Avaliação do índice dos sintomas de refluxo e da escala de

ÁLVARO SIQUEIRA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DOS SINTOMAS DE REFLUXO E DA ESCALA DE
ACHADOS ENDOLARÍNGEOS NO PÓS TRATAMENTO EM INDIVÍDUOS COM
REFLUXO LARINGOFARÍNGEO
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Doutor em Pesquisa em Cirurgia
SÃO PAULO
2015
ÁLVARO SIQUEIRA DA SILVA
AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DOS SINTOMAS DE REFLUXO E DA ESCALA DE
ACHADOS ENDOLARÍNGEOS NO PÓS TRATAMENTO EM INDIVÍDUOS COM
REFLUXO LARINGOFARÍNGEO
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo para obtenção do Título de
Doutor em Pesquisa em Cirurgia
Área de Concentração:
Reinserção Social
Orientador:
Prof. Dr. André de Campos Duprat
SÃO PAULO
2015
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Silva, Álvaro Siqueira da
Avaliação do índice dos sintomas de refluxo e da escala de
achados endolaríngeos no pós tratamento em indivíduos com refluxo
laringofaríngeo./ Álvaro Siqueira da Silva. São Paulo, 2015.
Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em
Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social
Orientador: André de Campos Duprat
1. Refluxo laringofaríngeo/terapia 2. Refluxo laringofaríngeo/
diagnóstico 3. Escalas 4. Seguimentos 5. Inibidores da bomba de
prótons 6. Resultado do tratamento
BC-FCMSCSP/26-15
Dedico esta Tese aos meus amados pais Alvanir e Vanilda, meus irmãos Alvanir
Filho e Alvacir, minha mãe de coração Alzenir, meus irmãos de convivência
Cristina, Daniela e Pedro, sobrinhos e cunhados e em especial a minha fiel
amiga, irmã Súnia Ribeiro.
“Nada é para sempre, nem mesmo os problemas.”
Charlie Chaplin
“Um dia a tristeza vai embora, aprendemos a sorrir novamente, fazemos novas
amizades e vemos que todo aquele sofrimento do passado, não valeu tanto a
pena.”
Ayrton Senna
“Não posso desfazer a história e tão pouco apagar os erros. A única coisa
possível é continuar apontando o lápis para escrever o restante que ainda falta.”
Ita Portugual
AGRADECIMENTOS
Ao Programa de Pós-Graduação de Pesquisa em Cirurgia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo pela oportunidade de alcançar mais um passo rumo à
carreira acadêmica.
Ao Prof. Dr. André de Campos Duprat, Professor Instrutor da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, que exerceu em sua plenitude o
exercício da orientação da minha Tese, que mostrou muito além de um docente,
revelando-se humano e sempre com o discurso de apoio e incentivo. Minha eterna
gratidão.
À Prof. Dra. Claudia Alessandra Eckley, Médica Segundo Assistente do
Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo, que foi a
minha anfitriã, abriu as portas para à Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo e também responsável pelo direcionamento do tema
escolhido.
Às Mestrandas Andressa do Prado Almeida e Taciane Brinca Saliture, pelo
convívio harmonioso e compartilhamento de conhecimento. Foram essenciais no
andamento do trabalho.
Aos Professores do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, Dr. Marco Antônio dos Anjos
Corvo, Dra. Sandra Dória Xavier, Dra. Mônica Alcântara de Oliveira Santos,
Dra. Melissa Vieira Vianna, Dr. Carlos Augusto Correia de Campos, agradeço
pelos ensinamentos.
Ao Prof. Livre Docente João Bosco Lopes Botelho da Universidade do Estado
do Amazonas - UEA, pelo homem honrado, amigo e que acompanhou toda a
minha trajetória desde a entrada na Residência Médica de Otorrinolaringologia,
Mestrado até os dias atuais. Meu eterno Chefe.
À Chefe do Serviço de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial da Fundação
Hospital Adriano Jorge / Universidade do Estado do Amazonas – UEA, Prof. Msc.
Súnia Ribeiro, minha amiga e fiel escudeira.
Aos Médicos dos Serviços de Gastroenterologia Clínica do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e do Centro de
Motilidade Digestiva do Amazonas / Manaus-AM, em especial a Dra. Daniele
Nahmias pela realização dos exames complementares.
Aos funcionários do Departamento de Otorrinolaringologia da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, à Srta. Telma Vieira Arlindo e
Sra. Maria Zélia Cirino Vieira, pela prontidão de sempre.
Aos secretários do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo, em especial ao Sr. Daniel Gomes, Sra
Sônia Regina Alves e Sra. Daniella Rossette, pela paciência e presteza.
À Erika Tiemi Fukunaga, Estatística da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa, pela análise estatística realizada e pelo apoio incondicional presencial e via
correio eletrônico.
À CAPES pelo apoio financeiro ao presente estudo.
Aos Pacientes que aceitaram livremente participar da pesquisa.
À Dra. Ana Maria Marques, pela brilhante atuação profissional e exercício ético
da Medicina.
Aos amigos Dr. Rodrigo Barroso, Sr. Fábio Rodrigo e Dr. Diego Toledo que
me acolheram em seus lares, durante as incontáveis vezes que fui a São PauloSP.
Ao amigo Dr. Sérgio Ferreira pela orientação técnica da língua inglesa.
À minha irmã Sra. Daniela Freire Azevedo, além da sua lealdade, pelo apoio
técnico ininterrupto da área da informática.
Ao meu pai Alvanir Carolino da Silva, meu “braço direito”, pelo apoio logístico e
emocional. Meu eterno amor.
A todos, o meu muito obrigado.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
AOS..........
Apneia obstrutiva do sono
DRGE.......
Doença do refluxo gastroesofágico
DVD...........
Disco digital de vídeo
EAER.........
Escala de achados endolaríngeos de refluxo
EDA...........
Endoscopia digestiva alta
EEI.............
Esfíncter esofagiano inferior
EES............
Esfíncter esofagiano superior
EGF............
Epidermal growth fator
ESE............
Escala de Sonolência de Epworth
EST............
Limiar de detecção sensorial da laringe
FSSG.........
Escala de frequência para os sintomas da DRGE
IAH.............
Índice de apneia e hipopneia
IBP..............
Inibidor de bomba de prótons
IMC.............
Índice de massa corpórea
ISCMSP......
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
LAR............
Reflexo do músculo adutor da laringe
ISR..............
Índice Sintomas de Refluxo
LPR-QVRS..
Refluxo Laringofaríngeo - Qualidade de vida relacionada à saúde
MII................
Impedância multicanal intraluminal
PVOS...........
Pediatric voice outcome survey
RAI...............
Reflux Area Index
RFS..............
Reflux Finding Score
RLF..............
Refluxo laringofaríngeo
ROC.............
Receiver operating characteristic
RSI...............
Reflux Symptom Index
SAOS...........
Síndrome da apneia obstrutiva do sono
SCL-90-R......
Symptom Checklist-90-Revised
TCLE............
Termo de consentimento livre e esclarecido
TV.................
Televisão
UEA..............
Universidade do Estado do Amazonas
USP..............
Universidade de São Paulo
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .................................................................................................................. 1
1.1 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 5
2
OBJETIVO....................................................................................................................... 22
3
CASUÍSTICA E MÉTODO ............................................................................................ 24
3.1 CASUÍSTICA ................................................................................................... 25
3.2 MÉTODO ......................................................................................................... 26
4
RESULTADOS ............................................................................................................... 30
5
DISCUSSÃO ................................................................................................................... 38
6
CONCLUSÃO ................................................................................................................. 45
7
ANEXOS .......................................................................................................................... 47
8
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 57
FONTES CONSULTADAS .................................................................................................. 62
RESUMO................................................................................................................................. 63
ABSTRACT ............................................................................................................................ 64
APÊNDICES ........................................................................................................................... 65
1 INTRODUÇÃO
2
INTRODUÇÃO
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é uma afecção crônica caracterizada
pelo fluxo retrógrado do conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos
adjacentes a ele, causando um espectro variado de sintomas e sinais esofageanos ou
extraesofageanos associados ou não as lesões teciduais (Moraes-Filho et al, 2002;
Gupta, Sataloff, 2009).
A DRGE é a doença mais prevalente do trato digestório da atualidade, sendo
que os sintomas associados como manifestação típica, como pirose e epigastralgia são
encontrados em 3 a 6 % dos indivíduos da população em geral. Estima-se que a
prevalência da DRGE em sua forma clássica, no nosso país, seja de aproximadamente
12% (Moraes-Filho et al, 2005; Joniau et al, 2007).
Koufman et al (1996) descreveram como manifestação atípica da DRGE, o
refluxo laringofaríngeo (RLF), que consiste no fluxo retrógrado do conteúdo gástrico
para o esôfago, laringe e faringe, causando lesão tissular dessas regiões e sintomas
como odinofagia, globus faríngeo, pigarro, disfonia, tosse seca e crise de
laringoespasmo, sendo estas consideradas como manifestações extraesofágicas da
DRGE (Koufman et al, 2001; Moraes-Filho et al 2002; Eckley, Costa, 2006; Groome et
al 2007).
Apesar dos avanços no conhecimento da fisiopatologia e terapêutica do RLF,
ainda são muitas as controvérsias quanto ao seu diagnóstico e seguimento (Ali, 2008;
Gupta, Sataloff, 2009; Hammer, 2009).
A DRGE e o RLF possuem manifestações clínicas distintas e os testes
diagnósticos voltados para a região gastroesofágica nem sempre servem para o RLF,
que depende de sinais e sintomas subjetivos no seguimento laringofaríngeo (Koufman
et al, 1996; Belafsky et al, 2001; Belafsky et al, 2002; Hammer, 2009).
3
Questionários aplicados para diagnóstico de DRGE foram desenvolvidos de
acordo com a gravidade dos sinais e sintomas e a resposta ao tratamento com
inibidores de bombas de prótons (IBP). Contudo, os mesmos não contemplaram os
achados
encontrados
no
RLF,
não
sendo
um
instrumento
válido
aos
otorrinolaringologistas (Moraes-Filho et al 2002).
O RLF é uma condição prevalente, com sinais e sintomas inespecíficos. Portanto
há necessidade de instrumentos clínicos que possam diagnosticar indivíduos e
monitorar os resultados do tratamento.
Belafsky et al (2001 e 2002) propuseram os questionários de Reflux Finding
Score (RFS) e Reflux Symptons Index (RSI), respectivamente, como instrumentos
diagnóstico e prognóstico da doença do RLF. Alguns autores demonstraram que um
paciente com pontuação maior que sete tem probabilidade de 95% de apresentar
refluxo proximal ao exame de pH-metria esofágica de 24 horas com duplo sensor (Ali
M, 2008). Porém estudos de outros autores utilizando a mesma pontuação do RFS não
foram capazes de reproduzir a mesma sensibilidade para este método (Khan et al,
2006; Messallam et al, 2007).
Outros estudos, porém, reforçaram restrições e dificuldades do diagnóstico
utilizando o RSI e o RFS, quando há histórico de rinossinusites crônicas, tabagismo
e/ou etilismo. Essas situações podem mimetizar sintomas e achados endolaríngeos
causados pelo RLF, podendo comprometer a avaliação do diagnóstico e tratamento
através desses escores (Eckley, Costa, 2006; Park et al, 2006; Chung et al, 2009).
A endoscopia digestiva alta (EDA) é uma opção diagnóstica que pode
demonstrar as consequências do refluxo, além da localização precisa da junção
escamocolunar, a presença ou ausência de hérnia hiatal, erosões e ulcerações podem
ser observadas. A EDA não deve ser utilizada como único método diagnóstico no RLF,
4
contudo a pH-metria pode não ser necessária se houver comprovação da esofagite,
associadas ou não aos sintomas clássicos da DRGE, observada em aproximadamente
20 a 30% destes pacientes com RLF (Toros et al, 2009).
Quanto ao tratamento do RLF, a utilização de medicamentos antiácidos é
consagrada na literatura, assim como a dieta e a modificação de hábitos. Dentre os
antiácidos, os inibidores de bomba de prótons (IBP) destacam-se. São utilizadas doses
que variam de 20 a 80 miligramas por dia. Não há consenso se o IBP deve ser utilizado
uma ou duas vezes ao dia, sendo a dose dupla diária utilizada por alguns autores,
somente nos casos resistentes. Os estudos mostraram que os achados endolaríngeos
de refluxo iniciaram a melhora em média dois meses após início da dose terapêutica,
associada à dieta e correção de hábitos (Lam et al, 2006; Mahieu, 2007; Reichel et al,
2008).
