Monografia lichtenstein – João Ettinger

1
COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES
JOÃO EDUARDO MARQUES TAVARES DE MENEZES ETTINGER
SALVADOR
2006
COLÉGIO BRASILEIRO DE CIRURGIÕES
JOÃO EDUARDO MARQUES TAVARES DE MENEZES ETTINGER
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN SOB ANESTESIA
LOCAL EM HERNIORRAFIAS INGUINAIS
SALVADOR
2006
ii
JOÃO EDUARDO MARQUES TAVARES DE MENEZES ETTINGER
TÉCNICA DE LICHTENSTEIN SOB ANESTESIA
LOCAL EM HERNIORRAFIAS INGUINAIS
Monografia apresentada ao Colégio
Brasileiro de Cirurgiões como um
dos pré-requisitos para a obtenção
do grau de Membro Titular
SALVADOR
2006
iii
Dr. João Eduardo Marques Tavares de Menezes Ettinger
•
Professor Assistente de Clínica Cirúrgica da Escola Bahiana de Medicina
– Salvador - BA
•
Preceptor da Residência de Cirurgia Geral do H. São Rafael – HSR.
•
Especialista em Cirurgia Geral - MEC
•
Título de Habilitação em Vídeo-Cirurgia – SOBRACIL
•
Título de Habilitação em Cirurgia do Trauma e Emergência (CBC)
•
Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva “TCBCD’’
•
Titular da Sociedade Brasileira de Video-Cirurgia – SOBRACIL
•
Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica
•
Membro da American Hernia Society - AHS
•
Membro da International Federation for the Surgery of Obesity - IFSO
•
Adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgia – ACBC
•
Pós-graduação em Metodologia da Pesquisa – EBMSP-BA
•
Responsável p/ Setor de Cirurgia da Obesidade do Hospital São Rafael
•
Responsável p/ Centro de Tratamento e Pesquisa das Hérnias do
Hospital São Rafael
•
Mestrando de Medicina Interna da EBMSP-BA
•
Especialização:
Cirurgia Geral – Hospital Ana Neri – Salvador – BA (MEC)
Cirurgia das hérnias:
Lichtenstein Institute (Los Angeles – EUA)
Hernia Center (Memphis – EUA)
Shouldice Hospital (Thornhill – Canadá)
Videocirurgia – Hospital São Rafael – BA
Cir. Bariátrica – Instituto Garrido de Cirurgia da Obesidade – SP
•
Vice-delegado da Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica – Bahia
iv
Dedico esta monografia à memória do meu pai,
Alberto. À minha mãe Edilda. À minha esposa
Patrícia. Ao meu avô Eduardo Tavares (In
memoriam).
v
AGRADECIMENTOS
Ao Dr. Parviz Amid, Diretor do Lichtenstein Hernia Institute, que em 1996 nos
recebeu em sua clínica, onde tivemos a oportunidade de aprender todos os detalhes
da técnica de Lichtenstein.
Ao Dr. Edvaldo Fahel, Chefe da Equipe de Cirurgia Geral I do Hospital São Rafael,
Incentivador e fundador do Centro de Tratamento e Pesquisas das Hérnias do
Hospital São Rafael, Salvador, Bahia.
A Paulo Vicente Filho, estudante de medicina do 5º ano da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública (EBMSP), pela colaboração na pesquisa e revisão de
literatura.
Ao Dr. Paulo Amaral, Prof. Adjunto de Clínica Cirúrgica da Escola Bahiana de
Medicina e Saúde Pública (EBMSP), pela orientação durante a realização da
monografia.
A Márcia Teixeira e a Ildásio Tavares pela revisão gramatical e ortográfica.
vi
RESUMO
As herniorrafias inguinais são estatisticamente majoritárias responsáveis por grande
parte dos gastos em saúde. Existem opções variadas para o procedimento
anestésico. O objetivo desta monografia é revisar e discutir a herniorrafia inguinal
pela técnica de Lichtenstein sob anestesia local. Para isto, pesquisaram-se os
principais bancos de dados pelas palavras hernia, local anesthesia e Lichtenstein.
Os artigos perdidos na busca inicial foram identificados através das referências,
gerando um total de 80. A partir desta revisão, observou - se que a associação do
uso de anestesia local com a escolha da técnica de Lichtenstein no que concernem
as hérnias inguinais primárias mostra resultados positivos. Esta associação reduz
significativamente tanto o número de recidivas e complicações, como as dores
crônicas que podem ocorrer no pós-operatório tardio das herniorrafias inguinais.
Também se atribui a essa técnica um maior controle da dor no pós-operatório
imediato, a alta precoce e um retorno mais rápido ao trabalho, gerando altos índices
de satisfação e menores custos para a saúde pública.
vii
ABSTRACT
The inguinal herniorraphy is one of the most common operations in the world; it’s
responsible for the highest costs in public health. Nowadays, there are several
available options for anesthesical procedures. The purpose of this study is to review
and evaluate the Lichtenstein inguinal repair under local anesthesia. I made the
research by searching for the keywords: hernia, local anesthesia and Lichtenstein.
The articles lost on the initial search were identified through the reference of other
articles, giving a total of 80. After this review we noticed that the association between
the local anesthesia and Lichtenstein technique for primary inguinal hernia repair
shows positive results. This association diminishes significantly the number of
recurrent hernias and postoperative complications, besides reducing chronic pain
that can appear in a late period after the inguinal hernia repair. It is also attributed to
this technique a better control of immediate post operative pain, an early hospital
discharge and a faster return to job activities, generating high rates of satisfaction
and less costs for public healthy.
viii
LISTAS
LISTA DE QUADROS
1. Operações mais realizadas por Cirurgiões Gerais ................................. 3
2. Técnicas de anestesia em inguinoplastia ............................................... 3
3. Características ideais para as telas sintéticas ....................................... 7
4. Telas utilizadas nas hernioplastias conforme tamanho dos poros ...... 7
5. Medicamentos que podem ser associados a anestesia local nas
herniorrafias inguinais .............................................................................. 24
6. Complicações mais freqüentes da hernioplastia inguinal sob anestesia
local ............................................................................................................ 49
LISTAS DE TABELAS
1. Resultados de três importantes estudos utilizados nesta revisão que
comparam as diferentes técnicas de anestesia em herniorrafia inguinal. 20
2. Resultados de alguns dos estudos utilizados nesta revisão sobre
hernioplastia inguinal sob anestesia local .................................................. 21
LISTAS DE FIGURAS
1. Tela sintética utilizada na técnica de Lichtenstein ....................................... 8
2. Resumo da técnica de Lichtenstein .............................................................. 8
3. Esquema de anestesia local em herniorrafia inguinal ................................. 23
4 a 47. Passo a passo: Herniorrafia inguinal sem tensão – Lichtenstein – sob
anestesia local. Rotina do Centro de Tratamento e Pesquisa das Hérnias do
Hospital São Rafael, Salvador, Bahia ................................................................ 25
ix
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÂO ......................................................................... 1
1.1 Introdução Geral ....................................................................................... 1
1.2 Técnica de Lichtenstein
........................................................
4
...............................................
9
1.3 Lichtenstein X Outras Técnicas
1.4 Lichtenstein X Reparo Laparoscópico ................................... ................ 11
......................................................................
15
........................................................................
16
............................................
16
.................................................
22
2. METODOLOGIA
3. RESULTADOS
3.1 Lichtenstein Sob Anestesia Local
3.1.1 Técnica de anestesia local
3.1.2 Herniorrafia inguinal sem tensão – técnica de Lichtenstein – sob
anestesia local: Rotina do Centro de Tratamento e Pesquisa das
............................
24
4. DISCUSSÃO
..........................................................................
44
5. CONCLUSÃO
.........................................................................
50
..................................................
