Classification and adaptations of muscle fibers: a review

Transcrição

I S S N : 1809-2950
FISIOTERAPIA^,
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Volume 12 - número 3
Setembro - Dezembro 2005
Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade
de São Paulo.
P u b l i c a ç ã o quadrimestrall d o C u r s o d e F i s i o t e r a p i a
da F a c u l d a d e d e M e d i c i n a
da U S P
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar tanto a
docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de pesquisa
originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
I N D E X A D A E M : LILACS - Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX - Sistema
Regional de Información en Línea para Revistas Cientificas de Américas; e C I N A H L - Cumulative
Index to Nursing and Allied Health Literature.
Tiragem: 1.000
exemplares
EDITORA CHEFE
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EDITORIAL
Alberto Carlos Amadio
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SECRETARIA
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Ana Assumpção
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EEFE/ U S P
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EDIÇÃO DE TEXTO
DFisio / UFSCar
Feltrim
Neide Maria Lucena
INCOR/FMUSP
DFisio/UFPB
Tina A m a d o
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NORMALIZAÇÃO
BIBLIOGRÁFICA E INDEXAÇÃO
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DCS/UNINOVE
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IMPRESSÃO
Gráfica U N I N O V E
FACIS/ U N I M E P
EEFFTO/ U F M G
DFisio/ UFSCar
CCS/UFRN
Curso de Fisioterapia
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia
e Terapia O c u p a c i o n a l - F O F I T O / F M / U S P
R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
05360-160 São Paulo S P
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APOIO
SI Bi
INSTITUIÇÕES C O L A B O R A D O R A S
M
Itl^í
Ü
CREFITO-3
FACULDADE DE MEDICINA
DE RIBEIRÃO P R E T O / U S P
SUMÁRIO
CONTENTS
Editorial
5
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Interferência de ondas curtas pulsadas na adesividade e na fagocitose de macrófagos em
ratos com desnutrição neonatal
6
Interference of pulse short waves on macrophage adhesion and phagocytosis in rats with neonatal malnutrition
Eduardo J. N. Montenegro, Paula Roberta T. Hirakawa, Maria D. Costa, Márcio B. Pedroza, Ana
Carine M. Gouveia, Raul M. de Castro, Célia M. M. B. de Castro
Análise morfométrica de tecido muscular de coelhos submetido a ultra-som pulsado
e contínuo de 1 MHz
15
Morphometric analysis of rabbit muscle tissues submitted to pulse and continuous 1 MHz ultrasound
Lara G. Lopes, Sônia M.M.G.Bertolini, Eguimar E. R, Martins, Pedro M. Gewehr, Mário S. Lopes
A contribuição da extensão comunitária para a formação acadêmica em Fisioterapia
22
Contribution of community extension to the academic training of physiotherapists
Kátia Suely Q. S. Ribeiro
Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento cirúrgico do câncer
de mama
30
Physical therapy and physical-functional complications after breast cancer surgical treatment
Adriane P. Batiston, Silvia M. Santiago
Efeitos de um programa de exercícios físicos na tolerância ao esforço de indivíduos
com tuberculose pulmonar
Effects of a physical exercise program in the effort tolerance by patients with pulmonary tuberculosis
34
Viviane V. Reck, Daisy Bervig, Lenice F. Rodrigues, Cristiano Sanches, Roberto Frota
RELATO DE CASOS
CASE REPORT
Mobilização pelo método Maitland para correção da discrepância de membros
inferiores: estudo de caso
Mobilization by the Maitland method to correct lower limb length discrepancy: a case study
41
Daniela B. Gonzalez, Danielli Cristina B. Tótora, Elaine L. Mendes
Fisioterapia respiratória na doença de Parkinson idiopática: relato de caso
46
Respiratory physical therapy in idiopathic Parkinson's disease: case report
Luiz Antonio Alves, Ana Cláudia Coelho, Antonio Fernando Brunetto
REVISÃO
REVIEW
Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão
50
Viviane B. Minamoto
Instruções para autores
56
Ficha de assinatura
59
EDITORIAL
EDITORIAL
Este foi u m a n o i m p o r t a n t e para a revista Fisioterapia
projeto
no
início
de
2005
transformou-se
e Pesquisa.
em
realidade:
O q u e era u m
novo
título,
q u a d r i m e s t r a l i d a d e , p r o f i s s i o n a l i z a ç ã o da e d i ç ã o d e texto, p a r c e r i a s e t c . G r a ç a s
a o a u x í l i o f i n a n c e i r o d o Crefito-3 e d o S i s t e m a Integrado d e B i b l i o t e c a s ( S I B i ) , b e m
c o m o à parceria c o m U N I N O V E - Centro Universitário N o v e de Julho -
que
d i s p o n i b i l i z o u os s e r v i ç o s gráficos, foi possível t e r m i n a r o a n o c o m a s e n s a ç ã o d e
dever cumprido. A parceria c o m o Crefito-3 t a m b é m viabilizou
p u b l i c a ç ã o na internet ( e m w w w . c r e f i t o 3 . o r g . b r ,
o acesso à
"revistas").
Para os fisioterapeutas brasileiros, 2 0 0 5 foi a i n d a o a n o d o X V I C O B R A F - C o n g r e s s o
B r a s i l e i r o d e Fisioterapia - q u e a g r e g o u u m n ú m e r o inédito d e participantes, c u j o s
r e s u m o s d o s t r a b a l h o s c o n s t i t u í r a m o v o l u m o s o s u p l e m e n t o d e Fisioterapia
Pesquisa
e
n.2 d e 2 0 0 5 .
H o j e nossa revista é i n d e x a d a nas bases d e d a d o s L I L A C S - Latin A m e r i c a n a n d
C a r i b b e a n H e a l t h S c i e n c e s , L A T I N D E X - S i s t e m a R e g i o n a l d e I n f o r m a c i ó n e n Línea
para Revistas C i e n t í f i c a s d e A m é r i c a s e C I N A H L -
C u m u l a t i v e Index to N u r s i n g
a n d A l l i e d H e a l t h Literature. D e s s a f o r m a , na c l a s s i f i c a ç ã o d e p e r i ó d i c o s científicos
da C A P E S , na á r e a 2 1 ( E d u c a ç ã o Física, o n d e a Fisioterapia está inserida), a revista
passou para a categoria I n t e r n a c i o n a l C .
O s p l a n o s para 2 0 0 6 , p o r é m , n ã o p a r a m . N o p r ó x i m o a n o p r e t e n d e m o s apresentála a o u t r a s b a s e s d e d a d o s , i n f o r m a t i z a r t o d o o p r o c e s s a m e n t o d o s o r i g i n a i s
s u b m e t i d o s e p r e p a r á - l a para a p e r i o d i c i d a d e trimestral.
Este é o m o m e n t o d e a g r a d e c e r a todos os q u e , neste a n o , c o l a b o r a r a m d e diversas
formas c o m a revista e c o n t r i b u í r a m para q u e as m u d a n ç a s fossem i m p l e m e n t a d a s
c o m sucesso.
Profa. D r a . A m é l i a Pasqual M a r q u e s
Editora-Chefe
Interferência de ondas curtas pulsadas na adesividade e na fagocitose
de macrófagos em ratos com desnutrição neonatal
Interference ofpulse short waves on macrophage adhesion and
phagocytosis in rats with neonatal malnutrition
1
2
3
4
Eduardo J. N. Montenegro , Paula Roberta T. Hirakawa , Maria D. Costa , Márcio B. Pedroza , Ana Carine M.
5
6
Gouveia , Raul M de Castro ' Célia M. M. B. de Castro
1
Fisioterapeuta; Prof,
do Depto. de
Fisioterapia da
Universidade Federal
de Pernambuco (UFPE)
2 4 5
Alunos do Curso de
Fisioterapia da U F P E
3
Aluna do Curso de
Medicina da U F P E
6
M é d i c o ; Prof, do
Depto. de Nutrição da
UFPE
Médica; Profa. do
Laboratório de
Imunopatologia Keizo
Asami (LIKA) do
Depto. de Medicina
Tropical da U F P E
ENDEREÇO PARA
CORRESPONDÊNCIA
Célia M . M . B. de
Castro
Hospital das Clínicas
bl. A
Av. Moraes Rego s/n
Cidade Universitária
53670-910 Recife PE
e-mail:
[email protected]
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
mar. 2005
7
RESUMO: Tendo em vista a relação estabelecida entre desnutrição neonatal e
atividade celular ligada ao sistema imune, macrófagos peritoniais de ratos
Wistar machos, desnutridos e recuperados, foram expostos à diatermia de
ondas curtas pulsadas ( D O C P ) e a campo magnético ( C M ) alternado em
freqüência ultrabaixa para verificar in vitro as possíveis alterações no índice
de a d e r ê n c i a e na a t i v i d a d e fagocítica. Foram submetidos a D O C P
modulada em 30 H z , 50 H z e 430 H z na técnica de Schliephake e na
técnica convencional em paralelo, e a um C M de 60 H z . Foi constatado
aumento no índice de aderência celular nos grupos experimentais de 30
Hz e 50 H z na técnica de Schliephake e ao C M de 60 H z em relação ao
controle (p<0,05). A atividade fagocítica diminuiu apenas nos grupos de 30
H z e 50 H z na técnica de Schliephake e ao C M de 60 H z em relação ao
controle (p<0,05). Assim, a D O C P de 30 H z e 50 H z na técnica de
Schliephake e o C M aumentaram o índice de aderência e diminuíram a
atividade fagocítica, o que pode ter aplicações em processos traumáticos
agudos. Como macrófagos de animais desnutridos e recuperados mostraram
responder a essas irradiações, e como estas são largamente utilizadas em
fisioterapia, esses achados auxiliarão na escolha da modulação da D O C P
durante o procedimento terapêutico, particularmente em casos que tenham
sofrido desnutrição pregressa.
DESCRITORES: Desnutrição; Doenças imunológicas; Fagocitose; Ondas de rádio;
Eletromagnetismo; Fatores ativadores de macrófagos
A B S T R A C T : In v i e w of the established relationships between neonatal
malnutrition and the immuno system, peritoneal macrophages of male
W i s t a r rats w e r e exposed to diatermic pulsate short w a v e s ( D P S W ) and
to alternated magnetic field on extreme low frequency, in order to verify
in vitro adhesion index and phagocytic activity. The rats w e r e submitted
to malnutrition during the nursing period and to a recovery diet after
w e a n i n g . The extracted peritoneal macrophages w e r e exposed to D P S W
modulated at 30 H z , 50 H z and 430 H z by using the Schliephake and
conventional techniques in parallel, and to a magnetic filed of 60 H z .
Results show increased adhesion index only with the 30 H z and 50 H z
experimental groups using S c h l i e p h a k e t e c h n i q u e a n d C M 60 H z ;
phagocytic activity w a s reduced with 30 H z and 50 H z using Schliephake
technique and C M 60 H z , as compared to the control group (p<0,05).
S i n c e macrophages of malnourished and recovered animals responded
to such irradiations, and since these are largely used in physical therapy,
present results could be used to choose correct D P S W modulation in
therapeutic process, particularly in cases w h o have previously suffered
malnutrition.
K E Y WORDS: Malnutrition; Immunologic diseases; Phagocytosis; Radio
waves; Electromagnetics; Macrophage-activating factors
acarretar danos no d e s e n v o l v i mento e f u n c i o n a m e n t o das
funções do sistema i m u n e . As
interações entre o encéfalo, a hipófise e o timo em estágios
precoces de desenvolvimento têm
sido estudadas e os resultados demonstram uma relação clara entre
o encéfalo, a hipófise e o timo na
fase embrionária, ou seja, entre o
sistema nervoso, o sistema endócrino e o sistema i m u n e . A
maioria dos estudos a respeito é
realizada em animais desnutridos,
mas que não foram recuperados
totalmente o u parcialmente da
desnutrição, deixando c o m isso
lacunas no e s c l a r e c i m e n t o do
comportamento do sistema imune
após recuperação total ou parcial
do quadro d e desnutrição promovido durante esse período.
7
A desnutrição é um dos problemas mais importantes de saúde
pública no mundo. Estima-se que
cerca de metade da população
mundial sofra de algum tipo de
desnutrição . A prevalência d e
moléstia infecto-contagiosa em
áreas onde a fome é endêmica
torna a situação mais agravante,
uma vez que a resistência a infecções nessas populações apresenta-se reduzida. C o m o c o n seqüência, a severidade dos processos infecciosos e a mortalidade na população malnutrida são
maiores do q u e na p o p u l a ç ã o
hígida .
1
8
2
Dados epidemiológicos e clínicos demonstram que a deficiência nutricional altera o comportamento do sistema imune , promovendo enfraquecimento na imunidade mediada pelas células, na
função fagocítica, na concentração de anticorpos nos líquidos orgânicos, na produção de citocinas;
altera-se t a m b é m o sistema
complemento, aumentando com
isso o risco de infecção .
Progressos recentes e m imunologia enfatizam o papel dos
macrófagos no sistema i m u n e ,
como reguladores da homeostase
ou como células efetoras nas infecções, tumores e ferimentos . A
desnutrição neonatal acarreta no
rato adulto seqüela duradoura na
atividade funcional do macrófago
alveolar . A desnutrição, mesmo
após recuperação nutricional, parece deixar seqüelas irreversíveis
sobre os elementos do sistema
i m u n e , a e x e m p l o dos m a c r ó fagos .
3
hospitais públicos atende-se diariamente, no setor de Fisioterapia,
um grande número de pacientes
que utilizam esse recurso. A pergunta que surge então na atividade da clinica diária é: os "renutridos" respondem às terapêuticas
vigentes, que em geral não levam
em conta eventual desnutrição
pregressa?
O objetivo deste estudo é investigar a influência da diatermia
de ondas curtas pulsadas ( D O C P )
e do campo magnético ( C M ) de
freqüência ultrabaixa sobre a atividade fagocítica e o índice de
aderência (mecanismos básicos
das c é l u l a s fagocíticas) de
macrófagos peritoniais de ratos
desnutridos durante o período de
desenvolvimento do sistema imune e posteriormente submetidos a
recuperação nutricional.
METODOLOGIA
9
4
10
A deficiência de nutrientes simples, como zinco, selênio, ferro,
cobre, vitaminas A , E, C, B-6 e
ácido fólico, resulta em alteração
da resposta imune, mesmo quando o estado de deficiência é relativamente pequeno . Esses nutrientes estão envolvidos nos efeitos
regulatórios da f u n ç ã o i m u n e
adaptativa, principalmente quando mediados por citocinas . H á
indícios de que a desnutrição durante o período crítico de desenv o l v i m e n t o do e n c é f a l o p o d e
10
O s macrófagos são influenciados também pela ação dos campos eletromagnéticos, alterando-se
sua capacidade de resposta diante de antígenos . N a Fisioterapia,
tem aumentado o emprego das
irradiações eletromagnéticas em
diversos tipos de tratamento. Nos
5
11
6
Obtenção das células
Foram utilizados 24 ratos machos Wistar com idade entre 60 e
90 dias (nessa idade os animais
são considerados adultos), desnutridos, aleitados por mães submetidas a dieta nutricional deficiente* durante o período de lactação,
aproximadamente 24 dias pós-natal. Após o desmame os animais
foram mantidos no biotério sob
temperatura de 23± 2 ° C e ciclo
claro/escuro de 12 horas, recebendo a dieta padrão do biotério
( L A B I N A ) e água ad libitum até o
sacrifício. Quatro dias antes do
experimento, os animais foram es-
* A dieta insuficiente das mães foi calculada com base na Dieta Básica Regional (DBR), modelo dietético da alimentação
consumida por comunidades do Nordeste do Brasil, que comprovadamente causa desnutrição (Tabela 1).
Tabela 1
C o m p o s i ç ã o centesimal da D B R
Ingredientes
g %
Proteína
C a rbo id ratos
Lipídeos
Cinzas
Fibras
Feijão c o z i d o e seco
18,34
i 99
10,66
0,24
0,57
1,09
Farinha d e m a n d i o c a
64,81
0,84
48,59
0,12
0,43
5,64
0,06
0,06
3,74
C a r n e seca salgada
G o r d u r a da c a r n e salgada e seca
Batata d o c e
Total
Adaptado de Teodósio et
u
al.
2,74
.-
-
Kcal
60,76
198,8
11,50
-
0,35
12,76
0,30
9,99
0,03
0,20
0,48
41,43
100,00
7,87
69,24
0,80
1,26
7,21
315,64
0,35
-
-
-
3,15
t i m u l a d o s c o m i n j e ç ã o intraperitonial de 5 ml de caseinato de
sódio a 6% estéril (substância indutora de diferenciação de monócitos em macrófagos).
Após pesagem e sedação, os
animais foram sacrificados por
secção medular para realização
do lavado peritonial (método utilizado pelo laboratório e aceito
pelo Comitê de Ética). Fez-se a
l i m p e z a da á r e a c o m á l c o o l
iodado, incisão da pele na porção
mediana do abdome e injeção de
10 ml de solução salina estéril.
Após massagem digital, realizouse a incisão na membrana peritonial e aspiração de todo o líquido. Todo volume do exudate recuperado foi quantificado e centrifugado a 1500 rpm por 10 minutos. As c é l u l a s f o r a m ressuspendidas em 2 ml de NaCI 0,2%
estéril para lisar as hemácias, por
dois minutos, e o volume final do
lavado recuperado com NaCI
0 , 9 % estéril para nova c e n trifugação (10 minutos/1500 rpm).
As células foram ressuspendidas
em meio de cultura R P M I 1640
completo (penicilina 100U/ml e
estreptomicina 100|ig/ml - Sigma)
c o m o v o l u m e e q u i v a l e n t e ao
volume final do lavado, para contagem. Para cada animal obtevese e m m é d i a 4 0 m i l h õ e s d e
macrófagos, dos quais 9 5 % eram
células morfologicamente aceitas
pelas técnicas de c o l o r a ç ã o de
G i e m s a , no qual se utiliza um
reagente no 1 que contém eosina
e azul de metileno e o reagente
no 2 contendo azul II (80mg/dl) e
eosinato de azul II (100 mg/dl). A
v i a b i l i d a d e testada foi sempre
maior que 9 5 % pela exclusão com
azul tripan.
Equipamentos e irradiação
das células
Para obtenção das culturas de
macrófagos irradiados, parte da
suspensão das células provenientes de cada animal (em triplicata),
a p ó s o l a v a d o p e r i t o n i a l , foi
submetida a um campo magnético senoidal de freqüência
ultrabaixa (60 Hz) com densidade de campo magnético de 1 O u J
(microTesla) e a um emissor de
D O C P (Diatermax L M 9006 da
KLD) com onda portadora senoidal
modulada em freqüência ultrabaixa em bursts (pulsos), com os
parâmetros de exposição que constam do Quadro 1 , com emissão de
4 0 % de sua potência total, c o m o
i n d i c a d o pelo f a b r i c a n t e
utilizando a técnica de Schliephake
(que consiste em um distanciamento dos eletrodos da área tratada
de 10 a 20 cm) e a técnica c o n vencional em paralelo (que c o n siste em um distanciamento dos
eletrodos da área tratada de 2 a 4
cm). Note-se que os campos elétricos gerados foram dependentes
da potência emitida, da distância
da fonte emissora (eletrodos) e da
modulação da freqüência. A densidade de potência do campo foi
medida fora do meio de cultura
R P M I 1640 onde se encontra a
amostra. A condutividade do meio
RPMI-1640 é de 7,64 mSiemens
(~164 ohm) e a resistência do ar é
aproximadamente 377 ohm. C o m
esses valores verificou-se que a
resistividade do meio não interfere na potência do campo medido.
13
As amostras irradiadas foram
colocadas a 15 cm de distância
dos eletrodos da D O C P na técnica de Schliephake (valor médio
das distâncias de 10 a 20 cm) e
na técnica convencional em paralelo foram colocadas a 3 c m de
distância do eletrodo (valor médio das distâncias de 2 a 4 cm)
que, nesse local, gerou uma ten-
são de campo elétrico alternado.
A tensão do campo elétrico gerado pela D O C P foi medida por
osciloscópio digital (marca
Hewlett Packard 54600B) acoplado a uma bobina indutora de campo eletromagnético proveniente de
um multímetro {Logger Multimeter)
no local onde o tubo de vidro estava com a amostra. Esse procedimento teve como objetivo garantir que qualquer elevação em
termos de energia fornecida ao
sistema (células) fosse exclusivamente dependente da freqüência
e não do aumento de tensão. A
distância entre os eletrodos foi de
30 c m . As amostras foram coloc a d a s e m e s t a n t e d e isopor
(poliestireno expandido, 2 % de
poliestireno e 9 8 % de ar) durante
a exposição. O s eletrodos emissores da D O C P também foram fixados em suportes de isopor. As
amostras que serviram de controle foram colocadas em ambiente
seguro, afastado da emissão do
campo. Foi efetuada no ambiente, antes da exposição, uma varredura para mapear qualquer campo que pudesse interferir com o
campo experimental. O equipamento utilizado foi o Trifield Natural E M Meter e o referido osciloscópio digital. N ã o foi identificado qualquer campo com intensidade suficiente para interferir no
experimento (o campo elétrico alternado ambiental foi de 47,8 mV).
A densidade da potência do campo foi medida pelo equipamento
Anritsu Power Meter M L 4803A.
Quadro 1 Esquema de irradiação para D O C P com 40% de potência de
sua emissão total
Tratamento
Tempo
Freqüência
(minutos)
(Hz)
Vp-p
D.P.C
Controle
0
0
0
0
Schliephake
15
30
7,8 V
0,381 u W / c m
Schliephake
15
50
7,8 V
0,65uW/cm
2
Schliephake
15
430
7,8 V
6,35uW/cm
2
Convencional
15
30
32 V
6,36|iW/cm
2
Convencional
15
50
32V
11uW/cm
Convencional
15
430
32 V
91,37|iW/cm
2
2
2
Hertz (Hz): número de ciclos por segundo; Vp-p: Voltagem pico a pico da
onda eletromagnética (burst); D.P.C: Densidade de potência do campo em
microWatts/centímetro quadrado
Para obtenção dos macrófagos
irradiados com o campo magnético senoidal de freqüência ultrabaixa (60 Hz) com densidade de
fluxo magnético de 10uT, foi utilizado um autotransformador ATS
Line de 500 V A . As amostras foram colocadas em uma estante de
Poliestireno expandido a uma distância de 11,5 c m em sentido vertical da fonte emissora do campo
por um período de 1 hora. O c a m po magnético foi mensurado através do e q u i p a m e n t o T r i f i e l d
Broadband Meter. O mesmo procedimento de segurança utilizado para a D O C P foi tomado em
relação à exposição à baixa freqüência.
As células (macrófagos e fungos) irradiadas ou não foram distribuídas
em
lâmina
para
microscopia óptica e incubadas a
3 7 ° C , em atmosfera úmida, por um
período de uma hora. Após esse
período as lâminas foram lavadas
com H B S S , secadas à temperatura ambiente e coradas com DiffQuik set (Baxter Dade, Düdinen,
Switzerland). A leitura foi feita em
microscópio óptico, com objetiva
de 100X sob imersão. A taxa de
fagocitose foi obtida, em percentual, pela contagem de macrófagos que fagocitaram o fungo, em
um total de 200 células.
ultrabaixa de 30 Hz (2), 50 Hz (3),
430 Hz (4) e campo magnético de
60 H z (5). Aumento significativo
no índice de aderência foi detectado nos grupos experimentais
na técnica de Schliephake de 30
Hz e 50 Hz e no C M de 60 Hz
após um período de exposição de
15 minutos para a D O C P e 60
minutos para o C M . O grupo experimental de 430 Hz não apresentou aumento no índice de aderência. A média e o desvio padrão
do IA no controle foi de 54,13 ±
4,86 em relação a 71,7 ± 9,54
para D O C P de 30 H z , 68,86 ±
6,64 para D O C P de 50 Hz, 64,28
Análise estatística
± 16,09 para D O C P de 430 Hz e
73,86 ± 13,56 para C M de 60 Hz
(p<0,05).
índice de aderência
Para o experimento, macrófagos provenientes do lavado peritonial irradiados ou não e divididos em triplicata foram transferidos para poços de 35 mm d e
diâmetro em placas de culturas
com 6 poços cada, em uma densidade de 2 X 106células/ml com
total de 2 ml por poço. As placas
foram mantidas em estufa a 37°C,
sob atmosfera úmida com 5 % de
C 0 por 60 minutos. Em seguida,
alíquotas de 10uJ da amostra foram retiradas para contagem das
células não-aderidas, em diluição
de 1/10 em azul tripan na câmara
de Neubauer.
2
O cálculo do índice de aderência foi realizado empregandose a fórmula de Segura et al. :
u
IA=100 - células não aderidas X 100
n° iniciai de células/ml
Atividade fagocítica
Macrófagos recuperados do lavado peritonial foram divididos
em triplicata, como descrito acima. Para se a v a l i a r a taxa d e
fagocitose, foram utilizados fungos Saccharomyces sp. O s fungos
foram lavados três vezes com S o lução Salina B a l a n c e a d a de
Hanks' ( H B S S ) . Em seguida, 10
fungos/ml foram misturados em
suspensão, contendo 10 macrófagos/ml de meio R P M I 1640.
8
6
Para análise comparativa entre
o grupo controle e o grupo experimental, tanto para a fagocitose
quanto para o índice de aderência, foi u t i l i z a d o o Teste-t de
S t u d e n t c o m n í v e l de significância de p<0,05.
RESULTADOS
O índice de aderência (IA) foi
avaliado pela contagem de células que aderiram, ou não, à superfície dos poços nas placas de cultura. Apresentam-se na Figura 1 o
IA dos macrófagos controle (1) e
expostos a D O C P na técnica de
Schliephake com modulação
A atividade fagocítica foi med i d a a partir d o c o n t a t o d e
macrófagos peritoniais de ratos
com Saccharomyces sp na presença ou na ausência da D O C P
na técnica de Schliephake com
modulação ultrabaixa de 30 H z ,
50 H z , 430 Hz e C M de 60 Hz
(Figura 2). O c o r r e u diminuição
em termos estatísticos na atividade fagocítica nos grupos da
D O C P em 30 Hz e 50 Hz e no
C M de 60 H z , mas não ocorreu
diminuição no grupo de 430 Hz
após um período de exposição de
15 minutos para a D O C P . A mé-
dia e o desvio padrão da atividade fagocítica no controle foi de
22,75 ± 2,18 em relação a 11,83
±2,16 para D O C P de 30 Hz, 11,75
±2,40 para D O C P de 50 Hz, 21,83
± 0,98 para D O C P de 430 Hz e
9,75 ± 1,4 para C M de 60 H z
(p<0,05).
