revista peruana de medicina experimental y salud pública revista

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ISSN 1726-4634
VOLUMEN 27 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2010
REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
LIMA, PERÚ
MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ
MINISTRO
Oscar Ugarte Ubillúz
VICEMINISTRO
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
ALTA DIRECCIÓN
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Subjefe
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ÓRGANOS DE LÍNEA
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Director General
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Director General
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Centro Nacional de Productos Biológicos
Director General
Alberto Valle Vera
Centro Nacional de Salud Intercultural
Director General
Oswaldo Salaverry García
Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud
Directora General
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Centro Nacional de Salud Pública
Director General
Pedro Valencia Vásquez
ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO
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Director General
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Directora General
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Transferencia Tecnológica
Director General
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ÓRGANOS DE APOYO
Oficina General de Administración
Director General
José Arróspide Aliaga
Oficina General de Información y Sistemas
Director General
José Villegas Ortega
Portada.
Evaluación de muestras de
Yersinia pestis en laboratorios con
nivel de bioseguridad III,
del Instituto Nacional de Salud,
Lima Perú.
Cortesía.
Paul E. Pachas
Centro Nacional de Salud. Lima,
Perú.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
Volumen 27 Número 3 Julio – Septiembre 2010
Director
Zuño Burstein Alva
Editor General
Instituto Nacional de Salud
Editor Científico
Percy Mayta-Tristán
Editor Invitado
Editor Adjunto
Edward Mezones-Holguín
Comité Editor
Pedro P. Álvarez-Falconí
Alfredo Guillén Oneeglio
Lely Solari Zerpa
Universidad Nacional Federico Villareal
Elizabeth Anaya Ramirez
Claudio F. Lanata
Alonso Soto Tarazona
Instituto de Investigación Nutricional
Hospital Nacional Hipólito Unanue
Rosario Belleza Zamora
J. Jaime Miranda
Javier Vargas Herrera
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Universidad Nacional Mayor de San Marcos
Walter H. Curioso
Sergio Recuenco Cabrera
Centers for Disease Control and Prevention
Consejo Consultivo
Jeanine Anderson Roos
Patricia J. García
Andrés G. Lescano
Pontificia Universidad Católica del Perú
Lima, Perú
Lima, Perú.
United States Naval Medical Research Center
Detachment, Lima, Perú.
Werner Apt Baruch
Robert H. Gilman
Alejandro Llanos-Cuentas
Universidad de Chile
Santiago, Chile
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA.
Lima, Perú.
Javier Arias-Stella
Roger Glass
Wilmer Marquiño Quezada
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Organización Panamericana de la Salud
San José, Costa Rica.
Alessandro Bartoloni
Eduardo Gotuzzo Herencia
Sergio Muñoz Navarro
Universita’ di Firenze
Firenze, Italia
Lima, Perú.
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Washington DC, USA.
Germán Batistini More
Humberto Guerra Allison
César Náquira Velarde
Lima, Perú
Lima, Perú.
Lima, Perú.
Jaime Bayona García
Roger Guerra-García
Bertha Pareja Pareja
Socios en Salud
Lima, Perú
Lima, Perú.
Lima, Perú.
Uriel García Cáceres
Daniel Haro Haro
Trenton K. Ruebush
Academia Nacional de Medicina
Lima, Perú
Academia Peruana de Cirugía
Lima, Perú.
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Washington DC, USA.
William Checkley
Gilberto Henostroza Haro
Enrique Schisterman
Johns Hopkins University
Baltimore, Maryland, USA
Lima, Perú.
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA.
Vladimir Correa de Moura
Luis Huicho
Sonya Shin
Fundación Oswaldo Cruz-Fiocruz
Río de Janeiro, Brasil
Lima, Perú.
Harvard University
Boston, Massachusetts, USA.
Heriberto Fernández
Jay Kaufmann
Aníbal Velásquez Valdivia
Universidad Austral de Chile
Valdivia, Chile
Mcgill University
Montreal, Quebec, Canada
Lima, Perú.
Carlos Franco-Paredes
Michael Knipper
Armando Yarlequé Chocas
Emory University
Atlanta, Georgia, USA
Justus Liebig University Giessen
Giessen, Germany
Lima, Perú
H. Héctor García
Alberto Laguna-Torres
Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas
Lima, Perú
United States Naval Medical Research
Center Detachment, Lima, Perú
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Asistente Editorial
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Corrección de Estilo
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la publicación de la producción científica en el contexto biomédico social, especialmente los aportes prácticos
con el fin de contribuir a mejorar la situación de salud del país y de la región, además, propicia el intercambio con
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1726-4634
1726-4642
Traducción: Dra. Lely Solari Zerpa
Apoyo Secretarial: Olga Otarola Luna
Diseño y diagramación: Segundo E. Moreno Pacheco
Tiraje: 3000 ejemplares
Impreso en PUNTO Y GRAFÍA S.A.C.
Septiembre 2010
Dirección: Instituto Nacional de Salud
Cápac Yupanqui 1400. Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2122
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Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3): 307-9.
CONTENIDO / CONTENTS
VOLUMEN 27 NÚMERO 3 JULIO – SEPTIEMBRE 2010
VOLUME 27 NUMBER 3 JULY – SEPTEMBER 2010
Editoriales / Editorials
●
Necesidad de la investigación en salud para contribuir a la equidad, la salud y el desarrollo.
The need for health research to contribute to equity, health and development.
César Cabezas .................................................................................................................................................................................. 310
●
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ahora indizada en MEDLINE/Index Medicus.
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública now indexed in MEDLINE/Index Medicus.
Zuño Burstein, Percy Mayta-Tristán. .................................................................................................................................................. 312
Artículos de Investigación / Research Papers
●
Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009.
Peruvian scientific production in medicine and collaboration networks, analysis of the Science Citation Index
2000-2009.
Charles Huamaní, Percy Mayta-Tristán ............................................................................................................................................. 315
●
Peste neumónica primaria con transmisión intrahospitalaria en La Libertad, Perú 2010.
Primary pneumonic plague with nosocomial transmission in La Libertad, Peru 2010.
Luis F. Donaires, Manuel Céspedes, Pedro Valencia, Juan Carlos Salas, María E. Luna, Alex Castañeda, Víctor Peralta, César
Cabezas, Paul E. Pachas .................................................................................................................................................................. 326
●
Interacción entre el personal de salud y las jóvenes embarazadas durante el control prenatal: un estudio
cualitativo.
Interaction between health personnel and young pregnant women during prenatal control: a qualitative study.
Carolina Blossiers .............................................................................................................................................................................. 337
●
Comparación de cuatro métodos fenotípicos para la detección de beta-lactamasas de espectro extendido.
Comparison of four phenotypic methods to detect extended-spectrum betalactamases.
Lizet Lezameta, Edgar Gonzáles-Escalante, Jesús H. Tamariz......................................................................................................... 345
●
Toxicidad oral a 60 días del aceite de sacha inchi (Plukenetia volubilis L.) y linaza (Linum usitatissimum L.) y
determinación de la dosis letal 50 en roedores.
Oral toxicity at 60-days of sacha inchi oil (Plukenetia volubilis L.) and linseed (Linum usitatissimum L.), and
determination of lethal dose 50 in rodents.
Arilmi Gorriti, Jorge Arroyo, Fredy Quispe, Braulio Cisneros, Martín Condorhuamán, Yuan Almora, Víctor Chumpitaz ................... 352
●
Gestión y financiamiento de las investigaciones por el Instituto Nacional de Salud, Perú 2004-2008.
Management and funding of the research by the Peruvian National Institute of Health, 2004-2008.
Gladys Garro, Henry Mormontoy, Martín Yagui ................................................................................................................................. 361
●
Análisis de la producción, visibilidad y citación de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública,
2002-2009.
Productivity, visibility and citation analysis of the Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública,
2002-2009.
Charles Huamaní ............................................................................................................................................................................... 367
●
Características clínico-epidemiológicas de un brote de influenza A en personal militar de Trujillo, Perú 2008.
Clinical and epidemiological characteristics of influenza A outbreak in military personnel from Trujillo, Peru 2008.
Edward Chávez, V. Alberto Laguna-Torres, Ana M. Burga, Merly Sovero, Rollin Cruz, Juan Pérez, María Gamero, Jane Ríos,
Tadeusz Kochel .................................................................................................................................................................................. 373
307
Revisión / Review
●
El ejercicio físico y su prescripción en pacientes con enfermedades crónicas degenerativas.
Physical exercise and its prescription in patients with chronic degenerative diseases.
Rossana Gómez, Henrique Monteiro, Marco Antonio Cossio-Bolaños, Domingo Fama-Cortez, Angelina Zanesco......................... 379
Simposio: Políticas de Investigación en Salud / Symposium: Health Research Policies
●
Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú.
Advances and challenges in the building the national health research system in Peru.
Martín Yagui, Manuel Espinoza, Patricia Caballero, Teresa Castilla, Gladys Garro, L. Patricia Yamaguchi, Henry Mormontoy,
Percy Mayta-Tristán, Aníbal Velásquez, César Cabezas ................................................................................................................... 387
●
Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque
participativo y descentralista.
Regional and national priorities in health research, peru 2010-2014: a process with a participative and decentralist
approach.
Patricia Caballero, Martín Yagui, Manuel Espinoza, Teresa Castilla, Arturo Granados, Aníbal Velásquez, César Cabezas ............. 398
●
Lecciones globales de la reforma mexicana de salud: empoderamiento a través del uso de evidencias.
Global lessons of the Mexican health reform: empowerment through the use of evidence.
Julio Frenk, Octavio Gómez-Dantés .................................................................................................................................................. 412
●
Formación de investigadores en el contexto de proyectos colaborativos: experiencias en el Instituto de Medicina
Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Researchers training in the context of the collaborative projects: experiences of Instituto de Medicina Tropical
“Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Eduardo Gotuzzo, Elsa González, Kristien Verdonck ........................................................................................................................ 419
●
La beca de retorno de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Return scholarship of the Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Humberto Guerra ............................................................................................................................................................................... 428
●
Innovación en la investigación.
Innovation in research.
Eduardo Zárate .................................................................................................................................................................................. 432
●
Reflexiones sobre ética de investigación en seres humanos.
Reflections about research ethics in humans.
Alberto Perales................................................................................................................................................................................... 438
Sección Especial / Special Section
●
¿Por qué auditar a los comités de ética en investigación?
Why to audit to research ethics committees?
Estela Quiroz ...................................................................................................................................................................................... 443
●
Reforzando las capacidades en investigación en informática para la salud global en la región andina a través de
la colaboración internacional.
Strengthening global health informatics research within the Andean Region through international collaboration.
Walter H. Curioso, Patricia J. García, Greta M. Castillo, Magaly M. Blas, Amaya Perez-Brumer, Mirko Zimic, Red QUIPU ............ 449
●
Globalización, el Proyecto Camisea y la salud de los Matsiguengas.
Globalization, the Camisea Project and the Matsigenkas´ health.
Paola Torres-Slimming ....................................................................................................................................................................... 458
308
Reporte de Caso / Case Report
●
Probable transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1): a propósito de un caso.
Probable vertical transmission of the influenza virus A (H1N1): apropos of a case.
Rubén D. Vásquez, Victor M. Chávez, Iris E. Gamio, Richard I. Muñoz, Marcos F. Polar, Raúl Montalvo, Eduardo Ticona ............. 466
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú / Great Personalities of Public Health in Peru
●
Francisco Sánchez Moreno Moscoso (1902-1985).
Francisco Sánchez Moreno Moscoso (1902-1985).
Francisco Sánchez Moreno Ramos ................................................................................................................................................... 470
Galería Fotográfica / Picture Gallery
●
Control de la peste en La Libertad, Perú.
Plague control in La Libertad, Peru.
Paul E. Pachas, Leonardo Mendoza, Dana Gonzáles, Víctor Fernandez, Manuel Céspedes .......................................................... 473
Cartas al Editor / Letters to editor
●
Traducción de la investigación en acciones específicas en salud.
Translation of research results in specific health actions.
Fabián Fiestas.................................................................................................................................................................................... 478
●
Las unidades regionales de investigación en salud, Perú 2009.
Regional units in health research, Peru 2009
L. Patricia Yamaguchi, Martín Yagui, Percy Mayta-Tristán ................................................................................................................ 480
●
¿Qué pasa con los comités de ética de investigación peruanos?
What happens with the Peruvian ethical review boards?
Salomón Zavala ................................................................................................................................................................................. 482
●
Mortalidad de médicos que realizan el servicio rural (SERUMS) en Perú, 2006-2009.
Mortality in young doctors doing the rural service in Peru, 2006-2009.
Edén Galán-Rodas, Cristian Díaz-Vélez, Juan Villena, Ciro Maguiña ............................................................................................... 483
●
Accidentes de tránsito en la selva: otras razones para discutir.
Road traffic injuries in the jungle: other reasons to discuss.
Charles Huamaní, Ysel Cabrera ........................................................................................................................................................ 484
●
Asociación entre el desarrollo y la epidemiología de la influenza A H1N1 en países de América Latina.
Association between development and A H1N1 influenza epidemiology in Latin American countries.
Alfonso J. Rodriguez-Morales ............................................................................................................................................................ 486
●
Mejorando los sistemas de información en salud materna: validación de historias clínicas electrónicas en el
Callao, Perú.
Improving maternal health information systems: validation of electronic medical records in Callao, Peru.
Walter H. Curioso, Hans Roman, José Perez-Lu, Jesus M. Castagnetto, Patricia J. García ............................................................ 487
●
Retiro de sibutramina por riesgo de enfermedad cardiovascular.
Withdrawal of sibutramine for cardiovascular disease risk.
Miguel E. Pinto, Helard A. Manrique .................................................................................................................................................. 489
309
EDITORIAL
NECESIDAD DE LA INVESTIGACIÓN EN SALUD PARA
CONTRIBUIR A LA EQUIDAD, LA SALUD Y EL DESARROLLO
[THE NEED FOR HEALTH RESEARCH TO CONTRIBUTE TO EQUITY,
HEALTH AND DEVELOPMENT]
César Cabezas1
La investigación de calidad y la innovación han sido y serán cada vez más importantes para encontrar
soluciones a los problemas sanitarios, afrontar amenazas predecibles e impredecibles para la seguridad
humana, aliviar la pobreza y acelerar el desarrollo, contribuyendo a la equidad y también para alcanzar los
objetivos de desarrollo del milenio relacionados con la salud (1,2).
En el último decenio, la investigación en salud ha suscitado un mayor interés a nivel mundial y nuestro
país no puede estar desvinculado de esta tendencia, puesto que ha crecido el interés por las innovaciones
y los avances tecnológicos, con el surgimiento, en ese sentido, de muchas iniciativas de investigación en
salud, se presta más atención a las investigaciones sobre sistemas de salud, políticas y prácticas basadas
en datos científicos, tanto para la salud individual como colectiva, no como una moda, sino como una
necesidad real.
Diferentes gobiernos, organizaciones como la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Consejo de
Investigación en Salud para el Desarrollo (COHRED, por sus siglas en inglés) y la comunidad internacional
en investigación, han estimulado la promoción, el establecimiento y el fortalecimiento de los Sistemas
Nacionales de Investigación en Salud (SNIS) así como el incremento de la producción y uso de investigaciones
que aborden las necesidades de salud, equidad y desarrollo (3-5).
Un SNIS es un conjunto de personas e instituciones que gobiernan, gestionan, coordinan, demandan,
generan comunican o utilizan el conocimiento producido a través de la investigación, para promover,
restaurar, mejorar o mantener el estado de salud y desarrollo de la población (6), siendo los componentes
esenciales de este sistema: un marco legal, mecanismos de financiamiento, formación de recursos
humanos en investigación y la utilización de los productos de las investigaciones en la toma de decisiones,
de modo que se pueda elevar las condiciones de salud de la población, sustentada en la evidencias de la
investigación en salud.
En ese contexto, el Perú no es ajeno a la tendencia mundial, de la conformación y fortalecimiento de los
SNIS (7), ya que a través del Instituto Nacional de Salud (INS) se ha desarrollado un componente importante
de este proceso, definiendo las prioridades nacionales de investigación en salud en diciembre de 2009
(8)
, mediante un proceso participativo y democrático tanto a nivel regional como nacional; en la actualidad
está en desarrollo la determinación de agendas y programas de investigación salud, sobre la base de las
prioridades ya establecidas, cuidando que también se ejecuten de manera articulada entre los principales
actores que realizan investigación en el país.
Un aspecto importante para el desarrollo de investigaciones en salud es el financiamiento, sin embargo,
los donantes de fondos, los gobiernos y otras organizaciones nacionales e internacionales suelen trabajar
de forma poco coordinada en relación con la investigación en pro de la salud, por lo que estas entidades
financieras deben tener un mayor grado de alineamiento y armonización con los planes y estrategias
nacionales en materia de investigación e innovación en favor de la salud para lograr un financiamiento
efectivo, que permita solucionar los problemas que un país a identificado como los que requieren mayor
investigación (9) .
1
310
Médico infectólogo, Jefe del Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
De otro lado, una etapa necesaria de la investigación es
la referida al intercambio de conocimiento mediante su
publicación y la difusión eficaz de los resultados. En ese
sentido el Instituto Nacional de Salud ha retomado la
publicación de la Revista de Medicina Experimental que
se iniciara en 1942, ahora con la denominación de Revista
Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, que
en un hito histórico de las publicaciones científicas en el
Perú, acaba de ser indizada en MEDLINE (10), que es una
gran ventana al mundo para mostrar las investigaciones
que se realizan en el país y la región.
Aun cuando el sistema de investigación en salud está en
proceso de implementación, hay algunas experiencias
previas en el país de cómo el desarrollo y la utilización de
los productos de las investigaciones han contribuido a la
toma de decisiones y generación de políticas, como es
el caso de la política de medicamentos antimaláricos o la
incorporación de manera progresiva de la inmunización
contra la hepatitis B en el país (11). Actualmente, definidas
ya las prioridades sanitarias y de investigación en salud
en el Perú, es un reto la generación de evidencias a
través de las investigaciones, de modo que se contribuya
a la prevención y control de las enfermedades y sus
riesgos.
Considerando la interacción de redes de investigación
y de instituciones que las desarrollan, es importante
también destacar las oportunidades que se generan a
través de la conformación de la Red de Institutos Nacionales de Salud de UNASUR (12), la Red Andina de Institutos Nacionales de Salud y la Asociación Internacional
de Institutos de Salud Pública del mundo (IANPHI). En
ese sentido, identificada la necesidad de formar recursos humanos para la investigación en salud pública, que
respondan a los sistemas de salud de nuestros países,
se formarán dichos recursos con la activa participación
de las redes que conforman los Institutos, complementando el esfuerzo que hacen las universidades y otras
instancias en ese campo.
Para finalizar, debemos destacar los acuerdos de la
63.ª Asamblea Mundial de la Salud, en la que se insta
a los países a que fortalezcan los SNIS, reforzando así
el liderazgo en materia de investigaciones en bien de la
salud y que se establezcan mecanismos de gobernanza
de las investigaciones en pro de la salud, para velar por
que se apliquen rigurosamente normas y estándares
de investigación adecuados, pero en particular que
se proteja a los seres humanos participantes en las
investigaciones, y promuevan un diálogo abierto entre
los formuladores de políticas y los investigadores acerca
de las necesidades, la capacidad y los problemas
Necesidad de la investigación en salud
nacionales en materia de salud (9); recomendaciones que
son un reto para propiciar que al final, el conocimiento
que se genera a través de la investigación se traduzca
en una acción para mejorar la salud de nuestra población
de modo que contribuyamos efectivamente a la equidad
y al desarrollo.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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research. SPRU Electronic Working Paper Series 161.
Brighton: Universidad de Sussex; 2007.
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Elkins JS. Effect of a US National Institutes of Health
programme of clinical trials on public health and costs.
Lancet. 2006;367(9519):1319-27.
3. Commission on Health Research for Development.
Health research: essential link to equity in development.
Oxford: Oxford University Press; 1990.
4. Organización Panamericana de la Salud. Informe anual
del Director de la Oficina Sanitaria Panamericana 1962.
(Documento oficial N.° 50). Washington DC: OPS; 1963.
5. Consejo de Investigación en Salud para el Desarrollo
(COHRED), Organización Panamericana de la Salud.
1ª Conferencia Latinoamericana sobre Investigación e
Innovación para la Salud. Informe de la conferencia. Rio de
Janeiro: COHRED, OPS; 2008.
6.
Alger J, Becerra-Posada F, Kennedy A, Martinelli E,
Cuervo LG, Grupo Colaborativo de la Primera Conferencia
Latinoamericana de investigación e Innovación para la
Salud. Sistemas nacionales de investigación para la salud
en América Latina: una revisión de 14 países. Rev Panam
Salud Publica. 2009; 26(5): 447-57.
7. Yagui M, Espinoza M, Caballero P, Castilla T, Garro G,
Yamaguchi LP, et al. Avances y retos en la construcción
del sistema nacional de investigación en salud en el Perú.
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):367-72.
8. Caballero P, Yagui M, Espinoza M, Castilla T, Granados
A, Velásquez A, et al. Prioridades regionales y nacionales
de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con
enfoque participativo y descentralista. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2010;27(3):367-72.
9. Organización Mundial de la Salud. 63.ª Asamblea Mundial
de la Salud, 21 de Mayo 2010: Función y responsabilidades
de la OMS en las investigaciones sanitarias. Geneva: OMS;
2010.
10. Burstein Z, Mayta-Tristán P. La Revista Peruana de
Medicina Experimental y Salud Pública ahora indizada
en MEDLINE/Index Medicus. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(3):312-14.
11. Cabezas C. Rol del Estado en la investigación científica en
salud y transparencia en la información. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2006;23(4):275-83.
12. Velásquez A, Cabezas C. Nuevos desafíos para los
Institutos Nacionales de Salud de América del Sur: la
globalización, las reformas sanitarias y la cooperación sursur. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2009;26(4):419-21.
311
EDITORIAL
LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA AHORA INDIZADA EN
MEDLINE/INDEX MEDICUS
[THE REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA
NOW INDEXED IN MEDLINE/INDEX MEDICUS]
Zuño Burstein1, Percy Mayta-Tristán2
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP) ha sido aceptada, a partir del año
2010, en MEDLINE/Index Medicus, la base de datos internacional de mayor cobertura e importancia en salud a
nivel mundial. Desde julio de este año, la RPMESP se une a las 5 497 revistas científicas que forman parte de
la colección de MEDLINE, donde solo 96 (1,75%) son revistas en español; es la segunda revista peruana –junto
con la Revista de Gastroenterología del Perú– que dispone sus contenidos actualmente en esta base de datos.
En el año 2008, el Comité Editor de la RPMESP manifestó su interés de trabajar el ingreso, en un mediano
plazo, a MEDLINE; se hizo un análisis de lo avanzado en cuanto a mejoras del proceso editorial, en particular
de la revisión por pares, la cual ahora es electrónica y con un mayor número de revisores internacionales, ello
repercutió en la optimización del proceso tanto en calidad como en rapidez (1). En el año 2009, en un editorial
previo (2), se informó que existía la decisión política de la Jefatura del Instituto Nacional de Salud (INS), a
cargo del Dr. Aníbal Velásquez, respaldada por el Ministro de Salud Dr. Óscar Ugarte, de brindar el apoyo
para que el mencionado ingreso sea posible; para ello, se reconstituyó el Comité Editor del INS y se incluyó a
un mayor número de miembros externos a la institución, se amplió el Consejo Consultivo y se incrementó el
personal dedicado a la RPMESP (un editor adjunto y una secretaria administrativa). Gracias a estos cambios,
a inicios del 2010 informamos que ya cumplíamos con todos los requisitos exigidos por MEDLINE y que
nuestra aplicación de evaluación había sido enviada los primeros días de febrero de este año (3).
La RPMESP inició su edición en 1942 y continuó hasta 1960 en la que lamentablemente fue interrumpida;
reinició una segunda época en 1997, año desde el cual ha existido continuidad (1). Se debe destacar, sin
embargo, que el interés y apoyo a nuestra Revista se intensificó en las diferentes gestiones del INS y del
MINSA desde el año 2000.
Estudios previos, ya señalaron que la RPMESP es la publicación con mayor producción de artículos en
general y de investigación en particular, dentro de todas las revistas peruanas (4); así mismo, es la que en el
año 2009 tenía mayor factor de impacto medido en Scholar Google (5); recientemente se ha demostrado que
tiene citas en revistas ISI y su factor de impacto en esa base, aunque muy pequeño aún, viene en incremento
(6)
. Adicionalmente, investigadores independientes manifestaron que la RPMESP es la más importante revista
médica peruana en salud pública (7), argumentos que fueron parte de nuestra postulación a MEDLINE.
Entre los diversos requisitos requeridos por MEDLINE, el que más retrasaba nuestra posibilidad de aplicación
era la periodicidad en la publicación, problema crónico de las revistas peruanas (8); en ese sentido, Pamo
demostró en el 2005 que la RPMESP tenía dos años de atraso (8). El reto del equipo editorial fue lograr
publicar la revista con puntualidad sin perder la calidad; es más, se incrementó el número de artículos de
nueve en promedio el 2005, a 25 en el 2009; recién cuando se empezó a publicar oportunamente fue que
se envió la aplicación a MEDLINE.
Otro aspecto relevante ha sido cambiar el carácter local o institucional de la RPMESP pues pasó a ser una revista abierta y de interés internacional. Por ejemplo, en el periodo 2002-2004 el 70% de artículos era de autores
1
2
312
Médico dermatólogo y tropicalista, Director de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Académico de Número de
la Academia Nacional de Medicina, Profesor emérito de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú. Correo electrónico:
[email protected]
Médico salubrista, Editor científico de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima,
Perú. [email protected]
del INS, en el 2009 pasó a ser menos del 30% y uno de
cada cuatro artículos tenía al menos un autor extranjero.
Por otro lado, en el 2005 el 56% los revisores era del INS
y en el 2009 representaron solo el 8%; todo ello aunado a
la apertura en la conformación del Comité Editor (9).
El recurso humano es un aspecto básico para lograr los
objetivos que se plantea cualquier institución, y uno de los
retos mayores ha sido que en el contexto de una entidad
gubernamental, donde hay continuos cambios políticos en
la dirección de la institución, se logró un consenso de que
la RPMESP debería ser apoyada e impulsada, por lo que
a pesar de cuatro cambios de gestión en el INS, en el periodo 2005-2009, no se reemplazó al Comité Editor –como
suele suceder en otras revistas peruanas– sino que se
repotenció, siempre bajo el liderazgo del Dr. Zuño Burstein y el Dr. César Cabezas, junto con los editores científicos Percy Mayta-Tristán y Edward Mezones-Holguín. Así
mismo, participaron de este proceso como miembros del
Comité, Pedro Álvarez-Falconí, Elizabeth Anaya Ramírez,
Rosario Belleza Zamora, Walter H. Curioso, Alfredo Guillén Oneeglio, Claudio F. Lanata, J. Jaime Miranda, Sergio
Recuenco Cabrera, Oswaldo Salaverry García, Lely Solari
Zerpa, Alonso Soto Tarazona y Javier Vargas Herrera, cuyos créditos han sido señalados previamente (2). Merece
especial mención el apoyo administrativo otorgado con
singular eficiencia e identificación con su responsabilidad,
de José Villegas Ortega, Francisco Quispe Álvarez y Mónica Suárez Aguilar, a cargo de la coordinación técnico administrativa de la Revista en diferentes periodos, así como
de Graciela Rengifo García, encargada de la distribución
de la Revista, Carolina Tarqui Mamani, asistente editorial
y Daniel Cárdenas-Rojas, corrector de estilo de la revista.
Asimismo, se repotenció un Consejo Consultivo conformado por investigadores con alto nivel científico, vinculados
con la Salud Pública, tanto nacionales como extranjeros.
Cuando se consideró que ya se cumplía con los requisitos
para ingresar a MEDLINE, se armó el expediente para la
postulación, tarea que fue realizada por el Comité Editor
en su conjunto; luego dicho expediente fue revisado por
investigadores de habla inglesa como David A. Moore (Imperial College London) y Roger Glass (Fogarty International Center), y editores de revistas de alto impacto como
Jay Kaufman (Epidemiology), Emma Veitch (PLoS Clinical
Trials) y George Davey Smith (International Journal of Epidemiology), a todos ellos nuestro agradecimiento.
La RPMESP fue evaluada en junio de 2010 por el
Literature Selection Technical Review Committe de
MEDLINE – quienes se reúnen solamente tres veces
por año: febrero, junio y octubre – dentro de un grupo de
140 revistas; en julio comunicaron los resultados, en esta
oportunidad ingresaron 39 revistas a MEDLINE, dentro
de las cuales la RPMESP fue la única en español.
RPMESP en MEDLINE
El reto ahora es seguir mejorando la calidad de la
Revista y, en un futuro, incrementar el número de
ediciones anuales puesto que cada vez recibimos un
mayor número de trabajos; así por ejemplo, a finales de
agosto de este año ya hemos superado el número de
artículos recibidos en todo el año 2009, por lo que se
tiene previsto incrementar el recurso humano dedicado a
la Revista, todo esto con el fin de que la RPMESP pueda
ingresar pronto a Science Citation Index del Information
Scientific Institute (ISI) y formar parte del selecto grupo
de revistas de todas las ciencias que congregan la
información más relevante en el mundo, este aspecto
es trascendental no solo para la revista sino para los
indicadores científicos del Perú, ya que si la RPMESP
ingresa, se incrementaría en al menos 40%, la cantidad
de artículos peruanos de medicina en ISI (10).
En ese contexto, es muy importante el número que ahora
presentamos, pues tiene como tema central la “Política de
Investigación en Salud”, en él se abordan los planteamientos generales e información específica, sobre uno de los
asuntos de mayor importancia e interés para el desarrollo
del país, como es la investigación científica y la publicación de sus resultados que permitan hacer un diagnóstico
situacional y proyecciones futuras, así como la necesidad
de construir el Sistema Nacional de Investigación en Salud, como un proceso incluyente, que contribuya con evidencias a la solución de los problemas de salud del país.
Para el desarrollo de este tema se ha convocado a personalidades extranjeras y nacionales, actores en los diferentes niveles y responsabilidades en tareas de investigación
médico científica, para que colaboren mediante artículos
originales, temas de revisión, artículos de opinión para el
simposio y cartas al editor. Se ha invitado a investigadores de diferentes instituciones nacionales como el Instituto
Nacional de Salud, la Dirección General de Epidemiología (MINSA), la Universidad Peruana Cayetano Heredia,
la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONCYTEC) y la
Academia Nacional de Ciencias; también a instituciones
internacionales como la Harvard University, la Fundación
Oswaldo Cruz, la Universidad Central de Venezuela, el
CONICYT-Chile, la Fundación Ford y la Organización Panamericana de la Salud.
Con lo publicado en este número queda abierto el debate sobre este importante problema, que es de particular interés para el INS, brazo científico del Ministerio
de Salud del Perú, así como para las instituciones con
responsabilidad en la investigación médico-científica en
el país.
Bajo este marco de referencia y con el decidido afán de
lograr la tan anhelada integración latinoamericana, por
lo menos en aspectos relacionados con la investigación
313
científica en salud pública y su difusión entre nuestros
países hermanos, reiteramos nuestra política editorial
de poner a disposición nuestra publicación para que los
investigadores puedan enviar sus artículos a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública
ajustándose a nuestras instrucciones para los autores.
1. Cabezas C, Mayta-Tristán P. Evolución y perspectivas
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública, 1945-2008. Rev Peru Med Exp Salud Publica.
2008;25(2)167-68.
2. Burstein Z. La Revista Peruana de Medicina Experimental
y Salud Publica en el año 2009. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2009;26(1):3-4.
3. Burstein Z. Cabezas C. Avances y retos de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica al 2010.
Burstein Z & Mayta-Tristán P
4. Huamaní C, Pacheco-Romero J. Visibilidad y producción
de las revistas biomédicas peruanas. Rev Gastroenterol
Peru. 2009;29(2):132-39.
5. Huamaní C, Mayta-Tristán P. Factor de impacto modificado de las revistas médicas indizadas en SciELO Perú. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2008;25(3):349-50.
6. Huamaní C. Análisis de la producción, visibilidad y citación
2010;27(3):367-72.
7. Cáceres CF, Mendoza W. Globalized research and “national science”: the case of Peru. Am J Public Health.
2009;99(10):1792-98.
8. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2004;16(1):65-73.
9. [No author listed]. Revisores del año 2009. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2009;26(4):591-94.
10. Huamani C, Mayta-Tristán P. Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010;27(3):315-25.
En el momento de estar redactando este editorial, hemos recibido la noticia del sensible fallecimiento del Dr.
Germán Battistini More, ex Director General del Instituto Nacional de Salud, Presidente en ejercicio de la Asociación de Médicos Cesantes del Ministerio de Salud y miembro del Comité Consultivo de la RPMESP, acaecido el 30 de agosto de 2010, en Lima. Su vida se extinguió a los 93 años, después de una larga afección con
prolongada postración física pero con conservación íntegra de su intelecto hasta el último momento de vida,
la que dedicó en forma casi exclusiva al servicio de la salud pública peruana. Fue el Dr. Battistini, junto con el
Dr. Oscar Miró Quesada Cantuarias, uno de los más destacados Directores de esta institución, la que alcanzó
durante estas gestiones el más alto nivel de desarrollo, siguiendo el camino iniciado por el Dr. Telémaco Battistini su primer Director y fundador conjuntamente con el Dr. Carlos Gutiérrez Noriega, de esta Revista. El Dr.
Telémaco Battistini estuvo ligado familiarmente al Dr. Germán Battistini More, cuya desaparición lamentamos y
expresamos públicamente nuestro agradecimiento institucional y homenaje póstumo.
314
ARTÍCULO ORIGINAL
PRODUCCIÓN CIENTÍFICA PERUANA EN MEDICINA
Y REDES DE COLABORACIÓN, ANÁLISIS DEL
SCIENCE CITATION INDEX 2000-2009
Charles Huamaní1,a, Percy Mayta-Tristán1,2,b
RESUMEN
Objetivos. Describir la producción científica peruana en revistas indizadas en el Institute for Scientific Information (ISI)
y las características de las redes de colaboración institucional. Materiales y métodos. Se incluyó todos los artículos
publicados en la base de datos ISI (colección Clinical Medicine) en el periodo 2000 a 2009 con al menos un autor con
filiación Perú. Se evaluó la tendencia de publicación, procedencia del autor corresponsal, tipo de artículo, institución,
ciudad (solo para Perú) y país. Se analizó las redes de colaboración usando el programa Pajek ®. Resultados. Se
encontró 1210 artículos, hubo un incremento de 61 en el 2000 a 200 en el 2009 (promedio 121 artículos/ año). El autor
corresponsal fue de una institución peruana en el 30,4% de los casos. El promedio de autores por artículo fue de 8,3. Los
artículos de investigación representaron el 82,1% del total. Las revistas que concentraron la mayor cantidad de artículos
fueron relacionados a enfermedades infecciosas. Los principales países que colaboran con Perú son: Estados Unidos de
Norteamérica (60,4%), Inglaterra (12,9%) y Brasil (8,0%). Lima concentró el 94,7% de las publicaciones y no se registró
publicaciones procedentes de tres regiones (Huancavelica, Moquegua y Tacna). Solo dos universidades produjeron más
de un artículo/año y cuatro instituciones produjeron más de 10 artículos/año. La Universidad Peruana Cayetano Heredia
participó en el 45% de artículos siendo la institución más productiva y que concentra la mayor cantidad de colaboraciones
con instituciones extranjeras. El Ministerio de Salud –con todas sus dependencias– participó con el 37,3% del total.
Existe mayor nivel de colaboración con instituciones extranjeras que entre nacionales. Conclusiones. La producción
científica peruana en medicina representada en la base ISI es escasa pero en crecimiento, está concentrada en Lima
y en pocas instituciones. Las instituciones peruanas más productivas colaboran más intensamente con instituciones
extranjeras que con nacionales.
Palabras clave: Bibliometría; Investigación biomédica; Evaluación de la investigación en salud; Indicadores de
colaboración; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PERUVIAN SCIENTIFIC PRODUCTION IN MEDICINE AND COLLABORATION
NETWORKS, ANALYSIS OF THE SCIENCE CITATION INDEX 2000-2009
ABSTRACT
Objectives. To describe the Peruvian scientific production in indexed journals in the Institute for Scientific Information
(ISI) and the characteristics of the institutional collaborative networks. Material and methods. All papers published in
the ISI database (Clinical Medicine collection) were included during 2000 to 2009 with at least one author with a Peruvian
affiliation. The publication trend, address of corresponding author, type of article, institution, city (only for Peru), and
country were evaluated. The collaborative networks were analized using the Pajek® software. Results. 1210 papers were
found, increasing from 61 in 2000 to 200 in 2009 (average of 121 articles/year). 30.4% articles included a corresponding
author from a Peruvian institution. The average of authors per article was 8.3. Original articles represented 82.1% of
total articles. Infectious diseases-related journals concentrated most of the articles. The main countries that collaborate
with Peru are: USA (60.4%), England (12.9%), and Brazil (8.0%). Lima concentrated 94.7% of the publications and
three regions (Huancavelica, Moquegua and Tacna) did not register any publication. Only two universities published
more than one article/year and four institutions published more than 10 articles/year. Universidad Peruana Cayetano
Heredia published 45% of the total number of articles, being the most productive institution and which concentrated the
most number of collaborations with foreign institutions. The ministry of Health –including all dependencies- published
37.3% of the total number of publications. There is a higher level of collaboration with foreign institutions rather than local
institutions. Conclusions. The Peruvian scientific production in medicine represented in the ISI database is very low but
growing, and is concentrated in Lima and in a few institutions. The most productive Peruvian institutions collaborate more
intensively with foreign journals rather than local institutions.
Key words: Bibliometrics; Biomedical research; Health research evaluation; Collaboration indicator; Peru (source:
MeSH NLM).
1
2
a
Sociedad Científica de San Fernando, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Médico Cirujano; b Médico salubrista con especialidad en estadística en investigación.
Recibido: 17-08-10
Aprobado: 08-09-10
315
INTRODUCCIÓN
La evaluación de la actividad científica es medida
principalmente a través de las publicaciones científicas
–como revistas indizadas en bases de datos de alta
calidad– y patentes. En el caso de las publicaciones,
interesa conocer quienes producen (personas,
instituciones, países), cuánto producen, que tan usado es
lo producido (citas), como colaboran los investigadores
o instituciones (redes), entre otros aspectos, los cuales
son estudiados como parte del comportamiento social
de la ciencia a través de indicadores bibliométricos (1,2).
Conocer esta información permite a los financiadores ubicar a los investigadores o instituciones que más y mejor
producen –pues estos son candidatos a recibir mayor financiamiento–, así como conocer cuáles son las redes de
colaboración para estimularlas o generar nuevas áreas
de colaboración, además, permite tener indicadores basales para generar políticas que permitan luego conocer
su impacto (2-5), por ejemplo, incentivos luego de la publicación (2,6) o intervenciones dirigidas a apoyar el proceso
de redacción-publicación de artículos (7).
Una de las principales base de datos usada y reconocida
para evaluar la producción científica es el Science
Citation Index producida por el Institute for Scientific
Information/Thompson Reuter conocida también como
Web of Knowledege o Web of Science, que para efectos
de este artículo denominaremos ISI (8-10). Esta base de
datos compila un selecto número - 3700 en junio 2010 de revistas de todas las ciencias, las cuales publican los
artículos más citados en cada una de sus disciplinas. A
su vez se divide en colecciones según temas, y para el
área de salud, la colección que compila al mayor número
de revistas es la de Clinical Medicine.
En el Perú se tiene poca información sobre las características de la producción científica en general y en
particular en salud (11). En los estudios realizados sobre
la producción latinoamericana no siempre se incluye a
Perú (12), debido a su baja producción, reflejada por uno
de los indicadores más bajos de artículos publicados por
millones de habitantes (13). Estos estudios sobre colaboración científica en América Latina (14,15) evalúan relaciones entre países en forma macro y no logran individualizar las relaciones entre instituciones, por lo que no son
de ayuda para conocer la dinámica de producción de
conocimiento en Perú. En un análisis de la producción
en revistas médicas peruanas se evidenció una colaboración muy local (16), pero se desconoce cómo es la dinámica en bases internacionales como ISI o MEDLINE.
Esta dinámica de generación de conocimiento, se
puede evaluar a través de las redes de colaboración
316
Huamaní C & Mayta-Tristán P
entre países, regiones e instituciones, que a su vez
son un reflejo de las relaciones entre investigadores,
quienes pueden unir instituciones a través de sus
vínculos laborales y académicos (17). El trabajo en
redes ha demostrado ser más productivo, efectivo y
citado que cuando se trabaja en forma aislada o con
escasa colaboración (18,19). Por tanto, el ingresar a redes
de investigación consolidadas –o construirlas– puede
garantizar el incremento en la producción así como
los beneficios académicos y logísticos que faciliten los
demás actores.
Se consideran como etapas en la formación de redes
de investigación, una primera y aún incipiente, que
constituye la ideación inicial y reunión de actores bajo
intereses comunes; en la segunda, la construcción de
‘colegios invisibles’ o círculos de investigación bajo la
tutoría de pocos investigadores altamente productivos;
la tercera y una vez consolidada la red, donde se logra
un incremento de producción y formación de otros
investigadores altamente productivos; y una cuarta,
que se da cuando cada investigador pasa a formar sus
propias redes, pudiendo alejarse y debilitar la inicial, o al
contrario fortalecerla (20).
Dado que el panorama de colaboración en publicaciones
en revistas internacionales no es conocido, nuestro
objetivo es describir la producción científica peruana en
medicina en revistas indizadas en ISI y las características
de las redes de colaboración en el periodo 2000-2009.
MATERIALES Y MÉTODOS
DISEÑO Y POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se realizó un estudio observacional durante el mes de
marzo de 2010. La población de estudio estuvo compuesta por todos aquellos artículos que tenían al menos
un autor con filiación de país Perú y que hayan sido publicados en revistas indizadas en ISI Web of Knowledge/
Thomson Reuters, colección Clinical Medicine entre los
años 2000 a 2009.
Se eligió esta colección por ser la que posee la mayor
cantidad de revistas dedicadas a medicina y ser la que
representa mejor a las publicaciones en salud, debido a
que las otras colecciones de ISI tienen un menor volumen de revistas, como Life Sciences (1408 revistas), o
su interés principal no es salud como Social and Behavioral Sciences (2153 revistas), por lo que pueden existir
publicaciones relacionadas con la salud pero incluidas en
revistas de otras colecciones, por lo que los resultados
serán un buen reflejo de las publicaciones en medicina y
una aproximación a lo que sucede en salud en general.
DEFINICIONES
Firma de autoría. Se refiere al nombre del autor que
aparece en cada artículo. En este estudio no se evaluó
cada autor individual en el análisis de redes.
Firma institucional. Se refiere a la institución que
declara estar afiliado cada autor en el artículo, un autor
puede tener más de una firma institucional. No se
evaluó a las facultades o departamentos que tiene cada
institución, sino a ella en su totalidad. Hay instituciones
que tienen sede en varios países o ciudades, para este
caso se contó como una sola institución, a excepción de
instituciones peruanas, como el caso del Naval Medical
Research Center Detachment (NMRCD-Peru) que tiene
en Perú dos sedes (Lima e Iquitos) y en otros países
como Estados Unidos, Egipto, Tailandia, entre otros.
Firma país. Se refiere al país que declaran los autores
en sus firmas institucionales.
Firma región. Solo analizado para aquellos que tengan
firmas de Perú, se refiere a la región que declaran
los autores en sus firmas institucionales; de forma
independiente si su sede central se encuentra en otra
región. En varios casos se agruparon las provincias en
regiones para facilitar la interpretación.
Institución peruana. Se refiere a aquella institución
que tiene sede en alguna ciudad de Perú.
PROCEDIMIENTOS
Se ingresó a la página de ISI Web of Knowledge/
Thomson Reuters a través del Sistema de Bibliotecas
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (http://
sisbib.unmsm.edu.pe/), y se realizó la búsqueda en la
colección Clinical Medicine, que incluye a 1478 revistas
científicas, ninguna de ellas es peruana.
En los criterios de búsqueda se limitó por año de
publicación (2000 a 2009) y país de procedencia: Perú.
De la búsqueda obtenida, se excluyó los registros de
libros, capítulos de libros y resúmenes de congreso, se
retiró también aquellos registros incluidos en esta base
de datos durante este periodo, pero que se publicaron
en tiempos diferentes (revistas antiguas que fueron
recién incluidas o prepublicaciones online).
Todos los registros fueron exportados a una plantilla
de Excel. De cada artículo se extrajo las siguientes
variables: nombre de la revista, idioma de publicación,
año de publicación, número de autores, procedencia
del autor corresponsal, tipo de publicación (artículo de
investigación, editorial, revisión, carta al editor y otros
Producción científica peruana en medicina
tipos de publicación), firma institucional, firma país y
firma región (solo para aquellas instituciones que eran
de Perú). Las firmas fueron manejadas en bases de
datos diferentes.
Previamente, se normalizó los nombres de las instituciones (nombres incompletos, abreviados o traducidos,
uso de siglas) siempre y cuando se refieran a esa entidad, tanto en instituciones peruanas como extranjeras.
Es importante precisar que en algunos casos los autores no consignaron datos que permitan clasificar en forma adecuada su firma región o país, cuando ocurrió esa
situación se consignaron como firma desconocida para
el análisis.
Se consideró como parte del Ministerio de Salud del Perú
(MINSA), a los centros de salud y direcciones regionales
de salud, pero se individualizaron como instituciones
diferentes a los hospitales, institutos especializados, la
Dirección General de Epidemiología (DGE) y el Instituto
Nacional de Salud de Perú (INS). En algunos casos, a
pesar de que se sabía que eran autores de la DGE o
del INS pero habían puesto como filiación MINSA, se
respetó lo que se encontró en el artículo.
Finalmente, se analizó la producción de las instituciones
peruanas agrupadas según el tipo de institución, así,
se obtuvo la producción total de las universidades, del
MINSA (incluyendo todas las dependencias, hospitales,
DGE e INS) y EsSalud (Seguro Social del Perú) se
incluyó a todos sus hospitales, institutos y centros de
salud.
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos fueron procesados con el programa estadístico
EpiInfo versión 3.1 para el análisis descriptivo. Se
determinó las instituciones más productivas, el número
de colaboraciones entre ellas (firmas que se relacionan
entre sí por el número de publicaciones conjuntas), el
número de publicaciones por año y el porcentaje de
artículos en los que el autor corresponsal fue un autor
que su firma país fue Perú.
La construcción de las representaciones gráficas de
las redes de colaboración entre instituciones, se realizó
utilizando el programa TextToPajek desarrollado en la
Universidad Complutense de Madrid, y el programa de
análisis y visualización de redes PAJEK ® (http://pajek.
imfm.si).
La visualización de las redes de colaboración incluye
“nodos” y “líneas”. Los “nodos” corresponden a las
firmas, que pueden ser instituciones, regiones o países,
el tamaño de cada nodo se corresponde al número de
317
publicaciones que tenga cada firma y el color varía según
las características de cada firma. Las “líneas” expresan
el número de artículos en común que tienen dos firmas,
a mayor grosor de la líneas, mayor colaboración entre
instituciones (21,22).
100%
80%
60%
40%
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA PRODUCCIÓN PERUANA
EN MEDICINA, ISI 2000-2009
Entre 2000 a 2009 se registró un total de 1210
publicaciones en revistas científicas periódicas en la
colección ‘Clinical Medicine’ de ISI Web of Knowledge/
Thomson Reuters. El número de publicaciones se
incrementó de 61 en 2000 a 200 en 2009; con un
promedio de 121 publicaciones por año. El porcentaje
de publicaciones que tienen como autor corresponsal a
un investigador con filiación en una institución peruana
fue de 30,4%, siendo menor en 2003 con 14,8% y mayor
en 2007 con 40,1% (Figura 1).
En total, se registró 10 012 firmas de autores en las
1210 publicaciones, situando el promedio de firmas
por artículo en 8,27 ± 8,17. En 53 (4,4%) publicaciones
había solo un autor, la mayoría (53,4%) tenía de siete
a menos firmas, también se registró un artículo de 160
firmas. La mediana de firmas varió de seis firmas por
publicación en 2000, a ocho firmas en 2009.
El 98,1% fueron publicadas en idioma inglés, seguido
del español en 1,7%. Se identificó una publicación en
alemán y dos en francés. La publicación más frecuente
fue de artículos de investigación en 82,1% (993),
seguido de cartas al editor (7,4%), editoriales (5,1%),
200
Total
Corresponsal
Nº de artículos
150
100
50
0
2000
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Figura 1. Producción peruana anual en revistas ISI [Clinical
Medicine], 2000 a 2009.
Corresponsal: publicaciones en las que el autor corresponsal
pertenece a una institución peruana.
318
20%
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Otros
Revisión
Editorial
Carta
Artículo
Figura 2. Producción peruana anual en revistas ISI [Clinical
Medicine], 2000 a 2009, según tipo de publicación.
y revisiones (4,8%). No observamos una variación
porcentual importante según el año (Figura 2).
Se identificó 333 revistas donde se realizó al menos una
publicación de instituciones peruanas, pero 21 tenían
más de diez publicaciones y estas reunían el 47,1%
del total de publicaciones. La revista en la que más se
publicó fue la American Journal Tropical Medicine and
Hygiene con 125 (10,3%) publicaciones (Tabla 1). De
las 21 revistas, 13 revistas tratan principalmente tópicos
de Infectología y tres son de temática general.
Tabla 1. Producción peruana anual en revistas ISI
[Clinical Medicine], 2000 a 2009, según revista.
Revista
N
%
Am J Trop Med Hyg.
125
10,3
Clin Infect Dis.
47
3,9
J Clin Microbiol.
47
3,9
Lancet.
45
3,8
J Infec Dis.
39
3,2
Int J Tuberc Lung Dis.
33
2,7
Emerg Infect Dis.
32
2,6
Trans Roy Soc Trop Med Hyg.
28
2,3
JAIDS.
21
1,7
Amer J Clin Nutr.
19
1,6
AIDS.
15
1,2
Trop Med Int Health.
15
1,2
Bull World Health Organ.
14
1,2
Sex Transm Dis.
13
1,1
High Alt Med Biol.
11
0,9
Int J Gynecol Obstet.
11
0,9
J Clin Oncol.
11
0,9
N Engl J Med.
11
0,9
Plos Med.
11
0,9
Plos Neglected Trop Dis.
11
0,9
Sex Transm Infect.
11
0,9
640
52,9
Otras (312 revistas)
PRODUCCIÓN SEGÚN REGIONES
Amazonas
Se identificó la participación de 22 regiones del Perú,
siendo la más productiva Lima con 1146 (94,7%)
publicaciones, seguida de Loreto con 53 y Arequipa con
21. En la Figura 3 se aprecia la colaboración intrarregión
en Perú. Cajamarca fue la única región que no tuvo
publicaciones en colaboración con Lima; mientras Loreto
fue el principal colaborador de Lima con 38 de sus 53
publicaciones. Se establecieron pocas colaboraciones
entre las demás regiones, solo se observó colaboración
entre Callao-Lambayeque-Huánuco y Loreto-San
Martín. No se encontraron publicaciones realizadas por
instituciones de Huancavelica, Moquegua y Tacna.
La Libertad
Piura
San Martín
Cajamarca
Lambayeque
Loreto
Iquitos
Huánuco
Callao
Lima
Apurímac
Cuzco
Ancash
ANÁLISIS DE REDES SEGÚN PAÍSES
Madre de Dios
En el plano internacional, se identificó la colaboración
con 105 países, con 47 se obtuvo colaboración en
más de diez publicaciones y con 29 países en más
de 25 publicaciones (Figura 4). Estados Unidos de
Norteamérica (EEUU) fue el principal país que participó
en 731 (60,4%) publicaciones con instituciones
peruanas, seguido de Inglaterra (156) y Brasil (97). Perú
Ayacucho
Junín
Arequipa
Ica
Pasco
Puno
Figura 3. Mapa de colaboración entre regiones peruanas, en
revistas ISI [CLINICAL MEDICINE] 2000-2009.
Australia
Italia
Polonia
Francia
Alemania
España
Noruega
Inglaterra
Cuba
Japón
Suiza
Canadá
S.Africa
EEUU
Bangladesh
Bélgica
México
Pakistan
Russia
Ecuador
Perú
India
Costa.Rica
Chile
Holanda
China
Colombia
Finlandia
Suecia
Brasil
Argentina
Filipinas
Indonesia
Tailandia
Venezuela
Paraguay
R.Dominicana
Uruguay
Bolivia
Figura 4. Mapa de colaboración internacional, en publicaciones con participación peruana en revistas ISI [CLINICAL MEDICINE]
2000-2009.
Nota: en el primer plano se muestran los países con más de 25 publicaciones en colaboración con Perú, y en segundo plano aquellos
con más de diez publicaciones en colaboración. El grosor de las líneas y el tamaño de los nodos son proporcionales a la colaboración
y al número de publicaciones respectivamente. Se grafican en el fondo las relaciones de más de 15 publicaciones y en el primer plano
las de más de 25 publicaciones.
319
tiene relaciones intensas con países americanos (EEUU,
Brasil, Argentina, Canadá, México, Colombia, Chile,
Ecuador, Venezuela y Bolivia) y europeos (Inglaterra,
Francia, España, Suiza, Italia, Bélgica), y menos
intensas con algunos países asiáticos (China, India
y Tailandia) y Sudáfrica. Sin embargo, en la mayoría
de colaboraciones que realiza Perú con otros países,
se encuentra que se realizan también con EEUU. Por
ejemplo de las 155 publicaciones entre Perú-Inglaterra,
88 fueron también realizadas con EEUU.
PRODUCCIÓN SEGÚN INSTITUCIONES Y ANÁLISIS
DE REDES
Se identificó 1827 instituciones, de las cuales 243 (13,3%)
fueron instituciones peruanas, las instituciones con más
de diez publicaciones en este periodo (> un artículo/año)
solo fueron 20 instituciones peruanas y 42 instituciones
extranjeras, de estas 20 tenían más de 15 publicaciones
en colaboración con alguna institución peruana (Tabla 2).
La Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH) fue
la institución con más producción y participó en el 45%
de publicaciones. Entre las instituciones peruanas más
productivas solo figuran dos universidades (UPCH y la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos [UNMSM])
y todas se localizan en Lima y Callao.
Las universidades peruanas participaron en 642 (53,0%)
de las publicaciones; sin embargo solo en 44 (6,8%) de
estas no hubo participación de la UPCH y UNMSM, para
el caso de la UNMSM 53,1% (60/113) se realizaron en
forma colaborativa con la UPCH, mientras que para
la UPCH el 11% de sus artículos fueron colaborativos
con la UNMSM. El MINSA –considerando todas sus
dependencias: hospitales, centros de salud, direcciones
de salud, DGE e INS– participó en 451 artículos que
representan el 37,3% de la producción peruana mientras
que EsSalud lo hizo con el 5,8% (70).
En la Figura 5 se muestra las relaciones entre las
instituciones peruanas más productivas, teniendo
como segundo plano su interrelación con instituciones
extranjeras. Cabe notar que son más las relaciones
con instituciones extranjeras que entre las peruanas,
siendo la UPCH la que representa el centro de la red y
establece la mayoría de las colaboraciones nacionales e
internacionales, principalmente con las universidades de
Johns Hopkins, (Baltimore, EEUU), Washington (Seattle,
EEUU), California, Los Ángeles (Los Ángeles, EEUU)
y London (Londres, Inglaterrra). Solo se aprecian dos
universidades en el núcleo de instituciones peruanas
más productivas, a diferencia de la participación
extranjera, que es principalmente universitaria.
Tabla 2. Instituciones peruanas y colaboradoras extranjeras* con mayor publicación en revistas ISI [Clinical Medicine],
2000 a 2009, según revista.
Instituciones peruanas
Univ Peruana Cayetano Heredia
NMRCD-Peru
AB PRISMA
Univ Nac Mayor de San Marcos
Inst Ciencias Neurológicas
Ministerio de Salud
Inst Nacional de Salud
Inst Investigación Nutricional
Inst Nac Enfermedades Neoplásicas
Hosp Nac Dos de Mayo
Socios en Salud
Inst Salud Niño
Hosp Nac Edgardo Rebagliati
Hosp Nac Arzobispo Loayza
Hosp Guillermo Almenara
Asociación Civil Impacta
Dirección General de Epidemiología
Clínica Ricardo Palma
Inst Materno Perinatal
Hosp Nac Daniel Carrión
Producción
N
%
545
45,0
144
11,9
128
10,6
113
9,3
71
5,9
66
5,5
65
5,4
58
4,8
56
4,6
49
4,0
42
3,5
34
2,8
30
2,5
27
2,2
25
2,1
20
1,7
18
1,5
15
1,2
13
1,1
13
1,1
Instituciones extranjeras
País
Univ. Johns Hopkins
CDC
Univ. Washington (Seattle)
Univ. London
Univ. Harvard
Univ. Texas
Univ. California, Los Ángeles
World Health Organization
Brigham & Womens Hosp
Merck Res Laboratory
Univ. Emory
Univ. Alabama
Univ. California, Davis
Inst. Tropical Medicine
Walter Reed Army Inst Research
Univ. California, San Francisco
Nat Inst Health
Baylor College of Medicine
Univ. Arizona
Univ. California, San Diego
EEUU
EEUU
EEUU
Inglaterra
EEUU
EEUU
EEUU
Suiza
EEUU
EEUU
EEUU
EEUU
EEUU
Bélgica
EEUU
EEUU
EEUU
EEUU
EEUU
EEUU
Colaboración
N
%
216
17,9
99
8,2
87
7,2
87
7,2
76
6,3
63
5,2
40
3,3
39
3,2
29
2,4
27
2,2
27
2,2
24
2,0
24
2,0
23
1,9
22
1,8
22
1,8
22
1,8
21
1,7
18
1,5
18
1,5
* La colaboración extranjera hace referencia al número de publicaciones en conjunto con una institución peruana en el periodo
establecido, y no de la real producción de la institución extranjera.
Abreviaturas. Univ: Universidad; Nac: Nacional; Inst: Instituto; Hosp: Hospital.
320
IMPerin.Pe
MarylandU
HNALoayza
WHO
DukeU
UAlabama
HNDACarrión
IINutri
HNDosM
UCarolinaN
PRISMA
NIMH
InsTMed.Bél
UNMSM
HNGAlmenara
JHopkins
FHutchinsonC
UArizona
AlbertU
ISNiño
UPCH
ITPMLeopold
UCalifornia
UWashigton
IMPACTA
UEmory
ICNeuro
HNRebagliati
Harvard
UTexas
HBrighamW
BaylorCM
UCL.Eng
ULondon
DGE.Pe
MerckLab
KennedyH
USPaulo
MINSA
NIH.USA
USNMRCD
MerckCo
UnivHSUI
SociosS
UChile
INS
HenryMJ
TorotoU
CDC
HChristianMC
UMcGill
PennU
INEN
OxfordU
IKarolinska.Suiza
UFSPaulo
AForcesInst
WRArmyI.EEUU
PRicoU
UBAires
USN.MRCD
CRPalma.PE
Figura 5. Colaboración institucional en publicaciones con participación peruana en revistas ISI [CLINICAL MEDICINE] 2000-2009
Nota: se muestra las instituciones con más de diez publicaciones, en rojo-naranja las peruanas y en verde las extranjeras. Las líneas
muestran el nivel de colaboración entre los nodos. Las líneas grises muestran las relaciones de más de diez publicaciones, en verde
las de más de 15, y en azul de más de 20 publicaciones entre instituciones peruanas. El tamaño de los nodos es equivalente al
número de publicaciones de la institución.
El tamaño de las redes de colaboración de las
instituciones peruanas más representativas guarda
relación con el número de publicaciones, siendo mayor
para la UPCH, pues colabora con más instituciones
(58 instituciones con más de diez publicaciones), y
guarda relaciones más intensas con ellas, teniendo
colaboraciones de más de 20 publicaciones en conjunto
con 11 instituciones. Mientras, la UNMSM las tuvo solo
con cuatro instituciones, además de poseer una red
de colaboración menos diversificada, integrada por 36
instituciones con más de diez publicaciones. De otro lado,
la colaboración más intensa para el INS – Perú, fue de
17 publicaciones, teniendo solo tres colaboraciones de
15 a más; además de poseer una red de 31 instituciones
con más de diez publicaciones.
DISCUSIÓN
instituciones; conformando redes de colaboración que
se dan gracias a los investigadores que conectan a las
instituciones, regiones o países; sin embargo, en un
análisis de diez años la colaboración entre instituciones
puede evolucionar de diversas maneras, y esto porque
los investigadores pueden tener dos o más filiaciones,
generando redes que giran en torno a ellos, y cambiar
progresivamente de filiación transportando así sus redes
o interconectando otras (20,23,24). Además, la participación
de la institución puede no ser tal, dado que un autor señala
su institución con la intención de respaldar su prestigio,
pero ello no implica necesariamente que la institución
conozca el desarrollo de la investigación. Al constituir
la base de datos únicamente con las publicaciones
peruanas, el análisis de las redes no permite analizar
la real producción de las instituciones extranjeras.
Teniendo presente estas consideraciones se puede
establecer algunas explicaciones a lo encontrado.
La investigación en la actualidad, no se hace en forma
aislada sino con la participación de diversos autores e
Existe un incremento en la producción anual peruana que
se da a expensas de la colaboración con publicaciones
321
extranjeras, lo que se evidencia en la Figura 1, al no haber variación en la publicación con autoría corresponsal
peruana. Esta proporción (30,4%) de artículos que tienen
como autor corresponsal a uno proveniente de una institución peruana, es baja en comparación con otros países
latinoamericanos como Brasil (81,0%), Chile (78,7%) o
Argentina (66,8%) en el mismo periodo y base de datos
(Huamani C, datos no publicados), lo que estaría reflejando el tipo de colaboración que se da en el Perú para la
producción científica, que más de pares es lo que llaman
algunos el neo-colonialismo científico (25,26), en el que la
generación de conocimientos de un país en desarrollo es
dependiente de los intereses de los que financian o de
los que elaboran los proyectos, que no responden necesariamente a las necesidades del país donde se hacen
los estudios.
La escasa producción de otras regiones diferentes
a Lima está relacionada con la escasa colaboración
entre ellas, pues no existen redes consolidadas. Las
relaciones que se encontraron en algunas regiones
fueron muy laxas para un periodo de 10 años. Este
centralismo de la investigación, también se produce
en publicaciones en revistas peruanas (11) y puede
deberse a: la disponibilidad de fondos de investigación,
la formación universitaria deficiente en investigación por
parte de universidades de otras regiones, y la pobre
cultura de publicación. Este centralismo en investigación
resalta aun más las diferencias en desarrollo con otras
regiones; por ejemplo, España posee importantes centros
de investigación en varias ciudades (21,22,27), mientras que
Irán, país en desarrollo con modesta producción, tiene
características similares a la centralización peruana (28),
debido a la falta de instituciones de investigación fuertes
fuera de la capital. Por ello se sugiere promover mayor
colaboración interinstitucional entre regiones del país
y facilitar el desarrollo de centros de investigación con
sede en otras regiones.
A nivel de países, se esperaría que se establezcan redes entre aquellos que tengan similares prioridades en
investigación, cercanía geográfica e interés temático (29).
Sin embargo, se establece colaboraciones solo con algunos países sudamericanos y pocas redes de trabajo
(identificándolas con Brasil, México y Argentina); siendo
menor la colaboración con países asiáticos, con quienes
se comparten temas de salud pública, sin que se pueda
apreciar la inclusión peruana en sus redes de trabajo.
Dada la temática de las revistas donde más se publica,
se puede establecer que existe una correspondencia temática con la infectología y salud pública.
Además, se observa una fuerte colaboración con países
que no tienen las mismas prioridades de salud pública,
donde la colaboración es posible que se deba más por
322
la relación de financiador-financiado o a los lugares
donde se capacitaron los investigadores de instituciones
peruanas (30). Esto último puede deberse al proceso
de migración de los investigadores (23,31), dado que es
frecuente que la formación de posgrado de investigadores
peruanos se dé en centros de investigación de EEUU o
países europeos.
Dentro del análisis institucional, solo cuatro instituciones
peruanas podrían calificar como grandes productoras.
De igual manera, entre las medianas y grandes
productoras se identificó solo dos universidades
con facultades de medicina, a pesar que existen 29
facultades en Perú. Asimismo, no existen instituciones
fuera de Lima y Callao entre las principales productoras.
Por ejemplo, Tacna tiene dos facultades de medicina y
no registra publicaciones en la base de datos evaluada
durante el periodo de estudio. Vale señalar que, según
la ley de Lotka –aunque más que a instituciones se
aplica a autores individuales– (32), se considera como
pequeños productores si tiene una publicación al año,
medianos productores a aquellos que tienen de dos a
nueve publicaciones al año, y grandes productores a los
que tienen más de diez al año, evaluados en un periodo
no menor a cinco años, aquellos que tienen menos
de una publicación al año se consideran productores
efímeros.
Las instituciones extranjeras tienen una mayor
producción que las instituciones peruanas, y son en
su mayoría universidades, datos coherentes con otros
estudios que presentan a las universidades como
los principales productores de conocimiento (8,21,22,33),
mientras en Perú hubo una mayor diversidad de
instituciones no universitarias, como institutos de salud,
hospitales y organismos no gubernamentales con una
mediana producción.
