Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA

Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55.
Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55.
Artigo Original
Fechamento Percutâneo das Comunicações
Interatriais (CIA) Complexas
Francisco Chamié1,2,3, Daniel Chamié4, Sérgio Ramos2,3, João Carlos Tress5, Rosaura Victer5,6
RESUMO
SUMMARY
Introdução: As CIAs representam cerca de 10% das anomalias
cardíacas congênitas. O fechamento dos defeitos com repercussão hemodinâmica é necessário para prevenir insuficiência
cardíaca direita, hiper-resistência vascular pulmonar, arritmias
atriais e, mesmo, embolias paradoxais. A literatura especializada
relata que defeitos com diâmetro estirado maior do que 25mm,
orifícios múltiplos, ou acompanhados de aneurisma do septo
atrial apresentam maior dificuldade para o fechamento. No
presente trabalho, analisamos nossos resultados no fechamento
de tais defeitos, e propomos considerar como verdadeiramente
complexos apenas os defeitos de grandes dimensões (> 25mm)
e com mais de uma borda ausente ou deficiente. Método: De
abril de 2001 a dezembro de 2005, foram submetidos a
fechamento percutâneo com prótese de Amplatzer 141 pacientes (101F:40M), cujas idades variaram de 5 a 82 anos. Desse
total, 73 (51%) foram considerados complexos pelos critérios
acima mencionados. As indicações foram baseadas em ecocardiogramas transesofágicos (ETE) prévios. Resultados: Dos casos
de maior complexidade, seis (2M:4F) possuíam CIAs múltiplas
(8,3%), nove (1M:8F) apresentavam aneurismas (12,32%) e
cinqüenta e oito (13M:45F) tinham defeitos com diâmetro
estirado maior do que 25mm (79,45%). Não houve complicações
significativas em nenhum caso. O implante não foi possível
em 4 (5,47%) casos e em um, com CIA dupla, só foi possível
o implante de uma prótese. Cinco (7,14%) casos apresentaram
shunt residual imediato. Houve perda de seguimento de dois
pacientes e fechamento espontâneo em mais dois. A outra
paciente aguarda nova prótese. Todos os demais estavam
completamente fechados após seis meses. Houve um óbito
não relacionado diretamente ao implante. Conclusões: A dificuldade no fechamento das CIAs múltiplas e nos aneurismas foi
pequena. As maiores dificuldades encontradas foram nos casos
de CIAs grandes, com bordas deficientes ou ausentes. Nesses
casos, a possibilidade de shunts residuais deve ser considerada e só se isso for aceitável, o fechamento deverá ser tentado.
Para esses, a cirurgia deve ser sempre oferecida como opção
ao tratamento percutâneo.
DESCRITORES: Defeitos do septo interatrial. Cateterismo
cardíaco. Próteses e implantes.
1
Hospital dos Servidores do Estado MS, RJ.
CARPE – Cardiologia Pediátrica e Fetal, RJ.
INTERCAT-Cardiologia Intervencionista, RJ.
4
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, SP.
5
Hospital de Clínicas de Niterói, RJ.
6
Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense, RJ.
Correspondência: Francisco Chamié. Rua Voluntários da Pátria, 445 Sl. 905 - Centro Médico Botafogo - Rio de Janeiro, RJ - CEP 22270-000
Tel.: (21) 2539-3100 - Fax: (21) 2537-1264 • E-mail: [email protected]
Recebido em: 02/06/2006 • Aceito em: 28/08/2006
Percutaneous Closure of Complex
Interatrial Communications (IAC)
Background: Atrial Septal Defects are accountable for approximately 10% of all congenital heart defects. Transcatheter
closure of large defects is necessary to prevent right heart
failure, pulmonary vascular disease, atrial arrhythmias and
paradoxical embolism due to occasional right-to-left shunt.
