apostila curso PICC HMD
Transcrição
apostila curso PICC HMD
CURSO DE CERTIFICAÇÃO PARA INSERÇÃO DO PICC GUIADO POR ULTRASOM. SUMÁRIO MÓDULO I Atualização em acesso vascular: Histórico do cateter, dispositivos intravenosos convencionais e PICC; Indicações e contra indicações de uso de PICC 4 MÓDULO II Aspectos éticos e legais da utilização de PICC 20 MÓDULO III Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular 27 MÓDULO IV Terapia intravenosa e Interações medicamentosas 41 MÓDULO V Controle de infecção e epidemiologia no uso de PICC 66 MÓDULO VI 76 Avaliação do paciente pré-inserção de PICC Técnica de inserção de PICC Complicações associadas ao uso de PICC e Intervenções Cuidados e manutenção de PICC MÓDULO VII 117 Técnica de inserção de PICC guiado por US MÓDULO VIII Documentação e registros / Protocolo 130 2 MÓDULO I Histórico do cateter Atualização em acesso vascular: Dispositivos intravenosos convencionais e PICC Indicações e contra indicações de uso de PICC 3 1. Histórico do cateter Desde os primórdios da história, o homem tenta introduzir alimentos, líquidos e soluções no corpo humano por via não oral, tendo como finalidade alimentar, hidratar, medicar e repor volumes de líquidos perdidos. No século XV experimentou-se a transfusão de sangue de animais para humanos, o que naturalmente falhou. Em 1881, o sangue humano foi utilizado pela primeira vez em transfusões no homem com resultados insatisfatórios, pois o conceito de compatibilidade sangüínea ainda não era conhecido. Somente no século XX as transfusões sangüíneas e outras infusões endovenosas começaram a se realizar com sucesso. O conhecimento sobre grupos sangüíneos e o desenvolvimento de processos eficazes de esterilização tornaram-se mais abrangentes e fizeram com que os fatores que interferiam nos resultados negativos fossem amenizados. Com os avanços científicos, apareceu a necessidade de desenvolvimento de novos dispositivos para acesso venoso. Em 1920, o conhecimento já existente sobre soluções parenterais estéreis, agulhas descartáveis e dispositivos de administração endovenosa prepararam o caminho para as mais amplas técnicas endovenosas, como transfusões sangüíneas para tratamento de pacientes em estado de choque hipovolêmico. Nos anos 50 foi desenvolvida a agulha de Rochester, um dispositivo que consistia de uma agulha oca de metal com canhão curto e adaptador de metal cego, que era conectado acima do canhão da agulha, mais uma cânula de plástico. Foi o primeiro conceito de cateter sobre agulha desenvolvido. Em 1952, durante a guerra da Coréia, foi descrito pela primeira vez o uso de inserção percutânea de cateter através da veia subclávia como um método rápido e eficaz de reposição volêmica. Em 1962 foi popularizado seu uso para a verificação da pressão venosa central e, em 1968, foi difundido e adaptado seu uso para administração de nutrição parenteral total, permitindo assim a introdução de soluções hiperosmolares em grandes quantidades no organismo, sem, no entanto promover danos ao endotélio das veias. Atualmente, os riscos associados às transfusões e infusões endovenosas diminuíram sensivelmente, sendo que milhões de pessoas em todo mundo recebem terapia intravenosa diariamente, expondo-se a riscos conhecidos, estudados e calculados. A trajetória através do tempo: 1660 – Desenvolvimento da agulha hipodérmica (Sir Chistopher Wren) 1929 – Primeiro relato de utilização de um cateter de forma semelhante ao PICC descrito na literatura. Um médico alemão, Dr. Forssmann, anestesiou o próprio braço e puncionou uma veia 4 da fossa cubital com uma agulha de grande calibre e passou através desta um cateter ureteral de 4Fr, progredindo a ponta do mesmo até o coração. 1941 – Doutor Cournand desenvolveu a cateterização cardíaca usando a veia antecubital, era um cateter radiopaco. 1945 – Dr. Lawrence Meyer inseriu um cateter plástico na veia antecubital. 1949 – Derfly foi o primeiro a relatar a inserção de cateter central de poliuretano na região antecubital, femoral e jugular externa. 1950 – Foi provado que a administração de fluídos diretamente na veia cava superior produz melhores resultados do que por veia periférica. Gautier introduziu a agulha de Rochester. 1952 – Cateter de subclávia (intra cath) 1957 – Chega ao mercado o cateter agulhado com asas dobráveis (scalp). 1959 – Hughes e Magoxin descreveram e documentaram a técnica de medida da Pressão Venosa Central (PVC) em que a veia basílica e veia femoral eram utilizadas para o acesso vascular. 1962 – Primeiro cateter de silicone foi apresentado por Steward e Sanislow. Início da década de 70 - Início das pesquisas, primeira utilização de PICC para administração de nutrição parenteral, para antobioticoterapia em casos de fibrose cística de pâncreas e primeira utilização de PICC para administração de drogas antineoplásicas. 1973 – Fundação da INS (Intravenous Nursing Society), com sede em Norwood, Massachussets. Final da década de 70 / início da década de 80 - A idéia / conceito e a popularidade do PICC se espalham com o desenvolvimento da terapia IV como especialidade. Início da década de 80 – Publicadas as primeiras “guidelines” do CDC (Center for Diseases Control and Prevention) para prevenção de infecções relacionadas à terapia intravenosa. Final a década de 80 - A utilização do PICC teve um crescimento significativo nos serviços de Home Care e com o aumento da necessidade de acessos vasculares confiáveis. O PICC começou a ser comercializado no Brasil na década de 90, a princípio para uso em neonatologia, devido ao pequeno diâmetro do cateter e à flexibilidade do material (silicone). Quanto à utilização de PICC em adultos, há um registro “informal” de inserção no Rio de Janeiro, datado de 08/02/1995 e o cateter teve um tempo de permanência de 65 dias (uma paciente em sistema de home care, inserido em veia basílica antebraquial, no 1/3 proximal do antebraço esquerdo. Era um cateter da marca L-Cath de 4.0 Fr. A paciente era portadora de um carcinoma metastático de mama direita, 65 anos e evolui ao óbito). 1996 - Fundação da SOBETI (Sociedade Brasileira de Enfermeiros em Terapia Intensiva), responsável pelos primeiros cursos de capacitação de PICC ministrados no Brasil. 5 O primeiro registro "oficial" foi publicado em 1999 na Revista Brasileira de Cancerologia, porém a experiência / trabalho da equipe de enfermagem teve início em 1997 - A data de inserção do mesmo foi 03/01/1997 e remoção em 21/02/1997 (49 dias) em decorrência de dermatite de contato (alergia ao curativo). O paciente era portador de Doença de Hodgkin e tinha 18 anos. O PICC foi inserido em veia cefálica braquial direita. 1999 – Primeiro curso de capacitação de PICC ministrado no Brasil pela SOBETI. 2002 - Fundação da INS Brasil. 6 2. Dispositivos convencionais e PICC Há diversos tipos de cateteres existentes no mercado, construídos em diferentes tipos de materiais. De acordo com o material utilizado em sua construção, os cateteres podem ficar implantados por diferentes períodos de tempo. As orientações do fabricante devem sempre ser observadas e seguidas, para que se obtenha sempre o melhor resultado com a utilização dos cateteres. - Cateter periférico curto (tipo Jelco, Abbocath) – Construído em PTFE sobre uma agulha hipodérmica comum. Introduzido através de punção venosa simples (enfermagem realiza). Após a punção, a agulha é retirada e o cateter de PTFE permanece no interior da veia, podendo ser mantido até 72 horas. (Lembrar que o PTFE não é compatível com quimioterapia...). Este cateter é mantido em posição apenas através de curativo. - Cateter de subclávia (tipo Intra Cath, I-Cath) – Construído em PTFE por dentro de uma agulha hipodérmica comum. Introduzido através de punção percutânea “cega” / sondagem (médico realiza). Após a punção, o cateter permanece por dentro da agulha, que fica “protegida” dentro de uma presilha plástica, para que sejam prevenidas as lesões ao cateter e na pele. Este cateter pode permanecer no interior da veia por um período entre 7 a 15 dias. (Lembrar que o PTFE não é compatível com quimioterapia...). Este cateter é mantido em posição através de suturas na pele e curativo. 7 - Cateter venoso central (tipo mono lúmen, duplo lúmen, triplo lúmen, cateteres para hemodiálise, cateteres agudos) – Construído em poliuretano, inserido através de punção percutânea / técnica de Seldinger (médico realiza). Após a punção, o cateter fica diretamente no interior da veia, sendo fixado à pele através de sutura. Pode permanecer no interior da veia por várias semanas / meses. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível com soluções antissépticas de base alcoólica...). - Cateter central de inserção periférica (PICC /CCIP) – Construído em silicone ou poliuretano. Introduzido através de punção venosa periférica (enfermagem ou médico realizam). Após a punção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por períodos acima de 7 dias até o término do tratamento – o silicone é um material dimensionado para longa permanência. (Lembrar que a grande maioria dos poliuretanos não é compatível com soluções anti-sépticas de base alcoólica ...). Este cateter é mantido em posição através de curativo. 8 - Cateter semi-implantável (crônico) – Construído em silicone. Introduzido através de procedimento cirúrgico (tunelização e colocação do cuff para fixação no tecido subcutâneo e punção / dissecção para introdução do cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e punção ou dissecção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou inferior). Este cateter pode permanecer no interior da veia por longos períodos – meses – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é mantido em posição através da fixação do cuff no tecido subcutâneo / formação de fibrina. - Cateter totalmente implantável – Desenvolvido para prover acesso confiável de longa duração. O sistema consiste em duas partes distintas: um local de acesso através de agulha vedado com septo de silicone e um cateter construído em material radiopaco, silicone ou poliuretano. Pode ser usado intravenoso, intraperitoneal ou intra-arterial. É um sistema totalmente implantável para administração de drogas que permite acesso venoso repetido para qualquer tipo de infusão. Introduzido através de procedimento cirúrgico (tunelização e colocação do reservatório no tecido subcutâneo e punção / dissecção para introdução do cateter na veia) (médico realiza). Após a tunelização e punção ou dissecção, o cateter é introduzido na veia até atingir uma situação central (veia cava superior ou inferior) e logo após conectado ao reservatório. Este sistema pode permanecer implantado por longos períodos – anos – pois o silicone é um material dimensionado para longa permanência. Este cateter é mantido em posição através da fixação do reservatório no tecido subcutâneo. 9 Tipo de dispositivo Material utilizado na construção Duração Cateter periférico curto PTFE/ politetrafluoroetileno Curta Cateter central não tunelizado Vialon / polieteruretano Curta Cateter de subclávia / jugular Poliuretano (PU) Média Cateter de linha média (Midline) 100% silicone grau médico / PU Média Cateter central de inserção periférica (PICC) 100% silicone grau médico / PU Média Cateter semi-implantável tunelizado - Hickman, Broviac - Groshong Cateter totalmente implantável - Reservatório - Cateter 100% silicone grau médico / cuff PU Longa - Plástico ou titânio - 100% silicone grau médico / PU Longa 10 3. Tipos de PICC a. Características O cateter central de inserção periférica (PICC / PICC) é um cateter longo e flexível, inserido por punção em uma veia periférica, geralmente da região da fossa antecubital, progredindo através desta até o sistema venoso central, sendo que sua ponta deverá ficar posicionada em terço médio / inferior da veia cava superior ou em terço superior da veia cava inferior (especificamente nos neonatos). Há vários tipos diferentes de cateteres disponíveis no mercado, com características diversas referentes a material de construção, calibre, número de lumens, comprimento, ponta, radiopacidade e recursos disponíveis, entre outras. o Material de construção: Os cateteres devem ser construídos em materiais que apresentem as seguintes características: - Obrigatórias: biocompatibilidade, hemocompatibilidade, bioestabilidade, radiopacidade, ofereça segurança ao paciente. - Desejáveis: tromboresistência, flexibilidade, resistência a dobras e deformações, termosensibilidade e mínima aderência bacteriana. Atualmente, os materiais mais utilizados na construção de cateteres são o poliuretano e o silicone. Poliuretano: É um polímero termoplástico, amplamente utilizado na fabricação de cateteres. Suas principais características são: dureza; resistência química; moldabilidade; bioestabilidade; resistência e baixa trombogenicidade. Silicone: É um polímero sintético cujas características permitem sua utilização na construção de ampla variedade de implantes médicos. O elastômero de silicone apresenta como principais propriedades físico-químicas: elevada inércia química e força tênsil; resistência à temperatura e oxidação; alta resistência à dobras; baixa trombogenecidade; baixa aderência bacteriana; altíssima biocompatibilidade. 11 Silicone Poliuretano • Mais maleável • Menos maleável / apresenta memória • Paredes mais espessas • Paredes mais finas • Diâmetro interno reduzido • Diâmetro interno maior • Suporta menos pressão • Suporta mais pressão • Maior • Menor resistência a dobras e pinçamentos resistência a dobras e pinçamentos repetidos • Compatível com soluções antissépticas repetidos • com base alcoólica A termosensibilidade é uma característica importante desse material • PICC confeccionados com poliuretano podem ser utilizado para infusão de contraste por bomba em altas pressões. o Calibre: É a medida do diâmetro externo do cateter, cuja unidade é conhecida como French (equivale à 0.3 mm) – Quanto maior o french do cateter, maior o seu calibre. Há uma diferença entre o diâmetro externo do cateter (D.E ou O.D) e o diâmetro interno do cateter (D.I ou I.D), pois dependendo do material utilizado na construção do cateter, a espessura da parede varia. D.I D.E O calibre dos cateteres pode variar entre 1.0 Fr (para prematuros extremos) até 6.0 Fr (adultos) Obs.: Gauge é a medida de calibre de agulhas (quanto maior o gauge, menor é o calibre da agulha). o Número de lumens: Lúmen é o interior ou canal do cateter. 12 O cateter pode apresentar lúmen único, duplo ou triplo, o Comprimento: Varia de 15 a 65 centímetros, apresentando ou não marcas de profundidade a cada centímetro. o Ponta: A ponta distal do cateter pode se apresentar aberta ou valvulada. Cateter com ponta aberta • Heparinização obrigatória após a Cateter com ponta distal valvulada • lavagem • Necessário clampear quando não estiver em uso • • a lavagem • Não possui clamp • A ação da válvula substitui a técnica Necessário técnica de pressão positiva para flush Não é necessário heparinizar após de pressão positiva para flush • Mínimo risco de embolia aérea Maior risco de embolia aérea 13 o Suporte a pressão: atualmente temos disponibilizados cateres centrais de inserção periférica, fabricados em poliuretano, que suportam altas pressões (em torno de 300 psi com fluxo de 6ml/seg, variando conforme a marca). o Radiopacidade: Capacidade de o cateter permitir visualização através de imagem / raios-X ou fluoroscopia. Esta característica é devida à adição de bário (elemento radiopaco) ao material de construção do cateter, para permitir a visualização do cateter sob fluoroscopia ou raios X (esta mistura não deve ultrapassar 30%, caso contrário, o material torna-se frágil e quebradiço). o Recursos disponíveis: Construção em silicone ou poliuretano Lúmen único, lúmen duplo ou triplo lúmen Com ponta distal aberta ou ponta distal valvulada Com agulha introdutora, introdutor que “descasca” ou micro-introdutor Os introdutores para cateter apresentam duas características básicas: são do tipo que descasca (peel away), constituídos por uma bainha plástica com asas ao redor de uma agulha hipodérmica (bastante semelhante a um cateter periférico curto, tipo Jelco ou Abbocath, o qual é rasgado após a conclusão da inserção do cateter) ou são agulhas metálicas quebráveis com asas, possuindo um friso que separa as partes quando as asas são aproximadas. Ambos apresentam uma câmara para observação do refluxo sangüíneo após a punção venosa. A medida dos introdutores é a mesma das agulhas, gauge (quanto maior o gauge, mais fino é o introdutor / agulha). Introdutor para cateter Groshong: semelhante ao dispositivo intravenoso curto (abbocath) geralmente calibrosos, pois os mesmos são removidos após a inserção do cateter sem que necessidades de “quebra-los” como os descritos anteriormente. (Ver maiores detalhes na técnica de punção PICC Groshong). Punção com Micro-introdutor: utiliza a Técnica de Seldinger modificada, onde a punção venosa é realizada com uma a 14 Com ou sem fio guia (metálico ou plástico) Excetuando-se os cateteres utilizados na neonatologia (1.0, 1.9 e 2.0 Fr), os demais tamanhos geralmente possuem estiletes metálicos ou plásticos, semelhantes a um fio guia, para conferir mais firmeza ao cateter e facilitar sua introdução / progressão através da veia após a punção, os quais podem ou não vir pré-montados nos cateteres. Há ainda cateteres que são inseridos através da Técnica de Seldinger ou Seldinger Modificada. Dispositivo para irrigação A maioria dos cateteres e estiletes tem algum tipo de tratamento hidrofílico, isto é, quando entram em contato com meio aquoso (solução fisiológica) tornam-se escorregadios, facilitando seu trajeto pelo interior da veia puncionada e sua retirada do interior do cateter após a conclusão do procedimento. É por esta razão que todos os cateteres devem sempre ser “molhados e preenchidos com solução fisiológica” antes de sua inserção no sistema venoso. Muitos cateteres apresentam dispositivos para irrigação, permitindo que ele seja irrigado antes, durante e após o procedimento de inserção. Com ou sem extensões / conectores Alguns cateteres apresentam conectores com local para infusão / injeção lateral, disponibilizando mais um ponto para acesso ao sistema venoso sem a necessidade de manipular o conector do cateter diretamente. Kit para reparo Alguns fabricantes de cateter oferecem a opção de kit para efetuar reparo no cateter quando ocorrem fraturas / quebras no segmento externo de um cateter que está permeável e funcionando bem, sem, no entanto ter que removê-lo. Geralmente estes kits constam de conectores extras, na medida do cateter que se quebrou. Com ou sem kit completo para inserção 15 Há diversas apresentações de cateteres, desde bandejas simples contendo o cateter, o introdutor ou agulha introdutora e o estilete, até kits completos contendo todo material necessário à execução da técnica (fita métrica, tesoura, introdutor, cateter, garrote, seringa, agulha hipodérmica, pinça delicada, fita adesiva para fixação, curativo transparente, campos cirúrgicos, campo fenestrado, compressas de gaze, swab com anti-sépticos, álcool e solução para preparo da pele). Por razões econômicas, muitas vezes opta-se pelas embalagens mais simples. 4. Escolha do cateter: Desde muito tempo, no exercício diário da assistência de enfermagem, a escolha de um dispositivo de acesso venoso é um passo importante e necessário à implementação da terapia intravenosa prescrita. Geralmente, esta acaba recaindo sobre um cateter periférico curto, independente da terapia prescrita. Atualmente, a escolha e indicação de um cateter central de inserção periférica logo de início é uma opção racional e viável, para que se possa utilizá-lo desde o início até o final do tratamento. Esta escolha se baseia nas características básicas de um “dispositivo venoso adequado” deve apresentar: o Possuir a maior chance de permanecer durante todo o tempo previsto para o tratamento o Prestar-se aos requerimentos do tratamento o Ser o menos invasivo possível o Apresentar o menor calibre em relação à veia o Utilização do menor número de cateteres para implementar o tratamento prescrito o Apresentar uma relação custo x risco x benefício viável Além disso, deve-se também levar em consideração as indicações, limitações para uso, contraindicações, vantagens, desvantagens e escolha / preferência do paciente. 16 5. Indicações e Contra Indicações do PICC a) Indicações O cateter central de inserção periférica é considerado um acesso venoso central confiável, uma vez que sua ponta está posicionada em veia central de grosso calibre. Ele está indicado quando houver previsão de terapia intravenosa prescrita por períodos acima de sete dias a vários meses; para administração de antibióticos por longos períodos (02 a 03 semanas a vários meses); para administração de nutrição parenteral, com ou sem lipídeos; para infusão de drogas antineoplásicas, drogas com características irritantes ou vesicantes ou que apresentem extremos de pH e osmolaridade / concentração; para infusão de sangue total, hemoderivados ou hemocomponentes (cateteres acima de 4.0 Fr); para verificação de pressão venosa central em unidades de cuidados intensivos, atendimento domiciliar (home-care) ou de acordo com as preferências do paciente. Em pediatria e neonatologia, alguns exemplos concretos para se considerar a escolha de PICC: Crianças necessitando de terapia IV por mais de 7 dias; prematuros com peso <1.500g; crianças que irão receber terapia antimicrobiana para meningite; aquelas que irão receber nutrição parenteral; crianças que irão receber medicamentos antivirais IV; com acesso vascular pobre (com aumento de gordura no subcutâneo, tornando difícil achar as veias ou com carência de veias adequadas; presença de anomalias em membros); com desordens gastrintestinais (enterocolite necrotizante, onfalocele, gastrosquise); com doenças cardíacas congênitas (infusão pré-operatória de prostaglandina E1, administração de fluidos ou medicamentos no trans e pós operatório). Deve haver critérios para se considerar o tempo de permanência do cateter. Se for sabido que a duração do cateter pode chegar ou exceder um ano, deve-se considerar a escolha de um outro tipo de cateter venoso central (longa permanência). 