Universidade do Grande Rio “Professor José de Souza Herdy

Transcrição

Universidade do Grande Rio
“Professor José de Souza Herdy”
Carlos Frederico de Carvalho Marinho
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da papila gengival
interdental na região anterior da maxila
Duque de Caxias
2007
Dissertação apresentada à Universidade
do Grande Rio “Prof. José de Souza
Herdy”, como parte dos requisitos para a
obtenção do grau de mestre em
Implantologia Oral.
Orientador: Dr.Nassim David Harari
Co-orientador: Dr. Guaracilei Maciel
Vidigal Júnior
Duque de Caxias
2007
CATALOGAÇÃO NA FONTE/BIBLIOTECA - UNIGRANRIO
M338e
Marinho, Carlos Frederico de Carvalho.
Estudo dos parâmetros periodontais para a avaliação morfológica da
papila gengival interdental na região anterior da maxila ; orientador:
Nassim David Harari ; co-orientador Guaracilei Maciel Vidigal Junior. –
Duque de Caxias, RJ, 2007.
88 f. : il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof.
José de Souza Herdy”, Escola de Odontologia , 2006.
Bibliografia: f. 70-78
1. Implantes dentários. 2. Doenças periodontais. 3. Papila dentária.
4. Gengiva – Anatomia e histologia. 5. Estética dentária. I. Harari, Nassim
David. II. Vidigal Junior, Guaraciel Maciel. III. Título.
CDD –
Dissertação apresentada à Universidade do
Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”,
como parte dos requisitos para a obtenção do
grau de mestre em Implantologia Oral.
Aprovado em ___ de ________ 2007
Banca Examinadora
___________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Muniz Barreto Tinoco
___________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso
___________________________________________
Prof. Dr. Mauro Sayão de Miranda
Universidade Estadual do Rio de Janeiro
. À minha amada esposa Kátia Maria e aos meus
queridos filhos Letícia Maria e Carlos Eduardo, que,
com seu amor, paciência e incentivo, ajudaram-me a
superar todas as dificuldades num período em que
apesar da presença física, muitas vezes estive
ausente. À vocês todo o meu amor, carinho e
gratidão. Saibam que todos os atos de minha vida
têm vocês como objetivo final.
AGRADECIMENTOS
À minha amada mãe, Diva, por seu amor e exemplo de vida, sempre me apoiando
em todas as etapas da minha vida.
Ao meu pai, José Olavo, in memoriam, que nunca me abandona e sempre está ao
meu lado.
À minha sogra Iacy, a meu irmão Olavo, aos meus cunhados Ruy e Cláudia, aos
meus sobrinhos Marina, André e Fábio primos e amigos, por estarem sempre
presentes nos bons e maus momentos da minha vida.
Ao Prof. Dr. Guaracilei Maciel Vidigal Jr., meu eterno mestre, por guiar meus passos
na implantodontia desde os primeiros momentos. À você, Guará, a minha orgulhosa
amizade, admiração profissional e completa gratidão por ter possibilitado que
subisse mais um degrau na profissão.
Ao Prof. Dr. David Harari, meu orientador na tese e oráculo em prótese e
informática, pela paciência na orientação deste trabalho e pela estimulante amizade.
Ao Prof. Dr. Eduardo Seixas Cardoso, por dividir seu vasto conhecimento de cirurgia
e por sua incansável dedicação e desprendimento.
Ao Prof. Dr. Marcelo Manso, por partilhar de maneira brilhante, suas experiências na
evolução da implantodontia e sua inter-relação com a farmacologia.
Ao Prof. Dr. Márcio Baltazar Conz, exemplo de dedicação, seriedade e objetividade,
por sua confiança e companheirismo nesses dez anos.
Ao Prof. Dr. Edson Jorge, pelo brilhantismo com que transmitiu de forma agradável
seu vasto conhecimento em estatística e pela preciosa ajuda no tratamento
estatístico dos resultados deste estudo.
Aos meus amigos e sócios na Orall Rio, Miguel Carvalho, Lúcio Menezes, Miguel
Neto, que na minha ausência, conduziram o curso e a clínica por dois anos de forma
exemplar. Obrigado pela amizade e pela estimulante convivência humana.
À Márcia, Fabrícia, Nilda, Kelly, Flávia e alunos da Orall Rio, pelo auxílio nos
momentos de necessidade e compreensão pela presença irregular.
À minha secretária, Fabiana, pela seriedade e responsabilidade na administração do
consultório enquanto me encontrava ausente.
Aos amigos e professores do curso de especialização em Implantodontia da
Unigranrio, Oldemar Brito, Luís Roberto Dantas, Luís Antônio Eberienos, Rupert
Machado, por concluírem de forma brilhante a turma 2005/2007, com a equipe
desfalcada de um componente.
À minha dupla no curso de Mestrado, parceiro de peladas e cientista
internacionalmente premiado, Altair Andrade, futuro mestre em implantodontia e
doutor em relações públicas por ter sido um ombro amigo. Obrigado por sua
amizade e simpatia.
Aos meus colegas de turma Eduardo Dias, José Ricardo, Márcio Barcellos, Júlio
Rebollal, Fred Freire, Marlei Bonella, Luiz Nemer, Sabrina Serrão e Sandro Daroz,
pela troca de experiências pessoais, profissionais e digitais nestes dois anos. Foi
uma honra ter sido parte de uma turma tão brilhante quanto generosa.
À minha afilhada, por sua coragem e desprendimento por ter sido a 1a pessoa a
participar da pesquisa, tendo possibilitado que seus colegas tivessem desconforto
mínimo ao se submeterem ao estudo.
Aos colegas dentistas, que por amor à ciência, gentilmente participaram como
pacientes da pesquisa, ajudando este trabalho ser executado.
Aos amigos e funcionários da UNIGRANRIO, Professora Anadir Herdy, Sara, Thielle,
Ana F., Maria Cristina, Gil, Ademir, Tia Lúcia, Rogério e Robinho, pelo apoio na
realização nas atividades clínicas. Sua ajuda e paciência foram fundamentais.
À Cristina Ramos, por sua doçura e competência nas questões ligadas ao idioma de
Shakespere.
No fim tudo dá certo.
E se ainda não deu certo...
É porque não chegou ao fim!
RESUMO
O alto grau de exigência estética de pacientes e profissionais no atual estágio
da implantodontia implica num exame de diagnóstico extremamente apurado, devido
as possíveis alterações na margem gengival e na papila interproximal advindas do
tratamento com implantes unitários. O objetivo deste trabalho foi avaliar o efeito dos
parâmetros periodontais sobre a altura da papila interdental na região de incisivos
centrais, incisivos laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores. As regiões
das papilas avaliadas foram classificadas usando o índice de Jemt (1997).
Sondagens ósseas foram executadas a fim de medir a distância entre a base do
ponto de contato interdental e a crista óssea subjacente numa população de
dentistas cujo periodonto foi considerado clinicamente saudável. Parâmetros como
gênero, idade, e forma dos dentes foram correlacionados com as distâncias aferidas.
Além disso, foram executadas correlações entre a forma do incisivo central e a altura
da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma
influência do formato dental sobre aquela região gengival. Após a análise do estudo
pode-se concluir que em estado de saúde gengival, na região anterior da maxila, o
maior percentual de achados foi o de papila completa com 73%, sendo a distância
média do ponto de contato até a crista óssea de 5,5 mm e desvio padrão ± 0,7 mm.
Pode-se concluir ainda, que o percentual de achados de papila completa decresce
da região dos incisivos centrais para a região dos 1° pré-molares e que a distância
do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) interfere na presença ou ausência
de papila. Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os
resultados obtidos na mensuração da distância (PC-CO) com a faixa etária e com o
gênero. Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados
obtidos da mensuração da distância PC-CO com a forma dos dentes. A forma dental
triangular mostrou maior distância PC-CO do que os dentes de forma quadrangular.
Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a forma dental do
incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.
Palavras-chaves: gengiva, papila, implantes dentais
ABSTRACT
The purpose of this work was to evaluate the effect of the periodontal
parameters in the gingival papilla at the region of the maxillary central incisors,
maxillary lateral incisors, maxillary canines and maxillary first bicuspids in 31 dentists
with good oral health. An index (Jemt 1997) was used to classify if the gingival papilla
occupied the entire interproximal site or not. The distance from the dental contact
point to the bone crest was measured using a periodontal probe through the gingival
sulcus. The measurements were correlated to periodontal parameters such as
gender, age and dental form. Also, the central incisor shape was correlated with the
height of the keratinized mucosa. From the obtained results, it was concluded that
the highest percentual value observed was related to the complete papilla (73%), and
the average distance from the dental contact point to the bone crest measured 5.5
mm with the standard deviation of ± 0.7 mm. It was concluded that the distance
between the contact point and the bone crest showed high influence on the presence
or absence of the interproximal gingival papilla. It was concluded that the region of
the maxillary central incisor shows a tendency to the absence of the interproximal
gingival papilla than the maxillary first bicuspids. Moreover, the parameters of age
and gender had no influence in the measurements of the distance from dental
contact point to the bone crest. Squared and triangular dental form showed
significant statistic difference when correlated to the distance from dental contact
point to the crest of the bone. There was no significant statistic difference when the
central incisor shape was correlated with the height of the keratinized mucosa.
Key words: papilla, gingiva, dental implants
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Componentes do balizador desmontado.
pág.43
Figura 2: Balizador montado.
pág.43
Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 11 mm.
pág.44
Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4.
pág.45
Figura 5: Índice de Jemt 0.
pág.46
pág.46
pág.46
pág.46
pág.46
Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada.
pág.47
Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII .
pág.48
Figura 12; Medição da profundidade do sulco gengival.
pág.48
Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea.
pág.50
Figura 14: Pontos de referência para a obtenção da altura e da largura da coroa.
pág.51
Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/HC=0,83).
pág.52
Figura 16: Forma dental triangular (LC/HC=0,59).
pág.52
LISTA DE SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
P 1: Vertente mesial da papila do incisivo central superior
P 2: Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior
P 3: Vertente mesial da papila do canino superior
P 4: Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior
PC-CO: Distância da base do ponto de contato até a crista óssea.
Ï.J.: Índice de Jemt
P.S: Profundidade de sulco.
G.Q: Gengiva queratinizada
I.P.: Índice de placa
I.G.: Ïndice gengival
mPII: Índice de placa modificado
mBII: Índice gengival modificado
CC: Comprimento de coroa dental
LC: Largura da coroa dental
ANOVA: Teste de análise de variância
N: número de componentes da amostra
mm: Milímetro
<: (Menor que)
°: (Graus)
W: Wide
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas.
Pág. 44
Quadro 2: Índice de placa modificado mPII.
Pág. 47
Quadro 3: Índice gengival modificado mBII.
Pág. 49
Quadro 4: Média da distância PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x Ín dice de Jemt.
Quadro 5: Índice de Jemt x Média da distância PC-CO.
Pág. 53
Pág. 53
Quadro 6: Percentuais de papila completa e de papila incompleta x Distância PC-CO.
Pág. 54
Quadro 7: Distância PC-CO x Faixa etária
Pág. 54
Quadro 8: Distância PC-CO Gênero.
Pág. 55
Quadro 9: Distância PC-CO x Forma dental.
Pág. 55
Quadro 10: Forma dental x índice de Jemt 3.
Pág. 56
Quadro 11: Forma dental x faixa de gengiva queratinizada.
Pág. 56
Quadro 12: Índice de placa modificado (geral).
Pág. 56
Quadro 13: Índice de placa modificado x índice de Jemt.
Pág. 57
Quadro 14: Índice de placa modificado nas regiões que apresentaram
índice de Jemt 3.
Pág. 57
Quadro 15: Índice gengival modificado (geral).
Pág. 57
Quadro 16: Índice gengival modificado x índice de Jemt.
Pág. 58
Quadro 17: Índice gengival modificado nas regiões que apresentaram
índice de Jemt 3.
Pág. 58
Quadro 18: Profundidade de Sulco (geral).
