planejamento virtual, cirurgia sem retalho e

Transcrição

PLANEJAMENTO VIRTUAL,
CIRURGIA SEM RETALHO
E FUNÇÃO IMEDIATA:
UMA NOVA REALIDADE
NA IMPLANTODONTIA
José Cícero Dinato
Doutor em Implantodontia – Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Mestre em
Prótese Dentária – Universidade Estadual Paulista (UNESP), São José dos Campos. Prof.
Adjunto de Disciplina de Clínica Integrada – Universidade Federal do Rio Grande do Sul
(UFRGS)
Leandro Soeiro Nunes
Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial – Universidade Luterana do Brasil (ULBRA),
Canoas
INTRODUÇÃO
Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento em implantodontia têm
sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de implantes. Um dos primeiros
relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a
colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores (2002). Encorajado
pelos bons resultados desse trabalho, esse conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias
sem retalho.
As cirurgias sem retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e,
atualmente, estão associadas a altos índices de sucesso dos implantes.
PRO-ODONTO | ESTÉTICA | SESCAD
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As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório,
menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápidas. Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com os
protocolos cirúrgicos tradicionais. No entanto, esse tipo de procedimento depende muito da
experiência do cirurgião em prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento
do implante. Isso acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples e
com espessura óssea favorável.
Com o objetivo de diminuir os riscos de um posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem retalho, foi desenvolvido o sistema Procera® Nobel Guide™.
Esse sistema é baseado num programa de planejamento virtual e 3D para a colocação de
implantes. É utilizado para determinar os melhores locais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicas e as questões estéticas e protéticas. A
cirurgia é realizada no computador e obtém-se alta precisão na transferência do planejamento
virtual do tratamento para o momento cirúrgico.
A osteointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de planejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, de forma que essas
sejam menos mutiladoras, mais previsíveis e com soluções mais próximas do ideal.
OBJETIVOS
Espera-se que ao final deste capitulo o leitor possa compreender:
A importância do planejamento computadorizado para otimizar o posicionamento do
implante em relação ao osso alveolar e à reabilitação protética, além da realização de
cirurgias sem retalho e função imediata.
Os benefícios e os riscos das cirurgias sem retalho.
A seqüência do planejamento virtual e confecção laboratorial da reabilitação protética
para a viabilizar a função imediata.
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PLANEJAMENTO VIRTUAL, CIRURGIA SEM RETALHO E FUNÇÃO IMEDIATA:
UMA NOVA REALIDADE NA IMPLANTODONTIA
ESQUEMA CONCEITUAL
Evolução dos programas de
planejamento virtual
Cirurgia sem retalho
Planejamento virtual com sistema
Procera Nobel Guide
®
Modelos de estudo e enceramento diagnóstico
™
Guia Tomográfico
Tomografia Computadorizada
Planejamento virtual
Guia Cirúrgico
Procedimento cirúrgico
Reabilitação protética
Considerações finais
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EVOLUÇÃO DOS PROGRAMAS DE PLANEJAMENTO
VIRTUAL
Atualmente, os recursos tecnológicos têm facilitado o planejamento das reabilitações com
implantes osseointegrados. Assim como os implantes revolucionaram as reabilitações dentárias,
a tecnologia que permite interatividade e um planejamento virtual está fazendo o mesmo
com os planejamentos para a colocação de implantes. Essa tecnologia incorpora dados a
partir de arquivos digitais da tomografia computadorizada (TC) e possibilita o planejamento
do posicionamento dos implantes e a construção de guias que irão orientar a sua colocação
nos locais selecionados.
Ao longo dos últimos anos, muitos programas de planejamento virtual em
implantodontia têm sido desenvolvidos com o objetivo de auxiliar a colocação de
implantes. Diversos sistemas têm sido criados com o objetivo de permitir uma transferência precisa das informações planejadas no computador para o momento da
cirurgia.
Um dos primeiros relatos de utilização de guias cirúrgicos planejados no computador e utilizados durante a colocação dos implantes foi feito por van Steenberghe e colaboradores
(2002) em oito pacientes, nos quais os guias cirúrgicos eram assentados no rebordo alveolar
após o descolamento do retalho. Encorajado pelos bons resultados desse trabalho, esse
conceito evoluiu para a sua utilização em cirurgias sem retalho. Em um estudo preliminar foi
realizada essa abordagem menos invasiva, em que o guia cirúrgico ficava apoiado no tecido
gengival. Os resultados a curto prazo deste tipo de intervenção foram excelentes.
Segundo Sudbrink (2005), o uso de um programa de computador que simule o procedimento cirúrgico proporciona grande precisão e previsibilidade no tratamento, permitindo inclusive a confecção de próteses provisórias fixas para serem instaladas no momento da cirurgia.
Casap e colaboradores (2005) consideram as cirurgias sem retalho o padrão-ouro da cirurgia
moderna, e a implementação de uma tecnologia que permita o planejamento cirúrgico
computadorizado torna esse tipo de intervenção muito mais segura e previsível.
Balshi e colaboradores (2006) utilizaram a tecnologia CAD®/CAM® (Computer-Aided Design/
Computer-Aided Manufacturing) para a fabricação de guias cirúrgicos e reabilitações
protéticas. Os autores relatam que a identificação da relação entre o osso e a posição do
dente através de uma imagem 3D antes da cirurgia, permite a precisa colocação dos implantes, o que significa um grande avanço na implantodontia.
A comparação entre o tradicional guia cirúrgico e um guia estereolitográfico in vitro foi
realizada por Sarment et al (2003). Os autores relataram que a colocação dos implantes foi
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mais precisa com o guia produzido por estereolitografia. Foram demonstrados dois casos
clínicos, nos quais a utilização desse tipo de guia permitiu a precisa transferência do planejamento realizado (SimPlant®, produzido pela Materialise) diretamente para o procedimento
cirúrgico.
No relato de Tardieu e colaboradores (2003), foi utilizado o programa SurgiCase® (Materialise)
para o planejamento virtual da colocação dos implantes. Após a finalização do planejamento, um programa CAD®/CAM® é utilizado para confeccionar o guia cirúrgico, que se adapta
precisamente ao tecido ósseo do paciente.
O guia cirúrgico é a chave do sistema, visto que ele permite a transferência do
planejamento protético predeterminado para o planejamento atual dos implantes,
O guia é uma réplica exata do resultado protético final desejado, e contém cilindros
metálicos que correspondem ao posicionamento planejado previamente e irão orientar a direção das perfurações.
