Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola
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Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola
CORPVS/Rev. dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará Fortaleza v.1 n.21 p. 08-45 jan./mar. 2012 DIREÇÃO GERAL Ana Flávia Alcântara Rocha Chaves DIREÇÃO ACADÊMICA Candice Costa Nobrega EDITOR-CHEFE CORPVS Dr. Vasco Pinheiro Diógenes Bastos - FIC Dra. Raimunda Hermelinda Maia Macena - UFC EDITORIA CIENTÍFICA Esp. Antônio Carlos da Silva - FIC [email protected] Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos FIC/ UECE [email protected] Dra. Rosiléa Alves de Sousa - FIC [email protected] CONSELHO EDITORIAL: Andréa Cristina Silva Benevides - FIC Angela Massayo Ginbo - FMJ Denise Maria de Sá Machado Diniz - FIC Eldair Melo Mesquita Filho - FIC Eniziê Paiva Weyne Rodrigues - FIC Estélio Henrique Martin Dantas - FIC Maria do Socorro Quintino Farias – FIC Nilce Almino de Freitas-IJF Evandro Martins - FIC Paulo Marconi Linhares Mendonça - FIC Sheilimar Regina Barragão de Sá Magalhães – FIC EDITORAÇÃO ELETRÔNICA Antonio Carlos da Silva Humberto Alves de Araújo Mariana André Cavalcante REVISÃO DE TEXTOS Ms. Letícia Adriana Pires Ferreira dos Santos - UECE Ms.Rosana Cátia Barbosa Terceiro - FIC Ms. Raimunda Maria do Socorro Sanches de Brito - FIC Esp. Antônio Orion Paiva Ms. Mirna Gurgel Carlos da Silva – FIC NORMALIZAÇÃO Luiza Helena de Jesus Barbosa - CRB - 830 CORPVS/Revista dos Cursos de saúde da Faculdade Integrada do Ceará. – v.1, n.21, (jan./mar.2012). – Fortaleza: Faculdade Integrada do Ceará,2007. v.: il, 30 cm Trimestral ISSN 1980-9166 v.1, n.11, jul./set.2009 1.Saúde,Periódicos 2.Educação Física Hospitalar I. Título II. Faculdade Integrada do Ceará. 3.Fisioterapia 4.Gestão CDD 612 v.1 - n. 21 - jan./mar. 2012 - ISSN 1980-9166 Editorial Comemorando 5 anos de existência, é com grande satisfação que revista CORPVS apresenta neste número 05 estudos sobre as diversas interfaces da construção do conceito e campos de atuação na saúde. No primeiro artigo intitulado Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais: Revisão Sistemática da Literatura Paiva et al. trazem uma descrição de como a eletroestimulação é utilizada no tratamento da atrofia e trofismo muscular e que a contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema proposto é escassa. O segundo estudo de Magalhães et al denominado Síndrome de Down: Abordagem da Inclusão na Escola evidenciou-se como a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em relação às crianças com SD, para que mudanças aconteçam, proporcionando condições de interagir com a deficiência, e um melhor desenvolvimento escolar para estas crianças. Braga et al descrevem no seu trabalho sobre Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira: um Estudo Comparativo em Pacientes Portadores de DPOC demonstram que tanto para a distância percorrida como para as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e Borg para dispnéia e MMII não foram constatadas diferenças significativas entre os dois tipos de TC6, podendo o TC6c ser reproduzido na esteira. O estudo sobre Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Oliveira et al apresentam um estudo de caso de engenharia de métodos (tempos e movimentos) numa indústria de Sorvetes e Picolés no município de Mossoró, no setor manual de carimbagem das embalagens. O quarto artigo, da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte aborda o estudo das variações anatômicas do nervo facial e seus ramos, pois esse conhecimento auxilia na prevenção de lesões que podem comprometer as estruturas inervadas. O artigo denominado Dor, Postura e Ergonomia no Trabalho de Motorista de Ônibus: Revisão Narrativa da Literatura de Cavalcante et al traz contribuições sobre a relação da profissão dos motoristas de ônibus, lombalgia e os fatores que contribuem para o surgimento e a agravamento dessa algia. O último estudo analisa as modalidades físicas utilizadas pela Fisioterapia em Lesões Esportivas e apontam como estas ajudam na diminuição da dor e do edema, sendo utilizadas na fase inicial da reabilitação, além de melhorar o processo de cicatrização. Agradecemos aos autores por confiarem na disseminação de seus estudos por este veiculo e convocamos para que novos pesquisadores venham fortalecer nosso conhecimento. Finalizamos este editorial desejando uma boa leitura para todos! Os Editores Sumário Artigos de revisão . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais: Revisão Sistemática da Literatura . . . . . . . . . . 8 Hyorrana Benício de Paiva; Teresa Maria da Silva Câmara; Thiago Brasileiro de Vasconcelos; Andréa da Nóbrega Cirino Nogueira; Raimunda Hermelinda Maia Macena; Vasco Pinheiro Diógenes Bastos. Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola . . . . . . . . . . . . 15 Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira: um Estudo Comparativo em Pacientes Portadores de DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Clarissa Bentes de Araujo Magalhães; Renata dos Santos Vasconcelos; Raquel Pinto Sales; Liégina Silveira Marinho; Ingrid Correia Nogueira. Luiz Aurivan Nobre Braga; Daniel Silveira Serra; Maria Tereza Aguiar Pessoa Morano; Amanda Souza Araujo. Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes . . . . . . . . . . . 24 Charles Miller de Góis Oliveira; Jeane Kathle Antunes de Melo; Weverton Leonardo de A. Bezerra; Maria Aridenise Macena Fontenelle. Variações Do Nervo Facial E Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma Revisão Da Literatura 30 Micaelly Moura de Medeiros; Rayanne Thalya Moreira Lopes; Antônio Carlos de Moura Neto; José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti; Marinaldo Horácio de Oliveira Medeiros; Henrique Lobo Saraiva Barros; Zuila Carvalho de Brito. Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura 34 Brunno Gabriel Chaves Cavalcante; Taiane Maria Rodrigues de Almeida; Andrea Soares Rocha da Silva; Renato Evando Moreira Filho. Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas . . . . . . . . . . Darling Kescia Araújo Peixoto Braga; Mariana Dias Teles; Paulo Henrique Caetano de Sousa; Priscylla Oliveira de Carvalho; Rebeca Monteiro Ferreira; Rosianne Henrique de Freitas Silva; Rodrigo Fragoso de Andrade. . . . 39 Artigos de revisão Artigos de revisão Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais: Revisão Sistemática da Literatura Hyorrana Benício de Paiva I Teresa Maria da Silva Câmara II Thiago Brasileiro de Vasconcelos III Andréa da Nóbrega Cirino Nogueira IV Raimunda Hermelinda Maia MacenaV Vasco Pinheiro Diógenes BastosVI RESUMO A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é um recurso consolidado na prática de reabilitação de portadores de alguma disfunção músculo-esquelética, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clinica. Diante disto, o objetivo dessa revisão sistemática foi analisar, através de bases terciárias, a utilização da EENM nas atrofias musculares, analisar a frequência e a intensidade da corrente no fortalecimento muscular, listar a influencia que a EENM apresenta durante o fortalecimento e verificar as situações clinicas que a EENM vem sendo recomendada. Trata-se de um estudo exploratório, transversal e bibliográfico realizada nas bases MEDLINE, LILACS e Pedro. 13 artigos foram inclusos na pesquisa com publicação de 1998 a 2009. Foram excluídos do estudo artigos que: 1) tratavam de grupo de causas específicas (como doenças renais, incontinência urinária), sem conformar um agregado de diferentes tipos de causas; 2) tratavam de animais (alongamento de cachorro e ratos); 3) tratavam apenas da sensação da corrente (se era agradável ou não o seu uso contínuo); 4) tratavam apenas de avaliação econômica; 5) apesar de incluir medidas de potencial interesse a esta revisão, como o número de animais que tiveram ganho de massa muscular com o uso da corrente excitante, não faziam nenhuma referências em seres humanos. Os resultados mostram que a eletroestimulação é utilizada no tratamento da atrofia e trofismo muscular, onde na maioria dos casos a frequência e intensidade eram moderadas, já que para se obter aumento de tônus e trofismo o individuo não poderia sentir desconforto. A contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema proposto é escassa, portanto fica demonstrada a necessidade de um maior investimento em pesquisas nessa área. Palavras- chaves: Eletroestimulação Neuromuscular. Corrente Excitomotora. Atrofia Muscular. ABSTRACT The neuromuscular electrical stimulation (NMES) is a consolidated appeal in the practice of rehabilitation of patients with any musculoskeletal dysfunction and is a noninvasive therapeutic procedure of great clinical usefulness. Hence, the objective of this systematic review was to examine, through tertiary bases, the use of NMES on muscle atrophy, analyze the frequency and intensity of the current in muscle strengthening, list the influences that presents during NMES to strengthen and verify the clinical situations that NMES has been recommended. This is an exploratory, transversal and bibliographic performed in MEDLINE, LILACS and Peter. 13 articles were included in the research published from 1998 to 2009. The study excluded articles that: 1) treated group specific causes (such as kidney diseases, urinary incontinence), without conforming an aggregate of different types of causes, 2) treated animals (dog stretching and rats), 3) treated just the feel of the chain (if it was nice or not their continued use), 4) dealt only with economic evaluation, 5) despite including measures of potential interest to this review, as the number of animals that had muscle mass with the use of exciting current, made no references to humans. The results show that electrical stimulation used to treat atrophy and muscle mass, which in most cases the frequency and intensity were used modest, as to obtain increased tropism tone and the individual could not feel discomfort. The scientific contribution of physiotherapy on the proposed topic is scarce, is therefore demonstrated the need for greater investment in research in this area Keywords: Neuromuscular Electrical Stimulation. Excitomotor. Muscular Atrophy. I. Fisioterapeuta graduada pela Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE. II. Fisioterapeuta. Especialista. Professora da Faculdade Estácio do Ceará III. Fisioterapeuta. Mestrando em Farmacologia (UFC). Fortaleza/CE. IV. Fisioterapeuta. Mestrado em Cirurgia (UFC). Docente da Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE. V. Enfermeira. Doutora em Ciências Médicas (UFC); Docente da Universidade Federal do Ceará (UFC). Fortaleza/CE. VI. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia (UFC). Docente da Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza/CE. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 8 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais INTRODUÇÃO A eletroestimulação é uma forma de eletroterapia capaz de produzir contrações musculares com objetivos funcionais1. É uma técnica consolidada no tratamento de pacientes em reabilitação, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clinica e que tem contribuído em fim para a recuperação funcional de indivíduos com alterações motoras produzidas por patologias e distúrbios neurológicos ou traumáticos1. A estimulação elétrica neuromuscular (EENM) é uma estratégia clínica bem documentada, para aumento do desempenho muscular. Contudo, além de promover aumento do desempenho muscular2, permite manter ou aumentar o ângulo de movimento, diminuir ou retardar a atrofia tecidual 3. A atrofia é uma resposta adaptativa da célula a novas condições impostas pelo organismo e consiste na redução do tamanho celular resultante da perda de proteínas e outros materiais. Este fenômeno pode ocorrer de forma fisiológica (como ocorre no desenvolvimento embrionário, no qual algumas estruturas sofrem involução) ou de forma patológica (lesão em determinado nervo motor) 4. Várias são os tipos de atrofia, sendo: Atrofia por desuso, atrofia por isquemia, atrofia pelo corte de estímulos endócrinos, atrofia por compressão, atrofia por inanição, atrofia senil e atrofia por perda de inervação. A EENM é um recurso consolidado na prática de reabilitação de pacientes portadores de alguma disfunção músculo- esquelética, sendo um procedimento terapêutico não invasivo de grande utilidade clínica e que tem contribuído enfim para a recuperação funcional de indivíduos com alterações motoras produzidas por patologias ou distúrbios traumáticos, visto que sua principal finalidade é a ativação do músculo esquelético e o aumento de força muscular 5. Por volta dos anos 60 do século passado, o uso da estimulação elétrica direcionou-se principalmente, para o controle da atrofia músculo-esquelética por desnervação em pacientes paraplégicos ou tetraplégicos 6, embora sem ampla divulgação de evidências científicas. No Brasil, de acordo com Ayres, a estimulação elétrica foi introduzida por um grupo de eslovenos de 1989 7. Com o surgimento da Internet no ano de 1969, nos Estados Unidos a pesquisa vem sendo mais divulgada, facilitando dessa forma a interação entre os profissionais da área da saúde, proporcionando pesquisas bibliográficas gratuitas ou de baixo custo. A comunicação para a atual sociedade além de ser algo natural é de fundamental importância, pois o ser humano não surgiu para viver isoladamente e desde seu Paiva et al surgimento se desenvolve em busca de novas formas que contribuam para a sua capacidade de comunicar-se com os outros 8. A internet vem se consolidando como um meio rápido de comunicação globalizada e através dela surge às bibliotecas virtuais. O conhecimento sobre essas bibliotecas é de grande importância para que tenhamos conhecimento de como a comunidade científica mundial tem se comunicado atualmente. A biblioteca virtual é comumente conceitualizada como uma forma de pesquisa que faz uso de um software acoplado a um computador utilizando a alta tecnologia da realidade virtual para poder existir, favorecendo um ambiente onde o usuário imerge e interage com o meio científico8. Fazendo um paralelo para finalizar sobre o crescente estímulo de acesso e propagação do conhecimento virtual, faz-se necessário citar a atual democratização da fisioterapia como ciência da saúde e a crescente contribuição da mesma na produção cientifica mundial. Diante disto, o objetivo dessa revisão bibliográfica foi analisar por meio de estudos a utilização da EENM nas atrofias musculares, analisar a frequência e a intensidade recomendada no fortalecimento muscular, listar a influência que a EENM apresenta durante o fortalecimento muscular e verificar as situações clínicas que a EENM vem sendo recomendada. METODOLOGIA As buscas não foram limitadas por data de publicação ou quaisquer outras restrições; foi realizada uma busca nas bases bibliográficas MEDLINE, LILACS e Pedro, respectivamente pela PUBMED e Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) com os seguintes termos: corrente excitomotora, eletroestimulação neuromuscular, atrofia muscular e fraqueza muscular. Complementarmente, utilizou-se o mecanismo de busca do Google Acadêmico na Internet com os termos: ação dos eletroestimuladores, o eu é atrofia músculoesquelética. Finalmente, a bibliografia de cada estudo selecionado foi avaliada de acordo com os critérios de inclusão e seleção. A busca foi atualizada em fevereiro e março de 2010. Artigos originais com resultados de pesquisas sobre a vantagem da associação da eletroestimulação no tratamento da atrofia muscular, publicados em revistas científicas nos anos de 1998 a 2009. Os estudos deveriam ter, portanto, a vantagem da utilização da eletroestimulação para ganho de força muscular. Foram incluídos os estudos que consideravam pelo menos uma CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 9 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais Como se vê na Tabela 1 e 2, a maioria dos estudos foi realizada no Brasil (12), e nos Estados Unidos (02), com análise em animais (05), em humanos (05) e bibliográficos (03). Englobam um período de 11 anos, mas a maioria é recente: dos 13 estudos reunidos, 01 foi publicado a partir de 1998 e mais da metade a partir de 2006. RESULTADOS E DISCUSSÃO A concentração dos artigos nos últimos onze anos mostra o interesse crescente na utilização da eletroestimulação neuromuscular em todo o mundo. Além disso, seu desenvolvimento e aplicação nas diversas patologias musculoesqueléticas se apóiam em estudos de elevada qualidade metodológica sugerindo rápido amadurecimento metodológico e teórico na abordagem do tema. Há uma grande variedade de correntes utilizadas, bem como do número de frequência consideradas próprias para o estudo. Predominam os estudos que demonstram eficiência do uso da EENM no tratamento das disfunções músculo- esqueléticas, embora seis estudos não relatem grandes vantagens do uso da eletroestimulação na atrofia muscular. Avaliações da eficácia e eficiência da EENM foram excluídas do estudo quando essa medida não refletia o sistema muscular. No Brasil, o estudo sobre o uso da eletroestimulação na atrofia muscular vem crescendo bastante. Nos Estados Unidos, de onde provêm alguns dos estudos revisados. Dessa maneira pode- se analisar vários estudos utilizando a eletroestimulação no tratamento da atrofia e trofismo muscular, onde na maioria dos casos a frequência e intensidade utilizada eram moderadas, já que para se obter aumento de tônus e trofismo o individuo não poderia sentir desconforto. Figura 1- Fluxograma da seleção dos artigos Resultado inicial- títulos ou resumos lidos MEDLINE: 106 LILACS: 573 GOOGLE: 650 ® Pré- selecionados- artigos lidos MEDLINE: 50 LILACS: 25 GOOGLE: 30 ® vantagem da eletroestimulação no tratamento da atrofia músculo- esquelética. Foram excluídos os artigos que: 1) tratavam de grupo de causas específicas (como doenças renais, incontinência urinária), sem conformar um agregado de diferentes tipos de causas; 2) tratavam de animais (alongamento de cachorro e ratos); 3) tratavam apenas da sensação da corrente (se era agradável ou não o seu uso contínuo); 4) tratavam apenas de avaliação econômica; 5) apesar de incluir medidas de potencial interesse a esta revisão, como o número de animais que tiveram ganho de massa muscular com o uso da corrente excitante, não faziam nenhuma referências em seres humanos. A busca inicial nas bases bibliográficas resultou em 679 (106 PUBMED + 573 LILACS) referências, reduzidas ao final da seleção para 13 artigos, conforme representado na Figura 1. Obviamente, muitas das referências encontradas na LILACS repetem as da PUBMED, pois várias revistas latino-americanas são indexadas em ambas as bases. Nota-se que a busca realizada foi bastante exaustiva e deve ter encontrado a grande maioria, senão a totalidade, dos artigos