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ANO 2 | n 0 02 | EDITORIAL O custo da incerteza e o papel dos estudos econômicos na saúde. AT U A L I Z A Ç Ã O D O T E M A Co ns e q u ê nc i a s a d ve r s a s dos anabolizantes. R E L AT O D E C A S O Hipertensão pulmonar e m i e lo m a m ú lt i p lo. VOL.02 | JUNHO ISSN 235777903 R E V I S TA D E S A Ú D E 2015 RESUMO DE ARTIGO Cirurgia endoscópica e xc lu s i va p a r a nasoangiofibroma juvenil. SUPERVISORES DOS PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA 1. ANESTESIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jedson dos Santos Nascimento 10. MEDICINA INTENSIVA Supervisor: Prof. Dr. Edson Marques Filho 2. CANCEROLOGIA CLÍNICA Supervisor: Prof. Dr. Dálvaro de Oliveira Castro Júnior 11. NEONATOLOGIA (Maternidade Prof. José Maria de Magalhães Netto) Supervisora: Profa. Dra. Rosana Pellegrini Pessoa 3. CARDIOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Gilson Soares Feitosa 4. CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Supervisora: Profa. Dra. Anabel Góes Costa 5. CLÍNICA MÉDICA Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho 6. CIRURGIA GERAL Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire 7. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTÓRIO Supervisor: Prof. Dr. André Ney Menezes Freire 8. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (Maternidade Prof. José Maria de Magalhães Netto) Supervisor: Prof. Dr. Rone Peterson Cerqueira Oliveira 12. NEUROLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Pedro Antônio Pereira de Jesus 13. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Rogério Meira Barros 14. OTORRINOLARINGOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Nilvano Alves de Andrade 15. PNEUMOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Jamocyr Moura Marinho 16. REUMATOLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Mittermayer Barreto Santiago 17. UROLOGIA Supervisor: Prof. Dr. Luiz Eduardo Café 9. HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA Supervisor: Prof. Dr. José Carlos Raimundo Brito COEDITORES DA REVISTA DE SAÚDE DO HSI ANESTESIOLOGIA Jedson dos Santos Nascimento HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA José Carlos Raimundo Brito ÁREA MULTIPROFISSIONAL Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana MEDICINA INTENSIVA Edson Marques Silva Filho CANCEROLOGIA CLÍNICA Dálvaro Oliveira de Castro Júnior NEONATOLOGIA Rosana Pellegrini Pessoa CARDIOLOGIA Gilson Soares Feitosa NEUROLOGIA Jamary Oliveira Filho CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA Anabel Góes Costa ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Marcos Antônio Almeida Matos CIRURGIA GERAL André Ney Menezes Freire OTORRINOLARINGOLOGIA Nilvano Alves Andrade CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO André Ney Menezes Freire PNEUMOLOGIA Jamocyr Moura Marinho CLÍNICA MÉDICA Alina Coutinho Rodrigues Feitosa REUMATOLOGIA Mittermayer Barreto Santiago GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA Rone Peterson Cerqueira Oliveira UROLOGIA Luiz Eduardo Café 3 CONSELHO EDITORIAL EXPEDIENTE EDITOR-CHEFE Gilson Soares Feitosa SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA PROVEDOR Roberto Sá Menezes Hospital Santa Izabel - Santa Casa de Misericórdia da Bahia Adriano Santana Fonseca Adriano Dias Dourado Oliveira Adson Roberto Santos Neves Alex Guedes Alina Coutinho Rodrigues Feitosa Ana Lúcia Ribeiro de Freitas Anabel Góes Costa André Ney Menezes Freire Angele Azevedo Alves Mattoso Anita Perpétua Carvalho Rocha de Castro Antônio Carlos de Sales Nery Antônio Fernando Borba Fróes Júnior Antônio Moraes de Azevedo Júnior Aline Nunes de Araújo Gomes Augusto José Gonçalves de Almeida Áurea Angélica Paste Bruno Aguiar Cristiane de Brito Magalhães Cristiane Abbhusen Lima Castelo Branco Dálvaro Oliveira de Castro Júnior Daniela Barros Darci Malaquias de Oliveira Barbosa Daniel Santana Farias Daniele Leal Braga da Silva David Greco Varela Edson Marques Silva Filho Elves Anderson Pires Maciel Fábio Luís de Jesus Soares Flávio Robert Sant’ana Gilson Soares Feitosa-Filho Giovanna Lúcia Oliveira Bonina Costa Guilhardo Fontes Ribeiro Gustavo Almeida Fortunato Heitor Ghissoni de Carvalho Humberto Ferraz França de Oliveira Iana Conceição da Silva Ilana D´Andrade Souza Jacqueline Araújo Teixeira Noronha Jamary Oliveira Filho Jamile Seixas Fukuda Jamocyr Moura Marinho Jayme Fagundes dos Santos Filho Jeany de Oliveira Barreto Jedson Nascimento dos Santos Joberto Pinheiro Sena Joel Alves Pinho Filho Jorge Bastos Freitas Júnior Jorge Eduardo de Schoucair Jambeiro José Alves Rocha Filho Laís Matos Rebouças Matos Lígia Beatriz Wanke de Azevedo Liliana D’Almeida Galrão Lívia Maria Quirino da Silva Andrade Luciane Souza Coutinho Luís Fernando Pinto Jonhson Luiz Eduardo Fonteles Ritt Marcos Vinícius Santos Andrade Maria do Socorro Albuquerque Miranda Maria Lúcia Duarte Mariana Lesquives Vieira Matheus Tannus dos Santos Maura Alice Santos Romeo Melba Moura Lobo Moreira Nilzo Augusto Mendes Ribeiro Paulo José Bastos Barbosa Pedro Antônio Pereira de Jesus Pepita Bacelar Borges Patrícia Alcântara Doval de Carvalho Viana Patrícia Falcão Pitombo Rajaná Regina Moura Itaparica Reinaldo da Silva Santos Júnior Renato Ribeiro Gonçalves Ricardo Eloy Pereira Rogério Meira Barros Rone Peterson Cerqueira Oliveira Rosalvo Abreu Silva Rosana Pellegrini Sandra Oliveira Silva Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira Sheldon Perrone de Menezes Ubirajara de Oliveira Barroso Júnior Verusca de Matos Ferreira Viviane Sampaio Boaventura Oliveira 4 VICE-PROVEDOR Luiz Fernando Studart Ramos de Queiroz ESCRIVÃO Renato Augusto Ribeiro Novis TESOUREIRA Ana Elisa Ribeiro Novis HOSPITAL SANTA IZABEL SUPERINTENDENTE DE SAÚDE Eduardo Queiroz DIRETOR DE ENSINO E PESQUISA Gilson Soares Feitosa DIRETOR TÉCNICO-ASSISTENCIAL Ricardo Madureira DIRETORA ADMINISTRATIVA E DE MERCADO Mônica Bezerra EXPEDIENTE AG EDITORA Ana Lúcia Martins Vanessa Cerqueira 5 EDITORIAL O custo da incerteza e o papel dos estudos econômicos na saúde SUMÁRIO Autor: Dr. Reynaldo Rocha do Nascimento Júnior 1 7 Editorial O custo da incerteza e o papel dos estudos econômicos na saúde Reynaldo Rocha do Nascimento Júnior 12 Atualização de Tema: Cirurgia 19 Atualização de Tema: Endocrinologia 26 31 34 Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais André Ney Menezes Freire Consequências adversas dos anabolizantes Alina Coutinho Rodrigues Feitosa 37 41 43 Relato de Caso: Cirurgia Torácica Tromboendarterectomia pulmonar - relato de caso e revisão da literatura Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira 47 Relato de Caso: Onco-hematologia Hipertensão pulmonar e mieloma múltiplo Maura Romeo Relato de Caso: Urologia Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal avançado – relato de caso Luiz Eduardo Café Resumo de Artigo: Cardiologia Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação Paulo José Bastos Barbosa Resumo de Artigo: Ortopedia Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de cicatrização: estudo experimental em coelhos Marcos Almeida Matos Resumo de Artigo: Otorrinolaringologia Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil Nilvano Alves de Andrade Artigo Multiprofissional: Enfermagem Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem Washington Luiz Vieira Dias 50 Protocolo de Atendimento 57 Eventos Fixos 58 Instruções aos Autores Por longos anos, os ensaios clínicos foram os norteadores únicos e suficientes para guiar médicos e sociedade na tomada de decisão por escolhas terapêuticas ou métodos diagnósticos. Naquela época, os novos achados traziam grande relevância clínica e não apresentavam custos expressivos em relação às opções já existentes. Este cenário não é mais o que vivemos. Atualmente é bastante incomum que uma nova tecnologia represente um ganho de extrema relevância clínica em relação à opção vigente. Entretanto, é usual que estas novas tecnologias tragam um incremento de custo expressivo em relação à anterior. Diante desse contexto fez-se a necessidade de avaliar não apenas os desfechos clínicos entre duas tecnologias, mas também a relação entre o benefício clínico e o custo entre elas. Com isso nasceram os estudos econômicos em saúde e, na década de 80, surge o termo “FARMACOECONOMIA” na literatura, com a proposta de melhorar a eficiência dos gastos nos sistemas de saúde. Os estudos econômicos em saúde podem ser realizados em análises por: CUSTO-MINIMIZAÇÃO, CUSTO-EFETIVIDADE, CUSTO-UTILIDADE e CUSTO-BENEFÍCIO. CUSTO-MINIMIZAÇÃO Os estudos de custo-minimização têm por premissa que os desfechos clínicos entre as tecnologias comparadas sejam exatamente os mesmos, o que varia entre elas são apenas os custos. O resultado é sempre favorável à alternativa mais barata. Exemplo: a comparação entre dois imunobiológicos A e B utilizados para artrite reumatoide, onde os estudos mostram desfechos iguais. Neste caso, deve ser comparado o custo entre os medicamentos (e de sua aplicação) num período de tempo pré-definido e coincidente entre eles. Estes estudos são mais simples, mais fáceis de ser realizados e mais baratos. Mas sua limitação é muito grande, pois, na maioria das avaliações entre tecnologias, as diferenças não são apenas dos custos, mas também dos desfechos clínicos. CUSTO-EFETIVIDADE A Análise de Custo-Efetividade (ACE) é um método sistemático de comparação entre duas ou mais opções clínicas pela medição dos custos e dos desfechos clínicos de cada uma delas. Cabe ressaltar que o desfecho clínico medido entre as opções avaliadas tem que obrigatoriamente ser o mesmo e medido em unidades naturais (anos de vida ganhados, casos de cura, dias de hospitalização evitados, casos prevenidos etc.). Os custos devem ser medidos em unidades monetárias (reais, dólares etc.). Nesses estudos, os resultados são representados por uma razão onde os desfechos clínicos são apresentados como denominador e os custos como numerador, exemplo: ∆ R$ 20.000/1 ano de vida salvo. (leia-se que a opção analisada traz um custo de vinte mil reais para cada ano de vida salvo). As diferenças clínicas dos desfechos e dos custos envolvidos entre duas alternativas são definidas como “Razão de Custo Incremental”. Exemplo: entre duas opções terapêuticas, a primeira, A, tem um ACE de R$ 20.000,00 para um ano de vida salvo, enquanto que a opção B tem um ACE de R$ 50.000,00 para 2 anos de vida salvos. A análise de custo incremental é ∆ (50.00020.000))/(2-1) com resultado de ∆ R$ 30.000/1 ano de vida salvo, que se traduz em: “a incorporação ou mudança da alternativa A pela B trará um custo incremental de trinta mil reais para cada ano de vida ganhado a mais”. Este método não tem por finalidade encontrar qual a alternativa mais eficaz para uma determinada pes- 7 EDITORIAL soa ou patologia. O objetivo da ACE é identificar dentre as alternativas apresentadas qual oferece melhor desfecho em saúde para uma população, por unidade monetária gasta. Por este motivo, este é um método utilizado em sistemas de saúde, para populações, e não necessariamente para um indivíduo. A análise de custo-efetividade pode ser empreendida por diferentes perspectivas e dependerá diretamente a quem interessar. A perspectiva mais abrangente é a social, na qual todos os custos são incluídos, independentemente sobre quem eles incidem. Análises abrangentes incluem custos, por exemplo, como deslocamento do paciente até a unidade de saúde, dias perdidos de trabalhos, gastos com medicamentos, mesmo quando adquiridos pelo próprio paciente etc. Essas análises são obviamente mais “politicamente corretas”, entretanto são mais complexas e mais difíceis de realização, além de serem menos aplicáveis em cenários diferentes daqueles onde foram medidas. Muitas análises são realizadas sob a perspectiva dos gastos com a utilização dos recursos assistenciais de saúde medidos dentro de um sistema específico. Contudo, ressalta-se que devem ser mensurados não apenas os custos envolvidos com as tecnologias comparadas (custo de um medicamento com outro), mas todo o custo da evolução clínica num dado período de tempo. Outro fator importante é a temporalidade. O tempo de seguimento deve levar em consideração a história natural da doença e a causa e efeito das alternativas propostas. Este item torna-se particularmente importante em alternativas terapêuticas com diferentes programações de tratamento. EDITORIAL mitar a data de encerramento do estudo para mais ou para menos pode mudar completamente o resultado do estudo, podendo favorecer a uma ou outra droga. Os estudos de custo-efetividade podem utilizar como desfechos clínicos diversos indicadores, inclusive indicadores intermediários. Entretanto, os desfechos naturais são os principais e preferidos, como: anos de vida salvos, casos curados, casos evitados etc. Também são bastante úteis os desfechos intermediários “fortes”, que são habitualmente utilizados quando os desfechos naturais não podem ser medidos ou demorariam muito a ser medidos. Nesses casos, outros desfechos mais fáceis e/ou que podem ser mais rapidamente medidos são utilizados. Esses desfechos intermediários “fortes” precisam ainda ter sua inferência sobre o desfecho natural validado. Exemplo: a utilização do medicamento X no câncer de mama trouxe um aumento no “Tempo Livre de Doença” de 15 meses. Neste exemplo, o desfecho natural deveria ser anos de sobrevida ganhados, entretanto medir a sobrevida global dessas pacientes iria demorar bastante. O indicador “Tempo Livre de Doença” pode ser medido mais rapidamente e deve inferir que “se o medicamento foi capaz de aumentar a sobrevida livre de doença, possivelmente deve promover aumento de sobrevida global”. O problema desses indicadores é que nem sempre a expectativa se cumpre. Na avaliação do resultado de estudos de custo-efetividade, a elaboração da Matriz de Custo-Efetividade pode ajudar a compreender o produto do estudo e facilita o processo na tomada de decisão. Exemplo: para o tratamento da psoríase temos como opção o Etanercept com a posologia de 02 ampolas por semana até a 12ª semana e a partir daí uma ampola por semana. O custo da ampola de 50 mg é de R$ 2.019,78 (fonte: Brasíndice, março 2015). Outra opção é o Ustekinumabe, cuja posologia é de uma ampola inicial, outra com 4 semanas e a partir daí uma ampola a cada 12 semanas. O custo da ampola de 45 mg é de R$ 13.474,19 (fonte: Brasíndice, março 2015). Observe que os custos entre as ampolas são relevantes, mas a distância entre as aplicações nas duas drogas é bastante diferente. A data onde o estudo se encerra deve ser extensa e coincidir com aplicações das duas drogas para que o estudo seja adequado. Deli- Uma tecnologia mais efetiva e mais barata deve ser imediatamente a opção escolhida (padrão e dominante), assim como tecnologias menos efetivas e mais caras devem ser imediatamente descartadas. A questão principal é que, na maioria das vezes, as novas tecnologias são mais caras e mais efetivas (ou mais baratas e menos efetivas). Esses quadrantes precisam prosseguir nas análises. Alguns estudos realizados em países em desenvolvimento utilizam a seguinte referência: Exemplo: duas opções terapêuticas para o câncer de mama, onde a primeira tem um custo total de R$ 12.000,00 e oferece 1,5 ano de sobrevida. A segunda opção tem um custo de tratamento de R$ 30.000,00 e oferece 3 anos de sobrevida. Opção A Opção B Custo (R$) 12.000,00 30.000,00 Anos de vida ganhados 1,5 3 ACE da Opção A: Custo de 8.000,00 reais para cada ano de vida ganhado. ACE da Opção B: Custo de 10.000,00 reais para cada ano de vida ganhado. Razão de Custo Incremental Opção B/A: Optar pela opção B significa ter um custo adicional de R$ 18.000,00 para obter 1,5 ano de vida a mais em relação à opção A. Uma tecnologia pode ser considerada “Custo Efetiva” quando o benefício clínico incremental da mesma justificar os custos incrementais. Em outras palavras, é considerado custo efetivo quando estamos dispostos a pagar o valor adicional (incremental) para obter o benefício extra. Entretanto, o valor percebido de um benefício pode ser bastante diferente entre populações e pessoas. Assim como é bastante diferente quanto cada pessoa ou população está disposta a pagar por um benefício adicional. Alguns países definiram (padronizaram) limites de Custo-Efetividade. Os EUA estabeleceram U$ 50.000,00, o México utiliza U$ 10.000,00, enquanto que o Reino Unido estabeleceu £$ 50.000,00. No Brasil não temos formalizado os limites de custo-efetividade. Alguns estudos realizados no Brasil utilizam uma recomendação da OMS que orienta um limite padrão de até 3 vezes o PIB per capita (no valor da moeda local - para países em desenvolvimento). Segundo o IBGE, o Brasil fechou o ano de 2014 com um PIB per capita de R$ 27.229,00 (aproximadamente, U$ 10 mil). Se utilizarmos a recomendação da OMS, não seria considerado custo efetivo qualquer 2015|8 tecnologia que excedesse o valor de R$ 81.687,00. Tecnologias que custam até 1 PIB per capita são consideradas com boa relação de custo-efetividade. Entre 1 e 2 PIB per capita, teriam uma custo-efetividade intermediária. Entre 2 e 3 PIB per capita têm uma relação de custo-efetividade ruim. Aqueles com custoefetividade superiores a 3 PIB per capita não são considerados custo efetivos. Para gestores de sistema de saúde, poder contar com estudos de custo-efetividade é um privilégio, mas, infelizmente, nem sempre respondem o suficiente para suportar uma tomada de decisão. Isto porque a análise de custo-efetividade avalia o custo incremental da tecnologia em estudo, mas não consegue avaliar o impacto financeiro na incorporação desta tecnologia para uma população. Portanto, outros fatores, como por exemplo a prevalência de pacientes que utilizarão a tecnologia, farão toda a diferença no processo decisório. Exemplo: incorporar um tratamento para melanoma no valor de R$ 100.000,00 certamente trará menor impacto financeiro do que incorporar um tratamento para câncer de mama no valor de R$ 20.000,00, obviamente porque o câncer de mama é muito mais prevalente que o melanoma. As agências de avaliação de tecnologias em saúde estão cada vez mais utilizando ferramentas “Multi-critério”. 