A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas
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A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas
A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas Maria Amélia Penido Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de mestre em psicologia. Orientador: Prof. Dr. Bernard Pimentel Rangé Rio de Janeiro 2004 1 A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas Maria Amélia Penido Dissertação de mestrado submetida ao corpo docente do Programa de Pós-Graduação em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de JaneiroUFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do grau de mestre em psicologia. Aprovada por: _____________________________________________________ Prof. Dr. Bernard Pimentel Range Professor adjunto do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro ______________________________________________________________________ Profª. Drª. Sandra Lucia Correia Lima Fortes Médica psiquiatra, professora assistente de Psicologia Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Rio de Janeiro ______________________________________________________________________ Profª. Drª Eliane Mary de Oliveira Falcone Professora adjunta do Departamento de Psicologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro, RJ, BRASIL 2 FICHA CATALOGRÁFICA Penido, Maria Amélia A Influência das Habilidades Sociais em Pacientes Fibromiálgicas / Maria Amélia Penido. Rio e Janeiro: IP/UFRJ, 2004. Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia, 2004 3 DEDICATÓRIA: Ao meu pai Henrique Penido (em memória), com muita saudade Às mulheres que participaram tornando este estudo possível 4 AGRADECIMENTOS: Uma vez escutei dizer que as pessoas, geralmente, no começo de carreira têm um padrinho ou madrinha que ajudam guiando os primeiros (tão difíceis) passos. Na realização desse trabalho fui abençoada com a confiança, amizade e dedicação de “padrinho e madrinha” a quem gostaria de agradecer: . Bernard Pimentel Rangé, mestre amigo, apoio indispensável sempre presente que me incentivou a dar os primeiros passos e continua me ensinando a andar . Sandra Fortes modelo de profissional e mulher que admiro, sem a qual a realização desse trabalho não seria possível . À minha família: minha mãe pelo exemplo de vida; meus irmãos: Cristiana, meu S.O.S informática, Henrique pela organização das referências e Marianna pelo apoio e amizade; Thiago e meus sobrinhos: Bibi e Pedro por serem uma fonte inesgotável de alegria . Ao Daniel, por seu incentivo, apoio, amor e carinho. Companheiro sempre presente em todas as minhas conquistas, do vestibular ao mestrado, me dando força. . As minhas amigas Paola, Pricilla, Ana Luiza, Marcella e Rosana, irmãs por opção, sempre presentes na minha vida. . As minhas sócias Fernanda Pereira, Luciana Rizo e Fabiana Trotta pelo incentivo, especialmente a Fabiana pela ajuda para a realização desse trabalho . A Mônica Rodrigues Campos, pela ajuda na construção do banco de dados e na análise estatística. 5 . A Eliane Falcone por sua disponibilidade e contribuição . A Amanda Brasil por sua contribuição na pesquisa de campo . A Drª Renata de Campos Figueiredo e Drª Patrícia Benevides, responsáveis pelo Ambulatório de Fibromialgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Por permitirem e apoiarem a realização desse trabalho . A Drª Elisa Albuquerque coordenadora do Ambulatório de Fibromialgia da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. . Ao Dr Geraldo Castello coordenador do Ambulatório de Artrite Reumatóide da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. . A todas as mulheres que aceitaram participar dessa pesquisa . A Lourdes, fibromiálgica e voluntária do Ambulatório de Fibromialgia por sua contribuição e ajuda na realização desse trabalho 6 RESUMO: INTRODUÇÃO: A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável sofrimento humano. A fibromialgia é uma síndrome crônica, que acomete principalmente mulheres, caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis e dolorosos à pressão, em regiões anatomicamente determinadas. Essas pacientes referem dores por todo o corpo, fadiga e alteração do sono, e freqüentemente apresentam comorbidade com depressão e ansiedade.OBJETIVO: investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, definindo quais são especificamente as habilidades sociais difíceis para essa população e se isso poderia estar relacionado com ter fibromialgia. METODOLOGIA: Foram selecionadas 105 sujeitos divididos em três grupos: 35 mulheres diagnosticadas com fibromialgia; 35 mulheres diagnosticadas com artrite reumatóide e 35 mulheres sem patologia crônica, constituintes do grupo controle. Os dados foram coletados no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto através dos seguintes instrumentos: ficha de identificação; Critério Brasil; Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão; Questionário da Avaliação da Saúde; Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais e Inventário de Habilidades Sociais (IHS). Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS, que incluiu testes-t de Student, ANOVA e 2 . RESULTADOS: foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos quanto as médias no escore bruto total do Inventário de Habilidades Sociais, indicando uma maior dificuldade nos grupos com fibromialgia e com artrite reumatóide. No Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais o grupo com fibromialgia apresentou diferenças estatisticamente significativas em relação aos outros dois grupos, indicando uma maior dificuldade nas habilidades dizer não e pedir mudança de comportamento. A fibromialgia aparece associada a depressão e ansiedade. CONCLUSÕES: De maneira geral o repertório de habilidades sociais dos pacientes com fibromialgia não difere do grupo com artrite reumatóide, considerando habilidades específicas as pacientes com fibromialgia apresentam mais dificuldades nas habilidades assertivas dizer não e pedir mudança de comportamento. 7 ABSTRACT INTRODUCTION: Pain is a major health problem in society that affects millions of people and costs billions of dollars, in addition to the incalculable human suffering. Fibromyalgia is a chronic syndrome characterized by chronic widespread pain, hypersensitivity to pain upon palpation, sleep problems and fatigue. Anxiety and Depression are prevalent co-occuring problems. It is more prevalent in women. OBJECTIVES: to investigate the social skills of patients with fibromyalgia, defining which social skills are specifically difficult for this population and if these can be related to having fibromyalgia. METHODOLOGY: This research was conducted with 105 subjects: 35 patients with fibromyalgia; 35 patients with rheumatoid arthritis and 35 healthy control subjects. The study was performed at the Rheumatology Clinic of the University Hospital Pedro Ernesto. Evaluation included: a general questionnaire; a social demographic questionnaire; the Health Assessement Questionnaire; the Hospital Anxiety and Depression Scale and two Social Skills Inventorys. Statistical analysis used Students t-test, split-plot ANOVA and chi-square. RESULTS: the groups were significantly different with respect to mean in the Social Skill Inventory. Fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups have lower performance in social skills. The fibromyalgia group had specifically lower performance in two social skills: saying no and asking for behavior change. Fibromyalgia group correlated with depression and anxiety.CONCLUSION: Generally the fibromyalgia and rheumatoid arthritis groups did not differ in respect to social skills but the fibromialgia group had lower performance in two specific social skills: saying no and asking for behavior change. 8 SUMÁRIO: FOLHA DE ROSTO________________________________________________ 1 FOLHA DE APROVAÇÃO__________________________________________ 2 FICHA CATALOGRÁFICA _________________________________________ 3 DEDICATÓRIA ___________________________________________________ 4 AGRADECIMENTOS_______________________________________________ 5 RESUMO__________________________________________________________ 7 ABSTRACT________________________________________________________ 8 SUMÁRIO_________________________________________________________ 9 INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA___________________________________ 12 CAPÍTULO I - ENTENDENDO A DOR________________________________ 17 1.1 - Neurofisiologia da dor___________________________________________ 18 1.2 - Classes de dor__________________________________________________ 22 1.2.1 - Dor aguda_________________________________________________ 23 1.2.2 - Dor Crônica_______________________________________________ 24 1.3 - A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor__________________ 26 1.3.1 - Modelo da aprendizagem social_______________________________ 26 1.3.2 - Modelo do condicionamento__________________________________ 27 1.3.3 - Modelo cognitivo-comportamental_____________________________30 CAPÍTULO II – FIBROMIALGIA_____________________________________ 36 2.1 - Transtornos Psiquiátricos e fibromialgia_____________________________40 2.1.1 – Ansiedade__________________________________________________40 2.1.2 – Depressão__________________________________________________41 2.1.3 – Somatização________________________________________________44 CAPÍTULO III - HABILIDADES SOCIAIS______________________________48 CAPÍTULO IV – OBJETIVOS_________________________________________ 54 4.1 - Objetivos gerais__________________________________________________54 4.2 - Objetivos específicos______________________________________________54 9 CAPÍTULO V – METODOLOGIA E ANÁLISE DOS RESULTADOS________55 5.1 - Tipo de estudo___________________________________________________ 55 5.2 - População estudada_______________________________________________55 5.2.1 – Tamanho da amostra__________________________________________55 5.3 – Instrumentos____________________________________________________ 55 5.3.1 – Ficha de identificação_________________________________________ 55 5.3.2 – Inventário socioeconômico______________________________________56 5.3.3 – Inventário de Habilidades Sociais________________________________56 5.3.4 – Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais_______ 57 5.3.5 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________58 5.3.6 – Questionário de Avaliação de Saúde______________________________59 5.4 – Critérios de inclusão______________________________________________ 59 5.4.1 – Critérios de exclusão__________________________________________ 59 5.5 – Aspectos éticos___________________________________________________60 5.6 – Desenvolvimento da pesquisa_______________________________________60 5.7 – Análise dos dados_________________________________________________62 5.7.1 – Descrição da amostra____________________________________________63 5.7.1.2 – Idade____________________________________________________63 5.7.1.3 – Tempo de início dos sintomas_______________________________ 64 5.7.1.4 – Tempo de diagnóstico______________________________________64 5.7.1.5 – Estado civil_______________________________________________65 5.7.1.6 – Condição de trabalho atual_________________________________ 65 5.7.1.7 – Escolaridade_____________________________________________ 66 5.7.1.8 – Tratamento psicológico____________________________________ 67 5.7.1.9 – Critério Brasil____________________________________________68 5.7.1.10 – Questionário da Avaliação da Saúde________________________ 68 5.7.1.11 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_________________ 69 5.7.2 – Resultados nos inventários de habilidades sociais____________________72 5.7.2.1 – Inventário de Dificuldades em Situações Sociais_______________72 5.7.2.2 – Inventário de Habilidades Sociais___________________________76 CAPITULO VI – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO__________________________81 6.1. Discussão________________________________________________________81 10 6.2. Conclusão______________________________________________________88 7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS________________________________91 8. ANEXOS________________________________________________________99 8.1. - Termo de consentimento________________________________________ 100 8.2. – Ficha de identificação__________________________________________ 101 8.3 – Critério Brasil_________________________________________________ 102 8.4 – Inventário de habilidades Sociais_________________________________ 103 8.5 – Inventário de Graduação de Dificuldade em Situações Sociais_________104 8.6 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão_______________________ 105 8.7 – Questionário da Avaliação da Saúde______________________________ 106 8.8 – Folha de aprovação do comitê de ética_____________________________107 11 Introdução e Justificativa A dor existe junto com o homem e há milhares de anos se investigam maneiras de controlar a dor. Porém, apesar do desenvolvimento sofisticado da medicina e do muito que se conquistou nessa área, ainda não existe uma maneira permanente e consistente de aliviar a dor de todos os pacientes (Turk e Gathcel, 1996). A dor está relacionada com uma das funções principais do sistema nervoso que é proteger o organismo, pois funciona como um alerta para a ocorrência de lesões nos tecidos. Muitas vezes a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer a qualidade de vida, tornando-se um problema crônico. A dor é um problema de saúde pública muito grave que afeta milhões de indivíduos, com um gasto financeiro enorme para a sociedade, além do incalculável sofrimento humano. Estima-se que os gastos com esse problema fiquem em torno de US$ 90 bilhões por ano na sociedade norte-americana. A dor é um dos principais motivos de visita ao sistema primário de saúde e é responsável por 70 milhões (80%) de todas as visitas médicas em um ano (Turk e Gatchel, 1996). Diversos autores consideram a dor crônica como sendo um dos maiores problemas de saúde atualmente (Turk e Gatchel, 1996; Caudill, 1998; Phillips, 1998; Fortes, 2002a; Angelotti, 1999, 2001; Ferreira e Torres, 2004). De acordo com Caudill (1998), no Brasil, para um terço dos doentes a dor é a principal razão de consulta, cerca de 50% dos doentes procuram os consultórios para o tratamento da dor crônica, e em hospitais gerais a prevalência varia de 45 a 80%. Esses números indicam que a dor crônica é um problema relevante que tem recebido cada vez mais atenção. 12 Um quadro de dor crônica compromete não apenas a saúde física do indivíduo que sofre com a dor, mas também uma grande quantidade de outros problemas que acabam por comprometer praticamente todos os aspectos da vida da pessoa. Viver com esse problema exige muito e há uma busca por alívio que dificilmente é encontrada, podendo levar a sentimentos de tristeza, desmoralização e desesperança. Compromete não apenas o indivíduo, mas a família e pessoas próximas também são afetadas. As conseqüências vão muito além da própria dor, uma vez que ocorre uma perda de produtividade, muitas vezes associada com uma perda salarial e um gasto grande com despesas médicas, além da frustração com tratamentos que não produzem os resultados esperados. (Turk e Gatchel, 1996) Atualmente os estudos têm adotado uma perspectiva biopsicossocial, entendendo a dor como um fenômeno complexo, resultado da interação de varáveis biológicas, psicológicas e sociais. De acordo com Carvalho (1999) existe uma demanda crescente por estudos multidisciplinares sobre a dor, o que tem estimulado a realização de estudos sobre os aspectos psicológicos relacionados a dor. Desde os anos 60 as pesquisas têm apoiado o papel importante que fatores psicológicos e sociais desempenham na gravidade e manutenção dos quadros de dor crônica. Turk e Gatchel (1996), salientam que para entender as diferentes respostas de pacientes com dor crônica é essencial considerar os fatores biológicos, psicológicos e sociais. Esse autor ressalta a necessidade de, em primeiro lugar, tentar identificar as características físicas, psicológicas e sociais relevantes, para em um segundo momento desenvolver tratamentos mais adequados, comprovando a eficácia desses tratamentos para cada grupo de pacientes. O presente trabalho tem como objetivo contribuir para o entendimento de aspectos psicológicos relacionados à dor crônica. Esse trabalho começou a ser delineado 13 a partir de um estudo piloto, realizado pela autora, de um tratamento cognitivocomportamental em grupo para pacientes com fibromialgia. A fibromialgia é uma síndrome crônica, que acomete principalmente mulheres, caracterizada por queixa dolorosa músculo-esquelética difusa e pela presença de pontos palpáveis hipersensíveis e dolorosos à pressão, em regiões anatomicamente determinadas. Essas pacientes referem dores por todo o corpo, fadiga e alteração do sono, e freqüentemente apresentam comorbidade com depressão e ansiedade. No decorrer desse tratamento piloto a autora observou nas pacientes dificuldades em algumas habilidades sociais, principalmente nas habilidades assertivas. Observou também a presença de ganhos secundários ao comportamento de dor. De acordo com Mello Filho (1992), quando uma pessoa sente dor essa experiência é seguida de um comportamento: reclamar, gemer, executar determinados gestos ou assumir determinadas posições que visam melhorar a dor. Essa conduta comum tem como objetivo comunicar o que está se passando e solicitar ajuda. Para Fordyce (1981, citado por Mello Filho, 1992) o comportamento de dor ocorre devido a um processo de reforçamento. O comportamento de dor pode ser reforçado diretamente pela atenção da família, atenção médica, ou pode ser reforçado indiretamente pela esquiva de situações desagradáveis ou obrigações penosas. A observação da autora no estudo piloto coincide com essa concepção, o fato de estar com dor muitas vezes funcionava evitando determinadas tarefas desagradáveis como arrumar a casa ou dizer não. Como resultado dessa observação surgiu a idéia de investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, quais são especificamente as habilidades sociais difíceis para essa população e se isso poderia estar relacionado com ter fibromialgia. Na revisão da literatura realizada para esta pesquisa não foi encontrado nenhum estudo investigando déficits de habilidades sociais em pacientes com dor crônica. O que 14 foi encontrado relacionado ao assunto foram estudos que incluem no tratamento de pacientes com dor crônica treino assertivo e de habilidades de comunicação. A seguir cito esses estudos. Em um artigo de 1990, Cowan e Lovasike descrevem um programa de estratégias para sobreviver à dor crônica reunidas pela Associação Americana de Dor Crônica. Esse programa tem como objetivo educar os pacientes a respeito da visão multidimensional da dor crônica e ensinar estratégias de manejo. Uma das estratégias de manejo nesse programa é o treino assertivo, além de técnicas de relaxamento, seleção de objetivos e discussão da importância do foco exagerado na dor. Corbin, Hanson, Hopp e Whitley (1988), descrevem um tratamento em grupo para pacientes com dor crônica, em que três tópicos de discussão são considerados relevantes: fazer amigos, se engajar em atividades sociais e resolver problemas de relacionamento com pessoas próximas importantes. Outro