Pesquisas
posteriores
foram
realizadas
para
testar
a
sensibilidade,
aplicabilidade e reprodutibilidade do RSI e RFS em outros idiomas (Schindler et al,
2010; Printza et al, 2011; Farahat et al, 2012) e também verificar a relação entre a
presença e intensidade do RLF, sintomas e alterações endolaríngeas. As conclusões
mostraram que houve relação entre sintomas e as alterações laríngeas com o RLF.
Prado et al (2013) traduziram para o português brasileiro, realizaram adaptações
culturais e testaram a confiabilidade do Reflux Finding Score (RFS) o qual pontua sinais
inflamatórios laríngeos por meio de achados videolaringoscópicos, de forma a diminuir
a subjetividade do diagnóstico. Este escore traduzido passou a ser chamado de Escala
de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER).
Saliture (2015) traduziu para o português brasileiro e fez adaptação cultural do
Reflux Symptons Index (RSI). Este questionário traduzido passou a ser chamado de
Índice de Sintomas de Refluxo (ISR).
5
Devido às controvérsias e dificuldades quanto à abordagem dos sinais e
sintomas do refluxo laringofaríngeo, faz-se necessário avaliar a aplicabilidade dos
escores traduzidos e adaptados para o português brasileiro: Índice de Sintomas de
Refluxo e Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo, com o objetivo de saber se
são bons instrumentos para seguimento pós-tratamento da doença do refluxo
laringofaríngeo.
1.1
REVISÃO DE LITERATURA
Kouffman (1991) realizou estudo em humanos e animais, para determinar a
incidência
de
DRGE
manifesta
e
oculta
em
pacientes
com
doenças
otorrinolaringológicas. O estudo com animais consistiu em experimentos para avaliar
os potenciais efeitos nocivos ácidos na laringe. Duzentos e vinte e cinco pacientes
consecutivos com doenças otorrinolaringológicas com suspeita de DRGE, avaliados
entre 1985 e 1988, foram relatados. Monitorização ambulatorial intra-esofágica de pH
de 24 horas foi realizada em 197 indivíduos; destes, 81% foram submetidos a
monitorização do pH por sonda dupla, com a segunda colocada na hipofaringe, na
entrada da laringe. Setenta por cento dos pacientes também foram submetidos a
esofagografia com bário por videofluoroscopia. A população de doentes foi dividida em
sete subgrupos de diagnóstico: Carcinoma da laringe (n = 31), carcinoma da laringe e
estenose traqueal (n = 33), laringite por refluxo (n = 61), globus faríngeo (n = 27),
disfagia (n = 25), tosse crônica (n = 30) e um grupo de desordens com diversos achados
endolaríngeos (n = 18). Os sintomas mais comuns relatados foram rouquidão (71%),
tosse (51%), globus (47%) e pigarro (42%). Apenas 43% dos pacientes apresentaram
sintomas gastrointestinais (azia ou regurgitação ácida). Assim, por sintomatologia
tradicional, a DRGE foi oculta ou silenciosa na maioria da população do estudo. Vinte
6
e oito pacientes (12%) recusaram-se ou não toleraram o monitoramento do pH. Dos
pacientes submetidos a pH-metria de diagnóstico, 62% tiveram pH-metria esofágica
anormal e 30% apresentaram refluxo para a faringe. Os resultados da vigilância de pH
de diagnóstico para cada um dos subgrupos foram (percentagem com estudos
anormais): Carcinoma (71%), estenose (78%), laringite de refluxo (60%), globus (58%),
disfagia (45% ), tosse crônica (52%), e outros (13%). O maior rendimento de refluxo
faríngeo anormal estava no grupo carcinoma e no grupo estenose (58% e 56%,
respectivamente). Em comparação, o estudo contrastado do esôfago diagnóstico com
videofluoroscopia foi muitas vezes negativa. Os resultados foram os seguintes:
esofagite (18%), refluxo (9%), dismotilidade esofágica (12%) e estenose (3%). Todos
os pacientes do estudo foram tratados com terapia anti-refluxo. O seguimento foi
realizado em 68% dos pacientes no período médio de acompanhamento de 11,6 a 12,7
meses.
Belafsky et al (2001) propuseram o escore de refluxo ou reflux finding score
(RFS) que foi baseado em oito achados endolaríngeos observados durante a
laringoscopia: edema subglótico, obliteração ventricular, eritema/hiperemia, edema das
pregas vocais, edema laríngeo difuso, hipertrofia de comissura posterior, granuloma e
muco endolaríngeo espesso. Foi realizada uma graduação para cada sintoma e a soma
dos pontos variou de uma escala de zero (exame normal) até 26 (máximo de pontos).
A soma dos pontos maior do que sete foi considerada anormal. Este estudo teve o
objetivo de validar e avaliar a reprodutibilidade do RFS, onde 40 pacientes com
diagnóstico
confirmado
por
pH-metria
de
24
horas,
foram
submetidos
a
videolaringoscopia com documentação antes do tratamento e com dois, quatro e seis
meses após uso de IBP. A aplicação do RFS foi realizada nas visitas anteriormente
citadas, em duas situações distintas pelo mesmo observador e logo após por outro
7
observador. Houve eficácia no diagnóstico de RLF através do RFS, demonstrando uma
excelente reprodutibilidade intra e inter examinador.
Belafsky et al (2002) desenvolveram o índice o reflux symptom index (RSI), um
teste rápido que pode ser realizado em menos de um minuto. Este teste levou em
consideração nove itens, graduados numa escala que variou de zero a cinco pontos,
perfazendo um total de 45 pontos. Os sintomas avaliados foram: rouquidão, pigarro,
excesso de muco na garganta ou secreção escorrendo do nariz para garganta,
dificuldade para engolir comida, líquido ou comprimido, tosse após comer ou após
deitar-se, dificuldades respiratórias ou engasgos, tosse irritativa, sensação de algo
preso na garganta e dor no peito, indigestão e acidez estomacal subindo para garganta.
Os autores utilizaram 25 pacientes com diagnóstico clínico confirmado pela
monitorização através da pH-metria de 24 horas duplo canal e concluíram que após
aplicação do RSI, o resultado sugestivo de RLF foi a soma maior que 13 pontos.
Marambaia et al (2002) realizaram estudo em sessenta e um indivíduos com o
objetivo de correlacionar achados clínicos e laringoscópicos precoces sugestivos de
RLF com os resultados da pH-metria de 24 horas. Os sintomas mais encontrados foram
disfonia (72,5%), pigarro (60,8%), tosse (29,4%), globus (23,5%), sialorreia (19,6%) e
houve também associação de dois ou mais sintomas. Refluxo patológico foi
evidenciado na pH-metria em 83,6% dos indivíduos. Concluíram que houve uma
correlação importante entre história clínica e endoscopia laríngea com achados da pHmetria de 24 horas.
Moraes-Filho et al (2002); Mohammed et al (2002) após revisão de literatura
foram concordantes em afirmar que não há consenso no diagnóstico e tratamento do
RLF e que os achados clínicos e tratamento empírico são insuficientes para abordagem
desta doença, explicitando a necessidade de novos estudos para o entendimento da
fisiopatologia, evolução e acompanhamento da doença.
8
Eckley et al (2004) realizaram um estudo cujo objetivo foi determinar a
concentração salivar de epidermal growth factor (EGF) em indivíduos com RLF. Foram
avaliados 26 pacientes com RLF e 20 controles normais. Os pacientes com RLF foram
estratificados de acordo com critérios endoscópicos e laringoscópicos. A concentração
salivar de EGF foi significativamente menor no grupo com RLF quando comparados
com os controles (p = 0,002). Não houve correlação entre a gravidade dos achados da
laringe ou esofagite e concentração salivar de EGF. Concluíram que há uma deficiência
de EGF em pacientes com RLF.
Hill et al (2004) analisaram um subdomínio (hipertrofia de comissura posterior)
do escore RFS para RLF antes e pós tratamento com IBP. Selecionaram 17 indivíduos
que foram acompanhados por 20 meses, por exames documentados e analisados as
cegas por cinco otorrrinolaringologistas experientes através do escore RFS. Foi testada
a confiabilidade teste e reteste, intra e inter examinadores, bem como teste t-pareado.
Concluíram que não houve diferença estatística entre os escores pré e pós tratamento
no subdomínio (hipertrofia de comissura posterior) em longo prazo de tratamento.
Portanto, a hipertrofia de comissura posterior isoladamente não mostrou-se como um
achado confiável para diagnóstico de RLF.
Park et al (2006) avaliaram o diagnóstico de RLF em indivíduos com globus
faríngeo. Analisaram 57 indivíduos com globus faríngeo, por meio da monitorização da
pH-metria de 24h com duplo sensor, os escores para diagnóstico de RLF (RFS e RSI)
e através de uma escala psicológica, chamada de Sympton Checklist-90-Revised (SCL90-R). Foram selecionados dois grupos com sintomas de globus faríngeo: grupo de
estudo com 41 indivíduos com pH-metria positiva (pH<4 no sensor proximal) para RLF
e 16 indivíduos controle (pH-metria negativa para RLF). Houve uma comparação entre
dois grupos, utilizando os três testes. Observaram que o RFS foi positivo em 46 (80,7%)
e negativo em 11 (19,3%), com sensibilidade e especificidade de 87,8% e 37,5%,
9
respectivamente. Houve diferença no RFS entre os grupos, porém sem significância
estatística (p=0,057). Quarenta e quatro indivíduos foram positivos para o RSI e 13
negativos. A sensibilidade e especificidade do RSI foram de 75,6% e 18,8%,
respectivamente. O RSI revelou-se com valores inferiores em comparação com o RFS
e também não houve diferença com significância estatística entre os grupos (p=0,74).
A sensibilidade e especificidade do SCL-90-R foi de 90,2% e 31,3%, respectivamente,
também não havendo diferença estatisticamente significante entre os grupos.
Comparando o RFS positivo com RSI positivo e RSI positivo com SCL-90-R negativa,
observou-se que não houve significância estatística entre esses testes nos dois grupos,
porém ocorreu diferença estatisticamente significante quando comparou o RFS e SCL90-R negativa. Concluíram que o RFS e RSI não têm valor diagnóstico quando usados
isoladamente e que os indivíduos podem ter sintomas psicológicos não relacionados
com RLF.
Mahieu, Smit (2006) realizaram uma revisão bibliográfica para discutir as
evidências clínicas sugestivas de RLF e seu manejo. Concluíram que o diagnóstico
geralmente é baseado em uma combinação de sinais e sintomas. Destacaram que tais
achados também podem estar relacionados com outras causas que RLF e que a pHmetria 24 h não exclui o diagnóstico devido à baixa especificidade e sensibilidade.
Quanto ao tratamento, deve consistir de altas doses de medicamentos inibidores da
bomba de prótons duas vezes por dia, mas que a resposta negativa a esta droga
também não exclui a RLF, pois a mesma só atua no componente ácido do refluxo.
Kelchner et al (2007) realizaram estudo com método onde dois fonoaudiólogos
e dois otorrinolaringologistas usaram o RFS para avaliar de forma independente vídeos
de exames endoscópicos para 30 participantes assintomáticos de refluxo. Treze (43%)
receberam uma pontuação total maior que sete, indicativo de RLF, pelo menos por um
avaliador. Coeficientes de correlação inter examinadores mostraram desacordo nos
10
escores totais fornecidos pelos otorrinolaringologistas e por todos os avaliadores
combinados. Um otorrinolaringologista e os dois fonoaudiólogos demonstraram boa
concordância entre os escores totais. O nível de concordância entre avaliadores, a
respeito da presença e da gravidade dos achados físicos, atribuídos ao RLF entre
otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, diferiram. Os resultados confirmaram a
necessidade do consenso entre os profissionais sobre as características de achados
físicos associados com RLF, além da compreensão de variantes normais e uma maior
ênfase na confiabilidade dos achados físicos.
Iglesia et al (2007), partindo da premissa de que outros autores descreveram a
inespecificidade dos sinais e sintomas do RLF e a relação entre eles, elaboraram
trabalho com objetivo de determinar a correlação entre o RFS e RSI como protocolo da
valorização fibroendoscópica. Foram inseridos 34 pacientes sem história prévia de
doenças laríngeas. Observaram uma correlação estatisticamente significante entre
RFS e RSI, especialmente quando os resultados do RFS foram maiores que sete. Os
autores deste estudo sustentaram que devido à dificuldade assistencial da utilização da
pH-metria de 24 horas, o diagnóstico através da aplicação do RFS e RSI justificaria o
tratamento farmacológico empírico.