La participación y redes de colaboración difieren cuando
se trata de publicaciones en revistas peruanas, en
un estudio previo (16) se mostró que la UNMSM fue la
principal productora, seguida por una pequeña diferencia
por la UPCH y el INS, con presencia de otras tres
universidades y ningún organismo no gubernamental.
Por otro lado, este estudio demostró que los autores del
INS como de la UNMSM son los autores corresponsales
y publican en revistas peruanas sin colaboración
internacional, pero en sus artículos ISI casi siempre
tienen a colaboradores internacionales y no son ellos
los autores corresponsales. En contraste, a nivel ISI
se observa un liderazgo absoluto de la UPCH con
una menor presencia de la UNMSM e inferior del INS,
situación en parte explicada por la presencia de revistas
de sus instituciones (INS, UNMSM) en la evaluación de
revistas peruanas.
La intensidad de la producción de un país –o institución–
en una base de datos está relacionada con la presencia
de revistas del país. Por ejemplo, en ISI no existe ninguna
revista peruana, pero en el caso que una ingrese, como
la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública que tiene, en promedio, unos 90 artículos año de
autores peruanos (34), la producción peruana en ISI subiría
en 45%. Por lo que una estrategia para incrementar
la producción nacional es lograr que al menos una
–idealmente varias– revista peruana ingrese a ISI.
La UPCH es la institución que estructura las redes
de colaboración internacional en el Perú ya que tiene
el mayor número de instituciones colaboradores y
países con los que publica, y esto se refleja en su
mayor producción. Esta diferencia en relación con su
participación en revistas peruanas, evidencia el impacto
que tiene la colaboración internacional en el destino de
las publicaciones, que se orientan a revistas ISI más
que a peruanas.
Este estudio demuestra, a través de los resultados de la
UPCH, la importancia del trabajo en redes para generar
investigaciones que sean publicadas en revistas de
alto impacto, además, la inversión en generar redes de
investigación podría ser menor que financiar estudios
sin colaboración, ya que el establecer redes ayuda a
superar diversas limitaciones comunes en instituciones
peruanas como el acceso a tecnología, deficiencia en
análisis de datos, de idioma, de recursos humanos
e infraestructura, el acceso a grants de investigación,
entre otros.
instituciones peruanas, sin embargo, en las instituciones
extranjeras esto no ha sido posible en la totalidad de
ellas. Es posible que no se haya recuperado algunos
artículos, dado que los autores peruanos no suelen
colocar en forma correcta sus datos de filiación de
ciudad y país (35). Además, el proceso de normalización
fue manual, y no se puede corregir información dada por
las mismas instituciones que afectan la normalización,
tal es el caso del Instituto Nacional de Salud de Perú
o la Dirección General de Epidemiología, ambas
instituciones relacionadas con el Ministerio de Salud de
Perú, pero que son instituciones independientes en el
análisis.
De igual manera, algunas instituciones podrían
clasificarse como extranjeras si consideramos la
dependencia organizacional y financiera. Por ejemplo,
el NMRCD-Peru (US Naval Medical Research Control
Detachment) como institución de EEUU o la ONG ‘Socios
en Salud’ (Partners in Health). Sin embargo, en sus
publicaciones señalan como país de procedencia Perú.
Sin embargo, si consideramos su colaboración como
extranjera tendríamos un subregistro de la producción
peruana, por lo que se optó por considerarlas como
peruanas. En este artículo solo se representaron las
redes de colaboración más intensas, pudiendo afectar
el interés individual por mostrar alguna relación, y dado
que se trata del total de colaboraciones en diez años,
aquellas redes establecidas recientemente y que no han
tenido aún mucha producción pueden no aparecer en
este análisis.
Basado en el análisis de redes peruanas sugerimos
que para incrementar la producción científica de una
institución se debe incrementar las redes de trabajo
o colaboración. Para ello se pueden establecer
diversas estrategias: primero, asociarse a instituciones
nacionales de gran producción para acceder a sus redes
internacionales; segundo, capacitar a su recurso humano
en países colaboradores y facilitar su retorno, habiendo
previamente establecido redes de colaboración; tercero,
facilitar la creación de redes de trabajo entre sus pares,
explotando la producción en temáticas relacionadas y
en las que pueda brindar algún soporte.
Otra limitación del estudio es que no se ha evaluado
algunos indicadores relacionados con el análisis de redes, como son las medidas de centralidad o cohesión,
entre los que se incluyen el grado (degree), intermediación (betweenness) y cercanía (closeness) (36), así
como otros modelos matemáticos que podrían explicar
mejor las relaciones dentro de la red (37). Tampoco se
ha evaluado el impacto de la producción peruana –a
través del número de citas– y su relación con la colaboración internacional. No se ha analizado los temas
específicos de cada artículo y su relación con la carga
de enfermedad en el Perú, que es motivo de un futuro
estudio.
El desarrollo de redes de colaboración debe ser –en lo
posible– planificado y orientado a líneas de investigación
que ayuden a solucionar las prioridades sanitarias del
país, ya que no solo interesa tener un incremento en
la producción científica, sino generar conocimiento que
nos ayude a mejorar la salud de la población.
La producción científica peruana en el área de medicina
representada en la base ISI es escasa pero en crecimiento,
está concentrada en Lima y en pocas instituciones. Las
instituciones peruanas más productivas colaboran más
intensamente con instituciones extranjeras que con
nacionales.
El estudio tiene algunas limitaciones. Al identificar a las
instituciones se ha podido normalizar el nombre de las
Fuente de Financiamiento
Instituto Nacional de Salud.
323
Conflictos de Interés
CH y PMT son egresados de la UNMSM, PMT es
docente invitado de la UPCH, CHS tuvo relación laboral
con el INS y PMT labora en el INS.
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Correspondencia: Dr. Percy Mayta-Tristán
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 2122
Correo electrónico: [email protected]; [email protected]
Dr. Charles Huamaní Saldaña
Dirección: Av. Arriba Perú 1154, Lima 42, Perú
Teléfono: (511) 992-814-710
325
ARTÍCULO ORIGINAL
PESTE NEUMÓNICA PRIMARIA CON TRANSMISIÓN
INTRAHOSPITALARIA EN LA LIBERTAD, PERÚ 2010
Luis F. Donaires1,a, Manuel Céspedes1,b,c, Pedro Valencia1,a,c, Juan Carlos Salas2,d,
María E. Luna2,e, Alex Castañeda3,a, Víctor Peralta4,f, César Cabezas1,a, Paul E. Pachas1,e
RESUMEN
La peste neumónica es una forma clínica de peste, de baja frecuencia y alta letalidad, transmitida por la inhalación directa
de Yersinia pestis proveniente de un animal o de persona a persona. Objetivo. Describir las características clínicas y
epidemiológicas de los casos de un brote de peste neumónica primaria humana en el norte de Perú. Materiales y
métodos. Se revisaron las historias clínicas de los casos confirmados de peste neumónica primaria presentados en un
brote ocurrido en la región de La Libertad, en el mes de julio de 2010, asimismo, se efectuó la búsqueda e investigación
de contactos. Resultados. Se identificó el caso índice y tres casos adicionales, de estos últimos, dos fueron infecciones
intrahospitalarias relacionadas con el caso índice. La presentación clínica inicial se caracterizó por fiebre de inicio súbito,
escalofríos, mialgias y dolor torácico y evolución en menos de 24 horas a hipotensión arterial y cianosis. El inicio del
tratamiento específico varió de 2 a 12 días, observándose que los casos con inicio precoz de tratamiento tuvieron un
mejor resultado clínico. La letalidad fue de 50% (2/4). Conclusión. Se evidenció la transmisión intrahospitalaria de peste
neumónica en el Perú con manifestaciones graves y alta letalidad.
Palabras clave: Peste neumónica; Yersinia pestis; Infección intrahospitalaria; Transmisión de enfermedad infecciosa de
paciente a profesional; Brotes; Perú (fuente: DeCS BIREME).
PRIMARY PNEUMONIC PLAGUE WITH NOSOCOMIAL TRANSMISSION IN
LA LIBERTAD, PERU 2010
ABSTRACT
Pneumonic plague is one of the clinical forms of plague, of low frequency and high mortality, transmitted by direct inhalation
of Yersinia pestis coming from an animal or from person to person. Objective. To describe the clinical and epidemiological
characteristics of the cases of primary pneumonic plague in an outbreak in the north of Peru. Materials and methods. The
clinical records of the confirmed cases of primary pneumonic plague presenting in an outbreak occurring in La Libertad, in
July 2010, were reviewed, also the search and contact investigation was performed. Results. The index case was identified,
as well as three additional cases, out of these, two were nosocomial infections related to the index case. The initial clinical
presentation was characterized by sudden onset of fever, chills, myalgia and chest pain, which in less than 24 hours evolved
to hypotension and cyanosis. The initiation of specific treatment varied from 2 to 12 days, and cases with prompt initiation of
treatment had a better clinical outcome. The lethality was 50% (2/4). Conclusion. Nosocomial transmission of pneumonic
plague in Peru is evidenced, with severe clinical manifestations and high lethality.
Key words: Pneumonic plague; Yersinia pestis; Cross infection; Infectious disease transmission, patient-to-professional;
Diseases outbreaks; Peru (source: MeSH NLM).
o arañazo de estos, o por inhalación aérea de partículas
contagiosas (4).
INTRODUCCIÓN
La peste es una zoonosis que tiene como reservorio
a roedores silvestres o urbanos. Es transmitida por
la picadura de pulgas que adquieren la bacteria al
alimentarse con sangre de roedores infectados con
Yersinia pestis (1-3). En los humanos y roedores, así
como en otros mamíferos susceptibles, es una infección
accidental, que se adquiere generalmente mediante la
picadura de estos insectos infectados y, ocasionalmente,
por contacto directo con animales infectados, mordedura
1
2
3
4
a
Existen focos dispersos de peste en grandes áreas de
Asia, África y América (3). La peste ingresó al Perú por los
puertos de Callao y Pisco en el año 1903, luego se expandió por toda la costa (5,6). En el caso del norte de Perú,
específicamente en la región La Libertad, ingresó por el
puerto de Pacasmayo (7) y se estableció en las regiones
Piura, Lambayeque, Cajamarca y La Libertad (1), en esas
áreas se han presentado brotes de peste bubónica (6).
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Hospital Regional Docente de Trujillo, Gobierno Regional de La Libertad. Trujillo, Perú.
Hospital Víctor Lazarte Echegaray, EsSalud. Trujillo, Perú.
Dirección Regional de Salud La Libertad, Gobierno Regional de La Libertad. Trujillo, Perú.
Médico Infectólogo; b Biólogo; c Magíster en Salud Pública; d Médico internista; e Médico Epidemiólogo; f Médico pediatra.
Recibido: 20-08-10
326
Aprobado: 15-09-10
En cuanto a la evolución de esta enfermedad, entre el 5 y
15% de pacientes con peste bubónica y septicémica desarrollan secundariamente compromiso pulmonar –peste
neumónica secundaria–, donde predomina la neumonía
fulminante (8). La peste neumónica primaria es adquirida
por la inhalación de gotas infectivas de personas o animales y rara vez por exposición accidental con aerosoles.
Estudios en primates sugieren que la dosis infectiva para
peste neumónica primaria varía entre 100 a 20 000 bacilos (8); sin embargo, se ha reportado que la inhalación o inyección intradérmica de solo diez bacilos puede ocasionar
infección humana (9). Otros modelos animales indican la
importancia del tamaño de la partícula en las manifestaciones clínicas (10), la distancia entre las personas para el
contagio (menos de dos metros de distancia de un paciente tosedor) (11,12) y la presencia de factores de virulencia de
la bacteria como el activador de plasminógeno (Pla) (13).
La peste neumónica primaria tiene un periodo de latencia
individual de 4,3 ± 1,8 días, y un periodo de infección de
2,5 ± 1,2 días (2), con lo que el periodo de incubación suele
ser muy corto, de pocas horas a tres días, aunque se ha
reportado que en humanos puede ser hasta de 21 días
(14)
. Se caracteriza clínicamente por dos estadios clínicos,
el primero marcado principalmente por escalofríos, fiebre
alta, malestar general, cefalea intensa, náuseas, vómitos,
mareos probablemente de origen central (14,15) (presumiblemente secundario a toxinas bacterianas), disminución
del apetito y sed aumentada, con la tos usualmente ausente. La duración de este estadio es variable, pero generalmente es de 24 horas. El inicio del segundo estadio
está definido por la presencia de tos seca al inicio, luego expectoración escasa que se incrementa rápidamente hasta la aparición de hemoptisis, la fiebre llega a ser
continúa (frecuentemente alrededor 39,4 °C), desarrollo
de disnea, cianosis (característico de este estadio) y la
muerte, que ocurre con frecuencia debido a falla cardiaca. Las complicaciones pulmonares pueden incluir áreas
Peste neumónica primaria
localizadas de necrosis y cavitación, efusión pleural y síndrome de dificultad respiratoria del adulto (16-19). Es posible
encontrar diarrea, agitación, postración y coma (20); esta
forma de peste tiene una alta tasa de letalidad (14,21), es por
eso que el tratamiento debe ser instaurado de inmediato
(3)
. El diagnóstico diferencial debe incluir a infecciones graves por leptospiras, hantavirus, rickettsias, fiebre Q, neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones virales
respiratorias como la influenza A(H1N1).
Luego de 12 años de silencio epidemiológico en La
Libertad, en septiembre de 2009 se notificó dieciséis
casos de peste bubónica en el distrito de Casa Grande,
provincia de Ascope y, en abril de 2010, cinco casos
de peste bubónica y un caso de peste septicémica
en el distrito de Chicama en la misma provincia. Una
intervención conjunta del Instituto Nacional de Salud
(INS) y la Gerencia Regional de Salud La Libertad logró
aislar Y. pestis en muestras colectadas de roedores,
pulgas, canes y gatos de la provincia de Ascope, La
Libertad entre los meses de mayo a julio de 2010.
Nuestro estudio tiene como objetivo describir las
características clínicas y epidemiológicas de los casos
de peste neumónica primaria presentados durante el
brote en la región La Libertad en julio de 2010.
ÁREA DE ESTUDIO
La región La Libertad está ubicada en la zona noroccidental
de Perú. Tiene una superficie de 25 569, 67 km2, y una
población estimada para el año 2010 de 1 746 913
habitantes (22) (Figura 1). Cuenta con tres hospitales de
nivel de complejidad III-1, entre los que se encuentran el
Hospital Regional Docente de Trujillo con 248 camas (23).
Figura 1. Región La Libertad en el norte de Perú.
327
Donaires LF et al.
SISTEMATIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
2) Detección de ADN de Y. pestis por reacción en
cadena de la polimerasa (26,27).
Se revisó las historias clínicas de todos los casos confirmados de peste neumónica ocurridos en el mencionado
brote. Se registró las características demográficas, tipo
y características de la exposición, ruta de contacto, presentación clínica inicial, evolución, tratamiento recibido
y complicaciones. Asimismo, se realizó entrevistas en
profundidad al equipo de médicos tratantes, amigos y
familiares de los casos. Para el caso índice, se realizó
la búsqueda de epizootias en el área domiciliaria y peridomiciliaria, a los encontrados se les realizó cultivo de
tejidos para Y. pestis.
3) Detección de anticuerpos anti- Y. pestis mediante las
técnicas de hemoaglutinación/inhibición, ELISA IgG
y ELISA IgM (25).
4) Detección de la fracción F1 de Y. pestis por la prueba
de inmunocromatografía (28).
ASPECTOS ÉTICOS
DEFINICIONES
La investigación fue realizada en el contexto de un brote
de peste, por lo que el protocolo no fue enviado a un
Comité de Ética en Investigación para su aprobación
según las normas internacionales (29).
Consideramos los criterios de la OMS para la clasificación
de los casos (24).
RESULTADOS
Caso sospechoso. (a) Persona con presentación clínica
compatible y con (b) antecedentes epidemiológicos
como exposición a animales o humanos infectados,
evidencia de picadura de pulgas, residencia o viaje a
focos endémicos conocidos en los 10 días previos.
Caso probable. (a) Caso sospechoso con (b) al menos
una de las siguientes pruebas positivas: evidencia microscópica de cocobacilos bipolares (tinción Wayson o Giemsa), serología única anti-F1 sin evidencia previa de infección o vacunación, detección de antígeno F1 mediante
inmunofluorescencia, detección de PCR de Y. pestis.
Caso confirmado. (a) Caso sospechoso con (b) aislamiento identificado como Y. pestis (morfología de la colonia y
dos de las cuatro siguientes pruebas positivas: fagólisis de
cultivos a 20-25 °C y 37 °C, perfil bioquímico de Y. pestis,
detección de antígeno F1 o PCR; o (c) un aumento significativo (> 4 veces) del título de anticuerpos frente al antígeno F1 en muestras de suero pareadas; o (d) en áreas endémicas cuando ninguna prueba confirmatoria puede ser
realizada, una prueba rápida positiva usando una prueba
inmunocromatográfica para detección de antígeno F1.
Contacto. Todas las personas que estuvieron a menos
de dos metros de distancia de un paciente con peste neumónica desde que inició sus síntomas hasta las 48 horas
luego de haber iniciado el tratamiento específico (20).
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Las pruebas de laboratorio se realizaron en el Centro
Nacional de Salud Pública del Instituto Nacional de
Salud (INS) en Lima, Perú, y fueron las siguientes:
1) Aislamiento de Y. pestis por cultivo e identificación
por caracterización bioquímica, PCR y fagólisis (25).
328
DESCRIPCIÓN GENERAL
Se registró 55 contactos del caso 0 o índice (12 en la
vivienda y 43 en el hospital). Se encontró tres casos
secundarios confirmados de peste neumónica. Las
características epidemiológicas, clínicas y de laboratorio
de estos casos se resumen en las Tablas 1 y 2. La
transmisión hacia los otros casos ocurrió tanto en la
vivienda del caso 0 (para el caso 3), como en el hospital
de atención del caso 0 (para los casos 1 y 2). Tres de
los cuatro casos fueron del sexo masculino. La mediana
de la edad fue de 22,5 años (rango 5-35). Asimismo,
no existió evidencia de bubón en ninguno de los casos
(Tabla 2).
De los dos casos considerados como infecciones
intrahospitalarias, ninguno de ellos utilizó equipo de
protección personal a pesar de tener contacto directo
con el paciente; ambos procedían de la ciudad de
Trujillo (donde no se ha demostrado casos de peste
en humanos ni en animales) y negaron viajes a zonas
rurales. El periodo de incubación se pudo determinar
para estos dos casos y fue de 2 a 3 días.
Los síntomas iniciales fueron fiebre de inicio súbito, escalofríos, mialgias y dolor torácico; en menos de 24 horas
presentaron hipotensión y cianosis. La mediana de leucocitos fue 12 500 cél/mm3 (Rango: 10 300-16 800 cél/
mm3) y de las formas inmaduras 19% (Rango: 9-32%).
Todos los cultivos de hisopado faríngeo fueron negativos.
El PCR en hisopado faríngeo fue positivo para Y. pestis
en los cuatro casos. En los cuatro casos hubo incremento
de los títulos de anticuerpos en muestras pareadas. La
prueba inmunocromatográfica para la fracción F1 de Y.
pestis fue positiva en muestras séricas del caso 0 y caso
2 (Tabla 1).
Tabla 1. Características clínicas y epidemiológicas de los casos de peste neumónica presentados en el región de La
Libertad, 2010.
Características
Caso 0
Caso 1
Caso 2
Caso 3
29, F
Mariposa Leiva/
Ascope
Rural
35, M
21, M
El Bosque/Trujillo
Santa María/Trujillo
Urbana
Ocupación
Ama de casa
Médico residente
Relación con el caso 0
Caso índice
Médico residente
Contacto directo
persona-persona
dos días
Urbana
Estudiante de
medicina
Estudiante de
medicina
Neumonía
necrotizante
NAC
(Emergencia 3d
previos)
Contacto directo
persona-persona
tres días
5, M
Mariposa Leyva/
Ascope
Rural
Contacto directo con
persona y gato
No determinado
Negativo
-/Negativa
1/800
No realizado
Neumónica
(primaria)
Confirmado
Positivo
+/Negativa
1/800
No realizado
Neumónica
(primaria)
Confirmado
Negativo
+/Negativa
1/6400
Negativo
Neumónica
(primaria)
Confirmado
Edad, sexo
Localidad de procedencia
Zona de residencia
Diagnóstico inicial
(Lugar y tiempo de diagnóstico)
Tipo de contacto
Periodo incubación
Método diagnóstico
Prueba rápida sérica†
PCR HF/Suero
Incremento título 1ra muestra:
ELISA IgG
2da muestra:
Cultivo de hisopado faríngeo
Presentación clínica
Clasificación
Infección urinaria
Influenza A H1N1
Neumonía atípica
(Emergencia 8d
previos)
Contacto directo
persona-gato*
No determinado
Positivo
+/Negativa
1/800
Negativo
Neumónica
(primaria)
Confirmado
Influenza A H1N1
NAC
(Emergencia 2d
previos)
Escolar
Hermano caso 0
NAC bacteriana
(Emergencia 2d
previos)
*Probable.
† Prueba inmunocromatográfica para la detección de la fracción F1 de la Yersinia pestis.
NAC: neumonía adquirida en la comunidad; PCR: reacción en cadena de la polimerasa; HF: hisopado faríngeo; ELISA: EnzymeLinked ImmunoSorbent Assay (Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas); IgG: inmunoglobulina G.
A todos se les administró tratamiento con estreptomicina
y cloranfenicol, en dos casos se incluyó además,
moxifloxacina y en uno cotrimoxazol. Las complicaciones
que presentaron fueron choque séptico en tres de
los pacientes, síndrome de dificultad respiratoria del
adulto en tres de los casos, asimismo, tres sufrieron
una infección intrahospitalaria por otros gérmenes,
dos tuvieron neumotórax secundario, la hemoptisis se
presentó solamente en un caso; falla hepática y efusión
pleural en uno de ellos. El inicio del tratamiento específico
varió de 2 a 12 días. La letalidad fue de 50%.
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LOS CASOS
Caso 0 (Caso índice).
Mujer de 29 años de edad, procedente de la localidad
de Mariposa Leiva, distrito de Chocope, provincia de
Ascope, La Libertad, que acudió con cuatro días de
fiebre, escalofríos, mialgias, malestar general y cefalea.
El día de admisión se agregó disuria, poliaquiuria, disnea,
dolor abdominal y torácico retroesternal izquierdo de
moderada intensidad. Adicionalmente a la información
contenida en las tablas, otros exámenes de laboratorio
realizados al ingreso fueron creatinina 1,2 mg/dL,
amilasa 31 U/L, pH: 7,397, PCO2: 24,8 mmHg, PO2: 52,7
mmHg, HCO3-: 15,4 mmol/L, Na+: 134,4 mmol/L, K+: 2,95
mmol/L, lactato: 1,7 mmol/L, urea: 59,9 mg/dL, Ca++:
0,92 mmol/L, en la coloración Zielh Neelsen de esputo
no se observó BAAR.
La radiografía de tórax, tomada al ingresar, mostraba
una radiopacidad heterogénea multilobar izquierda con
broncograma aéreo (Figura 2). El diagnóstico inicial
fue insuficiencia respiratoria aguda grave por probable
influenza A H1N1 y se inició tratamiento con oseltamivir.
A las 12 horas de ingreso, debido al deterioro de la
paciente, se solicitó soporte ventilatorio en la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI), además, de vasopresores y
antibióticos de amplio espectro por siete días (incluyendo
levofloxacino).
A los seis días de hospitalización el resultado de influenza A H1N1 fue negativo. Se sospechó de peste neumónica debido a que un estudio previo realizado por el
Instituto Nacional de Salud, había reportado aislamien-
329
Donaires LF et al.
Tabla 2. Características clínicas de los casos de peste neumónica presentados en el región de La Libertad, 2010
Inicio de síntomas
Tiempo de enfermedad a la 1.ra consulta
Síntomas al ingreso EMG:
Fiebre
Escalofríos
Tos
Hemoptisis
Dolor faríngeo
Hiporexia
Disnea
Dolor Torácico
Malestar general
Mialgias
Náuseas
Vómitos
Dolor abdominal
Síntomas urinarios
Trastorno sensorio
Signos al ingreso EMG:
Temperatura
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Cianosis
Saturación oxígeno
Frecuencia respiratoria
Tirajes
Signos de consolidación
Glasgow
Hemograma inicial
Leucocitos
Segmentados
Abastonados
Linfocitos
Eosinófilos
Basófilos
Monocitos
Granulaciones tóxicas
Manejo
Tratamiento antibiótico
Retardo de inicio de la terapia
apropiada
Evolución
Complicaciones
Resultado evolución
Caso 0
03-Jul-10
4 días
Caso 1
10-Jul-10
4 días
Caso 2
11-Jul-10
1 día
Caso 3 *
10-Jul-10
4 días
Sí
Sí
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
39,4 °C
118 lat/min
70/40 mmHg
Sí
87%
41 resp/min
Sí
Crépitos
15
39-40 °C
130 lat/min
No perceptible
Sí
93% con MR
49 resp/min
Sí
Crépitos
15
39 °C
140 lat/min
60/40 mmHg
Sí
94% con MR
36 resp/min
Sí
No
15
38,5 °C
125 lat/min
Sí
55 resp/min
Sí
Soplo tubárico
15
10 300 cél/mm3
76%
9%
14%
0%
0%
1%
-
11 600 cél/mm3
50%
32%
8%
0%
0%
10%
-
11 300 cél/mm3
76%
15%
5%
0%
0%
4%
-
16 800 cél/mm3
58%
20%
13%
0%
0%
9%
Presentes
Estreptomicina
Cloranfenicol
Moxifloxacino
Estreptomicina
Cloranfenicol
Cotrimoxazol
Estreptomicina
Cloranfenicol
Moxifloxacino
Estreptomicina
Cloranfenicol
12 días (5 días*)
5 días (2 días**)
4 días
2 días
SDRA
NIH x SAVR/PAPR
Traqueostomizado
SDRA
Falla hepática
Injuria renal
SDRA
NIH
Traqueostomizado
NIH
Efusión pleural
Falleció a los
36 días de
hospitalización
Recuperado
Falleció a los
55 días de
hospitalización
Recuperado
* Se indicó levofloxacino a los cinco días de inicio de los síntomas como parte de la terapia empírica, por la sospecha de neumonía atípica.
** Automedicado con levofloxacino VO a los dos días de inicio de los síntomas.
SDRA: síndrome de dificultad respiratoria del adulto; NIH: neumonía intrahospitalaria; SAVR: Staphylococcus aureus vancomicina resistente;
PAPR: pseudomonas aeruginosa panresistente; NAC: neumonía adquirida en la comunidad; MR: máscara con bolsa de reservorio.
330
to de Y. pestis en roedores en los distritos de Chocope,
Ascope, Casa Grande, Chicama y Razuri; además, se
había reportado casos confirmados de peste bubónica
en el distrito de Chicama, a 20 km de la localidad de la
residencia del caso 0. Dos días después de tomar las
muestras respectivas, la prueba inmunocromatográfica
para la fracción F1 de Y. pestis en hisopado faríngeo y
hemaglutinación pasiva en suero fue positiva para peste
y se evidenció seroconversión del ELISA IgG (Tabla 1).
Retrospectivamente, el hisopado nasofaríngeo inicial colectado en la admisión fue positiva a Y. pestis por PCR.
La prueba de ELISA IgM para Hantavirus, Oropuche y encefalitis equina venezolana fue negativa. Se inició tratamiento con estreptomicina IM, cloranfenicol y moxifloxacino EV por diez días. A los 13 días de hospitalización cursó
con neumotórax secundario y neumonía intrahospitalaria.
En un aspirado bronquial obtenido por fibrobroncoscopía
se aisló Staphylococcus aureus vancomicina-resistente y
Pseudomonas aeruginosa carbapenem-resistente, se inició tratamiento con linezolid y meropenem a dosis plenas.
Murió a los 36 días de hospitalización en la UCI.
Al realizar la visita domiciliaria, los familiares y los vecinos
no refirieron epizootias. Sin embargo, se encontró un gato
pequeño muerto de aproximadamente tres meses de edad
a 40 metros del domicilio del caso y otro gato pequeño de
aproximadamente dos meses de edad aparentemente
sano, pero con ganglios cervicales hipertróficos que fue
capturado y sacrificado. El cultivo y PCR de tejidos de
este gato fue negativo a Y. pestis.
Caso 1.
Médico residente de 35 años de edad, procedente de
Trujillo, dos días previos al inicio de síntomas evaluó al
Figura 2. Radiografía de tórax al momento de admisión del
caso 0, donde se observa radiopacidad heterogénea multilobar
en campo pulmonar izquierdo, con broncograma aéreo y
pinzamiento de los arcos costales
caso 0 sin equipo de protección personal. Tuvo contacto
directo con el caso índice en dos oportunidades (30
minutos y 15 minutos), en un ambiente de emergencia
destinado a aislamiento respiratorio de aproximadamente
20 m2 de superficie, con pobre ventilación, con un
ventilador doméstico permanentemente encendido.
Luego de dos días presentó fiebre (40 °C), tos, dolor de
garganta, congestión conjuntival y congestión faríngea; se
automedicó con oseltamivir y levofloxacino sin presentar
mejoría. Al cuarto día del inicio de enfermedad se agregó
taquipnea, astenia, mialgias, malestar general, dolor
torácico moderado. Al momento de la admisión presentó
hipotensión (PA imperceptible) e hipoxia (SatO2: 93%)
(Tabla 2), por lo que fue referido a la UCI del hospital
de EsSalud Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo para
soporte avanzado. En las pruebas de laboratorio se
encontró leucocitosis con desviación izquierda (Tabla 2),
creatinina 2,2 mg/dL, pH: 7,438, PCO2: 20,8 mmHg, PO2:
66,4 mmHg, HCO3-: 14,2 mmol/L, Na+: 142 mmol/L, K+:
3,33 mmol/L, lactato: 4,4 mmol/L, urea: 64,7 mg/dL, Ca++:
0,81 mmol/L, en la coloración Zielh Neelsen de esputo
no se observó BAAR. Los hallazgos radiográficos se
muestran en la Figura 3, asimismo, se presenta imágenes
tomográficas en este caso (Figura 4).
El diagnóstico inicial fue de choque séptico secundario a
neumonía lobar con disfunción renal. Se inició tratamiento
con oseltamivir y antibióticos de amplio espectro.
A los seis días de iniciado los síntomas la prueba de
hemaglutinación pasiva en suero fue positiva para peste
y se evidenció seroconversión del ELISA IgG (Tabla 1). La
prueba rápida para la detección inmunocromatográfica
de la fracción F1 de Y. pestis en suero fue no reactiva,
el PCR de suero e hisopado faríngeo fueron negativos
a Y. pestis. La prueba de ELISA IgM fue negativa a
Hantavirus, Oropuche y encefalitis equina venezolana;
Figura 3. Radiografía de tórax al momento de la admisión en el
caso 1, en la cual se observa radiopacidad homogénea basal derecha con borramiento de la silueta cardíaca.
331
el PCR en tiempo real para influenza A H1N1 negativo,
IFI y cultivo viral fue negativo para virus respiratorios,
y la serología negativa a Legionella, Mycoplasma y
Chlamydia. Se inició tratamiento con estreptomicina IM,
cloranfenicol EV y cotrimoxazol por SNG por diez días.
Cursó con síndrome de dificultad respiratoria del adulto,
falla hepática que evolucionó favorablemente. Fue dado
de alta a los 21 días de hospitalización.
Caso 2.
Estudiante de medicina de 21 años de edad, sexo
masculino, procedente de Trujillo, que evaluó al caso
0 sin uso del equipo de protección personal. Las
características del contacto con el caso índice no están
bien determinadas; sin embargo, se presume que son
similares a las del Caso 1. Inició la enfermedad al tercer
día del contacto, y a las 24 horas fue admitido en la
unidad de emergencia. Los síntomas iniciales fueron
malestar general, cefalea moderada, fiebre (39,7 °C),
escalofríos, tos seca. A las tres horas de la admisión se
agregó dolor faríngeo, tos con expectoración, dificultad
respiratoria. Dos horas después presentó hemoptisis
moderada (aproximadamente 300 mL), mayor disnea,
hipotensión (60/40 mmHg) e hipoxia (SatO2: 94%). En
las pruebas de laboratorio presentó leucocitosis con
desviación izquierda (tabla 2), creatinina 1,3 mg/dL, Na+
145,7, K+ 3,68, Ca++ 0,75, en la coloración Zielh Neelsen
de esputo no se observó BAAR, la prueba de ELISA
para VIH fue no reactivo, procalcitonina sérica 24,6
ng/mL. La radiografía de tórax mostró radiopacidades
heterogéneas multilobares en ambos campos
pulmonares con broncograma aéreo (Figura 5 y 6).
Donaires LF et al.
El diagnóstico inicial fue insuficiencia respiratoria aguda
grave por neumonía necrotizante; se inició tratamiento
con oseltamivir y antibioticoterapia de amplio espectro.
A las 12 horas de ingreso presentó mayor deterioro
general y fue transferido a la UCI. A los tres días de
hospitalización se sospechó de peste neumónica y se
inició tratamiento específico con estreptomicina IM,
cloranfenicol y moxifloxacino EV por diez días. La prueba
inmunocromatográfica para detección de la fracción
F1 de Y. pestis en suero, PCR en hisopado faríngeo y
hemaglutinación pasiva en suero fueron positivos para
peste humana, además, se evidenció seroconversión
de ELISA IgG (Tabla 1). Los resultados de PCR
para influenza A H1N1 e IFI para virus respiratorios
fueron negativos. La prueba de ELISA IgM para
Hantavirus, Oropuche y encefalitis equina venezolana
fue negativa. El HBsAg fue no reactivo. El PCR para
Mycobacterium tuberculosis en aspirado bronquial
obtenido por fibrobroncoscopía fue positivo. A los 12
días de hospitalización la procalcitonina se normalizó
(0,9 ng/mL). Evolucionó con neumotórax secundario y
síndrome de dificultad respiratoria del adulto y fístula
pleuroparenquimal. Se le realizó una traqueostomía
para continuar con soporte ventilatorio; sin embargo,
falleció a los 55 días de hospitalización en la UCI.
Caso 3.
Niño de cinco años de edad, hermano del caso 0, ambos
compartían el mismo dormitorio. Inició los síntomas cuatro días antes del ingreso hospitalario con fiebre (39 °C),
escalofríos, tos, dolor faríngeo, malestar general; el
diagnóstico inicial fue infección respiratoria aguda, por
Figura 4. Tomografía Axial Computarizada de tórax al momento de admisión en el caso 1, donde se observa
consolidación más atelectasia en lóbulo medio, con broncograma aéreo en segmentos 7 y 10.
332
La prueba inmunocromatográfica de la fracción F1 de Y.
pestis en suero y la hemaglutinación pasiva para peste
humana fueron negativas; sin embargo, los controles
luego de tres semanas resultaron positivos para
anticuerpos contra Y. pestis, asimismo, se evidenció
seroconversión del ELISA IgG (Tabla 1). El PCR en
hisopado faríngeo fue positivo a Y. pestis. Los resultados
de PCR en tiempo real para influenza A H1N1 e IFI para
virus respiratorios fueron negativos. Al 10.º día de iniciado
los síntomas, fue trasferido a un hospital de mayor
complejidad por persistir febril y con efusión pleural, y
se añadió vancomicina al tratamiento. Presentó mejoría
clínica y radiológica, evolucionó sin complicaciones. Fue
dado de alta al 21.er día de hospitalización.
DISCUSIÓN
Figura 5. Radiografía de tórax durante la admisión en el caso 2,
donde se evidencian radiopacidades heterogéneas multilobares
en ambos campos pulmonares con broncograma aéreo.
lo que indicaron tratamiento sintomático sin presentar
mejoría. La fiebre persistía y se agregó tos persistente,
respiración rápida, dolor torácico moderado, soplo tubárico en hemitórax derecho y cianosis. Fue hospitalizado
en un Hospital Nivel II para manejo y soporte oxigenatorio. Las pruebas de laboratorio indicaron leucocitosis
con desviación izquierda (Tabla 2), VSG: 50 mm/h, PCR:
3,2 U/L. La radiografía de tórax mostró una radiopacidad
homogénea basal derecha con pérdida de la delimitación de la silueta cardíaca (Figura 7). A los cinco días
de enfermedad, se inició tratamiento con estreptomicina
IM, cloranfenicol EV y ceftriaxona EV, por ser contacto
del caso 0.
Describimos cuatro casos de peste neumónica primaria
confirmadas por presentación clínica compatible
en áreas con circulación de Y. pestis demostrada y
seroconversión de títulos de anticuerpos anti Y. pestis
en muestras pareadas mediante técnica de ELISA IgG
con títulos ≥1/800 en la segunda muestra. La prueba
inmunocromatográfica de la fracción F1 de Y. pestis
ha demostrado ser muy sensible (100%) y especifica
(100%) en estudios previos (28); sin embargo, en nuestra
serie sólo dos casos (50%) fueron positivos; los otros
dos casos con pruebas negativas habían recibido terapia
antibiótica previa.
Se ha reportado que el PCR tiene baja sensibilidad
(<50%) y alta especificidad (100%) (27), en esta serie
de casos todos tuvieron PCR reactivo a Y. pestis en
Figura 6. Tomografía axial computarizada de tórax al momento de admisión en el caso 2, donde se presentan imágenes de
condensación múltiples en ambos campos pulmonares, con atelectasias segmentarias y subsegmentarias, broncograma aéreo con
infiltrado intersticio-alveolar difuso a predominio de campo pulmonar izquierdo.
333
Donaires LF et al.
Similares hallazgos de ambientes que facilitan la
transmisión por aerosoles, fueron reportados en los
brotes de peste neumónica ocurridos en Manchuria
(1910-11 y 1920-21) (11), Madagascar (1997) (11) y la
India (2002) (14). Los casos de peste neumónica que
describimos presentaron compromiso sistémico y
respiratorio, y necesitaron terapia de soporte avanzado
en unidades de cuidados críticos que no cuentan con
salas de aislamiento respiratorio, lo cual pone en riesgo
al personal de salud.
Figura 7. Radiografía de tórax a la admisión del caso 3, donde
se observa radiopacidad homogénea basal derecha con
pérdida de delimitación de la silueta cardíaca.
hisopado faríngeo. La rapidez de los resultados del
PCR nos permitió adoptar medidas oportunas que
limitaron la expansión del brote. No aislamos ninguna
cepa de Y. pestis probablemente por colectar muestras
inadecuadas para realizar los cultivos y por que ya
estaban recibiendo tratamiento con antibióticos.
Solo cultivamos dos hisopados faríngeos que fueron
negativos. Las muestras adecuadas para el diagnóstico
de peste incluyen sangre y otros fluidos o tejidos
potencialmente infecciosos (esputo, pulmón, hígado,
bazo, médula ósea).
Las muestras para cultivo y serología siempre deben
obtenerse para confirmar el caso; un diagnóstico
rápido puede realizarse con anticuerpos específicos
para detectar la fracción F1 de la Y. pestis (prueba
inmunocromatográfica). El diagnostico serológico
requiere muestras pareadas ya que títulos detectables
se desarrollan después de días de la aparición de los
primeros síntomas, como se evidencia en la presente
publicación. El aislamiento de Y. pestis por cultivo
requiere un tiempo ≥ 2 días y es mayor si la muestra se
inocula en animales de laboratorio.
La asociación de la peste neumónica humana con la
exposición a gatos infectados, en el caso índice no fue
demostrada. La trasmisión intrahospitalaria se relacionó
con el contacto directo persona a persona (< 2m) y sin
usar equipo de protección personal. Las secreciones
respiratorias del caso índice durante la fase infecciosa
(una vez iniciada la tos), en un ambiente cerrado,
poco ventilado e inclusive con uso de ventiladores
domésticos, favoreció la transmisión por aerosoles.
334
La presentación clínica inicial de los casos de peste
neumónica primaria se caracterizó por la presencia de
escalofríos, mialgias, cefalea, vértigo, hiporexia, sed
aumentada y ausencia de tos, en concordancia con lo
descrito para el primer estadio clínico. La aparición de
tos, expectoración, dificultad respiratoria, dolor torácico
y abdominal, postración, hipotensión, disminución de la
saturación, cianosis y hemoptisis se evidenciaron luego de
las 24 horas de iniciada la enfermedad, correspondiendo
al segundo estadio clínico; hallazgos similares fueron
descritos en el brote de peste neumónica en Manchuria
(1910-11) (11), en los casos de peste neumónica asociado
a gatos en los EE.UU en el 2000 (4) y en el brote ocurrido
al norte de la India en el 2002 (14). En nuestra serie, todos
los casos presentaron dolor abdominal indiferenciado de
moderada intensidad y después dolor torácico, aunque
sólo se presentó hemoptisis en uno de ellos.
La disfunción multiorgánica se manifestó dentro de las 12
horas de la admisión al hospital. Ningún caso presentó
bubón, concordantemente con la serie de casos de peste
neumónica primaria de la India en el 2002 (14), a diferencia
de los brotes en Manchuria y Madagascar, que fueron
precedidos por casos con peste bubónica y posteriormente,
peste neumónica secundaria. Proponemos los hallazgos
del segundo estadio clínico como signos de gravedad,
que permitan tomar medidas terapéuticas oportunas, sin
la necesidad de tener confirmación por laboratorio en
zonas endémicas de peste, ya que el retraso en el inicio
del tratamiento incrementa la letalidad.
Las imágenes radiográficas evidenciaron infiltrados pulmonares alveolares de distribución segmentar y lobar en todos
los casos, correlacionándose el infiltrado pulmonar multilobar y bilateral con la evolución tórpida de dos de los casos.
La evolución de los sucesos descritos, en la que una
mujer con dificultad respiratoria aguda grave, que llega
a un servicio de emergencia y termina en una unidad
de cuidados intensivos, es el inicio de una serie de
eventos que termina con la muerte de la paciente, de
un estudiante de medicina y la presencia de otros dos
casos graves. Dentro del contexto de una pandemia de
influenza, el diagnóstico clínico inicial de infección por
el virus de influenza pandémico es correcto desde el
punto de vista clínico y epidemiológico, por lo que todos
los casos inicialmente fueron tratados como neumonías
adquiridas en la comunidad e influenza pandémica A
H1N1, que posteriormente fueron descartados, como
ocurrió con el brote de peste neumónica de Oakland
(1919) (30). Nuestro sistema de salud demoró en hacer la
correlación con el contexto epidemiológico de la región,
donde ya había información de la circulación de la Y.
pestis en roedores, gatos, canes y sus pulgas (31) y el
antecedente de un brote de peste bubónica y un gato
con diagnóstico de peste neumónica, con alto riesgo
de la ocurrencia de casos de peste neumónica primaria
en humanos. Los servicios de salud no se encontraban
preparados para enfrentar esta situación, no tenían
experiencia en el diagnóstico y tratamiento de casos de
peste neumónica. La sospecha de peste neumónica,
fue realizada mediante una acción colaborativa y
multiinstitucional de la GERESA y un equipo de
investigación del Instituto Nacional de Salud.
La droga de elección de la peste neumónica es la
estreptomicina; sin embargo, hay estudios que evidencian
la efectividad de la gentamicina y tetraciclinas (32). El
cloranfenicol también es considerado efectivo, y por sus
propiedades de penetración a tejidos es el antibiótico de
elección en casos de meningitis (33), pleuritis, endoftalmitis y
miocarditis (4). Algunos estudios que usaron ciprofloxacino,
gatifloxacino y moxifloxacino han mostrado un incremento
en la sobrevida de ratones con peste neumónica que fueron
infectados experimentalmente (34-37), sin embargo, no se
han realizado ensayos clínicos en humanos. Las guías
de manejo de OMS y BICHAT sugieren monoterapia con
estreptomicina o gentamicina, basados en experiencias
de manejo de peste bubónica, septicémica y neumónica
(38)
. La utilización de terapia combinada en nuestros casos,
incluyendo fluoroquinolonas, no evidenció mejor evolución
clínica en comparación al uso de terapia combinada de
cloranfenicol y esptreptomicina. Sin embargo, al parecer,
el inicio precoz de tratamiento si tuvo un efecto sobre la
sobrevida (dos días para los pacientes que sobrevivieron
versus cuatro y 12 días para los que fallecieron).
Todos los casos fueron tratados en unidades críticas
y el soporte invasivo requerido facilitó las infecciones
nosocomiales
sobreagregadas
por
gérmenes
multiresistentes, incrementando la morbilidad, hallazgos
no reportados previamente en la literatura, por lo que no
deben escatimarse en revisar y reforzar las medidas de
control de infecciones en estas unidades.
En conclusión, la peste neumónica, considerada como
la forma más grave de peste, es un diagnóstico que se
debe tener en cuenta en áreas endémicas de peste. Las
manifestaciones son rápidamente progresivas y letales,
y el tratamiento antibiótico especifico debe ser iniciado lo
más precoz posible. Asimismo, es una causa potencial
de brotes intrahospitalarios en personal de salud que no
cumple los criterios universales de control de infecciones
y bioseguridad.
A inicios del siglo XXI y con la tecnología desarrollada
para obtener confirmaciones diagnósticos tempranos,
aún observamos formas graves de peste como es la
forma neumónica, que a pesar de contar con antibióticos
de amplio espectro no logramos disminuir la gravedad
de la enfermedad, quedando muchas interrogantes
por responder sobre la evolución tórpida y el manejo
adecuado de las complicaciones producidas.
AGRADECIMIENTOS
A Víctor Alberto Laguna-Torres, por la revisión crítica
del texto y comentarios técnicos del presente artículo. A
Melvin Castro Prieto por su apoyo con la lectura de las
imágenes radiográficas. A Pedro Díaz Camacho, Presidente del Comité de Prevención y Control de Peste en La
Libertad, por el apoyo logístico brindado. A los médicos
tratantes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Regional Docente de Trujillo: Rómulo Contreras, María
Hinojosa, Félix Evangelista y Percy Abanto, así como a
los médicos tratantes de la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de EsSalud “Víctor Lazarte Echegaray”:
Jorge García, Iliana Paredes, Roxana Honorio, Germán
Gastelo, Abel Arroyo, Ronald Rodríguez y William Hilares
por su arduo sacrificio en la evaluación y manejo de los
pacientes descritos en el presente artículo.
Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo
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336
Correspondencia: Dr. Paul E. Pachas
Teléfono: (511) 617-6200 anexo 2143
ARTÍCULO ORIGINAL
INTERACCIÓN ENTRE EL PERSONAL DE SALUD Y LAS JÓVENES
EMBARAZADAS DURANTE EL CONTROL PRENATAL:
UN ESTUDIO CUALITATIVO*
Carolina Blossiers1
RESUMEN
Objetivo. Explorar la interacción entre el personal de salud y las adolescentes gestantes, a partir de los significados
de la sexualidad, el embarazo y el control prenatal en un Hospital Nacional de Lima. Materiales y métodos. Se realizó
un estudio cualitativo que incluyó observaciones de la interacción durante la consulta, entrevistas a profundidad a
gestantes adolescentes (14) y personal de salud (9) y un grupo focal de gestantes. Resultados. Existen percepciones
y valoraciones socioculturales que no favorecen la comunicación entre ambos. El personal de salud argumenta que
tener experiencias sexuales precoces significa que las jóvenes asumen el papel de adultas; consideran que las jóvenes
no estaban preparadas biopsicológica y socialmente para ser madres. En esta concepción, el cuerpo de las jóvenes
es concebido como un medio de control, intervención y poder ante la presencia del ginecoobstetra. Sin embargo, para
las jóvenes embarazadas representa valorar su cuerpo como futura madre. Los significados del control prenatal para el
personal de salud, se orientan hacia los aspectos biomédicos desde el enfoque de riesgo; enfatizando en el contagio de
enfermedades de transmisión sexual; en cambio para las adolescentes, es importante el trato por el personal de salud,
que es diferenciado, las mujeres ofrecen un trato acogedor y cálido, sin descuidar los aspectos cognitivos y científicos;
mientras que los varones, en la mayoría de los casos, tienen una interacción más operativa y cognitiva. Conclusión.
La interacción entre el personal de salud y las jóvenes embarazadas varía según el sexo del personal de salud y tiene
significados diferentes para las gestantes, por lo que debe tenerse en cuenta esta información para mejorar la atención
en el control prenatal de las adolescentes.
Palabras clave: Embarazo en adolescencia; Personal de salud; Relaciones profesional-paciente; Atención prenatal
(fuente: DeCS BIREME).
INTERACTION BETWEEN HEALTH PERSONNEL AND YOUNG PREGNANT
WOMEN DURING PRENATAL CONTROL: A QUALITATIVE STUDY
ABSTRACT
Objective. To explore the interaction between health personnel and young pregnants, beginning from the meanings of
sexuality, pregnancy and prenatal control in a Lima National Hospital. Materials and methods. A qualitative study was
conducted, including observations of the interaction during the consult, in-depth interviews to young pregnants (14) and
health personnel (9), and a focus group of young pregnant women. Results. There are perceptions and socio-cultural
valuations that don´t favor communication between both groups. Health personnel rise as an argument the fact that
having prompt sexual relations means that the youngsters assume the role of adults, and also consider that these weren’t
prepared bio-psicologically and socially to be mothers. In this conception, the body of the youngster is considered a
means of control, intervention and power in the presence of the obstetrician. Nevertheless, for the pregnant youngsters
it represents its value as future mothers. The meanings of the prenatal control for the health personnel are oriented to
the biomedical aspects from the risk approach; emphasizing in the transmission of sexually transmitted diseases; on the
other hand, for the teens the behavior of the health staff is important and differs, women offer a kind, warm attention,
without overlooking the scientific and cognitive aspects, while males, in most of the cases, have a more operative and
cognitive interaction. Conclusion. The interaction between health personnel and pregnant women varies according to
the gender of the health staff and has different meanings for the pregnant, which is important to take into account in order
to improve the attention in prenatal control of young women.
Key words: Pregnancy in adolescence; Health personnel; Professional-patient relations; Prenatal care (source: MeSH
NLM).
1
Socióloga especializada en salud. Maestra en Género, Sexualidad y Salud Reproductiva. Facultad de Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano
Heredia. Lima, Perú.
* Los resultados de esta investigación son parte de la tesis: Blossiers C. Significados de la interacción entre el personal de salud y las jóvenes durante
el control prenatal en un hospital público de Lima. Lima: Universidad Peruana Cayetano Heredia; 2007.
Recibido: 16-06-09
Aprobado: 11-08-10
337
INTRODUCCIÓN
El embarazo en la adolescencia es un tema de interés en
salud pública y bastante abordado desde la demografía
y ciencia biomédica, a partir del crecimiento de la
fecundidad y el enfoque de riesgo (1-3), aunque menos
desde la comprensión de los factores socioculturales,
que aquí se abordan.
En el Perú y otros países en desarrollo existen elevados
índices de mortalidad materna (3,4). En ese sentido
los gobiernos desarrollan diferentes estrategias para
mejorar la atención de la salud de la embarazada
(1,5)
. Hay consenso en que el control prenatal, busca
determinar las condiciones de inicio del embarazo,
posibles complicaciones, evaluar el crecimiento uterino
y la evolución del feto (5,6). Recomendar normas básicas
para la alimentación, nutrición del bebé y la embarazada,
para reducir así las complicaciones obstétricas y las
altas tasas de mortalidad (5-7).
Teniendo en cuenta lo señalado, existen referencias
donde se señala que el acceso al control prenatal ha
contribuido al descenso de la mortalidad materna, en
general en el país se ha disminuido en 80 muertes por
100 mil nacidos vivos entre 1996 y el 2000 (8).
En ese sentido, según el Ministerio de Salud, entre 1992
a 1997, el Programa Materno Perinatal ha incrementado
en forma relevante la cobertura de la atención prenatal;
el número de controles prenatales atendidos creció de
307 255 a 524 946 estimándose un total de 563 856
controles en 1998 (8).
A su vez, estudios previos han señalado la importancia de garantizar el acceso y la calidad de atención
en el control prenatal para promover la salud de la
madre y el bebé (5,9); se ha implementado en el país
programas, como el Seguro Integral de Salud (SIS),
que no logran satisfacer las necesidades y expectativas relacionadas con la falta de información, el trato
recibido y atención a las condiciones de salud durante
el control prenatal (8).
Por ello, el propósito del estudio es conocer la
interacción entre el personal de salud y la joven
embarazada, partiendo desde las percepciones sobre
el trato y la atención y, de esta forma, considerar que
existen conceptos o valoraciones socioculturales que
preceden a la relación social (10), y que a la vez estos
conceptos muchas veces pueden ser una barrera o
facilitar la comunicación entre el personal de salud y las
jóvenes embarazadas, durante el control prenatal. Todo
ello en función a la interpretación de los significados
de la sexualidad, el embarazo y la atención prenatal
338
Blossiers C
que fueron definiendo la interacción en el servicio
de ginecoobstetricia general, del adolescente y
psicoprofilaxis obstétrica.
DISEÑO Y ÁREA DE ESTUDIO
Se realizó un estudio cualitativo en un hospital nacional
de Lima durante el año 2007. La atención prenatal de
las jóvenes gestantes se da en el marco institucional del
Seguro Integral de Salud (SIS) del Ministerio de Salud.
Todas provenían de sectores marginales, y tuvieron la
oportunidad de recibir la visita de una asistenta social a
sus domicilios para evaluar su situación socioeconómica,
afiliarse a este programa y tener derecho a recibir
atención ginecoobstétrica en el centro de salud y el
hospital de su jurisdicción.
Las jóvenes embarazadas se presentaron al servicio de
admisión del hospital, luego se dirigieron al servicio de
triaje con la obstetriz para registrar antecedentes clínicos
como: el peso, la talla uterina y la presión arterial. En
seguida ingresaron al servicio de ginecoobstetricia
general y del adolescente (Figura 1). En estas citas el
ginecoobstetra evaluaba los riesgos de ETS/VIH-SIDA,
el tamaño de la pelvis para el parto normal y realizaba el
examen de Papanicolaou. Finalmente, fueron transferidas
al consultorio de la especialidad de ginecoobstetricia del
adolescente, para que los médicos detecten posibles
complicaciones del embarazo, previniendo los riesgos
en la gestación y realizando vigilancia al crecimiento del
bebé.
POBLACIÓN DE ESTUDIO
Se trabajó con dos poblaciones, jóvenes embarazadas y personal de salud. Las jóvenes embarazadas
fueron seleccionadas por conveniencia –hasta tener
saturación de la información– a partir del reporte de
atenciones del servicio de triaje, antes que ingresaran a los servicios de ginecoobstetricia general y del
adolescente; se incluyó a aquellas entre 15 y 19 años,
primerizas, entre el sexto y noveno mes de gestación
y de sectores pobres; sus características se muestran
en la Tabla 1.
El personal de salud fue seleccionado por conveniencia,
hasta tener saturación de la información; se incluyó tres
médicos ginecólogos y tres obstetrices (ambos grupos
con dos o más años en trabajo con adolescentes) y dos
médicos residentes de ginecología, el rango de edades
estuvo entre los 30 a 48 años, 3/9 son casados y 6/9
son mujeres.
Hogar
Interacción entre personal de salud y gestantes
Parto por
cesárea
Parto normal
Programación
del parto
Termina
gestación
Evaluación en el centro
de salud: riesgos y
complicaciones
No presenta
riesgo
Presenta
riesgo
Afiliación SIS
(Atención asistenta
social)
Prevención de
riesgos o signos
de alerta*
Transferencia a
hospital nacional
Ginecoobstreticia de
Adolescentes
Recepción en
admisión
Evaluación de resultados clínicos.
Crecimiento y movimiento fetal:
Ecografías
Derivación psicoprofilaxis
detención de complicaciones:
interconsulta a otras
especialidades.
Triaje Obstétrico
Antecedentes médico. evaulación de
signos de riesgo: ETS-VIH.
Toma de : temperatura, altura uterina y
presión arterial, ausucultación de latidos
fetales / transferencia salud bucal
Gineco-Obstetricia General
Pruebas de Pananicolau
Descarte / VIH - SIDA
Estimación física de la pelvis
Figura 1. Flujograma de asistencia al control prenatal de las jóvenes embarazadas.
* Sangrado, contracciones uterinas lentas, ausencia de movimientos fetales, hinchazón de pies, cefalea y elevación de presión
arterial.
Tabla 1. Características de las jóvenes embarazadas
primigestas.
Grado de
Edad
instrucción
15
Sec. incomp.
16
Sec. comp.
16
Sec. comp.
17
Sec. comp.
17
Sec. comp.
17
Sec. incomp.
17
Téc. incomp.
18
Sec. comp.
19
Sec. comp.
19
Téc. incomp.
19
Sec. comp.
19
Prim incomp.
19
Sec. comp.
19
Sec. incomp.
Estado
Lugar de
Mes de
civil
nacimiento gestación
Soltera
Puno
Noveno
Conviviente
Lima
Séptimo
Conviviente
Lima
Octavo
Conviviente
Lima
Noveno
Conviviente
Lima
Octavo
Conviviente
Lima
Quinto
Conviviente
Lima
Noveno
Conviviente
Lima
Sétimo
Conviviente
Ancash
Sexto
Conviviente
Lima
Noveno
Soltera
Lima
Octavo
Conviviente Cajamarca
Séptimo
Conviviente
Lima
Sexto
Soltera
Ucayali
Octavo
PROCEDIMIENTOS
En un primer momento, y con el permiso del Director
del Hospital, se realizó la observación directa de la
interacción entre la joven embarazada y la obstetriz
en el triaje obstétrico, en el servicio de psicoprofilaxis,
en la consulta con el médico ginecoobstetra general y
de la especialidad del adolescente, con el objetivo de
profundizar en el análisis de la información preliminar,
los cuales fueron recabados siguiendo un guión de
observación directa y anotados en fichas de campo.
Luego de ello se complementó la guía para las entrevistas
a profundidad, la cual presentaba preguntas flexibles.
Las jóvenes que aceptaron participar del estudio, fueron
entrevistadas en un ambiente del hospital diferente a un
consultorio, que brindaba un ambiente de tranquilidad y
de encuentro cercano con las entrevistadas. El personal
339
de salud fue entrevistado en sus consultorios. En ambos
grupos se procedió a la grabación de la entrevista previa
autorización.
Finalmente, se realizó un grupo focal con doce gestantes
en el centro juvenil del Hospital, para evaluar aspectos
que faltaban ser explorados en la observación directa y
las entrevistas a profundidad, entre los que se incluyó:
evaluación de la atención recibida en el control prenatal,
percepción y expectativas del control prenatal, vivencias
del proceso del embarazo, aspectos que definían la
gestación, problemas y beneficios del control prenatal,
riesgos y temores en el control prenatal.
Blossiers C
2) la teoría de la comunicación humana (12), plantea que
no solo transmite información, sino que a la vez, influye
mutuamente en la correspondencia entre los individuos;
y 3) el modelo médico hegemónico (13) según el cual
en la relación médico-paciente existe subordinación
y pasividad en la interacción entre individuos. En ese
sentido, se prioriza el control ideológico y técnico en la
práctica médica, en torno al saber/no saber, en la que
el que ¨sabe¨ utiliza un lenguaje científico, verificado
y universal con relación a otros ¨saberes que son
considerados como tales¨.
RESULTADOS
Procedimos, como facilitadora, a llevar la dinámica de
grupos focales, luego les planteamos las preguntas
de la guía, promoviendo una conversación y discusión
espontánea. Posteriormente, se entregó papelógrafos,
tarjetas y plumones, a fin de que plasmaran sus ideas.
Luego pegamos los papelógrafos y tarjetas en una
pizarra acrílica, socializando las opiniones, propuestas
y observaciones de las participantes; propiciamos el
intercambio de ideas y discusión. Se usó una grabadora
para recoger los detalles de la información. No se pudo
efectuar una dinámica de grupo focal con el personal de
salud, en tanto no hubo acuerdo con relación al horario.
ASPECTOS ÉTICOS
El estudio fue revisado y aprobado por el Comité de
Ética de la Universidad Peruana Cayetano Heredia
y del Hospital Nacional donde se realizó el estudio, a
sugerencia de ellos se obvia el nombre del Hospital.
Se usó consentimiento informado para el personal de
salud, gestantes mayores de edad y las madres que
acompañaban a las gestantes menores de edad, y
asentimiento informado para las menores de edad. Se
solicitó su autorización para grabar las conversaciones,
así como para observar la interacción entre gestantes y
personal de salud durante las consultas. Los nombres
que se consignan en los resultados son referenciales,
más no reales.
ANALISIS DE LA INFORMACIÓN
La información cualitativa fue analizada con la ayuda
del software Atlas/Ti versión 2,4, desde las categorías
analíticas del significado de la sexualidad, el embarazo y
el control prenatal, que luego fueron exploradas en mayor
grado en el grupo focal a las jóvenes embarazadas.
Para fundamentar el abordaje y tratamiento de los datos,
se tomó en cuenta: 1) El interaccionismo simbólico (11),
que propone aproximarse a la interpretación sociocultural
a través del estudio de la interacción entre los individuos;
340
En estos resultados nos referimos a la sexualidad y la
comunicación desde las dificultades que tiene el personal
de salud y las jóvenes embarazadas para establecer
una interacción en el control prenatal. Asimismo, nos
remitimos a la manera cómo el personal de salud
ha comprendido el embarazo en la adolescencia,
refiriéndonos a los actores que intervienen en la
responsabilidad de este.
Del mismo modo, vemos la percepción que tiene el personal de salud, respecto al embarazo, a partir del control
del cuerpo como medio a través del cual determinan el
estado de salud o enfermedad en la gestante adolescente; haciendo alusión al papel que tienen las obstetrices en la preparación del parto.
Con respecto al trato durante el control prenatal
señalamos la interacción diferenciada entre el personal
de salud femenino/masculino y las jóvenes embarazadas;
asimismo, referimos formas de comunicación verbal y
no verbal de parte del personal de salud médico, que
advierten problemas en la comunicación.
SEXUALIDAD Y COMUNICACIÓN
El personal de salud resaltaba el papel de los medios de
comunicación social en la orientación de la familia en el
tema de la sexualidad y prevención de la gestación en
la adolescencia.
…Los medios de comunicación no toman las
medidas necesarias para que la familia tenga una
preparación necesaria, porque tienden a dar otra
cosa, entretenimiento y no realizan una buena
comunicación para aprender a identificar los
riesgos de embarazarse durante la adolescencia.
(Ginecoobstetra).
Además, la Jefa del Servicio de Ginecoobstetricia del
Adolescente, afirmaba que trataba de explicarles a las
jóvenes embarazadas, sobre todo si son menores de
quince años, los riesgos que significa un embarazo en
la adolescencia, pero que siempre descubría que estas
no habían culminado su nivel de instrucción.
preocupa totalmente, como todas las personas que
vienen a un hospital le atribuyen la responsabilidad
de su cuidado al lugar al que vienen (Obstetriz de
consejería del adolescente).
...La médica pregunta a la gestante ¿hasta qué
año estudiaste? La joven embarazada responde:
estaba terminando quinto. La médica vuelve a preguntar: ¿tu embarazo fue con tu enamorado? Sí,
responde la gestante adolescente. La médica comenta: lo primero que hago es preguntarles hasta
qué año estudiaron, la mayoría tiene secundaria
incompleta. Si se embarazaron con su enamorado; y el perfil de las gestantes siempre es ese y
tú dices, esas son las condiciones que se dan y
la base es la educación (Ginecoobstetra de adolescentes).
Además, el personal de salud resaltaba la falta de relación
entre lo biológico y social en las jóvenes embarazadas,
y el proceso de madurez física en ellas.
Durante el control prenatal los ginecoobstetras generales
solicitaban a las jóvenes embarazadas su colaboración
en los exámenes clínicos, señalando que deberían
hacerlos por el bienestar del bebé.
El médico solicita a la gestante que se haga una
prueba para saber si el parto será normal o por
cesárea. Después le pide que suba a la camilla y
para examinarla utiliza su instrumental para la prueba
de Papanicolaou y la gestante adolescente se queja
de dolor. El médico le dice: ¨me molesto…tienes que
colaborar con el médico es tu obligación por el bien
de tu bebé” (Ficha de observación).
Las jóvenes embarazadas expresaron que los
ginecoobstetras les manifestaban su desacuerdo por no
haber prevenido el embarazo en su adolescencia.
…El doctor me preguntó cómo me siento, cosas
así…me preguntó si el bebé se movía y yo le dije
no tanto. Luego me dijo también que no me había
cuidado, que estaba muy jovencita… (Johana; 17
años).
RESPONSABILIDAD DEL EMBARAZO: ENTRE LA
MADUREZ Y LA EMOCIÓN
Las obstetrices del servicio de consejería señalaban que
las jóvenes embarazadas tenían poca responsabilidad
en el embarazo, dado que continuaban siendo
adolescentes y dejaban al hospital la responsabilidad
de atenderlas.
…El cuidado que las gestantes le atribuyen a su
cuerpo no depende de su nuevo estado, ella sigue
siendo adolescente. Ella asume el embarazo como
si tuviera un lunar, está embarazada pero no se
…La última de trece años que vino, era una
adolescente mucho más alta que yo, aparentaba de
veinte años pero, tenía trece. Es que las niñas tienen
una edad psicológica y social diferente y me apena
porque ellas no saben enfrentar (Ginecoobstetra de
adolescentes).
