PDF PT - Revista de Pediatria SOPERJ

1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
11:44
Crescimento e Desenvolvimento
na Adolescência
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
A adolescência compreende um complexo processo de maturação que transforma a criança em adulto. A puberdade reúne os fenômenos biológicos da
adolescência, possibilitando o completo crescimento somático e a maturação
hormonal que asseguram a capacidade
de reprodução e de preservação da espécie.
A puberdade tem início e evolução
influenciados por fatores genéticos e
ambientais1,2,3 caracterizando-se pela
ocorrência de:
Adrenarca: resultante do aumento
da secreção dos andrógenos suprarrenais (entre 6 e 8 anos de idade
óssea) e que parece ser independente da ativação do eixo hipofisário-gônadas.
Ativação ou desinibição de neurônios hipotalâmicos secretores de
hormônio liberador de gonadotrofinas (LHRH), com consequente liberação dos hormônios luteinizante
(LH) e folículo-estimulante (FSH)
pela glândula hipófise.
Gonadarca (aumento dos esteroides
sexuais produzidos pelos testículos
e ovários)2,3.
Eventos puberais
A altura final, o ritmo como o crescimento se processa, o início e a velocidade com que o desenvolvimento puberal
ocorre, a maturação óssea, o desenvolvimento dentário sofrem significante
influência de fatores genéticos. As interações com os fatores ambientais se dão
de forma distinta, isto é, as condições
ambientais que alterem algum aspecto
do crescimento não o fazem obrigatoriamente em todos.
28
A nutrição, incluindo a ingestão de
nutrientes específicos, é um dos mais
significativos determinantes do crescimento.
Aspectos psicossociais como maus-tratos podem prejudicar o crescimento,
a despeito da nutrição adequada e de
não haver doença orgânica.
A grande variabilidade quanto ao início, duração e progressão das mudancas puberais tem, como consequência, a
questão de a idade biológica nem sempre estar de acordo com a idade cronológica. Assim, é preciso que se leve em
conta a fase puberal do desenvolvimento quando se analisa o crescimento de
um adolescente2.
Maria de Fátima Goulart Coutinho
1.
Comitê de Adolescência, IPPMG/UFRJ
Estirão de crescimento:
Durante a adolescência, embora os
hormônios desempenhem papéis individuais, a interação entre os hormônios gonadais e adrenais com o
hormônio de crescimento torna-se
essencial para o estirão de crescimento normal e para a maturação sexual.
O estirão de crescimento, período em
que se ganha 20% da estatura final, tem
idade de início e velocidade das mudanças variadas entre os indivíduos. Nas
meninas, ocorre no início da puberdade
e, nos meninos, na fase intermediária.
A avaliação do crescimento é feita por
meio de comparação com uma curva de
referência: a atualmente recomendada
é a da Organização Mundial de Saúde4
(www.soperj.org.br). Acima do escore
Z-2, a estatura é considerada adequada
para a idade; acima do escore Z -3 e
abaixo de Z-2, o diagnóstico é de baixa
estatura para a idade; estaturas inferiores ao escore Z-3 são consideradas
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
1
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
1
13/06/11
muito baixas para a idade.
A velocidade de crescimento (aumento estatural no intervalo de um ano) é
medida em centímetros por ano e não
deve ser aferida através de resultados
encontrados em intervalos menores do
que seis meses, já que o crescimento
sofre influências sazonais.
Até os 4 anos, as meninas têm velocidade de crescimento discretamente
mais elevada que os meninos. A partir
daí, ambos crescem a uma velocidade
de 5 a 6 cm/ano até o início da puberdade, quando a velocidade de crescimento sofre uma aceleração, alcançando valores de 10 a 12 cm/ano no sexo
masculino e 8 a 10 cm/ano nas meninas5 . Essa aceleração da velocidade de
crescimento é imediatamente precedida
por uma pequena redução da mesma.
Para acompanhamento do peso de
adolescentes, a Organização Mundial
de Saúde recomenda a utilização do
gráfico de Índice de Massa Corporal
(IMC), ainda se configurando como
melhor parâmetro clínico de avaliação
nutricional de uma população (www.
soperj.org.br)4,5.
