LUIZ GUILHERME LOUZADA MALDONADO A INFLUÊNCIA DA

LUIZ GUILHERME LOUZADA MALDONADO
A INFLUÊNCIA DA HISTEROSSONOMETRIA PRÉVIA NA
TRANSFERÊNCIA EMBRIONÁRIA GUIADA POR
ULTRASSONOGRAFIA NOS RESULTADOS
DE FERTILIZAÇÃO ASSISTIDA
Tese apresentada à Universidade Federal de São
Paulo – Escola Paulista de Medicina para obtenção do
Título de Mestre em Ciências.
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Ajzen
Co-orientador: Prof. Dr. Edson Borges Jr.
SÃO PAULO
2009
Maldonado, Luiz Guilherme Louzada
A influência da histerossonometria prévia na transferência embrionária
guiada por ultrassonografia nos resultados de fertilização assistida / Luiz
Guilherme Louzada Maldonado. -- São Paulo, 2008.
ix, 32f.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de
Medicina. Programa de Pós-graduação em Radiologia e Ciências Radiológicas.
Título em inglês: Embryo transfer based on previous uterine length measurement
enhance ICSI outcomes when compared with standard ultrasonographic-guided embryo
transfer.
1. Transferência embrionária. 2. Ultra-sonografia. 3. Técnicas reprodutivas
assistidas. 4. Fertilização in vitro.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Chefe do Departamento:
Prof. Dr. Sergio Ajzen
Coordenador da Pós-graduação:
Prof. Dr. Giuseppe D’Ippolito
iii
A minha dedicada mãe Maria Luiza, ao meu querido
pai
Milton,
aos
meus
irmãos,
meus
grandes
torcedores, a minha querida Tia Lininha, aos meus
amigos que fazem parte da a minha vida e que
considero parte da minha família também.
Como não poderia deixar, em especial, a minha
maravilhosa esposa, Anna Carolina, pelo carinho,
pela dedicação, pelo companheirismo e pelo apoio
em todos os momentos da minha vida.
iv
Agradecimentos
Ao Prof. Dr. Sérgio Ajzen, por ter me acolhido nesta Instituição e por acreditar no
meu projeto.
Ao meu irmão Prof. Dr. André Luiz Louzada Maldonado por ter me indicado o
caminho e dado o exemplo a ser seguido.
Ao Prof. Dr. Edson Borges Jr., pelo incentivo e por ter proporcionado condições
para a realização desta tese.
Ao amigo e companheiro de todas as horas Dr. Wagner de Camargo Penteado
Busato, que tem me orientado e acompanhado na trajetória da minha vida pessoal e
profissional.
A Profa. Andrea Puchnick e a Profa. Daniela Paes de Almeida F. Braga, pela
paciência e pela dedicação na elaboração desta tese.
A todas as pacientes que participaram deste estudo.
v
Sumário
Dedicatória ...........................................................................................................................................
iv
Agradecimentos .................................................................................................................................
v
Listas ..................................................................................................................................................... vii
Resumo.................................................................................................................................................
ix
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................................
1
1.1 Objetivos .......................................................................................................................................
4
2 MÉTODOS .......................................................................................................................................
5
2.1 Desenho do estudo ....................................................................................................................
5
2.2 Casuística .....................................................................................................................................
5
2.3 Estimulação ovariana ................................................................................................................
6
2.4 Preparação dos oócitos e da injeção intracitoplasmática de espermatozóide ........
7
2.5 Avaliação da fertilização e da qualidade do embrião ......................................................
8
2.6 Transferência embrionária .......................................................................................................
9
2.7 Parâmetros avaliados................................................................................................................ 12
2.8 Análise estatística....................................................................................................................... 12
3 RESULTADOS ............................................................................................................................... 14
4 DISCUSSÃO ................................................................................................................................... 17
5 CONCLUSÕES............................................................................................................................... 21
6 ANEXOS ........................................................................................................................................... 22
7 REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 30
Abstract
Bibliografia consultada
vi
Lista de figuras e tabelas
Figura 1
Meta-análise realizada por Abou-Setta ..............................................................
Figura 2
Desenho esquemático dos protocolos de indução ovariana utilizados
no estudo .....................................................................................................................
Figura 3
2
7
Desenho esquemático da injeção intracitoplasmática de
espermatozóide..........................................................................................................
8
Figura 4
Desenho esquemático da avaliação da qualidade do embrião ..................
9
Figura 5
Hisrerossonometria Prévia realizada por via transavaginal ......................... 10
Figura 6
Desenho esquemático do protocolo de rotina utilizado na transferência
embrionária ................................................................................................................. 10
Figura 7
Cateter Wallace utilizado na transferência embrionária ................................ 11
Figura 8
Esquema da histerossonometria prévia ............................................................. 11
Figura 9
Imagens ultrassonográficas demonstrando os parâmetros avaliados ...... 12
Figura 10
Distribuição das pacientes segundo o protocolo de indução....................... 15
Figura 11
Distribuição das pacientes segundo o tipo de transferência........................ 15
Figura 12
Distribuição das pacientes segundo a indicação............................................. 16
Figura 13
Distribuição das pacientes segundo as taxas de gestação e de
implantação ................................................................................................................. 16
Tabela 1
Média e desvio padrão das variáveis quantitativas das pacientes dos
grupos controle e estudo......................................................................................... 14
Tabela 2
Avaliação das variáveis categóricas das pacientes dos grupos controle
e estudo ........................................................................................................................ 15
vii
Lista de abreviaturas e símbolos
%
Porcentagem
°C
Graus Celsius
µL
Microlitros
cm
Centímetro
CO2
Dióxido de carbono
FIV
Fertilização “in-vitro”
FSH
Hormônio folículo-estimulante
hCG
Gonadotrofina coriônica humana
ICSI
Injeção intracitoplasmática de espermatozóide
MII
Oócitos maduros (metáfase II)
mm
Milímetros
HP
Histerossonometria prévia
pg/ml
Picogramas por mililitro
s
Segundos
SOP
Síndrome do ovário policístico
TE
Transferência embrionária
UI/L
Unidades internacionais por litro
US
Ultra-sonografia
FSH-r
Hormônio Folículo Estimulante Recombinante
hCG-r
Hormônio Corioganodotrópico
GnRH
Hormônio Regulador Gonadotrópico
viii
Resumo
Objetivos: avaliar um método adicional a transferência embrionária guiada por ultrasonografia transabdominal, realizando uma medida uterina (Histerossonometria prévia),
através de ultra-sonografia transvaginal tomando como base os resultados das taxas
de gestação e de implantação em pacientes submetidas a tratamento de reprodução
assistida de alta complexidade de transferência de embriões. Métodos: foram
estudados 200 ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI)
submetidos a protocolos longos com Agonista do GnRH e com Antagonista do GnRH
para o bloqueio dos ciclos sendo utilizados para indução e “Trigger” , FSH e LH
recombinantes respectivamente. As pacientes foram subdivididas em 2 grupos, o grupo
estudo de estudo foi representado por 50 pacientes onde foram realizadas
Histerossonometria
prévia
em
Transferências
embrionárias
guiadas
por
US
transabdominal e os resultados destes ciclos foram comparados ao grupo controle que
consistia em 150 ciclos onde se utilizou o protocolo padrão de transferência
embrionária guiada por US transabdominal. Resultados: os grupos não apresentaram
diferença estatística com relação a idade, causa de infertilidade, espessura
endometrial, tipo de protocolo de indução, oócitos recuperados na punção ovariana,
oócitos maduros obtidos e número de embriões transferidos. Com relação à
transferência fácil também não houve diferença estatística quando comparado o grupo
estudo com o controle (92% x 92%).No entanto quando avaliamos as taxas de
gestação
e
implantação
entre
os
grupos
podemos
observar
um
aumento
estatisticamente significante para o grupo de estudo x controle, 54% x 26% (p=0,001) e
30,67% x 11,93% (p<0,0001) respectivamente. Conclusões: os achados demonstram
que a realização da transferência embrionária guiada por US transabdominal auxiliada
pela Histerossonometria Prévia do local adequado para a transferência deve ser
utilizada de rotina nas clínicas de fertilização assistida, pois as taxas de gestação e de
implantação apresentam um aumento estatisticamente significante, trazendo grande
benefício para os resultados de ciclos de ICSI.