Many authors consider large defects (streched diameter ≥25mm)
with absent or deficient aortic rim, defects with a septal
aneurysm, and multiple defects the ones that pose more difficulty
for closure. The purpose of the present study was to discuss
our results from the closure of defects considered as presenting
higher technical difficulties, as well as to propose that only
large defects (>30 mm), with deficiency of absence of more
them one rim, are considered as truly complex. Methods:
From April 2001 to December 2005, 141 patients (40M:101F),
age range 11-82 years old, were subsequently submitted to
ASD closure with Amplatzer devices. Seventy-three patients
(51%) were considered “complex cases” based on the criteria
above. Patient selection was based on previous transesophageal
echocardiograms. Results: From the most complex cases, six
(2M:4F) patients had multiple ASDs (8.3%), nine (1M:8F) presented
atrial septal aneurysms (12.32%) and fifty-eight (13M:45F) had
stretched diameters - 25mm or larger (79.45%). No major
complications were reported. Procedure was unsuccessful in
4 cases (5.47%) and in one, with double orifice, we only
managed to implant one device. Five (7.14%) patients had
immediate residual shunt. Two were lost to follow-up, and
two others presented spontaneous closure. One other patient
is scheduled for another device implant. The remainders were
all completely closed after six months. The one death was not
directly related to implant. Conclusion: No major difficulties
were posed in closing multiple defects or in aneurysm closure.
However, large ASD with deficient or absent rims were most
difficult to close. In those cases, the possibility of residual shunt
should be considered, and only if acceptable transcatheter
closure should be performed. Although device occlusion is
feasible, surgery should always be considered as an option to
percutaneous management.
DESCRIPTORS: Heart septal defects, atrial. Heart catheterization. Prostheses and implants.
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A
s Comunicações Interatriais (CIAs) representam
cerca de 10% de todas as cardiopatias congênitas1. O fechamento de CIAs com grande shunt
esquerda-direita (E-D) é necessário para prevenir desenvolvimento de hiper-resistência vascular pulmonar, insuficiência cardíaca direita, arritmias atriais e, mesmo
embolias paradoxais2-4, com seu benefício sendo experimentado até por pacientes acima de 40 anos4.
O fechamento cirúrgico da CIA é considerado a
modalidade de tratamento tradicional para esta má
formação5.
A primeira tentativa de fechamento percutâneo de
uma CIA tipo ostium secundum foi feita, em 1976, por
King et al.6.
Nas últimas três décadas, com o surgimento de
novos dispositivos, o fechamento percutâneo da CIA
tipo ostium secundum tem evoluído consideravelmente e se tornou uma alternativa eficaz e aceitável ao
fechamento cirúrgico7,8.
A presença de bordas de tecido atrial suficientes
(> 5mm) em torno do defeito, para boa fixação da
prótese, era considerado um dos mais importantes
critérios de seleção para o fechamento percutâneo4,9.
Defeitos com diâmetros estirados (DEst) maiores
que 25mm são inadequados para fechamento com as
próteses disponíveis, exceto a de Amplatzer e, podem
ser tecnicamente desafiadores até mesmo com esta última4.
Além disso, aneurismas do septo atrial (ASA), bem
como múltiplas fenestrações, podem se constituir em
verdadeiro desafio ao fechamento percutâneo, com
pouca experiência relatada nestas situações.
Neste trabalho, analisamos nossos resultados apenas
com o fechamento dos defeitos considerados de maior
dificuldade técnica, pela literatura atual: com DEst ≥25mm,
orifícios múltiplos ou acompanhados de aneurisma do
septo atrial.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Este é um estudo retrospectivo, no qual foram
revisados os registros de todos os pacientes portadores
de CIAs consideradas complexas, que foram submetidos a fechamento percutâneo, no período de abril de
2001 a dezembro de 2005.
Prótese
O dispositivo de oclusão utilizado em todos os
casos foi a prótese de Amplatzer (ASO - Amplatzer
Septal OccluderTM AGA Medical Corporation, Golden
Valley, Minnesota).
Este dispositivo consiste de dois discos auto-expansíveis de malhas de uma liga de níquel-titânio (Nitinol),
com 0,004 a 0,005 polegadas, que são ligados por
um corpo central curto (4mm), formado pelo mesmo
material, correspondendo ao tamanho do defeito do
septo interatrial (SIA). O raio do disco do lado esquerdo
mede 7mm a mais do que o corpo central da prótese,
e o disco do lado direito, apenas 5mm, sendo, portanto,
2mm menor do que o do lado esquerdo. O maior
tamanho do disco esquerdo se explica em virtude do
fluxo se dar da esquerda para a direita. Ambos os
discos são levemente encurvados em direção do outro
para melhor fixação ao septo atrial.
