Boletin REDSAF 2A.pub - Red Sudamericana de Atención

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BOLETIN
Red Sudamericana de Atención Farmacéutica
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Colaborando con la investigación, investigando para salvar vidas
VOLUMEN 1, Nº 2
EDICION: 2007
Artículos Recibidos
Biodisponibilidad y Bioequivalencia: Requisito para Genéricos
Dr. Fausto Zaruma Torres. Facultad de Ciencia Químicas. Universidad de Cuenca
Es muy cuestionable la razón por la cual los médicos tienen mucha o mediana resistencia a prescribir genéricos. En este ámbito
se tejen una serie de argumentos en los que se pueden enumerar varios eventos que surgen, incluso de la propia experiencia de
los galenos, tales como: que el producto genérico es de mala calidad porque se dice que no contiene la misma concentración de
principio activo que el de marca, que todos los genéricos que hay en el mercado son iguales, porque desconocen la sustancia
activa ya que muchos se habitúan al nombre patentado (y mejor aún al original), porque son muy económicos y eso da a pensar
que no son muy confiables, porque se cree que son copias mal hechas, porque tienen un asesoramiento muy agresivo de los
propagandistas médicos que distorsiona el aprecio que se va teniendo a un determinado producto y quizás porque alguna vez se
tuvo experiencia clínica sin obtenerse el beneficio esperado, porque su prestigio profesional se puede poner en riesgo. Todas
estas razones originaría que los médicos generalicen a todos los medicamentos genéricos como productos muy corrientes.
Empezaré un análisis técnico de la problemática de los genéricos dando primeramente las más conocidas definiciones del
mismo, que por si mismas explicarían su uso, especificaciones y amplitud farmacoterapéutica. Aquí se recogen entonces varios
conceptos: ”es todo producto farmacéutico que no es el original”. Esta definición resulta muy ambigua ya que aquí daría lo
mismo decir que genérico es por ejemplo Lertus®, Volfenac®, Clofen®; y su original sería Voltaren®. Otra definición de producto
genérico sería que son medicamentos y que llevan el principio activo, en la misma forma farmacéutica en la misma pauta de
dosis que su original. De esta aseveración se inferiría, por tanto, que se sea farmacológicamente igual al innovador.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), recogiendo lo estipulado en la Ley de Producción importación,
comercialización y expendio de Medicamentos genéricos de uso humano del Ecuador expedida en el registro oficial de 17 abril
de 2000: “ medicamentos genéricos son aquellos que se registran y emplean con la Denominación Común Internacional
del principio activo o en su ausencia con una denominación genérica convencional reconocida internacionalmente,
cuya patente de invención haya expirado” 1 La importancia de los medicamentos genéricos radica en la aceptación tan
importante que tienen en los países del primer mundo, es así que solo en los EEUU en 1990, la mitad de las prescripciones
fueron sustituidas por genéricos y aproximadamente el 80% de cada 10 000 prescripciones estuvieron disponibles sus
respectivos genéricos listos para intercambiarse; de hecho, esto haría pensar la confianza que médicos y farmacéuticos tienen
de estos productos. El mercado mundial de fármacos genéricos crece aproximadamente en un 11% al año y sólo en EEUU la
venta de productos genéricos creció desde 1989 hasta el año 2000, desde 3270 hasta 14850 millones de dólares. Los EEUU,
Japón y Alemania representan cerca del 60% del mercado mundial de genéricos, cuya expansión es inevitable. No obstante su
calidad, seguridad y eficiencia deben ser intercambiables con los productos originales. 2, 3
De lo antes dicho, si los médicos consideran que con los productos genéricos tienen riesgos y tienen recelo el prescribirlos, hay
que explicar en que posible momento, esa situación que distorsiona su aplicación, se puede presentar. La razón probablemente
estaría en que los productos son frecuentemente homologados como aceptables o aprobados, por el simple hecho de que al
obtener el registro sanitario en Ecuador, estos solo requieren que en la práctica cumplan con la uniformidad de contenido de
fármaco (mínimo 80% de lo declarado en el envase) y/o del ensayo de disolución (análisis in vitro) que simularía la posible
disolución en los fluidos biológicos, conocido como equivalencia química.
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Biodisponibilidad y Bioequivalencia: Requisito para Genéricos (continuación)
Dr. Fausto Zaruma Torres. Facultad de Ciencia Químicas. Universidad de Cuenca
Sin embargo, estas determinaciones no serían suficientes, siendo ideal e imprescindible el estudio de la
Biodisponibilidad (BD) y Bioequivalencia (BE), que da una mayor aproximación al grado de eficiencia farmacológica y
terapéutica de los medicamentos estudiados.
