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39
Revista
Hospital São Vicente de Paulo
Médica
Ciências da saúde
Anestesia e autonomia do paciente em situação de urgência
Anaesthesia and autonomy of the patient in an emergency situation
Excesso de peso, hipertensão e sedentarismo
Overweight, hypertension and sedentary lifestyle
Avaliação funcional do ombro após fratura de clavícula
Functional shoulder assessment after clavicle fracture
Fratura do escafóide
Scaphoid fracture
Seguimento pós-operatório das hemiartroplastias do ombro
Postoperative follow-up of shoulder hemiarthroplasties
Vascularização arterial da patela
Vascularization blood of patella
Disgenesia gonodal
Gonadal dysgenesis
Osteonecrose mandibular sem extração dentária prévia em paciente idoso
Osteonecrosis of the jaw without previous dental extraction in elderly
Fratura luxação trans-escafoperissemilunar além do estágio IV de mayeld
Fracture dislocation trans-escafoperissemilunar beyond stage IV mayeld
Passo Fundo – RS
Ano XVIII – Nº 39
Junho / 2014
ISSN 0103 - 4162
Revista
Médica
Ciências da saúde
ISSN 0103 - 4162
EDITORIAL
Escrever é compar lhar as sensações, as curiosidades, a vontade de
saber de nós e da humanidade. Compar lhar é ser feliz. Os registros são a
história escrita e reescrita na busca, muitas vezes, da própria iden dade.
Agonistas e antagonistas são atores da comprovação ou não da hipótese
alterna va. Nos diagnós cos, prognós cos, nas intervenções, nas
experimentações. Desde que estamos u lizando o sistema binário como
simplificado lógico e ferramenta para o tratamento dos dados, a
velocidade matemá ca do raciocínio aumentou e deixamos para trás
muito retrabalho. E isto se traduziu em clareza e síntese naquilo que
queremos transmi r.
A Revista Médica: Ciências da Saúde está inserida neste contexto e
conclama a todos para par ciparem, contribuindo para a sedimentação do
conhecimento. Os estudos com base populacional, randomizados ou não,
estudos de experimentação de novas técnicas e ou materiais, novos
medicamentos, ensaios clínicos visando geração de hipóteses e relatos de
casos. As revisões da literatura bem como análise e resumo de vários
estudos sobre assunto controverso são sugeridos, inclusive como
trabalhos de conclusão de curso acadêmico e de pós - graduação. Uma
informação puxa outra.
As normas para a aceitação dos trabalhos estão publicados na
Revista, o gerenciamento dos trabalhos encaminhados tem endereço
eletrônico e sico, na área de ensino junto à biblioteca do Hospital São
Vicente de Paulo. Há profissional disponível para orientação esta s ca e o
corpo editorial trabalha como auxiliar na condução para a publicação.
Almejamos ter muitos e muitos graus de liberdade.
Cremos estar num caminho produ vo e que trará sa sfação pessoal
para todos os que se associarem a este projeto.
Norberto Toazza Duda
Revista
Médica
Ciências da saúde
ISSN 0103 - 4162
EDITORIAL
Wri ng is to share sensa ons, the curiosi es, the will to know about
us and the humankind. To share is to be happy. The records are the wri en
and rewri en history in pursuit, o en, of our own iden ty. Agonists and
antagonists are actors of the proff or not of the alterna ve hypothesis. In
the diagnoses, prognosis, in the interven ons, in the experimenta ons.
Since we are using binary system as logical simplified and instrument for
the data treatment, the mathema cal speed of the reasoning has
increased and we leave behind a lot of rework. And this resulted in clarity
and synthesis on what we want to transmit.
The Medical Magazine: Health Sciences is included in this context
and we call on all to par cipate, contribu ng for the knowledge
sedimenta on. The studies based on popula on, randomized or not,
experimenta ons studies of nwe techniques and/or materials, new
medicines, clinical tests with the objec ve of hypothesis genera on and
cases reports. The literature reviews, as well as the analysis and abstract of
several studies on this controversial issue are suggested, including as final
academic work and graduated studies. One informa on leads to another.
The norms for the acceptance of works are published in the
Magazine, the management of submi ng ar cles has electronic and
physical address, in the teaching area together with the Library of Hospital
São Vicente de Paulo. There is a professional available for the sta s cal
guidance and the Editorial Board works as an assistant in the leading for the
publica on. We aim to have many, many degrees of freedom.
We believe to be in the produc ve path and that will bring personal
sa sfac on to all those who join this project.
Norberto Toazza Duda
Diretoria HSVP / Board HSVP
Presidente / President
Décio Ramos de Lima
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José Miguel Rodrigues da Silva
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Vice-Diretor Médico / Vice Director
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Revista
Médica
Ciências da saúde
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Dr. Ferdinando De Conto
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Tradução / Translation
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Valéria Sumye Milani
Editoração eletrônica / Electronic editing
- Comunicação Social HSVP
Correspondências / Correspondences
REVISTA MÉDICA: Ciências da Saúde - HSVP
Hospital são Vicente de Paulo
www.hsvp.com.br/revista
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MEDICAL MAGAZINE: Health Sciences - HSVP
808, Teixeira Soares Street
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ISSN 0103 - 4162 | Ano XVIII | Volume 39 | Junho 2014
Sumário
ARTIGO - ARTICLES
09 Anestesia e autonomia do paciente em situação de urgência: Análise qualita va.
18 Anaesthesia and autonomy of the pa ent in an emergency situa on: a qualita ve analysis.
Thaisa Buraschi Sene, Mariana Lourenço Lino, Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga,
Rodrigo Tavares Corrêa, Eduardo Marques da Silva, Terezinha Soares Biscegli
26 Excesso de peso, hipertensão e sedentarismo: fatores de risco no norte do Rio Grande do Sul.
33 Overweight, hypertension and sedentary lifestyle: risk factors in northern state of Rio Grande do Sul.
Natasha Cibelle Rodegheri, Ta ane Basso, Vanessa Ramos Kirsten
40 Avaliação funcional do ombro após fratura de clavícula em pacientes atendidos no IOTRS.
44 Func onal shoulder assessment a er clavicle fracture of pa ents assisted at the IOTRS.
Carlos Cas llo, Osvandré Lech, Antônio L. Severo, Paulo Piluski, Marcelo Lemos
48 Fratura do escafóide. Um estudo epidemiológico preliminar
52 Scaphoid fracture: a preliminary epidemiological study
Antônio L. Severo, Alexandre Dall Bosco, Leonardo D. A. Rodrigues, Raimundo Araújo Filho,
Marcelo B. Lemos, Paulo C. F. Piluski, Osvandré L. C. Lech
56 Seguimento pós-operatório das hemiartroplas as do ombro
63 Postopera ve follow-up of shoulder hemiarthroplas es
Carlos Humberto Cas llo Rodriguez, Paulo César Faiad Piluski, Christofer Stoffel,
Osvandré Canfield Lech, Leandro de Freitas Spinelli
70 Vascularização arterial da patela
75 Vasculariza on blood of patella
José Saggin, André Kuhn, Osmar Valadão Lopes Jr, Paulo Renato Saggin, Daniel Leonardo Tussi Nicolodi
80 Disgenesia gonodal: relato de dois casos clínicos dis ntos
84 Gonadal dysgenesis: report of two different clinical cases
Karen Oppermann, Rafael Buffé, Diego Zambonin, Mariana Fávero Colombi, Anita Moro
88 Osteonecrose mandibular sem extração dentária prévia em paciente idoso: relato de caso
94 Osteonecrosis of the jaw without previous dental extrac on in elderly: a case report
Bruna Lodi Souza, Jamile Tams Scorsa o, Li ane Paludo De Conto, Carolina Cucco, Rodrigo Vilarroel, Ferdinando De Conto
100 Fratura luxação trans-escafoperissemilunar além do estágio IV de Mayfield. Estudo preliminar. Proposta de nova
105 classificação.
Fracture disloca on trans-escafoperissemilunar beyond stage IV mayfield. Preliminary study. Proposal for a new
classifica on.
Antônio Lourenço Severo, Rulby Deisy Puentes, Tomás P. Prado, Marcelo B. Lemos, Paulo C. F. Piluski, Osvandré L. C. Lech
110 NORMAS DE PUBLICAÇÃO
112 REQUIREMENTS FOR PUBLICATIONS
Anestesia e autonomia do paciente em situação de urgência:
Análise qualitativa
ANAESTHESIA AND AUTONOMY OF THE PATIENT IN AN EMERGENCY SITUATION: A QUALITATIVE ANALYSIS
RESUMO
Par cipação dos autores no ar go
Thaisa Buraschi Sene e Mariana Lourenço
Lino par ciparam do planejamento do
estudo, coleta de dados, análise esta s ca e
redação final do ar go. Ricardo Alessandro
Teixeira Gonsaga par cipou do planejamento
e orientação do estudo, análise esta s ca e
redação final do ar go. Rodrigo Tavares
Corrêa par cipou do planejamento do estudo
e redação final do ar go. Therezinha Soares
Biscegli realizou a conferência dos dados
(validação interna) e revisão final do texto.
Todos os autores leram e aprovaram o
presente ar go.
Fonte de financiamento
Ar go produzido com resultado do programa
“Cremesp de Bolsas para Estudantes de
Medicina na Área de É ca Médica” 2011
Thaisa Buraschi Sene¹
Mariana Lourenço Lino¹
Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga²
Rodrigo Tavares Corrêa³
Eduardo Marques da Silva4
Terezinha Soares Biscegli4
Graduação¹
Mestre²
Especialista e pós-graduado em anestesia regional³
Especialista4
Faculdades Integradas Padre Albino
Curso de Medicina – Catanduva/SP, Brasil
Correspondências:
Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga
Rua Al nópolis, 690 - Agudo Romão
Catanduva/SP – Brasil.
Introdução: as unidades de urgência são importante observatório das
condições do sistema de saúde. A relação médico-paciente, depositada em
bases humanitárias, é cas e legais, garante um correto diagnós co e
tratamento. O consen mento informado é uma das condições indispensáveis dessa relação, o respeito à autonomia dos pacientes. A autonomia
inclui a autodeterminação, pensar e agir de maneira independente, porém
as doenças colocam a integridade e a tomada de decisões em risco,
condições da qual o médico deve promover a par cipação a va do paciente.
Obje vo: discu r as condutas médicas, em especial a anestesiologia, junto à
pacientes subme dos aos procedimentos cirúrgicos de urgência rela va,
sob a perspec va é ca.
Métodos: pesquisa qualita va-descri va, realizada através de entrevista
individual, semi-estruturada, com o paciente subme do à colecistectomia
tradicional, em um Hospital Escola. Foram entrevistados 43 pacientes
quanto às percepções na relação médico-paciente e seus conflitos bioé cos.
Foi encontrado predominância do gênero feminino, com idade média de
50,8 anos, primeiro grau escolar completo e renda familiar de 1 a 2 salários
mínimos.
Conclusão: a relação anestesista e paciente do setor de urgências do
hospital de referência tem como caracterís ca o anonimato. No momento
da urgência, o doente se depara com o desconhecido médico e hospital e
não raramente, reage com agressividade.
Unitermos:
Autonomia, bioé ca, epidemiologia, anestesiologia.
Revista Médica Hospital São Vicente de Paulo. 2014, 39 /
09
Anestesia e autonomia do paciente em situação de urgência: Análise qualitativa.
INTRODUÇÃO
Os anestesiologistas são profissionais que
exercem sua especialidade em um "processo agudo",
com intervalo de segurança muito pequeno, o que
não lhes permite muitas divagações filosóficas.
Contudo, deveriam começar a se preocupar cada vez
mais com a é ca se pretendem sobreviver no
mercado de trabalho e ter êxito nas inúmeras
cobranças às quais todos os médicos são subme dos
hoje em dia. A é ca é um dos mecanismos de
regulação das relações sociais dos indivíduos que tem
como obje vo garan r a coesão social e harmonizar
os interesses individuais e cole vos¹. Com o baixo
inves mento em estratégias de promoção da
qualidade de vida e saúde, as urgências cons tuemse em um observatório da condição de saúde da
população e da atuação do sistema de saúde. É nelas
onde primeiro se mostram os agravos inusitados à
saúde, sendo, portanto, importante fonte de informação para as ações de vigilância¹. Para adequado
atendimento médico em unidades de urgência
necessita-se de conhecimento amplo de medicina
interna e cirurgia, capacidade de improvisação tá ca
em diversas situações inesperadas, larga experiência
médica e dedicação ininterrupta daqueles que nelas
atuam. Além disso, acrescente-se a necessidade da
aplicação dos fundamentos é cos e morais,
sobretudo da solidariedade, num ambiente no mais
das vezes tumultuado e desafiador. Sabe-se que o
desenvolvimento das ciências médicas e das novas
técnicas de diagnós co e tratamento contribui para o
crescimento de um modelo biomédico centrado na
doença, que dificulta a par cipação a va do
paciente, muitas vezes nem considerado na tomada
de decisão e informação. Na perspec va da humanização, o paciente deve ser visto em sua totalidade,
fazendo-se necessária a mudança do foco de atenção
da doença para a atenção integral ao paciente,
considerando a singularidade da sua dimensão como
sujeito ²,³.
O Código de É ca Médica (CEM), sempre se
preocupou em garan r os direitos do paciente, o qual
determina, dentre outras garan as, a observação
ampla da autonomia do paciente. Corroborando esse
arcabouço legal referente aos direitos do paciente, o
Ministério da Saúde divulga um documento oficial, a
Car lha dos Direitos do Paciente, no qual recomenda
que, no âmbito do atendimento do SUS, o usuário
tenha garan do o seguinte: acesso ao tratamento;
respeito e dignidade; privacidade e confidencialidade; segurança pessoal; iden dade; informação e
4
consen mento . O CEM representa um pacto
resultante de visões de diferentes profissionais,
incluindo a sociedade civil, no lidar com o conhecimento, a atualização e novas competências no
âmbito da saúde. Ressalta-se, no contexto maior do
Código de É ca Médica, o surgimento da iden dade
do médico como orientador e parceiro do paciente, a
par r de uma visão não só biológica, mas fundamentalmente humanista. Para tanto, o médico deve estar
preparado para o atendimento ao paciente, enxergando-o como ser integral dotado de sen mentos,
expecta vas e com direito a decisões que lhe
5-7
garantam dignidade na vida .
O Consen mento Informado é um elemento
caracterís co do exercício da medicina, não apenas
uma doutrina legal, mas um direito moral dos
pacientes que gera obrigações para os médicos.
Desta forma, é impossível falar de Consen mento
Informado sem abordar o princípio da autonomia de
vontade na conduta do paciente, sendo este agente
único de seus próprios atos e vontades8,9. Nas urgências rela vas e absolutas não é frequente, seja pela
própria situação, seja pelo absoluto desconhecimento dos atores envolvidos no processo, a obtenção de
um documento de Consen mento Informado. Obter
o consen mento do paciente é um dever do médico
expresso no ar go 22, do capítulo IV, do CEM, que
determina que é vedado ao médico “Deixar de obter
consen mento do paciente ou de seu representante
legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser
realizado, salvo em caso de risco iminente de morte6”.
No Estado de São Paulo, por força da lei estadual nº
10.241 de 17 março de 1999, é direito dos pacientes
que u lizam o serviço de saúde “consen r ou recusar,
de forma livre, voluntária e esclarecida, com adequada informação, procedimentos diagnós cos ou
terapêu cos a serem nele realizados10”;
O direito ao consen mento informado remonta,
historicamente, a uma decisão inglesa, de 1767, no
caso Slater versus Baker & Stapleton11. O tribunal
inglês responsabilizou dois médicos que, sem o
consen mento do paciente, quebraram um osso da
perna de um enfermo para tratar de uma fratura mal
consolidada. No início do século XX, o Poder
Judiciário norte-americano passa a discu r a
10
autonomia das pessoas no tocante aos cuidados com
a saúde e, em 1914, no caso Scholoendorff versus
Society of New York Hospital, fica assentada a
ilicitude do comportamento do médico – e a consequente possibilidade de se pleitear indenização –, no
caso de adoção, sem o consen mento do paciente,
de um procedimento cirúrgico. Com o fim da Segunda
Guerra Mundial, as Cons tuições europeias
proclamam o respeito à dignidade da pessoa humana
e, em 1947, surge no Código de Nuremberg o conceito de “consen mento voluntário”. Apesar de voltado
a disciplinar os direitos das pessoas subme das a
experimentos, como uma resposta às atrocidades
come das por médicos nos campos de concentração
nazistas, o Código de Nuremberg é um marco na
relação médico-paciente, na medida em que garante
às pessoas o direito de se submeter a um tratamento
médico apenas se voluntariamente manifestar seu
consen mento12.
A autonomia inclui a capacidade para a autodeterminação, para resis r a pressões sociais, para
pensar e agir de maneira mais independente. A
relação entre os membros de uma família, no cuidado
domiciliar durante o processo da doença, é man da,
existe uma autonomia em ocupar o seu espaço, ou
seja, cada um ocupa uma posição na estrutura
familiar. Durante a hospitalização, os papéis estão
predefinidos, uns são doentes, outros acompanhantes e os profissionais de saúde, os mandantes. Todos
subme dos a regras elaboradas para garan r o
andamento do serviço, o que nem sempre significa o
melhor para quem está hospitalizado. Um estudo
realizado com pacientes hospitalizados revelou que o
nível de autonomia dos mesmos quando internados
era muito baixo, ficando os mesmos submissos às
13
decisões de terceiros . O Consen mento Informado
é a expressão prá ca do respeito à autonomia das
pessoas, e parece incrível que um direito tão elementar tenha passado a ser discu do e norma zado
somente na década de 1940. A incorporação desse
referencial bioé co na prá ca médica e nos códigos
de é ca demorou mais algum tempo e, ainda hoje,
pode-se dizer com segurança que muitos profissionais con nuam mantendo uma prá ca médica com
14
forte cunho paternalista .
Atualmente podemos ver nos hospitais um
distanciamento entre avanço técnico-cien fico e a
dimensão humanizadora da assistência, como se
ambos vessem que caminhar separadamente.
Prá cas como, o acolhimento, a in midade e a
naturalidade nas relações de ajuda, que resgatam a
dimensão humana na assistência, devem se efe var
em um contexto de eficiência técnica e especializada15. Em situações de urgência e principalmente em
hospitais públicos, não é possível escolher o médico
que irá realizar o atendimento, já que o sistema
consiste, na maioria, em plantões, com médicos
diferentes a cada turno. Pacientes transformam-se
em fichas de atendimento e médicos em meros
técnicos de saúde, ambos envoltos numa atmosfera
de insegurança e a tudes defensivas. A relação entre
médicos e pacientes, assentada em bases humanitárias, é cas e legais, garante a melhor relação
interpessoal e favorece o correto processo diagnós 16
co e terapêu co .
Dessa forma, pretende-se apresentar e discu r
os aspectos de conduta da equipe médica, em
especial os anestesiologistas, e da conjuntura
hospitalar que ferem os aspectos é cos no trato com
os usuários, com ênfase na autonomia e termo de
consen mento dos pacientes subme dos a um
procedimento cirúrgico de urgência.
MÉTODOS
Estudo transversal, do po qualita vodescri vo 17-20 . A pesquisa descri va tem como
principal obje vo à descrição das caracterís cas de
determinadas populações ou fenômenos, como
também a descrição de um processo numa organização, o estudo do nível de atendimento de en dades,
levantamento de opiniões, a tudes e crenças de uma
população entre outros aspectos. Foi adotada como
referencial metodológico à teoria das representações
21
22
sociais (TRS), descrita por Moscovici , que apresenta grande aderência aos objetos de estudos na área
da saúde por conseguir apreender os aspectos
subje vos que permeiam os problemas inerentes à
área. Para conhecer e descrever os significados sobre
as considerações do médico em relação ao paciente e
avaliar sua a tude no que diz respeito às urgências
em saúde, sob o referencial da TRS, o discurso do
sujeito cole vo (DSC) cons tuiu o método analí co
escolhido, por permi r a aproximação com o
fenômeno em estudo23.
Após assinatura do termo de consen mento
livre e esclarecido, foram realizadas entrevistas
11
individuais, semi-estruturada, com 43 pacientes.
Para o cálculo dessa amostra foi u lizado o fechamento amostral por saturação teórica24-26, que é
operacionalmente definido como a suspensão de
inclusão de novos par cipantes quando os dados
ob dos passam a apresentar, na avaliação do
pesquisador, uma certa redundância ou repe ção,
não sendo considerado relevante persis r na coleta
de dados.
A coleta de dados foi realizada de junho a
novembro de 2011. Os par cipantes do estudo foram
os pacientes subme dos a procedimento cirúrgico de
urgência rela va, colecistectomia tradicional, por
representar, na visão dos pesquisadores, um procedimento ro neiro, realizado em todos os turnos do
plantão da clínica cirúrgica e ainda por propiciar
tempo hábil para uma avaliação clínica (préoperatória), orientações e coleta do termo de
consen mento livre e esclarecido. Os procedimentos
cirúrgicos foram realizados no Hospital Escola Padre
Albino na cidade de Catanduva/SP. As entrevistas
foram realizadas entre o quinto e sé mo dia de pósoperatório, durante o retorno do paciente ao
Ambulatório de Cirurgia de Urgência e Trauma, do
Hospital Escola Emílio Carlos na cidade de
Catanduva/SP.
As entrevistas inves garam as percepções
apresentadas quanto à relação médico-paciente e
seus inerentes conflitos bioé cos. Cada entrevista foi
gravada e transcrita para análise. As questões é cas
deste trabalho foram elaboradas de acordo com o
Código de É ca Médica em vigência.
Para a análise e apresentação dos resultados foi
u lizado o discurso do próprio entrevistado (P)
redigido na primeira pessoa do singular, composto
por expressões-chave (ECH), que veram as mesmas
ideias centrais (IC) e mesma ancoragem (AC),
obedecendo-se rigorosamente a ordem das seguintes etapas:
1ª: as respostas foram ouvidas várias vezes, e só após
melhor compreensão da ideia geral do discurso,
foram literalmente transcritas;
2ª: leitura geral das respostas de cada entrevistado,
seguida da leitura separada de todas as respostas
para a questão analisada;
3ª: transcrição das respostas para cada questão, em
ordem numérica crescente, sendo marcadas as ECH
em itálico e indicadas as IC que representaram a
descrição das ECH.
4ª: transcrição individual de cada ideia central com
suas respec vas ECH;
5ª: extração do tema de cada uma das perguntas,
agrupando-se suas respec vas IC. Finalmente,
construção dos DSC separadamente de cada ideia
central, com suas respec vas ECH.
Após a tabulação pelo DSC e ECH , os sujeitos da
pesquisa foram agrupados em forma de banco de
dados u lizando o programa de computador Epiinfo® versão 3.5.1.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram realizadas 43 entrevistas, sendo que
todas foram gravadas e analisadas seguindo-se
rigorosamente os critérios estabelecidos no método.
Dos pacientes estudados, 75% eram do gênero
feminino, com idade média de 50,8 anos para
mulheres e 49 para homens. Grau de escolaridade
com maior prevalência foi 1º grau completo (54,3%) e
renda familiar de 1 a 2 salários mínimos (63,6%).
Com relação às questões analisadas, optou-se
por apresentar resultados e discussão associados,
pois este po de narra va favorece a descrição dos
trabalhos qualita vos27. Para facilitar a compreensão
do leitor o texto foi subdividido de acordo com a
questão analisada, relacionadas a seguir:
A) “Ao chegar ao hospital, na unidade de urgência,
como você foi informado pela equipe cirúrgica sobre
a sua doença?”
A análise do discurso comum apresentou duas
ideias centrais: Fui bem informado (90,7%) e Não fui
bem informado (9,3%). Segundo Crepaldi28, mesmo
com tanta busca por uma medicina humanizada, as
prá cas con nuam submetendo as pessoas doentes
e seus familiares a situações de constrangimento e
desconsideração, esquecendo-se do que deveria ser
o obje vo primeiro da função hospitalar, que é
resgatar a saúde e dignidade dos cidadãos. O paciente e sua família nem sempre são informados sobre o
que vai ocorrer no hospital, sem contar que em
muitas ocasiões o doente não é consultado sobre se
aceita ou não ser subme do a certos procedimentos,
ou que sua família possa decidir por ele quando está
impossibilitado de fazê-lo, o que pode ser visto nos
seguintes depoimentos:
“... me levaram lá para dentro e não me falaram
nada”( P nº 26);
12
“Não me disseram nada direito; foi tudo muito
rápido” ( P nº 29);
“Só falaram que deu uma complicação, quando vi já
estava sendo operada” (P nº 35);
O contato médico-paciente é uma relação
altamente específica porque a presença ou a
possibilidade da doença a dota de caracterís cas
dificilmente encontráveis em qualquer outra relação
humana. A todo instante são colocadas diante do
médico a imprevisibilidade do ser humano, as
imperfeições da ciência, as suas próprias limitações, a
realidade da dor e os ques onamentos sobre a
morte. Essa angús a se repete em cada contato com
um novo paciente e só não é evidenciada porque o
médico, ao vivê-la repe damente, elabora mecanis29
mos, nem sempre, para confrontá-la .
As doenças graves colocam em risco a própria
integridade do ser humano. Segundo Drane e
30
Pessini , "a doença é o inimigo do agir, da liberdade e
da autodeterminação" e, "na doença grave, sofre-se
um amplo agravo, acompanhado de uma devastadora perda do poder de remediar o agravo sofrido".
Dessa forma, se a escolha, a inicia va, a tomada de
decisões e a responsabilidade são influenciadas pela
enfermidade de que sofre o paciente, o médico tem o
dever de promover e es mular a par cipação do
paciente nas decisões diagnós cas e terapêu cas e
es mular a autodeterminação de seu paciente.
B) “Foi oferecido ao senhor(a) (ou familiares) um
termo de consen mento com o diagnós co,
prognós co e possibilidades de tratamento?”
O Consen mento Informado é um elemento
caracterís co do atual exercício da medicina, não é
apenas uma doutrina legal, mas um direito moral dos
pacientes que gera obrigações para os médicos8,9. O
Consen mento Informado cons tui direito do
paciente de par cipar de toda e qualquer decisão
sobre tratamento que possa afetar sua integridade
psico sica, devendo ser alertado pelo médico dos
riscos e bene cios das alterna vas envolvidas, sendo
manifestação do reconhecimento de que o ser
humano é capaz de escolher o melhor para si sob o
prisma da igualdade de direitos e oportunidades.
Sendo assim, obje vou-se com a questão conhecer a
realidade e efe vidade desse documento frente a
uma situação de urgência médica.
Do total de entrevistados, 72,1% alegaram que
não veram ciência de nenhum termo de consen mento. No entanto, são normas hospitalares que
todos os pacientes admi dos no serviço assinem
obrigatoriamente o termo de consen mento
juntamente com os papéis da internação hospitalar.
Assim, este resultado discrepante dá margem a uma
interessante discussão sobre a compreensão por
parte dos pacientes do que estão assinando. Esse
conflito pode ser observado nos relatos a seguir:
“... me mandaram assinar um papel mas não me
explicaram nada (P nº 10)”
“... eu assinei, mas do jeito que eu estava não queria
saber de nada (P nº 15)”
Entre os elementos de validade do
Consen mento Informado talvez a informação seja
um dos mais importantes, mo vo pela qual deve ser
clara, obje va e em linguagem compa vel com o
receptor. O normal é a ignorância quanto aos termos
técnicos, devendo o médico evitar u lizá-los, salvo
em situações autorizadas pelo nível intelectual do
paciente receptor. Dessa forma, o médico deve ser
pontual, escolhendo quais informações são importantes para a decisão do paciente, não devendo se
ater mais aos bene cios do que aos riscos, sob pena
de responder por omissão de dado relevante. A
ponderação de qual linguagem e quan dade de
informação a ser repassada há que considerar o grau
de entendimento do paciente, assim como a gravidade da intervenção a ser efe vada. A principal
importância da informação é munir o paciente de
elementos básicos à sua decisão. É bom ressaltar a
importância da informação para validade do consenmento, pois na hipótese de submissão do paciente
ao tratamento médico por insuficiência de esclarecimento dos dados, inválido será o Consen mento
Informado31. O não fornecimento das informações
necessárias ao paciente é entendido como negligência, passível de responsabilização (negligência
significa o descuido, a não observância de regras
32
técnicas ou mesmo administra vas ). Entretanto,
podemos observar em relato único de um paciente, o
que deveria ser a ro na do serviço:
“Sim, eu lí e assinei”(P nº 33)
A boa prá ca médica atual con nua baseada na
observação dos conceitos hipocrá cos beneficência,
não maleficência, respeito à vida, a confidencialidade
e à privacidade, acrescidos do respeito à autonomia
13
do paciente, o seu direito em receber todas as
informações e par cipar mais a vamente do seu
33
tratamento .
Somente com o devido esclarecimento do
paciente, através das informações passadas pelo
médico é que se pode fortalecer a relação médicopaciente, garan ndo a autonomia do mesmo.
C) “Você foi informado sobre os riscos cirúrgicos?”
A análise do discurso comum apresentou duas
ideias centrais: Sim (16,3%) e Não (83,7%). Segundo
16
Pereira , intervenções invasivas e de risco muitas
vezes são mal informadas aos pacientes ou familiares, e a falta de ambiente próprio para a troca de
informações confidenciais impede uma maior
aproximação entre ambos, o que pode ser observado
nas expressões:
“O médico disse que não teria problema algum” (P nº
13)
“Para mim não falaram nada; só se falaram para
minha esposa” (P nº 27)
“Somente na anestesia, mas aí, já estava lá” (P nº 29)
Podemos observar no ar go 34 do capítulo V do
CEM “é vetado ao médico deixar de informar ao
paciente o diagnós co, o prognós co, os riscos e os
obje vos do tratamento, salvo quando a comunicação direta possa lhe provocar dano, devendo, nesse
caso, fazer a comunicação a seu representante
6
legal ”. Portanto a não informação sobre os riscos de
uma cirurgia é um desrespeito a autonomia do
paciente e vai contra as normas legais vigentes.
Todo indivíduo tem o direito de consen r ou
recusar propostas de caráter preven vo, diagnós co
ou terapêu co que tenham potencial de afetar sua
integridade sico-psíquica ou social, cabendo ao
33
médico dar essa opção ao paciente .
D) “A equipe de anestesiologia se apresentou e
explicou os procedimentos anestésicos?”
No cuidado anestésico, o principal bene cio
oriundo do acolhimento realizado pelo anestesiologista cons tui, dentre outros, a oportunidade de
esclarecer dúvidas do paciente no que diz respeito ao
procedimento e aos seus temores em relação à
anestesia, suscitando assim um processo comunica vo e terapêu co. Os modelos comunicacionais estão
relacionados ao espaço terapêu co, aos aspectos do
paciente, como sintoma, expecta va, medos,
ansiedades e estresse34.
Sendo assim, obje vou-se com a pergunta
conhecer a relação anestesiologista-paciente com
ênfase no momento pré-anestésico observando as
carências é cas frente a uma situação de urgência
médica. Do total de entrevistados, 63% alegam não
terem sido informados sobre o procedimento
anestésico e muitos nem sequer nham sido
apresentados ao anestesista. Essa situação pode ser
observada nos relatos a seguir:
“Eu via muita gente mas não conhecia ninguém....fiquei assustada” (P nº4)
“Não... e eu estava muito nervosa porque tenho
muito medo de morrer na anestesia” (P nº8)
Quanto ao direito de informação, o médico, ao se
comunicar com o paciente, deve demonstrar segurança e confiança, tendo em mente que ele tem
direito a informações claras, simples e compreensivas, adaptadas à sua condição sociocultural. Na
comunicação com o paciente faz-se necessário o uso
de uma linguagem de compreensão clara, sem nunca
fugir da verdade, respeitando-se o ritmo do paciente,
sem produzir desesperança nem ferir a sua autoes ma. Os anestesiologistas, profissionais de grande
importância na abordagem do processo saúdedoença, especialmente por exercer sua prá ca
profissional envolvendo pessoas fragilizadas que
precisam ser acolhidas, apontam a importância de se
valorizar a abordagem humanís ca no atendimento a
esses indivíduos, apesar de, em alguns casos,
evidenciarem que tal abordagem ainda é realizada de
35
modo incipiente e precisa ser melhorada .
Sabe-se que um dos principais medos do
paciente está relacionado ao procedimento anestésico. Isto faz do profissional anestesiologista uma peçachave no cuidado do paciente, pois desmi fica as
técnicas e medicamentos que serão u lizados,
garan ndo, assim, a tranquilidade, a colaboração e a
sa sfação do cliente36. No presente estudo, 37%
es veram sa sfeitos com a abordagem do
anestesista e se sen ram seguros, como podemos
observar a seguir:
“ele (médico anestesista) se apresentou... e falou
comigo. Aí eu fui ficando mais calma.” (P nº5)
A chegada de uma pessoa que necessita de
14
cirurgia no centro cirúrgico é sempre precedida da
sensação de medos do desconhecido, do ambiente
estranho, da cirurgia, do resultado pós-operatório, da
anestesia, das alterações da imagem corporal, enfim,
medo da morte. Assim, a necessidade de receber
informação, atenção e apoio, como um cuidado
especial, é imprescindível, até porque sua percepção
está, muitas vezes, aguçada tentando captar algo que
possa estar interferindo ou que venha a interferir na
sua dita operação. São situações como essas, que
podem aumentar os seus temores e, consequentemente, sua ansiedade e insegurança, frente à
37
perspec va imediata da cirurgia .
Portanto, para que o atendimento nas urgências
seja feito dentro dos padrões técnico-cien ficos e
é cos, urge a necessidade de se implementar
medidas concretas visando o desafogamento do
trabalho nestas unidades, implementando medidas
básicas de atendimento e esclarecimento da população, para que os sofrimentos agudos de pacientes e
familiares sejam minimizados. Por seu turno o
médico deve também assumir a sua parcela de
contribuição, comprome do com o bem estar social,
atuando em favor da saúde e da vida do paciente,
desta forma, zelando pelo pres gio e bom conceito
da profissão que abraçou.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A relação médico paciente no setor de urgências
especialmente nos hospitais públicos tem como
caracterís ca o anonimato; médico e paciente
encontram-se pela vez e quase sempre, de maneira
recíproca, um não sabe o nome do outro. No momento da urgência, e temeroso pelo que se passa, o
doente geralmente se depara com o desconhecido
médico e hospital, sente-se inferiorizado e, não
raramente, reage com agressividade. Embora o
tempo para o atendimento seja escasso, nada
impede o médico de u lizá-lo com educação e
38
cortesia .
As prá cas de comunicação ainda são desafio à
construção de uma cidadania social em nossa
39
sociedade. Para Romano , há muito que caminhar
neste campo; o processo de comunicação do conhecimento é tão ou mais complexo que o processo de
invenção do conhecimento.
Como resultado prá co desta pesquisa, houve
sensibilização dos gestores e responsáveis técnicos,
principalmente dos profissionais médicos envolvidos
com o ensino da ins tuição (graduação e especialização através da modalidade de residência médica em
anestesiologia). Os hospitais escola sede da Pesquisa,
vinculados ao Curso de Medicina e Enfermagem
estão em processo de reformulação e implantação de
normas, bem como se adaptando à ro na de
educação con nuada e permanente para todo o
corpo clínico, reconhecendo a necessidade da
humanização e do correto tratar com os pacientes e
até inovando no fornecimento de um termo de
consen mento livre e esclarecido para cada
procedimento médico invasivo necessário ao
paciente, abandonando assim os termos impressos e
padronizados, com palavras técnicas ou ausência de
qualquer informação relevante ao tratamento do
paciente. O termo será individualizado, pertencente
somente ao paciente, não podendo ser u lizado em
larga escala como meros folhetos informa vos ou em
alguns casos, desinforma vos.
