Curso Nacional de Ventilação Mecânica Mecânica

Curso Nacional de Ventilação
Mecânica - SBPT 2012
Suporte ventilatório invasivo em pacientes
com limitação de fluxo aéreo: Asma e DPOC
Augusto M. C. Farias
• Vice
Vice--coordenador da UTI Geral Hospital Português – BA
• Ex
Ex--Presidente da Sociedade de Pneumologia da Bahia
• Presidente do II Consenso Brasileiro de Ventilação
Mecânica – 2000
AFarias
Introdução
• Menos de 5% dos pacientes com Asma Aguda Grave
necessitam de intubação e ventilação mecânica (VM)
(VM)..
• A crise de asma é responsável por 2% das admissões em UTI.
UTI.
Metade destes requer VM invasiva nas primeiras 24
24h
h e a
mortalidade é de 10
10%
% (0-38
38%
%).
• São pacientes predominantemente jovens (média de 40 anos).
anos).
•
Parada cardiorespiratória antes da admissão hospitalar é o
principal fator associado a mortalidade
mortalidade..
• Os pacientes asmáticos que sobreviveram à VM apresentaram
apresentaram::
taxa de mortalidade de 10
10%
% no primeiro ano, 14
14%
% em 3 anos e
23
23%
% em 6 anos
anos..
AFarias
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110
Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546546-551
Introdução
• DPOC é um dos maiores problemas de saúde do mundo com
graves repercussões econômicas
econômicas.. São 2,7 milhões do óbitos
relacionados a patologia (2000)
2000). EsperaEspera-se que em 2020
represente a terceira causa de morte no mundo.
mundo.
• No Brasil estima
estima--se que existam 5,5 milhões de pacientes,
ocupando entre a 4ª e 7ª causa de morte.
morte. Estas taxas são
crescentes..
crescentes
• A mortalidade na internação é de 3-4%, elevandoelevando-se a 11
11--24
24%
%
se tratamento intensivo é necessário, chegando a 43
43--46
46%
% de
óbitos em 1 ano
ano..
• ¾ dos pacientes intubados sobreviveram a internação e
metade destes continuavam vivos dois anos após.
após.
AFarias
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110
Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546546-551
1
Risco de Falência Respiratória
DPOC
História
clínica
Co
Co--morbidades
Grau de disfunção
respiratória basal
Severidade da dispnéia
Sinais
clínicos
Freqüência respiratória
Uso de MM acessória
Peek flow inútil
Gases
arteriais
Acidose respiratória
Ausência de melhora
com TTo
AFarias
Asma
Admissão prévia em UTI
Ventilação mecânica
Piora em tratamento ótimo
Aumento do B2 nos últimos dias
Acrescentar:
Acrescentar:
Silêncio a ausculta
Alterações hemodinâmicas
Sudorese
Ansiedade, estupor ou coma
Sem melhora 1-2h após início TTo
Peek flow Útil
Normo ou hipercapnia
Hipoxemia
Sem redução de PCO2 ou correção
da hipoxemia
García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:2882011;35:288-98
Evidências para uso de VNI em EAEA-DPOC
RISCO DE INTUBAÇÃO
AFarias
MORTALIDADE HOSPITALAR
Quon BS e col. Chest 2008;133;7562008;133;756-766
Asma e VNI
Authors' conclusions
The application of NPPV in patients suffering from
status asthmaticus, despite some interesting and
very promising preliminary results, still remains
controversial.
Large,
prospective,
randomised
controlled trials are therefore needed to determine
the role of NPPV in status asthmaticus.
AFarias
Ram FS et al. Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of
respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD004360
2
DPOC – Indicações para VM Invasiva
• Incapaz de tolerar VNI, ou falência de VNI
• Parada cardíaca
• Pausas respiratórias com perda de consciência, ou respiração
arquejante
• Redução do nível de consciência, agitação psicomotora não
controlada por sedação
• Aspiração maciça
• Incapacidade para expectorar
• Freqüência cardíaca < 50
50/min,
/min, com perda da lucidez
• Instabilidade hemodinâmica severa, sem resposta a fluidos ou
drogas vasoativas
• Arritmias ventriculares severas
• Hipoxemia ameaçadora em pacientes incapazes de tolerar VNI
AFarias
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,
COPD, (GOLD) 2011.
