ficha de identificação relativa ao laboratório
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ficha de identificação relativa ao laboratório
NOME DO COLHEDOR ________________________________ R.G.: ___________________________ ________________________________ ASSINATURA FICHA DE IDENTIFICAÇÃO RELATIVA AO LABORATÓRIO Responsável pela Coleta e Envio de Material. Favor escrever de forma legível. Eu, __________________________________________________________________________________________ profissão ____________________, portador (a) do documento de identidade nº ____________________, emitido por __________________________declaro que acompanhei a coleta das amostras biológicas dos periciados ___________________________, _______________________________, _______________________________ para fins de determinação de paternidade. Eu conferi os documentos de identificação apresentados e responsabilizo-me pela identificação das mesmas. Eu lacrei os tubos de coleta com as amostras. Minha posição: ( ) Perito ( ) Perito Auxiliar ( ) Responsável técnico pela coleta Assinatura:________________________________________________________________________________________ __________________________, _______de________________________de 20_____ local dia mês ano Local onde foi realizada a coleta: Nome ou Razão Social:_______________________________________________Código do Laboratório: ________ Endereço:___________________________________________________ CEP: ________________________ Cidade: ___________________________________ Estado:________ Telefone ( ) _________ Fax ( ) _____________ Tipo de caso: ( ) Não-judicial ( ) Judicial Em caso judicial incluir: Número do Processo: ________________________________________________________________________________ Vara de Tramitação: _________________________________________________________________________________ No caso do Instituto de Patologia Clínica H. Pardini Ltda ser nomeado como perito, incluir Endereço do Forum Endereço:___________________________________________________ CEP: __________________________ Cidade: ___________________________________ Estado:________ Gostaria que enviasse direto ao Fórum? ( ) Sim ( ) Não Nota Fiscal (Preencha em nome de quem será a nota fiscal) Nome ou Razão Social:_______________________________________________________________________________ Endereço:___________________________________________________ CEP: ________________________________ Cidade: ___________________________________ Estado:___________ CPF/CGC: ________________________________ Inscr. Estadual: ____________________________________________ Forma de Pagamento Faturado para 30 dias - Valor Combinado _______________________ Depósito bancário (enviar cópia do comprovante) Cheque pré-datado (os cheques devem acompanhar o kit) Cadeia de Custódia (Preenchido pelo Departamento de Genética Humana) Eu certifico que recebi a caixa com o material biológico e não encontrei evidências de violação da caixa. Caixa selada: Sim Não Caixa Intacta: Sim Não _________________________________ Cart. Identidade Nº.:________________ Expedição:___________ Nome ______/______/_____ _________:_________ ______________________________ Data Hora Assinatura Número de Identificação do Departamento de Genética Humana:___________________________________ HP - 900 DR. VICTOR CAVALCANTI PARDINI - CRMMG:27787-T IDENTIFICAÇÃO DOS ENVOLVIDOS (ANEXAR FOTOCÓPIAS DOS DOCUMENTOS DE IDENTIDADE DOS ENVOLVIDOS) EM CASO DE RECONSTRUÇÃO, INDICAR O VÍNCULO DE PARENTESCO COM O FALECIDO Autorizamos a obtenção de nossas amostras biológicas, para realização de exames de Investigação de Paternidade e para estudos populacionais. Declaramos que as identificações, assinaturas e informações abaixo são autênticas e de nossa inteira responsabilidade. Mãe: Nome legível: Endereço: Cidade: CEP: Nascimento: UF: CPF: Fone: Ident.: Órg. Exp. DECLARO QUE PRESENCIEI A COLETA DO SUPOSTO PAI Polegar direito Assinatura da Mãe conforme documento de identidade Filho(a) (se menor, mãe ou responsável legal deve preencher) Nome legível: Sexo: Endereço: Cidade: CEP: Nascimento: UF: CPF: Ident.: Fone: Órg. Exp. Polegar direito Assinatura do(a) filho(a) se maior, da mãe ou do responsável legal Suposto pai: Nome legível: Endereço: Cidade: CEP: Nascimento: Polegar direito UF: CPF: Ident.: Fone: Órg. Exp. DECLARO QUE PRESENCIEI A COLETA DA MÃE Assinatura do suposto pai conforme documento de identidade IMPORTANTE IMPORTANTE Algum dos envolvidos foi submetido a transplante de medula? O suposto pai é parente da mãe? Não Sim Não Sim Quem? ______________________________