publicados em revistas científicas da área da saúde, pois referências bibliográficas dos artigos revisados não acrescentaram novos artigos á revisão. Não obstante, a busca na MEDLINE, em virtude do grande número de referências sobre os temas buscados no título ou resumo do artigo, foi restrita pela combinação de descritores utilizada, o que poderia fazer com que não se encontrasse algum artigo. Entretanto, a busca sem os descritores resultou em 679 referências (dados não apresentados), o que a tornaria muito ineficiente. A busca bibliográfica sobre o uso da eletroestimulação neuromuscular é dificultada pelo grande número de artigos que se referem ao tema usando diferentes denominações, objetivos e enfoques de análise, o que por sua vez resulta em certa variabilidade de descritores usados. Por outro lado, vários artigos que usam termos como “correntes excitomotoras” e “eletroestimulação” não tratavam da atrofia muscular. Além disso, foi difícil encontrar um descritor que se aproximasse à idéia de eletroestimulação neuromuscular na atrofia muscular, o que tornaria a busca mais eficiente. Vale citar que há cerca de dois anos temos duas buscas de notificação periódica na PUBMED; 1) uma mais restrita, usando descritores, eletroestimulação e corrente excitomotora, que parece ter uma sensibilidade bastante baixa, sem alta especificidade; e 2) outra mais ampla, eletroterapia, que tampouco é muito útil a uma revisão sistemática, pela grande quantidade de artigos encontrados que não tratam do tema. Paiva et al Selecionados- artigos incluídos na revisão MEDLINE: 06 GOOGLE: 07 CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 10 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais As tabelas 1 e 2 representam a relação entre as idéias de cada autor, ano de publicação, base de pesquisa, país de origem, objetivo de cada estudo, tipo de amostra, situação clínica, tipo de corrente, frequência da corrente, intensidade e por fim, sua conclusão. Nota-se que a maioria das variáveis estudadas associou-se significativamente o estudo com a corrente FES e com humanos sem nenhum tipo de acometimento muscular. Não deixando de lado o uso da corrente Russa, NMES e da TENS tanto em humanos quanto em animais experimentais. Em animais, os estudos mostraram que nenhum dos grupos de animais estudados apresentou disfunção musculoesquelética e que em todas as correntes a intensidade de corrente utilizada era moderada e forma que o animal suporta-se 9. Já os estudos em humanos, a situação clínica mudou. Alguns dos indivíduos apresentaram sedentarismos 10, outros eram hemiplégicos 11, atletas, hemiparéticos12 e não deixando de estudar os efeitos da corrente nos indivíduos saudáveis 13. Matheus 9 realizou seu estudo em animais, onde evidenciou ganho de massa muscular em animais com hipotrofia muscular. Já, Camargo et al.1 realizaram um estudo sobre os efeitos morfológicos da corrente na musculatura de animais e estes não evidenciaram diferença. Nas amostras em humanos, os resultados apresentados foram ainda mais insatisfatórios. Segundo Liebano 13, o estudo de diferentes tipos de corrente na musculatura esquelética não apresentou nenhuma eficácia. No entanto, o estudo realizado por Schuster 14, apresentou ganho significativo de tônus em portadores de hemiparesia. Nos estudos apresentados sobre a corrente Russa não apresentou variação na sua frequência permanecendo na faixa dos 2.500 Hz, pois se trata de uma corrente de alta frequência. Sua aplicação é feito numa frequência mais alta com o objetivo de trazer mais conforto ao paciente e dessa forma recrutar fibras muscular 13. Já a corrente NMES apresentou apenas 02 estudos realizados, Um realizado por Silveira 15 e outro por Grillo 11 onde estes variaram de 50-1.000 Hz. Caso bem diferente foi observado nos estudos realizados com a corrente FES, onde as frequências variavam de 20 Hz-80 Hz, abaixo disso não era obtido contração muscular e acima era gerada fadiga muscular. O estudo realizado com a corrente variando entre 20 Hz e 80 Hz 16. Esta foi a corrente que dentre os vários estudos apresentou maior eficácia. Mostrando desta forma que quanto mais baixo for à frequência maior o recrutamento de fibras que auxiliam na contração muscular. Paiva et al Tabela 1- Dados relacionados ao tipo de amostra, situação clínica, tipo de corrente, frequência da corrente e intensidade. Amostra Situação Clinica Animal Saudáveis Tipo de Corrente Frequência (Hz) Intensidade FES 50 Moderada FES 20-80 Moderada Pós-operatório, atletas, hemiparéticos e hemiplégicos FES 40-75 Moderada Saudáveis NMES 50 Moderada Humano Saudáveis Russa 2.500 Moderada Revisão Bibliográfica Revisão Bibliográfica Animal Humano Saudáveis Russa 2.500 Moderada Animais Saudáveis Russa 2.500 Moderada Humano Sedentários Russa 2.500 Moderada Humanos Saudáveis NMES 1.000 Moderada Humanos Hemiplégicos FES 50 Moderada Animais Saudáveis FES 52 Moderada Animais Saudáveis FES 50 Moderada Humanos Hemiplégicos FES 40 Moderada No Brasil, as maiorias dos estudos Barion 16, Silva 17, Schuster 15 não encontraram diferenças no tratamento da atrofia muscular ou do ganho associado ao uso da corrente eletroestimuladora à cinesioterapia, mesmo com o uso de diferentes tipos de correntes, já que a intensidade e frequência das correntes normalmente eram de acordo com a tolerância do paciente, ou seja, moderada. Nos Estados Unidos Cader 12, Pelizarri 18 realizouse um estudo bibliográfico e outro em animal, onde o estudo em animal mostrou-se satisfatório o uso da eletroestimulação no ganho de massa muscular, mas o estudo bibliográfico não mostrou- se tão satisfatório. Apesar da corrente, usada no estudo com humano não ter sido a corrente FES, que dentre os estudos apresentados foi a corrente que apresentou a maior eficácia no ganho de força muscular. A corrente de eletroestimulação Russa apresentou eficácia no estudo realizado por Pelizarri 18 onde o uso da corrente eletroestimuladora comprovou o ganho de força em animais com atrofia muscular. Outro dado importante a ser analisado é que atualmente a maioria dos estudos são realizados em indivíduos que não apresentam nenhum tipo de lesão ou déficit motor o que faz com que não se observe grandes resultados nos estudos analisados. Dado este observado, mas sem muitos esclarecimentos o que faz com que não saibamos o motivo deste estudo com indivíduos saudáveis já que este apresenta normalidade no déficit motor. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 11 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais Tabela 2 - Dados contendo o nome do autor, ano de publicação, base de pesquisa país de origem, objetivo de cada estudo e tipo de amostra. Autor País Objetivo Tipo de corrente Conclusão Ano Base Matheus 2007 Google BR Analisar a eficácia da EENM nos portadores de hipotrofia FES Teve eficácia Barion e colaboradores 2006 Scielo BR Demonstrar o uso da FES em portadores de DNM FES Teve eficácia Cader e colaboradores 2008 Google EUA Analisar o uso da EENM na atrofia, hipotrofias e atletas FES Não eficácia Silveira e colaboradores 2008 Google BR Discutir o emprego da TENS na espasticidade NMES Teve eficácia Liebano e colaboradores 2009 Scielo BR Discutir nível de dês-conforto de diferentes correntes na EENM no músculo quadríceps Russa Não eficácia Silva e colaboradores 2007 Google BR Comparar os efeitos da EENM associado ao exercício de MMII Russa Teve eficácia Pelizarri e colaboradores 2008 Scielo EUA Verificar o ganho de força em cães com atrofia induzida Russa Teve eficácia Briel e colaboradores 2003 Google BR Utilizar corrente de média frequência em indivíduos não portadores de DM e relatar os efeitos da EENM na força muscular Russa Não eficácia Grillo e colaboradores 2003 Google BR Descrever a eficácia da EENM NMES Não eficácia Schuster e colaboradores 2007 Lilacs BR Avaliar o ganho de força e tônus em por-tadores de hemiparesia FES Teve eficácia Camargo e colaboradores 1998 Lilacs BR Analisar os efeitos morfológicos da EENM na musculatura FES Não eficácia Souza e colaboradores 2007 Lilacs BR Verificar o uso da EENM na musculatura do vasto medial FES Teve eficácia Rezende e colaboradores 2008 Google BR Verificar o uso da EENM na marcha de hemiparéticos FES Teve eficácia Segundo, Barion 16, o estudo sobre o uso da FES no retardo da atrofia e degeneração muscular, enquanto essa musculatura se encontra desprovida de inervação normal é satisfatória, porém existem relatos sobre a aplicação da estimulação elétrica em músculos onde a inervação está comprometida por desmielização, lesão axonal ou Paiva et al degeneração progressiva da fibra muscular onde o uso da FES não traz tantos benefícios. De acordo com Grillo11, após estudar vários conceitos e verificar seus resultados da pesquisa, pode-se afirmar que os exercícios com pesos são os mais completos entre as formas de treinamento no combate a atrofia musculoesquelética. Outro estudo a ser analisado foi o realizado por Briel 10, em que foi utilizado uma corrente de média frequência, Russa, em indivíduos não portadores de distúrbios osteo-neuro-musculares e relatar os efeitos provocados pela estimulação elétrica no trofismo e na força muscular. Nesse estudo foi evidenciada uma alteração estatisticamente muito significativa entre as diferenças das médias relativas ao trofismo muscular obtida pela aplicação de eletroestimulação por corrente russa dos flexores no antebraço não-dominante em indivíduos de ambos os sexos não-portadores de intervenções miocirúrgicas e/ ou miopatológicas. Tudo isso, só mostra que o resultado da corrente vai depender do tipo de patologia a qual o individuo está portando ou até mesmo do tipo de corrente utilizada no tratamento da atrofia musculoesquelética 19, 20. CONCLUSÃO A contribuição cientifica da fisioterapia sobre o tema proposto é escassa, portanto fica demonstrada a necessidade de um maior investimento em pesquisas nessa área. É preciso ressaltar que podem existir publicações sobre a eletroestimulação na área de dermato-funcional e no aumento de desempenho de atletas de alta performance não cadastradas em bases virtuais ou disponíveis em bases de menos relevância na área da saúde. Assim observa-se que várias são as influências que a eletroestimulação exerce no fortalecimento muscular. Dentre elas destacamos a diminuição no tempo de tratamento do individuo, alívio do processo inflamatório e recrutamento das fibras musculares. São inúmeras as situações em que a EENM poderá ser utilizada. Como no ganho de força muscular em portadores de hemiplegia, no aumento de massa muscular em atletas, na reabilitação de pós-operatório de joelho, dentre outros membros do corpo humano, em indivíduos sedentários e portadores de hemiparesia. Seria interessante que houvesse uma unificação das bibliotecas virtuais em saúde, facilitando o acesso a todas as publicações cientificas existente sobre o assunto. Assim, o acesso às publicações por parte dos profissionais, estudantes e demais interessados se tornaria mais rápido, direto e completo. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 12 Achados de Diferentes Estudos sobre a Utilização da Eletroestimulação Neuromuscular nas Atrofias Musculares em Bases Virtuais Paiva et al REFERÊNCIAS 1. Camargo LC, Minamoto VB, Noronha MA, Castro CES, Salvini TF. 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Atrofia muscular esquelética.Modelos experimentais,manifestações teciduais e fisiopatologia. Rev. portuguesa de ciências do desporto 2004; 4(3): páginas. 6. Robinson AJ, Snyder- Mackler L. Eletrofisiologia clinica: eletroterapia e teste eletrofisiologico. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. 7. Oliveira F, Maki T, Calonego CA, Nascimento NH, Rebelatto JR. Estimulação elétrica neuromuscular e exercícios com movimentos na diagonal para ganho de força em bíceps e tríceps braquial. Revista Brasileira de Fisioterapia 2002; 6(3): 159-65. 8. Nobre BP. A contribuição da fisioterapia na produção cientifica em disfunção temporomandibular nas bibliotecas virtuais [monografia]. Fortaleza(CE): Faculdade Estácio do Ceará. Fortaleza; 2007. 9. Matheus JPC, Gomide LB, Oliveira JGP, Volpon JB, Shimano AC. Efeitos da estimulação elétrica neuromuscular durante a imobilização nas propriedades mecânicas do músculo esquelético. Rev.Bras.Med. Esporte. 2007; 13(1): 55-9. 10. Briel AF, Pinheiro MF, Lopes LG. 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Robinson AJ, Snyder- Mackler L. Eletrofisiologia clinica: eletroterapia e teste eletrofisiologico. 2ª Ed. Porto Alegre: Artmed; 2001. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 14 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Clarissa Bentes de Araujo Magalhães I R enata dos Santos VasconcelosII Raquel Pinto Sales III Liégina Silveira MarinhoIII Ingrid Correia Nogueira IV RESUMO Síndrome de Down (SD) é caracterizada como anomalia genética, apresentando uma série de características específicas, tanto físicas quanto mentais. No Brasil, o processo de inclusão escolar inicia a partir da Constituição Federal de 1988, favorecendo direito à educação e o atendimento educacional especializado. Objetivo: revisar a literatura que trata da inclusão de crianças com Síndrome de Down na escola regular para uma melhor qualidade de vida aos portadores e sua familia. Metodologia: Foi realizada uma busca nas bases de dados Bireme e Lilacs na língua portuguesa com as seguintes palavras-chave: síndrome de Down e inclusão escolar. Foi incluído artigos dos últimos 5 anos. Foram encontrados 33 artigos, porém apenas 8 artigos se encontravam dentro da temática. Resultados: A inclusão educacional é um projeto que permita, ao longo do processo de implementação na escola, revisões, redefinições e ressignificações, abordando questões importantes, como a conscientização dos pais, educadores e da sociedade como um todo. Os princípios do projeto estão na melhora da qualidade de vida dos indivíduos com necessidades especiais já que quando está incluído numa sala de aula junto com crianças ditas normais, tem bom desenvolvimento tanto cognitivo, social e intelectual favorecendo a relação com os demais participando mais ativamente no ambiente que estão inseridos como também se beneficiando no que diz respeito à socialização. Conclusão: Evidenciou-se que a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em relação às crianças com SD, para que mudanças aconteçam, proporcionando condições de interagir com a deficiência, e um melhor desenvolvimento escolar para estas crianças. Palavras-chave: Síndrome de Down. Aprendizagem, Pré-Escolar. ABSTRACT Down Syndrome (DS) is characterized as a genetic anomaly, presenting a series of characteristics, both physical and mental. In Brazil, the school enrollment process starts from the Federal Constitution of 1988, favoring the right to education and specialized educational services. Objective: To review the literature dealing with the inclusion of children with Down Syndrome in mainstream school for a better quality of life for patients and their family. Methods: We performed a search in the databases BIREME and Lilacs in the Portuguese language with the following keywords: down syndrome and school inclusion. It included articles from the last five years. Found 33 items, but only eight articles were selected for the survey. Results: The inclusion is an educational project that allows, during the implementation process at the school, review, redefinition and reinterpretation, addressing important issues such as the awareness of parents, educators and society as a whole. The principles of the project are to improve the quality of life of individuals with special needs since when is included in a classroom with children called normal, good development of both cognitive, social and intellectual favoring the relationship with the other participating more actively in environment that are inserted as also benefit as regards socialization. Conclusion: It was clear that society needs a broad and continuous clarification in relation to children with DS, so that changes occur, providing conditions to interact with disabilities, and developing a better school for these children. Keywords: Down Syndrome. Learning, Child, Preschool. I. Graduanda em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR). II. Fisioterapeuta, aluna do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Terapia intensiva da Inspirar. III. Fisioterapeuta, graduada pela Faculdade Integrada do Ceará (FIC). IV. Fisioterapeuta, graduada pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR). CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 15 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola INTRODUÇÃO A Síndrome de Down (SD) é caracterizada como anomalia genética, apresentando o portador uma série de características específicas, tanto físicas quanto mentais. Sendo considerada uma das mais frequentes anomalias numéricas dos cromossomos autossômicos, representa a mais antiga causa genética de retardo mental. Dados epidemiológicos brasileiros revelam incidência de 1:600 nascidos vivos 1. Dentre as características da doença, destacam-se os cariótipos 47, XX ou XY + 21; retardo mental de grau variável, parte de trás da cabeça achatada, pregas na nuca, problemas visuais, ponte nasal baixa, língua protusa e fissurada devido a sua hipotonia muscular, palato ogival, anomalias dentárias, orelhas pequenas, pescoço grosso e curto, problemas de coração, genitais externos pouco desenvolvidos; membros curtos, estatura baixa, aumento do libido, dentre outros 2. Atualmente, a qualidade de vida da pessoa portadora de SD tem mudado nas últimas décadas, obtendo uma vida mais longa e sadia e, consequentemente, aumenta suas oportunidades de educação, lazer, emprego e integração3. A escola, sendo determinante para o desenvolvimento cognitivo é, junto com a família, a instituição social que maiores repercussões tem para a criança 4. A inclusão escolar proporciona desenvolvimento e aprendizagem das crianças ao serem inseridas em um ambiente que há pouco tempo atrás nem se imaginaria possível, uma vez que a segregação de crianças com necessidades educativas especiais, do convívio social, era uma prática corrente 5. Diante da falta de pesquisas que exploram as relações estabelecidas entre crianças com deficiência na perspectiva da educação inclusiva, observou-se a necessidade de ampliar o conhecimento a respeito desta temática, e de conhecer outras experiências relacionadas ao processo de inclusão de crianças portadoras desta síndrome na rede regular de ensino. Portanto, esta pesquisa teve como objetivo revisar a literatura que trata da inclusão de crianças com Síndrome de Down na escola regular para uma melhor qualidade de vida aos portadores e sua familia. METODOLOGIA As bases eletrônicas consultadas constituíram do (a): BIREME e LILACs. A busca se limitou aos artigos escritos em português com as seguintes palavras-chave: síndrome de down e inclusão que descrevessem a relação da síndrome de down e a inclusão na escola. Magalhães et al Os artigos identificados pela estratégia de busca inicial foram avaliados independentemente por dois autores. Foram escolhidos artigos publicados em periódicos nos últimos cinco anos. Aqueles aprovados pelos dois autores eram incluídos no estudo. Foram excluídos do estudo artigos com baixa qualidade metodológica e que não atendiam a proposta do estudo. Foram encontrados 33 artigos quando utilizado os descritores síndrome de down e inclusão, porém apenas 8 artigos se encontravam dentro da temática. RESULTADOS E DISCUSSÃO O direito da pessoa portadora de necessidades especiais No Brasil, o processo de inclusão escolar inicia a partir da Constituição Federal de 1988, o direito à igualdade de todos à educação, visando ao completo desenvolvimento do ser humano, o preparo para a cidadania e a sua qualificação ao trabalho, elegendo a igualdade de condições de acesso e permanência na escola como um dos princípios para o ensino 6. Esta Constituição não garante apenas o direito à educação, mas também o atendimento educacional especializado, isto é, atendimento das especificidades dos alunos com deficiência, sem prejuízo da escolarização regular, já que o ensino fundamental, cuja faixa etária vai dos sete aos 14 anos de idade, é uma etapa considerada obrigatória pela Lei de Diretrizes e Bases da Educação Nacional (LDBEN), em seus artigos 4° e 6°, e pela Constituição, artigo 208 7. A partir daí, iniciou a implantação das políticas de inclusão dos alunos com deficiências no ensino regular, na maioria dos países, por considerem-na a forma mais democrática para a efetiva ampliação de oportunidades educacionais para essa população. A educação inclusiva e Síndrome de Down A educação é um dos mais poderosos agentes do processo humanizador, responsável pela promoção do conhecimento, transmissão de experiências e produção de novas visões de mundo e de condutas 8. O projeto de educação inclusiva constitui princípios bem definidos, que permita, ao longo do processo de implementação na escola, revisões, redefinições e ressignificações. Essa escola precisa ser um meio que possibilite o aluno com necessidades educacionais especiais alcançar patamares de desenvolvimento que justifiquem a sua inclusão na escola 8. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 16 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Segundo Capellini e Mendes 9, o primeiro passo para o processo de inclusão consiste em disponibilizar informações, técnicas científicas e legais aos professores do ensino regular, inseridos na inclusão escolar. Já Forti, Cabral e Gaio 5, afirmam que a principal função da escola não é só transmitir informações, mas a integração social começa com ela, uma vez que é através da escola que os padrões de convivência são estabelecidos. A inclusão no processo educacional aborda questões importantes, como a conscientização dos pais, educadores e da sociedade como um todo. Seus princípios de educação inclusiva estão na melhora da qualidade de vida dos indivíduos com necessidades especiais já que quando está incluido numa sala de aula junto com crianças ditas normais, tem bom desenvolvimento tanto cognitivo, social e intelectual favorecendo a relação com os demais participando mais ativamente no ambiente que estão inseridos como também se beneficiando no que diz respeito à socialização 2,10. Cofirmando o ponto de vista de Brito, as crianças portadoras de SD, ao apresentarem um nível maior de dificuldade, obtiveram melhora quando incluídas na escola regular11, e as professoras, de forma geral, emitiram opiniões similares sobre o desempenho ‘satisfatório’ das crianças com SD 10. Porém, para oferecer uma educação de qualidade aos portadores de necessidades especiais, a escola precisa capacitar seus professores, preparar-se, organizar-se, enfim, adaptar-se 12, pois a aprendizagem de uma criança deficiente apresenta aspectos que requerem do professor muito conhecimento e paciência 13. Segundo Oliveira e Amaral14, é necessário incorporar na formação de professores processos que levem os educadores a lidarem com o desenvolvimento de capacidades mentais e cognitivas dos seus alunos. Para Sant’Ana 15, a falta de preparo do professor, tem se tornado um dos obstáculos à inclusão, apesar de professores e diretores de escolas serem a favor à inclusão de crianças deficientes. Outro obstáculo é a rejeição de alunos com a síndrome pela sociedade, incluindo diretores, alunos e professores 16. Preconceitos, antigos valores, velhas verdades, atitudes e paradigmas conservadores da educação ainda são responsaveis por muitas dúvidas e vieses de compreensão no processo de inclusão 4 tendo a informação como a forma de amenizar esse quadro. No entanto, ainda são poucas as pesquisas validadas cientificamente que mostrem como fazer para incluir no cotidiano de uma classe regular alunos que apresentem diferentes tipos de necessidades educativas especiais 12. Magalhães et al O papel da família na inclusão da criança com Síndrome de Down A família influencia a inserção ou não da criança na sociedade, desempenhando um papel tanto de impulsionadora como de inibidora dos processos de desenvolvimento do indivíduo, considerando as características do ambiente, bem como as relações familiares nele estabelecidas 5, 10. Segundo Voivodic e Storer 17, o esforço dos pais tem o aspecto fundamental para ajudar no desenvolvimento da criança com SD, nas áreas cognitivas, linguísticas e socioemocionais. Mães que conseguem manter a ligação afetiva, estreita e positiva com a criança favorecem a aprendizagem, proporcionando condições de desenvolvimento e de segurança para sua independência e autonomia 17. De acordo com Voivodic 17, é importante incluir a família no processo educacional e terapêutico da criança com deficiência, pois apesar da escola e dos profissionais se esforcem no sentido de promover o desenvolvimento da criança com SD, serão bastante limitados se não for considerada uma orientação aos pais. A orientação é algo indispensável para que possam superar, com a melhor eficiência, os obstáculos 18. CONSIDERAÇÕES FINAIS Através da pesquisa, evidenciou que a sociedade necessita de um amplo e contínuo esclarecimento em relação às crianças com Síndrome de Down, para que mudanças aconteçam fortalecendo as famílias, proporcionando-as condições de interagir com a deficiência, e um melhor desenvolvimento escolar para estas crianças. Assim, a criança aceita e amada no grupo familiar, escolar e social, serão maiores as suas oportunidades de desenvolvimento, de aprender e ensinar, descobrir, integrar-se, levando-a a caminhar assim para uma vida digna, independente e livre de preconceitos. Fica notória a importância da família nesse processo de inclusão, pois é nessa instituição que os sujeitos são primeiramente preparados para o convívio social, sendo a escola o principal veículo para a socialização do indíviduo, lembrando que a proposta de mudança de comportamento e de visão escolar não ocorre de forma rápida, mas iniciando com a inclusão das pessoas portadoras de necessidades especiais a partir das leis de direito. Quando um membro possui necessidades especiais, seus responsáveis também adquirem necessidades especiais, assim, a orientação é algo indispensável para que possam superar, com a melhor eficiência, os obstáculos. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 17 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Magalhães et al REFERÊNCIAS 1. Garcias GL, Roth MGM, Mesko GE, Boff TA. Aspectos do desenvolvimento neuropsicomotor na síndrome de Down. Rev Bras Neurol. 1995; 31: 245-8. 2. Brito NL. 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CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 18 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Magalhães et al Teste da Caminhada dos Seis Minutos no Corredor e na Esteira: um Estudo Comparativo em Pacientes Portadores de DPOC M aria Luiz Aurivan Nobre Braga I Daniel Silveira Serra I Tereza Aguiar P essoa MoranoII A manda S ouza A raujoIII RESUMO O teste de caminhada de seis minutos vem sendo utilizado de forma crescente para avaliar a efetividade de diferentes opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas em pneumopatias por ser um teste considerado submáximo, de baixo custo e fácil execução. Esse estudo teve como objetivo comparar a distância percorrida, saturação de oxigênio (SpO2), frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (f), sensação subjetiva de cansaço (Borg para dispnéia e MMII) entre um teste de caminhada de seis minutos (TC6) no corredor (TC6c) e na esteira (TC6e). Foram incluídos no estudo 12 indivíduos com diagnóstico clínico e espirométrico de doença pulmonar obstrutiva crônica, estáveis clinicamente. Os pacientes realizaram um TC6c e um TC6e, com intervalo mínimo de 24 horas entre eles, nos quais foram orientados a percorrer a maior distância possível por um período de seis minutos, com incentivo padronizado. Os pacientes foram monitorizados com oxímetro de pulso que mensurava FC e SpO2, sendo questionados quanto à sensação de dispnéia e cansaço nas pernas pela escala de Borg antes de iniciar o teste, no terceiro e sexto minuto do teste e no quinto minuto de repouso após o teste. Utilizou-se o teste t de Student, com p < 0,05. Tanto para a distância percorrida como para as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e Borg para dispnéia e MMII não foram constatadas diferenças significativas entre os dois tipos de TC6, podendo o TC6c ser reproduzido na esteira. Palavras- chaves: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Teste de Esforço. Exercício. ABSTRACT The six minute walk test (6MWT) has been used to assess the effectiveness of different clinical and surgical treatment options in lung diseases and it is considered a submaximal, low-cost and easy implementation test. This study aimed to compare the travelled distance, peripheral oxygen saturation (SpO2), heart rate (HR), respiratory frequency (f), subjective sensation of tiredness (Borg dyspnea and lower limb fatigue scale) between a six minute walk test (6MWT) performed in the corridor (TC6c) and in the treadmill (TC6t). We included 12 individuals with clinical and spirometric diagnosis of clinically stable chronic obstructive pulmonary disease. Patients undergone a 6MWT in the corridor, and a 6MWT in the treadmill, with a minimum interval of 24 hours between them, they were asked to walk as far as possible for a 6-minute period. Standardized incentive was used. SpO2 and HR were measured with a pulse oximeter and Borg dyspnea and lower limb fatigue scale were assessed at the start of the test, in the third minute, in the sixth minute of the test and after 5 minutes of rest. Student’s t test was used, with p < 0.05. No statistically significant changes for both types of test in the travelled distance and in physiological variables (HR, SpO2, f, arterial blood pressure and Borg dyspnea and lower limb fatigue) were found. The 6MWT can be reproducible on a treadmill. Keywords: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Exercise test. Exercise. INTRODUÇÃO A definição da DPOC segundo o GOLD (2004) ressalta alguns pontos para os quais se deve chamar a atenção: a doença deve ser denominada DPOC, e não “bronquite e enfisema”, para que se possa criar uma identidade própria; é uma doença parcialmente reversível, ou seja, tem um componente de irreversibilidade, mas não é completamente irreversível; o cigarro não é nominalmente relacionado à etiologia da DPOC, para reforçar que outras causas (10% do total) podem ser responsáveis pelo desenvolvimento da doença, como poeira I. Fisioterapeutas Graduados em Fisioterapia pela Universidade de Fortaleza (UNIFOR), Ceará. II. Fisioterapeuta, Professora convidada do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória da UNIFOR, Mestre em Educação e Saúde pela UNIFOR, Doutora em Cirurgia pela UFC III. Fisioterapeuta, Professora convidada do Curso de Pós Graduação em Fisioterapia Cardiovascular e Respiratória da UNIFOR, Especialista em Fisiologia do Exercício Físico. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 19 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola e gases tóxicos de ambiente ocupacional ou domiciliar; pela primeira vez a DPOC é definida como uma doença inflamatória 1,2. Todavia, é preciso saber distinguir a bronquite crônica do enfisema não apenas por questão semântica, mas principalmente pelas suas implicações terapêuticas e prognósticas apesar dessa diferença nem sempre existir ou ser de identificação difícil 3. Numa conceituação prática e simples, pode-se dizer que na bronquite crônica predominariam os fenômenos inflamatórios e no enfisema as alterações destrutivas. Tais entidades, no entanto, teriam ainda como denominador comum à redução do fluxo expiratório e como principal fator de risco o fumo 3,4. A DPOC é causa importante de morbidade e mortalidade em todo o mundo. Os dados de prevalência e morbidade certamente subestimam o comprometimento total pela DPOC, pois, geralmente, não é diagnosticada até que seja clinicamente aparente ou moderadamente avançada 5. Os pacientes portadores de DPOC apresentam alterações da função pulmonar, dispnéia e disfunção dos músculos esqueléticos periféricos. Esses fatores levam à piora progressiva do condicionamento físico, chegando a limitar as atividades da vida diária. Isto pode causar isolamento social, ansiedade, depressão e dependência. Além disso, esses pacientes freqüentemente apresentam alterações no peso e na composição corporal, fatores que também podem contribuir para a sua limitação física. A incapacidade física, perda de produtividade e piora da qualidade de vida agravam-se substancialmente com a progressão da DPOC 6,7. Uma das causas da limitação ao exercício em pacientes com DPOC é a limitação ventilatória, que é devido a um grande aumento da resistência do fluxo de ar expiratório, levando a uma hiperinsuflação e à inabilidade de sustentar os baixos níveis de ventilação, e também devido ao aumento da exigência ventilatória para um dado nível de exercício, porque ambos, ventilação e troca gasosa estão ineficientes nesses pacientes. Outra causa de limitação ao esforço físico é devido à troca gasosa e metabolismo anormais que esses pacientes possuem 8. A espirometria e a gasometria são largamente utilizadas na estimativa da limitação ventilatória e do prognóstico de pacientes portadores de DPOC. Entretanto, testes físicos funcionais, como o teste da caminhada de seis minutos, têm surgido como complemento na avaliação dinâmica de portadores desta doença 9,10. O TC6 é um exame dinâmico com o objetivo de avaliar a capacidade funcional, a resposta terapêutica e o prognostico dos pacientes portadores de doença obstrutiva crônica Magalhães et al (DPOC) indicada para o programa de reabilitação pulmonar 11,12. O TC6 é uma adaptação do teste introduzido por Cooper, em que o indivíduo era estimulado a correr por 12 minutos, com a finalidade de determinar a relação entre aptidão física e o consumo máximo de oxigênio. Inicialmente ele foi preconizado para pessoas saldáveis, mas foram sendo propostas modificações e adaptações para a sua utilização em pessoas portadoras de doenças. O tempo de seis minutos é o ideal para a avaliação da tolerância ao exercício, por diminuir o risco de superestimar a capacidade ao exercício e por não cansar excessivamente o paciente 13. Esse teste é considerado um método alternativo simples, não-invasivo e seguro para avaliar a capacidade física dos pacientes. Além disso, por ser um teste submáximo, reproduz melhor as atividades de vida diária quando comparado a outros testes 14. Entretanto, a falta de metodologia padronizada, de valores e de marcadores definidos para os resultados obtidos no exame tem dificultado a comparação de resultados entre os diferentes estudos realizados 12. O TC6 pode ser realizado no corredor (TC6c) ou na esteira (CT6e). O TC6c é simples, de fácil aplicação e requer um corredor de pelo menos 30 metros. Pistas mais curtas fazem com que o paciente tenha que fazer a volta nas extremidades muitas vezes e assim diminui o tempo real do teste. As extremidades das pistas devem ser bem marcadas (por exemplo, com cones ou cadeiras) para que o paciente não se confunda. No TC6c não há a necessidade de equipamentos de exercício ou um treinamento avançado dos técnicos que o realizam. Caminhar é uma atividade natural para as pessoas 15. O estudo torna-se relevante por buscar comprovação dos resultados do teste da caminhada na esteira e no corredor com o propósito de mais alternativas de avaliações de função pulmonar ajudando a serviços que ficam na impossibilidade de terem em sua estrutura um corredor longo ou esteiras ergométricas devido alto custo, facilitando assim a existência do teste nas duas condições. Devido à escassez de estudos comparativos do TC6c e TC6e, justificou-se a elaboração desse estudo, que tem como objetivos comparar os valores médios evidenciados pela distância total percorrida durante os seis minutos do teste realizado no corredor e na esteira rolante, fazer uma análise comparativa entre os dois testes nas variáveis fisiológicas: frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (f), pressão arterial (PA), saturação periférica de oxigênio (SpO2) e sensação subjetiva de dispnéia e definir qual das duas modalidades do teste o paciente apresenta melhor desempenho. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 20 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola MÉTODOS Foi realizado um estudo de caráter avaliativo, comparativo e de natureza quantitativa, no período de fevereiro e março de 2011. Participaram 12 indivíduos do sexo masculino e feminino de faixa etária acima de 40 anos com diagnóstico clínico e espirométrico de DPOC, encaminhados sob prescrição médica para o serviço de reabilitação pulmonar (RP) do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes, Ceará. Inicialmente foi feita uma análise de prontuários dos pacientes que estavam sendo atendidos no setor de RP do hospital nesse período. Foram convidados a participar do estudo os pacientes que se enquadravam dentro dos critérios de inclusão, sendo eles: ausência de doenças cardiovasculares associadas e de doenças ortopédicas que impedissem a realização dos testes e presença de estabilidade clínica, sem períodos de agudização da doença. Os pacientes poderiam ser dependentes ou não de oxigênio, não sendo aceitos aqueles que estariam iniciando o programa e desconhecessem os testes em estudo. Os que consentiram em participar voluntariamente, assinando um termo de consentimento para a realização do estudo, foram informados sobre os objetivos deste e orientados quanto aos testes realizados, sua importância e como deveriam proceder-se durante os testes. Todos os pacientes fizeram tanto o teste da caminhada no corredor como o teste da caminhada na esteira com intervalo mínimo de 24hs entre um teste e outro. Como os pacientes já conheciam o teste em estudo, não foi preciso repetir o teste uma segunda vez para o efeito aprendizado. Tanto o Teste da Caminhada de Seis Minutos no corredor (TC6c) como o Teste da Caminhada de Seis Minutos na esteira (TC6e) consistiu de uma caminhada na qual o paciente foi orientado a percorrer a maior distância possível por um período de seis minutos. O TC6c foi realizado num corredor plano de 30 metros de comprimento e o TC6e numa esteira elétrica (marca ATHLETIC). Antes e após os testes (TC6c e TC6e) foram mensuradas as pressões arteriais sistólica (PAS), pressão arterial diastólica (PAD) por meio de um estetoscópio (marca BD) e esfingmomanômetro (marca ML040), pelo método auscultatório indireto, a frequência cardíaca (FC), a saturação periférica de oxigênio (SpO2) por meio de um oxímetro de pulso portátil (marca BCI INTERNACIONAL 3301), sensação subjetiva de dispnéia e de MMII por meio da escala de Borg e, frequência respiratória (f). Magalhães et al Tomando como base os critérios da ATS (2002) 15, os testes teriam duração de até seis minutos, podendo o paciente parar se apresentasse dor torácica, dispnéia intolerável, câimbra nas pernas, vertigem, palidez intensa, assim como o profissional poderia interromper o teste devido à diminuição da saturação abaixo de 88%. Se por um desses motivos o teste fosse interrompido, o paciente poderia parar e descansar ou diminuir sua velocidade. Se ainda estivesse dentro do tempo de seis minutos e o paciente desejasse continuar o teste, ele poderia voltar até completar os seis minutos. Seria considerado o fim do teste, quando ele afirmasse que não mais poderia voltar ou quando os valores não voltassem às suas condições basais. Durante o TC6c foram contadas e anotadas quantas voltas de ida e volta o paciente atingiu para se obter a distância percorrida. No TC6e o paciente foi colocado numa esteira que foi acionada com a velocidade imposta pelo paciente. Foi utilizado o mesmo protocolo e os mesmos cuidados do TC6c, embora com suas especificidades, onde a distância era dada pela própria esteira. Os testes foram feitos com tempo corrido, anotando-se exatamente o tempo em que foi encerrado para posterior comparação após a reavaliação. Nos pacientes dependentes de O2 os testes foram realizados com suporte de oxigênio. Antes do início do TC6c e TC6e, os pacientes fizeram uso de broncodilatador, aguardaram 15 minutos, e em seguida responderam a um questionário de estabilidade clínica assegurando que o paciente encontrava-se em condições de realizar o teste. Os dados obtidos foram apresentados em seus valores médios e desvios padrão e a comparação entre os resultados obtidos nos dois testes foram feitos pelo teste t de Student. Considerou-se estatisticamente significativas as diferenças com p<0,05. A pesquisa teve o consentimento e aprovação para a realização pelo Comitê de Ética e Pesquisa em seres humanos do Hospital de Messejana Dr. Carlos Alberto Studart Gomes. RESULTADOS Foram selecionados 12 pacientes, sendo 7 do sexo masculino e 5 do sexo feminino com faixa etária acima de 40 anos. Todos conseguiram realizar todo o teste, tanto o TC6c e o TC6e até o sexto minuto final. Na Tabela 1 estão contidos os valores das médias e desvio padrão das respostas fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) no repouso e no sexto minuto, e o Borg para dispnéia e MMII, assim como a distância percorrida em metros, tanto no TC6c, quanto no TC6e. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 21 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Magalhães et al Tabela 1 – Valores das médias e desvio padrão dos valores das variáveis fisiológicas (FC, Sp02, f, PA), Borg para dispnéia e MMII e distância percorrida no TC6c e TC6e, bem como resultados estatísticos entre os dois testes. NS: Não Significativo VARIÁVEIS FC (bmp) repouso FC (bmp) 6º minuto SpO2 (%) repouso TC6c TC6e test t student 78,33 ± 11,2 79,17 ± 12,2 100,58 ± 11,4 104,42 ± 13,8 NS (p = 0,840) NS (p = 0,689) 95,75 ± 1,8 96,08 ± 1,5 NS (p = 0,815) SpO2 (%) 6º minuto 90,41 ± 5,0 90,91 ± 4,4 NS (p = 0,899) f (ipm) repouso 22,08 ± 4,0 22,50 ± 2,7 NS (p = 0,871) f (ipm) 6º minuto 31,08 ± 6,6 29 ± 4,9 NS (p = 0,395) 127 / 76 128 / 80 NS (p = 0,821) Presão Arterial (mmHg) Borg para Dispnéia 4,17 ± 1,8 4,25 ± 2,6 NS (p = 0,658) Borg para MMII 3,42 ± 2,7 3,42 ± 3,0 NS (p = 1) 423,42 ± 93,0 413,73 ± 84,8 Distância Percorrida (m) NS (p = 784) Em relação as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA), Borg para dispnéia e MMII e distância percorrida, obtivemos os seguintes resultados no 6° minuto final do teste, respectivamente para o TC6c e o TC6e: 100,58 ± 11,4 e 104,42 ± 13,8 para frequência cardíaca; 90,41 ± 5,0 e 90,91 ± 4,4 em (%) para a saturação periférica de oxigênio; 31,08 ± 6,6 e 29 ± 4,9 para frequência respiratória; 127/76 e 128/80 para a pressão arterial; 4,17 ± 1,8 4,25 ± 2,6 para o Borg de dispnéia; 3,42 ± 2,7 e 3,42 ± 3,0 para o Borg de MMII e por último 423,42 ± 93,0 e 413,73 ± 84,8 para a distância percorrida. Em todos esses valores tivemos (p>0,05). Com esses resultados podemos constatar que não houve diferença estatisticamente significativa entre os valores obtidos no TC6c e TC6e. DISCUSSÃO O TC6 vem sendo utilizado de forma crescente para avaliar a efetividade de diferentes opções terapêuticas clínicas e cirúrgicas em pneumocardiopatias 16. Isto, por ser considerado um teste submáximo, de baixo custo e fácil execução. Pois o TC6 se correlaciona melhor com atividades da vida diária do que um teste de esforço máximo, possibilitando o paciente determinar o ritmo da caminhada tolerada, permitindo assim que os mais limitados fisicamente, que certamente não tolerariam o teste de esforço máximo, tenham êxito nesse teste 15. Em relação à comparação do TC6c e TC6e, pode-se dizer que poucos são os estudos que abordam esse tema. Toledo et al. 8, demonstra um aumento significativo na distância percorrida no TC6c quando comparado ao TC6e, afirmando que esse resultado pode estar relacionado com a pouca familiaridade dos pacientes com a esteira. Da mesma forma, Stevens et al. 17 mostra em seu estudo um aumento significativo na distância percorrida no TC6c quando comparado ao TC6e, porém sugere que mais estudos sejam feitos. Já Pinochet et al. 18 em seu estudo com 27 pacientes, obteve distância percorrida semelhante em ambas situações (TC6c e TC6e). Em nosso estudo, tanto nas variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA), como na sensação de cansaço e distância percorrida, a média dos resultados obtidos não apresentaram diferença estatisticamente significativa (p>0,05) entre as duas modalidades do teste. Este resultado pode estar atribuído ao fato de que nossa amostra é composta de pacientes que já estavam familiarizados com a esteira. De acordo com alguns autores, como, Toledo et al. 8 e Stevens et al. 17 os pacientes com DPOC conseguiram caminhar uma maior distância no TC6c do que no TC6e. Nossos dados entram em confronto com os dos autores, pois os pacientes apresentaram, em média, apenas 10 metros de diferença entre o TC6c e TC6e, não sendo, portanto, uma diferença estatisticamente significativa (p>0,05). Tanto no nosso estudo como no de Pinochet et al.18 à distância percorrida foi semelhante em ambas as situações, demonstrando dessa forma, que o teste da caminhada de seis minutos feito no corredor, também pode ser reproduzido numa esteira. Alguns autores, Toledo et al. 8 e Stevens et al. 17, atribuem a maior distância percorrida no TC6c, devido ao fato de que os indivíduos estivessem mais familiarizados com a caminhada em solo do que em esteira. Alguns estudos sugerem uma possível padronização do TC6c, pois ainda permanecem muitas diferenças nas técnicas de sua aplicação em diferentes centros clínicos e laboratoriais de pesquisa. A diferença dos resultados obtidos pelos autores citados no presente artigo pode estar relacionado com esta falta de padronização do teste. CONCLUSÃO Com base nos nossos resultados, podemos concluir que o TC6e apresentou reprodutibilidade semelhante ao TC6c, não só na distancia percorrida, mas como também em todas as variáveis fisiológicas (FC, SpO2, f, PA) e sensação subjetiva de cansaço (Borg para dispnéia e MMII). Com isso, o nosso estudo mostra que a inviabilidade de um espaço físico adequado para a realização dos TC6, especialmente em clínicas de fisioterapia, com pouco espaço físico, pode ser suprida com a utilização de uma esteira para a reprodução desse teste. Temos também que considerar que nossa amostra foi pequena falando que o estudo deve ser continuado para uma maior validação. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 22 Síndrome De Down: Abordagem Da Inclusão Na Escola Magalhães et al REFERÊNCIAS 1. Rodrigues SL. Reabilitação Pulmonar: conceitos básicos. 1ª Ed. São Paulo: Manole; 2003. 2. Global Initiative for Chronic Obstrutive Lung Disease – GOLD – Whorkshop summary. Am J Respir Crit Care Méd. 2004; 16315: 1256 -76. Tarantino AB. Doenças pulmonares. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 3. Oliveira JCA. Curso DPOC da PneumoAtual: Definição, epidemiologia e estadiamento (Aula 1). [acesso 2005 Set 11]. Disponível em: www.pneumoatual.com.br/frame.asp? content=700. 4. Cavalcante DM, Vale AS, Tanni SE, Godoy I. Doença Pulmonar obstrutiva crônica. Revista Brasileira de Medicina 2004; 61: 21-7. 6. Sobrafir. Campanha mundial de educação pública sobre a DPOC. [acesso 2005 Set 11]. Disponível em: http:// www.sobrafir.com.br/. 7. Zanchet RC, Viegas CAA, Lima T. A eficácia da reabilitação pulmonar na capacidade de exercício, força da musculatura inspiratória e qualidade de vida de portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. 2002; 28: 324-28. 8. Toledo A, Ribeiro K, Silva AB, Costa D. Comparação entre o teste de caminhada de seis minutos no corredor e na esteira rolante. Fisioterapia Brasil 2005; 6: 41-5. 9. Rodrigues SL, Viegas CAA. Estudo de correlação entre provas funcionais respiratórias e o teste de caminhada de seis minutos em pacientes portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal de Pneumologia. 2002; 28: 324-28. 10. Pryor JA. Fisioterapia para problemas respiratórios e cardíacos. 2ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. 11. American Thoracic Society. ATS Statement, Pulmonary rehabilitation -1999. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159: 1666-82. 12. Blaschek AS. Teste da Caminhada dos seis minutos: a relação entre distância percorrida e esforço físico. Saúde, Sexo e Educação. 2004; 13: 67-9. 13. Perencin JC, Domingos-Benício NC, Gastaldi AC, Sousa TC, Cravo SLD, Sologuren MJJ. Teste da caminhada de seis minutos em adultos eutróficos e obesos. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2003; 7: 245-51. 14. Britto RR, Soares SS, Lima MP. O uso do teste da caminhada de seis minutos na avaliação e no acompanhamento de pacientes com insuficiência cardíaca: Revisão de literatura. Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo 2004; 14:10-19. 15. American Thoracic Society Statement: Guidelines for the six-minute walk test. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2002; 166: 111-7. 16. Rodrigues SR, Mendes HF, Viegas CA. Teste de caminhada de seis minutos: estudo do efeito do aprendizado em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica. Jornal Brasileiro de pneumologia. 2004; 30 n.2 mar/abr. 17. Stevens D, Elpern E, Sharma K, Szidon P, Ankin M, Kesten S. Comparison of hallway and treadmill six-minute walk tests. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 160: 1540-3. 18. Pinochet R, Díaz O, Leiva A, Borzone G, Lisboa C. Adaptación de la prueba de caminata en 6 minutos en corredor a cinta rolante en pacientes com enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista Chilena de enfermedads Respiratorias. 2003; 72: 69-72. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar.. 2012. 23 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Charles Miller de Góis Oliveira I Jeane K athle A ntunes de M eloI Weverton Leonardo de A. Bezerra I M aria A ridenise M acena Fontenelle II RESUMO O artigo apresenta um estudo de caso de engenharia de métodos (tempos e movimentos) numa indústria de Sorvetes e Picolés LTDA, localizada no município de Mossoró, que atua no mercado há 15 anos. A metodologia utilizada foi através do estudo de tempos e movimentos, no setor manual de carimbagem das embalagens. Foi determinado o tempo padrão para a uma das operações do processo produtivo, quando o setor era acionado para a produção. Determinou-se a capacidade produtiva do setor e sugerida propostas para melhorias no processo produtivo e para a empresa como um todo. Palavras-chaves: Engenharia de métodos. Estudo dos tempos. Capacidade produtiva. ABSTRACT The article presents a case study of engineering methods (time and motion) in industry Ice Cream and Popsicles LTDA, located in the city of Natal, which operates in the market for 15 years. The methodology used was through the study of time and motion in the sector of manual stamping of the packaging. Was given the standard time for the operations of the production process, when the sector was driven to produce. Determined the productive capacity of the sector and suggested proposals for improvements in the production process and the company as a whole. Keywords: engineering methods. Study of time. Productive capacity. CONSIDERAÇÕES INICIAIS ABORDAGEM CONCEITUAL Buscando demonstrar os conceitos teóricos do estudo e sua aplicabilidade prática, foi realizado um estudo de caso numa Indústria de Sorvetes LTDA, fundada em 1995, localizada na cidade de Mossoró no estado do Rio Grande do Norte. O estudo de caso a seguir visa o processo produtivo de fabricação do sorvete, buscando entender as relações entre as etapas produtivas, realizando medidas de tempo de alguns processos e fazendo uma análise desses, bem como do ambiente, a fim de aperfeiçoar o processo produtivo aumentando sua qualidade, através de propostas de melhorias. O estudo de tempos e movimentos objetiva a determinação da capacidade produtiva de um setor ou de uma linha de produção. Desta forma, é possível a comparação com a capacidade real, gerando informações para tomada de decisões. O estudo de tempos e movimentos é uma das melhores ferramentas no campo da Engenharia quando se deseja determinar a eficiência no trabalho através da determinação de padrões para os programas de produção e redução de custos industriais. Contador 1 define a estrutura do estudo de tempos e movimentos iniciando-o de uma análise geral para uma análise mais detalhada. Desta forma procurou-se analisar o processo de carimbagem das embalagens, identificando passo a passo quais as prioridades para um estudo mais detalhado. Segundo Barnes 2 o estudo de tempos e movimentos tem como objetivo aprimorar a forma de execução mais adequada de uma operação, relacionando custo, tempo de produção qualificação da mão-de-obra e etc, às necessidades da empresa. I. Discente do DCAT - Departamento de Ciências Ambientais e Tecnológicas da - Universidade Feral Rural do Semi-árido (UFERSA) I Docente do DCAT - Departamento de Ciências Ambientais e Tecnológicas da - Universidade Feral Rural do Semi-árido (UFERSA) CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 24 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes O estudo de movimentos tem por objetivo identificar os elementos componentes dos movimentos do operador, visa, principalmente, a melhoria de métodos e posterior fixação do tempo padrão 3. Existem dois métodos que tem como principal objetivo mensurar a capacidade produtiva de uma empresa, o primeiro é a através de um estudo de tempos cronometrados, já o segundo é a através do estudo de movimentos e tempos sintéticos. O estudo de tempos através de cronometragens é o mais empregado para medir a capacidade produtiva, pois esse leva em consideração fatores relacionado com o trabalhador, que acabam influenciando na produção. Nesta etapa buscou-se utilizar uma de coleta de dados a fim de obter resultados na determinação do tempo padrão das operações. Baseando-se em experiências de outros pesquisadores acerca do assunto optou-se pela cronometragem direta. Barnes 2 reforça essa opção, “a cronometragem direta é o método mais empregado na indústria para a medida do trabalho”. Para que se tenha a validação das amostras de tempos cronometrados, calcula-se o número de cronometragens necessárias (n) para que o estudo seja considerado confiável, para isso realiza-se um estudo preliminar de cronometragens para que possa ser determinado o número de amostras (n) necessárias ao estudo. O calculo de n é realizado da seguinte forma: � � Z �R n=� �E � D � X 2 � R 2 � ÷ ÷ ÷ � Onde: n = número de cronometragens necessárias; Z = coeficiente da distribuição normal para a probabilidade determinada; R = amplitude da amostra; E = erro relativo da medida; D2 = coeficiente em função do número de cronometragens realizadas preliminarmente; X = média da amostra. R Processo de avaliar a velocidade de trabalho do trabalhador relativamente ao conceito do observador a respeito da velocidade correspondente ao desempenho padrão. O observador pode levar em consideração, separadamente ou em combinação, um ou mais fatores necessários para realizar o trabalho, como a velocidade de movimento, esforço, destreza, consistência, etc. 4. Oliveira et al O cálculo do tempo normal é obtido da seguinte forma: TN = TC × V Onde: TN = tempo normal; TC = tempo cronometrado; V = velocidade do operador. Segundo Amaral 5, o tempo padrão e dividido em componentes que se interligam para formá-lo, são eles: • • • • Tempo cronometrado (que seria o tempo real); Tempo normal que é a velocidade do ritmo multiplicado pelo tempo cronometrado; Fator de avaliação que mede a habilidade do operador durante a realização das tarefas; Tolerância que seria a taxa de variação em relação ao tempo normal. O cálculo do tempo padrão é obtido da seguinte forma: TP = TN × TF Sendo que: TF = 1 1-ρ Onde: TP = tempo padrão; TF = fator de tolerância; TN = tempo normal; ρ = porcentagem do tempo permissivo sobre o tempo de produção. Para realizar o estudo de movimentos e tempos sintéticos, deve-se dividir a operação a ser estudada em micromovimentos e aplicar os valores tabelados para cada micromovimento, considerando variáveis como distância e tipo de movimento aplicado. METODOLOGIA A estratégia utilizada na pesquisa foi um estudo de caso em uma indústria de sorvetes. Que visa apresentar um caso analisado e documentado para se obter um conhecimento aprofundado de uma realidade delimitada 6. Bonoma 7 explica, que um estudo de caso se aplica de forma bastante adequada para as pesquisas nas situações em que o