tratamento em grupo, proposto por Pfeiffer e cols. (2003), inclui sessões que abordam problemas de comunicação e socialização. Philips (1998), propõe um manual de tratamento psicológico para dor crônica em grupo, em que a 6ª sessão é dedicada a um treino assertivo. A autora expõe a importância desse aspecto do tratamento ressaltando que pacientes com dor crônica freqüentemente usam a dor para obter ganhos secundários. Para a autora, o treino assertivo pode diminuir esses comportamentos que ajudam a manter o quadro de dor crônica. Em outro programa de tratamento para dor crônica, Caudill (1998), inclui o treino assertivo como parte das intervenções consideradas relevantes, estando incluído dentro do tópico comunicação eficaz. A autora justifica a inclusão desse tópico no tratamento ao expor que pacientes que sofrem de dor crônica sentem muita angústia, não apenas como resultado da dor, mas também pela tentativa de comunicar-se com os 15 outros a respeito de sua dor, o que gera uma dificuldade de comunicação que pode agravar o quadro ou funcionar como um fator de manutenção da dor. Em um livro sobre tratamento cognitivo-comportamental para pacientes com dor crônica Winterowd, Beck e Gruener (2003) ressaltam a assertividade como um importante tópico a ser trabalhado com esses pacientes, dedicando um capítulo do livro ao assunto. Nesse capítulo do livro os autores não citam nenhuma referência bibliográfica que pudesse justificar a importância desse tópico no tratamento. Os autores consideram que pessoas com esse problema precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas pessoas (cônjuge, filhos, parentes, médicos, enfermeiros) sobre a dor, suas emoções, seus pensamentos, vontades e necessidades. Consideram que desenvolver a assertividade pode ajudar os pacientes a lidar melhor com sua dor e melhorar sua relação com os outros; aprender a compartilhar necessidades e vontades sem ofender outras pessoas no processo pode melhorar a qualidade das relações e favorecer o recebimento de suporte. Em um estudo realizado por Williams e cols. (2002), investigando a eficácia de um tratamento cognitivo-comportamental em grupo com seis sessões para pacientes fibromiálgicos, na sessão 4 se trabalha habilidades de comunicação e treino assertivo. Fortes (2002a), em um artigo sobre o paciente que sofre com dor, identifica como característica desses pacientes uma dificuldade de dizer não. Philips (1998) considera que os problemas psicológicos de pacientes com dor crônica podem ser influenciados por uma variedade de fatores que incluem a falta de habilidades sociais. Esses estudos indicam que muitos autores consideram o treino assertivo ou o treino em algumas habilidades sociais um fator importante no tratamento da dor crônica, dessa forma, o presente estudo é relevante para entender melhor a relação entre habilidades sociais e dor crônica, mais especificamente em pacientes com fibromialgia. 16 Capítulo I – Entendendo a Dor A busca pelo controle da dor é um desafio que sempre ocupou um lugar de destaque na história do Homem, existe menção ao tratamento da dor em papiros encontrados no antigo Egito, 4000 anos A C. O papel da dor na história do Homem não se limita à questões apenas físicas, mas também sociais, religiosas e afetivas. A dor sempre teve representações variadas, incluindo punição, culpa, provação e prazer (Fortes e Bancovsky, 1998). A visão tradicional da medicina, baseada no modelo cartesiano, procura identificar uma causa para a dor, partindo do princípio de que existe sempre uma base física para explicar a sensação dolorosa, que ao ser encontrada pode ser tratada por remédio ou cirurgia. Por muitos anos o tratamento da dor se baseou nesse modelo, consistindo em identificar a causa física e intervir. Quando não havia uma base física para a dor, esta era considerada psicogênica, ou seja, a dor era considerada ou como resultado de uma causa física ou como resultado de uma causa psicológica. Fortes e cols. (1998), ressaltam que a divisão cartesiana da dor em orgânica ou psicogênica, presente no Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-III (3ª ed. APA,1980), não é adequada e um modelo holístico com uma compreensão integrada da dor se impõe a partir dos próprios estudos fisiopatológicos existentes e das teorias desenvolvidas para explicar a dor crônica A principal contribuição para o entendimento da dor como um fenômeno biopsicossocial foi o modelo do portal, ou “teoria das comportas” proposto por Melzac e 17 Wall em 1984. Talvez a contribuição mais importante desse modelo tenha sido mudar a maneira de pensar a dor, contradizendo a noção de dor orgânica ou psicogênica, os autores propõe um modelo integrativo em que a dor é entendida como um processo, e esse processo é resultado da interação de fatores biológicos, psicológicos e sociais. A dor é entendida não apenas como resposta à lesão tecidual surgida após um estímulo agressivo que fere terminações nervosas e libera neurotransmissores, mas como um fenômeno mediado em nível central por dois grandes grupos de fatores, cognitivos e afetivos, que interferem modulando e intermediando este processo (Sternbach, 1986). A ocorrência da dor é mediada pelos processos neurais que modulam a percepção, sofrendo influências límbicas e corticais que podem ampliar ou minimizar a sensação dolorosa, caracterizando a dor como o resultado da integração de diversas funções (Angelotti, 1999). De acordo com esse modelo, as informações relacionadas ao estímulo doloroso seguem vias de mão dupla: existem vias de sentido ascendente que levam a informação sobre o que ocorre na periferia para as estruturas centrais e vias de sentido descendente que funcionam modulando a passagem dos impulsos dolorosos. Os impulsos nervosos evocados por lesões são influenciados na espinha por outras células nervosas que funcionam como portões ou compotas, impedindo ou facilitando a passagem dos impulsos (Carvalho, 1999). De acordo com esse modelo a dor é dividida em três componentes: (1) sensitivo/perceptivo (discriminativo); (2) motivacional/aversivo (afetivo) e (3) cognitivo (avaliador) (Turk e Gatchel, 1996; Fortes e cols. , 1998). 1.1) Neurofisiologia da dor Diversos estímulos podem produzir dor, como estímulos térmicos, elétricos, químicos e de pressão, mas devem ser intensos, ou seja, ultrapassar um determinado limiar para serem percebidos como dolorosos. O ponto ou momento em que um 18 estímulo é percebido como doloroso se chama limiar fisiológico e é estável de um indivíduo para outro. Os nociceptores são os receptores neurais de estímulos traumáticos ou lesivos. O termo nocicepção é derivado de noci, que significa dano ou injúria em latim, como presente na palavra “nocivo”. O processo de nocicepção se refere a atividade do sistema nervoso aferente induzida por estímulos nocivos, tanto endógenos (inflamação, aumento do peristaltismo) quanto exógenos (mecânicos, químicos, físicos e biológicos) e compreende a recepção dos estímulos por estruturas periféricas específicas, a condução até o sistema nervoso central, por meio das vias nervosas sensitivas, e integração da sensação dolorosa a nível talâmico e cortical. Os nociceptores são distribuídos de forma ampla no organismo: pele (cutâneos), órgãos internos (viscerais) e tecidos profundos como músculos, tendões e articulações. Os nociceptores constituem a porção terminal periférica de fibras que conduzem os impulsos elétricos até a medula espinal. Tais fibras são os axônios de células sensoriais primárias, conhecidas como neurônios aferentes primários ou de primeira ordem. Esses neurônios estão localizados no gânglio dorsal da medula espinal. Cada neurônio tem um único axônio que se bifurca em T, de modo que uma extremidade termina em tecidos periféricos, e a outra dentro do corno posterior dorsal da medula espinal. Assim, o impulso doloroso captado na periferia dirige-se inicialmente para o corpo celular e após vai ao corno dorsal da substância cinzenta da medula (H medular). A extremidade axonal da maioria dos neurônios de primeira ordem chega a medula espinal através das raízes nervosas de nervos sensoriais cervicais, torácicos e sacrais. As fibras relacionadas às sensações dolorosas são de dois tipos: A e C. As primeiras mielinizadas e com maior velocidade de condução, ativam o neurônio inibitório no corno dorsal da medula, contribuindo para a percepção de dor de forma rápida; já as fibras C, não mielinizadas e com menor velocidade de condução, relacionam-se principalmente com a manutenção 19 da dor. Junto a essas temos as fibras A que são mecanoreceptores de estímulos táteis, térmicos e proprioceptivos não dolorosos capazes de inibir parcialmente as fibras A e C, na medula, quando há a percepção de estímulo não-doloroso, atenuando dessa forma a propagação do estímulo além da primeira sinapse sensorial da medula. Um exemplo do funcionamento desse mecanismo ocorre quando esfregamos a pele após uma pancada que produz dor, esse estímulo tátil de esfregar ameniza a sensação dolorosa ao estimular as fibras A que inibem parcialmente as fibras A e C, que haviam percebido o estímulo doloroso da pancada e dado inicio às vias de dor. Esses mecanismos de inibição e estimulação da sensação dolorosa que ocorrem no corno posterior da medula são chamados de portão ou comporta (Fortes, 2002a) No corno dorsal da medula espinal as fibras nervosas dos neurônios aferentes primários fazem sinapse com neurônios secundários ou de segunda ordem, que dão origem as vias ascendentes de condução da dor. Os axônios dos neurônios secundários cruzam a linha média e ascendem no chamado trato espinotalâmico contralateral. Além das sinapses com neurônios de segunda ordem, os neurônios aferentes primários podem fazer sinapses com interneurônios, neurônios simpáticos e neurônios do corno ventral motor. Os neurônios secundários podem ser de dois tipos: especificamente nociceptivos ou de faixa ampla. Os primeiros relacionam-se apenas a estímulos nocivos, enquanto os segundos também recebem aferência não nociceptiva de fibras A, A e C. Os neurônios especificamente nociceptivos estão arranjados somatotopicamente na camada marginal (lâmina I) do corno dorsal, são normalmente salientes e respondem a estimulação nociva de alto limiar. Já os neurônios de faixa ampla constituem o tipo celular predominante no corno dorsal, sendo mais abundantes na lâmina V. Durante estimulação repetida, esses neurônios aumentam sua taxa de disparo exponencialmente, 20 de forma gradual, em um fenômeno conhecido com Wind-up . Este é interpretado com um sistema de amplificação, na medula espinal, da mensagem nociceptiva que vem dos nociceptores periféricos conectados as células C. Fibras de transmissão celular partem da medula espinal em direção ao tálamo, que é a principal estrutura responsável pela integração dos impulsos dolorosos (Ferreira e Torres, 2004). Existem duas vias principais de condução da dor contidas no trato espinotalâmico, ambas partem da medula espinal e cruzam a linha média chegando ao tálamo (daí a origem do termo espinotalâmico). Do tálamo, neurônios aferentes terciários ou de terceira ordem transmitem os impulsos dolorosos ao córtex cerebral, no qual ocorre o processamento dessas informações, resultando em conscientização da dor e diferentes respostas afetivo-comportamentais. O trato espinotalâmico lateral ou via neuespinotalãmica, de aparecimento mais recente no curso da evolução biológica, tem poucas estações sinápticas e se projeta no núcleo ventral póstero-lateral do tálamo (neurônios terciários). Daí partem projeções para o cortex cerebral somatossensorial primário, no qual ocorre a percepção da dor. Esse trato relaciona-se com os aspectos discriminativos da dor, como localização intensidade e duração. Observa-se uma estreita relação topográfica entre a área estimulada na periferia e as regiões talâmicas e corticais ativadas, ou seja, há somatotopia. Essa via funciona como um sistema de condução rápida e discriminada da dor, permitindo que esta seja percebida rapidamente e de forma bem localizada. A essa formação dá-se o nome de sistema de dor lateral (Fortes, 2002a; Ferreira e Torres. , 2004) O trato espinotalâmico medial (ou via paleoespinotalãmica) é mais antigo na escala da evolução e tem várias estações sinápticas. A partir da medula espinal projetase para o tálamo medial (neurônios terciários) e daí difusamente para o córtex cerebral de ambos os hemisférios, perde-se assim a somatotopia dos estímulos percebidos. 21 Projeta-se também para a substãncia cinzenta pariaquedutal, o que pode representar uma importante ligação entre vias ascendentes e descendentes da dor. Fibras colaterais do trato medial alcançam o sistema reticular ativador e o hipotálamo, sendo responsáveis pela resposta de alerta observada em associação à presença de dor. Sua projeção para o sistema límbico explica o aparecimento das respostas emocionais desagradáveis. A via paleoespinotalâmica conduz a sensação dolorosa de forma lenta e mal localizada, com forte influência afetivo comportamental. Devido às múltiplas estações sinápticas, essa via é a que mais se presta a influência moduladora de outros sistemas centrais. Das projeções mediais saem projeções para o córtex prefrontal e para o giro do síngulo anterior (GCA), que é uma extensa área do cortex límbico envolvida na integração da cognição, afeto e seleção de respostas. Essa formação é denominada sistema de dor medial. Existem conexões descendentes do GCA para o núcleo talâmico medial e para a substância cinzenta periaquedutal (SPA) do mesencéfalo. Há fortes indícios de que por intermédio dessas vias se pode modular a dor sobre o componente afetivo, considerado não somente interpretativo para a recepção do estímulo, mas também modulador da resposta. ( Fortes, 2002a; Ferreira e Torres, 2004). A comporta nociceptiva no corno dorsal é controlada provavelmente por impulsos corticais resultantes da interação do SPA que recebe impulsos de várias outras regiões cerebrais, incluindo o hipotálamo, o córtex e o tálamo. A principal via ativada pela estimulação da SPA passa primeiro por uma área do bulbo conhecida como núcleo maior de Rafe (NMR), através de fibras que formam as conexões sinápticas nos interneurônios do corno dorsal. O principal neurotransmissor dessas sinapses é a serotonina, esses interneurônios atuam inibindo a descarga de neurônios espinotalâmicos. A ativação das vias descendentes resulta em inibição específica de vias ascendentes nociceptivas. (Fortes, 2002a) 22 2.2) Classes de dor A dor pode ser classificada de diferentes maneiras: 1) de acordo com os sistemas envolvidos (miofacial, reumática, neurológica, vascular); 2) segundo critérios anatômicos (lombar, cervical); 3) de acordo com critérios topográficos (localizada e generalizada); 4) de acordo com critérios etiológicos (orgânica e psicogênica; 5) temporais (aguda e crônica); 6) de intensidade (leve, moderada, intensa) ou de forma multidimensional como proposto pela International Association for the Study of Pain IASP ( Associação Internacional para o Estudo da Dor) (Ferreira e cols. , 2004). Apesar dessa definição geral do fenômeno doloroso, é importante considerar a diferenciação entre dor aguda e crônica, uma vez que existem marcadas diferenças entre ambas, enquanto a dor aguda é considerada como um sintoma de doença a dor crônica é considerada, por si só, uma doença. Além disso existem diferenças quanto á etiologia, mecanismos, fisiopatologia, sintomatologia, função biológica e condutas diagnósticas e terapêuticas (Ferreira e cols. , 2004). 2.2.1) Dor Aguda: Uma dor para ser considerada aguda deve ter inicio recente e ser bem definida. De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais - DSM-IV (4ª ed, APA, 1994) uma dor é considerada aguda quando sua duração é inferior a seis meses. Uma dor aguda pode ser causada por traumas, doenças subjacentes ou alterações funcionais musculares e viscerais. Constitui, na maioria das vezes, uma resposta nociceptiva à agressão, apesar de sofrer a influência de fatores psicológicos. Tem a importante função biológica de alertar o indivíduo sobre algo que está errado, de modo que o organismo possa reagir a uma eventual agressão. Essa função de alarme evita danos adicionais ou o agravamento da patologia. Uma evidência da importância da dor para a sobrevivência é o fato de que a ausência de dor é uma condição incompatível 23 com a sobrevivência dos animais. A analgesia congênita, uma doença neurológica em que a pessoa afetada não sente dor, é conhecida apenas em humanos e a sobrevivência de quem tem essa condição depende de um aprendizado, essas pessoas aprendem a seguir instruções para evitar o perigo, e mesmo assim, constantemente estão expostas ao risco de situações graves, como infarto do miocárdio. Chapman e Bonica (1983) identificaram as causas da dor aguda através de seis mecanismos : 1) lesão mecânica; 2) irritação química dos tecidos; 3) queimadura; 4) estresse tecidual; 5) distensão aguda de vísceras ocas ou de vasos sangüíneos e 6) espasmos de músculos lisos. A dor aguda tende a cessar em poucos dias ou semanas, com a resolução do quadro básico ou prescrição de analgésico. No caso da dor persistir por mais de seis meses considera-se que tenha se tornado crônica. 