Atualmente um tema que vem ganhando força é
o testamento vital. Neste po de documento o
paciente expressa sua vontade antecipadamente, em
quais procedimentos quer ser subme dos e
especialmente vetando tratamentos específicos em
casos de urgências, tais como a “ordem para não
reanimar”, colostomias, cirurgias palia vas em
detrimento a tratamentos conservadores. O testamento vital é uma realidade nos Estados Unidos da
América do Norte e em alguns países europeus, e
está em processo de discussão e implementação nos
países la noamericanos40.
Ressaltamos que este estudo apresenta limitações ao nível da validade interna, uma vez que foi
analisada uma amostra representa va de uma única
clínica. Entretanto, estudos comprovam que esta
realidade é igual ou pior em outras especialidades e
setores dos hospitais brasileiros41. Quando a limitações ao nível externo, as variáveis estranhas não
podem ser controladas na medida em que a temá ca
abordada é influenciada por aspectos subje vos
como a cultura, a educação, os sen mentos, as
emoções, as crenças e os valores – os quais influenciam o posicionamento do paciente entrevistado. A
validade externa também está condicionada, pois
não nos é possível generalizar locais ou amostras que
não as estudadas, permi ndo apenas a transferência
42
de conclusões para realidades semelhantes .
15
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17
Anaesthesia and autonomy of the patient in an emergency situation:
A qualitative analysis
ANESTESIA E AUTONOMIA DO PACIENTE EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA: ANÁLISE QUALITATIVA
ABSTRACT
Par cipa on of authors in the ar cle
Thaisa Buraschi Sene and Mariana Lourenço
Lino par cipated in planning the study, data
collec on, sta s cal analysis, and final wri ng
of the ar cle. Ricardo Alessandro Teixeira
Gonsaga par cipated in planning and
orienta on of the study, sta s cal analysis,
and final wri ng of the ar cle. Rodrigo Tavares
Corrêa par cipated in planning the study and
final wri ng of the ar cle. Therezinha Soares
Biscegli performed data verifica on (internal
valida on) and final review of the text. All
authors read and approved the present ar cle.
Funding source
Ar cle produced as a result of the program
“Cremesp of Medicine Students Scholarships
in the Field of Medical Ethics” 2011.
Thaisa Buraschi Sene¹
Mariana Lourenço Lino¹
Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga²
Rodrigo Tavares Corrêa³
Eduardo Marques da Silva4
Terezinha Soares Biscegli4
Gradua on¹
Masters²
Specialist and post-graduate in regional anesthesia³
Specialist4
Faculdades Integradas Padre Albino
Medicine School – Catanduva/SP, Brasil
Correspondences:
Ricardo Alessandro Teixeira Gonsaga
Rua Al nópolis, 690 - Agudo Romão
Catanduva/SP – Brazil
Introduc on: emergency units are important observatories for
condi ons related to the health system. The doctor-pa ent rela onship,
based on humanitarian, ethical, and legal grounds, ensures correct
diagnosis and treatment. The informed consent is an impera ve
requirement for this rela onship, regarding the autonomy of pa ents.
Autonomy includes self-determina on, thinking and ac ng independently, however diseases put integrity and decision-making at risk, which
are condi ons the physician should encourage the ac ve par cipa on of
pa ents.
Objec ve: to discuss the medical decisions, especially anesthesiology,
along with pa ents undergoing emergency surgeries, under the ethical
perspec ve.
Methodos: descrip ve and qualita ve research, performed through
semi-structured individual interview with pa ents who had undergone
tradi onal cholecystectomy at a teaching hospital. Forty-three pa ents
were interviewed about the percep ons regarding doctor-pa ent
rela onship and its bioethical conflicts. The predominance found was for
female gender, mean age of 50.8 years, basic educa on complete, and
family income of 1-2 minimum wages.
Conclusion: the anesthe st-pa ent rela onship in the emergency room
of the referred hospital is featured by anonymity. At the me of
emergency, the pa ent is faced with the unknown doctor and hospital,
and o en reacts aggressively.
Keywords:
Autonomy, bioethics, epidemiology, anesthesiology.
18
Anaesthesia and autonomy of the patient in an emergency situation: A qualitative analysis.
INTRODUCTION
Anesthesiologists are professionals who perform
their exper se in an “acute process”, with a very small
safety interval that does not allow many philosophical digressions. However, they should be increasingly
concerned with ethics if they intend to survive in the
workplace and be successful in front of the several
pressures to which every physician is currently
subjected. Ethics is one of the regula ng mechanisms
of social rela ons of individuals, and aims to ensure
social cohesion and conciliate individual and collecve interests¹. With low investment in promo on
strategies for quality of life and health, emergencies
are given as observatories of the health condi on of
the popula on, and the opera on of the health
system. It is where unexpected aggrava ons to health
first appear; therefore emergencies are an important
source of informa on to surveillance ac ons¹. For
proper medical assistance in emergency units, a wide
knowledge of internal medicine and surgery are
required, as well as the ability for tac cal improvisaon in several unexpected situa ons, extensive
medical experience, and con nuous dedica on from
those who perform it. Moreover, the need of applying ethical and moral grounds should be added,
mainly regarding solidarity, in a mostly troubled and
challenging environment. The development of
medical sciences and new diagnosis and treatment
techniques contributes to the development of a
biomedical model focused on the disease, hindering
the ac ve par cipa on of the pa ent, who is o en
not even considered in the decision-making process
and informa on. In the perspec ve of humaniza on,
the pa ent should be seen as a whole, which requires
changing the focus of a en on from the disease to
full a en on to pa ents, considering the singularity
of their dimension as a subject2,3.
The Code of Medical Ethics (CME) has always
been concerned in ensuring pa ent rights, which
determines extensive observa on of the autonomy
of the pa ent, among other guarantees. Confirming
this legal outline regarding pa ent rights, the Health
Department releases an official document - the
Pa ent Rights Booklet, which recommends that users
are granted the following guarantees, under the
assistance of the Brazilian Unified Health System
(SUS): access to treatment, respect and dignity,
privacy and confiden ality, personal safety, iden ty,
4
informa on and consent . The CME represents a pact
resul ng from standpoints of different professionals,
including civil society, on handling knowledge,
updated and new skills in the health field. The wider
context of the Code of Medical Ethics highlights the
iden ty of the physician as an adviser and partner of
the pa ent, not only from a biological standpoint but
from a fundamentally humanist one. Hence, the
physician should be prepared for pa ent assistance,
seeing them as an integral being provided with
feelings, expecta ons, and with the right to decisions
5-7
that may ensure life dignity .
The Informed Consent is an element characterisc of medicine prac ce. It is not only a legal doctrine
but a moral right of pa ents that entails obliga ons to
physicians. Thus, it is impossible to men on the
Informed Consent without discussing the principles
of autonomy of will when conduc ng pa ents,
considering they are the only agents of their own acts
8,9
and wills . In rela ve and absolute emergencies,
obtaining an Informed Consent document is not
frequent, either because of the situa on itself or by
the absolute unfamiliarity of actors involved in the
process. Obtaining pa ent consent is a medical duty
expressed in ar cle 22, chapter IV of the CME, which
determines that physicians are forbidden to "Not
obtaining consent from the pa ent or their legal
representa ves a er explaining the procedure to be
performed, except in cases of imminent risk of
death6". In the State of São Paulo, by State law #
10.241 of March 17, 1999, it is a right of the pa ent
who uses the health service to “either consent or
refuse, in a free, voluntary, and informed manner
with proper informa on, diagnos c or therapeu c
10
procedures to be performed ”.
The right to informed consent historically
rebuilds a decision made in the United Kingdom in
1767, in the trial of Slater versus Baker & Stapleton11.
The English court charged two physicians who,
without pa ent consent, broke a bone from the leg of
a pa ent to treat a poorly consolidated fracture. In
the early years of the XX century, the North-American
Judicial Branch begins to discuss the autonomy of
people regarding health care, and in 1914, in the trial
of Scholoendorff versus Society of New York Hospital
it is se led the unlawfulness of medical behavior and
the consequent possibility to seek compensa on, in
the case of a surgical procedure adopted without
19
zzzzpa ent consent. As Second World War ended,
the European Cons tu ons claimed the respect to
dignity of the human being, and in 1947 the concept
of "voluntary consent" appears in the Code of
Nuremberg. Although returning to discipline the
rights of people subjected to experiments as a
response to the atroci es commi ed by physicians in
Nazi concentra on camps, the Code of Nuremberg is
a mark for doctor-pa ent rela onship, as it ensures
people the right to be subjected to a medical treat12
ment only if consent is voluntarily manifested .
Autonomy includes the ability of selfdetermina on, resis ng social pressures, and ac ng
independently. The rela on among family members
in home care during the process of the disease is
maintained, there is autonomy in occupying their
space, meaning each one holds a posi on in the
family structure. During hospital admission the roles
are preset, some are the sick ones, others are accompanying, and the health professionals are the
principals. They are all subjected to rules created to
ensure the running of the service, which not always
means the best for the hospitalized pa ent. A study
performed with hospitalized pa ents revealed that
their level of autonomy when admi ed was very low,
so they would turn submissive to the decisions of
13
others . The Informed Consent is the prac cal
expression of the respect to autonomy of the person,
and it is surprising that a right so impera ve has been
discussed and regulated only in the 1940's. The
incorpora on of this bioethical reference in medical
prac ce and codes of ethics took even longer, and s ll
to this day it is possible to safely say that many
professionals s ll maintain a strong paternalis c
medical prac ce.
Currently a distance between technical and
scien fic development and the humanizing
dimension of assistance may be seen in hospitals, as if
both had to walk separately. Prac ces such as
recep on, in macy, and familiarity in rela ons of
help, rescuing the human dimension in assistance
should be effec ve in an environment of technical
and specialized efficiency15. In emergency situa ons,
and especially in public hospitals, it is not possible to
choose the physician that will be assis ng pa ents,
considering the system consists of different physicians per shi , mostly on duty hours. Pa ents
become service ckets, and physicians become mere
health technicians, both within an atmosphere of
insecurity and defensive a tudes. The rela onship
between doctors and pa ents, se led in humanitarian, ethical, and legal grounds, ensures be er
interpersonal rela on and favors the correct
16
diagnos c and therapeu c process .
Thus, it is intended to present and discuss the
aspects of conduct of the medical team, especially
anesthesiologists, and the hospital environment that
harms ethical aspects in handling its users, focusing
on autonomy and the consent form of pa ents
subjected to an emergency surgical procedure.
METHODS
It is a cross-sec onal, qualita ve and descrip ve
17-20
study . The main objec ve of the descrip ve
research is to describe the characteris cs from given
popula ons or phenomena, as well as to describe a
process in an organiza on, study of the assistance
level of organiza ons, survey of opinions, a tudes,
beliefs of a popula on, among other aspects. The
social representa on theory21(SRT), described by
22
Moscovici , was adopted as methodological reference. It presents high adherence to study objects in
the health field for comprehending the subjec ve
aspects involving the issues in this field. In order to
understand and describe the meanings about
medical considera ons regarding the pa ent, and
assess the a tude concerning health emergencies
under the SRT reference, the Collec ve Subject
Discourse (CSD) was the analy cal method chosen by
allowing the proximity with the phenomenon of
study23.
A er signing the Informed Consent Form,
individual and semi-structured interviews were
performed with 43 pa ents. Sample by theore cal
satura on24-26 was used to calculate this sample; this
process is opera onally defined as the suspension of
inclusion of new par cipants when data collected
present a certain redundancy or repe on in
research assessment, not being considered relevant
to persist with data collec on.
Data collec on was performed from June to
November 2011. The par cipants of the study were
pa ents submi ed to rela ve emergency surgical
procedure, tradi onal cholecystectomy, for
represen ng a rou ne procedure from the
standpoint of researchers, performed in all duty
20
shi s of the surgical clinic, and for providing mely
manner for clinical assessment (pre-opera ve),
orienta ons, and collec on of the Informed Consent
Form. Surgical procedures were performed at the
Hospital Escola Padre Albino, in the city of
Catanduva/SP, Brazil. Interviews were performed
between the fi h and the seventh post-opera ve
day, during the return of pa ents to the Outpa ent
Emergency Surgery and Trauma of the Hospital Escola
Emilio Carlos, in the city of Catanduva/SP, Brazil.
The interviews inves gated the percep ons
presented regarding doctor-pa ent rela onship and
its intrinsic bioethical conflicts. Each interview was
recorded and transcribed for analysis. The ethical
ques ons of this work were created according to the
current Code of Medical Ethics.
It was used for analysis and presenta on of
results, the discourse of the respondent (P) wri en in
the first person singular, made by keywords (KWD)
with the same central ideas (CI) and same anchor
(AC), strictly in the order of the following stages:
1ª: The answers were heard several mes, and were
literally transcribed only a er a be er understanding
of the general idea of the discourse;
2ª: General reading of the answers of each respondent, followed by separate reading of all the answers
for the ques on analyzed;
3ª: Transcrip on of answers for each ques on in
growing numeric order, marked by KWD in italic, and
CI indicated for represen ng the descrip on of KWD;
4ª: Individual transcrip on of each central idea and
respec ve KWD;
5ª: Theme extrac on from each ques on, gathering
respec ve CI. Finally, building of the CSD separately
from each central idea with respec ve KWD.
A er tabula on by the CSD and KWD, the
subjects of the research were grouped in database
using the computer program Epi-info® version 3.5.1.
RESULTS AND DISCUSSION
Forty-three interviews were performed, and
they were all recorded and analyzed strictly following
the criteria established in methodology.
From the pa ents studied, 75% were female,
average age was 50.8 years for women, and 49 for
men. The most prevalent level of educa on was basic
educa on completed (54.3%), and family income was
1 to 2 minimum wages (63.6%).
Presen ng associated results and discussion was
chosen regarding the ques ons analyzed, for this
type of narra ve favors the descrip on of qualita ve
studies27. For easy understanding of the reader, the
text was subdivided according to the ques on
analyzed, listed below:
A) “Were you informed by the surgical team about
your disease, upon arriving at the emergency unit of
the hospital?
Common discourse analysis presented two
central ideas: I was well informed (90.7%) and I was
not well informed (9.3%). According to Crepaldi28,
even with the en re search for a humanized
medicine, prac ces s ll subject pa ents and their
families to situa ons of embarrassment and
disregard, forge ng what should be main goal of
hospital opera on for restoring health and dignity of
ci zens. The pa ents and their families are not
always informed about what is going to happen at the
hospital, and in many occasions pa ents are not
consulted on whether they accept or not to be
submi ed to certain procedures, or that their family
may decide on their behalf when needed. This may
be verified on the following statements:
“… they took me inside and did not tell me anything”(P nº 26);
“They did not tell me anything; it was all too fast”(P nº
29);
“They just told me there was a complica on, when I
realized it, I was already in surgery" (P nº 35);
Doctor-pa ent contact is a highly specific
rela onship because the presence or possibility of
the disease grants characteris cs to this rela on that
are hardly found in any other human rela on. The
unpredictability of the human being faces physicians
at every moment, as well as the imperfec ons of
science, their own limita ons, the reality of pain, and
ques onings about death. This distress is repeated in
every contact with a new pa ent and is not evidenced
because the doctor, by living it repeatedly, creates
29
mechanisms not always to confront it .
Severe diseases put the integrity of the human
30
being at risk. According to Drane and Pessini , “the
disease is an enemy of ac on, freedom, and selfdetermina on”, and "a great aggrava on is suffered
in a severe disease, followed by a devasta ng loss of
power to heal such harm”. Thus, if choice, ini a ve,
21
decision-making, and responsibility are influenced by
the illness the pa ent suffers, the physician has the
duty to promote and mo vate the par cipa on of
the pa ent in diagnos c and therapeu c decisions,
and s mulate the pa ent's self-determina on.
B) “Was it offered to you (or family members) a
consent form with diagnosis, prognosis, and treatment possibili es?”
The Informed Consent is an element characterisc of current medicine prac ce. It is not only a legal
doctrine but a moral right of pa ents that entails
obliga ons to physicians8,9. The Informed Consent
includes the right of the pa ent to par cipate in
every and any decision regarding treatment that may
affect their psychological and physical integrity, so
they should be warned by the physician about the
risks and benefits of the alterna ves involved,
considering this is an acknowledgement that the
human being is capable of choosing what is best for
them under the light of equality of rights and opportuni es. Thus, the objec ve of the ques on was to
understand the reality and effec veness of this
document in a medical emergency situa on.
From the total respondents, 72.1% said they
were not informed of the consent form. However,
hospital rules state that it is mandatory that every
pa ent admi ed signs the consent form along with
hospital admission paperwork. Thus, this result is
disparate and opens a gap for discussion on the
understanding of the pa ents regarding the
paperwork they are signing. This conflict may be
observed on the following reports:
“… they told me to sign a paper, but did not explain
anything” (P nº 10);
“… I signed it, but considering my condi on I was not
really interested in anything" (P nº 15).
Among the validity elements of the Informed
Consent, it seems that informa on is one of the most
important, and this is why it must be clear, objec ve,
and in a language compa ble to the receiver.
Generally, people lack the knowledge on technical
terms, so the physician should avoid using them,
except in situa ons authorized by the intellectual
level of the pa ent. Thus, the physician should be
accurate, choosing which informa on is important
for the decision of the pa ent, and not s cking to the
benefits over the risks, failing to respond by omission
of relevant data. Reflec ng on which language and
amount of informa on to be transmi ed, the level of
understanding of the pa ent should be considered,
as well and the severity of the interven on to be
performed. The main importance of informa on is
providing pa ents with basic elements to their
decision. It is worth no ng the importance of
informa on to consent validity, because in the
hypothesis of submi ng the pa ent to medical
treatment by insufficient explana on of facts, the
Informed Consent31 will be invalid. Not providing
required informa on to the pa ent is understood as
negligence, and subject to liability (negligence means
disregard, not complying with technical or even
32
administra ve rules ). However, it may be observed,
in a single report from a pa ent, what should be a
service rou ne:
“Yes, I read it and signed it” (P nº 33)
Good medical prac ce is s ll based on observing
Hippocra c concepts, beneficence, non-maleficence,
respect for life, confiden ality, and privacy, added
with respect to pa ent autonomy, their right to
receive all the informa on, and more ac vely
33
par cipate in the treatment .
Only with the right understanding of the pa ent,
through informa on transmi ed by the physician, it
is possible to strengthen doctor-pa ent rela onship
and ensure pa ent autonomy.
C) “Were you informed about surgical risks?"
Common discourse analysis presented two
central ideas: Yes (16.3%) and No (83.7%). According
to Pereira16, invasive and risk interven ons are o en
misinformed to pa ents or family members, and the
lack of a proper environment for exchanging confiden al informa on hinders closer access for both
par es, which may be observed on the following
statements:
“The doctor said there will be no problem”(P nº 13)
“They did not tell me anything; unless they said it to
my wife"(P nº 27)
"Only at the me of anesthesia, but then I was
already there”(P nº 29)
Ar cle 34, chapter V of the CME states that “the
physician is forbidden to keep informa on of
22
diagnosis, prognosis, risks, and treatment objec ves
from the pa ent, except when direct communica on
may cause harm, which in this case a legal representa ve should be informed6". Therefore, not informing
the risks of a surgery is a lack of respect to pa ent
autonomy, and it is against current legal rules.
Every individual has the right to either consent or
refuse proposals of preven on, diagnosis, or therapy
that have the poten al to affect their physical,
psychic, or social integrity, and the physician is the
one who must provide this op on to the pa ent33.
D) “Did the anesthesiology team present and explain
the anesthe c procedures?”
In anesthe c care, the main benefit from the
recep on performed by the anesthesiologist is,
among others, the opportunity to solve doubts of the
pa ent regarding the procedure and the fears
concerning anesthesia, thus crea ng a communicave and therapeu c process. The communica on
models are related to therapeu c space, aspects of
the pa ent, such as symptom, expecta on, fear,
anxie es, and stress34.
Hence, the ques on aimed to understand
anesthesiologist-pa ent rela onship focusing on the
pre-anesthe c moment, observing ethical deficiencies in a medical emergency situa on. From the total
respondents, 63% said they were not informed about
the anesthe c procedure, and several were not even
introduced to the anesthe st. This situa on may be
observed on the following reports:
“I saw a lot of people, but did not know anyone… I was
scared"(P nº 4)
“No… I was very nervous because I am afraid of dying
in anesthesia”(P nº 8)
Regarding the right for informa on, the
physician must show security and confidence when
communica ng with the pa ent, keeping in mind
that they have the right to clear, simple, and understandable informa on adapted to their socio-cultural
condi on. Pa ent communica on requires the use of
a clear understandable language, without escaping
the truth, respec ng the rhythm of the pa ent, and
without making them hopeless or hur ng their selfesteem. Anesthesiologists are important professionals in the discussion of the health-disease process,
especially because their professional prac ce
involves weakened pa ents that need to be
embraced. These professionals indicate the importance of apprecia ng a humanist approach in
assis ng these individuals, despite in some cases,
there are evidences that this approach is s ll
performed incipiently and requires improvement35.
It is known that one of the main fears of pa ents
is related to anesthe c procedures. This makes the
anesthesiologist a key element in pa ent care, for
debunking the techniques and medicines to be used,
thus ensuring the calmness, collabora on, and
36
sa sfac on of the client . In the present study, 37%
of pa ents were sa sfied with the approach by the
anesthe st, and felt safe, as observed below:
“he (anesthe st) introduced himself… and talked to
me. Then I felt calmer" (P nº 5).
The arrival of a person in need for surgery at the
surgical center is always preceded by the feeling of
fear of the unknown, the strange environment,
surgery, post-opera ve results, anesthesia, body
image changes, and ul mately, fear of death. Thus,
the need to receive informa on, a en on, and
support, such as special care is impera ve, since
percep on is o en sharp trying to capture something
that may be interfering or will interfere in opera on.
Situa ons like this may increase fear, and consequently, anxiety and insecurity facing the immediate
perspec ve of surgery37.
Therefore, emergency care within technical,
scien fic, and ethical standards requires the
applica on of solid measures aiming at work relief in
these units, with basic service measures and elucidaon for the popula on, so that acute suffering of
pa ents and family members is minimized.
Physicians must also admit their share of contribuon by their shi s, compromising with social wellbeing, working in favor of health and life of the
pa ent, thus caring for the reputa on and high
concept of the profession they chose.
FINAL CONSIDERATIONS
Doctor-pa ent rela onship in emergency units,
especially at public hospitals is featured by anonymity; physician and pa ent meet once, and almost
always mutually do not know each others name. At
the me of emergency and the fear along with it, the
pa ent is usually faced with the unknown physician
23
and hospital, feeling inferior, and not seldom reac ng
aggressively. Although me for care is short, there is
nothing hindering the physician to use it with polite38
ness and cortesy .
Communica on prac ces are s ll a challenge for
building a social ci zenship in our society. For
39
Romano , there is s ll a long way to go in this field;
the process of communica ng knowledge is equally
or more complex than the process of crea ng
knowledge.
As a prac cal result of this research, managers
and technicians were sensi zed, especially medical
professionals involved with ins tu onal teaching
(gradua on and specializa on through medical
residency training in anesthesiology). The teaching
hospitals where the research was focused, linked to
the Medicine and Nursing School, are undergoing
process of reformula on and implanta on of rules,
as well as adap ng to the rou ne of con nuing and
permanent educa on for the en re clinical staff, thus
recognizing the need for humaniza on and correctly
trea ng pa ents, and even innova ng in providing an
Informed Consent Form for each invasive medical
procedure required for the pa ent, removing printed
and standardized forms with technical terms or the
absence of relevant informa on to pa ent
treatment. The form will be individual, belonging
only to the pa ent, without the possibility to be used
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in large scale as mere informa ve brochures, or in
some cases, disinforma ve.
Currently, the living will has been ge ng
a en on. This type of document expresses the will of
pa ents beforehand, which procedures they want to
be submi ed to, and especially forbidding specific
treatments in emergency cases, such as “order not to
resuscitate”, colostomies, and pallia ve surgery
rather than conserva ve treatments. The living will is
a reality in the United States of America and in some
European countries, and it is being discussed and
40
implemented in La n-American countries .
It is worth no ng that this study presents
limita ons regarding internal validity, considering
that a representa ve sample from a single clinic was
analyzed. However, studies show that this reality is
equal or worse in other exper se and departments of
41
Brazilian hospitals . Regarding external limita ons,
the strange variables cannot be controlled as the
theme discussed is influenced by subjec ve aspects
such as culture, educa on, feelings, emo ons,
beliefs, and values, influencing the posi oning of the
pa ent interviewed. External validity is also condioned, because it is not possible to generalize
loca ons or samples other than the studied ones,
only allowing the transfer of conclusions to similar
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Excesso de peso, hipertensão e sedentarismo: fatores de risco no
norte do Rio Grande do Sul
OVERWEIGHT, HYPERTENSION AND SEDENTARY LIFESTYLE: RISK FACTORS IN NORTHERN STATE OF RIO GRANDE DO SUL
Autores(as):
Natasha Cibelle Rodegheri¹
Ta ane Basso²
Vanessa Ramos Kirsten³
Nutricionista. Especialista em
Atendimento Nutricional pela UPF e
pós-graduanda em Nutrição Clínica e Esté ca IPGS,
Passo Fundo, RS¹
Nutricionista. Especialista em Nutrição Clínica e
Metabolismo e pós-graduanda em Nutrição Clínica e
Esté ca pelo IPGS, Passo Fundo, RS²
Nutricionista e Prof. Dra.Vanessa Ramos Kirsten³
Colaboradores:
N.C.Rodegheri
T. Basso
V.R. Kirsten orientação e revisão do ar go
RESUMO
Na Região Sul do Brasil é onde se encontram as maiores taxas de excesso de
peso e obesidade. Alguns dados atuais, demostram cerca de 80% de
sedentarismo na população brasileira. A alimentação inadequada associada
ao sedentarismo e ao excesso de peso eleva as chances de ocorrência de
doenças crônicas. Obje vo: retratar o perfil nutricional dos pacientes
atendidos pelo serviço de nutrição do ambulatório de especialidades do
SUS, no hospital São Vicente de Paulo, Passo Fundo/RS. Método: os dados
coletados foram procedência, gênero, idade, peso inicial, peso final, altura,
tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, prá ca de a vidade sica, hidratação,
funcionamento intes nal, escolaridade, número de avaliações, presença de
dislipidemias, hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus. Conclusão:
foram encontrados elevados níveis de sobrepeso e obesidade e mais da
metade dos pacientes atendidos eram hipertensos e mais de seis a cada dez
pacientes eram sedentários.
Unitermos:
Estado Nutricional, transição nutricional,
índice de massa corporal, hipertensão, obesidade.
Correspondências:
Natasha Cibelle Rodegheri
Rua Duque de Caxias, 356 - Apto 802
CEP: 99150-000 - Marau/RS
26
Excesso de peso, hipertensão e sedentarismo: fatores de risco no norte do Rio Grande do Sul.
INTRODUÇÃO
A transição nutricional é caracterizada pela
redução das taxas de desnutrição e aumento do
sobrepeso, sendo que os dados mostram que mais da
metade dos brasileiros estão com algum grau de
sobrepeso ou obesidade. Na Região Sul do Brasil é
onde se encontram as maiores taxas de excesso de
peso e obesidade¹. Alimentação inadequada associada ao sedentarismo e o excesso de peso eleva as
chances de ocorrência de doenças crônicas. Estas
doenças incluem as cardiovasculares (aterosclerose,
infarto, hipertensão arterial, acidente vascular
cerebral), alguns tumores e diabetes mellitus, sendo
estas as principais causadoras de morte atualmente
no nosso país, responsáveis por aproximadamente
60% de todos os óbitos²,³,⁴.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde
(OMS), estado nutricional é o resultado da interação
entre o consumo alimentar, sua saúde e o ambiente
em que vive⁵,⁶. A a vidade sica regular promove
efeitos sobre a glicemia, pressão arterial, composição
corporal, hormônios, trânsito intes nal, além de
outros bene cios na qualidade de vida⁷.
Denomina-se dislipidemia as alterações dos
níveis dos lipídios sanguíneos. A par r desta
patologia, pode ocorrer o desenvolvimento de
doenças cardiovasculares como, por exemplo, a
doença arterial coronariana, a principal causa de
morte nos países ocidentais, sendo também a
principal causa de morte no Brasil⁸,⁹.
A hipertensão arterial possui e ologia múl pla e
de alta prevalência, podendo causar lesão em
diversos órgãos, como coração, cérebro, vasos, rins e
re na. É caracterizada pela elevação crônica das
pressões sistólica e diastólica. O tratamento da
hipertensão arterial compreende mudanças no es lo
de vida com a prá ca de a vidade sica regular e
alimentação adequada e, em alguns casos, tratamento medicamentoso⁹,¹⁰.
Já se sabe que um dos melhores meios de
prevenção de doenças é a adoção de hábitos saudáveis de vida, que incluem uma alimentação saudável
e balanceada, manutenção do peso corporal, prá ca
regular de a vidade sica e a vidades de lazer. Para
pessoas com algum grau de sobrepeso, a redução
ponderal de alguns dígitos na balança e a manutenção desta perda cons tuem um desafio mundial¹¹.
A nutrição clínica visa tratar e prevenir distúrbios
nutricionais como a desnutrição, obesidade, patologias e alguns distúrbios metabólicos. Tanto a alimentação excessiva quanto a insuficiente apresentam
efeitos clínicos e fisiológicos adversos. Problemas de
saúde gerados pela alimentação desequilibrada
reduzem a qualidade de vida, além de elevar os
custos com a saúde em geral⁵,⁷.
Neste contexto de prevenção e tratamento
nutricional, para evitar ou atenuar as questões de
doenças relacionadas a alimentação, são oferecidas
consultas nutricionais através do Sistema Único de
Saúde (SUS), no ambulatório de especialidades do
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), na cidade de
Passo Fundo - RS. O ambulatório de especialidades do
SUS abrange o atendimento de cerca de 62 municípios do norte do RS, com consultas de diversas especialidades médicas, nutricionais, fonoaudiólogas e
psicológicas.
O presente trabalho teve como obje vo avaliar o
perfil nutricional dos pacientes atendidos pelo
serviço de nutrição no ambulatório de especialidades
do SUS de um hospital do norte do Rio Grande do Sul.
MÉTODOS
Trata-se de uma pesquisa descri va de delineamento transversal e quan ta va, realizada com os
dados dos pacientes atendidos pelo serviço de
nutrição do Ambulatório de Especialidades do SUS do
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP) localizado no
município de Passo Fundo - RS.
O projeto foi aprovado pela Comissão Cien fica
de Pesquisa e Pós Graduação e pelo Comitê de É ca
em Pesquisa (CEP), ambos do Hospital São Vivente de
Paulo.
Os dados foram ob dos através da anamnese
nutricional, realizada pela nutricionista do setor, com
os dados de janeiro de 2012 a dezembro de 2013.
Foram coletados dados como: procedência, gênero,
idade, peso inicial, peso final, altura, tabagismo, uso
de bebidas alcoólicas, prá ca de a vidade sica,
hidratação, funcionamento intes nal, escolaridade,
presença de dislipidemias, hipertensão arterial
sistêmica e diabetes mellitus. Para a presença da
patologia foi classificado como “sim” e para a
ausência foi u lizado “não”. A a vidade sica foi
classificada como “sim” para pra cantes de qualquer
a vidade sica regular e “não” para sedentários. A
hidratação foi mensurada pelo autorrelato em
27
mililitros de líquidos consumidos. Foram excluídos
todos os pacientes com idade inferior a 12 anos.
O peso e a estatura foram ob dos por meio de
uma balança antropométrica mecânica do po
plataforma (Filizola®) com capacidade para 150kg e
precisão de 0,1kg e escala de 200cm com precisão de
1cm. Os indivíduos foram pesados descalços, com o
mínimo de ves mentas e sua estatura aferida
estando em posição ereta, com os pés juntos e as
mãos ao lado do corpo.
O índice de massa corporal (IMC) foi calculado e
classificado através dos critérios da OMS. Sendo
classificados como magreza grau III os indivíduos que
ob verem IMC menor que 16 kg/m²; magreza grau II
o IMC entre 16 e 16,9 kg/m²; magreza grau I o IMC
entre 17 e 18,4kg/m²; eutróficos os que ficarem com
IMC entre 18,5 e 24,9kg/m²; sobrepeso ou pré obeso
de 25 a 29,9kg/m² com risco aumentado a comorbidades; obesidade grau I com IMC de 30 a 34,9kg/m²
com moderado risco a comorbidades; obesidade
grau II com IMC de 35 a 39,9kg/m² com risco grave ao
desenvolvimento de comorbidade e obesidade grau
III com IMC maior de 40kg/m² com risco muito grave
ao desenvolvimento de comorbidades¹².
RESULTADOS
No período da pesquisa foram atendidos 256
pacientes pelo serviço de nutrição do Ambulatório de
Especialidades do SUS do hospital estudado. Na
Tabela 1 estão apresentados os dados referentes à
descrição da amostra em termos de variáveis de raça,
gênero, diferenciação entre adulto e idoso e cidade
de procedência. Sendo a maioria dos pacientes que
buscam atendimento nutricional do gênero feminino, de raça branca, adulto, procedente da cidade de
Passo Fundo/RS e com ensino fundamental incompleto.
Os dados presentes na Tabela 2 descrevem a
amostra quanto à idade, estatura, número de
avaliações, peso e IMC no início e final do tratamento
nutricional. O número de avaliações corresponde ao
número de vezes em que o paciente compareceu às
consultas, ou seja, em quantas consultas/avaliações
o paciente esteve até o final da coleta de dados.
Observa-se uma grande variação no acompanhamento nutricional, onde alguns pacientes compareceram apenas a consulta inicial e outros con nuaram
com acompanhamento prolongado.
Ao verificar o peso inicial ao tratamento nutricional,
pode-se observar maior prevalência de sobrepeso,
como mostra a Figura 1. Também nesta figura,
observa-se que relacionando o IMC inicial e o final, a
porcentagem de pacientes eutróficos aumentou de
7,5% para 9,4%, e a porcentagem de indivíduos com
sobrepeso, e obesidade nos seus diversos graus
apresentou uma menor incidência.
Tanto na análise do IMC inicial quanto do IMC
final ao tratamento nutricional, observou-se que dois
indivíduos encontravam-se com IMC abaixo de 16
kg/m² sendo classificados como magreza grau III e um
classificado como magreza grau I. Para facilitar a
análise dos dados, estes indivíduos foram agrupados
em uma categoria denominada “baixo peso”.
Dentre os pacientes da amostra analisada,
verifica-se que mais da metade possuía diagnós co
de hipertensão arterial sistêmica (HAS), uma pequena parcela relatou o consumo frequente de bebidas
alcoólicas e uso de tabaco, além da elevada taxa de
sedentarismo (Figura 2 e Figura 3).
Com relação aos dados referentes à hidratação,
verificou-se que o consumo médio diário de água foi
de 1280,2 ml (DP ± 709,5 ml), consumo diário mínimo
de 100 ml e máximo de 5000 ml. Observou-se que
185 indivíduos (72,4%) relataram possuir funcionamento intes nal normal, 51 indivíduos (19,9%)
relataram cons pação intes nal e 9 indivíduos (3,5%)
relataram a presença de diarreia.
Outras patologias autorreferidas pelos pacientes
atendidos pelo serviço de nutrição do ambulatório do
SUS do hospital estudado foram leucemia, câncer de
mama, doença celíaca, esteatose hepá ca, diabetes
gestacional, hiperferri nemia, depressão, hipo reoidismo, anemia, pancrea te, doença renal crônica,
refluxo gastresofágico.