fenômeno é abrangente e complexo, devendo ser estudado dentro de seu contexto, de forma CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 25 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes empírica e com múltiplas fontes de evidências. O caso selecionado foi à produção de sorvetes e mais especificamente a tarefa de carimbagem das embalagens. Para coleta dos dados foram realizadas duas visitas, onde foi utilizado um questionário baseado no roteiro proposto 8. A primeira visita e entrevista foram realizadas com a gerente da empresa, sendo direcionada para questões relevantes a gestão e sistema de trabalho realizado na empresa. Com base nos dados coletados como: razão social, forma jurídica, jornada de trabalho, qualificação dos funcionários e benefícios, pôde-se traçar um perfil da empresa e dos funcionários da organização. A segunda visita teve-se como foco o sistema produtivo da empresa. O sistema de produção é a maneira pela qual a empresa organiza seus órgãos e realiza suas operações de produção, adotando interdependência entre todas as etapas do processo produtivo 9. Foi utilizada a segunda parte do roteiro já mencionado, para conhecer e descrever o sistema produtivo. Depois de analisado todas as tarefas, selecionamos a tarefa carimbagem das embalagens para análise de tempos. Essa tarefa foi escolhida por realizada normalmente por apenas um colaborador. Para coleta dos dados (tempos) utilizamos um relógio tipo cronometro. Duas pessoas foram envolvidas para coleta dos dados, um ficou específico para acionar e cessar o relógio, o outro com uma prancheta, folha ofício e lápis anotava os resultados. Ainda foi executada uma análise no ambiente e condições de trabalho dos colaboradores. De posse dos dados coletados, foram realizados os cálculos segundo a Teoria dos Tempos e Movimentos onde se determinou o tempo gasto pelo colaborador, dentro da análise do ambiente de trabalho foram propostos melhorias para o mesmo. ESTUDO DE CASO Identificação da Unidade de Produção e Gestão de Mão-de-Obra A empresa estudada, está no mercado há 15 anos, ela atua nos ramos de Sorvetes e picolés em todo o estado do Rio Grande do Norte, algumas cidades da Paraíba e recentemente inaugurou uma franquia em Salvador/BA, tendo como previsão a abertura de mais uma franquia em Mossoró/RN em 2011. A produção de sorvetes iniciou de forma caseira, primeiro para suprir a própria família, em seguida a vizinhança e uma escola onde a idealizadora trabalhava. Depois o sorvete foi ganhando preferência e então nasceu indústria de sorvetes Ltda. Oliveira et al Atualmente a organização trabalha com a linha de produção de sorvetes tradicionais, picolés e sorvetes finos, esse último disponível apenas para franquia. Com uma produção diária de 225 litros de calda base, sendo que a produção diária de produto acabado é de 450 litros de sorvete ou 2.250 picolés de 100 g. A empresa conta com um quadro fixo de 19 funcionários e um estagiário, sendo composto por 14 mulheres e 6 homens, que trabalham em um regime de 44 horas semanais, sendo regime de 8h diárias com um intervalo de almoço de 2h. Esses funcionários contam com todos os seus direitos legais assegurados, gozando também de adicional de produtividade, cesta básica, assistência médica e vale sorvete, sendo o último desenvolvido pela empresa, a fim de possibilitar que seus colaboradores usufruam do fruto de seu trabalho sem que seja necessário um gasto por isso. Todos os funcionários têm ensino médio completo, e idade que varia entre 20 anos a 35 anos. Reconhecimento do Processo Produtivo O Sistema produtivo de fabricação de sorvetes e picolés apresentada na figura 1, inicia-se no recebimento da matéria prima, essa é selecionada e estocada no almoxarifado 1, de acordo com as especificação. Esses para serem consumidos no dia são separados e levados para o almoxarifado 4 (Almoxarifado de apoio) que fica dentro da linha de produção, esse serve também para guardar insumos violados. Os insumos são pesados em balanças de precisão e misturados em um grande liquidificador, depois da mistura ficar homogênea ela é levado para a pasteurizadora, onde fica sobre uma temperatura de 80ºC aproximadamente 1h, nesse mesmo processo a mistura é resfriada em outra parte da pasteurizadora e levada para as tinas de maturação. É nas tinas de maturação que sai a calda base para os sorvetes e picolés; para chegar ao ponto ideal a mistura deve ficar no mínimo 4h e no máximo 24h, esse controle é realizado através de planilhas, outra forma de controle utilizado é a inspeção da coordenadora de boas práticas de fabricação (BPF) que avalia a consistência, cor e sabor da pasta no interior da tina. Depois de ficar pronta a calda é levada ao batedor, onde é misturada com os sabores; é nesse processo que dá a saborização ao produto. O produto acabado é embalado e levado ao almoxarifado 3 (câmara fria) que fica estocado pronto para a distribuição ao pontos de venda. Nesse mesmo almoxarifado é armazenada também a calda não utilizada na produção do dia, que é denominado calda innatura (Calda sem sabor). CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 26 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Oliveira et al O calculo de n é realizado da seguinte forma: Figura 1 –Fluxograma do processo produtivo Recebimento Matéria-Prima Pesagem Seleção e Estoque Homogeneização (Balança Digital) Adicionado ao Pasteurizador Tinas de Maturação Batedor � � Z �R n=� �E � D � X 2 � R (Placas de resfriamento) Saborização Produtora GM Câmara Frigorifica Embalagem Freezer Expositor VENDA A produção da empresa é realizada por apenas cinco pessoas, esse número só é possível devido ao alto grau de automação da empresa. Cada operário ocupa um posto de trabalho por vez e têm funções definidas, os mesmos na maior parte do tempo ficam de pé ou caminhando na linha de produção, sendo que o posto de serviço que o operário fica maior parte do tempo parado é a carimbagem de embalagens. Sendo a carimbagem realizada de forma manual, Conforme mencionamos anteriormente. Observou-se que a colaboradora realiza o serviço todo tempo em pé, encostada a uma mesa com aproximadamente um metro de altura. Antes de iniciar o processo de carimbagem organizam-se todas as caixas e tampas selecionadas, de forma que fiquem em uma única posição. O número a ser carimbado é descriminado na ordem de produção do dia que é controlado por um colaborador da parte administrativa que controla o recebimento e distribuição do produto acabado. ESTUDO DOS TEMPOS DA CARIMBAGEM DAS EMBALAGENS Foram realizadas 10 cronometragens, porém para um nível de confiança de 95%, necessitaríamos de mais 31 cronometragens, o que não foi viável ser feito. Então foi diminuído o grau de confiança para 91%, o que nos é exigido apenas as 10 cronometragens. Os tempo em segundos de cada amostra estão representados na tabela 1. 2 � ÷ ÷ ÷ � Onde: n = número de cronometragens necessárias; Z = coeficiente da distribuição normal para a probabilidade determinada; R = amplitude da amostra; E = erro relativo da medida; D2 = coeficiente em função do número de cronometragens realizadas preliminarmente; X = média da amostra. R Calculo: Sabendo que a velocidade do operador: V ® 0,9 Determina-se as tolerâncias: • • • 8 horas jornada de trabalho 20 min para fadiga 30 min para necessidades especiais Então o fator de tolerância: TF = 1 1-ρ TF = 1.13 Tabela 1-Tempos cronometrados A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 18S 15S 18S 18S 15S 21S 18S 15S 24S 18S Para obtermos a validação das amostras de tempos cronometrados, calcula-se o número de cronometragens necessárias (n) para que o estudo seja considerado confiável. Para encontramos os tempo normal utilizamos a seguinte forma: TN = TC × V CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 27 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Onde: TC = tempo cronometrado é a média das 10 cronometragens; TC ® 18s V ® 0,9 Então o tempo normal: TN = 18 × 0,9 TN = 16,2 s O tempo padrão foi determinado conforme: TP = TN× FT Onde: TN = 16,2 s FT = 1,13 Então: TP = 16,2 s × 1,13 TP = 18,31s Para o cálculo do n foram feitas dez cronometragens preliminares com um grau de confiança de 91%, depois de encontrado um valor para n, vamos para a etapa seguinte que determinou o fator de ritmo foi de 0.9, assim pôde-se calcular o Tempo normal, que foi 16,2 seg. Posteriormente para o cálculo para o cálculo do tempo padrão foi necessário determinar o fator de tolerância da atividade. Através de entrevistas com os trabalhadores do setor encontrou-se o tempo de permissividade de aproximadamente 50 minutos. Considerando 8 horas de trabalho diárias (480 minutos), temos que o fator de tolerância é 1,13. Assim o tempo padrão calculado foi de 18,31 seg, com o tempo padrão determinado pôde-se determinar a capacidade produtiva da empresa. A capacidade mão-de-obra é de 1573 potes de sorvetes carimbados ao dia, entretanto a produção diária é de 260 potes de sorvetes para serem carimbadas, vezes o tempo padrão, daria aproximadamente 1 hora e 20 minutos de serviço efetivo. Foram observados nesse processo movimentos repetitivos que são realizados para carimbar três vezes a caixa de sorvete, pois é utilizado um carimbo para a marcação da data de fabricação e validade, um para o tipo de produto (sorvete ou picolé) e mais um outro para o sabor do produto. Sugerimos a implantação de um carimbo com uma matriz única, centralizando todas as informações, sendo feita apenas uma carimbada, diminuindo desgastes ergonômicos e reduzindo o tempo deste serviço de uma hora e vinte minutos para aproximadamente vinte e sete segundos (1/3 do tempo que é executado hoje). Oliveira et al Vale ressaltar que o responsável pelos carimbos, não é exclusivo deste serviço, o mesmo executa vários outros trabalhos durante o seu expediente de trabalho. No próximo título serão apresentadas algumas sugestões e melhorias no processo produtivo e para empresa como um todo. São destacadas a seguir. SUGESTÕES E MELHORIAS Com base na análise dos dados coletados sugere-se as modificações listadas a seguir: Adequação de uma bancada para instalação de uma balança, visando a pesagem das embalagens durante o processo de enchimento; Aquisição de uma matriz única para os carimbos; Fazer reforma visando embutir as 2 mangueiras de 1” de água quente que passa da caldeira para o pasteurizador; Graduar controles de velocidade do rotor e injeção de ar por sabor, visando a padronização da consistência e pesagem; Colocação de prateleiras no almoxarifado de matéria prima. Separar e identificar produtos por origem / tipo / características; Adquirir armário com porta e fechadura para guarda do arquivo morto, de forma a garantir sua integridade e disponibilidade durante o período legal; Dobrar a capacidade dos exaustores do setor de produção, melhorando a ventilação no local. Diminuir tamanho e adequar material dos depósitos utilizados para enchimento dos potes de 1 e 2 litros, diminuindo o tempo do produto fora da refrigeração, garantindo melhor qualidade e padronização dos mesmos; CONSIDERAÇÕES FINAIS Ao realizar um estudo de tempos e movimentos, faz-se necessário saber se o processo está realmente preparado para um estudo desse tipo. Neste caso realizou esta pesquisa com o propósito de saber se o setor estava preparado para um aumento de demanda, caso fosse necessário, qual seria a exigência que o mesmo teria para produzir o dobro do que produz atualmente aumentando a qualidade de processo. Este estudo proporcionou uma análise mais geral da empresa, indo além do seu objetivo principal que era determinar a capacidade produtiva, sendo possível detectar falhas estruturais, como ergonomia, que, na maioria das vezes, é posta em segundo plano ou até mesmo desconsiderada. Na intenção para melhorar o processo, surgere-se mudanças no processo produtivo e para empresa como um todo. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 28 Projeto de Engenharia de Metódos numa Indústria de Sorvetes Diante do exposto e após a análise de resultados, o presente trabalho confirma que os estudos de tempos e movimentos, provenientes da engenharia de métodos, é instrumento fundamental no descobrimento de características críticas para empresa como a capacidade produtiva e gargalo da produção, que identifica qual o setor que necessita de investimentos imediatos, além de mostrar falhas Oliveira et al estruturais de layout, ambiente de trabalho e falta de espaço físico. É de suma importância que os empresários busquem melhor conscientização a fim de obter mão-de-obra mais especializada no planejamento e controle de produção, de modo a utilizar seus recursos de forma mais otimizada, sem causar problemas para o futuro. REFERÊNCIAS 1. Contador JC et al. Gestão de operações, a engenharia de produção a serviço da modernização da empresa. 2ª Ed. São Paulo: Edgar Blücher; 1998. 2. Barnes RM. Estudo de movimentos e de tempos: projeto e medida do trabalho. 6ª Ed. São Paulo: Edgar Blücher; 1977. 3. Machline C et al. Manual de administração da produção. 9ª Ed. Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas; 1990. v.1. 4. Slack N, Chambers S, Jonhston R. Administração da produção. São Paulo: Atlas; 2002. 5. Amaral DC. Medida do tempo. (numa) engenharia de métodos. [acesso 2010 Nov 25]. Disponível em: http:// www.numa.org.br/sep451/Documentos/A004_MedidaDoTempo_ v9_ imp _P.pd. 6. Vieira S. Como escrever uma tese, 5ª Ed. São Paulo: Pioneira; 1999. 7. Bonoma TV. Case research in marketing: opportunities, problems, and a process. Journal of Marketing Research. 1985 May; 22: 199-208. 8. Souto MSML. Apostila Roteiro de projeto em engenharia de métodos. João Pessoa: UFPB; 2002. 9. Chiavenato I. Iniciação à administração da produção. São Paulo: McGraw-Hill; 1991. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 29 Variações Do Nervo Facial e Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma Revisão da Literatura Micaelly Moura de Medeiros I Rayanne Thalya Moreira Lopes II Antônio Carlos de Moura NetoII José Rodolfo Lopes de Paiva Cavalcanti III Marinaldo Horácio de Oliveira Medeiros IV Henrique Lobo Saraiva Barros II Zuila Carvalho de BritoII RESUMO Introdução: O nervo facial representa o único suprimento motor para os músculos da expressão facial. Após sua emergência pelo forame estilomastóideo, emite o nervo auricular posterior e segue anteriormente como ramo principal. Este, formando o plexo parotídeo, divide-se em cinco ramos terminais: temporal, zigomático, ramo da bochecha, marginal da mandíbula e cervical. O conhecimento das variações anatômicas do nervo facial é relevante quando é instituído o tratamento cirúrgico na região de sua emergência e percurso, por prevenir lesões iatrogênicas com importantes repercussões clínicas. Objetivo: Reunir informações sobre variações anatômicas do nervo facial, lesões iatrogênicas frequentes e suas repercussões clínicas, para instrumentalizar cirurgiões e prevenir agravos. Metodologia: Foi realizada uma revisão da literatura mediante busca não sistemática na plataforma do PubMed, sendo encontrados quatro artigos baseados em evidências e achados clínico-cirúrgicos dos últimos cinco anos, além de análise de livros-texto. Resultados/Discussões: Estudos têm demonstrado uma pluralidade de variações do nervo facial, destacando-se: variações quanto às relações com a veia retromandibular; número de ramos do ramo marginal da mandíbula, relação com estruturas vizinhas e anastamoses. Lesões acidentais ocorrem principalmente nas cirurgias para acesso à mandíbula (ramos cervical e marginal da mandíbula, com paralisia do lábio inferior, e ramo temporal, com alterações na expressão facial e lagoftalmo) e à glândula parótida. Conclusões: Considera-se de suma importância o estudo das variações anatômicas do nervo facial e seus ramos, pois esse conhecimento auxilia na prevenção de lesões que podem comprometer as estruturas inervadas por estes. Palavras-chave: Nervo facial. Iatrogenia, revisão. ABSTRACT The facial nerve is the sole motor supply to the muscles of facial expression. After its emergence through the stylomastoid foramen, posterior auricular nerve issues and follows earlier as the main branch. This, forming the parotid plexus, divides into five terminal branches: temporal, zygomatic branch of the cheek, marginal mandibular, and cervical. The knowledge of anatomical variations of the facial nerve is important when surgical treatment is instituted in the region of its emergence and course, to prevent iatrogenic injuries with important clinical implications. Objective: Gather information about anatomical variations of the facial nerve, frequent iatrogenic lesions and its clinical outcomes, to equip surgeons and prevent injuries. Methods: We performed a literature review by non-systematic search of PubMed on the platform, and found four articles based on evidence and clinical and surgical findings of the last five years, plus analysis of textbooks. Results / Discussion: Studies have shown a plurality of variations of the facial nerve, including: variations in relations with the retromandibular vein, number of branches of the marginal mandibular, relationship with neighboring structures and anastamoses. Accidental injuries occur mainly in surgery for access to the mandible (marginal branches of the jaw and neck, with paralysis of the lower lip, and temporal branch with changes in facial expression and lagophthalmos) and the parotid gland. Conclusions: It is very important to study the anatomical variations of the facial nerve and its branches, because this knowledge helps in preventing injuries that may affect the structures innervated by them. Keywords: Facial nerve. Iatrogenic review. I. Acadêmico do Curso de Medicina da Universidade do Estado do Rio Grande do Norte – UERN. Endereço para contato: Rua Atirador Miguel da Silva Neto, s/n, Bairro Aeroporto, fone: (84) 3315-2248, CEP: 59.607-360, E-mail: [email protected]. II. Acadêmicos do 5º Período do Curso de Medicina da UERN. III. Mestre em Psicobiologia (Neurofisiologia) e Docente da disciplina de Anatomia da UERN IV. Cirurgião de Cabeça e Pescoço e Docente da disciplina de Oncologia e Semiologia Médica da UERN. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 30 Variações Do Nervo Facial E Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma Revisão Da Literatura INTRODUÇÃO O nervo facial, o VII par de nervos cranianos, possui tanto funções motoras quanto sensitivas, sendo seu componente motor funcionalmente mais importante. As fibras motoras advindas do nervo facial representam o único suprimento motor para a musculatura mímica da expressão facial. O componente sensitivo recebe impulsos dos calículos gustativos situados nos dois terços anteriores da língua 1. A partir deste nervo, também são originadas fibras secretomotoras que inervam as glândulas salivares submandibulares e sublinguais, e lacrimais. O nervo facial emerge no sulco bulbo-pontino e, juntamente com o nervo vestíbulo-coclear, penetra no meato acústico interno. Os nervos facial e intermédio (ou de Wrisberg, componente sensitivo e visceral do facial) entram, em seguida, no canal facial, que é dividido em três porções (labiríntica, timpânica e mastóidea) e dois joelhos, constituindo encurvamentos do nervo. Em geral, emerge do crânio por meio do forame estilomastóideo e, em seguida, emite imediatamente o nervo auricular posterior, póstero-superior à orelha, e segue com um ramo principal que permanece anteriormente. Considera-se o início da porção terminal do nervo facial o local de penetração deste na glândula parótida, a partir de onde se originam as divisões temporofacial e cervicofacial que são envolvidas pela parótida e formam aí o plexo parotídeo. Saem do plexo os cinco ramos terminais do nervo facial: temporal, zigomático, ramo da bochecha, marginal da mandíbula e cervical. É importante destacar que o VII par não fornece inervação eferente visceral geral para a parótida 2. As variações anatômicas do nervo facial são bastante relevantes quando é instituído o tratamento cirúrgico envolvendo a região de sua emergência e percurso. O desconhecimento de suas variações anatômicas pode desencadear lesões iatrogênicas permanentes ou temporárias, com importantes repercussões clínicas pós-cirúrgicas que alteram a qualidade de vida dos pacientes. Diante do exposto, o objetivo deste trabalho foi reunir informações sobre as variações anatômicas do nervo facial, lesões iatrogênicas mais frequentes e suas repercussões clínicas, para instrumentalizar os profissionais da saúde, especialmente, cirurgiões de cabeça e pescoço, e facilitar a prevenção destes agravos. METODOLOGIA Foi realizada uma revisão não sistemática da literatura e de caráter descritivo. A construção da pesquisa se iniciou com uma busca por artigos publicados em periódicos indexados na base de dados do PubMed, a partir da busca Medeiros et al pelos seguintes descritores: facial, nerve e variation, sendo encontrados 3 artigos sobre o tema proposto e que estavam disponíveis integralmente. Foram utilizados outros trabalhos com informações de interesse, publicados em variadas revistas. Ressalta-se que o material encontrado foi publicado nos últimos cinco anos. Baseia-se em evidências e achados clínico-cirúrgicos das variações anatômicas do nervo facial. Para a integralização do estudo, livros-texto considerados como base à compreensão do assunto foram adicionados ao referencial. RESULTADOS E DISCUSSÃO Estudos têm demonstrado uma pluralidade de variações dos ramos do nervo facial, principalmente quando se considera o ramo marginal da mandíbula. Já em relação ao seu tronco, a frequência de variações é menor – e rara em algumas variedades. Touré e Vacher 4 descreveram de forma precisa variações anatômicas das relações do nervo facial com a veia retromandibular (VRM). Cento e trinta e duas glândulas parótidas foram dissecadas por uma rota pré-auricular, sendo feita a dissecção da VRM e do nervo facial e seus ramos. Os resultados obtidos foram: a VRM era medial ao nervo facial inteiro (tronco do nervo facial e seus ramos) em 86 glândulas parótidas (65,2%), lateral ao nervo facial em 37 casos (28%), lateral ao tronco do nervo facial em 18 casos (13,6%), lateral à divisão cervicofacial apenas em 10 casos (7,6%), lateral à divisão temporofacial apenas em quatro casos (3%) e lateral a alguns dos ramos da divisão cervicofacial apenas em 5 casos (3,8%) 4. Kilic 3 et al. relataram uma variação extremamente rara do tronco do nervo facial. Durante a dissecção de rotina de um cadáver caucasiano de 65 anos de idade, do sexo masculino, um tronco duplo do nervo facial surgiu a partir do forame estilomastóideo e da fissura petrotimpânica 3. Batra, Mahajan e Gupta 5. pesquisaram a origem, o curso, a terminação e o número de ramos do ramo marginal da mandíbula, um dos cincos ramos terminais do nervo facial, registrando também sua relação com as estruturas vizinhas e anastamoses. Dos 50 cadáveres utilizados para estudo, 44 (88%) tinham um único ramo na origem do nervo, 46 (92%) tinham um único ramo durante o curso e 42 (84%) dos cadáveres tinham mais de dois ramos próximo da terminação. Foi encontrado também que o ramo marginal da mandíbula do nervo facial é superficial à artéria e à veia faciais em 100% dos casos. Também foram encontradas anastomoses do ramo marginal da mandíbula do nervo facial com o ramo bucal do nervo facial do mesmo lado e com nervo mental 5. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 31 Variações Do Nervo Facial E Suas Implicações Clínico-Cirúrgicas – Uma Revisão Da Literatura Lesões acidentais do tronco ou dos ramos do nervo facial podem acontecer no decorrer de variados procedimentos cirúrgicos (como no tratamento dos tumores na glândula parótida e na região submandibular) e, eventualmente, levam a distúrbios neuromotores por comprometimento de sua função. Cirurgiões que estão dispostos a operar nestas áreas devem estar cientes das variações anatômicas possíveis. Para abordagem da mandíbula, por exemplo, a incisão cervical próxima a sua base e seu ângulo pode se aproximar dos ramos cervical e marginal da mandíbula, enquanto no acesso pré-auricular (para abordar fraturas condilares). Essa aproximação se dá com o ramo temporal. No primeiro caso, ocorrendo lesão e comprometimento dos ramos cervical e marginal da mandíbula, pode-se observar paralisia do lábio inferior, enquanto a lesão do ramo temporal no segundo caso pode acarretar alterações na expressão facial e lagoftalmo (incapacidade de oclusão da fenda palpebral). Um pequeno percentual de pacientes que apresentam alterações pós-operatórias, relacionadas à manipulação do nervo sem lesão, recobram a função normal após algumas semanas 6. No tratamento de tumores da parótida, embora seja indicada a conservação do nervo facial quando não é acometido, as lesões sobre este são as complicações mais frequentes, tendo em vista a íntima relação dos ramos deste nervo com o parênquima glandular e a grande manipulação que o mesmo pode sofrer durante a cirurgia 7; Conley 8 relatou que cerca de 20% dos pacientes apresentam paresia facial transitória no pós-operatório de parotidectomia superficial. Yamashita, Tomoda e Kumazawa 9. encontraram Medeiros et al uma incidência de injúrias ao nervo facial, incluindo paresia e paralisia, da ordem de 18%. As lesões sobre o nervo facial podem chegar a 80% em algumas séries, mas em sua maioria são transitórias. O ramo marginal da mandíbula é o mais lesado, pois é o mais manipulado na cirurgia. É importante, também, citar os procedimentos cirúrgicos sobre a mastóide e a porção petrosa do osso temporal, atualmente utilizados para diversos propósitos, mas originalmente desenvolvidos para o tratamento das doenças infecciosas da orelha média. A ocorrência de lesão do nervo facial devido à cirurgia da mastóide por médicos em treinamento varia de 1 a 3%. Possíveis anomalias do nervo, além de seu curso tortuoso e associação com deiscência, fazem desta estrutura o maior foco de complicações de cirurgia da orelha média. A porção mais acometida por lesão em cirurgias otológicas é a timpânica, seguida pela porção mastóidea. Esse achado está relacionado à presença de colesteatoma (tumoração benigna, similar a um cisto) envolvendo o nervo, tornando difícil sua identificação, e de fina camada óssea sobre a porção timpânica do facial 10. CONCLUSÕES Considera-se de suma importância o estudo das variações anatômicas do nervo facial e seus ramos, pois podem auxiliar na prevenção de lesões que causariam paralisia de alguns ou de todos os músculos supridos por este nervo, além de alterações gustatórias secretoras das glândulas salivares (autônoma). REFERÊNCIAS 1. Moore KL, Dalley A F. Anatomia orientada para a clínica. 5ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. 2. Machado ABM. Neuroanatomia funcional. 2ª Ed. São Paulo: Atheneu; 2006. 3. Kilic C, Kirici MDY et al. Double Facial Nerve Trunk Emerged from the Stylomastoid Foramen and Petrotympanic Fissure: A Case Report. Journal of Korean Medical Science. 2010; 25: 1228-30. 4. Touré G, Vacher C. Relations of the facial nerve with the retromandibular vein: anatomic study of 132 parotid glands. Surgical Radiologic Anatomy. 2010; 32 957-61. 5. Batra AP, Mahajan A, Gupta K. Marginal mandibular branch of the facial nerve: an anatomical study. Indian Journal of Plastic Surgery. 2010: 43: 60-4. 6. Baker DCJ. Avoiding facial nerve injuries in rhytidectomy – anatomical variations and pitfalls. Plastic and Reconstructive Surgery. 1979; 781-95. 7. Instituto Nacional de Câncer. Tumores das Glândulas Salivares. Revista Brasileira de Cancerologia. 2002; 48(1): 9-12. 8. Conley J. Surgical techniques for benign and malignant parotid land tumors. Salivary gland and the facial nerve. Stuttgart: Georg Thieme. 1975; 233-48. 9. Yamashita T, Tomoda K, Kumazawa T. The usefulness of partial parotidectomy for benign parotid gland tumors. Acta Otolaryngol Suppl. V. 500, p. 113-6, 1993. 10. Green Júnior JD, Shelton C, Brackmann DE. Iatrogenic facial nerve injury during otologic surgery. The Laryngoscope [periódico na Internet]. 2009 Jan [acesso em 2011 Out 20]; 104: [aproximadamente 5 p.]. Disponível em: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1288/0000 5537-199408000-00002/abstract. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 32 Dor, Postura e Ergonomia no Trabalho de Motorista de Ônibus: Revisão Narrativa da Literatura Brunno Gabriel Chaves Cavalcante I Taiane Maria Rodrigues de Almeida I Andrea Soares Rocha da Silva II Renato Evando Moreira FilhoIII RESUMO A atividade de motorista de ônibus é uma das mais suscetíveis ao desenvolvimento de alterações biomecânicas. Isso porque, esse profissionais, na maioria das vezes, estão sujeitos à condições de trabalho desfavoráveis, além de estarem submetidos aos chamados “fatores de estresse” (variações climáticas, trânsito intenso, paradas excessivas, más condições das estradas etc). Este artigo procura estabelecer bases de argumentação para melhor entendimento da relação da profissão dos motoristas de ônibus, lombalgia e os fatores que contribuem para o surgimento e a agravamento dessa algia, como por exemplo, ergonomia inadequada, a vibração do veículos entre outros. Ao se fazer o levantamento da literatura sobre o tema, nota-se claramente a escassez de trabalhos a respeito desta classe de trabalhadores tão fundamental para as grandes cidades. Palavras-chaves: Lombalgia.Lombalgia ocupacional.Motoristas de ônibus. Fisioterapia, ergonomia. ABSTRACT The activity bus driver is very susceptible to the development of biomechanical changes. That’s because this professional, in most cases, are subject to unfavorable working conditions, besides being subjected to so-called “stressors” (climatic variations, traffic, stops excessive, poor road conditions, etc.). This article seeks to establish bases of argument for better understanding of the relationship of the profession of bus drivers, back pain and factors that contribute for the emergence and worsening of this algia such as improper ergonomics, the vibration of vehicles among others. When making a survey of the literature on the subject, there is clearly a paucity of information regarding this class of workers as fundamental to the big cities. Key words: Low back pain. Occupational low back pain.Bus drivers. Physiotherapy, ergonomics INTRODUÇÃO Dores na coluna vertebral são consequências do uso incorreto das posições assumidas pelo corpo, tanto quando o mesmo está na forma estática como na dinâmica. Biomecanicamente, as posturas assumidas durante o dia fazem com que a coluna se adapte a elas. Várias pessoas com modificações nas estruturas da coluna vertebral e que exibem posturas incorretas diariamente reclamam de dores na coluna, sendo mais frequentes as reclamações localizadas na região lombar 1. Segundo Boeing 2, a lombalgia é uma das queixas de dor que causa grande aflição nas pessoas. As etiologias dessa patologia incluem vários fatores, como as posturas incorretas, sobrecarga na região lombar, trauma, modificações degenerativas na coluna, doença inflamatória, infecciosa ou neoplasias, sendo praticamente impossível determinar a causas em 80% dos casos. Para Theodoro 3, no decurso do trabalho, a maioria das pessoas assume posturas inadequadas por causa dos instrumentos utilizados e a má ergonomia do ambiente. A partir do período que esses motivos negativos não forem rejeitados, estes podem ocasionar fadiga muscular, resultando na baixa qualidade motora do indivíduo. Algumas profissões podem estar mais suscetíveis ao desenvolvimento de dores lombares, como em motoristas de ônibus, que solicitam ações específicas para a realização de suas tarefas 4. Dentre os fatores de risco que afetam a categoria dos motoristas de ônibus, pode se relacionar o estresse, o medo, a ansiedade e a duração da dor que interferem no mecanismo da ativação do sistema morfínico envolvido na modulação da analgesia 5. A manutenção de uma postura corporal específica da atividade, que em muitos casos deve se adaptar a equipamentos e instrumentos, sem condições ergonômicas necessárias, o estresse em trânsitos congestionados, a poluição, desavenças com passageiros, a exposição a ruídos, temperaturas elevadas, vibrações e muitos outros 6. Segundo Milosevic 7 , estes fatores favorecem para caracterizar CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 33 Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura essa profissão com o critério de altamente fatigante. Diante do exposto, este artigo descreve os achados literários sobre dor, postura e ergonomia no trabalho de motorista de ônibus. METODOLOGIA Para essa pesquisa foi utilizado somente a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), que oferece a possibilidade de acesso a diversas publicações científicas, incluindo banco de dados, teses, monografias, periódicos científicos entre outros. Foram utilizadas as palavras-chave de formacruzada: motoristas + dor, motoristas + lombalgia, vibração + motoristas de ônibus, estresse + motoristas e somente motoristas de ônibus. Encontrando 80 artigos. Desses, foram selecionados apenas 16 através das palavras-chaves que se adequaram a pesquisa. Assim que foi solicitado o tema do estudo foi feito o download dos artigos e arquivado posteriormente para leitura. COLUNA VERTEBRAL, POSTURA E LOMBALGIA Cavalcante et al até o estado crônico da doença. Fatores como estresse, medo e ansiedade são relatados como atuantes no mecanismo de ativação do sistema morfinico, interferindo na percepção da dor 9. A lombalgia pode ser classificada em: estrutural (mecanico-degenerativa), inflamatória (espondilites), por doenças ósseas metabólicas (osteoporose), por neoplasia (tumores), por dores referidas ou não especificas 8. A Classificação Internacional de Comprometimentos, Incapacidades e Deficiências da Organização Mundial de Saúde reconhece a lombalgia como um comprometimento que revela perda ou anormalidade da estrutura da coluna lombar de etiologia psicológica, fisiológica ou anatômica ou, ainda, uma deficiência que traduz uma desvantagem que limita ou impede o desempenho pleno de atividades físicas. Ainda sob a perspectiva dessa classificação, a lombalgia pode evidenciar síndromes de uso excessivo, compressivas ou posturais, relacionadas a desequilíbrios musculares, fraqueza muscular, diminuição na amplitude ou na coordenação de movimentos, aumento de fadiga e instabilidade de tronco 10. LOMBALGIA OCUPACIONAL De acordo com Hall apud Valentim 8, a coluna vertebral pode ser considerada como o segmento mais significativamente complexo do corpo humano. Constituída por pela superposição de uma série de ossos isolados denominados vértebras, é dividida em quatro regiões: Cervical, Torácica, Lombar e Sacro-Coccígea. São sete vértebras cervicais, doze torácicas, cinco lombares, cinco sacrais e cerca de quatro coccígeas. Além de possuir ligações com os membros superiores e inferiores, permite a realização de movimentos em três planos (sagital, transversal e frontal). É, contudo, sujeita ao desenvolvimento de patologias que, embora raramente culminem em óbito, podem afastar temporariamente ou permanentemente o indivíduo de suas atividades habituais 8. Embora muitos problemas da coluna vertebral possam ser causados por apenas um movimento, a maioria deles resulta da manutenção de posturas prejudiciais e hábitos de vida inadequados, ponto onde se inserem as atividades laborais 4. Talvez a disfunção na coluna vertebral mais conhecida e com maior impacto social e econômico seja a lombalgia 4. De acordo com Maitland apud Valentim et al 8 a lombalgia caracteriza-se como uma dor na região lombar que pode ser causada, entre outros fatores, por estruturas da própria coluna e se manifestar sem motivo aparente ou em decorrência de um trauma. Fatores psicológicos e sociais também podem contribuir para a evolução da lombalgia Doença do trabalho é aquela adquirida ou desencadeada em função de condições especiais em que o trabalho é realizado e com ele se relacione diretamente (também constante da relação supracitada). Ex: Disacusia (surdez) em trabalho realizado em local extremamente ruidoso. Schilling11, propôs uma classificação de doenças relacionadas com o trabalho, dividida em três grupos: • • • Doenças que têm o trabalho como causa necessária, como os acidentes de trabalho e as doenças profissionais legalmente reconhecidas; Doenças que têm o trabalho como um dos fatores contribuintes; Doenças que têm o trabalho como agravante ou provocador de distúrbios latentes ou pré-existentes. Utilizando-se da classificação de Schilling 11, a lombalgia ocupacional pode ser enquadrada como Schilling II quando o trabalho for considerado como um dos fatores contribuintes para seu surgimento, ou Schilling III quando o trabalho for considerado como fator agravante de um distúrbio ou patologia preexistente 10. Os sintomas de distúrbios osteomusculares, como a lombalgia, interferem na realização de atividades cotidianas, sendo, portanto causa comum do afastamento do trabalho, da qual decorrem transtornos econômicos significativos em virtudes dos gastos médicos e da compensação CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 34 Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura dos trabalhadores13. Macedo e Battistela 13 associam a dor lombar com a piora da qualidade de vida dos motoristas e consideram ainda que, por ser uma disfunção complexa, a lombalgia requer o cuidado de uma análise global sobre o individuo , buscando a melhora da sua condição de vida e de trabalho. Embora a literatura específica ao tema ainda seja restrita 9, alguns estudos apontam que a atividade do motorista de ônibus é extenuante. Estudos demonstram que a profissão de motorista, nas atuais condições de trabalho, danifica e compromete a saúde dos trabalhadores, causando diversos problemas físicos e mentais, adoecimentos frequentes e morte precoce, o que leva a um prejuízo a esses indivíduos, suas famílias e a sociedade 14. DORES E POSTURAS VICIOSAS EM MOTORISTA DE ÔNIBUS De fato, nota-se a frequência da correlação entre as doenças posturais e a profissão de motorista de ônibus, na literatura, de maneira que a grande maioria destaca a lombalgia como um dos problemas mais comumente associados à atividade. Deve estar claro, apesar do citado, que esta categoria profissional não é foco de desordens musculoesqueléticas, sendo embora, passível delas como qualquer outra atividade na qual não são tomadas as devidas precauções8. Segundo Queiroga et al apud Queiroga eFereira 4, a profissão de motorista de ônibus é uma das atividades que mais sobrecarregam a coluna, devido a constante necessidade de rotação do pescoço e contração da musculatura do tronco, entre outros fatores, Representam, portanto, um dos grupos mais suscetíveis a desenvolver dores lombares. Santos Júnior 14 listou algumas pesquisas relacionadas ao tema em sua revisão de literatura. Em um deles, realizado na Dinamarca, estudiosos encontraram uma prevalência de 57% de dor lombar nos motoristas de ônibus estudados. Em outro, na Itália, os pesquisadores constataram maior prevalência de dor lombar no grupo exposto à vibração do veiculo. Outro fator bastante discutido na literatura é a correlação entre a posição sentada e o quadro de dor lombar. Rumaquellaet al 15 alertam para os efeitos de permanecer nessa posição por tempo prolongado, pois a postura acarreta uma série de mudanças fisiológicas, alterando o padrão músculo esquelético da coluna, podendo desencadear desde dores até a impossibilidade de desenvolver determinadas atividades 15. A posição sentada se constitui como um importante fator desencadeante da lombalgia nos motoristas de ônibus, Cavalcante et al visto que, nesta posição a carga sofrida pelos discos intervertebrais aumenta. A manutenção dessa postura por um longo período, como verificado nesses profissionais, pode levar, portanto ao herniamento dos discos intervertebrais lombares, causando compressão de algumas estruturas nervosas 16. Bracialli e Vilartaapud Rumaquella et. al.16 sustentam essa tese ao afirmar que o modelo biomecânico da coluna do homem não foi projetado para permanecer por longos períodos na posição sentada, mantendo-se estático ou realizando movimentos repetitivos, situação que se observa no cotidiano dos motoristas de ônibus. A manutenção da postura sentada por longos períodos torna-se ainda mais preocupante quando combinada com o mobiliário ergonomicamente desfavorável às práticas desses trabalhadores. 