2015|9 EDITORIAL Essas ferramentas avaliam a incorporação de uma tecnologia sob a ótica de diversos parâmetros. CUSTO-UTILIDADE (COST UTILITY) Estes estudos têm estruturas semelhantes às ACE, mas têm uma forma especial de avaliação econômica. O benefício clínico é medido através de um único indicador: “Anos de Vida Ajustados à Qualidade – AVAQ (ou QALY – Quality Adjusted Life Years)”. Enquanto que os custos são medidos em unidades monetárias. Estes estudos são particularmente interessantes quando as intervenções têm múltiplas e diferentes consequências e o interesse não é apenas em saber quanto tempo de vida será ganhado, mas com que qualidade será esta sobrevida. Estes estudos têm ampla utilização, sendo frequentes em análises que envolvem terapias oncológicas e doenças crônicas. Para realizar este modelo de avaliação econômica é necessário realizar a medida de AVAQ (QALY). O AVAQ é uma medida que tenta expressar quanto equivale um ano de vida, vivido sob uma determinada condição clínica. A unidade desta medida, 1 AVAQ (1QALY), significa um ano de vida, em plena condição de saúde. Pacientes com patologias graves e/ou crônicas, habitualmente, têm sua qualidade de vida comprometida, o que tende a reduzir seus AVAQs. Exemplo, um paciente com insuficiência renal crônica dependente de diálise tem 0,67 AVAQ. A diálise compromete sua qualidade de vida e reduz seu AVAQ. Isto quer dizer que um ano de vida de um paciente renal crônico equivale a 0,67 ano com qualidade plena. Há mais de uma estratégia para medir um AVAQ, desde métodos simples, como “Time Trade Off”, que é a média de tempo de vida que uma população específica (ex: portadores de insuficiência renal crônica dialítica) disposta a sacrificar para viver com saúde plena. Exemplo: se uma população de pacientes está disposta a trocar 12 meses de vida em diálise por 8 meses de vida com saúde plena, temos então 8/12 = 0,67 AVAQ. Outros métodos utilizam questionários de “Qualidade de Vida” complexos, para tentar expressar o significado ou valor de um ano de vida com saúde plena e quanto uma intervenção ou patologia pode comprometer esta qualidade. EDITORIAL O restante do cálculo é muito parecido com as análises de custo-efetividade. Para exemplificar utilizaremos o mesmo caso apresentado no estudo de custo-efetividade, só que acrescentando dados de qualidade de vida. Exemplo: duas opções terapêuticas para o câncer de mama, onde a primeira tem um custo total de R$ 12.000,00 e oferece 1,5 ano de sobrevida com 0,9 AVAQ (QALY). A segunda opção tem um custo de tratamento de R$ 30.000,00 e oferece 3 anos de sobrevida com 0,75 AVAQ (QALY). Custo (R$) Opção A Opção B 12.000,00 30.000,00 Anos de vida ganhados 1,5 3 Anos de vida ganhados ajustados à qualidade (1,5*0,9)= 1,35 (3*0,75)= 2,25 ACU da Opção A: Custo de 8.888,88 (12.000,00/1,35) reais para cada ano de vida ganhado ajustado pela qualidade. ACU da Opção B: Custo de 13.333,33 (30.000,00/2,25) reais para cada ano de vida ganhado ajustado pela qualidade. Razão de Custo Utilidade Incremental Opção B/A: Optar pela opção B significa ter um custo adicional de R$ 18.000,00 para obter 0,9 ano de vida a mais, ajustado pela qualidade. dades de ortotrauma ou elementos de segurança no trânsito e nas estradas. Por fim, cabe ressaltar que os estudos econômicos são extremamente importantes, mas não encerram em si mesmo a decisão pela incorporação de uma tecnologia em saúde. Seu papel é apoiar e facilitar o processo decisório. Como já mencionado, análises de impacto orçamentário, análise de “discount”, análise de custooportunidade, análises multicritérios são outras ferramentas igualmente importantes no processo de avaliação de incorporação de uma tecnologia em saúde. O fato é que vivemos num cenário de recursos finitos e limitados, mas de necessidades e expectativas ilimitadas. É crucial que as decisões de alocação deste tão precioso recurso devam ser especialmente e criteriosamente analisadas para que possamos obter o maior e melhor benefício à nossa população. 1- Gerente Médico do Hospital Santa Izabel. Endereço para correspondência: [email protected] CUSTO-BENEFÍCIO Muito confundido (erradamente) com os estudos de custo-efetividade, os estudos de custo-benefício requerem atribuir um valor monetário para a vida e para os benefícios ou consequências clínicas. O resultado é sempre expressado em unidade monetária. Neste caso, o “Benefício líquido = Benefício (em R$) – Custos (R$)”. Estas medidas permitem comparar decisões em saúde com demais setores da economia. Estes estudos são habitualmente conduzidos por economistas e têm maior utilidade em avaliações de macropolíticas econômicas. Um risco potencial destes estudos é a tendência em avaliar positivamente apenas as alternativas mais baratas e desprezar alternativas que oferecem maior eficácia clínica, mas que têm custos maiores. Por outro lado, a vantagem destes estudos é permitir que, num cenário macroeconômico, tomadores de decisão possam comparar em mesma unidade monetária alternativas de investimento bastante diversas, como por exemplo: custo-benefício de investir em uni2015|10 2015|11 Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. Atualização em Cirurgia Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais André Ney Menezes Freire1, Huarne João José Tenório Macedo1, Marcos Dantas Moras Freire1, Alfredo Rogério Carneiro Lopes1 RESUMO Introdução: correções de hérnias inguinais continuam a desafiar os cirurgiões. Passado mais de um século, desde a publicação de Bassani, em 1887, ainda se discute o melhor procedimento para tratar esse defeito na parede abdominal. Existem centenas de técnicas de hernioplastia, com múltiplas variações, e as discussões sobre elas são muito frequentes no nosso meio. O uso de tela única de polipropileno livre de tensão, a técnica de Shouldice e a correção vídeolaparoscópica, apesar de bem aceitas, não são consideradas ideais para todos os casos. Diante disso, novos materiais e técnicas são desenvolvidas para que o tratamento atinja melhores resultados. Métodos: desde 2013, foram realizadas 160 hernioplastias com uso de tela dupla (PHS - PROLENE HERNIA SYSTEM) em pacientes de ambos os gêneros e com idade entre 17 e 89 anos. Resultados: com a evolução da técnica pelo uso de tela dupla (PHS), o tempo cirúrgico reduziu de 40 para 20 minutos, a incisão operatória reduziu de 7 cm para 3 cm, além disso, não há a necessidade de abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo nem a secção do músculo cremaster ao nível do anel inguinal profundo, reduzindo o risco de lesões dos nervos íleo inguinal, íleo hipogástrico e o ramo genital do gênito-femoral. Até então não houve recidivas ou óbitos nos pacientes operados. As taxas de complicações como ceroma, hematoma, infecção e dor foram semelhantes aos procedimentos que realizamos com a tela única, livre de tensão (técnica de Lichtenstein). Conclusão: existe uma tendência crescente para a utilização desta técnica, justificada pelo ótimo custobeneficio, principalmente no que diz respeito às baixas taxas de recidivas, inferior a 1% alcançadas por cirurgiões treinados. INTRODUÇÃO O termo hérnia tem duas origens etimológicas, do grego hérnios, que significa broto ou rebento, que equivale ao nosso conceito de tumoração, ou ainda do latim, que significa ruptura. As hérnias podem ser entendidas como uma protrusão anormal de um saco com revestimento peritoneal, através de uma falha na parede abdominal. O defeito pode permitir que estruturas se desloquem da cavidade peritoneal como as alças intestinais e o grande omento, ou apenas líquido e gases. O saco herniário, ao ser preenchido, provoca o aumento da região inguinal, principalmente durante os esforços físicos ou tosse, o que faz com que o paciente procure atendimento médico. EPIDEMIOLOGIA dominal. O assoalho, formado pela fáscia transversalis, está comprometido, fraco, o que permite a ruptura de fibras de colágeno e por consequência surge um abaulamento na área medial da região inguinal. Já nas indiretas, o defeito ocorre no anel inguinal interno, dessa forma a hérnia passa por dentro do cordão espermático e se dirige para a bolsa escrotal. Ainda nesse contexto, 5% das hérnias dessa região são femorais, pois elas passam pelo canal femoral. Estas são mais frequentes nas mulheres e muito raras em homens. O efeito tampão, provocado pelo cólon sigmoide do lado esquerdo, torna essa hérnia mais comum do lado direito. Pelo elevado risco de estrangulamento (entre 15 e 20%), as hérnias femorais devem ser operadas imediatamente após serem diagnosticadas. DIAGNÓSTICO A história de abaulamento da região ou dor continua é o achado mais comum. O exame físico, geralmente, é suficiente para fechar o diagnóstico e pode diferenciar as hérnias de outras doenças comuns na região inguinal. Observa-se raramente parestesias por compressão nervosa. Um abaulamento abaixo da prega inguinal é um sinal de hérnia femoral. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A hernioplastia é o procedimento cirúrgico mais realizado no mundo, cerca de 20.000.000 são realizadas anualmente. No Brasil não temos dados de todos os procedimentos, entretanto, o Sistema Único de Saúde calcula que aproximadamente 160.000 hérnias inguinais são corrigidas anualmente, o que gera um gasto aproximado de 100 milhões de reais. Os homens têm 25 vezes mais chances de terem hérnia do que as mulheres. Elas são mais frequentes do lado direito, provavelmente pela lenta atrofia que ocorre no processo vaginal (descida do peritônio tracionado pelo testículo, quando este desce para a bolsa escrotal no final da vida fetal). As hérnias indiretas são duas vezes mais frequentes do que as diretas. CLASSIFICAÇÃO As hérnias inguinais podem ser classificadas em diretas, nas quais o defeito ocorre na própria parede ab- 2015|12 Quando o exame físico não detecta o abaulamento referido pelo paciente, pode-se investigar se há defeito por exames de imagem. A ultrassonografia e, em último caso, a tomografia computadorizada podem ser métodos auxiliares. Algumas tumorações inguinais devem ser distinguidas de hérnias: hidrocele; adenite; lipoma; linfoma; metástase neoplásica; epididimite; torção testicular e varizes. O retardo no diagnóstico diferencial com doenças malignas pode gerar grandes problemas para os pacientes e para os médicos envolvidos no caso. TRATAMENTO Não cirúrgico Sempre que possível recomenda-se o tratamento cirúrgico. Algumas vezes nos deparamos com indivíduos com limitada expectativa de vida ou com morbidades que elevam o risco de operações. Nessas situações, considera-se a não intervenção. As fundas (dispositivos retentores das estruturas na cavidade abdominal) feitas sob medida podem, excepcionalmente, ser utilizadas. O sucesso deste tratamento pode chegar a 30%. Entretanto, relata-se complicações como: atrofia testicular, neurite e casos mais extremos, como o encarceramento da hérnia (aprisionamento herniário sem sofrimento vascular). Cirúrgico Muitas técnicas com diversas variações são atualmente realizadas para corrigir hérnias inguinais. Os reparos anteriores com telas de polipropileno vêm ganhando cada vez mais adeptos. A técnica de Lichtenstein, popularizada na década de 90, é muito utilizada em nosso meio e provavelmente a mais realizada no mundo. O uso de uma tela com 16x8 cm de comprimento reduziu as taxas de recidiva, de 25% nas técnicas convencionais, as que utilizam os próprios tecidos do doente, para menos de 1% nos serviços que possuem cirurgiões treinados. Entretanto, a dor, ceromas, hematomas e problemas com os nervos íleo inguinal e o ramo genital do gênito femoral ainda preocupam e são comumente abordados nas discussões sobre o tema. Há mais de 16 anos, Gilbert e colaboradores combinaram uma abordagem anterior e posterior para correção de hérnias inguinais. Desenvolveram uma tela dupla (PHS) com o objetivo de tratar os possíveis pontos de recidiva herniária. Sabe-se que a hérnia ocorre em sítios aponeuróticos e fasciais desprovidas de tecido muscular no abdome, sendo a região inguinal o local mais vulnerável. A tela possui duas partes, uma superior, ovalada, e uma inferior, redonda, que são interligadas por um conector (Figuras 1 e 2). O objetivo da colocação posterior é cobrir os locais considerados frágeis, ao nível do tubérculo púbico, do anel femoral e medialmente na fáscia transversalis. Essa ampla cobertura proporciona um reforço excepcional e, pelo seu diâmetro de 10 cm, ocupa todo orifício miopectíneo de Fruchaud, descrito em 1956, zona mais frágil da parede abdominal inferior. A tela tem ainda uma parte ovalada, que é fixada anteriormente no tubérculo púbico, no músculo pequeno oblíquo e no ligamento inguinal próximo à bainha dos vasos femorais (isso quando um novo anel é confeccionado para a passagem do cordão espermático). 2015|13 Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. Dessa maneira, esse dispositivo obedece ao princípio de pressão hidrostática de Pascal, pois permite que a pressão intra-abdominal mantenha a tela segura no local. Figura 1 - Tela dupla (PHS). Observamos que, ao longo do tempo, melhoramos várias etapas do procedimento com a tela dupla (PHS) e que certamente no futuro nos dará melhores resultados. Complicações e taxas de recidivas Estudos que utilizaram tela de polipropileno não tiveram taxas significantes de complicações ou de recidivas após longo período de acompanhamento. Admite-se que cirurgiões bem treinados em correções de hérnias possuem taxas de recidivas inferiores a 1%, seja pela técnica de Shouldice, Lichtenstein ou tela dupla (PHS). Entretanto, aceita-se que quanto menor a agressão tecidual, melhor será o pós-operatório tardio. Desse pensamento extrai-se que com o avanço da cirurgia com tela dupla (PHS) haverá possivelmente melhor satisfação do paciente, pela menor agressão tecidual, menor quadro álgico, menor incidência de ceromas e hematomas, além de produzir menores cicatrizes. No nosso serviço, o tempo cirúrgico médio caiu consideravelmente de 40 para 20 minutos. A incisão operatória reduziu de 7 cm para 3 cm (Figura 3). Outro avanço obtido com a técnica foi a não necessidade de abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo nem a secção do músculo cremaster ao nível do anel inguinal profundo, com isso reduzimos o risco de lesões dos nervos íleo inguinal, íleo hipogástrico e o ramo genital do gênito-femoral. Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. Técnica operatória O reconhecimento de estruturas fixas da região inguinal (Figura 3), crista ilíaca anterossuperior (1) e o tubérculo púbico (2) faz parte dos bons preceitos técnicos para as correções cirúrgicas das hérnias inguinais. É fundamental que o cirurgião tenha como ponto de referência o tubérculo púbico (2) (Figura 3), a partir daí marca-se obliquamente uma incisão que terá aproximadamente 3 cm (Figuras 4 e 5), necessária para a execução dessa técnica modificada, sem abertura da aponeurose do músculo oblíquo externo e nem a secção do músculo cremaster ao nível do anel inguinal profundo. Após isolamento do cordão espermático, isolam-se o músculo cremaster, os elementos do cordão e o saco herniário, no caso das hérnias indiretas (Figuras 6 e 7). Figura 6 - Com o músculo cremaster aberto, observa-se saco herniário e elementos do cordão espermático. Figura 4 - Incisão oblíqua para correção de hérnia com tela dupla (PHS). Figura 2 - Tela dupla (PHS) em perfil. Figura 7 - Dissecção do cordão espermático: o saco herniário no alto; os elementos do cordão espermático no meio; o músculo cremaster inferiormente. EXPERIÊNCIA DOS AUTORES Após treinarmos o procedimento com um grupo no Rio de Janeiro, foram realizadas de 2013 até os dias atuais 160 intervenções. Operamos pacientes dos dois gêneros e a idade variou de 17 a 89 anos. As taxas de complicações como ceroma, hematoma, infecção e dor foram semelhantes aos procedimentos que realizamos com a tela única, livre de tensão (técnica de Lichtenstein). Até o momento não detectamos recidiva nem houve óbito nessa série. Figura 3 - 1: Espinha ilíaca anterossuperior; 2: Tubérculo púbico; 3-4: Incisão convencional; 5-6: Incisão para tela dupla (PHS). 2015|14 Figura 5 - Tubérculo púbico (extremidade distal da pinça). Em seguida se identifica e faz apreensão dos vasos epigástricos inferiores em torno do saco herniário e ao nível do anel inguinal profundo (Figura 8) com dilatação digital e dissecção do espaço de Bogros (espaço pré-peritoneal lateral ao espaço retrovesical de Retzius) (Figura 9). 2015|15 Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. Freire, ANM et al. Uso de tela dupla (PHS – Prolene Hernia System) nas correções de hérnias inguinais. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 12-18. resultados a largo plazo. Rev Chil Cir, Santiago, v. 59, n. 6, Dez, 2007. CHAUHAN, A.; TIWARI, S.; GUPTA, A. Study of Efficacy of Bilayer Mesh Device versus Conventional Polypropelene Hernia System in Inguinal Hernia Repair: Early Results. World J Surg, New York, v. 31, n. 6, p. 1356-9, Jun, 2007. Figura 8 - Artéria e veia epigástrica delimitando o anel profundo. Figura 10 - Inserção da tela pelo anel inguinal profundo. DALENBÄCK, J.; ANDERSSON, C.; ANESTEN, B.; BJÖRCK, S.; EKLUND, S. et al. Prolene Hernia System, Lichtenstein mesh and plug-and-patch for primary inguinal hernia repair: 3-year outcome of a prospective randomised controlled trial. The BOOP study: bi-layer and connector, on-lay, and on-lay with plug for inguinal hernia repair. Hernia, Paris, v. 13, n. 2, p. 121-9, Abr, 2009. FARAJ, D.; RUURDA, J. P.; OLSMAN, J. G.; VAN GEFFEN, H. J. Five-year results of inguinal hernia treatment with the Prolene Hernia System in a regional training hospital. Hernia, Paris, v. 14, n. 2, p. 155-8, Abr, 2010. GILBERT, A. I.; YOUNG, J.; GRAHAM, M. F.; DIVILIO, L. T.; PATEL, B. Combined anterior and posterior inguinal hernia repair: intermediate recurrence rates with three groups of surgeons. Hernia, Paris, v. 8, n. 3, p. 203-7, Ago, 2004. Figura 9 - Dissecção através do anel profundo do espaço de Bogros. Após criação do espaço, introduz-se a tela dupla (PHS), sendo a mesma desdobrada, de forma a cobrir a área próxima ao tubérculo púbico, passando abaixo do ligamento de Cooper, da borda lateral do músculo reto do abdome e na direção superior abaixo do músculo pequeno oblíquo (Figura 10). Anteriormente à tela, que tem seu conector situado ao nível dos vasos epigástricos inferiores, a sua parte superior ovalada fica fixada no tubérculo púbico (Figura 11), no músculo pequeno oblíquo e no ligamento inguinal próximo à bainha dos vasos femorais. Finalmente, a síntese da pele é feita com fio absorvível monocryl 3-0 ou mononylon 3-0. Figura 11 - Fixação da tela no tubérculo púbico com fio de Prolene 0. CONCLUSÃO Apesar do custo das próteses, nem sempre adequadamente remuneradas pelo Sistema Único de Saúde, nem pela medicina suplementar, existe uma tendência crescente para sua utilização, justificada pelo ótimo custo-benefício, principalmente no que diz respeito às baixas taxas de recidivas, inferior a 1% alcançadas por cirurgiões treinados. REFERÊNCIAS BUTTE, B, MICHEL, J. et al. Hernioplastia inguinal con técnica Prolene hernia system: Evaluación de los 2015|16 KINGSNORTH, A. N.; WRIGHT, D.; PORTER, C. S.; ROBERTSON, G. Prolene Hernia System compared with Lichtenstein patch: a randomized double blind study of short-term and medium-term outcomes in primary inguinal hernia repair. Hernia, Paris, v. 6, n. 3, p. 113-9, Set, 2002. LICHTENSTEIN, I. L.; SHULMAN, A. G.; AMID, P. K.; MONTLLOR, M. M. The tension-free hernioplasty. Am J Surg, New York, v. 157, n. 2, p. 188-93, Fev, 1989. MAGNUSSON, J.; NYGREN, J.; THORELL, A. 