Pág. 58
Quadro 19: Profundidade de sulco x índice de Jemt.
Pág. 59
Quadro 20: Profundidade de sulco nas regiões que apresentaram í.J.3.
Pág. 59
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
18
2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL
18
2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL
21
2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR
22
2.3.1 FATORES ANATÔMICOS
22
2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS- PROTÉTICOS
30
3 PROPOSIÇÕES
40
4 MATERIAIS E MÉTODOS
41
5 RESULTADOS
53
6 DISCUSSÃO
60
7 CONCLUSÕES
68
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
70
9 ANEXO A - Certificado de aprovação do Comitê de Ética
79
10 ANEXO B - Ficha de anotação de dados da pesquisa
80
11 ANEXO C – Termo de consentimento livre e esclarecido
81
12 ANEXO D – Dados coletados no estudo
82
15
1 INTRODUÇÃO
Na sua constante evolução, a odontologia tem ampliado seus desafios nas
reconstruções estéticas após a perda de elementos dentários. Um enorme salto de
qualidade nos tratamentos odontológicos foi alcançado com o surgimento das
técnicas de reabilitações orais fixas utilizando os implantes osseointegrados, criados
e desenvolvidos por P.I. Bränemark. A técnica de instalação de implantes múltiplos
em rebordos edentados totais se difundiu devido à precariedade funcional das
próteses totais, demonstrando excelentes resultados, com os trabalhos protéticos se
mantendo em função por anos. Esses resultados encorajaram a expansão da
indicação da técnica para a instalação de implantes múltiplos ou unitários em
pacientes edentados parciais (ADELL et al, 1981; ALBREKTSSON, 1988;
BRÄNEMARK, HANSSON, ADELL, 1997).
Da mesma forma que os edentados totais, as reabilitações de edentados
parciais se baseavam somente nas próteses removíveis, que freqüentemente
geravam algum desconforto, principalmente relacionado à estabilidade desta.
Posteriormente, com o desenvolvimento de novas técnicas de reabilitação oral como
as próteses fixas, houve um aumento da estabilidade e do conforto, mas a custa da
preparação protética dos elementos dentários de sustentação. Após o advento da
osseointegração,
o
planejamento
reabilitador
oral
pôde
ser
modificado,
proporcionando melhores resultados funcionais sem a necessidade de desgaste dos
elementos dentários. A conduta inicial para a instalação de implantes unitários
respeitava os mesmos princípios básicos da osseointegração, isto é, uso de material
biocompatível, além de técnica cirúrgica precisa e tempo de cicatrização sem
função, utilizado em pacientes edentados totais. Entretanto, este procedimento
16
gerava freqüentemente resultados estéticos questionáveis nas próteses finais,
devido a não identificação dos fatores de risco estético na fase cirúrgica.
A insatisfação estética estava relacionada à desarmonia do contorno mucoso,
que por ser extremamente sensível à cirurgia de instalação de implantes podia sofrer
alterações do fenótipo gengival no que se refere à cor, textura, espessura,
modificação do contorno da margem, e até provocar o comprometimento da
presença da papila gengival interdental. Esta é uma importante estrutura da
chamada estética rosa, sendo a avaliação da previsibilidade de sua presença ao
final do tratamento reabilitador associado a implantes, um fator a ser considerado no
planejamento cirúrgico-protético (MARINHO et al, 2006). Por isso, parece plausível o
interesse em trabalhos clássicos como os de Tarnow et al publicado em 1992.
Apesar deste estudo apresentar um conceito meramente periodontal, acaba por
orientar o profissional sobre alguns aspectos de interesse nas técnicas cirúrgicas e
protéticas no que se refere à instalação de implantes que permitam restaurações
esteticamente previsíveis.
Atualmente a implantodontia procura tornar mais previsíveis os tratamentos
no que se refere aos seus resultados estéticos, mantendo estáveis as interfaces do
implante tanto com o tecido ósseo quanto com o tecido mucoso. Além disso, vários
fatores associados aos parâmetros periodontais tem sido discutidos pela literatura.
Dentre eles, destacam-se a forma coronária, a faixa etária dos pacientes tratados e
também fatores ligados ao gênero dos pacientes. Com a intenção de aprofundar os
meios para um melhor prognóstico estético no tratamento com implantes
osseointegrados, este trabalho também se dedica à avaliação de parâmetros
periodontais. Desta forma, tem como objetivo realizar algumas avaliações
antropométricas e correlacioná-las com conceitos atuais da estética odontológica em
17
exames clínicos de uma população selecionada. Assim, foram realizadas medidas
da distância entre a base do ponto de contato interproximal e a crista óssea nos
dentes da região anterior da maxila. De posse destes dados, procurou-se fazer uma
correlação entre as respectivas distâncias com parâmetros ligados ao gênero, faixa
etária, forma dos dentes. Além disso, foram executadas correlações entre a forma do
incisivo central e a altura da faixa de gengiva queratinizada com o intuito de verificar
se havia alguma influência do formato dental sobre aquela região gengival.
18
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ANATOMIA DA PAPILA INTERDENTAL
Segundo Bresson e Romerowsy (1978) o espaço interdental é o espaço
existente entre dentes vizinhos. Tem a sua forma e seu volume determinados pela
morfologia dos dentes, configurando-se como uma pirâmide de quatro lados:
cervical, oclusal, vestibular e lingual. O ápice da pirâmide termina no ponto de
contato ou na superfície adjacente aos dois dentes, e a sua base encontra-se no
extremo oposto, próximo da área cervical destes dentes.
As papilas interdentais são estruturas que desempenham um papel
importante na estética dentofacial com o completo preenchimento dos espaços
interproximais, conferindo uma aparência saudável às estruturas periodontais.
Inversamente, quando o tamanho e/ou forma das papilas interdentais estão
comprometidas, o periodonto apresenta-se com características estéticas associadas
à doença periodontal, como os espaços escuros abaixo do ponto de contato (TAKEI
H.H. 1980).
As papilas têm também a função de preencher o espaço interdental. Evitando
assim a inflamação gengival causada pelo acúmulo de detritos alimentares,
funcionando como uma “barreira mecânica biológica” protegendo as estruturas do
periodonto, principalmente a crista óssea (LINDHE et al, 2005). A forma e o tamanho
da papila interdental, segundo estes mesmos autores, é determinada pelas
superfícies proximais de dentes vizinhos, pela anatomia da junção cemento-esmalte
e pela largura da superfície proximal entre estes dentes.
19
Nas regiões anteriores da dentição, a papila interdental tem a forma piramidal,
enquanto nas regiões de pré-molares e molares assumem uma forma mais
achatada, determinando a formação de superfícies de contato proximais, em lugar
de pontos de contato. Deste modo, as papilas interdentais nestas áreas possuem
em geral uma porção vestibular e uma porção lingual ou palatina separadas por uma
região de COL (concavidade existente nas áreas proximais nas regiões posteriores,
recoberta por um epitélio delgado não queratinizado). O COL gengival, de acordo
com Takei H.H. (1980), assemelha-se a um vale, uma depressão côncava, com uma
conformação dependente da área de contato dos dentes adjacentes.
A papila interdental é formada histologicamente por um tecido conjuntivo
recoberto por epitélio oral, sendo que na região do COL gengival é recoberta por um
epitélio não queratinizado de espessura extremamente fina (PRATO et al, 2004).
O epitélio do COL é o mesmo do sulco gengival, pois representa a união do
sulco gengival de dois dentes adjacentes. O epitélio oral se inicia na junção
mucogengival terminando somente sobre a crista gengival, onde se torna do tipo
sulcular. Este epitélio sulcular se estende numa direção inclinada no COL até se unir
ao epitélio da papila oposta. As mudanças das características do epitélio são
observadas tanto na papila vestibular como na lingual e palatina (LINDHE et al,
2005).
Se houver ausência de contato proximal nesta área, ou a gengiva apresentar
uma retração apical, o COL gengival também estará ausente, e a papila interdental
será formada por uma estrutura piramidal, semelhante àquela encontrada na região
anterior das arcadas (TAKEI H.H. 1980).
Segundo Borguetti e Monnet-Corti (2002) o principal suprimento sanguíneo
da papila é derivado dos vasos sanguíneos supraperiosteais, que são ramos
20
terminais da artéria sublingual, da artéria mentoniana, da artéria facial, da artéria
palatina maior, da artéria infra-orbitária e da artéria dentária posterior e superior. As
arteríolas supraperiosteais ocupam as faces vestibulares e linguais do osso alveolar.
Durante o seu trajeto para a gengiva, os vasos supraperiosteais originam vários
ramos em direção ao plexo subepitelial situado abaixo do epitélio bucal da gengiva
livre e inserida. Esse plexo subepitelial envia alças capilares a cada uma das papilas
conjuntivas que se projetam no epitélio bucal. Na região do COL gengival, encontrase uma rede mista de capilares anastomosados e de alças capilares.
Na gengiva livre, os vasos supraperiosteais fazem anastomose com vasos
provenientes do ligamento periodontal e do osso alveolar. A inervação da papila
interdental provém das fibras nervosas do ligamento periodontal e dos nervos
labiais, bucais e palatais. (ASKARY, 2002).
Vários fatores podem contribuir para perda da papila interdental, sendo a
presença de placa bacteriana considerada a causa mais comum, associada à perda
de suporte periodontal na população adulta. O autor cita ainda que variações
anatômicas do espaço interdental, contornos protéticos inadequados, e/ou
restaurações impróprias, e higiene bucal incorreta, podem também contribuir para a
ausência de papila (TAKEI H H, 1980).
A perda de tecido das papilas também pode acarretar muitos problemas
funcionais como os relacionados à fonação, por não estabelecer uma vedação eficaz
na passagem de ar em certos fonemas, além de permitir que gotículas de saliva
possam ser expelidas durante a fala (CHICHE e LENCHE, 1998).
Em 1997, Jemt propôs um índice para melhor estudar a regeneração da
papila gengival próxima a implantes unitários. Para isso fez um acompanhamento de
25 coroas instaladas em 21 pacientes num período de um a três anos. A avaliação
21
foi medida através da linha de referência da mais alta curva gengival da restauração,
no lado bucal, e o dente permanente adjacente. O autor observou ao final do
trabalho que houve, espontaneamente, uma regeneração completa das papilas em
58% dos trabalhos executados.
Norland e Tarnow (1998) propuseram uma outra classificação, tendo como
ponto de referência anatômico a visualização da linha amelo-dentinária nas faces
proximal e vestibular, distinguindo o nível de perda de papila em três classes, a fim de
identificar e descrever o grau desta perda.
Mombelli et al (1987) observaram a quantidade de placa colhida e a
quantidade de sangramento gengival após a aplicação de uma sonda periodontal
1mm dentro do sulco gengival em todo o contorno coronario e criaram um índice para
classificar a qualidade de higiene oral em dentes naturais.
.
2.2 PERCEPÇÃO DA ESTÉTICA DA PAPILA INTERDENTAL
Segundo Ferreira (1988), “o conceito de estética é amplo. Pode ser
filosoficamente entendido como o estudo racional do belo, quer pela possibilidade de
sua conceituação, quer pela a diversidade de emoções que suscita no ser humano”.
Etcoff (1999) em seu livro “A lei do mais belo” defende a tese de que a beleza
é um fator decisivo em várias situações, e que o indivíduo mais feio é comumente
preterido pelo mais bonito.
O estudo das alterações sofridas pela papila interdental e margem gengival
após a perda do elemento dentário, tornou-se fundamental no intuito de minimizar os
insucessos estéticos. Estas transformações ocorrem no epitélio juncional e no tecido
conjuntivo, que são estruturas formadoras do espaço biológico, após a instalação de
implantes (MARINHO et al, 2006).
22
Para Tarnow et al (1992), a presença ou ausência da papila interdental é de
grande interesse tanto para periodontistas, reabilitadores, como também para o
paciente. Segundo estes autores a perda da papila interdental é responsável por
deformidades estéticas, por problemas fonéticos e impactação dos alimentos.