Após a incisão, Tardieu e colaboradores (2003) estabilizaram o guia com parafusos de
osteossínteses. Depois das perfurações, o guia foi removido e os implantes colocados. As
próteses provisórias foram instaladas vinte e quatro horas após a cirurgia.
O programa de planejamento SimPlant® foi utilizado por Di Giacomo e colaboradores (2005)
para a colocação de 21 implantes em 4 pacientes. Foram confeccionados 6 guias cirúrgicos
com estereolitografia, representando o posicionamento planejado. A cirurgia consistia em
uma incisão sobre o rebordo alveolar, incisões relaxantes e descolamento mucoperiostal.
Após a cirurgia, novas TCs foram realizadas. Foi utilizado um programa para sobrepor as
imagens dos exames antes da colocação dos implantes e, após a cirurgia, para comparar o
posicionamento do planejamento com o obtido na cirurgia.
As imagens foram alinhadas através da sobreposição das estruturas anatômicas. Os resultados do estudo Di Giacomo e colaboradores (2005) demonstraram uma grande distância
entre o posicionamento planejado e o obtido em todos pacientes. Os autores relatam que as
diferenças encontradas entre a posição planejada e a alcançada podem ser resultantes da
micromovimentação do guia cirúrgico durante o procedimento, já que não foram utilizados
parafusos para estabilizar o guia.
Parel e Triplett (2004) selecionaram pacientes edêntulos para participar de um estudo com
o objetivo de avaliar a possibilidade da utilização de TC, em um programa de planejamento completamente 3D. Este programa (Oralim®, produzido pela Medicine NV) baseia-se no
conceito de visualização de uma imagem 3D em um ambiente 3D. A TC do paciente e do
guia tomográfico isoladamente fornecem as informações necessárias para a utilização do
programa.
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No Oralim®, as imagens das estruturas anatômicas (superfície óssea, terminações nervosas),
bem como as representações virtuais dos acessórios cirúrgicos (implantes, pinos
estabilizadores), são mostrados como objetos distintos. Após escolher a posição dos implantes, a prótese virtual pode ser sobreposta à imagem para verificar o posicionamento das
fixações em relação à reabilitação. Isso permite modificações e ajustes para o correto
posicionamento dos implantes. Para a realização do procedimento cirúrgico, o guia cirúrgico
é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone. Após a fixação do guia cirúrgico, são iniciadas as perfurações para a colocação dos implantes.
CIRURGIA SEM RETALHO
O acesso cirúrgico mínimo tem revolucionado a prática da medicina, melhorando os resultados cirúrgicos e o pós-operatório dos pacientes (DARZI e MACKAY, 2002). As cirurgias sem
retalho oferecem muitos benefícios em relação aos acessos tradicionais e, atualmente, estão
associadas a altos índices de sucesso dos implantes.
As vantagens de um acesso cirúrgico mínimo incluem menor sangramento pós-operatório,
menor desconforto, menor edema, mínima perda óssea, cirurgia e recuperação mais rápidas. Em um estudo clínico prospectivo utilizando o conceito Teeth-in-an-Hour™ (dentes em
uma hora), que inclui cirurgia sem retalho, a dor pós-operatória relatada foi mínima. Outras
publicações também relatam menos complicações pós-operatórias quando comparados ao
tratamento tradicional.
No relato de Fortin e colaboradores (2006), os pacientes que se submeteram ao procedimento cirúrgico sem retalho tomaram menos comprimidos para dor e o número de comprimidos
utilizados diminuiu mais rápido, quando comparados ao grupo de pacientes que se submeteu a colocação de implantes com a técnica convencional.
Os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são semelhantes aos obtidos com os protocolos cirúrgicos tradicionais. Campelo e Câmara (2002) relataram um índice de sucesso cumulativo para implantes colocados com cirurgia sem retalho após um período de 10 anos de
acompanhamento, variando entre 74,1% para implantes colocados em 1990 e 100% em
2000. Após três anos de acompanhamento, Rocci e colaboradores (2003) obtiveram 91%
de sucesso com esse tipo de técnica.
Os resultados de um estudo multicêntrico envolvendo 79 implantes colocados em 57 pacientes, demonstraram índice de sobrevivência de 98,7% após dois anos (BECKER et al, 2005).
No entanto, a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimento
realizado às escuras, pela dificuldade de avaliar a quantidade de tecido ósseo e sua angulação,
o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada (CASAP et al, 2005).
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O emprego da cirurgia sem retalho depende muito da experiência do cirurgião em
prever o desenho do osso alveolar e o correto posicionamento do implante. Isso
acaba limitando a indicação da técnica somente para casos mais simples e com
espessura óssea favorável. Com o objetivo de diminuir os riscos de um
posicionamento inadequado dos implantes, associado às vantagens da cirurgia sem
retalho, foi desenvolvido o sistema Nobel Guide™.
PLANEJAMENTO VIRTUAL COM SISTEMA PROCERA®
NOBEL GUIDE™
O sistema de planejamento virtual que mais tem se destacado atualmente é o Procera® Nobel
Guide™. Com esse programa podemos importar para o computador as informações obtidas
nas TCs, através de arquivos DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine) e
reconstruir em 3D toda a maxila ou a mandíbula do paciente a ser reabilitado. Essa técnica só
não permite, até o momento, o planejamento de colocação de implante zigomático.
[importante] O sistema Procera® Nobel Guide™ é baseado num programa de planejamento
virtual e 3D para a colocação de implantes, sendo utilizado para determinar os melhores
locais para o posicionamento dos implantes, levando em consideração as restrições anatômicas
e as questões estéticas e protéticas. Pode-se realizar a cirurgia no computador e depois
desenhar um guia cirúrgico personalizado, obtendo alta precisão na transferência do planejamento virtual do tratamento para o momento cirúrgico.
Utilizando esse sistema, van Steenberghe e colaboradores (2005) colocaram 184 implantes
Brånemark® Mk III com superfície TiUnite®, em 27 pacientes com maxila edêntula e volume
ósseo suficiente para a colocação de, no mínimo, seis implantes. Os tratamentos foram
realizados de acordo com o conceito Teeth-in-an-Hour™, que incluiu planejamento cirúrgico
e protético no sistema Procera® Nobel Guide™, a partir dos dados obtidos na TC, cirurgia sem
retalho e prótese fixa colocada imediatamente após o procedimento. Após um ano de acompanhamento, todos os implantes e próteses permanecem em função, resultando em 100%
de sucesso.