Con respecto a la responsabilidad del embarazo, el
personal obstétrico afirmaba que el centro de salud u
hospital no era el más indicado para informar sobre
sexualidad a las jóvenes gestantes, que debería hacerlo
la escuela desde los primeros años de edad, teniendo
en cuenta que en la familia existen barreras que no
permiten comprender la sexualidad.
… Aún parece que todas las familias no están listas,
o sea no están mirando ahí…y pensando que la niña
es un ser limitado, mientras las niña ya está volando
y pensando en otra cosa….muchas de las niñas
que ahora están embarazadas tienen el enamorado
desde los nueve años, imagínate cómo hacían
para verlo si a esa edad estaban en su casa y no la
dejaban salir. Y por qué no se dan cuenta los padres
de lo que pasaba…no están listos para afrontar los
cambios. (Ginecoobstetra de adolescentes).
EL CONTROL DEL CUERPO EN LA ATENCIÓN
PRENATAL
Los residentes varones del servicio de ginecoobstetricia
destacaban que el cuerpo de las jóvenes embarazadas
era un medio para llegar a la enfermedad en términos
biomédicos.
… Para nosotros, conocer el cuerpo de las gestantes
adolescentes representa en lo que es la parte
ginecológica, el cuerpo humano, simplemente buscar
la patología orgánica y llegar a un diagnóstico.
(Residente varón ginecoobstetra).
Además, los residentes varones del servicio de
ginecoobstetricia general, señalaban que existe muchas
veces temor en las jóvenes embarazadas durante el
parto, debido a que la información que recibían de parte
del personal obstétrico en el servicio de psicoprofilaxis
era teórica.
341
Blossiers C
...El temor que he podido percibir no es tanto durante
la consulta médica sino, durante el inicio de la labor
del parto, durante las primeras contracciones,
porque a veces llegan sin haber recibido una charla
adecuada acerca de sus temores….Asistir a la
psicoprofilaxis puede disminuir el temor al dolor,
pero muchas veces la charla es una ayuda teórica.
(Residente varón ginecoobstetra).
Además, las jóvenes embarazadas narraban que los
médicos del Hospital Nacional de Lima, durante la
consulta prenatal les manifestaban su precocidad sexual
en la adolescencia.
De otro lado, las jóvenes embarazadas indicaban que
cuando mostraban su cuerpo a los ginecoobstetras por
primera vez, sentían vergüenza de ello, pero toleraban
está situación por el bien de su bebé.
Las jóvenes gestantes señalaban que preferían recibir un
trato afectuoso y dialogante del médico ginecoobstetra
general, como el que observaban en las obstetrices del
Hospital Nacional de Lima.
…Cuando tuve que mostrar mi cuerpo al doctor por
primera vez, me sentí avergonzada e incómoda,
porque estoy descubriendo mi cuerpo y mostrándolo
a una persona que no conozco…pensaba en lo que
me decía mi mamá, que era el trabajo del doctor,
que no me iba a ver con ojos de hombre, sino como
doctor. (Carmen; 17 años).
Me gusta que me traten con cariño, me da más
confianza y mejor trato para conversar con el doctor.
Me siento más a gusto para conversar con una
persona…..la señorita es bien cariñosa, es bastante
amorosa…los médicos no son así, ¡ellos te dicen
señora!¨ (Carmen Rosa; 19 años).
En cambio, las jóvenes embarazadas manifestaban que
cuando eran atendidas la primera vez, por el personal
de salud femenino no sentían tanta vergüenza.
A pesar de que me atendía una médica, sentía un
poco de vergüenza, porque su cuerpo es casi igual
al mío, no siento que me está viendo con otros ojos
(Leticia; 16 años).
Para el personal de salud, la concepción de riesgo
como adquirir las ETS y el VIH/SIDA y complicaciones
del embarazo en la adolescencia, siempre estaban
presentes. Las enfermedades infecciosas se debían,
según los proveedores de salud, a la vida sexual activa
que mantenían las jóvenes embarazadas.
…El embarazo no es lo peor que les haya pasado,
sino lo peor es tener alguna enfermedad porque
están expuestas a eso, las parejas que tienen no son
estables, no tienen una sola pareja sexual. (Obstetriz
del servicio de consejería).
EL TRATO EN EL CONTROL PRENATAL
Los ginecoobstetras generales no mantenían la
mirada durante la consulta prenatal con las jóvenes
embarazadas, sino que escribían constantemente en la
historia clínica.
El ginecoobstetra general pregunta a la gestante
adolescente: ¿edad? ¿última regla? ¿se hizo la
prueba de Papanicolaou?...la joven responde
rápidamente… (Ficha de observación).
342
El doctor me preguntó si se movía el bebé y me
dijo ¡que no me había cuidado! que estaba muy
jovencita… (Rosalía; 17 años).
Asimismo, las jóvenes embarazadas destacaban que
durante el trato en la consulta prenatal, el personal
de salud no les daba explicaciones claras sobre los
términos que utilizaba para hacer el diagnóstico de su
embarazo.
¿Le preguntaste al doctor a qué se refería con normal? Sí, pero no me contestó completamente, solo
me dijo que me subiera a la camilla. Como que no
me prestaba atención y no me daba confianza para
conversar sin molestarse… Me decía que todo estaba
bien, ¡pero no me explicaba nada! (Leticia; 16 años).
El médico solicita a la joven embarazada que suba
a la camilla para escuchar los latidos del bebé y
medir el vientre. Además le dice que debe estimular
los pezones. La embarazada responde que lo
hace todos los días y el médico lo dice que le está
engañando….que debe hacer eso, para que bajen
las contracciones y pueda dar a luz… ¡se entendió
bien! (Ficha de Observación).
Las jóvenes embarazadas consideran que las
prescripciones médicas y el “tratamiento” son positivos,
en términos de bienestar y salud para ellas y sus
bebés. Sin embargo, cabe señalar que cuando estos
no se brindan, las jóvenes observan que obedece a la
ausencia de explicaciones del personal de salud frente
a sus necesidades de información; por eso, siguen los
consejos de sus familiares, independientemente de lo
dicho por el médico.
... El doctor me dijo que todavía no iba a dar a luz, le
pregunté por qué, me dijo que ¡todavía no! Cuando lle-
gué a mi casa le conté a mi abuelita y preparó una tina
con yerbas para que yo me bañara ahí, pudiera dar a
luz pronto y de manera natural… (María; 19 años).
En ese sentido, las jóvenes embarazadas deseaban
recibir una mejor atención de parte del personal de salud,
que las ayudase a conocer el proceso de crecimiento
del bebé en sus vientres.
...A mí me gustaría que me recomienden y orienten
sobre algunas cosas más…que me mostraran cómo
va creciendo un bebé dentro de mí cuerpo (Carmen;
16 y grupo focal).
Además, para las jóvenes embarazadas, ser llamadas
por sus nombres, significaba ser tratadas con confianza,
sentirse bien y no ser consideradas una joven más
durante la atención prenatal.
Me gusta que me llamen por mi nombre, que me
traten con cariño, me da más confianza, mejor trato
para mí. Me siento más a gusto para conversar con
una persona… (Sofía;16 años).
… Me da confianza y me permite sentirme bien…
se siente bien que no te traten como una chica más,
sino como una chica que necesita que la ayuden,
que la orienten (Sofía;16 años).
DISCUSIÓN
Para el personal de salud el rol de la familia estaba
muy presente en la orientación de las jóvenes sobre la
sexualidad en la adolescencia. Sin embargo, en algunos
estudios plantean (14) que las adolescentes prefieren que
los centros de salud sean el principal canal de apoyo en
su adolescencia, esperando que estos sean amigables
y brinden información adecuada y completa en dicha
etapa.
No obstante, en la atención prenatal, la demanda de las
jóvenes embarazadas primerizas se centra en conocer
el proceso de su embarazo y afectividad en este período. Pero, no encuentra respuesta de parte del personal
de salud, en la medida en que excluye la posibilidad de
asumir una actitud pedagógica que aporte al conocimiento y crecimiento personal de la joven embarazada,
desde que se asume que por lo general, ellas tienen
un bajo nivel cultural, otorgándoles con esto un papel
receptivo, poco espacio para aclarar sus dudas, necesidades y preocupaciones; subestimando su capacidad
de entendimiento en los procesos de su gestación durante la adolescencia, como lo señalan Luengo (15) y Magallanes (16).
De esa manera, hemos observado que durante la atención prenatal el personal de salud, enfatiza más en el
control del cuerpo de las jóvenes embarazadas, destacando los aspectos biomédicos, en la medida en que
dan prioridad a lo que se tiene que expresar y registrar
el diagnóstico clínico, que poner en práctica habilidades
mínimas para escuchar o dialogar con las jóvenes embarazadas. En ese contexto, Watzlawick (12) señala, que
la comunicación o interacción social no solo transmite
información, sino que a la vez influye mutuamente en la
definición de la relación entre los individuos. Involucrando en ello, dos procesos: la comunicación digital (lo que
se dice, el mensaje) y la comunicación análoga (cómo
se dicen las cosas, la metacomunicación).
En ese sentido, durante el control prenatal, el personal
de salud masculino, no mantenía “la mirada” hacia las
jóvenes embarazadas; sino que escribía constantemente en la historia clínica. Expresando con ello indiferencia y distancia en la interacción, que en los términos de
Watzlawick, significa transmitir comunicación en la interacción, a través de gestos y movimientos corporales,
que en todo caso cuando se expresa a través de comunicación verbal, permite un monólogo pero no un diálogo durante la consulta entre el personal de salud y las
jóvenes embarazadas como lo resaltan Rubín de Celis
y Vidal (17).
En referencia al trato durante el control prenatal, cabe
destacar que existen importantes diferencias de género
en la interacción médico, médica, obstetriz y joven
embarazada, que generan consecuencias desfavorables
en la comunicación y seguimiento de recomendaciones
médicas y obstétricas. En ello también observamos que
el personal de salud femenino brinda mayor confianza,
tranquilidad y calidez a la joven embarazada durante el
control prenatal (18,19). En cambio, el proveedor de salud
masculino, es más controlador y técnico. Al respecto
Aguirre (20) afirma que existen diferencias de género en
el trato durante la atención prenatal. Siendo la interacción
entre las jóvenes embarazadas y el personal de salud
femenino más afectivo y social. Y entre estas y el personal
de salud masculino, generalmente, cognitivo y operativo.
Para las jóvenes gestantes los significados del control
prenatal inciden en la observación, intervención y control
de su cuerpo en la interacción. Sin embargo, para ellas,
esto significa un proceso de aprendizaje que, les permite
descubrir su identidad como madres, asegurando el
bienestar de su bebé (21,22).
En conclusión, las jóvenes embarazadas tienen la
necesidad de mantenerse informadas durante el proceso
del embarazo. Sin embargo, en el personal de salud
existe la tendencia a no brindarles explicaciones relativas
343
al crecimiento del bebé y nutrición desde que se asume
que el bajo nivel cultural de ellas, no facilita una adecuada
interacción, privilegiándose la información sobre riesgos
biomédicos.
Las jóvenes embarazadas y el personal de salud tienen
una interacción diferenciada en cuanto al trato que brindan
en la atención durante el control prenatal. El personal de
salud femenino es afectivo y orientador en la relación con
las jóvenes mientras que el personal de salud masculino
interacciona de manera operativa y cognitiva.
AGRADECIMIENTOS
A Tanya Taype por su asesoría en el curso de esta
investigación.
Autofinanciado.
La autora declara no tener conflictos de interés en la
publicación de este artículo.
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Correspondencia: Carolina Blossiers Mazzini
ARTÍCULO ORIGINAL
COMPARACIÓN DE CUATRO MÉTODOS FENOTÍPICOS PARA LA
DETECCIÓN DE BETA-LACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO
Lizet Lezameta1,a, Edgar Gonzáles-Escalante2,a, Jesús H. Tamariz1,b,c,d
RESUMEN
Objetivo. Comparar la eficacia de cuatro métodos fenotípicos para la identificación de cepas productoras de β-lactamasas
de espectro extendido aisladas de urocultivos. Materiales y métodos. Estudio comparativo de corte transversal. Se
analizó 147 cepas aisladas de urocultivos positivos para Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis
entre los meses de enero y febrero de 2009 en el Instituto Nacional de Salud del Niño, las cuales fueron sometidas
a una prueba de tamizaje, en aquellas que resultaron positivas se realizó pruebas confirmatorias mediante los cuatro
métodos fenotípicos evaluados. Resultados. De las 147 cepas, 43 (29,3%) resultaron sospechosas en las pruebas de
tamizaje. Con el método descrito por Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) usado como “patrón de oro”
para el estudio, resultaron 27 positivas (62,8%), resultado similar a lo encontrado con el método de Jarlier. Por otro
lado, con los métodos de Hodge y el tridimensional, 23 (53,5%) resultaron positivas. La evaluación de los métodos
confirmatorios frente al descrito por CLSI, mostró una sensibilidad y especificidad de 100% para el método de Jarlier;
en el caso de los métodos de Hodge y método tridimensional se encontró una sensibilidad y especificidad de 85,2 %
y 100%, respectivamente. Conclusiones. Los métodos evaluados mostraron en todos los casos una alta eficacia, sin
presentar diferencias significativas, por lo que podrían utilizarse según las facilidades del laboratorio clínico involucrado;
sin embargo dada las ventajas no técnicas, como costos, facilidad y factibilidad de su aplicación, se recomienda el
empleo del método de Jarlier.
Palabras clave: Beta-Lactamasas; Farmacorresistencia microbiana; Técnicas y procedimientos diagnósticos;
Cefalosporinas; Pediatría (fuente: DeCS BIREME).
COMPARISON OF FOUR PHENOTYPIC METHODS TO DETECT
EXTENDED-SPECTRUM BETALACTAMASES
ABSTRACT
Objective. To compare the efficacy of four phenotypic methods for the identification of strains producing extendedspectrum β-lactamases isolated from urine cultures. Materials and methods. Comparative cross-sectional study. 147
strains isolated from positive urine cultures for Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae and Proteus mirabilis between
January and February 2009 in the National Institute of Health of Children underwent a screening test, those which
resulted positive were processed for confirmatory testing through the four phenotypic methods evaluated. Results.
Out of the 147 strains, 43 (29.3%) were suspicious in the screening tests. Using the method described by the Clinical
and Laboratory Standards Institute (CLSI) as a reference standard for this study, 27 strains (62.8%) were positive, with
similar results using Jarlier´s method. On the other hand, using Hodge´s and tridimensional methods 23 (53.5%) of
samples were positive. The evaluation of the confirmation methods in comparison to the one described by CLSI, showed
a sensitivity and specificity of 100% for Jarlier´s method, on the other hand, for Hodge´s and tridimensional methods we
found a sensitivity of 85.2% and 100%, respectively. Conclusions. All the evaluated methods showed a high efficacy,
without significant differences, so they could all be used according to the available facilities of each clinical laboratory.
Nevertheless, due to its advantages besides the technical aspect, like costs, easiness and feasibility of its application,
we recommend the use of Jarlier´s method.
Key words: Beta-Lactamases; Drug resistance, microbial; Diagnostic techniques and procedure; Cephalosponins;
Pediatrics (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, los elevados niveles de resistencia a
los antimicrobianos han incrementado los problemas
relacionados con las enfermedades infecciosas,
1
2
a
haciéndose cada vez más necesario el uso de nuevos
antimicrobianos, más costosos y tóxicos para el paciente
(1)
. Uno de los mecanismos de resistencias con mayor
trascendencia clínica son las enzimas betalactamasas de
espectro extendido (BLEE), codificadas por plásmidos,
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto Nacional de Salud del Niño. Lima, Perú.
Tecnólogo Médico; b Biólogo; c Magíster en Microbiología; d Candidato a Doctor en Ciencias.
Recibido: 19-05-10
Aprobado: 01-09-10
345
transposones e integrones (2). Por lo general, se
presenta en bacilos Gram negativos como Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Salmonella sp., Proteus
sp., Citrobacter sp., Morganella morganni, Serratia
marcescens, Shigella dysenteriae, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella oxytoca y Proteus mirabilis (3).
Las BLEE tienen la capacidad de hidrolizar las oximinocefalosporinas como ceftriaxona (CRO), cefotaxima
(CTX), ceftazidima (CAZ) y el aztreonam (ATM), quedando sensibles frente a las cefamicinas (cefoxitin,
cefotetam) y carbapenems (imipenem, meropenem,
ertapenem) (3,4). Son clasificadas de acuerdo con dos
sistemas generales: Ambler (1980) basada en la estructura molecular y la de Bush, Medeiros y Jacoby (1995)
basada en similitudes funcionales (substratos) (4). Se ha
descrito diferentes familias de BLEE, como TEM y SHV
y otros tipos como las cefotaximasas (CTX-M) descritas
en 1989, las que se caracterizan por conferir resistencia
de alto nivel a cefuroxima (CXM), cefotaxima (CTX) y
cefepime (FEP) (4-6). Las BLEE, constituyen un problema
terapéutico y epidemiológico de gran magnitud, la presencia de estas cepas en las infecciones, conllevan a
multirresistencia ya que son portadoras de otros genes
que provocan resistencia cruzada a quinolonas, aminoglucósidos e incluso cotrimoxazol; de ahí la gran importancia de una adecuada y oportuna identificación (3,5).
El Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)
recomienda como pruebas de tamizaje buscar la
disminución de la inhibición en ATM, CTX, CAZ y
CRO que permitan sospechar la presencia de BLEE
en Escherichia coli y Klebsiella spp y como método
confirmatorio se emplea cefotaxima y ceftazidima con y
sin acido clavulánico, este último es un inhibidor de las
BLEE (7-9). Por su parte, el método de Jarlier (10), basado
en la sinergia entre los antibióticos betalactámicos
(CAZ, CTX, CRO, ATM) colocados alrededor de un
disco de amoxicilina/ácido clavulánico (20/10 µg)
(AMC), adicionalmente se ha determinado que el uso
de cefalosporinas de cuarta generación como cefepime,
facilita la detección de cepas BLEE con poca eficiencia
hidrolítica (7,8,11,12). Asimismo, el método de Hodge, usado
para la determinación de mecanismos enzimáticos de
resistencia, ha sido adaptado para identificar la presencia
de β-lactamasas; dependiendo de los substratos que se
utilicen, son útiles para cualquier tipo de ß-lactamasas
(13)
. El método tridimensional descrito por Thomson et
al., es un bioensayo, basado en la determinación de
mecanismos enzimáticos de resistencia presente en
microorganismos capaces de hidrolizar un antibiótico
determinado (8,14,15).
La diversidad en el grado de hidrólisis de los antibióticos
por las β-lactamasas, conduce a la necesidad de evaluar
346
Lezameta L et al.
la capacidad de los distintos métodos para la detección
de cepas productoras de BLEE en nuestro medio,
determinando de esta manera el método con mejores
propiedades diagnósticas y económicas; lo que llevará
a una oportuna identificación, con los consiguientes
beneficios para el paciente y la comunidad y sobre
esta base proponer las medidas de vigilancia para su
detección e identificación (16,17).
En el Perú no se ha reportado trabajos al respecto,
además, no se cuenta con información de la real
prevalencia de la resistencia antimicrobiana mediada
por BLEE en bacterias Gram negativas, debido a la falta
de estudios y la dificultad técnica para su detección. En
ese sentido, este estudio tiene como objetivo comparar
la eficacia de cuatro métodos fenotípicos para la
identificación de cepas productoras de β-lactamasas
de espectro extendido, aisladas de urocultivos en el
Instituto Nacional de Salud del Niño (INSN), hospital
pediátrico de alta complejidad y referencia nacional del
Ministerio de Salud en Perú.
DISEÑO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio comparativo de corte transversal
sobre cepas aisladas de muestras de urocultivos en el
Instituto Nacional de Salud del Niño (Lima, Perú) en los
meses de enero y febrero de 2009.
MATERIAL BIOLÓGICO
Se incluyó 147 cultivos positivos de las especies Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis recolectadas en el periodo de estudio. Realizada la
identificación y verificada la pureza de las cepas, estas
fueron conservadas a -20 °C en caldo tripticasa soya
con glicerol al 10%, hasta su uso. Es preciso mencionar,
que estas cepas fueron sometidas a una prueba de tamizaje basado en los criterios del CLSI (9,11).
PROCEDIMIENTOS
Método de tamizaje para detección de β-lactamasas
de espectro extendido según CLSI. Fue realizado
por el método de disco difusión en agar Mueller Hinton
(Britania) mediante la técnica de Baüer y Kirby, se usó
discos de susceptibilidad antimicrobiana (Oxoid) de ATM
(30 µg), CTX (30 µg), CAZ (30 µg) y CRO (30 µg); se
utilizó como criterios de sospecha los diámetros: ATM ≤
27 mm; CTX ≤ 27 mm; CAZ ≤ 22 mm; y CRO ≤ 25 mm.
Se consideró sospechoso de BLEE, cuando la cepa
presentó halos de inhibición iguales o inferiores a los
Cefotaxima / Ac. clavulánico
Comparación de métodos diagnósticos de BLEE
Ceftazidima / Ac. clavulánico
Sinergia
> 5mm
Sinergia
Cefotaxima
Ceftazidima
Figura 1. Prueba de disco combinado para la detección de
BLEE. Se observa que la diferencia del halo de inhibición
entre el disco de ceftazidima (19 mm) y el de ceftazidima/ácido
clavulánico (30 mm) es de 11 mm y la diferencia entre los discos
de cefotaxima (8 mm) y cefotaxima/ acido clavulánico (29 mm)
es de 21 mm. Una diferencia mayor de 5 mm nos confirma la
presencia de BLEE.
Figura 2. Método del doble disco para la detección de BLEE.
Obsérvese el efecto sinérgico (tapón de corcho o distorsión de
los halos de inhibición) (como indica la flecha) que se produce
entre los discos de ceftriazona (CRO), cefepime (FEP),
ceftazidima (CAZ) y aztreonam (AZM) con el disco central
de amoxicilina/ácido clavulánico (AMC) Confirmación de la
presencia de BLEE.
diámetros referidos, para al menos uno de los antibióticos
(8,9,18)
. Las cepas sospechosas fueron sometidas a las
pruebas confirmatorias (9,10,13,14).
Método de Hodge para la determinación de BLEE.
Se realizó una suspensión de la cepa de E. coli ATCC
25922, con turbidez equivalente al tubo N.° 0,5 de la
escala de Mac Farland, esta suspensión se inoculó en
una placa de agar Mueller Hinton. Se utilizó una placa
por cada disco (CTX, CRO, ATM, FEP, CAZ) que fueron
los sustratos a identificar. Se realizó una estría de 2 cm
de la cepa a investigar, desde el centro hacia afuera del
disco. La presencia de la enzima se identificó al observar
una deformación del halo de inhibición de la cepa de E.
coli ATCC 25922 al disco con el sustrato en forma de
hendidura (13) (Figura 3A).
Test confirmatorio BLEE - CLSI (método americano).
Las placas de agar Mueller Hinton fueron inoculadas con
las cepas sospechosas, para ello se siguió las recomendaciones del CLSI, colocándose discos de susceptibilidad
antimicrobiana (Britania) de CAZ (30 µg), ceftazidima/ácido clavulánico (CAZ/CAZ-CLA) (30/10 µg), CTX (30 µg),
cefotaxima/ácido clavulánico (CTX/CXT-CLA) (30/10 µg).
Una diferencia mayor o igual a 5 mm en los halos de
inhibición entre los discos de CAZ-CLA y CAZ solos o
CXT-CLA y CTX, fue interpretada como resultado positivo (8,9,11) (Figura 1).
Test confirmatorio BLEE - Método de Jarlier (Comité
de la Sociedad Francesa de Microbiología). Las
placas de agar Mueller Hinton fueron inoculadas con las
cepas sospechosas, con una turbidez equivalente al tubo
N.º 0,5 de la escala de Mc Farland. Se colocó un disco
de amoxicilina/ácido clavulánico (AMC) (20/10 µg) en el
centro de una placa de Petri con agar Mueller Hinton y
alrededor, a 25 mm de distancia, discos de CAZ (30 µg/
dL), CTX (30 µg) y FEP (30 µg). De manera opcional se
analizó los discos de ATM (30 µg) o CRO (30 µg). La
presencia de BLEE se manifestó por el efecto sinérgico
del inhibidor y los discos –efecto de huevo, cola de pez
o balón de futbol americano– (7, 10,11) (Figura 2).
Método tridimensional para la determinación de
BLEE. Se realizó una suspensión de la cepa de E.
coli ATCC 25922 con turbidez equivalente al tubo N.°
0,5 de la escala de Mac Farland, esta suspensión se
inoculó en una placa de agar Mueller Hinton, se colocó
al centro de la placa Petri los discos conteniendo
los sustratos por identificar (CTX, CRO, ATM, FEP,
CAZ), se realizó un surco perpendicular al disco, en
el extremo final se realizó un orificio de 2 mm en la
cual se inoculó 20 μL de la cepa problema de una
suspensión equivalente al tubo 4 de la escala Mac
Farland. La presencia de la enzima se identificó
al observar una hendidura en el halo de inhibición,
producto del crecimiento de la cepa indicadora de
E. coli ATCC 25922 hacia el disco empleado como
sustrato (14,15) (Figura 3B).
347
Lezameta L et al.
16
16
Positivo
18
18
27
27
Negativo
Negativo
Positivo
19
19
A
B
Figura 3.Se puede observar que la BLEE inactiva el disco de ceftriaxona (CRO) que difunde en el medio, por lo tanto no hay suficiente
CRO para inhibir la cepa de referencia (E.coli ATCC 25922) y se produce la zona de inhibición (cepa 16, 18,19 BLEE positivas, cepa
27 BLEE negativa), según método de Hodge (A) y tridimensional (B).
CONTROL DE CALIDAD
Se probó como control negativo, cepas de E. coli ATCC
25922 BLEE (–) y como control positivo K. pneumoniae
ATCC 700603 BLEE (+), el control de calidad de los
discos empleados tanto para el tamizaje como para los
cuatro métodos fue realizado usando cepas ATCC de
E. coli 25922, E. coli 35218 y Pseudomonas aeruginosa
28573, cumpliendo satisfactoriamente con los criterios
establecidos por el CLSI (9).
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Los datos fueron procesados en el programa Microsoft
Excel 2007 ®, se calculó la sensibilidad y especificidad
con los intervalos de confianza al 95% usando el
programa estadístico Epidat v.3.1.
RESULTADOS
Se analizó un total de 147 cepas bacterianas, 130 cepas
de E. coli (88,4%), 11 de K. pneumoniae (7,5%) y 6 de
Proteus mirabilis (7,1%). De las 147 cepas estudiadas,
43 (29,3%) resultaron sospechosas para la producción
de BLEE en la prueba de tamizaje.
Al evaluar estos resultados a través del método
americano –patrón de oro en el estudio– de las 43
cepas sospechosas según el tamizaje, 27 (62,8%)
fueron confirmadas para la producción de BLEE. Con
el método de Jarlier se observó resultados similares;
27 cepas (62,8%) resultaron positivas para BLEE, con
una sensibilidad y especificidad del 100%. Sin embargo,
los resultados obtenidos con los métodos de Hodge y
tridimensional, de las 43 cepas estudiadas, 23 (53,5%)
resultaron positivas para BLEE por ambos métodos, con
lo que se calculó una sensibilidad de 85,1% (IC95%:
69,9 a 100) y una especificidad del 100% (IC95%: 96,9
a 100) (Tabla 1).
Los resultados indican que CTX detectó la presencia de
BLEE más eficazmente que los otros antimicrobianos, se
observó mayor sensibilidad en el método tridimensional
con respecto al método de Hodge; pero con igual
especificidad (Tabla 2).
Tabla 1. Evaluación de las propiedades diagnósticas de los métodos confirmatorios para la detección de BLEE, con
referencia al método americano como patrón de oro (n=27).
Métodos
Jarlier
VP
27
FN
0
S (IC95%)
100 (98,2 - 100)
PFN
0
VN
16
FP
0
E (IC95%)
100 (96,9 - 100)
PFP
0
Hodge
23
4
85,2 (69,9 - 100)
14,8
16
Tridimensional
23
4
85,2 (69,9 - 100)
14,8
16
0
100 (96,9 -100)
0
0
100 (96,9 - 100)
0
VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos; S: sensibilidad; PFN: proporción de falsos negativos; VN: verdaderos negativos; FP:
falsos positivos; E: especificidad; PFP: proporción de falsos positivos.
348
Tabla 2. Evaluación de las propiedades diagnósticas de cada antimicrobiano empleado en el método de Hodge y
método tridimensional para la detección de β-lactamasas de espectro extendido con referencia al método americano.
Método de Hodge
Disco de Antibiograma
Método Tridimensional
VP
FN
S
PFN
VP
FN
S
PFN
3
24
11,1
88,9
4
23
14,8
85,2
Ceftazidima (CAZ)
0
27
0
100
1
26
3,7
96,3
Cefotaxima (CTX)
22
5
81,5
18,5
23
4
85,2
14,8
Ceftriaxona (CRO)
20
7
74,1
25,9
20
7
74,1
25,9
Cefepime (FEP)
12
15
44,4
55,6
15
12
55,6
44,5
Aztreonam (ATM)
Especificidad: 100 %; verdaderos negativos: 16; falsos positivos: 0; proporción de falsos positivos: 0%.
VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos; S: sensibilidad; PFN: proporción de falsos negativos.
se concluyó que la sensibilidad de las pruebas fue de
96,9%, 90,6% y 81,2%, respectivamente (20).
Al evaluar cada antimicrobiano empleado en el método
de tamizaje, se observó mayor capacidad de detección
con los antimicrobianos CRO y CTX, con una sensibilidad
de 100% para ambos antimicrobianos (Tabla 3).
En el presente estudio, el método americano fue
considerado como “patrón de oro” para la detección de
BLEE, siguiendo las recomendaciones del CLSI, entidad
que recomienda su empleo como método de referencia
en base a su buena sensibilidad y especificidad,
reafirmado por diferentes estudios (7,8,9,21).
DISCUSIÓN
La identificación de BLEE debe ser una prioridad en los
laboratorios de microbiología clínica a fin de posibilitar
un abordaje terapéutico adecuado, para lo cual existe
una diversidad de opciones: métodos fenotípicos, genotípicos, presuntivos y confirmatorios, todos ellos con
ventajas y desventajas (16,18,19). Las pruebas fenotípicas
constituyen una estrategia muy práctica, económica y
accesible, en tal sentido, su implementación debería ser
ampliamente difundida en los laboratorios microbiológicos de nuestro medio.
El método de Jarlier demostró ser tan sensible y
específico como el patrón de oro, presenta, además,
ventajas competitivas que lo convierten en una buena
opción como prueba confirmatoria, ello debido a que
emplea los mismos materiales y procedimientos que
un antibiograma de rutina, y a diferencia del método
americano, no emplea discos de susceptibilidad
adicionales; asimismo, no requiere pruebas de
tamizaje, lo que disminuye el tiempo de respuesta,
implicando menores costos de procesamiento; se
suma a ello, el ser operativamente más sencillo, sobre
todo cuando se requiere evaluar un número elevado
de muestras. La desventaja del método de Jarlier es
que modificaciones en la ubicación y distancia de
los discos, puede conducir a resultados erróneos en
personal no experimentado.
En otros países se ha realizado algunos estudios
similares al nuestro, como el realizado en India, donde
se comparó el método de sinergia de doble disco y
el método tridimensional; la conclusión fue que el
último de ellos dio 93% de sensibilidad frente al 85%
del primero (15). En Bélgica, se comparó en setenta
aislamientos clínicos de Escherichia coli y Klebsiella
spp, tres métodos de tamizaje para la detección y
prevalencia de BLEE por el método de doble disco,
método tridimensional y E-test-BLEE, en este caso
El método de Hodge y el tridimensional demostraron
una buena sensibilidad y especificidad, puesto que son
Tabla 3. Evaluación de la sensibilidad (S) y especificidad (E) de cada antimicrobiano empleado en el método de
tamizaje para la detección de β-lactamasas de espectro extendido con referencia al método americano (n=43).
Disco de antibiograma
TP
TN
VP
FN
S (%)
PFN
VN
Aztreonam (ATM)
33
10
26
1
(96,3)
3,7
9
Ceftazidima (CAZ)
21
22
20
7
(74,1)
25,9
15
Cefotaxima (CTX)
34
9
27
0
(100)
0,0
9
Ceftriaxona (CRO)
35
8
27
0
(100)
0,0
8
FP
E (%)
PFP
7
(56,3)
43,8
1
(93,8)
6,3
7
(56,3)
43,8
8
(50,0)
50,0
TP: total de positivos; TN: total de negativos; VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos; PFN: proporción de
falsos negativos; VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos; PFP: proporción de falsos positivos.
349
técnicas que pueden usar diferentes antibióticos, lo que
permitiría la identificación del mecanismo enzimático
y el posible gen involucrado; se constituye así en una
herramienta útil, sobre todo en laboratorios de referencia.
No obstante, tienen la desventaja de requerir para su
ejecución la cepa de referencia E. coli ATCC 25922,
con el consecuente aumento de los costos operativos,
además, se requiere adiestramiento especial para la
ejecución e interpretación de los resultados, ya que en
muchos casos la cepa en estudio puede ser productora
de BLEE, pero ser expresada en bajas concentraciones,
debido a que la expresión fenotípica de enzimas está
sujeta a una serie de factores reguladores, que podrían
conducir a resultados no evidentes.
Al analizar la sensibilidad y especificidad de los discos
empleados tanto en el método de tamizaje, el método
de Hodge y el método tridimensional, se aprecia que
el disco de CTX fue muy sensible respecto al disco de
CAZ, detectando la presencia de BLEE en las cepas
estudiadas; además, fue equivalente a la combinación
de discos de CTX/CTX-CLA propuesto por el CLSI.
Esto no debe interpretarse de manera definitiva como
una ventaja de los antibióticos mencionados, sino que
responde a los mecanismos de resistencia propia de
las cepas de nuestro estudio, lo cual puede cambiar a
lo largo del tiempo o en otros ambientes hospitalarios,
por lo que es recomendable el desarrollo de estudios en
otro marco temporal y geográfico. Bajo lo encontrado en
este estudio, puede deducirse que fenotípicamente las
cepas estudiadas se inclinan al perfil de ser productoras
de la enzima cefotaximasas (gen tipo CTX-M) con una
mayor actividad sobre CTX en la cual se observó una
sensibilidad del 100%, sin embargo al utilizar el disco
de CAZ se observó un importante descenso de la
sensibilidad; la confirmación de estos hallazgos requiere
la aplicación de pruebas moleculares. Se debe considerar
la presencia de otros mecanismos de resistencia, como
otras enzimas β-lactamasas, diferentes a las BLEE, que
pueden dificultar la interpretación de los resultados,
ello ratifica la importancia de la adecuada elección del
método confirmatorio.
Respecto a los métodos de Hodge y tridimensional es
importante mencionar su limitación en la detección de
BLEE en P. mirabilis, debido al fenómeno de enjambre
–del inglés swarming– propio de esta bacteria, lo que
conduce a errores de interpretación.
Finalmente, el método americano es un método sencillo
y práctico. Sin embargo, para bacterias que además
de producir BLEE produzcan otros mecanismos de
resistencia como la producción de de β-lactamasas
tipo AmpC, dificulta la identificación de la presencia de
BLEE, que si puede ser detectada con otros métodos.
350
Lezameta L et al.
Es importante reconocer que la investigación presenta
limitaciones al no haberse calculado el tamaño muestral
previo requerido para efectuar un estudio de prueba
diagnóstica, asimismo, existe un sesgo de selección
dado que se tratan de muestras hospitalarias, aunque
las bacterias de este tipo son predominantemente de
origen nosocomial.
En conclusión, los métodos evaluados mostraron una
elevada eficacia, sin presentar diferencias significativas,
por lo que podrían usarse según las facilidades del
laboratorio clínico; sin embargo, debido a las ventajas
no técnicas, como costos y factibilidad de su aplicación;
como producto del presente estudio se recomienda el
empleo del método de Jarlier.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Lilian Patiño Gabriel, Jefa del Servicio de
Microbiología del Instituto Nacional de Salud del Niño
(INSN) que brindó las facilidades del caso para la realización práctica del presente trabajo. Al Dr. Rito Zerpa
por la revisión final del manuscrito. A los licenciados en
tecnología médica José María Olivo, Cristhian Villar y al
personal del Servicio de Microbiología del INSN. Al ingeniero Wilfredo Mormontoy por la asesoría estadística.
Fuentes de Financiamiento
Autofinanciado.
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1992;36(9):1877-82.
Correspondencia: Jesus H. Tamariz Ortiz
Dirección: Av. Honorio Delgado N.º 430, San Martín de Porras,
Lima 31, Lima, Perú.
Teléfono: 511-3190000 anexo: 2345
Visite los contenidos de la revista en:
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351
ARTÍCULO ORIGINAL
TOXICIDAD ORAL A 60 DÍAS DEL ACEITE DE SACHA INCHI
(Plukenetia volubilis L.) Y LINAZA (Linum usitatissimum L.)
Y DETERMINACIÓN DE LA DOSIS LETAL 50 EN ROEDORES
Arilmi Gorriti1,2,a,b, Jorge Arroyo3,a, Fredy Quispe4,a,c, Braulio Cisneros3,a,
Martín Condorhuamán5,d, Yuan Almora6,a, Víctor Chumpitaz7,a
RESUMEN
Objetivos. Evaluar la toxicidad oral a 60 días y determinar la dosis letal 50 (DL 50) de los aceites crudos de sacha inchi
(Plukenetia volubilis L.) y linaza (Linum ussitatisimum) en ratas Holtzman y en ratones cepa Balb C57, respectivamente.
Materiales y métodos. Para la evaluación de la toxicidad oral a dosis repetida por 60 días se utilizó 24 ratas macho
Holtzman divididos en tres grupos de ocho cada uno, los grupos fueron: solución salina fisiológica 4 mL/kg (SSF), aceite
de sacha inchi 0,5 mL/kg (SI05) y aceite de linaza 0,5 mL/kg (L05), durante el experimento se controló semanalmente
el peso corporal y signos de toxicidad en los grupos investigados, así como colesterol total, HDL, triglicéridos, glucosa,
urea, TGP y fosfatasa alcalina a los 30 y 60 días de iniciado el experimento. Para la evaluación de la DL50 se usó ratones
macho cepa Balb C57 en grupos de diez animales, se administró por vía oral dosis crecientes de aceites crudos hasta
alcanzar 1 mL/kg (37 g/kg); Resultados. Los parámetros séricos en las ratas indican que no existe toxicidad alguna a
los 60 días y que la administración de los aceites disminuyeron los niveles de colesterol, triglicéridos e incrementaron
el HDL con respecto al grupo control. La DL50 muestra que los aceites crudos de sacha inchi y linaza presentan dosis
por encima de los 37 g/kg de masa corporal. Conclusiones. Los aceites de sacha inchi y linaza son inocuos a 60 días
y presentan una DL50 por encima de los 37 g/kg de animal.
Palabras clave: Farmacología, Plantas medicinales, Pruebas de toxicidad, Dosificación letal mediana (fuente: DeCS
BIREME).
ORAL TOXICITY AT 60-DAYS OF SACHA INCHI OIL (Plukenetia volubilis
L.) AND LINSEED (Linum usitatissimum L.), AND DETERMINATION OF
LETHAL DOSE 50 IN RODENTS
ABSTRACT
Objectives. To evaluate the oral toxicity at 60 days and to determine the lethal dose 50 (LD 50) of raw sacha inchi
(Plukenetia volubilis L.) and linseed (Linum ussitatisimum) oils in Holtzman rats and mice of the strain Balb C57
respectively. Materials and methods. For the evaluation of the oral toxicity of repeated doses for 60 days, 24 male
Holtzman rats were used, divided in three groups of 8 each, the groups were: physiologic saline solution 4 mL/kg (FSS),
sacha inchi oil 0.5 mL/kg (SI05) and linseed oil 0.5 mL/kg (L05), during the experiment the body weight was controlled
weekly, and signs of toxicity in the research groups, as well as total cholesterol, HDL, glucose, triglycerides and alkaline
phosphatase at days 30 and 60 after initiating the experiment. For the evaluation of the LD50 male mice of the Balb C57
strain were used in groups of 10 animals, and they were administered increasing oral doses of raw oils until reaching
1 mL/kg (37 g/kg). Results. The serum parameters in the rats indicated there is no toxicity at 60 days and that the
administration of the oils lowered the levels of cholesterol, triglycerides and increased the HDL in comparison with the
control group. The LD50 shows that the raw sacha inchi and linseed oils have doses above 37 g/kg of body weight.
Conclusions. Sacha inchi and linseed oils are harmless at 60 days and present a LD50 above the 37 g/kg of animal.
Key words: Pharmacology; Plants, medicinal; Toxicity tests; Lethal dose 50 (source: MeSH NLM).
1
2
3
4
5
6
7
a
Laboratorio de Farmacognosia y Medicina Tradicional, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima,
Perú.
Centro Latinoamericano de Enseñanza e Investigación Bacteriológica, Facultad de Farmacia y Bioquímica, Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. Lima, Perú.
Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Unidad de I-D+I, Empresa Agronegocios Peruagro S.R.L. Arequipa, Perú.
Dirección de Salud (DISA) V, Ministerio de Salud. Lima, Perú.
Departamento de Farmacia, Hospital Nacional Hipólito Unánue. Lima, Perú.
Laboratorio de Farmacología, Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Químico Farmacéutico; b Doctor en Farmacia y Bioquímica; c Candidato a Magíster en Química; d Médico Cirujano.
Recibido: 19-02-10
352
Aprobado: 01-09-10
INTRODUCCIÓN
El sacha inchi (Plukenetia volubilis L.) es una Euphorbiaceae
distribuida desde América Central hasta Bolivia, en el caso
de Perú, se encuentra fundamentalmente en la selva alta
y baja, en alturas que van desde los 100 hasta los 2000
metros de altura, en zonas con precipitaciones anuales
promedio de 1084 mm3 y temperaturas que oscilan
entre los 10 y 36,6 °C (1-3). Investigaciones realizadas
en esta planta revelan contenidos superiores de aceite
con respecto a las semillas de soya, maíz, maní, girasol,
algodón, palma y oliva (4); el análisis de ácidos grasos del
aceite revelan contenidos de ácido linoléico comparables
al aceite de maní, ácido α-linolénico (AAL) superiores a
los aceites de soya, maíz, maní, girasol, algodón, palma
y oliva (4), y contenidos inferiores en AAL y ácido oleico al
presentado por el aceite de linaza (3).
Tanto el sacha inchi como la linaza presentan cantidades
considerables de ácidos grasos poliinsaturados (PUFA),
los cuales son esenciales para el organismo humano
(5,6)
. Al respecto, se ha descrito numerosos efectos
cardioprotectores,
antiarrítimicos,
antiinflamatorios,
hipotensores, neuroprotectores, hipotriglicerodémicos e
hipocolesterolémicos por parte del AAL, así como su rol
esencial en el organismo como precursor de ácidos grasos
de cadena más larga EPA (ácido eicosapentaenoico) y
DHA (ácido docosahexaenoico). Entre las fuentes ricas
de AAL se encuentran la linaza, canola y colza, siendo
la primera, la fuente comercial más importante a nivel
mundial con numerosos estudios (6,7).
En Perú, el sacha inchi se viene comercializando y consumiendo en base a los potenciales efectos benéficos que
puede tener, sin embargo, no se cuenta con estudios que
evalúen su toxicidad. En ese sentido, la presente investigación tiene como objetivos evaluar comparativamente la
toxicidad oral a 60 días del aceite de sacha inchi y linaza,
asimismo, determinar la DL50 de los aceites crudos.
TIPO DE ESTUDIO
Se realizó un estudio experimental dividido en dos
grandes secciones: la evaluación de toxicidad y
la determinación de dosis letal media en modelos
animales con ratas Holtzman y ratones cepa Balb C57,
respectivamente.
RECOLECCIÓN DE LAS SEMILLAS
El aceite crudo de sacha inchi se obtuvo a partir de
semillas recolectadas en la región San Martín, en
Toxicidad del sacha inchi y linaza
la zona noroeste de Perú, a aproximadamente 379
metros de altura, entre los meses de febrero y marzo
de 2009. El aceite crudo de linaza se obtuvo a partir de
semillas adquiridas en el mercado Central “La Parada”
de Lima, Perú. Ambas muestras fueron identificadas
taxonómicamente.
OBTENCIÓN DE LOS ACEITES CRUDOS DE SACHA
INCHI Y LINAZA
Alrededor de 200 g de almendras o semillas convenientemente seleccionadas se colocaron en el cilindro de acero inoxidable de una prensa hidráulica (marca nacional)
luego se procedió a prensar hasta alcanzar la presión
de 3000 psi. Se decantó los aceites crudos obtenidos y,
posteriormente, se filtró a través de papel filtro (Whatman N.°1) con la ayuda de una bomba de vacío (Copelametic, USA), los volúmenes filtrados se almacenaron a 5
°C en frascos de color ámbar. Es preciso mencionar que
todos los reactivos y solventes utilizados fueron de grado
analítico Sigma Aldrich Chemical Co. y Merck.
ANÁLISIS DE LOS ACEITES CRUDOS
Los aceites crudos se evaluaron según los métodos:
índice de acidez método AOAC (8) (1990, 940.28), índice
de yodo método AOAC(8) (1990, 920.159), índice de
peróxido método AOAC (8) (1990, 965.33), densidad en el
densitómetro (Mettler Toledo Densito 30P, USA) e índice
de refracción en el refractómetro (Mettler Toledo Modelo
30PX, USA). Los ácidos grasos del aceite de sacha inchi
fueron convertidos a su correspondientes ésteres de metilo
y evaluados por cromatografía de gases de acuerdo con
el método validado por el Instituto Tecnológico Pesquero
del Perú (LABS-ITP-FQ-002-98, 2003) (9).
EVALUACIÓN DE LA TOXICIDAD ORAL REPETIDA A
LOS 60 DÍAS EN RATAS HOLTZMAN
Se utilizó 24 ratas albinas macho de la cepa Holtzman
con pesos promedio de 100 ± 20 gramos procedentes
del Instituto Nacional de Salud de Perú (INS), los que se
mantuvieron en el Bioterio de la Facultad de Medicina
de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, el
experimento se inició con un condicionamiento previo
de 48 horas, con agua y alimento ad libitum, ciclo luz-día
de 12 horas y temperatura entre 22 y 26 °C.
El modelo experimental contempló un seguimiento por
60 días a tres grupos de ocho ratas cada uno: grupo
control normal que recibió solución salina fisiológica
4 mL/kg (SSF), grupo aceite de sacha inchi 0,5 mL
(SI05) y grupo aceite de linaza 0,5 mL (L05). La evaluación de la toxicidad oral repetida se realizó a través
de evaluaciones del peso corporal (g) y sus resultados
353
permitieron determinar el incremento del peso corporal
a través de la siguiente expresión:
IPC (%) = ((PT – P0)/ P0)* 100
Donde IPC= representa el incremento del peso corporal
(IPC) en %, PT = peso del grupo en estudio en un tiempo
T; P0 = Peso del grupo en estudio en tiempo inicial (11-12).
Para determinar el efecto acumulativo tóxico de los
aceites crudos de sacha inchi y linaza sobre los animales,
se realizó evaluaciones bioquímicas de colesterol total,
HDL, triglicéridos, urea, glucosa, TGP y fosfatasa
alcalina según métodos enzimáticos de acuerdo con
recomendaciones internacionales (13) a los 30 y 60 días
del experimento.
EVALUACIÓN DE LA DL50 EN RATONES (10)
Se utilizó 210 ratones macho de la cepa Balb C57 con peso
promedio de 20 ± 3g procedentes del Instituto Nacional
de Salud (Lima, Perú), los cuales fueron distribuidos
aleatoriamente en 21 grupos de diez animales cada
uno, según el método de Vega y Carrillo (10) y de acuerdo
con las recomendaciones para el cuidado y empleo de
animales en el laboratorio (Guide for the Care and Use
of Laboratory Animals) (11,12). Después de una semana
de aclimatación y alimentación con ratonina peletizada
y agua a voluntad, previo ayuno de cuatro horas, se les
administró por vía oral: solución de suero fisiológico 10
mL/kg a un grupo, y a los 20 grupos restantes aceite de
sacha inchi y linaza en cantidades crecientes de 0,1;
0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9 y 1 mL por ratón. Los
animales fueron observados constantemente durante las
primeras 24 horas y luego diariamente durante un periodo
de 14 días registrándose cualquier síntoma tóxico que
pudiera presentarse, con el número de muertes en cada
grupo se calculó la DL50 empleando el método Probit.
ANÁLISIS DE DATOS
Los datos de los pesos corporales obtenidos
semanalmente y de los parámetros séricos de colesterol
total, HDL, triglicéridos, glucosa, úrea, TGP y fosfatasa
alcalina a los 30 y 60 días se evaluaron en el software
estadístico SAS ® versión 7 (SAS Institute Inc.). Las
variables numéricas se describieron con medidas de
tendencia central y de dispersión, media y desviación
estándar, respectivamente.
Se evaluó la normalidad y homogeneidad de varianzas,
por medio de las pruebas de Shapiro Wilk y Barlet;
respectivamente. Posteriormente se efectuó un análisis
de varianza (ANOVA), con pruebas post hoc de Tukey en
aquellas variables donde la diferencia entre los grupos
fue significativa p<0,05.
354
Gorriti A et al.
Tabla 1. Características fisicoquímicas de los aceites
crudos de sacha inchi y linaza.
Aceite crudo
Característica
fisicoquímica
Sacha inchi*
Linaza *
Índice de refracción
1,480 ± 0,000
1,478(14)
Densidad a 25 °C
(g/mL)
0,9269 ± 0,002
0,931(14)
Ácidos grasos libres
(% ácido oleico)
0,231 ± 0,003
0,304 ±0,028
Índice de yodo
(g de I/ 100g)
194,035 ± 0,381 188,707 ± 0,189
Índice de saponificación
(mg KOH/g)
184,748 ± 0,200 197,976 ± 0,480
Valor de peróxido
(meq O2/ kg)
0,889 ± 0,143
0,396 ± 0,280
Valor de dienos
conjugados (umol/g)
7,282 ± 0,524
8,459 ± 1,457
Media de dos repeticiones ± desviación estándar.
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS QUÍMICAS DE LOS ACEITES
CRUDOS
Las características químicas de los aceites crudos
de sacha inchi y linaza se describen en la Tabla 1,
donde se presenta los valores de índice de refracción,
densidad, ácidos grasos libres, índice de yodo, índice de
saponificación, valor de peróxido y dienos conjugados de
los aceites crudos. Para el caso del índice de refracción
y densidad del aceite de linaza se consideró el valor
reportado por Biswas et al. (14).
El contenido de ácidos grasos saturados e insaturados
del aceite crudo de sacha inchi después de ser
decantado, filtrado y deshidratado se analizó en el
cromatógrafo de gases, previa conversión a ésteres de
metilo (Tabla 2) (15-18).
TOXICIDAD ORAL A 60 DÍAS DE LOS ACEITES
CRUDOS
La evaluación de la toxicidad oral de los aceites crudos
de sacha inchi y linaza a 60 días, se realizó a partir de
la observación directa de los animales en los grupos
estudiados, acompañada del registro de sus pesos
corporales.
En la Tabla 3 se presenta la evaluación del peso corporal
de los animales en los diferentes grupos hacia las ocho
semanas, la tabla muestra que los grupos constituidos
por la solución salina de suero fisiológico (SSF), así
Tabla 2. Contenido de ácidos grasos del aceite de sacha inchi (SI) y de linaza (L) comparado con otros estudios (15-18).
Sacha Inchi
Ácidos grasos (%)
Gorriti
Ácido mirístico (C14:0)
Ácido palmítico (C16:0)
Ácido esteárico (C18:0)
Ácido oleico (C18:1)
Ácido vacénico
Ácido linoléico (C18:2)
Ácido α-linolénico (C18:3)
Ácido eicosaenoico
Ácidos saturados
Ácido monoinsaturados
Ácido poliinsaturados
Relación omega-3/omega-6
Hamaker
3,95 ± 0,01
2,97 ± 0,01
9,01 ± 0,01
0,58 ± 0,01
36,19 ± 0,02
47,06 ± 0,02
0,27 ± 0,03
6,91 ± 0,01
9,86 ± 0,02
83,24 ± 0,01
1,30
(15)
Linaza
Follegatti
4,50
3,20
9,60
36,80
45,20
7,70
9,60
82,00
1,25
(16)
Rallidis (17)
Clandinin (18)
5,9
3,6
18,2
13,9
54,2
9,5
18,2
68,1
3,89
0,2
8,6
3,3
15,8
14,2
57,5
11,9
15,8
71,7
4,05
4,24
2,50
8,41
34,08
50,41
6,74
8,41
84,49
1,48
Media de dos repeticiones ± desviación estándar.
del peso corporal entre ellos, durante las ocho semanas
del experimento. Asimismo, se presentan los cambios a
través del tiempo para los tres grupos en la Figura 1.
como los constituidos por aceite de sacha inchi en la
dosis de 0,5 mL (SI05) y aceite de linaza en la dosis de
0,5 mL (L05) no presentaron diferencias significativas
260
209,3
220
Peso de animal (g)
234,9
231,4
232,4
231,1
240
200
184,0
180
207,5
195,1
201,1
229,1
210,8
208,1
187,3
183,6
177,4
155,1
212,0
226,6
196,8
160
148,4
153,6
130,3
140
129,6
126,1
120 103,8
100
SSF
97,6
92,3
SI05
L05
80
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tiempo (semanas)
Figura 1. Peso corporal de los animales en los diferentes grupos. SSF: Solución salina de suero fisiológico, SI05: aceite de sacha
inchi 0,5 mL, L05: aceite de linaza 0,5 mL. Cada punto representa valores promedio de ocho animales.
Tabla 3. Peso corporal de los animales en los diferentes grupos durante 60 días.
Grupos
Suero
fisiológico
(n=8)*
Aceite sacha
inchi (n=8)*
Aceite linaza
(n=8)*
p
Peso de animal – semana (g)
0ns
1
2
92,3 ± 9,8
126,1± 7,5
148,4 ± 8,8
103,8 ± 11,5 130,3 ± 15,6 155,1 ± 14,8
97,6 ± 7,6
129,6 ± 5,0
153,6 ± 5,9
ns
ns
ns
3
4
5
6
7
8
177,4 ± 10,7 187,3 ± 13,6 201,1 ± 12,3 226,6 ± 13,9 208,1 ± 18,7 229,1± 23,2
183,6 ± 8,4
195,1 ± 17,9 207,5 ± 17,3 231,1 ± 16,6 210,8 ± 21,8 231,4 ± 31,4
184,9 ± 12,7 196,8 ± 12,9 209,3 ± 10,2 232,4 ± 14,5 212,0 ± 20,2 234,9 ± 26,3
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns: diferencia no significativa.* media ± desviación estándar.
355
Gorriti A et al.
Respecto a los parámetros séricos se observa que
a los 30 días de seguimiento, existen diferencias
significativas entre los grupos respecto a colesterol
total, HDL y triglicéridos. En el caso de las
mediciones a los 60 días, no se observó diferencias
estadísticamente significativas entre los grupos, en
ninguno de los parámetros; no obstante, se observó
valores en promedio más bajos en colesterol total en
el grupo SI05 con respecto al grupo control SSF y L05;
en cuanto a HDL, los valores más altos se presentaron
en el grupo SI05, mientras que los valores más bajos
de triglicéridos se observaron en el grupo L05, con
respecto a los valores de glucosa, urea y TGP los
valores más bajos se encontraron en el grupo SI05, y
en fosfatasa alcalina el grupo SI05 presentó los valores
más altos (Tabla 4).
DISCUSIÓN
En cuanto a las características químicas de los aceites,
encontramos un índice de refracción y densidad del aceite
crudo de sacha inchi dentro de los valores reportados
por Ángeles (19), Mejía (20) y la Asociación de Productores
Industriales para la comercialización de productos del
sacha inchi (APISI) (21); mientras que los valores de
ácidos grasos libres fueron similares a los reportados
por la (APISI) (21) e inferiores a los encontrados por
Ángeles(19) y Mejía (20), lo que indica acidez baja y calidad
óptima para ser comercializados, el mismo análisis es
válido para el aceite crudo de linaza.
Teniendo en cuenta la composición de los ácidos grasos
en los aceites de sacha inchi y linaza, los valores
del índice de yodo deben ser relativamente altos;
contradictoriamente APISI (21), dentro del documento del
Comité de Normas Técnicas del sacha inchi, reporta
valores relativamente bajos de alrededor de 140g de
I/100g; por otro lado Ángeles (19) y Mejía (20) reportan
valores de 174,8 y 189,0 g de I/100g de aceite crudo
respectivamente, valores similares a los encontrados en
esta investigación que reporta para el aceite de sacha
inchi y linaza valores de 194,0 y 188,7 g de I/100g y
que están de acuerdo con los valores reportados por la
literatura para el caso de la linaza (4).
DL50 DE LOS ACEITES CRUDOS
Tras la administración de los aceites crudos de sacha
inchi y linaza para determinar la DL50, se observó los
ratones que recibieron aceite de sacha inchi hasta 1
mL/kg/día no mostraron signos de toxicidad alguna,
mientras que los ratones que recibieron aceite de
linaza en la dosis de 1 mL/kg/día mostraron sudoración
profusa pero, luego de dos horas se estabilizaron,
permaneciendo así todos los animales hasta los 14
días de observación. Si la densidad del aceite de
sacha inchi fue de 0,9269 g/mL y el peso del ratón al
concluir el experimento fue de 25g, se demuestra que
la DL50 se encuentra sobre los 37 076 mg/kg de masa
corporal; para el caso del aceite de linaza la DL50 se
encuentra sobre los 37 240 mg/kg debido a que su
densidad fue de 0,931 mg/mL.
En cuanto a los valores de índice de saponificación, los
encontrados en este estudio para el aceite de sacha inchi
son ligeramente inferiores a los hallados por APISI(21),
quienes reportan valores entre 192,5 y 195,9 mg KOH/g,
para el caso del aceite de linaza este se encuentra dentro
del rango reportado por Cuppett (4); asimismo el valor
Tabla 4. Parámetros bioquímicos séricos de los animales a los 30 y 60 días.
Grupos
CT
(mg/dL)
HDL
(mg/dL)
TG
(mg/dL)
G
(mg/dL)
U
(mg/dL)
TGP
(UI/dL)
FA
(UI/dL)
83,5 ± 12,2
17,3 ± 2,2
16,0 ± 3,6
131,4 ± 30,1
83,5 ± 4,3
18,0 ± 5,4
14,8± 3,5
132,0 ± 33,6
87,8 ± 8,7
15,5 ± 3,3
15,5 ± 2,9
132,5 ± 24,9
Evaluación a los 30 días
SSF (n=8)*
155,3 ± 26,2 ab
a
SI05 (n=8)*
180,3 ± 18,2
L05 (n=8)*
142,3 ± 27,8 b
p
<0,01
48,3 ± 4,7 b
53,5 ± 9,0
ab
56,5 ± 3,4 a
124,3 ± 23,3 b
151,3 ± 22,8
a
130,5 ± 17,4 ab
<0,05
<0,05
ns
ns
ns
ns
Evaluación a los 60 días
SSF (n=8)*
146,5 ± 23,5
44,5 ± 5,1
155,6 ± 38,2
88,0 ± 8,4
18,4 ± 3,7
19,0 ± 12,0
139,6 ± 31,9
SI05 (n=8)*
138,0 ± 20,4
49,5 ± 8,5
146,8 ± 29,8
81,0 ± 9,5
15,4 ± 3,9
16,9 ± 8,3
142,8 ± 45,5
L05 (n=8)*
146,9 ± 10,6
47,9 ± 5,8
139,1 ± 7,0
81,8 ± 5,8
18,1 ± 8,3
16,1 ± 7,8
136,4 ± 40,0
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
p
SSF: solución salina de suero fisiológico; SI05: aceite de sacha inchi 0,5 mL; L05: aceite de linaza 0,5 mL; CT: colesterol total; HDL:
lipoproteínas de alta densidad; TG: triglicéridos; G: glucosa; U: úrea; TGP: alanino amino transferasa; FA: fosfatasa alcalina.
p: valor p del análisis de varianza; ns: diferencia no significativa. * media ± desviación estándar. Valores con diferentes letras dentro
de cada columna denotan diferencias significativas en la prueba de Tukey con p≤0,05.
356
160
SSF
SI05
L05
148
146
Incremento del peso (%)
140
123
118
120
103
100
92
88
102
126
117
114
123
103
100
88
77
80
61
60
40
141
138
57
50
37
33
26
20
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tiempo (Semanas)
Figura 2. Incremento del peso corporal de los animales en los diferentes grupos experimentales. SSF: solución salina de suero
fisiológico, SI05:aceite de sacha inchi 0,5 mL, L05:aceite de linaza 0,5 mL. Cada barra representa los valores promedio de incremento
de peso de ocho animales.
de peróxido encontrado en la investigación presenta
promedios inferiores a los reportados por APISI en el
documento de los requisitos para el aceite de sacha inchi,
con excepción del valor que reportan para Tres Unidos,
cabe recalcar que los valores reportados por APISI en el
documento indicado, no precisan datos de altitud, latitud
ni longitud, así como valores promedio (21).
grupo al que se suministró aceite de sacha inchi (SI05)
presentó el menor incremento de peso durante las ocho
semanas de seguimiento (Figura 2).
El análisis del contenido de ácidos grasos se realizó
con la metodología implementada en el Laboratorio
del Instituto Tecnológico Pesquero del Perú (ITP).
En la Tabla 2, se presenta los resultados de nuestro
estudio y se compara con los obtenidos por Hamaker
(15)
y Follegati-Romero(16) en el caso de sacha inchi, y lo
reportado por Rallidis (17) y Clandinin (18) en el caso del
aceite de linaza. Podemos notar que los componentes
principales –ácido oleico, linoleico y linolénico– en el
sacha inchi, son valores dentro de los rangos descritos
en esas publicaciones. Puede observarse, que la linaza
presenta valores superiores de ácido oleico y linolénico,
contrario a lo que ocurre con el ácido linoléico donde
son inferiores (Tabla 2).
Al respecto Burdge y Wootton, en las investigaciones
sobre la conversión de ácido α-linolénico a ácido palmítico,
palmitoléico, esteárico y oleico en hombres y mujeres,
así como la conversión hacia ácido eicosapentaenoico,
docosapentaenoico y docosahexaenoico en mujeres
jóvenes, indican tres procesos principales entre los que
se encuentran la desaturación de los dobles enlaces
acompañada de elongaciones subsecuentes hacia
ácidos grasos de cadena más larga y la oxidación-β
del omega-3 hacia la conversión de Acetil CoA y desde
aquí vía procesos oxidativos hacia la conversión de CO2
o síntesis de otros ácidos de cadena corta como C16:0,
C16:1n-7, C18:0 y C18:1n-9 que se acumulan dentro del
organismo. Se considera que en este estudio se observó
una conversión eficiente de los ácidos grasos del aceite de
sacha inchi hacia CO2 vía procesos de oxidación-β debido
al menor incremento del peso corporal con respecto al
grupo control (SSF) y de aceite de linaza (L05) (22).
Al evaluar la toxicidad oral de los aceites crudos, se midió
los pesos corporales de los animales como síntoma
de toxicidad, para cada una de las ocho semanas del
experimento, no existen diferencias significativas entre
los tres grupos experimentales (SSF, SI05 y L05), ello
se traduce en que los pesos corporales se encontraron
dentro de los valores establecidos para la curva de
crecimiento de la especie y línea en estudio (Figura 1).
No obstante, cuando se calculó el incremento de acuerdo
con la expresión indicada en la sección de métodos, el
En relación con los contenidos de colesterol total y lipoproteínas a nivel sérico, en los grupos experimentales a
los 30 y 60 días, aquellos que recibieron aceite de sacha
inchi 0,5 mL/kg animal/día presentaron los menores valores promedio de colesterol total hacia los 60 días (138,0
mg/dL de colesterol total), mientras que los triglicéridos
fueron menores en el grupo al que se administró aceite
de linaza 0,5 mL/kg de animal/día a los 60 días (139,1
mg/dL de triglicéridos). Con respecto a los valores promedio de lipoproteínas de alta densidad, estos fueron mayo-
357
180,3
160 155,3
146,5
146,9
138,0 142,3
Gorriti A et al.
HDL (mg/dL)
200
Triglicéridos (mg/dL)
Colesterol total (mg/dL)
200
155,6
160
151,3
146,8
124,3
80
60
139,1
130,5
53,5
48,3
47,9
44,5
120
120
56,5
49,5
40
80
80
40
40
20
0
SSF
SI05
L05
0
0
SSF
SI05
L05
SSF
SI05
L05
30 dias
60 dias
Figura 3. Niveles de colesterol, triglicéridos y HDL en mg/dL de los grupos experimentales. SSF: solución salina de suero fisiológico,
SI05: aceite de sacha inchi 0,5 mL, L05: aceite de linaza 0,5 mL. Cada barra representa los valores promedio de incremento de peso
en ocho animales.
res a los 60 días de consumo diario en el grupo al que
se administró aceite de sacha inchi 0,5 mL/kg de animal/
día (49,5 mg/dL de HDL) (Figura 3).
