 m/s). Um sinal sonoro indica quando o sujeito devia estar próximo ao cone e trocar de direção22. Os participantes foram orientados
a caminhar até sentir que não seriam
capazes de manter a velocidade requerida, ou seja, estar três metros antes do
cone quando tocasse o sinal. Mede-se a
distância total (em metros) caminhada
pelo sujeito. Foram monitoradas as freqüências cardíaca, respiratória e a pressão arterial, além da saturação de O2
antes e após o teste. A percepção de
dispnéia e esforço foi quantificada pelas escalas de Borg25.
A intervenção consistiu de exercícios realizados duas vezes por semana
durante dois meses, totalizando 16 atendimentos: exercícios de fortalecimento
Trevisan et al.
Treinamento muscular na DPOC
da musculatura inspiratória usando o
aparelho Threshold IMT (Respironics),
em que o sujeito respira em um bocal
que oferece resistência inspiratória ajustável de -7 a -41 cmH2O; e exercícios
para fortalecimento dos músculos abdominais e quadríceps, adicionados ao tratamento convencional que visava a higiene
brônquica, expansão e desinsuflação pulmonar e alongamento muscular. Com base
em dados da literatura13,21,26 adaptados pelos pesquisadores, os músculos inspiratórios
foram treinados inicialmente com uma
carga de 30% da PImáx, com aumento
de 10% a cada quatro atendimentos, até
atingir 60% da carga máxima. Os músculos abdominais foram fortalecidos
com o sujeito posicionado em decúbito
dorsal, com os joelhos fletidos, braços
em flexão e mãos atrás da cabeça, elevando o tronco até a região escapular realizando três séries de dez repetições, que
aumentavam de acordo com a capacidade individual para até três séries de 20 repetições. Para o fortalecimento de
quadríceps foi utilizada a tábua de quadríceps, sendo efetuada extensão da
perna por três séries de dez repetições.
A carga aplicada inicialmente correspondeu a 30% da carga atingida no teste de
RM, progredindo 10% a cada quatro atendimentos, alcançando o máximo de 60%.
Os dados foram analisados por estatística descritiva e a normalidade pelo
teste de Shapiro-Wilk. Para análise dos
resultados foi utilizado o teste nãoparamétrico de Wilcoxon, ao nível de
significância de 5%. As análises foram
realizadas por meio do pacote estatístico computacional SAS (versão 8.2).
RESULTADOS
A série de casos foi composta por
nove indivíduos (três homens e seis mulheres) com idade entre 49 e 76 anos
(61,44±10,86), massa corporal entre 52
e 92 kg (72,02±13,34) e altura entre 152
e 174 cm (163±0,09). No Gráfico 1 são
apresentadas as médias das pressões respiratórias máximas, antes e depois da int e r ve n ç ã o .
No teste de caminhada a média da
distância percorrida passou de 348±80
metros para 403±96 metros (p=0,23) após
o treinamento; e a força muscular do
quadríceps, de 9,9±3,5 kg para 13,0±3,3
kg (p=0,072), após a intervenção.
*
120
100
*
Antes
Depois
80
A qualidade de vida
60
apresentou melhora,
principalmente nos do40
mínios dor, vitalidade e
20
limitação por aspectos
0
emocionais. Todos os
PI máx obtida PImáx % PEmáx obtida PEmáx %
participantes referiram
prevista
prevista
maior facilidade na reaGráfico 1 Médias das pressões máximas inspiratória
lização das atividades de
(PImáx) e expiratória (PEmáx), obtidas e % da
vida diária, maior resisprevista, antes e depois do treinamento (n=9);
tência durante caminha* diferença significativa
das, menor sensação de
cansaço e melhora na força dos mem- embora não tenha sido realizado treinamento aeróbio especifico. Resultados
bros inferiores.
semelhantes foram obtidos por Neder et
al.31 quando observaram ganho aeróbio
efetivo que foi relacionado ao aumento
da PImáx e à redução significante da
O treinamento muscular inspiratório dispnéia no exercício máximo. Outros
e expiratório, realizado neste estudo, estudos também evidenciaram repercusmostrou ser benéfico na melhora da força são positiva do treinamento muscular
específica desses músculos em pacientes periférico 32,33, de músculos inspiracom DPOC. Ocorreu aumento na força tórios34 e de músculos expiratórios25 sodos músculos respiratórios, evidencia- bre a capacidade de exercício32,34,35 e
da pelo acréscimo na PImáx e na PEmáx. qualidade de vida33. Diferentemente dos
O aumento da PImáx foi mais evidente, presentes resultados, Mador et al.36 não
mostrando diferença estatística signifi- observaram vantagem adicional do treicativa (p<0,05) entre as medições antes no de força sobre a capacidade aeróbia
e após a intervenção. Isso também foi quando compararam um grupo que reaevidenciado por Ramirez-Sarmiento et lizou treino aeróbio e de força com o
al.27, que mostraram que o treinamento que realizou apenas aeróbio.
dos músculos respiratórios induz uma
Quanto ao treinamento da musculamelhora funcional e mudanças adapta- tura abdominal, apesar da melhora evitivas nas estruturas desses músculos. Es- denciada pelo aumento da PEmáx, contudos que compararam programas de rea- sidera-se que a carga estipulada tenha
bilitação com e sem associação de treino sido insuficiente, necessitando ser revista
de força muscular inspiratória mostraram em estudos posteriores. Acredita-se que
melhores resultados na PImáx28,29, na dis- o tempo de treinamento não tenha sido
tância caminhada e na resistência do dia- um fator limitante, pois foi possível mosfragma28 nos grupos que realizaram trata- trar que o protocolo utilizado repercutiu
mento combinado.
beneficamente no grupo estudado.
DISCUSSÃO
A melhora da capacidade aeróbia,
avaliada pelo teste de caminhada, foi
evidenciada pelo aumento da distância
percorrida e menor sensação de dispnéia
durante o exercício, embora sem diferença significativa. O aumento das distância caminhada é considerado clinicamente importante, de acordo com
Redelmeier et al.30 A melhora da força
de quadríceps, observada em todos os
participantes do estudo, pode ter contribuído para o incremento da distância
caminhada. Estes resultados mostram
que o treinamento de força de quadríceps e dos músculos respiratórios repercutiram na capacidade de exercício,
Houve evidências de que o treinamento de força muscular foi favorável à melhora na qualidade de vida relacionada à
saúde, concordando com os achados de
Kunikoshita et al.37 e Beckerman et al.38.
CONCLUSÃO
O treinamento da musculatura respiratória e do quadríceps aqui proposto
revelou-se benéfico, melhorando o desempenho funcional dos pacientes com
DPOC, sugerindo a utilização do fortalecimento muscular respiratório e periférico como coadjuvante no tratamento
desses indivíduos.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):209-13
2010;17(3)
211
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effects of 1 year of specific inspiratory muscle training in
patients with COPD. Chest. 2005;128(5):3177-82.
Agradecimento:
À fisioterapeuta Juliana Corrêa Soares, pela contribuição
na realização deste trabalho.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):209-13
2010;17(3)
213
ISSN 1809-2950
Capacidade funcional de hemiparéticos crônicos submetidos a um programa
de fisioterapia em grupo
Functional status of hemiparetic subjects submitted to group physical therapy
Caroline Háruka Giriko1, Raquel Aparecida Napolitano Azevedo2,
Heloyse Uliam Kuriki3, Augusto Cesinando de Carvalho4
Estudo desenvolvido no Centro
de Estudos e Atendimento em
Fisioterapia e Reabilitação do
Depto. de Fisioterapia da FCT/
Unesp – Faculdade de
Ciências e Tecnologia da
Universidade Estadual Paulista,
campus de Presidente
Prudente, SP, Brasil
1
Fisioterapia neurológica
2
Mestranda no Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia
da FCT/Unesp
3
Doutoranda no Programa de
Pós-Graduação Interunidades
Bioengenharia, Universidade
de São Paulo, São Carlos, SP
4
Prof. Dr. assistente do Depto.
de Fisioterapia da FCT/Unesp
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Caroline Háruka Giriko
R. Primeiro de Maio 20 Monte
Castelo
12215-230 São José dos
Campos SP
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
jul. 2010
maio 2010
214
2010;17(3):214-9
RESUMO: Este estudo tem como objetivos analisar a eficácia da fisioterapia em grupo
sobre a marcha, o equilíbrio corporal e o risco de queda, e verificar se há correlação
entre a capacidade funcional da marcha e o equilíbrio em indivíduos com
hemiparesia crônica. Participaram do estudo 21 adultos hemiparéticos, com idade
média de 58,9±10,6 anos, com seqüela de no mínimo 1 ano após acidente vascular
encefálico isquêmico ou hemorrágico. Os sujeitos foram submetidos a um programa
de 1 hora de fisioterapia em grupo duas vezes por semana durante seis meses.
Foram avaliados por meio da escala de equilíbrio de Berg (EEB) e do teste de levantar
e caminhar cronometrado TLCC (TUG, na sigla em inglês de timed up & go) antes
do programa, após 13 e ao fim de 26 semanas. Os resultados mostram uma redução
progressiva, embora não-significativa, no tempo de execução do TLCC e aumento
progressivo, também não-significativo, do escore na EEB. Foi observada forte
correlação entre as duas escalas (r=0,7, p<0,05). Assim, a terapia não foi efetiva
para produzir melhora nos escores dos testes, mas contribuiu para manter a
mobilidade.
DESCRITORES: Acidente cerebral vascular; Equilíbrio; Marcha; Terapia por exercício
ABSTRACT: The purpose of this study was to assess the effectiveness of a group therapy
program on gait, body balance and risk of falling, and to search for a correlation
between functional gait and balance in subjects with chronic hemiparesis. A total
of 21 hemiparetic adults, mean aged 58.9±10.6 years, with sequelae (at least 1
year after stroke) of ischemic or hemorrhagic stroke, underwent a program of onehour group therapy twice a week, for six months. They were assessed using the
Berg balance scale (BBS) and the timed up-and-go test (TUGT) at baseline, after 13
weeks, and at the end of six months. Results show a progressive, though nonsignificant, reduction in TUGT times, and an also non-significant increase in BBS
scores. A strong correlation (r=0.7, p<0.05) was found between the two scales. The
therapy was then not effective in providing improvement in subjects’ gait or balance,
but allowed for maintaining them.
KEY WORDS: Balance; Exercise therapy; Gait; Stroke
Giriko et al.
Capacidade funcional de hemiparéticos
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE)
é considerado a terceira maior causa de
morte e o maior problema de saúde pública no mundo1-4; dentre as neuropatias,
é a mais comum5. É causa líder de incapacidade em adultos, ocupando grande parte dos serviços de reabilitação3,6,7.
Devido ao aperfeiçoamento do tratamento na fase aguda, a maioria dos pacientes
sobrevive8, exibindo alterações na função motora como fraqueza muscular,
tônus anormal, ajustes posturais anormais e falta de mobilidade3,5-10 associada a variados graus de distúrbio sensitivo e ou perceptual, que dificultam o
movimento5,11. A hemiparesia, sinal mais
evidente de um AVE, é uma condição
de comprometimento motor de um
hemicorpo e pode manifestar variados
sinais neurológicos, correspondentes à
área do cérebro afetada12.
Assim, essa população apresenta um
equilíbrio deficiente e um risco aumentado para ocorrência de quedas1,9,13,14.
Estudos relatam que a incidência de
quedas varia de 20% a 50% em hemiparéticos crônicos1,9,13,14 (considerando
“crônica” essa condição com mais de 6
meses após o AVE)15. Tal incidência é
muito maior que a observada em pessoas
idosas, que varia de 11% a 30%1,9,13,14.
Uma das principais preocupações das
quedas é que 26% das pessoas que sofreram uma queda começam a evitar situações que exijam melhor equilíbrio, levando a declínios adicionais nas capacidades
de andar e de se equilibrar16,17.
Muitos são os fatores que levam à
deficiência do equilíbrio nos indivíduos
hemiparéticos. A diminuição da força
muscular e da informação sensorial do
hemicorpo afetado, associada aos movimentos compensatórios, gera um equilíbrio funcional deficiente. Por isso, indivíduos hemiparéticos apresentam uma
instabilidade postural e grande parte
desloca seu centro de gravidade para o
lado sadio, assumindo uma postura
assimétrica9,18-20.
Estudos mostram que as quedas na
maioria das vezes ocorrem durante a
marcha. Harris et al.13 relatam que mais
da metade das quedas ocorrem durante
alguma atividade associada ao andar,
porém Belgen et al.1 relataram uma porcentagem ainda maior (90%). A marcha
é a função mais afetada pelo AVE, sendo
que 80% dos indivíduos inicialmente perdem essa habilidade21. Mesmo após a
recuperação, a marcha é geralmente lenta,
com equilíbrio e resistência deficitários, e
alterações na capacidade de adaptação4,21-24.
Este trabalho teve como objetivo principal analisar a eficácia da terapia em
grupo realizada no âmbito do Projeto
Hemiplegia sobre a marcha, o equilíbrio
corporal e o risco de queda em indivíduos
com hemiparesia crônica e, como objetivo secundário, verificar se há correlação entre a capacidade funcional da
marcha e o equilíbrio.
Atualmente estão à disposição muitos instrumentos para avaliação do paciente hemiparético. Dentre estes, destaca-se o teste de levantar e caminhar
cronometrado (TLCC – TUGT, na sigla
em inglês, Timed up and go test) e a escala de equilíbrio de Berg (EEB). O TLCC
e a EEB oferecem descrições quantitativas
de mobilidade e equilíbrio, monitoramento do progresso do paciente e previsão da eficácia de intervenções aplicadas
na prática clínica e em pesquisas16,18.
METODOLOGIA
O TLCC é um teste quantitativo simples e rápido para avaliar a mobilidade,
equilíbrio e a capacidade funcional durante a marcha4,16,25,26. Shumway-Cook
et al.26 concluíram que é um teste fidedigno quando mensura a diferença entre
indivíduos hemiparéticos e saudáveis, da
mesma faixa etária: segundo eles, o tempo médio gasto pelos indivíduos com
hemiparesia foi de 22,6±8,6 segundos
e, pelos saudáveis, 9,1±1,6 segundos.
Considera-se que pacientes que realizam
a tarefa em menos de 20 segundos apresentam uma marcha suficiente para
deambular na comunidade25-27.
A EEB é muito utilizada em avaliações
clínicas para testar o equilíbrio em pacientes pós-AVE18, incluindo tarefas que
exigem ajustes posturais durante posturas estáticas, transferências e descarga
de peso entre os hemicorpos13,28. Além
disso, é capaz de discriminar indivíduos propensos a quedas16,22.
As quedas são relatos freqüentes nos
centros de reabilitação. Isso tem sido
observado em pacientes encaminhados
para o Projeto Hemiplegia da FCT/Unesp
– Faculdade de Ciências e Tecnologia da
Universidade Estadual Paulista. A prevenção das quedas pode ser considerada um meio eficaz para evitar maiores
perdas funcionais nesse grupo de pacientes que já apresentam limitações de
mobilidade.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética da FCT. Participaram do estudo
pacientes hemiparéticos crônicos que
realizam fisioterapia em grupo no projeto de extensão universitária Projeto
Hemiplegia realizado no Centro de Estudos e Atendimento em Fisioterapia e
Reabilitação da FCT/Unesp. Todos eram
capazes de deambular, com ou sem
apoio de órtese, e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido. Foram
incluídos 21 indivíduos portadores de
hemiparesia direita ou esquerda, 6 mulheres e 15 homens, com idade média
de 58,9±10,6 anos e tempo médio de
lesão há 5,01±3,7 anos. Todos tinham
feito fisioterapia individual por um ou
mais anos e na época da pesquisa participavam do Projeto Hemiplegia. Foram
excluídos pacientes com doenças
cardiovasculares graves, ortopédicas ou
com deficit cognitivo que impedisse o
entendimento das atividades propostas.
Os indivíduos foram avaliados pelo
TLCC e pela EEB em três momentos:
primeira avaliação (1aAv) no início da
pesquisa, segunda avaliação (2aAv) 13 semanas após a primeira, e terceira avaliação (3aAv), 26 semanas após a primeira
avaliação.
O TLCC inicia-se com o indivíduo
sentado numa cadeira confortável, com
apoio para as costas e braços, utilizando seus calçados usuais e seu dispositivo
de auxílio à marcha. Solicita-se que se levante, ande 3 metros em linha reta, dê a
volta em torno de um cone colocado a 3
metros da cadeira e retorne, sentando-se
novamente 4,21,27. O tempo requerido
para completar a tarefa é mensurado em
segundos por um cronômetro e anotado numa planilha. Os pacientes realizaram a tarefa três vezes a fim de obter
um número amostral adequado, com
intervalo de descanso de 3 minutos. Foi
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):214-9
2010;17(3)
215
Após a primeira avaliação e no intervalo entre a segunda e a última avaliação, os pacientes foram submetidos a
atividades fisioterapêuticas em grupo no
âmbito do Projeto Hemiplegia, duas vezes por semana, em sessões de 60 minutos. Cada sessão iniciava-se com uma
série de exercícios na posição sentada,
depois na posição ortostática e sentada
novamente. Os exercícios consistiam em
uma seqüência de alongamentos gerais
de membros superiores e inferiores, de
exercícios de movimentação ativa, autoassistida ou ativo-assistida, finalizando-se
com exercícios de relaxamento ou recreativos. Os alongamentos foram
efetuados ativamente ou de forma autoassistida (ex: flexo-extensão de pescoço,
flexão de ombro, flexão de tronco e
dorsiflexão e plantiflexão dos pés), acompanhados de exercícios respiratórios. Os
exercícios de movimentação foram feitos tanto na posição sentada como em
ortostatismo, enfatizando o equilíbrio, a
coordenação, a simetria, a distribuição
de peso e a marcha. Exercícios de sentar e levantar, agachamento, flexo-extensão de quadril e joelho, ante e retroversão da pelve, andar para frente e na
lateral são alguns dos exercícios propostos. As sessões eram supervisionadas por
fisioterapeutas e graduandos em Fisioterapia, que auxiliavam os pacientes
apenas quando necessário.
216
2010;17(3):214-9
Tabela 1 Escores (média ± desvio padrão) no teste de
levantar e caminhar cronometrado (TLCC,
em segundos) e na escala de equilíbrio de
Berg (EEB, pontos) nas três avaliações (Av);
p>0,05 entre as três avaliações
Teste
1a Av
2a Av
3a Av
TLCC
EEB
22,2±9,67
42,5±10,92
20,6±8,63
44,6±10,03
20,4±9,30
45,2±8,92
RESULTADOS
Dos 21 pacientes avaliados, 11 obtiveram pontuações médias abaixo de 20
segundos, ou seja, 52,4%
dos indivíduos estudados
apresentaram uma marcha
com velocidade suficiente
para deambular na comunidade.
Quanto aos resultados de
EEB, foi observado um aumento na média da pontuação entre cada avaliação,
passando de 42,52 pontos na
1aAv a 45,19 na 3aAv (Tabela
1 e Gráfico 2). Novamente,
as diferenças encontradas
não foram estatisticamente
significativas (p=0,728).
Considerando o ponto de
corte de 52 para a EEB, na
1aAv apenas cinco (23,8%)
indivíduos pontuaram acima; e, na 2a e 3a, seis (28,6%)
indivíduos não apresentaram
risco de queda.
A correlação encontrada
entre os escores nos dois
testes foi considerada forte29
e significativa (p<0,05): r=
-0,762 na 1aAv, r= -0,801 na
2a e r= -0,764 na 3a.
40
Tempo (segundos) no TLCC
A capacidade funcional
da marcha, quantificada
pelo TLCC, sofreu uma redução progressiva do tempo
médio requerido para completar a tarefa ao longo do
tempo, como se pode ver na
Tabela 1 e Gráfico 1. As diferenças de escore entre as
avaliações não foram estatisticamente significativas
(p=0,546).
45
35
30
25
20
15
10
5
0
0 (1ªAv)
13 (2ªAv)
Semana
26 (3ªAv)
Gráfico 1 Escores médios (em segundos) no teste de
levantar e caminhar cronometrado (TLCC)
nas três avaliações (Av)
60
Escore (pontos) na EEB
A EEB é composta de 14 itens que
consistem na manutenção de posições
ou realização de tarefas estáticas ou em
movimento, incluindo tarefas com nível
de dificuldade variável. Todos os itens
são tarefas comuns da vida cotidiana.
Os itens recebem uma pontuação de 0
a 4 com base na habilidade para atingir
o tempo específico ou a distância requeridos: zero representa inabilidade para
completar a tarefa e 4 corresponde à
habilidade de completá-la independentemente. A pontuação total varia de 0 a
56 pontos. Foi utilizada a nota de corte
de 52 seguindo Belgen et al.1, que estudaram indivíduos hemiparéticos crônicos
para avaliar o risco de queda e concluíram
que, abaixo desse limite, os indivíduos
apresentam risco de queda.
Com o intuito de verificar
a existência de diferença significativa entre os períodos
de coleta, foi aplicado o teste de Kruskal-Wallis; para verificar a presença de correlações entre as avaliações,
foi utilizado o teste de correlação de Spearman.
50
40
30
20
10
0
0 (1ªAv)
13 (2ªAv)
Semana
26 (3ªAv)
Gráfico 2 Escore médio na escala de equilíbrio de
Berg obtido nas três avaliações (Av)
Segundos no TLCC
utilizado o escore limite de 20 segundos25-27 para discriminar indivíduos com
marcha funcional daqueles que não a
apresentam.
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Escore (pontos) na EEB
Gráfico 3 Correlação dos valores obtidos na primeira
avaliação entre os escores no teste de levantar
e caminhar cronometrado (TLCC) e na escala
de equilíbrio de Berg (EEB); r=-0,762
Giriko et al.
DISCUSSÃO
O tratamento proposto no Projeto
Hemiplegia objetivou melhorar a capacidade funcional da marcha, a coordenação motora e o equilíbrio, para que
as atividades de vida diária (AVD) possam ser realizadas da forma mais independente possível. Diversos estudos utilizam seis a oito semanas de exercícios
em hemiparéticos agudos3,8,21,30,31. É conhecido que os exercícios terapêuticos
são benéficos em qualquer fase da
hemiparesia, entretanto pouco se sabe
se os benefícios são sustentados após o
final do tratamento7. Neste estudo foram
avaliadas as alterações ocorridas após 48
sessões de fisioterapia em um período
de 26 semanas.
Observa-se que a melhora dos escores no TLCC e na EEB, com a intervenção, não foi considerada significante.
Estudos que utilizaram terapia baseada
em exercícios funcionais associados a
fortalecimento de músculos específicos
encontraram melhores resultados1,3,8,9.
Belgen et al.1 sugerem que as reações
de equilíbrio requerem força muscular
dos membros inferiores, importantes na
prevenção das quedas. A força contribui
positivamente para a capacidade de
equilibrar, a mobilidade funcional e a
prevenção das quedas, sugerindo que o
fortalecimento seja um aspecto importante para a fisioterapia de hemiparéticos
crônicos. Segundo o estudo de Leroux
et al.9, quando se observa melhora no
desempenho no TLCC pode-se inferir
que o paciente adquiriu uma habilidade contrátil mais eficiente e um aumento
na força muscular da perna parética, sugerindo que os resultados variam com o
nível de fraqueza muscular e espasticidade. A fraqueza muscular e a espasticidade dificultam o recrutamento coordenado de fibras e a força suficiente para
a execução de uma tarefa funcional, o que
explicaria o tempo mais longo requerido
para o TLCC em pacientes pós AVE4.
Estudos25,26,28 com o TLCC revelam
que indivíduos que levam menos de 10
segundos para realizar a tarefa são capazes e independentes na realização das
AVD. Nenhum indivíduo avaliado neste
estudo realizou o TLCC em menos de
10 segundos; porém, dos 21 participantes, 11 (52,4%) obtiveram pontuações
médias abaixo de 20 segundos, o que,
para outros autores, significa que são
relativamente capazes de realizar tarefas de transferência nas AVD e deambulam numa velocidade condizente com
as necessidades da vida em comunidade25,26,28,32. Os que levam mais de 30 segundos são considerados dependentes
na maioria das AVD e na capacidade de
mobilidade4,21,26,28; na amostra estudada,
este foi o caso de apenas quatro indivíduos
(19%). Escores no TLCC abaixo de 30
segundos expressam a capacidade dos
pacientes de se apresentarem ao tratamento sem acompanhante e se dirigirem ao setor desacompanhados de
terapeuta; dos quatro que tiveram escores acima de 30 segundos, três necessitavam de acompanhante para ir à terapia
e auxílio dos terapeutas. Estudos futuros
poderiam avaliar a independência nas
AVD desses pacientes e compará-la com
os escores obtidos no TLCC.
capaz de realizar a marcha e atividades
de mobilidade em menos tempo1,4,8.
O Projeto Hemiplegia utiliza exercícios
funcionais sem focalizar a força muscular,
o que poderia justificar a falta de melhora no desempenho funcional. Kim et
al.34 concluíram que a marcha depende
do treinamento da musculatura adequada, mas a ênfase apenas no fortalecimento não foi suficiente para melhorar a função dos hemiparéticos, pois não se
observaram diferenças na velocidade da
marcha entre grupo experimental e grupo controle. Portanto, uma proposta de
tratamento que utilize a funcionalidade
associada ao fortalecimento muscular
deve ser mais eficaz para melhorar a capacidade funcional da marcha e o equilíbrio dos pacientes8,34.
Quanto ao risco de queda apontado
pela EEB, na atual literatura são utilizados vários pontos de corte, variando de
36 a 52 pontos1,13,14,33. Essas variadas
pontuações refletem os diferentes subgrupos testados e levantam a questão de
que apenas um limite de pontuação não
é adequado para se caracterizar grupos
com características diversas1. Segundo
Belgen et al.1, para melhor discriminar
pacientes com queixa de múltiplas quedas e apontar risco para quedas em uma
população de hemiparéticos crônicos,
o ponto de corte de 52 é o mais adequado. Neste estudo, na 1aAv apenas 5
(23,8%) indivíduos pontuaram acima de
52 e, na 2a e 3aAv, 6 (28,6%) indivíduos
não apresentam risco de queda. Apesar
de os resultados de TLCC sugerirem que
os indivíduos avaliados são eficientes na
marcha, os resultados de EEB não descartam o risco de queda para a maioria
deles.
O programa de exercícios do Projeto
Hemiplegia pode não ter sido suficiente
para aumentar a mobilidade funcional
e o equilíbrio, mas foi capaz de mantêlos. A amostra do presente estudo incluiu
pacientes crônicos, todos com um tempo de AVE superior a um ano, diferentemente de estudos anteriores, que utilizaram grupos de pessoas com um tempo
de AVE menor que um ano. Tais estudos
relatam tratamentos na fase aguda do
hemiparético e por um curto período de
tempo, interrompendo o tratamento após
observar algum ganho funcional3,9,21,30,31,
não se mencionando a atuação no paciente crônico. Esse programa cumpre a função de promover uma oportunidade ao
paciente crônico, que já apresenta limitações em suas capacidades funcionais
devido à doença, e passa pelo processo
natural do envelhecimento, de manter
sua função, evitar o sedentarismo e suas
complicações. Além disso, o Projeto
Hemiplegia provê um espaço de vínculo
social e acompanhamento especializado.
A forte correlação obtida no presente estudo entre os escores obtidos nos
dois testes (de -0,762, -0,801 e -0,764
nas três avaliações) concorda com os valores encontrados por outros estudos. Os
pesquisadores que desenvolveram o
TLCC relatam uma correlação alta com
a EEB (r=-0,81)27; Thorbahn e Newton15
encontraram uma correlação de -0,76;
e Shumway-Cook et al.16, de -0,72. Podese pois inferir que quando há melhora
no equilíbrio do indivíduo, ele necessita
de menos tempo para se ajustar, sendo
As limitações do estudo referem-se ao
tamanho e à heterogeneidade da amostra. O número limitado da amostra dificulta o ajuste estatístico. Os pacientes
do Projeto Hemiplegia apresentam grande diversidade de idade, tempo de lesão, comprometimento motor e grau de
independência, o que pode ter implicações em seus ganhos motores. Estudos
posteriores devem atentar para isso, estabelecendo critérios de seleção de modo
a obter amostras mais homogêneas e
poder comparar indivíduos de mesmo
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):214-9
2010;17(3)
217
grau de lesão ou capacidade funcional,
podendo obter resultados mais consistentes.
CONCLUSÃO
O programa de exercícios proposto
neste estudo não se mostrou efetivo, uma
vez que não houve melhora nos escores
do TLCC e EEB ao fim de seis meses de
seguimento. Uma terapia baseada em exercícios funcionais associados ao fortalecimento de músculos específicos poderia
apresentar melhores resultados. Embora a
marcha apresentada pelos pacientes seja
suficiente para atender às necessidades
do dia-a-dia, isso não os exclui de apresentarem risco para quedas. A forte correlação encontrada entre os resultados
na EEB e no TLCC pode sugerir que,
quando um indivíduo apresenta bom
equilíbrio, requer menos tempo para
ajustar-se, sendo capaz de mover-se mais
rapidamente.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):214-9
2010;17(3)
219
ISSN 1809-2950
Avaliação antropométrica e do ângulo quadricipital na osteoartrite
de joelho em mulheres obesas
Anthropometric and Q angle assessment in obese women with knee osteoarthritis
Eduardo Paul Chacur1, Luciana Oliveira e Silva2, Gabriela Costa Pontes Luz2,
Fábio Diodi Kaminice2, Nadia Carla Cheik3
Programa de Mestrado em
Fisioterapia do Unitri – Centro
Universitário do Triângulo,
Uberlândia, MG, Brasil
1
Fisioterapeuta; Prof. Ms. do
Unitri
2
Fisioterapeutas
3
Profa. Dra. adjunta da
Faculdade de Educação Física
da Universidade Federal de
Uberlândia
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Nadia C. Cheik
Faculdade de Educação Física /
UFU
R. Benjamin Constant 1286
Bairro Aparecida
38400-678 Uberlândia MG
e-mail: [email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected]
APRESENTAÇÃO
set. 2009
maio 2010
2010;17(3):220-4
RESUMO: A osteoartrite (OA) é uma doença articular degenerativa, caracterizada por
processo inflamatório, dor e deformidades; um de seus fatores preditivos é a
obesidade. O objetivo deste estudo foi verificar possíveis correlações entre medidas
antropométricas, o ângulo quadricipital (Q) e a osteoartrite de joelho. A amostra
foi composta por 50 voluntárias obesas (30 com OA de joelho e 20 sem OA), com
idade entre 40 e 60 anos. Foram mensurados, além do IMC (índice de massa
corporal), circunferência abdominal (CA), perímetros de cintura e quadril para
cálculo da relação cintura-quadril e o ângulo Q; a osteoartrite foi diagnosticada
clinicamente e por meio de radiografia da articulação do joelho. Foram encontradas
correlações positivas fracas entre IMC e ângulo Q e entre tempo de obesidade e
grau de degeneração articular. A CA apresentou correlação positiva fraca com o
grau de degeneração articular e o de gravidade da OA. O cálculo da razão de
chance (OR) indica que as voluntárias com IMC>34 kg/m2 e CA>110 cm tiveram
3,7 e 7 vezes, respectivamente, mais chance de apresentarem OA. A obesidade
central, seu grau e duração possivelmente contribuem para a incidência da OA de
joelhos em mulheres obesas. A circunferência abdominal foi a medida que melhor
se correlacionou com a presença e grau de OA em obesas, o que aponta para a
relevância de sua mensuração na avaliação clínica.
DESCRITORES: Antropometria; Mulheres; Obesidade; Osteoartrite do joelho
ABSTRACT: Osteoarthritis (OA) is a degenerative joint disease characterized by
inflammatory process, pain, and deformity; one of its main predictive factors is
obesity. The aim of this study was to search for possible correlations between
anthropometric measures, the Q angle and knee osteoarthritis. A sample of 50
obese women (30 with knee osteoarthritis and 20 with no joint disease), aged
between 40 to 60 years, were assessed as to BMI (body mass index), abdominal
circumference (AC), waist and hip perimeters (so as to calculate waist-hip ratio),
and the Q angle; osteoarthritis was diagnosed by clinical exam and knee joint
radiography. Results showed a positive, poor correlation between BMI and Q angle,
as well as between time of obesity onset and degree of joint degeneration. AC was
found to positively, though weakly, correlate with the degree of joint degeneration
and of OA severity. Adjusted odds ratio for OA showed that women with BMI>34
kg/m2 and AC>110 cm were respectively 3.7 and 7 times more likely to develop
OA. The degree and duration of central obesity possibly contribute to incidence of
knee OA in obese women. Abdominal circumference was the measure that most
correlated with the degree of joint degeneration and of OA severity, which suggests
it should be used in clinical evaluation.
KEY WORDS: Anthropometry; Obesity; Osteoarthritis, knee; Women
Chacur et al.
Antropometria e ângulo Q na obesidade
INTRODUÇÃO
A osteoartrite (OA) é uma doença degenerativa que atinge as articulações
sinoviais, provocando degeneração da
cartilagem articular, alterações inflamatórias, dor, deformidades, comprometimento da marcha e da funcionalidade
nas atividades de vida diária; apresenta
como um dos principais fatores de risco
a obesidade1,2. No Brasil, a prevalência
de osteoartrite é de 16,9%, responsável
por 30 a 40% das consultas em ambulatórios de reumatologia e por 7,5% de
todos os afastamentos de trabalho, sendo a quarta doença a determinar aposentadoria (6,2%)3.
Estudos clínicos e radiológicos mostram que a incidência da osteoartrite
aumenta de forma significativa entre a
quarta e a quinta década de vida, no
período da menopausa em mulheres e a
partir dos 50 anos nos homens, afetando 60% das pessoas com 65 anos ou
mais e 80% daquelas com 75 anos ou
mais4, sendo a articulação do joelho a
mais acometida5. A OA do joelho contribui de forma significativa para incapacidade funcional6,7.
A relação entre OA e obesidade é
explicada por fatores genéticos, metabólicos, endócrinos e mecânicos3. A
quantidade e a distribuição de gordura
corporal também podem estar relacionadas com a OA, variáveis estas que
podem ser facilmente quantificadas por
meio de avaliações antropométricas indiretas, como a razão cintura-quadril
(RCQ) e a circunferência abdominal
(CA). Essas mensurações são procedimentos de baixo custo e alta aplicabilidade4, além de serem classicamente utilizadas para determinar a relação entre
obesidade e doenças crônico-degenerativas1. O excesso de sustentação de peso
em um compartimento do joelho induz
à degeneração da cartilagem e à OA precoce, prejudicando o alinhamento do
joelho conforme aumenta a destruição
da cartilagem8 – o que aponta para a importância de avaliar o ângulo quadricipital (ângulo Q) nessa população.
As modificações antropométricas e
metabólicas relacionadas à obesidade
podem influenciar a gravidade da OA.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar
possíveis correlações entre características
antropométricas, ângulo Q e osteoartrite de
joelho em mulheres obesas.