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1. Quais os pontos que possibilitaram um novo conceito de planejamento nas reabilitações
protéticas? Por que?
2. São benefícios das cirurgias sem retalho:
A) menor sangramento.
B) menor desconforto e edema pós-operatório.
C) cirurgia e recuperação mais rápidas.
D) todas as alternativas estão corretas.
Resposta no final do capítulo
3. Selecione a afirmativa correta:
A) os índices de sucesso das cirurgias sem retalho são melhores do que os obtidos com
cirurgias com campo aberto.
B) a técnica convencional de cirurgia sem retalho geralmente é um procedimento realizado às escuras, o que aumenta o risco de uma perfuração inadequada.
C) a técnica de cirurgia sem retalho convencional está indicada para todos os tipos de
casos e não depende da experiência do cirurgião em prever o desenho do osso
alveolar.
D) os pacientes que se submeteram a cirurgia sem retalho relataram necessidade de
tomar mais comprimidos para dor.
4. Em que consiste o guia cirúrgico e qual sua relevância no planejamento virtual em
implantodontia?
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5. Qual a importância do emprego de parafusos de osteossíntese fixando o guia cirúrgico,
com base nos resultados dos estudos de Tardieu e colaboradores (2003) e Di Giacomo e
colaboradores (2005)?
6. Caracterize o sistema Procera® Nobel Guide™
7. Em um estudo clínico prospectivo de van Steenberghe (2005) foram colocados 184
implantes utilizando o conceito Teeth-in-an- Hour™, que inclui:
A) planejamento com o sistema Procera® Nobel Guide™, cirurgia com retalho e prótese
fixa colocada imediatamente após o procedimento.
B) planejamento Nobel Guide™ baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e
prótese provisória removível imediatamente após o procedimento.
C) planejamento com o sistema Procera® Nobel Guide™, cirurgia sem retalho e prótese
fixa colocada imediatamente após o procedimento.
D) planejamento Nobel Guide™ baseado em modelos de estudo, cirurgia sem retalho e
prótese fixa colocada uma semana após o procedimento.
MODELOS DE ESTUDO E ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO
Após avaliação geral de saúde do paciente e exame clínico, devemos confeccionar modelos
de estudo. Nesses modelos é realizado o enceramento diagnóstico, que deve reproduzir o
posicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados, buscando estética e função através de
uma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimensão vertical em casos de pacientes edêntulos totais. Após a fase de diagnóstico, planeja-se a
confecção do guia tomográfico que o paciente utilizará durante a realização da TC.
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GUIA TOMOGRÁFICO
Para a utilização do Procera® Nobel Guide™ baseado no computador, a confecção de um
guia tomográfico que reproduza com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e esteja bem adaptado ao rebordo alveolar do paciente é uma fase muito importante
no planejamento. Existem algumas maneiras de realizar o guia tomográfico em casos de
pacientes totalmente edêntulos.
A primeira possibilidade de realizar o guia tomográfico segue os mesmos passos
da confecção de uma prótese total, seja na maxila seja na mandíbula: moldagem
de ambas arcadas; registro interoclusal; montagem dos modelos em articulador;
enceramento diagnóstico; prova dos dentes; testes fonéticos e avaliação estética.
Após aprovação da montagem dos dentes tanto pelo profissional quanto pelo paciente,
podemos acrilizar o guia tomográfico com resina incolor. A seguir, são realizadas de seis a
oito perfurações na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm de
profundidade e preenchidas com guta percha, por ser um material radiopaco (Figuras 1 a
7).
Figura 1 – Modelos de estudo montados no
articulador.
20
Figura 2 – Marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos para orientação da montagem dos dentes. Essa montagem deve reproduzir o
posicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados buscando estética e função através de uma
oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno
dos dentes e restabelecer a dimensão vertical.
Figura 3 – Montagem dos dentes em cera da prótese
total superior.
Figura 4 – Montagem dos dentes em cera da prótese
total inferior.
Figura 5 – Avaliação clínica da montagem dos dentes em cera.
Figura 6 – Duplicação da prótese inferior para confecção do guia tomográfico. Confecção dos pontos
de referência e preenchimento com guta-percha.
Figura 7 – Prova do guia tomográfico. A adaptação
do guia tomográfico é fundamental para o sucesso
do tratamento.
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A adaptação do guia tomográfico ao rebordo alveolar e a sua espessura, evitando
flexão, são fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preciso.
A outra possibilidade de confecção do guia tomográfico é a duplicação ou utilização da prótese total que o paciente possui em resina acrílica, desde que reproduza
com fidelidade todos os requisitos citados anteriormente em relação à função e
estética.
Nos casos de edentulismo parcial, a confecção do guia tomográfico segue alguns passos
realizados nas reabilitações totais:
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
modelos de estudo;
registro interoclusal;
montagem dos modelos em articulador;
enceramento diagnóstico.
Nesse momento, é feito um enceramento no modelo sobre os dentes remanescentes,
abraçando toda face oclusal e, aproximadamente, 3 a 4mm das faces vestibular e lingual até envolver os dentes em cera. A espessura do enceramento deverá ter de 3 a
4mm e será reproduzida nos guias tomográfico e cirúrgico.
[6] A seguir, é realizado um molde em silicone (negativo do enceramento e dentes em
cera), eliminação da cera, isolamento do modelo de gesso com rubber-sep fabricado
em Kulzer (Alemanha), preenchimento do molde de silicone com resina acrílica, fixação
do modelo e silicone com elásticos e termopolimerização sobre pressão (Figuras 8 a 22).
Figura 8 – Aspecto clínico inicial. Vista vestibular com
paciente em oclusão.
22
Figura 9 – Vista oclusal do espaço edêntulo.
Figura 10 – Observar grande reabsorção óssea.
Figura 11 – Modelos de estudo montados no
articulador, após registro inter-oclusal.
Figura 12 – Vista oclusal do modelo de estudo inferior
Figura 13 – Enceramento diagnóstico.
Figura 14 – Aspecto oclusal do enceramento diagnóstico.