Com o objetivo de aumentar a capacidade de
oclusão, os discos e o corpo central são preenchidos
com tecido de Dacron, facilitando a trombose e evitando
passagem de fluxo por dentro da prótese. Estes dispositivos estão disponíveis em tamanhos que variam de 4
a 40mm, com incrementos de 1mm até o número 20
e, de 2 em 2mm a partir de então (Figura 1).
As próteses de Amplatzer são conectadas a um
sistema de liberação por meio de uma microrosca,
num cabo de aço inoxidável. O sistema de prótese e
cabo de liberação é carregado em bainhas longas de
6F a 12F.
Análise Ecocardiográfica (ETE)
Além da ótima visualização do defeito, mensuração
de seu diâmetro estático e da análise de fluxos, foram
examinadas, rotineiramente, a borda aórtica (ânterosuperior) e sua oposta; a borda da veia cava superior
(póstero-superior) e sua oposta; e a borda inferior visualizada no corte de quatro câmaras (Figura 2).
Nos casos com uma ou mais bordas ausentes ou
deficientes, se as restantes fossem consideradas suficientes para sustentar a prótese, prosseguia-se com o proce-
População de Pacientes
No período mencionado, todos os pacientes portadores de CIA, acima dos cinco anos de vida ou 15kg
de peso foram, consecutivamente, submetidos a avaliação
para fechamento percutâneo no nosso Serviço. Analisamos 141 pacientes, dos quais 73 (51%) preencheram
os critérios para inclusão no presente estudo. A seleção foi feita por meio de ecocardiogramas transesofágicos
(ETE) prévios.
Figura 1 - Prótese de Amplatzer para oclusão de CIA. Observe-se
o disco esquerdo 2mm maior do que o direito. No painel da direita,
a porção central está exposta.
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dimento de oclusão. Eram consideradas deficientes,
bordas que tivessem menos de 5mm9.
Examinava-se, ainda, toda extensão do SIA, visando
à detecção de mais de um orifício, ou a presença de
aneurisma.
Nos casos de múltiplos defeitos, realizava-se a
mensuração do diâmetro estático de cada um, a distância
entre eles e a proximidade com outras estruturas intracardíacas de relevância.
ASA era definido, de acordo com os critérios de
Mügge et al.10, como um deslocamento do septo atrial
de mais de 10mm da linha média, na direção tanto do
átrio direito como do esquerdo. Didaticamente, consideramos como tipo A quando o deslocamento era
apenas para o átrio direito, tipo B, quando apenas
para o AE e tipo C, quando o movimento se fazia para
ambos os átrios (Figura 3). Quando a movimentação
do SIA não preenchia este critério, o septo era considerado, apenas, redundante.
Técnica do Procedimento
Todos os procedimentos foram realizados sob anestesia geral, com intubação oro-traqueal, e monitorados
por ETE.
A via de acesso foi, geralmente, a veia femoral direita. Era realizada heparinização sistêmica na dose de
100UI/kg ou 5000UI em adultos. Se o procedimento
durasse mais do que uma hora, era dada metade da
dose original a cada 30 minutos até o término do exame.
Era administrada, também, (50mg/kg, máximo 2g
EV) cefalotina venosa no ato operatório, seguida por
mais duas doses de cefalexina oral (25mg/kg ou 500mg)
após o procedimento, para profilaxia antimicrobiana.
Em todos os casos, foi realizado o cateterismo
direito e esquerdo com medida de pressão nas diversas
cavidades, tomando sempre o cuidado de identificar
a drenagem venosa pulmonar. A angiografia da CIA
não foi realizada em muitos casos, por considerá-la
dispensável, em virtude de o ETE fornecer mais detalhes
sobre o defeito.
Em seguida, posicionava-se um guia rígido, distalmente, na veia pulmonar superior esquerda. Sobre ele
era introduzido o balão medidor (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), posicionado através
do defeito, para a obtenção do diâmetro estirado (DEst).
O calibre do balão era escolhido segundo o diâmetro
estático da CIA. Para defeitos menores ou iguais a
15mm, utilizamos o balão de 24mm, reservando o de
34mm para os demais.
Em todos, foi empregada a técnica do balão estático, mantido estável através do defeito e insuflado até
a cessação do fluxo em cores visto pelo ETE. A indentação no balão era medida pela fluoroscopia (utilizando
a calibragem do próprio balão para determinar o fator
de magnificação) e pelo ETE, comparando-se os resultados
obtidos. A escolha do tamanho da prótese obedeceu
ao critério padrão de dois a quatro milímetros acima do
DEst. Em alguns casos, com bordas muito deficientes
ou ausentes, escolhemos próteses acima dessa relação.