La Vacca et al (2005) estudaram o comprimento da papila interdental na
percepção da estética dental junto a protesistas, periodontistas, ortodontistas e
pacientes. Concluíram que os dentistas estão mais atentos em reconhecer as
variações na forma da papila que os pacientes em geral. Os pacientes não foram
capazes de distinguir alguma diferença na papila, quando esta preenchia totalmente
o espaço interdental, mesmo com o ponto de contato deslocado mais para cervical
ou para a apical. Concluíram ainda que protesistas, periodontistas e ortodontistas
têm diferentes visões sobre a estética dental ideal.
Para autores como Blatz et al. (1999), tratamentos para perda ou colapso da
papila interdental com o objetivo de solucionar o problema estético do paciente, têm
recebido bastante atenção, porém com poucas evidências de sucesso.
2.3 FATORES DETERMINANTES DA ESTÉTICA PERIMPLANTAR
2.3.1 FATORES ANATÔMICOS:
Gargiulo et al (1961) utilizaram a denominação de “unidade dento-gengival
fisiológica” ao complexo anatômico formado pela margem gengival, sulco, epitélio
juncional e inserção conjuntiva e ressaltaram a importância do epitélio juncional e da
inserção conjuntiva como estruturas principais desta unidade funcional.
Moreira et al (2005) dividem didáticamente o espaço biológico vertical, em
três seguimentos com as seguintes dimensões: sulco gengival (0,69mm), epitélio
23
juncional (0,97mm) e inserção conjuntiva (1,07mm), responsáveis pelo selamento
biológico ao meio externo e proteção do tecido ósseo.
Berglundh
e
Lindhe
(1996)
estudaram
as
dimensões
da
inserção
mucosa/implante em cães, utilizando implantes tipo Bränemark. Extraíram todos os
pré-molares inferiores e, no momento da instalação do pilar protético, mantiveram o
volume da mucosa marginal em um dos lados, reduzindo o volume do outro lado em
cerca de 2 mm. Após seis meses de controle de placa, a mucosa apresentava-se
hígida em ambos os lados, contendo epitélio juncional de 2 mm de extensão e uma
zona de tecido conjuntivo que media cerca de 1mm. A inserção resultante na
interface mucosa/implante nos dois lados era idêntica, a despeito da diferença de
espessura da mucosa de ambos os lados. Em locais que apresentavam mucosa
marginal delgada (<2 mm) antes da instalação do pilar protético, a cicatrização da
ferida incluía reabsorção óssea para estabelecer uma inserção mucosa/implante de
aproximadamente 3 mm, e esta união aconteceu no implante e não no pilar
protético.
A interface entre tecido conjuntivo e o dente difere da interface tecido
conjuntivo e o implante em vários aspectos. A primeira é formada por fibras colágenas
dispostas em feixes com orientação bem definida, inserindo-se perpendicularmente
ao dente. Já na segunda, as fibras colágenas organizam-se em feixes que seguem
uma orientação paralela à superfície do implante (GRUNDER et al, 2005).
O tecido conjuntivo sob o epitélio contém fibras gengivais e transeptais que
ajudam a manter a integridade da gengiva ao redor do dente. O edema que preenche
o tecido conjuntivo durante o processo inflamatório é a causa das mudanças de
características na doença periodontal, que podem ser observadas na papila
interdental (LINDHE et al, 2005).
24
O aspecto superficial da gengiva é fortemente influenciado pela projeção dos
feixes de fibras dento-gengivais em direção ao epitélio oral, gerando externamente
uma textura irregular, semelhante à casca de laranja, também chamada “stiplling”
gengival (LINDHE et al 2005). No momento em que o elemento dentário é extraído as
fibras dento-gengivais são rompidas. Estes feixes não se regeneram, modificando a
textura da mucosa periimplantar tornando-a mais lisa e, conseqüentemente, mais
brilhante. (GRUNDER et al, 2005).
Ericsson e Lindhe (1993) avaliaram a resistência da gengiva contra a força de
sondagem tanto em dentes naturais quanto a da mucosa ao redor de implantes. A
gengiva ofereceu maior resistência à sondagem, enquanto que na mucosa
perimplantar, a sondagem foi mais profunda devido a orietação paralela das fibras
colágenas à superfície do implante.
A espessura vestíbulo-lingual da gengiva pode variar de paciente para
paciente e também no mesmo paciente, em diferentes áreas. A espessura da
camada epitelial não sofre variações significativas, portanto a espessura da mucosa
é determinada principalmente pelo volume do tecido conjuntivo (MULLER & EGER,
1997, 2002; MULLER et al 2000;).
Caracteriza-se como fenótipo gengival delgado a mucosa que apresenta uma
estreita espessura do tecido conjuntivo separando o epitélio juncional do epitélio
oral. A mucosa que apresenta este fenótipo tem mais propensão a sofrer retração da
margem se o implante for posicionado com sua porção coronária inclinada para o
lado vestibular (LINDHE et al 2005).
Vandana e Savitha (2005) mediram com o auxílio de sondagem transgengival a espessura da gengiva queratinizada de 32 voluntários indianos (16
homens e 16 mulheres). Dentro dos limites do estudo os autores demonstraram que
25
pacientes jovens possuem a gengiva queratinizada significativamente mais espessa
que pacientes mais idosos. Demonstraram, ainda, que as mulheres apresentam a
gengiva mais fina em relação à dos homens. Na comparação entre arcos, os autores
observaram que o arco inferior apresentou a gengiva mais espessa comparada ao
arco superior.
Segundo Lee et al (2005), a altura da papila entre implantes sofre influência
da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes
adjacentes. O autor concluiu que quanto mais espessa e possivelmente larga mais
for a faixa de gengiva queratinizada, maior a chance de haver da papila com uma
forma normal.
Palacci (2001) relatou a necessidade do aumento da espessura de tecido
mucoso, quando a quantidade de osso é suficiente para a colocação correta do
implante, mas o volume da crista óssea se mostra insuficiente para recuperar o
adequado volume do contorno estético. O autor relata que este procedimento pode
ser executado durante a instalação do implante.
Além das diferenças estruturais, também existem diferenças relativas à
composição do tecido conjuntivo. Este, ao redor do dente, é mais celular e possui
menos feixes de fibras colágenas, enquanto o tecido conjuntivo ao redor dos
implantes é mais rico em fibras colágenas e pobre em vasos sanguíneos e células,
sendo semelhante a um tecido cicatricial. O somatório destas características tende a
deixar a cor da mucosa periimplantar mais clara do que o tecido gengival ao redor
dos dentes (LINDHE et al 2005).
Uma possível variação de cor na mucosa perimplantar poderia ocorrer após a
instalação de pilares metálicos em mucosas delgadas devido à passagem de luz
26
através da pequena espessura desta camada de tecido, evidenciando uma área
escurecida relacionada à cor do pilar metálico (WÖHRLE, 1998).
A forma do contorno gengival nos dentes é uma característica que deve ser
avaliada e tem sido classificada de uma maneira geral em dois grupos: triangular e
quadrangular. Muller e Eger (2002) associaram a forma triangular do dente à
presença de um fenótipo gengival mais delgado e a uma pequena altura de faixa
gengiva inserida. Os dentes com a forma quadrangular apresentaram um fenótipo
gengival mais espesso e uma ampla faixa de gengiva inserida.
Segundo Olsson et al (1991), é possível definir dois tipos de gengiva de
relevância clinica: uma delgada e com festonado amplo e a outra mais espessa e
com contorno menos arqueado. A primeira é caracterizada por possuir pouquíssima
espessura e pequena faixa de gengiva queratinizada; pouco osso vestibular, sendo
mais suscetíval à deiscências e fenestrações, estando geralmente associada à
dentes com formato triangular que possuem as áreas de contato localizadas numa
posição mais incisal, sem que a papila gengival preencha completamente o espaço
interproximal. Enquanto a segunda apresenta uma faixa de gengiva queratinizada
mais ampla, espessa e fibrosa, estando associada à dentes com formato
quadrangular, com superfícies de contato abrangendo uma área mais apical, e com
papilas preenchendo completamente o espaço interproximal (OLSSON & LINDHE
1991; OLSSON et al 1993).
Mϋller e Eger (2002) avaliaram 42 adultos jovens do gênero masculino e os
dividiram em 3 grupos de formas dentais distintas: (A1) muito estreita tendendo a
triagular; (A2) estreita tendendo a ovíode e (B) mais larga tendendo a quadrada. Os
autores mediram a faixa de gengiva queratinizada e estabeleceram valores médios
de 6 mm para a forma B, 4 a 5 mm para a forma A2 e até 3,5 mm para a forma A1.
27
Segundo Saadoun e Le Gall (1998) a avaliação prévia da arquitetura gengival
na face vestibular dos dentes anteriores é fundamental para a finalização estética
adequada dos casos com implantes.
Saadoun et al (1999) sugerem que nos casos de instalação de implantes
onde dentes selecionados para extração já apresentem retração gengival
importante, o tratamento ortodôntico prévio é indicado para o realinhamento da
margem gengival dos elementos dentários no sentido apico-coronal. Os autores
observaram que a maioria dos implantes submersos perde aproximadamente 0,9
mm a 1,6 mm da crista óssea durante o primeiro ano em função, e que esta
modificação estabelece o espaço biológico ao redor do implante, semelhante àquele
ao redor da dentição natural.
Em estudo longitudinal com 163 implantes, Bengazi et al (1996) observaram
que a recessão dos tecidos ao redor do implante poderia ser o resultado de um
remodelamento do tecido mucoso para reestabelecer dimensões apropriadas com a
barreira de tecido perimplantar, com o objetivo de adquirir epitélio juncional e tecido
de inserção sobre a crista óssea.
Salama e Salama (1998) descreveram a técnica de extrusão ortodôntica
lenta, com o objetivo de remodelar e melhorar o perfil gengival antes da instalação
dos implantes. A fase de extrusão do dente requer um período de quatro a seis
semanas, seguido de uma estabilização por mais seis semanas, quando então o
dente é removido e o implante instalado. A contra-indicação para esta técnica é a
presença de lesão inflamatória crônica, inclusive lesões endo-périodontais e raízes
fraturadas. (PAUL e JOVANOVIC, 1999).
Small e Tarnow (2000), em estudo longitudinal, analisaram a recessão
gengival ao redor de 63 implantes por um ano em 11 pacientes. As medidas foram
28
tomadas no trans-operatório, uma semana após, um mês, três meses, seis meses e
um ano. Nos primeiros três meses, a recessão foi de 0,75 mm, atingindo 0,85 mm ao
final de seis meses e em alguns casos chegou a 1 mm em 1 ano; após este período
a reabsorção foi mínima. Estas medidas foram feitas do topo do cicatrizador à altura
da gengiva marginal livre. A maior recessão ocorreu durante os primeiros três meses
após a instalação do pilar protético. Os autores sugeriram uma espera de três meses
para a seleção do pilar protético ou para a moldagem da prótese definitiva, e que o
protocolo clínico poderia considerar 1 mm de recessão após um ano.
Com o propósito de determinar se a distância da base do ponto de contato à
crista óssea poderia ser relacionada à presença ou ausência de papila gengival
interproximal, Tarnow et al. (1992) executaram 288 sondagens ósseas nas regiões
interdentais de 30 pacientes escolhidos aleatóriamente. Neste estudo, a papila era
considerada presente apenas se esta preenchesse todo o espaço, apicalmente ao
ponto de contato dos dentes. Concluíram que a distância da base do ponto de
contato à crista óssea é fator determinante para a presença ou ausência de papila
interdental. Observaram sua presença em 98% dos casos quando esta distância era
de até 5mm. Quando a distância era de 6 mm a papila estava presente em 56% dos
casos, enquanto a uma distância de 7 mm, a papila gengival interproximal estava
presente em apenas 27% dos casos. Os autores ponderaram sobre a significante
diferença percentual quando as distâncias variavam em apenas 1 mm, sugerindo
futuras pesquisas com outras variáveis, como por exemplo, a distância mesio-distal
entre dois dentes.
