Paciente na fase pós-amamentação

Paciente na fase
pós-amamentação
Dr. Rosires Pereira de Andrade
CRM-PR: 3738
L.BR.WH.2012-09-25.0924
Dr. Rosires Pereira de Andrade
CRM-PR: 3738
Prof. Titular de Reprodução Humana – Departamento de Tocoginecologia do
Setor de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Paraná
Diretor do CEPEME-CERHFAC – Centro de Estudos
e Pesquisas Médicas de Curitiba
Introdução
Um pouco da história da pílula anticoncepcional
Ludwig Haberlandt, que foi professor de fisiologia na Universidade de Innsbruck, na Áustria, foi o primeiro a propor a administração de hormônios
para a prevenção da gravidez em mulheres, no ano de 1931.1 A pílula
anticoncepcional combinada foi lançada nos Estados Unidos no ano de
1957, mas para o tratamento dos distúrbios menstruais.2 Logo depois,
em 23 de junho de 1960, com o mesmo nome Enovid® (Laboratório G.
D. Searle&Company), foi aprovada como anticoncepcional. Cada pílula
continha cerca de 10 mg de progestagênio + estrogênio (hoje as pílulas
contêm microgramas de hormônios, o que as tornaram bastante seguras,
conservando a alta eficácia).
Frise-se que na Europa, no final dos anos 1950, também já estava sendo
estudada uma pílula combinada contraceptiva. O Dr. Ferdinand Peeters, da
Bélgica, testava a associação NETA – acetato de noretisterona 4 mg +
etinilestradiol 0,05 mg, que foi comercializada a partir de janeiro de 1961
como Anovlar®, pela indústria farmacêutica Schering, hoje Bayer.3
A importância da amamentação
Existem várias razões para que as mulheres amamentem os seus filhos
recém-nascidos. Além de ser um elo por demais importante entre mãe e
filho, oferece benefícios diretos e potenciais benefícios a longo prazo, tanto
para a mãe que amamenta quanto para a criança e tem um benefício significativo do ponto de vista econômico para a família e a própria sociedade.
Entre os benefícios para a mãe, devemos citar:4
1. Mais rapidez na recuperação do nascimento da criança, pois a amamentação estimula a secreção de ocitocina e esta age na involução
uterina.
2. Reduz a resposta materna ao estresse. Há evidências de que os
peptídeos neuroendócrinos, ocitocina e prolactina, são componentes importantes no estresse e têm um impacto positivo nos comportamentos sociais, incluindo a ligação mãe-criança. Os estudos
mostram que as crianças que amamentam têm menores taxas de
abandono materno e abuso físico, comparadas com as que não
amamentaram ao seio materno.
3. Há publicação mostrando que a amamentação pode até ajudar na
perda de peso após a gravidez.
4. A mulher que amamenta tem uma proteção contraceptiva importante,
natural, nos primeiros seis meses após o nascimento do filho, desde
que a mãe não tenha sangramento uterino e faça amamentação exclusiva (método conhecido como LAM - Lactação-Amenorreia).
A longo prazo, estudos mostram que:
1)Mulheres que amamentam têm menores riscos de ter câncer de
mama e de ovário.
2) Vários estudos têm mostrado que as mulheres que amamentam têm
menores riscos de desenvolver problemas cardiovasculares no futuro.
Com relação ao benefício econômico, é evidente que a não necessidade
de comprar leite de mamadeira para alimentar o recém-nascido gera uma
economia considerável para a mãe e a família. Além disso, a proteção que
a amamentação materna oferece à criança também gera economia, pois
protege contra doenças e então diminui a necessidade de procurar médico,
usar medicamentos, realizar procedimentos e internamentos hospitalares. A
longo prazo, menor número de doenças crônicas na criança e a proteção
contra câncer de mama também geram benefício econômico.
Para a criança, os benefícios são muitos. O leite humano é recomendado
para todas as crianças como alimento exclusivo até os seis meses de idade e deve ser continuado com a adição de alimentos sólidos após os seis
meses de idade.5 Vários benefícios diretos e a longo prazo já foram documentados, em especial junto às crianças nascidas prematuramente. Entre
os benefícios diretos estão incluídos: melhora da função gastrointestinal e
proteção contra infecções agudas durante a amamentação. A longo prazo,
também protege contra doenças agudas e crônicas e melhora o desenvolvimento neurológico da criança.