DISCUSSÃO
Neste estudo, houve maior prevalência na busca
de atendimento nutricional por mulheres, brancas e
com ensino fundamental incompleto, o que equivale
em torno de até 8 anos de estudos. Dados semelhantes também foram observados por Linhares et al¹³ em
Pelotas (RS). Outro dado que demanda atenção é o
número de avaliações, ou seja, o número de vezes
que o paciente compareceu às consultas. Alguns
pacientes compareceram apenas a uma consulta, em
contrapar da, outros indivíduos ob veram um
28
100%
IMC inicial
IMC final
80%
60%
29,8% 32,2% 28,6% 27,8%
(n=76) (n=82) (n=73) (n=71)
19,6% 17,6%
(n=50) (n=45) 13,3% 11,8%
(n=34)
7,5% 9,4%
(n=30)
1,2% 1,2% (n=19) (n=24)
(n=3) (n=3)
40%
20%
estado de Pernambuco e Amazônia apresentaram
taxas de 62,4%, 51,1% e 55% de algum grau de
excesso de peso, respec vamente¹³,¹⁸,¹⁹. Ao agrupar
os percentuais de sobrepeso e obesidades desta
amostra, verifica-se que 91,3% da amostra encontrase com algum grau de sobrepeso, ou seja, nove a cada
dez indivíduos atendidos. O excesso de peso (sobrepeso e a obesidade) são os responsáveis por cerca de
0%
Baixo peso
Eutrofia
Obesidade
grau I
Sobrepeso
Obesidade
grau II
Obesidade
grau III
Figura 1. Classificação do Índice de Massa Corporal (IMC) de acordo com o peso
inicial e peso final ao tratamento nutricional. Passo Fundo, RS, 2014.
100%
Sim
Não
67,2%
(n=172)
80%
59,8%
(n=153)
54,3%
(n=139)
45,7%
(n=117)
60%
40,2%
(n=103)
32,4%
(n=83)
40%
20%
0%
Dislipidemia
Hipertensão Arterial
Diabetes Mellitus
Figura 2. Dados referentes a presença de patologias como dislipidemias,
hipertensão arterial, Diabetes Melittus. Passo Fundo, RS, 2014.
100%
80,9%
(n=207)
78,5%
(n=201)
66,4%
(n=170)
80%
60%
31,3%
(n=80)
40%
20%
10,2%
(n=26)
8,2%
(n=21)
8,2%
(n=21)
2,3% 5,1%
(n=6) (n=13)
0%
Tabagismo
Sim
Consumo de bebidas
alcoólicas
Não
Ex
Atividade
física
Esporádico
Figura 3. Dados referentes ao estilo de vida da amostra. Passo Fundo, RS, 2014.
tratamento nutricional mais longo. Pode-se observar
a falta de adesão ao tratamento nutricional, pela
pouca assiduidade as consultas. E, sabe-se que a
manutenção do acompanhamento nutricional é
primordial para a obtenção de resultados duradouros. Alguns estudos também mostram maiores
procura e adesão ao tratamento do gênero feminino
quando comparado ao masculino¹⁴,¹⁵,¹⁶,¹⁷.
Seis a cada dez pacientes atendidos pelo serviço
de nutrição do ambulatório do SUS do hospital
estudado encontrava-se com algum grau de obesidade (61,5%) na primeira avaliação realizada pela
nutricionista. Estudos realizados em Pelotas (RS), no
Variável/Grupo (n=256)
n
%
Raça
Branca
Parda
Negra
236
16
1
92,2
6,3
0,4
Sexo/Gênero
Masculino
Feminino
69
187
27,0
73,0
Adulto/idoso
Adulto
Idoso
198
58
77,3
22,7
Procedência
Passo Fundo
Sertão
Machadinho
Tapejara
Frederico Westphalen
Nova Alvorada
Porto Alegre
Marau
Sananduva
Outros
234
5
1
2
1
1
1
2
2
4
91,4
2,0
0,4
0,8
0,4
0,4
0,4
0,8
0,8
1,6
Escolaridade
Analfabeto
Ensino Fundamental Incompleto
Ensino Fundamental Completo
Ensino Médio Incompleto
Ensino Médio Completo
Ensino Superior Incompleto
Ensino Superior Completo
7
114
30
22
53
9
12
2,7
44,5
11,7
8,6
20,7
3,5
4,7
Tabela 1. Descrição da amostra em termos de variáveis de raça, gênero, adulto ou
idoso, procedência e escolaridade. Passo Fundo, RS, 2014.
Variável/Grupo
(n=256)
Idade (anos)
Peso inicial (kg)
IMC inicial (kg/m²)
Peso final (kg)
IMC final (kg/m²)
Estatura (m)
Avaliações (número)
Média
46,82
83,57
32,28
81,88
31,78
1,61
3,41
Desvio Mínimo Máximo
Padrão
15,72
18,14
6,40
18,28
6,42
0,09
3,57
15
22,00
10,91
22,00
10,91
1,35
1
89
146,50
51,62
148,00
53,52
1,91
30
Tabela 2. Descrição das médias e desvio padrão das variáveis de idade, peso inicial,
IMC inicial, peso final, IMC final, estatura e número de avaliações. Passo Fundo, RS,
2014.
29
5% de todas as mortes em todo o mundo, de acordo
com a Organização Mundial da Saúde (OMS)²⁰.
Com o acompanhamento nutricional, as taxas de
obesidade reduziram de 61,5% para 57,2%. Este dado
reforça ainda mais a importância do acompanhamento nutricional aos pacientes do Sistema único de
Saúde. Sendo que o nutricionista é o profissional de
saúde habilitado a realizar assistência dietoterápica e
educação nutricional a cole vidades e/ou indivíduos
e prescrever suplementos nutricionais necessários à
complementação da dieta²¹.
Mais da metade dos pacientes atendidos possuía
HAS (54,3%). O estudo de Oliveira et al¹⁰ realizado na
Amazônia observou prevalência de 25,7% de HAS nos
ribeirinhos. A hipertensão também foi relatada em
66,7% e 55,3% em pacientes adultos e idosos,
respec vamente, em um estudo que verificou o perfil
nutricional de pacientes atendidos em uma unidade
básica de saúde no município de Cajamar, no estado
de São Paulo²².
Já se sabe que a HAS é uma das principais causas
de doenças cardiovasculares, sendo que o aumento
dos níveis pressóricos é responsável por mais da
metade dos acidentes vasculares encefálicos (AVE) e
infarto agudo do miocárdio (IAM)²³. Segundo Knuth
et al²⁴ hipertensão arterial e diabetes são as patologias crônicas mais frequentes e diversos estudos
mostram elevada prevalência das mesmas.
A hipertensão arterial é uma doença que pode
ser tratada através da dietoterapia, sendo uma dieta
com baixo teor de sódio, baseada na pirâmide
alimentar brasileira, em conjunto com medicamentos específicos. Na maior parte dos casos, a HAS é
assintomá ca e, por isso, possui baixa adesão ao
tratamento. Este fato acaba elevando ainda mais as
chances de desenvolver as complicações decorrentes
da doença¹⁰.
Dislipidemias e hipertensão arterial quando
associadas ao excesso de peso corporal aumentam o
risco de morte por doenças cardiovasculares. No
Brasil, cerca de 30% das mortes por causa conhecidas
são ocasionadas por problemas cardiovasculares²⁵.
Em um estudo em Pelotas (RS) constatou-se que a
combinação entre excesso de peso e sedentarismo
foi o mais prevalente, tanto para homens quanto para
mulheres. E, ao analisar apenas as mulheres, houve
maior prevalência da associação entre sedentarismo,
excesso de peso e hipertensão arterial²⁵. Já, o estudo
de Borges et al²⁶ verificou o conhecimento populacio-
nal a respeito da associação entre fatores comportamentais e desenvolvimento de doenças. Neste
mesmo estudo observou-se que grande parte dos
entrevistados relatou conhecimento frente a associação da alimentação inadequada e sedentarismo com
a ocorrência de doenças não transmissíveis.
Mesmo com a baixa prevalência de consumo
frequente de bebidas alcóolicas (8,2%), deve-se
sempre ressaltar seu consumo com cautela. Álcool é
a droga mais amplamente consumida no mundo e,
este consumo con nua crescente pelo seu baixo
custo e fácil acesso por todos os segmentos da
sociedade. O uso abusivo do consumo de bebidas
alcoólicas, além de estar associado à criminalidade,
acidentes, violência, é fator de risco para diversas
patologias. Consumo de bebidas alcoólicas são
consideradas o terceiro fator de risco para mortes
prematuras e incapacidades²⁷.
A prevalência de tabagismo neste estudo foi de
10,2%, valor semelhante ao encontrado por
Machado et al²⁷ (11,7%) e inferior aos estudos de
Soares e Barreto²⁸ (20,8%) realizado na Bahia e Haack
et al³ (25%). O tabagismo também é considerado um
fator de risco cardiovascular e sua associação com
outros fatores como sedentarismo, excesso de peso e
má alimentação só agrava ainda mais seu potencial
prejudicial³.
O sedentarismo foi relatado por mais de seis a
cada dez pacientes atendidos pelo serviço de nutrição do ambulatório do SUS do hospital estudado
(66,5%). O percentual de sedentarismo encontrado
nesta pesquisa foi mais elevado que o percentual
observado por Alves et al²⁹ entre adultos (37,1%) e
semelhante ao estudo de Haack et al³ entre mulheres
(80%) e homens (50%). Outra pesquisa mostra que os
indivíduos sedentários tendem a relatar nega vidade
80% maior em sua autoavaliação de saúde³⁰.
Já é conhecido que o sedentarismo pode aumentar o risco das doenças crônicas mais prevalentes na
população brasileira como Diabetes Mellitus,
hipertensão arterial sistêmica, além de reduzir a
qualidade de vida e favorecer o excesso de peso.
Sendo assim, o sedentarismo pode ser assinalado
como um importante problema de saúde pública,
precisando também, fazer parte das prá cas
preven vas em saúde. A Organização Mundial da
Saúde (OMS) considera o sedentarismo como o
quarto fator de risco mais importante de mortalidade
em todo o mundo, estando atrás apenas da hiperten-
30
são arterial sistêmica, tabagismo e Diabetes Mellitus,
e, es ma responsabilidade por cerca de 6% das
mortes mundo²⁹,²⁰,³¹.
No que diz respeito as recomendações de
ingestão diária adequada de água total (líquidos e
alimentos) para adulto, o valor é de aproximadamente 2,7 a 3,7 litros¹¹. Contudo, a ingestão diária recomendada de água e bebidas é de 30 a 40 ml por kg de
peso, correspondendo a 2,2 a 3 litros¹¹. O consumo
médio diário de água neste estudo foi de 1280,2 ml, o
consumo diário mínimo foi de 100 ml e máximo de
5000 ml, ficando com valores abaixo dos recomendados. Diversos estudos confirmam que a ingestão
adequada de agua é capaz de prevenir o desenvolvimento de câncer (bexiga e cólon), cálculo renal,
cons pação intes nal, hipertensão, infarto,
trombose e infecções do trato urinário¹¹.
Com relação ao funcionamento intes nal foi
relatado cons pação por 19,9% dos pacientes
atendidos. Pelos estudos na América do Norte, há
uma variação entre 2 a 27% e, na Europa e Oceania
entre 5 e 35% de prevalência de cons pação
intes nal, no entanto, estas prevalências variam de
acordo com o local e critério diagnos co u lizado³².
Em um estudo realizado em Pelotas (RS), observou-se
que prevalência de cons pação autorreferida foi de
26,9%, sendo mais prevalente em mulheres³².
Como já é sabido, apenas 20 a 30% dos indivíduos que buscam reduzir e manter a redução do peso
aderem às modificações necessários no es lo de
vida, como alimentação saudável e prá ca de
a vidade sica regular²⁶,³³. Por isso, incen vo à
adesão ao tratamento nutricional associada à prá ca
regular de a vidade sica e escolha de alimentos
mais saudáveis, deve fazer parte das estratégias a ser
realizada para a prevenção do desenvolvimento das
doenças crônicas.
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32
Overweight, hypertension and sedentary lifestyle:
Risk factors in northern state of Rio Grande do Sul
EXCESSO DE PESO, HIPERTENSAO E SEDENTARISMO: FATORES DE RISCO NO NORTE DO RIO GRANDE DO SUL
Authors:
Natasha Cibelle Rodegheri¹
Tatiane Basso²
Vanessa Ramos Kirsten³
¹Nutritionist. Specialist in Nutritional Service at UPF,
and post-graduate student of Clinical Nutrition and
Esthetics at IPGS, Passo Fundo, RS, Brazil.
²Nutritionist. Specialist in Clinical Nutrition and
Metabolism, and post-graduate student of Clinical
Nutrition and Esthetics at IPGS, Passo Fundo, RS, Brazil.
³Nutritionist and Prof. Dr. Vanessa Ramos Kirsten.
ABSTRACT
Southern Brazil figures the highest rates of overweight and obesity of the
country. Current data show that about 80% of the Brazilian popula on is
sedentary. Inadequate nutri on associated with a sedentary lifestyle and
overweight increases the likelihood of chronic diseases occurrence. Hence,
this study aims to draw the nutri onal profile of pa ents assisted at the
nutri onal service of the outpa ent specialty of the Brazilian unified public
health system, in a hospital in northern state of Rio Grande do Sul. Data
collected included origin, gender, age, ini al weight, final weight, height,
smoking habit, alcohol consump on, physical ac vity, hydra on, bowel
func on, educa on, number of assessments, presence of dyslipidemia,
hypertension, and diabetes mellitus. High rates of overweight and obesity
were found, more than half of the pa ents treated had hypertension, and
more than six out of ten pa ents were sedentary.
Keywords:
Nutri on status, nutri onal transi on,
body mass index, hypertension, obesity.
Collaborators
N.C.Rodegheri
T. Basso
V.R. Kirsten contributed to article orientation and review.
Correspondences:
Natasha Cibelle Rodegheri
Rua Duque de Caxias, 356, apt. 802, Centro
Marau - RS, Brazil Zip Code: 99150-000.
33
Overweight, hypertension and sedentary lifestyle: Risk factors in northern state of Rio Grande do Sul.
INTRODUCTION
Nutri onal transi on is featured by the decrease
of malnutri on rates and the increase of overweight,
and data show that more than half of Brazilians have
some degree of either overweight or obesity.
Southern Brazil figures the highest rates of overweight and obesity of the country¹. Inadequate
nutri on associated with a sedentary lifestyle and
overweight increases the likelihood of chronic
diseases occurrence. Such diseases include cardiovascular (atherosclerosis, heart a ack, hypertension,
cerebral vascular accident), some tumors, and
diabetes mellitus, represen ng the main causes of
death currently in Brazil, responsible for about 60% of
all deaths2,3,4.
According to the World Health Organiza on
(WHO), nutri onal status results from the interac on
among food consump on, health, and the
5,6
environment . Regular physical ac vity influences
glycemia, blood pressure, body composi on,
hormones, and intes nal transit, besides other
benefits to the quality of life7.
Dyslipidemia is defined as the changes in level of
blood lipids. This pathology may cause the development of cardiovascular diseases, such as, coronary
artery disease, the main cause of death in western
8,9
countries, also the main cause of death in Brazil .
Hypertension has high prevalence mul ple
e ology, and it may harm several organs, such as
heart, brain, vessels, kidneys, and re na. It is featured
by chronicle increase of systolic and diastolic blood
pressures. The treatment for hypertension involves
lifestyle changes with regular prac ce of physical
ac vi es and adequate diet, and in some cases,
medical treatment9,10.
It is known that one of the best means for disease
preven on is adop ng healthy life habits, including
healthy and balanced diet, body weight maintenance, regular prac ce of physical ac vi es, and
leisure ac vi es. For people with some degree of
overweight, the ponderal reduc on of some digits in
the scale and maintaining this loss represent a global
challenge11.
Clinical nutri on aims to treat and prevent
nutri onal disorders, such as malnutri on, obesity,
pathologies, and some metabolic disorders. Both,
excessive and insufficient food consump on, present
adverse clinical and physiological effects. Health
problems from unbalanced diet decrease quality of
5,7
life, and increase overall costs with health .
In this context of preven on and nutri onal
treatment, in order to avoid or minimize diet-related
diseases, nutri onal services are offered by the
Brazilian Unified Health System (SUS), at the
outpa ent specialty of Hospital São Vicente de Paulo
(HSVP), in the city of Passo Fundo, RS, Brazil. The
outpa ent specialty of SUS assists about 62 ci es of
northern state of RS, Brazil, with services provided in
several medical, nutri onal, phonoaudiological and
psychological exper se.
The present work aimed to assess the nutri onal
profile of pa ents assisted by the nutri on service at
the outpa ent specialty of SUS of a hospital in
northern state of Rio Grande do Sul, Brazil.
METHODS
It is a descrip ve research with cross-sec onal
and quan ta ve design, performed with data from
pa ents assisted by the nutri on service of the
outpa ent specialty of the SUS at Hospital São
Vicente de Paulo (HSVP), located in the city of Passo
Fundo, RS, Brazil.
The project was approved by the Scien fic
Commi ee of Research and by the Research Ethics
Commi ee (REC), both from Hospital São Vicente de
Paulo.
Data were obtained through nutri onal
anamnesis performed by the department's nutri onist, with data from January 2012 to December 2013.
Data collected included: origin, gender, age, ini al
weight, final weight, height, smoking habit, alcohol
consump on, prac ce of physical ac vity, hydra on,
bowel func on, educa on, presence of dyslipidemia,
systemic arterial hypertension, and diabetes
mellitus. The presence of the pathology was rated as
“yes", and its absence was rated as “no”. Physical
ac vity was rated as "yes" for people who regularly
prac ce any type of physical ac vity, and “no” for
sedentary ones. Hydra on was measured by selfreport in milliliters of liquid consumed. All pa ents
younger than 12 years of age were excluded.
Weight and height were obtained through a
pla orm-type mechanical anthropometric scale
(Filizola™) with 150 kg capacity and 0.1 kg precision,
and 200 cm scaling with 1 cm precision. Individuals
were weighed barefoot, wearing the least amount of
clothing, and height was assessed in straight up
posi on with feet close together and hands beside
34
the body.
Body mass index (BMI) was calculated and rated
through WHO criteria. Individuals with BMI lower
than 16 kg/m2 were rated with degree of thinness III;
BMI between 16 and 16.9 kg/m2, degree of thinness
II; BMI between 17 and 18.4 kg/m2, degree of
thinness I; BMI between 18.5 and 24.9 kg/m2,
eutrophic; BMI between 25 and 29.9kg/m2, overweight or pre-obese with increasing risk of
comorbidi es; BMI between 30 and 34.9 kg/m2,
degree of obesity I with moderate risk of
comorbidi es; BMI between 35 and 39.9 kg/m2,
degree of obesity II with severe risk of developing
comorbidity; and BMI over 40 kg/m2, degree of
obesity III with extremely severe risk of developing
comorbidi es12.
RESULTS
Throughout the research period, 256 pa ents
were assisted by the nutri on service of the outpaent specialty of SUS, at the hospital studied. Table 1
presents data on the descrip on of the sample
regarding variables of race, gender, dis nc on
between adults and elderly people, and city of origin.
Most pa ents seeking nutri onal services are white
adult women, from the city of Passo Fundo, RS, Brazil,
and with incomplete elementary school.
Data presented in Table 2 describe the sample
regarding age, height, number of assessments,
weight, and BMI at the start and ending of nutri onal
treatment. The number of assessments corresponds
to the number of mes the pa ent showed up for
appointments, meaning how many appointments/assessments the pa ent a ended un l the
end of data collec on. A large varia on in nutri onal
follow-up is observed, given some pa ents only
a ended the ini al appointment, while others
con nued with longer follow-up.
When verifying the ini al weight in the nutrional treatment, a higher prevalence of overweight
may be observed, as shown in Figure 1. This figure
also shows that by rela ng ini al and final BMI, the
percentage of eutrophic pa ents increased from
7.5% to 9.4%, and the percentage of individuals with
overweight and obesity of several degrees presented
lower incidence.
Both in the analysis of ini al and final BMIs in the
nutri onal treatment, it was observed that the BMI
of two individuals was under 16 kg/m², thus rated
Variable/Group (n=256)
Race
White
Brown
Black
n
%
236
16
1
92.2
6.3
0.4
Sex/Gender
Male
Female
69
187
27.0
73.0
Adult/elderly
Adult
Elderly
198
58
77.3
22.7
Origin
Passo Fundo
Sertão
Machadinho
Tapejara
Frederico Westphalen
Nova Alvorada
Porto Alegre
Marau
Sananduva
Other
234
5
1
2
1
1
1
2
2
4
91.4
2.0
0.4
0.8
0.4
0.4
0.4
0.8
0.8
1.6
Level of education
Illiterate
Incomplete Elementary School
Complete Elementary School
Incomplete High School
Complete High School
7
114
30
22
53
2.7
44.5
11.7
8.6
20.7
Table 1. Sample descrip on regarding variables of race, gender, adult or elderly
person, origin, and level of educa on. Passo Fundo, RS, Brazil, 2014.
Variable/Group
(n=256)
Mean Standard Minimum Maximum
Deviation
Age (years)
46.82
Initial weight (kg)
83.57
Initial BMI (kg/m²)
32.28
Final weight (kg)
81.88
Final BMI (kg/m²)
31.78
Height (m)
1.61
Assessments(number) 3.41
15.72
18.14
6.40
18.28
6.42
0.09
3.57
15
22.00
10.91
22.00
10.91
1.35
1
89
146.50
51.62
148.00
53.52
1.91
30
Table 2. Descrip on of means and standard devia on of variables of age, ini al
weight, ini al BMI, final weight, final BMI, height, and number of assessments.
Passo Fundo, RS, Brazil, 2014.
with degree of thinness III, and one of them rated
with degree of thinness I. For easier data analysis,
these individuals were grouped in a category named
"low weight".
Among pa ents from the sample analyzed, more
than half was diagnosed with systemic arterial
hypertension (SAH), a small group reported frequent
alcohol consump on and smoking, besides the high
rate of sedentary lifestyle (Figures 2 and 3).
35
100%
Initial BMI
Final BMI
80%
60%
29,8% 32,2% 28,6% 27,8%
(n=76) (n=82) (n=73) (n=71)
19,6% 17,6%
(n=50) (n=45) 13,3% 11,8%
(n=34)
7,5% 9,4%
(n=30)
1,2% 1,2% (n=19) (n=24)
(n=3) (n=3)
40%
20%
0%
Eutrophia
Low weight
Level I
obesity
Overweight
Level II
obesity
Level III
obesity
Figure 1. Body Mass Index (BMI) rating according to initial and final weight in the
nutritional treatment. Passo Fundo, RS, Brazil, 2014.
100%
Yes
No
67,2%
(n=172)
80%
59,8%
(n=153)
54,3%
(n=139)
45,7%
(n=117)
60%
40,2%
(n=103)
32,4%
(n=83)
40%
20%
0%
Dyslipidaemia
Arterial hypertension
Diabetes Mellitus
Figure 2. Data on the presence of pathologies, such as dyslipidemias, hypertension,
and Diabetes Mellitus. Passo Fundo, RS, Brazil, 2014.
100%
80,9%
(n=207)
78,5%
(n=201)
66,4%
(n=170)
80%
60%
31,3%
(n=80)
40%
20%
10,2%
(n=26)
8,2%
(n=21)
8,2%
(n=21)
2,3% 5,1%
(n=6) (n=13)
0%
Smoking
Yes
Alcoholic beverage
consumition
No
Ex
Physical
activity
Sporadic
Figure 3. Data on the lifestyle of the sample. Passo Fundo, RS, Brazil, 2014.
Regarding hydra on data, it was verified a daily
average of water consump on of 1280.2 ml (SD ±
709.5 ml), daily minimum consump on of 100 ml,
and maximum of 5000 ml. One hundred and eightyfive individuals (72.4%) reported regular bowel
func on, 51 individuals (19.9%) reported cons paon, and 9 individuals (3.5%) reported the presence
of diarrhea.
Other pathologies self-reported by pa ents
assisted by the nutri on service of the outpa ent of
SUS at the hospital studied included leukemia, breast
cancer, celiac disease, hepa c steatosis, gesta onal
d i a b e t e s , h y p e r fe r r i n e m i a , d e p r e s s i o n ,
hypothyroidism, anemia, pancrea s, chronic kidney
disease, and gastroesophageal reflux disease.
DISCUSSION
This study presented higher prevalence in the
search for nutri onal service by white women with
incomplete elementary school, which corresponds to
up to 8 years of educa on. Similar data were also
g
observed by Linhares et al , in the city of Pelotas, RS,
Brazil. Other data requiring a en on is the number
of assessments, meaning the number of mes the
pa ent a ended the appointments. Some pa ents
a ended to one appointment, and other individuals,
in turn, received a longer nutri onal treatment. It is
possible to observe the lack of adherence to nutrional treatment, by the low a endance to
appointments. It is also known that maintaining
nutri onal follow-up is impera ve for long las ng
results. Some studies also show higher search and
adherence to treatment by women when compared
14,15,16,17
to men
.
Six out of ten pa ents assisted by the nutri on
service of the outpa ent of the SUS at the hospital
studied had some degree of obesity (61.5%) in the
first assessment performed by the nutri onist.
Studies performed in Pelotas (RS), and in the states of
Pernambuco and Amazônia presented rates of
62.4%, 51.1%, and 55% of some degree of overweight, respec vely13,18,19. When joining the rates of
overweight and obesity from this sample, it is verified
that 91.3% of the sample had some degree of
overweight, meaning nine out of ten individuals
assisted. Overweight and obesity are responsible for
about 5% of all deaths worldwide, according to the
World Health Organiza on (WHO)20.
With nutri onal follow-up, obesity rates have
dropped from 61.5% to 57.2%. This data reinforces
the importance of nutri onal follow-up to pa ents of
the Unified Health System, considering the nutri onist is a health professional enabled to perform
dietotherapeu c assistance and nutri onal
educa on to groups and/or individuals, and to
p r e s c r i b e s u p p l e m e n t s r e q u i r e d fo r d i e t
21
complementa on .
More than half of the pa ents assisted had SAH
(54.3%). The study by Oliveira et al10 performed in the
Amazon observed prevalence of 25.7% of SAH in
riparian people. Hypertension was also reported in
66.7% and 55.3% of adult and elderly pa ents,
respec vely, in a study that verified the nutri onal
profile of pa ents assisted in a basic health unit in the
city of Cajamar, state of São Paulo, Brazil22.
36
It is known that SAH is one of the main causes of
cardiovascular diseases, considering the increase of
blood pressure levels is responsible for more than
half of cerebral vascular accidents (CVA) and acute
myocardial infarc on (AMI)23. According to Knuth et
24
al , hypertension and diabetes are the most frequent
chronicle pathologies, and several studies show their
prevalence.
Hypertension is a disease that may be treated
through diet therapy, with a low sodium diet based
on the Brazilian food pyramid, along with specific
medica on. In most cases, SAH is asymptoma c,
hence presents low treatment adherence. This fact
leads to higher chances of developing complica ons
caused by the disease10.
Dyslipidemias and hypertension, when
associatedwith body overweight, increase the risk of
death by cardiovascular diseases. In Brazil, about 30%
of deaths by known causes are due to cardiovascular
problems25. A study in Pelotas (RS) confirmed that the
combina on of overweight and sedentary lifestyle
was the most prevalent both for men and women.
Also, when analyzing women only, there was a higher
prevalence of the associa on of sedentary lifestyle,
25
overweight, and hypertension . On the other hand, a
26
study by Borges et al verified the popula on
knowledge regarding the associa on of behavioral
factors and development of diseases. This same
study observed that great part of the respondents
reported knowing about the associa on of inadequate diet and sedentary lifestyle with the occurrence of non-transmi able diseases.
Even with low prevalence of frequent alcohol
consump on (8.2%), it is always worth stressing the
cau on for this habit. Alcohol is the most widely
consumed drug in the world, and this consump on
keeps growing because of the low cost and easy
access by all segments of society. The abuse of
alcohol consump on is not only associated with
criminality, accidents, and violence, but it is also a risk
for several pathologies. Alcohol consump on is
considered the third risk factor for premature deaths
and disabili es27.
The prevalence of smoking in this study was of
10.2%, similar value found by Machado et al27
(11.7%), and lower than studies by Soares and
28
Barreto (20.8%) performed in the state of Bahia, and
by Haack et al3 (25%). Smoking is also considered a
cardiovascular risk factor, and its associa on with
other factors such as sedentary lifestyle, overweight,
and poor diet aggravates even more its harmful
poten al3.
Sedentary lifestyle was reported for more than
six out of ten pa ents assisted by the nutri on service
of the outpa ent of the SUS at the hospital studied
(66.5%). The rate of sedentary lifestyle found in this
research was higher than the rate observed by Alves
et al29 among adults (37.1%), and similar to the study
by Haack et al3 among women (80%) and men (50%).
Another research shows that sedentary individuals
tend to report 80% higher nega vity in their health
30
self-assessment .
It is known that sedentary lifestyle may increase
the risk for chronicle diseases that are more prevalent
in the Brazilian popula on, such as diabetes mellitus,
and systemic arterial hypertension, also decreasing
quality of life and favoring overweight. Thus, sedentary lifestyle may be indicated as an important public
health problem, and should take part of health
preven on prac ces. The World Health Organiza on
(WHO) considers sedentary lifestyle as the fourth
most important risk factor for mortality worldwide,
only a er systemic arterial hypertension, smoking,
and diabetes mellitus, and es mates responsibility
for about 6% of deaths in the world29,20,31.
Regarding the recommenda ons of proper daily
intake of total water (liquids and food) for adults, the
11
value is about 2.7 to 3.7 liters . However, recommended daily water and fluids intake is 30 to 40 ml
per kg of weight, corresponding to 2.2 to 3 liters11.
Average daily water consump on in this study was of
1280.2 ml, minimum daily consump on was 100 ml,
and maximum was 5000 ml, such values were lower
than recommended. Several studies confirm that
proper water intake is able to prevent cancer development (bladder and colon), kidney stones, cons paon, hypertension, heart a ack, thrombosis, and
infec ons in the urinary tract11.
Regarding bowel func on, cons pa on was
reported by 19.9% of the pa ents assisted. Studies in
North America show a range from 2 to 27%, and in
Europe and Oceania from 5 to 35% of cons pa on
prevalence, however, these prevalences vary
according to loca on and diagnos c criteria used32.
In a study performed in Pelotas (RS), the prevalence
of self-referred cons pa on was of 26.9%, with
37
higher prevalence in women32.
As already known, only 20 to 30% of individuals
seeking to reduce and maintain weight loss adhere to
required changes in lifestyle, such as healthy diet and
regular prac ce of physical ac vi es26,33. Hence, the
incen ve for nutri onal treatment adherence
associated with regular prac ce of physical ac vity
and choice of healthier food should be part of the
strategies for preven ng the development of
chronicle diseases.
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39
Avaliação funcional do ombro após fratura de clavícula
em pacientes atendidos no IOTRS
FUNCTIONAL SHOULDER ASSESSMENT AFTER CLAVICLE FRACTURE OF PATIENTS ASSISTED AT THE IOTRS
Autores:
Carlos Cas llo¹
Osvandré Lech²
Antônio L. Severo³
Paulo Piluski4
Marcelo Lemos5
Médico Ortopedista e Traumatologista.
Fellow (R4) de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do
Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de
Passo Fundo/RS¹.
Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do
Passo Fundo/RS. Membro da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira
de Cirurgia do Ombro e Cotovelo².
Chefe do Serviço de Cirurgia da mão e microcirurgia
do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de
Passo Fundo/RS. Membro da Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade
Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo³.
Preceptor do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo/RS. Membro da Sociedade Brasileira
Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo4.
Preceptor do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo/RS. Membro da Sociedade Brasileira
Brasileira de Cirurgia do Ombro e Cotovelo5.
Correspondências:
Ivânio Tagliari
Passo Fundo, RS, Brasil
RESUMO
Racional para o estudo:
As fraturas da clavícula correspondem cerca de 4 – 16 % de todas as fraturas e
36% das que envolvem a cintura escapular. O 85% das fraturas na clavícula
ocorrem no 1/3 médio. An gamente o tratamento das fraturas da clavícula
principalmente foi o tratamento conservador, mesmo nos casos com desvio
significa vo, com um prognos co significa vamente bom. Mais recentemente o
tratamento conservador de fraturas da clavícula pode estar associado a dor
crônica, fraqueza e insa sfação dos pacientes no resultado funcional e esté co.
Obje vo:
Este trabalho obje va determinar a relação entre o encurtamento e a manutenção da função da clavícula após tratamento conservador das fraturas do terço
médio da clavícula no Hospital do Trauma em Passo Fundo - RS.
Métodos:
Avaliamos 41 pacientes no IOTRS que sofreram fratura de clavícula, sendo 29
homens e 12 mulheres. Idades média de 34 anos. O primeiro formado por 16
pacientes com follow-up menor que um ano, o segundo por 20 pacientes com
follow-up maior que um ano, e no terceiro grupo ficaram aqueles 05 pacientes
que evoluíram com pseudoartrose independentemente do follow-up. Todos
foram subme dos a um estudo radiográfico determinando o valor do
encurtamento da clavícula fraturada em comparação à contralateral. Realizou-se
a avaliação clinico - funcional destes pacientes, baseada nos critérios da UCLA.
Resultados:
No grupo 1, obteve-se uma média no UCLA de 34, com exceção de 02 pacientes
com FU de 01 mês e UCLA de 30 e encurtamento com média de1,22 cm. No grupo
2, a média de pontos da UCLA foi de 34 e encurtamento com média de 0,85cm.
No grupo 3, UCLA com média de 22 pontos e encurtamento com média de 0,76
cm.
Conclusão:
Tratamento conservador das fraturas do terço médio da clavícula con nua tendo
bons resultados funcionais. Os principias fatores determinantes de mau
prognos co no tratamento das fraturas da clavícula são as lesões associadas e a
presença de pseudoartrose, tendo o seu grau de encurtamento valor secundário.
40
Avaliação funcional do ombro após fratura de clavícula em pacientes atendidos no IOTRS.
INTRODUÇÃO
Em formato de uma dupla curva em “S”, a
clavícula, única estrutura óssea de conexão do tronco
com a cintura escapular, dispõe-se horizontalmente
na face anterior do ombro, tendo uma importante
1-7-10-4
função na biomecânica do mesmo
. As fraturas
deste osso correspondem à cerca de 4 – 16 % de todas
as fraturas e a 36% das que envolvem a cintura
9
escapular . O 85% das fraturas da clavícula ocorrem
no 1/3 médio, devido a estreita secção transversal do
osso onde se aplicam as forças compressivas.
An gamente a proposta do tratamento das fraturas
da clavícula foi principalmente o tratamento conservador, mesmo nos casos com desvio significa vo e
com um prognos co significa vamente bom. Neer
em 1960 relata 3 casos de pseudoartrose apenas em
2235 casos de fratura do 1/3 médio da clavícula
tratados com poia11. Rowe em 1968 relata um índice
de 0,8% de pseudoartrose em 566 fraturas da
clavícula tratadas com poia11. Mais recentemente
estudos demonstram que tratamento conservador
de fraturas da clavícula está associado à dor crônica,
fraqueza e insa sfação dos pacientes no resultado
funcional e esté co. Hill em 1997 foi o primeiro em
relatar após u lização de um ques onário de
autoavaliação em 66 pacientes com tratamento
conservador 31% de resultados insa sfatórios, além
11
de 15% de pseudoartrose . Estudo mul cêntrico
prospec vo comparando tratamento cirúrgico e
tratamento conservador demonstrou resultados
significa vamente piores nos pacientes com
tratamento conservador avaliados pelo DASH score e
o Constant score, além de um déficit de força entre
11
20% e 30% num follow-up de 55 meses . Por isto,
a) Dor
• Presente e insuportável,
uso frequente de medicação forte.
• Presente mas suportável,
uso ocasional de medicação forte.
• Nenhuma ou pouca dor em repouso,
presente em a vidades leves, uso freqüente de salicilatos.