Choquet et al (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo a
avaliação clínica e radiografica do nível da papila adjacente à implantes unitários.
Para isso, a distância do ponto de contato até a crista óssea era relacionada com a
29
presença ou ausência da papila interproximal adjacente à área tratada com
implantes unitários. Os autores realizaram um estudo retrospectivo de 26 pacientes
que receberam 27 implantes unitários. Seis meses após a colocação dos implantes,
17 foram reabertos de forma tradicional, enquanto 10 sofreram reaberturas que
tentavam estimular a neoformação da papila interdental. Foram executadas
avaliações clínicas e radiográficas de 52 áraes interproximais. Assim, a presença ou
a ausência da papila era determinada e os efeitos das seguintes variáveis eram
analisadas: a influência das duas técnicas de segundo passo cirúrgico na presença
da papila interdental. Foram executadas medições entre a crista óssea e o ponto de
contato e entre a crista óssea e a papila interdental, entre a crista óssea e o ponto
de contato e entre o ponto de contato e a papila. Os resultados obtidos pelos autores
que nas regiões onde a mensuração do ponto de contato até a crista óssea era de 5
mm ou menos, a papila estava totalmente presnte em quase 100% dos casos.
Quando essa distância era de 6 mm, a papila estava totalmente presente em 50%
dos casos. A distância média da crista óssea até a altura da papila foi de 3,85 mm.
Houve variação na altura na comparação entre as duas técnicas de segundo passo
cirúrgico, com a média de altura de 3,77 mm para a técnica tradicional e de média de
altura de 4,01 mm para a técnica modificada. Os autores concluíram que existe
influência da altura da crista óssea sobre a presença ou ausência da papila
interproximal entre dentes e implantes. Os resultados mostraram também a
influência positiva da técnica modificada na comparação com a técnica tradicional.
Visando conseguir alcançar maior previsibilidade de ausência ou presença de
papila, Perez (2003) realizou um estudo confrontando dados clínicos obtidos da
avaliação das papilas entre os incisivos centrais e entre os caninos e prémolares
usando o índice de Jemt e dados advindos da medição das radiografias periapicais
30
tiradas destas mesmas regiões. O autor utilizou os mesmos critérios de inclusão e
exclusão utilizados por Tarnow et al (1992). Após analizar 45 pacientes divididos
equanimimente nas faixas etárias de 21 a 30anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos,
concluiu que a idade dos pacientes não apresentou influência significativa na
presença ou ausência da papila gengival interproximal, embora possa ser observada
uma tendência de aumento da ausência da papila gengival com grupos de idade
mais avançada. Concluiu que a região anterior é mais suscetível de apresentar
ausência da papila gengival interproximal do que a região posterior. O autor cita que
a distância entre a crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes
(altura), influencia significativamente na presença ou ausência da papila gengival
interproximal , tanto na região anterior, como na região posterior e que a distância
entre as raízes (largura) não apresentavam influência significativa. O autor encontrou
os seguintes percentuais para a presença de papila entre incisivos centrais
superiores
em
relação
com
a
distância
do
ponto
de
contato
medida
radiograficamente: 100% (4 mm), 76,9% (5 mm), 26,6%(6 mm) e 0%(7 mm).
Encontrou também, os percentuais para a presença de papila entre o caninos e
premolares superiores de ambos os lados: 100%(3 e 4 mm), 94,5%(5 mm), 57,1%(6
mm) e 0%(7 mm).
2.3.2 FATORES CIRÚRGICOS-PROTÉTICOS
Segundo Askary (2002) após a extração dentária a estrutura delgada e pouco
vascularizada do osso alveolar sofre um processo de reabsorção devido à redução
do suprimento sanguíneo. Outros fatores como a exposição direta à microbiota oral e
a ausência das fibras de Sharpey, que estimulam o remodelamento ósseo contínuo,
contribuem para a reabsorção óssea.
31
Wöhrle (1998) descreveu o uso de implantes imediatos unitários com
provisórios imediatos em zona estética com objetivo de manutenção dos tecidos
ósseos e gengivais da região. Para o estudo, quatorze implantes foram instalados
imediatamente, com acompanhamento entre nove meses e três anos. Os dentes
foram cuidadosamente extraídos com periótomo, minimizando o trauma aos tecidos.
O alvéolo foi curetado, irrigado e alargado na profundidade máxima com a seqüência
de brocas recomendadas. O diâmetro do implante foi determinado pelo tamanho do
alvéolo e diâmetro da restauração, sendo o espaço remanescente entre o implante e
o alvéolo preenchido com osso autógeno. A localização corono-apical do topo do
implante foi estabelecida de modo a manter-se 3 mm apicalmente da margem
gengival vestibular. Um pilar protético foi instalado e o próprio dente natural recémextraído ajustado e utilizado como coroa provisória. Todos os pacientes foram
acompanhados por seis meses na fase de osseointegração, sem que nenhum
implante fosse perdido. Na comparação pré e pós-cirúrgica não foi observada
nenhuma perda óssea maior que 1mm na comparação entre as fases pré e póscirúrgicas. O nível de tecido mucoso apresentou-se adequado com a maioria dos
casos mantendo a arquitetura gengival, inclusive as papilas em torno dos implantes.
O autor observou a necessidade de manter ao coroa provisória totalmente livre de
carga funcional durante todo o período de osseointegração, e que a coroa definitiva
deveria ser confeccionada somente após esse período, quando o perfil de
emergência estivesse completamente definido.
Kan e Rungcharassaeng (2003), avaliaram 14 implantes em 6 pacientes que
tiveram múltiplas perdas em região estética e que receberam implantes
imediatamente após extração atraumática, com instalação de coroas provisórias
imediatas, num período de 12 a 34 meses. Ao final deste estudo, não foram
32
observadas mudanças nas margens ósseas nos aspectos mesiais ou distais maiores
que 1 mm em nenhum implante. Menos de 1 mm de recessão gengival foi notada na
face vestibular dos implantes, e todos os pacientes ficaram satisfeitos com o
resultado final.
Saadoun et al (1999) concluíram que em área de exigência estética, o
volume do suporte ósseo deve permitir com que o implante seja instalado em
posição ideal, enquanto a morfologia do tecido gengival deve imitar a morfologia do
dente adjacente. Portanto, recomendam o aumento da espessura dos tecidos
ósseos e gengivais prévios a instalação dos implantes. Sugerem, ainda, a utilização
de uma guia cirúrgica fiel para proporcionar uma maior precisão na instalação no
momento cirúrgico. Visando compensar a retração gengival prevista ao redor da
coroa implantossuportada na instalação do implante, os autores recomendam que o
topo do implante deve estar posicionado 3 mm apicalmente em relação à gengiva
livre. No plano sagital, o ângulo e a morfologia da raiz afetaria a reabsorção da crista
óssea vestibular, principalmente na presença de tabua óssea de espessura fina. Se
o implante for instalado no mesmo nível bucopalatino do dente natural,
possivelmente haverá insuficiente espessura de osso (0,5 mm a 1 mm) pela face
vestibular, com provável reabsorção desta tábua óssea. Para os autores, é prudente
que a instalação do implante seja realizada numa posição mais palatal (de 5º a 10º)
permitindo uma espessura suficiente de osso vestibular. No plano horizontal, a
distância entre dentes e implantes (2 mm) ou entre implantes (3 mm) determina a
presença da crista óssea e, conseqüentemente, a presença de papila gengival. Os
autores alegam, ainda, que a importância da provisionalização com restauração
provisória está no fato de que esta representa o protótipo da restauração definitiva.
Tem como objetivo a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de
33
emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do
trauma no local.
Grunder (2000) avaliou 10 casos de implantes unitários osseointegrados que
foram instalados sem levantamento de retalhos para não provocar trauma cirúrgico
e, por conseqüência, risco a manutenção das as papilas gengivais. Imediatamente
após as extrações, foram instaladas próteses provisórias com pônticos em formato
oval, que promoviam uma leve compressão para apoiar e preservar as papilas.
Esperou-se 8 semanas para a cicatrização dos tecidos mucosos, e então os
implantes foram instalados com enxerto de bio-material sintético e membrana. Após
um ano da inserção da prótese definitiva, houve uma diminuição do tecido mucoso
por vestibular de 0,6 mm em média, e o volume das papilas aumentou em média 0,3
mm.
Chang et al (1999) compararam as dimensões das coroas e dos tecidos
circundantes aos implantes unitários e elementos dentários instalados na região
anterior da maxila. Os resultados revelaram que, em comparação à coroa natural do
dente contralateral, a coroa sobre implante é mais longa; tem uma menor largura
vestíbulo-lingual; é margeada por uma espessa mucosa vestibular; apresenta a
papila distal mais curta; apresenta uma grande profundidade de sondagem e maior
facilidade ao sangramento; além de apresentar uma maior propensão a mucosite.
Tarnow et al. (2003) mediram, a altura média de tecido mucoso entre a
extremidade da papila entre dois implantes adjacentes ao pico ósseo. Foram
incluídos implantes tanto posteriores quanto anteriores, de várias marcas, desenhos
e superfícies. A medida foi realizada desde a crista óssea alveolar até o topo da
papila, passando por uma linha reta que une esses dois pontos. Implantes de um e
dois estágios cirúrgicos foram utilizados. Um total de 136 registros de altura de
34
papila interimplantares foi coletado em 33 pacientes. Os autores concluíram que é
preciso grande precaução durante a instalação de dois implantes adjacentes em
zona estética. A média de altura de tecido da papila encontrada entre dois implantes
adjacentes foi de 3,4 mm, num limite de 1 a 7 mm. A altura de sondagem mais
freqüente foi de 2 mm (16,9%), 3 mm (35,3%) e 4 mm (37,3%), sendo que estas três
medidas compreenderam 90% do total da amostragem. Os autores diagnosticaram a
dificuldade de manutenção ou formação de uma papila entre dois implantes. Em
zona estética, geralmente o implante é instalado aproximadamente 4 mm
apicalmente à altura do tecido mucoso adjacente aos dentes. A plataforma do
implante
fica
localizada
num
espaço
biológico
subcristal,
gerando
um
desalinhamento com dente natural devido ao fato de a distância biológica ser apical
à crista óssea na área interproximal próxima ao implante. Segundo estes autores,
estas observações precisam ser consideradas antes da colocação de dois implantes
adjacentes.
Tarnow et al (2000) avaliaram a perda óssea lateral à conexão do pilar
protético, e se essa perda óssea teria algum efeito sobre a altura da crista óssea
entre dois implantes, separados por diferentes distâncias. O estudo foi realizado em
36 pacientes apenas através de radiografias de dois implantes adjacentes com um
mínimo de 1 e o máximo de 3 anos após a exposição do implante. As distâncias
laterais da crista óssea interimplantes foram registradas. A perda de crista óssea
para distâncias interimplantes com 3 mm ou menos foi de 1,04 mm, enquanto que a
perda óssea para implantes com distância interimplantes maior que 3 mm foi de 0,45
mm.
Segundo Grunder et al (2005) e Lazzara e Porter (2006) a manutenção da
crista óssea implica na modificação dimensional da interface implante/pilar protético,
35
conceito que denominaram de platform switch. Baseados na observação de que,
quando o diâmetro da base do pilar protético é menor do que o diâmetro do topo do
implante, maior espessura de tecido conjuntivo peri-pilar ficará presente, facilitando a
manutenção do espaço biológico e diminuindo a chance de reabsorção óssea. Os
autores observaram que isto pode ser o resultado do distanciamento do infiltrado
inflamatório proveniente do micro-gap existente entre a conexão protética e o
implante. Afirmam, porém que esta técnica necessita de um maior acompanhamento
para que se estabeleça um melhor parâmetro clínico.
