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DNV-GL
NORMA DNV GL
DNV-DS-HC102
EXIGÊNCIAS DE ACREDITAÇÃO INTERNACIONAL
Normas e Diretrizes Interpretativas
para Acreditação Internacional
de Hospitais - DIAS
AGOSTO 2014, VERSÃO 3.2
A versão eletrônica em inglês em ‘pdf’ deste documento encontrada em http://www.dnvba.com é a
versão oficial.
O conteúdo deste documento está sujeito aos direitos de propriedade intelectual da DNV GL. O usuário
aceita que é proibido que qualquer pessoa, exceto a DNV GL e/ou seus licenciados, ofereça e/ou realize
serviços de classificação, certificação, acreditação e/ou verificação, incluindo a emissão de certificados e/ou
declarações de conformidade, totais ou parciais, com base em e/ou utilização de este documento,
comercialmente ou não, sem a prévia permissão escrita da DNV GL. A DNV GL não é responsável pelas
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Norma DNV GL para Hospitais, DNV-DS-HC102
Agosto 2014, Versão 3.2
PREFÁCIO
Guiado pelo nosso propósito de salvaguardar a vida, propriedade e meio ambiente, a DNV GL apoia as
organizações a avançarem na segurança e sustentabilidade dos seus negócios. Operando em mais de 100
países, nossos 16.000 funcionários se dedicam a ajudar nossos clientes, muitos operando em setores
críticos de segurança, incluindo o setor de saúde, para tornar o nosso mundo mais seguro, mais inteligente
e mais verde.
A DNV GL desenvolveu um conjunto de Normas, Diretrizes Interpretativas e Orientações para o Auditor
para atender as necessidades de diferentes tipos de organizações dedicadas à saúde:
— Norma DNV GL de Acreditação Internacional para Hospitais
— Norma DNV GL de Acreditação Internacional para Fornecedores de Cuidados Primários
— Norma DNV GL de Acreditação Internacional para Centros Especializados de Pacientes Ambulatoriais
Estas Normas, Diretrizes Interpretativas e Orientações para o Auditor são baseadas na norma de
acreditação NIAHO®, que foi aprovada pelo Centers for Medicare e Medicaid (CMS) do governo dos EUA. As
Diretrizes Interpretativas NIAHO® são periodicamente atualizadas de acordo com informações distribuídas
pelo CMS e/ou outras partes interessadas, o que pode gerar mudanças nestas exigências internacionais.
Quando novas exigências são acrescentadas, ou exigências existentes são revisadas, elas são publicadas e
os hospitais têm um prazo para se adequarem e demonstrarem a conformidade.
Como parte da revisão periódica das nossas Normas, Diretrizes Interpretativas e Orientações para o
Auditor, nós agradecemos qualquer crítica ou sugestão.
Favor encaminhar seus comentários e sugestões para [email protected].
Página 2
DNV GL Business Assurance
VERSÃO
Alterações
1.0
Desenvolvimento da norma a partir da norma NIAHO DNV (12/2010)
2.0
Revisão após feedback de hospitais, auditores e pessoal técnico dos EUA e
Reino Unido e grupo de segurança de pacientes RI da DNV
3.0
Revisão periódica
3.1
Correção de pequenos erros – sem alteração de conteúdo
3.2
Alteração para DNV GL e correção de pequenos erros de formato
Página 3
Índice
Seção 1 – Escopo ..................................................................................................................................... 9
Seção 2 – Aplicação ................................................................................................................................. 10
Seção 3 – Sistema de Gestão de Qualidade (QM) ................................................................................... 11
QM.1 – Sistema de Gestão de Qualidade .......................................................................................... 11
QM.2 – Sistema de Gestão de Qualidade ISO 9001 ........................................................................... 11
QM.3 – Definição e Planejamento de Qualidade ............................................................................... 13
QM.4 – Representante da Direção ..................................................................................................... 13
QM.5 – Documentação e Análises da Direção ................................................................................... 13
QM.6 – Exigências do Sistema ........................................................................................................... 14
QM.7 – Medição, Monitoramento e Análise ..................................................................................... 15
Seção 4 – Gestao de Riscos de Segurança (RM) ...................................................................................... 17
RM.1 – Planejamento e Recursos ...................................................................................................... 17
RM.2 – Avaliação de Riscos ................................................................................................................ 18
RM.3 – Gestão de Riscos .................................................................................................................... 18
RM.4 – Relatórios ............................................................................................................................... 18
Seção 5 – Corpo Diretivo (GB) ................................................................................................................. 20
GB.1 – Responsabilidade Legal........................................................................................................... 20
GB.2 – Orçamento e Planejamento Institucional ............................................................................... 20
GB.3 – Serviços Contratados .............................................................................................................. 21
Seção 6 – Chief Executive Officer (CE)..................................................................................................... 22
CE.1 – Qualificações ........................................................................................................................... 22
CE.2 – Responsabilidades ................................................................................................................... 22
Seção 7 – Corpo Clínico (MS)................................................................................................................... 24
MS.1 – Corpo clínico........................................................................................................................... 24
MS.2 – Eligibilidade ............................................................................................................................ 24
MS.3 – Responsabilidade Final ........................................................................................................... 24
MS.4 – Responsabilidade ................................................................................................................... 25
MS.5 – Comitê Executivo.................................................................................................................... 25
MS.6 – Participação do Corpo Clínico ................................................................................................ 25
MS.7 – Dados de Desempenho .......................................................................................................... 26
MS.8 – Formação Continuada ............................................................................................................ 27
Página 4
MS.9 – Papel do Corpo Diretivo ......................................................................................................... 27
MS.10 – Privilágios Clínicos ................................................................................................................ 28
MS.11 – Privilégios Clínicos Temporários........................................................................................... 29
MS.12 – Ações Disciplinares ou de Reabilitação ................................................................................ 30
MS.13 – Manutenção de Prontuários médicos / Serviços Médicos Fornecidos ................................ 30
MS.14 – Histórico Clínico e Exame Físico ........................................................................................... 31
MS.15 – Consultas .............................................................................................................................. 32
MS.16 – Autópsias .............................................................................................................................. 32
Seção 8 – Serviços de Enfermagem (NS) ................................................................................................. 33
NS.1 – Serviço de Enfermagem .......................................................................................................... 33
NS.2 – Chefe de Enfermagem ............................................................................................................ 35
Seção 9 – Gestão dos Funcionários (SM) ................................................................................................ 36
SM.1 – Licença, Registro e Certificação.............................................................................................. 36
SM.2 – Escopo Profissional................................................................................................................. 36
SM.3 – Escopo de Serviços do Departamento ................................................................................... 36
SM.4 – Determinação e Modificação do Quadro de Funcionários .................................................... 37
SM.5 – Descrição de Cargos ............................................................................................................... 38
SM.6 – Integração .............................................................................................................................. 38
SM.7 – Avaliações dos Funcionários .................................................................................................. 39
SM.8 – Promoção da Saúde ............................................................................................................... 41
Seção 10 – Cuidados Centrados no Paciente (PC) ................................................................................... 42
PC.1 – Direitos Específicos ................................................................................................................. 42
PC.2 – Consentimento Informado ...................................................................................................... 46
PC.3 – Idioma e Comunicação ............................................................................................................ 47
PC.4 – Proteção de Pessoas Vulneráveis ............................................................................................ 48
PC.5 – Agendamento de Horários e Acompanhamento .................................................................... 48
PC.6 – Identificação Positiva dos Pacientes ....................................................................................... 48
PC.7 – Avaliação e Plano de Cuidados................................................................................................ 49
PC.8 – Transferência de Cuidados ...................................................................................................... 50
PC.9 – Equipamento de Ressuscitação e DNAR ................................................................................. 51
PC.10 – Políticas de Planejamento de Altas Médicas......................................................................... 51
PC.11 – Avaliação do Planejamento de Altas Médicas ...................................................................... 53
PC.12 – Reavaliação do Planejamento de Altas Médicas................................................................... 54
PC.13 – Procedimento de Reclamações ............................................................................................. 54
Página 5
Seção 11 – Gestão de Medicações (MM) ................................................................................................ 56
MM.1 – Práticas da Gestão ................................................................................................................ 56
MM.2 – Formulário ............................................................................................................................ 61
MM.3 – Medicações Controladas ...................................................................................................... 62
MM.4 – Prescrições de Medicações................................................................................................... 63
MM.5 – Revisão das Prescrições de Medicações ............................................................................... 64
MM.6 – Grupo de Supervisão ............................................................................................................ 67
MM.7 – Informações Disponíveis....................................................................................................... 68
Seção 12 – Centros Cirúrgicos (OT) ......................................................................................................... 69
OT.1 – Organização ............................................................................................................................ 69
OT.2 – Funcionários e Supervisão ...................................................................................................... 70
OT.3 – Disponibilidade de Equipamentos .......................................................................................... 71
OT.4 – Registros da Sala de Cirurgia................................................................................................... 71
OT.5 – Cuidados Pós-Cirúrgicos.......................................................................................................... 72
OT.6 – Documentação e Relatório Cirúrgico e Pós-Cirúrgico............................................................. 73
Seção 13 – Serviços de Anestesia (AS) .................................................................................................... 75
AS.1 – Organização ............................................................................................................................. 75
AS.2 – Administração das Anestesias ................................................................................................. 78
AS.3 – Políticas e Procedimentos ....................................................................................................... 79
Seção 14 – Serviços Obstétricos (OB) ...................................................................................................... 83
OB.1 – Organização ............................................................................................................................ 83
Seção 15 – Serviços de Laboratório (LS) .................................................................................................. 85
LS.1 – Organização ............................................................................................................................. 85
Seção 16 – Gestão do Banco de Sangue (BM) ......................................................................................... 86
BM.1 – Organização ........................................................................................................................... 86
Seção 17 – Serviços de Imagens Médicas (MI)........................................................................................ 88
MI.1 – Organização ............................................................................................................................ 88
MI.2 – Proteção contra a Radiação .................................................................................................... 88
MI.3 – Equipamentos ......................................................................................................................... 89
MI.4 – Solicitação de Imagens ............................................................................................................ 90
MI.5 – Supervisão ............................................................................................................................... 90
MI.6 – Funcionários ............................................................................................................................ 91
MI.7 – Registros.................................................................................................................................. 91
MI.8 – Interpretação e Registros........................................................................................................ 92
Página 6
Seção 18 – Serviços de Medicina Nuclear (NM) ...................................................................................... 93
NM.1 – Organização ........................................................................................................................... 93
NM.2 – Materiais Radioativos ............................................................................................................ 93
NM.3 – Equipamentos e Suprimentos ............................................................................................... 94
NM.4 – Interpretação ......................................................................................................................... 95
Seção 19 – Serviços de Reabilitação (RS) ................................................................................................ 96
RS.1 – Organização ............................................................................................................................. 96
RS.2 – Gestão e Suporte ..................................................................................................................... 96
RS.3 – Solicitações e Planejamento de Tratamentos ......................................................................... 97
Seção 20 – Serviços de Emergência (ED) ................................................................................................. 99
ED.1 – Organização ............................................................................................................................ 99
ED.2 – Funcionários ............................................................................................................................ 99
ED.3 – Não Fornecimento de Serviços de Emergência ...................................................................... 100
ED.4 – Departamentos Externos ........................................................................................................ 101
Seção 21 – Serviços Ambulatoriais (OS) .................................................................................................. 102
OS.1 – Organização ............................................................................................................................ 102
OS.2 – Funcionários ............................................................................................................................ 102
OS.3 – Escopo dos Serviços Ambulatoriais......................................................................................... 103
Seção 22 – Serviços de Nutrição (DS) ...................................................................................................... 104
DS.1 – Organização............................................................................................................................. 104
DS.2 – Serviços e Dietas ..................................................................................................................... 105
DS.3 – Manual de Dietas .................................................................................................................... 106
Seção 23 – Banco de Órgãos, Tecidos e Olhos (TO) ................................................................................ 108
TO.1 – Organização ............................................................................................................................ 108
TO.2 – Respeito aos Direitos do Paciente .......................................................................................... 108
TO.3 – Documentação ........................................................................................................................ 108
TO.4 – Transplante de Órgãos ............................................................................................................ 108
TO.5 – Candidatos a Transplante ....................................................................................................... 108
Seção 24 – Imobilização ou Isolamento (RT)........................................................................................... 109
RT.1 – Direitos do Paciente ................................................................................................................ 109
RT.2 – Segurança ................................................................................................................................ 112
RT.3 – Solicitações de Imobilização ou Isolamento ........................................................................... 115
RT.4 – Avaliação e Documentação ..................................................................................................... 116
RT.5 – Monitoramento ....................................................................................................................... 120
Página 7
RT.6 – Imobilização ou Isolamento: Exigências de Treinamento dos Funcionários........................... 121
Seção 25 – Controle e Prevenção de Infecções (IC) ................................................................................ 124
IC.1 – Sistema de Controle e Prevenção de Infecções ....................................................................... 124
Seção 26 – Serviço de Prontuários Médicos (MR)................................................................................... 130
MR.1 – Organização ........................................................................................................................... 130
MR.2 – Prontuário Médico Completo ................................................................................................ 130
MR.3 – Manutenção dos Prontuários Médicos.................................................................................. 131
MR.4 – Confidencialidade .................................................................................................................. 131
MR.5 – Conteúdo dos Prontuários Médicos ...................................................................................... 132
MR.6 – Identificação dos Autores ...................................................................................................... 134
MR.7 – Documentação Exigida .......................................................................................................... 134
Seção 27 – Análise de Utilização (UR) ..................................................................................................... 138
UR.1 – Plano Documentado ............................................................................................................... 138
UR.2 – Amostragem ........................................................................................................................... 139
Seção 28 – Ambiente Físico (PE) ............................................................................................................. 140
PE.1 – Instalações ............................................................................................................................... 140
PE.2 –Sistema de Gestão de Segurança Física ................................................................................... 141
PE.3 – Sistema de Gestão de Segurança ............................................................................................ 144
PE.4 – Sistema de Gestão de Segurança Patrimonial......................................................................... 145
PE.5 – Sistema de Gestão de Materiais Perigosos (HAZMAT)............................................................ 146
PE.6 – Sistema de Gestão de Emergências ........................................................................................ 146
PE.7 – Sistema de Gestão de Equipamentos Médicos ....................................................................... 149
PE.8 – Sistema de Gestão de Utilidades ............................................................................................. 151
Página 8
Seção 1 – Escopo
As exigências desta Norma são projetadas para apoiar o desenvolvimento e a melhoria contínua da
qualidade dos cuidados médicos e a segurança dos pacientes em hospitais. Ela também considera a
segurança geral os pacientes, funcionários, visitantes e outras pessoas dentro dos hospitais. Para os
propósitos desta norma um “hospital” significa uma instituição que:
1)
está primariamente engajada em fornecer cuidados médicos, por ou sob supervisão de médicos, a
pacientes hospitalizados1, bem como a pacientes ambulatoriais e que fornece:
(A) serviços de diagnóstico e terapias para o diagnóstico médico, tratamento e cuidados de
pessoas com lesões, incapacitadas ou doentes; e/ou
(B) serviços de reabilitação para pessoas com lesões, incapacitadas ou doentes; e/ou
(C) serviços psiquiátricos para o diagnóstico e tratamento de pessoas mentalmente doentes.
2)
mantém registros clínicos de todos os pacientes;
3)
garante que os pacientes estejam sob os cuidados de um médico, exceto os pacientes que recebem
algum serviço psicológico qualificado de um psicólogo clínico em relação a tais serviços, de acordo
com as regulamentações e legislações locais e nacionais;
4)
tem ativo envolvimento médico com os pacientes durante seu tratamento, realizado por pessoal
médico qualificado, um médico responsável no local com frequência diária para analisar o
progresso do paciente e outros médicos para atender o paciente através de demanda, num prazo
adequado de tempo;
5)
fornece serviços de enfermagem 24 horas por dia, através de um enfermeiro profissional
(registrado), ou sob sua supervisão, e possui um enfermeiro profissional (registrado) em tempo
integral em suas instalações para fornecer ou supervisionar os serviços de enfermagem fornecidos;
6)
tem uma equipe multidisciplinar para o tratamento dos pacientes especiais, incluindo médicos, que
prepara e conduz um plano de tratamento individualizado para esses pacientes.
1
Um paciente hospitalizado é um paciente que foi formalmente admitido (ou ‘hospitalizado’) em uma instituição para tratamento e/ou
cuidados médicos e permanece por pelo menos uma noite no hospital ou outra instituição para cuidados médicos.
Página 9
Seção 2 – Aplicação
As exigências desta norma são genéricas e destinadas à aplicação em todos os hospitais, de acordo com
a definição da Seção 1. Quando alguma exigência desta norma não for aplicável à natureza do hospital e
seus processos, ela pode ser excluída. Quando forem realizadas exclusões, solicitações de conformidade
com esta norma não são aceitáveis, a menos que tais exclusões não afetem a capacidade ou a
responsabilidade do hospital em seguir as exigências desta norma. Qualquer solicitação de exclusão
deve ser detalhada e devidamente justificada.
A conformidade com as normas, regulamentações e legislações locais e nacionais são de fundamental
importância para qualquer hospital. Quando qualquer parte desta norma entrar em conflito com
qualquer exigência legal, a parte conflitante da norma pode ser excluída, desde que a exigência legal
atenda ou supere a intenção desta norma.
O documento utiliza os termos “deve” (exigência), “permite” (permissão) e “pode” (possibilidade). Os
hospitais que desejarem implementar esta norma devem considerar todas as exigências nas quais o
termo “deve” é utilizado.
Estas normas se baseiam em uma abordagem de sistema de gestão. Isto significa que identificar,
compreender e gerenciar o sistema de processos inter-relacionados para a qualidade e segurança
melhora a eficácia e efetividade do hospital. A aplicação do princípio de abordagem de sistemas de
gestão leva às seguintes ações:
a)
definição do sistema através da identificação ou desenvolvimento dos processos que afetam os
objetivos de qualidade e segurança;
b)
estruturação do sistema para alcançar os objetivos de qualidade e segurança do modo mais eficaz;
c)
compreensão da interdependência entre os processos do sistema;
d)
melhoria contínua do sistema através de medição e avaliação;
e)
estabelecimento de limites de recursos antes da ação.
Uma abordagem efetiva de sistema de gestão deve considerar o conceito de melhoria contínua através
de um ciclo de planejamento, implementação, análise e melhoria dos processos e ações que um hospital
realiza para alcançar os seus objetivos. Esta abordagem é conhecida como princípio ou ciclo PDCA (PlanDo-Check-Act):
Plan:
planejar, incluindo a identificação dos perigos e riscos e o estabelecimento dos objetivos;
Do:
implementar, incluindo as questões de treinamento e operação;
Check: verificar, incluindo o monitoramento e as ações corretivas;
Act:
agir, incluindo inovações de processo, de modo a realizar as mudanças necessárias no sistema
de gestão.
A fim de melhorar a gestão de qualidade e segurança, o hospital precisa focar as causas das não
conformidades e eventos indesejáveis. A identificação e a correção sistemáticas das deficiências do
sistema levam à melhoria do desempenho e ao controle de qualidade e segurança do paciente.
Página 10
Seção 3 – Sistema de Gestão de Qualidade (QM)
QM.1 – Sistema de Gestão de Qualidade
SR.1
O corpo diretivo (ou indivíduo ou grupo organizado que assume total autoridade e
responsabilidade legal pelas operações do hospital), o corpo clínico e os funcionários
administrativos são responsáveis e encarregados por garantir que o hospital implemente e
mantenha um Sistema de Gestão de Qualidade eficaz. Esse Sistema de Gestão de Qualidade
deve garantir que as ações corretivas e preventivas adotadas pelo hospital sejam
implementadas, medidas e monitoradas.
SR.2
Além de outras normas de Sistema de Gestão de Qualidade, o hospital deve atender o item
QM.1 acima, em tempo integral, como parte do seu Sistema de Gestão de Qualidade. Até que o
hospital alcance a Conformidade/Certificação ISO 9001, ele deve seguir pelo menos a
metodologia ISO 9001 especificada em QM.2, SR.3 (a seguir).
SR.3
O hospital deve desenvolver, implementar e manter um sistema contínuo de gestão de
qualidade e segurança do paciente.
SR.4
O hospital deve implementar uma avaliação de qualidade que abranja todas as suas
responsabilidades e adotar todos os esforços necessários de melhoria para solucionar os itens
prioritários. O hospital deve implementar as ações corretivas e preventivas necessárias e avaliar
a eficácia dessas ações.
SR.5
O hospital deve garantir a disponibilização dos recursos necessários para medir, avaliar,
melhorar e sustentar o desempenho do hospital e reduzir os riscos para os pacientes.
QM.2 – Sistema de Gestão de Qualidade ISO 9001
SR.1
A conformidade com a norma ISO 9001 deve ser alcançada no prazo de até três (3) anos após a
Acreditação de Hospital DNV GL inicial. O hospital deve demonstrar a conformidade com os
princípios do Sistema de Gestão de Qualidade ISO 9001 através de uma Acreditação de Hospital
DNV GL ou manter uma Certificação através de um Órgão de Certificação Acreditado. Somente
serão aceitos certificados emitidos por uma Acreditação MLA – Tratado de Reconhecimento
Mútuo do Fórum de Acreditação Internacional (International Accreditation Forum Multilateral
Recognition Agreement). O hospital deve manter a conformidade com a ISO 9001 ou uma
certificação formal para se manter elegível a uma Acreditação de Hospital DNV GL.
SR.2
O Órgão de Certificação deve atender as seguintes exigências:
SR.3
a)
ser acreditado pelos códigos 38 (EAC) ou 85.11 (NACE) por um Órgão de Acreditação
nacional que seja membro do IAF;
b)
ter certificado ou realizado uma pré-avaliação em pelo menos (12) hospitais.
O hospital deve iniciar e prosseguir com a implementação da metodologia ISO 9001 para
alcançar a conformidade ou certificação, de acordo com as definições em QM.1. Minimamente,
o hospital deve ser capaz de demonstrar, no momento da Acreditação de Hospital DNV GL, as
seguintes evidências:
Página 11
a)
controle de documentos: os documentos do hospital (por exemplo, políticas,
procedimentos, formulários, etc.) estão estruturados, garantindo que somente versões
adequadas estejam disponíveis para utilização;
b)
controle de registros: o hospital mantém os registros adequados, de acordo com as
exigências desta norma;
c)
auditorias internas: o hospital realiza análises internas dos seus processos e implementa
as ações corretivas e preventivas adequadas; a eficácia dessas ações é acompanhada e
comprovada;
d)
ações corretivas e preventivas: o hospital tem um mecanismo estabelecido que
documenta e monitora as ações corretivas e preventivas implementadas, considerando
melhorias e mudanças, quando necessário;
e)
o hospital estabelece objetivos mensuráveis de qualidade e os resultados são analisados
e considerados;
f)
informações adequadas são submetidas ao grupo responsável pela gestão de qualidade,
de acordo com as exigências de QM.6 SR.1, bem como à alta direção, para a revisão
durante um processo de análise crítica.
Diretrizes Interpretativas:
As exigências ISO 9001 são avaliadas durante as auditorias do hospital. O hospital tem 3 anos, a partir
da acreditação inicial, para alcançar a conformidade ou certificação ISO 9001. Se o hospital já for
certificado pela ISO 9001, o Órgão de Certificação que certificou o hospital deve ser verificado de acordo
com os critérios vigentes em SR.2a e SR.2b. Isto deve ser verificado antes da auditoria de acreditação do
hospital.
O hospital deve demonstrar que os aspectos consistentes com as metodologias ISO 9001, identificados
em SR.3a a SF.3f (acima), estejam presentes. Isso pode não ser uma exigência da ISO 9001, mas será
avaliado da mesma maneira. Se a equipe de auditoria estiver conduzindo a auditoria anual periódica
ISO, ao mesmo tempo em que conduz a auditoria de acreditação, a equipe de auditoria deve avaliar as
exigências aplicáveis ISO 9001 e analisar a situação dos achados e as ações corretivas adotadas para
validar aquelas que tiverem sido implementadas. Um relatório específico ISO 9001 deve ser elaborado
para indicar os achados, como resultado da auditoria ISO, quando aplicável.
Página 12
QM.3 – Definição e Planejamento de Qualidade
SR.1
O hospital deve definir claramente suas metodologias, práticas e políticas de qualidade e como
o desempenho será medido, monitorado, analisado e continuamente melhorado para otimizar
os resultados e reduzir os riscos para os pacientes.
O hospital deve apresentar uma documentação à equipe de auditoria que claramente defina como a
qualidade e o desempenho são medidos, monitorados, analisados e continuamente melhorados.
QM.4 – Representante da Direção
SR.1
Um Representante da Direção deve ser nomeado pela alta direção e deve ter a responsabilidade
e a autoridade para garantir que as exigências do Sistema de Gestão de Qualidade sejam
implementadas e mantidas.
A alta direção deve nomear uma pessoa como Representante da Direção. Uma exigência da ISO 9001 é a
definição das responsabilidades do Representante da Direção. O Representante da Direção é responsável
pelo processo de auditorias internas e análises críticas, garantindo a adoção das ações corretivas e
preventivas e a medição da eficácia dessas ações. O cargo pode ser designado a um funcionário ou outro
profissional.
QM.5 – Documentação e Análises da Direção
SR.1
Todas as divergências, deficiências ou não conformidades identificadas pelo hospital devem ser
consideradas e as ações corretivas ou preventivas adequadas devem ser determinadas,
aplicadas e documentadas. Esta documentação deve ser encaminhada às análises críticas da alta
direção, realizadas em intervalos regulares (pelo menos anualmente).
O hospital deve identificar, solucionar e documentar as não conformidades em todas as suas instalações
e deve adotar as devidas ações corretivas e preventivas. O hospital pode demonstrar isso de diversas
maneiras, de acordo com o seu porte. Deve haver informações disponíveis para confirmar que o hospital
corrigiu as não conformidades e que as ações implementadas foram eficazes e são sustentáveis. O
hospital deve ser capaz de demonstrar que as ações planejadas foram eficazes através de medições
quantificáveis. Uma análise crítica da alta direção é definida como uma avaliação formal da situação,
adequação e eficácia do Sistema de Gestão de Qualidade (QMS). Os resultados destas atividades devem
ser comunicados à liderança do hospital – normalmente uma parte da análise crítica da alta direção.
Página 13
QM.6 – Exigências do Sistema
SR.1
Um indivíduo ou grupo deve garantir que o Sistema de Gestão de Qualidade inclua
representantes da gestão, médicos e outras pessoas do corpo clínico, de acordo com o porte e
complexidade do hospital. Este indivíduo ou grupo deve conduzir as análises críticas da alta
direção.
SR.2
O hospital deve ter um documento escrito que defina o Sistema de Gestão de Qualidade e que
inclua todos os serviços clínicos e não clínicos, de acordo com o porte e complexidade do
hospital.
SR.3
O hospital deve ter uma declaração da Política de Qualidade.
SR.4
O hospital deve ter objetivos de qualidade mensuráveis.
SR.5
A medição e priorização das atividades devem:
a)
focar as áreas, processos ou funções de alto risco e propensas a problemas;
b)
considerar a incidência e gravidade de problemas nestas áreas, processos ou funções;
c)
melhorar os resultados de saúde, segurança do paciente e qualidade dos cuidados.
O Representante da Direção deve suportar e facilitar o Sistema de Gestão de Qualidade; entretanto, são
responsabilidades da alta direção analisar essas atividades e verificar quais são as ações adequadas que
devem ser adotadas para a melhoria contínua. O Manual de Qualidade, ou outro documento similar,
apresenta o processo que o hospital estabeleceu. Este Manual de Qualidade incluirá ou referenciará as
políticas e procedimentos para o Sistema de Gestão de Qualidade, Política de Qualidade e Objetivos de
Qualidade. O hospital deve priorizar as áreas, processos ou funções de alto risco. O risco pode ser
considerado alto devido à probabilidade de falha e ocorrência e gravidade das consequências, ou uma
combinação destas.
O hospital deve conduzir análises críticas da alta direção que englobem a análise das ações corretivas e
preventivas adotadas, resultados das auditorias internas, nível de satisfação do cliente (paciente),
análise de dados (incluindo litígios, quando aplicável) e outras atividades de melhoria de desempenho. O
processo de análise crítica pela alta direção deve considerar todas as instalações do hospital.
Página 14
QM.7 – Medição, Monitoramento e Análise
SR.1
O hospital deve avaliar todos os seus processos e serviços, tanto os diretos quanto os de
suporte, incluindo os serviços fornecidos por todos os contratados.
SR.2
O monitoramento deve incluir auditorias internas em todos os departamento ou serviços em
intervalos regulares (no mínimo anualmente) e os dados relacionados a esses processos. As
auditorias internas devem ser realizadas por pessoas não ligadas ao departamento ou serviço
em questão.
SR.3
A medição, monitoramento e análise dos processos em todo o hospital exigem medidas que
possam detectar variações, identificar problemas nos processos quando a variação for
importante, identificar resultados positivos e negativos e avaliar a eficácia das ações adotadas
para melhorar o desempenho e/ou reduzir os riscos. O hospital deve definir a frequência e os
detalhes das medições. Minimamente, os seguintes elementos devem ser incluídos:
a)
ameaças à segurança dos pacientes (por exemplo, quedas, identificação dos pacientes,
lesões, etc.);
b)
administração de medicações e serviços de terapias; garantia da reconciliação das
medicações, meios para evitar a confusão de medicações com grafias e sons parecidos e
abreviações duvidosas;
c)
procedimentos cirúrgicos e invasivos; informações sobre o local errado, paciente errado
e procedimento cirúrgico errado;
d)
procedimentos de anestesia e sedação;
e)
sangue e hemocomponentes;
f)
aplicação de imobilização e/ou isolamento;
g)
eficácia do sistema de gestão de dor;
h)
sistema de controle de infecções, incluindo infecções hospitalares (HAI – hospital
acquired infections) e resistência antimicrobiana;
i)
sistema de gestão de utilização;
j)
problemas com o fluxo dos pacientes, incluindo relatórios de pacientes mantidos no
serviço de emergência ou unidades de recuperação pós-anestésica por longos períodos
de tempo (de acordo com as definições do hospital);
k)
nível de satisfação do cliente, para as questões clínicas e para as áreas de suporte;
l)
relatórios patológicos discrepantes;
m)
mortes inesperadas, eventos adversos e/ou sentinela;
n)
quase perdas;
o)
taxas de readmissão;
p)
outros eventos adversos;
q)
processos críticos e/ou pertinentes, tanto clínicos quanto suportivos;
r)
completeza e precisão dos tratamentos médicos e prontuários médicos;
s)
sistemas de gestão de ambientes físicos.
Página 15
Para que o hospital melhore continuamente o seu Sistema de Gestão de Qualidade, a eficácia dos
serviços e processos deve ser medida. Através de um mecanismo de auditoria interna, o hospital deve
determinar quando as ações corretivas e preventivas devem ser adotadas e deve estabelecer um
processo para determinar a eficácia dessas ações.
Os processos a serem medidos, monitorados e analisados devem ser identificados pelo hospital com base
nos riscos (ver a Seção 4) e devem considerar os processos e as questões listadas em SR.3 (acima). A
medição, monitoramento e análise devem determinar a eficácia destes processos, garantir a melhoria
contínua e preservar a segurança dos pacientes e funcionários.
O hospital deve coletar e analisar os dados nas áreas listadas acima para demonstrar que estes
processos estejam sendo rigorosamente monitorados.
Todos os departamentos e serviços fornecidos devem estar incluídos na supervisão do Sistema de Gestão
de Qualidade do hospital; isto incluirá, mas não se limitará a: serviços de admissão (médicos e cirúrgicos)
de pacientes, serviços de anestesia, serviços contratados, serviços de alta de pacientes, serviços de
reabilitação, serviços obstétricos e outros serviços suportivos.
Um evento “sentinela” é definido como uma variação ou ocorrência imprevista que levou o paciente ao
óbito ou causou um grave prejuízo físico ou psicológico. Esta definição inclui “nunca ou eventos
adversos”, que são erros médicos claramente identificáveis, previsíveis e com graves consequências para
os pacientes.
Página 16
Seção 4 – Gestão de Riscos de Segurança (RM)
RM.1 – Planejamento e Recursos
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema de gestão de riscos que considere a segurança dos
pacientes, bem como outros riscos de segurança que possam trazer impactos para os pacientes,
funcionários ou visitantes do hospital. O sistema de gestão de riscos deve ser implementado e
mantido e o seu desempenho deve ser relatado à alta direção para análise crítica e servir de
base para melhorias.
SR.2
O hospital deve garantir que a abordagem da avaliação de riscos esteja alinhada aos seus
objetivos, escopo, natureza e prazos, e seja proativo, em vez de reativo.
SR.3
O hospital deve identificar os recursos necessários para a gestão de riscos e fornecê-los
adequadamente, incluindo a nomeação de pessoal treinado para essa gestão, realização das
tarefas e atividades de verificação (inclusive auditorias internas).
Os papéis e responsabilidades das pessoas que realizam e verificam o trabalho que afeta a gestão de
riscos devem ser definidos e documentados, particularmente para as pessoas que necessitam de
autoridade para a realização das seguintes tarefas:
I.
iniciar ações para prevenir ou reduzir os efeitos adversos dos riscos;
II.
controlar o tratamento de riscos adicionais até um nível de risco aceitável;
III.
identificar e registrar qualquer problema relacionado à gestão de riscos;
IV.
iniciar, recomendar ou fornecer soluções através de canais definidos;
V.
obter consultorias internas ou externas, de acordo com a necessidade.
Os seguintes itens podem exigir uma nova avaliação de riscos ou a revisão de riscos existentes:
VI.
início de um novo trabalho ou mudanças em serviços que possam alterar ou introduzir
novos riscos para o paciente, funcionários ou visitantes;
VII.
novas construções ou modificações nas instalações do hospital;
VIII.
ingresso de novos funcionários ou alteração do quadro de funcionários;
IX.
alterações significativas dos Procedimentos Operacionais Padronizados (SOPs – Standard
Operating Procedures) ou práticas de trabalho;
X.
eventos imprevistos que possam causar impacto na segurança dos cuidados médicos
fornecidos aos pacientes, funcionários ou visitantes;
XI.
identificação das não conformidades reais ou potenciais nas regras e regulamentos
internos ou externos (por exemplo, introdução de novas legislações ou após acidentes
e/ou incidentes importantes);
XII.
novas exigências de respostas a emergências e planejamento de contingências;
XIII.
resultados do processo de análise do sistema de gestão existente (por exemplo,
anualmente ou em qualquer outra frequência pré-determinada).