Indicações de Intubação Traqueal e
Ventilação Mecânica na Asma Aguda
Tipo de
Indicação
Situação Clínica
Parada cardíaca
Parada respiratória
Absoluta
Hipoxemia não corrigida em uso de O2 sob máscara
Significante alteração no estado mental
Progressiva exaustão durante o curso do tratamento
Arritmias graves
Relativa
Isquemia miocárdica
Acidose láctica não resolvida
1.Não
1.Não--reversão ou piora da acidose respiratória (pH < 7,207,207,25), após tratamento pleno
AFarias
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38. 53.
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110.
Intubação em Seqüência Rápida (Asmáticos)
1. Preparação e checagem de materiais e equipamentos
2. Pré
Pré--oxigene ou hiperventile com 100%
100% de oxigênio
3. Administre 1,5 mg/Kg de lidocaína, IV
4. Administre 3 mcg/Kg de fentanil
5. Manobra de Sellick até insuflação do balonete
6. Após 01 min
min.. Ketamina 1 a 2 mg/Kg (não libera histamina e produz
broncodilatação). O propofol é uma alternativa de uso crescente (2 a
broncodilatação).
2,5 mg/Kg)
7. Imediatamente após o agente indutor administre o bloqueador
neuromuscular (rocurônio 0,9 mg/kg, ou vecurônio 0,3 mg/Kg)
8. Após 50 a 60 s. do agente paralizante realize a laringoscopia
9. Posicione suavemente o tubo na traquéia sob visão direta
direta.. Após,
realize a fixação do mesmo, atento a sua profundidade
AFarias
Farias AMC e cols. .Manejo das Vias Aéreas. In Teixeira PJZ, Silva LCC, eds. Doenças
Respiratórias Graves: Manejo Clínico. Série Pneumologia Brasileira 2003; 3: 6262-89.
3
Fisiopatologia da Asma
Heterogeneidade das alterações
• A- Normal
• B- Ocluido
• C- Grande alçaponamento de ar
• D- Pequeno alçaponamento de ar
Ventilação Mecânica
• Direcionamento
da
pressão
positiva
para
áreas
sem
obstrução e conseqüentes
conseqüentes::
Distensão
Alterações hemodinâmicas
Barotrauma
Barotrauma..
AFarias
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
Hiperinsuflação e PEEP intrínseco
Hiperinsuflação
dinâmica secundária ao
aprisionamento do ar
decorrente de
consecutivas
expirações incompletas
Medição da PEEPi em
paciente ventilado.
Necessária oclusão da
válvula expiratória para
medição.
AFarias
Levy BD, Kitch B, Fanta CH: Medical and ventilatory management
of status asthmaticus. Intensive Care Med 1998, 24:10524:105-117.
Asma – AutoAuto-PEEP (PEEP intrínseco)
O novo ciclo inspiratório é
ativado antes que o fluxo chegue
a zero
zero..
Esta ativação é feita com esforço
adicional do paciente, realizado
para negativar o autoauto-PEEP, em
condição
desvantajosa
da
musculatura
e
com
maior
trabalho elástico.
elástico.
AFarias
García Vicente E, et al. Med Intensiva. 2011;35:288--2011;35:288---98
98
4
Ventilação Mecânica na Asma - Fluxo
A medida que o fluxo é
reduzido,
redução
observaobserva-se
da pressão
de
pico e aumento da pressão
de platô e do volume ao
final da inspiração
inspiração..
A variação do volume é
menos significativa com Te
> 4s e VM < 10
10l/min
l/min..
O maior volume ao final da
inspiração é correlacionado
com barotrauma
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221–
288:221–225
Tuxen DV, Lane S. Am Ver Respir Dis 1987 136:872–
136:872–879
AFarias
Ventilação Mecânica na Asma – Freqüência Resp. e Tempo expiratório
Para um dado VM (VE) o
volume ao final da expiração é
minimizado pela combinação
de redução de VC (Vt) e Fr
Fluxo - 100l/min.
(RR) alta
alta..
Para um valor de VC (Vt) a
hiperinsuflação é minimizada
pelo
aumento
do
tempo
expiratório (Te) – redução da
FR (RR) e consequentemente
do VE.
VE.
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
McFadden ER Jr, e cols. N Engl J Med 1973 288:221–
288:221–225
AFarias
Tuxen DV, Lane S. Am Ver Respir Dis 1987 136:872–879
Objetivos da Ventilação Mecânica na Asma e DPOC
Asma
DPOC
Reduzir o trabalho respiratório
Promover o repouso muscular
respiratório
Evitar barotrauma
Minimizar
pulmonar
a
hiperinsuflação
Melhorar a troca
ventilação alveolar
Estabilizar
o
enquanto
o
medicamentoso
crise
paciente
tratamento
reverte a
gasosa
e
Possibilitar a resolução da causa
básica / otimização do tratamento
Possibilitar
secreções
aspiração
de
Possibilitar o sono
AFarias
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110.