Figura 2 - Bordas que são rotineiramente analisadas ao ecocardiograma transesofágico: a borda aórtica (ântero-superior), a borda da veia cava
superior (póstero-superior) e a borda visualizada no corte de quatro câmaras (inferior).
Figura 3 - Aneurisma Tipo C: observe-se a excursão para o AD e AE nas diferentes fases do ciclo cardíaco e, na extrema direita, imediatamente
após o implante da prótese.
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Uma bainha longa (AGA Medical Corporation, Golden Valley, Minnesota), de calibre compatível com o
tamanho da prótese escolhida, era posicionada no AE.
Por dentro dela, levava-se a prótese de Amplatzer,
cujo implante era feito da forma habitual. Após o
posicionamento, era testada a estabilidade da prótese,
através da “Manobra de Minnesota”, puxando e empurrando levemente o dispositivo (“Minnesota Wiggle”).
Se a posição era considerada satisfatória e sem fluxo
residual peri-protético, o dispositivo era destacado do
sistema de liberação, e o procedimento encerrado.
Antes da alta hospitalar, na manhã seguinte ao
implante, a posição da prótese era avaliada pela fluoroscopia ou pelo ecocardiograma transtorácico (ETT).
No seguimento, os pacientes eram orientados a
utilizar aspirina (200mg) e manter antibioticoterapia
profilática para endocardite infecciosa por seis meses
após o procedimento.
O acompanhamento era constituído de reavaliações
clínicas com ETT imediatamente após o procedimento,
um e três meses e ETE aos seis meses, com revisões
anuais a partir de então.
RESULTADOS
Do total de 141 pacientes submetidos a fechamento
percutâneo de CIA, no período avaliado, 73 (51%)
foram considerados complexos pelos critérios antes
mencionados. Seis (8,3%) pacientes apresentavam CIAs
múltiplas (Tabela 1), nove (12,3%) tinham aneurisma
(Tabela 2) e 58 (79,4%) possuíam o diâmetro estirado
maior do que 25mm (Tabela 3).
As CIAs múltiplas e os aneurismas foram selecionados sem considerar o tamanho dos orifícios, causando
alguma superposição na casuística. Três casos de CIAs
múltiplas tinham diâmetro estirado acima de 25mm
(26, 27 e 28mm) e, nos portadores de aneurismas, em
oito casos os orifícios eram maiores do que 25mm
(26, 30, 31, 32, 34, 35, 40 e 46mm)
CIAs Múltiplas
Seis pacientes possuíam CIAs múltiplas com as
idades variando de 13 a 45 anos (25,66 ± 13,72 anos)
e os pesos de 30 a 109kg (56,5± 28,20kg). A pressão
sistólica pulmonar variou de 19 a 40mmHg (30,5 ±
8,06mmHg), sendo este último um paciente com síndrome de Down.