• Presente durante a vidades excessivas,
uso ocasional de salicilatos.
• Ocasional ou insignificante.
• Nenhuma.
c) Capacidade de elevação
• > 150°
• 120° - 150°
• 90° - 120°
• 45° - 90°
• 30° - 45°
• menor que 30°
Fig 1. Critérios de avaliação da UCLA.
1
2
4
6
8
10
5
4
3
2
1
0
advoga-se que, para que ela exerça sua função plena
após uma fratura, seu comprimento e alinhamento
deverão ser aproximados do normal. Este trabalho
obje va determinar a relação entre o encurtamento
e a manutenção da função da clavícula após tratamento conservador das fraturas do terço médio da
clavícula no Hospital do Trauma em Passo Fundo - RS.
MÉTODOS
Foram avaliados 41 pacientes no IOTRS que
sofreram fratura de clavícula, sendo 29 homens e 12
mulheres, cujas idades variaram de 09 a 72 anos, com
média de 34 anos, divididos em três grupos dis ntos.
O primeiro formado por 16 pacientes com follow-up
menor que um ano, o segundo por 20 pacientes com
follow-up maior que um ano, e no terceiro grupo
ficaram aqueles 05 pacientes que evoluíram com
pseudartrose independentemente do follow-up. No
ul mo grupo o follow-up foi em media de 04 anos.
Todos foram subme dos a estudo radiográfico
através de projeções em AP de ambos os ombros,
com o intuito de se determinar o valor do encurtamento da clavícula fraturada em comparação a
contralateral, já que a mesma varia em tamanho e
forma de pessoa a pessoa através da vida8. Tal
mensuração tomou como pontos de referência a
extremidade acromial - superior da clavícula, e a
extremidade inferior da super cie ar cular esternal
deste osso. Em associação, realizou-se a avaliação
clinico-funcional destes pacientes, baseada nos
critérios da UCLA (Fig. 1). De posse destes resultados
fez-se uma correlação entre os parâmetros clínicos e
radiológicos.
b) Função
• Incapaz de usar o membro.
1
• Possível somente em a vidades leves.
2
• Capaz de realizar tarefas leves ou a maioria das a vidades diárias. 4
• Maioria das tarefas de casa, dirigir, pentear-se, ves r-se, despir-se. 6
• Realizar trabalhos acima do nível do ombro, restrições leves.
8
• A vidades normais.
10
d) Resistência a elevação
• Grau 5 – normal
• Grau 4 – bom
• Grau 3 – regular
• Grau 2 – mau
• Grau 1 – contração muscular
• Grau 0 – nenhuma contração
5
4
3
2
1
0
e) Sa sfação do paciente
• Sa sfeito ou melhor.
• Insa sfeito ou pior.
5
0
34-35
21-27
Excelente
Regular
28-33
00-20
Bom
Bom
41
RESULTADOS
O primeiro grupo avaliado no IOTRS, ficou
formado por 16 pacientes, sendo 14 homens e 02
mulheres, com idade media de 34 anos e que veram
follow-up (FU) menor de 01 ano, com este variando
de 01 – 10 meses com media de 6,25 meses. Neste
grupo a pontuação média segundo os critérios da
UCLA foi de 34, com exceção de 02 pacientes com FU
de 01 mês e UCLA de 30, todos os demais pacientes
veram UCLA que variou entre 34 e 35. A avaliação
radiográfica determinou encurtamentos que
variaram de 0,2 – 2,5 cm com media de 1,22 cm.
No segundo grupo avaliado no IOTRS foi composto por 20 pacientes, 13 homens e 07 mulheres, com
idade media de 34,3 anos. O FU variou de 01 – 48
anos com media de 6,9 anos. Neste grupo a media de
pontos da UCLA foi de 34, onde um único paciente
teve UCLA menor que 33 (23 pontos) possuía uma
lesão associada do manguito rotador, sendo excluído
do trabalho. O encurtamento variou de 0,1 – 2,4 cm
com media de 0,85cm.
O terceiro grupo avaliado na Ins tuição
composto de 05 pacientes, 03 mulheres e 02 homens,
que evoluíram com pseudartrose de clavícula. O FU
variou de 08 m – 2,5 anos com media de 1,4 anos. O
encurtamento variou de 0,2 – 1,7 cm com media de
0,76 cm. A pontuação da UCLA variou de 12 – 29
pontos com media de 22 pontos.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Grupo 1
34-35
Grupo 2
28-33
21-27
Grupo 3
0-20
Gráfico 1. Correlação entre os grupos e o resultado em percentil segundo os
critérios da UCLA.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0 - 0,5cm
0,6 - 1,0cm
1,1 - 1,5cm
1,6 - 2,0cm
maior 2,1cm
Gráfico 2. Correlação entre os grupos e o resultado em percentil do encurtamento
clavicular.
30%
25%
20%
15%
10%
5%
DISCUSSÃO
Tendo a clavícula uma importante função
está ca e dinâmica na biomecânica da cintura
escapular, promovendo: um posicionamento
posterior dos ombros impedindo sua queda ínfero medial e realizando uma rotação de aproximadamente 50 em trono do seu longo eixo para promoção de
uma elevação completa1-10-4, é esperado que durante
o tratamento de sua fratura parâmetros como o
comprimento e seu alinhamento sejam respeitados
para o retorno de sua função ampla.
No tratamento desta fratura é frequente a
observação de encurtamento, porém até onde este
encurtamento pode alterar a funcionalidade da
cintura escapular? Eskola et al em um estudo de 89
pacientes encontrou que, quando este encurtamento é maior que 15 mm ele estava associado à desconforto e disfunção do ombro5. Hill et al determinou que
encurtamentos maiores que 20 mm estavam associa-
0%
34-35
0 - 0,5cm
28-33
0,6 - 1,0cm
1,1 - 1,5cm
21-27
1,6 - 2,0cm
0-20
maior 2,1cm
Gráfico 3. Correlação entre a pontuação da UCLA e o resultado em percentil do grau
de encurtamento.
6
dos a mau resultados . Bosch et al trataram 04
pacientes onde o encurtamento entre 09 a 22mm foi
doloroso e incapacitante2. E similarmente Jupiter et al
operaram outros 04 pacientes que com encurtamentos entre 20 a 30 mm demonstravam desconforto
3
local .
Contrariando os estudos anteriormente citados,
os nossos resultados, seguindo os critérios da UCLA,
não mostram correlação entre o grau de encurtamento e perda de funcionalidade ou desconforto na
região afetada. Por outro lado a presença de pseudartrose independente do tamanho do encurtamento já
é fator importante na alteração dos parâmetros
acima citados. Segundo nossos resultados mais de
42
90% dos pacientes nos grupos 1 e 2, ou seja, aqueles
sem pseudartrose apresentam ó mo e bom
resultado nos itens da UCLA, enquanto que apenas
20% do grupo 3 preenche estes critérios (gráfico 1).
Estes resultados sa sfatórios conseguidos nos dois
primeiros grupos são alcançados independentemente do grau de encurtamento, visto que 50% dos
pacientes do grupo 1 e 25% do grupo 2 apresentam
diminuição do tamanho da clavícula maior que 10
mm em comparação ao lado contra - lateral (gráfico
2). Isto ainda é confirmado através da avaliação de
que nenhum paciente com encurtamento maior que
15 mm apresentou resultado insa sfatório, apresentando até o caso de um paciente com encurtamento
de 24 mm e UCLA de 35 (gráfico 3).
Frente a isto se observa que os principias fatores
determinantes de mau prognos co no tratamento
das fraturas da clavícula são as lesões associadas e a
presença de pseudartrose, tendo o seu grau de
encurtamento valor secundário.
REFERÊNCIAS
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clavicle. In: Warner JJP, Ianno JP, Gerber C, eds.
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malunited clavicular fractures. J Shoulder Elbow
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1999; vol 8 , n 4: 287-290.
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CA, MD, Matsen III FA, MD, eds. Ombro. Rio de
Janeiro. Revinter, 2002: 429.
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105:337-8.
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of displace middle third fractures of the clavicles
gives poor results. J Bone Joint Surg. 1997;
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func on. Clin Orthop Rel Res 1968;58:17.
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of the clavicle. Clin Orthop Rel Res 1994;
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girdle. In: Shoulder Injuries in the athlete. New
York. Churchill Livingstone, 1996: 232.
11. Rockwood, CA. Matsen III, FA. The Shoulder,
Saunders Elsevier, Philadelphia, 4th ed. 27, 2008.
43
Functional shoulder assessment after clavicle fracture of patients
assisted at the IOTRS.
AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO OMBRO APÓS FRATURA DE CLAVÍCULA EM PACIENTES ATENDIDOS NO IOTRS.
Authors:
Carlos Cas llo¹
Osvandré Lech²
Antônio L. Severo³
Paulo Piluski4
Marcelo Lemos5
Orthopedist and Traumatologist.
Fellow (R4) in Shoulder and Elbow Surgery
at the Orthopedics and Traumatology Ins tute of
Passo Fundo, RS, Brazil¹.
Head of the Shoulder and Elbow Surgery Service at the
Orthopedics and Traumatology Ins tute of
Passo Fundo, RS, Brazil.
Member of the Brazilian Society of Orthopedics and
Traumatology, and the Brazilian Society of Shoulder and
Elbow Surgery².
Head of the Hand Surgery and Microsurgery Service at
the Orthopedics and Traumatology Ins tute of
Passo Fundo, RS, Brazil.
Traumatology, and the Brazilian Society of Shoulder
and Elbow Surgery³.
Instructor at the Orthopedics and Traumatology Ins tute
of Passo Fundo, RS, Brazil.Member of the Brazilian
Society of Orthopedics and Traumatology, and the
Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery4.
Instructor at the Orthopedics and Traumatology
Ins tute of Passo Fundo, RS, Brazil.
and Elbow Surgery5.
Correspondences:
Ivânio Tagliari
Passo Fundo, RS, Brazil
ABSTRACT
Ra onale of the study:
Clavicle fractures represent about 4 – 16% of all fractures and 36% of fractures
involving the shoulder girdle. Eighty-five percent of clavicle fractures are located
in the middle third. Formerly, the treatment for clavicle fractures was mainly
conserva ve, even in cases with significant disloca on and considerably good
prognosis. More recently, the conserva ve treatment of clavicle fractures may be
related to chronicle pain, weakness, and dissa sfac on of pa ents regarding
func onal and esthe c results.
Objec ve:
This study aims to determine the rela onship between clavicle shortening and
func onal maintenance, a er conserva ve treatment of middle third clavicle
fractures at the Trauma Hospital in Passo Fundo, RS, Brazil.
Methods:
Forty-one pa ents with clavicle fracture were assessed at the Orthopedics and
Traumatology Ins tute (IOTRS); 29 men and 12 women, average age was 34
years, and pa ents were divided in three groups. The first group included 16
pa ents with follow-up of less than one year, the second group included 20
pa ents with follow-up of more than one year, and the third group included
those 5 pa ents that developed pseudarthrosis regardless of follow-up. All
pa ents were submi ed to a radiographic study to determine the value of
shortening of the fractured clavicle comparing to the contralateral one. In
associa on, clinical and func onal assessment of these pa ents was performed,
based on UCLA criteria.
Results:
Group 1 had a UCLA mean of 34, except for 2 pa ents with follow-up of 1 month
and UCLA mean of 30, and mean shortening of 1.22 cm. Group 2 had a UCLA
mean score of 34 and mean shortening of 0.85 cm. Group 3 had a UCLA mean
score of 22 and mean shortening of 0.76 cm.
Conclusion:
Conserva ve treatment of middle third clavicle fractures s ll presents
sa sfactory func onal results. The main determining factors of bad prognosis in
the treatment of clavicle fractures are associated lesions and the presence of
pseudarthrosis, which degree of shortening has a secondary value.
44
Functional shoulder assessment after clavicle fracture of patients assisted at the IOTRS.
INTRODUCTION
In an S-shaped double curve, the clavicle - only
bone structure connec ng the torso to the shoulder
girdle, is horizontally distributed in the anterior
aspect of the shoulder, and is important for its
1-7-10-4
biomechanics
. Fractures of this bone represent
about 4-16% of all fractures, and 36% of fractures
involving the shoulder girdle9. Eighty-five percent of
clavicle fractures are located in the middle third, due
to the narrow cross-sec on of the bone where
compressive forces are applied. Formerly, the
treatment for clavicle fractures was mainly conservave, even in cases with significant disloca on and
considerably good prognosis. Neer, in 1960, reports 3
cases of pseudarthrosis only in 2235 cases of middle
third clavicle fractures treated with an arm sling11.
Rowe, in 1968, reports an index of 0.8% of
pseudarthrosis in 566 clavicle fractures treated with
11
an arm sling . More recently, studies show that
conserva ve treatment of clavicle fractures is related
to chronicle pain, weakness, and dissa sfac on of
pa ents regarding func onal and esthe c results.
Hill, in 1997, was the first to report 31% of dissa sfactory results, and 15% of pseudarthrosis a er the use
of a self-assessment ques onnaire with 66 pa ents
11
under conserva ve treatment . It was a prospec ve
mul center study comparing surgical and conservave treatment, with significantly worse results in
pa ents under conserva ve treatment assessed by
the DASH score and the Constant score, as well as a
strength deficit between 20% and 30% in a 55-month
11
follow-up . Hence, it is defended that for full perfora) Pain
· Present and unbearable, frequent use of strong medica on.
· Present but bearable, occasional use of strong medica on.
· None or li le pain at rest, present in light ac vi es,
frequent use of salicylates.
· Present during heavy ac vi es, occasional use of salicylates.
· Occasional or insignificant.
· None.
c) Ac ve forward flexion
· > 150°
· 120° - 150°
· 90° - 120°
· 45° - 90°
· 30° - 45°
· < 30°
Fig. 1. UCLA assessment criteria.
1
2
4
6
8
10
5
4
3
2
1
0
mance a er a fracture, its length and alignment
should be close to normal. This study aims to determine the rela onship between clavicle shortening
and func onal maintenance, a er conserva ve
treatment of middle third clavicle fractures at the
Trauma Hospital in Passo Fundo, RS, Brazil.
METHODS
Forty-one pa ents with clavicle fracture were
assessed at the IOTRS; 29 men and 12 women, whose
ages ranged from 9 to 72 years, with average of 34
years old. Pa ents were divided in three dis nct
groups. The first group included 16 pa ents with
follow-up of less than one year, the second group
included 20 pa ents with follow-up of more than one
year, and the third group included those 5 pa ents
that developed pseudarthrosis regardless of followup.The follow-up for the last group was in average 4
years. All pa ents were submi ed to a radiographic
study through AP projec ons of both shoulders, to
determine the value of shortening of the fractured
clavicle comparing to the contralateral one, considering it varies in size and shape from one person to
8
another, throughout life . Such measurement took as
reference points the upper acromial extremity of the
clavicle, and the lower extremity of the ar cular
sternal surface of this bone.In associa on, clinical
and func onal assessment of these pa ents was
performed, based on UCLA criteria (Fig. 1). With
these results, a correla on between clinical and
radiological parameters was performed.
b) Func on
· Incapable of using limb.
· Only light ac vi es possible.
· Able to perform light tasks or most daily ac vi es.
· Most house chores, driving, combing, dressing up, undressing.
· Perform work above shoulder level, light restric ons.
· Normal ac vi es.
1
2
4
6
8
10
d) Strength of forward flexion
· Degree 5 - normal
· Degree 4 - good
· Degree 3 - fair
· Degree 2 - poor
· Degree 1 – muscle contrac on
· Degree 0 – no contrac on
5
4
3
2
1
0
e) Pa ent sa sfac on
· Sa sfied and be er.
· Not sa sfied and worse.
5
0
34-35
21-27
Excellent
Fair
28-33
00-20
Good
Poor
45
RESULTS
The first group assessed at the IOTRS included 16
pa ents; 14 men and 2 women, with average age of
34 years, and follow-up (FU) of less than one year
ranging from 1-10 months, with average of 6.25
months. The mean score for this group was 34,
according to UCLA criteria, except for 2 pa ents with
FU of 1 month and UCLA mean of 30, all other
pa ents had UCLA ranging from 34 to 35.
Radiographic assessment determined shortenings
that ranged from 0.2 – 2.5 cm, with mean of 1.22 cm.
The second group assessed ate the IOTRS included 20
pa ents; 13 men and 7 women, with average age of
34.3 years. Follow-up ranges from 01 – 48 years, with
average of 6.9 years. The mean UCLA score for this
group was 34, and only one pa ent with UCLA lower
than 33 (23 points) had an associated lesion of the
rotator cuff and was excluded from the study.
Shortening ranged from 0.1 – 2.4 cm, with average of
0.85 cm.
The third group assessed at the Ins tu on
icluded 5 pa ents: 3 women and 2 men who
developed pseudarthrosis of the clavicle. Follow-up
ranged from 8 – 2.5 years, with average of 1.4 years.
Shortening ranged from 0.2 – 1.7 cm, with average of
0.76 cm. UCLA score ranged from 12—29 points, with
mean of 22 points.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Group 1
Group 2
34-35
28-33
21-27
Group 3
0-20
Graph 1. Correlation between groups and the result in percentile, according to UCLA
criteria.
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Group 1
0 - 0.5cm
Group 2
0.6 - 1.0cm
1.1 - 1.5cm
Group 3
1.6 - 2.0cm
2.1cm
Graph 2. Correlation between groups and the result in percentile of clavicle
shortening.
30%
25%
20%
15%
DISCUSSION
The clavicle has an important sta c and dynamic
role in the biomechanics of shoulder girdle,
promo ng posterior posi oning of the shoulders,
avoiding inferomedial fall, and rota ng about 50
1-10-4
around its long axis for full forward flexion . It is
expected that during treatment of clavicle fracture,
parameters such as length and alignment are
respected for the total func on recovery.
Shortening o en occurs when trea ng this
fracture, however, how much does this shortening
may change shoulder girdle func on? In a study with
89 pa ents, Eskola et al found that when this
shortening is greater than 15 mm it was associated
with discomfort and shoulder impairment5. Hill et al
determined that shortenings greater than 20 mm
were associated with bad results6. Bosch et al treated
4 pa ents whose 9 to 22 mm shortening was painful
and debilita ng². Similarly, Jupiter et al operated 4
other pa ents who showed local discomfort with
shortenings of 20 to 30 mm.
10%
5%
0%
34-35
0 - 0.5cm
28-33
0.6 - 1.0cm
1.1 - 1.5cm
21-27
1.6 - 2.0cm
0-20
2.1cm
Graph 3. Correlation between UCLA score and the result in percentile of the degree
of shortening.
Opposite to studies previously men oned, our
results, according to UCLA criteria, did not show
correla on between the degree of shortening and
func on loss or discomfort in the region affected. On
the other hand, the presence of pseudarthrosis,
regardless of shortening, is already an important
factor in the change of parameters abovemen oned.
According to our results, more than 90% of pa ents in
groups 1 and 2, meaning those without
pseudarthrosis presented excellent and good results
by UCLA factors, while just 20% of group 3 meets
these criteria (graph 1). These sa sfactory results
obtained in the first two groups are achieved
regardless of the degree of shortening, considering
46
50% of pa ents from group 1 and 25% from group 2
presented decrease of clavicle size greater than 10
mm comparing to the contralateral side (graph 2).
This is also confirmed by the assessment of no pa ent
with shortening greater than 15 mm presen ng
dissa sfactory results, even showing a case of pa ent
with shortening of 24 mm and UCLA of 35 (graph 3).
Hence, it is observed that the main determining
factors of bad prognosis in the treatment of clavicle
fractures are associated lesions and the presence of
pseudarthrosis, which degree of shortening has a
secondary value.
REFERENCES
1. Ballmer FT, Hertel R, Gerber C, Nonunion of the
clavicle. In: Warner JJP, Ianno JP, Gerber C, eds.
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Nordqvist A, Petersson C. Incidence of fractures
of the clavicle. ClinOrthopRel Res 1994; 300:127.
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York. Churchill Livingstone, 1996: 232.
Rockwood, CA. Matsen III, FA. The Shoulder,
Saunders Elsevier, Philadelphia, 4th ed. 27, 2008.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
47
Fratura do escafóide. Um estudo epidemiológico preliminar
SCAPHOID FRACTURE: A PRELIMINARY EPIDEMIOLOGICAL STUDY
RESUMO
Racional para estudo: As fraturas do escafóide são lesões traumá cas mais
frequentes que acometem os ossos do carpo. O tratamento das fraturas não
deslocadas geralmente é conservador ou de fixação percutânea, e, as deslocadas
devem ser tratadas cirurgicamente.
Métodos: Este trabalho fez uma análise retrospec va de 50 prontuários de
pacientes acome dos por fraturas do escafóide entre junho de 2008 a fevereiro
de 2011 num serviço de Residência Médica credenciado pelo Ministério da
Educação e Cultura (MEC) e Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
(SBOT). Foram coletados idade do paciente, sexo, lado acome do, plano de
fratura, tratamento ins tuído, tempo de consolidação, tempo decorrido do
trauma até a primeira consulta e complicações.
Autores:
Antônio L. Severo
Alexandre Dall Bosco
Leonardo D. A. Rodrigues
Raimundo Araújo Filho
Marcelo B. Lemos
Paulo C. F. Piluski
Osvandré L. C. Lech
Residência de Cirurgia de Mão e Microcirurgia do
Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo,
Hospital do Trauma (IOTRS )
Correspondências:
Ivânio Tagliari
Resultados: Constatado que a maioria dos pacientes eram homens(38), idade
media de 29,7 anos, o lado esquerdo mais acome do (27) e o tempo médio
decorrido do trauma até a primeira consulta foi 121 dias. Entre os planos de
fraturas, a cintura do escafóide teve o maior percentual com 72% (36), polo
proximal 14% (7), polo distal 10% (5) e o tubérculo do escafóide 4% (2) dos casos.
Dos tratamentos ins tuídos houve predomínio da fixação percutânea (25),
seguido pela imobilização gessada (16), a cirurgia aberta com enxerto ósseo
vascularizado ou não (8) e artrodese quatro cantos (1). Tempo médio de consolidação 9 semanas. Foram observados (7) casos de não-união e/ou retardo de
união, consolidação viciosa (3) e artrose radioescafóide (1).
Conclusão: Conclui-se que neste serviço há uma predominância do tratamento
cirúrgico a despeito do tratamento conservador no manejo das fraturas do
escafóide e reduzidas taxas de complicações seguindo uma tendência da
literatura atual.
Unitermos:
Epidemiologia; escafóide; fraturas ósseas.
48
INTRODUÇÃO
Os trauma smos que envolvem o punho e a mão
correspondem a 43,6% da incidência geral de
trauma smos, com 16,7% representando traumas
que envolvem os ossos do carpo1. Mais de 80% das
fraturas do carpo envolvem o escafóide, geralmente
2
resultantes de quedas ou traumas no esporte . A
circulação sanguínea para o osso escafóide é peculiar
e o seu entendimento é importante para guiar o
tratamento e o desenvolvimento das vias de acesso.
O diagnós co dessa lesão traumá ca pode ser feito
através do exame clínico e radiografias padrão,
podendo-se u lizar a tomografia computadorizada e
a ressonância magné ca para aumentar a sensibilidade. Fraturas não deslocadas (menos de 1 mm de
deslocamento) podem ser tratadas com imobilização
gessada por 8 a 12 semanas e as deslocadas devem
ser tratadas cirurgicamente para prevenir complica3
ções . O tratamento das fraturas do escafóide deve
buscar a consolidação em situação anatômica, pois
esse osso é uma das peças mais importantes desse
rolamento que é o carpo. Apesar de já conhecido da
importância do diagnós co precoce e tratamento
adequado das fraturas do escafóide o resultado final
após a união, não-união ou consolidação viciosa
con nua variável4. Não basta consolidar a fratura, é
de fundamental importância que, no final, o paciente
esteja sem dor e que a força de apreensão retorne ao
normal.
O obje vo deste estudo é realizar uma analise
epidemiológica das fraturas do escafóide e comparar
com os dados encontrados na literatura internacional
uma vez não há nenhum trabalho publicado nacionalmente.
MÉTODOS
Este trabalho consta de um estudo de coorte
retrospec vo de pacientes atendidos em um serviço
de Residência Médica credenciado pelo Ministério da
Educação e Cultura (MEC)e pela Sociedade Brasileira
de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), envolvendo o
Hospital São Vicente de Paulo e IOT/Hospital do
Trauma (Ins tuto de Ortopedia e traumatologia),
hospitais da região norte do Rio grande do Sul. Foram
estudadas fraturas do escafóide no período de junho
de 2008 a fevereiro de 2011. Outrossim, selecionados
prontuários através de uma busca codificada pelo
CID-10 (CID-S62.0 ou M84.1), que resultou num total
de 58 pacientes dos quais foram aproveitados 50 que
preenchiam os critérios de inclusão propostos pelo
estudo. Os critérios de inclusão foram: ausência de
tratamento prévio, idade acima de 18 anos, descrição
do lado acome do, relato do tempo decorrido do
trauma até a primeira consulta, descrição do tratamento ins tuído e o plano de fratura. Os critérios de
exclusão foram: pacientes tratados em outras
ins tuições, dados incompletos ao protocolo do
projeto, pacientes com fraturas ou lesões associadas
do carpo. As variáveis analisadas foram idade do
paciente, sexo, lado acome do, plano de fratura, po
de tratamento ins tuído, tempo de consolidação,
tempo decorrido entre o trauma e a primeira consulta e complicações. Para análise dos dados foi u lizado
o so ware Microso Office Excel 2007, com os dados
ob dos através de medias e desvio padrão sendo
feita comparação e correlação através de percen s e
análises gráficas.
RESULTADOS
Dos 50 pacientes com fraturas do escafóide
selecionados, 76% (38) eram do sexo masculino e
somente 24% (12) do sexo feminino (Fig.1). A média
de idade dos pacientes foi de 29,7 anos (+/-9,5 desvio
padrão), variando de 18 a 55 anos. O punho mais
acome do foi o esquerdo com 54% (27) e pouco
menos frequente com 46% (23) o lado direito (Fig. 2).
O tempo médio decorrido até a primeira consulta
após o episódio do trauma foi de 121 dias. Baseado
5
na Classificação da Clínica Mayo : Com relação aos
planos de fraturas analisados, baseado na Classificação da Clínica Mayo5: a cintura do escafóide teve a
maior prevalência com 72% (36), seguido de 14% (7)
do polo proximal, 10% (5) do polo distal e 4% (2) do
tubérculo do escafóide (Fig. 3). Em relação ao método
de tratamento ins tuído 50% (25) do total de pacientes foram tratados por técnicas cirúrgicas de fixação
percutânea da fratura, seguido pelo tratamento
conservador com gesso 32% (16), os casos tratados
com cirurgia aberta e com enxerto ósseo vascularizado ou não foi de16% (8) e 2% (1) de artrodese quatro
cantos do punho (Fig. 4). O tempo de consolidação foi
em media de 9 semanas. Das complicações desenvolvidas destacam-se a não união (> 5 meses sem
consolidar) e retardo de união (>3meses sem
consolidar) que representaram 14% (7) do total de
pacientes avaliados. Seis porcento (3) consolidação
viciosa e 2%(1) artrose . O restante dos pacientes não
apresentaram complicações 78%(39) (Fig. 5).
49
0,5
24%
0,32
76%
70,8
0,16
0,02
Feminino
Masculino
Figura 1. Correlação das fraturas do escafóide com sexo.
Fixação
percutânea
Aberto com
enxerto
Imobilização
gessada
Artrodese
Figura 4. Correlação com tipo de tratamento.
0,78
56,00%
54,00%
0,54
52,00%
50,00%
48,00%
46,00%
0,14
0,46
0,06
44,00%
42,00%
direito
esquerdo
Retardo de
/N união
36
30
20
10
7
5
0,14
0,1042
0,72
2
0,04
0
Polo proximal
Cintura
Artrose
radioescafóide
Sem
complicações
Figura 5. Correlação com as complicações. Retardo de união ou não união 14%.
Consolidação viciosa 6%. Artrose radioescafóide 2%. Sem complicações 78%.
Figura 2. Correlação das fraturas com lado acometido.
40
Consolidação
viciosa
0,02
Polo distal
Tuberculo
Figura 3. Distribuição através do plano de fratura.
DISCUSSÃO
A maioria dos pacientes acome dos por fraturas
do escafóide era do sexo masculino, o que se asseme6,7,8
lha com estudos mais recentes
que também
encontraram uma prevalência maior nesse sexo. A
média de idade encontrada foi de 29,7 anos, dado
este concordante com a literatura, pois o estudo de
Van Tassel et al.⁶ relatou um predomínio na segunda
e terceira década, e, os estudos de Wolf et al⁷e Dennis
et al⁸, relataram uma prevalência maior em indivíduos com idade inferior a 40 anos. Na presente amostra
em relação ao plano de fratura houve uma prevalên-
cia maior de fraturas na cintura do escafóide com 72%
dos casos, seguida pelo pólo proximal com 14%, polo
distal 10% e tubérculo do escafóide 4% dados que se
aproximam dos encontrados no estudo de Dennis et
al.8que analisou uma amostra de 149 pacientes com
fraturas dos ossos do carpo, dentre esses 99 apresentavam fraturas isoladas do escafóide e ob veram os
seguintes resultados: 69% das fraturas eram da
cintura do escafóide, 13% do polo proximal, 11% do
polo distal e 6% do tubérculo. Com relação aos pos
de tratamentos ins tuídos, existe um predomínio da
fixação percutânea em comparação ao tratamento
aberto, bem como ao conservador, dado que pode
ser correlacionado com a tendência atual de tratamento das fraturas do escafóide defendida por
3,9
alguns autores . O tempo de consolidação das
fraturas variou com uma média de 9 semanas, fato
este concordante com o encontrado nos trabalhos
3,6,7,8,9
atuais (9 a 14 semanas)
. As complicações
apresentadas foram retardo de união e não-união
com 14% do total de pacientes tratados, consolidação viciosa 6% e artrose radioescafóide com 2%,
semelhante ao encontrado no trabalho de McQueen
et al.3
50
CONCLUSÃO
A par r dos resultados ob dos neste estudo
podemos concluir que as variáveis analisadas
apresentavam-se de acordo com os achados da
literatura Internacional atual, haja visto que não há
nenhum trabalho publicado nacionalmente.
Podemos observar que neste Serviço Especializado
em Ortopedia, em especial, Cirurgia da Mão, há um
REFERÊNCIAS
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Churchill Livingston, 1988 (4);326-34.
2- McQueen MM. Hand fractures and disloca ons. In:
Court-Brown CM, McQueen MM, Torne a P. et al.
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Lippinco , Williams and Wilkins, 2006:170-207.
3- McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A, Will EM,
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prospec ve randomised study. J Bone Joint Surg (Br) 2008
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4- Kozin SH.Incidence, mechanism, and natural history of
scaphoid fractures . Hand Clin 2001 (17): 515-524.
predomínio do tratamento cirúrgico na abordagem
das fraturas do escafóide de uma maneira geral com
reduzidas taxas de complicações, seguindo uma
tendência dos trabalhos atuais que defendem uma
intervenção invasiva precoce (cirurgia percutânea)
com intuito de reduzir os índices de complicações e
rápida reabilitação dos pacientes.
5- Linscheid RL, Weber ER. Scaphoid fractures and
nonunion. In: Cooney WP, Linscheid RL, Dobyns JH et al.
The Wrist - Diagnosis and opera ve treatment.
St Louis. Mosby, 1998:385-430.
6- Van Tassel DC, Owens BD, Wolf JM. Incidence es mates
and demographics of scaphoid fracture in the U.S.
popula on. J Hand Surg (Am). 2010; 35 (8):1242-5.
7- Wolf JM, Dawson L, Mountcastle SB, Owens BD. The
incidence of scaphoid fracture in a military popula on .
Injury. 2009; 40 (12):1316-9.
8- Dennis HH, Sze AC, Murphy D. Prevalence of carpal
fracture in Singapore . J Hand Surg (Am). 2011; 36(2): 27883.
9- Merrell G, Slade J. Technique for percutaneous fixa on
of displaced and nondisplaced acute scaphoid fractures
and select nonunions. J Hand Surg (Am). 2008; 33(6):96673.
51
Scaphoid fracture: a preliminary epidemiological study
FRATURA DO ESCAFÓIDE. UM ESTUDO EPIDEMIOLÓGICO PRELIMINAR
ABSTRACT:
Ra onale for the stydy: Scaphoid fractures are the most common
trauma c injuries affec ng carpal bones. The treatment of non-displaced
fractures is generally either conserva ve or by percutaneous fixa on, and
displaced fractures should be surgically treated.
Methods: This study performed a retrospec ve analysis of 50 medical
records from pa ents suffering from scaphoid fractures, from June 2008
to February 2011, in a residency service accredited by the Brazilian
Ministry of Educa on and Culture (MEC), and the Brazilian Society of
Orthopedics and Traumatology (SBOT). Data collected included age,
gender, side affected, fracture plan, treatment applied, healing me, me
elapsed between the trauma and the first appointment, and complicaons.
Authors:
Antônio L. Severo
Alexandre Dall Bosco
Leonardo D. A. Rodrigues
Raimundo Araújo Filho
Marcelo B. Lemos
Paulo C. F. Piluski
Osvandré L. C. Lech
Hand Surgery and Microsurgery Residency in the
Orthopedics and Traumatology ins tute of Passo Fundo,
Trauma Hospital (IOTRS).
Correspondences:
Ivânio Tagliari
Results: Most pa ents were men (38), with average age of 29.7 years, the
le side was most affected (27), and average elapsed me between the
trauma and the first appointment was 121 days. Among fractures plans,
the scaphoid waist presented the highest rate with 72% (36) of the cases,
the proximal pole had 14% (7), the distal pole had 10% (5), and the
tubercle of the scaphoid had 4% (2). From the treatments applied, there
was a predominance of percutaneous fixa on (25), followed by cast
immobiliza on (16), open surgery with vascularized or non-vascularized
bone gra (8), and 4-corner fusion (1). The average me of union was 9
weeks. Seven cases of non-union and/or delayed union were observed,
also three cases of malunion and one case of radioscaphoid osteoarthri s.
Conclusion: It was concluded that this service presents a predominance
of surgical treatment in spite the conserva ve treatment in the management of scaphoid fractures, and low rates of complica ons, following a
trend of recent literature.
Keywords:
Epidemiology, scaphoid, bone fractures.
52
INTRODUCTION
Hand and wrist traumas correspond to 43.6% of
ove ra l l i n c i d e n c e o f t ra u m a s , w i t h 1 6 . 7 %
1
represen ng carpal bone traumas . More than 80%
of carpal fractures involve the scaphoid, and usually
result from either falls or sports traumas2. Blood flow
for the scaphoid bone is specific, and its understanding is important to guide the treatment and to
develop of means of access. The diagnosis of this
trauma c injury may be performed by clinical
examina on and standard radiographs, with the
possibility of using computed tomography and
magne c resonance imaging for increased sensi vity. Non-displaced fractures (less than 1mm of
displacement) may be treated with cast immobilizaon for 8-12 weeks, and displaced fractures should
3
be surgically treated to prevent complica ons . The
treatment of scaphoid fractures should seek anatomic consolida on, considering this bone is one of
the most important parts of this bearing that is the
carpus. Although the importance of early diagnosis
and proper treatment of scaphoid fractures is already
acknowledged, the final result a er union, nonunion, or malunion is s ll variable4. Healing the
fracture is not enough, it is of utmost importance that
the pa ent is painless at the end, and that grip
strength comes back to normal.
This study aimed to perform an epidemiological
analysis of scaphoid fractures, and to compare data
found in interna onal literature, considering there
are no studies published in Brazil.
