Ejaculação precoce

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Ejaculação precoce

Ejaculação Prematura
Curso Pós-Graduado NEDO
Lisboa, 18 de Fevereiro de 2010
António Santinho Martins
Endocrinologista
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Definição da EP
Definições Tradicionais de Ejaculação
Prematura
Tradicionalmente foram utilizadas cinco definições diferentes de EP:
1. Definições sexológicas clássicas1
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR)2
3. Classificação Internacional de Doenças, 10º edição (ICD-10)3
4. Orientações da American Urological Association (AUA)4
5. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions/
International Consultation on Urological Disease (ICUD), 20045
1. Masters & Johnson, 1970 - Kaplan, 1974 (reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Update Series 4:
141-149);
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000;
3. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th
Edition. Geneva: World Health Organization, 1994;
4. Montague et al. (2004) J Urol 172: 290–294;
5. McMahon CG et al. (2004) J Sex Med 1: 58-65
Grau de Insatisfação da Parceira
“…incapacidade de retardar a ejaculação durante o tempo
suficiente para que a mulher atinja o orgasmo em cinquenta
por cento das vezes” (Masters & Johnson, 1970)
Reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Update Series 4: 141-149
Grau de Insatisfação do Próprio
DSM-IV-TR
•
Ejaculação persistente ou recorrente com uma estimulação
sexual mínima, antes, durante ou logo após a penetração e antes
da vontade do indivíduo em ejacular. O clínico deve ter em conta
factores que afectam a duração da fase de excitação, tais como
a idade, o facto do parceiro ou situação sexual ser recente ou
não, e a frequência recente de actividade sexual
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition.
Washington, DC, American Psychiatric Association, 2000
Medida Quantitativa Cinética
Ejaculação prematura é obtida antes de
8
ou
15 movimentos copulatórios
(conforme os autores)
Medida Quantitativa Temporal
Definição da International Society for Sexual Medicine
(ISSM) de ejaculação prematura permanente:
A Ejaculação Prematura é uma disfunção sexual masculina
caracterizada por :
•
Uma ejaculação que ocorre sempre, ou quase sempre, antes ou
passado um minuto da penetração vaginal; e
•
Incapacidade em retardar a ejaculação em todas ou quase todas
as penetrações vaginais; e
•
Consequências pessoais negativas, tais como sofrimento,
incómodo, frustração e/ou evitar a intimidade sexual
McMahon et al. (2008) J Sex Med 5:1590–1606
Prevalência da EP
A prevalência da EP é semelhante entre
os diferentes países
Estudo PEPA
30%
Prevalência (%)
25%
23%
24%
20%
20%
Alemanha
Itália
20%
15%
10%
5%
0%
Global
USA
PEPA: Prevalência e atitudes sobre a ejaculação prematura
Porst et al. (2007) Eur Urol 51:816–824
Fisiologia da Ejaculação
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Controlo
Cerebral
da Ejaculação
Centros supra-espinais chave
As principais áreas chave da emissão e expulsão estão localizadas
nas seguintes regiões do cérebro:
Córtex
Tálamo
Hipotálamo:
PVN: Núcleo Paraventricular
MPOA: Área pré-óptica Medial
Mesencéfalo:
PGA: Núcleo cinzento
periaqueductal
Estímulos
sensoriais
das áreas
genitais
Protuberância anelar:
nPGi: núcleo
paragigantocelular
Controlo excitatório
e inibitório
Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454–466
Neurofisiologia da Ejaculação
Centros
cerebrais
superiores
Centros
supraespinais
Estímulos
sensoriais das
áreas genitais
Células
espinotalâmicas
L3-L4:
coordenação do
núcleo espinal
Centro Simpático
Dorso-lombar
D10-L3:
emissão
Centro
Parassimpático
Sagrado
S2-S4:
expulsão
Controlo
excitatório e
inibitório
Protuberância anelar:
nPGi: núcleo
paragigantocelular
Fornecimento do sistema
nervoso simpático para:
Epidídimo, canal
deferente,
Vesículas seminais,
Próstata
aferente
eferente
Nervo pudendo
Inervação motora do
músculo bulboesponjoso
Giuliano & Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190–216
Nervo dorsal do pénis
Fisiologia da Ejaculação
ESTÁ DEPENDENTE DE UMA ACÇÃO:
Hormonas e Neurotransmissores:
• Serotonina
• Noradrenalina
• Oxitocina
• Dopamina
• Gaba
• Testosterona
• Oxido nítrico
• Estrogénios
Receptores:
• da Serotonina
5HT1A e 5HT2C
• da Dopamina
D2 e D3
Neurotransmissores envolvidos na
Ejaculação
• Os seguintes neurotransmissores estão
envolvidos no processamento da
emissão e expulsão:
• Serotonina (5-HT)
• Dopamina (DA)
• Ácido gama-aminobutírico (GABA)
• Noradrenalina
• A serotonina é considerada como sendo
o neurotransmissor chave envolvido no
processo da ejaculação
–
Existem vários receptores da serotonina no
hipotálamo, tronco cerebral e espinal medula
McMahon et al., Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and
women.