51
Hérnias do Hospital São Rafael, Salvador, Bahia
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. INTRODUÇÃO
1.1 Introdução Geral
Anualmente são praticadas nos Estados Unidos da América cerca de
700.000 herniorrafias inguinais, gerando custos superiores a 2,8 bilhões de dólares.
1,2
Na Alemanha, cerca de 180.000 hérnias inguinais são diagnosticadas e tratadas
anualmente.2-4 No Brasil, a realidade é semelhante. As hernioplastias inguinais foram
responsáveis por 500 mil operações realizadas entre 1993 e 1996 pelos cirurgiões
do Sistema Único de Saúde (SUS), o que representa 5,3% de todas as cirurgias
realizadas no país. Naquele período isto significou um gasto para os cofres públicos
de cerca de 100 milhões de reais.5,6 Aliados a isto, as hérnias freqüentemente
acometem indivíduos na faixa etária em que são mais produtivos e ativos
fisicamente, não raro incapacitando-os para suas atividades rotineiras, gerando
importantes implicações sócio-econômicas.7 A alta incidência desta doença faz das
hernioplastias as cirurgias mais comumente realizadas por cirurgiões gerais.
2,5,6
(Quadro 1) 2
O tratamento da hérnia inguinal vem evoluindo bastante com o
entendimento da anatomia, da fisiologia e, sobretudo da fisiopatologia. Os primeiros
avanços significativos iniciaram-se com o advento dos materiais de síntese e
prótese. O estudo e o entendimento do comportamento ultra-estrutural das fibras de
colágeno e de sua análise bioquímica também foram muito importantes para a
evolução das técnicas atuais.8
Grandes avanços no tratamento das hérnias
inguinais são notados desde Bassini até o desenvolvimento da técnica sem tensão,
preconizada por Lichtenstein.1
2
Atualmente há entre os cirurgiões e as diferentes escolas aonde eles se
formam, uma preocupação e opiniões divergentes no que diz respeito às opções
técnicas disponíveis para o tratamento das hérnias inguinais. 9 O Colégio Americano
de Cirurgiões considera a técnica sem tensão de Lichtenstein o padrão ouro no
tratamento das hérnias inguinais primárias, já que apresenta baixas taxas de recidiva
e de complicações. 10
Outro importante aspecto a ser discutido é o tipo de anestesia que deve
ser utilizado.9 As operações para correção da hérnia inguinal podem ser realizadas
principalmente com anestesia local, regional (raqui ou peridural) ou geral(Quadro 2) .
Dentre essas opções, a anestesia local parece ter melhor custo-benefício, embora
no Brasil a maioria dessas cirurgias seja realizada com anestesia regional. Mesmo
em países como os EUA, 70-90% dessas cirurgias são realizadas com anestesia
geral ou regional, cabendo as anestesias locais apenas 5 a 10 % das hernioplastias.
11
Os principais centros de referência no tratamento de hérnias inguinais utilizam
anestesia local em mais de 95% dos casos, obtendo excelentes resultados.
11
Na
Clínica Shouldice, no Canadá, 95% das hérnias inguinais são operadas com
anestesia local, com uma experiência de mais de 290.000 operações.12,13
No
Instituto Lichtenstein, nos EUA, é rotina o uso de anestesia local. 14
A presente monografia objetiva revisar e discutir a técnica de Lichtenstein
sob anestesia local como tratamento das hérnias inguinais.
3
QUADRO 1
Cirurgias mais realizadas por Cirurgiões Gerais
CIRURGIA
QUANTIDADE/ANO
1 Herniorrafia Inguinal
2 Colecistectomia
3 Lise de aderências
680.000
571.000
339.000
peritoneais
4 Apendicectomia
255.000
Fonte: RutkowI, M. Aspectos demográficos classificatórios e
sócio-econômicos do reparo herniário nos Estados Unidos
Da América. Cli Cirúr Am Norte 1993; 3: 433-38.
QUADRO 2
Técnicas de anestesia em
inguinoplastia
Infiltração Local
Bloqueio Loco-Regional
Bloqueio Subaracnóide
Bloqueio Epidural
Bloqueio Caudal
Bloqueio Paravertebral
Fonte: WINNIE, A.P.; ROSENQUINST,
R.W. Anesthesia for Herniorrhaphy. In:
NYHUS, L.M. Hernia; 1995. p. 501-514.
4
1.2 Técnica De Lichtenstein
A descrição da técnica tension-free com uso de tela por Lichtenstein há
vinte anos atrás, deu início a uma nova era nas cirurgias das hérnias inguinais.15,16
Ela foi descrita pela primeira vez em 1984 e evoluiu entre 1984 e 1988 para um
procedimento que é considerado hoje em dia, o padrão-ouro para hernioplastias pelo
Colégio Americano de Cirurgiões10,17 e por diversas outras instituições. A literatura
mundial mostra que a técnica de Lichtenstein apresenta taxas de recidiva e
complicações menores que 1%, taxas essas semelhantes entre as de cirurgiões
experientes e cirurgiões inexperientes, já que os princípios básicos do procedimento
- se respeitados - são fáceis de serem ensinados, de aprender e, principalmente, de
serem executados. 17
O papel atual da falha do metabolismo do colágeno na patogenia das
hérnias inguinais, tem levado a uma nova compreensão da patologia e das causas
de insucessos nos procedimentos cirúrgicos.18 O defeito do metabolismo do
colágeno leva a um enfraquecimento do tecido fibroconectivo e, por conseguinte, ao
desenvolvimento das hérnias inguinais. A utilização desse tecido já danificado,
sobretudo sob pressão, é contraproducente e vai de encontro aos princípios básicos
da fisiologia, muitas vezes explicando o aparecimento de resultados insatisfatórios
em algumas das técnicas de hernioplastias. 17
Foi baseado nesse tipo de pensamento que cientistas buscaram alguma
forma de contornar essa limitação. Para tal, lançaram mão do desenvolvimento de
próteses para substituir a utilização de tecido danificado na hernioplastia. Os
primeiros materiais sintéticos desenvolvidos foram associados a uma série de
complicações, principalmente rejeição e infecção. Mais tarde, em meados da década
5
de 50, Usher
19
popularizou o uso de tela de polipropileno, com baixas taxas de
rejeição, e em 1984 (publicado em 1989) o grupo de Lichtenstein adotou o uso
sistemático da tela nas cirurgias de hérnia inguinal, instituindo o termo “hernioplastia
sem tensão”. 17
Após alguns anos de análise da técnica, o próprio grupo de Lichtenstein e
seus colaboradores observaram algumas falhas, que foram corrigidas em 1996
20
e
ainda neste mesmo ano, padronizaram o tamanho (16 X 8 cm) e a forma da tela.21
(Figura 1)
O princípio básico da técnica de Lichtenstein é promover uma
hernioplastia sem tensão, não só presente durante a cirurgia na posição supina,
como também no pós-operatório em ortostase, evitando complicações decorrentes
do aumento do gradiente de pressão intra-abdominal e do encolhimento da tela (A
tela encolhe 20 % em ambas as direções depois da implantação).17,22,23
A
conseqüência disto é uma mínima presença de dor no pós-operatório e baixas taxas
de recidiva. 15
Uma variedade muito grande de telas está à disposição dos cirurgiões. As
propriedades ideais para uma tela são resistência à infecção, permeabilidade
molecular, transparência, integridade mecânica, flexibilidade, biocompatibilidade e
inércia.