São apresentados na Figura 3 o
IA dos macrófagos controle (1) e
expostos a D O C P na técnica convencional em paralelo com modulação ultrabaixa de 30 Hz (2),
50 Hz (3) e 430 Hz (4). Nenhum
efeito significativo foi observado
no índice de aderência nos grupos experimentais de 30Hz, 50 Hz
e 430 Hz após um período de exposição de 15 minutos. A média
e o desvio padrão do IA no controle foi de 52,14 ± 3,93 em relação a 56,07 ± 10,59 para D O C P
de 30 H z , 57,85 ± 9,06 para
D O C P de 50 H z , 56,42 ± 6,26
para D O C P de 430 Hz (p>0,05).
Tampouco qualquer efeito significativo foi observado na atividade fagocítica nos grupos da
D O C P na técnica convencional
em p a r a l e l o c o m m o d u l a ç ã o
ultrabaixa de 30 H z , 50 H z e 430
Hz, após um período de exposição de 15 minutos (Fig.4). A média e o desvio padrão da atividade fagocítica no controle foi de
22,57 ± 3,59 em relação a 20,85
± 4,59 para D O C P de 30 Hz, 22,28
±3,19 para D O C P de 50 Hz, 22,71
± 4,99 para D O C P de 430 Hz
(p>0,05).
DISCUSSÃO
Neste estudo a a d e s i v i d a d e
celular de macrófagos peritoniais
de ratos foi avaliada por meio do
índice de aderência (IA), após a
exposição das células dos animais
desnutridos e recuperados da desnutrição aos campos de D O C P e
C M de 60 H z . Foi observado a u mento da adesividade celular após
um tempo de exposição de 15
minutos para as freqüências moduladas em ultrabaixa freqüência
de 30 H z e 50 Hz na técnica de
Schliephake e de 60 minutos para
os C M de 60 Hz, cujos parâmetros
são utilizados na prática fisioterápica e encontrados em ambientes de trabalho respectivamente.
O s campos de D O C P modulados
em freqüência ultrabaixa de 30
Hz, 50 Hz e 430 H z na técnica
convencional em paralelo e de
430 Hz na técnica de Schliephake
não alteraram a adesividade c e lular.
A desnutrição energética proteica modifica tanto a resistência
específica como a não-específica
do organismo para agentes infecciosos .
1
O s macrófagos são reconhecidos por sua atuação na defesa
contra a invasão do organismo por
antígenos estranhos. Essas células
podem migrar para o interstício do
foco de reação após aderir às c é lulas endoteliais . A desnutrição
energética protéica altera esse
mecanismo reduzindo a expressão
de moléculas de adesão e a ativação de m a c r ó f a g o s , podendo assim interferir de forma negativa no mecanismo de sinalização
celular dos macrófagos, como o
fluxo de cálcio e a fosforilação
das proteínas quinases . Além disso, a atividade da cadeia transportadora de elétrons é drasticamente reduzida na desnutrição,
ocorrendo menor produção de ATP
para as células . O ATP tem como
principal função fornecer energia
para o equilíbrio entre o processo
de fosforilação e desfosforilação
de proteína específica na sinalização celular .
14
1416
16
16
17
A interação adesiva é mediada
por moléculas proteicas transmembranares dependentes ou não dos
íons cálcio. As moléculas adesivas dependentes de cálcio apresentam fortalecimento na adesão
quando em presença desse í o n .
Moléculas independentes de cálc i o são eletronegativas ( á c i d o
siálico) e quanto maior for essa
eletronegatividade, menor será a
força de adesão. Caso essas moléculas se tornem m e n o s e l e tronegativas, o processo de adesão é f o r t a l e c i d o . Estudos da
d i n â m i c a de adesão c e l u l a r
demonstraram que esse tipo de
18
19
interação responde pelas leis que
regem as atividades enzimáticas
tendo sua velocidade diminuída
na presença de baixas temperaturas .
20
O s campos eletromagnéticos
alteram não só a concentração do
cálcio intracelular como também
interferem na atividade enzimática das células i m u n e s . Esse
efeito pode interferir na sinalização e no comportamento celular, mecanismo ainda não totalmente c o m p r e e n d i d o .
21
2123
Pelos resultados deste trabalho,
sugere-se que a D O C P com a potência e a freqüência modulada
de 30 H z e 50 H z na técnica de
Schliephake, bem como o C M de
60 H z entraram em ressonância
c o m o sistema (células), deflagrando aumento da adesividade
celular e interferindo no c o m portamento do cálcio. Neste trabalho os animais foram submetidos a uma desnutrição severa
durante o período de formação do
sistema i m u n e e f o r a m r e c u perados após essa fase. Apesar de
a literatura indicar que a desnutrição energética proteica promov e eventos c o m o desarranjo na
expressão de moléculas de adesão
, redução da ativação de
macrófagos, interferência na sinalização
intracelular
dos
macrófagos , no presente estudo
os campos eletromagnéticos a u mentaram o índice de aderência
que, em parte, está diretamente
relacionado com os íons cálcio,
fortalecendo esse fenômeno celular. O mecanismo pelo qual isso
ocorre ainda não é conhecido.
1 4 1 6
17
A adesividade celular não sofreu influência da D O C P na técnica convencional em paralelo na
modulação
de
freqüências
ultrabaixas de 30 Hz, 50 Hz e 430
Hz, como também não sofreu influência na técnica de Schliephake
na freqüência ultrabaixa de 430
H z . Isso sugere que a potência de
densidade do campo, que em parte foi dependente da freqüência
modulada, não se encontra na faixa de janela específica do sistema celular. D e v e ser observado
que a D O C P de 430 H z na técni-
ca de S c h l i e p h a k e gerou uma
densidade de potência no local
das amostras de 6,35uA/V/cm ,
coincidente com a potência gerada na D O C P de 30 Hz com a
técnica convencional em paralelo
( 6 , 3 6 u W / c m ) . Neste trabalho, o
que podemos observar é que o
campo eletromagnético com os
parâmetros utilizados não foi eficaz em alterar o comportamento
das moléculas de adesão celular.
2
2
O processo de ativação celular promovido puramente pelos
campos não-ionizantes é muito
discutido. Alguns resultados demonstram que esse processo só é
possível caso a célula já tenha sido pré-estimulada c o m alguma
substância . Resultados recentes
apresentam e v i d ê n c i a s de que
esses c a m p o s p o d e m ativar a
célula de forma d i r e t a
mas,
como já comentado, o mecanismo
exato dessa ativação permanece
desconhecido
. Hipóteses
existem; uma delas é que a cadeia
de s i n a l i z a ç ã o q u e e n v o l v e o
inositol trifosfato (IP3) é potencializada pelos campos nãoionizantes. O IP3 abre os canais
de cálcio no retículo endoplasmático, elevando a concentração
desse íon no interior da célula e
d e f l a g r a n d o a s s i m t o d o s os
processos de sinalização celular
p r o m o v i d o s pelo c á l c i o . N o
momento em que o macrófago
entrou em contato com o plástico
da placa, a exposição prévia aos
campos agiu c o m o um co-estímulo, aumentando a afinidade
pela interferência nos íons cálcio.
24
2526
2 0 2 3
2 7
A provável aplicação clínica
deste c o n h e c i m e n t o é q u e a
D O C P pode ser utilizada em processo inflamatório onde células
necessitam de adesão para migrar
ao foco inflamatório (lesões traumáticas agudas e crônicas). Já foi
demonstrado c l i n i c a m e n t e em
idosos, q u e apresentam naturalmente aumento da adesão de
macrófagos, que esse fenômeno,
quando instalado crônicamente,
não é benéfico para o organismo,
pois está ligado à formação de
aterosclerose . A utilização desse tipo de irradiação ( D O C P ) deve
28
ser por tempo relativamente curto e a análise foi efetuada após
uma hora da irradiação in vitro,
não se sabendo então como esse
processo se comporta após tempo
mais longo. C o m o C M de 60 Hz,
o período de exposição de 60 minutos foi suficiente para deflagrar
o mesmo processo. A preocupação inicial com esse tipo de irradiação é que ela é encontrada em
ambientes de trabalho industrial que
utilizam equipamentos elétricos,
onde pessoas permanecem por períodos de até oito horas diárias .
29
A atividade fagocítica demonstrou uma redução após a exposição a D O C P modulada em freqüência ultrabaixa na técnica de
Schliephake de 30 Hz e 50 H z e
ao C M de 60 Hz. A ativação fisiológica do macrófago está associada à fagocitose e aumenta a
formação de espécies reativas de
oxigênio. Caso contrário, se a atividade fagocítica é reduzida, a
formação de espécies reativas de
oxigênio d e c a i . A a t i v a ç ã o é
deflagrada por estímulos na membrana celular, que é transduzida
para o interior citoplasmático pelas cascatas de sinalização celular .
No caso particular deste estudo, foi
utilizada a levedura Saccharomyces
sp para ativar a resposta fagocitária dos macrófagos.
2 2
30
Macrófagos obtidos de animais
com deficiência
energética
proteica, de vitamina D3 e A apresentaram baixa atividade fagocítica e antitumoral . A associação
entre deficiência nutricional e
aumento na susceptibilidade às
doenças infecciosas já é bem con h e c i d a . U m a d i m i n u i ç ã o na
atividade fagocítica com aumento nos níveis de cálcio intracelular
3133
34
foi conseguida com campo magnético contínuo e com microondas de baixíssima intensidade .
35
36
As variações nos níveis do íon
cálcio intracelular promovem alterações tanto estimulatórias como
inibitórias nas células do sistema
i m u n e . O s dados experimentais
levam a crer que campos eletromagnéticos aumentam a permeabilidade da m e m b r a n a c i t o p l a s mática para íons cálcio pelos canais de cálcio, podendo também
inibir o efluxo desse íon para o exterior da célula. A reserva de cálcio
no retículo endoplasmático é liberada por mensageiros celulares
e a própria captação para o interior do retículo endoplasmático
pode ser alterada pelos campos
eletromagnéticos, com isso mantendo as concentrações do íon elevadas no citosol .
37
38
Cations divalentes como o cálcio foram identificados como dos
fatores mais importantes para influenciar a fagocitose. O aumento intracelular está associado com
a d i m i n u i ç ã o da fagocitose de
partículas e s t r a n h a s .
3940
A dificuldade para entender a
resposta celular aos campos nãoionizantes é que ele se apresenta
de forma não-linear e não-limiar,
ou seja, pequenas intensidades
podem apresentar grandes efeitos,
altas intensidades podem passar
despercebidas pela c é l u l a . A
adesividade celular e a atividade
fagocítica dos macrófagos dos
animais desnutridos e r e c u p e rados, estudados neste trabalho,
foram alteradas com campos que
apresentaram menor densidade de
potência de energia (30 H z e 50
H z na técnica de Schliephake e
C M de 60 Hz) em relação a c a m 35
pos com maiores densidades (430
H z na técnica de Schliephake e
30 Hz, 50 H z e 430 Hz na técnica convencional em paralelo).
O s macrófagos residentes dos
tecidos conjuntivos representam a
primeira linha de defesa contra
processos infecciosos . Caso o sistema tenha sua atividade diminuída, agentes externos e internos
podem proliferar-se c o m maior
facilidade, pois encontrariam pouca resistência a seu avanço; isso
traz preocupação quanto à exposição do terapeuta e do trabalhador
a campos dessa ordem, por tempo indeterminado. Pacientes que
sofreram desnutrição durante a
fase crítica de desenvolvimento
do sistema imune poderão naturalmente apresentar diminuição na
atividade fagocítica, que poderá
ser potencializada pela aplicação
da D O C P ou da exposição ao C M
de 60 Hz.
9
CONCLUSÃO
A D O C P modulada em ultrabaixa freqüência de 430 H z na
técnica de Schliephake e de 30
Hz, 50 Hz e 430 Hz na técnica
c o n v e n c i o n a l em paralelo não
interfere no índice de aderência
e na atividade fagocítica dos ratos desnutridos e recuperados. A
D O C P modulada em ultrabaixa
freqüência de 30 Hz e 50 Hz na
técnica de Schliephake e o C M
de 60 Hz aumentam o índice de
aderência (IA) e reduzem a atividade fagocítica dos macrófagos
dos ratos desnutridos e recuperados, podendo ter aplicações práticas em processos traumáticos
agudos que necessitem de interferência na adesividade celular e
na atividade fagocítica.
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Lara G. Lopes , Sônia M.M.G.Bertolini , Eguimar E. R. Martins , Pedro M. Gewekr , Mário S. Lopes
Fisioterapeuta; Prof, do
Curso de Fisioterapiada
Universidade Para na ens e
(UNIPAR) e do Programa
de Pós-Graduação em
Engenharia Elétrica e
Informática Industrial
(CPGEI) do Centro
Federal de Educação
Tecnológica do Paraná
(CEFET-PR)
5
RESUMO: Visando estabelecer uma relação entre os efeitos do ultra-som e
a variação da área da célula muscular, este estudo analisou os efeitos
do ultra-som ( U S ) de 1 M H z , pulsado e c o n t í n u o , utilizado c o m a
intensidade máxima d e 3 W / c m 2 , e m tecido muscular sadio do músculo
vasto lateral de c o e l h o s (Oryctolagus
Cuniculus)
m a c h o s adultos.
Utilizaram-se dois grupos, cada um c o m 5 coelhos, sendo um para o U S
pulsado e o outro para o U S contínuo. Utilizou-se a coxa esquerda dos
coelhos c o m o antímero experimental, sendo a direita o controle. Em
ambos os grupos foram realizadas 10 sessões consecutivas de U S de 1
M H z , c o m intensidade de 3 W / c m 2 durante 12 minutos. A o término das
10 sessões os coelhos foram sacrificados, retirando-se o músculo vasto
l a t e r a l , b i l a t e r a l m e n t e , para p r e p a r a ç ã o das l â m i n a s , q u e f o r a m
analisadas histomorfometricamente. Consideraram-se sempre 10 células
musculares em cada extremidade da lâmina analisada - superior, inferior,
direita e esquerda. Obtiveram-se assim 40 células analisadas, em cada
antímero de cada c o e l h o . Pela análise estatística (teste t-Student) da
média das áreas destas células, verificou-se que não houve diferença
significativa entre o antímero experimental e o controle em ambos os
grupos. C o n c l u i - s e que, c o m a metodologia empregada nesta pesquisa,
o U S não produz efeitos morfométricos no tecido muscular sadio de
coelhos.
/
Fisioterapeuta; Prof, da
Universidade Estadual
de Maringá ( U E M )
Graduando em
Fisioterapia na U N I P A R
Engenheiro e I é I: r i c; o ;
P r o l do C P G E I do
CEFET-PR
Fisioterapeuta; Prof, do
Curso de Fisioterapia da
UNIPAR
DESCRITORES: Engenharia b i o m é d i c a ; T é c n i c a s de fisioterapia; M ú s c u l o s /
ultrasonografia; Coelhos
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
Lara Guérios Lopes
Av. Duque de Caxias 4410
87504-040 Umuarama PR
e-mail: [email protected]
Dissertação desenvolvida
no Programa de PósGraduação C P G E I do
CEFET-PR para obtenção do
título de Mestre em
Ciências.
março 2005
ABSTRACT: In order to seek a relation between applied ultrasound ( U S )
and variation of muscle cell area, this study analysed the effects of 1
M H z U S , in pulsed and continuous mode, at the maximum intensity of 3
W / c m 2 , in healthy muscle tissue of adult male rabbits'
(Oryctolagus
Cuniculus) vast lateral muscle. Rabbits' left thighs w e r e tested in the
experiment, the right ones being taken as control. Two groups of 5 rabbits
each w e r e formed, o n e for pulsed U S and the other for continuous U S . In
both groups w e r e applied 10 consecutive sessions of 1 M H z U S with
intensity of 3 W / c m 2 during 12 minutes. At the end of the 10 sessions
the rabbits w e r e sacrificed and both thighs lateral muscles w e r e excised,
prepared and fixed to slides for microscopic analysis of the cells area.
Ten cells w e r e considered at each slide sector (upper, lower, right and
left), thus a total of 40 cells w e r e analysed from each thigh. The mean
area of cells for e a c h slide sector w a s compared to control thigh cells
area by means of t-Student test. N o statistical I ly significant differences
w e r e f o u n d b e t w e e n the t w o sides in both groups, leading to the
conclusion that, with the described methodology, U S does not produce
any effect in the cell size of rabbits healthy muscles.
KEY WORDS B i o m e d i c a l engineering; Physical therapy techniques; M u s c l e s /
ultrasonography; Rabbits
Na prática clínica, em fisioterapia, vários são os recursos eletroterapêuticos e termoterapêuticos utilizados na reabilitação das
diversas desordens do sistema
musculoesquelético, porém faltam
estudos sobre os reais efeitos biológicos que estes recursos podem
provocar no organismo tratado.
U m dos equipamentos termoterapêuticos utilizados para a produção de calor é o que utiliza
ultra-som ( U S ) , produzindo calor
profundo pela propagação de suas
ondas mecânicas. O U S terapêutico é freqüentemente utilizado em
fisioterapia com o objetivo de diminuir sintomas e manifestações
inflamatórias de diversas patologias ortopédicas e reumatológicas. Entretanto, existem poucos
trabalhos científicos que suportam
ou demonstram a eficácia do U S
utilizado em baixas intensidades
ou do U S pulsado (onde o efeito
térmico é minimizado) e sua atuação nas manifestações do processo inflamatório .
1
O U S é um recurso terapêutico
muito utilizado no tratamento das
lesões musculares, geralmente
associado a outras terapias como
mobilizações ativas e passivas,
massagens e resfriamento c o m
bolsas de gelo. A incidência dessas lesões é maior no âmbito esportivo, onde é comum os atletas
serem submetidos a tratamento com
U S , que tem tido, aparentemente,
resultados eficientes .
2
A terapia por U S tem várias indicações, tanto nos processos agudos como nos crônicos; seus efeitos fisiológicos têm sido investigados há mais de 50 anos e vêm
sendo descritos de maneira e m pírica através dos tempos e da prática clínica de cada terapeuta .
36
Experimentos realizados com o
U S demonstram que a interação
deste com os tecidos biológicos
provoca alterações fisiológicas,
que podem ser benéficas ou provocar danos. O s primeiros efeitos
biológicos causados pelo U S , nos
tecidos submetidos a terapia, fo-
ram reportados em 192 7 por W o o d
e Loom is em The physical
and
biological effects of high frequency
waves of great intensity, demonstrando que altas freqüências (300
kHz) e intensidades de U S causavam lise e diminuição da mobilidade das células vermelhas do
sangue . Vários estudos controlados têm demonstrado a efetividade da terapia com U S para cicatrização de úlceras varicosas e úlceras de p r e s s ã o . Porém, numa
revisão de literatura feita em 293
artigos publicados desde 1950,
sobre os efeitos do U S em desordens do sistema musculoesquelético, observou-se que seu uso era
baseado em empirismo, faltando
evidências científicas de seus reais efeitos . O s efeitos do U S c i tados em vários trabalhos científicos não justificam seu uso e prov a v e l m e n t e não são benéficos.
Essas conclusões basearam-se na
falta de evidências biológicas da
sua eficácia descritas nos artigos . N o estudo de 35 artigos publicados no período de 1975 a
1999, sobre a eficácia do U S no
tratamento de diversas patologias,
somente 10 foram considerados
tendo uma metodologia adequada, contendo todas as informações
necessárias, desde equipamento
utilizado até a justificativa da dose
de tratamento.
7
811
12
13
Conclui-se que as opiniões sobre as dosagens utilizadas para o
tratamento diferem significativamente e que existem poucas evidências dos efeitos clínicos do U S ,
daí a necessidade de importante
e sistemática investigação de seus
efeitos clínicos e estudo da relação entre doses e respostas biológicas .
14
Ultra-som e terapia
Geradores de U S de alta freqüência, 3 M H z , são empregados
para o tratamento de tecidos superficiais, pois a energia é absorvida na superfície. O gerador mais
utilizado, o de 1 M H z , oferece
um ajuste entre a penetração profunda e um aquecimento adequado, em função da freqüência relativamente baixa empregada .
15
O s efeitos do U S dependem de
muitos fatores físicos e biológicos,
tais como a intensidade, o tempo
de exposição, a estrutura espacial
e temporal do campo ultra-sônico
e o estado fisiológico da estrutura
a ser tratada. Esse grande número
de v a r i á v e i s c o m p l i c a a c o m preensão exata do mecanismo de
ação do U S na interação com os
tecidos biológicos .
16
A freqüência de saída, em um
equipamento de U S , determina a
profundidade de penetração da
energia, com uma relação linear
entre a freqüência do \JS e a profundidade na qual a energia é
absorvida pelo tecido. A taxa de
absorção e, conseqüentemente, a
atenuação aumentam conforme a
freqüência do U S aumenta, devido à fricção entre as moléculas
que as ondas sonoras devem superar para passar através dos tecid o s . O aumento de temperatura
nos tecidos, causado pelas ondas
de U S , depende da intensidade de
saída ( W / c m ) do equipamento e
da duração do tratamento. Embora esse método de determinação
da dosagem do tratamento tenha
sido tradicionalmente utilizado, é,
na melhor das hipóteses, uma técnica imprecisa .
17
2
18
Os efeitos do U S são divididos
em térmicos e não-térmicos. O s
efeitos térmicos são produzidos
por ondas de U S contínuas, ou
pulsadas com alta intensidade, e
levam a uma alteração dos tecidos, como um resultado direto da
e l e v a ç ã o de sua temperatura,
provocada pelo U S . O s efeitos
não-térmicos produzidos pelo U S
pulsado causam alterações resultantes do efeito mecânico da energia de U S - " .
5
1 8
2 0
O efeito térmico do U S é considerado de grande importância.
O som atenua-se à medida que
atravessa um meio ou diminui sua
intensidade durante esse trajeto.
Parte dessa atenuação é causada
pela conversão da energia em calor por absorção e o restante, pela
reflexão e refração do feixe . O
U S pode e l e v a r a temperatura
tecidual a 5 c m ou mais de profundidade. A resposta fisiológica atri20
buída a esse efeito inclui o a u mento da extensibilidade do colágeno, alterações no fluxo sangüíneo, mudanças na velocidade
de condução nervosa, aumento da
atividade enzimática e mudanças
na atividade contrátil dos músculos esqueléticos .
18
A vasodilatação, em resposta
ao aumento do fluxo sangüíneo
causado pelo uso do U S , pode ser
considerada, em parte, como um
fenômeno protetor, destinado a
manter a temperatura corporal
dentro dos limites da normalidade, 36 a 3 7 ° C . As causas que
levam à vasodilatação podem ser
consideradas como: liberação de
estimulantes tissulares em conseq ü ê n c i a da a g r e s s ã o c e l u l a r
causada pela vibração mecânica
das ondas ultra-sônicas; estimulação, possivelmente direta, das
fibras nervosas aferentes, o que
conduz à depressão pós-excitatória
da atividade ortossimpática, levando a uma redução do tônus
muscular . O s efeitos combinados
de vasodilatação, vasoconstrição
e edema podem ocorrer na célula
após a aplicação de U S .
2 0
4
Dada a falta de comprovação
dos reais efeitos do U S e de este
ser dosado de maneira empírica,
este trabalho teve como objetivo
estudar os efeitos produzidos pelo
ultra-som de 1 M H z , pulsado e
contínuo, quando utilizado com a
intensidade máxima de 3 W / c m ,
em tecido muscular sadio - no
caso, músculo vasto lateral de
coelhos (Oryctolagus
Cuniculus)
machos adultos - buscando estabelecer relação entre a ação do
ultra-som e os efeitos causados na
variação da área da célula muscular.
2
MATERIAIS E
MÉTODOS
Para a realização do presente
estudo foram utilizados 10 coelhos
da raça Nova Zelândia, adultos,
com aproximadamente 4 meses
de vida, machos, com uma média de peso corporal de 2,7kg,
fornecidos pelo Instituto de Pesqui-
sa Acadêmica, sendo todo o procedimento metodológico previamente submetido à apreciação e
aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa Envolvendo Animais da
UNIPAR.
O s dez coelhos foram divididos
em dois grupos de cinco, sendo
denominados grupo 1 - de U S
pulsado - e grupo 2 , de U S contínuo. O grupo 1 foi submetido a
uma intensidade ultra-sônica de 3
W / c m no modo pulsátil, enquanto o grupo 2 foi submetido à mesma intensidade no modo contínuo. O s grupos eram seus próprios
autocontroles, sendo a coxa esquerda a experimental e a direita
o c o n t r o l e . O s a n i m a i s foram
tricotomizados na região do músculo vasto lateral bilateralmente
e, antes da aplicação do U S , fazia-se a assepsia da região com
á l c o o l 7 0 % . C o m o meio de
acoplamento da interface transd u t o r - p e l e , u t i l i z o u - s e gel d e
carbocol à base de água da K L D
Biosistemas. Cada grupo foi submetido a sessões diárias de U S
durante 12 minutos num período
de 10 dias. O tempo utilizado foi
o sugerido no manual do equipamento, que propunha 1 minuto
por c m de área tratada. A dose
utilizada foi a máxima recomendada no m a n u a l e sugerida por
autores já citados.
2
2
21
O equipamento utilizado foi o
ultra-som Avatar I - 1 M H z T U S 0 1 0 1 da K L D Biosistemas
Equipamentos Eletrônicos Ltda,
fornecido pela própria empresa .
O cabeçote transdutor foi c o n feccionado especialmente para o
experimento, com dimensão de 1
c m , facilitando sua adaptação e
a c o p l a m e n t o aos animais. Seu
diafragma metálico foi feito num
diâmetro menor que o c o n v e n cional utilizado para tratar humanos. Antes do início do experimento o equipamento foi verificado através de uma balança para
ultra-som modelo O H M I C - U P M
DT-10, na própria K L D , onde a
potência de saída do transdutor
o b t e v e um d e s v i o m á x i m o de
20%, sendo esse valor tolerável
pela norma N B R IEC 60601 - 2 - 5 .
21
2
22
N o décimo dia os coelhos foram sacrificados para a coleta do
material para a análise. Para a
realização da eutanásia todas as
cobaias foram anestesiadas pela
associação de xilazina (10 mg/kg) e
cloridrato de cetamina (100 mg/kg),
administrada por via intramuscular no músculo triceps braquial.
