sangramento do terceiro trimestre

SANGRAMENTO DO TERCEIRO TRIMESTRE
Rossana Maria Alves
Carlos Augusto Alencar Júnior
A hemorragia no terceiro trimestre da gestação é grave ameaça à saúde e
vida da mãe e feto. Junto com hipertensão e infecção são responsáveis pela maioria das
mortes maternas.
CAUSAS
Causas obstétricas:
Placenta prévia
DPP
Rotura do seio marginal
Rotura de vasa prévia
Rotura uterina
Placenta circunvalada
Causas não obstétricas:
Sistêmicas : coagulopatias
Cervicais : ectopia,erosão,pólipos,displasias,tumores benignos e malignos.
Vaginais : lacerações,vaginites,varizes,tumores benignos e malignos.
DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA
É definida como a separação intempestiva da placenta normalmente inserida
de seu sítio de implantação, depois da vigésima semana gestacional e antes do nascimento
do concepto. Incide em 0,5 a 3,0% das gestações.
Etiologia
Sua causa primária é desconhecida. São fatores de risco:
Distúrbios hipertensivos na gravidez
DPP anterior
Multiparidade
Idade materna avançada
Tabagismo
Uso de cocaína
Trauma externo
Sobredistenção uterina (gestação múltipla, polidrâmnio)
Placenta circunvalada
Diagnóstico
1 Clínico :
Dor : mais comumente repentina,intensa e constante.
Hemorragia : sangramento vaginal de início súbito, vermelho escuro, sem episódios
Anteriores.
Hipertonia uterina.
Hipersensibilidade e dor à palpação uterina.
2 Ultra-sonográfico
*Baixa sensibilidade,podendo não demonstrar o hematoma em até 30% dos casos.
*Tem importância fundamental no diagnóstico da vitalidade fetal , influenciando na
conduta.
*É útil para excluir a hipótese de placenta prévia.
Conduta
1-Hospitalização imediata
2-Medidas gerais
Oxigenação
Punção venosa com jelco
Reposição volêmica : infusão de RL ou SF 0,9% 1000ml
Posição adequada : Trendelemburg e DLE
Sondagem vesical de demora (controle da diurese)
Cateter para PVC, se necessário.
Amniotomia : diminui a pressão intra-uterina e melhora a oxigenação fetal
Hemotransfusão: nos casos de instabilidade hemodinâmica
3-Propedêutica laboratorial
Tipagem sanguínea e provas cruzadas
Hematimetria
Coagulograma
Dosagem de fibrinogênio
Provas de função renal (uréia,creatinina,ácido úrico)
4-Interrupção da gestação
A-Cesárea
*Feto vivo viável
*Feto morto com comprometimento materno progressivo
B-Parto vaginal
*Feto morto ou inviável
*Feto vivo com boa vitalidade e possibilidade de parto rápido , com quadro materno
estável.
Complicações
Choque hemorrágico
CIVD
Insuficiência renal
Insuficiência cardio-respiratória
Síndrome de Sheehan (necrose do lobo posterior da hipófise)
Morte materna
INSERÇÃO BAIXA DE PLACENTA
Consiste na implantação da placenta no segmento uterino inferior, até 2cm do orifício
interno do colo, após a 28ª semana gestacional. , podendo ou não estar abaixo da
apresentação fetal. Incide em 0,5 a 1,5% das gestações.
Classificação
*Completa ou total : a placenta oclui completamente o orifício cervical interno(OCI)
*Parcial : a placenta oclui parcialmente o OCI
*Marginal : a placenta atinge a borda do OCI ,mas não o ultrapassa
*Lateral : a placenta dista menos de 2cm do OCI , sem margeá-lo.
Fatores de risco
*Idade materna avançada
*Multiparidade
*Cesárea anterior
*Curetagens uterina
*Cirurgias uterinas
*Extração manual da placenta
*Gestação gemelar
*Tabagismo
*Patologias que deformam a cavidade uterina (malformação,miomatose)
Diagnóstico
1- Clínico
*Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor, de início e cessar súbitos , caráter
intermitente e progressivo.
*Não realizar toque vaginal.
*Exame especular : visualizar origem do sangramento.
*Exame abdominal : bcf presentes , útero indolor , tônus uterino normal.