Perfil da paciente
LG é uma médica, com 32 anos de idade, natural de Curitiba, Gesta I Para
I, que teve o primeiro filho, programado, após ter concluído a residência
médica. A gravidez evoluiu normalmente e durante o período gestacional a
paciente continuou praticando natação, sob orientação profissional, o que
fazia desde a adolescência. O parto foi normal, às 38 semanas de gestação. A criança, do sexo feminino, pesou 3,0 kg e era normal. Refere que
a menarca aconteceu aos 11 anos de idade. Os ciclos menstruais foram
regulares a partir dos 13-14 anos de idade. Iniciou a vida sexual aos 18
anos e desde então começou a usar pílula anticoncepcional combinada. Interrompeu o uso para engravidar, o que aconteceu cerca de 4 meses após
parar de usar a pílula. Ela consultou para primeira revisão cerca de 45 dias
após o parto, quando, entre outros assuntos, foi discutida a contracepção.
Estava fazendo amamentação exclusiva e à demanda, e tinha mantido duas
relações sexuais com o seu companheiro, protegida pelo condom masculino, conforme tinha sido previamente orientada pelo obstetra. Referiu que
não tinha mais sangramento uterino.
Antecedentes pessoais
Por duas vezes teve infecção urinária, uma vez durante a gravidez, que
melhorou com o tratamento. Apendicectomia aos 15 anos de idade. Com
relação aos ciclos menstruais, eles sempre foram regulares antes do parto. Usou pílula anticoncepcional combinada durante vários anos, desde os
18 anos de idade. Ressalta que fez uso de várias pílulas anticoncepcionais
diferentes, todas contendo os hormônios durante 21 dias e 7 dias de intervalo. E refere que nestes intervalos de 7 dias muitas vezes apresentava dor
pélvica, cefaleia, mastalgia e sensação de inchaço no corpo.
Antecedentes familiares
A avó paterna teve câncer de mama aos 65 anos de idade. O avô materno
teve infarto do miocárdio aos 70 anos. A mãe, com 57 anos de idade,
apresenta hipertensão arterial, que está sendo tratada. Devido a sobrepeso, faz regime para emagrecer e está frequentando academia de esportes
e pratica hidroginástica. Nega ocorrência de fenômenos tromboembólicos
familiares.
Exame físico
PA: 130/70 mm Hg
T: 36,0°C
P: 63,0 kg
Altura: 1,65 m
IMC: 23,7
Exames geral, mamário e abdominal normais.
Secreção láctea presente.
Exame ginecológico
Hipotrofia genital. Cicatriz de episiotomia médio lateral direita. Exames especular e toque vaginal normais. Foi colhido material do colo uterino para
o exame de Papanicolaou.
Conduta
Houve a opção pela continuidade de uso do preservativo masculino nos
primeiros seis meses após o parto, pois a paciente não queria usar método
hormonal nesta fase, mesmo contendo apenas progestagênio. Ela retornou
para uma nova revisão cerca de cinco meses após o nascimento do filho,
referindo que queria usar uma pílula anticoncepcional que lhe oferecesse
segurança e a maior eficácia possível.
Foram discutidas com a paciente as vantagens e desvantagens das diferentes pílulas anticoncepcionais disponíveis no mercado brasileiro e
ela optou pelo uso da associação drospirenona 3 mg com etinilestradiol
20 mcg (Yaz®). Contraceptivos hormonais combinados são contraindicados
nos primeiros seis meses após o parto, em mulheres amamentando, o que
já lhe havia sido explicado e foi orientada a iniciar o uso desta pílula após os
seis meses do parto. Continuava amamentando e em amenorreia e desejava
amamentar pelo menos até o final do primeiro ano de vida da criança, mesmo adicionando outros alimentos.
O exame físico, os dados vitais e o exame ginecológico estavam normais.
A paciente retornou para revisão aproximadamente seis meses após. Referiu
estar se sentindo bem, iniciou o uso da pílula após os seis primeiros meses
de amamentação, conforme orientada, e continua usando Yaz®.
Refere que notou melhora das queixas referidas durante o uso das pílulas
com sete dias de intervalo (dor pélvica, cefaleia, mastalgia e sensação de
edema no corpo). O exame físico, como os dados vitais e o exame ginecológico estavam normais. Foi orientada para a continuidade de uso da pílula
e retorno anual para consulta. Estava amamentando e pretendia continuar
amamentando por mais alguns meses, embora estivesse com dificuldades
devido ao seu trabalho de médica e aos plantões que fazia.