Página 17
RM.2 – Avaliação de Riscos
SR.1
Os perigos associados ao trabalho proposto devem ser identificados e documentados.
SR.2
O hospital deve garantir que as metodologias adequadas para a avaliação e registro de riscos
sejam identificadas, implementadas e mantidas.
Há muitas metodologias e abordagens definidas para conduzir a identificação de perigos, avaliação e
controle de riscos – a abordagem adotada deve estar de acordo com a situação e nível de detalhes
exigidos.
RM.3 – Gestão de Riscos
SR.1
O hospital deve garantir metodologias adequadas para a alocação dos recursos necessários
resultantes das avaliações de riscos, incluindo cronogramas, pessoas responsáveis, formas de
relato e mecanismos de aprovação.
SR.2
A direção deve estabelecer os controles necessários e estabelecer procedimentos
documentados para monitorar a eficácia dos controles a serem aplicados, para reduzir ou
eliminar os perigos identificados no processo de avaliação de riscos.
RM.4 – Relatórios
SR.1
O hospital deve ter procedimentos documentados para definir, registrar, analisar e aprender
com os incidentes de segurança. Isto deve incluir erros médicos e eventos adversos aos
pacientes.
SR.2
O hospital deve ter uma política e procedimento para informar os pacientes e/ou seus familiares
sobre eventos adversos imprevistos.
O hospital deve ser capaz de demonstrar que possui um documento abrangente aprovado que inclua,
minimamente:
I.
os papéis e responsabilidades da gestão de riscos em todo o hospital;
II.
as exigências de treinamento relacionadas à gestão de riscos e relato de eventos
adversos;
III.
os processos para avaliar os riscos em todo o hospital;
IV.
um processo para garantir a gestão sistemática dos riscos identificados em todo o
hospital;
V.
um processo para informar os pacientes e seus familiares sobre eventos adversos
imprevistos;
VI.
um processo para garantir que as deficiências sejam identificadas (por exemplo, através
de avaliação de riscos, incidentes adversos, litígios e nível de satisfação dos clientes) e
que planos de ação sejam desenvolvidos e implementados para garantir a melhoria
contínua.
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Seção 5 – Corpo Diretivo (GB)
GB.1 – Responsabilidade Legal
SR.1
O hospital deve ter um corpo diretivo legal e eficaz (indivíduo ou grupo organizado que assume
a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital), responsável pela conduta
do hospital como uma instituição. O corpo diretivo é responsável por todos os serviços
fornecidos pelo hospital, incluindo todos os serviços contratados. Se um hospital não tiver um
corpo diretivo organizado, as pessoas legalmente responsáveis pela condução do hospital
devem realizar as funções especificadas.
SR.2
O corpo diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades
legais pelas operações do hospital), os médicos e os funcionários administrativos (incluindo o
CEO e o CFO) devem ser responsáveis por garantir que:
a)
o hospital esteja operando em conformidade com as regulamentações e legislações
locais e nacionais aplicáveis relacionadas à saúde e à segurança dos seus pacientes;
b)
o hospital esteja licenciado pelos órgãos apropriados;
c)
os funcionários que trabalhem no hospital possuam as devidas licenças e/ou registros;
d)
o hospital atenda a todas as regulamentações e legislações locais e nacionais aplicáveis.
GB.2 – Orçamento e Planejamento Institucional
SR.1
O hospital deve ter um planejamento geral que inclua um orçamento operacional anual
contendo todas as receitas e despesas previstas, preparado de acordo com os princípios de
contabilidade universalmente aceitos.
SR.2
O planejamento deve conter, mas não se limitar a:
a)
aquisição de terrenos;
b)
melhoria de terrenos, construções e equipamentos;
c)
substituição, modernização ou expansão das construções ou equipamentos.
SR.3
O planejamento deve ser revisado e atualizado anualmente.
SR.4
O planejamento deve ser elaborado e controlado pelo corpo diretivo (indivíduo ou grupo
organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) e
por um comitê que inclua representantes do corpo diretivo, funcionários administrativos e
médicos.
Página 19
GB.3 – Serviços Contratados
SR.1
legais pelas operações do hospital) deve exigir análises anuais da gestão dos indicadores
selecionados, para garantir que todos os contratados (incluindo todas as joint ventures ou
serviços compartilhados) forneçam serviços seguros e eficazes, que atendam as exigências desta
norma.
SR.2
legais pelas operações do hospital) é responsável pelos serviços fornecidos pelo hospital, sejam
eles fornecidos ou não através de acordos contratuais. O hospital deve avaliar e selecionar os
serviços contratados (incluindo todas as joint ventures ou serviços compartilhados), entidades e
indivíduos, com base na sua capacidade de fornecer produtos e/ou serviços de acordo com as
exigências do hospital. Devem ser estabelecidos critérios para a seleção, avaliação e reavaliação.
Os critérios para a seleção devem incluir a exigência de que a entidade ou o indivíduo
contratado seja capaz de fornecer produtos e/ou serviços de modo seguro e eficaz e que
atendam as exigências deste documento.
SR.3
Deve ser mantida uma lista documentada dos indivíduos e empresas contratadas, incluindo a
natureza e o escopo dos seus serviços.
O corpo diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais
pelas operações do hospital) é responsável por garantir que os serviços do hospital sejam fornecidos de
acordo com as normas e práticas aceitáveis – independentemente se os serviços forem fornecidos
diretamente pelos funcionários do hospital ou através de um acordo contratual.
Quando os serviços forem fornecidos através de um acordo contratual, o corpo diretivo (indivíduo ou
grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) deve
identificar os critérios para a seleção e aquisição de serviços, e os meios para a avaliação do contratado.
Deve haver acordos contratuais para os serviços fornecidos por uma ou mais das seguintes formas: joint
ventures, compromissos informais, serviços compartilhados ou acordos de locação. Estes serviços
também devem estar sujeitos aos critérios do processo de seleção e avaliação.
Página 20
Seção 6 – Chief Executive Officer (CE)
CE.1 – Qualificações
SR.1
legais pelas operações do hospital) deve nomear um diretor geral (CEO), formalmente
qualificado e experiente para atuar como responsável pela gestão do hospital.
CE.2 – Responsabilidades
SR.1
SR.2
SR.3
SR.4
O CEO é responsável pelas operações do hospital, de acordo com a autoridade conferida pelo
corpo diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades
legais pelas operações do hospital). O CEO deve garantir:
a)
a conformidade com as regulamentações e legislações locais e nacionais, incluindo as
exigências de licenças;
b)
que os cuidados médicos sejam fornecidos de acordo com práticas profissionais
reconhecidas.
O CEO deve garantir que o hospital defina e comunique:
a)
a missão ou propósito do hospital;
b)
os valores do hospital;
c)
a ética ou código de comportamento;
d)
os objetivos estratégicos do hospital;
e)
os serviços fornecidos.
O CEO deve garantir que haja um processo formal para o planejamento dos serviços e que esse
processo:
a)
seja baseado nos objetivos estratégicos, missão e escopo do hospital, e que avalie as
necessidades de saúde para engajar outros fornecedores e a comunidade;
b)
promova melhorias na saúde, qualidade de vida e independência da população servida
pelo hospital;
c)
colete informações dos usuários dos serviços, seus familiares, comunidades locais e dos
seus funcionários;
d)
considere os fatores financeiros e ambientais;
e)
identifique a necessidade de coordenação entre os diversos departamentos e funções, e
as correspondências com os respectivos serviços externos.
O CEO deve garantir que o hospital informe ao público:
a)
os serviços que o hospital fornece;
b)
a qualidade e desempenho dos serviços fornecidos.
Página 21
As responsabilidades devem incluir a garantia de que o hospital identifique e esteja de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais aplicáveis e que identifique e responda aos respectivos
documentos de política de saúde, quando aplicável. O CEO também deve ter uma responsabilidade geral
pela garantia de que a assistência médica fornecida em todo o hospital seja baseada em “práticas
profissionais reconhecidas”, quando estas existirem. As normas reconhecidas devem ser baseadas em
conhecimento científico atualizado (diretrizes clínicas baseadas em evidências). As tarefas para garantir
que a assistência médica fornecida seja baseada em normas reconhecidas podem ser delegadas a outras
pessoas competentes, que recebam os recursos adequados para realizar eficazmente as suas atividades.
O hospital deve ser capaz de documentar o processo de planejamento que deve alimentar o item SM.3.
Página 22
Seção 7 – Corpo Clínico (MS)
MS.1 – Corpo Clínico
SR.1
O hospital deve ter um corpo clínico composto por médicos legalmente licenciados ou outros
profissionais2 licenciados a realizar práticas sem supervisão e que forneçam serviços médicos
preventivos, curativos, restauradores, cirúrgicos, de reabilitação ou outros, ou que forneçam
serviços de suporte ao paciente, como serviços de laboratório, patologia ou radiologia.
MS.2 – Elegibilidade
SR.1
legais pelas operações do hospital) deve determinar, de acordo com as legislações e
regulamentações aplicáveis, quais categorias de profissionais são candidatos válidos para
indicação ao corpo clínico.
O hospital deve ter um corpo clínico organizado composto por médicos devidamente licenciados. De
acordo com as exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais, o corpo clínico também
pode incluir outros profissionais não médicos, aprovados pelo corpo clínico e pelo corpo diretivo
(indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do
hospital).
MS.3 – Responsabilidade Final
SR.1
O corpo clínico deve ser organizado de modo aprovado pelo corpo diretivo (indivíduo ou grupo
organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) e
deve ser responsável pela qualidade dos serviços médicos fornecidos aos pacientes.
Todos os pacientes devem estar sob os cuidados de um membro do corpo clínico ou de um profissional
diretamente supervisionado por um membro do corpo clínico. Todos os cuidados aos pacientes são
fornecidos por ou de acordo com as prescrições de um profissional que tenha recebido privilégios, de
acordo com as políticas locais.
2
Para o propósito desta Norma a definição de “Médico” dependerá das exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais, mas
podem incluir profissionais de Medicina, Odontologia, Pediatria e Oftalmologia.
Página 23
MS.4 – Responsabilidade
SR.1
A responsabilidade pelo hospital e pala condução do corpo clínico deve ser nomeada a um
médico específico.
O corpo clínico deve deter a responsabilidade final do corpo diretivo do hospital (indivíduo ou grupo
organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) pela
qualidade dos serviços médicos fornecidos aos pacientes. A responsabilidade pelo hospital e pela
condução do corpo clínico deve ser designada a um médico específico.
MS.5 – Comitê Executivo
SR.1
O corpo clínico deve se reunir em intervalos regulares e deve registrar as decisões em atas de
reunião. Se o corpo clínico tiver um comitê executivo, a maioria dos membros do comitê deve
ser composta por médicos.
SR.2
O CEO e o CNO (ou nomeado) do hospital devem participar das reuniões do comitê executivo
em caráter “ex-officio”, com ou sem direito a voto.
MS.6 – Participação do Corpo clínico
SR.1
SR.2
O corpo clínico deve participar, pelo menos, das seguintes atividades do hospital:
a)
supervisão da gestão de medicações;
b)
supervisão da prevenção e controle de infecções;
c)
análise de tecidos;
d)
análise da utilização;
e)
análise dos relatórios médicos;
f)
Sistema de Gestão de Qualidade;
g)
Sistema de Gestão de Riscos;
h)
supervisão do feedback dos pacientes e familiares.
Os relatórios e recomendações dessas atividades devem ser preparados e compartilhados com o
comitê executivo do corpo clínico e corpo diretivo.
MS.7 – Dados de Desempenho
SR.1
Os dados de desempenho dos profissionais devem ser avaliados, analisados e devem ser
adotadas as ações necessárias quando forem observadas deficiências e/ou as normas de
assistência médica não tiverem sido alcançadas como determinado pelo corpo clínico. Os dados
de desempenho devem ser coletados periodicamente, nunca excedendo 2 anos, ou de acordo
com as exigências. Isto pode incluir dados nacionais e/ou comparativos, se disponíveis.
SR.2
As deficiências devem ser analisadas para a determinação da significância estatística, clínica ou
operacional. As áreas a serem monitoradas (de acordo com a necessidade) podem incluir:
Página 24
a)
utilização de bancos de sangue;
b)
prescrição de medicações: padrões de prescrição, vícios, erros e adequação da
prescrição com as Avaliações de Utilização de Medicações (Drug Use Evaluations);
c)
análise dos casos cirúrgicos: adequação e resultados para procedimentos selecionados
de alto risco baseados em serviços locais e com clara referência e justificativa às normas
derivadas das pesquisas ou normas nacionais e internacionais;
d)
indicadores específicos do departamento, definidos pelo corpo clínico;
e)
resultados da sedação moderada;
f)
eventos de anestesia;
g)
adequação dos cuidados para intervenções e procedimentos não invasivos;
h)
dados da utilização;
i)
reclamações e feedback de pacientes e familiares;
j)
desvios significativos das práticas estabelecidas;
k)
preenchimento legível e no prazo adequado dos prontuários médicos dos pacientes.
O corpo clínico deve manter a responsabilidade final para o corpo diretivo do hospital (indivíduo ou
grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) pela
qualidade dos serviços médicos fornecidos aos pacientes. O corpo diretivo (indivíduo ou grupo
organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas operações do hospital) deve
receber informações (dados) a fim de avaliar a qualidade dos serviços médicos fornecidos aos pacientes.
O hospital deve definir e medir os respectivos elementos dentro desta norma para gerar um perfil de
qualidade para cada membro do corpo clínico, para fins de avaliação.
MS.8 – Formação Continuada
SR.1
Todos os membros corpo clínico devem participar de uma formação continuada que seja, pelo
menos em parte, relacionada aos seus cargos.
Além da formação continuada geral para o corpo clínico, o hospital deve garantir que todas as pessoas
relevantes recebam formação e treinamento e demonstrem conhecimento com base nas necessidades
específicas da população de pacientes – utilização de técnicas de primeiros socorros e certificação para a
utilização de equipamentos de ressuscitação cardiopulmonar. A formação deve incluir exigências de
recertificação.
Página 25
MS.9 – Papel do Corpo Diretivo
SR.1
legais pelas operações do hospital) deve designar ou nomear um indivíduo ou comitê para
aprovar os membros do corpo clínico. A aprovação deve considerar as recomendações dos
membros do corpo clínico e garantir que o corpo clínico seja responsável pela qualidade dos
serviços médicos fornecidos aos pacientes.
SR.2
legais pelas operações do hospital) deve garantir que em nenhuma circunstância a escolha de
um membro do corpo clínico dependa unicamente de uma certificação, parentesco ou amizade
ou por ser membro de um corpo ou sociedade de prestígio.
SR.3
O processo completo de aprovação deve ser concluído em um prazo razoável de tempo, de
acordo com as especificações do hospital.
O corpo diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais
pelas operações do hospital), com o apoio do corpo clínico, é responsável pela designação dos
profissionais do corpo clínico.
O hospital não pode nomear os membros do corpo clínico exclusivamente com base em uma certificação,
parentesco ou amizade ou pelo fato do candidato pertencer a um corpo ou sociedade de prestígio.
MS.10 – Privilégios Clínicos
SR.1
O hospital deve ter um processo para determinar os privilégios clínicos a serem concedidos a
cada médico, com base em procedimentos documentados.
SR.2
A concessão ou revisão dos privilégios clínicos deve ser realizada por um período não superior a
dois anos (a menos que exigido de outra forma pelas regulamentações e legislações locais e
nacionais).
SR.3
Todos os indivíduos autorizados pelo hospital para o fornecimento de serviços médicos de modo
independente devem ter privilégios clínicos bem especificados.
SR.4
O hospital deve ter um mecanismo que garanta que os indivíduos com privilégios clínicos
forneçam serviços apenas dentro do escopo dos seus privilégios.
SR.5
O hospital deve ter um sistema estabelecido para revisar os desempenhos individuais e
identificar quando um treinamento ou prorrogação adicional precisem ser exigidos antes da
expiação dos privilégios clínicos.
SR.6
O hospital deve ter um mecanismo que considere a suspensão automática de privilégios clínicos
em qualquer das seguintes circunstâncias:
a)
revogação ou restrição da licença profissional;
b)
não conformidade com a assistência médica fornecida / prontuários médicos;
c)
conduta inadequada.
Página 26
O hospital deve desenvolver critérios para determinar os privilégios a serem concedidos a cada
profissional. Deve haver também um procedimento estabelecido para garantir que esses critérios
tenham sido atendidos antes da concessão dos privilégios.
O corpo clínico deve definir os critérios e deve ter um mecanismo para considerar a suspensão
automática de privilégios clínicos de um profissional, quando:
I.
a licença profissional do profissional tiver sido revogada ou suspensa por qualquer razão;
II.
as exigências de manutenção dos prontuários médicos não forem atendidas.
MS.11 – Privilégios Clínicos Temporários
SR.1
O CEO, ou seu nomeado, pode conceder privilégios clínicos temporários quando houver a
necessidade de cuidados médicos urgentes a um paciente, ou quando uma nomeação for
completada sem nenhuma informação adversa ou negativa antes da ação do corpo clínico ou
corpo diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades
legais pelas operações do hospital).
SR.2
Os privilégios clínicos temporários somente podem ser concedidos por recomendação de um
membro do comitê executivo, pelo presidente do corpo clínico ou pelo diretor médico (de
acordo com a definição do corpo clínico).
SR.3
Os privilégios clínicos temporários somente podem ser concedidos por um período não superior
a 120 dias.
SR.4
O hospital deve desenvolver um processo para aprovar profissionais para serviços médicos em
casos de emergência ou desastre.
SR.5
Se o hospital fornecer serviços do corpo clínico através da utilização de locum tenens ou serviços
médicos temporários similares, por um período não superior a 6 meses, o hospital deve definir o
processo relacionado à aprovação dos médicos e outros profissionais que fornecem tais
serviços. O corpo clínico deve atender as exigências de credenciamento e privilégios definidas
pelo hospital.
Em determinadas circunstâncias, tais como necessidades de serviços urgentes ou quando uma
nomeação for completada sem nenhuma informação adversa ou negativa, o corpo clínico e o corpo
diretivo (indivíduo ou grupo organizado que assume a autoridade e responsabilidades legais pelas
operações do hospital) podem não ser capazes de adotar ações imediatas para a aprovação dos
privilégios a um profissional. Nestas circunstâncias o CEO, ou seu nomeado, pode conceder privilégios
clínicos temporários por recomendação de um membro do comitê executivo, pelo presidente do corpo
clínico ou pelo diretor médico (de acordo com a definição do corpo clínico) por um período não superior a
120 dias.
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MS.12 – Ações Disciplinares ou de Reabilitação
SR.1
O hospital deve ter um mecanismo para a gestão das ações disciplinares ou de reabilitação. As
ações, que devem ser documentadas, podem ser resultado de uma conduta ou comportamento
antiético, quando isso puder causar impactos na segurança do paciente ou na qualidade dos
serviços médicos ou prejudicar as operações normais do hospital. Um diretor, um executivo do
corpo clínico ou o CEO (ou indivíduo legalmente responsável) pode iniciar esta ação disciplinar
ou de reabilitação.
Pode haver circunstâncias que indiquem que um profissional tenha agido de maneira não profissional ou
haja evidências de prejuízo dos serviços médicos fornecidos ao paciente ou a interrupção das operações
normais do hospital. O hospital deve ter um mecanismo para gerenciar o processo de adoção das ações
corretivas ou de reabilitação quando a conduta de um profissional estiver em questão. Um diretor, um
executivo do corpo clínico ou o CEO (ou indivíduo legalmente responsável) pode iniciar o processo de
ação corretiva ou de reabilitação.
O hospital deve definir exemplos de circunstâncias ou critérios para o início do processo de ações
disciplinares ou de reabilitação.
Todos os funcionários do hospital devem conhecer o processo a ser seguido quando um profissional
estiver se comportando de maneira antiprofissional ou apresente evidências de condutas que coloquem
em risco a segurança e a qualidade dos serviços fornecidos aos pacientes.
MS.13 – Manutenção dos Prontuários médicos / Serviços Médicos Fornecidos
SR.1
O hospital deve desenvolver um processo e estabelecer as exigências para a preparação e
manutenção de prontuários médicos e serviços médicos fornecidos, que sejam completos e
precisos para cada paciente, bem como estabelecer políticas e procedimentos para lidar com as
negligências no cumprimento destas exigências.
SR.2
O hospital deve exigir que o corpo clínico mantenha reuniões periódicas em intervalos regulares
para revisar e analisar os prontuários médicos / serviços médicos fornecidos aos pacientes para
garantir a adequação e a qualidade dos serviços médicos fornecidos aos pacientes.
O hospital deve exigir que a preparação e a manutenção de prontuários médicos sejam completas e
precisas para todos os pacientes. Devem ser definidas políticas e procedimentos para lidar com as
negligências no cumprimento destas exigências.
O processo para preenchimento dos prontuários médicos e ações adotadas deve ser previsto na política
do hospital.
A fim de garantir que o processo estabelecido seja eficaz, o corpo clínico deve revisar a analisar
regularmente os registros, para garantir a adequação e a qualidade dos serviços médicos fornecidos aos
pacientes.
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MS.14 – Histórico Clínico e Exame Físico
SR.1
O hospital deve garantir que um histórico clínico e exame físico (HP) para cada paciente sejam
realizados na sua admissão, e antes de cirurgias ou outros procedimentos que exijam serviços
de anestesia, num prazo de 24 horas. O HP deve estar no prontuário médico antes de qualquer
procedimento de alto risco.
a)
Um HP completado antes de 30 dias da admissão deve ser incluído nos prontuários médicos
para verificar qualquer alteração das condições clínicas do paciente.
b)
Estes exames e a atualização das condições clínicas do paciente devem ser completados e
preenchidos no prontuário médico no prazo de 24 horas após a admissão, e antes de qualquer
cirurgia ou outro procedimento que exija a administração de uma anestesia.
SR.2
Um assistente médico ou enfermeiro sênior pode realizar partes deste exame físico e histórico,
dentro do escopo das suas licenças e de acordo com as permissões e privilégios concedidos pelo
hospital. O médico responsável deve revisar e aprovar o exame físico e o histórico do paciente
de acordo com as especificações do corpo clínico.
SR.3
O conteúdo do HP deve ser determinado através de uma avaliação das condições clínicas do
paciente e considerar qualquer comorbidade relacionada na admissão ou cirurgia.
MS.15 – Consultas
SR.1
O hospital deve definir as circunstâncias e critérios nos quais é exigida uma consulta ou
orientação clínica por um médico ou outro profissional licenciado qualificado.
MS.16 – Autópsias
SR.1
O corpo clínico deve realizar as autopsias de acordo com as regulamentações e legislações locais
e nacionais. Além disso, ele pode buscar o consentimento para a realização de uma autopsia de
interesse clínico e educacional. O hospital deve garantir que todas as pessoas próximas ao
falecido tenham suficiente compreensão das questões legais relacionadas à autopsia e deve
garantir o suporte emocional adequado aos familiares.
SR.2
O hospital deve definir as documentações necessárias para permitir a realização de uma
autopsia.
SR.3
O hospital deve ter um sistema para notificar o corpo clínico, e especificamente o profissional
responsável, quando uma autopsia estiver sendo realizada.
Página 29
Seção 8 – Serviços de Enfermagem (NS)
NS.1 – Serviço de Enfermagem
SR.1
O hospital deve ter um serviço de enfermagem com um planejamento de autoridade
administrativa e definição das responsabilidades para o fornecimento de cuidados médicos aos
pacientes, que atenda as necessidades sociais, emocionais e físicas dos pacientes.
SR.2
O hospital deve ter um serviço de enfermagem 24 horas por dia e um enfermeiro registrado
deve supervisionar e avaliar os serviços de enfermagem para todos os pacientes. Um enfermeiro
registrado ou licenciado deve estar de plantão em tempo integral.
SR.3
O serviço de enfermagem deve desenvolver e manter procedimentos para garantir que todos os
enfermeiros tenham licenças vigentes e válidas. Os serviços de enfermagem devem ser
fornecidos ou supervisionados por um enfermeiro registrado.
SR.4
O hospital deve completar uma avaliação periódica das habilidades dos enfermeiros (ver SM.3)
para garantir que haja uma relação adequada enfermeiros/pacientes em todos os turnos para o
fornecimento se serviços seguros e eficazes, que atendam as necessidades sociais, emocionais e
físicas dos pacientes.
SR.5
Todos os turnos em todas as instalações onde são fornecidos serviços de enfermagem devem
ser supervisionados por um enfermeiro registrado. Um enfermeiro registrado deve tomar as
decisões relacionadas à delegação dos serviços de enfermagem aos demais profissionais de
enfermagem, com base nas necessidades individuais dos pacientes e qualificações dos seus
funcionários.
SR.6
Os enfermeiros licenciados contratados que estiverem trabalhando no hospital devem atender
as políticas e procedimentos do hospital. O chefe de enfermagem deve fornecer adequada
supervisão e avaliação das atividades dos seus funcionários.
O hospital deve ter um serviço de enfermagem organizado e fornecer serviços de enfermagem locais 24
horas por dia, 7 dias por semana. O hospital deve ter pelo menos um enfermeiro registrado (RN) que
forneça ou supervise serviços 24 horas por dia, 7 dias por semana.
Os serviços de enfermagem devem ser fornecidos a todos os pacientes do hospital. O hospital deve ter
um RN de plantão em tempo integral (exceto para os casos previstos pelas regulamentações e
legislações locais e nacionais).
Um RN deve definir todos os cuidados para os pacientes. O chefe de enfermagem e o hospital são
responsáveis por garantir que todos os profissionais de enfermagem tenham a devida competência,
formação, qualificação e habilidades.
Se os serviços de enfermagem forem fornecidos por enfermeiros contratados, o chefe de enfermagem
deve supervisionar e avaliar as atividades realizadas por esses funcionários. Os enfermeiros contratados
atender as políticas e procedimentos do hospital e receber orientações relacionadas às políticas e
procedimentos do hospital, antes de iniciarem o trabalho no hospital.
Equipe de enfermagem: o hospital deve fornecer serviços de enfermagem 24 horas por dia, 7 dias por
semana. Um LPN pode fornecer serviços de enfermagem se for supervisionado por um RN. O RN deve
estar sempre disponível para fornecer serviços adicionais de enfermagem aos pacientes.
Página 30
NS.2 – Chefe de Enfermagem
SR.1
O chefe de enfermagem deve ser um enfermeiro registrado.
SR.2
O chefe de enfermagem deve ser responsável pela operação dos serviços de enfermagem,
incluindo a determinação das formações e número de funcionários necessário para fornecer
serviços de enfermagem em todas as instalações do hospital, de acordo com as práticas
profissionais reconhecidas de enfermagem.
SR.3
O chefe de enfermagem deve ser responsável pelo desenvolvimento, aprovação e
implementação de todas as políticas e procedimentos de serviços de enfermagem.
O chefe de enfermagem é um membro da liderança do hospital e deve estar adequadamente qualificado
de acordo com as exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais.
Operação do serviço: o serviço de enfermagem garante que as necessidades dos pacientes sejam
atendidas. Isto inclui avaliações contínuas das necessidades dos pacientes e reorganização dos
enfermeiros para atender tais necessidades.
Página 31
Seção 9 – Gestão dos Funcionários (SM)
SM.1 – Licença, Registro e Certificação
SR.1
O hospital deve estabelecer uma política e prática para definir e verificar que todos os
profissionais possuam licenças, registros ou certificações válidas e atualizadas. Esta política
escrita deve ser rigorosamente seguida, e os dados de conformidade devem ser relatados à
supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
SM.2 – Escopo Profissional
SR.1
Todos os funcionários, incluindo os contratados, estudantes e voluntários, devem atuar dentro
dos limites das suas licenças, registros ou certificações vigentes. As divergências devem ser
relatadas à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
SM.3 – Escopo de Serviços dos Departamentos
SR.1
SR.2
Todos os departamentos, sejam clínicos ou suportivos, e todas as unidades de cuidados de
pacientes devem ter um escopo escrito dos seus serviços que inclua, minimamente:
a)
os horários de funcionamento;
b)
a capacidade de atendimento;
c)
as habilidades necessárias;
d)
o pessoal-chave e os métodos para determinar e modificar o quadro de funcionários
para atender as necessidades dos pacientes ou processos;
e)
descrição das práticas de avaliação e reavaliação dos pacientes, incluindo os
cronogramas previstos, quando aplicável.
As políticas do hospital devem identificar com qual frequência e em quais circunstâncias o
escopo de serviços de cada departamento deve ser revisado e atualizado (por exemplo,
acréscimo ou descontinuidade de um serviço, mudança na capacidade de atendimento aos
pacientes, etc.).
O hospital deve ter uma descrição do escopo de serviços fornecidos, clínicos ou suportivos, de todas as
unidades de cuidados de pacientes. Este escopo de serviço deve considerar os seguintes itens:
I.
os horários de funcionamento;
II.
a capacidade de atendimento;
III.
as habilidades necessárias;
IV.
o pessoal-chave e os métodos para determinar e modificar o quadro de funcionários
para atender as necessidades dos pacientes ou processos;
V.
descrição das práticas de avaliação e reavaliação dos pacientes, incluindo os
cronogramas previstos.
O hospital deve descrever e ilustrar a sequência e a interação desses processos (serviços).
Página 32
SM.4 – Determinação e Modificação do Quadro de Funcionários
SR.1
O método para determinar e modificar o quadro de pessoal deve ser validado através de
relatórios periódicos de variação de desempenho do pessoal-chave, justificativas para
desligamentos e comprovações desses com os resultados dos processos e pacientes, incluindo
eventos inconvenientes para os pacientes ou falhas de processo.
SR.2
Esta validação deve ser realizada e relatada à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade,
quando necessário.
O hospital deve desenvolver um método para determinar e modificar o seu quadro de funcionários. O
quadro de funcionários deve ser validado através de relatórios periódicos de variação de desempenho do
pessoal-chave, e comprovações das deficiências e justificativas para as modificações do quadro de
funcionários. A validação das medidas relacionadas ao impacto do pessoal nos processos deve ser
relatada à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade, quando necessário.
SM.5 – Descrição de Cargos
SR.1
Todo o pessoal, clínico ou suportivo, incluindo os contratados, estudantes e voluntários, deve
ter uma descrição de cargo (ou responsabilidades de trabalho) atualizada e disponível que
contenha as exigências de experiência, capacidade física e formação, expectativas de supervisão
(como indicado) e desempenho para esses cargos.
SM.6 – Integração
SR.1
Todo o pessoal, clínico ou suportivo, incluindo os contratados, estudantes e voluntários, deve
passar por uma sessão de integração para as tarefas e responsabilidades específicas do seu
trabalho e ambiente de trabalho. A integração deve ser realizada antes do início das atividades,
independentemente dos seus trabalhos.
SR.2
Todo o pessoal, incluindo o corpo clínico, deve passar por uma sessão de integração
desenvolvida e aprovada pelo hospital que inclua as práticas gerais de segurança,
procedimentos de emergência, prevenção e controle de infecções, confidencialidade e outras
questões relevantes, de acordo com as exigências do hospital.
O hospital deve exigir que todo o pessoal, incluindo o corpo clínico, contratados, estudantes e
voluntários, passe por uma sessão de integração antes de trabalhar independentemente em seus
respectivos cargos.
Esta integração deve considerar minimamente os seguintes itens:
I.
estrutura organizacional;
II.
ética e confidencialidade sobre os pacientes;
III.
controle de documentos, recuperação e verificação (específico para políticas,
procedimentos e protocolos/instruções de trabalho);
IV.
exigências de relato interno para eventos adversos aos pacientes;
V.
segurança dos pacientes;
Página 33
VI.
segurança geral (ambiente de trabalho);
VII.
operação segura de equipamentos, incluindo dispositivos médicos;
VIII.
procedimentos de emergência;
IX.
prevenção e controle de infecções e precauções gerais;
X.
outras questões relevantes e exigências das regulamentações e legislações locais e
nacionais, de acordo com a necessidade.
A sessão de integração para trabalhos específicos pode ser realizada no departamento ou serviço onde o
funcionário irá trabalhar, mas deve ser realizada antes da pessoa iniciar os seus trabalhos de forma
independente.
Verificar o processo estabelecido para a integração do pessoal, incluindo o corpo clínico, como
observado em SR.1 e SR.2.
SM.7 – Avaliações dos Funcionários
SR.1
A avaliação de desempenho/competências dos funcionários deve conter indicadores que
meçam objetivamente a capacidade dos funcionários em realizar todas as suas tarefas, como
estabelecido na descrição de cargo. Os indicadores relevantes podem ser selecionados da lista
de indicadores apresentada na sequência.
SR.2
Os funcionários devem ser avaliados inicialmente e numa base contínua contra indicadores que
meçam deficiências e oportunidades para melhoria. As medidas selecionadas podem incluir:
a)
problemas e desvios de processo, identificados através da análise das medições dos
resultados, de acordo com as exigências do Sistema de Gestão de Qualidade;
b)
procedimentos de alto risco e baixa frequência;
c)
novas tecnologias, equipamentos e processos;
d)
feedback do nível de satisfação do cliente;
e)
resultados das sessões de treinamento;
f)
avaliações das necessidades de aprendizagem que incluam deficiências identificadas
antes da medição de desempenho individual;
g)
feedback do pessoal;
h)
feedback do corpo clínico;
i)
exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais;
j)
outros indicadores, de acordo com as definições do hospital.
SR.3
A medição dos indicadores para os contratados pode ser adaptada de acordo com os resultados
apresentados e a frequência dos serviços fornecidos. A adaptação destas medições deve ser
feita quando necessário e deve ser devidamente justificada.
