RESUMO DOS BENEFÍCIOS University of California—Extensão

University of California—Extensão
Idioma inglês e programas de ensino internacionais
PLANO DE SEGURO SAÚDE 2016
Estudantes, corpo docente visitante, bolsistas ou outras pessoas com passaporte atual ou visto de estudante temporariamente fora de seu país natal
ou país de residência, que não tenham obtido a situação de residente permanente nos Estados Unidos, embora estejam matriculados em atividades
educacionais em sua Universidade, devem estar sob cobertura da Apólice. A universidade pode conceder uma dispensa a pessoas já seguradas por
outros planos patrocinados pelo governo ou pelas embaixadas.
Se você for um estudante matriculado em Treinamento prático opcional (OPT) ou em Treinamento prático curricular (CPT), também pode ser coberto
por essa apólice, contanto que: 1) seu OPT/CPT seja imediatamente posterior a um curso de estudo; e 2) seu OPT/CPT tenha uma duração não
superior a 12 meses. Entre em contato com o Escritório de Estudantes Internacionais na sua instituição de ensino para obter detalhes.
Os estudantes podem se cadastrar para coberturas até 30 dias antes do início do programa. Os estudantes podem se cadastrar para cobertura entre
períodos letivos.
Caso você se cadastre no Plano, também poderá cadastrar seu cônjuge ou filho(s) menor(es) de 26 anos. Os dependentes deverão ser cadastrados
na mesma ocasião de seu cadastramento ou em até 31 dias após o casamento, nascimento, adoção ou chegada aos EUA, ou no término de outra
cobertura. Entre em contato com sua instituição de ensino para cadastrar os dependentes.
Para esclarecimento de dúvidas sobre qualificação, benefícios ou reembolsos, entre em contato com Personal Insurance Administrators, Inc. pelo
número 1-800-468-4343. Para baixar o folheto do plano ou cartões de ID, acesse www.4studenthealth.com/extension.
CARTÃO DE ID
O administrador da sua instituição de ensino lhe fornecerá o cartão de ID do seguro. Se você não receber um cartão ou perder o cartão fornecido,
também pode fazer o download do cartão de ID em www.4studenthealth.com/extension. Você deve portar sua carteira de identificação do seguro
consigo o tempo todo. Seu cartão de ID também pode ser usado para os dependentes cobertos pelo plano.
ONDE E COMO OBTER TRATAMENTO
Centro de Saúde do Estudante
Os centros de saúde do estudante frequentemente oferecem uma ampla variedade de tratamentos médicos a custo reduzido aos estudantes. Você
deve procurar atendimento médico no centro de saúde da Universidade em que está cadastrado, antes de procurar tratamento médico fora do
campus, sempre que possível. (Observação: os estudantes da UCLA devem se dirigir ao Centro Médico da UCLA, não ao centro de saúde do estudante
da UCLA.) A franquia é isenta se primeiro você utilizar e/ou for encaminhado pelo centro de saúde do estudante aprovado (isso não se aplica a
dependentes). Entre em contato com o centro de saúde do estudante da sua Universidade para saber se ele aceita esse plano de seguro. Pode ser
cobrada a você uma taxa de consulta, que deve ser paga no momento da consulta, ou você pode ter que pagar com antecedência os serviços e, em
seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar. Nesse caso, você necessitará solicitar uma
declaração de cobrança detalhada e enviá-la com sua solicitação de reembolso.
PLATINUM
RESUMO DOS BENEFÍCIOS
QUALIFICAÇÃO E CADASTRAMENTO
Plano
nível
Receitas
Você pode aviar suas receitas em qualquer farmácia, mas deverá pagar pelos medicamentos. Em seguida, você poderá enviar uma solicitação de
reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar.
Rede de PPOs
Este plano incorporou no acesso à cobertura uma rede de profissionais da área de saúde, incluindo médicos e hospitais, conhecida como Organização
de profissionais preferenciais (PPO, Preferred Provider Organization), oferecida pela First Health Network. Caso você precise consultar um profissional
fora do centro de saúde do estudante, deverá usar um prestador da PPO. Você tem permissão para se consultar com qualquer profissional de sua
escolha; se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos pelo serviço. Para encontrar um profissional da PPO, entre em contato
com a First Health Network pelo número de telefone 1-800-226-5116 ou acesse www.myfirsthealth.com. Entre em contato com o profissional antes
da consulta para confirmar seu credenciamento na rede.
