PP Borderline - Oficina de Psicologia

Definir e categorizar as perturbações de
personalidade
Identificar a sua relação com a satisfação de
necessidades
Verificar aspetos específicos no trabalho clínico
nesta área
Descrever e aplicar a Terapia Cognitivo-Interpessoal
na intervenção nas perturbações de personalidade
"Every psychopathology is a gift of love.“
Lorna Benjamin
Sintomas/
Comportamento
Emoções
Necessidades
Padrão duradouro de relação, perceção e pensamento
acerca do ambiente e de si mesmo; presente em variados
contextos significativos da vida do cliente
Possibilidade de manipulação como forma primitiva de
satisfazer necessidades
Dificuldade em estabelecer relações estáveis,
gratificantes e duradouras
Podem manifestar-se na adolescência ou mais cedo,
podendo manter-se e reforçar-se na vida adulta e
perder intensidade em idades avançadas
A presença de PP reduz eficácia da intervenção
sobre as perturbações de eixo I
A medicação é uma ajuda importante no trabalho
terapêutico
A. Um padrão duradouro de experiência interna e de
comportamento que se desvia marcadamente do esperado na
cultura em que o indivíduo se insere. Este padrão é expresso em 2
(ou mais) das seguintes áreas:
1. cognição (e.g., formas de percepção e interpretação de si próprio,
dos outros e dos acontecimentos)
2. afetividade (e.g., variedade, intensidade, instabilidade e adequação
da resposta emocional)
3. funcionamento interpessoal
4. controlo de impulsos.
B. O padrão duradouro é inflexível e está presente ao longo de um
vasto leque de situações pessoais e sociais.
C. O padrão duradouro conduz a dano ou sofrimento clinicamente
significativo no funcionamento social, ocupacional ou noutras áreas
de funcionamento.
D. O padrão é estável, de longa duração e o seu início remonta pelo
menos à adolescência ou início da idade adulta.
E. O padrão duradouro não é melhor explicado por manifestação ou
consequência de outro distúrbio mental.
F. O padrão duradouro não é devido a efeitos fisiológicos diretos de
uma substância (e.g., abuso de drogas, medicação) ou a uma
condição médica geral (e.g., traumatismo craneano).
(APA, 1994)
Como vimos, as PP são padrões inflexíveis,
rígidos e duradouros de sentir, fazer e pensar
Desviam-se das expetativas sociais
Têm auto e hetero-representações rígidas
Ciclos interpessoais disfuncionais que se autoperpetuam e que “seduzem” o terapeuta a repetilos em sessão, reforçando-os!
Foco principal no laço e menos nos objetivos e
tarefas
Ruturas de aliança tornam-se trabalho
prioritário
Terapeuta como observador-participante
metacomunica para chegar a experiências
emocionais corretivas
(Vasco, 1997)
1. Rigidez
Inflexibilidade e egossintonia
2. Evitamento
Clientes que apresentam maior severidade
evitam o contacto com emoções e cognições
mais significativas (por exemplo, usando
estratégias compensatórias)
3. Dificuldades Interpessoais
Padrão de relações disfuncionais e que se
manifesta também na relação terapêutica
4. Apresentação difusa dos problemas
Apesar de manifestarem sofrimento
psicológico elevado é frequente não
apresentarem dificuldades que sejam foco
claro de intervenção (ausência de consciência
das suas necessidades e formas adaptativas de
as preencher)
Ligação entre domínios
psicológicos em que cada um
influencia o outro, contribuindo
para a estabilidade da estrutura
e dificultando a mudança
Necessidade de intervenção
fléxível, macro/micro e
momento a momento
A
B
C
Paranóide
Esquizóide
Esquizotípica
Anti-social
Borderline
Histriónica
Evidante
Dependente
Perturbação
de
Personalidade
Obsessiva
Compulsiva
-
Narcísica
-
PP Paranóide - não há informação conclusiva
PP Esquizóide - baixa densidade de recetores
dopaminérgicos
PP Esquizotípica - alterações semelhantes às
dos pacientes com esquizofrenia
PP Anti-social - Disfunção nos lobos frontais e no
sistema límbico (amígdala)
PP Borderline - córtex cingular anterior (regula a
amígdala) e o sulco intraparietal inativos em situação
de grande carga emocional
PP Histriónica - não há informação conclusiva
PP Narcísica - não há informação conclusiva
Não há informação conclusiva
Prevalência na população geral: 10 - 13%
Um pouco superior nos meios urbanos, em
pessoas solteiras e desempregradas
Um pouco inferior nos idosos
PP Borderline tem a maior comorbilidade
com outras PP
PP Dependente é a mais frequente e a PP
Esquizotípica é a 2ª na população geral
PP Anti-social, Esquizotípica, Esquizóide e
Narcísica mais presentes nos homens
PP Borderline e PP Dependente mais em
mulheres
1. A maior parte das perturbações são adaptação
ao meio
Muitas não resultam de défices funcionais no
organismo mas sim de esforços do cliente para se
adaptar e restaurar o equilíbrio interpessoal e
intrapsíquico
2. Cada pessoa tem pontos fortes e frágeis
geneticamente definidos e biologicamente
implementados
Esta predisposição afeta a forma da
perturbação e a resposta à psicoterapia
(hardware-software).