Quanto à configuração dos defeitos, um paciente
possuía três orifícios (2 próximos e 1, menor, afastado),
como pode ser observado na Figura 4 e os cinco
restantes, dois orifícios cada (1 maior e 1 menor). Em
geral, o orifício menor se localizava póstero-inferiormente, próximo à desembocadura da veia cava inferior. Um único caso fugiu a essa disposição, com o
TABELA 1
CIAs Múltiplas (n=6)
N
ID
Sexo
Idade (anos)
Peso (kg)
1
2
3
4
5
6
FISD
FCC
AMA
SAS
DFSC
SDM
M
F
F
M
F
F
17
45
41
13
21
17
45
65
109
30
40
50
PAP (mmHg)
40/19
26/12
19/12
26/10
35/17
37/12
∅ Estático (mm)
∅ Estirado (mm)
Próteses
4+10+10
4+15
3+4+6+19
3+16
10+27
8+16
13+26
11+20
4+24
12+28
12+27
14+21
10+34
12+22
5+26
12+28
12+28
14+24
(27)
(18)
(27)
(18)
(26)
(26)
TABELA 2
Aneurismas (n=9)
N
ID
Sexo
Idade
(anos)
Peso
(kg)
PAP
(mmHg)
Aneu
(tipo)
∅ Estático
(mm)
∅ Estirado
(mm)
Próteses
1
2
3
4
5
6
7
8
9
RLCT
MPR
CGO
FMG
NVD
DLT
CMAS
SCS
MJMS
M
F
F
F
F
F
F
F
F
13
57
54
19
69
35
36
37
73
57
50
54
62
80
47
98
76
43
35/7 (27)
19/2 (10)
27/6 (15)
21/8 (13)
60/23 (35)
23/9 (15)
27/11 (19)
28/8 (17)
66/26 (41)
A
A
C
A
C
A
A
C
C
8
2+8
17
1+4+7
17
7+10
17
33
14
14
26
30
32
32
34
35
40
46
14
28
30/38
34
34
34
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TABELA 3
Diâmetro estirado > 25mm (n=58)
N
ID
Sexo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
PBH
PFB
PBM
ECF
CCT
AHF
LAP
MOM
MRO
MCE
PB
RPS
LBG
DM
CHS
EHA
PM
DMS
MCC
ZCA
JSS
ASC
GFP
JC
JSA
ACG
MFG
FOB
SPM
FLL
IC
KCJ
GAC
MSS
CRM
MAR
GLC
MRS
IFG
CCS
MDN
JRS
SRB
MSS
AM
LFM
CAJ
GAS
ADA
AF
LHV
MFR
JDO
MAT
JMS
RSL
LCM
MFR
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F
M
M
M
F
M
M
F
F
F
M
F
M
F
Idade (anos) Peso (kg)
11
23
68
42
27
9
5
47
40
5
60
24
11
39
31
22
40
21
12
57
27
45
28
58
5
40
50
50
33
18
46
15
39
24
24
41
59
57
41
38
70
53
37
35
32
25
43
49
59
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53
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43
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60
85
80
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?
?
62
60
53
?
65
?
?
81
70
60
74
74
?
70
70
95
?
?
70
PAP (mmHg)
∅ Estático (mm)
∅ Estirado (mm)
Bordas
Prótese
?
25/10 (17)
54/9 (29)
36/7 (20)
32/13 (21)
32/9 (24)
35/9 (23)
46/16 (27)
29/7 (15)
28/13 (21)
?
22/2 (8)
?
?
32/14 (22)
35/17 (26)
?
?
?
?
24/15 (18)
?
37/20 (29)
31/22 (25)
25/10 (18)
25/6 (14)
32/18 (22)
42/12 (23)
?
33/8 (22)
?
?
31/15 (23)
25/7 (16)
27/6 (17)
?
?
?
?
?
42/17 (27)
62/30 (42)
?
34/13 (21)
?
?
?
53/19 (34)
?
47/15 (26)
21/5 (13)
?
14/2 (7)
45/16 (27)
37/13 (22)
?
?
30/11 (20)
23
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15
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12,7
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20
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22
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17
17
20
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30
32
25
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35
21
24
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25
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16
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30
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Figura 4 - Color Doppler mostrando CIA múltipla, com 3 orifícios, dois muito próximos e um, menor, mais afastado. No painel do meio, vemos
a medida dos diâmetros estirados simultâneos. No painel da direita, vemos as duas próteses colocadas ocluindo ambos os defeitos.
defeito mais amplo na região póstero-inferior e o menor
mais ântero-superior.
A distância entre o orifício menor e o principal
variou entre 10 e 28mm (18,83 ± 5,74mm - 10, 18,
18, 19, 20 e 28mm). Em dois casos, o orifício menor
não foi identificado pelo ETE, que não conseguiu visualizá-lo adequadamente, sendo o seu reconhecimento
feito apenas pela presença de fluxo turbulento, adicional, ao color Doppler. Um deles só foi percebido após
a liberação da prótese principal. Neste caso, o implante da prótese menor foi guiado predominantemente
pela fluoroscopia.
Houve sucesso em todos os casos, exceto um, em
que, ao tentar implantar a prótese menor (de 10mm), a
posição foi perdida não conseguindo recruzar o orifício
póstero-inferior. O procedimento foi interrompido com
o orifício maior ocluído por um dispositivo de 34mm,
restando um mínimo shunt residual de 2mm no orifício
menor. Não houve qualquer complicação neste grupo.
