Desejo Sexual Hipoativo: Como Conduzir

Transtorno do Desejo Sexual Hipoativo (TDSH)

Deficiência (ou ausência) de
 pensamentos/fantasias sexuais
 e/ou desejo para receptividade para o ato sexual
 desejo responsivo ausente
 duração ≥ 6 meses
 causando sofrimento pessoal

Sinonímia
 desejo sexual inibido
 desejo sexual hipoativo
 inibição do desejo sexual
CID-10, 1993; DSM-IV-TR, 2002
Não Preenchem Critérios para Diagnóstico de TDSH

Iniciação sexual

Inexperiência sexual

Desejo “espontâneo” versus desejo “responsivo”

Ausência de sofrimento

Duração < 6 meses
Basson R, Bergner D. NY Times Magazine, Feb 2009;
Chivers M. Sex Relat Ther 2005;20:377-90
Etiologia do Desejo Hipoativo Feminino
Fatores biológicos




hormônios
neurotransmissores
medicamentos
doenças sistêmicas
Fatores de desenvolvimento
 educação rígida
 abuso sexual
 coerção sexual
Fatores psicológicos
 ansiedade
 depressão
 outras psicopatologias
Fatores interpessoais
 conflitos
 disfunção sexual do parceiro
Fatores culturais
 crenças religiosas
 questões morais
Fatores contextuais (ambiente)
 privacidade
 conforto
 segurança
Leiblum SR. Treating sexual desire disorders.
New York-London: Guildford Press, 2010
Prevalência de TDSH

Disfunções sexuais femininas (especialmente TDSH) estão
diretamente relacionadas com aumento da idade

Sofrimento em relação à perda do desejo
relacionado com a idade
inversamente
Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9
Probabilidade de Experimentar Baixo Desejo ao
Longo da Vida, Associado a Sofrimento ou TDSH
Probabilidade de experimentar baixo desejo (BD)
Probabilidade de sofrimento associado a baixo desejo (S)
Probabilidade de TDSH
BD
Probabilidade
1
0,95
0,9
0,85
0,8
0,75
0,7
0,65
0,6
0,55
0,5
0,45
0,4
0,35
0,3
0,25
0,2
0,15
0,1
0,05
0
-2,22E-15
S
TDSH
20 anos
30 anos
40 anos
N = 2.467, em 4 países europeus
(França, Alemanha, Itália e Reino Unido)
50 anos
60 anos
70 anos
Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9
Anamnese Sexual para Queixa de TDSH

Transtorno sexual primário ou secundário

Variação dos sintomas: diferentes parceiros,
masturbação, situações específicas ou generalizadas

Relação com fases do ciclo sexual

Doenças

Medicamento prescrito/sem receita

Conflitos relacionais ( sexo!)
Dennerstein L et al. J Sex Med 2006;3:212-22; Bancroft J. Arch Sex
Behav 2002;31:451-5; Graziottin A. J Sex Med 2007;4(Suppl 3):211-9
Podem Afetar Direta ou Indiretamente
o Desejo Sexual da Mulher ...








Estresse, ansiedade, depressão
Alterações no ciclo da vida
Cirurgias
Traumas raquimedulares
Contracepção
Esterilidade
Ciclo gravídico puerperal
Patologias pélvicas