3. Experiências específicas formam sintomas
específicos
Isto é, para cada padrão interpessoal e
intrapsíquico, há inputs sociais anteriores ou
concorrentes que se relacionam com significado
ao sintoma, de acordo com a estrutura de
personalidade
4. A visão empática a partir de dentro da pessoa leva à
extração de significado dos sintomas
Se o terapeuta conseguir realmente ver o mundo aos olhos
do cliente poderá encontrar e perceber a natureza adaptativa
da perturbação
5. Os processos mentais “repetem” relações objetais iniciais
Os pensamentos e as ações e emoções associadas
relacionam-se proximamente com a forma e objetivo de
interações sociais importantes (anteriores ou presentes)
6. A vinculação e a segurança são necessidades
primárias e genéticas
Quanto ocorre uma falha a esse nível, as
vulnerabilidades biológicas tendem a revelar-se
PP Paranóide
Suspeita e desconfiança relativamente a outros que
consideram manipuladores, desonestos ou traiçoeiros.
São pessoas fechadas, críticas e que se escondem. Mais
provável em pessoas com familiares com esquizofrenia
PP Esquizóide
Emocionalmente distantes, preferindo estar sozinhos e
imersos nos seus pensamentos. Não têm interesse em se
ligar a outros, criando um mundo imaginário e solitário
PP Esquizotípica
Apresentam pensamentos bizarros e “mágicos” e
formas excêntricas de se vestir e se comportar. Por
exemplo, acreditam no sobrenatural, poder ver o
futuro ou viajar para outras dimensões. Dificuldade
em se ligar a outros e ter relações duradouras. Com o
tempo, podem desenvolver medo de situações sociais
PP Anti-social
Podem ser manipuladores, irresponsáveis e infringir a lei
regularmente. Mostram reduzido respeito pelos direitos dos
outros e não sentem remorsos nas suas ações negativas. Têm
também tendência a desiludir muitas pessoas com promessas
que não cumprem. Apresentam elevado risco de consumo de
substâncias, principalmente estimulantes, e assim quebrarem o
tédio e a irritabilidade. Tendência para a depressão e ansiedade
PP Borderline
Impulsivos, oscilam entre a idealização e a desidealização
dos outros. Apresentam relações instáveis e intensas,
caracterizadas por um medo extremo do abandono e rejeição.
Podem apresentar auto-mutilação, problemas na auto-imagem
e alimentação, ideação suicida e formas extremas de chamar a
atenção. Três vezes mais comum nas mulheres
PP Histriónica
Comportamentos persistentes para chamar a atenção,
exagerando as suas emoções e podendo usar a sexualidade
para esse fim. Podem ser muito exigentes consigo e com os
outros, procurando constantemente a proximidade de
outros. Baixa tolerância à frustração, alta necessidade de
estarem no centro das atenções e culpabilização dos outros
em caso de fracasso ou insucesso
PP Narcísica
Consideram-se melhores que os outros, tendo grande
necessidade de atenção e valorização. Culpam-nos nos
momentos de insucesso e tem baixo respeito pelos seus direitos
e necessidades. São muito sensíveis a críticas, respondendo
prontamente com grande agressividade. Nas relações
interpessoais, tendem a manipular e a controlar. No entanto,
têm baixa auto-estima, tendência para deprimir e sentimentos
de inferioridade
PP Evitante
Afastam-se de contactos sociais por terem sentimentos de
inferioridade e grande sensibilidade interpessoal. Têm medo da
rejeição e do ridículo, apenas tendo contacto com pessoas em
quem têm total confiança. Preferem isolar-se do que passar
pela desilusão
PP Dependente
Grande desejo de serem protegidos e cuidados, levando a
que se anulem e sejam submissos. Têm imensa dificuldade
em tomar decisões e preferem que outros liderem a sua
vida. No mesmo sentido, têm ansiedade de separação
quando sozinhos e procuram rapidamente um novo parceiro
quando a relação presente manifesta problemas
PP Obsessivo-compulsiva
Não confundir com a POC. São exigentes,
preocupados com a ordem, perfeição e controlo. O
trabalho tem tendência a sobrepor-se às relações
interpessoais, sendo inflexíveis e pouco empáticos
nessa área. Têm tendência a deprimir-se e esgotar-se,
manifestando uma visão pessimista do mundo
Na vossa experiência, o que consideram mais
difícil no trabalho com PP´s?