17 Tabela de Indicações para o PICC Local Terapia Medicamentosa Condições do Tipo de PICC Paciente Hospital Drogas vesicantes (paciente internado) Irritantes e Alta complexidade PICC de poliuretano: e múltiplas drogas Múltiplos lumens; Antibiótico; Suporte a alta pressão; Quimioterápicos; NPT; Maior fluxo. Drogas vasoativas; CT com contraste • Power PICC Bard seriadas. Hospital Drogas vesicantes ou Baixa PICC Groshong (paciente internado) irritantes complexidade Menor Antibiótico; Drogas únicas necessidade de heparinizações. manipulação, sem Quimioterápicos; NPT; Drogas vasoativas; Hospital Drogas vesicantes ou Baixa (atendimento internado e irritantes; ambulatorial) Quimioterapia; (internado ou ambulatótio); Antibiótico. Mantem cateter em casa fazendo complexidade; PICC Groshong: pacientes recebem medicação no hospital manutenção 1x por semana no ambulatório. Home Care Drogas vesicantes irritantes ou Baixa PICC Groshong complexidade Antibiótico; Observação: o cateter poder ser Quimioterápicos; NPT; inserido na casa do paciente. Drogas vasoativas; 18 6. Contra-indicações Há situações em que a escolha / utilização do PICC como primeira opção de acesso venoso confiável está contra indicada, embora, por várias vezes, a sua utilização ainda seja a melhor opção para o paciente, levando-se em conta suas condições gerais. Assim sendo, considera-se contra-indicada sua utilização quando o paciente apresentar: infecção da pele; flebites, tromboflebites, tromboses ou extravasamentos químicos; lesões dérmicas que possam comprometer a inserção e os cuidados posteriores com o cateter; alterações anatômicas (estruturais ou venosas) que possam impedir a correta progressão do cateter (punções venosas prévias, dissecções, lesões ou cirurgias prévias que possam ter alterado a anatomia venosa ou o retorno venoso); deficiência de acesso venoso periférico; alterações neurológicas ou ortopédicas, história prévia de trombose venosa profunda, pacientes com insuficiência renal aguda e uso de muletas no lado que será inserido o PICC. 7. Limitações Devem ser levadas em conta ainda algumas situações especiais que podem limitar a escolha / utilização do PICC - exigem monitoramento e discussão prévia com a equipe para a tomada de decisão / escolha do PICC. Lembrar sempre que o PICC ainda permanece como sendo uma das únicas alternativas de acesso para estes pacientes. o Plaquetopenia severa; o Utilização de medicação com efeito anticoagulante / prevenção de trombose venosa profunda; o Doença cardíaca com edema – Veias de difícil acesso e risco de sobrecarga volêmica; o Diabetes – Neuropatia periférica e risco de infecção; o Câncer – a quimioterapia que poderá levar ao imunocomprometimento e ou hemorragias e, por outro lado, a hipercoagulação desencadeada por alguns tumores. o Imunossupressão – devido ao risco de infecção aumentado; o Desidratação – devido ao volume intravascular reduzido; o Mastectomia – circulação comprometida quando de esvaziamento axilar; o Hemodiálise – frente ao risco de atingir a fístula arteriovenosa; o Obesidade – o aumento do tecido adiposo torna as veias mais profundas e de difícil acesso; 19 o Veias esclerosadas – a esclerose acarreta redução do fluxo sanguíneo no interior da veia e as “calosidades” podem propiciar dificuldade na progressão do cateter. Candidatos à utilização de PICC Exemplos de diagnósticos Abscessos AIDS Pneumonia / Pneumocystis carinii Aneurisma cerebral Craniotomia Drogas utilizadas / justificativa Antibióticos A terapia farmacológica depende da infecção oportunista que estiver instalada / Antibióticos analgesia Agentes hipotensores, bloqueadores de cálcio, aminofilina, corticóides, inibidores fibrinoliticos, albumina, sangue e ou derivados. Apendicectomia Artrite séptica AVC Hematoma intracerebral Câncer de pâncreas Antibióticos Antibióticos Corticóides, analgésicos, anticoagulantes Cardiomiopatias Celulites Cirrose hepática Citomegalovírus Coagulação disseminada Doença de Crohn Quimioterapia, controle da dor, suporte nutricional, antibióticos Vasodilatadores (Dopamina) Antibióticos Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação Antibióticos / antivirais intravascular Plasma, crioprecipitados, plaquetas, heparina Encefalite Endocardite Miocardite Pericardite Enfisema pulmonar Fibrose cística Hiperêmese Infecções de feridas operatórias e outras Insuficiência cardíaca congestiva Insuficiência renal aguda Leucemia aguda Meningite Osteomielite Pancreatite Corticóides, agentes antibacterianos, antidiarréicos, imunossupressores, analgésicos, sangue e derivados Antivirais / anibióticos Antibióticos Broncodilatadores, antibióticos, esteróides Antibióticos Fluidos e reposição deeletrólitos Antibióticos Vasodilatadores periféricos ( Dopamina) diuréticos (Lasix) Diuréticos, reposição eletrolítica, bicarbonato de sódio, anti-hipertensivoss, antibióticos Quimioterapia, corticóides, antibióticos, sangue e derivados Antibióticos Antibióticos Reposição de líquidos e eletrólitos, albumina, dopamina (nos casos de choque e septicemia), analgésicos, insulina, antiácidos, anti-histamínicos, anti-colinérgicos, antibióticos 20 Peritonite Antibióticos, analgésicos, suporte nutricional, reposição hidroeletrolítica Antibióticos Hidratação IV Pneumonias complicadas Suporte ventilatório mecânico Traqueostomias Procedimentos no intestino Analgésicos, anticolinérgicos, antibióticos delgado ou grosso (diverticulite, obstrução intestinal) Queimaduras Nutrição, hidratação, reposição hidroeletrolítica, controle da dor Retocolite ulcerativa Esteróides, antibióticos, agentes anti-colinérgicos, imunossupressores, reposição de líquido e eletrólitos, sangue e derivados, suporte nutricional Septicemia / infecções por Antibióticos pseudomonas Toxoplasmose Antimicrobianos Transplante hepático Anti-eméticos, anti-histamínicos, hidratação, antibióticos Ulceras de decúbito Suporte nutricional, antibióticos Também são boas indicações para uso de PICC: - Controle da dor; - Coletas de sangue (cateteres acima de 4.0 Fr); - Acesso venoso limitado na internação; - Esteróides; - Pacientes com restrições hídricas; - Usuários de drogas injetáveis; - Diabéticos; - Administração de drogas múltiplas; - Múltiplas internações; - Pacientes obesos - Pacientes plaquetopênicos; - Infusão simultânea de drogas incompatíveis. Considerações importantes na hora da escolha: Os fatores abaixo podem interferir na integridade / condições da rede venosa periférica: - Diabetes (devido à perda de gordura subcutânea, turgor da pele); - DPOC (perda de massa muscular); - Obesidade; - Usuários de drogas (falta de acessos venosos); - Utilização de corticóides (fragilidade venosa); entre outros. 21 MÓDULO II Aspectos éticos e legais da utilização de PICC 22 Aspectos Éticos e Legais da Utilização do PICC Diferentes conceitos instrumentalizam a trajetória profissional da classe de Enfermagem, tão indispensável à administração da saúde. Conceitos estes, reguladores das normas específicas ao exercício da profissão. Para tanto, necessário é, exigir explicitando direitos e deveres, dentro do universo do exercício de suas atividades e das necessidades prementes de informação e aculturamento dos referidos profissionais. Moral Para Barton e Barton (4) o estudo da filosofia moral consiste em questionar-se o que é correto ou incorreto, o que é uma virtude ou uma maldade nas condutas humanas. A moralidade é um sistema de valores do qual resultam normas que são consideradas corretas por uma determinada sociedade, como, por exemplo, os Dez Mandamentos, os Códigos Civil e Penal etc. A lei moral ou os seus códigos caracterizam-se (2) por uma ou mais normas, que usualmente têm por finalidade ordenar um conjunto de direitos ou deveres do indivíduo e da sociedade. Para que sejam exeqüíveis, porém, torna-se necessário que uma autoridade (Deus, Juiz, Superego) as imponha, sendo que, em caso de desobediência, esta autoridade terá o direito de castigar o infrator. Gert (5) propõe cinco normas básicas de moral: Não matar; 2) não causar dor; 3) não inabilitar; 4) não privar da liberdade ou de oportunidades; 5) não privar do prazer. Ética Para “Barton e Barton” (4) a ética está representada por um conjunto de normas que regulamentam o comportamento de um grupo particular de pessoas, como, por exemplo, advogados, médicos, psicólogos, enfermeiros etc. Pois é comum que esses grupos tenham o seu próprio código de ética, normatizando suas ações específicas. Nesta interpretação da ética, ela não se diferencia em nada da moral, com a exceção de que a ética serviria de norma para um grupo determinado de pessoas, enquanto que a moral seria mais geral, representando a cultura de uma nação, uma religião ou época. Não nos associamos a esse enfoque. Nossa compreensão de ÉTICA é a seguinte: conforme já dissemos, a eticidade está na percepção dos conflitos da vida psíquica (emoção x razão) e na condição, que podemos adquirir, de nos posicionar, de forma coerente, em face desses conflitos. Consideramos, portanto, que a ética se fundamenta em três 23 pré-requisitos: 1) percepção dos conflitos (consciência); 2) autonomia (condição de posicionar-se entre a emoção e a razão, sendo que essa escolha de posição é ativa e autônoma); e 3) coerência. Assim, fica caracterizado o nosso conceito de ética, reservando-se o termo eticidade para a aptidão de exercer a função ética. Kant estabeleceu como pressuposto de sua moral a condição de livre escolha, fundamentando essa escolha na razão. Mas a razão também é um pressuposto, passível de avaliação de fora. O que é razoável (ou racional) para uns pode não ser para outros. Entendemos que nossa conceituação de ética, que não se atém apenas à racionalidade, é mais dinâmica e abrangente do que a kantiana. Admitimos, entretanto, que, mesmo pretendendo pluralizar ao máximo o conceito de ética, distinguindo-o do de moral, não há como estabelecê-lo sem amarrá-lo a alguns valores preestabelecidos. Bioética e o Exercício Profissional da Enfermagem Bioética é “o estudo sistemático da conduta humana na área das ciências da vida e dos cuidados da saúde, na medida em que esta é examinada a luz dos valores e princípios morais”. Poderíamos filosofar sobre conceitos diversos, de relativo valor, pois para a abrangência desta matéria o mais próximo do entendimento e da eficácia da interpretação geral é, efetivamente, a prática. Justiça O termo justiça, de maneira simples, diz respeito à igualdade de todos os cidadãos. É o principio básico de um acordo que objetiva manter a ordem social através da preservação dos direitos em sua forma legal (constitucionalidade das leis) ou na sua aplicação a casos específicos. Dolo: Significa a intenção de cometer determinado crime. Exemplo: a enfermeira que deseja vingar-se de determinado paciente aproveita-se do pretexto de inserir o PICC, sabendo dos riscos e ciente que familiares, entre outros, também sabem, induz a falha no sistema de aplicação provocando uma obstrução que leve o paciente a óbito. Observação: houve a “intenção” de matar! Dolo Eventual: Quando não há intenção objetiva de lesar, porém ocorre o conhecimento do risco que possa causar pelo agente causador do dano. 24 Exemplo: houve a determinação pela chefia imediata para inserir o PICC em paciente. A enfermeira que recebe a incumbência executa o procedimento, mesmo não habilitada para tal e desconhecedora da metodologia necessária, assume o risco para não descumprir ordens. Culpa: Toda ação lesiva em que o agente não assume o risco e nem tem a intenção objetiva de lesar ou matar ou produzir qualquer dano. O fato ocorre independente de sua vontade. Exemplo: a Enfermeira que em pleno ato de introdução do PICC, cercada de todos procedimentos técnicos, com a devida assepsia e conhecimentos específicos, com as respectivas autorizações para o exercício de sua atividade e ação do procedimento técnico, vem a provocar um aneurisma, seguido de óbito do paciente. Em razões adversas, colaterais, não ligadas aos problemas vasculares provocados pelo procedimento, gera-se a culpa. Exemplo: O indivíduo que trafega em velocidade regular sendo surpreendido por um cidadão que ao atravessar a rua atira-se na sua frente. O fato gera um homicídio culposo, pois o motorista nada tem haver com a tentativa de suicídio do cidadão. Observa-se que o motorista terá responsabilidade sobre o fato, na medida de sua culpabilidade. A importância de o profissional ter relativo conhecimento destes instrumentos jurídicos é fundamental. A responsabilidade declinada deverá ser justa, pois somente haverá a responsabilização para a Enfermeira e o Enfermeiro quando houver a incidência de sua culpabilidade, caracterizada no Dolo ou Dolo Eventual. Somente haverá responsabilização, na medida exata da sua culpabilidade. Código Penal Brasileiro. Isto remete-nos aos seguintes aspectos: somente o profissional, de qualquer área, será culpado sobre algo se realmente for o autor do feito. Exemplo: em uma sala de recuperação, o paciente morre por que a equipe esqueceu no interior de seu corpo, um instrumento cirúrgico, resultante de agravamento do quadro e conseqüente óbito. Haverá uma responsabilização específica à negligência e suas conseqüências, porém, é necessário que se identifique o culpado ou os culpados. Dificilmente toda equipe teria culpa, portanto, só responderá na medida exata de sua responsabilidade aqueles que, por imperícia, imprudência ou negligência equivocaram-se ou contribuíram para tanto. Elementos fundamentais em que a justiça baseia-se para a responsabilização dos profissionais da saúde entre outros: 25 Imperícia Ausência de conhecimento específico “sem ser perito” (Falta de habilidade); sem capacitação para tal; sem conhecimento ou normatização que regulamente o ato executado. Ignorância associada à falta de conhecimento técnico. Imprudência Irresponsabilidade na gerência ou na ação de qualquer atitude. Falta de prudência, ação inconseqüente sem prévia avaliação das possibilidades de erro ou dano. Precipitação, inconseqüência. Negligência Ausência de precaução, indiferença às conseqüências, desleixo. Desatenção, falta de acompanhamento adequado das responsabilidades exercidas. Lei “Regra geral justa e permanente que exprime a vontade imperativa do Estado a que todos são submetidos”. “Regramento impositivo no qual todos os cidadãos devem conhecer e cumprir obrigatoriamente. O argumento do desconhecimento da lei é descartado, pois é dever do cidadão o pleno conhecimento da lei”. 26 Código de Ética de Enfermagem (Resolução Cofen 240/2000) Art. 1 A enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde do ser humano e da coletividade. Atua na promoção, proteção, recuperação da saúde e reabilitação das pessoas, respeitando os preceitos éticos e legais. Art. 6 O profissional de enfermagem exerce a profissão com autonomia, respeitando os preceitos legais da enfermagem. Art. 16 Assegurar ao cliente uma assistência de enfermagem livre de danos decorrente de imperícia, negligência ou imprudência. Art. 17 Avaliar criteriosamente sua competência técnica e legal e somente aceitar encargos ou atribuições, quando capaz de desempenho seguro para si e para a clientela. Resolução Cofen 258/01 Inserção de Catéter Periférico Central, pelos Enfermeiros: O Conselho Federal de Enfermagem – COFEN, no uso de suas atribuições legais e regimentais; Considerando a competência técnica do Enfermeiro, estatuída na lei número 7.498/86 em seu artigo 11, inciso l, alínea “e” e “f”; Considerando a resolução do Cofen número 240/2000, que aprova o código de ética dos profissionais de enfermagem, em seu capítulo lll, artigos 16, 17 e 18; Considerando o parecer da Câmara Técnica Assistencial número 011/2001, aprovado na reunião Ordinária do Plenário número 296; Artigo Primeiro: É ilícito ao enfermeiro, a inserção de Catéter Periférico Central. 27 Artigo Segundo: O Enfermeiro para o desempenho de tal atividade, deverá ter-se submetido a qualificação e/ou capacitação profissional. Artigo Terceiro: Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando disposições em contrário. Rio de Janeiro, 12 de Julho de 2001. Gilberto Linhares Teixeira Coren – Rj número 2.380 Presidente João Aureliano Amorim de Sena Coren – Rj número 9.176 Primeiro Secretário *A referência supra citada constata a entrada em vigor da resolução. Resolução é o instrumento legal, normativo elaborado e executado por Órgãos e ou Conselhos. Em anexo segue os pareceres técnicos do Coren sobre a utilização da Técnica de Seldinger e da Punção Venosa Guiada por Ultrasom. 28 MÓDULO III Anatomia e fisiologia da pele e Sistema vascular 29 1. ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PELE A pele é uma cobertura impermeável que envolve todo o corpo humano, protegendo-o e adaptando-o ao meio ambiente. Suas principais funções são a regulação da temperatura do corpo, proteção contra a desidratação, proteção contra a infecção e coleta de informações sensitivas. 1.1 Camadas da Pele A pele é formada por duas camadas principais, que são epiderme e derme, além do tecido subcutâneo que serve para unir a pele aos demais tecidos. • Epiderme: formada por uma camada de células epiteliais sobrepostas, não contém vasos sanguíneos, mas contém terminações nervosas. É a camada sobre a qual se encontra as bactérias, denominadas de microbiota residente e transitória. • Derme: uma densa camada de fibras colágenas e elásticas entrelaçadas, sobre a qual se apóia a epiderme. Dá suporte a vasos, nervos, gânglio linfáticos, glândulas sebáceas, sudoríparas e folículos pilosos. A dor referida durante a punção venosa é em decorrência principalmente da penetração dessa camada, pois é rica em terminações nervosas. • Tecido subcutâneo: não é considerado exatamente uma camada da pele, situando-se entre a derme e a fáscia muscular. É formado principalmente por um tecido conjuntivo frouxo (colágeno e elastina) e tecido adiposo. Os vasos sanguíneos que auxiliam na regulação da temperatura corporal e suprem a pele se localizam nessa camada. 30 31 1.2 Microbiota da Pele A pele humana é normalmente colonizada por bactérias, sendo algumas regiões do corpo mais ou menos colonizadas que outras, dependendo da umidade, calor local e proximidade com locais de produção de secreção. A microbiota da pele é classificada em residente e transitória. 1.3 Sistema Vascular O Sistema Vascular é responsável pelo transporte do sangue para todas as partes do corpo humano e destas para o coração. Os vasos sanguíneos que compões o sistema vascular são classificados em: artérias, veias e capilares. Artérias: Transportam o sangue do coração para os tecidos. Têm a capacidade de se contraírem, pois são controladas pelo sistema nervoso autônomo. Suas paredes são mais espessas, pois precisam suportar a pressão exercida pelo coração. Veias: Transportam o sangue dos tecidos para o coração. Suas paredes são mais finas e seu diâmetro interno é em geral maior e, como conseqüência, a pressão venosa é muito mais baixa que a arterial. Muitas veias possuem válvulas que impedem o refluxo venoso. Capilares: são vasos microscópicos e possuem somente uma camada formada de endotélio. Atuam como membranas semipermeáveis, que permitem a realização das trocas gasosas e de nutrientes entre o vaso sanguíneo e as células. 32 33 1.4 Camadas dos Vasos As artérias e veias são compostas por três camadas ou túnicas e os capilares por apenas uma camada, classificada em: • Túnica Intima: membrana interna formada por células epiteliais achatadas, o endotélio, que reveste todo os sistema circulatório, formando uma superfície interna lisa. A túnica íntima pode ser lesada por cateterização traumática, irritação da íntima por dispositivo muito calibroso ou hiperosmoloridade da solução administrada. • Túnica média: é mais espessa e central, composta por fibras elásticas e musculares que respondem aos comandos do sistema nervoso autônomo. O tecido elástico permite que o vaso se distenda e se contraia quando necessário, tolerando mudanças na pressão e no fluxo. • Túnica externa: é a camada externa dos vasos, formada de tecido conjuntivo, que reforça a parede do vaso para que ele não se rompa com a pressão. 1.5 Sistema Venoso Considerando que o CCIP é inserido em sistema venoso periférico com ponta em localização venosa central (em veia cava superior ou inferior), neste estudo vamos abordar a anatomia e fisiologia do sistema venoso profundo e superficial, com ênfase nos vasos utilizados durante a inserção até a localização central da ponta do cateter. O sangue que é levado à periferia por meio da aorta e das suas ramificações volta ao coração transportado por veias que desembocam em duas grandes veias: a veia cava superior e a veia cava inferior, que desembocam no átrio direito. O sistema venoso segue o mesmo trajeto que as artérias e de um modo geral, as veias têm o mesmo nome das artérias que acompanham. Em quase toda a extensão do membro superior (braço, antebraço e mão), e metade distal do membro inferior (perna e pé), profundamente encontramos duas veias para cada artéria. O fluxo venoso ocorre em direção ao coração por influência de diversos fatores, sendo promovido pela contração da musculatura vizinha, da pressão intratorácica negativa que ocorre com a respiração, da ação da gravidade na parte superior do corpo e pela presença de válvulas. Válvulas Venosas As válvulas são dobras endoteliais da túnica íntima que permitem o fluxo venoso em apenas uma direção. Quando o sangue tende a fluir de uma forma retrógrada, a válvula fecha, prevenindo o retorno do fluxo, principalmente nas partes inferiores do corpo onde o retorno do sangue é realizado contra a gravidade. 