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An improved method for deploying the polypropylene underlay patch of the PROLENE Hernia System. Am Surg, Atlanta, v. 73, n. 5, p. 468-71, Mai, 2007. VIRONEN, J.; NIEMINEN, J.; EKLUND, A.; PAAVOLAINEN, P. Randomized clinical trial of Lichtenstein patch or Prolene Hernia System for inguinal hernia repair. Br J Surg, Bristol, v. 93, n. 1, p. 33-9, Jan, 2006. Alina Coutinho Rodrigues Feitosa1 ZANGHÌ, G.; DI STEFANO, G.; BENFATTO, G.; STRAZZANTI, A.; CARUSO, G.; BASILE, F. Ernioplastica inguinale con PHS: nostra esperienza. G Chir, Roma, v. 27, n. 1-2, p. 59-61, Jan-Fev, 2006. INTRODUÇÃO Os popularmente conhecidos como “anabolizantes”, na realidade, fazem parte de uma classe de agentes farmacológicos que são usados por atletas e não atletas para aumentar o desempenho ao exercício e melhorar a composição corpórea. No meio científico são denominados de performance enhancing drugs (PED), sendo traduzidos para drogas aumentadoras de desempenho. As PEDs englobam agentes com diferentes ações farmacológicas cujo efeito sobre o corpo, objetivo dos usuários, é o de aumentar a massa muscular, a energia física e reduzir a gordura corporal. ZUVELA, M,; KRIVOKAPIC, Z.; GALUN, D.; MARKOVIC, V. Rare late mesh complications following inguinal prolene hernia system hernioplasty: report of three cases. Surg Today, Tokyo, v. 42, n. 12, p. 1253-8, Dez, 2012. 1. Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] Os esteroides andrógenos anabolizantes (EAAs) são, dentre as PEDs, os agentes mais frequentemente usados. O uso por atletas em esportes competitivos caracteriza o doping ou dopagem, que é o uso de drogas ou de métodos específicos com o objetivo de aumentar o desempenho de um atleta durante uma competição1. Este uso é considerado ilícito e é vigorosamente combatido por órgãos reguladores e de vigilância. No entanto, os usuários que mais consomem os EAAs são os praticantes de atividades físicas não competitivas, utilizando-os com a finalidade de melhoria da aparência e desempenho físico. As PEDs incluem agentes estimulantes, hormônios, drogas anti-inflamatórias, opioides e outras classes terapêuticas. Eritropoietina, insulina, testosterona, hormônio de crescimento, estimulantes como cafeína e efedrina, glicocorticoides, clenbuterol e diuréticos são utilizados para reduzir massa gorda, aumentar músculos e dar energia para atividades físicas e minimizar a dor. Esses agentes são usados isoladamente ou em combinações diversas, conhecidas como cocktails, criados e orientados em academias, blogs e sites para praticantes de musculação e fisiculturismo. 2015|18 HISTÓRIA DAS PEDS O uso de PEDs não é um novo fenômeno mundial. A documentação do uso de substâncias aumentadoras do desempenho sob a forma de poções, extratos de plantas e animais é registrada desde a Grécia Antiga dentre os atletas olímpicos2,3. Em 1889, Brown-Séquard reportou que havia aumentado a sua força física, habilidades mentais e apetite, por meio de injeções de extratos derivados de testículos de cães e porcos4. Pouco tempo após a identificação e isolamento da testosterona nos anos 30, Dr. Boje5 foi um dos primeiros a sugerir que hormônios sexuais estavam sendo usados para aumentar o desempenho em esportes competitivos. Relatou que esta prática revivia um costume antigo de uma forma moderna e que não era uma boa prática, sendo considerado doping. Alguns anos depois, a sugestão de que os hormônios sexuais poderiam melhorar o desempenho físico foi motivo de uso por soldados alemães que iriam para combates e por atletas alemães em preparação para os Jogos Olímpicos de Berlin em 19366. Ao longo das décadas seguintes, a testosterona e outros andrógenos anabolizantes foram sendo usados de formas diversas: para tratamento do “climatério masculino”, em competições e esportes de elite, quando, finalmente, foram oficialmente banidos de competições olímpicas em 1967 e proibidas pelo Comitê Internacional Olímpico a partir de 1975. Em 1991, o congresso nacional americano classificou as PEDs como substâncias controladas categoria III, ou seja, que possuem alto potencial de abuso, causam baixa a moderada dependência física e com elevado potencial de dependência psicológica. Em 2004, o Anabolic Steroid Control Act expandiu esta definição para os EAAs7. Até os anos 90, a maioria das PEDs utilizadas eram agentes farmacológicos aprovados para uso medicinal ou veterinário. Entretanto, após esta época, vários precursores andrógenos, que convertem-se no corpo a 2015|19 Feitosa, ACR. Consequências adversas dos anabolizantes. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25. potentes andrógenos, vêm sendo usados para a “otimização corporal” e como “antiaging”. São vendidos como suplementos nutricionais sem prescrição médica e sem regulação por agências de vigilância sanitária. EPIDEMIOLOGIA Embora haja um conceito disseminado de que os mais frequentes usuários sejam os adolescentes, a maioria inicia o uso de PEDs após esta fase. Um dos maiores estudos sobre aspectos epidemiológicos das PEDs foi publicado em 2007 por Cohen J e colaboradores8. Por meio de questionário disponível na internet, 2.663 participantes de ambos os sexos e de 81 países foram avaliados. Dentre os 1.955 homens, apenas 1 dos entrevistados tinha idade inferior a 15 anos (0,05%) e somente 6% tinham idade inferior a 18 anos, sendo a média de idade de 31,1±9,16 (18 a 76 anos) e média de idade ao início do uso de 25,8±8,26 anos. Aparentemente, os EUA são o país que concentra o maior número de usuários e, por meio de recente estudo, baseado em inquérito feito em escolares e populações jovens, foi possível estimar, aplicando-se modelos matemáticos, que 2,9 a 4 milhões de americanos usaram anabolizantes pelo menos uma vez em suas vidas9. Dados brasileiros revelam prevalência do uso esteroides anabolizantes em academias entre 8 e 33,3%10-13. O estudo mais recente, de Nogueira e col10, foi executado em 52 academias de ginástica (n=510 participantes) e documentou prevalência de 20,6%. A maioria os usuários era do sexo masculino (98,1%), 75,2% eram jovens com idade entre 18 e 27 anos, 46,7% tinham o ensino médio e a maioria treinava há mais de 4 anos, cerca de cinco vezes por semana (62,6%). EFEITOS METABÓLICOS Os andrógenos são importantes hormônios sexuais que exercem efeitos fisiológicos, determinando características masculinas e outros fenótipos14. Exercem suas ações por meio da ligação com o receptor de andrógeno com ativações genômicas e não-genômicas, agindo em poucos minutos ou até muitas semanas. O maior andrógeno circulante é a testosterona, sintetizada pelas células de Leydig nos testículos ou sendo produto da conversão de precursores adrenais e ovarianos. Dois andrógenos fracos, a dehidroepiandrosterona e a androtenediona, são, predominantemente, sintetizados nas adrenais e exercem cerca de 5 a 10% da atividade da testosterona. A testosterona é metabolizada pela 5 alfa-redutase, a dihidrotestosterona15, o mais potente Feitosa, ACR. Consequências adversas dos anabolizantes. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25. andrógeno, e também pela P450 aromatase, o estradiol. São também andrógenos substâncias que podem ser sintéticas e que efetivamente competem com a testosterona pela ligação ao receptor de andrógeno. Inúmeros agentes com modificações químico-estruturais exercem esta ação16. As ações dos andrógenos são amplas e acontecem durante várias fases da vida. Durante o desenvolvimento fetal, são importantes para a apropriada diferenciação da genitália interna e externa. Mais tarde, durante a puberdade, são corresponsáveis pelo crescimento e integridade anatômica-funcional da bolsa escrotal, epidídimo, ductos deferentes, vesículas seminais, próstata e pênis. Durante este período, os andrógenos estimulam o crescimento do músculo esquelético, da laringe e o estirão puberal. O crescimento, manutenção e distribuição sexual dos pelos e o aumento da atividade das glândulas sebáceas são também regulados pelos andrógenos ao longo da vida. Desempenham também vários papéis no adulto, como perfis comportamentais de sexualidade, agressividade, humor e função cognitiva, além de regular a espermatogênese e participar do metabolismo ósseo, da manutenção da massa e função muscular e cardiovascular e próstata17. PEDS: TIPOS, AÇÕES, MOTIVAÇÕES PARA O USO E ASPECTOS DO USO ILÍCITO TIPOS E AÇÕES PEDS - OS EAAS Desde o isolamento e síntese da testosterona nos anos 30, a indústria farmacêutica tem tentado desenvolver compostos que tenham, preferencialmente, maior atividade anabólica em relação à atividade androgênica. Estes compostos são conhecidos como esteroides anabolizantes e agem nos receptores de andrógenos presentes em vários órgãos7. A maior parte dos esteroides anabolizantes é estruturalmente relacionada à testosterona, ligam-se ao receptor dos andrógenos e exercem efeitos masculinizantes e anabólicos em vários graus. As modificações estruturais feitas nos anabolizantes sintéticos podem alterar a proporção da atividade anabólica e androgênica, a afinidade pelo receptor de andrógeno, a metabolização, depuração e aromatização do composto: por exemplo, a remoção do grupo 19 metil da molécula da testosterona produz a 19-nortestosterona ou nandrolo- 2015|20 na, cuja atividade anabólica é maior que a androgênica. Substituições 17 alfa aquil (estanozolol) retardam o metabolismo pré-sistêmico de primeira passagem e tornam-a disponível por via oral. Existem outros vários compostos, como o estanozolol, a 17 alfa metiltestosterona, oxadrolona, 7 alfa metil 19-nortestosterona, oxandrolona com diferentes modificações estruturais, que alteram a atividade anabólica ou são absorvidos por via oral7. O conceito antigo de que as ações anabolizantes e androgênicas nos receptores androgênicos não poderiam ser dissociadas18 vem sendo substituído pelo conceito da especificidade de ligantes em mediar sinalização dos receptores androgênicos de forma seletiva19. Os SARMs (Selective Androgen Receptor Modulators) produzem ativação diferencial de vias de sinalização alcançando diferenciação relativa na atividade anabólica e androgênica, sendo preferencialmente mais potentes em músculo do que em próstata. Estes compostos têm recebido atenção da indústria e pesquisas, porém ainda são inacessíveis para o uso disseminado. PEDS – OUTROS QUE NÃO OS EAAS Atletas competitivos e até mesmo não competitivos costumam usar diversas outras categorias de PEDs, além dos EAAs. Em busca de efeitos anabólicos, o hormônio de crescimento (GH), o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1) e a insulina são usados (20) Clenbuterol, um agonista beta adrenérgico é utilizado por seus efeitos anabólicos e estimulantes. Anfetaminas e hormônios tireoidianos são usados como energéticos e para efeito termogênico (queima de gordura). Diuréticos, para melhorar a definição muscular, para mudar de categoria de peso em competições e para diluir a urina e reduzir a concentração das PEDs abaixo do limite de detecção. Para aumentar a resistência em esportes de longa duração, para treinos mais pesados e para ter recuperação mais rápida utilizam-se eritropoietina e outros agentes estimulantes da eritropoiese e até transfusões. Substâncias “mascaradoras” são utilizadas frequentemente por usuários de PEDs concomitantes ao uso das PEDs. Para reduzir a habilidade de detectar o uso de testosterona, usa-se a epitestosterona. Tranquilizantes como benzodiazepínicos reduzem ansiedade em eventos que requerem estabilidade, como arco e flecha. E, por fim, opiáceos e AINEs são usados para mascarar a dor durante competições7. Além dos compostos “mascaradores” dos efeitos dos PEDs e do excesso de treinos, usuários frequen- temente combinam esteroides com agentes não esteroidais para contrabalançar os efeitos indesejáveis dos andrógenos, a exemplo dos inibidores da aromatase e antagonistas dos receptores de estrógenos, para evitar a mastalgia e ginecomastia e gonadotrofinas, para reativar a produção endógena de testosterona. MOTIVAÇÕES PARA O USO E EAAS MAIS UTILIZADOS Nos EUA, os EAAs mais usados por atletas não competitivos são os ésteres de testosterona, a metandrostenolona (Dianabol) e a nandrolona (Deca Durabolin). O multiéster de testosterona e a trembolona são categorizados pelos usuários como os mais efetivos e úteis8. Os motivos ditos como “importantes” ou “muito importantes” pelos usuários dos PEDs foram o desejo de aumento de massa muscular, força física e para ter melhor aparência8. Fato que merece destaque são as doses utilizadas pelos usuários. São, comumente, muito maiores do que as usadas na reposição do hipogonadismo, em que se prescreve cerca de 200 a 250mg de ésteres de testosterona a cada 14 a 21 dias, por exemplo. Os usuários de forma ilícita o fazem em supradoses: mais da metade usam de 200 a 599mg/semana e 31,8%, de 600 a 900mg/semana8, isolados ou em combinações com outros PEDs. No recente estudo de Nogueira e col.16, realizado em 52 academias em João Pessoa, cerca de 81% usam nandrolona (Deca-Durabolin), estanozolol (Winstrol), oxandrolona (Anavar), ésteres de testosterona (Sustanon), cipionato de testosterona (Deposteron), ésteres de estradiol e testosterona (Estandron-P), metenolona (Primobolan) e oximetolona (Hemogenin). A droga mais utilizada foi o Durateston (ésteres de testosterona) no estudo de Santos e col.12. As principais motivacões para o uso foram para melhorar o desempenho físico (40,8%) e melhorar a aparência (26,5%)12. Apesar de mais de 80% dos usuários conhecerem os efeitos relacionados ao uso/abuso dos EAAs (10,12), 91,4% estão preocupados com a aparência do seu corpo e continuam a usar apesar dos danos possíveis10. ASPECTOS GERAIS DO USO ILÍCITO DE EAAS O interessante estudo de Santos e col.12 revela aspectos gerais sobre o uso ilícito dos EAAs. Todos os 2015|21 Feitosa, ACR. Consequências adversas dos anabolizantes. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25. participantes (n=123) concordaram que os EAAs são prejudiciais e 80,4% reconhecem os efeitos adversos dos EAAs. Impotência, aumento da agressividade, irritabilidade e perda do interesse sexual foram os efeitos adversos mais reconhecidos e 66,5% relataram ter obtido informações sobre os EAAs com membros da academia e pela televisão. Apenas 10,5% consultaram profissionais de saúde. Um achado preocupante e que demonstra a negligência com a própria saúde é que, mesmo quando morte foi citada como relacionada ao uso dos EAAs, o desejo de “ficar grande” e ganhar massa muscular” foi suficiente para enfrentar os riscos do uso em 13% dos participantes. Em 31,7% dos usuários, a administração foi feita por amigos na própria residência (53,6%) e os demais por farmacêuticos e até mesmo na academia. O local de compra dos EAAs revela uma situação muito perigosa: 42,5% compram em farmácias sem prescrição médica e 44,3% adquirem com membros da academia, incluindo o instrutor. am usando. Os efeitos colaterais mais relatados como conhecidos são os relacionados com a área sexual, como impotência, aumento da agressividade e perda do interesse sexual e apenas 5,9% dos participantes relataram conhecer os efeitos cardiovasculares12. Na tabela 1 estão os efeitos adversos associados ao uso dos EAAs. Órgão ou sistema Cardiovascular Os efeitos adversos dos esteroides andrógenos anabolizantes acometem diversos órgãos e sistemas. Causam maior preocupação os efeitos cardiovasculares, hematológicos, psiquiátricos, hormonais e metabólicos. Adicionalmente às anormalidades estruturais, os EAAs causam dislipidemia em padrão aterogênico caracterizada por redução do HDLc e aumento do LDLc, especialmente com os anabolizantes orais 17 alfa alquilados28. Há documentação de maiores escores de cálcio29, infarto30, acidente vascular cerebral30 e morte súbita32 em usuários de EAAs. Hepáticos Músculoesqueléticos Tabela 1 - Efeitos adversos associados ao uso dos esteroides andrógenos anabolizantes EFEITOS COLATERAIS DOS EAAS Os efeitos cardiovasculares são os mais preocupantes, devido à possibilidade de causarem dano definitivo ou até morte. Usuários de EAAs tem maior massa muscular cardíaca, documentada por meio de ecocardiografia, ressonância e post-mortem21. Estudos revelam diminuição da estabilidade elétrica22, anormalidades na repolarização ventricular23, cardiomiopatia com redução da fração de ejeção24, fibrose e miocitólise25 e redução da elasticidade aórtica26. Essas alterações são relevantes e podem ser parcialmente reversíveis com a abstinência27. Feitosa, ACR. Consequências adversas dos anabolizantes. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25. Neuroendócrino (homens) Efeito Severidade Dislipidemia – doença aterosclerótica 2+ Cardiomiopatia 2+ Anomalias da condução cardíaca + Anormalidades na coagulação + Policitemia + Hipertensão + Supressão do eixo HPT – hipogonadismo com a retirada do EAA 2+ Ginecomastia + Hipertrofia prostática +/- Câncer de próstata +/- Efeitos virilizantes 2+ Desordens maiores do humor – mania, hipomania, depressão 2+ Neuropsiquiátricos Agressão - violência Dependência dos EAAs + Neuroendócrino (mulheres) Apoptose neuronal – déficits cognitivos 2+ +/- Renais Imunológicos Dermatológicos Inflamação e colestase + Peliose hepática (raro) + Neoplasia (raro) + Fusão precoce de epífises (em adolescentes, raro) + Rutura de tendão + Insuficiência renal secundária a rabdomiólise + Glomeruloesclerose segmentar focal + Neoplasias (raro) +/- Efeitos supressivos +/- Acne + Estrias + Adaptado de Pope HG e col, 2013. SUBNOTIFICAÇÃO DO USO – OS PORQUÊS Os efeitos adversos do uso dos esteroides anabolizantes em diversos órgãos e sistemas estão começando a aparecer mais frequentemente nos últimos anos. No entanto, inúmeros fatos contribuem para a limitada apreciação dos efeitos: 1. Atenção pública voltada, predominantemente, para os atletas de elite. 2. Impossibilidade de condução de pesquisas éticas em estudos controlados sobre os efeitos dos esteroides anabolizantes em voluntários saudáveis, especialmente em doses suprafisiológicas (a maioria dos conhecimentos vem de estudos observacionais, não controlados com limitações metodológicas e vieses de seleção)7. 3. O uso ilícito e disseminado dos esteroides anabolizantes na população geral iniciou-se após os anos 90. Portanto, a maior parte dos usuários daquela época ainda é hoje de jovens e pode não demonstrar os efeitos cardiovasculares que, tipicamente, aparecem mais tarde7. 4. Pessoas geralmente estão menos aptas a relatar o uso de esteroides anabolizantes do que outras formas de drogas ilícitas por desconhecerem ser maléficas ou O que é interessante é que a maioria está ciente dos possíveis efeitos colaterais. No Brasil, 80,4% dos usuários sabem dos efeitos adversos dos EAAs e continu- 2015|22 porque reconhecer como droga ilícita seria admitir que sua performance otimizada seria consequência de uso de substâncias químicas33. 5. Usuários não consultam médicos, em geral33, desta forma esta categoria desconhece a prevalência7,34. 