Easter Seals de New Hampshire Número do Grupo: 3437

A presente tabela representa o nível de cobertura para serviços prestados por dentistas associados ao Delta
Dental PPO e à rede Delta Dental Premier. Os funcionários e os seus dependentes elegíveis são livres de
consultar qualquer dentista, associado ou não associado. Visite o nosso Website em www.nedelta.com para
obter uma lista actualizada dos dentistas associados. O seu programa Northeast Delta Dental inclui todas as
categorias de cobertura que se seguem. Esta tabela é fornecida apenas para efeitos de resumo; poderão aplicarse determinadas limitações de benefícios. Por favor, consulte o seu folheto de benefícios para uma completa
informação sobre os mesmos. Na eventualidade de conflito ou discrepância entre a tabela e o contrato de grupo,
ou o folheto de benefícios, prevalecerá o contrato ou folheto de benefícios.
Easter Seals de New Hampshire
Número do Grupo: 3437
Diagnóstico/Preventivo
Cobertura Básica B
Maior Cobertura C
Cobertura A
Ortodontia
Cobertura D
Dedutível: Nenhum
Dedutível a título vitalício: $100
Por Pessoa ($300 Por Família)
Dedutível a título
vitalício: $100 Por
Pessoa ($300 Por
Família)
Dedutível: Nenhum
Período de Espera: Nenhum
Período de Espera: 6 Meses
Período de
espera: 12 Meses
Período de Espera:
24 Meses
Cobertura de *100%
Cobertura de *80%
Cobertura de
*50%
Cobertura de *50%
Diagnóstico:
Restauração:
Enchimentos de Amálgama (prata)
Ortodontia
Protética:
Ortodontia:
Avaliações, uma vez num
período de 6 meses
Raios-X (Série completa ou
radiografia panorâmica), uma
vez num período de 3 anos
Raios-X Bitewing, uma vez num
período de 12 meses
Enchimentos de Compósito
(branco)
(apenas dentes anteriores)
Cirurgia Oral:
Extrações cirúrgicas e de rotina
Raios-X de dentes individuais
conforme necessário
Endodontia:
Rastreio do cancro oral ou
escova de biópsia, uma vez num
período de 12 meses
Periodontia:
Preventivo:
4 Limpezas num período de 12
meses
Fluoreto duas vezes num
período de 12 meses até aos 19
anos
Retentores de espaço até aos 16
anos
Aplicação de selante aos
molares permanentes, uma vez
por cada dente num período de
três anos para crianças até aos
19 anos
Tratamento do canal radicular
Manutenção periodontal (limpeza)
Dentaduras
parciais amovíveis
e fixas (ponte);
dentaduras
completas
Correcção de dentes
tortos para adultos e
crianças
Realinhamento e
rebasagem
(dentaduras)
Coroas
Onlays
Implantes
Estão cobertas quatro limpezas
num período de 12 meses; estas
podem ser de rotina (Cobertura A)
ou Periodontais (Cobertura B), em
qualquer combinação.
Alongamento da coroa apenas
uma vez na vida, por localização
Tratamento da doença da gengiva
Reparação da Dentadura:
Reparação de uma dentadura
amovível à sua condição original
Tratamento paliativo de urgência
Máximo por Ano Civil: $2,000 por pessoa (Coberturas A, B e C combinadas)
Ortodontia Vitalícia
Inclui uma Característica de Benefício Transitório, que pode prolongar o seu benefício anual.
Por favor, consulte o folheto do Benefício Transitório para mais detalhes.
Máximo: $1,000 por
pessoa
* As percentagens apresentadas baseiam-se na carga real submetida a um máximo das taxas aprovadas dos dentistas
associados, ou à autorização Delta Dental para dentistas não associados.
7/2012
Delta Dental PPO e Delta Dental Premier
National Network Dentists
Com o seu programa você receberá o melhor valor pelo seu
dinheiro quando fizer o seu tratamento odontológico em um
dentista associado do Delta Dental PPO. Os dentistas do
Delta Dental PPO geralmente aceitam taxas reduzidas para
os seus serviços. Você poderá também optar por consultar
um dentista associado à rede maior Delta Dental Premier e
ainda desfrutar de poupanças. Quase 3 em cada 4 dentistas
no país estão associados à rede Delta Dental Premier.
Ao visitar um fornecedor de serviços associado estão
incluídos os seguintes benefícios:
▲ Sem Cobranças Adicionais: Porque os dentistas
associados aceitam o montante máximo permitido pelo Delta
Dental para os serviços. Você irá pagar normalmente menos
ao visitar um dentista associado.
▲ Menos Burocracia: Os dentistas associados irão
preparar e submeter os pedidos por si.
▲ Pagamento Directo: O Northeast Delta Dental paga ao
dentista associado directamente, pelo que você não terá que
pagar adiantadamente o montante coberto e aguardar por
um cheque de reembolso.