5
Ventilação Mecânica na Asma - Bases
AFarias
Ventilação Mecânica na Asma - Bases
Asmáticos em VM SEM Hipercapnia
AFarias
Asmáticos em VM COM Hipercapnia
Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 17221722-1737, 1994
Ventilação Mecânica na Asma/DPOC – Estratégia Ventilatória
• Para minimizar a hiperinsuflação pulmonar reduz
reduz--se o Volume Minuto e
prolonga--se o Tempo Expiratório.
prolonga
Expiratório.
• Os volumes corrente e minuto devem ser baixos, com altos fluxos
ventilatórios e com maior tempo expiratório.
expiratório. Recomenda
Recomenda--se Volume
Minuto abaixo de 10
10l/min
l/min..
• Prioriza
Prioriza--se a oxigenação e não a normalização do Volume Minuto,
evitando--se a hipoxemia, o barotrauma e as repercussões hemodinâmicas.
evitando
hemodinâmicas.
• A elevação da PaCO2 e redução do pH devem ser aceitos como uma
conseqüência imposta pela ventilação (hipercapnia permissiva)
permissiva).. Em alguns
casos advogaadvoga-se o uso de sol
sol.. de bicarbonato para correção do pH.
pH.
• O uso da PEEP na ASMA é controverso e pode levar a piora da
hiperinsuflação.. Em casos especiais, pode
hiperinsuflação
pode--se testar o uso de PEEP
externo, monitorizando o impacto na hiperinsuflação
hiperinsuflação..
AFarias
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110.
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
6
Ventilação Mecânica na Asma – Estratégia Ventilatória
Parâmetro
Modo ventilatório
III Consenso
Oddo e cols
Controlados a pressão (D)
Volume controlado
< 10l/min
Volume minuto
Reduzido (C)
Volume corrente
5-7 mL/kg (B)
6-10 ml/Kg peso ideal
Freqüência resp.
7-11/min (B)
10
10--14/min.
Tempo expiratório
4-5 s (B)
4 -5 s
Fluxo inspiratório
> 60 L/min. se VC (B)
60
60--80l/min.
Desacelerada
Forma do onda
Desacelerada (D)
Pico de pressão
< 50 cmH2O (D)
Pressão de platô
< 35 cmH2O (D)
< 30 cmH2O
Peep externo
Casos especiais (C)
0 cmH2O
Auto--peep
Auto
< 15 cmH2O (D)
PaCO2
< 90mmHg (B)
pH
> 7,0 (B)
Oxigenação
SaO2 > 95% (D)
SaO2 > 90%
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110.
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
AFarias
Ventilação Mecânica na DPOC – Estratégia Ventilatória
Parâmetro
III Consenso
Modo ventilatório
Controlados a Pressão ou Volume(D)
Volume minuto
Reduzido (D)
Volume corrente
6-8 mL/kg (D)
Freqüência resp.
10
10--12/min (D)
Tempo expiratório
Reduzido para I:E < 1:3 (D)
Fluxo inspiratório
> 40
40--80 L/min. se VC (D)
Forma do onda
Quadrado se VC (D)
Pico de pressão
< 45 cmH2O (D)
Pressão de platô
< 30 cmH2O (D)
PEEP Externo
85% PEEPi (D)
Auto--peep
Auto
< 15 cmH2O
PaCO2
Atenção para não induzir alcalose
pH
> 7,27,2-7,4 (D)
Oxigenação
AFarias
60--80 mmHg (D)
SaO2 > 90% , PaO2 60
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 111111-s 118
Ventilação Mecânica Asma/ DPOC – Estratégia Ventilatória
•
O modo Pressão Controlada estabiliza melhor as pressões, porém sofre
com a variabilidade de volume que necessita monitorização rigorosa
para evitar hipo ou hiperventilação
hiperventilação..
•
No modo Volume Controlado são as pressões que carecem de limitação,
podem levar a redução do VM
VM.. O uso de fluxo desacelerado pode
minimizar os freqüentes abortamentos do ciclo ao reduzir a pressão de
pico..
pico
•
O Volume Pulmonar ao Final da Inspiração está melhor correlacionado
com hiperinsuflação e barotrauma, porém é de difícil mensuração
clínica..
clínica
•
A pressão de platô e a PEEPi são recomendados para monitorizar a
hiperinsuflação. Devem ser correlacionados clinicamente
hiperinsuflação.
clinicamente..