O IMC está adequado para a idade
(eutrofia) quando seus valores se encontram entre os escores Z -2 e Z +1.
A obesidade é caracterizada por valores
de IMC acima do escore Z +2, enquanto
valores maiores que Z +1 e menores que
Z +2 são classsificados como sobrepeso.
Valores inferiores ao escore Z -2 são caracterizados como magreza, sendo esta
acentuada quando o IMC é inferior ao
escore Z -3.
Segundo a Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008-2009, o déficit de
peso está presente em apenas 3,4% dos
adolescentes brasileiros, enquanto o excesso de peso tem uma prevalência de
21,7% (3,7% em 1974-75) entre adolescentes do sexo masculino e de 19,4%
no sexo feminino (7,6% em 1974-75)6.
Para avaliação da velocidade de cres-
11:45
cimento, são utilizados gráficos de Tanner e Whitehouse (anexos 1 e 2)7.
Pelo fato de a estatura sofrer influência de fatores genéticos, o cálculo do
alvo genético avalia a herança (estatura dos pais) na determinação da faixa
de estatura final. Assim, para calcular
o alvo genético, é utilizada a seguinte
fórmula5:
Meninos:
Meninas:
(estatura paterna ) + (estatura materna + 13 )
+ 8,5 cm
2
(estatura paterna – 13 ) + (estatura materna)
2
+ 8,5 cm
Composição corporal:
Durante a puberdade, os homens adquirem massa magra a uma velocidade maior e por mais tempo do que a
mulher. Na mulher, a massa muscular
relativa diminui do início ao final da
puberdade (80% para 75% do peso
corpóreo). Embora haja aumento absoluto da massa muscular, seu percentual sofre queda porque o tecido adiposo aumenta mais rapidamente. No
homem, a massa muscular aumenta
de 80 a 85% do peso corpóreo para
90% na maturidade. Esse aumento
reflete a ação dos andrógenos circulantes8,9.
O ganho de tecido adiposo é mais
acentuado no sexo feminino, sendo importante para que os ciclos menstruais
se instalem e se mantenham regulares.
Hormônios:
Apesar de hormônios tireoideanos
ainda serem necessários para o crescimento normal, os hormônios gonadais desempenham um papel de maior
significância.
A puberdade é caracterizada pelo aumento da amplitude dos pulsos de secreção de hormônio luteinizante (LH) e
folículo-estimulante (FSH), detectáveis
já antes que os sinais externos da puberdade sejam evidentes.
Além do aumento do hormônio de
crescimento e dos esteroies sexuais, há
aumento na resistência à insulina.
A testosterona estimula a eritropoiese. Por isso, há aumento de células vermelhas no sexo masculino.
Órgãos e tecidos:
A maioria dos órgãos duplica de tamanho durante a puberdade. O tecido linfoide sofre uma involução nesse período.
Maturação sexual:
Clinicamente, é avaliada em cinco estágios, levando-se em conta, desenvolvimento mamário e pelos pubianos no
sexo feminino (MP), aspecto dos órgãos
genitais e pelos pubianos no masculino7
(GP) (Anexos 3, 4, 5, 6).
A sequência de eventos puberais é ordenada, sendo controlada por fatores
neuroendócrinos, responsáveis por seu
início e progressão2 (anexos 7 e 8)
O primeiro sinal de puberdade masculina é o aumento do volume testicular (9-14 anos – volume de 4 ml), seguido do aparecimento de pelos pubianos
e aumento de pênis5,8.
A semenarca (primeira ejaculação)
ocorre com volume testicular em torno de 10 a 12ml, e o sêmen dos dois
primeiros anos costuma ter baixa concentração de espermatozoides.
As pilificações axilar e facial coincidem com o estágio III de pelos pubianos, enquanto a mudança no timbre de
voz com o estádio V.
A ginecomastia puberal surge em
mais de metade dos adolescentes do
sexo masculino7,8 e em 90% desaparece
em 3 anos10.