¿Qué es Biodisponibilidad (BD) y Bioequivalencia (BE)?
La opinión de la OMS en 1996 nos dice que “La BD es un parámetro farmacocinético que indica la velocidad y la
magnitud con que el fármaco es absorbido desde una forma farmacéutica y se vuelve disponible en la biofase o sitio de
acción”. Por tanto se da por aceptado que para que el fármaco llegue a cumplir el efecto farmacológico es necesaria su
llegada a la sangre. Matemáticamente representará la fracción de dosis que llegue a la circulación general, pudiendo
presentar un valor entre 0 y 1, que representan el 0 y 100% de la dosis administrada. La biodisponibilidad de un
fármaco determinaría el efecto terapéutico debido a que incluiría los eventos de irrupción, duración e intensidad del
mismo.
Desarrollo de un nuevo medicamento
Los medicamentos deben ser obtenidos a través de un fármaco o droga, mediante un estudio amplio de
pre-formulación y formulación, donde el farmacéutico podrá formular la forma farmacéutica ideal para ese fármaco.
Dentro de la preformulación y formulación, se pone como observaciones la determinación de ciertos aspectos básicos
para el complejo proceso in vitro / in vivo, que es relevante en el grado de absorción de los medicamentos.4
Así pues el estudio de BD y BE entra ya como paso final de la formulación, entendido como el momento clave de la
fase clínica donde se indaga la seguridad y eficiencia. Estos estudios entran en la secuencia siguiente:
Estudio de disolución in Vitro —> Estudio farmacocinética BD/BE —> Estudio Farmacodinámico —> Efecto Clínico
Todo proceso industrial farmacéutico tiene la prioridad de buscar los puntos críticos dentro del control de calidad del
producto terminado, siendo en este caso el estudio de disolución, uno de mucha trascendencia; aunque como se verá
más adelante no siempre es el determinante.
Medicamento (PA +
Liberación
Excipientes)
Principio activo
liberado
Disolución
Principio activo
disuelto
Difusión
Absorción
Principio activo
absorbido
El punto crítico según la figura anterior correspondería a la disolución, ya que se fundamenta que todo fármaco disuelto
estaría en equilibrio de concentración con el fármaco absorbido. De ahí que su utilidad ha sido generalizada aunque no
necesariamente como prueba única y válida.5 Es indiscutible su grado de aproximación a lo que ocurriría en la realidad,
comodidad para el análisis, incluso por cuestión de costos, resulta más económico ya que la prueba de BD y BE, y
equivalencia terapéutica, estaría en EEUU costando 125 000 a 130.000 USD. Lo citado toma cuerpo en un último
trabajo realizado en la escuela de Bioquímica y Farmacia, de la Universidad de Cuenca, donde se realizó el estudio in
vitro (ensayo de disolución) de 2 comprimidos genéricos de furosemida de 40 mg, comparados con su original Lasix ®,
donde según sus autores encontraron diferencias estadísticamente significativas, ratificando los malos resultados que
los médicos conseguían al tratar los pacientes con edema en el hospital Vicente Corral Moscoso, que dicho sea de
paso, fueron quienes sugirieron que se realice esta investigación.6
Los estudios de BD y BE se han venido realizando desde hace muchos años y tomaron fuerza a partir de eventos no
deseados que aparecieron como accidentes en muchos países siendo los aspectos más importantes los que se
mencionan a continuación.
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Biodisponibilidad y Bioequivalencia: Requisito para Genéricos (continuación)
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Antes de 1970, prácticamente todos los regímenes de dosis estaban basados en una relación dosis-respuesta derivada
empíricamente, donde el clínico individualizaba el régimen de dosis de su paciente aumentándola o disminuyéndola
intuitivamente sobre la base de su interpretación de la respuesta clínica al tratamiento. Los estudios de BD y BE han
tomado cada vez más importancia ya que han permitido minimizar los riesgos de una mala terapia; esto se pudo confirmar
por ejemplo cuando en Inglaterra en un estudio realizado en pacientes con insuficiencia cardiaca que seguían un
tratamiento con la digoxina, se llegó a concluir que 8% a 20% de los pacientes hospitalizados que recibían digoxina de
acuerdo a dicho esquema empírico/intuitivo mostraban signos clínicos y electrocardiográficos de toxicidad y que la
mortalidad entre los pacientes intoxicados era de un 7% a un 50%.7 Casos similares se han reportado con fenitoína,
aminoglucósidos, teofilina, anticoagulantes orales, los contraceptivos orales. A ello se suma la gran cantidad de fármacos
que interactúan entre sí como aspirina y cumarina con riesgo de hemorragia, debido a una implicación farmacocinética,
porque eleva los niveles de concentración plasmática de la cumarina por desprendimiento de la fijación a su proteína.