6. Esteroides anabolizantes raramente levam indivíduos à emergência, comparados, por exemplo, à overdose de álcool ou heroína, de forma que técnicas de inquérito como o DAWN – rede de vigilância de abuso de drogas (http://www.samhsa.gov/data/DAWN.aspx) não identificam os usuários de anabolizantes CONCLUSÃO As drogas aumentadoras do desempenho são inúmeras e os esteroides andrógenos anabolizantes são os mais usados. Atletas competitivos e praticantes de atividades físicas não competitivas em várias partes do mundo objetivam melhorar o desempenho nos exercícios e otimizar a composição corpórea. Entretanto, os anabolizantes podem causar reações adversas significativas em vários órgãos e sistemas, incluindo o cérebro e o sistema cardiovascular, com danos estruturais e sequelas perenes e às vezes apenas parcialmente reversíveis com a abstinência. A limitada apreciação dos efeitos adversos e os resultados aparentemente benéficos a curto prazo tornam estas drogas atrativas e o uso disseminado sem adequada vigilância em jovens minimiza a real natureza do dano futuro. Os usuários utilizam doses suprafisiológicas e combinações de compostos sem orientação médica, expondo-se a riscos significativos à saúde com a concepção equivocada de que são drogas seguras e cujos efeitos colaterais são contornáveis. A comunidade científica precisa atuar com vigor junto aos sistemas de comunicação de massa para esclarecer a população sobre as sérias consequências destas drogas à saúde. REFERÊNCIAS 1. Agengy WA-d. World Anti-Doping Code2015 13.05.2015:[1-144 pp.]. 2. Prokop L. The struggle against doping and its history. The Journal of sports medicine and physical fitness. 1970 Mar;10(1):45-8. PubMed PMID: 4912894. 3. Finley M, & Plecket, H. The Olympic Games: The first thousand years. London: Chatto & Windus.; 1976. 2015|23 Feitosa, ACR. Consequências adversas dos anabolizantes. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 19-25. 4. Brown-Sequard C. The effects produced on man by subcutaneous injections of liquid obtained from the testicles of animals. The Lancet. 1889;2:107. 5. Boje O. Doping. Bulletin of the Health Organization of the League of Nations. 1939;8:439-69. 6. Wade N. Anabolic Steroids: Doctors Denounce Them, but Athletes Aren’t Listening. Science. 1972 Jun 30;176(4042):1399-403. 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Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 26-30. Relato de Caso – Cirurgia Torácica Tromboendarterectomia pulmonar - Relato de caso e revisão da literatura Sérgio Tadeu Lima Fortunato Pereira¹, Iury Andrade Melo1, Romilton Viana Machado1, Gustavo Almeida Fortunato1, Maira Kalil Fernandez1, Ricardo Lopes Moraes Oliveira1, Rodrigo Teixeira Lima1 RESUMO O tromboembolismo pulmonar hipertensivo (TEPCH) é uma doença com morbidade e mortalidade importantes e seu diagnóstico geralmente é retardado pelos sintomas inespecíficos e desconhecimento dos médicos sobre a doença, principalmente na ausência de história prévia de embolia pulmonar. À medida que mais se conhece sobre a doença, os clínicos vão poder detectar mais precocemente e referenciar os pacientes para tratamento adequado ainda no início de seu processo. Um ponto importante do tratamento é a cirurgia, chamada de tromboendarterectomia ou endarterectomia pulmonar, que apresenta resultados em melhoria de hemodinâmica e classe funcional já bem estabelecidos e reproduzidos nos centros ao redor do mundo. Com o passar dos anos e ganho de experiência, a mortalidade vem caindo a níveis comparáveis aos de cirurgias de menor complexidade. Entretanto, indicadores de pior prognóstico como resistências pulmonares elevadas e comorbidades associadas aumentam os riscos. O manejo medicamentoso com drogas utilizadas habitualmente para hipertensão pulmonar ainda precisa ser determinado, mas a mortalidade ainda permanece elevada a despeito dos ganhos funcionais e hemodinâmicos modestos. O seu uso como ponte até a cirurgia pode ser uma opção, mas não tem impacto nos resultados cirúrgicos e pode influir negativamente na qualidade do tecido, deixando o procedimento tecnicamente mais difícil. INTRODUÇÃO O tromboembolismo pulmonar agudo (TEP) é uma doença cardiopulmonar relativamente comum, cur- sa com uma mortalidade de até 15% nos primeiros 3 meses e em cerca de 10% dos casos está relacionado com morte súbita. A hipertensão arterial pulmonar secundária ao tromboembolismo pulmonar crônico (TEPCH) é uma doença grave e incapacitante, que acorre em aproximadamente 1,5-2,0% dos pacientes que sobreviveram a um episódio de TEP. A tromboendarterectomia, atualmente chamada de endarterectomia, é o procedimento cirúrgico que remove o material tromboembólico responsável pela obstrução da artéria pulmonar, resultando em melhorias significativas e, em muitos casos, normalização da hemodinâmica e da função ventricular direita, é a única forma potencialmente curável desta doença sem a necessidade de recorrer ao transplante. Devido ao quadro clínico pouco específico, o seu diagnóstico pode ser confundido com diversas doenças. Assim, o nível de suspeita deve ser elevado, para possibilitar o diagnóstico precoce e a implementação do tratamento o mais breve possível. Em função disso, nos últimos vinte anos foram criados alguns centros especializados na realização desta cirurgia. No Brasil, até então, só é realizada no INCOR, em São Paulo. Apresentamos o primeiro caso submetido à cirurgia no Hospital Santa Izabel – Santa Casa de Misericórdia da Bahia. no exame de ecocardiografia achados de hipertensão pulmonar e dilatação de câmaras cardíacas direitas. O diagnóstico de TEPCH foi confirmado pela angiotomografia do tórax, que mostrou falhas no enchimento de aspecto crônico. Quando foi encaminhada para avaliação cirúrgica, já estava em tratamento clínico há aproximadamente 20 meses e mantinha o quadro clínico de dispneia aos mínimos esforços (WHO – classe funcional III). Ecocardiografia estimava a pressão na artéria pulmonar de 109 mmHg, associado à disfunção severa das câmaras cardíacas direitas. Vinha em uso contínuo de Warfarina, Sildenafil e Bosentan e já tinha implantado filtro na veia cava inferior. Como o objetivo de determinar a operabilidade do caso, foi realizada uma ressonância magnética cardíaca, que mostrou dilatação do tronco da artéria pulmonar, disfunção sistólica importante e hipertrofia ventricular direita associada à insuficiência tricúspide moderada (Fig. 1). Repetiu o ecocardiograma, que mostrou aumento da PSAP estimada em 143mmHg. A cintilografia pulmonar mostrou falhas de enchimento compatíveis com doença tromboembólica e por fim um cateterismo de câmaras direitas com PAP 91x34mmHg, PAP 57mmHg, resistência pulmonar 14,6 Woods. Índice cardíaco direito 1,4L/min/m2 com arteriografia pulmonar digital confirmando obstruções proximais e diversos defeitos de perfusão periférica (Fig 2), achados que consubstanciam a indicação de tratamento cirúrgico para a paciente. Figura 2 - Arteriografia seletiva esquerda e direita, evidenciando ausência de ramos pulmonares e diversos defeitos de perfusão periféricos. A cirurgia foi realizada com abordagem padronizada por esternotomia e by-pass cardiopulmonar total com hipotermia a 18 graus Celsius para proteção cerebral, sendo necessários 2 períodos de parada circulatória total de 30 minutos para ambos os lados (15 minutos para cada). Tempo total de circulação extracorpórea de 230 minutos e tempo cirúrgico total de 420 minutos, sem intercorrências no procedimento (Fig. 3). Heparina venoso foi iniciado duas horas após a chegada na UTI e titulada em dose fixa nas primeiras 14 horas, sendo ajustada posteriormente, conforme o TTPA. Foi extubada vinte e quatro horas após, permanecendo na UTI por cinco dias. Na enfermaria apresentou como intercorrência flutter atrial, que foi revertida com cardioversão. Ecocardiograma realizado antes da alta hospitalar mostrou pressão na artéria pulmonar de 39 mmHg. RELATO DO CASO Paciente feminina, de 52 anos, doméstica, com história de edema de membros inferiores, associado à dispneia aos esforços por três anos. Durante este período foi atendida diversas vezes em unidades de emergência e consultório de especializados com diagnóstico de asma, pneumonia, linfedema, dentre outros. Manteve-se sintomática até apresentar quadro de sincope e hemoptise durante uma caminhada. Admitida na emergência, realizou investigação, sendo detectado 2015|26 Figura 1 - Ressonância cardíaca demonstrando marcada dilatação de câmaras direitas. Figura 3 - Produto retirado das artérias pulmonares. 2015|27 Pereira, STLF et al. Tromboendarterectomia pulmonar - Relato de caso e revisão da literatura. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 26-30. DISCUSSÃO Todos os pacientes com dispneia de origem indeterminada devem ser avaliados ao menos com eletrocardiograma e Rx de tórax. E sempre que houver desproporção entre sintomas e achados clínicos, uma cintilografia pulmonar ventilação/perfusão e ecocardiograma3 devem ser realizados. Tais cuidados se aplicam porque a incidência real de TEPCH, assim como seus fatores de risco, ainda não são bem conhecidos. Acredita-se que seja uma complicação de longo prazo de um TEP, com uma chance de 1,5 a 2% em 1 ano após o evento agudo, mas cerca de um terço à metade dos pacientes não têm antecedentes de embolia ou trombose venosa profunda. Considerando que os sintomas são inespecíficos, o pouco conhecimento pelos médicos e a falta dos exames adequados na avaliação inicial, a doença segue subdiagnosticada mundialmente2,3. Somente nos Estados Unidos estima-se uma incidência anual de 500 a 2.500 novos casos todos os anos4, e todos estes casos podem ser identificados com um exame simples, mas que vem caindo em desuso em nosso meio, que é a cintilografia ventilação e perfusão. Uma cintilografia normal praticamente afasta o diagnóstico de TEPCH. Precocidade no diagnóstico é importante, uma vez que, quanto mais cedo estes pacientes são encaminhados para avaliação em um centro de referência, melhores são os resultados do tratamento. Um diagnóstico de TEPCH com uma pressão pulmonar média acima de 50mmHg, antes da possibilidade de cirurgia, implica em uma mortalidade em 2 anos de mais de 80% e em 3 anos chega a 90%, não havendo justificativa para nenhum tratamento medicamentoso antes de se avaliar a indicação de cirurgia destes casos5. As alterações fisiopatológicas que levam um trombo agudo a cronificar e transformar-se em obstruções fibróticas ainda não são bem conhecidas e são foco de diversas investigações2. Sabe-se que a hipertensão causada pelas obstruções leva a uma microarteriopatia, devido ao aumento de fluxo e estresse de cisalhamento em sua parede, o que leva à fibroelastose miointimal, hipertrofia da média e lesões plexiformes em uma fase mais tardia6, alterações não tratadas pela cirurgia. Pacientes com TEPCH tipicamente manifestam dispneia progressiva e intolerância ao exercício. E uma vez que tais sintomas são inespecíficos, são tipicamente atribuídos à doença pulmonar obstrutiva, anormalidades cardíacas, obesidade etc. Os sintomas são decorrentes da limitação de débito cardíaco direito causado pelo aumento da resistência vascular pulmonar, assim como aumento na ventilação-minuto necessária para compensar o espaço morto7. Até 40% dos pacientes podem não ter história de TVP ou TEP prévios, o que torna o diagnóstico ainda mais desafiador. Todos os pacientes devem ser sempre avaliados por um cirurgião experiente, basicamente com 4 objetivos: 1. Confirmar TEPCH como causa das obstruções e da hipertensão pulmonar e quantificar seu impacto na hemodinâmica. 2. Determinar a acessibilidade cirúrgica da doença. 3. Estimar a possibilidade de benefício hemodinâmico com a desobstrução cirúrgica. 4. Avaliar comorbidades que podem afetar o período perioperatório precoce e resultados a longo prazo. Tal avaliação é baseada em uma sequência e conjunto de exames e na definição de operabilidade amplamente dependente da experiência da equipe cirúrgica. Provas de função pulmonar geralmente são realizadas nos pacientes com dispneia. E embora não existam achados sugestivos de TEPCH, tais testes são úteis em afastar outras causas e excluir doença pulmonar significativa, que possam contraindicar a cirurgia. Na ausência de outras patologias, espirometria no TEPCH geralmente é normal, podendo ser vistos apenas alterações inespecíficas na difusão de CO8. O ecocardiograma é uma ferramenta importante e não invasiva para avaliar o paciente com dispneia inexplicada e a pressão pulmonar pode ser estimada por análise da regurgitação tricúspide, assim como avaliação de tamanho e contratilidade de câmaras direitas em especial. Apesar da avaliação do septo interventricular poder demonstrar mobilidade paradoxal, também sugestivo de sobrecarga, e afastar doenças congênitas cardíacas associadas, o cateterismo cardíaco direito é mandatório para confirmar o diagnóstico e definir o padrão hemodinâmico com mais detalhes e acurácia9. Cintilografia pulmonar ventilação/perfusão é um exame que vem caindo em desuso em nosso meio, principalmente com a consolidação da angiotomografia no diagnóstico de embolia pulmonar aguda, mas tem importância fundamental no diagnóstico de TEPCH. Uma cintilografia normal praticamente exclui o diagnóstico, devendo se procurar outras causas de hipertensão pulmonar. E como exame de rastreamento em pacientes com dispneia de causa indeterminada, chega a ter sensibilidade de 97,4%, comparado com 2015|28 Pereira, STLF et al. Tromboendarterectomia pulmonar - Relato de caso e revisão da literatura. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 26-30. apenas 51% da angiotomografia no contexto do tromboembolismo crônico11. A arteriografia pulmonar com subtração digital continua sendo o padrão ouro na avaliação do TEPCH e pode ser realizada com segurança em centros com experiência, mesmo em pacientes com comprometimento hemodinâmico importante, fornecendo dados diagnósticos e, o mais importante, dados anatômicos que permitem definir qual o melhor tipo de tratamento para o paciente12. No mesmo momento da arteriografia pode-se realizar também cateterismo de câmaras direitas e coronariografia nos casos indicados. Os dados hemodinâmicos definem a severidade da hipertensão e o grau de disfunção cardíaca, bastante úteis na avaliação cirúrgica e de prognóstico13. Avaliação e definição de operabilidade é altamente subjetiva e muito dependente da experiência da equipe médica. O principal desafio permanece em determinar a presença e extensão da arteriopatia de pequenos vasos, principal responsável pela alta resistência residual14. Geralmente, os pacientes que são operados têm resistências acima de 300 dyn/s/cm-5, com a maioria oscilando entre 700 e 1100 dyn. Desde que o grau de obstrução seja bem correlacionado com os dados hemodinâmicos, os pacientes podem ser operados. Já é bem determinado também que aqueles com resistências acima de 1000 dyn/s/cm-5 têm mortalidade operatória significativamente maior, mas não o exclui de tratamento cirúrgico15. Comorbidades devem ser extensamente pesquisadas, não somente porque as doenças cardíacas e valvares podem ser corrigidas no mesmo ato cirúrgico, mas porque, por exemplo, comorbidades pulmonares severas podem contraindicar a cirurgia, principalmente se as áreas a serem reperfundidas após a cirurgia forem as mesmas com doença parenquimatosa severa15. Os pacientes inoperáveis ou com hipertensão pulmonar residual pós-operatória podem ser mantidos em tratamento clínico medicamentoso ou avaliados para angioplastia por balão. E em último caso, transplante pulmonar. Diversas medicações para hipertensão pulmonar primária têm sido utilizadas em TEPCH, mas até o momento sem nenhum dado específico para a doença. A maioria das informações vem dos estudos com o antagonista da endotelina, Bosentan. Em uma meta-análise envolvendo 269 pacientes, ele demonstrou tendência a melhorar o teste de caminhada de 6 minutos e em alguns estudos melhorar a hemodinâmica, mas sem melhora na classe funcional dos pacientes, assim como na sobrevida16. Estudos avaliando outras classes de drogas para hipertensão pulmonar no tratamento do TEPCH são ainda mais limitados. Em um estudo duplo-cego controlado, comparando Sildenafil versus placebo, não foi demonstrado melhora no teste de caminhada, mas uma melhoria na classe funcional e resistência pulmonar foi observada17. Um estudo posterior com 104 pacientes demonstrou que tais melhorias eram percebidas, mas apenas modestas18. Riogicuat é uma droga que vem trazer uma esperança aos pacientes em TEPCH. Ela é um estimulador da guanilato-ciclase e foi avaliada num estudo multicêntrico não controlado, fase II, demonstrando melhora no teste de caminhada, melhora nos níveis de pressão pulmonar média e melhora na resistência vascular, com consequente melhora no índice cardíaco. Um estudo duplo-cego placebo controlado está em andamento para publicação19. REFERÊNCIAS 1. Hoeper MM, Mayer E, Simonneau G, Rubin LJ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Circulation. 2006 Apr 25;113(16):2011-20. PubMed PMID: 16636189. 2. Marshall PS, Kerr KM, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clinics in chest medicine. 2013 Dec;34(4):779-97. PubMed PMID: 24267304. 3. Bagalas V, Paspala A, Sourla E, Akritidou S, Tsolakidou K, Boutou A, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension: do not miss the chance for an early diagnosis. The American journal of case reports. 2014;15:378-81. PubMed PMID: 25203436. Pubmed Central PMCID: 4159243. 4. Tapson VF, Humbert M. 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The European respiratory journal. 2007 Nov;30(5):922-7. PubMed PMID: 17690123. 19. Cannon JE, Pepke-Zaba J. Riociguat for pulmonary hypertension. Expert review of clinical pharmacology. 2014 May;7(3):259-70. PubMed PMID: 24580082. 1- Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] 2015|30 INTRODUÇÃO Hipertensão pulmonar (HP) compreende um grupo de doenças caracterizadas por maior resistência na rede vascular pulmonar, levando secundariamente à sobrecarga e posterior insuficiência de ventrículo direito. As relações entre HP, Mieloma Múltiplo, proteína monoclonal e drogas usadas no tratamento das neoplasias de células plasmáticas são complexas e pouco elucidadas. A HP é uma complicação rara do MM, com poucos casos descritos na literatura1-3. É mais frequente na síndrome caracterizada por polineuropatia, organomegalia, endocrinopatias, discrasia plasmocitária monoclonal e alterações cutâneas, conhecida como POEMS. Dispenziere et al. observaram que 25% dos pacientes com diagnóstico de Síndrome POEMS desenvolviam HP durante o acompanhamento de 10 anos. Mais recentemente, alguns casos de hipertensão pulmonar têm sido relatados em portadores de MM tratados com talidomida4,5. RELATO DE CASO Relatamos o caso de uma paciente de 41 anos, não fumante, previamente hígida, com queixa de dispneia progressiva, iniciada há 2 meses e que evoluiu há 10 dias da consulta para esforços habituais como tomar banho e caminhada de alguns metros. Havia procurado assistência médica em Juazeiro, onde foram realizados exames que revelaram anemia discreta (Hb: 11g/dl) e presença de componente monoclonal na eletroforese de proteína, sendo encaminhada para avaliação com hematologista. Em Salvador foi confirmada a presença da proteína monoclonal, identificada como IgG/Kappa e realizado mielograma com presença de 10% de plasmócitos. O exame físico não apresentava anormalidade importante, exceto uma hepatomegalia discreta com fígado a 3 cm do rebordo costal. A paciente evoluiu com piora progressiva da dispneia, sendo necessária a internação hospitalar para uso de suplementação de oxigênio. Durante internação foi realizado o ecocardiograma, que revelou hipertrofia leve de ventrículo esquerdo, ventrículo direito dilatado, regurgitação tricúspide e Pressão Sistólica em Artéria Pulmonar (PSAP) de 80mmHg. A investigação para tromboembolia pulmonar foi negativa. A avaliação de imagem de esqueleto não mostrava lesões osteolíticas, sendo cálcio e função renal normais. Diante disto, a despeito do diagnóstico de mieloma múltiplo, estabelecido com base na presença da proteína monoclonal IgG/Kappa e da infiltração por 10% de plasmócitos na medula óssea, não havia sintomas sistêmicos, exceto a hipertensão pulmonar, que determinassem a necessidade de início de tratamento. Porém, considerando a piora progressiva da dispneia, com dependência de oxigênio, que poderiam ser secundários à hipertensão pulmonar, sem melhora com o tratamento específico, foi decidido iniciar quimioterapia com esquema de talidomida e dexametasona para o MM. Após o primeiro ciclo de tratamento, a paciente evoluiu com melhora progressiva da dispneia, sem necessidade mais de oxigênio suplementar, recebendo alta hospitalar para continuidade do tratamento ambulatorial. Reavaliação após 6 ciclos de tratamento mostrava melhora importante na dispneia, persistindo a queixa apenas aos esforços maiores e queda de pressão na artéria pulmonar ao ecocardiograma para 50mmHg. Mielograma mostrava 2% de plasmócitos e eletroforese de proteína com normalização do componente monoclonal. Considerando a boa resposta ao tratamento e a idade, a paciente foi encaminhada para avaliação de 2015|31 Romeo, M e Lucas, L. Hipertensão pulmonar e mieloma múltiplo. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 31-33. transplante autólogo de medula, que foi contraindicado pela hipertensão pulmonar e disfunção cardíaca. Foi mantida em monitorização clínica e laboratorial, em uso de sildenafil (100mg), sem evidências de atividade do mieloma múltiplo por 4 anos. Em janeiro de 2015 voltou a apresentar piora progressiva da dispneia, novo ecocardiograma evidenciou aumento da Pressão Sistólica em Artéria Pulmonar para 90mmHg. Cursou ainda com aparecimento de plasmocitomas em região frontal e mandíbula e aumento do componente monoclonal. Foi caracterizada a recidiva do mieloma múltiplo e reiniciado o tratamento quimioterápico, estando a paciente atualmente no 3º ciclo desta terapia. DISCUSSÃO Até o presente, poucos casos de hipertensão pulmonar associados ao MM estão descritos na literatura1-3. A fisiopatologia ainda não está totalmente clara e é provavelmente heterogênea. No caso apresentado, a melhora clínica da dispneia e a queda da pressão em artéria pulmonar foi observada após o 1º ciclo de tratamento, antes da redução da proteína monoclonal sérica. Esta resposta rápida da HP também é descrita por outros autores6 e sugere que a patogenia da HP esteja relacionada com a liberação de mediadores vasoativos pelas células neoplásicas e não apenas pela hiperviscosidade associada ao Mieloma Múltiplo, já que a melhora ocorre antes da queda da proteína monoclonal. Essa hipótese é referida por outros estudos que referem resposta significativa e precoce ao tratamento com corticoides e agentes quimioterápicos, tendo sido descrita também com a redução dos plasmócitos circulantes associada à diminuição da pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP)6. A associação de hipertensão pulmonar secundária a depósito amiloide no pulmão também tem sido descrita como etiologia da HP em pacientes com MM. Neste caso, a hipertensão se relaciona com depósito da proteína amiloide em vasos pulmonares, levando ao aumento de pressão nestes vasos. Esta etiologia, embora mais rara, já foi descrita na literatura. Shiue e McNally demonstraram o depósito amiloide em biópsia pulmonar de um paciente com MM e hipertensão pulmonar grave7. Vale lembrar que o coração é outro órgão que pode ser comprometido nos casos de amiloidose associada ao MM e que o comprometimento cardíaco pode contribuir para aumento secundário de pressão em artéria pulmonar. Romeo, M e Lucas, L. Hipertensão pulmonar e mieloma múltiplo. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 31-33. Conforme já é bem estabelecido, a ocorrência de trombose venosa profunda e embolia pulmonar é relativamente comum em portadores de malignidade. Com base neste fato, um outro mecanismo fisiopatológico da HP seria a associação entre Mieloma Múltiplo e um estado pró-trombótico, caracterizado nestes casos principalmente por valores de interleucina 6 (IL-6) e de fator de crescimento vascular endotelial (VEGF) elevados, formação de anticorpos procoagulantes, interferência na estrutura da fibrina pela paraproteína, resistência à proteína C ativada e lesão endotelial. Já foi demonstrado também aumento do Fator VII e do fator de Von Willebrand, possivelmente relacionados à neovascularização do estroma medular8. A embolia pulmonar crônica também pode ser causa de HP em portadores de MM e nem sempre é possível fazer o diagnóstico diferencial de HP de outra etiologia. Hipertensão pulmonar na ausência de eventos tromboembólicos também já foi descrito em pacientes com MM em uso de Talidomida, de caráter reversível, possivelmente por efeito direto da medicação nas células endoteliais da rede vascular pulmonar. Nesses pacientes houve melhora PSAP após suspensão da medicação5. Envolvimento vascular parece ser um mecanismo mais plausível na fisiopatologia da HP. A trombose de vasos de pequeno calibre frequentemente está presente nesses pacientes, provavelmente como consequência da ativação plaquetária no local da injúria endotelial e da lentificação do fluxo sanguíneo por esses vasos. Depósito de proteína amiloide nos vasos pulmonares, conforme citado anteriormente, também já foi identificado7. É possível que o desenvolvimento da doença vascular pulmonar, gerando eventualmente a hipertensão pulmonar no MM, seja resultado da interação entre um estado de predisposição e de um estímulo. Corroborando esta hipótese foi observado em alguns estudos que o subgrupo de pacientes com cardiopatia pré-existente, quando desenvolvem neoplasias de células plasmáticas, apresentavam maior risco de desenvolver HP que os pacientes sem cardiopatia prévia6. REFERÊNCIAS 1- Dispenziere A, Kyle RA, LAcy MQ. POEMS Syndrome: definition and long-term out-come. Blood 2003 101:2496-2506 2- GSHiue ST, Mc Nally DP. Pulmonary Hypertension from prominent vascular involviment in diffusre amyloidosis. Arch Int Med. 1988; 148(3): 687-9 3- Lehtonen J, Kettunen P> Pulmonary hypertension as a dominant clinical picture in a case of amyloidosis and smoldering multiple myeloma. Int Card 2007 Jan 31; 115 EPUB 2006 Oct 17 4- Chinem K, Fujioka Y. Severe Pulmonary hypertension cased by smoldering myeloma: an autopsy case of POEMS syndrome. Case report in Medicine 2012 doi 10.1155/2012/836893 5- Yonis TH Reversible pulmonary hypertension and thalidomide therapy for multiple myeloma. Hematology 121, 191-192, 2003 6- Rostagmo C e Perfecto F. Pulmonary hypertension and multiple myeloma. Clinical Med Reserch 2013 2(4) 73-76 7- Dingli D, Utz JP, Gertz MA. Pulmonary hypertension in patients with amyloidosis. Chest 2001, 120: 1736-8. 8- Elice F Fink, Tricot G, Barlogie B, Zangari M. Acquired resistence to actived Protein C (aAPCR) in multiple myeloma is a transitor abnormality associated with an increase risk of venous tromboembolism. Br J Haematol 2006, 134: 399-405 1- Serviço de Onco-hematologia do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] Embora diversos mecanismos fisiopatológicos HP sejam propostos, a literatura ainda é escassa e o número de casos descritos de hipertensão pulmonar em pacientes com MM ainda é pequeno. Para melhor entendimento da HP em pacientes com neoplasias de células plasmáticas, novos estudos serão necessários, principalmente com maior número de análises histopatológicas, que permitam entender melhor os fatores envolvidos e assim melhorar o tratamento. 2015|32 2015|33 Café, LE et al. Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal avançado – relato de caso. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 34-36. Café, LE et al. Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal avançado – relato de caso. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 34-36. Relato de Caso – Urologia Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal avançado – relato de caso Luiz Eduardo Café ¹; Dálvaro Oliveira Castro ²; Diego de Oliveira e Almeida Silva¹; Leonardo Trindade D’andrea Espinheira¹ ; Ricardo Antenor de Souza e Souza3 O câncer de rim (CR) representa cerca de 3% das neoplasias malignas em adultos. É o mais letal de todos os cânceres do trato gênito-urinário. 25% dos pacientes com CR apresentam doença avançada ao diagnóstico, enquanto que 33% evoluem com recidiva da doença após o tratamento inicial. É possível estratificar os pacientes com CR avançado e predizer a sua sobrevida com a utilização de escores prognósticos validados. A nefrectomia citorredutora (NC) antes do tratamento sistêmico constitui uma estratégia bem estabelecida no tratamento do CR avançado. A ressecção cirúrgica da doença metastática pode ser indicada em casos selecionados. DISCUSSÃO NEFRECTOMIA CITORREDUTORA A nefrectomia realizada antes da terapia sistêmica (nefrectomia citorredutora) é uma opção de tratamento adequada para pacientes cuidadosamente selecionados no carcinoma de células renais metastático². O racional para o seu uso advém de dois trials controlados, randomizados, que demonstraram aumento de sobrevida global: SWOG³ e EORTC4. Porém, ambos os estudos foram realizados na era pré-terapia alvo-molecular (inibidores de tirosina quinase). RELATO DE CASO Durante pesquisa de sítio primário, TC de abdome com contraste evidenciou tumoração em polo inferior de rim esquerdo medindo 7,5 x 7,5 cm, infrahilar e com invasão do sistema coletor renal, sugestivo de carcinoma renal (Fig. 1). Realizada nefrectomia radical esquerda e linfadenectomia perihilar (Fig. 1). Figura 2 - (a) Lâmina renal: carcinoma de células claras. (b) Lâmina óssea: carcinoma de células claras. Encaminhado para oncologia clínica para seguimento e início de terapia alvo-molecular. Paciente no momento sem intercorrências, assintomático, com bom status clínico. INTRODUÇÃO AS, masculino, 63 anos, aposentado, assintomático do ponto de vista urológico, sem comorbidades, em investigação ortopédica por dor em joelho direito. Realizou ressonância magnética que evidenciou tumoração circunscrita de 8 cm em terço distal de fêmur direito sugestiva de lesão secundária (Fig. 1). METASTASECTOMIA Figura 1 - (a) TC com tumoração em polo inferior do rim. (b) RNM evidenciando tumor em fêmur distal. (c) Produto de nefrectomia radical. Anatomia patológica com diagnóstico de carcinoma de células claras renais, Fuhrman 2, pT3aN0, margens livres. Realizada pela equipe da ortopedia, 30 dias após, ressecção em bloco de tumoração do fêmur distal e colocação de endoprótese de joelho direito. Anatomia patológica evidenciou carcinoma de células claras renais (imuno-histoquímica positiva para RCC, Vimentina e CD 10) – Fig. 2. 2015|34 A seleção adequada é importante para identificar aqueles com melhor potencial de se beneficiarem da nefrectomia citorredutora. Dentre eles estão os pacientes com boa performance status ( ECOG 0-1/ KPS > 80 % ); ausência de metástases extensas hepáticas ou ósseas; ausência de metástase no SNC; ausência de anemia, trombocitose e neutrofilia; pacientes com expectativa de vida maior que 12 meses5,6,7. Já na era da terapia alvo-molecular, estudos retrospectivos como do IMDC também evidenciaram ganho de sobrevida global (20,6 x 9,6 meses) a favor do tratamento combinado (nefrectomia citorredutora + terapia sistêmica) no mesmo perfil de pacientes8. Dois trials prospectivos estão em andamento (CARMENA e SURTIME ), para ampliar o nível de evidência acerca do benefício da terapia citada 9. A metastasectomia é uma opção de tratamento que pode aumentar a sobrevida livre de doença em 3 situações: pacientes estádio IV já na apresentação inicial (Nefrectomia citorredutora+metastasectomia); pacientes que desenvolvem metástase após nefrectomia para tumor primário; pacientes com doença persistente, mesmo em terapia sistêmica 10, sobrevida global em 5 anos, foi maior em pacientes submetidos à metastasectomia com intenção curativa (44 x 11%) – kavolius et al. Os preditores associados à maior sobrevida foram: intervalo livre de doença entre a nefrectomia e surgimento da metástase maior que 1 ano; metástase em sítios únicos, especialmente pulmão; bom status clínico e ausência de uma quimioterapia citotóxica prévia. CONCLUSÃO Nefrectomia citorredutora e metastasectomia são opções com benefício comprovado em melhora de sobrevida para pacientes criteriosamente selecionados com carcinoma renal avançado. REFERÊNCIAS 1- Siegel R, Ma J, Zou Z, et al. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 2014, 64:9-29. 2- Elhilali MM, Gleave M, Fradet Y, et al. Placebo-associated remissions in a multicentre, randomized, double-blind trial of interferon gamma-1b for the treatment of metastatic renal cell carcinoma. The Canadian Urologic Oncology Group. BJU Int 2000; 86:613. 3- Flanigan RC, Salmon SE, Blumenstein BA, et al. Nephrectomy followed by interferon alfa-2b compared with interferon alfa-2b alone for metastatic renal-cell cancer. N Engl J Med 2001; 345:1655. 4-Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 2001; 358:966. 5- Mickisch GH, Garin A, van Poppel H, et al. Radical nephrectomy plus interferon-alfa-based immunotherapy compared with interferon alfa alone in metastatic renal-cell carcinoma: a randomised trial. Lancet 2001; 358:966. 2015|35 Café, LE et al. Papel da nefrectomia citorredutora e metastasectomia no câncer renal avançado – relato de caso. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 34-36. Barbosa, PJB. Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40. Resumo de Artigo – Cardiologia Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação 6- Schutz FA, Xie W, Donskov F, et al. The impact of low serum sodium on treatment outcome of targeted therapy in metastatic renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Cancer Database Consortium. Eur Urol 2014; 65:723. Paulo José Bastos Barbosa1 7 -Fallick ML, McDermott DF, LaRock D, et al. Nephrectomy before interleukin-2 therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma. J Urol 1997; 158:1691. Artigo Original: Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da Gravidez e Puerpério. Autores: Paulo José Bastos Barbosa, Antônio Alberto Lopes, Gilson Soares Feitosa, Rosângela Vasconcelos de Almeida, Rosenbert Mamédio da Silva, José Carlos Brito, Maria Lúcia Duarte, Augusto José Gonçalves Almeida. Publicado em: Arq Bras Cardiol, volume 75 (nº 3), 215-219, 2000¹ 8- Heng DY, Wells JC, Rini BI, et al. Cytoreductive nephrectomy in patients with synchronous metastases from renal cell carcinoma: results from the International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium. Eur Urol 2014; 66:704. RESUMO Objetivo: identificar características associadas com complicações durante a gravidez e puerpério em portadoras de estenose mitral reumática. Métodos: avaliação retrospectiva de 41 grávidas (45 gestações) portadoras de estenose mitral, entre 1991 e 1999. Variáveis preditoras: área valvar mitral, medida através do ecocardiograma, e classe funcional (CF) antes da gravidez (critérios da NYHA). Eventos maternos: progressão da insuficiência cardíaca, necessidade de cirurgia cardíaca ou valvulotomia mitral por balão, morte e tromboembolismo. Eventos fetais/neonatais: abortamento, morte fetal ou neonatal, prematuridade ou baixo peso ao nascimento (<2500g) e permanência prolongada em berçário ou internamento em UTI neonatal. Resultados: a média ± DP da idade foi de 28,8±4,6 anos. Semelhantes em idade e percentual de primigestas. Comparado com AVM nível 1, o risco relativo (RR) de eventos maternos foi de 5,5; (intervalo de confiança (IC) 95%=0,8–39,7) para AVM nível 2 e 11,4; (IC 95%=1,7– 74,5) para AVM nível 3. CF pré-gravidez (CFII e III vs I) foi também associada com risco de eventos maternos (RR=2,7; IC 95%=1,4–5,3). AVM e CF não se associaram de forma importante com eventos fetais/neonatais, embora observada menor frequência de eventos fetais/neonatais nas pacientes submetidas à valvulotomia por balão. Conclusão: a AVM e a CF em grávidas com estenose mitral estão fortemente associadas a complicações maternas, mas não se associam a eventos fetais/neonatais. Valvulotomia mitral por balão pode ter contribuído para reduzir os riscos de eventos fetais/neonatais nas pacientes mais sintomáticas, que necessitaram o procedimento no curso da gravidez. 9- Chapin BF, Delacroix SE Jr, Culp SH, et al. Safety of presurgical targeted therapy in the setting of metastatic renal cell carcinoma. Eur Urol 2011; 60:964. 10- Kavolius JP, Mastorakos DP, Pavlovich C, et al. Resection of metastatic renal cell carcinoma. J Clin Oncol 1998; 16:2261. 1- Serviço de Urologia Hospital Santa Izabel 2- Serviço de Oncologia Hospital Santa Izabel 3- Serviço de Patologia Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] PALAVRAS-CHAVES: gravidez, estenose mitral, fatores prognósticos. 2015|36 COMENTÁRIOS Ainda que se tenha observado uma significativa redução na ocorrência da febre reumática aguda e no número de casos de valvulopatia reumática crônica no Brasil, ainda temos um longo caminho a percorrer, principalmente nas regiões Norte e Nordeste do país, para que alcancemos uma situação de efetivo controle desta condição². A estenose mitral (EM) é o tipo de lesão valvar mais comum entre adolescentes e jovens do sexo feminino e, consequentemente, é a lesão valvar mais comum na gestante³. Em geral, a gestação costuma ser mal tolerada na portadora de EM, sendo comum haver o aparecimento ou piora de sintomas de insuficiência cardíaca no transcurso da gravidez4. Embora menos frequente, a ocorrência súbita de edema agudo de pulmão e de fenômenos cardioembólicos podem se apresentar como o primeiro sintoma de EM na gestante. Esta má adaptação da portadora de EM à gestação decorre das alterações cardiovasculares fisiológicas que costumam ocorrer na grávida (aumento do volume plasmático e da frequência cardíaca). Consequentemente, a gravidez de uma mulher portadora de EM costuma está associada a uma elevada taxa de complicações maternas, fetais e neonatais. Este estudo procurou identificar fatores relacionados à ocorrência de complicações maternas, fetais e neonatais em portadoras de EM, numa coorte de 41 mulheres em 45 gestações. As pacientes foram acompanhadas no ambulatório de cardiopatia e gravidez do Hospital Santa Izabel (HSI) e foram encaminhadas pelo ambulatório de valvulopatias da própria instituição ou por outros serviços externos ao HSI. Muitas dessas gestantes já eram encaminhadas para realizar VMB, porém, conforme protocolo institucional, o procedimento só era realizado nas pacientes que permaneciam em CF III ou IV, apesar do tratamento médico que 2015|37 Barbosa, PJB. Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40. incluía sempre diurético e betabloqueador (se houvesse contraindicação). Na tabela abaixo podem ser observados as complicações: Figura 1 - Complicações fetais/neonatais entre as portadoras de estenose mitral com área valvar mitral<1,5cm2, de acordo com o tipo de tratamento instituído na gravidez: clínico, valvulotomia mitral por balão ou cirúrgico Como principais limitações do estudo poderíamos destacar: Ao analisar as características da população, vê-se que predominam pacientes com formas mais graves de EM, sendo a área valvar mitral média (AVM) de 1,2±0,4 cm². A AVM das mulheres que tiveram complicações foi de 1,0±0,2 cm², enquanto no grupo sem eventos foi de 1,6±0,4 cm². Em relação à CF, 61,9% das que tiveram eventos se encontravam em CF II ou III antes da gestação. Enquanto entre aquelas que não tiveram eventos, 83,3% se encontravam em CF I. Quanto aos resultados principais do estudo, foi observado que tanto a AVM quanto a CF se associaram com a ocorrência de complicações maternas. Verificou-se ainda uma clara relação dose-resposta entre a AVM e complicações maternas. Quando a AVM foi categorizada em três níveis: 1 (AVM >1,5cm2), 2 (AVM >1 e ≤1,5cm2) e 3 (AVM ≤1), quanto menor a área, maior a taxa de complicações maternas, com um valor de p para tendência <0,0005. Por outro lado, AVM e CF não se associaram de forma significativa com eventos fetais/neonatais. Compreendemos que a realização da VMB durante a gravidez tenha, possivelmente, contribuído para reduzir as taxas de complicações fetais e neonatais. Conforme pode ser observado na figura a seguir, ao analisar apenas o grupo de mulheres com AVM ≤ 1,5cm2, observou-se que das 11 pacientes mantidas em tratamento clínico, 5 (45,4%) apresentaram complicações fetais/neonatais, enquanto que, entre as 16 pacientes submetidas à VMB, apenas 3 (18,7%) apresentaram este tipo de complicação. 1) Por se tratar de um estudo observacional e de ter havido a coleta de alguns dados de modo retrospectivo, aumentam as chances de vieses de informação. Todavia, deve-se salientar que informações como classe funcional, medicações em uso, área valvar mitral, ritmo cardíaco e complicações (maternas, fetais e neonatais) foram colhidas de forma sistemática durante o acompanhamento das pacientes. 2) A variação interobservador pode ter levado a erro de classificação decorrente de erros na medida da AVM. Todavia, ainda que tenha havido algum erro na obtenção desta medida, é pouco provável que isto tenha se dado de modo diferencial, ou não randômico, entre as pacientes que tiveram e as que não tiveram complicações. 3) Como a amostra originou-se do ambulatório de um hospital que é referência estadual em cardiologia, o perfil predominante é de pacientes de maior gravidade. Assim, há que se ter cautela na validação externa dos resultados apresentados. A experiência do Serviço de Cardiologia do HSI no manejo da gestante portadora de EM, apresentada no presente estudo, caracterizou-se claramente pelo emprego mais amplo da VMB, quando comparado a outras experiências publicadas à época. Utilizávamos como critério a persistência de sintomas importantes (CF III o u IV) com o tratamento ambulatorial julgado adequado. Não tínhamos por prática manter as pacientes internadas para otimização de terapêutica farmacológica, conforme foi a experiência do INCOR5. A nossa atitude era justificada pelos seguintes aspectos: 2015|38 Barbosa, PJB. Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40. 1) Os bons resultados alcançados por nossa equipe com a técnica de vavulopatia mitral por balão(6,7), além de uma experiência consistente com a baixa incidência de complicações maternas e fetais, relacionadas com este procedimento por outros investigadores(8-11). 2) O custo elevado da permanência das pacientes internadas por tempo prolongado. 3) O risco de manter pacientes relativamente graves em regime de acompanhamento ambulatorial. 4) O baixo nível socioeconômico das pacientes, o que dificulta a aderência às decisões terapêuticas. Segundo as diretrizes do ACC e AHA, a intervenção valvar estaria indicada antes da gestação para pacientes portadoras de EM severa (AVM ≤1,5 cm) que estejam com plano de engravidar (classe I, nível de evidência C). Sendo a morfologia favorável, a escolha deve recair sobre a VMB12. Sendo indicação II a nível de evidência B a realização da VMB durante a gravidez em mulheres com AVM ≤1,5 cm, em CF III ou IV, com o tratamento médico e com morfologia favorável para o procedimento. Segundo as recomendações do ACC e AHA, a cirurgia valvar estaria reservada àqueles casos de pacientes com AVM ≤1,5 cm, morfologia desfavorável para VMB e que permaneçam em CF IV. A Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia recomenda cirurgia ou VMB (em casos com morfologia valvar favorável ao procedimento), “principalmente na estenose mitral refratária ao tratamento clínico”, não descrevendo a classe da indicação, nem o seu nível de evidência13. Considerando que frequentemente as portadoras de EM, por diferentes razões e de modo indesejado, procuram os serviços especializados já com a gravidez em curso; considerando a elevada taxa de complicações para o binômio mãe e feto; considerando a segurança do procedimento quando realizado por profissional treinado e reduzindo-se o tempo de fluoroscopia14 e sobretudo diante dos nossos resultados e daqueles obtidos por outros autores com a VMB(1, 8-11), a realização deste procedimento nos parece uma alternativa sensata, mesmo em pacientes pouco sintomáticos, mas com AVM ≤1,5 cm² e com escore ecocardiográfico adequado. Também, considerando a elevada mortalidade na cirurgia cardíaca para o feto (30 a 40%) e para a mãe (9%)15, mesmo em pacientes com válvulas mitrais com aspectos morfológicos menos favoráveis e que permaneçam refratária ao tratamento farmacológico, temos muitas vezes indicado VMB. A experiência tem nos mostrado que, apesar de resultados modestos em relação às áreas valvares obtidas nestas pacientes, o pequeno ganho de área valvar obtido é o suficiente para alívio dos sintomas e para levar a gravidez a termo. REFERÊNCIAS 1- Barbosa PJB, Lopes AA, Feitosa GS, et al. Fatores Prognósticos da Estenose Mitral Reumática durante o Período da Gravidez e Puerpério. Arq Bras Cardiol 2000, 75 (3): 215-219. 2- Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(6 supl.1):e110-e178. 3- Avila WS, Grinberg M. Gestação em portadoras de afecções cardiovasculares. Experiência com 1.000 casos. Arq. Bras. Cardiol. 1993; 60: 5-11. 4- Reimold SC, Rutherford JD. N Engl J Med 2003; 349:52-59. 5- Avila WS, Grinberg M, Décourt LV, Bellotti G, Pileggi F. Evolução clínica de portadoras de estenose mitral no ciclo gravídico-puerperal. Arq Bras Cardiol 1992;58: 359-64. 6-Brito JC, Azevedo Jr A, Oliveira A, et al. Estudo comparativo randomizado entre as técnicas de Cribier e Inoue no tratamento da estenose mitral. Resultados imediatos e seguimento de 6 meses. Arq. Bras. Cardiol. 2003;81(suppl. 1):48. 7- Brito JC, Carvalho H, Braga J, Santos Filho A, et al. Valvuloplastia mitral com cateter-balão de Inoue: análise de 112 casos. Arq. Bras. Cardiol. 1993; 61:213-6. 8- Mangione JA, Ariê S, Oliveira AS, et al. Valvuloplastia mitral com cateter-balão em pacientes grávidas. Arq. Bras. Cardiol. 1989; 52: 99-101. 9- Esteves CA, Ramos AIO, Braga SLN, Harrison JK, Sousa JEMR. Effectiveness of percutaneous baloom mitral valvulotomy during pregnancy. Am J Cardiol 1991;68: 930-4. 10- Grupta A, Lokhandwala YY, Satoskar PR, Salvi VS. Balloon mitral valvulotomy in pregnancy: maternal and fetal outcomes. J Am Coll Surg 1998; 187: 409-15. 11- Patel JJ, Mitha AS, Hassen F, et al. Percutaneous balloon mitral valvulotomy in pregnancy patients with tight pliable mitral stenosis. Am Heart J 1993; 125:1106-9. 2015|39 Barbosa, PJB. Fatores prognósticos da estenose mitral reumática na gestação. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 37-40. Matos, MA et al. Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de cicatrização: estudo experimental em coelhos. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 41-42. Resumo de Artigo – Ortopedia Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de cicatrização: estudo experimental em coelhos 12- Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185. 13-Tedoldi CL, Freire CMV, Bub TF et al. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia para Gravidez na Mulher Portadora de Cardiopatia. Arq. Bras. Cardiol. 2009;93(6 supl.1):e110-e178 Marcos Almeida Matos1, Rogério Meira Barros1, Arnaldo Amado Ferreira Neto1 Texto baseado no artigo: Barros RM, Matos MA, Ferreira Neto AA, Benegas E, Guarniero R, Pereira CA, Bolliger Neto R. Biomechanical evaluation on tendon reinsertion by comparing trans-osseous suture and suture anchor at different stages of healing: experimental study on rabbits. J Shoulder Elbow Surg. 2010;19(6):878-83. 14- Drobinski G, Fraboulet P, Montalescot G, et al. Valvuloplastie mitrale au quatrième mois de grossesse : protection fœtale par un manteau de plomb = Percutanéous mitral valvuloplasty during the fourth month of pregnancy :foetal protection with a lead mantle. Arch Mal Couer 1991; 84(2): 249-51. INTRODUÇÃO As reinserções cirúrgicas de tendões ou ligamentos ao osso após algum tipo de ruptura eram tradicionalmente realizadas por meio de túnel ósseo. Através deste túnel realizado no osso, o tendão ou ligamento é passado, dando uma volta em si mesmo e permitindo a reinserção. Este procedimento persistiu por muito tempo como padrão ouro da ortopedia, especialmente pela crença de que o tendão ou ligamento devia sua integração com o osso a partir da interação com tecido esponjoso que se encontra apenas no interior do osso. A partir do surgimento da artroscopia, alguns problemas de ordem técnica e prática passaram a ser questionados. A realização de um túnel ósseo com trépano passou a ser tecnicamente inviável do ponto de vista artroscópico, ou seja, não sendo uma cirurgia aberta, este procedimento tornou-se de difícil controle e realização; os túneis ósseos em ossos pequenos, como é o caso do ombro, podem enfraquecer o tecido e propiciar fraturas ou mesmo a perda do procedimento. As reinserções artroscópicas em ombro especialmente passaram a ser realizadas com utilização de âncoras que unem o tendão ou ligamento ao osso cortical e ao periósteo para propiciar a cicatrização adequada. A despeito de sua ampla utilização atualmente, esta técnica se baseia em um conceito diferente do procedimento com túnel ósseo: agora a reinserção depende da interação ligamento (ou tendão) com periósteo e osso cortical, quando anteriormente dependia da interação com o osso esponjoso. A literatura ortopédica, portanto, passou a buscar evidências de que este novo tipo de cicatrização seria tão eficiente quanto ou maisque a reinserção tradicional. 15- Weiss BM, von Segesser LK, Alon E, et al. Outcome of cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of the period 1984–1996. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1643–53. 1- Serviço de Cardiologia do Hospital Santa Izabel. Endereço para correspondência: [email protected] 2015|40 OBJETIVO O objetivo do trabalho foi realizar um estudo experimental em coelhos para comprovar a eficiência da reinserção ligamentotendinosa por utilização de âncora quando comparada à reinserção por túnel ósseo. METODOLOGIA O estudo experimental utilizou 24 coelhos da raça Nova Zelândia, albinos, divididos da seguinte maneira: dois foram utilizados para o estudo piloto, quatro foram utilizados como grupo controle e 18 compuseram o grupo experimental. Os dezoito animais do experimento foram utilizados como autocontroles, tendo em vista que o procedimento padrão (reinserção por túnel ósseo) foi realizado em um de seus membros pélvicos e o procedimento novo (reinserção por âncora) foi realizado no membro pélvico contralateral. O tendão calcâneo foi cirurgicamente seccionado bilateralmente e reinserido no osso calcâneo utilizando as duas técnicas simultaneamente. Os dois membros pélvicos dos animais foram imobilizados por três semanas e os dezoito coelhos foram divididos em grupos de seis elementos, que foram submetidos à eutanásia com três, seis e doze semanas para verificação dos resultados da reinserção em osso esponjoso (túnel) e em osso cortical (âncora). Para análise da resistência do tipo de reinserção foi utilizado ensaio biomecânico, onde se considerou os parâmetros de força máxima para ruptura, rigidez e módulo de elasticidade de cada técnica operatória. 2015|41 Matos, MA et al. Avaliação biomecânica da reinserção tendinosa comparando a técnica de sutura por túnel ósseo com a sutura utilizando âncora em diferentes estágios de cicatrização: estudo experimental em coelhos. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 41-42. Andrade, NA. Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46. Resumo de Artigo – Otorrinolaringologia Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil RESULTADOS Os resultados demonstraram não haver diferenças significativas na comparação da sutura por âncora com a sutura por túnel ósseo. Os módulos de elasticidade em três semanas (p=0,222), seis semanas (p=0,465) e doze semanas (p=0,200) foram semelhantes. A força máxima também foi semelhante nos três períodos. Apenas a rigidez teve diferença significante (p=0,032) durante a avaliação na terceira semana, sendo maior para o grupo que usou âncora. Nilvano Alves de Andrade1 Artigo original publicado - Exclusively endoscopic surgery for juvenile nasopharyngeal angiofibroma. Andrade NA, Pinto JA, Nóbrega MdeO, Aguiar JE, Aguiar TF, Vinhaes ES. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3):492–496 CONCLUSÃO O Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) é uma neoplasia vascular relativamente incomum, de histologia benigna, mas localmente invasiva, ocorrendo quase exclusivamente em adolescentes do sexo masculino, representando menos de 5% de todos os tumores de cabeça e pescoço. Os dados do estudo contribuíram significativamente para responder um hiato no conhecimento sobre reinserção de ligamento tendinosa utilizando âncora com cicatrização dependente de osso cortical e periósteo. Os resultados demonstraram que a reinserção por âncora é semelhante à reinserção por túnel ósseo em quase todos os aspectos biomecânicos avaliados, sendo superior apenas no quesito rigidez. Esses achados comprovam a eficiência da técnica utilizando âncora e respalda este procedimento para uso generalizado nas operações artroscópicas em geral e especialmente no caso da articulação do ombro. O NAJ se origina na margem superior do forame esfenopalatino e é moldado pela trifurcação do osso palatino, do processo horizontal do vômer, e pela raiz do processo pterigoide do osso esfenoide. Ele cresce posteriormente, em direção à cavidade nasal e seios maxilares, superiormente ocupando o seio esfenoidal, lateralmente em direção à fossa pterigopalatina e para a fossa infratemporal, através da fissura pterigomaxilar. 1- Serviço de Ortopedia do Hospital Santa Izabel Na maioria das séries, a invasão intracraniana varia de 4,3% a 11%. As rotas mais frequentes de invasão são: a fossa infratemporal, através do assoalho da fossa craniana média; a fissura pterigomaxilar, através dos forâmen redondo para o seio cavernoso; a parede superior do esfenoide, em direção ao seio cavernoso e da sela túrcica, e a fossa pterigopalatina, através do E-mail: [email protected] canal pterigoide. O tumor geralmente permanece extrameníngeo. O sintoma mais comum é a obstrução nasal unilateral, com epistaxe recorrente, variando em frequência e intensidade. O exame otorrinolaringológico revela uma massa com uma superfície cinzenta lisa, dura, avermelhada, geralmente preenchendo a fossa nasal e a nasofaringe. Nos casos mais avançados pode ser observada deformidade do dorso nasal, assimetria facial e proptose, com ou sem oftalmoplegia. A história epidemiológica, o exame otorrinolaringológico, juntamente com exames de imagem, como tomografia computadorizada com destaque para o alargamento do forame esfenopalatino e a ressonância magnética, geralmente permitem um diagnóstico correto, evitando exposição desnecessária, ao risco de uma hemorragia grave durante biópsia. A angiografia irá sempre confirmar a vascularização deste tumor. O principal suprimento arterial vem da artéria maxilar ipsilateral, ramo da artéria carótida externa, ocasionalmente com ramos colaterais da artéria carótida interna ipsilateral. (tabela 1) Tabela 1 - Sistema por estágios para a Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) de acordo com Andrews et al 2015|42 2015|43 Andrade, NA. Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46. Alguns autores têm classificado o Nasoangiofibroma Juvenil (NAJ) com base na sua localização e extensão. Atualmente, a classificação padrão é a de Andrews et al. A cirurgia é o tratamento de escolha para NAJ. Anteriormente foram utilizados outros métodos, incluindo a terapia hormonal, quimioterapia e radiação. Hoje, essas modalidades são usadas, exclusivamente, para tratamento complementar ocasional. A abordagem cirúrgica depende da localização e extensão do tumor, bem como da experiência da equipe cirúrgica. Os acessos cirúrgicos incluem a via transpalatina, a maxilectomia medial (degloving ou por rinotomialateral), Le Fort 1, via infratemporal e, mais recentemente, a cirurgia endoscópica nasal video-assistida. A maioria dos autores limita a ressecção endoscópica nasal àqueles tumores restritos à cavidade nasal e seios paranasais, com extensão mínima para a fossa pterigopalatina (estágio II). No entanto, Carrau e cols. observaram que quando o pterigopalatina ou fossas infratemporais estão envolvidos, o tumor pode ser tratado exclusivamente via endoscopia nasal. Em nossa opinião, é pertinente reavaliar nossas experiências e definir as limitações da técnica endoscópica para ressecção do NAJ. MATERIAIS E MÉTODOS Doze pacientes foram submetidos à remoção do NAJ por cirurgia nasal endoscópica exclusiva, entre janeiro de 2001 e maio de 2004, após a aprovação do Comitê de Ética do Hospital Santa Izabel. Os prontuários desses pacientes foram revisados para analisar o campo cirúrgico e o resultado pós-operatório. TÉCNICA CIRÚRGICA Todos os pacientes foram submetidos à anestesia geral. A vasoconstrição das estruturas nasais e do tumor foram obtidas através de compressas de algodão, embebidas em xilocaina com adrenalina a 1: 2000, colocadas no interior da cavidade nasal durante 15 minutos. Após a remoção das compressas de algodão, as cavidades nasais foram cuidadosamente inspecionadas por meio de um telescópio 30º. Em seguida, foi realizada uma turbinectomia média parcial, para melhor exposição do tumor. Para os tumores do estágio I, a fontanela posterior foi identificada, com dissecção subperiosteal até o forame esfenopalatino, seguido de tração medial sobre o tumor desde a sua origem, seguida de cauterização ou clipagem da artéria esfenopalatina. Para os tumores estágio II, após a turbinectomia média parcial, foram realizados os seguintes procedimentos: uncifectomia, remoção bolha etmoidal, com etmoidectomia posterior, antrostomia maxilar (quando necessário), remoção da parede posterior do seio maxilar e dissecção, identificação, cauterização ou clipagem da artéria esfenopalatina ou artéria maxilar interna. Estes procedimentos foram complementados pelo descolamento subperiosteal do tumor, a partir de suas inserções no septo posterior, paredes da nasofaringe e seio esfenoidal, associado à cauterização dos vasos sanguíneos adjacentes. Sempre que necessário, a parede anterior do seio esfenoidal foi removida, visando expor o tumor para dissecção. As lesões foram tracionadas para baixo, na direção da orofaringe para serem removidas através da cavidade oral. Finalmente, a cavidade nasal foi revisada para remoção de um tumor residual e hemostasia. Sempre que necessário, um tamponamento nasal anterior ou anteroposterior foi utilizado. A área cruenta foi preenchida com Surgicel (Johnson & Johnson Gateway). RESULTADOS Os pacientes tinham entre 9 e 22 anos de idade. Oito pacientes foram estágio I e quatro pacientes eram estágio II. Os principais sintomas foram obstrução nasal epistaxe recorrente. O tempo cirúrgico variou de 1,5 a 2,5 horas (tempo médio de duas horas). O sangramento intraoperatório variou entre 100-300 ml (média de perda de sangue de 200 mL). Não houve complicações intraoperatórias ou perioperatórias. Durante os procedimentos cirúrgicos, nenhuma transfusão foi necessária para os pacientes do estágio I. Três pacientes (estágio ll) necessitaram de tamponamento nasal anterior, que foi removido após 48 horas, quando tiveram alta hospitalar. Cinco pacientes não necessitaram de tamponamento nasal e tiveram alta hospitalar após de 24 horas de internamento, tendo a área cruenta recoberta com Surgicel. Um paciente necessitou de transfusão intraoperatória, devido a um sangramento oriundo da artéria faringea ascendente, requerendo tamponamento nasal por 72 horas, com alta hospitalar após este período. 2015|44 Andrade, NA. Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46. O tempo médio de internação foi de 33 horas, em pacientes com estágio I, e 54 horas em pacientes com estágio II. O exame de anatomopatológico confirmou o diagnóstico de NAJ em todos os pacientes. O período de acompanhamento após a cirurgia variou entre 12 e 60 meses (média de seguimento: 24 meses). O exame otorrinolaringológico e endoscópico do nariz foi realizado em cada visita ambulatorial. A tomografia computadorizada (TC) foi realizada em seis e 24 meses de pós-operatório. Seis pacientes foram submetidos a dois exames tomográficos pós-operatórios e seis a um exame tomográfico. Nenhum tumor residual foi detectado. DISCUSSÃO Apesar de sua natureza benigna, o NAJ cresce de forma agressiva, levando à destruição óssea e invasão das estruturas adjacentes. O tumor tem uma cápsula bem definida, que permite a manipulação e tração durante dissecção. Atualmente, os avanços na tecnologia, melhorias na técnica endonasal e o conhecimento da anatomia intranasal permitem a utilização da cirurgia endoscópica nasal, para remover alguns tumores, que tradicionalmente têm sido removidos usando uma abordagem externa. O tratamento cirúrgico do NAJ está associado a um certo número de complicações, incluindo o risco de transcirúrgico de hemorragia, dificuldade para dissecção, morbidade relacionada ao envolvimento de certos sítios anatômicos e risco de recorrência. A principal vantagem da abordagem endoscópica é a possibilidade de obter uma visão ampliada da lesão e de estruturas anatômicas relacionadas de vários ângulos, promovendo uma melhor identificação da interface entre os tecidos moles ou da lesão e as estruturas ósseas adjacentes, permitindo assim uma dissecção mais precisa e completa, com um melhor controle da hemorragia. Estes tumores ocorrem, quase que exclusivamente, em adolescentes do sexo masculino. Cerca de 40% do crescimento vertical da maxila ocorre após a idade de 12 anos. Alguns dos fatores que podem limitar o crescimento do terço médio da face são: o descolamento dos tecidos moles e do periósteo no terço médio da face, a dissecção do mucoperiósteo do palato, traumas do septo nasal, osteotomias faciais e a fixação com placas metálicas. Portanto, uma segunda vantagem da cirurgia endoscópica é que ela evita incisões na pele ou na mucosa, descolamento do tecido mole da parede anterior da maxila, osteotomias faciais, e remoção óssea desnecessárias, promovendo uma menor interferência no crescimento, do terço médio da face dos adolescentes. Experimentos em coelhos, e observações em pacientes adolescentes, têm mostrado os efeitos a longo prazo das osteotomias faciais sobre o crescimento maxilar e sensibilidade dentária. A técnica endoscópica pode evitar distúrbios do crescimento facial, porque não são realizadas osteotomias, durante a fase juvenil do crescimento facial. Outra vantagem inclui uma redução na duração da cirurgia, devido à ausência de incisões e suturas, redução no tempo de hospitalização (a maioria dos doentes recebem alta do hospital 48 horas após a cirurgia) e a prevenção de complicações, tais como: epífora, disestesia, trismo, dor e cicatrizes, que ocorrem com as abordagens externas. Uma inconveniência do procedimento endoscópico é que apenas uma mão pode ser utilizada para dissecção do tumor. Nossa experiência tem mostrado a necessidade de auxiliar hábil para o cirurgião; ocasionalmente durante o procedimento, o cirurgião deve colocar tração no tecido a ser dissecado e o assistente controla a aspiração e a cauterização. Esta técnica é chamada “two-handed” e foi descrita por May et al, em 1990. Muitos estudos têm demonstrado uma redução da perda estimada de sangue, quando a embolização da artéria maxilar interna ipsilateral foi realizada 48 horas no pré-operatório. No entanto, Lloyd et al verificaram que a embolização aumenta o risco de excisão incompleta, como resultado da reduzida definição dos limites do tumor, especialmente quando existe uma invasão do osso esfenoide. Eles também acreditavam que o uso de embolização pré-operatória contribuía para a reincidência do tumor. Em nosso serviço, não usamos a embolização de rotina, mesmo em estágios avançados III e IV, porque este procedimento pode obscurecer os limites do tumor, tornando mais difícil a ressecção completa. Para uma boa abordagem no local da doença, o sangramento deve ser controlado pela exposição precisa das fronteiras vasculares do tumor e seus vasos colaterais. A visão multiangular do tumor, utilizando a técnica endoscópica, permite uma dissecção adequada para o controle do sangramento. No entanto, a maioria dos especialistas utiliza a embolização para minimizar a perda sanguínea. No estudo do Lloyd et al, o tempo de recorrência 2015|45 Andrade, NA. Cirurgia endoscópica exclusiva para nasoangiofibroma juvenil. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 43-46. Dias, WLV. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 47-49. Artigo Multiprofissional – Enfermagem variou de 4 meses a 3 anos. Das recidivas, 46,5% surgiram no prazo de 12 meses após a cirurgia inicial. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem FIGURAS O baixo índice de recidiva (seguimento médio de 24 meses) com a abordagem endoscópica é atribuível à vantagem de uma visão multiangular das estruturas anatômicas, tornando possível a dissecção eficaz, atraumática, usando cautério bipolar, com uma delicada manipulação do tumor. A diminuição do sangramento permite uma ressecção mais precisa do tumor, minimizando a possibilidade de lesão residual. Washington Luiz Vieira Dias1 Artigo original publicado: Dias WLV, Barros TP, Grillo FPS. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem. Revista Enfermagem Contemporânea. 2013 Dez;2(1):184-195 Os tumores avançados são adequadamente tratados por meio de abordagens externas. No entanto, a cirurgia endoscópica combinada com abordagens externas é outra possibilidade interessante, que permitiria uma visualização mais precisa das bordas das lesões, facilitando a remoção total do tumor. CONCLUSÃO Os resultados confirmam a eficácia da cirurgia endoscópica nasal na exérese do nasoangiofibroma juvenil, quando o tumor é restrito à cavidade nasal, rinofaringe e aos seios da face, com mínima invasão da fossa pterigopalatina. Embora a embolização arterial pré-operatória não tivesse sido utilizada em nossos pacientes, não foram detectados tumores residuais ou recorrência. Acreditamos que é apropriada a reavaliação dos limites da cirurgia endoscópica para a ressecção do NAJ. Palavras-chave: Pré-Medicação; Meios de Contraste; Cuidados de Enfermagem. Keywords: Pre-medication; Contrast Media; Nursing INTRODUÇÃO Figura 1 - Tomografia computadorizada mostrando o tumor dentro do seio esfenoidal. Este artigo, publicado na revista Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 Sep;137(3): 492-6, tem sido citado em diversas publicações até os dias de hoje. Este estudo foi realizado de maneira retrospectiva, com pacientes portadores de Nasoangiofibroma Juvenil, submetidos a tratamento cirúrgico no Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel, entre os anos de 2001 e 2004, com um follow-up de até 42 meses. As referências ao estudo na literatura se devem ao fato da utilização de uma técnica exclusivamente endoscópica, para esse tipo de tumor, há 13 anos, quando poucos serviços no mundo começavam a utilizá-la. Os contrastes iodados são geralmente classificados por possuírem características físico-químicas relevantes no aparecimento das reações adversas, assim são classificados em: iônicos de alta osmolalidade, não-iônico de baixa osmolalidade e o não-iônico isosmolar1-2. Foram utilizados artigos indexados publicados recentemente e disponíveis na íntegra, onde foram encontrados 21 artigos em português e 277 artigos em inglês com abordagem discursiva diretamente ligada ao objetivo do trabalho. Estudos revelam que a indicação principal do uso de pré-medicação com anti-histamínicos e/ou corticosteroides são direcionados aos pacientes com fatores de risco importantes ao desenvolvimento de uma reação1-2. A utilização e eficácia da pré-medicação é bastante controversa, pois ainda não foram esclarecidas a etiologia das reações adversas ao contraste e nem a padronização do esquema de pré-tratamento1. Porém, estudos realizados demonstraram que nas reações leves ocorre a liberação direta de histamina, razão pela qual são utilizados os anti-histamínicos e nas reações graves acredita-se que ocorre a formação da imunoglobulina E1-2. Por ser uma substância muito utilizada nos centros de diagnósticos por imagem e com potencial elevado no desenvolvimento de reações adversas, interpela-se: quais são as atribuições do enfermeiro no processo do uso do contraste iodado, na tentativa de redução das reações adversas? COMENTÁRIOS OBJETIVO Demonstrar as atribuições do enfermeiro em relação ao uso da pré-medicação como forma de prevenção de reações adversas ao contraste iodado. Figura 2 - Tomografia computadorizada de controle no pós-operatório, mostrando a total ressecção do tumor. 1- Serviço de Otorrinolaringologia do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] 2015|46 RESULTADOS E DISCUSSÃO METODOLOGIA Pesquisa bibliográfica de caráter exploratório e do tipo descritivo. Foram utilizados artigos indexados publicados recentemente a partir dos descritores: Meios de Contraste / Cuidados de Enfermagem / Pré-Medicação, nas bases de dados BDENF; SCIELO; LILACS; MEDLINE e PUBMED. REAÇÕES ADVERSAS AO CONTRASTE IODADO X PRÉ-MEDICAÇÃO O American College of Radiology destaca que a maioria das reações adversas que ocorrem após a administração do contraste iodado ainda não está completamente elucidada e é bastante discutida3. O aparecimento das reações adversas está atrelado aos fatores de risco que são determinantes para que o evento ocorra. Estudos apontam os fatores de risco que contraindicam o uso do contraste e destacam: a insuficiência renal, cardiopatia grave, pacientes em uso de substância à base de metformina, história de asma e hipersensibilidade e/ou alergia ao contraste iodado1-3. 2015|47 Dias, WLV. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 47-49. As reações adversas são geralmente classificadas quanto a sua etiologia em anafilactoides ou idiossincráticas, que são muito semelhantes à reação de hipersensibilidade, em reações quimiotóxicas ou não-idiossincráticas, são doses dependentes e relacionam-se com as características físico-químicas do contraste, podendo estabelecer associações com a dose administrada, a concentração de iodo presente na solução e a velocidade de injeção da substância e também quanto a sua severidade em reações em: leves, que são aquelas autolimitadas, que não requerem terapêutica medicamentosa, podendo manifestar-se como: prurido, urticária leve, náuseas, vômitos, tontura, exantema, gosto metálico na boca e sensação de calor; em moderadas, que exigem tratamento farmacológico e observação cuidadosa no serviço de radiologia, onde o paciente pode apresentar vômitos persistentes, urticária difusa, cefaleia, edema facial e de laringe, broncoespasmo ou dispneia, taquicardia ou bradicardia, hipotensão ou hipertensão transitória e as graves que denotam o risco de morte e requerem suporte terapêutico de emergência e o paciente é hospitalizado para acompanhamento. Os sintomas podem incluir arritmias, edema de glote, hipotensão, broncoespasmo severo, convulsão, edema pulmonar, síncope, fibrilação atrial ou ventricular e parada cárdiorrespiratória1-3. Estudos mostram que 80% a 90% das reações adversas podem ocorrer nos primeiros 20 minutos após a administração do contraste, caracterizando em reações agudas ou imediatas, porém existem registros de reações após horas da administração, classificando em reações tardias1-3. Os fármacos de escolha para o esquema de prémedicação são os corticosteroides e/ou anti-histamínicos, que visam diminuir e/ou atenuar a frequência das reações adversas ao meio de contraste naqueles pacientes que se enquadram nos fatores de risco1-3. Pesquisas revelam que o uso da pré-medicação não elimina completamente o risco de um evento adverso ao contraste iodado, além de ressaltar cautela para pacientes que já desenvolveram uma reação ao contraste, pois apresentam chances elevadas de apresentar outro evento2-3. CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO USO DO CONTRASTE IODADO E DA PRÉ-MEDICAÇÃO Para desempenhar uma assistência eficaz e segura no serviço de diagnóstico por imagem, o conhecimento prévio do enfermeiro quanto às propriedades inerentes ao meio de contraste iodado é essencial como base para a tomada de medidas de prevenção das reações adversas4-5. Antes da administração do contraste deve ser realizada a consulta de enfermagem. Esta etapa é necessária para identificar, prevenir e/ou atenuar os riscos causados pela infusão do contraste iodado e dos corticosteroides e/ ou anti-histamínicos, proporcionando, assim, uma assistência de qualidade, específica e humanizada4-5. Tratando desta temática, a assistência de enfermagem prestada no serviço de imagem se inicia no período pré-procedimento, durante e no pós-procedimento, os quais, dentre outras funções, podemos destacar: identificar os fatores de risco para o desenvolvimento de possíveis reações adversas; certificar que o paciente fez o uso correto do regime de pré-medicação (se aplicável); avaliar o estado clínico do paciente; administrar o contraste com o volume e a osmolalidade correta; assegurar acesso venoso em veias de grande calibre (preferencialmente em membros superiores utilizando dispositivos intravenosos para grandes volumes); observar o paciente por no mínimo 30 minutos após a administração dos fármacos, identificando os sinais precoces que indiquem o início de um evento adverso sistêmico ou local4-7. A responsabilidade em garantir a segurança do paciente que utiliza contrastes em acesso venoso central com ou sem o auxílio da bomba injetora é exclusiva do enfermeiro, avaliando se o paciente dispõe de condições ideais para infusão de fármacos vesicantes, verificando localização exata e o tipo do cateter, a permeabilidade, pressão máxima e taxa de fluxo permitida, pois aumenta o risco de extravasamento. Entretanto, caso haja a necessidade de injetar, considerar um fluxo e tempo de injeção mais adequados ao caso, além de monitorar as condições da injeção do contraste com o objetivo de rastrear extravasamentos e iniciar as medidas necessárias para o seu controle, em caso de incompatibilidades4-9. A administração de corticosteroides e de anti-histamínicos requer uma avaliação cuidadosa por parte da equipe de enfermagem e médica. Neste sentido, ressalta-se que, se administrado de forma equivocada, não haverá redução das possíveis reações adversas ao contraste, e sim o agravo do quadro clínico do paciente. Neste contexto, algumas precauções devem ser consideradas, das quais destacam-se: em evitar administrar em gestantes e lactentes, observar quanto 2015|48 Dias, WLV. Pré-medicação como prática em pacientes alérgicos ao contraste iodado: o olhar da enfermagem. Rev. Saúde HSI. 2015; 2 JUN (2): 47-49. às interações medicamentosas, principalmente as depressoras do sistema nervoso central, informar ao paciente para evitar atividades que requerem estado de alerta e orientar em evitar quanto ao uso concomitante com outros anti-inflamatórios não esteroidais1,2,10,11. 5. Juchem BC, Dall´AgnoL CM, Magalhães AMM. Contraste iodado em tomografia computadorizada: prevenção de reações adversas. Rev. Bras. enferm. 2004;57(1):57-61. TERAPIA MEDICAMENTOSA E ASPECTOS ÉTICO-LEGAIS (Org.). Tecnologia Radiológica e Diagnóstico por Imagem. 4ª ed. São Paulo: Difusão Editora; 2010. p. 241-268. Mesmo que o medicamento seja considerado seguro, é dever do profissional enfermeiro prevenir os eventos adversos e garantir a segurança no processo do seu uso, havendo a possibilidade de ser responsabilizado por seus atos na atuação junto ao paciente, com repercussões legais, de acordo com o Código de Ética do Profissional de Enfermagem e o Código Civil Brasileiro. Assim, na administração do contraste iodado, o enfermeiro deve ter pleno conhecimento das implicações do uso do contraste antes da sua aplicação, pois seu uso pode causar potenciais prejuízos aos pacientes4-10. CONSIDERAÇÕES FINAIS A administração do contraste iodado, assim como o regime de pré-medicação, são de responsabilidade da equipe de enfermagem. Desta forma, faz-se necessário ter pleno conhecimento quanto às propriedades físico-químicas, farmacocinética e farmacodinâmica, gerando subsídios para o profissional prevenir, identificar e implementar ações para reverter as possíveis reações adversas acerca destas substâncias. REFERÊNCIAS 6. Bianco RPR. Enfermagem no Centro de Diagnóstico por Imagem. In: Nobrega AI 7. Sales OP, Oliveira CCC, Spirandelli FAP, Cândido MT. Atuação de enfermeiros em um Centro de Diagnóstico por Imagem. J Health Sci Inst. 2010;28(4):325328. 