ix
1 INTRODUÇÃO
Os tratamentos de casais inférteis submetidos à fertilização “in-vitro” (FIV)
tiveram considerável avanço a partir de Steptoe, Edward, em 1978
(1)
. Desde então,
quase todos os passos de FIV tem sido otimizados no intuito de incrementar as taxas
de gestação, aumentando a eficiência em diferentes aspectos envolvidos. No entanto,
é apenas parcialmente verdadeiro para as técnicas de transferência embrionária (TE).
Desde o início da transferência intra-uterina, poucas modificações têm sido feitas para
este procedimento (2).
As TE podem também ser intra-tubárica de gametas (GIFT), de zigotos (ZIFT) 24
horas após a inseminação do espermatozóide no óvulo e de embriões (TET) 48 horas
após a inseminação no óvulo. Podem também ser transmiometrial, esta reservada para
casos importantes de estenose cervical, porém todas estas estão praticamente
inexistentes na rotina das clínicas atualmente.
A TE é um passo final importante na FIV. Uma meta-análise de oito trabalhos
randomizados por Buckett
(3)
mostrou que a TE guiada por ultra-sonografia (US)
melhorou as taxas de implantação e de gestação. Muitos autores consideram que a
orientação com US em transferências difíceis e deposição dos embriões no local
adequado na cavidade uterina são os dois principais benefícios que o método oferece.
Uma desvantagem seria que o método requer tempo extra e um profissional a mais.
Entretanto, a experiência dos profissionais pode proporcionar uma variação na taxa de
gravidez, até mesmo sem utilização de US na TE (4-6).
No entanto, apesar da grande aceitação do US como uma ferramenta durante a
transferência embrionária algumas controvérsias permanecem. Em um estudo de
Prapas
(7)
, não foi encontrado diferença significativa nas taxas de gestação para
transferências no 5º dia guiado por US ou às cegas. Garcia-Velasco
(6)
não encontrou
uma diferença significativa nos resultados de ciclos de doação de óvulos comparando
transferência guiada com às cegas e Kosmas
(8)
, através de um estudo randomizado
controlado, demonstraram que não ofereceu qualquer beneficio em resultados clínicos
na utilização de US na TE.
Além dos maiores avanços realizados nos protocolos de estimulação ovariana e
desenvolvimento embrionário as taxas de gestação e implantação após TE tem se
2
mantido relativamente baixas. A maioria das pacientes submetidos à FIV alcançou o
estágio da transferência com embriões viáveis de boa qualidade, mas apenas uma
pequena parte deles resultará em gravidez clínica, gestação continuada ou nascimento
vivo. É estimado mais que 85% dos embriões transferidos para a cavidade uterina
falharão na implantação (9).
A TE é o final e mais crucial passo na FIV
(10)
. Uma TE atraumática implica em
ausência ou mínimo dano endometrial e é essencial para um aumento das taxas de
sucesso em FIV. Vários fatores podem afetar o sucesso da transferência embrionária
incluindo: o tipo de cateter usado
vigorosa da cérvix
(11,12)
, forma de carregar o cateter
(13)
, lavagem
(Erro! Fonte de referência não encontrada.)
, aspiração do muco cervical
experiência do profissional
(16)
, localização do cateter
(17)
, transferência guiada
(15)
,
(11)
,
transferência fácil (18,19) e a presença de sangue e/ou muco no cateter (16,20).
Realizamos um trabalho em 2005 que observou melhor resultado com a
transferência às cegas utilizando como método adicional a histerossonometria prévia
(HP) sendo comparado à transferência guiada por US (22). Esse trabalho foi incluído em
uma meta-análise realizada por Abou-Setta em 2007
(9)
e apresentava um
favorecimento a TE ás cegas diferente da grande maioria dos trabalhos, talvez
justificado pela utilização da HP, sendo possivelmente este método adicional o
responsável pelos melhores resultados (figura 1).
Figura 1: Meta-análise realizada por Abou-Setta (9).
3
Já um estudo semelhante realizado por Lambers em 2006(21) comparou
transferência guiada por US com transferência baseada numa medida prévia para a
localização ideal da deposição dos embriões, não demonstrando benefício do mesmo
resultando em taxas semelhantes de gestação e implantação.
Neste trabalho então realizamos a transferência guiada por US transabdominal e
adicionamos a técnica da HP, utilizando assim o benefício referente a utilização da TE
guiada por US bem representada na meta-análise realizada por Abou-Setta em 2007
(9)
somada a HP no intuito de obter melhores resultados com relação a taxa de gestação e
implantação
em
pacientes
espermatozóides (ICSI).
submetidas
à
injeção
intracitoplasmática
de
4
1.1 Objetivos
1. Avaliar um método adicional à transferência embrionária guiada por ultrassonografia
transabdominal, realizando uma medida prévia por ultrassonografia transvaginal
2. Avaliar as taxas de gestação e de implantação em pacientes submetidas a
tratamento de reprodução assistida de alta complexidade, comparando protocolo
convencional realizado na transferência guiada por ultrassonografia com o protocolo
que adiciona a histerossonometria prévia.
5
2 MÉTODOS
2.1 Desenho do estudo
Foi realizado estudo caso-controle, para avaliar um novo protocolo de
transferência guiada por US. Foram incluídas no estudo, pacientes atendidas no Centro
de Fertilização Assistida – Fertility.
Este estudo de caso-controle incluiu 200 pacientes submetidas à injeção
intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI), de janeiro de 2007 a dezembro de 2007.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Federal de São
Paulo (anexo 1) e um termo de consentimento livre e esclarecido (anexo 2) foi obtido,
no qual as pacientes concordaram em partilhar os resultados dos seus ciclos para fins
de investigação.
2.2 Casuística
As pacientes foram submetidas a ciclo de FIV no período de Janeiro de 2007 a
Dezembro de 2007, divididas em 2 grupos – controle e estudo –, com base no método
utilizado na transferência de embriões.
No grupo controle (n = 150), as pacientes foram submetidas a protocolo padrão
de TE guiada por US.
No grupo estudo (n = 50), as pacientes realizaram previamente à TE guiada por
US, realizada a HP pelo US transvaginal que se estende do orifício externo do colo
uterino até a metade do eixo longitudinal da cavidade endometrial.