inflamações
endometriose
tumores
cistos
gravidez ectópica
algias

Desordens genitais
 aderências clitoridianas
 fibroses
 vaginite atrófica, agenesia
vaginal
 infecções geniturinárias
 debilidade do assoalho pélvico
 leucorréia
 hímen imperfurado
 dismenorréia, síndrome
pré-menstrual
 vulvodinia
Medicamentos e Substâncias que Afetam
Adversamente a Função Sexual Feminina
Estabilizadores do Humor /
Anticonvulsivantes
Carbonato de lítio
Valproato
Carbamazepina
Fenitoína
Fenobarbital
Neurolépticos
Clorpromazina
Flufenazina
Tioridazina
Haloperidol
Risperidona
Ansiolíticos
Benzodiazepínicos
Antidepressivos Tricíclicos
Clomipramina
Amitriptilina
Imipramina
Nortriptilina
Desipramina
Inibidores da Monoamino-oxidase
Fenelzina
Tranilcipromina
Inibidores da Recaptação da Serotonina
Fluoxetina
Paroxetina
Sertralina
Fluvoxamina
Venlafaxina
Medicamentos e Substâncias que Afetam
Adversamente a Função Sexual Feminina
Diuréticos
Tiazídicos
Furosemida
Espironolactona
Anti-alérgicos
Anti-hipertensivos
Reserpina
Metildopa
Betabloqueador
Alfa1 bloqueador
Alfa2 bloqueador
Inibidores da ECA
Bloqueadores de canal de cálcio
Anorexígenos
Anticancerígenos
5-fluorouracil
Tamoxifeno
Vinblastina
Hormônios
Progesterona
Corticóide
Anti-ulcerosos
Cimetidina
Drogas de adição
Álcool
Cocaína
Maconha
Opióides
Nicotina
Depressão e
Atividade Sexual Feminina
Depressão
Disfunção
sexual
Impacto da Depressão no
Ciclo Reprodutivo da Mulher
maior risco de
recorrência da depressão
10-15%
7-26%
3-8% de TDPM
Ramcharan et al. J Clin Epidemiol 1992;45:377-92;
Wittchen et al. Psychol Med 2002;32:119-32
Sobreposição de Sintomas de Depressão
e Transição para a Menopausa
Depressão
Anedonia
Tristeza
Alterações
do Humor
Perda de energia
Sintomas
da Menopausa
Déficit de concentração
Fogachos
Diminuição da libido
Falta de esperança
Alteração de peso
Ideação suicida
Distúrbios do sono
Sudorese noturna
Secura vaginal
Joffe H et al. Psychiatr Clin North Am 2003;26(3):563-80
Soares CN et al. CNS Spectrums 2005;10:489-497
Alteração do Humor e TDSH

Efeito psicológico

Down-regulation do sistema serotoninérgico, secundário
à redução de hormônios sexuais e de endorfinas
Bethea CL et al. Front Neuroendocrinol 2002;23:41-100;
Lu NZ et al. Mol Psychiatry 2003;8:353-60
Causas da Disfunção Sexual em
Tratamento com Antidepressivos

Depressão (resíduo)

Comorbidades (outras doenças associadas)

Efeito adverso do antidepressivo
Harvey KV, Balon R. Ann Clin Psychiatry. 1995;7(4):189-201
Fatores de Risco para Disfunção Sexual,
Sob Uso de Antidepressivos*
Antidepressivo
Insatisfação
sexual prévia
História prévia de
disfunção sexual
Doses maiores
Disfunção
sexual
Uso de outros
medicamentos
Presença de
comorbidades
*6.297 pacientes
acompanhados em 1.101
clínicas em monoterapia
para depressão
Idade < 50 anos
Tabagismo
Casado(a) ou
união estável
Baixo nível
educacional
Desemprego
Clayton AH et al. J Clin Psychiatry 2002;63:357-66
Mecanismos de Ação no 5-HT2A
ISRS, Venlafaxina, Tricíclicos