SR.4
O hospital deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes que podem incluir as
avaliações individuais de desempenho, relatórios de incidentes, gestão de riscos, feedback do
pessoal e dos pacientes e/ou análise de dados, para identificar as deficiências a serem corrigidas
através de sessões de treinamento – ou coaching e mentoring, se aplicável. O hospital deve
considerar:
Página 34
a)
a reavaliação de dados objetivos após qualquer intervenção;
b)
que os resultados desses dados agregados sejam relatados à supervisão do Sistema de
Gestão de Qualidade, de acordo com a necessidade, para permitir o monitoramento e
melhoria do desempenho do quadro de pessoal.
SR.5
O hospital deve ter uma política e procedimento para compartilhar os resultados das avaliações
de desempenho/competências com os funcionários avaliados, de modo a permitir um feedback
num prazo adequado, definido pelo hospital, não superior a 1 ano.
SR.6
O hospital deve exigir que todos os seus funcionários, incluindo contratados, participem de
formação continuada, de acordo com as exigências das licenças, registros, certificações,
associações profissionais e regulamentações e legislações locais e nacionais. A conformidade
com esta norma deve ser relatada à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
O hospital deve avaliar continuamente o desempenho/competências dos seus funcionários. Esse
processo deve incluir a utilização de indicadores que meçam objetivamente a capacidade dos
funcionários em desempenhar todas as tarefas, como estabelecido em suas descrições de cargo. Esses
indicadores podem considerar um ou mais dos seguintes itens:
I.
problemas e desvios de processo, identificados através da análise das medições dos
resultados, de acordo com as exigências do Sistema de Gestão de Qualidade;
II.
procedimentos de alto risco e baixa frequência;
III.
novas tecnologias, equipamentos e processos;
IV.
feedback do nível de satisfação do cliente;
V.
resultados das sessões de treinamento;
VI.
avaliações das necessidades de aprendizagem que incluam deficiências identificadas
antes da medição de desempenho individual;
VII.
feedback do pessoal;
VIII.
feedback do corpo clínico;
IX.
exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve ter uma política e procedimento para compartilhar os resultados das avaliações de
desempenho/competências com os funcionários avaliados, de modo a permitir um feedback num prazo
adequado, definido pelo hospital, não superior a 1 ano.
O hospital deve agregar dados de desempenho objetivos de fontes que podem incluir as avaliações
individuais de desempenho, relatórios de incidentes, gestão de riscos, feedback do pessoal e dos
pacientes e/ou análise de dados, para identificar as deficiências a serem corrigidas através de sessões de
treinamento – ou coaching e mentoring, se aplicável.
A fim de satisfazer continuamente as suas responsabilidades, o hospital deve exigir que todo o pessoal,
incluindo contratados, participe de formação continuada, de acordo com as exigências das licenças,
registros, certificações, associações profissionais, regulamentações e legislações locais e nacionais e
política do hospital.
Página 35
SM.8 – Promoção da Saúde
SR.1
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos que considerem a promoção da saúde e
prevenção de doenças entre os seus funcionários.
As políticas e procedimentos devem minimamente considerar as questões relacionadas à utilização de
derivados do tabaco, álcool e outras substâncias viciantes. O hospital deve informar claramente como os
seus funcionários podem procurar suporte médico e psicológico se tiverem problemas desta natureza. As
informações sobre os fatores internos do hospital que possam afetar a saúde do pessoal devem ser
disponibilizados para todo o pessoal.
Página 36
Seção 10 – Cuidados Centrados no Paciente (PC)
PC.1 – Direitos Específicos
SR.1
SR.2
O hospital deve informar, sempre que possível e com antecedência, a cada paciente e/ou seu
representante legal, os seus direitos para seguir ou descontinuar os cuidados clínicos. A lista
escrita destes direitos deve ser fornecida ao paciente e/ou seu representante legal e deve incluir
políticas e procedimentos que considerem os seguintes itens:
a)
respeito e dignidade;
b)
participação do paciente e modos para as tomadas de decisão relacionadas ao seu
tratamento clínico;
c)
privacidade;
d)
provisão de tratamentos em um local seguro;
e)
garantia contra abusos ou assédios;
f)
gestão da dor;
g)
confidencialidade dos prontuário médico;
h)
acesso do paciente ao seu prontuário médico o mais rapidamente possível, de acordo
com a limitação do sistema de manutenção de registros, e sem que o hospital coloque
obstáculos para isso;
i)
procedimento para a submissão de uma reclamação escrita ou verbal (ver PC.13 –
Procedimento de Reclamação);
j)
quando um evento inesperado ocorrer, os pacientes e/ou seu representante legal
devem receber explicações e pedidos de desculpas;
k)
os pacientes devem ter direito a receber visitas;
l)
acomodação em quartos individuais; quando isso não for possível, os quartos coletivos
devem ser para pacientes do mesmo sexo.
O hospital deve demonstrar que possui mecanismos estabelecidos para garantir uma
comunicação eficaz com os usuários dos serviços relacionados às exigências em SR.1. O hospital
deve demonstrar que tais comunicações atendam as necessidades de diferentes grupos de
pacientes e populações servidas, incluindo pacientes vulneráveis e com dificuldade de interação.
Esta norma exige que, sempre que possível, o hospital informe antecipadamente a cada paciente e/ou
seu representante legal os seus direitos em seguir ou descontinuar os cuidados clínicos. O hospital deve
informar tanto os pacientes internados quanto os pacientes já liberados.
O hospital deve estabelecer e implementar políticas e procedimentos que garantam que o paciente e/ou
seu representante legal recebam as informações necessárias para exercer os seus direitos –
minimamente todas as exigências em SR.1.
O hospital é responsável por estabelecer e implementar políticas e procedimentos que respeitem e
suportem os direitos dos pacientes identificados em SR.1 durante a provisão dos cuidados médicos,
Página 37
incluindo a garantia de que o paciente e/ou seu representante legal tenham recebido as informações
necessárias para exercer os seus direitos.
O hospital deve fornecer serviços de intérprete para os indivíduos que falem outros idiomas que não o
predominante no hospital. O hospital deve utilizar técnicas ou auxílios de comunicação para os
indivíduos surdos ou cegos, ou adotar outras ações, de acordo com a necessidade, para se comunicar
eficazmente com todos os pacientes.
O hospital deve apresentar as informações de modo e forma que possam ser eficazmente
compreendidos.
O hospital deve garantir que os pacientes e visitantes sejam tratados com respeito e dignidade em
tempo integral. Isto inclui o reconhecimento das características culturais e espirituais dos pacientes e
suas comunidades. O hospital deve permitir o acesso a apoios ou aconselhamentos religiosos que
atendam as necessidades dos pacientes e seus visitantes. O hospital deve fornecer treinamento aos seus
funcionários para que reconheçam as diferenças culturais e religiosas e as levem em consideração
durante o fornecimento dos serviços médicos.
O hospital deve envolver o paciente e/ou seu representante legal no desenvolvimento, implementação e
revisão do seu plano de tratamento médico. Isto deve, quando adequado, incluir questões relacionadas
ao consumo de derivados do tabaco, álcool e outras substâncias viciantes.
Um paciente pode delegar o seu direito de tomar decisões a outra pessoa. De acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais, e na máxima extensão prática, o hospital deve
respeitar e seguir os desejos do paciente.
Quando a delegação ocorrer por falta de capacidade do paciente, tão logo o paciente recupere a sua
capacidade ele deve ser informado dos seus direitos pelo hospital.
O hospital deve fornecer ao paciente e/ou seu representante legal informações de modo claro, e garantir
que o paciente e/ou seu representante legal possam efetivamente exercer o direito de tomar decisões.
O paciente e/ou seu representante legal têm o direito de solicitar ou recusar o tratamento. Esta norma
reforça, entretanto, que o direito do paciente de tomar decisões sobre o seu tratamento médico não
garante que o paciente solicite tratamento ou serviços que sejam considerados clinicamente
inadequados ou desnecessários.
O direito à privacidade individual deve existir minimamente durante:
I.
a realização das atividades de higiene pessoal;
II.
os tratamentos médicos e de enfermaria;
III.
os momentos solicitados pelo paciente, se aplicável;
IV.
a liberação ou divulgação de informações delicadas ao paciente.
O hospital deve estabelecer procedimentos, de acordo com as regulamentações e legislações locais e
nacionais, para o fornecimento de informações adequadas aos familiares ou outras pessoas próximas
quando o paciente perder a sua capacidade.
O direito à privacidade do paciente pode ser limitado em casos em que ele necessite ser continuamente
observado, por exemplo, quando seus movimentos forem imobilizados ou ele for mantido em
isolamento, devido ao risco de autoferimentos – como quando um paciente ameaça suicidar-se ou outra
situação equivalente.
Página 38
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos para garantir que os pacientes com incapacidades
físicas e mentais não sejam discriminados em termos de acesso a diagnósticos, terapias e serviços de
enfermagem.
Os funcionários do hospital devem seguir práticas profissionais reconhecidas de segurança ambiental,
prevenção e controle de infecções e segurança patrimonial. O hospital deve proteger os pacientes
vulneráveis, incluindo os recém-nascidos e crianças.
O hospital deve estabelecer mecanismos e métodos para garantir que os pacientes não sofram nenhuma
forma de abuso, negligência ou assédio.
O hospital deve garantir que todos os incidentes de abuso, negligência ou assédio sejam relatados e
analisados, e que as adequadas ações de correção, remediação e disciplina sejam adotadas de acordo
com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
Definição: “abuso” é definido como a aplicação intencional de uma lesão, confinamento inadequado,
intimidação ou punição, com resultante dano ou dor física ou sofrimento mental. Isto inclui a negligência
ou a indiferença dos funcionários em lesões e intimidações causadas por outros pacientes. A negligência,
para o propósito desta exigência, é considerada uma forma de abuso e é definida como uma falha em
fornecer os bens e serviços necessários para evitar danos físicos, sofrimento ou doença mental.
O hospital deve providenciar proteções suficientes para garantir que o acesso a todas as informações
relacionadas aos pacientes sejam limitadas aos indivíduos designados pelas regulamentações e
legislações locais e nacionais e política do hospital. Não é permitido nenhum acesso não autorizado ou
disseminação de prontuários médicos. Os prontuários médicos devem ser mantidos em local protegido e
somente verificados quando necessário por pessoas autorizadas ou envolvidas nos cuidados médicos do
paciente.
A confidencialidade se aplica tanto à central de registros quanto às informações que possam ser
mantidas em outros locais no hospital como, por exemplo, unidades de tratamento de pacientes,
serviços de radiologia, laboratórios, clínicas, locais de guarda de registros, sistemas eletrônicos de dados,
etc.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos escritos sobre os direitos de visitação aos
pacientes, incluindo os pacientes com alguma restrição ou limitação razoável ou clinicamente necessária
que o hospital necessitar impor. O hospital deve estabelecer um processo para implementar essas
decisões.
O hospital deve:
V.
informar ao paciente (ou seu representante legal, quando adequado) os seus direitos a
receber visitas, incluindo qualquer limitação ou restrição clínica de tais direitos, de
acordo com esta seção;
VI.
informar ao paciente (ou seu representante legal, quando adequado) o seu direito a
receber as visitas que ele desejar, incluindo, mas não se limitando a, cônjuge,
companheiro (incluindo um companheiro de mesmo sexo), familiar ou amigo, e seu
direito a recusar ou negar visitas a qualquer momento;
VII.
não restringir, limitar, ou de qualquer outra forma negar privilégios de visitas com base
na raça, cor, origem nacional, religião, sexo, orientação sexual, gênero ou incapacidade;
VIII.
garantir que todos os visitantes autorizados pelo paciente (ou seu representante legal,
quando adequado) recebam os mesmos privilégios de visita desfrutados pelos familiares
do paciente.
Página 39
PC.2 – Consentimento Informado
SR.1
O hospital deve ter processos documentados aprovados para obter o consentimento para todos
os serviços fornecidos.
SR.2
Um processo para a provisão das informações ao paciente deve ser integral para o processo de
obtenção do consentimento. Minimamente, todas as informações fornecidas ao paciente, sejam
verbais ou escritas, devem conter:
SR.3
a)
os riscos associados ao seu tratamento/procedimento;
b)
os benefícios associados ao seu tratamento/procedimento;
c)
alternativas disponíveis, se existentes.
O hospital deve identificar quais tratamentos e procedimentos exigem um consentimento
escrito. O documento aprovado deve definir como ele deve ser documentado.
Os pacientes têm um direito ético e legal fundamental para determinar quais tratamentos quer receber.
Validar o consentimento ao tratamento é fundamental em todas as formas de serviços médicos antes de
procedimentos cirúrgicos. Tal consentimento deve ser considerado válido quando ficar demonstrado que:
I.
ele foi concedido voluntariamente;
II.
o hospital apresentou um conjunto de informações razoáveis que permitiu ao paciente
tomar uma decisão consciente e pessoal;
III.
o paciente estava mentalmente capaz no momento do consentimento.
O processo deve considerar como os direitos dos pacientes mentalmente incapazes são protegidos e
como a tomada de decisão para esses pacientes será considerada (por exemplo, consentimento por
procuração, decisões baseadas no melhor interesse, etc.).
O hospital deve, portanto, demonstrar que quando necessário obtém um consentimento para o
tratamento, através de um processo documentado que inclua, pelo menos:
IV.
o processo a ser seguido quando a decisão de consentimento é delegada;
V.
a provisão das informações ao paciente (incluindo os riscos associados ao tratamento ou
procedimento, os benefícios associados e as alternativas disponíveis, se existirem);
VI.
a documentação do consentimento por escrito.
No caso de uma emergência médica, o hospital não é obrigado a obter um consentimento escrito, mas
deve empenhar esforços para obter, o mais rapidamente possível, um consentimento escrito de um
representante autorizado do paciente, quando permitido pelas regulamentações e legislações locais e
nacionais.
Os procedimentos ou tratamentos que exigem que o hospital obtenha um consentimento escrito do
paciente devem incluir, pelo menos:
VII.
os procedimentos de alto risco;
VIII.
a administração de sedação;
IX.
a participação em projetos de pesquisa;
X.
a filmagem ou gravação.
Página 40
Para o propósito deste documento, “consentimento informado” significa que o paciente (ou seu
representante legal), em um idioma ou meio de comunicação que ele compreendeu, recebeu as
informações, explicações sobre os riscos, benefícios e alternativas necessários para consentir um
procedimento ou tratamento. Para os atos cirúrgicos, o consentimento informado deve incluir que o
paciente tenha sido informado de quem realizaria as intervenções cirúrgicas. Quando outros
profissionais, além do cirurgião principal, realizarem partes importantes dos procedimentos cirúrgicos,
mesmo quando sob a supervisão do cirurgião principal, o paciente deve ser informado quais serão esses
profissionais, bem como quais tarefas importantes eles realizarão. Entende-se, entretanto, que no
momento da cirurgia, circunstâncias imprevisíveis podem exigir mudanças dos profissionais que serão
envolvidos na condução da cirurgia.
Um consentimento informado adequadamente realizado contém pelo menos os seguintes itens:
XI.
nome do paciente, e quando adequado, seu representante legal;
XII.
nome do hospital;
XIII.
nome do procedimento ou tratamento específico;
XIV.
nome do profissional responsável pelo procedimento ou o tratamento;
XV.
assinatura do paciente ou seu representante legal;
XVI.
data e horário da assinatura do paciente ou seu representante legal no formulário;
XVII.
declaração de que o procedimento ou tratamento, incluindo os benefícios previstos,
riscos e terapias alternativas, foi explicado ao paciente ou seu representante legal;
XVIII.
nome da pessoa que explicou o procedimento ao paciente ou seu representante legal.
PC.3 – Idioma e Comunicação
SR.1
O hospital deve garantir o acesso a pessoas independentes e competentes que atuem como
intérpretes para os pacientes que não falem o idioma predominante do hospital.
SR.2
O hospital deve fornecer meios de comunicação alternativos para aqueles que tenham audição
ou visão prejudicada ou outras necessidades específicas.
O hospital deve apresentar evidências de que fornece serviços de intérprete para os pacientes que falem
idiomas diferentes do predominante do hospital. Sempre que possível, os intérpretes devem ser
independentes (ou seja, não serem membros da família). Além disso, o hospital deve apresentar
evidências de que também fornece auxílios ou técnicas alternativas para as pessoas com audição ou
visão prejudicada ou outras necessidades específicas, ou que adota outras ações, de acordo com a
necessidade, para se comunicar de modo eficaz com os pacientes.
PC.4 – Proteção de Pessoas Vulneráveis
SR.1
O hospital deve estabelecer sistemas para garantir que as pessoas vulneráveis sejam cuidadas e
tratadas adequadamente.
SR.2
O hospital deve estabelecer mecanismos para obter serviços adicionais de suporte e
continuidade dos serviços médicos.
Página 41
O hospital deve estabelecer processos que protejam adultos e crianças vulneráveis. Devem ser
estabelecidos mecanismos e processos garantir que os pacientes sejam avaliados quanto ao risco de
abuso ou negligência. O processo deve considerar medidas proativas que o hospital deve implementar,
bem como os procedimentos a serem seguidos quando a necessidade de uma proteção for identificada
ou prevista. O hospital deve estabelecer um sistema para monitorar os pacientes vulneráveis e
coordenar as ações que devem ser adotadas para gerenciar esses riscos (incluindo a consulta a
especialistas).
PC.5 – Agendamento de Horários e Acompanhamento
SR.1
O hospital deve ter um sistema de agendamento de horários para garantir o contato com todos
os pacientes no hospital.
SR.2
O hospital deve estabelecer processos para garantir que, quando um paciente não estiver
disponível para um horário marcado, ele seja acompanhado o mais rapidamente possível. Isto
deve incluir a gestão de faltas constantes.
É importante que o hospital estabeleça sistemas para garantir que todos os pacientes tenham acesso
aos serviços que necessitem, num prazo adequado e coordenado, tanto para os serviços internos quanto
externos. O hospital deve fornecer evidências do sistema de agendamento de horários que ele
estabeleceu para todas as instalações. O hospital também deve demonstrar evidências do sistema de
acompanhamento para os pacientes que não puderam ser atendidos no horário previsto. É exigido que
esses sistemas também considerem os pacientes que persistentemente faltam aos horários agendados.
PC.6 – Identificação Positiva dos Pacientes
SR.1
O hospital deve estabelecer um processo, para todos os seus serviços fornecidos, para a
identificação positiva de todos os pacientes.
SR.2
A identificação positiva de todos os pacientes deve ser considerada no contato inicial e ao longo
de toda a permanência nas instalações do hospital.
SR.3
O hospital deve ter um processo para relatar e gerenciar a identificação incorreta dos pacientes.
A identificação positiva do paciente é fundamental para a provisão de serviços médicos seguros e
eficazes. A redução e, sempre que possível, a eliminação dos erros de identificação dos pacientes, é
fundamental para melhorar a segurança do paciente. O hospital deve demonstrar que considerou e
implementou um sistema seguro para o reconhecimento dos pacientes, a fim de reduzir os incidentes de
identificação em todas as instalações do hospital.
PC.7 – Avaliação e Plano de Cuidados
SR.1
O hospital deve garantir que a equipe de enfermagem desenvolva e mantenha atualizado um
plano de cuidados de enfermagem para cada paciente. Um plano de cuidados para cada
paciente deve ser desenvolvido no prazo de 24 horas da admissão, e considerar os achados da
avaliação de enfermagem completa e informações de outras disciplinas, de acordo com
Página 42
necessidade. O plano de cuidados de enfermagem pode ser uma parte de um plano de cuidados
multidisciplinares.
SR.2
A equipe de enfermagem deve completar uma avaliação das condições do paciente no prazo de
24 horas da admissão. A avaliação da equipe de enfermagem deve incluir, mas não se limitar a:
a)
alergias;
b)
problemas na admissão;
c)
histórico de dores e situação atual;
d)
condições pré-existentes ou outras (por exemplo, gravidez, COPD, diabetes);
e)
utilização de medicações na admissão (qual o horário da última dose, incluindo drogas
ilícitas);
f)
necessidades ADL;
g)
exigências de dietas especiais;
h)
qualquer outra exigência definida pelas políticas de enfermagem do hospital.
SR.3
A equipe de enfermagem deve realizar as avaliações de acordo com as políticas de enfermagem
do hospital, para todas as áreas do hospital (pacientes liberados, clínicas, centros cirúrgicos,
etc.).
SR.4
A equipe de enfermagem deve reavaliar o paciente em intervalos regulares e definidos e sempre
que houver alguma alteração nas condições do paciente. O plano de cuidados de enfermagem
do paciente deve ser revisado e analisado de acordo com as mudanças das condições do
paciente.
SR.5
O hospital deve garantir que cada paciente tenha um enfermeiro primário designado,
responsável por supervisionar a avaliação e os cuidados desse paciente.
Um plano de cuidados de enfermagem é iniciado até 24 horas após a admissão do paciente. O plano de
cuidados de enfermagem inclui o planejamento dos cuidados com o paciente, da admissão até a alta, e
os respectivos processos envolvidos. Se forem indicados achados multidisciplinares, eles também devem
fazer parte do plano de cuidados de enfermagem e documentados no prontuário médico do paciente. O
plano de cuidados de enfermagem é baseado na avaliação das necessidades do paciente (não apenas as
relacionadas ao diagnóstico na admissão) e no desenvolvimento dos objetivos adequados, considerando
as intervenções de enfermagem para responder a essas necessidades e avaliar o progresso do paciente
de acordo com esses objetivos.
O hospital também deve identificar quando e onde avaliações adicionais específicas devem ser
realizadas. Isto pode considerar as seguintes questões:
I.
risco de tromboembolismo venoso (VTE);
II.
movimentação e manipulação;
III.
quedas;
IV.
gestão da dor;
V.
cuidados com a pressão;
VI.
nutrição e hidratação;
Página 43
VII.
controle e restrições;
VIII.
não realização de ressuscitação (DNAR).
O plano de cuidados de enfermagem deve ser mantido atualizado com base em avaliações contínuas das
necessidades do paciente e respostas do paciente às intervenções.
O enfermeiro primário designado será conhecido pelo paciente e será encarregado para a maioria dos
turnos em que estiver na unidade. Quando o enfermeiro primário estiver ausente, a responsabilidade
pelos cuidados será delegada a um enfermeiro associado àquele turno.
PC.8 – Transferência de Cuidados
SR.1
Sistemas para a transferência interna e externa de pacientes (incluindo, mas não se limitando a,
transferências de e para hospitais, unidades de tratamento, cuidados avançados e serviços
sociais) devem ser acordados e implementados em todo o hospital e devem considerar,
minimamente:
a)
as medicações;
b)
o acompanhante para o paciente;
c)
as informações ao paciente e parentes próximos;
d)
os equipamentos essenciais;
e)
um histórico clínico essencial;
f)
as exigências de comunicação verbal/escrita;
g)
as exigências de documentação.
A falha em fornecer informações abrangentes durante as transferências pode gerar problemas como
decisões tardias, repetição desnecessária de investigações e tratamento incorreto. Devem ser acordados
e definidos sistemas para as transferências de os pacientes dentro do hospital. Independentemente se a
transferência for interna ou externa, os processos devem considerar pelo menos as exigências ‘a’ a ‘g’
acima.
PC.9 – Equipamento de Ressuscitação e DNAR
SR.1
O hospital deve estabelecer processos para garantir a disponibilidade permanente de
equipamentos de ressuscitação e emergência em todas as instalações.
SR.2
O equipamento deve ser verificado e estar sempre disponível em boas condições operacionais
durante todo o tempo e em todas as instalações. Os cronogramas e as responsabilidades pela
verificação dos equipamentos devem ser determinados pelo hospital.
SR.3
Qualquer paciente que necessite de uma DNAR deve ser tratado de acordo com o processo
documentado e aprovado do hospital.
Todos os hospitais têm a obrigação de fornecer um serviço de ressuscitação eficaz e garantir que
equipamentos adequados estejam disponíveis e em boas condições operacionais em tempo integral. O
Página 44
hospital deve demonstrar que estabeleceu processos para verificar a adequação dos equipamentos em
todas as instalações.
O hospital deve ter um procedimento documentado acordado para uma DNAR quando clinicamente
necessário e permitido pelas regulamentações e legislações locais e nacionais.
PC.10 – Políticas de Planejamento de Altas Médicas
SR.1
Devem ser estabelecidas políticas escritas para definir um sistema de planejamento de altas
para todos os pacientes.
SR.2
Num estágio inicial de hospitalização, devem ser identificados todos os pacientes que
apresentem risco de consequências adversas à saúde ou resultados negativos sem o benefício
de um planejamento de alta adequada.
SR.3
O hospital deve implementar um processo de triagem para identificar os pacientes de alto risco
que exijam serviços pós-hospitalização.
SR.4
Uma avaliação do planejamento de alta médica é fornecido por ou sob solicitação de:
a)
os pacientes identificados em SR.2 & SR.3;
b)
qualquer paciente, por solicitação;
c)
uma pessoa responsável agindo em interesse do paciente;
d)
o médico do paciente.
Um frágil planejamento e comunicação com os fornecedores de cuidados contínuos ou os próprios
pacientes pode frequentemente causar incidentes de segurança, incluindo a falta de continuidade dos
cuidados médicos, perda da gestão das medicações ou falta de apoio de assistência social.
O hospital deve definir o processo para o planejamento de alta e comunicá-lo a todas as áreas relevantes
do hospital. Este processo é obrigatório para garantir que as necessidades do paciente sejam atendidas e
para minimizar a probabilidade de nova hospitalização por motivos que poderiam ter sido evitados. Isto
se aplica a todos os tipos de hospitais e todos os hospitais devem conduzir atividades de planejamento
de alta dos seus pacientes. Isto não se aplica aos pacientes atendidos em um serviço de emergência do
hospital e que não sejam admitidos como pacientes no hospital.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos para o processo de planejamento de alta. Estas
políticas e procedimentos devem considerar:
I.
o escopo do processo do plano de alta;
II.
o procedimento de triagem do hospital dos pacientes de alto risco;
III.
o início do processo de planejamento de alta médica;
IV.
as pessoas autorizadas a iniciar esse processo;
V.
quando o processo é iniciado como parte do plano de cuidados médicos;
VI.
a comunicação e a coordenação com os fornecedores de cuidados locais e serviços
sociais;
VII.
a reavaliação dos planos de alta médica;
Página 45
VIII.
os preparativos dos cuidados pós-hospitalares e como os pacientes ou os responsáveis
pelos pacientes serão mantidos informados do progresso.
Os planos de alta médica devem, minimamente, considerar as seguintes questões:
IX.
informações ao paciente e parentes próximos;
X.
medicações;
XI.
equipamentos essenciais;
XII.
comunicação com agências externas;
XIII.
exigências de documentação.
O hospital deve garantir que os pacientes recebam cuidados pós-hospitalares adequados, dentro das
capacidades do hospital e de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais. O paciente
tem o direito de recusar os serviços do planejamento de alta médica, mas o hospital pode ainda tornar
esses serviços disponíveis para o paciente. Se um paciente exercer o seu direito à recusa do
planejamento de alta médica, uma documentação escrita dessa recusa deve ser elaborada.
Para os pacientes em que a morte for um desfecho provável, então o planejamento deve incluir a
preparação dos pacientes e seus familiares para esse fato, a gestão da dor e a ligação com grupos de
suporte e acolhimento. O hospital deve garantir que as características culturais e espirituais do paciente
e seus familiares sejam levadas em consideração.
PC.11 – Avaliação do Planejamento de Altas Médicas
SR.1
Um enfermeiro registrado, assistente social, ou qualquer outro profissional adequadamente
qualificado deve desenvolver ou supervisionar o desenvolvimento da avaliação.
SR.2
A avaliação do planejamento de alta médica deve incluir:
a)
a probabilidade do paciente necessitar serviços pós-hospitalares;
b)
a probabilidade de um paciente ter capacidade de cuidar de si próprio ou a possibilidade
do paciente ser cuidado em um ambiente semelhante ao hospital;
c)
um meio para informar ao paciente ou seus familiares a escolha de fornecedores de
serviços médicos pós-hospitalares; o planejamento deve, quando possível, respeitar as
preferências do paciente e seus familiares, quando manifestadas.
SR.3
A avaliação do planejamento de alta médica deve ser completada em um prazo adequado para
evitar atrasos desnecessários na alta médica do paciente.
SR.4
A avaliação do planejamento de alta médica deve fazer parte dos prontuários médicos do
paciente.
Diretrizes Interpretativas
O processo de planejamento de alta médica do paciente deve identificar os seguintes fatores antes do
paciente deixar as instalações do hospital: condições clínicas e capacidade cognitiva do paciente e
suporte familiar.
Página 46
O funcionário responsável pelo planejamento de alta médica deve ter experiência no planejamento de
altas médicas, conhecer fatores físicos e sociais que possam afetar a alta médica e conhecer os recursos
existentes na comunidade para atender as necessidades sociais e clínicas do paciente após a alta
médica.
O hospital deve estabelecer um processo de triagem para identificar os pacientes que possam exigir
serviços pós-hospitalares. O hospital deve garantir a disponibilidade de serviços que o paciente possa
precisar após a alta médica e determinar a capacidade do paciente em cuidar de si próprio ou os
cuidados a serem fornecidos por outras pessoas, quando necessário.
O processo de planejamento de alta médica deve ser iniciado em um prazo adequado de modo a
garantir que os ajustes necessários sejam realizados antes da alta médica do paciente.
A documentação associada ao processo de planejamento de alta médica deve ser incluída no prontuário
médico do paciente, a fim de permitir uma comunicação eficaz com outros fornecedores de cuidados
médicos envolvidos em todo o hospital. O médico do paciente, um enfermeiro registrado, um assistente
social e/ou outro profissional qualificado deve ser responsável pelo desenvolvimento das informações e
materiais para implementar o planejamento de alta médica do paciente.
PC.12 – Reavaliação do Planejamento de Altas Médicas
SR.1
O planejamento da alta médica de um paciente deve ser reavaliado numa base contínua para
refletir as alterações das circunstâncias ou suas condições. A reavaliação deve incluir uma
revisão dos planejamentos de alta médica para garantir que eles estejam atendendo as
necessidades de alta médica.
SR.2
De acordo com a necessidade, o paciente e os membros da família ou pessoas interessadas
devem ser formados para prepará-los para os cuidados pós-hospitalares.
O hospital deve estabelecer um mecanismo para a avaliação e reavaliação contínuas do seu processo de
planejamento de alta médica.
PC.13 – Procedimento de Reclamações
SR.1
SR.2
O hospital deve desenvolver e implementar um procedimento formal para reclamações que
forneça os seguintes itens:
a)
uma lista de quem contatar;
b)
a análise e a solução do corpo diretivo das reclamações ou a delegação escrita desta
função a um comitê ou indivíduo adequado;
c)
um processo de encaminhamento das questões de cuidados médicos envolvendo itens
de qualidade para a supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade;
d)
especificação de prazos razoáveis para analisar e responder as reclamações.
As respostas às reclamações devem ser feitas por escrito e dirigidas ao paciente. O processo de
investigação das reclamações deve incluir os seguintes itens:
a)
pessoas para contato no hospital;
b)
etapas a serem investigadas;
Página 47
c)
resultados do processo de reclamação;
d)
processo para a escalada da reclamação, se não solucionada;
e)
data de conclusão.
O hospital deve desenvolver e implementar um procedimento formal para as reclamações dos pacientes,
para identificar o processo a ser seguido e as respectivas correspondências, incluindo a solução das
reclamações, a ser fornecida ao paciente. Minimamente, isto deve incluir as disposições em SR.1 e SR.2.
Elementos de definição: Uma “reclamação de paciente” é uma reclamação formal ou informal, escrita ou
verbal, que é feita por um paciente (ou seu representante legal) ao hospital, quando uma questão do
paciente não puder ser resolvida prontamente pelos funcionários presentes. Se uma solicitação não
puder ser resolvida prontamente pelos funcionários presentes, ou for encaminhada a um coordenador de
reclamações, advogado do paciente ou direção do hospital, ela é considerada uma reclamação.
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Seção 11 – Gestão de Medicações (MM)
MM.1 – Práticas da Gestão
SR.1
O hospital deve ter um serviço de farmácia que atenda as necessidades dos pacientes. As
medicações devem ser administradas de acordo com os práticas profissionais reconhecidas. O
serviço de farmácia deve ser dirigido por um farmacêutico registrado em tempo integral ou
parcial, responsável pelo desenvolvimento, supervisão e coordenação de todas as atividades do
serviço de farmácia. O serviço de farmácia deve ter um quadro adequado de funcionários
qualificados para garantir a eficácia dos serviços de gestão de medicações, incluindo os serviços
de emergência.
SR.2
Todas as medicações devem ser administradas por ou sob supervisão de enfermeiros ou outros
profissionais qualificados. Todas as medicações e compostos biológicos devem ser
administrados somente com uma prescrição do profissional responsável pelos cuidados do
paciente, de acordo com as políticas e procedimentos aprovados pelo hospital e práticas
profissionais reconhecidas.
SR.3
Todas as medicações, embalagens e descartes de medicações devem ser supervisionados por
um médico ou farmacêutico licenciado, de acordo com as práticas profissionais reconhecidas.
SR.4
Todas as medicações e compostos biológicos devem ser controlados, protegidos e distribuídos
de acordo com práticas profissionais reconhecidas em tempo integral. Somente as pessoas
autorizadas pelo serviço de farmácia devem ter acesso às áreas de armazenagem trancadas.
SR.5
As medicações com prazo de validade vencido, mal identificadas ou de qualquer outra forma
impróprias para utilização não devem ser disponibilizadas para utilização pelos pacientes.
SR.6
As medicações prescritas sem duração ou número de doses específicos devem ser
automaticamente interrompidas após um prazo razoável, predeterminado pelo hospital.
SR.7
O hospital pode permitir que um paciente (ou seu acompanhante, quando adequado)
autoadministre tanto medicações fornecidas pelo hospital quanto suas próprias medicações, de
acordo com as definições e especificações das políticas e procedimentos do hospital. Se o
hospital permitir que um paciente autoadministre medicações específicas fornecidas pelo
hospital, então o hospital deve estabelecer políticas e procedimentos para:
a)
garantir que um profissional responsável pelos cuidados do paciente tenha emitido uma
prescrição de modo consistente com a política do hospital, que permita tal
autoadministração;
b)
avaliar a capacidade do paciente (ou seu acompanhante, quando adequado) de
autoadministrar as medicações especificadas;
c)
instruir o paciente (ou seu acompanhante, quando adequado)
autoadministração segura e precisa das medicações especificadas;
d)
considerar a segurança das medicações para cada paciente;
e)
documentar a autoadministração de cada medicação, de acordo com o relato do
paciente (ou seu acompanhante, quando adequado), nos prontuários médicos do
paciente;
Página 49
quanto
à
f)
SR.8
SR.9
identificar as medicações específicas e avaliar visualmente a integridade das
medicações.