16. De encontro a esses achados, um dos estudos verificados na revisão de literatura, realizado por Mosso Netoe Barreto 18, observou uma baixa prevalência da postura sentada por várias horas como fator desencadeante de lombalgia, deixando claro a importância de se realizarem novas pesquisas a respeito do tema. ERGONOMIA EM MOTORISTA DE ÔNIBUS De acordo com Soares19, a ergonomia busca solucionar problemas e apresentar propostas no sentido de melhorar os sistemas de trabalho, estudando o ambiente no qual o trabalho é realizado, levando em conta a relação do ser humano com o ambiente. O motorista de ônibus está sujeito a um grande número de situações com potencial estressor, contribuindo para isso a duração da jornada de trabalho, a situação precária do asfalto, os baixos salários, o estado dos veículos, os ruídos, a temperatura, o congestionamento, a relação com o público e a insegurança (exposto a assalto). Tais fatores favorecem o aparecimento de doenças ocupacionais 20. As constantes vibrações dos veículos potencializadas pelas vias em mau estado de conservação podem levar ao ressecamento dos discos intervertebrais lombares, tornando-os mais rígidos e, portanto mais sujeitos a lesões por compressão 16. Sabe-se que as fontes geradoras de ruídos no interior dos veículos advêm principalmente do motor e que os NPS podem alterar o desempenho das atividades dos motoristas, podendo contribuir para a ocorrência de acidentes envolvendo ônibus, além de causar problemas auditivos nos motoristas 20. De acordo com Bastos Júnior, Silva e Vieira 21, a atividade de motorista exige a manutenção da mesma postura CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 35 Dor, Postura E Ergonomia No Trabalho De Motorista De Ônibus: Revisão Narrativa Da Literatura por em média 7 horas durante a jornada de trabalho. Esses profissionais, também estão expostos diariamente ao ruído acima dos limites toleráveis, a alta temperatura e a vibração do veículo. Esses fatores em conjunto podem levar o motorista ao estresse e a problemas de saúde 22. Rebodero e Polisseni apud Rumaquella et. al 15 esclarecem que a imposição de que se utilize o corpo inadequadamente para realizar funções em um ambiente ergonomicamente mal planejado, contribuem para o aumento os níveis de fadiga no trabalho assim como a manutenção da posição sentada, deixando evidente a importância crucial do replanejamento do ambiente físico na manutenção da saúde do trabalhador. Em estudo realizado por Gobel at. al apud Santos Júnior14, um grupo de pesquisadores reformulou cabines de motoristas de ônibus de forma que as mesmas passassem a apresentar uma ergonomia mais adequada e, posteriormente, ao comparar os resultados dos testes psicofisiologicos de antes e depois da reformulação, conseguiram constatar uma redução na carga de trabalho desses motoristas. O estudo de Valentim et. al 8 também propõe mudanças ergonômicas, objetivando diminuir possíveis danos e melhorar a qualidade de trabalho desses profissionais. Entre eles, o ajuste de assentos e amortecedores e a maior atuação de ergonomistas em estudos na área. Além disso, durante o cotidiano, o motorista expõe seu corpo a muitas agressões, como o sedentarismo e a alimentação inadequada, os quais constituem importantes fatores de risco para doenças cardiovasculares. Por esses motivos, é importante que a empresa não o veja apenas sob Cavalcante et al o prisma do cumprimento de exigências ou de interesses econômicos, mas sim como seres singulares inseridos na organização do trabalho 19. Embora seja de conhecimento geral que a fim de preservar a saúde do trabalhador e, consequentemente, a qualidade dos serviços prestados, faz-se necessário que haja uma reavaliação do ambiente de trabalho e da forma como as atividades laborais vêm sendo realizadas 12, as empresas que regulamentam esse transporte parecem não ter sucesso na resolução dessas questões mencionadas, que embora antigas, continuam trazendo consequências nefastas a esse grupo de trabalhadores 23. CONSIDERAÇÕES FINAIS A categoria de motoristas de ônibus está constantemente exposta a situações desfavoráveis à saúde postural. Dentre as dores referidas, a lombalgia é predominante. A postura mais relatada na literatura é a sentada por longos períodos que se torna mais preocupante quando combinada com o mobiliário ergonomicamente desfavorável. Os aspectos ergonômicos que estabelecem e/ou agravam o quadro álgico entre motoristas de ônibus são altura do assento, distância da marcha, formato do encosto e mau regulagem da cadeira aos pedais. Diante do exposto, as contribuições da Fisioterapia repousam no estabelecimento de terapêutica para o alívio sintomático da dor com promoção do bem-estar e o retorno das atividades do individuo, além de contribuir de sobremaneira na adequação ergonômica do posto de trabalho. REFERÊNCIAS 1. QUILIÃO P.L, MARTINEZ F. Caracterização de praticantes de musculação em Academia de Alegrete – RS que apresentam dor lombar. Terapia Manual. 2005 Jul- Set; 3(13): 511 –6. 2. BOEING, M. Análise da eficácia de técnicas de mobilização neural para Pacientes com Lombociatalgia. 2004. n. 02 (Obtenção do título de Graduação em Fisioterapia) Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Cascavel. 2004. Diponível em: http://www.unioeste.br/projetos/elrf/monografias/2004-2/pdf/marinez.PDF. 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CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 37 Recursos Físicos na Reabilitação de Lesões Esportivas Darling Kescia Araújo Peixoto Braga I Mariana Dias Teles I Paulo Henrique Caetano de Sousa I Priscylla Oliveira de CarvalhoI Rebeca Monteiro Ferreira I Rosianne Henrique de Freitas Silva I Rodrigo Fragoso de Andrade II RESUMO Atualmente, a prática de esportes vem exigindo muito esforço dos atletas. Isso pode predispor a ocorrência de lesões, tanto durante a competição como também na fase de treino. As lesões são específicas para cada esporte, para o local onde elas ocorrem e para o tipo da lesão. Como importante aliado no tratamento dessas lesões, a Fisioterapia utiliza os agentes físicos, tais como: calor, frio, eletroterapia, ondas eletromagnéticas e outras diversas modalidades terapêuticas. O presente estudo pretende avaliar o uso desses recursos físicos dentro da Fisioterapia Esportiva, visando contribuir com a literatura especializada sobre esse assunto. Foi feita uma revisão de literatura, baseada em livros e artigos científicos. Foram utilizadas referências com amostras humanas e excluídas literaturas que não tratavam de lesões em atletas, que trouxessem data de publicação posterior ao ano 2000 e que não se referissem ao assunto pesquisado. Os achados deste estudo evidenciaram que as modalidades físicas utilizadas pela Fisioterapia ajudam na diminuição da dor e do edema, sendo utilizadas na fase inicial da reabilitação, além de melhorar o processo de cicatrização. No entanto, não promovem a cura se aplicados de forma isolada. Palavras-chave: Fisioterapia esportiva. Recursos físicos. Lesões esportivas. ABSTRACT Today, the practice of sport is very demanding effort of the athletes. This may predispose the lesions, both during competition but also during the training phase. The lesions are specific to each sport, to the place where they occur and for the type of injury. As an important ally in the treatment of these injuries, Physiotherapy uses physical agents such as heat, cold, electrotherapy, electromagnetic waves and other modalities therapies. This study aims to evaluate the use of physical resources within the Sports Physiotherapy, to contribute to the literature on this subject. A review of literature, based on books and scientific articles. References were used with human samples and excluded literature not dealt with injuries to athletes, who bring publication date after year 2000 and did not refer to the subject studied. The conclusions of this study showed that the physical modalities used by physical therapy help in reducing pain and swelling, being used in the initial phase of rehabilitation, and improve the healing process. However, do not promote healing if applied in isolation. Keywords: sports physiotherapy. Physical resources. Sports injuries. INTRODUÇÃO A prática profissional de esportes tem se tornado cada vez mais comum na atualidade. Este fato tem exigido de atletas um aumento nas variáveis: força, intensidade, duração e frequência da prática esportiva que, no entanto, não estão adequadas ao preparo e condição física deles 1. Esses fatores têm influência na saúde, na qualidade de vida e no futuro profissional de atletas e, juntamente com outras razões intrínsecas como idade, sexo e extrínsecas tais como modalidade esportiva e tipo de treinamento podem predispor a ocorrência de lesões no esporte, tanto no momento da competição como também na fase de treino 1, 2. Segundo Lasmar et al 3, lesão esportiva é o termo utilizado para se referir aos danos ocorridos em consequência da atividade esportiva. É considerada a principal causa de afastamento de atletas da sua modalidade esportiva, prejudicando seu desempenho e sua carreira profissional 4. I. Acadêmicos do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará II. Professor do Curso de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan/mar. 2012. 38 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas Na visão dos esportistas, as lesões esportivas são caracterizadas como uma síndrome dolorosa que lhes impossibilita a prática ou diminui o rendimento usual 5. Cohen e Abdalla 6, mostraram que as mais frequentes são as lesões osteotenomusculares, sendo porém específico para cada esporte, o local e o tipo de lesão. O membro inferior, portanto, tem a maior prevalência no acometimento desses eventos, obtendo 90% das lesões esportivas que atingem quadril, joelho, coxa, tornozelo e pé 7. Em concordância com Vital et al 8 é fundamental que se incluam também neste âmbito os atletas paraolimpicos, visto que é nesse grupo que se encontram os maiores índices de ocorrência de lesões esportivas traumato-ortopédicas. As razões para isso devem-se ao fato de um maior número de deficientes estarem praticando esportes, mais modalidades esportivas estão disponíveis, e mais oportunidades estão sendo dadas a essa população para inclusão no esporte. Portanto, para que se reduzam as consequências advindas de tais lesões, é necessário que haja um diagnóstico preciso com a finalidade de se iniciar precocemente a reabilitação dos atletas para que possam ter seu desempenho físico pleno, restabelecendo sua função na modalidade esportiva. Esse diagnóstico atua também na prevenção das lesões, redução da ocorrência e da intensidade delas 9. Como importante aliado no tratamento dessas lesões, a Fisioterapia conta com as modalidades dos agentes físicos 10. Tais recursos são representados pelo calor, frio, eletroterapia, ondas eletromagnéticas e outras diversas modalidades 11 . São coadjuvantes no processo de cura e possuem grande eficácia na redução da dor e na diminuição do tempo de reabilitação e na melhoria das atividades de vida diária, entretanto não promovem sozinhos, a cura. Dentro do plano de tratamento, as modalidades são de grande importância para se alcançar quatro objetivos primários da reabilitação: (1) redução e controle da dor; (2) recuperação da amplitude de movimento; (3) manutenção e melhora da força; (4) retorno do controle neuromuscular. Isto posto, o presente estudo objetivou avaliar o uso desses recursos físicos dentro da Fisioterapia Esportiva, visando contribuir com a literatura especializada sobre esse assunto. O estudo da recuperação funcional de atletas que sofreram lesões musculares é escasso. Deste modo, presume-se necessário, romper com essa abordagem e adotar essa temática sob égide científica. METODOLOGIA Por meio de base de dados virtuais como SCIELO e PUB MED, foram pesquisados artigos da literatura esportiva, a partir de janeiro de 2000, que relataram uma Braga et al relação benéfica entre os recursos físicos e a reabilitação das lesões específicas de cada esporte, compondo assim, uma revisão de literatura. As palavras-chave utilizadas foram Fisioterapia esportiva, recursos físicos e lesões esportivas, usadas isoladamente e em combinação na pesquisa. Como critério de inclusão, utilizou-se artigos com amostras humanas e excluiu-se literaturas que não tratavam de lesões em atletas, que não tivessem relevância científica, que trouxessem data de publicação posterior ao ano 2000 e que não se referissem ao assunto pesquisado ou que não houvesse disponibilidade de referência, somando, assim, um total de quarenta e nove artigos. Realizou-se, também, uma pesquisa bibliográfica na literatura científica relacionada ao uso dos recursos físicos dentro da Fisioterapia esportiva. Inicialmente, fez-se exposições acerca dos principais tipos, locais e lesões que acometem os atletas e, posteriormente, verificou-se a utilização das terapêuticas físicas da Fisioterapia no tratamento dessas lesões. PREVALÊNCIA DE LESÕES POR PRÁTICAS ESPORTIVAS Apesar de contribuir para o bem-estar global do homem, a prática esportiva não o isenta de lesões e diversos traumas advindos da prática demasiada e competitiva, estudos cada vez mais atuais vem demonstrando como os atletas são suscetíveis a diversas lesões e como elas interferem não só em seu desempenho como também em sua qualidade de vida. Futebol O futebol é o desporto de eleição mundial, com mais de 22 milhões de praticantes. Com o aumento do número de praticantes aumentou também o número de ocorrência de lesões nesta modalidade e o consequente interesse pelo estudo do mesmo 13. O futebol é a maior causa de lesões em atletas no mundo e estas são responsáveis por 50 a 60% de todas as lesões esportivas na Europa 14. De acordo com Menezes, Silva e Oliveira 15, após um diagnóstico funcional, as lesões musculares no futebol apresentam-se em primeiro lugar (39,2%), posteriormente as contusões (24,1%), entorses (17,9%, destes 54% tornozelo e 46% joelho (56% comprometendo o LCA), tendinites(13,4%) e, por fim, as fraturas e luxações(5,4%). Palacio et al 14, evidenciaram que as lesões musculares são as mais comuns nos jogadores de futebol (46,8%), seguida das ligamentares (26,6%), ósseas (16,6%) e meniscais (10%), que apesar de ser a menos frequente, é a que deixa os CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 39 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas atletas afastados de suas atividade por um maior período, com média de 180 dias. Segundo Ribeiro et al 16, as lesões localizam-se principalmente na coxa (34,7%), tornozelo (17%) e joelho (17%), contudo elas também ocorrem na extremidade superior, com maior prevalência para o ombro (10,4%) e tronco (6,7%). No quadril e pélvis (4,7%) na cabeça, face e pescoço (2%), elas apresentam-se com menor frequência. As lesões, em sua maioria, foram diagnosticadas como contusões (29%), estiramentos musculares (24%) e entorses (22,6%), seguidas por lombalgias/cervicalgias (6,7%) e tendinopatias (4,3%). Na distribuição por faixa etária comprovou-se uma frequência maior de lesões como lombalgia/cervicalgia e tendinopatias na categoria infantil e de entorses e luxações/subluxação na categoria juvenil. Tênis Os atletas praticantes de tênis sofrem lesões musculoesqueléticas de variados graus, devido à força e potência necessárias no esporte, apesar da sua incidência ser considerada pequena. Segundo o estudo de Silva et al 17 realizado com 160 tenistas amadores, 122 relataram ter tido alguma lesão referente ao esporte, as patologias mais frequentes foram as musculares, principalmente, distensões, epicondilite lateral do cotovelo, torções de tornozelo e problemas de sobrecarga do ombro. Lesões de joelhos, musculares e torções, apresentaram o quinto lugar dentre as mais comuns, mas são consideradas graves, visto que demandam maior tempo de afastamento, necessitando muitas vezes de cirurgia, embora representem um baixo número em relação aos outros acometimentos. A pesquisa de Guedes, Barbieri, Fiabane 18 entrevistou cinquenta praticantes de tênis competitivo, com tempo de prática em média de 13,9 anos, verificando