METODOLOGIA
O estudo foi realizado após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em
Humanos do Centro Universitário do
Triângulo. As voluntárias foram orientadas sobre as etapas e procedimentos da
pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para este estudo foram selecionadas
50 voluntárias (30 obesas com osteoartrite de joelho e 20 obesas sem osteoartrite), com idade entre 40 e 60 anos. As
voluntárias com diagnóstico de osteoartrite de joelho procederam do Hospital
de Clínicas da Universidade Federal de
Uberlândia e da Clínica Escola do Centro Universitário do Triângulo; foram
selecionadas aquelas com índice de
massa corporal (IMC) acima de 30 kg/
m2, bom nível de entendimento e estabilidade clínica no momento da avaliação, sendo reunidas no grupo experimental (OA). O grupo controle foi
constituído por mulheres obesas sem OA
indicadas pelas voluntárias do grupo experimental. Foram critérios de exclusão
a presença de lesões musculoesqueléticas em membros inferiores (MMII)
que não a OA de joelhos, discrepância
entre membros inferiores maior que 1,5
cm, presença de doenças imunológicas,
deficit neurológico, cadeirantes, mulheres eutróficas ou que já tivessem sofrido
fratura nos MMII.
O critério utilizado para o diagnóstico da obesidade foi o índice de massa
corporal, resultado da divisão do peso
corporal pela altura ao quadrado, conforme estabelecido pela Organização
Mundial de Saúde9. A relação cinturaquadril (RCQ) e a circunferência abdominal (CA) foram mensuradas para classificar a obesidade em central ou periférica.
A RCQ foi calculada pela divisão da circunferência abdominal pelo perímetro dos
quadris, com as voluntárias em posição
ortostática. RCQ superior a 0,8 indica
distribuição de gordura central. A CA foi
mensurada no ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca superior, por
meio de uma fita métrica inelástica; valores abaixo de 80 cm foram considera-
dos normais; superiores a 80 cm caracterizam aumento da CA, que é um indicador de obesidade central10.
Após esses procedimentos, mediu-se
o ângulo Q, posicionando o eixo do
goniômetro no centro da patela, com o
braço fixo ao longo do fêmur em direção à espinha ilíaca ântero-superior e o
braço móvel na tuberosidade tibial. Foi
considerado fisiológico o ângulo
quadricipital entre 14º e 20º: acima desse valor considerou-se a presença de
valgismo e, abaixo de 14º, varismo11.
O diagnóstico de osteoartrite foi obtido clinicamente e por meio de radiografia em perfil e ântero-posterior da
articulação do joelho, realizada por dois
ortopedistas que, com vasta experiência
clinica, classificaram o grau de osteoartrite de acordo com a escala de Kellgren
e Lawrence12. Nessa classificação os graus
de comprometimento articular variam de
1 a 4: no grau 1 o indivíduo apresenta
diminuição do espaço articular duvidosa e possível labiação das bordas; no
grau 4 apresenta ampla osteofitose, diminuição articular bem marcada,
esclerose severa das bordas articulares
e deformidades ósseas angulares já bem
definidas.
O índice de Lequesne, composto por
11 questões sobre dor, desconforto e
função, foi usado para classificar subjetivamente a gravidade da OA de joelhos:
são seis questões sobre dor e desconforto específicas para a articulação do joelho, uma sobre distância máxima de
caminhada e quatro específicas sobre
atividades de vida diária. As pontuações
variam de 0 a 24 (de sem acometimento
a extremamente grave)13. Foi analisado
também o comprometimento funcional
das obesas com osteoartrite de joelho pelo
questionário de Gordon14, que classifica
a osteoartrite em quatro categorias, de
acordo com a capacidade do indivíduo
em executar as atividades de vida diária
(AVD) como autocuidado, deslocamento e atividades instrumentais (AVI).
Para avaliar o nível de atividade física habitual das voluntárias utilizou-se o
questionário de Baecke et al.15: esse instrumento fornece três escores de atividade física realizada nos últimos doze meses, incluindo atividades ocupacionais,
exercícios físicos e atividades de lazer e
locomoção16.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):220-4
2010;17(3)
221
Os dados foram analisados usando o
programa SPSS (v.12.0). Na análise descritiva aplicou-se o teste de KolmogorovSmirnov para verificar se os dados apresentavam distribuição normal. Para a
comparação entre os grupos utilizou-se
o teste de Mann-Whitney para amostras
independentes; posteriormente foi usada a correlação de Spearman (r) para os
dados não-paramétricos: r<0,25 correlação ausente; 0,25<r<0,5 fraca a moderada; 0,5<r<0,75 moderada a boa; r>0,75
boa a excelente. Foi também utilizado o
programa BioEstat (v.4.0) para aplicar o
teste de razões de chance (odds ratio,
OR). O nível de significância foi estabelecido em p<0,05.
RESULTADOS
O grupo osteoartrite (OA), com 30
voluntárias, tinha idade média de 52
anos; no grupo controle (GC), composto por 20 obesas sem osteoartrite, a idade média foi 48 anos (Tabela 1). As voluntárias do grupo OA apresentaram
valores maiores de idade, IMC e CA
(p<0,05), mas não houve diferença estatisticamente significante na RCQ entre os grupos. Todas as voluntárias apresentaram circunferência abdominal
aumentada e 23% apresentaram
RCQ>0,9. Quanto ao nível de atividade
física e ao ângulo quadricipital, o grupo
OA apresentou menor nível de atividade física, não havendo diferenças significativas entre os grupos em relação ao
ângulo quadricipital (Tabela 1). Não foi
observada correlação entre os valores do
ângulo Q e o grau, gravidade ou funcionalidade da OA.
As medidas antropométricas do grupo OA segundo a classificação do grau
de OA são apresentadas na Tabela 2.
Nesse grupo, foi encontrada correlação
positiva fraca entre IMC e ângulo
quadricipital (Tabela 3), sugerindo que
o aumento da massa corporal está associado à alteração do ângulo quadricipital
(>20º). Relembre-se que as voluntárias
desse grupo foram classificadas quanto
ao grau de OA (escala de Kellgren &
Lawrence), gravidade da OA (índice de
Lequesne) e funcionalidade (questionário
de Gordon), sendo testadas correlações
2010;17(3):220-4
Tabela 1 Valores médios (± desvio
padrão) da idade, medidas
antropométricas, tempo de obesidade
(TO), nível de atividade física (NAF) e
ângulo Q dos grupos controle (GC) e
osteoartrite (OA) e valor de p da
comparação entre os grupos; n=50
Característica GC (n=20) OA (n=30)
Idade (anos) 48,0r5,7
IMC(kg/m2) 34,18r3,60
RCQ
0,87r0,07
CA (cm)
106,4r11,1
TO (anos)
15,5r11,1
NAF
4,5r0,4
Ângulo Q (D) 18,8r3,6
Ângulo Q (E) 18,9r4,4
Maior ângulo Q 19,8r3,8
52,0r5,3
39,66r5,10
0,88r0,06
113,4r9,5
17,9r11,1
3,4r0,9
19,9r4,4
19,7r4,6
21,4r4,2
p
0,04
0,02
0,55
0,03
0,42
0,04
0,14
0,55
0,12
IMC = índice de massa corporal; RCQ =
relação cintura quadril; CA = circunferência
abdominal; D = direito; E = esquerdo
Tabela 2 Variáveis antropométricas do
grupo OA (média ± desvio padrão)
segundo o grau de osteoartrite; n=30
2
Grau IMC (kg/m ) CA (cm)
1
32,4r1,1 102,0r9,0
2
37,0r5,0 112,1r9,6
3
38,2r5,5 116,1r8,6
4
37,5r0,1 117,0r0,1
RCQ
0,93r0,1
0,89r0,1
0,88r0,1
0,90r0,1
IMC = índice de massa corporal; RCQ = relação
cintura quadril; CA = circunferência abdominal
Tabela 3 Correlações (r) das variáveis
antropométricas com grau de OA e
ângulo Q no grupo OA
Variável
2
IMC (kg/m )
RCQ
CA (cm)
TO (anos)
Grau de OA
0,12
-0,09
0,38
0,44
Ângulo Q
0,44
0,08
0,23
0,00
IMC = índice de massa corporal; RCQ =
relação cintura quadril; CA = circunferência
abdominal; TO = tempo de obesidade; *
p<0,05
entre as variáveis antropométricas, tempo
de obesidade (TO) e essas classificações.
Correlações positivas fracas foram
encontradas do grau de OA com CA e
TO (Tabela 3). Ao serem testadas correlações das variáveis IMC, RCQ e TO com
gravidade, funcionalidade da OA e o
nível de atividade física, não foram encontrados dados significantes; apenas a
CA correlacionou-se fracamente (r=0,27;
p<0,05) com a gravidade de OA. Após
análise da razão de chance, observouse que as voluntárias com IMC>34 kg/
m2 e CA>110 cm tiveram 3,7 e 7 vezes
respectivamente mais chance de apresentarem OA (Tabela 4).
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
A pertença ao sexo feminino e a idade crescente são considerados fatores de
risco para a OA. Além disso, estudos
mostram que a maior prevalência de
sobrepeso e obesidade resultam em alta
incidência da OA de joelho nessa população12,13,17. Justifica-se ainda a amostra feminina do presente estudo pelo fato
de os sintomas da OA ocorrerem antecipadamente em mulheres17. Ismail et
al.18, examinando mais de 200 pacientes com OA de joelhos, encontraram que
mais de 90% eram obesos ou com
sobrepeso, sendo maior a prevalência no
sexo feminino, em uma relação de 2,4:1
para o sexo masculino. A maior idade
das voluntárias do grupo OA em relação
às do GC pode ser um fator de confusão.
Embora na análise intragrupo tenha-se
observado que a idade apresentou correlação positiva somente com o grau da OA,
teria sido importante parear os grupos por
idade. Entretanto, como o grupo controle
Tabela 4 Prevalência e razão de chance (OR, intervalo de confiança IC 95%) segundo
valores selecionados das medidas antropométricas, tempo de obesidade (TO)
e ângulo Q, nos grupos controle (GC) e com osteoartrite (OA)
Variável
Prevalência (%)
Razão de chance
GC OA
GC
OA
CA > 110 cm
30 70
0,14 (0,03–0,51) 7,00 (1,94–25,13)
RCQ > 0,88
45 30 1,90 (0,58–6,19)
0,52 (0,16–1,69)
TO t 5 anos
30 18 0,72 (0,11–4,37)
1,38 (0,22–8,38)
Ângulo Q >20q 60 76,6 0,45 (0,13–1,56)
2,19 (0,63–7,50)
IMC > 34
35 66,6 0,26 (0,08–0,81)
3,71 (1,12–12,2)
IMC = índice de massa corporal; RCQ = relação cintura quadril; CA = circunferência abdominal * p<0,05
Chacur et al.
foi recrutado dentro do convívio do grupo com OA, foram priorizados outros fatores de risco para a OA de joelho.
A obesidade é conhecida como um
fator de risco para inúmeras doenças
crônicas que têm como base a inflamação sistêmica. Evidências indicam que
a obesidade tem repercussão negativa
em estruturas como tendões, fáscias e
cartilagens19, o que pode estar associado às alterações antropométricas. A
maior prevalência de OA de joelho em
mulheres e sua correlação com o aumento do IMC20,21 corroboram os resultados do presente estudo, onde mulheres com IMC>34 kg/m2 apresentaram
chance 3,7 vezes maior de desenvolverem OA22-24.
Estudos mostram que, além do IMC,
a CA também apresenta correlação positiva com a OA10,19, o que corrobora
nossos resultados. Apesar de a correlação encontrada ter sido fraca, possivelmente devido ao tamanho da amostra,
a análise de razão de chance indicou
que as mulheres do grupo OA com CA
>110 cm apresentavam 7 vezes mais
chance de serem acometidas por OA de
joelhos. Também foi observado que todas as voluntárias do grupo OA apresentaram CA aumentada, indicando aumento do risco de complicações associadas
à obesidade central. Uma das hipóteses
que poderia explicar a ligação da OA
com a obesidade, especialmente a obesidade central, é a de que fatores metabólicos e circulantes relacionados com
o tecido adiposo visceral afetariam adversamente a cartilagem e outras estruturas articulares, favorecendo assim o
desenvolvimento da OA25; tais fatores
pró-inflamatórios poderiam ser fator de
necrose tumoral alfa (TNF-a), proteína
C reativa (PCR) e interleucinas (IL-1, IL-
Antropometria e ângulo Q na obesidade
6, IL-17)25,26. A IL-1, uma citocina próinflamatória importante na instalação do
foco inflamatório, tem a função de induzir os condrócitos e os sinoviócitos a
produzirem as metaloproteases e
prostaglandinas, além de deprimir a síntese do colágeno tipo II e dos proteoglicanos (reparadores da cartilagem) e as
somatomedinas que impedem a proliferação dos condrócitos. A IL-1 também
aumenta a produção do óxido-nítrico,
o qual induz o desarranjo estrutural dos
condrócitos27. Concomitantemente, a liberação aumentada de TNF-a e IL-6 pelo
tecido adiposo central resulta em elevados níveis circulantes de PCR e de
fibrinogênio. O aumento da PCR tem
sido associado à osteoartrite de joelho
no sexo feminino26. Ainda, alguns achados sugerem que níveis elevados de TNFa plasmático contribuem para a susceptibilidade aumentada à inflamação28,29.
Uma das limitações do presente estudo
é, diante dos achados antropométricos,
não ter efetuado a dosagem de citocinas
pró-inflamatórias.
Além de fatores metabólicos, fatores
mecânicos também estão relacionados
à osteoartrite. Sharma et al.30 afirmam
que a rápida progressão da OA de joelho, devido ao mau alinhamento, predispõe ao declínio na função física. Neste estudo esse achado é confirmado, pois
o nível de atividade física do grupo OA
foi inferior ao do GC e, pelo questionário Gordon, pôde-se observar que 80%
do grupo OA relataram dificuldade nas
atividades recreativas e esportivas.
O ângulo quadricipital excessivo
(valgismo) aumenta o contato lateral da
articulação fêmuro-patelar31 e proporciona melhor tolerância à sobrecarga articular imposta pela obesidade, quando
comparado ao varismo30; isso justifica a
alta prevalência de valgismo (83%) neste estudo. O excesso de sustentação de
peso em um compartimento do joelho
induz à degeneração da cartilagem e à
OA precoce, e o alinhamento piora à
medida que aumenta a destruição da
cartilagem32.
Possivelmente o maior tempo de obesidade e circunferência abdominal aumentada tenham influenciado o grau de
comprometimento da OA. Para avaliar
o grau da OA foi realizada análise
radiográfica da articulação do joelho.
Entretanto, o diagnóstico clínico da radiografia nem sempre se coaduna com
a sintomatologia32. Assim, foi de grande
valia a aplicação do questionário
Lequesne, que contempla dor, disfunção
da marcha e AVD para avaliação do
estadiamento da doença32. Observou-se
que as voluntárias que apresentavam OA
muito grave (37%) possuíam maior CA
e IMC (dados não apresentados). Sugere-se pois que os questionários que avaliam a gravidade da OA e o comprometimento da funcionalidade devam ser
utilizados no diagnóstico e na estimativa do risco de progressão da OA de joelho em mulheres obesas.
Estes achados confirmam que a obesidade, principalmente central, está relacionada à OA, o que resulta em redução do nível de atividade física e
pode contribuir para o estabelecimento de ciclo vicioso entre obesidade,
OA e sedentarismo. Foi observada fraca correlação entre o IMC e o ângulo
Q. A circunferência abdominal foi a
variável antropométrica que melhor se
correlacionou com a presença e grau
de OA. Assim, destaca-se a importância
da mensuração da CA na avaliação clínica de pacientes com osteoartrite de
joelho.
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ISSN 1809-2950
Desempenho funcional de crianças com paralisia cerebral participantes
de tratamento multidisciplinar
Functional performance of children with cerebral palsy undergoing
multidisciplinary treatment
Alex Carrer Borges Dias1, Joyce Cristina Freitas1,
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga2, Fabiana Pavan Viana3
Estudo desenvolvido na PUC Goiás – Pontifícia
Universidade Católica de
Goiás, Goiânia, GO, Brasil
1 Graduandos em Fisioterapia na
PUC-Goiás
2 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de
Goiás, Goiânia
3 Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
Curso de Fisioterapia da PUCGoiás
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
R. Mamoré Qd F-6 Lt 12
Residencial Araguaia Alphaville
Flamboyant
74883-015 Goiânia GO
e-mail:
[email protected]
O estudo recebeu apoio da
Fapeg – Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de Goiás; os
autores 1 foram bolsistas de
iniciação científica do CNPq –
Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e
Tecnológico.
APRESENTAÇÃO
RESUMO: A paralisia cerebral (PC) é um conjunto de desordens posturais e do
movimento que causam limitações funcionais; é atribuída a distúrbios nãoprogressivos, porém mutáveis, decorrentes de lesão do cérebro imaturo. Os objetivos
do estudo foram identificar as dimensões funcionais comprometidas e observar a
evolução da função motora grossa de crianças com PC submetidas a tratamento
multidisciplinar em um intervalo de quatro meses. A amostra foi composta por 27
crianças com PC (média de idade 7,6 anos) que freqüentavam a Associação
Pestalozzi de Goiânia, GO. O nível de comprometimento das crianças foi atribuído
segundo o sistema de classificação da função motora grossa GMFCS (Gross motor
function classification system); a medida de função motora grossa GMFM (Gross
motor function measure) foi aplicada no início do estudo e após quatro meses. Os
resultados mostram que 55,6% das crianças estavam nos níveis IV e V do GMFCS;
foi verificada evolução da função motora grossa em todas as dimensões avaliadas
pela GMFM, exceto na postura sentada – sugerindo que as transferências de postura
e a locomoção devem ser focalizadas no tratamento multidisciplinar dessas crianças
com CP.
DESCRITORES: Atividade motora/fisiologia; Crianças com deficiência/crescimento e
desenvolvimento; Paralisia cerebral
ABSTRACT: Cerebral palsy (CP) is described as a set of postural and movement disorders
that cause functional limitations; it is assigned to non-progressive, changeable
disorders due to immature brain injury. The purpose of the study was to assess
functional dimensions affected and the evolution over a four-month period of gross
motor function of children with CP undergoing multidisciplinary treatment. The
sample was made up by 27 children (mean age 7.6 years) who attended the
Pestalozzi Association of Goiania, GO. Severity level was assessed by the Gross
Motor Function Classification System (GMFCS); the Gross Motor Function Measure
(GMFM) was applied at study onset and four months later. Results show that 55.6%
of children were in GMFCS levels IV and V; children showed a positive gross motor
function evolution in all GMFM dimensions, except in the skills at the sitting position
– suggesting that position changes and locomotion should be focussed in
multidisciplinary treatment of these children with CP.
KEY WORDS: Cerebral palsy; Disabled children/growth & development; Motor
activity/physiology
out. 2009
maio 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):225-9
2010;17(3)
225
INTRODUÇÃO
As lesões neurológicas ocorridas na
infância acarretam comprometimentos
diversos ao sistema nervoso, sendo a paralisia cerebral (PC) um dos problemas
neurológicos mais freqüentes e importantes, que ocorre na fase de desenvolvimento encefálico1. A PC é atribuída a
um grupo de distúrbios não-progressivos decorrentes de lesão do cérebro em
maturação, e descrita como um conjunto
de desordens posturais e de movimento que
acabam levando à limitação funcional da
criança. O atraso motor, na maioria das
vezes, pode vir acompanhado de alterações de comunicação, cognição, percepção, comportamento, funções sensoriais e crises convulsivas2. A etiologia da
PC é multifatorial e pode ser desencadeada nos períodos pré, peri ou pósnatal3.
Em países desenvolvidos observa-se
um aumento na incidência de PC nas
últimas duas décadas, com incidência
documentada de 2,7 em cada 1.000
nascimentos. Esse aumento é atribuído
à melhoria nos cuidados médicos, com
conseqüente aumento da sobrevivência
de crianças prematuras e com baixo
peso4,5.
O quadro clínico da PC é caracterizado por anormalidades motoras, posturais
e alterações no tônus muscular, de modo
que um movimento voluntário que normalmente é complexo, coordenado e
variado torna-se descoordenado, estereotipado e limitado. As crianças com essas características neuropatológicas
apresentam deficit no desenvolvimento
das habilidades funcionais quando comparadas às crianças normais6. O prognóstico da função motora grossa de crianças
com PC é variável. Já foi demonstrado
que a avaliação do nível de funcionalidade tem valor preditivo para quantificar
as habilidades motoras grossas7. Assim,
para atender à necessidade de um sistema padronizado de classificação baseado nas habilidades e limitações da função motora grossa, foi desenvolvido o
sistema de classificação da função
motora grossa GMFCS (Gross motor
function classification system)8.
O GMFCS é uma escala ordinal de
avaliação de cinco níveis, amplamente
utilizada na classificação do comprome-
2010;17(3):225-9
timento motor de crianças portadoras de
PC. Seus níveis variam de acordo com
as limitações funcionais apresentadas
pela criança e com a necessidade de
equipamentos para locomoção, sendo a
criança classificada no nível I quando
apresenta deambulação independente
sem restrição em ambientes externos e,
no nível V, quando apresenta mobilidade gravemente limitada, mesmo com o
uso de tecnologia assistida9. Essa classificação está sujeita a mudança durante
o desenvolvimento neuropsicomotor da
criança. Estudo realizado com 610 crianças com PC com idade média de 6,9
anos, avaliadas várias vezes a intervalos
de 6 a 12 meses, verificou que 73% das
crianças permaneceram no mesmo nível funcional em todas as avaliações; e
aquelas classificadas nos níveis I e V do
GMFCS foram menos propensas a serem
reclassificadas7.
Atualmente, aplicam-se testes e escalas de avaliação do desenvolvimento
motor em associação com o GMFCS
para avaliar e mensurar a capacidade
motora de crianças com PC e detectar
alterações. A medida de função motora
grossa GMFM (Gross motor function
measure) é um exemplo de instrumento
usado para quantificar a função motora
grossa em crianças portadoras de distúrbios neuromotores, particularmente
aquelas com PC10. A GMFM é utilizada
por vários autores para avaliar a evolução motora ou como comparação com
outros instrumentos de avaliação. Ao
comparar a curva da função motora
grossa com os níveis do GMFCS em cada
idade específica, foi verificado que a
evolução da função motora grossa tem
implicações significativas nas decisões
sobre a intervenção a ser realizada11.
Estudos anteriores documentaram a associação entre o nível funcional da criança com paralisia cerebral e o resultado do
desempenho obtido na avaliação da função motora grossa12,13. Torna-se necessário verificar a evolução da função
motora ao longo do tratamento, considerando a diversidade de metodologias
de intervenção adotadas na reabilitação
de crianças com paralisia cerebral. Sabese que o trabalho com essas crianças
pode durar anos e envolver o trabalho
de uma equipe multidisciplinar. Nesse
sentido, verificar a evolução a curto pra-
zo do tratamento é uma ferramenta de
interesse dos profissionais e pesquisadores que lidam com a avaliação e tratamento na PC.
Os objetivos do presente estudo foram
avaliar a evolução da função motora grossa e identificar as dimensões funcionais
mais e menos comprometidas de crianças com PC submetidas a tratamento
multidisciplinar em um intervalo de quatro meses.
METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica de Goiás. Os pais ou
responsáveis que autorizaram a participação das crianças no estudo assinaram
o termo de consentimento livre e esclarecido.
A amostra foi composta por 27 crianças (15 meninos, 12 meninas) com idade média de 7,6±2,7 anos que freqüentavam a Associação Pestalozzi de
Goiânia. Foram incluídas no estudo todas as crianças com idade entre 0 a 12
anos, de ambos os sexos, com diagnóstico clínico de PC (independente do tipo
de quadro motor e cognitivo) e que estivessem em tratamento multidisciplinar
(fisioterapia, fonoaudiologia, terapia
ocupacional e pedagogia) na instituição.
Foi utilizada uma ficha de avaliação
neurológica infantil, elaborada para o
presente estudo, contento dados de identificação, anamnese, questionário socioeconômico e exame físico das crianças. As
crianças foram avaliadas pela GMFM,
que consiste em um instrumento de observação padronizado para medir mudanças na função motora grossa. Esse
teste contém uma seqüência de 88 itens
com descrições de movimentos, agrupados em cinco dimensões: A – deitar e
rolar (17 itens); B – sentar (20 itens); C –
engatinhar e ajoelhar (14 itens); D – em
pé (13 itens); E – andar, correr e pular
(24 itens). A cada item é atribuída pontuação de zero a 3: 0 – não inicia o
movimento; 1 – inicia o movimento; 2 –
completa parcialmente o movimento; 3
– completa o movimento11. Ao final da
avaliação somam-se os pontos obtidos
pela criança em cada dimensão, convertendo-se em porcentagem em rela-
Dias et al.
ção ao escore máximo na dimensão. Por
exemplo, na dimensão A (deitar e rolar),
com 17 itens, a pontuação máxima é 51;
se a criança tiver obtido 34 pontos, seu
escore percentual nessa dimensão será
66,7%.
Para classificação do desempenho
funcional da criança foi utilizada a escala do sistema GMFCS, que classifica o
grau de limitação que a criança apresenta em cinco níveis: no nível I a criança
apresenta deambulação independente,
sem restrição em ambientes externos; no
II, demonstra dificuldades mínimas para
correr e pular; no nível III necessita de
aparelhos auxiliares da marcha; no IV,
troca passos com andador; e no nível V
apresenta mobilidade gravemente limitada, mesmo com assistência. O instrumento é adaptado à idade da criança,
avaliando-se separadamente menores de
2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos e de
6 a 12 anos10.
Para classificar o nível socioeconômico das famílias das crianças do estudo
utilizou-se o questionário padrão da
Associação Brasileira de Empresas de
Pesquisa, que classifica as famílias nas
classes A1, A2, B1, B2, C e D.
Por ocasião da anamnese, registrada
na ficha de avaliação neurológica infantil, os pais também foram questionados
sobre o desenvolvimento da criança e
sua independência nas atividades de
vida diária (AVD). Dentre as questões
relacionadas às AVD, perguntou-se aos
pais se consideravam as crianças como
dependentes, parcialmente dependentes
ou independentes na alimentação e higiene pessoal.
No exame físico foram avaliados os
sinais vitais, os reflexos primitivos, as
reações posturais, as mudanças de
decúbito, as aquisições posturais, a avaliação postural e a marcha. As crianças
foram classificadas segundo o GMFCS
de acordo com suas limitações funcionais e posteriormente avaliadas pela
equipe de fisioterapia previamente orientada e treinada, com o manual de
aplicação da GMFM.
Durante a avaliação as crianças vestiam roupas confortáveis que permitiam
total liberdade dos movimentos. Todas
foram colocadas sobre o colchonete
Desempenho funcional na paralisia cerebral
para a avaliação fisioterapêu- Tabela 1 Caracterização das crianças estudadas
(n=27)
tica e foram utilizados brinquedos para estimular as mudanCaracterística
n
%
ças de decúbito e aquisição de
Sexo
Masculino
15
55,5
posturas específicas.
Feminino
12 44,5
Após a avaliação inicial, to- Tipo de parto Normal
16 59,3
das as crianças continuaram a
Cesáreo
11 40,7
receber o tratamento multidis- Tipo de PC
ciplinar (fisioterapia, fonoaudioHemiplegia espástica leve
4
14,8
logia, terapia ocupacional e
Hemiplegia espástica grave
1
3,7
psicopedagogia) na instituição,
Diplegia espástica leve
4
14,8
duas vezes por semana, em sesDiplegia espástica moderada
1
3,7
sões de 35 minutos cada. Todas
Diplegia
atáxica
leve
1
3,7
as crianças recebiam o mesmo
Quadriplegia
coreo-atetóide
leve
2
7,4
tratamento, com o mesmo temQuadriplegia coreo-atetóide grave
4
14,8
po e a mesma freqüência semanal. As avaliações realizadas no
Quadriplegia espástica moderada
1
3,7
presente estudo não interferiQuadriplegia espástica grave
8
29,7
ram na rotina de atendimento
Quadriplegia hipotônica leve
1
3,7
da instituição. Após quatro meGrau de incapacidade Leve
12 44,5
ses de tratamento, as crianças
Moderado 3
11
foram novamente avaliadas
Grave
12 44,5
pela equipe de fisioterapia para
Independência na alimentação e higiene pessoal
o registro das pontuações da
Totalmente dependente
15 55,6
avaliação motora final.
Parcialmente dependente
11 40,7
Os dados coletados foram
Independente
1
3,7
analisados com auxílio do programa estatístico SPSS (Statistical Tabela 2 Distribuição das crianças
segundo o nível funcional do
package for the social sciences, v.15.0).
GMFCS (n=27)
Inicialmente foi realizada análise descritiva dos dados da amostra, para o cálNível do GMFCS
n
%
culo das médias, desvios padrões, freNível I
5
18,5
qüências e porcentagens. Em seguida foi
6
22,2
aplicado o teste de correlação de Nível II
Nível
III
1
3,7
Spearman entre as pontuações obtidas
(total e em cada dimensão) da GMFM e Nível IV
5
18,5
os níveis funcionais do GMFCS. Por fim, Nível V
10
37,1
foi utilizado o teste t de Student para comparação de grupos pareados, consideran- espástica grave; predominaram crianças
do a pontuação obtida pela criança nas com comprometimento motor classificaduas avaliações nas cinco dimensões e do como moderado a grave e totalmente
no escore total da GMFM. Em todas as dependentes nas atividades de alimenanálises foi adotado o nível de signifi- tação e higiene pessoal. Quanto à classificação econômica, 74% das famílias
cância estatística de 5% (p=0,05).
das crianças pertenciam às classes C e
D; apenas uma criança provinha de família da classe B1 e as seis restantes, da
classe B2.
A Tabela 1 apresenta algumas caracA classificação do desempenho funcioterísticas das crianças participantes do
nal das crianças pelo GMFCS é apresentaestudo. A maior parte delas nasceram de
da na Tabela 2. A maioria das crianças foi
parto normal, com peso médio ao nasclassificada nos níveis IV e V, revelando
cer de 3 kg (desvio padrão de 830 graimportante comprometimento motor.
mas). A idade mínima na amostra foi de
Os resultados da análise da evolução da
3 anos e a máxima de 13 anos. O tipo
de PC mais freqüente foi a quadriplegia função motora grossa das crianças entre a
RESULTADOS
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):225-9
2010;17(3)
227
Tabela 3 Escores (%) nas dimensões da GMFM
(média ± desvio padrão) das crianças nas
avaliações inicial e final, evolução (Ev, em %) e
valor de p da comparação entre ambas (n=27)
Dimensões
Inicial Final Ev
A (deitar e rolar)
B (sentar)
C (engatinhar, ajoelhar)
D (em pé)
E (andar, correr , pular)
58±39
49±42
32±36
23±29
21±29
62±39
52±43
37±41
28±35
27±33
4
3
5
5
6
avaliação inicial e final encontram-se na
Tabela 3. As crianças revelaram evolução
motora em todas as dimensões avaliadas pela GMFM, exceto nas habilidades
motoras na postura sentada. Nas demais
posturas, relativas às dimensões engatinhar e ajoelhar, ficar em pé, andar, correr e pular, as crianças atingiram maior
evolução.
Foi possível confirmar que quanto
maior a pontuação obtida pela criança
na avaliação da função motora grossa,
melhor o desempenho funcional, em
todas as dimensões avaliadas e na pontuação total da GMFM9,12.
DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostram
que as crianças apresentaram evolução
positiva em praticamente todas as dimensões avaliadas, exceto na postura
sentada. Ou seja, tendo atingido a postura sentada, as crianças mantiveram-se
estáveis nas habilidades motoras referentes a essa posição; nas demais posturas,
que envolvem habilidade de deslocamento e locomoção, as crianças tiveram
maior evolução.
A classificação subjetiva (leve, moderado e grave) do grau de comprometimento da motricidade é utilizada para
determinar a gravidade das alterações
motoras presentes, sendo que esse método depende basicamente da percepção do observador14. Como a maioria
das crianças apresentavam grande dependência na alimentação e higiene pessoal, justifica-se a percepção do grau de
comprometimento moderado a elevado.
2010;17(3):225-9
Ao relacionar a avaliação
subjetiva do grau de comprometimento motor com os níveis
do GMFCS, pôde-se observar
que as crianças classificadas
p
com limitação leve pertenciam
0,004 aos níveis I e II, e as com limi0,112 tação moderada ficaram distri0,007 buídas entre os níveis III e IV,
0,045 sendo que este último abrangeu tanto crianças com com0,043
prometimento moderado quanto grave. Nesse sentido, verifica-se
confiabilidade no uso do GMFCS na rotina clínica, uma vez que fornece informação precisa a respeito do desenvolvimento e do prognóstico da função
motora grossa nessas crianças7,9.
Crianças com comprometimento moderado se assemelham às de comprometimento leve no que se refere ao repertório de habilidades motoras, enquanto
que as gravemente afetadas apresentam
desempenho funcional inferior em todas
as dimensões avaliadas15. O grau de
comprometimento neuromotor interfere funcionalmente no desempenho motor; quanto maior a gravidade do comprometimento, maior será a presença de
fatores limitantes que podem restringir
a capacidade funcional das crianças
portadoras de PC16.
Um dos pressupostos clínicos que
permeiam a atuação dos profissionais
que trabalham com esses pacientes é justamente o de uma relação direta entre o
grau de comprometimento e expectativas de desempenho funcional15. No presente estudo, o fato de 40,7% das crianças se inserirem nos níveis I e II do
GMFCS justifica os bons resultados obtidos nas dimensões D e E da GMFM, uma
vez que as referidas crianças já apresentavam controle de tronco suficiente para
permanecerem na postura sentada sem
apoio e realizar transferências posturais,
incluindo aquisições motoras mais complexas, como levantar da cadeira e andar.
Por outro lado, mais da metade delas estavam nos níveis IV e V, ou seja, apresentavam importantes limitações do movimento, necessitando cadeira de rodas para
locomoção, com auxílio do cuidador.
Além do tratamento multidisciplinar
da PC, alguns fatores ambientais como
as atitudes do cuidador também podem
ter influenciado o desempenho dessas
crianças nas habilidades funcionais e na
independência funcional quanto a
autocuidado, mobilidade e socialização15. Características intrínsecas e extrínsecas são aspectos que vão limitar
as possibilidades funcionais, ampliando
as situações de desvantagem no desempenho da atividade motora17. A evolução motora também é determinada pelas experiências que a criança estabelece
com seu meio, a família e as demandas
impostas pelas atividades de vida diária18. As ações terapêuticas devem
extrapolar mudanças exclusivamente
voltadas para os componentes intrínsecos ou estruturais do corpo, incluindo
orientações e conscientização dos
cuidadores para que eles estimulem a
participação ativa de suas crianças em
atividades funcionais da rotina diária15.
Como limitações do presente estudo,
destacam-se a questão do tamanho e das
características heterogêneas da amostra
estudada. A dificuldade de utilizar uma
amostra maior e com características clínicas semelhantes é um fator limitante
freqüente nos estudos com crianças com
PC, considerando a diversidade clínica
e os problemas que podem estar associados ao diagnóstico de PC, como comprometimento cognitivo e sensorial.
CONCLUSÃO
Considerando a evolução da função
motora grossa entre as avaliações inicial
e final, os resultados sugerem que o tratamento multidisciplinar pode potencializar a função motora grossa e o
desempenho funcional da criança com
paralisia cerebral. Os dados revelam que
as crianças melhoraram em todas as dimensões, exceto na postura sentada. Os
resultados podem trazer implicações para
o foco do tratamento multidisciplinar voltado para as habilidades de transferências
de postura e locomoção, visando maior
independência funcional das crianças e
menor dependência dos cuidadores nas
suas atividades de vida diária.
Dias et al.
Desempenho funcional na paralisia cerebral
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adolescente com problemas do desenvolvimento no
ambulatório de pediatria. J Pediatr (Rio J). 2003;79(Supl
1):33-42.