Pronto-socorro versus Centro de atendimento de urgência
Em caso de emergência, disque 911 ou vá para o pronto-socorro mais próximo. Se o centro de saúde ou o consultório de seu médico estiver fechado
e você precisar de cuidados imediatos, mas a doença ou lesão NÃO for potencialmente fatal, você deverá tentar se consultar em um centro de
atendimento de urgência da PPO em vez de ir a um pronto-socorro hospitalar. Em geral, esses estabelecimentos funcionam à noite e durante os
fins de semana, e normalmente você desembolsa menos do que em um pronto-socorro. Para obter uma lista completa de instalações hospitalares
e médicas da PPO, ligue para 1-800-226-5116 ou acesse o site www.myfirsthealth.com. Para localizar uma clínica de atendimento de urgência local,
acesse o site da First Health Network e selecione "Centros de atendimento de urgência" em "Profissionais", no lado inferior esquerdo da página.
Centros e hospitais de atendimento de urgência locais da PPO
Observe que o uso de um centro de atendimento de urgência em vez do pronto-socorro de um hospital pode reduzir as despesas desembolsadas
pelo(a) Segurado(a). Os centros de atendimento de urgência oferecem atendimento médico para tratar uma lesão ou enfermidade de menor
gravidade quando o atendimento imediato é necessário. Para localizar um centro de atendimento de urgência local, acesse www.myfirsthealth.com
e selecione "Centros de Atendimento de Urgência" em "Profissionais", no lado inferior esquerdo da página.
Uma lista parcial de centros de atendimento de urgência e de hospitais da PPO da First Health Network é fornecida a seguir. Sempre verifique com o
profissional para garantir que ele ainda esteja participando da rede.
Área de Berkeley/Oakland
Área de Davis
Área de Irvine
Área de Los Angeles
Área de Riverside
Área de San Diego
Área de Santa Barbara
Região de Santa Clara/San Jose
• Concentra Urgent Care
• Alta Bates Summit Medical Center
• St. Francis Memorial Hospital
• Loma Linda University Medical Center
• Riverside Community Hospital
• UC Davis Medical Center
• U.S. HealthWorks Medical Group
• Mercy General Hospital
• Sutter Davis Hospital
• UC San Diego Medical Center
• Partners Urgent Care
• Sharp Memorial Hospital
• Scripps Memorial Hospital
• Hoag Hospital Irvine
• Newport Urgent Care
• University Hospital Costa Mesa
• Coastal Communities Hospital
• The MedCenter Urgent Care
• Goleta Valley Cottage Hospital
• Santa Barbara Cottage Hospital
• Santa Ynez Valley Cottage Hospital
• Ronald Reagan UCLA Medical Center
• Santa Monica UCLA Medical Center
• West LA Urgent Care
• Cedars-Sinai Medical Center
• Santa Clara Urgent Care
• Santa Clara Valley Medical Center
• Regional Medical Center of San Jose
Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, esta última prevalecerá.
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RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 2
USO DO SEGURO E PAGAMENTO DE SUAS CONTAS
Após estar cadastrado no plano:
1. Se precisar de atendimento médico, vá até o centro de saúde da Universidade em que está cadastrado, antes de procurar tratamento médico fora
do campus, sempre que possível. (Observação: Os estudantes da UCLA devem se dirigir ao Centro Médico da UCLA, não ao centro de saúde do
estudante da UCLA. Entre em contato com o centro de saúde do estudante da sua Universidade para saber se ele aceita esse plano de seguro. Pode
ser cobrada a você uma taxa de consulta, que deve ser paga no momento da consulta, ou você pode ter que pagar com antecedência os serviços
e, em seguida, enviar uma solicitação de reembolso da porção pela qual a Empresa é responsável por pagar. Nesse caso, você necessitará solicitar
uma declaração de cobrança detalhada e enviá-la com sua solicitação de reembolso.
2. Se você estiver impossibilitado de se dirigir ao serviço de saúde no campus, use os prestadores da rede PPO. Você pode se consultar com qualquer
profissional de sua escolha, mas se usar um médico ou estabelecimento da PPO, desembolsará menos pelo serviço. Para encontrar um profissional
da PPO, entre em contato com a First Health Network pelo número de telefone 1-800-226-5116 ou acesse www.myfirsthealth.com. Entre em
contato com o profissional antes da consulta para confirmar seu credenciamento na rede.