Terão estas resolução total com psicoterapia?
Quer seja sim ou não a vossa resposta, reflitam
sobre o respetivo impacto num processo
psicoterapêutico com clientes PP
Personalidade
Estratégia
Crença
Anti-social
Predatória
Os outros são bodes expiatórios
Dependente
Procura de
ajuda
Preciso dos outros para sobreviver
Narcísica
Competitiva
Estou acima das regras
Histriónica
Exibicionista
Vivo como me sinto
Esquizóide
Autónoma
As relações são um problema
Paranóide
Defensiva
A boa vontade tem segundas
intenções
Evitante
Desligada
As pessoas vão rejeitar-me
Compulsiva
Ritualizada
Os detalhes são tudo
3A
2B
1A
1B
2A
3B
1A Identificação: Eu sou como tu. Isto significa que te
amo e que te perdoo. Vê como eu te reproduzo. Amame por isso
1B Contra-Identificação: Sou exatamente o oposto de
ti. Dedico a minha vida a ser tudo o que tu não és, e
quero que tu o saibas. Admite que estás errado, e
compensa-me. Ama-me, sobretudo
2A Recapitulação: As tuas regras e pontos de vista são
os meus; eu defendê-los-ei agora e sempre. Quando
reparares que me influenciaste tanto, vais-me amar
ainda mais
2B Contra-Recapitulação: Farei o oposto do que tu
queres de mim, até admitires que eu estou certo e tu
errado. Quero que me aceites nos meus termos. Amame como sou
3A Introjeção: Trato-me como tu me tratavas. Tu é
que sabes aquilo que eu sou. Ama-me por concordar
contigo
3B Projeção: Trato-te como me sinto. Eu é que sei
quem és. Ama-me por te orientar
1. Prazer
(físico e psicológico)
2. Proximidade
(criar e manter relações
significativas)
3. Produtividade
(atingir objetivos)
4. Controlo
(influenciar o meio)
5. Atualização/Exploração
(explorar e procurar novidade)
6. Coerência do self
(equilíbrio entre eu real e ideal; entre
o que se faz, se pensa e se sente)
7. Auto-estima
(satisfação com o próprio)
Dor
(tolerar desconforto e dar-lhe
significado)
Diferenciação
(auto-determinação e autonomia)
Lazer
(relaxar sem culpa)
Cooperação/Cedência
(delegar, deixar ir)
Manutenção
(aproveitar o que já se tem)
Incoerência do self
(tolerar dúvida e conflito ocasionais)
Auto-crítica
(identificar, tolerar e aprender com
insatisfações pessoais)
Procurem articular este modelo com as
várias PP:
A
Paranóide
B
Antisocial
C
Evidante
Esquizóide
Esquizotípica
Borderline
Histriónica
Dependente
Perturbação
de
Personalidade
Obsessiva
Compulsiva
-
Narcísica
-
Quando “suspeitam” que estão na
presença de um cliente com PP? Que
sinais vos chamam a atenção para essa
possibilidade?