Agradecimento
Agradecemos às crianças e respectivas famílias, pela
participação na pesquisa.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):225-9
2010;17(3)
229
ISSN 1809-2950
Desempenho do membro não-acometido em pacientes com reconstrução
do ligamento cruzado anterior
Performance of uninjured lower limb after anterior cruciate ligament reconstruction
Maria Isabel de Noronha Neta1, Nícia Farias Braga2, Denise Dal'Ava Augusto2,
Ariane Emerenciano da Câmara3, Jamilson Simões Brasileiro4
Laboratório de Análise de
Performance Neuromuscular
do PPG-Ft/UFRN – Programa
de Pós-Graduação em
Fisioterapia da Universidade
Federal do Rio Grande do
Norte, Natal, RN, Brasil
1
Fisioterapeuta Ms.
2
Mestrandas em Fisioterapia no
PPG-Ft da UFRN
3
Graduanda em Fisioterapia na
UFRN
4
Prof. Dr. do PPG-Ft da UFRN
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Jamilson S. Brasileiro
Av. Jaguarari 5250 Condomínio
Green Towers Bl A, apto 801
Candelária
59.064-500 Natal RN
Este estudo foi apoiado pelo
CNPq – Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e
Tecnológico – e pela Capes –
Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
maio 2010
230
2010;17(3):230-5
RESUMO: Défices sensoriais persistentes após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior (LCA) podem causar alterações como fraqueza muscular e
comprometimento do equilíbrio e do desempenho funcional. Diversos estudos
discutem se essas alterações também estão presentes no membro inferior nãoacometido e se esse membro pode ser utilizado como referência nas avaliações
desses pacientes. O objetivo do presente estudo foi comparar o torque extensor e
flexor do joelho, o equilíbrio unipodal e o desempenho funcional sobre o membro
não-acometido de pacientes submetidos à reconstrução do LCA, com membros
inferiores de sujeitos saudáveis. Participaram do estudo 23 indivíduos submetidos
à reconstrução do LCA e 22 sujeitos saudáveis, que foram avaliados quanto ao
torque extensor e flexor do joelho durante contração isocinética concêntrica a 60
graus/s no dinamômetro isocinético, à velocidade média de oscilação do centro
de pressão em apoio unipodal no baropodômetro, e submetidos a dois testes de
salto para avaliar o desempenho funcional. Os resultados não revelaram diferenças
entre o membro não-acometido e os membros inferiores do grupo controle em
todas as variáveis estudadas (p>0,05). Esses resultados sugerem que o membro
não-acometido de pacientes submetidos à reconstrução do LCA pode ser utilizado
como referência nos estudos de avaliação desses pacientes.
DESCRITORES: Força muscular; Ligamento cruzado anterior; Torque; Traumatismos
do joelho
ABSTRACT : Persistent sensorial deficits after anterior cruciate ligament (ACL)
reconstruction might lead to muscle weakness, balance and functional performance
disorders. Several studies inquire whether these alterations also appear in the
uninjured limb and whether the latter could be used as reference for patient
assessment. The aim of the present study was to compare knee extensor and flexor
torque, balance and functional performance of non-injured lower limb, after
contralateral ACL reconstruction, with lower limbs of healthy subjects. Twentythree male patients who had had ACL reconstruction, and 22 control subjects were
assessed as to knee flexor and extensor torque during concentric isokinetic
contraction at 60o/s with an isokinetic dynamometer, mean speed of centre of
pressure swing during single-limb stance, and submitted to two hop tests to assess
functional performance. Results showed no significant differences between
uninjured side and healthy subjects lower limbs at all assessed variables (p>0.05).
These findings suggest that the uninjured limb may be safely used as reference in
studies to assess post-ACL patients.
KEY WORDS: Anterior cruciate ligament; Knee injuries; Muscle strength; Torque
Neta et al.
Função e equilíbrio após reconstrução do LCA
INTRODUÇÃO
A ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA) é reconhecida como uma
das lesões traumáticas mais freqüentes
entre atletas e sujeitos fisicamente ativos, compreendendo cerca de 50% de
todas as lesões nos ligamentos dos joelhos1,2.
Técnicas de reconstrução após a ruptura do LCA têm sido aperfeiçoadas e
mostram bons resultados na estabilização mecânica do joelho. Porém, mesmo com maior estabilização, há grandes possibilidades de não ocorrer a
recuperação completa de função após
a cirurgia, o que pode estar relacionado
não somente a défices motores, mas também à diminuição sensorial3. Défices sensoriais poderiam persistir após a cirurgia, pois
o trauma imposto pela cirurgia a determinadas estruturas (mecanorreceptores
e conexões nervosas) não podem ser facilmente restauradas3. Essa condição
pode levar a alterações como fraqueza
do músculo quadríceps4,5, comprometimento do equilíbrio em apoio unipodal
e no desempenho funcional6. Diversos
estudos discutem se tais alterações também estão presentes no membro inferior
não-acometido após a lesão e a cirurgia
de reconstrução desse ligamento7,8,9.
Estudos que avaliaram a diminuição
na ativação do músculo quadríceps femoral do membro inferior submetido à
reconstrução do LCA sugerem que tal
deficit é decorrente da perda de informações aferentes dos mecanorreceptores do LCA para a alça gama10. Estudos
encontraram esse deficit no membro
não-acometido de indivíduos com ruptura e submetidos à reconstrução de
LCA7,11. A similaridade entre diferentes
estudos aponta para um mecanismo
neurofisiológico comum. Porém, pesquisas
que avaliaram força7,12,13, equilíbrio12-14 e
desempenho funcional13,15 mostraram diferentes resultados quando o membro
não-acometido era comparado a um grupo controle de sujeitos saudáveis. Esses
achados não são consensuais pelo emprego do membro não-acometido como
referência para as comparações. O objetivo do presente estudo foi comparar
o torque, o equilíbrio e o desempenho
funcional do membro não-acometido de
pacientes submetidos à reconstrução do
LCA com membros inferiores de sujeitos saudáveis.
METODOLOGIA
Este estudo foi inicialmente aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Rio Grande do Norte e
um termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado pelos participantes, confirmando sua participação voluntária na pesquisa.
A amostra foi composta por 45 sujeitos
do sexo masculino; 23 foram selecionados dentre os pacientes de duas clínicas
de fisioterapia que haviam se submetido à reconstrução do LCA cerca de 5
meses antes (147±34 dias); esses sujeitos (29,8±9,6 anos; IMC 25,7±3,4 kg/
m2) compuseram o grupo de reconstrução do LCA (GR); 22 sujeitos (26,5±7,4
anos; IMC 24,1±2,9 kg/m2) fisicamente
ativos (prática de atividade física de 2 a
3 vezes por semana) e que não apresentavam lesão osteomioarticular nos membros inferiores, voluntariaram para compor o grupo controle (GC).
O tamanho da amostra foi calculado
com o auxílio do programa EpiInfo
3.5.1. O intervalo de confiança foi de
95%, o poder do teste de 80%, o tamanho da amostra de 1:1 (controle/caso) e a
freqüência esperada da exposição nos
controles foi 30/100000. O número
amostral do presente estudo se aproximou
do resultado encontrado pelo cálculo
amostral, que foi de 24 sujeitos.
Os critérios de inclusão para o GR
foram: ter sido submetido a um procedimento cirúrgico unilateral de reconstrução do LCA com a técnica de enxerto de duplos tendões dos músculos
semitendíneo e grácil e estar em tratamento fisioterapêutico entre o terceiro
e sexto mês pós-operatório. Esse intervalo de tempo foi delimitado porque,
nessa fase do protocolo fisioterapêutico
de reabilitação, os pacientes realizam
atividades de força, treino neuromuscular e equilíbrio em suas rotinas de recuperação. Ambos os grupos deveriam:
ter idade entre 18 e 45 anos; não usar
drogas ou medicamentos que comprometam o equilíbrio; não apresentar patologias ou derrame articular; não ter
histórico de cirurgias associadas nos
membros inferiores nem de disfunção
neurológica, vestibular ou visual.
Os sujeitos foram excluídos do estudo
caso referissem dor durante os procedimentos de coleta ou se não executassem
os procedimentos de avaliação de forma correta, de modo a impossibilitar a
captação de quaisquer dos dados investigados. Um sujeito de cada grupo foram excluídos, pois referiram dor ou
desconforto durante a coleta de dados.
Procedimentos
Os sujeitos realizaram num mesmo
dia os testes na seguinte ordem: (1) avaliação do equilíbrio postural; (2) determinação do pico de torque isocinético;
(3) avaliação do desempenho funcional.
Foi estabelecido um intervalo de 5 minutos entre as avaliações.
Os instrumentos de avaliação utilizados foram: um baropodômetro computadorizado Eclipse 3000 (Guy-Capron
SA, França) para registrar o equilíbrio em
apoio unipodálico; um dinamômetro
isocinético computadorizado (Multi-Joint
System 3, Biodex, USA) para registrar os
torques extensor e flexor do joelho.
Antes de serem iniciadas as avaliações
foi determinado o membro dominante
(MD) e o não-dominante (MND), mediante pergunta sobre o membro de preferência para a execução de um chute (ex.:
“com qual perna você chutaria uma
bola?”). No GR, foi avaliado o membro
não submetido à reconstrução do ligamento, denominado MNA. Durante as
três avaliações (de equilíbrio, força e
desempenho funcional) foi predeterminado que os participantes do GC iniciassem os procedimentos com o MD.
Para a coleta dos dados referentes ao
equilíbrio postural, os sujeitos foram
posicionados em pé, com os olhos abertos e em apoio unipodal no membro testado. O mesmo foi mantido a 20º de
flexão16, utilizando um goniômetro universal (Carci, BR). O membro inferior nãoapoiado permaneceu com o quadril a 0º
e o joelho a 90º de flexão16. Os sujeitos
foram instruídos a permanecer com as
mãos apoiadas na crista ilíaca durante a
coleta dos dados, como ilustra a Figura
1. A escolha da avaliação do equilíbrio
dos sujeitos apenas com os olhos abertos
seguiu o protocolo proposto por
Chmielewski et al.16: como as atividades
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):230-5
2010;17(3)
231
Figura 1 Posicionamento do sujeito para
o teste no baropodômetro
funcionais e de vida diária são executadas com os olhos abertos, foi objetivo do
presente estudo realizar as atividades de
avaliação com os olhos abertos, e não
fechados.
A captação da velocidade média de
oscilação do centro de pressão (VmCP)
foi realizada alternando os membros.
Cada condição de teste foi repetida por
três vezes em cada membro, sendo considerada para análise a média das três
medidas. Os testes foram anulados caso
houvesse perda de equilíbrio ou se o
joelho testado não mantivesse os 20º de
flexão (visualmente monitorados). O
tempo de aquisição dos dados foi de 10
segundos, com o mesmo período de repouso entre cada avaliação16. Antes do
início dos testes, o sujeito foi familiarizado com o procedimento de avaliação,
repetindo-o uma vez com cada um dos
membros. A variável VmCP é registrada
pelo programa Podosat do baropodômetro computadorizado, com superfície de
40 x 40 (cm), que permite informações
da velocidade de oscilação do centro de
pressão do corpo (distância média percorrida pelo centro de pressão em mm/s)
para deslocamento nos planos lateral e
232
2010;17(3):230-5
Figura 2 Posicionamento do sujeito para o teste no dinamômetro isocinético
sagital. A relação entre a VmCP e o equilíbrio é dada por uma razão inversa,
onde quanto maior a velocidade de oscilação do centro de pressão do sujeito,
menor é o seu equilíbrio17. O estudo do
equilíbrio postural por meio de um
baropodômetro computadorizado é um
método de avaliação objetivo que pode
ser utilizado em sujeitos de ambos os
sexos, independentemente de peso ou
idade18.
A avaliação do torque isocinético foi
realizada com o encosto do dinamômetro reclinado em 5º em relação à posição vertical. Quatro cintos estabilizaram
a coxa, pelve e tronco dos sujeitos. Foram feitos ajustes para a fixação do braço de alavanca, onde a resistência foi
aplicada a três cm acima do maléolo
lateral, para permitir a dorsiflexão do
tornozelo. O eixo mecânico do dinamômetro foi alinhado com o epicôndilo lateral do fêmur (Figura 2). Para a estabilização dos demais segmentos corporais,
os sujeitos foram orientados a segurar
firmemente o apoio lateral do assento19.
O torque flexor e extensor do joelho
foram avaliados concentricamente na
velocidade de 60º/s com movimentos
entre os ângulos de 0 e 90 graus. Os
sujeitos foram instruídos a realizar cinco repetições submáximas para a
familiarização com o teste20. Após dois
minutos de intervalo, os sujeitos foram
verbalmente encorajados a realizar as
cinco repetições com a força máxima de
contração e os dados do pico de torque
extensor e flexor foram coletados20.
O desempenho funcional foi avaliado por meio de dois testes de salto, o de
salto único e o teste de salto triplo20.
Uma fita adesiva com 6 m de comprimento foi fixada ao solo para medição
da distância dos saltos. Inicialmente os
sujeitos foram familiarizados com os testes, repetindo cada teste uma vez com
cada um dos membros, com um tempo
de repouso de 30 s entre cada membro.
Nenhuma informação foi dada com relação ao posicionamento das mãos ou
para onde os sujeitos deveriam fixar o
olhar durante os saltos21. Após a familiarização com os testes, cada condição foi
repetida duas vezes em cada membro,
alternando-os, sendo considerada para
análise a média das duas medidas. Para
o salto ser considerado válido, o sujeito
Neta et al.
Inicialmente foi utilizado o teste
Kolmogorov-Smirnov, que confirmou a
normalidade dos dados. Foi aplicada
estatística descritiva (média e desvio
padrão) para as variáveis idade, IMC,
tempo de lesão e tempo pós-cirurgia. O
teste t de Student não-pareado foi aplicado para o cálculo das diferenças entre os grupos quanto a idade e IMC. Para
verificar as diferenças entre os grupos,
entre o membro não-acometido do GR e o
membro dominante e não-dominante do
GC, foi utilizado o teste Anova unidirecional,
seguido do teste post-hoc de Tukey. A análise dos dados foi feita com auxílio do programa SPSS (Statistical package for social
sciences, v.15.0) atribuindo-se o nível de
significância de 5%.
Pico de torque (Nm)
MD
200
MND
150
100
50
0
Extensor
PText
Flexor
PTfle
Figura 3 Pico de torque (média ± desvio
padrão) extensor e flexor a 60 º/s nos
membros não-acometido (MNA),
dominante (MD) e não-dominante
(MND)
MNA
MD
MND
20
Velocidade média (mm/s)
No primeiro teste (salto único), os
sujeitos foram instruídos a realizar um
único salto máximo sobre o membro
testado e a medida utilizada foi a distância entre o ponto onde o hálux estivesse posicionado após o salto e o ponto de partida. No segundo teste (salto
triplo) os sujeitos foram instruídos a realizar três saltos consecutivos máximos
sobre o membro testado, finalizando o
salto com esse membro, e a distância
total dos três saltos consecutivos foi
aferida21.
MNA
250
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
CentroVmCp
de pressão
Figura 4 Velocidade média (média ±
desvio padrão) de oscilação do
centro de pressão nos membros nãoacometido (MNA), dominante (MD)
e não-dominante (MND)
6
5
Distância (m)
deveria manter-se equilibrado por dois
segundos após a finalização do salto, o
membro contralateral ao avaliado ou os
membros superiores não deveriam tocar
o solo e não poderia ser realizado qualquer salto adicional. Caso qualquer uma
dessas condições ocorresse o teste era
repetido21, sendo necessários geralmente
um ou dois saltos extras.
4
MNA
MD
MND
3
2
1
0
RESULTADOS
Os testes não revelaram diferenças
estatisticamente significativas entre os
grupos quanto à idade ou ao IMC (p=0,23
e 0,09, respectivamente).
Em nenhuma das variáveis estudadas
foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o MNA do grupo reconstrução e o MD e MND do grupo controle. Valores de p=0,98 e p=0,66
foram encontrados nos registros do pico
de torque extensor e flexor a 60º/s respectivamente, quando comparado o
Su
St
Figura 5 Distância alcançada (média ±
desvio padrão) no salto único (Su) e
no salto triplo (St) pelos membros
não-acometido (MNA), dominante
(MD) e não-dominante (MND)
MNA o MD; e p=0,64 e p=0,06, quando o MNA foi comparado ao MND. Os
dados são observados na Figura 3.
A velocidade média de oscilação do
centro de pressão foi empregada para
quantificar o equilíbrio postural em
apoio unipodal, não sendo encontrada
diferença entre o MNA e MD (p=0,91) e
o MNA e MND (p=0,99) (Figura 4).
Quando comparados os valores para
o MNA e o MD nos testes de salto único
(Su) e salto triplo (St), foram obtidos
p=0,69 para o Su e p=0,52 para o St.
Quando comparados o MNA e o MND,
foram encontrados p=0,39 para o Su e
p=0,74 para o St, não sendo encontradas diferenças entre os membros, como
mostra a Figura 5.
DISCUSSÃO
Os dados revelaram que não houve diferença entre o membro não-acometido e
os membros inferiores do grupo controle
para qualquer das variáveis analisadas
(pico de torque, equilíbrio e desempenho funcional). Esses dados contradizem
a idéia de alguns estudos7,10,11,15,22,23 segundo os quais o MNA não poderia ser
utilizado como referência nas avaliações
do membro acometido após reconstrução do LCA. Alguns autores10,23 sugerem
que a diminuição das informações sensoriais após a lesão do LCA não teria um
impacto direto sobre a função dos
motoneurônios alfa, mas sobre a função
dos motoneurônios gama. Esse sistema
possibilita um ajuste no encurtamento
das fibras intrafusais e permite a regulagem da sensibilidade, a qual afeta a
capacidade de produzir contração muscular. Esse mecanismo é explicado por
estudos como o de Konish et al.7, para
quem a disfunção na alça gama é responsável pela diminuição das informações aferentes dos mecanorreceptores
no LCA para os motoneurônios gama em
ambos os membros inferiores, após a reconstrução unilateral do LCA.
O pico de torque extensor e flexor do
joelho aqui medido foi similar ao encontrado em outros estudos que compararam o pico de torque do MNA de
pacientes após reconstrução do LCA
com um grupo controle12,13,24. Hoffman
et al.12 avaliaram 20 sujeitos saudáveis e
20 pacientes a partir do terceiro mês de
reconstrução do LCA e também não encontraram diferenças no pico de torque
extensor a 60°/s entre o MNA e os dois
membros do grupo controle. Mattacolla
et al.13 também referem que o MNA gerou um torque extensor de joelho maior
que o membro acometido e que os valores de torque foram similares quando
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):230-5
2010;17(3)
233
o MNA foi comparado com o grupo controle. Recentemente, Landes et al.24 avaliaram a média do pico de torque isométrico flexor do joelho em pacientes
submetidos a reconstrução do LCA utilizando os tendões do semitendíneo e
grácil e também não encontraram diferenças entre o MNA e o grupo controle.
Os resultados do presente estudo confirmam a idéia de que, embora haja uma
clara evidência de conexões neurais
contralaterais (disfunção na alça gama)
que afetariam a função do MNA após a
cirurgia de reconstrução do LCA, essa
anormalidade não afeta a produção de
força do MNA.
O equilíbrio postural em apoio unipodal (aferido pela velocidade média de
oscilação do centro de pressão) também
não diferiu entre o MNA e o MD e MND
do grupo controle. Esse achado pode ser
explicado através dos argumentos de
Freeman e Wyke25. Esses autores afirmam
que os danos nos mecanorreceptores
presentes em cápsulas e ligamentos podem alterar as informações oriundas da
articulação para o sistema nervoso central. Essa alteração causaria mudanças no
controle postural devido ao dano localizado nos receptores do ligamento do
membro submetido à reconstrução (unilateralmente), limitando o deficit de equilíbrio a este membro, não para o MNA.
Os resultados do presente estudo corroboram outros que não encontraram
diferenças entre o MNA e o grupo controle13,16,26 e não estão de acordo com
estudos 12,27 que encontram deficit de
equilíbrio no MNA de pacientes após
reconstrução do LCA, quando este foi
comparado aos membros inferiores de
grupos controles, e que defendem a idéia
de que danos nos mecanorreceptores da
articulação do joelho após a lesão ou reconstrução do LCA interrompem o mecanismo de controle postural central, o que
afetaria ambos os membros inferiores.
Um ponto que deve ser levado em
consideração é que o equipamento utilizado nesse estudo para a avaliação do
equilíbrio postural (baropodômetro
computadorizado) permitiu avaliar apenas o equilíbrio estático dos pacientes.
Embora esse protocolo seja utilizado em
muitos estudos6,12,28,29, a avaliação em
condições dinâmicas poderia fornecer
mais informações sobre o estado do
equilíbrio postural dos pacientes, como
situações de desequilíbrio durante a
marcha ou quando o sujeito é desestabilizado, ou ao subir um degrau.
Quanto ao desempenho funcional, os
resultados fortalecem a idéia de que não
haveria comprometimento funcional no
MNA após a reconstrução do LCA. Muitos estudos utilizam o MNA como controle quando realizam avaliações do desempenho funcional por testes de salto,
pois estabelecem um índice de simetria
entre o MNA e o membro acometido,
calculando a razão da distância saltada
do membro acometido e do MNA multiplicado por 10016,20,21,30,31. Mattacola et
al.13 não utilizaram o índice de simetria
entre os membros, mas avaliaram o desempenho funcional do MD e o MND
de um grupo controle com relação ao
MNA de pacientes após a reconstrução
do LCA e também não encontraram
déficits nesse membro ao realizar o teste de salto único. Indivíduos do grupo
reconstruído foram capazes de saltar
uma distância maior com o MNA do que
os indivíduos do grupo controle, sugerindo que pode ter ocorrido uma compensação para a perda de função do
membro reconstruído.
É importante ressaltar que todos os
participantes do estudo realizaram o mesmo protocolo de reabilitação, iniciando o
treino neuromuscular (exercícios na cama
elástica e prancha de equilíbrio, ativida-
des em solo com obstáculos e saltos verticais bipodais) e equilíbrio a partir do
segundo mês de reabilitação. Esse protocolo enfatizava tanto o membro acometido como o MNA. Acredita-se que
essas atividades podem ser responsáveis
pelo bom desempenho do MNA quando comparado ao grupo controle.
O presente estudo apresenta limitações como a falta de uma avaliação do
equilíbrio dinâmico dos pacientes que
poderia completar a análise de seu equilíbrio. Embora o equipamento de baropodometria computadorizado seja utilizado na avaliação das oscilações
posturais do indivíduo, não existe na literatura estudos de confiabilidade e
reprodutibilidade para a população estudada. A realização da avaliação em
períodos distintos da reabilitação (a
amostra foi composta tanto por pacientes tanto no terceiro quanto no sexto mês
de reabilitação) também é uma limitação,
já que se sabe que o quadro funcional do
paciente varia dependendo do estágio da
recuperação. Porém, essa condição foi
minimizada, pois todos os pacientes já
realizavam atividades de força, treino
neuromuscular e equilíbrio. Os resultados encontrados limitam-se ao tempo
pós-cirúrgico estudado e não devem ser
estendidos a pacientes em outras fases
de recuperação, devido às características inerentes a cada fase.
CONCLUSÃO
No presente estudo, não foi encontrado
deficit funcional, de torque ou de equilíbrio estático, no membro não-acometido
de sujeitos submetidos à reconstrução do
LCA. Esse achado permite afirmar que esse
membro pode ser utilizado como referência nos estudos de avaliação de sujeitos
submetidos à reconstrução do LCA.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):230-5
2010;17(3)
235
ISSN 1809-2950
Lesões e desvios posturais na prática de futebol em jogadores jovens
Injuries and postural deviations in young players’ soccer practice
Julio Francisco Kleinpaul1, Luana Mann2, Saray Giovana dos Santos3
Biomec – Laboratório de
Biomecânica – do Centro de
Desportos da UFSC –
Universidade Federal de Santa
Catarina, Florianópolis, SC,
Brasil
1
Prof. Ms. de Educação Física
no Centro Universitário do
Norte, Manaus, AM
2
Educadora física Ms.
3
Profa. Dra. do Biomec do
Centro de Desportos da UFSC
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Julio F. Kleinpaul
R. Dr. Malheiros 31 ap 07
Centro
69020-610 Manaus AM
APRESENTAÇÃO
jan. 2010
maio 2010
2010;17(3):236-41
RESUMO: O objetivo deste estudo foi verificar a incidência de lesões, os principais
desvios posturais e a possível associação entre lesões e desvios posturais em
jogadores de futebol. Foram avaliados 21 voluntários do sexo masculino tendo
entre 17 e 19 anos, jogadores de futebol de uma equipe profissional, que foram
divididos em dois grupos: G1 formado por 15 jogadores que sofreram lesões
relacionadas à prática de futebol; e G2 composto por 6 atletas que não tiveram
lesões. Foram coletados dados sobre características antropométricas, posição de
jogo, tempo de prática de futebol, freqüência de prática e histórico de lesões
relacionadas à prática de futebol. O alinhamento postural foi verificado utilizando
um protocolo específico para detectar alterações. Os resultados mostram alterações
no alinhamento corporal em ambos os grupos. Os maiores desvios posturais
encontrados foram assimetria das escápulas, no alinhamento horizontal da cabeça
e no da pelve, em ambos os grupos. Considerando as lesões no G1, a mais comum
foi no tornozelo (35%) e a segunda mais freqüente, no joelho (23%). Embora não
tenha sido encontrada associação entre desvios posturais e ocorrência de lesões, a
incidência de ambos é importante, sugerindo a necessidade de intervenções de
prevenção na formação de jogadores de futebol.
DESCRITORES: Atletas; Futebol/lesões; Postura
ABSTRACT: The purpose of this study was to assess the incidence of injuries, deviations
in postural alignment, and possible associations between injuries and postural
deviations in soccer players. Twenty-one male professional soccer players, aged 17
to 19 years old, were assessed as to anthropometric features, playing position,
length and frequency of soccer practice, and history of injuries linked to soccer
practicing. Athletes were divided into two groups: G1 made up by 15 players who
had suffered soccer-related injuries; and G2 composed by 6 players with no such
injuries. Postural alignment was assessed using a specific protocol. Both groups
showed changes in body alignment; the greatest postural deviations found in both
groups were scapulae asymmetry, head horizontal deviation and pelvis deviation.
As to G1 injuries, the most common were in ankles (35%) and knees (23%). Though
no association could be found between postural deviations and injuries, high
incidence of both was found, thus suggesting the need to prevention programs in
soccer players training.
KEY WORDS: Athletes; Posture; Soccer/injuries
Kleinpaul et al.
Desvios posturais e lesões no futebol
INTRODUÇÃO
O futebol é um dos esportes mais populares do mundo, sendo praticado por
mais de 240 milhões de pessoas em mais
de 186 países, com praticantes em todas as faixas etárias e em diferentes níveis; destes, 30 milhões encontram-se no
Brasil1.
O esporte tem sofrido mudanças nos
últimos anos, principalmente em função
das exigências físicas cada vez maiores,
o que obriga os atletas a trabalhar perto
de seus limites máximos de exaustão,
com maior predisposição às lesões2. O
futebol é responsável pelo maior número de lesões desportivas do mundo3, sendo responsável por 50 a 60% das lesões
esportivas na Europa e por até 10% dos
traumas físicos3. Aproximadamente 85%
dessas lesões aconteceram em atletas
com média de idade de 23 anos, sendo
que aproximadamente 45% acometeram
jogadores com idade inferior a 15 anos.
Fatores como nível da competição, nível
de exposição e a definição de lesão resultaram em grandes variações na incidência de lesões no futebol, dificultando
análises comparativas4.
Embora a incidência de lesões aumente com a idade, atletas tendo entre 16 e
18 anos apresentam incidência de lesões
similar à de atletas adultos5. Alguns tipos
de lesões podem ser prevenidos na formação, com exercícios apropriados e
programas de condicionamento físico,
a fim de diminuir os fatores de risco6. O
estudo epidemiológico é o primeiro passo para a elaboração de um programa preventivo7, sendo indispensável estabelecer
diagnóstico precoce correto e prognóstico de tempo para voltar às atividades após
alguma lesão.
Além de alta incidência de lesões, as
exigências do treinamento intenso e
repetitivo nos esportes de rendimento
conduzem à hipertrofia muscular e diminuição da flexibilidade, desequilibrando as capacidades físicas dos músculos
agonistas e antagonistas, favorecendo a
ocorrência de mudanças posturais, dores lombares e até mesmo fraturas7,8.
Quando isso ocorre, o atleta sofre um
processo de adaptação orgânica: alterações musculoesqueléticas resultam em
efeitos deletérios para a postura, o que,
adicionado a gestos específicos da moda-
lidade e erros na técnica de execução dos
movimentos, pode aumentar a prevalência
de lesões durante os exercícios9,10.
A incidência de lesões e seus fatores
de risco em adultos praticantes de futebol são objetos de muitos estudos7,11-13,
mas poucos trabalhos têm investigado
as lesões em jovens atletas1,11, tampouco
os desvios posturais mais característicos
dessa modalidade9, nem se existe relação entre ocorrência de lesões e desvios
posturais. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a incidência de lesões,
os principais desvios posturais em jovens
jogadores de futebol e possíveis relações
entre as lesões e os desvios posturais.
METODOLOGIA
Participaram deste estudo 21 jogadores da categoria sub-20 (com menos de
20 anos) de uma equipe profissional de
futebol da cidade de Florianópolis, selecionados de forma não-probabilística
intencional. Adotou-se como critério de
inclusão o tempo de treinamento mínimo de um ano na referida equipe. Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa
Catarina.
Para obter informações sobre o histórico de lesões foi utilizado um questionário,
adaptado do formulado por Santos et al.14,
o qual foi aplicado diretamente aos atletas, após assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. A análise retrospectiva foi referente à temporada de
2008 do futebol brasileiro (entre os meses de maio e dezembro).
A definição de lesão utilizada no estudo foi proposta por Schmidt-Olsen et
al.5 e por Junge et al.15: qualquer evento
físico ocorrido durante jogos ou treinos
do clube que tenha levado à redução
ou afastamento completo da participação do atleta nas atividades esportivas,
ou que tenha requerido tratamento especial para que continuasse jogando. As
lesões foram classificadas de acordo
com a Classificação Internacional de
Doenças e foram descritas em relação
ao mecanismo que provocou a lesão, localização e gravidade (dada pelo tempo
de afastamento de jogos ou treinos).
Os atletas foram divididos em dois
grupos: o grupo 1 (G1) foi formado por
15 jogadores que sofreram lesões relacionadas à prática de futebol; e o grupo
2 (G2) composto por 6 atletas que não
tinham sofrido lesões.
A coleta dos dados posturais foi feita
por fotografia digital, com câmera
PowerShot (A590 IS, Canon) com resolução de 8.0 megapixels com flash e sem
utilização de zoom. A câmera foi posicionada a dois metros de distância do
sujeito e a um metro de altura do chão,
ficando paralela ao indivíduo para evitar erros de paralaxia; as fotos foram tiradas no plano frontal (vista posterior) e
plano sagital (vista lateral direita). Um
fio de prumo foi pendurado perpendicular ao chão, para a calibração da foto.
A postura foi avaliada por meio de
análise computadorizada de fotografias
baseada no protocolo de avaliação
SAPO – Software de avaliação postural
da Fapesp16. Foram afixados por palpação
marcadores semi-esféricos nos pontos
anatômicos, sendo que o pesquisador que
realizou as marcações anatômicas não
foi o mesmo que analisou as imagens; a
avaliação seguiu a seqüência preestabelecida pelo programa.
Para as análises estatísticas foi utilizado o pacote estatístico SPSS (para
Windows v.15). A fim de verificar se os
dados apresentavam distribuição normal,
aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk, que
comprovou a normalidade. O teste t de
Student foi aplicado para comparar os
desvios posturais entre os grupos. Para
verificar a associação entre desvios
posturais e ocorrência de lesões, utilizouse o teste do qui-quadrado. O nível de
significância de todos os testes foi de 5%.
RESULTADOS
Os atletas avaliados caracterizavam-se
por ser praticantes de futebol há um tempo médio de 3,73±2,69 anos, com volume de treino diário médio de 2,43±0,9 h,
todos com preferência podal destra. A
média de idade era de 17,7±0,8 anos,
massa corporal de 73,5±6,8 kg e estatura de 1,79±0,1 m.
Os 15 integrantes do G1 apresentaram uma ou mais lesões, sendo predominantemente lesões agudas, com ocorrência principalmente no tornozelo
(35%) e joelho (23%); 8 dentre eles pre-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):236-41
2010;17(3)
237
Quadro 1 Lesões nos jogadores do G1: local e freqüência de ocorrência,
mecanismo que as causou
Sujeito*
1
2
3
4
5
6
8
9
10
11
12
13
14
15
17
Tipo de lesão
Entorse
Entorse
Fratura
Estiramento
Contratura
Lesão labral
Torção
Ruptura ligamentar
Tendinite
Lesão no Menisco
Entorse
Fratura
Esporão
Distensão muscular
Tendinite
Luxação
Entorse
Entorse
Tendinite
Entorse
Torção
Distensão muscular
Ruptura ligamentar
Estiramento
Torção
Tendinite
N vezes
Local
2
5
1
1
1
1
2
1
Crônica
1
1
1
Crônica
1
1
1
1
1
Crônica
1
2
1
1
1
2
Crônica
Tornozelo
Tornozelo
Tórax
Perna
Coxa ant.
Quadril
Tornozelo
Joelho
Joelho
Joelho
Tornozelo
Clavícula
Calcanhar
Coxa post
Joelho
Joelho
Tornozelo
Tornozelo
Joelho
Tornozelo
Tornozelo
Virilha
Ombro
Coxa ant.
Tornozelo
Joelho
cisaram ser afastados dos treinos, um por
duas semanas, cinco por um mês, um
por dois meses e um por quatro meses.
Os atletas mais acometidos por lesões
foram os que jogam nas posições de lateral (26%), volante (26%) e meio campo
(20%), enquanto que os menos acometidos foram dois que jogam nas posições
de goleiro, um zagueiro e um atacante.
A Tabela 1 apresenta os dados de avaliação postural dos sujeitos com e sem lesão, respectivamente. O protocolo considera valores positivos como sendo
desvios no sentido anti-horário (na horizontal significa que a esquerda está
mais alta que a direita ou que a porção
anterior está mais alta que a posterior;
na vertical indica uma rotação para o
lado direito). Todos os valores deveriam
ser zero para o alinhamento ser considerado ideal, com exceção do alinhamento horizontal da cabeça em relação a C7
(AHC-C7), cujo padrão de normalidade
é de 47,06º±4,7717; valores superiores a
estes evidenciam protrusão da cabeça.
238
2010;17(3):236-41
D E
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Mecanismo que causou
Chute
Chute
Drible
Chute
Marcação
Treino
Deslocamento c/ e s/ bola
Treino
Finta
Marcação
Treino
Condicionamento aeróbio
Marcação
Condicionamento aeróbio
Finta
Chute
Saída de gol
Passe
Finta
Treino
Informações dos valores percentuais que
representam o equilíbrio muscular se
encontram disponíveis na literatura18,19,
sugerindo-se que até 10% de diferença
pode ser considerada normal no que diz
respeito ao deficit de um segmento em
relação ao seu contralateral.