METHODS
This is a retrospec ve cohort study with pa ents
assisted in a residency service accredited by the
Brazilian Ministry of Educa on and Culture (MEC),
and the Brazilian Society of Orthopedics and
Traumatology (SBOT), which involved Hospital São
Vicente de Paulo, IOT/Trauma Hospital (Orthopedics
and Traumatology Ins tute), hospitals of northern
state of Rio Grande do Sul. Scaphoid fractures were
studied in the period of June 2008 to February 2011.
Furthermore, medical records were selected through
an encoded search by the ICD-10 (ICD-S62.0 or
M84.1), resul ng in a total of 58 pa ents from which
50 were accepted for mee ng the inclusion criteria
proposed by the study. Inclusion criteria were the
absence of previous treatment, being 18 years or
older, descrip on of the side affected, report of me
elapsed between the trauma and the first appointment, descrip on of treatment applied, and fracture
plan. Exclusion criteria were pa ents treated in other
Ins tu ons, incomplete data to project protocol, and
pa ents with associated carpal fractures or injuries.
Variables analyzed were age, gender, side affected,
fracture plan, type of treatment applied, healing
me, me elapsed between the trauma and the first
appointment, and complica ons. For data analysis,
the Microso Office Excel 2007 so ware was used;
data was obtained through means and standard
devia on, with comparison and correla on by
percen les and graphic analysis.
RESULTS
Among the 50 pa ents with scaphoid fractures
selected, 76% (38) were men, and only 24% (12) were
women (Fig. 1). The average age of pa ents was 29.7
years (+/- 9.5 standard devia on), ranging from 18 to
55 years old. The most affected wrist was the le one
with 54% (27), and slightly less o en the right side
with 46% (23) (Fig. 2). Average me elapsed to the
first appointment a er the trauma was 121 days.
Regarding the fracture plans analyzed, based on the
5
Mayo Clinic Classifica on , the scaphoid waist
presented the highest prevalence with 72% (36),
followed by 14% (7) of the proximal pole, 10% (5) of
the distal pole, and 4% (2) of the tubercle of the
scaphoid (Fig. 3). Regarding the treatment applied,
50% (25) of the total pa ents were treated with
surgical techniques of fracture percutaneous fixa on,
followed by conserva ve cast treatment with 32%
(16), cases treated with open surgery and
vascularized or non-vascularized bone gra were
16% (8), and 2% (1) of 4-corner fusion of the wrist
(Fig. 4). The average me of union was 9 weeks. From
complica ons developed, it is noted non-union (> 5
months with no union), and delayed union (> 3
months with no union), which represent 14% (7) of
total pa ents assessed; 6% (3) for malunion, and 2%
(1) for osteoarthri s. The remaining pa ents, 78%
(39), did not present complica ons (Fig. 5).
53
0,5
24%
0,32
76%
70,8
0,16
0,02
women
men
Figure 1. Correlation of scaphoid fractures with gender.
Percutaneous
fixation
Open with
graft
Imobilization
in blaster
Arthrodesis
Figure 4. Correlation with type of treatment.
0,78
56,00%
54,00%
0,54
52,00%
50,00%
48,00%
46,00%
0,14
0,46
0,06
44,00%
42,00%
right
left
Delayed
union
36
30
20
10
7
5
0,14
0,72
0,1042
2
0,04
0
Proximal
pole
Scaphoid
waist
Radioscaphoid
osteoarthritis
Without
complication
Figure 5. Correlation with complications. Delayed union or non-union, 14%.
Malunion, 6%. Radioscaphoid osteoarthritis, 2%. No complications, 78%.
Figure 2. Correlation of fractures with side affected.
40
Malunion
0,02
Distal
pole
Tubercle
Figure 3. Distribution across the fracture plan.
DISCUSSION
Most pa ents affected by scaphoid fractures
were men, which meet data from more recent
6,7,8
studies that also found higher prevalence for this
gender. The average age found was 29.7 years, which
confirms data from literature, given the study by Van
6
Tassel et al. reported predominance in second and
third decades, and studies by Wolf et al.7 and Dennis
8
et al. reported higher prevalence in individuals
younger than 40 years of age. The present sample,
rela ng to fracture plan, showed higher prevalence
of scaphoid waist fractures with 72% of cases,
followed by the proximal pole with 14%, distal pole
with 10%, and the tubercle of the scaphoid with 4%,
data similar to findings by Dennis et al.8, who
analyzed a sample of 149 pa ents with carpal bone
fractures, from which 99 presented isolated scaphoid
fractures and obtained the following results: 69% of
fractures were in the scaphoid waist, 13% in the
proximal pole, 11% in the distal pole, and 6% in the
tubercle. Regarding the type of treatment applied,
there is a predominance of percutaneous fixa on
comparing to open treatment, as well as the conserva ve. Such data may be correlated with the current
trend of scaphoid fractures treatment defended by
some authors3,9. Healing me of fractures varied
within a 9-week average, such fact agrees with
findings of current studies (9 to 14 weeks)3,6,7,8,9.
Complica ons presented were delayed union and
non-union with 14% of the total pa ents treated,
malunion with 6%, and radioscaphoid osteoarthri s
3
with 2%, similar to findings by McQueen et al.
54
CONCLUSION
From results obtained in this study, it may be
concluded that variables analyzed were presented
according to findings of current interna onal
literature, considering there are no studies published
in Brazil. It could be observed that in this Specialized
Orthopedics Service, par cularly Hand Surgery, there
is a predominance of surgical treatment in the
management of scaphoid fractures, with overall
small rates of complica ons, following a trend of
current studies that defend an early invasive interven on (percutaneous surgery), aiming to reduce
complica on rates and fast recovery of pa ents.
BIBLIOGRAPHY
1- Barton NJ. Fracture of the hand and wrist:
complica ons. In: Barton NJ. The Hand and
Upper Limb. London, Churchill Livingston, 1988
(4); 326-34.
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fixa on of displaced and nondisplaced acute
scaphoid fractures and select nonunions. J Hand
Surg (Am). 2008; 33(6):966-73.
55
Seguimento pós-operatório das hemiartroplastias do ombro
POSTOPERATIVE FOLLOW-UP OF SHOULDER HEMIARTHROPLASTIES
Autores:
Carlos Humberto Cas llo Rodriguez¹
Paulo César Faiad Piluski²
Christofer Stoffel³
Osvandré Canfield Lech4
Leandro de Freitas Spinelli5
Estagiário (R4) de Cirurgia do Ombro e
Cotovelo do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo/RS¹.
Preceptor do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de
Passo Fundo/RS. Membro da Sociedade Brasileira de
Ortopedia e Traumatologia e da Sociedade Brasileira de
Cirurgia do Ombro e Cotovelo².
Médica Residente (R1) em Ortopedista e
Traumatologista do Ins tuto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo/RS³.
Chefe do Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do
Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo/RS.
Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e
Traumatologia e da Sociedade Brasileira de Cirurgia do
Ombro e Cotovelo4.
Médico Ortopedista e Traumatologista do Hospital da
Santa Casa da Misericórdia de Porto Alegre/ RS Sul.
Mestre e Doutor pela Universidade Federal
do Rio Grande do Sul5.
Correspondências:
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo, RS
Rua Uruguai 2050
CEP: 99010-220
RESUMO
Racional para o estudo: É importante o conhecimento da evolução pósoperatória dos pacientes com hemiartroplas as de ombro, em termos de
função, melhora da dor e sa sfação, assim como as principais complicações.
Obje vo: obje vo geral é avaliar os resultados das hemiartroplas as realizadas
no Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Ins tuto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo/RS, no período de janeiro de 1998 a dezembro
2008.
Método: Avaliamos mobilidade pós-operatória, alivio da dor e sa sfação do
paciente assim como as complicações deste procedimento. Estudo retrospec vo, descri vo de revisão de prontuários no sistema digital do IOT passo Fundo.
Foram avaliados 82 prontuários de pacientes pós-operados com hemiartroplasa de ombro, 60 entraram nos critérios de inclusão.
Resultados: A média de seguimento de 4,4 anos, 38 pacientes (63,3%) sexo
feminino e 22 (36,6%) sexo masculino. Fratura de úmero proximal (FUP) 37
pacientes (61,66%), Osteoartrose 15 pacientes (25%), NAV da cabeça do úmero
6 pacientes (10%) e Artropa a por lesão do manguito rotador 2 (3,33%). FUP 16
pacientes (43,24%) elevação> 140°. Rotação externa, 32 (86,84%) > 30°. Rotação
interna, 22 (59,46%) > L1. Alivio da dor30 (81,10%) sem dor ou dor leve.
Osteoartrose: elevação 9 (60%) >140°. Rotação externa, 14 > 30°. Rotação
interna, 10 (66,66%) > L1. 15 pacientes (100%) sem dor o com dores leves.
NAV:elevação: 6 (100%) > 90°, rotação externa, 3 (50%) > 60°, Rotação interna, 4
(66,66%) > L1. Alivio da dor 100%. Artropa a do manguito rotador, elevação
100% < 140°, 50% rotação externa> 60°, 50% rotação interna> L1, 50% dor leve.
54 pacientes (90%) estão sa sfeitos com os resultados e 6 pacientes (10%) não
ficaram sa sfeitos. Complicações: infecção (4 pacientes), afrouxamento da
prótese (3 pacientes), miositeossificante do subescapular (2 pacientes),
acetabulização do acrômio (1 paciente) e lesão do nervo axilar (1 paciente).
Conclusão: Hemiartroplas a do ombro e um procedimento que oportuniza ao
paciente alivio da dor em longo prazo, res tui a mobilidade ar cular funcional e
garante a sa sfação do paciente, com alto grau de segurança e baixo índice de
complicações.
Unitermos:
Hemiartroplas a de ombro, mobilidade, alivio da dor, sa sfação,
osteoartrose, fratura úmero proximal, necrose avascular,
artropa a por lesão do manguito rotador.
56
Seguimento pós-operatório das hemiartroplastias do ombro.
INTRODUÇÃO
A artroplas a do ombro foi inicialmente usada
por Péan em 1893 e modernizada por Neer em 1950
(fig.1), tendo desde então, demonstrado eficácia
clínica para o tratamento de condições degenera vas
primárias e secundárias do ombro, enquanto
modificações da técnica cirúrgica e do desenho das
próteses levam à melhor função do ombro1.
Principalmente a hemiartroplas a deve ser
considerada quando tem incapacidade funcional e
substancial, a reconstrução por artroplas a é
possível, o paciente é bom candidato e o cirurgião
2
experimentado .
Para realização de uma artroplas a deve-se ter
como requisitos a presença de um bom estoque
ósseo, de uma musculatura forte e de uma integridade tendínea, para assim, garan r uma reconstrução
funcional. Artroplas a do ombro dá ao cirurgião a
oportunidade de restaurar a biomecânica glenoume2
ral, força, estabilidade e suavidade da ar culação . A
meta da hemiartroplas a é restaurar a super cie da
cabeça umeral na sua localização e configuração
normal. Visto que a glenóide não é re rada, o
tamanho, o raio e orientação do componente umeral
deve duplicar a cabeça umeral biologicamente
original, com cuidados de não colocar uma cabeça
umeral muito grande que possa sobrecarregar a
6
ar culação .
Hemiartroplas a tem várias vantagens: como o
fato de ser um procedimento de baixa complexidade
cirúrgica, pouca perda sanguínea, menor tempo de
3
exposição, além de baixo custo . Mas possui indicações específicas para um bom resultado a médio e
longo prazo como: pacientes com osteoartrose
concêntrica do ombro (fig. 2), lesão considerável da
car lagem da cabeça umeral, mas com super cie
glenoidal intacta, suficiente arco glenóideo para
estabilizar a cabeça umeral, pouco suporte ósseo
para colocar o componente glenóideo, ascensão
estável da cabeça umeral (cuff tear arthropaty ou
artrite reumatóide severa), história remota de
infecção e pacientes com a vidades de alta demanda
4
no ombro .
As principais contra indicações para a hemiartroplas as são sepse recente, problemas neuropá cos
que afetem a ar culação, deficiências na musculatura do manguito rotador e na função do deltóide e a
falta de cooperação do paciente5.
Na literatura existem numerosos trabalhos que
falam dos resultados da hemiartroplas a nas
diferentes patologias que afetam a estrutura funcional do ombro. Os resultados em alivio da dor pósoperatório esta numa media de 85%, com uma
recuperação da amplitude de abdução de 115° de
media6,28,29,30. Em patologias específicas, existem
estudos que mostraram resultados próximos aos
100% para alívio da dor em pacientes com osteonecrose tratados com hemiartroplas a, mas não tão
sa sfatórios para artrite reumatóide ou osteoartrite7,28. Para fraturas de úmero proximal há estudos que
evidenciam uma sobrevida da prótese de 96,6% com
uma média de follow -up de 6,3 anos, com resultados
sa sfatórios no alívio da dor, com bons resultados na
recuperação da mobilidade e força muscular, mas
relatam resultados aceitáveis na recuperação da
mobilidade e força em pacientes idosos8. Em osteoartrite, os estudos que reportam num follow-up de 11,3
anos, ó mos resultados a longo tempo na alivio da
dor, e mobilidade, mas com 20% resultados pouco
9
sa sfatórios . Outros estudos reportam resultados de
bons à ó mos num "follow-up" de 7,5 anos com
10
relação mobilidade e alívio da dor .
Também observamos na literatura muitos
ar gos que comparam hemiartroplas a com
artroplas a total. Comparando pacientes com
osteoartrite, a literatura reporta resultados de alívio
Prótese de Neer para hemiartroplastia, pequena, média e grande. (Neer CS II:
articular replacement for the humeral head. J Bone Joint Surg Am 37:215-228 1955)
Classificação da glenoide na osteoartrose primária gleno-umeral (Walch, G.
Boulahia, R. primary gleno-humeralosteoartritis: Clinical and radiographic
classification. Shoulder arthroplasty. Springer. 1999)²
57
da dor e mobilidade sem diferença significa va entre
os dois métodos de artroplas a. Já no que se refere às
séries recentes, elas reportam diferenças significa vas, com maior alívio da dor e melhor ganho de
mobilidade para pacientes com artroplas a total
11,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,28
.
Com relação à necrose avascular da cabeça do
úmero, comparação entre hemiartroplas a e
artroplas a total mostra resultados semelhantes,
porém, com maior número de complicações pósoperatório em pacientes operados com artroplas a
12
total que com hemiartroplas a .
Na artrite reumatóide, os resultados são favoráveis na hemiartroplas a sendo a melhor indicação o
uso de prótese cimentada, já artroplas a total
apresenta o maior índice de complicações, como
soltura da prótese13.
As complicações da hemiartroplas a são
menores quando comparadas com as da artroplas a
total, como observado em determinadas patologias.
As principais complicações são: fratura periproté ca
intraoperatória, lesões do nervo axilar e mau alinhamento do implante. As complicações pós-operatórios são principalmente sobrecarga da ar culação
por colocação de um implante da cabeça umeral
grande, impacto subacromial, lesões do manguito
rotador, afrouxamento do implante, rigidez ar cular,
infecções e fratura periproté ca da diáfise umeral.
Para nós, é importante o conhecimento da
evolução pós-operatória dos pacientes com hemiartroplas as de ombro no Serviço de Cirurgia do Ombro
e Cotovelo do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo/RS, em termos de função, melhora
da dor e sa sfação, assim como as principais
complicações.
OBJETIVO
Avaliar os resultados das hemiartroplas as feitas
Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo do Ins tuto
de Ortopedia e Traumatologia de Passo Fundo/RS, no
período de janeiro de 1998 à dezembro 2008. Avaliar
a melhora da dor nos pacientes que foram operados
de hemiartroplas a do ombro pelo serviço de
membro superior do IOT Passo Fundo. Avaliar a
função dos ombros nos pacientes que foram operados de hemiartroplas a de ombro pelo serviço do
membro superior no IOT Passo Fundo. Avaliar a
sa sfação dos pacientes operados de hemiartroplas-
a do ombro pelo serviço do membro superior no IOT
Passo Fundo. Evidenciar os resultados pósoperatórios das diferentes patologias tratadas com
hemiartroplas as no serviço de membro superior no
IOT Passo Fundo. Determinar as principais complicações dos pacientes operados de hemiartroplas a no
serviço de membro superior no IOT Passo Fundo.
MÉTODOS
Estudo retrospec vo para avaliar os pacientes
subme dos à hemiartroplas a de ombro no Ins tuto
de Ortopedia Traumatologia de Passo Fundo durante
o período de janeiro 1998 à dezembro 2008.
Foram u lizadas as escalas de ADM para flexão,
rotação externa e rotação interna, assim como alivio
da dor e sa sfação do paciente, para avaliação dos
resultados pós-operatórios das hemiartroplas as
com seguimento mínimo de 6 meses. Avaliou-se só
pacientes com hemiartroplas a do ombro em
pacientes com osteoartrite glenoumeral primaria
(OSTEO ART) sem comprome mento da glenoide,
pacientes após fratura do úmero proximal (FUP),
pacientes com artrite reumatóide (AR) sem compromisso da glenoide, necrose avascular da cabeça
umeral (NAV) e artropa a por lesão do manguito
rotador (CTA). Os pacientes foram divididos em
grupos de acordo com a patologia para determinar os
resultados em termos de sa sfação, alívio da dor e
amplitude de movimentos, além de determinar as
principais complicações nestes grupos.
Todos os pacientes realizaram o tratamento
proposto, não acontecendo neste momento qualquer interferência no paciente ou no seu tratamento.
O estudo constou de avaliação dos prontuários do
sistema digital do IOT Passo Fundo. A pesquisa foi
realizada no período de outubro de 2010 a fevereiro
de 2011, no Serviço de Cirurgia do Ombro e Cotovelo
do Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de Passo
Fundo/RS.
Foi feito um seguimento pós-operatório desde o
diagnós co da patologia até sua condição atual, e
através de pesquisas padronizadas para avaliação do
resultado funcional final ao tratamento verificado
nos prontuários. Como se trata de um estudo
retrospec vo e este não envolve de forma a va os
pacientes, apenas prontuários, não haverá riscos e
desconfortos.
58
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
1. Pacientes com hemiartroplas as do ombro,
operados no serviço de membro superior no IOT
Passo Fundo
2. Pacientes com seguimento maior a 6 meses
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
1. Pacientes operados em outro serviço de ortopedia
2. Pacientes com artroplas a total do ombro
3. Pacientes com seguimento menor a 6 meses
4. Artroplas as parciais feitas no serviço antes de
janeiro 2008
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes foram operados segundo os
critérios para hemiartroplas a do ombro antes
discu dos. A via de acesso u lizado em todos os
casos foi a abordagem deltopeitoral, segundo a
técnica original descrita por Neer¹. A prótese usada
em todos os casos foi à prótese modular.
No pós-operatório imediato deixou-se o paciente com poia por 2 semanas em repouso de a vidades com o membro superior. Após 2 semanas iniciouse regime de fisioterápico com exercícios pendulares
e adm passiva, as 4 a 6 semanas se inicia o ganho de
adm a va até os 3 meses quando se iniciam exercícios
de reforço muscular progressivos. O retorno completo as a vidades em torno de 6 a 8 meses com
orientações de evitar carregamento excessivo de
peso ou esforços repe vos.
elevação, rotação externa, rotação interna e dor
(figura 3, e tabela 2).
Nos pacientes com fratura do úmero proximal
avaliamos que dos 37 pacientes, 16 (43,24%) apresentava uma elevação do membro operado acima
dos 140°, 12 pacientes (32,43%) entre 90° e 140° e 9
pacientes (24,33%) uma elevação por baixo dos 90°.
Na rotação externa, 32 pacientes (86,84%) mantevese acima dos 30°, só 5 (13,16%) pacientes estavam
por baixo dos 30°. Rotação interna, 22 pacientes
(59,46%) estavam por cima de L1, 14 pacientes por
baixo de L1, onde só 9 men am a rotação interna até
as nádegas.
Referente ao alivio da dor nestes pacientes,
encontramos que 30 (81,10%) encontram-se no
22%
38%
Masculino
Fig 1. Distribuição segundo sexo dos pacientes pós-operados de artroplastia parcial
no serviço de membro superior do IOT Passo Fundo, RS.
Ombro
35%
RESULTADOS
Foram ob dos 82 pacientes aos quais possuiam
artroplas a do ombro. Destes, 60 entraram nos
critérios de inclusão. O seguimento mínimo foi de 6
meses e o máximo de 8 anos, obtendo um media de
seguimento de 4,4 anos. Dos 60 pacientes, 38 (63,3%)
eram do sexo feminino e 22 (36,6%) do sexo masculino (figura 1) e com afetação principalmente do
ombro direito (35 ombros, 58,33%) em comparação
com o esquerdo (25 ombros, 41,66%) (figura 2).
Entre as patologias pela que foi indicada a
artroplas a temos fratura de úmero proximal com 37
pacientes (61,66%), sendo a indicação fraturas de 3
ou 4 fragmentos deslocada, osteoartrose glenoumeral com 15 pacientes (25%), naqueles pacientes com
afecção mínima da glenoide, necrose avascular da
cabeça do úmero 6 pacientes (10%) e artropa a por
lesão do manguito rotador 2 (3,33%) (tabela 1).
Nestes pacientes foram avaliadas as variáveis de
Feminino
Direito
25%
Esquerdo
Fig 2. Distribuição dos ombros dos pacientes pós-operados de artroplastia parcial
no serviço de membro superior do IOT Passo Fundo, RS.
PATOLOGIA
PACIENTES
FUP
OSTEO ART
NAV
CTA
37
15
6
2
TOTAL
60
Tabela 1. Distribuição dos pacientes Pós-operados de hemiartroplastia no serviço de
membro superior do IOT Passo Fundosegundo a patologia.
59
16
30
Sexo M
27
RE <30
Sexo F
RE 30 - 60
RE > 60
14
25
12
20
10
15
10
6
8
10
6
4
3
3
5
2
2
0
0
FUP
NAV
OSTEO ART
FUP
CTA
Fig. 3. Distribuição das patologias segundo sexo dos pacientes pós-operados de
artroplastia parcial no serviço de membro superior do IOT Passo Fundo, Rs.
OSTEO ART
PTS
IDADE
ELEVACÃO
RE
RI
< 90
90 140
>
140
30 60
>
60
RI nadegas
RI < L1
RI > L1
20
DOR
<
30
CTA
Fig. 5. Distribuição das patologias segundo a rotação externa do ombro nos
pacientes pós-operados de artroplastia parcial no serviço de membro superior do
IOT Passo Fundo, Rs.
25
PATOLOGIA
NAV
NAD
< L1
> L1
LEVE
MOD
INT
15
FUP
37
66,5
9
12
16
5
16
16
9
5
22
30
3
4
OSTEO ART
15
71,4
0
6
9
1
3
11
1
4
10
15
0
0
6
58,8
0
5
1
1
2
3
0
2
4
6
0
0
2
72
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
60 67,175
10
24
26
8
22
40
11
12
36
52
3
5
NAV
CTA
TOTAL
10
5
0
FUP
TABELA 2. Distribuição dos pacientes segundo a patologia e seus resultados nas
diferentes variáveis no estudo.
16
Elevação < 90
Elevação 90 - 140
Elevação > 140
OSTEO ART
NAV
CTA
Fig. 6. Distribuição das patologias segundo a rotação interna nos pacientes pósoperados de artroplastia parcial no serviço de membro superior do IOT Passo
Fundo, Rs.
30
Dor leve
Dor mod
Dor intensa
14
25
12
20
10
8
15
6
10
4
5
2
0
0
FUP
OSTEO ART
NAV
CTA
FUP
OSTEO ART
NAV
CTA
Fig. 4. Distribuição das patologias segundo a elevação do ombro nos pacientes pósoperados de hemiartroplastia no serviço de membro superior do IOT Passo Fundo,
RS.
Fig. 7. Distribuição das patologias segundo a dor nos pacientes pós-operados de
artroplastia parcial no serviço de membro superior do IOT Passo Fundo, Rs.
momento da ul ma avaliação sem dor ou com a dor
leve, 3 pacientes (8,11%) com dor moderada e 4
pacientes (10,81%) com dor intensa (Figura 7).
Nos 15 pacientes pós-operados por osteoartrose, 9 pacientes (60%) elevam o braço acima dos 140°
e 6 pacientes (40%) elevam o braço acima dos 90°,
não haviam pacientes com elevação menor aos 90°.
Na rotação externa, 14 pacientes apresentavam
acima dos 30° e 11 pacientes (73,33%) acima dos 60°,
só 1 nha uma rotação externa menor a 30°. Para a
rotação interna, 10 pacientes (66,66%) também
acima de L1, 4 pacientes (26,6%) até L1 e só 1 (6,66%)
paciente até as nádegas. Encontramos que os 15
pacientes (100%) encontravam-se sem dor ou com
dores leves.
No grupo dos pacientes nos quais foram feitas
artroplas as parciais por necrose avascular da
cabeça do úmero, encontramos que dos 6 pacientes,
todos elevam o braço acima dos 90°, onde só 1
(16,66%) consegue erguer o braço acima dos 140°
(figura 4). Na rotação externa, 3 pacientes (50%)
conseguem acima dos 60°, 2 pacientes (33,33%) mais
60
de 30°, e 1 pacientes (16,6%) menos de 30°(figura 5).
Na rotação interna, 4 (66,66%) pacientes executaram
acima de L1, e 2 pacientes (33,33%) por baixo de L1
(figura 6). A alivio da dor foi do 100% (figura 7).
Os 2 pacientes pós-operados por artropa a do
manguito rotador, apresentavam a elevação por
baixo dos 140°, só 1 deles apresentou rotação
externa maior aos 60°, e a rotação interna acima de
L1, com dor leve.
Em geral dos pacientes após cirurgia de artroplas a parcial de ombro, encontramos que 54
pacientes (90%) estão sa sfeitos com os resultados e
6 pacientes (10%) não ficaram sa sfeitos com os
resultados, encontrando-se que 11 pacientes (18%)
apresentaram alguma complicação. As complicações
foram, infecção (5 pacientes), afrouxamento da
prótese (3 pacientes), miositeossificante do
subescapular (2 pacientes), acetabulização do
acrômio 1 paciente) e lesão do nervo axilar (1
paciente).
DISCUSSÃO
Resultados foram sa sfatórios, tanto para
tratamento de fraturas de úmero proximal, osteoartrite e necrose avascular. Com relação à elevação,
83,3 % (50) dos pacientes conseguiram elevar o braço
acima dos 90°, 86,6% (52) dos pacientes conseguem
uma rotação externa que supera os 30° e 60% (36)
dos pacientes conseguem uma rotação interna acima
da L1, o que fala de uma recuperação da mobilidade
funcional do membro superior 86,6% (52) se encontram no final do seguimento sem dor ou com dores
leves, e 90% dos pacientes estão sa sfeitos com a
cirurgia, proporcionando alto índice de melhora da
dor em nossa serie.
Com relação as complicações, 18% (11) pacientes apresentaram algum po de complicação, sendo
a principal, infecção (6 pacientes), seguida pelo
afrouxamento assép co do componente proté co (3
pacientes), miossi sossificante do subescapular (2
pacientes), 1 lesão nervosa e um dos pacientes com
artropa a por lesão do manguito rotador presenteou
acetabulização do acrômio. Destes pacientes, 3
precisaram da re rada da prótese e sendo realizada
uma cirurgia de Jones e foram feitos 2 revisões para
prótese total, o que representa o 8% do total dos
pacientes.
Robinson e Page em Edimburgo reportam bons
resultados num seguimento de mais de 6 anos para
hemiartroplas a no tratamento de fraturas de úmero
proximal. Walsh e Kempf reportam 80.5% de ó mos
resultados no tratamento da osteoartrite com
hemiartroplas a com só 6.7% de resultados ruins².
Cofield reporta alivio significante da dor e dos
movimentos em 11 anos de seguimento de 60
27, 28
ombros . Rockwood fala de ó mos resultados para
o tratamento da osteoartrite num seguimento de 7
anos em 50 pacientes26. Olerud e Noyes referem piora
dos scores para dor e função após 5 anos de follow-up
e aumento do número de complicações ao longo do
29,30
tempo .
Dos 60 pacientes avaliados dentro de nosso
estudo só 6 pacientes não ficaram sa sfeitos com o
resultado com 12 paciente que veram alguma
complicação no pós-operatório, o que fala de um
baixo índice de complicações. Walsh reporta 5 % de
complicações nas hemiartroplas as por osteoartrite². Cofield relata um 19% de revisão de hemiartro27,28
plas as de 74 hemiartroplas as .
Em conclusão, Hemiartroplas a do ombro é um
procedimento que da ao paciente alivio da dor a
longo prazo, res tui a mobilidade ar cular funcional
e da sa sfação ao paciente, com alto grau de
segurança e baixo índice de complicações.
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62
SEGUIMENTO PÓS-OPERATÓRIO DAS HEMIARTROPLASTIAS DO OMBRO
ABSTRACT
Ra onale of the study: It is important to understand the postopera ve evolu on of
pa ents with shoulder hemiarthroplas es, regarding func on, pain improvement
and sa sfac on, as well as its main complica ons.
Authors:
Carlos Humberto Cas llo Rodriguez¹
Paulo César Faiad Piluski²
Christofer Stoffel³
Osvandré Canfield Lech4
Leandro de Freitas Spinelli5
Shoulder and Elbow Surgery Intern (R4) at the
Passo Fundo, RS, Brazil¹.
Instructor at the Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo, RS, Brazil. Member of the
Brazilian Society of Orthopedics and Traumatology,
and the Brazilian Society of Shoulder and Elbow Surgery².
Fellow (R1) in Orthopedics and Traumatology at the
Passo Fundo, RS, Brazil³.
Orthopedist and Traumatologist. Head of the Shoulder
and Elbow Surgery Service at the Ins tuto de Ortopedia
e Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brazil.
and Elbow Surgery4.
Orthopedist and Traumatologist at Hospital Santa Casa
da Misericórdia de Porto Alegre, RS, Brazil.
Master and PhD by the Federal University of
Rio Grande do Sul5.
Correspondences:
Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia
de Passo Fundo/RS, Brazil
Rua Uruguai 2050
Zip Code: 99010-220
Objec ve: The general goal is to assess the results of hemiarthroplas es performed
at the Shoulder and Elbow Surgery Service of the Ins tuto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo, RS, Brazil, from January 1998 to December 2008.
Method: Postopera ve mobility, pain relief and pa ent sa sfac on, as well as the
complica ons of this procedure were assessed. It is a descrip ve retrospec ve study,
with assessment of medical records from de digital system of IOTPasso Fundo.
Eighty-two medical records from pa ents post operated with shoulder
hemiarthroplasty were assessed, and 60 met the inclusion criteria.
Results: The mean follow-up was of 4.4 years, 38 pa ents (63.3%) were women and
22 (36.6%) were men. Thirty-seven pa ents (61.66%) had Proximal Humeral Fracture
(PHF), 15 pa ents (25%) had Osteoarthri s, 6 pa ents (10%) had humeral head AVN,
and 2 pa ents (3.33%) had Cuff Tear Arthropathy. For 16 pa ents (43.24%) with PHF,
eleva on was > 140°. External rota on, 32 pa ents (86.84%) > 30°.Internal rota on,
22 pa ents (59.46%) > L1. Pain relief, 30 pa ents (81.10%) with no or mild pain.
Osteoarthri s: eleva on 9 pa ents (60%) > 140°. External rota on, 14 pa ents > 30°.
Internal rota on, 10 pa ents (66.66%) > L1. Fi een pa ents (100%) with no or mild
pain. AVN: eleva on: 6 pa ents (100%) > 90°, external rota on, 3 pa ents (50%)
>60°, Internal rota on, 4 pa ents (66.66%) > L1. Pain relief, 100%. Cuff tear
arthropathy: eleva on 100% < 140°, 50% external rota on > 60°, 50% internal
rota on > L1, 50% mild pain. Fi y-four pa ents (90%) were sa sfied with the results,
and 6 pa ents (10%) were not sa sfied. Complica ons: Infec on (4 pa ents),
loosening of the prosthesis (3 pa ents), myosi s ossificants of the subscapularis (2
pa ents), acromial acetabuliza on (1 pa ent), and axillary nerve injury (1 pa ent).
Conclusion: Shoulder hemiarthroplasty is a procedure that provides pain relief in the
long-term to the pa ent, restores func onal joint mobility, and promotes pa ent
sa sfac on, with a high level of security and low index of complica ons.
Keywords:
Shoulder hemiarthroplasty, mobility, pain relief, sa sfac on, osteoarthri s,
proximal humeral fracture, avascular necrosis, cuff tear arthropathy.
63
INTRODUCTION
Shoulder arthroplasty was ini ally used by Péan
in 1893, and modernized by Neer in 1950 (fig. 1), and
since then it has shown clinical efficacy for the
treatment of primary and secondary degenera ve
condi ons of the shoulder, while changes in surgical
techniques and prosthesis design lead to improved
shoulder func on¹. .
Hemiarthroplasty should be mainly considered
when showing func onal and substan al inability,
when reconstruc on by arthroplasty is possible, the
pa ent is a good candidate, and the surgeon is
experienced².
Performing an arthroplasty should consider as
requisites the presence of sa sfactory osseous
storage, and strong musculature with tendon
integrity, so to ensure func onal reconstruc on.
Shoulder arthroplasty provides the surgeon with the
opportunity to restore glenohumeral biomechanics,
strength, stability, and tenderness of the joint². The
goal of hemiarthroplasty is restoring humeral head
surface on its regular loca on and configura on.
Providing the glenoid is not removed, the size, radius,
and humeral component orienta on should double
the biologically original humeral head, with cau on
not to place an oversized humeral head that may
6
overload the joint .
Hemiarthroplasty presents several advantages,
such as the fact of being a procedure of low surgical
complexity, li le blood loss, less exposure me, and
low cost³. However, it has specific indica ons for
medium- and long-term sa sfactory results: pa ents
with concentric osteoarthri s of the shoulder (fig.2),
significant injury of the humeral head car lage but
with intact glenoid surface, sufficient glenoid arc to
stabilize the humeral head, li le bone support to
place the glenoid component, stable rising of the
head (cuff tear arthropathy or severe rheumatoid
arthri s), remote history of infec ons, and pa ents
4
with ac vi es that highly demand the shoulder .
The main contraindica ons of hemiarthroplas es are recent sepsis, neuropathic problems
affec ng the joint, deficiencies of the rotator cuff
musculature and of deltoid func on, and the lack of
pa ent coopera on5.
Literature presents several studies discussing the
results of hemiarthroplasty in different pathologies
affec ng the func onal structure of the shoulder. The
results of postopera ve pain relief are 85% in
average, with a range of abduc on recovery of 115° in
average 6,28,29,30 . Some studies show, for specific
pathologies, results near 100% for pain relief in
pa ents with osteonecrosis and treated with
hemiarthroplasty, but not so sa sfactory results for
rheumatoid arthri s or osteoarthri s7,28. For proximal
humeral fractures, there are studies proving a
prosthesis survival of 96.6% with mean follow-up of
6.3 years, with sa sfactory results for pain relief,
mobility recovery, and muscle strength, but repor ng
acceptable results for mobility recovery and strength
8
in elderly pa ents . For osteoarthri s, studies report
excellent results in the long-term and follow-up of
11.3 years for pain relief and mobility, but 20% of
unsa sfactory results(9). Other studies report good
to excellent results, in a follow-up of 7.5 years,
regarding mobility and pain relief10.
It is also observed in literature, several ar cles
comparing hemiarthroplasty with total arthroplasty.
Comparing pa ents with osteoarthri s, literature
reports results for pain relief and mobility with no
significant difference among methods of arthroplasty. However, recent series report significant
differences with greater pain relief and be er
mobility gain for pa ents with total arthroplasty11,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,28.