2.2.2) Dor Crônica A dor crônica é um processo de longa duração em que se percebem limites mal definidos, a dor perde sua função de alerta e passa a comprometer o estilo de vida da pessoa. Outro critério empregado é a extensão da dor além do período esperado de cura, porém é difícil estabelecer esse período. De acordo com Ferreira e Torres (2004), diversos eventos podem estar envolvidos na gênese da dor crônica, que geralmente se inicia com uma lesão tecidual perpetuada por fatores que são patogenicamente remotos às causas de origem. Os eventos envolvidos vão desde alterações na excitabilidade das fibras nervosas aferentes até marcadas mudanças de fenótipo celular, com expressão de novas moléculas, incluindo enzimas, neurotransmissores e receptores. Estímulos inócuos podem passar a ser percebidos como dolorosos devido a alterações centrais crônicas na neuroquímica da sinalização da dor que levam à hipersensibilidade, aumentando e prolongando níveis 24 relativamente baixos de impulsos aferentes. Após a lesão de nervos periféricos podem ocorrer alterações estruturais que incluem perda de interneurônios medulares, rearranjo inadequado de processos nervosos aferentes na medula espinal e proliferação de fibras sinápticas em gânglios sensitivos. Essas alterações não são uniformes, dependendo do tecido lesado, do envolvimento do tipo específico de fibras aferentes e da participação do sistema imune. Transformação da dor aguda em crônica: Turk e Gatchel (1996), ressaltam que, de acordo com o modelo biopsicosocial da dor fatores psicológicos e sociais são vistos como intrinsecamente relacionados à percepção de dor. Quanto mais crônica a dor se torna, mais esses fatores influenciam na manutenção da dor e do sofrimento. Com base nessa pressuposição, esse autor propõe um modelo para explicar a transformação da dor aguda em crônica. Considera que nos primeiros estágios de dor aguda os problemas psicológicos ainda não estão presentes, e que passam a atuar na medida em que a dor se cronifica e passa a comprometer a qualidade de vida dos indivíduos. Essas mudanças psicológicas provavelmente ocorrem na medida em que o desconforto e preocupação com a dor se tornam constantes na vida desses pacientes, ativando um modo de funcionar cognitivo/comportamental/afetivo problemático baseado na experiência original de dor. Esse modelo descreve três estágios envolvidos na transformação da dor aguda em crônica. O primeiro estágio está associado com reações emocionais, como medo, ansiedade e preocupação, que são conseqüência da percepção de dor aguda. A dor em sua função de alerta produz uma reação do organismo para responder ao dano causado; se a dor persiste por um longo período de tempo (4 a 6 meses), entra-se no estágio 2. Esse estágio está associado a uma série de problemas comportamentais e cognitivos em reação a cronicidade da dor. Os problemas mais comuns são o aparecimento de 25 sentimentos de desesperança, raiva, tristeza e problemas como depressão e somatização. A reação das pessoas nesse estágio depende da predisposição de características psicológicas e de personalidade individuais, além da influência de fatores socioeconômicos e ambientais. Se esse modo de funcionar não adaptativo permanecer, passa-se para o terceiro estágio, em que ocorre a adesão ao papel de doente, levando a um comportamento anormal de doente. Esses pacientes são então afastados de suas responsabilidades normais e de suas obrigações sociais, sendo liberados de assumir responsabilidades como se cuidar e cuidar dos outros. Isso pode se tornar um potente reforçador para a sua adesão à doença. Os ganhos secundários funcionam reforçando esse estágio. Esses ganhos podem ser os reforçadores sociais, como atenção da família, benefícios financeiros (auxílio doença) e também a esquiva de situações sociais conflitivas (ambiente de trabalho insatisfatório). De acordo com Pilowiski (1997) o comportamento anormal de doente é definido como um modo inapropriado ou desadaptativo de experienciar, perceber, avaliar e agir em relação ao seu próprio estado de saúde, que persiste mesmo após receber orientação adequada e informação sobre seu estado de saúde, compatível à idade, cultura e condição sócio-econômica. De acordo com essa definição, o que é considerado anormal é maneira de pensar sobre a sua própria doença. Para Fortes (2002a), os pacientes com um comportamento anormal de doente procuram ampliar as restrições impostas pela dor, além de aderir excessivamente a medidas para a sua diminuição, como o uso de medicações, ampliando a intensidade das queixas. 2.3) A Influência de fatores psicológicos e sociais na dor Fatores psicológicos e sociais podem agir de maneira indireta na dor, diversos autores (Turk, e Gatchel, 1996; Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a) descrevem conceituações e modelos que estão envolvidos na manutenção da dor, os principais são 26 o modelo da aprendizagem social, a influência do condicionamento operante e respondente e o modelo cognitivo. 2.3.1) Modelo da aprendizagem social Alguns autores consideram que a aprendizagem social desempenha um papel importante no desenvolvimento e manutenção da dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; Angelotti, 1999, 2001 e Fortes, 2002a). De acordo com essa perspectiva os comportamentos de dor podem ser adquiridos através de modelação, que é a aprendizagem decorrente da observação de um modelo (Bandura, 1969). O ambiente social e a cultura em que um indivíduo está inserido influenciam a sua percepção e interpretação de sintomas, determinando como esse indivíduo vai agir ao ficar doente. O comportamento de outras pessoas de sentir dor é um evento que chama atenção. Talvez a tendência de dirigir atenção à dor tenha uma relação evolutiva com a sobrevivência, e, através desse mecanismo, crianças poderiam aprender a evitar experiências que causam dor e poderiam aprender como devem lidar com a dor. Um estudo realizado por Dura e Beck (1988), concluiu que filhos de pacientes com dor crônica tendem a ter um baixo nível de habilidades sociais, mais problemas de comportamento como faltar mais ao colégio e ter mais dias de reclamação de doença em comparação com filhos de pacientes diabéticos. De acordo com Fortes (2002a), a maneira como um indivíduo sente dor relaciona-se à forma como ele comunica este sofrimento. A construção desse padrão de sofrimento sofre influências familiares, que por sua vez sofre influências do sistema social e cultural em que está inserido. A maneira como cada indivíduo elabora sua doença e expressa sua dor é resultado de um aprendizado construído a partir da imitação de modelos e do reforçamento de seu papel de doente. 2.3.2) Modelo do condicionamento 27 O condicionamento operante é um modelo comportamental de aprendizagem que ao longo dos últimos setenta anos se tornou um campo de estudos crescente na psicologia experimental e na clínica. Fordyce (1973) descreveu o papel que fatores operantes desempenham na dor crônica e essa conceituação passou a influenciar a conceituação e o tratamento da dor crônica. De acordo com os princípios operantes, se o comportamento de dor for seguido por conseqüências reforçadoras, positivas ou negativas, a freqüência desses comportamentos irá aumentar ao longo do tempo. Esses comportamentos podem também ser mantidos através da esquiva de atividades consideradas aversivas. Por exemplo, a não ocorrência de dor pode funcionar como um reforçador poderoso para a redução de atividade. É muito comum que um paciente machucado evite determinados movimentos para não sentir dor e acelerar o processo de melhora, no entanto, com o decorrer do tempo, pode se desenvolver uma ansiedade antecipatória relacionada ao movimento. Dessa forma cada vez mais atividades podem ser vistas como desencadeando ou exacerbando a dor, sendo evitadas em um processo de generalização. O medo de sentir dor pode ficar condicionado a inúmeras situações, a esquiva de atividades pode envolver comportamentos motores simples, como também trabalho, lazer e atividade sexual (Philips, 1998). Além desse aprendizado de esquiva, a dor pode ser exacerbada e mantida nessas situações devido a ansiedade, responsável por uma descarga simpática que tenciona os músculos e aumenta a dor. Nesses casos de dor crônica, a antecipação de sofrimento ou sua prevenção podem ser suficientes para a manutenção dos comportamentos de esquiva (Turk e Gatchel, 1996). Nesse modelo, a manifestação comportamental da dor é mais central que a dor em si. Esse modelo não se preocupa com a causa inicial da dor e considera a dor como uma experiência subjetiva que pode ser mantida mesmo se a causa inicial não estiver mais atuando A ênfase é dada na função comunicativa desses comportamentos. Para 28 Fordyce (1973, citado por Carvalho, 1999), comportamentos de dor incluem:1) queixa verbal de dor e sofrimento, 2) vocalizações como gemidos e soluços, 3) gestos e postura corporal como mancar, esfregar a região dolorida, contrair o rosto e 4) demonstração de limitações funcionais ou físicas Um aspecto que têm recebido alguma atenção de estudos atuais é a relação existente entre as diferentes respostas de cônjuges de pacientes com dor crônica e a intensidade da dor relacionada ao prejuízo funcional relatado. Flor, Kerns e Turk (1987), realizaram um estudo aplicando um questionário para avaliar em que grau cônjuges de pacientes com dor crônica se engajavam em comportamentos solícitos, de distração, críticos ou de punição. Pacientes cujos cônjuges tendiam a ignorar ou responder negativamente aos seus comportamentos de dor, tendiam a se manter mais ativos. Pacientes em que os cônjuges eram muito solícitos apresentavam níveis mais altos de dor e mais baixos de atividade. Um outro dado interessante desse estudo foi que apesar dos cônjuges solícitos considerarem a dor como um fator que influencia negativamente a vida do casal, eles tendiam a ter um humor mais positivo e relatavam menos estresse. Um estudo realizado por Romano e cols. (1992), procurou avaliar a relação entre o comportamento solicito de cônjuges e o grau de prejuízo e da dor relatado pelas esposas. Para este estudo foram selecionados 50 pacientes com dor crônica e seus maridos, além de 33 casais para o grupo controle. Os dois grupos foram filmados desempenhando tarefas cotidianas. Os resultados indicaram que as pacientes com dor crônica emitiam mais comportamentos de dor verbais e não verbais que o grupo controle, e que os maridos das pacientes com dor crônica se mostraram mais solícitos que os maridos do grupo controle. De acordo com Turk e Gatchel (1996), outros estudos também apóiam a idéia de que os cônjuges de pacientes com dor crônica funcionam 29 com um estímulo discriminativo para a emissão de comportamentos de dor, incluindo os relatos de gravidade da dor. Mello Filho (1992), ressalta que o sistema de saúde também pode funcionar como um reforçador positivo na medida em que os médicos acolhem o comportamento de dor, focalizando a atenção no sintoma. Nos últimos anos o tratamento da dor crônica se baseou em duas grandes vertentes: um tratamento baseado na teoria do condicionamento de Fordyce, que tem como objetivo a modificação de comportamentos de dor não adaptativos através da análise e modificação das contingências sociais e ambientais; e uma vertente cognitivocomportamental que enfatiza o papel de processos cognitivos na experiência de dor. (Keefe , Dunsmore e Burnett, 1992) 2.3.3) Modelo Cognitivo-Comportamental De acordo com Rangé (2001), a abordagem cognitivo-comportamental baseia-se no modelo cognitivo, segundo o qual as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciados por suas percepções dos eventos. A maneira como interpretam situações específicas influencia seus sentimentos e ações. De acordo com Winterowd, Beck e Gruener (2003), os principais aspectos do modelo cognitivo-comportamental para a dor crônica são: 1) a dor não inclui apenas sensações físicas, inclui também emoções, pensamentos e comportamentos que estão interligados 2) a dor também é influenciada por variáveis pessoais, sociais e ambientais que atuam na vida de cada pessoa, incluindo características de personalidade, limitações físicas, relacionamento com outros, serviços médicos e características do ambiente (como clima) 30 3) as pessoas podem ter pensamentos e crenças negativas não realistas a respeito de sua dor, de si mesmo, dos outros, do mundo e em relação ao futuro 4) esses pensamentos negativos irrealistas sobre a dor e outros eventos da vida têm conseqüências negativas significativas sobre a percepção da dor 5) existem distorções quanto a maneira de pensar que podem ser identificadas (distorções cognitivas) e afetam negativamente a experiência dolorosa Uma grande quantidade de estudos tem pesquisado os fatores cognitivos que contribuem para o desenvolvimento e manutenção dos quadros de dor crônica. Esses estudos têm demonstrado consistentemente que a atitude, as crenças e as expectativas em relação a si próprios, suas habilidades de enfrentamento e o sistema de saúde afetam os relatos de dor, a atividade, o prejuízo funcional causado e a resposta ao tratamento de pacientes com dor crônica (Turk e Gatchel, 1996; Flor e Turk, 1989; Keefe e cols, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001). De acordo com essa perspectiva o paciente com dor crônica é visto como processador ativo das informações. Esses pacientes têm expectativas negativas quanto á suas habilidades para enfrentar e controlar a dor e freqüentemente se vêem como impotentes diante da dor. Essa perspectiva negativa a respeito da situação e de suas próprias capacidades funciona reforçando a sensação de desmoralização, inatividade e hipervigilância para sensações dolorosas, levando a mais incapacidade, inatividade e estresse (Turk e Rudy,1992). 31 O conceito de auto-eficácia (Bandura, 1977) é um fator importante no estudo da dor crônica, esse conceito se refere a convicção que um indivíduo tem de que pode executar com sucesso o comportamento requerido para chegar a um determinado resultado. Um estudo de Bandura e cols. (1987), encontrou dados mostrando que indivíduos que apresentaram escores altos em medidas de auto-eficácia também apresentaram alta tolerância para dor, e ao serem confrontados com estímulos dolorosos produziam ativação aumentada de opióides endógenos. De acordo com Barsky (1979) a amplificação de sensações corporais é um processo complexo e relevante para o estudo de pacientes com dor crônica. Um sintoma é constituído por dois elementos: um componente de percepção que ocorre a nível periférico e um componente reativo em que ocorre a elaboração do sintoma à nível cortical. Esses dois componentes têm sido bastante estudados na reação dolorosa, o estímulo doloroso é influenciado por processos de amplificação e minimização. Existe uma variação grande entre indivíduos em resposta à dor. Lesões semelhantes podem apresentar diferentes graus de dor referida, por exemplo, a dor devido ao arrancamento do plexo braquial, comum em acidentes de trânsito; e como resultado de ferimentos de guerra. No primeiro caso a dor relatada é muito maior (Fortes, 2000 a). Os indivíduos mais sensíveis à dor são considerados amplificadores e os menos sensíveis minimizadores. Barsky (1992) define a amplificação como a tendência a experimentar sensações somáticas e viscerais como intensas, nocivas e perturbadoras que incluem três elementos: (1) hipervigilância a sensações corporais desagradáveis, (2) tendência a focar e selecionar sensações que são pouco freqüentes e (3) tendência a interpretar as sensações como anormais, patológicas, indicativas de doença, em vez de considerar as sensações como normais. Esse modo de processar cognitivamente a informação leva à consciência uma maneira exagerada e alarmante de experimentar o sintoma. Para esse 32 autor a intensidade de um sintoma é influenciada pela cognição, pelo contexto, pela atenção e pelo estado de humor. Os processos cognitivos funcionam como um potente modulador dos sintomas. O ser humano descreve e experimenta sensações corporais com base em crenças, opiniões e informações que possui. Uma dor de cabeça que o indivíduo atribui a um tumor é mais intensa do que uma dor de cabeça atribuída a um problema de vista. O contexto também influência a percepção de um sintoma ao ser considerado como uma pista para avaliar o significado e o grau de importância do sintoma, por exemplo, em uma família em que dois ou mais membros estão gripados, um espirro será entendido como o primeiro sinal de que outra pessoa da família está ficando gripada e deve se medicar. A amplificação de um sintoma também varia de acordo com o estado de humor. No caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas sejam interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes. No caso do humor deprimido se ativa um esquema cognitivo negativo e pessimista que influência a visão do estado de saúde do indivíduo, ativando lembranças de doença. Uma pessoa deprimida pensa no pior e espera o pior, interpretando os sintomas como mais negativos do que realmente são. O último fator que Barsky (1992) considera influenciar a amplificação de um sintoma é a atenção. Considera que a atenção dirigida a um sintoma aumenta sua intensidade e que a distração a diminui. A influência da atenção na amplificação da dor é um processo bastante estudado. Um estudo de Pincus e Morley (2001) investigando essa questão; concluiu que pacientes com dor crônica, em comparação com um grupo controle sem dor 33 crônica, tendem a processar seletivamente informações relacionadas a dor. Diversos autores concordam que a atenção dirigida para dor aumenta a intensidade da experiência dolorosa e que distrair a atenção da dor diminui a intensidade da experiência dolorosa (Barsky, 1979,1992; Turk e Gatchel, 1996; McCracken, 1997; Keefe e cols, 1992; Angelotti,1999; Pincus e Morley, 2001). Com base na idéia de que a atenção influência a percepção de dor surgiu uma área recente de pesquisa em que se investiga o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves. De acordo com Hoffman, Patterson, Carrougher e Furness (2000), pacientes que sofreram queimaduras graves ao estarem em repouso reportam pouca ou nenhuma dor, porém ao receberem cuidados médicos, como asseio das queimaduras e troca de bandagem, relatam níveis muito altos de dor, com muito sofrimento. Esse dado se torna ainda mais relevante ao se pensar no sofrimento de crianças vítimas de queimaduras graves. Uma alternativa para ajudar a diminuir o sofrimento desses pacientes tem sido o uso de programas de realidade virtual no tratamento. A idéia básica é usar esses programas para criar uma realidade virtual que prenda a atenção do paciente, distraindo da sensação dolorosa. Um estudo realizado por Hoffman e cols. (2000) teve como objetivo comparar o efeito do uso de um programa de realidade virtual com o uso de vídeo-game na intensidade da dor relatada por dois pacientes que sofreram queimaduras graves ao trocarem as bandagens. Os dois pacientes relataram níveis menores de dor na troca das bandagens quando em uso do programa de realidade virtual em comparação a mesma situação jogando vídeo-game. Um outro estudo piloto realizado na Austrália investigando o uso de programas de realidade virtual no tratamento de pacientes que sofreram queimaduras graves comparou dois grupos. O primeiro recebeu apenas medicação para aliviar a dor no momento da troca das bandagens e o segundo recebeu medicação e utilizou o programa de realidade 34 virtual. O segundo grupo apresentou níveis menores de dor e ansiedade (Dunn, 2004). Os resultados de estudos investigando o uso de realidade virtual no tratamento de dor associada a queimaduras graves têm apresentado resultados iniciais bons, porém ainda é uma área de estudo recente que necessita de mais investigação. 35 Capítulo II - Fibromialgia A fibromialgia é uma doença reumatológica que começou a ser delineada em 1841, quando Valliex (citado por Demitrack, 1998) observou a existência de alguns pontos dolorosos ativados através de pressão. Esse autor salientou que normalmente as pessoas estão desapercebidas quanto aos pontos sensíveis existentes, até que sejam examinados, uma vez que raramente os pontos doloridos são tocados. Em 1904, Gowers (citado por Demitrack, 1998) denominou essa condição fibrosite e mesmo sem ter evidências de inflamação, acreditava que estudos futuros sobre a fisiopatologia da doença confirmariam essa hipótese. Atualmente a presença desses pontos dolorosos, chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital, são a característica principal da fibromialgia. Mesmo tendo sido descrita há tanto tempo, o interesse por essa doença só cresceu no início da década de setenta. Em 1975, Moldofsky descreveu uma alteração do sono em pacientes com fibromialgia, na fase do sono não REM, talvez essa observação esteja relacionada à queixa que essas pacientes tem de um sono não restaurador. O desenvolvimento de uma definição da fibromialgia ocorreu através do estudo de relatos de caso, discussões e estudos controlados. Um estudo comparando cinqüenta indivíduos saudáveis e cinqüenta indivíduos com fibromialgia, concluiu que as principais características dessa doença eram uma queixa de dor difusa com a presença de pontos dolorosos no exame físico, sono não restaurador, cansaço, dor de cabeça e agravamento dos sintomas devido a estresse emocional ou físico (Yunes e Riley, 1984). Em 1990 o Colégio Americano de Reumatologia publicou o resultado de um estudo multicêntrico direcionado a definir critérios de classificação para a fibromialgia, 36 baseado na observação sistemática de 558 pacientes (293 com fibromialgia e 265 controles). A seguinte definição foi proposta: - Dor musculoesquelética difusa, presente por ao menos 3 meses, atingindo várias áreas do corpo. As dores devem ser acima e abaixo da cintura, do lado direito e lado esquerdo do corpo e ocorrer ao longo da espinha. - Presença de ao menos 11 de 18 pontos dolorosos sensíveis à apalpação digital, apresentando sensibilidade dolorosa à pressão de 4 kg. Esses pontos são chamados “tender points” ou “pontos sensíveis” à apalpação digital. (Wolfe, 1994) O diagnóstico é basicamente de exclusão, uma vez que não se conhece o mecanismo fisiopatológico da doença. Apesar de ter recebido nomenclatura variada, como fibrosite, fibromiosite e dor miofacial, atualmente o termo mais empregado é fibromialgia, que é um nome derivado do grego em que “algia” significa dor, “mio” significa músculo e fibro significa o tecido conectivo de tendões e ligamentos (Groopman, 2000) Outras características relevantes associadas são o sono não restaurador, a fadiga, a cefaléia crônica, problemas de memória a curto prazo, visão borrada e cólon irritável. (Grace, Nielson, Hopkings e Berg, 1999). A fibromialgia pode ser de origem primária ou secundária. A fibromialgia primária é provocada por estresse crônico sobre os músculos, não estando associada à doença prévia. Já na fibromialgia secundária deve ser verificado o diagnóstico de uma doença reumatológica ou sistêmica preexistente ao diagnóstico. Apesar de sua classificação recente a fibromialgia tem recebido bastante atenção, com o crescente desenvolvimento de pesquisas investigando seus determinantes e formas de tratamento mais eficazes. 