Os principais desvios posturais encontrados foram na assimetria horizontal da
escápula em relação à T3, no alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7
e no alinhamento horizontal da pelve,
em ambos os grupos. Todos os jogadores
avaliados apresentam desvio horizontal
da pelve para a esquerda (ângulo negativo) e desvio da cabeça para o lado oposto (Tabela 1). Foram encontrados desvios
do alinhamento vertical da cabeça em relação ao acrômio (AVC-acrômio) também
em ambos os grupos. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas quando foram comparados os
grupos com e sem lesão para todas as
variáveis posturais analisadas.
Na Tabela 2 pode-se observar que não
foi encontrada associação entre desvio
no alinhamento da pelve e ocorrência
de lesões nos membros inferiores.
Tabela 1 Ângulos (em graus), alinhamento da escápula (AHE, em %) e freqüência
de desvios posturais (n, %) encontrados nos jogadores dos grupos 1 (com
lesão) e 2 (sem lesão); n=21
Grupo 1 (n=15)
Grupo 2 (n=6)
Ângulo
Desvios
Ângulo
Média Máx Mín
n % Média Máx Mín
AHEIPS
1,4
3,8
0
0
0
0,6
1,8
0
AHC (C7)
53,6 59,3 45 11 73,3 54,3 59,3 47,3
AVC-acrômio
15,7 34,6 4,4
9 60
7,5
16,4
0
1,6
3,9
0
0
0
2,4
3,8
0,4
Alinhamento
vertical do tronco -1,4 -1,8 -0,9 0
0
0
0
0
2,3
1,5
0
0
1,7
2,6
0,8
Ângulo do quadril 1,8
(tronco/coxa)
-3,5 -9,7 -0,4 0
0
-2,5
-7,1
-0,4
AVCorpo
3,1
5,5
1
0
0
3,8
4,7
2,6
AHPelve
-9,7 -22,4 -3,4 6 40
-9,5 -12,9 -6,1
4,3 14,9
0
1 10
5,3
9,1
2,2
Ângulo do
joelho
-2,1 -2,9 -0,8 0
0
-3,9
-5,3
-2,4
Ângulo (q)
AHE em relação
à T3 (%)
24,8 43,5
8
-18,6 -46,2 -5,1
5 83,3 13,1
5 55,6 -20,6
19,4
-47,6
8
-5,4
Desvios
n %
0
0
4 66,7
2 33,3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3 50
0
0
0
0
2 66,7
1 33,3
Máx = máximo; Mín = mínimo; A = Alinhamento; H= horizontal; V = vertical; EIPS = das espinhas
ilíacas póstero-superiores; C(C7) = da cabeça em relação à C7; C-acrômio = da cabeça em relação
ao acrômio; Valores positivos = desvio para a direita; no caso do joelho, ângulo negativo indica
hiperextensão
Kleinpaul et al.
Tabela 2 Associação entre desvio no
alinhamento da pelve e histórico de
lesões nos membros inferiores
Desvio pelve
Total
Ȥ2
p
Não
n % n % n %
Sim 6 40 9 60 15 100
0,0 1,00
Não 3 50 3 50 6 100
Lesão Sim
DISCUSSÃO
Considerando as lesões, as mais comuns
foram no tornozelo e joelho. Ambos os
grupos avaliados apresentam mudanças
no alinhamento corporal, embora os
desvios posturais não tenham apresentado associação com a ocorrência de
lesões.
A localização das lesões registradas
foi similar à encontrada em outros estudos1,2,9,12,15,20-22, afetando predominantemente as articulações do tornozelo e
joelho e os músculos da coxa. As lesões
mais freqüentes no futebol ocorrem nos
membros inferiores, sem contato, predominando as contusões23. A desproporção entre os segmentos corporais pode
ser atribuída à maior demanda dos membros inferiores no futebol e especificidades do esporte1,9,22.
Quanto ao tipo de lesão, as entorses
foram as lesões mais comuns, resultados
também similares aos de outros estudos20,21,24. A taxa de entorses aqui encontrada foi ligeiramente inferior às registradas
por Ribeiro e Costa12 em jogadores de
futebol de salão e semelhantes às
registradas por Junge et al.21 e Junge et
al.15 em torneios da Fifa.
Ainda analisando o tipo de lesão,
observa-se que as fraturas e rupturas
ligamentares são as menos freqüentes,
concordando com Kibler 25 , porém
correspondem às lesões que requerem
tempo mais prolongado de afastamento2; as fraturas ocorrem com mais freqüência na extremidade superior do
corpo5.
As contusões (contraturas e estiramentos) e entorses em sua grande maioria
não impossibilitaram o atleta de retornar
ao futebol em menos de uma semana. A
gravidade das lesões tem sido definida
pela duração do afastamento da prática
esportiva e classificada em três categorias: leve (1 a 7 dias), moderada (8 a 21
dias) e grave (mais de 21 dias de afastamento)13. Neste estudo, dentre os atletas que precisaram de afastamento, um
pode ser classificado como acometido
por lesão moderada (duas semanas) e
sete classificados na categoria grave (1
a 4 meses de afastamento). Ruptura
ligamentar e fratura foram as lesões que
necessitaram de maior tempo de afastamento.
A análise do número de lesões de
acordo com a posição do jogador demonstrou menor incidência em zagueiros e atacantes. Quando se comparam
jogadores de defesa e ataque, observase, em geral, uma predominância de lesões nas posições do meio-campo e ataque (volantes e laterais), o que concorda
parcialmente com Cohen et al.2, pois em
seu estudo foram os goleiros que apresentaram menor incidência de lesões
enquanto os meias e atacantes foram os
mais acometidos. Segundo a Academia
Americana de Pediatria4, o risco de lesão não varia consistentemente de acordo com a posição de jogo.
A grande ocorrência de lesões nos
membros inferiores pode estar diretamente relacionada com o grande número de
desvios posturais: 42,4% dos jogadores
avaliados apresentaram desvio maior que
10º no alinhamento horizontal da pelve
(AHP), o que provoca maior sobrecarga
em um dos membros inferiores. Estudos
sugerem que há relações entre mudanças posturais e aumento no risco de lesões, uma vez que um desalinhamento
postural causa sobrecarga extra e exige
mais esforço das articulações; há uma
ação biomecânica prejudicial na articulação, criando uma tensão desnecessária sobre ela, e um estiramento dos tecidos moles do sujeito, diminuindo a
eficiência muscular e ligamentar que
mantém o equilíbrio articular9,26. Embora não seja possível estabelecer uma
correlação direta entre esses fatores,
pode-se sugerir a existência de uma relação entre esses parâmetros 9. Essa
assimetria gerada pelos membros inferiores pode ser um importante fator no
aumento do risco de fadiga prematura
ou lesões por esforço excessivo, e sua
identificação serve para planejar um programa de treinamento com o objetivo
de corrigir esse problema18,27. No entanto, neste estudo, ao verificar a associação entre esses desvios e as lesões, a
mesma não foi significativa, provavelmente porque metade dos sujeitos do G2
apresentam desvio maior que 10º no
AHP, ou seja, apresentam uma quantidade significativa de desvios sem apresentar tipo algum de lesão.
A mesma relação não pode ser adotada
para o tronco e membros superiores, já que
as lesões características dessas regiões são
provocadas principalmente por contato
com outros jogadores e não por algum
tipo de desvio postural23. Um fator interessante a ser observado é que todos os
jogadores avaliados no presente estudo
apresentam desvio horizontal da pelve
para a esquerda (ângulo negativo) e desvio da cabeça para o lado oposto, como
forma de compensação (Tabela 1). Essa
assimetria pode estar relacionada ao fato
de todos terem preferência podal destra 18, utilizando esse membro para o
chute e, conseqüentemente, elevar
freqüentemente a pelve desse lado do
corpo, que é uma característica específica desse esporte1,9,22. Esse desvio para
o lado esquerdo em jogadores destros
pode ser devido à ocorrência de uma
flexão do tronco e uma rotação pélvica
para o lado oposto, influenciando o aumento desse ângulo no lado contralateral
da perna dominante, durante o movimento do chute.
Mudanças no tornozelo são muito
comuns em sujeitos que sofreram qualquer tipo de lesão nessa articulação,
evidenciando a relação entre lesões e a
ocorrência de adaptações posturais, encontrada por Watson28. O autor investigou
a relação entre lesões esportivas e desvios
posturais em jogadores de futebol, rúgbi e futebol americano com idade entre
18 e 24 anos e observou que apenas
26,5% dos jogadores tiveram seu alinhamento lombar preservado. Ribeiro et al.9,
avaliando jogadores de futsal, encontraram número maior de desvios lombares
no grupo que apresentava lesões relacionadas à prática desse esporte. Quanto à
coluna, no presente estudo, foram encontradas escoliose (alinhamento horizontal da escápula em relação à C7),
lordose (pelo alinhamento horizontal da
pelve, AHP) e desvios cervicais (protrusão da cabeça) em ambos os grupos,
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):236-41
2010;17(3)
239
sendo que o grupo com lesão (G1) apresentou esses desvios com maior freqüência, com exceção do AHP (Tabela 1).
Uma baixa incidência (menos que
5%) de hiperextensão de joelho em jogadores de futebol, rúgbi e futebol americano foi evidenciada em outro estudo
de Watson29. Relacionando essas mudanças com a incidência de lesões
musculotendíneas, o grupo de atletas
com lesões teve alta incidência de mudanças no alinhamento do joelho. Nos
presentes resultados houve maior incidência (33%) de hiperextensão de joelho – e, desses 5 jogadores, 3 também
sofreram algum tipo de lesão de joelho.
Foi possível observar pela avaliação
postural computadorizada que todos os
atletas de ambos os grupos apresentaram pelo menos um tipo de desvio
postural. A protrusão da cabeça foi encontrada em dois terços dos jogadores
do G1 e em metade dos do G2. Detanico
et al.10 afirmam que o encurtamento da
cadeia posterior em decorrência de mecanismos compensatórios pode estar
associado com essa protrusão.
Outro desvio importante encontrado
no presente estudo foi no alinhamento
horizontal da pelve, apresentado por
40% dos atletas do G1 e 50% do G2,
concordando com os achados de Ribeiro et al.9. A assimetria horizontal das
escápulas estava presente na mesma proporção que a protrusão da cabeça (em
66% do G1 e 50% do G2). Estudo realizado com atletas de natação encontrou
alta incidência de escoliose, relatando
ainda que 94,6% dos judocas e 100%
dos atletas de basquete apresentaram
essa alteração30, o que concorda com os
achados do presente estudo, de altos
índices de assimetria horizontal da
escápula em relação à T3.
Não foi possível estabelecer uma relação estatística entre os dados de alterações posturais e lesões sofridas, tal
como ocorreu no estudo de Ribeiro et
al.9. Outras pesquisas corroboram isso,
não tendo verificado correlação entre
desvios posturais e lesões sofridas pelos
atletas de hóquei e handebol, respectivamente10,31. Entretanto, mais estudos
são necessários para assegurar que tal
relação não se verifica.
Modificações no sistema de treinamento de jovens atletas, focalizando a
técnica e habilidade além da parte física, podem minimizar a incidência de
lesões esportivas 22 . A análise da
prevalência e dos fatores de risco das
lesões esportivas, o desenvolvimento de
programas preventivos e o aperfeiçoamento técnico e tático são de extrema
importância para reduzir a incidência de
lesões durante a prática do esporte e
podem reduzir a prevalência de lesões
ao longo do tempo. Um atleta de alto
nível, exposto a qualquer negligência de
diagnóstico, certamente aumentará seu
período de reabilitação e retardará seu
retorno às atividades habituais de competição.
CONCLUSÃO
Ocorreram com maior freqüência lesões nos membros inferiores, sendo as
entorses de tornozelo as mais encontradas. A maior incidência de lesões ocorreu nos laterais e volantes. O desalinhamento horizontal da pelve (para a
esquerda) e da cabeça (para a direita)
foram os mais freqüentes desvios posturais encontrados, em ambos os grupos.
Não pôde ser estabelecida uma relação
entre desvios posturais e incidência de
lesões nos jogadores de futebol de campo avaliados. No entanto, o alto índice
de lesões encontrado sugere que programas de prevenção de lesões devem envolver técnicas multidisciplinares e devem fazer parte do treinamento desde
as categorias de base.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):236-41
2010;17(3)
241
ISSN 1809-2950
Comparação entre indivíduos hemiparéticos com e sem histórico
de quedas com base nos componentes da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
Comparison between post-stroke hemiparetic subjects with and without history of falls
on the basis of the International Classification of Functioning, Disability and Health
Christina Danielli Coelho de Morais Faria1, Viviane Amaral Saliba2, Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela1, Sylvie Nadeau3
Estudo desenvolvido no Depto.
de Fisioterapia da UFMG –
Universidade Federal de Minas
Gerais, Belo Horizonte, MG,
Brasil
1
Profas. Dras. do Depto. de
Fisioterapia da UFMG
2
Fisioterapeuta Ms.
3
Profa. Dra. da Université de
Montréal, QC, Canadá
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Christina D. C. M. Faria
Depto. de Fisioterapia/ UFMG
Av. Antônio Carlos 6627
31270-901 Belo Horizonte MG
O estudo recebeu apoio da
Capes – Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de
Nível Superior, CNPq – Conselho
Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico,
Fapemig – Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de Minas
Gerais, ISB – International
Society of Biomechanics, e
Governo do Canadá.
APRESENTAÇÃO
jan. 2010
maio 2010
2010;17(3):242-7
RESUMO: O objetivo deste estudo foi comparar hemiparéticos com e sem histórico de
quedas nos últimos seis meses (caidores e não-caidores) segundo os componentes
da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde. Dezesseis
hemiparéticos não-caidores (62,3±16,6 anos), com tempo de acidente vascular
encefálico (AVE) de 38,0±48,3 meses, e 16 caidores (61,0±17,0 anos), tempo de
AVE de 48,0±50,7 meses, de ambos os sexos, comunitários e deambuladores, foram
avaliados quanto a funções e estruturas do corpo (torque do músculo quadríceps
do lado parético e escala de depressão geriátrica), atividade – velocidade de marcha
(VM) natural e máxima, teste de levantar e caminhar cronometrado (timed up &
go) e escala de equilíbrio de Berg – e participação (pelo perfil de saúde de
Nottingham e escala de qualidade de vida específica para AVE). Os dados foram
tratados estatisticamente, com nível de significância α<0,05. Não houve diferença
significativa entre os grupos quanto à idade, sexo e tempo de AVE (0,56≤p≤0,82),
nem quanto às demais caracteristicas medidas (torque, depressão, VM, equilíbrio e
qualidade de vida (0,12≤p≤0,60). Portanto, hemiparéticos caidores apresentaramse semelhantes aos não-caidores nos domínios funções e estruturas do corpo,
atividades e participação. Fatores contextuais ambientais, não analisados, podem
estar mais relacionados a episódio(s) de queda nesses indivíduos.
DESCRITORES: Acidente cerebral vascular; Acidentes por quedas; Classificação
Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
ABSTRACT: The aim of this study was to compare post-stroke hemiparetic subjects with
and without history of falls over the last six months by using the International
Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) components. Sixteen
community-dwelling hemiparetic subjects without history of falls (62.3±16.6 years,
time since stroke 38±48.3 months), and 16 with history of fall(s) (60.9±17 years,
time since stroke 47.9±50.8 months) of both sexes and able to walk, with or without
assistive devices, were assessed as to ICF components body functions and structures
(torque of the paretic limb quadriceps muscle and depression, by the geriatric
depression scale), activities (natural and maximal gait speed, timed up-and-go test
and Berg balance scale), and participation (by the Nottingham health profile and
the stroke-specific quality of life scale). Groups were statistically compared at
significance level α<0.05. No statistically significant differences were found between
the groups as to age, gender or time since stroke (0.56≤p≤0.82), neither as to all
measured features (torque, depression, gait speed, balance, health-related quality
of life (0.12≤p≤0.60). Therefore, stroke subjects with history of falls were similar to
those without history of falls in all measures related to the ICF, suggesting that nonanalysed environmental factors might be more related to falls of hemiparetic poststroke subjects.
KEY WORDS: Accidental falls; International Classification of Functioning, Disability
and Health; Stroke
Faria et al.
CIF e quedas em hemiparéticos
INTRODUÇÃO
O acidente vascular encefálico (AVE)
é definido como uma disfunção neurológica aguda de origem vascular com
início rápido dos sintomas, que variam
segundo a região afetada do cérebro1.
Os indivíduos acometidos por AVE desenvolvem incapacidades diversas, que
comprometem significativamente os três
componentes da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)2-7 – quais sejam, funções e estruturas do corpo, atividade e participação
social.
O AVE apresenta elevada prevalência
e comumente está associado a elevados
índices de morbidade e incapacidade3
que resultam em diferentes problemas
de saúde pública, dentre os quais as
quedas, intercorrências freqüentes, com
causas multidimensionais e que geram
aumento das co-morbidades e dos riscos
de mortalidade8-10. Quando comparada
à dos idosos, a maior incidência de quedas nos indivíduos acometidos por AVE
está ligada a alterações funcionais especificas dessa condição de saúde, como
as advindas da hemiparesia 8,11. Nos
hemiparéticos, as quedas comumente
ocorrem durante atividades diárias comuns8,10-14. Mesmo que alguns desses
episódios de quedas não resultem em
fraturas, o medo de novas quedas pode
restringir a realização de atividades, comprometendo ainda mais a funcionalidade8-10 e gerando conseqüências tão ou até
mais prejudiciais do que as fraturas.
Apesar de alguns estudos terem identificado fatores associados ao risco de
quedas em hemiparéticos8,10-12,14, ainda
não foi claramente estabelecido quais
são estes fatores e como estão relacionados. Além disso, há pouca informação sobre quedas na população de
hemiparéticos brasileiros. Para estes, ainda não foi realizada uma identificação
de tais fatores segundo um modelo teórico padronizado e válido, que permita o
entendimento mais abrangente de um problema de saúde tão complexo e de causas e conseqüências multidimensionais
como as quedas. Nesse contexto, a CIF2
oferece uma estrutura conceitual para a
identificação e relação desses fatores,
inclusive em hemiparéticos3-5 e em idosos com história de quedas15. Portanto,
o objetivo deste estudo foi comparar
hemiparéticos com e sem história de
quedas (“caidores” e “não-caidores”,
respectivamente), considerando os diferentes componentes da CIF.
METODOLOGIA
Foi desenvolvido um estudo transversal, exploratório, tendo sido recrutados,
na comunidade da metrópole de Belo
Horizonte, indivíduos com seqüela motora devido ao AVE caracterizando hemiparesia, de ambos os sexos, idade igual
ou superior a 20 anos e capacidade de
deambulação com ou sem dispositivos
de auxílio. Todos já haviam sido tratados ou estavam em tratamento em ambulatórios de reabilitação e/ou hospitais
conveniados com universidades ou centros universitários de Belo Horizonte.
Foram excluídos indivíduos que não foram capazes de seguir as orientações
para a realização dos testes e medidas.
A amostra final foi composta de 32 indivíduos. Aqueles que relataram um ou
mais episódios de queda nos últimos seis
meses foram considerados “caidores”2,4,6.
Todos assinaram o termo de consentimento aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Universidade Federal de
Minas Gerais.
Foram coletados dados antropométricos e clínico-demográficos e, em seguida, a história de quedas foi determinada indagando ao indivíduo e a seu
acompanhante a ocorrência de alguma
queda nos últimos seis meses. Antes dessa indagação, foi-lhes apresentada uma
definição de queda, como recomendado16, para evitar interpretações ou significados distintos, o que poderia comprometer a validade dos dados
coletados16.
Os testes e medidas utilizados fornecem desfechos já identificados como
fatores de risco para quedas4,5, tendo
sido selecionados com base em estudos
prévios4,5 que apontaram instrumentos
específicos e com propriedades psicométricas adequadas para a avaliação dos
componentes da CIF em indivíduos com
história de AVE.
No que se refere ao componente funções e estruturas do corpo da CIF, o torque
isométrico do músculo quadríceps no
membro inferior parético foi avaliado
devido à sua importância para a realização de atividades funcionais como a
marcha, o passar de sentado para em pé
e de em pé para sentado17-19, em que as
quedas comumente ocorrem8,10-14. Foi
utilizado um dinamômetro manual digital (Microfetz, USA), segundo protocolo proposto por Andrews et al.20 e
Bohannon21, que apresenta validade e
confiabilidade adequadas21. A depressão
foi avaliada pela escala de depressão
geriátrica EDG22, de 15 itens, dicotômica
(respostas sim/não), em que 0 representa possível ausência de depressão e 15
presença. Pontuações totais de 5/6 (nãocaso/caso) são ponto de corte para
rastreio de depressão; apresenta adequada validade e confiabilidade e a versão
adaptada para o português do Brasil22 foi
aplicada por entrevista.
Quanto ao componente atividades, a
velocidade de marcha (VM) natural e
máxima23 foi aferida por ser uma importante medida de desempenho funcional,
com adequada confiabilidade em
hemiparéticos5,24. Foi utilizado o protocolo proposto por Flansbjer et al.24 e
calculada a VM (m/s). Se necessário, foi
permitido o uso de órteses ou dispositivo de auxílio à marcha. Foram realizadas três repetições em cada velocidade
e análise da média24. O teste de levantar e sentar cronometrado TLCC (TUG,
na sigla em inglês de timed up & go)13
apresenta adequadas propriedades
psicométricas em indivíduos com história
de AVE e abrange importantes atividades do dia-a-dia que são consideradas
de grande risco de quedas13,19; consiste
em levantar-se de uma cadeira, andar 3
m e retornar à cadeira. Para aplicar o
TLCC foi utilizado o protocolo proposto
por Podsiadlo et al.13. Foi medido o tempo médio (s) de três repetições com
cronômetro digital24. Tempo no TLCC igual
ou superior a 14 segundos é um indicativo de maior risco de quedas13,25. A escala
de equilíbrio de Berg (EEB)26 avalia o equilíbrio durante o desempenho de tarefas
funcionais, como alcance e transferências.
É constituída por 14 itens pontuados
numa escala de 0 a 4 (máximo de 56
pontos), na qual 0 representa inabilidade
ou necessidade de máxima assistência
para completar a tarefa, e 4 indica independência e segurança na realização da
tarefa. Foi utilizada a versão adaptada
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):242-7
2010;17(3)
243
para o português do Brasil, com adequadas propriedades psicométricas26.
Tabela 1 Características clínico-demográficas dos grupos de caidores e nãocaidores e valores de p da comparação entre os grupos
Finalmente, para avaliar o componente
participação, foram administrados dois
instrumentos de avaliação da qualidade
de vida relacionada à saúde (QVRS), sob
a forma de entrevista. O perfil de saúde
de Nottingham (PSN)27, instrumento genérico de QVRS, válido e confiável, é
constituído por 38 itens dicotômicos
(respostas sim/não). Para a pontuação do
instrumento foi considerado o número
de respostas “não”, com pontuação
máxima de 38 referente à melhor, e a
mínima de 0, à pior percepção de qualidade de vida. Foi utilizada a versão
adaptada para o português do Brasil27.
A escala de qualidade de vida específica para AVE (EQVE-AVE)28 é um instrumento específico e válido de avaliação
da QVRS de indivíduos que sofreram
AVE, constituída por 49 itens. Em cada
item há cinco opções de respostas, sendo
a pontuação mínima igual a 49 (maior
dependência e dificuldade nas tarefas
diárias) e máxima igual a 245 (melhor
percepção de qualidade de vida). Foi
utilizada a versão adaptada para o português do Brasil28.
Característica
Estatística descritiva e testes de normalidade foram realizados para todas as
variáveis pelo programa SPSS (v.15.0),
seguindo as orientações de Portney e
Watkins29. O teste t de Student para
amostras independentes, ou o de MannWhitney, ou o do qui-quadrado, ou o
teste exato de Fisher foram utilizados
para comparar quanto às medidas
selecionadas para avaliar os componentes da CIF. Considerando o número de
comparações realizadas entre os grupos,
foi aplicada a correção de Bonferroni29
(α=0,006).
RESULTADOS
Foram avaliados 32 indivíduos hemiparéticos cujas características clínicodemográficas, de acordo com a história
de quedas, são apresentadas na Tabela 1.
Dezesseis deles, com média de idade de
62,3 anos e com tempo médio de AVE de
38 meses, não relataram episódio de queda nos seis meses anteriores, constituindo
o grupo de não-caidores. Outros 16,
2010;17(3):242-7
Idade (anos)
Sexo
Caidores
(n=16)
60,9±17
8
8
9
7
Masculino
Feminino
Tempo de AVE (meses)
Classificação
Não-caidores
(n=16)
62,3±16,6
38,0±48,3
Subagudo (<6 meses)
Crônico (t6 meses)
Número de AVE
Tipo de AVE
Reabilitação motora
Teste
estatístico
p
t de Student 0,82
Quiquadrado
0,73
47,9±50,8 Mann-Whitney 0,56
6
10
7
9
Exato de
Fisher
0,72
1
+ de 1
Isquêmico
Hemorrágico
16
0
11
5
14
2
12
4
Exato de
Fisher
0,48
Exato de
Fisher
0,50
Já fez/faz
Nunca fez
15
1
10
6
Exato de
Fisher
0,50
AVE = acidente vascular encefálico
com média de idade de 60,9 anos e tempo médio de AVE de 47,9 meses, relataram algum episódio de queda nos últimos seis meses, constituindo o grupo de
caidores. Como mostra a Tabela 1, não
houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos para qualquer
das variáveis clínico-demográficas.
Os valores de tendência central e dispersão das variáveis relacionada aos
componentes da CIF estão apresentadas
na Tabela 2. Novamente, como mostra
a tabela, para todas as variáveis dos componentes da CIF não foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas
entre os grupos.
DISCUSSÃO
Esse estudo comparou diferentes variáveis
com potencial de estarem relacionadas
com episódios de queda em hemiparéticos, divididos em grupos com ou
sem história de queda(s) nos últimos seis
meses, considerando componentes da
CIF. Segundo os resultados, os hemiparéticos com história de queda(s) apresentaram-se semelhantes àqueles sem
história de queda(s) nos últimos seis
meses tanto nas características clínicodemográficas quanto nas medidas e escores de características dos componentes da CIF.
Tabela 2 Torque do quadriceps, velocidade da marcha (VM), tempo no TLCC
(média ± desvio padrão) e escores dos grupos não-caidores e caidores nos
testes de equilíbrio, depressão e qualidade de vida (mediana e diferença
interquartis); valor de p da comparação entre os grupos
Medidas / Escores
Não-caidores (n=16)
Caidores (n=16)
p
Torque do quadríceps (N.m)
VM natural (m/s)
VM máxima (m/s)
TLCC (s)
70,36±28,28
0,82±0,29
1,08±0,41
21,5±20,8
Mediana z quartis
52
5
5
7
32
13
195
56
60,81±27,59
0,65±0,31
0,86±0,45
25,4±19,0
Mediana z quartis
50
6
8
8
26
11
180
51
0,34
0,12
0,15
0,37
Equilíbrio (EEB: mín 0; máx 56)
Depressão (EDG: mín 0; máx 10)
PSN (mín 0; máx 38)
EQVE-AVE (mín 49; máx 245)
0,38
0,13
0,13
0,6
TLCC = teste de levantar e caminhar cronometrado; EEB = escala de equilíbrio de Berg; mín =
mínimo; máx =máximo; EDG = escala de depressão geriátrica; PSN = perfil de saúde de
Nottingham; EQVE-AVE= Escala de qualidade de vida específica para acidente vascular encefálico
Faria et al.
O torque do músculo quadríceps do
membro parético3,30 é uma medida importante do componente de funções e
estruturas do corpo e para o desempenho de atividades comuns de ocorrência das quedas8,10-14,19. Entretanto, o resultado da medida do torque não foi
diferente entre os grupos. Resultados semelhantes foram reportados por Pang et
al.31, que ao compararem hemiparéticos
caidores e não caidores (um ou mais
episódio de queda e nenhum episódio
de queda nos últimos 12 meses, respectivamente) e não encontraram diferença
estatisticamente significativa para a força isométrica dos músculos extensores
de joelho do membro inferior parético.
Como ressaltado por Pang et al.31, apesar da força muscular dos extensores do
joelho ser uma medida clínica importante e demonstrar correlação significativa com a realização de diversas atividades funcionais em hemiparéticos30, a
mesma não parece ser uma medida que
diferencie hemiparéticos com e sem história de queda(s).
A depressão também é apontada como
associada a um risco maior de quedas,
pois pode levar à redução da atenção e/
ou da mobilidade32. Neste estudo não foi
encontrada diferença entre os grupos na
pontuação da EDG. Resultados semelhantes foram reportados por Hyndman
et al.33, ao compararem a depressão entre
indivíduos caidores (uma ou repetidas histórias de quedas em um período de 12
meses) e não-caidores (sem história de
queda no mesmo período), pela escala
de ansiedade e depressão hospitalar
(hospital anxiety and depression scale);
só foi encontrada diferença significativa
para a depressão quando compararam
aqueles que tinham histórico de múltiplas quedas com os não-caidores33. No
presente estudo, ambos os grupos foram,
em média, classificados no ponto de corte positivo para depressão segundo a
EDG22. Provavelmente, as incapacidades
advindas com o AVE, independente da
história ou não de queda, sejam suficientes para gerar os sintomas de depressão
avaliados pela EDG, fazendo com que
esta não seja uma variável que diferencie os indivíduos com ou sem história
de queda em um período de seis meses.
Como sugerido por Hyndman et al.33, a
depressão pode ser importante para diferenciar hemiparéticos com história de
quedas recorrentes, mas incapaz de diferenciar indivíduos que tenham sofrido
apenas uma queda. É importante destacar que, apesar de a EDG ter sido desenvolvida para a avaliação de indivíduos
idosos, sua utilização em indivíduos
hemiparéticos devido ao AVE, mesmo
que não sejam idosos, não compromete
a informação obtida4.
Considerando o componente de atividades, um desfecho importante são as
velocidades de marcha natural e máxima, utilizadas para caracterizar o nível
funcional de hemiparéticos e refletir
mudanças fisiológicas e funcionais24.
Entretanto, as VM natural e máxima não
diferenciaram os grupos. Resultados semelhantes foram reportados por Harris
et al.11: a VM natural e máxima não apresentaram diferenças significativas quando indivíduos acometidos pelo AVE sem
história de quedas foram comparados
àqueles que tinham um ou mais episódios
de quedas durante os últimos seis meses.
Por outro lado, essa medida pode ser
importante para diferenciar indivíduos
hemiparéticos com quedas recorrentes4.
O TLCC é uma medida de mobilidade
funcional envolvendo quatro atividades
diferentes e relacionadas a quedas12,13.
Apesar disso, não foram encontradas diferenças significativas entre os grupos.
Belgen et al.14 também não reportaram
diferença significativa no mesmo teste
entre os grupos de hemiparéticos
caidores e não-caidores, assim como
Pang et al.31, que investigaram hemiparéticos caidores (um ou mais episódio
de quedas em um período de 12 meses)
e não-caidores. Considerando o tempo
médio no TLCC neste estudo, ambos os
grupos seriam classificados com problemas de mobilidade13 e com um risco
mais elevado de quedas25. Apear de o
TLCC ser considerado um teste sensível
para diferenciar indivíduos com história de AVE com e sem história de quedas6, isto não foi observado neste e em
outros estudos14,31.
O equilíbrio, desfecho mais associado
a quedas11,14, também não apresentou diferença significativa entre os grupos. Estudos que investigaram o equilíbrio em
associação com a queda em hemiparéticos reportam resultados divergentes.
Jorgensen et al.32 compararam o equilíbrio
(oscilação corporal) entre indivíduos
com e sem história de AVE e não encontraram diferenças significativas. Igualmente, Harris et al.11, ao avaliarem o equilíbrio pela escala de equilíbrio de Berg,
não encontraram diferenças entre indivíduos hemiparéticos que caíram uma ou
mais vezes em um período de seis meses e aqueles que não caíram. Finalmente, Pang et al.31 afirmaram que o equilíbrio avaliado pela EEB não foi um
determinante significativo para explicar
queda(s) em um período de 12 meses
em hemiparéticos caidores (um ou mais
episódio de quedas) quando comparados àqueles sem história de quedas. Por
outro lado, Belgen et al.14 reportaram
que indivíduos na fase crônica do AVE
e com múltiplas histórias de quedas
apresentaram pontuação na EEB significativamente menor que indivíduos com
apenas um episódio de queda, e que
estes últimos foram semelhantes a indivíduos sem história de queda. Segundo
a escala de Berg, em idosos, pontuações
menores que 45 indicam alterações do
equilíbrio25. Nos resultados deste estudo, em média, ambos os grupos tiveram
pontuação acima de 49, o que pode justificar a ausência de diferença significativa no equilíbrio de hemiparéticos
caidores e não-caidores.
Apesar de qualidade de vida e participação serem conceitos diferentes, há
uma inter-relação entre os mesmos4,5,
sendo os questionários de QVRS as ferramentas disponíveis e utilizadas para
avaliar a participação segundo a CIF4,5.
Foster et al.9 relataram que indivíduos
com história de AVE que tiveram repetidas quedas em um período de seis meses
apresentaram menor atividade social,
avaliada pelo PSN, e uma possível explicação foi a de que indivíduos com
histórias de quedas restringem sua participação para diminuir o risco de novas quedas. Neste estudo, a participação avaliada tanto pelo PSN quanto pelo
EQVE-AVE não diferenciou indivíduos
com ou sem história de quedas. No presente estudo, os indivíduos não foram
agrupados quanto ao número de episódio de quedas, mas apenas em dois grupos segundo a ocorrência ou não de
queda(s) em um período de seis meses.
Provavelmente, variáveis investigadas
como a depressão, a VM máxima, o
equilíbrio e a participação sejam importantes para diferenciar hemiparéticos
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):242-7
2010;17(3)
245
com história de múltiplas quedas daqueles com apenas uma queda, como demonstrado por estudos prévios9,14,33. Entretanto, é necessário identificar fatores
associados até mesmo a um único episódio de queda para estabelecer programas de saúde assistenciais e preventivos, uma vez que um único episódio
parece imputar vulnerabilidade a novos
episódios34.
Masud et al.35 apontaram mais de 400
fatores de risco potenciais para quedas,
divididos em intrínsecos e extrínsecos.
Os fatores intrínsecos são os mais investigados e dentre eles alguns apresentaram forte correlação com as quedas,
como idade elevada, sexo feminino, história de quedas precedentes, fraqueza
muscular dos membros inferiores, marcha lenta, equilíbrio diminuído e imobilidade. Apesar dessa forte relação, Fa-
brício et al.36 reportaram que 54% das
quedas relatadas tinham tido como causa o ambiente inadequado, fator extrínseco. Provavelmente, fatores contextuais
ambientais, não avaliados no presente
estudo, podem ser as variáveis em potencial para diferenciar hemiparéticos
com história de queda(s) em um período
de seis meses daqueles sem história de
queda. Em idosos, os fatores ambientais
já foram associados a quedas36,37 e o AVE
foi descrito como uma das principais
disfunções relacionada com menor capacidade funcional em idosos caidores37.
Entretanto, em hemiparéticos, esses fatores contextuais ambientais ainda não foram investigados. Os fatores contextuais
ambientais não analisados podem estar
mais relacionados a quedas nesses indivíduos, devendo ser considerados em
estudos futuros. Também é necessário
determinar as particularidades associadas à ausência de quedas, ao episódio
isolado e aos episódios recorrentes em
diferentes períodos de análise com
hemiparéticos, o que não foi possível
neste estudo devido ao tamanho da
amostra.