Neerprosthesis for hemiarthroplasty, small, medium, and large. (Neer CS II: articular
replacement for the humeral head. J Bone Joint Surg Am 37:215-228 1955)
Glenoid classification in primary glenohumeral osteoarthritis (Walch, G. Boulahia,
R. primary glenohumeral osteoarthritis: Clinical and radiographic classification.
Shoulder arthroplasty.Springer. 1999)²
64
Regarding humeral head avascular necrosis,
comparing hemiarthroplasty and total arthroplasty
shows similar results, however, with greater number
of postopera ve complica ons in pa ents operated
12
with total arthroplasty than with hemiarthroplasty .
For rheumatoid arthri s, results are favorable in
hemiarthroplasty, and the use of cemented prosthesis is the best indica on, on the other hand, total
arthroplasty presents higher index of complica ons,
13
such as loosening of the prosthesis .
Hemiarthroplasty complica ons are fewer when
compared with total arthroplasty, as observed in
certain pathologies. Main complica ons are:
intraopera ve periprosthe c fracture, axillary nerve
injuries, and poor implant alignment. Postopera ve
complica ons are especially joint overload by
implant placement of large humeral head,
subacromial impact, rotator cuff injuries, loosening
of the implant, ar cular s ffness, infec ons, and
periprosthe c fracture of the humeral diaphysis.
It is important for us to understand the postopera ve progress of pa ents with shoulder hemiarthroplas es at the Shoulder and Elbow Surgery Service of
the Orthopedics and Traumatology Ins tute of Passo
Fundo, RS, Brazil, regarding func on, improvement of
pain and sa sfac on, as well as the main complicaons. This study aims to assess the results of
hemiarthroplas es performed at the Shoulder and
Elbow Surgery Service of the Orthopedics and
Traumatology Ins tute of Passo Fundo, RS, Brazil,
from January 1998 to December 2008; to assess pain
improvement of pa ents who were operated of
shoulder hemiarthroplasty by the service of upper
limb surgery of IOT Passo Fundo; to assess shoulder
func on of pa ents who were operated of shoulder
hemiarthroplasty by the service of upper limb
surgery of IOT Passo Fundo; to assess the sa sfac on
of pa ents operated of shoulder hemiarthroplasty by
the service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo;
to prove postopera ve results of different pathologies treated with hemiarthroplas es at the service of
upper limb surgery of IOT Passo Fundo; and to
determine the main complica ons of pa ents
operated of shoulder hemiarthroplasty by the service
of upper limb surgery of IOT Passo Fundo.
METHODS
The present retrospec ve study aims to assess
pa ents submi ed to shoulder hemiarthroplasty at
the Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia de Passo
Fundo, from January 1998 to December 2008.
Range of mo on (ROM) scales were used for
flexion, external rota on, and internal rota on, as
well as for pain relief and pa ent sa sfac on, so to
assess postopera ve results of hemiarthroplas es,
with 6-month follow-up, only assessing pa ents with
shoulder hemiarthroplasty in pa ents with primary
glenohumeral osteoarthri s (OSTEO ART) without
compromising the glenoid, pa ents a er proximal
humeral fracture (PHF), pa ents with rheumatoid
arthri s (RA) without compromising the glenoid,
humeral head avascular necrosis (AVN), and cuff tear
arthropathy (CTA). Pa ents will be divided in groups
according to pathology so to determine results
regarding sa sfac on, pain relief, and range of
mo on, as well as to determine the main complicaons in these groups.
Considering the present research is a retrospecve study, all of the pa ents have already performed
the proposed treatment, so at this moment there are
no pa ent or treatment interferences. The study
included the assessment of medical records from the
digital system of IOT Passo Fundo. The research was
performed from October 2010 to February 2011 at
the Shoulder and Elbow Surgery Service of the
Orthopedics and Traumatology Ins tute of Passo
Fundo, RS, Brazil.
A postopera ve follow-up was performed from
the assessment at the pathology diagnosis to its
current condi on, and through standardized
researches to assess the final func onal result of the
treatment applied, verified in medical records.
Because it is a retrospec ve study, it does not ac vely
involve pa ents, only medical records, so there will
be no risks or discomfort.
INCLUSION CRITERIA
1. Pa ents with shoulder hemiarthroplasty
operated at the service of upper limb surgery of IOT
Passo Fundo.
2. Pa ents with follow-up longer than 6 months.
65
EXCLUSION CRITERIA
1. Pa ents operated at another orthopedics
service.
2. Pa ents with total shoulder arthroplasty.
3. Pa ents with follow-up shorter than 6 months.
4. Par al arthroplas es performed at the Service
before January 2008.
SURGICAL TREATMENT
Pa ents were operated according previously
discussed criteria for shoulder hemiarthroplasty. The
prosthesis used was modular humeral prosthesis.
The mean of access used in all cases was the
deltopectoral approach, according to the original
technique described by Neer¹. The prosthesis used in
all cases was the modular prosthesis.
Upon immediate postopera ve, the pa ent uses
a sling for 2 weeks at rest from ac vi es involving the
upper limb. A er 2 weeks, physiotherapy starts with
pendular exercises and passive ROM; at 4 to 6 weeks
ac ve the gain of ROM starts up to 3 months when
exercises of progressive muscle strengthening start.
Total return of ac vi es occurs around 6 to 8 months
with orienta ons for avoiding excessive weight li ing
or repe ve strains.
RESULTS
A total of 82 pa ents who had shoulder
arthroplasty were obtained. From these, only 60
pa ents met the inclusion criteria. Minimum followup was 6 months, and maximum was 8 years, so the
mean follow-up was 4.4 years. From the 60 pa ents,
38 (63.3%) were women and 22 (36.6%) were men
(figure 1), and had the right shoulder (35 shoulders,
58.33%) mainly affected in comparison with the le
shoulder (25 shoulders, 41.66%)(figure 2).
Among pathologies by which arthroplasty was
indicated, there are proximal humeral fracture in 37
pa ents (61.66%), with fracture indica on of 3 or 4
dislocated fragments; glenohumeral osteoarthri s in
15 pa ents (25%), with minimal glenoid affec on;
humeral head avascular necrosis in 6 pa ents (10%);
and cuff tear arthropathy in 2 pa ents (3.33%) (table
1). Variables of eleva on, external rota on, internal
rota on, and pain were assessed in these pa ents
(figure 3 and table 2). From 37 pa ents with proximal
humeral fracture, it was verified that 16 of them
(43.24%) presented an eleva on of the limb operated
above 140°, 12 pa ents (32.43%) between 90° and
140°, and 9 pa ents (24.33%) presented eleva on
below 90°. For external rota on, 32 pa ents (86.84%)
stayed above 30°, and only 5 pa ents (13.16%) were
below 30°. For internal rota on, 22 pa ents (59.46%)
were above L1, 14 pa ents were below L1, and only 9
pa ents men oned internal rota on down to the
bu ocks.
Regarding pain relief of these pa ents, 30 of
them (81.10%) are found to be at the moment of their
last assessment, with no or mild pain, 3 pa ents
(8.11%) with moderate pain, and 4 pa ents (10.81%)
with intense pain (figure 7).
From the 15 pa ents post operated with
osteoarthri s, 9 of them (60%) were found to raise
22%
38%
Men
Women
Fig 1. Distribution according to gender of patients post operated with partialar
throplasty at the service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo, RS, Brazil.
35%
Right shoulder
25%
Left shoulder
Fig 2. Distribution of shoulders of patients post operated with partial arthroplasty at
the service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo, RS, Brazil.
PATHOLOGY
PATIENTS
PHF
OSTEO ART
AVN
CTA
37
15
6
2
TOTAL
60
Table 1. Distribution of patients post operated with hemiarthroplasty at the
service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo, RS, Brazil,
66
30
16
F gender
M gender
27
RE <30
RE 30 - 60
RE > 60
14
25
12
20
10
15
10
6
8
10
6
4
3
5
3
2
2
0
0
PHF
AVN
OSTEO ART
PHF
CTA
Fig. 3. Distribuition of pathologies according to gender of patients post operated of
partialar throplasty at the service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo, RS,
Brazil.
OSTEO ART
PTS
AGE
ER
ELEVATION
< 90
90 140
>
140
<
30
30 60
IR
>
60
< L1
> L1
MILD MOD
IR Buttocks
IR < L1
IR > L1
20
PAIN
NAD
CTA
Fig. 5. Distribution of pathologies according to external rotation of the shoulder in
patients post operated of partial arthroplasty at the service of upper limb surgery of
IOT Passo Fundo, RS, Brazil.
25
PATHOLOGY
AVN
INT
15
FUP
37
66.5
9
12
16
5
16
16
9
5
22
30
3
4
OSTEO ART
15
71.4
0
6
9
1
3
11
1
4
10
15
0
0
6
58.8
0
5
1
1
2
3
0
2
4
6
0
0
2
72
1
1
0
1
1
0
1
1
0
1
0
1
60 67.175
10
24
26
8
22
40
11
12
36
52
3
5
NAV
CTA
TOTAL
10
5
0
PHF
Table 2.Distribution of patients according to pathology, and results in different
variables of the study.
16
Elevation < 90
Elevation 90 - 140
Elevation > 140
AVN
CTA
Fig. 6. Distribution of pathologies according to internal rotation of the shoulder in
patients post operated of partial arthroplasty at the service of upper limb surgery of
IOT Passo Fundo, RS, Brazil.
16
14
14
12
12
10
10
8
8
6
6
4
4
2
2
0
OSTEO ART
Mild Pain
Mod Pain
Intense Pain
0
PHF
OSTEO ART
AVN
CTA
PHF
OSTEO ART
AVN
CTA
Fig. 4. Distribution of pathologies according to shoulder elevation in patients post
operated with hemiarthroplasty at the service of upper limb surgery of IOT Passo
Fundo, RS, Brazil.
Fig. 7. Distribution of pathologies according to pain of patients post operated of
partialar throplasty at the service of upper limb surgery of IOT Passo Fundo, RS,
Brazil.
the arm above 140°, 6 pa ents (40%) raise the arm
above 90°, and there were no pa ents with eleva on
below 90°. As for external rota on, 14 pa ents were
above 30°, 11 pa ents (73.33%) were above 60°, and
only 1 pa ent presented external rota on below 30°.
For internal rota on, 10 pa ents (66.66%) were
above L1, 4 pa ents (26.6%) were up to L1, and only 1
pa ent (6.66%) down to the bu ocks. It was found
that 15 pa ents (100%) had no or mild pain.
In the group of 6 pa ents submi ed to par al
arthroplasty by humeral head avascular necrosis, it
was found that all 6 of them raised the arm above 90°.
From these, only 1 (16.66%) can raise the arm above
140° (figure 4). For external rota on, 3 pa ents (50%)
raise the arm above 60°, 2 pa ents (33.33%) above
30°, and 1 pa ent (16.6%) below 30° (figure 5). For
internal rota on, 3 pa ents (66.66%) were above L1,
and 2 pa ents (33.33%) were below L1 (figure 6). Pain
relief occurred for 100% of pa ents (figure 7).
Both pa ents pre-operated with rotator cuff
arthropathy presented eleva on below 140°, and
only one of them presented external rota on above
60° and internal rota on above L1, with mild pain.
Generally, from postopera ve pa ents of par al
67
shoulder arthroplasty, it was found that 54 pa ents
(90%) were sa sfied with the results, and 6 pa ents
(10%) were not sa sfied with the results. Eleven
pa ents (18%) presented some type of complica on.
Complica ons were: infec on (5 pa ents), loosening
of the prosthesis (3 pa ents), myosi s ossificants of
the subscapularis (2 pa ents), acromial
acetabuliza on (1 pa ent), and axillary nerve injury
(1 pa ent).
DISCUSSION
The results of our study were sa sfactory for the
treatment o f p roximal h u meral fractu res,
osteoarthri s, and avascular necrosis. Regarding
eleva on, 83.3% (50) of pa ents could raise the arm
above 90°, 86.6% (52) of pa ents achieved an
external rota on above 30°, and 60% (36) of pa ents
achieved an internal rota on above L1, which
concerns the recovery of func onal mobility of the
upper limb.
By the end of follow-up, 86.6% (52) had no or
mild pain, and 90% of pa ents were sa sfied with the
surgery, providing a high index of pain improvement
in our series.
Regarding complica ons, it was found that 18%
(11) of pa ents presented some type of complica on,
given the main one is infec on (6 pa ents), followed
by asep c loosening of prosthe c component (3
pa ents), myosi s ossificants of the subscapularis (2
pa ents), 1 nervous injury, and one of the pa ents
with cuff tear arthropathy presented acromial
acetabuliza on. From these pa ents, 3 required
prosthesis removal, a Jones' surgery was performed,
and 2 total prosthesis assessments were performed,
represen ng 8% of total pa ents.
Robinson and Page reported, in Edinburg,
sa sfactory results in a follow-up of more than 6
years for hemiarthroplasty in the treatment of
proximal humeral fractures. Walsh and Kempf
reported 80.5% of excellent results for the treatment
of osteoarthri s with hemiarthroplasty, and only
6.7% of unsa sfactory results². Cofield reports
significant pain relief and mo on in 11 years of
follow-up of 60 shoulders27,28. Rockwood discusses
excellent results for the treatment of osteoarthri s in
7 years of follow-up of 50 pa ents26. Olerud and
Noyes discuss worsening of pain and func on scores
a er 5 years of follow-up, and increased number of
complica ons in the long-term29,30.
From the 60 pa ents assessed in our study, only 6
pa ents were not sa sfied with the result with 12
pa ents who had some type of postopera ve
complica on, which represents a low index of
complica ons. Walsh reports 5% of complica ons in
hemiarthroplas es by osteoarthri s². Cofield reports
19% of hemiarthroplas es assessment from 74
hemiarthroplas es27,28.
In conclusion, shoulder hemiarthroplasty is a
procedure that provides long-term pain relief to the
pa ent, restores func onal joint mobility, and
promotes pa ent sa sfac on, with a high level of
security and low index of complica on.
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69
VASCULARIZATION BLOOD OF PATELLA
Autores:
José Saggin, M D
André Kuhn, M D
Osmar Valadão Lopes Jr, M D
Paulo Renato Saggin, M D
Daniel Leonardo Tussi Nicolodi , M D
RESUMO
As abordagens cirúrgicas para artroplas as do joelho frequentemente interferem
no suprimento sanguíneo arterial da patela, especialmente se as circulações
sanguíneas medial e lateral forem lesadas, o que ocorre nas situações em que a
artrotomia medial e liberação lateral são realizadas.
Após a injeção de me lmetacrilato e corante na artéria femoral, os autores
fizeram uma análise do suprimento sanguíneo arterial da patela por meio da
dissecação de dez joelhos de cadáveres frescos. Todos eram do sexo masculino,
sendo cinco joelhos direitos e cinco esquerdos. Observou-se a existência de
variações anatômicas, o que faz chamar a atenção para a tenta va de prevenir
lesões ao suprimento sanguíneo da patela durante abordagens cirúrgicas,
reduzindo assim o risco de necrose da patela.
Unitermos:
Patela, vascularização arterial, necrose.
Correspondências:
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de
Passo Fundo, RS
Rua Uruguai 2050
CEP: 99010-220
70
INTRODUÇÃO
Os problemas relacionados com a patela cons tuem o maior número de complicações após artroplas as totais do joelho, tendo sido relatados entre 8
- 35% dos casos. Destes, o principal é a fratura da
patela causada por necrose avascular devido à
transecção da artéria genicular súpero-lateral no
momento da realização da liberação lateral ¹.
A patela recebe dois suprimentos sanguíneos,
extra-ósseo e intra-ósseo, os quais originam-se de
diversas artérias principais: artéria genicular descendente (GD), artéria genicular medial superior (GMS),
artéria genicular lateral superior (GLS), artéria
genicular medial inferior (GMI), artéria genicular
lateral inferior (GLI) e artéria bial anterior recurrente (TAR)².
O sistema extra-ósseo forma um anel arterial em
torno da patela. A GLS e a GMS dirigem-se à borda
superior da patela em frente à inserção do tendão
quadricipital anastomosando-se com a GS. A GLI e a
GMI, antes de emergirem nas bordas do tendão
patelar, dividem-se em três ramos: o ramo parapatelar ascendente, que pela borda lateral anastomosase com ramos da GLS; o ramo parapatelar oblíquo
convergindo centripetamente pela borda anterior da
patela; o ramo transverso, que anastomosa-se com
vasos polares atrás do tendão patelar.
O sistema intra-ósseo é formado por dois grupos
principais: os vasos médios polares, que penetram
pelo forâmen vascular no terço médio da borda
anterior, e os vasos polares provenientes das anastomoses atrás do tendão patelar³. O sistema venoso
acompanha o arterial recebendo os mesmos nomes4.
Nosso obje vo, por meio do estudo anatômico
minucioso desta região é iden ficar possíveis
variações anatômicas e correlacioná-las com as
abordagens cirúrgicas usualmente realizadas na
cirurgia do joelho.
MÉTODOS
Cons tuíram o material do estudo 10 joelhos de
cadáveres frescos, todos do sexo masculino, com
idade variando entre 23 e 49 anos, sendo u lizados
cinco joelhos direitos e cinco joelhos esquerdos que
foram analisados no Ins tuto de Ortopedia e
Traumatologia de Passo Fundo ( IOTRS ).
A artéria femoral foi dissecada no trígono
femoral e ligada proximalmente. Um cateter foi então
introduzido por um pequeno ori cio na parede
anterior da artéria, distalmente à ligadura e fixado
por sutura circular. A seguir foram injetados por
pressão manual5 200 ml de monômero me lmetacrilato (líquido acrílico) e polímero me lmetacrilato
(resina acrílica), ngido com pigmento vermelho para
realçar a coloração dos vasos e facilitar a dissecação,
pois os mesmos solidificam-se em torno de trinta
minutos após a injeção.
Em média cinco horas após a injeção do acrílico –
podendo variar de duas a doze horas - foi iniciada a
dissecação. Primeiramente rebateu-se um retalho de
pele e tecido subcutâneo quinze cen metros acima e
abaixo do joelho em toda face anterior. A seguir
realizou-se minuciosa re rada do peritendão, tecido
conjun vo e, em certos casos, dissecação laminar da
cápsula. Todos os casos foram dissecados pelo
mesmo cirurgião.
O exame das peças foi realizado em duas etapas:
a primeira após re rada da pele e do tecido subcutâneo e a segunda após dissecação final, e assim foto
documentados.
RESULTADOS
No joelho nº1 observou-se a ausência da artéria
GMS, assim como no joelho nº 6 foi iden ficada a
artéria GLS anastomosando-se com a artéria GLI e
com a artéria GMI (fig 1).
Figura 1
No joelho nº2 foi observada a artéria GLS de
pequeno calibre, anastomosando-se com a artéria
GMS e desta anastomose par ndo três ramos em
direção ao centro da patela. Foram também dissecadas as artérias GMI e GLI (fig2).Nos joelhos nº9 e nº10
a artéria GLS era de maior calibre que as demais,
sendo iden ficados ramos anastomosando-se com
as artérias GMS e GLI. A artéria GMI, mais delgada,
penetrando no pólo ínfero-medial e emi ndo um
ramo para a artéria GMS.
71
Figura 2
Figura 5
No joelho nº3 a artéria GMS era a de maior
calibre, anastomosando-se com a artéria GLS delgada
e com a artéria GMI. Não foi encontrado ramo arterial
no pólo ínfero-lateral (fig 3).
Figura 6
Figura 3
No joelho nº4 a artéria GMI era a mais calibrosa.
Pôde ser iden ficada a anastomose das duas artérias
geniculares laterais e da artéria GLS com a artéria
GMS (fig 4 e 5).
Figura 7
Figura 4
Nos joelhos nº5, nº7 e nº8 foram iden ficados os
quatro ramos geniculares principais em sua sintopia
usual, anastomose das artérias geniculares superiores e ramos deste arco para a patela (fig 6, 7, 8 e 9).
Figura 8
72
Figura 9
Nos joelhos nº9 e nº10 a artéria GLS era de maior
calibre que as demais, sendo iden ficados ramos
anastomosando-se com as artérias GMS e GLI. A
artéria GMI, mais delgada, penetrando no pólo
ínfero-medial e emi ndo um ramo para a artéria
GMS.
DISCUSSÃO
Por ser uma estrutura situada na linha média do
membro inferior, a patela recebe fluxo sanguíneo
terminal de ambos os seus lados, o que confere, após
lesões, a responsabilidade pela nutrição de sua rede
anastomó ca.
Foi observado que após as dissecações realizadas
e a revisão bibliográfica, embora exista um padrão de
disposição dos vasos, estes podem às vezes estar
ausentes ou variar em seu calibre, o que pode levar à
insuficiência vascular se houver lesão dos vasos
responsáveis pela vascularização tecidual durante
uma ou mais abordagens cirúrgicas.
Dividindo-se as fraturas transversas do terço
médio da patela em dois fragmentos, superior e
inferior, o primeiro é facilmente isolado da corrente
sanguínea, porque a fratura interrompe a artéria
nutriente principal, correndo acima da parte média
da patela. O fragmento inferior tolera melhor a lesão,
pois possui dupla circulação, médio patelar e vaso
polar, penetrando no polo inferior. O mesmo ocorre
nas fraturas do terço superior e superolateral, pois a
linha de fratura cruza ramificações terminais. A
incidência de necrose nestes casos pode a ngir 25%3.
Especificamente em casos de artroplas a total
do joelho, a GMI é usualmente lesada durante a
liberação de partes moles para correção da deformidade em varo. A GLI é usualmente lesada durante a
6
excisão do menisco lateral .
Insall relata um caso de insuficiência arterial após
ampla liberação de partes moles lateralmente para
correção do desvio em valgo, onde o paciente
apresentava no pós-operatório ausência de pulso e
diminuição de temperatura na extremidade do
membro operado7.
Em um trabalho realizado por Camerom e Huffer8
foram observados 8 casos de necrose avascular da
patela após 160 artroplas as totais do joelho por
abordagens mediais e liberações laterais. As alterações radiográficas aparecem em média 6 meses após,
juntamente com a dor retropatelar. Por este mo vo,
estes autores têm preferido a abordagem lateral,
com abertura do re náculo e descolamento medial
da patela, tendo sido realizado nesta revisão 300
casos sem nenhum desenvolvimento de necrose
avascular.
Para Dejour o fator mais importante para a
ocorrência da fratura secundária da patela após
artroplas a é a necrose da rótula desvitalizada por
uma secção do pedículo súpero-externo sempre
ligado a uma extensa liberação da aleta lateral. Este
autor insis a sobre a necessidade de respeitar este
pedículo sempre que fosse possível, fazendo-se
somente a liberação da parte inferior da aleta
externa, evitando-se seccionar a parte alta, para
realização da centragem patelar e realinhamento do
9
aparelho extensor .
Nas grandes deformidades em valgo Dejour9
recomendava a via de abordagem ântero-externa
para a realização das artroplas as, descrita inicialmente por Keblish10,11, a qual não necessitava ro neiramente de uma osteotomia da tuberosidade bial
anterior. Esta via de abordagem permite luxar o
aparelho extensor medialmente, preservando-se
toda a irrigação arterial medial para a patela.
12
Matsueda e Gus lo propuseram a via de
abordagem sub-vastus medial para as artroplas as
totais do joelho, proporcionando um maior respeito
ao aparelho extensor e a preservação da vascularização da patela, permi ndo luxar o aparelho extensor
lateralmente. No entanto este procedimento
apresenta algumas contraindicações ligadas à
dificuldade de luxação do aparelho extensor, como
antecedentes de artrotomias e osteotomias biais,
revisões de próteses, patela baixa e obesidade13.
73
CONCLUSÃO
O estudo da vascularização arterial da patela
demonstra que, embora esta siga um padrão anatômico, também apresenta variações. A não observação de sua anatomia poderia levar a uma necrose
secundária em razão da secção cirúrgica dos ramos
arteriais.
O conhecimento da anatomia da vascularização
da patela nos permite planificar qual a melhor via de
abordagem a ser realizada antes de realizar uma
incisão cirúrgica que poderia causar um maior dano a
sua vascularização arterial, sem gerar dificuldades
técnicas para a realização do procedimento desejado.
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2001.
74
VASCULARIZAÇÃO ARTERIAL DA PATELA
ABSTRACT
Surgical approaches for knee arthroplas es o en interfere with the arterial blood
supply of the patella, especially if medial and lateral blood circula ons are
damaged, which occurs when medial arthrotomy and lateral release are performed. A er methyl methacrylate and pigment are injected in the femoral artery,
the authors performed an analysis of arterial blood supply of the patella by
dissec ng ten knees from fresh cadavers. All pa ents were male, and there were
five right knees and five le knees. The existence of anatomical varia ons was
observed, drawing a en on to the a empt of preven ng damages to blood
supply of the patella during surgical approaches, thus reducing the risk of patellar
necrosis.
Authores:
Keywords:
Patella, arterial vasculariza on, necrosis.
José Saggin, M D
André Kuhn, M D
Osmar Valadão Lopes Jr, M D
Paulo Renato Saggin, M D
Daniel Leonardo Tussi Nicolodi , M D
Correspondences:
Instituto de Ortopedia e Traumatologia de
Passo Fundo, RS
Rua Uruguai 2050
CEP: 99010-220
75
INTRODUCTION
Patella-related problems represent a higher
n u m b e r o f co m p l i ca o n s a e r to ta l k n e e
arthroplas es and were reported in 8 - 35% of the
cases. From these cases, the main one is patella
fracture caused by vascular necrosis due to superior
lateral genicular artery transec on at the me of
lateral release¹.
The patella receives two blood supplies
(extraosseous and intraosseous), which are originated from several main arteries: descending
genicular artery (DG), superior medial genicular
artery (SMG), superior lateral genicular artery (SLG),
inferior medial genicular artery (IMG), inferior lateral
genicular artery (ILG) and recurrent anterior bial
artery (RAT)².
The extraosseous system forms an arterial ring
around the patella. The SLG and the SMG turn to the
upper edge of the patella in front of the quadriceps
tendon, anastomosing with SG. Prior to emerging in
the edges of the patellar tendon, ILG and IMG are
divided in three branches: the ascending parapatellar
branch, which performs anastomosis with SLG by the
lateral edge; the parapatellar oblique branch,
centripetally converging by the anterior edge of the
patella; the transverse branch, which performs
anastomosis with polar vessels behind the patellar
tendon.
The intraosseous system is formed by two main
groups: medium polar vessels, which penetrate by
the vascular foramen in the middle third of the
anterior edge; and polar vessels provided from
anastomosis behind the patellar tendon³. The venous
system follows the arterial system, receiving the
same names4.
This study aims, through detailed anatomical
study of this region, to iden fy possible anatomical
varia ons and correlate them to surgical approaches
usually performed in knee surgery.
The femoral artery was dissected in the femoral
triangle and proximally bonded. Then, a catheter was
introduced through a small hole in the anterior wall
of the artery, distal to the bond and fixed by circular
suture. Next, 200 ml of methyl methacrylate monomer (liquid acrylic) and methyl methacrylate polymer
(acrylic resin) were injected by manual pressure⁵,
pigmented with red color to highlight the color of the
vessels and facilitate dissec on, considering they
turn solid around thirty minutes a er injec on.
In an average of five hours a er acrylic injec on –
it may vary from two to twelve hours – dissec on
started. First, a skin flap and subcutaneous ssue was
bounced fi een cen meters above and below the
knee in the whole anterior face. Then, a detailed
removal of the peritenon, connec ve ssue, and in
some cases, laminar dissec on of the capsule was
performed. All of the cases were dissected by the
same surgeon.
The examina on of the parts was performed in
two stages: first a er the removal of skin and
subcutaneous ssue, second a er final dissec on,
and thus, photo documented.
RESULTS
The absence of the SMG artery was observed in
knee # 1, as the SLG artery was iden fied in knee # 6
performing anastomosis with ILG and IMG arteries
(fig. 1).
Fig. 1
METHODS
The material of the study were 10 knees from
fresh cadavers, all of the male gender, aged from 23
to 49 years, and five right knees and five le knees
were used for analysis at the Orthopedics and
Traumatology Ins tute of Passo Fundo (IOTRS).
The small caliber SLG artery was observed in
knee # 2, performing anastomosis with the SMG
artery, and dividing three branches towards the
center of the patella, from this anastomosis. IMG and
ILG arteries were also dissected (fig. 2).
76
Fig 2
Fig 5
In knee # 3, the SMG artery was of large caliber,
performing anastomosis with the slender SLG artery
and the IMG artery. Arterial branch was not found in
the inferolateral pole (fig. 3).
Fig 6
Fig 3
In knee # 4, the IMG artery was more calibrous.
Anastomosis of both lateral genicular arteries, and
the SLG artery with the SMG artery could be iden fied (fig. 4 and 5).
Fig 7
Fig 4
In knees # 5, # 7, and # 8, four main genicular
branches were iden fied in their usual sintopy,
anastomosis of superior genicular arteries and
branches of this arc for the patella (fig. 6, 7, 8, and 9).
Fig 8
77
In knees # 9 and # 10, the SLG artery had larger
caliber than others, and branches were iden fied
performing anastomosis with SMG and ILG arteries.
The more slender IMG artery penetrates in the
inferomedial pole and issues a branch for the SMG
artery.
Fig 9
DISCUSSION
For being a structure located in the middle line of
the lower limb, the patella receives terminal blood
flow from both its sides, determining the responsibility for feeding its anastomo c network a er
damages.
A er dissec ons performed and bibliographical
review, it was observed that although there is a
pa ern of vessel distribu on, these may some mes
be absent or as its caliber ranges, which may lead to
vascular insufficiency in the case of damages to
vessels responsible for ssue vasculariza on during
one or more surgical approaches.
By dividing transverse fractures of the middle
third of the patella in two fragments – superior and
inferior – the first is easily isolated in blood flow
because the fracture disrupts the main feeding
artery, running over the middle part of the patella.
The lower fragment be er tolerates the damage,
because of double circula on, patellar middle, and
polar vessel penetra ng in the lower pole. The same
occurs in fractures of the superior third and superior
lateral, because the fracture line intersects terminal
ramifica ons. The incidence of necrosis in these
cases may reach 25%³.
Especially in cases of total knee arthroplasty, the
IMG is usually damaged during the release of so
parts for correc ng varus deformity. The ILG is usually
6
damaged during excision of the lateral meniscus .
Insall reports a case of arterial insufficiency a er
extensive lateral release of so parts for correc ng
valgus devia on, where the pa ent presented pulse
absence and decreasing temperature in the edge of
the limb operated, at postopera ve.
In a study performed by Cameron and Huffer⁸, 8
cases of avascular necrosis of the patella were
observed a er 160 total knee arthroplas es, by
medial approaches and lateral releases. Radiographic
changes appear in average 6 months a er, along with
retropatellar pain. Hence, these authors have
preferred the lateral approach with opening of the
re naculum and medial detachment of the patella,
considering 300 cases were performed in this review
with no development of a vascular necrosis.
For Dejour, the most important factor for the
occurrence of secondary fracture of the patella a er
arthroplasty is necrosis of devitalized kneecap by a
sec on of the superior external pedicle, always
related to an extensive release of the lateral flap. This
author insisted on the need to respect this pedicle
whenever possible, only performing the release of
the inferior part of the external flap, thus avoiding
sec oning the upper part for patellar centering and
9
realignment of the extensor apparatus .
In large valgus deformi es, Dejour9 recommended the anterior external approach to perform
10,11
arthroplas es, ini ally described by Keblish , which
did not require rou ne anterior bial tuberosity
osteotomy. This approach allows medially disloca ng
the extensor apparatus, preserving the en re medial
arterial irriga on for the patella.
Matsueda and Gus lo12 proposed the medial
subvastus approach for total knee arthroplas es,
providing greater respect to the extensor apparatus
and preserva on of patellar vasculariza on, allowing
to laterally disloca ng the extensor apparatus.
However, this procedure presents some contraindica ons related to the difficulty of disloca ng the
extensor apparatus, such as arthrotomies and bial
osteotomies, prosthesis revision, low patella, and
13
obesity .
CONCLUSION
The study of arterial vasculariza on of the patella
shows that, although it follows an anatomical
pa ern, it also presents varia ons. Not observing its
anatomy could lead to a secondary necrosis because
78
of surgical sec on of arterial branches.
The understanding of vasculariza on anatomy of
the patella allows planning which is the best
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79
Disgenesia gonodal: relato de dois casos clínicos distintos
GONADAL DYSGENESIS: REPORT OF TWO DIFFERENT CLINICAL CASES
Autores(as):
Karen Oppermann¹
Rafael Buffé²
Diego Zambonin³
Mariana Fávero Colombi²
Anita Moro4
Médica ginecologista e preceptora do
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP),
coordenadora do ambulatório de Ginecologia
Endócrina e Menopausa do HSVP,
professora de Ginecologia e Obstetrícia,
Faculdade de Medicina da Universidade
de Passo Fundo (UPF)¹.
Médico(a) residente em Ginecologia e Obstetrícia,
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)².
Acadêmico de medicina, Faculdade de Medicina,
Universidade de Passo Fundo (UPF)³.
RESUMO
Alterações cromossômicas que levam a graus variáveis de prejuízo da
função gonadal são classificadas como casos de disgenesia gonadal,
sendo a síndrome de Turner a alteração mais amplamente estudada. O
fenó po encontrado, assim como as repercussões clínicas, está
relacionado ao carió po de cada paciente. Variantes gené cas são
encontradas quando ocorrem deleções parciais, translocações e
inversões cromossômicas. O reconhecimento precoce o miza o
tratamento hormonal trazendo bene cios ao paciente e permite a
inves gação de comorbidades associadas. O tratamento envolve
abordagem mul disciplinar, com monitorização dos sistemas
envolvidos na síndrome. O obje vo desse estudo é relatar dois casos
clínicos com apresentações clínicas dis ntas de disgenesia gonadal.
Unitermos:
Disgenesia gonadal, síndrome de Turner, amenorréia, insuficiência
ovariana primária, hipogonadismo hipergonadotrófico.
Bióloga e coordenadora do Laboratório de Citogené ca
do Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)4.
Correspondências:
Karen Oppermann
Passo Fundo/RS
80
Disgenesia gonadal: relato de dois casos clínicos distintos
INTRODUÇÃO
Disgenesia gonadal é uma alteração da estrutura
tecidual das gônadas, podendo ser decorrente de
alterações cromossômicas e havendo basicamente
prejuízo da caracterização sexual e das funções
reprodu vas. Indivíduos portadores de mosaicismos
podem apresentar estágios variáveis de diferenciação gonadal. A Síndrome de Turner (ST) é um po de
disgenesia gonadal cuja alteração cromossômica é a
ausência parcial ou total de um cromossomo X em
pacientes com fenó po feminino¹. Foi descrita
originalmente por Henry Turner em 1938, antes do
advento das análises cromossômicas².
A gônada pode ser rudimentar com um aspecto
de fita, caracterizada histologicamente por um
estroma fibroso denso. Em outros casos, os ovários
são pequenos, com imagens de pequenos cistos ou
até com aspecto normal, podendo manter alguma
função ovariana³. A prevalência da ST é es mada em
4
1:2500 recém-nascidos do sexo feminino . A maioria
dos conceptos com carió po 45,X não sobrevive,
ocorrendo aborto espontâneo. A idade materna não
aumenta o risco de ST e não há fatores de risco
estabelecidos, sendo rara a recorrência em gestações
5
posteriores .
Aproximadamente 45% a 55% das pacientes
apresentam genó po 45,X. Outros genó pos
encontrados incluem alterações estruturais do
cromossomo X. Em torno de 5% dos casos, pode
haver linhagens celulares com 46,XY os quais possuem risco aumentado para tumores de células germina vas6. Achados cromossômicos associados a ST e
variantes foram descritos, localizando o braço curto
do cromossomo X como a região de maior importân7,8
cia para o feno po . O diagnós co defini vo é
realizado pelo carió po.
Descreve-se a seguir dois casos de disgenesia
gonadal com dis ntas apresentações clínicas.