2,6,8 A presença de válvulas algumas vezes pode dificultar a progressão do cateter dentro da veia. Classificação das veias Veias Superficiais São veias localizadas na tela subcutânea, principalmente nos membros, e muitas vezes possíveis de serem visualizadas.6 Na extremidade superior encontramos as seguintes veias superficiais: veias do dorso da mão, veia cefálica, veia basílica, veia intermédia do cotovelo e veia safenas magna e parva, as mais longas do corpo humano.1-3,8 A topografia das veias superficiais pode apresentar pequenas variações entre indivíduos, porém este capítulo descreve o admitido como padrão. Para facilitar a compreensão da anatomia das veias, sugerimos acompanhar o estudo visualizando as figuras do sistema venoso. 34 Veias profundas Geralmente são paralelas às artérias e normalmente possuem os mesmos nomes que as suas artérias correspondentes. Exemplos de veias profundas na extremidade superior: jugular interna, braquiocefálica, axilar e subclávia. E na extremidade inferior: tibial, poplítea e femoral. Principais veias Veias do membro superior à veia cava superior Veia cefálica: nasce na mão no lado radial do arco venosos dorsal, ascende pela face anterior do antebraço e sobe pelo braço correndo ao nível do ombro, no sulco deitopeitoral. Em seguida se aprofunda nos tecidos, unindo-se à veia axilar. Veia basílica: nasce na mão no lado medial do arco venoso dorsal e ascende na face posteromedial do antebraço. Na metade do braço a veia basílica perfura profundamente os tecidos e na região da axila se une à veia braquial, formando a veia axilar. Veia intermédia do cotovelo: próximo à prega de flexão do cotovelo a veia cefálica e a veia basílica se unem formando a veia intermédia do cotovelo, separando-se novamente em veia cefálica e veia basílica no braço. Veia intermédia do antebraço: as veias da região palmar formam a veia intermédia do antebraço, que se localiza entre a veia cafálica e a basílica, podendo unir-se a essas duas na prega de flexão do cotovelo. Ainda a veia intermédia do antebraço pode bifurcar-se na prega de flexão do cotovelo em veia mediana cefálica e veia mediana basílica que vão se anastomosar com a veia cefálica e veia basílica respectivamente. Demais veias: axilar, jugular, subclávia, braquiocefálica e cava superior. A veia axilar continua na veia subclávia ao nível da borda externa da primeira costela, e forma com a veia jugular interna a veia braquiocefálica. A veia jugular externa começa próximo do ângulo da mandíbula, desce pelo pescoço, cruza o músculo esternocleidomastóideo, esvaziando-se na veia subclávia. As veias braquiocefálicas direita e esquerda se unem formando a veia cava superior. A veia cava superior é muito curta e desemboca no átrio direito do coração, drenando o sangue que provém dos órgãos localizados acima do diafragma. 35 36 37 Veias dos membros inferiores à veia cava inferior O sistema venoso superficial dos membros inferiores é composto pela veia safena magna e veia safena parva. Veia safena magna: origina-se na rede de veias da região medial do dorso do pé e estende-se para cima no lado medial da perna, joelho e coxa, desembocando na veia femoral próximo à virilha. À medida que ascende na perna e na coxa, a veia safena magna recebe diversas tributárias e comunica-se com a veia safena parva, o que resulta na formação de uma complexa rede venosa. Veia safena parva: nasce da união das veias da margem lateral da região dorsal do pé, sobe pela linha mediana da face posterior da perna e na fossa poplítea (posterior ao joelho) aprofunda-se para esvaziar em uma das veias poplíteas. Veia poplítea: é formada pelas veias tibiais, que drenam as veias do arco venoso plantar. Demais veias: femoral, ilíaca externa, ilíaca interna, ilíaca comum e cava inferior. A veia femoral é uma continuação da veia poplítea, que posteriormente se torna em veia ilíaca externa. A veia ilíaca interna e veia ilíaca interna se unem e formam as veias ilíacas comuns (direita e esquerda). A veia ilíaca direita comum e veia ilíaca esquerda comum se unem e formam a veia cava inferior. A veia cava inferior é mais longa que a veia cava superior e drena o sangue proveniente das partes do corpo abaixo do diafragma. Depois sobe e atravessa o diafragma desembocando no átrio direito do coração. 38 Para executar uma técnica de inserção de um cateter por veia periférica, é importante estar atento às outras estruturas anatômicas que compõem o membro escolhido, como tendões, nervos e artérias, buscando prevenir acidentes e possíveis problemas. Sistema venoso no recém-nascido As principais veias para acesso venoso pediátrico incluem as veias das regiões cefálica, dorso da mão, antebraço e pé. Preferencialmente deve-se optar por puncionar as veias localizadas nos membros superiores, considerando como primeira opção as veias basílicas e as veias cefálicas, pois apresentam menores irregularidades em seu trajeto e como segunda opção a veia intermédia do cotovelo. As veias da região cefálica utilizadas para punção venosa são: veia temporal, veia frontal e veia auricular posterior. A punção das veias da região cefálica pode ser realizada até 18 meses, a partir de quando a epiderme torna-se endurecida e os folículos dos cabelos maduros. As veias localizadas na região cefálica e pescoço devem ser a última escolha de inserção do CCIP em recém-nascidos pela dificuldade de fixação e risco de migração do cateter. A punção da veia jugular externa ainda apresenta um risco adicional, de punção acidental da artéria carótida. Nos membros inferiores as opções são a veia poplítea, a veia safena e a veia femoral, porém devido à presença de muitas válvulas nessas veias pode ocorrer dificuldade de migração do cateter. 39 MÓDULO IV Terapia intravenosa e Interações medicamentosas 40 Interações Medicamentosas A prescrição médica de dois ou mais medicamentos administrados seqüencialmente ou concomitantemente faz parte da rotina diária. Pode ocorrer interferência de um fármaco na ação de outro ou de um alimento/nutriente na ação de medicamentos. A interação medicamentosa pode ser definida como resposta clínica ou farmacológica à administração de diferentes combinações de medicamentos, uma situação na qual os efeitos de um medicamento são alterados pela administração prévia ou concomitante de outro medicamento. O conceito de interação medicamentosa se estende incluindo situações nas quais: Alimentos ou outros itens da dieta influenciam a atividade de um medicamento(ou seja,interações fármaco-alimetares); Substâncias químicas ambientais ou tabagismo influenciam a atividade de um medicamento; Um medicamento causa alteração dos resultados dos exames laboratoriais (ou seja, interações fármaco-exame laboratorial); Um medicamento causa efeitos indesejáveis em pacientes com determinados processos mórbidos (ou seja, interações fármaco-doença). Classificação das Interações: • Interações Farmacêuticas (Incompatibilidade Medicamentosa): resulta de reações físico-químicas entre os fármacos, ou com o seu material de acondicionamento e administração. • Interações Farmacocinéticas: ocorrem durante os processos de absorção, distribuição, biotransformação e excreção. Um exemplo desse tipo de interação é a indução das enzimas hepáticas que fazem a biotransformação, como por exemplo os barbitúricos, que acabam aumentando o metabolismo e diminuindo as concentrações plasmáticas da varfarina e dos antidepressivos, podendo resultar em agravação da doença. • Interações Farmacodinâmicas: ocorrem nos sítios de ação dos fármacos, quando estes estão envolvidos no mesmo receptor ou enzima. Um fármaco pode aumentar o efeito do agonista por estimular a receptividade do seu receptor celular ou por inibir enzimas que o inativam no seu local de ação, ou diminuir o seu efeito por competir pelo mesmo receptor. Exemplo: ondansetrona e tramadol, que geram um antagonismo por bloqueio de receptores. 41 Exemplos: Agente Agente afetado precipitante Interação Mecanismo proposto resultante Trimetoprima Sulfametoxazol Sinergia Atuação em etapas diferentes da mesma rota metabólica Naloxona Morfina antagonismo Competição por receptor Flumazenil benzodiazepínicos antagonismo Competição por receptor Ondasentrona Tramadol Antagonismo Bloqureio de receptores • Interações de Efeito: ocorrem quando os fármacos exercem efeitos similares ou opostos sobre uma mesma função do organismo, sem interagir diretamente um sobre o outro. Exemplo: ácido acetilsalicílico e anticoagulantes orais, que aumentam o sangramento. Significância das Interações: A significância é um dos principais interesses quando se avalia o potencial de interação medicamentosa. Está relacionada ao tipo de efeito e sua magnitude e, conseqüentemente, à necessidade de monitoramento do paciente ou de alteração da terapia a fim de evitar efeitos adversos sérios. Os principais fatores que definem a significância clínica são: • Início de efeito: é o tempo que leva para a manifestação dos efeitos clínicos decorrentes de uma interação. Determina a urgência com que medidas preventivas devem ser adotadas. O nível de início de efeito pode ser rápido (os efeitos serão evidentes dentro de 24 horas após a administração), ou lento (os efeitos não são evidentes por um período de dias ou semanas após a administração). • Severidade ou gravidade: a avaliação da gravidade é importante para se medir os riscos versus os benefícios das alternativas terapêuticas. Existem três graus de severidade: maior (os efeitos oferecem riscos potenciais à vida ou são capazes de causar danos permanentes), moderada (os efeitos podem agravar as condições clínicas do paciente, podendo ser necessário um tratamento adicional ou hospitalização) ou menor (os efeitos são normalmente leves e as conseqüências podem ser desagradáveis ou imperceptíveis, e não devem afetar significativamente o resultado da terapia). Uma das conseqüências mais importantes da interação medicamentosa é uma resposta excessiva a um ou mais agentes que também estão sendo administrados. Por exemplo, um efeito 42 significativamente acentuado de agentes como a digoxina e a varfarina pode resultar em efeitos adversos sérios como aumento do risco de sangramento. Não tão bem reconhecidas, mas também muito importantes, são aquelas interações nas quais a atividade do medicamento está diminuída resultando em perda de eficácia. Essas intrerações são especialmente difíceis de detectar, porque podem ser confundidas com fracasso terapêutico ou progressão da doença. Numerosos estudos têm demonstrado que muitos pacientes são medicados com agentes de potencial risco de interação. À medida que aumenta o número de medicamentos no esquema terapêutico do paciente, maior é o risco de ocorrência de uma interação medicamentosa. Existe uma possibilidade aumentada de dois medicamentos administrados concomitantemente afetarem algum sistema comum. Quando se considera o potencial de interação entre os medicamentos, existe freqüentemente uma tendência apenas de se preocupar com os efeitos primários dos medicamentos envolvidos e deixar passar as atividades secundárias que eles possuem. Muitos fatores que influenciam na resposta a um medicamento pertencem ao paciente e podem predispô-lo ao desenvolvimento de reações adversas a um medicamento e influenciar nas interações medicamentosas tais como: Idade Fatores genéticos Estados mórbidos Função renal Função hepática Etilismo Tabagismo Dieta Fatores ambientais Variação individual Recomendações para redução das interações medicamentosas: Identificar os fatores de risco do paciente; Obter história medicamentosa completa; Conhecer as ações dos medicamentos usados; Considerar alternativas terapêuticas; Evitar esquemas terapêuticos complexos quando possível; Educar o paciente; Monitorar a terapia; Individualizar a terapia 43 As interações podem ser desejáveis quando têm por objetivo tratar doenças concomitantes, reduzir efeitos adversos, incrementar a eficácia ou permitir a redução da dose. Já as interações indesejáveis são as que determinam redução do efeito ou resultados contrários aos esperados, aumento da incidência e da gama de efeitos adversos e do custo da terapêutica, sem incremento no benefício terapêutico. Vantagens e desvantagens das interações medicamentosas: Vantagens de sinergismos: • Aumento da eficácia terapêutica: substâncias que atuam em mais de uma etapa do mesmo mecanismo de ação ( sulfametoxazol + trimetoprima; associações de antineiplásicos) ou em diversas manifestaçãoes do mesmo processo fisiopatológico (broncodilatadores + antiinflamatórios); • Redução de efeitos tóxicos (sulfas associadas podem diminuir a cristalúria); • Obtenção de maior duração de efeito pelo impedimento, por exemplo da excreção do fármaco (Probenecida+ penicilinas); • Combinação de latência curta com duração de efeito prolongado (penicilina G cristalina + penicilina G procaína) • Impedimento ou retardo de surgimento de resistência bacteriana (esquema tríplice de antituberculosos); • Impedimento ou retardo de emergência de células malignas (esquema com múltiplos antineoplásicos); • Aumento de adesão ao tratamento por facilitação do esquema (menor número de fármacos a ingerir, como na associação rifampicina + isoniazida); • Inibição da multiplicação viral (esquema múltiplo de fármacos anti-retrovirais de alta potência). Vantagens de antagonismos: • Anular o efeito indesejável de certo fármaco (efeito corretivo). Ex: Uso da naloxona como antídoto para morfina; • Inativar composto causador de intoxicação (antidotismo químico). Ex: Emprego de BAL (quelante) na intoxicação por mercúrio. 44 Desvantagens das interações: • Soma dos efeitos indesejáveis, quando os fármacos associados têm o mesmo perfil toxicológico. Ex.: vancomicina e aminoglicosídeo, aumentando a toxicidade renal. • Dificuldades no ajuste de doses individuais e na detecção do agente responsável por eventual reação adversa. • Custo elevado. Incompatibilidades Medicamentosas São consideradas interações farmacêuticas e ocorrem in vitro, isto é, antes da administração dos fármacos no organismo, quando se misturam dois ou mais deles numa bolsa de soro, na mesma seringa, equipo de infusão ou outro recipiente. Devem-se a reações físicoquímicas que resultam em: Alterações organolépticas; Diminuição da atividade de um ou mais dos fármacos originais; Inativação de um ou mais fármacos originais; Formação de novo composto (ativo, inócuo, tóxico); Aumento da toxicidade de um ou mais dos fármacos originais. A ausência de alterações macroscópicas não garante a inexistência de interação medicamentosa. Há fatores que afetam a compatibilidade entre substâncias, tais como a estrutura molecular, natureza do soluto, solvente, material do recipiente (vidro, polietileno, EVA), pH do meio, constante de dissociação do fármaco; solubilidade, concentração temperatura, luminosidade e tempo de contato entre os compostos. Os fármacos podem ser incompatíveis in vitro e sinérgicos dentro do organismo, desde que tenham sido administrados separadamente, como por exemplo, gentamicina e penicilina. Algumas medidas podem ser tomadas para evitar as interações farmacêuticas, tais como: Leitura atenta das orientações referentes quanto a reconstituição, diluição, temperatura e condições de armazenamento pós-diluição; Não adição de outros fármacos nas soluções de infusão, a menos que haja garantia de compatibilidade; Certificação da completa diluição do fármaco na solução de infusão, verificando presença de alterações; Não exposição do medicamento ou fármaco ou da diluição à luz direta; protegê-los do calor excessivo durante a infusão; 45 Rotulagem adequada do recipiente de infusão; Preparação de diluições no momento da administração quando não houver segurança quanto à estabilidade; Administração de nutrição parenteral em via exclusiva; Consulta ao farmacêutico hospitalar em caso de dúvida. Vias de administração parenterais A administração de medicamentos deve ser realizada com eficiência, segurança e responsabilidade, a fim de que sejam alcançados os objetivos da terapêutica, ou seja, melhora do quadro clínico do paciente. As principais vias de administração são as seguintes: intradérmica, subcutânea, intramuscular, intravenosa e intra-raquídea. A escolha da via de administração depende dos fatores clínicos, farmacológicos e farmacocinéticos bem como fatores tecnológicos (aprimoramento das formulações, visando ampliar o uso para diversas vias de adminitração). A taxa de absorção das vias subcutânea e intramuscular depende da passagem pela barreira capilar e da dissolução do veículo no fluído intersticial. Os canais aquosos relativamente grandes da membrana endotelial permitem a difusão de moléculas com solubilidade lipídica. Moléculas grandes, como as proteínas, lentamente ganham acesso à circulação pelos canais linfáticos. A via intravenosa não apresenta absorção, apresentando 100% de biodisponibilidade e potenciais efeitos imediatos. As vias de administração diferem-se em alguns parâmetros: rapidez de início de ação, natureza da via, quantidade a ser administrada e as condições do paciente. Via intramuscular - IM Administração direta do injetável na massa muscular. A velocidade de absorção do medicamento após a administração IM é dependente do tipo de administração, bem como dos fatores farmacocinéticos. Dentre estes fatores incluem solubilidade do medicamento, efeito do solvente, volume e concentração da solução injetada, tamanho da molécula do fármaco e a perfusão vascular no local da injeção. Propriedades da via • músculo estriado é dotado de elevada vascularização, no entanto, é pouco inervado por fibras sensitivas. Estas características conferem-lhe facilidade de absorção dos medicamentos e possibilidade de uma administração menos dolorosa. 46 • A absorção depende do fluxo sangüíneo no local da injeção e geralmente é rápida, havendo pronto início dos efeitos terapêuticos. • Fármacos em solução aquosa são absorvidos rapidamente, dependendo do fluxo sangüíneo no local de administração. Massagem e exercício podem aumentar a absorção por essa via. • A velocidade de absorção no músculo deltóide ou no grande lateral é maior do que a absorção no músculo grande glúteo. • Volume de líquidos administrados não devem ultrapassar 10mL. Na maioria dos casos o volume administrado é de 1 a 5 mL. Propriedades dos fármacos • Os fármacos administrados pela via IM devem permanecer em solução nos líquidos intersticiais até serem absorvidos e por isso se exige suficiente solubilidade em água no pH fisiológico. • Além disso, algum grau de lipossolubilidade é necessário para permear as células endoteliais dos capilares. • Em geral, as soluções utilizadas são aquosas, oleosas e suspensões. Algumas injeções intramusculares são dolorosas, logo é frequente incluir na sua fórmula anestésicos locais, que simultameamente são conservantes. Podem ocorrer efeitos adversos locais como dor e desconforto, dano celular, hematoma, abscessos estéreis ou sépticos e reações alérgicas. Apropriado para volumes médios, veículos oleosos e algumas substâncias irritantes. Via intravenosa - IV A administração intravenosa ou endovenosa é caracterizada pela introdução do medicamento diretamente na corrente sangüínea. Propriedades da via • volume de líquidos a serem injetados nesta via pode oscilar entre 1 a 1000mL e, em alguns casos, pode ser superior. A concentração desejada de um fármaco no sangue é obtida com maior precisão e rapidez do que nas demais vias. • Uso apropriado para grandes volumes e para substâncias irritantes, quando diluídas. Propriedades dos fármacos • Preparações aquosas, e em alguns casos, suspensões aquosas ou emulsões óleo em água. Nestes dois últimos tipos de preparações, é importante ressaltar a 47 importância de que as partículas suspensas ou emulsionadas devem apresentar diâmetros inferiores a 7 µm. Usualmente utilizam-se partículas de 1 a 2 µm, com objetivo de evitar fenômenos do tipo de trombose e/ou embolia. • Os medicamentos destinados a esta via devem ser isotônicos, isentos de pirogênios e possuir pH neutro (6,0 e 7,5). Contudo, são toleráveis desvios mínimos de isotonia, tanto para o lado hipotônico quanto para o lado hipertônico*3. Via intradérmica - ID Os medicamentos são administrados na pele entre a derme e a epiderme, especialmente a zona do antebraço. Propriedades da via: o volume injetado é pequeno, na ordem de 0,03 a 0,18mL. Via subcutânea - SC Os medicamentos são administrados no tecido subcutâneo, abrangendo as áreas abaixo da pele. Propriedades da via: • Soluções injetadas pela via subcutânea são influenciadas pela capacidade tamponante dos tecidos e fluídos subcutâneos. A absorção dos medicamentos administrados por esta via é geralmente mais lenta do que a absorção dos fármacos administrados pela via intramuscular (IM) devido ao menor fluxo sangüíneo regional nos tecidos subcutâneos. • A velocidade de absorção é determinada pelo fluxo sangüíneo da região. O uso de vasoconstritores prolonga os efeitos locais, e a aplicação de calor ou massagem acelera a absorção. • Esta via prevê uma absorção rápida pois o fármaco só necessita ultrapassar as células endoteliais para chegar à corrente circulatória. O fluxo sangüíneo regional é o maior determinante da velocidade de absorção. • Esta via não é adequada para a administração de grandes volumes (somente de 0,5 a 2,0mL saõ injetados confortavelmente) ou de substâncias irritantes. Seus incovenientes incluem dor local, abscessos estéreis, infecções e fibrose. 