Aneurismas
Nove pacientes apresentaram aneurismas com as
idades variando de 13 a 73 anos (43,66 ± 20,95 anos)
e os pesos de 43 a 98kg (63 ± 18,11kg). Cinco apresentavam aneurismas do tipo A, enquanto os demais tinham
aneurismas do tipo C. Três casos apresentaram múltiplas perfurações, além do aneurisma.
As pressões sistólicas pulmonares variaram de 19
a 66 mmHg (34 ± 17,13mmHg). Duas pacientes apresentaram hipertensão arterial pulmonar significativa,
tendo ambas mais de 60 anos de idade.
Todos os casos bem sucedidos foram ocluídos
com apenas uma prótese. No caso 3 (CGO), apesar de
utilizarmos o dispositivo de tamanho correto para o
DEst da paciente (30mm), o implante não foi bem
sucedido por causa da ampla excursão do tecido do
aneurisma (13mm). Quando se tentava ultrapassar o
septo com o disco direito, o esquerdo caia através do
defeito. Utilizando um dispositivo, maior, de 38mm,
conseguimos melhor ancoragem do disco esquerdo, e
a correta oclusão da CIA.
O implante foi possível em todos os casos, exceto
em um (MJMS, caso 9), em que optamos por não
medir o DEst, utilizando uma prótese cribiforme de
25mm na tentativa de ocluir um defeito de 14mm, sem
englobar todo o tecido aneurismático. Apesar de considerada em boa posição, a prótese não se sustentou,
caindo no AD por duas vezes após o implante. Em
virtude disso, foi retirada e substituída por uma prótese
convencional de CIA, englobando o tecido aneurismático. Durante a medida do DEst, o tecido do aneurisma
esgarçou completamente, resultando num orifício de
46mm, impossível de ser fechado por via percutânea.
A paciente foi encaminhada, eletivamente, para cirurgia, vindo a falecer uma semana depois, no segundo
dia de pós-operatório, em conseqüência de um AVC
hemorrágico maciço.
CIAs Grandes
Selecionando os pacientes apenas pelo DEst (excluídas CIAs múltiplas e aneurismas), encontramos 58 pacientes. As idades variaram de 5 a 70 anos (35,39 ±
16,73 anos) e os pesos de 19 a 95kg (62,95 ± 17,48kg).
A pressão sistólica pulmonar variou de 21 a 62 mmHg
(34,03 ± 10,35mmHg), sendo maior do que 30mmHg
em 36,2% dos casos. Em alguns casos, não conseguimos resgatar os registros de pressão (casos realizados
fora do centro habitual) - Tabela 3.
Com relação à morfologia da CIA, as bordas foram
consideradas todas presentes e adequadas em apenas
6 (10,34%) casos. A borda aórtica (ântero-superior)
era ausente em todos os demais (89,65%). Em 37,93%
dos pacientes, havia deficiência de mais de uma borda
além da aórtica (Figura 5).
Uma CIA tinha localização atípica, longe da aorta
e da VCS, numa posição muito incomum (Figura 6).
O implante foi possível em todos os casos, exceto
em três: em um deles (IC, caso 31) o diâmetro transverso do AE era menor do que o do disco esquerdo
da prótese, sem espaço para acomodá-lo, e a mesma
foi retirada sem complicações, sendo a paciente encaminhada posteriormente para cirurgia eletiva. Nos outros
dois casos (SRB, caso 43 e JDO, caso 53), além da
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Figura 5 - CIA ampla com mais de uma borda deficiente. O ecocardiograma transesofágico demonstra a deficiência das bordas, aórtica e da
veia cava superior. No painel da direita, observa-se a prótese envolvendo a aorta, imediatamente após a oclusão do defeito.
Figura 6 - CIA em posição atípica. Observe-se a distância para a aorta e a veia cava superior.
ausência da borda aórtica, as demais eram muito frágeis,
com a borda inferior virtualmente ausente (Figura 7).
Ambas as próteses não se sustentaram, caindo para o
AD antes mesmo de liberadas, espontaneamente ou
durante a manobra de Minnesota. Nos dois casos,
foram retiradas sem complicações e, as pacientes encaminhadas, eletivamente, para cirurgia.
Um caso tinha uma valva de Eustáquio, redundante,
que se enroscou ao cabo liberador, dificultando a
formação do disco do AD e, posteriormente, a liberação
da prótese. O disco de AD foi reconfigurado, cuidadosamente, mantendo-se a bainha em contato com ele
para desenroscar a prótese durante a liberação, conseguindo êxito na execução do implante.