Figura 15 – Adaptação de uma lâmina de cera para
criação do espaço para o preenchimento com resina
acrílica e confecção do guia tomográfico;
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Figura 16 – Silicone pesado utilizado no molde do
enceramento diagnóstico
Figura 17 – Confecção do molde em silicone do
enceramento diagnóstico
Figura 18 – Vista interna do molde do enceramento
diagnóstico
Figura 19 – Isolamento do modelo de gesso com
rubber-sep fabricado em Kulzer (Alemanha)
Figura 20 – Resina acrílica para confecção do guia
tomográfico
Figura 21 – Preenchimento do molde com resina
acrílica
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Figura 22 – Fixação do molde sobre o modelo com
elásticos, para polimerização da resina
[7] Depois de polimerizado é dado acabamento no guia, realizadas de seis a oito perfurações na resina, em pontos aleatórios, com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidade
e preenchidas com guta-percha. Além das marcas com guta-percha, deve-se realizar
duas ou três janelas de inspeção na face oclusal dos dentes-suportes, que permitirão
verificar a adaptação do guia durante o exame (Figuras 23 a 30).
Figura 23 – Guia tomográfico.
Figura 24 – Perfurações no guia com 1,5mm de diâmetro e 1mm de profundidade para preenchimento
com material radiopaco.
Figura 25 – Preenchimento das perfurações com
guta-percha.
Figura 26 – Janelas de inspeção sobre as cúspides
dos caninos, para verificação da adaptação do guia
no momento do exame tomográfico.
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Figura 27 – Prova do guia tomográfico.
Figura 28 – Verificação da adaptação do guia ao rebordo alveolar. Sobreextensão vestibular com, no mínimo, 2mm de altura no espaço edêntulo, para permitir a inserção do pino de ancoragem.
Figura 29 – Vista lingual do guia tomográfico, com
correta reprodução do posicionamento da reabilitação final
Figura 30 – TC computadorizada do paciente utilizando o guia tomográfico
O correto desenho do guia tomográfico é um pré-requisito para o sucesso do tratamento, visto que o resultado final da reabilitação é baseado por esse guia.
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8. Quais são as possibilidades apresentadas no capítulo para a realização do guia
tomográfico?
9. Na realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótese
total, as marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos são procedimentos:
A) Não-recomendado
B) Irrelevante
C) Opcional
D) Importante
Justifique sua resposta
10. Para permitir a inserção do pino de ancoragem, a sobreextensão vestibular, na confecção do guia cirúrgico em caso de edentulismo parcial deve ter, no mímino:
A) 1,0mm
B) 1,5mm
C) 2,0mm
D) 2,5mm
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11. Quais os pontos fundamentais para a obtenção de um guia cirúrgico adequado e preciso
na realização do guia tomográfico seguindo os passos da confecção de uma prótese
total?
12. Elabore um diagrama com os procedimentos envolvidos na realização do guia tomográfico
em caso de edentulismo parcial.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
O protocolo das TCs consiste numa dupla tomada tomográfica. Em um primeiro
momento é realizada a TC do paciente, utilizando o guia tomográfico e um registro
interoclusal em silicone que irá garantir o correto posicionamento do guia durante
o exame (Figuras 31 e 32). Em seguida, é realizada uma TC do guia isoladamente
sem o registro em silicone. Os resultados desses exames são importados para o
programa Procera® Nobel Guide™ e as marcas de referência, em guta-percha, confeccionadas no guia, permitem a fusão das imagens obtidas nas duas tomografias.
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Figura 31 – Registro interoclusal em silicone, que irá
garantir o correto posicionamento do guia durante a
realização da TC
O duplo exame tomográfico permite uma sobreposição da TC do paciente com a
TC do guia, com altíssima precisão (VAN STEENBERGHE, 2005). A avaliação da
quantidade de tecido mole é possível graças ao preciso encontro das imagens das
duas tomografias, que cria um espaço vazio entre o rebordo alveolar e a reabilitação protética, representando a quantidade de tecido mole. O planejamento do
tratamento pode agora ser realizado no computador, em um ambiente interativo e
em 3D.
Figura 32 – TC do paciente utilizando o guia
tomográfico
PLANEJAMENTO VIRTUAL
O programa permite a visualização concomitante dos três planos espaciais (sagital,
axial, coronal) das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesma
imagem. Esse recurso permite o planejamento da colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada, inclinações favoráveis e posicionamento ideal em relação à prótese (DINATO e NUNES, 2006).
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O ambiente 3D é altamente interativo e permite ao profissional visualizar os cortes sagitais
ao longo do rebordo alveolar, assim como ter uma visão geral de toda a maxila ou mandíbula
(Figura 33). Com as ferramentas do programa (rotação, translação e aproximação), todos os
detalhes podem ser inspecionados.
Figura 33 – Visualização 3D da
mandíbula no programa
Procera® Nobel Guide™
[1] O primeiro passo é o registro do paciente. São registradas todas as informações do
paciente e do profissional que realizará o planejamento. Os arquivos DICOM obtidos
com as TCs são convertidos dentro do programa para imagens 3D. Podemos, então,
visualizar a estrutura óssea e a reabilitação protética (Figura 34 e 35)
Figura 34 – Corte transversal
da mandíbula. Observar a
emergência do forame
mentual
30
Figura 35 – Corte transversal
na região de incisivo lateral inferior direito. A sobreposição
da prótese à estrutura óssea
permite visualizar a quantidade de osso alveolar remanescente em relação ao elemento
dentário a ser reabilitado
[2] Na fase seguinte, são realizadas as escolhas dos implantes e sua colocação virtual
nos locais desejados. Com um simples click no mouse, a prótese pode ser introduzida
ou removida da imagem. Nesse momento, o profissional pode alterar o comprimento, o
diâmetro, a posição e a inclinação do implante.
O programa indica uma distância de segurança, com no mínimo 1,5mm, ao redor
dos implantes, para evitar fenestrações ósseas e implantes muito próximos. Com o
planejamento dos implantes finalizado, devemos posicionar os pinos de estabilização, que manterão o guia imóvel durante a colocação dos implantes (Figuras 36 a
39).
Figura 36 – Posição 3D do
implante, maximizando a relação entre o osso alveolar e a
reabilitação protética.
31
Figura 37 – Posicionamento
intermentual dos implantes
com os respectivos pilares.
A
B
32
Figura 38 – A) Posicionamento ideal dos implantes, obtendo-se emergência na região
de cíngulo dos incisivos laterais
e na face oclusal dos pré-molares. Observar os três pinos de
ancoragem do guia cirúrgico.
B) A remoção da estrutura óssea e da reabilitação protética
permite a visualização da posição e inclinação dos implantes e dos pinos de ancoragem.