Caso 1 - B.B.V, sexo feminino, 15 anos, procura a
emergência do Hospital São Vicente de Paulo
referindo dor em abdome inferior, de forte intensidade, agravada nos úl mos dias. Durante a inves gação, a paciente foi subme da à videolaparoscopia
seguida de videoapendicectomia. O inventário da
cavidade abdominal durante o ato cirúrgico revelou
útero hipoplásico e ovários em fita. Após a recuperação, foi solicitado carió po à paciente, sendo
encaminhada ao ambulatório de ginecologia para
inves gação e seguimento. Nesta consulta, a
paciente referiu menarca espontânea aos 14 anos,
tendo desde então, menstruado apenas duas vezes,
irregularmente, mesmo com o uso de an concepcional oral combinado cíclico.
Exame Físico: PA: 90/60mmHg, Altura: 1,54m, Peso:
50Kg, IMC: 21,0Kg/m2, Circunferência Abdominal:
74cm. Implantação baixa de cabelo. Mamas: Tanner
3. Vulva: normal. Hímen íntegro. Escore de Ferriman
= 12.
US Pélvico (via abdominal): útero em AVF, contornos
regulares, volume 30,1 cm³ (N: 30 a 90 cm³). Eco
endometrial centrado. Ovário Direito: topografia
normal, medindo 2,2X2,0X0,9cm - volume 2,12cm³
(N: 3 a 10 cm³) Ovário Esquerdo: não visualizado.
Rins, ureteres e bexiga sem alterações.
Exames Laboratoriais:
1 7 - B e t a - E s t ra d i o l : < 1 0 p g / m L ; P ro l a c n a :
12,71ng/mL; FSH: 47,5 mUI/mL; LH: 19,3 mUI/mL;
TSH: 1,35 uUI/mL; T4 Livre: 1,05 ng/dL.
Carió po: 46,X t(X,7)(q21;p22)[26]. Translocação
balanceada entre o braço longo do cromossomo X
com o braço curto do cromossomo 7 (Figura 1).
Impressão Diagnós ca: Hipogonadismo hipergonadotrófico. Disgenesia gonadal devido a translocação
de parte do cromossomo X. Hirsu smo leve de causa
periférica.
Figura1. Carió po da paciente do caso 1.
81
Caso 2 - J.R, sexo feminino, 29 anos, procura atendimento ginecológico ambulatorial referindo nunca ter
menstruado, diminuição da libido e dor suprapúbica
po em cólica. Referiu diagnós co de “órgãos
infan s” aos 15 anos, e que possui baixo rendimento
escolar. Fez uso de an convulsivantes na infância
devido episódios de convulsões. Nunca havia feito
uso de hormônios. Telarca e pubarca aos 15 anos e
sexarca aos 16 anos.
Exame Físico: PA: 120/70mmHg, Altura: 1,69m, Peso:
95Kg, IMC: 33,3Kg/m2, Circunferência Abdominal:
102cm. Mamas: Tanner 3. Vulva e vagina: sem
par cularidades. Escore de Ferriman: 8
US Pélvico: Útero medindo 4,2x1,6x1,7cm - volume
6cm³ (N: 30 a 90 cm³). Endométrio medindo 0,2cm de
espessura. Ovário direito não visualizado. Ovário
esquerdo medindo 1,0x0,7x1,0cm - volume 0,4cm³
(N: 3 a 10 cm³). Rins, ureteres e bexiga sem anormalidades.
Ecocardiograma: Insuficiência valvar tricúspide leve.
Exames laboratoriais:
17-Beta-Estradiol: 19 pg/mL; Prolac na: 7,77 ng/mL;
FSH: 42,9 mUI/mL; LH: 20,08 mUI/mL; TSH: 1,612
uUI/mL; T4 Livre: 1,12 ng/dL.
Carió po: 46,XX deleção(X)(q25-27). Deleção parcial
do braço longo do cromossomo X.
Impressão: Hipogonadismo hipergonadotrófico.
Disgenesia gonadal por variante de ST (deleção do
braço longo do cromossomo X).
Discussão:
Embora a baixa estatura seja o achado mais
frequentemente encontrado na ST clássica (carió po
45,X), os casos relacionados neste estudo não
veram o comprome mento de altura final. O
primeiro caso trata de uma translocacão do braço
longo do cromossomo X. Há evidência que um locus
para estatura baixa, insuficiência ovariana, doença
autoimmune da reóide e palato arqueado possa ser
mapeada no braço curto do cromossoma XZ. O
primeiro caso, de translocação, não está incluído na
classificação de ST e é classificado à parte. Por outro
lado, o segundo caso é uma variante da ST.
Em ambos os casos não houve comprome mento da estatura final, provavelmente devido à
manutenção do locus no braço curto do cromossoma
X. Quanto à função reprodu va, meninas com
ovários visíveis à ecografia pélvica têm certo grau de
crescimento ovariano e de desenvolvimento folicular
na época da puberdade, bem como de desenvolvimento uterino e dos seios, o que indica função
ovariana temporária e explica casos relatados de
adultas jovens com deleção total ou parcial do
cromossomo X que engravidaram e veram o filho
(10,11). Em relação à manutenção da função ovariana, há necessidade de que os dois cromossomas X
estejam intactos. Folículos ovarianos de indivíduos
45,X degeneram por ocasião do nascimento³.
Na ST, as manifestações clínicas variam e podem
ser su s, mas geralmente estão incluídas a baixa
estatura e a velocidade de crescimento reduzida. O
pescoço curto e/ou alado é um es gma sico da
doença. Tórax largo e maior espaçamento dos
mamilos, cubitus valgus, quarto metatarso curto e
linfedema congênito também podem ser observa12
dos . Na adolescência ocorre retardo do desenvolvimento puberal e amenorreia primária ou secundária,
como consequência do hipogonadismo ovariano.
Anormalidades cardíacas e renais podem ser encontradas. Desordens autoimunes como reoidite de
Hashimoto, hipo reoidismo, doença celíaca e
doença inflamatória intes nal também podem
ocorrer13,14. A resistência insulínica associada à
obesidade central, intolerância à glicose e desenvolvimento de diabetes po 2 ocorre frequentemente15.
A tabela 1 descreve os principais sistemas que devem
ser inves gados nos casos de disgenesia gonadal.
As apresentações clínicas das digenesias gonadais são muito variadas. A suspeita diagnós ca deve
ocorrer o mais precoce possível pois pode ser
decisiva no manejo da estatura final. Como exemplo,
por ocasião do nascimento, es gmas como linfedema de pés e mãos ou, nos primeiros anos de vida a
curva de crescimento próxima ou abaixo do percen5
l , são sinais suges vos de comprome mento cromossômico16. Nesses casos, o carió po é fundamental.
O diagnós co precoce possibilita o uso de
esteróides e hormônio do crescimento para um
melhor desenvolvimento puberal e de estatura final.
O hormônio de crescimento pode ser iniciado entre
82
12 e 24 meses e os estrogênios devem ser repostos
no período puberal para o desenvolvimento de
mamas e manutenção da massa óssea. A associação
de progesterona será mais tardia, para o estrogênio
poder atuar exclusivamente. O tratamento com
reposição de estrogênios e progesterona deverá
ocorrer até a idade média da menopausa e o acompanhamento ambulatorial deve ser regular com
abordagem ampla de vários sistemas, mul disciplinar.
Tabela1. Inves gação dos diversos sistemas nas disgenesias gonadais.
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Autoimmune disorders in women with Turner
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normal primary ovarian insufficiency. J
Autoimmun 2012; 38:315.
14. El-Mansoury M, Bryman I, Berntorp K, et al.
Hypothyroidism is common in Turner Syndrome:
results of a five-years follow up. J Clin Endocrinol
Metab 2005; 90:2131.
15. Freriks K, Timmermans J, Beerendonk CC, et al.
Standardized mul disciplinary evalua on yields
significant previously undiagnosed morbidity in
adult women with Turner Syndrome. J Clin
Endocrinol Metab 2011; 96:E1517.
16. Reiser P, Davenport M. Turner syndrome: A guide
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83
Gonadal Dysgenesis: report of two different clinical cases
DISGENESIA GONADAL: RELATO DE DOIS CASOS CLÍNICOS DISTINTOS
Authors:
Karen Oppermann¹
Rafael Buffé²
Diego Zambonin³
Mariana Fávero Colombi²
Anita Moro4
Gynecologist and instructor at
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP), coordinator of the
outpa ent clinic of Endocrine Gynecology and Menopause
of HSVP, professor of Gynecology and Obstetrics,
Medicine School of the University of Passo Fundo (UPF)¹.
Physician resident in Gynecology and Obstetrics,
Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)².
Medicine student, Medicine School, University of
Passo Fundo (UPF)³.
Biologist and coordinator of the Cytogene cs Laboratory
of Hospital São Vicente de Paulo (HSVP)4.
ABSTRACT
Chromosomal abnormali es that lead to varying degrees of gonadal
func on loss are classified as cases of gonadal dysgenesis, and Turner
Syndrome is considered the more extensively studied disorder. The
phenotype found, as well as the clinical consequences, is related to the
karyotype of each pa ent. Gene c variables are found when par al
dele ons, transloca ons, and chromosomal inversions occur. Early
recogni on op mizes hormone treatment, bringing benefits to the
pa ent and allowing the inves ga on of associated comorbidi es.
Treatment involves a mul disciplinary approach, with monitoring of
systems involved in the syndrome. The objec ve of this study is to
report two different clinical cases of gonadal dysgenesis.
Keywords:
Gonadal dysgenesis, Turner Syndrome, amenorrhea,
primary ovarian failure, hypergonadotropic hypogonadism.
Correspondences:
Karen Oppermann
Passo Fundo/RS
Brazil
84
Introduc on
Gonadal dysgenesis is a gonadal ssue structural
change and it may occur from chromosomal changes;
it basically harms sexual characteriza on and
reproduc ve func ons. Carriers of mosaicisms may
present variable stages of gonadal dis nc on. Turner
Syndrome (TS) is a type of gonadal dysgenesis in
which chromosomal change is the par al or total
absence of an X chromosome in pa ents with female
phenotype¹. It was originally described by Henry
Turner, in 1938, before the event of chromosomal
analyses².
Gonads may be rudimentary with strip aspect,
histologically characterized by a dense fibrous
stroma. In other cases, ovaries are small with images
of li le cysts or even with normal aspect, with the
ability to maintain some ovary func on³. The
prevalence of TS is es mated in 1:2500 newborns of
4
the female gender . Most fetuses with karyotype 45.X
do not survive and miscarriage occurs. The age of the
mother does not increase the risk for TS, and there
are no risk factors established, considering recurrence is rare in posterior gesta ons5.
About 45% to 55% of pa ents present genotype
45.X. Other genotypes found include structural
changes of chromosome X. Around 5% of cases may
present cell lines with 46.XY, which have increased
6
risk for germ cell tumors . Chromosomal findings
associated with TS and variants were described
loca ng the short arm of chromosome X as the most
important region for the phenotype7,8. Final diagnosis
is performed by the karyotype.
Two cases of gonadal dysgenesis with dis nct
clinical presenta ons are described next.
Case 1 – B.B.V, female gender, 15 years old, seeks the
emergency unit of Hospital São Vicente de Paulo
claiming strong-intensity pain in the lower abdomen,
aggravated over the last days. During inves ga on,
the pa ent was submi ed to videolaparoscopy
followed by videoappendectomy. The pa ent's
inventory of abdominal cavity during surgery
revealed hypoplas c uterus and strip ovaries. A er
recovery, karyotype was requested to the pa ent,
who was directed to the outpa ent clinic of gynecology for inves ga on and follow-up. In this appointment, the pa ent referred spontaneous menarche at
the age of 14, and having only two irregular periods
since then, even under oral combined cyclic contracep ves.
Physical Examina on: Blood Pressure: 90/60 mmHg,
Height: 1.54 m, Weight: 50 kg, BMI: 21.0 Kg/m2,
Abdominal Circumference: 74 cm. Low hair implant.
Breasts: Tanner 3. Vulva: Regular. Intact hymen.
Ferriman Score = 12.
Pelvic Ultrasound (via abdominal): AVF uterus,
regular outlines, volume 30.1 cm3 (N: 30 to 90 cm3).
Centered endometrial echo. Right Ovary: regular
topography, measuring 2.2x2.0x0.9 – volume 2.12
cm3 (N: 3 to 10 cm3). Le Ovary: not visualized.
Unaltered kidneys, ureters, and bladder.
Laboratory Examina ons:
17-Beta-Estradiol: <10pg/mL; Prolac n: 12.71ng/mL;
FSH: 47.5 mUI/mL; LH: 19.3 mUI/mL; TSH: 1.35
uUI/mL; Free T4: 1.05 ng/dL.
Karyotype: 46.X t(X.7)(q21;p22)[26]. Balanced
transloca on between the long arm of chromosome
X and the short arm of chromosome 7 (Figure 1).
Diagnos c Impression: Hypergonadotropic
hypogonadism. Gonadal dysgenesis due to par al
transloca on of chromosome X. Light hirsu sm of
peripheral cause.
Figure1. Karyotype of case 1 patient.
85
Case 2 - J.R, female gender, 29 years old, seeks
gynecological outpa ent assistance claiming never
having had a period, decreased libido, and
suprapubic cramp-type pain. Referred diagnosis was
of “child organs” at 15 years old, with poor school
performance. An convulsants were used in
childhood due to seizures episodes. The pa ent had
never taken hormones. Thelarche and pubarche at 15
years old, and sexarche at 16 years old.
Physical Examina on: Blood Pressure: 120/70
mmHg, Height: 1.69 m, Weight: 95 Kg, BMI: 33.3
Kg/m2, Abdominal Circumference: 102 cm. Breasts:
Tanner 3. Vulva and vagina: no par culari es.
Ferriman Score: 8.
Pelvic Ultrasound: Uterus measuring 4.2x1.6x1.7 cm
– volume 6 m3 (N: 30 to 90 cm3). Endometrium
measuring 0.2 cm of thickness. Right ovary not
visualized. Le ovary measuring 1.0x0.7x1.0 cm –
volume 0.4 cm3 (N: 3 to 10 cm3). Unaltered kidneys,
ureters, and bladder.
Echocardiography: Mild tricuspid valve insufficiency.
Laboratory Examina ons:
17-Beta-Estradiol: 19 pg/mL; Prolac n: 7.77 ng/mL;
FSH: 42.9 mUI/mL; LH: 20.08 mUI/mL; TSH: 1.612
uUI/mL; Free T4: 1.12 ng/dL.
Karyotype: 46.XX dele on(X)(q25-27). Par al
dele on of the long arm of chromosome X.
Impression: Hypergonadotropic hypogonadism.
Gonadal dysgenesis by TS variant (dele on of the
long arm of chromosome X).
Discussion:
Although low stature is the most frequent finding
in classic TS (karyotype 45.X), the cases reported in
this ar cle were not compromised by final stature.
The first case is a transloca on of the long arm of
chromosome X. There is evidence that a locus for low
stature, ovarian insufficiency, thyroid autoimmune
disease and arched palate may be mapped in the
short arm of chromosome X(9). The first case, of
transloca on, is not included in the classifica on of
TS and is classified serarately. On the other hand, the
second case is a variant of TS.
Both cases did not show compromised final
stature, probably due to the maintenance of locus in
the short arm of chromosome X. As for reproduc ve
func on, girls with ovaries visible to pelvic ultrasound
have some degree of ovarian growth and follicle
development at puberty, as well as uterus and
breasts development, which indicated temporary
ovarian func on, explaining cases related to young
adults with total or par al dele on of chromosome X
10,11
that either got pregnant or had a child . Regarding
the maintenance of ovarian func on, it is required
that both chromosomes X are intact. Ovarian follicles
of 45.X individuals degenerate at of birth³.
In TS, clinical manifesta ons vary and may be
subtle, but usually include low stature and reduced
growth speed. Short and/or webbed neck is a
physical s gma of the disease. Large thorax and wider
spacing of nipples, cubitus valgus, short fourth
metatarsal, and congenital lymphedema may also be
observed 1 2 . In adolescence, delayed pubertal
development and primary or secondary amenorrhea
occurs as a consequence from ovarian
hypogonadism. Heart and kidney abnormali es may
be found. Autoimmune disorders, such as Hashimoto
thyroidi s, hypothyroidi s, celiac disease and
intes nal inflammatory disease may also occur13,14.
Insulin resistance associated with central obesity,
glucose intolerance and development of type-2
15
diabetes o en occur . Table 1 describes the main
systems that should be inves gated in cases of
gonadal dysgenesis.
Clinical presenta ons of gonadal dysgenesis are
varied. Diagnos c suspicion should occur as soon as
possible because it may be decisive in handling the
final stature. For example, at birth, s gma like feet or
hand lymphedema or, at yourger ages, growth curves
close or below the 5th percen le are sugges ve of
16
chromossomal abnormali es . In such cases,
karyotype is essen al.
Early diagnosis allows the use of steroids and
growth hormones for be er pubertal and final
stature development. Growth hormones may be
ini ated between 12 and 24 months and estrogens
86
should be restored over the pubertal period for
breast development and bone mass maintenance.
Progesterone associa on will occur later, so estrogen
may work with exclusivity. The treatment with
estrogen and progesterone reposi on should occur
up to the average menopause age and outpa ent
follow-up should be regular with ample approach of
several systems, mul disciplinary.
Table 1. Inves ga on of the several systems in a gonadal dysgenesis.
Characteristics
Management
Cardiovascular
Valve dysfunction assessment by
ultrasound, and coarctation of the aorta.
Arterial Pressure Control (SAH).
Search for structural abnormalities by
ultrasound.
Risk of Hashimoto Thyroiditis.
Laboratorial tracking. (Anti-TPO).
To assess osteoporosis and structural
risks (kyphosis, scoliosis, lordosis).
Risk of otitis and hearing loss.
Multiple nevus. Research in risk areas.
Normal IQ. Risk of attention deficit.
Insulin resistance. Test of tolerance to
glucose may be altered.
Genitourinary
Endocrinological
Musculoskeletal
Craniofacial
Skin
Central Nervous System
Metabolism
SAH: Systemic Arterial Hypertension; Anti-TPO: Anti-thyroid peroxidase;
IQ: Intelligence Quotient.
Source: www.update.com (2014)
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Reiser P, Davenport M. Turner syndrome: A guide
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United States, Houston, TX4.
87
Osteonecrose mandibular sem extração dentária prévia
em paciente idoso: relato de caso
OSTEONECROSIS OF THE JAW WITHOUT PREVIOUS DENTAL EXTRACTION IN ELDERLY: A CASE REPORT
Autores(as):
Bruna Lodi Souza¹
Jamile Tams Scorsa o¹
Li ane Paludo De Conto²
Carolina Cucco³
Rodrigo Vilarroel4
Ferdinando De Conto5
Acadêmica do curso de Odontologia da
Universidade de Passo Fundo – RS¹.
Cirurgiã Den sta - Faculdade de Odontologia da Universidade
de Passo Fundo – Especialista em Prótese Dentária².
Cirurgiã Den sta - Faculdade de Odontologia da Universidade
de Passo Fundo – Especialista e Mestre em Endodon a³.
Medico – Preceptor do Serviço de Residência em Oncologista
– Hospital da Cidade Passo Fundo – RS4.
Cirurgião Den sta - Doutor em Cirurgia e Traumatologia
Buco-Maxilo-Facial, Professor da Faculdade de Odontologia
da Universidade de Passo Fundo – RS5.
Correspondências:
Ferdinando de Conto
Universidade de Passo Fundo
BR 285, Bairro São José
99052-900, Passo Fundo, RS
Brasil
Telefone: +55 54 3316-8402
RESUMO
Os bisfosfonatos são um grupo de medicamentos com alta capacidade
de inibir a reabsorção óssea e, apesar de ser uma droga bem tolerada
pelo organismo, pode apresentar reações adversas sendo a osteonecrose dos maxilares uma das mais significa vas por se tratar de uma
condição irreversível, na qual o tecido ósseo não sofre remodelação e
necrosa. Este relato apresenta caso clínico de paciente que fazia uso
con nuo de ácido zoledrônico e desenvolveu esta patologia. A
osteonecrose dos maxilares pode surgir espontaneamente após o uso
prolongado do bisfosfonato, todavia, na maioria das vezes, aparece
devido a tratamentos odontológicos realizados durante o período de
uso dessa droga. A melhor forma de prevenção desta doença cons tui
numa eficaz avaliação odontológica, previamente ao uso de
bisfosfonato.
Unitermos:
Osteonecrose,
ostenocrose associada à bisfosfonatos, bisfosfonatos.
88
Osteonecrose mandibular sem extração dentária previa em paciente idoso: relato de caso
INTRODUÇÃO
Os pacientes com câncer e portadores de
doenças metastá cas ósseas frequentemente
exibem complicações que incluem dor, fratura
patológica, compressão da medula espinhal e
hipercalcemia, que causam piora da qualidade de
vida. Essas alterações são normalmente consequência do processo de metástase, que é resultado da
a vação de osteoclastos, mediado por diferentes
citocinas produzidas pelas células tumorais, o que
ocasiona a reabsorção óssea permi ndo o crescimento tumoral¹.
Os bisfosfonatos, que são estruturalmente
análogos ao pirofosfato, um produto normal do
metabolismo humano que, quando sofre algumas
modificações estruturais, dá origem a diferentes
gerações de bisfosfonatos com dis ntos níveis de
a vidade. Esses medicamentos fazem parte do
protocolo de tratamento para pacientes com moderada a severa hipercalcemia associada com câncer;
pacientes com lesões osteolí cas associadas ao
câncer de mama e mieloma múl plo em conjunto
com quimioterapia an neoplásica e para lesões
osteolí cas originárias de qualquer tumor sólido¹,².
Existem diversos pos de bisfosfonatos aprovados para uso clínico, dividido em gerações, sendo que
as propriedades an rreabsor vas dos mesmos
aumentam aproximadamente dez vezes entre as
gerações da droga. Os denominados endovenosos
são os u lizados em pacientes oncológicos e há ainda
os de uso oral para tratamento de outras doenças que
ocasionam lise óssea, dentre elas a osteoporose. Os
endovenosos incluem o pamidronato (Aredia®), um
bisfosfonato de segunda geração e o ácido zoledrônico (Zometa®), o mais potente de uso clínico, de ul ma
geração. Em comparação com o pamidronato, o ácido
zoledrônico é significantemente mais efe vo no
controle da hipercalcemia maligna e na redução do
número de eventos relacionados às complicações
ósseas. Se bem tolerado, não é incomum que os
pacientes mantenham esta terapia indefinidamente¹.
Apesar de serem drogas geralmente bem toleradas e
associadas a efeitos colaterais mínimos, e de todos os
bene cios da terapia com bisfosfonatos, essas drogas
vêm sendo associadas a uma debilitante complicação
que afeta exclusivamente a mandíbula e a maxila
denominada de osteonecrose dos maxilares. Essa
complicação foi relatada pela primeira vez em 2003,
quando foram demonstradas lesões nos ossos
maxilares do paciente que fazia uso de pamidronato
ou zoledronato, descrevendo as lesões como decorrentes de efeito adverso desconhecido grave. Desde
então, numerosos relatos de casos descrevendo
achados similares foram publicados, normalmente
em pacientes subme dos a tratamento parenteral
para malignidade1,2,3,4.
Existe na literatura uma proposta de classificação
clínica da osteonecrose mandibular associada ao uso
de bisfosfonato (ONMAB) em três estágios: estágio 1
se caracteriza pela exposição e necrose óssea
assintomá ca; estágio 2, por exposição e necrose
óssea associada a dor e infecção; estágio 3, mostrando tecido ósseo necró co e exposto em paciente com
dor, infecção, fratura patológica, stula extra oral e
extensa osteólise¹.
Dados epidemiológicos como prevalência não
podem ser avaliados até o momento. Entretanto, os
trabalhos têm mostrado que, na terapia com bisfosfonatos endovenosos em pacientes com mieloma
múl plo, es ma-se que 1,8% a 12,8% dos pacientes
desenvolvam osteonecrose. Tendo em vista o
aumento do conhecimento sobre esta condição,
maior tempo de exposição aos bisfosfonatos e maior
acompanhamento dos pacientes, es ma-se que a
incidência deva aumentar1,4.
Este relato apresenta caso clínico de paciente
que desenvolveu osteonecrose mandibular após
tratamento odontológico, potencialmente relacionado ao uso de bisfosfonatos para controle de metástase após câncer de mama.
RELATO DE CASO
Paciente 69 anos, gênero feminino, leucoderma,
diabé ca, com histórico de mieloma múl plo
diagnos cado no ano 1999, tendo sido subme da a
tratamento com quimioterapia. Na ocasião, iniciou o
uso do ácido zoledrônico, após metástase pulmonar,
em 2011, com uso padrão de 4 mg/mês.
Em agosto de 2012, procurou atendimento
odontológico na Faculdade de Odontologia da
Universidade de Passo Fundo, relatando intensa dor
no elemento 47. O exame intrabucal revelou pequena mobilidade em dente molar isolado na arcada
inferior direita, com super cie de mucosa íntegra e
ausência de edema ou supuração local. O exame de
radiográfico revelou espessamento da lâmina dura
89
do dente em questão (Fig 1). O diagnós co clínico foi
de pulpite irreversível e assim optou-se por uma
intervenção conservadora, sendo então realizado
tratamento endodôn co deste dente (Fig 2). Na
ocasião, optou-se por não proceder com a suspensão
do bisfosfonato durante o tratamento.
Figura 4. Radiografia Periapical de controle após a extração do dente 47
evidenciando ainda o alvéolo em fase de neoformação óssea porem sem sinal de
sequestro ósseo.
Figura 1. Radiografia Periapical do início do tratamento evidenciando ausência de
lesão óssea tanto em ápice dentário como ligamento periodontal.
Figura 5. Aspecto clínico, o qual demonstra secreção purulenta generalizada.
Figura 2. Radiografia periapical após a realização da endodontia. Observar o bom
selamento do ápice dentário e integridade do ligamento periodontal.
Figura 6. Identifica-se área de osteólise na transição corpo∕ângulo da mandíbula à
direita, com esclerose do trabeculado e da cortical óssea local, associado à reação
periosteal laminar adjacente e aumento das partes moles regionais com presença
de focos gasosos de permeio.
Figura 3. Aspecto clínico após a extração dentária revelando processo de cicatrização
em fase inicial do processo que se desenvolveu por segunda intenção.
Figura 7. Aspecto clínico da paciente após seis meses de acompanhamento.
90
Em janeiro de 2013, após seis meses do atendimento, a paciente retornou com queixa de dor e em
abril de 2013, após acompanhamento clínico e
radiográfico, foi decidido por exodon a do elemento
47. Em virtude disso, foi suspenso o uso de ácido
zoledrônico por 60 dias para então ser realizada a
exodon a. Durante o transoperatório, notou-se
sinais claros de osteonecrose no alvéolo, devido à
grande mobilidade do elemento dentário. Além da
extração, foi realizado debridamento ósseo e terapia
com clindamicina 300mg durante vinte dias.
Durante 60 dias após a exodon a ser realizada,
evidenciou-se retardo na cicatrização do alvéolo e
ausência de sintomatologia (Fig 3). O controle de
higiene local foi realizado com gel de clorexidina 2%.
Após esse período, de acordo com a melhora da
condição bucal, foi decidido então pela retomada do
uso do Zometa®. O controle radiográfico realizado
180 dias após tratamento revelou imagem que
sugeria processo de cicatrização (Fig 4).
Passados mais de seis meses, sem queixas, e
retomado o uso de Zometa®, a paciente desenvolveu
um importante quadro de infecção com abscesso
submandibular na região anterior, incluindo soalho
bucal, compa vel clinicamente com quadro de
Angina de Ludwig de origem odontogênica, além
disso, evoluiu para perda espontânea de três dentes
da região anterior. Nesta ocasião, a paciente foi então
tratada com an bio coterapia e drenagem. O exame
sico revelou limitada abertura bucal, exposição
óssea na área inferior direita, que havia sido tratada
previamente, além de mobilidade acentuada em
todos os dentes anteriores da mandíbula com
secreção purulenta generalizada (Fig. 5). Tomografia
computadorizada foi realizada mostrando uma
osteólise difusa do corpo mandibular direito e espaço
periodontal alterado em todos os dentes remanescentes inferiores (Fig. 6).
A impressão clínica foi de osteonecrose mandibular com infecção secundária, uma vez que já havia
sido diagnos cada anteriormente com esta lesão
associada com o uso a longo prazo de bisfosfonato.
Ao longo de todo o curso do tratamento, não houve
trauma local, ou uso de prótese ou cirurgia dentária
anterior. O exame de cultura revelou presença de
ac nomyces e o exame histopatológico diagnos cou
ausência de manifestação neoplásica e presença de
osteonecrose no osso mandibular. Durante a interna-
ção, o debridamento cirúrgico, extração de todos os
dentes remanescentes envolvidos, o uso de an bió cos, e suspensão do alendronato foi feito, e o paciente se recuperou bem e recebeu alta hospitalar. O
acompanhamento clínico tem sido realizado regularmente e a paciente não apresentou mais queixa ou
alteração local, porém é visível, nestes seis meses de
acompanhamento, áreas de exposição óssea que
permanecem estáveis, controladas apenas pelo uso
de gel de clorexidina 2% para uso regular (Fig 7).
DISCUSSÃO
A osteonecrose é uma condição irreversível, na
qual o tecido ósseo não sofre remodelação e necrosa.
Para diferenciar a osteonecrose dos maxilares
associada ao uso de bisfosfonatos (ONMAB) de
outras condições que podem ocasionar um retardo
na cicatrização, a Associação Americana dos
Cirurgiões Orais e Maxilofaciais (AAOMS) definiram
as três caracterís cas necessárias para que essa lesão
óssea seja associada aos bisfosfonatos: paciente está
sendo ou foi subme do à terapia dos bisfosfonatos;
exposição necró ca óssea nos maxilares persis ndo
por mais de oito semanas e nenhuma história de
radioterapia sobre o sí o anatômico5,6.
Os pacientes com essa condição podem permanecer assintomá cos por várias semanas ou meses e
a condição pode ser somente reconhecida pela
presença de osso exposto na boca. Nos estágios
iniciais, nenhuma manifestação radiográfica pode ser
observada. Essas lesões passam a ser sintomá cas
quando infeccionadas secundariamente ou se há
trauma aos tecidos moles por meio de proeminências
pon agudas de osso exposto, edema de tecido mole,
infecção, perda de dentes ou drenagem purulenta7.
A farmacologia clínica desses medicamentos
endovenosos é caracterizada pela baixa absorção
intes nal e alta sele vidade e deposição óssea.
Aproximadamente 50% da dose absorvida se liga ao
osso, o restante é imediatamente eliminado pelos
rins sem metabolização. A meia vida dos bisfosfonatos no plasma é de poucas horas, mas no osso, dura
cerca de 10 anos. Depois que eles alocam-se no
esqueleto, são liberados somente quando o osso é
destruído no curso da renovação. A inibição da
reabsorção óssea alcança um nível estável quando os
compostos são administrados con nuamente.
Os bisfosfonatos são capazes de se depositarem
91
no osso incorporando-se na matriz óssea e inibir a
função osteoclás ca, induz apoptose, inibe adesividade e invasividade celular. Há também redução das
projeções citoplasmá cas responsáveis pela
degradação da matriz orgânica do tecido ósseo. Além
dessas a vidades, propriedades an angiogênicas
com redução no número de vasos sanguíneos e
resposta endotelial aos hormônios angiogênicos vem
sendo descritas. É importante observar que a
angiogênese é essencial para a metástase e sobrevivência de tumores sólidos3,6.
A interrupção do uso do medicamento previamente às exodon as não garante a prevenção da
osteonecrose, uma vez que o fármaco pode permanecer no osso por 12 anos após a terapia ter sido
descon nuada, e as lesões costumam aumentar de
tamanho a despeito das tenta vas de tratamento.
Portanto, pacientes que fazem ou fizeram uso de
bisfosfonatos devem par cipar de um rigoroso
protocolo de prevenção de ONMAB.¹
Dentre os fatores de risco associados ao desenvolvimento de ONMAB estão a diversidade e agressividade das drogas an neoplásicas, extrações
dentárias prévias, traumas secundários ao uso de
próteses dentárias, infecções periodontais e higiene
bucal precária. Estudos tem sido propostos para
analisar a relação entre osteonecrose associada aos
bisfosfonatos e o emprego de cor coterapia,
diabetes, fumo, consumo de álcool e associação com
outras drogas quimioterápicas. Apesar de a maioria
dos casos de ONMAB estar associada a um fator
desencadeante, alguns casos de surgimento espontâneo são relatados na literatura14.
As áreas anatômicas mais acome das são
mandíbula, principalmente tórus lingual e a linha
milohioidea, seguida da maxila, par cularmente
tórus pala no, sendo que sua incidência é duas vezes
maior na mandíbula, o que pode estar relacionado
com a maior variação da densidade óssea, o que
poderia interferir na microcirculação1,3.
A aparência radiográfica interna da estrutura é
complexa e resulta numa combinação de esclerose
óssea e destruição ao redor dos dentes e crista
alveolar. O padrão mais radiopaco e escleró co são
prevalentes. A tomografia computadorizada ajuda no
diagnós co das metástases ósseas, revelando a exata
extensão das alterações ósseas, a estrutura interna e
a presença de sequestros e é ú l no fornecimento de
informações sobre a cor cal e o osso trabecular13.
O diagnós co precoce das lesões ósseas em
pacientes sob terapia com bisfosfonato é essencial à
prevenção e redução da morbidade resultante de
lesões destru vas avançadas do osso maxilar.
O tratamento da ONMAB é bastante complexo e
diversos protocolos terapêu cos vêm sendo
descritos na literatura com índices variáveis de
sucesso. Assim, pensando nesta forma de osteonecrose, a prevenção é fundamental, pois a maior parte
dos casos é desencadeada por algum fator traumá co, quadros infecciosos que levam ao rompimento da
mucosa oral, infecção, exposição e necrose óssea13.
O protocolo de tratamento é direcionado para
cada caso dependendo do grau clínico da doença.
Pacientes com exposições ósseas assintomá cas
podem ser tratados com irrigação com soluções
an microbianas, como a clorexidina, rigoroso
controle clínico e radiográfico e uso de an bió cos
sistêmicos, como penicilina ou clindamicina. Nos
casos em que há sequestro ósseo sintomá co indicase a remoção do osso necró co, com menor agressão
tecidual possível tanto ao osso como para o tecido
mole adjacente. A irrigação constante com solução
an microbiana e manutenção de an bio coterapia
por via oral pode ser o tratamento de escolha até o
momento. Pacientes com drenagem em região
sinusal e extensas áreas de exposição óssea ou
grandes sequestros podem necessitar de procedimentos cirúrgicos mais extensos. Nos casos com
drenagem de secreção purulenta, cultura e an biograma devem ser realizados¹.
A oxigenoterapia hiperbárica, para muitos
autores, ainda tem ação controversa, uma vez que
não é uniformemente efe va em diminuir a progressão do processo de ONMAB8.
Uma vez que a terapia com bisfosfonatos tenha
sido iniciada, uma rigorosa saúde oral deve ser
man da e os pacientes devem ser educados sobre a
importância e necessidade de um monitoramento
clínico frequente pelo den sta. Autores tem sugerido
um protocolo preven vo, o qual inclui: 1) avaliação
odontológica, antes ou logo após iniciar o tratamento
com bisfosfonatos; 2) remoção de focos de infecção e
fatores traumá cos antes de iniciar o tratamento
com bisfosfonatos; 3) rígido controle de higiene oral
para evitar infecções e complicações dentárias que
possam ocasionar a osteonecrose; 4) esclarecimento
92
do paciente quanto aos fatores de risco para o
desenvolvimento da osteonecrose; 5) consultas
frequentes ao cirurgião-den sta para avaliação das
condições orais; 6) quando necessário procedimento
invasivo na boca, e o caso deve ser discu do entre o
oncologista e o cirurgião-den sta; 7) monitoramento
do tecido ósseo através do nível de CTx (Ctelopep de) no soro ou na urina¹.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Embora ainda sejam insuficientes os dados
epidemiológicos, cada vez mais aumenta o número
de casos relatados na literatura, o que torna o
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assunto mo vo de preocupação, principalmente, por
serem muitas vezes causados por tratamentos
odontológicos.