Complicações
A taxa de oclusão imediata foi de 92,86%, passando
para 95,9% em 6 meses. Cinco (7,14%) casos apresentaram shunt residual imediato: quatro, do grupo das
CIAs amplas, tinham defeitos cujo diâmetro estirado
mediu 38, 39, 40 e 45mm. Destes, perdemos o seguimento em dois, um se fechou espontaneamente após
6m e outra, aguarda segunda prótese. A outra paciente,
do grupo das CIAs múltiplas, apresentava três defeitos
próximos, mais perto da aorta, e um defeito menor,
mais afastado. Utilizamos duas próteses e restou pequeno shunt residual na borda da prótese maior, que
estava fechado após 6 meses. Todos os demais estão
completamente fechados.
Não houve complicações significativas nos três
grupos, havendo apenas dois hematomas inguinais de
pequena monta.
Figura 7 - Borda inferior deficiente, visualizada no corte de quatro
câmaras. Observe-se a flacidez e o pequeno tamanho da borda.
Seis (8,57%) casos apresentaram cefaléia do tipo
enxaqueca, nos primeiros dois meses após o procedimento, cessando gradativamente com o passar do tempo.
Uma paciente se queixava de cefaléia e escotomas
cintilantes que foram atribuídos a hipertensão arterial
sistêmica.
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Chamié F, et al. Fechamento Percutâneo das Comunicações Interatriais (CIA) Complexas. Rev Bras Cardiol Invas 2006; 14(1): 47-55.
O único óbito ocorrido já foi mencionado anteriormente e não guarda relação direta com o procedimento de oclusão.
DISCUSSÃO
A oclusão das comunicações interatriais é um
procedimento habitualmente simples nas CIAs pequenas,
com todas as bordas presentes, mas pode se tornar
bastante trabalhoso a ponto de impossibilitar o implante,
em determinadas circunstâncias.
A presença de defeitos múltiplos dificulta um pouco
mais o procedimento, não o inviabilizando de forma
alguma. Na maioria dos nossos casos, o orifício menor
se localizava em posição póstero-inferior (próxima à
veia cava inferior) em relação ao principal, região mal
visualizada pelo ETE. Curiosamente, talvez em função
da sua localização, o orifício menor era sempre cruzado primeiro na tentativa de atravessar o SIA com a
corda-guia. Em pelo menos dois casos, foi o fato de
cruzar o orifício menor com o guia que possibilitou a
sua identificação, uma vez que o mesmo não havia
sido visualizado pelo ETE.
Nos casos em que os orifícios eram muito próximos,
em geral, a simples insuflação do balão medidor provocava a sua confluência, tornando possível o fechamento
com apenas uma prótese. Para definir a necessidade
de dois dispositivos, realizávamos a medida dos diâmetros estirados e da distância entre eles. Foi, também,
um bom indicativo da necessidade de prótese adicional o fato da oclusão do orifício principal com o balão
de medição não causar a interrupção do fluxo no
orifício menor.
Na presença de aneurisma, sempre tentamos ocluir
o defeito de forma a capturar a maior parte do tecido
aneurismático entre os discos da prótese, para melhor
estabilização do septo atrial. Eventualmente isso não
foi possível, mas, no seguimento, o septo acabou por
se estabilizar, acabando com a excursão aneurismática.
Em um caso (CGO, caso 3), a grande excursão do
septo aneurismático afastava o orifício do plano do
septo atrial, impossibilitando o implante da prótese
adequada para o diâmetro estirado medido, sendo
necessário o uso de uma nova prótese, com numeração
acima do esperado. Entretanto, isso não se constituiu
em maior problema e a paciente está assintomática,
três anos após o implante.
É importante salientar que, não é só o tamanho
do defeito que o torna complexo ao fechamento. Orifícios com 25mm ou mais podem ser ocluídos muito
facilmente, quando apresentam todas as bordas presentes. O que torna o procedimento difícil é, mais do que
o tamanho, a ausência de uma ou mais bordas ou a
posição espacial do septo interatrial.