CONCLUSÃO
Os hemiparéticos com história de
queda(s) nos seis meses anteriores ao
estudo apresentaram-se semelhantes aos
indivíduos sem história de queda, em
medidas relacionadas a funções e estruturas do corpo, atividades e participação, assim como em medidas clínicodemográficas, sugerindo-se que fatores
contextuais ambientais poderiam ser
potenciais diferenciadores.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):242-7
2010;17(3)
247
ISSN 1809-2950
Função pulmonar em mulheres com câncer de mama submetidas
à radioterapia: um estudo piloto
Pulmonary function in women with breast cancer undergoing
radiotherapy: a pilot study
Renata de Carvalho Schettino1, Lícia Maria Garcia Nogueira Jotta2, Geovanni Dantas Cassali3
Hospital Felício Rocho, Belo
Horizonte, MG, Brasil
1
Mestranda em Patologia Geral
na Faculdade de Medicina da
UFMG
2
Fisioterapia Respiratória do
Hospital Felício Rocho
3
Prof. Dr. associado do Depto.
de Patologia Geral da UFMG
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Renata C. Schettino
R. Matipó 177 apto 202 Santo
Antônio
30350-210 Belo Horizonte MG
e-mail:
[email protected];
[email protected];
[email protected]
APRESENTAÇÃO
jan. 2010
maio 2010
2010;17(3):248-52
RESUMO: O câncer de mama é a forma de câncer que mais causa mortes entre mulheres
no Brasil. O tratamento consiste em intervenção cirúrgica, quimioterapia,
hormonioterapia e radioterapia, esta última responsável por uma significativa
diminuição na taxa de recorrência local do câncer, mas que pode afetar a função
pulmonar. O objetivo deste estudo foi detectar alterações pulmonares funcionais
decorrentes da radioterapia no tratamento do câncer de mama. Participaram do
estudo 10 mulheres submetidas a tratamento do câncer de mama, avaliadas quanto
à função pulmonar antes e após a radioterapia. Foram mensuradas capacidade
inspiratória e capacidade vital forçada, por espirômetro de incentivo, e pressões
inspiratória e expiratória máximas, por manovacuômetro. Embora tenha havido
redução, em vários casos, dos valores medidos antes e depois da radioterapia, não
foi encontrada diferença estatisticamente significativa. Nas pacientes avaliadas,
pois, a radioterapia não parece ter prejudicado a função pulmonar.
DESCRITORES: Neoplasias da mama; Radioterapia adjuvante/efeitos adversos;
Sistema respiratório/efeitos de radiação
ABSTRACT: Breast cancer is the cancer that most causes death among women in Brazil.
The treatment consists in surgery, chemotherapy, hormontherapy, and radiotherapy,
the latter being responsible for important decrease in recurrence rates, though it
may affect pulmonary function. The aim of this study was to detect lung function
changes due to radiotherapy in breast cancer treatment. Ten women who were
undergoing breast cancer treatment were assessed as to pulmonary function before
and after radiotherapy. Measurements taken were inspiratory capacity and forced
vital capacity, by means of incentive spirometer, and maximum inspiratory and
expiratory pressures, using a pressure meter. Though in many cases measures found
after radiotherapy were lower, no significant difference could be found. Thus
radiotherapy did not seem to affect lung function in the assessed sample of women
with breast cancer.
KEY WORDS: Breast neoplasms; Radiotherapy, adjuvant/adverse effects; Respiratory
system/radiation effects
Schettino et al.
Função pulmonar e radioterapia no câncer de mama
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é provavelmente
o mais temido pelas mulheres, devido à
sua alta freqüência e, sobretudo pelos
seus efeitos psicológicos que afetam a
percepção da sexualidade e a própria
imagem pessoal. É relativamente raro
antes dos 35 anos de idade, mas acima
dessa idade sua incidência cresce rápida e progressivamente1.
Esse tipo de câncer representa nos
países ocidentais uma das principais
causas de morte entre as mulheres. As
estatísticas indicam o aumento de sua
freqüência tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS), nas décadas de 1960 e
1970 registrou-se um aumento de 10
vezes nas taxas de incidência ajustadas
por idade nos registros de câncer de base
populacional de diversos continentes1.
No Brasil, o câncer de mama é o que
mais causa mortes entre as mulheres. De
acordo com a estimativa de incidência
de câncer no Brasil para 2010, o câncer
de mama será o segundo mais incidente, com 49.240 casos1. Em Minas Gerais a taxa estimada é de 88,3 casos para
cada 100.000 mulheres2.
O tratamento do câncer de mama
consiste em: intervenção cirúrgica, podendo ser radical, mioconservadora ou conservadora; quimioterapia, tratamento
sistêmico que reduz a taxa de progressão
da doença e é geralmente oferecido às
pacientes com maior risco de metástase3;
hormonioterapia, recomendada para
mulheres pré e pós-menopausa desde
que hormônio-responsivas durante 5
anos4; e radioterapia, responsável por
uma significativa diminuição na taxa de
recorrência local do câncer de mama5. A
correta associação de cirurgia, tratamentos sistêmicos e radioterapia desempenha
um importante papel no controle local
do câncer de mama e na sobrevida6.
A radioterapia é utilizada com o objetivo de destruir as células remanescentes após a cirurgia ou para reduzir o tamanho do tumor antes da mesma. Após
cirurgias conservadoras, deve ser aplicada em toda a mama da paciente, independente do tipo histológico, idade,
uso de quimioterapia ou hormoniote-
rapia ou mesmo com margens cirúrgicas
livres de comprometimento neoplásico7.
Sintomas pulmonares decorrentes da
radioterapia ocorrem em aproximadamente 1 a 8% das pacientes irradiadas
devido ao câncer de mama8. Durante a
irradiação na mama, uma porção do
pulmão é afetada, podendo ocasionar
prejuízos irreversíveis tanto radiológicos
como funcionais, sem associação com
sintomas clínicos9. Lesões pulmonares
induzidas pela radioterapia são comuns
após o tratamento de tumores torácicos
ou próximos ao tórax10. Algumas das alterações pulmonares decorrentes são anormalidades radiológicas como aumento da
densidade, pneumonite radioativa sintomática (tosse, febre e dispnéia), aumento
da depuração (clearance) pulmonar e redução quantitativa nos testes de função
pulmonar9,10-13. Não é possível predizer
acuradamente as mudanças na função
pulmonar decorrentes da radioterapia.
Avaliações de toda a função pulmonar
devem ser relevantes à paciente, assim
como a da tolerância ao exercício. Dessa forma, Fan et al. consideram a modificação de protocolos para incluir medidas fisiológicas e funcionais10.
Assim, a radioterapia torácica para o
câncer de mama pode causar diminuição da capacidade inspiratória e da capacidade vital, interferindo no volume
pulmonar e na força muscular respiratória. Nesse sentido, cumpre detectar
alterações pulmonares funcionais, por
meio de instrumentos de uso rotineiro e
acessível. Tal análise das alterações pulmonares funcionais em resposta à radioterapia decorrente do tratamento do
câncer de mama pode subsidiar a prática
clínica de fisioterapeutas envolvidos na
reabilitação dessa clientela, auxiliando na
determinação de novos protocolos,
complementando o acompanhamento
dessas pacientes. Este estudo teve pois
como objetivo detectar, por instrumentos de uso rotineiro, alterações pulmonares funcionais decorrentes da radioterapia no tratamento do câncer de
mama.
METODOLOGIA
Este estudo piloto foi realizado no
hospital privado Felício Rocho (HFR,
Belo Horizonte, MG) no período de junho
a setembro de 2007.
Foram selecionadas inicialmente 15
adultas com diagnóstico documentado
de câncer de mama, já submetidas a
mastectomia, encaminhadas pelo serviço de Radioterapia do HFR para possível recrutamento; tinham prescrição de
radioterapia para tratamento adjuvante,
nenhuma evidência clínica de passado
ou presente de doença pulmonar e capacidade cognitiva para a compreensão
e execução das atividades solicitadas nos
testes. Foram excluídas do estudo aquelas que fizeram tratamentos neoadjuvantes. Das 15 mulheres submetidas ao
questionário clínico, 5 não puderam participar: duas foram excluídas por apresentarem patologias pulmonares, outras
duas por terem iniciado a quimioterapia
concomitante à radioterapia e a última por
não ter finalizado a coleta, retornando a
sua cidade de origem. Assim, a amostra
deste estudo foi de 10 pacientes.
Durante o estudo, as participantes não
foram submetidas a terapias para promoção de melhoras no desempenho pulmonar. O consentimento livre e esclarecido
foi obtido no momento do encaminhamento da paciente, antes da realização
de qualquer teste, após leitura e esclarecimento de eventuais dúvidas. O protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa do HFR.
Os dados foram coletados antes do
início da radioterapia e após a realização das sessões; essa reavaliação ocorreu
até no máximo uma semana após o término da radioterapia, cuja duração variou
de 30 a 50 sessões. Foram coletados
dados de capacidade inspiratória, capacidade vital forçada e força muscular respiratória. Além disso, foi aplicado um
questionário clínico antes do início da
radioterapia para avaliar a situação e a
inclusão de cada paciente. Todas as coletas do estudo foram realizadas no setor de fisioterapia respiratória do HFR.
Cada variável foi avaliada por um mesmo examinador durante todo o período
do estudo.
A capacidade inspiratória corresponde ao volume corrente somado ao volume de reserva inspiratória; foi medida
pelo espirômetro de incentivo (EI) a volume (Voldyne, Temecula, CA, USA), que
pode ser usado como uma forma sim-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):248-52
2010;17(3)
249
A força muscular respiratória foi avaliada medindo-se as pressões inspiratória
(PImáx) e expiratória (PEmáx) máximas
por meio de um manovacuômetro (Comercial Médica, SP, BR), utilizando um
bocal e clipe nasal. As pressões foram
registradas, respectivamente, a partir do
volume residual e da capacidade pulmonar total, com a participante sentada
confortavelmente, com encosto e pés
apoiados16. O aparelho mede pressões
positivas PEmáx e negativas PImáx com
o intervalo operacional de 0 a 240
cmH2O. O adaptador do bocal tem um
pequeno orifício, de aproximadamente
250
2010;17(3):248-52
Na analise estatística, por
serem as variáveis quantitativas e não apresentarem distribuição normal, foi aplicado o teste não-paramétrico
de Wilcoxon para dados
pareados. A significância estatística dos resultados foi
considerada quando p<0,05.
RESULTADOS
A idade das mulheres variou
de 48 a 84 anos (64,1±11,7) e
a média de sessões de radioterapia foi de 33,1±1,4. Sete
das dez participantes foram
submetidas a tratamento
conservador e as outras três
à mastectomia à Maden;
destas, somente uma foi
submetida à reconstrução
mamária imediata, com prótese de silicone. As demais
não realizaram reconstrução
mamária (90%). A maioria
das pacientes (70%) apresentou tumor do lado esquerdo da mama. Metade das
pacientes submeteu-se a
quimioterapia antes da radioterapia; 40% estavam usando
tamoxifeno ou semelhante.
Capacidade inspiratória
Capac
Antes
Depois
Capac
Volume (ml)
2500
2000
1500
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
7
Participantes
8
9
10
Gráfico 1 Capacidade inspiratória de cada
participante, antes e depois da
radioterapia (p=0,06)
Volume (ml)
Capacidade vital forçada
Cap
Antes
Depois
Cap
4000
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1
2
3
4
5
6
7
Participantes
8
9
10
Gráfico 2 Capacidade vital forçada de cada
participante, antes e depois da
Pressão inspiratória máxima
PImáx (cmH2O)
A capacidade vital forçada (CVF)
corresponde à soma do volume de reserva expiratória, volume corrente e volume de reserva inspiratória. É uma medida bastante reprodutível quando
realizada em indivíduos cooperativos.
Para aferi-la, solicita-se ao paciente uma
inspiração máxima, seguida por uma
expiração máxima15. Em indivíduos saudáveis seu valor é acima de 10 ml/kg.
Também foi coletada pelo EI: após uma
expiração forçada até o volume de reserva expiratória (expiração máxima),
solicitava-se uma inspiração lenta e profunda no bocal até atingir o volume de
reserva inspiratória (inspiração máxima).
Para garantir a expiração máxima forçada, solicitava-se à participante que exalasse todo o ar do pulmão e a contração
abdominal decorrente era avaliada pelo
examinador por palpação.
1,5 mm, para evitar a contribuição indesejada da pressão gerada pela musculatura
da cavidade oral na PImáx.
Para medir a Pimáx, solicitava-se que, após expirar
todo o ar dos pulmões, a
participante realizasse uma
inspiração máxima no bocal; e, para a medida da
PEmáx, que, após uma inspiração máxima, fizesse
uma expiração máxima no
bocal, sustentando o esforço por pelo menos 1 segundo. Para garantir uma expiração máxima forçada era
solicitado exalar todo o ar
do pulmão – e a contração
abdominal decorrente era
avaliada pelo examinador
por palpação. O melhor valor de três medidas reprodutíveis (variação menor que
10%) foi considerado16.
Pi
máx
Antes
Depois
Pi
máx
160
140
120
100
80
60
40
20
0
1
2
3
4
5
6
7
Participantes
8
9
10
Gráfico 3 Pressão inspiratória máxima (PImáx) de
cada participante, antes e depois da
Pressão expiratória máxima
100
PEmáx (cmH2O)
ples de acompanhar a função pulmonar em
indivíduos com respiração espontânea14. A
participante era orientada a sentar-se
confortavelmente, com encosto e pés
apoiados e, após uma expiração até a
capacidade residual funcional, era
instruída a realizar uma inspiração lenta e o mais profunda possível no bocal
do EI. Para atingir uma expiração até
capacidade residual funcional era-lhe solicitado que exalasse o ar dos pulmões
sem contrair o abdome; essa não-contração abdominal foi garantida pelo avaliador, por palpação. Durante a inspiração,
foi incentivada a manter o sinalizador
amarelo entre duas marcas para garantir um fluxo constante. O valor da capacidade inspiratória (em mililitros, ml)
usado para análise foi o melhor de três
medidas consecutivas, com variação
menor que 10%14.
80
60
40
Antes
Pe máx
Depois
Pe máx
20
0
1
2
3
4
5
6
7
Participantes
8
9
10
Gráfico 4 Pressão expiratória máxima (PEmáx) de
cada participante, antes e depois da
Schettino et al.
Função pulmonar e radioterapia no câncer de mama
Nenhuma das pacientes era tabagista. As
pacientes foram submetidas a uma média de 33,1 sessões de radioterapia, todas pelo processo extranuclear (acelerador linear).
Os parâmetros de função pulmonar
avaliados, antes e após a radioterapia,
foram respectivamente: capacidade
inspiratória, 1575±426 ml e 1268±536
ml; capacidade vital forçada, 2425±528
ml e 2350±555 ml; pressão inspiratória
máxima, 96,8±44,8 cmH2O e 93±45
cmH2O; pressão expiratória máxima,
62,6+±24,0 cmH 2 O e 57,6±23,0
cmH2O. As diferenças nas quatro variáveis estudadas entre os momentos antes
e depois da radioterapia não foram significativas (p>0,05). Os resultados estão
representados nos Gráficos 1 a 4.
DISCUSSÃO
Este estudo avaliou variáveis da função
pulmonar, verificando redução dos valores depois da radioterapia na maioria das
participantes. No entanto, essa diminuição não foi estatisticamente significante.
Sabe-se que o tabagismo é um fator
de risco para o desenvolvimento do câncer de mama17 e causa de afecções pulmonares. Como neste estudo nenhuma
das pacientes era tabagista, o fumo não
pôde ser considerado um fator interveniente na indução de disfunções pulmonares durante a radioterapia.
Nove das dez pacientes avaliadas não
se submeteram à reconstrução mamária.
Essa alta taxa pode ser explicada pelo
fato de que 70% delas foram submetidas à cirurgia conservadora, que preserva a estética mamária. Tal tratamento
cirúrgico é possível principalmente
quando o tamanho do tumor a ser retirado é compatível com o tamanho da
mama a ser tratada. Considerando a reconstrução mamária e as cirurgias conservadoras, 80% das pacientes avaliadas
tiveram preservada a estrutura mamária,
o que poderia conferir certa proteção
pulmonar.
A maioria (7) das pacientes foram
operadas e irradiadas no lado esquerdo;
estudos mostram que, ao se comparar
os efeitos pulmonares da radioterapia
entre pacientes irradiadas dos dois lados, não há diferença estatisticamente
significativa9,18.
Sabe-se que a radioterapia é um tratamento ambulatorial e diário, realizado nos cinco dias úteis da semana por
cinco a seis semanas7; a média de sessões de radioterapia deste estudo, de
33,1 está de acordo com a indicada pela
literatura.
O tratamento adjuvante sistêmico,
que pode ser quimioterapia ou hormonioterapia, é recomendado quando
há risco de recorrência da doença. Das
pacientes avaliadas, apenas metade delas submeteram-se à quimioterapia, antes
da radioterapia; nenhuma delas realizou
quimioterapia concomitante à radioterapia,
tendo sido este um dos critérios de exclusão, pois ao se associarem quimioterápicos à radiação esperam-se efeitos aditivos, não permitindo avaliar devidamente
alterações pulmonares decorrentes da
radioterapia19.
Alguns estudos sugerem que a hormonioterapia potencializa a fibrose pulmonar decorrente da radioterapia, enquanto
outros não confirmam tal afirmação12,20,21;
neste estudo,40% das pacientes estavam
usando tamoxifeno ou semelhante.
Assim, dentre as variáveis analisadas,
somente o uso de tamoxifeno por 40%
delas poderia ser um fator de confusão na
análise das alterações pulmonares decorrentes da radioterapia, considerando a corrente que relaciona o tamoxifeno à fibrose
pulmonar durante a radioterapia20,21. No
entanto, para que este estudo pudesse
confirmar ou não tal afirmação, seria
necessária uma amostra maior e a divisão da amostra em grupos de pacientes
submetidas ou não à hormonioterapia,
além de um acompanhamento pós radioterapia mais longo. Estudos indicam que
a pneumonite actínica é uma complicação pulmonar precoce e a fibrose pulmonar, tardia. A pneumonite actínica
classicamente ocorre de 4 a 16 semanas após a finalização das sessões de radioterapia e a fibrose pulmonar, de 24 a
48 semanas após a mesma22. Assim, este
estudo piloto deve ser continuado tanto
no intuito de aumentar a amostra como
acompanhar essas mulheres periodicamente por um período de tempo maior.
A capacidade vital forçada é uma
medida de função pulmonar comumente
utilizada em estudos que avaliam alterações pulmonares funcionais decorrentes da radioterapia no tratamento do
câncer de mama. Dois desses estudos9,23
encontraram uma redução significativa
desse parâmetro, ao contrário do presente estudo, em que a redução média
após a radioterapia foi de apenas 4%.
Não foram encontrados na literatura
estudos que avaliassem as medidas de
capacidade inspiratória, pressões inspiratória e expiratória máximas em pacientes submetidas à radioterapia para tratamento do câncer de mama. No entanto,
a avaliação dessas variáveis é importante tendo em vista a facilidade de avaliálas e a relação que estabelecem com as
demais variáveis. A redução da capacidade inspiratória está associada à redução da capacidade pulmonar total23, sendo esta avaliada de uma maneira menos
dispendiosa. A avaliação das pressões
respiratórias é importante tendo em vista que a capacidade vital só começa a
reduzir quando há declínio da força dos
músculos respiratórios de pelo menos
50% do valor previsto. Além disso, é
necessária uma pressão expiratória máxima de pelo menos 40 cmH2O para
promover tosse efetiva e eliminação de
secreções15.
Limitações deste estudo: o reduzido
tamanho da amostra e o pouco tempo
de acompanhamento das participantes
podem ter contribuído para os resultados não terem mostrado significância
estatística.
CONCLUSÃO
Embora a literatura indique que a
radioterapia no tratamento do câncer de
mama pode causar alterações pulmonares funcionais, como a redução da capacidade inspiratória e da capacidade vital
interferindo no volume pulmonar, bem
como diminuição da força muscular respiratória, nas pacientes avaliadas neste
estudo a radioterapia não parece ter prejudicado a função pulmonar, sugerindo
a necessidade de novos estudos.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):248-52
2010;17(3)
251
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a prospective study. Int J Radiation Oncology Biol Phys.
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Agradecimento
Aos médicos radioterapeutas Dr. Leonardo F. Cunha
Pimentel, Dr. Gildásio V. Assumpção, Dr. Lourival da
Silveira Filho (in memoriam) e funcionários do setor de
Radioterapia do Hospital Felício Rocho, que tornaram
possível a parte experimental deste estudo.
ISSN 1809-2950
Predição da força de reação do solo durante a corrida na água
Prediction of ground reaction force during water immersion running
Alessandro Haupenthal1, Heiliane de Brito Fontana2, Caroline Ruschel1, Helio Roesler3, Adriano Ferreti Borgatto4
Laboratório de Biomecânica
Aquática do Cefid/Udesc –
Centro de Ciências da Saúde e
do Esporte da Universidade do
Estado de Santa Catarina,
Florianópolis, SC, Brasil
1
Doutorandos em Ciências do
Movimento Humano no
Aquática do Cefid/Udesc
2
Mestrando em Ciências do
Movimento Humano no
3
Prof. Dr. Coordenador do
4
Professor Dr. adjunto do
Depto. de Informática e
Estatística da Universidade
Federal de Santa Catarina,
Florianópolis
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Alessandro Haupenthal
Laboratório de Pesquisas em
Biomecânica Aquática
R. Pascoal Simone 358
Coqueiros
88080-350 Florianópolis SC
APRESENTAÇÃO
out. 2009
RESUMO: Este estudo visou desenvolver um modelo para a predição da força de reação
do solo na corrida subaquática. Participaram 20 sujeitos (9 homens e 11 mulheres),
que realizaram corrida subaquática em dois níveis de imersão e três velocidades.
Para cada sujeito foram coletadas seis passagens válidas em cada condição, com a
utilização de uma plataforma subaquática de força. O modelo para predição da
força foi construído por regressão linear múltipla. Foram consideradas variáveis
dependentes a componente vertical e a componente ântero-posterior da força de
reação do solo. As variáveis imersão, sexo, velocidade, massa corporal, densidade
corporal e percentual de gordura foram consideradas independentes. Permaneceu
no modelo final de regressão para a componente vertical a velocidade (p<0,001),
enquanto no modelo da componente ântero-posterior permaneceram a velocidade,
a imersão e a massa corporal (todas com p<0,001). O modelo preditivo para a
componente ântero-posterior da força de reação do solo pode ser considerado
satisfatório (o coeficiente de determinação ajustado foi 0,79). Entretanto, o modelo
para a componente vertical não pode ser recomendado para a predição dessa
variável durante a corrida na água (coeficiente encontrado 0,18). Ressalva-se que
o modelo preditivo criado aplica-se a sujeitos com características semelhantes
(idade e medidas antropométricas) às dos participantes do estudo.
DESCRITORES: Ambiente aquático; Corrida; Hidoterapia; Movimento (Física);
Natação
ABSTRACT: This study aimed at developing a model to predict ground reaction force
during deep-water running. A total of 20 subjects ((9 men, 11 women) ran in water
at two immersion levels and three different speeds. Each subject performed six
valid trials in each condition, data being captured by an underwater force plate.
The force prediction model was build by multiple linear regression. Dependent
variables were the vertical and anteroposterior components of the ground reaction
force; independent variables were runners’ immersion, sex, speed, body mass, body
density, and percentage of fat. At the final regression model for the vertical
component, only speed remained (p<0.001), while for the anteroposterior
component, speed, immersion, and body mass were maintained (all at p<0.001).
The obtained model for the anteroposterior component of ground reaction force
may be found satisfactory, as adjusted determination coefficient was 0.79. However,
the prediction model for the vertical component cannot be recommended for
prediction during deep-water running, since that coefficient was 0.18. It must be
noted that the proposed prediction model applies to subjects provided that they
have similar characteristics to those who took part in this study.
KEY WORDS: Aquatic environment; Hydrotherapy; Motion; Running; Swimming
jun. 2010
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):253-8
2010;17(3)
253
INTRODUÇÃO
A terapia e o exercício aquático ganharam popularidade e aceitação1-3. A
hidroginástica, por exemplo, é uma escolha comum por parte de pessoas que
procuram uma atividade para melhora
do condicionamento físico, e com isso
vem a cada ano adquirindo mais adeptos. A procura por essa modalidade provém geralmente de indivíduos de populações com restrições ao suporte de peso
do corpo no solo, como por exemplo
aqueles acometidos por atrite, dores nas
costas ou outras disfunções ortopédicas2.
Em se tratando de processos de reabilitação funcional terapêutica, o fisioterapeuta
se vale da redução (pelo empuxo) do
impacto do peso corporal nas articulações, durante a imersão, preparando o
paciente para posteriormente realizar
atividades em terra4,5.
Apesar de atenuada pelo empuxo, a
força de reação do solo (FRS) durante a
execução de exercícios aquáticos deve
ser considerada para a prescrição. Nesse contexto, estudos vêm sendo realizados para a análise da FRS durante a caminhada6,7 e o salto8,9 na água, com a
utilização de plataformas subaquáticas de
força. Entretanto, o equipamento necessário para essa análise é de alto custo,
sendo inviável sua aplicação na rotina de
clínicas e clubes esportivos. Além do alto
custo, a utilização de plataformas de
força e a interpretação dos dados requerem conhecimento técnico especializado, dificultando a prescrição individualizada com base em informações
quantitativas sobre as forças que agem
sobre as estruturas musculoesqueléticas
dos indivíduos. Assim, na prática diária
torna-se difícil a manipulação dessas
informações pelos profissionais, que
acabam por negligenciar o controle da
força para a prescrição desse exercício.
Para mudar esse quadro, acredita-se
que é possível oferecer maior fundamentação para a prescrição individualizada
da corrida na água, a partir de um modelo preditivo para a força de reação do
solo. Para a marcha humana, por exemplo, alguns estudos propuseram modelos para a predição dos valores da componente vertical da FRS10-12. O modelo,
além de ser uma maneira fácil para a estimação da carga a partir de variáveis que
podem ser mensuradas na prática diária, é
2010;17(3):253-8
uma ferramenta importante para o a compreensão da realidade13. Alexander14 alerta
para a importância de se criar um modelo o mais simples possível, para que
as variáveis que produzem os efeitos
sejam facilmente observadas e medidas,
promovendo assim sua ampla utilização.
Nesse contexto, o objetivo deste estudo
é verificar quais variáveis estão associadas
à força de reação do solo e construir um
modelo para a predição dessa força a partir de dados obtidos durante a realização
da corrida subaquática.
METODOLOGIA
Os sujeitos foram selecionados com
base nos seguintes critérios: não relatar
queixa de comprometimento musculoesquelético; saber nadar; ter estatura entre 1,60 e 1,85 m (devido à profundidade da piscina); ter idade entre 18
a 30 anos; e conseguir realizar a corrida
na água. A partir desses critérios, participaram do estudo 20 sujeitos, 9 do sexo
masculino (24,0±3,0 anos de idade e
1,80±0,05 m de estatura) e 11 do sexo
feminino (23,0±2,5 anos de idade e
1,67±0,05 m de estatura).
Para a criação de um modelo de regressão múltipla recomenda-se que o
número de dados de entrada seja, no
mínimo, 30 vezes maior que a quantidade de variáveis independentes15. Assim, como são seis as variáveis neste
caso, o número necessário de dados de
entrada deve ser igual ou maior que 180.
Atualmente, autores obtêm essa quantidade de dados pela análise de repetições de um número reduzido de sujeitos, por exemplo, cinco16. Acredita-se
porém que esse número reduzido de
sujeitos não representa bem a variabilidade do movimento humano, o que é um
dos principais problemas encontrados na
criação de um modelo preditivo10. Outros
autores analisaram um número maior de
sujeitos para a construção de modelo,
como é o caso de Keller et al.12 e Stansfield
et al.13. Nesse contexto, acreditamos que
a análise de 20 sujeitos, cada qual realizando seis execuções da corrida em três
diferentes velocidades e em dois níveis
de imersão, totalizando 720 dados de
entrada, seja suficiente para a construção do modelo.
Procedimentos
Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da
Universidade do Estado de Santa
Catarina, a coleta foi realizada em uma
piscina térmica (30±1oC), na qual foi
posicionada uma plataforma subaquática de força, em meio a uma passarela
de 8 m de comprimento (Figura 1). A
plataforma e a passarela foram recobertas de piso antiderrapante. A passarela
foi posicionada de acordo com a estatura de cada sujeito, de modo que o nível da água permanecesse na altura da
estrutura anatômica de referência em
cada situação analisada: ápice da crista
ilíaca e processo xifóide.
A
B
Figura 1
Ilustração: passarela no fundo da piscina (A) e detalhe da plataforma de
força (B)
Haupenthal et al.
Antes dos participantes entrarem na
piscina foram obtidas as medidas antropométricas: massa corporal, estatura e
dobras cutâneas (do tríceps, suprailíaca
e coxa para mulheres17 e peitoral, abdominal e coxa para homens18). Em seguida solicitou-se aos sujeitos que efetuassem um teste de corrida fora da água,
percorrendo por três vezes a distância de
10 metros em velocidade auto-selecionada. Esse teste visava verificar se o sujeito apresentava alguma dificuldade ou
impedimento na realização do exercício.
Posteriormente, os sujeitos entraram
na piscina e foi então randomizada a
ordem das imersões da corrida. Depois
do sorteio da imersão (crista ilíaca ou
processo xifóide), os sujeitos realizavam
a corrida nas velocidades lenta, autoselecionada e rápida. Os sujeitos tiveram
o tempo que consideraram necessário
para a familiarização com o equipamento. Durante essa familiarização, os pesquisadores instruíram os sujeitos sobre o
movimento a ser executado e, quando o
padrão se apresentou estável, a coleta de
dados foi iniciada.
Em cada nível de imersão foram adquiridas seis execuções válidas nas três
velocidades: lenta, auto-selecionada e rápida. Considerou-se lenta a velocidade de
0,6 m/s, respeitando-se uma variação de
10%. A velocidade auto-selecionada
correspondeu à velocidade confortável
para o sujeito (0,7 a 0,95 m/s) e a velocidade rápida foi a máxima que o sujeito conseguiu atingir mantendo um padrão de movimento estável (0,78 a 1,11
m/s). Para que a execução fosse considerada válida, o participante deveria realizar o
contato com o pé na plataforma de força
sem desequilibrar-se, sem propulsionar-se
com os membros superiores e sem olhar
para baixo.
Pela análise dinamométrica foram obtidas as seguintes variáveis dependentes:
1 máximo na componente vertical
(Fymáx): valor máximo da componente vertical da FRS durante o contato
com a plataforma. Optou-se por
normalizar os valores da FRS, em N,
pelo peso corporal dos indivíduos,
também em N. Apesar de o resultado
da normalização ser adimensional,
optou-se por expressá-lo em unidades de peso corporal (PC), como
Predição da força na corrida subaquática
em outros estudos relativos à marcha e corrida;
2 máximo na componente ântero-posterior (Fxmáx): valor máximo da componente ântero-posterior da FRS
durante o contato com a plataforma.
Assim como para a componente vertical, a Fxmáx é expressa em PC.
Foram incluídas no estudo as seguintes variáveis independentes:
1 densidade corporal: é calculada a
partir das dobras cutâneas, de acordo com as equações propostas por
Jackson et al.17 para as mulheres e
por Jackson e Pollock18 para homens. É expressa em g/ml;
2 percentual de gordura: corresponde à gordura corporal relativa e é
calculado a partir da densidade
corporal, pela equação de Siri19. É
expressa em porcentagem (%);
3 velocidade: trata-se da velocidade de
deslocamento do sujeito durante a
corrida na água. É expressa em m/s;
4 massa corporal: é a massa corporal dos sujeitos medida fora da
água, expressa em kg.
5 sexo: o sexo dos participantes foi
incluído como uma variável categórica nominal, sendo caracterizada no banco de dados como zero
(0) para os homens e um (1) para
as mulheres;
6 imersão: representa a profundidade em que o corpo estava imerso
na água. Optou-se por incluí-la na
análise na condição de variável
categórica nominal, sendo caracterizada no banco de dados como
zero (0) para a imersão no processo xifóide e um (1) para a imersão
no ápice da crista ilíaca.
Para a seleção das variáveis independentes foram considerados aspectos que
podem estar relacionados a alterações
nas forças de reação do solo durante a
execução da corrida, como é o caso da
velocidade10,11. Além disso, tendo em
vista que o movimento é executado na
água, optou-se por considerar variáveis
que possivelmente influenciariam a FRS
(nível de imersão, densidade corporal e
percentual de gordura corporal), considerando-se as propriedades físicas da água.
Embora se saiba que a densidade corpo-
ral e o percentual de gordura sejam
correlacionados, optou-se por selecionar
ambos para verificar qual geraria um
maior poder preditivo quando em conjunto com as demais variáveis do modelo. Por fim, o sexo foi incluído devido às
diferenças antropométricas entre homens
e mulheres, que poderiam influenciar a
realização da corrida, como já verificado por outros estudos dos movimentos
humanos20,21.
Instrumentos de medida
Sistema de aquisição: para a coleta
das componentes da FRS foi utilizado
um sistema de aquisição composto por
uma plataforma subaquática de força
(dimensões de 500x500 mm, carga máxima/sensibilidade de 4000/2 N, freqüência natural de 60 Hz e erro menor
que 1%), ligada a um conversor analógico
digital de 16 bits e 60 kHz (Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda, São Paulo) e ao
software Aqdados 7.02 (Lynx Tecnologia
Eletrônica Ltda, São Paulo).
Sistema de medição da velocidade:
para medição e controle da velocidade
de corrida foi utilizado um sistema de
fotocélulas acopladas a um cronômetro,
posicionado na borda da piscina; o cronômetro foi acionado e parado automaticamente, conforme o deslocamento do
sujeito desde o início até o final do percurso.
Balança: para medir a massa corporal dos participantes do estudo foi utilizada uma balança eletrônica com escala de 0,1 kg (Plenna, São Paulo, modelo
MEA-08128).
Adipômetro: para a aferição das dobras cutâneas foi utilizado um adipômetro científico com escala de 0,1 mm
(Cescorf, Equipamentos Antropométricos
Ltda, Porto Alegre).
Processamento dos dados
Após a aquisição, os dados foram exportados para serem tratados no programa livre Scilab v.5.2.1 (Scientific Laboratory,
INRIA – Institut National de Recherche en
Informatique et en Automatique, Paris,
França). Nesse software foram criadas
rotinas de programação para a análise
dos dados na seqüência: (1) aplicação
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):253-8
2010;17(3)
255
do coeficiente de calibração; (2) filtragem (passa-faixa tipo Butterworth na freqüência de corte 20 Hz); (3) normalização pelo peso corporal fora da água
(para visualização da redução dos valores de força e comparação com os valores fora da água); (4) aquisição das variáveis a serem analisadas em cada
passagem do sujeito; (5) cálculo da média para cada componente da FRS; e (6)
exportação dos valores.
Após a exportação dos valores das
variáveis, os dados foram agrupados em
um banco de informações construído no
programa SPSS versão 17.0.
Tratamento estatístico: para a caracterização dos dados foi utilizada a estatística descritiva, com a identificação dos
valores de média e desvio padrão das
seis execuções de cada sujeito em cada
situação analisada. Pelo teste de
Kolmogorov-Smirnov verificou-se que os
dados têm distribuição normal, possibilitando a aplicação dos testes a seguir. Para
a criação do modelo de predição, primeiramente procedeu-se à regressão linear
múltipla pelo método enter. Esse passo foi
realizado para analisar a associação entre
as variáveis dependentes e cada variável
independente, para então selecionar as
variáveis que entrariam no modelo final.