•
A pressão de pico é afetada pela resistência de vias aéreas, sendo
menos importante na monitorização
monitorização.. Está aumentada em função dos
fluxos altos e resistência de via aérea elevados.
elevados.
AFarias
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 110.
Oddo M e cols. Intensive Care Med 2006, 32:50132:501-510
7
Liberação de Aerossol em VM
Técnica de Uso do Spray Dosimetrado
1. Acople o Spray Dosimetrado em orifício específico do espaçador (30
30cm
cm do
pac.., entre este e o umidificador /trocador de calor)
pac
2. Se o paciente colaborativo solicite inspiração profunda e com pausa ao final da
inspiração por 3-5 segundos;
segundos;
3. Se não colaborativo observe o ciclo do respirador para aplicação no início da
inspiração (Ideal VC >500ml,
500ml, FR baixa)
4. Aplique o Spray Dosimetrado no início da Inspiração
5. Repita a Operação a cada 15 segundos conforme prescrição
6. Após término do uso retraia e trave a câmara do espaçador
Concentração
Dose em VM
Intervalo
Fenoterol
Medicação
100 mcg/dose
4-6 puffs
3-4 horas
Salbutamol
100 mcg/dose
4-6 puffs
3-4 horas
Brometo de
Ipratrópio
16 mcg/dose
4-6 puffs
4-6 horas
Se nebulização: fluxo 66-8L/min. Ajustar alarmes e volumes, se fluxo externo
Dhand R, Tobin MJ. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156:3–
156:3–10
Dhand R, Guntur VP. Clin Chest Med 2008;29(2):277
2008;29(2):277--96, VI
Marick P, Hogan J. Chest 1999;115;1653
1999;115;1653--1657
Dhand R, Curr Opin Crit Care 2007;13:27
2007;13:27–
–38
AFarias
Desmame da Ventilação Mecânica
Critérios para o Desmame
FiO2 menor ou igual a 40%
PEEP < ou = a 5 cmH2O
PH > 7,3 e < 7,6
Broncoespasmo controlado
Resistência das vias aéreas (RVA) < 20 cmH2O/ l/s
Retirar a sedação
Desmame em PSV ou tubo T
Manter com máscara de Venturi, inalação com beta2beta2-agonista e
corticosteróide endovenoso póspós-extubação
AFarias
SBPT. II Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Jornal de Pneumologia. 2000; 26(2).
Ventilação Mecânica na Asma/DPOC – Aspectos Relacionados
• Analgésicos e sedativos
– Evitar liberadores e histamina (Ex
Ex.. Morfina e meperidina) (B)
• Bloqueadores neuromusculares
– Devem ser evitados se possivel (B)
• Podem ser usada em situações especiais
– Agentes anestésicos
– Circulação extracorpórea
– Mistura hélio
hélio--oxigênio (Heliox)
– Lavado brônquico
Rodrigo C. Chest 2004;125;10812004;125;1081-1102
AFarias
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. J Bras Pneumol, 2007;33(supl):S 106106-s 118
8
Ventilação Mecânica - Complicações
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Barotrauma
Hipotensão
Pneumonia
Arritmia
Coma reversível
Atelectasias
Estenose traqueal
Sangramento Digestivo
Miopatia
Encefalopatia anóxica
AFarias
Am J Respir Crit Care Med Vol 150. pp 17221722-1737, 1994
AFarias
Asma - Critérios de Transferência para UTI
1. Deterioração progressiva, a despeito de tratamento pleno
(PEF < 100 l/min ou não mensurável ou VEF1 menor que 1 l)
l);;
2. Hipoxemia grave (PaO2 < 60 mmHg / SaO2 < 90
90%
% c/ FiO2 > 0,5);
3. Hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg);
Hg);
4. Freqüência respiratória > 40 incursões por minuto;
minuto;
5. Sensação de exaustão ou incapacidade para falar;
falar;
6. Pulso paradoxal ascendente ou em queda;
queda;
7. Sinais de fadiga da musculatura respiratória
8. Inconsciência, confusão mental ou sonolência;
sonolência;
9. Presença de comorbidades
10. Presença de complicações
11. Parada respiratória ou cardiorrespiratória;
cardiorrespiratória;
12. Ventilação mecânica
AFarias
Barbas CSV e cols. Ventilação Mecânica nas Doenças Obstrutivas:
Asma e DPOC. In Carvalho CRR, ed. Ventilação Mecânica, vol. II, Avançado.
Série Clínicas Brasileiras de Medicina Intensiva. São Paulo: Editora Atheneu, 2000.
