Como prognosticar um paciente após uma SCA e quais

Como prognosticar um paciente após
uma SCA e quais medicamentos não
podem faltar e por quanto tempo?
Dr. Andre Casarsa Marques
Médico Rotina UCI Hospital Barra D’Or
Medico CTI HUGG
“Em certa ocasião alguém
perguntou a Galileu Galilei:
- Quantos anos tens?
- Oito ou dez, respondeu Galileo,
em evidente contradição com sua
barba branca.
E logo explicou:
Tenho, na verdade, os anos que me
restam de vida, porque os já vividos
não os tenho mais.”
Introdução
 As síndromes coronarianas agudas (SCA) representam a principal
causa de morbidade e mortalidade cardiovascular em todo
mundo.
 A implementação de regimes antitrombóticos e antiplaquetários
potentes, associados com algoritmos de estratificação de risco,
determinaram significativa redução de taxas de óbito, IAM e
isquemia recorrente.
 Entretanto alguns pacientes permanecem em risco…
Clinica
ECG
Laboratorio
Prognóstico
CAT
Ergo
espirometria
Ecocardio
grama
Cintilografia
Ressonância
Fatores de Predição de Remodelamento
Marcadores Prognósticos como indicadores de tratamento
 Escores de Risco (TIMI, GRACE)
 Necessidade e momento da revascularizaçao
 Intensidade do tratamento medicamentoso
 Indicaçao de CDI
 Indicaçao de transplante
Valor Prognóstico do Escore de Risco GRACE versus Escore de Risco
TIMI em Síndromes Coronarianas Agudas
Luis C. L. Correia , Rafael Freitas , Ana P. Bittencourt , Alexandre C. Souza , Maria C. Almeida , Jamile Leal , José
Péricles Esteves - Hospital Português1 ; Escola Bahiana de Medicina, Salvador, BA - Brasil
Em relação à predição de eventos hospitalares em pacientes com
SCA, o Escore GRACE tem superior capacidade prognóstica quando
comparado ao Escore TIMI.
Arq Bras Cardiol. 2010; [online]. ahead print, PP.0-0
Eletrocardiograma
Eletrocardiograma
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A presença de flutuações do segmento ST é
comum e frequentemente assintomática,
mas pode representar reoclusão coronariana
e está associada a eventos adversos, como
óbito, infarto do miocárdio não fatal e
necessidade de revascularização urgente.
IAM de parede anterior
Arritmia
Disturbio de condução
Soma do supra ST em diversas derivações
Presença de onda Q
O Holter permite uma avaliação da existência de isquemia residual e informa
sobre o substrato arritmogênico, duas das condições que, associadas ao grau de
disfunção ventricular esquerda, representam os pilares determinantes do
prognóstico futuro para os pacientes pós-infarto.
A presença de arritmias ventriculares complexas, detectadas pelo Holter após a
fase aguda do infarto do miocárdio, é indicativa de mau prognóstico para a
evolução em médio prazo.
Com a publicação do estudo MADIT-II (Multicenter Automatic Defibrillator
Implantation Trial)126, evidenciou-se que, mesmo sem estratificação com EEF
invasivo, aqueles pacientes com miocardiopatia de origem isquêmica e com
disfunção ventricular grave (FE < 30%) têm redução de mortalidade com implante
profilático de Cardioversor
Ecocardiograma
A função ventricular em repouso é um excelente fator prognóstico de morte cardíaca,
enquanto a isquemia induzida prediz efetivamente a recorrência de angina e de morte,
de forma adicional à simples avaliação da função ventricular em repouso.
Viabilidade Miocádica
Ressonância Cardiaca
Ressonância Cardiaca
 Identificação da presença e da extensão das
regiões de infarto
 Detecção de obstrução microvascular
 Definição da área peri-infarto
 Análise da contratilidade regional
Recomendações na Alta…
Alimentação
Cessação do
tabagismo
Atividade
Fisica
Controle da
HAS, DM e
dislipidemia
Medicamentos
Especificos
Taxa de Utilização de Medicação na Alta
Tienopiridini
cos
Enoxaparina
B Bloq
Aspirina
Nitratos
Estatina
Anticoagulante
IECA
BetaBloqueadores
B Bloq
• Os betabloqueadores devem ser usados de
forma indefinida em todos os pacientes com
IAM, exceto na presença de contraindicações
absolutas ou relativas (na dependência de uma
análise individual).