24-26
(Quadro 3)
26
Elas são classificadas em quatro tipos, de acordo com o
tamanho dos poros. (Quadro 4)
22
As do tipo I são as aquelas com macroporos e
incluem a tela monofilamentar,17 que é uma das mais populares em uso no
momento.26 O uso de telas de propileno com macroporos, tem como vantagem
permitir no seu interior a presença de fibroblastos, macrófagos e fibras de colágeno,
além de favorecer angiogênese.17 Tudo isso resulta em uma melhor fixação da
prótese na parede abdominal e melhores resultados. 15
6
Na hernioplastia sem tensão, em vez de uma sutura com tensão das
estruturas anatômicas - que não é fisiologicamente normal – todo o assoalho
inguinal é reforçado com a inserção de uma tela. A prótese, que é posicionada entre
o assoalho inguinal e a aponeurose do músculo obliquo externo, estende-se além
dos limites do triângulo de Hasselbach, com o objetivo de promover sobreposição
suficiente entre a tela e o tecido. Uma vez aumentada a pressão intra-abdominal, a
contração do músculo oblíquo interno aplica uma contrapressão na tela, que desta
forma, é utilizada a favor do próprio reparo.
O procedimento de Lichtenstein é tanto terapêutico quanto profilático e
protege toda a região inguinal que é susceptível a herniação, devido a defeitos
mecânicos e a metabólicos. 17
A tela deve ser fixada cuidadosamente com uso de suturas de
polipropileno ou sutura mecânica (Staplers). Desta forma, a tela não dobra, não
enruga, não se movimenta e nem enrola ao redor do cordão espermático, evitando
recidiva e necessidade de uma reoperação. 15,27
O método de Lichtenstein é simples e pode ser realizado por todos os
cirurgiões, mesmo aqueles inexperientes e sem interesse especial no tratamento das
hérnias inguinais. Ele é comprovadamente eficaz no que diz respeito à prevenção de
recidiva, e combina uma série de vantagens como simplicidade, efetividade,
segurança e altas taxas de satisfação por parte dos pacientes.15
7
QUADRO 3
Características ideais para telas sintéticas
Inerte
Flexível
Resistente a Infecções
Biocompatível
Permeabilidade Molecular
Não-Carcinogênica
Não-Alérgica
Transparente
Integridade Mecânica
Fonte: Goldstein, H.S. Selecting the right mesh. Hernia
1999; 3:23-26
QUADRO 4
Telas utilizadas nas hernioplastias baseado no
tamanho dos poros
Tipos
Características
Exemplo
Prolene,
Marlex, Trelex
I
Próteses com Macroporos
II
Próteses com Microporos
Dual-mesh,
Gore-Tex
III
Próteses com Microporos,
Multifilamentar
Dacron- Mesh
Materiais biocompatíveis
com poros submicrônicos
Silastic
IV
Fonte: Amid, P.K. Lichtenstein tension-free hernioplasty: Its
inception, evolution, and principles. Hernia 2004; 8:1-7.
8
Figura 1 – Preparo da tela sintética
Fonte: www.websurg.com
Figura 2 – Resumo esquemático da Técnica de Lichtenstein
Fonte: www.herniasurgery.it
9
1.3 Lichtenstein X Outras Técnicas
Muitos são os artigos contidos na literatura que comparam os resultados
das diferentes técnicas de hernioplastia. Atualmente, as principais técnicas
comparadas pela literatura mundial são as técnicas de Lichtenstein e Shouldice.
Um dos principais aspectos comparados entre os tipos de cirurgia é a taxa
de recidiva. Quando se compara a tradicional técnica de Bassini com a técnica de
Lichtenstein fica clara a evolução das hernioplastias neste âmbito. Um estudo
retrospectivo realizado por Morkete M. e Cols.28 demonstrou o efeito da mudança de
técnica de Bassini para Lichtenstein, no protocolo de um hospital do Reino Unido em
1994. Os pacientes submetidos à técnica de Bassini em 1993 obtiveram 5% de
recidiva (5/98), enquanto aqueles que foram submetidos ao reparo sem tensão com
uso de telas, em 1994, apresentaram taxas de 1,5 % (1/67). Na técnica de Bassini
são descritos índices de recidiva de até 15%.29
Os estudos mais atuais comparam os resultados da escola americana
(Lichtenstein) com os da escola canadense (Shouldice). Em recente estudo
retrospectivo, Aytac B. e cols.30 compararam os resultados das duas técnicas em
pacientes com hérnias unilaterais primárias. Neste estudo foram comparados o
tempo cirúrgico, o tempo de permanência hospitalar, a necessidade de utilização de
analgésicos no pós-operatório, as complicações pós-operatórias, o retorno ao
trabalho e as taxas de recidiva. Os autores concluíram que a técnica de Lichtenstein
oferece menor tempo operatório, retorno mais precoce ao trabalho, menor
necessidade de analgesia no pós-operatório e menor taxa de recidiva (Shouldice
5/120 = 4,1% Lichtenstein 1/120 = 0,8% Lichtenstein).30
10
As vantagens da técnica de Lichtenstein também são úteis para aqueles
cirurgiões em treinamento. Danielsson P. e cols.31 através de um estudo prospectivo
randomizado com 200 pacientes, compararam os resultados das técnicas de
Lichtenstein e Shouldice, operadas por cirurgiões inexperientes. Concluíram que
para cirurgiões aprendizes, a técnica de Lichtenstein é o melhor método para
hernioplastias inguinais, já que se trata de uma técnica simples e com melhores
resultados pós-operatórios. Não houve diferença significativa no que diz respeito ao
tempo de duração da cirurgia, presença de dor ou complicações no pós-operatório
entre dois grupos.31
A comparação da taxa de recidiva, das dificuldades técnicas e da
presença de dor crônica entre as técnicas de Shouldice e Lichtenstein, são
fundamentais para a determinação da técnica ideal. Em estudo prospectivo
randomizado, Nordin P. e cols.32 acompanharam trezentos pacientes divididos em
dois grupos (150 lichtenstein e 150 Shouldice), desde a cirurgia até três anos após o
procedimento. Como resultado, percebeu que a técnica de Lichtenstein era realizada
em menor tempo, e após 77 meses a taxa de recidiva foi de 4,6% no grupo de
Shouldice, contra 0,6% no grupo de Lichtenstein. Eles concluíram então, que a
técnica de Lichtenstein é mais fácil de aprender, leva menos tempo e apresenta
menor recidiva.32
Semelhante conclusão foi tirada por McGillicuddy J.E.33 em estudo
prospectivo e randomizado realizado entre 1990 e 1995, onde 712 pacientes foram
submetidos à hernioplastia e igualmente divididos em dois grupos (Lichtenstein e
Shouldice) . Para ele, ambas as técnicas são comparáveis e efetivas, embora os
resultados a longo termo favoreçam a técnica sem tensão, já que apresenta menor
11
recidiva, além de mais fácil de ser ensinada. A técnica de Shouldice pode ser útil nas
hérnias estranguladas não femorais com necrose.29
1.4 Lichtenstein Convencional X Reparo Laparoscópico
As técnicas laparoscópicas para tratamento das hérnias já fazem parte da
realidade atual.29 Existem atualmente três tipos de técnicas laparoscópicas para o
tratamento das hérnias: IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) que está em desuso,
TEP (Totally Extraperitonial Repair) e TAPP (Transabdominal Preperitoneal
Repair).29 Gokalp A. e cols.34 realizaram um estudo prospectivo randomizado
comparando a técnica de Lichtenstein aberta e a técnica laparoscópica TEP no
tratamento das hérnias inguinais. Sessenta e dois pacientes foram operados pela
técnica de Lichtenstein e sessenta e um foram operados pela técnica laparoscópica
extraperitoneal. Os pacientes foram acompanhados por dois anos e os resultados
desse estudo não evidenciaram diferença significativa entre os grupos no que diz
respeito a recidiva, dor pós-operatória, necessidade de analgésicos, complicações e
tempo de hospitalização. Em contrapartida, a técnica laparoscópica foi em média 16
minutos mais demorada que a convencional e também foi considerada mais cara. O
tempo de retorno ao trabalho foi menor naqueles que se submeteram a técnica
laparoscópica. Os autores concluíram que a técnica tradicional de Lichtenstein é
superior no tratamento das hérnias inguinais primárias, e que a laparoscópica deve
ser considerada no tratamento das hérnias recidivadas e bilaterais.34 O uso da
laparoscopia nas hérnias inguinais primárias ainda é controverso.35
Alguns autores afirmam que o método laparoscópico de hernioplastia sem
tensão tem sido associado a baixas taxas de recidiva, menor dor no pós-operatório
12
imediato e retorno mais precoce ao trabalho.36,37 Entretanto, necessita de anestesia
geral, é mais difícil de ser executada, necessita de uma curva de aprendizado maior
e é mais freqüentemente associada a complicações intra-operatórias quando
comparada ao método convencional aberto, incluíndo a técnica de Lichtenstein.29,3739
Um artigo publicado recentemente no The New England Journal of
Medicine concluiu que o método convencional aberto é superior ao método
laparoscópico para tratamento de hérnias inguinais primárias, seja pelas menores
taxas de recidiva, seja pela maior satisfação dos pacientes. Nesse estudo,
Neumayer e cols.40 realizaram um estudo prospectivo randomizado multicêntrico
com 1696 pacientes, que foram operados e acompanhados ao longo de dois anos.