Joniau et al (2007) fizeram uma revisão sistemática da literatura para investigar
e comparar a prevalência eventos de refluxo faríngeo em controles normais e pacientes
com laringite de refluxo diagnosticada clinicamente. Utilizaram todos os estudos
prospectivos sobre os resultados das pH-metrias 24 horas com duplo canal com o
monitoramento do pH em controles normais e em pacientes com sintomas e ou sinais
de laringite de refluxo. Onze estudos relevantes sobre 192 controles normais e 13
estudos sobre 512 pacientes com laringite de refluxo foram identificados. Um ou mais
eventos de refluxo faríngeo foram detectados em 51 controles normais e em 154 de
422 doentes. Não houve diferença significativa na prevalência de eventos faríngeos
11
entre controles normais e pacientes com laringite de refluxo. Além disso, a prevalência
de eventos de refluxo faríngeo em pacientes com laringite de refluxo é muito menor do
que o registrado em comentários anteriores sobre este assunto. Concluíram que não
houve diferença significativa entre a prevalência de eventos de refluxo faríngeo em
pacientes com laringite de refluxo e controles saudáveis.
Mesallam et al (2007) avaliaram a correlação do RSI e RFS para determinar os
sinais sintomas de laringite por refluxo. Analisaram 40 indivíduos selecionados
aleatoriamente
e
submetidos
à
videolaringoestroboscopia,
interpretadas
posteriormente por 6 examinadores em duas ocasiões diferentes para avaliar
confiabilidade inter e intra examinador. Comparando os escores totais e os parâmetros
individuais de cada subdomínio. O RFS variou de zero a 20 e o RSI de 14 a 38. Houve
alta concordância entre os escores e os avaliadores demonstrando alta confiabilidade
intra e inter examinador para RFS. Além disso, o RSI e RFS foram altamente
correlacionados em determinadas situações: como por exemplo; disfonia com edema
de pregas vocais e da laringe e o pigarro correlacionado com muco espesso.
Concluíram que houve uma correlação altamente significativa entre RFS e RSI.
Reichel et al (2008) realizaram estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado em
62 indivíduos com RFS maior do que sete e RSI maior do que 13, tratados com inibidor
da bomba de prótons (esomeprazol 20 mg), dose dupla diária e comparados com os
que receberam placebo por três meses. O RFS e RSI foram repetidos seis semanas e
três meses após uso da droga. Houve redução estatisticamente significante dos valores
totais dos escores propostos, comparados ao grupo que utilizou placebo, em destaque
para pronunciada hipertrofia da comissura posterior.
Simons et al (2008) realizaram estudo retrospectivo em 36 crianças com disfonia
e tosse. Foram aplicados questionários de Pediatric Voice Outcome Survey (PVOS),
escores RSI e RFS para diagnóstico de RLF e biópsia esofágica pela EDA. PVOS e
12
RSI foram respondidos pelos pais. Observaram que os questionários PVOS e RSI
apresentaram uma boa consistência interna dos subdomínios do instrumento e que o
RFS exibiu boa reprodutibilidade intra examinador e moderada inter examinador. Os
questionários PVOS e RSI tiveram correlação significante, enquanto não houve
correlação do RFS com nenhum outro item avaliado. Concluíram que o RSI pode ser
um bom instrumento utilizado em conjunto com PVOS em crianças com queixa de voz,
enquanto que o RFS pode ser considerado em crianças, mas sua validação não pode
ser demonstrada nesta população pediátrica.
Reichel (2008) sugeriu o Reflux Area Index (RAI) com valor de 4 a 5, referente
ao cálculo do número e duração dos eventos proximais de refluxo. RAI com valor cinco
pode aumentar a sensibilidade da monitorização da pH-metria no sensor proximal para
o RLF.
Toros et al (2009) investigaram a prevalência da doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE) em 45 pacientes com sintomas laringofaríngeos, a relação
entre refluxo laringo-faríngeo (RLF) com infecção pelo Helicobacter Pylori (H. Pylori) e
a resposta ao tratamento com inibidores da bomba de prótons. Quarenta e cinco
pacientes com suspeita de DRGE e com sintomas (dor de garganta, queimação na
garganta, pigarro, sensação de globus, tosse, halitose, disfonia, disfagia, gotejamento
pós-nasal, fadiga vocal e escarro) foram incluídos neste estudo. A melhora dos
sintomas e achados endolaríngeos foi avaliada após o tratamento. Por meio de
endoscopia (EDA), o refluxo foi detectado em apenas 11% dos pacientes. Não foi
encontrada correlação entre a H. Pylori positivo e sintomas. Todos os pacientes
responderam bem ao tratamento anti-refluxo e terapia com a erradicação do H.
Pylori. Concluíram que os sintomas e achados do segmento laringofaríngeo podem ser
preditores de doenças gástricas, quando a resposta ao tratamento de refluxo é
considerada.
13
Lin et al (2009) realizaram um estudo utilizando RSI para investigar a associação
de azia e sintomas de RLF com esofagite endoscópica, tabagismo e etilismo.
Selecionaram 156 indivíduos que foram divididos em dois grupos: 129 indivíduos não
consideravam seu sintoma sério (grupo sem problema) e 27 indivíduos consideraram
seus sintomas sérios e necessitavam de tratamento (grupo de indivíduos possíveis).
Observaram que a esofagite foi significantemente associada ao gênero masculino e ao
etilismo, porém não havendo associação com tabagismo nos dois grupos. A média do
RSI no grupo sem problema foi de 3,84 e no grupo indivíduos possíveis foi de 8,81, o
qual foi significativamente diferente para o grupo que não achava que tinha problema.
Observaram também que a rouquidão, mas não a azia, esteve significativamente
associada com sintomas de esofagite por refluxo. Baseado no RSI todos os itens em
adição com a rouquidão foram significantemente associados com tabagismo e etilismo,
mas não com a esofagite endoscópica. Concluíram que como triagem para RLF pode
ser usado RSI, porém há pouco valor em usar azia como indicador de RLF. Em
contrapartida a rouquidão é um bom indicador para indivíduos com risco para ter
esofagite por refluxo.
Lam et al (2010) utilizaram os escores (RFS e RSI) para diagnóstico de RLF e
para comparar a efetividade do tratamento do IBP (rabeprazol). Selecionaram dois
grupos: 24 indivíduos com RLF usaram o IBP e 27 indivíduos com RLF utilizaram
placebo. O RSI decresceu significantemente no grupo com IBP comparados com o
placebo em seis e 12 semanas após, porém não havendo decréscimo com 18 semanas.
O RFS entre os dois grupos, nos três momentos avaliados (seis, 12 e 18 semanas) não
mostrou diferença estatística significativa. Concluíram que em doze semanas com
tratamento com IBP reduziram os sintomas comparados com placebo nos indivíduos
com RLF, havendo recidiva dos sintomas seis semanas após interrupção do IBP e
14
sugeriram que a duração de tratamento com IBP seja maior do que esse período nos
indivíduos com RLF.
Schindler et al (2010) realizaram um estudo de confiabilidade e validade da
versão italiana do RSI em 80 doentes e 193 controles assintomáticos e encontraram
uma consistência interna muito alta (alfa de Cronbach de 0,99), uma elevada
confiabilidade teste-reteste, realizada em um subgrupo de 30 doentes (correlação de
Pearson > 0,9) e uma diferença significativa entre o escore do RSI entre doentes e
controles, sendo o escore médio do RSI para os pacientes com RLF foi de 21,1 (DP
6,6), enquanto que para o grupo controle foi de 6,3 (DP 5,6). Ainda encontraram uma
correlação entre o escore do RSI e o escore do RFS bastante elevada (r = 0,89).
Printza et al (2011) realizaram estudo para validar o Reflux Symptom Index (RSI)
em pacientes gregos e estimaram a prevalência de RLF nesta população. Para fins de
validação, o instrumento foi aplicado em 53 indivíduos com RLF confirmado e em 172
sujeitos do grupo controle. A pontuação média do RSI do grupo controle foi de 3,2 (3,5)
e dos 53 indivíduos confirmados com RLF foi de 19,9 (6,8).
Alpha de Cronbach foi
0,865. Para estimar a prevalência de RLF, uma amostra representativa da população
adulta grega (188 indivíduos) completou o questionário RSI: 36,3% foram do sexo
masculino e 29,6% fumantes. O instrumento foi capaz de discriminar 16 pacientes com
sintomas de RLF com uma média de 18,91. Após avaliação da consistência interna, da
confiabilidade e da validade do RSI para a população grega, concluíram que o
instrumento traduzido pode ser uma ferramenta confiável na abordagem diagnóstica
dos pacientes com RLF. Usando o RSI, os autores registraram que a prevalência da
RLF em uma amostra representativa da população grega é de 8,5%.
Lee et al (2011) realizaram um estudo observacional prospectivo para avaliar a
eficácia do rabeprazol e quais os sintomas ou achados variaram significativamente com
a medicação sustentada. Foram identificados 1.142 pacientes com suposto diagnóstico
15
de refluxo laringofaríngeo, porém, somente 455 pacientes participaram plenamente
neste levantamento e acompanhamento de 12 semanas. O RSI e RFS foram utilizados
para avaliar a eficácia terapêutica. Estes parâmetros foram avaliados em quatro, oito e
12 semanas, respectivamente. O sintoma mais comum foi o globus faríngeo e a
hipertrofia da comissura posterior foi o achado da laringoscopia mais frequente.
Pacientes do gênero feminino queixaram de azia e dor no peito mais do que pacientes
do gênero masculino, enquanto os homens apresentaram obliteração ventricular mais
do que as mulheres. Pela avaliação do RSI, a pontuação diminuiu gradualmente e a
melhora foi percebida a cada visita. O Total de RFS diminuiu progressivamente durante
12 semanas e similares resultados foram observados quando cada item RFS foi
individualmente examinado. A proporção de pacientes que mostraram RSI e RFS com
uma redução do valor total foi de mais de 50% após a medicação. Os efeitos da terapia
com rabeprazol e seu uso por pelo menos três meses fez melhorar os sinais e sintomas
do refluxo laringofaríngeo.
Zhao, Liu (2011) realizaram um estudo para investigação do diagnóstico e
tratamento do RLF. Os indivíduos foram selecionados usando RFS > 7 e RSI >13.
Cinquenta e oito indivíduos diagnósticados usaram IBP (omeprazol) e após três meses
foram reavaliados utilizando os escores RFS e RSI. Após o tratamento os sintomas em
41 indivíduos foram aliviados significativamente. Em adição, o RSI foi positivo em 41
casos e o RFS positivo em 37 casos. Em 37 casos foram duplamente positivo.
Concluíram que os escores (RFS e RSI) serviram como método de avaliação eficaz
podendo documentar com precisão a eficácia e acurácia do tratamento com IBP
(omeprazol) em indivíduos com RLF.
Naiboglu et al (2011) avaliaram o efeito do tratamento empírico anti-refluxo em
indivíduos com DRGE e RLF. Foram recrutados 127 indivíduos com EDA positiva para
DRGE. Após aplicação dos escores RSI e RFS para suspeita de diagnóstico de RLF,
16
foram selecionados 50 indivíduos para o estudo (RSI >13 e RFS >7). Observaram que
houve melhora estatisticamente significativa do RSI e RFS com o tratamento de doze
semanas quando comparados com as contagens iniciais. Embora tenha havido
diminuição quantitativamente em frequência em alguns sinais e sintomas, a resolução
completa não foi observada em geral. Concluíram que o tratamento empírico antirefluxo de acordo com RSI e RFS é um método eficaz tendo melhoria significativa entre
os sintomas e sinais endolaríngeos, podendo ser necessário um tempo maior do que
doze semanas no tratamento para a resolução completa dos achados endolaríngeos.
Masaany et al (2011) realizaram um estudo para avaliar a sensibilidade do
tratamento empírico com pantoprazol (80mg/dia) em indivíduos diagnosticados com
RLF. Selecionaram 55 indivíduos com RSI > 13 e RFS > 7 que foram incluídos e
submetidos à pH-metria de 24h antes do tratamento. Os escores foram repetidos no
segundo, terceiro e quarto mês de seguimento. Observaram a sensibilidade do
tratamento com pantoprazol de 92,5% e especificidade 14,2%, valor preditivo positivo
86% e valor preditivo negativo 25%. Apresentaram significância na redução do total do
RSI e RFS após segundo, terceiro e quarto meses de tratamento. Não houve correlação
com IMC. Concluíram que o tratamento empírico com IBP foi efetivo no diagnóstico do
RLF.