Tais doses são duas vezes maiores que as usualmente empregadas para anestesia cirúrgica de
leporinos, e visaram estabelecer
uma garantia plena de anestesia
profunda. U m a vez anestesiado,
c a d a a n i m a l r e c e b e u , por via
intracardíaca, uma dose letal de
pentabarbital sódico, equivalente
a cerca de 30-35 mg/kg.
A coleta do material para confecção das lâminas era feita logo
após o sacrifício, num intervalo
menor que 1 hora. Retirava-se o
m ú s c u l o v a s t o lateral b i l a t e ralmente, desde sua origem até
sua inserção, que era fixado por
imersão em formol a 10% durante 5 dias até o início da preparação das lâminas.
Passado o período de 5 dias, os
músculos eram retirados do Formol
e submetidos a cortes, com bisturi cirúrgico, na região central do
ventre muscular, da f a c e mais
externa do músculo para a mais
interna, formando pequenos blocos de 1 c m . Iniciava-se então a
inclusão desses blocos em uma
série ascendente de álcoois a 70,
80 e 9 0 % de concentração e álcool absoluto por um período de
24 horas, após o que os blocos
eram mergulhados durante 20 minutos em clorofórmio e banhados
três vezes em parafina derretida
para fazer o emblocamento e posterior corte no micrótomo.
2
O s cortes foram feitos transversalmente à fibra muscular, com
uma espessura de 6|im formando
finas lâminas de tecido. Após este
processo, realizava-se a hidratação da peça e desparafinação
em uma estufa. Iniciava-se então
a montagem das lâminas q u e ,
quando prontas, eram coradas com
eosina hematoxilina (HE) e fixadas com resina Permot® para posterior análise em microscopia de
luz, c o m a u m e n t o de 400x, e
analisador de imagens, para medida do tamanho da área absoluta das c é l u l a s m u s c u l a r e s . O
microscópio utilizado foi da marca
Olympus BX50 com câmara de captura 3 C C D pró-series. O programa de
captura de imagens foi o Image Próplus versão 4.5 da Cybermetics.
tremidade analisada isoladamente
(média das áreas das 10 células
da e x t r e m i d a d e superior ( E S ) ,
média das áreas das 10 células da
extremidade inferior (El), depois
da extremidade direita (ED) e esquerda (EE), sucessivamente).
Depois, para cada grupo de 5 coelhos, obtiveram-se as médias gerais
das extremidades superior, inferior,
direita e esquerda tanto do antímero
experimental como do controle em
questão. A essas médias gerais aplicou-se o teste t de Student.
Para a análise histomorfométrica das lâminas o parâmetro utilizado foi a morfometria da célula
muscular, comparando-se sempre
o antímero experimental c o m o
controle. A escolha dos campos
para observação foi feita considerando-se sempre 10 células musculares em cada extremidade da
lâmina analisada - superior, inferior, direita e esquerda. Dessa maneira, obtiveram-se 40 células analisadas em cada antímero de cada
cobaia.
RESULTADOS
C o m os valores calculados das
áreas médias das células de cada
extremidade das lâminas dos 5
coelhos, fez-se a comparação estatística para cada grupo. Para
essa c o m p a r a ç ã o estatística levantaram-se duas hipóteses: H =u
(média) do antímero experimental = u do antímero controle; e
H ^ u do antímero experimental ^
u do antímero controle. Para essas duas hipóteses considerou-se
Para a análise estatística utilizou-se o teste t de Student, presumindo variâncias diferentes e n tre os grupos. Considerou-se em
cada lâmina a média aritmética
das áreas das células de cada ex-
Tabela 1
0
um nível de significância (p) de
5%.
Por meio do teste t-Student,
observaram-se as amostras presumindo variâncias diferentes. Verificou-se que para o grupo dos cinco coelhos submetidos ao U S contínuo (Tabela 1) e para o grupo dos
5 coelhos submetidos ao U S pulsado (Tabela 2), de 1 M H z , durante 12 minutos, com intensidade
de 3 W / c m , num período de 10
dias, não houve diferença estatíst i c a s i g n i f i c a t i v a nas e x t r e midades superior, direita e esquerda do grupo do U S contínuo e em
nenhuma extremidade no grupo
do U S pulsado, portanto não houv e alteração na área das células
do músculo vasto lateral dos coelhos. Desse modo, aceitou-se H
para os dois grupos, isto é, não
houve diferença significativa e n tre as médias do antímero experimental e do controle.
2
0
Na extremidade inferior do grupo do U S contínuo houve uma diferença significativa, onde p=3%,
R e s u l t a d o s d a a n á l i s e estatística (teste t - S t u d e n t p a r a m é t r i c o ) d a á r e a m é d i a d a s c é l u l a s das e x t r e m i d a d e s das l â m i n a s
dos m ú s c u l o s submetidos a U S c o n t í n u o
Segmento
Área média das
extremidades (um )
Desvio
padrão (um )
ES-C
684,89
ES-E
566,86
2
Variância
p(T<=t) b i c a u d a l (%)
t crítico b i caudal
Correlação de
P e a r s o n (%)
295,80
87498,78
31
2,77
64
149,72
22418,76
3
2,77
98
30
2,77
10
24
2,77
-78
2
El-C
525,92
134,37
18056,71
El-E
465,96
93,74
8787,67
ED-C
449,36
106,96
11441,36
ED-E
545,36
157,81
24906,56
EE-C
541,85
160,84
25871,22
EE-E
426,73
37,00
1369,64
ES - e x t r e m i d a d e superior; El - e x t r e m i d a d e inferior; E D - e x t r e m i d a d e direita;
EE - e x t r e m i d a d e e s q u e r d a ; C - c o n t r o l e ; E Tabela 2
experimental
Resultados d a a n á l i s e estatística (teste t - S t u d e n t p a r a m é t r i c o ) da á r e a m é d i a d a s c é l u l a s d a s e x t r e m i d a d e s d a s l â m i n a s
dos m ú s c u l o s s u b m e t i d o s a U S p u l s a d o
Segmento
Área média das
extremidades (um )
Desvio
padrão (um )
Variância
p(T<=t) b i caudal (%)
t crítico bicaudal
Correlação de
Pearson (%)
ES-C
761,31
42,31
1789,75
20
2,77
-0,17
ES-E
848,15
114,29
13061,56
83
2,77
0,83
74
2,77
0,74
85
2,77
0,65
2
2
El-C
825,91
247,13
61075,6
El-E
842,05
289,85
84012,45
ED-C
821,37
147,73
21825,19
ED-E
844,90
228,98
52432,93
EE-C
785,62
185,22
34306,5
EE-E
798,20
142,98
20442,38
ES - e x t r e m i d a d e superior; El - e x t r e m i d a d e inferior; E D - e x t r e m i d a d e direita;
EE - e x t r e m i d a d e e s q u e r d a ; C - c o n t r o l e ; E -
experimental
menor que 5 % , portanto deve-se
aceitar H Porém a correlação de
Pearson, nesse ponto de observação, resultou em 0,98 (98%), muito
próximo de 1 (100%). Nesse caso,
quanto mais próximo de 100% for
a correlação, mais semelhante foi
a variação nos dois antímeros observados, El-C e El-E; portanto, se
houve uma modificação na área
das
células musculares do
antímero experimental, essa mod i f i c a ç ã o t a m b é m o c o r r e u no
antímero controle, fazendo, dessa forma com que se aceite a hipótese H , pois os dois antímeros
não poderiam se alterar na mesma proporção.
r
0
DISCUSSÃO
Embora se tenha procurado referências na literatura sobre o
emprego de U S pulsado e contínuo
em
tecido
muscular
esquelético sadio de coelhos, não
se encontrou trabalho onde, eventualmente, se pudessem estabelecer comparações diretas com esta
pesquisa. Optou-se pois por discutir aqui, à luz da literatura pertinente, a dosimetria do equipamento e a técnica empregada, bem
como comentar aspectos importantes que devem ser analisados
em novos experimentos que utilizem
o U S como proposta terapêutica.
Equipamento
Q u a n d o se realiza a aplicação
de U S , alguns cuidados são indispensáveis. P r i m e i r o há n e c e s sidade de garantir que o aparelho
esteja f u n c i o n a n d o a d e q u a d a mente . Para garantir isso, o equipamento utilizado para este exp e r i m e n t o foi v e r i f i c a d o p r e viamente pela empresa K L D . S e gundo, é necessário garantir que
as ondas sejam transmitidas adequadamente do transdutor para o
a n i m a l . D e v i d o ao a n i m a l e s colhido ser o coelho, e este ter um
porte físico muito menor que o ser
humano, optou-se por reduzir a
área do cabeçote transdutor de U S
para garantir o acoplamento adequado. O p t o u - s e também pela
técnica de aplicação direta com
uso de gel não iônico, por ser a
23
t é c n i c a mais utilizada e m clínica. N a aplicação do U S foi utilizada a freqüência de 1 M H z para
atingir tecidos mais p r o f u n d o s .
4715
Devido à grande controvérsia
entre os autores citados com relação à intensidade e a patologia a
ser tratada, optou-se pela intensidade
máxima emitida pelo equipamento,
de 3 W / c m , também proposta para
tratamentos com U S '
.
2
4
1 7 2 4
2 6
O tratamento foi realizado durante 12 minutos conforme indicado pelo manual do e q u i pamento , que preconizava 1
minuto por c m de área submetida ao U S . O período de 10 dias
consecutivos de tratamento foi
escolhido para simular condições
clínicas.
21
2
É pertinente lembrar q u e os
parâmetros utilizados neste experimento levam a um aumento da
temperatura local, tanto para o U S
pulsado como para o contínuo. O
U S pulsado, dependendo do ciclo
de trabalho utilizado, também
produz um efeito térmico, mesmo
que de forma reduzida5.
Experimento
A opção de se trabalhar com
uma musculatura sadia foi feita
para ser possível avaliar o eventual efeito morfométrico real do
U S sobre as células musculares,
independente das reações inflamatórias que pudessem vir a acontecer sob a influência do processo cicatricial causado por lesões
externas. Q u a n t o à escolha do
m ú s c u l o , p a r e c e u mais interessante utilizar o músculo vasto
lateral por ser mais fusiforme e
espesso, assemelhando-se, morfologicamente, à musculatura humana.
Essa característica também favoreceu a dissecação desse músculo
em relação aos demais, tornando
assim as etapas de processamento
das peças mais segura.
Menciona-se em muitas publicações a possibilidade de favorecer a circulação sangüínea mediante o uso do U S
. A absorção da energia do U S produz um
efeito térmico e o organismo responde a isso com vasodilatação.
4 1 8 2 5
Pode-se concluir que o efeito primário do U S , por produzir calor
local, é o inflamatório. O processo inflamatório, que pode ser produzido pelo calor, caracteriza-se
por: vasodilatação local, com conseqüente excesso de fluxo
sangüíneo; aumento da permeabilidade dos capilares, permitindo
o extravasamento da grande quantidade de líquido nos espaços
intersticiais; com freqüência, coagulação do líquido nos espaços
intersticiais, devido à quantidade
excessiva de fibrogênio e de outras proteínas que extravasam dos
capilares; migração de inúmeros
granulócitos e monócitos para o
tecido; e edema. Alguns dos inúmeros produtos teciduais que causam
essas r e a ç õ e s i n c l u e m
histamina, bradicinina, serotonina
e prostaglandinas .
27
Por se produzir um processo inflamatório local, devido ao a u mento da temperatura com conseqüente vasodilatação e liberação de histamina, levando a um
edema como resposta fisiológica,
poderia se esperar que houvesse
aumento do tamanho da área das
células musculares tratadas pelo
U S . Porém, o que pôde ser observado neste estudo, conforme os
resultados, é que não houve diferença estatisticamente significante, do ponto de vista morfométrico, entre as células musculares tratadas com U S quando c o m paradas às não-tratadas.
Alguns fatores fisiológicos, relacionados aos efeitos do U S , poderiam promover o aumento do
fluxo sangüíneo. A alteração da
p e r m e a b i l i d a d e da m e m b r a n a
celular (um resultado da correnteza acústica) poderia causar diminuição do tônus vascular levando, dessa forma, à dilatação dos
vasos. A liberação de histamina
na área tratada também poderia
produzir vasodilatação, elevando
ainda mais o fluxo sangüíneo. A
histamina é liberada em praticamente todos os tecidos do corpo
quando eles são lesados ou sofrem
inflamação ou reação alérgica. A
maior parte da histamina provém
dos mastócitos nos tecidos lesaF I S I O T E R A P I A E PESQUISA 2005; 12(3)
19
dos e basófilos no sangue. A histamina tem potente efeito vasodilatador sobre as arteríolas e, como
a bradicinina, tem a capacidade
de aumentar acentuadamente a
porosidade capilar, permitindo o
extravasamento de líquido e de proteínas plasmáticas nos tecidos .
27
estatística), no grupo do U S contínuo a diferença entre as médias
das áreas calculadas obtidas teria
sido de 49,27um ; e, ainda, o grupo experimental foi o que apresentou as menores médias. Para o
grupo do U S pulsado a diferença
entre as médias simples foi de
34,77 u m , porém neste caso a
média maior foi do grupo experimental. Esses valores não foram
expostos nos resultados, pois estatisticamente não apresentaram
significância.
2
2
Considera-se razoável esperarse que o fluxo sangüíneo aumente durante e após a aplicação do
U S , simplesmente devido a seus
efeitos térmicos . Em um estudo
experimental em 10 coelhos da
raça Nova Zelândia , analisou-se
o efeito terapêutico do U S na
vascularização do músculo reto
femoral pós-lesão por esmagamento, concluindo-se que o U S
pulsado de 1 M H z , com intensidade de 0,5 W / c m , utilizado
durante 10 dias consecutivos, não
provoca mudanças no padrão da
vascularização (arteríolas e artérias) muscular.
18
2
2
Pôde-se notar, nos experimentos aqui descritos, que a variação
do tamanho das áreas celulares
entre o lado controle e experimental não foi significante. O nível
de significância (p) ideal, mostrado nas Tabelas 1 e 2, seria o de
5 % , porém este variou numa média de 65,5% para o U S pulsado e
em 2 2 % para o U S contínuo.
Na leitura feita na extremidade inferior das lâminas do U S contínuo, observou-se uma diferença
significativa de 3 % , porém, como
mencionado, a correlação de
Pearson nesse ponto de observ a ç ã o foi muito próxima de 1 ,
mostrando que existe correlação
entre a variação dos dois lados,
que variaram na mesma proporção.
Se a análise dos resultados considerasse somente as médias aritméticas simples (sem a análise
Hipóteses interpretativas
Para interpretar os resultados
obtidos podem ser aventadas outras hipóteses. U m a delas é que o
método de avaliação poderia não
ter apresentado sensibilidade necessária para detectar possíveis
alterações, pois a técnica utilizada analisa a célula c o m o um
todo, não avaliando assim possíveis alterações nos componentes celulares, como as organelas
e a membrana celular. As membranas celulares tornam-se mais
permeáveis, devido aos movimentos unidirecionais do fluido em
campo ultra-sônico, e as organelas
podem se alterar devido às forças
produzidas pelo U S .
2 8
Outra hipótese que se pode levantar é que, por mais que o material tenha sido colhido logo após
a morte dos coelhos, a rigidez
cadavérica e/ou o espasmo muscular pós-morte podem ter influenciado o resultado final. E ainda, depois de colhido o material,
o mesmo ficava submerso em formol, o que poderia causar modificação estrutural na peça colhida.
Nesta investigação a análise
qualitativa dos resultados foi realizada por ser o usual no estudo
histológico; na literatura consul-
tada, outros autores também utilizaram a mesma técnica.
Há 20 anos, havia desconhecimento dos efeitos do U S . Ainda
hoje, todos esses efeitos atribuídos ao tratamento ultra-sônico são
dependentes de mediadores químicos e mecanismos moleculares,
os quais não são bem conhecidos.
Enquanto se procura associar os
efeitos do U S aos mecanismos
celulares e moleculares, muitas
divergências são encontradas na
literatura em r e l a ç ã o à microcirculação, mediadores inflamatórios, infiltração celular e na reparação tecidual aguda e crônica .
2
Diante dessas considerações e
dos resultados apresentados, fica
evidente a necessidade de mais
investigações para determinar
como o U S pode atuar nos diferentes tecidos biológicos, principalmente o muscular, por ser o
mais submetido aos tratamentos
ultra-sônicos.
CONCLUSÃO
O s resultados obtidos mostraram que o músculo estriado
e s q u e l é t i c o sadio de c o e l h o s ,
quando submetido aos efeitos do
U S de 1 M H z , pulsado ou contínuo,
com intensidade de 3 W / c m , durante 12 minutos, num período de
10 dias consecutivos, utilizandose a metodologia proposta, não
apresentou modificações na área
da célula muscular. Ressalta-se
porém a importância de dar continuidade aos estudos relacionados com os efeitos do U S para que
se possa estabelecer protocolos de
tratamento sabendo-se dos reais
efeitos que as diferentes intensidades e potências de U S poderão
causar nos tecidos biológicos.
2
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pulsado de baixa intensidade na regeneração
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A contribuição da extensão comunitária para a formação
acadêmica em fisioterapia
Contribution of community extension to the academic
training of physiotherapists
Kátia Suely Queiroz Silva Ribeiro
Fisioterapeuta; Profa. M s
Assistente do Depto. de
Fisioterapia da
Universidade Federal da
Paraíba (UFPb)
Avenida Umbuzeiro 91
Manaíra
58038-180 João Pessoa PB
e-mail:
[email protected]
RESUMO: A formação acadêmica em Fisioterapia é em geral voltada à atuação
na reabilitação, desenvolvida em níveis de atenção à saúde secundário e
terciário, com uma abordagem dos problemas de saúde restrita aos aspectos
biológicos. Partindo da experiência em um projeto de extensão universitária
denominado Fisioterapia na C o m u n i d a d e , foi realizada uma pesquisa
qualitativa visando analisar a potencial contribuição dessa experiência para
a formação do fisioterapeuta. Evidenciou-se que a possibilidade de vivenciar
a atuação fisioterapêutica no nível de atenção primária, ao longo da
formação universitária, proporciona ao acadêmico uma visão diferenciada
do adoecimento humano e da intervenção profissional, possibilitando uma
atuação mais contextualizada e relações mais humanizadas.
DESCRITORES: Fisioterapia/educação; Integração docente-assistencial; Saúde
pública
abril 2005
ABSTRACT: Physical therapy training in universities is usually focussed on
rehabilitation processes developed in second and third health-attention
levels; the approach to health problems is generally restricted to biological
aspects. Based on the experience of a university extension project called
Physical Therapy in the Community, this paper presents a qualitative analysis
of that experience to assess its potential contribution to physiotherapists
training. It became evident that the opportunity of providing physical therapy
at first-level health services during school years may give the student a
better perception of both human illness and professional intervention, thus
enabling a more adjusted performance and more humanized relationships.
KEYWORDS: Physical therapy/education; Teaching care integration; Public health
A necessidade de mudanças na
f o r m a ç ã o dos profissionais de
saúde visando sua adequação a
um modelo assistencial que tem
como pressupostos principais a humanização do atendimento, a integral idade do ser humano, a promoção da saúde e a necessidade
da i n t e r l o c u ç ã o c o m o u t r o s
saberes, inclusive o saber popular,
vem sendo objeto de muitos
debates e propostas. O fato de que
essas p r o p o s t a s d e m u d a n ç a
estejam anunciadas nas diretrizes
c u r r i c u l a r e s n a c i o n a i s e nos
programas assistenciais não
assegura q u e elas o c o r r a m , a
menos q u e sejam debatidas e
vivenciadas entre os profissionais
e acadêmicos.
A Rede U N I D A * discute a
i m p o r t â n c i a d e m u d a n ç a na
formação profissional como parte
do processo de transformação do
modelo assistencial, propondo um
trabalho articulado entre universidades, serviços de saúde e organizações comunitárias como uma
das p r i n c i p a i s e s t r a t é g i a s d e
mudança .
1
Todavia, a realidade atual da
formação acadêmica dos profissionais de saúde ainda se caracteriza pela ênfase à prática curativa
desenvolvida prioritariamente em
ambientes hospitalares, preparando os futuros profissionais para
atuar, em geral, na rede privada
de serviços de saúde. O curso de
Fisioterapia não é e x c e ç ã o . As
condições de surgimento e evolução da profissão, que ocorreram
sempre em função da necessidade
de promover a reabilitação, influenciaram sobremaneira a formação acadêmica na direção da
a t u a ç ã o muito v o l t a d a para o
tratamento de seqüelas, realizado
em serviços de atenção s e c u n dária e terciária. Assim, caracterizou-se a formação de um profissional de função eminentemente
reabilitadora, voltado para questões
1
individuais de saúde, mais direc i o n a d o às d o e n ç a s e suas
seqüelas, atuando primordialmente em serviços concentrados em
centros de reabilitação e hospitais. A organização curricular de
Fisioterapia v e m direcionando a
a b o r d a g e m para determinados
problemas de saúde, com predomínio do estudo das doenças que
d e i x a m seqüelas reabilitáveis,
excluindo da discussão um leque
de problemas de saúde comuns à
população. Isso, somado ao fato
de q u e a disciplina de E p i d e miologia nem sempre é obrigatória, vem ocasionando ao fisioterapeuta dificuldade na abordagem
de questões mais gerais de saúde,
comprometendo a interlocução
desse profissional com o restante
da equipe no que tange ao debate
em saúde c o l e t i v a e a sua inserção nas ações de promoção e
manutenção da saúde.
básica com uma intervenção que
também vise à promoção e manutenção da saúde, possibilitando
u m a r e o r i e n t a ç ã o da p r á t i c a
profissional. É essa vivência que
a participação no projeto de extensão Fisioterapia na C o m u n i dade v e m proporcionando aos
acadêmicos do curso de Fisioterapia da Universidade Federal da
Paraíba ( U F P B ) . Esse projeto é
d e s e n v o l v i d o em um trabalho
conjunto c o m outro projeto de
extensão da U F P B , denominado
E d u c a ç ã o Popular e Atenção à
Saúde da Família que, baseandose na estratégia saúde da família,
propõe a participação dos estudantes, assumindo a responsabilidade de fazer o acompanhamento à saúde das famílias, tendo
c o m o referencial a e d u c a ç ã o
popular. Participam desse projeto
estudantes de vários cursos da
UFPB.
A discussão a c e r c a da prevenção de doenças e a atuação
em serviços de atenção básica,
em geral, têm ficado restritas à
disciplina de Fisioterapia Preventiva, sendo esta, na maioria dos
currículos, oferecida aos estudantes no final do curso. Essa estrutura
não favorece ao a c a d ê m i c o de
Fisioterapia uma a p r o x i m a ç ã o
com a realidade social da população pobre, com o conhecimento
concreto acerca do adoecimento
dessa população e das estratégias
que adota para enfrentar seus
problemas. Em decorrência dessa
formação, existe um certo despreparo do fisioterapeuta para atuar
em serviços de atenção básica,
cuja simplificação tecnológica
exige m a i o r c r i a t i v i d a d e para
execução do tratamento, fazendose necessária uma adaptação dos
procedimentos à realidade social
onde o trabalho é desenvolvido.
As atividades são realizadas em
duas comunidades da periferia de
João Pessoa e consistem em acompanhamento à saúde das famílias
por meio de visitas semanais, atendimento fisioterapêutico domiciliar, participação em grupos de
coluna, gestantes, idosos, pessoas
com diabetes e hipertensão, além
de outras atividades educativas
coletivas. S ã o realizadas, também, reuniões de estudo e planejamento.
Em vista desse quadro, destacase a importância da participação
dos acadêmicos de Fisioterapia
em experiências que lhes permitam
vivenciar a atuação na atenção
A experiência nas atividades
desse projeto, especialmente no
a c o m p a n h a m e n t o às f a m í l i a s ,
tem sido muito relevante para os
estudantes, pois, habituados durante
o curso a desenvolver atividades
de reabilitação, precisam aí redirecionar seu olhar da seqüela a ser
reabilitada para as condições de
vida que comprometem a saúde.
A dificuldade demonstrada pelos
estudantes que já cursavam os
períodos mais avançados em se
situar nessa lógica de atuação e
intervir em situações em que não
havia seqüelas a serem reabilitadas revelou a importância de que
* A Rede UNIDA foi criada pela associação entre a Rede de Integração Docente Assistencial (IDA) e os projetos UNI (nova
iniciativa na educação de profissionais de saúde - união com a comunidade), financiados pela Fundação Kellogg.
o acadêmico pudesse experimentar uma atuação visando à promoção e manutenção da saúde
antes de direcionar sua intervenção para a reabilitação. Foi a partir
dessa percepção que os critérios
de admissão no projeto foram
mudados, permitindo a participação de estudantes a partir do 3°
período do curso, sob a condição
de que esses alunos seriam direcionados, exclusivamente, para
as atividades de visitas às famílias,
a c o m p a n h a n d o estudantes d e
outros cursos.
tanto, foi elaborado um roteiro que
A "caça ao currículo"
serviu de guia para o entrevistador.
Eu estava naquela...
caçando,
assim, algum projeto, alguma
pesquisa, alguma coisa que
tivesse na universidade...
(estudante 1)
O s dados foram organizados em
categorias definidas a partir das
dimensões da análise pelos temas
emergentes em torno dos quais
circularam os conteúdos pesquisados , sendo que algumas foram
propostas com base nos objetivos
traçados, enquanto outras emergiram durante a leitura do material.
Para análise do material coletado
no diário de pesquisa foi realizada,
inicialmente, uma leitura flutuante que, de acordo com M i n a y o ,
consiste em tomar contato exaustivo com o material deixando-se
impregnar pelo seu conteúdo para,
em uma segunda leitura, iniciar a
categorização.
3
4
Alguns questionamentos que
foram surgindo nesse processo
deram origem à pesquisa de
mestrado intitulada Fisioterapia na
comunidade: buscando caminhos
na atenção primária à saúde a
partir de um projeto de extensão
universitária. Esta pesquisa teve
duas dimensões: as possibilidades
e limites de atuação da Fisioterapia na atenção básica e a importância dessa experiência para
a formação acadêmica em Fisioterapia. A discussão referente a
esta segunda dimensão é o objeto
de análise neste artigo.
METODOLOGIA
A pesquisa qualitativa do tipo
observação participante
foi
desenvolvida nas comunidades do
Grotão e Maria de Nazaré, em
João Pessoa (PB), no período de
março de 1998 a julho de 2000.