Dopamina nos centros límbicos do prazer

Prolactina
testosterona

Inibem o reflexo medular

Causam anestesia genital
desejo
desejo
retardam o orgasmo
Hallward A, Ellison JM, 2001; Stahl S, 2003
Prejuízo de Antidepressivos à Função Sexual
Kristensen E. Dan Med Bull 2002;49(4):349-52;
Gitlin MJ. J Clin Psychiatry 1994;55(9):276-81
Tratamento da Depressão X Disfunção Sexual
1. Informar previamente o paciente a respeito dos efeitos
do antidepressivo sobre a esfera sexual: retardo ou
supressão do orgasmo, diminuição do desejo
2. Aguardar remissão ou tolerância dos sintomas
3. Reduzir a dose do antidepressivo, sempre que possível,
até a mínima eficaz
Tratamento da Depressão X Disfunção Sexual
4. Substituir, sempre que possível, por outro antidepressivo
de menor efeito sobre a função sexual
Exemplos:
 bupropiona
 nefazodona
 mirtazapina
 moclobemida
5. Acrescentar antídotos (inibidores da recaptação da dopamina – IRDA)
Estratégias para Manejo da Disfunção Sexual
Induzida por Antidepressivos
Estratégias
Vantagens
Desvantagens
Aguardar tolerância
Simples
Baixo índice de sucesso
Reduzir a dose
Simples
Risco de recaída
Interrupção do uso do
medicamento
(“holidays”)
Sem medicamentos
adicionais
Potenciais sintomas por
descontinuação; risco
de recaída
Substituição
Único agente eficaz
Temor ou fracasso
terapêutico
“Antídotos”
Bom índice de sucesso
Mais efeitos adversos;
maior custo
Clayton AH et al., J Clin Psychiatry 2004;65:62-7
“Antídotos” para Disfunção Sexual
Secundária aos ISRS
Droga
Dose
(mg/dia)
Bupropiona
150 – 300
Buspirona
30 – 60
Fase(s) do ciclo
sexual atingida(s)
Mecanismo de ação
Desejo, excitação e
orgasmo
Aumento de dopamina
Desejo, orgasmo
Redução de serotonina
Mirtazapina
15 – 45
Orgasmo
Antagonista alfa-2-adrenérgico
central e antagonista 5-HT2,
5-HT2C e 5-HT3
Sildenafila
25 – 100
Excitação e orgasmo
Aumento de óxido nítrico
Trazodona
200 – 400
Desejo
Antagonismo adrenérgico
periférico
Clayton AH, West SG. Primary Psychiatry 2003;10(12)62-70
Bupropiona
Contra-indicações

Convulsão – risco de 4% em pacientes com antecedentes
(propensão a reduzir o limiar convulsígeno)

Uso concomitante com álcool, anfetaminas, cocaína
(> risco de convulsão)

Pacientes com bulimia e anorexia (> risco de convulsão)

Pacientes ansiosos e com risco de insônia
Tratamento Hormonal do
Desejo Hipoativo Feminino

Há substancial nível de evidências (estudos randomizados
placebo-controlados) de que o tratamento com baixas
doses de testosterona é eficaz em mulheres com TDSH e
deficiência androgênica (por ex.: menopausa cirúrgica)

Dados recentes suportam a hipótese de que androgênios
também podem beneficiar mulheres em menopausa natural
ou em perimenopausa, com baixos níveis de testosterona
circulante e diminuição na satisfação sexual
Schwenkhagen A, Studd J. Maturitas 2009;63:152-9
Indicações da Administração
de Testosterona para a Mulher

Insuficiência




ovariana - ooforectomia, falência ovariana prematura
pós-quimio ou radioterapia
adrenal
hipofisária

Associada a uso de estrógeno

Desejo hipoativo: níveis de testosterona abaixo de 20 ng/dL

Não há indicação em mulheres antes da menopausa,
com níveis de testosterona normais e ciclos regulares
Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.) Sexual Medicine:
sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004
Outros Medicamentos para TDSH

Tibolona (1,25-2,5 mg/dia)
 esteróide sintético com ação androgênica

Bupropiona (150-300 mg/dia)
 inibidor da recaptação da dopamina (IRDA); não indicada se: anorexia,
bulimia, antecedentes de convulsão, inquietação, insônia

Trazodona – antagonista de HT2 (indicação controversa)