De acuerdo con estos resultados, se demuestra, por
un lado, que los aceites de sacha inchi y linaza no
presentan efectos tóxicos al ser consumidos y, por el
otro, se ve un efecto benéfico en la disminución, a los
60 días de consumo, de colesterol total y triglicéridos,
mientras que el marcador HDL se incrementó durante el
estudio; lo que podría vislumbrar un potencial efecto en
la prevención de eventos cardiovasculares (17,18,22,23).
En ese sentido, aunque se trata de un modelo animal,
el consumo de los ácidos grasos poliinsaturados de
los aceites de sacha inchi y linaza, coinciden con lo
reportado por otros investigadores (24,25). En humanos, se
desarrolló una investigación clínica acerca del consumo
de ácidos grasos omega-3 en relación a la composición
de ésteres de colesterol LDL y colesterol LDL, donde
se encontró valores promedio superiores de triglicéridos
para el aceite de oliva y linaza con relación al aceite
de pescado y valores promedio similares para colesterol
total, colesterol LDL y colesterol HDL al finalizar el
estudio (Tabla 5) (25).
Los otros parámetros bioquímicos como glucosa, úrea,
TGP y fosfatasa alcalina a los 30 y 60 días según el
análisis de varianza y prueba de significancia de Tukey
con p≤0,05 no mostraron diferencias significativas en los
grupos del control (SSF), aceite de sacha inchi (SI05)
y linaza (L05); sin embargo, debemos indicar que los
valores de glucosa a los 30 y 60 días en el grupo de
animales a los que se administró aceite de sacha inchi
0,5 mL/kg de animal/día fueron menores con respecto
al grupo control y de aceite de linaza en la misma dosis,
Tabla 5. Niveles de triglicéridos y lipoproteínas con colesterol en plasma sanguíneo.
Fracción
TG (mmol/L) (n=26)*
Aceite de oliva
Aceite de pescado
Aceite de linaza
p
0,94 ± 0,06a
0,70 ± 0,03b
0,97 ± 0,08a
<0,05
TC (mmol/L) (n=26)*
4,56 ± 0,17
4,61 ± 0,18
4,59 ± 0,15
ns
LDLC (mmol/L) (n=26)*
2,57 ± 0,15
2,73 ± 0,15
2,64 ± 0,13
ns
HDLC (mmol/L) (n=26)*
1,54 ± 0,06
1,55 ± 0,07
1,50 ± 0,06
ns
Adaptado de: Wang et al.
TG: triglicéridos, TC: colesterol total, LDLC: lipoproteínas de baja densidad con colesterol, HDLC: lipoproteínas de alta densidad con
colesterol total.
p: valor de significancia para análisis de varianza. Valores con diferentes letras dentro de cada fila denotan diferencias significativas
en la prueba de Duncan con p≤0,05.
* media ± desviación estándar.
358
resultados que se encuentra de acuerdo con el estudio
realizado por Zhang et al.(26) donde los investigadores
concluyeron que el ácido α-linolénico ejerce un efecto
antiapoptótico y de este modo ser considerado como
un agente terapéutico potencial para el tratamiento de
complicaciones de diabetes cardiovascular.
Cuando se evaluó la dosis letal mediana (DL50), la
administración de sacha inchi y linaza, por por vía oral por
mas de 37 g/kg del peso corporal, no produjo signos de
toxicidad o muerte en los ratones, sugiriendo una DL50
sobre los 37 g/kg, lo que está de acuerdo con lo descrito
por Kennedy et al. (27) y Costa-Silva et al. (28), es decir,
las sustancias que presentan una DL50 por encima de
los 5 g/kg por vía oral son consideradas prácticamente
no tóxicas. Además, de acuerdo con las normas de la
Comunidad Europea que en la clasificación de la toxicidad
aguda oral, cuando se supera la dosis de 2000mg/kg se
considera como ‘no clasificado’(no tóxico) (29).
Se concluye que los aceites de sacha inchi y linaza son
inocuos a los sesenta días de consumo y tienen una
DL50 superior a 37 g/kg. No obstante, este estudio
presenta algunas limitaciones relacionadas con el
tamaño muestral que no fue calculado previo a su
ejecución. Se sugiere realizar estudios que puedan
incluir un mayor número de individuos de investigación,
asimismo, iniciar estudios observacionales en personas
para cuantificar el real consumo en la población, previo
a la evaluación experimental en seres humanos.
AGRADECIMIENTOS
A Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología
(CONCYTEC), Deutsche Gesellschaft für Technische
Zusammenarbeit (GTZ) y Fundación para el Desarrollo
Agrario (FDA).
Programa de desarrollo rural sostenible y apoyo técnico
de la cooperación alemana (PDRS-GTZ). Secretaria
de Economía Cooperación Suiza (SECO) en apoyo al
Proyecto Nacional PeruBiodiverso.
ejecución y publicación de este artículo.
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360
Correspondencia: Dra. Arilmi Gorriti Gutierrez.
ORIGINAL BREVE
GESTIÓN Y FINANCIAMIENTO DE LAS INVESTIGACIONES POR EL
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, PERÚ 2004-2008
Gladys Garro1,a, Henry Mormontoy1,b, Martín Yagui1,c
RESUMEN
Se analizó los resultados de los proyectos de investigación que han sido aprobados y financiados por el Instituto Nacional
de Salud durante el periodo 2004-2008. De 182 investigaciones aprobadas y presupuestadas, se ejecutaron 150 (82%);
86% (129/150) culminaron en informe final y solo 14% (18/129) se publicaron en revistas indizadas, el promedio de
tiempo de publicación de un artículo fue de 2,7 años. De las investigaciones presentadas, 68 (45%), fueron a través
del fondo concursable, 60 (40%) institucionales, 14 (9%) de direcciones regionales de salud y 8 (5%) colaborativas. El
presupuesto ejecutado fue de $5 032 906,62. En promedio, se asignó a cada investigación $ 33 552,71 y el costo por
cada publicación fue de $ 279 605,92; la distribución del presupuesto según objeto o tema de estudio fue 61% para
enfermedades transmisibles, 12% para no transmisibles y 27% para desarrollo tecnológico. La promoción, desarrollo
y financiamiento de la investigación en el Instituto Nacional de Salud durante este periodo, ha tenido una tendencia
descendente, influenciada por la política institucional. Para revertir esta situación no solo a nivel institucional sino
nacional, es necesario que el Estado defina su política nacional de investigación, respetando las prioridades nacionales
y regionales de investigación en salud.
Palabras clave: Fuentes de financiación de investigación; Financiación gubernamental; Investigación biomédica;
Gestión de ciencia, tecnología e innovación en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
MANAGEMENT AND FUNDING OF THE RESEARCH BY THE PERUVIAN
NATIONAL INSTITUTE OF HEALTH, 2004-2008
ABSTRACT
The results of the research projects that have been approved and funded by the Instituto Nacional de Salud (Peru)
during the period 2004-2008 were analyzed. Out of 182 approved and funded research projects, 150 (82%) were
actually performed, 86% (129/150) ended in the final report and only 14% (18/129) were published in indexed journals,
the mean time for publication of an article was of 2,7 years. Out of the presented research projects, 68 (45%) were
through a competitive fund, 60 (40%) were institutional, 14 (9%) coming from regional (provincial) health directions and
8 (5%) collaborative. The executed budget was of $ 5’032,906.62. The mean amount assigned to each research project
was $ 33,552.71 and the cost of each publication was $ 279,605.92; the distribution of the budget according to each
study subject was 61% for communicable diseases, 12% for non-communicable diseases and 27% for technological
development. The research promotion, development and financing in the Instituto Nacional de Salud during this period
have had a decreasing trend, influenced by institutional policy. In order to overcome this situation, not only at an
institutional but also at a national level, it is necessary that the State defines its national research policy, respecting the
national and regional priorities in health research.
Key words: Support of research; Financing, government; Biomedical research; Health science, techonology and
innovation management; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La investigación en salud se puede definir como todo
proceso dirigido a generar conocimiento sistemático y
contrastar hipótesis dentro de las ciencias médicas, aunque no limitado a ellas, por cuanto se extiende además
a las ciencias naturales y sociales (1), pero además cumple un rol fundamental en los procesos de formulación y
1
a
evaluación de políticas, programas e intervenciones en
salud. Con esta perspectiva la investigación en salud se
considera también parte central de la gobernanza (2).
La investigación de gran calidad es esencial para la
equidad, la salud y el desarrollo socioeconómico de los
países y para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del
Milenio relacionados con la salud (3).
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica; Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Enfermera epidemióloga; b Médico salubrista; c Médico epidemiólogo.
Recibido: 16-08-10
Aprobado: 15-09-10
361
En el último decenio, la investigación en salud ha
suscitado un mayor interés tanto a nivel mundial,
como regional; además de haberse producido un
notable aumento del financiamiento para la salud
(4)
y viene experimentando una institucionalización
gradual como factor de orientación y cambio en este
sector de los países de ingresos medios y bajos (5);
debido a que pone a disposición evidencias que
permiten mejorar el estado de salud de la población,
fundamentar las prioridades y avanzar en la
búsqueda de respuestas a los problemas sanitarios,
que evolucionan en la medida que cambian las
necesidades de la población (6)
Si bien es cierto, los hechos demuestran que la
investigación en salud es sumamente importante
para el desarrollo de un país, porque permite generar
evidencias que sustentan las políticas públicas, en el
Perú, esta aún no es prioridad para el Estado, pues
prevalecen temas de investigación de interés individual
que no responden a políticas encaminadas a contribuir
o dar solución a los problemas prioritarios de salud
nacionales, además, aún no se dispone de una masa
crítica suficiente de investigadores con alto nivel de
formación, situación que va ligada a la falta de incentivos
a los investigadores y a la actividad científica.
El Instituto Nacional de Salud (INS), tiene como uno
de sus objetivos funcionales Desarrollar y difundir
la investigación científica y tecnológica en salud
en los ámbitos nacional y regional; actividad que ha
desarrollado desde sus inicios y que a partir del año
2000, se extendió hacia las regiones, promoviendo
y financiando la investigación individual en temas
prioritarios de salud, enfocados a enfermedades
transmisibles, no transmisibles y de desarrollo
tecnológico. El financiamiento para la ejecución de
estas investigaciones proviene de fondos del Estado
y de recursos directamente recaudados incluidos en el
presupuesto del INS. Las investigaciones financiadas
podían provenir de necesidades institucionales de
investigación, fondos concursables, convenios con
diferentes instituciones, apoyo para el desarrollo de
tesis y últimamente el desarrollo de programas de
investigación.
Este trabajo tiene como objetivo realizar el análisis
de la gestión y financiamiento de las investigaciones
financiadas por el INS durante el periodo 2004 - 2008,
con la finalidad de rescatar las lecciones aprendidas
y buscar nuevas estrategias que permitan promover
la investigación en salud en el país, así como la
generación de nuevos conocimientos y tecnologías
para elevar los niveles de salud del individuo, de la
familia y de la comunidad.
362
Garro G et al.
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, se
usó la base de datos del registro y seguimiento de
investigaciones del INS durante el periodo 2004-2008.
Se incluyó aquellas investigaciones que han sido
registradas y aprobadas en el INS a partir de enero de 2004
y diciembre de 2008 y que han recibido financiamiento
total o parcial del INS, en sus diferentes modalidades
(institucional, colaborativa, fondos concursables), se
excluyó las tesis de pregrado y posgrado.
Con fines operativos se definió el estado de las
investigaciones en la condición en que se encontraban
al momento del estudio, definiéndolas como: aprobadas
(aquellas que contaban con Resolución Jefatural),
ejecutadas (que contando con Resolución Jefatural,
iniciaron su ejecución), finalizadas (concluidas con
informe final) y publicadas (con artículo científico
publicado en revistas biomédicas).
Respecto a la asignación del financiamiento de
las investigaciones se clasificó en: institucionales
(provenientes de los Centros Nacionales [CN] o
Unidades Orgánicas [UO] pertenecientes al INS),
colaborativas (desarrolladas conjuntamente con otra/s
institución/es a través de un convenio vigente), del
fondo concursable (aquellas seleccionadas mediante
concurso público [se incluye a los financiados por el
Proyecto VIGIA/USAID/MINSA]) y las provenientes de
las direcciones regionales de salud (DIRESA/DISA) a
solicitud de ellas (7).
Según el tema u objeto de estudio se dividieron las
investigaciones en enfermedades transmisibles, no
transmisibles y de desarrollo tecnológico.
Los datos referentes al presupuesto fueron
proporcionados por la Oficina de Planificación y
Presupuesto del INS, en este trabajo solo se hizo
referencia al presupuesto ejecutado, no se consideró
los costos indirectos que asume la institución como son
la infraestructura, el equipamiento, el pago de personal,
etc. Por ello estos montos son referenciales, situación
que no permite realizar un análisis más fino.
Con relación al financiamiento, para evitar distorsiones debidas a las fluctuaciones cambiarias posibles,
todos los montos están expresados en dólares, tomando como referencia el tipo de cambio promedio
a diciembre de los años de estudio, se toma como
fuente los datos proveídos por el Ministerio de Economía y Finanzas (http://www.mef.gob.pe/INDECO/
tipo_cambio.php).
Antes del análisis de la base de datos, se procedió a
revisar, ordenar, depurar, estandarizar y completar la
información de las variables consignadas. Para evaluar la
publicación de las investigaciones financiadas, se realizó
una búsqueda (Scholar Google, SciELO y MEDLINE) de
los investigadores principales y de la temática del estudio
en julio de 2010, cuando se ubicó los artículos similares,
se comparó con los informes finales para verificar si
correspondían al mismo proyecto financiado.
Financiamiento de investigaciones por el INS
Tabla 1. Investigaciones aprobadas, ejecutadas y
finalizadas, según asignación de financiamiento por
Instituto Nacional de Salud, 2004-2008.
Tipo de proyecto
2004
2005
2006 2007 2008 Total
Fondo Concursable
Aprobado
17
46
6
12
81
Ejecutado
15
36
6
11
68
Finalizado
15
33
6
6
60
Aprobado
25
14
20
6
6
71
Ejecutado
23
13
14
5
5
60
Finalizado
20
13
11
3
1
48
Institucional
Se realizó el análisis descriptivo en forma tabular y
gráfica usando el programa Microsoft Excel ®
HALLAZGOS
DISA /DIRESA
El Instituto Nacional de Salud entre enero de 2004 y diciembre de 2008, registró en la base de datos 327 investigaciones, aplicando los criterios de inclusión la población
de estudio fue de 182 investigaciones, siendo su distribución por años de la siguiente manera: 63 en el 2004; 63
en el 2005; 28 en el 2006; 21 en el 2007 y 7 en el 2008.
En este quinquenio se aprobó 182 investigaciones y se
ejecutó 150 (82%); de los cuales 68 (45%) fueron del
fondo concursable, 60 (40%) institucionales, 14 (9%) de
las DIRESA o DISA y 8 (5%) colaborativas (Figura 1).
En este periodo se finalizó el 86% (129/150) de las
investigaciones financiadas; con un comportamiento por
año como sigue: 94% (51/54) en el 2004; 94% (48/51)
en el 2005; 86% (18/21) en el 2006, 58% (11/19) en el
2007 y solo 20% (1/5) en el 2008. De acuerdo con la
asignación para el financiamiento se finalizó el 100%
(14/14) de las presentadas por las DIRESA/DISA; el
88% (60/68) de fondo concursable; el 88% (7/8) de las
colaborativas y el 80% (48/60) de las institucionales.
Durante este quinquenio se desarrolló cuatro fondos
concursables entre los años 2004 - 2007 (Tabla 1) que
Aprobado
17
17
Ejecutado
14
14
Finalizado
14
14
Colaborativo
Aprobado
4
3
2
3
Ejecutado
2
2
1
3
8
Finalizado
2
2
1
2
7
Finalizadas
129
Ejecutadas
150
Aprobadas
182
Investigaciones presentadas
327
Figura 1. Estado de las investigaciones periodo 2004-2008.
13
contribuyeron con el 45% de las investigaciones aprobadas
y 40% del total de investigaciones finalizadas.
En el periodo 2004-2008, se encontró que nueve regiones
concentraron el 80% (9/24) de las investigaciones
aprobadas, de las cuales finalizaron en Huánuco el 79%
(15/19), en La Libertad el 80% (12/15), en Lima el 47%
(7/15) y el 100% en Tacna (10/10).
En cuanto a las investigaciones institucionales (Tabla 2),
el Centro Nacional de Salud Pública (CNSP) ocupa el
primer lugar con el 68% (41/60) de las investigaciones
aprobadas, seguido por el Centro Nacional de Salud
Tabla 2. Distribución de las investigaciones aprobadas y
finalizadas según Centros Nacionales del INS. 2004-2008.
Centro Nacional/ Oficina
Publicadas
18
1
CNSP
CENSOPAS
CENAN
CENSI
CNPB
OGAT/OGITT
OGIS
Total
Aprobado
Finalizado
41
7
6
2
2
1
1
60
34
4
6
2
1
1
0
48
CNSP: Centro Nacional de Salud Pública; CENSOPAS: Centro
Nacional de Salud Ocupacional y Protección del Ambiente para
la Salud; CENAN: Centro Nacional de Alimentación y Nutrición;
CENSI: Centro Nacional de Salud Intercultural; CNPB: Centro
Nacional de Productos Biológicos; OGAT: Oficina General de
Asesoría Técnica; OGITT: Oficina General de Investigación
y Transferencia Tecnológica; OGIS: Oficina General de
Información y Sistemas.
363
Garro G et al.
Ocupacional y Protección del Medio Ambiente para la
Salud (CENSOPAS) con 12% (7/60) y el Centro Nacional
de Alimentación y Nutrición (CENAN) con 10% (6/60).
Las investigaciones en enfermedades transmisibles
ocupan el primer lugar con 59% (las enfermedades más
investigadas fueron dengue, TBC y TBC/VIH, VIH, malaria y leptospirosis), le sigue las relacionadas con enfermedades no transmisibles con 33% (problemas nutricionales, cardiovasculares, mortalidad) y las de desarrollo
tecnológico con 9% (referido a técnicas de diagnóstico
de laboratorio, sueros, antivenenos y vacunas).
El 14% (18/129) de las investigaciones terminaron en
la publicación de artículos científicos. El promedio de
tiempo que demoró publicar un artículo fue de 2,7 años
y el rango oscila de 1 a 4 años; el 83% (15/18) de las
publicaciones fueron en revistas nacionales y el 17%
(3/18) en revistas internacionales. Dentro de las publicaciones en revistas nacionales tenemos que el 80%
(12/15) fue en la Revista Peruana de Medicina Experimental de Salud Pública (RPMESP) del INS y el resto
en la revista Anales de la Facultad de Medicina y la
Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna.
Dentro de las internacionales tenemos al American Journal of Tropical Medicine y Archives of Environmental
Contamination and Toxicology.
3,080,774.1
61%
Trasmisibles
Desarrollo tecnológico
No trasmisibles
Figura 3. Distribución del financiamiento de investigaciones
según tema u objeto de estudio. 2004-2008. INS
1,6
Millones de dólares
1,362,714.6
27%
Monto total : $5 032 906,7
El presupuesto ejecutado por el INS para el financiamiento
de las investigaciones durante el periodo 2004-2008
fue de $5 032 906,62. En el 2004 se desarrollaron 63
investigaciones, con un presupuesto ejecutado de $1
308 503,59, mientras que en el 2005, para el mismo
número, se ejecutó $970 243,90; en el 2006 para 28
investigaciones se ejecutó $726 775,15; en el 2007 para
21 investigaciones se ejecutó $1 348 650,28 y en el
2008 para siete investigaciones se asignó un monto de
$678 733,70 (Figura 2).
1,4
589,418.0
12%
El financiamiento de las investigaciones fue dividido,
según tema u objeto de estudio, en enfermedades
transmisibles, no transmisibles y de desarrollo
tecnológico, con un presupuesto de $3 080 774,1;
$589 417,9 y $1 362 714,6 respectivamente (Figura 3).
El costo unitario promedio asignado por investigación
según tema fue de $35 008,8 para enfermedades
transmisibles; $12 028,9 para no transmisibles y $104
824,2 para las de desarrollo tecnológico.
Si tenemos en cuenta que se aprobó y financió 150
investigaciones, y se asignó $5 032 906,6, podríamos
decir que cada una costó, en promedio, $33 552,7. Como
finalizaron 129, el costo por investigación culminada
sería de $39 014,8. La publicación, al ser únicamente
18, ascendería a $ 279 605,9.
21*
63*
1,2
1,0
DISCUSIÓN
63*
0,8
28*
7*
0,6
0,4
0,2
0,0
2004
2005
2006
2007
2008
Figura 2. Presupuesto ejecutado por investigaciones en el
Instituto Nacional de Salud, Perú 2004-2008.
* Número de investigaciones ejecutadas.
364
Durante el quinquenio 2004-2008, se aprobó 182
investigaciones, de ellas se ejecutó 150 (82%). Las
razones por las cuales no se llevó a cabo la totalidad
de investigaciones, se debió a que algunas tuvieron
observaciones metodológicas y de viabilidad para
la ejecución, luego de la aprobación. Se encontró,
además, que 21 investigaciones no finalizaron debido
a problemas administrativos, tales como demora en
la firma de cartas convenio, tardanza en la entrega
de cuentas por encargo, problemas en la compra de
insumos, contratación de servicios, escaso compromiso
de las DISA o DIRESA para la ejecución presupuestal,
monitoreo y supervisión; así como causas relacionadas
con el investigador.
La no culminación de los proyectos aprobados es
una situación que se observa incluso en países
desarrollados, por ejemplo, cuando se evaluó a 649
proyectos aprobados en 25 Comités de Ética de Francia,
581(90%) se iniciaron y 80/581(14%) no culminaron
(8)
. Trabajar sobre las causas que llevan a que una
investigación aprobada y financiada no inicie o no se
culmine, es indispensable para evitar la pérdida de
recursos, no solo económicos sino también de tiempos
de los investigadores y revisores.
La investigación en las regiones y a nivel nacional es
poco promocionada y menos aun financiada, está
prácticamente circunscrita a las universidades e institutos
de investigación (9). Frente a esta situación, el INS
promovió como estrategia de gestión de la investigación,
la realización de fondos concursables, modalidad que ha
sido desarrollada en países como Argentina y Chile por
sus Ministerios de Salud, con presupuesto propio (3,10). Los
fondos concursables convocados por el INS, impulsaron
el desarrollo de las investigaciones en 24 regiones del
país, contribuyendo con el 44,5% de las investigaciones
aprobadas. Los temas que abordaron están en relación
con las líneas prioritarias de investigación previamente
definidas. El impacto de esta estrategia se vio reflejado
en los años 2004 y 2005 pues se registró mayor número
de investigaciones, que contribuyeron con el 40% de
investigaciones finalizadas.
Por otro lado, el INS cuenta con seis centros nacionales
que realizan investigaciones en mayor o menor medida.
El Centro Nacional de Salud Publica desarrolló el
49,4% de las investigaciones aprobadas, debido a que
cuenta con recursos humanos capacitados y una red
de laboratorios altamente especializado, encargados
de investigar, realizar la vigilancia de enfermedades
transmisibles y no transmisibles.
Según el tema u objeto de estudio, predominó la
investigación en enfermedades transmibles (59%) donde
el dengue TBC y TBC/VIH, VIH, malaria y leptospirosis
fueron los temas más investigados; esto se debe a que
nuestro país mantiene un perfil epidemiológico prevalente
en enfermedades transmisibles con gran impacto social;
mientras que las enfermedades no transmisibles, recién
están siendo estudiadas en los últimos años.
En este periodo se ejecutó 13 investigaciones en
desarrollo tecnológico, cuyo costo unitario promedio fue
tres veces más que las de enfermedades transmisibles
Financiamiento de investigaciones por el INS
y nueve veces más que las de no transmisibles, esto
debido a la complejidad en la elaboración y ejecución de
este tipo de investigaciones.
Cabezas (11), refiere que los programas de investigación
deben vincular la investigación de las áreas biomédica
básica, clínica, epidemiológica, salud pública y
desarrollo biotecnológico. Esta estrategia de gestión
de la investigación fue impulsada a partir del 2007,
convocada mediante concurso público en el 2008 y
financiada en el 2009. Los temas de los programas de
investigación comprendieron accidentes de tránsito e
hidatidosis.
La proporción de publicación de los proyectos
financiados por el INS es muy baja (14%; 18/129),
incluso comparable con las publicaciones de estudiantes
de medicina de un curso de epidemiología de una
universidad peruana (12%; 13/110) en el periodo 20032009, las cuales son autofinanciadas (12). En contraste,
cuando el NIH (National Institutes of Health) de los
Estados Unidos evaluó la publicación de los proyectos
(grants) que ha financiado, encontró que cada grant en
promedio generaba 7,6 artículos publicados en revistas
MEDLINE (13).
Estos hallazgos corroboran lo mencionado por
diferentes autores, que mencionan que la publicación
de investigaciones en nuestro país es precaria (9), que
no existe una cultura de publicación (14) y, como bien
menciona Pamo (15), se elaboran muchos proyectos,
se empiezan algunos, se terminan pocos y se publican
menos, lo que se denomina “pirámide de la producción
científica nacional”, ello se puede apreciar con claridad
en la Figura 1.
Al analizar los datos encontramos que los autores de los
artículos publicados, por lo general, habían tenido una
publicación previa; esto nos indica que debe promoverse
capacitaciones en redacción científica, con la finalidad de
disminuir esta brecha (16). Este hecho se podría explicar
a que la sistematización de la información en un artículo
científico, para quien no tiene experiencia, es muy difícil,
aunado al escaso tiempo para redactar, escaso interés
para publicar, dificultades en el dominio del inglés para
publicar en revistas extranjeras, limitación en el análisis
de datos, entre otros (14,16).
Cabe señalar que el presupuesto programado para
investigación en el sector salud para el periodo de
estudio en el Perú, fue de $18 407 790, de los cuales
$5 032 906,62 se ejecutó en el INS, lo cual correspondió
al 50% ($10 066 190) de lo ejecutado a nivel nacional
(disponible
en
http://ofi.mef.gob.pe/transparencia/
mensual).
365
Garro G et al.
Maceira (1) encontró que en el 2006, en un estudio sobre
el financiamiento de investigación en salud con fondos
públicos para cinco países de América Latina (Argentina,
Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay). Argentina destinó
15,7 ($55 424 300) y Chile 7,4 ($26 269 000) veces
mayor presupuesto que el Perú ($3 534 392,51).
4. Organización Panamericana de la Salud/Organización
Mundial de la Salud. 49.° Consejo Directivo: Política de
investigación para la salud. CD49/10. Washington DC:
OPS/OMS; 2009.
El número de investigaciones aprobadas y el
presupuesto asignado en el INS durante el 2004 –
2008, mantuvo una tendencia descendente (Figura 2)
la cual estuvo influenciada por la política institucional
promovida por cada una de las autoridades que la
dirigieron. Si queremos revertir esta situación no solo
a nivel institucional sino nacional, es necesario que el
Estado defina su Política Nacional de Investigación y
respete el financiamiento de las prioridades nacionales
y regionales de investigación en salud.
6. Alger J, Becerra-Posada F, Kennedy A, Martinelli E,
Cuervo LG, Grupo Colaborativo de la Primera Conferencia Latinoamericana de investigación e Innovación
para la Salud. Sistemas nacionales de investigación para
la salud en América Latina: una revisión de 14 países. Rev
Panam Salud Publica. 2009; 26(5): 447-57.
Finalmente, debemos mencionar, que es escasa la
bibliografía sobre el tema de financiamiento de las
investigaciones a nivel internacional y más aun a nivel
nacional, situación que no nos ha permitido comparar
nuestros resultados con otras realidades.
Salud Publica. 2006;23(4):275-83.
AGRADECIMIENTOS
A la Oficina General de Asesoría Técnica, en especial al
Sr. economista Miguel Felices Mendoza.
Los autores son parte de la Oficina de Investigación
y Transferencia Tecnológica del Instituto Nacional de
Salud que es responsable de los procesos descritos en
este artículo.
5. González-Block MA, Mercado FJ, Ochoa H, Rivera H,
Idrovo AJ. Utilización de la investigación por gestores
de salud: desarrollo y validación de una herramienta de
autodiagnóstico. Salud Publica Mex. 2008;50(6):490-97.
7. Instituto Nacional de Salud. Directiva para la presentación,
aprobación, ejecución, seguimiento y finalización de proyectos de investigación observacionales. Lima: INS; 2010.
8. Decullier E, Lheritier V, Chapuis F. Fate of biomedical
research protocols and publication bias in France:
retrospective cohort study. BMJ. 2005;331(7507):19.
10. Maceira D, Peralta M. El financiamiento público de la
investigación en salud en Argentina. Desarrollo Econ.
2008;48(189): 61-84.
11. Cabezas C. Programas de investigación: una alternativa
integral e incluyente para enfrentar los problemas de salud
pública. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2006;23(3):147-48.
12. Alarcón-Villaverde J, Romaní f, Gutiérrez C. Publicaciones
científicas estudiantiles producidas en el curso de
epidemiología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Mayor de San Marcos durante el periodo 20032009. An Fac Med (Lima). 2010;71(2):111-16.
13. Druss BG, Marcus SC. Tracking publication outcomes
of National Institutes of Health grants. Am J Med.
2005;118(6):658-63.
14. Gutierrez C, Mayta P. Publicación desde el pregrado en
Latinoamérica: importancia, limitaciones y alternativas de
solución. CIMEL. 2003;8(1):54-60.
15. Pamo O. Estado actual de las publicaciones periódicas científicas médicas del Perú. Rev Med Hered. 2005;16(1):65-73.
1. Maceira D, Paraje G, Aramayo F, Duarte Masi S, Sánchez
D. Financiamiento público de la investigación en salud en
cinco países de América Latina. Rev Panam Salud Publica.
2010;27(6):442-51.
16. Molina-Ordoñez J, Huamaní C, Mayta-Tristán P.
Apreciación estudiantil sobre la capacitación universitaria
en investigación: estudio preliminar. Rev Peru Med Exp
Salud Publica. 2008;25(3):325-29.
2. De los Ríos R. Gobernanza de la investigación función
esencial de la salud pública. Elementos para la discusión.
Washington DC: OPS; 2005.
3. World Health Organization. Report of the Task Force on
Health Systems Research. The Millennium Development
Goals will not be attained without new research addressing
health system constraints to delivering effective
interventions. Geneva: WHO; 2005.
366
Correspondencia: Gladys Garro
Teléfono: (511) 617-6200
ORIGINAL BREVE
ANÁLISIS DE LA PRODUCCIÓN, VISIBILIDAD Y CITACIÓN DE
LA REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD
PÚBLICA, 2002 – 2009
Charles Huamaní1
RESUMEN
Las revistas biomédicas son el medio más usado e importante para la difusión e intercambio de información científica y
la evaluación es un componente importante dentro de su gestión. Se realizó un estudio bibliométrico de la producción,
visibilidad y citación de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP), de 2002 a 2009. En tal
periodo, la RPMESP publicó en promedio 62 documentos por año, siendo 55,3% artículos de investigación. La visibilidad
de la RPMESP, determinada al cuantificar las solicitudes a través de tres indizadoras (SISBIB-UNMSM, SciELO-Perú,
y REDALYC), fue irregular, incrementándose a partir de julio 2006, con una máxima de 117618 solicitudes en octubre
2009. Se citó el 43,0% de las publicaciones. El factor de impacto calculado en revistas ISI fue de 0,04 para el 2009. En
conclusión, la citación de la RPMESP muestra un crecimiento lento durante el periodo 2002-2009. Se espera que la
RPMESP incremente su visibilidad e impacto luego de su inclusión en MEDLINE.
Palabras Clave: Indicadores bibliométricos; Indicadores de producción científica; Factor de impacto; Acceso a la
información (fuente: DeCS BIREME).
PRODUCTIVITY, VISIBILITY AND CITATION ANALYSIS OF THE REVISTA PERUANA DE
MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA, 2002-2009
ABSTRACT
Biomedical journals are the most used and important venue to disseminate and interchange scientific information, and
evaluation is an important component. A bibliometric study was conducted on the productivity, visibility and citation
analysis of the Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (RPMESP), from 2002 to 2009. During this
period, the RPMESP published about 62 documents per year, 55.3% were research articles. The visibility of RPMESP,
determined among three databases (SISBIB-UNMSM, SciELO-Peru, and REDALYC), was irregular, increasing on July
2006, with the highest access on October 2009 (117,618 hits). 43.0% of publications were cited. The calculated impact
factor in ISI journals was 0.04 in 2009. In conclusion, the citation of RPMESP shows a slowly growing during the period
2002-2009. It is hoped that the RPMESP increase its visibility and impact after its inclusion in MEDLINE.
Key words: Bibliometric indicators; Scientific publication indicators; Impact factor; Access to information (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La gestión de la ciencia involucra en gran medida a las
entidades dedicadas a la publicación científica, pues
son ellas las primeras en realizar una revisión externa
que juzga la validez, importancia y pertinencia de las
investigaciones (1). Por tanto, la evolución de los contenidos de las revistas puede mostrar la evolución de
la producción de conocimiento en determinada área (2),
así como la mejora de los recursos dedicados a su difusión (3).
Las revistas más importantes generalmente son
las que publican los mejores artículos y las citas
realizadas a estos artículos son el reflejo de su impacto
en la comunidad científica. Si bien la visibilidad está
1
relacionada con la publicación de artículos de calidad
e interés (3), son las indizaciones las que garantizan la
difusión de la revista (así como conferirle determinado
prestigio pues evalúan, entre otras cosas, la calidad de
la revista), algunos de ellos regionales (REDALYC en
México o SciELO en Latinoamérica) facilitan la visibilidad
de los artículos en determinados sectores, mientras que
otros de interés mundial (como MEDLINE o ISI) facilitan
una visibilidad global (4,5).
En 1955 Eugene Garfield sentó las bases para la
creación del Journal Impact Factor o factor de impacto
(FI), la cual es una herramienta bibliométrica útil para la
investigación pues sirve como un indicador que permite
realizar una calificación comparativa de la relevancia de
las revistas científicas (4).
Médico Cirujano, Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Recibido: 24-04-10
Aprobado: 11-08-10
367
El FI de una revista en un año determinado se calcula a
partir de las citas recibidas ese año de los documentos publicados dos años previos, datos que podemos encontrar
en ISI Web of Knowledge (publicada por Thomson Reuters), que reúne las revistas de importancia mundial (4,5).
Sin embargo, el uso del FI es controversial por varias
razones, en especial por los sesgos en torno a su
construcción (6), su fórmula incluye en el numerador
todas las citas pero en el denominador un conjunto
menor de documentos considerados ‘citables’ (artículos y
revisiones); depende del momento realizado ya que días
de diferencia implican variación en las citas; es manejado
exclusivamente por ISI y en ocasiones no coincide con
el FI estimado por grupos independientes; además, la
mayoría de revistas que reúne son de habla inglesa,
con poca presencia de revistas sudamericanas; y los
resultados son dependientes de la materia de estudio,
pues aquellas de crecimiento lento (como las ciencias
sociales) tendrán menor FI que las de crecimiento rápido
(como las ciencias básicas) (2), entre otras.
Por ello, surgen algunas propuestas para superar
estas limitaciones, tal como realizar un FI expandido
(incluyendo así más revistas al análisis, con una mayor
cobertura de región e idioma), ampliar el periodo de
citación (al analizar la citación de publicaciones de
los últimos tres o más años), analizar por separado el
número de documentos incluidos en la fórmula del FI
(añadiendo otros documentos considerados ‘no citables’,
como cartas, editoriales, etc.) (7). También existen otras
alternativas de evaluación de impacto, como el índice h
(útil para valorar la producción de autores), el Journal
Citation Score (que calcula las citas en dos años a las
publicaciones en uno), el Eigenfactor (similar al FI pero
ampliado a cinco años) (8); así como otras propuestas que
se alejan del modelo convencional de análisis de citas
y consisten en el análisis de visibilidad de las revistas,
incluyendo factores económicos o ponderados en base a
la accesibilidad y descarga, incluso realizando el análisis
de redes de citación entre revistas y su impacto con
otras. Todas estas opciones no terminan de resolver las
controversias generadas sobre la evaluación de calidad
y deben ser evaluadas en el contexto de la revista (8).
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud
Pública (RPMESP) es el órgano de difusión del Instituto
Nacional de Salud (INS), componente científico del
Ministerio de Salud (MINSA), tiene como objetivo
mostrar la producción científica relevante que aporte
al conocimiento en temas de interés, principalmente
en salud pública (9). La evolución de la RPMESP desde
el 2002, año en que reapareció, le ha permitido lograr
diversas indizaciones e incrementar así su visibilidad
(10)
, además, se ha mostrado que la RPMESP tiene una
368
Huamaní C
visibilidad promedio frente a otras revistas peruanas en
SISBIB (11), y su citación es mayor comparada con las
demás revistas médicas peruanas (12).
El objetivo del presente trabajo es analizar los indicadores
de producción, visibilidad y citación de la RPMESP
durante el periodo 2002 al 2009, dichos indicadores
podrían generar cambios en la gestión para mejorar tanto
la producción como el uso de la información (2), en especial
ahora que la Revista ha logrado su indización a MEDLINE
y espera, eventualmente, lograr su indización en ISI (13).
EL ESTUDIO
Se realizó un estudio bibliométrico donde se analizó la
producción, visibilidad y citación de la RPMESP desde
el año 2002 al 2009, se verificó los datos solo por vía
electrónica. La producción se basó en la cuantificación
del total de documentos según tipo, que se encuentran
listados en los índices de contenido del indizador SciELO
Perú (www.scielo.org.pe).
La visibilidad de la revista se calculó al sumar las
solicitudes (vistas y descargas de páginas, imágenes,
archivos o ficheros) realizadas en tres de sus indizaciones
(SISBIB de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos; SciELO-Perú, y REDALYC de la Universidad
Autónoma del Estado de México), dado que solo estas
brindan de forma abierta estadísticas sobre la visibilidad
de las revistas que han indizado. En todos los casos,
la estadística fue generada por la empresa AWStats
(http://awstats.sourceforge.net/), recurso disponible en
las páginas dedicadas a la “estadística de la revista” en
las indizadoras. En este caso, se incluye sólo el periodo
disponible (cuyo inicio varía de 2004 a 2007).
La citación de la revista se calculó teniendo presente las
indizaciones de la revista citadora y el año de citación.
Por tanto, se ofrece diversos indicadores de citación: cita
de la misma revista (número de citas de la RPMESP en
la misma revista), citas ISI (número de citas de revistas
indizadas a ISI), citas MEDLINE (número de citas de
revistas indizadas a MEDLINE pero no a ISI), y citas
de revistas con otras indizaciones (número de citas de
revistas nacionales o extranjeras no indizadas a MEDLINE
o ISI). Posteriormente se dividió el número de citas en
revistas ISI según año entre el número de documentos
publicados en los dos o tres años previos en la RPMESP
(Ej. citas en revistas ISI en 2006 a documentos publicados
en 2004-2005 o 2003-2005 en la RPMESP / Documentos
publicados en 2004-2005 o 2003-2005 en la RPMESP),
obteniendo así un probable FI calculado; que para este
trabajo denominaremos ‘FI ordinario’ al de dos años, y ‘FI
ampliado’ al de tres años.
Producción, visibilidad y citación de la RPMESP
Similar cálculo se realizó con las citas en revistas
MEDLINE, otras revistas y la RPMESP. Una revista
indizada en ISI obtiene su FI al sumar las citas de otras
revistas en ISI con las propias; para simular esta situación
se suma el FI calculado con las citas de revistas ISI con
las de la propia RPMESP, y luego con los demás FI, ello
nos da un probable FI total.
El cálculo formal del FI se realiza considerando solo
los documentos citables (es decir, se excluyen las
editoriales, cartas al editor y galerías fotográficas), de
forma adicional se señalan las citas a los documentos
excluidos siguiendo las mismas indicaciones.
El número de citas por artículo se determinó a través
de una búsqueda en Google Académico (http://scholar.
google.com.pe/) y su posterior comprobación. La identificación y discriminación de las citas fue manual, aquellas citas en revistas ISI a las que no se pudo acceder
(debido a que eran documentos de paga por entrega) no
fueron incluidas en el análisis inicial. Esta metodología
es similar a la aplicada en estudios previos (12,14).
Los datos fueron procesados en Excel 2007, se describen
los resultados usando frecuencias, porcentajes e índices,
y de forma gráfica con barras o líneas.
HALLAZGOS
Durante el periodo correspondiente a los años 2002
al 2009, la RPMESP produjo 497 documentos, con un
promedio de 62 por año, siendo mayor en 2009 con
105 documentos publicados. El tipo de documento más
publicado fue el artículo de investigación (que incluye
artículos originales y originales breves), con 55,3% (275),
seguido por las revisiones (que incluyen los simposios)
con 17,9% (89); los casos clínicos fueron los documentos
menos publicados, con 3,4% (17). Se observa un
incremento del número de revisiones de forma constante,
pues de 27,7%, en 2008, llegó a 28,6% en 2009; con
una caída porcentual de los artículos de investigación
(46,6% en 2008 y 38,1% en 2009). Además, existió un
incremento de las cartas al editor, que en 2009 llegó al
15,2% del total de sus publicaciones.
En la Figura 2 se aprecia la evolución de la visibilidad de
la Revista (2004 al 2009), con 2617 solicitudes en enero
de 2004, para llegar a 69 828 en diciembre de 2009 en las
tres indizadoras, con una mayor visibilidad en octubre de
2009, con 117 618 solicitudes. El 76,1% de las solicitudes
fueron logradas a través de SISBIB, y el 12,2% a través de
REDALYC. La visibilidad no fue constante, con periodos
de caídas, principalmente en los meses de enero y julio
de cada año, característica similar en las tres indizadoras.
Desde el año 2004 hasta el 2009 se ha realizado 3 222
453 solicitudes en las tres indizadoras.
Entre los años 2002 a 2009 la RPMESP publicó 423
documentos citables (85,1% del total de documentos);
de estos documentos, 182 (43,0%) fueron citados,
produciendo un total de 396 citas (en promedio, 2,2 citas
30
Otros
Cartas
Casos
Revisiones
Artículos
Editorial
Número de artículos
25
20
15
10
5
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 1. Producción de la RPMESP según tipo de documento, 2002 a 2009. Cada barra representa un número de la revista, que son
cuatro por año. En ‘artículos’ se incluyen los artículos originales y originales breves; en ‘revisiones’ se incluyen los simposios.
369
Huamaní C
120000
Número de descargas de artículos mensuales
RedAlyc
SciELO
100000
SISBIB
80000
60000
40000
20000
0
ene -04
jul - 04
ene -05
jul - 05
ene -06
jul - 06
ene- 07
jul - 07
ene- 08
jul - 08
ene- 09
jul - 09
Figura 2. Visibilidad mensual de la RPMESP obtenida a través de tres de sus indizadores, desde 2004 a 2009.
Dado que el FI ordinario considera los dos años
previos de publicación, y el ampliado tres, se calculó
el FI ordinario a partir de 2004 y el ampliado a partir
de 2005. Como se aprecia en la Figura 4, se sugiere
una tendencia al incremento del FI, siendo evidente en
2009, tanto para el ordinario como el ampliado, cuando
alcanzan valores de 0,036 y 0,044 respectivamente.
Considerando como referencia el 2009, el FI ordinario
para citas de revistas MEDLINE fue de 0,029; para otras
revistas fue de 0,088; y para citas de la misma RPMESP
fue de 0,248; sin variaciones importantes respecto al FI
ampliado. Si sumamos el FI por citas en revistas ISI a las
citas por la propia RPMESP, se incrementa el FI a 0,288.
En la Figura 5 se aprecia que el FI total ascendió
desde 2004 a 2009, con un aplanamiento en 2006. La
contribución mayor al FI total fue dada por las citas de la
RPMESP, ubicando el FI total para 2009 en 0,40.
De forma adicional, al buscar las citas en documentos
considerados como ‘no citables’, se identificó 20 citas, 16
370
70
ISI
60
MEDLINE
Otras
50
Número de actas
por cada documento citado). Esta citación progresó de
cero citas en 2002 a 127 citas en 2009, principalmente
citas realizadas por la propia RPMESP (59,1%). Como
se aprecia en la Figura 3, el incremento de citas se ha
dado en revistas indizadas a todo nivel, sin embargo, en
2006 se ve un aplanamiento de la curva de la citación.
RPMESP
40
30
20
10
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 3. Citación de la RPMESP según indización de la revista
citadora, de 2002 a 2009.
ISI: revista indizada en ISI Web of Knowledge; MEDLINE:
revista indizada en MEDLINE pero no en ISI; RPMESP:
autocitas de la RPMESP; Otras: revista no indizada en ISI o
MEDLINE que no es la RPMESP.
de ellas provenientes de la propia RPMESP y cuatro de
otras revistas no indizadas a ISI o MEDLINE. Al calcular
el FI considerando el total de documentos (citables + no
citables), este disminuyó en todos los años y según la
indización de las revistas.
En el análisis del probable FI no se consideró ocho citas
dado que no se pudo acceder a ellas para verificarlas, sin
embargo, de haberlas ingresado hubiesen modificado
Producción visibilidad y citación de la RPMESP
0,05
0,04
0,044
Ordinario
Ampliado
0,041
0,40
0,036
0,034
0,45
0,35
0,30
0,03
RPMESP
Otras
Medline
ISI
0,25
0,023
0,20
0,024
0,02
0,15
0,013
0,01
0,016
0,009
0,10
0,05
0,010
0
0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 4. Probable factor de impacto* calculado en ISI de la
RPMESP, del año 2004 al 2009.
* El FI se calculó considerando las citas verificables obtenidas
a través de la búsqueda en Google Académico. El FI ordinario
se calcula al dividir las citas del año de referencia, con las
publicaciones citables realizadas dos años previos por la
RPMESP; el FI ampliado considera tres años previos.
solo el FI ampliado de 2005 sumando en 0,009 unidades,
de 2008 en 0,012, y del 2009 en 0,005.
DISCUSIÓN
El presente estudio analiza la producción, visibilidad y
citación de la RPMESP. Si bien estos no son indicadores
absolutos e incluso son controversiales, deben ser
evaluados periódica y críticamente en busca de mejorar
la calidad de la Revista.
La poca variabilidad en el número de artículos publicados en la RPMESP podría deberse a la política editorial
de la revista (2) al limitar el número de publicaciones por
edición, entendiendo que cada vez podrían ser más rigurosos para aceptar la publicación de un artículo conforme se incrementa el prestigio (y, por tanto, incrementar el número de artículos rechazados) (15).
Se observa un incremento de las “cartas al editor”
publicadas en la RPMESP, lo que puede reflejar el interés
o impacto generado por algunas de sus publicaciones
en la comunidad científica, debido a su calidad o
controversia. Este fenómeno ya había sido comentado
en un estudio previo al señalar que la RPMESP publica
más cartas al editor que las demás revistas biomédicas
peruanas (11), esta situación debe ser estudiada en futuros
trabajos, puesto que puede ser un buen indicador de la
lectura de la revista.
También se observa un incremento proporcional
de la visibilidad de la RPMESP en sus indizadores.
Sin embargo, esta visibilidad no es constante. Los
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Figura 5. Probable factor de impacto* total calculado de la
RPMESP, de 2004 a 2009.
ISI: revista indizada en ISI Web of Knowledge; MEDLINE:
revista indizada en Medline pero no en ISI; RPMESP: autocitas
de la RPMESP; Otras: revista no indizada en ISI o MEDLINE
que no es la RPMESP.
* El FI se calculó considerando las citas verificables obtenidas a
través de la búsqueda en Google Académico. La figura muestra
el FI anual obtenido de la suma de los FI ordinarios según la
indización de la revista.
meses de enero y julio de todos los años son los de
menor visibilidad, lo que puede reflejar que un número
importante del público lector corresponde a personas
con un interés académico escolarizado (estudiantes o
profesionales con periodos de vacaciones).
Se aprecia en la RPMESP una evolución de la citación
que se relaciona con el incremento de la visibilidad,
siendo mayoritaria la citación en la propia revista,
mientras que la citación en revistas ISI es menor.
El probable FI calculado de la RPMESP en revistas ISI
es demasiado bajo (un FI de 0,04 significa que se citan
cuatro artículos de cada 100 publicados hace uno o
dos años). Nuestro análisis utilizando otros indicadores
como el FI ampliado, o extendido a otras publicaciones,
no varía de forma significativa. Si al FI en revistas ISI
agregamos el obtenido por citas de la propia revista
(simulando que la RPMESP sea una revista ISI) el FI
calculado se incrementa a 0,28 que sigue siendo bajo en
comparación al FI promedio para revistas ISI de países
como México, Chile, Argentina, o Brasil (16). Dentro de
las principales recomendaciones para incrementar
la citación de una revista tales como: incrementar su
difusión e indizaciones; facilitar el acceso a través de
Internet; publicar artículos polémicos, de revisión, en
inglés, sobre temas de actualidad, de autores muy
citados; y la presencia de autocitas (7), la RPMESP ha
cumplido con la mayoría de ellos; se espera que su
citación en otras revistas se incremente conforme sea
371
más visible a través de la reciente indización a MEDLINE
y a otras bases.
El estudio presenta algunas limitaciones. La primera refiere al análisis de la visibilidad, pues no se pudo disponer de las estadísticas de todas las indizadoras, ni las
características específicas de las visitas (como tiempo
de acceso, tipo de descarga o simplemente el país de
procedencia del acceso o sitio web de referencia).
Otra limitación es que el análisis de citación se realizó
empleando Google Académico, que si bien es un buscador empleado en otros estudios de impacto, no garantiza
que el FI sea correcto (14,17), dado que tiende a no incluir
varias citas al no realizar un proceso de búsqueda sistemática, con lo que el FI real puede ser mayor. Por ejemplo, Kubinger et al. usaron Google Académico para calcular el FI de una determinada revista, obteniendo un valor
de 0,969 pero oficialmente se informó como 1,268; por lo
que sugieren su uso como herramienta complementaria
para una autoevaluación dada su facilidad de cálculo (18).
En conclusión, se ve un incremento progresivo de la
citación y visibilidad desde 2006, principalmente de citas
realizadas por la propia RPMESP; sin embargo, la citación
de la RPMESP en revistas ISI es baja pero en incremento,
lo que afecta su FI. Por tanto, se recomienda continuar
con evaluaciones periódicas de la visibilidad e impacto de
la revista complementando tal análisis con otros índices
de impacto y estadísticas específicas de visitas de las
demás indizadoras, analizar la repercusión de la RPMESP
en la comunidad científica y el porqué de la variabilidad
mensual de la visibilidad, y eventualmente incrementar
la producción de la revista al ampliar la frecuencia de
publicación. Se espera que los indicadores evaluados
en este estudio se vean afectados positivamente con la
reciente indización a MEDLINE, lo que incrementa en
gran medida el prestigio y visibilidad de la revista
El autor fue consultor del Instituto Nacional de Salud
para la evaluación bibliométrica de la RPMESP.
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Correspondencia: Charles Huamaní Saldaña
Teléfono: (511) 992-814-710
ORIGINAL BREVE
CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE UN BROTE DE
INFLUENZA A EN PERSONAL MILITAR DE TRUJILLO, PERÚ 2008
Edward Chávez1,a, V. Alberto Laguna-Torres2,a,d, Ana M. Burga3,a, Merly Sovero2,b, Rollin Cruz4,a,
Juan Pérez2,c, María Gamero2,b, Jane Ríos2,b, Tadeusz Kochel2,d
RESUMEN
Se describe un brote de infección respiratoria febril aguda en una unidad militar de Trujillo, Perú. Se usó la definición
de caso de síndrome gripal del Ministerio de Salud, se tomó hisopado nasal para prueba rápida de influenza (PRI) e
hisopado faríngeo para aislamiento viral en cultivo celular. La genotipificación de influenza A fue por secuenciamiento
genético de una región del gen de hemaglutinina teniendo como base la cepa vacunal de 2008. Se presentaron 59 casos
entre el 01 y 08 de abril de 2008, la tasa de ataque fue de 82,9%. La PRI identificó a 40 casos positivos de influenza A
y 43 casos fueron confirmados mediante cultivo celular. Los aislamientos fueron genéticamente similares con la cepa A
H1N1 Brisbane. La detección precoz de un brote en lugares cerrados como las bases militares permite actuar de manera
inmediata para prevenir su diseminación.
Palabras clave: Gripe humana; Brotes de enfermedades; Personal militar; Perú (fuente: DeCS BIREME).
CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF AN INFLUENZA
OUTBREAK IN MILITARY PERSONNEL-TRUJILLO, PERU, 2008
ABSTRACT
We describe an acute febrile respiratory infection outbreak in a military unit in Trujillo, Peru. Cases were identified using
the influenza like illness (ILI) definition of the Ministry of Health. Nasal swab samples used for a rapid influenza test (RIT)
and pharyngeal swab samples for viral isolation were taken. For influenza A, genotyping of a partial sequence of the
hemagglutinin region was performed. The rate attack was 82.9%. Fifty-nine cases appeared between April 1 and 8, 2008;
58 came from the military unit (MU) #1 and one from the MU #2. The RIT identified 40 cases of influenza A and 43 cases
were confirmed through cell culture. Isolations were genetically similar to the A H1N1 Brisbane strain. Early detection of
outbreaks in confined locations such as military bases permits immediate action in preventing disease propagation.
Key words: Influenza, Human; Disease Outbreaks; Military Personnel; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La influenza es una enfermedad respiratoria aguda
contagiosa que es causa importante de brotes en
poblaciones militares. Esta infección puede afectar
a altos porcentajes de la población militar expuesta,
llegando a ocasionar 57,7% de infecciones respiratorias
agudas y aproximadamente 29,6% de enfermedades
gripales, inclusive ocasionando complicaciones como
neumonías (entre virales y bacterianas) en 0,9% (1,2).
También se ha descrito complicaciones tan graves como
el síndrome del choque tóxico (3) y la miositis (4).
1
2
3
4
a
La enfermedad suele autolimitarse y usualmente solo
se necesitan medicamentos sintomáticos, sin embargo,
puede ocasionar incapacidad temporal para desarrollar
las actividades cotidianas y pérdida en horas de trabajo
con consecuencias económicas.
Basándose en población estadounidense del año
2003, el CDC estimó que anualmente las epidemias de
influenza ocasionaron 610 660 años de vida perdidos,
además de un costo anual aproximado de $10,4
billones de dólares (5). Esto muestra la importante carga
de enfermedad de esta infección y las consecuencias
Centro Médico Militar, 32.a Brigada de Infantería, Ejército del Perú. Trujillo, Perú.
US Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD)-Lima. Lima, Perú.
Dirección de Epidemiología, Gerencia Regional de Salud La Libertad. Trujillo, Perú.
Jefatura de Epidemiología del Ejército, Ejército del Perú. Lima, Perú.
Médico; b Bióloga; c Ingeniero analista/programador; d Doctor en Ciencias.
Recibido: 09-02-10
Aprobado: 25-08-10
373
económicas que ella acarrea. Se ha demostrado, que la
influenza es responsable por una intensa demanda de
atención, que representa de 4 a 5 meses de tiempo en
los servicios de salud de los Estados Unidos.
El Ministerio de Salud (MINSA) del Perú ha implementado
un sistema de vigilancia de virus respiratorios con la
participación de la Dirección General de Epidemiología
(DGE), el Instituto Nacional de Salud (INS) y se ha
invitado al Centro de Investigación de Enfermedades
Tropicales (NMRCD) a fin de incrementar la cobertura del
sistema y, además, coordinar la participación de sedes
militares (6,7). Este sistema ha permitido detectar brotes
de enfermedad respiratoria en entidades militares y es
así que en el año 2007 se atendió un brote de influenza
B en Tumbes, en bases militares del norte del país (8).
En el año 2006, como parte del sistema de vigilancia antes
mencionado y en coordinación con la Jefatura de Salud
del Ejército del Perú (JESAL), el NMRCD ha iniciado el
fortalecimiento del sistema de vigilancia epidemiológica
instalando centros centinela de vigilancia de influenza y
otros virus respiratorios en diferentes sedes del país.
En la ciudad de Trujillo, Región La Libertad existe una
Gran Unidad de Infantería (GUI) que cuenta con un
Centro Médico Militar (CMM), el cual brinda atención en
consultorios externos y hospitalización a todos los efectivos de esta GUI, que desde el 2008 forma parte de las
unidades militares centinela del sistema de vigilancia, al
igual que los centros médicos militares de Arequipa, El
Rímac y Sullana.
La GUI, concentra un gran número de efectivos los cuales se distribuyen en diferentes unidades. Estas muchas
veces comparten instalaciones en un mismo cuartel.
Las cuadras son los espacios físicos donde el personal militar pernocta y usualmente más de una cuadra
pertenece a una unidad del ejército, dependiendo del
número de efectivos que tiene. En una de estas cuadras
se acantonaba la Unidad Militar #1 que en el momento
del inicio del brote contaba con 70 efectivos dentro de
la cuadra.
Debemos resaltar que antes del año 2008 no existía
evidencia accesible que demostrara la circulación del
virus de influenza en la Región La Libertad.
El 03 de abril de 2008 (semana epidemiológica N.º 14),
se presentaron tres pacientes febriles, con infección
respiratoria alta, caracterizada por malestar general,
dolor de garganta y rinorrea. El primer caso se presentó
en la Unidad Militar (UM) # 1, había estado en contacto
por dos días con el personal de la UM # 2. Rápidamente
los casos se incrementaron, lo que motivo la intervención
374
Chávez E et al.
conjunta del personal de la JESAL y del MINSA con el
apoyo del NMRCD para el estudio del brote.
El objetivo de esta publicación es presentar las
características clínico epidemiológicas de los pacientes
captados durante este brote de enfermedad respiratoria
aguda en una base militar en la ciudad de Trujillo, así
como las características genéticas de una región del
gen de hemaglutinina del virus de influenza circulante.
EL ESTUDIO
Población en estudio. Se incluyó a todos los pacientes
militares con fiebre y cuadro clínico de enfermedad
respiratoria aguda atendidos en el período de estudio.
Definición de caso sospechoso. Pacientes militares
pertenecientes a las UM acantonadas en la GUI de
Trujillo, que presentaban temperatura mayor o igual de
38 ºC, de inicio brusco acompañada de tos o dolor de
garganta, que podía o no tener síntomas sistémicos
como mialgias, postración, cefalea o malestar general (6)
a partir del 3 de abril de 2008.
Definición de caso probable. Todo caso sospechoso
con prueba rápida de influenza positiva.
Definición de caso confirmado. El aislamiento viral fue
la prueba confirmatoria, razón por la cual se estableció
que se obtendría muestra de hisopado faríngeo a todos
los casos sospechosos con hasta cinco días de inicio
de síntomas.
Recolección de datos. Un equipo del CMM estuvo a
cargo del estudio de brote, con el apoyo técnico de la
Dirección de Epidemiología de la Gerencia Regional de
Salud de La Libertad (GERESA). Todos los datos fueron registrados en una ficha de vigilancia de influenza y
otros virus respiratorios utilizada por el NMRCD basada
en la ficha propuesta por la DGE. Como parte del trabajo colaborativo con el MINSA, todas las fichas fueron
enviadas al establecimiento de salud de referencia para
su notificación respectiva a la Dirección de Epidemiología de la GERESA. Se analizaron los resultados consolidando solamente los casos de la unidad militar #1,
debido a que en la unidad militar #2 solo se identificó el
caso índice probable.
Manejo de casos. Identificado el brote, todos los pacientes con síntomas respiratorios fueron aislados en
habitaciones no individuales temporalmente acondicionadas para dicho fin sin un patrón específico para la distancia entre cama y cama. Se les administró antipiréticos, antihistamínicos y adecuada hidratación, asimismo,
El tratamiento indicado para los casos fue paracetamol
500 mg una tableta cada seis horas, así como metamizol 1 g IM, más diclofenaco 75 mg IM si presentaban
fiebre mayor o igual a 38,5 ºC. Ninguno de los militares
recibió vacuna contra la influenza ni como parte de las
medidas de control ni como profilaxis.
Análisis de laboratorio. Se obtuvo dos tipos de muestra
con hisopo de dacrón, un hisopado nasal para la ejecución de prueba rápida (QUICKVUE Influenza A+B Test Quidel Corporation, USA) y un hisopado de secreción faríngea con el fin de realizar, específicamente, aislamiento
viral en aquellos pacientes con hasta cinco días de tiempo
de enfermedad. La prueba rápida se procesaba in situ al
colocar el hisopo en un tubo con una solución de extracción de antígenos víricos que ante la presencia de virus
de influenza A o B, dejaba expuestas las nucleoproteínas
víricas. Luego se introducía la tira de prueba y si la muestra tenía antígenos daba una reacción de color entre los 2
y 10 minutos. El resultado de la prueba rápida se brindaba
al paciente en el momento de la evaluación.
Las muestras de secreción faríngea fueron colocadas
y almacenadas en tubos con medio de transporte Universal Transport Media (UTM) los cuales se congelaron
a una temperatura de -70 °C y fueron enviadas en en
cajas con hielo seco hacia el NMRCD en Lima, Perú.
En Lima, las muestras fueron inoculadas en tres líneas
celulares: para el aislamiento del virus de influenza se
utilizó células Madin-Darby de riñón canino (MDCK, por
sus siglas en inglés), así como células de riñón de mono
verde (VERO) y células de riñón de mono rhesus (LLCMK2) para identificar virus sincitial respiratorio (VRS),
adenovirus, coxsackie, herpes virus y parainfluenza tipos 1, 2 y 3. Después de diez días se procedió a la identificación viral por medio de la prueba de inmunofluorescencia directa (IFD) para todos los virus descritos,
menos para el enterovirus para el cual se realizó inmunofluorescencia indirecta (IFI).
El ácido ribonucleico (ARN) se aisló del sobrenadante de células MDCK, se usó el QIAamp Viral RNA kit
(QIAGEN, Valencia, CA) siguiendo los parámetros dados por el fabricante. Con el ARN obtenido se desarrolló
la transcripción reversa y posteriormente la reacción en
cadena de la polimerasa (RT-PCR) en un solo paso uti-
lizando cebadores de la región de la hemaglutinina para
identificar influenza A (subtipo H3 y H1) el SuperScript
III One-Step RT-PCR System kit (Invitrogen, San Diego,
CA) La RT-PCR se desarrolló usando cebadores específicos (9) para cada subtipo de influenza A, H1 (H1F-6 y
H1R-1193), H3 (H3F-7 y R-1184). Los productos del RTPCR fueron purificados utilizando Centri-Sep Columns
(Princeton Separations) y secuenciados utilizando el kit
Big Dye Terminator (Applied Biosystems, Foster City,
CA) de acuerdo a las instrucciones del fabricante. Las
muestras fueron analizadas con el software Sequencer
4.8 (Applied Biosystems, Foster City, CA).
Se seleccionó diez muestras al azar, con cultivo viral positivo para realizar la genotipificación. Las secuencias
de nucleótidos fueron analizadas utilizando el programa Sequencer, luego fueron ingresadas en el GenBank
para compararlas con los subtipos circulantes de influenza en el ámbito mundial. El análisis filogenético se
realizó con el programa MEGA 4.0 utilizando el método
de Neighbor-Joining.
Aspectos éticos. El protocolo NMRCD.2002.0019 con
el cual se estableció la vigilancia fue aprobado por el
Comité de Ética del Centro de Investigación Médica Naval de acuerdo con todas las regulaciones federales que
protegen a los sujetos humanos. La intervención se enmarcó dentro del contexto de una investigación de brote según procedimientos establecidos por el Ministerio
de Salud. El NMRCD participó con la autorización de la
JESAL y el comando de la 32.a Brigada de Infantería.
HALLAZGOS
Del 01 al 08 de abril de 2008 (semanas epidemiológicas
N.º 14 y 15) en el cuartel # 1, de un total de 70 militares
expuestos, se detectaron 58 (83%) pacientes con infección respiratoria aguda (Figura 1). Tres de los militares
35
32
30
25
Casos
se organizó charlas sobre medidas de higiene y aspectos generales de la enfermedad, formas de transmisión,
síntomas y signos, en especial, sobre la importancia de
cubrirse la boca y nariz al estornudar o toser y el lavado
frecuente de manos, a fin de evitar el contagio a otras
personas. La Comandancia de la Brigada de Infantería
de Trujillo asumió los gastos de los medicamentos.
Brote de influenza en personal militar
20
15
10
7
7
5
1
3
5
2
1
0
3
4
5
6
7
8
9
10
Abril 2010
Figura 1. Distribución del número de casos según día de inicio
de síntomas. Centro Médico Militar, Trujillo, Perú. 2008.
375
Chávez E et al.
Tabla 1. Características de la población militar estudiada.
Trujillo Perú, 2008.
Características
defunciones por influenza. Aparte de la fiebre, los síntomas más frecuentes fueron malestar general en todos los
casos, en 49 (84%) pacientes se detectó rinorrea, faringe
congestiva y dolor de garganta, solo en 4 (6,8%) hubo expectoración y en 3 (5%) dolor abdominal (Figura 2).
Frecuencia
Número de sujetos notificados
59*
Número de muestras (enrolados)
58
Edad media ± DE † (años)
21,5 ± 8,1
Mediana [rango]
19 [18 - 65]
Tasa de ataque
82,9 (58/70)
Viajes en los últimos 7 días
No reportado
No reportado
Antecedente de vacunación
Contacto con animales domésticos
o silvestres
Ingestión previa de medicamentos
Prueba rápida
Influenza A
Influenza B
Negativo
Cultivo viral
Influenza A
Herpes virus (HSV)
Negativo
En 40 (69%) pacientes la prueba rápida fue positiva para
influenza A y en un total de 43 (74%) militares se aisló
influenza A. Asimismo, en la muestra de un paciente
se aisló herpes virus. No hubo aislamiento de otros
patógenos virales.