Critérios de inclusão:
9 Indicação clínica de FIV/ICSI
9 FSH basal < 10 MUI/ml
9 Sorologias negativas HIV, Lues, Hepatites B-C
6
9 IMC ≤ 29
9 Consentimento informado
9
Critérios de exclusão :
9 Doença sistêmica significativa
9 Endometriose grau III-IV
9 Hidrossalpinge com indicação cirúrgica
9 Cirurgias ovarianas prévias
9 Tratamentos agressivos prévios
9 SOP com IMC > 25]
9 Não pelo menos 1 embrião de boa qualidade para TE
2.3 Estimulação ovariana
A estimulação ovariana controlada foi realizada pelo regulamento pituitário longo
utilizando um agonista do hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRHa, Lupron Kit™,
Abbott S. A., Paris, França) ou bloqueio com antagonista (Cetrotide®, Serono,
Genebra, Suíça) iniciado quando a paciente apresentava pelo menos um folículo com
diâmetro médio ≥ 14 mm, sendo a
estimulação ovariana com FSH recombinante
(Gonal-F®, Serono, Genebra, Suíça). A dinâmica folicular foi acompanhada por US
(Medison Sonoace Pico, Seul, Coréa), com início no 4º dia de administração da
gonadotropina. Quando o crescimento folicular e níveis séricos de estradiol adequados
foram observados, gonadotrofina coriônica humana recombinante (r-hCG, Ovidrel™,
Serono, Genebra, Suíça) foi administrada para provocar a maturação folicular final.
Oócitos foram coletados 35 horas após a administração de hCG pelo US transvaginal
(figura 2).
7
Protocolo de indução com Antagonista do GnRH
Protocolo de indução com Agonista do GnRH
USG TV. SERIADO
USG TV. SERIADO
TRANSFERÊNCIA
AGONISTA
GnRH
PUNÇÃO
MENSTRUAÇÃO
MENSTRUAÇÃO
I
I
I
18 24...
I
I
1 2 3
I
I
I
I
4 5 6 7
FSH-r
225-375 UI
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
8 9 10 11 12 13 14 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7...
P4
MICRONIZADA
FSH-r
75-375UI
I
I
18 24...
I
I
1 2 3
I
I
I
I
4 5 6 7
FSH-r
225-375 UI
hCG-r
250 µg
TRANSFERÊNCIA
PUNÇÃO
CETRORELIX
0,25 mg/dia
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
8 9 10 11 12 13 14 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +7...
P4
MICRONIZADA
FSH-r
75-375UI
hCG-r
250 µg
Figura 2: Desenho esquemático dos protocolos de indução ovariana utilizados no estudo.
2.4
Preparação
dos
oócitos
e
da
injeção
intracitoplasmática
de
espermatozóide
Após a obtenção, os oócitos foram incubados em meio de cultura (G-™ MopsV1, Vitrolife, Kungsbacka, Suécia), cobertos com óleo mineral (Ovoil™, Vitrolife,
Kungsbacka, Suécia) a 37°C e 6% de CO2 por 5 horas. Células cumulus foram
retiradas com uma exposição de 30 s ao meio tampão Hepes contendo 80 IU/mL de
hialuronidase (Irvine Scientific, Santa Ana, E.U.A.) e logo após, células coronais foram
removidas manualmente utilizando uma pipeta Pasteur de vidro (Humagen Fertility
Diagnostics, Charlottesville, Virgínia, E.U.A.).
O status nuclear dos oócitos foi então avaliado. Quando observado que os
oócitos liberaram o primeiro corpo polar, eles foram considerados maduros e utilizados
para a ICSI.
Para a ICSI, os oócitos foram colocados individualmente em 4 µL gotas de
solução meio tampão (G-Mops™-V1, Vitrolife, Kungsbacka, Suécia). O esperma foi
colocado em uma gota central de 4 µL de solução polivinilpirrolidona (PVP, Irvine
Scientific, Santa Ana, E.U.A.) em um prato de cultura de vidro de 50 x 4 mm (WillCodish®, Nova Jersey, E.U.A.) coberto com óleo mineral quente (Ovoil™, Vitrolife,
Kungsbacka, Suécia). A injecção de esperma foi realizada na fase aquecida (37°C) de
um microscópio invertido (Eclipse TE 300; Nikon®, Tóquio, Japão) 40 horas após o
hCG acionar a fase MII (óvulos maduros) ou após 24 horas em cultura para oócitos
imaturos captados que tinham sido submetidos a maturação nuclear (figura 3).
8
Fonte: http://www.vivita.com.br
Figura 3: Desenho esquemático da injeção intracitoplasmática de espermatozóide.
2.5 Avaliação da fertilização e da qualidade do embrião
A fertilização foi avaliada 18 horas após a ICSI, e foi declarada fertilização
normal quando dois pronúcleos claramente distintos estavam presentes. A qualidade
do embrião foi avaliada sob um microscópio invertido (Eclipse TE 300; Nikon®, Tóquio,
Japão). Os seguintes parâmetros foram registrados: (i) o número de blastômeros, (ii) a
porcentagem da fragmentação, (iii) variação na simetria do blastômero, (iv) a presença
de multinucleação e (v) os defeitos na zona pelúcida e do citoplasma no dia +3.
Os embriões de alta qualidade foram definidos como aqueles com as seguintes
características: 4 a 6 células no segundo dia ou 8 a 10 células no terceiro dia de
desenvolvimento; menos de 15% de fragmentação; blastômeros simétricos; ausência
de multinucleação; citoplasma incolor com granulação moderada sem inclusões;
ausência de granulosidade do espaço perivitelino e ausência de dismorfismo da zona
pelúcida (figura 4). Embriões sem qualquer das características acima referidas foram
considerados de baixa qualidade.
9
Figura 4. Desenho esquemático da avaliação da qualidade do embrião.
2.6 Transferência embrionária
Três dias após a recuperação dos oócitos, um a três embriões boa qualidade
foram transferidos por paciente, dependendo da idade da paciente. Quando nenhum
embrião boa qualidade estava disponível para transferência, a paciente foi excluída do
estudo.
Para que não houvesse interferência nos resultados todas as transferências
embrionárias de ambos os grupos foram realizadas pelo mesmo profissional.
Para a TE, as pacientes foram colocadas na posição de litotomia e colo do útero
foi exposto usando um espéculo bivalve. O muco no canal cervical foi removido com
um cotonete e a exocérvix foi limpo com uma solução salina tampão (Dulbecco’s PBS
solution; Irvine Scientific, Santa Ana, Califórnia, E.U.A.).
No grupo estudo, durante a estimulação ovariana controlada, a distância a partir
do orifício externo do colo uterino até a metade do eixo longitudinal da cavidade
endometrial foi mensurada pela US transvaginal (Medison Sonoace Pico, Seul, Coréa)
e este comprimento (HP) foi utilizado para a auxiliar como ajuste fino durante o
procedimento posterior de tranferência embrionária onde observando ao US onde era
visibilizado uma imagem transabdominal com bexiga cheia num corte longitudinal o
cateter penetrando pela endocévix alcançando a metade longitudinal da cavidade
endometrial, obtendo assim uma melhor precisão na TE (figura 5).
10
Figura 5: Hisrerossonometria Prévia realizada por via transavaginal.
Para as pacientes do grupo controle, foi utilizado o protocolo de rotina,
realizando US abdominal (Medison Sonoace Pico, Seul, Coréa) com bexiga cheia para
visibilizar o comprimento total do endométrio, o colo e o fundo uterino e assim
acompanhar a penetração do cateter até a metade da cavidade uterina obtendo assim
visualmente o local adequado para a deposição dos embriões.