Factores que afectan la Biodisponibilidad
Dentro de estos pudiéramos citar los que dependen del propio principio activo, de la forma farmacéutica y de la condición
del paciente que va recibir el medicamento. Se pondrá algunos aspectos donde se pueden verificar problemas de
producción de un buen producto farmacéutico. Los factores dependientes del principio activo son:
a) Formación de sales y ésteres
b) Polimorfismo
c) Tamaño de Partícula
d) Coeficiente de reparto
e) Pka
f) Grado de hidratación
Por otro lado, los factores relacionados con la forma farmacéutica son:
a) Fuerza de comprensión
b) Cantidad de desintegrante
c) Cantidad de aglutinante
d) Cantidad de lubricante
e) Recubrimientos especiales
f) Naturaleza del diluyente
Además, los factores relacionados con el paciente son:
a) Factores fisiológicos
b) Interacciones con otras sustancias
c) Factores fisiopatológicos
Factores dependientes de la forma farmacéutica: Uno de los defectos que se tiene el momento de prescribir es el de
usar la forma farmacéutica solamente en función de la excelente presentación, es decir que exhiba buenas propiedades
organolépticas, tales como por el buen sabor, color, dispositivos para la dosis, aspecto, presentación del envase, etc..
Es más importante en terapia que se considere en este aspecto la que brinde la mejor solubilidad, cuyo orden es el que
viene determinado así, de mayor a menor solubilidad:
Soluciones - Suspensiones - Cápsulas - Comprimidos - Tabletas recubiertas - Tabletas de liberación retardada
La estabilidad también se debe considerar el momento del uso de los fármacos, debido a que la fecha de caducidad o
vencimiento que el laboratorio declara en su envase debe ser respetada, ya que según esa fecha indica que el
medicamento tiene todavía un 80 % de su contenido. Claro está, esto en nuestro país recibe ciertos reparos por varias
razones, que me atrevo a indicar. En Ecuador hay microclimas que pueden deteriorar más rápidamente los fármacos, las
personas que los manipulan incluyendo los propios usuarios no estiman como importante el acondicionamiento que deben
mantenerse para estar resguardados de la luz, polvo, humedad, temperatura; no se tiene la precaución de ni siquiera
verificar la fecha de expiración, súmele a esto la negligencia en aduanas y centros de acopio que no ayudan a dar un
buen mantenimiento a los productos farmacéuticos.
Bioequivalencia
Según Arancibia, es un parámetro de control de la medida de la eficacia terapéutica.8 Con esta definición cabría hacer
ciertas distinciones que pudieran confundirnos por resultar ambiguas.
Equivalente químico o farmacéutico se refiere a los medicamentos que contienen el mismo principio activo en la misma
cantidad y que cumplen los estándares oficiales; no obstante los excipientes podrían ser diferentes.
Bioequivalencia define a la comparación de 2 equivalentes farmacéuticos que, administrados a una misma persona
siguiendo la misma pauta de dosis, alcanzan la misma concentración en el plasma y/o tejidos. Es decir similares
biodisponibilidades. Equivalentes terapéuticos son 2 medicamentos que administrados a la misma persona y con la
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Biodisponibilidad y Bioequivalencia: Requisito para Genéricos (continuación)
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misma pauta de dosificación, proporcionan esencialmente el mismo efecto terapéutico o tóxico, aunque puedan ser
bioequivalentes o no. Esta última apreciación es la que estamos más habituados a reconocer, sin embargo ni siquiera se
puede asegurar que si un medicamento es bioequivalente al innovador, de hecho ya sería similar su efecto farmacológico;
quizás la proximidad entre un evento y otro nos daría mejores resultados a esperar, así pues de acuerdo a los principios
farmacocinéticos y farmacodinámicos sabemos que las moléculas de fármaco cuando están en la circulación sistémica
implican que están en equilibrio con las moléculas que se encuentren en un momento dado en la biofase.
Lamentablemente con el prestigio de un estudio publicado de BD y BE sirve para presionar a los médicos a que
prescriban más un determinado producto ya que los impulsadores de las trasnacionales desmerecen o minimizan a la
competencia, por el hecho de no tener dichos estudios. Para evitar estos sesgos, el criterio sería que todos los productos
que se pretendan ingresar, tengan sin excepción estudios de BD y BE con la propia población en nuestras condiciones.