Foram consideradas variáveis candidatas
a entrar no modelo de regressão múltipla todas aquelas que apresentaram
significância estatística menor que 0,10
(p≤0,10) no teste t.
O modelo final por regressão linear
múltipla foi construído pelo método
stepwise. As variáveis foram incluídas a
partir da análise anterior e permaneceram no modelo final segundo a correlação parcial controlada pelas variáveis que
já estão no modelo, considerando-se uma
significância de p≤0,05 no teste t.
A fim de verificar a qualidade do modelo, foi calculado o coeficiente de determinação ajustado (R2). Além disso, foi efetuada a análise dos resíduos com o objetivo
de checar as suposições do modelo de regressão linear e identificar outliers.
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Os valores (média e desvio padrão)
das variáveis independentes analisadas
256
2010;17(3):253-8
Tabela 1 Características (média ± desvio padrão) dos sujeitos mulheres (n=11) e
homens (n=9) (variáveis independentes)
Variáveis
Mulheres
Homens
Velocidade (m/s)
0,72±0,13 0,78±0,17
Massa corporal (kg)
56,9±3,7
73,9±8,5
Densidade corporal (g/ml) 1,050±0,006 1,071±0,010
Percentual de gordura (%)
21,4±2,7
13,0±4,5
podem ser visualizados na Tabela 1.
Para a primeira parte da caracterização do modelo, foi utilizada a regressão
múltipla pelo método enter, considerando-se todas as variáveis independentes.
O resultado desse procedimento pode
ser visto na Tabela 2. Pode-se observar
que foram selecionadas, nesse primeiro
procedimento, as variáveis imersão, sexo
e velocidade para o modelo da componente vertical da FRS e as variáveis
imersão, velocidade e massa para o modelo da componente ântero-posterior.
Quando o nível de imersão foi alterado, as maiores modificações foram
observadas para a componente vertical
da FRS. Como a variação do nível de
imersão altera diretamente a força de
sustentação do sujeito (que é a resultante entre o peso corporal e o empuxo), e
a componente vertical é uma resposta à
ação da gravidade, essas modificações já
eram esperadas6,7, assim como a associação significativa entre as duas variáveis.
Ocorre uma redução nos valores das componentes de força quando imersos na
água 6,7, com conseqüente diminuição
da magnitude das forças internas nas
estruturas musculoesqueléticas 22. Além
da imersão, outros dois fatores apresentaram associação com a força vertical, o sexo e a velocidade, corroborando relatos da literatura que apontam
a influência dessas variáveis nessa
componente 10,11,20,21.
Em relação ao modelo inicial para a
força ântero-posterior, já era esperado
que a maior associação seria encontrada com a velocidade, uma vez que esta
é diretamente ligada às ações propulsivas durante o deslocamento. Nesse
contexto, é importante considerar que a
água é cerca de 800 vezes mais densa
que o ar e que a resistência ao movimento varia proporcionalmente ao quadrado
da velocidade de deslocamento. Assim,
para a prescrição de exercícios nesse
meio viscoso, além de analisar o nível
de imersão (que também apresentou associação significativa com a força ânteroposterior), deve-se considerar a velocidade do movimento5,7; e, ainda, a massa
Tabela 2 Resultados da regressão linear múltipla (método enter) para as
componentes da força de reação do solo (FRS)
Componentes Variáveis
da FRS
independentes
Coeficiente
de regressão Erro padrão
2
p
Constante
Imersão
Sexo
Velocidade
Massa corporal
Densidade
Percentual de gordura
-95,66
0,10
-0,22
0,69
0,001
87,79
0,18
0,05
0,11
0,18
0,004
161,52
0,37
0,053*
0,050*
<0,001*
0,99
0,58
0,62
Constante
Imersão
Sexo
Força ânteroVelocidade
posterior
Massa corporal
Densidade
Percentual de gordura
-7,85
-0,05
0,007
0,60
-0,002
7,10
0,01
0,01
0,02
0,03
0,01
28,22
0,06
0,001*
0,72
<0,001*
0,006*
0,80
0,78
Força
vertical
* Dentro do critério de entrada no modelo final, p≤0,10
R
ajustado
0,25
0,79
Haupenthal et al.
Predição da força na corrida subaquática
Tabela 3 Resultados da regressão linear múltipla (método stepwise) para a
construção do modelo final de predição das componentes da força de
reação do solo (FRS)
Componentes
da FRS
Força vertical
Força ânteroposterior
Variáveis
independentes
Coeficiente
regressão
0,18
capacidade preditora, apresentando um
coeficiente de determinação ajustado de
0,79. Além disso, o modelo final satisfez os critérios de análise de resíduos,
que apresentaram distribuição normal
pelo teste Kolmogorov-Smirnov (p=0,20).
0,79
O modelo para a força ântero-posterior seria o da equação 2.
2
Erro padrão
p
Constante
Velocidade
Constante
0,33
0,79
-0,009
0,16
Velocidade
Imersão
0,60
-0,056
0,03
0,01
<0,001*
<0,001*
Massa corporal
-0,002
0,01
<0,001*
R
ajustado
<0,001*
* Critério de permanência no modelo final, p<0,05
corporal também apresentou associação
com a componente ântero-posterior.
Na Tabela 3 podem ser observados os
resultados da composição final do modelo para predição das componentes da
FRS. Pode ser visto que, para a força
vertical, somente permaneceu no modelo a velocidade; foram excluídas as
variáveis imersão e sexo (associadas anteriormente). Ainda, para este modelo,
o coeficiente de determinação encontrado é considerado muito baixo (0,18);
isso significa que 82% da variação dos
dados não pode ser explicada pelo modelo. Com base nesses pressupostos
deve-se rejeitar o modelo para a força
vertical.
Acredita-se que esse resultado está
relacionado com a limitada variação do
nível de imersão – ápice da crista ilíaca e
processo xifóide; além disso, esses níveis
entraram no modelo como variáveis categóricas. Mesmo que o modelo não tenha sido satisfatório, a associação da
força vertical com as variáveis velocidade, imersão e sexo é um fato que deve
ser explorado de melhor forma em estudos futuros, de modo a melhorar a capacidade de predição do modelo.
A criação de um modelo preditivo em
biomecânica não é tarefa fácil13, e fica
ainda mais difícil quando o objetivo é
construir um modelo baseado em variáveis de fácil manipulação para os profissionais. Seria possível, por exemplo,
construir um modelo para predição da
componente vertical no nível de imersão
da crista ilíaca, conforme a equação 1.
Infelizmente não foi encontrado na literatura estudo semelhante, acerca da
predição da força de corrida na água,
para a comparação dos resultados.
Equação 1
Fymax=-14,275+0,6822×[velocidade(m/s)]+
2040,9
+3,5291
[massa(kg)]
×log[empuxo(N)]-9,3262×[densidadecorporal(g/ml)]+ 8,1640
[% gordura]
Equação 2
Fxmax=-0,009+0,6×[velocidade(m/s)]-0,056×[imersão(crista=1;xifóide=0)]
-0,002×[massa(kg)]
O modelo teria validade, perfazendo todos os pré-requisitos necessários,
com um coeficiente de determinação
ajustado de 0,66. Mas o problema desta
equação é que, além conter muitas variáveis, supõe a utilização dos valores do
empuxo, variável esta que não foi incluída neste estudo tendo em vista a dificuldade em mensurá-la na prática diária. Além disso, é um modelo mais
complexo, que exige a transformação de
variáveis, dificultando a compreensão da
relação das mesmas com o fenômeno.
Por fim, envolve processos logarítmicos,
com os quais nem todos os profissionais
se sentem confortáveis durante a manipulação das equações. Recomenda-se a
continuidade de estudos visando modelos simples para que os profissionais os
utilizem na prática diária de prescrição.
Assim, o principal ganho com esta tentativa é de esclarecer quais variáveis
deverão entrar em estudos futuros, fomentando o interesse da comunidade
científica em desenvolver modelos úteis
para os profissionais que lidam com
exercícios aquáticos.
Para a componente ântero-posterior
obteve-se um modelo final com boa
É importante ressalvar algumas limitações no processo de criação de um
modelo por regressão múltipla: os resultados encontrados aplicam-se à população analisada (as características devem ser
semelhantes às dos sujeitos deste estudo)
e às situações que entraram na criação do
modelo. Logo, o modelo gerado neste
estudo aplica-se aos níveis de imersão
da crista ilíaca e do processo xifóide e à
faixa de velocidade utilizada no estudo
(0,6 a 0,93 m/s).
CONCLUSÃO
Tanto a componente vertical como a
componente ântero-posterior estão associadas à imersão e a velocidade. O
modelo preditivo para a componente
ântero-posterior de força de reação do
solo pode ser considerado satisfatório.
Entretanto, o modelo para a componente vertical apresentou um poder preditivo baixo e não pode ser recomendado
para a predição dessa variável. Isso sugere que outros fatores (além daqueles
investigados neste estudo) influenciam
a componente vertical da força de reação do solo e deveriam ser utilizados
para sua predição.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):253-8
2010;17(3)
257
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ISSN 1809-2950
Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de
pacientes com doença de Parkinson
Effectiveness of a physical therapy treatment on static and dynamic balance of
subjects with Parkinson’s disease
Gustavo Christofoletti1, Rosana Tannus Freitas2, Evandro Rocha Cândido2, Clariany Soares Cardoso2
Estudo desenvolvido na Escola
Superior de Educação Física e
Fisioterapia da UEG –
Universidade Estadual de
Goiás, Goiânia, GO, Brasil
1
Prof. Adjunto do Curso de
Fisioterapia da Universidade
Federal de Mato Grosso do
Sul, Campo Grande, MS
2
Fisioterapeutas
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Gustavo Christofoletti
DTA/CCBS/UFMS Caixa Postal
549 Cidade Universitária
79070-900 Campo Grande MS
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
jun. 2010
RESUMO: Distúrbios de equilíbrio são um dos sinais mais prevalentes na doença de
Parkinson (DP), que contribuem para a perda da independência funcional dos
sujeitos acometidos. O objetivo deste trabalho foi verificar a eficácia de um programa
de treinamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico
de pacientes com DP. Vinte e três pacientes com DP idiopática, divididos em dois
grupos, experimental e controle, foram avaliados pela escala de equilíbrio funcional
de Berg e pelo teste de levantar e caminhar cronometrado (timed up & go). O
grupo experimental foi submetido a uma seqüência de exercícios fisioterapêuticos
de estimulação motora e cognitiva, com freqüência de três atendimentos semanais
durante seis meses. Após o tratamento, foi constatada uma melhora significativa
do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação ao controle (p<0,05)
em ambos os instrumentos. O protocolo fisioterapêutico proposto, de estimulação
motora e cognitiva, foi pois eficaz ao promover importante melhora no equilíbrio
estático e dinâmico dos sujeitos com doença de Parkinson.
DESCRITORES: Doença de Parkinson; Equilíbrio; Terapia por exercício
ABSTRACT: Balance disorders are one of the most prevalent signs in Parkinson’s disease
(PD) and are commonly associated to loss of independence. The aim of this study
was to assess the effectiveness of a specific physical therapy training program on
PD patients’ static and dynamic balance. This controlled clinical trial assessed 23
patients with idiopathic PD, divided into experimental and control groups, by means
of the Berg balance scale and the timed up-&-go test. The experimental group was
submitted to a six-month protocol of physiotherapy exercises emphasising motor
and cognitive function at the rate of three one-hour sessions per week. After
treatment, results showed a significant improvement (p<0.05) in PD subjects’ balance
as compared to control group in both tests. The proposed physical therapy protocol
of associated motor and cognitive stimuli thus proved effective in improving static
and dynamic balance in subjects with Parkinson’s disease.
KEY WORDS: Balance; Exercise therapy; Parkinson’s disease
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):259-63
2010;17(3)
259
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma das
doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo1. Sua condição debilitante e
progressiva é preocupante devido à perda
motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos pacientes e, nos estágios
mais avançados, à exclusão social.
A etiopatogenia da DP ocorre devido à
degeneração progressiva de neurônios da
pars compacta da substância negra
mesencefálica, local específico da produção de dopamina2. No entanto, a doença
não se restringe apenas a uma deficiência
do neurotransmissor catecolaminérgico
– fato este que explica o porquê de alguns
sintomas clínicos não serem responsivos à
levodopa3. Pahapill e Lozano4 argumentam que há, também, degeneração de
neurônios glutamatérgicos dos núcleos
pedunculopontinos, lembrando que a pars
dissipatus desses núcleos recebe aferências
da medula espinhal e dos núcleos da base
e projeta conexões eferentes ao cerebelo
e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação
são transmitidas, formando-se, assim, a
via córtico-ponto-cerebelar relacionada
com o planejamento do movimento.
O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com
DP, devido aos danos motores causados
pela degeneração da via nigro-estriatopalidal5,6. A atrofia e degeneração dos
núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o
paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio7. O
“parkinsoniano” apresenta um conflito
constante de processamento sensitivo
central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas
exacerbadas. A maior parte dos pacientes com DP apresenta uma interação
deficitária dos sistemas responsáveis pelo
equilíbrio corporal e, por conseguinte,
tende a deslocar o centro de gravidade
para frente8. Além disso, os sujeitos acometidos se tornam incapazes de realizar
movimentos compensatórios para
readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando, com certa freqüência, situações de quedas.
O objetivo deste trabalho foi verificar
os efeitos de um tratamento fisiote-
2010;17(3):259-63
rapêutico específico sobre o equilíbrio
estático e dinâmico de pacientes com
DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove
estimulação das funções motoras e
cognitivas.
METODOLOGIA
O desenho deste estudo foi um ensaio
clínico controlado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital
de Goiânia; os participantes assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi formada por 26 pacientes com DP, divididos em dois grupos: 13 no grupo experimental (GE) e 13
no grupo controle (GC). A distribuição
amostral ocorreu por conveniência, seguindo a disponibilidade dos participantes em comparecer semanalmente ao
local de tratamento. Ao final de seis
meses de tratamento, tendo ocorrido três
perdas amostrais, a amostra ficou com
23 pacientes, 12 no GE e 11 no GC.
No que se refere aos critérios de inclusão, foram admitidos sujeitos diagnosticados com DP idiopática, com idade mínima de 40 anos, de ambos os
sexos, diferentes credos e graus de escolaridade, e que se encontravam nos
estágios de 2 a 4 na escala de HoehnYarh9, e no estágio moderado no subescore
motor da escala unificada de classificação da doença de Parkinson (Unified
Parkinson's disease rating scale)10. Foram
excluídos do estudo os pacientes que
apresentavam distúrbios de equilíbrio
secundários a outras condições patológicas, como amaurose, síndromes vertiginosas (associadas ou não ao uso de
medicamentos), claudicações de diferentes etiologias e deficit cognitivo relacionado a quadro demencial. Os indivíduos que faziam uso de neurolépticos,
bem como aqueles que não apresentavam marcha independente, também foram excluídos do trabalho. Todos os participantes foram avaliados na fase on da
medicação.
Os dados foram coletados no ambulatório de Fisioterapia da Universidade
Estadual de Goiás, em Goiânia, GO.
Dois avaliadores, “cegos” quanto aos
grupos em que os participantes se encontravam, foram treinados para aplicação dos testes e questionários utilizados.
Para avaliação dos sujeitos, foram
aplicados a escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB)11 e o teste de levantar
e caminhar cronometrado TLCC (TUG,
na sigla em inglês de timed up-and-go)12.
A EEFB é uma escala composta por 14
itens envolvendo tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases de apoio. Cada tarefa é subdividida
e pontuada de acordo com o grau de
dificuldade. O escore varia entre 0 e 56,
com pontuações inferiores caracterizando um maior risco de quedas13. Esta foi
traduzida para a língua portuguesa14 e
apresenta correlação satisfatória com
medidas laboratoriais de oscilação na
plataforma de equilíbrio, além de ter
demonstrado boa correlação com a escala de Barthel (r=0,67). A confiabilidade entre observadores (ICC=0,98), intraobservador (ICC=0,98), bem como a
consistência interna (alfa de Cronbach
= 0,96), também foram satisfatórias14.
O TLCC também é um instrumento
importante para avaliar o equilíbrio.
Nele são registrados o tempo para se
levantar de uma cadeira com braços,
deambular por uma distância de 3
metros e retornar à cadeira, bem como
o número de passos. Maiores valores de
tempo e número de passos representam
maior risco de quedas.
Tratamento
O tratamento proposto aos pacientes
do grupo experimental consistiu em assistência promovida por uma equipe de
fisioterapeutas (docentes e discentes)
durante 6 meses. Em sessões de uma
hora com freqüência de três dias por
semana, o grupo de participantes foram
submetidos a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Os materiais utilizados consistiram
em bolas suíças de todos os tamanhos,
além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol – cada qual com seu
peso específico), tábuas de equilíbrio,
bastões, fitas adesivas e colchonetes.
A terapia foi dividida de forma que
fossem realizados trabalhos específicos
em cada dia da semana. Em todos os
dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamen-
Christofoletti et al.
Em relação ao grupo controle, não
houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos. A medicação administrada aos participantes foi
mantida nos dois grupos, sendo registrada no início e no final do estudo.
RESULTADOS
Este estudo envolveu inicialmente 26
indivíduos diagnosticados com DP
idiopática, divididos em dois grupos,
experimental e controle. Transcorridos
Escore na escala de equilíbrio funcional de Berg
GE
55
GC
50
Pontos
A parte principal de cada sessão era
subdividida da seguinte forma: na primeira sessão da semana, o tratamento
enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios
eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo.
No meio da semana, eram trabalhadas
atividades “bobatianas” – com bola suíça e rolos, enfatizando a rotação de tronco e transferências. Na última sessão da
semana, o objetivo era estimular a marcha e o equilíbrio estático e dinâmico
dos pacientes; os exercícios consistiam
em percorrer circuitos específicos que
exigissem a deambulação em linha reta
e em curvas, com e sem obstáculos. O
equilíbrio era trabalhado em circuitos
cada vez mais complexos, com atividades realizadas com bolas suíças, tábuas
de equilíbrio, subindo e descendo degraus com distratores cognitivos (contagens, memorizações etc.). Em todas as
sessões havia músicas variadas, com o
objetivo de promover ativação sensorial
auditiva.
A estatística descritiva (média e erropadrão) foi utilizada para caracterização
dos resultados. Foram aplicados testes
de análise de variância para medidas
repetidas (Anova bidirecional), tendo
como fatores “grupo” e “momento” (antes e depois do tratamento). O teste t de
Student para amostras independentes
também foi utilizado, para verificar as
características iniciais dos grupos. Em
todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%.
45
40
35
30
Inicial
Final
Escore (s) no TLCC
GE
GC
25
15
10
5
Inicial
25
Tabela 1 Sexo, idade, escolaridade e
grau de disfunção motora (média ±
erro padrão) dos sujeitos dos grupos
experimental (GE, n=12) e controle
(GC, n=11)
Característica
GE
GC
Sexo (masc: fem)
8:5
6:7
Idade (anos)
68,2±11,4 62,5±9,6
Anos de estudo
5,7±2,4
4,8±1,1
Disfunção *
3,2±0,8
3,0±0,7
* pontos na escala de Hoenh-Yahr
os seis meses de tratamento, ocorreram
perdas amostrais nos dois grupos. No
grupo experimental houve a desistência
de um participante, permanecendo 12
sujeitos; e, no grupo controle, ocorreram duas desistências, restando 11 participantes. Os motivos relacionados às
perdas amostrais envolvem mudança de
cidade (dois casos) e impossibilidade de
transporte do participante ao local de
tratamento (um caso). A amostra final foi
pois de 23 sujeitos.
A Tabela 1 apresenta as características dos grupos em relação à idade, sexo,
grau de escolaridade e grau de acometimento da doença. Por meio do teste t
para amostras independentes, foi possível constatar similaridade dos grupos em
relação às variáveis acima, indicando
que estas não interferiram nos resultados da pesquisa (p>0,05).
Em relação ao equilíbrio, foi constatado um benefício importante da abordagem fisioterapêutica pelos escores da
EEFB e do TLCC. A Figura 1 mostra os
valores iniciais e finais dos grupos nos
dois testes.
20
Tempo
Ao final de cada sessão realizavamse atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica,
a propriocepção e a cognição – em especial
a memória, por exemplo: passar a bola
em roda falando substantivos iniciados
com determinadas letras do alfabeto, ou
o nome da pessoa ao lado; passar a bola
por cima da cabeça ou por baixo das
pernas, para o participante seguinte; jogar a bola na cesta de basquete ou por
cima da rede de vôlei etc.
Análise dos dados
Final
Escore (passos) no TLCC
GE
GC
20
Passos
to era realizado de forma passiva, ativa e
ativo-assistida. Uma contagem de 30 segundos era realizada nessa atividade, sendo feita sempre em voz alta pelos participantes,
para estimular as funções cognitivas15. Tal
contagem sofria uma variação em cada exercício, alternando para contagem progressiva, regressiva, numeração par, ímpar, e assim por diante.
Fisioterapia na doença de Parkinson
15
10
5
Inicial
Por meio do cálculo da análise de
variâncias para medidas repetidas
(interação “grupo” X “momento”), foram
constatadas diferenças significativas tanto em relação à EEBF (p<0,05) quanto
ao TLCC (número de passos e tempo,
p<0,05) na comparação entre os dois
grupos, com vantagem para as medidas
pós-tratamento.
Final
Figura 1 Escores dos grupos
experimental (GE n=12) e controle
(GC, n=11) na escala de equilíbrio
de Berg e no teste de levantar e
caminhar cronometrado (TLCC – em
segundos e número de passos) nas
avaliações inicial e final
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste trabalho
indicaram um benefício considerável em
sujeitos com DP idiopática, submetidos
ao protocolo de exercícios de 3 sessões
semanais de 60 minutos durante 6 meses,
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):259-63
2010;17(3)
261
em comparação aos sujeitos do grupo
controle.
Conforme mencionado, a DP é um
distúrbio subcortical que afeta diversas
conexões dos núcleos da base. Essas estruturas são classificadas como controladoras, e não ordenadoras, de movimento, isto é, não participam diretamente do
comando motor, mas sim da preparação
e harmonia do movimento. Assim os
pacientes acometidos pela DP apresentam maior risco de quedas e complicações associadas. Para Canning et al.16,
68% das pessoas com DP sofrem quedas recorrentes, que poderiam ser minimizadas por exercícios simples que “ativassem” a força muscular dos pacientes.
Jacobs et al.17, no entanto, argumentam
que as alterações motoras na DP não
estão associadas a distúrbios do sistema
musculoesquelético. Analisando situações de instabilidade corporal, os autores explicam que, apesar de haver coativação de músculos antagonistas, a
atividade muscular de sujeitos com DP
encontra-se preservada e similar à de
indivíduos controles. A dificuldade na
aquisição de estabilidade postural na DP,
concluem os autores, refere-se a alteração na ordenação do movimento, em
sua origem subcortical, e não no músculo propriamente dito. Outros artigos
indicam ainda que a deterioração frontal, comumente vista em pacientes com
demência do tipo Parkinson, também
afeta o equilíbrio. Segundo Morris18, isso
acaba por dificultar a capacidade de
aprendizagem do sujeito. Stella et al.19
constataram declínio da função nigroestriatro-frontal já nos estágios iniciais
da DP.
Diante do exposto, é possível sugerir
que a natureza do protocolo terapêutico
aplicado, promovendo estimulação das
funções cognitiva e motora, pode ter sido
responsável pela melhora do equilíbrio
dos pacientes do grupo experimental em
relação aos do grupo controle. A natureza do exercício realizado neste protocolo, bem como o tempo de assistência
terapêutica – equivalendo a um total de
70 sessões – pode ter estimulado a capacidade de aprendizagem do sujeito e
auxiliado a melhora motora. O protocolo também promoveu diversos estímulos
aos pacientes, repetidos em diferentes
2010;17(3):259-63
circunstâncias e eventos. As seqüências
de movimentos realizados exigiram
constantes ajustes posturais dos participantes, com variação de velocidade (cadência e ritmo) e intensidade do estímulo. Com tal atividade, pretendeu-se evitar
acomodações sensoriais, promovendo
estímulos sensoriais gerais e especiais,
como forma de estimular o equilíbrio
recuperado do paciente20,21.
Os resultados do presente estudo podem indicar, ainda, uma melhora das
respostas antecipatórias dos indivíduos,
evidenciadas pelos escores finais da
EEFB e do TLCC. Com o progresso da
DP, um dos distúrbios do movimento
mais amplamente acometido é a marcha, onde o paciente apresenta passos
curtos, arrastados, com interrupções e
acelerações involuntárias (marcha conhecida como petit pas). O desempenho mensurado indica uma melhora da
marcha e das reações de equilíbrio e de
endireitamento dos pacientes22.
A análise da marcha também poderia
ter sido melhor interpretada, caso tivesse
sido avaliada em um laboratório de
movimento humano. Porém, devido à
impossibilidade de locomoção de alguns
pacientes até o laboratório de marcha
da universidade, é possível supor que tal
avaliação acarretaria um aumento significativo na perda amostral, levando a
vieses metodológicos. Optou-se por conseguinte em utilizar a EEFB e o TLCC,
sabendo que apresentam adequada
confiabilidade e validade inter e intraavaliadores23.
Alguns estudos relatam efeitos positivos propiciados pela intervenção
fisioterapêutica em períodos menores de
acompanhamento 24,25 . No entanto,
como neste estudo houve limitação no
tamanho amostral (não foi possível alcançar um poder estatístico de 80%),
optou-se por aplicar um protocolo longitudinal com maior número de sessões,
na expectativa de constatar resultados
significativos.
A prescrição da fisioterapia como
complemento ao tratamento medicamentoso não é unânime entre os autores. Alguns afirmam que a intervenção
locomotora precoce consegue preservar,
ainda que temporariamente, a função
motriz dos sujeitos com DP. Mas Keus
et al.26 refutam essa idéia, argumentando
que a fisioterapia tem sido freqüentemente
prescrita concomitante ao tratamento
medicamentoso porque a abordagem
motora per se não consegue melhorar o
deficit de mobilidade da DP. No presente
trabalho, acredita-se que é inadequado
dicotomizar ambas as abordagens, tendo a fisioterapia ocorrido em conjunto
com a assistência medicamentosa. Além
disso, como a comprovação científica do
benefício da assistência medicamentosa
já está estabelecido, não seria ético propor ao grupo experimental de ser dela
privado.
Christofoletti et al.27, ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP,
enfatizam a importância de abordagens
combinando estímulos motores, sensoriais
e cognitivos, destacando o sofrimento
psíquico gerado pela doença e pelo estigma de que é alvo. No presente estudo,
o fato de o tratamento fisioterapêutico ter
sido realizado em grupo, assistido por familiares e amigos cuidadores, possibilitou
a ampliação das redes sociais dos pacientes, o que certamente repercutiu em benefícios neuropsíquicos.
A atuação da fisioterapia não deve se
restringir à ativação da função motriz do
sujeito. Mesmo na DP, doença eminentemente motora, a estimulação cognitiva
deve ser potencializada. A ativação das
estruturas neurais hierárquicas e paralelas
é importante, tendo em vista que promove a ação de sinapse nervosa de vias
aferentes, eferentes e associativas. Esperase que este estudo tenha colaborado para
a ampliação do conhecimento sobre o
equilíbrio humano nas condições degenerativas do sistema nervoso, ressaltando os diferentes mecanismos envolvidos
no controle locomotor. Ainda assim, novos estudos são importantes, visando analisar diversas terapias para a população em
questão.
CONCLUSÃO
O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo, em três sessões semanais de uma hora durante seis meses,
aliando estímulos motores e cognitivos,
promoveu melhora significativa no equilíbrio de sujeitos com DP.
Christofoletti et al.
Fisioterapia na doença de Parkinson
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):259-63
2010;17(3)
263
ISSN 1809-2950
Efeito das terapias associadas de imagem motora e de movimento induzido
por restrição na hemiparesia crônica: estudo de caso
Effects of associated therapies of motor imagery and constraint-induced movement
in chronic hemiparesis: a case study
Claudia Morais Trevisan1, Vanessa Trintinaglia2
Estudo desenvolvido no Depto.
de Fisioterapia e Reabilitação
da UFSM – Universidade
Federal de Santa Maria, Santa
Maria, RS, Brasil
1
Depto. de Fisioterapia e
Reabilitação da UFSM
2
Fisioterapeuta
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Claudia M. Trevisan
Av. Rodolfo Behr 1410 Bairro
Camobi
97105-440 Santa Maria RS
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
set. 2009
maio 2010
2010;17(3):264-9
RESUMO: Este estudo analisa os efeitos da associação das terapias de imagem motora
e de movimento induzido por restrição na reeducação funcional do membro
superior (MS) de um paciente com deficit sensorial e motor determinado por acidente
vascular encefálico (AVE). A terapia de imagem motora (IM) consistiu em: 1o,
estimulo visual do espelho, em 3 sessões semanais de 30 a 60 minutos por 4
semanas; e 2o, IM com prática mental, em 3 sessões semanais de 15 minutos por
3 semanas. Por último foi aplicada a terapia de indução ao movimento por restrição
do membro superior não-afetado por 14 dias, em 10 dos quais foi feita atividade
funcional do membro parético por 6 horas diárias. Além da avaliação clinica da
sensibilidade e medida da força de preensão palmar, antes do tratamento e após
cada modalidade de terapia foi medida a amplitude de movimentos de ombro,
cotovelo e punho e aplicada a escala de avaliação motora (EAM). Os escores dos
quatro momentos da coleta foram comparados estatisticamente. Após o tratamento
os resultados mostraram diferença significativa (p<0,05) com aumento da amplitude
de movimentos em todas as articulações do MS e na força de preensão palmar;
redução no tempo de execução de tarefas da função de braço e mão na EAM; e
recuperação clinica da sensibilidade, especialmente tátil e sensação de pressão.
No paciente estudado a associação da IM e da terapia de movimento induzido
por restrição foi eficaz na recuperação funcional do membro superior parético
pós-AVE.
DESCRITORES: Acidente cerebral vascular; Cura mental; Modalidades de fisioterapia;
Paresia
ABSTRACT: This study assessed the efficacy of the association of motor imagery and
constraint-induced movement therapies in functional rehabilitation of the upper
limb in a patient with somatosensory and motor deficits following stroke. Motor
imagery (MI) therapy, i.e., mental simulation of body image, consisted in: 1st, mirror
visual stimulus, at three 30-60-minute weekly sessions for four weeks; and 2nd, MI
with mental practice, at three 15-minute sessions per week for three weeks. Lastly,
constraint-induced movement therapy was applied for 14 days, in 10 of which the
patient underwent 6 hours daily of paretic limb functional training. The patient was
assessed at baseline and at the end of each therapy modality as to clinical
examination of sensation; hand grip strength; shoulder, elbow and wrist range of
motion; and the motor assessment scale (MAS) was applied. Scores obtained at the
four assessment moments were statistically compared. Results showed significant
differences (p<0.05) after treatment: increased range of motion at all upper limb
joints, increased hand grip strength, decrease in time of task performance at MAS,
and recovery of clinical sensation, especially tactile detection and pressure sense.
The association of IM and constraint-induced therapies thus proved effective in
functional rehabilitation of the upper limb of the poststroke patient with chronic
hemiparesis.
KEY WORDS: Mental healing; Paresis; Physical therapy modalities; Stroke
Trevisan & Trintinaglia
INTRODUÇÃO
As doenças cerebrovasculares são a
terceira causa mais comum de óbito em
países em desenvolvimento, sendo precedidas somente pelas doenças cardiovasculares e neoplasias 1. O controle
motor encontra-se particularmente afetado após o acidente vascular encefálico
(AVE); a hemiparesia é o deficit motor
mais freqüente, com modificações no
tônus muscular e dispraxias2. A recuperação após o AVE é amplamente estudada quanto à melhora funcional, geralmente obtida nos três primeiros meses,
enquanto o maior ganho na recuperação da sensibilidade tem sido observado nos primeiros seis meses pós-AVE3.
No membro superior (MS), a reduzida
recuperação funcional associada à perda sensorial explica-se, ao menos em
parte, pelo mecanismo de “não-uso”
aprendido, documentado em estudos
com modelos humanos e animais com
comprometimento somatossensorial4.
Dentre as intervenções propostas para
o MS parético após o AVE, revisões5,6
apontam que os treinamentos sensóriomotor e de reaprendizagem motora – o
qual inclui o recurso à imagem mental,
estimulação elétrica isolada ou em combinação com retroalimentação –, a participação do paciente em movimentos
repetitivos, a introdução de novas tarefas e o treinamento motor no ambiente
real podem ser efetivas na redução do
comprometimento motor.
Na terapia de imagem mental, quando o processo de imaginar o movimento de um objeto ou pessoa se refere ao
movimento corporal, tem sido utilizado
o termo imagem motora (IM)7. Na estratégia somatomotora, o sujeito sente a si
próprio executando uma determinada
ação: considera-se esse efeito uma
retroalimentação (feedback) intrínseca,
como a utilizada na pratica mental8. Liu
et al.9 mostraram que o uso da IM na
hemiparesia crônica propiciou maior
(re)aprendizagem de tarefas treinadas e
não-treinadas, aumento na habilidade de
reter as tarefas treinadas e transferência
destas para outras não-treinadas. Quando a simulação da imagem corporal se
baseia na percepção visual do movimento imaginado8, considera-se como uma
estratégia de imaginação externa, um
feedback externo, como o efeito obtido
Imagem motora e indução por restrição na hemiparesia
pelo estímulo visual do espelho. Altschuler
et al.10 referem que a terapia do espelho
influenciou a recuperação motora da
amplitude, velocidade e precisão dos
movimentos do MS afetado na hemiparesia crônica. Esse efeito ocorreu por
propiciar ao paciente um estímulo visual
apropriado, possivelmente substituindo a
propriocepção, a qual, com freqüência,
se encontra diminuída ou mesmo ausente11. A hipótese subjacente é a de que o
uso da IM pode consistir em uma estratégia de “cópia motora” para o MS
parético, por um feedback externo com
o uso do espelho, e um feedback interno com a prática mental de atividades
funcionais.
Na terapia de movimento induzido
por restrição (MIR), o desenvolvimento
da habilidade motora com aumento no
uso do MS afetado após o AVE foi obtido 5,12 tanto por imobilização do MS
intacto como por treinamento do MS
afetado, procedimento baseado em pesquisas com primatas4,12.
Este estudo teve por objetivo investigar o efeito da associação das terapias
que recorrem à imagem motora e ao
movimento induzido por restrição na
reeducação funcional do MS afetado de
paciente hemiparético crônico com
deficit sensório-motor devido a AVE.
METODOLOGIA
Este é um estudo de sujeito único,
aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de Santa Maria; o paciente assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Foram contatados
por conveniência os pacientes com
hemiparesia por seqüela de AVE que freqüentavam os serviços de reabilitação
públicos e privados da cidade de Santa
Maria, RS. Para compor a amostra foi
selecionado o primeiro voluntário que
preencheu os critérios de seleção: idade entre 40 e 60 anos; ausência de
deficit cognitivo14; episódio de AVE há
no mínimo 6 meses; comprometimento
sensorial em, no mínimo, uma das modalidades sensoriais avaliadas; capacidade de realizar ativamente os movimentos de flexão de punho, extensão
ativa metacarpofalangeana e interfalangeana de 10º e extensão de punho
de 20º, necessárias a MIR4.