As taxas de recidiva das hérnias primárias operadas foram maiores no grupo da
laparoscopia (10,1% vs 4,9%). Entretanto, taxas semelhantes de recidiva foram
encontradas nas hérnias recidivadas operadas. A taxa de complicações intraoperatórias e imediatas foi também maior no grupo da laparoscopia (39% vs 33,4%)
embora taxas de complicações a longo prazo e taxas de mortalidade foram
semelhantes nos dois grupos. O grupo dos pacientes submetidos a tratamento
laparoscópico apresentou vantagens apenas no que diz respeito a menor dor no
primeiro dia depois da cirurgia e duas semanas depois. A partir desta data, em
média, a dor foi se equilibrando e ao final de dois anos, foi semelhante nos dois
grupos.40 Os pacientes operados pelo método aberto convencional retornaram às
atividades normais em média um dia depois daqueles submetidos a o tratamento
laparoscópico.37,38,40
Ettinger J.E. e cols.41 encontram resultados semelhantes em sua
casuística. Eles convergem quando afirmam que ambas as técnicas apresentam
13
mesmas taxas de mortalidade. Também compartilham a conclusão que aqueles
pacientes submetidos à laparoscopia apresentam menor dor no pós-operatório
imediato, e um retorno mais precoce às atividades de rotina. Este mesmo estudo
concluiu que os custos com a técnica laparoscópica são quase duas vezes maiores
que com a técnica aberta de Lichtenstein.41
Heikkinen T.J. e cols, em estudo prospectivo e randomizado, compararam
os custos entre herniorrafia laparoscópica e herniorrafia convencional aberta pela
técnica de Lichtenstein, chegando também a conclusão de que o método
convencional é mais barato.42
Um estudo nacional realizado por Brenner e cols.43 revelou uma diferença
não tão grande entre os custos da Técnica aberta de Lichtenstein e o método
laparoscópico TEP nas herniorrafias inguinais. Esse estudo prospectivo também
concluiu que a cirurgia aberta é mais rápida, com um tempo médio de 102 minutos,
contra um tempo médio de 127 minutas da cirurgia via laparoscopia. Após trinta dias,
todos os pacientes de ambos os grupos, referiram estarem satisfeitos com a cirurgia.
Vale mencionar que houve um caso de necessidade de reoperação, devido ao
posicionamento errôneo da tela no grupo da laparoscopia extraperitoneal.43
Em estudo prospectivo e randomizado, Beets e cols. acharam uma maior
taxa de recidiva após reparo laparoscópico pré-peritoneal de hérnias inguinais
recidivadas comparado com a técnica aberta de Lichtenstein.44
Resultados semelhantes - que encontraram maior taxa de recidiva e maior
número de complicações nos pacientes submetidos à hernioplastia por vídeo (TEP)
comparadas com a técnica aberta de Lichtenstein - foram encontrados em outros
estudos.
45,46
A videocirurgia é indicada para correção de hérnias bilaterais, tendo
como vantagem a utilização de pequenas incisões, menor dor no pós-operatório
14
imediato e retorno mais rápido ao trabalho. Entretanto, devido a maior complexidade
das cirurgias endoscópicas, ela exige um longo treinamento da equipe, maior tempo
de cirurgia e ainda oferece um risco maior de lesão visceral e vascular.43 Essa
técnica deve ser reservada ao especialista. 43
15
2. METODOLOGIA
A revisão sistemática foi realizada entre dezembro e maio de 2005, nos
bancos de dados mais importantes, no que concerne à indexação de publicações
científicas: PubMed / Medline, Bireme, Scielo, Lilacs, além de livros, revistas,
periódicos e em sites especializados na Internet.
Todas as buscas basearam-se nas seguintes palavras-chave: “Hernia
AND local AND anesthesia OR Lichtenstein AND local AND anesthesia OR Open
AND laparoscopic AND hérnia.” Os artigos perdidos na pesquisa inicial foram
identificados a partir das referências nos artigos selecionados.
Foram excluídos artigos publicados em línguas que não fossem
português, inglês e espanhol e artigos que não abordavam diretamente o assunto a
ser revisado.
Foram selecionados 108 artigos de revisão de literatura, estudos
prospectivos e relatos de casos, além de livros e sites médicos na internet. Os
artigos identificados foram avaliados criticamente.
16
3. RESULTADOS
3.1 Lichtenstein Sob Anestesia Local
A técnica de Lichtenstein é considerada padrão ouro para tratamento das
hérnias inguinais primárias. Existe uma série de possibilidades de anestesia para
esse procedimento. A escolha da técnica anestésica requer a avaliação da
segurança para o paciente e rápido retorno para seu estado pré-operatório. Outras
preocupações, como custos e satisfação do paciente, também devem ser
consideradas.47 As principais modalidades anestésicas são infiltração local, bloqueio
loco-regional, bloqueio subaracnóide, bloqueio epidural, bloqueio caudal e bloqueio
paravertebral. As técnicas mais utilizadas são anestesia local, regional ou geral. 29,47
O uso de anestesia local para herniorrafia inguinal não é um procedimento
novo. Flanagan e Bascon
48
descreveram relatos feitos há mais de cem anos, sobre
hérnias operadas por Harvey Cushing com anestesia local, usando cocaína.48
Atualmente, o reparo das hérnias inguinais primárias com anestesia local é um
procedimento bem estabelecido.7,48-77 Ele preenche os critérios ideais para o
procedimento ambulatorial da hérnia inguinal: é seguro, simples e seu uso rotineiro
já foi demonstrado na literatura médica como sendo eficiente.16,65,68,78-84 A
recuperação pós-operatória é definitivamente mais rápida com anestesia local.11
Normalmente, pacientes submetidos a outros métodos anestésicos e cirúrgicos
,necessitam em média, de pelo menos mais um dia de internação. A alta imediata e
a deambulação precoce geram um alto índice de satisfação para os pacientes,11,85
diminuem a possibilidade de infecções pulmonares e cruzadas,86-89 além de
proporcionar menores custos para os hospitais, sobretudo os públicos, os quais, na
17
maioria dos casos, apresentam dificuldades financeiras.5,86 Com esta técnica, usa-se
a sala de cirurgia por menos tempo, ocupa-se menos os leitos hospitalares, e
consequentemente leva a menos gastos para os sistemas de saúde.5,90,91 Um
estudo recente prospectivo e randomizado, conduzido por Gonullu e cols,80
comparou os custos de herniorrafias inguinais pela técnica de Lichtenstein com
anestesia local e com anestesia geral. Os resultados evidenciaram que a cirurgia
com anestesia geral foi mais cara do que a com anestesia local. Outros estudos
prospectivos compartilham a mesma conclusão.69,71,92
De uma forma geral, os procedimentos anestésicos utilizados para
hernioplastias inguinais apresentam baixa morbidade. No entanto, a anestesia geral
e a raquidiana, estão mais comumente associadas a disfunções gastrointestinais,
tais como náuseas e vômitos, retenções urinárias, complicações cardíacas,
hipotensão postural e maiores índices de tromboflebite, o que não vem sendo
demonstrado com uso de anestesia local.11,93 O fato da anestesia envolver apenas
uma área limitada, faz com que ela não interfira no funcionamento de outros órgãos
e promova relaxamento muscular localizado, afetando menos a ventilação do
paciente. Gonullu e cols.80 compararam também a função pulmonar após
a
herniorrafia sob anestesia local e geral. A função pulmonar foi afetada em ambos os
métodos anestésicos, embora os pacientes que se submeteram à anestesia local,
obtiveram uma função pulmonar significativamente melhor.77
Muitos outros estudos importantes comprovam a superioridade da anestesia
local em relação às demais técnicas anestésicas. Amid e cols.65 numa série de doze
mil pacientes operados sob anestesia local no Instituto Lichtenstein, afirmam tratarse de um método seguro, simples, efetivo e econômico. Kark A.E. e cols.80 em
estudo prospectivo randomizado com dois mil novecentos e seis pacientes e um
18
follow-up de dezoito meses a cinco anos, descrevem que os benefícios econômicos
da anestesia local são decorrentes da baixa morbidade, rápido retorno ao trabalho e
baixas taxas de recidiva. Ozgun e cols.81 em estudo prospectivo e randomizado,
concluem que a anestesia local é totalmente plausível como procedimento
ambulatorial, já que há menor incidência de náuseas e retenção urinária, menor
necessidade de analgesia no pós-operatório, menor tempo operatório e maior
satisfação dos pacientes, comparada com a anestesia espinhal e geral. Esta mesma
conclusão foi tirada por Valente e cols.1 em estudo nacional prospectivo, publicado
recentemente na Acta Cirúrgica Brasileira. Em estudo retrospectivo, Subramanian P.