Farahat et al (2012) realizaram um estudo de confiabilidade e validade da versão
árabe do RSI em 52 doentes e 100 controles, encontraram uma consistência interna
satisfatória (alpha de Cronbach de 0,72), uma boa confiabilidade teste-reteste da
pontuação final, realizada no subgrupo de 20 pacientes (coeficiente de correlação de
Spearman = 0,799, P = 0,001) e uma diferença significativa entre o escore do RSI entre
doentes e controles foi observada, sendo que o escore médio do RSI para os pacientes
com RLF foi de 21,1 (DP 8,27), enquanto que para o grupo controle foi de 3,59 (DP
3,92 ).
17
Habermann et al (2012) realizaram um estudo multicêntrico prospectivo
longitudinal para avaliar indivíduos com RSI e RFS alterados para RLF e mensurar o
benefício da terapia com IBP. Observaram um decréscimo de três pontos do valor
mediano do RSI e seis pontos do valor mediano do RFS após o tratamento. Concluíram
que a melhora com tratamento foi percebida tanto pelos indivíduos em estudo, como
pelos médicos. Sendo uma ferramenta rápida e útil na prática clínica devido à facilidade
de aplicação dos escores.
Friedman et al (2012) realizaram um estudo para avaliar a necessidade da pHmetria no diagnóstico do RLF. Foram estudados 163 indivíduos, divididos em dois
grupos: 70 pH-metrias positivas e 93 pH-metrias negativas, através do Ryan Escore
Reflux. O RSI foi comparado entre os grupos e não houve significância estatística do
RSI entre os grupos avaliados. A sensibilidade e a especificidade, valor preditivo
positivo e valor preditivo negativo no grupo RSI > 13 (Ryan positivo) foi 55,7%, 47,3%,
44,3% e 58,7%, respectivamente. Os Achados sugeriram que na população de
otorrinolaringologistas o diagnóstico de RLF não pode ser realizado com base apenas
nos sintomas. O diagnóstico e a decisão do tratamento devem ser baseados na
combinação dos sintomas, sinais e testes diagnósticos.
De Bortoli et al (2012) realizaram um estudo retrospectivo com 41 indivíduos com
sintomas e diagnóstico laringoscópico de RLF tratados empiricamente com IBP por 8
semanas, cujo resultado terapêutico foi avaliado através de questionários validados
(escala de impacto da DRGE, escala analógica visual) e o diagnóstico de RLF foi
realizado por especialista, otorrinolaringologista, através dos escores RFS e RSI.
Depois de 16 dias de suspensão do IBP, todos os indivíduos foram submetidos à EDA,
manometria esofágica e impedâncio-pHmetria multicanal de 24h. A correlação positiva
entre o diagnóstico de RLF e DRGE deveria ser baseada na presença de esofagite
patológica, tempo de exposição ácida patológica, na ausência de erosões esofágicas e
18
uma correlação positiva entre os sintomas e refluxo (esôfago hipersensível).
Observaram que todos os indivíduos apresentaram um ou mais sintomas
laringofaríngeos, 25/41 indivíduos apresentaram sintomas típicos de DRGE (azia e/ou
regurgitação). Os achados laringoscópicos mais frequentes foram hiperemia posterior
da laringe (38/41), edema laríngeo difuso (25/41). A análise da escala de impacto da
DRGE mostrou que 10/41 indivíduos relataram alívio dos sintomas com a terapia de
IBP (p<0,05), inversamente, 23/41 não relataram qualquer melhora clínica. Ao mesmo
tempo, a análise de escala visual analógica demonstrou uma redução significativa nos
sintomas típicos da DRGE após terapia com IBP (p<0,001). Uma redução significativa
dos sintomas de RLF foi observada, porém não comprovada pelo escore RFS.
Esofagite foi detectada em 2/41 indivíduos, motilidade esofágica ineficaz em 3/41
indivíduos. A Análise pela impedâncio-pHmetria 24h mostrou um tempo de exposição
ácida anormal em 5/41 indivíduos (dois com esofagite e três com ausência de erosão
esofágica), 11/41 tiveram uma tempo de exposição ácida normal e uma associação
positiva entre os sintomas e refluxo (esôfago hipersensível) e 25/41 indivíduos tiveram
um tempo de exposição ácida normal e uma associação negativa entre sintomas e
refluxo (sem pacientes com DRGE). Refluxo de gás foi encontrado com mais frequência
em indivíduos com globus faríngeo (29,7 ± 3,6) e rouquidão (21,5 ± 7,4) do que com
paciente com azia ou regurgitação (7,8 ± 6,2). Refluxo de gás foi associado
positivamente com sintomas extra-esofágicos (p< 0,05). No geral não foi encontrada
diferença entre os três grupos de indivíduos, em termos de frequência de sinais
patológicos da laringe. O refluxo proximal foi anormal em indivíduos com esofagite e
indivíduos com ausência de erosão no esôfago. As diferenças observadas por meio da
análise da impedâncio-pHmetria entre os três subgrupos (esofagite/ausência de erosão
esôfago, esôfago hipersensível, sem DRGE) não foram demonstradas com RFS e RSI.
Além disso, foi encontrado apenas o número de refluxos de gás para ter uma
19
associação significativa com o RFS (p=0,028 e p=0,026 correlação nominal e numérica
respectivamente). Concluíram que a impedâncio-pHmetria 24h confirma o diagnóstico
de DRGE, em menos de 40% dos indivíduos com diagnóstico prévio de RLF, muito
provavelmente devido à baixa especificidade dos achados laringoscópicos.
Lee et al (2013) avaliaram a diferença da gravidade do RLF e resposta do
tratamento com IBP de acordo com a idade dos indivíduos com diagnóstico de RLF.
Realizaram um estudo multicêntrico com 229 indivíduos utilizando IBP (lanzoprazol
30mg/d) e foram acompanhados por três meses. Essa população foi dividida em três
grupos de acordo com a faixa etária (18-39 anos; 40-59 anos e 60-79 anos). A aplicação
dos escores RSI e RFS e do questionário de qualidade de vida no RLF (LPR-QVRS)
foi feita no pré e pós tratamento. Observaram que o RSI e LPR-QVRS no pré-tratamento
foram maiores no grupo etário 60-79 anos, não havendo diferença significativa do RFS
entre as faixas etárias estudadas no pré-tratamento. Dentro de cada grupo etário os
escores RSI, RFS e o LPR-QVRS melhoraram significativamente com a terapia com
IBP, no entanto não houve diferença estatística na melhoria quando compararam os
três grupos. Após três meses de seguimento, observou-se que houve melhora em 50%
no RSI no grupo etário de 18-39 anos e de 40-59 anos, comparados com o grupo mais
velho, mas não houve diferença estatística na proporção de respostas entre os grupos
etários em um mês de seguimento. Concluíram que em indivíduos com RLF a idade
parece afetar os sintomas subjetivos e consequentes impactos na qualidade de vida,
mas não nos achados endolaríngeos. Além disso, os indivíduos mais velhos são mais
propensos em não responder ao tratamento com IBP do que os indivíduos mais jovens.
Prado et al (2013) traduziram para o português e fizeram adaptação cultural do
Reflux Finding Score, que passou a ser chamado de Escala de Achados Endolaríngeos
de Refluxo (EAER). Após tradução este abrangeu os seguintes subdomínios: edema
subglótico, obliteração ventricular, eritema/hiperemia, edema das pregas vocais,
20
edema laríngeo difuso, hipertrofia da região interaritenoidea, granuloma/tecido de
granulação e muco endolaríngeo espesso. Houve uma constituição de um comitê por
quatro tradutores, além de um dos co-autores da pesquisa. Estes analisaram a
equivalência conceitual, semântica e de conteúdo com resultados satisfatórios, dada a
notável semelhança entre a versão original e a retrotraduzida. O comitê optou por
acrescentar a palavra “endolaríngeos” ao termo Escala de Achados de Refluxo. Outra
modificação foi a do termo “comissura posterior” para “região interaritenoidea” seguindo
a nômina anatômica aceita por todos os tradutores.
Waxman et al (2014) realizaram um estudo para determinar a eficácia da dose
dupla diária de IBP sobre a relação entre o pH laringofaríngeo e sintomas em indivíduos
com RLF. Foi feita uma análise retrospectiva com 43 indivíduos que realizaram estudos
do pH laringofaríngeo pré e pós tratamento. No pré-tratamento, todos tinham RSI > 13
e pH anormal e foram tratados com IBP dose dupla diária por 4 semanas e reavaliados
com RSI e pH-metria. Tiveram como resultado: 67,4% com melhora dos sintomas, no
entanto, a maioria dos indivíduos (60,5%) não tiveram normalização do pH. Concluíram
que o pH laringofaríngeo não conseguiu normalizar para a maioria dos indivíduos após
tratamento com IBP. Os indivíduos com RLF podem se tornar um grupo heterogêneo e
a responsividade ao IBP pode ajudar a explicar resultados conflitantes aos estudos
anteriores. Sugeriram que a pH-metria seja novamente realizada para avaliar a eficácia
do IBP após tratamento.
Saliture (2015) realizou a tradução e adaptação cultural do Reflux Symptons
Index para o português brasileiro e suas propriedades psicométricas que passou a ser
chamado de Índice de Sintomas de Refluxo (ISR). O processo seguiu de uma
comparação na tradução dos subdomínios iniciada desde a versão original passou por
duas traduções, seguida de uma versão pré-final e devido algumas dificuldades para
adaptação cultural para língua portuguesa falada no Brasil, chegaram a uma versão
21
final com os seguintes subdomínios: problemas com a voz, pigarro, excesso de
secreção na garganta, dificuldade para engolir comida ou líquidos, tosse depois de
comer ou deitar, crises de sufocação, tosse irritante, sensação de bola na garganta,
queimação/dor no peito/indigestão ou sensação do ácido do estômago subindo para a
garganta.
22
2 OBJETIVO
23
OBJETIVO
Avaliar os escores traduzidos e adaptados para o português brasileiro: Índice de
Sintomas de Refluxo e Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo, como
instrumentos para o seguimento pós-tratamento da doença do refluxo laringofaríngeo.
24
3 CASUÍSTICA E MÉTODO
___________________________________________________________________
25
3.1 CASUÍSTICA
Realizado um estudo prospectivo multicêntrico do tipo observacional,
desenvolvido em dois centros universitários terciários: Hospital Central da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP) / Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo e Hospital Adriano Jorge / Universidade Estado
do Amazonas/UEA, Manaus-AM.
O projeto foi aprovado pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Fundação
Hospital Adriano Jorge (protocolo No 021/10) e da ISCMSP (protocolo CONEP 287/10)
(Apêndices 1 e 2).
Foram triados 70 indivíduos com sintomas atípicos da DRGE (pigarro, disfonia,
globus faríngeo, tosse crônica), sem distinção de sexo, maiores de 18 anos,
selecionados de forma consecutiva a partir dos ambulatórios de Otorrinolaringologia
das instituições acima citadas.
Foram aplicados os questionários traduzidos e adaptados para o português
brasileiro baseado em sintomas (ISR) e escala de achados endolaríngeos de refluxo
(EAER) e encaminhados à endoscopia digestiva alta (EDA). Em seguida, foram
submetidos a pH-metria esofágica de 24 horas com duplo sensor, exceto os indivíduos
que tiveram diagnóstico de esofagite erosiva à EDA. Foram selecionados pacientes que
aceitaram participar do estudo após assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE), com ciência sobre os objetivos, procedimentos utilizados e riscos
envolvidos (Apêndice 3).
Os critérios de exclusão foram: os indivíduos com doenças psiquiátricas,
gestantes, indivíduos em uso de drogas bloqueadoras da secreção gástrica, prócinéticos ou antiácidos nos sete dias anteriores ao exame ou anti-inflamatórios
hormonais (via oral e inalatória) e não hormonais no período que precedeu este estudo
26
(duas semanas), presença de tabagismo, etilismo, história de exposição a químicos
inalatórios abrasivos, doenças pulmonares, rinossinusite alérgica ou infecciosa e
demais afecções de vias aéreas em atividade, estes foram descartados através do
exame clínico, história prévia de cirurgia do sistema digestório e presença de alterações
anatômicas, lesões pré-neoplásicas, granulomatosas ou neoplásicas de faringe e
laringe (presentes ou previamente tratadas), fatores estes que podem mimetizar as
alterações laríngeas e os sintomas decorrentes da DRGE/RLF (Eckley et al, 2006).