Fonte: http://www. Vivita.com.br
Figura 6: Desenho esquemático do protocolo de rotina utilizado na transferência embrionária.
Para todas as pacientes, foi utilizado um cateter de TE macio (Wallace®, Smiths
Médica Internacional, Hythe, Reino Unido), ligado a uma seringa de insulina (figura 7).
Durante a fase da inserção do cateter, o cateter exterior não tocou na parede vaginal
para evitar a transferência de qualquer infecção dentro do útero.
11
Figura 7: Cateter Wallace utilizado na transferência embrionária.
O embriologista trouxe o cateter interno com os embriões para a sala de
transferência quando o médico estava convencido que o cateter exterior estava na
posição correta. O clínico introduziu o cateter interno através do cateter exterior e os
embriões foram depositados delicadamente (Figura 8).
Figura 8: Esquema da histerossonometria prévia.
O cateter foi cuidadosamente removido imediatamente após a transferência e
verificado então, sob um microscópio, para garantir que todos os embriões tinham sido
12
transferidos. Ao final do procedimento, as pacientes permaneceram em repouso na
cama durante 30 minutos.
2.7 Parâmetros avaliados
Foram consideradas variáveis quantitativas: idade, espessura do endométrio,
oócitos obtidos, número de oócitos maduros (MII), número de bons embriões
transferidos, número de embriões transferidos, número de sacos gestacionais, taxa de
implantação (figura 9).
Foram consideradas variáveis categóricas: protocolo de indução, indicação, tipo
de transferência e taxa de gestação.
A taxa de implantação foi definida como o número total de sacos gestacionais
dividido pelo número total de embriões transferidos. Gestação clínica foi definida como
a presença de um saco gestacional visualizado na 5º a 6º de gestação.
Figura 9: Imagens ultrassonográficas demonstrando os parâmetros avaliados.
2.8 Análise estatística
A análise de todas as informações coletadas nesta pesquisa foi inicialmente feita
de forma descritiva.
Para as variáveis de natureza quantitativa foram calculadas médias e desviopadrão. As variáveis de natureza qualitativa foram analisadas através do cálculo de
freqüências absolutas e relativas.
13
As análises inferenciais empregadas com o intuito de confirmar ou refutar
evidências encontradas na análise descritiva foram o teste t de Student, para as
variáveis quantitativas e o teste do qui-quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher
para o estudo da associação entre duas variáveis de natureza qualitativa.
Em todas as conclusões obtidas através das análises inferenciais foi utilizado o
nível de significância α igual a 5%.
Os dados foram digitados em planilhas do Excel for Windows® para o adequado
armazenamento das informações. As análises estatísticas foram realizadas com o
software Statistical Package for Social Sciences (SPSS) versão 15.0 for Windows®.
14
3 RESULTADOS
A amostra selecionada foi composta por 200 pacientes, sendo 150 (75%)
pertencentes ao grupo controle e 50 (25%) ao grupo estudo. As Tabelas 1 e 2, assim
como as figuras 10 a 13, trazem a descrição detalhada destas pacientes, segundo
todos os parâmetros de interesse avaliados.
É importante notar que o grupo controle apresentou, em média, idade (p=0,879),
número de oócitos obtidos (p=0,292), número de óvulos maduros (p=0,274), número de
embriões transferidos (p=0,425), endométrio (p=0,131) e número de bons embriões
transferidos (p=0,157) iguais ao grupo estudo (Tabela 1).
O grupo estudo apresentou, em média, maior número de sacos gestacionais
(p=0,033) e maiores valores de taxa de implantação (p<0,0001) que o grupo controle
(Tabela 1).
A distribuição dos indivíduos segundo protocolo de indução (p=0,569), indicação
(p=0,418) e tipo de transferência (p=0,136) é estatisticamente a mesma em ambos os
grupos (Tabela 2).
A taxa de gestação é estatisticamente maior (p=0,001) no grupo estudo (54%)
quando comparado ao grupo controle (26%).
Tabela 1 – MÉDIA E DESVIO PADRÃO DAS VARIÁVEIS QUANTITATIVAS DAS
PACIENTES DOS GRUPOS CONTROLE E ESTUDO
Variáveis quantitativas
Controle
Estudo
Total
p
Idade (anos)
35,13 ± 4,66
35,06 ± 4,09
35,11 ± 4,52
0,879
Oócitos obtidos
11,85 ± 8,93
10,90 ± 8,29
11,61 ± 8,76
0,292
MII (óvulos maduros)
8,44 ± 6,60
9,12 ± 7,32
8,61 ± 6,78
0,274
Embriões transferidos
2,57 ± 0,93
2,50 ± 0,84
2,55 ± 0,91
0,425
Endométrio (mm)
12,05 ± 2,27
12,38 ± 1,95
12,13 ± 2,19
0,131
Sacos gestacionais
1,13 ± 0,41
1,26 ± 0,45
1,18 ± 0,43
0,033*
Taxa de implantação (%)
Bons embriões transferidos
11,93 ± 22,88 30,67 ± 33,39 15,38 ± 25,68 <0,0001*
2,11 ± 0,76
*p<0,05
2,02 ± 0,68
Teste t de Student
2,09 ± 0,74
0,157
15
Tabela 2 – AVALIAÇÃO DAS VARIÁVEIS CATEGÓRICAS DAS PACIENTES DOS
GRUPOS CONTROLE E ESTUDO
Variáveis categóricas
Grupo
Ago Longo + FSHr
Protocolo de
Ant + FSHr (b)
indução
Total
(a)
Controle
Estudo
Total
79 (52,7%)
22 (44,0%)
101 (50,5%)
71 (47,3%)
28 (56,0%)
99 (49,5%)
9 (6,0%)
1 (2,7%)
10 (5,0%)
ISCA
21 (14,0%)
5 (13,5%)
26 (13,0%)
Fator Masculino
67 (44,7%)
20 (54,1%)
87 (43,5%)
Fator Ovariano
18 (12,0%)
4 (10,8%)
22 (11,0%)
Fator Tubário
11 (7,3%)
4 (10,8%)
15 (7,5%)
SOP
6 (4,0%)
2 (5,4%)
8 (4,0%)
Misto
18 (12,0%)
14 (37,8%)
32 (16,0%)
Total
0,569
150 (100,0%) 50 (100,0%) 200 (100,0%)
Endometriose
Indicação
p
0,418
150 (100,0%) 50 (100,0%) 200 (100,0%)
Fácil
Tipo de
Difícil
transferência
Total
147 (98,0%)
46 (92,0%)
193 (96,5%)
3 (2,0%)
4 (8,0%)
7 (3,5%)
0,136
150 (100,0%) 50 (100,0%) 200 (100,0%)
p>0,05
Teste do Qui-quadrado
(a) = protocolo longo com agonista GnRH seguido pela estimulação ovariana com FSH recombinante; (b) = protocolo
com antagonista GnRH seguido pela estimulação ovariana com FSH recombinante; ISCA = infertilidade sem causa
aparente; SOP = síndrome do ovário policístico.
Grupo Estudo
Grupo Controle
60
100
50
80
Pacientes (%)
Pacientes (%)
Grupo Controle
40
30
20
60
40
20
10
0
Grupo Estudo
Ago Longo+FSHr
Ant+FSHr
Protocolo de Indução
0
Fácil
Difícil
Transferência
Figura 10: Distribuição das pacientes segundo o
Figura 11: Distribuição das pacientes segundo o
protocolo de indução.
tipo de transferência.
