Manual do prestador

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Manual do prestador

Manual do
Prestador
Autogestão
ANS - no 41.696-7
SEPACO
Prezado prestador,
Este manual tem como objetivo formalizar a implantação das
rotinas administrativas do Sepaco Autogestão, informando as
características gerais do plano.
Uma análise atenta e a observação das instruções deste material
permitirá que você agilize todo o processo de atendimento e a
cobrança na sua empresa.
2
SUMÁRIO
A) Identificação dos planos
Modelos das “Carteirinhas”
5
B) Normas de atendimento
Atendimento ao beneficiário
6
Autorização prévia
6
Consultas eletivas
6
Consultas de Urgência/ PS
6
Serviço de diagnóstico e terapia
7
a) Exames simples
7
b) Exames especiais
7
c) Exames de pacientes internados
7
Internações de urgência/ emergência e trabalho de parto
7
Internações eletivas
7
Materiais especiais
8
Prorrogações
8
Alta hospitalar
8
Tratamentos/ procedimentos
8
Remoções
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Home Care
9
3
SUMÁRIO
C) Apresentação do faturamento
Local de entrega do faturamento
10
Pagamento
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Principais condições em que não serão aceitos recursos de glosas
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Recursos de glosa
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D) Formulários
Formulário Sepaco - Capa de Lote
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Formulários (Padrão TISS)
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Guia de consulta (Padrão TISS)
13
Guia de serviços profissionais/ SADT (Padrão TISS)
14
Guia de solicitação de internação (Padrão TISS)
15
a) Frente
15
b) Verso
16
17
Guia de resumo da internação (Padrão TISS)
a) Frente
17
b) Verso
17
Guia de honorário individual (Padrão TISS)
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Tabela
19
Retirada de formulários
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E) Telefones úteis
20
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5
A) IDENTIFICAÇÃO
DOS PLANOS SEPACO
AUTOGESTÃO
IDENTIFICAÇÃO
DOS
PLANOS
TIPOS DE PLANOS
Empresarial 2 Livre
Empresarial 2
Empresarial 2 Copart Livre
Empresarial 2 Copart
Empresarial 1 Livre
Empresarial 1
Empresarial 1 Copart Livre
Empresarial 1 Copart
Essencial
MODELOS DAS “CARTEIRINHAS” DO SEPACO AUTOGESTÃO
CARTEIRINHA SEPACO PLANO EMPRESA
CARTEIRINHA SEPACO PLANO ESSENCIAL
Autogestão
Autogestão
SEPACO
SEPACO
0 970 701212000831 0
0 970 701212000831 0
JOSÉ DA SILVA
20/10/95
JOSÉ DA SILVA
20/10/95
Nome do Beneficiário
Nascimento
Nascimento
Xxxxxxx
01/07/2013
Xxxxxxx
01/07/2013
Empresa
Vigência
Empresa
EMPRESARIAL 1
ENFERMARIA
Plano
Acomodação
VIA: 01
Vigência
ESSENCIAL
Plano
Cor: azul marinho
ENFERMARIA
Acomodação
VIA: 01
Cor: azul royal
CARTEIRINHA SEPACO PLANO EMPRESA 2
CARTEIRINHA SEPACO PLANO EMPRESARIAL 2 LIVRE
Autogestão
Autogestão
SEPACO
SEPACO
0 970 701212000831 0
0 970 701212000831 0
JOSÉ DA SILVA
20/10/95
Nascimento
Xxxxxxx
01/07/2013
Empresa
Vigência
EMPRESARIAL 2
APARTAMENTO VIA: 01
Plano
Acomodação
JOSÉ DA SILVA
SUZANO
ENFERMARIA
20/10/95
Acomodação
Nascimento
01/07/2011
Empresa
EMPRESARIAL 2 LIVRE
Plano
Cor: cinza claro
Cor: cinza escuro
5
Vigência
VIA: 01
NORMAS DE ATENDIMENTO
6
ATENDIMENTO AO BENEFICIÁRIO
Os beneficiários deverão ser atendidos mediante a apresentação dos seguintes documentos:
Carteira de identificação do plano Sepaco Autogestão;
Carteira de identidade com foto.
AUTORIZAÇÃO PRÉVIA (exames, tratamentos e procedimentos)
As autorizações de exames, tratamentos e procedimentos eletivos deverão ser solicitados com
72 horas de antecedência de sua realização.