Os indivíduos que não toleraram a realização da videolaringoscopia rígida ou
que se recusaram a realizar exames propostos para fins de diagnóstico e indivíduos
com intolerância ao IBP (omeprazol na dose 80mg/dia) e/ou abandono do mesmo no
período estabelecido para este estudo (90 dias) também foram excluídos.
3.2 MÉTODO
Os Indivíduos com manifestação extra-esofágica da DRGE responderam ao
questionário sobre sintomas gerais otorrinolaringológicos, digestivos e ao Índice de
Sintomas de Refluxo (ISR) (Anexo 1). Independente do escore, todos foram submetidos
a exame videolaringoscopia com laringoscópio rígido de 10 mm e 70º (marca StorzR –
Alemanha) acoplada ao sistema de vídeo (câmera ToshibaR – Japão, gravador de DVD
LGR – Brasil) e monitor (LGR – Brasil). Todos os exames foram armazenados em mídias
de disco digital de vídeo (DVD). As imagens digitalizadas receberam um código alfa
numérico e foram misturadas aleatoriamente para análise, através da Escala de
Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER) (Anexo 2).
Em seguida os indivíduos foram submetidos à EDA com biópsia. A presença e a
gravidade de esofagite foram avaliadas pela Classificação de Los Angeles. Os
27
indivíduos que apresentaram à EDA, esofagite erosiva, automaticamente foram
considerados com diagnóstico da doença do RLF.
Quando da ausência de positividade para RLF ao exame de EDA, foi realizado
exame de pH-metria esofágica de 24 horas com duplo sensor.
A manometria esofágica foi realizada antes da pH-metria para determinar tônus
e posição do esfíncter esofagiano superior (EES), esfíncter esofagiano inferior (EEI) e
motilidade do corpo esofágico. Estes dados foram utilizados para a colocação da sonda
de pH-metria com duplo sensor de antimônio. Foi considerado como positivo para RLF
para o sensor distal os parâmetros de DeMeester e para o sensor proximal a presença
de um ou mais episódios com pH < 4. Consideramos também os indivíduos com pHmetria positiva proximal e distal (dupla) e excluímos os que obtiveram positividade
somente para o sensor distal.
Esses dois últimos exames foram realizados no serviço de Gastroenterologia
Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP) e no Centro de Motilidade Digestiva do Amazonas / Manaus-AM.
Depois de firmado o diagnóstico objetivo de RLF, através da EDA e/ou pH-metria
de 24h com duplo sensor, os indivíduos foram tratados com administração via oral de
omeprazol 80mg/dia, divididas em duas tomadas diárias (pela manhã em jejum e antes
do jantar), durante 90 dias e orientados quanto à correção dos hábitos de vida e
alimentares (Anexo 3).
Os indivíduos foram reavaliados após 90 dias de tratamento com IBP e na
ocasião foram repetidos o ISR e EAER.
Considerado os valores numéricos, tabulados no programa Microsoft Excel,
atribuídos à soma total do ISR e EAER, bem como as pontuações dadas aos
subdomínios dos escores utilizados no pré e pós-tratamento com IBP. Avaliamos
28
também a correlação das respostas dos indivíduos ao ISR e EAER, bem como análise
de correlação dos sintomas sugestivos de refluxo e sinais endolaríngeos.
Indivíduos com sinais/
sintomas sugestivos de RLF
ISR / EAER
(escores)
Pré-tratamento
Documentação em DVD
EDA
Normal, gastrite sem
esofagite e esofagite
não erosiva
Esofagite Erosiva
Classificação Los
Angeles
RLF
Tratamento
com IBP 90 dias
pH-metria 24h
duplo sensor
Positivo para
sensor proximal /
duplo
pH-metria
normais
Excluídos
Pós-tratamento
Documentação em DVD
ISR / EAER
(escores)
FIGURA 3.1: Fluxograma utilizado no estudo para pesquisa e diagnóstico do RLF.
Ao final foi realizada a análise estatística utilizando o software SPSS 13.0 for
Windows. Foram aplicados os testes de McNemar e teste t-pareado. Foi considerado
um resultado significativo valor de p < 0,05.
29
A correlação de Pearson foi utilizada para comparar as pontuações totais e dos
subdomínios da EAER e ISR. Foi considerado um resultado significativo valor p < 0,01.
30
4 RESULTADOS
___________________________________________________________________
31
4. RESULTADOS
Dos 70 indivíduos selecionados com suspeita de RLF, 28 foram excluídos: oito
por não conseguir realizar EDA, sete por apresentar pH-metria esofágica de 24h
com duplo sensor normais, quatro por apresentarem positividade apenas no sensor
distal, dois por apresentar pH > 4 no sensor proximal e sete abandonaram o estudo
no decorrer do período de 90 dias.
Assim, a amostra estudada foi de 42 indivíduos com diagnóstico objetivo da
associação RLF, confirmado através da EDA (presença de esofagite erosiva) e/ou
pH-metria, considerado como positivo para sensor distal pelos parâmetros de
DeMeester e para o sensor proximal a presença de um ou mais episódios com pH
< 4, os quais foram submetidos aos questionários de ISR e EAER, no pré e póstratamento com IBP. Destes 42 indivíduos, 35 (83,3%) foram do sexo feminino e
sete (16,7%) do sexo masculino. A idade variou de 29 a 73 anos, média foi de 47,2
anos (Fig. 4.1).
FIGURA 4.1. Gráfico da distribuição da idade, com idades média, máxima e mínima dos 42
indivíduos com RLF avaliados.
32
De acordo com os exames complementares, as EDAs foram positivas para
diagnóstico de RLF em sete (15,2%) indivíduos, conforme os critérios de Los Angeles.
Dos 42 indivíduos que submeteram a EDA, 35 necessitaram realizar pH-metria
24h com duplo sensor para confirmação diagnóstica do RLF. Os resultados mostraram
29 indivíduos (82,8%) com resultados compatíveis com refluxo patológico proximal (pH
< 4).
A avaliação do ISR, através da soma total dos subdomínios, mostrou redução
dos valores quando comparados o pré e pós tratamento, sendo 16,3 (± 2,5) a média no
pré tratamento, com mediana de 16,0 e no pós-tratamento a média foi de 10,9 (± 4,0),
mediana de 10,5. Sendo esta diferença estatisticamente significante (p < 0,001).
Na Fig. 4.2, podemos observar que após tratamento por 90 dias com IBP, a
maioria ficou abaixo da linha em preto que representa a positividade para o escore
alterado (ISR >13).
FIGURA 4.2. Gráfico dos valores totais do ISR antes e após 90 dias de tratamento
com IBP.
33
Após avaliação dos subdomínios do ISR, os sintomas observados que obtiveram
melhora foram: sensação de bola na garganta, em 24 indivíduos (68,6%) seguido de
pigarro, em 16 indivíduos (45,7%) (Fig. 4.3).
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Melhora
Manteve
Piora
FIGURA 4.3. Gráfico de avaliação dos subdomínios do ISR pré e pós-tratamento por 90 dias
de IBP
Na avaliação da EAER, por meio da soma total dos subdomínios houve redução
dos valores, sendo 10,8 (± 3,9) a média no pré-tratamento, com mediana de 10,5 e no
pós-tratamento a média foi de 9,4 (± 3,8), mediana de 9,0. Sendo esta diferença
estatisticamente significante (p = 0,014).
Na (Fig. 4.4), podemos observar que após tratamento por 90 dias com IBP,
mesmo com redução dos valores, a maioria ficou acima da linha que representa a
positividade para o escore alterado (EAER > 7).
34
FIGURA 4.4. Gráfico dos valores totais da EAER antes e após 90 dias de tratamento
com IBP.
Após avaliação dos subdomínios da EAER, percebemos que o único sinal
endolaríngeo que obteve melhora em seu total foi o eritema/hiperemia (43,5%).
Houve redução do valor total da EAER, comparando o pré e pós tratamento por
90 dias de IBP, mas observamos que a maioria dos sinais laringoscópicos foi mantida,
mesmo na vigência do tratamento (Fig. 4.5).
35
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Melhora
Manteve
Piora
FIGURA 4.5. Gráfico mostrando avaliação dos subdomínios da EAER pré e pós-tratamento
por 90 dias de IBP.
A avaliação da relação das pontuações totais e dos subdomínios da EAER e ISR
no pré e pós-tratamento, através da Correlação de Pearson com valor representativo p
< 0,01, mostrou correlação moderada (r = 0,599) no pré-tratamento e forte correlação
(r = 0,868) no pós-tratamento (Fig. 4.6, Fig 4.7).
36
FIGURA 4.6. Gráfico da correlação da EAER e ISR no pré tratamento por 90 dias de
IBP.
FIGURA 4.7. Gráfico da correlação da EAER e ISR no pós tratamento por 90 dias de IBP.
37
Para a análise das variáveis comparando os subdomínios da EAER e ISR, houve
cruzamento de cada subdomínio das escalas após tratamento. Os valores estão
representados em percentuais.
Os indivíduos com queixa de queimação/dor no peito/indigestão foram os que
tiveram mais alterações endolaríngeas na sua maioria. A exceção ficou por conta dos
indivíduos que queixaram de tosse após comer ou deitar, que apresentaram maiores
achados no subdomínio edema laríngeo difuso e a queixa das crises de sufocação com
maiores achados no subdomínio hipertrofia interaritenoidea. (Tab. 4.1).
38
5 DISCUSSÃO
___________________________________________________________________
39
DISCUSSÃO
Apesar dos avanços no conhecimento das manifestações atípicas da DRGE, o
diagnóstico clínico do RLF ainda é controverso, principalmente pela possibilidade de
que os sinais inflamatórios laríngeos e faríngeos sugestivos de refluxo podem ser
comuns a outras doenças ou processos irritativos exógenos, por isso, neste estudo
rígidos critérios de exclusão. Tabagismo e etilismo, por exemplo, causam processo
inflamatório na mucosa respiratória, podendo mimetizar outras causas possíveis de
laringite crônica, como as encontradas nas alterações endolaríngeas no RLF (Hill et al,
2004; Eckley, Costa, 2006, Haberman, 2012).
O RLF é uma condição prevalente, com sinais e sintomas inespecíficos. Portanto
há necessidade de instrumentos clínicos que possam diagnosticar indivíduos e
monitorar os resultados do tratamento. Belafsky et al (2001 e 2002), já tinham proposto
questionários de Reflux Finding Score (RFS) e Reflux Symptons Index (RSI), como
instrumentos diagnósticos e prognósticos da doença do RLF. Apesar da
reprodutibilidade encontrada nesses escores, percebemos as dificuldades para
aplicação dos mesmos devido à dificuldade de compreensão do idioma original para
outras línguas. Surgiu assim a necessidade quanto à tradução e adaptação cultural
para diversos idiomas (Schindler et al, 2010; Printza et al, 2011; Farahat et al, 2012). O
presente estudo foi o pioneiro a utlizar a EAER e ISR, questionários traduzidos e
adaptados para a língua portuguesa brasileira.
Segundo Moraes-Filho (2002) o tratamento empírico para RLF sem
padronização de critérios de diagnósticos é insuficiente, tornando o início do tratamento
empírico uma conduta não satisfatória. Em contrapartida, Iglesia et al (2007) defendem
o início do tratamento empírico para RLF baseados em critérios subjetivos de
diagnóstico através do RSI e RFS.
40
Com relação aos achados demográficos, o sexo feminino prevaleceu (82,6%) e
a idade média foi de 47,2 anos, dados concordantes com os encontrados na literatura
(Lee et al, 2011).
Foi observado neste estudo que a maioria dos indivíduos com sintomas atípicos
da DRGE apresentou à EDA, gastrite sem esofagite (73%) e apenas 15,2% com
esofagite erosiva de acordo com critérios de Los Angeles (Lundell et al, 1999). Achados
compatíveis com a literatura; a esofagite erosiva é encontrada em 10 a 20% dos
indivíduos com RLF (Toros et al, 2009). Apesar de ser uma opção para diagnóstico de
RLF, a EDA tem baixa sensibilidade e é considerada uma pobre ferramenta quando
utilizada isoladamente para diagnóstico da doença do RLF (Mahieu, Smit, 2006). No
presente estudo consideramos a EDA como instrumento útil para firmar diagnóstico de
manifestação atípica da DRGE, entretanto os com EDA negativa para esofagite foram
submetidos a pH-metria.
No atual estudo foi encontrado alteração na pH-metria 24h com duplo sensor em
29 indivíduos (82,8%); levado em consideração o valor de corte para diagnóstico de
refluxo patológico proximal a presença de qualquer episódio de queda do pH < 4,
achado este concordante com Marambaia et al (2002) onde observaram alteração na
pH-metria em 83,6% dos indivíduos com RLF.