37 De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), a fibromialgia é a terceira doença reumatológica mais presente em consultórios reumatológicos, seguindo a osteoartrite e artrite reumatóide. Wolfe, Hawlwy e Cathey (1985), encontraram em uma amostra de todos os pacientes atendidos em uma clinica reumatológica privada, no período de dois anos, uma prevalência de 3,7% de fibromialgia primária e 12,2% de fibromialgia secundária a outras doenças reumatológicas. Menezes (1999) ressalta que a fibromialgia custa cerca de US$ 9 milhões anuais à economia norte-americana e afeta mais as mulheres, com uma prevalência de 75 a 95%. McCain (1993), em um estudo com 81 pacientes fibromiálgicos encontrou uma prevalência de 90% do sexo feminino. Características como dor, depressão e prejuízo funcional contribuem na gravidade atribuída pelos pacientes ao quadro. Em um estudo realizado por Kirmayer, Robbins e Kapusta (1988), com pacientes reumatológicos, os pacientes com diagnóstico de fibromialgia se mostraram significativamente mais propensos a relatar sintomas somáticos difusos de todos os tipos (cardiovasculares, sexuais e neurológicos) do que pacientes com artrite reumatóide. Neste mesmo trabalho os autores concluem que os pacientes com fibromialgia, em comparação com os outros pacientes reumatológicos, consultam três vezes mais clínicos gerais antes de ir a um reumatologista e sofrem mais intervenções cirúrgicas que pacientes com artrite reumatóide. Os pacientes fibromiálgicos também relatavam níveis mais altos de dor e prejuízo social, apesar de apresentarem níveis mais baixos de prejuízo físico em comparação com artrite reumatóide. Não foram encontradas diferenças entre os dois grupos quanto à hipervigilância a dor, à preocupação somática ou ao comportamento de procurar ajuda. Um dado interessante desse estudo foi a correlação alta encontrada entre prejuízo funcional e preocupação com doença no grupo de pacientes com fibromialgia, mas não no grupo com artrite reumatóide. De acordo com os autores, alguns pacientes com 38 fibromialgia devem restringir suas atividades físicas e sociais devido ao alto grau de preocupação com a doença, que se mantêm devido à falta de uma explicação médica bem fundamentada e aceita para sua condição. Turk, Okifuji, Sinclair e Starz. (1996), realizaram um estudo investigando dois aspectos em pacientes fibromiálgicos: (1) se os pacientes com fibromialgia poderiam ser divididos em subgrupos com base em diferenças psicológicas e comportamentais em resposta a dor e (2) investigar a relação existente entre a gravidade da dor, a percepção de prejuízo funcional e o funcionamento físico observado (medido pela mobilidade cervical). Foram avaliados 117 pacientes com fibromialgia. Esse estudo concluiu que assim como outros grupos de pacientes com dor crônica, os pacientes com fibromialgia não formam um grupo homogêneo quanto a respostas psicológicas e comportamentais à dor. Foram identificados em 87% dos pacientes falta de habilidades para lidar com a dor, depressão e ausência das características necessárias para um funcionamento físico adequado. Quanto ao segundo aspecto investigado, os resultados mostraram uma relação significativa entre o nível de dor e a percepção de prejuízo funcional e um nível baixo de correlação entre a percepção de prejuízo funcional e funcionamento físico. Essa diferença entre o prejuízo físico real e a percepção de prejuízo indica que pacientes com fibromialgia tendem a fazer uma atribuição de gravidade maior do que o dano físico real justificaria. Esse tipo de atribuição pode favorecer a instalação de um ciclo vicioso que tem inicio com uma diminuição das atividades baseada na percepção de gravidade que acarreta em um prejuízo funcional maior. A fibromialgia aparece também freqüentemente associada a transtornos psiquiátricos, principalmente depressão e ansiedade. Para Ford (citado por D’Ávila e cols.; 2003) esse quadro de dor crônica aparece associado a um histórico de peregrinações médicas, uma dificuldade de abordar problemas na esfera psicossocial e 39 uma forte tendência de fazer da condição de doente um estilo ou “modo de vida”. Em um trabalho realizado por Baptista e cols. (2004), com pacientes fibromiálgicos, os autores identificaram um padrão de comportamento comum, com as seguintes características: autoconceito de pessoa fraca e incapaz de lidar com estresse; dificuldade de elaborar sentimentos negativos; coping inadequado; dificuldade no vínculo médico paciente; foco permanente nos processos corporais que são experimentados como perturbadores; tendência a experimentar sintomas físicos numerosos e variados em resposta a estressores emocionais e sociais; comportamento anormal de doente, com procura grande por consultas médicas; ganho secundário; identificação com pessoas enfermas na família; reforço familiar ao papel de doente e incapacidade de reconhecer e interpretar emoções simbolicamente. Além da presença em muitas pacientes de depressão e ansiedade. 3.1) Transtornos Psiquiátricos e Fibromialgia Diversos estudos indicam que pacientes com fibromialgia apresentam mais comorbidades com transtornos psiquiátricos, principalmente depressão, ansiedade e somatização (Kurtze, Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997, Walker, Keegan, Gardner, Sullivan e Berndtein, 1997; Fassbender, Samborsky, Kellner e Muller, 1997 e Okifuji, Turk e Sherman,1999; Angelotti, 1999). 3.1.1) Ansiedade A reação de ansiedade está normalmente presente quando uma dor aguda é desencadeada, uma vez que a dor aguda funciona como um sinal de alerta, relacionada à reações de luta e fuga. De acordo com Fortes (2002a), a ansiedade natural será aumentada se for acompanhada de sensação de desconhecimento e insegurança. O componente ansioso pode ocasionar aumento da secreção de cortisol e catecolamidas, 40 aumentando a ativação simpática resultando no rebaixamento do limiar de dor, que leva a um aumento da atenção à dor e à interpretação de qualquer sensação como dor. De acordo com Figueiró (1999), a dor crônica aumenta o risco de comorbidade com transtornos de ansiedade, havendo também aumento na freqüência de sintomas ansiosos nessa população. Nos transtornos de ansiedade ocorre um alto nível de preocupação e focalização somática, ocorrendo um aumento na probabilidade de perceber a dor. A reação ansiosa também causa aumento da tensão muscular podendo aumentar a sensação dolorosa. Um estudo de Bradley e Alberts (1999), comparando pacientes com artrite reumatóide, osteoartrite e fibromialgia em relação a freqüência de associação dessas condições com ansiedade encontrou um prevalência maior (71%) de ansiedade no grupo com fibromialgia; o grupo com artrite reumatóide apresentou uma prevalência de 42% e o grupo com osteoartrite uma prevalência de 23%. Yunes e cols (1991) encontraram em um estudo investigando fatores psicológicos associados a fibromialgia que 70% da amostra se considerava ansiosa, e que em 68% a ansiedade agravava os sintomas. Um estudo realizado por Celiker e cols (1997), comparando pacientes fibromiálgicos com um grupo controle sem doença, investigando fatores psicológicos, encontrou diferenças significativas quanto a ansiedade. O grupo com fibromialgia apresentou um comprometimento maior, 79,4% da amostra. Esse estudo encontrou uma relação significativa entre ansiedade e o nível de gravidade da dor. Os dados encontrados nesse estudo vão de encontro aos resultados de uma pesquisa realizada por Angelotti (1999), investigando os componentes emocionais, cognitivos e comportamentais de pacientes com fibromialgia.. Esse autor encontrou uma correlação significativa entre o nível de ansiedade e severidade da dor, indicando que a ansiedade pode interferir na intensidade da dor, causando impacto na vida do sujeito. Outro dado interessante encontrado nesse 41 estudo foi o fato de que, quanto maior a possibilidade do sujeito receber apoio de outras pessoas consideradas significativas, menor é a ansiedade. 3.1.2) Depressão De acordo com Fortes (2002a), existe uma relação intensa e freqüente entre dor e depressão, na qual dor gera depressão e depressão gera dor. A associação entre dor e depressão pode ser devida ao prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona. Nesses casos a depressão se instalaria após o quadro de dor crônica . Como foi visto no modelo proposto por Gatchel e Turk (1996) o sofrimento inicial da dor aguda associado a medo e ansiedade, evolui com a não resolução do quadro de dor para um sentimento progressivo de desesperança, impotência e desespero. Esse processo leva a depressão e pode chegar a uma aceitação do papel de doente. De acordo com Okifuji, Turk e Shernan (1999) a prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia é alta, e em uma revisão da literatura para este estudo os autores apontam uma variação de 14 a 71% . Esses autores consideram que mesmo que essa variação se deva a problemas metodológicos ou diferenças de critérios entre os estudos para definir depressão, a prevalência é bem mais alta que na população geral, cuja prevalência estimada é de 2.7 a 4.6% para a população feminina. Ainda não está claro se a prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia é maior do que a encontrada em outras doenças de dor crônica. Existem estudos apontando que a prevalência de depressão entre pacientes com artrite reumatóide é menor do que em fibromialgia, variando de 23 a 55% (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze, Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997), porém outros autores não apontam diferenças significativas entre os dois grupos (Kirmayer e cols., 1988). Esses estudos sugerem que a depressão não é especificamente relacionada a fibromialgia, mas sim, comum a doenças com dor crônica. A análise da gravidade dos sintomas depressivos 42 usando instrumentos de auto-relato sugere que pacientes com fibromialgia se queixam significativamente mais da gravidade dos sintomas que pacientes com artrite reumatóide e do que a população geral (Okifuji e cols., 1999). Nesse mesmo artigo Okifuji, Turk e Shernan (1999) revisam a literatura que tenta entender essa alta prevalência. Existem três hipóteses para explicar a associação entre fibromialgia e depressão. A primeira hipótese que surgiu foi baseada em estudos que apontavam uma alta prevalência de depressão ao longo da vida em pacientes com fibromialgia, além de indicar uma alta prevalência de depressão na família de pacientes fibromiálgicos. Associado a isso existe o fato de pacientes com depressão frequentemente se queixarem de dor e o diagnóstico da fibromialgia ser feito através da pressão digital em pontos anatômicos distribuídos nos quatro quadrantes do corpo. Esses dados levaram a hipótese de que a fibromialgia seria uma variante da depressão. Porém achados empíricos questionam essa hipótese, uma vez que nem todos os pacientes com fibromialgia estão deprimidos. Outra evidência contra essa hipótese é o fato de que a depressão é mais prevalente em pacientes que procuram tratamento do que em pacientes com fibromialgia que não procuram. A segunda hipótese que tenta explicar a associação entre fibromialgia e depressão é de que pacientes com fibromialgia têm baixos níveis de serotonina, e por tanto as duas doenças compartilhariam os mesmos mecanismos fisiopatológicos. Essa hipótese também não explica como existem pacientes com fibromialgia e sem depressão. Dessa forma nenhuma das duas hipóteses parecem adequadas para explicar a alta prevalência de depressão em pacientes com fibromialgia. A terceira hipótese sugere que a depressão ocorre em função dos vários problemas associados a natureza crônica da fibromialgia. Com o objetivo de examinar a relação existente entre fibromialgia e depressão os autores (Okifuji e cols.,1999) realizaram um estudo comparando pacientes 43 fibromiálgicos com e sem depressão. Depois de selecionar 69 pacientes diagnosticados com fibromialgia, os pacientes foram submetidos a entrevista psicológica e responderam a instrumentos de auto-relato. Foram encontrados 39 pacientes que preenchiam diagnóstico para depressão e 30 sem depressão. Pacientes deprimidos com fibromialgia eram significativamente mais propensos a viverem sozinhos, relatavam ter muitas limitações físicas e apresentavam mais pensamentos desadaptativos do que o grupo não deprimido. Os pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos da dor e se engajavam em mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do que os pacientes com depressão. Esse estudo concluiu que a depressão em pacientes fibromiálgicos parece estar ligada ao processamento cognitivo dos efeitos dos sintomas no dia a dia e nas atividades dos pacientes. Os fatores que diferenciaram o grupo sem depressão do grupo com depressão foram o funcionamento físico e cognitivo. Os pacientes sem depressão não valorizavam os efeitos negativos da dor e se engajavam em mais atividades, além de se sentirem menos prejudicados do que os pacientes com depressão. 3.1.3) Somatização Alguns estudos têm apontado a existência de uma relação entre fibromialgia e somatização, principalmente em função de características comuns, como a apresentação de queixas físicas difusas para as quais não se encontram alterações anatomopatológicas, além de uma associação grande com transtornos mentais, principalmente depressão e ansiedade (Winfield, 2001; Barsky e Borus, 1999; Fortes e Baptista, 2004). Somatização é um termo abrangente utilizado por clínicos e pesquisadores para fenômenos variados, envolvendo diversos processos. Seu significado varia de acordo com o autor ou escola de pensamento, que de uma forma geral refere-se a condições 44 clinicas em que existe a presença de queixas físicas sem a presença de uma patologia orgânica. A definição inicial de somatização, de forma excessivamente abrangente, se referia à interferência da mente no corpo, e era vinculada à psicanálise e às teorias psicodinâmicas. Posteriormente, a Sociologia e Antropologia Médica incorporaram o termo para descrever padrões de comportamento de doente (Fortes e Baptista, 2004). De acordo com Fortes (2004) o termo somatização atualmente é utilizado como referência a dois conceitos: somatização enquanto fenômeno e somatização enquanto entidade nosológica. Enquanto fenômeno a somatização é entendida como uma forma de manifestação de qualquer sofrimento mental que se dê através de queixas somáticas. Essa é uma perspectiva mais geral e abrangente. Como entidade nosológica a somatização aparece classificada no DSM-IV (Manual Diagnóstico e Estatístico das Doenças Mentais- 4ª edição, APA, 1994) e na Classificação dos Transtornos Mentais e do Comportamento-CID-X (Organização Mundial da Saúde- OMS, 1993) na categoria dos Transtornos Somatoformes, mais especificamente como o subtipo Transtorno de Somatização. Definido como um transtorno caracterizado essencialmente pela presença de sintomas físicos, múltiplos, recorrentes e variáveis no tempo, persistindo ao menos por dois anos. A maioria dos pacientes teve uma longa e complicada história de contato tanto com a assistência primária quanto especializada, provocando muitas vezes exames e cirurgias exploratórias sem resultado. Os sintomas podem se referir a qualquer parte ou sistema do corpo (CID-X). A dor é uma das queixas mais comuns de pacientes somatizadores e é um dos critérios operacionais para o diagnóstico de transtorno de somatização. Uma queixa de dor sem lesão aparente ou em que a dor é desproporcional a lesão encontrada pode ser classificada como uma entidade nosológica específica, o transtorno doloroso somatoforme persistente (CID-X) ou o distúrbio de dor (DSM-IV) (Fortes, 2002b). 