Comentários
As vantagens da amamentação materna são inúmeras, conforme descrito na
Introdução. Mulheres que fazem amamentação exclusiva e a intervalos regulares, à demanda, inclusive à noite, durante os primeiros seis meses após o
parto, e permanecem em amenorreia, têm uma proteção contraceptiva alta,
que pode chegar a 98% de eficácia.6 Para melhorar a eficácia e dar segurança maior à paciente, recomenda-se associar o uso de métodos de barreira,
dispositivo intrauterino ou contraceptivos hormonais contendo apenas progestagênio nos primeiros seis meses de amamentação. Após os seis meses,
pode ser usado qualquer um dos métodos hormonais combinados. A pílula
anticoncepcional combinada é o método reversível preferido pelas mulheres
brasileiras, conforme têm demonstrado as pesquisas nacionais de prevalência de uso dos contraceptivos.7 No estudo de 2006, a pesquisa realizada pelo
Ministério da Saúde mostrou que, entre as mulheres da classe média, alta e
média alta, o uso da pílula suplantou a laqueadura tubária. Isto demonstra que
a aceitabilidade da pílula no Brasil é bastante alta, e o seu uso está aumentando, enquanto o uso da laqueadura tubária diminui. Quanto aos Critérios de
Elegibilidade para uso dos métodos contraceptivos,8 a OMS - Organização
Mundial da Saúde – considera categoria 4 (o método não deve ser utilizado)
o uso da pílula combinada antes das 6 semanas após o parto e categoria 3
(uso geralmente não recomendado) entre 6 semanas a menos de 6 meses
após o parto em mulheres amamentando. Mas é categoria 2 (o método pode
ser usado) a partir dos 6 meses após o parto em mulheres amamentando.
Com relação à eficácia da pílula anticoncepcional, um estudo recente9
mostrou que durante o uso real, por mais de 52.000 mulheres nos Estados Unidos, que escolheram com os seus ginecologistas qual pílula
usar, o uso de uma pílula contendo drospirenona 3 mg associada com
etinilestradiol 20 mcg durante 24 dias e 4 dias sem usar hormônio foi
mais eficaz que o uso de outras pílulas por 21 dias, com 7 dias de intervalo.9 Inclusive entre as adolescentes a falha foi bem menor entre
as que usaram durante 24 dias a associação ativa referida, comparadas com as adolescentes que usaram a pílula clássica de 21 dias, com
7 dias de intervalo.
Por outro lado, está bem documentado que entre as mulheres usuárias de pílula por 21 dias, com 7 dias de intervalo, neste intervalo livre
de hormônios (ILH) aparecem mais sintomas referidos pelas usuárias
que durante os dias de uso dos hormônios da pílula.10 Entre as queixas estão a dor pélvica (passa de 21% durante o uso da pílula para
70% no ILH), a cefaleia (passa de 53% para 70%), a mastalgia (de 19%
a 58%) e a sensação de edema/inchaço no corpo (de 16% para 38%).
O uso de medicamentos para dor vai de 43% durante o uso da pílula ativa
para 69% durante o ILH. Todas estas diferenças foram estatisticamente
significativas, conforme a tabela 1 abaixo.
SINTOMAS EM MULHERES USUÁRIAS DE COC
COMUMENTE RELATADAS NO ILH
Sintomas
Tratamento
hormonal
Livre de
pílula
Valor do p
(21 dias, %)
(7 dias, %)
Dor pélvica
21
70
< 001
Cefaléias
53
70
< 001
Sensibilidade mamária
19
58
< 001
Inchaço/edema
16
38
< 001
Uso de medicamentos para dor
43
69
< 001
Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in
oral contraceptive users. Obstet Gynecol. 2000;95(2);261-6.
Esta e outras pesquisas têm mostrado que a diminuição do número de dias
de ILH das usuárias de pílulas combinadas pode trazer muitas vantagens
às mulheres.
Referências
1. Andrade RP. Memorial da Contracepção - A história da pílula anticoncepcional. No prelo. 2012.
2. Speroff L. A Good Man – Gregory Goodwin Pincus. Portlant: Arnica Publishing
Inc., 2009.
3. Janssens D, van Broeck K, Defoort P. On the development of Anovlar®:
socio-historical dimensions. Palestra apresentada no 12th Congress of the
European Society of the European Society of Contraception and Reproductive
Health. Athens, june 2012.
4. Schanler RJ. Maternal and economic benefits of breastfeeding. UpToDate,
Updated july 18,2012.