48 Propriedades dos fármacos: • Esta via é usada apenas para substâncias que não são irritantes para os tecidos. A absorção costuma ser constante e suficientemente lenta para produzir um efeito sustentado. • Apropriada para suspensões insolúveis e implantação de pellets. Via intra-raquídea - IR A administração intra-raquídea consiste em injetar a preparação medicamentosa no canal raquideano. Os medicamentos injetáveis destinados a esta via devem ser soluções aquosas neutras e isotônicas, estéreis e apirogênicas. Não devem conter conservantes germicidas, pois podem lesar elementos do tecido nervoso. Devido ao pequeno volume e a lentidão dos movimentos do líquido céfalo-raquideano, as preparações injetadas nesta via também devem apresentar pH e tonicidade próximos aos valores fisiológico INFUSÃO DE MEDICAMENTOS POR ACESSO VENOSO PERIFÉRICO Medicamento vesicante: causa destruição do tecido. Medicamento irritante: causa dor, tensão e flebite com ou sem inflamação. Extravasamento: Quantidade de líquido do medicamento perdida por vazamento que causa dor, necrose ou pele de cobra. Extravasamento tardio: Os sintomas ocorrem 48 horas após a administração. 49 50 51 Medicamentos que são irritantes / vesicantes quando administrados por via periférica, pois irritam e destroem o endotélio venoso nas seguintes concentrações: Medicamento Concentração Aciclovir [7 mg/mL] Anfotericina B [0,1 mg/mL] Ampicilina [250 mg/mL] Bicarbonato de sódio [0,5 mEq / mL] Ceftriaxona [50 mg/mL] Cloreto de potássio [2 mEq / mL] Dopamina [0,8 mg/mL] Eritromicina [100 mg/mL] Fenitoína [50 mg/mL] Gluconato de cálcio [100 mg/mL] Piperacilina [100 mg/mL] Vancomicina [5 mg/mL] Flebites – Acesso Periférico: A irritação venosa e o desenvolvimento de flebite química está associada com a administração de soluções com extremos de pH e/ ou osmolaridade. Medicamentos com pH acima de 4,1, já são irritantes para o sistema venoso, podendo desencadear flebite. Os mais preocupantes são: vancomicina, fenitoína, prometazina, morfina e aciclovir. Medicamentos irritantes para o acesso periférico Penicilinas Cefalosporinas Anfotericina B Aciclovir Ganciclovir Fenobarbital Diazepam Cloreto de potássio 52 Medicamentos vesicantes para o acesso periférico Vincristina Vimblastina Doxorrubicina Gluconato de cálcio Cloreto de potássio Dopamina Nitroprussiato de sódio Glicose 10%, 20%, 50% AGENTES VESICANTES Agentes Indutores Hiperosmóticos Isquemia (>280 mOsm/L) de Toxinas Celulares Diretas Agentes não Agentes Antineoplásicos Antineoplásicos Gluconato de Cálcio Dobutamina Nitroglicerina Dactinomicina Glicose (>10%) Esmolol Fenitoína Epirrubicina Manitol (>5%) Metaraminol Tiopental Sódico Esorrubicina Tetraciclina Idarrubicina Acetato de Potássio Norepinefrina (>2 mEq/mL) Cloreto de Potássio Fenilefrina Mecloretamina (>2 mEq/mL) Bicarbonato de Sódio Vasopressina Mitomicina (≥8,4%) Cloreto de Sódio Streptozocina (>1%) Agentes relacionados com reações ocasionais de extravasamento Bleomicina Fluorouracila Carboplatina ≥10 mg/mL Gencitabina Carmustina Gentuzumabe Cisplatina Ifosfamida Ciclofosfamida Irinotecano 53 Dacarbazina Mitoxantrona Daunorrubicina Citrato (lipossomal) Oxaliplatina Dexrazoxano Paclitaxel Docetaxel Tenoposideo Doxorrubicina (lipossomal) Topotecano Etoposide MEDICAMENTOS MAIS UTILIZADOS POR VIA INTRAVENOSA FENTANIL Categoria terapêutica: analgésico narcótico Efeito da ação analgésica: o IV ocorre imediatamente; duração da ação: 30 a 60 min. Administração parenteral: o IV push lento: 3 a 5 min o Infusão contínua: em SG5% ou SF 0.9% o Estabilidade: 48h a temperatura ambiente (TA) Monitorar: o taxa respiratória, pressão sangüínea, saturação de oxigênio, distensão abdominal Cuidados: o Administração IV rápido pode resultar em apnéia o Apresenta efeito hipotensor menor que o fenobarbital e tiopental Incompatibilidades em Y: o Fenobarbital o Tiopental o Fenitoína o Azitromicina Ocorre precipitação. MIDAZOLAM Categoria terapêutica: anticonvulsivante Farmacodinâmica: o Início da ação sedativa: 1 a 5 minutos o Duração da ação: 20 a 30 minutos 54 Administração parenteral: o IV lento por 2 a 5 minutos na concentração de 1 a 5 mg/mL (concentração máxima de 5 mg/mL) o IM: concentração máxima de 1 mg/mL o Estabilidade: na concentração de 0,5 mg/mL, é estável por 24 horas em SG 5% ou SF 0,9%, ou por 4 horas em Ringer lactato. Monitorar: o Nível de sedação, taxa respiratória, taxa cardíaca, pressão sangüínea, saturação (oximetria de pulso). Cuidados: o Evitar extravasamento, não administrar intra-arterial o Retirada abrupta pode resultar em síndrome de abstinência. Neonatologia: o Não usar via IV quando for doses maiores. Incompatibilidades em Y: o Amoxacilina o Amoxacilina/Clavulanato o Albumina o Ceftazidime o Cefuroxime o Dexametasona fosfato o Hidrocortisona succinato o Imipenem/Cilastatina o Bicarbonato de Sódio NORADRENALINA Sinônimo: Norepinefrina Categoria terapêutica: agente agonista adrenérgico Cuidados: o Deve ser diluída antes do uso. o Monitorar status termodinâmico. o A injeção contém metabissulfito, o qual pode causar reações alérgicas em indivíduos suscetíveis. o Extravasamento pode causar necrose tecidual. o Não administrar em pacientes com trombose vascular mesentérica ou periférica porque a isquemia pode ser aumentada e a área do infarto estendida. 55 Estabilidade: o Oxida rapidamente; não usar se coloração escurecida (marrom). o Diluir em SG 5% ou soro fisiológico (SG 5%/SF 0,9%). Não é recomendada diluição em SF 0,9%. o Concentração: 8 mg/mL em SG 5%. o Não é estável em soluções alcalinas. o Proteger da luz. Administração: o Em veia de grande calibre. o Concentração padrão: 4 mcg/mL, porém 16 mcg/mL tem sido usado com segurança e com eficácia em situações de restrição hídrica. Incompatibilidade em Y: o Insulina VANCOMICINA Categoria terapêutica: antibiótico Estabilidade: o Frasco/ampola 500 mg, reconstituir com 10 mL AD. Estável por 24 horas se refrigerado. o Soluções para infusão: SG 5%, SF 0,9%; concentração máxima: 5 mg/mL. Estável por 24 horas a temperatura ambiente. Administração: o 500 mg: mínimo 60 minutos o 1000 mg: mínimo 90 minutos o Adultos com função renal normal: não exceder 2 g/dia Cuidados: o Não administrar IM. Incompatibilidades em Y: o Heparina o Fenobarbital o Foscarnet o Aminofilina o Cotrimoxazol (SMT + TMP) o Ceftazidime o Albumina 56 o Bicarbonato de Sódio MORFINA Categoria terapêutica: analgésico, narcótico. Cuidados: o Depressão respiratória. o Neonatos e crianças menores que 3 meses de idade são mais suscetíveis à depressão respiratória. Não diluir em soluções com conservante. o Descontinuação abrupta em uso prolongado pode causar síndrome de retirada. o Injeções podem conter metabissulfito de sódio, que pode causar reações alérgicas. Interações: o Depressores do SNC (fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos) o Isoenzima do citocromo P450. Dose máxima em neonatos: 0,1 mg/kg/dose Administração: o Push: administrar acima de 5 minutos até uma concentração final de 0,5 a 5 mg/mL (IV rápido pode aumentar os efeitos adversos). o Infusão intermitente: administrar acima de 15 a 30 minutos, a uma concentração final de 0,5 a 5 mg/mL. o Infusão contínua: 0,1 a 1 mg/mL em SG 5%, SG 10% ou SF 0,9%. ALBUMINA Categoria terapêutica: expansor de volume plasmático. Neonatos: o Usar a concentração de 25% com extremo cuidado e infundir lentamente em neonatos a pré-termo, devido ao aumento do risco de IVH (a partir da expansão rápida do volume intravascular). o Diluir com soro fisiológico e SG 5%. o Não diluir com água estéril, pois pode resultar em hipotonia, que pode ser fatal (hemólise). Estabilidade: o Os frascos, após abertos, devem ser usados em 4 horas. Administração: o Taxas máximas de infusão após volume final de reposição: • 5%: 2 a 4 mL/minuto • 25%: 1 ml/minuto 57 Monitorar: o Hipervolemia o Edema pulmonar o Sinais vitais ANFOTERICINA B Categoria terapêutica: antimicrobiano Possíveis interações: o Digoxina: toxicidade em presença de hipocalemia o Corticóides: agravamento de hipocalemia o Bloqueio muscular não despolarizante o Diuréticos (K+) tiazídicos/de alça: agravamento da hipocalemia o Radioterapia: piora anemia o Ciclosporina, Tacrolimo, aminoglicosídeos: aumenta o risco de nefrotoxicidade o Imidazólicos: possível antagonismo farmacodinâmico Administração: o Dose máxima: 1,5 mg/kg/dia o Diluição: SG 5% ou SG 10% o Concentração máxima: 0,1 mg/mL (acesso periférico; heparinizar acesso) e 0,5 mg/mL (central – preferencial) o Tempo de infusão recomendado: 6 horas (mínimo 4 horas) o Tempo de infusão em neutropenia febril: infusão contínua (24 horas) Cuidados: o Medir a PA, FR, Tax, FC imediatamente antes da infusão; o Hidratação com NaCl 0,9% conforme prescrição; o Flush com SG na via antes e após a administração; o Separar via de administração da infusão de NaCl 0,9%; o Não utilizar se a solução IV apresentar turbidez; o Registrar horários exatos de início e término da infusão; o Monitorar efeitos adversos infusionais e, caso ocorram, registrá-los no prontuário de forma detalhada. Estabilidade: o Solução a temperatura ambiente: 24 horas o Não é necessário proteger da luz até 24 horas de infusão Incompatibilidades: o Acetilcisteína 58 o Alopurinol o Amifostina o Ampicilina o Aztreonam o Carbenicilina o Canamicina o Cefepime o Cefpiroma o Cimetidina o Clindamicina o Cloreto de Cálcio o Cloreto de Sódio o Clorpromazina o Clortetraciclina o Cotrimazol o Difenidramina o Docetaxel o Dopamina o Doxorrubicina o Enalapril o Estreptomicina o Etoposido o Filgrastima o Fluconazol o Fludarabina o Gencitabina o Gentamicina o Glicose em Cloreto de Sódio o Glicose em Ringer o Heparina o Lidocaína o Linezolida o Magnésio o Melfalano o Meropenem o Metildopa 59 o Nitrofurantoína o NPT o Ondansetrona o Oxitetraciclina o Paclitaxel o Penicilina G Potássica o Penicilina G Sódica o Piperacilina/Tazobactam o Polimixina B o Potássio o Procaína o Propofol o Ranitidina o Remifentanila o Sargramostima o Tetraciclina o Tobramicina o Verapamil o Vinorelbina o Viomicina o Vitaminas INSULINA Categoria terapêutica: agente antidiabético Apresentação: Fr/amp 10mL (100UI/mL) Armazenamento: o Armazenar os frascos intactos sob refrigeração; o Os frascos em uso devem ser armazenados sob refrigeração por no máximo 30 dias. o Proteger da luz; o Não congelar. O congelamento pode resultar na alteração da estrutura da proteína que ocasionará uma diminuição de potência; o Evitar temperaturas extremas (menores de 2°C e maiores de 30°C); 60 Cuidados na administração: o Administrar quando o medicamento estiver em temperatura ambiente; o Se apresentar descoloração, turbidez ou viscosidade não usual, a ampola deverá ser descartada, uma vez que essas mudanças indicam deteriorização e/ou contaminação; o Evitar agitação excessiva; o Se após agitação, a solução apresentar modificações na aparência,como sedimento branco no fundo do frasco, presença de grumos ou coágulos suspensos, aderência da insulina nas paredes do frasco, recomenda-se não utilizar porque pode acarretar em erro de dosagem; o Insulina de longa duração deve ser clara, todas as outras insulinas são turvas; o Depois de diluída em SF0,9% ou água para injeção (1UI/mL), apresenta estabilidade de 24 horas a temperatura ambiente ou sob refrigeração; o Se novo equipo for necessário: preencher equipo com solução de insulina, esperar 30 minutos até saturação, desprezar o conteúdo e preencher novamente para iniciar a infusão; o Agitar eventualmente o frasco/bolsa durante a infusão; o Se for necessário misturar mais de um tipo de insulina, a Insulina Regular deve ser aspirada antes; Cuidados de enfermagem: o A hipoglicemia em pacientes em uso de Insulina Humana pode ser menos provável de se reconhecer do que em pacientes que utilizem Insulina suína. os quais apresentam sudorese e fome quando os níveis de glicose estão baixos. o A Insulina Regular Humana é a única que pode ser administrada intravenosa; Incompatibilidades (Y): o Cefoxitina, Cisplatina, Clorpromazina, Dantroleno, Digoxina, Diltiazem, Dopamina, Diazepam, Fenilefrina, Fenitoína, Isoproterol, Levofloxacino, Norepinefrina, Pentamidina, Piperaciclina-Tazobactam, Polimixina B, Propranolol, Protamina, Ranitidia, Rocuronio, Sulfametozaxol-Trimetroprima. 61 Interações: o Efeito Hipoglicemiante: Antagonistas β-Adrenérgicos, Salicilatos, Naproxeno, Indometacina, Etanol, Lítio, Cálcio, Teofilina, Mebendazol, Sulfonamidas, Ampicilina+Sulbactam, Tetraciclina, Pentamidina,Piridoxina. o Efeito Hiperglicemiante: Epinefrina, Clicocorticóides, Diuréticos, Contraceptivos Orais, Agonistas β-Adrenérgicos, Bloqueadores De Canais De Cálcio, Fenitoína, Clonidina, Morfina, Ácido Nalidíxico, Nicotina, Bloqueadores H2. ANTIBIÓTICOS MAIS USADOS EM NEONATOLOGIA: o Amicacina o Ampicilina o Aztreonam o Cefotaxime o Ceftazidime o Ceftriaxona o Cefepime o Ciprofloxacina o Clindamicina o Eritromicina o Estreptogramina o Gentamicina o Imipenem o Linezolide o Metronidazole o Meropenem o Netilmicina o Oxacilina o Penicilina G o Piperacilina – Tazobactam o Rifampicina o Ticarcilina – Clavulanato 62 o Tobramicina o Vancomicina REFERÊNCIAS 1. DrugDex. MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 125. 19742005. 3 CD-ROM. 2. TRISSEL, LA. Handbook on Injectable Drugs. 13th ed. Bethesda (MD): American Society of Hospital Pharmacistis, 2001. 3. Martindale In: MICROMEDEX Healthcare Series – Integrated Index System. Vol. 124. 1974-2006. 3 CD-ROM. 4. TAKETOMO, C.K.; HODDING, J.H.; KRAUS, D.M. Pediatric Dosage Handbook. 9thed. USA: Lexi-Comp, 2002-2003. 5. LACY, C.F., ARMSTRONG L.L., GOLDMAN M. P., LANCE L. L. Drug Information Handbook. 11°ed, USA: Lexi-comp Inc 2003-2004. 6. AHFS, American Hospital Formulary Service: Drug information 2002. Bethesda, MD. 7. Bula do medicamento Biohulin® - Laboratório Biobrás S. A. 8. GOODMAN & GILMAN. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed. Hardman JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition. 9. Genaro A.R. Remington. A Ciência e a Prática da Farmácia. 20ªed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2004. 10. Ferreira, J.P. Pediatria – Diagnóstico e Tratamento. Porto Alegre: Artmed, 2005. 11. Gomes M. J.V.M., Reis, A.M.M. Ciências Farmacêuticas: Uma Abordagem em Farmácia Hospitalar. 1ªed. São Paulo: Editora Atheneu, 2000. 12. FUCHS F., WANNMACHER L. Farmacologia Clínica. Rio de Janeiro, 1992. Guanabara Koogan, 1999. 13. Goodman & Gilman. The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. Hardman JG, Limbird LE (editors in chief). International Edition 14. Informações disponíveis em www.injectaveis.com acessado em 24/01/05. 15. Informações disponíveis em www.infomed.hpg.ig.com.br acessado em 24/01/05. 16. Informações disponíveis em www.uspharmacist.com acessado em 26/01/05. 63 MÓDULO V Controle de infecção e Epidemiologia no uso de PICC 64 A. Relevância As infecções relacionadas a cateteres intravasculares são das mais prevalentes nos serviços de saúde. Causam considerável morbidade e contribuem para a mortalidade dos hospitais (1). Nos EUA estima-se que sejam utilizados mais de 150 milhões de cateteres vasculares por ano; Incluindo 7 milhões de Cateteres Vasculares Centrais (CVC). o CVC: Cateter cuja extremidade terminal (ponta) localiza-se em um grande vaso – aorta, artéria pulmonar, veia cava superior,veia cava inferior, veias braquiocefálicas,veias jugulares internas, veias subclávias e veias femurais. O PICC é um CVC. Os CVCs são a fonte da maioria (90%) das infecções primárias de corrente sangüínea (ICS) (2). Nos EUA 48% dos pacientes internados em CTIA usam CVC. Ocorrem em torno de 5,3 ics-cvc/1000 cvc-dia nas CTIAs dos hospitais americanos(1). A mortalidade Atribuída das ICS-CVC é de 18%; assim, nos EUA ocorrem cerca de 14.000 mortes por ano devido a infecções relacionadas a CVCs (3-5). Adicionalmente as ICS-CVC prolongam a hospitalização em média em 7 dias; o custo atribuível estimado, nos EUA, por episódio é de U$ 3.700 a U$29.000 (6). Os PICC são a modalidade preferida por médicos e enfermeiros para pacientes ambulatoriais nos EUA: o São atrativos para acessos de média e longa permanência – 1/3 meses; o As complicações são semelhantes às dos CVCs não totalmente implantados; o São a primeira escolha para tratamentos de osteomielite crônica, pacientes oncológicos e que necessitam de NPT. o As ICS-PICC são menos freqüentes: as taxas estão entre 0,6 e 2,0 por 1000 PICC-dia(7-8) . o A inserção não demanda procedimento em bloco cirúrgico (9). As complicações não-infecciosas – oclusão, fratura do cateter, etc – são registradas com maior freqüência. As ICS-PICC são mais difíceis de detectar no paciente ambulatorial; são as chamadas infecções relacionadas a procedimento e denominadas “nosohusial bacteremia” (Graham DR, 1994). 65 B. Definições de caso/Critérios diagnósticos (10) b.1. colonização de cateter: Crescimento em cultura da ponta, segmento subcutâneo ou conexão do cateter (hub) de mais de 15 UFC pela técnica semi-quantitativa de rolagem, ou mais de 103 UFC pelo metido quantitativo de sonicação. b.2. Infecção do sítio de inserção: Eritema ou enduração de até 2 cm ao redor do hóstio de inserção, na ausência concomitante de infecção de corrente sangüínea ou mesmo de purulência. b.3. infecção do túnel: Edema, eritema e enduração superior a 2cm a partir do hóstio de inserção e ao longo do trato subcutâneo de um cateter tunular – Hickmann ou Broviac , na ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea. b.4. infecção de loja: Nos cateteres totalmente implantados apresenta-se como eliminação de fluído purulento que pode ou não estar associada a com ruptura espontânea e drenagem ou necrose da pele sobrejacente, na ausência de infecção concomitante de corrente sangüínea. b.5. infecção de corrente sangüínea relacionada ao líquido de infusão: Requer o crescimento do mesmo microrganismo (MO) na cultura do líquido de infusão e na cultura de sangue(hemocultura) – preferencialmente periférico, com nenhuma outra fonte provável de infecção. b.6. infecção de corrente sangüínea associada a cateter- laboratorialmente confirmada: É uma bacteriemia/fungemia em um paciente que tem um CVC, com ao menos uma hemocultura positiva - obtida perifericamente, com manifestações clínicas de ICS - febre, calafrios, e/ou hipotensão, e nenhuma outra fonte aparente de infecção exceto o cateter. Requer uma das seguintes situações: Isolamento do mesmo MO – espécie e antibiograma de hemoculturas obtidas pelo cateter e sangue periférico; ou, hemoculturas quantitativas obtidas simultaneamente pelo cateter e perifericamente com uma razão superior a 5:1 entre a amostra do cateter e a mostra periférica; ou o tempo decorrido entre a positividade da amostra obtida pelo cateter e a amostra periférica for superior a 2h. b.7. sepse clínica: Em adultos – o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos de ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº), hipotensão(PSist <90mmHg) ou oligúria(DU<20ml/h) e a HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento para sepse. Em crianças com menos de 1 ano - o paciente tem ao menos um dos seguintes sinais clínicos de ICS, sem outra causa reconhecida – febre (Tax >38,5 Cº) ou hipotermia (Tax< 36,5ºC), apnéia, ou bradicardia e HMC não foi realizada ou foi negativa e o médico institui tratamento para sepse. 66 o OBS: A ICS é considerada como associada ao CVC se este está em uso há pelo menos 48h. Se o período entre a inserção do CVC e o início dos sintomas for inferior às 48h deverá haver evidência inequívoca de que o quadro se relaciona ao CVC. C. Patogênese Os Cateteres Venosos Centrais – CVC rompem a integridade da pele e do endotélio dos vasos e tornam possível infecções por bactérias ou fungos. A infecção pode disseminar-se pela corrente sangüínea e causar alterações hemodinâmicas e disfunções orgânicas – sepse severa - chegando, nos casos mais graves, a levar o paciente ao óbito. Nas ICS-CVC os MO podem acessar a corrente sangüínea de duas formas principais: c.1. Podem migrar da pele circunjacente ao sítio de inserção, sobre a superfície externa do cateter; ou c.2. sobre a superfície interna até a ponta do cateter. As duas formas levam à colonização da ponta do cateter. O MO passa a replicar-se na e sobre a camada de fibrina e é eventualmente liberado na corrente sangüínea. Esta parece ser a rota mais freqüente de colonização/infecção dos CVCs. A conexão entre a extremidade do cateter (hub) e o equipo é considerada o foco inicial de contaminação da superfície interna do cateter. Os MO podem migrar da conexão até a ponta do CVC protegidos dos mecanismos de defesa do organismo. Em um estudo de Raad e Col, 1994 a colonização do lúmen aumentou com o tempo e ultrapassou o grau de colonização da superfície externa após 30 dias de cateterização (11) . o ATENÇÃO: Em cateterizações de curta duração - < 30 dias, a contaminação via pele/sítio de inserção é a variável mais importante. Em usos mais prolongados a conexão (hub) assume o papel mais importante. Aproximadamente 65% das infecções de corrente sangüínea originam-se na pele; 30% da contaminação das conexões e 5% de outras fontes: líquido de infusão contaminado, infecções à distância (disseminação hematogênica), mãos e/ou anti-sépticos contaminados (ver figura abaixo – Mermel,2000). 