A sensibilidade diagnóstica dos exames de monitorização prolongada do
esôfago pela pH-metria 24h de duplo sensor é sabidamente baixa, variando de 40 a
80% (De Bortoli et al, 2012). No atual estudo encontramos alterações em 84,7% dos 35
indivíduos submetidos a pH-metria. Entretanto, no estudo de Joniau et al (2007),
através de revisão de literatura, os autores concluíram que mesmo quando utilizada a
pH-metria 24h com duplo sensor, não houve significância estatística quando
comparado grupo com RLF e controle.
41
Waxman et al (2014) fizeram uma avaliação pré tratamento com RSI associado
a pH-metria em indivíduos RLF, que foram tratados com IBP por 4 semanas e
reavaliados após tratamento. Observaram melhora do RSI em 67,4%. Em
contrapartida, na pH-metria não houve melhora em 60,5%. Mesmo assim, concluíram
que há necessidade da pH-metria no pré e pós terapia, com intuito de verificar a
duração e eficácia do tratamento com IBP. No presente estudo, não foi utilizado pHmetria pós-tratamento, pelas dificuldades quanto ao acesso pela rede pública e também
pela baixa aceitação dos pacientes, por isso foi considerado os escores EAER e ISR
como instrumentos de seguimento após o tratamento padrão ouro com IBP dose dupla
diária, foi observado melhora dos sintomas e sinais sugestivos de RLF sem precisar
submeter os pacientes a exame mais invasivo.
Ao considerarmos o escore ISR como indicador do seguimento pós tratamento
do RLF, foram analisados os resultados pré e pós-tratamento foi percebido que houve
redução dos valores totais, com significância estatística (p < 0,001), de 16,3 para 10,9.
A redução foi em média 5,4 pontos em 90 dias, o que nos auxiliou como uma boa
ferramenta para seguimento de RLF. Salituri (2015) encontrou em seus resultados,
que se o ponto de corte do escore total do ISR for baixado para nove, a
sensibilidade do teste não diminuiu. Esse resultado também foi encontrado por
Printza et al (2011), na validação para o idioma grego. Já Park et al (2006),
concluíram que RSI não tem valor diagnóstico quando usados isoladamente, pela
presença de sintomas psicológicos não relacionados com RLF.
No presente estudo, quando analisados os subdomínios isoladamente do ISR,
foi percebido melhora somente em dois itens: sensação de bola na garganta (68,6%)
e pigarro (45,7%). Achados compatíveis com os da literatura (Reichel et al 2008; Lee
et al, 2011).
42
Na avaliação do ISR e da EAER no pré e pós tratamento de 90 dias com IBP,
observou-se uma redução na pontuação nos dois escores, com queda maior no ISR
(p<0,001) do que na EAER (p=0,014). Mesmo havendo redução dos valores, nã o
houve mudança de categoria da EAER (p=0,057). Houve melhora em 23,9% dos
indivíduos, diferentemente do ISR (p<0,001) onde observou mudança de categoria,
sendo que 67,4% apresentaram melhora (mudam o escore de positivo para
negativo).
Quanto aos resultados da EAER, tivemos achados diferentes dos outros
trabalhos, observamos uma redução do valor total comparando pré e pós-tratamento
com 90 dias de IBP, de 10,8 para 9,4 com significância estatística (p < 0,014).
Ao analisarmos os subdomínios da EAER após 90 dias de tratamento com IBP,
houve melhora de um subdomínio, eritema/hiperemia em 43,5%, enquanto os demais
(edema subglótico, obliteração ventricular, edema de pregas vocais, hipertrofia da
região interaritenoidea, granuloma e muco) permaneceram inalterados, fazendo com a
EAER permanecesse maior que sete. Reichel et al (2008), observaram melhora da
hipertrofia da comissura posterior pós-tratamento. Em contrapartida, Hill et al (2004)
concluíram que a hipertrofia de comissura posterior, isoladamente, não é um achado
confiável para diagnóstico de RLF.
Nosso estudo concordou com a melhora do
subdomínio eritema/hiperemia, encontrada também por Lee et al (2011), que
observaram melhora também no edema de pregas vocais e no edema difuso da laringe,
os demais subdomínios permaneceram inalterados no pós-tratamento.
Tal achado nos remete ao questionamento quanto à duração no tempo de
tratamento, onde obtivemos redução discreta na soma geral da EAER de 10,8 para 9,4.
Talvez um tempo maior de seguimento pudesse mudar o perfil desse escore, visto que
o nosso acompanhamento foi de apenas 90 dias.
43
Apesar da discreta melhora da EAER após 90 dias de tratamento com IBP,
utilizando o ponto de corte tradicional de sete, como positivo para RLF (Belafsky, 2001),
tal achado nos permitiu considerar que o seguimento laringoscópico de RLF fosse
bastante confiável. Consideramos assim o EAER como uma boa ferramenta para
segmento pós-tratamento de RLF e estes achados foram concordantes com Park et al
(2006).
Ao analisarmos a correlação da EAER e ISR como instrumentos para
seguimento pós tratamento do RLF, percebemos moderada correlação no pré
tratamento (r = 0,599) e forte correlação no pós-tratamento com IBP (r = 0, 868),
achados compatíveis com os de Iglesia et al (2007). Tais achados são sugestivos de
que os indivíduos que melhoraram dos sintomas, também tiveram melhora dos achados
endolaríngeos.
Com o intuito de observar a correlação dos subdomínios do ISR e da EAER,
foram confrontadas as respostas dos dois escores. Percebemos que os indivíduos com
queixa de queimação/dor no peito/indigestão foram os que tiveram mais achados
endolaríngeos como: eritema, obliteração ventricular, edema de pregas vocais, edema
subglótico, muco endolaríngeo espesso e granuloma. Houveram achados diferentes
nos indivíduos que queixaram de tosse após comer ou deitar, que apresentaram
alterações endoscópicas no subdomínio edema laríngeo difuso e a queixa das crises
de sufocação, com achados no subdomínio hipertrofia interaritenoidea. Acreditamos
que tais sinais e sintomas sejam sugestivos de RLF, visto que nos nossos indivíduos
estudados, quanto maior a pontuação oferecida para os subdomínios relacionados aos
sintomas, mais evidentes foram os achados endolaríngeos de RLF. Estes achados
foram diferentes de Messalam et al (2007), que evidenciaram maiores queixas de
disfonia, naqueles com edema de pregas vocais e de pigarro nos que tinham muco
44
endolaríngeo espesso, enquanto no presente estudo, os indivíduos com problemas na
voz tiveram mais edema subglótico e muco endolaríngeo espesso.
A diferença significativa entre os escores ISR e/ou EAER no pré e pós
tratamento dos indivíduos com RLF também valida esse instrumento como uma
ferramenta prognóstica. Os valores encontrados do ISR > 13 e da EAER > 7, no
pós-tratamento, apesar da melhora significativa, podem implicar em que esses
indivíduos necessitem de um tratamento mais prolongado, pois Belafsky et al (2001
e 2002), encontraram uma melhora significativa do escore dos indivíduos tratados,
após o uso de IBP por seis meses, o dobro do tempo do nosso estudo.
Por fim, qualificamos o ISR e a EAER como instrumentos confiáveis para o
seguimento pós-tratamento de indivíduos com RLF e destacamos os melhores
resultados quando utilizado o ISR.
45
6 CONCLUSÃO
___________________________________________________________________
46
CONCLUSÃO
Os escores traduzidos e adaptados para o português brasileiro: Escala de
Achados Endolaríngeos de Refluxo e o Índice de Sintomas de Refluxo, quando
aplicados simultaneamente podem ser considerados como boas ferramentas para
seguimento pós-tratamento de refluxo laringofaríngeo
47
7 ANEXOS
__________________________________________________________
48
7. ANEXOS
ANEXO 1
Índice dos Sintomas de Refluxo (ISR)
No último mês,
quanto esses
problemas o
incomodaram?
Dê uma nota de 0 a 5
0 – não incomodou nada
5 – incomodou muito
Problemas com a voz
0
1
2
3
4
5
Pigarro
0
1
2
3
4
5
Excesso de secreção na
garganta
0
1
2
3
4
5
Dificuldade em engolir
comida ou líquido
0
1
2
3
4
5
Tosse depois de comer
ou deitar
0
1
2
3
4
5
Crises de sufocação
0
1
2
3
4
5
Tosse irritante
0
1
2
3
4
5
Sensação de bola na
garganta
0
1
2
3
4
5
Queimação, dor no peito,
indigestão ou sensação
de ácido do estômago
subindo para garganta
0
1
2
3
4
5
Escore: _________ / 45
Fonte: Saliture TB. Tradução e adaptação cultural do reflux symptons index para o português
brasileiro e avaliação de suas propriedades psicométricas. Tese (Doutorado). São Paulo:
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; 2015.
49
ANEXO 2
Escala dos Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER)
Edema subglótico
ausente – 0
presente - 2
Obliteração dos
Ventriculos
Parcial – 2
Completa – 4
Eritema/Hiperemia
Somente das aritenóides – 2
Difuso – 4
Edema de pregas
vocais
Leve – 1
Moderado -2
Grave - 3
Polipóide – 4
Edema laríngeo
difuso
Leve – 1
Moderado -2
Grave - 3
Polipóide – 4
Hipertrofia da
região
interaritenóidea
Leve – 1
Moderado -2
Grave - 3
Polipóide – 4
Granuloma/tecido
granulação
Muco
endolaríngeo
espesso
ausente – 0
presente – 2
ausente - 0
presente – 2
Escore: _____ / 26
Fonte: Prado et al. Tradução para o português brasileiro e adaptação cultural do Reflux Finding
Score. Brazilian Journal of Otorhinolaryngology 79 (1) janeiro/fevereiro 2013.
50
ANEXO 3
Orientações dos hábitos e alimentos para o tratamento do refluxo
laringofaríngeo
Evitar alimentos ácidos, gordurosos e picantes

Jantar pelo menos duas ou três horas antes de deitar e não lanche depois disso

Tente evitar refeições grandes ou pesadas que aumentem a chance de ocorrer
refluxo

Evitar achocolatados e leite integral

Consumir pães e grãos com baixo teor de gordura

Evitar legumes cremosos ou fritos, cebolas cruas e tomates

Evitar frutas cítricas como laranjas, kiwis, limões, laranjas e abacaxis

Evitar sucos cítricos, evite álcool, refrigerantes, chás e café (normal e
descafeinado)

Evitar temperos como curry, alho, mostarda, pimenta (principalmente chili) e
vinagre

Evitar também hortelã e hortelã-pimenta

Evitar bacon, gordura/pele de galinha, linguiça, frios temperados

Evitar farinha, tucumã, tapioca, açaí
51
ANEXO 4
Modelo de prontuário dos indivíduos do projeto
“AVALIAÇÃO DA APLICABILIDADE DO ÍNDICE DOS SINTOMAS DE REFLUXO
E DA ESCALA DE ACHADOS ENDOLARÍNGEOS NO PÓS TRATAMENTO EM
INDIVIDUOS COM REFLUXO LARINGOFARÍNGEO”
1. Registro:
2. Paciente:
3. Idade/gênero:
4. Profissão:
5. Procedência/endereço:
6. Telefones:
7. Queixas clínicas:
8. Resultado (EDA):
9. Resultado pHmetria 24h:
10. Data (1ª avaliação):
Examinador: ISR......./45 ; EAER......../26
Principais achados:
11. Data (2ª avaliação):
Examinador: ISR......./45 ; EAER......../26
Principais achados:
52
ANEXO 5
Classificação de Los Angeles para EDA
Classificação de Los Angeles:
Classificação endoscópica de
esofagite erosiva
ACHADOS
Grau
A
Uma ou mais erosões menores do que 5 mm
B
Uma ou mais erosões maiores do que 5 mm em
sua maior extensão, não contínuas entre os
ápices de duas pregas esofágicas
C
Erosões contínuas (ou convergentes) entre os
ápices de pelo menos duas pregas, envolvendo
menos de 75% do órgão
D
Erosões ocupando pelo menos 75% da
circunferência do órgão
Fonte: Lundell et al, 1999.
53
ANEXO 6
Critérios DeMeester
1. o número total de episódios de refluxo (pH < 4)
2. o episódio de refluxo mais longo,
3. o número de episódios com duração maior que cinco minutos,
4. grau de refluxo na posição ereta,
5. grau de refluxo na posição decúbito dorsal
Um escore geral é obtido usando-se uma fórmula que assinala um peso para cada
item, de acordo com sua capacidade de causar lesão esofágica. Esse valor conhecido
como escore de DeMeester, deve ser inferior a 14,7.