Vale destacar que o pedido precisará ser feito em formulário próprio do Sepaco, de forma legível,
contendo, nas guias, as seguintes informações:
Nome do paciente, plano e código da carteirinha;
Guia com carimbo e assinatura do médico solicitante devidamente datada;
Relatório da evolução para o tratamento proposto, nome do procedimento com código TUSS e
CID.
CONSULTA ELETIVA
O beneficiário deverá ser atendido nos consultórios credenciados, com horário previamente
agendado (o prazo máximo para marcação de consultas é de 7 dias úteis conforme determina a
ANS).
Já a guia de atendimento tem que estar devidamente assinada tanto pelo paciente como pelo
médico, com carimbo, CRM, data de atendimento e CID.
CONSULTA DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ PRONTO ATENDIMENTO
A guia de atendimento deverá estar assinada pelo paciente e pelo médico com carimbo, CRM,
data do atendimento e CID.
É importante destacar que as prescrições devem ser sucintas e direcionadas a Hipóteses
Diagnósticas ao justificarem o pedido de “repouso” na evolução de quadro de um paciente ou no
pedido de exames.
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SERVIÇO DE DIAGNÓSTICO E TERAPIA
a) Exames simples – não necessitam de autorização.
Obs.: Será solicitado laudo quando necessário.
Neste caso, o pedido deverá ser feito em Guia TISS para SADT, contendo carimbo legível, assinatura do médico solicitante e data.
b) Exames especiais – necessitam de autorização prévia obrigatória via Central de Atendimento
24 horas pelo telefone 0800 727 5177 ou (11) 2182-4567/ Fax: 2182-4606.
São considerados exames especiais ou de alto custo, aqueles iguais ou superiores a R$ 150,00
(Cento e cinqüenta reais) ou o equivalente a 500 CHs, sendo obrigatória a solicitação de autorização, exceção da regra para os casos de Ultrassonografias (Todas), Mapa, Holter, Endoscopia
Digestiva Alta estão dispensados de autorização prévia.
c) Exames em pacientes internados – os exames simples realizados nos pacientes internados
não necessitam de prévia autorização, porém os exames especiais deverão seguir o mesmo
critério acima mencionado.
INTERNAÇÕES DE URGÊNCIA/ EMERGÊNCIA/ TRABALHOS DE PARTO
(Necessitam de autorização)
As senhas de autorização deverão ser solicitadas no momento da indicação de internação,
acompanhadas de relatório médico com justificativa e laudo dos exames comprobatórios (quando
necessário).
O pedido precisa ser feito diretamente à Central de Atendimento 24 horas pelo telefone 0800 727
5177.
INTERNAÇÕES ELETIVAS (Necessitam de autorização prévia)
No caso de internação eletiva, o procedimento deverá ser solicitado com no mínimo 48 horas de
antecedência em dias úteis, acompanhado de relatório médico com as devidas justificativas e
cópia do laudo do exame comprobatório.
Já nos pedidos de cirurgias eletivas deverá constar os seguintes dados:
Data e horário previsto para o ato cirúrgico;
Diagnóstico legível;
Dias de internação.
Entretanto, quando o paciente estiver internado para tratamento clínico e, o quadro evoluir para
um procedimento cirúrgico, será necessário o envio de um relatório explicando a necessidade de
tal processo proposto e a liberação de uma nova senha.
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MATERIAIS ESPECIAIS (Necessitam de autorização prévia)
Para procedimentos cirúrgicos que necessitarem de materiais especiais, será preciso fazer uma
solicitação com no mínimo três dias de antecedência de seu uso, informando especificações
técnicas e quantidades, além de apresentar três cotações no mínimo.
PRORROGAÇÕES E DEMAIS SOLICITAÇÕES PARA PACIENTES INTERNADOS
Para prorrogar uma internação é preciso solicitar a renovação no dia do vencimento da última
senha, acompanhando-a de relatórios médicos com justificativa de permanência e cópia dos
laudos dos exames comprobatórios (se necessário).
Vale ressaltar que não será fornecida prorrogação após a alta hospitalar do paciente.
ALTA HOSPITALAR
A alta deverá ser praticada no período da manhã, antes do vencimento da diária hospitalar.
TRATAMENTOS/ PROCEDIMENTOS/ TERAPIAS
Para qualquer um dos tratamentos ou procedimentos descritos abaixo, a solicitação deverá ser
feita por meio de relatório elucidativo do médico responsável pelo paciente e acompanhado da
cópia do laudo do exame comprobatório (se necessário).
Fisioterapia: liberação de 10 sessões iniciais;
Acupuntura: liberação de 10 sessões iniciais;
Terapia ocupacional: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato.