O paciente do sexo masculino, com
43 anos, lateralidade esquerda, e AVE
hemorrágico no córtex parietal direito,
ocorrido há 30 meses, apresentava como
seqüela hemiparesia esquerda com comprometimento predominantemente sensorial; somente a sensibilidade tátil encontrava-se preservada, na palma das
mãos e ponta dos dedos, e a sensação
de pressão no ombro. Essa condição clínica desenvolveu um deficit motor decorrente do evento e da imobilidade nas
fases aguda e subaguda da recuperação,
sendo ele completamente dependente
da visão para realizar as atividades de vida
diária. Apresentava fraqueza na musculatura intrínseca da mão, incoordenação e
dificuldade de executar tarefas manuais.
Não apresentava deficit de equilíbrio
que pudesse ser agravado pela imobilização do MS não-afetado, não havia
sido submetido a cirurgias no MS nem
usava medicações que interferissem na
função motora. Durante o estudo, o paciente não foi submetido a quaisquer
outras modalidades de terapia voltadas
para a reabilitação do MS.
O estudo consistiu em avaliação inicial, intervenção e avaliação final após
o tratamento13, além de duas avaliações
durante a fase de intervenção. O estudo
durou nove semanas: a terapia de IM foi
executada no Laboratório de Cinesioterapia da instituição, sendo a terapia do
espelho aplicada por quatro semanas e
a prática mental, por três semanas; e a
MIR foi aplicada por duas semanas no
domicilio do paciente.
Os procedimentos de avaliação do
MS afetado consistiram em medir a amplitude de movimentos e a preensão
palmar, bem como aplicar uma escala
de funcionalidade. A sensibilidade (tátil, dolorosa, proprioceptiva, térmica, a
pressão, discriminação de dois pontos,
estereognosia, grafestesia e barognosia)
e o tônus do hemicorpo afetado foi testado clinicamente.
Foi mensurada a amplitude dos movimentos (ADM) ativo e passivo de ombro (flexão, extensão, abdução, adução,
rotação interna e externa); cotovelo
(flexão, extensão, pronação e supinação)
e punho (flexão dorsal e palmar, desvio
radial e ulnar), com flexímetro Sanny
(American Medical do Brasil, São
Bernardo do Campo, BR), de acordo com
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):264-9
2010;17(3)
265
as normas constantes no manual de utilização do equipamento (www.sanny.com.br/
downloads/manual_ flex.pdf). A funcionalidade do MS foi avaliada pela escala
de avaliação motora15-17 (EAM) para a
função de braço. Trata-se de um rol de
três blocos de seis atividades cada, aos
quais se atribui pontuação de zero a seis
segundo o paciente realiza ou não a atividade; como o paciente realizava todas as atividades testadas, à exceção das
atividades avançadas de mão 3 e 4, elas
foram cronometradas para verificar sua
evolução. Atividades para o braço: 1 protração de escápula com o braço em
flexão de 90º; 2 - manter o MS em flexão
de ombro em 90º durante 2 segundos; 3
- manter o braço em flexão de ombro
em 90º, flexionando e estendendo o
cotovelo para colocar a palma da mão
na testa (todas na posição supino); 4 manter o MS estendido em flexão de
avanço em 90º durante 2 segundos; 5 erguer o MS para a posição do item 4 e
mantê-la por 10 segundos, ambas em
posição sentada; e 6 - em pé, apoiar a
mão na parede, fazendo abdução de
ombro a 90º girando o corpo na direção da parede). Para avaliação da função da mão: 1 - sentado, levantar um
objeto cilíndrico da mesa, estendendo
o punho; 2 - levantar um objeto da mesa,
fazendo desvio radial de punho; 3 pronar e supinar o antebraço com o cotovelo ao lado do corpo, sem apoio; 4 estender o corpo para frente, pegar uma
bola de 14 cm de diâmetro com ambas
as mãos e colocá-la sobre a mesa; 5 pegar um copo de isopor da mesa, transferir para a outra mão e colocá-lo de
volta à mesa; e 6 - executar oposição
continua do polegar com cada dedo. O
terceiro bloco é de atividades avançadas da mão: 1 - pegar a tampa de uma
caneta e colocá-la na mesa; 2 - pegar
bolas de gude de uma xícara e colocar
em outra; 3 - desenhar linhas horizontais até uma linha vertical; 4 - fazer pontos rápidos e consecutivos em uma folha de papel; 5 - colocar uma colher de
sobremesa cheia de água na boca; e 6 pentear os cabelos na parte posterior da
cabeça. A medida da força de preensão
palmar foi tomada com esfigmomanômetro aneróide Missouri (Missouri
Ind. Com., Embu, BR), cujo manguito se
encontrava enrolado em uma espiral de
5 cm e inflado com 5 mmHG, documen-
2010;17(3):264-9
tando a força da pegada pela variação
da pressão aferida17.
O programa de tratamento consistiu
na execução de exercícios ativos para o
MS afetado utilizando inicialmente a
terapia com IM usando espelho. O paciente realizava atividades bimanuais na
postura sentada, com adequada altura
da cadeira e mesa, sobre a qual foi
posicionado um espelho (45 cm x 60
cm), interposto entre seus membros superiores10,18 estendidos. Na primeira semana foram executados movimentos
bilaterais, no sentido próximo-distal, de
acordo com suas possibilidades. A estratégia de aprendizagem reside na identificação da mão não-afetada refletida
no espelho como sendo seu próprio MS
afetado movendo-se livremente A movimentação era facilitada pelo terapeuta
quando o paciente não conseguia
executá-la ativamente. Nas três semanas
subseqüentes, foram realizados movimentos bilaterais de MS isolados (extensão, abdução, rotações externa e interna
de ombro etc.), seguidos de movimentos
conjugados de todas as articulações do MS,
com complexidade crescente, levando-se
ainda em consideração as possibilidades
de variabilidade de prática18. As sessões
variaram de 30 a 60 minutos, conforme a
evolução do paciente, três vezes por semana durante quatro semanas19.
Na segunda etapa da IM foi utilizada
a prática mental, na qual o paciente
ouvia um CD de 12 minutos de duração
com sugestões de imagens mentais, em
ambiente silencioso, na posição supina,
de olhos fechados, com supervisão do
terapeuta nas duas primeiras sessões20.
O tratamento consistiu em 2 a 3 minutos de relaxamento, sendo solicitado ao
paciente que se imaginasse em um local tranqüílo e calmo, enquanto contraía
e relaxava seus músculos (relaxamento
progressivo) do pé, pernas, braços e
mãos. Seguiam-se 5 a 7 minutos de sugestões de imagens internas cognitivovisuais, relacionadas ao uso do MS afetado em posição funcional. Durante a
sugestão mental das tarefas, solicitavase ao paciente que recrutasse todos os
seus sentidos, por exemplo; “sinta seus
dedos em torno da borda do copo”,
“imagine seu MS estendendo-se para
frente e para cima em direção à pratelei-
ra”. Após 2 minutos de concentração nas
sensações percebidas de seu corpo, iniciava-se a contagem regressiva de 10 até 1,
quando o paciente abria os olhos. O
paciente recebeu um CD idêntico ao
usado no laboratório para uso domiciliar duas vezes por semana21. Essa fase
teve duração de três semanas21, utilizando dois protocolos de atividades diferentes, simulando mentalmente os movimentos de braço, mão e atividades
funcionais com a mão, as quais faziam
parte de sua rotina16,17, como movimentos de pegar objetos de diferentes tamanhos, desenho, atividades de alimentação e higiene. O paciente também
continuou a prática da terapia com o espelho10,18 no domicílio, sendo instruído
quanto aos exercícios que poderia realizar, mas sem supervisão profissional.
Por fim, foi aplicada a MIR utilizando um equipamento (tala) que restringiu o uso do MS não-afetado durante
90% do tempo de vigília (pois o paciente utilizava dispositivo auxiliar de marcha, bengala) por 2 semanas; e a prática
intensa de exercícios com o MS afetado
por aproximadamente 6 horas diárias,
além das atividades normais, por 10
dentre os 14 dias de restrição4. Durante
essa fase do tratamento foram utilizados
os mesmos roteiros de atividades para o
membro afetado sugeridos na prática
mental16,17.
Os dados coletados foram analisados
estatisticamente pelo teste de KruskalWallis, com nível de significância de 5%
quanto às variações na média da amplitude articular e força de preensão palmar.
Os tempos de execução das atividades
na escala de avaliação motora e modificações na sensibilidade foram analisados por freqüência simples.
RESULTADOS
Na primeira avaliação clinica da sensibilidade, o paciente apresentou apenas sensibilidade tátil (em quatro das
cinco regiões testadas) no MS parético.
O número de respostas positivas às diferentes modalidades de sensibilidade
começou a crescer após a IM. Os melhores resultados ocorreram no final do
tratamento: após a MIR, a sensibilidade
proprioceptiva, tátil, sensação de pressão e estereognosia foram referidas em
todas as regiões avaliadas. Não foram
obtidas respostas quanto à discriminação
de dois pontos; a sensibilidade térmica
só não foi referida na palma da mão; e as
respostas da grafestesia apresentaram-se
mais proximais, ao contrário das de sensibilidade nociceptiva, que foram mais
distais.
da mão notou-se redução no tempo de
execução, à exceção da 6, de oposição
continua do polegar com cada dedo.
Dentre as atividades avançadas de mão,
merece menção a 6 (pentear os cabelos
na parte posterior da cabeça), cujo tempo de execução reduziu-se em 91%
após a intervenção.
Quanto aos resultados obtidos na escala de avaliação motora EAM, em que apenas as atividades avançadas demão 3 e 4
não foram realizadas, verifica-se em geral
uma redução no tempo de execução das
tarefas, após as terapias realizadas. Esse
efeito na recuperação da funcionalidade
do paciente quanto a coordenação, agilidade e precisão do MS pode ser observado de forma incipiente após a terapia
do espelho, sendo maior depois da prática mental, seguida pela MIR (Tabela 1).
Dentre as tarefas do braço, foi encontrada redução no tempo de execução nas
atividades 1, 3 e 6 – sendo nesta última,
de apoiar a mão na parede enquanto girava o corpo em direção à parede, a redução mais notável (de 89%). Em todas
as atividades referentes aos movimentos
A ADM dos movimentos executados
ativa e passivamente mostrou diferenças
significativas com o tratamento. Na ADM
ativa do ombro foi encontrado pós-IM
(terapia do espelho) um maior ganho de
amplitude (p<0,05), mantida ao longo
do tratamento, na flexão, rotações externa e interna. Após a IM (prática mental) constatou-se diferença significativa
(p<0,05) na ADM nos movimentos de
abdução e rotação externa,bem como
de abdução e flexão após a MIR. Foi
observado aumento de ADM (p<0,05)
do cotovelo pós-IM (terapia do espelho)
na pronação e supinação, tendo-se mantido este último até o final do tratamento. Os movimentos de extensão e flexão
de punho mostraram pós-IM (terapia do
espelho) diferença significativa (p< 0,05),
Tabela 1
Tempo (em segundos) de execução das atividades da escala de avaliação
motora ao longo das quatro avaliações (Av) e percentual de redução (Red)
da 1a para a última avaliação
Função Atividade 1a Av 2a Av 3a Av 4a Av Red (%)
Braço
Mão
Mão –
atividades
avançadas
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
1,4
0,3
2,4
0,3
0,3
4,4
1,8
0,9
2,3
4,8
7,0
7,4
5,5
80,8
N
N
18
9
0,8
0,3
1,3
0,3
0,3
2,5
0,5
0,7
1,3
3,1
6,0
8,4
4,1
63
N
N
32
5
0,3
0,3
1,3
0,3
0,3
0,6
0,7
0,4
0,5
4,4
5,5
9,0
2,7
40,8
N
N
13,4
1,8
0,3
0,3
1,5
0,3
0,3
0,5
0,3
0,4
0,5
1,2
3,7
8,0
2,4
32,5
N
N
4,3
0,8
78,67
0,0
37,5
0,0
0,0
88,6
83,3
55,6
78,3
75,0
47,1
-8,1
56,4
59,8
76,1
91,1
2a Av = após a técnica de IM - espelho; 3a Av = após IM - prática
mental; N = não realizou a atividade
bem como o desvio radial e ulnar após
a prática mental. Ao final da MIR, no desvio radial e flexão do punho notaram-se
diferenças significativas (p< 0,05).
Quanto à força da preensão palmar,
avaliada apenas antes e após as terapias, foi observado um aumento significativo com o tratamento proposto (Tabela 2).
Tabela 2 Força de preensão palmar (em
mmHG) do MS afetado antes e
depois da terapia
Momento
Antes
Depois
Medições Média
p
10-11-18 15,66
0,05
51-56-59 55,33
p da comparação entre os dois momentos
DISCUSSÃO E
CONCLUSÃO
Este estudo teve por objetivo investigar o efeito da associação das terapias
por IM e MIR na reeducação funcional
do MS afetado de paciente hemiparético
com deficit sensorial e motor devido a
AVE crônico. Referências apontam que
a percepção sensorial é essencial para o
controle motor, pois garante o feedback
necessário à precisão do movimento,
evitando o “não-uso” do MS devido à
diminuição ou perda somatossensorial5,17.
Na IM, a terapia com o espelho proporcionou ao paciente visualizar a imagem de seu MS afetado movimentandose de maneira similar ao lado não-afetado.
Esse feedback visual, junto com os constantes estímulos verbais, garantiu o início
de um processo de “redescoberta” do
feedback interno, favorecendo o ganho
de mobilidade e coordenação10,21. Conforme os resultados das medidas de
ADM, essa terapia proporcionou significativamente maior amplitude nos movimentos do MS afetado, como flexão
anterior, rotações interna e externa do
ombro, supinação, pronação e flexão do
cotovelo e extensão do punho. Achados
semelhantes para os movimentos de
ombro21, cotovelo e punho19 foram referidos na literatura. Esse ganho na ADM
também pode ser explicado pelo aumento da força e resistência muscular, decor-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):264-9
2010;17(3)
267
rentes da prática de movimentos, pois a
excitabilidade do córtex motor ipsilateral
aumenta com o aumento da força de
contração22,23.
A etapa de IM com prática mental
continuou a propiciar estímulos externos, motivando o paciente a recrutar
todos os sentidos do corpo, contribuindo para a formação de um feedback intrínseco23, por meio de comandos externos de autopercepção corporal e de
precisão na sensação do movimento, promovendo a reaprendizagem de tarefas funcionais que requerem integração sensorial e motora9, bem como da cognição24.
Essa terapia também contribuiu para o
ganho de ADM e a reaprendizagem
ocorrida pode ser devida à melhora na
atenção, decorrente de uma evolução no
planejamento e execução das tarefas e
da capacidade de processamento de informações, resultante da execução mental de imagens motoras das tarefas propostas9.
A redução no tempo de execução das
tarefas relacionadas à função de braço,
mão e atividades avançadas da EAM16
sugere que a prática mental de tarefas que
proporcionam feedback, na ausência
parcial ou total deste devido a lesão,
amenizam, ao menos em parte, o comprometimento sensorial. Isso propicia
uma alternativa de reabilitação eficaz
nesses pacientes. Os resultados positivos nas tarefas da EAM provavelmente
ocorreram pelo fato de que todas as atividades mentais faziam parte da rotina
do paciente, corroborando achados de
Iestwaart et al. 24 . As informações
cinestésicas fornecidas pela geração das
imagens são mais facilmente processadas quando o paciente se encontra familiarizado com o movimento. Se isso
não ocorre, os parâmetros necessários à
precisão do movimento em nível central são insuficientes ou desconhecidos,
de forma que o córtex motor minimiza
a informação25.
O processo de reeducação funcional
continuou com a terapia do movimento
induzido por restrição (MIR), que proporcionou um feedback intrínseco, na
medida em que o paciente conseguiu
executar tarefas “esquecidas” após o
AVE, como recortar, empilhar objetos,
abrir garrafas, entre outras. Esse avanço
foi incrementado com a inclusão de atividades de reconhecimento tátil sem o
auxílio visual e com mínimas instruções
verbais, levando-o a reconhecer texturas e aumentando sua confiança em reconhecer os estímulos do ambiente.
Referências12,26 descrevem ótimos resultados na recuperação do MS pós-AVE
com aplicação da MIR, como o aumento do uso do MS afetado, melhora da
coordenação e funcionalidade, mas esses estudos foram realizados em pacientes com comprometimento predominantemente motor. Estudos com estimulação
magnética transcraniana sugerem que as
áreas de representação cortical do MS
parético, diminuídas de tamanho antes
da intervenção, conseguiram ser modificadas por conexões intracorticais. Esse
efeito foi transitório, de forma que um tempo maior de fortalecimento da atividade
sináptica induzida pela terapia25 contribui
de maneira mais significativa para o aumento da excitabilidade cortical.
Sugerem-se duas razões para a recuperação na sensibilidade após a MIR: a
neuroplasticidade induzida pela terapia
e comprovada pela literatura4 e o fato
de o protocolo utilizado incluir tarefas
funcionais de agilidade, precisão e reconhecimento de objetos (forma, textura, temperatura). Revisões apontam que
um grave deficit sensorial constitui uma
das contra-indicações para a realização
da MIR; no entanto, neste estudo de caso
foi observada uma sensível modificação
nas diferentes modalidades sensoriais,
com exceção da discriminação de dois
pontos.
Os achados deste estudo não são
generalizáveis devido à limitação de caso
único, ausência de grupo controle e falta
de investigação a respeito da manutenção dos resultados, fatores que devem ser
controlados em estudos futuros.
Os resultados satisfatórios em relação
à sensibilidade, movimentação ativa, coordenação, agilidade, precisão e força de
preensão encontrados neste paciente permitem recomendar a associação da terapia de imagem motora (espelho e prática mental) à terapia de movimento
induzido por restrição, para sujeitos com
MS parético pós-AVE, em especial com
comprometimento sensorial.
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Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):264-9
2010;17(3)
269
ISSN 1809-2950
Características biomecânicas, ergonômicas e clínicas da postura
sentada: uma revisão
Biomechanic, ergonomic, and clinical features of the sitting posture: a review
Nise Ribeiro Marques1, Camilla Zamfolini Hallal1, Mauro Gonçalves2
do Depto. de Educação Física
da Unesp – Universidade
Estadual Paulista, campus de
Rio Claro, RioClaro, SP, Brasil
1
Fisioterapeutas; mestrandas no
PPG-Ft – Programa de PósGraduação em Fisioterapia,
Unesp – campus de Presidente
Prudente, SP
2
Fisioterapeuta; Prof. Dr. do
PPG-Ft, Depto. de Educação
Física da Unesp Rio Claro
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Nise R. Marques
Depto. de Educação Física/
Unesp
Av. 24-A n. 1515
13506-900 Rio Claro SP
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
nov. 2009
abr. 2010
2010;17(3):270-6
RESUMO: A posição sentada é a mais adotada nos ambientes de trabalho, na escola e
nas atividades de lazer. Porém, a manutenção prolongada dessa posição ocasiona
a adoção de posturas inadequadas e sobrecarrega as estruturas do sistema
musculoesquelético, o que pode acarretar dor e lesão na coluna lombar. A presente
revisão teve como objetivo identificar os fatores biomecânicos, ergonômicos e
clínicos envolvidos na sustentação da postura sentada. Para isso, foram consultadas
as bases de dados ISI Web of Knowledge, Medline, Pubmed e EBSCO Host, sendo
selecionados 72 artigos publicados entre 1965 e 2010. Foi possível identificar que
na posição sentada não existe uma postura ideal a ser sustentada, mas algumas
posturas são mais recomendadas do que outras, tal como a postura sentada ereta e
a postura lordótica. As cadeiras influenciam o padrão da posição sentada: conforme
seu design, pode permitir maior variedade de posturas. Modificações na cadeira e
a utilização de exercícios para o aumento da resistência muscular e da
propriocepção, bem como a reeducação postural, são intervenções úteis para
reduzir o impacto causado pela posição sentada prolongada no sistema
musculoesquelético.
DESCRITORES: Biomecânica; Dor lombar; Engenharia humana; Fisioterapia
(Especialidade); Postura
ABSTRACT: The sitting posture is the most adopted in work environment, at school and
in leisure activities. However, prolonged maintenance of this position causes the
adoption of inadequate postures and overloads skeletal muscle structures, which
may lead to spine pain and injuries. The purpose of the present review was to
identify biomechanic, ergonomic, and clinical features involved in maintenance
of the sitting position. The search in ISI Web of Knowledge, Medline, Pubmed and
EBSCOHost data bases led to selecting 72 articles published between 1965 and
2010. Results show that there is not an ideal posture to be kept, but some postures
are more recommended than others, like the upright sitting and the lordotic postures.
Chairs influence the pattern of sitting, and their design allows for posture diversity.
Changes in the chair, exercises to improve endurance and proprioception, as well
as postural re-education, are useful interventions to reduce the impact of prolonged
sitting position on the skeletal muscle system.
KEY WORDS: Biomechanics; Human engineering; Low back pain; Physical therapy
(Specialty); Posture
Marques et al.
Características da postura sentada
INTRODUÇÃO
O rápido desenvolvimento tecnológico nos países industrializados, a
automação e a informatização dos postos de trabalho, que ocorreu a partir da
segunda metade do século XX, foram
grandes responsáveis pela adoção cada
vez mais freqüente da posição sentada
nos postos de trabalho1-3.
Quando mantida por longos períodos, a posição sentada leva a prolongada sustentação da flexão lombar, redução da lordose nessa região e sobrecarga
estática nos tecidos osteomioarticulares
da coluna, fatores esses que estão diretamente relacionados ao desenvolvimento da dor lombar4-7. A relação entre
a posição sentada e a dor lombar estimulou o desenvolvimento de diferentes
tipos de cadeiras para uma melhor adequação ergonômica. Alguns pesquisadores introduziram a idéia da utilização de
cadeiras mais flexíveis e de bolas de exercícios, que permitiriam maior movimentação e auxiliariam na redução da sobrecarga estática na coluna vertebral8-10.
Outros pesquisadores preferiram, no
entanto, investir na modernização e adequação de assentos, encostos e suportes, que proveriam melhor estabilidade
à coluna e diminuiriam a ocorrência de
fadiga muscular11-14.
Entretanto, apesar do desenvolvimento da ergonomia no que tange à confecção de cadeiras e móveis utilizados nos
postos de trabalho, esses instrumentos
foram pouco eficazes para a prevenção
de dores lombares. Assim, atualmente, o
principal foco para a redução da ocorrência desse sintoma musculoesquelético
é a introdução da prática de exercícios e
a adoção de programas de reeducação
postural15.
A presente revisão teve como objetivo identificar os fatores biomecânicos,
ergonômicos e clínicos envolvidos na
sustentação da postura sentada.
METODOLOGIA
Foi realizada busca de estudos científicos em inglês nas bases de dados ISI
Web of Knowledge, Medline, Pubmed
e EBSCOHost utilizando as palavras-chave: seat, electromyography and seat,
intradiscal pressure and seat, prolonged
sitting, anthropometr y and sitting
posture, anthropometry and chair, sitting
posture and biomechanics, sitting
posture and chair, sitting posture and
EMG, sitting posture and low back pain,
sitting posture and human engineering
e sitting posture and backache. Foram
encontrados 72 artigos publicados entre 1965 e 2010, dos quais a maior parte, os mais significativos, são comentados e discutidos a seguir.
A POSTURA
SENTADA
A Academia Americana de Ortopedia define postura como o estado de
equilíbrio entre músculos e ossos com
capacidade para proteger as demais estruturas do corpo humano de traumatismos, seja na posição em pé, sentado
ou deitado. A postura também pode indicar a posição relativa dos segmentos
corporais durante o repouso ou atividade. Assim, a manutenção de uma boa
postura durante uma atividade específica depende de uma interação complexa entre as funções biomecânicas e
neuromusculares16.
Uma boa postura deve ser aquela que
previne movimentos compensatórios,
distribui adequadamente as cargas e
conserva energia. Entretanto, apesar da
grande aceitação clínica dos aspectos
que influenciam a formação de uma boa
postura, pouco se sabe acerca de métodos quantitativos para caracterizá-la17.
A posição sentada, por sua vez, é
definida como a situação na qual o peso
corpóreo é transferido para o assento da
cadeira por meio da tuberosidade
isquiática, dos tecidos moles da região
glútea e da coxa, bem como para o solo
por meio dos pés15. No entanto, sentar é
uma ação dinâmica que deve ser vista
como um comportamento e não somente como uma condição estática18.
A posição sentada é estudada há vários
séculos e os conceitos acerca de uma
postura ideal nessa posição se alteraram
ao longo de décadas. No século XIX a
crença na necessidade de sentar-se com
as costas retas refletiu-se no design do
mobiliário escolar da época, que apresentava encostos verticais e assentos
horizontais planos. No século XX, o foco
na adequação ergonômica das cadeiras
aumentou, sendo desenvolvidos assentos e encostos com formatos que se
adéquam melhor ao corpo humano. As
cadeiras passaram a possuir molas e
amortecedores para aumentar a possibilidade de movimentação e o conforto11.
Para entender melhor a posição sentada, vários pesquisadores classificaram
essa posição de acordo com diferentes
pontos de referência. Harrison et al.19
utilizou o posicionamento do centro de
massa (CM) e classificou a posição sentada em três diferentes posturas: a anterior, caracterizada pelo posicionamento
do CM à frente da tuberosidade isquiática e obtida quando a pelve é antevertida; a posterior, caracterizada pela
posição posteriorizada do CM em relação à tuberosidade isquiática e obtida
com o movimento de retroversão da
pelve; e a medial, que é caracterizada
pelo posicionamento do CM coincidente
com a tuberosidade isquiática e ocorre
quando a coluna lombar está em posição neutra.
Pynt et al.15 classificaram a posição
sentada de acordo com as curvaturas da
coluna em: postura sentada flexionada,
que ocorre quando há inversão da curvatura normal da coluna lombar, o que
gera uma cifose nessa região; e postura
lordótica, que ocorre com a manutenção da curvatura lombar normal.
O’Sullivan et al.20 e Callaghan e Dunk21
também classificaram a posição sentada conforme as curvaturas da coluna em:
postura lombo-pélvica sentada ereta,
definida como a postura na qual a pelve,
a lordose lombar e a cifose torácica estão em posição neutra (Figura 1A); em
postura sentada em relaxamento (slump),
caracterizada pela retroversão da pelve,
o que reduz a lordose lombar (Figura 1B);
e em postura torácica ereta, com a
anteversão da pelve, que gera um aumento da curvatura lombar (Figura 1C).
Além da postura, outro aspecto importante ao analisar a posição sentada é o
tempo em que esta é sustentada22. Várias
mudanças na postura são recomendáveis
para não gerar desconforto ou fadiga e
o tempo médio de intervalo entre duas
trocas consecutivas deveria ser de 5 minutos23. Além disso, a permanência nessa posição por mais de quatro horas re-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):270-6
2010;17(3)
271
A
Figura 1
B
C
(A) Postura sentada lombo-pélvica ereta ou lordótica, com pelve e coluna lombar em posição neutra; (B) postura
sentada relaxada (slump), com retroversão pélvica e redução da curvatura lombar; (C) postura torácica ereta, com
anteversão pélvica e aumento da curvatura da coluna lombar15,21,22
presenta um risco para o desenvolvimento de dor lombar24.
Variáveis biomecânicas
O posicionamento das curvaturas da
coluna está relacionado com a distribuição das cargas. A postura sentada reta,
na qual os ângulos dos quadris, tronco,
joelhos e tornozelos são mantidos em
90º, cria tensão nos isquiotibiais e nos
glúteos, o que causa retroversão da
pelve, horizontaliza o ângulo sacral e
retifica a lordose lombar. Isso gera um
aumento das cargas compressivas no
disco intervertebral, além de acarretar
fadiga dos eretores espinhais (músculos
que devem estar ativos para manter a
postura sentada ereta)15.
A postura sentada cifótica da coluna
lombar, caracterizada quando o ângulo
entre as vértebras S1 e L1 é menor ou
igual a 22º, aumenta em 85% a pressão
intradiscal (PID). A carga compressiva e
a manutenção por mais de seis horas na
postura cifótica reduz a altura do disco
em 2,1 mm25,26. Essa redução na altura
do disco intervertebral pode acarretar
degeneração discal27,28.
A postura sentada lordótica, caracterizada pela manutenção de um ângulo
de aproximadamente 47º de lordose
lombar, apresenta redução da PID, quando comparada à postura cifótica. Essa
redução na PID é resultado da baixa tensão nos ligamentos posteriores e redução
da atividade dos músculos extensores da
2010;17(3):270-6
coluna29. No entanto, estudos recentes
mostraram que esta apresenta valores
semelhantes na posição em pé e sentada. Isso está relacionado com o tipo de
método utilizado na mensuração da
PID30. Na década de 1960, os valores
encontrados por Nachemsom30, que utilizou transdutor líquido de polietileno,
foram de 1,24 MPa na posição sentada,
enquanto Wilke et al.31, no final da década de 1990, que utilizaram transdutores piezoresistivos, encontraram valores
de 0,5 MPa para a postura em pé e 0,6
MPa para a postura sentada. Além disso,
um estudo que mediu a PID por meio de
transdutores de agulha identificou uma
ampla variação nos valores médios entre
os sujeitos, além de verificar valores
menores de PID na posição sentada em
relação à posição em pé32. Assim, se a
posição sentada é um fator causal da dor
lombar, isso não pode ser diretamente
relacionado aos efeitos dessa posição na
PID32.
Estudos eletromiográficos também
demonstraram que as posturas com aumento ou redução na curvatura lombar, quando comparadas a postura com essa curvatura em posição neutra, apresentam menor
atividade dos músculos oblíquo interno e
multífidos lombares superficiais33,34. Além
disso, a manutenção da postura neutra
também auxilia o controle neuromuscular dessa região17.
Aspectos ergonômicos
Na posição sentada, a maior parte do
peso do corpo é transferida para uma
área de suporte na tuberosidade isquiática e tecidos moles. Assim, se não houver um apoio correto na região lombar,
a pressão intradiscal pode ser elevada
em até 35%35,36. Para reduzir a pressão
intradiscal é necessária a inclinação para
trás do encosto e a presença de suporte
lombar adequado37,38.
Os suportes lombares, apoios de braços, inclinação do assento e do encosto, a liberdade para movimentação, as
cadeiras com regulagem de altura e o
assento curvado anteriormente têm sido
apontados como componentes ergonômicos redutores da sobrecarga no sistema musculoesquelético na posição sentada e estão associados à elevação das
taxas de conforto39,40.
Os suportes lombares de até 3 cm
promovem maior apoio para essa região
e previnem a diminuição da curvatura
lombar. Nesse sentido, Goossens et al.41
utilizaram eletromiografia para verificar
a influência do suporte escapular no efeito do suporte lombar. Para isso utilizaram cinco diferentes distâncias (0, 2, 4, 6
e 8 cm) entre a tangente do apoio lombar
e a tangente paralela do apoio escapular
(Figura 2), sendo essas distâncias chamadas de espaço livre para o ombro. Os
autores concluíram que o espaço livre
para o ombro deve ser de pelo menos 6
cm para permitir melhor adaptação ao
contorno da coluna e fornecer apoio
lombar41. A Figura 2 representa os efeitos
do suporte lombar na maior distância (A),
na intermediária (B) e na menor distância
Marques et al.
B
A
dA=8 cm
C
dB=4 cm
dC=0
Figura 2 Diferentes distâncias de espaço livre para ombro na postura sentada41
(C) de espaço livre para os ombros.
Resultados de estudos sobre a atividade eletromiográfica e das pressões
intradiscais revelaram que o ângulo de
inclinação assento/encosto deve ser de
aproximadamente 120º horizontalmente, considerando a região posterior do
assento no máximo 10º inclinada para
trás. A altura correta do assento deve ser
menor que a distância do joelho ao pé, o
que elimina a pressão na fossa poplítea42.
Os encostos devem estar um pouco abaixo dos ombros (pelo menos 6 cm) para
evitar que ocorra extensão na coluna
lombar com um conseqüente aumento
na lordose dessa região, gerando assim
anteriorização da vértebra L5 (Figura 3)42.
10º
120º
Figura 3 Adaptações ergonômicas na
cadeira de escritório42
As cadeiras dinâmicas, que têm molas e amortecedores, aumentam a possibilidade de movimentação do indivíduo
na posição sentada. Isso contribui para
a difusão dos nutrientes através da placa vertebral terminal, o que promove a
nutrição do disco intervertebral9,10,43. O
uso de bolas de exercícios em comparação ao uso de cadeiras de escritório
convencionais não apresenta diferenças
significativas na atividade eletromiográfica
dos músculos do tronco10,44. Entretanto,
sentar-se em uma bola de exercícios gera
coativação dos músculos flexores e
extensores de quadril, o que possibilita
maior estabilidade da coluna lombar e
melhor controle neuromuscular44.
A antropometria também é outro fator que deve ser levado em consideração. Vários estudos recentes sugerem
que existe uma incompatibilidade entre
as medidas antropométricas e o mobiliário
encontrado em escolas e postos de trabalho. Nesse sentido, são recomendadas a utilização de mesas e cadeiras
equipadas com mecanismos ajustáveis
de altura e largura45-47.
Efeitos no sistema
musculoesquelético
A estabilidade da região lombopélvica ocorre pela ação interdependente de três subsistemas: o passivo,
composto pelas estruturas articulares da
coluna; o ativo, composto pelos músculos
do tronco; e o neural, formado pelas
estruturas do sistema nervoso. Assim,
quando algum desses subsistemas apresenta falha, os demais operam de modo
compensatório para manter a estabilidade48. No entanto, se essas compensações
ultrapassarem os limiares fisiológicos das
estruturas, gerando sobrecarga mecânica, ocorrerá lesão48.
A adoção de posturas inadequadas na
posição sentada altera a atividade muscular e desencadeia mecanismos que
põem em risco a integridade do sistema
musculoesquelético. Snidjers et al.49
documentaram uma redução na atividade eletromiográfica do músculo oblíquo
interno quando compararam a posição
sentada ereta à posição sentada com as
pernas cruzadas, sugerindo que isso reflete o maior recrutamento das estruturas passivas para estabilizar a articulação sacroilíaca49.
O funcionamento do subsistema
neural, composto por mecanorreceptores e nervos, também é afetado pela sobrecarga das estruturas passivas. Segundo Gedalia et al.50, quando as estruturas
viscoelásticas se apresentam sobrecarregadas e deformadas, a sensibilidade
dos mecanorreceptores diminui e há
perda na resposta reflexa dos multífidos,
comprometendo a estabilidade e
propriocepção local.
Para tentar reduzir o impacto da postura sentada nas estruturas osteomioarticulares, algumas posturas são apontadas como mais saudáveis, como a
postura lordótica, que diminui a pressão intradiscal, a degeneração do disco
e exibe menores níveis de lesão por tensão ligamentar15. Além disso, movimentos como estender as pernas e colocar
um tornozelo sobre o outro contribuem
para prover estabilidade à pelve e coluna lombar19.
No entanto, apenas a adoção de uma
boa postura e a utilização de mobiliário
correto não são medidas suficientes para
reduzir a sobrecarga nos tecidos
osteomioarticulares. Um bom condicionamento do sistema muscular também é
necessário para prover estabilidade à
coluna15. Nesse sentido, Pelham et al.51
e Womersley et al.52 sugeriram que no
tratamento da dor lombar de origem
postural as condutas mais indicadas seriam a interrupção de longos períodos
na posição sentada, adequação do mo-
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):270-6
2010;17(3)
273
biliário e a realização de exercícios e
técnicas manipulativas, como por exemplo o método McKenzie.