16
Grupo Controle
Grupo Estudo
70
50
40
30
20
10
0
Endometriose
ISCA
F. Masculino F. Ovariano
F. Tubário
SOP
Misto
Protocolo de Indução
Figura 12: Distribuição das pacientes segundo a indicação.
Grupo Controle
Grupo Estudo
54,0
60
50
Pacientes (%)
Pacientes (%)
60
40
30,7
26,0
30
11,9
20
10
0
Taxa de gestação
p = 0,001*
teste do Qui-quadrado
Taxa de implantação
p <0,0001*
teste t de Studente
Figura 13: Distribuição das pacientes segundo as taxas de gestação e de implantação.
17
4 DISCUSSÃO
A TE é um passo fundamental no tratamento da reprodução assistida. Nosso
estudo testou a hipótese de que a TE guiada por US auxiliada pela na
Histerossonometria Prévia é um método melhor para aumentar os resultados da ICSI
quando comparado com a TE padrão guiada por US.
Em nosso trabalho optamos pelo uso de cateter Wallace macio, baseado em
revisão sistemática e meta-análise que demonstraram que o uso do cateter macio na
TE aumentou significativamente as taxas de gestação quando comparadas a
transferências realizadas com cateteres firmes
(25)
. Outro estudo, comparando
diferentes cateteres utilizados em transferência, mostrou um aumento na gestação
clínica comparando os cateteres Wallace (macio) e Cook TDT (firme) e demonstrando
uma leve vantagem no uso do Wallace frente ao Cook (26).
Aboulfotouh em 2008 realizou um trabalho que comparou a escolha do cateter
firme x macio para a TE,a taxa de gestação clínica não foi estatisticamente significante,
no entanto, diminui a incidência de transferências difíceis e o trauma endometrial (27).
Embora tenha sido descrito que uma técnica de TE traumática pode resultar em
dano ao endométrio
(23)
, há controvérsia sobre o impacto da TE fácil ou da difícil em
taxas de gestação subseqüentes.
Em nossos resultados não observamos com a introdução da HP uma diferença
estatística quando comparamos TE fácil e difícil, obtendo 92% de fácil para o grupo de
estudo contra 98% para o grupo controle (P=0,136).
Cevrioglu
(23)
realizou histeroscopia após prova de transferência e compara o
dano endometrial em relação a transferência fácil, moderada e difícil, encontrando
maior lesão endometrial e maior freqüência de sangue no cateter. Alvero
(24)
relacionaram a presença de sangue no cateter a uma influência negativa a resultados
de FIV.
Henne
(29)
realizou um trabalho, onde observou em um significante número de
casos de TE com a bexiga cheia, que o útero se tornou de retrovertido para
antevertido, melhorando assim a visualização do cateter na TE guiada, no entanto,
mesmo assim, em 10% de todas as transferências refere não ser suficiente
visualização da transferência (30).
18
Em meta-análise realizada em 2007, Abou-setta
(2)
comparou transferência com
bexiga vazia versus bexiga cheia, mostrando uma diferença significativa nas taxas de
gestação a favor da TE com bexiga cheia.
Em nosso estudo optamos por realizar as transferências guiadas com bexiga
cheia para obtermos uma melhor visualização ao US para ambos os grupos estudados.
Além da TE guiada por US transabdominal, alguns autores defendem a TE
guiada por US transvaginal, como Kojima
(31)
, que obteve frente a TE às cegas, taxas
de gestação e implantação superiores: 28,9% x 15,2% e 13,1% x 7% respectivamente.
Resultados semelhantes foram obtidos por Anderson (32).
Matorras
(33)
comparou transferências guiadas por US com TE às cegas. Além
de apresentar melhores taxas de gestação e implantação, o número de transferências
fáceis nas guiadas foi de 97% contra 81% das às cegas.
Algumas vantagens potenciais da orientação ultra-sonográficos foram relatadas.
Facilidade na colocação do cateter macio e confirmação da posição de sua da ponta na
TE
(34)
. Argumentou-se também que o real benefício da ultra-sonografia reside na
capacidade de aumentar a apreciação clínica da anatomia pélvica durante a
transferência (2).
De fato, tem sido sugerido que as TE guiadas por US são mais fáceis, se
comparadas a TE ás cegas, porém sua superioridade, no entanto, ainda está em
debate. Enquanto alguns estudos relataram uma melhoria nos resultados da FIV
(33,35-
, outros demonstraram não haver diferença (5,6,8,38,39).
37)
Apesar de a ultra-sonografia poder confirmar a posição do cateter dentro do
útero, ela pode não melhorar a facilidade da entrada na cavidade uterina frente a um
tortuoso canal cervical ou um útero retrovertido e em pacientes obesas, quando a
visualização do transdutor de difícil. O espéculo pode igualmente interferir com
visualização da colocação inicial do cateter dispersando ou interferindo com o sinal
acústico. Visualizar todo o corpo do cateter pode não sempre ser possível, alinhar o
canal e a faixa endometrial dentro da janela acústica estreita do transdutor, podendo
ser tecnicamente difícil se a rota percorrida pelo cateter se apresentar tortuosa(39).
Um dos fatores mais críticos que afetam a TE é a habilidade do profissional que
executa o procedimento. Estima-se que mais de 30% de falhas de todos os ciclos de
19
FIV sejam atribuídos a problemas na técnica da TE (28), o que justifica o enorme esforço
em tentar melhorar o seu desempenho, facilitando a sua realização.
Em uma meta-análise realizada em 2007, Abou-setta concluiu que o uso da
ultra-sonografia transabdominal para orientar a colocação do cateter durante a TE pode
ser benéfica e deve se tornar o padrão no atendimento para todas as pacientes
(9)
. De
fato, a maioria dos centros reprodução assistida, se não todos, já têm equipamentos de
US que pode ser usado para TE. Conseqüentemente, evitar a orientação ultrasonográfica em favor da TE às cegas pode deixar de beneficiar as pacientes.
Coroleu
(4)
compararou resultados de implantação em pacientes submetidas a
ciclos de FIV onde a TE guiada por US foi realizada a 10 mm , a 15 mm e a 20 mm,
obtendo uma taxa de implantação significativamente maior nos 15 e 20mm quando
comparado a 10 mm.
Estudos anteriores já investigaram a influência da distância na transferência ao
fundo do útero em resultados clínicos. Oliveira
(40)
demonstrou que a taxa de gestação
é significativamente afetada pela transferência de distância do fundo do útero.
Frankfurter
(41)
demonstrou que a distância do fundo uterino na TE influencia nas
taxas de gestação e implantação, evidenciando o aumento de gestação ectópica
variando do grupo mais distante para o menos distante do fundo uterino de 3,2% para
11,5% (42).
Franco Jr
(43)
comparou resultados de TE acima da metade da cavidade uterina
com embriões transferidos abaixo da metade da cavidade uterina não observando
diferença estatisticamente significante com relação às taxas de gestação e
implantação.
Por meio de uma análise de regressão logística, foi demonstrado que para cada
milímetro adicional que o embrião é depositado distante do fundo uterino, como
observado pelo US abdominal, as probabilidades da gravidez clínica aumentam em
11% (42).
Cavagna (44) dividiu a cavidade uterina em três partes – inferior, médio e superior
– e encontrou uma taxa de implantação melhor nos casos que os embriões foram
transferidos no terço médio.