9
DPOC - Critérios de Transferência para UTI
• Dispnéia severa que responde inadequadamente ao tratamento
na emergência
• Mudança no Status mental (confusão , letargia, coma)
• Hipoxemia persistente ou piorada (PaO2<40 mmHg) e ou severa
acidose (pH < 7,25
25)) ou piora desta a despeito de oxigênio e VNI
• Necessidade de Ventilação invasiva
• Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores
AFarias
Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,
COPD, (GOLD) 2011.
Liberação de Aerossol em VM
• MDI - JET
– Espaçador
– Montagem no ramo inspiratório a 30
30--40 cm do Y do circuito
– Descontinue humidificação /trocadores de calor
– Aplique durante inspiração assistida
– Tubo endotraqueal calibroso
– Volume corrente > 500ml
500ml
– Aumente TI, reduza a FR, considere pausa insp.
insp. (3-5s)
– Ajuste o fluxo p/ gerar aerossol (6-8l/min)
l/min).. Ajuste alarmes e
volumes em função do fluxo externo.
externo. JET
– Considere nebulização contínua.
contínua. JET
AFarias
Adaptado de Phipps et al.Thorax
al.Thorax 2003;58;81
2003;58;81--88
Critérios de seleção da VNI na IRespA
•PCR
•Instabilidade hemodinâmica ou elétrica
(arritmias)
•Incapacidade de proteger vias aéreas
Ausência de
contra-contra
indicações
•Incapacidade de ajustar a
(trauma facial, queimaduras)
máscara
•Obstrução de via aérea (VA) alta
•Pneumotórax não drenado
•Secreção abundante
•Não cooperação
•Cirurgia recente em VA ou Ap.
Ap.digestivo
alto
AFarias
Liesching T. Chest 2003
10
Definições e Prognóstico
• AAG refratária ou estado de mal asmático refratário –
Deterioração clínica a despeito da intervenção farmacológica
agressiva, evoluindo para IRespA com risco de vida.
vida.
• Menos de 5% dos pacientes com AAG necessitam de intubação
e ventilação mecânica (VM), a mortalidade nestes casos varia
de 0 a 38
38%
%.
• Rodrigo e cols encontraram mortalidade de 0,8% dos pacientes
hospitalizados (Latino
(Latino--América e Espanha)
Espanha)..
• Os pacientes que sobreviveram à VM apresentaram
apresentaram:: taxa de
mortalidade de 10
10%
% no primeiro ano, 14
14%
% em 3 anos e 23
23%
% em
6 anos
anos..
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma.
Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546546-551
AFarias
AFarias
Tratamento da Asma na UTI
• Oxigênio
– Baixos fluxos (V/Q)
– Monitorização contínua da SaO2(>90
(>90--92
92%
%)
– Relato de altos fluxos comprometerem a ventilação em
pacientes hipercápnicos
• Broncodilatadores Beta 2 agonistas
– Inalados ou sistêmico
– Inalador – MDI (com espaçador) x nebulizador - JET
– Contínuo ou intermitente
AFarias
Rodrigo C. Chest 2004;125;10812004;125;1081-1102
11
Tratamento da Asma na UTI
• VMI
– Intubação
– Estratégia de ventilação
• Não convencional
– Ketamina , halotano, isoflurano
– Lavado brônquico
– Heliox em VM
– ECMO
AFarias
Rodrigo C. Chest 2004;125;10812004;125;1081-1102
AFarias
Fenótipos em Asma Quase Fatal
Variável
AFarias
Asma aguda grave
Asma aguda asfixiante
Sexo
Feminino > Masculino
Masculino > Feminino
Curso
Dias
Horas
Incidência
80
80--85%
15
15--20%
Função pulm.
basal
Obstrução moderada a
grave
Função normal ou
pouco diminuída
Patologia
•Edema da parede brônquica
•Hipertrofia das glândulas
mucosas
•Secreção espessada
•Infiltrado eosinofílico
•Broncoespasmo
agudo
•Infiltrado neutrofílico
Resposta ao
tratamento
Lenta
Rápida
Prevenção
Possível
Indeterminada
Teixeira PJZ e cols. Manejo do Paciente com Asma Aguda Grave.
Série pneumologia Brasileira 2003; 3: 165165-172.