Abrahansson et al (1997) estudaram o efeito da repetida desconexão e
reconexão dos pilares de prótese nos tecidos periimplantares em cães beagle. Os
autores concluíram que tal atividade interfere na integridade do selamento biológico
e resulta numa posição mais apical do tecido conjuntivo. Os autores relataram que
no lado onde houve a manipulação dos pilares, notou-se uma reabsorção óssea que
poderia ser uma resposta tecidual com o intuito de restabelecer as dimensões do
espaço biológico.
De acordo com Rompen et al (2006), o desaparafusamento constante dos
pilares protéticos na seqüência de sessões clínicas para os procedimentos
restauradores devem ser bem avaliados. Afirma que, esta prática rompe as
estruturas que compõem o espaço biológico, levando a migração apical do epitélio
juncional e do tecido conjuntivo, podendo levar a retração da papila interdental e da
margem gengival. De acordo com o autor, o pilar removido traz uma fina camada de
células vivas que deveria ser preservada. Assim, sugere que o topo do pilar protético
deve ser desinfetado antes da remoção, e mantido em soro fisiológico de maneira
individualizada enquanto estiver fora da cavidade oral. Este autor ainda adverte que,
36
caso este procedimento não seja executado, o pilar protético deverá ser totalmente
limpo e esterilizado antes da sua re-inserção.
Philipps e Kois (1998) preconizaram a instalação de um cicatrizador de
pequeno diâmetro na fase de reabertura e que de duas ou quatro semanas após
fosse confeccionada a restauração provisória ou a restauração definitiva. Segundo
os autores, o uso de cicatrizadores de pequeno diâmetro proporcionaria o
crescimento máximo do tecido mucoso, inclusive das papilas entre dentes e
implantes, o que facilitaria a criação de um melhor perfil de emergência para as
próteses provisórias e definitivas.
Touati et al (1999) afirmam que a importância da provisionalização com
restauração temporária está no fato de esta ser o protótipo da restauração definitiva.
O seu papel é a formação do contorno cervical, criação de um correto perfil de
emergência, otimização da estética dos tecidos periimplantares e minimização do
trauma no local.
Askary (1999) considerou que a temporização com provisórios seria um passo
clínico fundamental para alcançar um bom resultado estético. Segundo o autor, a
correta e adequada estimulação dos tecidos gengivais é necessária no segundo
estágio cirúrgico, pois os tecidos devem ter tempo para cicatrizar e maturar antes da
moldagem final. Por incrementos de resina acrílica na porção subgengival da
restauração provisória, pode-se conseguir um perfil de emergência adequado. Para
o autor, a papila interdental pode ser criada pelos recursos da pressão branda
continuada de um provisório pôntico ovóide, criando uma ilusão papilar que
permitiria um excesso de tecido queratinizado estável a ser criado no local do
implante.
37
Jemt (1999) publicou estudo comparativo de um grupo de 55 pacientes com
63 implantes na região anterior onde 25 pacientes receberam provisórios instalados
(grupo teste), e os outros 30 receberam cicatrizadores (grupo controle), na fase de
reabertura. No grupo teste, os pacientes receberam os pilares protéticos e seus
respectivos provisórios instalados com um ligeiro sobrecontorno e um mínimo de
espaço deixado, somente próximo aos dentes adjacentes. O autor concluiu que o
grupo teste que usou provisório obteve a conformação do contorno gengival de
forma mais rápida do que o grupo controle com os cicatrizadores. Notou que as
papilas adjacentes aos implantes apresentavam volumes semelhantes nos dois
grupos, além de não apresentarem diferenças significantes quanto ao nível ósseo
para os dois grupos. Além disso, observou que a regeneração espontânea ocorreu
nos tecidos mucosos, não apenas nos períodos iniciais, mas se prolongou por até
dois anos.
Um fator de grande importância é a composição do pilar protético devido à
capacidade de permitir a aderência epitelial, podendo influenciar na formação da
papila. Num estudo realizado com cães por Abrahansson et al (1998), foi verificado
que os pilares de alumina e os de titânio com colo polido de 3,0 mm permitem a
formação e aderência de tecido epitelial e conjuntivo com cerca de 1,5 a 2,0 mm de
altura entre o nível ósseo e a mucosa periimplantar. Os outros dois pilares usados
no estudo, isto é, pilar de titânio de cinta polida de apenas 1 mm, e o pilar de ouro
com porcelana dental aplicada, formaram um espaço biológico sub-cristal importante
devido tanto à incapacidade do epitélio se aderir ao ouro e a porcelana dental,
quanto à estreita faixa do pilar em titânio de apenas 1mm. Concluíram que, de
alguma forma estas configurações acabavam por restabelecer as constantes
biológicas previamente descritas.
38
Kinsel e Lamb (2005) formularam algumas recomendações para a
estabilidade do contorno mucoso em implantes instalados na região estética como a
melhora da quantidade do tecido mucoso antes da cirurgia, uso de técnica cirúrgica
que minimize a interrupção do fornecimento de sangue às papilas, além de um
posicionamento tridimensional correto na instalação dos implantes.
Gomez-Roman (2001) estudou a influência do desenho dos retalhos utilizados
na instalação de implantes unitários sobre a perda de crista óssea interproximal periimplante. Foram instalados 21 implantes unitários em 21 pacientes, comparando a
técnica convencional em que se utiliza um retalho total, cuja incisão abrange a papila
interdental, com uma variação da técnica, onde as papilas são preservadas,
mantendo-as com uma largura de 1,0 a 2,0 mm aderidas ao osso alveolar. Visando
determinar a perda óssea marginal em cada área interproximal, foram feitas
medições no momento da cirurgia de instalação do implante, na cimentação da
coroa definitiva e um ano após esta fase. Observou-se que na técnica de retalho
onde a papila foi preservada, a perda da crista óssea foi significativamente menor
que na técnica de retalho total. O autor sugeriu que sempre que as papilas são
destacadas do tecido ósseo, este fica desprovido da proteção fornecida pelo
periósteo, podendo afetar a nutrição de todas estas estruturas associadas. Afirma
que a duração da cirurgia pode influenciar de forma imprevisível a reabsorção da
crista óssea interproximal. Essa perda óssea aumenta a distância entre a crista
óssea e o ponto de contato das coroas.
Segundo Askary (2002), a mucosa oral é uma estrutura frágil devido à sua
reduzida circulação sanguínea e possui pouca capacidade de suportar excessivas
manipulações cirúrgicas, gerando resultados estéticos imprevisíveis. O autor sugere
que o domínio criterioso das técnicas de manipulação do tecido mucoso pode levar à
39
melhora significativa do contorno ao redor das próteses implanto-suportadas que
apresentem assimetria em relação à dentição natural.
Segundo Takei HH (1985), a limitação para a maioria das técnicas de
reconstrução de papila reside na falta de suprimento sanguíneo para o tecido
enxertado. A área receptora é pequena e restrita, tanto para enxertos livres como
para os enxertos pediculados.
40
3 PROPOSIÇÕES
São objetivos do presente estudo:
1. Medir a distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) nos
seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e
primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice de Jemt;
2. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da distância da base do
ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a idade;
3. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato
até a crista óssea (PC-CO) com o gênero;
4. Relacionar os resultados obtidos da mensuração da base do ponto de contato
até a crista óssea (PC-CO) com a prevalência da forma dos dentes;
5. Avaliar os resultados obtidos da determinação da forma dental do incisivo
central com a altura da faixa de gengiva queratinizada.
41
4 MATERIAIS E MÉTODOS
Para a execução da pesquisa foram avaliados trinta e um voluntários de
ambos os gêneros, 23 homens e 8 mulheres entre os alunos e professores da
Escola de Odontologia da Universidade do Grande Rio (UNIGRANRIO), com a faixa
etária variando de 21 a 50 anos, após aprovação do Comitê de Ética desta mesma
instituição (ANEXO A). A opção para que somente cirurgiões-dentistas participassem
da população, se baseou na premissa de que seria um segmento no qual poder-seia esperar uma melhor condição de saúde oral por conta da profissão exercida.
Desta forma, seria possível colher dados que permitissem mostrar uma relação de
normalidade anatômica das regiões estudadas.
Antes do início da pesquisa todos os participantes receberam individualmente
as informações de forma detalhada sobre o estudo e assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido, concordando em participar como pacientes
(ANEXO C).
Os critérios de exclusão para a população analisada foram eliminar do estudo:
os
participantes
que
fizessem
uso
de
tabaco
ou
antiinflamatórios,
que
apresentassem, cáries interdentais e / ou doença periodontal não controlada, ou
estivessem grávidas. A seleção das regiões a serem estudadas foi realizada através
exame clínico visual e a checagem da integridade dos pontos de contato
interproximais com o uso do fio dental. Sendo assim, essas áreas não poderiam
apresentar diastemas. Caso isso ocorresse, essa área era imediatamente descartada
do estudo, com exceção da região entre incisivos centrais que teriam registrado
somente os dados relacionados à faixa de gengiva queratinizada e forma dental. O
mesmo procedimento era adotado nas regiões onde existissem próteses unitárias.
42
A seguir, através do exame clínico, foram selecionados os hemi-arcos que
apresentavam a melhor arquitetura gengival, com a menor presença de diastemas e
ausências dentárias, onde seriam executadas as medições. Para a execução da
anestesia do hemi-arco selecionado foi aplicado um anestésico tópico1 a base de
benzocaína na mucosa previamente seca, seguido da aplicação de anestesia
infiltrativa de mepivacaína2 utilizando uma agulha descartável3 30 G.
A maior parte do volume do anestésico foi aplicado na região vestibular dos
incisivos centrais e na região entre o canino e o primeiro pré-molar superior. O
restante da solução foi aplicado, na área da papila palatina incisiva e na região
palatina entre o canino e o primeiro pré-molar. A infiltração de anestésico diretamente
nas papilas foi contra-indicada, pois além da reação dolorosa esperada, poderia
causar modificação na forma da papila e até sua possível necrose.
Após esta etapa esperou-se dez minutos com o objetivo de se alcançar à
completa difusão da solução anestésica pelos tecidos, visto que, o procedimento de
sondagem óssea apresenta grande sensibilidade dolorosa.
Para as tomadas fotográficas foram utilizados expansores bucais4 adequados
a cada paciente e uma câmera digital5 com a aproximação da lente totalmente
regulada de forma que o zoom óptico permanecesse mais distante, na posição Wide
(W). Utilizou-se um dispositivo adaptado no corpo da câmera para a padronização da
distância entre o sujeito e a lente. Esse dispositivo para padronização da distância
(balizador) da foto foi construído a partir de uma antena telescópica de T.V.6,
adaptada e aparafusada na parte inferior do corpo da câmera.
1- Anestésico tópico Gel Benzotop®.DFL Indústria e Comércio - Brasil
2- Mepiadre 2%® Mepivacaína HCL com Epinefrina 1:100. 000. DFL Indústria e Comércio - Brasil
3- Agulha Gengival Terumo™ 30G Curta. Terumo Corporation - Japão
4- Spandex® - Brasil
5- Sony Cybershot™ 7117.Sony Corporation - Japão
6- marca não identificável
43
Figura1: Componentes do balizador desmontado.
Figura 2: Balizador montado.
O balizador foi posicionado paralelo ao plano oclusal na região da sínfise mentoniana,
abaixo do lábio inferior. O objetivo desses procedimentos foi tentar criar uma
padronização para que todas as fotos fossem tiradas da mesma uma distância, pois
44
se estabeleceu um parâmetro fixo que era a medida da ponta da antena até a lente
câmera (110 mm).
Figura 3: Balizador montado em uso mostrando a distância fixa de 110 mm.
Apenas um operador executou as sondagens, ficando o auxiliar encarregado
do preenchimento da ficha de coleta de dados (ANEXO B). Considerando-se que a
papila interproximal possui a forma de um triangulo isósceles cuja base é voltada para
cervical, as sondagens foram realizadas nas vertentes mesiais das mesmas. As
regiões das papilas mesiais dos incisivos centrais, incisivos laterais, caninos e
primeiro pré-molares superiores para fins do estudo foram, assim, denominadas:
P1
Vertente mesial da papila do incisivo central superior
P2
Vertente mesial da papila do incisivo lateral superior
P3
Vertente mesial da papila do canino superior
P4
Vertente mesial da papila do primeiro pré-molar superior
Quadro 1: Denominação das regiões das papilas sondadas.