A telarca (aparecimento do broto mamário entre 8 e 13 anos) é o primeiro
sinal da puberdade feminina, seguido
do surgimento de pelos pubianos (pubarca) e axilares, e posteriormente da
menarca. A telarca pode ser assimétrica
ou unilateral no início do desenvolvimento puberal.
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
29
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
A menarca ocorre dois a cinco anos
após a telarca, e os primeiros ciclos
menstruais costumam ser irregulares,
frequentemente anovulatórios e mais
prolongados.
Em relação ao desenvolvimento psicossocial, o anexo 9 apresenta algumas
características de cada fase da adolescência, facilitando o enfoque na abordagem dos aspectos de saúde11,12.
O início da adolescência é marcado por
diminuição no interesse nas atividades
dos pais, grande preocupação com as
12:47
mudanças pubertárias, intenso relacionamento com amigos do mesmo sexo,
aumento da necessidade de privacidade
e falta de controle em relação aos impulsos, podendo ser confundido com o
isolamento social de alguns distúrbios
psiquiátricos de maior incidência nessa
fase de vida. Aqui, a linguagem obscena costuma se intensificar, assim como
a atividade masturbatória. A fase intermediária é o momento de maior intensidade nos conflitos com os pais, quando
a aceitação dos valores do grupo se tor-
na mais importante. A necessidade de
experimentações aumenta, as relações
com o outro costumam ser fugazes e
descompromissadas, engajando-se mais
frequentemente em comportamentos
de risco, requerendo intensificação das
ações de prevenção. Na fase final da adolescência, quando há maior estabilidade
emocional, o envolvimento grupal é menos intenso, há maior aceitação dos valores parentais, busca de objeto amoroso
único e habilidade de se comprometer e
de se impor limites.
ANEXOS
Anexo 1: Gráfico de velocidade de crescimento sexo masculino
Anexo 2: Gráfico de velocidade de crescimento sexo feminino
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
30
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
12:52
Anexo 3: Estádio de desenvolvimento de genital e pêlos pubianos masculinos segundo Marshall e Tanner
Estádio
1
2
3
4
5
Genital
Pênis, testículos e escroto de tamanho infantil
e
Aumento testicular e da bolsa escrotal, pele escrotal
avermelhada
Continuação do aumento da bolsa escrotal e aumento do
comprimento peniano
Aumento do volume testicular, da bolsa escrotal, da circunferência
peniana, pigmentação da pele escrotal
Genital adulto
Pêlos pubianos
Pêlos pubianos ausentes
Crescimento esparso de pêlos longos e
na base de pênis
Pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados presentes na
pubiana
Pêlos do tipo adulto, em menor quantidade
Pêlos do tipo adulto, estendendo-se até raiz das coxas
Anexo 4: Estádio de desenvolvimento de mamas e pêlos pubianos femininos segundo Marshall e Tanner
C
Estádio
Mamas
1
Mamas pré-adolescentes, elevação da papila
Pêlos pubianos
Pêlos pubianos ausentes
2
Broto mamário. Elevação de mama e papila,aumento do diâmetro
areolar
Crescimento esparso de pêlos longos e
3
Aumento progressivo das mamas e aréola sem separação dos
contornos
Pêlos mais pigmentados, espessos e encaracolados presentes na
4
Projeção da aréola e da papila formando elevação acima do nível da
mama
Pêlos do tipo adulto, em menor quantidade
5
Mamas adultas
Pêlos do tipo adulto, estendendo-se até raiz das coxas
ao longo dos grandes lábios
pubiana
Adaptado de Monte et al7.
M
Y
Anexo 5: Estágio de desenvolvimento de genital e pelos pubianos masculino segundo Marshall e Tanner (imagens)
CM
MY
CY
CMY
K
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
31
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
13:00
Anexo 6: Estádio de desenvolvimento de mamas e pelos pubianos femininos segundo Marshall e Tanner (Imagens)
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
Anexo 7: Sequência dos eventos puberais no sexo masculino
Anexo 8: Sequência dos eventos puberais no sexo feminino
K
32
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
13:00
Anexo 9: Desenvolvimento Psicossocial
Adolescência precoce
Independencia
Imagem corporal
Grupo
interesse atividades pais
Adolescência média
Adolescência tardia
Pico de
Reaceitação valores pais
com pais
Preocupação corpo e mudanças pubertárias
Aceitação geral do corpo.
