Aviso de recebimento da informação de 45 dias Ao assinar esta
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Aviso de recebimento da informação de 45 dias Ao assinar esta
Aviso de recebimento da informação de 45 dias Ao assinar esta carta, você reconhece que o Financial Aid Specialist (Especialista em Assistência Financeira) o informou acerca das diretrizes relativas ao Charity Care (Assistência de Caridade). Terá 45 dias a partir da data da sua entrevista para fornecer todos os documentos solicitados pelo Financial Aid Specialist. Todas as contas em dívida serão sujeitas ao processo normal de reclamação e cobrança do hospital. Você reconhece que ao assinar esta carta, a sua atual morada é conforme se segue. Indique o nome da pessoa que está listada no correio (caso esteja a viver com alguém) na linha "Ao cuidado de" (c/o) abaixo. Assinatura do paciente: ________________________ ________________________ Assinatura do Especialista em Assistência Financeira: Nome em letra de imprensa: ____________________________ ____________________________ Morada: Apartamento n.º ____________________________ Telefone de casa: ___________________________________ ____________________________ Telefone do trabalho: Cidade/Estado/Código Postal: A/c: Data da entrevista: _______________________ Telemóvel: ____________________________ ________________________________ ________________________________