3.
Em caso de emergência, ligue para o 911 ou dirija-se ao Pronto Socorro do hospital mais próximo. Entre em contato com a American Health Holding
pelo número de telefone 1-888-638-5706 no prazo de 2 dias úteis, se for internado no hospital (com uma internação de 18 horas ou mais) depois
de uma emergência.
4.
Para hospitalizações, incluindo cirurgias ambulatoriais, ou para hospitalizações de emergência, você deve pré-confirmar com 5 dias de antecedência
(no caso de serviços agendados), ou notificar dentro de 2 dias úteis (no caso de hospitalização de emergência) a American Health Holding ligando
para 1-888-638-5706.
Caso você vá a algum consultório, centro de atendimento de urgência ou hospital, mostre seu cartão de ID de seguro. Eles podem ligar para a
Personal Insurance Administrators, Inc., pelo número de telefone que está no cartão (1-800-468-4343).
5.
6.
Caso você receba tratamento, será cobrado pela franquia, antes que a empresa comece a pagar os benefícios (exceto se for determinado de outra
maneira). A franquia coberta do estudante será dispensada caso primeiro procure tratamento ou seja encaminhado pelo centro de saúde do
estudante da sua Universidade.
7.
Após o atendimento por um profissional da PPO, o mesmo poderá enviar as despesas diretamente para o administrador de reembolsos por você.
Nesse caso, você receberá uma Explicação de benefícios, indicando o que foi coberto pelo seguro e, em seguida, o profissional cobrará de você
qualquer despesa restante. A seguradora pode entrar em contato com você para informações adicionais.
8.
Se o profissional não apresentar as despesas diretamente a você ou se você se consultar com um profissional fora da rede PPO, ou para reembolso
de medicamentos de receita, você será responsável por preencher uma solicitação. Certifique-se de solicitar uma conta detalhada depois de
ter recebido o tratamento. Você precisará disso, antes de enviar uma solicitação de reembolso. Uma conta médica detalhada é uma lista de
procedimentos ou serviços com os encargos associados emitida pelo hospital ou pelo consultório do médico. Nesse caso, em até 90 dias depois do
tratamento, a(s) fatura(s) detalhada(s), e qualquer recibo para prescrição de medicamentos, e seus encaminhamentos para o endereço a seguir:
Personal Insurance Administrators, Inc., P.O. Box 6040, Agoura Hills, CA 91376-6040
9.
Se você foi ao centro de saúde do estudante no seu campus primeiro e recebeu um encaminhamento, este também deve ser incluído com a
solicitação para a dispensa de franquia.
10. Em caso de dúvidas sobre a situação de sua solicitação de reembolso depois de ela ter sido enviada, ou em caso de dúvidas sobre os benefícios do
plano, entre em contato com a Personal Insurance Administrators, Inc. pelo número de telefone 1-800-468-4343, de segunda a sexta-feira, das 8h
às 17h (16h00 às sextas-feiras) horário do Pacífico. Sempre mantenha uma cópia de todos os documentos enviados para pedido de reembolso.
INFORMAÇÕES SOBRE A APÓLICE
Empresa de seguro: Nationwide Life Insurance Company
Para esclarecimento de dúvidas sobre elegibilidade, benefícios ou solicitações, entre em contato com Personal Insurance Administrators, Inc. em
1-800-468-4343. Para baixar o folheto do plano ou um cartão de ID on-line, acesse www.4studenthealth.com/extension.
Nome da instituição de ensino
University of California, Berkeley—Extensão
University of California, Davis—Extensão
University of California, Irvine—Extensão
University of California, Los Angeles—Extensão
University of California, Riverside—Extensão
University of California, San Diego—Extensão
University of California, Santa Barbara—Extensão
University of California, Santa Cruz—Extensão
Número da apólice
302-086-0413
302-085-0413
302-087-0413
302-088-0413
302-089-0413
302-091-0413
302-092-0413
302-093-0413
AVISO IMPORTANTE: Este documento é apenas um breve resumo do Plano de Seguro Saúde dos programas internacionais de educação
e da língua inglesa de extensão da UC. Para conhecer as cláusulas completas do plano, incluindo benefícios, limitações, exclusões,
definições e procedimento de reembolso, analise atentamente o folheto do plano em www.4studenthealth.com/extension. Caso
haja discrepâncias entre este documento e o folheto do plano, este último prevalecerá.