Foi nos defeitos maiores, com diâmetros estirados
acima de 25mm, que encontramos as maiores dificul-
dades para o implante das próteses. Muitas vezes, nos
deparamos com situações em que a prótese se posiciona
de forma perpendicular ao orifício, dificultando a sua
fixação no septo. Nestes casos, a experiência do operador é fundamental, tornando a curva de aprendizado extremamente valiosa, fazendo a diferença entre o
sucesso e o fracasso do procedimento. É, também,
nesses casos, que a familiaridade do operador com a
visão ecocardiográfica do implante se torna imprescindível. Um dos problemas é que, ao se introduzir a
prótese no átrio esquerdo, a rigidez do cabo liberador
metálico tende a retificar as bainhas originais da AGA,
contribuindo para essa situação. Quando percebemos
a perpendicularidade da prótese durante o implante,
efetuamos cuidadosas rotações da bainha no sentido
horário, tentando fazer com que o dispositivo “abrace”
melhor a aorta.
Ao longo do tempo, temos adotado algumas outras
estratégias, que se mostraram valiosas na superação
dessas dificuldades. Nestes casos, utilizamos bainhas
longas, com curvaturas diferentes, e menos flexíveis
(bainha de Mullins, Cook, Bloomington, IN), que dificultem mais a sua retificação, mantendo a prótese mais
paralela ao septo. Alguns intervencionistas usam de
forma rotineira esse tipo de bainha nos defeitos maiores. Outra solução possível, com a qual não temos
experiência pessoal, é a utilização de bainhas com a
ponta em bizel (“Boosfeld tip”), o que possivelmente
teria efeito semelhante.
A abertura completa da prótese no interior da veia
pulmonar superior esquerda e seu deslizamento gradual
e cuidadoso sobre a aorta também são capazes de
obter uma posição mais adequada para seu implante
correto no septo. Não temos experiência pessoal com
a liberação da prótese na veia pulmonar superior direita,
embora isso tenha sido relatado4.
A resistência do tecido do septo atrial ao esgarçamento durante a medição é, sempre, uma preocupação adicional, durante o procedimento. Bordas muito
finas e frágeis podem desaparecer totalmente após a
insuflação do balão medidor, resultando em orifícios
muito maiores do que o esperado e inviabilizar, dessa
forma, o procedimento de oclusão. Em presença de tal
situação, ou diante de mais de uma borda deficiente,
adotou-se a presunção de que o mecanismo de oclusão
das próteses de Amplatzer se baseia na completa ocupação do defeito pela porção central da prótese, com
os discos sendo meros coadjuvantes para a fixação do
dispositivo. Dessa forma, a prótese poderia se manter
no lugar, mesmo com bordas deficientes ou ausentes.
A estratégia que temos adotado, então, tem sido a
medida cuidadosa do comprimento total do septo,
incluindo o defeito, em cada corte ecocardiográfico, e
assumindo essa distância como sendo o tamanho total
do orifício a ser ocluído. Se o diâmetro resultante for
menor do que a maior prótese disponível, tentamos a
oclusão. Procuramos sempre utilizar próteses pelo menos
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4mm acima desse diâmetro para melhor fixação. Depois do implante, verificamos, cuidadosamente, se há
interferência do dispositivo em alguma estrutura importante circunvizinha (como valvas atrioventriculares, seio
coronário, etc), antes da liberação.
Embora, até o momento, essa estratégia tenha dado
resultado, sem maiores complicações ou problemas,
causam preocupação alguns relatos de erosão provocada por próteses11-14 e, em função disso, hoje em dia,
o superdimensionamento dos dispositivos tende a ser
evitado.
Achamos que nos casos de grandes defeitos, com
bordas ausentes ou deficientes, a correção cirúrgica
deva ser considerada e ponderada com os pacientes
frente aos riscos potenciais do procedimento de oclusão
nessas circunstâncias.
Em algumas situações especiais (em pacientes em
quem a cirurgia não é uma opção!), ao considerar o
fechamento percutâneo, a possibilidade de um shunt
residual deve ser avaliada, principalmente nos casos
de CIAs muito amplas com mais de uma borda deficiente.
Foi, exatamente, nestes casos que tivemos a maior
dificuldade no implante dos dispositivos. É nessas situações em que a experiência do operador é, na maioria
das vezes, o fator determinante do sucesso ou fracasso
do implante. Só após a ponderação cuidadosa com a
família e/ou paciente e a judiciosa avaliação do riscobenefício do procedimento é que o implante pode ser
considerado.
4.
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