O hospital pode utilizar prescrições e protocolos eletrônicos ou pré-impressos para os pacientes
somente se o hospital:
a)
estabelecer que tais prescrições e protocolos tiverem sido revisados e aprovados pelo
corpo clínico e chefes da farmácia e enfermagem do hospital;
b)
demonstrar que tais prescrições e protocolos sejam consistentes com as diretrizes
baseadas em evidências nacionalmente reconhecidas;
c)
garantir que uma revisão regular e periódica de tais prescrições e protocolos seja
conduzida pelo corpo clínico e chefes da farmácia e enfermagem do hospital, para
determinar a utilidade e segurança permanentes dessas prescrições e protocolos;
d)
garantir que tais prescrições e protocolos contenham a data, horário e autenticação nos
prontuários médicos do paciente feitos pelo profissional responsável pelos cuidados do
paciente.
Todos os funcionários que administrem medicações intravenosas devem receber um
treinamento adequado.
Todas as atividades de gestão de medicações, incluindo a preparação e a administração, devem ser
gerenciadas por ou estar sob supervisão de um enfermeiro ou outro profissional qualificado, de acordo
com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital. As medicações e os
componentes biológicos devem ser preparados e administrados de acordo com:
I.
as prescrições do profissional responsável pelos cuidados do paciente;
II.
práticas profissionais reconhecidas.
O hospital deve definir uma agenda para a administração das medicações. Isto normalmente deve
ocorrer no prazo de 60 minutos (30 minutos antes ou 30 minutos após o horário previsto para a
administração), a menos que definido de outra forma pelo hospital. É importante entender a agenda
estabelecida e as medicações que estão sendo administradas de acordo com esta política. Se as
medicações forem administradas fora do período normal de 60 minutos, o hospital deve apresentar uma
justificativa para suportar essa divergência.
O hospital deve ter um serviço de farmácia administrado de acordo com os princípios profissionais
reconhecidos e dirigidos por um farmacêutico registrado em tempo integral ou parcial para desenvolver,
supervisionar e coordenar todas as atividades do serviço de farmácia.
A gestão do serviço de farmácia pode não exigir uma supervisão contínua na farmácia central do
hospital ou qualquer outra farmácia satélite, mas, nesses casos, deve realizar visitas regulares de acordo
O serviço de farmácia deve ter um quadro de funcionários suficiente, incluindo formação e treinamento
para fornecer serviços de qualidade, incluindo a cobertura de emergências 24 horas por dia, 7 dias por
semana. Alternativamente, deve haver uma organização com o serviço de emergência, de acordo com as
necessidades dos pacientes e especificações do hospital – e ainda segundo o escopo e complexidade dos
serviços fornecidos.
Todas as medicações, embalagens e descartes de medicações devem ser supervisionados por um médico
ou farmacêutico licenciado.
Página 50
Todas as medicações devem ser mantidas e trancadas em um recipiente e/ou sala protegida. Caso as
medicações sejam armazenadas em um recipiente portátil, ele deve ser armazenado em uma sala
trancada ou em um local monitorado ou protegido, para garantir a segurança quando não estiver sendo
utilizado. Somente pessoal autorizado pelo serviço de farmácia deve ter acesso às áreas trancadas. Estas
garantias devem incluir, minimamente:
III.
as políticas e procedimentos do hospital para definir quais pessoas têm autorização de
acesso às áreas trancadas, de acordo com a necessidade e com as exigências das
regulamentações e legislações locais e nacionais;
IV.
as medicações e compostos biológicos não controlados devem ser armazenados de
modo seguro, que previna adulteração e utilização indevida;
V.
uma medicação é considerada segura se pessoas não autorizadas não tiverem acesso a
ela;
VI.
uma área segura é um local onde os profissionais responsáveis pelos cuidados médicos
dos pacientes, ou se preparando para receber pacientes, tenham procedimentos que
garantam o ingresso e a saída controlados de pessoal autorizado, pacientes e visitantes.
VII.
isto inclui as áreas de cuidados ou trabalhos críticos, nas quais os pacientes recebem
cuidados intensivos e salas de cirurgias;
VIII.
todas as medicações não controladas devem ser trancadas quando não estiverem sendo
utilizadas.
IX.
quando não estiver sendo utilizada, uma sala de cirurgia não será considerada uma área
segura e todas as medicações e compostos biológicos devem permanecer trancados.
As medicações e compostos biológicos devem ser armazenados de acordo com as especificações do
fabricante e exigências das regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve manter um sistema de gestão de inventário, inspeção e identificação de produtos de
farmácia que garanta que as medicações vencidas, mal identificadas ou de outra forma inadequadas
não sejam disponibilizadas para utilização pelos pacientes.
O hospital deve garantir que as medicações prescritas sem duração ou número de doses específicos
sejam automaticamente interrompidas após um prazo razoável, predeterminado pelo corpo clínico.
De acordo com a necessidade, os pacientes podem auto administrar medicações e compostos biológicos
não controlados. O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos relacionados à
autoadministração de medicações e compostos biológicos não controlados pelo próprio paciente, de
acordo com as práticas profissionais reconhecidas. O hospital deve estabelecer medidas para proteger
adequadamente tais medicações e compostos biológicos não controlados. As políticas e procedimentos
devem definir os meios para determinar a competência de autoadministração de tais medicações e
compostos biológicos e fornecer formação ao paciente, de acordo com a necessidade, para garantir uma
autoadministração segura destas medicações e compostos biológicos.
O hospital deve estabelecer as seguintes políticas e procedimentos e mantê-los operacionais:
X.
funcionários autorizados a administrar medicações;
XI.
segurança e monitoramento das caixas ou carrinhos de medicações, trancados ou não,
contendo medicações e compostos biológicos em todos os locais, para garantir uma
armazenagem segura, disponibilidade em situações de emergência e segurança dos
pacientes;
Página 51
XII.
medicações trazidas para o hospital pelos pacientes e seus familiares;
XIII.
medicações utilizadas para investigação.
Devem ser estabelecidas políticas e práticas para minimizar e prevenir erros de medicação com base em
práticas profissionais reconhecidas que incluam, mas não se limitem a:
XIV.
revisão e análise proativa de alertas externos, desvios internos e eventos adversos com
medicações;
XV.
identificação das medicações;
XVI.
medicações de alto risco – limites de doses, diretrizes de administração, embalagem,
identificação e armazenagem;
XVII.
diretrizes e critérios para a seleção das medicações, considerando indicações similares
para utilização – por exemplo,, medicações contra a dor;
XVIII.
limitação da variedade de equipamentos e dispositivos relacionados às medicações – por
exemplo, limitar os tipos de seringas de propósito geral para um ou dois;
XIX.
disponibilidade de informações atualizadas sobre as medicações;
XX.
disponibilidade de um especialista em farmácia – um farmacêutico deve estar disponível
em sobreaviso quando a farmácia não funcionar 24 horas por dia;
XXI.
eliminação da utilização de abreviações duvidosas;
XXII.
sistemas de alerta para medicações com nomes ou pronúncias parecidas;
XXIII.
utilização de formulários pré-impressos, sempre que possível;
XXIV.
proibição de prescrições que façam referência simples como “retomar a prescrição
anterior”;
XXV.
um sistema de relato voluntário e não punitivo para monitorar os eventos adversos
relacionados às medicações (incluindo erros de medicação e reações adversas às
medicações);
XXVI.
preparação, distribuição, administração e descarte adequados de medicações perigosas;
XXVII. recalls de medicações;
XXVIII. pronta acessibilidade a informações específicas dos pacientes por todos os funcionários
envolvidos no fornecimento de cuidados farmacêuticos. As informações dos pacientes
devem ser suficientes para a elaboração adequada da prescrição, preparação, descarte,
administração e monitoramento de todas as medicações, de acordo com a necessidade;
XXIX.
identificação da necessidade das doses baseadas no peso do paciente – para populações
pediátricas, por exemplo;
XXX.
exigências de treinamento para todos os funcionários envolvidos na administração de
medicações intravenosas.
Página 52
MM.2 – Formulário
SR.1
O hospital deve selecionar uma lista das medicações a serem disponibilizadas no hospital. A lista
deve estar disponível para todos os funcionários em período integral.
O hospital deve selecionar uma lista (inventário) das medicações disponíveis no hospital. A lista deve
estar disponível para todos os funcionários relevantes em período integral.
O formulário pode ser impresso ou mantido eletronicamente no sistema de informações do hospital. O
hospital deve estabelecer um meio para notificar o pessoal do hospital e o corpo clínico sempre que
alterações forem feitas no formulário.
O hospital deve estabelecer um processo para tratar as questões relacionadas às medicações, que inclua:
I.
a comunicação com os médicos que fazem as prescrições e com os funcionários
relevantes;
II.
o desenvolvimento de protocolos de substituição aprovados;
III.
orientações para os médicos e outros profissionais sobre esses protocolos;
IV.
a obtenção de medicações em caso de desastres.
O hospital deve estabelecer uma política e procedimento para processar as solicitações de novas
medicações ao formulário, antes delas serem disponibilizadas para administração aos pacientes.
O hospital deve ter processos para a aprovação e aquisição de medicações que não estejam no
formulário do hospital.
MM.3 – Medicações Controladas
SR.1
Devem ser mantidos registros precisos e atualizados das recepções e descartes de todas as
medicações controladas.
SR.2
Os abusos e perdas de medicações controladas devem ser relatados ao chefe da farmácia, ao
CEO e às autoridades externas, de acordo com a necessidade.
O hospital deve manter um sistema de registros atualizados e precisos das recepções e descartes de
todas as medicações controladas, de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
O sistema de registros deve considerar os seguintes itens para todas as medicações controladas:
I.
procedimentos que definam responsabilidades para garantir o controle da distribuição,
utilização e descarte;
II.
dados atualizados e precisos das recepções e descartes;
III.
capacidade de rastrear o processo de movimentação das medicações controladas, desde
o ponto de entrada no hospital até o ponto de saída, seja pela administração ao
paciente, destruição ou retorno ao fabricante;
IV.
identificar o farmacêutico responsável por garantir que todos os registros estejam em
ordem; deve haver reconciliação do inventário das medicações controladas;
V.
qualquer divergência no inventário dever ser reconciliada prontamente;
Página 53
VI.
o hospital deve ser capaz de identificar rapidamente perdas ou desvios de qualquer
medicação controlada, de modo a minimizar o tempo entre a perda ou desvio e o
momento da detecção dessa perda ou desvio.
O hospital deve desenvolver e implementar políticas e procedimentos para minimizar abusos e perdas de
substâncias controladas. Estes procedimentos devem definir, de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais, o processo de relato ao responsável pelo serviço farmacêutico e ao CEO,
quando necessário.
MM.4 – Prescrições de Medicações
SR.1
Todas as prescrições de medicações devem:
a)
incluir o nome da medicação, a dosagem e a frequência de administração, bem como a
via de administração;
b)
ser escritas e assinadas, incluindo data e horário, pelo profissional responsável pelos
cuidados do paciente, devidamente autorizado pelo hospital;
SR.2
Prescrições verbais ou por telefone devem ser desencorajadas e, se utilizadas, devem ser aceitas
apenas por um funcionário qualificado e autorizado.
SR.3
As prescrições verbais devem ser assinadas ou rubricados pelo profissional responsável pela
prescrição num prazo de 48 horas.
Os elementos presentes em qualquer prescrição de medicação (incluindo as prescrições escritas e
verbais/telefônicas) devem incluir:
I.
o nome do paciente;
II.
a idade e peso do paciente, quando necessário;
III.
a data e horário da prescrição;
IV.
o nome da medicação;
V.
a forma de dosagem (por exemplo, comprimidos, cápsulas, inalantes);
VI.
a potência ou concentração exata;
VII.
a dose, frequência e via;
VIII.
a quantidade e/ou duração;
IX.
indicações para utilização, quando adequado (incluindo prescrições para múltiplas
utilizações);
X.
instruções para utilização específica (por exemplo, mais do que uma medicação para a
mesma finalidade, como dor ou náusea) e nome do médico.
Todas as vacinas podem ser administradas de acordo com a política aprovada pelo hospital após uma
avaliação individual das contraindicações.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos que:
XI.
descrevam limitações ou proibições de utilização de prescrições verbais ou por telefone;
Página 54
XII.
forneçam um mecanismo para garantir a validade/autenticidade do médico que realizou
a prescrição;
XIII.
listem os elementos necessários para a autenticação de uma prescrição verbal ou por
telefone;
XIV.
descrevam as situações em que as prescrições verbais ou por telefone podem ser
utilizadas;
XV.
listem e definam as pessoas que podem enviar e receber prescrições verbais ou por
telefone;
XVI.
forneçam diretrizes para uma comunicação clara e eficaz das prescrições verbais ou por
telefone.
Se o hospital utilizar outros protocolos ou prescrições para medicações ou compostos biológicos que
tenham sido revisadas e aprovadas pelo corpo clínico, a iniciação de tais protocolos ou prescrições deve
ser feita pelo profissional responsável pelos cuidados do paciente.
MM.5 – Revisão das Prescrições de Medicações
SR.1
Todas as prescrições de medicações devem ser revisadas antes da administração da primeira
dose a um paciente. A revisão deve ser realizada por um profissional competente e qualificado,
de acordo com as práticas profissionais reconhecidas.
SR.2
Quando um farmacêutico não estiver disponível, as medicações devem ser retiradas da farmácia
ou do local de armazenagem (incluindo dispensadores automatizados) somente por um
funcionário autorizado pelo serviço de farmácia e aprovado pelo hospital. As seguintes
condições devem ser atendidas:
a)
o funcionário autorizado a retirar a medicação deve conhecer o local de armazenagem
de medicações;
b)
todas as medicações devem ser separadas de acordo com os riscos que oferecem aos
pacientes, e as medicações de alto risco neste local de armazenagem devem ser
segregadas e inacessíveis;
c)
deve haver um protocolo documentado que exija que os funcionários autorizados
tenham acesso às informações adequadas para processar a prescrição de maneira
formal. As informações devem incluir:
i.
interações potenciais entre as medicações;
ii.
potenciais alergias ou sinergias;
iii.
faixas de dosagem adequada;
iv.
indicações adequadas para a administração.
d)
o funcionário autorizado deve deixar uma dose duplicada com uma cópia da prescrição
ou outro método similar, para a verificação de um farmacêutico após a sua chegada ao
hospital;
e)
a retirada de medicações deve ser documentada e rastreada e os resultados devem ser
analisados para determinar a necessidade de aumento do quadro de pessoal de
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farmácia, recursos extras no local de armazenagem de medicações e adequação de
qualquer prática de farmácia além do horário normal, de acordo com a necessidade;
f)
todas as medicações de alto risco neste local de armazenagem devem ser segregadas e
inacessíveis aos funcionários não autorizados.
A adequação de todas as prescrições de medicações (exceto em situações de emergência) deve ser
revisada por um farmacêutico ou médico antes da administração da primeira dose.
Quando um farmacêutico ou médico não estiver disponível e a farmácia estiver fechada, o hospital deve
definir um processo através de uma política e procedimento para:
I.
que o funcionário responsável pelos cuidados do paciente determine a urgência da
administração;
II.
que as medicações sejam retiradas da farmácia ou local de armazenagem somente por
funcionários autorizados, designados pelo serviço de farmácia e aprovadas pelo corpo
clínico, para garantir a segurança do paciente e a conformidade com as
III.
garantir que os funcionários autorizados que retiraram as medicações conheçam o local
de armazenagem de medicações;
IV.
garantir que o hospital tenha acesso a um farmacêutico qualificado em regime de
sobreaviso ou em outro local (por exemplo, outro hospital com farmacêutico disponível
24 horas por dia) para solucionar os problemas ou fornecer medicações além daquelas
acessíveis aos funcionários sem acesso à farmácia;
V.
estabelecer procedimentos de controle de qualidade (como uma segunda verificação
independente por outra pessoa ou uma verificação secundária inserida no sistema, por
exemplo, código de barras) para evitar erros na retirada de medicações;
VI.
permitir que as medicações possam ser armazenadas em uma cabine noturna,
armazenagem automatizada e dispositivo de distribuição, ou uma seção limitada da
farmácia;
VII.
que todas as medicações de alto risco neste local de armazenagem sejam segregadas e
inacessíveis aos funcionários não autorizados;
VIII.
que haja um protocolo documentado que permita aos funcionários autorizados o acesso
às informações adequadas para processar as prescrições de maneira formal. As
informações mínimas devem incluir:
a)
interações potenciais entre as medicações;
b)
potenciais alergias ou sinergias;
c)
faixas de dosagem adequadas;
d)
indicações adequadas para a administração.
IX.
que o funcionário autorizada deixe uma dose duplicada com uma cópia da prescrição
para a verificação de um farmacêutico após a sua chegada ao hospital;
X.
garantir que a retirada de medicações seja documentada e rastreada e os resultados
analisados para determinar a necessidade de aumento do quadro de pessoal da
Página 56
farmácia, recursos extras no local de armazenagem de medicações e adequação de
qualquer prática de farmácia além do horário normal.
Este processo deve ser continuamente reavaliado para determinar quais medicações são acessadas
rotineiramente e quais os principais motivos que geram a necessidade de acesso à farmácia após o
horário normal.
Ações corretivas e/ou preventivas devem ser implementadas, de acordo com a necessidade, para
diminuir a frequência de retirada de medicações após o horário normal da farmácia.
MM.6 – Grupo de Supervisão
SR.1
O hospital é responsável por desenvolver políticas e procedimentos que minimizem os erros
com as medicações. O hospital pode delegar esta responsabilidade a um grupo organizado de
supervisão da farmácia.
SR.2
O hospital deve ter procedimentos para relatar as reações às transfusões, reações adversas às
medicações e erros de prescrição, preparação e administração de medicações, para analisar as
tendências.
SR.3
Os erros de preparação, administração e prescrição de medicações, reações adversas às
medicações e incompatibilidades devem ser imediatamente relatados ao médico responsável
pelo paciente e à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade do hospital.
Devem ser desenvolvidas políticas e procedimentos para minimizar os erros de medicação, reações
adversas às medicações e incompatibilidades.
O hospital deve desenvolver e implementar procedimentos para relatar as reações às transfusões,
reações adversas às medicações e erros de prescrição, preparação e administração de medicações. Estes
erros e reações devem ser imediatamente relatados ao médico responsável pelo paciente ou, quando for
o caso, ao médico de plantão. Quando o médico de plantão for notificado e o médico responsável pelo
paciente não estiver presente, o médico responsável pelo paciente deve ser informado assim que
possível.
O hospital deve documentar as informações das reações e erros relatadas, para permitir a consolidação
dessas informações e analisar tendências, a fim de identificar e implementar ações corretivas e
preventivas adequadas.
O hospital deve ter um método para medir a eficácia do seu sistema de relato e identificar se o seu
sistema está identificando todos os erros de medicação e reações adversas às medicações, com base no
porte e escopo dos serviços fornecidos pelo hospital. Tais métodos podem incluir benchmarkings ou
resultados de pesquisas bibliográficas.
Para melhorar o relato de incidentes, o hospital deve adotar um sistema não punitivo, com foco no
sistema e não nas pessoas.
Página 57
MM.7 – Informações Disponíveis
SR.1
Informações precisas e atualizadas relacionadas às interações entre as medicações e
informações sobre a terapia das medicações, efeitos colaterais, toxicologia, dosagem, indicações
de utilização e vias de administração devem estar disponíveis para todas as pessoas envolvidas
na gestão de medicações.
Página 58
Seção 12 – Centros Cirúrgicos (OT)
OT.1 – Organização
SR.1
Para os hospitais que fornecem serviços cirúrgicos, tais serviços devem ser bem organizados,
adequados ao escopo das cirurgias e fornecidos de acordo com as práticas profissionais
reconhecidas.
SR.2
Os centros cirúrgicos e o trabalho realizado dentro deles devem ser projetados para garantir
serviços de alta qualidade aos pacientes, de acordo com as práticas profissionais reconhecidas.
Se o hospital fornecer serviços cirúrgicos, o centro cirúrgico deve ser bem organizado e ter um quadro de
funcionários adequado para garantir a segurança e a saúde dos pacientes. Isto se aplica a todos os
serviços cirúrgicos fornecidos para os pacientes hospitalizados, day care ou pacientes já liberados.
As práticas profissionais devem ser reconhecidas nacionalmente e por organizações profissionais e
aplicáveis ao escopo e complexidade dos serviços cirúrgicos fornecidos.
Minimamente, as políticas e procedimentos do hospital devem incluir:
I.
práticas de assepsia e esterilização, incluindo técnicas de limpeza;
II.
prevenção e controle de infecções, incluindo:
a)
identificação dos casos infectados e não infectados;
b)
procedimentos de esterilização e desinfecção;
c)
manipulação de resíduos médicos, biomédicos e infecciosos;
d)
testes de qualidade do ar.
III.
exigências e procedimentos de limpeza;
IV.
obrigações dos assistentes cirúrgicos e pessoal de limpeza. Estas obrigações podem estar
definidas nas descrições de cargo, mas podem variar de acordo com o envolvimento
desses profissionais;
V.
realização dos procedimentos cirúrgicos de acordo com as práticas profissionais
reconhecidas. O hospital deve estabelecer um processo para garantir que nenhum corpo
estranho fique retido dentro dos pacientes após os procedimentos cirúrgicos;
VI.
o agendamento de pacientes para cirurgias;
VII.
as exigências de cuidados dos pacientes, incluindo:
a)
testes pré-cirúrgicos;
b)
procedimentos clínicos;
c)
procedimento para a identificação do paciente e processo de verificação do local
da cirurgia;
d)
compatibilidade dos tecidos.
VIII.
técnicas de ressuscitação;
IX.
cuidados com os instrumentos cirúrgicos;
Página 59
X.
casos de hipertermia;
XI.
protocolos específicos de procedimentos que identifiquem as exigências dos
procedimentos cirúrgicos. Eles devem incluir uma lista dos equipamentos, materiais e
suprimentos necessários para a condução adequada do processo cirúrgico;
XII.
monitoramento da temperatura e umidade;
XIII.
práticas de segurança;
XIV.
vestuário aceitável nas salas cirúrgicas.
OT.2 – Funcionários e Supervisão
SR.1
Os centros cirúrgicos do hospital devem ser supervisionados por um enfermeiro registrado e
com experiência adequada ou por um médico.
SR.2
A equipe que trabalha nos centros cirúrgicos deve receber um treinamento adequado e
especializado. As pessoas em estágio de treinamento ou acompanhamento dos procedimentos
devem ser adequadamente supervisionadas.
Os serviços cirúrgicos do hospital devem ser supervisionados por um enfermeiro experiente, ODP ou
médico. O enfermeiro registrado, ODP ou médico que supervisiona as salas cirúrgicas deve ter formação
adequada, experiência em procedimentos cirúrgicos e treinamento especializado.
O hospital deve garantir o fornecimento de equipamentos e equipe cirúrgica adequada, para garantir
que os procedimentos cirúrgicos fornecidos estejam de acordo com as práticas profissionais
reconhecidas.
A equipe de cirurgia deve realizar as suas funções de acordo com as regulamentações e legislações locais
e nacionais e política do hospital.
OT.3 – Disponibilidade de Equipamentos
SR.1
O hospital deve garantir a existência dos seguintes equipamentos, em boas condições
operacionais. e imediatamente disponíveis para cada sala cirúrgica:
a)
sistema de chamadas de emergência;
b)
monitoramento cardíaco;
c)
ressuscitador/AMBU;
d)
desfibrilador;
e)
equipamentos de sucção;
f)
recursos para uma intervenção emergencial nas vias respiratórias.
Página 60
OT.4 – Registros da Sala de Cirurgia
SR.1
Os registros das salas de cirurgia devem ser preenchidos e atualizados.
Os registros das salas de cirurgia devem incluir, minimamente, as seguintes informações:
I.
nome do paciente;
II.
data de nascimento e número de identificação do paciente no hospital;
III.
data da cirurgia/procedimento;
IV.
tempo total da cirurgia/procedimento;
V.
nome do cirurgião e seus assistentes;
VI.
nome dos membros da equipe de limpeza;
VII.
tipo de anestesia utilizada e nome do anestesista;
VIII.
operação/procedimento completo a ser realizado;
IX.
diagnóstico pré e pós-cirúrgico;
OT.5 – Cuidados Pós-Cirúrgicos
SR.1
O hospital deve garantir provisões adequadas para os cuidados pós-cirúrgicos imediatos.
SR.2
O hospital deve garantir equipamentos, pessoal clínico e um plano de provisões, bem como os
critérios para a transferência dos pacientes. A responsabilidade pela definição destas provisões
deve ser do corpo clínico e do chefe de enfermagem.
O hospital deve garantir provisões adequadas para os cuidados pós-cirúrgicos imediatos. Estas provisões
devem prever que os cuidados pós-cirúrgicos sejam fornecidos de acordo com as práticas profissionais
reconhecidas e deve haver uma área de cuidados pós-cirúrgicos ou sala de recuperação separada da sala
cirúrgica.
O hospital deve fornecer equipamentos adequados, por exemplo, monitoramento cardíaco e
respiratório, equipamento de ressuscitação e equipe clínica para tratar adequadamente os pacientes, de
acordo com a complexidade da cirurgia realizada. O hospital deve desenvolver critérios para a
transferência de pacientes da área de cuidados pós-cirúrgicos.
Antes da transferência, o hospital deve garantir que o paciente tenha atendido todos os critérios
adequados para transferência e que haja uma solicitação formal de transferência do cirurgião,
anestesista ou médico do paciente.
Se o paciente não for transferido para a área de cuidados pós-cirúrgicos, o hospital deve garantir
provisões para a observação direta dos pacientes por um enfermeiro registrado, e que o paciente receba
os cuidados adequados na sua fase de recuperação.
Página 61
OT.6 – Documentação e Relatório Cirúrgico e Pós-Cirúrgico
SR.1
O hospital deve garantir a continuidade dos cuidados entre a sala cirúrgica, unidades de
recuperação e quartos. As informações relevantes devem ser documentadas antes de qualquer
transferência entre as unidades.
SR.2
Minimamente, as informações que devem ser documentadas imediatamente devem incluir:
SR.3
a)
nome, data de nascimento e número de identificação do paciente no hospital;
b)
data e horário da cirurgia;
c)
nome dos cirurgiões;
d)
tipo de anestesia administrada;
e)
complicações, se aplicável;
f)
g)
procedimentos realizados;
h)
órgãos removidos;
i)
transfusão de sangue;
j)
enxertos ou implantes;
k)
medicações administradas.
Se as informações pré e pós-cirúrgicas estiverem disponíveis na documentação da enfermagem,
elas serão válidas se forem validadas pelo cirurgião responsável.
Um relatório cirúrgico deve ser escrito ou ditado, e posteriormente assinado pelo cirurgião responsável,
imediatamente após a cirurgia e antes de o paciente ser transferido para a unidade pós-cirúrgica. O
relatório cirúrgico deve conter, minimamente:
I.
nome, data de nascimento e número de identificação do paciente no hospital;
II.
data e horário da cirurgia;
III.
nome do cirurgião e seus assistentes ou outros profissionais que realizaram tarefas
cirúrgicas (mesmo se as tarefas tiverem sido realizadas sob supervisão);
IV.
V.
nome dos procedimentos cirúrgicos específicos realizados;
VI.
tipo de anestesia administrada;
VII.
complicações encontradas;
VIII.
descrição das técnicas, achados e tecidos removidos ou alterados;
IX.
nome dos cirurgiões ou médicos e descrição das tarefas cirúrgicas significativas
específicas conduzidas pelos médicos (os procedimentos cirúrgicos significativos incluem:
abertura e fechamento, enxertos, dissecação de tecidos, remoção de tecidos, implantes,
alteração de tecidos, etc.);
X.
próteses, enxertos, tecidos, transplantes ou dispositivos implantados;
Página 62
XI.
cuidados pós-cirúrgicos imediatos.
Em caso de atraso no ditado para o relatório cirúrgico, é exigida uma nota escrita pós-operatória
imediata, incluindo os elementos descritos em SR.2 (acima). Estas informações devem estar disponíveis
no prontuário médico do paciente e, quando aplicável, autenticadas como precisas pelo cirurgião
responsável.
Página 63
Seção 13 – Serviços de Anestesia (AS)
AS.1 – Organização
SR.1
SR.2
Os serviços de anestesia devem ser fornecidos de modo organizado e sob supervisão de um
médico qualificado. O serviço de anestesia é responsável por todos os serviços de anestesia
fornecidos em todo o hospital (incluindo instalações externas). Os locais onde os serviços de
anestesia podem ser fornecidos incluem:
a)
salas cirúrgicas;
b)
salas obstétricas;
c)
departamento de radiologia;
d)
consultórios;
e)
serviço de emergência;
f)
serviço de psiquiatria;
g)
locais de procedimentos especiais (endoscopia, clínica de gestão da dor, etc.).
Os serviços de anestesia devem ser adequados ao escopo dos serviços fornecidos.
O hospital pode ou não fornecer serviços de anestesia e sedação. Se o hospital fornecer qualquer tipo de
serviço de anestesia e sedação aos seus pacientes, estes serviços devem ser fornecidos de modo
organizado. Os serviços de anestesia e sedação devem ser fornecidos sob supervisão de um médico
qualificado (anestesista). Este médico deve ser responsável por todas as anestesias e sedações
administradas em todo o hospital.
Todos os agentes utilizados para anestesia geral ou local ou sedação devem estar sujeitos a protocolos
de monitoramento, para garantir cuidados clínicos seguros e a capacidade de avaliação e reação a
complicações, ou a necessidade de conversão a uma anestesia geral ou local.
A “anestesia” envolve a administração de uma medicação para produzir uma redução ou perda de:
I.
percepção da dor (analgesia);
II.
movimentos voluntários e involuntários;
III.
funções involuntárias;
IV.
memória e/ou consciência, dependendo do local onde a medicação é administrada
(cérebro e medula espinhal).
Já a “analgesia” envolve a utilização de uma medicação que fornece alívio à dor através do bloqueio dos
receptores de dor no sistema nervoso central e/ou periférico. O paciente não perde a consciência, mas
não percebe a dor na sua extensão total.
As definições adicionais abaixo ilustram as diferenças entre os vários tipos de serviços de anestesia.
“Serviços de anestesia” em um hospital estão sujeitos as exigências de administração de anestesia:
V.
anestesia geral: uma perda de consciência induzida por uma medicação, durante a qual
os pacientes não são despertos, mesmo através de estimulação dolorosa. A capacidade
para manter a função respiratória independente normalmente é prejudicada. Os
Página 64
pacientes com frequência exigem assistência para a manutenção da sua respiração e
pode ser necessária uma ventilação em pressão positiva devido à depressão da função
neuromuscular induzida pela medicação. A função cardiovascular pode ser prejudicada.
Por exemplo, um paciente submetido a uma cirurgia abdominal importante, envolvendo
a remoção de uma parte ou de todo um órgão exigirá uma anestesia geral a fim de que o
paciente tolere tal procedimento cirúrgico. A anestesia geral é utilizada para os
procedimentos nos quais a perda de consciência é necessária para a segurança do
paciente e garantia da eficácia dos serviços cirúrgicos;
VI.
anestesia local: a administração de uma medicação anestésica em um nível específico da
medula espinhal e/ou nervos periféricos, incluindo o bloqueio dos nervos epidurais,
espinhais e outros, é utilizada quando a perda de consciência não é desejada, mas é
necessária uma analgesia suficiente e o bloqueio dos movimentos voluntários e
involuntários. Uma vez que há potencial para a conversão e extensão de uma anestesia
local para geral em certos procedimentos, é necessário que essa conversão seja
realizada ou supervisionada por um médico qualificado.
VII.
sedação profunda/analgesia: uma depressão de consciência induzida por medicações,
durante a qual o paciente não pode ser facilmente desperto, mas responde
adequadamente a estímulos repetidos ou dolorosos. A capacidade para manter a função
respiratória pode ser prejudicada. Os pacientes podem exigir assistência para a
manutenção da sua respiração. A função cardiovascular é normalmente mantida. Um
exemplo para a sedação profunda é o procedimento de colonoscopia investigativa
utilizando propofol, de forma a diminuir os movimentos do paciente e melhorar a
investigação através deste procedimento invasivo. Uma vez que há potencial para a
conversão e extensão para anestesia geral em certos procedimentos, é necessário que a
administração da sedação/analgesia profunda seja realizada ou supervisionada por um
médico qualificado.
“Serviços de anestesia” em um hospital NÃO sujeitos à administração de anestesia e exigências de
supervisão.
VIII.
anestesia tópica;
IX.
sedação mínima: um estado induzido por uma medicação durante o qual os pacientes
respondem normalmente aos comandos verbais. Embora a coordenação e as funções
cognitivas possam ser prejudicadas, as funções respiratórias e cardiovasculares não são
afetadas. Por exemplo, um paciente submetido a uma MRI ou CT-scan pode receber
sedação mínima com uma medicação oral para diminuir a ansiedade durante a
realização desses tipos de exames radiológicos;
X.
sedação/analgesia moderada: (“sedação consciente”): uma depressão da consciência
induzida por medicação durante a qual os pacientes respondem voluntariamente a
comandos verbais, sejam isolados ou acompanhados por uma leve estimulação táctil.
Não é exigida nenhuma intervenção de apoios às funções respiratórias e a função
cardiovascular é normalmente mantida. Por exemplo, um paciente submetido a uma
redução de ligamento deslocado (clavícula) pode exigir esta forma de sedação para
tolerar o procedimento.