Ninguna transnacional aceptaría esto porque no le es rentable o porque tal vez tendrían temor a malos resultados. El
estudio de BE es tan complicado ya que se siguen lineamientos técnicos específicos como diseño experimentales,
condiciones del número y cualidades del voluntario, por el método analítico y porque sus criterios de aceptación se basan
en parámetros muy exigentes como son la determinación de la absorción a través del Área bajo la curva AUC, y de la
velocidad mediante el tiempo (Tmax) donde se observa el pico más alto de concentración de fármaco en sangre, conocido
como Concentración máxima (Cmax); entre otros. Si uno tuviera tiempo de analizar esas exigencias se verían reportadas
a groso modo así:
En el Ecuador se han tenido algunos trabajos en este sentido que no sobrepasan los 5, uno de ellos realizado en la
Escuela de Bioquímica y Farmacia, de la Universidad de Cuenca por Morales y Zambrano (2003), con asesoría de
Universidad Autónoma de México, Universidad de Dakota del Norte EE-UU, En este se realizó la determinación de BD y
BE de un producto genérico de carbamazepina (CBZ) en forma de tabletas de 400mg frente al innovador Tegretol®. Los
resultados fueron sorprendentes ya que se pudo determinar que el fármaco genérico ofrecía más prontamente el fármaco
que el comercial, lo que confirma una brecha muy amplia en la fase absortiva. Se encontró diferencias estadísticamente
significativas entre los 2 productos, en una análisis llevado en 96 horas, concluyéndose una inequivalencia muy marcada
entre las 2 formulaciones, y por lo tanto no deberían ser intercambiables, debido al estrecho margen terapéutico de la
sustancia.9
Todos los que hacemos salud debemos ofrecer esa seguridad a nuestra población exigiendo a las autoridades y a los
laboratorios que nos ofrezcan productos con el máximo rigor de calidad.
Referencias Bibliográficas:
1. Ley de Producción importación, comercialización y expendio de Medicamentos genéricos de uso humano .Registro Oficial ,Quito,59: 17
– abril-2000, Cap I ,art. 2
2. Miller S.W., Strom J.G., Drug Product Selection: Implications for the Geriatric Patient, The Consultant Pharmacist,5(1):30-37, 1990
3. The Food and Drug Letter, 365:2, 1990
4. Remington, Farmacia, Preformulación ,Ed. Panamericana,17ed. 1987,tomado de pag 1907-1915
5. Bioequivalencia, Informe sobre el panel realizado en el X Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. Buenos
Aires, Argentina, agosto 2004.
6. Abril, P, Loaiza R, Estudio farmacotécnico Comparativo de Comprimidos Genéricos de Furosemida (40mg),tomando como referencia al
innovador Lasix®, Universidad de Cuenca, Escuela de Bioquímica y Farmacia, Tesis previa al título de Dr. Bioquímica y Farmacia,2005
7. Baller GA, Smith TW, Abelman WH. Digitalis intoxication: a prospective clinical study with serum level correlations. N Engl J Med 1971;
284: 989.
8. Arancibia, A, Curso de Biodisponibilidad y Bioequivalencia, Congreso de Fefas, Quito,25-30 abril- 2002
9. Morales, C, Zambrano A, Biodisponibilidad y pruebas de bioequivalencia en comprimidos de Carbamacepina 400 mg (genérico) con
relación al innovador Tegretol®, tesis previa al título de Doctor. En Bioquímica y Farmacia,Universidad de Cuenca,138-175:2003.
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Artículos Recibidos
Riscos de interações medicamentosas em paciente com depressão
Cibele Barros Brito1, Cristiane Fátima Guarido2
(1)
(2)
Acadêmica do Curso de Farmácia da UNIMAR – Universidade de Marília – São Paulo – Brasil
Profa. Ms. Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de Farmácia – Disciplina de Farmácia Hospitalar – UNIMAR – Universidade de
Marília – São Paulo – Brasil
Resumo
Para uma farmacoterapia adequada é necessário ter um bom conhecimento do fármaco e de sua ação farmacológica.
Desta forma, a Atenção Farmacêutica é um serviço indispensável a fim de promover o uso racional do medicamento,
identificar possíveis interações medicamentosas e reações adversas. A depressão é um mal que acomete grande parte da
população e seus sintomas são refletidos em sinais psicológicos e físicos, onde a terapia medicamentosa tem sido
amplamente indicada. Este estudo tem como objetivo, identificar possíveis interações medicamentosas em pacientes com
desordens neurológicas e realizar acompanhamento farmacoterapêutico com o intuito de promover uma melhor qualidade
de vida ao usuário, usando a metodologia Dáder adaptada. Como resultado foi detectada interações medicamentosas de
grande significância, provando que o farmacêutico é um elemento necessário na equipe multidisciplinar que compõe o
serviço da Saúde Pública, principalmente quando a qualidade deste serviço acarreta danos à saúde de determinados
pacientes.