67 Plaquetas e glicoproteinas contendo fibronectina, fibrinogênio, colágeno e outras proteínas cobrem os cateteres logo após sua inserção. Outros importantes determinantes patogênicos das ICS-CVC são: 1)O material de que é feito o CVC e 2) Os fatores intrínsecos de virulência do organismo infectante (10). Estudos in vitro demonstraram que cateteres feitos de polivinil ou polietileno são menos resistentes à aderência dos MO do que os cateteres feitos de Teflon®, elastômeros de silicone, ou poliuretano. Alguns materiais de cateteres têm superfícies irregulares que favorecem a aderência microbiana de certas espécies – p. ex. estafilococos coagulase negativo (ECN), Acinetobacter calcoaceticus e Pseudomonas aeruginosa. Além disso, certos materiais são mais trombogênicos que outros, uma característica que também pode predispor a colonização e ICS-CVC. As propriedades de aderência de alguns MOs também são importantes na patogênese das ICS-CVC: Os S. aureus podem aderir as proteínas do hospedeiro – fibronectinas, comumente presentes nos cateteres; os ECNs aderem mais eficientemente a superfície de polímeros do que outros MO e algumas espécies de ECN produzem um polissacarídeo extracelular chamado biofilme ou “slime” . Na presença dos cateteres este biofilme potencializa a patogenicidade dos ECNs permitindo que eles “desativem” os mecanismos de defesa do hospedeiro (p. ex. funcionando como uma barreira a fagocitose dos 68 leucócitos polimorfonucleares), ou tornando-os menos suscetíveis a ação dos agentes antimicrobianos (formando uma matriz que se liga aos antimicrobianos antes que estes possam entrar em contato com a parede celular do MO). Algumas espécies de Candida spp. na presença de soluções parenterais de glicose podem produzir um biofilme semelhante ao de outros MO, explicando a crescente participação das ICS causadas por fungos entre pacientes recebendo NPT prolongada(12). (Ver figura abaixo – ECN produtor (E) e não-prudutor (D) de biofilme). D. Epidemiologia A maioria das ICS adquiridas nos hospitais estão associadas ao uso de CVCs, com as taxas de sepse sendo substancialmente mais elevadas nos pacientes com do que nos pacientes sem CVCs. Estas taxas, entretanto variam substancialmente com o tipo de hospital, o tipo de unidade onde o paciente está internado, o tipo de patologia de base e sob que condições o CVC foi inserido – se em urgência ou não e o tipo de cateter – tunular ou não, periférico ou não e o sitio de inserção – p. ex. subclávia versus jugular. Em um estudo publicado pelo sistema NNIS americano, com dados de hospitais americanos entre 1992 e 2001 as taxas de ICS-CVC variaram de 2,9 (em CTI cardiotorácica) a 11,3 (em CTIN com RNs com PN<1000g) ICS/1000 CVC-dia (13). Na tabela abaixo um resumo dos achados do NNISS,2001 69 Tabela 1: Taxa média de ICS-CVC em hospitais do NNISS, Jan 1992- Junho 2001. Tipo de CTI N de CVC-dia Taxa de ICS média/1000 CVC-dia Coronariana 252.325 4,5 Cardiotorácica 419.674 2,9 671.632 5,9 Hospitais escola 579.704 5,3 outros 863.757 3,8 123.780 4,7 < 1000g 438.261 11,3 1001-1500g 213.351 6,9 1501-2500g 163.697 4,0 >2500g 231.573 3,8 Pediátrica 291.381 7,6 cirúrgica 900.948 5,3 trauma 116.709 7,9 queimados 43.196 9,7 respiratória 21.265 3,4 Medica Médico/cirúrgica Neurocirúrgica Berçário alto risco Ao longo do tempo os MO implicados em ICS-CVC tem mudado. Nos anos 80 os mais prevalentes eram os cocos Gram positivos: Estáfilos – ECN e S. aureus ; na década de 90 o ECN manteve-se mas os Enterococos assumiram a segunda posição. Já na virada do milênio os fungos , especialmente as espécies de Candida spp tornaram-se prevalentes e as bactérias Gram negativas – Pseudomonas spp , Enterobacter spp,e Acinetobater spp e ainda as Enterobacteriaceas produtoras de betalactamases de espectro extendido (ESBL) tem tido participação crescente na gênese destas infecções. Na tabela 2, abaixo vemos a prevalência dos agentos isolados nas ICS dos hospitais americanos nas últimas décadas. 70 Tabela 2: Os MO mais comuns isolados de ICS hospitalares. NNISS, 2001. Microrganismo (MO) 1986-1989 (%) 1992-1999(%) ECN 27 37 Staphylococcus aureus 16 13 Enterococcus 8 13 Cepas Gram-negativas 19 14 6 2 5 5 Pseudomonas aeruginosa 4 4 Klebsiella pneumoniae 4 3 8 8 Escherichia coli Enterobacter Candida spp E. Prevenção O “Institut for Healthcare Improvement” – IHI, instituição sem fins lucrativos que tem desenvolvido trabalhos nos EUA e fora dele visando diminuir os eventos adversos associados aos cuidados de saúde e portanto aumentar a segurança dos pacientes nos hospitais, entre uma série de orientações práticas, publicou o “Central line bundle” , revisado ainda em 2006(14). Este “bundle” ou conjunto de recomendações constituem-se de intervenções baseadas em evidências que quando implementadas juntas resultam em melhores desfechos do que se implementadas individualmente – caracterizando-se por um efeito “sinérgico” . O “Central line bundle” está constituído por 5 componentes, a saber: 1. Higiene das mãos; 2. Uso de precauções máximas de barreira na inserção dos CVCs; 3. Anti-sepsia da pele com solução a base de clorohexidina; 4. Ótima seleção do sítio de inserção – sub-clávia, p.ex. como sítio para cateteres nãotunulares; 5. Avaliação diária da necessidade de manutenção do cateter com remoção imediata de linhas desnecessárias. Estas 5 condições, se atendidas seriam o necessário e suficiente para diminuir significamente as taxas de ICS-CVC. 71 F. Tratamento Quando do diagnóstico de uma ICS-CVC o tratamento antimicrobiano está na dependência do isolamento ou não do MO implicado na infecção. A busca do agente deve ser mandatória para alcançar eficiência do tratamento. As hemoculturas devem ser coletadas de preferência antes do início da terapia antimicrobiana. Em pacientes sob uso de antimicrobianos a possibilidade de isolamento do agente é reduzida. Devem-se coletar duas amostras de HMC, sendo uma sempre periférica – não esquecer de identificar corretamente as amostras. Se houver forte suspeição de implicação do CVC e este for removido, coletar uma amostra pelo cateter, uma periférica e enviar a ponta do CVC para cultura. Na grande maioria dos casos quando o agente não é isolado deve-se dar cobertura para cocos gram positivos e bacilos gram negativos prevalentes na unidade, levando em conta o perfil de sensibilidade destes agentes aos antimicrobianos – contatar o SCIH da instituição. Se houver suspeição de envolvimento de fungos – remover o CVC imediatamente e instituir a terapia apropriada. Para S. aureus em casos não complicados tratamento por 10- 14 dias. Nas bacteriemias não complicadas a remoção do CVC é seguida de rápida melhora clínica. Nas sepses graves o tratamento antimicrobiano é mandatório por 4-6 semanas pelo risco de trombose séptica metastática. 72 G.Bibliografia 1. NNIS System. Report data summary from Jan/1992-Jun/2002, issued Aug/2002. Am J Infect Control. 2002; 30:458-475. 2. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med.2000;132(5):391-402. 3. Pittet D, Tarara D, Wenzel RP. Nosocomial bloodstream infection in critically ill patients. Excess lenth of stay,extra costs, and attributable mortality. JAMA. 1994;271:1598-1601. 4. Saint S. Chapter16.Prevention of intravascular catheter-related infection. Making healthcare safer: A critical analysis of safety practices. AHRQ evidence report,nº43. July 20, 2001. 5. Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett P et al. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004; 32:2014-2020. 6. Soufir L, Timsit JF, et al. Attributable morbidity and mortality of catheter-related septicemia in critically ill patients: a matched, risk-adjusted, cohort study. ICHE. 1999; 20(6): 396-401. 7. Lam S, Scannell R et al. Peripherically inserted central catheter in an acute-care hospital. Arch Intern Med. 1994; 154:1833-1837. 8. Volkow P, Sanchez MG, et al. Experience of an intravenous therapy team at INC (Mexico) with a long-lasting, low-cost silastic catheter. Clin Infect Dis. 1994;18:719-725. 9. Widmer AF. Intravenous-related infections, in Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infections. 3rd ED. Willians&Wilkins, 1997. pg:771-805. 10. O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep. Aug 9 2002;51(RR-10):1-29. www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5110.pdf 11. Raad II, Hohn DC, Gilbreth BJ et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. ICHE. 1994; 15(4 pt1): 231-238. 12. Branchini MI, Pfaller MA et al. Genotypic variations and slime production among blood and catheters isolates of Candida parapsilosis . J Clin Microbiol 1994; 32: 452-6. 13. CDC. National Nosocomial Infection, Surveillance(NNIS) System report, data summary from January 1992-June 2001, issued August 2001. AM J Infect Control. 2001; 6: 40421. IHI- 100.000 Lives Campaign. How-to Guide: Prevent Central Line Infections. V2.01. Jun 2006. http//www.ihi.org/IHI/progra 73 MÓDULO VI - Avaliação do paciente pré-inserção de PICC - Técnica de inserção de PICC - Complicações associadas ao uso de PICC e Intervenções - Cuidados e Manutenção 74 Consulta de enfermagem: Avaliação do paciente pré-inserção de PICC segundo a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) De acordo com o previsto pela sistematização da assistência de enfermagem (SAE), a consulta de enfermagem compreende as fases de histórico (entrevista e exame físico), diagnóstico, prescrição e implementação da assistência e evolução de enfermagem. É imprescindível que o enfermeiro esteja ciente de que estas ações são privativas, não devendo em hipótese alguma ser delegadas a outros profissionais. A implementação da SAE deverá ser registrada formalmente no prontuário do paciente/cliente, devendo ser composta por: o Histórico de Enfermagem o Exame Físico o Prescrição da Assistência de Enfermagem o Evolução da Assistência de Enfermagem Para a implantação da assistência de enfermagem devem ser considerados aspectos essenciais em cada uma das etapas citadas acima, conforme discriminados a seguir: Histórico Finalidade: conhecer hábitos individuais do paciente que possam facilitar a adaptação do mesmo a unidade e ao tratamento, além de identificar os problemas passíveis de serem abordados nas intervenções de enfermagem. Cabe ressaltar que este é o único impresso do SAE que pode ser preenchido pelo paciente e/ou seu parente, cabendo ao enfermeiro observar cuidadosamente se o paciente e/ou parente apresentam condições culturais para preenchimento de todos os itens e se o desejam fazê-lo. Em caso positivo, deverá o enfermeiro verificar se os dados foram devidamente preenchidos e de acordo com o relato verificar se é necessária alguma intervenção para levantamento de dados que possibilitem maior elucidação do histórico. Cabe lembrar que a entrevista compreende os aspectos biopsicossocial e ainda, que estes dados são fundamentais para a elucidação do diagnóstico de enfermagem. Exame Físico Finalidade: levantamento de dados sobre o estado de saúde do paciente e anotação das anormalidades encontradas para ter subsídios para o diagnóstico e posterior prescrição e evolução da assistência de enfermagem. O enfermeiro deverá realizar as seguintes técnicas: inspeção, ausculta, palpação e percussão, de forma criteriosa. 75 Diagnóstico de Enfermagem (parcial) O enfermeiro após ter analisado os dados colhidos no histórico, identificará os problemas de enfermagem. Estes, em nova análise, levam a identificação das necessidades básicas afetadas e do grau de dependência do paciente em relação à enfermagem, para o seu atendimento. Prescrição de Enfermagem É a determinação global da assistência de enfermagem que o paciente deve receber diante do diagnóstico estabelecido. A prescrição é resultante da análise do diagnóstico de enfermagem, examinando-se os problemas de enfermagem, as necessidades básicas afetadas e o grau de dependência. A prescrição de enfermagem é o conjunto de medidas decididas pelo enfermeiro, que direciona e coordena a assistência de enfermagem ao paciente de forma individualizada e contínua. Evolução de Enfermagem É o registro feito pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente. Desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo sucinto em relação aos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados nas 24 horas subseqüentes. 1. AVALIAÇÃO DO PACIENTE ANTES DA INSERÇÃO DO PICC O PICC deve sempre ser considerado como um acesso de primeira escolha, e não como uma última opção. Sua utilização deve ser vista como um PROCESSO e não apenas como um procedimento isolado. O sucesso deste processo depende: - da existência de uma equipe unida e treinada / com conhecimento de todas as etapas do processo; - da existência de um Protocolo claro e acessível a todos; - da capacidade da equipe em detectar, prevenir e atuar de forma adequada nas complicações. (A capacitação da equipe envolve treinamento e atualização constante e sistemática). Antes de escolher um PICC para implementação de uma terapia intravenosa, uma avaliação clínica completa deve ser feita. Alguns fatores a serem considerados incluem: • Identificação do tipo de terapia prescrita; • Duração prevista da terapia prescrita; • Adequação da rede venosa do paciente; • Capacidade do paciente em tolerar a posição supina do braço por aproximadamente uma hora, com o mesmo em extensão e imobilizado (para a inserção); Além da avaliação clínica, é importante avaliar a capacidade/ habilidade do paciente / familiares em cuidar do cateter antes de decidir pela utilização de um PICC. Alguns fatores a serem considerados incluem: 76 • A vontade de o paciente ter um PICC; • Identificação de uma pessoa para realizar os cuidados com o cateter; • Boa vontade e habilidade física do paciente ou da pessoa que vai cuidar do cateter; • Capacidade de observação e identificação de sinais e sintomas relacionados às complicações e tomada de decisão; • Certeza da aceitação do paciente após ter recebido as orientações relacionadas ao cateter. Esta primeira fase do processo de inserção do cateter (avaliação pré-inserção) é composta pela avaliação do paciente levando em conta a indicação de uso, patologias apresentadas, resultados de exames de laboratório, exame físico geral, avaliação das condições de pele, mobilidade e sensibilidade próximas ao local escolhido da punção. Incluem-se também nesta fase a coleta de dados relativos à identificação, anamnese, utilização de medicamentos, exame físico específico / avaliação da rede venosa na região escolhida para punção e mensuração específica do membro escolhido. - A veia escolhida deve ser calibrosa o suficiente para permitir a implantação do cateter; - Deve ser visível / palpável - Deve ser reta - A pele adjacente deve estar íntegra e sem sinais aparentes de hematomas, alterações anatômicas, edemas e flebites. Nesta fase o paciente é orientado sobre todas as etapas de inserção do PICC, bem como sobre as possíveis complicações e cuidados a serem adotados por ele e por sua família. É aconselhável também que ele ou um responsável assinem um termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a realização do procedimento, se possível, na presença de testemunhas. No momento de fornecer orientações, deve-se atentar para as condições do ambiente: local tranqüilo e confortável para o paciente, com boas condições de iluminação e visibilidade, temperatura agradável, adequado espaço para mostrar o cateter, recursos visuais (anatomia), permanência apenas de pessoas envolvidas no processo de aprendizagem, limitação de distrações ou interrupções provenientes de televisão, rádio ou outras pessoas. Devem constar das orientações: indicações, limitações, freqüência das trocas de curativo, lavagem e heparinização, possíveis intercorrências. Essas orientações deverão seguir as indicações dos fabricantes e/ou a política interna da Instituição (Protocolo). O cuidador/paciente deverá receber orientação quanto ao local a que deve se dirigir para lavagem, heparinização, trocas de curativo ou qualquer intercorrência (de acordo política da Instituição / Protocolo). Orientações ao paciente durante a inserção de PICC Sempre explicando ao paciente o que está sendo feito, proceder à técnica de inserção de PICC – Preparo/ posicionamento do paciente e do braço a ser puncionado; preparo do local de punção/ 77 pele; preparo do cateter; inserção propriamente dita (inserir o lentamente…). Lembrar de respeitar a privacidade do paciente. Orientar sobre a necessidade de confirmação da posição da ponta do cateter em veia central (cava superior) através de radiografia antes de iniciar a terapia prescrita. Lembrar de oferecer máscara ao paciente e solicitar que vire sua cabeça para o local de punção, posicionando o queixo sobre o ombro e fazendo leve compressão – esta manobra tem o objetivo de “alterar” a anatomia da veia jugular, dificultando a subida do cateter. Caso haja alguma dificuldade na progressão do cateter, solicitar ao paciente para que realize movimentos leves com o braço, como abrir e fechar a mão, sem, no entanto comprometer a esterilidade do campo. A aplicação de compressas quentes pode ser útil para promover vasodilatação. Estando consciente, é interessante solicitar ao paciente que relate a ocorrência de qualquer anormalidade (dor, desconforto excessivo) que não tenha sido citada durante as orientações prévias. Orientações ao paciente após inserção de PICC Depois de concluída a inserção do cateter e confirmada a sua posição central, iniciar a terapia prescrita. - Reforçar as orientações dadas antes e durante a inserção do PICC; - Reforçar a importância de observar possível sangramento e descolamento do curativo do cateter; - Orientações específicas referentes aos cuidados com o cateter: freqüência de troca de curativos, lavagem e heparinização, cuidados no desenvolvimento das atividades diárias (banho, atividade física, evitar esforços excessivos); - Propiciar possibilidade de contato telefônico para sanar quaisquer dúvidas. TÉCNICA DE PASSAGEM DO PICC Considerando a anatomia do sistema circulatório dos membros superiores, há várias opções de veias para passagem do PICC: veia basílica, veia intermediária basílica, veia cefálica, veia intermediária cefálica e veia jugular externa (Em neonatologia é possível contar com outras opções de acesso, por exemplo, as veias dos membros inferiores e da cabeça). Para uma escolha adequada do calibre do cateter, deve-se levar em conta o diâmetro da veia escolhida e outras características que poderão facilitar a punção e a progressão do cateter até o local desejado: Deve-se escolher a veia mais calibrosa, menos tortuosa, mais visível e palpável. É importante considerar a existência das válvulas no interior das veias, que podem dificultar a progressão do 78 cateter até o ponto desejado e até mesmo impedir que o cateter seja introduzido até a medida exata. Além disso, deve-se considerar o tipo de terapia prescrita, a duração do tratamento, o número de lumens necessários, as taxas de fluxo desejadas e a necessidade de coleta / administração de sangue e derivados – componentes. O padrão ouro para avaliação pré-inserção do PICC, conta com a utilização do Ultrasom para avaliar e escolher o melhor acesso venoso. Com o ultrasom pode-se avaliar todo o trajeto do vaso a ser puncionado, atentando para presença de válvulas, tortuosidades, anastomoses e outras alterações que possam prejudicar a progressão do cateter. Na avaliação com o ultrassom é importante que mais de uma opção de veia seja avaliada, caso no momento da punção haja resposta negativa do vaso. Estudos tem demonstram que a veia basílica está associada com um menor risco de complicações infecciosas (flebites e infecções) e de complicações mecânicas (trombose venosa profunda). Além disso, a punção venosa com microintrodutor, na altura intermediária do braço está associada a maiores índices de sucesso. A punção da basílica nas regiões mais altas do braço, além de reduzir complicações, facilita a estabilização do cateter e a realização do curativo, pois o mesmo pode ficar protegido pela roupa do paciente. Sendo o PICC um cateter bastante maleável, sua progressão pelo interior da veia será dirigida pelo fluxo sangüíneo, que segue em sentido do coração. De maneira geral, ela acontece de forma rápida, porém dificuldades podem surgir em casos de regiões de bifurcação das veias mais calibrosas em mais finas (o que pode impedir a progressão do cateter ou desviar de volta para veia periférica), angulações anatômicas das veias (por exemplo, o local de junção da veia cefálica – axilar com a veia subclávia) e a presença das válvulas. Técnicas para inserção de PICC: • • Punção venosa simples com: - Agulha com “asas” (tipo scalp); - Cateter periférico curto sobre a agulha (tipo Jelco, Abbocath); - Agulha com asas (que se “quebram”); - Introdutor que “descasca” (tipo peel away). Técnica de Seldinger modificada: - • Agulha de punção inicial fina, fio guia metálico e dilatador / bisturi; Guiada ou não por ultra-som. 79 Cuidados especiais antes da inserção • Avaliar o estado geral do paciente / verificar sinais vitais • Membro da equipe para auxiliar no procedimento • Para neonatos, o melhor local é o berço aquecido. Preparo do paciente • Propiciar conforto ao paciente; • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com o membro superior escolhido estendido a um ângulo de 90º com o corpo; Procedimento de mensuração do cateter: • Medir com uma fita métrica a partir do ponto escolhido para inserção “A”, até a ponta da clavícula direita “B”, seguindo até o terceiro espaço intercostal direito “C”. O mesmo procedimento seve ser executado tanto para inserção à direita, quanto à esquerda. Figura 1 – Referência para a medida do comprimento do cateter 3 – Jugular; 4 – Subclávia; 7 – Basílica; 8 – Cefálica; 9 – Mediana do antebraço; 10 – Braquiocefálica; 11 – Cava superior. A – Ponto de inserção; B – Ponto final da clavícula direita; C – Segundo espaço intercostal direito. 