2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004; Donatucci (2006) J Sex Med 3 (suppl 4):303–
308
Ejaculação Prematura (EP)
Etiologia da EP
ORGÂNICA
PSICOGÉNICA
Tipos de EP
•
Primária – A que se verifica desde o início da vida sexual
•
Secundária – A que se verifica
após anos de funcionamento satisfatória
Etiologias Orgânicas
PODEM SER MULTIFACTORIAIS:
Congénitas
Anatómicas
Neurogénicas
Infecciosas
Endocrinológicas
Iatrogénicas (Medicamentosas)
Causas de EP
MECANISMOS BIOLÓGICOS:
• Causas neurológicas:
• Hipersensibilidade peniana
• Hiperexcitabilidade do reflexo ejaculatório
• Aumento da excitabilidade sexual
• Causas urológicas:
• Prostatites
• Predisposição genética
Causas de EP
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
 Polimorfismo do gene promotor do transportador da serotonina
Jansen et al. (2009) J Sex. Med; 6(1). 276-84
Causas de EP
•
Neurotransmissores e hormonas:
Aumento de:
Noradrenalina
 Oxitocina
 Testosterona
 Leptina
 Hormonas tiróideias
Diminuição de:
 Serotonina
 GABA
 Oxido nítrico
 Estrogénios
Causas de EP
• Receptores de neurotransmissores:
• Por alteração da relação 5HT1A e 5HT2C
• Aumento da sensibilidade ou da estimulação de D2/D3
Causas de EP
• Receptores da serotonina 5-HT1A e 5-HT2C
A Importância da EP
CONTEXTO SÓCIO-CULTURAL E
RELACIONAMENTO DO CASAL
HOJE
As profundas transformações económicas, sociais e culturais repercutiram-se
sobre os direitos civis, comportamentos sexuais e direitos sexuais.
A existência de um qualquer problema, condição ou disfunção sexual deixou de
ser apenas de um dos membros do casal para passar a ser assumido pelos
dois, particularmente nas camadas mais jovens.
A mulher tornou-se mais exigente, exercendo maior pressão sobre o homem e
seu desempenho sexual
EP: frequente no reino animal
Na maior parte das espécies, o coito é muito rápido.
As teorias evolucionistas dizem-nos que tem a ver com uma dupla
sobrevivência:
- A da espécie, com a introdução de espermatozóides na
vagina;
- A do par, que terá de estar atento aos seus predadores.
Na maior parte dos primatas, o coito é inferior a 1 minuto,
chegando por vezes a ser apenas de 6 segundos.
É o desenvolvimento do lobo frontal no homem que o leva a
controlar melhor o tempo ejaculatório
Desajustamento temporal do casal
na obtenção do orgasmo
As mulheres atingem orgasmo com uma duração de cópula:
<1 minuto1
1 a 12 minutos1
>12 minutos1
27%
7%
66%
A mulher necessita, em média, de uma duração de 8 minutos1.
Com 3 a 4 minutos de cópula, apenas 30% das mulheres atingem o orgasmo
A mediana do IELT na população global masculina foi de 5,4 minutos2.
1
Fisher S (1973). The female orgasm: psychology, physiology, fantasy. London, Allen Lane,
et al. (2005) J Sex Med 2:492–497
2 Waldinger
REPERCUSSÃO DA EP NA RESPOSTA
SEXUAL DA PARCEIRA
• Relações sexuais desapontadoras1
• Evitação das relações sexuais1
• Insatisfação com as relações1
• Diminuição da intimidade1
• O que leva a que 50% das parceiras não tenham
prazer em implicar-se em relações sexuais ou sofram
de anorgasmia2
1
2
McMahon C. (2005) J Sex Med; 2(suppl 2):94-95
Riley A., Riley E. (2005) Int J Clin Pract; 59:1482-7
Carta da parceira dum ejaculador
prematuro
Dr. Santinho Martins
Esta adenda não servirá certamente para influenciar o estudo mas eu
tenho necessidade de falar disto. A satisfação sexual não tem apenas
três conotações: Boa, Razoável e Má. Há muitos factores envolvidos
que podem levar a que uma penetração de, suponhamos, trinta e oito
segundos passe a ser satisfatória.
A “MINHA” satisfação sexual depende e quase só, da estimulação
pré-coito. Assim sendo, com uma boa satisfação a nível da
estimulação,
posso
ficar
perfeitamente
satisfeita
com
uma
penetração de 20, 30 ou menos segundos.
(Continua)
Carta da parceira dum ejaculador
prematuro
(Continuação)
Daí eu não achar tão importante aquilo que de alguma maneira
incomoda o meu marido, a saber, ejaculação precoce.
A minha não satisfação após o coito, em algumas situações, tem, tão
só a ver, com a falta de antecedentes, e aí não há horas que cheguem
para me satisfazer. Sintetizando: não há orgasmo por mais duradouro
que seja o coito, se não houver preliminares.