45
P1
P2
P3
P4
Figura 4: Regiões P1, P2, P3, P4.
Foram utilizadas sondas milimetradas padrão Universidade da Carolina do
Norte, da marca Hu Friedy™. Em seguida, foi iniciada a coleta dos dados restantes
com a seguinte seqüência de procedimentos:
1. Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997);
2. Medição da faixa de gengiva queratinizada;
3. Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI, 1987);
4. Medição da profundidade do sulco gengival;
5. Avaliação do índice gengival modificado mBII (MOMBELLI, 1987);
6. Medição da distância (PC-CO) através da sondagem óssea;
7. Análise fotográfica da forma dental.
46
1- Correlação da presença de papila com o índice de Jemt (1997)
Índice 0: Papila ausente
Índice 1: Menos da metade da papila presente na
forma de uma curva convexa
Índice 2: Mais da metade da papila presente, mas
sem preencher totalmente o espaço interproximal
Figura 7: Índice de Jemt 2).
Índice 3: Papila presente preenchendo totalmente o
espaço interproximal
Índice 4: Papila hiperplásica com contorno irregular
(Fonte: Jemt, 1997) Figura 9: Índice de Jemt 4.
47
2. Medição da faixa de gengiva queratinizada
A medição da faixa de gengiva queratinizada foi realizada com uma sonda
milimetrada posicionada seguindo o eixo vertical do elemento dental, a partir do
zênite gengival e com a ponta da sonda marcando a linha que separa a gengiva
inserida da mucosa oral.
Figura 10: Medição da faixa de gengiva queratinizada.
3. Avaliação do índice de placa modificado mpII.
1
Placa notada ao ser removida do sulco gengival com a sonda periodontal
2
Placa visível ao olho nu e em pequena quantidade
3
Placa visível ao olho nu e em abundância
Quadro 2: Índice de placa modificado (mPII) (MOMBELLI et al, 1987)
48
Figura 11: Avaliação do índice de placa modificado mPII (MOMBELLI et al, 1987).
4. Medição da profundidade do sulco gengival
A mensuração da profundidade de sulco foi realizada com o posicionamento
vertical da sonda milimetrada dentro do sulco gengival das papilas nas regiões P1,
P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida e a medida do sulco gengival registrada
após encontrar o primeiro sinal de resistência.
Figura 12; Medição da profundidade do sulco gengival.
49
5- Avaliação do índice gengival modificado mBII.
0
Sem sangramento ao percorrer o sulco gengival com uma sonda periodontal
1
Um ponto isolado de sangramento visível ao percorrer o sulco gengival com uma
sonda periodontal
2
Sangramento na forma de uma linha contínua na margem gengival ao percorrer o
sulco gengival com uma sonda periodontal
3
Sangramento denso e profuso ao percorrer o sulco gengival com uma sonda
periodontal
Quadro 3: Índice gengival modificado (mBII) (MOMBELLI et al, 1987).
6- Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea
A medição da distância da base do ponto de contato até a crista óssea (PCCO) foi realizada com o posicionamento vertical da sonda milimetrada dentro do sulco
das papilas nas regiões P1, P2, P3 e P4. A sonda milimetrada foi inserida dentro do
sulco, utilizando pressão suficiente para romper a inserção conjuntiva e somente
parar sua penetração após encontrar o pico ósseo. A medida foi registrada após a
sonda periodontal não conseguir mais progredir dentro do sulco gengival.
Após a sondagem, foi prescrita a cada sujeito a administração de analgésico a
base de paracetamol1 em caso de desconforto, sendo que 20% dos sujeitos relataram
algum nível de dor. Somente 10% tomaram o analgésico prescrito.
______________________________________________________________________
Tylenol®. Paracetamol 750 mg. Janssen-Cilag - Brasil
50
Figura 13: Medição da distância PC-CO através da sondagem óssea.
7- Análise fotográfica da forma dental:
Com os recursos da própria câmera utilizada, as fotos obtidas foram ampliadas
e recortadas digitalmente utilizando-se os seguintes critérios:
1- Aproximação máxima de 5,0 vezes de modo que o incisivo central do hemiarco selecionado tornou-se o centro do enquadramento.
2. Após a aproximação, a ampliação obtida foi gravada como uma nova foto
por intermédio do recurso de recorte da própria câmera.
3. Cada foto assim obtida foi identificada e transferida para uma pasta de
arquivo digital no computador1 dentro do programa PowerPoint™2. Com este
programa foram realizadas as mensurações do comprimento da coroa dental (CC) e
largura da coroa dental (LC) visando obter os dados da razão entre LC/CC.
____________________________________________________________________
1- Compaq Presario M2000™. Hewllet Packard Company – Estados Unidos
2- Microsoft Office™. Microsoft Corporation – Estados Unidos
51
Os pontos de referência para a obtenção da altura e da largura seguiram as
orientações de Olsson, Lindhe e Marinello (1993) e foram conseguidos com a
utilização da ferramenta do programa PowerPoint™ de criação de linhas retas cujo
comprimento pode ser conhecido. O comprimento da coroa foi obtido medindo-se a
distância do zênite gengival até a borda incisal, verticalmente. A largura da coroa foi
obtida fazendo-se a medição mésio-distal do terço cervical do dente analisado.
Figura 14: Pontos de referência para a obtenção do
comprimento e da largura da coroa (Fonte: Olsson et al,
1993).
A determinação da forma das coroas foi obtida com a divisão entre os valores
dos parâmetros de largura pelo de comprimento conforme trabalho de Olsson et al
(1993). Quanto mais o resultado da divisão se apresentava acima da relação de 0,72,
mais quadrangular a forma do dente se mostrava. Inversamente, quanto mais abaixo
da relação de 0,72, mais a coroa do elemento dental se aproximava da forma
triangular. Após esta análise, os dados relacionados quanto à forma dental foram
registrados na ficha clínica da pesquisa.
52
Figura 15: Forma dental quadrangular (LC/CC = 0,83).
Figura 16: Forma dental triangular (LC/CC = 0,59).
53
5 RESULTADOS
5.1 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 1: Medir a distância do ponto de contato até a
crista óssea (PC-CO) nos seguintes dentes da maxila: incisivos centrais, incisivos
laterais, caninos e primeiros pré-molares; e relacionar estas medidas com o índice
de Jemt.
Região/
PC-CO (média) mm
Í.J. 0
Í.J. 1
Í.J. 2
Í.J. 3
Í.J. 4
P1 (27)
6,16
x
2 (8%)
15 (55%)
10 (37%)
x
P2 (29)
5,68
x
1 (4%)
9 (31%)
19 (65%)
x
P3 (28)
5,57
x
x
3 (11%)
25 (89%)
x
P4 (29)
5,82
x
x
1 (4%)
28 (96%)
x
Quadro 4: Média das distâncias PC-CO das regiões P1, P2, P3, P4 x índice de Jemt.
x - Não houve nenhum achado
Í.J.
Freqüência (113)
PC-CO (média) mm
Desvio-padrão mm
0
x
x
x
1
3 (2%)
6,667
± 3,786
2
28 (25%)
6,393
± 1,308
3
82 (73%)
5,579
± 0,756
4
x
x
x
Quadro 5: índice de Jemt x Média da distância PC-CO (geral).
O teste ANOVA mostrou diferença para p< 0,01 sendo P=0,001.
Teste de Tukey – Í.J. 2 x Í.J. 3 apresentou diferença significativa P<0,05
54
As outras comparações não apresentaram diferença estatisticamente
significante
O índice 3 foi o mais prevalente (p<0,01)
Distância PC-CO
4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
7,0
8,0
10,0
11,0
Freqüência (113)
6
1
39
4
42
14
5
1
1
Papila completa
3
1
35
2
33
7
1
0
0
Papila incompleta
3
0
4
2
9
7
4
1
1
% completa
50
100
90
50
79
50
20
0
0
% incompleta
50
0
10
50
21
50
80
100
100
(mm)
Quadro 6: Percentual de papila completa e de papila incompleta x Distância PC-CO.
5.2 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 2: Relacionar os resultados obtidos da
mensuração da distância do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a
faixa etária;
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
21 a 30 anos
31 a 40 anos
41 a 50 anos
Freqüência (31)
(11)
(13)
(7)
PC-CO (Média) mm
5,66
5,90
5,77
Desvio-padrão mm
± 0,66
± 0,75
± 0,96
Quadro 7: Distância PC-CO x Faixa etária.
O teste ANOVA revelou não existir diferença significativa F=0,28 e P=0,758
55
mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com o gênero;
Masculino
Feminino
Freqüência (31)
(23)
(8)
PC-CO (Média) mm
5,77
5,82
Desvio-padrão mm
± 0,75
± 0,81
Quadro 8: Distância PC-CO x Gênero.
Teste t mostrou que não há diferença significativa t=0,094 e P=0,926
mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a forma dental;
Triangular
Quadrangular
Freqüência (31)
(15)
(16)
PC-CO (Média) mm
6,13
5,42
Desvio-padrão mm
± 0,61
± 0,72
Quadro 9: Distância PC-CO x Forma dental.
No Teste t, a comparação entre as duas médias revelou diferença significativa
p<0,01 onde P=0,009. A forma triangular apresenta a distância PC-CO maior que a
forma quadrangular.
56
Triangular
Quadrangular
(7)
(6)
Índice de Jemt 3
Quadro 10: Índice de Jemt 3 x Forma dental.
5.5 RESULTADOS DA PROPOSIÇÃO 5: Avaliar os resultados obtidos da
determinação da forma dental do incisivo central com a quantidade de gengiva
queratinizada;
Gengiva queratinizada (Média) mm
Desvio-padrão
Triangular
5,30
± 1,00
Quadrangular
5,40
± 1,48
Quadro 11: Forma dental x Faixa de gengiva queratinizada.
O Teste t não mostrou diferença estatisticamente significante P=0,809
Parâmetros para a avaliação da saúde periodontal:
I-índice de placa modificado mPII
mPII
Freqüência (113)
Percentual %
0
71
63
1
42
37
2
x
x
3
x
x
Quadro 12: Índice de placa modificado (geral).
57
mPII (113)
Í.J. 0
Í.J. 1
Í.J. 2
Í.J. 3
Í.J. 4
0
x
3 (3%)
11 (10%)
58 (51%)
x
1
x
1 (1%)
16 (14%)
24 (21%)
x
2
x
x
x
x
x
3
x
x
x
x
x
Quadro 13: Índice de placa modificado x índice de Jemt.
mPII
Freqüência (82)
Percentual %
0
58
71
1
24
29
2
x
x
3
x
x
Quadro 14: Índice de placa modificado nas regiões que apresentaram indice de Jemt 3.
II-Índice gengival modificado mBII
mBII
Freqüência (113)
Percentual %
0
93
82
1
16
14
2
4
4
3
x
x
Quadro 15: Índice gengival modificado (geral).
58
mBII
Í.J. 0
(113)
Í.J. 1
Í.J. 2
Í.J. 3
(3)
(28)
(82)
Í.J. 4
0
x
2 (2%)
25 (22%)
64 (56%)
x
1
x
1 (1%)
2 (2%)
13 (11%)
x
2
x
x
1 (1%)
5 (5%)
x
3
x
x
x
x
x
Quadro 16: Índice gengival modificado x índice de Jemt.
mBII
Freqüência (82)
Percentual %
0
64
78
1
13
16
2
5
6
3
x
x
Quadro 17: Índice gengival modificado nas regiões que apresentaram índice de Jemt 3.
III-Profundidade de sulco
Profundidade de sulco mm
Freqüência (109)
Percentual %
1,0
13
12
2,0
53
48
2,5
5
5
3,0
33
30
3,5
3
3
4,0
2
2
Quadro 18: Profundidade de Sulco (geral).