Restrepo RD e cols. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2008, 14:1314:13-23
12
Complicações da Asma Aguda Grave
Complicação
Método diagnóstico
Pneumotórax, pneumomediastino,
Rx de tórax
enfisema subcutâneo, pneumoperiárdio,
tampão mucoso, atelectasia
Toxicidade da teofilina
Dosagem sérica da teofilina
Distúrbio eletrolítico (hipocalemia,
hipofosfatemia, hipomagnesemia)
Dosagem sérica de eletrólitos
Arritmia
ECG, monitorização cardíaca
Miopatia
CPK, ENMG, biópsia muscular
Acidose lática
AG e lactato sérico
Hipotensão
Monitorização PAM e
hemodinâmica
Injúria cerebral anóxica
Ex. neurológico, EEG, TC crânio
AFarias
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38.
Tratamento da Asma na UTI: Metas
• Impedir a morte iminente
iminente..
• Tratar a obstrução do fluxo aéreo, de forma a
impedir a insuficiência respiratória aguda.
aguda.
• Obter a melhor função pulmonar possível.
possível.
• Prevenir complicações
• Evitar a recidiva da crise
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma.
Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
AFarias
Corticosteróides
Manser R, Reid D, Abramson M. Corticosteroids for acute severe
asthma in hospitalised patients (Cochrane Review)
Review).. In:
In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2007.
2007. Oxford:
Oxford: Update Software
Software..
Reviewers' conclusions
No differences were identified among the different doses of
corticosteroids in acute asthma requiring hospital admission.
admission. Low
dose corticosteroids (< or = 80 mg/day of methylprednisolone or <
or = 400 mg/day of hydrocortisone) appear to be adequate in the
initial management of these adult patients.
patients. Higher doses do not
appear to offer a therapeutic advantage.
advantage.
AFarias
13
Epidemiologia
• Asma é a doença crônica mais comum no mundo.
mundo. Representa
> 1,5 milhões de atendimentos de emergência, 500.
500.000
hospitalizações e 5.000 mortes/ ano, só nos EUA.
EUA.
• No Brasil, são estimadas 2.000 mortes / ano por asma, 70
70%
%
durante a hospitalização e a maioria sem receber cuidados
intensivos..
intensivos
• No RS, em 1995
1995,, ocorreram 19
19..085 internações por asma pelo
SUS.. As UTIs receberam 2,35
SUS
35%
% dessas internações
internações.. A
mortalidade foi de 1 / 347 internações hospitalares, 40
40%
% destas
na UTI.
UTI.
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma.
Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546546-551
AFarias
Epidemiologia
• Em recente estudo Rodrigo e cols (2008)
2008) encontraram
mortalidade de 0,8% dos pacientes hospitalizados (Latino(LatinoAmérica e Espanha).
Espanha).
• Menos e 5% dos pacientes com AAG necessitam de intubação
e ventilação mecânica (VM), a mortalidade nestes casos varia
de 0 a 38
38%
%.
• Os pacientes que sobreviveram à VM apresentaram
apresentaram:: taxa de
mortalidade de 10
10%
% no primeiro ano, 14
14%
% em 3 anos e 23
23%
% em
6 anos
anos..
Farias AMC, Dalcin PTR, Menna Barreto SS. Tratamento intensivo na asma.
Asma um grande desafio. Cruz AA ed. Editora Atheneu, 2004, S. Paulo
Rodrigo GJ e cols J Bras Pneumol. 2008 34(8): 546546-551
AFarias
Estágios Clínicos da Asma Aguda de Acordo
com a Gasometria Arterial
Estágio
PaO2
Estado Ventilatório
clínico
(mm Hg)
AFarias
PaCO2
SaO2 (%)
(mm Hg)
pH
1
Hiperventilação
precoce
> 80
< 35
> 94
> 7,45
2
Hiperventilação
tardia
60
60--80
< 35
85
85--94
> 7,45
3
Normoventilação
< 60
35
35--40
< 85
< 7,35
4
Hipoventilação
< 60
> 45
< 85
< 7,35
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38.
14
Diagnóstico Diferencial de Asma Aguda
Vias aéreas
superiores
Vias aéreas inferiores
Outras
Edema de laringe
Aspiração
ICC esquerda
Corpo estranho
Corpo estranho
Carcinóide
Neoplasia
Neoplasia
Embolia pulmonar
Estenose traqueal
Estenose brônquica
Pneumonias
eosinofílicas
Paralisia de cordas Exacerbação da DPOC Reações
alérgicas
vocais
ou anafiláticas
Disfunção
cordas vocais
de
Exposição a fumaça
ou vapores tóxicos
Envenenamento por
organofosforado
Refluxo
gastroesofágico
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38.
AFarias
Beta 2 Agonistas
Cates CJ, Crilly JA, Rowe BH.
BH. Holding chambers (spacers)
versus nebulisers for beta
beta--agonist treatment of acute asthma
(Cochrane Review)
Review).. In
In:: The Cochrane Library, Issue 1, 2007.