Incerteza respeito aparência
Preocupação tornar corpo mais atraente.
Relacionamento intenso com amigos mesmo
sexo
Pico envolvimento grupal.
Envolvimento grupal menos importante.
Aceitação valores grupo.
Mais tempo p/ compartilhar relações mais
intimas
atividade sexual e experimentação
Identidade
Aceitação mudanças pubertárias
compreensão sentimentos, habilidade
intelectual.
Vocação realística e práticas.
Aumento mundo fantasia.
Metas vocacionais idealística.
Sentimentos onipotência.
Habilidade se comprometer e impor limites
Aumento cognitivo.
valores morais, religiosos e sexuais.
Comportamento de risco.
necessidade privacidade.
Ausência controle impulsos.
C
M
Y
CM
MY
CY
CMY
K
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
33
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
1.
COUTINHO, M.F.G. Crescimento normal
e suas alterações. In: COUTINHO, M.F.G.;
BARROS, R.R. Adolescência: Uma abordagem prática. São Paulo: Atheneu, 2001.
2.
EISENTEIN, E.; COELHO, K. Crescimento e
Desenvolvimento. In: Brasil. Ministerio da
Saúde. Saúde do adolescente: competências
e habilidades, 2008.
3.
GRUMBACH, M.M.; STYNE, D.M. Puberty:
ontogeny, neuroendocrinology, phisiology,
and disorders. In: WILSON, J.D.; FOSTER,
D.W.; WILLIAMS. Textbook of Endocrinology, 9.ed. Philadelphia: W. B. Saunders, 1998.
p. 1509-514.
4.
Brasil. Ministério da Saúde. Antropometria
na Atenção à Saúde do Adolescente, 2009.
5.
COUTINHO, M.F.G.; FREITAS, I.C.F. Cresci-
13:01
mento e Puberdade. In: Tratado de Pediatria
da Sociedade Brasileira de Pediatria. 2.ed.
São Paulo. Manole: 2010.
6.
Brasil. Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística. Antropometria de Estado Nutricional de Crianças, Adolescentes e Adultos
no Brasil. Pesquisa de Orçamento Familiar
2008-2009. Rio de Janeiro, 2010.
7.
MARSHALL, W.A.; TANNER, J.M. Variations
in the pattern of pubertal changes in girls
and boys. Arch Dis Child 1969; 44: 291-303.
8.
SETIAN, N. Puberdade normal. In: SETIAN,
N. (ed.). Endocrinologia Pediátrica: Aspectos
físicos e metabólicos do RN ao adolescente.
2.ed. São Paulo: Sarvier, 2002. p. 475-86.
9.
MONTE, C. Puberdade normal.In: MONTE,
O.; LONGUI, C.A.; CALLIARI, L.E.P. Endo-
crinologia para o pediatra. 2.ed. São Paulo:
Atheneu, 1998.
10. RIVERA, N.F.; EISENSTEIN, E.; CARDOSO,
C.B.M.A. Relação da ginecomastia puberal
com o índice de massa corporal em amostra
de adolescentes atendidos em Unidade de Pacientes Externos de Hospital Universitário. Arq
Bras Endocrinol Metab. 2009: 53 (4): 435-9.
11. NEINSTEIN, L.S.; JULIANI, M.A.; SHAPIRO, J. Psychosocial Development in Normal
Adolescents. In: NEINSTEIN, L.S. Adolescent Health Care: A Practical Guide. 3rd ed.
Baltimore, 1996.
12. REATO, L.F.N. Desenvolvimento da Sexualidade na Adolescência. In: FRANÇOSO, L
A.; GEJER, D.; REATO, L.F.N. Sexualidade
e Saúde Reprodutiva na Adolescência. São
Paulo, Atheneu: 2001.