A l é m de pesquisa bibliográfica,
foram utilizadas na coleta de
dados a n o t a ç õ e s no diário de
pesquisa e entrevistas realizadas
com estudantes que participaram
do projeto Fisioterapia na C o m u nidade. Foram entrevistados 26
estudantes de Fisioterapia q u e
participaram desde 1997 até o
momento da coleta de dados. A
escolha recaiu nas entrevistas do
tipo semi-estruturada, uma v e z
que permitem partir de certos
questionamentos básicos, apoiados
em teorias e hipóteses, podendo
ser ampliados no decorrer da entrevista de acordo com as respostas
dadas pelo entrevistado . Para
2
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
O s resultados referentes à
importância da experiência para
a formação acadêmica em Fisioterapia foram obtidos da análise
das seguintes categorias: motivação, aprendizado e dificuldades
i n e r e n t e s a o t r a b a l h o nesse
projeto de extensão.
Motivação
N o meio acadêmico da saúde,
é predominante a preferência por
estágios, cursos e projetos de pesquisa e extensão voltados ao aprofundamento do conhecimento e da
experiência na área técnica. N a
experiência em trabalhos desenvolvidos na atenção básica, como
é o caso deste projeto, a situação
é bastante diferente. O trabalho é
realizado em uma c o m u n i d a d e
pobre de periferia da cidade, numa
forma de atuação em que o con h e c i m e n t o t é c n i c o se mostra
i n s u f i c i e n t e para e n t e n d e r os
problemas de saúde e intervir, de
modo que os interesses muitas
vezes são diferentes dos que estimulam a busca por experiências
em serviços de atenção secundária e terciária à saúde.
O s estudantes que participaram
das fases iniciais do projeto F i sioterapia na Comunidade fizeram
referência ao interesse por um
certificado para o currículo como
motivação para participar. Naquele momento, havia uma oferta
muito reduzida e m termos de
projetos de extensão e pesquisa
para os estudantes de Fisioterapia,
em contraste com sua ansiedade
em enriquecer o currículo. Outros
estudantes admitidos posteriormente no Projeto também mencionaram esse interesse, com a
diferença, porém, de que referiam
interesse específico pela extensão, e que a esse interesse se
somavam outros, como por exemplo o interesse em participar de
um trabalho comunitário.
A possibilidade de participar
de um trabalho comunitário
O fato de saberem, por intermédio dos colegas, que se tratava
de um trabalho em comunidade
cuja atuação não se restringia ao
atendimento
fisioterapêutico
atraía os estudantes, pois indicava
uma vivência muito diferente da
que tinham na universidade. O
interesse em fazer um trabalho
comunitário pode ser motivado por
questões políticas, religiosas ou
afetivas, mas geralmente traduz
uma preocupação c o m o sofrimento h u m a n o , um desejo ou
sentimento de obrigação de ajudar
o outro. Muitos participantes têm
uma visão desse trabalho é ligada
ao aspecto de caridade, da ajuda
a pessoas carentes, uma ajuda de
mão única. Outros participantes
têm uma visão mais voltada para
os aspectos socioeconômicos da
população pobre, atuando numa
perspectiva mais política.
A participação de estudantes
universitários brasileiros em
programas de Medicina Comunitária ocorreu entre o final da déca-
da de 1960 e início dos anos 1970,
em setores estudantis politizados,
insatisfeitos com sua formação e
com as perspectivas profissionais,
que procuravam formas de v i n cular-se à população e seus problemas. Esses estudantes passaram
a dar consultas, promover ações
educativas, participar de m o v i mentos nas comunidades e a debater nas universidades essa prática
e a realidade social. Inicialmente,
esses p r o g r a m a s o b j e t i v a r a m
propiciar ao estudante uma visão
extramuros, extra-hospitalar, mais
integral, mas também representavam espaços de luta. Posteriormente, promoveram mudanças na
saúde pública gerando uma
reorientação da prática dos serviços de saúde, da participação
da p o p u l a ç ã o na construção e
o p e r a ç ã o desses s e r v i ç o s . A
participação dos estudantes
nesses trabalhos foi principalmente motivada por uma consciência
política mais aguçada, que impelia a um envolvimento com as
classes subalternas em busca de
mudanças na política de saúde.
Esses estudantes, que têm uma
preocupação mais acentuada com
a saúde das coletividades, costumam, até a atualidade, ser os que
também se envolvem com o movimento estudantil por representar
um espaço de exercício político
no meio acadêmico.
5
A possibilidade de ter maior
contato com as pessoas da c o m u nidade, conhecendo seu modo de
vida e aprendendo c o m elas, é
alegada por alguns estudantes
como os tendo motivado a participar do trabalho, pois é uma
experiência que não conseguem
ter nos espaços da universidade.
Essa atuação propicia uma mudança de perspectiva, passando a
perceber o trabalho não mais como
uma "ajuda aos carentes", mas
c o m o um e s p a ç o d e luta por
transformações sociais.
Envolvimento afetivo
U m a questão muito presente na
maioria das falas foi o e n v o l v i -
mento emocional com as famílias
a c o m p a n h a d a s . Ficou evidente
que essa experiência possibilita a
construção de uma afetividade
que não é característica nem
incentivada entre os profissionais
de saúde e seus pacientes.
Freqüentemente o f isioterapeuta,
devido ao contato sistemático e
contínuo que tem com o cliente,
envolve-se com seus problemas.
N o entanto, o trabalho na comunidade aprofunda esse envolvimento
na medida em que a inserção do
profissional é maior e ele passa a
conviver c o m os problemas de
forma muito próxima e real, não
c o n s e g u i n d o d e i x a r d e se
angustiar com eles.
Entretanto, se a ligação afetiva
é um fator que prende o aluno a
esse trabalho, a angústia que muitas
vezes acarreta p o d e afastá-lo.
Remen , analisando o modo como
os profissionais de saúde lidam
com as perdas em seu trabalho,
observa que, na tentativa de se
p r o t e g e r do s o f r i m e n t o q u e
acarreta, muitos se distanciam da
vida, tornando-se apáticos, e que
essa apatia não a c o n t e c e por
insensibilidade, mas por conta da
tristeza a c u m u l a d a . É c o m u m
encontrarmos profissionais que
consideramos frios, insensíveis ao
sofrimento alheio. Muitas vezes
essa a p a r e n t e f r i e z a é u m a
estratégia adotada para não se
deixar abater pelo sofrimento com
que convive no cotidiano do seu
trabalho e, assim, seguir adiante.
M a s , c o m o sugere essa autora,
para que possamos seguir adiante
m a n t e n d o nossa i n t e g r i d a d e
humana, é necessário dar vazão
à t r i s t e z a . N e s s e s e n t i d o , os
profissionais de saúde precisam
encontrar meios de trabalhar a
tristeza, as angústias e frustrações
que emergem em seu trabalho.
6
A necessidade de assistência
fisioterapêutica por parte da
população
Eu via casos muito graves lá,
de pessoas que nunca foram
tratadas com a Fisioterapia e
com problemas muito graves
em relação à parte motora.
Isso me deixou muito triste. Vi
pessoas com problemas
neurológicos (...), que podiam
ser tratadas e não foram, e
em que estado podiam ficar
se tivessem sido tratadas. É
quando a gente vê a nossa
importância maior.
(estudante 2)
O fato de existirem pessoas
precisando de tratamento fisioterapêutico também foi relatado
pelos estudantes c o m o sendo
motivador de sua atuação. Nesse
trabalho, encontramos pessoas
acamadas ou c o m grande dificuldade de se locomover para um
posto de saúde, que vão ficando
com a capacidade de moviment a ç ã o c a d a v e z mais limitada
d e v i d o à falta d e tratamento.
Saber que podemos oportunizar a
essas p e s s o a s o a t e n d i m e n t o
fisioterapêutico, melhorando com
isso sua funcionalidade e, conseq ü e n t e m e n t e , f a c i l i t a n d o sua
vida, é realmente uma motivação
importante para todo profissional
que se preocupa com o outro ser
humano.
Dificuldades
As dificuldades que surgem em
um trabalho podem se apresentar
sob a forma de obstáculos que
i m p e d e m a sua e f e t i v a ç ã o ou
podem proporcionar um aprendizado e um incentivo à busca de
n o v a s p o s s i b i l i d a d e s . A s dificuldades aqui expostas refletem
a segunda perspectiva.
A falta de experiência e de
embasamento teórico
dificultando a atuação
Na Fisioterapia, a gente
deveria aprender a prevenir
no começo do curso. É mais
difícil aprender a prevenir
depois que aprendeu a
reabilitar, (estudante 3)
A possibilidade de desenvolver
um t r a b a l h o q u e p r o p õ e um
enfoque preventivo geralmente
representa um atrativo para os
estudantes, mas a lógica dessa
atividade difere de tal modo da
prática convencional da Fisioterapia q u e os faz se s e n t i r e m
inseguros quanto à capacidade de
realizar a tarefa. H á , no entanto,
um aspecto que não está ligado
especificamente à Fisioterapia,
mas que também interfere em sua
forma de a t u a ç ã o . N a o r g a n i zação da política de saúde do
Brasil, no século X X , estabeleceuse uma dicotomia entre prevenção e cura, na medida em que as
ações preventivas ficavam a cargo do setor público, por meio de
campanhas sanitárias, e a atenção
curativa ficava a cargo da esfera
privada. Essa lógica dicotomizada
persistiu mesmo quando o setor
p ú b l i c o assumiu a assistência
médica individual, pressionado
pela demanda por esse atendimento, pois e l e r e p r o d u z i u o
modelo assistencial já existente,
não fazendo uma integração entre
práticas curativas e preventivas .
Para uma profissão que se estruturou na atenção curativa e sempre
transitou nela, como é o caso da
Fisioterapia, fica mais difícil ainda
superar essa dicotomia.
7
Em função de se reconhecer
como profissional de reabilitação,
o fisioterapeuta acredita que o
c o n h e c i m e n t o a respeito das
doenças c o m que não trabalha
diretamente não lhe é pertinente.
Rebelatto e Botomé reconhecem
q u e o o b j e t o d e t r a b a l h o da
Fisioterapia é totalmente voltado
para a doença. Teríamos de acrescentar a essa afirmação que é
voltado às doenças diretamente
relacionadas à reabilitação. É
nesse sentido que os currículos dão
ênfase às doenças que tradicionalmente são passíveis de reabilitação, em detrimento de outras
que, mesmo sendo comuns, não
costumam deixar seqüelas que
necessitem de reabilitação.
Rebelatto investigou junto a
fisioterapeutas a c o n c e p ç ã o do
que seja prevenção em Fisioterapia. A maioria das respostas dos
profissionais entrevistados indica
uma atuação geral, sem especificar intervenção própria do fisioterapeuta, e apenas três caracterizaram essa atividade, definindo-a
8
9
como uma intervenção que objetiva
prevenir a ocorrência de problemas
no m o v i m e n t o h u m a n o - e m
consonância com o entendimento
atual acerca do objeto de atenção
do fisioterapeuta e m todos os
níveis de prevenção. Esse autor
relata que, quando solicitou aos
fisioterapeutas entrevistados que
citassem exemplos concretos de
intervenção preventiva em Fisioterapia, 5 0 % disseram não conhecer
nenhum exemplo, o que o levou
à conclusão de que ainda não há
uma c o n c e p ç ã o precisa do que
seja prevenção em Fisioterapia.
A falta de recursos comprometendo o desenvolvimento
das atividades
A única coisa do projeto que
até hoje me deixa espantada
é a situação das pessoas que
a gente Jenta resolver, e é
difícil. Às vezes até me
pergunto, 'meu Deus, será
que estou fazendo alguma
coisa?' (estudante 4)
M u i t o s estudantes citaram a
falta de recursos materiais como
uma grande dificuldade para a
realização do atendimento fisioterapêutico, em função das condições bastante precárias, tanto na
Unidade de Saúde quanto no domicílio. Essa falta de recursos determina a necessidade de adaptar
o programa de tratamento às c o n dições do local onde está sendo
realizado. A escassez também os
leva a questionarem a eficácia de
sua intervenção. N o entanto, a
maioria relata que isso resultou em
aprendizado.
O desconhecimento da
Fisioterapia pela população
retardando o tratamento
Considerando que a Fisioterapia é uma profissão relativamente nova e que seu acesso ainda é
limitado a pequena parte da população, o conhecimento do que seja
sua atuação é restrito, principalmente a pessoas que já necessitaram alguma v e z do tratamento
fisioterapêutico para si mesmo ou
a l g u m familiar. A l g u n s a l u n o s
referiram esse desconhecimento
como uma dificuldade e opinaram
que caberia a eles próprios esclarecer a população a esse respeito.
U m certo desconhecimento do
campo de atuação da Fisioterapia
também foi registrado entre os
agentes comunitários de saúde.
Aprendizado
Uma compreensão diferenciada
do ser humano doente,
da doença e da intervenção
A aproximação com a realidade social das classes populares e
a convivência com o cotidiano
desses sujeitos permite aos estudantes uma compreensão sobre o
processo saúde-doença e o ser
humano com quem estabelecem
a relação terapêutica diferente da
que ele constrói ao longo da vida
acadêmica. Costumeiramente,
entre os profissionais de saúde, o
ser humano doente é transformado
em doença, tendo sua dimensão
h u m a n a negada e sendo visto
como um quadro clínico. O s estudantes entrevistados mostram que
essa experiência proporciona uma
reorientação do olhar, resgatando
a condição humana do ser que
costumamos denominar paciente.
O termo paciente tem sempre a
ver com doença, restringe a pessoa a um quadro clínico, a algo
passível de ser tratado, um problema a ser resolvido pela Medicina.
Desse modo, não se fala em pessoa, em ser humano, que é muito
mais que uma doença, é alguém
q u e é c a p a z d e e n t e n d e r seu
problema e agir sobre ele.
Conhecendo de perto os problemas que se apresentam aos
sujeitos das classes populares,
derivados das precárias condições
materiais a que estão submetidos,
os estudantes demonstram, também,
alargar o entendimento sobre o
fenômeno de adoecimento humano, superando a visão estritamente
presa ao biológico que ainda é
hegemônica na área de saúde. Esse
conhecimento também orienta a
atuação do profissional para uma
intervenção mais contextualiza-
da, mais adequada àquela realidade. U m dos estudantes entrevistados relata que a vivência na
c o m u n i d a d e lhe permitiu uma
visão do ser humano inserido em
seu contexto social e cultural, superando a visão fragmentada que
enxerga a p e n a s uma parte d e
corpo doente. Conforme alerta
Boff , quando adoecemos não é
um segmento do nosso corpo que
está enfermo, é nossa totalidade
existencial que sofre, é a vida que
adoece em suas várias dimensões,
em relação a nós mesmos, em
relação à sociedade e ao sentido
global da vida.
mento e um menor contato do
fisioterapeuta com o cliente. E m bora a escassez de recursos tecnológicos tenha sido relatada como
uma dificuldade, constatou-se que
ela estimulou a criatividade, a revalorização da cinesioterapia e
uma reaproximação com a pessoa
em tratamento.
10
A inserção na realidade social
também promove mudanças na
forma de atuação profissional,
fazendo com que se busque intervir nessa realidade. Q u a n d o , nos
serviços de fisioterapia, orientamos que a pessoa siga alguns
cuidados domiciliares, muitas v e zes indicamos procedimentos que
elas não conseguem realizar, pelo
fato de não conhecermos a realidade em que ela vive. O confronto com essa realidade fez com que
os participantes desse projeto
sentissem a n e c e s s i d a d e de
adaptar a orientação de acordo
com as possibilidades de ser realizada, ao contrário do que acontece
na maioria dos serviços de saúde,
onde o distanciamento da realidade
do indivíduo em tratamento não
possibilita essa adequação.
Aprendendo a trabalhar com
escassez de recursos
A falta de recursos foi uma das
principais dificuldades relatadas
pelos estudantes nas entrevistas,
mas foi t a m b é m apontada por
muitos deles como um aprendizado no que diz respeito ao atendimento fisioterapêutico.
A variedade de recursos tecnológicos de que dispõe a Fisioterapia na atualidade tem contribuído bastante com o tratamento
fisioterapêutico. Esses recursos,
coadjuvantes no tratamento, têm
sido encarados por muitos profissionais c o m o um substituto de
outros procedimentos. Disso resulta uma mecanização do atendi-
É importante ressaltar que não
há qualquer pretensão de fazer
aqui uma apologia ao empobrecimento dos serviços de fisioterapia
na rede pública mas, sim, de analisar a possibilidade de um aprendizado que, ao revalorizar a c i n e s i o t e r a p i a , torne possível a
atuação na rede básica de saúde.
As c o n d i ç õ e s em que o tratamento fisioterapêutico é realizado nos serviços básicos de saúde
e x i g e m muita c r i a t i v i d a d e no
sentido de adequá-lo a essa sit u a ç ã o e às n e c e s s i d a d e s do
cliente, tornando-o eficaz. Embora
isso represente um desafio, os
estudantes que mencionam essa
dificuldade c o m o aprendizado
p a r e c e m conseguir enfrentá-lo
bem. A fala de uma dos entrevistados ilustra bem isso:
Outra coisa foi aprender a
criar num ambiente que não
tem muita condição, você
saber adaptar, criar recursos
para fazer um tratamento
como se estivesse numa
clínica, efetivo da mesma
forma, (estudante 5)
O fato de obter resultado no
tratamento mesmo em condições
materiais tão precárias surpreende
esses alunos, pois, acostumados
c o m ambientes e recursos mais
apropriados, supunham não ser
possível conseguir melhoras naquelas condições. Essa estudante
expõe que a dificuldade oferecida
pelas limitações do atendimento
na comunidade resultou em um
aprendizado, pois percebeu as
possibilidades de realizar o tratamento nessas c i r c u n s t â n c i a s e
obter bons resultados.
A experiência em equipe
multidisciplinar e a possibilidade
de interdisciplinaridade
£ outra coisa também que a
gente não vê durante o curso:
a interação com outras
profissões. E lá tivemos a
oportunidade de vivenciar o
atendimento à comunidade
junto com outros profissionais.
(estudante 6)
A forma departamental izada
como as disciplinas se organizam
na Universidade não favorece a
c o n v i v ê n c i a entre as diversas
áreas do conhecimento, que ao se
encontrarem nas atividades práticas, continuam a funcionar com
a mesma lógica fragmentada da
disciplina. Esta lógica, que surgiu
como uma estratégia de organiz a ç ã o histórico-institucional, é
b a s e a d a na f r a g m e n t a ç ã o do
objeto e numa crescente especialização do sujeito científico . Nos
serviços onde é exercitada a prática de saúde, cada profissional faz
a sua parte independente do outro.
Na experiência deste projeto, os
participantes têm a oportunidade
de c o n v i v e r de m a n e i r a mais
próxima com a diversidade de conhecimentos e práticas, havendo
um espaço para a troca de saberes. Essa c o n v i v ê n c i a entre as
profissões é vista pelos estudantes
sob três aspectos: como uma forma
de proporcionar um atendimento
mais integral ao cliente; como um
aprendizado para o profissional, a
partir da troca de conhecimentos
entre as disciplinas; e como uma oportunidade de divulgar a Fisioterapia
em meio às outras profissões.
11
Da experiência em trabalho
na comunidade ao aprendizado
com a comunidade
E você chega com aquela
técnica, achando que você
sabe muita coisa, vai passar
muita coisa, na realidade
você aprende muito mais
com eles, assim, coisas
simples, (estudante 7)
A o deslocar o campo de exerc í c i o da prática profissional da
universidade para a comunidade,
o a c a d ê m i c o pretende adquirir
experiência extramuros. O trabalho comunitário representa uma
oportunidade diferenciada devido
às condições de vida de seus moradores, resultando num aprendi-
zado que pode facilitar ao futuro
profissional de saúde a atuação
nos espaços de atenção básica.
CONSIDERAÇÕES
FINAIS
Além do interesse em adquirir
experiência no trabalho com comunidade, o estudante leva c o n sigo a intenção de mudar as condições de saúde daquelas pessoas,
pelas orientações que lhes fornecerem. Com o tempo, ele aprende
que os problemas são bem maiores
do que seus ensinamentos são
capazes de dar conta e que as
pessoas que ele pensava serem
ignorantes também têm muito a
lhe ensinar. É possível, assim,
reconhecer que o saber popular é
bastante e l a b o r a d o , c o m suas
estratégias de s o b r e v i v ê n c i a e
grande c a p a c i d a d e de explicar
parte da realidade . O aprendizado que resulta do diálogo com
as pessoas das camadas pobres
não se limita ao conhecimento dos
tratamentos caseiros e sua validade. A forma como essas pessoas
percebem seus problemas e lidam
c o m eles também é um aprendizado importante, pois há nelas
uma sabedoria proporcionada pela
convivência cotidiana com a
pobreza e tudo que ela carrega de
escassez e de risco. Nessa perspectiva, aprende-se também com
a solidariedade e as estratégias e
formas de organização que esses
sujeitos constróem para enfrentar
seus problemas.
Esta pesquisa possibilitou uma
reflexão sobre a importância de
e x p e r i ê n c i a s em projetos de
extensão comunitária no sentido
de uma mudança na concepção
de saúde e na perspectiva de
atuação dos acadêmicos e futuros
fisioterapeutas. Considerando ser
o fisioterapeuta um profissional de
saúde que tem a formação excessivamente voltada para a reabilitação, é muito enriquecedora a
oportunidade de acompanhar as
condições de vida e de saúde das
pessoas inseridas em sua realidade, antes de tratar de seqüelas.
Essa v i v ê n c i a permite-lhes um
alargamento na visão de profissional de saúde, ao vivenciar uma
forma de a t u a ç ã o q u e não se
restringe à tradicional atuação da
fisioterapia na reabilitação. Sem
pretender desvalorizar o papel
reabilitador no qual a Fisioterapia
foi gestada e se desenvolveu, percebe-se que, ao ampliar a proposta
de atuação, por um lado, alargamse as possibilidades de atuação do
fisioterapeuta e, por outro, investese numa proposta de intervenção
q u e possa c o n t r i b u i r c o m as
pessoas na luta pela saúde.
12
Essa v i v ê n c i a possibilita aos
participantes uma visão que vai
além da doença, permitindo ver
o ser humano na sua integralidadee
contribuindo para a superação da
visão biologicista. Isso lhe proporciona um alargamento da compreensão do processo saúde-doença e seus
c o n d i c i o n a n t e s e t a m b é m da
perspectiva de atuação profissional,
indicando o desenvolvimento de
ações direcionadas ao contexto em
que são realizadas e sem perder de
vista os aspectos mais gerais
relativos à saúde.
A participação dos estudantes em
projetos de extensão que permitam
essa vivência pode ser um ponto de
partida para uma mudança na
formação do fisioterapeuta. Contudo,
essas experiências pontuais não
oportunizam uma reflexão e uma
participação que envolva a todos os
docentes e discentes, de modo que,
c o m o argumenta F e u e r w e k e r ,
dificilmente uma idéia apropriada
apenas por um fragmento da instituição chega a ganhar força para
converter-se em alternativa de
mudança ou de poder transformador.
No entanto, mesmo sendo uma ação
localizada, seus efeitos podem se
irradiar, impulsionando mudanças
necessárias à construção de uma
atuação profissional em Fisioterapia
mais alargada, reforçando a necessidade de uma mudança de paradigma na formação acadêmica, que
permita uma visão mais integral do
ser humano e uma postura profissional mais humanizada e mais
voltada para a realidade social onde
os sujeitos estão inseridos.
13
REFERÊNCIAS
7
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serviço. 2a ed. São Paulo: Cortez; 1999.
8
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perspectivas profissionais. 2a ed. São Paulo:
Manole; 1999.
Spink M J . Desvendando as teorias implícitas:
uma metodologia de análise das representações
sociais. In Guareschi PA, Jovchelovitche S,
organizadores. Textos em representações
sociais. 2a ed. Petrópolis: Vozes; 1995
9
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profissionais e decorrências para a população.
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10
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compaixão pela terra. Petrópol is: Vozes; 1999.
4
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pesquisa qualitativa em saúde. 5a ed. São
Paulo: Hucitec/Abrasco; 1998.
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coletiva. Cienc Saúde Coletiva. 1997; 2(1):5-20.
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articulação do movimento sanitário. Rio de
Janeiro: F I O C R U Z ; 1998.
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de trabalho da Rede U N I D A . Divulgação em
Saúde para Debate. 2000;22:9-1 7
2
Trivinos A N S . Introdução à pesquisa em
ciências sociais: a pesquisa qualitativa em
educação. São Paulo: Atlas; 1987
3
6
Remen R N . Histórias que curam: conversas
sábias ao pé do fogão. São Paulo: Agora; 1998.
12 Vasconcelos E M . Educação popular nos serviços
de saúde. 3a ed. São Paulo: Hucitec; 1997.
13
Feuerwerker L C M . A construção de sujeitos no
processo de mudança da formação dos
profissionais de saúde. Divulgação em Saúde
para Debate. 2000;22:18-24.
Fisioterapia e complicações físico-funcionais após tratamento
cirúrgico do câncer de mama
Physical therapy and physical-functional complications after breast
cancer surgical treatment
1
Adriane Pires Batiston , Silvia Maria Santiago
Fisioterapeuta; Mestre
em Saúde Coletiva pela
Unicamp; Profa. do
Curso de Fisioterapia da
Universidade Católica
Dom Bosco ( U C D B )
Profa. Dra. do Depto. de
Medicina Preventiva e
Social da Faculdade de
Ciências Médicas ( F C M )
da Universidade
Estadual de Campinas
(Unicamp) (orientadora)
Adriane P. Batiston
R. Robert Spengler 42
Jardim Monte Líbano
79004-070
Campo Grande M S
e-ma/7:
[email protected];
[email protected]
Artigo extraído da
dissertação de mestrado em
saúde coletiva apresentada
por Adriane P. Batiston ao
Depto. de Medicina
Preventiva e Social da F C M
da Unicamp em 7 maio 2003.
Trabalho apresentado sob
forma de pôster e destacado
com menção honrosa no V I
Congresso Brasileiro de
Epidemiologia realizado em
Recife, 19-23 jun. 2004.
maio 2005
2
RESUMO: Sabe-se que o tratamento cirúrgico do câncer de mama ( C M ) pode
propiciar o surgimento d e c o m p l i c a ç õ e s físico-funcionais no braço
homolateral, devido à dissecção dos linfonodos axilares. O objetivo deste
estudo foi verificar a relação entre a freqüência de tais complicações e o
momento do encaminhamento para programa de recuperação fisioterápica.