Na janela direita, observa-se
que a inclinação dos implantes na região dos dois incisivos
laterais e dos dois pré-molares
se sobrepõe na vista lateral
Figura 39 – Relação da posição e inclinação dos implantes
e a reabilitação protética.
[3] A aprovação do planejamento permite que passemos para o item seguinte, que é a
visualização 3D do guia cirúrgico e a abertura de uma ordem de serviço em que
solicitamos à Nobel Biocare™ (Gotemburgo, Suécia) a confecção do guia cirúrgico (Figuras 40 e 41).
A
B
33
C
Figura 40 – A) Desenho 3D do
guia cirúrgico. Observar o
posicionamento dos suportes
dos pinos de ancoragem e guias de brocas. B) Escolha do tipo
de guia cirúrgico, de acordo
com o número de implantes
colocados. Nessa etapa podese escolher um guia para um
implante, de dois a quatro implantes e mais de quarto. C)
Desenho 3D final do guia cirúrgico.
Figura 41 – Após aprovação
do planejamento e do desenho
do guia cirúrgico, são listados
todos os componentes necessários para a realização da cirurgia sem retalho e confecção
da prótese no laboratório.
GUIA CIRÚRGICO
O guia, depois de produzido na Suécia, é enviado para a Nobel Biocare Brasil que se encarrega de distribuir aos profissionais. O guia é confeccionado em acrílico aprovado para uso
cirúrgico (medically approved) e contém cilindros metálicos em que serão fixados os análogos dos implantes para confecção do modelo de trabalho, no qual será realizada a prótese
temporária ou permanente.
Os mesmos cilindros metálicos servirão, no momento da cirurgia, de suporte para os guias de
brocas que orientam a correta posição e inclinação nas perfurações. O diâmetro dos guias
corresponde exatamente aos diâmetros das brocas, garantindo assim a precisão do sistema
(Figuras 42 e 43).
34
Figura 42 – Guia cirúrgico
Figura 43 – Vista oclusal do guia cirúrgico
14. Quais são os requisitos do guia tomográfico no sistema Procera® Nobel Guide™?
A) Reproduzir com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e estar
bem adaptado ao rebordo alveolar;
B) Ser confeccionado em material radiopaco;
C) Possuir uma espessura adequada, que permita a flexão do guia;
D) Todas as alternativas estão corretas.
15. O programa Procera® Nobel Guide™ permite a visualização concomitante dos três planos
espaciais das estruturas ósseas e dos dentes a serem reabilitados na mesma imagem,
permitindo:
A) a colocação dos implantes em regiões com quantidade óssea adequada.
B) implantes com inclinações favoráveis.
C) posicionamento ideal dos implantes em relação à prótese.
D) todas as alternativas estão corretas.
35
16. Aponte os principais aspectos dos três passos que envolvem o planejamento virtual por
intermédio do sistema Procera® Nobel Guide™
A) registro do paciente
B) escolhas dos implantes e sua colocação virtual nos locais desejados
C) visualização 3D do guia cirúrgico
17. Com o planejamento dos implantes finalizado no sistema Procera® Nobel Guide™, encomendamos o guia cirúrgico. Esse guia é confeccionado em acrílico (medically approved)
e utilizado durante a colocação dos implantes. Qual afirmativa, sobre o guia cirúrgico,
está correta:
A) o guia cirúrgico permanece estável durante o procedimento devido à presença do
registro interoclusal de silicone.
B) o diâmetro dos guias de brocas corresponde exatamente ao diâmetro dos implantes, garantindo a precisão do sistema.
C) contém cilindros metálicos, que servem de suporte para os guias de brocas que
orientam a correta posição e inclinação nas perfurações durante a colocação dos
implantes.
D) serve de orientação para a confecção dos modelos de estudo.
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PROCEDIMENTO CIRÚRGICO
O procedimento cirúrgico segue os seguintes passos:
[1] O guia cirúrgico é posicionado utilizando um registro de mordida com silicone (Figuras
44 a 47).
Figura 44 – Após a confecção da prótese,
posicionamos novamente o guia cirúrgico sobre o
modelo de trabalho e, com os modelos montados
em articulador, devemos confeccionar o registro de
mordida que será utilizado no procedimento cirúrgico e garantirá o correto posicionamento do guia durante a cirurgia.
Figura 45 – Modelos montados no articulador. Guia
cirúrgico e pinos de ancoragem devidamente
posicionados.
Figura 46 – Adaptação do silicone sobre o guia cirúrgico para confecção do registro oclusal.
Figura 47 – Oclusão dos modelos montados no
articulador, criando o registro interoclusal cirúrgico.
37
[2] Os pinos estabilizadores são fixados após a realização das perfurações com uma broca
de 1,5mm de diâmetro. Com os pinos em posição, o registro de mordida pode ser
removido, e o guia permanece estável (Figuras 48 a 54).
Figura 48 – Aspecto clínico inicial de um paciente
portador de prótese total superior.
Figura 49 – Aspecto clínico inicial do paciente
edêntulo superior.
Figura 50 – Vista da base do guia cirúrgico. Observar os seis suportes guias e os três suportes para a
inserção dos pinos estabilizadores.
Figura 51 – Registro interoclusal sobre o guia cirúrgico, utilizado para estabilizá-lo antes da fixação com
os pinos estabilizador.
Figura 52 – Oclusão sobre o guia cirúrgico e o registro interoclusal, estabelecendo o correto
posicionamento do guia.
Figura 53 – Colocação dos pinos estabilizadores
38
Figura 54 – Remoção do registro interoclusal. Observar que o guia permanece imóvel.
[3] A primeira broca a ser utilizada, a counterbore, foi desenvolvida para remover tecido
mole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho (Figura 55).
Figura 55 – Inicio do procedimento cirúrgico com a
utilização da broca ‘counterbore’, desenvolvida para
remover tecido mole sobre o local da perfuração, permitindo a realização de cirurgia sem retalho.
Nos casos de edentulismo parcial, as janelas de inspeção permitem a visualização da correta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento (Figuras 56 a 60).
Figura 56 – Posicionamento do guia cirúrgico.
Figura 57 – Janela de inspeção, para visualização da
correta adaptação do guia cirúrgico.
39
Figura 58 – Inicio do procedimento cirúrgico com a
utilização da broca ‘counterbore’, desenvolvida para
remover tecido mole sobre o local da perfuração,
permitindo a realização de cirurgia sem retalho.
Figura 59 – Reabilitação final, instalada imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista oclusal.
Figura 60 – Reabilitação final, instalada imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista vestibular.