Capacidade de resgate: como a sedação é contínua, nem sempre é possível prever como um paciente
responderá. Logo, o hospital deve estabelecer procedimentos que garantam o resgate de pacientes cujos
níveis de sedação se tornem mais profundos do que os inicialmente pretendidos – por exemplo,
Página 65
pacientes que inadvertidamente entram em um estado de sedação/analgesia profunda quando a
intenção é uma sedação moderada. O “resgate” de um nível mais profundo de sedação do que o
pretendido exige a intervenção de um médico especializado em gestão de vias respiratórias e suporte
vital avançado (ACLS, ATLS, PALS, etc.). O médico qualificado corrige as consequências fisiológicas
adversas de um nível de sedação mais profundo do que o desejado e retorna o paciente ao nível
originalmente desejado de sedação.
Os serviços de anestesia em todo o hospital (incluindo instalações externas) devem ser organizados por
um médico qualificado. Os locais onde os serviços de anestesia são fornecidos podem incluir (mas não se
limitar a):
XI.
salas cirúrgicas;
XII.
salas obstétricas;
XIII.
departamento de radiologia;
XIV.
consultórios;
XV.
serviço de emergência;
XVI.
serviço de psiquiatria;
XVII.
locais de procedimentos especiais (endoscopia, clínica de gestão da dor, etc.).
O hospital deve estabelecer critérios para a qualificação do chefe do serviço de anestesia, de acordo com
as regulamentações e legislações locais e nacionais e práticas profissionais reconhecidas. O serviço de
anestesia é responsável por desenvolver políticas e procedimentos que governem a provisão de todas as
categorias dos serviços de anestesia, incluindo a especificação das qualificações mínimas para cada
categoria de médico autorizado a fornecer serviços de anestesia, que não estejam sujeitos às exigências
de administração de anestesia.
Um serviço de anestesia bem organizado deve ser integrado ao Sistema de Gestão de Qualidade do
hospital, a fim de garantir a provisão de cuidados seguros para os pacientes.
AS.2 – Administração das Anestesias
SR.1
SR.2
Uma anestesia somente deve ser administrada por:
a)
um anestesista ou médico adequadamente qualificado;
b)
um dentista, cirurgião bucal, podólogo ou outro profissional qualificado para administrar
uma anestesia.
Se os serviços de anestesia forem fornecidos para os trabalhos de parto, deve ser adotado o
mesmo padrão das salas cirúrgicas.
O hospital deve definir os critérios e qualificações dos profissionais com privilégios para a administração
de uma anestesia/sedação, de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e práticas
profissionais reconhecidas.
O item SR.1 define os médicos e outros profissionais que podem administrar uma anestesia/sedação.
As políticas e procedimentos do hospital devem incluir os critérios para determinar os privilégios do
serviço de anestesia a serem concedidos a um profissional e um procedimento para os profissionais que
Página 66
solicitam tais privilégios, como exigido para qualquer tipo de serviço de anestesia, incluindo aqueles não
sujeitos às exigências de administração de anestesia. O corpo diretivo do hospital (ou indivíduo ou grupo
organizado que assume total autoridade e responsabilidade legal pelas operações do hospital) deve
aprovar os privilégios de serviços de anestesia específicos para cada profissional que fornece serviços de
anestesia, considerando o tipo de supervisão, se for o caso. Os privilégios concedidos devem estar de
acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital. O tipo e
complexidade dos procedimentos para os quais um profissional pode administrar anestesia devem estar
especificados nos privilégios concedidos a esse profissional.
Definição: “imediatamente disponível” significa que um anestesista ou cirurgião esteja fisicamente
presente no local onde a anestesia/sedação está sendo administrada, esteja preparado para realizar
uma pronta intervenção e não está engajado em outras atividades que o impeçam de realizar uma
pronta intervenção.
As exigências relacionadas aos profissionais que podem administrar uma anestesia não se aplicam à
administração de anestesia tópica, sedação mínima ou moderada. Entretanto, o hospital deve ter
políticas e procedimentos que governem a provisão desses tipos de serviços de anestesia. Além disso, o
hospital deve garantir que todos os serviços de anestesia sejam fornecidos de modo seguro e bem
organizado por pessoal qualificado.
A anestesia geral, a anestesia local e a anestesia monitorada, incluindo sedação/analgesia profunda,
somente podem ser administradas por:
I.
um anestesista qualificado;
II.
um MD ou DO;
III.
um dentista, cirurgião bucal, podólogo ou outro profissional qualificado para administrar
uma anestesia, de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
As políticas do serviço de anestesia do hospital devem considerar as circunstâncias nas quais um MD ou
DO, que não seja um anestesista, dentista, cirurgião bucal, podólogo ou outro profissional qualificado,
possa administrar uma anestesia. No caso de um dentista, cirurgião bucal, podólogo ou outro
profissional qualificado, a administração de anestesia deve ser permitida de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais e suas qualificações. O hospital deve satisfazer as
práticas profissionais reconhecidas de anestesia, estabelecendo políticas que governem a administração
de anestesia por estes profissionais.
AS.3 – Políticas e Procedimentos
SR.1
O serviço de anestesia deve ser consistente com as necessidades e recursos do hospital. As
políticas sobre os procedimentos de anestesia/sedação devem incluir as responsabilidades pré e
pós-anestésicas.
SR.2
As políticas devem garantir que os seguintes itens sejam fornecidos para cada paciente:
a)
uma avaliação pré-anestésica deve ser realizada para cada paciente que receberá uma
anestesia local, geral ou monitorada. Os pacientes que receberão sedação monitorada
devem ser avaliados antes, durante e depois do procedimento por um profissional
treinado. Entretanto, uma avaliação pré-anestésica não e necessária em caso de
sedação moderada, uma vez que ela não é considerada “anestesia” e não está sujeita a
esta exigência;
b)
uma avaliação pré-anestésica deve:
Página 67
i.
incluir uma revisão do histórico médico;
ii.
incluir uma entrevista e exame físico do paciente;
iii.
incluir uma avaliação documentada das vias respiratórias;
iv.
incluir uma avaliação do risco da anestesia;
v.
incluir um histórico de alergias à medicação anestésica;
vi.
ser realizada por um profissional qualificado e com privilégios para a
administração da anestesia/sedação, realizada nas 48 horas anteriores à cirurgia
ou procedimento (a administração da primeira dose de medicação com o
propósito de induzir a anestesia, marca o final do prazo de 48 horas).
c)
deve haver um registro da anestesia intracirúrgica para todos os pacientes que
receberão uma anestesia local, geral ou monitorada. Os pacientes que receberão
sedação moderada devem ser monitorados e avaliados antes, durante e depois do
procedimento por um profissional treinado. Entretanto, um registro de anestesia
intracirúrgico não é exigido em caso de sedação, uma vez que ela não é considerada
“anestesia” e não está sujeita a esta exigência;
d)
se o paciente for liberado antes de 48 horas após o procedimento, ainda assim a
documentação da avaliação pós-anestésica é necessária.
e)
para as cirurgias de pacientes hospitalizados ou já liberados, uma avaliação pósanestésica, para garantir uma adequada recuperação da anestesia, deve ser realizada e
documentada no prazo de 48 horas após a cirurgia pelo profissional que administrou a
anestesia ou, se aprovado pelo corpo clínico, por qualquer profissional qualificado e
credenciado a administrar a anestesia;
f)
uma avaliação pós-anestésica deve ser realizada para garantir uma adequada
recuperação da anestesia de todos os pacientes que receberam anestesia local, geral ou
monitorada. Os pacientes que receberão sedação moderada devem ser monitorados e
avaliados antes, durante e depois do procedimento por um profissional treinado.
Entretanto, um registro de anestesia intracirúrgico não é exigido em caso de sedação,
uma vez que ela não é considerada “anestesia” e não está sujeita a esta exigência;
g)
os elementos de uma avaliação pós-anestésica adequada devem ser claramente
documentados e de acordo com as práticas profissionais reconhecidas de cuidados
anestésicos, incluindo:
i.
função respiratória – frequência respiratória, obstrução das vias aéreas e
saturação de oxigênio;
ii.
função cardiovascular – pulsação e pressão sanguínea;
iii.
estado mental;
iv.
temperatura;
v.
dor;
vi.
nausea e vomito;
vii.
hidratação pós-cirúrgica.
Página 68
O hospital deve desenvolver e implementar políticas e procedimentos relacionados à administração de
anestesia/sedação. Eles devem incluir as responsabilidades pela pré-anestesia/sedação e pósanestesia/sedação.
As políticas e procedimentos de pré-anestesia/sedação devem considerar os seguintes itens:
I.
um exame físico das vias aéreas (por um profissional qualificado e com privilégios para a
administração da sedação) deve ser realizado no prazo de 48 horas da administração da
anestesia/sedação;
II.
uma avaliação dos riscos para o paciente que receberá a anestesia/sedação;
III.
um histórico de alergia à medicação da anestesia/sedação;
IV.
as condições físicas do paciente antes da administração da anestesia/sedação;
V.
o consentimento do paciente para a administração da anestesia/sedação.
VI.
as exigências de equipamentos, bem como monitoramento, inspeção, teste e
manutenção dos equipamentos de anestesia/sedação no programa de equipamentos
biomédicos do hospital;
VII.
as práticas estabelecidas para o controle de infecções;
VIII.
as medidas de segurança estabelecidas para os locais nos quais a anestesia/sedação
será administrada (incluindo um protocolo para as funções suportivas – por exemplo,
emergências cardíacas e respiratórias);
IX.
exigências de relato e documentação.
Os registros intracirúrgicos de anestesia e sedação devem incluir, minimamente:
X.
o nome e número de identificação do paciente no hospital;
XI.
os nomes dos profissionais que administrarão a anestesia/sedação e, quando aplicável, o
nome e a profissão do anestesista que supervisionará o trabalho;
XII.
o nome, dosagem, rota e tempo de administração das medicações e agentes de
anestesia/sedação;
XIII.
as técnicas utilizadas e as posições do paciente, incluindo a inserção de qualquer
dispositivo intravascular ou respiratório;
XIV.
o nome e a quantidade de fluidos intravenosos;
XV.
transfusão de sangue e hemocomponentes, se aplicável;
XVI.
uma documentação cronológica dos sinais vitais, bem como dos parâmetros de
ventilação e oxigenação;
XVII.
qualquer complicação, reação adversa ou problema ocorrido durante a anestesia,
incluindo o período e a descrição dos sintomas, sinais vitais, tratamentos realizados e
respostas do paciente ao tratamento.
Os relatórios de acompanhamento pós-anestesia/sedação devem ser completados e documentados no
prazo de 48 horas após o procedimento que exigiu a administração de anestesia/sedação e devem
incluir, minimamente:
XVIII.
as condições cardiopulmonares;
Página 69
XIX.
o nível de consciência;
XX.
qualquer cuidado e/ou observação de acompanhamento;
XXI.
qualquer complicação ocorrida durante a recuperação pós-anestesia/sedação;
XXII.
qualquer cuidado de acompanhamento necessário ou instruções fornecidas ao paciente.
Página 70
Seção 14 – Serviços Obstétricos (OB)
OB.1 – Organização
SR.1
Para os hospitais que fornecem serviços obstétricos, estes serviços devem ser bem organizados,
adequados ao escopo dos serviços fornecidos e os processos clínicos devem atender as normas
reconhecidas.
Os hospitais que fornecem serviços obstétricos devem demonstrar que possuem um quadro de
funcionários adequado, de acordo com a política do hospital, levando em consideração as
regulamentações e legislações locais e nacionais. Todos os membros da equipe (enfermeiros, assistentes
de enfermagem, parteiras, obstetras, anestesistas e assistentes de anestesia) devem estar incluídos.
Os serviços obstétricos devem ter políticas e procedimentos estabelecidos que incluam, minimamente:
I.
II.
III.
as políticas e procedimentos pré-natal:
a)
registros das consultas;
b)
avaliação de riscos clínicos;
c)
avaliações pré-natal (maternal e fetal).
as políticas e procedimentos durante o parto:
a)
cuidados com a grávida;
b)
monitoramento fetal;
c)
necessidade de cesariana;
d)
eclampsia;
e)
distocia de ombro;
f)
utilização de fórceps;
g)
hemorragia pós-parto;
h)
gestão de grávidas com doenças graves.
Políticas e procedimentos pós-natal:
a)
cuidados imediatos ao recém-nascido;
b)
admissão na unidade neonatal;
c)
alimentação do recém-nascido.
Os serviços obstétricos devem definir as exigências de treinamento dos especialistas de toda a equipe
que fornece serviços obstétricos (enfermeiros, assistentes de enfermagem, parteiras, obstetras,
anestesistas, assistentes de anestesia e pediatras). Ao estabelecer as exigências de treinamento, a
frequência das reciclagens deve ser documentada.
Página 71
Seção 15 – Serviços de Laboratório (LS)
LS.1 – Organização
SR.1
O hospital deve manter, ou disponibilizar, serviços de laboratório adequados, diretos ou através
de acordos contratuais, para atender as necessidades dos seus pacientes.
SR.2
O hospital deve garantir que todos os serviços de laboratório sejam realizados em um
laboratório certificado.
SR.3
O hospital deve ser capaz de realizar os estudos de laboratório necessários, incluindo
hemogramas e determinação de eletrólitos, 24 horas por dia.
SR.4
O escopo documentado dos serviços de laboratório devem estar disponíveis para o corpo
clínico.
SR.5
O laboratório deve estabelecer políticas e práticas para a adequada recepção e relato dos
materiais recebidos.
SR.6
O hospital e um patologista devem determinar quais materiais exigem um exame macroscópico
(bruto) e quais exigem exames macro e microscópicos.
O hospital deve manter, ou disponibilizar, serviços adequados de laboratório para os pacientes que
necessitem desses serviços. O hospital pode ter seus próprios serviços de laboratório ou realizá-los
através de acordos contratuais. Todos os serviços de laboratório devem ser fornecidos por um
laboratório certificado de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve ter um escopo documentado dos serviços de laboratório disponíveis. Ele deve incluir a
capacidade de realizar os estudos de laboratório necessários, incluindo hemogramas e determinação de
eletrólitos 24 horas por dia. O hospital deve possuir uma licença vigente adequada ao nível dos serviços
realizados.
O corpo clínico e um patologista devem determinar quais materiais exigem um exame macroscópico
(bruto) e quais exigem exames macro e microscópico. O hospital deve ter políticas e práticas
documentadas para a adequada recepção e relato dos materiais coletados.
Página 72
Seção 16 – Gestão do Banco de Sangue (BM)
BM.1 – Organização
SR.1
O hospital deve estabelecer uma política de utilização de sangue e hemocomponentes baseada
no conhecimento científico atualizado, que reduza as transfusões desnecessárias e minimize os
riscos associados à transfusão. A política deve descrever a utilização adequada de alternativas à
transfusão, sempre que possível.
SR.2
O sangue e hemocomponentes utilizados para os cuidados dos pacientes devem ser preparados:
a)
em unidades com sistemas de qualidade eficazes, incluindo o Sistema de Gestão de
Qualidade do hospital;
b)
utilizando as normas de qualidade;
c)
em unidades com sistemas de documentação eficazes;
d)
por profissionais adequadamente treinados;
e)
com avaliação regular da qualidade.
SR.3
O sangue e os hemocomponentes utilizados para os cuidados dos pacientes devem estar
sujeitos à triagem de qualidade e garantia de isenção de agentes infecciosos transmissíveis,
incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, Treponema pallidum (sífilis) e, quando relevante, outras
infecções que tragam risco à segurança do banco de sangue, como o Trypanosoma cruzi (doença
de Chagas) e Plasmodium (malária). Também devem ser testados os grupos sanguíneos e sua
compatibilidade.
SR.4
Se o hospital utilizar os serviços de um banco de sangue externo, ele deve ter um acordo
contratual que governe a compra, transferência e disponibilidade de sangue e
hemocomponentes e que garanta que o sangue e os hemocomponentes atendam as exigências
de SR.1, SR.2 e SR.3.
SR.5
O hospital deve manter registros adequados que identifiquem a fonte e o descarte de todas as
unidades de sangue e hemocomponentes durante pelo 10 anos da data de descarte. Eles devem
ser armazenados e prontamente disponíveis para verificação.
O hospital deve demonstrar que possui políticas e procedimentos estabelecidos para garantir uma
transfusão de sangue e hemocomponentes segura, considerando os todos os elementos de SR.1 – SR.5.
Esta norma exige que o hospital estabeleça um sistema para garantir que não ocorram infecções
transmissíveis por transfusão e processos para adotar as ações adequadas quando notificado de que o
sangue ou hemocomponentes recebidos apresentem risco de transmissão de infecções potenciais –
minimamente os listados em SR.3. Definição: “look back” considera a quarentena de produtos de
recebidos de um doador; a notificação dos consignatários para colocar em quarentena tais produtos; e,
testes mais específicos (confirmatórios) e notificação para qualquer receptor de uma transfusão.
Se o hospital utilizar regularmente os serviços de um banco de sangue externo, ele deve ter um acordo
contratual que governe a compra, transferência e disponibilidade de sangue e hemocomponentes. Isto
se aplica aos hospitais que recebem sangue e hemocomponentes de uma fonte externa e somente
realizam testes de compatibilidade na preparação para a transfusão.
Página 73
Os acordos e as práticas desenvolvidas entre o hospital e o banco de sangue externo devem ser
registrados e consistentes com as regulamentações e legislações locais e nacionais, e incluir provisões
para considerar qualquer alteração necessária a ser incorporada aos procedimentos.
Em certas circunstâncias, e se permitido pelas regulamentações e legislações locais e nacionais, como
emergências, quando maiores quantidades de sangue e hemocomponentes são necessárias, os hospitais
podem receber sangue de outras fontes que não o banco de sangue contratado.
O acordo entre o processo de notificação e o procedimento deve incluir os elementos em SR.2(a) –
SR.2(e).
Se o banco de sangue notificar o hospital de que o resultado de testes mais específicos ou outros testes
de acompanhamento foram negativos, sem outros resultados de teste informativos, o hospital pode
liberar o sangue e os hemocomponentes da quarentena.
Página 74
Seção 17 – Serviços de Imagens Médicas (MI)
MI.1 – Organização
SR.1
O hospital deve manter, ou disponibilizar prontamente, serviços radiológicos de diagnóstico que
atendam as normas profissionalmente aprovadas e as regulamentações e legislações locais e
nacionais. Os serviços de imagens médicas, particularmente os procedimentos de imagem
ionizantes, não devem apresentar perigos para os pacientes e membros da equipe.
SR.2
Se o hospital também fornecer serviços terapêuticos, eles devem atender as normas
profissionalmente aprovadas e as regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve manter, ou disponibilizar prontamente, serviços radiológicos de diagnóstico que
atendam as normas profissionalmente aprovadas e as regulamentações e legislações locais e nacionais
de segurança contra a radiação. O escopo e a complexidade dos serviços radiológicos fornecidos devem
ser especificados por escrito e aprovadas pelo hospital. Estes serviços devem estar prontamente
disponíveis 24 horas por dia. Isto se aplica aos serviços radiológicos fornecidos pelo próprio hospital ou
através de um acordo contratual.
Se os serviços radiológicos de diagnóstico forem fornecidos através de um acordo contratual, os serviços
podem ser fornecidos nas instalações do hospital ou em locais adjacentes ou próximos. Em qualquer
caso, estes serviços devem estar disponíveis 24 horas por dia.
Se os serviços radiológicos forem fornecidos através de um acordo contratual, o hospital deve garantir o
estabelecimento de sistemas para verificar que a empresa contratada e seus funcionários sejam
qualificados.
MI.2 – Proteção contra a Radiação
SR.1
Devem ser adotadas precauções adequadas de segurança contra a radiação, incluindo proteções
adequadas para os pacientes, funcionários do hospital e instalações, bem como a segurança
durante a armazenagem, utilização e descarte de materiais radioativos.
SR.2
Os funcionários que trabalham com equipamentos de radiação devem ser monitorados
continuamente quanto à exposição recebida através de medidores ou dosímetros de radiação.
Isto inclui os profissionais independentes licenciados que possam ser expostos à radiação
ionizante durante os procedimentos.
SR.3
Qualquer leitura de alta radiação deve ser investigada e relatada à supervisão do Sistema de
Gestão de Qualidade.
O hospital deve desenvolver e implementar políticas e procedimentos para garantir um local seguro para
os seus pacientes e funcionários.
As políticas e procedimentos do hospital devem considerar as seguintes normas de segurança:
I.
proteção adequada para os pacientes, funcionários e instalações;
II.
identificação dos materiais e resíduos radioativos e áreas perigosas;
Página 75
III.
transporte de materiais radioativos entre as áreas dentro do hospital;
IV.
proteção dos materiais radioativos, incluindo a determinação de limitações de acesso
aos materiais radioativos;
V.
teste e manutenção de equipamentos para a prevenção de perigos radioativos;
VI.
manutenção dos dispositivos de medição e monitoramento para os equipamentos;
VII.
armazenagem adequada dos dosímetros de radiação quando não estiverem sendo
utilizados;
VIII.
armazenagem e descarte seguro de produtos farmacêuticos radioativos, bem como de
resíduos radioativos;
IX.
métodos para identificar as pacientes que possam estar grávidas.
O hospital deve implementar e garantir a conformidade com as suas normas de segurança
estabelecidas.
O hospital deve exigir que qualquer funcionário com possibilidade de exposição à radiação utilize
dosímetros para identificar a quantidade de exposição à radiação. Esta exigência inclui os técnicos de
radiologia, radiologistas, enfermeiros e funcionários de manutenção.
O hospital deve garantir que qualquer leitura de alta radiação seja investigada e relatada à supervisão
do Sistema de Gestão de Qualidade.
MI.3 – Equipamentos
SR.1
A inspeção periódica dos equipamentos deve ser realizada de acordo com as recomendações do
fabricante. Os perigos devem ser identificados e prontamente corrigidos.
SR.2
Deve se mantida uma documentação dos reparos e manutenções preventivas dos
equipamentos de radiologia.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos para garantir a realização das inspeções
periódicas de radiologia. Quando estas inspeções periódicas identificarem que o equipamento não está
operando ou está operando incorretamente, esse equipamento deve ser retirado de operação, reparado
e reverificado antes de retornar à operação. O hospital deve manter os registros e as documentações dos
reparos e manutenções periódicas.
Os funcionários do hospital, ou da empresa contratada, devem garantir que os equipamentos sejam
inspecionados de acordo com as instruções do fabricante, regulamentações e legislações locais e
nacionais e política do hospital.
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MI.4 – Solicitações de Imagens
SR.1
As imagens médicas devem ser realizadas somente se solicitadas por profissionais com
privilégios clínicos e de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais. Outros
profissionais que realizam este serviço devem ser aprovados e autorizados pelo corpo clínico e
corpo diretivo.
As políticas do hospital devem estabelecer que as imagens médicas somente devam ser realizadas se
solicitadas por profissionais com privilégios clínicos e de acordo com as regulamentações e legislações
locais e nacionais. Os profissionais que realizam este serviço devem ser aprovados e autorizados pelo
corpo clínico e corpo diretivo.
MI.5 – Supervisão
SR.1
Um radiologista, ou consultor em tempo parcial ou integral, deve supervisionar os serviços de
radiação ionizante. Ele deve ser responsável por interpretar os exames radiológicos
determinados pelo hospital, que exigem um conhecimento especializado.
SR.2
Para os propósitos desta norma, um radiologista é um médico qualificado através de formação e
experiência em radiologia.
De acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital, o hospital deve
aprovar as qualificações dos profissionais responsáveis pela supervisão dos serviços de radiologia.
O hospital deve desenvolver e implementar políticas que identifiquem quais testes radiológicos exigem a
interpretação de um radiologista.
MI.6 – Funcionários
SR.1
Somente funcionários qualificados pelas regulamentações e legislações locais e nacionais podem
utilizar equipamentos de imagens médicas e realizar procedimentos de imagens médicas.
O hospital deve manter políticas adequadas, desenvolvidas e aprovadas, de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais, para designar quais pessoas estão qualificadas para a
utilização de equipamentos e administração de procedimentos radiológicos.
MI.7 – Registros
SR.1
Registros de serviços de imagens médicas devem ser mantidos de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve garantir que os registros dos serviços de imagens médicas sejam mantidos de acordo
Página 77
MI.8 – Interpretação e Registros
SR.1
O radiologista, ou outro profissional que interprete imagens e resultados radiológicos, deve
assinar os relatórios dessas interpretações.
SR.2
O hospital deve manter, durante pelo menos 5 anos, ou de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais:
a)
cópias dos relatórios e impressões;
b)
filmes, scans e outros registros de imagem.
O hospital deve manter registros de todos os procedimentos radiológicos realizados de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais. Minimamente, os registros devem incluir cópias dos
relatórios e impressões e todos os filmes, scans ou outros registros de imagem, de acordo com a
necessidade.
O hospital deve ter políticas e procedimentos que garantam a integridade da autenticação e protejam a
privacidade dos registros radiológicos. Os prontuários médicos, que incluam filmes radiológicos, registros
de imagem, scans, relatórios e impressões devem ser protegidos, adequadamente armazenados,
acessíveis e rapidamente recuperáveis para os últimos 5 anos, ou de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais.
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Seção 18 – Serviços de Medicina Nuclear (NM)
NM.1 – Organização
SR.1
Se o hospital fornecer serviços de medicina nuclear, esses serviços devem atender as
necessidades dos pacientes de acordo com as práticas profissionais reconhecidas e definições
do hospital. Os serviços de medicina nuclear não devem apresentar perigos para os pacientes e
equipe.
SR.2
A organização dos serviços de medicina nuclear deve ser adequada ao escopo e à complexidade
dos serviços fornecidos.
SR.3
O hospital deve ter um diretor médico qualificado em medicina nuclear.
SR.4
As qualificações, treinamento, funções e responsabilidades dos profissionais de medicina
nuclear devem ser especificados pelo diretor dos serviços de medicina nuclear e aprovados pelo
hospital.
Se o hospital fornecer serviços de medicina nuclear, diretamente ou através de um acordo contratual,
eles devem ser adequados ao escopo e à complexidade dos serviços fornecidos aos seus pacientes. Os
serviços devem estar de acordo com práticas profissionais reconhecidas e com qualquer norma e
recomendação de organizações profissionais reconhecidas.
Os serviços de medicina nuclear devem ser dirigidos por um diretor qualificado em medicina nuclear.
O corpo clínico e o médico responsável pelos serviços de medicina nuclear devem definir as qualificações,
treinamento, funções e responsabilidades adequadas dos profissionais envolvidos nos serviços de
medicina nuclear.
NM.2 – Materiais Radioativos
SR.1
Os materiais radioativos devem ser preparados, identificados, utilizados, transportados,
armazenados e descartados de acordo com as práticas profissionais reconhecidas e definições
do hospital.
SR.2
O hospital deve manter os registros de recepção e descarte de todos os produtos radioativos.
SR.3
A preparação local de produtos radioativos deve ser realizada ou supervisionada por um
farmacêutico registrado adequadamente treinado, ou um médico ou profissional de medicina
nuclear, julgado competente pelo hospital.
O hospital deve preparar, identificar, utilizar, transportar, armazenar e descartar os materiais
radioativos de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital. O
hospital deve definir, através de políticas e procedimentos, práticas que incluam:
I.
a manipulação segura dos equipamentos e materiais radioativos;
II.
a proteção dos pacientes e funcionários contra os perigos da radiação;
III.
a identificação dos materiais e resíduos radioativos e locais perigosos;
IV.
o transporte de materiais radioativos entre locais dentro do hospital;
Página 79
V.
a proteção dos materiais radioativos, incluindo a determinação de quem pode ter acesso
a esses materiais e o controle de acesso aos materiais radioativos;
VI.
os testes necessários dos equipamentos para verificação do correto funcionamento;
VII.
a manutenção de dispositivos de monitoramento individual das doses de radiação;
VIII.
a armazenagem de medicações radioativas, bem como dos resíduos radioativos;
IX.
o descarte das medicações radioativas não utilizadas e dos resíduos radioativos.
Devem ser mantidos registros relacionados à recepção e descarte das medicações radioativas e deve ser
definido o período mínimo de retenção desses registros de acordo com as regulamentações e legislações
locais e nacionais e políticas e política do hospital.
Um profissional de medicina nuclear adequadamente treinado, considerado competente pelo hospital,
deve supervisionar a preparação das medicações radioativas.
NM.3 – Equipamentos e Suprimentos
SR.1
Os equipamentos e suprimentos devem ser adequados aos tipos de serviços de medicina
nuclear fornecidos pelo hospital e devem ser mantidos de forma a garantir um desempenho
seguro e eficaz.
SR.2
Os equipamentos devem ser mantidos em condições operacionais seguras e inspecionados,
testados e calibrados pelo menos anualmente por um profissional qualificado.
SR.3
Deve ser mantida uma documentação dos testes dos equipamentos e manutenções preventivas.
O hospital deve desenvolver e implementar um processo de manutenção preventiva para garantir que os
equipamentos de medicina nuclear sejam mantidos em condições operacionais seguras e forneçam
resultados precisos, além de garantir a segurança dos pacientes, funcionários e público em geral.
Os equipamentos de medicina nuclear devem ser inspecionados, testados e calibrados pelo menos
anualmente por um profissional qualificado, de acordo com as regulamentações e legislações locais e
nacionais. As respectivas documentações e registros devem ser mantidos pelo hospital.
Os suprimentos devem ser adequados aos tipos de serviços de medicina nuclear fornecidos pelo hospital
e devem ser mantidos adequadamente para garantir a segurança dos pacientes, funcionários e público
em geral.
NM.4 – Interpretação
SR.1
Um profissional aprovado deve interpretar e assinar os diagnósticos.
SR.2
O hospital deve manter os relatórios datados e assinados dos procedimentos, consultas e
interpretações de medicina nuclear.
SR.3
O hospital deve manter cópias dos relatórios de medicina nuclear durante pelo menos 5 anos,
ou de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
Página 80
Somente os profissionais aprovados pelo hospital podem analisar e assinar a interpretação dos testes e
procedimentos de diagnóstico de acordo com a política do hospital.
O hospital deve manter os registros de todos os procedimentos de medicina nuclear. Minimamente,
estes registros devem incluir relatórios datados e assinados dos procedimentos, consultas e
interpretações de medicina nuclear. Essa documentação deve ser incluída no prontuário médico do
paciente e deve estar de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do
hospital, e deve ser mantida durante pelo menos 5 anos.
Página 81
Seção 19 – Serviços de Reabilitação (RS)
RS.1 – Organização
SR.1
Se o hospital fornecer serviços de reabilitação, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia
ou psicologia, os serviços devem ser fornecidos de modo a garantir a segurança e a saúde dos
pacientes.
Os serviços de reabilitação (incluindo os serviços contratados) podem incluir serviços de fisioterapia,
terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicologia.
O hospital deve atender as práticas profissionais reconhecidas, incluindo a conformidade com todas as
regulamentações e legislações locais e nacionais, bem como normas e recomendações promovidas por
organizações profissionais reconhecidas.
RS.2 – Gestão e Suporte
SR.1
O hospital deve garantir a existência de gestão e suporte adequados para este processo. As
exigências devem incluir:
a)
um diretor/gerente responsável por esses serviços;
b)
o diretor/gerente deve ter as qualificações, experiência e/ou treinamento definidos pelo
hospital;
c)
os serviços devem ser fornecidos apenas por profissionais qualificados: fisioterapeutas,
assistentes de fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, assistentes de terapeutas
ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos, de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais e política do hospital.
O hospital deve gerenciar e suportar os serviços de reabilitação para garantir o nível de qualidade
exigido pelo próprio hospital. O hospital deve possuir equipamentos e profissionais qualificados e seguir
as práticas profissionais reconhecidas.
Os serviços de reabilitação fornecidos devem ser dirigidos por um profissional qualificado, que deve ter a
responsabilidade, qualificação e experiência adequadas para este cargo. Os membros da equipe
(funcionários ou contratados) devem atender as qualificações exigidas, de acordo com as definições do
hospital.
Página 82
RS.3 – Solicitações e Planejamento de Tratamentos
SR.1
O planejamento dos tratamentos, dos serviços de reabilitação fornecidos e as qualificações
pessoais devem estar de acordo com as práticas profissionais reconhecidas e de acordo com as
definições do hospital.
SR.2
Os serviços de reabilitação somente devem ser fornecidos por solicitação de um profissional
qualificado e registrado, autorizado a solicitar esses serviços, de acordo com as práticas
profissionais reconhecidas, definições do hospital e regulamentações e legislações locais e
nacionais.
SR.3
Todos os pedidos de serviços de reabilitação, planejamento de tratamentos, resultados e
anotações devem ser documentados no prontuário médico do paciente.
O hospital deve ter planos de tratamento individualizado, baseados nas necessidades específicas de
reabilitação de cada paciente, informações de familiares/acompanhantes e objetivos do tratamento
terapêutico. O planejamento deve ser documentado no prontuário médico do paciente antes do início do
tratamento. Minimamente, o planejamento do tratamento deve incluir:
I.
a autorização do profissional para os serviços de reabilitação, em colaboração com as
pessoas qualificadas para o fornecimento dos serviços;
II.
o tipo, quantidade, frequência e duração dos serviços;
III.
objetivos mensuráveis de curto e longo prazo, resultados e observações;
IV.
análises e revisões, de acordo com a necessidade, para verificar as respostas do paciente
às intervenções terapêuticas.
.
Página 83
Seção 20 – Serviços de Emergência (ED)
ED.1 – Organização
SR.1
O hospital deve atender as necessidades de emergência dos seus pacientes de acordo com as
práticas profissionais reconhecidas e definições do hospital.
SR.2
Os serviços de emergência devem ser organizados e integrados aos demais departamentos sob
direção e supervisão de um membro qualificado do corpo clínico.
SR.3
O hospital deve ser responsável por desenvolver e manter as políticas e procedimentos para os
serviços de emergência.
Os serviços de emergência do hospital devem estar integrados aos demais departamentos do hospital
(por exemplo, serviços cirúrgicos, laboratórios, UTIs, serviços de diagnóstico, etc.) e estar disponíveis
para os pacientes.
Os serviços de emergência devem ser dirigidos por um membro qualificado do corpo clínico.
O hospital deve definir e documentar os critérios de qualificação do diretor dos serviços de emergência
de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
O hospital deve desenvolver e implementar políticas e procedimentos para governar o fornecimento dos
ED.2 – Funcionários
SR.1
Os serviços de emergência devem possuir um quadro de funcionários adequado em tempo
integral, formado por médicos e enfermeiros qualificados em cuidados de emergência, como
definido pelo escopo escrito dos serviços de emergência.