Palavras Chave: Atenção Farmacêutica, Depressão, Interações Medicamentosas
Introdução
O conhecimento das propriedades básicas dos fármacos e de sua ação farmacológica é de fundamental importância para
a realização de uma terapêutica adequada. Além disso, o uso de mais de uma substância ou fármaco para fins
terapêuticos ou não, poderá levar à interação entre si, aumentando os riscos aos pacientes, às vezes, maiores do que
aqueles inerentes à própria doença tratada.1 Uma das principais causas de interações medicamentosas é a prescrição
simultânea de vários medicamentos e a automedicação. Como resultado desta prática, ressurge a discussão da
importância do profissional farmacêutico junto à prevenção, promoção e recuperação da saúde individual e coletiva e o
paciente, usuário do medicamento, o objetivo principal de todos os esforços dos profissionais da saúde.2 Na década de
70, surgiu a terminologia “Farmácia Clínica”, definida por Mikeal et al, (1975)3, como “a assistência, prestada pelo
farmacêutico, a um determinado paciente, assegurando-lhe o uso seguro e racional dos medicamentos” e em 1990, surgiu
o termo inglês “Pharmaceutical Care”, cuja tradução mais adequada é “Atenção Farmacêutica”.4
De acordo com BIANCHI et al (2003)5 o conceito Atenção Farmacêutica (AF) foi discutido e definido, em 1993 na cidade
de Tóquio pela O.M.S (Organização Mundial de Saúde) como sendo “o conjunto de atitudes, comportamento,
compromissos, inquietudes, valores éticos, funções, conhecimentos responsabilidades e destreza do farmacêutico na
prestação da farmacoterapia, com o objetivo de lograr resultados terapêuticos que contribuam com a melhoria da saúde e
da qualidade de vida do paciente”. Estes mesmo autores relatam que segundo Hepler e Strand (1990), a AF é um
elemento necessário à assistência sanitária, e é proporcionada para o beneficio direto dos pacientes, através da
identificação, prevenção e resolução de problemas relacionados aos medicamentos (PRM) em que o farmacêutico é
responsável pela qualidade dessa assistência. O farmacêutico, dentro da equipe de saúde, é o mais indicado para
identificar e solucionar os PRM, que eventualmente possam surgir durante um tratamento farmacológico5, podendo
contribuir para a identificação, resolução e prevenção destes PRM, e consequentemente levar a tomada de decisões
terapêuticas, de forma sistemática, racional e em profundidade 6.
A depressão é um quadro clínico muito freqüente na população em geral, sendo responsável por um grande número de
pedidos de licenças médicas e internações 7. Esta pode ser classificada entre os assim chamados transtornos do humor. 8
De acordo com o CID-10 a depressão é caracterizada por um humor deprimido ou melancólico e por perda de interesse
ou prazer onde os sintomas freqüentemente associados são sono perturbado, culpa ou perda da autoconfiança, fadiga ou
perda de energia ou libido diminuída, agitação ou lentidão dos movimentos ou da fala, alteração do apetite, pensamentos
ou atos suicidas e dificuldade de concentração.9
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Riscos de interações medicamentosas em paciente com depressão
Cibele Barros Brito1, Cristiane Fátima Guarido2
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Acadêmica do Curso de Farmácia da UNIMAR – Universidade de Marília – São Paulo – Brasil
Profa. Ms. Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de Farmácia – Disciplina de Farmácia Hospitalar – UNIMAR – Universidade de
Marília – São Paulo – Brasil
Sabe-se que os sintomas da depressão podem ser causados por alterações do sistema de neurotransmissão devido a
alterações na regulação de aminas biogênicas. Estudos têm demonstrado alterações na regulação dos sistemas
noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico e colinérgico.10 De acordo com os mesmos autores, essas aminas
biogênicas são amplamente distribuídas no sistema límbico, as quais estão envolvidas na modulação do sono-vigília, do
apetite, de funções endócrinas e de estados comportamentais, como irritabilidade e medo. Também tem sido sugerido
que as alterações relacionadas a esses neurotransmissores monoaminérgicos possam ocorrer na depressão em virtude
de alterações na sensibilidade de seus receptores.10 Segundo McKenzie (2001)11, dependendo dos sintomas sejam
eles psicológicos ou físicos, a depressão pode ser classificada em leve, moderada ou grave. Alguns fatores são
provocadores da depressão como fatores genéticos; ambiente familiar; padrões de pensamento; falta de controle sobre
seu destino e doenças que causam invalidez em longo prazo.11
Objetivo
Aplicar a AF e realizar o acompanhamento farmacoterapêutico desta paciente junto à Clínica de Psicologia da UNIMAR
– Universidade de Marília, a fim de identificar as possíveis interações medicamentosas e reações adversas à
medicamentos.