e cols.67 evidenciaram que apenas um dos cinqüenta e seis pacientes operados com
anestesia local (2%) necessitou de mais de vinte e quatro horas de analgesia,
comparado a quatro dos trinta e sete (11%) no grupo da anestesia geral. Dados
semelhantes foram encontrados por Espinoza e cols.82 Em seu estudo, o grupo de
pacientes operados com anestesia local apresentou menor dor no P.O. comparado
ao grupo operado com anestesia espinhal. Callesen Torben e cols.68 ressaltam que
o procedimento é seguro, possui poucas complicações pós-operatórias e apresenta
aceitável satisfação, embora a dor intra-operatória apareceu como fator de
insatisfação em 13% (124/940) dos pacientes avaliados. Dados semelhantes foram
encontrados por Alexandre Cruz e cols.99 Em estudo prospectivo, eles evidenciaram
que 23% (26/110) dos pacientes operados sob anestesia local, queixaram-se de dor
leve durante o procedimento. Nordin Par e cols.94 em recente estudo prospectivo,
randomizado e multicêntrico publicado no The Lancet, compararam os resultados de
616 herniorrafias operadas sob anestesia local, regional e geral. Concluíram que a
anestesia local apresenta menor dor no P.O. imediato, embora no oitavo e no
trigésimo dia do seguimento, não houve diferença significativa entre os três grupos.
19
Neste mesmo estudo, evidenciaram que a cirurgia com anestesia local é mais rápida
(da indução anestésica ao fim da cirurgia), o tempo de internação é menor e há
menor número de complicações, sobretudo dificuldades miccionais. Outros estudos
prospectivos randomizados compararam os métodos anestésicos na herniorrafia
inguinal.69-71,73-77 Eles também demonstram as vantagens da anestesia local em
pacientes selecionados, citados acima. Quatro deles evidenciaram menor dor pósoperatória na anestesia local.69,71,76,77
O´Dwyer P.J. e cols.95 não encontraram diferença significativa entre os
resultados de herniorrafias usando anestesia local e geral. Eles avaliaram a dor pósoperatória, o tempo de retorno ao trabalho e os custos em duzentos e setenta e seis
pacientes. Para os autores, as duas possibilidades de anestesia devem ser
oferecidas ao paciente.95
A anestesia local é contra-indicada no caso de pacientes psiquiátricos,
pacientes que se recusam a cooperar, aqueles que possuem grandes hérnias
encarceradas 5 ou estranguladas, hérnias inguinoescrotais e pacientes obesos.2,7
20
Tabela 1: Resultados de três importantes estudos prospectivos randomizados utilizados nesta revisão
que comparam as diferentes técnicas de anestesia em herniorrafia inguinal.
21
Tabela 2: Resultados de alguns dos estudos prospectivos utilizados nesta revisão sobre
hernioplastia inguinal sob anestesia local.
22
3.1.1 Técnica de anestesia local
Como anestésico local, é utilizada uma mistura de cloridrato de lidocaína
sem vasoconstrictor a 1
1,50
ou 2% (20ml), cloridrato de bupivacaína com
vasoconstrictor a 0,5% (20ml) e água destilada (10 ml). Para cada 9 ml da solução,
adiciona-se 1ml de bicarbonato de sódio, com intuito de manter o pH em torno de
7.1,50 Nordin Par e cols. utilizaram em seu estudo uma mistura 50:50 de mepivacaína
a 1% e bupivacaína a 0,5%.97
A técnica em leque empregada para anestesia local inicia-se ao infiltrar-se 5
ml da solução em “leque”, dois dedos medial e superiormente à crista ilíaca ânterosuperior e em profundidade, visando atingir o plano entre o músculo transverso e o
músculo oblíquo interno, desta forma bloqueando os nervos íleohipogástrico e
íleoinguinal. Depois infiltra-se mais 5 ml da solução em “leque” na projeção do
tubérculo púbico. Após afastamento lateral do funículo espermático, a agulha
penetra até encontrar o periósteo. Por fim, a infiltração da pele e da tela subcutânea
ao longo da arcada inguinal, com 10 a 15ml da solução. Durante a execução da
operação, promove-se a infiltração do anel profundo, com 5ml da solução. No caso
de hérnias indiretas, a base do saco herniário é anestesiada, uma vez que sua
tração é dolorosa.5,77,97,98 (Figura 2)
A
sedação
do
paciente
mostra-se
eficaz
para
diminuir ansiedade,
proporcionar conforto e aumentar a tolerância ao método. 1,5,77,90,98 Ela normalmente
é feita com Midazolan, dez
0,05mg
77
1,50
a trinta
84,98
minutos antes da operação, na dose de
a 0,3mg por quilo de peso, reduzindo essa dosagem pela metade em
pacientes com menos de 60 anos.1,98 Também pode-se utilizar benzodiazepínicos,
barbitúricos de curta duração, antieméticos ou analgésicos potentes.97(Quadro 5)
23
A complicação mais importante da infiltração local é a intoxicação
sistêmica, que pode ser prevenida evitando-se o uso de injeção intravascular e
sempre administrar a dose correta.96
Figura 3: Esquema de anestesia local em herniorrafia inguinal. A - Bloqueio
dos nervos íleohipogastrico e íleoinguinal. B - Infiltração do tubérculo púbico.
C - Infiltração da pele e tela subcutânea. EIA: Espinha ilíaca ânterosuperior; TP: Tubérculo púbico; ----------- Local da incisão .
Fonte: Balbinot, A.L. et al. Hernioplastia inguinal e femoral com anestesia
local em nível ambulatorial. Revista do CBC 1997; 24: 427-430.
24
QUADRO 5
Medicamentos que podem ser associados a
anestesia local nas herniorrafias inguinais
Diazepam/Midazolam
Meperidina
Metoclopramida
Fentanil
Fonte: Balbinot, A.L. et al. Hernioplastia inguinal e
femoral com anestesia local em nível ambulatorial.
