Autorize já o débito direto do seu extrato de conta

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Formulário de débito direto PJ - Portador
Autorize já o débito direto do seu extrato de conta.
Preencha e envie este formulário para a
American Express® Membership Cards
por Correios ou por fax: (34) 2102-6204.
Autorizamos debitar na conta corrente pessoa física os extratos de conta dos cartões American Express®
Corporate no banco indicado neste formulário, no seu respectivo vencimento. O pagamento dessa fatura é
de responsabilidade do titular do cartão.
Comprometemo-nos a manter o saldo suficiente na conta indicada para fazer face a tal obrigação, que é de
responsabilidade total do titular do cartão, ficando o banco livre de quaisquer ônus, mesmo os decorrentes
de multas, taxas e outros encargos pelo não pagamento por inexistência de saldo suficiente na data fixada
nos extratos de pagamento.
Se, por insuficiência de saldo, o pagamento do extrato de conta não for efetuado na data de vencimento, fica
autorizado o banco a proceder os pagamentos, no próximo vencimento, havendo saldo suficiente, com taxas,
multas e demais encargos, conforme estipulado no contrato do Associado ao cartão American Express Corporate.
É de nosso conhecimento também que este serviço é válido somente para faturamento individual e pagamento
integral da fatura, não havendo outra condição de negociação.
Funcionário
N0 do(s) cartão(ões) American Express Corporate para inclusão no débito direto
Nome completo do titular do cartão
CPF
N0 do banco
N0 da agência
N0 conta corrente
Local
Data
Nome(s) do(s) titular(es) da conta corrente
Assinatura do titular do cartão
Assinatura do(s) titular(es) da conta corrente
Esta autorização só é válida mediante assinaturas nos dois campos acima.
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Bancos conveniados para o débito direto
[ 356 ] ABN Amro Bank Real
[ 041 ] Banrisul
[ 001 ] Banco do Brasil
[ 237 ] Bradesco
[ 341 ] Banco Itaú [ 104 ] Caixa Econômica Federal
[ 422 ] Banco Safra
[ 745 ] Citibank
[ 353 ] Santander Banespa
[ 399 ] HSBC Bank Brasil
[ 409 ] Unibanco
American Express® Membership Cards são administrados pela Tempo Serviços Ltda.
Av. Floriano Peixoto, n0 6.500 – CEP 38405-184 – Uberlândia – MG.
Para outras informações, ligue 4004-1002 (todas as capitais e regiões metropolitanas)
ou 0800 728-1002 (demais localidades).
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