80 • Se a veia escolhida for em cabeça e pescoço: partindo do local de punção, seguindo pela região cervical lateral, até a cabeça da clavícula direita e daí até o 3º espaço intercostal direito; Figura 2 – Sistema Vascular. Na perna direita estão representadas as veias superficiais e na perna esquerda as veias profundas. v. Grande safena v. Jugular externa v. Auricular posterior v. temporal v. Femoral v. axilar v. Cefálica braquial v. Basílica • v. Cefálica acessória Se a veia escolhida for em membros inferiores: partindo do local de punção; seguir até a região inguinal, prosseguir até a região umbilical e terminar a mensuração um pouco acima do apêndice xifóide; • Quando o local da punção for do lado esquerdo, mensurar do local escolhido até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, após descer até o terceiro espaço intercostal; 81 • Mensurar diâmetro do membro, acima e abaixo do local escolhido para a punção (parâmetro para detecção de qualquer anormalidade posterior a inserção); Preparo do cateter PICC ponta aberta (siliconte ou poliuretano) • Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação); • Conferir o comprimento anteriormente mensurado do trajeto venoso; • Tracionar o fio guia (quando houver) até 1 cm abaixo do ponto, no PICC, compatível com o comprimento do trajeto venoso previamente mensurado, adicionando 1cm; • Cortar o cateter no comprimento desejado; • Dobrar a porção exteriorizada do fio guia (evitar sua migração para o interior do cateter e perfuração da veia); Preparo do PICC Groshong • Através do seu conector em “Y”, preencher o PICC com solução fisiológica (os fios-guia do cateter PICC são hidrofílicos, necessitando de irrigação prévia para sua liberação); • Evitar contato de pinças metálicas sobre o cateter com o fio guia introduzido, pois pode danificar as paredes de silicone. • O cateter Groshong é cortado, na medida previamente realizada, após a inserção do mesmo. Não é necessário fazer o corte previamente, pois na ponta distal do cateter encontra-se a válvula groshong. O excesso do cateter somente poderá ser cortado após a inserção e na ponta proximal antes de proceder o reparo. • Orientações para proceder o reparo no PICC Groshong 1. Segure a manga do conector e avance-a sobre a extremidade do cateter. Se sentir alguma resistência ao avançar a manga, mova-a para frente e para trás ou gire-a para facilitar sua passagem sobre o cateter. 2. Avance o cateter suavemente em direção ao conector até que ele se encaixe no corpo plástico colorido. O cateter deve ficar reto no conector, sem nenhuma dobra. 3. Com um movimento reto, deslize juntamente a manga do conector e o conector compatível com o StatLock com extensão, alinhando as ranhuras da manga com as saliências do conector compatível com o StatLock e extensão. Não gire. Nota: Os conectores devem ser segurados pela parte plástica para uma correta montagem. Não os segure pela parte distal da manga. 4. Avance completamente até as saliências do conector estejam completamente fixadas. Uma sensação tátil de travamento confirmará se as duas peças estão corretamente montadas. Pode haver um pequeno espaço entre a manga e o conector compatível com o StatLock com extensão. 82 1 2 3e4 O procedimento de inserção consiste em passos seqüenciais apresentados a seguir: - Crianças devem ser sedadas conforme prescrição médica e ou medidas de controle da dor como: sucção não nutritiva com sacarose ou glicose; • Colocar máscara e gorro; • Lavar as mãos e calçar luvas de procedimento; • Após a avaliação e escolha do vaso, fazer degermação com clorexidina degermante em todo o membro a ser puncionado; • Fazer degermação das mãos com clorexidine degermante; • Técnica de lavagem cirúrgica; • Paramentar-se com avental cirúrgico estéril; • Calçar as luvas estéreis; • Dispor os materiais estéreis em mesa auxiliar protegida por campo estéril; • Preencher o cateter com solução fisiológica; • Medir o cateter e cortar conforme medida (cateteres ponta aberta) • Posicionar o paciente em decúbito dorsal; • Realizar antissepsia no local da punção com clorexidina alcoólica em movimentos circulares; • Proceder a antissepsia por todo o membro puncionado. • Colocar campo estéril em baixo do membro; • Proteger a mão do paciente com campo estéril; • Posicionar o membro no campo fenestrado estéril; • Posicionar os campos estéreis de forma a facilitar o trabalho e evitar contaminação; • O CDC recomenda que em punção de acessos venosos centrais sejam colocados campos estéreis que cubram todo o corpo do paciente. 83 • Dispor o introdutor, a pinça, o cateter e as gazes próximos do membro a ser cateterizado em campo estéril; • Posicionar o membro previamente preparado com a mão esquerda enluvada e protegida por gazes; • Garrotear membro; (pode-se utilizar um garrote estéril; quando utilizar garrote não estéril o auxiliar deve coloca-lo e retirá-lo) • Executar a punção com o bisel para cima num ângulo de 30 a 45 ºC; • Obtendo retorno sanguíneo, mantenha firme o introdutor com os dedos indicador e polegar da mão esquerda, com o dedo médio obstruir o retorno venoso e com a mão direita soltar o garrote; • Retirar a agulha do introdutor; • Pegar o cateter com a pinça colibri ou gaze sem tocar seu corpo; • Introduzir o cateter através da luz do introdutor; • Progredir o cateter com a pinça lentamente (5 a 10 centímetros). Solicitar ao paciente para que vire a cabeça para o lado da punção, comprimindo o queixo contra o ombro, em direção à clavícula; • Retirar o introdutor cuidando para não trazer junto o cateter; • Quebrar o introdutor; • Confirmar a introdução do cateter na medida; • Quando for utilizado o cateter Groshong, nesse momento se procede o corte do cateter conforme a medida anteriormente realizada. • Proceder o reparo do cateter Groshong conforme explicado anteriormente; • Verificar retorno venoso; • Lavar o cateter com solução fisiológica e heparinizá-lo (para cateteres com ponta aberta), com o dobro do volume de “priming” do cateter, e fechar o cateter; • Estancar o sangramento; • Limpar o sítio da inserção com solução fisiológica; • Fazer a estabilização do cateter utilizando o dispositivo Statlock ou utilizando fitas adesivas estéreis; • Todo o material utilizado para estabilização do cateter e curativo, deve ser esterilizado, iclusive fitas adesivas. • Fixar o cateter e fechar o curativo (oclusivo e compressivo nas primeiras 24 horas); • Confirmar o posicionamento da ponta do cateter através de raios-X antes de iniciar a infusão prescrita. O RX é avaliado por enfermeiro habilitado, que libera o cateter para uso. 84 Exames complementares A ultra-sonografia da região onde está inserido o cateter pode ajudar a descartar possíveis problemas, como por exemplo, um edema no membro da inserção do cateter. Em geral, o cateter será considerado como a possível causa do problema em primeiro lugar. Sendo assim, o USG do membro vai poder mostrar a presença ou não de trombo ou alterações como hematomas ou extravasamento de líquidos nos tecidos os quais poderiam estar causando o edema. Sendo descartados possíveis problemas com o cateter, a equipe poderá usar o mesmo com segurança. Após a inserção do cateter e antes de desfazer o arsenal estéril (retirar campos estéreis) e antes de fazer o curativo, caso seja utilizado um aparelho de ultrasom, podemos avaliar o pescoço do paciente para identificar se o cateter encontra-se na jugular. Caso isso ocorra, tracionar o cateter, em torno de 70% do comprimento inserido, e reintroduzi-lo, assegurando que o paciente esteja com o pescoço virado para o lado do membro que está sendo posicionado. Salientamos que esse procedimento deve ser realizado somente quando a rigorosa técnica asséptica esteja respeitada. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO CATETER PICC As complicações podem ocorrer durante a inserção, imediatamente após o implante e durante todo tempo em que o cateter estiver sendo utilizado. O paciente deve ser monitorado constantemente, e as devidas medidas para prevenção / intervenções de enfermagem adequadas para cada situação devem ser conhecidas e adotadas. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INSERÇÃO: Punção arterial acidental Sinais & Sintomas • Cor do sangue • Fluxo sanguíneo pulsátil • Hipotensão • Hipovolemia Causas • Não identificação da artéria • Abordagem profunda • “Sondagem” inadvertida Intervenção • • • • • • • Prevenção!!! Remover a agulha/introdutor imediatamente Aplicar compressão direta Curativo compressivo Avaliar o desenvolvimento de Hematoma Prevenção 85 Prevenção • Identifique a artéria braquial • Punção mais superficial Estimulação de ramo nervoso Sinais & Sintomas • Dormência • Formigamento • Fraqueza da região Causas • Dano direto pela agulha; • Irritação de nervos durante inserção; • Posicionamento inapropriado do braço; • Cateter fora da veia Prevenção • Avaliação adequada • Posicionamento adequado • Evitar “sondagens” desnecessárias • Avanço lento e cuidadoso • Apoiar o braço em posição confortável • • • Identifique a artéria braquial Punção mais superficial Uso do ultrasom para guiar punções venosas reduz o risco de punção arterial. Intervenção • • • Pare a progressão Reiniciar mais lentamente Se as sensações persistirem, o cateter deve ser removido Nova inserção • Prevenção • Uso do ultrasom para guiar punções venosas reduz o risco de punção de nervo; Sangramento / hematoma Sinais & Sintomas • Sangramento pela inserção. Pode • evoluir para um quadro de Síndrome • compartimental (dor severa, edema, • dormência, formigamento, vasoconstricção periférica). Causas • Inadequados calibres da agulha/cânula introdutora; • Distúrbios de coagulação; • Terapêutica anticoagulante; • Inserção traumática. Prevenção • Conhecer a terapêutica prévia • Conhecer os resultados laboratoriais • Punção cuidadosa • Utilização de microintrodutor Arritmia cardíaca Intervenção Aplicar pressão Curativo compressivo nas primeiras 24 horas Agentes hemostáticos Intervenção 86 Sinais & Sintomas • Ritmo cardíaco irregular • Dispnéia • Palpitações • Hipotensão arterial Causas • Irritação do miocárdio • Migração da terminação para o átrio Prevenção • Avaliar o pulso e FC de base • Medir cuidadosamente • Cortar o cateter atentamente Verificar a localização da terminação pelo RX; • Utilizar o dispositivo de sutura adesivo “Statlock” para estabilizar o cateter evita migração do mesmo para o átrio. Dificuldade na progressão do cateter Sinais & Sintomas • Resistência ao avanço • Cateter “enrola” externamente Causas • Posicionamento inadequado do paciente • Mau posicionamento do cateter • Venoespasmo • Calibre inadequado do cateter • Dissecção prévia • Esclerose • Cateter impedido pelo encontro com válvulas • Bifurcação venosa • Angulação venosa acentuada Prevenção • Posicionar o paciente com o braço formando um ângulo de 90° com o corpo • Avançar o cateter suavemente • Puncionar em cima e no sentido do vaso • Ambiente aquecido • Escolha correta do vaso • • • Prevenção!!! Retrair o cateter de volta para VCS Notifique o médico Intervenção Nunca use força (Pare & Espere &Reinicie) Reposicionar o braço Faça leve rotação do braço Abrir e fechar a mão Lavar com SF Retrair o estilete Remover o estilete Aplicar calor sem comprometer o campo estéril Prevenção • A avaliação prévia com ultrasom do sistema venosa otimiza a escolha do vaso ideal (menos válvulas e tortuosidades, vaso reto e calibroso) • • • • • • • • Dificuldade na retirada do fio guia Causas • • Falta de irrigação prévia do cateter • Prevenção • Preencher o cateter com solução fisiólógica para ativar a camada hidrofílica do cateter Intervenção Prevenção Retirada do cateter e reinicio da inserção em outro vaso 87 Posicionamento inadequado da ponta do cateter Sinais & Sintomas • Ângulos e dobras observáveis • Ausência de retorno de sangue • Percepções auditivas • Cateter dentro do coração • Cateter localizado em cervical ou cefálica • Outras localizações Causas • Anatomia venosa aberrante • Cirurgia ou lesão prévia • Posicionamento inadequado do paciente • Medida incorreta do trajeto e/ou do cateter Prevenção • Avaliação cuidadosa • Ocluir jugular interna durante inserção • Medir atentamente • Aparar cuidadosamente • Verificar retorno sanguíneo Intervenção • • • • Verificação radiográfica Medidas de reposicionamento durante a inserção Dê tempo ao paciente e ao cateter!!! Durante 24 horas o cateter pode migrar COMPLICAÇÕES APÓS A INSERÇÃO: Flebite: Resposta inflamatória da parede interna da veia a um agente agressor, visando a reparação da lesão, independente de sua causa. Não é um processo infeccioso e geralmente ocorre durante a primeira semana após a inserção. Envolve a ação conjunta de três mecanismos distintos: resposta vascular, atividade plaquetária e coagulação do sangue. Medidas preventivas gerais: • Técnica asséptica rigorosa • Escolher luvas sem talco ou evitar tocar o cateter com a luva; • Progredir o cateter suavemente sem forçá-lo; • Estabilização correta do cateter; • Aplicar compressas frias de 6/6 horas durante as primeiras 48 horas pós-inserção; • Encorajar exercício leve com o braço; • Quanto maior a experiência, menor a ocorrência de flebite (Há uma clara curva de aprendizado). 88 As flebites podem ser graduadas segundo a escala abaixo: Grau (severidade) 0 1+ Critério Sem dor, eritema, edema ou presença de cordão venoso no local ou ao redor Dor no local, sem eritema, endurecimento ou presença de cordão venoso 2+ Algum eritema ou endurecimento no local ou ambos, sem edema ou cordão venoso palpável 3+ Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão venoso palpável < 3" ( 8 cm ) acima do local 4+ Eritema, endurecimento no local, edema e presença de cordão venoso palpável > 3" ( 8 cm ) acima do local Tipos de flebite: Mecânica: Inflamação da veia causada por uma resposta do organismo a um material estranho dentro dela e / ou traumatismo da íntima durante a inserção (talco das luvas, fibras de tecido dos campos). Ocorre com freqüência quando o cateter é implantado em locais de articulação ou com cateteres mais calibrosos. É a complicação mais freqüente - 1.2 a 23 %. A literatura sugere que uma taxa de 10 % ou menos é aceitável. Associada à inserção do cateter. Química: Resulta de lesões na íntima induzidas pela introdução de cateteres ou agentes lesivos / drogas com características irritantes (ph ácido ou alcalino ou hiperosmolares) diretamente numa veia. É uma reação adversa causada por características químicas e/ou pela concentração do agente agressor e não pelo efeito farmacológico da droga. Bacteriana: Associada à infecção. Ocorre com menor freqüência, mas tem maiores complicações. 89 INFECÇÃO DO CATETER / SEPSIS RELACIONADA AO CATETER Quadro clínico com episódio de febre e calafrios resultante de passagem de microorganismos de um sistema de infusão intravascular. O isolamento do mesmo microorganismo do sangue coletado de outro ponto e no cateter é considerado como prova definitiva. Possíveis causas: • Problemas na técnica asséptica: contaminação durante a inserção (local da punção, cateter); • Imunodepressão severa; • Terapia com corticóides, NPT; • Paciente com estado nutricional comprometido; • Formação de bainha de fibrina na ponta do cateter; • Colonização com crescimento bacteriano durante infecção sistêmica. Sinais e sintomas: • Febre e calafrios; • Endurecimento, eritema e drenagem no local; • Dor e sensibilidade no local e trajeto da veia; • Náuseas e /ou vômitos; • Leucocitose; • Mal estar e confusão; • Hipotensão; • Choque. Intervenção de enfermagem: • Antibioticoterapia conforme prescrição / protocolo; • Encaminhamento de amostra de sangue e do cateter / ponta para realização de cultura*; • Remoção do cateter; 90 Como medidas preventivas: * De acordo com o previsto no Protocolo. • Cuidado especial com as mãos; • Rigorosa técnica asséptica; • Utilizar sistema fechado*; • Manter curativo seco e oclusivo*; • Observação e anotações sistemáticas*. • Higiene rigorosa das mãos antes e após o contato com o paciente; • Antisepsia das dânulas e conectores com álcool a 70% antes da administração de medicamentos. Infecção do local de inserção / celulite: Infecção localizada do sítio de saída. A contaminação do sítio é a causa mais comum. Staphilococus epidermidis ou Staphilococus aureus são os agentes etiológicos mais comuns. Sinais e sintomas: • Área de infecção circular ao redor do local de punção, afetando a pele e tecido subcutâneo; • Hiperemia no local de inserção; • Drenagem pelo local de inserção. • Eritema, dor, edema; • Ausência de sintomas sistêmicos. Possíveis causas: • Contaminação do local de inserção; • Preparo inadequado da pele; • Manutenção inadequada do sítio de saída; • Lavagem das mãos / técnica inadequada. 91 Intervenções de enfermagem: • Notificar o médico; • Avaliar, registrar e acompanhar; • Tratamento depende do agente etiológico e tipo do cateter; pode incluir: Cultura Antibióticos Remoção do cateter Nova inserção em outro local. Trombose/ tromboflebite: Trombose venosa profunda da subclávia. Coágulos intravasculares confirmados por venograma. Incidência: 13.6% a 53 % ou maior, seguindo a incidência associada ao uso de cateteres centrais (tromboflebite associada com PICC somente é reportada quando é causa de remoção do cateter). Possíveis causas: • Danos à íntima causados pela presença de corpo estranho ou drogas esclerosantes; • Aumento da antitrombina III • Diminuição do fluxo sangüíneo devido à AVC, mastectomia ou diminuição da mobilização do braço; • Aumento da viscosidade sangüínea devida à desidratação; • Posicionamento da ponta - Há um aumento da incidência de tromboflebite quando a ponta está posicionada na veia subclávia; • Resíduos no interior do cateter; • Inserção traumática; • Estado de hipercoagulabilidade; • Mau posicionamento do cateter; • Tamanho do cateter/ fluxo. Sinais e sintomas: 92 • Maioria assintomática; • Edema no braço, pescoço, ombro ou rosto; • Drenagem; • Dor; • Distensão venosa no ombro ou pescoço; • Taquicardia / dispnéia. Intervenção de enfermagem: • Notificar o médico; • Trombólise / Protocolo; • Medir circunferência braquial 1x/dia • Valorizar queixas álgicas • Realizar exame diário da amplitude de movimentos • Remoção do cateter; • Material de emergência disponível; • Monitorização de sinais vitais. Prevenção: • Progressão suave do cateter; • Diluição de soluções irritantes / esclerosantes; • Manutenção de balanço hídrico; • Encorajar movimentos normais com o braço; • Punção de veia basílica em altura média do braço está associada a uma menor taxa de trombose/tromboflebite; • Profilaxia medicamentosa conforme protocolo. 93 Migração Sinais & Sintomas • Infusão lentificada • Alarmes freqüentes das bombas • Impossibilidade de aspirar sangue • Exteriorização do cateter • Dor durante a infusão • Distúrbios neurológicos • Dispnéia Causas • Movimentação vigorosa da extremidade • Alterações da pressão intratorácica • Fixação inadequada do cateter Prevenção • Estabilização adequada do cateter com suturas adesivas (Statlock); • Posicionamento adequado da terminação em VCS Intervenção • • • • • • Exteriorização Sinais & Sintomas • O segmento externo / extremidade proximal do • cateter se exterioriza, tirando a ponta do cateter de posição central. • Paciente pode relatar dor e/ou desconforto à • infusão Causas • Fixação inadequada do cateter • Prevenção • Garantir a estabilizaçãoadequada do cateter Observar sinais de funcionabilidade do cateter Notifique o médico Verificar o posicionamento do cateter Nunca re-insira um cateter que migrou Reconsiderar nova inserção Intervenção Realizar RX de controle para visualização da localização da ponta do cateter Conferir a prescrição e verificar características das drogas a serem infundidas Remover o cateter Intervenção Infiltração Sinais & Sintomas • Edema no membro puncionado • Relato de dor e desconforto às infusões • Causas • • Calibre inadequado do cateter • Punção com ruptura da parede da veia • Deslocamento do cateter por manipulação • excessiva • • Vasculatura pobre • Volume de infusão incompatível com capacidade do vaso Prevenção • Observação constante / monitoração Conferir integridade e posicionamento do cateter através de RX Se confirmado o posicionamento em linha média, diminua a taxa de infusão e aplique compressas mornas Relatar o ocorrido ao médico Acompanhar e registrar no prontuário 94 Obstrução Intervenção Sinais & Sintomas • Impossibilidade de aspirar ou infundir através do cateter. A permeabilidade do cateter pode • ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter. • Causas • Problemas na manutenção do cateter (lavagem e ou heparinização); • Formação de bainha de fibrina na extremidade • distal do cateter (efeito flap); • Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º pressionada contra a parede da veia ou válvula • Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou precipitação de drogas; • Clamp fechados/ dobras no cateter. Prevenção • Lavagem / heparinização adequadas do cateter após a administração de drogas utilizando a seringa adequada (flush) • Observar características das drogas prescritas e antever possíveis interações / precipitações / instabilidades • Buscar orientações junto à farmácia clínica da instituição • Utilizar cateter com ponta distal fechada/ valvulada Quebra / embolia Sinais & Sintomas • Quebra visível • Embolia do cateter Causas • Pressão excessiva na lavagem (seringa inadequada) • Fixação inadequada do cateter • Dano ao corpo do cateter Prevenção • Nunca utilize força ao manipular o cateter • Utilizar sempre seringas de 10 ml (ou maiores) • Fixar o cateter de forma adequada • Não suturar o cateter!!!! • Evitar o uso de objetos cortantes próximos ao cateter • Não colocar adesivos no corpo do cateter Embolia aérea / gasosa Sinais & Sintomas • Hipóxia • Confusão Avaliar o motivo da oclusão levantando a história detalhada das possíveis causas Se a oclusão foi causada por precipitado, a escolha do agente a ser utilizado depende do ph da droga causadora Desobstruir utilizando a solução apropriada (de acordo com o protocolo) Intervenção • • Atenção médica imediata!!! Pressão direta em região mais alta Identificação da localização dos fragmentos Intervenção (radiologia) Retirada do cateter • • • Intervenção Prevenção!!! Interromper a entrada de ar Posicionar o paciente em decúbito • • • 95 • Dispnéia • • Taquicardia • • Hipotensão • • Dor torácica • Náuseas • Rebaixamento súbito do nível de consciência • Morte Causas • Entrada de grande “bolus” de ar pelo cateter (pressão negativa); • Entrada acima do nível do coração; • Alterações na pressão intratorácica (Inspiração profunda, tosse). • Dose letal = 300-500 ml/seg ou bolus de 100ml Prevenção • Utilizar conexões Luer Lock • Manter o local de inserção abaixo do nível do coração • Utilizar cateter com ponta distal fechada/ valvulada lateral esquerdo com MMII elevados Administrar O2 a 100% Notifique o médico Monitorar sinais vitais Todo paciente com cateter PICC necessita de observação, avaliação e controle constantes pela equipe de enfermagem. Cuidados e manutenção do PICC Todos os procedimentos de enfermagem relacionados a cuidados e manutenção de cateteres venosos centrais devem ser realizados sempre sob rigorosa técnica asséptica, observando as precauções universais. Os cateteres PICC devem ser manipulados apenas por pessoas que tenha recebido treinamento específico em cuidados e manutenção de PICC. Considerando-se que o cateter é longo, flexível, de pequeno calibre e geralmente construído em silicone, isso é ainda mais importante, por conta de sua fragilidade. A equipe de enfermagem responsável pelos cuidados deve conhecer todas as informações relacionadas ao cateter (tipo, tamanho, material, fabricante e características específicas) e as rotinas pré-estabelecidas por protocolos da instituição antes de realizar qualquer cuidado. Por ser bastante diferente dos outros cateteres venosos centrais, exige cuidados específicos para que a relação custo X benefício seja positiva, minimizando os riscos e maximizando os benefícios. 