Metodologia
Aplicamos a Metodologia Dáder (adaptada) de acompanhamento do seguimento farmacológico de pacientes
acompanhamento ocorreu entre os meses de maio a novembro de 2005, como demonstrado na Figura 1:
12
. Este
O paciente assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as normas estabelecidas pela
comissão de ética desta instituição.
Resultado
No ano de 2001, A.C.B.A, 33 anos, sexo
feminino, procurou ajuda psiquiátrica por sentir
há 11 anos formigamento nas pernas, braços,
ânsia de vômito, tremores e fogachos que
iniciava nos membros inferiores indo para os
membros superiores, seguido de perda dos
movimentos e desequilíbrio. Esses sintomas
tiveram início após o falecimento de seu pai e
teve continuidade após o nascimento de seu
único filho. A paciente deu entrada no serviço,
relatando diagnóstico de depressão, dada por
médico do Ambulatório de Saúde Mental de seu
município e lhe foram prescritos alguns
medicamentos como forma de tratamento. Com
o objetivo de receber auxílio psicológico durante
a terapia medicamentosa, foi encaminhada para
a Clínica de Psicologia em agosto de 2004 onde
detectou-se rejeição ao filho e ao marido,
transtorno de personalidade, isolamento do
convívio social e auto agressão, de acordo com
relatos.
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Riscos de interações medicamentosas em paciente com depressão
Cibele Barros Brito1 , Cristiane Fátima Guarido2
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Profa. Ms. Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de Farmácia – Disciplina de Farmácia Hospitalar – UNIMAR – Universidade de
Marília – São Paulo – Brasil
Em maio de 2005 a paciente demonstrava-se insatisfeita com o tratamento, pois alegara não ter tido melhora clínica
significativa, sentindo-se pior após o início da farmacoterapia, chegando a demonstrar desejo de abandoná-la. Para
tanto, foi encaminhada ao projeto de Atenção Farmacêutica. Ao iniciar o acompanhamento farmacoterapêutico, relatou
sentir todos os dias forte cefaléia, diminuição da libido, cansaço acentuado, sonolência e às vezes, a sensação de
embriaguez. Queixou-se de muita dificuldade para deglutir, para falar, boca seca e aparecimento de feridas (sic) por
todo o corpo. Embora administrando os medicamentos prescritos, continuou com a fraqueza, humor depressivo e voltou
a ter alucinações auditivas e visuais, que há muito não apareciam. A farmacoterapia administrada nas visitas realizadas
estão descritas nas Tabelas abaixo:
Tabela 1: Prescrição Inicial
Fluoxetina
Clorpromazina
Carbamazepina
Lorazepan
Amitriptilina
20mg
100mg
200mg
2mg
25mg
2 cáps.
1 comp.
1 comp.
1 comp.
T
1 comp.
1 comp.
N
1 comp.
1 comp.
M
Triquilar®
Dipirona
500mg/ml
40 gts
Se dor
1 comp.
1 comp.
1 drágea
Tabela 2: Segunda Prescrição (1º Retorno), 38 dias após a prescrição inicial.
M
Fluoxetina
Clorpromazina
20mg
100mg
3cáps.
Carbamazepina
Lorazepan
Triquilar®
Dipirona
200mg
2mg
500mg/ml
1 comp.
½comp.
40 gts
T
Se dor
N
1 comp.
½comp.
1 drágea
Tabela 3: Terceira Prescrição (2º Retorno), 41 dias após a segunda prescrição.
M
Fluoxetina
Clorpromazina
Carbamazepina
Clonazepan
20 mg
100 mg
200 mg
2 mg
3cáps.
T
N
1 comp.
Triquilar®
Dipirona
500 mg/mL
1 comp.
40 gts
1 comp.
Se dor
1 comp.
1 comp.
1 drágea
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Profa. Ms. Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de Farmácia – Disciplina de Farmácia Hospitalar – UNIMAR – Universidade de
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Tabela 4: Quarta Prescrição (3º Retorno), 21 dias após a terceira prescrição.
Fluoxetina
Clorpromazina
20 mg
100 mg
200 mg
M
2 cáps.
½comp.
1 comp.
T
2 cáps.
N
Carbamazepina Clonazepan
1 comp.
½comp.