Foram estudadas as fichas de avaliação fisioterapêutica de 160 pacientes
encaminhadas ao Setor de Fisioterapia pelo Serviço de Oncologia do
Hospital Universitário da U F M S entre janeiro de 1998 e dezembro de 2 0 0 1 ,
verificando-se o momento do encaminhamento ao fisioterapeuta e sua
relação com as complicações observadas; os dados foram submetidos a
estatística descritiva, com significância de 5 % . As complicações observadas
foram: limitação do movimento do ombro (61,9%), dor (32,5%), linfedema
(29,4%), aderência cicatricial (3,1%) e alterações sensitivas (2,5%); 19,4%
das mulheres não apresentavam c o m p l i c a ç õ e s . O s encaminhamentos
médicos foram em maioria para tratamento de complicações instaladas
( 7 6 , 9 % ) , mais d o q u e para p r e v e n ç ã o ( 2 3 , 1 % ) . A a s s o c i a ç ã o entre
complicação e encaminhamento tardio foi significativa para limitação do
m o v i m e n t o , dor e l i n f e d e m a . E n t r e as m u l h e r e s e n c a m i n h a d a s
precocemente, a maioria não apresentava complicação. Embora sejam
sabidos os riscos de complicações em decorrência da cirurgia para o
tratamento do C M , muitas mulheres só são encaminhadas à fisioterapia
quando já apresentam complicação instalada, diminuindo as possibilidades
de uma completa recuperação fisico-funcional.
DESCRITORES: N e o p l a s i a s m a m á r i a s / c i r u r g i a ; N e o p l a s i a s m a m á r i a s /
complicações; Técnicas de fisioterapia; Neoplasias
ABSTRACT: Breast cancer (BC) surgical treatment is knowingly liable to bring
about physical-functional complications at the homolateral arm/shoulder,
as a result of axillary lymph node dissection. This study aimed at examining
the relationship between frequency of such complications and the moment
of patients' referral to physical therapy. The physiotherapeutic records of
160 patients referred to the Physical Therapy Sector by the Oncology Service
of the University Hospital between January, 1998 and December, 2001 were
analysed in order to check the moment of referral and its relation to observed
complications, the data being submitted to descriptive statistics with
significance set at 5 % . Observed complications w e r e shoulder motion
limitation (61,9%), pain (32,5%), lymphedema (29,4%), scar adherence
(3,1 % ) and sensitive alterations (2,5%); 19,4% of the w o m e n didn't present
any complication. In most cases patients were referred after complications
took place (76,9%) rather than to prevent them (23,1 % ) . Association between
delayed referral and complication w a s significant for shoulder motion
limitation, pain, and lymphedema. Amongst the early-referred w o m e n , most
did not present any complication. Although the risks of complications
following B C surgery are well known, many w o m e n are only referred to
physical therapy after complication is installed, thus reducing chances of
full physical-functional recovery.
K E Y WORDS-. Breast neoplasms/surgery; Breast neoplasms/complications;
Physical therapy techniques; Neoplasms
Complicações físico-funcionais após cirurgia da mama
Batiston& Santiago
O câncer de mama apresentase como um grave problema de
saúde pública em todo o mundo e
no Brasil é a neoplasia maligna
mais incidente na população feminina . N o Mato Grosso do Sul o
Instituto N a c i o n a l d e C â n c e r
( I N C A ) estimou que, em 2003,
seriam diagnosticados 460 novos
casos da doença, sendo 240 na
capital .
1
2
U m importante fator prognóstico
do câncer de mama é o diagnóstico precoce. Q u a n d o detectado
em estádio inicial, o tumor apresenta altos índices de cura; e n tretanto, no Brasil, cerca de 6 0 %
dos diagnósticos iniciais do c â n cer de mama são realizados em
estádios avançados , sendo a abordagem cirúrgica inevitável para
o tratamento da doença.
1
Avanços significativos foram
observados nas últimas décadas
no que se refere ao tratamento
cirúrgico do câncer de mama, a
partir da mastectomia clássica
descrita por Halsted em 1894.
Modificações das técnicas cirúrgicas foram realizadas com métodos que preservam o músculo
grande peitoral (Patey e Dyson) ou
ambos os peitorais (Madden), que
passaram a ser conhecidas como
mastectomia radical modificada ,
chegando até as cirurgias conservadoras, mais conhecidas como
quadrantectomia e tumorectomia,
sendo as técnicas radicais então
substituídas por procedimentos
menos mutilantes, que proporcionam melhores resultados estéticos e psicológicos.
3
Independente da técnica radical ou conservadora, a dissecção
axilar tem sido um tratamento c i rúrgico padrão para o câncer de
mama. Esse procedimento, quando realizado de forma isolada,
mas principalmente em conjunto
com a radioterapia pós-operatória,
pode causar morbidade severa no
membro superior homolateral à
cirurgia . Problemas como linfedema, dor, parestesias, diminuição
da força muscular e redução da
amplitude de movimento ( A D M )
46
do membro envolvido são freqüentemente observados e relatados
p e l a s m u l h e r e s o p e r a d a s da
m a m a ' ' , e são considerados as
mais difíceis conseqüências do
tratamento do câncer de mama,
já que interferem na qualidade de
vida das m u l h e r e s .
4
5
79
410
Além da reabilitação física, a fisioterapia desempenha um importante papel na recuperação da
mulher operada da mama, fornecendo informações e suporte de
forma a ajudar a paciente a atingir um sentimento de controle,
numa situação que ameaça seu
mundo emocional e físico .
14
O desenvolvimento de c o m plicações físicas no membro superior homolateral após a cirurgia
pode ser reduzido se as mulheres
tiverem um suporte pós-operatório.
U m programa fisioterapêutico iniciado precocemente reduz o risco de aparecimento dessas c o m p l i c a ç õ e s ' . Camargo e M a r x
enfatizam que avanços significativos foram observados na terapêutica do câncer de mama, sinalizando para a necessidade da
abordagem interdisciplinar das
pacientes, visando não somente a
cura do câncer mas sua completa
reabilitação, nos âmbitos físico,
psicológico, social e profissional.
11
12
13
14
Segundo Shea, Kleban e Knauer ,
o objetivo da reabilitação física
deve ser a restauração da faixa
pré-morbida de movimento do
ombro, manutenção da função da
extremidade envolvida e retorno
à postura pré-operatória. A mobilização do ombro, quando realizada precocemente, auxilia no
restabelecimento da função do
membro e desperta na mulher o
sentimento de i n d e p e n d ê n c i a ,
além de estimular sua percepção
em relação a importância da qualidade de vida no processo de tratamento do câncer de mama.
Diversos autores c o n c o r d a m
que o tratamento fisioterapêutico
pós-operatório é decisivo na prevenção das complicações decorrentes da dissecção axilar para tratamento do câncer de m a m a
.
A atuação fisioterápica deve começar o mais precocemente possível, sendo que a introdução da
cinesioterapia nos primeiros dias
após a cirurgia pode trazer inúmeras vantagens para a paciente,
como prevenção do linfedema, de
retrações miotendíneas, dor e dim i n u i ç ã o funcional do ombro,
além do encorajamento ao retorno precoce de suas a t i v i d a d e s .
1 1 1 2
1516
A partir da década de 70, surgiu um maior interesse nos programas de reabilitação que utilizam
exercícios. Esses programas, com
o passar do tempo, tiveram seu
caráter reabilitativo substituído
pelo preventivo, visando a minim i z a ç ã o do a p a r e c i m e n t o de
c o m p l i c a ç õ e s , resultando e m
melhoria da qualidade de vida das
pacientes .
16
Embora a necessidade do acompanhamento fisioterapêutico após
a cirurgia da mama seja amplamente c o n h e c i d a , muitas m u lheres são encaminhadas ao fisioterapeuta tardiamente, quando
já apresentam complicações instaladas, diminuindo as chances de
uma completa recuperação físicofuncional.
O objetivo deste estudo foi v e r i f i c a r a r e l a ç ã o e n t r e a freqüência de complicações físicofuncionais decorrentes do tratamento cirúrgico do c â n c e r de
mama e o momento de encaminhamento de pacientes à fisioterapia, com base na hipótese do
papel do início precoce da reabilitação fisioterápica na prevenção
de tais complicações.
METODOLOGIA
Foram estudados os prontuários
médicos e fichas de a v a l i a ç ã o
fisioterapêutica de 160 mulheres
submetidas a tratamento cirúrgico de câncer de mama, atendidas
no Ambulatório de Fisioterapia do
Serviço de Oncologia do Hospital Universitário Maria Aparecida
Pedrossian, da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul. Tratase de um estudo epidemiológico
descritivo do tipo transversal, onde
foram coletadas informações referentes às m u l h e r e s e n c a m i nhadas ao setor de fisioterapia no
período entre janeiro de 1998 e
dezembro de 2 0 0 1 .
Para coleta sistemática dos dados, foi elaborada uma ficha onde
foram registradas as informações
necessárias, tais como: idade no
momento do diagnóstico, estadiamento clínico do câncer de mama,
tipo de cirurgia realizada, momento do e n c a m i n h a m e n t o ao
acompanhamento fisioterápico; e
presença de complicações físicofuncionais avaliadas pelo fisioterapeuta e relatadas pela própria
paciente em caso de subjetividade, como dor e parestesia.
O projeto de pesquisa foi aprov a d o pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual
de Campinas.
Tabela 1 Distribuição das pacientes atendidas segundo a c o m p l i c a ç ã o desenvolvida
Complicação
Freqüência
Percentual
Limitação da A D M
99
61,9
Dor
52
32,5
47
29,4
5
3,1
A l t e r a ç õ e s sensitivas
2,6
3,3
Nenhuma
31
19,4
Linfedema
Aderência
cicatricial
Tabela 2 Distribuição das pacientes atendidas segundo a c o m p l i c a ç ã o desenvolvida
e o tipo d e cirurgia r e a l i z a d a
~
,.
~ c. .
r
•
i
C o m p l i c a ç ã o fisico-funcional
T i p o d e cirurgia
°
R a d i c a l (%)
r
C o n s e r v a d o r a (%)
p-valor
Limitação de movimento
87,2
72,2
Dor
41,0
40,0
0,91
Linfedema
28,2
40,0
0,20
0,0
5,5
0,13
2,6
3,3
0,82
22,0
18,2
0,57
Aderência
cicatricial
Nenhuma
0,07
T a b e l a 3 D i s t r i b u i ç ã o d a s p a c i e n t e s a t e n d i d a s se£^undo a c o m p l i c a ç ã o e m o m e n t o
O s dados c o m p i l a d o s foram
submetidos à análise estatística
descritiva e testes não-paramétricos como o Qui-quadrado e o
teste exato de Fisher, com nível
de significância de 5 % .
d o e n c a m i n h a m e n t o a o fisioterapeuta
Precoce
Tardio
p-valor
Limitação de A D M
13,5
76,4
< 0,0001*
Dor
8,1
39,8
< 0,0001 *
2,7
37,4
< 0,0001 *
0,0
4,1
0,26
2,7
2,4
0,43
Nenhuma
78,4
1,6
<0,0001*
Linfedema
Aderência
RESULTADOS
A idade média das mulheres
e s t u d a d a s no m o m e n t o
do
diagnóstico do câncer de mama
foi de 52,3 anos de idade (28-85).
Em relação à forma de detecção
da doença, 78,8% dos tumores
foram detectados pela própria paciente, 17,5% pelo exame clínico das mamas realizado por médico ou profissional de saúde habilitado, e 3,7% dos casos foram
d i a g n o s t i c a d o s por m e i o d e
mamografia. A grande maioria dos
tumores foi diagnosticada em estádios II e III ( 8 6 , 1 % ) , s e n d o
11,9% detectados precocemente
(estádio I); 1,9% das mulheres
apresentavam a doença já disseminada (estádio I V ) . O tratamento cirúrgico radical foi realizado em 68,8% das mulheres e
3 1 , 2 % foram submetidas a procedimento cirúrgico conservador.
A radioterapia pós-operatória foi
realizada em 86,2% das pacientes.
Entre as complicações físicofuncionais o b s e r v a d a s , a l i m i tação da A D M estava presente em
61,9% das mulheres; 3 2 , 5 % re-
Momento do encaminhamento
C o m p l i c a ç ã o físico-funcional
cicatricial
lataram dor e 29,4% apresentav a m linfedema. Já a aderência
c i c a t r i c i a l estava presente em
3 , 1 % das mulheres; 2 , 5 % apresentavam alterações sensitivas e
19,4% das mulheres não apresentavam complicações (Tabela 1).
O tipo de cirurgia não esteve relacionado ao desenvolvimento de
c o m p l i c a ç õ e s físico-funcionais
(Tabela 2). Em relação ao momento d o e n c a m i n h a m e n t o d a s
pacientes à intervenção fisioterapêutica, os encaminhamentos por
parte dos médicos foram em maioria realizados objetivando o tratamento de complicações instaladas (76,9%), quando comparados
aos encaminhamentos para prevenção das mesmas (23,1%) (p<0.0001).
vamente com a ausência de c o m plicações (p<0,0001), como descrito na Tabela 3. N ã o foi observada relação entre uso da radioterapia e d e s e n v o l v i m e n t o de
linfedema (p=0,45) ou de limitação da A D M (p=0,84).
DISCUSSÃO
Q u a n d o submetidas à dissecção axilar para tratamento do
câncer de mama, as mulheres operadas aumentam o risco de desenvolver complicações físico-funcionais no membro superior homolateral à cirurgia. O desenvolvimento de complicações pósoperatórias pode variar de acordo
com a técnica empregada, mas
seu aparecimento independe da
técnica cirúrgica utilizada .
6
O encaminhamento tardio apresentou associação significativa
com a presença da limitação da
A D M (p<0,0001), dor (p<0,0001) e
linfedema (p<0,0001), e o início
precoce da reabilitação fisioterápica a s s o c i o u - s e significati-
Nas pacientes incluídas no presente estudo, observou-se que
grande parte das mulheres apresentaram limitação da A D M do
ombro homolateral. Essa complic a ç ã o tem sido descrita c o m o
bastante comum entre as submetidas à cirurgia, e parece ser influenciada por fatores como a extensão da abordagem cirúrgica
axilar, a realização da radioterapia pós-operatória e infecções .
A dor e o medo ao realizar cinesioterapia no período pós-operatório
imediato podem contribuir para a
instalação dessa complicação, que
pode evoluir para uma deformidade
permanente quando não tratada .
45
517
17
Em seu estudo, Tengrup ef a / .
relatam que 4 9 % das pacientes
avaliadas desenvolveram problemas na mobilidade do ombro após
a cirurgia. A radioterapia pode
ocasionar diversas complicações
imediatas e tardias, sendo a fibrose
juncional do ombro intimamente
ligada ao déficit de movimento do
ombro envolvido . Conforme já
descrito, a grande maioria das
pacientes estudadas foi submetida à radioterapia; no entanto, não
foi encontrada associação significativa entre o uso da terapêutica
e limitação da A D M .
18
A informação quanto à extensão da abordagem cirúrgica axilar (número de linfonodos e níveis
retirados) não estava disponível,
não sendo possível associar qualquer tipo de complicação à dissecção axilar.
A limitação da A D M é a c o m plicação pós-cirúrgica que mais
justifica o encaminhamento para
o fisioterapeuta, na opinião de
médicos e das próprias pacientes,
principalmente naquelas mulheres
que serão submetidas à radioterapia, pois a posição ideal para a
irradiação é uma abdução c o m binada com uma rotação externa
do ombro a 9 0 ° . Para alcançar em
tempo hábil essa postura aprop r i a d a p a r a a r e a l i z a ç ã o da
radioterapia, é imprescindível que
os encaminhamentos sejam realizados precocemente.
Outras três complicações e n contradas neste estudo foram dor,
alterações sensitivas e aderência
cicatricial. As duas primeiras condições freqüentemente têm início
no período pós-operatório e podem ser agravadas com a imobilidade do ombro acometido.
O linfedema foi observado em
29,4% das pacientes deste estudo. N ã o há consenso na literatura
quanto à incidência dessa c o n dição. Brennan, Depompolo e
G a r d e m relatam que a incidência
do linfedema varia de 5,5% a 80%;
para Petrek e H e e l a n , essa incidência varia entre 15 e 20%; e
M o n d r y acredita que 6 % a 3 0 %
das mulheres irão desenvolver um
linfedema em algum momento de
sua vida após a cirurgia para câncer de mama. Diante do exposto,
é i m p o r t a n t e ressaltar q u e o
linfedema é uma condição crônica e pode aparecer a qualquer momento após a dissecção axilar .
19
10
20
21
Alguns fatores influenciam o
aparecimento do linfedema, tais
como extensão da abordagem c i rúrgica axilar, infecções e a radio t e r a p i a ' . C o m o já descrito, a
extensão da abordagem axilar não
foi a v a l i a d a , i m p o s s i b i l i t a n d o
comprovar a associação c o m o
desenvolvimento do linfedema; e,
quanto à radioterapia, não foi observada maior p r e v a l ê n c i a de
linfedema nas mulheres a ela submetidas, quando comparadas com
mulheres que não realizaram essa
terapêutica. Deve-se considerar
que o linfedema é uma condição
bastante complexa, sendo necessário um estudo específico para
melhor compreender o comportamento dessa patologia. Brennan,
Depompolo e G a r d e m enfatizam
que o aparecimento de um leve
aumento do volume do membro
nos primeiros dias após a cirurgia
é inevitável, e pode ser minimizado com elevação do membro e
cinesioterapia precoce.
4
522
19
A ausência de qualquer uma
das complicações investigadas foi
observada em um número reduzido de pacientes.
O tipo de cirurgia não apresentou relação c o m desenvolvimento de complicações, visto que
as mesmas foram observadas tanto nas mulheres submetidas à c i rurgia r a d i c a l , c o m o nas q u e
conservaram a mama. Nesse sentido, a extensão da abordagem
cirúrgica axilar pode estar relacionada com o desenvolvimento das
complicações descritas.
O principal fator investigado foi
o momento do encaminhamento
das m u l h e r e s à r e a b i l i t a ç ã o
fisioterápica. O ideal é que o programa de reabilitação fisioterápica tenha início o mais precocemente possível, visando prevenir
o aparecimento de tais complicações. N o entanto, esta pesquisa
evidenciou que, no serviço estudado, a maior parte das pacientes é
encaminhada para o tratamento
com complicações já instaladas.
Foi constatado que as mulheres
que apresentaram limitação de
A D M , dor e l i n f e d e m a foram
e n c a m i n h a d a s tardiamente, ou
seja, para tratamento de complicações, sendo estas passíveis de
s e r e m p r e v e n i d a s c o m intervenção fisioterapêutica precoce.
A forte associação entre o início
p r e c o c e da abordagem fisioterápica e a ausência de complicações físico-funcionais reforça a
efetividade dessa a ç ã o na prevenção de tais complicações.
Deve-se considerar que o atendimento fisioterapêutico no setor
de Oncologia do Hospital Universitário da U F M S teve início em
janeiro de 1998, não sendo possível, anteriormente a este período,
um acompanhamento preventivo.
Entretanto, evidencia-se a necessidade de disseminação de informações em relação à importância do acompanhamento fisioterapêutico após a cirurgia por câncer de mama entre os demais profissionais de saúde do setor, pacientes e seus familiares e, principalmente, entre os médicos responsáveis pelos tratamentos cirúrgico e clínico das pacientes, pois
a proporção de encaminhamentos
médicos é significativamente
maior para tratamento de complicações instaladas do que para a
prevenção das mesmas.
CONCLUSÃO
Embora sejam conhecidos os
riscos de d e s e n v o l v i m e n t o de
complicações em decorrência da
cirurgia para o tratamento do câncer de mama, muitas mulheres são
encaminhadas ao fisioterapeuta
quando já apresentam uma c o m plicação instalada, diminuindo as
possibilidades de uma completa
recuperação fisico-funcional. A
alta freqüência de complicações
físico-funcionais entre as mulheres estudadas está associada ao
momento do início do programa
de reabilitação fisioterápica. Desta forma, muitas das c o m p l i c a ções observadas poderiam ter sido
prevenidas mediante a intervenção precoce do fisioterapeuta.
C o m o d e s e n v o l v i m e n t o de
novas técnicas diagnosticas e te-
rapêuticas, grande parte das mulheres irão sobreviver ao câncer
de mama. N o entanto, é importante que essa sobrevivência seja
plena, ou seja, que a mulher operada da m a m a tenha acesso a
uma completa reabilitação clínica, física, psicológica e social.
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Efeitos de um programa de exercícios físicos na tolerância ao esforço
de indivíduos com tuberculose pulmonar
Effects of a physical exercise program in the effort tolerance by
patients with pulmonary
tuberculosis
l
i
t
/
1
2
2,
2
Viviane Viegas Rech , Daisy Bervig , Lenice Ferreira Rodrigues Cristiano Sanches , Roberto Frota
1
Fisioterapeuta; Espec. em
Ciências do Esporte e em
Fisioterapia
Pneumofuncional; Profa.
do Curso de Fisioterapia da
Universidade Luterana do
Brasil (ULBRA)
2
Graduandos em
Fisioterapia na ULBRA,
vinculados ao Serviço de
Fisioterapia do Hospital
Sanatório Partenon, da
Secretaria Estadual de
Saúde, Porto Alegre (RS)
Viviane Viegas Rech
Av. João Wallig, 857/301
Bairro Passo da Areia
91340-000 Porto Alegre RS
e-mail:
[email protected]
[email protected];
[email protected];
[email protected];
[email protected]
2
RESUMO: A tuberculose (TB) pulmonar é uma doença infecto-contagiosa que
apresenta sintomas respiratórios c o m o tosse, expectoração purulenta,
hemoptise, dispnéia e dor torácica. Poucos estudos têm considerado a
limitação da capacidade de realizar exercícios na presença de doença
pulmonar não-obstrutiva. Este estudo visou comparar a sensação de dispnéia,
a saturação de oxigênio e a distância percorrida durante o teste de
caminhada de seis minutos em indivíduos com TB pulmonar hospitalizados.
Participaram 50 indivíduos, 27 no grupo controle e 23 no grupo tratamento.
A avaliação foi realizada pelo teste de caminhada dos 6 minutos quanto à
distância percorrida, a freqüência respiratória e cardíaca, a saturação de
oxigênio e a percepção de dispnéia. O grupo tratamento foi submetido a
um programa de exercícios físicos (de 22 a 24 atendimentos), após o que
foi realizada a r e a v a l i a ç ã o de ambos os grupos. Q u a n t o à distância
percorrida, o grupo tratamento apresentou diferença estatisticamente
significativa entre as duas avaliações, utilizando-se o teste t de Student,
com
uma média de 347,7m na avaliação para 414,2m na reavaliação,
e n q u a n t o no grupo c o n t r o l e não h o u v e d i f e r e n ç a estatisticamente
significativa. Quanto à dispnéia percebida, o grupo tratamento também
apresentou diferença significativa. Conclui-se que indivíduos hospitalizados
com T B pulmonar ativa melhoram seu condicionamento físico, quanto à
distância percorrida na caminhada e à sensação de esforço percebido.
DESCRITORES: Tuberculose pulmonar/reabilitação; Dispnéia; Teste de esforço;
Terapia por exercício
iul. 2005
ABSTRACT: Pulmonary tuberculosis (TB) is an infectious, contagious disease
with respiratory symptoms such as cough, purulent expectoration, hemoptysis,
dyspnea, and thoracic pain. Few studies have considered the limitation of
capacity to make exercises in the presence of non-obstructive pulmonary
disease. The aim of this study was to compare dyspnea index, oxygen saturation
and w a l k e d distance by pulmonary T B inpatients. Fifty patients w e r e
distributed into two groups, 27 in the control group and 23 in the treatment
group. The evaluation was made by the 6-minute walking test as to walked
distance, respiratory and cardiac frequency, oxygen saturation and dyspnea
index. The treatment group was submitted to a physical exercise program
(from 22 to 24 days), after which patients of both groups were again submitted
to evaluation. Following comparative statistical analysis (by means of the tStudent test) between the two evaluations for both groups, the treatment group
showed significant difference in the walked distance (mean 347,7m at the
first evaluation and 414,2m at the second one), whereas the control group
showed no significant difference. As to dyspnea, the treatment group also
presented statistically significant difference. Thus it may be said that
pulmonary TB inpatients improved their physical condition, having increased
walk distance and perceived less dyspnea after the exercise program.
KEYWORDS: Pulmonary tuberculosis/rehabilitation; D y s p n e a ; Exercise test;
Exercise therapy
A prevalência mundial de infecção por tuberculose (TB) é de
3 2 % . Estima-se que ela cause 7%
de todas as mortes e 2 6 % das
mortes preveníveis no mundo, a
maioria ocorrendo em indivíduos
jovens. O Brasil ocupa o primeiro
lugar em número de casos de T B
na América Latina . Atualmente,
em todo o mundo, é a principal
causa de morte entre as mulheres
e, entre os homens, é a segunda
maior causa, seguindo-se a acidentes de trânsito. Em países em
desenvolvimento, a TB mata mais
q u e todas as d e m a i s d o e n ç a s
infecto-contagiosas juntas, incluindo a A I D S .
1
2
Como alteração da função pulmonar, a T B pode ser classificada
como distúrbio ventilatório misto
ou combinado ( D V C ) , tanto como
doença granulomatosa única
quanto associada com doença pulmonar obstrutiva crônica, ou seja,
associação de seqüela de TB e doença pulmonar obstrutiva crônica .
3
Com esse distúrbio ventilatório
caracterizado, os indivíduos com
T B podem apresentar manifestações clínicas variadas, havendo inclusive pacientes completamente assintomáticos, em que a
doença é diagnosticada por acaso. A maioria apresenta sintomas
moderados, que lhes permitem
prosseguir desempenhando suas
atividades usuais, sendo tratados
em regime ambulatorial. U m a minoria apresenta más condições clínicas, eventualmente necessitando internação hospitalar. O s sintomas respiratórios que esses pacientes apresentam são tosse, expectoração purulenta, hemoptise,
dispnéia e dor torácica, e os sintomas gerais são astenia, a n o rexia, emagrecimento, febre e sudorese noturna .
4
Embora a capacidade de realizar exercícios em pacientes com
doença pulmonar obstrutiva crônica ( D P O C ) seja limitada primariamente pela c o n d i ç ã o v e n t i latória e descondicionamento físico, também estão associados ao
estilo de vida sedentário desses
pacientes, o que afeta sua capacidade de exercício. Sabe-se que
na T B é importante que o sistema
de transporte de oxigênio seja estimulado com exercício para evitar os efeitos deletérios do desc o n d i c i o n a m e n t o e um maior
comprometimento de todo o sistema. Isso se evidencia em pacientes pós-tuberculose, que podem
apresentar limitada tolerância ao
exercício e incapacidades significativas que afetam as atividades
de vida diária, tal como em pacientes c o m D P O C . P o r é m , a o
contrário do que tem acontecido
com a utilização de exercícios em
indivíduos c o m D P O C , poucos
estudos têm sido feitos nesse sentido considerando especificamente a T B . N o entanto, já foram demonstradas incapacidades similares entre pacientes com D P O C e
seqüela de tuberculose pulmonar,
quando a idade e o volume
expiratório forçado em 1 segundo
(VEF1) foi corrigido .