As versões traduzidas deste resumo estão disponíveis on-line em árabe, chinês, francês, alemão, italiano, japonês, coreano, português,
russo, espanhol e turco. Qualquer divergência entre a versão em inglês e uma versão traduzida deste documento será regida pela
versão em inglês.
Você tem o direito de utilizar os serviços de um intérprete para que os documentos do seguro sejam lidos para você no seu idioma
nativo ou no seu idioma preferido, sem custos adicionais. Para usar esse serviço gratuito, ligue para o número listado no cartão de ID
do seguro ou para 1-800-468-4343. Para obter ajuda adicional, ligue para o departamento de atendimento ao cliente para o número
de telefone 1-800-927-4357.
Plano de seguro de saúde 2016
CRONOGRAMA DE BENEFÍCIOS 2016
A seguir, é mostrada uma descrição resumida dos benefícios disponíveis no plano. Consulte o folheto do plano para obter uma explicação mais completa sobre os
benefícios e as limitações.
PPO
NÃO PPO
US$ 75 por lesão ou
US$ 75 por lesão ou
encaminhado pelo mesmo. Dependentes não podem usar os centros de saúde dos estudantes no campus).
enfermidade
enfermidade
Sua coparticipação em consulta médica
não aplicável
Seu valor de cosseguro (para a maioria dos serviços, exceto conforme indicado abaixo)
0%
50%
Desembolso máximo
US$ 6.350 por pessoa/ US$ 12.700 por família, por ano de
apólice
O segurado é responsável por pagar os US$ 75 por lesão ou doença da franquia, antes de a empresa começar a pagar os benefícios, exceto conforme indicado a seguir.
PAGO PELA EMPRESA
BENEFÍCIO MÁXIMO
VALOR DE COSSEGURO PAGO PELA EMPRESA
SERVIÇOS PREVENTIVOS/BEM-ESTAR
Atendimento preventivo de saúde para adultos, bebês e crianças, além de imunizações
somente conforme recomendado pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA
(consulte o folheto para mais detalhes)
PACIENTE INTERNADO †
Internação hospitalar/pensão completa e serviços hospitalares diversos
Maternidade e cuidados ao recém-nascido
Honorários do cirurgião
Cirurgião assistente
Anestesista
Serviços de radiologia*
Testes pré-internação
Consultas médicas*
Tratamento de doenças mentais /Distúrbio por uso de substâncias
PACIENTE AMBULATORIAL
Consultas médicas
Despesas com emergências pronto-socorro, incluindo os encargos do médico
Atendimento de urgência
Honorários do cirurgião
Cirurgião assistente
Anestesista
Diversos diários de cirurgia
Serviços de habilitação/reabilitação
Radiografias e serviços laboratoriais para diagnóstico
Tratamento de doenças mentais /Distúrbio por uso de substâncias
Serviços de radioterapia e de radiologia*
Quimioterapia
Testes e procedimentos
NATIONWIDE LIFE INSURANCE COMPANY
Ilimitado, a menos que observado o contrário
100% de
50% das despesas razoáveis e
desconto preferencial (PA)
habituais (R&C)
PPO
NÃO PPO
100% do PA
50% de R&C
ISENTO DE FRANQUIA
PPO
NÃO PPO
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
100% do PA
50% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
100% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
PPO
NÃO PPO
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
100% de encargos cobrados
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
100% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% de encargos cobrados
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
MEDICAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTES AMBULATORIAIS
Observação: o(a) Segurado(a) precisa pagar o valor total das receitas no momento da compra e, em seguida, 50% dos encargos reais, 100% dos contraceptivos genéricos
enviar uma solicitação de reembolso.