SR.2
Um profissional qualificado, definido pelo hospital, deve realizar uma triagem dos pacientes nos
O hospital deve garantir que um membro qualificado do corpo clínico esteja presente no hospital e
supervisione a provisão dos serviços de emergência, 24 horas por dia.
O hospital também deve garantir a presença de enfermeiros qualificados para intervenções de
emergência, como definido no escopo escrito dos serviços de emergência.
O hospital deve garantir que os funcionários dos serviços de emergência sejam adequados, em número,
formação, habilidades, certificações, treinamento especializado e experiência em cuidados emergenciais.
O hospital deve estabelecer procedimentos de emergência para atender as necessidades durante
emergências e desastres.
Página 84
ED.3 – Não Fornecimento de Serviços de Emergência
SR.1
Se o hospital não fornecer serviços de emergência, ele deve estabelecer políticas e
procedimentos escritos para avaliar as emergências, realizar o tratamento inicial e encaminhar
os pacientes para outras entidades, quando necessário.
Esta exigência se aplica aos hospitais que não fornecem serviços de emergência.
O hospital deve ter políticas e procedimentos escritos para avaliar as emergências, realizar o tratamento
inicial e encaminhar os pacientes para outras entidades, quando necessário.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos adequados para tratar os casos de emergência no
hospital. Isto inclui as emergências com pacientes dentro do hospital, membros da equipe, visitantes e
qualquer outra pessoa em qualquer local do hospital. O hospital também deve estabelecer políticas e
procedimentos adequados para as pessoas que chegam ao hospital procurando ou exigindo serviços de
emergência.
ED.4 – Departamentos Externos
SR.1
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos escritos para avaliar e encaminhar as
emergências em departamentos externos, quando não há fornecimento de serviços de
emergência.
Esta exigência se aplica aos departamentos externos que não fornecem serviços de emergência.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos escritos para avaliar e encaminhar as emergências
que ocorrem em departamentos externos. Isto inclui as emergências envolvendo pacientes, funcionários,
visitantes ou qualquer pessoa que chegue a um desses locais procurando ou exigindo cuidados de
emergência.
O tratamento inicial e a estabilização dos pacientes que exigem cuidados de emergência devem ser
fornecidos dentro das possibilidades dos serviços e funcionários desses locais.
Página 85
Seção 21 – Serviços Ambulatoriais (OS)
OS.1 – Organização
SR.1
Se o hospital fornecer serviços ambulatoriais, esses serviços devem ser adequadamente
organizados e integrados aos serviços do hospitalização.
Se o hospital fornecer serviços ambulatoriais a seus pacientes, estes serviços devem ser organizados e
integrados aos serviços de hospitalização, de acordo com a necessidade.
A organização dos serviços ambulatoriais deve ser adequada ao escopo e complexidade dos serviços
fornecidos pelo hospital.
Todos os serviços ambulatoriais fornecidos pelo hospital devem atender as necessidades dos pacientes,
de acordo com as práticas profissionais reconhecidas. O hospital deve garantir que os serviços,
equipamentos, funcionários e infraestrutura sejam adequados para o fornecimento dos serviços
ambulatoriais em todos os locais, de acordo com práticas profissionais reconhecidas.
Os serviços ambulatoriais devem estar integrados à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
OS.2 – Funcionários
SR.1
O hospital deve designar uma ou mais pessoas responsáveis pelos serviços ambulatoriais.
SR.2
O hospital deve ter pessoal profissional e não profissional adequados, disponíveis em todos os
locais onde são fornecidos serviços ambulatoriais, com base no escopo e complexidade dos
serviços ambulatoriais.
A fim de apoiar estes serviços, o hospital deve garantir que uma pessoa seja responsável pelos serviços
ambulatoriais e que haja pessoal profissional a não profissional adequados disponíveis.
OS.3 – Escopo dos Serviços Ambulatoriais
SR.1
O hospital deve ter um escopo documentado dos serviços ambulatoriais, incluindo as pessoas
responsáveis por esses serviços.
O hospital deve designar uma pessoa responsável pela operação geral de todos os serviços ambulatoriais
do hospital. O hospital deve definir por escrito as qualificações e as competências necessárias para dirigir
os serviços ambulatoriais.
O hospital deve garantir o número e formação adequados de pessoal profissional e não profissional
disponíveis para fornecer serviços ambulatoriais aos pacientes.
Página 86
Seção 22 – Serviços de Nutrição (DS)
DS.1 – Organização
SR.1
Os serviços de nutrição são processos organizados que devem ser realizados internamente ou
através de um acordo contratual com uma empresa especializada. O fornecedor dos serviços
deve interagir regularmente com o corpo clínico nas políticas de nutrição que afetem os
cuidados médicos dos pacientes.
SR.2
O hospital deve garantir adequadas gestão e suporte para este serviço. A pessoa responsável
pela gestão, direção e responsabilidade dos serviços de nutrição deve ser um funcionário em
tempo integral e deve ter as qualificações, experiência e treinamento definidos pelo hospital.
SR.3
A pessoa responsável pela gestão dos serviços de nutrição deve garantir que o pessoal técnico e
administrativo seja competente e adequado à gestão deste processo para o hospital.
SR.4
O hospital deve ter um nutricionista qualificado em tempo integral ou parcial, ou um consultor
contratado, disponível de acordo com a necessidade.
As necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais e política do hospital. Essas atividades são realizadas por serviços de
nutrição e dietéticos. Elas podem ser complementadas com profissionais qualificados do hospital ou
através de um acordo contratual com uma empresa de gestão de nutrição.
A pessoa responsável pelos serviços alimentícios ou dietéticos deve ser adequadamente qualificada e
responsável pela gestão operacional, treinamento e formação dos funcionários e deve estabelecer e
implementar políticas e procedimentos que considerem, minimamente:
I.
as designações do trabalho, supervisão do trabalho e desempenho pessoal;
II.
as práticas seguras para a manipulação de alimentos;
III.
a provisão de suprimentos alimentícios emergenciais;
IV.
a supervisão do planejamento do cardápio, compra de alimentos e suprimentos e a
manutenção dos registros exigidos.
O hospital deve estabelecer políticas e procedimentos escritos que considerem minimamente:
V.
a disponibilidade de um manual de dieta e cardápios de dieta terapêutica para atender
as necessidades nutricionais dos pacientes;
VI.
a frequência das refeições servidas;
VII.
o processo para solicitação e entrega de refeições às áreas dos pacientes;
VIII.
a integração de ocorrências não rotineiras (por exemplo, nutrição parenteral, nutrição
parenteral total, nutrição parenteral periférica, alteração nas solicitações de dietas,
adiantamento ou atraso na entrega de refeições, suplementos nutricionais, etc.);
IX.
as diretrizes para as práticas de higiene aceitáveis e protocolos sanitários para a
preparação e áreas de limpeza.
O hospital deve ter um nutricionista qualificado para supervisionar os aspectos nutricionais dos
pacientes. Se o nutricionista qualificado não trabalhar em tempo integral, ou não estiver disponível, o
Página 87
hospital deve adotar medidas adequadas para obter uma consultoria que atenda as necessidades dos
pacientes. O nutricionista qualificado deve ser responsável por:
X.
aprovar os cardápios e suplementos nutricionais fornecidos aos pacientes;
XI.
fornecer consultoria nutricional aos pacientes e aos responsáveis pelo paciente na alta
médica;
XII.
elaborar e documentar as avaliações nutricionais;
XIII.
avaliar a tolerância dos pacientes às dietas terapêuticas, de acordo com a necessidade;
XIV.
colaborar com os demais serviços do hospital (por exemplo, corpo clínico, serviços de
enfermagem, serviços de farmácia, assistência social, etc.) no planejamento e
implementação dos cuidados com os pacientes e atender as necessidades nutricionais
dos pacientes;
XV.
manter os dados relevantes dos pacientes para recomendar, prescrever e/ou modificar
dietas terapêuticas, de acordo com a necessidade.
DS.2 – Serviços e Dietas
SR.1
Devem ser fornecidos serviços nutricionais, cardápios e dietas, de forma a atender as
necessidades dos pacientes.
SR.2
Todas as dietas terapêuticas devem ser prescritas por um ou mais profissionais responsáveis
pelos cuidados do paciente.
SR.3
Todas as necessidades nutricionais dos pacientes devem ser atendidas de acordo com práticas
profissionais reconhecidas, consistentes com os pedidos dos profissionais responsáveis pelos
cuidados dos pacientes.
Os cardápios fornecidos pelo hospital devem ser nutricionalmente balanceados e atender as
necessidades especiais dos pacientes. Caso um paciente recuse a alimentação fornecida, deve ser
fornecido ao paciente um substituto adequado com valor nutricional equivalente, a fim de atender as
suas necessidades nutricionais. As crenças religiosas também devem ser levadas em consideração,
quando aplicável.
Revisar os critérios de avaliação para identificar os pacientes com risco nutricional e como é conduzido o
processo de avaliação e reavaliação, para garantir que as necessidades nutricionais dos pacientes
estejam sendo atendidas.
Os itens abaixo apresentam exemplos de pacientes que exigem uma avaliação nutricional – o hospital
pode definir critérios adicionais para a provisão de avaliações nutricionais para:
I.
todos os pacientes que exijam uma nutrição artificial por qualquer meio (i.e., nutrição
parenteral, nutrição parenteral total ou nutrição parenteral periférica);
II.
todos os pacientes cujas condições médicas ou estado físico (atual ou futuro, de acordo
com o plano de tratamento) interfiram na sua capacidade de ingestão, digestão ou
absorção de nutrientes;
Página 88
III.
todos os pacientes cujo diagnóstico ou sinais e sintomas presentes indiquem uma
situação nutricional comprometida (por exemplo, anorexia nervosa, bulimia,
desequilíbrios de eletrólitos, disfagia, má absorção, doenças avançadas em órgãos, etc.);
IV.
todos os pacientes cujas condições médicas sejam diretamente impactadas pelas
ingestão de alimentos (por exemplo, diabetes, falha cardíaca congestiva, interações com
outros alimentos e medicações, etc.).
O hospital deve estabelecer políticas para o processo de avaliação nutricional de todos os pacientes.
Para as dietas terapêuticas fornecidas aos pacientes, como resultado de uma avaliação nutricional ou
prescrição, estas dietas devem ser:
V.
prescritas por escrito por um profissional ou nutricionista qualificado;
VI.
documentadas no prontuário médico do paciente (incluir a tolerância do paciente à
dieta);
VII.
avaliadas quanto à adequação nutricional para atender as necessidades do paciente.
DS.3 – Manual de Dietas
SR.1
O hospital deve manter um manual de dietas (impresso ou eletrônico) que defina as dietas
terapêuticas utilizadas pelo hospital.
SR.2
O manual de dietas deve ser aprovado por um nutricionista (em tempo integral ou parcial, ou
um contratado) e pelo hospital.
SR.3
O manual de dieta deve ser um documento comunicado, controlado e disponível para todas os
funcionários e profissionais que estejam, direta ou indiretamente, responsáveis por garantir
serviços nutricionais adequados.
Um manual de dieta terapêutica deve ser aprovado por um nutricionista e pelo hospital. Este manual de
dieta terapêutica deve ser revisado de acordo com a política do hospital. O manual de dieta terapêutica
deve estar prontamente disponível para todo os médicos, enfermeiros e responsáveis pelos alimentos.
Página 89
Seção 23 – Banco de Órgãos, Tecidos e Olhos (TO)
TO.1 – Organização
SR.1
SR.2
O hospital deve estabelecer processos documentados para um banco de órgãos, tecidos e olhos
que considere os seguintes itens:
a)
notificação no prazo adequado ao departamento ou organização responsável pelo
banco, dos pacientes falecidos no hospital ou cuja morte seja eminente;
b)
comunicação e formação de uma política para todas as pessoas relevantes;
c)
comunicação e solicitação de doação à família;
d)
determinação da adequação médica para a doação de órgãos.
As políticas e protocolos do banco de órgãos devem ser revisados e aprovados pelo corpo
diretivo e pelo corpo clínico do hospital.
TO.2 – Respeito aos Direitos do Paciente
SR.1
As políticas, procedimentos e práticas do banco de órgãos, tecidos e olhos devem demonstrar o
respeito aos direitos do paciente e sua família, considerar suas opiniões, crenças religiosas e
outras circunstâncias especiais, comunicadas pelo paciente e familiares ao pessoal do hospital.
TO.3 – Documentação
SR.1
Os documentos e registros do banco de órgãos devem ser legíveis, facilmente recuperáveis e
armazenados em local seguro e protegido.
TO.4 – Transplante de Órgãos
SR.1
Se o hospital realizar transplantes de órgãos:
a)
deve definir o “órgão” cujo transplante será realizado. Entende-se por “órgão” rim,
fígado, coração, pulmão ou pâncreas.
b)
deve coletar e analisar os dados relacionados ao sucesso dos transplantes de órgãos.
Estes dados devem ser disponibilizados à rede de transplantes autorizada e autoridades
legais, de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais.
TO.5 – Candidatos a Transplante
SR.1
O hospital deve garantir que os candidatos selecionados para a recepção de órgãos tenham sido
triados, verificados e clinicamente liberados antes de receber um transplante.
SR.2
As informações dos candidatos devem ser documentadas, precisas e disponíveis no momento
do transplante do órgão.
SR.3
A autorização para o transplante deve ser coassinada pelo paciente ou seu representante legal e
pelos profissionais que realizarão o transplante.
Página 90
Seção 24 – Imobilização ou Isolamento (RT)
RT.1 – Direitos do Paciente
SR.1
O hospital deve estabelecer uma política abrangente para as imobilizações e isolamentos que
defina que:
a)
todos os pacientes tenham o direito de não sofrerem abuso mental ou físico e punição
corporal;
b)
todos os pacientes tenham o direito de não serem imobilizados ou isolados, por nenhum
meio, que não os clinicamente necessários;
c)
a imobilização e/ou isolamento não devam ser impostos pelos funcionários através de
coerção, atos disciplinares, conveniência ou retaliação;
d)
os pacientes sujeitos a imobilização e/ou isolamento devam ter o direito ao acesso às
e)
o isolamento somente pode ser aplicado em caso de comportamentos violentos ou
autodestrutivos que ameacem a segurança física imediata do próprio paciente,
funcionário ou outras pessoas.
Um objeto pode ser definido funcionalmente como uma imobilização. Qualquer coisa que impeça que o
paciente acesse o seu próprio corpo, movimente os seus braços ou pernas ou caminhe normalmente
caracteriza uma imobilização.
Um dispositivo é considerado uma imobilização se for aplicado a um paciente que seja fisicamente capaz
de levantar-se e que seja impedido de fazer isso por causa de tal dispositivo. De acordo com esta
definição, muitos dispositivos e práticas comumente utilizadas em hospital podem atender esta definição
de imobilização, incluindo:
I.
o estiramento do lençol, de forma ele não possa se movimentar;
II.
pulseiras, mangas muito apertadas ou outros tipos de dispositivos podem ser
considerados uma imobilização. A utilização de uma grade lateral para evitar que o
paciente saia voluntariamente da cama também pode ser considerada uma
imobilização;
III.
um pequeno limitador como uma pulseira no punho ou braço, faixas e curativos, ou
algum tipo semelhante de intervenção que impeça que uma criança ou outro paciente
agitado remova fios invasivos ou reabra cortes cirúrgicos, atende a definição de
imobilização física;
IV.
a colocação de pulseiras em crianças não será considerada uma imobilização, mas
prendê-las à cama para impedir seus movimentos atende a definição de imobilização
física;
V.
dispositivos que servem a múltiplos propósitos, como cadeiras geriátricas ou grades
laterais, quando utilizadas para limitar o movimento de um paciente e não puderem ser
facilmente removidos pelo paciente, caracterizam uma imobilização;
Página 91
VI.
a imobilização física do paciente para a condução de testes ou exames rotineiros físicos é
permitida. Entretanto, os pacientes devem ter o direito de recusar esse tratamento,
inclusive os testes ou exames físicos. Segurar um paciente de uma maneira que restrinja
os seus movimentos contra a sua vontade deve ser considerada uma imobilização.
A utilização de grades laterais deve considerar:
VII.
o erguimento das grades laterais quando um paciente está em uma maca, recuperandose de uma anestesia, sedação ou realizando movimentos involuntários ou está em certos
tipos de camas terapêuticas é uma prática padronizada para prevenir que ele caia;
VIII.
os dispositivos que protegem o paciente contra quedas da cama não são imobilizações.
Entretanto, o erguimento das quatro grades laterais, a fim de limitar um paciente (já que
isso pode imobilizar ou reduzir a sua capacidade de movimentar os braços, pernas, corpo
ou cabeça livremente) para garantir a sua segurança física imediata, caracteriza uma
imobilização. Um histórico de quedas do paciente sem evidências atuais de queda não é
uma justificativa válida;
IX.
um paciente desorientado pode ver a grade lateral como uma barreira a ser escalada ou
pode tentar passar entre as barras ou se arrastar até o ponta da cama para tentar sair
dela. Como resultado, este paciente pode ter um risco ainda maior de queda ou lesão ao
tentar deixar a cama com as grades laterais erguidas. O risco apresentado pela
utilização de grades laterais deve ser ponderado contra o risco apresentado pelo
comportamento do paciente, através de uma avaliação individualizada;
X.
o erguimento de algumas grades laterais, quando a cama tem mais do que duas grades
laterais, não necessariamente significará uma imobilização ou redução da capacidade de
movimento de um paciente.
Não existe uma definição funcional para todos os dispositivos e situações que podem ser utilizados para
inibir os movimentos de um paciente – cada caso deve ser analisado individualmente. Dessa forma, se o
efeito produzido pela utilização de um dispositivo se adequar à definição de imobilização para aquele
paciente, naquele momento, então para o paciente, naquele momento, o dispositivo será considerado
um imobilizador.
Esta norma deve ser aplicada, independentemente se a imobilização for voluntária ou involuntária. A
solicitação de um paciente ou familiar para a aplicação de algum imobilizador não é justificativa válida
para a utilização de um imobilizador.
As exceções às exigências das normas de imobilização ou isolamento incluem:
XI.
a utilização de algemas ou outros dispositivos de imobilização aplicados por
determinação legal e por pessoas que não sejam funcionários ou contratados do
hospital, quando esta utilização for para custódia, detenção e razões de segurança
pública e não envolver a provisão de cuidados médicos. A aplicação, monitoramento e
remoção desses dispositivos legais são responsabilidade dos agentes legais. O hospital e
a sua equipe são responsáveis pelo fornecimento de cuidados seguros e adequados ao
paciente;
XII.
um suporte mecânico voluntário utilizado para melhorar a posição do corpo, equilíbrio
ou alinhamento, bem como para permitir uma liberdade maior de movimentos do que a
seria possível sem a utilização de tal suporte mecânico. Alguns pacientes perdem a
capacidade de caminhar sem a utilização de muletas, por exemplo;
Página 92
XIII.
um posicionamento voluntário e clinicamente necessário, ou um dispositivo utilizado
para manter a posição, limitar a mobilidade ou imobilizar temporariamente o paciente
durante procedimentos médicos, odontológicos, diagnósticos ou cirúrgicos não é
considerado uma imobilização;
XIV.
segurar fisicamente um paciente durante um procedimento de medicação psicotrópica
forçada é considerado imobilização física e não é considerado uma exceção;
XV.
a recuperação da anestesia em uma UTI ou sala de recuperação é considerada parte do
procedimento cirúrgico; dessa forma, a utilização de imobilizadores clinicamente
necessários nessas instalações não atende as exigências desta norma. Entretanto, se a
intervenção for mantida quando o paciente for transferido para outra unidade, ou
recuperar-se dos efeitos da anestesia (o que ocorrer primeiro), uma solicitação de
imobilização seria necessária e as exigências da norma deveriam ser seguidas;
XVI.
intervenções de segurança e proteção desenvolvidas com base na idade (cadeiras com
cinto de segurança, berços, etc.) não são consideradas imobilizações ou isolamentos
segundo esta norma. A utilização dessas intervenções de segurança precisa estar de
acordo com as políticas e procedimentos do hospital.
Se a utilização de uma medicação pelo paciente se encaixar na definição de medicações utilizadas com
fins de imobilização, as exigências de avaliação, monitoramento e documentação desta norma devem
ser aplicadas. A utilização de solicitações PRN é proibida para medicações que são utilizadas como
imobilizadores.
Esta norma não pretende interferir no tratamento clínico dos pacientes que necessitam de medicação
em doses apropriadas para o tratamento médico ou psiquiátrico da sua condição. As seguintes
medicações não são consideradas imobilizadoras, dependendo das necessidades específicas do paciente,
desde que haja um monitoramento cuidadoso para minimizar os efeitos adversos.
XVII.
doses terapêuticas de medicações psicotrópicas para pacientes que sofrem de doenças
mentais graves para melhorar o seu nível de funcionalidade, de forma a permitir uma
participação mais ativa no próprio tratamento;
XVIII.
doses terapêuticas de medicações ansiolíticas para acalmar pacientes ansiosos;
XIX.
doses adequadas de medicações para o sono prescritas para o tratamento de insônia;
XX.
doses adequadas de medicações analgésicas solicitadas para o controle da dor.
Dessa forma, uma observação de que certas medicações são necessárias para o tratamento das
condições físicas ou mentais do paciente e NÃO estão sujeitas às exigências de imobilização desta é
aceitável nas seguintes circunstâncias:
XXI.
a medicação é utilizada dentro dos parâmetros farmacêuticos e indicações do
fabricante, incluindo os parâmetros de dosagem;
XXII.
a utilização da medicação segue as práticas profissionais reconhecidas pela comunidade
médica e/ ou associações ou organizações de profissionais de medicina;
XXIII.
a utilização da medicação visa o tratamento de uma condição clínica específica do
paciente, de acordo com os seus sintomas, estado clínico geral e com o conhecimento do
médico ou outros responsáveis da resposta prevista e real do paciente à medicação.
Um componente adicional do “tratamento padrão” para uma medicação é a expectativa de que a sua
utilização permita que o paciente reaja mais eficaz e adequadamente ao mundo ao seu redor do que
Página 93
seria possível sem a utilização da medicação. Se o efeito geral da medicação for reduzir a capacidade do
paciente de interagir eficaz ou adequadamente com o mundo ao seu redor, então a medicação não está
sendo utilizada como um tratamento padrão para a condição do paciente.
Um exemplo: “um paciente com Síndrome de Sundowner, uma síndrome na qual a demência do paciente
fica mais acentuada no final do dia do que no início do dia. O paciente pode ficar agitado, nervoso ou
ansioso ao anoitecer. Isso pode levar o paciente a caminhar sem rumo, caminhar rapidamente ou outros
comportamentos nervosos. Os funcionários da unidade podem considerar o comportamento do paciente
como incômodo e solicitarem ao médico que prescreva uma dose de sedativo para mantê-lo na cama. O
paciente não apresenta sintomas ou condições que indiquem a necessidade de um sedativo. Nesse caso,
para este paciente, o sedativo está sendo utilizado como um imobilizador para a conveniência dos
funcionários. Tal utilização não é permitida pelas regulamentações e legislações locais e nacionais. As
regulamentações e legislações locais e nacionais não permitem que uma medicação seja utilizada para
imobilizar o paciente para a conveniência dos funcionários, para coagi-lo ou discipliná-lo, ou como
método de retaliação”.
O isolamento somente pode ser aplicado em situações de emergência, quando é necessário garantir a
segurança imediata do paciente que apresenta um comportamento violento ou autodestrutivo (ou
outros) e quando intervenções menos restritivas se mostraram ineficazes.
Num esquema terapêutico normal, os funcionários e o paciente determinam conjuntamente quando o
paciente recuperou o autocontrole e pode retornar às suas atividades normais. No isolamento, essa
decisão é tomada pelos clínicos – ou seja, um paciente agitado pode sentir que deva ser liberado, muito
embora seu comportamento continue violento ou autodestrutivo.
Se um paciente é limitado a uma sala individual ou solitária e os funcionários agem fisicamente para
impedi-lo de sair, isso deve ser considerado como uma forma de isolamento.
RT.2 – Segurança
SR.1
O hospital deve garantir a segurança do paciente e proteger os seus direitos em casos de
imobilização ou isolamento. O hospital deve garantir que:
a)
procedimentos sejam implementados, de modo alinhado com a política de imobilização
ou isolamento, de modo a proteger os direitos e a dignidade do paciente e garantir a sua
própria segurança, dos funcionários e outras pessoas;
b)
a imobilização e/ou isolamento somente devem ser aplicados para garantir a segurança
física imediata do paciente, funcionários ou outras pessoas e deve ser interrompido
assim que possível;
c)
a imobilização ou isolamento somente devem ser aplicados quando intervenções menos
restritivas forem ineficazes para a proteção do próprio paciente, funcionários ou outras
pessoas;
d)
o tipo ou técnica de imobilização ou isolamento aplicados devem ser a menos restritivos
possível, mas garantir a segurança do próprio paciente, funcionários ou outras pessoas;
e)
a aplicação da imobilização ou isolamento deve estar de acordo com uma modificação
escrita do plano de tratamento do paciente, e deve ser implementada de acordo com
técnicas seguras de imobilização e isolamento.
Página 94
A aplicação de imobilização ou isolamento somente deve ser realizada para atender as necessidades
clínicas do paciente. A utilização de imobilização ou isolamento deve ser interrompida assim que
possível.
A aplicação de imobilização em casos de comportamento não violento ou não autodestrutivo pode até
ser indicado, mas apenas quando estiver diretamente relacionada a uma recuperação clínica.
Quando o comportamento violento ou autodestrutivo de um paciente apresentar um risco sério e
imediato à segurança do próprio paciente ou a outras pessoas, é necessário agir imediatamente. Embora
os funcionários devam tentar utilizar a intervenção menos restritiva, é fundamental considerar todas as
intervenções disponíveis e escolher a solução mais eficaz para proteger o próprio paciente e outras
pessoas.
Um paciente pode experimentar uma reação aguda a uma medicação que o faça ficar violento ou o
paciente pode estar em um processo de desintoxicação alcoólica e apresentar tremores delirantes (DTs).
O paciente fica agitado, violento, verbalmente abusivo e tenta atacar fisicamente os funcionários.
Independentemente do tipo de instalação, tais emergências geralmente apresentam um risco
significativo para o paciente e outras pessoas. Para a segurança geral, a aplicação de imobilização ou
isolamento pode ser necessária para controlar o comportamento violento ou autodestrutivo que ameace
a segurança imediata do próprio paciente, funcionários ou outras pessoas, quando intervenções menos
restritivas se mostrarem ineficazes. Isso não se limita apenas aos pacientes em unidades psiquiátricas ou
a pacientes que necessitem de tratamento mental ou comportamental. Esta norma se aplica a todos os
tipos de pacientes que exijam a aplicação de imobilização ou isolamento.
A aplicação de imobilização ou isolamento é o último recurso, quando as alternativas ou medidas menos
restritivas se mostraram ineficazes para proteger a segurança do próprio paciente, e não uma resposta
padronizada para um comportamento ou necessidade do paciente.
Além disso, a decisão de aplicar uma imobilização deve ser tomada somente depois de uma avaliação
detalhada do paciente, que conclua que para ele, naquele momento, a utilização de medidas menos
restritivas representa um risco maior do que o da aplicação da imobilização ou isolamento.
A avaliação abrangente e detalhada deve incluir uma avaliação física para identificar problemas clínicos
que possam estar causando as mudanças comportamentais do paciente. Por exemplo: elevações de
temperatura, hipóxia, desequilíbrio de eletrólitos, utilização de medicações e efeitos colaterais das
medicações podem causar confusão, agitação e comportamentos violentos. A determinação dessas
questões clínicas pode, às vezes, eliminar ou minimizar a necessidade de aplicação de imobilização ou
isolamento.
Ao avaliar e planejar o tratamento do paciente, o hospital deve considerar se ele apresenta uma
condição clínica ou sintoma que indique a necessidade de uma intervenção que o proteja e o impeça de
se locomover ou sair da cama. A imobilização não pode ser um substituto para o monitoramento
adequado por parte dos funcionários.
Uma avaliação completa do paciente e do ambiente, aliada ao planejamento de um tratamento
individualizado para o paciente, deve ser adotada para determinar as melhores intervenções em termos
de segurança e bem-estar do paciente, com o mínimo risco.
A intervenção mais adequada para garantir a segurança do paciente deve ser selecionada após uma
avaliação detalhada do paciente, do ambiente e do planejamento do seu tratamento individualizado.
As políticas do hospital devem definir a frequência e os parâmetros de avaliação (por exemplo, sinais
vitais, verificação da circulação, necessidade de hidratação, necessidade de evacuação, nível de estresse
Página 95
e agitação, estado mental, funções cognitivas, integridade da pele, etc.). As políticas do hospital devem
orientar os funcionários a determinar um intervalo apropriado para a avaliação e monitoramento, de
acordo com as necessidades individuais do paciente e o tipo de imobilização aplicado. Eventualmente um
paciente específico pode necessitar de um monitoramento presencial contínuo – outros podem ser mais
bem monitorados através de avaliações periódicas.
O hospital é responsável pelo fornecimento do nível adequado de monitoramento e frequência adequada
de reavaliação que garantam a segurança do paciente.
A aplicação de uma imobilização ou isolamento deve ser documentada no plano de tratamento do
paciente de acordo com a avaliação realizada.
O plano de cuidados médicos ou tratamento deve ser revisado e atualizado por escrito dentro do período
de tempo especificado pela política do hospital. O plano deve refletir uma abordagem individualizada,
que represente o melhor interesse do paciente e promova a sua saúde, segurança, dignidade,
autorrespeito e autoestima.
Os riscos associados a qualquer intervenção devem considerados dentro do contexto de um processo
contínuo de cuidados, intervenções, avaliações e reavaliações.
A aplicação de imobilização ou isolamento nunca deve prejudicar a provisão dos cuidados médicos,
tratamento ou outras intervenções de modo seguro para atender as necessidades do paciente.
RT.3 – Solicitações de Imobilização ou Isolamento
SR.1
SR.2
As solicitações para a aplicação de imobilização ou isolamento:
a)
devem ser obtidas antes da aplicação da imobilização ou isolamento, exceto em
situações emergenciais, quando a necessidade de intervenção ocorre rapidamente;
b)
devem ser feitas pelo médico responsável pelos cuidados do paciente;
c)
não devem ser deixadas por escrito como uma solicitação baseada em “de acordo com a
necessidade”;
d)
devem ser comunicadas ao médico responsável, o mais rapidamente possível, caso a
solicitação tenha sido feita por outra pessoa autorizada.
As solicitações de imobilização ou isolamento aplicadas para contornar comportamentos
violentos ou autodestrutivos que ameacem a segurança física do próprio paciente, funcionários
ou outras pessoas:
a)
devem ser limitadas a não mais de 4 horas para os adultos (acima de 18 anos), 2 horas
para crianças e adolescentes (entre 9 e 17 anos) e 1 hora para crianças (menos de 9
anos);
b)
somente devem ser renovadas de acordo com os limites acima até um máximo de 24
horas;
c)
devem garantir que o paciente seja visto e avaliado por um médico após 24 horas, antes
que uma nova solicitação de imobilização ou isolamento seja feita;
d)
devem exigir que uma nova solicitação seja obtida antes de reiniciar uma imobilização
ou isolamento, se a imobilização ou isolamento for interrompida antes da expiração da
solicitação original.
Página 96
SR.3
Todas as solicitações de imobilização aplicadas para garantir a segurança física de pacientes não
violentos e não autodestrutivos podem ser renovadas, de acordo com a política do hospital.
Quando a imobilização ou isolamento não é solicitado pelo médico responsável pelo paciente, a
solicitação deve ser acompanhada por uma consulta do médico responsável assim que possível.
A consulta garante que o médico responsável pelo paciente tenha o conhecimento da solicitação e seja
envolvido na intervenção.
Isso também garante a continuidade do tratamento e permite a coleta de informações junto ao médico
responsável, que podem ser relevantes para escolher a intervenção mais adequada para o paciente.
As políticas do hospital devem determinar quem é considerado o médico responsável pelo paciente.
As políticas e procedimentos do hospital devem considerar a definição de ‘‘assim que possível”, com base
nas necessidades da sua população particular de pacientes.
Quando o médico responsável não estiver disponível, a responsabilidade pelo paciente deve ser delegada
a outro médico, que seria, então, considerado o médico responsável.
O médico responsável deve ser capaz de realizar avaliações físicas e psicológicas dos pacientes, de
acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais, sua formação e política do hospital.
Ao implementar um protocolo que inclua a utilização de uma intervenção que atende a definição de
imobilização, uma solicitação separada de imobilização deve ser obtida.
O prontuário médico do paciente deve incluir a documentação de uma avaliação individualizada,
indicando que os sintomas e diagnóstico do paciente atenderam os critérios de imobilização definidos no
protocolo. A aplicação de imobilização ou isolamento é uma exceção, não uma resposta rotineira a
certas condições ou comportamentos.
Os hospitais que utilizam tais protocolos devem fornecer evidências de que há um envolvimento do corpo
clínico no desenvolvimento, análise e monitoramento da qualidade da utilização desse protocolo.
Um enfermeiro registrado pode iniciar o processo de imobilização em uma situação emergencial. Nesses
casos, uma solicitação deve ser obtida durante a aplicação da imobilização ou isolamento, ou
imediatamente após a aplicação. O hospital deve considerar este processo em suas políticas e
procedimentos de imobilização. Os procedimentos do hospital devem especificar quem pode iniciar a
aplicação de uma imobilização ou isolamento em uma emergência antes de obter a solicitação do
médico responsável.
Os limites de tempo para cada solicitação somente se aplicam quando a imobilização ou isolamento
forem utilizados para tratar pacientes com comportamento violento ou autodestrutivo que ameacem a
segurança física imediata do próprio paciente, funcionários ou outras pessoas.
A exigência da duração da solicitação identifica pontos críticos em que é obrigatório o contato com o
médico responsável pelos cuidados do paciente.
Um RN treinado pode reavaliar o paciente quando a solicitação estiver expirando, e então entrar em
contato com o médico responsável para obter orientações sobre a eventual renovação da solicitação
(por mais 4, 2 ou 1 hora, de acordo com a regulamentação) e a necessidade de adoção de outras ações.