5 , 6
6
Dessa forma, este estudo se justifica para verificar se, por meio
do condicionamento físico de indivíduos hospitalizados com tuberculose pulmonar, haveria aumento de sua tolerância ao esforço. O
aumento da capacidade de tolerar exercícios ocorre quando o treinamento possibilita menor consumo de oxigênio para uma mesma
atividade. Caso isso ocorra na T B
pulmonar, os pacientes diminuirão
os sinais e sintomas respiratórios,
adquirindo maiores possibilidades
de realizar atividades de vida diária e também diminuirão a limitação ao esforço, devido à dispnéia,
durante a hospitalização, com a
melhora da q u a l i d a d e de vida
nesse período. A l é m disso, nos
casos em que a alta do paciente
depende do alívio dos sinais e sintomas respiratórios, poderá ocorrer
redução no período de internação.
O objetivo deste trabalho foi
verificar os efeitos de um programa de exercícios físicos na tolerância ao esforço em indivíduos
hospitalizados c o m tuberculose
pulmonar, por meio da comparação da sensação de dispnéia, da
distância percorrida e da saturação
de oxigênio durante o teste de caminhada de seis minutos nos períodos pré e pós-programa.
METODOLOGIA
Esta investigação caracterizouse como prospectiva com grupo
controle. A composição da amostra foi realizada de forma aleatória, com pacientes hospitalizados
com diagnóstico de tuberculose pulmonar ativa (verificado pela presença de bacilo-álcool-ácido-resistente - BAAR - positivo no exame
de escarro), no Hospital Sanatório
Partenon, em Porto Alegre, com idades entre 20 e 50 anos, de ambos
os sexos, no período de maio de
2003 até abril de 2004.
Pela verificação do prontuário,
foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam alterações
n e u r o l ó g i c a s , psiquiátricas ou
ortopédicas, que impediam a realização do teste de caminhada dos
6 minutos ou o programa de exerc í c i o proposto. Também foram
excluídos os que se recusaram a
participar do trabalho.
Quanto aos procedimentos de
coleta de dados, após a inclusão
dos pacientes a avaliadora entrava e m c o n t a t o c o m eles para
explicação do trabalho e autorização, tendo eles assinado o termo de consentimento livre e esclarecido. O teste de caminhada
de 6 minutos era realizado se o
paciente estivesse em condições
de fazer exercício, bem como trajado adequadamente; se estivesse
em uso de 0 contínuo, deveriam
ser anotados os dados referentes
(fluxo e maneira de transporte).
2
Imediatamente antes de iniciar
o e x e r c í c i o eram coletados os
dados basais com o indivíduo em
pé: freqüência cardíaca (FC), freqüência respiratória (FR), escore
de dispnéia pela escala de Borg
(category-ratio 10 - C R I O ) , saturação de oxigênio ( S a t 0 ) por
meio do oxímetro de dedo da
marca O n y x - 2 0 0 1 , e avaliação
de dor em membros inferiores também pela escala de Borg. Iniciava-se a c a m i n h a d a de esforço
7
2
máximo, c o m estimuação pelo
responsável em tom constante e,
a cada minuto frases prontas, conforme critérios estabelecidos pela
A m e r i c a n Thoracic S o c i e t y . O
teste era encerrado quando o paciente completava os 6 minutos
propostos, ou caso necessitasse ser
interrompido pelos critérios dor no
peito, dispnéia intolerável, câimbras nas pernas, tontura, diaforese,
palidez.
8
O paciente deveria classificar
sua dispnéia basal e fadiga geral
pela escala de Borg CR10, após o
término do teste, e deveria permanecer em repouso até normalização da S a t 0 .
2
No segundo momento, os pacientes eram sorteados para saber em
qual grupo seriam incluídos. Este
s o r t e i o era r e a l i z a d o
pelo
pesquisador responsável pelos
atendimentos. Aqueles sorteados
para o grupo tratamento realizav a m o programa de exercícios,
que era de 22 a 24 atendimentos.
E o grupo controle foi acompanhado somente quanto aos sinais v i tais diariamente, pelos componentes da equipe. A o final desse período de atendimentos e verificações,
os pacientes de ambos os grupos
foram reavaliados.
O programa de exercícios incluía inicialmente 5-10 minutos de
exercícios ativos para aquecimento dos membros superiores e inferiores, como dorsiflexão e plantiflexão de tornozelos, flexão de
quadris e joelhos, flexão e extensão horizontal de ombros .
9
O treinamento dos membros
superiores foi realizado sem suporte, elevando as extremidades superiores por dois minutos (por
movimentos em diagonal), com
uma repetição para cada respiração ( r e a l i z a n d o a e x p i r a ç ã o
durante o esforço), dividido em
duas séries e intercalando o membro superior direito e esquerdo. A
progressão foi realizada com a u mento de tempo de e x e c u ç ã o ,
com intervalos de repouso de dois
minutos (depois de dois minutos
de e x e r c í c i o ) , até a l c a n ç a r 32
minutos, utilizando inicialmente
halteres de 250 gramas, evoluindo a cada c i n c o atendimentos
conforme t o l e r a d o . Seguia-se
um período de resfriamento de 5
a 10 minutos com exercícios de
auto-alongamentos bilaterais, com
manutenção de 30 segundos .
1011
12
Para os membros inferiores utilizou-se a bicicleta ergométrica inicialmente com carga igual a zero
e evoluindo em watts até alcançar
o índice-alvo de trabalho, progredindo até alcançar 20 minutos de
exercício . A linearidade entre a
freqüência cardíaca e CR10 facilitou a escolha de um bom nível alto
de C R 1 0 , sem a necessidade de
basear-se na freqüência cardíaca
em todos os momentos: no início
dos exercícios a intensidade deveria ser mantida baixa (entre 1,0 e
3,5) e, à medida que o indivíduo se
acostumava com a atividade, ia
sendo aumentada a intensidade
para algo entre 2,0 e 5 , 5 . 0 período de resfriamento era de 5 a 10
minutos com exercícios de autoalongamentos bilaterais, com manutenção de 30 segundos . Oxigênio suplementar podia ser providenciado se houvesse dessaturação
durante o treinamento .
1013
7 1 4
12
15
As atividades foram divididas
entre os dias da semana: segundas, quartas e sextas-feiras eram
feitos exercícios e alongamentos
específicos para membros inferiores e terça e quinta-feira exercícios e alongamentos específicos
para os membros superiores. Foram completados 24 atendimentos, sendo que cada um desses
teve duração de no máximo 60
minutos e o programa foi iniciado
dentro do tolerado pelo paciente.
Além disso, nenhuma carga adicional foi colocada até que 30 minutos pudessem ser completados .
16
A análise estatística foi realizada no Núcleo de Estatística da
Universidade Luterana do Brasil.
Foi utilizado o teste t de Student
para comparar as médias dos dados contínuos dos grupos e foram
considerados resultados com diferença estatisticamente significativa aqueles que apresentaram
p<0,05. Além disso, os dados nominais foram descritos em termos
de freqüência e porcentagens na
amostra e os dados contínuos apresentados em tabelas e em gráficos .
17
Este estudo, bem como o termo de consentimento livre e esclarecido, integram o projeto de
pesquisa "Efeitos de um programa
de condicionamento físico em indivíduos com T B pulmonar hospitalizados", que foi aprovado pelos comitês de Ética em Pesquisa
da U L B R A e da Escola de Saúde
Pública, da Secretaria Estadual de
Saúde, do Rio Grande do Sul (sob
os protocolos de número 098-2002
e 046-03, respectivamente).
RESULTADOS
N o período de estudo, c o m preendido entre maio de 2003 e
abril de 2004, participaram 50
pacientes, divididos em 27 no grupo controle (18 homens e 9 mulheres) e 23 pacientes no grupo
tratamento (15 homens e 8 mulheres). A média e desvio padrão (DP)
de idade foi de 36,74 (±8,44) anos
no grupo t r a t a m e n t o e 37,04
(±7,51) anos no grupo controle.
N o grupo tratamento, ao teste
de escarro 39,1 % pacientes apresentavam B A A R + , 2 6 , 1 % tinham
BAAR++ e 34,8%, BAAR+++. E> no
grupo controle, 61,5% dos pacientes a p r e s e n t a v a m B A A R + ,
19,3% BAAR++ e 19,2% BAAR+++.
Quanto ao tabagismo, 78,3% do
grupo experimental e 63% do grupo
controle eram tabagistas. Seis pacientes (33,3%) do grupo tratamento e 12
pacientes (66,75%) do grupo controle eram H I V positivo.
Na comparação feita pelo teste t Student da distância percorrida (Figura 1) no teste de caminhada de 6 minutos (TC6), observouse no grupo tratamento uma média de 347,75m (±80,51 m) na primeira a v a l i a ç ã o e de 414,25m
(±92,72m) na reavaliação após
aplicação do programa de exercício físico (p=0,002), com diferença estatisticamente significativa no nível de 5 % . Já no grupo
controle, as médias de distância percorrida na avaliação e reavaliação
foram respectivamente 361,64m
(±117,22m) e 381,57m (±84,34m),
com p=0,451.
Durante as avaliações e reavaliações no período pós-teste, a
dispnéia foi mensurada pela escala de esforço percebido de Borg.
Na avaliação, a mensuração da
dispnéia antes e depois da caminhada n o T C 6 não apresentou diferença significativa no nível de
5 % em ambos os grupos. Q u a n d o
foi realizada a c o m p a r a ç ã o da
dispnéia referida antes e após o
TC6 em cada grupo no período de
reavaliação (ou seja, após o programa de exercícios ou controle),
observou-se que no grupo tratamento houve uma queda estatisticamente significativa na dispnéia
referida (3,09 para 1,58; p=0,005),
enquanto no grupo controle não
se observou essa diferença estatística (3,78 para 3,36). Pode-se
verificar que a dispnéia percebida
no grupo controle após a c a m i nhada foi maior que no grupo tratamento.
Durante o TC6 também foram
mensuradas a S a t 0 , FC e FR. Na
avaliação e reavaliação da S a t 0 ,
antes e depois do teste, não ocorreram diferenças estatísticas nos
grupos. A média de S a t 0 (%) na
reavaliação pós-teste no grupo controle foi de 89,43% (±8,16) e, no
grupo tratamento, de 9 5 % (+5,91),
conforme apresentado no Quadro 1 .
Nenhum paciente necessitou do
uso de oxigênio complementar
durante a realização do programa
de exercícios ou durante as avaliações e reavaliações.
2
2
As variáveis de FC e FR, verificadas antes e após o teste de
c a m i n h a d a , não apresentaram
diferença estatisticamente significativa na c o m p a r a ç ã o entre os
grupos pelo teste t Student. Nos
Quadros 2 e 3 podem ser observadas
as médias e desvio padrão em cada
grupo da FC pré e pós-TC6, na avaliação e na reavaliação.
DISCUSSÃO
Na amostra estudada, 33,3% do
grupo experimental e 66,7% do
grupo controle eram H I V positivo.
De acordo com Ribeiro e Matsui',
relata-se que, no mundo, 8% dos
casos de T B têm H I V positivo. O
Brasil é considerado país de médio risco para infecção pelo H I V
e infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis. Dentre o total de
casos de A I D S notificados em pessoas com 13 ou mais anos de idade, a T B representava 26,9% das
infecções oportunistas, sendo em
1996 a segunda mais freqüente
infecção oportunista notificada
após a candidíase oral. Assim, os
resultados encontrados superam o
que é relatado na bibliografia. Isso
pode ser reflexo das características do Hospital Sanatório Rartenon,
que tem como principal causa de
internação tuberculose pulmonar
por problemas psicossociais.
Q u a d r o 1 C o m p a r a ç ã o por g r u p o da v a r i á v e l m é d i a e d e s v i o p a d r ã o ( D P ) da
s a t u r a ç ã o d e o x i g ê n i o ( S a t 0 ) n o s p e r í o d o s p r é e pós-teste
2
Média (DP)
Valor de p
SatCv, pré-teste ( A V )
9 5 , 5 2 (4,67)
0,949
Sat0
95,61 (4,32)
Grupo
2
experimental
pós-teste ( A V )
S a t O , pré-teste ( R E )
95,17(3,64)
S a t O , pós-teste (RE)
95,00(3,91)
G r u p o controle
Média (DP)
S a t O , pré-teste ( A V )
9 4 , 6 3 (4,37)
Sat0
9 3 , 6 3 (7,00)
2
pós-teste ( A V )
SatO., pré-teste (RE)
92,57(7,50)
S a t O , pós-teste (RE)
8 9 , 4 3 (8,16)
0,890
Valor de p
0,202
0,098
* D i f e r e n ç a e s t a t i s t i c a m e n t e s i g n i f i c a t i v a a o n í v e l d e 5 % p e l o teste d e t S t u d e n t
Q u a d r o 2 M é d i a e desvio padrão ( D P ) da freqüência cardíaca (FC) n o T C 6
e m a m b o s os grupos, na a v a l i a ç ã o ( A V ) e r e a v a l i a ç ã o ( R E )
Freqüência cardíaca
(FC)
Méd a (DP)
Experimental
Controle
F C pré-teste ( A V )
100,26(22,15)
110,11 (22,20)
F C pós-teste ( A V )
112,39(25,32)
119,22 (30,65)
F C pré-teste ( R E )
115,08 (24,59)
124,43 (27,90)
F C pós-teste (RE)
116,42 (21,41)
116,79(26,92)
2
Q u a d r o 3 M é d i a e d e s v i o p a d r ã o ( D P ) da f r e q ü ê n c i a respiratória (FR) n o T C 6 e m
a m b o s g r u p o s , na a v a l i a ç ã o ( A V ) e r e a v a l i a ç ã o ( R E )
Freqüência
respiratória
Média (DP)
(FR)
Experimental
Controle
FR pré-teste ( A V )
2 3 , 0 0 (4,78)
2 3 , 1 3 (3,95)
F R pós-teste ( A V )
2 6 , 6 1 (3,94)
27,15(4,04)
F R pré-teste ( R E )
2 5 , 9 2 (6,68)
28,15(6,54)
F R pós-teste ( R E )
28,08(6,01)
30,15(5,93)
A média de idade era de 36,74
anos no grupo experimental e
37,04 anos no grupo controle. Segundo o Ministério da Saúde , a
TB é uma doença que atinge em
geral as pessoas na idade produtiva, entre 15 e 59 anos.
2
Trabalhos anteriores, como o de
O ' D o n n e l l et a l . , comparam a
dispnéia, na distância percorrida
no teste de caminhada dos 6 minutos e no trabalho no cicloergômetro, entre dois grupos combinados por idade de pacientes com
D P O C moderado. O grupo treinado com exercícios de resistência
reduziu significativamente seu
escore de dispnéia e aumentou a
distância percorrida e o trabalho
ergométrico, quando comparado
ao grupo controle. Paralelamente,
no presente estudo, a dispnéia do
grupo tratamento diminuiu significativamente em relação ao grupo controle, enquanto que a distância percorrida aumentou.
Sabe-se que mudanças na distânc i a p e r c o r r i d a no T C 6 c o r r e lacionam-se bem com modificações na percepção de dispnéia
em pacientes com D P O C . É possível que isso também possa ocorrer em outros distúrbios respiratórios crônicos.
18
1 9
Pacientes com D P O C apresentam reduzida tolerância ao exercício, associada à dispnéia, que
ocorre primariamente devido à
obstrução das vias aéreas, mas
também pela combinação de o u tros fatores . Indivíduos com T B
ativa em muitos casos também
apresentam secreção brônquica,
a l é m d e outros fatores c o m o
d i s f u n ç ã o m u s c u l a r periférica
(pelo emagrecimento importante,
quando não ocorre diagnóstico
precoce e tratamento adequado).
Dessa forma, é provável que em
indivíduos com T B os programas
de reabilitação que incluem treinamento com exercícios são capazes de reduzir dispnéia e melhorar a tolerância ao exercício,
como tem sido proposto em alguns
estudos sobre a D P O C .
20
Em um programa de reabilitação pulmonar de pacientes com
D P O C , considera-se que a mínima
diferença, entre um teste de caminhada de 6 minutos em uma prim e i r a a v a l i a ç ã o e o teste d e
reavaliação, deve ser de 54 metros para que o paciente perceba
uma melhora clinicamente significante . Neste estudo, os pacientes portadores de T B que realizaram o tratamento tiveram uma diferença entre as médias da avaliaç ã o e da r e a v a l i a ç ã o de 66,5
metros, enquanto aqueles do grupo c o n t r o l e s o m e n t e d e 29,9
metros. Dessa forma, provavelmente o programa de exercícios
realizado trouxe benefícios clínicos perceptíveis a esses indivíduos.
21
ao exercício dinâmico, o qual se
associa, entre outros, à diminuição da dispnéia nas atividades cotidianas, redução do nível de dep e n d ê n c i a do paciente em relação aos cuidados médicos e atitude positiva frente à d o e n ç a .
22
Quanto ao teste de caminhada
de 6 minutos, utilizado no presente
estudo para avaliar a tolerância
ao esforço, tem sido proposto que
ele consegue equilibrar reprodutibilidade e poder de discriminação. Além disso, correlacionase bem com pico de consumo de
oxigênio e com saúde, relatada
em questionários de qualidade de
vida, sendo altamente sensível em
detectar mudanças após tratamento como, por exemplo, treinamento f í s i c o . A p r o x i m a d a m e n t e
8 0 % dos programas de reabilitação pulmonar utilizam esse test e , portanto, justifica-se sua utilização para avaliar programas de
exercícios aplicados a outras doenças respiratórias.
2 3
O tratamento fisioterapêutico
tem sido integrado à reabilitação
do paciente hospitalizado c o m T B
p u l m o n a r ativa r e c e n t e m e n t e ,
apesar de as normas de biossegurança no a t e n d i m e n t o a esses
pacientes, bem como a atuação
dos tuberculostáticos, já serem
bem conhecidas.
U m estudo que considerou o
exercício em indivíduos já curados da tuberculose foi realizado
em duas etapas: a primeira c o n sistia e m c o m p a r a r o grau d e
incapacidade entre pacientes com
seqüela d e T B pulmonar e paciente com D P O C - e os resultados
mostraram que os graus de incapacidade foram semelhantes
quanto aos valores de VEF1 e também na distância percorrida no
T C 6 . N a segunda etapa, foram
comparados os efeitos da reabilitação pulmonar entre os dois grupos, em um período de nove semanas; os resultados avaliados
pelo teste de caminhada de seis
minutos também se apresentaram
semelhantes .
6
Programas estruturados e multidisciplinares de reabilitação pulmonar têm apresentado considerável impacto na qualidade de
vida de pacientes com diversas
doenças respiratórias. Entre os
objetivos de tais programas, destaca-se o aumento da tolerância
23
14
Segundo Frontera eí a/. , uma
vez que a cessação do exercício
resulta em perda do efeito de treinamento, o plano ideal deve envolver
uma fase de treinamento intenso e
uma fase de manutenção. Além disso, acredita-se que esses pacientes
obteriam maior aproveitamento se
o programa tivesse um tempo de
duração de seis a oito semanas, conforme preconizado em outros protocolos formais de treinamento com
exercícios para doentes pulmonares , ao invés de vinte e quatro
atendimentos (5 vezes na semana, por 1 mês), como realizado
neste trabalho.
13
CONCLUSÃO
D e acordo com os resultados
obtidos nesse estudo, pode-se afirmar que o condicionamento físico pode ser efetivo em pacientes
com tuberculose pulmonar ativa
por aumentar a distância percorrida no teste de caminhada de seis
minutos e diminuir a dispnéia,
como relatado em trabalhos semelhantes realizados com pacientes
portadores de D P O C .
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Mobilização pelo método maitland para correção da discrepância
de membros inferiores: estudo de caso
Mobilization by the maitland method to correct lower limb
length discrepancy: a case study
I
U
1
t
/
v
2
Daniela Biasotto Gonzalez , Danielli Cristina Borges Tótora , Elaine Layber Mendes
1
2
Fisioterapeuta; Profa.
Dra. em Biologia e
Patologia Buco-Dental
pela F O P / U N I C A M P ;
Profa. do Curso de
Fisioterapia da
Universidade de Mogi
das Cruzes)
Fisioterapeutas
Danielli C. B. Tótora
R. Alves Guimarães 623
apto. 163 Pinheiros
05410-001 São Paulo SP
e-ma/7:
[email protected]
ago.
2004
2
RESUMO: Este estudo visou avaliar o efeito imediato da mobilização articular
pelo método M a i t l a n d e m p a c i e n t e (58 anos) c o m discrepância do
comprimento de membro inferior ( D C M I ) devido a seqüela de acidente
automobilístico. O paciente, com o membro direito menor, foi avaliado
em uma sessão, apresentando diferença entre as medidas do comprimento
dos membros inferiores real e aparente de 3 c m , diferença de comprimento
de pernas de 1 c m e, ainda, distância calcâneo D-solo de 7,5 c m . N a
mesma e única sessão, foi tratado por mobilização articular pelo método
Maitland, um procedimento de mobilização articular geralmente usado
p a r a a u m e n t a r a m o b i l i d a d e e m á r e a s restritas d o s i s t e m a
musculoesquelético, que pode favorecer a alteração postural. Foram
aplicadas duas técnicas - volante pélvico posterior e volante pélvico anterior
- durante 1 minuto cada, repetidas três vezes, num total de 6 minutos,
sendo o paciente reavaliado previamente a cada execução. Após os dois
primeiros minutos, foi constatada diminuição de 3 cm da medida calcâneo
D-solo. Após o segundo e terceiro procedimentos não houve alteração,
mantendo-se o ganho anterior. O s resultados mostram que as técnicas
utilizadas do método Maitland foram eficazes, diminuindo a D C M I .
DESCRITORES: Técnicas de fisioterapia/métodos; Extremidade inferior; Reabilitação
A B S T R A C T : This study e v a l u a t e d t h e i m m e d i a t e effect of a r t i c u l a r
mobilization by the M a i t l a n d method in a patient (58 years old) with
discrepancy of lower extremity length ( L L D ) due to sequels of a car
accident. The patient, with shorter right leg, was evaluated in one session
presenting a 3 c m difference between real and apparent lower limb
measures, a 1 c m difference in legs length and a 7,5 c m right c a l c a n e u m to-ground distance. In the same and sole session, the patient w a s treated
by articular mobilization using the Maitland method, a procedure mainly
used to increase mobility of the muscular-skeletal system that may favour
posture alteration. Two techniques w e r e used - posterior pelvis rotation
and anterior pelvis rotation - during 1 minute e a c h , being the procedures
r e p e a t e d three t i m e s , thus t o t a l l i n g 6 m i n u t e s . The d i s t a n c e right
calcaneum-to-ground w a s remeasured previously to each procedure. After
the t w o first minutes, a d e c r e a s e of 3 c m w a s noticed in the right
calcaneum-ground distance. After the second and third procedures there
was no alteration, previous gain being kept. Results show that the used
techniques of the M a i t l a n d method w e r e effective in reducing L L D .
KEYWORDS: Physical therapy techniques/methods; Lower extremity; Rehabilitation
Constata-se discrepância do
comprimento dos membros inferiores ( D C M I ) quando há diferença entre os comprimentos das
pernas ou encurtamento verdadeiro causado por alteração anatômica ou estrutural do membro inferior ( M l ) , podendo ser decorrência de um defeito congênito do
desenvolvimento (coxa vara), de
displasia congênita do quadril, de
anormalidades ósseas ou de trauma . Segundo M a g e e , para identificar se a discrepância é verdadeira ou funcional (aparente), devem ser realizadas medidas dos
comprimentos reais e aparentes
dos membros inferiores ( M M I I ) ,
com fita métrica. D e acordo com
Bhave eí a/. , a D C M I leva a um
desequilíbrio musculoesquelético
em todo o corpo, acarretando alterações posturais, inclusive padrões de marcha. A D C M I verdadeira pode ser causada por anormalidades que fazem com que um
dos ossos do M l seja mais curto
ou mais longo que o osso c o n tralateral. A discrepância aparente pode ser causada por contraturas na junção lombo-sacra devido
a escoliose, deformidades póstraumáticas, contraturas do quadril ou outros .
1
1
2
3
4
Para B r a c e i a 11 i , O l i v e r e
Middleditch , a postura é definida como a posição do corpo no
espaço que exija menor esforço,
evitando fadiga desnecessária,
sendo mantida ou adaptada como
resultado de coordenação neuromuscular, regulada por um complexo mecanismo reflexo. A coluna vertebral, por ser o suporte do
corpo, é a mais prejudicada com
s o b r e c a r g a s q u e r e s u l t a m no
aumento significativo de problemas posturais da população mundial, tanto em adultos quanto em
crianças. Para que o corpo esteja
em condições de equilíbrio, qualquer d e s e q u i l í b r i o d e v e r á ser
compensado por um desequilíbrio
inverso, de mesmo valor e mesmo plano, estando em posição
ortostática, não existindo desequilíbrio segmentar sem compensação .
5
4
Toda alteração postural manifesta-se de duas formas: ou ocorre
um desequilíbrio ântero-posterior
ou um desequilíbrio látero-lateral.
C o m o o corpo, em sua estática e
dinâmica, se manifesta de forma
tridimensional, qualquer desequilíbrio, seja no plano frontal ou
sagital, causará uma rotação c o m pensatória no plano transversal .
6
7
Song et al. realizaram uma
pesquisa c o m 35 sujeitos c o m
D C M I variando entre 0,8 e 1 5 , 8 %
do comprimento do M l . O s autores constataram que as discrepâncias com menos de 3 % não
foram associadas a compensações;
e, quando as discrepâncias eram
iguais ou maiores que 5,5%, havia um deslocamento do centro de
massa do corpo. Esse grau de discrepância era manifestado pelo
caminhar na ponta dos pés como
estratégia compensatória. Indivíduos com menor discrepância usaram uma combinação de estratégias compensatórias para normalizar o trabalho m e c â n i c o executado pelos M M I I .