2007.
Oxford:: Update Software
Oxford
Software.. A substantive amendment to this
systematic review was last made on 04 January 2006
2006..
Reviewers' conclusions
Metered--dose inhalers with spacer produced outcomes that were
Metered
at least equivalent to nebuliser delivery.
delivery. Spacers may have some
advantages compared to nebulisers for children with acute
asthma..
asthma
AFarias
Beta 2 Agonistas – Contínuo x Intermitente
Camargo CA, Spooner CH, Rowe BH.
BH. Continuous versus intermittent beta
beta-agonists for acute asthma (Cochrane Review).
Review). In:
In: The Cochrane Library, Issue 1,
2007.. Oxford
2007
Oxford:: Update Software.
Software.
A substantive amendment to this systematic review was last made on
01 August 2003.
2003.
Continuous" nebulisation was defined as truly continuous aerosol delivery of
beta--agonist medication (e
beta
(e..g., using a commercially available largelarge-volume
nebuliser, or a smallsmall-volume nebuliser with infusion pump) or sufficiently frequent
nebulisations that medication delivery was effectively continuous (i.
(i.e., 1
nebulisation every 15 minutes or > 4 nebulisations per hour).
hour).
Reviewers' conclusions
Current evidence supports the use of CBA in patients with severe acute asthma
who present to the emergency department to increase their pulmonary functions
and reduce hospitalisation
hospitalisation.. Moreover, CBA treatment appears to be safe and well
tolerated in patients who receive it
it..
AFarias
15
Anticolinérgicos
Rodrigo GJ, Rodrigo C. The Role of Anticholinergics in Acute
Asthma Treatment*:An EvidenceEvidence-Based Evaluation
(CHEST 2002; 121:1977–
121:1977–1987)
Conclusion
“(1) The use of multiple doses of ipratropium bromide are
indicated in the ED treatment of children and adults with severe
acute asthma. The studies reported a substantial reduction in
hospital admissions (30 to 60%; number needed to treat, 5 to 11)
and significant differences in lung function favoring the
combined treatment.
treatment. No apparent increase in the occurrence of
side effects was observed...”
AFarias
Anticolinérgicos
Plotnick LH, Ducharme FM
FM.. Combined inhaled anticholinergics
and beta
beta2
2-agonists for initial treatment of acute asthma in
children (Cochrane Review)
Review).. In
In:: The Cochrane Library, Issue 1,
2007.. Oxford
2007
Oxford:: Update Software
Software..
A substantive amendment to this systematic review was last
made on 25 April 2000.
2000.
Reviewers' conclusions
A single dose of an anticholinergic agent is not effective for the
treatment of mild and moderate exacerbations and is insufficient
for the treatment of severe exacerbations
exacerbations.. Adding multiple doses
of anticholinergics to beta
beta2
2 agonists appears safe, improves lung
function and would avoid hospital admission in 1 of 12 such
treated patients
patients.. Although multiple doses should be preferred to
single doses of anticholinergics, the available evidence only
supports their use in schoolschool-aged children with severe asthma
exacerbation.. There is no conclusive evidence for using multiple
exacerbation
doses of anticholinergics in children with mild or moderate
exacerbations..
exacerbations
AFarias
Critérios de Gravidade e Risco Fatal
Identificação da Gravidade da Crise Atual
Duração prolongada dos sintomas
Fadiga extrema
Alteração do estado mental
Privação do sono
Retardo no auxílio médico
Exacerbação ou recidiva em vigência de tratamento adequado
Idade > 55 anos
Comorbidades
Incapacidade de assumir a posição supina
FC > 120 bpm, FR > 30 ipm, pulso paradoxal > 12 mm Hg
Incapacidade de falar ou fala monossilábica
Uso da musculatura acessória da respiração
Sudorese, tórax silencioso, cianose, alteração do sensório
Sinais de pneumotórax ou pneumomediastino - Enfisema subcutâneo,
desvio da traquéia, assimetria do tórax
AFarias
16
Critérios de Gravidade e Risco Fatal
História Clínica Pregressa
1. Intubação e ventilação mecânica prévia,
2. Acidose respiratória,
3. Três ou mais visitas a emergência ou 2 ou mais hospitalizações por
asma no último ano,
4. Hospitalização no último mês,
5. Tratamento crônico com corticóide no último ano,
6. Suspensão recente da corticoterapia,
7. Tratamento médico inadequado,
8. Má aderência ao tratamento,
9. Problemas psicológicos ou psicossociais
psicossociais..