54
ANEXO 7 – Documentação fotográfica dos achados endolaríngeos
Edema Laríngeo difuso
Edema de Pregas Vocais
Hipertrofia da região interaritenóidea
Eritema/Hiperemia
55
Granuloma / Tecido granulação
Edema subglótico
56
Obliteração dos ventrículos
Muco endolaríngeo espesso
57
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
__________________________________________________________
58
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Paulo:
Comissão
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Pós-Graduação;
2004.
Disponível
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http://www.fcmscsp.edu.br/posgraduacao/arquivos/File/normastese_2004.pdf.
Associação Brasileira de Normas Técnicas. NBR-6023:
documentação, referências-elaboração. Bauru; 2002.
Informação
e
63
RESUMO
Silva, AS. Avaliação do índice dos sintomas de refluxo e da escala de achados
endolaríngeos no pós-tratamento em indivíduos com refluxo laringofaríngeo. Tese
(Doutorado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo;
2015.
Introdução: O diagnóstico clínico do Refluxo Laringofaríngeo (RLF) ainda é
controverso, apesar dos avanços no conhecimento das manifestações atípicas da
Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) não se sabe ainda se existe relação causa
e efeito entre elas. O RLF é uma condição prevalente, com sinais e sintomas
inespecíficos, portanto há necessidade de instrumentos clínicos que possam monitorar
os resultados do tratamento. Faz-se necessário avaliar a aplicabilidade dos escores
traduzidos e adaptados para o português brasileiro: Índice de Sintomas de Refluxo
(ISR) e Escala de Achados Endolaríngeos de Refluxo (EAER). Objetivo: Avaliar a
aplicabilidade dos escores traduzidos e adaptados para o português brasileiro: ISR e
EAER, como instrumentos para seguimento pós-tratamento da doença do RLF.
Casuística e Método: Quarenta e dois indivíduos com suspeita de RLF foram
submetidos à Endoscopia Digestiva Alta (EDA), depois encaminhados para pH-metria
24h com duplo sensor. Os questionários traduzidos e adaptados para o português
brasileiro ISR e EAER foram utilizados no pré e pós-tratamento de 90 dias com Inibidor
de Bomba de Prótons (IBP). O início do tratamento não foi baseado nos escores de ISR
e EAER, adaptados para língua portuguesa brasileira, este foi realizado para ver se
poderia ser usado como critério de seguimento pós-tratamento. Resultados: A
avaliação do ISR e da EAER no pré e pós-tratamento de 90 dias com IBP, observouse uma redução na pontuação nos dois escores, queda maior no ISR (p<0,001) do que
na EAER (p=0,014), mesmo havendo redução dos valores, não houve mudança de
categoria da EAER (p=0,057), no entanto houve melhora em 23,9% dos indivíduos,
diferentemente do ISR (p<0,001) onde observou mudança de categoria, sendo que
67,4% apresentaram melhora (mudam o escore de positivo para negativo). Observouse também correlação entre o ISR e a EAER, moderada no pré-tratamento e forte
correlação no pós-tratamento. Nos indivíduos com queixas de queimação, dor no peito
e indigestão, foram os que apresentaram mais achados endolaríngeos sugestivos de
RLF. Conclusão: Os escores traduzidos e adaptados para o português brasileiro ISR
e EAER quando aplicado simultaneamente podem ser considerados como uma boa
ferramenta para seguimento pós-tratamento de RLF.
64
ABSTRACT
Silva, AS. Evaluation of the index of reflux symptoms and the scale of endolaryngeal
findings in the post treatment in individuals with laryngopharyngeal reflux. Tese
(Doutorado). São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo;
2015.
Introduction: The clinical diagnosis of the Laryngopharyngeal reflux (LPR) is still controversial.
Despite the advances in the knowledge of atypical manifestations of Gastroesophageal Reflux
Disease (GERD), it is not yet known whether there is a relation between the cause and the
effect. The LPR is a prevalent condition, with nonspecific signs and symptoms, therefore there
is a need for clinical instruments that can diagnose individuals and monitor the results of the
treatment. It is necessary to assess the applicability of scores translated and adapted to the
brazilian portuguese: Index of symptoms of reflux (ISR) and Scale of Findings Endolaryngeal
accesses of reflux (EAER). Objective: Evaluate the applicability of scores translated and
adapted to the brazilian portuguese: ISR and EAER as instruments for the follow-up posttreatment of the disease of LPR. Material and Method: Forty-two individuals with suspected
LPR were submitted to upper digestive endoscopy and then forwarded to 24h pH-metry with
dual sensor. The questionnaires translated and adapted to the brazilian portuguese ISR and
EAER were used in the pre- and post-treatment for 90 days with proton pump inhibitor (PPI).
The beginning of the treatment was not based on the scores of ISR and EAER, adapted for
brazilian portuguese language. This was carried out to see if it could be used as a diagnostic
criteria and post-treatment follow-up. Results: The evaluation of the ISR and the EAER in pre
and post-treatment for 90 days with a PPI, showed a reduction in both scores. Greater drop in
ISR (p< 0.001) than EAER (p= 0.014). Even though there is reduction of values, there was no
change in category of EAER (p= 0.057), however there was improvement in 23.9% of the
individuals, unlike the ISR (p< 0.001). Where the ones that presented more endolaryngeals
findings sugestives of LPR was observed change of category, and 67.4% showed improvement
(change the score from positive to negative). There was also a correlation between the ISR and
the EAER, moderate before treatment and a strong correlation in the post-treatment. In
individuals with burning complaints, chest pain and indigestion, presented the findings of
larynges more suggestive of LPR. Conclusion: The translated and adapted scores for the
brazilian portuguese, ISR and EAER when applied simultaneously can be considered a good
tool for evaluation of the post-treatment of LPR.
65
APÊNDICES
_______________________________________________________
66
APÊNDICE 1: Protocolo do Comitê de Ética em Pesquisa – FHAJ
67
APÊNDICE 2: Protocolo do Comitê de Ética em Pesquisa – ISCMSP
68
APÊNDICE 3: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Instituições:
Hospital Adriano Jorge/UEA, Manaus-AM
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo-SP
Pesquisador:
Alvaro Siqueira da Silva, CRM-AM 3798 contato: (92) 3232-2225
Eu,____________________________________________________________,
RG:__________________, nesta cidade, à rua _______________________________,
fone: _________________, declaro de livre e espontânea vontade querer participar de
estudo: “AVALIAÇÃO DO ÍNDICE DOS SINTOMAS DE REFLUXO E DA ESCALA DE ACHADOS
ENDOLARÍNGEOS NO PÓS TRATAMENTO EM INDIVIDUOS COM REFLUXO LARINGOFARÍNGEO”
O objetivo deste estudo é saber se os sintomas da garganta têm relação com a
ação do ácido do estômago quando este sobe para a faringe e laringe. A pesquisa
também
vai
mostrar
se
haverá
melhora
do
resultado
do
meu
exame
(videolaringoscopia) após o tratamento com remédio que irei tomar durante três meses
e dieta orientada pelo médico.
Autorizo o uso dos dados da minha participação somente para fins do presente
estudo e que se guarda sempre sigilo absoluto sobre a minha pessoa. Declaro que me
foi informado os detalhes referentes a essa pesquisa e que as informações que
fornecerei ajudarão no melhor conhecimento do assunto em estudo. Sei que minha
participação consiste em primeiro responder a algumas perguntas e depois realizar os
exames de manometria, pH-metria, endoscopia e videolaringoscopia.
Para um correto posicionamento da sonda de pH-metria é necessário realizar
um exame chamado de manometria que utiliza um sonda que é passada de maneira
semelhante a da sonda de pH-metria e pós a sua passagem é conectada a um aparelho
que vai perfundir água destilada pelos canais internos da sonda numa taxa de infusão
lenta (0,6 ml/min) que por sua vez vai ser conectado a um computador que irá
confeccionar os gráficos. Uma vez conectada, o paciente se deita confortavelmente de
“barriga para cima” e a sonda vai sendo retirada de maneira escalonada (para se
69
observar as pressões do esôfago centímetro a centímetro) e o paciente vai ser
solicitado a fazer movimentos de deglutição engolindo pequenas quantidades de água
mineral (nessa fase é importante que o paciente só engula quando for solicitado pelo
médico, pois deglutições não solicitadas atrapalham a leitura das pressões e prolongam
o exame). Quando a sonda é totalmente retirada o exame é finalizado e o paciente pode
ir para casa, alimentando-se assim que desejar. O exame dura cerca de 30-50 minutos
e é feito sem sedação, pois necessita da cooperação e informação do paciente. Quando
o exame é feito apenas para posicionar a sonda de pH-metria, dura a metade do tempo
da manometria convencional.
A pH-metria esofágica é um exame onde é medida a quantidade de ácido que
sobe do estômago para o esôfago e garganta durante 24 horas, e quanto tempo esse
ácido permanece nesses locais. Uma sonda é introduzida lentamente pelo nariz, com
a ajuda de gel anestésico, até chegar na posição adequada; então é presa no nariz por
um esparadrapo especial que não machuca a pele. Essa sonda fica conectada a um
aparelho que grava as informações do exame e que pode ser preso à cintura e um
eletrodo que fica preso à pele através de um adesivo. Após a instalação do aparelho, a
pessoa volta às suas atividades normais, mas deve anotar todas as refeições feitas e
o período que ficou deitado. A sonda permanece no paciente pelo período de 24 horas.
A endoscopia digestiva alta permite ao médico examinar a mucosa da parte
superior do seu trato gastrointestinal, que inclui esôfago, estômago e duodeno. O
médico utiliza um tubo fino e flexível, chamado endoscópio, que possui lentes e luz
próprias, permitindo a visualização da mucosa através da outra extremidade do
aparelho ou de um monitor de vídeo. O exame pode ser realizado com aplicação de
anestesia spray ou na veia. Será colocada uma peça oca na boca, através da qual o
endoscópio é introduzido pela sua boca e garganta até o esôfago, estômago e duodeno.
O endoscópio não prejudica a respiração, mas é possível que apresente náuseas, que
melhoram depois que aparelho passou pela garganta. Um exame comum dura menos
de 10 minutos, sendo muito bem tolerado pela maioria das pessoas.
A videolaringoscopia é um exame simples e rápido, realizada em consultório
médico, em que é feita uma pequena tração da língua e uma ótica, ligada a uma câmera
que filma e grava as imagens da garganta em DVD. Ela é introduzida na boca até
permitir a visualização de toda a garganta. O exame é rápido (3 a 5 minutos), não exige
qualquer preparo e somente em raros casos pode haver náuseas.
70
Sei ainda, que posso me negar a participar desse estudo, como também me
retirar do mesmo a qualquer momento que desejar, sem que com isso, nem eu
tampouco minha família venhamos a sofrer qualquer tipo de represália
Minha participação é inteiramente voluntária e não receberei qualquer quantia
em dinheiro ou em outra espécie. Também me foi informado que em caso de
esclarecimento ou dúvidas posso procurar informações com o senhor Coordenador da
pesquisa, Alvaro Siqueira da Silva, CRM-AM 3798, Av. Castelo Branco, 1403,
Cachoeirinha, CEP: 69065-001, tel: (92) 3232-2225
_____________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa
_____________________________________
Assinatura do pesquisador
Data: _______________,_______/__________/__________
71
IDADE
EDA
pH-METRIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TOTAL PRE
EAV
LGLM
LMC
FSM
VPD
JOS
MPSVC
MOP
AMB
NNB
AR
ALGS
MCS
CRAS
NOS
MFMR
RAS
EMC
MAH
GS
IN
VMC
EA
DS
AS
CSC
AMM
MB
FP
MJC
MSM
SFG
MLO
AST
IRC
SEM
ECC
MBF
AGM
SV
MSP
EGG
SEXO
INDIVÍDUOS
APÊNDICE 4 - TABELA DE DADOS DOS 42 INDIVÍDUOS (ISR) PRÉ-TRATAMENTO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
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2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
61
66
73
40
29
39
43
63
66
62
59
59
73
30
50
63
45
58
42
53
38
45
56
50
48
35
43
38
48
39
48
56
46
32
32
42
53
29
42
37
38
40
1
0
3
2
1
1
1
2
2
3
1
1
1
2
1
1
1
3
4
1
1
1
1
1
3
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2
3
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1
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0
1
0
1
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1
2
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0
2
0
3
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0
1
0
2
0
2
0
0
1
18
15
17
19
18
15
16
15
18
16
16
17
18
17
15
17
18
17
21
17
20
21
15
20
20
16
15
20
17
16
18
14
17
15
15
15
14
14
16
15
16
16
Legenda:
 SEXO: 1 – feminino, 2 – masculino.