• Qual betabloqueador usar?
IECA
IECA
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
Nitratos
Nitratos
• Não existe evidência científica de que os nitratos
interfiram no prognóstico dos pacientes após a
fase aguda do infarto do miocárdio.
• As principais indicações para sua utilização na
alta hospitalar seriam a presença de angina ou
isquemia miocárdica persistentes e a
insuficiência cardíaca jácom terapêutica
otimizada.
Estatinas
Estatina
• O uso de estatinas potentes em doses máximas
está indicado para os indivíduos com síndromes
coronárias agudas iniciando a terapêutica na
admissão hospitalar.
• Após os primeiros 30 dias, a terapia
hipolipemiante deve ser ajustada para adequar
a uma meta terapêutica de LDL-c < 70 mg.
Arq Bras Cardiol. 2015; 105(2):1-105
Dupla Antiagregação
Aspirina
Tienopiridinicos
• A combinação de aspirina e um bloqueador do receptor do
ADP (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) está
recomendada em pacientes que foram submetidos à ICP
por até 1 ano.
• Controversia em relação ao Stent farmacologico?
• Em pacientes tratados com terapia fibrinolítica, a
recomendação atual é de manter a dose diária de
clopidogrel 75 mg ao dia por cerca de duas a quatro
semanas, duração de tratamento que foi avaliada em
ambos estudos randomizados. O uso prolongado póshospitalar, por exemplo, por até 1 ano pós-IAM, apresenta
grau de recomendação IIa.
Antiagregação e Anticoagulação
WOEST Study: Cumarínico
Lancet 2013; 381: 1107-1115
WOEST Study: Anticoagulação Pós-ICP
Varfarina + AAS + CP
X
Varfarina + CP
Lancet 2013; 381: 1107-1115
WOEST Study: Sangramento
Lancet 2013; 381: 1107-1115
Consenso Europeu 2014 recomenda um fluxograma
para individualização do paciente
Passo 1: Risco de AVC
CHA2DS2-VASc ≥2
CHA2DS2-VASc = 1
Baixo a intermediário
HAS-BLED = 0 – 2
Passo 2: Risco de
sangramento
Passo 3: Cenário clínico
DAC estável
Se PCI é
realizada
SCA
Alto
HAS-BLED ≥ 3
DAC estável
Se PCI é
realizada
SCA
Baixo a intermediário
HAS-BLED = 0 – 2
DAC estável
Se PCI é
realizada
SCA
Alto
HAS-BLED ≥ 3
DAC estável
SCA
Se PCI é
realizada
0
Passo 4: Terapia
antitrombótica
4 semanas
Tripla ou dupla*
(OAC + clopidogrel)
ou DAPT
Tripla
6 meses
Dupla** (OAC +
AAS ou clopidogrel)
Dupla (OAC +
clopidogrel)
ou DAPT
ou DAPT
12 meses
Monoterapia***
Monoterapia***
Monoterapia***
Contínua
Tempo de PCI/ACS
OAC, oral coagulation: either warfarin (INR: 2.0–2.5) or non-VKA OAC at lower tested dose in AF (dabigatran 110 mg BID, rivaroxaban 15 mg OD or apixaban 2.5
mg BID) *Dual therapy with oral anticoagulation and clopidogrel may be considered in selected patients; **ASA as an alternative to clopidogrel may be considered
in patients on dual therapy (i.e. oral anticoagulation plus single antiplatelet); ***Dual therapy with oral anticoagulation and an antiplatelet agent (ASA or clopidogrel)
may be considered in patients at very high risk of coronary events. DAPT, dual antiplatelet therapy (ASA 75 mg/day + clopidogrel 75 mg/day)
Lip et al. Eur Heart J 2014
Obrigado
Dr. Andre Casarsa Marques
Médico Rotina UCI Hospital Barra D’Or
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