20
Uma revisão sistemática e meta-análise foram realizadas para avaliar a melhor
localização para a TE e demonstraram que as taxas de nascidos vivos, gestação
continuada e gestação clínica podem ser influenciadas pelo local da TE, sugerindo que
a transferência na metade da cavidade uterina é melhor que ± 10 mm do fundo do
útero (2).
Neste estudo optou então como local ideal para a deposição dos embriões a
região correspondente a metade da cavidade uterina no sentido longitudinal, para os
dois grupos avaliados.
Em nosso estudo
(22)
, realizado em 2005, comparamos a TE ás cegas baseado
na HP com a transferência guiada por US e obtivemos melhores resultados no grupo
de estudo com taxa de gestação 76,9% x 38,5% e taxa de implantação de 26,9% x
17,3%.
No entanto, Lambers
(21)
compararou a TE guiada por US transabdominal com a
TE baseada em uma medida de transferência apresentando taxa de gestação,
gestação continuada e implantação semelhantes 35,1%, 31,1% e 24,3% x 33,9%,
29,5% e 24,2% respectivamente.
Na tentativa de melhorar os resultados de fertilização assistida muito tem se
discutido com relação à transferência e a maior parte das clínicas tem praticado a
transferência guiada e pelo trabalho nosso anteriormente realizado com HP e TE as
cegas, procuramos saber se a Transferência somada a HP que poderia precisar ainda
mais a técnica de TE guiada por US. Pudemos confirmar com os resultados pois
quando comparamos o nosso grupo de estudo com o controle observamos uma taxa
de implantação (30,67% x 11,93%; p<0,0001) e de gestação (54% x 26%; p=0,001)
devendo portanto introduzir na nossa rotina clínica de TE otimizando o procedimento
com custo desprezível e possivelmente diminuindo o tempo do procedimento.
21
5 CONCLUSÕES
1. Os achados demonstram que a realização da transferência embrionária guiada por
US transabdominal auxiliada pela Histerossonometria Prévia do local adequado para a
transferência deve ser utilizada em Fertilização Assistida.
2. As taxas de gestação e de implantação apresentam um aumento estatisticamente
significante para o protocolo de transferência embrionária guiado por ultra-sonografia
transabdominal com utilização da Histerossonometria Prévia.
22
6 ANEXOS
Anexo 1 – Projeto de pesquisa, submetido à aprovação do Comitê de Ética Médica da UNIFESP
23
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Estas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária em um estudo que visa
introduzir um método adicional à transferência embrionária.
Durante os controles ultra-sonográficos para acompanhamento do crescimento folicular, realizaríamos
uma medida onde seria a localização ideal dos embriões no útero sendo esta medida chamada por nós
de “MTEP”.
A MTEP é a medida da entrada do útero até o local na cavidade uterina onde são transferidos os
embriões; com esta medida podemos confirmar a localização correta no útero junto à visualização direta
ao ultra-som durante o procedimento da transferência dos embriões, tentando com isso incrementar os
resultados de gestação.
A transferência embrionária é o processo onde transferimos para a cavidade uterina da paciente os
embriões gerados em laboratório de Reprodução Assistida, sendo uma das etapas mais importantes dos
tratamentos de reprodução assistida de alta complexidade, realizada no Brasil apenas por médicos, vem
sendo aprimorada no de decorrer dos anos.
O aprimoramento da técnica visa melhorar as taxas de gestação, portanto monitorar a localização no
útero onde são depositados os embriões tem contribuído de forma importante, se tornando indispensável
durante o procedimento. Os estudos atribuem a transferência embrionária uma taxa acima de 30% de
responsabilidade nas falhas de ciclos de Fertilização Assistida.
Serão incluídas no estudo 20 pacientes submetidas a técnicas de reprodução assistida no Fertility –
Centro de Fertilização Assistida. A medida (MTEP) será realizada durante o controle de ultra-sonografia
realizado durante o tratamento, não havendo qualquer risco aos resultados e não causando
qualquer desconforto adicional.
Para aqueles que concordarem em participar deste estudo é importante saber que:
1) Trata-se de estudo de uma técnica inovadora de transferência embrionária no intuito de melhorar os
resultados de gestação para as pacientes da clínica.
2) Em qualquer etapa do estudo você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para
eventuais esclarecimentos. O principal investigador é Luiz Guilherme Louzada Maldonado, que pode
ser encontrada à Avenida Brigadeiro Luís Antônio, 4545; telefone (11) 3885-9858 ou (11) 9954-2584; email [email protected] . Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre
em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – Rua Botucatu, 572 – 1º andar – cj 14, 55711062, FAX: 5539-7162 – E-mail: [email protected]
3) É garantida a liberdade de retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do
estudo sem qualquer prejuízo a continuidade de seu tratamento neste centro.
4) Toda a informação será confidencial. Os dados obtidos serão analisados em conjunto, não sendo
divulgado a identificação de nenhum paciente isoladamente.
5) É garantido o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, bastando
entrar em contato com um dos investigadores da pesquisa.
24
6) Todos os custos referentes ao estudo correrão por conta dos investigadores, não tendo despesas
pessoais adicionais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas.
Também não há compensação financeira relacionada a sua participação. Se existir qualquer despesa
adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa.
7) Não há riscos relacionados com a sua participação. Em caso de dano pessoal, diretamente causado
pelos procedimentos ou tratamentos propostos neste estudo (nexo causal comprovado), o participante
tem direito a tratamento médico na Instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
8) Os investigadores comprometem-se a utilizar os dados coletados somente para esta pesquisa.
Antes que você opte por participar deste estudo, é importante que tenha esclarecido todas as dúvidas.
Eu,_________________________________________ acredito ter sido suficientemente informado a
respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo “Impacto da MTEP
na transferência embrionária em ciclos de Reprodução Assistida”. Discuti com Dr. __________________
sobre minha decisão em participar deste estudo, ficando claro para mim, quais os propósitos do trabalho,
os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e
esclarecimentos permanentes, garantia de assistência para eventualidades decorrentes do estudo e que
minha participação é isenta de despesas.
Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou
no meu atendimento nesta Clinica.
Nome do cônjuge ou testemunha: _________________________________
_________________________________
_________________________________
Assinatura da Paciente
Assinatura do Cônjuge ou testemunha
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente
para participação no estudo “Impacto da MTEP na transferência embrionária em ciclos de
reprodução assistida”
Médico Responsável: _________________________________
_________________________________
Assinatura do Médico Responsável
25
_________________________________
_________________________________
Dr. Edson Borges Jr.
Dr. Luiz Guilherme Louzada Maldonado
Diretor Clínico
Responsável pelo estudo
Fertility – Centro de Fertilização Assistida
São Paulo, ______ de________________ de 20___.