45 Para Kirmayer e Young (1998), o conceito de somatização tem um sentido amplo que envolve aspectos pessoais, familiares e sociais, podendo ser considerado um processo cultural associado ou não a presença de transtorno mental. Esse autor entende que a somatização indica padrões de comunicação de sofrimento que expressam conflitos psicológicos, idiomas sociais de insatisfação, posicionamentos do papel de doente, formas de protesto e manipulação familiar. As pessoas experimentam, interpretam e apresentam sofrimento físico de maneiras diferentes ao longo do tempo, variando também de uma cultura para a outra. As pessoas, de maneira geral, sentem sensações somáticas anormais no dia a dia. Alguns estudos indicam que a cada sete dias a maioria das pessoas tem uma sensação somática anormal (Uribe, 1995 citado por Fortes, 2004). As diferentes formas como as pessoas tendem a explicar sensações somáticas anormais formam um “padrão atribucional” (Fortes, 2004). O padrão de atribuição de uma pessoa é moldado desde muito cedo pela família e embasada em explicações de base cultural. A decisão de procurar atendimento médico para essas sensações depende da explicação atribuída à queixa. De acordo com Kirmayer e Robbins (1991), as explicações normalmente atribuídas a uma queixa podem ser de três tipos: padrão de atribuição normalizador , padrão de atribuição somatizador e padrão de atribuição psicologizador. No primeiro caso as sensações são atribuídas a justificativas dentro de uma rotina normal de vida, já os padrões somatizador e psicologizador definem a sensação como anormal, variando entre eles a atribuição de causa da anormalidade. Os pacientes com um padrão de atribuição somatizador atribuem quaisquer alterações corporais, mesmo os presentes no cotidiano, a uma causa somática que associam a uma doença física. Os pacientes com um padrão de atribuição psicologizador atribuem causas psicológicas às sensações somáticas anormais do dia-a-dia (Fortes, 2004). O sistema de saúde também pode 46 influenciar a forma de apresentação de um sintoma, diversos autores consideram que o sistema de saúde tem uma visão fragmentada, que valoriza a apresentação de queixas físicas funciona como um reforçador para a escolha da apresentação de queixas somáticas inespecíficas como forma de manifestação de transtornos mentais ( Fortes, 2004; Fortes e Baptista, 2004; Kirmayer e Robbins, 1991). A somatização, enquanto fenômeno, pode ser entendida mais claramente se dividida em subtipos, como os propostos por Kirmayer e Robbins (1991): somatizadores de apresentação, somatizadores funcionais e os hipocondríacos. No primeiro grupo estão incluídos pacientes que apresentam seu sofrimento mental através de queixas físicas, porém, se perguntados, conseguem facilmente fazer a ligação entre o sofrimento emocional e os sintomas físicos. O segundo grupo, de somatizadores funcionais ou crônicos, tem como característica apresentar resistência à abordagem de conteúdo emocional. Apresentam graves comprometimentos pessoais, sociais e funcionais. Apresentam dificuldade de reconhecer e abordar seus sofrimentos emocionais com relato de alto grau de estresse na vida pessoal, em especial em mulheres sem apoio social (Fortes e Baptista, 2004). Apresentam um padrão de atribuição somatizador que favorece a adesão a um papel anormal de doente. O terceiro grupo apresenta uma preocupação excessiva com sensações somáticas normais que são interpretadas como indicativos de uma patologia grave, geralmente única, bem definida e letal. De acordo com Fortes (2004) no grupo dos somatizadores crônicos estão incluídas as chamadas síndromes funcionais, doenças que não apresentam alterações anatomopatológicas conhecidas, em que os pacientes apresentam queixas inespecíficas e adesão ao papel de doente. São pacientes crônicos com alto grau de comprometimento do funcionamento social. Para muitos autores a fibromialgia é uma síndrome funcional 47 (Barsky e Borus, 1999; Wesseley, Nimnuan e Sharp, 1999; Fortes e Baptista, 2004; Fortes, 2004). De acordo com Fortes (2004) as síndromes funcionais, como a fibromialgia, a síndrome do colón irritável e a cefaléia de tensão, representam um grupo de pacientes que frequentemente apresentam somatização, mas cujos limites entre o sofrimento mental e alterações orgânicas estão ainda bem pouco compreendidas. De acordo com Baptista, Ebel e Fortes (2005), esses pacientes podem apresentar alterações na estruturação da personalidade, se reconhecendo como doentes. Ocorre uma adesão a identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades, gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem expressos em queixas de dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, os pacientes se reconhecem como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar (Baptista e cols, 2005). Muitas vezes no processo de estruturação dessa identidade os pacientes são liberados de assumir responsabilidades e obrigações, podendo esses ganhos se tornarem reforçadores para a adesão a identidade de doente. Como visto anteriormente (pg 26), os ganhos secundários podem ser os reforçadores sociais, como atenção da família e benefícios financeiros e também a esquiva de situações sociais conflitivas ou de impotência e submissão. Nesse caso a falta de algumas habilidades sociais de enfrentamento, como assertividade, poderia funcionar como um fator que reforça a adesão a doença. 48 Capítulo III– Habilidades Sociais Uma característica básica da vida humana é a sociabilidade. É bastante improvável que a vida humana pudesse existir no isolamento social. O caráter societário da vida humana aparece no pensamento de filósofos gregos desde o célebre pensamento de Aristóteles “O homem é um animal social” (Del Prette e Del Prette, 1999). Se a vida humana ocorre em sociedade podemos considerar que a dificuldade em interagir socialmente constitui um problema relevante. O campo de estudo das habilidades sociais é um campo recente que vem recebendo cada vez mais atenção, principalmente pela relação existente entre o repertório de habilidades sociais e a saúde, a satisfação pessoal, a realização profissional e a qualidade de vida (Del Prette e Del Prette, 2001). De acordo com Argyle (1994) os transtornos mentais envolvem principalmente problemas de comunicação e de relações interpessoais. Alguns estudos identificam altas taxas de inadequação social associadas a problemas psicológicos e psiquiátricos, embora não afirmem uma relação de causalidade entre esses fatores. O campo das habilidades sociais teve sua época de maior difusão em meados dos anos 70 e continua atualmente sendo um campo crescente de interesse e pesquisa. Iniciou-se com os estudos de Salter (1949) sobre desempenho social, seguido pelos estudos de Wolpe (1958, 1976) primeiro autor a empregar o termo “assertivo” dando inicio a um amplo movimento denominado Treino Assertivo (TA). Wolpe criou um método para tratar a ansiedade e facilitar a expressão de sentimentos, definindo a assertividade como a capacidade de expressar adequadamente qualquer emoção, que não fosse ansiedade, em relação a uma outra pessoa. Alberti e Emmons publicaram o primeiro livro dedicado exclusivamente ao tema assertividade: “Comportamento assertivo: um guia de auto-expressão” (Alberti e Emmons, 1978), que se tornou um livro referencial sobre assertividade. 49 Paralelamente ao surgimento dos estudos sobre assertividade nos Estados Unidos, ocorria na Inglaterra o desenvolvimento de estudos sobre habilidades sociais. Em 1967, Argyle e Kendon, influenciados pelo conceito de “habilidade” aplicado às interações homem - máquina introduzem o uso do termo habilidades na interação homem-homem usando o termo habilidades sociais, tendo início aí a área de treinamento em habilidades sociais (THS), caracterizada como um conjunto de técnicas que se aplicam a todo e qualquer déficit de natureza interpessoal, sendo um campo de estudos abrangente. De acordo com Falcone (2000) ainda não existe um consenso quanto ao conceito de habilidade social e o termo assertividade muitas vezes é utilizado como sinônimo de habilidade social. Caballo (2003) utiliza os dois termos como sinônimos por considerar que os termos “treinamento assertivo” e “treinamento em habiliades sociais” se referem praticamente aos mesmos elementos de tratamento e o mesmo grupo de categorias comportamentais a treinar. Porém alguns autores não apóiam essa idéia (Falcone, 1998, Del Prette e Del Prette, 1999) e consideram que a assertividade é um tipo de habilidade entre outras necessárias a uma interação social satisfatória. Para MacKay (citado por Falcone, 1998) a habilidade social compreende um repertório mais amplo de respostas e o treinamento em habilidades sociais é mais amplo que o treinamento assertivo. Para melhor entender o conceito de habilidade social é importante definir o conceito de desempenho social, que se refere a qualquer desempenho ou seqüência de comportamentos que ocorrem em uma situação social, que podem ser caracterizados como socialmente competentes ou não, dependendo do contexto cultural e da situação específica. A competência social é um atributo avaliativo desse desempenho, que depende de sua funcionalidade e da coerência com os pensamentos e sentimentos do indivíduo. As habilidades sociais são aquelas classes de comportamentos existentes no 50 repertório do indivíduo que compõem um desempenho socialmente competente. Uma pessoa pode ter as habilidades sociais em seu repertório e não usá-las em diversas situações por diferentes razões como ansiedade, crenças errôneas e dificuldades na leitura dos sinais do ambiente (Del Prette e col. 2001) De acordo com Del Prette e col. (2001) a assertividade é uma das subclasses de desempenho socialmente competente e pode ser definida como o exercício dos próprios direitos e da expressão de qualquer sentimento, com manejo da ansiedade e sem ferir o direito do outro. Os comportamentos assertivos constituem uma classe de habilidades sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas e costumam eliciar alta ansiedade, podendo ser caracterizadas como uma classe de comportamentos de enfrentamento. Esses autores propõem uma organização das principais classes e subclasses de habilidades sociais, que têm como objetivo orientar a avaliação e a promoção da competência social São elas: - Habilidades sociais de comunicação: fazer perguntas e responder, pedir feedback, gratificar/elogiar, oferecer feedback, iniciar, manter e encerrar conversações; - Habilidades sociais de civilidade: dizer por favor, agradecer, apresentar-se, cumprimentar, despedir-se; - Habilidades sociais assertivas, direito e cidadania: manifestar opinião, concordar/discordar, dizer não, fazer, aceitar e recusar pedidos, desculpar-se, admitir falhas, interagir com autoridades, estabelecer relacionamentos afetivos e/ou sexuais, encerrar relacionamentos, expressar raiva/desagrado, pedir mudança de comportamentos e lidar com críticas; - Habilidades empáticas: parafrasear, refletir sentimentos, expressar apoio; - Habilidades sociais de trabalho: coordenar grupo, falar em público, resolver problemas, tomar decisões e mediar conflitos; 51 - Habilidades sociais de expressão de sentimentos positivos: fazer amizades, expressar solidariedade, cultivar o amor Falcone (2001) considera que o comportamento socialmente habilidoso abrange além dos desempenhos verbais e não verbais em situações de interação, aspectos cognitivos, de percepção e de processamento de informação. Um comportamento socialmente habilidoso deve incluir a especificação de três elementos: um elemento comportamental relacionado ao tipo de habilidade; um elemento cognitivo das variáveis do indivíduo e um elemento situacional referente ao contexto em que se está inserido (Falcone, 2000). De acordo com Bendell e Lenox (1997, citados por Falcone, 2001) as habilidades sociais incluem três elementos principais: 1) selecionar de maneira precisa informações relevantes de um contexto interpessoal; 2) fazer uso dessas informações para emitir comportamentos apropriados dirigidos à meta e 3) se desempenhar obtendo e mantendo a meta de boas relações com os outros. Em Falcone (1999, 2000, 2001) a assertividade é entendida como um componente das habilidades sociais que muitas vezes não é suficiente para produzir um comportamento socialmente habilidoso, ela ressalta a importância da habilidade empática e da habilidade para solucionar problemas interpessoais. A assertividade é definida por Lange e Jakubowski (1978) como a capacidade de uma pessoa expressar seus sentimentos de uma forma direta, honesta e adequada. A assertividade pode ser também uma habilidade de defender seus direitos sem violar o direito de outros. O treinamento assertivo tem demonstrado ser útil para aumentar a auto-estima e reduzir ansiedade e depressão, porém parece não ser suficiente para aumentar a conexão interpessoal e estabelecer vínculos. (Falcone, 2001). Falcone (1999, 2000 e 2001) aponta a empatia como uma habilidade importante que pode complementar à assertividade produzindo resultados mais habilidosos. 52 Em um artigo intitulado “Uma proposta de um sistema de Classificação das Habilidades Sociais” Falcone (2001) define as habilidades citadas acima (assertividade, solução de problemas e empatia) e faz uma revisão da literatura coletando e sistematizando os componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais. São descritas 15 habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3) encerrar conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com conflito de interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar pedidos; 8) responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar alguém para um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um problema. Essas habilidades sociais aparecem ligadas às habilidades sociais mais globais. Podendo ser agrupadas da seguinte forma: Habilidades relacionadas a empatia: 1) iniciar conversação; 8) responder à críticas; 15) conversar com uma pessoa que está com problema Habilidades relacionadas à assertividade: 3) encerrar conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar alguém para um encontro; Habilidade relacionada à solução de problemas: 6) pedir a alguém para mudar o comportamento Habilidades relacionadas à assertividade e empatia: 2) manter conversação; 5) fazer pedido com conflito de interesses; 7) recusar pedidos; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer elogios; As habilidades sociais são aprendidas, mais comumente de forma não sistemática nas relações interpessoais com as outras pessoas, com os pais, o círculo de amigos, o cônjuge, os colegas de trabalho e a mídia em geral, que são importantes 53 agentes de promoção ou de restrição do repertório de habilidades sociais; mas também de forma sistemática através de programas de treinamento em habilidades sociais tanto terapêuticos como preventivos (Del Prette e cols. 2002). Dessa forma, ao identificarmos as deficiências no repertório de habilidades sociais de uma população, é possível criar formas de desenvolvimento dessas habilidades, que têm como objetivo a melhora da qualidade de vida. Rangé (2001) chama atenção para a necessidade de que as abordagens mais atuais de psicoterapia devam buscar formas de tratamento baseados nos métodos e descobertas científicas. Deve-se salientar a importância de estudos futuros que além de expandir e refinar os tratamentos existentes, busque explorar que aspectos específicos do tratamento são preditores de sucesso terapêutico. Dessa forma, investigar as habilidades sociais de pacientes com fibromilagia pode ajudar a identificar elementos importantes para o seu tratamento. 54 Capítulo IV - Objetivos 4.1 Objetivo Geral Avaliar a presença de déficits em habilidades sociais em pacientes diagnosticadas com fibromialgia. 4.2 Objetivos específicos Avaliar se as habilidades sociais em pacientes com fibromialgia diferenciam-se daquela presente em pacientes portadores de outras patologias com presença de dor crônica. Estudar a prevalência de ansiedade e depressão 55 Capítulo V- Metodologia e análise dos resultados 5.1 – Tipo de estudo Estudo de caso controle 5.2 – População estudada Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e que receberam o diagnóstico de fibromialgia (de acordo com os critérios do Colégio Americano de Reumatologia , 1990) . Mulheres adultas com faixa etária entre 18 e 65 anos que procuraram atendimento no Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto e receberam o diagnóstico de Artrite Reumatóide (de acordo com a definição do Colégio Americano de Reumatologia ; 1990). 5.2.1 – Tamanho da Amostra Total de 105 pessoas divididas da seguinte maneira: 35 pacientes diagnosticadas com fibromialgia; 35 pacientes diagnosticadas com Artrite reumatóide e 35 mulheres constituintes do grupo controle, sem patologia crônica, selecionadas pela idade (entre 18 e 65 anos) e pelo grau de escolaridade (similar a dos grupos selecionados no Hospital Pedro Ernesto) 5.3 Instrumentos 5.3.1 Ficha de identificação: construída pela autora para coletar dados pessoais como: estado civil, grau de instrução, condição de trabalho, história de tratamento psicológico, tempo de início da doença e tempo de diagnóstico. As categorias foram criadas da seguinte maneira: 1) Estado civil: solteira = 1; viúva = 2; casada/amigada= 3; separada = 4; 56 2) Idade 3) Tempo de início os sintomas em anos 4) Tempo de diagnóstico em anos 5) Condição de trabalho atual: ativo = 1; do lar = 2; desempregado = 3; em benefício = 4; aposentada = 5; estudante = 6; 6) Grau de escolaridade: analfabeto = 1; 1º grau incompleto = 2; 1º grau completo = 3; 2º grau incompleto = 4; 2º completo = 5; 3º grau incompleto = 6 e 3º completo = 7; 7) Tratamento psicológico: nenhum =1; anterior = 2 e atual = 3 5.3.2 Inventário socioeconômico: Critério Brasil que tem como objetivo medir o poder aquisitivo do consumidor. Os critérios para classificação social do País foram estabelecidos pela Associação Brasileira de Anunciantes (ABA) e ANEP (Associação Nacional das Empresas de Pesquisa de Mercado), com a participação da Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (ABIPEME), com base nos Levantamentos Socioeconômico de 1993 e 1997. A classificação socioeconômica do Brasil foi estratificada em cinco classes (A1, A2, B1, B2, C, D e E), sendo que as duas de maior poder aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação desse instrumento é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos. 5.3.3 Inventário de Habilidades Sociais: de autoria de Zilda P. Del Prette e Almir Del Prette (2001). Os dados desse instrumento foram submetidos à validade e confiabilidade através da consistência interna pelo alpha de Cronbach e estrutura fatorial. A partir da análise dos itens foram calculados os índices de discriminação e a correlação de Pearson entre o item e o escore. Foi validado inicialmente junto à população universitária (grupo amostral de 472 respondentes, idade entre 17 e 25 anos). Esse método porém, já tem 57 sido utilizado na avaliação do desempenho social de adultos com formação no ensino médio (Del Prette e Del Prette, 2001). È um instrumento de auto-relato que confere o repertório de habilidades sociais requerido usualmente numa amostra de situações interpessoais cotidianas. Para cada situação deve-se marcar a freqüência com que o desempenho da pessoa coincide com o descrito na situação. O questionário contém 38 itens que devem ser considerados da seguinte maneira: A. Nunca ou raramente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no máximo 2 vezes; B . Com pouca freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4 vezes; C . Com regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5 a 6 vezes; D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a 8 vezes; E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 9 a 10 vezes. Para cada questão deve ser pontuada uma resposta em que A corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3; E a 4. Os itens 2; 8; 9; 13; 17; 18; 19; 22; 23; 24; 26; 33; 34; 36 e 37 tem sua pontuação invertida. A soma de todos os itens resulta em um escore bruto. Esse inventário não está testado e validado para população com baixa escolaridade, por esse motivo o inventário será lido para a pessoa e a análise estatística dos dados será feita através do escore bruto, não utilizando a norma do teste. 