O paciente com câncer de mama pode desenvolver metástase óssea, o que torna muito di cil o
diagnós co de ONMAB devido às condições clínicas e
histopatológicas, sendo necessária uma eficaz
anamnese e exame histopatológico para diferenciação correta. Os autores sugerem que a avaliação
odontológica prévia ao uso de bisfosfonato é a
melhor terapia, pois cons tui uma medida de
prevenção a esta doença.
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93
Osteonecrosis of the jaw without previous dental extraction in elderly:
a case report
OSTEONECROSE MANDIBULAR SEM EXTRAÇÃO DENTÁRIA PRÉVIA EM PACIENTE IDOSO: RELATO DE CASO
Authors:
Bruna Lodi Souza¹
Jamile Tams Scorsa o¹
Li ane Paludo De Conto²
Carolina Cucco³
Rodrigo Vilarroel4
Ferdinando De Conto5
Den stry student at the University of Passo Fundo, RS, Brazil¹.
Dental Surgeon - Den stry School of the University of
Passo Fundo - Specialist is Dental Prosthesis².
Dental Surgeon - Den stry School of the University of
Passo Fundo - Specialist and Master in Endodon cs³.
Physician – Instructor of the Residency Service in Oncology
- Hospital da Cidade Passo Fundo, RS, Brazil4.
Dental Surgeon – PhD in Buccomaxillofacial Surgery and
Traumatology, Professor of the Den stry School at the
University of Passo Fundo, RS, Brazil5.
Correspondences:
Ferdinando de Conto
University of Passo Fundo
BR 285, São José
99052-900, Passo Fundo, RS, Brazil
Phone: +55 54 3316-8402
ABSTRACT
Bisphosphonates are a pharmacological group highly capable of
inhibi ng bone resorp on, and although these drug are well
tolerated by the organism, they may induce adverse reac ons,
the most significant one being osteonecrosis of the jaw, an
irreversible condi on where bone ssue is not remodeled and so
necro zes. This report presents a clinical case of a pa ent who
regularly used zoledronic acid and developed this pathology.
Osteonecrosis of the jaw may spontaneously emerge a er longterm use of bisphosphonate, however it mostly appears due to
dental treatments performed during the period of use of this
drug. The best way to prevent this disease is an effec ve dental
assessment prior to the use of bisphosphonate.
Keywords:
Osteonecrosis,
Bisphosphonate-related osteonecrosis, Bisphosphonate.
94
Osteonecrosis of the jaw without previous dental extraction in elderly patient: A case report.
INTRODUCTION
Cancer pa ents and carriers of bone metasta c
diseases o en present complica ons including pain,
pathological fracture, compression of the spinal cord,
and hypercalcemia, which decreases quality of life.
These changes are usually consequences of the
metastasis process, which results from the ac va on
of osteoclasts, mediated by different cytokines
produced by tumor cells, causing bone resorp on
and allowing tumor growth¹.
Bisphosphonates are structurally pyrophosphate
analogues and normal products of the human
metabolism that, when suffering structural changes,
create different genera ons of bisphosphonates with
dis nct ac vity levels. These substances are part of
the treatment protocol for pa ents with moderate to
severe hypercalcemia associated with cancer,
pa ents with osteoly c lesions associated with
breast cancer and mul ple myeloma along with
an neoplas c chemotherapy and for osteoly c
lesions of any solid tumor1,2.
There are several types of bisphosphonates
approved for clinical use, divided in genera ons,
considering their an resorp ve proper es increase
about ten-fold among genera ons of the drug.
Intravenous drugs are used in oncological pa ents
and there are also oral drugs for the treatment of
other diseases that cause bone lysis, such as osteoporosis. Intravenous drugs include pamidronate
(Aredia™), a second-genera on bisphosphonate, and
zoledronic acid (Zometa™), the strongest lastgenera on bisphosphonatein clinical use. In
comparison to pamidronate, zoledronic acid is
significantly more effec ve to control malignant
hypercalcemia and to decrease the number of events
related to bone complica ons. If well tolerated, it is
not unlikely for pa ents to maintain this therapy
indefinitely¹.
Although these drugs are well tolerated and
associated with minimum collateral effects, and
despite all the benefits of bisphosphonates therapy,
they have been associated with a debilita ng
complica on exclusively affec ng the jaw and
maxilla, named osteonecrosis of the jaw. This
complica on was reported for the first me in 2003,
when lesions were observed in the jaw bone of a
pa ent under pamidronate or zoledronate, describing lesions as from unknown severe adverse effect.
Since then, several case reports describing similar
findings were published, generally in pa ents
submi ed to parenteral treatment for
malignancy1,2,3,4.
Literature offers one proposal for clinical
classifica on of osteonecrosis of the jaw associated
with the use of bisphosphonate, in three stages:
stage 1 features asymptoma c bone exposure and
necrosis; stage 2 features bone exposure and necrosis associated with pain and infec on; stage 3 shows
necro c and exposed bone ssue in pa ent with
pain, infec on, pathological fracture, extra-oral
fistula and extensive osteolysis¹.
Epidemiological data, such as prevalence, may
not be assessed up to this moment. However, studies
have shown es mates that 1.8% to 12.8% of pa ents
with mul ple myeloma will develop osteonecrosis
under intravenous bisphosphonates therapy. Aiming
to increase the knowledge on this condi on, more
me of exposure to bisphosphonates, and longer
follow-up of pa ents, it is es mated that incidence
should increase1,4.
This report presents a clinical case of a pa ent
who developed osteonecrosis of the jaw a er dental
treatment, poten ally related to the use of
bisphosphonates for controlling metastasis a er
breast cancer.
CASE REPORT
Pa ent aged 69 years, female gender, with
leucoderma and diabetes, with history of mul ple
myeloma diagnosed in 1999, subjected to chemotherapy treatment. At the me, she started using
zoledronic acid a er lung metastasis in 2011, with
standard use of 4 mg/month.
In August 2012, she sought dental care at
Den stry School of the University of Passo Fundo,
claiming intense pain in element 47. Intraoral
examina on revealed li le mobility in molar tooth
isolated in the lower right arch, with intact mucous
surface and absence of local edema or suppura on.
Radiographic examina on revealed thickening of the
hard layer of the concerned tooth (Fig. 1). Clinical
diagnosis was irreversible pulpi s, thus a conservave interven on was chosen with the performance
of endodon c treatment of this tooth (Fig. 2). At the
me, the use of bisphosphonate was not suspended
during treatment.
95
Figure 1: Periapical radiograph of the treatment start, showing absence of bone
lesion both in the dental apex and the periodontal ligament.
Figure 5: Clinical aspect showing the generalized purulent discharge.
Figure 2: Periapical radiograph after endodontics performance.Notice the
satisfactory sealing of the dental apex and integrity of periodontal ligament.
Figure 6: Osteolysis area is identified in the transition of body/angle of the jaw to the
right, with sclerosis of the trabecular bone and the local bone cortical, associated
with the adjacent laminar periosteal reaction, and increase of regional soft parts
with the presence of gas pockets in between.
Figure 3: Clinical aspect after dental extraction revealing a healing process in the
initial stage of the process, which was developed by ulterior motives.
Figure 7: Clinical aspect of the patient after six months of follow-up.
In January 2013, a er six months, the pa ent
returned complaining of pain. In April 2013 a er
clinical and radiographic follow-up, element 47 was
extracted. Hence, the use of zoledronic acid was
suspended for 60 days so that exodon a could be
performed. During intraopera ve, clear signs of
osteonecrosis in the alveolus were no ced due to the
great mobility of the dental element. Besides extracon, bone debridement and 300 mg clindamycin
therapy were performed for twenty days.
Figure 4: Periapical radiograph of control after extracting tooth 47 still showing the
alveolus in bone neoformation stage, however with no sign of bone sequestration.
96
For 60 days a er exodon a, delayed healing of
the alveolus and the absence of symptomatology
were no ced (Fig. 3). Local hygiene control was
performed with 2% chlorhexidine gel. A er this
period, according to oral condi on improvement, the
use of Zometa™ was resumed. Radiographic control
performed 180 days a er treatment revealed an
image that suggested the healing process (Fig. 4).
A er more than six months without complains
and the use of Zometa™ resumed, the pa ent
developed a significant infec on condi on with
submandibular abscess in the anterior region,
including mouth floor, clinically compa ble to
Ludwig's Angina of odontogenic origin. Moreover, it
evolved to spontaneous loss of three teeth in the
anterior region. In this occasion, the pa ent was
treated with an bio c therapy and drainage. Physical
examina on revealed limited oral opening, bone
exposure in the lower right region, which had been
previously treated, and the pronounced mobility in
all anterior teeth of the jaw with generalized purulent
discharge (Fig.5). Computer tomography was
performed showing a diffuse osteolysis of the right
jaw and periodontal space altered in all lower
remaining teeth (Fig.6).
Clinical impression was of osteonecrosis of the
jaw with secondary infec on, considering this lesion
had already been diagnosed associated with longterm use of bisphosphonate. Throughout the course
of the treatment, there was no local trauma, use of
prosthesis or previous dental surgery. Culture
examina on revealed the presence of ac nomyces,
and histopathological examina on diagnosed the
absence of neoplas c manifesta on and the
presence of osteonecrosis in the jaw bone. During
admission, the surgical debridement, extrac on of all
remaining teeth involved, an bio cs use, and the
suspension of alendronate were performed; the
pa ent had a sa sfactory recovery and was released
from the hospital. Clinical follow-up has been
regularly performed and the pa ent presented no
more complains or local changes, however, over
these six months of follow-up, bone exposure areas
that remain stable and are only controlled by the use
of 2% chlorhexidine gel for regular use, are apparent
(Fig. 7).
DISCUSSION
Osteonecrosis is an irreversible condi on where
bone ssue is not remodeled and so necro zes. To
dis nguish osteonecrosis of the jaw associated with
the use of bisphosphonates from other condi ons
that may cause healing delay, the American
Associa on of Oral and Maxillofacial Surgeons
(AAOMS) defined three characteris cs required for
this bone lesion to be associated with bisphosphonates: pa ent is under or was submi ed to
bisphosphonates therapy; bone necro c exposure in
the jaw persis ng for more than eight weeks; and no
5,6
history of radiotherapy over the anatomical site .
Pa ents with this condi on may remain
asymptoma c for several weeks or months and the
condi on may only be acknowledged by the
presence of bone exposed in the mouth. Over ini al
stages, no radiographic manifesta on could be
observed. These lesions become asymptoma c when
secondarily infected or if there is trauma to so
ssues by sharp prominences of bone exposed, so
ssue edema, infec on, tooth loss, or purulent
7
drainage .
Clinical pharmacology of these intravenous
drugs is characterized by low intes nal absorp on
and high selec vity and bone deposi on. About 50%
of the absorbed dosage binds to the bone, the
remaining is immediately eliminated by kidneys
without metaboliza on. The half-life of bisphosphonates in the plasma is of a few hours, however it
lasts about 10 years in the bone. A er alloca ng in
the skeleton, they are only released when bone is
destroyed during renova on. Bone resorp on
inhibi on reaches a stable level when composites are
con nuously administered.
Bisphosphonates are able to deposit themselves
in the bone, incorpora ng the bone matrix, and
inhibi ng osteoclas c func on, inducing apoptosis,
inhibi ng adhesiveness and cellular invasiveness.
There is also the reduc on of cytoplasmic projec ons
responsible for degrading the organic matrix of bone
ssue. Besides these ac vi es, an angiogenic
proper es with decreased number of blood vessels,
and endothelial response to angiogenic hormones
have been described. It is important to observe that
angiogenesis is impera ve for metastasis and survival
97
3,6
of solid tumors .
Interrup ng the use of the drug before exodon a
does not ensure the preven on of osteonecrosis,
considering the drug may stay in the bone for 12 years
a er therapy being concluded and lesions tend to
increase in size despite treatment a empts.
Therefore, pa ents that use or have used bisphosphonates should par cipate of a strict preven on
protocol for osteonecrosis of the jaw associated with
the use of bisphosphonates¹.
Among risk factors associated with the development of osteonecrosis of the jaw associated with the
use of bisphosphonates are diversity and aggressiveness of an neoplas c drugs, previous dental
extrac ons, secondary traumas to the use of dental
prosthesis, periodontal infec ons and poor oral
hygiene. Studies have been proposed to analyze the
rela on among osteonecrosis associated with
bisphosphonates and cor costeroids therapy,
diabetes, smoking, alcohol consump on and
associa on with other chemotherapeu c drugs.
Although most cases of osteonecrosis of the jaw
associated with the use of bisphosphonates is
associated to a triggering factor, some cases of
14
spontaneous appearance are reported in literature .
The most affected anatomical areas are the jaw,
especially the lingual torus and the milohioidea line,
followed by the maxilla, especially the palatal torus,
considering its incidence is twice higher in the jaw,
which may be related to a greater varia on of bone
density interfering in microcircula on1,3.
Internal radiographic appearance of the structure is complex and results in a combina on of bone
sclerosis and destruc on around teeth and alveolar
ridge. The most radiopaque and sclero c pa erns are
prevalent. Computed tomography helps the diagnosis of bone metastases, revealing the exact extension
of bone changes, internal structure, and the presence
of sequestra ons and it is useful in providing
13
informa on on the cor cal and the trabecular bone .
Early diagnosis of bone lesions in pa ents under
bisphosphonate therapy is crucial to preven on and
reduc on of morbidity from advanced destruc ve
lesions of the maxillary bone.
The treatment of osteonecrosis of the jaw
associated with the use of bisphosphonates is very
complex and several therapeu c protocols have been
described in literature with variable indicators of
success. Thus, considering this form of osteonecrosis,
preven on is impera ve, because most part of cases
is triggered by some trauma c factor, infec ous
condi ons that lead to the rupture of oral mucosa,
infec on, exposure, and bone necrosis13.
Treatment protocol is directed to each case,
depending on the clinical level of the disease.
Pa ents with asymptoma c bone exposures may be
treated with irriga on with an microbial solu ons
such as chlorhexidine, strict clinical and radiographic
control, and the use of systemic an bio cs such as
penicillin or clindamycin. In cases of asymptoma c
bone sequestra on, the removal of necro c bone is
recommended, with less ssue aggression both for
the bone and the adjacent so
ssue. Constant
irriga on with an microbial solu on and maintenance of oral an bio c therapy may be the treatment
of choice up to this moment.
Pa ents with drainage in sinus regions and
extensive bone exposure areas or large sequestraons may need more extensive surgical procedures.
In cases with purulent discharge drainage, culture
and an biogram should be performed¹.
For many authors, hyperbaric oxygen therapy
present controversial ac on, given it is not uniformly
effec ve in decreasing the progress of osteonecrosis
of the jaw associated with the use of bisphos8
phonates .
Once bisphosphonates therapy has been started,
strict oral health should be maintained and pa ents
should be educated about the importance and need
of frequent clinical monitoring by the den st.
Authors have suggests a preven ve protocol,
including: 1) dental assessment, before or immediately a er star ng bisphosphonates treatment; 2)
removal of infec on focus and trauma c factors
before star ng bisphosphonates treatment; 3) strict
oral hygiene control to avoid infec ons and dental
complica ons that may cause osteonecrosis; 4)
informing the pa ent about risk factors to the
development of osteonecrosis; 5) frequent dental
surgeon appointments to assess oral condi ons; 6)
invasive oral procedure when required and the case
should be discussed between the oncologist and the
dental surgeon; 7) bone ssue monitoring through
the CTx (C-telopep de) in serum or urine¹.
98
FINAL CONSIDERATIONS
Although epidemiological data are s ll insufficient, the number of cases reported in literature is
increasing, indica ng the subject as a reason for
concern, especially because it is o en caused by
dental treatments.
Breast cancer pa ents may develop bone
metastasis, making it very hard to diagnose
osteonecrosis of the jaw associated with the use of
bisphosphonates, due to clinical and histopathological condi ons, which requires an effec ve
anamnesis and histopathological examina on for
correct dis nc on. The authors suggest that dental
assessment before the use of bisphosphonate is the
best therapy, for it cons tutes a measure of prevenon for this disease.
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99
Fratura luxação trans-escafoperissemilunar além do estágio IV
de Mayfield. Estudo preliminar. Proposta de nova classificação.
FRACTURE DISLOCATION TRANS-ESCAFOPERISSEMILUNAR BEYOND STAGE IV MAYFIELD. PRELIMINARY STUDY. PROPOSAL
FOR A NEW CLASSIFICATION.
Autores:
Antônio Lourenço Severo, MD.
Rulby Deisy Puentes, MD.
Tomás P. Prado, MD.
Marcelo B. Lemos, MD.
Paulo C. F. Piluski, MD.
Osvandré L. C. Lech, MD.
Correspondências:
Rua Uruguai 2050
CEP: 99010-220
100
Fratura luxação trans-escafoperissemilunar além do estágio IV de Mayfield. Estudo preliminar. Proposta de nova classificação.
INTRODUÇÃO
A instabilidade do carpo é um sinônimo de
disfunção, e os trauma smos que envolvem os ossos
do carpo ocorrem em aproximadamente 16% dos
traumas que a ngem o punho e mão. Teleisnik¹
estudou cerca de 6.400 fraturas dos ossos do carpo,
observando que o escafoide representou 78% das
fraturas, seguido pelo piramidal com 13,8%, trapézio
com 2,3 %, hamato com 1,5%, semilunar com 1,4% e
trapezoide com 0,2%. Do ponto de vista biomecânico,
uma ar culação do punho deve ser considerada
instável quando não é capaz de preservar um relacionamento normal cinemá co e ciné co entre o radio,
ossos do carpo e os metacarpos. Assim a estabilidade
implica tanto na capacidade de transferir cargas
funcionais sem perder a congruência como da
capacidade para manter o movimento em todo seu
intervalo sem alterações bruscas de alinhamento
intercarpal.
Figura 1. 1. Lesão do grande arco, 2. Lesão do pequeno arco, 3. Lesão que envolve o
arco translunar.
Os deslocamentos perilunares e as fraturasluxações perilunares (DP-FLPs) fazem parte das
instabilidades complexas do carpo. Ocorrem
raramente e são lesões produzidas por alta energia.
Os jovens do sexo masculino na faixa dos 20 ou 30
anos são os mais a ngidos. Estas lesões podem
apresentar-se dorsais, mais frequente, ou ventrais
em relação ao punho. Devido ao desvio dos ossos
luxados, pode exis r comprome mento do túnel do
carpo em cerca de 20% dos casos. As luxações podem
ser classificadas de forma descri va pelos desvios e
envolvimento dos ossos do carpo. A tendência atual é
seguir a classificação proposta por Johnson² com
divisão do pequeno arco, ou seja, ligamentar em
volta do semilunar, ou lesão do grande arco que
envolve ossos do carpo, ou lesão translunar que
provoca fratura do semilunar (Fig.1).
As fraturas luxações perilunares do carpo
ocorrem na sequência de lesões que iniciam com a
dissociação do escafóide com o semilunar, apresentada por Mayfield et al. (2005)² em quatro pos, com
base no diagnos co radiológico: anteroposterior,
posteroanterior, perfil absoluto e oblíquas. Lesão do
ligamento escafolunar ( po I) ocorre com punho com
desvio radial, podendo apresentar-se com uma
fratura do escafoide pela ação do ligamento radio
escafocapitato. Lesão do ligamento radio escafocapitato ( po II), apresenta-se com luxação do capitato
com o semilunar. Lesão dos ligamentos entre o
semilunar e o piramidal ( po III) e finalmente todos
os ligamentos que circundam o semilunar estão
lesados, assim, o capitato realiza uma força sobe o
dorso do semilunar resultando em uma extrusão
volar do semilunar ( po IV) (Fig.2).
RELATO DE CASO
Um homem de 28 anos caiu de uma altura de
aproximadamente 3 metros. Sendo atendido,
imediatamente, na cidade de origem do incidente
com o diagnos cado de luxação trans-escafosemilunar no punho direito e imobilização com tala áxilo
palmar. Assim, encaminhado dentro das 24h para
dar entrada na Emergência do Hospital do Trauma do
IOT (Ins tuto de Ortopedia e Traumatologia) de Passo
Fundo, RS.
Ao exame sico apresentava edema no punho,
sem alteração sensi va e motora, sem exposição
óssea, reação de dor por palpação local, leve dor na
Figura 2. Classificação de Mayfield para lesão perisemilunar.
101
extensão dos dedos e com presença de pulso radial e
ulnar. As radiografias revelaram uma luxação transescafosemilunar além do po IV de Mayfield. O
semilunar estava localizado anteriormente à 4
cen metros proximais da super cie do radio,
mostrando uma enucleação (extrusão) total.
Também se evidenciou uma fratura do terço médio
do escafóide com deslocamento volar total de seu
polo proximal, este se encontrava a 2 cen metros da
super cie do radio. O terço distal do escafóide se
encontrava em sua posição normal (Fig. 3.1 e 3.2).
O paciente foi levado para a sala de operação
para avaliação e tratamento. A inspeção volar do
terço distal do antebraço mostrou apenas uma
pequena porção intacta da fáscia palmar. Da mesma
forma, quase todo o ligamento transverso do carpo
nha avulsão do lado ulnar ao radial. O nervo
mediano foi encontrado com edema, mas sem lesões
estruturais. O semilunar foi deslocado e rodado
completamente fora da posição normal, bem como o
polo proximal do escafóide. Ele foi localizado na face
volar distal, medial na musculatura flexora do
antebraço, sem nenhum po de conexão ligamentar
(Figura 3.3 e 3.4). A super cie ar cular capitato foi
encontrada intacta. Uma carpectomia proximal foi
realizada e por médio de fluoroscopia visualizou o
capitato ar culado-se na fossa semilunar (Fig. 4.1,
4.2, 4.3).
No pós-operatório, o punho foi imobilizado com
uma tala volar de gesso. Os pontos foram removidos
ao 15º dia da cirurgia onde então, foi colocado uma
luva gessada por 4 semanas. O paciente recebeu
instruções de exercícios a vos e passivos dos dedos
da mão. A luva foi removida após esse período e se
Figura 3. 3.1. e 3.2. Radiografias anteroposterior e perfil do punho direito, evidenciando a enucleação do escafoide (S) e do semilunar (L), 3.3. Planejamento cirúrgico, 3.4. Imagem
intra operatória, mostrando a enucleação do escafoide (S) e do semilunar (L).
102
Figura 4. Seguimento de 1 ano e 4 meses, 4.1. Radiografia anteroposterior., 4.2. Radiografia em perfil, 4.3. Radiografia obliqua,. 4.4. Pronação, 4.5. Supinação , 4.6. Imagem da
cicatriz volar, 4.7. Extensão , 4.8 Flexão.
teve inicio as fisioterapias. Seguimento de um ano e
seis meses, paciente encontra-se assintomá co,
realizando, normalmente, suas a vidades diárias e
laborais (flexão do punho direito 86/ Extensão 70/
desvio ulnar 30/desvio radial 25) (Figura 4.4, 4.5. 4.6,
4.7 e 4.8).
DISCUSSÃO
Poucos relatos na literatura falam de enuclea3,4
ção , a distância de múl plos ossos do carpo sem
preservação dos ligamentos, em nossa revisão da
literatura achamos 2 relatos de casos; um com
enucleação do escafoide e semilunar e outro com
lesão aberta do punho e perda do osso semilunar .
Este po de lesão envolve uma energia maior,
reduzindo as opções de tratamento.
Na literatura, não foi encontrado uma classificação que se adapte a este po de lesão. Talvez poderia
ser um estágio além do estágio IV da classificação de
Mayfield, isto é, com uma enucleação a distancia do
semilunar e escafoide sem conexões ligamentares
que permitam o suprimento sanguíneo, reduzindo-se
as possibilidades terapêu cas reconstru vas do
punho.
Com uma luxação perilunar, o ligamento radiolunar volar permanece intacto (Mayfield IV), estabilizando o semilunar ao radio. Ao realizar uma estabilização cirúrgica de uma fratura luxação perilunar, o
cirurgião muitas vezes estabilizara a fileira proximal
do carpo ao semilunar. Se o semilunar esta enucleado, sem vinculo ligamentar, então o algoritmo de
tratamento deve mudar devido à lesão ligamentar
que leva a uma inexistência de aporte sanguineo5,6.
Os autores propõem uma modificação da classificação de Mayfield, a adição de uma quinta categoria
que reconhece uma enucleação total, somado a uma
103
lesão ligamentar completa que leva a uma circulação
inexistente do ligamento radiolunar, impedindo a
reconstrução cirúrgica (Fig. 5).
Figura 5. Classificação de Mayfield modificada pelos autores.
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104
Trans-scaphoid perilunate fracture dislocation beyond Mayfield stage IV.
Preliminary study. Proposal for anew classification.
FRATURA LUXAÇÃO TRANS-ESCAFOPERISSEMILUNAR ALÉM DO ESTÁGIO IV DE MAYFIELD. ESTUDO PRELIMINAR.
PROPOSTA DE NOVA CLASSIFICAÇÃO.
Autores(as):
Antônio Lourenço Severo, MD.
Rulby Deisy Puentes, MD.
Tomás P. Prado, MD.
Marcelo B. Lemos, MD.
Paulo C. F. Piluski, MD.
Osvandré L. C. Lech, MD.
Correspondences:
Rua Uruguai 2050
CEP: 99010-220
105
Trans-scaphoid perilunate fracture dislocation beyond Mayfield stage IV. Preliminary study. Proposal for a new classification.
INTRODUCTION
Carpal instability is synonymous with dysfuncon, and traumas involving the carpal bones occur in
about 16% of the traumas affec ng hand and wrist.
Teleisnik¹ studied about 6,400 carpal bone fractures,
observing that the scaphoid represented 78% of the
fractures, followed by the pyramidal bone with
13.8%, trapezium bone with 2.3%, hamate bone with
1.5%, lunate bone with 1.4%, and trapezoid bone
with 0.2%. From the biomechanical standpoint, a
wrist joint should be considered unstable when it is
not able to preserve a normal kinema c and kine c
rela onship among the radius, carpal bones, and
metacarpus. Thus, instability involves both the ability
to transfer func onal loads without losing consistency, and the ability to maintain the movement
through the en re interval without abrupt changes of
intercarpal alignment.
Perilunate disloca ons and perilunate fracturedisloca ons (PD-PFDs) are part of the complex carpal
instabili es. These injuries rarely occur, and are
produced by high energy. Young men within the age
group of 20 to 30 years are the most affected. These
injuries may be dorsal (more frequent) or ventral, in
rela on to the wrist. Due to the devia on of
dislocated bones, the carpal tunnel may be compromised in about 20% of the cases. Disloca ons may be
classified as descrip ve by carpal bone devia on and
involvement. The current trend is following the
classifica on proposed by Johnson² with division of
the lesser arc (i.e. ligamentous around the lunate), or
greater arc injury involving carpal bones, or
translunate injury, causing lunate fracture (Fig.1).
Perilunate fracture disloca ons of the carpus
occur in a series of injuries star ng with scaphoid
dissocia on with the lunate, presented by Mayfield
et al.(2005)² in four types, based on the radiological
diagnosis: anteroposterior, posteroanterior, absolute
and oblique profile. Scapholunate ligament injury
(type I) occurs with wrist with radial devia on, and
may present scaphoid fracture by the ac on of the
scaphocapitate radius ligament. Scaphocapitate
radius ligament injury (type II), presents with capitate
disloca on with the lunate. Ligament injury between
lunate and pyramidal bones (type III), and finally all
ligaments surrounding the lunate are injured, thus
the capitate applies force on the lunatedorsal,
resul ng in a volar extrusion of the lunate (type IV)
(Fig. 2).
Figure 1. 1. Greater arc injury; 2. Lesser arc injury; 3.Injury involving the translunate
arc.
Figure 2.Mayfield classification for perilunate injury.
CASE REPORT
A 28 year-old man fell from a height of about 3
meters. He was immediately assisted in the city of
origin of the accident, diagnosed with trans-scaphoid
perilunate disloca on in the right wrist, and managed
with immobiliza on with palmar axillary splint. Thus,
within 24h he was referred for admission at the
Emergency Unit of the Trauma Hospital of IOT
(Orthopedics and Traumatology Ins tute) of Passo
Fundo, RS, Brazil.
Physical examina on showed wrist edema
without sensi ve and motor changes, without bone
exposure, with reac on to pain by local palpa on,
light pain in the extension of fingers, and with
presence of radial and ulnar pulse. Radiographs
revealed a trans-scaphoid perilunate disloca on,
beyond type IV Mayfield. The lunate was anteriorly
located 4 cen meters proximal to the radius surface,
106
showing total enuclea on (extrusion). A fracture of
the scaphoid middle third was evidenced, with total
volar disloca on of its proximal pole, which was
found 2 cen meters from the radius surface. The
scaphoid distal third was found in normal posi on
(Fig.3.1 and 3.2).
The pa ent was taken to the surgery room for
assessment and treatment. Volar inspec on of the
forearm distal third showed only a small intact
por on of the palmar fascia. Likewise, almost the
en re transverse carpal ligament had avulsion from
ulnar to radial side. The median nerve was found with
edema, but without structural injuries. The lunate
was dislocated and completely rotated out of normal
posi on, as well as the proximal pole of the scaphoid.
It was located in the distal volar face, medial in the
flexing muscle of the forearm, without any type of
ligament connec on(Figure 3.3 and 3.4). The capitate
joint surface was found intact. A proximal
carpectomy was performed, and by means of
fluoroscopy visualized the capitate ar cula ng in the
lunate hiatus (Fig. 4.1, 4.2, 4.3).
At postopera ve, the wrist was immobilized with
a cast volar splint. S tches were removed upon the
15th day of surgery and a plaster glove was placed for
4 weeks. The pa ent was instructed for ac ve and
passive exercises of hand fingers. The glove was
removed a er this period, and physiotherapy
started. At one year and six months of follow-up, the
pa ent is asymptoma c, regularly performing his
daily and labor ac vi es (flexion of the right wrist 86/
extension 70/ ulnar devia on 30/ radial devia on 25)
(Figure 4.4, 4.5, 4.6, 4.7, and 4.8).
Figure 3. 3.1 and 3.2. Anteroposterior and right wrist profile radiographs, showing enucleation of scaphoid (S) and lunate (L); 3.3. Surgical planning; 3.4.Intraoperative image,
showing enucleation of scaphoid (S) and lunate (L).
107
Figure 4. Follow-up of 1 year and 4 months; 4.1. Anteroposterior radiograph; 4.2. Profile radiograph; 4.3. Oblique radiograph; 4.4. Pronation; 4.5. Supination; 4.6. Volar scar image;
4.7. Extension; 4.8. Flexion.
DISCUSSION
3,4
Few reports in literature discuss enuclea on ,
the distance of mul ple carpal bones without
ligament preserva on. In our literature review, 2 case
reports were found; one with scaphoid and lunate
enuclea on, and another with open wrist injury and
loss of lunate bone. This type of injury involves higher
energy, decreasing treatment op ons.
The literature did not show a classifica on that
adapts to this type of injury. It could perhaps be a
stage beyond stage IV of the Mayfield classifica on,
that is, with further enuclea on from the lunate and
scaphoid without ligament connec ons that allow
blood supply, decreasing the reconstruc ve
therapeu c possibili es of the wrist.
With a perilunate disloca on, the volar
radiolunate ligament remains intact (Mayfield IV),
stabilizing the lunate to the radius. When performing
surgical stabiliza on of a perilunate fracturedisloca on, the surgeon o en stabilizes the carpal
proximal row to the lunate. If the lunate is
enucleated, without ligament bond, therefore the
treatment algorithm should change due to ligament
injury, which leads to the inexistence of blood
5,6
supply . The authors propose a modifica on of
Mayfield classifica on, adding a fi h category that
acknowledges total enuclea on along with complete
ligament injury leading to non-existent radiolunate
ligament circula on, hindering surgical reconstrucon (Fig. 5).
108
Figure 5. Mayfield classification modified by the authors.
REFERENCES
1. Taleisnik J, Kelly P: The extraosseous and
intraosseous blood supply of scaphoid bone. J
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study with minimum ten-year follow-up. J Hand
Surg 2010; 35A:62-68.
109
Normas de Publicação
REVISTA MÉDICA: Ciências da Saúde
HOSPITAL SÃO VICENTE DE PAULO
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C. 1996) e os Princípios É cos na Experimentação Animal
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110
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2.1. Resumo: O resumo deve ser estruturado em cinco
seções, evitando abreviações e observando o número
máximo de palavras. Os relatos de caso não devem
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resumo.
2.1.1. Racional para o estudo;
2.1.2. Obje vos;
2.1.3. Métodos (breve descrição da metodologia empregada);
2.1.4. Resultados (apenas os principais e mais significa vos);
2.1.5.Conclusões (frase(s) sucinta(s) com a interpretação
dos dados).
3. Texto:
3.1. Deve ser estruturado em introdução, métodos,
resultados, discussão e conclusões.
3.1.1. Introdução: deve conter descrição dos fundamentos
e do racional do estudo, jus ficado com base na literatura.
3.1.2. Métodos: deve descrever detalhadamente como
foram selecionados os sujeitos da pesquisa (pacientes ou
animais de experimentação, incluindo o grupo controle,
quando houver). Equipamentos e reagentes u lizados
devem ser descritos incluindo nome do fabricante, modelo
e país de fabricação. Intervenções, desfechos, métodos de
alocação, mascaramento e análise esta s ca devem estar
con dos nessa sessão, bem como aspectos é cos,
inclusive aprovação por um Comitê de É ca em Pesquisa
em caso de estudo em seres humanos.
3.2.2. Resultados: tabelas devem ser incorporadas ao
texto, com formatação de acordo com o padrão Vancouver.
Figuras devem ser acompanhadas das respec vas
legendas.
3.2.3. Discussão: relacionada diretamente ao tema e
embazada na literatura, salientando os aspectos novos e
importantes do estudo, suas implicações e limitações.
3.2.4. Conclusões: contendo, se per nentes, recomendações e implicações clínicas.
3.2.5. Referências bibliográficas: de acordo com o padrão
Vancouver
CONTATO E ENDEREÇO PARA
ENCAMINHAMENTO DE MANUSCRITOS:
Revista
Médica
Ciências da saúde
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CEP: 99010-080 - Passo Fundo/RS
111
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C . 1 9 9 6 ) a n d t h e Et h ica l P r in c ip les in A n im a l
Experimenta on of the Brazilian College of Animal
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112
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2.1.3. Methods (brief descrip on of the used methodology);
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2.1.5. Conclusions (succinct sentence(s) with data
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3. Text:
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3.1.1. Introduc on: must contain the descrip on of the
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3.1.2. Methods: must describe in details how subjects of
the research were selected (pa ents or laboratory
animals, including the control group, if any). Equipment
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manufacturer, model and country of manufacture.
Interven ons, outcomes, methods of alloca on, blinding,
and sta s cal analysis must be contained at that session,
as well as the ethical aspects, including the approval by a
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3.2.2. Results: tabels must be incorporated to the text, by
forma ng according with the Vancouver pa ern. Figures
must be accompanied by its respec ve legends.
3.2.3. Discussion: directly related to the topic and established in the literature, underlining the new and important
aspects of the study, its implica ons and limita ons.
3.2.4. Conclusions: containing, if relevant, recommenda ons and clinical implica ons.
3.2.5. References: according to the Vancouver style.
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