96 OBJETIVO DOS CUIDADOS: - Manter a permeabilidade do cateter; - Reduzir a ocorrência de complicações comuns associadas ao uso de cateteres venosos centrais / infecção. PRINCIPAIS CUIDADOS: I. Manutenção / lavagem e heparinização; II. Troca de curativos / Cuidados com o sítio de inserção III. Coleta de sangue IV. Substituição das tampas e extensões V. Desobstrução do cateter VI. Retirada do cateter VII. Envio da ponta do cateter para cultura I. Manutenção / lavagem e heparinização; A manutenção / lavagem do cateter pode ser realizada diariamente ou semanalmente A manutenção diária é realizada durante o período em que o paciente está internado. O PICC deverá ser lavado sob baixa pressão antes e após cada administração de medicamento ou solução intravenosa, utilizando solução fisiológica 0,9% em uma seringa de 10 ml para realizar tal procedimento, pois a administração de solução fisiológica com o simples fluxo do equipo não irá remover as partículas, cristais ou resíduos / células sangüíneas aderidas às paredes do PICC. O volume de solução a ser infundido para lavagem será igual ao dobro do volume de priming do cateter (volume de priming é a quantidade de líquido necessária para preencher todo o interior do cateter, incluindo o corpo e o conector; caso se utilize extensões ou sistemas de distribuição – torneiras três vias ou three way, deve-se adicionar este volume ao volume de priming para efeito de cálculo). Muitos enfermeiros, por excesso de prestação de cuidados, relatam a impossibilidade de realização desse procedimento logo após cada administração de droga IV através do cateter. Nesses casos eles são aconselhados a utilizar suas prescrições de enfermagem para implementar tal procedimento. As prescrições devem variar de acordo com a terapia IV prescrita, podendo ser de 4/4h, 6/6h, 8/8 h ou 12/12 horas. Embora a literatura recomende uma lavagem com solução heparinizada de 5 a 10 UI/ml para pacientes pediátricos e neonatais e seja bastante comum a 97 utilização de solução de 100 UI/ml para adultos e crianças maiores do que 15 quilos a intervalos de 12 horas, tais procedimentos deverão ser ajustados às normas de cada instituição. Na prática, em neonatologia a utilização de heparina ou soluções heparinizadas é uma rotina pouco comum, sendo que normalmente o cateter é mantido com solução sob gotejamento contínuo (taxa de fluxo de 0.3 a 0.5 ml/h). - Para obter a solução heparinizada a uma concentração de 100U/ml: São necessárias: a solução de heparina a 5.000 UI/ml e a solução fisiológica (SF) a 0,9%. Adicionar 0,2 ml de solução de heparina a 9,8 ml de solução fisiológica. No retorno do paciente para manutenção, toda a solução (fisiológica ou heparinizada) contida no cateter deverá ser retirada e nunca infundida para a circulação, ou seja: - Aspirar aproximadamente 1 ml de solução salina + sangue e desprezar; - Administrar SF 0,9% por pressão positiva; - Administrar novo volume de solução (fisiológica ou heparinizada). • Método SASH - Assegura que medicações incompatíveis com heparina (por exemplo, aminoglicosídeos) sejam “lavadas” e removidas do interior do cateter. Assim, a seqüência certa para o SASH seria: - Salinizar - Administrar a medicação prescrita - Salinizar - Heparinizar Caso o cateter esteja heparinizado, aspirar e desprezar o volume de solução que se encontra no interior do cateter, em seguida utilizar SASH. No caso de cateteres com dois lúmens, lavar e heparinizar cada um deles separadamente. • Lavagem com pressão positiva Técnica que previne o retorno de sangue para o interior do cateter, quando sua ponta é aberta. O objetivo é manter a pressão da seringa no interior do cateter, formando uma coluna de líquido sob pressão positiva. Enquanto infundir o último ml de solução, fechar o clamp devagar e simultaneamente, para criar e manter a pressão positiva no interior do cateter. 98 • Nos pacientes ambulatoriais, preconiza-se o uso de PICC Groshong, pois ele elimina a necessidade do uso da heparina. Esse tipo de cateter pode ser mantido apenas com salinizações. O paciente deve semanalmente procurar o ambulatório, para troca de curativo e salinização do cateter. • Escolha da seringa adequada / Pressão e resistência: revisão sobre psi - psi é uma unidade de medida de pressão, que significa libra por polegada quadrada (pound square inch). - 1 psi equivale a 50 mmHg. Resistência: Impedimento ao fluxo. Fatores que afetam o fluxo: • Viscosidade da solução • Altura em que se encontra o frasco de solução • Presença / utilização de filtros ou conectores / válvulas proximais • Calibre do cateter • Comprimento do cateter • Grau de atividade do paciente • Pressão venosa Pressão = taxa de fluxo X resistência Pressão: É a aplicação de uma força a um corpo por outro corpo em contato com ele / força exercida por um fluido em todas as direções; tensão. Um bom exemplo é empurrar o êmbolo de uma seringa com o seu dedo polegar: Você irá sentir certa resistência quando empurrar o êmbolo da seringa, o que irá resultar em uma pressão sobre o corpo da seringa. Se esta resistência for aumentada (por exemplo, adaptando uma agulha ou filtro à seringa), seu polegar terá que exercer uma força maior para conseguir empurrar o êmbolo, aumentando ao mesmo tempo a pressão sobre o corpo da seringa. Um outro bom exemplo é quando você eleva o suporte de soro (quando não está usando bomba infusora) para aumentar a taxa de fluxo. Quando não se usa bomba infusora, geralmente a altura do suporte de soro é de cerca de 90 cm (do local de punção ao frasco de solução). Esta altura produz uma pressão de aproximadamente 1.3 PSI ou 70 mmHg. 99 Se uma bomba infusora estiver calibrada a 6 PSI ou 300 mmHg, é equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 3,4 metros do local de punção; calibrada a 10 PSI (500 mmHg) é equivalente a colocar o suporte de soro a uma altura aproximada de 8,5 m do local de punção. Devido ao fato de PSI não ser um termo habitualmente utilizado pela enfermagem, PSI normalmente é convertido em mmHg, o qual é compreendido mais facilmente pela enfermagem no dia a dia (mensuração de pressão arterial). TABELA DE CONVERSÃO PSI mmHg 1 50 2 100 3 150 4 200 5 250 6 300 7 350 8 400 9 450 10 500 COMPARAÇÃO DAS SERINGAS / PRESSÕES EXERCIDAS* Seringa de 1 ml de vidro 180 PSI Seringa de 1 ml / tuberculina 150 PSI Seringa de 3 ml / plástico 120 PSI Seringa de 5 ml / plástico 90 PSI Seringa de 10 ml / plástico 60 PSI * Valores aproximados Seringas pequenas criam pressões menores à aspiração e maiores à infusão, portanto se houver obstrução do cateter, mesmo que esta seja parcial, uma seringa pequena pode gerar pressão suficiente para romper o cateter. PRESSÕES APROXIMADAS Pressão arterial normal 300 mmHg 100 Pressão venosa periférica normal 10 a 30 mmHg Pressão venosa central normal 4 a 20 mmHg PRESSÕES PADRÃO PARA COMPARAÇÃO Para encher uma bola de basquete 9 PSI ou 450 mmHg Para encher uma bola de futebol 13 PSI ou 650 mmHg Para encher um pneu de carro 25 PSI ou 1250 mmHg A maioria das bombas infusoras do mercado têm um limite de pressão em torno de 10 a 15 PSI (exceção feita às bombas de seringa e algumas bombas utilizadas em ambulatórios). Quando este limite de pressão é ultrapassado devido a oclusões no sistema, o alarme sonoro da bomba dispara. Geralmente há uma causa (como por exemplo, uma dobra no equipo, um coágulo no interior do sistema, torneiras de três vias fechadas ou infiltração) para que ocorra o aumento da resistência. A habilidade de perceber tais situações e intervir de forma rápida e correta poderia preservar o acesso ou produzir complicações mínimas. As bombas infusoras somente aumentam sua pressão – medida em PSI - e alarmam quando encontram resistência, caso contrário, elas funcionam com muito pouca pressão. É de responsabilidade do enfermeiro conhecer o funcionamento das bombas que utiliza em sua unidade e os efeitos nocivos que um uso inadequado podem provocar sobre a segurança dos pacientes sob seu cuidado. Exemplos: Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 2.0 Fr resiste a uma pressão limite de 30 PSI Um cateter PICC (Per-Q-Cath) de 3.0 Fr resiste a uma pressão limite de 40 PSI Os cateteres PICC valvulados (Groshong) resistem a uma pressão limite de 25 PSI. II. Troca de curativos Características do curativo de PICC Estéril; Oclusivo (O primeiro curativo após a inserção deverá ser compressivo); Fácil aplicação e remoção; Boa adesividade; Manter o sítio do cateter seco; Não possibilitar ocorrência de dobras do cateter; Confortável para o paciente. A primeira troca deve ser feita 24 horas após a inserção, ou antes, se necessário; 101 As trocas subseqüentes deverão ser feitas sempre que houver umidade, sujidade, descolamento ou houver risco à integridade do cateter; Função do curativo: Proteger o ambiente do cateter e fixá-lo de forma adequada, prevenindo exteriorização e / ou deslocamento. Os curativos transparentes / películas ou filmes semipermeáveis de poliuretano tornaram-se uma ótima opção para ocluir o sítio de inserção do cateter. Eles se mostraram adequados à fixação do cateter, apresentando diversos benefícios: - Visibilidade do sítio de inserção (inspeção diária obrigatória); - Maior tempo de permanência (em torno de 7 dias); - Funciona como barreira contra contaminantes externos – impermeável a líquidos e microorganismos; - Aumenta o conforto do paciente (menos volumoso, menor número de trocas, permite banho de aspersão, reduz risco de alergias de contato por permitir a transpiração normal da pele) e segurança da equipe; - Menor custo (menos trocas + menor tempo de enfermagem + menor risco de trauma cutâneo); - Maior e melhor fixação do cateter (evitando lesão traumática, flebite, trombose, exteriorização). A escolha do curativo pode ser uma questão de preferência do profissional, porém, nos casos em que há sangramento no local de inserção ou pacientes com sudorese intensa, o curativo com gaze deve ser a opção. O tipo de curativo e sua freqüência de troca deverão estar de acordo com rotina institucional / Protocolo ou sempre que sua integridade estiver comprometida. TROCA DO CURATIVO • Lavar as mãos antes de manusear o cateter - Isto é válido e mandatório para qualquer pessoa que vá entrar em contato direto com o cateter – Equipe de enfermagem, médica, paciente, familiar, cuidador; • Adotar barreira máxima de proteção sempre que for manusear o cateter – Luvas estéreis, gorro, máscara. • O curativo só deverá ser trocado pelo enfermeiro ou responsável pela introdução do cateter; • Reunir o material necessário à execução da técnica (de acordo com a rotina da instituição / Protocolo); • Realizar a remoção do curativo, começando pela porção inferior, atentando para não tracionar o cateter; 102 • Proceder à limpeza/ inspeção* do óstio, da pele adjacente ao cateter e do conector / corpo do cateter; • Realizar a anti-sepsia da pele adjacente ao cateter, aguardando a secagem total da solução; • Aplicar o curativo de forma que o cateter fique centralizado, com uma boa margem / borda aderida à pele integra ao redor do cateter; • Elaborar plano de cuidado para cada cateter. * Inspecionar o aspecto do óstio e o membro cateterizado, buscando hiperemia, edema, dor, rubor, endurecimento, calor, secreção; OBS: É comum a ocorrência de exsudato seroso ou sanguinolento (linfa) em cateteres recém inseridos; entretanto, a presença de exsudação purulenta (leitosa) geralmente está associada à infecção e deverá ser comunicada imediatamente, sendo indicada a coleta de amostra para cultura, de acordo com o Protocolo. ESTABILIZAÇÃO DO CATETER Este método permite uma fixação segura do cateter, distribuindo a força de tensão de maneira uniforme sobre toda área do curativo. - Cateter de um lúmen: 1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre ele para fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter. Figura 1 103 2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo, procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua o conector do cateter Figura 2 3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo do conector do cateter (com o lado aderente para cima), passando por baixo dele e bem rente à pele, logo após o final do curativo transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre o conector e o curativo transparente. Figura 3 4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre o conector. Figura 4 104 • Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados). - Cateter de dois lumens: 1. Apoiar o conector do cateter na pele e posicionar a fita adesiva hipoalergênica sobre a bifurcação do cateter para fixá-lo à pele. EVITAR a colocação de fita adesiva diretamente sobre o corpo do cateter. Figura 1 2. Cobrir a área ao redor do sítio de saída e a fita adesiva com um curativo transparente amplo, procurando centralizar o cateter. Assegurar-se de que o curativo não oclua os conectores do cateter Figura 2 3. Posicionar uma fita adesiva longa por baixo de cada conector do cateter (com o lado aderente para cima), passando por baixo deles e bem rente à pele, logo após o final do curativo transparente já colocado (como se fosse uma gravata/ Chevron), cruzando-a sobre cada conector e o curativo transparente. 105 Figura 3 4. Para garantir maior segurança, colocar uma fita adesiva sobre os conectores. • Anotar / registrar em impresso próprio a troca do curativo (data, responsável, achados). Uso do Statlock para estabilização do cateter. • Esse dispositivo acompanha todos os Kits do PICC Groshong e Power PICC; • A troca deve acontecer a cada 7 dias; • Seguir corretamente todos os passos para estabilização do PICC com Statlock. Instruções de Uso 1 Aplicação: os 4 P’s 2 1. Prep: preparar o local 2. Press: conectar o cateter ao dispositivo 3. Peel: retirar a fita adesiva do dispositivo 4. Place: aderir o dispositivo à pele 3 4 106 III. Coleta de sangue Não se recomenda a utilização de cateteres abaixo de 4.0 Fr para coleta de sangue (nem para administração de sangue, hemoderivados e hemocomponentes). • Observar a rotina prevista pelo Laboratório para coleta de amostras (volumes a serem aspirados e desprezados antes de colher a amostra); • Interromper as infusões; • Aspirar e desprezar a quantidade determinada pelo laboratório / Protocolo - de 5 a 10 ml (adultos) e 3 a 5 ml (crianças) de sangue; • Colher a amostra; • Lavar imediatamente após coleta com soro fisiológico em “flush” fazendo a pressão que a seringa permitir – o volume de solução é variável (consultar Protocolo), porém em adultos é bastante comum usar 20 ml; • Separar e identificar a amostra de sangue nos tubos; • Reiniciar as infusões ou heparinizar o cateter (ponta aberta). Prováveis causas de impossibilidade de colher amostras: - Posicionamento da ponta do cateter; - Presença de bainha de fibrina ou capa de fibrina na ponta do cateter; - Quantidade de vácuo gerada no interior do cateter (lembrar que o PICC é um cateter fino e longo...) IV. Substituição das tampas e extensões As tampas dos cateteres devem ser trocadas sempre que: • Forem removidas por alguma razão (perda, vazamento, contaminação); • Muitas punções forem realizadas (acima de 18 punções em média); • Após a administração de sangue / hemoderivados / hemocomponentes ou nutrição parenteral, com ou sem lipídeos (nestes casos está prevista a troca do sistema todo – equipo, extensões, tampas); • Verificar a rotina prevista para troca (incluir extensões); Na maioria das vezes, é preconizada a troca a cada 72 ou 96 horas. - Utilizar sempre técnica asséptica quando for manipular o cateter - Utilizar SEMPRE conexões do tipo Luer Lock, para prevenir acidentes decorrentes de uma desconexão acidental. 107 V. Desobstrução do cateter As obstruções de cateteres podem ser trombóticas e não trombóticas. Oclusões não trombóticas podem refletir obstruções mecânicas, precipitações de drogas ou resíduos de lipídeos no interior do cateter. A cristalização de misturas de NPT e incompatibilidades entre droga – droga ou droga – solução também é causa comum de obstruções não trombóticas. As obstruções mecânicas também podem ser causadas por cateteres e equipos dobrados ou clampeados (síndrome de pinch-off), obstruções em filtros de linha, cateteres mal posicionados (migração da ponta), problemas na fixação do cateter (curativos, suturas). - Oclusões trombóticas ocorrem por conta da formação de trombos no interior ou ao redor da extremidade distal / ponta do cateter. 108 Em ambos os casos, a melhor maneira de solucionar o problema é a prevenção! O conhecimento e identificação de fatores causais é fundamental para a avaliação, manejo e solução rápida do problema. Possíveis causas de obstrução: • Problemas na manutenção do cateter (lavagem e ou heparinização); • Formação de bainha de fibrina na extremidade distal do cateter (efeito flap); • Ponta do cateter cortada em ângulo de 45º pressionada contra a parede da veia ou válvula • Oclusão por coágulo, acúmulo de lipídios ou precipitação de drogas; • Clamp fechados/ dobras no cateter. Sinais e sintomas: Impossibilidade de aspirar ou infundir através do cateter. A permeabilidade do cateter pode ser confirmada radiograficamente antes de usar o cateter. Intervenção de enfermagem: • Avaliar o motivo da oclusão levantando a história detalhada das possíveis causas – conhecer a causa determina a conduta a ser adotada; • Desobstruir utilizando a solução apropriada (de acordo com o protocolo); Obstrução por precipitado Os precipitados podem se formar como resultado de cristalização de drogas, incompatibilidade entre drogas ou por ocasião de sua diluição. O “tratamento” de precipitados de drogas depende bastante da sua capacidade de se tornarem solúveis com alterações em seu pH. Exemplos de combinações que freqüentemente produzem precipitação: - Fenitoína e quase todas as soluções.... - Vancomicina e heparina - Tobramicina e heparina - Fluorouracil e droperidol - Dobutamina e furosemida - Dobutamina e heparina 109 Prevenção de obstrução por precipitado: Lavagem / heparinização adequadas do cateter após a administração de drogas utilizando a seringa adequada (flush); Observar características das drogas prescritas e antever possíveis interações / precipitações / instabilidades; Buscar orientações junto à farmácia clínica da instituição. Restabelecendo a permeabilidade do cateter: Utilizar a técnica da torneira de três vias / pressão negativa Utilização de solução* trombolítica (Estreptoquinase, Actilise) diluída de acordo com as instruções do fabricante, desde que prevista no Protocolo da instituição. * Levar em conta o volume de priming de cada cateter. Reunir o material necessário à realização da Técnica da torneira de três vias / pressão negativa: • Solução escolhida no volume adequado ao calibre do cateter • Seringas de 5 e 10 ml • Torneira de 3 vias • Luvas estéreis e máscara • Campos ou compressas estéreis • Gaze • Solução anti-séptica Todas as conexões devem ser tipo Luer Lock Lavar as mãos e calçar luvas estéreis e máscara; Aspirar 2 ml da solução escolhida na seringa de 5 ml; Posicionar os campos; Fechar o cateter e realizar assepsia no conector do cateter; Conectar a torneira diretamente no cateter; 110 Adaptar a seringa de 10 ml vazia a uma das vias da torneira; Adaptar a seringa de 5 ml com a solução escolhida à outra via da torneira; Certificar-se de que todas as conexões estejam firmes; Manter o campo estéril; 111 Fechar a via da seringa de 5 ml, deixando abertas as vias da seringa de 10 ml vazia e do cateter; Segurando firmemente a seringa de 10 ml vazia, aspirar o máximo possível criando pressão negativa / vácuo no interior do cateter (haverá resistência!); Fechar a via da seringa de 10 ml sem soltar o êmbolo, para manter o “vácuo” / pressão negativa criada no interior da seringa; Automaticamente, por diferença de pressão, a solução entrará para o interior do cateter (somente o volume que foi “aspirado” pela pressão negativa / vácuo criado pela seringa de 10 ml); Geralmente este volume é pequeno!! Não tente infundir solução no cateter! Isto poderá rompê-lo. 112 Fechar a via do cateter; Aguardar o tempo necessário para a solução “agir”; Após o tempo de espera, fechar a via da seringa de 5 ml; Aspirar pela seringa de 10 ml; Sentindo resistência, reiniciar o processo e aguardar; Podem ser necessárias mais de três tentativas. Aspirar novamente até observar sangue no interior da seringa, a fim de remover totalmente a solução utilizada do interior do cateter; 113 Lavar o cateter com solução fisiológica; Reiniciar a infusão ou administração de droga; Lavar o cateter após o uso; Registrar a manobra realizada. VI. Retirada do cateter O enfermeiro deverá fazer uma avaliação criteriosa para descontinuar a terapia. Antes da remoção do cateter o cuidador/paciente deverá ser informado quanto à técnica de remoção, e estimulado a manifestar suas dúvidas. A retirada do PICC somente deverá ser realizada por pessoal qualificado, seguindo sempre o previsto no Protocolo. 