Caso haja necessidade de sessões de outras especialidades, além das discriminadas acima, o
pedido deverá ser gerado pelo médico que inicialmente encaminhou o paciente. Ele deverá ser
acompanhado de relatório explicativo sobre a evolução do quadro e da justificativa para a
continuidade no tratamento.
Fonoaudiologia: liberação de até 24 sessões por ano de vigência do contrato;
Psicologia: liberação de até 40 sessões por ano de vigência do contrato;
Nutrição: liberação de até 12 sessões por ano de vigência do contrato.
Informações imprescindíveis para liberação:

Nome do usuário/paciente (legível);
Descrição do exame/procedimento, conforme nomenclatura disposta na tabela TUSS;
Hipótese Diagnóstica / CID;
Justificativa da solicitação;
Data da solicitação;
Assinatura e carimbo do médico.
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REMOÇÕES
As solicitações para os casos de remoção inter-hospitalar deverão ser efetuadas de imediato à
Central de Atendimento 24 horas - 0800 727 5177 ou pelo telefone (11) 2182-4567.
HOME CARE
Para os casos pertinentes à internação domiciliar, término de antibioticoterapia e curativos
relacionados ao ambiente hospitalar, será necessário gerar um pedido de solicitação à Central de
Atendimento 24 horas - 0800 727 5177, que direcionará aos responsáveis pelo serviço.
Obs.: Será preciso a apresentação de relatório médico, justificativa da solicitação e laudo médico
para todos os exames de diagnóstico por imagem (Radiologia, Ultrassonografia, Tomografia
Computadorizada, Ressonância Magnética, entre outros).
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APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO
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LOCAL DA ENTREGA DO FATURAMENTO
A fatura mensal referente aos serviços prestados deverá ser encaminhada ao Sepaco
Autogestão via correio ou pessoalmente, no seguinte endereço: na Rua Vergueiro, 2.087 –
8°andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo – SP, de segunda a
sexta-feira, das 8h às 17h. As entregas, inclusive via correio, deverão respeitar o prazo
estabelecido de 01 (um) a 05 (cinco) do mês subsequente aos atendimentos e deverão ser
antecipados em caso de fins de semana e feriados.
Para o faturamento deverá constar as seguintes informações:

As solicitações médicas originais;
Capa de lote;
Relatório do respectivo atendimento (padrão TISS/ TUSS);
Justificativa médica e/ou laudo (para exames realizados);
Nota fiscal;
Protocolo de remessa de documentos (ORIZON). Acesse o site www.orizonbrasil.com.br, para
gerar um arquivo eletrônico. Em caso de dúvidas, ligue para (11) 3003-7333.
PAGAMENTO
Os pagamentos serão efetuados mediante crédito bancário, conforme definido entre as partes.
Ele ocorrerá no mês subseqüente a entrega do faturamento (de acordo com o cronograma) e as
faturas enviadas após a data terão suas análises e pagamentos prorrogados automaticamente.
Dados para emissão da Nota Fiscal
Empresa: Sepaco Autogestão
Endereço: Rua Vergueiro, 2.087 – 8°andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana
CEP 04101-000 – São Paulo – SP
CNPJ: 09.281.129/0001-90
ANS: 41696-7
A sistemática de auditoria e controle do Sepaco Autogestão pode, eventualmente, emitir “glosas”
por divergência detectada entre os valores faturados e as regras contratuais estabelecidas.
Por isso, com o objetivo de atuar com um fluxo operacional adequado, só serão aceitos recursos
de glosas encaminhados no prazo de 30 (trinta) dias, a partir da data de crédito do pagamento e
emissão do extrato.
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APRESENTAÇÃO DO FATURAMENTO
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Dentro deste cenário, o Sepaco Autogestão compromete-se em avaliar e dar definição ao recurso
de glosa com o mesmo período (30 dias), a partir do dia do seu recebimento, além de assistir um
novo recurso, nos mesmos parâmetros do inicial, ao REFERENCIADO.
PRINCIPAIS CONDIÇÕES EM QUE NÃO SERÃO ACEITAS RECURSOS DE GLOSAS

Guias ilegíveis;
Guia sem assinatura do paciente e do médico;
Guia sem identificação ou com identificação incorreta do beneficiário;
Guia rasurada;
Apresentação de cobrança com guias emitidas para outro prestador;
Atendimento ao usuário e/ou serviço não autorizado;
Cobrança de guias com prazo superior a 60 (sessenta) dias do atendimento;
Cobrança de taxas, valores e serviços não contratados;
Serviços sem cobertura contratual;
Contrato de prestação de serviços cancelado (exceto com de autorização extracontratual);
Pedido médico com carimbo e/ou assinatura do médico;
Guia com ausência de HD e/ou CID;
Cobrança de medicamentos sem a devida prescrição médica;
Cobrança de taxa de sala de observação sem evolução clínica e de enfermagem;
Ausência de senha (inicial e/ou prorrogação).