Para saber se o seu dentista integra o Delta Dental PPO e/ou
a rede nacional Delta Dental Premium, contacte o seu
dentista ou visite o nosso Website www.nedelta.com e
clique em Encontrar um Dentista. Poderá também contactar
o nosso departamento de Serviço de Apoio ao Cliente
através do 800-832-5700 ou 603-223-1234.
Procedimento de Envio do Pedido para Dentistas Delta
Dental Premier e Delta Dental PPO
Procedimento de Envio do Pedido para Dentistas
Associados
▲ Apresente o seu Cartão de Identificação ao dentista
aquando da sua visita.
▲ O dentista enviará o seu pedido ao Northeast Delta
Dental.
▲ O Northeast Delta Dental irá enviar-lhe uma Explicação
dos Benefícios (EDB) apresentando ao pormenor o que foi
processado tendo em conta a cobertura do seu programa. É
da sua responsabilidade pagar directamente ao dentista
qualquer saldo remanescente.
Se você consultar um dentista não associado, poderá ser-lhe
solicitado o formulário de pedido, que será disponibilizado
através de uma chamada telefónica para o Northeast Delta
Deltal, ou poderá ser descarregado em www.nedelta.com. O
pagamento será feito a si, o Subscritor, a menos que o
estado em que os serviços sejam prestados exija que as
atribuições de benefícios sejam honradas e o Northeast
Delta Dental receba por escrito uma notificação de uma
atribuição no respectivo formulário de pedido, antes de ser
efectuado o pagamento para os benefícios. O pagamento de
um tratamento realizado por um dentista não associado está
limitado á menor carga entre a real submetida pelo dentista,
ou à autorização de Delta Dental para dentistas não
associados na área geográfica em que os serviços forem
prestados. Será da sua responsabilidade efectuar o
pagamento total ao dentista. Se não estiver disponível
informação suficiente sobre os custos para um procedimento
odontológico específico, o Northeast Delta Dental irá
determinar um montante de pagamento apropriado.
Pré-determinação de Benefícios
O Northeast Delta Dental encoraja fortemente a prédeterminação de casos que envolvam planos de tratamento
dispendiosos e extensivos. Embora não seja obrigatório, a
pré-determinação ajuda a evitar que seja gerada qualquer
eventual confusão relativamente ao pagamento do Delta
Deltal e à sua obrigação financeira para com o dentista.
Coordenação de Benefícios
Quando um indivíduo abrangido pela cobertura deste
programa possuir uma cobertura odontológica de grupo
adicional, a cláusula de CDB (Coordenação de Benefícios)
descrita no seu folheto de Descrição do Plano Odontológico
irá determinar a sequência e extensão do pagamento. Em
caso de qualquer dúvida, por favor contacte o nosso
departamento de Serviço de Apoio ao Cliente através do 1800-832-5700 ou 603-223-1234.
Cartão de Identificação
Dois cartões de identificação do Delta Dental serão
produzidos e distribuídos imediatamente após a sua
inscrição. Ambos os cartões são emitidos em nome do
subscritor, mas poderão ser usados por todas as pessoas
cobertas pelo programa.
Quem é Elegível?
Todos os funcionários elegíveis e os seus dependentes, tal
como definido: a pessoa com quem o Subscritor é
legalmente casado; e/ou (b) um filho do Subscritor ou do
cônjuge do Subscritor, por nascimento ou adopção legal ou
uma criança em processo de adopção ou de guarda; uma
criança legalmente acolhida por ordem do tribunal ou de uma
agência com jurisdição competente e/ou um enteado/a, na
condição de que seja menor de vinte e seis (26) anos.
Estão cobertos os filhos dependentes portadores de
deficiência, independentemente da idade.
No caso da inscrição de um dependente elegível, todos os
dependentes elegíveis devem ser inscritos, a menos que
estejam cobertos numa outra parte.
Informação sobre os Pedidos
▲ Todos os pedidos devem ser submetidos no prazo de dois
anos a partir da data do serviço.
▲ Solicite ao seu dentista o envio de uma estimativa de
custos de pré-tratamento ao Delta Dental para qualquer
procedimento que envolva planos de tratamento
dispendiosos ou extensivos. Isso irá permitir-nos ajudá-lo a
fazer uma estimativa de quaisquer custos adicionais que
possa vir a ter que pagar.
▲ Se você não estiver de acordo com uma determinação de
benefícios, poderá recorrer por escrito ao Delta Dental no
prazo de seis meses a partir da data da recepção do seu
formulário de Notificação de Benefícios. Envie os recursos
para VP, Professional Relations, Northeast Delta Dental, PO
Box 2002, Concord, NH 03302-2002. Para mais detalhes,
consulte o seu folheto de Resumo da Descrição do Plano.
Onde Obter Mais Informação
Se necessitar de mais esclarecimentos, por favor contacte o
departamento de Serviço de Apoio ao Cliente Northeast
Delta Dental através do 1-800-832-5700 ou 603-223-1234.
Esta informação serve apenas de orientação para o seu
programa de benefícios odontológicos. Para informações
pormenorizadas sobre os termos, condições, limitações,
exclusões e garantias do seu grupo, por favor consulte o seu
folheto de Descrição do Plano Odontológico.