A seqüência de brocas é utilizada com o auxilio dos guias de brocas, até que se
alcancem as profundidades e os diâmetros desejados. Esses guias são extremamente precisos e praticamente impedem qualquer alteração na inclinação das perfurações. Nas brocas são instalados cursores que indicam a profundidade correta das
perfurações. A altura do guia é calculada de forma que as brocas e os montadores
dos implantes possam ser utilizados até encostarem no topo dos guias.
[4] Após a remoção do tecido mole, segue-se uma seqüência escalonada de brocas (2 mm,
2,8mm, 3mm, 3,2mm e 3,4mm) dependendo do diâmetro do implante. Para a colocação dos implantes, utiliza-se um montador específico e a catraca, se necessário. Um
pilar especialmente desenvolvido, com paredes expansíveis, é conectado aos dois primeiros implantes colocados, a fim de estabilizar vertical e horizontalmente o guia cirúrgico durante a instalação das outras fixações (Figuras 61 a 66).
40
Figura 61 – Perfuração com broca cilíndrica de 2mm.
O guia de broca possui esse mesmo diâmetro, impedindo alteração na angulação. Na broca, é
posicionado um cursor, que indica a profundidade
correta da perfuração de mais 1mm, correspondendo
à distância entre a superfície do guia de broca e a
plataforma do implante.
Figura 62 – Perfuração com broca cilíndrica de
2,8mm, utilizando o guia específico.
Figura 63 – Colocação do implante com montador.
Figura 64 – Utilização da catraca sobre o montador
para inserção final do implante
Figura 65 – Colocação do pilar do guia, que tem o
objetivo de estabilizar o guia tanto verticalmente
quanto horizontalmente.
Figura 66 – Dois pilares do guia em posição, conferindo excelente estabilidade ao guia cirúrgico.
41
[5] O guia somente é removido após a inserção de todos implantes (Figuras 67 e 68).
Figura 67 – Vista oclusal do guia cirúrgico após a
colocação dos seis implantes na maxila.
Figura 68 – Aspecto oclusal após remoção do guia
cirúrgico. Notar o mínimo trauma cirúrgico.
[6] Com um punch (bisturi circular) manual é feita a remoção do remanescente de tecido
mole sobre a plataforma dos implantes. Os implantes são colocados através de cirurgias
sem retalho e, devido à precisão da transferência do planejamento realizado no computador para o procedimento cirúrgico, pode-se confeccionar a prótese provisória ou até
mesmo a definitiva, utilizando o sistema Implant Bridge, previamente à cirurgia (Figuras
69 a 74).
Figura 69 – Colocação do pilar guiado no interior do
cilindro de titânio.
42
Figura 70 – Reabilitação protética final com os seis
pilares guiados. Estrutura de titânio Procera® Implant
Bridge recoberto com material estético (Sinfony, 3M,
TPD Simone Mello).
Figura 71 – Reabilitação protética colocada sobre os
implantes imediatamente após o procedimento cirúrgico. Vista oclusal.
Figura 72 – Oclusão obtida com a reabilitação final.
Vista anterior.
Figura 73 – Lado esquerdo em oclusão após a reabilitação final.
Figura 74 – Lado direito em oclusão após a reabilitação final.
18. Atribua V (verdadeiro) ou F (falso) as seguintes afirmativas sobre o procedimento cirúrgico:
A) ( ) Para garantir o correto posicionamento do guia durante a cirurgia deve-se,
inicialmente, fixar os pinos estabilizadores.
B) ( ) Após a fixação dos pinos estabilizadores, o passo seguinte é a remoção do
tecido mole sobre o local da perfuração.
C) ( ) Nos casos de edentulismo parcial, janelas de inspeção permitem a visualização
da correta adaptação do guia cirúrgico durante o procedimento.
D) ( ) A broca counterbore é indicada para a colocação dos implantes, com o auxílio
guias que impedem qualquer inclinação e cursores que indicam a profundidade das
perfurações.
E) ( ) Há restrição na utilização do pilar de estabilização do guia cirúrgico em casos
de edentulismo parcial.
43
F) ( ) Após a fixação do pilar, o guia cirúrgico pode ser retirado.
G) ( ) A remoção do remanescente de tecido mole sobre a plataforma dos implantes
é feita com um punch manual.
19. Elabore um diagrama com os procedimentos cirúrgicos no contexto do planejamento
virtual mediante o sistema Procera® Nobel Guide™
REABILITAÇÃO PROTÉTICA
Em 1990, Schnitman e colaboradores publicaram o primeiro relato da utilização de carga
imediata em mandíbulas edêntulas. A conclusão dos autores foi de que os resultados não
foram influenciados negativamente pela realização de carga imediata. Desde então, vários
estudos vêm sendo realizados com o objetivo de reduzir o tempo de tratamento e o número
de intervenções cirúrgicas.
O conceito Teeth-in-an-Hour™ é uma realidade de tratamento que deve ser oferecida aos pacientes; porém, devemos deixar claro que a decisão de função imediata
será tomada no momento da cirurgia. Para a realização de função imediata é necessário que haja estabilidade inicial dos implantes.
A estabilidade primária é conseqüência direta do contato osso-implante e depende da
densidade óssea, da técnica cirúrgica e da morfologia macroscópica e microscópica do
implante utilizado.
A estabilidade secundária é determinada pela resposta do tecido ósseo à cirurgia e à
superfície do implante (DINATO et al, 2003). Implantes com superfície tratada, como
TiUnite®, são preferidos para a realização de função imediata, visto que a formação óssea
mais rápida no TiUnite® resulta em melhor manutenção da estabilidade do implante e
acelera o tempo de osseointegração, quando comparada aos implantes com superfície
lisa (SENNERBY e MIYAMOTO, 2000).
44
Nos casos de edentulismo total, para a confecção do modelo de trabalho, utilizamos o
guia cirúrgico como molde, visto que esse guia contém todas informações necessárias, tais
como a posição dos implantes e a arquitetura dos tecidos moles. Adaptamos os análogos aos
cilindros guias com parafusos e, com isso, asseguramos o correto alinhamento e distância
entre o implante e o suporte.
Em seguida à fixação das réplicas e dos pinos de estabilização, aplicamos um material que
represente o tecido mole. O gesso é então vazado sobre o guia cirúrgico (Figuras 75 a 82) e,
a partir desse modelo, podemos confeccionar a prótese provisória ou definitiva que o paciente receberá imediatamente após o procedimento cirúrgico (Figura 83 a 86).