AFarias
Doses dos Beta2Beta2-Adrenérgicos na Asma Aguda
Apresentação
Doses e intervalos
Via
Inalatória
Observação
Salbutamol solução
(5mg/ml)
2,5 – 5 mg a cada 20 min por 3
doses; após, até h/h.
Diluir com SF
10
10--15 mg /h contínuo.
Inalatória
Diluir com SF
Salbutamol spray
(100 mcg/jato)
4-8 jatos a cada 20 min por 3
doses; após até h/h.
Inalatória
Com
espaçador
Salbutamol injetável
0,5mg/ml
200 mcg em 10 min, seguido da
infusão de 33-12 mcg/min.
Intravenosa
Controverso
Fenoterol gotas
(5g/ml)
2,5 – 5 mg a cada 20 min por 3
doses; após, até h/h.
Inalatória
Diluir com SF
Terbutalina injetável
(0,5 mg/ml)
0,25 mg a cada 20 min por 3
doses; e, após, até 2/2 hs.
Subcutânea
Preferir via IN
250 mcg em 10 min, seguido da
infusão de 33-12 mcg/min.
Intravenosa
Controverso
Adrenalina 1:1000
(1 mg/ml)
0,3 a 0,5 mg a cada 20 min por 3
doses.
Subcutânea
Preferir via IN
0,2 mg dose de ataque em 5 min,
seguido de 11-20 mcg/min.
Intravenosa
Controverso
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38.
AFarias
Tratamento da Asma na UTI
• Corticóides
– 6-24
24h
h para início de ação (ação dependente de síntese
protéica)
– Dose – controversa “Higher doses (>80
(>80 mg/dia MP) do not
appear to offer a therapeutic advantage” Cochrane Review, 2007
– Sistêmicos x Inalados
– Inalados – ação < 3h (efeito tópico)
tópico).. Vasoconstricção da
mucosa, potenciação de efeitos adrenérgicos a nível de
receptores pós -sinápticos.
sinápticos. Benefício x placebo
• Anticolinérgicos
– Aumento do tono vagal em via aérea
– Incremento da função e redução das hospitalizações (doses
altas, múltiplas)
AFarias
Rodrigo C. Chest 2004;125;10812004;125;1081-1102
17
Doses dos Anticolinérgicos e Corticosteróides na
Asma Aguda
Apresentação
Doses e intervalos
Via
Prednisona
60 mg 6/6 hs
Oral
Metilprednisolona
60 – 125 mg 6/6 hs.
Intravenosa
Hidrocortisona
2 – 3 mg/kg 4/4 hs
Intravenosa
Apresentação
Doses e intervalos
Via
Brometo de ipratrópio 0,5 mg a cada 20 minutos por 3
Inalatória
sol.. p/ neb
sol
neb.. (0,25
25mg/ml)
mg/ml)
doses e, após, a cada 2-4 h.
Brometo de ipratrópio
spray
(0,020 mg/jato)
4 a 8 jatos a cada 20 min
min.. por 3
Inalatória
doses e, após, a cada 2-4 h.
Dalcin PDR, Menna Barreto SS. Asma Grave no Adulto. In Menna Barreto SS e col.
Rotinas em Terapia Intensiva 3ª ed . Porto Alegre: Artmed Editora, 2001: 128128-38.
AFarias
Tratamento da Asma na UTI
Xantinas - controverso
Travers et al . Chest 2002;
2002;122;
122;12001200-1207
The use of IV B2-agonists compared to inhaled B2-agonists or IV
methylxanthines did not lead to any significant differences in pulmonary
functions, laboratory measures of ventilation and oxygenation, or clinical
failure/success..
failure/success
Heliox - controverso
Ho AM et al.
al.Chest
Chest.. 2003 Mar;
Mar;123(
123(3):882882-90
There are insufficient data on whether heliox can avert tracheal intubation,
or change intensive care and hospital admission rates and duration, or
mortality..
mortality
AFarias
Tratamento da Asma na UTI
Magnésio - controverso
Rodrigo et al.
al. Am J Emerg Med.
Med. 2000 Mar;
Mar;18
18((2):216216-21
The existing evidence reveals that the addition of MgSO4
MgSO4 to ED
patients with moderate to severe asthmatic exacerbations does
not alter treatment outcomes
outcomes..
VNI - controverso
Cochrane Database Syst Rev.
Rev. 2005 Jan 25
25;;(1):CD004360
CD004360
The application of NPPV in patients suffering from status
asthmaticus, despite some interesting and very promising
preliminary results, still remains controversial...
controversial...
AFarias
18