RECURSOS DE GLOSAS
Eventuais glosas poderão ser recursadas no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da emissão
da carta de glosas, informando o número do ofício.
É importante frisar que os recursos de glosas devem ser enviados ao Sepaco Autogestão, localizado na Rua Vergueiro, 2.087 – 8º andar – Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 –
São Paulo/SP.
Telefones para contato: (11) 2182-4609 / (11) 5081-6358.
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FORMULÁRIOS
FORMULÁRIO SEPACO - CAPA DE LOTE
Material utilizado para agrupamento de contas do faturamento mensal.
Campo
Descrição
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Nº do Lote (campo não obrigatório)
Quantidade de guias que compõem o faturamento
Mês de competência do faturamento
Nome ou razão social do referenciado
CPF ou CNPJ do prestador
Quantidade de consultas realizadas
Quantidade de exames realizados
Quantidade de atendimentos ambulatoriais (para atendimento hospitalar)
Quantidade de internações (para atendimento hospitalar)
Valor total do faturamento
Data de vencimento do faturamento (campo não obrigatório)
Local e data de fechamento do lote
Carimbo e assinatura do referenciado
Autogestão
SEPACO
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12
FORMULÁRIOS
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FORMULÁRIOS (PADRÃO TISS)
As guias do padrão TISS são os modelos formais e obrigatórios de representação e descrição
documental sobre os eventos assistenciais realizados no beneficiário. Seu processo de envio
ocorre de prestador para a operadora.
Quanto ao layout dos formulários, ele deve ser seguido integralmente (conforme publicado na
Instrução Normativa nº 22), não sendo possível realizar nenhuma alteração em sua estrutura. Já
as guias (modelos anexo), definidas conforme padrão TISS, são representadas por:

Guia de consulta;
Guia de serviços profissionais/ serviço auxiliar de diagnóstico e terapia;
Guia de solicitação de internação;
Guia de resumo de internação;
Guia de honorário individual;
Guia de outras despesas.
GUIA DE CONSULTA - (TISS CONSULTA)
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4. GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/SERVIÇO
AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA
FORMULÁRIOS
GUIA DE SERVIÇOS PROFISSIONAIS/ SERVIÇO AUXILIAR DIAGNÓSTICO E TERAPIA
Autogestão
SEPACO
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14
FORMULÁRIOS
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
a) Frente
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15
b) Verso
FORMULÁRIOS
b) Verso
16
16
FORMULÁRIOS
b) Verso
GUIA DE RESUMO DE INTERNAÇÃO
a) Frente
Autogestão
SEPACO
b) Verso
17
17
FORMULÁRIOS
GUIA DE HONORÁRIO INDIVIDUAL
Autogestão
SEPACO
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18
FORMULÁRIOS
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TABELA
RETIRADA DE FORMULÁRIOS
Os formulários utilizados pelo Sepaco Autogestão poderão ser impressos por meio do site
www.sepacoautogestao.org.br ou poderão ser retirados na Rua Vergueiro, 2.087 – 8° Andar –
Conjuntos 801 a 810 – Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo/SP
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TELEFONES E ENDEREÇOS ÚTEIS
SEPACO AUTOGESTÃO
Rua Vergueiro, 2.087 – 8° Andar – Conjuntos 801 a 810
Vila Mariana – CEP 04101-000 – São Paulo/SP
CENTRAL DE REGULAÇÃO (GUIAS)
PABX
( 11 ) 2182-4567
FAX
( 11 ) 2182-4606/2182-4607
CREDENCIAMENTO
( 11 ) 2182-4570
Credenciamento
( 11 ) 2182-4573
( 11 ) 2182-7631
( 11 ) 2182-4598
FAX
( 11 ) 2182-4583
CONTAS MÉDICAS
PABX
( 11 ) 2182-4578
HOSPITAL SEPACO
Rua Vergueiro, 4.210 – Vila Mariana – São Paulo/SP
CEP 04101-000
www.sepaco.org.br
PABX
( 11 ) 2182-4444
( 11 ) 2182-4763
( 11 ) 2182-4764
Central de vagas
20
20
Central de Atendimento 24 horas
0800 727 5177
www.sepacoautogestao.org.br
Autogestão
ANS - no 41.696-7
SEPACO