Figura 75 – Isolamento do guia cirúrgico com vaselina líquida para confecção do modelo de trabalho.
Figura 76 – Cilindro guia com parafuso que permite
a fixação do análogo do implante ao guia cirúrgico.
Isso assegura o correto alinhamento e distância entre
o implante e o suporte de brocas do guia.
45
Figura 77 – Fixação do cilindro guia com parafuso ao
suporte guia e ao análogo.
Figura 78 – Vista oclusal do guia cirúrgico com os
quatro parafusos dos cilindros guias posicionados.
Figura 79 – Vista anterior do guia cirúrgico e dos
quatro análogos dos implantes posicionados a uma
distância de 9mm da superfície do suporte guia.
Figura 80 – Aplicação de silicone para representar o
tecido mole.
Figura 81 – Vazamento do gesso.
Figura 82 – Modelo de trabalho com o posicionamento final dos implantes, confeccionado a partir do
guia cirúrgico. Sobre esse modelo podemos confeccionar a prótese fixa provisória ou definitiva previamente
à cirurgia.
46
Figura 83 – Montagem do modelo de trabalho no
articulador utilizando o guia tomográfico e o registro
interoclusal.
Figura 84 – Remoção, com lâmina de bisturi, do excesso de silicone ao redor da cabeça do análogo.
Figura 85 – Posicionamento dos quatro cilindros de
titânio aos pilares guiados.
Figura 86 – Relação maxilo-mandibular. Observar a
emergência dos pilares numa ótima posição.
Em pacientes desdentados parciais, devemos verificar a correta adaptação do guia cirúrgico ao modelo original, examinando as janelas de inspeção. Recortamos o modelo no local
onde serão instalados os implantes, os análogos são adaptados aos cilindros guias com parafusos, e o material que simula o tecido mole é adicionado. Depois desse processo, preenchese a área a ser restaurada com gesso e obtém-se o modelo de trabalho com os implantes em
posição. Sobre esse modelo são confeccionadas as próteses provisórias ou definitivas (Figuras 87 a 102).
47
Figura 87 – Guia cirúrgico, pino de ancoragem, análogo e parafuso para fixação do análogo do implante
ao guia.
Figura 88 – Adaptação do guia cirúrgico, já com as
réplicas dos implantes em posição, ao modelo de
estudo recortado na área que receberá os implantes.
Figura 89 – Recorte no modelo para permitir a colocação das réplicas e do pino de ancoragem e confecção do modelo de trabalho.
Figura 90 – Aplicação de silicone para representar o
tecido mole.
Figura 91 – Vazamento do gesso e confecção do
modelo de trabalho com as réplicas em posição.
Figura 92 – Remoção dos parafusos de fixação das
réplicas ao guia.
48
Figura 93 – Vista oclusal do posicionamento dos análogos.
Figura 94 – Remoção com lâmina de bisturi do excesso de silicone ao redor da cabeça do análogo.
Figura 95 – Fixação dos cilindros de titânio aos pilares guiados.
Figura 96 – Desgaste oclusal dos cilindros de titânio.
Figura 97 – Enceramento da matriz da estrutura
metálica. Vista oclusal.
Figura 98 – Vista vestibular do enceramento da matriz da estrutura metálica.
49
Figura 99 – Estrutura metálica fundida em liga de
prata-paládio.
Figura 100 – Vista oclusal da estrutura metálica.
Figura 101 – Vista lingual após aplicação do revestimento estético.
Figura 102 – Colocação dos pilares guiados no interior dos cilindros de titânio.
A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera® Implant Bridge possibilita a
confecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes, fabricadas por meio de
um controle numérico computadorizado (CNC), desgastando-se um bloco de titânio para
confecção de uma prótese fixa personalizada sobre implantes.
[lembrar] Uma das razões para utilização das estruturas de titânio se deve à compensação de
alguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica da cera
perdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvatura do arco
em caso de reabilitações totais (JEMT et al, 1999).
O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviados para o
centro de produção da Nobel Biocare em Karlskoga, Suécia. A unidade de produção registra
e mede as posições dos análogos no modelo. Segundo Dinato e colaboradores (2004), a
matriz em resina é colocada em um escâner a laser que transmite as dimensões do contorno
da estrutura para o computador que, através da usinagem de um lingote de titânio grau 2
utilizando o processo CNC, confecciona, em peça única, uma réplica exata da estruturamestre em titânio.
50
O material estético utilizado sobre a estrutura de titânio pode ser dentes de estoque de
resina acrílica, resinas compostas indiretas otimizadas (Polyglass) ou cerâmicas, seguindo os
procedimentos convencionais indicado pelos fabricantes (Figuras 103 a 110).
Figura 103 – Estrutura em resina acrílica da matriz
do Procera® Implant Bridge. Vista vestibular.
Figura 104 – Vista lingual da matriz em resina. Emergência dos pilares na face lingual dos dentes incisivos, permitindo uma espessura mínima da estrutura
de titânio.
Figura 105 – Material para impedir a reflexão da luz
do escaneamento por raio laser.
Figura 106 – Estrutura usinada de titânio, Procera®
Implant Bridge.
Figura 107 – Aplicação de resina indireta micro-híbrida fotopolimerizável Sinfony (3M) como material
estético (TPD Simone Mello).
Figura 108 – Vista lateral após aplicação da resina.
51
Figura 109 – Vista lateral após aplicação da resina.
Figura 110 – Vista lingual. Observar a emergência
dos implantes, coincidindo com região de cíngulo dos
incisivos e oclusal dos pré-molares.
A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de alta tecnologia
e uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos, além da satisfação
do paciente (Figuras 111 e 112) (ORTORP e JEMT, 2000).
A
B
C
Figura 111 – A) Aspecto final da reabilitação. Paciente em oclusão imediatamente após a cirurgia. B)
Lado direito em oclusão após a reabilitação final. C)
Lado esquerdo em oclusão após a reabilitação final.
52
Figura 112 – Aspecto radiográfico final. Colocação dos
quatro implantes e adaptação da estrutura protética
imediatamente após o procedimento cirúrgico.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os implantes osseointegrados têm, hoje em dia, um papel fundamental na reabilitação do
paciente com perdas dentárias. Até recentemente, a prótese total só podia ser substituída
por outra, as ausências dentárias posteriores podiam ser reabilitadas por próteses parciais
removíveis, e as unitárias por prótese parciais fixas, mutilando os dentes-pilares. Ou seja, não
havia alternativas de fato em relação a outras possibilidades de tratamento.