Um abraço
XXXXXXXX
P.S. De qualquer maneira conte comigo inteiramente para este estudo
Tratamento da EP
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Evolução
Histórica
do tratamento da
E.P.
(Adaptado de Waldinger)
1º Período – Ejaculação Rápida (1888-1917)
Conceito etiológico: Descrição dos primeiros casos
em 1887 e 1901, como fenómenos anormais apenas.
Mentores: Gross e Krafft – Ebing.
Tratamento: Inexistente
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Evolução
Histórica
do tratamento da
E.P.
2º Período – Neurose, Perturbações psicossomáticas ou causas
antómicas urológicas (1917-1950)
Conceito etiológico: Sintoma de uma neurose provocada por um
conflito inconsciente. Perturbação psicossomática causada por
ansiedade.
Como causas anatómicas, hiperestesia da glande e freio curto.
Mentores: Das causas psicológicas, Abraham (1917) e Schapiro (1943)
Tratamento: Causas psicológicas – Psicanálise
Causas orgânicas – Cremes anestésicos, incisão do freio e
destruição do verumontanum por electrocauterização
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Evolução
Histórica
do tratamento da
E.P.
3º Período – Comportamento Aprendido (1950-1990)
Conceito etiológico: Aprendizagem e consequentemente
manutenção de um padrão ejaculatório rápido existente nas
primeiras relações sexuais.
Mentores: Masters e Johnson (1956)
Tratamento: Comportamental com técnica de “Squeeze”
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Evolução
Histórica
do tratamento da
E.P.
4º Período – Neurobiologia e Genética (1990 – ao presente)
Conceito etiológico: Acção e metabolismo da serotonina em
áreas específicas do SNC, com possível vulnerabilidade
genéticas
Mentores: Entre outros, Waldinger
Tratamento: Psicofármacos, fundamentalmente clomipramina e
SSRIs.
Problemas com o tratamento pelos
SSRIs
SÍNDROME DE DESCONTINUAÇÃO DOS SSRIs
• Tonturas
• Náuseas
• Vómitos
• Cefaleias
• Perturbação do equilíbrio
• Letargia
• Agitação
• Ansiedade
• Insónias
Ejaculação Prematura
OUTROS FÁRMACOS UTILIZADOS NO TRATAMENTO
A. Medicamentos Orais
Inibidores da 5 – fosfodiesterase
Sildenafil (Viagra)
Vardenafil (Levitra)
Tadalafil (Ciális)
B. Medicamentos Cutâneos
Creme SS
Creme de Lidocaína e/ou prilocaína
C. Medicamentos Uretrais
Alprostadil (Muse)
D. Intracavernosos
Alprostadil (Caverject)
Priligy
Perfil do fármaco
PRILIGY – Vantagens
– Eficácia (aumento de 3 / 4 vezes o IELT)
– Acção rápida ≈ 1h
– Eliminação rápida (semi-vida ≈ 4h)
– Efeitos cumulativos reduzidos
– Baixa incidência de efeitos secundários
Parâmetros farmacocinético de
PRILIGY
Tmax= 1.0 horas; T1/2(inicial)=1.3 horas; T1/2(terminal)=19 horas
500
30 mg dose única
Dapoxetina (ng/mL)
400
60 mg dose única
300
Às 24 horas as
concentrações plasmáticas
são inferiores a 5% da
concentração máxima
200
100
0
0
4
Modi et al. (2006) J Clin Pharmacol 46:301-309
8
12
16
20
24
Horas pós administração
Perfil farmacocinético ideal no
tratamento médico da EP
Concentração plasmática de dapoxetina às 24 horas <5% do pico
Dapoxetina 60mg
Paroxetina 40mg
Sertralina 100mg
Fluoxetina 20mg
Pico da concentração do fármaco
(% da [C] máxima)
100
80
60
40
20
0
0
4
8
12
16
20
Horas pós administração
Andersson et al. (2006) BJU Int. 97(2):311-315
24
PRILIGY – Efeitos secundários
Doentes que relataram AAs
(n=1774)*
Descontinuação devido a AA
Náuseas (%)
14.9
1.6
Vertigem (%)
5.1
1.0
Diarreia (%)
4.6
0.8
Cefaleia (%)
3.9
0.6
Sonolência (%)
3.3
0.4
Insónia (%)
2.9
0.5
Dispepsia (%)
2.6
0.5
Astenia (%)
2.0
0.4
Acontecimento adverso
(n=1774)*
*Um total de 1774 homens nos ensaios em dupla ocultação incluídos no ensaio aberto. Cada um recebeu inicialmente 60 mg
de dapoxetina na fase aberta; 194 (10,9%) reduziram subsequentemente a sua dose para 30 mg.
Código do estudo : C-2002-014 (014)
Shabsigh et al. Presented at EAU. 2006;
PRILIGY – Aspectos práticos de utilização
– Utilização on-demand (conforme necessário);
– Administrado 1-3 horas antes da relação sexual;
– Toma única diária (1x em cada 24h);
– Dose inicial recomendada: 30mg

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