6
Young eí al. constataram que a
desigualdade dos comprimentos
dos membros inferiores c a u s a
obliqüidade pélvica e um aumento da flexão lateral do tronco em
direção ao lado do membro de
menor comprimento.
O século X X foi palco de renovado interesse pela terapia manual no campo médico tradicional.
Dentre os responsáveis pela introdução da mobilização articular na
comunidade médica destaca-se o
inglês James Cyriax, considerado
o pai da medicina ortopédica que,
na década de 1940, preconizou a
manipulação ósseo-articular . N a
fisioterapia, os procedimentos de
mobilização articular são usados
primordialmente para aumentar a
mobilidade em áreas restritas do
sistema musculoesquelético que
podem favorecer a alteração
postural . G r e e n m a n , em uma
definição abrangente, ressalta que
o objetivo da mobilização articular é restaurar ao máximo o movimento do sistema musculoesquelético no equilíbrio postural. O r a ,
na discrepância de membros in9
9
10
feriores há necessariamente um
desequilíbrio postural; e sabe-se
que esse desequilíbrio afeta também a deambulação do indivíduo.
9
Segundo Maitland eí al. , o fisioterapeuta deve pesquisar para
estabelecer uma série de achados
relevantes que surgem na articulação sacroilíaca. O deslocamento
sacroilíaco local freqüentemente
resulta em dificuldade na transferência de peso, na postura ereta e
na marcha, sendo difícil distinguir
os problemas sacroilíacos funcionais daqueles da coluna, quadril
e de estruturas neurais. Porém,
pode haver estágios bem consistentes que fazem com que o fisioterapeuta suspeite da articulação
sacroilíaca. Como há evidências
de que alterações nessa região
comprometem a funcionalidade
da marcha, essa região também
deve estar envolvida na diferença do comprimento de membros
inferiores. Embora não tenha sido
encontrado nenhum trabalho sobre o uso do volante pélvico, proposto por Maitland eí al. , para tratamento de discrepância de membros, justifica-se a idéia de realizar a mobilização na região do
quadril para melhora dessa discrepância.
9
Este estudo visou pois verificar
a eficácia da mobilização articular
do sacroilíaco, com o uso da técnica do volante pélvico, para diminuir a D C M I de um paciente.
METODOLOGIA
O estudo de caso foi realizado
com o paciente S . R . S . , 58 anos,
c o m seqüela no M l direito (D)
decorrente de um acidente automobilístico ocorrido há 18 anos,
no qual apresentou fratura exposta de tíbia e fibula. Após o acidente, o paciente foi submetido a
uma cirurgia de redução de tíbia
e fibula e enxerto em compartimento posterior da perna direita
por perda de tecido cutâneo e
muscular na região. H á dois anos,
o paciente sofreu um acidente
vascular encefálico (AVE) isquêmico que resultou em hemiparesia
à esquerda, com predomínio
braquial, sem comprometimento
da A D M no M l esquerdo (E) e
hipertonia leve no mesmo (escala de Ashword 1 + ) .
Avaliação do paciente
Como o objetivo do trabalho foi
avaliar o efeito da mobilização
articular em paciente com D C M I ,
observou-se apenas a ausência do
toque de c a l c â n e o D no solo
(paciente andava sobre o antepé
D) e a presença de báscula na
pelve D.
O paciente foi avaliado em uma
única sessão, sendo submetido a
uma a v a l i a ç ã o postural, m e n surações do c o m p r i m e n t o dos
M M I I , distância calcâneo D-solo e
testes de encurtamento muscular.
Na a v a l i a ç ã o p o s t u r a l , o
paciente permaneceu em posição
ortostática para que fosse observada a simetria dos seguintes pontos de reparo anatômicos: ombros,
mamilos, espinhas ilíacas ânterosuperiores (EIAS), joelhos e
maléolos mediais (vista anterior);
ângulos inferiores das escapulas,
espinhas ilíacas póstero-superiores
(EIPS) e linhas poplíteas (vista
posterior). O s pontos de reparo do
hemicorpo D do paciente apresentaram-se mais altos em relação aos
do hemicorpo E, revelando uma
assimetria significativa. As Figuras 1 e 2 mostram a assimetria das
EIAS e EIPS (demarcadas com ponto branco), permitindo visualizar
o desvio postural causado pela
diferença dos membros inferiores.
É importante destacar que não
houve mensuração específica da
angulação das EIAS e EIPS; esta
foi a p e n a s d e m a r c a d a para
visualização da postura adotada
pelo paciente no início da avaliação, já que o objetivo principal
do trabalho não era c o m p a r a r
d e t a l h a d a m e n t e cada m e d i d a ,
mas o resultado final da diferença do comprimento dos membros
inferiores.
Os comprimentos dos M M I I foram mensurados com o paciente
em decúbito dorsal ( D D ) e membros estendidos em posição neutra. A medida se dividiu em dois
lipos, real c aparente, segundo
Sanlili cl dl.".
Para a medida real, foi mensurada, com fita métrica, a distância das EIAS ao maléolo mediai,
bilateralmente. Já para a medida
aparente, foi mensurada a distância da c i c a t r i z u m b i l i c a l a o
maléolo mediai, também bilateralmente. Foi verificada uma diferença de 3 centímetros entre as
medidas dos dois membros, sendo a medida do M l D menor.
Obteve-se ainda a medida do
comprimento das tíbias, também
com fita métrica, considerando-se
c o m o pontos d e r e f e r ê n c i a a
tuberosidade da tíbia e o maléolo
mediai. O paciente apresentou 1
cm de diferença entre os comprimentos das pernas, sendo a perna
D de tamanho menor.
A distância calcâneo D-solo foi
mensurada com fita métrica, com
o paciente em posição ortostática,
encontrando-se a distância de 7,5
cm (Figura 3).
Foram realizados, ainda, dois
testes de encurtamento muscular
para os m ú s c u l o s p i r i f o r m e e
iliopsoas. O s testes foram realizados bilateralmente, sendo o teste do piriforme positivo no quadril D e o teste de iliopsoas positivo bilateralmente, porém mais
acentuado no quadril D. O Q u a dro 1 mostra os valores obtidos na
avaliação do paciente.
O paciente foi tratado em uma
única sessão, na mesma em que
foi avaliado. O método usado foi
o Maitland, de mobilização articular. Especificamente foram usadas duas técnicas: volante pélvico
posterior e volante pélvico a n terior, segundo Maitland et ai. .
9
O volante pélvico posterior foi
aplicado na pelve mais elevada do
Q u a d r o 1 Valores obtidos dos comprimentos dos M M I I do paciente
na avaliação em centímetros; M l D (membro inferior
direito); M l E (membro inferior esquerdo)
Medida
real
Medida
aparente
Comprimento
da perna
MI D
Ml E
Ml D
Ml E
Perna D
Perna E
88 c m
89 cm
83 cm
86 c m
30 cm
31 cm
Distância
calcâneo D-solo
7,5 c m
paciente (pelve D). O paciente foi
orientado a deitar na maca, em
lateral, sobre o seu lado E, com os
quadris e joelhos confortável mente
fletidos em pouco menos de 90°.
U m dos fisioterapeutas ficou em
pé, de frente para os quadris do
paciente e colocou a parte inferior da mão D sobre a superfície
posterior da tuberosidade isquiática, com os dedos e os antebraços
sobre os quadris do paciente apontando em direção a sua própria
face. O fisioterapeuta colocou a
parte inferior da mão esquerda sobre a parte anterior da espinha
ilíaca do paciente, com os dedos
e os antebraços sobre a pelve do
paciente, apontando para sua outra mão. A seguir, executou uma
tensão rotatória sobre a articulação sacroilíaca, balançando a parte superior da pelve para a frente
com o movimento do seu corpo.
O volante pélvico anterior foi
u s a d o na p e l v e c o n t r a l a t e r a l
(pelve E). As posições do paciente e fisioterapeuta foram praticamente as mesmas, c o m a exceção de que o paciente deitou sobre o seu lado direito e o fisioterapeuta esteve virado para os pés
do paciente, sendo o sentido do
movimento de balanço da parte
superior da pelve para trás.
As técnicas foram realizadas
durante 1 minuto cada. Após os
dois m i n u t o s o p a c i e n t e era
reavaliado quanto à distância calcâneo D-solo. O procedimento foi
realizado três vezes, num total de
Quadro 2 Valores da distância calcâneo D-solo (em cm) na avaliação inicial e nas reavaliações do paciente após tratamento com o método Maitland
Procedimentos
Distância calcâneo D-solo
Avaliação pré- tratamento
7,5 cm
I
a
Reavaliação
4,5 c m
2
a
Reavaliação
4,5 cm
3
a
Reavaliação
4,5 cm
6 minutos, sendo o paciente
reavaliado três vezes. A o final dos
seis minutos, foram novamente
tiradas fotografias (Figuras 4 a 6).
RESULTADOS
O s resultados são mostrados no
Quadro 2, que apresenta os valores da distância calcâneo D-solo
na avaliação inicial e nas reavaliações após cada 2 minutos do uso
das técnicas volante pélvico anterior e volante pélvico posterior.
Após os 2 primeiros minutos, notou-se uma diminuição de 3 c m
da medida feita na avaliação inicial (Figura 6). Já após o segundo
e terceiro procedimentos não houve alteração da medida obtida
inicialmente.
DISCUSSÃO
O presente estudo procurou
analisar o efeito imediato do método Maitland de mobilização articular em paciente c o m D C M I .
D u r a n t e a a v a l i a ç ã o , para se
mensurar a distância calcâneo D-
solo a fim de se obter a valor da
D C M I , o paciente foi colocado
em posição ortostática. Santili eí
a/. relatam que o posicionamento
ortostático do paciente (posição
de carga) é fundamental para avaliar a verdadeira discrepância funcional do M l .
11
N o presente estudo o paciente
apresentou na medida calcâneo
D-solo de 7,5 c m ; nas medidas
real e aparente, 3 cm de diferença e, nos comprimentos das pernas, 1 cm de diferença. Pressupõese que essas diferenças, além de
serem de origem óssea pelo menor tamanho da perna D, sejam
também de origem muscular e
postural, pois os testes de encurtamento realizados no paciente
foram positivos no M l E; isso confirma que os encurtamentos pod e m f a v o r e c e r a a l t e r a ç ã o da
marcha, visto que contribuem para
a diminuição do comprimento do
M l e obliqüidade pélvica.
2
Segundo G u r n e y ' , a D C M I é
um impedimento biomecânico e
um fator predisponente de desordens m u s c u l o e s q u e l é t i c a s a s -
sociadas, implicando afecções da
m e c â n i c a da m a r c h a , postura
compensada, aumento da incidência de escoliose, bem como
prejuízos estéticos.
Nos resultados, nota-se que na
primeira reavaliação h o u v e d i minuição da distância calcâneo
D-solo de 3 c m , bem c o m o da
assimetria da obliqüidade pélvica,
demonstrada pelos pontos d e marcados das EIAS e EIPS, confirmando a eficácia do método aplicado no paciente. Porém, observase q u e na segunda e terceira
reavaliações não houve diferença,
mantendo-se os mesmos valores
(4,5 cm). E s t u d o s mostram que
1113
a mobilização articular é capaz
de gerar resultados em um minuto para cada procedimento. Neste caso, nos primeiros dois minutos já se o b t e v e r e s u l t a d o
satisfatório, não tendo h a v i d o
avanços nas duas avaliações posteriores.
da região do quadril possibilitou
a melhora funcional da marcha,
pois o paciente teve a báscula diminuída - além de grande satisfação pessoal com o resultado.
CONCLUSÃO
11
Segundo Santili eí a / . , se as
articulações do quadril, joelho,
tornozelo e pé forem estáveis, porém móveis, os membros, equalizados no mesmo tamanho, poderão
desenvolver a marcha com elegância e menor desgaste mecânico. N o presente trabalho, embora
não se t e n h a m e q u a l i z a d o os
membros, apenas a mobilização
Pode-se c o n c l u i r q u e , neste
caso, a mobilização articular em
região sacroilíaca com a técnica
do volante pélvico se mostrou eficaz na melhora da discrepância
dos membros inferiores, levando
a uma marcha muito mais funcional e com menos desgaste para o
paciente.
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Discrepância no comprimento do membro.
7
Fisioterapia respiratória na doença de parkinson
idiopática: relato de caso
Respiratory physiotherapy in idiopathic
disease: case report
1
Parkinsons
2
Luiz Antonio Alves , Ana Cláudia Coelho , Antonio Fernando Brunette'
Fisioterapeuta pela U E L ;
Residente em
Fisioterapia Pulmonar na
Universidade Estadual
de Londrina (UEL)
Fisioterapeuta pela
U D E S C ; Residente em
Fisioterapia Pulmonar na
UEL
Fisioterapeuta pela
P U C C A M P ; Prof. Dr. (em
Fisiologia) do Curso de
Graduação em
Fisioterapia da UEL e da
Universidade Norte do
Paraná ( U N O P A R )
Luiz Antonio Alves
Depto. Fisioterapia/UEL
Hospital Univers. Reg.
Norte do Paraná
Av. Robert Kock 60
86038-440 Londrina PR
e-mail:
[email protected]
jun. 2005
RESUMO: Disfunções respiratórias ocorrem na maioria dos pacientes com
Doença de Parkinson Idiopática em estágios avançados, levando a elevados
índices de morbimortalidade. O objetivo deste estudo foi relatar a evolução
do caso de um paciente parkinsoniano no estágio IV da Escala de Hoehn e
Yahr em que a intervenção fisioterapêutica foi especificamente direcionada
às disfunções respiratórias. O paciente realizou fisioterapia respiratória
durante c i n c o meses. Foram realizadas provas de f u n ç ã o pulmonar
(espirometria e manovacuometria) antes e após o período de tratamento.
H o u v e melhora da função respiratória c o m aumento nos valores de
capacidade vital forçada, volume expiratório forçado no 1o segundo, pico
de fluxo expiratório, pressão inspiratória e expiratória máximas e ventilação
voluntária máxima. Pode-se concluir que o paciente apresentou melhora
importante dos sintomas respiratórios e da prova de função pulmonar após
tratamento fisioterapêutico direcionado às disfunções respiratórias.
DESCRITORES: Exercícios respiratórios; Doença de Parkinson/patologia; Testes
de função respiratória; Doenças respiratórias/reabilitação
ABSTRACT: Respiratory dysfunctions occur in great part of patients with
Idiopathic Parkinson's Disease (IPD) in advanced stages, leading to a high
incidence of morbidity and mortality. The main goal in this study was to
present the evolution of a patient with I P D in the IV stage of Hoehn and
Yahr scale, in which physical therapy w a s specifically directed to respiratory
disfunctions. The patient has undergone respiratory physiotherapy during
five months. H e was submitted to pulmonary function tests (spirometry and
maximal respiratory pressures assessment) before and after the treatment
period. There was improvement of the respiratory function with better values
of forced vital capacity, forced expiratory volume in 1 second, expiratory
flow peak, maximal inspiratory and expiratory pressures and maximal
voluntary ventilation. The patient showed great improvement in respiratory
symptoms and function tests after physiotherapy directed to respiratory
dysfunctions.
KEY WORDS: Breathing exercises; Parkinson disease/pathology; Respiratory
function tests; Respiratory tract diseases/rehabilitation
Disfunções respiratórias ocorrem na maioria dos pacientes com
Doença de Parkinson Idiopática
(DPI) em estágios a v a n ç a d o s e
são responsáveis por substancial
mortalidade e m o r b i d a d e . O b s trução de vias aéreas superiores,
diminuição da complacência da
caixa torácica e discinesias musculares produzidas pela terapia
com levodopa podem produzir
dispnéia, h i p o v e n t i l a ç ã o , atelectasias e retenção de secreções
pulmonares, anormalidades associadas, principalmente, a uma
maior predisposição às infecções
respiratórias .
12
5
12
Em geral, o tratamento fisioterapêutico da D P I visa a m a n u tenção das habilidades motoras
prejudicadas pela doença e responsáveis por uma maior independência nas atividades de vida diá r i a , sem preocupação específica c o m as disfunções respiratórias. Kõseoglu e r a / . aplicaram
exercícios diafragmáticos, de inspiração profunda e hiperpnéia voluntária, tendo mostrado efetividade em casos não-avançados e
sem sintomatologia respiratória.
M o r r i s p r o p õ e manter a permeabilidade das vias aéreas e a
capacidade vital como alguns dos
o b j e t i v o s do t r a t a m e n t o do
paciente em estágio avançado.
45
6
4
A fisioterapia respiratória é
conhecida por sua efetividade na
melhora dos sintomas e prevenç ã o de c o m p l i c a ç õ e s respiratórias. Este trabalho teve como
objetivo relatar o caso de um paciente portador de D o e n ç a de
Parkinson Idiopática em estágio
avançado em que a intervenção
fisioterapêutica foi especificamente direcionada às disfunções
respiratórias.
CASUÍSTICA E
MÉTODOS
Homem de 47 anos, branco, casado, funcionário público aposentado, ex-tabagista (34 anos, 1 maço/
dia), hipertenso (160/120 mmHg),
c o m antecedentes familiares
de doença de Parkinson idiopática (primo de 3 ° grau e tio).
Apresentou diagnóstico de doença de Parkinson idiopática
há 1 7 anos, fazendo tratamento regular com levodopa e anticolinérgicos; submetido a
talamotomia há seis anos.
Referia dispnéia aos médios esforços, d i f i c u l d a d e na
mobilização de tronco durante mudanças de postura e pouca mobilidade do gradil costal,
principalmente na expiração.
Apresentava fenômeno on-off,
freezing q u a n d o e m off e
apnéia obstrutiva do sono. A o
exame físico apresentava marcha festinada e face inexpressiva, tórax normolíneo e abdômen globoso, eupnéia c o m
padrão ventilatório de predomínio diafragmático e pouca
expansibilidade torácica. Mostrava, ainda, postura cifótica,
com protusão de ombros e de
cabeça, e ausculta pulmonar
c o m murmúrio vesicular diminuído difusamente. Classificado no estágio IV da Escala de
Hoehn eYahr quando em on.
6
0 paciente foi tratado durante cinco meses, totalizando 40 sessões. C a d a sessão
perfazia 50 minutos de d u ração, iniciando-se cerca de
1,5 h após administração vespertina dos m e d i c a m e n t o s ;
este, segundo o paciente, era
o período e m que se apresentava em sua melhor condição
motora (em on). Cada sessão era
composta das seguintes atividades:
1 R e s p i r a ç ã o diafragmática:
com o objetivo de diminuir a
dispnéia e aumentar a eficiência dos músculos respiratórios (Figura 1).
7
2 Respiração costal: ação proprioceptiva para melhora do
padrão respiratório e maior
expansão torácica (Figura 2).
8
3 Mobilizações e alongamentos em tronco e região cerv i c a l : relaxamento de musculatura hipertônica e maior
expansão torácica (Figura 2).
5
4 Alongamento de intercostais
externos: r e l a x a m e n t o de
musculatura hipertônica e
maior expansão torácica (Figura 3).
5 Exercícios de inspiração profunda e espirometria de inc e n t i v o : maior e x p a n s ã o
torácica.
8
9
A prova de função p u l m o n a r
e a medida da força muscular
respiratória (Pressão Inspiratória
M á x i m a , Plmax, e Pressão Expiratória M á x i m a , P E m a x ) ' foram realizadas antes e imediatamente após o período de tratamento.
1 0 1
DISCUSSÃO
RESULTADOS
Os resultados da prova de função pulmonar e da avaliação da
Plmax e da PEmax são descritos
no G r á f i c o 1 . N o t a - s e q u e o
paciente manteve seu índice de
Tiffeneau ( V E F 1 / C V F ) , não e v i denciando quadro obstrutivo, mas
melhorou de maneira expressiva a
Capacidade Vital Forçada (CVF,
aumentando de 3,41 I para 4,03 I),
0 Volume Expiratório Forçado no
1 ° segundo (VEF1, passando de 2,73 I
para 3,26 I), o Pico de Fluxo Expiratório (PEF, passando de 5,23 l/s
para 6,30 l/s) e, conseqüentemente, a Ventilação Voluntária Máxima ( V V M , aumentando de 92 I/
min para 108 l/min). A força dos
músculos inspiratórios e expiratórios também aumentou expres-
O paciente apresentou melhora
importante
dos
sintomas
f i n a l do t r a t a m e n t o . D e v e - s e
salientar que o PFE é a principal
variável espirométrica relacionada com a progressão da severidade da D P I . Assim, sua melhora
com o tratamento, passando de
70% para 8 4 % do previsto, indica uma evolução mais lenta das
disfunções respiratórias e, c o n seqüente, melhor prognóstico.
1 5
respiratórios e da prova de função
pulmonar após tratamento fisioterapêutico direcionado às disfunções respiratórias. O s aumentos
dos valores de CVF, VEF1 e PFE
de, em média, 19% evidenciam
a melhora da expansão torácica
c o m conseqüente aumento dos
volumes e fluxos pulmonares. As
pressões respiratórias
máximas
(Plmax e PEmax) e a V V M encontravam-se moderadamente dim i n u í d a s na a v a l i a ç ã o inicial
(53%, 57% e 67% do previsto, respectivamente) e tiveram um aumento importante na avaliação final
(77%, 39% e 17% de aumento, res-
Após pesquisa bibliográfica, foi
encontrado apenas um estudo que
aplicou exercícios respiratórios
em pacientes c o m D o e n ç a de
Parkinson. Kõseoglu e r a / . utilizaram e x e r c í c i o s r e s p i r a t ó r i o s
diafragmáticos, de inspiração profunda, hiperpnéia voluntária e
fortalecimento de membros superiores e encontraram melhora
semelhante na espirometria, índice de dispnéia e capacidade de
exercício. N o entanto, deve-se
salientar que seus pacientes se
encontravam nos estágios I e II da
escala de Hoehn eYahr', portanto
provavelmente ainda sem sintomatologia respiratória. Além disso, os autores não se preocuparam
em fundamentar suas condutas,
partindo simplesmente do pressuposto do benefício.
6
A terapêutica aqui aplicada
baseia-se nos seguintes achados:
Stenne mostrou, por meio de análise eletromiográfica, que o diafragma
do paciente parkinsoniano possui
ativação normal, enquanto outros
músculos inspiratórios (intercostais
externos e escalenos) estão continuamente ativados, mesmo na
e x p i r a ç ã o . Esse fato, aliado à
constatação da maior ativação tônica (e, conseqüentemente, maior participação na manutenção da
postura) dos músculos intercostais
externos explicam a rigidez de
caixa torácica característica do
parkinsoniano, juntamente com
um padrão respiratório predominantemente diafragmático. Assim,
os movimentos torácicos inspiratórios e, principalmente, expiratórios são realizados de maneira
ineficiente , o que explica os distúrbios respiratórios restritivos
comumente encontrados . Valores
anormais para a V V M e para as
pressões respiratórias máximas
podem ser explicados pela dific u l d a d e de c o o r d e n a ç ã o mus16
17
17
s i v a m e n t e na a v a l i a ç ã o f i n a l
(Plmax inicial de -62 c m H 0 e final de -110 c m H 0 ; PEmax inicial de 72 c m H 0 e final de 100
cmH,0).
2
2
2
Com o término do período de
tratamento, o paciente referia a u sência de dispnéia aos esforços e
de a p n é i a s noturnas, a l é m de
melhora da expansibilidade do
gradil costal e da postura.
pectivamente) provavelmente em
função da maior capacidade vital
e coordenação muscular ao realizar as manobras da avaliação' .
4
Pode-se dizer que esses novos
valores e n c o n t r a d o s traduzem
maior capacidade de ventilação,
principalmente durante médios e
grandes esforços, explicando o
fato de ausência de dispnéia aos
esforços referida pelo paciente no
18
19
cular para a realização de movimentos rápidos e repetitivos, presente nos parkinsonianos .
14
A ausência de avaliação objetiva dos sintomas respiratórios é
uma limitação deste estudo. A
dispnéia ao esforço poderia ter sido avaliada por um teste cardiopulmonar, o distúrbio obstrutivo do
sono por uma polissonografia e a
restrição da expansibilidade torácica por meio da pletismografia
de indutância. N o entanto, a melhora da função pulmonar e da
força dos músculos respiratórios indica uma maior eficiência do sistema respiratório, tanto durante
situações de esforço quanto durante o repouso.
CONCLUSÃO
U m maior aprofundamento sobre a eficiência da fisioterapia
respiratória no tratamento da D P I
em estágios avançados deve ser
realizado. Fica clara, porém, a
necessidade da indicação dessa
abordagem terapêutica ao lado
das terapias motoras convencionais c o m o forma de amenizar a
sintomatologia respiratória e, talvez, prolongar a independência
e a sobrevida dos pacientes com
D o e n ç a de Parkinson Idiopática.
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Classificação e adaptações das fibras musculares: uma revisão
Viviane Balisardo Minamoto
Fisioterapeuta; Profa. do
Curso de Mestrado em
Fisioterapia da
Universidade Metodista
de Piracicaba (Unimep)
Viviane Balisardo
Minamoto
Rodovia do Açúcar,
Km 156 Taquaral
13400-911 Piracicaba
SP
e-mail:
[email protected]
dez.
2004
RESUMO: Este artigo de revisão tem o o b j e t i v o de c o n t r i b u i r para o
esclarecimento de questões referentes aos diversos tipos de fibras musculares
que compõem o músculo esquelético. Especificamente, são abordados
aspectos como o uso de diferentes terminologias para a classificação dos
tipos de fibras, fatores determinantes do fenótipo das mesmas, a alteração
ou interconversão de um tipo de fibra para outro e a inter-relação entre
interconversão do tipo de fibra e alteração da função muscular. São também
abordadas implicações da alteração dos tipos de fibras para a fisioterapia.
DESCRITORES: Sistema musculosquelético; Fibras musculares/classificação
ABSTRACT: This review aims to contribute to the understanding of issues related
to the various fiber types that make up the skeletal muscle. Specifically, it
focusses on aspects like the use of different terminology for muscle fiber
classification, determinant factors to muscle fiber phenotypes, transition or
conversion from one type to another and the inter-relation between muscle
fiber c h a n g e a n d m u s c l e f u n c t i o n alteration. A l s o c o m m e n t e d are
implications of fiber type changes to the physical therapy practice.
KEY WORDS: Musculoskeletal system; Muscle fibers/classification
A complexidade do tecido muscular pode ser observada na diversidade dos tipos de fibras que compõem os músculos esqueléticos.
As fibras musculares, classificadas
por vários métodos, são unidades
dinâmicas que respondem à alteração de demanda funcional, o
que acarreta, por sua vez, alguma alteração da performance do
indivíduo.