5.3.4 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S): de Falcone (2001), este instrumento ainda não está validado. Este instrumento foi construído a partir de uma revisão da literatura que coletou e sistematizou os componentes comportamentais e cognitivos das habilidades sociais, identificando 15 habilidades sociais: 1) iniciar conversação; 2) manter conversação; 3) encerrar conversação; 4) fazer pedido sem conflito de interesses; 5) fazer pedido com conflito de interesses; 6) pedir a alguém para mudar o comportamento; 7) recusar pedidos; 8) responder a criticas; 9) expressar opiniões pessoais; 10) expressar afeição; 11) fazer 58 elogios; 12) receber elogios; 13) defender os próprios direitos; 14) convidar alguém para um encontro; 15) conversar com uma pessoa que está revelando um problema. Com base nessas habilidades foi criada uma lista de comportamentos sociais que devem ser graduadas de acordo com o grau de dificuldade em cada situação. Deve-se graduar o grau de dificuldade da seguinte maneira: A) Sinto-me extremamente desconfortável e acredito que não conseguirei me desempenhar. Evito completamente ; B) Sinto-me tão desconfortável que isso interfere no meu desempenho Evito na maioria das vezes; C) Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a regular. Ás vezes, eu evito; D) Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem evitar ; E) Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito. As respostas são graduadas de 1 a 4 de acordo com o grau de dificuldade escolhido, em que A corresponde a 0; B a 1; C a 2; D a 3 e E a 4. Para este estudo foram selecionadas algumas habilidades desse instrumento com o objetivo de complementar o uso do Inventário de Habilidades Sociais e investigar habilidades específicas. Foi utilizada a comparação do escore bruto da resposta em cada item. As habilidades investigadas foram: 1) fazer pedido sem conflito de interesses; 2) fazer pedido com conflito de interesses; 3) pedir a alguém para mudar o comportamento; 4) recusar pedidos; 5) conversar com uma pessoa que está revelando um problema; 6) fazer perguntas a alguém ; 7)terminar um relacionamento amoroso; 8) Expressar sentimentos negativos 5.3.5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão de Zigmond e Snaith (1983, traduzido por Botega, 2002) (Hospital Anxiety and Depression Scale- HAD): esta escala foi construída para avaliar ansiedade e depressão em pacientes com doenças clínicas, levando em conta que muitas vezes esses pacientes apresentam queixas somáticas em decorrência da doença clínica. De acordo com Botega (2002), em casos de comorbidade, os sintomas psicológicos, mais do que os sintomas somáticos, 59 discriminam melhor entre transtornos do humor e outras doenças clínicas. É uma escala de auto-preenchimento com sete itens para ansiedade e sete itens para depressão. A pontuação em cada subescala pode ir de 0 a 21. Em cada uma das subescalas pontuações acima e sete são sugestivas de quadros de ansiedade ou de depressão. A versão em português foi validada entre pacientes internados em uma enfermaria de clínica médica, em pacientes ambulatoriais e sujeitos normais (Botega, e cols; 1995; 1998 citado por Botega, 2002). 5.3.6 Questionário da Avaliação da Saúde ( Health Assessement QuestionnaireHAQ) : foi utilizada a tradução para o português do HAQ. Este instrumento avalia a capacidade física de realização de tarefas diárias como: vestir-se; levantar-se; comer; caminhar; fazer a higiene pessoal; pegar objetos e outros. Cada atividade é representada por duas ou mais questões. O escore de cada questão varia de 0 a 3 (0 = a sem dificuldade para executar a tarefa e 3 = impossível executar a tarefa). O valor mais alto obtido em uma das perguntas de cada componente é o escore para aquele componente. O índice é calculado pela média dos escores nos oito componentes. 5.4 Critérios de inclusão Ser paciente do Ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto Ser do sexo feminino Receber diagnóstico de fibromialgia primária para o grupo I e diagnóstico de artrite reumatóide para o grupo II Ter no máximo 5 anos de diagnóstico Ter entre 18 e 65 anos 5.4.1 Critérios de exclusão Apresentar déficit cognitivo 5.5 Aspectos éticos 60 O estudo em questão está de acordo com a resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde, de 10/10/1996, que regula os aspectos éticos da pesquisa envolvendo seres humanos no Brasil. Seguindo as determinações do Conselho Nacional de Saúde este estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto. A folha de aprovação consta em anexo( 8. Anexo-VIII). Conforme solicitado por esse comitê foi lido para cada participante um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido contendo as principais informações da pesquisa, garantido anonimato e participação voluntária aos participantes. O termo foi datado e assinado pelo pesquisador responsável e pelo participante, ficando uma via com o pesquisador e outra com o pesquisado. 5.6 Desenvolvimento da pesquisa: A pesquisa foi realizada nos meses de junho e julho de 2004, no Hospital Universitário Pedro Ernesto no Ambulatório de Reumatologia. O ambulatório de reumatologia funciona oferecendo atendimento médico especializado para cada patologia. Dessa forma ele é subdividido, existindo um ambulatório de fibromialgia e outro de artrite reumatóide, com dias de funcionamento e equipe diferentes. Na parte da manhã são atendidos os pacientes de 1ª vez e na parte da tarde os atendimentos de retorno. Nos dias de cada ambulatório havia em média dez pacientes marcadas para atendimento médico de retorno. Juntamente com o médico responsável pelo ambulatório as pacientes, no dia de sua consulta, eram convidadas a participar da pesquisa que consistia em uma entrevista com a pesquisadora que poderia ocorrer antes ou depois do atendimento médico. Essa entrevista durava em média 50 minutos. Em cada dia de atendimento, eram convidadas a participar da pesquisa, as pacientes que se encaixavam nos critérios de inclusão, verificados no prontuário e com o médico. 61 A entrevista era conduzida da seguinte maneira: a psicóloga se apresentava explicando a pesquisa, em seguida era confirmada ou não a disponibilidade da paciente em participar. No caso da paciente aceitar, era lido para ela o termo de consentimento livre e esclarecido e quaisquer dúvidas quanto ao estudo eram esclarecidas nesse momento. Em seguida a paciente e a pesquisadora assinavam o termo, ficando uma via para cada. O passo seguinte era a aplicação dos instrumentos da pesquisa, devido à baixa escolaridade da população todos os instrumentos foram aplicados pela pesquisadora que os lia e marcava as respostas. Os instrumentos foram aplicados, na mesma ordem, em todos os grupos. Foi respeitada a seguinte ordem: Ficha de Identificação, Critério Brasil, Inventário de Habilidades Sociais; Inventário de Dificuldade em Situações Sociais, Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) e Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ). Ao se completarem todos os instrumentos a entrevista era encerrada com um agradecimento. No decorrer da pesquisa de campo um dos critérios de inclusão teve de ser modificado. O critério de ter até 5 anos de diagnóstico excluía muitas pessoas do grupo da artrite reumatóide, reduzindo muito o número de pessoas que poderiam participar da pesquisa. Para não comprometer a pesquisa esse critério foi prolongado para até oito anos de diagnóstico. O objetivo desse critério era excluir pessoas com muitos anos de doença crônica, evitando que os resultados reflitissem características de muitos anos de doença crônica. O grupo controle foi entrevistado após o recolhimento dos dados dos grupos hospitalares, dessa forma foi possível identificar as características de escolaridade do grupo de fibromialgia e artrite reunmatóide, critério que definia a inclusão no grupo controle. O grupo controle tinha de ser semelhante aos outros grupos quanto à escolaridade e sexo. Os participantes do grupo controle não podiam ser portadores de 62 nenhuma patologia crônica, dessa forma um escore alto no Questionário da Avaliação da Saúde (HAQ) foi utilizado como critério de exclusão. O grupo controle foi escolhido aleatoriamente: qualquer pessoa com as mesmas características de escolaridade e sexo dos grupos hospitalares poderia participar. Os grupos foram igualados por escolaridade e sexo, uma vez que não poderia ser utilizada a norma do Inventário de Habilidades Sociais; que está apenas validado para população universitária, essa medida possibilitou a análise dos resultados pelo escore bruto obtido. Também por esse motivo a pesquisa teve de incluir um grupo controle sem doença crônica, funcionando As entrevistas do grupo controle foram conduzidas da mesma maneira que nos outros dois grupos. Foram entrevistadas 107 pessoas, 35 com Artrite Reumatóide; 36 com Fibromialgia e 36 pessoas constituintes do grupo controle. Com o objetivo de avaliar características específicas da fibromialgia foi necessário criar um grupo de comparação com doença crônica. Na literatura existem diversos estudos utilizando a Artrite Reumatóide para esse fim, uma vez que essa doença tem características semelhantes a fibromialgia (Bradley e Alberts, 1999; Kurtze, Gundersen e Svebak, 1998; Celiker, Oktem, Basgoze, 1997; ). A Artrite Reumatóide (AR) é uma doença inflamatória crônica sistêmica que afeta as articulações e outros órgãos. Os pacientes com artrite reumatóide frequentemente sentem-se como se estivessem adoecidos com gripe, com dores musculares e fadiga. É uma doença comum que afeta até 1% da população. A prevalência é maior no sexo feminino, numa proporção de 3 pacientes do sexo feminino para 1 homem. Cerca de 80% dos pacientes estão entre os 20 e 50 anos de idade, embora a doença possa começar em qualquer idade. De acordo com Walker e cols (1997) a artrite reumatóide pode funcionar como um bom grupo de comparação, uma vez que as duas doenças apresentam um quadro crônico e doloroso que gera prejuízo funcional e emocional. 63 5.7 - Análise dos dados: Foram realizadas duplas digitações dos dados de todos os instrumentos utilizados na pesquisa e posterior checagem das mesmas, com correções dos itens discordantes. Para a análise dos dados foi utilizado o pacote estatístico SPSS versão 8.0. Para comparação dos três grupos sob investigação neste estudo, ou seja, grupo com artrite reumatóide (G.A.R.), grupo com fibromialgia (G.F.M.) e grupo contole (G.C.), a análise estatística incluiu testes-t de Student (quando comparando-se grupos dois a dois) e ANOVA (quando comparando as médias dos três grupos), para as variáveis contínuas, e testes 2 , para as categóricas (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão) ao nível de significância de 5% (Arango, 2001). Em específico para as variáveis binárias (Ter/Não ter Ansiedade ou Depressão nos grupos fibromialgia e artrite reumatóide), calculou-se também a razão dos produtos cruzados (“Odds Ratio” OR) e respectivos intervalos de confiança ao nível de significância de 5%. 5.8 – Resultados 5.8.1 - Descrição da amostra: A descrição dos grupos será apresentada de acordo com as variáveis levantadas pela Ficha de Identificação, que são: idade, tempo de início dos sintomas, tempo de diagnóstico, estado civil, condição de trabalho, grau de escolaridade e tratamento psicológico; pelo Critério Brasil; pelo Questionário da Avaliação da saúde (Health Assessement Questionnaire- HAQ) e pela Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 5.8.1.2 - Idade: Comparando as médias das idades entre os três grupos foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. Comparando os grupos dois a dois, os resultados 64 indicam que o grupo com artrite reumatoide não difere significativamente do grupo controle; e que o grupo com fibromialgia difere estatisticamente do grupo controle e do grupo com artrite reumatoide, apresentando uma média de idade mais alta. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 1): Tabela 1. Descrição das estatísticas descritivas das idades segundo os grupos de comparação do estudo. Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Grupos n Média Comparação dos três grupos G.A.R 35 43,00 G.C 36 41,44 G.F.M 36 50,22 Comparação do GAR e Controle G.A.R 35 43,00 G.C 36 41,44 Comparação do GFM e Controle G.C 36 41,44 G.F.M 36 50,22 Comparação do GAR e GFM G.A.R 35 43,00 G.F.M 36 50,22 Desvio Padrão Significância na ANOVA 12,92 9,81 7,80 0,001 12,92 9,81 0,087 9,81 7,80 0,05 12,92 7,80 0,001 5.8.1.3 - Tempo de inicio dos sintomas: Comparando-se as médias dos anos de início dos sintomas entre o grupo com artrite reumatóide e o grupo com fibromialgia não se encontrou diferenças significativas, indicando que nos dois grupos o tempo de inicio dos sintomas é equivalente. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 2.) Tabela 2. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de início dos sintomas segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e G.F.M). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Grupos G.A.R G.F.M n 35 36 Média 9,48 9,44 Desvio Padrão 8,72 5,93 65 Significância 0,222 5.8.1.4 - Tempo de diagnóstico: Comparando-se as médias entre o grupo com artrite reumatóide e o grupo com fibromialgia, em relação ao tempo de diagnóstico, foram encontradas diferenças significativas, indicando que nos dois grupos o tempo de diagnóstico não é igual. O grupo com artrite reumatóie apresenta uma média de 7 anos de recebimento de um diagnóstico, já no grupo de fibromialgia o diagnóstico é mais recente, uma média de 2 anos. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 3). Tabela 3. Descrição das estatísticas descritivas das médias do tempo de diagnóstico segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Grupos G.A.R G.F.M n 35 36 Média 7,08 2,83 Desvio Padrão 5,93 1,57 Significância 0,000 5.8.1.5 - Estado Civil: Das 35 pacientes com artrite reumatóie 15 são solteiras, 4 viúvas e 16 casadas. Das 35 pacientes com fibromialgia 9 são solteiras, 23 casadas e 4 separadas. Das mulheres constituintes do grupo controle 2 são solteiras, 4 viúvas, 26 casadas e 4 separadas. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 4.). Tabela 4. Distribuição dos pacientes por estado civil segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. Grupos solteiro viúvo casado separado total G.A.R G.C G.F.M 15 9 2 4 0 4 16 23 26 0 4 4 35 36 36 66 5.8.1.6 - Condição de trabalho atual: O número de pessoas, separadas por grupo, em cada categoria pode ser observado na tabela abaixo (Tabela 5.). No grupo controle existe uma maior concentração de pessoas na categoria ativo (26). Os grupos de pacientes com fibromialgia e com artrite reumatóide aparecem distribuídos nas categorias de forma bem semelhante, havendo uma maior concentração na categoria do lar. Tabela 5. Distribuição dos pacientes por condição de trabalho segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. Grupos ativo do lar G.A.R G.C G.F.M 8 26 10 12 10 14 Desempregado 2 0 2 benefí cio 5 0 5 aposentado estudante 5 0 1 3 0 4 5.8.1.7 – Grau de Escolaridade: Os grupos aparecem distribuídos de forma semelhante entre as categorias de escolaridade, não existindo diferenças estatisticamente significativas entre os três grupos. A distribuição dos grupos pode ser observada na tabela abaixo (tabela 6.). Tabela 6. Distribuição dos pacientes por nível de escolaridade segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. Grupos analfabeto 1º grau incomp 8 (22,%) G.C 1 (2,8%) G.F.M 1 (0,9%) G.A.R 7 (19%) 1º grau comp 10 (28%) 6 (16%) 2º grau incomp 5 (14%) 3 (8,3%) 8 (22%) 9 (25%) 2 (5,6%) 67 2º grau 3º grau comp incomp 2 (5,7%) 2 (5,7%) 18 (30%) 10 (27%) 3º grau comp 1 (2,8%) 1 (2,8%) 2 (5,6%) 4 (11%) 5.8.1.8 - Tratamento psicológico: A distribuição dos grupos nessa categoria pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico 1). O grupo de pacientes com fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatóie e controle, apresenta um número maior de pessoas nas categorias tratamento psicológico atual e anterior. Gráfico 1. Distribuição dos pacientes por história de tratamento psicológico segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 40 30 20 Tratamen to psicológi 10 Count Atual anterior 0 nenhum GAR Controle GFM Grupos 5.8.1.9 - Critério Brasil: A distribuição dos três grupos, entre as classes sociais estabelecidas por esse instrumento, pode ser observada no gráfico abaixo (Gráfico 2.). Os grupos aparecem distribuídos de forma semelhante entre as classes sociais. A classe social A não aparece nesse gráfico uma vez que na amostra estudada essa classe não apareceu. 68 Gráfico 2. Distribuição dos pacientes por classe social segundo os três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 20 15 10 Freqüência GRUPOS 5 Artrite Controle 0 Fibro B C D CLASSE SOCIAL 5.8.1.10 - Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement Questionnaire- HAQ): Os resultados desse questionário indicam o grau de prejuízo funcional de uma pessoa. O grupo controle respondeu a esse questionário atingindo níveis muito altos, indicando não apresentar prejuízo funcional. Comparando o grupo de fibromialgia com o grupo de artrite reumatóide não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, indicando um grau alto de prejuízo funcional nos dois grupos. As médias de resultado dos dois grupos pode ser observada na tabela abaixo (Tabela 7.). Tabela 7. Descrição das estatísticas descritivas das médias obtidas no HAQ segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Grupos G.A.R G.F.M n 35 36 Média 1,21 1,48 Desvio Padrão 0,63 0,72 69 Significância 0,09 5.8.1.11 - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) Os resultados, comparando os três grupos, indicam que a fibromialgia apresenta níveis altos tanto de ansiedade quanto de depressão. Comparando os grupos dois a dois em relação a ansiedade: Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GAR e o GFM (p = 0,000) e entre o GFM e o GC (p = 0,000). Comparando o GC com o GAR não foi encontrada diferença estatisticamente significativa (p = 0,108). Ter ansiedade aparece associado a fibromialgia. Pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide (OR=5; IC=(1,8;18)). Comparando os grupos dois a dois em relação a depressão: Foi encontrada uma diferença estatisticamente significativa entre o GFM e o GC (p = 0,035). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa comparando o GAR com o GFM (p = 0,287) e também não foi encontrada diferença estatisticamente significativa comparando o GC com o GAR (p = 0,238). Os gráficos abaixo representam esses resultados. 70 Gráfico 3. Descrição da presença ou não de depressão nos três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 40 30 20 Indivíduos 10 Depressã o (HAD>7) Sim 0 Não GAR Controle GFM Grupos Gráfico 4. Descrição da presença ou não de ansiedade nos três grupos de investigação. HUPE/RJ, 2004. 40 30 20 Count 10 Ansiedade (HAD>7) Sim 0 Não GAR Controle GFM Grupos 71 Gráfico 5. Descrição da presença ou não de depressão em dois grupos de investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004. . 40 30 20 Count 10 Depressã o (HAD>7) Sim 0 Não GAR GFM Grupos Gráfico 6. Descrição da presença ou não de ansiedade em dois grupos de investigação (G.A.R e G.F.M). HUPE/RJ, 2004. 40 30 20 Co unt 10 Ansiedade (HAD>7) Sim 0 Não GAR GFM Grupos 72 5.8.2 Resultados nos inventários de habilidades sociais: 5.8.2.1 Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais (I.G.D.S.S): Os resultados aparecem descritos por grupo comparado no estudo Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia: Na variável fazer pedido na presença de conflito de interesse não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos. Nas variáveis fazer pedido a outro sem incômodo; conversar com pessoa com problemas; fazer pergunta a alguém e expressar sentimento negativo foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. O grupo com artrite reumatóide apresenta médias mais baixas nessas variáveis, indicando apresentar mais dificuldade do que o grupo com fibromialgia. Nas variáveis dizer não, pedir mudança de comportamento e terminar relacionamento amoroso o grupo com fibromialgia apresentou médias mais baixas do que o grupo com artrite reumatóide, essas diferenças de média são estatisticamente significativas, indicando um grau maior de dificuldade no grupo com fibromialgia. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 8.). 73 Tabela 8. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.F. M). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Média Fazer pedido a outro sem incômodo G.A.R 35 1,05 Desvio Padrão 0,99 G.F.M G.A.R 36 35 1,97 0,74 1,53 0,81 0,973 Pedir mudança de comportamento G.F.M G.A.R 36 35 0,75 1,51 0,93 1,40 0,039 Dizer não G.F.M G.A.R 36 35 1,80 1,85 1,47 1,30 0,001 G.F.M G.A.R 36 35 0,83 3,02 1,13 1,22 0,000 Fazer pergunta a alguém G.F.M G.A.R 36 35 3,86 2,74 0,54 1,22 0,005 Terminar relacionamento amoroso G.F.M G.A.R 36 35 3,50 2,88 0,94 1,20 0,015 Expressar sentimento negativo G.F.M G.A.R 36 35 2,05 1,85 1,56 1,49 0,004 G.F.M 36 2,88 1,38 Fazer pedido na presença de conflito de interesse Conversar com pessoa com problemas Signif 0,004 Resultados comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle: Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas, entre os grupos, nas variáveis: fazer pedido a outro sem incômodo; fazer pedido na presença de conflito de interesse; fazer pergunta a alguém e terminar relacionamento amoroso. Nas variáveis dizer não, pedir mudança de comportamento, expressar sentimento negativo e conversar com pessoa com problemas foram encontradas diferenças significativas entre as médias. O grupo de fibromialgia apresentou maior grau de dificuldade na variável dizer não e 74 pedir mudança de comportamento e o grupo controle apresentou maior dificuldade nas variáveis conversar com pessoa com problemas e expressar sentimento negativo. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 9.). Tabela 9. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.C e G.F. M). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Média Fazer pedido a outro sem incômodo G.F.M 36 1,97 Desvio Padrão 1,53 G.C G.F.M 36 36 1,98 0,74 1,54 0,93 0,878 Pedir mudança e comportamento G.C G.F.M 36 36 0,69 1,80 0,98 1,47 0,046 Dizer não G.C G.F.M 36 36 1,88 0,83 1,61 1,13 0,000 G.C G.F.M 36 36 2,41 3,86 1,10 0,54 0,000 Fazer pergunta a alguém G.C G.F.M 36 36 3,44 3,50 1,18 0,94 0,242 Terminar relacionamento amoroso G.C G.F.M 36 36 3,19 2,05 1,11 1,56 0,485 Expressar sentimento negativo G.C G.F.M 36 35 1,86 2,88 1,49 1,38 0,039 G.C 36 1,86 1,70 Fazer pedido na presença de conflito de interesse Conversar com pessoa com problemas Signif. 0,870 Resultados comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle: Não foram observadas diferenças significativas, entre os grupos, quanto às seguintes variáveis: fazer pedido na presença de conflito de interesse; pedir mudança de comportamento; dizer não; conversar com pessoa com problemas e fazer pergunta a 75 alguém e expressar sentimento negativo. Nas variáveis fazer pedido a outro sem incômodo e terminar relacionamento amoroso foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. O grupo com artrite reumatóide apresenta uma média mais baixa na variável fazer pedido a outro sem incômodo, indicando um nível de dificuldade maior do que o grupo controle. Na variável terminar relacionamento amoroso o grupo controle apresentou uma média mais baixa, indicando um nível de dificuldade maior do que o grupo com artrite reumatóide. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 10.). Tabela 10. Descrição das estatísticas descritivas das médias por item do I.G.D.S.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A. R e G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Média Fazer pedido a outro sem incômodo G.A.R 35 1,05 Desvio Padrão 0,99 G.C Fazer pedido na presença de conflito de G.A.R interesse G.C Pedir mudança e comportamento G.A.R 36 35 1,98 0,74 1,54 0,81 0,418 36 35 0,69 1,80 0,98 1,40 0,213 Dizer não G.C G.A.R 36 35 1,88 1,85 1,61 1,30 0,571 Conversar com pessoa com problemas G.C G.A.R 36 35 2,41 3,02 1,10 1,22 0,446 Fazer pergunta a alguém G.C G.A.R 36 35 3,44 2,74 1,18 1,22 0,664 Terminar relacionamento amoroso G.C G.A.R 36 35 3,19 2,88 1,11 1,20 0,033 Expressar sentimento negativo G.C G.A.R 36 35 1,86 1,85 1,49 1,49 0,163 G.C 36 1,86 1,70 76 Signif. 0,001 5.8.2.2 Inventário de Habilidades Sociais (IHS): Os resultados de escore total e os resultados por fator aparecem descritos por grupo comparado no estudo .Comparação entre os três grupos: O escore total bruto, das médias de cada grupo, apresentou diferenças significativas, o grupo controle apresentou a média mais alta (95,97). Os grupos com fibromialgia e com artrite reumatóide apresentaram médias próximas, respectivamente 86,80 e 83,22 . Comparando os grupos por fator apenas se encontrou diferença significativa no fator quatro (auto-exposição a desconhecidos e situações novas). Nesse fator a média mais alta foi encontrada no grupo controle (2,00), seguido pelo grupo com fibromialgia (1,65) e pelo grupo com artrite reumatóide (1,29). Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 11.). 77 Tabela 11. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das médias por fator do I.H.S segundo os três grupos de comparação do estudo. Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Escore total IHS G.A.R 35 Média Desvio Padrão 83,22 18,41 G.C 36 95,97 18,57 G.F.M G.A.R 36 35 86,80 1,75 16,51 0,63 G.C 36 2,23 0,73 G.F.M G.A.R 36 35 2,00 3,02 0,58 0,68 G.C 36 3,34 0,45 G.F.M G.A.R 36 35 3,35 1,98 0,58 0,79 G.C 36 2,31 0,94 G.F.M G.A.R 36 35 2,09 1,29 0,77 1,03 G.C 36 2,00 0,94 G.F.M G.A.R 36 35 1,65 0,95 1,13 0,82 G.C 36 0,80 0,84 G.F.M 36 0,53 0,84 F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com risco F2) Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo F3) Conversação e desenvoltura social F4) Auto-exposição a desconhecidos e situações novas F5) Autocontrole da agressividade Signif. 0,010 0,100 0,270 0,238 0,019 0,109 Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo controle: Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com artrite reumatóide é mais baixa (83,22). Comparando por fator o grupo com artrite reumatóide apresenta médias mais baixas, com diferenças estatisticamente significativas, nos 78 fatores: enfrentamento e Auto-afirmação com risco; auto-afirmação na expressão de sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas. Esses resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 12). Tabela 12. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.A.R e G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Média Escore total IHS G.A.R 35 83,22 Desvio Padrão 18,41 G.C 36 95,97 18,57 G.A.R 35 1,75 0,63 G.C 36 2,23 0,73 G.A.R 35 3,02 0,68 G.C 36 3,34 0,45 G.A.R 35 1,98 0,79 G.C 36 2,31 0,94 G.A.R 35 1,29 1,03 G.C 36 2,00 0,94 G.A.R 35 0,95 0,82 G.C 36 0,80 0,84 F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com risco F2) Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo F3) Conversação e desenvoltura social F4) Auto-exposição a desconhecidos e situações novas F5) Autocontrole da agressividade 79 Signif. 0,005 0,004 0,021 0,111 0,003 0,459 Comparando o grupo fibromialgia com o grupo controle: Comparando as médias no escore geral o resultado indica uma diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos, a média do grupo com fibromialgia é mais baixa (83,22). Comparando por fator, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 13). Tabela 13. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e G.C). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Grupos n Média Escore total IHS G.F.M 36 86,80 Desvio Padrão 16,51 G.C 36 95,97 18,57 G.F.M 36 2,00 0,58 G.C 36 2,23 0,73 G.F.M 36 3,35 0,58 G.C. 36 3,34 0,45 G.F.M 36 2,09 0,77 G.C 36 2,31 0,94 G.F.M 36 1,65 1,13 G.C 36 2,00 0,94 G.F.M 36 0,53 0,84 G.C. 36 0,80 0,84 F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com risco F2) Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo F3) Conversação e desenvoltura social F4) Auto-exposição a desconhecidos e situações novas F5) Autocontrole da agressividade 80 Signif 0,030 0,141 0,949 0,286 0,164 0,180 Comparando o grupo artrite reumatóide com o grupo fibromialgia: Os resultados indicam que os grupos não diferem entre si. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas na comparação das médias do escore total e nem na comparação das médias por fator. Os resultados podem ser observados na tabela abaixo (Tabela 14). Tabela 14. Descrição das estatísticas descritivas das médias de escore bruto e das médias por fator do I.H.S segundo dois grupos de comparação do estudo (G.F.M e G.A.R). Hospital Pedro Ernesto, Rio de janeiro, 2004. Variáveis Escore total IHS F1) Enfrentamento e Auto-afirmação com risco F2) Auto-afirmação na expressão de sentimento positivo F3) Conversação e desenvoltura social F4) Auto-exposição a desconhecidos e situações novas F5) Autocontrole da agressividade Grupos G.A.R n 35 Média 83,22 Desvio Padrão 18,41 G.F.M 36 86,80 16,51 G.A.R 35 1,75 0,63 G.F.M 36 2,00 0,58 G.A.R 35 3,02 0,68 G.F.M 36 3,35 0,58 G.A.R 35 1,98 0,79 G.F.M 36 2,09 0,77 G.A.R 35 1,29 1,03 G.F.M 36 1,65 1,13 G.A.R 35 0,95 0,82 G.F.M 36 0,53 0,84 81 Signif. 0,347 0,498 0,061 0,834 0,293 0,363 Capítulo VI - Discussão e Conclusão 6.1 - Discussão Inicialmente serão abordados os resultados que caracterizaram a amostra deste estudo. Em seguida, os resultados encontrados quanto às habilidades sociais. Adicionalmente, a discussão inclui a análise de dados qualitativos observados no decorrer dessa pesquisa. O fato da média de idade do grupo com fibromialgia ser mais alta (50 anos) vai de encontro aos dados das pesquisas de Angelloti (1999) que encontrou uma faixa etária entre 51 e 60 anos, com toda a amostra do sexo feminino; McCain (1994) que encontrou uma média de idade de 52 anos com 90% da amostra do sexo feminino; Turk e cols (1996) que encontraram uma média de idade de 47 anos com 97% da amostra do sexo feminino; Fessbender e cols. (1997) que encontraram uma média de idade de 50 anos com 98% da amostra do sexo feminino e Okifuji e cols. (2000) que encontraram uma média de idade de 48 anos com 96% da amostra do sexo feminino. Não existe na literatura nenhum consenso sobre o fato da prevalência em mulheres ser maior. De acordo com D’Ávila e cols (2003), uma hipótese para a maior prevalência em mulheres seria o fato de o adoecimento ser socialmente aceito para as mulheres, e o papel de doente se ajustar melhor aos outros papéis e responsabilidades femininas; enquanto que para os homens esse papel seria mais estigmatizante. Alguns autores apontam a necessidade de mais estudos investigando essa questão (Angelotti, 1999; D’Ávila e cols, 2003 e McCain, 1994). Apesar do fato desse estudo utilizar como critério de inclusão ser do sexo feminino, em todo o período de trabalho de campo no ambulatório de fibromialgia não se observou a presença de nenhum homem com esse diagnóstico. Esse critério foi útil para garantir homogeneidade entre os três grupos. 82 Conforme os dados obtidos na amostra, 72,2% das mulheres com fibromialgia são casadas. Esse dado é semelhante aos dados encontrados na pesquisa de Turk e cols (1996), em que o grupo de mulheres casadas corresponde a 65% da amostra; e Okifuji e cols. (2000), em que esse dado corresponde a 55% da amostra. No tocante a condição de trabalho da amostra o grupo com fibromialgia e o grupo com artrite reumatóide aparecem distribuídos de forma semelhante entre as categorias, com uma concentração maior na categoria do lar. Já o grupo controle apresenta uma concentração maior na categoria ativo. No estudo de Angelotti (1999), 60% da amostra aparece na categoria do lar. Quanto ao grau de escolaridade os três grupos aparecem distribuídos de forma semelhante, com uma concentração maior nas categorias 1º grau incompleto e 1º grau completo. Esses dados vão de encontro aos dados do estudo de Angelotti (1999), em que 65% da amostra tinha o 1º grau incompleto. Esses dados diferem dos dados encontrados nas pesquisas americanas em que o grau de escolaridade das amostras, aparece, em sua maioria com um nível de escolaridade mais alto, por exemplo: no estudo de McCain 89% dos sujeitos têm nível superior, como também no estudo de Okifuji e cols. (2000) 81% dos sujeitos têm nível superior. Essa diferença talvez seja em função de, no Brasil, as classes menos privilegiadas fazerem uso dos serviços das clínicas públicas. Em relação ao histórico de tratamento psicológico, o grupo com fibromialgia, comparado aos grupos com artrite reumatóide e controle, apresenta um número maior de sujeitos nas categorias tratamento psicológico atual e anterior. Esses dados podem estar relacionados aos dados encontrados por Kirmayer e cols. (1988), em que os pacientes fibromiálgicos, em comparação com outros pacientes reumatológicos, relatam níveis mais altos de dor e prejuízo social. Alguns dados na literatura apóiam a idéia de 83 que pacientes com fibromialgia tendem a avaliar negativamente seu quadro, com uma tendência a catastrofização e pouca habilidade para lidar com a doença, acarretando em um prejuízo maior (Turk e Rudy, 1992; D’Ávila e cols., 2003 e Turk e cols, 1996). Talvez esse prejuízo maior favoreça a procura de atendimento psicológico. Porém os dados dessa amostra podem estar comprometidos em relação a essa categoria, uma vez que as médicas do ambulatório de fibromialgia do HUPE se mostraram inclinadas a encaminhar as pacientes para tratamento psicológico. São necessários mais estudos investigando a relação entre fibromialgia e histórico de atendimento psicológico. Um resultado interessante encontrado foi em relação a diferença de tempo de início dos sintomas e tempo de diagnóstico entre o grupo com fibromialgia e o grupo com artrite reumatóide. Os dois grupos não apresentaram diferenças quanto ao tempo de inicio dos sintomas, com uma média em torno de 9 anos; já em relação ao tempo de diagnóstico as médias apresentaram uma diferença significativa, tendo o grupo com artrite reumatóide uma média em torno de 7 anos e o grupo com fibromialgia uma média em torno de 2 anos. Isso indica que o grupo com fibromialgia espera em média 7 anos para receber um diagnóstico, enquanto o grupo com artrite reumatóide espera em torno de 2 anos. De acordo com D’Ávila e cols. (2003), na fibromialgia o quadro de dor crônica conjuga-se com um histórico de peregrinações médicas, em que as pacientes, muitas vezes sofrem com uma demora para receber uma explicação do seu quadro de dor. Talvez isso tenha relação com a forma como é realizado o diagnóstico de fibromialgia, que muitas vezes ocorre por exclusão. Os resultados encontrados em relação a depressão indicam que o grupo com fibromialgia aparece mais assoado a depressão do que o grupo controle, com uma chance oito vezes maior de ter depressão (OR = 8,682; Ic = 2,7;27,5). Esse dado vai de encontro aos dados encontrados na literatura que indicam uma prevalência maior de 84 depressão em pacientes com fibromialgia. O estudo de Okifuji e cols. (1999) encontrou uma prevalência alta de depressão em pacientes com fibromialgia, apontando uma variação de 14 a 71%, enquanto que na população geral a prevalência estimada é de 2,7 a 4,6%. Comparando o grupo com artrite reumatóide nos subgrupos de fibromialgia e controle não foram encontradas diferenças significativas, embora o grupo com artrite reumatóide apresente mais depressão que o controle essa diferença não é significativa. A literatura aponta que a associação entre dor e depressão pode ocorrer em função do prejuízo que um quadro de dor crônica ocasiona (Fortes, 2002a; Angelotti, 1999; Okifuji e cols., 1999; Turk e col. 1996 e Kirmayer e cols, 1988). Dessa forma uma prevalência maior de depressão no grupo com artrite reumatóide em comparação ao grupo controle pode ser em função dos prejuízos ocasionados pelo quadro de dor crônica. Porém os resultados encontrados são pouco conclusivos e são limitados devido ao tamanho pequeno da amostra. Os resultados desse estudo em relação a ansiedade indicam que a presença de ansiedade está associada a fibromialgia e não a artrite reumatóide, uma vez que foram encontradas diferença significativas na comparação dessa variável nesses dois grupos . Os pacientes com fibromialgia apresentaram cerca de 5 vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade que o grupo com artrite reumatóide (OR = 5; IC = 1,8;18). Na literatura diversos estudos apontam uma prevalência maior de ansiedade em pacientes com fibromialgia, comparado a outras doenças de dor crônica (Kurtze e cols, 1998; Celiker e cols., 1997; Walker e cols., 1997; Bradley e cols.,1999; Yunes e cols., 1991 e Angelotti, 1999). Essa característica ansiosa presente nos pacientes com fibromialgia pode estar associada à gravidade do quadro, uma vez que a reação ansiosa causa aumento da tensão muscular, podendo aumentar a sensação dolorosa (Figueiró, 1999 e Fortes, 85 2002a). Alem disso, no caso da ansiedade, ocorre a ativação de um esquema cognitivo de vulnerabilidade quanto à saúde do indivíduo, fazendo com que sintomas sejam interpretados como mais perigosos e alarmantes. Pessoas ansiosas tendem a fazer avaliações exageradas e catastróficas das sensações corporais, percebendo estímulos vagos e inócuos como sinais de doença. Um estado de ansiedade também aumenta a autoconsciência amplificando sintomas pré-existentes (Barsky, 1992). Alguns estudos indicam que pacientes com fibromialgia, em comparação com pacientes com artrite reumatóide, tendem a fazer uma avaliação exagerada de seu prejuízo funcional, avaliando um prejuízo maior do que o prejuízo físico realmente presente (Turk e cols., 1996 e Walker e cols, 1997). Os resultados dessa pesquisa em relação ao prejuízo funcional medido pelo Questionário da Avaliação da Saúde indicaram níveis altos e equivalentes de prejuízo funcional nos grupos de artrite reumatóide e fibromialgia. Chamou a atenção da autora, durante a aplicação desse questionário, o fato das pacientes com fibromialgia relatarem uma dificuldade maior do que a apresentada em alguns dos itens investigados. Por exemplo: algumas questões do questionário como levantar de uma cadeira, subir 5 degraus e andar em lugares planos eram situações que ocorriam durante a aplicação, as pacientes estavam sentadas em uma cadeira sem apoio para os braços, tinham de subir 5 degraus para entrar na sala e tinham de caminhar por um chão plano. A autora começou a perceber que algumas pacientes marcavam o item muita dificuldade nessas situações e em seguida a entrevista se desempenhavam bem, não apresentando comportamento de dor, nem expressando dificuldade para levantar da cadeira ou subir os degraus. Isso não foi observado no grupo com artrite reumatóide, que realmente apresentava dificuldade nessas situações, chegando a precisar de ajuda para levantar, sentar e subir degraus. Apesar desses dados coincidirem com os dados da 86 literatura eles devem ser considerados como resultados de observação subjetiva. Uma das limitações desse estudo foi não ter usado nenhuma medida que avaliasse o prejuízo físico independente da avaliação das pacientes, como utilizado na pesquisa de Turk e cols. (1996), em que o prejuízo físico foi avaliado pela mobilidade cervical. O resultado encontrado através da análise dos dados referentes a média do escore total bruto no Inventário de Habilidades Sociais indicou que, em comparação ao grupo controle, tanto o grupo com fibromialgia quanto o grupo com artrite reumatóide têm médias significativamente mais baixas, referentes a um maior grau de dificuldade. Comparando o grupo com artrite reumatóide e o grupo com fibromialgia não foram encontradas diferenças significativas, indicando que a dificuldade não é específica da fibromialgia, mas sim relacionada a dor crônica. Na avaliação por fator apenas foram encontradas diferenças significativas entre o grupo controle e o grupo com artrite reumatóide em relação aos fatores de auto-afirmação com risco; auto-afirmação na expressão de sentimento positivo e auto-exposição a desconhecidos e situações novas. Os resultados do Inventário de Graduação de Dificuldades em Situações Sociais indicaram que o grupo com fibromialgia apresenta um grau de dificuldade significativamente maior que os dois outros grupos nas habilidades dizer não e pedir mudanças de comportamentos. Para Falcone (2001) a habilidade dizer não é uma habilidade relacionada a assertividade e empatia e a habilidade de pedir mudanças de comportamentos é uma habilidade relacionada a solução de problemas. Para Del Prette e cols. (2003) dizer não e pedir mudanças de comportamentos são habilidades assertivas. Para esses autores os comportamentos assertivos constituem uma classe de habilidades sociais em situações que envolvem risco de conseqüências aversivas, e costumam eliciar alta ansiedade, podendo ser caracterizado como uma classe de comportamento de enfrentamento. Para Wolpe (1976) um comportamento assertivo 87 envolve manejo da ansiedade, uma vez que esse autor define a assertividade como a expressão adequada de qualquer emoção, que não ansiedade, em relação a uma outra pessoa. Esses dados são interessantes na medida em que a fibromialgia está associada a ansiedade e apresenta dificuldades em duas habilidades sociais relacionadas a habilidade assertiva que envolve o manejo de ansiedade. 