No reportado
Cultivo celular. El cultivo celular de 43 (74%) muestras
fueron positivas a influenza del tipo A. Se genotipificó
10 (23%) de las muestras en las cuales se identificó
que la cepa circulante pertenecía al genotipo A/
Brisbane/59/07-like (7).
No reportado
58
40
0
18
43
1
14
DISCUSIÓN
En el contexto de una vigilancia centinela establecida
por la DGE y el INS, con la participación del NMRCD, se
presentó un incremento de casos respiratorios en una
unidad militar. La sede militar estaba en pleno proceso de implementación pero fue lo suficientemente hábil
para elaborar medidas de contención adecuadas. Cabe
resaltar que al contar con pruebas rápidas de influenza, que si bien es cierto no tienen una alta sensibilidad,
pueden ser muy útiles en el diagnóstico inicial del brote,
evitando altas cifras de morbilidad.
*El caso índice probable fue notificado pero no se obtuvo
muestra para cultivo viral.
†
Desviación estándar
expuestos pertenecían a una unidad diferente que por
diversos motivos visitaron la unidad militar afectada y
presentaron sintomatología, quedando en aislamiento
con todos los afectados. La Tabla 1 resume las características de la población afectada.
La edad promedio de los pacientes fue de 21 ± 8,1 años.
El grupo etario más afectado fue el de 16 a 20 años con 41
casos, seguido por el grupo de 21 a 25 años con 12 casos.
Todos eran de sexo masculino. Solo un caso era de la
UM #2. El tiempo promedio de duración de los síntomas
fue de cinco a siete días. No se registró complicaciones ni
Fiebre
Detectar brotes en sus estadios iniciales permite proponer medidas de control precoces para evitar su propagación, así como plantear investigaciones para determinar
factores de riesgo asociados. De aquí la importancia de
una consolidación, evaluación y difusión de los datos en
forma inmediata a las autoridades locales y los médicos
tratantes.
58
Malestar general
58
Rinorrea
49
Dolor de garganta
49
Faringe congestiva
49
Astenia
41
El evento aquí descrito es un brote de influenza tipo
A que tuvo una tasa de ataque del 82,9% (58/70). Los
aislamientos de 74% fueron genéticamente similares
con la cepa A H1N1 Brisbane.
41
Cefalea
27
Mialgia
27
Tos
Inyección ocular
17
4
Expectoración
3
Dolor abdominal
0
10
20
30
40
50
60
Figura 2. Frecuencia de signos y síntomas presentados en el
brote de influenza en población militar, Trujillo, Perú. 2008.
376
La vigilancia centinela tiene limitaciones claras, especialmente al no poder mostrar tasas de incidencias, pero
nos sirve, entre otras cosas, para poder conocer cuál es
la circulación viral en un área.
70
Consideramos que el brote empezó en el cuartel, debido
a que la unidad estaba de inspección y el personal no
había salido durante los últimos cinco días; asimismo, el
caso índice probable identificado había estado en la unidad durante los dos últimos días antes de la aparición
del brote, considerando que la influenza es una enfermedad aguda con un tiempo medio de incubación de
dos días y un rango entre uno a cuatro días (10).
Durante el brote, se priorizó el uso de material para toma
de muestra en los casos nuevos, lamentablemente no
se pudo confirmar el caso porque el paciente ya no estaba dentro de los primeros cinco días para la obtención
de muestra para cultivo cuando se tuvo disponibilidad
de los medios. Considerando el valor predictivo positivo
de la prueba rápida de influenza encontrada en nuestros
estudios previos (85%), entendemos que este paciente
tenía alta probabilidad de ser un caso de influenza (7).
El período de incubación de la enfermedad fue corto,
puesto que los síntomas se presentaron de forma abrupta, todos los casos atendidos, han estado en su primer
o segundo día de inicio de síntomas, algunos casos con
cuadros más leves. No se reportaron complicaciones.
Uno de los factores que contribuyen a brotes de influenza,
es la permanencia en lugares relativamente cerrados
como son las instalaciones militares (11), por ser cuadras
en las cuales pernoctan y viven una cantidad grande de
efectivos militares, aun considerando que los ambientes
son amplios y ventilados tienen las condiciones para la
diseminación fácil de algunas infecciones, en especial si
se transmiten por vía aérea o aerosoles.
Es importante mencionar que en este brote no se utilizó ningún tipo de vacunas para su control, a pesar que
ya fueron utilizadas en brotes en poblaciones militares
(11,12)
; únicamente fueron implementadas medidas de
aislamiento del personal para evitar la diseminación del
virus, detección y tratamiento precoz de los casos. El
efectivo militar quedó inmovilizado en su cuadra evitando el contacto con los otros integrantes de las unidades
acantonadas en ese cuartel. Así, la detección precoz de
un brote en lugares cerrados como las bases militares
permitió actuar de manera inmediata para prevenir su
diseminación, iniciando tratamiento precoz y evitando
otras complicaciones. A su vez, en un contexto prepandémico sirvió para fortalecer las actividades de vigilancia y control local. Asimismo, sirvió para mostrar que el
sistema de vigilancia tiene la capacidad de mostrar qué
virus está circulando.
Finalmente, podemos afirmar qué medidas simples
tomadas adecuadamente sirvieron efectivamente para el
control de este brote. Desde el punto de vista molecular
podemos afirmar que solo el genotipo A/H1N1 con
similitud genética al linaje A/Brisbane/59/07-like estuvo
circulando en este episodio y es el mismo que estuvo
circulando en marzo de 2008 en los departamentos de
Tumbes y Piura como ya fue reportado en el Perú (7).
Brote de influenza en personal militar
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Julia S. Ampuero Vela por la lectura crítica,
revisión y sugerencias al texto. Al personal técnico y
de enfermería del Centro Médico Militar de Trujillo que
participó en la atención del personal militar afectado
y a la Comandancia de la 32.a Brigada de Infantería
por el apoyo técnico y logístico en la solución de esta
contingencia. A todos ellos el sincero agradecimiento
puesto que se ha mostrado que nuestro objetivo de velar
por la salud de nuestra tropa se ha cumplido.
Este trabajo ha sido financiado por la unidad de trabajo
(Work Unit No. 847705 82000 25GB B0016) y por la Comandancia de la 32.a Brigada de Infantería del Ejército.
Disclaimer
Las opiniones y afirmaciones contenidas aquí son propias
de los autores y no deben interpretarse como posición
oficial o que reflejan la opinión del Departamento de
la Marina o del servicio naval de los Estados Unidos.
Copyright. Algunos de los autores de este trabajo son
personal que trabaja para el Ministerio de Defensa de
los Estados Unidos y este trabajo ha sido preparado
como parte de sus funciones oficiales.
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Correspondencia: Edward Chávez
Dirección: Centro Médico Militar, 32.a Brigada de Infantería,
Trujillo Perú
Teléfono: (51) 949012365
V. Alberto Laguna Torres
Dirección: Av. Venezuela s/n Hospital Naval. Lima, Perú.
Teléfono: (511) 614-4166 anexo 166
REVISIÓN
EL EJERCICIO FÍSICO Y SU PRESCRIPCIÓN EN PACIENTES CON
ENFERMEDADES CRÓNICAS DEGENERATIVAS
Rossana Gómez1,a, Henrique Monteiro1,b, Marco Antonio Cossio-Bolaños2,3,a,
Domingo Fama-Cortez4,c, Angelina Zanesco5,b
RESUMEN
Las enfermedades crónicas degenerativas constituyen una de las principales causas de muerte a nivel mundial, por lo
que su crecimiento significativo ha puesto en alerta a varios países, los cuales están adoptando medidas para combatir
los factores de riesgos, algunos de los cuales son modificables; siendo el ejercicio regular, un medio de prevención y
rehabilitación de estas enfermedades. Esta revisión tiene por objetivo, analizar los parámetros necesarios a tomar en
cuenta en la prescripción de un programa de ejercicios en pacientes con obesidad, hipertensión arterial, dislipidemia y
diabetes mellitus tipo 2.
Palabras clave: Ejercicio; Actividad motora; Obesidad; Diabetes mellitus; Hipertensión; Dislipidemias (fuente: DeCS BIREME).
PHYSICAL EXERCISE AND ITS PRESCRIPTION IN PATIENTS WITH
CHRONIC DEGENERATIVE DISEASES
ABSTRACT
Chronic degenerative diseases constitute one of the main causes of death at a global level, and their significant increase
has alerted many countries, which are taking measures to reduce risk factors, some of which are modifiable; being the
regular exercise a means of prevention and rehabilitation of these diseases. The objective of this revision is to analyze
the necessary parameters to take into account for the prescription of an exercise program in patients with obesity, high
blood pressure dyslipidemia and diabetes mellitus type 2.
Key words: Exercise; Motor activity; Obesity; Diabetes mellitus; Hypertension; Dyslipidemias (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, las enfermedades crónicas no
transmisibles, representan un gran problema de salud
pública, al constituirse en una de las principales causas
de muerte y discapacidad tanto en países desarrollados
como en desarrollo (1-4). Entre estas enfermedades, están
las cardiovasculares (4,5,6), el cáncer (7), la diabetes mellitus
(8)
, las enfermedades respiratorias crónicas (9), entre
otras (10); las cuales están directamente relacionadas al
estilo de vida, siendo el sedentarismo en conjunto con
el tabaquismo y la dieta desequilibrada, los principales
factores de riesgo responsables de su desarrollo, y de
casi el 60% de las muertes en el mundo y del 46% de las
enfermedades mundiales en el 2002 (11).
Por otro lado, existen muchos estudios, que indican que
el ejercicio físico puede ser efectivo en la prevención
1
2
3
4
5
a
y el tratamiento de esas enfermedades, porque puede
minimizar los síntomas de la enfermedad, por ser un
método no invasivo que puede influenciar positivamente
en la calidad de vida de la persona y ser relativamente
sin costo (12-18); en consecuencia, la actividad física
regular ha sido reconocida por sus efectos saludables en
sus practicantes (12,19-22), debido a que los beneficios del
aumento de la actividad física son inmensos. Finalmente,
el objetivo de esta revisión es analizar los parámetros
necesarios a tomar en cuenta en la prescripción de un
programa de ejercicios.
ASPECTOS CONCEPTUALES
El ejercicio y la actividad física son importantes, por
los efectos positivos que causan sobre la mejora de
la salud (23), incrementando la capacidad funcional,
Faculdade de Ciências, Universidade Estadual Paulista. São Paulo, Brasil.
Instituto del Deporte Universitario, Universidad Nacional de San Agustín. Arequipa, Perú.
Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas. São Paulo, Brasil.
Facultad de Medicina, Universidad de Córdova. Cordova, España.
Instituto de Biociencias, Universidade Estadual Paulista. São Paulo, Brasil.
Magíster en Educación Física; b Doctor en educación física; c Médica.
Recibido: 23-04-10
Aprobado: 07-07-10
379
Gómez R et al.
Aspecto cuantitativo de la actividad física
Aspecto cualitativo de la actividad física
Factores
Volumen
Intensidad
Figura 1. Aspectos cuantitativos de la actividad física
aumentando los años de vida activa independiente y
mejorando la calidad de vida de las personas (24); lo
que lleva a considerar que un aumento en el nivel de
actividad parece tener un fuerte impacto positivo en
la disminución de la morbilidad y eventualmente en la
muerte de la población (25). En ese sentido, la actividad
física ha sido tradicionalmente definida, como algún
movimiento del cuerpo producido por contracción del
músculo esquelético que incrementa substancialmente
el gasto de energía, dependiendo de la intensidad y
duración de la actividad (26); de igual manera Lerario et
al. (27), la define, como la totalidad de acciones diarias,
que envuelven las rutinas de trabajo, las actividades
de la vida cotidiana, los ejercicios físicos y las
prácticas deportivas; siendo considerado el ejercicio,
como una subcategoría dentro del área de actividad
física, que debe ser planeado y estructurado a través
de movimientos corporales repetitivos, con el objetivo
de mejorar o mantener la aptitud física (28).
En general se pueden distinguir dos aspectos
fundamentales en la actividad física: el cuantitativo y
el cualitativo (29).
El aspecto cuantitativo se encuentra en relación
directa con el consumo y movilización de la energía
necesaria para realizar la actividad física, es decir la
actividad metabólica, y se distinguen sobre todo dos
factores en el ámbito del entrenamiento deportivo,
que son el volumen y la intensidad (Figura 1).
Actividad
laboral
Actividad de
tiempo libre
380
Actividad del
sistema educativo
Figura 2. Aspectos cualitativos de la actividad física.
de ejercicios óptima a realizar y cuales ejercicios
resultarían beneficiosos.
A continuación se desarrollan los componentes a
considerar en la prescripción de ejercicios físicos.
Intensidad. Es la relación entre el esfuerzo físico
requerido para su realización y el esfuerzo físico
máximo que el individuo puede tolerar (33), se
caracteriza por el valor de cada estímulo o por el
trabajo realizado por unidad de tiempo (34). Según
McArdle et al. (30), utilizar la frecuencia cardiaca,
resulta una buena alternativa para la evaluación del
ejercicio en términos de intensidad relativa, de esta
forma se obtiene una importante visión de lo que
está sucediendo con el cuerpo en reposo y durante el
esfuerzo físico (33).
Cabe considerar, que la intensidad puede ser definida
en términos de absoluta o relativa, considerando
que la intensidad absoluta, refleja la proporción de
energía expandida durante el ejercicio y es usualmente
expresada en equivalente metabólico o MET (34), donde 1
MET es igual al consumo de oxígeno en reposo, que es
equivalente a 3,5mL.kg-1.min-1, y la intensidad relativa,
El aspecto cualitativo, está relacionado con el tipo de
actividad que se ha de realizar, el que el propósito y el
contexto social en los que se desarrolla.
Por otro lado, para lograr que los beneficios de la
practica de actividad física sean maximizados y
por la seguridad a la salud, es necesario que haya
una prescripción de los ejercicios que considere
las necesidades, capacidades iniciales e historia
del practicante (12,30,31). Por lo tanto, para que esa
prescripción del programa de ejercicios sea benéfica,
se debe considerar los componentes de frecuencia,
intensidad, duración y tipo de ejercicio (32), con estos
elementos el médico puede determinar cuan a menudo
el paciente debería realizar ejercicios, la cantidad
Actividad en
el hogar
Fecuencia
Tipo de
ejercicio
Prescripción
del ejercicio
Intensidad
Duración
Figura 3. Componentes para prescribir un programa de
ejercicios, según Asbe, BScPT, Kban(32).
refleja el porcentaje de capacidad aeróbica utilizado
durante el ejercicio y es expresada como porcentaje
de frecuencia cardiaca máxima (%FCM) o porcentaje
de VO2max (35, 36). Asimismo, en una actividad física de
intensidad leve, el gasto energético de las actividades
se sitúa entre 0,12 a 1,79 Kcal.kg-1.dia o hasta 3 MET
(37)
, en una actividad de intensidad moderada, donde
la intensidad relativa varia de 40% a 60% del VO2max,
el gasto energético es igual o superior a 1,8 kcal.kg-1.
dia (37), o intensidad absoluta de 4 a 6 MET (38), y en el
caso de una actividad de elevada intensidad, el gasto
energético es igual o superior a 3,8 kcal.kg-1.dia (39), a una
intensidad relativa de > 60% del VO2max, o intensidad
absoluta de > 6MET.
Duración. Entendido como el tiempo utilizado en la
ejecución de un ejercicio o actividad física específica (40).
Perscripción del ejercicio físico
Una forma práctica de prescribir el ejercicio,
a través de la frecuencia cardiaca, calculando
frecuencia cardiaca del ejercicio (FCE), a través
la frecuencia cardiaca de reserva (FCR), como
muestra a continuación:
es
la
de
se
FCE = (FCM-FCR) x ID + FCR
FCE = frecuencia cardiaca de entrenamiento
FCM = frecuencia cardiaca máxima
FCR = frecuencia cardiaca en reposo
ID = intensidad de ejercicio deseada
Ejemplo:
FCM = 150 ppm
FCR = 70 pmm
ID = 60 % = (0,60)
Frecuencia. Se refiere al número de veces en que el
individuo se ejercita por semana (40). Está relacionado
con la intensidad y duración del ejercicio y por lo tanto
depende de estas dos variables.
Tipo de ejercicio Un buen programa de ejercicios
incluye tres tipos claves de ejercicio. Aeróbico
(cardiovascular), resistencia a la fuerza (entrenamiento
resistido) y flexibilidad, los cuales se desarrollan a
continuación.
Entrenamiento aeróbico. Se caracteriza por el uso de
grandes grupos musculares por un largo periodo (32),
como por ejemplo caminar, correr, nadar, montar bicicleta
y danzas aeróbicas; donde es necesario considerar
una adecuada nutrición e hidratación, destacando que
la mejor respuesta cardiovascular para el ejercicio
aeróbico, es el incremento en el consumo de oxígeno
(VO2) y frecuencia cardiaca (FC) (41).
Los científicos del ejercicio y los médicos, usan las
pruebas de esfuerzo para evaluar objetivamente la
capacidad aeróbica funcional (VO2max) y valorar la
función cardiaca del individuo; de esta manera, los datos
obtenidos sobre la frecuencia cardiaca y el consumo
de oxígeno se usan para realizar la prescripción del
ejercicio, basados en el estado actual de salud del
individuo y su nivel de aptitud, indicando el American
College of Sports Medicine (ACSM) y la Asociación
Americana de Cardiología, que la intensidad mínima
de entrenamiento para jóvenes y adultos saludables
puede ser 60% de la FCM o 50% del VO2max, o
frecuencia cardiaca de reserva (40,42). Cabe indicar,
que la intensidad máxima del ejercicio también puede
ser estimada por la substracción individual de la edad
sobre 220 (39).
FCE = (150-70) x (0,60) + 70
FCE = 118 ppm
Resistencia a la fuerza (entrenamiento resistido). El
entrenamiento de resistencia a la fuerza tiene por
objetivo, aumentar la masa muscular, resistencia y
flexibilidad, por lo que las personas saludables o que
padecen de alguna enfermedad crónica deberían incluir
en su programa, ejercicios resistidos de los diferentes
grupos musculares (32). El programa tradicional de
entrenamiento resistido, involucra el desarrollo de tres
series de diez repeticiones por serie. Sin embargo,
en el periodo inicial de entrenamiento, el programa
de series simples y múltiples, experimenta un similar
resultado en la fuerza muscular (43,44).
Flexibilidad. Existe poca evidencia de los efectos
favorables de la flexibilidad previa realización del
ejercicio, pero esta, independientemente de los periodos
de actividad puede tener algunos beneficios (45).
LA INFLUENCIA DEL EJERCICIO FÍSICO
SOBRE LAS ENFERMEDADES CRÓNICODEGENERATIVAS
Estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte relación entre la inactividad física y la presencia de
factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensión
arterial, resistencia a la insulina, diabetes, dislipidemia
y obesidad (46,47); así también, otros estudios clínicos y
epidemiológicos (47,48), han sustentado que la práctica
regular de actividad física, es un importante factor para
la prevención y tratamiento de estas enfermedades (49),
por lo que a continuación se muestra cual es el papel
381
Gómez R et al.
Enfermedades
cardiovasculares
Transtornos
musculoesqueleticos
Transtornos
metabólicos
Inactividad física
y estilo de vida
sedentario
Transtornos
psicológicos
Cáncer
Enfermedades
pulmonares
Figura 4. Función de la actividad física y el ejercicio en la prevención y rehabilitación de enfermedades.
que cumple el ejercicio físico en diferentes enfermedades.
EJERCICIO Y OBESIDAD
La obesidad, es un grado de exceso de peso que está
asociado con consecuencias adversas a la salud (50).
En adultos, el sobrepeso y la obesidad son definidas
usando el índice de masa corporal (IMC), por lo que el
sobrepeso es definido como el IMC entre 25,0 y 29,9 kg/
m2, y la obesidad es definida como un IMC por encima
de 30,0 kg/m2. La obesidad, está asociada con el
incremento de riesgo de otras enfermedades, por lo que,
la actividad física tiene un efecto benéfico sobre esta,
existiendo una relación inversa entre actividad física,
índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera y
circunferencia de la cintura (46,47), como se demuestra en
los estudios epidemiológicos (47,51).
Los beneficios pueden ser alcanzados con intensidad
baja, moderada o alta, independientemente de la actividad practicada, considerando que el gasto energético
debe ser mayor que el consumo diario, debido a que las
personas que realizan ejercicios como caminatas rápidas, carreras y natación, con la intervención de grandes
grupos musculares, pueden lograr generar tasas metabólicas diez veces mayores que en reposo (52,53).
EJERCICIO Y DISLIPIDEMIAS
La dislipidemia es una alteración en los niveles de
lípidos por elevación o bien por disminución (54), que
se asocia a un aumento en el riesgo de enfermedad
coronaria cardíaca (55), por consiguiente, la actividad
física regular trae como beneficio la mejora en el perfil
lipídico a largo plazo (56); siendo el ejercicio aeróbico
382
el que actúa en el metabolismo de lipoproteínas (25),
ampliando la habilidad del tejido muscular de consumir
ácidos grasos y aumentando la actividad de la enzima
lipasa lipoptroteíca en el músculo (57). En ese sentido,
los individuos activos presentan mayores niveles de
HDL colesterol y menores niveles de triglicéridos, LDL
y VLDL colesterol, en comparación con los individuos
sedentarios (58). Diversos autores e instituciones (58-61),
refieren que estas mejoras son independientes del sexo,
peso corporal y de la dieta, aunque hay la posibilidad de
ser dependientes del grado de tolerancia a la glucosa.
EJERCICIO E HIPERTENSIÓN ARTERIAL
SISTÉMICA (HTA)
La hipertensión arterial, es un síndrome clínico,
caracterizado por la elevación de la presión arterial a
niveles iguales o superiores a 140 mm Hg de presión
sistólica o 90 mmHg de diastólica (62). Generalmente es
una enfermedad silenciosa, y puede ocasionar muerte,
por lo que, el ejercicio físico regular, ejerce un papel
terapéutico importante en el control de la HTA (26,63),
existiendo varios estudios epidemiológicos y clínicos que
han demostrado los efectos benéficos de la práctica de la
actividad física sobre la presión arterial en individuos de
todas las edades (63-66). Considerando que la reducción
de las catecolaminas séricas y de la resistencia vascular
periférica asociada a la práctica de actividad física sean
algunos de los factores que contribuyen a la reducción
de la presión arterial (58), como fue corroborado con los
programas de actividad física aplicados (64,65), donde
observaron una disminución de la presión arterial
sistólica y diastólica, en individuos hipertensos como
normotensos. Además de eso, la mejora de HTA se da,
debido a que el ejercicio físico, permite la reducción
del sobrepeso y adiposidad intra-abdominal, por ende,
mejora la resistencia a la insulina (67), pudiendo asimismo
disminuir la necesidad de medicación en pacientes con
HTA moderada (68).
EJERCICIO Y DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus es una enfermedad endocrina
caracterizada por un grupo de desórdenes metabólicas,
incluyendo una elevada glicemia (hiperglicemia) y
elevación de las concentraciones de glucosa sanguínea,
debido a una menor sensibilidad insulínica en sus tejidos
blanco y/o por reducción en la secreción de insulina
(69)
. En ese sentido, está demostrado que el ejercicio
físico es benéfico en el control de la diabetes mellitus,
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insulina (70),
independientemente de la historia familiar, del peso y
de otros factores de riesgo cardiovasculares como
el cigarro y la hipertensión (58,71,72). Se ha demostrado
que el ejercicio aeróbico produce mejores efectos (57),
permitiendo un aumento en la captación de glucosa
por los músculos esqueléticos, independiente de la
insulina, que continúa después del esfuerzo, mientras el
glucógeno es resintetizado (73). Así también, los estudios
muestran las actividades más intensas (80% a 90% de
la frecuencia cardiaca máxima), son más efectivos en
aumentar la sensibilidad a la insulina (74,75), por lo que se
recomienda una actividad moderada debido a que puede
darse situaciones en que el ejercicio agudo empeore la
sensibilidad a la insulina.
CONSIDERACIONES FINALES
La aplicación de test físicos y la evaluación de la salud
individual es de gran importancia para el desarrollo
Tabla 1. Pautas para prescribir un programa de ejercicios en poblaciones con enfermedades crónicas degenerativas.
Características del ejercicio
Personas con obesidad
Frecuencia: 5 a 7 días/sem
Intensidad: 55-70% FCM
Tiempo: 10 a 60 min/sesión. Puede ser: tres
sesiones de 10 min c/u para lograr 30 min y
un máximo de 60 min x día.
Personas con hipertensión
El tipo, frecuencia, duración e intensidad del
ejercicio es similar a personas aparentemente sanas. Especificando que:
En personas con HTA leve o moderada: se
usa el ejercicio como estrategia inicial.
En personas con marcados aumentos de la
tensión arterial, deben añadir un entrenamiento de resistencia luego de haber empezado el tratamiento farmacológico
Adultos saludables, pero sedentarios
Cuando la persona alcanza un régimen de entrenamiento se recomienda:
Frecuencia: mínimo 2 días/sem
Series: simples
Personas con diabetes
Frecuencia: 5 veces/sem.
Tipo de ejercicio
Observaciones
Aeróbico: caminata ligera, trote o
ciclismo.
Resistido: con cargas livianas 2–3
días/semana, 2-3 series, 8-15 repeticiones.
Grupos musculares a trabajar:
tren superior, tren inferior, tronco.
Actividades de la vida cotidiana.
Se inicia a una intensidad baja para prolongar la duración de la actividad.
Se debe controlar la frecuencia cardiaca, la
presión arterial y percepción de esfuerzo.
La vuelta a la calma, debe incluir elongación,
respiración y relajación.
Aeróbico: caminata, trote, ciclismo, 40 a 70% VO2 max.
Estas actividades producen reducción de 10 mmHg de la tensión
arterial sistólica y diastólica de las
personas con hipertensión leve.
No se recomienda entrenamientos contraresistencia.
Programa de 8 a 10 ejercicios,
pudiendo ser acompañado de un
trabajo aeróbico. La variación de
la dosificación del ejercicio puede
realizarse: incrementando la resistencia o peso, las repeticiones por
serie, el número de series por ejercicio o disminuyendo el descanso
entre series o ejercicios.
De acuerdo al progreso del individuo, la dosificación del ejercicio podría ser incrementada,
facilitando la mejora en la fuerza y resistencia
muscular.
Se recomienda un incremento inicial en el número de repeticiones antes de un incremento
en la resistencia o peso.
Métodos: máquinas de musculación, bandas
elásticas o tubos, pilates.
Actividad aeróbica moderada
El programa debe ser monitoreado constantemente, teniendo en cuenta cuidados en los
pies, hidratación y temperatura del ambiente,
evitando practicar actividad física de forma
separada y en periodos de descontrol metabólico.
Nota: En los diferentes tipos de población, la flexibilidad debe ser incluida en el programa de ejercicios desarrollando un trabajo de
grupos musculares grandes y tendón.
La frecuencia a desarrollar debe ser como mínimo de 2 días/semana.
La duración de 15 a 30 minutos de ejercicio y de 2 a 4 repeticiones por ejercicio.
383
Gómez R et al.
efectivo del programa de ejercicios, principalmente en
personas con enfermedades crónicas degenerativas
(49)
, por lo que, para aplicar un test hay que tener en
consideración ciertos aspectos, identificando el riesgo de
la enfermedad y conocer el estado de salud individual,
de esta forma la prescripción adecuada de un programa
logrará aumentar la aptitud física, reducir los factores de
riesgo, promover la salud, y mejorar la calidad de vida;
en consecuencia, resulta importante buscar estrategias
que garanticen que los sujetos puedan permanecer
activos por el resto de la vida, considerando que los
beneficios de los ejercicios sólo perdurarán con la
continuidad de la práctica. Por otro lado, la práctica
de actividad física, también tiene riesgos que deberían
ser considerados, el riesgo más común en el caso de
los adultos, son los daños que puedan presentarse a
nivel del músculo esquelético (76,77); de igual manera, un
incremento de la actividad física intensa, puede llevar a
un riesgo de aparición de muerte cardiaca (78,79) e infarto
al miocardio (80,81); en ese sentido, en adultos sedentarios
debería incrementarse el nivel de actividad física de
forma gradual durante el tiempo (79).
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Correspondencia: Rossana Gómez Campos
Dirección: Calle San José 310, oficina 311, Cercado ,
Arequipa, Perú.
386
SIMPOSIO: POLÍTICAS DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
AVANCES Y RETOS EN LA CONSTRUCCIÓN DEL SISTEMA
NACIONAL DE INVESTIGACIÓN EN SALUD EN EL PERÚ
Martín Yagui1,a, Manuel Espinoza1,b, Patricia Caballero1,b, Teresa Castilla1,c, Gladys Garro1,c,
L. Patricia Yamaguchi1,c, Henry Mormontoy1,d, Percy Mayta-Tristán2,d, Aníbal Velásquez3,a,
César Cabezas3,b
RESUMEN
El objetivo de este artículo es presentar el estado del Sistema Nacional de Investigación en Salud de Perú (SNIS), las
lecciones aprendidas en el proceso de construcción, las oportunidades de mejora y los retos. Se hace una descripción
de las funciones del SNIS peruano, con relación a la gobernanza, el marco legal, la priorización de la investigación, el
financiamiento, la creación y la sostenibilidad de recursos y la producción y utilización de la investigación. Se describe que
en Perú se ejerce la gobernanza en la investigación, se cuenta con regulaciones, política y prioridades de investigación,
estas últimas desarrolladas en el marco de un proceso participativo e inclusivo. Se concluye que los retos del SNIS
peruano son consolidar la gobernanza y desarrollar los mecanismos para articular a los actores involucrados con la
investigación, incrementar la asignación de recursos para la investigación e innovación, elaborar e implementar un
plan para el desarrollo de recursos humanos dedicados a la investigación, desarrollar las instituciones y competencias
regionales para hacer investigación, ligar la investigación para solucionar problemas y hacer sostenibles las políticas
nacionales de investigación.
Palabras clave: Investigación científica y desarrollo tecnológico; Financiación de la investigación; Gestión de ciencia,
tecnología e innovación en salud; Política de investigación en salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
ADVANCES AND CHALLENGES IN BUILDING THE NATIONAL HEALTH
RESEARCH SYSTEM IN PERU
ABSTRACT
The objective of this paper is to present the situational status of the National Health Research System of Peru (NHRS),
the lessons learnt during the building process, the opportunities to improve it and the challenges. A description of the
functions of the peruvian NHRS is done, in relation to governance, legal framework, research priorities, funding, creation
and sustainability of resources and research production and utilization. It describes that in Peru we excert governance in
research, we count with regulations, policy and research priorities, these last developed in the framework of a partipatory,
inclusive process. The conclusion reached is that the challenges of the peruvian NHRS are to consolidate the governance
and to develop the mechanisms to articulate the stakeholders involved in research, to improve the resources allocation for
research and innovation, to ellaborate a plan for the development of human resources dedicated to research, to develop
institutions and regional competences in order to perform research, and to link research in order to solve problems and
make national research policies sustainable.
Key words: Scientific research and technological development; Research financing; Health sciences, techonology and
innovation management; Health research policy; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
El Perú se encuentra desarrollando reformas que están modificando el sistema de salud, particularmente se
destaca el aseguramiento universal (1) y la descentralización de las funciones en materia de salud desde el
1
2
3
a
nivel central al regional (2). Este nuevo escenario genera
necesidades de información para la toma de decisiones
y requiere la búsqueda de evidencias y la gestión del conocimiento para diseñar nuevas intervenciones, hacer
más efectiva y eficientes las intervenciones y evaluar los
cambios que se producen en la salud y bienestar.
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Médico epidemiólogo; b Médico infectólogo; c Enfermera epidemióloga; d Médico salubrista.
Recibido: 16-08-10
Aprobado: 08-09-10
387
Yagui M et al.
En respuesta a ello el Instituto Nacional de Salud (INS)
ha conducido un proceso participativo para establecer
las prioridades nacionales y regionales de investigación
(3)
, las cuales cuentan con la legitimidad que le otorgan
las instituciones públicas, privadas, académicas y de la
sociedad civil que participaron. Estas prioridades son
ahora la base para formular las políticas y para organizar
el Sistema Nacional de Investigación en Salud (SNIS).
población. Un SNIS nace de la intersección de dos
grandes sistemas, el sistema de salud y el sistema de
investigación, con la finalidad de generar y aplicar el
conocimiento para mejorar la salud de las poblaciones (12).
Se reconoce cuatro funciones para dichos sistemas (11): 1)
Gobernanza o rectoría, 2) Financiamiento, 3) Creación y
sostenibilidad de recursos, 4) Producción y utilización
de los resultados de la investigación.
La investigación en salud es todo proceso dirigido a
generar conocimiento sistemático y contrastar hipótesis
para mejorar la salud y bienestar de la población. La
investigación en salud, en el marco de los sistemas
de salud, ha sido materia de muchas reuniones
internacionales (4-6), declaraciones, pronunciamientos e
investigaciones sobre la materia. Probablemente uno
de los más importantes lo constituye el “Reporte 10/90
sobre la investigación en salud” (7), en el cual estiman
que los sectores públicos y privados gastan globalmente
56 mil millones de dólares anualmente en este tipo de
investigación; sin embargo, menos del 10% de este
monto se destina al 90% de los problemas de salud del
mundo, situación calificada como el desequilibrio 10/90.
También concluye que los países con rentas medias y
bajas agrupan al 85% de la población mundial y soportan
el 92% de la carga de enfermedad, mientras que los
países ricos agrupan el 15% de la población mundial
y subsecuentemente soportan el 8% de la carga de
enfermedad (7).
En este contexto, el objetivo de esta publicación es
presentar el estado del SNIS de Perú, las lecciones
aprendidas en el proceso de construcción, las
oportunidades de mejora y los retos.
Algunas publicaciones sostienen que estos problemas
se deben a la falta de gobernanza de la investigación
en salud (8), entendiéndose como gobernanza a Los
procesos de acción colectiva que organizan la interacción
entre los actores, la dinámica de los procesos y las
reglas de juego (informales y formales), con las cuales
una sociedad determina sus conductas, toma y ejecuta
sus decisiones (9), que incluye entre otros aspectos, las
decisiones sobre qué tipo de investigaciones deben
ser realizadas y financiadas con los recursos públicos.
La gobernanza en la investigación en salud es básica
para asegurar que la investigación sea éticamente
conducida, tenga calidad científica y sea relevante para
las poblaciones a las cuales va dirigida (10), por ello,
la gobernanza es una de las cuatro funciones de los
sistemas nacionales de salud.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS), en
su documento política de investigación en salud (11),
define a los sistemas nacionales de investigación en
salud como aquellos constituidos por los individuos
e instituciones que rigen, administran, coordinan,
requieren, crean, comunican o usan los datos resultantes
de la investigación para promover, restablecer, mejorar
o mantener el estado de salud y desarrollo de una
388
GOBERNANZA Y MARCO LEGAL
GOBERNANZA
En general, la investigación, la ciencia y la tecnología en
el Perú es articulada por el Consejo Nacional de Ciencia,
Tecnología e Innovación Tecnológica (CONCYTEC),
la cual es la institución rectora del Sistema Nacional
de Ciencia y Tecnología e Innovación Tecnológica
(SINACYT), integrada por la Academia, los institutos
de investigación del Estado, las organizaciones
empresariales, las comunidades y la sociedad civil (13).
Está regida por la Ley Marco de Ciencia y Tecnología
N.° 28303. Tiene por finalidad normar, dirigir, orientar,
fomentar, coordinar, supervisar y evaluar las acciones del
Estado en el ámbito de la ciencia, tecnología e innovación
tecnológica y promover e impulsar su desarrollo mediante
la acción concertada y la complementariedad entre los
programas y proyectos de las instituciones públicas,
académicas, empresariales organizaciones sociales
y personas integrantes del SINACYT. Tiene entre sus
múltiples funciones la de promover la articulación de la
investigación científica y tecnológica, y la producción del
conocimiento con los diversos agentes económicos y
sociales, para el mejoramiento de la calidad de vida y
el impulso de la productividad y competitividad del país;
implementar mecanismos de coordinación, intercambio
y concertación entre las instituciones integrantes del
SINACYT.
Por otro lado, el Ministerio de Salud (MINSA) a través
del Instituto Nacional de Salud (INS) ejerce una función
rectora en la investigación en salud y en la gestión de
la investigación en salud en el Perú. Los mecanismos
de coordinación ejercidos por diversas instancias
del Estado, como por ejemplo el CONCYTEC, a
través del SINACYT (promoviendo la investigación e
integrando a los diversos actores públicos y privados
de la investigación), por el MINSA a través del Consejo
Nacional de Salud (mediante la participación activa de
Sistema nacional de investigación en salud
diversas instituciones del sector salud en su subcomité
de investigación) y por el INS.
Durante este último decenio se impulsó la
descentralización de varias funciones del Estado, una
de las funciones de salud descentralizadas correspondió
al desarrollo de recursos humanos en salud y dentro
de esta función se descentralizó la función de gestión
de la investigación (la descentralización de funciones
se realizó hacia las regiones). Las facultades
descentralizadas a las regiones con relación a la
investigación son: a) Difundir y controlar la aplicación
de normas nacionales de investigación en salud; b)
Definir lineamientos regionales de investigación, en el
marco de las políticas y normativa nacional; c) Identificar
necesidades y prioridades regionales de investigación;
d) Promocionar investigaciones en salud en la región,
con participación intersectorial e interinstitucional y
comunidad organizada; e) Programar, formular, aprobar
y ejecutar las investigaciones institucionales y; f)
Difundir resultados de investigación en salud y realizar
la transferencia tecnológica cuando corresponda.
Durante el año 2009, la Oficina de Descentralización
del MINSA realizó un diagnóstico situacional de algunos
indicadores en todas las funciones descentralizadas.
Para ello tomó como base los estándares e indicadores
señalados en el documento denominado “Sistema de
monitoreo y evaluación de la descentralización en salud”
(14)
. Los hallazgos en cuanto a la función de investigación
a nivel regional mostraron que es el indicador con más
bajo desempeño (Figura 1).
El año 2009, se evaluó la presencia y funcionamiento
de las unidades de investigación de las 28 direcciones
regionales de salud (DIRESA) del país, 43% refirieron
contar con una unidad de investigación pero solo una de
ellas era parte de la estructura orgánica de su DIRESA,
con escaso personal (uno en la mayoría de casos) que
se dedica a varias funciones diferentes a la gestión de
la investigación, situación que puede explicar el bajo
nivel de avance en esta función transferida (Figura
1) (15). Este bajo desempeño en cuanto a la función
de investigación en las regiones puede obedecer a
varias causas o factores, entre ellos la no adaptación
de la organización de los gobiernos regionales y sus
direcciones de salud a las nuevas funciones transferidas
entre ellas la investigación, la insuficiente asignación
de recursos financieros a la investigación a pesar que
varios gobiernos regionales cuentan con recursos
provenientes de regalías producto de la extracción
49%
Gestión de las inversiones
48%
Gestión de riesgos y daños
47%
Promoción de la salud
Regulación de medicamentos
44%
Emisión de políticas
44%
40%
Suministro de medicamentos
40%
Planeamiento estratégico y operativo
38%
Gestión de la información
37%
Organización institucional
36%
Organización y gestión de los servicios de salud
35%
Gestión de recursos físicos
32%
Gestión de recursos financieros
31%
Gestión de aseguramiento
29%
Regulación de salud ambiental
29%
Regulación de salud de las personas
27%
Gestión institucional de recursos humanos
17%
Regulación sectorial de recursos humanos
Gestión de la investigación
0%
7%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Figura 1. Avance promedio de las regiones en las funciones transferidas en el sector salud, Perú 2009.
389
minera o petrolera y el poco tiempo de transferencia de
estas nuevas funciones.
Los pasos que se vienen adoptando para el fortalecimiento de la gestión de la investigación a nivel nacional
y regional son: a) Identificación de las prioridades regionales de investigación (3); b) Fortalecimiento de Unidades Regionales de Investigación en Salud, para ello se
ha elaborado modelos de organización y funcionamiento
de las mencionadas unidades para el nivel regional; c)
Asistencia técnica para la realización de fondos concursables regionales para la investigación en salud, para
ello se ha elaborado un modelo de bases de fondos concursables para el nivel regional; y d) Inicio del proceso
de discusión de los lineamientos y políticas nacionales
de investigación con las regiones.
MARCO LEGAL
El Perú cuenta con una estructura legal y regulatoria
para la investigación en salud (Tabla 1) (16), este marco
legal se expresa desde la Constitución Política del Perú,
en la cual en su artículo 14.° menciona que el Estado
promueve el desarrollo científico y tecnológico. Por
otro lado, la Ley Marco de Ciencia y Tecnología expresa
en uno de sus artículos los principios fundamentales
de la investigación y el rol del Estado en el desarrollo
de la ciencia y tecnología. Paralelamente, en la Ley
General de Salud se especifica el papel promotor del
Yagui M et al.
Estado en la investigación científica y tecnológica en
el campo de la salud y hace mención expresa de la
investigación experimental con personas. Por otro lado,
la Ley del Ministerio de Salud así como su reglamento,
describen el papel rector del Instituto Nacional de Salud
en la investigación en salud. En el año 2006 se emite el
Decreto Supremo que Reglamenta los Ensayos Clínicos
en Perú (17).
Si bien es cierto se cuenta con un marco legal vigente
sobre investigación, existen retos pendientes de
abordar. Un primer reto es la definición participativa y
consensuada de la Política Nacional de Investigación,
definiendo principios rectores, lineamientos generales
y ejes programáticos. De igual forma es imperativo
desarrollar dispositivos legales que permitan brindar
incentivos para los investigadores nacionales.
Actualmente se realiza una coordinación estrecha con el
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología para el logro
de estos retos, siendo el CONCYTEC parte del Consejo
Consultivo del INS.
PRIORIZACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN
En el Perú hay consenso en la necesidad de establecer
prioridades nacionales de investigación, esto se refleja
en las diversas experiencias de identificación de
Tabla1. Marco Legal que fundamenta la promoción y desarrollo de la investigación en salud por parte del Estado
Peruano al año 2010.
Leyes, Decretos y Reglamentos
Referencia específica a investigación
Constitución Política del Perú
Art. N.°14. Es deber del Estado promover el desarrollo científico y tecnológico del país
Ley Marco de Ciencia y Tecnología Ley N.°28303
Art. N.°4. Principios fundamentales de las investigación…
Art. N.°5. Rol del Estado y los objetivos nacionales…
XV.- El Estado promueve la investigación científica y tecnológica en el campo de la
salud así como la formación, capacitación y entrenamiento de los recursos humanos
para el cuidado de la salud
Art. N.°15 Toda persona, usuaria de los servicios de salud tiene derecho: a no ser
objeto de experimentación para la aplicación de medicamentos o tratamiento sin ser
debidamente informada sobre la condición experimental de estos, de los riesgos que
corre………
Art. N.°28 La investigación experimental con personas debe ceñirse a la legislación
especial sobre la materia y a los postulados éticos contenidos en la Declaración de
Helsinki y sucesivas declaraciones que actualicen los referidos postulados
Art.N.°33 De las Misiones de los Organismos Públicos Descentralizados, a) El
Instituto Nacional de salud tiene como misión desarrollar y difundir la investigación y la
tecnología….
Art. N.°34 Instituto Nacional de Salud, es el organismo público descentralizado del
sector salud con autonomía técnica y de gestión, encargada de proponer políticas y
normas, promover, desarrollar y difundir la investigación científica-tecnológica………
Ley General de Salud - Ley N.°26842
Ley del MINSA - Ley N.°27657
Reglamento de la Ley N.°27657
Reglamento de Ensayos Clínicos del
Perú. Decreto Supremo N.° 017-2006SA, N.° 006-2007-SA
Fuente: modificado de Cabezas (16).
390
Consta de 12 Títulos, 137 artículos (33 de los cuales fueron modificados en un segundo
decreto supremo) y disposiciones complementarias, transitorias y finales
Tabla 2. Prioridades nacionales de investigación en salud de Perú, 2009 – 2014 (3).
Área
Prioridad de Investigación
Recursos humanos en salud
1.
Investigaciones para conocer los problemas de recursos humanos.
Salud mental
2.
Investigaciones para conocer mejor la problemática de la salud mental.
3.
Evaluación del impacto de los programas sociales estatales y no estatales sociales en la
reducción de la desnutrición infantil.
4.
Evaluaciones de impacto de estrategias e intervenciones actuales en mortalidad materna.
5.
Investigaciones operativas en enfermedades transmisibles.
6.
Evaluaciones de impacto de intervenciones actuales en enfermedades transmisibles.
7.
Evaluaciones de impacto de nuevas intervenciones en enfermedades transmisibles
Desnutrición infantil
Mortalidad materna
Enfermedades transmisibles
prioridades que se han realizado desde 1974, a partir
de dicho año se han producido hasta siete experiencias
o iniciativas para la identificación de las prioridades de
investigación en el país, cada una con características
propias (18).
La más reciente experiencia de priorización de la
investigación en Perú se realizó en el segundo semestre
del 2009 (3), este proceso de identificación de prioridades
nacionales de investigación fue conducido por el INS,
tuvo tres etapas: una etapa de consultas regionales,
siendo su principal producto la identificación de las
prioridades regionales de investigación; una segunda
etapa de consulta de expertos, la cual congregó a los
líderes de opinión y expertos temáticos en 14 áreas
temáticas acordes con las prioridades sanitarias
extraídas del Plan Nacional Concertado de Salud (19); y
una tercera y última etapa de Foro Nacional, en donde
en cuatro rondas deliberativas y de votación se eligieron,
las prioridades sanitarias, los criterios de priorización, el
número de prioridades y finalmente las prioridades de
investigación.
Dicho proceso se implementó en seis meses
aproximadamente, las características más importantes
de esta experiencia fueron: fue un proceso participativo,
inclusivo de todos los actores del sector salud y otros
sectores relacionados con aspectos sanitarios, tanto
públicos como privados, la academia y sociedades
científicas, transparente (se contó con la supervisión de
la Oficina Nacional de Procesos electorales de PerúONPE), descentralizado (se inició con la identificación
de las prioridades regionales en casi todas las regiones
del Perú y se culminó en un Foro Nacional), asociado
con las prioridades sanitarias del país.
Las siete prioridades de investigación elegidas fueron
áreas relacionadas con investigaciones sobre recursos
humanos en salud, salud mental, mortalidad materna,
desnutrición infantil y enfermedades transmisibles (Tabla
2). Mayores detalles de dicha experiencia se describen
en la publicación de Caballero et al. (3). Es relevante
mencionar que este proceso de priorización ha recibido
el reconocimiento en julio de 2010 como una Buena
Práctica de Gestión Gubernamental, reconocimiento
promovido por la Organización no Gubernamental
Ciudadanos al día, en el rubro de participación
ciudadana.
Luego de la identificación de las prioridades de
investigación, el INS viene impulsando el proceso de
identificación de las agendas o líneas específicas de
investigación para cada una de las prioridades. Para
ello, se viene trabajando en procesos independientes
para cada una de las áreas temáticas, en primer
lugar se realizará una revisión de la evidencia o
investigaciones realizadas en el país en los últimos
diez años, seguidamente se identificará a todos los
expertos, instituciones, grupos colaborativos y líderes
de opinión que trabajan en el área priorizada y se
realizaran entrevistas a profundidad con los líderes de
opinión temáticos, en un tercer momento se realizarán
encuentros que ayudaran a la discusión, deliberación,
identificación y consenso de las líneas específicas de
investigación.
Un reto inmediato es la implementación y ejecución de
las investigaciones identificadas como prioritarias para
el nivel nacional y regional.
FINANCIAMIENTO
El financiamiento de la investigación en el Perú tiene tres
fuentes: pública, privada y cooperación internacional.
El financiamiento de la investigación en salud en el
sector público proviene principalmente del MINSA, a
través del INS, institutos especializados de salud y del
CONCYTEC. El financiamiento de la investigación del
sector privado proviene de la industria farmacéutica y
391
Yagui M et al.
Tabla 3. Presupuesto anual del Instituto Nacional de Salud
para investigaciones en salud según año, 2004-2009.
Año
Presupuesto aprobado en dólares
2004
2 204 236,28
2005
2 037 490,96
2006
2 018 969,11
2007
2 674 026,85
2008
2 271 658,53
2009
2 501 736,90
se concentra predominantemente en la ejecución de
los ensayos clínicos multicéntricos autorizados en el
país y en menor proporción por universidades privadas
y organismos no gubernamentales. Por otro lado, la
cooperación internacional tiene diversos patrocinadores
en el país, así por ejemplo se han recibido fondos de
las agencias cooperantes, del Fondo Mundial (centrado
básicamente en tuberculosis, VIH/SIDA y malaria), de la
Organización Panamericana de la Salud, universidades
extranjeras y organismos públicos extranjeros como
por ejemplo los Centros de Control de Enfermedades
o los Institutos Nacionales de Salud de los EE.UU.
Recientemente, se ha recibido financiamiento para
investigaciones de la Red de Institutos Nacionales de
Salud, del cual nuestro Instituto forma parte.
El Instituto Nacional de Salud, a través de su Oficina
General de Investigación y Transferencia Tecnológica
(OGITT) maneja un presupuesto anual promedio de dos
millones de dólares, este presupuesto cubre aspectos de
gestión de la investigación, ejecución de la investigación,
gestión de la transferencia tecnológica, capacitación y
entrenamiento del personal de salud (Tabla 3).
Según Garro et al. (20) el presupuesto ejecutado por el INS
para investigaciones en salud para el periodo 2004 – 2008
fue de 5 918 640,43 dólares americanos, esto incluyó 182
proyectos de investigación aprobados y presupuestados,
de los cuales se ejecutaron 150 (82,4%), finalizaron 129
(86%) y se publicaron 18 (13,9%). De los 150 proyectos ejecutados, 60(40%) correspondió a investigaciones
financiadas por un fondo concursable promovido por el
INS en estos últimos 10 años. Posibles explicaciones
del bajo porcentaje de investigaciones que culminaron en
una publicación son: 1) desconocimiento por parte de los
investigadores en cuanto a redacción de artículos científicos, 2) la falta de incentivos a los investigadores y 3)
la dependencia del área de publicaciones a una oficina
diferente a la Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, actualmente dicha área depende de
la Oficina General de Sistemas e Información.
Es importante precisar que del total del presupuesto
asignado en el período 2004 al 2008 (aproximadamente
11 millones de dólares) cerca de 5 millones fue ejecutado
en el entrenamiento y capacitación del personal de
salud del INS y de la red de laboratorios del MINSA
en diversos temas relacionadas con las funciones
asignadas, además de actividades propias de la gestión
de la investigación y ejercicio de la regulación de la
investigación experimental en seres humanos.
De igual forma, los institutos especializados de salud del
país cuentan con oficinas o direcciones de investigación
que realizan la gestión y promoción de la investigación,
sus fuentes de financiamiento son diversas (Tabla 4).
Una de las principales dificultades que tiene el
financiamiento público, es que no reconoce dentro de
Tabla 4. Fuentes de financiamiento para investigaciones según instituto especializado de salud, Ministerio de Salud.
Financiamiento externo
Financiado por
los propios
Grants
Otros
investigadores internacionales
RDR
Presupuesto
institucional
Sí
Sí
Sí
Sí
-
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
-
-
Sí
-
Sí
Sí
Industria farmacéutica
-
-
-
Sí
-
Instituto Nacional de Rehabilitación
-
Sí
-
-
Instituto Nacional de Oftalmología
Instituto Regional de Enfermedades
Neoplásicas del Sur
Sí
Sí
-
-
-
-
Sí
Sí
Institutos
Instituto Nacional Especializado Materno
Perinatal
Instituto Nacional de Salud del Niño
Instituto Nacional de Salud Mental
Instituto Nacional de Enfermedades
Neoplásicas
Instituto Nacional de Ciencias
Neurológicas
Oficina de Cooperación
Internacional
Fondo Concursables
Nacionales
RDR: recursos directamente recaudados, se refiere a aquellos ingresos que obtuvo la institución diferente al presupuesto regular que le
asigna el Estado. Presupuesto institucional: presupuesto regular que le asigna el Estado, también llamado Recursos Ordinarios (RO).
Grants internacionales: Fondos financieros otorgado a investigadores nacionales o extranjeros provenientes de instituciones extranjeras
392
los montos financiados el honorario de los investigadores
por el tiempo dedicado a la investigación, por otro lado,
este financiamiento no es administrado directamente por
el investigador, sino que los fondos son transferidos a su
institución de filiación, la cual solo puede ser del Estado,
lo que genera dificultades para adquirir los insumos en
el momento adecuado, entre otras cosas.
Así mismo, las normas que rigen este financiamiento,
dificulta que investigadores independientes accedan
a los financiamientos concursados por el Estado
desde el sector salud. Se ha manejado opciones a
través de consultorías para la ejecución de programas
de investigación en temas específicos, como el de
accidentes de tránsito (21); sin embargo, aún no se ha
evaluado el impacto de esta estrategia, por lo que se
debe trabajar en este aspecto.
Un reto pendiente es el estudio y evaluación del
financiamiento público para la investigación en salud,
con la finalidad de contar con datos precisos que
permitan realizar propuestas de mejora en cuanto al
financiamiento, la calidad y su impacto en las políticas
públicas en salud. La definición de las prioridades
de investigación ayudará, en los próximos años, a
direccionar el financiamiento público.
CREACIÓN Y SOSTENIBILIDAD
DE RECURSOS
Existe en el Perú inequidad en la distribución del
personal de salud, con una mayor concentración
en Lima (22,23) y un aumento en la emigración hacia
países desarrollados, situación relacionada con una
aspiración de mejora en sus ingresos económicos,
entre otros factores (24). Este escenario que se observa
en el personal de salud en general, es más grave en
aquellos profesionales capacitados o interesados en
investigación, que suele ser escaso (25) y, además, son
los que emigran con mucho más frecuencia al encontrar
un mayor campo e incentivos para su desarrollo (26-29),
por lo que un fortalecimiento de los recursos humanos
dedicados a investigación es necesario para el
desarrollo de un SNIS (30).
Un elemento básico para el desarrollo y sostenibilidad
de los Sistemas Nacionales de Investigación es contar
con profesionales dedicados a tiempo completo a la
investigación, sin embargo, en el país no existe la carrera
profesional de investigador, no hay puestos o posiciones
presupuestadas como investigador en las entidades
públicas de salud como por ejemplo en los Institutos
especializados de salud en donde se comparte horas de
trabajo asistencial con horas para investigación.
En Perú no existe un registro de los investigadores en
salud ni en otras áreas de la ciencia, como se han venido
desarrollando en otros países de la región, quienes
a su vez, les dan ciertos incentivos según su nivel de
productividad (31,32), estas iniciativas son efectuadas por
los Ministerios de Ciencia y Tecnología o los Consejos
Superiores de Ciencia y Tecnología de cada país,
aspecto que en el Perú, el trabajar en coordinación con
el CONCYTEC, aún es un reto.
La formación de los investigadores está a cargo de las
universidades; sin embargo, la mayoría de los programas
de posgrado peruanos no son más que generadores de
especialistas para el mercado laboral, que de recursos
con habilidades para la investigación (33). En ese sentido,
a través de la Red de Institutos Nacionales de Salud de
UNASUR (34) y con el apoyo del Instituto Oswaldo Cruz
de Brasil, se ha planificado la promoción de la formación
de recursos humanos para los próximos años, tanto
en salud pública como en otras áreas de la ciencia y
tecnología.
Una alternativa para los investigadores jóvenes
en formación, ha sido buscar oportunidades de
capacitación fuera del país y trabajar en forma
conjunta con investigadores reconocidos (35), los
cuales se encuentran agrupados en algunos centros
de excelencia en la generación de conocimiento en
Perú (36).
Se ha creado algunos mecanismos para evitar la fuga
de talentos peruanos a países en desarrollo, como
son las becas de retorno que algunas universidades
vienen desarrollando desde hace algunos años (37), el
CONCYTEC ha creado recientemente un programa
similar, y a partir del 2010 el INS ha accedido a la
primera beca de reinserción de investigadores con
grado de doctorado, la continuación de esta política de
reinserción de recursos humanos altamente capacitados
a los institutos del Estado es una oportunidad que
debería ser expandida y potenciada.
El desarrollo de los recursos humanos para la investigación
en salud, incluye la formación de profesionales de
diferentes partes del país en diversas áreas como por
ejemplo bioestadística, metodología de la investigación,
ética, redacción de artículos, buenas prácticas clínicas,
entre otros, esto permitirá la implementación de las
prioridades nacionales y regionales de investigación (3).
Adicionalmente, es conveniente identificar a aquellos
estudiantes de pregrado que tienen un interés científico
para que puedan ser orientados hacia una carrera en
investigación, los cuales actualmente se encuentran
agrupados en sociedades científicas de estudiantes de
medicina (38,39).
393
PRODUCCIÓN Y UTILIZACIÓN
DE LA INVESTIGACIÓN
El resultado de toda investigación debería terminar en
una o más publicaciones, que permitan a los tomadores
de decisiones usar el conocimiento para mejorar la salud
de nuestra población (40,41). Sin embargo, en nuestro país
no es lo común que esto suceda, por ejemplo, de los
proyectos de investigación financiados por el Instituto
Nacional de Salud entre los años 2004 y 2008, solo
13,9% culminaban en publicación, mientras que las
publicaciones de tesis de bachiller de la UPCH llegaron
a17,6% (42), y las publicaciones de los trabajos de un
curso de epidemiología para estudiantes de la facultad
de medicina de la UNMSM fueron el 11,8% (43).
Parte de este problema, está relacionada con la poca
capacitación en redacción de artículos (44) y una ausencia
de cultura de publicación con estímulos a ella (45); situación
que se ha venido revirtiendo a través de diferentes cursos
realizados a nivel nacional, donde el Instituto Nacional
de Salud, junto con los editores de revistas médicas
peruanas, han tenido un papel destacado.
La investigación peruana en salud que logra ser publicada
en revistas internacionales indizadas en ISI/Web of
Knowledge, son escasas, pero están en incremento,
así en el año 2000 se identificaron 121 artículos y 200
en el 2009. Esta producción está más relacionada con
enfermedades infecciosas y tropicales y está concentrada
en un grupo pequeño de instituciones, todas de Lima;
adicionalmente, estas colaboran más intensamente con
instituciones extranjeras que entre ellas (46).
Sin embargo, a pesar de esta producción se tienen
experiencias exitosas en el uso de los conocimientos
producidos para el diseño de políticas de salud, ejemplo
de ellos es el cambio de la política del tratamiento
antimalárico, la cual tuvo como base estudios de la
resistencia del Plasmodium falciparum; o la incorporación
de la vacuna contra la hepatitis viral B en el Programa
Ampliado de Inmunizaciones para niños menores de un
año residentes en áreas de mediana y alta endemicidad,
esta política sanitaria fue adoptada luego de la evidencia
generada a partir de estudios de mortalidad en áreas
endémicas y una posterior evaluación del impacto
de la intervenciones (intervención piloto mediante la
inmunización contra la hepatitis B en Abancay y luego
en Huanta) (16).
Yagui M et al.
y que el Estado a través de sus Ministerios debía
mantenerse a cierta distancia de la investigación (47).
Esto probablemente incrementó las inequidades y llevó
a desequilibrios como los expresados en el reporte
10/90.
En Latinoamérica se han producido esfuerzos recientes
por describir las características de los Sistemas
Nacionales de investigación (SNIS) para la salud en
por lo menos 14 países de la Región (48). Este estudio
descriptivo tuvo como fuente de información, informes
preparados por expertos de los países que participaron
en la Primera Conferencia Latinoamericana sobre
Investigación e Innovación para la Salud (abril 2008,
Río de Janeiro, Brasil) (5). Se encontró que solo seis
países cuentan con estructuras formales de gobernanza
y gerencia de la investigación. Se concluyó que pese a
la heterogeneidad estructural y funcional de los SNIS de
los países analizados y su desigual nivel de progreso,
se ha logrado avances en su desarrollo.
En el Perú, el Sistema Nacional de Investigación
en Salud se está consolidando. Así por ejemplo, en
la función de gobernanza se ha logrado un avance
importante con la identificación de las Prioridades
Nacionales de Investigación en salud durante el año
2009. Si bien es cierto hemos experimentado hasta
siete momentos diferentes en la determinación de
las prioridades nacionales de investigación en salud
desde 1974 (18), lo importante de este último proceso
es la forma participativa y descentralizada, tomando en
consideración las prioridades sanitarias expresadas en el
Plan Nacional Concertado de Salud (3). Estas prioridades
han sido legitimadas por representantes de las regiones
y del ámbito nacional y han sido promulgadas en una
Resolución Ministerial el año 2010, por lo que tienen
todas las condiciones para conducir el SNIS y orientar
la asignación de recursos que provienen del Estado, la
cooperación internacional y el sector privado.
Aún falta consolidar la gobernanza formalizando una
Política Nacional de Investigación. Por ahora la política
ha sido establecida de manera implícita cuando se
establecieron las prioridades de investigación. Es decir, los
criterios que se emplearon para establecer las prioridades
ya definieron una política. En el proceso de priorización
se determinó qué necesidades de investigación serían
necesarias para hacer más efectivas y eficientes las
intervenciones para atender las prioridades de salud
del Plan Nacional Concertado de Salud. De esta forma
la política nacional de investigación está ligada con las
prioridades nacionales de salud y del sistema de salud.
DISCUSIÓN
Hasta hace unos pocos años existía la idea generalizada
de que la investigación era exclusividad de la academia
394
Una debilidad en la gobernanza es la falta de sostenibilidad
de estas políticas dado que muchas veces dependen
de las autoridades políticas de turno, en este sentido
se debe buscar mecanismos que permitan asegurar
que las políticas sean estables y puedan acompañarse
de asignación de recursos y ser de amplia aceptación
como para que puedan conducir el SNIS.
Una fortaleza con relación al marco legal en la investigación en salud en el último quinquenio fue la elaboración y posterior aprobación del Reglamento de Ensayos Clínicos (2006), el cual fue reconocido por varios
referentes latinoamericanos como un instrumento valioso en la regulación de la investigación experimental
con seres humanos; sin embargo 11 meses después de
la mencionada aprobación, dicho reglamento sufrió la
modificación de 33 artículos (2007) (17), varios artículos
modificados debilitaban la función reguladora del Estado, así por ejemplo, se eliminó el requisito de presentar
copia del contrato entre el patrocinador, la organización
de investigación por contrato, la institución de investigación e investigador principal (artículo 66), por otro lado,
también en esta modificatoria se estableció excepciones
para la presentación de pólizas de seguro (artículo 66),
se suprimió la corresponsabilidad de la institución de
investigación con el patrocinador y el investigador principal de los daños que sufra el sujeto de investigación
consecuencia del ensayo clínico (artículo 55). Es preciso anotar que la modificación del reglamento generó
mucha controversia. Actualmente se viene revisando el
Reglamento de Ensayos Clínicos ante múltiples solicitudes de modificaciones en diversos aspectos, recogiendo las experiencias asimiladas desde el año 2006.
Una tarea pendiente, en el marco de la descentralización
de las funciones del Estado, entre ellas salud, es la
implementación o fortalecimiento según sea el caso
de unidades u oficinas regionales de investigación en
salud, que permita a los gobiernos regionales la gestión
de la investigación en sus ámbitos (15).
En los últimos años se han producido diversas iniciativas
para la formación de recursos humanos para la
investigación en salud en el sector público, por ejemplo
se han realizado entrenamientos en metodología de
investigación, capacitaciones en ética en investigación,
buenas prácticas clínicas, entre otras estrategias, sin
embargo estas iniciativas no han estado enmarcadas
en un plan nacional de capacitación que responda a
las prioridades nacionales de investigación. Algunos
sugieren que los investigadores deben formarse
trabajando en proyectos relacionados con las prioridades
de los sistemas nacionales de investigación en salud,
dicha formación debe ser integral y articularse con el
sector productivo (48).
Con relación al financiamiento, son pocos los países
que llegan a invertir el 1% del Producto Interno Bruto
nacional en investigación en salud, siendo el promedio
latinoamericano del 0,54, el Perú por ejemplo solo alcanza
el 0,10% (6). Por otro lado, en recientes estudios (49), se ha
analizado el financiamiento público de la investigación
en salud en cinco países de Latinoamérica (Argentina,
Bolivia, Chile, Paraguay y Uruguay), encontraron que
solo los países con mayores recursos o con redes de
investigadores más desarrolladas poseen estructuras
formales de asignación de fondos, con convocatorias
periódicas y reglas estables.
El financiamiento público para la investigación en salud
en Perú es aún reducido si observamos los presupuestos
asignados históricamente en los últimos cinco años,
esto guarda correlación con el gasto público en salud,
el cual es uno de los más reducidos en Sudamérica
(1,9% como porcentaje del producto interno bruto para
el año 2004). Por otro lado, una debilidad observada
en el financiamiento de la investigación es que ante
contextos de crisis económicas mundiales, desastres
naturales u otras emergencias sanitarias uno de los
primeros presupuestos afectados en los recortes son
los correspondientes a la investigación y formación de
recursos humanos. Un aspecto pendiente es la realización
de estudios sobre financiamiento de la investigación en
salud en el sector público, no solamente para conocer
con mayor aproximación los montos totales asignados,
sino también su nivel de ejecución, su calidad de gasto
y el impacto de las investigaciones financiadas y si estas
realmente se han traducido en políticas de salud pública.