As expectativas dos pacientes eram, muitas vezes, frustradas pelas poucas vantagens obtidas
com as novas próteses. Alguns pacientes apresentam uma coleção de próteses totais e removíveis confeccionadas ao longo do tempo e sem uma solução satisfatória para a falta dos
dentes naturais.
Atualmente, a tecnologia e o avanço nas pesquisas, bem como o maior conhecimento dos
aspectos biológicos envolvidos, permitem uma mudança radical na qualidade de vida dos
pacientes.
[lembrar] A osseointegração e a tecnologia virtual definiram um novo conceito de
planejamento nas reabilitações protéticas dos pacientes desdentados, menos
mutiladora, mais previsível e com soluções mais próximas do ideal. Sabemos que a
experiência da perda dentária é sempre traumática e envolve aspectos emocionais
e sociais complexos, que, muitas vezes, causam constrangimentos e dificultam as
relações pessoais do paciente. Além dos fatores estéticos e funcionais, existem aspectos psicológicos envolvidos.
Em uma sociedade já tão indiferente para os valores humanos fundamentais e para a plena
realização do indivíduo, os profissionais da saúde podem estar atentos para minimizar o
sofrimento daqueles sob seus cuidados, colaborando com aquilo que está ao seu alcance.
Neste sentido, experiências clínicas de mais de 40 anos na implantodontia proporcionam,
atualmente, uma das coisas mais importantes para o relacionamento social, profissional e
afetivo do paciente desdentado: a esperança de resgate de sua auto-estima.
53
20. Conceitue estabilidade primária e secundária, no contexto da reabilitação protética.
21. Resuma a seqüência de procedimentos que envolvem a reabilitação protética de pacientes com:
A) edentulismo total
B) pacientes desdentados parciais
22. A utilização de uma técnica inovadora denominada Procera® Implant Bridge possibilita a
confecção de estruturas de titânio extremamente leves e resistentes. Considere as seguintes afirmações:
I- Uma das razões para utilização dessas estruturas de titânio deve-se à compensação
de alguns problemas inerentes ao processo de fundição convencional com a técnica da
cera perdida, como a distorção associada à quantidade de metal fundido e a curvatura
do arco em caso de reabilitações totais
II- O modelo de trabalho, juntamente com a matriz em resina da estrutura, são enviados
para o centro de produção da Nobel Biocare™ em Karlskoga, Suécia. A unidade de produção registra e mede as posições dos análogos no modelo. Sobre esse modelo é fundida uma estrutura de titânio.
III- A associação da biocompatibilidade do titânio aos métodos de fabricação de alta
tecnologia e uma adaptação precisa asseguram bons resultados clínicos e estéticos.
54
Qual alternativa está correta:
A) somente a I.
B) I e II.
C) II e III.
D) I e III.
23. Com base no conteúdo apresentado neste capitulo, elabore um esquema geral com a
seqüência de planejamento virtual e confecção da reabilitação protética para viabilizar a
decisão de função imediata.
RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
Atividade 2
Resposta: A
Comentário: Por ser um procedimento minimamente invasivo, a cirurgia sem retalho oferece
uma série de benefícios que incluem menor sangramento, menor edema e desconforto pósoperatórios e uma recuperação mais rápida.
Atividade 3
Resposta: B
Comentário: Os índices de sucesso obtidos com as cirurgias sem retalho são semelhantes
àqueles obtidos com os procedimentos com campo aberto. Além disso, os pacientes relatam
menor necessidade de analgésicos no pós-operatório. No entanto, essa técnica depende
muito da experiência do cirurgião e somente deve ser utilizada em casos selecionados, pois
aumenta-se o risco de uma perfuração inadequada.
Atividade 7
Resposta: C
Comentário: Nesse estudo foi realizado o planejamento virtual. As próteses foram colocadas
imediatamente após a cirurgia caracterizando função imediata e as cirurgias foram realizadas sem a utilização de retalhos.
55
Atividade 9
Resposta: D
Comentário: Marcações da linha média, linha de sorriso e espaço entre caninos devem ser
feitas para para orientação da montagem dos dentes. Essa montagem deve reproduzir o
posicionamento ideal dos dentes a serem reabilitados buscando estética e função através de
uma oclusão equilibrada, harmonia de forma e contorno dos dentes e restabelecer a dimensão vertical.
Atividade 14
Resposta: A
Comentário: O guia tomográfico deve reproduzir com exatidão o posicionamento dos dentes a serem reabilitados e estar bem adaptado ao rebordo alveolar, ser confeccionado em
material radiolúcido, possuir marcas radiopacas em pontos aleatórios que permitam a união
das imagens no programa e possuir uma espessura que não permita sua flexão.
Atividade 15
Resposta: D
Comentário: A união dos planos sagital, coronal e axial permite a visualização 3D da estrutura óssea, reabilitação protética e quantidade de tecido mole, permitindo o posicionamento
ideal dos implantes.
Atividade 17
Resposta: C
Comentário: O guia cirúrgico é posicionado a partir de um registro interoclusal obtido durante o planejamento. A estabilidade do guia durante o procedimento é conferida pela utilização dos pinos estabilizadores. O guia contém cilindros metálicos que servem de suporte
para os guias de brocas, que correspondem exatamente aos diâmetros das brocas, garantindo a precisão do sistema.
Atividade 18
Chave de resposta: A) Falsa - Para garantir o correto posicionamento do guia durante a
cirurgia, o primeiro procedimento, é a confecção de um registro da mordida em silicone. A
partir da oclusão do guia e do registro interoclusal, pode-se, sim, imobilizar o guia através da
fixação dos pinos establizadores, B) Verdadeira; C) verdadeira. D) Falsa – A broca counterboreé
a indicada para a remoção dos tecidos moles. Para a colocação do implante, utiliza-se uma
seqüência escalonada de brocas (2 mm, 2,8mm, 3mm, 3,2mm e 3,4mm) dependendo do
diâmetro do implante). E) Falsa – Inexiste tal restrição. F) Falsa - O guia somente é removido
após a inserção de todos implantes. G) Verdadeira.
Atividade 22
Resposta: D
Comentário: Sobre o modelo de trabalho é confeccionada a matriz da estrutura metálica.
Ambos são enviados para Karlskoga (Suécia) para a usinagem de um bloco de titânio, mantendo as mesmas dimensões da estrutura em resina e eliminando o processo da cera perdida.
56
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58

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