 EDA: 0 – normal, 1 - gastrite sem esofagite, 2 - esofagite não erosiva, 3 - esofagite erosiva Los A, 4
- Los B, 5 - Los C, 6- Barret.
 pHmetria: 0 negativo (sem refluxo), 1 - positivo distal, 2 - positivo próximo, 3 - positivo distal e
proximal.
 ISR (ESCORE ANEXO 1): 1 - Problemas com a voz, 2 – Pigarro, 3 - Excesso de secreção na
garganta, 4 - Dificuldade em engolir comida ou líquido, 5 - Tosse depois de comer ou deitar, 6 Crises de sufocação, 7 - Tosse irritante, 8 - Sensação de bola na garganta, 9 - Queimação, dor no
peito, indigestão ou sensação de ácido do estômago subindo para garganta.
72
EDA
pH-METRIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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1
1
1
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1
1
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1
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2
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2
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1
2
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2
1
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29
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43
63
66
62
59
59
73
30
50
63
45
58
42
53
38
45
56
50
48
35
43
38
48
39
48
56
46
32
32
42
53
29
42
37
38
40
1
0
3
2
1
1
1
2
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2
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0
0
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0
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0
0
1
2
2
2
0
0
2
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0
2
2
0
0
0
2
0
0
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0
0
0
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2
2
2
0
0
2
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
3
2
2
1
3
1
2
2
2
2
2
3
1
0
1
2
0
2
1
3
3
3
2
2
3
3
3
3
4
4
3
3
2
2
1
2
2
1
4
1
1
0
0
0
0
0
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0
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0
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0
0
TOTAL PÓS
IDADE
EAV
LGLM
LMC
FSM
VPD
JOS
MPSVC
MOP
AMB
NNB
AR
ALGS
MCS
CRAS
NOS
MFMR
RAS
EMC
MAH
GS
IN
VMC
EA
DS
AS
CSC
AMM
MB
FP
MJC
MSM
SFG
MLO
AST
IRC
SEM
ECC
MBF
AGM
SV
MSP
EGG
SEXO
INDIVÍDUOS
APÊNDICE 5 - TABELA DE DADOS DOS 42 INDIVÍDUOS (ISR) PÓSTRATAMENTO
6
11
12
9
10
4
9
8
7
12
9
12
11
8
7
12
5
10
10
10
11
14
19
16
9
12
10
20
17
17
16
18
12
15
9
13
9
11
7
8
14
3
Legenda:
 SEXO: 1 – feminino, 2 – masculino.
 EDA: 0 – normal, 1 - gastrite sem esofagite, 2 - esofagite não erosiva, 3 - esofagite erosiva Los A, 4
- Los B, 5 - Los C, 6- Barret.
 pHmetria: 0 negativo (sem refluxo), 1 - positivo distal, 2 - positivo próximo, 3 - positivo distal e
proximal.
 ISR (ESCORE ANEXO 1): 1 - Problemas com a voz, 2 – Pigarro, 3 - Excesso de secreção na
garganta, 4 - Dificuldade em engolir comida ou líquido, 5 - Tosse depois de comer ou deitar, 6 Crises de sufocação, 7 - Tosse irritante, 8 - Sensação de bola na garganta, 9 - Queimação, dor no
peito, indigestão ou sensação de ácido do estômago subindo para garganta.
73
IDADE
EDA
pH-METRIA
TPREQ1
RPREQ1
TPREQ2
RPREQ2
TPREQ3
RPREQ3
TPREQ4
RPREQ4
TPREQ5
RPREQ5
TPREQ6
RPREQ6
TPREQ7
RPREQ7
TPREQ8
RPREQ8
TPREEAER
RPREEAER
EAV
LGM
LMC
FSM
VPD
JOS
MPSVC
MOP
AB
NNB
AR
ALGS
MCS
CRAS
NOS
MFMR
RAS
EMC
MAH
GS
IN
VMC
EA
DS
AS
CSC
AMM
MB
FP
MJC
MSM
SFG
MLO
AST
IRC
SEM
ECC
MBF
AGM
SV
MSP
EGG
SEXO
INDIVÍDUOS
APÊNDICE 6 - TABELA DE DADOS DOS 42 INDIVÍDUOS (EAER) PRÉTRATAMENTO
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
61
66
73
40
29
39
43
63
66
62
59
59
73
30
50
63
45
58
42
53
38
45
56
50
48
35
43
38
48
39
48
56
46
32
32
42
53
29
42
37
38
40
1
0
3
2
1
1
1
2
2
3
1
1
1
2
1
1
1
3
4
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
2
3
0
2
2
2
2
3
3
0
1
2
1
2
2
2
2
0
0
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
2
2
2
1
3
3
2
2
2
1
0
2
2
2
4
4
2
2
4
2
2
0
2
4
2
4
0
2
4
2
4
4
2
4
4
2
3
4
4
4
4
4
0
4
2
4
2
2
4
4
4
2
4
0
2
2
2
4
2
4
4
2
4
4
2
2
0
4
0
0
2
2
4
4
2
2
4
4
3
4
2
4
4
4
0
4
2
4
2
0
3
4
3
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4
0
2
1
1
2
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
1
2
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1
2
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2
3
2
2
2
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2
2
2
0
3
1
1
1
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2
2
0
2
0
1
1
1
2
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3
2
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2
2
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2
1
3
1
1
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1
2
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3
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2
1
2
2
2
0
3
1
1
1
1
2
1
2
0
2
0
1
2
1
2
2
3
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
2
3
1
2
2
2
1
2
2
3
4
2
1
1
1
2
2
2
2
1
2
1
1
1
1
2
2
3
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2
2
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2
2
2
3
3
2
3
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3
2
3
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2
2
3
2
3
1
1
1
1
2
2
2
0
2
1
1
0
2
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2
2
0
0
0
0
2
4
2
4
2
2
0
2
2
2
2
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2
0
2
2
2
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2
2
2
2
2
0
2
2
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0
2
2
2
2
2
0
0
2
4
2
2
4
2
2
2
0
2
2
2
2
4
2
4
2
0
2
2
2
2
2
0
2
2
2
2
2
2
0
2
2
0
1
1
1
2
2
1
0
1
1
2
1
1
2
1
1
0
1
2
3
1
2
2
1
2
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
1
2
1
1
0
1
1
2
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
2
1
2
1
1
2
2
2
3
1
2
2
2
2
2
1
1
2
1
2
2
2
1
2
1
2
1
1
0
1
1
2
0
0
2
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2
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2
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2
3
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2
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2
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2
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2
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2
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0
2
2
2
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0
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0
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0
2
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0
2
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2
0
0
0
2
2
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0
2
0
0
0
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0
2
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
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2
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2
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0
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0
0
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0
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0
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0
2
0
2
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
8
9
15
11
13
11
8
8
6
14
17
9
16
8
9
10
9
14
17
11
17
18
11
17
16
10
9
16
14
13
15
5
9
7
8
12
11
11
3
11
4
6
7
7
14
11
14
14
9
11
14
13
13
6
17
8
8
13
8
14
16
11
13
17
15
18
12
6
11
18
14
10
16
6
9
8
5
11
10
10
2
11
4
6
Legenda:
















TPREQ1= teste pré tratamento do subdomínio eritema/hiperemia
RPREQ1= reteste pré tratamento do subdomínio eritema/hiperemia
TPREQ2 = teste pré tratamento do subdomínio edema laríngeo difuso
RPREQ2= reteste pré tratamento do subdomínio edema laríngeo difuso
TPREQ3= teste pré tratamento do subdomínio hipertrofia da região interaritenoidea
RPREQ3= reteste pré tratamento do subdomínio hipertrofia da região interaritenoidea
TPREQ4= teste pré tratamento do subdomínio obliteração dos ventrículos
RPREQ4= reteste pré tratamento do subdomínio obliteração dos ventrículos
TPREQ5= teste pré tratamento do subdomínio edema de pregas vocais
RPREQ5= reteste pré tratamento do subdomínio edema de pregas vocais
TPREQ6= teste pré tratamento do subdomínio edema subglótico
RPREQ6= reteste pré tratamento do subdomínio edema subglótico
TPREQ7= teste pré tratamento do subdomínio muco endolaríngeo espesso
RPREQ7= reteste pré tratamento do subdomínio muco endolaríngeo espesso
TPREQ8= teste pré tratamento do subdomínio granuloma/tecido granulação
RPREQ8= reteste pré tratamento do subdomínio granuloma/tecido granulação
74
TPOSQ2
RPOSQ2
TPOSQ3
RPOSQ3
TPOSQ4
RPOSQ4
TPOSQ5
RPOSQ5
TPOSQ6
RPOSQ6
TPOSQ7
RPOSQ7
TPOSQ8
RPOSQ8
2
3
0
2
2
2
2
3
3
0
1
2
1
2
2
2
2
0
0
2
2
2
2
2
0
2
2
2
0
2
2
2
1
3
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2
2
2
1
0
2
2
0
2
2
0
0
0
2
2
0
2
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2
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0
2
0
4
0
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2
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0
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0
0
0
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0
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0
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2
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1
2
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1
2
1
2
2
2
2
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1
2
1
2
2
1
2
2
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
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2
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2
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0
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2
2
2
2
2
2
1
2
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2
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2
2
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2
1
2
1
3
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2
2
3
1
2
2
3
2
2
2
1
2
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3
2
2
2
2
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1
2
1
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1
2
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1
2
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2
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2
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0
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0
Legenda:
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TPREQ1= teste pré tratamento do subdomínio eritema/hiperemia
RPREQ1= reteste pré tratamento do subdomínio eritema/hperemia
TPREQ2 =teste pré tratamento do subdomínio edema laríngeo difuso
RPREQ2= reteste pré tratamento do subdomínio edema laríngeo difuso
TPREQ3= teste pré tratamento do subdomínio hipertrofia da região interaritenoidea
RPREQ3= resteste pré tratamento do subdomínio hipertrofia da região interaritenoidea
TPREQ4= teste pré tratamento do subdomínio obliteração dos ventrículos
RPREQ4= reteste pré tratamento do subdomínio obliteração dos ventrículos
TPREQ5= teste pré tratamento do subdomínio edema de pregas vocais
RPREQ5= reteste pré tratamento do subdomínio edema de pregas vocais
TPREQ6= teste pré tratamento do subdomínio edema subglótico
RPREQ6= reteste pré tratamento do subdomínio edema subglótico
TPREQ7= teste pré tratamento do subdomínio muco endolaríngeo espesso
RPREQ7= reteste pré tratamento do subdomínio muco endolaríngeo espesso
TPREQ8= teste pré tratamento do subdomínio granuloma/tecido granulação
RPREQ8= reteste pré tratamento do subdomínio granuloma/tecido granulação
RPOSEAER
RPOSQ1
1
0
3
2
1
1
1
2
2
3
1
1
1
2
1
1
1
3
4
1
1
1
1
1
3
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
1
1
TPOSEAER
TPOSQ1
IDADE
61
66
73
40
29
39
43
63
66
62
59
59
73
30
50
63
45
58
42
53
38
45
56
50
48
35
43
38
48
39
48
56
46
32
32
42
53
29
42
37
38
40
pH-METRIA
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
2
2
1
1
1
2
1
2
1
EDA
EAV
LGM
LMC
FSM
VPD
JOS
MPSVC
MOP
AB
NNB
AR
ALGS
MCS
CRAS
NOS
MFMR
RAS
EMC
MAH
GS
IN
VMC
EA
DS
AS
CSC
AMM
MB
FP
MJC
MSM
SFG
MLO
AST
IRC
SEM
ECC
MBF
AGM
SV
MSP
EGG
SEXO
INDIVÍDUOS
APÊNDICE 7 - TABELA DE DADOS DOS 42 INDIVÍDUOS (EAER) PÓSTRATAMENTO
3
9
14
7
8
3
6
9
5
12
15
12
16
8
6
12
4
8
10
8
10
11
16
13
7
10
7
17
14
14
12
14
9
12
7
11
8
9
5
7
10
2
7
8
16
5
7
5
7
10
9
13
16
8
18
11
12
14
7
8
11
9
13
12
11
18
3
12
7
17
14
13
10
11
8
12
6
11
8
9
5
7
10
1