88 6.2 – Conclusão O presente estudo teve como objetivo contribuir para o entendimento de aspectos psicológicos relacionados à dor crônica, mais especificamente na fibromialgia. Procurou investigar o repertório de habilidades sociais de pacientes fibromiálgicas, identificando dificuldades específicas, tentando entender se essas dificuldades poderiam estar relacionadas com ter fibromialgia. A dificuldade encontrada em habilidades sociais, nos dois grupos com dor crônica, indica a existência de uma associação com um quadro de dor crônica, não especificamente com a fibromialgia. Essa dificuldade encontrada nos dois grupos em comparação com o grupo controle pode ocorrer como conseqüência dos prejuízos que uma doença com dor crônica apresenta, como por exemplo, a diminuição do convívio social pelo problema da dor, a dificuldade de adaptação a vida com dor crônica ou conflitos familiares gerados pela doença. De acordo com Winterowd e cols. (2003), os pacientes com dor crônica precisam aprender a se comunicar diretamente com muitas pessoas (cônjuges, filhos, médicos) sobre a sua dor, emoções, sentimentos, vontades e necessidades. Especificamente em relação a fibromialgia foi encontrada uma dificuldade maior nas habilidades sociais dizer não e pedir mudança de comportamento, consideradas habilidades assertivas de enfrentamento que envolvem o manejo de ansiedade. Foi visto ao longo do trabalho que os ganhos secundários funcionam como um fator de manutenção da doença, em que estar doente pode funcionar evitando algumas responsabilidades e atividades que envolvem situações de enfrentamento, dessa forma incluir o treino assertivo no tratamento da fibromialgia parece ser importante. O que não foi possível concluir é se essas dificuldades assertivas influenciam o quadro clínico ou 89 são decorrentes do caso clínico. Uma questão interessante que surge a partir desse resultado é a relação entre ansiedade a assertividade: será que as fibromiálgicas sendo mais assertivas ficariam menos ansiosas e sentiriam menos dor? O resultado encontrado não nos permite concluir que a dificuldade assertiva em habilidades que envolvem manejo de ansiedade explique o nível mais elevado de ansiedade na fibromialgia, uma vez que ao longo do trabalho identificamos outras varáveis envolvidas com ansiedade, como: supervalorização de sensações corporais, catastrofização dos sintomas de dor, redução da qualidade de vida em relação à dor, baixa capacidade de solucionar problemas, baixo nível de auto-eficácia diante dos problemas da vida e nível elevado de dependência. Alguns autores têm discutido a associação da fibromialgia com somatização, incluindo a fibromialgia entre as síndromes funcionais (Baptista e cols, 2005; Ford, 1997; Kirmaer e col.,1991). Esse é um termo guarda-chuva para sintomas somáticos com ausência de achados orgânicos compatíveis, que têm sido estudadas como um tipo de somatização de caráter crônico. Nesses pacientes ocorre, muitas vezes, a adesão a uma identidade de doente, com dificuldades para lidar com conflitos e responsabilidades, gerando sentimentos de fraqueza e impotência que aparecem expressos em queixas de dor e cansaço. Para eles ser doente é um modo de vida, os pacientes se reconhecem como doentes, adotando essa forma de identidade perante seu grupo social e familiar (Baptista e cols, 2005). A observação subjetiva da autora, nessa pesquisa, quanto a diferença entre a dor e prejuízo percebidos pelas pacientes com fibromialgia e o comportamento real apresentado, vai de encontro a idéia de uma adesão ao papel de doente. Para Batista e cols. (2005), transformar essa identidade, essa postura perante a família e grupo social é fundamental. 90 Algumas características importantes foram identificadas nesse estudo. A depressão aparece relacionada à fibromialgia e à artrite reumatóide, estando associada a doenças com dor crônica. Esse é um fator importante a ser avaliado nas pacientes para o tratamento, uma vez que o sentimento de tristeza e desesperança que acompanha a depressão e o modo cognitivo de interpretação negativo e pessimista que se ativa pode atrapalhar a adesão ao tratamento. Os pacientes com fibromialgia apresentaram cinco vezes mais chance de vir a desenvolver ansiedade em comparação ao grupo com artrite reumatóide, sendo uma característica particular do grupo com fibromialgia que pode estar relacionada ao mecanismo da doença e que também constitui um fator relevante para nortear o tratamento. Nos grupos estudados a média de tempo que uma pessoa com fibromialgia espera até receber um diagnóstico é de até sete anos, enquanto para uma pessoa com artrite reumatóide a média é de dois anos. Essa demora em receber um diagnóstico provavelmente gera muito sofrimento para o paciente que tem um quadro de dor crônica para o qual não encontra uma explicação. Essa demora e incerteza pode aumentar os estados de ansiedade e depressão, agravando o quadro. Os resultados encontrados nessa pesquisa indicam que um programa de tratamento psicológico para fibromialgia poderia incluir informações sobre a doença e os mecanismos da dor crônica; estratégias de manejo de ansiedade e depressão; transformação da identidade de doente e treino assertivo. Os resultados dessa pesquisa trazem dados importantes para o entendimento de características de pacientes fibromiálgicas e seu tratamento, além de levantar questões relevantes para estudos futuros. Os dados encontrados precisam ser confirmados através de estudos com uma população maior. 91 7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÀFICAS: Alberti, E.R & Emmons, L.M. (1978). Comportamento Assertivo: um guia de auto expressão. Belo Horizonte: Interlivros American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Third Edition. Washington, D.C. American Psychiatric Association (1994). 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Relationship of clinical features with psychological status in primary fibromyalgia. Artritis Rheumatology.34: 15-21 99 8 - Anexos: 100 8.1 - ANEXO 1 HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO SERVIÇO/DISCIPLINA DE PSICOLOGIA MÉDICA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO DE PARTICIPAÇÃO EM PROTOCOLO DE PESQUISA CLÍNICA Pesquisador responsável: Maria Amélia Penido Projeto de pesquisa: A Influência das Habilidades Sociais em pacientes fibromiálgicos NOME DO PACIENTE: Eu, abaixo assinada, declaro ter lido e/ou ouvido a leitura do presente Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e informo estar ciente do que se segue: Esta pesquisa destina-se a avaliar a capacidade de interação em situações sociais de pacientes atendidos no Hospital Universitário Pedro Ernesto e de seus familiares. Consiste em responder a questionários sobre variáveis socioeconômicas, de qualidade de vida e inventários que medem habilidades sociais. Responder a este questionário não faz parte do atendimento de rotina, sua realização está ligada à obtenção de dados indispensáveis para a realização deste trabalho. Participar dessa pesquisa não interfere, prolonga ou impede o tratamento de rotina. Não existem riscos associados a este estudo. É garantido o anonimato dos resultados individuais obtidos, que não serão divulgados. Garantimos também aos participantes que a sua participação é voluntária, podendo se retirar a qualquer momento da pesquisa, bem como recusar a responder qualquer item quando achar ser conveniente, sem que isso acarrete nenhum prejuízo ou problema quanto ao atendimento. Estando ciente de que a minha participação é inteiramente voluntária, declaro estar de acordo com a coleta de dados nos termos acima descritos. ASSINATURA DO PARTICIPANTE: __________________________________________DATA:____/____/ _____ nº do prontuário ________ ASSINATURA DO PESQUISADOR: __________________________________________DATA:____/____/_____ Telefone para contato: Maria Amélia Penido – 25564772 101 8.2 ANEXO II Ficha de Identificação: Data: ___/___/___ nº da pesquisa________________ nº do prontuário____________________________ Nome:________________________________________________________ Estado civil: ( ) solteira ( ) viúva ( ) casada/amigada ( ) separada Idade: ______________________ Quanto tempo tem do início dos sintomas : ________________ Quanto tempo tem do diagnóstico da doença : ________________ Condição de trabalho atual: ( ) ativo ( ) do lar ( ) desempregado ( ) em benefício (auxílio doença) ( ) aposentada ( ) estudante Grau de escolaridade: ( ) analfabeto ( ) 1º grau incompleto ( ) 1º grau completo ( ) 2º grau completo ( ) 2º grau incompleto ( ) 3º grau incompleto ( ) 3º grau completo Tratamento psicológico: ( ) nenhum ( ) anterior ( ) atual 102 8.3 Anexo 111 CRITÉRIO BRASIL nº do protuário____________________ A classificação socioeconômica do Brasil foi estratificada em cinco classes, sendo que as duas de maior poder aquisitivo foram subdivididas. O sistema de pontuação é baseado na posse de bens de consumo duráveis, instrução do chefe da família e outros fatores, como a presença de empregados domésticos. Como se aplica e se calcula Responder sobre a quantidade dos itens: Quantas televisões em cores = ____ Quantos aspiradores de pó = _____ Quantos rádios = _____ Quantas máquinas de lavar = _____ Quantos banheiros = _____ Quantos videocassetes ou aparelhos de CD = ____ Quantos automóveis = _____ Quantas geladeiras = _____ Quantas empregadas mensalistas = _____ Quantos freezers (independente ou parte de geladeira duplex) = __ (OBS. Se a pessoa possui duas ou mais casas e usufrui das duas – computar o total dos itens daquela que apresenta as melhores condições) 1) Pontuar cada item Na tabela abaixo, verifique quantos pontos vale a quantidade de cada um dos itens e assinale quantos pontos você alcançou em cada item. Veja que a quantidade de cada item está indicada no alto da tabela e a pontuação para cada quantidade está indicada no corpo da tabela (parte sombreada) Por exemplo, ter 01 aparelho de TV a cores vale 02 pontos, ter 02 aparelhos vale 03 pontos e assim por diante. QUANTIDADE DE CADA ITEM TIPO DE ITENS ZERO 2) 1 2 3 4 OU MAIS Televisão em cores 0 2 3 4 5 Rádio 0 1 2 3 4 Banheiro 0 2 3 4 4 Automóvel 0 2 4 5 5 Empregada mensalista 0 2 4 4 4 Aspirador de pó 0 1 1 1 1 Máquina de lavar 0 1 1 1 1 Videocassete ou aparelho de CD 0 2 2 2 2 Geladeira 0 2 2 2 2 Freezer 0 1 1 1 1 Responder sobre o grau de instrução GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DA FAMÍLIA PONTOS Analfabeto/Primário incompleto 0 Primário completo/Ginasial incompleto 1 Ginasial completo/Colegial incompleto 2 Colegial completo/Superior incompleto 3 Superior completo 5 103 8.4 Anexo 1V Inventário de Habilidades Sociais Instruções: Leia atentamente cada um dos itens que se seguem. Cada um deles descreve uma ação (reação) ou sentimento (parte grifada) diante de uma situação dada (parte não grifada). Avalie a freqüência com que você age ou se sente tal como descrito no item. Responda a todas as questões. Se uma dessas situações nunca lhe ocorreu, responda como se estivesse ocorrido, considerando o seu possível comportamento. Considerando um total de 10 vezes em que poderia se encontrar na situação descrita no item avalie a freqüência com que você reagiria da maneira descrita; sendo que: A . Nunca ou raramente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma no máximo 2 vezes B . Com pouca freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma 3 a 4 vezes C . Com regular freqüência se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 5 a 6 vezes D. Muito freqüentemente se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 7 a 8 vezes E . Sempre ou quase sempre se em cada 10 situações desse tipo, reajo dessa forma de 9 a 10 vezes 1- Em um grupo de pessoas desconhecidas, fico à vontade, conversando naturalmente. 2- Quando um de meus familiares (pais, irmãos mais velhos ou cônjuge) insiste em dizer o que eu devo fazer, contrariando o que penso, acabo aceitando para evitar problemas. 3- Ao ser elogiado (a) sinceramente por alguém, respondo-lhe agradecendo. 4- Em uma conversação (conversa), se uma pessoa me interrompe, solicito que aguarde até eu encerrar o que estava dizendo. 5- Quando um(a) amigo(a) a quem emprestei dinheiro, esquece de me devolver, encontro um jeito de lembrá-lo(a). 6- Quando alguém faz algo que eu acho bom, mesmo que não seja diretamente a mim, faço menção a isso (me refiro a isso), elogiando- o (a) na primeira oportunidade. 104 7- Ao sentir desejo de conhecer alguém a quem não fui apresentado(a), eu mesmo(a) me apresento a essa pessoa. 8- Mesmo junto de conhecidos da escola ou trabalho, encontro dificuldade em participar da conversação (conversa) (“enturmar”) 9- Evito fazer exposições ou palestras (falar em público sobre um assunto) a pessoas desconhecidas. 10- Em minha casa, expresso (demonstro) sentimentos de carinho através de palavras e gestos a meus familiares. 11- Em uma sala de aula ou reunião, se o professor ou dirigente faz uma afirmação incorreta, eu exponho meu ponto de vista. 12- Se estou interessado(a) em uma pessoa para relacionamento sexual, consigo aborda-la para iniciar conversação (conversa). 13- Em meu trabalho ou em minha escola, se alguém me faz um elogio, fico encabulado(a) (envergonhado(a)) sem saber o que dizer. 14- Faço exposição (pó exemplo palestras), em sala de aula, no trabalho ou na igreja, quando sou indicado(a). 15- Quando um familiar me critica injustamente, expresso (coloco) meu aborrecimento diretamente a ele. 16- Em um grupo de pessoas conhecidas, se não concordo com a maioria, expresso verbalmente minha discordância (opinião contrária) 17- Em uma conversa com amigos, tenho dificuldade em encerrar minha participação (me retirar), preferindo aguardar que outros o façam. 18- Quando um de meus familiares, por algum motivo, me critica, reajo de forma agressiva. 19- Mesmo encontrando-me próximo de uma pessoa importante, a quem gostaria de conhecer, tenho dificuldade em aborda-la para iniciar conversação (conversa). 20- Quando estou gostando de alguém com quem venho saindo, tomo a iniciativa de expressar-lhe meus sentimentos. 21- Ao receber uma mercadoria com defeito, dirijo-me até a loja onde a comprei, exigindo a sua substituição (troca). 22- Ao ser solicitado(a) por um(a) colega para colocar seu nome em um trabalho feito sem a sua participação (em que ele não participou), acabo aceitando mesmo achando que não devia. 105 23- Evito fazer perguntas a pessoas desconhecidas. 24- Tenho dificuldade em interromper uma conversa ao telefone mesmo com pessoas conhecidas. 25- Quando sou criticado de maneira direta e justa, consigo me controlar admitindo meus erros ou explicando minha posição (minhas idéias). 26- Em campanhas de solidariedade (ajuda aos outros), evito tarefas que envolvam pedir donativos (dinheiro ou coisas) ou favores a pessoas desconhecidas. 27- Se um(a) amigo(a) abusa de minha boa vontade, expresso-lhe diretamente meu desagrado (minha insatisfação). 28- Quando um de meus familiares (filhos, pais, irmãos, cônjuge) consegue alguma coisa importante pela qual se empenhou muito, eu o elogio pelo seu sucesso. 29- Na escola ou no trabalho, quando não compreendo uma explicação sobre algo que estou interessado (que me interessa), faço as perguntas que julgo necessárias ao meu esclarecimento (para entender melhor). 30- Em uma situação de grupo, quando alguém é injustiçado, reajo em sua defesa. 31- Ao entrar em um ambiente onde estão várias pessoas desconhecidas, cumprimento-as. 32- Ao sentir que preciso de ajuda, tenho facilidade em pedi-la a alguém de meu círculo de amizades. 33- Quando meu(minha) parceiro(a) insiste em fazer sexo sem o uso da camisinha, concordo para evitar que ele(a) fique irritado(a) ou magoado(a). 34- No trabalho ou na escola, concordo em fazer as tarefas que me pedem e que não são da minha obrigação, mesmo sentindo um certo abuso nesses pedidos. 35- Se estou sentindo-me bem (feliz), expresso isso para as pessoas de meu círculo de amizades. 36- Quando estou com uma pessoa que acabei de conhecer, sinto dificuldade de manter um papo interessante. 37- Se preciso pedir um favor a um(a) colega, acabo desistindo de faze-lo. 38- Consigo “levar na esportiva” as gozações de colegas de escola ou de trabalho a meu respeito. 106 8.5 Anexo V GRADUAÇÃO DE DIFICULDADES EM SITUAÇÕES SOCIAIS NOME___________________________________________DATA__________ Nº do prontuário____________________________________ Abaixo você encontrará uma lista de comportamentos sociais. Por favor, gradue a sua dificuldade e o seu desconforto ao desempenhar cada um deles, de acordo com a escala abaixo: A. Sinto-me extremamente desconfortável e acredito que não conseguirei desempenhar. Evito completamente B. Sinto-me tão desconfortável que isso interfere no meu desempenho ( se conseguirei fazer). Evito na maioria das vezes C Sinto-me mais ou menos desconfortável, mas meu desempenho é de bom a regular. Ás vezes, eu evito D Embora com um leve desconforto, consigo desempenhar bem, sem evitar E Consigo desempenhar facilmente e com tranqüilidade. Jamais evito 1. ( ) Fazer um pedido que aparentemente não cause incômodo à outra pessoa (ex., pedir um objeto emprestado, pedir uma carona a alguém que mora perto de sua casa) 2. ( ) Fazer pedido na presença de conflito de interesses (ex., pedir ajuda a um colega que está bastante ocupado) 3. ( ) Pedir a alguém para mudar um comportamento que está incomodando você (ex., pedir para apagar o cigarro, falar mais baixo etc.) 4. ( ) Dizer não 5. ( ) Conversar com uma pessoa que está com problemas. 6. ( ) Fazer perguntas a alguém (pedir uma informação a um chefe, a alguém na rua etc.) 7 ( 8. ( ) Terminar um relacionamento amoroso ) Expressar sentimentos negativos (ex., revelar que está triste, chateado, preocupado com algo) 107 8.6 Anexo VI Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão 108 8.7 Anexo VII Questionário da Avaliação da saúde ( Health Assessement Questionnaire- HAQ) 109 8.8 Anexo VIII Folha de aprovação do comitê de ética 110