59
Í.J.0
Freqüência (109)
Í.J.1
Í.J.2
Í.J.3
(3)
(26)
(80)
Í.J.4
1,0
X
X
3
10
X
2,0
X
3
14
36
X
2,5
X
X
1
4
X
3,0
X
X
8
25
X
3,5
X
X
X
3
X
4,0
X
X
X
2
X
Quadro 19: Profundidade de sulco x índice de Jemt.
Freqüência (80)
Percentual %
1,0
10
12
2,0
36
45
2,5
4
5
3,0
25
31
3,5
3
4
4,0
2
3
Quadro 20: Profundidade de sulco nas regiões que apresentaram índice de Jemt 3.
60
6 DISCUSSÃO
O presente estudo foi elaborado visando medir a distância da base do ponto
de contato da coroa dental até a crista óssea alveolar na maxila, utilizando a mesma
metodologia de Tarnow et al (1992) através de sondagem óssea intrasulcular.
Entretanto, somente a área de pré-maxila (incisivos centrais, incisivos laterais,
caninos e primeiros pré-molares) foi analisada, devido a sua grande demanda
estética. No estudo de Tarnow et al (1992), foram avaliadas, em igual número,
regiões dos incisivos, pré-molares e molares, sendo que os resultados só foram
estratificados quanto à presença e ausência de papila interdental.
Perez (2003) utilizou a metodologia semelhante à de Tarnow (1992), porém
fazendo as medições através das imagens radiográficas obtidas dos incisivos
centrais superiores e dos caninos superiores bilaterais, visando determinar se a
distância da crista óssea até o ponto de contato interferiria na presença ou ausência
da papila interdental.
No atual trabalho, os resultados da medição da distância entre a base do
ponto de contato da coroa dental até a crista óssea alveolar, foram estratificados
quanto à faixa etária, gênero, forma dental e relacionados ao índice de Jemt (1997).
Além disso, a forma do incisivo central foi correlacionada com a altura da faixa de
gengiva queratinizada com o intuito de verificar se havia alguma influência do
formato dental sobre aquela região gengival.
Visando obter uma avaliação precisa dos dados relacionados à anatomia de
papila saudável, foi selecionada uma amostra intencional, através da avaliação
somente de cirurgiões-dentistas para a participação do estudo. Devido a dificuldades
no recrutamento só foi possível trabalhar com 31 pacientes que se distribuíram entre
61
23 homens e 8 mulheres. A distribuição da amostra quanto à faixa etária se
apresentou com 11 pessoas no grupo 1 (21 a 30 anos), 13 no grupo 2 (31 a 40
anos) e 7 no grupo 3 (41 a 50 anos). O grupo 3 apresentou menos pacientes por ser
formado principalmente por professores do curso de Implantodontia da faculdade
que completaram a população após o número de alunos disponíveis ter se esgotado.
A fim de atestar a saúde gengival dos participantes foram colhidos dados para
classificar as regiões sondadas quanto ao índice de placa, índice gengival,
profundidade de sulco.
Os índices de placa para todas as regiões apresentaram os percentuais de
63% para o índice 0 e 37% para o índice 1(Quadro 12). Enquanto nas regiões que
apresentaram o índice de Jemt 3 os percentuais foram de 71% para o índice 0 e
29% para o índice 1 (Quadro 14). Não houve achado algum com os índices 2 e 3.
Os índices gengivais para todas as regiões apresentaram os percentuais de
82% para o índice 0, 14% para o índice 1, e 4% para o índice 2 (Quadro 15).
Enquanto nas regiões que apresentaram o índice de Jemt 3 os percentuais foram de
78% para o índice 0, e 16% para o índice 1, e 16% para o índice 2 (Quadro 17). Não
houve nenhum achado com os índices 2 e 3.
A medição da profundidade de sulco gengival nas regiões de índice de Jemt 3
(Quadro 20) revelou que as medidas mais freqüentes foram as de 2 mm (45%), 3
mm (30%), 1mm (12%), 2,5 mm (5%), 3,5 mm (3%), 4 mm (2%); sendo esses
percentuais muito semelhantes aos da medição da profundidade de sulco em todas
as regiões com índice de Jemt diferente de 3 (Quadro 18).
Os dados acima revelam que a população selecionada com alto grau de
informação sobre higienização oral apresentou um estado de saúde gengival
satisfatório apesar de ficar abaixo de expectativa inicial. Uma das suspeitas para a
62
diminuição dos percentuais de índice de placa 0 e de índice de gengival 0 teria sido
a presença de dois participantes na amostra que estavam se submetendo à
tratamento ortodôntico, que é um complicador para a higienização bucal.
A avaliação do índice de Jemt 3 representava o estado de normalidade
anatômica da papila, preenchendo totalmente o espaço formado abaixo do ponto de
contato da coroa dental. Sendo importante ressaltar a que a classificação das
regiões dentro do índice foi realizada em um exame clinico odontológico sob luz
intensa e grande aproximação. Assim, regiões que receberam índice de Jemt 2 em
um exame odontológico, podem não ter repercussões estéticas negativas com a não
percepção visual da formação total da papila, e serem consideradas como índice de
Jemt 3, quando olhadas à distância, como as de convívio social.
Torna-se importante citar a pesquisa de La Vacca et al (2005), que estudaram
o comprimento da papila interdental na percepção da estética dental junto a
protesistas, periodontistas, ortodontistas e pacientes. Concluíram que os dentistas
estão mais atentos em reconhecer as variações na forma da papila que os pacientes
em geral, pois possuem visões de prioridades estéticas diferentes. Os pacientes não
foram capazes de distinguir diferença na forma da papila, quando esta preenchia
totalmente o espaço interdental, mas com alguma modificação no ponto de contato.
Alguns pacientes da pesquisa que foram classificados como índice de Jemt 2
(papila incompleta) tendendo ao índice de Jemt 3 (papila completa), não tinham
noção desta condição e se mostravam bastante satisfeitos com a estética dental.
Talvez o caminho para um novo estudo seja a avaliação do índice de Jemt a partir
de uma distância de convívio social pré-estabelecida, comparando com a avaliação
do índice de Jemt a partir de um exame clínico odontológico e correlacioná-las
quanto à satisfação estética.
63
No estudo atual as regiões posteriores P4 e P3 apresentaram um percentual
maior de papilas classificadas como índice de Jemt 3 do que as regiões P1 e P2
(Quadro 4). Os resultados são similares aos de Perez (2003) que concluiu que a
região anterior da maxila é mais suscetível a apresentar ausência da papila gengival
interproximal do que a região posterior. Torna-se importante ressaltar que a média
da distância PC-CO para a região P1 foi significativamente mais elevada (6,16 mm)
que nas outras regiões e bastante próxima das médias das distâncias PC-CO
relacionadas aos índices de Jemt 1 e 2; 6,66 mm e 6,39 mm, respectivamente.
Esses achados possivelmente estão ligados à anatomia das regiões mais
posteriores que apresentam picos ósseos mais volumosos, permitindo assim uma
maior sustentação e manutenção das papilas. De acordo com Lindhe et al (2005), as
papilas nas regiões posteriores são mais volumosas, pois apresentam a região do
COL que é a união de duas papilas.
Lee et al (2005), relatam que a altura da papila entre implantes sofre
influência da quantidade da mucosa queratinizada e ao fenótipo gengival dos dentes
adjacentes. Os autores concluíram que quanto maior o volume de gengiva
queratinizada, mais chance haverá da papila apresentar uma forma normal.
Os dados da pesquisa atual revelaram que a distância PC-CO influência a
presença de papila, pois quanto maior a distância PC-CO menor presença de papila
com índice de Jemt 3 era observada (Quadro 5). Esses dados encontram
similaridade com os trabalhos de Perez (2003). O autor cita que a distância entre a
crista óssea e o ponto de contato interproximal dos dentes (altura), influencia
significativamente na presença ou ausência da papila gengival interproximal, tanto
na região anterior, como na região posterior, e que a distância entre as raízes
64
(largura) não apresenta influência significativa. Da mesma forma que também
confirma os dados de Tarnow et al (1992).
A região P1 mostrou maior percentual de Í.J. 2 (55%) e Í.J. 1 (8%) que a
região P2, na qual foram registrados os percentuais de Í.J. 2 (31%) e Í.J. 1 (4%).
Apesar do maior percentual de papilas não preenchendo totalmente o espaço
interdental na região P1, esta situação não se mostrou um problema estético tão
grave. Isto se deve a característica da papila entre incisivos centrais ser única, não
havendo outra papila contra-lateral para ser comparada. Esta falta de semelhança
entre papilas homólogas é uma situação estética muito desfavorável, comumente
relacionada à região P2.
Em estado de saúde gengival, na região de incisivos centrais, incisivos
laterais, caninos e primeiros pré-molares superiores, o maior percentual de achados
foi o de papila completa (Í.J. 3) com 73%, sendo a distância média do ponto de
contato até a crista óssea (PC-CO) de 5,5 mm (± 0,7 mm). Os achados com o Í.J. 2
representaram 25% da amostra, apresentando a distância PC-CO média de 6,3 mm
(± 1,3 mm). Os achados com o Í.J. 1 representaram 2% da amostra com a distância
PC-CO média de 6,6 mm (± 3,7 mm). Não houve nenhum achado com Í.J. 0 e Í.J. 4
(Quadro 5).
A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com os
diferentes grupos de faixa etária mostrou que não houve diferença estatisticamente
significativa quando os resultados foram submetidos ao teste de análise de
variância. É relevante destacar que no grupo 3 (41 a 50 anos) houve a possibilidade
de se avaliar somente 7 participantes, 22,5% da amostra. O grupo 2 (31 a 40 anos) e
o grupo 1 (21 a 30 anos) apresentaram os percentuais de 42% e 35,5%
respectivamente, na distribuição não eqüitativa da população (Quadro 7).
65
Esses resultados são semelhantes aos de Perez (2003), que após analisar
radiograficamente 45 pacientes divididos equanimimente nas faixas etárias de 21 a
30 anos, 31 a 40 anos, 41 a 50 anos, concluiu que a idade dos pacientes não
apresentou influência significativa na presença ou ausência da papila gengival
interproximal, embora possa ser observada uma tendência de aumento da ausência
da papila gengival com grupos de idade maior.
A menor representação no grupo 3 poderia ter interferência no resultado, pois
Vandana e Savitha (2005), ao fazerem sondagens transgengivais em 32 indianos
divididos em 2 grupos com médias de idade de 20 anos e 31,5 anos
respectivamente, demonstraram que pacientes jovens possuem a gengiva
queratinizada significativamente mais espessa que pacientes adultos.
A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com o
gênero mostrou que não houve diferença estatisticamente significativa quando os
resultados foram submetidos ao teste t. Sendo relevante destacar, que por
dificuldades no recrutamento, houve a possibilidade de se avaliar somente 8 sujeitos
do gênero feminino, (29%) da população e 23 sujeitos do gênero masculino (71%)
(Quadro 8).
Este desequilíbrio na proporção entre os gêneros gerou um N menor que o
desejado para mulheres, pois no trabalho já citado de Vandana e Savitha (2005), os
autores observaram que as mulheres apresentaram a gengiva mais fina se
comparada à dos homens.
A comparação entre a média das distâncias (PC-CO) relacionada com a
forma dental mostrou que houve diferença estatisticamente significativa quando os
resultados foram submetidos ao teste t (p<0,009). A forma triangular apresentou a
distância de 6,13 mm como valor médio (PC-CO), (± 0,61 mm); enquanto a forma
66
quadrangular apresentou a distância de 5,42 mm como valor médio (PC-CO),( ± 0,72
mm). Este dado mostra uma maior distância entre a base do ponto de contato até o
pico ósseo no dentes triangulares que nos dentes quadrangulares (Quadro 9). Este
dado possibilita concluir que os dentes de forma triangular apresentam maior risco
das papilas não preencherem o espaço interdental, pois como visto na pesquisa,
quanto maior a distância PC-CO, menor será a possibilidade da presença de papila
com o índice de Jemt 3 (Quadro 5).