AVALIAÇÃO
C
M
Y
CM
MY
CY
23.Em relação ao desenvolvimento puberal feminino, é correto afirmar:
a) A pubarca costuma ser o primeiro sinal de
puberdade.
b) A telarca pode ser assimétrica ou unilateral
no início.
c) A pilificação pubiana é resultante da gonadarca.
d) A menarca precede o estirão de crescimento.
CMY
K
24.Em relação ao desenvolvimento puberal masculino, é correto afirmar:
a) A ginecomastia costuma ser o primeiro sinal
de puberdade.
b) A semenarca ocorre quando o volume testicular alcança 4 ml.
c) O estirão de crescimento ocorre na fase intermediária da puberdade.
d) A mudança no timbre de voz precede o estirão
de crescimento.
34
Adolescente do sexo masculino de 14 anos
procura ambulatório preocupado com seu
crescimento. Em sua avaliação, ele está
com 1.45 cm de estatura e 38 kg de peso.
Encontra-se no estágio puberal G2P2. Seu
pai tem estatura de 1.60 cm e a mãe tem
estatura de 1.47 cm .
25.Diante do enunciado, é correto afirmar
que o adolescente tem (utilize os gráficos de crescimento e de Índice de Massa
Corpora)l:
a)
b)
c)
d)
26.Diante do enunciado, é correto afirmar
que:
a) O alvo genético do adolescente é de 1.45 cm
a 1.62 cm.
b) O adolescente tem estatura abaixo de seu alvo
genético.
c) O adolescente tem atraso puberal.
d) O adolescente tem estatura compatível com
seu alvo genético.
Baixa estatura para a idade.
Estatura adequada a sua idade.
Muito baixa estatura para a idade.
Magreza acentuada.
Revista de Pediatria SOPERJ - suplemento, p28-34, 2011
1453_RevistaSOPERJ_arrumando.pdf
1
13/06/11
13:52
Ficha de avaliação
Desenvolvimento Normal de 1 a 5 anos _______________ 4
1)
2)
3)
4)
5)
6)
A
A
A
A
A
A
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Desenvolvimento Neuropsicomotor no
Primeiro Ano de Vida ____________________________ 9
7) A
8) A
9) A
10) A
11) A
12) A
C
M
Y
CM
MY
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Acompanhamento do Crescimento Normal ____________ 15
13) A B C D
14) A B C D
15) A B C D
16) A B C D
CY
CMY
K
Afetividade e Desenvolvimento_____________________ 21
17) A B C D
18) A B C D
19) A B C D
20) A B C D
21) A B C D
22) A B C D
Crescimento e Desenvolvimento na Adolescência _______ 28
23) A
24) A
25) A
26) A
B
B
B
B
C
C
C
C
D
D
D
D
Avaliação Auditiva: Como proceder _________________ 35
27) A
28) A
29) A
30) A
31) A
32) A
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Detecção Precoce de Alterações Visuais: Papel do Pediatra 40
33) A B C D
34) A B C D
35) A B C D
36) A B C D
37) A B C D
38) A B C D
Aspectos Disciplinares e Desenvolvimento Infantil ______ 47
39) A
40) A
41) A
42) A
43) A
44) A
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Dificuldades Escolares ___________________________ 53
45) A B C D
46) A B C D
47) A B C D
48) A B C D
49) A B C D
50) A B C D
Baixa Estatura_________________________________ 58
51) A
52) A
53) A
54) A
55) A
56) A
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Puberdade Precoce ______________________________ 62
57) A
58) A
59) A
60) A
61) A
62) A
B
B
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
D
D
D
D
D
D
Enviar à SOPERJ por correio, fax ou e-mail
Rua da Assembléia, 10 - Grupo 1812 - Centro
20011-901 - Rio de Janeiro - RJ
Tel: 2531-3313 - e-mail: [email protected]
Favor enviar dúvidas quanto a utilização do DVD e ao
acesso aos gráficos para o e-mail: [email protected]
69