Bromocriptina – agonista dopaminérgico, inibidor da prolactina,
indicação controversa, efeitos inconsistentes sobre o desejo sexual

DHEA – na forma de suplementos nutricionais; dados insuficientes

Tribulus terrestris – regulação hormonal; mais pesquisas são necessárias
Lue TF, Basson R, Rosen R, Giuliano F, Khoury S, Montorsi F. (eds.) Sexual Medicine:
sexual dysfunctions in men and women. Paris: Health Publications; 2004
Flibanserina e TDSH


Ação central
Agonista dos receptores serotoninérgicos 5-HT1A
e antagonista dos receptores serotoninérgicos 5-HT2A

Mobiliza o desejo sexual em mulheres na pré-menopausa

Mais de 5.000 mulheres estudadas em trials de vários países

Não aprovada pelos órgãos reguladores (FDA)
Stahl SM et al. J Sex Med 2011;8(1):15-27
Algoritmo para Abordagem do TDSH
Excitação sexual normal / Motivação normal
Investigar nível de estresse e fatores circunstanciais
Desejo e excitação normais
Excitação sexual baixa / Motivação alta
Investigar níveis hormonais (andrógenos e prolactina)
Disfunção da libido
Excitação sexual alta ou normal / Motivação baixa
Investigar qualidade da intimidade e do relacionamento
Falta de afeto sexual
Excitação sexual baixa / Motivação baixa
Investigar depressão e fatores biológicos e relacionais
Anergia sexual
Derogatis L. Working Group on Women’s Sexual Desire and Arousal Disorders, 2002
Exemplo de Manejo Terapêutico do TDSH
Avaliação básica
Disfunção por
deficiência hormonal
Disfunção por fatores
relacionados ao estilo de
vida ou doenças
Menopausa
cirúrgica
Outras
causas
Estrógeno e testosterona
sistêmicos* / tibolona**
Melhorar o
estilo de vida
Tratar doenças
Possível dificuldade
sexual ou problema de
saúde do parceiro
Disfunção por
causas psíquicas
Acessar motivação e
objetivos terapêuticos
Psicoterapia
individual
Terapia de
casal
Conflitos
pessoais
Depressão, ansiedade,
doenças crônicas,
endócrinas, metabólicas,
uso de medicamentos
* Testosterona aprovada para desejo sexual hipoativo em
menopausa cirúrgica (desde que concomitante com estrógeno)
** Aprovada no Reino Unido e na Espanha para tratar sintomas de
menopausa (inclusive redução da libido)
Palacios S. Future Medicine 2011;7(1):95-107; AlAzzawi F et al. Climacteric 2010;13(2):103-20
46º Congresso de
Ginecologia e Obstetrícia
do Distrito Federal
Desejo Sexual Hipoativo: Como Conduzir?
Direto ao ponto:

Hormônios sexuais interagem com neurotransmissores no SNC, onde o equilíbrio entre fatores excitatórios
(dopamina, noradrenalina e ocitocina) e inibitórios (serotonina) controla o desejo sexual

TDSH é a persistente ou recorrente falta (ou ausência) de fantasias sexuais e desejo de atividade sexual, que
provoca importante sofrimento ou dificuldade no relacionamento interpessoal

A prevalência é de 6% antes da menopausa, 9% em mulheres com menopausa natural e 12% naquelas com
menopausa cirúrgica

Fatores físicos, psíquicos e socioculturais podem afetar o desejo feminino, agindo isolada ou conjuntamente

Depressão e medicamentos antidepressivos desempenham papel essencial na modulação do desejo sexual,
especialmente na mulher

O tratamento (hormonal e não hormonal) do TDSH depende da etiologia e do grau de comprometimento

Testosterona transdérmica (patch) é o único tratamento farmacológico aprovado na Europa para TDSH, sendo
indicada para mulheres que se submeteram a ooforectomia bilateral e que estão sob tratamento estrogênico
Carmita Abdo