5. Schanler RJ. Infant benefits of breastfeeding. UpToDate, Updated mar 5, 2012.
6. Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, von Hertzen H, van
Loook PFA. Multicenter study of the lactational amenorrhea method (LAM):
I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception
1997;55:327.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Criança e da Mulher – PNDS 2006: dimensões do processo reprodutivo e
da saúde da criança.Centro Brasileiro de Análise e Planejamento. Brasília:
Ministério da Saúde, 2009. In: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/
pnds_crianca_mulher.pdf . Acessado em 04 de setembro de 2012.
8. FEBRASGO. Manual de Critérios Médicos de Elegibilidade da OMS para Uso
de Métodos Anticoncepcionais. 4ª Edição, 2009.
9. Dinger J, Do Minh T, Buttmann N, Bardenheuer K. Effectiveness of oral contraceptive pills in a large U.S. cohort comparing progestogen and regimen.
Obstet Gynecol 2011;117:1, 1-8.
10.Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal
symptoms in oral contraceptive users. Obstet Gynecol 2000;95(2):261-6.
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O contraceptivo oral
com benefícios
adicionais e garantia
da qualidade Bayer.
Contracepção oral com
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DRSP
Baixa
dose
Regime
24/4
24 + 4
Rigoroso controle de fabricação* e liderança
absoluta em controle de fertilidade (IMS Health)
*Fonte: entrevista cedida por Joyce Camargo, farmacêutica bioquímica responsável pela área de garantia da qualidade da Bayer.
Interação medicamentosa: antibióticos e anticonvulsivantes.
Contraindicação: Diabetes mellitus com alterações vasculares.
YAZ - drospirenona e etinilestradiol. Reg. MS – 1.7056.0069. Indicações: Contraceptivo oral, com efeitos antimineralocorticoide e antiandrogênico que
beneficiam também as mulheres que apresentam retenção de líquido de origem hormonal e seus sintomas. Contraindicações: Tromboembolismo arterial
ou venoso, enxaqueca, diabetes meellitus, pancreatite, hipertrigliceridemia, doença hepática grave, insuficiência renal, tumores hepáticos, neoplasias
dependentes de esteroides sexuais, sangramento vaginal não diagnosticado, suspeita ou diagnóstico de gravidez, hipersensibilidade a qualquer um
dos componentes do produto. Cuidados e advertências: Distúrbios circulatórios, tumores, hipertrigliceridemia, hipertensão, colecistopatia, porfiria,
lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, coreia de Sydenham, herpes gestacional, perda da audição relacionada com otosclerose,
patologia intestinal inflamatória crônica, anemia falciforme, enxaquecas, angioedema hereditário, distúrbios da função hepática, pode ocorrer cloasma.
Potencial teórico para aumento no potássio sérico em usuárias de YAZ que estejam tomando outros medicamentos que podem aumentar os níveis séricos
de potássio. A eficácia dos COCs pode ser reduzida nos casos de esquecimento de tomada dos comprimidos, distúrbios gastrintestinais ou interação
medicamentosa. Podem surgir sangramentos irregulares, especialmente durante os primeiros meses de uso. É possível que em algumas usuárias não se
produza o sangramento por privação durante o intervalo de pausa. Caso a paciente engravide durante o uso de YAZ , deve-se descontinuar o seu uso. Não
foram verificados efeitos teratogênicos decorrentes da ingestão acidental de COCs no início da gestação. O medicamento não deve ser utilizado durante
a gravidez e a amamentação. Reações adversas: náuseas, dor abdominal, aumento ou diminuição do peso corpóreo, cefaleia, estados depressivos,
alterações de humor, vômito, diarreia, retenção de líquido, enxaqueca, diminuição ou aumento da libido, intolerância a lentes de contato, hipersensibilidade.
Interações: fenitoínas, barbitúricos, primidona, carbamazepina, rifampicina, oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, Erva de São João,
ritonavir, nevirapina, penicilinas, tetraciclinas. ciclosporina, lamotrigina. Posologia: Os comprimidos devem ser ingeridos na ordem indicada na cartela, por
24 dias consecutivos. Cada nova cartela é iniciada após um intervalo de pausa de 4 dias, durante o qual deve ocorrer sangramento por privação hormonal.
Início do uso de YAZ : No caso da paciente não ter utilizado contraceptivo hormonal no mês anterior, a ingestão deve ser iniciada no 1º dia do ciclo (1º dia
de sangramento menstrual). Para procedimentos sobre mudança de contraceptivo, caso de esquecimento de comprimidos ou ocorrência de vômitos e/ou
diarreia, consultar a bula do produto. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA.
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Material destinado a profissionais de saúde.
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