Esta constatação confirma os estudos de Mϋller e Eger (2002) , Olsson e
Lindhe (1991) e Olsson et al (1993) em que dentes de formato triangular possuem
pontos de contato localizados numa posição mais incisal, onde a papila gengival
apresenta dificuldade de preencher completamente o espaço interproximal. Deve-se
ressaltar que, neste quesito da avaliação, a distribuição da amostra foi bastante
equânime, pois 15 sujeitos apresentaram a forma triangular e 16 sujeitos
apresentaram a forma quadrangular (Quadro 9).
Na comparação entre a forma dental e o índice de Jemt 3, praticamente não
houve diferença nos achados, com a presença de 7 incisivos centrais de forma
triangular e de 6 incisivos centrais de forma quadrangular (Quadro 10).
Na avaliação da influência da forma dental do incisivo central sobre a altura
da faixa de gengiva queratinizada, os resultados obtidos não demonstraram
diferença estatisticamente significante quando submetidos ao Teste t. A forma
triangular apresentou uma faixa de gengiva queratinizada de 5,30 mm em média (±
1,00 mm) e a forma quadrangular apresentou uma faixa de gengiva queratinizada de
5,40 mm (± 1,48 mm).
Esses resultados diferem de Mϋller e Eger (2002) que avaliaram 42 adultos
jovens do gênero masculino e os dividiram em 3 grupos de formas dentais distintas:
67
(A1) muito estreita tendendo a triagular; (A2) estreita tendendo a ovíode e (B) mais
larga tendendo a quadrangular. Os autores mediram a faixa de gengiva
queratinizada e estabeleceram valores médios de 6 mm para a forma B, 4 a 5 mm
para a forma A2 e até 3,5 mm para a forma A1 e associaram a forma triangular do
dente à presença de um fenótipo gengival mais delgado e a uma pequena altura de
faixa gengiva inserida.
Na avaliação da distância PC-CO e a presença de papila, o estudo atual
apresenta alguns valores percentuais que não são equivalentes, quando
comparados ao trabalho de Tarnow et al (1992). Assim, regiões com distância (PCCO) de até 5 mm, que no estudo de Tarnow et al (1992) e de Perez (2003)
apresentavam um percentual de quase 100% de presença de papila, no atual estudo
apresentaram valores percentuais mais baixos como de 50% na distância de até 4
mm, e de 100% na distância de até 4,5 mm. Nas regiões com distância (PC-CO) em
torno de 6 mm, que no estudo de Tarnow et al (1992) apresentavam um percentual
de quase 56% de presença de papila, no atual estudo apresentaram valores
percentuais mais altos (79%).
Na faixa onde a distância é de até 7 mm, o atual estudo encontrou um
percentual de 50%, enquanto o estudo de Tarnow et al (1992) apresentou o
percentual de 27% presença de papila.
Essas variações de percentuais achados entre os dois estudos talvez existam
em função das diferenças antropométricas entre os distintos povos examinados, da
seleção de uma população formada somente por cirurgiões-dentistas, e da
morfologia da região anterior do osso maxilar, merecendo mais pesquisas sobre o
assunto.
68
7 CONCLUSÕES
Diante da metodologia proposta para a realização do presente trabalho e da
análise dos dados obtidos, pode-se concluir que:
1 - Em estado de saúde gengival, na região de incisivos centrais, incisivos laterais,
caninos e primeiros pré-molares superiores, o maior percentual de achados foi o
de papila completa (Í.J. 3) com 73% sendo a distância média do ponto de contato
até a crista óssea (PC-CO) de 5,5 mm (± 0,7 mm). Pode-se concluir ainda que o
percentual de achados de papila completa (Í.J. 3) decresce da região P4 para
região P1 e a que distância PC-CO interfere na presença ou ausência de papila.
2 - Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados
obtidos na mensuração da distância do ponto de contato até a crista óssea (PCCO) com a faixa etária;
3 - Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados
obtidos na mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com o
gênero;
4- Houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar os resultados
obtidos da mensuração do ponto de contato até a crista óssea (PC-CO) com a
forma dos dentes. A forma dental triangular mostrou maior distância (PC-CO) que
os dentes de forma quadrangular.
69
5- Não houve diferença estatisticamente significativa ao se relacionar a forma dental
do incisivo central com a faixa de gengiva queratinizada.
70
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dental arch location. J Clin Periodontol 2005; 32: 828-830.
ANEXO A
79
80
ANEXO B
UNIGRANRIO
ESCOLA DE ODONTOLOGIA
MESTRADO EM ODONTOLOGIA / IMPLANTOLOGIA ORAL
NOME:_____________________________________________________________________
MASCULINO
FEMININO
GRUPO 1: 21 a 30 ANOS
DENTE
IJ
QUADRADA
GQ
IP
PS
TRIANGULAR
IG
PC-CO
1 (mesial)
2 (mesial)
3 (mesial)
4 (mesial)
IJ: índice de Jemt
GQ: gengiva queratinizada
IP: índice de placa
PS: profundidade de sulco
IG: índice gengival
PC: ponto de contato - crista óssea
ESQUERDO
DIREITO
81
81
ANEXO C
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, __________________________________________________,concordo
em participar como sujeito da pesquisa da tese de dissertação de mestrado em
implantodontia oral do aluno Carlos Frederico de Carvalho Marinho, coordenado
pelo professor Guaracilei M. Vidigal Jr. Declaro que fui informado que nesta
pesquisa serei submetido a uma profilaxia bucal, a uma sessão fotográfica e
sondagem óssea com uma sonda milimetrada da Carolina do Norte feita sob
anestesia local , que todos os dados resultantes da pesquisa serão utilizados
somente pela disciplina de implantodontia, sendo guardado sigilo dos meus dados
pessoais e que posso abandonar a pesquisa a qualquer momento. O objetivo deste
trabalho é confirmar as medidas e os percentuais relacionados à presença de papila
interdental encontrados por Dennis Tarnow e colaboradores, utilizando a mesma
metodologia do trabalho publicado no Journal of Periodontology em 1992 intitulado
“O efeito da distância do ponto de contato até a crista óssea na presença ou
ausência da papila interproximal”.
Esta pesquisa se justifica devido à grande exigência estética na finalização
protética em implantes unitários sendo que somente a região anterior será avaliada
e comparada com as medidas já estabelecidas, descartando a área dos molares
utilizada no trabalho de Dennis Tarnow, avaliando se houve discrepâncias
significativas entre os dois estudos.
Pesquisador: Carlos Frederico de Carvalho Marinho
Endereço: Avenida Nossa Senhora de Copacabana 647 / 907.
Tel. 2255-8344 / 9404-2222
Orientador: Guaracilei Maciel Vidigal Jr.
Endereço: Avenida. Nossa Senhora de Copacabana 1029 /1206.
Tel. 2257-1146 / 9976-2850
CEP Unigranrio: 2672-7765
Duque de Caxias, ___/___/___ Ass: _____________________________________
82
Paciente 1
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 2
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 3
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 4
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 5
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
IJ GQ IP IG PS PC-CO
2 7 0 0 2
6
2 8 1 1 2
6
3 5 1 1 3
6
3 5 0 1 3
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 6 0 1 2
4
3 8 1 1 2
4
3 7 0 1 2
5
3 5 0 0 3
5
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
3 5 0 1 2
5
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Ausência
3
3
4
5
0
0
0
0
2
1
5
5
Exclusão
2 5 1 0 2
7
2 6 1 0 3
7
3 5 1 0 3
6
3 4 1 0 4
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 6 1 0 2
8
3 7 0 0 2
5
3 7 0 0 2
5
3 5 1 0 2
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
Lado Dir
x
83
Paciente 6
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 7
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 8
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 9
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 10
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
2 5 1 0 2
6
2 7 1 0 2
6
3 6 1 0 2
6
3 5 1 0 2
6
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
1 7 0 0 2
11
2 10 0 0 2
6
3 7 1 0 2
6
2 6 1 0 3
6
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 6 1 0 2
7
2 8 0 0 3
5
3 9 1 0 1
5
3 3 0 0 3
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
x
Masculino
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 5 0 0 2
6
3 3 0 0 3
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
x
Diastema
3
Exclusão
2
1
0
3
6
2 5 0 0 2
5
3 4 0 0 3
5
3 4 0 0 3
5
3 3 0 0 3
5
84
Paciente 11
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
Paciente 12
Região
Exclusão
P1
Diastema
P2
P3
P4
Paciente 13
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
2
3
3
9
9
6
1
1
0
0
0
0
2
3
3
6
6
6
3 3 0 2 1
6
Ausência
3
3
Paciente 14
Região
Exclusão
P1
Diastema
P2
P3
P4
Paciente 15
Região
P1
P2
P3
P4
3 7 0 0 2
5
3 10 0 2 2
5
3 9 0 0 2
5
3 6 0 0 1
5
Exclusão
6
5
0
1
1
2
3
3
6
7
3
3
3
6
4
4
1
0
0
1
1
1
3
3
2
6
5
6
2 5 1 0 1
8
3 7 1 0 2
5
3 5 1 0 2
6
3 4 1 0 2
6
85
Paciente 16
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 17
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
Prótese
Paciente 20
Região
P1
P2
P3
P4
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
3 6 0 1 2
5
3 7 0 0 2
7
3 5 0 2 2
7
3 5 0 0 2
7
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
3
3
3
Exclusão
Paciente 18
Região
Exclusão
P1
Diastema
P2
P3
Diastema
P4
Diastema
Paciente 19
Região
P1
P2
P3
P4
2
6
4
4
6
0
0
0
1
0
0
0
0
2
2
2
3
5
5
5
7
Exclusão
3 5 0 0 1
4
3 7 0 0 1
4
3 8 0 0 3
6
3 9 1 0 4
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
2 6 1 0 1
8
3 4 0 0 2
6
2 3 1 0 3
7
3 5 1 0 3
6
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
86
Paciente 21
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 22
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 23
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 24
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 25
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
2 7 0 2 1
8
3 8 0 1 2
7
3 9 0 1 2
5
3 5 0 1 3
7
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
2 6 0 0 2
5
3 6 0 0 3
6
3 5 0 0 2
5
3 1 0 0 3
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
3 5 1 0 1
5
3 6 0 0 2
6
3 6 0 0 3
5
3 5 0 0 3
5
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
3 5 0 0 1
6
3 6 0 0 1
6
3 5 0 0 2
6
3 4 0 0 2
5
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Exclusão
3 5 0 0 1
5
3 4 0 0 2
5
3 4 0 0 3
5
3 4 0 0 4
6
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
3
Lado Esq
Lado Dir
x
87
Paciente 26
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
3 6 0 2 2
5
3 6 0 0 3
5
3 5 0 0 2
5
3 2 0 0 4
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 5 1 0 2
6
2 4 0 0 2
7
3 4 1 0 3
7
3 4 1 0 3
5
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
1 4 0 1 2
5
1 5 1 0 2
5
2 4 0 0 2
5
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Exclusão
2 5 1 0 3
6
2 8 1 0 3
7
3 2 0 0 3
6
3 2 1 0 3
8
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x
Paciente 30 Exclusão
P1
P2
P3
Diastema
P4
3 6 0 0 2
6
3 3 1 0 3
6
Quadrangular
x
Triangular
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
x
Lado Dir
Paciente 27
Região
P1
P2
P3
P4
Paciente 28
Região
Exclusão
P1
P2
P3
P4
Diastema
Paciente 29
Região
P1
P2
P3
P4
3
3
0
0
2
5
88
Paciente 31
Região
P1
P2
P3
P4
Exclusão
2 6 0 0 2
10
3 5 1 0 2
5
2 6 1 0 2
6
3 6 0 0 2
6
Quadrangular
Triangular
x
Feminino
Masculino
x
x
Lado Esq
Lado Dir
x

Universidade do Grande Rio “Professor José de Souza Herdy

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