Revista do CBC 1997; 24: 427-430.
3.1.2 Herniorrafia inguinal sem tensão – técnica de Lichtenstein sob anestesia
local: Rotina do Centro de Tratamento e Pesquisas das Hérnias do Hospital
São Rafael, Salvador, Bahia
Esta técnica é feita sob anestesia local e com sedação. Ela é segura,
simples, eficaz, econômica, com poucos efeitos colaterais e leva a uma boa
analgesia pós-operatória. Utiliza-se ropivacaína 0,75% (isômero da bupivacaína e
menos cardiotóxica que esta) 20 ml diluídos em 60 ml de solução fisiológica ou
bupivacaína a 5 % 20ml diluídos em 60 ml de solução fisiológica. Utilizamos a
anestesia epidural, raquianestesia ou geral nas hérnias estranguladas, inguinoescrotais, recidivadas ou em pacientes muito obesos. A antibioticoprofilaxia é
realizada com cefazolina 1g endovenosa, 30 minutos antes da incisão.
Incisão - É realizada preferencialmente a incisão de Maingot (transversa), pois
acompanha as linhas de força da pele, o que promove um resultado estético melhor
do que a incisão de Marro (obliqua). Esta última, é melhor em pacientes obesos,
uma vez que proporciona uma melhor exposição das estruturas inguinais. (Figura 4)
25
Figura 4: Incisões. E.I.A.S: Espinha ilíaca ântero superior
Anestesia subdérmica - É realizada a infiltração subdérmica de cerca de 5ml de
anestésico no trajeto da incisão, antes de realizar a incisão intradérmica o que
diminui a sensação dolorosa.(Figura 5)
Figura 5: Anestesia Subdérmica
26
Anestesia intradérmica - A infiltração dérmica, de cerca de 3ml de anestésico no
trajeto da incisão, é realizada. Neste momento, há diminuição da sensação dolorosa
devido à prévia injeção subdérmica. (Figuras 6 e 7)
Figura 6: Anestesia Intradérmica
Figura 7: Anestesia Intradérmica
Anestesia subcutânea - É iniciada a infiltração subcutânea com 10ml de
anestésico, que são injetados após múltiplas punções perpendiculares no
subcutâneo. (Figuras 8 e 9)
Figura 8 e 9: Anestesia Subcutânea
Incisão e anestesia subaponeurótica - A incisão é realizada somente até a derme.
É iniciada na altura do púbis e se estende lateralmente cerca de 5 cm. Na parte
27
superior incisa-se até a aponeurose do músculo oblíquo externo, onde vai ser
realizada a infiltração com 10ml de anestésico. Feito isto, o resto do subcutâneo é
incisado, com ligadura entre pinças dos vasos epigástricos superficiais, dando tempo
para o efeito anestésico da injeção subaponeurótica, que vai anestesiar os três
nervos principais. Este espaço de tempo é muito importante para uma técnica
anestésica perfeita. (Figuras 10, 11 e 12)
Figura 10 e 11: Incisão e anestesia subaponeurótica.
Figura 12: Ligadura dos vasos epigástricos superficiais
28
Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo - É realizada incisão da
aponeurose do músculo oblíquo externo na direção das suas fibras, com cuidado,
para se evitar lesão do nervo íliohipogástrico. Esta abertura é feita da parte superior
da incisão, até o anel inguinal externo. Nota-se a impregnação de anestésico nos
tecidos da região inguinal. (Figuras 13 e 14)
Figuras 13 e 14: Abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo
Descolamento da aponeurose do oblíquo externo – É procedido o descolamento
da aponeurose do músculo oblíquo externo, medial e lateralmente, criando-se um
espaço para a inserção da tela de MarlexR (polipropileno) na região. Este
descolamento pode ser feito com instrumentos rombos ou com o dedo indicador,
com cuidado, para não lesar os nervos ílioinguinal e íliohipogástrico e deve ser feito
até a área conjunta, 2 cm além do púbis e superiormente até a espinha ilíaca ânterosuperior.(Figura 15)
29
Figura 15: Descolamento da Aponeurose do Músculo Oblíquo Externo
Isolamento do cordão inguinal - O cordão inguinal é isolado delicadamente,
evitando-se a dissecção digital romba. A melhor dissecção é realizada com pinça
hemostática curva, passando-se por baixo do cordão e rente ao púbis. Desta forma a
chance de lesão neural e de estruturas nobres é menor. O nervo genital e os vasos
espermáticos externos devem ser isolados juntos com o cordão. (Figura 16 e 17)
Figuras 16 e 17: Isolamento do canal inguinal
30
Anestesia do nervo ílioinguinal - A anestesia perineural pode ser realizada tanto
do nervo íliohipogástrico, quanto do ílioinguinal. (Figura 18)
Figura 18: Anestesia do nervo íleoinguinal
Exposição do ligamento de Henle – O ligamento de Henle é exposto para a
fixação da tela. (Figura 19)
Figura 19: Exposição do Ligamento de Henle
Anestesia peri-púbica – É realizada a anestesia peri-púbica,. Este é um passo
muito importante, pois geralmente este é um ponto que causa dor no paciente.
31
Assim, é importante a realização desta anestesia antes que o paciente tenha a
sensação dolorosa nesta área, o que pode dificultar o transcorrer da cirurgia. (Figura
20)
Figura 20: Anestesia Peri-púbica
Retificação do assoalho pélvico - hérnia direta - Nos pacientes com hérnia direta
é importante deixar o assoalho inguinal plano. A invaginação deve ser realizada com
sutura contínua e fio absorvível vicryl 2-0. Isto é importante para que a tela não fique
abaulada, dando a sensação de hérnia não tratada. (Figuras 21, 22 e 23)
Figura 21 e 22: Retificação do assoalho pélvico
32
Figura 23: Retificação do assoalho pélvico
Dissecção e invaginação do saco herniário - Nas hérnias indiretas, o saco
hérniário é isolado. Não é necessária a excisão do músculo cremaster, o que previne
distúrbios na retratibilidade do testículo, evita lesões neurais e dos pequenos vasos
e angulação do ducto deferente. Se ocorrer lipoma do cordão, este deve ser retirado.
Faz-se a exploração digital, verificando-se também, a presença de hérnia femoral
através da palpação com o dedo indicador. O saco herniário pode, simplesmente ,
ser invaginado ou ligado em sua base e o excesso seccionado. Nos sacos mais
espessos e maiores, a última opção é a mais indicada, pois quando o saco é ligado,
pode ocorrer mais dor pós-operatória. Em sacos herniários muito grandes,
principalmente nas hérnias inguino-escrotais, este saco pode ser seccionado,
deixando-se a parte distal para baixo, em direção a bolsa escrotal, o que vai
minimizar o risco de orquite isquêmica e lesões de estruturas nobres do cordão
inguinal. O saco que é deixado deve ficar aberto para evitar-se hidrocele. (Figura 24)
33
Figura 24: Dissecção e invaginação do saco herniário.
Preparação da tela - A tela de polipropileno (MarlexR) é pré-cortada numa
configuração retangular de 16X8 cm. É realizado um corte na parte que vai ficar
fixada superiormente, por onde vai passar o cordão inguinal e o novo anel interno
será criado. O Corte é feito no terço proximal, que vai ficar fixado ao ligamento
inguinal. Os 2/3 restantes ficarão medialmente, ou seja, a tela é cortada, criando-se
2 caudas de 1/3 e 2/3. Depois de colocada na região inguinal, a tela vai ser ajustada
às dimensões da anatomia do paciente. Geralmente são utilizadas telas de
polipropileno monofilamentares e macroporosas, pois elas promovem fibroplasia e
sua estrutura monofilamentar não causa, nem perpetua infecções. (Figura 25)
34
Figura 25: Preparação da tela
Início da fixação da tela – A tela é inicialmente fixada na sua parte mais inferior, 2
cm além do púbis, para evitar-se as recidivas nesta posição. Este é um ponto crucial
desta técnica. Geralmente é utilizado um fio inabsorvível, de preferência
polipropileno 2-0 (sutura contínua, com o ligamento inguinal). É importante a fixação
adequada da tela para se prevenir recidivas, pois em áreas móveis como a região
inguinal, existe uma tendência da prótese de dobrar, encolher ou enrolar-se ao redor
do cordão. (Figura 26)
35
Figura 26: Início da fixação da tela
Fixação da tela – O primeiro ponto deve ser dado no ligamento de Henle.