26
Anexo 3 – Dados das pacientes do grupo controle (n=150)
Código Idade Protocolo Indicação
5792
7214
7214
9369
9369
9689
9958
10793
11032
11319
11594
11998
12142
12142
12142
12170
12729
12748
12766
13114
13160
13292
13377
13377
13404
13492
13492
13552
13552
13556
13558
13584
13584
13596
13596
13629
13662
13662
13665
13665
13665
13669
13723
13739
13740
13740
13743
13752
13783
13837
13837
13866
13870
13872
13872
13902
13902
13909
13912
39
37
37
42
42
34
43
43
24
40
31
34
43
43
43
28
34
38
39
30
43
37
37
37
36
34
34
36
37
36
41
41
41
40
41
33
42
42
33
33
33
28
31
32
33
33
36
36
33
30
30
33
32
35
36
36
36
27
36
1
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
2
2
2
1
1
1
2
2
2
2
2
2
1
2
1
2
2
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
3
3
3
3
3
6
3
4
5
3
3
3
7
7
7
3
7
7
5
1
7
6
2
2
2
2
2
2
2
4
4
3
3
3
3
3
7
3
1
1
1
3
2
3
5
5
3
6
3
3
3
3
3
3
3
2
2
3
3
Oócitos
obtidos
MII
7
10
7
11
2
20
4
7
36
11
21
7
7
7
9
21
14
3
6
10
9
6
8
4
2
11
17
13
6
2
2
6
5
5
4
28
12
12
6
4
7
8
9
3
5
6
11
14
21
8
3
23
10
3
3
3
6
7
13
3
5
5
7
2
15
2
7
27
8
12
3
6
6
9
12
13
2
4
2
5
4
4
4
2
8
14
8
6
2
2
6
3
4
3
25
9
8
5
4
5
6
9
2
4
6
9
6
19
6
3
7
3
3
3
3
6
6
12
Bons
Embriões Tipo de
Endométrio Gestação SG Implantação embriões
transf.
transf.
transf.
4
1
10,1
2
—
0,00
3
2
1
17,0
2
—
0,00
2
3
1
12,8
2
—
0,00
2
5
1
12,0
2
—
0,00
3
2
1
10,8
2
—
0,00
1
3
1
12,1
2
—
0,00
2
2
1
10,4
2
—
0,00
2
1
1
9,0
2
—
0,00
1
2
1
13,5
1
1
50,00
2
1
1
17,3
2
—
0,00
1
2
1
14,2
1
1
50,00
2
3
1
10,0
2
—
0,00
2
2
1
10,5
2
—
0,00
2
2
1
11,4
2
—
0,00
2
3
1
13,4
2
—
0,00
2
1
1
12,8
2
—
0,00
1
4
1
15,6
2
—
0,00
2
1
1
9,8
2
—
0,00
1
3
1
14,5
1
1
33,33
3
3
1
13,7
2
—
0,00
3
4
1
12,0
2
—
0,00
3
3
1
8,4
1
1
33,33
3
2
1
10,4
2
—
0,00
2
2
1
12,6
1
1
50,00
2
1
1
13,0
2
—
0,00
1
4
1
11,0
2
—
0,00
3
5
1
12,1
2
—
0,00
3
2
1
14,5
2
—
0,00
2
4
1
12,7
2
—
0,00
2
2
1
10,7
2
—
0,00
2
1
1
11,6
2
—
0,00
1
4
1
9,8
1
1
25,00
2
1
1
10,9
1
1
100,00
1
1
1
11,5
2
—
0,00
1
1
1
11,0
2
—
0,00
1
4
1
13,0
2
—
0,00
3
3
1
13,8
2
—
0,00
2
3
1
15,4
2
—
0,00
2
2
1
9,8
2
—
0,00
2
2
1
10,2
2
—
0,00
1
3
1
11,4
1
—
33,33
3
3
1
11,9
1
1
33,33
3
2
1
10,6
1
1
50,00
2
1
1
12,0
2
—
0,00
1
2
1
17,2
2
—
0,00
2
1
1
13,5
1
1
100,00
1
2
1
15,0
1
1
50,00
2
2
1
9,2
2
—
0,00
2
3
1
15,0
1
1
33,33
3
4
1
14,0
2
—
0,00
2
2
1
13,1
2
—
0,00
1
3
1
17,7
1
1
33,33
1
3
1
13,6
1
1
33,33
3
1
1
11,4
2
—
0,00
1
3
1
11,2
2
—
0,00
2
3
1
10,3
2
—
0,00
3
4
1
10,8
2
—
0,00
2
2
1
9,8
2
—
0,00
1
3
1
8,2
2
—
0,00
3
Continua
27
Continuação
Código Idade Protocolo Indicação
13912
13944
13961
13970
13970
13986
13986
13991
13999
14006
14006
14021
14022
14022
14035
14037
14038
14064
14069
14069
14089
14089
14089
14101
14108
14114
14198
14211
14229
14276
14280
14312
14326
14326
14333
14336
14340
14345
14345
14398
14413
14473
14477
14488
14491
14516
14518
14524
14527
14543
14560
14612
14629
14629
14630
14651
14671
14682
37
26
31
38
39
32
32
29
26
33
34
30
37
37
38
37
29
32
29
29
27
27
27
41
34
31
27
40
39
34
38
42
35
38
41
34
33
38
38
40
37
40
23
25
33
32
36
42
38
29
34
40
36
36
42
30
41
36
2
1
1
1
2
1
2
2
1
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
2
2
1
2
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
3
4
4
3
3
3
3
3
3
3
3
3
7
3
7
3
3
3
4
4
4
4
1
3
5
3
3
3
2
2
7
7
2
3
1
5
5
4
2
3
3
7
3
2
5
3
3
3
6
4
2
2
2
3
4
3
Oócitos
obtidos
MII
7
11
10
1
4
19
32
12
49
16
15
27
12
12
3
28
13
19
26
31
3
6
2
11
5
12
26
10
18
7
19
11
12
19
9
9
28
15
9
4
8
37
14
25
13
20
12
7
31
16
25
17
12
16
3
27
3
1
5
10
7
1
4
13
26
5
28
14
13
17
8
7
1
22
7
13
19
18
2
5
2
6
2
9
21
8
9
1
15
9
7
16
3
8
26
8
1
4
7
24
14
22
8
19
10
5
21
8
22
12
12
15
3
13
2
1
Bons
Embriões Tipo de
Endométrio Gestação SG Implantação embriões
transf.
transf.
transf.