Se um a paciente permanecer em imobilização ou isolamento para impedir danos devido ao seu
comportamento violento ou autodestrutivo 24 horas após a solicitação original, uma avaliação
Página 97
presencial pelo médico responsável ou outro LIP deve ser realizada antes que uma solicitação de
continuidade de imobilização ou isolamento seja feita.
A regulamentação não exige que o médico solicitante esteja fisicamente presente para reavaliar a
necessidade da continuidade da imobilização para pacientes com comportamento não violento ou não
autodestrutivo. Os hospitais devem ter flexibilidade para determinar os períodos de imobilização de
pacientes com comportamento não violento e não autodestrutivo. Esses períodos devem estar
mencionados nas políticas e procedimentos do hospital.
RT.4 – Avaliação e Documentação
SR.1
Quando a imobilização ou isolamento for aplicado, o paciente deve ser avaliado
presencialmente no prazo de 1 hora após o início da intervenção por um funcionário treinado.
a)
b)
SR.2
SR.3
SR.4
a avaliação presencial deve incluir:
i.
o estado atual do paciente;
ii.
a reação do paciente à intervenção;
iii.
a condição clínica e comportamental do paciente;
iv.
a necessidade da sequência ou interrupção da imobilização ou isolamento.
se a avaliação presencial não for realizada por um médico, então o médico responsável
pelos cuidados do paciente deve ser consultado, assim que possível, após o término da
avaliação.
Os pacientes em estado de imobilização ou isolamento devem ser monitorados e avaliados por
um médico ou funcionário treinado pelo menos a cada 24 horas.
a)
o hospital deve definir por escrito a frequência e os parâmetros da avaliação (por
exemplo, sinais vitais, verificações circulatórias, necessidades de hidratação,
necessidades de evacuação, nível de estresse e agitação, estado mental, funções
cognitivas, integridade da pele, etc.);
b)
o intervalo adequado para a avaliação e monitoramento deve ser baseado nas
necessidades individuais do paciente, condições do paciente e tipo de imobilização
aplicada.
Se a imobilização e o isolamento forem aplicados simultaneamente, o paciente deve ser
continuamente monitorado de forma presencial, por um funcionário treinado e designado, ou
continuamente monitorado por um funcionário treinado utilizando equipamentos de áudio e
vídeo. O monitoramento deve:
a)
acompanhar detalhadamente o paciente;
b)
ser contínuo, sem interrupções.
Quando a imobilização ou isolamento for aplicado, ele ser documentado no prontuário médico
do paciente:
a)
uma descrição do comportamento do paciente e a intervenção utilizada;
b)
alternativas ou outras tentativas de intervenção menos restritivas (se aplicável);
Página 98
c)
as condições e sintomas do paciente que exigiram a aplicação da imobilização ou
isolamento;
d)
a resposta do paciente à intervenção aplicada, incluindo justificativas para a aplicação
continuada da intervenção;
e)
os achados da avaliação clínica presencial horária se a imobilização ou isolamento for
aplicado para garantir que o comportamento violento ou autodestrutivo do paciente
não ameace a segurança física do próprio paciente, funcionários ou outras pessoas;
f)
as atividades de avaliação e monitoramento;
g)
modificações escritas do plano de cuidados ou tratamento do paciente, com base na
avaliação do paciente;
h)
o plano de cuidados ou tratamento deve ser analisado e atualizado por escrito em
prazos especificados pela política do hospital;
i)
a política do hospital deve identificar qualquer elemento adicional de documentação
exigido (por exemplo, nome, cargo e função do funcionário).
A avaliação clínica presencial horária deve incluir tanto a avaliação física quanto comportamental do
paciente. Dessa forma, o profissional que conduzir esta avaliação deve ser capaz de realizar essa
avaliação de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais, sua formação e política do
hospital. Uma avaliação das condições clínicas do paciente deve incluir uma análise completa dos
sistemas e comportamento, bem como do histórico do paciente, medicações, resultados de laboratório
mais recentes, etc. O objetivo é realizar uma análise abrangente das condições do paciente para
determinar se outros fatores, como a interação entre medicações, desequilíbrios de eletrólitos, hipoxia,
septicemia, etc., estão contribuindo para o comportamento violento ou autodestrutivo do paciente.
Quando um RN ou PA realizar a avaliação horária, o médico responsável deve ser consultado, mas não é
obrigatório que ele esteja presente no hospital para ver e avaliar o paciente 1 hora após o início da
aplicação da imobilização ou isolamento. O médico responsável pode determinar a necessidade de uma
avaliação adicional com base nos sintomas, condições e histórico do paciente. Um contato telefônico
pode ser aceitável para esta consulta.
A avaliação presencial horária somente se aplica se for utilizada uma medicação como meio de
imobilização ou isolamento, para controlar o comportamento violento ou autodestrutivo.
Se o comportamento violento ou autodestrutivo de um paciente for solucionado e a imobilização ou
isolamento for interrompido antes da chegada do médico responsável pela avaliação presencial horária,
um profissional deve consultar presencialmente o paciente 1 hora após o início da intervenção. A
interrupção da intervenção antes da avaliação clínica horária não significa que futuras avaliações não
sejam mais necessárias. A mudança do comportamento do paciente em imobilização ou isolamento deve
ser reavaliada.
Todas as intervenções de imobilização devem ser baseadas nas necessidades clínicas individuais do
paciente em um momento particular, como demonstrado pelas avaliações contínuas documentadas
daquele paciente. A avaliação e o monitoramento contínuos das condições do paciente são
fundamentais para a prevenção de danos ao paciente.
A seleção de uma intervenção e a determinação da frequência e nível de avaliação necessários deve ser
individualizada, levando em consideração variáveis como as condições do paciente, estado cognitivo,
riscos associados à utilização da intervenção escolhida e outros fatores relevantes.
Página 99
O profissional que aplicar a imobilização ou isolamento deve determinar o nível adequado de
monitoramento e frequência da avaliação, com base na política do hospital, avaliação individualizada do
paciente e tipo de intervenção aplicada e o médico responsável deve ser mantido informado sobre o
estado do paciente.
Após 24 horas, deve ocorrer uma avaliação presencial por um médico, antes que uma nova solicitação
escrita para imobilização ou isolamento seja feita.
A imobilização ou isolamento deve ser interrompido assim que possível, independentemente da duração
prevista na solicitação. A imobilização ou isolamento somente deve ser aplicado quando a situação
insegura persistir. Assim que a situação insegura cessar, a utilização da imobilização ou isolamento deve
ser interrompida.
Se a imobilização ou isolamento for interrompido antes da expiração da solicitação original, uma nova
solicitação deve ser obtida antes de reiniciar a aplicação da imobilização ou isolamento. O funcionário
não pode interromper uma solicitação e reiniciá-la, pois isso seria considerado uma solicitação PRN não
autorizada
Uma liberação temporária que ocorra com o objetivo de fornecer cuidados ao paciente (por exemplo,
higiene pessoal, alimentação e mudança de posição) não é considerada uma interrupção da intervenção.
I.
exemplo: quando um período experimental de observação sem imobilização é iniciado e
o paciente reexibe os sintomas que deram início à aplicação da imobilização, é
necessária uma nova solicitação. Esse episódio não pode ser considerado parte da
solicitação original, pois isso seria considerado uma solicitação PRN não permitida;
II.
exemplo: um paciente é liberado da imobilização ou isolamento. Se esse paciente
posteriormente apresentar um comportamento violento ou autodestrutivo que ameace a
segurança imediata do próprio paciente, funcionários ou outras pessoas, e só puder ser
controlado por meio da aplicação de uma imobilização ou isolamento, é necessária uma
nova solicitação;
III.
exemplo: quando o comportamento do paciente responde à intervenção em 20 minutos,
a imobilização ou isolamento deve ser interrompido, mesmo que a solicitação tenha sido
para um período de 4 horas.
Quando a utilização simultânea de imobilização e isolamento for permitida pela regulamentações e
legislações locais e nacionais e política do hospital, então o monitoramento presencial contínuo somente
é exigido quando a imobilização e isolamento forem utilizados simultaneamente para controlar o
comportamento violento ou autodestrutivo que ameace a segurança física do próprio paciente,
funcionários ou outras pessoas. O monitoramento próximo do paciente permite que o funcionário esteja
imediatamente disponível para realizar uma intervenção, se necessário.
A utilização de solicitações PRN para medicações somente é proibida se medicação estiver sendo
utilizada como um mecanismo de imobilização. Os itens a seguir constituem exceções a esta exigência:
IV.
cadeira geriátrica: se um paciente necessitar utilizar uma cadeira geriátrica com trava
ativada, é permitida a utilização de uma solicitação prévia ou PRN. Considerando que o
paciente pode precisar sair da cama várias vezes ao dia, não é necessário obter uma
nova solicitação todas as vezes;
V.
grades laterais erguidas: se o estado de um paciente exigir que todas as grades da cama
sejam erguidas (contenção) enquanto ele estiver na cama, é permitida a utilização de
uma solicitação prévia ou PRN. Não é necessário obter uma nova solicitação todas as
vezes que o paciente precisar sair e retornar à cama;
Página 100
VI.
comportamento repetitivo de automutilação: se um paciente for diagnosticado com
uma condição médica ou psiquiátrica crônica, como a Síndrome de Lesch-Nyham, e
apresentar um comportamento repetitivo de automutilação, pode ser utilizada uma
solicitação prévia de imobilização ou PRN, de acordo com os parâmetros específicos
estabelecidos no plano de tratamento. Como a utilização de dispositivos de imobilização
é necessário para impedir a automutilação nesses tipos de condições psiquiátricas raras
e severas, as exigências específicas (avaliação presencial horária, solicitações por tempo
limitado e uma avaliação 24 horas antes da renovação da solicitação) para o controle de
comportamento violento ou autodestrutivo não se aplicam.
RT.5 – Monitoramento
SR.1
A aplicação de imobilização e isolamento deve ser monitorada e avaliada continuamente como
parte do Sistema de Gestão de Qualidade do hospital.
a)
evidências de imobilização prolongada, de acordo com as definições do hospital e, se
possível, as ações adotadas para reduzir ou eliminar a aplicação de imobilizações, devem
ser analisadas pela equipe de tratamento;
b)
dados agregados relacionados à aplicação de imobilização devem ser coletados e
analisados para a identificação de padrões e tendências. Uma análise deve ser realizada
no caso de um paciente se ferir com o dispositivo de imobilização ou se um funcionário
for ferido durante a aplicação de uma imobilização.
Os dados coletados devem ser agregados e analisados para garantir que somente imobilizações
clinicamente necessárias estejam sendo aplicadas para a segurança do paciente.
Ações devem ser implementadas para garantir que as normas de imobilização ou isolamento sejam
aplicadas adequadamente, tanto para pacientes com comportamento não violento e não autodestrutivo
quanto para pacientes com comportamento violento e autodestrutivo.
Como forma de documentar essa avaliação e monitoramento, a aplicação de imobilizações deve ser
registrada em um livro ou outro mecanismo de coleta de dados. A documentação deve incluir a
identificação do(a):
I.
turno;
II.
data, horário da solicitação;
III.
profissional que iniciou o processo;
IV.
duração de cada episódio;
V.
data e horário em que cada episódio foi iniciado;
VI.
dia da semana em que cada episódio foi iniciado;
VII.
tipo de imobilização ou isolamento aplicado (incluindo imobilização física ou medicação
utilizada como agente de imobilização);
VIII.
conformidade com as exigências, de acordo com as definições das normas;
IX.
se o paciente ou algum funcionário foi ferido;
X.
idade do paciente;
Página 101
XI.
gênero do paciente.
Os dados devem ser analisados para permitir a identificação de padrões e tendências que incluam:
XII.
utilização excessiva;
XIII.
utilização de imobilização física ou medicações por um funcionário específico,
monitoramento, avaliação ou investigação das razões além do comportamento do
paciente, como caminhar e levantar-se à noite – o que pode indicar um não atendimento
das necessidades do paciente;
XIV.
oportunidades de melhoria.
Um período de 24 horas de imobilização ou isolamento para controle de um comportamento violento ou
autodestrutivo que ameace a segurança física imediata do próprio paciente, funcionários ou outras
pessoas é uma medida extrema que pode causar sérios danos ao paciente. Quando houver evidências de
imobilização prolongada, de acordo com as definições do hospital, e quando possível, devem ser
adotadas ações para reduzir ou eliminar a sua utilização e os casos devem ser encaminhados à alta
direção para uma análise crítica.
Uma análise intensiva deve ser implementada no caso de um paciente ser ferido pelo dispositivo
utilizado para imobilização ou se um funcionário for ferido durante a aplicação do processo de
imobilização.
RT.6 – Imobilização ou Isolamento: Exigências de Treinamento dos Funcionários
SR.1
Os funcionários que fornecem cuidados aos pacientes sujeitos a imobilização ou isolamento
devem ser treinados e capazes de demonstrar competência na aplicação de uma imobilização
ou isolamento, monitoramento, avaliação e fornecimento de cuidados para um paciente
imobilizado ou isolado.
a)
SR.2
o treinamento deve ser realizado antes de qualquer destas atividades, como parte do
processo de integração, e subsequentemente numa base periódica, de acordo com a
O hospital deve exigir que os funcionários adequados tenham formação, treinamento e
demonstrem conhecimento, com base nas necessidades específicas da população de pacientes,
dos seguintes itens, minimamente:
a)
técnicas para identificar comportamentos dos pacientes e funcionários, eventos e
fatores ambientais que possam dar início a circunstâncias que exijam uma imobilização
ou isolamento;
b)
a utilização de habilidades de intervenção não físicas, como saber lidar com
comportamentos agressivos;
c)
a seleção das intervenções menos restritivas, com base em uma avaliação
individualizada da situação ou condição clínica e comportamental do paciente;
d)
a aplicação e utilização seguras de todos os tipos de imobilização ou isolamento
disponíveis no hospital, incluindo o treinamento para reconhecer e responder a sinais de
estresse físico e psicológico (por exemplo, asfixia causada pela posição do paciente);
e)
identificação clínica de alterações comportamentais específicas que indiquem que a
imobilização ou isolamento não é mais necessário;
Página 102
f)
monitoramento do bem-estar físico e psicológico do paciente, incluindo mas não se
limitando a: situação respiratória e circulatória, integridade da pele, sinais vitais e
qualquer outra exigência especial especificada pela política do hospital associada à
avaliação presencial horária.
SR.3
Minimamente, um médico autorizado a solicitar uma imobilização ou isolamento, de acordo
com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital, deve ter
experiência na política do hospital relacionada à aplicação de imobilização ou isolamento. As
exigências de treinamento do médico devem estar especificadas na política do hospital.
SR.4
As pessoas que fornecem treinamento aos funcionários devem ser qualificadas e apresentar
evidências da sua formação, treinamento e experiência nas técnicas utilizadas para lidar com os
comportamentos dos pacientes.
SR.5
O hospital deve documentar nos registros pessoais dos funcionários que eles realizaram o
treinamento e demonstraram competência para essas atividades.
Os funcionários que tenham contato direto com pacientes que possam exigir a aplicação de uma
imobilização ou isolamento, devem ser treinados e capazes de demonstrar competência para as
atividades de imobilização ou isolamento, fornecer cuidados médicos a um paciente em estado de
imobilização ou isolamento ou avaliar e monitorar as condições de um paciente em estado de
imobilização ou isolamento.
O hospital deve identificar os funcionários que devem ser treinados para a aplicação, monitoramento,
cuidados médicos e interrupção da imobilização ou isolamento dos pacientes. Os funcionários que não
sejam enfermeiros devem ser incluídos de acordo com as suas atividades durante a intervenção de uma
imobilização ou isolamento. A aplicação de uma imobilização ou isolamento por um funcionário sem o
devido treinamento, incluindo contratados, será considerada uma violação desta exigência.
O treinamento deve ser abrangente e envolver demonstrações práticas e simulações.
O programa de treinamento deve refletir o conjunto de habilidades e competências para cada função do
pessoal envolvido na intervenção. O hospital deve fornecer formação e treinamento no nível adequado
para cada função, com base nas necessidades específicas da população de pacientes atendida pelo
hospital. A política do hospital e os procedimentos de emergência para lidar com pacientes de
comportamento violento ou autodestrutivo devem estar incluídos no programa de treinamento. É
adequado ter diferentes níveis de treinamento para funções diferentes, de acordo com o envolvimento
dessas pessoas nas intervenções de imobilização.
O programa de treinamento deve ser analisado e revisado pelo menos anualmente, de acordo com a
necessidade, incorporando os achados relevantes das atividades QA/PI.
A manutenção adequada dos programas de treinamento, incluindo os cargos dos funcionários presentes,
deve ser arquivada no local, para permitir um acesso rápido durante a revisão dos documentos. A fim de
garantir que o treinamento do funcionário tenha sido completado, todos os componentes exigidos do
programa devem ter sido cobertos.
Página 103
Seção 25 – Controle e Prevenção de Infecções (IC)
IC.1 – Sistema de Controle e Prevenção de Infecções
SR.1
O hospital deve estabelecer um processo para manter um ambiente sanitariamente adequado
para os pacientes, funcionários e outras pessoas dentro do hospital. Este processo deve fornecer
os meios necessários para evitar a transmissão de infecções e doenças.
SR.2
O hospital deve ter processos, políticas e procedimentos documentados que definam como são
prevenidas, controladas e investigadas as infecções e doenças transmissíveis em todo o hospital.
SR.3
O sistema de controle e prevenção de infecções deve ser avaliado pelo menos anualmente. Esta
avaliação deve ser encaminhada à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
SR.4
O processo documentado deve definir:
a)
a pessoa nomeada como responsável pelo desenvolvimento e implementação das
políticas que regem o controle de infecções e doenças transmissíveis. O responsável
nomeado pelo controle de infecções deve possuir qualificações e experiência
adequadas, de acordo com as definições do hospital, e deve governar as políticas para o
controle de infecções e doenças transmissíveis;
b)
qualquer profissional nomeado deve ter concluído um curso básico de vigilância
sanitária ministrado por uma empresa reconhecida ou mostrar evidências de que são
supervisionados por um profissional qualificado em controle de infecções. Se o
responsável estiver há 5 ou mais anos no cargo, ele deve apresentar evidências de
formação continuada em controle de infecções, minimamente a cada 2 anos;
c)
o processo para identificar, relatar, investigar e controlar infecções e doenças
transmissíveis;
d)
a manutenção e o controle dos registros para contabilizar os incidentes relacionados às
infecções e doenças transmissíveis.
SR.5
As infecções e doenças transmissíveis devem ser contabilizadas e analisadas para a identificação
de padrões ou tendências.
SR.6
O hospital deve garantir que o sistema de controle de infecções e as atividades associadas
considerem as questões identificadas em todo o hospital e que existam programas de
treinamento, prevenção, correção e melhoria.
SR.7
Dados e informações significativas de controle de infecções devem ser divulgados pelo menos
trimestralmente à supervisão do grupo responsável pela gestão de da prevenção e controle de
infecções.
SR.8
A metodologia de vigilância sanitária deve ser adequada à população do hospital e deve ser
aprovada, pelo menos anualmente, pelo supervisor do controle de infecções.
O hospital deve manter um programa de controle de infecções para a prevenção, controle e
acompanhamento das infecções (que incluam, mas não se limitam a, infecções hospitalares) e doenças
transmissíveis (que incluam, mas não se limitam a, funcionários).
As seguintes definições são aplicáveis:
Página 104
Doença infecciosa – uma mudança de um estado de saúde para um estado no qual todo ou parte do
corpo não pode funcionar normalmente devido à presença de um agente infeccioso ou seus produtos.
Agente infeccioso – um organismo vivo ou quase vivo ou partícula que causa uma doença infecciosa –
bactérias, vírus, fungos, protozoários, vermes e príons.
Doença transmissível – uma doença associada a um agente que pode ser transmitido de um hospedeiro
para outro.
Profissional de controle de infecções – um profissional com treinamento primário em enfermagem,
tecnologia médica, microbiologia ou epidemiologia, que recebeu treinamento especializado no controle
de infecções.
O programa de vigilância de controle de infecções deve incluir medidas específicas para a prevenção,
detecção, controle, intervenção, formação, coleta de dados e investigação das infecções e doenças
transmissíveis no hospital, cobrindo os pacientes e funcionários. O programa de controle de infecções
deve ter sua eficácia continuamente avaliada e, quando necessário, devem ser adotadas ações corretivas
e/ou preventivas para reduzir os riscos de infecções.
O programa de controle de infecções deve seguir sistemas reconhecidos de controle de infecções para
reduzir o risco de disseminação de infecções e doenças transmissíveis.
O hospital deve fornecer e manter um ambiente sanitário adequado para evitar as fontes e transmissões
de infecções e doenças transmissíveis. Todas as áreas do hospital devem ser regularmente limpas e
higienizadas, incluindo as unidades hospitalares externas. O programa de vigilância de controle de
infecções deve incluir o monitoramento da limpeza e manutenção (incluindo, quando aplicável, as áreas
do hospital que estejam em manutenção, renovação ou construção), bem como qualquer outra atividade
para garantir que o hospital mantenha um ambiente higienizado.
O hospital deve fornecer recursos adequados para atender o programa de controle de infecções – ao
avaliar as necessidades dos recursos, o hospital deve considerar a população de pacientes e a
complexidade dos serviços fornecidos como parte do processo de avaliação e provisão de recursos.
O hospital deve desenvolver uma política escrita para a armazenagem de itens abaixo das pias.
O hospital deve ter processos, políticas e procedimentos documentados para prevenir, controlar e
investigar as infecções e doenças transmissíveis em todo o hospital. Essas políticas e procedimentos
devem considerar os seguintes itens:
I.
II.
manutenção de um ambiente físico higienizado, incluindo:
a)
o controle de qualidade da água e ar;
b)
sistemas seguros de manipulação de ar em locais de ventilação especial, como
salas cirúrgicas, UTIs e salas de isolamento;
c)
manipulação, armazenagem e higienização de alimentos;
d)
limpeza e desinfecção de superfícies, tapetes e móveis;
e)
distribuição, armazenagem e lavagem de lençóis, toalhas, etc.;
f)
descarte de resíduo comum e especial;
g)
controle de pragas.
medidas relacionadas aos funcionários:
a)
avaliação do estado de imunização para certas doenças infecciosas;
Página 105
III.
IV.
b)
circunstâncias que exijam a proteção dos funcionários contra infecções ou outros
riscos;
c)
quando impor restrições aos funcionários que fornecem cuidados aos pacientes,
ou afastá-los do trabalho;
d)
medidas para avaliar os funcionários e voluntários expostos às infecções e
doenças transmissíveis;
e)
integração e treinamento contínuo relacionados à prevenção e controle de
infecções e doenças transmissíveis.
a mitigação dos riscos associados às infecções presentes em pacientes admitidos no
hospital inclui:
a)
identificação precoce dos pacientes que exigem isolamento e técnicas de
precaução de acordo com a política do hospital;
b)
utilização adequada de EPIs (por exemplo, uniformes hospitalares, máscaras,
luvas, óculos de proteção, etc.).
a mitigação dos riscos que contribuem para as infecções adquiridas durante os cuidados
médicos:
a)
implementação de profilaxias adequadas para evitar as contaminações das salas
cirúrgicas, como um protocolo para garantir que a profilaxia antibiótica seja
administrada para evitar infecções cirúrgicas;
b)
verificação das práticas de assepsia utilizadas em cirurgias e procedimentos
invasivos fora das salas cirúrgicas, incluindo a esterilização de instrumentos;
c)
promoção da higiene de lavagem das mãos entre os funcionários, incluindo a
utilização de medidas de higienização com álcool, específicas para a prevenção
de infecções causadas por organismos resistentes a diversas medicações
(MDRO). Isto se aplica, mas não se limita, a organismos como o Staphylococcus
aureus resistente à meticilina (MRSA), Clostridium difficile (colite
pseudomembranosa), Enterococcos resistentes à vancomicina (VRE) e bactérias
gram-negativas resistentes a multidrogas;
d)
medidas específicas para a prevenção de infecções da corrente sanguínea
associadas à linha central (CLABSI), como um protocolo para reduzir as infecções
de cateter venoso central especificando precauções assépticas para a introdução
de tubos, cuidados com os tubos inseridos e pronta remoção dos tubos quando
eles não são mais necessários;
e)
medidas específicas para a prevenção de outras infecções associadas a
dispositivos como aquelas associadas a ventiladores, sondas de alimentação,
cateteres urinários, etc. (VAP, CAUTI);
f)
procedimentos e exigências de isolamento para pacientes com baixa imunidade;
g)
programa de práticas seguras de injeções;
h)
técnicas de cuidados para traqueostomia, terapia respiratória, queimaduras e
outras situações que reduzem a resistência do paciente contra infecções;
i)
utilização de desinfetantes, antissépticos e germicidas;
Página 106
V.
VI.
j)
utilização adequada de instalações e equipamentos médicos, incluindo
equipamentos em salas de pressão positiva ou negativa, equipamentos portáteis
de filtração de ar, leitos isolados, lâmpadas UV e outros equipamentos utilizados
para controlar a disseminação de agentes infecciosos;
k)
aderência às diretrizes reconhecidas para prevenção de infecções e precauções
de controle;
l)
informações aos pacientes, visitantes, acompanhantes e funcionários sobre as
infecções e doenças transmissíveis e métodos para reduzir a transmissão no
hospital e na comunidade.
métodos de vigilância ativa para:
m)
obtenção e revisão de dados sobre infecções e doenças transmissíveis
selecionadas para monitoramento;
n)
práticas de avaliação e monitoramento da assepsia;
o)
autoridade e indicações para a obtenção de culturas microbiológicas de
pacientes e ambiente.
um responsável nomeado para o controle de infecções e o escopo de responsabilidades
do seu cargo:
p)
desenvolvimento e implementação de medidas de controle de infecções;
q)
mitigação dos riscos associados às infecções de pacientes e riscos contribuintes
às infecções adquiridas durante o fornecimento dos cuidados médicos;
r)
avaliação e revisão do programa, de acordo com a necessidade;
s)
coordenação com as autoridades de saúde e preparação para emergências para
as comunicações de ameaças de doenças transmissíveis, bioterrorismo e
epidemias;
t)
conformidade com as exigências para o relato às autoridades locais de saúde.
VII.
papéis e responsabilidades para o controle de infecções dentro do hospital e interfaces
dos diversos comitês e departamentos com o programa de controle de infecções;
VIII.
os líderes do hospital são responsáveis pela implementação e garantia da eficácia das
ações corretivas e preventivas para o controle de infecções;
IX.
um processo para identificar, relatar, investigar, prevenir e controlar infecções e doenças
transmissíveis – incluindo pacientes e funcionários;
X.
registros devem ser mantidos e controlados para contabilizar os incidentes relacionados
às infecções e doenças transmissíveis;
XI.
os registros dos incidentes relacionados às infecções e doenças transmissíveis devem ser
mantidos (em local seguro e protegido contra acessos não autorizados) atualizados e
prontamente disponíveis para acesso e recuperação;
XII.
para proteger a privacidade dos pacientes, o hospital pode utilizar códigos em vez de
nomes no registro, com um documento de referência para interpretar os códigos
relacionados a esses incidentes;
Página 107
XIII.
embora não seja exigido, o hospital é incentivado a categorizar os tipos de incidentes –
por exemplo:
a)
infecções associadas aos cuidados médicos, incluindo infecções adquiridas
durante uma cirurgia;
b)
pacientes ou funcionários com doenças transmissíveis comunicáveis de acordo
com as exigências das agências de saúde local ou nacional;
c)
pacientes ou funcionários identificados por culturas de laboratório como
colonizados ou infectados por organismos resistentes a diversas medicações
(MDROs), de acordo com as definições do hospital;
d)
pacientes que atendam os critérios do hospital para precauções de isolamento
durante a hospitalização;
e)
pacientes ou funcionário com sinais e sintomas que exijam relato ou registro de
acordo com as agências de saúde locais ou nacionais;
f)
pacientes ou funcionários que estiverem, ou suspeito de estarem, infectados com
patógenos epidemiologicamente significativos que forem identificados pelo
hospital ou agências de saúde locais ou nacionais.
XIV.
como as infecções e doenças transmissíveis são medidas e analisadas para a
identificação de padrões ou tendências;
XV.
um processo que considere adequadamente as questões identificadas em todo o hospital
para a prevenção, correção, melhoria e programas de treinamento;
XVI.
um meio para relatar os dados e informações, minimamente trimestralmente, ao grupo
responsável pela supervisão do controle de infecções (por exemplo, comitê de controle
de infecções);
XVII.
como são fornecidas as informações aos pacientes, familiares e acompanhantes sobre as
infecções e doenças transmissíveis;
XVIII.
integração para todos os novos funcionários do hospital, incluindo contratados,
estudantes e voluntários, com informações sobre infecções, doenças transmissíveis e
programa de controle de infecções;
XIX.
um procedimento para atender as exigências de relato às autoridades legais de saúde,
de acordo com a necessidade.
Página 108
Seção 26 – Serviço de Prontuários Médicos (MR)
MR.1 – Organização
SR.1
A responsabilidade administrativa pelos prontuários médicos dos pacientes deve ser do serviço
de prontuários médicos do hospital.
SR.2
O hospital deve fornecer este serviço de acordo com o escopo e complexidade dos serviços
fornecidos pelo hospital e deve alocar os recursos necessários para garantir um funcionamento
seguro e eficaz do serviço de prontuários médicos.
O hospital deve manter a responsabilidade administrativa por todos os prontuários médicos (pacientes
atualmente hospitalizados e pacientes já liberados). O serviço de prontuários médicos deve refletir o
escopo e a complexidade dos serviços fornecidos pelo hospital.
Definição: um “prontuário médico” inclui todos os documentos escritos, informações eletrônicas,
imagens radiológicas, resultados de exames de laboratório e fotografias, vídeos e registros de áudio de
patologias, e qualquer outro formato de informação que se relacione às condições e tratamentos de um
paciente.
MR.2 – Prontuário Médico Completo
SR.1
O hospital deve manter um prontuário médico completo, precisamente preenchido, para todos
os pacientes atualmente hospitalizados e já liberados.
SR.2
O hospital deve ter um processo que garanta o preenchimento, guarda e recuperação de
prontuários médicos. O processo para a administração dos prontuários médicos deve
determinar os prazos adequados para o preenchimento das informações médicas.
SR.3
O hospital deve estabelecer um processo para verificar a autenticidade de todos os registros
lançados nos prontuários médicos.
O hospital deve manter um prontuário médico para todos os pacientes (atualmente hospitalizados e já
liberados) avaliados ou tratados em qualquer local do hospital.
O hospital deve garantir que todos os prontuários médicos documentem completa e precisamente todas
as solicitações, resultados de testes, avaliações, planos de cuidados e tratamentos, intervenções,
cuidados fornecidos e respostas do paciente a esses tratamentos, intervenções e cuidados.
O hospital deve definir um processo para fornecer os recursos necessários ao serviço de prontuários
médicos para o adequado preenchimento, guarda e recuperação. Caso os prontuários médicos sejam
arquivados fora do hospital, através de um acordo contratual, o hospital deve garantir que haja um
processo para proteger e recuperar os prontuários médicos em tempo adequado.
Os prontuários médicos devem estar totalmente atualizados após a alta médica do pacientes, de acordo
com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital.
Página 109
MR.3 – Manutenção dos Prontuários Médicos
SR.1
Os prontuários médicos (originais ou cópias produzidas legalmente) devem ser mantidos por um
período mínimo de 5 anos – ou prazo superior, se exigido pelas regulamentações e legislações
locais e nacionais.
SR.2
O sistema de indexação e codificação dos prontuários médicos deve permitir uma rápida
recuperação de um prontuário médico específico para a sequência de um diagnóstico ou
procedimento.
Os prontuários médicos devem ser mantidos em seu formato original (ou cópia legalmente produzida) e
de acordo com as regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital. Esses registros
podem ser impressos, microfilmados, eletrônicos ou qualquer outra forma adequada. O hospital deve ter
um processo para a pronta recuperação do prontuário médico completo de um paciente, de acordo com
as regulamentações e legislações locais e nacionais.
MR.4 – Confidencialidade
SR.1
O hospital deve garantir a confidencialidade dos prontuários médicos.
SR.2
As pessoas autorizadas pelo paciente a receberem as informações do seu prontuário médico (ou
cópias dos registros) devem seguir as regulamentações e legislações locais e nacionais aplicáveis
à confidencialidade.
SR.3
O hospital também deve garantir que os prontuários médicos não possam ser alterados ou
acessados por pessoas não autorizadas.
SR.4
Os prontuários médicos originais somente devem ser liberados pelo hospital de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais, pedidos judiciais ou intimações.
O hospital deve manter um sistema que garanta que o acesso às informações dos prontuários médicos
dos pacientes seja limitado às pessoas autorizadas, de acordo com as regulamentações e legislações
locais e nacionais.
O processo deve proteger a alta médica inadequada ou inadvertida de informações privadas a pessoas
não autorizadas – as informações a serem protegidas incluem os documentos impressos, os arquivos de
áudio e vídeo e/ou outras formas de informação.
MR.5 – Conteúdo dos Prontuários Médicos
SR.1
SR.2
Os prontuários médicos devem conter informações relacionadas a:
a)
justificativa da admissão do paciente e continuidade da hospitalização;
b)
suporte aos diagnósticos;
c)
descrição do progresso e respostas do paciente às medicações e serviços.
Todas as informações devem ser:
a)
legíveis e completas, com data e horário;
Página 110
b)
autenticadas pelo médico responsável pelos cuidados do paciente de acordo com a
SR.3
A autenticação pode ser feita através da assinatura do médico responsável ou outra forma de
autenticação – a autenticação eletrônica é considerada válida.
SR.4
Todas as solicitações devem conter data e horário e devem ser autenticadas pelos profissionais
envolvidos nos cuidados médicos do paciente.
SR.5
a)
os profissionais devem datar e acrescentar o horário na sua assinatura, autenticando um
registro, mesmo se já houver uma data e horário no documento, uma vez que o
documento pode não refletir quando foi autenticado;
b)
se o hospital utilizar formulários pré-impressos, o médico responsável deve datar,
colocar o horário e autenticar a última página da solicitação – a última página da
solicitação deve identificar o número total de páginas da solicitação;
c)
qualquer alteração, como acréscimos, eliminações ou rasuras, feita no formulário préimpresso, deve ser assinada ou rubricada pelo médico responsável.