2-Ultra-sonográfico
*Exame de escolha para diagnóstico com acurácia de 95%.
*Ideal avaliação por via transvaginal.
*Freqüente apresentações fetais anômalas.
*Sem a presença do sangramento, o diagnóstico ecográfico é feito com segurança após a
28ª semana gestacional.
Conduta
1-Gestação < 37 semanas
*Internamento até o parto
*Repouso
*Estabilização hemodinâmica
*Tipagem sanguínea
*Correção dos índices hematimétricos : manter hemoglobina > 10g/dl
*Avaliação da vitalidade fetal : CTG 2x semana ou diária se houver STV ativo
*Uso de corticóide
-Entre 24 e 34 semanas
-Betametasona ou dexametasona
-Dose : 24mg , fracionada 12mg IM 24 /24h ou 6mg IM 12/12h (2 dias)
-Repetir corticóide na vigência da resolução (antes de 34 semanas) se dose anterior
aplicada há mais de 3 A 4 semanas.
*Inibição do TPP : paciente hemodinamicamente estável, STV leve, feto muito
prematuro.
*Interrupção da gestação se :
-Comprometimento da vitalidade fetal
-Sangramento profuso
-Maturidade fetal presente : pesquisar a partir de 35 semanas
-Trabalho de parto
*Parto preferencial : cesárea
2-Gestação > 37 semanas
* Interrupção da gestação
A-Cesárea :Sangramento abundante
Comprometimento da vitalidade fetal
Placenta prévia total ou parcial
Placenta marginal ou lateral com colo desfavorável
B-Parto vaginal : Sangramento discreto
Feto com boa vitalidade
Placenta marginal ou lateral com colo favorável
Complicações
*Acretismo placentar
*Sangramento vaginal pós-parto
*Atonia uterina
ROTURA DE VASA PREVIA
Causa rara de hemorragia no terceiro trimestre . Sangramento de origem fetal , constitui
evento cataclísmico levando a grave hemorragia e ,freqüentemente, óbito fetal.
Ocorre nas placentas com inserção velamentosa do cordão.
A hemorragia é concomitante à perda de líquido amniótico. Sangramento indolor se
ausente o trabalho de parto.
O parto imediato é essencial se feto vivo.
ROTURA UTERINA
A rotura uterina é complicação obstétrica séria. A incidência é bastante
variável. A incidência global é de 1:1.500 partos.
Fatores predisponentes
*Multiparidade
*Cicatriz de cesárea anterior
*Rotura uterina prévia
*Cirurgias uterinas prévias
*Anomalias congênitas uterinas
*Desproporção céfalo-pélvica
*Macrossomia fetal
*Apresentações anômalas
*Sobredistensão uterina
Tipos de rotura
*Completa envolve todas as camadas do útero
*Incompleta abrange todo miométrio, porém o peritônio visceral permanece intacto
Classificação
*Rotura espontânea
resulta de má assistência e negligência ao parto
*Rotura traumática
execultados.
resulta de partos operatórios vaginais mal indicados ou mal
Diagnóstico
1- Clínico
*Dor de localização suprapúbica, abrupta e intensa
*Desaparecimento das contrações uterinas
*Sensibilidade extrema à palpação uterina
*Hemorragia sangramento vaginal moderado
*Desaparecimento dos batimentos cardíaco fetal
*Sinal de Freund sangramento vaginal aumenta com a mobilização da apresentação
*Sinal de Clark crepitação subcutânea
2- Ultra-sonografia ver feto na cavidade abdominal
3- Curagem uterina realizada após o parto para exploração do segmento uterino inferior
Tratamento
*Estabilização hemodinâmica
*Tipagem sanguínea e reserva de sangue
*Tratamento cirúrgico :
1- Sutura uterina : Pacientes jovens que desejam mais filhos
Rotura de pequena extensão
Rotura recente e não complicada
2- Histerectomia : Roturas extensas ou hemorragias rebeldes
Rotura tardia , associada a infecção peritoneal
Choque séptico
Prognóstico
O prognóstico depende de vários fatores, como localização e extensão da rotura, rapidez
no diagnóstico e na conduta. A mortalidade materna varia de 2 a 30 % geralmente devido
ao choque hipovolêmico. A mortalidade fetal é alta , variando de 30 a 85 % , a maioria
devida ao descolamento da placenta.
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