4
1
10,6
1
1
25,00
1
2
1
11,5
1
1
50,00
1
2
1
16,8
1
1
50,00
2
1
1
11,6
2
—
0,00
1
3
1
12,6
1
1
33,33
3
2
1
11,4
2
—
0,00
2
3
1
12,8
2
—
0,00
2
3
1
11,2
2
—
0,00
3
2
1
11,2
2
—
0,00
2
3
1
12,4
2
—
0,00
3
3
1
13,5
2
—
0,00
1
3
1
13,0
1
2
66,67
3
3
1
11,0
2
—
0,00
2
4
1
11,8
1
1
25,00
3
1
1
11,6
2
—
0,00
1
3
1
9,9
1
1
33,33
3
2
1
12,5
2
—
0,00
1
2
1
11,8
1
1
50,00
2
3
1
11,0
2
—
0,00
3
3
1
11,6
2
—
0,00
3
2
1
9,9
2
—
0,00
1
2
1
12,0
2
—
0,00
1
2
1
10,2
2
—
0,00
2
4
1
14,0
2
—
0,00
3
3
1
16,7
2
—
0,00
2
2
1
12,8
2
—
0,00
2
3
1
9,2
1
3
100,00
3
3
1
11,8
2
—
0,00
2
3
1
14,0
2
—
0,00
2
2
1
10,8
2
—
0,00
2
3
1
10,2
1
1
33,33
3
5
1
17,0
1
2
40,00
3
3
1
14,0
2
—
0,00
3
3
1
18,1
1
1
33,33
3
3
2
11,7
2
—
0,00
3
2
1
9,9
2
—
0,00
2
3
1
14,3
1
1
33,33
3
3
1
10,7
2
—
0,00
3
3
1
9,2
1
1
33,33
3
3
1
9,6
2
—
0,00
3
3
1
10,0
1
1
33,33
3
4
1
14,7
2
—
0,00
3
3
1
11,8
1
2
66,67
3
4
1
12,9
2
—
0,00
2
3
1
9,6
2
—
0,00
2
3
1
14,1
2
—
0,00
3
2
1
12,0
1
1
50,00
2
4
1
14,8
2
—
0,00
3
3
1
10,8
2
—
0,00
3
3
1
9,9
1
1
33,33
3
3
1
12,4
2
—
0,00
2
2
1
7,5
2
—
0,00
2
3
1
11,4
2
—
0,00
3
3
2
14,9
2
—
0,00
3
1
1
5,9
2
—
0,00
1
2
1
11,4
2
—
0,00
2
2
1
13,2
2
—
0,00
2
1
1
12,4
2
—
0,00
1
Continua
28
Continuação
Código Idade Protocolo Indicação
14682
14685
14698
14711
14720
14744
14797
14817
14821
14833
14846
14846
14856
14861
14868
14868
14869
14871
14877
14900
14900
14914
14937
14952
14954
14973
14982
14988
14998
15026
15028
15063
15103
15151
36
34
36
34
41
30
40
34
33
34
36
36
39
36
35
35
37
40
33
32
32
41
36
32
29
31
31
40
29
35
40
36
42
26
2
1
2
1
1
2
2
1
2
1
1
2
1
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
1
1
2
2
1
2
2
2
1
1
2
3
7
4
5
7
3
4
2
7
3
4
4
2
1
4
4
3
6
5
3
3
5
6
3
7
3
7
3
3
1
1
2
4
7
Oócitos
obtidos
MII
6
3
7
25
2
5
16
12
4
18
6
1
8
5
3
3
12
4
1
19
21
7
7
28
6
5
17
20
9
31
2
11
4
30
5
3
3
25
1
5
10
7
4
11
6
1
5
5
2
2
8
4
1
12
9
4
6
21
6
5
8
14
7
18
1
7
2
24
Bons
Embriões Tipo de
Endométrio Gestação SG Implantação embriões
transf.
transf.
transf.
3
1
12,6
1
1
33,33
3
1
1
10,4
1
1
100,00
1
2
1
9,1
2
—
0,00
2
2
1
10,8
2
—
0,00
2
2
1
12,0
2
—
0,00
2
2
1
13,1
1
1
50,00
2
4
1
12,5
2
—
0,00
3
2
1
10,4
2
—
0,00
2
2
1
13,8
1
1
50,00
2
2
1
18,4
2
—
0,00
2
3
1
13,1
2
—
0,00
3
1
1
10,3
2
—
0,00
1
3
1
9,5
2
—
0,00
3
3
1
11,7
2
—
0,00
2
2
1
12,9
2
—
0,00
1
2
1
12,9
2
—
0,00
1
3
1
16,4
1
1
33,33
2
3
1
10,8
2
—
0,00
2
1
1
7,8
2
—
0,00
1
3
2
11,4
2
—
0,00
3
3
1
13,7
2
—
0,00
1
2
1
14,1
2
—
0,00
1
4
1
14,4
1
1
25,00
2
3
1
10,6
2
—
0,00
3
2
1
13,4
2
—
0,00
2
2
1
6,5
2
—
0,00
2
3
1
9,4
2
—
0,00
3
3
1
11,8
2
—
0,00
2
3
1
11,3
2
—
0,00
3
3
1
9,9
2
—
0,00
1
2
1
10,1
2
—
0,00
2
3
1
15,6
2
—
0,00
3
1
1
11,3
2
—
0,00
1
2
1
11,4
2
—
0,00
2
29
Anexo 4 – Dados das pacientes do grupo estudo (n=50)
Código Idade Protocolo Indicação
11032
12766
13404
13446
13584
13584
13783
13795
13799
13902
13902
13902
13909
13912
13912
14309
14310
14311
14318
14320
14324
14325
14329
14337
14685
14728
14797
14807
14869
15029
15036
15037
15046
15047
15048
15058
15060
15076
15204
15354
15354
15403
15557
15558
15662
15724
15909
15935
16117
16136
29
39
36
31
41
41
33
33
34
36
36
41
29
37
36
32
35
30
35
34
31
31
33
40
34
37
40
30
37
30
35
32
32
28
28
30
34
31
41
41
41
37
38
40
37
41
34
35
34
43
2
1
2
1
2
1
2
1
1
2
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2
2
1
1
2
1
2
1
2
2
2
5
5
2
3
3
3
3
3
3
2
5
2
3
3
3
7
2
3
2
6
6
3
3
7
7
3
4
7
3
3
3
7
1
3
3
3
3
7
7
7
4
4
4
7
7
7
7
7
5
7
Oócitos
obtidos
MII
16
6
2
11
5
6
21
2
12
3
6
3
9
7
13
31
4
22
7
15
13
33
3
6
3
7
16
20
12
16
15
5
5
4
10
8
13
10
5
5
10
4
7
22
39
7
24
5
8
9
14
4
2
11
3
6
19
2
9
3
6
2
7
5
12
29
3
16
6
14
12
31
2
6
3
3
10
17
8
16
13
4
4
3
9
8
12
5
3
4
9
4
5
19
32
5
16
5
6
9
Bons
Embriões Tipo de
Endométrio Gestação SG Implantação embriões
transf.
transf.
transf.
3
1
13,0
1
1
33,33
3
2
1
14,5
1
1
50,00
2
1
1
13,0
2
0,00
1
3
1
10,8
2
0,00
2
1
1
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Abstract
Purpose: To evaluate an embryo transfer method based on the transabdominal
ultrasound associated with the previous uterine length measurement performed though
vaginal ultrasound, which consists of the distance from the external cervical os to the
fundal endometrial surface plus the half of the distance of the endometrial lumen. The
pregnancy and implantation rates in patients undergoing assisted reproduction
treatment were evaluated. Methods: The study evaluated 200 patients undergoing
intracytoplasmic sperm injection (ICSI) cycles, in which the pituitary blockage was
achieved though GnRH agonist or antagonist and FSH and hCG were used for follicular
growth and final maturation respectively The patients were split into two groups based
on embryo transfer method used.
Every patient in which the embryo transfer was
based on previous uterine length measurement (ULM group, n=50) was matched with
three cycles in which embryo transfer was performed though standard ultrasonographicguidance (US group, n=150). The outcomes of the studied groups were evaluated.
Results: Experimental groups were similar for the female age; the number of aspirated
follicles, the number of MII retrieved oocytes, number of transferred embryos,
endometrium thickness and the causes of infertility. The groups were also equal
regarding the easiness of transfer (95.5% vs 95.6% for US and ULM groups
respectively, p=1.000). However, both the implantation (11.9% vs 30.6% for US and
ULM groups respectively, p<.0001) and the pregnancy rates (26.0% vs 54.0% for US
and ULM groups respectively, p=.001) were significantly higher in the ULM group.
Conclusion: Our findings demonstrated that the embryo transfer method based on the
transabdominal ultrasound associated with the previous uterine length measurement
should be performed routinely in assisted reproduction centers, since it is able to
significantly improve pregnancy and implantation rates.
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