8. Grossman VA. Hot Topics: Safe CT Power Injections of Central Venous Catheters. J J Radiol Nurs. 2012; 31(3):105-107. 9. Earhart A, Mcmahon P. Vascular access and contrast media. J infus nurs. 2011;34(2):97-105. 10. Silva ES, Viana DL. Guia de Medicamentos e Cuidados de Enfermagem. São Paulo: Yendis; 2010. 11. Tramèr MR, von Elm E, Loubeyre P, Hauser C. Pharmacological prevention of serious anaphylactic reactions due to iodinated contrast media: systematic review. BMJ. 2006 Sep; 333(7570):675. 1- Serviço de Bioimagem do Hospital Santa Izabel Endereço para correspondência: [email protected] 1. American College of Radiology. ACR Manual on Contrast Media. 7º ed. 2010. 2. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, Ellis JH. Repeat Contrast Medium Reactions in Premedicated Patients: Frequency and Severity. Radiology. 2009;253(2):372-9. 3. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, Small WC. Adverse reactions to intravenous iodinated contrast media: an update. Curr probl diagn radiol. 2006;35(4):164-9. 4. Marinho RC. Manual de práticas e assistências de enfermagem no setor de diagnóstico por imagem. São Paulo: Iátria; 2010. 2015|49 PROTOCOLO DE ATENDIMENTO Sepse Pediatria 1. OBJETIVO 6. INDICADORES Auxiliar na identificação, diagnóstico e tratamento precoce da sepse. 6.1 Indicadores de processo 2. META TERAPÊUTICA Reduzir em 10% a taxa de mortalidade infantil por sepse no HSI até 2016. -Taxa de adesão ao pacote de 3 horas = (nº de casos em que houve adesão a todos os marcadores do processo do pacote de 1 hora/ total de casos do pacote de 1 hora) x 100 -Taxa de adesão ao pacote de 6 horas = (nº de casos em que houve adesão a todos os marcadores do processo do pacote de 6 horas/ total de casos do pacote de 6 horas) x 100 Meta: 100% 6.2 Indicadores de resultado 3. ELEGIBILIDADE -Taxa de Letalidade em Sepse, Sepse Grave e Choque Séptico = (nº de óbitos por sepse, sepse grave e choque séptico/ total de pacientes com sepse, sepse grave e choque séptico) X 100 Meta: ver item 2. 3.1 Critérios de Inclusão Pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico 3.2 Critérios de Exclusão -Taxa de Efetividade = Pacientes com sepse grave que não evoluíram para choque séptico x 100 Pacientes incluídos para análise com sepse grave Meta: 100%. 3.2.1 Da Análise - Pacientes admitidos de outra unidade com diagnóstico de sepse - Pacientes com diagnósticos onde por si só haja alto risco de complicações infecciosas ou óbito 3.2.1 Do Protocolo 7. TERMOS E DEFINIÇÕES - Pacientes em cuidados paliativos a. SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) – Reação inflamatória, imunológica e procoagulante decorrente de várias situações clínicas, entre elas infecção. Caracteriza-se pela presença de pelo menos dois dos seguintes critérios: 4. PONTOS CRÍTICOS - Reconhecimento Precoce: foco infeccioso presumido ou confirmado, associado a pelo menos dois sinais de Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS). - Antibioticoterapia Precoce: administração do antibiótico até 1 h do diagnóstico. - Ressuscitação Volêmica: infusão de 20ml/kg/peso de soro fisiológico 0,9% em até 3 etapas. - Terapia Guiada por Metas: saturação > 90%, nível de consciência, correção dos eletrólitos (Na, K, Ca), glicemia e PAM + FC + FR (normal para a idade). 5. MARCADORES DO PROCESSO MARCADORES Reconhecimento precoce Tempo entre a solicitação e liberação da hemogasometria Hemocultura coletada antes da administração do antibiótico Administração do antibiótico Ressuscitação volêmica em solução fisiológica em até três etapas Terapia guiada por metas 50 • Temperatura axilar >37.8° C ou < 35° C • FC e FR: acima do normal para a idade (ver tabela anexa) • Hipoatividade • SpO2 < 90% • Pele marmórea com TEC> 5” b. Sepse - SIRS decorrente de infecção. c. Sepse Grave - Sepse com presença de pelo menos uma disfunção orgânica. PARÂMETRO Até 10 minutos entre a triagem/ Pews e a concordância do médico Até 30 minutos Até 2 pares Até 1 hora do reconhecimento Até 1 hora Saturação > 90%, nível de consciência, correção dos eletrólitos (Na, K, Ca), glicemia e PAM + FC + FR (normal para a idade) Neurológica Cardiovascular Renal Respiratória Hematológica Hepática Metabólica Rebaixamento do nível de consciência PAS < 70 mmHg + 2 x a idade Diurese < 0,5 ml/Kg/h nas últimas 2 horas e alteração de ureia e creatinina Necessidade de O2 para manter Sp02 > 90% Plaquetas < 100.000 e Coagulopatia RNI > 1,5 ou TTPA . 60 seg Bilirrubinas > 2 mg/dl pH < 7,35 e BIC < 21 e Hipoglicemia < 40 dL/ml d. Choque Séptico – persistência da PAS < 70 mmHg + 2 x a idade a despeito da reposição volêmica, ou necessidade de drogas vasoativas. 51 8. DESCRIÇÃO DO PROCESSO 9. RESPONSABILIDADES 9.1 - Médico Início Reconhecer SEPSE 2 ou mais SIRS + Foco presumido ou confirmado Gasometria em 30 min, hemocultura, hemograma, creatina, ureia, TGO, TGP, TTPA, TP e PCR Hidratação, MOVE, HGT e exame de laboratório Administrar antibiótico • Identificar precocemente o paciente com suspeita de sepse, sepse grave e choque séptico. • Solicitação de exames complementares que confirmem a suspeita, o foco, a presença de hipoperfusão e de disfunções de órgãos. • Em caso de punção periférica difícil, avaliar intraóssea. • Prescrever antibioticoterapia até 1 hora do reconhecimento, conforme protocolo de antibioticoterapia para sepse (anexo). • Atentar foco infeccioso removível, solicitando exames comprobatórios e avaliação de especialista, conforme o caso. • Instituir terapia guiada por metas em pacientes com sepse grave e choque séptico. • Monitorar macro e micro-hemodinâmica. • Corrigir hipocalemia e hipoglicemia. • Notificar os casos suspeitos de sepse para o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia, através da ficha de coleta (anexa). Mantém suspeita de SEPSE? 9.2 - Enfermagem SIM NÃO Disfunção orgânica SIM SEPSE TEC aumentado, hipotensão Choque séptico e/ou sepse grave Instalar solução isotônica NÃO Manter venoclise isotônica e antibiótico Hidratação, suporte ventilatório e droga vasoativa Paciente fora da UTI? NÃO Condutas da UTI SIM Realizar transporte, vide protocolo de transporte • Ao avaliar o paciente com infecção identificada ou suspeita, o enfermeiro deverá verificar os sinais vitais (temperatura, FC, FR, PA) e ter atenção para presença de sinais de hipoperfusão, como alteração do sensório e queda da diurese. Após cada expansão colher dados vitais. • Solicitar avaliação médica imediata na suspeita de SEPSE. • Instalar monitorização multiparamétrica, acompanhando rigorosamente sinais de hipotensão, taquicardia, hipo ou hipertermia e alteração do padrão ventilatório. • Observar alteração do nível de consciência (sonolência a coma, confusão mental, agitação psicomotora). • Instalar acesso calibroso. Em caso de punção difícil, comunicar ao cirurgião pediátrico. • Iniciar a ressuscitação volêmica, conforme prescrito. • Providenciar a realização dos exames complementares. • Iniciar a antibioticoterapia de imediato depois da coleta da hemocultura, conforme prescrição médica. • Realizar sondagem vesical quando necessário. • Realizar o balanço hídrico rigoroso. • Atentar para os sinais de hipovolemia e hipervolemia. • Atentar para controles de níveis glicêmicos e sinalizar se a glicemia está alterada. • Notificar os casos suspeitos de sepse para o Núcleo Hospitalar de Epidemiologia, através da ficha de coleta (anexa). 9.3 - Radiologia Garantir a execução dos exames (raio- x) no leito. Admissão do paciente à UTI 9.4 - Farmácia Garantir a liberação imediata da antibioticoterapia inicialmente prescrita. FIM 52 53 Foco Infecção Comunitária (IC) Infecção relacionada à assistência de saúde (IRAS) ou suspeita multirresistente (MR)* • RN a 2 meses de vida - Ampicilina ou Penicilina + Gentamicina ou Cefotaxima • > 2 meses de vida – Penicilina Cristalina ou Amoxicilina/clavulanato ou Cefuroxima ou Ceftriaxona + claritromicina ou azitromicina (se fatores de risco para atípico) Sepse • Piperacilina+Tazobactam ou Meronepem (se uso prévio de Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada). Sepse grave ou se risco de germe MR* • Utilizar Meronem + Polimixina B + Teicoplamina, principalmente se internação prolongada e suspeita de germe MR (discutir caso com SCIH/ Infectologia). ITR aspirativa •Cefepime ou Ceftriaxone ou cefotaxima + Clindamicina. PAV tardia (>5 dias) • Associar Teicoplamina ou Vancomicina (se uso recente de Teicoplamina ou Vancomicina utilizar Linezolida) . Pneumonia extensa com suspeita de S.aureus • Cefepime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima + Oxacilina Sepse • Piperacilina+Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada). Sepse grave ou risco de germe MR •Utilizar Meronem + Polimixina B, principalmente se internação prolongada (discutir caso com SCIH/Infectologia) Sepse • Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime + Metronidazol (se não tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada). • Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição parenteral e/ ou colonização por Candida utilizar Fluconazol ou Equinocandinas se uso prévio de Fluconazol (coletar hemocultura para Candida). Sepse grave ou risco de germe MR •Utilizar Meronem +Polimixina B, principalmente se internação prolongada. • Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição parenteral e/ ou colonização por Candida associar Equinocandinas (Coletar Hemocultura para Candida) Sepse •Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)+ Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de Piperacilina+Tazobactam) ou Cefepime + Metronidazol (se não tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona, sem internação prolongada). Sepse grave • Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida) e Meronem+Polimixina (principalmente se internação prolongada). Suspeita de Endocardite (valva nativa ou protética colocada há >1 ano de cirurgia) •Oxacilina +Penicilina cristalina + Gentamicina Foco Indeterminado •Cefepime ou Ceftriaxone ou Cefotaxima + avaliar uso Oxacilina Neutropênico febril • Baixo risco 2 - Amoxacilina/Clavulanato + Ciprofloxacina ou Cefepime • Alto risco1 - Cefepime + Vancomicina+Fluconazol Sepse Neonatal <72 horas de vida • Ampicilina + Gentamicina ou Amicacina Sepse ou endocardite valva nativa infecção relacionada à assistência de saúde ou endocardite valva protética <1 ano de cirurgia •Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)+ Piperacilina/Tazobactam ou Meropenem (se uso prévio de Piperacilina/ Tazobactam) ou Cefepime (se não tiver utilizado previamente Cefepime ou ceftriaxona e sem internação prolongada). •Se pós-operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição parenteral e/ ou colonização por Candida e/ou neutropenia febril com alto risco1 utilizarFluconazol ou Equinocandinas se uso prévio de Fluconazol (coletar hemocultura para Candida). Sepse grave ou risco de germe MR •Teicoplanina ou Vancomicina (se uso recente destes utilizar Linezolida)+ Meronem+Polimixina B + se pós operatório de cirurgia (principalmente abdominal) e/ou uso de antimicrobiano prolongado e/ou uso de nutrição parenteral e/ ou colonização por Candida e/ou neutropenia febril com alto risco1 associar Equinocandinas e Coletar hemocultura para Candida. • 0 a 28 dias de vida – Ampicilina + Cefotaxima ou Aminoglicosídeo • >1 mês de vida – Ceftriaxona Observação:Iniciar dexametasona(0,15mg/Kg dose de 6/6 horas) antes do antimicrobiano Sepse • Meropenem ou Cefepime + Vancomicina (utilizar Linezolida se falha ou suspeita de resistência à vancomicina) Risco de germe MR • Meropenem + Vancomicina + Polimixina B ( avaliar uso de medicação intratecal, utilizar Linezolida se falha ou suspeita de resistência à vancomicina) 9.5 - Laboratório • Atender a solicitação dos exames complementares solicitados, com priorização da coleta e liberação. • Garantir a liberação do tempo da hemogasometria em até 30 minutos da hora solicitada. 9.6 - SCIH • Avaliar e intervir junto à assistência para garantir o cumprimento de ações preventivas. • Notificação dos casos confirmados de sepse nosocomial. Pulmonar ITR Urinária 9.7 - Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) • Coletar dados sobre o cumprimento dos marcadores do protocolo sepse. • Notificar aos gestores os casos de não adesão aos marcadores do protocolo sepse. • Medir os indicadores e divulgar à equipe assistencial e gestores. • Cefepime ou Cefotaxima Ceftriaxone ou • Cefepime ou Ceftriaxona ou Cefotaxima + Metronidazol Foco Abdominal 9.8 - Gestores das unidades Analisar e tratar as notificações de não adesão aos marcadores do protocolo notificadas pelo NHE. 10. ANEXOS 10.1 Variáveis fisiológicas de frequência cardíaca e respiratória em repouso, segundo a faixa etária Infecção de pele e partes moles Quadro 1 – Frequência Cardíaca Faixa etária pediátrica Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida Primeiro ano de vida Segundo ano de vida De 3 a 5 anos de vida De 6 a 11 anos de vida Batimentos cardíacos/ min 130 – 160 120 – 140 110 – 130 100 – 120 090 – 120 Infecção de corrente sanguínea Quadro 2 – Frequência Respiratória Faixa etária pediátrica Recém-nascidos – de 0 a 28 dias de vida Lactente – até 2 anos de idade 2-7 anos 7 -14 anos Acima de 14 anos Movimentos respiratórios/ min 40 – 45 25 – 35 20 – 25 18 – 20 16 - 20 Infcção do sistema nervoso central • Oxacilina ou Clindamicina. • Cefepime ou Ceftriaxona ou Cefotaxima + Clindamicina ou Oxacilina *Germe Multiresistente (MR) - São Microorganismos resistentes a várias classes de antimicrobianos. ATENÇÃO: colher 02 pares de hemoculturas em sítios diferentes sem intervalo e culturas pertinentes ao sítio da infecção antes do início do ATB. Descalonar cobertura com resultado das culturas. Utilizar o tratamento mais curto possível. Sendo afastada a hipótese de infecção, suspender os antimicrobianos. Sempre que possível evitar uso de Cefalosporinas de 3ª geração e quinolônicos, devido ao risco de indução de ESBL. 1 Alto risco: duração da neutropenia > 7 dias; altas doses de citarabina; doença primária não controlada; febre persistente > 96h; neoplasia hematológica; neutropenia severa < 100 cel/mm; comorbidades; instabilidade hemodinâmica; mucosite oral/intestinal que interfere com a deglutição ou diarreia; sintomas gastrointestinais: dor abdominal, náuseas, vômitos ou diarreia; alterações neurológicas; infecção do cateter; infiltração pulmonar ou hipoxemia; evidência de disfunção hepática (níveis de enzimas > 5x valor normal ); insuficiência renal (clearance < 30 ml/min). 2 Baixo risco: contagem absoluta de neutrófilos > 100/mm³; contagem absoluta de monócitos > 100/mm³; Raios-X de tórax normal; ausência de comorbidade; expectativa de resolução da neutropenia em < 10 dias; ausência de infecção no sítio do cateter; ausência de alteração do sensório; ausência de dor abdominal. 10.2 Protocolo de Antibioticoterapia Empírica para Sepse REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 54 55 EVENTOS 10.3 Ficha de coleta de dados Eventos Fixos NOME DO EVENTO LOCAL DIA DA SEMANA HORÁRIO SESSÃO DE HEMODINÂMICA AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 2ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÃO DE CASOS CLÍNICOS E ARTIGOS EM CLÍNICA MÉDICA AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 3ª FEIRA 10 ÀS 12 HORAS SESSÃO DE ATUALIZAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 5ª FEIRA 11 ÀS 12 HORAS SESSÃO MULTIDISCIPLINAR DE ONCOLOGIA AUDITÓRIO JORGE FIGUEIRA 5ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÕES DE OTORRINOLARINGOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 04 3ª E 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÃO DE TERAPIA INTENSIVA SALA DE TREINAMENTO 04 4ª FEIRA 11 ÀS 13 HORAS SESSÃO DE RADIOLOGIA TORÁCICA (PNEUMOLOGIA) SALA DE TREINAMENTO 04 4ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÕES DE NEUROLOGIA AUDITÓRIO DO SENEP 4ª FEIRA 17 ÀS 19 HORAS SALA DE TREINAMENTO 04 5ª FEIRA 16 ÀS 19 HORAS AUDITÓRIO DO SENEP 3ª FEIRA 07 ÀS 08 HORAS SESSÕES DE UROLOGIA AUDITÓRIO DO SENEP 4ª A 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÃO DE CIRURGIA GERAL AUDITÓRIO DO SENEP 3ª FEIRA 08 ÀS 10 HORAS SESSÕES DE ANESTESIOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 01 2ª A 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÃO DE PNEUMOLOGIA AUDITÓRIO DO SENEP 5ª FEIRA 08 ÀS 10 HORAS SESSÕES DE CARDIOLOGIA PEDIÁTRICA SALA DE TREINAMENTO 02 5ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SALA DE TREINAMENTO 03 6ª FEIRA 07 ÀS 09 HORAS SESSÃO DE ARRITMOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 03 4ª FEIRA 13 ÀS 15 HORAS SESSÕES DE REUMATOLOGIA SALA DE TREINAMENTO 02 4ª FEIRA 07:30 ÀS 09:00 HORAS SALA DE TREINAMENTO 01 5ª FEIRA 09:00 ÀS 10:30 HORAS TÍTULO DATA LOCAL COORDENAÇÃO Simpósio Satélite Decisões Compartilhadas em Cardiologia 28 de maio de 2015 Hotel Othon Dr. José Carlos Raimundo Brito Auditório Jorge Figueira e IBC Dr. Eduardo Moraes e Dr. Ramon Mendes Eventos Transcorridos 11. REFERÊNCIA NORMATIVA Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Intensive Care Medicine, 2008 Sepsis and Septic Shock. Emerg Med Clin N Am, 2013 1° Simpósio Multidisciplinar de 22 de maio de 2015 Oncoproctologia Eventos Futuros Management of septic shock in children. Intech, 2012 PALS Provider Manual. American Heart Association, 2006 Advances in the emergency management of pediatric sepsis. Curr Op Ped, 2006 Recent Advances in sepsis and septic shock. Symp Adv Ther, 2008 TÍTULO DATA LOCAL COORDENAÇÃO IV Simpósio Uro-oncologia pós ASCO/ 2015 1º de agosto de 2015 Hotel Mercure Dr. Eduardo Café 12. AUTORES: Dr. Ramon Nascimento, Dra. Rita Mira, Dra. Daniela Baraúna, Enfa. Paula Beatriz, Enfa. Camila Carneiro, Enfa. Carla Alessandra, Enfa. Jaqueline Suzan, Dra. Margarete Barreto, Dra. Sylvia Sclowitz, Enfa. Luzileide, Analista de Qualidade Leticia Marinho, Enfa. Eliane Rocha REVISTA DE SAÚDE DO HOSPITAL SANTA IZABEL SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DA BAHIA 56 57 INSTRUÇÕES AOS AUTORES Especificações do Editorial - Normatização Geral Classificação manuscritos Nº máximo de autores TÍTULO: Nº máximo de caracteres com espaço RESUMO: Nº máximo de palavras Editorial Atualização de tema: Resumo de artigos publicados pelo HSI Relato de casos 2 4 10 100 100 100 0 250 250 6 80 0 Continuação: Classificação manuscritos Nº máximo de palavras com referência Nº máximo de referências Nº máximo de tabelas ou figuras Editorial 1.000 10 2 Atualização de tema: 6.500 80 8 Resumo de artigos publicados pelo HSI 1.500 10 2 Relato de casos 1.500 10 2 58