Além da dor lombar, outros sintomas
e doenças musculoesqueléticas estão
presentes em indivíduos que mantêm a
postura sentada por longo tempo. Dores no pescoço, costas, joelhos e coxas
são comuns entre os motoristas de ônibus (entre 35 e 60%) com jornada de
trabalho de 9 a 10 h por dia durante cinco dias na semana53.
Portanto, intervenções com exercícios
que aprimorem a resistência muscular e a
propriocepção, bem como a reeducação
postural, são atualmente utilizadas para
diminuir os efeitos negativos da posição
sentada prolongada15.
CONCLUSÃO
O sentar é uma situação dinâmica
que deve ser vista como um comportamento e não somente como uma condição estática. Assim, na posição sentada
não existe uma determinada postura a
ser sustentada. Entretanto, algumas posturas são mais recomendadas do que
outras, tais como a postura sentada ereta e a postura lordótica. Além disso, um
tempo de manutenção da postura sentada maior que quatro horas pode representar um risco para o sistema
musculoesquelético.
As cadeiras também influenciam o
comportamento de sentar, sendo que
algumas permitem maior troca de posturas. Acessórios como suportes lomba-
res e apoios para braços, bem como a
inclinação e a altura do encosto e do
assento são componentes ergonômicos
que reduzem a carga mecânica na coluna durante a posição sentada.
Posturas inadequadas, fadiga muscular,
baixa propriocepção e sobrecarga nas
estruturas osteomioarticulares causadas
pela posição sentada prolongada são
fatores de risco para o aparecimento de
dor e lesão lombar. Dessa forma, um
conjunto de medidas como modificações no mobiliário, exercícios para o
aumento da resistência muscular e
propriocepção, bem como a reeducação
postural são intervenções importantes
para reduzir o impacto do sentar no sistema musculoesquelético.
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2010;17(3):270-6
ISSN 1809-2950
Efeitos dos exercícios resistidos sobre o equilíbrio e a funcionalidade de idosos
saudáveis: artigo de atualização
Effects of resistance training on balance and functional ability in healthy elderly: an
update
Marina Lorenzi Monteiro de Araújo1, Claudia Marina Fló2, Sabrina Michels Muchale3
Estudo desenvolvido no setor
de Geriatria do HCFMUSP –
Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo,
São Paulo, SP, Brasil
1 Fisioterapeuta Especialista do
HCFMUSP
2 Fisioterapeuta Dra. em
Gerontologia do HCFMUSP
3 Fisioterapeuta Ms. do Hospital
São Camilo, São Paulo
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Marina L. M. Araújo
R. Henrique Monteiro 135 apto
81 Pinheiros
05423-020 São Paulo SP
e-mail:
[email protected]
APRESENTAÇÃO
fev. 2009
maio 2010
RESUMO: A diminuição da força muscular com o envelhecimento e os baixos níveis
de atividade física contribuem para défices funcionais e de equilíbrio. Esta revisão
sistemática teve como objetivo analisar os estudos que correlacionaram o treino
resistido (TR) isolado, o equilíbrio e a função de idosos saudáveis. A busca nas
bases do Google Acadêmico e na BVS levou à seleção de 35 estudos controlados.
O TR isolado mostrou ser relevante para a função dos idosos (90% dos estudos)
devido sobretudo ao ganho de força e mobilidade. Exercícios de baixa e moderada
intensidade tiveram melhores resultados sobre a função de idosas, frágeis e
sedentários. Em relação ao equilíbrio, apesar da inconsistência dos dados, o TR
parece exercer efeitos positivos, sobretudo devido a fatores neuromusculares.
Estudos com parâmetros de treino e amostra uniformes são necessários para melhor
comparação dos resultados, sobretudo em idosos com padrão funcional elevado.
DESCRITORES: Equilíbrio postural; Força muscular; Idoso; Treinamento de resistência
ABSTRACT: Muscle strength decrease in aging and low physical activity levels may be
an indicator of balance deficits and functional limitations. The purpose of this
systematic review was to assess the effects of resistance training (RT) alone on
balance performance and functional capacity in healthy elderly. The search in
Google Scholar and BVS led to selecting 35 controlled trials. The RT alone showed
to have positive effects (90% of the studies) on functional tasks in elderly, associated
with increases in strength and mobility. Moderate and low-intensity exercise could
produce functional capacity benefits in older women, frail and sedentary elderly.
Despite the inconsistency of data, resistance training appears to exert positive effects
on balance, especially through neuromuscular factors. Standardization of
methodology and homogeneity of sampling may ensure greater comparability of
results, especially among elderly with high physical functional level.
KEY WORDS: Aged; Muscle strength; Postural balance; Resistance training
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):277-83
2010;17(3)
277
INTRODUÇÃO
O envelhecimento é um processo
inexorável e multifatorial1, que inclui fatores genéticos e ambientais influenciados por doenças e hábitos deletérios à
saúde2. No mundo, estima-se que o número de idosos atinja 2 bilhões em 2050,
mas sabe-se que o envelhecimento pode
cursar com perdas de capacidades que
repercutem negativamente nas atividades de vida diária (AVD)3.
A OMS definiu incapacidade funcional como a dificuldade de realizar atividades típicas e pessoalmente desejadas4.
A função, um dos parâmetros de qualidade de vida dos idosos5, pode beneficiar
aspectos físicos, psicológicos e cognitivos6. A avaliação da funcionalidade
incide sobre o desempenho de atividades e funções em diferentes áreas, dentre as quais as tarefas da vida cotidiana,
as interações sociais, as atividades de
lazer e outras requisições do dia-a-dia3.
Os idosos apresentam decréscimo da
força muscular oriundo de mecanismos
musculares, neurológicos ou ambientais7.
A hipotrofia e o enfraquecimento decorrem, em parte, da redução do número e
tamanho das fibras musculares, principalmente do tipo II b (sarcopenia)8.
O envelhecimento saudável é resultante da interação entre saúde física e
mental9. Assim, a atividade física tornase relevante para a autonomia e interação social10. Dentre os tipos de atividade
física encontra-se o treino resistido, definido como uma modalidade de exercícios na qual são executados movimentos contra uma força de oposição11. A
força e a potência se manifestam na
maioria das AVD, sendo primordiais para
a função, independência e qualidade de
vida12. Os défices funcionais podem estar
associados à diminuição e baixos níveis
de atividade física13. Os exercícios com
sobrecarga podem compensar a redução
de força dos idosos e proporcionar ganhos
funcionais14. O treino resistido (TR) pode
aumentar a força mesmo em curtos períodos devido, supostamente, a adaptações
neurais15.
O deficit de força pode ocasionar redução da velocidade da marcha e aumentar o risco de quedas16,17. O equilíbrio também é relevante para as AVD18.
2010;17(3):277-83
Os sistemas responsáveis pelo equilíbrio
são alterados com o envelhecimento,
vulnerabilizando os idosos a défices
funcionais19. Cerca de 65% dessa população tem alguma sensação de perda
de equilíbrio20. Os efeitos de diferentes
tipos de exercícios sobre equilíbrio e
função são alvo de diversos estudos21-26,
mas sem um desfecho concludente sobre muitos aspectos.
Com base na importância da qualidade de vida, esta revisão teve como objetivo analisar os estudos que correlacionaram o fortalecimento muscular isolado
(por meio de qualquer modalidade de
TR), o equilíbrio e a função de idosos
saudáveis. O estudo justifica-se pelas
lacunas existentes na literatura, visto que
não há consenso expresso sobre os benefícios dos exercícios exclusivamente
resistidos sobre as variáveis supracitadas.
METODOLOGIA
Efetuou-se uma revisão sistemática
mediante a busca de estudos no site http:/
/scholar. google.com.br e na Biblioteca
Virtual em Saúde (http://www.bireme.br),
pelos descritores: strength, weight e
resistance training, postural balance,
functional ability e aged (só em inglês).
As bases de dados resultantes e pertinentes ao estudo foram: Medline, Lilacs,
Biblioteca Cochrane, Scielo, MedCaribe
e PubMed. Os ensaios controlados e
estudos que preencheram os subseqüentes critérios de inclusão foram considerados estudos experimentais, observacionais, revisões sistemáticas e
metanálises, que incluíram força ou TR
exclusivo, com o objetivo de analisar sua
influência sobre o equilíbrio e/ou função;
trabalhos cuja população-alvo era de idosos com 60 anos ou +, de ambos os sexos
e saudáveis pela ausência de senilidade
sistêmica sintomática. Estudos que associaram outro tipo de treino, mas que tinham
o TR isolado como uma de suas intervenções, foram incluídos. Excluíram-se
os trabalhos com objetivos ou desfechos
que não consideraram força, equilíbrio,
TR ou função. Utilizou-se a escala da
PEDro como medida de avaliação qualitativa dos artigos selecionados (pontuação de 0 a 10)27.
RESULTADOS
No período de 1966 a 1997 foram
encontrados 169 artigos, e de 1997 a
2008, 193, totalizando 362 artigos. Após
aplicação dos critérios de inclusão, 35
estudos foram selecionados. Outros 22
foram discriminados para a introdução
e discussão. Os resultados são resumidos a seguir, agrupando os estudos por
analogia temática e tipo de estudo.
Os estudos referentes ao TR isolado,
função e força de idosos saudáveis23,2836
estão sintetizados no Quadro 1 (10
estudos). Aqueles referentes ao TR isolado, equilíbrio, marcha e quedas de
idosos saudáveis37-55 (19) estão agrupados no Quadro 2.
Dois estudos observacionais foram
selecionados. Iverson et al.56, ao avaliarem a força em 54 idosos com idade
média de 75 anos, concluíram que há
uma relação positiva entre força dos
membros inferiores, equilíbrio e prevenção de quedas. O torque dos extensores
de quadril foi o único que se relacionou
com as variáveis analisadas. Keskin et
al.57 avaliaram a força flexora e extensora
do joelho dominante e a capacidade física de 31 idosas, concluindo que a força flexora e extensora de joelho não interfere nas quedas, sobretudo em idosas
com alto padrão funcional.
Finalmente, outros quatro estudos
consistiam em revisões sistemáticas ou
metanálises. Province et al.25, em uma
metanálise, observaram que as intervenções que continham treino de equilíbrio
foram as únicas capazes de reduzir as
quedas. Dias et al.15 concluíram que a
força pode ser aprimorada com poucas
semanas de treino e que o treino com
pesos beneficia a flexibilidade, a resistência aeróbia e a prevenção de quedas.
Lathan et al.14 revisaram 62 estudos controlados que focalizavam os efeitos do
TR como intervenção primária em idosos. Concluíram que o TR é eficaz no
aumento da força e velocidade da marcha (14 estudos), e levemente benéfico
para limitações funcionais. Orr et al.22
efetuaram a primeira metanálise sobre
o efeito isolado do TR no equilíbrio de
idosos. Selecionaram 29 trabalhos controlados e randomizados que examinavam TR e equilíbrio em idosos; após o
Araújo et al.
Efeitos do treino resistido em idosos
Quadro 1 Estudos sobre o treinamento resistido (TR) isolado, função e força de idosos saudáveis
Autoria, ano
Skelton et al.
1995 28
Chandler et al.
1998 29
Brandon et al.
2000 30
Carmeli et al.
2000 23
Westhoff et al.
2000 31
Brandon et al.
2004 32
De Vreede et
al. 2005 33
Sousa e Sampaio 2005 34
Capodaglio et
al. 2007 35
Henwood et
al. 2008 36
Sujeitos: N total, controles (C),
TR: duração, frequência, modalidade; intensidade
randomizados (R); idade média (Im); sexo (F% de mulheres)
Im
Duração e
Modalidade
Intensidade (I)
N, C e R
(anos) F (%)
frequência
12 sem; Elásticos e sacos 70% RM, 4-8 rep, 3
N=47 C=23
79, 5 100
3 x/sem de arroz
séries
R=24
Benefícios* Pontos
na
escala
Sim (S), PEDro
Não (N)
S
5
N=100 R=50
77,6
C=50
50
10 sem;
3 x/sem
Faixas elásticas
I moderada, 6-10 rep, 3
séries
S
6
N=85 R=43
C=42
72
NI
16 sem
NI
“TR progressivo”; séries,
rep NI
S
6
N=57 R=28
C=29
82,7
57,1
12 sem
NI
NI
S
5
N=26 C=12
R=14
76,5
“> F”
10 sem;
3 x/sem
Faixas elásticas
I baixa, 4-8 rep, 1 a 3
séries
S
5
N=55 R=30
C=25
71,6
71
I moderada; 50 a 70%
RM; 12 rep, 3 séries
S
5
N=98 R=34
C=31
74
100
12 sem;
3 x/sem
Elásticos e peso
livre
I moderada, 10 rep, 3
séries
N
(Função)
6
N=20
R e C NI
74
0
14 sem;
3 x/sem
Musculação
I moderada; 50 a 80 de
RM; 12 rep, 2-3 séries
S
3
N= 58 R=38
C=20
77
50
48 sem;
3 x/sem
Musculação e
faixas elásticas
I moderada; 60% RM;
séries, rep NI
S
6
N=67
R e C NI
74,5
NI
24 sem;
2 x/sem
TR com
velocidade; NI
I NI; 6 exercícios; séries,
rep NI
S
3
104 sem;
2-3 x/sem Musculação
* Benefícios sobre força muscular e função; Sem = semanas; x/sem = vezes por semana; NI = não informado; Rep = repetições; RM = resistência
máxima; >= “maioria”
TR, em cerca de 22% estudos observouse melhora do equilíbrio maior que nos
controles; referem que, apesar de o TR
ser usado para melhorar a sarcopenia e
o equilíbrio, há uma inconsistência de
dados.
DISCUSSÃO
Os estudos consultados são aqui brevemente discutidos focalizando a funcionalidade e o equilíbrio.
Funcionalidade
O TR isolado demonstrou ser relevante para a função de idosos (90% dos estudos)23,28-32,34-36, sobretudo por seu decorrente ganho de força e mobilidade.
O TR a longo prazo demonstrou ser
desnecessário para ganhos funcionais.
Todavia, a brevidade dos programas
pode inviabilizar contribuições adicionais sobre a saúde, qualidade de vida e
autonomia funcional. Sob esse ponto de
vista, a educação sobre a importância
da atividade física é inerente ao envelhecimento saudável. Os TR de baixa31
e moderada intensidade29,32,34,35 também
beneficiaram o desempenho funcional,
especialmente nas idosas, frágeis e sedentários29,31,35,45. Isso sugere que a função não está ligada integralmente aos
efeitos isolados da força, fato justificado pela observação em alguns casos, de
um desempenho funcional satisfatório,
mesmo com um ganho de força limitado. Acredita-se que benefícios adicionais
só serão viabilizados por outros fatores
requeridos para a função, como o treino sensório-motor. Em idosos com elevado grau de independência, o impacto
e os parâmetros do TR não são consensuais, mas acredita-se que o treino
de alta intensidade pode ser eficaz. Há
carência de estudos discriminando os
grupos musculares requisitados para a
estabilidade postural em diversas atividades.
Equilíbrio
A interdependência do TR com o
equilíbrio é um tema controverso, assim
como os parâmetros de treino e as modificações do equilíbrio após a prática
do TR isolado. A intensidade do trei-
no14,46-48,51 parece exercer mais efeito do
que o volume, tempo e freqüência. O
TR de baixa intensidade parece ser ineficaz41,54, mas o TR de baixa e alta intensidade realizados com velocidade elevada52 e o TR moderado37,38 foram capazes
de melhorar o equilíbrio em alguns estudos, sobretudo nos idosos frágeis50 e do
sexo feminino38,51. Em idosos com um
alto padrão funcional, os resultados são
controversos14. Alguns autores sugerem
que o TR de alta intensidade, por ser relevante para o controle postural em situações variadas, pode diminuir o risco de
quedas44,48. Em relação à velocidade da
marcha, os TR de alta, moderada e baixa intensidade foram benéficos14,42-44,47,49.
Alguns trabalhos que agregaram o TR aos
treinos de equilíbrio, potência ou função tiveram bons resultados, assim como
o treino de equilíbrio isolado25,51,53. A
posição e a estabilidade durante o TR
parecem influenciar o ganho de equilíbrio, uma vez que os exercícios realizados em pé demandam uma ativação
contínua dos músculos antigravitacionais, podendo produzir melhores
efeitos15,21,39. O monitoramento dos treinos
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):277-83
2010;17(3)
279
Quadro 2 Estudos sobre o treinamento resistido (TR) isolado, equilíbrio, marcha e quedas de idosos saudáveis
Sujeitos: N total, controles (C),
Benefícios* Pontos
TR: duração, frequência, modalidade; intensidade
randomizados (R); idade ména
Autoria, ano dia (Im); sexo (F% de mulheres)
escala
Sim (S), PEDro
Im
Duração e
Modalidade
Intensidade (I)
N, C e R
Não (N)
(anos) F (%) frequência
I moderada (TRP); 10 rep,
12 sem; Elástico cirúrgico
N=63 R=31
Topp et al.
S (Equi)
6
71
55
2-3 séries
3 x/sem
C=32
1993 37
Skelton &
McLaughlin,
1996 38
N=20 R=10
C=10
Elásticos e bolas
62
14 sem;
3x/sem
12 sem;
3 x/sem
I moderada (TRP); 10 rep,
N (Equi)
1 a 3 séries
Musculação e sacos de 70 – 75 % RM; 8 rep, 2
N (Equi)
areia
séries
6
N =105 R=25
75
C=30
51
24 sem;
3 x/sem
Musculação
50 - 60% RM e 75 % RM;
N (Equi)
10 rep, 2 séries
7
N=131 R=40
73,6
C=51
65
40 sem;
3 x/sem
Peso livre; musculação; I NI (infere-se baixa); 3
cinturão com pesos
séries
S (Mar)
5
77,7
24 sem;
3 x/sem
Faixas elásticas
I baixa; 10 rep, séries NI
S (Mar)
6
60 e 80% RM; 8 rep, 3
séries
S (Mar
e Que)
6
N=61 R=32
71,5
C=29
Wolfson et al. N=110 R=27
79
C=27
1996 40
Topp, 199639
Buchner et al.
1997 41
Rooks et al.
1997 42
Jette et al.
1999 43
Taaffe et al.
1999 44
Schlicht et al.
2001 45
Barret e
Smerdely,
2002 46
Bean et al.
2004 47
I moderada; 4-8 rep, 3
séries
8 sem;
3 x/sem
81
N=215 R=107
C=108
75
100
55
S (Equi)
Theraband
24 sem; de
N=53 R=39
69,5 35,8 1 a 3 x/sem Musculação
C=14
5
4
58
8 sem,
3 x/sem
Musculação
75% RM; 10 rep, 2 séries N (Equi)
5
N=44 R=22
66,6
C=22
75
10 sem;
2 x/sem
Peso livre
I alta; 6 rep, 2-3 séries
S (Equi)
8
N=21 R=11
C=10
78
100
12 sem;
3 x/sem
“Weightened vest”
(roupa com pesos)
S (Mar)
6
Liu-Ambrose N=104 R=34
C=?
et al. 2004 48
79
100
25 sem;
2 x/sem
Musculação
I moderada; 10 rep, 3
séries
I alta: 50 a 60% RM (1015 rep) e 75 a 85% RM
(6-8 rep); 2 séries
S (Equi
e Que)
6
N=72 R=50
78,8 91,8
C=22
10 sem;
3 x/sem
Faixas elásticas
I baixa; 4-8 rep, 3 séries
S (Mar)
4
N=27 R=13
C=14
10 sem
NI
Holviala et al. N=48 R=26
63,8 100
C=22
2006 51
21 sem;
2x/sem
Musculação
N=112 R=84
Orr et al.
68,5
C=28
2006 52
N=30 R=15
Krebs et al.
73,5
C=15
2007 53
N=180 R=120
Woo et al.
69,5
C=60
2007 54
Shigematsu et N=39 R-20
69,5
C=19
al. 2008 55
10 sem;
2 x/sem
Musculação
TR em MMII; I, séries, rep
S (Equi)
NI
I alta ( força isométrica
máxima e rep de RM na S (Equi)
mesa extensora; rep NI
50 a 70% RM e 50 a 80%
S (Equi)
RM; 8 rep, 3 séries
8
TRP
N (Equi)
6
Boshuizen et
al. 2005 49
Hess et al.
2006 50
N=24 R=12
C=12
72
NI
NI
61
NI
6 sem;
3-5 x/sem Faixas elásticas
7
4
50
48 sem;
3 x/sem
Theraband
I baixa; 6 exercícios, 1
série cada; 30 rep
N (Equi
e Que)
6
NI
12 sem;
2 x/sem
Agachamento
NI
S (Que)
4
* Benefícios sobre marcha (Mar), quedas (Que) ou equilíbrio (Equi); Sem = semanas; x/sem = vezes por semana; NI = não informado; Rep =
repetições; RM = resistência máxima; >= “maioria”; TRP = Treino resistido progressivo
por profissionais também mostrou ser relevante38,49. Apesar das referidas limitações e lacunas, acredita-se que o TR
possa ser uma boa ferramenta para o
equilíbrio, fato supostamente advindo de
aspectos neuromusculares como a melhora da freqüência de disparos de unidades motoras e do recrutamento de fibras musculares.
2010;17(3):277-83
CONCLUSÃO
A função, o equilíbrio e a qualidade
de vida são resultados da interação de
fatores psíquicos, socioculturais, físicos
e ambientais. A intensidade do TR deve
ser criteriosamente definida quando o
objetivo é a melhora do equilíbrio, pois
este parece ser influenciado pela magnitude dos treinos. É indiscutível que o
TR, além de seguro, é capaz de melhorar a sarcopenia e a força. Além disso,
tem fácil aplicabilidade e baixo custo.
O TR isolado se mostrou eficaz para a
função de idosos e alguns aspectos da
marcha. Já em relação ao equilíbrio, os
dados são inconsistentes, corroborando
Araújo et al.
a metanálise de Orr et al.22. A subjetividade do termo “idosos saudáveis” pode
sugerir a existência de resultados falsopositivos. Há necessidade de estudos
adicionais sobre o equilíbrio, a fim de
determinar a relação dose-resposta ideal
para os benefícios psicológicos e clínicos
em idosos de diferentes níveis funcionais
e de independência. Os reais efeitos do
TR isolado sobre o equilíbrio e função
poderão ser alcançados com uma amostra populacional separada em faixas
etárias e sexo, uniformização dos
parâmetros de treino e distinção dos principais grupos musculares necessários
para seu controle. Isso se torna pertinente sobretudo em idosos com um padrão
elevado de desempenho funcional.
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Ther. 1990;70:348-55.
57 Keskin D, Borman P, Ersoz M, Kurtaran A, Bodur H,
Akyuz M. The risk factors related to falling in elderly
females. Geriatr Nurs. 2008;29(1):58-63.
Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2010;17(3):277-83
2010;17(3)
283
ERRATA
No artigo
Influência do treinamento excêntrico nas razões de torque de flexores/extensores de joelho
de autoria de Fábio J. Lanferdini, Clarice S. dos Santos Rocha, Viviane B. Frasson
e Marco Aurélio Vaz, publicado em Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.1, p.40-5, jan/mar.
2010, por falha na produção, não foi publicada a Tabela 1, mencionada à p.42:
“A Tabela 1 mostra os valores de torque absoluto, as razões Iexc:Qexc, a variação
absoluta e a variação relativa ou percentual das razões Iexc:Qexc do GE em relação à
primeira avaliação...”
Tabela 1 Torque (em Nm, média ± desvio padrão) de flexores e extensores do joelho do grupo
experimental (n=11) nas quatro avaliações, aumento absoluto e relativo em relação à
primeira avaliação, e razão Iexc:Qexc
Aval.
Torque
Aumento
Torque
Aumento
Razão
Flex (Nm) Absol (Nm) Rel (%) Ext (Nm) Absol (Nm) Rel (%) Iexc:Qexc
1a
136±45
2a
145±32
9
7
303 ±84
*59
24
*0,49±0,05
3a
150±31
14
10
313 ±65
*69
28
*0,49±0,10
-
-
244 ±89
-
-
0,56±0,09
4a
155±41
18
14
327 ±74
*83
34
*0,47±0,06
Aval = avaliação; Flex = flexores; Ext = extensores; Absol = absoluto; Rel = relativo; Iexc:Qexc = razão
de torque entre isquiotibiais e quadríceps; * p<0,05
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo Curso
de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publicação
de pesquisas originais, cujos resultados possam ser replicados, publicando também ensaios de revisão sistemática ou
crítica de literatura, relatos de casos e cartas ao editor.
Os manuscritos apresentados à Revista devem ser originais, redigidos em português. Caso uma versão semelhante,
em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada a outro veículo, essa informação deve constar da folha de rosto,
para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre a
pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUISA é examinado pelo Conselho Editorial, para consideração
de sua adequação às normas e à política editorial da Revista.
Os manuscritos que não estiverem de acordo com estas normas serão devolvidos aos autores para adequação antes de
serem submetidos à apreciação dos pares. Em seguida, o
manuscrito é apreciado por dois pareceristas de reconhecida
competência na temática abordada, garantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Dependendo dos pareceres
recebidos, os autores podem ser solicitados a fazer ajustes
(no prazo de um mês), que serão examinados para aceitação.
Uma vez aceito, o manuscrito é submetido à edição de texto,
podendo ocorrer nova solicitação de ajustes formais – nesse
caso, os autores têm o prazo máximo de duas semanas para
efetuá-los. O não-cumprimento dos prazos de ajuste será
considerado desistência, sendo o artigo retirado da pauta da
Revista. Os manuscritos aprovados são publicados de acordo
com a ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira responsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envolvendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Metodologia, sua expressa concordância com os padrões éticos e com o devido
consentimento livre e esclarecido dos participantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata do Código de Ética para Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com humanos devem trazer na folha de
rosto o número do parecer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética em Pesquisa, que deve estar registrada no
Conselho Nacional de Saúde. Estudos envolvendo animais
devem explicitar o acordo com os princípios éticos internacionais e instruções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/34) que regulamentam pesquisas com animais.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser acompanhada da indicação de seus
fabricantes. A reprodução de imagens ou outros elementos
de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve
vir acompanhada da autorização de reprodução pelos detentores dos direitos autorais; se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais do/s autor/es do manuscrito.
Autoria
Deve ser feita explícita distinção entre autor/es e colaborador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substantiva à
concepção, desenho ou coleta de dados da pesquisa, ou à
análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou procedeu à
revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3) deu sua aprovação final à versão a ser publicada.
No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vários
centros, devem ser identificados os indivíduos que assumem
inteira responsabilidade pelo manuscrito (que devem preencher os três critérios acima e serão considerados autores). Os
nomes dos demais integrantes do grupo serão listados como
colaboradores. A ordem de indicação de autoria é decisão
conjunta dos co-autores. Em qualquer caso, deve ser indicado o endereço para correspondência do autor principal. A
carta que acompanha o envio dos manuscritos deve ser assinada por todos os autores, tal como acima definidos.
Envio dos manuscritos
Os manuscritos devem ser submetidos por via eletrônica
pelo site www.mdpesquisa.com.br/RFP. Ao submeter um manuscrito para publicação os autores devem enviar:
 Declaração de responsabilidade, de conflitos de interesse e de autoria do conteúdo do artigo. Os autores
devem declarar a existência ou não de eventuais conflitos de interesse (profissionais, financeiros e benefícios
diretos e indiretos) que possam influenciar os resultados da pesquisa e a responsabilidade do(s) autor(es) pelo
conteúdo do manuscrito.
 Declaração de transferência de direitos autorais
(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por todos os autores, com os respectivos números de CPF, caso
o artigo venha a ser aceito para publicação.
 No caso de ensaio clínico, informar o número de registro validado pela Organização Mundial da Saúde (OMS)
e International Committee of Medical Journal Editors
(ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no site do
ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.
Preparação dos manuscritos
1 Apresentação – O texto deve ser digitado em
processador de texto Word ou compatível, em tamanho A4,
com espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas
de rosto e de referências, tabelas e legendas de figuras, deve
conter no máximo 25 mil caracteres com espaços.
285
2 A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão para
o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres)
c) nome completo dos autores, com números sobrescritos
remetendo à afiliação institucional e vínculo;
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o
estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clínica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos números sobrescritos); no caso de docência, informar título; se em instituição diferente da que sediou o estudo,
fornecer informação completa, como em “d)”; no caso
de não-inserção institucional atual, indicar área de formação e eventual título (a Revista não indica em quê
nem em qual instituição o título foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o estudo, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento científico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação do
parecer de aprovação pelo comitê de ética; no caso de
ensaio clínico, o número de registro internacional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A segunda
página deve conter os resumos do conteúdo em português e
inglês. O resumo em português deve ocupar o máximo de
1.500 caracteres com espaços (cerca de 220 a 230 palavras).
Resumo e abstract devem ser redigidos em um único parágrafo, buscando-se o máximo de precisão e concisão; seu
conteúdo deve seguir a estrutura formal do texto, ou seja,
indicar objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões. São seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words (sugerese a consulta aos DeCS – Descritores em Ciências da Saúde
da Biblioteca Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e
ao MeSH – Medical Subject Headings do Medline
(www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos sejam
organizados mediante a seguinte estrutura formal: a) Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justificando sua relevância frente ao estado atual em que se encontra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever em detalhe a seleção
da amostra, os procedimentos e materiais utilizados, de modo
a permitir a reprodução dos resultados, além dos métodos usados na análise estatística – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes estatísticos (como no valor de p) pode levar a
negligenciar importantes informações quantitativas; c) os Resultados são a sucinta exposição factual da observação, em
seqüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos –
cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a estes
quanto para não repetir no texto todos os dados dos elementos
gráficos; d) na Discussão, comentar os achados mais importantes, discutindo os resultados alcançados comparando-os com
os de estudos anteriores; e) a Conclusão sumariza as deduções
lógicas e fundamentadas dos Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são considerados elementos gráficos. Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem
como rigor e precisão nos títulos. Note que os gráficos só se
justificam para permitir rápida apreensão do comportamento
de variáveis complexas, e não para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis. Todos devem ser fornecidos no
final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos
de sua inserção ideal. As tabelas (títulos na parte superior)
devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas (em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações devem
ser explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os títulos
na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras informações vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de
numeração seqüencial, por ordem de menção no texto. Assim,
a lista de referências ao final não vem em ordem alfabética.
Visando adequar-se a padrões internacionais de indexação, para
apresentação das referências a Revista adota a norma conhecida como de Vancouver, elaborada pelo Comitê Internacional
de Editores de Revistas Médicas, disponível em http://
www.icmje.org/index.html#references. Alguns exemplos:
Forattini OP. Ecologia, epidemiologia e sociedade. São
Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini OP,
editor. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas;
1996. p.64-85.
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de
medicamentos em região do Estado de São Paulo
(Brasil), 1988. Rev Saude Publica. 1988;32:71-8.
Riera HS, Rubio TM, Ruiz FO, Ramos PC, Castillo DD,
Hernandez TE, et al. Inspiratory muscle training in
patients with COPD: effect on dyspnea and exercise
performance. Chest. 2001;120:748–56. [nomear até seis
autores antes de “et al”]
Rocha JSY, Simões BJG, Guedes GLM. Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saude Publica [periódico on-line] 1997 [citado 23 mar
1998];31(5). Disponível em: http://www.fsp.usp.br/ ~rsp.
Correia FAS. Prevalência da sintomatologia nas
disfunções da articulação temporomandibular e suas
relações com idade, sexo e perdas dentais [dissertação].
São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de
São Paulo; 1991.
Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC.
Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos
e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. In:
VII Congresso Brasileiro de Biomecânica, Campinas, 2830 maio 1997. Anais. Campinas: Ed. Unicamp; 1997.
p.447-52.
7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do
trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deverá
proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas,
para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo esse prazo,
se a versão final não tiver sido enviada à Revista, será considerada desistência). A versão final será ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de apenas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para títulos
de obras e palavras em língua estrangeira; o negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramente diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla “tab”,
apenas recursos de formatação do processador de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas) para
elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc. (não
insira figuras ou organogramas do Microsoft PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o recurso “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por softwares
específicos, devem ser convertidos (exportados) em formatos que possam ser abertos por programas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que podem ser aber-
tos no Adobe Photoshop®, para figuras em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos, ou no Excel® ou
Origin®, para gráficos), para permitir eventuais ajustes,
adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolução
mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um arquivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilustrações devem ser enviados em arquivos separados. Os dados
devem ser acompanhados da informação precisa de todos os
programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso;
sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e permitam rápida identificação (por exemplo, “sobrenome do autor
fig1....”).
Exemplares dos autores
Será enviado ao autor principal um exemplar do número
da Revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA E
PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo sofrer
alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta ao
site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php) ou
às instruções do último número publicado. Para contato com a
secretaria da Revista, use [email protected].
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.
Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista, junto com um cheque nominal à Fundação
Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de depósito no Banespa (banco 033),
agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista: <http://www.fm.usp.br/fofito/
mostrahp.php?origem=fofito&xcod=Revista%20FISIOTERAPIA%20e%20PESQUISA&dequem=Paginas%20Internas>. Números
anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA
Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _________________________
Nome: _______________________________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________________________________________
CEP: ______________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______
e-mail: _______________________________________________________________________________________
Instituição (opcional): __________________________________________________________________________
287
O que é PEDro?
PEDro, Phisiotherapy Evidence Database, é uma base de dados
eletrônica gratuita de evidências relevantes em fisioterapia.
PEDro permite acesso rápido a mais de 16.500 estudos clínicos
aleatorizados, revisões sistemáticas e diretrizes de prática clínica
em fisioterapia, fornecendo, quando possível, resumo e link para
o texto completo de cada documento indexado.
Todos os estudos clínicos na PEDro são avaliados para fins de
classificação de qualidade. Esses critérios de qualidade permitem
aos usuários identificar de forma rápida os estudos que mais
possivelmente contenham informações válidas e úteis para guiar
a prática clínica.
PEDro é gratuita. E PEDro está disponível em português:
www.pedro.org.au/portuguese
PHYSIOTHERAPY EVIDENCE DATABASE
CONHEÇA VISITE CONSULTE CONTRIBUA
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Fofito/FMUSP
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitor
Prof. Dr. João Grandino Rodas
Vice-Reitor
Prof. Dr. Hélio Nogueira da Cruz
SECRETARIA
Sarah Rúbia Ferreira de Meneses
INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA
Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO
Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional
IMPRESSÃO
Chefe
Profa. Dra. Selma Lancman
Gráfica UNINOVE
Tiragem: 500 exemplares
Coordenadora
Profa. Dra. Carolina Fu
FISIOTERAPIA E PESQUISA
Fisioterapia e Pesquisa v.17, n.3, jul/set. 2010
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
Fofito/FM/USP
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP Brasil
http://www.fm.usp.br/fofito → Periódicos
Telefone: 55 xx 11 3091 8416
INSTITUIÇÕES COLABORADORAS
INSTITUIÇÕES PARCEIRAS
DE RIBEIRÃO PRETO / USP
ASSOCIAÇÃO DE
FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
APOIO
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo
Filiada à
DA UNIVERSIDADE
DE SÃO PAULO
ISSN: 1809-2950
FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Volume 17 – número 3 Julho – Setembro 2010

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