114 Indicações comuns de retirada do PICC: • Término do tratamento; • Sinais de infecção sem foco aparente; • Sinais de infecção no sítio ou ao longo do cateter; • Posicionamento inadequado do cateter (dependendo da terapia prescrita); • Trombose; • Danos ao cateter; • Obstrução que não responder à manobra; • Infiltração. TÉCNICA DE RETIRADA DO PICC O cateter deve ser removido em condição estéril, especialmente se houver indicação de coleta de ponta para envio à cultura. • Calçar luvas estéreis; • Colocar o paciente em posição supina e remover o curativo; • Posicionar o braço do paciente em ângulo de 45 a 90 graus em relação ao corpo; • Orientar para que realize a manobra de Valsalva enquanto estiver removendo o cateter; caso o paciente esteja inconsciente, remover o cateter sempre durante a expiração; • Examinar o local, quanto à presença de anormalidade; • Remover o cateter lenta e delicadamente, exercendo tração firme e constante; • Não aplicar pressão no local de saída durante a retirada; • Aplicar compressão digital no sítio de saída após a remoção total do cateter por 5 - 10 minutos, dependendo do calibre do cateter; • Aplicar curativo pequeno e levemente compressivo no local; • Medir e examinar o cateter para a certificação da retirada completa do mesmo; • Comparar o comprimento do cateter retirado com o comprimento documentado e anotado antes da inserção. Se for observada alguma discrepância no comprimento, notificar o médico imediatamente; • Registrar o procedimento. 115 DIFICULDADE DE REMOÇÃO DO PICC Pode ocorrer “venoespasmo” durante a retirada do PICC. Caso tal fato ocorra, o enfermeiro deverá: • Interromper o procedimento; • Conversar e acalmar o paciente; • Tentar nova remoção. Se houver “resistência” do PICC no interior da veia, o enfermeiro deverá: • Aplicar calor úmido / compressas mornas por aproximadamente 15 a 30 minutos sobre a área de inserção, numa área o mais ampla possível, respeitando a esterilidade do local. A vasodilatação induzida facilitará a remoção do mesmo. Se o problema persistir mesmo após todas as tentativas: • Interromper o procedimento de extração do PICC; • Aplicar novo curativo estéril sobre o mesmo; Aguardar de 12 a 24 horas para nova tentativa, durante este período aplicar compressas mornas a cada 6 a 8 horas. 116 MÓDULO VII Inserção de PICC guiada por ultra-som (US) 117 Introdução O ultra-som tem sido uma técnica popular de geração de imagens médicas há muitos anos e atualmente ele vem sendo utilizado para realização de punções venosas periféricas difíceis, como em pacientes obesos, edemaciados ou com rede venosa precária. Há diversas razões para se fazer um ultra-som. Talvez você esteja grávida e seu obstetra queira fazer um ultra-som para verificar o desenvolvimento do bebê ou determinar a data prevista para o parto. Pode ser que você esteja com problemas de circulação do sangue em um membro ou em seu coração, e seu médico tenha solicitado um ultra-som Doppler para ver o fluxo sangüíneo. Foto cedida por Philips Exame por ultra-som durante a gravidez Research O que é o ultra-som Ultra-som ou ultra-sonografia é uma técnica de geração de imagens que usa ondas sonoras de alta freqüência e seus ecos. A técnica é similar à ecolocalização usada pelos morcegos, baleias e golfinhos, assim como o sonar usado pelos submarinos. No ultra-som, ocorrem os seguintes eventos: 1. O ultra-som transmite pulsos sonoros de alta freqüência (1 a 5 megahertz) para o interior de seu corpo usando uma sonda; 118 2. Ondas sonoras se deslocam por seu corpo e atingem um limite entre tecidos, por exemplo, entre um fluido e um tecido macio, entre um tecido macio e um osso; 3. Parte das ondas sonoras é refletida de volta para a sonda, ao passo que outra parte continua se deslocando até atingir outro limite e ser refletida; 4. As ondas refletidas são captadas pela sonda e retransmitidas para a máquina; 5. A máquina calcula a distância entre a sonda e o tecido ou órgão (os limites) usando a velocidade do som no tecido (1540 m/s) e o tempo de retorno de cada eco, geralmente da ordem de milionésimos de segundo; 6. A máquina exibe as distâncias e as intensidades dos ecos na tela, formando uma imagem bidimensional como a mostrada abaixo; Foto cedida por Karim e Nancy Nice. Imagem por ultra-som de um feto em crescimento (aproximadamente 12 semanas de idade) no interior do útero materno. Esta é uma vista lateral do bebê, mostrando, da direita para a esquerda, a cabeça, o pescoço, o torso e as pernas. Em um ultra-som típico, milhões de pulsos e ecos são enviados e recebidos a cada segundo. A sonda pode ser movida ao longo da superfície do corpo e colocada em ângulo para obter diversas vistas. 119 A máquina de ultra-som Uma máquina de ultra-som básica possui as seguintes partes: • sonda transdutora - sonda que envia e recebe assonoras; • unidade de processamento central (ou CPU) - computador que faz todos os cálculos e contém as fontes de energia elétrica para si e para a sonda transdutora; • controles de pulsos do transdutor - altera a amplitude, a freqüência e a duração dos pulsos emitidos pela sonda transdutora; • tela de cristal líquido - exibe a imagem dos dados do ultra-som processados pela CPU; • teclado/cursor - introduz dados e faz medições a partir do mostrador; • dispositivo de armazenamento em disco (rígido, flexível, CD) - armazena as imagens obtidas; • impressora - imprime a imagem a partir dos dados exibidos. Sonda transdutora A sonda transdutora é o componente principal da máquina de ultra-som. Ela emite as ondas sonoras e recebe os ecos. Por assim dizer, ela representa a boca e os ouvidos da máquina de 120 ultra-som. A sonda transdutora gera e recebe ondas sonoras usando um princípio chamado efeito piezoelétrico (ou pressão elétrica) , que foi descoberto por Pierre e Jacques Curie, em 1880. Na sonda, há um ou mais cristais de quartzo, chamados cristais piezoelétricos. Quando uma corrente elétrica é aplicada a esses cristais, eles mudam de formato rapidamente. As mudanças rápidas de formato ou vibrações dos cristais produzem ondas sonoras que se deslocam para fora. Por outro lado, quando ondas sonoras ou de pressão atingem os cristais, eles emitem correntes elétricas. Assim, os mesmos cristais podem ser usados para enviar e receber as ondas sonoras. A sonda também possui uma substância absorvente de som, para eliminar reflexos posteriores da própria sonda, e uma lente acústica, para ajudar a focalizar as ondas sonoras emitidas. As sondas transdutoras são feitas em muitos formatos e tamanhos. Podem ser lineares ou convexas. O formato da sonda determina seu campo de visão, ao passo que a freqüência das ondas sonoras emitidas determina a que profundidade as ondas sonoras vão penetrar e a resolução da imagem. As sondas transdutoras podem conter um ou mais elementos cristalinos. Em sondas de múltiplos elementos, cada cristal possui seu próprio circuito. As sondas de múltiplos elementos possuem a vantagem de que o feixe ultra-sônico possa ser "direcionado", alterando-se a sincronização na qual cada elemento pulsa: direcionar o feixe é especialmente importante para o ultra-som. Além da possibilidade de mover as sondas ao longo da superfície do corpo, algumas são projetadas para serem inseridas através das diversas aberturas do corpo (vagina, reto, esôfago), de modo que possam chegar mais perto do órgão que é examinado (útero, próstata, estômago). Chegar mais próximo do órgão pode permitir vistas mais detalhadas. 121 Os componentes de uma máquina de ultra-som Unidade de Processamento Central (CPU) A CPU é o cérebro da máquina de ultra-som. Ela consiste basicamente de um computador que contém o microprocessador, a memória, os amplificadores de fontes de alimentação para o microprocessador e a sonda transdutora. A CPU envia correntes elétricas ao transdutor para a emissão de ondas sonoras e também recebe os pulsos elétricos das sondas que foram criados a partir do retorno dos ecos. A CPU faz todos os cálculos envolvidos no processamento dos dados. Assim que os dados brutos são processados, a CPU forma a imagem no monitor. Ela também pode armazenar os dados e/ou imagem processada em um disco. Controles de pulsos do transdutor Os controles de pulsos do transdutor permitem que o operador, chamado ultra-sonografista, ajuste e altere a freqüência e a duração dos pulsos de ultra-som, assim como o modo de varredura da máquina. Os comandos do operador são traduzidos em correntes elétricas que se alteram e são aplicadas aos cristais piezoelétricos na sonda transdutora. 122 Monitor O mostrador é um monitor de computador que exibe os dados processados pela CPU. Os mostradores podem ser preto e branco ou coloridos, dependendo do modelo da máquina. Teclado/cursor As máquinas de ultra-som possuem um teclado e um cursor, embutidos. Esses dispositivos permitem que o operador acrescente observações e faça medidas a partir dos dados. Diferentes tipos de ultra-som O ultra-som que descrevemos até agora apresenta uma imagem bidimensional ou "fatia," de um objeto tridimensional (feto, órgão, vaso). Há dois outros tipos de ultra-som em uso atualmente: a geração de imagens 3D por ultra-som e o ultra-som Doppler. UTILIZANDO O ULTRASOM PARA AVALIAÇÃO E PUNÇÃO VENOSA A punção venosa guiada por ultrasonografia é um método eficaz e seguro de realizar punções venosas. É indicado nos casos que o paciente apresenatar situações que dificultem a punção venosa, como: obesidade, rede venosa periférica frágil, edema ou outra situação que dificulte a punção venosa. Pode-se utilizar essa técnica para otimizar as punções, por exemplo nas inserções de CCIP, mesmo nos pacientes que tenham boas condições de acesso venoso. Atualmente muitos estudos vem sendo publicados sobre a eficácia e eficiência da punção guiada por ultrasom. Além de ser utilizados na cateterização de vasos, pode-se utilizar o ultrasom para avaliação das veias jugulares, durante o procedimento de inserção do cateter, afim de observar o trajeto do cateter. Caso ele tenha progredido para as veias do pescoço, pode-se tracionar o cateter e inseri-lo novamente, sem a necessidade de iniciar um novo procedimento. Da mesma forma, utiliza-se o ultrasom para localização de nervos do plexo braquial para realização de anestesias regionais. Com o ultrasom podemos avaliar um vaso periférico, como por exemplo, veia basílica e cefálica, bem como, vasos mais profundos como a jugular externa ou veia subclávia. Para realizar uma punção venosa guiada por ultrasom, o enfermeiro necessita ter o conhecimento da anatomia onde realizará a punção, bem como, de todas as caracterísiticas sobre o cateter que será inserido e o tipo de terapia intravenosa que será utilizada. 123 A técnica da punção é basicamente a mesma, respeitando a técnica asséptica. O que muda, utilizando o equipamento de ultrasom é a forma como o profissional fará a punção. Com o transdutor será localizado o vaso mais adequado e a introdução da agulha é feita observando na tela do ultrasom. Nos primeiros procedimentos é necessário que o profissional seja auxiliado. O auxiliar segura o transdutor enquanto o enfermeiro, observando na tela do ultrasom, realiza a punção. Como diferenciamos uma veia de uma artéria com o ultrasom Ao localizarmos um vaso, encontraremos uma imagem escura com as bordas limitadas, que são as paredes do vaso. Essa imagem é chamada de anecóica. Ao comprimirmos uma veia com o transdutor, essa colaba e a imagem anecóica desaperece. Isso acontece em função das caracterísiticas da parede da veia. Ao contrário disso, ao comprimirmos uma artéria, observaremos a força pulsátil da parede arterial Anecóico Planos de Avaliação Basicamente existem dois planos de avaliação para punção venosa. O plano logitudinal e o plano transversal. VEIA Longitudinal Transversal 124 No plano longitudinal o transdutor é posicionado longitudinalmente ao vaso. Com essa posição se faz uma avaliação mais precisa do vaso, porém torna-se mais difícil a localização do vaso. No plano transversal, o transdutor é posicionado perpendicular ao vaso,obtendo-se um corte transversal do vaso. Com essa técnica encontra-se o vaso com mais facilidade, porém a punção é menos precisa em comparação ao corte longitudinal. Regra do Triângulo Isósceles O triângulo isósceles é aquele que possui dois lados com a mesma medida. Utilizando esse conceito podemos explicar a regra de punção guiada pelo ultrasom. Como sabemos, através da avaliação ultrassonográfica, podemos saber qual a profundidade do vaso em relação a superfície corporal (pele).. Sendo assim, a distância da pele ao vaso deve ser igual a distância do transdutor ao sítio de inserção, mantendo um ângulo de 45 graus na agulha ou introdutor. Características do vaso que são avaliadas com o ultrasom: • Tipo de vaso: artéria ou veia 125 • Tortuosidade do vaso • Calibre do vaso e conseqüente escolha do calibre de cateter a ser utilizado • Profundidade do vaso em relação a pele. VEIA PELE Profundidade do Vaso: 1,3 cm Escolha do calibre do cateter: aproximadamente 8fr Realizando Punções Guiadas utilizando técnica asséptica Atualmente existem aparelhos de ultrasom que desenvolveram uma tecnologia para realizarmos a punção venosa guiada utilizando a técnica asséptica. Juntamente com atecnologia do aparelho, foram desenvolvidos “KITS de Punção Guiada” que contém: guias plásticas classificadas pela profundidade do vaso, proteção plástica para transdutor, atilhos e gel transdutor estéril. Salientamos que todo esse “KIT” encontra-se estéril. No transdutor do aparelho encontra-se um dispositivo onde encaixamos o guia plástico que mantém a angulação correta da agulha, levando em consideração a regra do Triangulo Isóceles. Ao identificar e avaliar o vaso, determina-se a sua profundidade e qual o calibre da agulha de punção. A seguir encaixa-se o guia plástico correspondente a profundidade e calibre avaliados. Após realiza-se a punção venosa como mostra as figuras abaixo. 126 Dispositivo no transdutor onde encaixa-se guia plástico para introduzir agulha no momento da punção. Comandos do aparelho de ultrasom podem ser feitos no transdutor protegido por capa plástica estéril. Transdutor protegido com capa plástica estéril para realização de punção venosa guiada em ambiente asséptico. Punção guiada por ultrasom utilizando guia plástico em ambiente estéril 127 Bibliografia BLAIVAS, Michael; LYON, Matthew. Ultrasound in Emergency Medicine: The effect of Ultrasound Guidance on the perceived difficulty of emergency nurse-obtained peripheral iv Access. Journal of Emergency Medicine. Georgia, USA, Vol.31, No 4, pp 407 – 410, 2006. SCHWEICKERT, Willian D, et al. A randomized, controlled trial evaluating postinsertion neck ultrasound in peripherally inserted central catheter procedures. Critical Care Med, Vol37, No.4 I CURSO DE QUALIFICAÇÃO EM UTILIZAÇÃO, INSERÇÃO, MANUTENÇÃO E CUIDADOS COM CCIP – ADULTO E NEONATAL DO HOSPITAL MÃE DE DEUS, 2006, Porto Alegre. Apostila do curso de certificação. Porto Alegre: UC, 2006. 134p 128 MÓDULO VIII Documentação e registros Protocolo 129 Controle de Qualidade na utilização de PICC: Protocolo Institucional / Documentação e Registros O controle de qualidade deve ser uma preocupação da equipe de enfermagem que assiste aos pacientes que utilizam um PICC. Este controle, além das atividades relacionadas à prevenção e educação da equipe, deve prever e estar baseado na elaboração de um protocolo institucional. O protocolo deve ser aprovado pelas diretorias competentes (clinica, técnica, de enfermagem, CCIH) e Comissão de Ética. Deve conter informações detalhadas sobre indicações de uso, técnica de inserção, recomendações / orientações gerais, responsabilidades, indicações clínicas para sua remoção, intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações. Deve também estar baseado em preceitos éticos e legais. O enfermeiro deve ter não apenas o conhecimento técnico e científico, mas também deve ter o conhecimento dos diversos aspectos relacionados aos dispositivos venosos centrais, participar de programas de Educação Continuada que incluam teoria e prática para que possa adquirir habilidade em realizar inserções seguras e eficientes e conhecer os cuidados a serem realizados durante o uso do cateter, de acordo com as normas de controle de infecção e rotinas institucionais. Estabelecendo protocolos institucionais: Requisitos Estruturais: • Documentação clara e objetiva; • Possuir recursos humanos suficientes em quantidade e qualificação; • Recursos materiais adequados. Critérios para a utilização do protocolo • Ser aprovado pela instituição e assinado pela Diretoria Clínica, Técnica, de Enfermagem, CCIH e Comissão de Ética; • Estrutura adequada contendo as indicações, recomendações, responsabilidades e os parâmetros clínicos para a remoção; • Estabelecer as responsabilidades de cada profissional; • Se possível, registrado em cartório. Conteúdo do protocolo • Descrever as técnicas de inserção, cuidados, manutenção e remoção; • Descrever as intervenções de enfermagem na ocorrência de complicações; • Não infringir os preceitos ético-legais da enfermagem. 130 Documentação O registro deve ser realizado rigorosamente e conter: registros sobre a identificação do paciente, inserção, trocas de curativo, da condição de pérvio, das manobras realizadas para desobstrução e remoção do cateter. Identificação e histórico do paciente Nome Sexo Registro geral Data de nascimento Idade / idade gestacional do nascimento Indicação do cateter Peso / peso de nascimento Diagnóstico Se houve cateterismo umbilical prévio e tempo de permanência Alergias Exames laboratoriais Informação sobre o cateter: Marca Ano de fabricação Data do vencimento Material de construção Lote Comprimento original Calibre / diâmetro em french Volume necessário para preenchimento total do cateter e extensões / Priming Comprimento após o corte Comprimento inserido Comprimento exteriorizado Dados da inserção Data Idade / idade gestacional Peso 131 Responsável pela inserção Auxiliar Circulante Preparo do membro / remoção de cabelos e pêlos Degermante usado Duração do procedimento Número de tentativas Veias puncionadas Local Sedação / sucção de solução de glicose a 25 ou 50% (neonatologia) Anestésico / EMLA Medida da circunferência do membro, acima e abaixo do local de punção Contenção da dor Intercorrências Dificuldade de progressão Dificuldade de acesso Sangramento (leve, moderado ou intenso) Confirmação radiológica da posição da ponta do cateter (lembrar-se de realizar radiografias periódicas nos casos de neonatos em uso de ventilação mecânica de alta freqüência e considerar o desenvolvimento pondo estatural / crescimento). Complicações durante tratamento/ Intervenção Data Tipo de complicação Conduta tomada Evolução Desobstrução Fazer plano de enfermagem Dados sobre a troca do curativo Data e hora Tipo do curativo Aspecto do local Solução utilizada Medida do comprimento externo do cateter Diâmetro do membro acima e abaixo do local de punção 132 Respostas do neonato/criança/adulto Nome, assinatura e COREN do responsável Mantendo o cateter pérvio Data e Hora Tipo de cateter Lumens lavados Presença ou ausência de retorno sangüíneo Indicação Solução utilizada / tipo e volume Nome, assinatura e COREN Desobstrução Data e hora da identificação do funcionamento inadequado Localização do cateter Condições da inserção Identificar os lumens tratados Manobras para desobstrução: técnica utilizada, solução utilizada, volume utilizado, tempo de espera, número de tentativas, resultado ao final Descrever as reações do neonato/criança/ adulto Nome, assinatura e COREN Sobre a retirada do cateter: Data e hora da remoção Motivo Número total de dias do cateter implantado Aspecto do cateter e comprimento total retirado Comprimento Reações do neonato/criança/ adulto Se houve indicação de envio da ponta para cultura Resultado da cultura Autorização/ Orientação da família Consentimento livre e esclarecido autorizando a inserção do cateter assinado pelos pais / responsáveis / paciente perante testemunhas. 133
Documentos relacionados
cateter venoso central vantex
Precaução: Para evitar danos à extensão do lúmen, a pinça de clampear deverá estar aberta antes de infundir o fluido nos lumens. 7. Sob monitorização contínua da pressão, e fluoroscopia se desejado...
Leia mais