O
periósteo do púbis deve ser evitado, pois pode causar dor no paciente. (Figura 27)
Figura 27: Fixação da tela
Fixação no ligamento de Poupart - Uma sutura contínua é executada, com fio
inabsorvível, de preferência polipropileno 2-0. Esta sutura é realizada até ultrapassar
o anel inguinal interno. (Figuras 28, 29 e 30)
36
Figuras 28 e 29: Fixação ao ligamento de Poupart
Figura 30: Fixação ao Ligamento de Poupart
Confecção do novo anel interno - O novo anel interno é confeccionado cruzandose o segmento maior de tela recortada, que está medialmente localizada em direção
ao ligamento inguinal, logo após o anel interno (por onde sai o cordão inguinal). O fio
deve passar pela tela e pelo ligamento de Poupart, dando uma maior firmeza ao
reparo. O cruzamento das duas caudas da tela, produz uma configuração
semelhante ao anel inguinal interno. (Figuras 31,32 e 33)
37
Figuras 31 e 32: Confecção do novo anel interno
Figura 33: Confecção do novo anel interno
Novo anel interno pronto - Este novo anel deve ser testado para verificar se existe
estrangulamento do cordão inguinal. (Figura 34)
38
Figura 34: Novo anel interno pronto
Corte do excesso de tela e ajuste - O excesso de tela deve ser recortado, para
moldar a tela ao assoalho inguinal do paciente. A tela deve ultrapassar a borda
superior do triângulo de Hesselbach em cerca de 2 a 3 cm, a fim de evitar recidivas
nesta parte mais alta do reparo. (Figuras 35 e36)
Figuras 35 e 36: Corte do excesso da tela e ajuste
39
Fixação medial da tela - A tela é fixada medialmente na área conjunta (o máximo
possível). Para se colocar uma tela bem grande, garantindo o sucesso do reparo,
pode ser utilizado fio absorvível (preferêncialmente o Vycril 2-0), pois em cerca de
uma semana, o “sanduíche’’ formado entre a aponeurose, a tela de polipropileno e a
área conjunta, deixa a tela bem fixada. A prótese deve ser colocada com uma
discreta folga, já que ocorre geralmente, uma retração da tela de cerca de 20% do
seu tamanho. (Figuras 37, 38,39 e 40).
Figura 37, 38, 39 e 40: Fixação medial da tela.
40
Tela já fixada medialmente - Nota-se que a tela cobre o assoalho inguinal por
inteiro, cobrindo também por inteiro o triângulo de Hessert e corrigindo as hérnias
diretas e indiretas. (Figura 41)
Figura 41: Tela já fixada medialmente
Teste do novo anel interno – O teste do novo anel interno é imprescindível. Desta
forma, evita-se o estrangulamento do cordão inguinal, que pode acarretar isquemia e
até atrofia testicular. Nesta fase, pode se pedir ao paciente para tossir, o que
possibilita um teste imediato do reparo cirúrgico. (Figura 42)
Figura 42: Teste do Novo anel interno
41
Assoalho inguinal totalmente coberto – O assoalho está totalmente coberto pela
tela. (Figura 43)
Figura 43: Assoalho inguinal totalmente coberto
Instilação de anestésico - Ao final do reparo, cerca de 10ml de anestésico é
instilado (geralmente bupivacaína), o que proporcionará uma analgesia durante um
tempo maior após o procedimento, facilitando a deambulação precoce do paciente.
Este anestésico poderá causar uma equimose na bolsa escrotal, o que não causa
problemas, pois desaparecerá em poucos dias. (Figuras 44 e 45)
Figura 44: Instilação do anestésico
42
Figura 45: Instilação do anestésico.
Síntese da aponeurose do músculo oblíquo externo – O fechamento da
aponeurose do músculo obliquo interno é realizado, geralmente de cima para baixo,
pois facilita a acomodação da tela. No final, o anel externo é refeito. Um cuidado
especial deve ser tomado, para não ocorrer o aprisionamento dos nervos ou do
próprio cordão inguinal e suas estruturas. (Figura 46)
Figura 46: Síntese da aponeurose do músculo oblíquo externo
43
Aspecto final da cicatriz – Ao término, é realizada uma sutura intradérmica,
proporcionando um bom aspecto do ponto de vista estético. (Figura 47)
Figura 47: Aspecto final da cicatriz
Fotos (4 a 47) do arquivo pessoal do Dr. João Ettinger.
44
4. DISCUSSÃO
O uso da técnica sem tensão sob a anestesia local, está associado a uma
menor dor no pós-operatório imediato e à deambulação precoce. Isto representa um
ganho muito importante para pacientes pobres, que retornam para suas residências
no mesmo dia, o que seria difícil com outros tipos de anestesia. A prescrição de
analgésicos como nimesulida, pode ser necessária. A deambulação precoce
também está associada a taxas menores de tromboembolismo, pneumopatias e
retenção urinária. Em estudo nacional, conduzido por Edgar Valente e cols, 93,3%
dos pacientes deambularam precocemente após herniorrafia inguinal sob anestesia
local. 1
A alta imediata para esses pacientes gera um alto índice de satisfação
para eles mesmos e toda a família. Assim, o paciente não precisa ficar internado,
retorna mais precocemente ao trabalho, o que reduz as taxas de absenteísmo. Além
disso, os hospitais públicos gastam menos e aumentam a sua rotatividade.
Callensen e cols.90 operaram 995 pacientes com anestesia local, 961 desses
pacientes receberam alta, em média 95 minutos após o procedimento.93 Outros
autores obtiveram em 446 pacientes operados, um tempo médio de internação de
apenas 85 minutos.105 Equipes inexperientes não conseguem obter períodos de
internação tão rápidos, embora ainda sejam menores que 24 horas.
A possibilidade de se realizar cirurgias de hérnias inguinais em regime
ambulatorial traz também como vantagem o aprendizado acadêmico. Hospitaisescola devem se beneficiar dessa modalidade cirúrgica, uma vez que mais cirurgias
são realizadas em um intervalo menor de tempo, implicando em maior aprendizado e
uma melhor formação dos futuros cirurgiões. Da mesma forma, devido à escassez
45
de vagas nos hospitais públicos, mais pacientes podem ser operados, evitando filas
de espera e transferências para outras instituições.
O fato dos pacientes serem rapidamente liberados para suas residências
após a hernioplastia inguinal sob anestesia local, reduz os custos hospitalares, uma
vez que são necessários uma quantidade menor de medicações, alimentação e
profissionais envolvidos com o paciente (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas,
auxiliares de enfermagem e nutricionistas). Esta redução é fundamental para todos
os hospitais.
Pacientes idosos e portadores de co-morbidades, tais como doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças cardíacas e insuficiência renal, são
beneficiadas com o uso da anestesia local. Isso, devido ao fato que esta técnica
promove efeito local com pouca ou nenhuma ação na função de outros órgãos, além
de realizar bloqueio sensorial, local ou completo, com pouca interferência nos
reflexos que regulam o sistema cardio-pulmonar. Pacientes cardiopatas e
pneumopatas, necessitam de um uso menor de narcóticos quando se submetem à
herniorrafia com anestesia local.