Analizando la producción científica de instituciones
nacionales que si bien es cierto se ha incrementado
en los últimos 10 años, aún es muy reducida si nos
comparamos con otros países de Sudamérica (50),
aunque es importante tener en cuenta los niveles de
desarrollo socioeconómico para una mejor valoración.
Según Huamaní & Mayta-Tristán (46), la producción
científica nacional indizada en bases de datos
internacionales se concentra en mayor porcentaje en
unas pocas instituciones nacionales (más del 75% en
cuatro instituciones nacionales). Se deben implementar
mecanismos dentro del sector público para que más
instituciones locales se involucren en investigación,
así como también incrementar del porcentaje de
proyectos de investigación financiados que culminan en
publicaciones y que a su vez estas evidencias sirvan
para la orientación o generación de las políticas públicas
nacionales.
Una etapa necesaria de la investigación es la referida
al intercambio de conocimiento mediante su publicación
y la difusión eficaz de los resultados. En ese sentido,
era necesario que exista una revista de salud pública en
bases de datos internacionales, por ello es importante el
395
logro del Instituto Nacional de Salud, al conseguir que
Pública esté indizada en Medline, constituyéndose en
una ventana al mundo para mostrar las investigaciones
que se realizan en el país y la región (51).
Según la publicación realizada por Alger et al. (48) no
existe aún el Sistema Nacional de Investigación en
Salud en el Perú, porque no existe gobernanza para la
investigación ni política dedicada e inclusiva; sin embargo
con el presente artículo se puede sostener que sí existe
gobernanza, existen regulaciones, política y prioridades
de investigación. Lo que hace falta es consolidar la
gobernanza y desarrollar los mecanismos para articular a
los actores involucrados con la investigación, incrementar
la asignación de recursos para la investigación e
innovación, hacer un plan para el desarrollo de recursos
humanos dedicados a la investigación, desarrollar las
instituciones y competencias regionales para hacer
investigación, ligar la investigación para solucionar
problemas, atender la carga de enfermedad actual,
mejorar la eficacia y eficiencia de las intervenciones
sanitarias y hacer sostenibles las políticas nacionales
de investigación.
Como se observa se tiene fortalezas y debilidades
en el proceso de construcción del Sistema Nacional
de Investigación en Salud en Perú. Finalmente es
importante reafirmar lo mencionado en la Primera
Conferencia Latinoamericana sobre investigación e
innovación para la salud (6,52): la rectoría de los Sistemas
Nacionales de investigación en Salud, incluyendo la
investigación, el desarrollo y la distribución de tecnología,
es responsabilidad indelegable del Estado.
AGRADECIMIENTOS
Al personal de Instituto Nacional de Salud que con su
trabajo vienen contribuyendo a mejorar el estado de
salud de la población peruana.
Los autores trabajan en las diferentes áreas del Instituto
Nacional de Salud involucradas en la construcción del
SNIS del Perú.
Yagui M et al.
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Correspondencia: Dr. Martín Yagui Moscoso
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú.
Teléfono: (511) 617-6200 anexo: 2144
397
PRIORIDADES REGIONALES Y NACIONALES DE INVESTIGACIÓN
EN SALUD, PERÚ 2010-2014: UN PROCESO CON ENFOQUE
PARTICIPATIVO Y DESCENTRALISTA
Patricia Caballero1,a, Martin Yagui1,b, Manuel Espinoza1,a, Teresa Castilla1,c, Arturo Granados2,d,
Aníbal Velásquez3,b, César Cabezas3,a
RESUMEN
El Perú realizó varios esfuerzos por identificar prioridades nacionales de investigación en salud desde 1974 mediante procesos históricamente planificados con base en opiniones de expertos, con escaso impacto. Se decidió generar cambio en
la gestión de la investigación para revertir las debilidades de los procesos anteriores, aplicando una metodología con enfoque participativo y descentralista. Para establecer prioridades regionales y nacionales de investigación enfocadas en los
problemas sanitarios del país y promover el compromiso y participación de los actores clave, el Instituto Nacional de Salud
desarrolló un proceso de consulta ciudadana en tres fases i) abogacía y talleres en 20 regiones; ii) un taller de análisis del
Plan Nacional Concertado de Salud con 200 expertos en Lima; iii) el foro nacional, con 500 representantes en 50 mesas
de trabajo. Las prioridades de investigación para el Perú en el periodo 2010-2014 son: investigaciones para conocer los
problemas de los recursos humanos en salud y los problemas de salud mental; investigaciones para evaluar el impacto de
los programas sociales en reducción de la desnutrición infantil, las intervenciones actuales en mortalidad materna e intervenciones en las enfermedades transmisibles; finalmente, investigaciones operativas en enfermedades transmisibles.
Palabras clave: Política de investigación en salud; Planes y programas de investigación en salud; Agenda de prioridades
en salud; Participación ciudadana; Democracia; Perú (fuente: DeCS BIREME).
REGIONAL AND NATIONAL PRIORITIES IN HEALTH RESEARCH,
PERU 2010-2014: A PROCESS WITH A PARTICIPATIVE AND
DECENTRALIST APPROACH
ABSTRACT
Peru has performed many efforts to identify national health research priorities since 1974 through processes historically
planned based on expert opinions, with little impact. It was decided to generate a change in the management of
research in order to overcome the weaknesses of the previous processes, applying a methodology with a participative
and decentralized approach. In order to establish the regional and national research priorities of the key stakeholders,
the Instituto Nacional de Salud (Peru) developed a process of citizenship consult through three phases i) advocacy
and workshops in 20 regions; ii) a workshop for the analysis of the Concerted National Health Plan with 200 experts
in Lima; iii) the national forum, with 500 representatives in 50 working tables. The research priorities of Peru for the
period 2010- 2014 are: research to recognize the problems of health human resources, to recognize the mental health
problems, impact evaluations of the social programs for reduction of children malnutrition, impact evaluation of social
programs of the actual interventions in maternal mortality and operative research and impact evaluation of interventions
in communicable diseases.
Key words: Health research policy; Health research plans and programs; Health priority agenda; Citizen participation;
Democracy; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Investigar en salud significa generar conocimiento para
comprender mejor los problemas que afectan la salud
de la población y a partir de ello proponer estrategias
y soluciones. En ese sentido, la investigación es una
1
2
3
a
función que todo sistema de salud requiere cumplir
puesto que ello contribuye con la prevención y control
de los problemas sanitarios.
Dado que los recursos económicos no son ilimitados y
en todo país en desarrollo existen diversas necesidades
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Consultor.
Jefatura, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Médico infectólogo; b Médico epidemiólogo; c Enfermera epidemióloga; d Comunicador.
Recibido: 17-08-10
398
Aprobado: 08-09-10
primarias que atender, las instituciones públicas que
tienen a la investigación como una herramienta para el
desarrollo, necesitan establecer criterios para priorizar
los temas en los cuales se deben invertir los recursos.
Por ello, una tarea desarrollada a lo largo de los años ha
sido la de establecer prioridades para la investigación en
salud (1) y varias han sido las metodologías aplicadas (2).
¿Por qué establecer prioridades? Una prioridad es un
hecho o condición que se considera más importante que
otro y está basada en la valoración que le establecen las
personas, grupos y las instituciones involucradas. Bajo
esta premisa, lo que una persona, institución o grupo
valora más, otros podrán ignorar o minimizar. Así, para
el caso de la investigación en salud, los investigadores,
los profesionales de la salud que brindan atención,
los decisores del gobierno, las organizaciones del
sector público y el privado, las potenciales entidades
financiadoras y la comunidad, podrían tener diferentes
puntos de vista al momento de establecer prioridades (1).
Establecer prioridades implica tomar decisiones y
planificar el buen uso de los limitados recursos. Luego
de ello, el siguiente paso será identificar las agendas
de investigación mediante un proceso estratégico para
asegurar que las organizaciones sean transparentes y
responsables en el gasto de los fondos, que las partes
interesadas participen en la toma de decisiones y que
las investigaciones sean útiles (2). La utilidad y el impacto
de las investigaciones basadas en prioridades podrán
brindar beneficios a la sociedad. Estos beneficios pueden
ser el desarrollo de nuevas políticas (3,4), la mejora de los
sistemas de salud (5) y de los indicadores sanitarios (6).
Y dada la descripción del proceso para definirlas como
un debate (5), un proceso de construcción de consensos
(7)
y un proceso político (8); un beneficio adicional es
la promoción de la vinculación y el intercambio entre
los investigadores y los otros actores. La conexión de
estos grupos puede también incrementar y favorecer el
compromiso con la investigación.
Los administradores de los sistemas de salud y
los responsables políticos serán más proclives a
implementar cambios basados en los resultados de
las investigaciones y los investigadores estarán más
dispuestos a desarrollar investigaciones identificadas
como prioridades (9). Por lo tanto, la participación de varios
grupos de actores en el proceso de priorización puede
favorecer la investigación e incrementar la probabilidad
del uso de sus resultados; lo que estaría de acuerdo con
el marco proporcionado por la Organización Mundial de
la Salud (OMS): Las investigaciones bien dirigidas y de
adecuada calidad son esenciales para lograr reducir
las desigualdades, mejorar la salud de la población y
acelerar el desarrollo socioeconómico de los países (10).
Prioridades de investigación de salud
ANTECEDENTES EN EL PERÚ: LEGISLACIÓN
Y SITUACIÓN PREVIA
En el Perú, la Ley General de Salud N.° 26842 establece, en el numeral XV del Título Preliminar, que el Estado
promueve la investigación científica y tecnológica en el
campo de la salud (11). Del mismo modo, los artículos 5.º y
6.º del Decreto Supremo N.º 001-2003-SA, que aprueba
el Reglamento de Organización y Funciones del Instituto
Nacional de Salud (INS), establecen que esta es la institución que tiene como misión la promoción, el desarrollo
y la difusión de la investigación científica-tecnológica y
la promoción de servicios de salud en los campos de la
salud pública, asimismo, es responsable del desarrollo
de investigaciones en salud para la prevención de riesgo,
protección del daño, recuperación de la salud y rehabilitación de las capacidades de las personas (12).
El Perú ha realizado una serie de esfuerzos por identificar
prioridades nacionales de investigación en salud desde el
año 1974 y la definición de prioridades de investigación
en salud en el país ha sido históricamente planificada en
base a opiniones de expertos con enfoque centralista
e institucional (13). Esto ocasionó la pobre difusión e
implementación de las prioridades de investigación
en salud, lo que debilitaba el liderazgo y la acción de
gobernanza del Estado, con escasa e inadecuada
asignación de recursos en Lima y las regiones. Ante la
escasa investigación, entre otras causas, los problemas de
salud continúan y se acentúan, afectando a la ciudadanía;
principalmente a las comunidades con menores recursos.
Asimismo, el Ministerio de Salud (MINSA) ha realizado a
través de su Oficina de Descentralización la evaluación
de indicadores de gestión para la descentralización en
salud en las regiones de provincias, los cuales incluyen
indicadores para la gestión de la investigación. Los
resultados de estos indicadores en la mayoría de regiones
son muy bajos (14).
Para clarificar la situación, hemos identificado los
problemas del país en cada una de las condiciones
clave propuestas por el Council on Health Research
for Development (COHRED) para la construcción de
políticas de investigación en salud (Tabla 1) (15).
Tomando en cuenta los antecedentes de procesos de
definición de prioridades de investigación se adoptó
como decisión clave generar el cambio en la gestión de la
investigación que se desarrolla y revertir las debilidades
de los procesos anteriores que no tuvieron impacto, a
través de una metodología diferente, caracterizada por
su enfoque participativo y decentralista, para lograr el
compromiso e involucramiento de los actores clave en
las regiones y legitimar el proceso ante la sociedad.
Así el Perú, un país en crecimiento económico, podría
399
Tabla 1. Problemas identificados para las condiciones clave de las políticas de investigación en salud en países de
bajos y medianos recursos establecidas por el COHRED.
N.º
1
2
3
Condiciones clave
Problemas identificados en el Perú
Soporte político y
Falta de liderazgo de las entidades públicas para la investigación en salud.
liderazgo
Gobernanza y capacidad Escasa capacidad de conducción del Estado para difundir y trabajar en campo los planes y
de gestión
proyectos, una vez definidas las prioridades de investigación en salud en los procesos anteriores.
Definición participativa
de políticas
Priorización centralizada de los temas de investigación en salud con el respaldo del juicio de
expertos. Los gobiernos regionales y sus entes representativos (Consejos Regionales de Salud) no
fueron involucrados. El sector privado en el país no ha sido partícipe de los procesos anteriores de
priorización de la investigación en salud, por lo que no está comprometido.
4
Vínculos entre prioridades En la gestión de recursos externos: la falta de prioridades de investigación validadas de manera
para asignación de fondos participativa ha disminuido la capacidad de negociación del Estado con los países cooperantes,
y políticas públicas
para definir los temas de investigación. Esto disminuye el beneficio para la población con las
investigaciones que se realicen.
En la gestión de recursos nacionales institucionales (INS): los recursos del Estado Peruano para
investigación en salud son escasos y no han estado dirigidos hacia proyectos basados en prioridades.
Las decisiones en el sector privado están basadas en la rentabilidad, por lo que la inversión de
estos en investigación en salud es escasa en el país.
5
Desarrollo o madurez
del sistema
Existen experiencias de trabajo no sistematizadas y con planes no sostenibles en el tiempo por el
cambio en las políticas de gestión institucional.
6
Diseños de políticas
basadas en evidencias
La mayoría de las intervenciones en salud que realiza el Estado (MINSA) no están basadas en las
evidencias que resultan de las investigaciones.
promover y facilitar la inversión de recursos públicos y
privados de manera eficiente para la investigación en
salud; con la finalidad de que los funcionarios decisores
de las políticas públicas en salud tengan evidencias
validas y suficientes para desarrollar los planes e
intervenciones que mejoren la salud de las personas.
Surgieron entonces las siguientes interrogantes: ¿qué
metodología utilizar?, ¿cuáles serían sus características?,
¿quiénes y cómo deben participar?, ¿cuáles serían los
insumos del proceso?, ¿cuáles podrían ser las fases del
proceso? y, ¿cuáles serían los productos y resultados
del proceso? El presente artículo tiene como objetivo
responder ampliamente estas preguntas ubicando la
definición de prioridades de investigación en salud del
Perú en el marco de una corriente internacional que
busca asociar la investigación con mejora de la salud, en
articulación con las prioridades sanitarias de los países.
Las respuestas iniciales a dichas materias de discusión
fueron las siguientes:
• Respecto a la metodología. Hubo consenso en
que el proceso debería estar basado en criterios
específicos sometidos a consulta con los actores, lo
cual le otorgaría un carácter objetivo, transparente y
participativo.
• La participación de actores. Participación de
los expertos del sector como de la academia,
los prestadores de cada subsector, los colegios
profesionales, la sociedad civil y representantes de
la comunidad.
400
• Respecto a los insumos. Estos son el Plan
Nacional Concertado de Salud (PNCS) (16) y los
distintos planes participativos regionales de salud,
que enfocan claramente la situación de salud, sus
problemas y objetivos.
• Las fases del proceso. Los criterios de selección de
prioridades así como su proceso serían participativos;
hubo consenso en que el proceso debería iniciarse en
las regiones, para después complementar insumos
en una mesa de expertos y concluir con la elección
nacional. En total se propusieron tres fases.
• Productos y resultados del proceso. Cada fase
del proceso tendría productos que alimentasen la
fase siguiente: menú de opciones de prioridades
de investigación, los criterios de definición de
prioridades validados en las regiones, las prioridades
regionales de investigación, la elección de
representantes regionales para el foro nacional, los
temas específicos de investigación por cada opción
del PNCS con la opinión de expertos temáticos y, por
último, las prioridades nacionales de investigación,
como resultado final del proceso.
METODOLOGÍA DEL PROCESO
Se decidió renovar las prioridades de investigación para
el periodo 2010 – 2014 con una metodología diferente
que ofreciera mejores resultados e impacto; se inició en
el primer semestre del año 2009 con la publicación, en el
Boletín del Instituto Nacional de Salud, de la sustentación
para esta renovación como un primer paso para construir la
gobernanza en un sistema nacional (17). En ese escenario,
el país había pasado por la experiencia de establecer
planes estratégicos participativos o concertados de salud
en varias regiones, lo que dejó como lección aprendida la
importancia de someter a consulta las decisiones clave,
fue el inicio de una cultura de planeamiento estratégico
participativo en las instituciones públicas del sector. La
fase de campo del trabajo se desarrolló durante el segundo
semestre del mismo año.
investigación asociadas con los principales problemas
sanitarios del país, en concertación con los representantes
de la ciudadanía en las regiones y b) Promover el
compromiso y la participación de los diferentes actores
públicos y privados con las prioridades de investigación
para la sostenibilidad el proceso, darle legitimidad y
facilitar los diferentes roles para su implementación (18).
La metodología consistió en el desarrollo de un proceso
organizado de consulta ciudadana desde las regiones
de provincias hacia la capital Lima, con la finalidad de
informar a la ciudadanía y los Consejos Regionales de
Salud, sobre la importancia de promover la investigación
y definir sus prioridades de investigación como el primer
paso previo a la creación de políticas y de un sistema
nacional de investigación en salud (SNIS).
Público objetivo primario. Son los ciudadanos de
las todas las regiones intervenidas. Sus beneficios
inmediatos son:
• Inclusión como ciudadano, en una nueva actividad
participativa y democrática para tomar decisiones
que tendrán efecto sobre su situación de salud;
• Incremento de sus conocimientos acerca de la
importancia de la investigación para resolver los
problemas de salud de su comunidad, ser consultados
y elegir sus prioridades de investigación;
• Sus representantes participan en el foro nacional para
elegir las prioridades nacionales de investigación.
Para el desarrollo de los planes, el INS estableció alianzas
con otras dependencias del Ministerio de Salud (Oficina
de Planificación, Dirección de Promoción de la Salud,
Oficina de Descentralización y direcciones regionales de
salud [DIRESA]), de ESSALUD y universidades, para que
sus representantes se integraran al grupo de facilitadores
conformando equipos que recorrieron el país con un solo
modelo de trabajo, el cual fue replicado de región en región
aplicando módulos o guías diseñadas especialmente.
LOS OBJETIVOS
Se definieron como objetivos: a) Establecer de manera
participativa las prioridades regionales y nacionales de
EL PÚBLICO OBJETIVO Y SUS POTENCIALES
BENEFICIOS
Publico objetivo secundario.
a. Las autoridades regionales, actores clave para
la práctica, facilitaron que los procesos de consulta
y elección se realizaran exitosamente; estuvieron
presentes avalando y suscribiendo las decisiones
tomadas. Los beneficios son:
• Fortalecimiento de su liderazgo regional a través de
este proceso participativo;
• Fortalecimiento de capacidades para mejorar los
indicadores de gestión de la investigación en salud
Tabla 2. Los nueve indicadores de la función “Gestión de la Investigación en Salud” para las direcciones regionales de
salud (DIRESA), según el Ministerio de Salud. (14)
Indicadores
1 La DIRESA en el área correspondiente, cuenta con especialistas con capacidades para: i) Planificar, establecer y promover
prioridades regionales de investigación; ii) Concertar con las instituciones académicas las prioridades de investigación;
iii) Evaluar el diseño y los resultados de las investigaciones; iv) Difundir los resultados de las investigaciones y realizar la
transferencia tecnológica cuando corresponda.
2 La DIRESA ha creado un fondo concursable para investigaciones institucionales y sectoriales.
3 La DIRESA difunde a las instituciones académicas, centros de investigación e investigadores particulares y controla las
normas y procedimientos que regulan la investigación en salud en especial la referida a los ensayos con seres humanos.
4 La DIRESA formula y difunde lineamientos, prioridades y criterios para elaborar una agenda de investigación en el ámbito regional.
5 La DIRESA formula, aprueba, ejecuta y controla concertadamente con actores claves la agenda y planes de investigación en
salud para el ámbito regional.
6 La DIRESA vigila el desarrollo de las investigaciones garantizando el respeto a los códigos de ética en investigación.
7 La DIRESA evalúa, aprueba y controla los protocolos de investigación en salud financiados por el fondo concursable en el
ámbito de la región.
8 La DIRESA evalúa, difunde y utiliza los resultados de la investigación en la formulación de políticas regionales de salud.
9 La DIRESA supervisa, vigila y evalúa el proceso de gestión de la investigación en salud.
401
establecidos por la Oficina de Descentralización del
MINSA (14), con los que son evaluados (Tabla 2).
b. Las organizaciones de la sociedad civil y universidades
presentes en las regiones de provincias y en Lima. Los
beneficios son:
• Participación con sus representantes en los talleres
regionales y en el foro nacional;
• Integración con representantes como facilitadores
del proceso integrando los equipos del INS, como
ejemplo de la colaboración intersectorial o públicoprivada.
LAS FASES DEL PROCESO, PRODUCTOS Y
ESTRATEGIAS
El proceso tuvo tres fases: la consulta regional, la
reunión de expertos temáticos y el foro nacional.
FASE I: ABOGACÍA Y CONSULTA REGIONAL
Una característica distintiva de esta experiencia peruana,
es el hecho de que se inició en las regiones del interior,
como un reconocimiento a la perspectiva nacional en
investigación. Las gestiones se iniciaron en las 22
regiones de provincias que tiene el país, finalmente
fueron 20 las intervenidas. Esta fase tuvo dos momentos
importantes (18):
El primer momento consistió en la generación de espacios
de análisis y deliberación sobre las necesidades de
investigación asociadas con las prioridades sanitarias
regionales, que en la mayoría de los casos habían
sido previamente definidas en los planes concertados
regionales de salud o planes estratégicos de salud.
En esta fase se realizaron visitas de abogacía, para
Caballero P et al.
promover la organización de talleres en las 20 regiones
del país, en coordinación con los Consejos Regionales
de Salud (CRS). Se promovió que los CRS convoquen a
los integrantes de las organizaciones que los conforman,
para analizar/identificar qué agenda de investigación
era necesaria para lograr sus objetivos sanitarios. Para
ello, trabajadores del INS presentaban a los actores
regionales los alcances, los objetivos y características
del proceso y concluían con acuerdos de trabajo para
que las regiones definieran –en un segundo momento–
las prioridades regionales de investigación.
El segundo momento consistió en la etapa de
deliberación y definición por votación o consenso de las
prioridades regionales de investigación, estableciendo
sus prioridades regionales de investigación. Los
objetivos de este segundo momento fueron: i. Definir
las prioridades regionales de investigación; ii. Lograr
el involucramiento de los diferentes agentes regionales
y nacionales, el reconocimiento de la importancia del
proceso y la trascendencia aplicativa de establecer
prioridades de investigación en salud en su región; y
iii. Proponer un listado de temas de investigación para
aportar al menú nacional de opciones de prioridad de
investigación en salud. Los productos de esta fase se
presentan en la Tabla 3.
FASE II: CONSULTA A EXPERTOS TEMÁTICOS
Esta fase consistió en la convocatoria de expertos,
residentes en la capital del país, a un taller para el
análisis del Plan Nacional Concertado de Salud-PNCS
(16)
, donde se identificó las necesidades de investigación
de cada una de las 23 “prioridades” sanitarias nacionales
allí establecidas (19); estas prioridades están referidas a
daños o enfermedades, funcionamiento del sistema de
salud o a las determinantes de la salud, por lo que fueron
Tabla 3. Productos o resultados esperados de la fase I del proceso: abogacía y consulta regional, Perú 2009.
Producto
Fuente de verificación
Menú de opciones de prioridades de investigación. Es decir un listado de temas de investigación de Un listado de temas o tipos
acuerdo con las prioridades sanitarias contenidas en sus respectivos planes regionales de salud.
de investigación
Criterios de definición de prioridades validados. El INS propuso un conjunto de criterios: severidad, Un informe de los aportes
costo-efectividad, equidad, aceptabilidad ética, calidad científica, factibilidad e impacto. La deliberación realizados a los criterios de
sobre los criterios buscaba dos resultados: (i) que los agentes participantes conozcan y comprendan priorización propuestos
los criterios que serán utilizados en el momento de decisión de las prioridades en la II fase y (ii) que los
criterios sean enriquecidos y reconocidos como validos.
Prioridades regionales de investigación. Luego de la definición de una agenda o listado de opciones
de prioridad de investigación, se proporcionó asistencia a los equipos regionales para seleccionen
cinco prioridades. Estas prioridades regionales se fueron un importante insumo para la confección del
menú de opciones de prioridades para el evento nacional.
Listado de prioridades regionales de investigación
en salud en acta firmada por
los participantes
Elección de representantes regionales al foro nacional. El INS definió una cuota de participación
por región, de acuerdo con criterios población y de pobreza.
Acta de elección de representantes regionales para el
Foro nacional.
402
agrupadas algunas prioridades sanitarias que confluían
en los intereses de los expertos o en las soluciones.
El taller se organizó con 14 mesas de trabajo en las que
se distribuyó las 26 prioridades sanitarias del PNCS y se
convocó expertos temáticos que representaban a instituciones públicas y privadas dedicadas o relacionadas
con la investigación en salud. La pregunta base del taller
fue: ¿Qué tipo de investigaciones son necesarias para
lograr los objetivos sanitarios establecidos en el Plan
Nacional Concertado de Salud? Los tipos de investigaciones posibles de elección fueron: investigaciones para
conocer más la enfermedad y los factores de riesgo,
evaluaciones de impacto de las intervenciones nuevas,
evaluaciones de impacto de las intervenciones actuales,
evaluaciones de costo efectividad de las intervenciones,
investigaciones operativas e investigaciones para sustentar inversiones, medir el impacto y costo beneficio de
las intervenciones en salud (19).
Como producto de esta fase, se obtuvo un listado de
tipos de investigación para cada una de las prioridades
sanitarias contenidas en el PNCS.
Así, se completó el análisis de los planes de salud regionales y el nacional, de modo que las necesidades de
investigación estuvieran alineadas a los objetivos sanitarios del país en su conjunto. Luego se unió los aportes de
las regiones y de los expertos; el equipo técnico del INS
clasificó, ordenó y depuró los listados de temas, opciones
de prioridades de investigación e investigaciones específicas, de este modo, se confeccionó el Menú de Opciones
de Prioridades de Investigación en Salud para la fase III.
FASE III: EL FORO NACIONAL
En esta fase se realizó el foro nacional, con las
delegaciones de todas las regiones y de Lima y Callao.
Este acto contó con más de 500 representantes quienes
estuvieron distribuidos de manera aleatoria, mediante
el uso de un aplicativo informático, en 50 mesas de
deliberación y votación. Casa mesa estuvo dirigida
por un facilitador y un relator, miembros del equipo
organizador, y contaba con una computadora portátil
en donde se instaló el software adaptado de la versión
original “Voces y Consensos” elaborado por USAID. Esta
herramienta informática ha sido un valioso instrumento
para cada una de las etapas del foro, pues permitía
el registro de las opiniones, las votaciones en cada
mesa y la publicación de resultados en tiempo real y en
simultáneo para el conteo. Este software fue además
revisado y evaluado por consultores expertos (20).
Una comisión de relatoría centralizada, con el apoyo de
un centro de cómputo, revisó y consolidó los avances
del debate de los grupos y elaboró un reporte único, que
fue informado al final de las sesiones. Se informaban
de este modo el consolidado de los argumentos y las
votaciones. De acuerdo con la guía del foro, se estableció
momentos de debate y momentos de decisión (20).
Se contó con la participación y asesoría de la Oficina
Nacional de Procesos Electorales (ONPE), institución
pública que en el Perú tiene la responsabilidad de
evaluar y supervisar los procesos electorales (www.
onpe.gob.pe), quienes revisaron y validaron los
procesos, instrumentos y el software usado. También
se contó con la participación de observadores de la
Organización Civil Transparencia, quienes vigilaron
el desarrollo del proceso de modo que este tuviera
garantía de neutralidad, transparencia y pluralidad
(www.transparencia.org.pe).
En este sentido, el I Foro Nacional tuvo como objetivo
central “generar un espacio amplio de deliberación y
toma de decisiones sobre las prioridades nacionales de
investigación en salud para los próximos 5 años, que nos
permita como país orientar preferentemente los recursos
de investigación, los esfuerzos institucionales y las
políticas de promoción de la investigación en salud” (20).
El foro tuvo cuatro momentos de deliberación y decisión
(Figura 1):
1. Elegir las cinco prioridades sanitarias para la
investigación en salud;
2. Elegir los criterios para definir prioridades de
3. Determinar el número de prioridades nacionales de
4. Definir las prioridades de investigación en salud del
periodo 2010-2014.
Secuencia de decisiones del I Foro Nacional
5 Prioridades sanitarias para
la investigación en salud
I ronda de deliberación
y decisión
Criterios para la definición de
prioridades de investigación
II ronda de deliberación
y decisión
Número de prioridades de
investigación para el período
Prioridades de investigación
2010 - 2014
III ronda de deliberación
y decisión
IV ronda de
deliberación
y decisión
Figura 1. Secuencia de rondas de deliberación y decisión en
el Foro Nacional.
403
La primera decisión, consecuente con las orientaciones
base del proceso, era establecer qué “prioridades”
sanitarias requerían preferentemente investigación para
el logro de los objetivos nacionales de salud. Como se ha
referido el PNCS no tiene prioridades. De esta manera, la
materia de la deliberación/decisión de este primer escalón
de decisiones fue la definición de las prioridades del Plan
Nacional Concertado de Salud (PNCS) que tendrán
atención preferente o especial en investigación como se
remarcó a los miembros del Foro, ya que si bien todos los
temas u objetivos sanitarios del PNCS son importantes,
no existen los recursos financieros, humanos e
institucionales para abordar todos los objetivos sanitarios
con investigación suficiente. La pregunta motivadora de
este paso fue: ¿Cuáles son las prioridades sanitarias del
país que requieren el desarrollo de investigaciones para
alcanzar sus objetivos?
Para esta decisión se colocaron las “prioridades” del
PNCS de manera aleatoria en la cédula de votación. Los
resultados obtenidos por votación fueron en el siguiente
orden: enfermedades transmisibles, recursos humanos
en salud, desnutrición infantil, mortalidad materna y salud
mental.
El segundo escalón en las definiciones fue la selección
de los criterios más convenientes para la posterior
definición de resultados, mediante la siguiente pregunta:
Caballero P et al.
¿Cuáles son los criterios que orientarán la selección
de las prioridades de investigación? La votación definió
que serían los siguientes en orden de importancia:
severidad y magnitud del problema, costo-efectividad
de las intervenciones, efecto en la equidad, factibilidad
de la investigación, calidad científica, impacto sobre el
fortalecimiento en la capacidad para la investigación y
aceptabilidad ética.
El tercer escalón era claramente un parámetro de decisión.
En él se definió el número de prioridades de investigación
para el país en el período 2010-2014. La pregunta
motivadora fue ¿Cuál es el número de prioridades
de investigación que somos capaces como país de
implementar efectivamente mostrando resultados?, se
propuso arbitrariamente como alternativas la cantidad
de 3, 5 o 7, y se obtuvo como resultado de votación que
serían siete prioridades para el país.
Por último, la decisión final se realizó sobre la base de un
menú acotado, definido por los parámetros de la primera
votación y con la definición de número de prioridades
establecido en la tercera votación. En la cédula final de
votación cada “prioridad sanitaria para la investigación”
tenía un conjunto de opciones de prioridades de
investigación sobre las cuales cada participante podía
votar por tres opciones. El cómputo final establecería el
listado de las siete prioridades para el país.
Tabla 4. Listado de prioridades regionales elegidas para periodo 2010-2014
Región
Amazonas
Prioridades regionales de investigación en salud, 2010-2014.
1. Investigación de determinantes de interculturalidad que contribuyen con la mortalidad materna perinatal y neonatal.
2. Investigación microbiológica y parasitológica en aguas de consumo humano y prevalencia/incidencia en la población.
3. Investigación en alimentación complementaria en zonas rurales y nativas.
4. Investigación para conocer factores socio-culturales relevantes en la prevención de las ITS y VIH/SIDA en la región Amazonas. Estudios CAP sobre factores y conductas de riesgo.
5. Investigación operativa para el control del dengue: dificultades en la implementación de medidas efectivas de prevención
y control de dengue.
Ancash
1. Evaluación de impacto de las intervenciones realizadas en desnutrición infantil en Ancash.
2. Investigaciones para conocer más los factores de riesgo de la mortalidad infantil e inmunoprevenibles en Ancash.
3. Evaluación del impacto de las intervenciones realizadas en salud sexual y reproductiva en Ancash.
4. Investigaciones para conocer más los factores de riesgo para la salud mental en Ancash.
5. Investigaciones para conocer más la enfermedad y los factores de riesgo de las enfermedades crónicas degenerativas
en Ancash.
Arequipa
1. Evaluación de impacto de la implementación de las funciones obstétricas neonatales para la reducción de la morbimortalidad
materna y perinatal.
2. Investigaciones para conocer la prevalencia, factores de riesgo y condicionantes económicos y socioculturales de la malnutrición y anemia en niños menores de 5 años.
3. Estudio operativo en los procesos desarrollados en la prevención de transmisión vertical del VIH.
4. Investigación que evalúe el impacto de la formación y las diversas formas de capacitación en el desempeño laboral en el
acceso a los servicios de salud.
5. Investigaciones para determinar las características (físicas, químicas y biológicas) del agua potable intradomiciliaria en Arequipa.
404
Región
Ayacucho
1. Evaluación de costo-efectividad de las intervenciones realizadas en desnutrición crónica.
2. Evaluación de costo-efectividad de las intervenciones realizadas en mortalidad materna.
3. Evaluación de impacto de nuevas intervenciones para reducir la mortalidad perinatal.
4. Evaluación de impacto de las intervenciones actuales sobre entornos saludables.
5. Evaluación de impacto de las intervenciones actuales en salud mental.
Cajamarca
1. CRED con enfoque de interculturalidad.
2. Impacto del “Programa Juntos” en el acceso a parto institucional.
3. Resultado de las capacitaciones en la capacidad de respuesta de los servicios.
4. Brecha entre la formación de profesionales y la realidad sanitaria.
Huancavelica
1. Evaluación de impacto de intervenciones nuevas en la problemática de la mortalidad materno y perinatal.
2. Evaluación de impacto de intervenciones actuales en salud sexual y reproductiva y promoción de la salud.
3. Evaluación en el impacto de los programas sociales en nutrición.
4. Investigaciones operativas de intervenciones locales en salud sexual y reproductiva.
5. Investigaciones operativas frente a la prevención, atención y rehabilitación en salud mental en sus prioridades.
6. Investigación para la evaluación del impacto de las intervenciones de calidad de atención del usuario.
Huánuco
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Junín
1. Investigaciones para conocer los factores de riesgo de VIH/SIDA relacionados o asociados con TBC en la población adolescente vulnerable de Junín.
2. Investigación de evaluación de impacto de las intervenciones nuevas y actuales estatales y no estatales para reducir la desnutrición crónica en la región Junín.
3. Evaluaciones de costo-efectividad de intervenciones realizadas por el sector público y privado en la reducción de la muerte
materna.
4. Investigaciones para conocer más la enfermedad, los factores de riesgo y los determinantes de la salud que influyen en la
mortalidad perinatal.
5. Evaluación de impacto de nuevas intervenciones para el consumo de agua segura y su repercusión en la salud pública de
la región Junín.
6. Investigaciones para conocer más los factores de riesgo asociados a la violencia familiar en la región Junín.
La Libertad
1. Investigación en nuevas intervenciones para la prioridad sanitaria de mortalidad materna e infantil.
2. Investigación en nuevas intervenciones para la prioridad sanitaria desnutrición.
3. Investigación en nuevas intervenciones para la prioridad sanitaria enfermedades transmisibles.
4. Investigación en nuevas intervenciones para la prioridad sanitaria neoplasias.
5. Investigación en nuevas intervenciones para la prioridad sanitaria Infecciones respiratorias y neumonía.
Lambayeque
1. Investigaciones operativas en escasez y deterioro de los servicios de agua, desagüe y basura.
2. Evaluaciones de costo-efectividad en aseguramiento universal para reducir la marginación de los pobres a los servicios de
salud.
3. Evaluaciones de impacto de las intervenciones actuales en desnutrición.
4. Investigaciones para conocer la prevalencia y factores de riesgo en salud mental.
5. Evaluaciones de impacto de las intervenciones actuales en salud materna.
Loreto
1. Investigaciones socioculturales de la cosmovisión de las comunidades indígenas y fronterizas frente a las ITS y VIH/
SIDA.
2. Evaluación del impacto de las intervenciones dirigidas a la prevención y control de las ITS y VIH/SIDA en la Región Loreto:
intervención de promotores de pares HSH, intervención para la disminución de la transmisión vertical y la intervención en
consejería preventiva.
3. Evaluación del impacto de los programas sociales dirigidos a la reducción de la desnutrición infantil.
4. Investigación de la línea de base para conocer la relación entre los determinantes sociales proximales y distales relacionados
a la mortalidad materna y al acceso a los servicios de salud.
Madre de Dios
1. Impacto de las intervenciones en las enfermedades transmisibles.
2. Evaluar el grado de cumplimiento de la normatividad de tránsito en Madre de Dios.
3. Evaluar el cumplimiento de la vigilancia del saneamiento básico.
4. Estudio de la implementación de la interculturalidad en los servicios de salud materno-infantil.
5. Estudio del nivel de conocimiento de las familias sobre el valor proteico de alimentos regionales.
Evaluación del impacto de intervenciones nuevas en la problemática de la mortalidad materno y perinatal.
Evaluación del impacto de intervenciones actuales en salud sexual y reproductiva y promoción de la salud.
Evaluación en el impacto de los programas sociales en nutrición.
Investigaciones operativas de las intervenciones locales en salud sexual y reproductiva.
Investigaciones operativas frente a la prevención, atención y rehabilitación en salud mental en sus prioridades.
Investigación área la evaluación del impacto de las intervenciones en la calidad de atención del usuario.
405
Región
Caballero P et al.
Moquegua
1. Investigación de los factores de riesgo de la mortalidad materna y neonatal.
2. Investigaciones para conocer la prevalencia y los factores de riesgo para desarrollar cáncer, hipertensión arterial y diabetes
en Moquegua.
3. Conocer la magnitud de la TBC MDR y del VIH para tomar medidas de prevención y control.
4. Investigación para conocer la incidencia y prevalencia de violencia familiar y los factores asociados al consumo de sustancias
psicotropas.
5. Conocer la contaminación de las aguas del Embalse Pasto Grande y los efectos en la salud de la población.
6. Fortalecimiento de la investigación para la mitigación de los efectos de la radiación UV en la población estudiantil de la región
Moquegua.
Pasco
1. Conocimiento de conductas socioculturales de las familias sobre agua y saneamiento.
2. Evaluación del impacto de los programas de asistencia alimentaria y vigilancia sanitaria.
3. Evaluación del impacto de las estrategias en la salud materno-perinatal.
4. Efectos en la salud por exposición a contaminantes ambientales.
5. Investigación para conocer los factores y magnitud de la violencia intrafamiliar.
Piura
1. Investigaciones para conocer más la enfermedad y los factores de riesgo en los determinantes culturales en dengue.
2. Evaluación de impacto de las intervenciones actuales realizadas en Piura sobre desnutrición crónica infantil.
3. Investigaciones operativas en mortalidad materna neonatal en Piura a fin de evaluar si la implementación de la estrategia de
plan de parto contribuye al incremento del parto institucional y por ende a la disminución de muerte materna.
Puno
1. Gestantes adolescentes.
2. Sistema de referencia y contrarreferencia.
3. Infecciones respiratorias agudas.
4. Sepsis neonatal.
5. Valor nutritivo de los alimentos.
San Martín
1. Vigilancia y control vectorial Aedes aegypti.
2. Deficiente enfoque preventivo y promocional materno infantil.
3. Inadecuada calidad de atención en los servicios materno-infantiles.
4. Diagnóstico situacional de desnutrición infantil.
5. Violencia familiar en las instituciones educativas.
Tacna
1. Investigaciones para conocer los problemas de salud mental y los factores de riesgo de la violencia familiar, intento de suicidio,
abuso de alcohol y drogas.
2. Investigaciones operativas para el control de la tuberculosis.
3. Investigaciones operativas de intervención de los procesos educativos en salud.
4. Investigaciones operativas en seguridad alimentaria: en educación para una cultura alimentaria y estilos de vida saludables,
para conocer la calidad e inocuidad de elaboración de expendio de alimentos.
5. Investigaciones para conocer la severidad y magnitud del problema de rectoría en salud y los factores causales en la región
Tacna.
6. Investigaciones para conocer el problema de planificación, distribución y competencias de los recursos humanos y los factores
causales en la región Tacna.
Tumbes
1. Evaluaciones de impacto de las intervenciones sanitarias actuales en enfermedades transmisibles (alta prevalencia de ITS/
VIH/SIDA y alto riesgo de transmisión de malaria y dengue).
2. Investigaciones para conocer los daños y los factores de riesgo en Tumbes debido al inadecuado saneamiento básico y
contaminación ambiental.
3. Evaluaciones de impacto de intervenciones actuales de enfermedades no transmisibles (desnutrición, alcoholismo y drogadicción).
4. Evaluación para conocer el impacto de las intervenciones actuales en salud materno-perinatal.
5. Investigaciones para conocer los factores de riesgo y determinantes asociados a una deficiente calidad de atención de los
servicios de salud.
Ucayali
1. Investigaciones para conocer la incidencia y los factores asociados con las infecciones respiratorias agudas en Ucayali.
2. Evaluación de impacto de las intervenciones en ITS y VIH/SIDA realizadas en Ucayali.
3. Investigaciones operativas para mejorar la detección y el cumplimiento de las normas de manejo de tuberculosis en Ucayali.
4. Evaluación de impacto de las intervenciones actuales en anemia y desnutrición crónica realizadas en Ucayali.
5. Investigaciones para conocer los factores condicionantes de la mortalidad materna en Ucayali.
406
Tabla 5. Prioridades Nacionales de Investigación en
Salud, Perú 2010 - 2014.
Prioridades
sanitarias
Prioridades de investigación
Recursos
humanos
1. Investigaciones para conocer los
problemas de recursos humanos
Salud mental
2. Investigaciones para conocer mejor la
problemática de la salud mental
Desnutrición
infantil
3. Evaluación del impacto de los programas
sociales estatales y no estatales sociales
en la reducción de la desnutrición infantil.
Mortalidad
materna
4. Evaluaciones de impacto de estrategias
e intervenciones actuales en mortalidad
materna
5. Investigaciones operativas en
enfermedades transmisibles
6. Evaluaciones de impacto de intervenciones
actuales en enfermedades transmisibles
7. Evaluaciones de impacto de nuevas
intervenciones en enfermedades
transmisibles
Enfermedades
transmisibles
RESULTADOS DEL PROCESO
La metodología desarrollada permitió cumplir con los objetivos del proceso. Los plazos previstos fueron cumplidos,
los equipos de trabajo que recorrieron el país desarrollaron en paralelo las consultas y los talleres regionales.
Se consultó a 22 gobiernos regionales y 20 aceptaron
participar del proceso: Amazonas, Ancash, Arequipa,
Ayacucho, Cajamarca, Huánuco, Huancavelica, Junín,
Lambayeque, La Libertad, Loreto, Madre de Dios,
Moquegua, Pasco, Piura, Puno, San Martín, Tacna,
Tumbes y Ucayali. El listado de prioridades regionales
se presenta en la Tabla 4.
Las prioridades nacionales de investigación se
presentan en la Tabla 5. Estas fueron aprobadas
mediante Resolución Jefatural N.° 007-2010-J-OPE/INS
y Resolución Ministerial N.° 212-2010/MINSA.
En la primera fase de consultas regionales participaron
774 ciudadanos, pertenecientes a los 20 gobiernos
regionales. En la reunión de expertos temáticos de LimaCallao participaron 200 expertos y en el Foro Nacional
se logró una participación de 500 representantes de
todas las regiones del país. Asimismo, se entrenó a
100 facilitadores para realizar acciones de abogacía y
conducción de los talleres en cada una de las fases;
los acuerdos obtenidos en los Consejos Regionales
de Salud y en las DIRESA fueron suscritos en actas
firmadas, las que son evidencia de sus compromisos.
Los indicadores comparados que demuestran las
diferencias entre el proceso actual y los anteriores se
presentan en la Tabla 6.
Tabla 6. Diferencias entre los procesos para la determinación de prioridades regionales en el Perú.
Procesos anteriores
Proceso del periodo 2010-2014
Los gobiernos regionales no fueron consultados en procesos anteriores para tomar decisiones respecto a los temas
de salud que requieren ser investigados, para darles solución con evidencias suficientes. Este tema siempre tuvo
enfoque centralista.
Se realizan vistas de abogacía con las autoridades de 22 gobiernos
regionales que son consultadas y convocadas a participar de
este proceso con enfoque descentralista. Del total, 20 aceptan
participar.
Los Consejos Regionales de Salud no tuvieron antes la
posibilidad de ser informados respecto al tema y de elegir.
20 Consejos Regionales de Salud informados, deciden participar
y codirigir el proceso regional de análisis de problemas de salud y
de elección de sus prioridades de investigación, involucrando a un
total de 774 miembros representantes de la comunidad.
Los procesos anteriores eran realizados en una actividad
central, por un grupo de expertos convocados para tal fin,
en Lima, la capital del país.
El proceso actual es descentralizado desde su inicio, con un total
de 22 visitas de abogacía, 25 talleres regionales, un taller de
expertos temáticos y un foro nacional en Lima en el que participan
500 representantes y 100 facilitadores.
En procesos anteriores solo se definían prioridades para el
ámbito nacional.
20 Regiones han definido sus prioridades regionales para la
investigación en salud, del periodo 2010 – 2014.
Las organizaciones de la sociedad civil no habían
participado anteriormente de las decisiones del Gobierno
para la gestión de la investigación en salud.
19 organizaciones de la sociedad civil participan de las decisiones
del Gobierno en este tema.
En procesos anteriores, las prioridades definidas carecían
de legitimidad por las autoridades y ciudadanía.
El proceso actual cuenta con el respaldo de la autorización del
Instituto Nacional de Salud (Resolución Jefatural), del Ministro de
Salud (Resolución Ministerial) y Consejos Regionales de Salud (20
actas suscritas por los miembros de las comunidades).
407
Caballero P et al.
Las innovaciones y estrategias creativas presentadas
en el proceso son las siguientes:
computadoras en cada una de las 50 mesas de
trabajo, todas en red, con un centro de análisis.
a. Participación ciudadana. Enfoque hacia la
ciudadanía, promoviendo su participación desde los
Consejos Regionales de Salud (CRS), considerando
y respetando, como insumos básicos del proceso sus
propios documentos y planes participativos de salud.
g. Modelo replicable. El modelo elaborado para los
talleres regionales fue replicado en cada una de
las 20 regiones que aceptaron participar. Asimismo,
el proceso en su conjunto se constituye en una
metodología modelo que podría ser replicado en
otros países.
b. Consulta ciudadana. Los miembros del CRS
fueron consultados, luego deliberaron y eligieron
sus criterios de priorización y votación, así como
los temas de prioridades para la investigación en
su localidad. De igual modo se procedió en el foro
nacional.
c. Expertos temáticos propusieron temas de
investigación para el PNCS. Expertos temáticos
de los sectores público y privado identificaron temas
de investigación para los problemas y objetivos
sanitarios establecidos en el PNCS. Hubo 14 mesas
temáticas de deliberación y elección. Participaron
200 expertos. Se identificaron temas de investigación
para los problemas de salud relacionados con
las enfermedades, a los sistemas de salud y a los
determinantes de la salud.
d. Elaboración del menú de opciones o temas de
elección para la votación del Foro Nacional. El
menú de opciones para deliberación y votación del
foro nacional, que tuvo como objetivo la definición de
las prioridades nacionales; se elaboró consolidando
los resultados de las prioridades de cada región y los
temas de investigación propuestos por los expertos
temáticos en base al PNCS. Toda esta información
fue ingresada al software “voces y consensos”.
e. Veeduría de la Asociación Civil Transparencia y
acompañamiento de la ONPE. Posteriormente, los
representantes de los CRS, DIRESA, universidades,
sociedades científicas, colegios profesionales, hospitales, entre otros, participaron de un Foro Nacional
en Lima, en el que fueron informados, deliberaron y
eligieron democráticamente las prioridades nacionales con la veeduría de “Transparencia” y el respaldo
de la ONPE.
f.
Uso de la tecnología de la información. En el
foro nacional se utilizó un software especializado
denominado “voces y consensos”, el cual es de libre
uso y que fue elaborado inicialmente por USAID.
Este software fue adaptado por un consultor, a
las necesidades de la práctica y permitió tener de
manera simultánea los resultados de cada uno de los
procesos de votación en el foro nacional. Se instalaron
408
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
La experiencia desarrollada, por tanto, ha permitido
pasar de un proceso centralista y de visión únicamente
institucional hacia uno descentralista y democrático
hacia todo el sector salud e incluso otros sectores;
hemos pasado de un proceso de gabinete realizado
antes únicamente bajo el juicio de expertos temáticos,
hacia la apertura de la consulta y participación ciudadana
no solo para el proceso sino para el acompañamiento de
los futuros planes de trabajo. Asimismo, se ha dejado de
considerar a la investigación como un tema exclusivo de
expertos científicos o de una élite, poco compartido en
sus debilidades o logros, para aceptar la veeduría y el
acompañamiento de entidades como la Asociación Civil
Transparencia y la ONPE, que velan por el respeto a
los derechos humanos y la legitimidad en los procesos
democráticos, pues la intención actual del trabajo por la
investigación en salud se basa en las normas vigentes
y los principios de la ética. Finalmente, se ha colocado
el tema de la investigación en salud en la vitrina del
ciudadano, para que sea tomado como una actividad
vinculada con la solución de sus problemas de salud y
de ayuda al desarrollo de su comunidad.
El Instituto Nacional de Salud ha visto fortalecido
su liderazgo como ente promotor y regulador de la
investigación en salud, responsabilidad que le ha sido
conferida por el Ministerio de Salud. Veinte gobiernos
regionales han sido involucrados en la gestión local de la
investigación en salud y se encuentran comprometidos y
participando de los planes de difusión e implementación
de las prioridades de investigación en sus localidades
y un total de 774 ciudadanos de las regiones han
participado en el proceso, legitimándolo y haciéndolo
sostenible para las siguientes fases de trabajo.
En concordancia con otras experiencias internacionales,
en el Perú, el proceso de definición de prioridades ha
sido considerado como una parte indispensable dentro
del proceso de la gestión de la investigación en salud y
la metodología aplicada ha permitido el debate público
y la integración entre los actores del gobierno y las
otras instituciones interesadas (2,21,22), con la intención
de promover la organización de redes que puedan
articular el trabajo de los investigadores de los sectores
público y privado con la sociedad civil y el Estado, para
continuar con la construcción de un sistema nacional de
investigación en salud como se discute en otro artículo
de este número de la Revista (23).
construcción de consenso hasta el uso de métodos cuantitativos con el uso de matrices modelo. La metodología
aplicada en el Perú se constituye en un modelo que recoge las experiencias previas de nuestro país y además tiene
coincidencias con aquella promovida por el COHRED (2).
El proceso desarrollado será ahora, la base para la
elaboración de la agenda nacional consensuada de
investigación, también aplicando una metodología
participativa, buscando del mismo modo que en la
fase anterior, cumplir con los principios de legitimidad y
equidad, que será materia de una siguiente publicación.
Asimismo, la elaboración de las agendas consensuadas
de investigación para cada una de las prioridades
definidas, orientará las futuras inversiones (2,24,25).
LECCIONES APRENDIDAS
Fue inesperada la emergencia de dos temas no
considerados como prioritarios tradicionalmente, como
los problemas de recursos humanos y salud mental, cuyo
interés está centrado en conocer mejor su problemática.
El primero referido al funcionamiento del sistema de
salud y el segundo con un campo de problemas que
ocupa un lugar preponderante en los estudios de carga
de enfermedad del país (26). Respecto al primero, como
mencionaron muchos actores en el Foro Nacional, fue
una sorpresa, que confirma que en la próxima década
el país tiene que tomarse en serio la problemática de la
gestión de recursos humanos.
La confirmación de la desnutrición infantil como una
prioridad nacional, ratificada por los agentes vinculados
con la investigación, refleja el interés de los actores que
tomaron la decisión: quieren evaluaciones de impacto
que nos permita saber si estamos teniendo resultados
en la reducción de la desnutrición, luego de tantos años
de esfuerzos nacionales.
Del mismo modo, la confirmación de la mortalidad
materna como una prioridad nacional que requiere de
evaluaciones que nos permitan saber si vamos o no por
buen camino aplicando las estrategias e intervenciones
actuales.
La ausencia de los determinantes de la salud como
área prioritaria para investigación, indica que dejar
abierta la decisión sobre “prioridades sanitarias para la
investigación” sin poner una cuota para las tres categorías
–daños o enfermedades, problemas de funcionamiento
del sistema de salud y determinantes de la salud – lleva
a omisiones que pueden ser muy notorias en materia de
incentivos en la gestión sanitaria.
Varios modelos de priorización han sido utilizados en los
países (27-33) los cuales van desde métodos cualitativos de
Los procesos que involucran a la salud y a la sociedad,
necesitan ser legitimados con participación ciudadana lo
que favorece su aceptabilidad. Los actores del Estado
tendrán la mejor disposición para escuchar y respetar
las opiniones y decisiones de los otros actores para
participar e integrarse.
El trabajo conjunto con otras instituciones públicas y
privadas ha fortalecido la intervención desde el punto de
vista técnico y político y favorece la sostenibilidad y la
continuación hacia otras fases.
Es importante aplicar estrategias de comunicación
(abogacía con autoridades decisoras e identificación de
expertos temáticos a través de pares) para llegar a los
actores regionales así como a los expertos temáticos
con la finalidad de lograr una adecuada convocatoria y
participación.
La sostenibilidad es una consecuencia del compromiso de
los actores clave, del empoderamiento de la ciudadanía
y de la emisión de políticas públicas encaminadas a
fortalecer la investigación como una herramienta para la
toma de decisiones con evidencia en salud.
Durante todo el proceso fue muy positiva la promoción
de la discusión y el análisis interno entre todos los
profesionales del equipo conductor y facilitadores con
la finalidad de evaluar y aplicar retroalimentación para
mejorar en cada avance.
Dado que los recursos son escasos, el Estado tiene en
intervenciones como esta, un modelo para llegar a la
población y orientar mejor los recursos.
La definición participativa de prioridades de
investigación es posible bajo un marco de reglas
y procedimientos claros, explícitos y debidamente
sustentados. Los agentes participantes pueden asumir
las reglas si son claras y si se aplican en todo momento
del proceso.
El diálogo entre diferentes perspectivas es un punto
medular de la construcción de la gobernanza de la
investigación en salud. Solo esta conjunción permite la
emergencia de nuevos temas y preocupaciones.
409
La orientación de la investigación hacia la resolución
de problemas de salud y su alineamiento al logro de
objetivos sanitarios es fácilmente aceptable entre
investigadores y gestores.
La deliberación previa a las decisiones es un imperativo
para la legitimidad de la política porque los actores
reconocen como necesario que exista un discernimiento
colectivo. En este sentido, reconocen como válida una
decisión si se ha tenido la oportunidad de analizar los
alcances de las opciones. Cuanto mayor es la percepción
de que ese discernimiento ha producido, mayor es la
adhesión a la decisión.
La calidad de la deliberación depende de la oportunidad
de la información, la preparación de los facilitadores y
de los agentes deliberantes.
Es necesario balancear mejor las prioridades de
investigación respecto a los tipos de prioridades sanitarias
para no obviar alguna de éstas. En este sentido, las reglas
pueden contemplar cuotas para lograr ese balance.
Finalmente, es importante considerar que los procesos
de definición de las prioridades de investigación
requieren ser flexibles y mejorados en el tiempo. Y para
ello es recomendable promover estrategias para su
difusión y para compartir las experiencias con los otros
países de la región.
AGRADECIMIENTOS
Nuestro agradecimiento a todos los profesionales y
facilitadores que contribuyeron al desarrollo del proceso
desde el Instituto Nacional de Salud, Ministerio de Salud,
DIRESA, hospitales, universidades, organizaciones
de la sociedad civil y organizaciones internacionales
con sede en el país. Un especial reconocimiento al
Oficina Nacional de Procesos Electorales (ONPE) y la
Asociación Civil Transparencia.
Los autores participaron en el diseño, implementación y
evaluación de este proceso.
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Correspondencia: Dra. Patricia Caballero Ñopo
Teléfono: (511) 617-6200 anexo
411
LECCIONES GLOBALES DE LA REFORMA MEXICANA DE SALUD:
EMPODERAMIENTO A TRAVÉS DEL USO DE EVIDENCIAS
Julio Frenk1,a,b,c,d , Octavio Gómez-Dantés2,a,b
RESUMEN
En este artículo se ilustra, con la reciente reforma al sistema mexicano de salud, el potencial del conocimiento en el
diseño e implantación de las políticas públicas. En primer lugar se discute la relación entre conocimiento y salud. En una
segunda parte se describen los esfuerzos que se llevaron a cabo en México para generar evidencias que eventualmente
nutrieron el diseño e implantación de las políticas locales de salud. En seguida se analizan los contenidos de la reforma
del sistema mexicano de salud y su concepto rector, La democratización de la atención a la salud. El artículo concluye
con una discusión de las lecciones globales de esta experiencia de reforma.
Palabras clave: Reforma de la atención en salud; Bases del conocimiento; Salud pública; México (fuente: DeCS BIREME).
GLOBAL LESSONS OF THE MEXICAN HEALTH REFORM:
EMPOWERMENT THROUGH THE USE OF EVIDENCE
ABSTRACT
This paper illustrates, using as an example the recent reform of the Mexican health system, the potential of knowledge
in the design and implementation of public policies. In the first part the relationship between knowledge and health is
described. In part two, the efforts in Mexico to generate evidence that would eventually nourish the design and implementation of health policies are discussed. In the following sections the content and the guiding concept of the reform,
the democratization of health, are analyzed. The paper concludes with the discussion of the main global lessons of this
reform experience.
Key words: Health care reform; Knowledge bases; Public Health; Mexico (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La salud ocupa ya un lugar central en las principales
dimensiones de la agenda global: la seguridad, el
desarrollo económico, la gobernanza democrática y los
derechos humanos. Este reconocimiento se ha asociado
con una expansión sin precedentes de la asistencia para
el desarrollo destinada a la salud, que se incrementó de
10 mil millones de dólares en 2000 a casi 22 mil millones
de dólares en 2007 (1). También ha conducido a la
creación de nuevas formas de organización. Hoy en día,
hay cerca de 120 agencias y asociaciones multilaterales
activas en el campo de la salud.
Para enfrentar los retos y aprovechar las oportunidades de un mundo cada vez más interdependiente, es
indispensable renovar la cooperación global en salud.
En este proceso de renovación, la generación, uso y diseminación del conocimiento cumplen un papel crítico.
1
2
a
El principal mensaje de este artículo es que las políticas basadas en evidencias no son simple retórica sino
una posibilidad real. El potencial del conocimiento en
el diseño e implantación de las políticas públicas se
ilustra con la reciente reforma del sistema mexicano
de salud, que puede considerarse un caso de libro de
texto de una política de salud basada en evidencias.
En la primera parte se discute la relación entre conocimiento y salud. En seguida se describen los esfuerzos
que se llevaron a cabo en México para generar evidencias que, eventualmente, nutrieron el diseño e implantación de las políticas locales de salud. En la tercera
y cuarta parte se discute los contenidos de la reforma
del sistema mexicano de salud y su concepto rector,
La democratización de la atención a la salud. La quinta
parte se dedica a describir las evaluaciones a las que
ha sido sujeta esta política pública. El artículo concluye
con la discusión de algunas lecciones globales de esta
experiencia de reforma.
Dean, Harvard School of Public Health, Harvard University. Boston, USA.
Instituto Nacional de Salud Pública. Cuernavaca, México.
Médico; b Magíster en Salud Pública; c Magíster en Sociología; d Doctor (PhD) en Organización del Cuidado Médico y Sociología.
Recibido: 01-06-10
412
Aprobado: 18-08-10
Reforma mexicana de salud
CONOCIMIENTO Y SALUD
En el siglo XX el mundo experimentó mayores ganancias
en la esperanza de vida que en toda la historia acumulada
de la humanidad. La esperanza de vida al nacer era de
30 años en 1900. En 2008 alcanzó la cifra de 68,8 años,
aunque con grandes diferencias regionales: 82 años
en Japón y apenas 32 años en Swazilandia (2). Ahora
sabemos que la mayor parte de estas mejoras se dieron
como resultado de lo que Deaton llama la globalización
del conocimiento relacionado con la salud (3).
Hay tres mecanismos básicos a través de los cuales el
conocimiento mejora la salud (Figura 1). En primer lugar, el conocimiento se traduce en nuevas tecnologías,
como vacunas, medicamentos y métodos diagnósticos.
En segundo lugar, el conocimiento es internalizado por
los individuos para estructurar su vida diaria en dominios
tan críticos como la higiene personal, los hábitos alimenticios, la sexualidad y la crianza de los hijos. Finalmente,
el conocimiento se traduce en evidencias que sustentan
el diseño e implantación de las políticas públicas.
En este artículo se describe un ejemplo exitoso de uso
del conocimiento en el diseño, implantación y evaluación de una política pública: la reciente reforma al sistema mexicano de salud, cuyo propósito es extender la
protección social en salud a toda la población.
EVIDENCIAS PARA EL DISEÑO DE POLÍTICAS
DE SALUD EN MÉXICO
Los instrumentos analíticos para el diseño e implantación de políticas de salud se han enriquecido considerablemente en los últimos años. Destacan dentro de
ellos la metodología para calcular la llamada carga de la
enfermedad, el análisis de la relación costo-efectividad
de las intervenciones de salud y las cuentas nacionales
de salud.
La aplicación de estos bienes públicos globales relacionados con el conocimiento, ayudó a catalizar una reforma estructural del sistema mexicano de salud a principios de esta década.
El uso local de estos bienes públicos globales está íntimamente relacionado con la creación de dos instituciones que han fortalecido las capacidades analíticas,
gerenciales y de abogacía en México, en el campo de
la salud pública: la Fundación Mexicana para la Salud
(FMS), creada en 1985, y el Instituto Nacional de Salud
Pública (INSP), creado en 1987.
A principios de los años noventa, diversos investigadores de estas dos instituciones, en colaboración con
investigadores de la Escuela de Salud Pública de la Universidad Harvard, midieron por vez primera la carga de
la enfermedad en México (4). Utilizaron para ese fin el
indicador “Años de vida saludables perdidos” (AVISA),
que suma los años de vida saludable que se pierden
tanto por muerte prematura como por discapacidad. La
gran utilidad de este tipo de indicadores es que permite
identificar necesidades de salud, como las enfermedades mentales, que no suelen recibir la atención requerida porque no conducen a la muerte.
Los resultados de este estudio confirmaron lo que algunos de esos mismos investigadores habían planteado
unos años antes (5), la existencia en México de un doble
reto en materia de salud: i) terminar con el rezago representado por las llamadas enfermedades del subde-
Comportamientos
Evidencias
Políticas
Conocimiento
Tecnologías
Figura 1. Traducción del conocimiento en evidencias y tecnologías que mejoran la salud.
413
sarrollo, como las infecciones comunes, la desnutrición,
y las muertes maternas y perinatales, y ii) enfrentar los
problemas emergentes asociados con la urbanización y
la industrialización, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el cáncer, las enfermedades mentales y las lesiones, que ya dominaban el perfil epidemiológico del país.
Por su parte, el cálculo de las cuentas nacionales de salud, que la FMS realizó también a principios de la última
década del siglo pasado, reveló dos hechos muy importantes: que el gasto en salud en México era insuficiente
para atender los retos planteados por la transición epidemiológica y que más de la mitad del gasto total en
salud en México era privado (6).
A principios de los noventa México destinaba a la salud
alrededor del 5% de su PIB, cifra inferior al promedio
latinoamericano de 1990 (5,7%) y muy inferior a la cifra de otros países de ingresos medios de la región. El
grueso de este pobre gasto en salud, además, era privado, en su mayor parte, gasto de bolsillo. Esto último
era resultado directo de que aproximadamente la mitad
de la población, alrededor de 50 millones de personas,
carecía de seguro de salud.
La alta prevalencia del gasto de bolsillo exponía a los
hogares mexicanos a incurrir en gastos excesivos para
atender sus necesidades de salud. De hecho, por esta
razón, México se desempeñó muy mal en el análisis
comparativo internacional sobre financiamiento justo
que la Organización Mundial de la Salud llevó a cabo en
el año 2000 (7).
En lugar de generar una reacción defensiva, estos resultados convencieron al Ministerio de Salud (MS) de solicitar análisis adicionales que demostraron que los gastos excesivos por motivos de salud en México afectaban
a 4% de los hogares mexicanos, y que eran mucho más
frecuentes en los hogares pobres no asegurados (8).