As solicitações verbais devem ser autenticadas no prazo máximo de 48 horas.
a)
solicitações verbais ou através de ligações telefônicas devem ser desencorajadas e,
quando utilizadas, devem ser aceitas somente por pessoas autorizadas pelo corpo
clínico.
b)
as solicitações verbais devem ser autenticadas pelo médico responsável ou por um
profissional responsável pelos cuidados do paciente. Se não houver regulamentações e
legislações locais e nacionais que estabeleçam um prazo específico para a autenticação
de solicitações verbais, o prazo máximo deve ser 48 horas.
c)
para o período de tempo limitado definido, todas as solicitações podem ser datadas
(com horário) e autenticadas por outro profissional responsável pelos cuidados
fornecidos ao paciente e que esteja devidamente autorizado, de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital.
Os prontuários médicos devem conter informações como anotações, documentos, registros, relatórios,
resultados de exames e avaliações para:
I.
justificar a admissão do paciente e a continuidade da hospitalização;
II.
suportar os diagnósticos;
III.
descrever o progresso e as respostas do paciente às medicações e serviços fornecidos
pelo hospital.
Todos os registros dos prontuários médicos dos pacientes devem estar de acordo com os itens SR.1 –
SR.5 acima.
Página 111
MR.6 – Identificação dos Autores
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema para identificar o autor de cada documento
acrescentado aos prontuários médicos dos pacientes.
O hospital deve estabelecer um sistema para identificar o autor de cada documento acrescentado aos
prontuários médicos dos pacientes. Esses documentos somente podem ser acrescentados por pessoas
autorizadas, de acordo com a política do hospital.
Se o hospital permitir a utilização de carimbos, as pessoas que utilizam tais carimbos para autenticação
de documentos devem assinar uma declaração, mantida no departamento administrativo do hospital, de
que somente elas utilizarão tal carimbo. Nenhuma outra pessoa deve ter autorização para utilizar esses
carimbos pessoais em nenhum caso. Este processo deve ser documentado na política do hospital.
MR.7 – Documentação Exigida
SR.1
Todos os registros devem documentar adequadamente:
a)
evidências de um exame físico, incluindo um histórico clínico, realizado no prazo
máximo de 30 dias antes da admissão ou 24 horas após a admissão:
i.
o exame físico e o histórico clínico devem ser realizados no prazo máximo de 30
dias antes da admissão ou 24 horas após a admissão, mas antes de qualquer
cirurgia ou procedimento que exija a administração de uma anestesia e
acrescentado ao prontuário médico do paciente no prazo de 24 horas após a
admissão, mas antes de qualquer cirurgia ou procedimento que exija a
administração de uma anestesia;
ii.
quando o exame físico e o histórico clínico forem realizados no prazo máximo de
30 dias antes da admissão ou 24 horas após a admissão, qualquer alteração nas
condições do paciente deve exigir uma atualização do seu prontuário médico no
prazo de até 24 horas, mas antes de qualquer cirurgia ou procedimento que
exija a administração de uma anestesia.
b)
diagnóstico na admissão;
c)
resultados das avaliações e consultas do paciente e achados clínicos relevantes dos
funcionários envolvidos nos cuidados do paciente;
d)
documentação das complicações, infecções hospitalares e reações adversas a
medicações e anestesias;
e)
consentimento escrito informado adequadamente preenchido para os procedimentos e
tratamentos especificados pelo corpo clínico, ou de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais, assinado pelo paciente ou seu representante legal;
f)
planos de cuidados médicos, anotações dos enfermeiros, relatórios de tratamentos,
registros de medicações, imagens radiológicas e resultados de laboratório, além dos
sinais vitais e outras informações necessárias para monitorar as condições dos
pacientes;
g)
resumo da alta do paciente, prognóstico e provisões para os cuidados de
acompanhamento;
Página 112
h)
diagnóstico final com encerramento do prontuário médico no prazo de até 30 dias após
a alta médica.
O prontuário médico deve conter um histórico clínico e exame físico de todos os pacientes, realizado por
um profissional autorizado no prazo máximo de 30 dias antes da admissão ou 24 horas após a admissão.
O histórico clínico e exame físico devem ser incluídos no prontuário médico do paciente em até 24 horas
após a admissão. Se o exame físico e o histórico forem realizados no prazo máximo de 30 dias antes da
admissão ou 24 horas após a admissão, qualquer alteração nas condições do paciente deve exigir uma
atualização do seu prontuário médico no prazo de até 24 horas, mas antes de qualquer cirurgia ou
procedimento que exija a administração de uma anestesia.
O prontuário médico do paciente deve documentar:
I.
o diagnóstico na admissão;
II.
os resultados das avaliações e consultas do paciente e achados clínicos relevantes dos
funcionários envolvidos nos cuidados do paciente;
III.
a documentação das complicações, infecções hospitalares e reações adversas a
medicações e anestesias;
IV.
todas as solicitações dos profissionais envolvidos nos cuidados médicos do paciente,
anotações dos enfermeiros, relatórios de tratamentos, registros de medicações, imagens
radiológicas e resultados de laboratório, além dos sinais vitais e outras informações
necessárias para monitorar as condições dos pacientes;
V.
um resumo da alta do paciente, prognóstico e provisões para os cuidados de
acompanhamento;
VI.
diagnóstico final com encerramento do prontuário médico no prazo de até 30 dias após
a alta médica;
VII.
consentimento escrito informado adequadamente preenchido para os procedimentos e
tratamentos especificados pelo corpo clínico, ou de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais, assinado pelo paciente ou seu representante legal;
Um formulário de consentimento adequadamente produzido deve refletir o processo de consentimento
do paciente. Todos os prontuários médicos dos pacientes (atualmente hospitalizados e já liberados)
devem conter um consentimento escrito informado antes da realização de qualquer procedimento ou
tratamento, e deve ser consistente com a política do hospital, bem como estar de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais, contendo minimamente os seguintes elementos:
VIII.
nome do hospital onde o procedimento ou tratamento será realizado;
IX.
descrição do procedimento ou tratamento para o qual o consentimento informado está
sendo fornecido;
X.
nome do profissional responsável pelo procedimento ou tratamento;
XI.
declaração de que o procedimento ou tratamento, incluindo os seus benefícios, riscos e
terapias alternativas, foi explicado ao paciente ou seu representante legal;
XII.
assinatura do paciente ou seu representante legal;
Página 113
XIII.
data e horário em que o consentimento informado foi assinado pelo paciente ou seu
representante legal e nome; nome do profissional que preencheu o formulário de
consentimento.
Página 114
Seção 27 – Análise da Utilização (UR)
UR.1 – Plano Documentado
SR.1
O hospital deve manter um plano documentado de análise da utilização que permita aos
pacientes fornecer suas análises do hospital e dos serviços do corpo clínico.
SR.2
As responsabilidades e autoridade das pessoas envolvidas nas atividades de análise de utilização
em um comitê de análise de utilização (UR) devem ser descritas pelo hospital e devem:
a)
ter uma representação dos funcionários;
b)
envolver as partes interessadas locais, como os representantes da comunidade local e
outros fornecedores de serviço;
c)
garantir que as análises do comitê não sejam realizadas por uma pessoa que:
i.
tenha um interesse financeiro direto (por exemplo, proprietário) no hospital;
ii.
esteja profissionalmente envolvida nos cuidados do paciente cuja análise está
sendo realizada.
SR.3
Todos os resultados das análises devem ser agregados e relatados à supervisão do Sistema de
Gestão de Qualidade.
SR.4
As análises devem considerar, minimamente:
a)
a necessidade médica de admissões e permanências prolongadas;
b)
a adequação das instalações;
c)
a necessidade clínica de serviços profissionais;
d)
quão bem os serviços fornecidos estão contribuindo para melhorar a saúde, qualidade
de vida e independência da população local.
O plano do comitê de análise de utilização do hospital deve incluir uma definição das responsabilidades e
autoridade para as pessoas envolvidas no desempenho das atividades do comitê de análise de utilização,
definir a exigência de que todos os resultados das análises sejam relatados à supervisão do Sistema de
Gestão de Qualidade e garantir que não haja conflito de interesses (financeiros ou outros) das pessoas
que estão participando da análise.
UR.2 – Amostragem
SR.1
A análise pode ser realizada antes, durante ou depois da admissão e pode ser realizada por
amostragem. A análise deve incluir as necessidades médicas para:
a)
a admissão;
b)
a duração da hospitalização;
c)
os serviços profissionais fornecidos, incluindo medicações;
d)
que os planos de tratamento reflitam evidências baseadas nas opções de tratamento.
Página 115
Seção 28 – Ambiente Físico (PE)
PE.1 – Instalações
SR.1
As instalações devem ser construídas, organizadas e mantidas para garantir a segurança do
paciente e fornecer áreas de diagnóstico, tratamento e serviços especiais do hospital adequados
às necessidades da comunidade.
SR.2
As condições físicas e o ambiente geral do hospital devem ser desenvolvidos e mantidos de
modo a garantir a segurança e bem-estar dos pacientes, visitantes e funcionários.
SR.3
O hospital deve possuir instalações adequadas aos serviços que fornece:
a)
as instalações de diagnóstico e terapia devem estar localizadas em uma área segura para
os pacientes;
b)
as instalações, suprimentos e equipamentos devem ser mantidos de modo a garantir um
nível aceitável de segurança e qualidade;
c)
o porte e a complexidade das instalações devem ser determinados pelos serviços
SR.4
O hospital deve estabelecer um processo, de acordo com as regulamentações e legislações
locais e nacionais ou exigências profissionais, para garantir um ambiente seguro para os
pacientes, funcionários e outras pessoas.
SR.5
O hospital deve ter processos, políticas e procedimentos documentados para definir como
ocorrências desfavoráveis, incidentes ou danos à infraestrutura das instalações, segurança física,
segurança patrimonial, resíduos e materiais perigosos, emergências, equipamentos médicos e
sistemas de utilidades sejam evitados, controlados, investigados e relatados em todo o hospital.
SR.6
O hospital deve avaliar o sistema de gestão do ambiente físico pelo menos anualmente. Esta
avaliação deve ser encaminhada à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
SR.7
As ocorrências, incidentes ou danos devem ser medidos e analisados, para identificar qualquer
padrão ou tendência.
SR.8
O hospital deve garantir que o ambiente físico e os sistemas de gestão associados considerem
adequadamente as questões identificadas em todo o hospital e que haja programas de
treinamento e melhorias para a correção e prevenção destas questões.
SR.9
As informações e dados significativos do ambiente físico devem ser regularmente enviados à
supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
Esta norma deve ser aplicada a todas as áreas do hospital, incluindo as instalações externas.
O departamento do hospital responsável pelas construções e equipamentos (tanto infraestrutura quanto
os cuidados fornecidos aos pacientes) deve ser avaliado para garantir que o ambiente de trabalho e a
respectiva infraestrutura sejam adequados e seguros para todos os pacientes, funcionários e visitantes.
Página 116
O hospital deve garantir que as condições físicas gerais do ambiente sejam desenvolvidas e mantidas de
modo a garantir a segurança e bem-estar dos pacientes. Isso exige que as manutenções corretivas e
preventivas sejam adequadas e que as atividades de teste sejam realizadas de acordo com a necessidade
e com a regulamentações e legislações locais e nacionais. A política do hospital também deve garantir
que as recomendações dos fabricantes sejam seguidas, estabelecendo cronogramas e realizando
inspeções periódicas para identificar áreas ou equipamentos que exijam reparos. A manutenção
rotineira e preventiva e as atividades de teste devem ser incorporadas ao Sistema de Gestão de
Qualidade do hospital.
Por “instalações adequadas” entendem-se instalações:
I.
que permitam o acesso seguro a todos os usuários dos serviços, incluindo os portadores
de deficiência e necessidades especiais;
II.
que sejam projetadas e mantidas de acordo com as regulamentações e legislações locais
e nacionais e política do hospital;
III.
que sejam projetadas e mantidas de acordo com o escopo e complexidade dos serviços
fornecidos e de acordo com os padrões profissionais reconhecidos.
Certas áreas do hospital podem necessitar da contratação de serviços de terceiros para a sua adequada
manutenção – o hospital deve garantir que a realização desses serviços forneça um ambiente seguro
para os pacientes, funcionários e visitantes.
PE.2 – Sistema de Gestão de Segurança Física
SR.1
O hospital deve estabelecer planos escritos de combate a incêndios que contenham provisões
para o rápido combate a incêndios – extintores de incêndio; proteção dos pacientes,
funcionários e visitantes; plano de evacuação; e plano de cooperação com o corpo de
bombeiros. O plano de controle de incêndios deve incluir:
a)
a utilização de alarmes;
b)
a transmissão dos alarmes ao departamento de combate a incêndios;
c)
a resposta aos alarmes;
d)
o isolamento do local do incêndio;
e)
a imediata evacuação do local;
f)
a liberação da fumaça;
g)
a preparação dos pisos e construções para a evacuação;
h)
a extinção do incêndio.
SR.2
Os hospitais sujeitos à inspeção do corpo de bombeiro devem manter evidências escritas das
inspeções e demonstrar que todas as ações corretivas identificadas foram seguidas e aprovadas.
SR.3
As unidades de cuidados dos pacientes devem realizar simulados de emergência não avisados,
pelo menos trimestralmente para cada turno. Quando os simulados forem realizados entre
21:00 e 06:00, é permitido um anúncio codificado em vez de sirenes, para conforto dos
pacientes. Alarmes falsos podem ser utilizados (até 50% do total dos simulados) se todos os
elementos do plano de combate a incêndio forem treinados. As unidades administrativas devem
realizar pelo menos um simulado não avisado anual por turno.
Página 117
a)
os simulados de incêndio devem ser completamente documentados e avaliar o
conhecimento dos funcionários para os itens listados em PE.2, SR.1;
b)
pelo menos anualmente, o hospital deve avaliar a eficácia dos simulados de incêndio – o
relatório deve ser encaminhado à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
SR.4
O sistema de gestão de segurança física deve considerar as medidas alternativas de segurança
física aplicáveis (ALSM) que devem ser implementadas aos sistemas ou processos existentes que
apresentem problemas ou deficiências. É exigida uma documentação completa desse sistema de
gestão.
SR.5
Todas as medidas alternativas de segurança física devem ser aprovadas pelas autoridades
competentes.
SR.6
O sistema de gestão de segurança física deve estabelecer que os sistemas de segurança (por
exemplo, equipamentos de detecção, notificação e supressão de incêndios) sejam
obrigatoriamente testados e inspecionados (incluindo os sistemas portáteis).
SR.7
O sistema de gestão de segurança física deve exigir um processo para a análise da aquisição de
camas, tapetes, móveis e objetos de decoração para garantir a segurança em caso de incêndios.
SR.8
As operações de construções, reparos e melhorias devem envolver as seguintes atividades:
a)
o hospital deve avaliar, documentar e minimizar o impacto das construções, reparos ou
melhorias em áreas ocupadas. A avaliação deve incluir, mas não se limitar a, provisões
contra infecções, necessidades de utilidades, ruídos, vibrações e medidas alternativas de
segurança física (ALSM).
b)
em áreas ocupadas onde há construções, reparos ou melhorias, todos os meios exigidos
de entrada e saída e equipamentos de proteção contra incêndio devem estar instalados
e serem continuamente mantidos, ou alternativas aceitáveis devem ser adotadas, de
acordo com as autoridades locais.
c)
todas as operações de construções, reparos ou melhorias devem estar de acordo com os
códigos de construção e incêndio. Em caso de conflito entre os códigos e normas, deve
ser aplicada a exigência mais rigorosa.
Página 118
O hospital, independentemente do número de leitos, deve atender as provisões aplicáveis das
autoridades legais para todas as áreas de cuidados de pacientes, serviços de emergência e áreas
externas.
O hospital deve manter e atualizar, de acordo com a necessidade, um plano de combate a incêndios que
inclua os elementos de SR.4. O hospital também deve ter uma documentação de suporte para verificar a
inspeção regular e aprovação do corpo de bombeiros.
O sistema de gestão de segurança física deve:
I.
considerar as medidas alternativas de segurança física a serem implementadas quando
ocorrerem problemas ou deficiências nos sistemas e processos de segurança física;
II.
exigir que os sistemas de segurança física (por exemplo, alarmes de incêndio e
equipamentos de detecção) sejam testados e inspecionados (incluindo os sistemas
portáteis);
III.
exigir que haja um processo para analisar as aquisições de leitos, roupas de cama,
móveis e itens de decoração para a consideração em casos de incêndios.
Quando as operações de construções, reparos ou melhorias causarem impactos em áreas ocupadas, o
hospital também deve adotar provisões para incluir, de acordo com a necessidade, práticas de controle
de infecções a serem seguidas, necessidades mínimas de utilidades e minimização dos ruídos e vibrações.
O hospital também deve implementar medidas alternativas adequadas de segurança física que exijam a
aprovação do corpo de bombeiros.
PE.3 – Sistema de Gestão de Segurança
SR.1
O hospital deve fornecer um sistema de gestão de segurança que mantenha as instalações
seguras e adequadas para seus serviços. As instalações de diagnóstico e terapia devem garantir
a segurança dos pacientes.
SR.2
O sistema de gestão de segurança deve exigir que as instalações, suprimentos e equipamentos
sejam adequadamente mantidos e garantam um nível aceitável de segurança e qualidade. O
porte e a complexidade das instalações devem ser determinados de acordo com os serviços
SR.3
O sistema de gestão de segurança deve exigir controles adequados de ventilação, iluminação e
temperatura nas farmácias, áreas de preparação de alimentos e outras áreas importantes.
SR.4
O sistema de gestão de segurança deve exigir que o hospital mantenha um ambiente livre de
perigos e deve gerenciar as atividades dos funcionários para reduzir os riscos de lesões e
doenças ocupacionais.
SR.5
O sistema de gestão de segurança deve exigir uma vigilância periódica do terreno do hospital
para observar e corrigir as questões de segurança que forem identificadas.
SR.6
O sistema de gestão de segurança deve considerar os alertas e chamadas de segurança.
O hospital deve manter instalações adequadas e seguras, projetadas e mantidas de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais e com o escopo e complexidade dos serviços fornecidos,
de acordo com as práticas profissionais reconhecidas.
Página 119
O sistema de gestão de segurança deve exigir:
I.
que as instalações, suprimentos e equipamentos sejam mantidos e garantam um nível
aceitável de segurança e qualidade;
II.
que o hospital mantenha um ambiente livre de perigos e gerencie as atividades dos
funcionários para reduzir os riscos de lesões e doenças ocupacionais;
III.
um processo para tratar os alertas e chamadas de segurança.
O hospital deve exigir vigilância periódica do terreno do hospital para observar as questões de segurança
que possam ser identificadas e adotar as ações corretivas e preventivas necessárias.
PE.4 – Sistema de Gestão de Segurança Patrimonial
SR.1
O hospital deve desenvolver um sistema de gestão de segurança patrimonial que forneça um
ambiente seguro.
SR.2
O sistema de gestão de segurança patrimonial deve garantir uma identificação adequada de
todos os pacientes, funcionários e outras pessoas.
SR.3
O sistema de gestão de segurança patrimonial deve considerar as questões relacionadas a
sequestros, fugas, visitantes, atos de violência e investigação de danos à propriedade, e ser
proporcional aos riscos enfrentados pelo hospital.
SR.4
O sistema de gestão de segurança patrimonial deve estabelecer procedimentos emergenciais
que incluam todos os eventos perigosos e seja proporcional aos riscos enfrentados pelo
hospital.
SR.5
O sistema de gestão de segurança patrimonial deve garantir o acesso de veículos de emergência
a todas as áreas do hospital.
SR.6
O sistema de gestão de segurança patrimonial deve estabelecer um processo para o relato e
investigação das questões relacionadas à segurança patrimonial.
O hospital deve manter instalações seguras e protegidas, projetadas e mantidas de acordo com as
regulamentações e legislações locais e nacionais e política do hospital, e de acordo com o escopo e
complexidade dos serviços fornecidos e práticas profissionais reconhecidas.
PE.5 – Sistema de Gestão de Materiais Perigosos (HAZMAT)
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema de gestão de materiais perigosos (HAZMAT) para
gerenciar os materiais e resíduos perigosos.
SR.2
O sistema de gestão de matérias perigosos deve estabelecer processos para gerenciar o meio
ambiente, seleção, manipulação, armazenagem, transporte, utilização e descarte de materiais e
resíduos perigosos.
SR.3
O sistema de gestão de materiais perigosos deve estabelecer processos para o relato e
investigação de todas as liberações, exposições e outros incidentes.
SR.4
O hospital deve monitorar o nível de exposição dos seus funcionários em ambientes perigosos e
relatar os resultados desse monitoramento à supervisão do Sistema de Gestão de Qualidade.
Página 120
SR.5
A aquisição, localização e utilização de dispensadores de agentes de higiene à base de álcool
dentro do hospital devem ser organizadas levando em consideração os riscos representados por
esse material.
SR.6
O volume, localização e proteção física do local de armazenagem de gases medicinais não
inflamáveis devem ser adequados.
O termo “resíduo” se refera ao lixo comum, materiais perigosos e também a resíduos hospitalares
(bioperigosos). A armazenagem e descarte do lixo deve estar de acordo com as regulamentações e
legislações locais e nacionais e política do hospital.
As seguintes áreas devem ter um sistema de ventilação adequada: áreas que utilizam óxido de etileno,
óxido nitroso, glutaraldeído, xileno, pentamidina ou outras substâncias potencialmente perigosas.
PE.6 – Sistema de Gestão de Emergências
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema de gestão de emergências abrangente para responder
às emergências no hospital ou na comunidade e região, que possam trazer um impacto na
capacidade de fornecimento dos serviços do hospital.
SR.2
O sistema de gestão de emergências deve exigir que o hospital realize uma análise de
vulnerabilidades para identificar as emergências potenciais no hospital e na comunidade.
SR.3
O sistema de gestão de emergências deve estabelecer um processo para as emergências
potenciais do hospital e da comunidade. O hospital deve realizar um simulado de gestão de
emergências em todo o hospital, incluindo a triagem e disposição dos pacientes. Os simulados
de emergência, incluindo a triagem e disposição dos pacientes, devem ser realizados pelo
menos semestralmente.
a)
os simulados de gestão de emergências devem testar os maiores perigos identificados
no HVA e avaliar os recursos do hospital;
b)
pelo menos outro simulado de gestão de emergência deve ser conduzido com a
comunidade para avaliar a capacidade de pico, a integração com os comandos de
incidentes e a operação dos sistemas de comunicação;
c)
o hospital deve formular um relatório final de todos os simulados de gestão de
emergências, para identificar oportunidades de melhoria e revisar seu plano de gestão
de emergências de acordo com as oportunidades de melhoria identificadas.
SR.4
Os processos do sistema de gestão de emergências devem considerar os meios para suportar as
funções essenciais dos prédios, como eletricidade, água, ventilação, combustível, sistemas de
gases medicinais e vácuo e outras utilidades relevantes.
SR.5
O sistema de gestão de emergências deve incluir documentação para a utilização adequada de
recursos (espaço físico, pessoas e equipamentos) com as entidades de saúde locais e regionais
para os casos de crise na comunidade ou região.
SR.6
O hospital deve estabelecer políticas, procedimentos e critérios de decisão para a determinação
de proteções ou evacuação dos pacientes em caso de desastres.
Página 121
A garantia da segurança e bem-estar dos pacientes deve incluir o desenvolvimento e implementação de
planos e capacidades adequadas de preparação para emergências. O hospital deve desenvolver e
implementar um plano abrangente para garantir a segurança e bem-estar dos pacientes durante
situações de emergência. O hospital deve coordenar planos de auxílio com as autoridades locais,
regionais e nacionais para identificar os riscos mais prováveis para o local (por exemplo, desastres
naturais, ameaças de bioterrorismo, interrupção do fornecimento de utilidades como água, sistema de
tratamento de esgotos, eletricidade, sistemas de comunicação, combustível, acidentes nucleares,
acidentes industriais e outros eventos com potencial de atingir grandes populações) e para desenvolver
respostas adequadas que garantam a segurança e o bem-estar dos pacientes. As seguintes questões
devem ser consideradas durante o desenvolvimento de um plano abrangente para respostas às
emergências:
I.
as necessidades específicas do local onde o hospital está instalado;
II.
as necessidades específicas das populações de pacientes ameaçadas no hospital (por
exemplo, pacientes com problemas psiquiátricos, pacientes submetidos a dietas
especiais, recém-nascidos, etc.);
III.
segurança física dos pacientes;
IV.
segurança física dos suprimentos (contra furtos e roubos);
V.
medicações, alimentos e outros suprimentos e equipamentos que podem ser necessários
durante emergências ou desastres;
VI.
comunicação com agências externas se os telefones e computadores pararem de
funcionar ou ficarem sobrecarregados (por exemplo, radioamadores, líderes da
comunidade, outras entidades de saúde para a transferência de pacientes, se necessário,
etc.);
VII.
comunicação entre os funcionários do hospital;
VIII.
qualificações e treinamento necessários para todos os funcionários, para a
implementação e condução dos procedimentos de emergência;
IX.
identificação, disponibilização e notificação das pessoas relevantes para a
implementação e condução dos planos de emergência do hospital; identificação dos
recursos da comunidade, incluindo linhas de comunicação e nomes para contato;
transferência ou alta médica de pacientes para casa, outras instalações ou outros
hospitais; transferência de pacientes com equipamentos do hospital para outras
instalações ou hospitais; e métodos para avaliar os reparos necessários e proteger os
materiais e suprimentos durante a realização dos reparos;
X.
provisões caso os fornecimentos de gás, água ou eletricidade sejam cortados.
O hospital deve estabelecer um sistema abrangente de gestão de emergências a fim de responder às
emergências no hospital ou que ocorram na comunidade e causem impacto na capacidade de
fornecimento dos serviços do hospital.
A fim de estar preparado para tais emergências, o hospital deve realizar uma análise de vulnerabilidades
para identificar as emergências potenciais ou outras circunstâncias que possam causar impacto no
hospital e na comunidade. O hospital deve manter uma documentação que evidencie que esta análise foi
realizada e que o hospital priorizou as atividades para tratar estas vulnerabilidades.
Página 122
Os simulados de gestão de emergências devem ser baseados nas emergências mais prováveis ou outras
circunstâncias que possam causar impacto no hospital e na comunidade. Um relatório final deve ser
elaborado após cada simulado, documentando as oportunidades de melhoria. O plano de gestão de
emergências do hospital deve ser revisado de acordo com as oportunidades identificadas de melhoria.
Em SR.4b. “comunidade” representa as forças de segurança locais, regionais e nacionais e/ou entidades
públicas de saúde.
PE.7 – Sistema de Gestão de Equipamentos Médicos
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema de gestão de equipamentos médicos que forneça
processos para a aquisição, armazenagem, prescrição, seleção adequada, utilização e descarte
seguros de equipamentos e dispositivos médicos.
SR.2
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve considerar as questões relacionadas à
inspeção inicial do serviço, integração e demonstração da utilização para equipamentos próprios
ou alugados.
SR.3
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve estabelecer os critérios para a seleção de
equipamentos.
SR.4
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve considerar os incidentes relacionados a
lesões ou doenças graves e fatalidades.
SR.5
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve estabelecer um processo para relatar e
investigar problemas e falhas de gestão de equipamentos e erros dos usuários.
SR.6
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve estabelecer um processo para determinar
os prazos e complexidade da manutenção dos equipamentos médicos.
SR.7
O sistema de gestão de equipamentos médicos deve estabelecer um processo para a recepção e
resposta a alertas e chamadas.
O hospital deve garantir que os equipamentos médicos sejam mantidos com um nível aceitável de
segurança e qualidade.
Deve haver um programa regular periódico de manutenção e testes para os dispositivos médicos. Um
profissional qualificada (por exemplo, um engenheiro) deve monitorar, testar, calibrar e manter os
equipamentos periodicamente, de acordo com as recomendações do fabricante, avaliações de riscos
e/ou regulamentações e legislações locais e nacionais. A manutenção dos equipamentos pode ser
realizada por funcionários do hospital, empresas contratadas ou uma combinação destes.
Quando o hospital utilizar um método para realizar avaliações de risco relacionadas a testes, calibrações
e manutenções de equipamentos, esse processo deve ser formalizado e consistente, a fim de reduzir
funcionamentos incorretos, danos ou outras situações que tornem os equipamentos indisponíveis para a
operação. Como parte desse processo de avaliação de riscos para determinar os intervalos de
manutenção que considerem a segurança, disponibilidade e vida útil dos equipamentos, os seguintes
itens devem ser considerados:
I.
as recomendações do fabricante;
II.
as normas e códigos aplicáveis ou exigências de acreditação;
III.
a experiência de campo;
Página 123
IV.
as informações de saúde e segurança relevantes aos perigos potenciais;
V.
a adequada formação e treinamento dos funcionários para a utilização dos
equipamentos;
VI.
a probabilidade de uma lesão ou doença e a provável gravidade das lesões ou doenças
resultantes da utilização dos equipamentos.
O hospital deve identificar as ações necessárias para eliminar ou controlar os riscos e manter os registros
relevantes.
Os equipamentos que devem receber manutenção devem estar alinhados às necessidades de
equipamentos médicos do hospital (por exemplo, equipamentos biomédicos, equipamentos radiológicos,
leitos hospitalares, macas, equipamentos de infusão IV, ventiladores, equipamentos de laboratório, etc.)
tanto para os equipamentos de utilização cotidiana quanto os necessários em situações de emergência
ou desastres, como catástrofes naturais, epidemias, desastres internos e aqueles para os quais o hospital
adota provisões adequadas para garantir a disponibilidades desses equipamentos quando necessários.
O hospital deve desenvolver e implementar um plano de gestão de equipamentos médicos que
considere, minimamente:
VII.
as questões relacionadas à utilização e demonstração de equipamentos alugados e
fornecimento de treinamento adequado para garantir uma operação segura;
VIII.
critérios definidos para a seleção de novos equipamentos;
IX.
um processo para relatar e investigar incidentes relacionados a lesões ou doenças graves
ou fatalidades e um processo para relatar e investigar problemas e falhas de gestão dos
equipamentos e erros dos usuários;
X.
um processo para determinar os prazos e complexidade de manutenção dos
equipamentos médicos;
XI.
um processo para a recepção e resposta a alertas e chamadas.
PE.8 – Sistema de Gestão de Utilidades
SR.1
O hospital deve estabelecer um sistema de gestão de utilidades que forneça às instalações
segurança e eficácia e reduzam a possibilidade de doenças hospitalares.
SR.2
O sistema de gestão de utilidades deve estabelecer um processo para avaliar os componentes
operacionais críticos.
SR.3
O sistema de gestão de utilidades deve desenvolver processos para a manutenção, teste e
inspeção das utilidades críticas.
SR.4
O sistema de gestão de utilidades deve conter um processo que considere os sistemas de gases
medicinais e sistemas HVAC (por exemplo, incluindo os locais com pressão negativa).
SR.5
O sistema de gestão de utilidades deve estabelecer processos de emergência para os casos de
interrupções ou falhas dos sistemas de utilidades.
SR.6
O sistema de gestão de utilidades deve garantir fontes de energia de emergência confiáveis – e
garantir a sua manutenção adequada.
SR.7
O sistema de gestão de utilidades deve garantir controles adequados de ventilação, iluminação
e temperatura em salas de cirurgia, salas de esterilização, salas de procedimentos especiais,
Página 124
salas de isolamento e proteção, salas de medicações, áreas de preparação de alimentos e outros
locais importantes.
SR.8
Deve haver sistemas de energia e iluminação de emergência pelo menos nas salas de cirurgia,
salas de recuperação, UTIs e outros locais onde procedimentos invasivos são realizados,
escadarias e outras áreas identificadas pelo hospital (por exemplo, refrigerador do banco de
sangue, etc.). Em todas as demais áreas não servidas por fontes de emergência, lanternas
devem estar disponíveis.
SR.9
Deve haver instalações para gases de emergência e fornecimento de água.
SR.10 Todos os sistemas de utilidades relevantes devem ser mantidos, inspecionados e testados.
O hospital deve garantir que as condições físicas gerais sejam desenvolvidas e mantidas de modo a
garantir a segurança e bem-estar dos pacientes, visitantes e funcionários. O hospital deve garantir que
as atividades rotineiras de testes e manutenção preventiva sejam realizadas, de acordo com as
necessidades, regulamentações e legislações locais e nacionais e recomendações do fabricante. O
hospital deve definir cronogramas e realizar inspeções de manutenção para identificar áreas que
necessitam de reparos.
O hospital deve garantir controles adequados de ventilação, iluminação e temperatura nas áreas de
farmácias, preparação de alimentos e outras áreas adequadas.
O hospital deve manter e inspecionar e testar regularmente, a operação da iluminação e energia de
emergência pelo menos nas áreas de cirurgia, salas de recuperação e outras áreas onde procedimentos
invasivos são realizados, UTIs e salas de emergência, escadarias e outras áreas identificadas pelo
hospital (por exemplo, refrigerador do banco de sangue). Para as áreas onde não há fornecimento de
energia e iluminação de emergência, o hospital deve prever a existência de lanternas.
O hospital deve ter sistemas para as necessidades de gases e água de emergência para atender as
necessidades dos seus pacientes e outras pessoas que possam procurar o hospital em busca de cuidados.
Isto deve incluir acordos com as companhias de utilidades locais para a provisão emergencial de gases e
água. O hospital deve considerar cálculos ou referências nacionalmente aceitas realizados por pessoal
qualificado para determinar as necessidades de gases e água.
Os gases de emergência incluem combustíveis como propano, gás natural, óleo combustível, gás natural
liquefeito, bem como qualquer gás que o hospital utiliza para fornecer cuidados aos pacientes, como
oxigênio, nitrogênio, óxido nitroso, etc.
O hospital deve ter um plano para proteger estes fornecimentos limitados de emergência e desenvolver
um plano para priorizar a utilização adequada dos estoques. O plano também deve considerar a
possibilidade de interrupção do fornecimento (por exemplo, interrupção de fornecimento para toda a
comunidade).
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