Prometazina
2 mg
25 mg
Triquilar
®
Dipirona
500 mg/mL
40 gts
1 comp.
1 comp.
Se dor
1 comp.
1 drágea
Tabela 5: Quinta Prescrição (4º Retorno), 21 dias após a quarta prescrição.
Fluoxetin
a
M
2 cáps.
T
Sulpirida
Amitriptilina
200 mg
Alprazolam
25 mg
2 mg
3 comp.
1 comp.
Prometazin
Triquilar®
a
Periciazina
10 mg
1 comp.
1 comp.
N
1 comp.
1 drágea
1 comp.
Tabela 6: Sexta Prescrição (5º Retorno), 14 dias após a quinta prescrição.
Fluoxetina
Clorpromazina
Carbamazepina
Clonazepan
Prometazina
20 mg
100 mg
200 mg
2 mg
25 mg
M
2 cáps.
T
2 cáps.
N
Triquilar®
Dipirona
500mg/mL
1 comp.
40 gts
Se dor
2 comp.
2 comp.
1 comp.
1 comp.
1 drágea
Discussão
Ao trazer a sacola de medicamentos (esta consiste em o paciente trazer todos os medicamentos que possui em sua
residência), nos foi possível tomar conhecimento dos erros que estavam ocorrendo na farmacoterapia. Um dos fatores
que nos levaram a crer no insucesso do tratamento, foi o fato da paciente administrar todos os medicamentos que lhes
foram indicados utilizar pela manhã ao mesmo tempo e o mesmo ocorreu nos outros dois períodos. Devido a este fato,
houve a hipótese de estar acontecendo uma sobrecarga do fígado, porque todos os medicamentos utilizados possuem
metabolização hepática, podendo levar a um stress oxidativo (Tabela 1), pois ao sofrerem o processo de
biotransfornação haverá a formação do “oxigênio ativado” onde parte dele é transferida para o fármaco substrato,
formando o produto oxidado, enquanto a outra parte é convertida por processos enzimáticos em molécula de água. Pelo
fato de haver a sobrecarga do fígado, as enzimas responsáveis pela conversão do “oxigênio ativado” em molécula de
água, estarão saturadas e isto acarretará o aumento de radicais livres e no acúmulo deste no organismo, podendo gerar
o stress oxidativo.13
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Riscos de interações medicamentosas em paciente com depressão
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Atribuiu-se o erro de administração ocorrido, pela falta de esclarecimento da paciente à cerca do modo de
administração, não fixando intervalos entre os medicamentos. Este erro, muito freqüente no sistema de saúde, aumenta
a chance de ocorrência de interações em terapia polimedicamentosa. A cada retorno no Ambulatório de Saúde Mental,
era atendida por um novo médico/residente e ao relatar a estes que continuava com humor depressivo, ansiedade,
nervosismo, dificuldade para dormir no período noturno e com alucinações, uma nova prescrição era gerada ou
mantinha-se a anterior, porém com aumento nas dosagens dos medicamentos prescritos anteriormente ou com o
acréscimo de um novo medicamento. Portanto, a cada retorno, houve mudança na prescrição inicial, fato este que
agravou ainda mais os sintomas apresentados pela paciente (Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6). O que nos chamou a atenção foi o
intervalo de tempo entre os retornos cujas prescrições foram modificadas. Alguns medicamentos que atuam no SNC,
por exemplo, foram retirados ou sua forma de dosagem aumentada, sem que a paciente tivesse tido tempo de se
adaptar à nova terapia, o que possivelmente agravou as reações apresentadas por ela. Isso também potencializou os
efeitos adversos que estes fármacos têm em comum como boca seca, constipação, visão turva, sonolência,
nervosismo, dificuldade ao falar e em deglutir, dentre outros. Este fato gerou revolta na paciente, pois com as
mudanças terapêuticas em curto espaço de tempo, esses efeitos passaram a ocorrer com maior freqüência.