Persiste atualmente certa confusão em relação aos tipos de fibras, como as várias terminologias
utilizadas para sua classificação
e sua grande diversidade, os fatores determinantes do fenótipo da
fibra muscular, a alteração do tipo
de fibra em resposta a estímulos
específicos e a alteração funcional das fibras decorrente desses
estímulos. Este artigo visa esclarecer resumidamente esses itens,
com base na revisão de 73 artigos
e livros publicados no período de
1990 a 2003, indexados na base
de dados M E D L I N E e recuperados
por m e i o das p a l a v r a s - c h a v e
muscle fiber type e transition
muscle fiber, complementada pela
consulta a estudos citados nas
obras localizadas.
TIPOS DE FIBRAS
MUSCULARES
As diferentes terminologias usadas para a classificação das fibras
musculares são o resultado da
grande variedade de procedimentos existentes para sua classificação. A terminologia adotada deverá depender do método empregado para sua análise. A utilização criteriosa da terminologia utilizada é importante, uma vez que
nem sempre há correlação entre
as classificações das fibras musculares por diferentes técnicas.
O u seja, fibras musculares que são
agrupadas em uma mesma categoria por determinada t é c n i c a
podem ser colocadas em outra categoria quando utilizado um o u tro procedimento de classificação.
U m dos primeiros relatos do-
cumentados sobre a classificação
das fibras musculares foi produzido em 1873, quando foi utilizada
a coloração do músculo : as fibras
foram classificadas como brancas
ou vermelhas. A coloração vermelha do músculo está ligada à alta
concentração de enzimas de metabolismo aeróbio, de mioglobina,
e com a densidade de vascularização .
1
23
Posteriormente, outros métodos
foram utilizados para a identificação das fibras musculares (para
uma revisão, ver Pette & Staron ).
Pela a n á l i s e da r e a ç ã o para a
enzima succinato dehidrogenase
( S D H ) as fibras foram classificadas como oxidativas ou glicolíticas, de acordo com o metabolismo apresentado. A atividade da
S D H indica o metabolismo
aeróbio, uma vez que esta se encontra na mitocôndria, tendo um importante papel no ciclo de Krebs .
4
5
6
O limiar de fadiga apresentado pela fibra muscular também foi
objeto de estudo. Em 1968 foi utilizado um método de depleção de
glicogênio em determinada unidade motora e foi demonstrado
que as fibras podem ser altamente
fatigáveis, ou apresentar moderada ou grande resistência à fadiga .
7
U m a outra maneira de agrupar
os tipos de fibras é pelo método
histoquímico, que permite classificá-las nos tipos I ou II, com seus
diversos subtipos (MA, IIB, IIX). Essa
classificação depende das diferentes intensidades de coloração das
fibras, devido a suas diferenças
próprias na sensitividade ao p H .
D e um modo geral, as fibras do
tipo I apresentam grande atividade quando colocadas em meio
ácido, sendo que as fibras do tipo II
são ativadas quando colocadas
em meio b á s i c o .
glicolítico e oxidativo) e S O (slowoxidative - fibras de contração
lenta e metabolismo oxidativo) .
Embora exista uma boa correlação entre as fibras do tipo I e as
fibras S O , a correlação existente
entre as fibras do tipo IIA e F O G e
tipo MB e F G são mais variadas .
10
311
A identificação das diferentes
isoformas da cadeia pesada da
miosina (myosin h e a v y c h a i n ,
M H C ) pela análise imunohistoquímica, utilizando anticorpos
antiomiosina, também permite
uma outra classificação das fib r a s . A M H C é a porção da
cabeça da molécula de miosina
que determina a velocidade da
reação das pontes cruzadas da
miosina c o m os filamentos de
actina e, conseqüentemente, a
velocidade de contração muscular . As diferentes fibras classificadas segundo a atividade ATPásica da miosina correspondem às
diferentes isoformas da M H C .
1213
14
O Quadro 1 sintetiza os diferentes métodos utilizados para a classificação das fibras musculares,
com as respectivas terminologias.
É importante ressaltar que as
fibras musculares só poderão ser
classificadas de acordo c o m o
método utilizado para tal classific a ç ã o . Por exemplo: através do
método de coloração, podemos
classificar as fibras somente como
v e r m e l h a s o u b r a n c a s , e não
como de contração lenta ou rápida, mesmo sabendo-se que existe, em algumas espécies, especialmente em pássaros , uma alta
correlação entre fibras vermelhas
e velocidade lenta de contração,
de um lado, e fibras brancas e
velocidade rápida de contração,
de outro.
3
89
Pelo método bioquímico, investigou-se a distribuição das enzimas
oxidativas e glicolíticas em fibras
dos tipos I e II, que foram então
classificadas e m : F G (fastglicolitic
- fibras de contração rápida e
metabolismo glicolítico); F O G
(fast-oxidative glicolitic - fibras de
contração rápida e metabolismo
Diversidade dos tipos de
fibras musculares
Observando o Quadro, pode-se
pensar que existem somente dois
tipos de fibras musculares: vermelhas ou brancas, de contração
lenta ou rápida e oxidativas ou
glicolíticas. N a verdade, quando
utilizado o método imunohistoquí-
Quadro 1 Terminologia utilizada para a classificação dos diferentes
tipos de fibras musculares
Métodos de
classificação das fibras
Terminolo gia da
classificação das fibras
Coloração
Branca
SO
FG/ FOG
Tipo I
Tipo II
Contração lenta
Contração rápida
Oxidativo
Glicolítico
Alta resistência
à fadiga
Baixa/moderada
resistência à fadiga
MHCI
MHCII
Histoquímico
Fisiológico
Metabolismo
Limiar de fadiga
2 7
Vermelha
Bioquímico
Imunohistoquímico
mico para a classificação dos tipos de fibras, observa-se uma diversidade muito grande da M H C ,
o que faz com que os músculos
de vertebrados sejam compostos
por diferentes populações de fibras
musculares .
fibra muscular compondo um determinado músculo. O s músculos
são compostos por diferentes tipos
de fibras, mas com predomínio de
um tipo específico.
15
DETERMINAÇÃO
DO FENÓTIPO DAS
FIBRAS
MUSCULARES
16
Trabalho recente mostra que,
de modo geral, existem as fibras
"puras" e as "híbridas". As primeiras são classificadas como as dos
tipos I, MA, MB e MX ou MD. Esta
última foi recentemente identificada e denominada tipo I I X ou
I I D devido à sua abundante presença no músculo diafragma de
ratos.
17
18
Já as fibras híbridas, cuja particularidade é a presença de duas
M H C , são fibras mistas, ou seja,
fibras dos tipos IIBD, HAD, IC, MC.
A presença dessas fibras no músculo sugere a transformação de um
tipo de fibra para outro , mas a
grande porcentagem delas em mamíferos sedentários normais, como
ratos , humanos e cavalos , levanta a dúvida de se essas fibras
representam mesmo uma transição de um tipo histoquímico para
outro, ou se são fibras estáveis
c o m c o m p o s i ç ã o de diferentes
MHC .
19
20
21
22
2 2
Essa grande diversidade nos tipos de fibras forma um mosaico
na anatomia dos músculos esqueléticos. A s s i m , não existe um
músculo composto exclusivamente de fibras dos tipos I ou II (com
seus vários subtipos), isto é, não
existe somente um único tipo de
com que suas fibras sejam ativadas durante 9 0 % do tempo, enquanto os músculos fásicos ou rápidos são ativados somente durante 5 % .
O que faz com que um músculo apresente predominantemente um ou outro tipo de fibra muscular? O que determina o fenótipo
muscular é a demanda funcional
à qual o músculo é submetido.
S a b e - s e q u e todas as fibras
musculares teriam um fenótipo de
fibra rápida, a não ser que as mesmas sejam submetidas a c o n d i ções de alongamento ou tensão
isométrica . Esses dados podem
ser confirmados por estudos onde
o músculo sóleo (predominantemente lento) , quando imobilizado em posição de encurtamento
ou exposto à c o n d i ç ã o de
hipogravidade , apresentou c a racterística de músculo rápido,
c o m a expressão de genes de
miosina rápida. D e modo c o n trário, o músculo tibial anterior
(músculo predominantemente rápido) apresentou expressão de
miosina lenta após eletroestimulação e alongamento . Assim, o
músculo sóleo apresenta predomínio de fibras de contração lenta, pois sua demanda funcional faz
15
23
24
25
23
26
Desse modo, os músculos posturais ou tônicos, responsáveis
pela manutenção do corpo contra
a gravidade, apresentam um predomínio de fibras de contração
lenta, e os músculos fásicos, responsáveis pela produção de força
muscular, são compostos, predominantemente, por fibras de contração rápida.
Verifica-se maior predisposição
de as fibras lentas se apresentarem encurtadas. Isso ocorre por
esses músculos tônicos estarem
quase sempre em estado de contração, portanto em posição de
encurtamento, o q u e provoca,
a l é m da perda do n ú m e r o de
sarcômeros em série, encurtamento da fibra muscular, maior proliferação de tecido conjuntivo (para
uma revisão ver Salvini ).
28
A diminuição do número de
sarcômeros em série e a proliferação do tecido conjuntivo acarreta maior rigidez muscular, o que
torna o músculo mais resistente a
uma força de alongamento. Este
é um dos motivos que justificam
o fato de diferentes músculos responderem de forma diferenciada
a um mesmo protocolo de alongamento uma vez que, conforme
a demanda funcional, os componentes, número de sarcômeros em
série e quantidade de tecido conjuntivo, que interferem na força
de resistência imposta pelo músculo frente a um estímulo de alongamento, diferem entre os vários
músculos.
É importante ressaltar que não
somente os músculos tônicos, por
apresentarem constante atividade
muscular, são susceptíveis aos
encurtamentos. O s músculos fásicos ou dinâmicos também podem
apresentar-se encurtados, pois o
que determina o encurtamento
muscular é a posição predominante na qual o mesmo permanece.
Desse modo, deve-se dar maior
ênfase ao alongamento de mús-
culos posturais ou de músculos que
permanecem em posição predominante de encurtamento, devido à diminuição de sarcômeros
em série e à proliferação de tecido conjuntivo observadas nesses
músculos.
ALTERAÇÕES DOS
TIPOS DE FIBRAS
MUSCULARES
A porcentagem das fibras musculares que compõem um músculo é a mesma durante toda a
vida do indivíduo? O tecido muscular esquelético tem a c a p a c i dade de adaptar-se frente aos estímulos recebidos, e essa adaptação também é observada em relação aos tipos de fibras musculares. Assim, um músculo pode tornar-se mais lento ou mais rápido
conforme sua demanda funcional,
ou seja, o fenótipo da fibra muscular pode ser alterado conforme
o estímulo recebido.
de fibras lentas para fibras rápidas .
29
Esses resultados mostram que
músculos submetidos ao desuso tendem a apresentar maior
incidência de fibras r á p i d a s .
1929
D e modo contrário, atividades
de sobrecarga ou aumento da
atividade neuromuscular predispõe mudança das fibras no sentido rápida para lenta, c o m o
pode ser observado em modelos de eletroestimulação crônica, hipertrofia compensatória
ou a l o n g a m e n t o .
1929
2 Envelhecimento
A alteração na porcentagem
dos tipos de fibras pode ser observada em músculos antigravitacionais de ratos que, após
permaneceram por algum tempo em condições de hipogravidade, tornaram-se rápidos devido à ausência dos estímulos
posturais .
O s músculos de indivíduos com
lesão medular ou que estão submetidos a qualquer tipo de imobilização também irão sofrer
uma transformação no sentido
É questionado se as alterações
observadas no envelhecimento
são decorrentes de conversões
entre os tipos de fibras ou refletem apenas a perda particular
29
19
29,30
Vários fatores podem ser responsáveis pela alteração dos tipos de
fibras. Entre eles, podemos citar:
1 Alteração da demanda
funcional
25
1932
Isso reforça a necessidade de
realização de exercícios de força em indivíduos idosos, pois a
sarcopenia , associada com a
maior incidência de fibras lentas nessa população, é a responsável pelo declínio das funções musculares durante o e n velhecimento.
33
O envelhecimento é, em geral,
acompanhado por uma pronunciada diminuição da atividade
física, o que causa uma mudança no tipo de fibra no sentido
rápida para lenta. Esse resultado pode parecer contraditório,
uma vez que, conforme exposto, a diminuição da atividade
neuromuscular promove uma
transição do tipo de fibra no
sentido oposto . Entretanto, alguns fatores devem ser considerados nessa situação, uma
vez que o envelhecimento leva
não somente à redução da atividade contrátil, mas também
à perda seletiva e r e m o d e lamento de unidades motoras
( U M ) . Assim, o maior número
de fibras lentas ocorre devido
à atrofia das U M de fibras rápidas, uma vez que atividades de
força muscular não são muito
praticadas por essa população .
Outro mecanismo relacionado a
esse aumento do número de
fibras lentas no idoso é a diminuição do número de motoneurônios alfa, o que também
reduz o número de U M . Essas
fibras "órfãs", principalmente
do tipo II, receberão brotamentos colaterais, preferencialmente de motoneurônios do tipo
I30, aumentando portanto a incidência de fibras lentas.
A alteração na incidência dos
tipos de fibras musculares q u e
compõem um determinado músculo pode ocorrer, por exemplo,
devido à alteração na M H C , que
altera o tipo histoquímico da fibra muscular, ou também devido
a atrofia de determinada população de unidade motora (para revisão v e r '
).
de um determinado tipo de fib r a . Independente do mecanismo envolvido, o número de
fibras lentas nessa população
aumentará, resultando não somente em músculos mais lentos, mas também em diminuição de sua função, evidenciada pela deficiência de controle motor (devido ao aumento do
número de fibras por U M ) e
pela diminuição da capacidade de produção de força.
1 9
31
31
3 Exercícios
O s exercícios podem ser divididos entre os que aumentam a
resistência à fadiga, aumentam
a velocidade e aqueles que aumentam a força muscular.
É bem documentado na literatura que o treinamento que exige uma alta demanda metabólica aumentará a capacidade
oxidativa de todos os tipos de
fibras do músculo , havendo
uma transformação de fibras no
sentido rápida para lenta . É
importante ressaltar que essas
alterações de fibras de rápida
para lenta ocorrem, preferencialmente, dentro da população de
fibras rápidas: mudanças de fibras do tipo IIB para tipo MA.
Entretanto, a intensidade a u mentada de treinamento pode
promover mudanças além da
população de fibras rápidas, isto
é, promove a transição de fibras tipo II para I
.
34
29
1 9 3 2
A maioria dos relatos da literatura mostra que a alteração de
fibras no sentido rápida para
lenta ocorre não somente na
atividade de resistência, mas
também nas atividades de v e locidade ou força
. Entretanto, resultados contraditórios,
mostrando uma alteração de
fibras no sentido oposto tanto
35 3 7
após treino de velocidade ou força, também são documentados .
19
4 Hormônios
mento e insulina também estão
relacionados com as alterações
observadas na incidência dos tipos de fibras
.
19,32
meio de exercícios físicos, pode
afetar os tipos de fibras musculares, podendo trazer uma contribuição para a melhora da performance muscular .
29
V á r i o s h o r m ô n i o s estão relacionados com a mudança nos
tipos de fibras, sendo relato com u m a i n f l u ê n c i a dos hormônios da tireóide nessas conversões. D e modo geral, situação de hipotiroidismo causa
transformação de fibras no sentido rápida-lenta , enquanto
hipertiroidismo leva a transição
no sentido oposto .
3839
39
IMPLICAÇÕES
CLÍNICAS
A plasticidade muscular, observada nas propriedades contrateis,
metabólicas e morfológicas das
fibras em resposta a um determinado estímulo, permite ao indivíduo adaptar-se a diferentes demandas funcionais , o que altera
o tamanho ou a composição dos
tipos de fibras. Desse modo, a int e r v e n ç ã o fisioterapêutica, por
19
Outros hormônios, como testosterona, catecolaminas, glicocorticóide, hormônio do cresci-
C o n h e c e n d o as respostas de
adaptações musculares, o fisioterapeuta pode ter melhor condiç ã o para propor i n t e r v e n ç õ e s
fisioterapêuticas, como os exercícios de resistência e de força, que
podem alterar a incidência dos
tipos de fibras musculares ou seu
tamanho. Além disso, o conhecimento dessas adaptações é importante para direcionar um programa de reabilitação c o m ênfase
nos comprometimentos morfológico e fisiológico do músculo.
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INSTRUÇÕES PARA AUTORES
A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo
Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publicação de pesquisas originais, cujos
resultados possam ser replicados, publicando também ensaios de revisões sistemáticas ou críticas de
literatura, relatos de casos e cartas ao editor.
O s manuscritos apresentados à revista devem ser
originais. Caso uma versão semelhante, em qualquer língua, já tenha sido publicada ou enviada a
outro veículo, essa informação deve constar da folha de rosto, para que o Conselho Editorial possa
ponderar sobre a pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
O s manuscritos recebidos são examinados pelo
Conselho Editorial, para consideração de sua adequação às normas e à política editorial da revista.
Aqueles que não estiverem de acordo com as normas abaixo serão devolvidos aos autores para revisão antes de serem submetidos à apreciação dos pares. Para o julgamento, são indicados dois revisores
de notório saber na temática abordada, garantindose o anonimato de autores e pareceristas. U m a vez
aceitos para publicação, os manuscritos poderão ser
devolvidos aos autores para ajustes e serão publicados na ordem cronológica de cadastramento do aceite na secretaria da revista. O s trabalhos recusados
ficam à disposição dos autores para retirada.
Autoria
A ordem de indicação de autoria é decisão conjunta
dos co-autores. Sugere-se que o autor principal seja o
primeiro incluído, sendo o eventual orientador ou
coordenador o último a ser listado. O s autores devem
ter em mente que, segundo a norma adotada pelos
periódicos em saúde (Vancouver), na futura referência
bibliográfica do artigo apenas os seis primeiros serão
listados (seguindo-se a indicação et ai).
O I C M J E (International
Committee
of Medical
Journal Editors, Comitê Internacional dos Editores de
Periódicos M é d i c o s ) recomenda distinguir entre
autores e colaboradores. O crédito de autoria deve
ser atribuído a quem preencher três requisitos: (1) ter
dado contribuição substantiva à concepção, desenho
ou coleta de dados da pesquisa, ou à análise e
interpretação dos dados; (2) ter redigido ou procedido
à revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3) ter
dado sua aprovação final à versão a ser publicada.
N o caso de trabalho realizado por grupo ou em vários
centros, d e v e m ser indicados c o m o autores os
indivíduos que assumem inteira responsabilidade
pelo manuscrito (seguindo os três critérios acima),
sendo os demais integrantes dp grupo listados como
colaboradores. Em qualquer caso, deve ser fornecido
o endereço para correspondência apenas do autor
p r i n c i p a l . A carta que a c o m p a n h a o e n v i o dos
manuscritos deve ser assinada por todos os autores,
tal como acima definidos.
Formato
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira
responsabilidade dos autores. Textos relatando estudos que envolvem sujeitos humanos devem indicar
o devido consentimento livre e esclarecido dos participantes (Resolução 196/96 do Conselho Nacional
de Saúde), bem como a expressa aprovação pela
Comissão de Ética da instituição responsável. Estudos envolvendo animais devem estar de acordo com
as diretrizes do Committee for Research and Ethical
Issues of the International Association for the Study
of Pain (Pain 1983;16:109-10).
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de propriedade privada deve ser acompanhada
da indicação de seus fabricantes. A reprodução de
imagens ou outros elementos de autoria de terceiros, que já tiverem sido publicados, deve vir a c o m panhada da indicação da permissão pelos detentores dos direitos autorais; se não acompanhados dessa indicação, tais elementos serão considerados originais do autor do manuscrito.
O texto deve ser digitado em processador de texto W o r d ou c o m p a t í v e l , e m t a m a n h o A 4 , c o m
espaçamento de linhas e tamanho de letra que permitam plena legibilidade. O texto completo, incluindo páginas de rosto e de referências, deve conter
cerca de 30 mil caracteres com espaços, sendo o
máximo aceitável de 40 mil caracteres com espaços.
Página de rosto
D e v e conter: a) título do trabalho (preciso e c o n ciso) e sua versão para o inglês; b) nome completo
dos autores com indicação (apenas a principal) de
profissão, titulação a c a d ê m i c a e inserção
institucional; quando for o caso, nomes dos colabor a d o r e s ; c) título c o n d e n s a d o ( m á x i m o de 50
caracteres); d) endereços para correspondência e eletrônico do autor principal; e) indicação de órgão
financiador de parte ou todo o projeto de estudo, se
for o caso; f) indicação de apresentação de versão
do original em eventos científicos ou em outro meio;
se for o c a s o , d e v e r á ser i n d i c a d o t a m b é m o
orientador.
Resumos
A segunda página deve conter os resumos do c o n teúdo em português e inglês. Recomenda-se seguir a
norma N B R - 6 8 , da A B N T (Associação Brasileira de
Normas Técnicas) para redação e apresentação dos
resumos: quanto à extensão, com o máximo de 1.500
caracteres com espaços (cerca de 240 palavras), em
um único parágrafo; quanto ao conteúdo, seguindo a
estrutura formal do texto, ou seja, indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados mais importantes e principais conclusões; quanto à redação,
buscar o máximo de precisão e concisão, evitando
adjetivos e expressões como "o autor descreve". O
resumo e o abstract devem ser seguidos, respectivamente, da lista de até cinco descritores e key words
(sugere-se a consulta aos D e C S - Descritores em
Ciências da Saúde do LILACS (http://decs.bvp.br) e
ao M E S H - Medical Subject Headings do M E D L I N E
(http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
Tabelas, quadros, figuras, ilustrações
Só serão apreciados manuscritos contendo no máximo cinco desses elementos. Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e pertinência, bem
como rigor e precisão nos títulos. Todos devem ser
fornecidos em folhas à parte, no final do texto, mantendo-se neste marcas indicando os pontos de sua
inserção ideal.
As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas no próprio processador de texto e numeradas
(em arábicos) na ordem de menção no texto; decimais são separados por vírgula; eventuais abreviações
devem ser explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os
títulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados (em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações
e outras informações vêm em legenda, abaixo do título.
Agradecimentos
Q u a n d o pertinentes, dirigidos a pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração do trabalho, são apresentados ao final das referências.
Envio dos originais
O s textos devem ser encaminhados a Fisioterapia
e Pesquisa na forma impressa em três vias, duas das
quais "cegas" (sem indicação de autoria, instituição
ou outra informação que permita identificar autores),
acompanhados de carta ao Editor, endereçados a
Fisioterapia e Pesquisa
Editora chefe
FOFITO / FMUSP
Rua Cipotânea 51 - Cidade Universitária
05360-160 São Paulo SP.
A revista está se organizando para futuro recebimento dos manuscritos apenas por via eletrônica.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor
deverá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pareceristas, para o quê terá o prazo de cinco
semanas (findo esse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à revista, será considerada desistência). A versão final será ainda editada, ocasião
em que o editor poderá solicitar novos ajustes e esclarecimentos - e, nesse caso, o prazo para os ajustes será de apenas duas semanas.
•
•
não use a barra de espaço para recuos, mas a
tecla "tab" ou outros recursos de formatação;
•
não separe parágrafos com sinal de parágrafo
adicional;
•
use o próprio processador de texto (e não
planilhas) para elaborar tabelas;
•
use o próprio processador de texto (recurso
"Desenho") para elaborar diagramas simples,
organogramas etc. (não insira figuras ou
organogramas do Microsoft® PowerPoint);
•
inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não
o recurso "Gráficos" do processador de texto;
•
no caso de gráficos ou diagramas elaborados
por softwares específicos, devem ser convertidos
(exportados) em formatos que possam ser abertos
por programas de uso comum (verifique os tipos
de arquivos que podem ser abertos no Adobe
Photoshop®, para figuras em escala de cinza,
no C o r e l D r a w ® , para desenhos, ou no Excel®,
para gráficos), para permitir eventuais ajustes,
adequação de fonte e t c ;
Remissões e referências bibliográficas
Para as remissões no texto a obras de outros autores adota-se o sistema de numeração seqüencial.
Visando adequar-se a padrões internacionais de
indexação, a revista adota a norma de Vancouver
para apresentação das referências. Alguns exemplos:
Simões MJS, Farache Filho A. Consumo de medicamentos em região do Estado de São Paulo (Brasil),
1988. Rev. Saúde Pública 1988;32:71-8.
Forattini O P . Ecologia, epidemiologia e sociedade. São Paulo: Edusp; 1992.
Laurenti R. A medida das doenças. In: Forattini
OP. Epidemiologia geral. São Paulo: Artes Médicas;
1996. p.64-85.
Rocha JSY, Simões B J G , Guedes G L M . Assistência
hospitalar como indicador da desigualdade social. Rev
Saúde Pública [periódico on-line] 1997; 31(5). Disponível em <http://www.fsp. usp.br/~rsp> [1998 Mar 23].
(A última indicação é da data de acesso ao sítio
indicado.)
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
use fonte comum, simples; use itálico apenas
para títulos de obras e palavras em língua
estrangeira; o negrito é reservado a títulos e
intertítulos, claramente diferenciados;
•
•
forneça fotografias ou outras ilustrações com
resolução mínima de 300 dpi, e em tamanho
compatível com a resolução;
sugere-se que os nomes dos arquivos sejam curtos e
permitam rápida identificação (por exemplo, "sobrenome do autor fig1....").
em qualquer caso, forneça simultaneamente
Serão enviados ao autor principal dois exemplares do número da revista em que seu artigo for publicado, mais um exemplar para cada co-autor.
um arquivo em TIFF do elemento gráfico, para
permitir visualização e conferência.
Envio dos arquivos
O s dados de texto (em W o r d ou compatível) e de
ilustrações devem ser enviados em arquivos separados, em disquete ou C D . Preferencialmente, pode
ser adicionada uma cópia reunindo texto e ilustrações em um arquivo .pdf. O s dados devem ser acompanhados da informação precisa de todos os programas utilizados, inclusive de compressão, se for o caso;
***
N o bojo do processo de aprimoramento de Fisioterapia e Pesquisa, estas normas estão em construção,
podendo sofrer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a consulta às instruções do último
número publicado.
Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço à página 2),
junto com um cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina no valor de R$ 48,00 ou recibo de
depósito no Banespa (banco 033), agência 0 2 0 1 , c c 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site
da revista: <http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.
FICHA DE ASSINATURA
Assinatura anual (três números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data)
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Endereço:
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Instituição (opcional):
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Estado:
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