1) O cliente ou outro significativo referem que o padrão de
comportamento é crónico
2) Inúmeros contactos terapêuticos prévios
3) Ausência de um ponto de referência interno adaptativo
4) Pobre auto-monitorização
5) Auto-monitorização dos outros também fraca ou
distorcida
6) A terapia é uma série de crises
7) A terapia parece ter chegado a um súbito e
inexplicável impasse
8) O comportamento é egossintónico
9) Resistência à terapia
10) Comportamento rígido e compulsivo
11) Questionamento quanto à eficácia da terapia na
ausência de mudança observável
(Freeman, 1998)
Defina claramente as regras, limites e
funcionamento das sessões e contacto entre estas
Use a auto-revelação com moderação
Acredite na capacidade do cliente em melhorar:
agente ativo e responsáveis nas suas escolhas
Metacomunique no aqui e agora
Despiste comorbilidades
Não fique centrado no sintoma, lembre-se da
pessoa (necessidades)
Se o cliente estiver com tendência para fazer
mal a si próprio ou a outros, mostre-se mais
determinado do que nunca
A certa altura do processo, vá dando maior
autonomia ao cliente para decidir o tema da
sessão
Use a supervisão como rede
Se algum paciente o está a desafiar, desafie-se
e pesquise. Lembre-se que o trabalho com PP é
muito útil para as outras problemáticas!
Procure não trabalhar apenas com PP (por
exemplo, num mesmo dia)
Sinta o seu corpo e repare nas suas emoções
Permita-se errar, não se deixando envolver
demasiado na vida dos clientes e cultivando o
seu próprio lazer e prazer
As PP, pelas características que vimos,
poderão contribuir para ruturas da aliança
terapêutica
Gerir e transformar esses momentos tornase assim um fator decisivo para o sucesso da
intervenção…
Negociação, adaptação e equilíbrio entre subjetividades do
terapeuta e do cliente
O objetivo é reparar a aliança e torna-la mais sólida mas
acima de tudo:
Levar a que o cliente entenda a forma como constrói os
eventos e de que forma essa criação influencia a sua relação
com os outros
O cliente ganhará formas mais adaptativas de se relacionar
com pessoas significativas
O cliente ficará mais à vontade com as suas
necessidades e emoções, tornando-o mais
flexível na sua expressão e contribuindo para
relações de maior qualidade
1) Desacordo de tarefas na terapia
2) Desacordo nos objetivos na terapia
3) Tensão no laço emocional
(não mutuamente exclusivas)
1) Evitamento  
2) Confronto  
1) Repetir o racional terapêutico (explicar o objetivo e as
vantagens de uma intervenção)
2) Mudar a tarefa ou objetivo
3) Clarificar “faltas de comunicação” (superfície)
4) Explorar temas relacionais associados à rutura (profundidade)
5) Ligar a rutura ao padrão de vida do cliente (cuidado!)
6) Nova experiência relacional (quando o cliente não consegue
estar no aqui e agora; sem explorar o significado agir para
construir)
Fases sequenciais mas flexíveis!
Tomada de consciência pelo terapeuta
que estão envolvidos num ciclo
disfuncional (confronto ou evitamento)
Há ruturas manifestas e outras latentes
Metacomunicar, no aqui e agora, sobre
ambos (impede culpabilização e modela a
relação)
Foco no corpo e nas emoções
Afirmação e asserção pelo cliente do que
sente e pensa com a rutura, no momento
presente
Tomada de consciência da atribuição de
significado da rutura
Generalizar para outras relações
Expressar emoções na rutura pode
aumentar a ansiedade do cliente
Surge um bloqueio/self crítico que impede o
acesso ao desconforto emocional
Explorar, no aqui e agora, a ligação da
ansiedade à rutura e explorar o evitamento
Validação no momento presente pelo terapeuta
levará o cliente a sentir-se mais confortável para
expressar o que sente até que chega à necessidade
O cliente aprende a identificar a origem do
desconforto e a regulá-lo, validando-se
Responsabilização e tomada de decisão
Regulação das expetativas iniciais
(Safran & Muran, 2008)
Role-play com troca de papéis de 2 ruturas de aliança
(uma por evitamento e outro por confronto – tarefas,
objetivos ou laço) e aplicação deste modelo:
1) Identificar o marcador de rutura
2) Reconhecer e desligar da matriz relacional
3) Explorar a perspetiva do cliente
4) Evitar a vulnerabilidade – agressão
5) Expressar o desejo ou necessidade
T: “The mind can be a scary place.”
C: “Yes, and you wouldn’t want to go in
there alone!”
Obrigado!
John Bowlby
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