Outro fator preocupante, era a falta de conhecimento sobre os medicamentos prescritos, pois a paciente não sabia
referir a função da maioria dos medicamentos que utilizava, o que poderia gerar confusão no ato da administração. No
decorrer de todas as terapias medicamentosas apresentadas, não foi observada nenhuma melhora clínica, ao contrário,
a partir do quarto retorno, foi relatado pela paciente uma piora no estado geral, agravando os sintomas que já
apresentava anteriormente. A não melhora do quadro clínico da paciente, possivelmente foi pelo resultado das possíveis
interações descritas no Quadro I, pois a potencialização do efeito depressor no sistema nervoso central, resulta no
constante humor depressivo apresentado por ela e na tentativa de reverter este quadro, os prescritores aumentaram a
dosagem da fluoxetina, a ponto da paciente chegar a utilizar a dose máxima deste fármaco, ou associavam-se dois
antidepressivos, sendo esta a possível causa do retorno das alucinações visuais e auditivas. Para a ansiedade,
nervosismo e falta de sono, foram prescritos os benzodiazepínicos, que associados com outros fármacos (Quadro I)
levou a adição do efeito sedativo e com isso, durante o dia, a paciente queixava-se de sonolência, passando a maior
parte do tempo deitada e no período noturno apresentava certa resistência para dormir onde só conseguia fazê-lo com a
administração de sedativos. O curto tempo que os prescritores dispõem para realizar o atendimento, não os permitiu
realizar uma anamnese detalhada, que os fizessem suspeitar da possível causa da não melhora clínica, fato muito
comum nos serviços públicos, conduta esta que resultou nas alterações das prescrições.
As alucinações visuais e auditivas tornaram-se cada vez mais freqüentes e como conseqüência voltou a se automutilar
com facas e raladores de cozinha, possivelmente pela síndrome serotoninérgica desencadeada pela utilização de dois
antidepressivos (Quadro I). A síndrome serotoninérgica resulta mais freqüentemente de uma interação de drogas,
quando dois ou mais agentes que aumentam a neurotransmissão serotoninérgica por diferentes mecanismos são
administrados em conjunto. As manifestações clínicas incluem alteração do estado mental como ansiedade,
inquietação, confusão, alucinações, dentre outros.13 Não suportando tal situação, a paciente tentou o suicídio,
possivelmente pela depressão constante do S.N.C e a suposta síndrome serotoninérgica. A partir do quarto retorno, a
paciente relatou estar muito sonolenta, não conseguindo andar sem apoio ou ajuda de alguém, com a sensação de
estar embriagada, possivelmente pela soma de efeito sedativo que a maioria dos fármacos prescritos apresentavam e a
ação de alguns fármacos no Sistema Extrapiramidal. (Tabela 5, 6 e Quadro I). Este Sistema é um conjunto de vias
nervosas poli-sinápticas, as quais incluem os núcleos da base e os núcleos subcorticais relacionados ao
comportamento motor, o qual controla principalmente a atividade postural estática, enquanto que o sistema piramidal
intervém fundamentalmente nos movimentos voluntários.
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Artículos Recibidos
Riscos de interações medicamentosas em paciente com depressão
Cibele Barros Brito1, Cristiane Fátima Guarido2
(1)
(2)
Acadêmica do Curso de Farmácia da UNIMAR – Universidade de Marília – São Paulo – Brasil
Profa. Ms. Faculdade de Ciências da Saúde – Curso de Farmácia – Disciplina de Farmácia Hospitalar – UNIMAR – Universidade de
Marília – São Paulo – Brasil
O Sistema Extrapiramidal é formado por uma rede de neurônios localizados em regiões específicas do encéfalo e do
tronco encefálico, tais como núcleos basais, formação reticular, núcleos vestibulares e núcleo rojo. Os neurotransmissores
implicados na função do Sistema Extrapiramidal são a Dopamina, a Serotonina, a Acetilcolina e o Ácido
gama-aminobutírico13. Embora todos os esforços para orientar a paciente a fazer o uso correto dos medicamentos tenham
sido realizados, a alta competição por proteínas plasmáticas que a grande maioria dos medicamentos possui, fez com que
os efeitos farmacodinâmicos fossem agravados, como o comprometimento da excreção renal, que predispõe o aumento
sérico destes fármacos. O anticoncepcional ingerido pela paciente, ainda pode interagir com os benzodiazepínico levando
ao risco de depressão do S.N.C. O objetivo do acompanhamento farmacoterapêutico em contribuir com a melhora da
saúde e da qualidade de vida desta paciente foi parcialmente atingido, mesmo com a identificação das interações. Um
relatório minucioso contendo as principais interações medicamentosas e reações adversas apresentadas pela paciente foi
elaborado e entregue ao responsável pela Clínica de Psicologia, para que as providências pudessem ser tomadas.
Conclusão
Após a realização deste acompanhamento, pudemos observar que o problema não está na falta de atendimento, mas sim
na qualidade deste. Outro fator é a falta de uma equipe multidisciplinar que possa interagir seus conhecimentos, pois só
assim, os pacientes poderão ser tratados com eficiência e evitadas associações medicamentosas que possam
desencadear interações.
Agradecimentos: A professora Carmen Valéria dos Santos, coordenadora do curso de Psicologia da UNIMAR e aos
funcionários Rafael e Simone.
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