que 56% da amostra relatou lesão relacionada ao esporte nos últimos dois anos. Os seguimentos corporais mais acometidos com lesão foram: cotovelo (20,5%), ombro (13,6%) e joelho (11,4%), sendo o percentual restante distribuído para as demais áreas do corpo. Observou-se ainda, que os atletas jovens, com idade inferior a 17 anos, foram lesionados com maior frequência, fato que pode ter ralação com excesso de prática esportiva, condições físicas inferiores e a falta de informação e orientações os hábitos esportivos corretos. A epicondilite lateral, por exemplo, muito comum em tenistas, decorre do movimento inadequado para realizar a rebatida de esquerda, portanto uma postura com técnica adequada dos movimentos básicos é o melhor meio preventivo dos acometimentos músculoesqueléticos em tenistas 17. Braga et al Natação Apesar dos inúmeros benefícios da prática de natação, estudos cada vez mais recentes tem comprovado o alto risco de lesões em praticantes desse esporte. De fato, o estudo realizado por Aguiar 19 mostrou que de 215 atletas avaliados, 121 apresentaram algum tipo de lesão durante certa temporada. O estudo de Silva et al 17 observou que 44,4 % dos atletas paraolímpicos que praticavam natação referiam dor nos membros superiores. Na revisão literária de Silva et al 24, são alistadas problemas como fratura por estresse do úmero distal, instabilidades do ombro, síndrome do pinçamento, lesões do manguito rotador (tendinopatias/rupturas), lesão das articulações acromioclaviculares (traumáticas/degeneração articular) e discinesia escapular. Busso 21 mostrou que é durante o treinamento que o atleta tem exigido de 2 seu corpo máximo desempenho. Segundo ele, a laceração do manguito rotador (formado pelos músculos redondo menor, supra-espinhoso, infra-espinhoso e subescapular, estabilizadores do ombro durante os movimentos dobraço) durante a síndrome do impacto se desenvolve nos treinamentos dos nadadores, que chegam a nadar 47000 metros por semana, girando o ombro 100 mil vezes para chegar a ótimos resultados em competições. Santos e Guimarães 22 perceberam que nadadores paraolímpicos apresentavam alterações biomecânicas durante os nados, assim alistadas: rotações excessivas de um dos ombros, rotações excessivas e cruzamento da linha média do corpo durante a fase aérea do nado costa, além de tração não adequada na fase principal do nado livre e costas. Durante o nado peito foi observada abertura lateral em demasia dos membros superiores. O estilo do nado também é um fator determinante do local e gravidade da lesão. Por exemplo, para os nadadores do estilo crawl e peito a incidência maior era de lesões musculares e tendíneas que ósteoarticulares. Já quanto ao local de lesão, os nadadores do estilo peito, referem à região da virilha como sendo a mais acometida. Avaliando melhor como a prática dessas modalidades influi na ocorrência de lesões foi percebido, que para os velocista do estilo crawl tanto o volume dos treinos como as atividades complementares (somadas juntas 91,52% das respostas) são estatisticamente responsáveis pela ocorrência das lesões, além do volume de trabalho em demasia. Para os nadadores fundistas velocistas que treinam a modalidade peito e borboleta, o volume de trabalho foi apontado como o principal fator determinante de lesões entre os nadadores desse estilo. Para os nadadores do estilo costa, o volume de treino (57,14% das respostas) é o determinante de suas lesões 19. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 40 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas Ginástica Olímpica e Artística As ginásticas, de modo geral, exigem um alto grau de especificidade e dificuldade na realização dos movimentos, por isso os ginastas possuem elevado risco de lesões. Os aparelhos próprios da ginástica artística exigem grande demanda física, no caso de aparelhos de apoio e suspensão, mais executados por homens, o membro superior é o mais sobrecarregado, na área de saltos o membro inferior é o mais solicitado, sendo exigido em ambos os sexos 23. No estudo de Rego, Reis e Oliveira 24, realizado com 348 atletas praticantes de ginástica artística, acrobática, rítmica e de trampolins, de 4 a 9 anos de prática da modalidade, verificou-se a existência de 284 lesões diferentes, distribuídas por diferentes locais anatômicos. O membro inferior foi o mais lesionado, apresentando como mais acometidas as regiões do joelho, tornozelo e pé. As lesões que acontecem com maior frequência são as cápsulo-ligamentares por mecanismo de entorse. As musculares e as tendinosas podem ocorrer devido às intensas solicitações a que estão sujeitas, em especial na realização de elementos de força, nas lesões musculares, e em situações de overuse, no caso das tendinopatias. Um estudo realizado com crianças de 6 a 17 anos que utilizaram serviços de urgência hospitalar, com casos de lesões ligadas a prática de ginástica, o que mais se verificou foi entorse, fraturas/luxações e contusões 25. Handebol O handebol é uma modalidade esportiva coletiva que envolve uma grande quantidade e variedade de movimentação associada à manipulação de bola e interação com outros atletas. Além do deslocamento necessário nessa modalidade e que, geralmente, envolve corridas, muitas outras atividades que exigem energia são executadas pelos praticantes durante a partida. Exemplos dessas atividades são as acelerações, as mudanças de direção, as desacelerações, os saltos, os arremessos, as interceptações, entre outras 26. No estudo de Sanches e Borin 27, foram analisadas as lesões mais comuns no handebol, dos 35 atletas analisados 40% sofreram lesão, sendo 52,63% ocorridas durante os treinos. Dos acometimentos têm-se, dedos com contusões e luxações, contusões de quadril e joelho, entorses de joelho e tornozelo e rupturas do LCA. Em porcentagem os locais mais lesados foram: joelho (26%), dedos MMSS (21%), tornozelo (16%), ombro (11%), perna (11%), região lombar (5%), punho (5%) e quadril (5%). Os membros inferiores, no geral, são os mais acometidos, devido à repetitividade de arremessos e impactos Braga et al contra o solo. Na magnitude de impacto, o joelho e o tornozelo são os mais solicitados no sentido ântero-porterior, a repetitividade desse movimento influência tanto em desvios posturais quanto no aparecimento de lesões 28. Basquetebol A síndrome do pinçamento subacromial é uma lesão frequente entre os praticantes de basquete, por ser esse um esporte de arremesso. Essa síndrome pode ser dividida em três tipos: primário, causado pelo choque do tendão do grupo muscular manguito rotador e a tuberosidade maior do úmero e o arco córacoacromial ou a articulação acromioclavicular, podendo apresentar edema e hemorragia, processo inflamatório com fibrose dos tendões dos músculos do manguito rotador e ruptura total ou parcial dos tendões; secundária, particularmente importante nos atletas jovens, em fase de crescimento óssea, com presença de dor, causada por instabilidade, frouxidão por trauma, movimentação inadequada da escápula, dentre outras 20. Em um estudo mais amplo, Vaz 29 observou que em uma equipe masculina de basquete composta de 13 atletas, com média de anos de prática esportiva entre 6-15 anos (76,92%), acompanhados por um ano, sofreram 141 lesões em diferentes regiões do corpo. Os dados colhidos pelo autor revelaram que 92,3% das lesões foram nos lábios dos atletas, seguida da contusão de dedos e entorses de tornozelo, ambos em 84,61% dos atletas; 76,92% foi lesão na coxa; tendinite patelar em 69,23% e lombalgia em 61,53% dos atletas, sendo essa última justificada pelos impactos na coluna, levando em consideração os constantes saltos, por muito contato físico na modalidade e pela falta de flexibilidade. Esse estudo também mostrou que os membros inferiores são os mais acometidos com lesões (44,68%), devidas, segundo o autor, os membros inferiores serem muito exigidos durante a prática do basquete, uma vez que os músculos trabalham grande parte do tempo em estado de contração, sempre em estado de alerta e desenvolvem vários movimentos bruscos e repetitivos, corroborando assim, com os achados de Moreira 30. Moreira, Gentil e Oliveira 31 evidenciaram que todas as causas de queixas dos atletas entrevistados são atraumáticas, tais como: cefaléia, diarréia, amigdalite, dentre outras. Quanto às de causa traumática, 35,3%, constituídas por traumas diretos e entorses de tornozelo (12,8%), as queixas por lesão no joelho representaram 5,9% do total. Esses resultados foram atribuídos, segundo os autores, aos excessos no treinamento dos atletas com cerca de seis horas/dias, causando uma sobrecarga dos tecidos moles contráteis (ventre muscular) e não contráteis (tendões, ligamentos, fáscia, dentre outros), aumentando a CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 41 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas predisposição a lesões. As lesões musculares e tendíneas, consideradas graves, relacionadas aos repetitivos esforços e à fadiga muscular correspondem a cerca de 20% das queixas. Atletismo De acordo com Pastre et al 32, o atletismo diferencia-se das demais modalidades por empreender gestos biomecânicos diversos devido à sua variedade de eventos. A exposição constante a fatores de risco e consequente instalação de agravos originados pela sua prática alerta para a necessidade de quantificar as lesões desse esporte, para, a partir daí, controlá-las e também preveni-las, possibilitando não só a melhora do desempenho, mas também a manutenção da saúde do atleta. No estudo de Laurino et al 33, foram avaliados 103 atletas amadores e profissionais praticantes de atletismo no Estado de São Paulo no ano de 1998. A presença de dor foi relatada por 76,7% dos atletas. Dos atletas avaliados, 75,7% relataram lesões. A maioria das lesões (82,2 %) acometeu os membros inferiores. As localizações mais comuns de lesão foram: a coxa (39,8%), joelho (22,1%), tornozelo (11,5%), perna (8,8%), região lombar (7,1%), ombro (6,2%) e outros (4,5%). Voleibol Santos et al 38 constatou em seu estudo, no qual participaram 14 atletas de uma equipe masculina amadora de voleibol, que o segmento mais lesionado foi o tornozelo, seguido da mão, ombro, joelho, punho, região lombar, cotovelo, abdômen, pés, panturrilha, dedos, coxa, braço e tórax. Segundo Chiappa 35, as lesões mais comuns no tornozelo acontecem por entorse, podendo ser por um simples estiramento – espessamento do tendão até uma ruptura do ligamento e também ocorre devido à instabilidade, ruptura de ligamento e dor no tornozelo. Em relação ao joelho esse mesmo autor relata que lesão do ligamento cruzado anterior no voleibol é comum no agachamento profundo, no contramovimento, no bloqueio ou na cortada. De acordo com Magalhães et al 36, a instabilidade muscular predispõe ao voleibolista ter contusões no ligamento cruzado anterior. As lesões mais frequentes nos membros superiores acontecem no ombro dos jogadores de voleibol 35. Os voleibolistas são predispostos para se machucarem nos rotadores do ombro 37, que são o redondo maior e o subescapular, fazendo parte dos rotadores internos, e o redondo menor, supraespinhal e infraespinhal, pertencentes aos rotadores externos 38. Braga et al USO DE MODALIDADES TERAPÊUTICAS NA REABILITAÇÃO DE LESÕES ESPORTIVAS Em uma lesão esportiva, o fisioterapeuta pode avaliar as condições funcionais do grupo comprometido e a mobilidade articular acima e abaixo à lesão, visando a elaboração de uma conduta rápida, delineando as finalidades a serem alcançadas e escolher os recursos que serão requeridos em cada etapa, logicamente dependendo do desenvolvimento e do feedback do esportista a terapêutica adotada. Como conduta fisioterapêutica imediata, propõe-se: a redução da dor, edema e o sangramento da região; conter-se o quadro inflamatório e reduzir o espasmo muscular. Para isso, os recursos fisioterapêuticos que podem ser aplicados são: a crioterapia, a termoterapia, eletroterapia e fototerapia 39. Termoterapia e Crioterapia Atualmente, a crioterapia e a termoterapia têm sido muito empregadas na reabilitação de lesões. Na crioterapia utiliza-se o gelo como agente terapêutico. É aplicado fundamentalmente no tratamento imediato de lesões no esporte, em que resfriará os tecidos profundos pela vasoconstrição, diminuindo assim as hemorragias. Ultimamente, essa modalidade terapêutica tem sido aproveitada como método preventivo para lesões, sendo frequentemente empregada pelos principais clubes e atletas competitivos. A junção do estresse nos tendões e estruturas articulares pode causar uma carência nutricional nessas regiões com consequente isquemia local, e o uso do gelo provocará uma hipotermia, diminuindo assim os coeficientes metabólicos e impedindo reações de hipóxia secundária, que, sem dúvida, induziria a dor e a insuficiência funcional. A hipotermia ocasionada pelo resfriamento articular estimulará a associação molecular de líquido sinovial, aumentando a sua viscosidade, que é um dos elementos decisivos na proteção da cartilagem articular. As principais consequências fisiológicas da crioterapia são: anestesia, redução da dor, diminuição do espasmo muscular, excitação do relaxamento, redução do metabolismo local, da inflamação, da circulação com futura estimulação, do edema e rompimento do ciclo dor-espasmo-dor. A termoterapia, que utiliza o calor terapêutico, possuidor de uma consequência trófica, origina a vasodilatação das arteríolas e capilares, aprimorando o metabolismo da nutrição dos tecidos, suavizando a dor e aumentando a flexibilidade dos tecidos músculo-tendíneos, além de suavizar o rigor da articulação, aperfeiçoar os espasmos musculares e aumentar a velocidade e o aporte sanguíneo. Comumente, a terapêutica com o calor é empregada em lesões crônicas, antagonicamente a do frio, que é utilizada em lesões agudas 40. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 42 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas Para tratar sintomas decorrentes de uma lesão tendínea esportiva por sobrecarga dos músculos extensores da mão e punho, geralmente do extensor curto do carpo, que se inserem no epicôndilo lateral, muito comum entre os praticantes de tênis, a literatura tem descrito o uso concomitante de ultrassom terapêutico, ondas curtas e gelo, todos como recursos analgésicos 20. Fototerapia O laser terapêutico é utilizado para restabelecer as funções de pacientes atletas lesionados no membro superior tratados com infiltrados de plasma rico em plaquetas, nas primeiras sessões de tratamento, acompanhado de exercícios leves de flexão e extensão do punho e dedos, seguindo após isso, conforme evolução do paciente, para outras técnicas de cinesioterapia 20. A lesão tendínea é frequente nas práticas esportivas, sendo a tendinopatia patelar a que mais afasta os atletas de competições. A terapêutica conservadora existente na literatura abrange uma série de modalidades, dentre elas a laserterapia 41. Eletroterapia A eletroterapia tem sido bastante empregada na fisioterapia, principalmente para alívio da dor. Além desse efeito de analgesia que ocorre pela melhora da circulação local, retarda a amiotrofia, mantém o trofismo muscular. Algumas correntes geram contração muscular por ação nas fibras musculares ou nos pontos motores 42. Pode utilizar como fonte terapêutica as correntes: farádica, russa, interferencial, diadinâmicas, corrente pulsada de alta voltagem (CPAV), galvânica, TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) e microcorrente. Por definição, o TENS cobre a faixa das correntes que são aplicadas transcutaneamente com finalidade de excitar a fibra nervosa 43. Ao longo de vários estudos foi observado que o uso da eletroestimulação pode ser usada visando fortalecimento muscular em pessoas saudáveis ou em atletas de alto rendimento, dessa forma, melhorando sua performance, portanto sua associação com cinesioterapia possui maior eficácia no treino muscular. Assim, foi observado, que em atletas que tenham seus músculos atrofiados por conta de alguma lesão articular, o uso da eletroterapia aliada a exercícios voluntários Braga et al tem-se mostrado útil na sua reabilitação. Outros estudos sugerem, além do fortalecimento muscular, o favorecimento da recuperação da função motora e da amplitude do movimento 44. No estudo de Chu et al 45, foi realizado tratamento da síndrome dolorosa miofascial em um atleta da elite de futebol americano, com o uso de eletroestimulação intramuscular. Para atingir as zonas musculares profundas, a fim de provocar contrações, utilizou-se um eletrodo de agulha. O atleta teve sua dor completamente aliviada, e o tratamento mostrou-se benéfico para aumento e manutenção da amplitude de movimento e no desempenho esportivo do paciente durante o acompanhamento. Entorses de tornozelo são lesões características das atividades esportivas que exigem velocidades e agilidade. Nesse sentido, Sandoval et al 46 comparou a estimulação elétrica de alta voltagem (EEAV) no modo positivo com o modo negativo, utilizando em portadores de entorse lateral de tornozelo. Foi verificado que o uso com polaridade negativa apresentou maior redução do edema, maior reabilitação da amplitude de movimento e do ritmo da marcha, acelerando a recuperação inicial. É evidente que a eletroestimulação, principalmente a cutânea, possui a capacidade de causar adaptações morfológicas e funcionais tanto no músculo, quanto no sistema nervos central. Além de ser eficiente no ganho de força muscular, sendo uma técnica complementar ao treinamento voluntário com eficácia comprovada 47. CONSIDERAÇÕES FINAIS Por meio desta revisão de literatura, pode-se concluir que a prática de esportes, embora traga incontestáveis benefícios à saúde de quem a pratica, também ocasiona, tanto durante os treinos quanto durante as competições, lesões nos atletas. Isso acaba levando o afastamento desses atletas e, consequentemente diminuindo o rendimento deles. Durante o processo de reabilitação, a fisioterapia é essencial, podendo contribuir com os recursos físicos, utilizados para devolver a esses atletas a sua funcionalidade. As modalidades físicas empregadas são: termoterapia, crioterapia, fototerapia e eletroterapia. Elas ajudam a aumentar a amplitude de movimento, diminuir a dor e o edema, além de acelerar o processo de cicatrização. No entanto, esses recursos quando utilizados de forma isolada não promovem a cura. CORPVS/Rev. dos Cursos de Saúde da Faculdade Integrada do Ceará, Fortaleza, 1(21) jan./mar. 2012. 43 Recursos Físicos Na Reabilitação De Lesões Esportivas Braga et al REFERÊNCIAS 1 Selistre LF et al. Incidência de Lesões nos Jogadores de Futebol Masculino Sub-21 Durante os Jogos Regionais de Sertãozinho-SP de 2006. Rev Bras Med Esporte. 2009 set-jun; 15(5):351-354. 2 Gantus MC, Assumpção JDA. Epidemiologia das lesões do sistema locomotor em atletas de basquetebol. 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