Além de promover um pós-operatório imediato sem dor - que parece ser
de menor intensidade devido à liberação de mediadores químicos, a anestesia local
diminui a incidência de náuseas e vômitos, que são altamente desagradáveis para
os pacientes, como também diminuem o número de retenções urinárias.
Alguns detalhes nessa técnica devem ser enfatizados. Inicialmente, o
cirurgião deve orientar o paciente quanto à técnica que será empregada. Desta
forma, o paciente não é surpreendido e obrigado a vivenciar uma experiência
desagradável no intraoperatório, caso ele venha a acordar da sedação ou sentir dor.
46
Deve-se também sempre ter em mente, que a manipulação de estruturas profundas
precisa ser cuidadosa, já que a anestesia é local.
Alguns cirurgiões não apreciam a infiltração local com anestésicos, tendo
em vista que tal procedimento promova distorção da anatomia local. Outros
advogam que tal método prejudica o relaxamento muscular e conseqüentemente a
técnica operatória. Ambas as objeções são válidas, porém na prática, isto não
acontece e os benefícios da técnica mostrem-se muito maiores.
Outras restrições ao método descritas na literatura são: ardência, dor na
infiltração dos anestésicos, pacientes obesos, hérnias encarceradas, estranguladas
e inguinoescrotais.2,7 Alguns autores defendem que a anestesia local em crianças,
seja algo difícil de ser realizado,
77
embora Minossi e cols.49 concluíssem que a
anestesia local associada à sedação, é um procedimento simples e seguro em
crianças. Outros julgam que este procedimento possua restrições em relação às
hérnias recidivadas.2,5,7 Isto não foi demonstrado em estudo realizado por Callesen e
cols.68 Eles concluíram que hérnias recidivadas podem operadas com segurança,
sob anestesia local, mantendo-se sempre um cuidado especial em relação à
possibilidade de dor intraoperatória.
Em relação à técnica, os principais agentes utilizados são a Lidocaína a
0,5% e a Bupivacaína a 0,125% e 0,25%. A associação destes dois anestésicos visa
encurtar o tempo de latência (efeito da lidocaína) e prolongar o efeito da anestesia
de 4 a 6 horas (bupivacaína), o que é suficiente não só para concluir o ato cirúrgico,
como também para permitir analgesia pós-operatória. Quando a solução anestésica
não contém a bupivacaína, pode-se reiniciar - ao fim do procedimento - uma nova
infiltração em cada camada, com a mesma solução, com o intuito de proporcionar
ausência de dor nas primeiras quatro a seis horas de P.O.97 Na região inguinal, por
47
tratar-se de área uma extensa a ser anestesiada, é preferível a utilização de
anestésicos diluídos a baixas concentrações. Deve ser acrescentado 0,1 ml de
adrenalina a 1:1000 para cada 20 ml de solução anestésica. Vale lembrar que
soluções previamente preparadas, têm maior custo e pH mais ácido para conservar
a adrenalina, o que aumenta o tempo necessário para o efeito anestésico ser
iniciado. Alguns autores contra-indicam o uso de vasoconstrictores, pois eles
estariam relacionados a um número maior de hematomas no pós-operatório.86 O uso
do Bicarbonato diminui a dor na indução anestésica.
A principal técnica utilizada é a de Harvey-Cushing. Seu aspecto mais
importante é o bloqueio dos nervos íleohipogástrico e ileoinguinal, já que estes são
responsáveis pela inervação das principais estruturas da área operada. As principais
complicações da técnica são: a inquietação e irritação (deve ser tratada com
Midazolan, Diazepam ou Tiopental mais O2 sob máscara), convulsões (também
tratadas com Diazepam, Tiopental e 02 sob máscara) e colapso cardiovascular:
bradicardia ou hipotensão (tratado com vasopressores ou anticolinérgicos). Um
cuidado que deve ser tomado durante o bloqueio anestésico é que, um depósito em
grandes quantidades e em local muito próximo ao ligamento inguinal, inferior à
espinha ilíaca, pode resultar em um bloqueio temporário do nervo femoral, com
paralisia do músculo quadríceps, e conseqüentemente, retardar um dos grandes
trunfos da anestesia local que é a deambulação precoce. Os pacientes devem ser
mantidos com monitorização eletrocardiográfica, pressórica e oximétrica.
Os pacientes que são operados com anestesia local e sem sedação,
devem ser cuidadosamente selecionados e tratados com atenção. Como dito
anteriormente, eles devem ser elucidados em relação ao procedimento e advertidos
de que algumas sensações de pressão e tração de tecidos podem ser sentidas.
48
Deve ficar claro para esses pacientes, que o procedimento pode ser por vezes
desagradável, porém não deve ser doloroso. O consentimento informado deve ser
assinado, e o cirurgião deve ter a capacidade de julgar aqueles pacientes que
podem submeter-se a esta cirurgia. Esta prática de cirurgia sem sedação apresenta
grandes vantagens, tais como: os pacientes permanecem conscientes, o cirurgião
pode valer-se da manobra de Valsava ou forçar a tosse para auxiliar na identificação
da hérnia, bem como na averiguação da efetividade da correção.7,99 Desta forma, ao
fim da cirurgia, o cirurgião pode perceber e corrigir eventual área de
enfraquecimento da parede, evitando futuras hérnias recidivadas. O mesmo se
aplica ao diagnóstico de uma hérnia indireta, durante a correção de uma hérnia
direta.
Outro ponto passível de discussão é a utilização de antibioticoprofilaxia.
Alguns autores são contra e outros a favor, devido aos diferentes resultados
encontrados nos estudos disponíveis na literatura.100-103 Quando empregada, ela
pode ser feita com cefalosporinas de 1a geração tais como cefalotina e cefalozina,
ou cefalosporinas de 2a geração como cefoxitina. 101
Apesar de todas as vantagens já discutidas nessa monografia, a técnica
de Lichtenstein sob anestesia local não é amplamente utilizada em nosso meio. Pelo
contrário, poucos são os centros onde essa modalidade cirúrgica é praticada.
Recentemente, quatro trabalhos científicos nacionais sobre tratamento cirúrgico de
hérnia inguinal foram publicados e em nenhum deles a anestesia empregada foi
local
6,105-108
Mas não é só no Brasil que isso acontece. Dados obtidos a partir de
longos estudos epidemiológicos, realizados em países desenvolvidos como
Dinamarca,104 Escócia,105 Suécia106 e Inglaterra107 evidenciaram que apenas entre
2% – 15% das hérnias inguinais operadas, são feitas com anestesia local.
49
A associação do uso de anestesia local, com a escolha da técnica sem
tensão de lichtenstein para tratamento das hérnias inguinais primária, mostra
resultados positivos. Esta associação reduz significativamente o número de recidivas
e complicações (QUADRO 6), além de reduzir as dores crônicas que podem ocorrer
no P.O. tardio das herniorrafias inguinais. Também se atribui a esta técnica um
maior controle da dor no P.O. imediato, a alta precoce e um retorno mais rápido ao
trabalho, gerando altos índices de satisfação. Os resultados encontrados com esta
técnica são reproduzíveis com maior fidedignidade em relação àqueles obtidos com
outras técnicas.
QUADRO 6
Complicações mais freqüentes da
hernioplastia inguinal sob anestesia local
Equimose/Hematoma 7,8%
Parestesia focal 2,0%
Seroma 2,0%
Infecção da Ferida 4,0%
Fonte: Balbinot, A.L. et al. Hernioplastia
inguinal e femoral com anestesia local em
nível ambulatorial. Revista do CBC 1997;
24: 427-430.
50
5. CONCLUSÃO
A técnica de Lichtenstein empregada sob anestesia local é um método
simples, facilmente reprodutível, seguro, prático, econômico e apresenta bons
resultados com baixos índices de recidiva e altos índices de satisfação para os
pacientes previamente selecionados, apesar de pouco executado no Brasil e em
diversos outros países.
51
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