Otros análisis permitieron documentar la existencia de
tres desequilibrios financieros más: de distribución, de
esfuerzo estatal y de destino de los recursos (9).
La segmentación del sistema mexicano de salud había
favorecido la concentración de los recursos públicos
para la salud en las instituciones de seguridad social. El
gobierno federal asignaba 1,5 veces más recursos per
cápita a la población asegurada que a la población no
asegurada. A esto se sumaba la inequitativa distribución
de los recursos federales entre entidades federativas.
El indiscutible avance que representó la progresiva
descentralización de los servicios de salud, que dio inicio
414
Frenk J & Gómez-Dantés
a principios de los ochenta y culminó en el año 2000,
no se acompañó de reglas claras que estipularan la
corresponsabilidad de los distintos niveles de gobierno.
Esta indefinición se reflejaba en las enormes diferencias
que se registraban entre los estados en materia de
contribución estatal a la salud. Había gobiernos estatales
que, en 2001, asignaban a la salud hasta 119 veces más
recursos per cápita que las entidades federativas que
menos contribuían con recursos propios a este sector.
El último de los desequilibrios se refiere al destino de
los recursos. El sector público de la salud dedicaba
cada vez más dinero al pago de los salarios y cada vez
menos recursos al gasto de inversión, hecho que influía
negativamente en la ampliación de la infraestructura y el
equipamiento de las unidades.
LA REFORMA DEL SISTEMA DE SALUD
DE MÉXICO
Estas evidencias, que documentaban los grandes retos
que enfrentaba el país en materia de salud, facilitaron la
generación de instrumentos de abogacía que permitieron promover una reforma legislativa que dio origen, en
2003, al Sistema de Protección Social en Salud (SPSS),
cuyo brazo operativo es el Seguro Popular de Salud
(SPS).
En este ensayo no se discutirán los detalles de la reforma mexicana, que se describen exhaustivamente
en una serie de siete artículos publicados en la revista
Lancet (10-16). Baste con señalar que el SPSS está reorganizando el gasto público en salud y ampliándolo en
un punto porcentual del PIB en un periodo de siete años
para proporcionar protección social en salud a toda la
población, incluyendo los 50 millones de mexicanos que
habían sido excluidos de la seguridad social convencional por ser auto-empleados, estar fuera del mercado de
trabajo o trabajar en el sector informal de la economía.
Las familias pobres pueden ahora afiliarse al SPS, que
ofrece el acceso a 266 intervenciones incluidas en el
Catálogo Universal de Servicios de Salud (CAUSES)
que cubren más del 90% de la demanda de atención
en las unidades ambulatorias y los hospitales generales públicos. Además, los afiliados a este seguro tienen
acceso a 49 intervenciones que generan gastos catastróficos, incluyendo el tratamiento para cáncer en niños,
VIH/SIDA, cáncer cérvico-uterino y cáncer de mama,
entre otros.
Esta reforma financiera se complementó con una reforma gerencial que comprende la implantación de un Plan
Maestro de Infraestructura Física; la acreditación de uni-
dades; la certificación de proveedores de servicios; el
diseño de programas de garantía de calidad; mejoras
en el abasto de medicamentos y otros insumos; el fortalecimiento de los sistemas de información en salud y la
evaluación comparativa del desempeño de los sistemas
estatales e institucionales de salud.
A la fecha, se han afiliado al SPS 10,5 millones de familias, que representan 31,1 millones de beneficiarios (17).
Poco más de 95% de estas familias se ubican en los
dos primeros deciles de ingreso y 35% habitan en zonas
rurales.
LA DEMOCRATIZACIÓN DE LA ATENCIÓN A
LA SALUD
La reforma mexicana se diseñó e implantó haciendo
uso de lo que Reich identifica como los tres pilares de
las políticas públicas: el pilar técnico, el pilar político y
el pilar ético (18). Estos tres pilares están estrechamente
vinculados. En particular, los arreglos políticos, que
son indispensables para el éxito de una reforma, solo
pueden alcanzarse cuando los guían las ideas y los
ideales (19). Las ideas proceden del conocimiento que
genera la ciencia. Los ideales proceden de los valores
que derivan de la ética.
El pilar técnico de la reforma se construyó, como ya se
mencionó, haciendo uso intensivo de evidencias sólidas derivadas de la adaptación local de bienes públicos globales relacionados con el conocimiento. Estas
evidencias empoderaron a los tomadores de decisiones
con medios para confrontar el status quo y promover el
cambio.
Alcanzar consensos en medio de los fragores de una
joven democracia fue posible también gracias al uso de
deliberaciones sobre las implicaciones morales de los
arreglos existentes que, como ya se señaló, excluían
de la protección social en salud a la mitad de la población. La premisa de la que se partió fue muy clara: todos
los sistemas de salud reflejan una serie de supuestos
éticos. Explícita o implícitamente, estos supuestos se
expresan en la distribución de beneficios de atención a
la salud y en la organización de las instituciones. Junto
con la formulación de propuestas técnicas y estrategias
políticas, cada intento por reformar el sistema de salud
debe empezar por preguntarse sobre los valores que se
han de promover (20). De esta manera, los fundamentos
éticos de las propuestas de reforma pueden hacerse explícitos y transparentes (21,22).
La reforma mexicana se formuló y promovió sobre
la base un concepto rector, la “democratización de la
salud”, que involucra la expansión de la democracia al
ámbito de los derechos sociales (23).
Según O’Donnel y Schmitter, la “democratización”
supone la aplicación de las normas y los procedimientos
de la ciudadanía a instituciones que estaban regidas por
otros principios, como el control coactivo, la tradición
social, el juicio de los especialistas o las prácticas
administrativas (24).
En su obra seminal sobre Clase, ciudadanía y desarrollo
social, T.H. Marshall identifica tres tipos de derechos
constitutivos de la ciudadanía: los derechos civiles,
los derechos políticos y los derechos sociales (25). De
acuerdo con Marshall, la ciudadanía culmina con el
ejercicio efectivo de los derechos sociales.
Como resultado de su proceso democratizador, México
había avanzado considerablemente en el ejercicio de los
derechos políticos y civiles, pero era claro que el siguiente
gran reto era abatir las desigualdades asegurando el
ejercicio universal de los derechos sociales, incluyendo
el derecho a la protección de la salud.
Aunque el derecho a la protección de la salud estaba
reconocido en la Constitución mexicana desde 1983,
no todos los individuos lo habían podido ejercer por
igual. La mitad de la población, que contaba con empleo
formal, disfrutaba de seguridad social. La otra mitad,
sin embargo, había quedado marginada de todo tipo de
seguro de salud.
Así que el reconocimiento formal de la atención a la
salud como un derecho social estaba allí cuando la
reforma empezó a discutirse, pero su ejercicio real
estaba limitado solo a un sector de la población. Lo
que hacía falta era la identificación de los beneficios
concretos que derivaban de dicho derecho, y el diseño
de los vehículos financieros y organizacionales para
traducirlos en servicios de salud efectivos para todos.
De acuerdo con Brachet, la transformación de la atención
a la salud en un derecho social exige: i) la definición
de un conjunto de intervenciones a las que todos los
ciudadanos, independientemente de su condición
socioeconómica o estatus laboral, tienen derecho y
pueden demandar legalmente, y ii) la definición de la
forma en que el costo de este conjunto de servicios
habrá de repartirse entre los diferentes sectores de la
población a fin de asegurar su viabilidad financiera (26).
Las reformas a la Ley General de Salud (LGS) aprobadas
en 2003 señalan que los afiliados al SPS tendrán acceso
a todas las intervenciones incluidas en el CAUSES y
todas las intervenciones financiadas con el Fondo de
415
financiera, ii) una evaluación de procesos y iii) una
evaluación de efectos (27).
Protección contra Gastos Catastróficos. De hecho, en el
momento de afiliación, los beneficiarios de este seguro
reciben la Carta de Derechos y Obligaciones de los
Afiliados al SPS, que contiene la lista de intervenciones
a las que por ley tienen derecho.
El propósito principal de la evaluación financiera es dar
seguimiento a la evolución de los cinco desequilibrios
financieros que dieron origen al SPSS. Los datos de
dicha evaluación y de estudios posteriores indican que
el gasto en salud, como porcentaje del PIB, crecerá a
alrededor de 7% en 2010 como consecuencia directa
de la movilización de recursos públicos adicionales
vinculados con la reforma; que para ese mismo año
el sistema mexicano de salud estará financiado, en su
mayor parte, con fondos públicos; que se están cerrando
las brechas en las asignaciones per cápita entre la
población sin seguridad social (incluidos los afiliados
al SPS) y la población cubierta por la seguridad social;
que la desigualdad en las contribuciones estatales para
financiar la salud está disminuyendo, y que la proporción
de recursos públicos asignados a la inversión en
infraestructura se está incrementando (28,29).
La LGS también estipula que las intervenciones del
CAUSES deben ampliarse conforme se disponga de
nuevas tecnologías y recursos, pero también conforme
se identifiquen nuevos padecimientos y factores de
riesgo. Los servicios cubiertos se analizan y eligen
sobre la base de las evidencias científicas que alimentan
los análisis de costo-efectividad, así como de las
preferencias sociales y las deliberaciones éticas.
El SPS cuenta asimismo, con un esquema legislado de
financiamiento que garantiza su sustentabilidad. Este
seguro se financia con contribuciones del gobierno
federal, contribuciones de los gobiernos estatales y
cuotas familiares, de las que están exentas las familias
de menores ingresos. En 2009, el presupuesto ejercido
del SPSS ascendió a 3347 millones de dólares, lo que
representa un gasto anual por familia afiliada de 318
dólares (17).
La evaluación de procesos señala que la implantación
del SPS está asociada con una mayor utilización general
de servicios de salud; que los afiliados a este seguro
presentan una mayor probabilidad de utilización de
servicios de hospitalización por cirugías programadas,
diabetes mellitus, hipertensión arterial y problemas
cardiacos; que el porcentaje de surtimiento completo
de recetas en unidades ambulatorias es mayor entre los
afiliados al SPS que entre los no afiliados a este seguro,
y que la cobertura efectiva para once intervenciones
básicas se incrementó entre 2000 y 2006 (15,30).
EVALUACIÓN DE LA REFORMA
El monitoreo y evaluación de los sistemas de salud
es otro de los requisitos que Brachet identifica como
indispensable para convertir la protección de la salud en
un verdadero derecho ciudadano, ya que promueven la
transparencia y la rendición de cuentas.
Finalmente, el SPS se sometió a una evaluación de
impacto que hizo uso de un diseño experimental. Esta
evaluación, que llevaron a cabo investigadores de la
Universidad Harvard y el INSP, incluyó la realización
La reforma mexicana ha sido sujeta a evaluaciones
externas muy rigurosas. La estrategia de evaluación
del SPS incluyó tres componentes: i) una evaluación
1000 pares de conglomerados de salud (CS) en siete estados
Selección aleatoria de 100 CS pareados
en zonas en donde el SPS estaba activo
Asignación aleatoria de los CS
2005
Encuesta
basal
Control (n=50)
Tratamiento (n=50)
Selección aleatoria de hogares
2006
Primera
encuesta
de seguimiento
Seguimiento de 380 hogares
por CS (n=19 000)
Figura 2. Diseño básico de la evaluación de impacto del Seguro Popular de Salud.
416
Seguimiento de 380 hogares
por CS (n=19 000)
de una encuesta en 38 mil hogares de siete entidades
federativas (Figura 2). Sus resultados iniciales muestran
una mejora significativa en los niveles de protección
financiera en los hogares afiliados al SPS en relación
con los hogares no afiliados a este seguro (31). Estas
diferencias, dado el tipo de diseño utilizado, pueden
atribuirse a la implantación de este instrumento de
protección social en salud.
experiencias, generando así un proceso de aprendizaje
compartido entre países.
Los autores de este artículo participaron en el diseño e
implantación de la reforma a la que hace referencia este
trabajo.
CONCLUSIONES
Son varias las lecciones que se desprenden del uso
de evidencias en el diseño, implantación y evaluación
en la reciente reforma al sistema mexicano de salud.
La primera lección es que las evidencias incrementan
considerablemente el poder de negociación de los
ministros de salud, quienes de esta manera pueden
convencer más fácilmente a los tomadores de decisiones,
en particular a los responsables de las finanzas, de
asignar más recursos a la salud.
La segunda lección de la reforma mexicana es que en el
proceso de negociación e implantación de las políticas
públicas son importantes tanto las evidencias técnicas,
que proceden de la investigación científica, como los
argumentos morales, resultado de las deliberaciones
éticas.
La tercera lección es que el desarrollo de capacidades
institucionales es indispensable para el éxito de las
políticas públicas. En el caso mexicano, la actual
reforma se benefició de 20 años de esfuerzos
sostenidos para establecer y nutrir instituciones
como el INSP y la FMS. Estos centros de excelencia
han producido investigaciones y análisis relevantes,
formado a investigadores y gerentes que han ocupado
posiciones clave en el MS, llevado a cabo evaluaciones
independientes y rigurosas, y mejorado la calidad de la
información en salud.
La cuarta lección es que las políticas públicas pueden
hacer uso de los diseños de investigación más rigurosos
para ampliar el conocimiento sobre intervenciones
sociales de gran envergadura. Esta reforma también
ilustra la manera en que la traducción cierra el ciclo de
conocimiento al generar nuevas evidencias científicas
sobre lo que funciona y no funciona.
Finalmente, la reforma mexicana demuestra que el
dilema entre la investigación local y global es falso. El
proceso de globalización convierte el conocimiento en
un bien público global que puede llevarse al centro de
la agenda doméstica para enfrentar un problema local.
Esta aplicación, por su parte, nutre el fondo global de
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the Mexican universal health insurance programme. Lancet. 2009;373(9673):1447-54.
Correspondencia: Dr. Octavio Gómez-Dantés
Dirección: 2.ª Privada Primavera N.º 13, Colonia Chamilpa
62219, Cuernavaca, Morelos, México.
Teléfono: (777)102-9203
FORMACIÓN DE INVESTIGADORES EN EL CONTEXTO DE
PROYECTOS COLABORATIVOS: EXPERIENCIAS EN EL INSTITUTO
DE MEDICINA TROPICAL “ALEXANDER VON HUMBOLDT”,
UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
Eduardo Gotuzzo1,2,a, Elsa González1,2,b, Kristien Verdonck1,3,c
RESUMEN
La investigación constituye un elemento fundamental de desarrollo humano y social. Bajo esta perspectiva, supone
desafíos y oportunidades particulares para los llamados países “en vías de desarrollo”. Una aproximación a tales desafíos
y oportunidades se desprende del análisis de dos actividades interrelacionadas: la formación de nuevos investigadores
y el desarrollo de investigación con instituciones o investigadores externos a la propia institución (“investigación
colaborativa”). Ambas actividades son esenciales en la consolidación, ampliación y actualización de las capacidades
institucionales de producción científica. Presentamos aquí las experiencias del Instituto de Medicina Tropical “Alexander
von Humboldt” de la Universidad Peruana Cayetano Heredia con relación a la formación de investigadores; discutimos
los cuatro elementos que consideramos clave en dicho proceso: promoción de entornos estimulantes para investigación,
identificación proactiva de becarios, asesorías complementarias y consolidación de redes; y analizamos tres modelos
de colaboración internacional exitosos en la formación de nuevos investigadores bajo distintas aproximaciones
institucionales.
Palabras clave: Apoyo a la formación profesional; Cooperación internacional; Mentores; Investigación biomédica; Perú
RESEARCHERS TRAINING IN THE CONTEXT OF THE COLLABORATIVE
PROJECTS: EXPERIENCES OF INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL
“ALEXANDER VON HUMBOLT”, UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA
ABSTRACT
Research is a main element for human and social development. Under this point of view, it involves particular challenges
and opportunities for the so-called “developing countries”. An approach for those challenges and opportunities comes
from the analysis of two interrelated activities; the training of new researchers and the research development with
institutions or researchers which are external to the institution (“collaborative research”). Both activities are essential
for the consolidation, widening and updating of the institutional capabilities for scientific production. We present here
the experiences of the Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” of the Universidad Peruana Cayetano
Heredia, in relation to the training of new researchers, we discuss the four elements we consider key for this process;
the promotion of stimulating environments for research, the proactive identification of fellows, the complementary advice
and networks consolidation; and we analyze three successful models of international collaboration for the training of new
researchers under different institutional approaches.
Key words: Training support; International cooperation; Mentors; Biomedical research; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La investigación es función inherente de las
universidades. En el Perú, adicionalmente y de acuerdo
con la ley, resulta obligatoria (1). Por su contribución al
proceso de formación de investigadores, los modelos
1
2
3
a
de investigación colaborativa son determinantes para
el fortalecimiento de las universidades. En este artículo,
desde la perspectiva de un instituto universitario, se
resumen, los que en nuestra opinión, constituyen los
aspectos claves de investigación colaborativa para la
formación de investigadores.
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Instituto de Medicina Tropical. Amberes, Bélgica.
Médico, especialista en enfermedades infecciosas y tropicales; b Médico; c Médico, doctor en ciencias médicas.
Recibido: 31-08-10
Aprobado: 15-09-10
419
INVESTIGACIÓN COLABORATIVA COMO
MODELO PREDOMINANTE PARA LA
FORMACIÓN DE INVESTIGADORES
La colaboración internacional es un modelo de trabajo
científico predominante que se define en torno a objetivos
comunes de investigación. La confianza y la expectativa
sobre los beneficios potenciales para todas las partes
involucradas son los elementos centrales que subyacen
a las investigaciones colaborativas y son incompatibles
con perspectivas unilaterales (2). Por lo tanto, situaciones
caracterizadas por la falta de expectativas respecto a la
potencial contribución del otro colaborador, o en las que
se emplea a una de las partes como sujeto de un estudio
cuyos resultados serán de beneficio exclusivo de la otra
(3,4)
, no representan investigaciones colaborativas sino
de participación simultánea.
Las crecientes facilidades para las comunicaciones han
aumentado la participación e interés de la comunidad
científica en general hacia las investigaciones
colaborativas internacionales (5). La colaboración entre
diversos grupos de investigadores es reconocida como
una característica esencial de la investigación del
siglo XXI (6). Aunque se espera coincidencias entre las
partes involucradas en cuanto al planteamiento de los
objetivos científicos y los principios comunes de trabajo,
las particularidades de sus respectivos contextos y
Gotuzzo E et al.
experiencias condicionan diferencias tanto en los estilos
como en las prioridades del trabajo (2,7-9). El proceso de
exposición y enfrentamiento de estas diferencias no
está exento de dificultades y frustraciones, pero suele
tener, para ambas partes, una repercusión positiva que
se proyecta a múltiples esferas (10-12).
En contextos con poca disponibilidad de financiamiento
interno para investigación, la mayoría de estas
actividades y los programas que facilitan opciones de
entrenamiento en investigación, se ejecutan en el marco
de investigaciones colaborativas. Este hecho repercute
en la producción científica de las instituciones; como
ejemplo, el 75% de las publicaciones recientes del
Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt
(IMTAvH) incluyen a coautores extranjeros (Figura 1).
ELEMENTOS CLAVE EN LA FORMACIÓN DE
INVESTIGADORES
La Tabla 1 sintetiza los que en nuestra opinión, constituyen
los elementos clave de los procesos de formación de
investigadores, bajo una perspectiva de fortalecimiento
institucional. Aunque estos elementos se prestan a un
planteamiento de situación ideal, indudablemente existe
un proceso de retroalimentación bilateral entre cada uno
de ellos y el de formación de investigadores.
60
Autores peruanos y extranjeros
N.º de publicaciones registradas en PubMed
Solo autores peruanos
50
40
30
20
10
0
85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09
Año de publicación
Figura 1. Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt: tendencias en las publicaciones científicas
colaborativas (1985-2009).
420
Tabla 1. Elementos clave en los procesos de formación
de investigadores.
Elementos clave
1. Promoción de entornos estimulantes
2. Identificación proactiva de becarios
3. Mentorías complementarias
4. Consolidación de redes
1. PROMOCIÓN DE ENTORNOS ESTIMULANTES
PARA INVESTIGACIÓN
Un entorno estimulante, constituido por las personas
que conforman la institución, su acervo y sus principios,
tiene efectos positivos en las vocaciones y en las
carreras de investigación. Estos entornos pueden
darse bajo muy diversas condiciones, pero finalmente,
propician miradas abiertas, críticas y, al mismo tiempo,
con sentido de responsabilidad hacia el mundo en sus
diversidades (13-17).
La Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH),
es la institución local con mayor producción científica
en salud en Perú (18). La investigación biomédica ha
sido propiciada activamente desde su fundación bajo
una perspectiva atenta a los aspectos científicos y
también a aquellos de responsabilidad social para el
desarrollo, que les corresponde promover y asumir a
las universidades (19). El reconocido liderazgo de figuras
que en la mayoría de casos corresponden a científicos y
humanistas, como los doctores Hurtado, Monge, Cazorla,
Lumbreras, Torres, León Barúa, Pretell, Guerra-García,
fue construyendo un ambiente proactivo y motivador
para la investigación y la formación de investigadores.
Ambientes como estos resultan propicios para que
investigadores, con distintos grados de experiencia,
interactúen con estudiantes de pregrado y posgrado; la
participación conjunta de todos ellos vitaliza, fortalece
y consolida estos ambientes (20-27). En nuestra opinión,
estos entornos son fundamentales para que los jóvenes
elementos puedan trabajar creativamente, familiarizarse
con una visión de investigación que concilie intereses
científicos y extracientíficos, e irse perfilando como
investigadores.
Con cierta frecuencia podemos reconocer a estudiantes
muy talentosos que inician desde el pregrado una
promisoria trayectoria de investigación (28). Ya graduados,
la mayoría de estos estudiantes destacados continúa
publicando de manera activa sus investigaciones y opta
por participar de maestrías o doctorados.
Formación de investigadores y proyectos colaborativos
Evidentemente, los entornos se nutren también de
acciones y recursos específicos (29,30). Por ejemplo,
con el objetivo que todos los alumnos de la UPCH se
familiaricen con los procesos de investigación, la tesis
se mantiene como una exigencia para la graduación de
pregrado y posgrado (31). Adicionalmente, la UPCH fue la
primera universidad peruana en crear un Vicerrectorado
de Investigación, decisión que permitió poner en
práctica políticas institucionales de promoción, entre
ellas: (i) la generación de fondos concursables para
estimular el desarrollo de proyectos de investigación
que involucren simultáneamente a docentes y alumnos
y, (ii) la generación de las becas de retorno, un programa
orientado a la repatriación de científicos talentosos
formados internacionalmente, con el objetivo de impulsar
un área determinada del conocimiento (32). Como efecto
de esas políticas institucionales, en los últimos cinco
años los proyectos de investigación colaborativa, a la
par que las opciones de maestrías y doctorados en el
Perú y el extranjero para jóvenes profesionales de la
UPCH, se han incrementado sustancialmente.
2. IDENTIFICACIÓN PROACTIVA DE BECARIOS
Independientemente del entorno específico, una carrera
exitosa en investigación presupone altas cualidades
personales y profesionales, dentro de un marco muy
variado de perfiles individuales (11,12,33). El entrenamiento
de un investigador demanda el continuo equilibrio entre
la enseñanza y el aprendizaje, el orgullo y la humildad,
la firmeza y la adaptabilidad (11).
Un profesional decidido a hacer investigación en un país
como el Perú debe poder equilibrar constructivamente
el afán por la excelencia científica con la disponibilidad
reducida de recursos; los procesos de integración
en una institución local y el contacto con el contexto
nacional (11,34,35). Al mismo tiempo debe estar en
capacidad de entender y demostrar que, precisamente
en países como el Perú y en paralelo al hecho tan
reconocido de las limitaciones locales, existen también
enormes oportunidades (36) y necesidades que pueden
ser identificadas y construidas, al menos parcialmente,
a partir de tales limitaciones. En muchos casos esta
coyuntura puede ser canalizada de forma enriquecedora
y ventajosa para la labor de investigación y para la
formación de un investigador consolidado.
Para que un proceso de selección cumpla con identificar
a los mejores candidatos, el grupo de potenciales
interesados debe ser suficientemente amplio (6). Como
se sugería en la sección anterior, la amplitud del grupo
de potenciales interesados se relaciona con aspectos
del entorno. La definición de los “mejores candidatos”
no depende exclusivamente de las competencias
421
académicas o científicas individuales, pues debe
considerar otros factores, como la voluntad personal de
retorno al país o a la institución de origen al término del
entrenamiento (10). Sin desconocer la contribución que un
profesional puede realizar al país al decidir continuar su
carrera desde el exterior (37), está claro que esa situación
no corresponde a las expectativas institucionales
que determinan la selección de un becario para un
entrenamiento específico. En nuestra institución, se
han añadido a los criterios de desempeño académico,
las capacidades de liderazgo y la disposición percibida
a mediano plazo para trabajar por el desarrollo de la
institución (“nivel de identificación”) en la selección de
becas de doctorado.
La transparencia respecto a las expectativas y
compromisos mutuos entre la institución y el becario es
un aspecto que debe ser considerado tempranamente, e
implementado a lo largo de todo el proceso de selección.
Una comunicación explícita en tal sentido puede evitar
malentendidos que se agravan con el tiempo y que
aumentan el riesgo de fuga de recursos entrenados.
3. ASESORÍAS COMPLEMENTARIAS
Dado que los entrenamientos avanzados para
investigadores a través de proyectos de colaboración
suelen incluir estadías alternativas en la institución
extranjera y en la institución local, con frecuencia se
requiere un asesor por cada una de las dos instituciones.
Habitualmente, ambos asesores mantienen un nivel
de responsabilidad final similar, con diferencias en las
respectivas áreas de competencia.
Gotuzzo E et al.
aprendizaje que se logra en gran medida con apoyo
del mentor. Un buen mentor no solo motiva, acompaña y supervisa durante el entrenamiento, sino que se
mantiene vinculado para ayudar a abrir puertas y facilitar una carrera como investigador autónomo (6,11,12,33).
Idealmente, el asesor y el becario deberían seleccionarse mutuamente y en toda libertad (12,33). En la realidad, esto es muy difícil dado que, con frecuencia, las
particularidades del programa que otorga la beca (p.
ej. condiciones, monto y duración de la beca, apoyo
luego del entrenamiento, temas prioritarios) afectan
las opciones de los potenciales asesores extranjeros.
Paralelamente, el número relativamente reducido de
profesores locales experimentados en investigación
limita las opciones.
Es recomendable que el becario mantenga una comunicación constante con ambos asesores y, al mismo
tiempo, permita un canal de comunicación entre ellos.
Por otra parte, los asesores deben facilitar que, sin
descuidar sus actividades de entrenamiento en investigación, el becario asuma progresivamente otras que
amplíen sus posibilidades de integración a la institución local (34,38). Las actividades de enseñanza son un
gran recurso de aprendizaje; por ello, consideramos
recomendable facilitar que los becarios con interés en
investigación y docencia se involucren en la enseñanza, en forma focalizada pero progresiva, bajo guía de
sus mentores. Bien encaminadas, estas actividades
pueden fortalecer programas académicos vigentes y
contribuir con el desarrollo de otros de potencial interés para el país.
4. CONSOLIDACIÓN DE REDES
En el mejor escenario, el becario se convierte en un
investigador flexible, acostumbrado a investigación
multidisciplinaria, e integrado en redes internacionales.
Estas son características de un investigador moderno
y son apreciadas extendidamente, también en países
industrializados donde continúan en aumento los
cuestionamientos al modelo de hiperespecialización
para el entrenamiento de investigadores, tan promovido
durante la década pasada (6,11,33). En nuestra opinión,
el problema podría estar no en la hiperespecialización
propiamente, sino en la reducida capacidad de diálogo
e interacción con investigadores de otras disciplinas que
suele acompañar a tal hiperespecialización.
La buena relación con el/los asesor/es es crucial para
el éxito de la formación del investigador. Los mentores
pueden tener estilos personales muy distintos y, en su
complementariedad con aquellos del becario, puede residir el potencial de éxito o fracaso de tal relación. El
entrenamiento debe permitir consolidar las dotes naturales y controlar las desventajas personales del becario,
422
En instituciones pequeñas o localizadas en países en vías
de desarrollo, la participación en redes es esencial para
prevenir el aislamiento y la fuga de cerebros (10,12,35-38).
Aunque el incremento de alianzas internacionales
tiene consecuencias muy positivas que ya han sido
comentadas, genera también algunos retos. Existe una
necesidad cada vez más grande de coordinación para
prevenir la duplicación, la fragmentación y la competencia
poco saludable entre diferentes proyectos36. Cada
agencia financiadora impone sus propios reglamentos,
cuyo seguimiento impone una carga administrativa
creciente. Finalmente, un gran reto, tal vez no muy
aparente, es el de mantener las prioridades locales de
investigación en la agenda internacional (3,39-42).
En este contexto, no solo se debería apuntar a mantener
e impulsar las redes norte-sur, las más frecuentes en
nuestro medio, sino también fortalecer las colaboraciones
a nivel regional (43-46) y, muy particularmente, con otras
instituciones peruanas. Las redes regionales o sur-sur,
han demostrado ser particularmente efectivas para un uso
más eficiente de recursos, la creación de oportunidades
de carrera científica y acciones de retención de masa
crítica (46-48). Otros países en América Latina, como Brasil,
Chile, México y Argentina vienen promoviendo tales
colaboraciones, y constituyen modelos interesantes
que multiplican espacios y oportunidades para sus
nuevos investigadores. Las redes internas o relaciones
de colaboración entre instituciones peruanas, deberían
ser vistas con similar o mayor interés, en la medida
que podrían contribuir a consolidar las capacidades
locales de investigación y articularlas hacia temas que
en ese ámbito tienen especial relevancia. Idealmente,
la comunidad de investigadores debería poder
contribuir con las necesidades, evidentes o implícitas,
de su propia sociedad (34,42,49). Por otra parte, debería
comunicar los resultados de investigación a las instancias
correspondientes del sector para que, en los casos
pertinentes, fueran progresivamente considerados en las
condiciones de rutina. Fortalecer estas dos actividades
sitúa a los grupos de investigación en mejor posición para
proporcionar la evidencia localmente necesaria (43,45).
Lamentablemente, un gran limitante para el desarrollo de
redes nacionales de investigación es que todavía existen
muy pocos incentivos tangibles que las promuevan.
Desde un punto de vista estrictamente financiero,
invertir esfuerzos en promover colaboraciones con
socios extranjeros representa una opción mucho más
atrayente, lo que condiciona que diferentes grupos de
investigadores peruanos suelan percibirse como posibles
competidores y no como potenciales colaboradores.
Consideramos que este es uno de los mayores desafíos
que deberán ir asumiendo los nuevos investigadores de
nuestro medio.
BREVE DESCRIPCIÓN DE MODELOS DE
PROYECTOS COLABORATIVOS Y FORMACIÓN
DE INVESTIGADORES EN EL IMTAvH
En el IMTAvH, los proyectos de investigación
colaborativa con instituciones internacionales que
permiten la formación de investigadores corresponden
fundamentalmente a dos modelos (Tabla 2): a) programas
de entrenamiento en investigación (research training
grants) y b) programas de fortalecimiento institucional.
El programa de colaboración con el Instituto de Medicina
Tropical de Amberes, Bélgica (ITG) corresponde al modelo de fortalecimiento institucional. Con apoyo de la Cooperación Belga, el objetivo específico de este programa
es el fortalecimiento del IMTAvH como centro de excelencia en la investigación clínica de las enfermedades infecciosas y tropicales. La evolución general del programa,
determinada por el alcance de hitos significativos en sus
etapas principales, se resume en la Figura 2. En la actualidad, la formación de investigadores es el eje central del
programa y permite ocho posiciones de doctorado. Este
programa es uno de los más importantes para el IMTAvH,
como se refleja a partir de la producción científica conjunta entre ambas instituciones: en el período 1985-2009,
450 publicaciones registradas en PubMed incluyeron, por
lo menos, un autor del IMTAvH; de las 450, 68 (15%) listaron también entre los autores a un investigador del ITG.
En los últimos cinco años, las publicaciones con coautores del ITG representaron 22% (46/205) con 38 investigadores del ITG como coautores de publicaciones del
IMTAvH. A partir de la colaboración con el ITG se han generado contactos con otros institutos y universidades en
Europa: las Universidades de Amberes y de Leuven en
Bélgica; la Universidad de Leiden en Holanda; la Universidad de Leeds y el Imperial College de Londres en Ingla-
Tabla 2. Comparación general de programas de entrenamiento en investigación y programas de fortalecimiento
institucional.
Programas de Entrenamiento en
Investigación
Programas de Fortalecimiento
Institucional
Socio institucional principal
Universidad de Estados Unidos
Instituto de Investigación Europeo
Áreas temáticas de interés
Una o dos, usualmente predefinidas.
Múltiples, habitualmente definidas
por consenso entre las instituciones
participantes
Tipos de entrenamiento financiados
Múltiples (cursos cortos, maestrías,
doctorados)
Múltiples, con énfasis en doctorados
Lugares de programas de entrenamiento
En las instituciones colaboradoras
En las instituciones colaboradoras
Formato de entrenamiento principal en
modalidades fuera del país
Tiempo completo fuera del país
(al menos inicialmente)
Situación ideal, no necesaria
Formato “sándwich”
Retención del becario en la institución
nacional postentrenamiento
Situación ideal, necesaria
423
Gotuzzo E et al.
terra; el Instituto Karolinska en Suecia; la Universidad de
Florencia en Italia. Así mismo, se ha fortalecido el apoyo
del “Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas
sobre Enfermedades Tropicales (TDR), patrocinado por
UNICEF, PNUD, Banco Mundial y la Organización Mundial de la Salud (OMS), Organización Panamericana de la
Salud (OPS), Foundation for Innovative New Diagnostics
(FIND), entre otros.
Periodo 1 (1998-2002)
Énfasis: aproximación moderna a la
investigación científica.
Estructura: 5 componentes temáticos
autónomos.
Logro principal: Implementación tecnológica.
VIH
TB
leish
mico
nutrición
5 componentes temáticos
Componente institucional
Periodo 2 (2003-2007)
Epidemiología molecular
Énfasis: integración de investigación clínica con
investigación de laboratorio.
Estructura: 6 componentes temáticos + 1
Clínica
componente institucional.
Resultados intermedios: mejoras en gestión
Inmunología
institucional, recursos humanos, laboratorios de
investigación, laboratorios de rutina,
Microbiología
VIH
TB
malaria
telemedicina, investigación, redes
leish
HTLV-1
bartonel
internacionales.
Logros principales: dos personas obtuvieron
4 aproximaciones
PhD; facilidades centrales de biología molecular,
inmunología y criobiología.
Periodo 3 (2008-2013)
Componente institucional
Énfasis: formación de investigadores, plan de
carrera, puente entre investigación y salud
pública.
Epidemiología molecular
Estructura: 6 componentes temáticos
(3 enfermedades grandes: VIH, tuberculosis y
Clínica
malaria; y 3 problemas desatendidos:
leishmaniasis, HTLV, resistencia bacteriana); y 2
ejes: presentación clínica de infecciones y falla
VIH
TB
malaria
8 PhD
leish
HTLV-1
res bact
de tratamiento.
2 aproximaciones
Salud pública
Figura 2. Evolución del Proyecto de Fortalecimiento Institucional entre el Instituto de Medicina Tropical de Amberes y el Instituto de
Medicina Tropical “Alexander von Humboldt” (1998-2013).
424
Por su parte, el Baylor-Cayetano Heredia Training
Program in Global Infectious Diseases, realizado en
colaboración con el Dr. Clinton White, actualmente en
la Universidad de Texas-Galveston, con financiamiento
del Fogarty International Center, es un modelo
interesante que enfatiza el desarrollo de carreras
profesionales progresivamente autónomas entre jóvenes
investigadores de elevadas calificaciones técnicas. A
través de este proyecto hemos podido repatriar a tres
jóvenes profesionales entrenados en Estados Unidos;
uno de ellos se desempeña actualmente como jefe del
laboratorio de inmunología del IMTAvH; la segunda
persona es una dinámica investigadora que lidera
un proyecto de enfermedades entéricas y acaba de
ganar un proyecto de la Fundación Gates; la tercera
persona está completando su doctorado y en paralelo
es la coordinadora actual del curso internacional Hugo
Lumbreras para alumnos de medicina del exterior.
Estos tres profesionales han desarrollado más de 25
publicaciones indexadas en los últimos cinco años.
Otro modelo interesante por su énfasis en la amplificación
del aprendizaje individual hacia entornos más amplios
y por articular esfuerzos de investigación entre los
sectores público y académico es el proyecto ICOHRTA
Perú (Peru ICOHRTA Network for AIDS/TB Research
Training), iniciativa de la UPCH en colaboración con la
Universidad de Washington en Seattle y la Universidad
de Alabama en Birmingham. En colaboración con las
universidades norteamericanas ya mencionadas, el
Naval Medical Research Center Detachment en Lima,
Perú, y otros programas de entrenamiento y unidades
académicas de la UPCH, el proyecto ICOHRTA Perú
desarrolló recientemente el Diplomado de Investigación
Operativa con mención en (i) tuberculosis y VIH y, (ii)
salud global. Se decidió enfatizar el área de investigación
operativa por ser de uso todavía limitado en el Perú y por
su gran potencial para la evaluación e implementación de
intervenciones relevantes para el control de enfermedades
como tuberculosis y VIH/SIDA. En la primera edición del
programa participaron como estudiantes 24 profesionales
del sector público de salud; como docentes, los becarios
del programa que en años anteriores habían recibido
entrenamiento internacional en investigación operativa
y varios jóvenes becarios de otros programas de
entrenamiento en investigación tuvieron un rol muy
importante. En la actualidad, se mantiene un vínculo de
trabajo entre integrantes de ambos grupos a través de
proyectos específicos de investigación operativa, en una
interacción valiosa para ambas partes.
En resumen, bajo enfoques diferentes los programas
indicados representan modelos interesantes de
cooperación internacional de impacto positivo. Este
impacto ha sido aquí descrito fundamentalmente a
Tabla 3. Instituto de Medicina Tropical “Alexander von
Humboldt”: Evolución del personal contratado para
proyectos de investigación (2004-2010).
2010
Temporal Fijo
1
31
Personal
2004
2008
Médicos
13
27
Biólogos
12
19
1
25
Enfermeras
8
9
3
15
Tecnólogos de laboratorio
2
7
1
10
Técnicos de enfermería
9
10
1
14
Técnicos de laboratorio
3
4
0
10
Administradores
1
2
0
2
Apoyo administrativo /
secretarial
3
3
0
8
Otros
0
4
1
20
Total
51
85
143
través de la capacitación de profesionales jóvenes como
nuevos investigadores, pero se extiende a la generación
de empleo (Tabla 3), la mejora de la infraestructura y la
elevación de los estándares de calidad. Estos aportes
repercuten positivamente en actividades de diagnóstico
y atención a los pacientes con enfermedades infecciosas
y tropicales y en las actividades institucionales de
docencia y capacitación (en nuestro caso, los programas
de especialización en medicina, la Maestría de Control
de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, los cursos
Gorgas, el Diplomado de Investigación Operativa y el
curso internacional Hugo Lumbreras).
COMENTARIOS FINALES
Para ilustrar que a lo largo del tiempo las condiciones
relacionadas con la formación de investigadores pueden
variar (50), pero que esencialmente las prioridades y
principios se mantienen, nos remontaremos a mediados
de los años cincuenta. Por entonces, un talentoso
grupo de jóvenes profesionales y estudiantes san
marquinos, vivamente interesados en el estudio de
las enfermedades transmisibles y tropicales, fueron
canalizando y fortaleciendo tal interés bajo guía cercana
de los doctores Enrique Encinas Franco y Hugo Pesce.
Poco tiempo después, y por intervención directa del
Dr. Encinas, algunos integrantes del referido grupo,
entre ellos el Dr. Lumbreras, viajaron para continuar
su entrenamiento en el Instituto de Medicina Tropical
de Hamburgo bajo mentoría del Profesor Ernst G.
Nauck. Como resultado de gestiones que involucraron
fundamentalmente al Dr. Lumbreras durante su estadía
en Hamburgo, el Dr. Nauck visitó Lima en 1957, en el
marco de una misión del gobierno alemán orientada
425
Gotuzzo E et al.
a evaluar la pertinencia de financiar un Instituto de
Medicina Tropical en Lima (51). Los resultados de dicha
visita fueron favorables para la iniciativa original y
abrieron puertas para opciones subsecuentes de
entrenamiento a otros miembros de tal grupo. Si bien
circunstancias posteriores relacionadas con la renuncia
masiva de 450 profesores de la Facultad de Medicina
de la Universidad Mayor de San Marcos en julio de
1961, impusieron nuevos desafíos y oportunidades,
la experiencia en su conjunto fue indudablemente
valiosa para el país, pues contribuyó a la creación del
Instituto de Medicina Tropical “Daniel A. Carrión” de la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos (1963) y
del IMTAvH (1968).
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A la Cooperación Belga a través del proyecto de
colaboración institucional entre el Instituto de Medicina
Tropical de Amberes, Bélgica y el Instituto de Medicina
Tropical Alexander von Humboldt de la Universidad
Peruana Cayetano Heredia (Programa FA-3) y al
programa ICOHRTA Perú (Peru ICOHRTA Network
for AIDS/TB Research Training NIH Research Grant #
U2R TW007368) de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia, financiado por el Fogarty International Center,
National Institutes of Health.
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Correspondencia: Dr. Eduardo Gotuzzo
Dirección: Av Honorio Delgado 430, Urb. Ingeniería, Lima31,
Perú.
427
LA BECA DE RETORNO DE LA UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
Humberto Guerra1
RESUMEN
Desde hace muchas décadas los países en desarrollo sufrimos de la “fuga de cerebros”. Los países industrializados
han elevado sus barreras y han creado mecanismos para atraer a los profesionales extranjeros, con una agresiva
actitud de captura de talentos, en el afán de ganar competitividad. Para menguar esa situación, la Universidad Peruana
Cayetano Heredia ha creado su propia beca del retorno hace unos 12 años, repatriando a 12 científicos. El salario que
los ha atraído suma en total US$ 333 540 y ellos han logrado captar fondos para investigación de US$ 9 249 828,42
en el mismo período, cifra que es 27 veces mayor a lo que invirtió en ellos la universidad. Han producido ocho artículos
nacionales y 68 artículos internacionales, han preparado a nivel de tesis a 29 estudiantes de pregrado y a 20 de
posgrado. Esta experiencia, todavía en evolución, representa un éxito capaz de ser emulado por otras universidades e
instituciones de nuestros países.
Palabras clave: Investigadores; Migración internacional; Universidades; Perú (fuente: DeCS BIREME).
RETURN SCHOLARSHIP OF THE UNIVERSIDAD PERUANA
CAYETANO HEREDIA
ABSTRACT
Developing countries suffer from brain drain for many decades. Industrialized countries have raised their barriers against
immigrants, but have created mechanisms to attract foreign professionals, with aggressive policies to capture talents, in
an effort to increase their competitiveness. To mitigate the effects of the migration of scientists, the Universidad Peruana
Cayetano Heredia has created its own “return scholarship” about 12 years ago, and has repatriated 12 scientists through
it. The funds invested in attracting the scholars total U.S. $ 333,540.00 and they have secured U.S. $ 9’249,828.42 in
research funds during the same period, a figure over 27 times higher. They have published 8 articles in national journals,
68 internationally, and trained 29 undergraduate and 20 graduate students as Thesis Tutors. Other universities and
institutions of our countries can emulate this successful experience, which is still evolving.
Key words: Research personnel; Emigration and immigration; Universities; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Todos conocemos el fenómeno de la “fuga de cerebros”
o fuga de talentos (1,2). En estos días, puede observarse
una suerte de cacería de talentos, cuando las sociedades
poderosas y adelantadas buscan denodadamente
garantizar su mayor desarrollo en medio de la gran
competencia actual. Se busca la contratación de los
científicos más destacados, con ofertas sumamente
atractivas, entre ellas se cuenta el ofrecimiento de
laboratorios ya montados, posibilidad de incluir a grupos
de investigación establecidos, es decir a varias personas
en la oportunidad, salarios especiales, privilegios para
el traslado de familias y bienes, alojamientos, y otras
ventajas (3).
1
Los países en vías de desarrollo que proveen algunos
de los talentos que son ahora tan buscados, tienen
poca capacidad de competir, a menos que establezcan
oportunidades que sean atractivas para sus propios
científicos que, usualmente, han salido a perfeccionarse
al extranjero y se encuentran tentados de permanecer
allí donde estudiaron (3,4). Cuenta mucho en esta
competencia tan desigual el deseo de los científicos de
regresar a su propio país y dedicar su actividad a su
propio pueblo. Es necesario estimular a los gobiernos a
reconocer las grandes ventajas que trae el apostar por
la ciencia y la tecnología y a actuar en consecuencia,
procurando revertir la fuga de talentos con programas
capaces de atraer y retener a los científicos formados
que deseen contribuir al desarrollo de su país (5,6).
Doctor en Medicina, Vicerrector de Investigación, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Recibido: 25-07-10
428
Aprobado: 04-08-10
¿CÓMO PERDEMOS CIENTÍFICOS Y OTROS
PROFESIONALES?
Es notorio que los países en desarrollo sufrimos desde
hace décadas de la pérdida de nuestros profesionales
y científicos hacia los países industrializados (7). El
mecanismo más frecuente es el de permanecer en el
país donde logran estudios superiores, muchas veces en
disciplinas muy poco o nada representadas en los países
de origen. A veces, la precariedad de la permanencia es
motivo de considerable ansiedad.
Inicialmente, con el criterio de proteger las vacantes
laborales para sus propios ciudadanos, los países
receptores y algunas organizaciones internacionales
han creado mecanismos de repatriación, que no han
sido muy efectivos. Se han desarrollado tensiones entre
las empresas o universidades, hospitales, etc., que
encuentran que los profesionales y científicos extranjeros
son deseables por su buena preparación, competencia
y, evidentemente, sus menores pretensiones salariales,
y los organismos de migración de los Estados, que usan
diversos métodos o estrategias, siendo lo más corriente
la deportación a costo del deportado, pero llegando al
extremo de la expulsión forzada de quienes permanecen
incluso tiempos cortos más allá de los permisos con
plazos estrictos concedidos por las visas que ostentan.
Algunos programas internacionales de formación de
profesionales condicionan el goce de las becas que
propician a un retorno planificado para la fecha de
terminación de la beca. Varios programas reservan
el dinero del retorno como parte de la misma beca,
concediendo esos fondos con solamente ese propósito.
Existen los programas que entregan a sus becarios
exitosos fondos de repatriación, incluyendo dinero
para la instalación personal o familiar, y hasta para la
implementación de un laboratorio.
Algunos países han establecido programas para la repatriación de extranjeros radicados que lo deseen, mediante un sistema que revisa las candidaturas de personas
que quieren regresar a sus países y las oportunidades de
trabajo provenientes de estos. El sistema recompensa al
retornante con fondos de instalación. El sistema de concordar ofertas y demandas individualmente, o matching,
existe también como parte de las tareas de la Organización Internacional de las Migraciones (OIM). Es un hecho
que la migración de talentos es un fenómeno de envergadura global y que contribuye no poco a la famosa globalización en marcha (1).
Existe actualmente otra situación. Desde hace algún
tiempo puede observarse una actitud más agresiva de
“captura selectiva de talentos”, que se ha extendido a
Beca de retorno
los científicos, a partir de las más notorias “cacerías”,
para contar con los deportistas profesionales más
famosos o con los hombres de negocios, gerentes,
barones de las finanzas más exitosos en las empresas,
privadas o estatales. Las cacerías adoptan diversas
formas, y existen empresas reclutadoras, llamadas
expresivamente headhunters o “cazatalentos” que
se dedican a buscar y contratar personas según las
especialidades de sus clientes. Los que quieren ser
“capturados” inscriben sus candidaturas, esperando ser
llamados, en un sistema similar a los concursos para
ocupar plazas en las instituciones.
Se busca la contratación de los científicos más destacados, con diversas ofertas sumamente atractivas, entre
ellas se cuenta el ofrecimiento de laboratorios ya montados, la posibilidad de incluir a sus grupos de investigación establecidos, es decir a varias personas en la
misma oportunidad, salarios especiales, privilegios para
el traslado de familias y bienes, alojamientos ya pagados, y otras ventajas. Los países en vías de desarrollo
que proveen algunos de los talentos que son ahora tan
buscados tienen poca capacidad de competir, a menos
que establezcan oportunidades que sean atractivas
para sus propios científicos que usualmente han salido
a perfeccionarse al extranjero y se encuentran tentados
de permanecer allí donde estudiaron, o a regresar después de un breve período en su propio país. No hay
escasez de candidatos a quedarse en el extranjero, ya
que los adiestramientos largos, los períodos posdoctorales, los viajes prolongados con fines de investigación,
pueden convertirse en buenas oportunidades para quienes desean hacer una “defección”.
Es indudable que la llamada “fuga de cerebros” merma
la capacidad de los países “donantes”, que usualmente
carecen de una capacidad científico-tecnológica apreciable, y se han generado mecanismos para revertir ese
flujo (5-7). Entre ellos están los compromisos de retorno,
la pérdida del reconocimiento de años de servicio al
considerarse la jubilación, la posibilidad de tener que
devolver el dinero del adiestramiento, y seguramente
otros más.
Una vez que un investigador forma parte de una organización en el extranjero la tendencia es a que permanezca
progresando en su profesión, pero muchas veces continúa
pensando en su retorno. Ese retorno puede ser pospuesto
muchas veces, cada vez justificadamente. “Nos quedaremos hasta que tenga suficiente dinero para instalarnos
como se debe”; “Hasta que los chicos terminen aquí su
primaria”, y más adelante, “Hasta que los chicos terminen
aquí su secundaria”, como los “chicos” han hecho su vida
en el extranjero, “Hasta que no nos necesiten tanto” y después “¿Cómo vamos a dejar a los nietos?”.
429
Algunos científicos y médicos instalados en el extranjero
están muy motivados y contribuyen notablemente a las
actividades de su universidad de origen o a la profesión
con sus colegas, sociedades científicas, sus pueblos de
origen, o de alguna otra forma. Algunos se convierten en
docentes migratorios o investigadores colaboradores de
sus instituciones nacionales. Todas esas modalidades,
por supuesto, son beneficiosas y nuestras instituciones
y los jóvenes estudiantes y profesionales deben obtener
el mayor provecho posible de ellas.
¿EN QUÉ FORMA SE PUEDE FAVORECER
EL RETORNO DE LOS CIENTÍFICOS?
Cuenta mucho en esta desigual competencia por atraer
al capital humano a su país de origen el deseo de los
científicos de regresar y dedicar su actividad a sus
propios connacionales. Es necesario estimular a los
gobiernos a reconocer las grandes ventajas que trae el
apostar por la ciencia y la tecnología para la innovación,
la competitividad y el desarrollo. Convencidos quienes
tienen la capacidad de decisión, deben actuar en
consecuencia, procurando revertir la fuga de talentos
con programas capaces de contrapesar el atractivo de
las facilidades y ventajas de que gozan en el extranjero
y de retener a los científicos formados que deseen
contribuir al desarrollo de su país.
Existen en diversos países, incluso de nuestro continente,
programas nacionales del tipo de las Becas del Retorno
(8,9)
. Los científicos que se acogen a ellos son recibidos
en diferentes laboratorios en ciudades de importancia
en sus países, y se les da un lugar de distinción.
Quizás el Programa Raíces, o R@íces del Ministerio
de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva de la
República Argentina es el que se ha hecho más conocido.
R@íces significa Red de Argentinos Investigadores y
Científicos en el Exterior, y se inició en 2003. Al consultar
la página web encontramos que han sido repatriados en
este programa, que complementa el programa similar
de CONICET, 768 científicos argentinos. Los subsidios
cubren el costo del traslado, donativos privados o
estatales para cubrir salarios hasta que se asegura el
trabajo, y fondos para iniciar investigaciones (10).
En 2004, había 59 mil investigadores en Argentina,
y el número subió a 79 mil en 2008; 81% están en
instituciones estatales (11). La experiencia es exitosa
y aspiramos a consolidarla, así como a lograr que la
Argentina sea un país atractivo para los científicos de
todo el mundo. Desde el momento en que la educación
es gratuita en el país, la formación de los científicos
constituye una inversión de la sociedad en su conjunto
430
Guerra H
que es millonaria e identificable. Es una obligación del
Estado recuperar esa inversión para beneficio del país,
afirma Lino Barañao, ministro de Ciencia, Tecnología e
Innovación Productiva (12).
El Perú ha inaugurado en 2009 la Beca de Reinserción,
modelada en las mismas líneas, que está a cargo del
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología, pero resulta
todavía bastante modesto (13). Un becario de reinserción
está ya activo en el Instituto Nacional de Salud,
organismo de investigación del Ministerio de Salud. Este
programa debe crecer y hacerse más significativo.
La Beca del Retorno ya es una institución en la
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), que se
ha atrevido a establecerla, como una de varias iniciativas
destinadas a promover la investigación. Esas iniciativas
aparecen en la página Web institucional (http://www.
upch.edu.pe/vrinve/fconcursoa.asp), como Apoyo al
Investigador, e incluyen fondos concursables, estímulo
a las publicaciones, régimen de subvenciones para la
asistencia a reuniones científicas, y así sucesivamente.
La Beca de Retorno de la UPCH consiste en el esfuerzo
de la universidad en repatriar a científicos jóvenes con
el grado de Doctor (Ph.D. o Dr.Sc.), con una trayectoria
meritoria y que deseen desarrollar su futuro en nuestra
universidad. Los resultados de este programa, que
se desarrolla hasta ahora, de acuerdo con nuestras
posibilidades, son palpables en la docena de científicos
que compitieron y fueron seleccionados para obtener
el goce de una remuneración mayor al promedio de
docentes ordinarios de la universidad durante dos años y
comprometerse a cumplir las exigencias del programa.
La historia se remonta a solamente diez años. El programa,
que ahora está a cargo de fondos del Vicerrectorado de
Investigación, se inició en realidad con el financiamiento
de la Fundación Cristina e Ismael Cobián Elmore, que
se dedica a apoyar a la Facultad de Ciencias y Filosofía
“Alberto Cazorla Talleri” de la UPCH. Los becarios
favorecidos, solo dos, previos al año 2000, habían
pertenecido a la misma Facultad y regresaron a ella. Los
fondos de la Fundación también han permitido auxiliar en
la financiación de algunos becarios, en ciertas ocasiones.
Esto ha introducido variaciones en el monto de los fondos
recibidos por los becarios, según las épocas.
En 2003 se instituyó oficialmente el actual programa
de Beca del Retorno, con fondos del Vicerrectorado
de Investigación. Los candidatos son presentados
por una Facultad y, de ser seleccionados gozan de un
fondo salarial de retorno de US$ 42 000. La Facultad
responsable del becario asume el salario a partir del
tercer año, incorporándolo a su plana docente.
Beca de retorno
Los compromisos del becario y de la Facultad son sumamente importantes. La candidatura implica una adscripción del futuro becario a la Facultad correspondiente, con
un plan de trabajo y la decisión de dedicar su actividad
a la investigación por dos años, complementada por docencia especializada por hasta 10% del tiempo. Entre las
actividades de investigación se encuentra la generación
de proyectos de investigación, que deben permitir en algún momento el autosostenimiento parcial del becario; la
dedicación a un área de conocimiento, generando un grupo de trabajo con estudiantes, graduados jóvenes y otros
colaboradores, dentro y fuera de la universidad; el grupo
publicará artículos y trabajará las disciplinas correspondientes, obteniendo fondos para su sostenimiento y desarrollo futuros como un polo de actividad científica.
peruana mejor y más justa, a establecerse a través de la
prosperidad del país y de todos los peruanos.
El marco que acabamos de esbozar ha permitido
atraer y retener a 11 de los 12 doctores escogidos.
Inevitablemente, aparecen enormes variaciones en el
desempeño de los becarios, según su personalidad
y grado de inquietud académica y científica. Por ello,
para no dar lugar a comparaciones, daré solamente
apreciaciones globales.
Debemos indicar si la apuesta por la ciencia, que como
país y como institución debemos realizar, dio resultado
a este nivel prácticamente individual. Los 12 becarios
han significado una inversión total de US$ 333 540,
considerando hasta los dos presentes, que todavía
no completan su ciclo de dos años. En dinero, los
fondos de investigación que han traído a la universidad
representan US$ 9 249 828,42, una cifra más de 27
veces superior. En publicaciones, han producido ocho
artículos nacionales y 68 artículos internacionales. En
su actividad académica, han preparado, a nivel de tesis,
a 29 estudiantes de pregrado y a 20 de postgrado.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Fabiola León Velarde, Rectora de la UPCH, impulsora de la Beca del Retorno oficial; Sra. Gabriela Sobarzo,
Srta. Ursula Reyes, de la Dirección de Investigación, Ciencia y Tecnología, UPCH, quienes recopilaron la información.
Al Dr. Percy Mayta-Tristán por la bibliografía sugerida.
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La apuesta que ha realizado la Universidad Peruana
Cayetano Heredia en este programa ha sido exitosa,
aun si contamos solamente estos cortos años desde
1998; el fruto de este esfuerzo se debe notar en los
años futuros, en que los becarios, entre los cuales ya se
cuentan unos pocos que están en cargos directivos de
las Facultades y de la Universidad, sigan rodeándose
de nuevos científicos y multipliquen su actividad. Les
esperan los años de madurez, que esperamos sean
aun más fructíferos que los de su evidente juventud.
Esperamos también mucho de los becarios del retorno
futuros, que probablemente nos lleven por derroteros
todavía no recorridos y serán capaces de ayudarnos
mucho en el compromiso de crear una sociedad
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700 científicos. Diario Clarín. 2010; 27 junio. Suplemento
económico.
13. Consejo Nacional de Ciencia, Tecnología e Innovación
Tecnológica. Reglamento del concurso de becas de
reinserción. Lima: CONCYTEC; 2009.
Correspondencia: Dr. Humberto Guerra
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 319-0028
431
INNOVACIÓN EN LA INVESTIGACIÓN
Eduardo Zárate1
RESUMEN
Se revisa brevemente los recursos económicos que el Estado destinó entre los años 2000 a 2005, y su relación con la
producción de trabajos de investigación. Frente a los escasos recursos fiscales se propone innovaciones en el modelo
tradicional de investigación sostenido en producir nuevos productos. Asumiendo que es posible realizar innovaciones en
el proceso de producción de un servicio o de un producto, lo cual implica modificar las políticas regionales y nacionales
impulsando el modelo planteado por P. Drucker de producir innovaciones con tecnología T mayúscula, lo cual generaría
patentes y rentabilidad económica y social.
Palabras clave: Investigación Científica y Desarrollo Tecnológico; Financiación de la investigación; Gestión de Ciencia,
Tecnología e Innovación en Salud; Perú (fuente: DeCS BIREME).
INNOVATION IN RESEARCH
ABSTRACT
We briefly revise the economic resources that the State allocated between the years 2000 and 2005, and their relationship
with the production of research projects. In face of the few fiscal resources, innovations are proposed to the traditional
research model, sustained in producing new products. Assuming it is possible to perform innovations in the process of
producing a service or a product, which implies modifying the regional and national policies, driving the model proposed
by P. Drucker of producing innovations with technology with T in capital letters, would on turn generate patents and social
and economic profitability.
Key words: Scientific Research and Technological Development; Research Financing; Health Sciences, Technology
and Innovation Management; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
La investigación en salud, entendida como la creación
de nuevos conocimientos y tecnologías para expandir
la expectativa de vida y mejorar la calidad de esta, es
una herramienta sumamente importante para responder
a estos desafíos, contribuyendo no solo a la prevención
y tratamiento, sino también a una comprensión de los
determinantes sociales de la salud, y al fortalecimiento
e implementación de programas de salud eficaces
y eficientes. A pesar del reconocimiento de la función
primordial que cumple la investigación en salud para
dar respuesta a los nuevos y viejos retos que enfrenta
el sector, se ha observado que los fondos destinados a
tales fines no están asociados con las necesidades de
la población de los países en desarrollo, quienes sufren
la mayor carga de enfermedad.
El Ministerio de Salud de Perú (MINSA) como institución
y entidad rectora del sector salud cuenta con una
política explícita de investigación en salud, pero
1
escasamente difundida y practicada. Tradicionalmente,
la investigación ha estado enfocada en el estudio clínico
epidemiológico de las enfermedades, por lo cual, las
intervenciones en salud pública, la organización de los
servicios, los aspectos políticos, económicos, sociales,
culturales y otros factores no han constituido prioridades
de investigación pública y su desarrollo es incipiente.
Desde el 2002, el Instituto Nacional de Salud (INS) tiene
como misión desarrollar y difundir la investigación y la
tecnología en los campos de la salud. En el marco de
este mandato el INS, ha elaborado las prioridades de
investigación en salud; producto de este proceso se han
identificando prioridades de investigación agrupadas en
cinco grandes áreas.
Sin embargo, la investigación en salud sigue siendo
dispersa pues existe ausencia de liderazgo, conducción
y sistematización de iniciativas. La coordinación
y esquemas de financiamiento son deficientes, la
mayoría de los trabajos de investigación quedan en
Médico, Magíster en Salud Pública. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de
San Marcos. Lima, Perú.
Recibido: 31-08-10
432
Aprobado: 08-09-10
un informe parcial de avance, la producción científica
es de crecimiento discreto con desvinculación de
las necesidades sociales y productivas del país,
además hay escasez de publicaciones científicas
indexadas internacionalmente. Asimismo, se evidencia
una comunicación deficiente de los resultados de
investigaciones a los tomadores de decisiones y, a
menudo, los investigadores y los responsables de
tomar decisiones no comparten intereses comunes,
expresando el divorcio entre las universidades y centros
de investigación con los órganos directivos de la
investigación del MINSA.
La formación académica de los recursos humanos sigue
siendo el componente clave de la investigación, innovación
y tecnología, así como para la prestación de los servicios.
La calidad de los centros académicos depende de contar
con programas de estudios actualizados, un cuerpo experimentado de profesionales, financiamiento, oportunidades
para mecanismos de retorno posteriores a la capacitación
y un ambiente general de investigación e innovación propicio que incluya la capacidad de gestión del conocimiento, y
que las investigaciones se inserten en el marco de un proceso estratégico de la universidad pensando en un desarrollo regional o nacional. Si los contingentes de estudiantes y profesores dedicados en la actualidad tan solo a la
transmisión y recepción de conocimientos se convirtieran,
además, en generadores de conocimientos y riquezas,
entonces las universidades se transformarían en actores
decisivos en el progreso del país (1).
Para lograr los beneficios máximos de la investigación en
salud, esta necesita ser gestionada de manera integral.
La necesidad de contar con una estrategia a mediano
y largo plazo que contemple la formación, el desarrollo
y el apoyo al recurso humano para la investigación,
el tener planes de evaluación y desempeño que
contemplen aspectos cualitativos y cuantitativos, así
como una política de estímulos, además de vincularlo
con mejoras en el entorno de trabajo, consolidará a
los investigadores y evitará la salida del recurso. Todo
esto implica la necesidad de coordinar y estructurar el
sistema universitario en redes regionales articuladas
con los desarrollos de la ciencia, pensando globalmente
pero con un accionar local.
Adicionalmente, es necesario repensar el modelo de
investigación al cual es posible acceder con los escasos
recursos que el Estado destina; esto nos llevará a
pensar en modificaciones del proceso de los modelos,
de los servicios, investigar y diseñar productos con valor
agregado donde las mejoras se logran en la fase de
procesos; que conlleva a una innovación en el modelo
de la investigación y nos permite nuevos productos que
generan riqueza.
Innovación en la investigación
¿QUÉ Y CÓMO INVESTIGAR?
Las condiciones de la salud son el resultado de un largo
proceso de cambios económicos, sociales, demográficos
y epidemiológicos (2,3). Asumimos que la construcción
de la salud es parte de un proceso biológico y social,
por lo cual entenderemos que los procesos creativos
para investigar e innovar deben estar enmarcados de
las realidades de un Estado que ha visto con desdén
a las universidades públicas y abandonó la inversión
en investigación desde hace décadas, lo que lleva al
diagnóstico de un desequilibrio entre la inversión que se
hace para la investigación en salud y las necesidades
sanitarias de la población.
Con el objetivo de contribuir a la corrección de esta
brecha, focalizando los esfuerzos de investigación en
la salud de los más pobres mediante una mejora en
la asignación de recursos y facilitando la colaboración
entre los distintos actores participantes del sector
sanitario –público, privado, organizaciones sin fines
de lucro, entre otras– es necesario establecer un Foro
de Instituciones e Institutos de Investigación, tanto
públicos como privados. La misión de este Foro será
la de fortalecer la investigación en salud enfocada en
las necesidades de desarrollo del país, creando un lugar
para la discusión sobre cuáles deben ser las prioridades
y el proceso para establecerlas.
El decidir sobre los problemas más apremiantes puede
no coincidir con los asuntos que los investigadores
consideran de mayor interés científico, algunas veces
obedece a una percepción distorsionada sobre el valor
de la investigación. Esta distorsión puede caer en una
subvaloración del contenido de la investigación para
ayudar a la toma de decisiones o en una sobrevaloración
que genere expectativas poco realistas. En este aspecto
se sigue una tradición impulsada por las universidades
que actúan como correas de transmisión de las
agencias cooperantes o por las tendencias mundiales
que no siempre coinciden con los intereses regionales
o nacionales.