ISENTO DE FRANQUIA
OUTROS
Serviços de ambulância
Equipamentos médicos duráveis/aparelhos ortodônticos e mecanismos/aparelhos prostéticos e ortóticos
Honorários de consulta médica
Teste e tratamento de alergia
Tratamento odontológico pediátrico limitado a pessoas com cobertura abaixo de 19 anos de idade
Tratamento oftalmológico pediátrico limitado a pessoas com cobertura abaixo de 19 anos de idade
Maternidade/serviços de rotina exames pré-natais, primeiro exame pós-parto, exames de rotina e
ultrassonografias
Maternidade/serviços diagnósticos incluindo complicações da gestação
Interrupção voluntária da gestação
Ensaios clínicos aprovados para doença ou quadro clínico potencialmente fatal
PPO
NÃO PPO
100% de R&C
100% de R&C
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
100% do PA
50% de R&C
Consulte o folheto para saber mais detalhes
Consulte o folheto para saber mais detalhes
100% do PA
50% de R&C
ISENTO DE FRANQUIA
Pago como qualquer outra enfermidade
100% do PA
50% de R&C
Pago como qualquer outra enfermidade
SERVIÇOS ELETIVOS
Enfermagem privada
Teste de tuberculose (TB) independentemente da determinação da necessidade médica
Tratamento odontológico somente para lesão em dentes naturais saudáveis
Reparo de óculos, lentes de contato, aparelhos auditivos quando solicitados como resultado direto de
uma lesão
Tratamento no país de origem; limitado ao máximo de US$ 100.000 por ano da apólice
Tratamentos não emergenciais fora dos EUA
100% do PA
100% do PA
50% de R&C
50% de R&C
100% de R&C
100% do PA
50% de R&C
50% de R&C
50% de R&C
EVACUAÇÃO MÉDICA/REPATRIAÇÃO DE RESTOS MORTAIS
Evacuação de feridos de emergência
Repatriação de restos mortais
US$ 50.000 (ISENTO DE FRANQUIA)
US$ 25.000 (ISENTO DE FRANQUIA)
†† É necessária pré-certificação para internação hospitalar.
* Serviços de Radiologia e visitas do médico a pacientes internados com 100% de cobertura quando o tratamento for recebido por um profissional não PPO em uma unidade PPO.
RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 3
PAGO PELO SEGURADO
Sua franquia (Apenas para estudantes, a franquia será dispensada no centro de saúde dos estudantes ou caso você seja
University of California—Extensão
Idioma inglês e programas de ensino internacionais
RESUMO DOS BENEFÍCIOS - página 4
PLANO DE SEGURO SAÚDE 2016
EXCLUSÕES
A menos que seja especificamente indicado, nenhum benefício será pago por perda ou despesa causada, contribuída ou resultante de tratamento, serviços
ou materiais relacionados a:
1. Óculos, lentes de contato, exames de refração de rotina ou exames oftalmológicos, exceto em caso de lesão; ou ceratotomia radial ou procedimentos
cirúrgicos similares para correção da visão, exceto quando provocado por um processo patológico; reparo ou substituição de óculos ou lentes de
contato, exceto quando exigido como resultado direto de uma lesão. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de
Serviços de Saúde Acessíveis.
2. Exames auditivos e adequação, ou reparo ou substituição de aparelhos auditivos, exceto no caso de acidente ou lesão. Essa exclusão não se aplica a
serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
3. Tratamento cosmético, cirurgia cosmética, cirurgia plástica, complicações resultantes, consequências e efeitos subsequentes ou outros serviços e
materiais cujo fornecimento a Empresa determine que sejam principalmente para melhorar a aparência em vez de melhorar uma função física ou
controle de uma doença orgânica, exceto segundo indicado neste documento ou para tratamento de uma lesão que seja coberta pela apólice. As
melhoras na função física não incluem a melhora na autoestima, conceito pessoal de imagem corporal ou alívio de transtorno social, emocional ou
psicológico. Os procedimentos não cobertos incluem, sem estar limitados a: remoção de rugas faciais; correção de pálpebras caídas; correção de
orelhas de abano; remoção de cicatrizes, verrugas, sinais e lesões não malignas, exceto se medicamente necessário; crescimento ou remoção de
pelos; correção do tamanho, assimetria ou formato da mama, por meio de redução, aumento ou implantes (exceto para correção de deformidades
resultantes de mastectomias ou dissecções de linfonodos); e desvio de septo nasal, incluindo ressecção submucosa, exceto quando o tratamento for
clinicamente necessário para sinusite purulenta aguda. Essa exclusão não engloba cirurgia reconstrutora quando o serviço é incidental ou decorre de
cirurgia resultante de trauma, lesão, infecção ou outras doenças da parte envolvida.
4. Cirurgia de redesignação de gênero/sexual, exceto se realizada quando determinado como clinicamente necessária ou quando o tratamento é, de
outro forma, coberto pela apólice na ausência de um diagnóstico de disforia de gênero. Essa exclusão não inclui o aconselhamento de saúde mental
relacionado ou terapia hormonal.
5. Tratamento, serviços ou suprimentos que não sejam Medicamente necessários para o diagnóstico, cuidado ou tratamento de Doença ou Lesão
envolvida, exceto conforme especificado neste documento. Isso se aplica mesmo se forem prescritos, recomendados ou aprovados pelo centro de
saúde do estudante ou pelo dentista ou médico que atende o(a) segurado(a).
6. Tratamentos que não sejam considerados seguros, que sejam experimentais ou investigativos pela American Medical Association (AMA) e as
complicações resultantes, exceto em conexão com um ensaio clínico aprovado.
7. Cuidados odontológicos ou tratamento dentário ou de dentes, gengivas ou estruturas que suportam diretamente os dentes, exceto como especificado
neste documento. Essa exclusão não se aplica a serviços preventivos determinados pela Lei de Serviços de Saúde Acessíveis.
8. Serviços reprodutivos/de infertilidade, incluindo, sem estar limitado a: tratamento de infertilidade (masculina ou feminina), incluindo diagnóstico,
testes diagnósticos, medicamento, cirurgia, materiais e procedimentos de fertilização com a finalidade ou intenção de induzir a concepção; exames
pré-nupciais; impotência, por condição orgânica ou de outra forma; reversão de esterilização; reversão de vasectomia. Os exemplos de procedimentos
de fertilização são procedimentos de indução da ovulação, fertilização in vitro, inseminação artificial, transferência de embrião ou procedimentos
similares que aumentam ou intensificam a capacidade reprodutora da pessoa segurada.
9. Internação Hospitalar ou qualquer outro serviço ou tratamento que seja recebido gratuitamente ou sem obrigação legal de pagar.
10. Os serviços normalmente prestados de forma gratuita pela assistência médica do Titular da Apólice ou serviços cobertos fornecidos mediante uma
taxa de saúde do estudante.
11. Tratamento em um Hospital do governo, a menos que haja obrigação legal para o(a) Segurado(a) pagar por tal tratamento.
12. Qualquer serviço de um Médico ou enfermeiro que seja um Membro da família do segurado.
13. Serviços recebidos após o término da cobertura ao Segurado, exceto se especificamente determinados na cláusula de Extensão de benefícios.
14. Sob o benefício de medicamento com prescrição para paciente ambulatorial conforme mostrado no Cronograma de Benefícios, qualquer fármaco ou
medicamento: a) que seja de venda livre (OTC), exceto se especificado sob Serviços de Prevenção; b) para alopecia (perda de cabelo) ou hirsutismo
(para remoção de pelos); c) com o objetivo de controle do peso; d) esteroide anabólico usado para fisiculturismo; e) para o tratamento de infertilidade;
f) cosmético, incluindo, entre outros, a remoção de rugas ou outras marcas naturais na pele devido ao envelhecimento ou maturação física; g)
medicamentos com rótulos “Caution – limited by federal law to Investigational use” (Cuidado – limitado por lei federal para uso investigativo) ou
medicamentos experimentais; h) comprado depois da vigência da cobertura estipulada pela apólice; i) recargas em excesso além do número
especificado ou dispensado após um (1) ano da data de prescrição; j) por uma quantidade que exceda um suprimento de trinta (30) dias; k) se a FDA
determina que o medicamento é contraindicado para o tratamento da doença para a qual o medicamento foi prescrito, ou experimental por qualquer
motivo, exceto se em conexão com um estudo clínico aprovado.
15. Serviços para tratamento de qualquer Doença ou Lesão incorridos como resultado do cometimento ou da tentativa de cometimento de um ato
criminoso.
16. Guerra ou qualquer ato de guerra, declarada ou não; ou durante o serviço nas forças armadas de qualquer país.
17. Serviços de redução de peso.
18. Para os estudantes internacionais, o tratamento recebido no país de origem no máximo de US$ 100.000 por ano na apólice.
19. Biofeedback.
20. Diagnóstico e tratamento de distúrbios do sono, incluindo, mas sem limitação, os estudos do sono.
21. Cuidados prolongados.
Este documento é um breve resumo do plano. Caso haja discrepâncias entre este documento e a apólice, esta última prevalecerá.