La inversión en investigación en el área de la salud
es notoriamente insuficiente; en parte por la falta de
comprensión de la relevancia que tiene para mejorar los
servicios de salud, incorporar nuevas procedimientos,
adaptar, modificar técnicas terapéuticas y recrear las
políticas de salud sobre la base de información científica
y de un desarrollo estratégico nacional y regional.
En la siguiente tabla se presentan los fondos económicos
destinados por diferentes países para la inversión en
ciencia y tecnología como parte del producto bruto (PBI)
de cada país, en un periodo de varios años (4).
433
Zárate E
Tabla 1. Características de la creación de tecnología y conocimientos en América Latina. †
País
Gasto en innovación
y desarrollo en
2000 – 2005*
Gasto en ciencia y
tecnología, millones
de US$*
Número de investigadores
dedicados a en investigación
y desarrollo 1990 – 2005
por millón de hab.
Argentina
0,4
845,2
720,0
Bolivia
0,3
23,0
120,0
Brasil
1,0
7290,2
344,0
Chile
0,6
633,7
444,0
Costa Rica
0,4
69,9
ND
Cuba
0,6
234,2
ND
Ecuador
0,1
18,6
50,0
El Salvador
0,1
ND
47,0
Panamá
0,3
38,0
97,0
Paraguay
0,1
6,5
79,0
Perú
0,1
100,5
226,0
† Tomado de Alger et al. (4)
*El gasto se refiere al gasto público como porcentaje del producto bruto interno en el año señalado.
ND: dato no disponible.
Como puede observarse la escasa contribución del
Estado Peruano a lo largo del periodo de cinco años
(2000 a 2005) se refleja en uno de los índices más
bajos de la región, lo cual contrasta con las cifras de
crecimiento económico, en el mismo periodo, logradas
como país.
La migración, los cambios demográficos y económicos
del país han producido un proceso de urbanización, por
lo cual el 70% de la población se encuentra en las áreas
urbanas, principalmente en siete ciudades con más de
un millón de habitantes. El crecimiento demográfico
intercensal es prioritario en las ciudades de la costa y
de la Amazonía (3); las ciudades de la zona rural andina
(trapecio andino) no crecen y son marcadas por la
migración de sus jóvenes hacia los urbes de la costa
(Arequipa, Tacna, Ica, entre otras) esta distribución
repercute fuertemente en la demanda de servicios
de salud diferenciados en función de los diferentes
riesgos y daños de salud, lo cual obliga a pensar no
en un modelo de investigación o una priorización de
problemas similares para todo el país sino en problemas
macrorregionales para lo cual urge una organización que
observe los cambios epidemiológicos, los demográficos,
sus problemas y sus capacidades locales en un medio
en que se caracteriza por demandas insatisfechas
y problemas no resueltos a pesar de los esfuerzos
realizados. Las carencias combinan con mayor escala
que los logros y significan un urgente problema por
resolver.
Estos cambios han producido una demanda de atención
en salud, especializada en enfermedades crónico-
434
degenerativas y caracterizada por el uso de tecnología
sofisticada, altos costos y estancias hospitalarias
prolongadas, sin dejar de lado los problemas de salud
no resueltos, los emergentes y reemergentes.
El hecho de que casi ningún país de América Latina haya
logrado establecer un proceso para definir prioridades,
basado en la carga y en los factores de riesgo de
las enfermedades (4), ha llevado a que solamente
10% de los fondos mundiales para la investigación
estén asignados al 90% de los problemas sanitarios
mundiales. Para complicar más las cosas, el 10% de los
fondos destinados a la investigación no están ni siquiera
correctamente asignados, con lo cual es necesario
reconsiderar sus prioridades. En la búsqueda de solución
a este desequilibrio es necesario desarrollar métodos
lógicos y procesos científicos transparentes y más
participativos para que la identificación y el desarrollo
de las prioridades de investigación contribuyan al
mejoramiento de la salud. De este modo, los resultados
serán más objetivos, o sea más representativos de las
necesidades de una comunidad,
Es un hecho evidente que los productos desarrollados
como consecuencia de la investigación científica
resultan en una mejora de la calidad de vida. En salud
en particular, son notorios los progresos realizados en
forma permanente tanto en la esperanza de vida como
en su calidad y no es aventurado prever que áreas
como la terapia intrauterina, la ingeniería genética,
la construcción de órganos artificiales y el empleo
de fármacos de diseño, por citar algunos, dan base
a fundadas expectativas de continuar en la misma
dirección. La tendencia a un reduccionismo molecularista
constituye un reto moral para la humanidad y ha llegado
el momento en que deben instalarse espacios de debate
en el marco de la investigación biomédica, con el fin
de evaluar la importancia y necesidad del desarrollo y
aplicación de nuevos avances.
El sistema de salud tiene una clara y permanente
demanda de incorporación de nueva tecnología,
llámese diagnóstica, asistencial, entre otras. Muchas
de estas necesidades son en la práctica resueltas
por productos desarrollados en países desarrollados
y nuestro caso, un país con limitada disponibilidad de
recursos, no tendría sentido fomentar en el nivel local
una pseudo competencia con ellos. Pero también
existe una importante necesidad de atender problemas
particulares de la región o del sistema y para los cuales
solo puede esperarse respuestas si se promueve
localmente su búsqueda. En esta condición el MINSA
y las universidades tienen un compromiso múltiple que
incluye la detección de los problemas sanitarios que
afectan a la población y la búsqueda y promoción de su
resolución.
Desde la óptica de lo científico-técnico, el MINSA
contiene una doble inserción, por un lado, en su carácter
de demandante de bienes y servicios necesarios para
cumplir su compromiso de contribuir eficazmente en el
proceso de desarrollo nacional a través del logro de la
plena vigencia del Derecho a la Salud para la población,
y el requerimiento de conocimiento actualizado y
tecnología apropiada es permanente. En este marco,
hay algunos aspectos del sistema de salud cuya
fortificación requiere incrementar el apoyo a los grupos
de investigación existentes para potenciar su capacidad
de ofrecer respuesta tendiente a disminuir los riesgos
evitables de enfermar y morir.
América Latina y el Perú están atravesando un período
de intensos cambios estructurales. Esto está impulsando
la formulación de propuestas revisoras de los aspectos
centrales de las políticas como son el papel del Estado,
los mecanismos de fortalecimiento de los lazos con
los sectores productores de bienes y servicios, la
promoción del intercambio y la integración regional en
términos de producción e intercambio de conocimientos
y tecnologías, entre otras.
En este marco y considerando las transformaciones
en el cuadro sanitario, las nuevas tendencias de
la ciencia y la técnica a nivel mundial y regional, la
“desmedicalización” de la investigación en salud, la
aparición de nuevos actores y los cambios en los roles
de los actores tradicionales en la arena de la definición
de políticas de ciencia y tecnología, resulta evidente el
reconocimiento de la necesidad de revisar las políticas
de investigación en salud a nivel nacional.
INNOVAR LA INVESTIGACIÓN
A pesar del enorme progreso realizado en el
conocimiento, diagnóstico, prevención y tratamiento
de muchas enfermedades, todavía resta mucho por
hacer para llegar con intervenciones efectivas a costos
posibles al conjunto de la población. La investigación
operativa, en servicios y en recursos, debe ayudar a
facilitar su implementación. La cambiante naturaleza
de los microorganismos renueva constantes desafíos
que por momentos se consideraban resueltos. Las
enfermedades emergentes y reemergentes, nuevos
patógenos como el virus de la gripe aviar, VIH,
microorganismos resistentes a las drogas en uso, son
ejemplos de espacios en los cuales la investigación
epidemiológica y la investigación biomédica deben
buscar nuevas respuestas permanentemente. La
transición epidemiológica que acumula enfermedades
desafía la capacidad de respuesta de los servicios
de salud. El creciente peso de las enfermedades no
transmisibles y crónicas requiere los mejores esfuerzos
de investigación, desarrollo y aplicación de medidas de
intervención, prevención, diagnóstico y atención a costos
posibles. Finalmente, la heterogeneidad de los sistemas
de salud respecto de su capacidad de financiación, de
atención, de eficiencia y de eficacia, constituye también
un desafío para los investigadores. Ellos deben dar
herramientas a los que toman las decisiones para
optimizar la capacidad de respuesta del sistema de
salud a las necesidades de la población atendiendo no
solo a los aspectos operativos y financieros sino también
a los determinantes de las conductas de los integrantes
del sistema y de las conductas de los individuos que
demandan sus servicios.
Estas condiciones deben enfrentarse en un marco de
restricción financiera y capacidad operativa limitada, lo
que obliga a definir prioridades y a crear incentivos para
estimular la eficiencia. Es evidente que estos desafíos
exigen respuestas complejas, en ellas la investigación
y desarrollo es solo un frente de trabajo. Pero es un
frente vital que requiere un trabajo interdisciplinario y
de gestores de la innovación. Hay muchos problemas
de salud por resolver, porque se sabe poco sobre
ellos, porque no existen herramientas de prevención o
tratamiento o las que existen son limitadas, o porque
las herramientas existentes no son empleadas de un
modo eficiente por razones técnicas o políticas. En
todos estos aspectos la investigación debe mirar hacia
los aspectos viables que podemos alcanzar con los
recursos que tenemos, avanzar y generar conocimiento
435
que nos depare patentes y, por ende, se convierta la
investigación e innovación en un proceso generador de
riqueza social y económica en nuestro país.
Una economía basada en el conocimiento, expresa que
el avance económico es tributario del conocimiento, la
información y la formación de alto nivel así como la
necesidad de acceder a estos elementos. El desarrollo
de economías avanzadas ha sido por el desarrollo de
innovaciones en los servicios y productos. El desarrollo
económico esta movido por la innovación, proceso
dinámico en el cual lo nuevo sustituye a lo antiguo,
esto se llamo “destrucción creativa” e impulsa cambios
para mejorar los resultados y aumentar la demanda
del producto o servicio (5,6). Según P. Drucker las
empresas compiten ahora con modelos empresariales
ya no con productos, por lo cual es necesario rediseñar
los modelos de nuestros institutos (7) de investigación
y las áreas correspondientes en las universidades
públicas.
Si a lo anterior agregamos que el Estado no dedica
recursos a la investigación o son muy escasos,
no podemos pensar en la viabilidad de grandes
investigaciones que cambien los productos en salud,
como por ejemplo, nuevos medicamentos, nuevas
vacunas, entre otros. Y no causado por limitaciones de
los propios investigadores, sino simplemente en general
debido a las fuentes de financiamientos públicos son
escasas y pobres. El contar con una infraestructura
de laboratorios, subsidios a investigadores dedicados
exclusivamente a este quehacer y los intentos de
proyectos de investigación que den resultados, significa
una inversión económica que no está en el plazo cercano
en los institutos nacionales.
PETER DRUCKER Y LA TECNOLOGÍA
¿Qué podemos investigar y como contribuir, en un mundo
competitivo, con aportes en el conocimiento científico
en salud? Esta es una pregunta crucial para la cual
intentaremos esbozar algunas líneas para el debate por
cuanto lo considero clave para salir del estado actual.
Peter Drucker ha sostenido que la innovación tiene
matices de acuerdo con el uso de la tecnología y ha
dividido las tecnologías en Tecnologías con T mayúscula
y las tecnologías con t minúscula.
Zárate E
lo cual es viable en sociedades latinoamericanas, así
tenemos algunos ejemplos en otros campos:
•
La empresa Cementos Mexicanos (Cemex) introdujo
cambios en la logística de distribución de su producto
y logró posicionarse como la segunda empresa en
ventas los estados Unidos de Norteamérica.
•
En el caso de Perú la empresa Gloria, aprovechando
las ventajas competitivas de su tradicional producto
enlatado - que puede conservarse durante dos o tres
días sin refrigeración - logró ingresar al mercado de
países con dificultades en una adecuada cadena de
frío y actualmente es un importante exportador de
leche enlatada hacia otros continentes.
Es decir, el conocimiento de mercados y la modificación
de una o varias partes del proceso de producción del
producto o servicio nos pueden llevar a producir un
producto diferente, con valor agregado pero sin cambiar
el producto. En la Figura 1 se presenta un esquema que
nos puede ilustrar la propuesta.
La generación de un producto en salud no es una
relación lineal, sino que responde a un lógica de
cómo los procesos siguen varias rutas y etapas,
esta es la parte de los procesos en donde podemos
aplicar cambios, innovaciones que significan aportes
y productos nuevos innovadores más viables de
conseguir lo cual nos dará patentes con rentabilidad.
Está generalmente aceptado que la innovación es
fundamental para el crecimiento tanto en la producción
como en la productividad.
Un ejemplo del sector salud nos podría hacer más
comprensiva la propuesta. Veamos un problema de salud
pública prevalente en Perú y países de la Amazonía:
la alta prevalencia de casos de malaria con elevados
Entradas
Salidas
LA TECNOLOGÍA CON T MAYÚSCULA
Procesamiento
Esta trata de innovaciones que se introducen en el modelo
de los productos o de los servicios no en el producto y
así logran cambiar las reglas del juego competitivo. Se
trata de introducir ideas que van al cambio del modelo,
436
Figura 1. Dinámica de un producto o un servicio de salud.
índices anofelinos es decir proliferación de los vectores.
En general, las propuestas tradicionales médicas
nos enseñan que la malaria y otras enfermedades
metaxénicas, deben ser controladas con plaguicidas
y, los casos, tratados con medicamentos. No obstante,
la resistencia a los fármacos ha ido en aumento y los
plaguicidas no han logrado controlar el avance de esta
enfermedad. De acuerdo con estudios de biología,
conocemos los hábitos y la fisiología de vector, por
lo cual sabemos todo sobre su ciclo biológico y sus
momentos de copulación. Si en lugar de plaguicidas
diseñamos como método de control biológico la siembra
de machos estériles y los soltamos en las zonas de
malaria con una proporción de nueve machos estériles
por cada diez vectores machos, seguramente que
reducimos significativamente la prevalencia de esta
enfermedad y la apropiación de este conocimiento nos
genera patente.
Como estrategias para su logro se propone:
• Impulsar en el corto plazo las Innovaciones con
tecnología T abarcando trabajos interdisciplinarios;
• Vincular el quehacer de los investigadores en salud
con las prioridades nacionales y regionales en salud;
• Transferir los resultados de la investigación y
desarrollo tecnológico en salud hacia la toma de
decisiones en materia de salud;
• Promover y vigilar la estricta observancia a los
códigos internacionales de ética científica y humana
en la investigación en salud.
En el campo de la agricultura la plaga de la mosca de
la fruta se ha controlado con esta técnica de control
biológico y en Lima, una universidad pública tiene
criaderos de machos estériles para la mosca de la fruta
los cuales los comercializa en el momento adecuado de
acuerdo con su ciclo biológico. Como se podrá apreciar
con este conocimiento previo es posible desarrollar
una innovación en el proceso de control de la malaria,
las innovaciones son en el proceso de control de la
enfermedad y esto genera un producto mejorado lo cual
es tributario de patentes.
1. Ismodes E, Fosca C. ¿La refundación o la refundición de
la universidad? [Documento en Internet]. Lima: Pontificia
Universidad Católica del Perú [Fecha de acceso: 1 de
agosto de 2010]. Disponible en: http://blog.pucp.edu.pe/
media/271/20071010-refundiciondelaUniv.doc
LA TECNOLOGÍA CON t MINÚSCULA
Ocurre cuando una institución basa su ventaja
competitiva solo en mejorar su producto. Es impulsada
por el conocimiento especializado, por ejemplo: industria
de biotecnología. Esta significa una fuerte inversión
en capitales, situación que en nuestro país, por el
momento y en un corto plazo no es viable; por lo anterior
sostenemos que es necesario innovar en los proceso de
la investigación y dirigir su mirada hacia los cambios con
tecnología T planteada por P. Drucker.
CONSIDERACIONES FINALES
Un Programa de Acción para la Innovación e Investigación
en Salud debe contemplar objetivos, estrategias y líneas
de acción para el cumplimiento de sus objetivos. Donde
uno de sus propósitos sea el contribuir a la formulación
y desarrollo de las políticas de salud.
El autor declara no tener conflictos de interés en la
2. Dirección General de Epidemiología, Ministerio de
Salud. Indicadores básicos de salud 2007. Lima: Ministerio
de Salud; 2007.
3. Perú, Instituto Nacional de Estadística e Informática
(INEI). Perfil sociodemográfico del Perú: Censos Nacionales
2007. 2da ed. Lima: INEI; 2008.
Cuervo LG; Grupo Colaborativo de la Primera Conferencia
Latinoamericana de Investigación e Innovación para la
Salud Publica. 2009;26(5):447–57.
5. Oficina de Estadísticas de las Comunidades Europeas
(EUROSTAT); Organización para la Cooperación y el
Desarrollo Económico (OCDE). Manual de Oslo: Guía
para la recogida e interpretación de datos sobre innovación.
3ra edición. Madrid: Grupo Tragsa; 2006.
6. Jaramillo H, Lugones G, Salazar M. Manual de Bogotá:
Normalización de Indicadores de Innovación Tecnológica
en América latina y el Caribe. Bogotá: Red Iberoamericana
de Indicadores de Ciencia y Tecnología (RICYT);
Organización de Estados Americanos (OEA); Programa
CYTED; Colciencias; Observatorio Colombiano de Ciencia
y Tecnología (OCYT); 2001.
7. Drucker PF. La gerencia en la sociedad futura. Bogotá:
Norma; 2002.
Correspondencia: Esteban Eduardo Zarate Cárdenas.
Dirección: Av. Grau 755, Lima 1.
437
REFLEXIONES SOBRE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN
EN SERES HUMANOS
Alberto Perales1,a
RESUMEN
Con el objetivo de plantear la necesaria reflexión moral sobre la responsabilidad personal que asume cada investigador
cuando realiza investigación científica en seres humanos, se presenta un ensayo de temática científica y moral, utilizando
información de la literatura científica y ética pertinentes. En torno a los conceptos de ética heterónoma y ética autónoma,
se plantea que, en última instancia y allende el consentimiento Informado y los cursos de adiestramiento sobre ética en
investigación, la conducta del/de la investigador/a dependerá de su propia responsabilidad moral puesta a prueba en
diversos contextos situacionales. Se utilizan dos modelos explicativos para comprender esta dinámica, el de normalidad
en salud mental y el del desarrollo moral del hombre. Se concluye que el proceso de investigación en seres humanos
constituye una actividad científica y moral que, dependiendo de diversas situaciones de conflicto de interés, pondrá
siempre a prueba los controles morales del investigador.
Palabras clave: Ética en investigación; Mala conducta científica; Moral; Consentimiento informado (fuente: DeCS
BIREME).
REFLECTIONS ABOUT RESEARCH ETHICS IN HUMANS
ABSTRACT
In order to propose the necessary moral reflection about the personal responsibility that each researcher assumes when
he performs scientific research in human beings, an essay of moral and scientific themes is presented, using information
from the relevant scientific and ethical literature. Around the concepts of heteronomous and autonomous ethics, it is
proposed that ultimately and beyond informed consent and training courses on research ethics, the behavior of the
researcher will depend on his/her own moral responsibility, tested in different situational contexts. Two explanatory models
are used in order to understand this dynamic, the one of normality in mental health and the one of moral development of
men. We conclude that the research process in human beings is a scientific and moral activity that, depending in various
situations of conflicts of interest, will always test the researcher’s moral controls.
Key words: Ethics, research; Scientific misconduct; moral; Informed consent (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Sócrates estaba convencido que el ser humano era
bueno y que aquél que mal actuaba solo lo hacía por
ignorancia. Desde que Ezekiel Emanuel publicara
¿Qué hace que la investigación clínica sea ética? (1),
los investigadores hemos tenido criterios prácticos para
disminuir la probabilidad, siempre presente y en contra de
nuestras mejores intenciones, de afectar a las personas
que participan como sujetos de experimentación en
nuestras investigaciones.
Sumado a ello, las pautas internacionales específicas
(2-4)
, el caudal de publicaciones sobre el tema, y, en
nuestro país, la asignación de la responsabilidad del
control de los Ensayos Clínicos al Instituto Nacional
1
a
de Salud (INS) (5), así como la aparición del Código
de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú
-articulado relativo al Trabajo de Investigación, Sección
Segunda, Título I, Capítulo 6 - (6) han aportado sustento
teórico suficiente para que todo investigador conduzca
investigación científica en seres humanos dentro de los
adecuados marcos éticos.
Al estar disponible tal conocimiento para todo profesional
que desee realizar investigación científica en salud,
debemos preguntarnos: ¿Por qué, entonces, aún se
aprecian casos de violación de los principios éticos en
investigación en seres humanos?
Cabe aquí recordar la conocida reflexión de Heráclito:
Por lo tanto, es un deber seguir lo que es común a todos.
Instituto de Ética en Salud, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú
Médico Psiquiatra, Doctor en Medicina.
Recibido: 23-08-10
438
Aprobado: 15-09-10
Pero, a pesar de que el logos* es común, viven los más
como si poseyeran un entendimiento particular.
Una de las posibles respuestas a esta interrogante podría
ser: Porque todos los investigadores reconocen las
reglas éticas generales pero algunos las interpretan de
modo diferente, en virtud de sus valores y experiencias
personales. Y otra, Porque los investigadores conocen
las reglas éticas a nivel intelectual pero no las internalizan
a nivel afectivo. Un investigador puede saber mucho
de ética pero no necesariamente vivenciarla como
responsabilidad personal, recordemos que la ética
no se aprende adecuadamente informándose sino
vivenciándola. Por eso, Apel, –como señalaba Maliandi
en la Maestría Internacional de Bioética, Lima 20022003, UNMSM –vio la necesidad de Complementar las
exigencias propias del principio de universalidad (en
nuestro caso las normas señaladas para la investigación
en seres humanos) con las exigencias que derivan de
las responsabilidades particulares (en nuestro caso la
de los investigadores)” (7).
EL ESTUDIO DE LA CONDUCTA HUMANA
Conviene señalar que, desde el punto de vista del
estudio del comportamiento humano, la conducta de
cada investigador no dependerá exclusivamente de
lo que sabe sino también, de muchos otros factores
complejos. Para clarificar, aunque sea de modo muy
general esta dinámica, nos apoyaremos en dos modelos
explicativos, el de normalidad en salud mental y el del
desarrollo moral del ser humano. Por problemas de
espacio, lo haremos en forma muy resumida.
EL MODELO DE NORMALIDAD EN SALUD MENTAL
Perales, León y Mezzich (8), propusieron un modelo para
explicar la conducta humana normal y patológica. La
tesis plantea que todo ser humano tiene áreas normales
y anormales en su personalidad o, si se prefiere otras
terminologías, áreas no conflictivas y conflictivas, o
maduras e inmaduras. Así consideradas, la normalidad
o anormalidad absolutas resultan utopías clínicas.
La normalidad o anormalidad reales, dependen, más
bien, del balance resultante, positivo o negativo, de la
interacción entre ambas partes. El modelo, aplicado
a la práctica, permite comprender por qué algunos
seres humanos, considerados normales bajo diferentes
criterios de evaluación, pueden, en circunstancias
particulares, desarrollar conductas puntualmente
anormales o desadaptadas, por ejemplo, cuando su
área de inmadurez es específicamente estimulada (por
ambiente corrupto de trabajo, ocasión de ganancias
Ética en investigación
ilícitas especialmente si la persona está bajo presiones
económicas personales, y muchas otras).
EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD Y MORAL
DEL SER HUMANO.
Ortiz ha planteado que el proceso de formación de la
personalidad del homo sapiens, incluyendo su desarrollo
moral, se inicia desde el nacimiento, en la medida que
la información social que su ambiente le provee es
codificada en su neocortex. El niño irá gradualmente
absorbiendo los valores de su cultura y modulándolos
de acuerdo con sus propias experiencias vitales (9). En
tal proceso, la moralización del ser humano permanece
vigente durante toda la vida, pudiendo el hombre, tener
la posibilidad, de acuerdo con su libertad personal, de
modificar su conducta hasta el último de sus días.
Resumiendo, y sobre la base de estos dos modelos,
podríamos decir que la conducta moral del investigador
dependerá, en gran medida, de su propio desarrollo
moral y de las circunstancias en que se dé su acción
investigativa.
¿POR QUÉ SE REQUIERE QUE LA
INVESTIGACIÓN SEA ÉTICA?
Resnik (10) ha señalado varias razones para ello:
• Las normas éticas promueven los objetivos de
investigación, por medio de la búsqueda de la
verdad y del conocimiento así como por el control
del error. Por ejemplo, prohíbe la falsificación de la
información y el uso de datos falsos;
• Promociona los estándares éticos y valores
esenciales para el trabajo colaborativo y la solidaridad
en los equipos de investigación, generando la mutua
confianza entre sus miembros y protegiendo la
autoría de los estudios;
• Las normas convierten a los investigadores en
responsables legales ante el público, especialmente
cuando los proyectos son financiados por el Estado.
La opinión pública necesita confiar en la integridad de
los investigadores para continuar dando su apoyo;
• Muchas de las normas de investigación promocionan
otros valores, tales como el de responsabilidad
social, los derechos humanos, el bienestar de los
animales, el valor de la salud, y otros.
En definitiva, todas las normas, nacionales e
internacionales en ética de investigación, se orientan
directamente a proteger a los seres humanos que
nos permiten utilizar sus organismos como unidades
*A propuesta del autor del presente artículo.
439
de experimentación; sin embargo, al protegerlos,
indirectamente también protegen al investigador y a la
propia institución donde se realiza el estudio.
Sorprendentemente, cuando esta dinámica de protección
y autoprotección parecía clara, Trochim señala con
acierto, que nuestra sociedad atraviesa actualmente por
un periodo de profundos cambios en la comprensión de
lo ético, de tal nivel, que obliga a una revisión profunda
del impacto de sus normas. Estas, que teóricamente
vigilan y evitan que los pacientes sean utilizados como
“conejillos de Indias”, complejizan su aplicación cuando,
por ejemplo, en el campo oncológico, grupos de pacientes
desesperados por la condición terminal de su enfermedad
se asocian en grupos legalmente constituidos, para
ofrecerse a la ciencia exactamente como eso, como
“conejillos de indias”, en una última y desesperada
esperanza de detener el avance de su mal (11).
Por otro lado, si a pesar de los obstáculos, el campo de
la ética de la investigación viene consolidándose, hay
dos áreas sobre las que conviene insistir: que los seres
humanos no son los únicos sujetos de experimentación
a los que hay que proteger; y, que las condiciones
sociales de desigualdad facilitan que hayan seres
humanos en mayor riesgo de ser explotados.
ÉTICA DE LA INVESTIGACIÓN EN ANIMALES
La ética de la investigación, para ser coherente con sus
bases morales, ha debido extenderse a todo ser sintiente,
habiéndose creado los Comités de Ética de Investigación
en Animales o Committee on Animal Research and
Ethics (CARE). De ellos, uno de los más connotados
es aquel que pertenece a la Asociación Psicológica
Americana (12). El objetivo fundamental de su función
reside en delimitar claramente el propósito científico
del estudio que debe estar plenamente justificado para
utilizar animales de experimentación, especialmente
en lo relativo al balance daño/beneficio. Exigencia de
aprobación es que sus potenciales resultados sean
de clara utilidad para el bien de la humanidad o de
la especie estudiada. Solo bajo tales condiciones
debiera avalarse el riesgo, daño o sufrimiento al que se
someterá a los animales seleccionados. La conclusión
es que en investigación con animales debe también
salvaguardarse un nivel responsable, recomendándose
el uso de guías específicas para conducir los estudios
éticamente.
ÉTICA DE INVESTIGACIÓN EN POBLACIONES
VULNERABLES
El Consejo Internacional de Organizaciones de Ciencias
Médicas (CIOMS de sus siglas en inglés), define a las
440
Perales A
personas vulnerables, como: (Guideline 13) Aquellas
que son relativa o absolutamente incapaces de proteger
sus propios intereses. Individuos incluidos en esta
categoría presentan recortada su libertad para dar su
consentimiento o declinar de hacerlo…. (Guidelines
14 y15) incluyendo niños y personas que, a causa de
trastornos mentales o de conducta muestran incapacidad
de dar su consentimiento. Cuando esta situación ocurre,
se requiere la participación de su representante legal.
Otros grupos vulnerables lo constituyen los jóvenes que
son subordinados de un grupo jerárquico de mayores
(estudiantes de medicina o enfermería, personal de
laboratorios farmacéuticos, miembros de las Fuerzas
Armadas,
pacientes
psiquiátricos,
poblaciones
indígenas, ancianos institucionalizados, etc). En estos
casos, especiales consideraciones éticas deben ser
tomadas (3).
En países como el Perú, además, debe considerarse
que poblaciones vulnerables por razón de origen nativo,
extrema pobreza o bajo o inexistente nivel educativo,
reaccionan ante la autoridad del médico o del personal
de salud, con actitudes de extrema pasividad y sumisión,
ampliando así el margen de posibles manipulaciones
en su contra. Una vez más, en estos casos, la moral
responsable del propio investigador es fundamental,
pues la ética de la investigación no se ejercita con la
exclusiva aplicación del Consentimiento Informado condición necesaria pero no suficiente - sino durante
todo el proceso del estudio que solo termina cuando
este es publicado.
OTROS FACTORES
Hans Selye, el lúcido creador de la Teoría General
de Adaptación y del concepto de estrés que tanto ha
servido y sirve en medicina y salud, señala en uno de
sus libros, que en su amplia experiencia de Director
del Instituto de Medicina y Cirugía Experimental de la
Universidad de Montreal, Canadá, hubo de entrevistar a
múltiples postulantes que deseaban trabajar con él como
investigadores. De tales experiencias concluye que, en
general, Los científicos suelen ser muy ambiciosos y
competitivos…. Asimismo, postula que un investigador
debe poseer algunas características personales
esenciales: 1) Honestidad consigo mismo, lograda por
introspección y auto-examen; 2) Autodisciplina mental,
control de su mente orientándola a la acción efectiva;
y, 3) Autodisciplina física, con imposición de un modo
saludable de vida (13).
Ya en lo práctico, podemos señalar que los problemas
éticos suelen surgir cuando el investigador ingresa
a una situación de conflicto de interés, en la cual, un
interés secundario, usualmente vinculado con ganancia
de poder, prestigio o dinero, vence a su interés primario
por la ciencia y quiebra sus controles morales. Conviene
recordar por ello que, desde Aristóteles, sabemos que
toda ética es situacional.
Por ello, resulta realistamente deseable, como
acertadamente señala Arboleda (14): Que a los
investigadores se les debe capacitar también en ética
de la investigación y que (estos) deben estar muy
conscientes de las vulnerabilidades de sus posibles
sujetos. Declaramos nuestro total acuerdo con tal
propuesta, pero quisiéramos señalar que tal capacitación
no debe ser de naturaleza exclusivamente cognoscitiva
sino vivencial.
ÉTICA AUTÓNOMA Y ÉTICA HETERÓNOMA
Los términos autónomo y heterónomo derivan de
vocablos griegos que significan independiente, el
primero, y, distinto, de otro, el segundo. Inmanuel Kant
(1724-1804) los planteó como conceptos básicos en el
campo de la ética. Un hombre obra bien cuando basa
su conducta en un principio universal - imperativo
categórico - válido para todos los hombres, en todas
las circunstancias, tiempo o lugar. El hombre ejerce,
así, su voluntad racional, autónomamente. Pero, en
la práctica, tal accionar estará éticamente limitado
por la ética heterónoma, exigencia que procede de
los otros - incluyendo las ideologías políticas y credos
religiosos. Cuando la norma obedece no al deber en
sí mismo, sino a fines u objetivos impuestos por los
demás, la conducta resulta condicionada, no libre imperativo hipotético. De este modo, si actuamos en
función de principios normativos ajenos a nuestra libre
voluntad estaremos condicionados, obedeceremos a
causas externas y, por tanto, de acuerdo con Kant, será
imposible que nuestras acciones sean genuinamente
buenas y correctas. Nuestro obrar debe ser libre, ajeno
a condiciones, a imposiciones exteriores; debe ser fin
en sí mismo. Por ello, para este autor, el obrar humano
debe ser bueno y correcto, racionalmente justificado e
internamente asumido. Y este buen obrar es lo que Kant
considera como imperativo categórico, guiado por dos
postulados:
Ética en investigación
humana. El hombre actúa siempre mediado por posibles
consecuencias, en un ambiente social que, querámoslo
o no, lo condiciona. A ello debemos agregar lo postulado
por Spinoza: que la naturaleza humana no solo es
racional, pues también está impregnada de sentimientos,
pasiones, deseos, miedos,... que en ocasiones se
sumergen en lo irracional, absurdo o, incluso, aberrante.
Por todo ello, el idealismo de Kant deberá encontrar su
punto de equilibrio con la realidad social, en la que, para
bien o para mal, nos desenvolvemos.
Planteado el problema en esta perspectiva, podemos
resumir diciendo que la ética heterónoma es aquella
que el individuo acepta en virtud de la influencia
externa, generalmente vinculada con el sistema moral
culturalmente impuesto en su sociedad o medio. Es decir,
el sujeto acepta las normas morales que le enseñan sus
otros significativos que teóricamente debieran regir las
buenas conductas en su comunidad. De este modo,
la moral heterónoma, urge la obediencia absoluta a
los principios y normas, aun sin que estos sean bien
comprendidos, bajo la tesis de que tal obediencia
conducirá a las relaciones de buena convivencia y
al desarrollo, no solo de la sociedad sino del propio
individuo.
La ética autónoma, por el contrario, surge como resultado
del proceso de reflexión personal sobre lo bueno y lo
malo en la propia conducta. No se trata de hacer algo
porque nos enseñaron que es bueno sino de hacerlo
porque sentimos y estamos convencidos que lo es. La
ética autónoma induce a las personas a la auto-reflexión
y las conduce a evaluar y asumir la responsabilidad de
sus actos. En la esfera moral, la autonomía implica
una voluntad libre que, mediante la razón, muestra que
ciertos principios morales son correctos.
Podría decirse que actuar exclusivamente por moral
heterónoma, sería cumplir con los principios morales solo
por temor al castigo o interés por el premio, mientras que
hacerlo autónomamente es aceptar que el cumplimiento
de los principios es un deber, y que, en última instancia,
el hombre (el/la investigador/a) en situación de soledad
y total responsabilidad es quien debe decidir sus actos.
ASPECTOS FINALES
•
•
Obra de modo que puedas querer la máxima de tu
acción como ley universal.
Obra de modo que trates a la humanidad, tanto en tu
persona como en la de cualquier otro, siempre como
un fin y nunca como un medio.
A este respecto, debemos reconocer el valor de los
argumentos Kantianos, aunque limitados por la realidad
Desde esta perspectiva y aplicada a los seres humanos
que se desempeñan como investigadores científicos,
las normas, los códigos, las leyes y otras exigencias
de la comunidad científica, constituyen presiones
deontológicas vinculadas a la ética heterónoma.
Los diversos cursos de adiestramiento en ética de
investigación implican ese perfil, y suelen ser muy útiles a
441
Perales A
condición de que no se descuide el desarrollo de la ética
autónoma que, en última instancia, será la única que
garantice la bondad moral de los actos del investigador
durante todo el proceso que dure la investigación, pues,
el hecho que el proyecto apruebe la evaluación de un
Comité de Ética en Investigación, tan solo demuestra
que el investigador o investigadores, tienen las mejores
intenciones de actuar científica y moralmente en forma
adecuada. Pero, de la intención a la obra en sí, el camino
puede ser muy corto y recto o muy largo y tortuoso.
Finalmente, y en la misma perspectiva aristotélica de
buscar soluciones intermedias - puntos de equilibrio - a
los problemas morales, tampoco conviene que la ética
heterónoma reglamente todo; reglamentar la libertad
individual, incluso en materia de fe o pensamiento,
resulta funesto, porque, como nuevamente recordamos
a Spinoza, Legislarlo todo no limita las pasiones ni limita
los sentimientos, incrementa los vicios.
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World Health Organization; 2002.
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good clinical research practice (GCP). Guidance for
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Internacional. Santiago de Chile: Programa Regional de
Bioética, Organización Panamericana de la Salud; 1999.
Correspondencia: Alberto Perales Cabrera
Dirección: Av. Grau 755. Lima 1, Perú.
Teléfono: (511) 6197000
Email: [email protected]
442
SECCIÓN ESPECIAL
¿POR QUÉ AUDITAR A LOS COMITÉS DE ÉTICA EN INVESTIGACIÓN?
Estela Quiroz1
RESUMEN
Los comités de ética en investigación biomédica tienen como responsabilidad asegurar la protección de los participantes
humanos en las investigaciones. Para mejorar la calidad de su trabajo deben someterse a procedimientos de auditoría,
encargadas por los patrocinadores, y de inspecciones por parte de la autoridad regulatoria. A través de dichos
procedimientos se garantizaría que mejoren sus funciones, y así puedan perfeccionar su labor y cumplir de manera
óptima con el objetivo para el que fueron creados.
Palabras clave: Comités de Ética; Auditoría administrativa; Control de calidad; Ensayos clínicos como asunto; Perú
WHY TO AUDIT TO RESEARCH ETHICS COMMITTEES?
ABSTRACT
Ethics committees in biomedical research have the responsibility to ensure the protection of human participants in the
studies. In order to improve the quality of their work they must undergo audit procedures commissioned by the sponsors
and inspections done by the regulatory authorities. Through these procedures, improvement of their functions should be
guaranteed, so they can optimize their tasks and accomplish in the best way the purpose for which they were created.
Key words: Ethics Committees; Management audit; Quality control; Clinical trials as topic; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Los comités institucionales de ética en investigación
biomédica (CEI), son definidos como organizaciones
independientes (consejo de revisión, comité institucional,
regional, nacional o supranacional), integrados por
profesionales médicos científicos y miembros no
médicos/no científicos (1).
Sin embargo la realidad muestra que no siempre los comités pueden cumplir con todo lo que se espera de ellos, debido a muchas causas. Entre las más importantes figuran:
•
•
Su responsabilidad es asegurar la protección de
los derechos, la seguridad y el bienestar de los
seres humanos involucrados en una investigación, y
proporcionar una garantía pública de esa protección, a
través, entre otras cosas, de la revisión y aprobación/
opinión favorable del protocolo de estudio, de la
capacidad del/los investigador/es y lo adecuado de
las instalaciones, de los métodos y materiales que se
usarán, al obtener y documentar el consentimiento
informado de los sujetos del estudio. El estado legal, la
composición, función, los requerimientos regulatorios y
de operación de los CEI pueden diferir entre los países,
pero deben permitir que el CEI actúe de acuerdo con
las Buenas Prácticas Clínicas (BPC) (1).
1
•
•
Carencia de los recursos mínimos necesarios,
muchos
funcionan
en
oficinas
pequeñas,
escasamente acondicionadas (2);
Carencia del equipamiento para archivar los
numerosos documentos que reciben (los que
además de ser archivados adecuadamente, deben
tener garantizada la confidencialidad) (3);
Sus miembros a menudo dedican al comité un
tiempo adicional al trabajo diario que realizan en las
instituciones a las que pertenecen (3);
Muchos no cuentan con la capacitación suficiente
en los aspectos relacionados con la ética de la
investigación (2,3), a pesar de la labor que realiza
la Red de Comités de Ética en Investigación (4), el
Instituto de Ética de la Universidad Nacional Mayor
de San Marcos y el Instituto Nacional de Salud como
instancia encargada de la regulación de los ensayos
clínicos en el Perú;
Médica oftalmóloga, docente de ética y metodología de la investigación, Coordinadora de la Red Peruana de Comités de Ética de la Investigación.
Hospital Nacional Hipólito Unanue. Lima, Perú.
Recibido: 06-07-10
Aprobado: 11-08-10
443
•
•
•
•
Muchas veces no existe ninguna compensación
por el trabajo que realizan, lo que desanima o hace
que los miembros externos falten a menudo a las
reuniones (2,3);
Sufren la presión de más trabajo, cada día es mayor
el número de protocolos nuevos que ingresan
para revisión; además, deben lidiar con un gran
número de reportes de eventos adversos, cartas
de los investigadores, solicitudes de aprobación
de enmiendas, revisión de nuevas versiones de
consentimientos, etc. (5);
Muchos no cuentan al menos con una secretaria
que se encargue de las labores administrativas,
por no mencionar que casi ninguno cuenta con un
administrador que coordine las actividades(2);
Muchos comités tienen reglamento, pero no cuentan
con procedimientos operativos estandarizados
(POE: instrucciones detalladas escritas, para
obtener uniformidad en la realización de una función
específica) (6,7) propios, a pesar de que la guía de
BPC de la Conferencia Internacional de Armonización
(CIARM) es muy clara en recomendar de que los CEI
deberían contar con ellos (8).
El CEI cada día tiene mayores responsabilidades, ya
que además de la consulta ética, educación y revisión
por pares que realiza, se le solicita que cumpla una
función más directa en la revisión de los conflictos
financieros y de interés que pudieran presentarse o que
haga seguimiento de los estudios aprobados (9), lo cual
rara vez logra hacer, y todo esto en el ambiente cada día
más complejo de la investigación biomédica.
Todo lo anterior es más notorio en los países en desarrollo,
pues en ellos muchos comités surgieron como una
necesidad, cuando las investigaciones multicéntricas, en
su mayoría patrocinadas por la industria farmacéutica,
se empezaron a realizar en instituciones locales, para
las cuales las recomendaciones (CIOMS Pauta 3) (10) y la
reglamentación internacional (11) requieren la aprobación
de los protocolos por un comité local, lo que también
figura como requisito en la regulación peruana que
norma la realización de los ensayos clínicos (12).
A esto se suma el hecho de que en muchos países de
la región no existe aún el marco legal necesario que
establezca políticas claras para normar la actividad
de los comités o que, cuando están definidos en la
reglamentación de los ensayos clínicos, su definición
era ambigua (13,14). En consecuencia, vemos que para
constituirse y funcionar, los comités deberían seguir las
recomendaciones estipuladas tanto en las regulaciones
a
Quiroz E
internacionales, como el Código de Reglamentos
Federales, Título 45, Sección 46.103 (11) así como en los
diversos documentos elaborados al respecto (Guía de
Buenas Prácticas Clínicas: E6 (8), Guías europeas para
auditar comités (15,16), o las guías de la Organización
Mundial de la Salud (6,10), e incluso modelos preparados
de POE) (7). Sin embargo, no todos cumplen los
requisitos mínimos establecidos, por lo que en la
realidad el fortalecimiento de los CEI es una necesidad,
ya que funcionan como pueden, y aún no está claro cual
debería ser el organismo encargado de acreditarlos,
auditarlos o inspeccionarlos, para que así se garantice
que sigan procedimientos operativos estándar y el
trabajo que realizan sea cumplido a cabalidad.
Fuentes & Revilla (3) concluyen estableciendo La
necesidad de implementar la acreditación de los CEI,
particularmente en el Perú, como parte de un proceso que
sea factible y adecuado según nuestra propia realidad,
del mismo modo Minaya-Martínez & Diaz-Sandoval (17),
al referirse a la capacidad de evaluación de los ensayos
clínicos por los CEI, sugieren Promover la constitución
de una Comisión Nacional de Ética en Investigación que
registre, acredite y monitorice a los CEI.
El objetivo del presente ensayo es plantear la necesidad
e importancia de que los comités que evalúan los
aspectos éticos de las investigaciones, sean sujetos a
evaluación dentro de un sistema de gestión de calidad,
debido a la gran responsabilidad que tienen con la
sociedad y, en especial, con los participantes en las
investigaciones.
SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD
A nivel empresarial, se define al sistema de gestión de
calidad como una opción para optimizar recursos y lograr
la satisfacción del cliente (18), según la Food and Drug
Administration (FDA) de EEUU, dicha definición aplicada
a la investigación biomédica se refiere a: Las prácticas
formalizadas que definen las responsabilidades del
gerenciamiento, procesos, procedimientos y recursos
necesarios para cumplir con los requerimientos del
producto o servicio, la satisfacción del cliente y la
mejora continua de la calidad (a). Esta es una definición
modificada de la definición previamente establecida por
el European Forum Good Clinical Practices (EFGCP)
que si bien era similar, es un poco menos específica.
Basados en las intenciones de las BPC (8), que son
definidas como: Un estándar internacional de calidad
Mejora continua de la calidad. Actividad recurrente para aumentar la capacidad de cumplir con los requisitos solicitados a través
del esfuerzo para evaluar los niveles de funcionamiento y ejecución de las tareas en un programa o sitio (18).
444
ética y científica para diseñar, conducir, archivar y
reportar ensayos con la participación de seres humanos,
y que la adherencia a estas provee la seguridad sobre la
precisión e integridad de los datos del estudio así como
sobre la protección de los sujetos participantes, surge la
necesidad de la implementación de un sistema de gestión
de calidad, en el ámbito de la investigación clínica.
Todo sistema de gestión de calidad se basa en dos
aspectos fundamentales: aseguramiento de la calidad
(b)
y control de la calidad (c).
A pesar de que ni la FDA ni la Conferencia Internacional
de Armonización establecen como mandatorio los
programas de aseguramiento de la calidad, en el lugar
donde se realizan las investigaciones, se hace mucho
énfasis en el cumplimiento de la Guía de Buenas
Prácticas de Manufactura (GMP), o de Laboratorio y
Tecnología (GLP) (19) y, por supuesto, de las Buenas
Prácticas Clínicas (BPC).
En cuanto a las mecanismos para objetivar y, de algún
modo, asegurar la adherencia a estas buenas prácticas,
existen procesos definidos claramente en el glosario de
la Conferencia Internacional de Armonización (8), tales
como:
Monitoreo. Acto de vigilar el proceso de un estudio clínico
y asegurarse de que este sea conducido, registrado y
reportado de acuerdo con el protocolo, POE y las BPC y
los requerimientos regulatorios aplicables.
Auditoría. Examen sistemático e independiente de las
actividades y documentos relacionados con el estudio
para determinar si las actividades evaluadas fueron
realizadas y los datos fueron registrados, analizados y
reportados con exactitud de acuerdo con el protocolo,
los POE del patrocinador, las BPC, y los requerimientos
regulatorios aplicables.
Ambos procedimientos, por definición, son muy similares,
ambos son responsabilidad del Patrocinador, quien a
través de ellos garantiza un sistema de aseguramiento
y mejora continua de la calidad. En el caso de que en
el monitoreo se detecte alguna falla en los procesos, de
inmediato se puede implementar acciones para corregir
cualquier cosa que pudiera causar algún perjuicio a los
sujetos que participan en las investigaciones; del mismo
modo, cualquier situación que pudiera atentar contra la
Auditoría de comités de ética
calidad de los datos será corregida de inmediato y así
evitar “desastres” como datos fraudulentos, por ejemplo.
En el caso de la auditoría, (realizada por personal de la
empresa o instituciones especializadas contratadas por
el patrocinador), el informe podría conducir al cierre de
un sitio de investigación, al demostrar que, a pesar de las
recomendaciones recibidas en el proceso de monitoreo,
continúa la falta de adherencia a las BPC, y se siguen
poniendo en riesgo la calidad de los datos (objetivo
principal del patrocinador) así como la seguridad de los
participantes en la investigación.
Por otro lado, la auditoría como parte del proceso de
aseguramiento de la calidad y como una necesidad de
proteger a los sujetos humanos que participan en las
investigaciones, es similar a las inspecciones en cuanto
al procedimiento en sí.
Inspección. Se define como la Acción de las autoridades
regulatorias de realizar una revisión oficial de los
documentos, instalaciones, registro y de cualquier otro
recurso que las autoridades consideren esté relacionado
con el estudio clínico y que pueda ser localizado en el
sitio donde se realiza el estudio, en las instalaciones del
patrocinador o de la organización de la investigación
por contrato (OIC) o en otros sitios que las autoridades
regulatorias consideren apropiados (8).
La principal diferencia con las auditorías, como se puede
notar en la definición, es que las inspecciones son
desarrolladas por la autoridad regulatoria, además, que
se realizan generalmente al terminar los estudios, salvo
que durante la realización de estos haya una denuncia
ante la sospecha de que pudieran estar violándose los
derechos o la seguridad de los participantes.
Prácticamente hablando, las agencias regulatorias, los
patrocinadores y las OIC –que los representan muchas
veces–, tienen un gran poder pues pueden cerrar a la
entidad inspeccionada/auditada; y, en el caso de las
inspecciones después de terminados los estudios, rechazar
los estudios propuestos a la FDA, por ejemplo (20).
Los principios de aseguramiento de la calidad/control
de calidad, especialmente aquellos que enfatizan el
“mejoramiento continuo”, sugieren que una auditoría
revela fortalezas y debilidades de los procedimientos
operativos. Tradicionalmente, la auditoría se enfoca
b
Aseguramiento de la calidad. Son todas aquellas acciones planeadas y sistemáticas que se establecen para garantizar que el
estudio se está realizando y que los datos son generados, documentados (registrados) y reportados en cumplimiento con la BPC
y los requerimientos regulatorios aplicables (8).
c
Control de la calidad. Las técnicas y actividades operacionales realizadas dentro del sistema de aseguramiento de la calidad para
verificar que se han cumplido los requerimientos de calidad de las actividades relacionadas con el estudio (8).
445
en la consistencia de la documentación y en la
reproducibilidad de un evento o serie de eventos, vía la
documentación. Sin embargo, el enfoque más reciente
está relacionado con que no deben ser procedimientos
fríos e inconsistentes, sino más interactivos, cuyos
resultados deben ser comunicados no solo a quien los
solicitó sino a los auditados (investigadores, comités
de ética, u otros), para de ese modo contribuir a la
comprensión de los motivos por los que no se adhirieron
a las BPC, y corregir las actividades deficientes (21).
Quiroz E
proteger el bienestar y los derechos de los individuos
que aceptan participar voluntariamente en los ensayos
clínicos. Lo cual constituye una visión más formal de la
relación entre la adherencia (incluyendo las auditorías)
a las BPC y las culturas dentro de las cuales se está
llevando a cabo la investigación.
Así es que, si se considera a los CIE dentro de este
sistema, estos deberían cumplir con las exigencias
requeridas para un óptimo funcionamiento cuyo producto
final garantice la satisfacción de sus clientes: los sujetos
participantes en las investigaciones.
Y, ¿LOS COMITÉS DE ÉTICA?
Con relación a la Guía de Buenas Prácticas Clínicas y a
los procesos de auditoría interna de los comités de ética,
existen pocos reportes y se refieren a las auditorías
llevadas a cabo por compañías externas que determinan
si los comités se adhieren a los requerimientos
regulatorios federales en EEUU (22), muchas de ellas
realizadas a solicitud de la Oficina de Protección para la
Investigación con Seres Humanos del Departamento de
Salud y Servicios Humanos y de la FDA, generalmente,
en respuesta a los cada vez más publicitados casos
enfocados a la incapacidad de los comités de proteger
a los participantes en las investigaciones, ejemplo de
ello son los conocidos casos de Jesse Gelsinger y
Ellen Roche (23), ambos voluntarios en investigaciones
que fueron aprobadas por los respectivos comités, los
cuales, después que estos participantes fallecieran,
fueron inspeccionados y sancionados. Peor aun es el
caso de denuncias periodísticas directas a las agencias
regulatorias, que se supone son las responsables de las
inspecciones, que hacen una clara y directa alusión a la
participación de los comités en presuntas irregularidades
dentro del marco de la investigación clínica (24).
De allí que es importante hacer hincapié en la necesidad de
garantizar la adherencia y el aseguramiento de la calidad
–la adherencia de todos los implicados en la investigación–
no solo los investigadores, y el aseguramiento de todas
las entidades comprometidas en la investigación clínica:
administrativas, legales, regulatorias, bioseguridad,
farmacia, enfermería, manejo de la calidad y el riesgo y,
por supuesto de los comités de ética.
Por otro lado, la protección de los sujetos de
investigación es tan importante que no se la puede dejar
a cargo de los CIE solamente. La idea es que todos
los actores involucrados en la investigación (desde la
autoridad regulatoria, pasando por los patrocinadores,
organizaciones de investigación por contrato, sitios de
investigación, CIE, instituciones académicas, centros
médicos, hasta las organizaciones de la comunidad)
compartan una responsabilidad básica, esta es,
446
En la actualidad hay patrocinadores que consideran
auditar a los CIE a pesar de lo que esto implica, en
relación con la confidencialidad de los resultados de
dichas auditorías o a la conducta que debieran tomar si
se encontrara que estos no funcionan adecuadamente,
así como la falla en apreciar las interacciones entre
el sitio y el comité entre otros posibles hallazgos; los
¿qué?, ¿cuándo?, y ¿por qué?, que comprometen el
valor y la integridad de una auditoría (20).
Así, enfrentados al reto de desarrollar e implementar
terapias novedosas rápidamente, existe una necesidad
seria de considerar las políticas, prácticas y regulaciones
públicas, e institucionales que contribuyan al desarrollo
adecuado de CEI, altamente profesionales y
adecuadamente implementados, e incluso considerar en
las normas la posibilidad de que sean financiados por la
industria (25) a través de entidades que no comprometan
su independencia, de tal manera que los servicios de
los integrantes del comité, que hasta ahora en muchos
casos siguen siendo gratuitos, puedan ser reconocidos
adecuadamente.
Una vez garantizada la logística apropiada para su
funcionamiento y las posibilidades de cumplir con las
funciones educativas de sus miembros, deberían no
solo ser sometidos a procesos de monitoreo interno, o
de auditoría sino que deberían ser inspeccionados por
entidades ajenas a ellos, siguiendo las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud, quienes sin
decir a quien le compete esta tarea hablan del surveyor
y, establecen claramente los mecanismos de control
para los CEI (6).
En nuestros países y asociado al factor cultural
referido a “cumplir por temor a las sanciones”, a la par
de preocuparnos por qué la normativa al respecto sea
aprobada lo antes posible, se debería empezar un
proceso de inspección a todos los comités, con carácter
diagnóstico al inicio, para progresivamente ir implementado
el proceso de mejoramiento de la calidad, para el cual
los comités deberían tender a lograr la acreditación,
proceso por el cual un organismo autorizado reconoce
formalmente que una organización es competente para la
realización de una determinada actividad de evaluación
de la conformidad de su trabajo.
Se dice que la acreditación es un medio de suplantar o al
menos reducir la necesidad de auditar (26). Dependiendo
de cómo la estructura de la acreditación esté instaurada,
particularmente quienes se constituyen en los revisores
frente a los auditores de la entidad de acreditación, ello
podría evitar otro problema para los auditores: ¿hasta
dónde puede un grupo que realiza una auditoría,
compartir información con otros de la misma entidad?
Puesto en concreto: ¿qué tanto puede o podría un
patrocinador compartir información de la auditoría que
hizo a un comité, por ejemplo con otros patrocinadores
u otros comités?
La acreditación se basa en estándares que se derivan
de las regulaciones, guías y mejores prácticas. Las
entidades formales e independientes que se encargan
de acreditar dan la conformidad a aquellos que solicitan
voluntariamente someterse a una acreditación; mientras
las regulaciones y las guías se constituyen en el piso,
o el mínimo, la acreditación intenta codificar más que
la actividad mínima aceptable de la entidad acreditada
para que esta logre la mejor práctica posible.
Lo que constituiría un cambio en los objetivos, ir de
una cultura de adherencia a una cultura de conciencia.
Las implicancias son importantes. La cultura de
adherencia es manejada por las regulaciones y la
cultura de conciencia es manejada por una cultura de
responsabilidad y compromiso profesional compartido.
La implementación no es fácil, es sistemática y lenta,
pero además necesaria (27).
En conclusión, las auditorías o las inspecciones dentro
del marco de la acreditación, constituyen mecanismos
importantes en el proceso de mejorar la calidad de los
Comités de Ética en Investigación en aras de conseguir
su objetivo, brindar la mejor protección a los seres
humanos que participan en las investigaciones.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Florencia Luna por su apoyo en la revisión
del presente ensayo. Al Dr. Percy Mayta-Tristán por el
estímulo que me brindó para su publicación.
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2004.
Correspondencia: Estela Quiroz
SECCIÓN ESPECIAL
REFORZANDO LAS CAPACIDADES EN INVESTIGACIÓN EN
INFORMÁTICA PARA LA SALUD GLOBAL EN LA REGIÓN ANDINA A
TRAVÉS DE LA COLABORACIÓN INTERNACIONAL
Walter H. Curioso1,2,a,b , Patricia J. García1,3,a, Greta M. Castillo4,c, Magaly M. Blas1,a,d,
Amaya Perez-Brumer1,e, Mirko Zimic5,f, Red QUIPU†
RESUMEN
Para mejorar la salud global y bienestar de una población se requiere de recursos humanos capacitados, no solo en
el campo de la medicina y salud, sino también en el campo de la informática. Desafortunadamente, los programas de
entrenamiento e investigación en informática biomédica en países en desarrollo son escasos y poco documentados.
El objetivo del presente trabajo es reportar los resultados del primer Taller Internacional de Expertos en Informática
para la región andina que se llevó a cabo en marzo de 2010 en Lima y que incluye la descripción de nueve casos de
estudio procedentes de instituciones de América Latina. En el taller participaron 23 expertos latinoamericanos, quienes
discutieron la necesidad de entrenamiento e investigación multidisciplinaria en informática biomédica en áreas prioritarias
para América Latina. Además, se estableció la Red QUIPU debido a la necesidad de ampliar y consolidar una red de
investigación y entrenamiento a nivel regional y global.
Palabras clave: Capacitación; Investigación biomédica; Informática médica; Cooperación horizontal; América Latina
STRENGTHENING GLOBAL HEALTH INFORMATICS RESEARCH WITHIN
THE ANDEAN REGION THROUGH INTERNATIONAL COLLABORATION
ABSTRACT
To improve global health and the welfare of a population, skilled human resources are required, not only in medicine and
health, but also in the field of informatics. Unfortunately, training and research programs specific to biomedical informatics
in developing countries are both scarce and poorly documented. The aim of this paper is to report the results from the first
Informatics Expert Meeting for the Andean Region, including, nine Latin American based institutional case studies. This
two-day event occurred in March 2010 and brought together twenty-three leaders in biomedical informatics from around
the world. The blend of practical and experiential advice from these experts contributed to rich discussions addressing
both challenges and applications of informatics within Latin American. In addition, to address the needs emphasized
at the meeting, the QUIPU Network was established to expand the research consortium in the Andean Region, Latin
America, and internationally. The use of these new technologies in existing public health training and research programs
will be key to improving the health of populations in the Andean Region and around the globe.
Key words: Training; Biomedical research; Medical informatics; Horizontal cooperation; Latin America (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
Para mejorar la salud global y bienestar de una población
se requiere, entre otros factores, de recursos humanos
capacitados, no solo en el campo de la medicina y salud,
sino también en el campo de la informática, ya que hoy en
día, la tecnología puede permitir mejoras sustanciales en
diversos aspectos (1). Las tecnologías de la información y
1
2
3
4
5
a
†
comunicación (TIC) tienen el potencial de beneficiar a países desarrollados y países en desarrollo. La Organización
Mundial de la Salud identificó al uso de las TIC como habilidad prioritaria para el desarrollo de los recursos humanos
en salud (2). Además, el uso de las TIC se reconoce cada
vez más como un elemento crucial para la mejora de los
sistemas de salud y como un medio para poder llegar a
alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (2).
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of Washington. Seattle, Washington, USA.
Department of Global Health, University of Washington, Seattle, WA, USA.
Health Information Science. University of Victoria. British Columbia, Canada.
Unidad de Bioinformática-Laboratorios de Investigación y Desarrollo. Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
Médico, Maestro en Salud Pública; b Especialista en Informática Biomédica y Candidato al Doctorado en Informática Biomédica; c Maestranda en
Informática en Salud; d Doctora en Epidemiología; e Becaria de Investigación; f Físico, bioquímico, bioestadístico y Doctor en salud pública.
Ver sección “Miembros de la Red QUIPU” para la lista completa de participantes de la Red.
Recibido: 17-08-10
Aprobado: 08-09-10
449
Así, el desarrollo e implementación de programas de
entrenamiento e investigación en informática biomédica
se convierte en necesidades cruciales para crear
una masa crítica de profesionales adecuadamente
capacitados que respondan a las necesidades locales y
regionales. Entendemos la informática biomédica como
una disciplina científica interdisciplinaria que trata sobre
la información biomédica, los datos y el conocimiento
–su almacenamiento, recuperación, modelamiento
y uso óptimo para la resolución de problemas, toma
de decisiones, prevención y promoción de la salud (3).
En este contexto, podemos subdividir a la informática
biomédica en dos grandes áreas: informática en salud
(ejemplo: aplicaciones clínicas y en salud pública) y
la bioinformática (ejemplo: aplicaciones en procesos
moleculares y celulares).
Además, la colaboración internacional como un fenómeno
propio a la globalización en salud, se constituye en un
componente fundamental para el éxito y sostenibilidad de
muchos programas de entrenamiento e investigación en
informática biomédica (4,5). Un ejemplo de colaboración
entre países desarrollados es el International Partnership
for Health Informatics Education (IPHIE) que es una
asociación que busca promover la educación a través
de la colaboración entre Europa y los Estados Unidos
con programas de capacitación para estudiantes de
posgrado y pregrado en medicina e informática en salud
(http://www.iphie.org).
Desafortunadamente, los programas de entrenamiento
e investigación en informática biomédica en países
en desarrollo son escasos y poco documentados.
Sin embargo, se ha desarrollado algunas iniciativas
sostenibles. Por ejemplo, Brasil ha venido trabajando
programas en informática en salud en las últimas
décadas, donde se han desarrollado cursos e
investigaciones colaborativas entre instituciones como
la Universidad de Sao Paulo y la Universidad de Harvard
(6)
. Esta colaboración interinstitucional ha sido promovida
por el programa Informatics Training for Global Health
(7)
del John E. Fogarty International Center (FIC) de los
Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos,
centro establecido en 1968 para la promoción de la
salud global (http://www.fic.nih.gov).
En Perú, la Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH) en el año 2009, recibió financiamiento del FIC
para desarrollar el proyecto QUIPU para la promoción
de investigación y la formación de profesionales en
informática biomédica y salud global, y que busca
convertirse en un Centro de Excelencia de la más alta
calidad en la región andina. Quipu, que significa nudo
en quechua, es un sistema ancestral usado por los incas
en los Andes para registrar y distribuir información. El
450
Curioso WH et al.
proyecto QUIPU (http://www.andeanquipu.org) es
liderado por la UPCH con la participación del U.S.
Naval Medical Research Center Detachment (NMRCD)
en Lima, la Universidad del Cauca en Colombia y la
Universidad de Washington en Seattle (USA).
Los objetivos del Proyecto QUIPU son:
• Desarrollar e implementar oportunidades de
entrenamiento a corto y largo plazo, en informática
biomédica para la salud global en la región andina;
• Comprometer a nuevos investigadores en la región
andina, para realizar investigaciones en informática
en salud y bioinformática; y
• Expandir y consolidar una red de investigación en la
región andina, promoviendo la colaboración sur-sur,
y de las universidades colaboradoras en USA y otras
instituciones.
Recientemente, el proyecto QUIPU desarrolló el primer
taller de expertos latinoamericanos en informática
biomédica. El objetivo del presente trabajo es reportar
los resultados del primer taller internacional de expertos
en informática para la región andina que se llevó a cabo
en Lima y que incluye la descripción de experiencias
sobre entrenamiento e investigación en informática
biomédica con casos de estudio.
TALLER DE EXPERTOS
El “Taller de Expertos Latinoamericanos en Informática
para la Salud Global” se llevó a cabo el 26 y 27 de
marzo de 2010 en Lima, Perú. Expertos de América
Latina y los Estados Unidos se reunieron para compartir
experiencias, con la intención de desarrollar relaciones
de colaboración, generar ideas sobre las necesidades y
prioridades de investigación y discutir las necesidades
de entrenamiento en informática biomédica.
En el taller participaron 23 expertos de América Latina
(Perú, Colombia, Argentina, Uruguay, Venezuela,
Ecuador y Chile) y de Estados Unidos, en el cual se
reunieron para discutir las prioridades de currículo e
investigación y las posibilidades de colaboración en
América Latina. La discusión se enfocó en las siguientes
áreas: problemas y necesidades con respecto a
la investigación y entrenamiento en informática
biomédica en la región andina y América Latina;
currículo en informática biomédica para la región, y el
trabajo multidisciplinario en informática biomédica. La
conferencia concluyó con un resumen sobre lo que
fue discutido en los días previos. Detalles el evento se
encuentra disponible en el siguiente enlace: http://www.
andeanquipu.org/index.php?option=com_content&view
=article&id=51&Itemid=74&lang=es.
CASOS DE ESTUDIO
A continuación se presenta un resumen de los nueve casos presentados por los participantes latinoamericanos.
INFORMÁTICA EN SALUD EN EL PERÚ:
EL PROGRAMA AMAUTA
En Perú, el campo de la informática biomédica está
emergiendo (8). Uno de los programas de entrenamiento
en informática biomédica que merece destacar es
el programa AMAUTA, desarrollado para capacitar a
profesionales de la salud en la aplicación de la informática
para la salud (9). En este programa colaborativo
participaron la Universidad Peruana Cayetano Heredia
(UPCH), la Universidad Nacional Mayor de San Marcos
y la Universidad de Washington (UW) en Seattle,
Washington, USA, con el apoyo del FIC (9). El programa
fomentó el desarrollo de la Unidad de Informática en Salud
en la UPCH constituida por un equipo multidisciplinario
de profesionales dedicados a la investigación y desarrollo
de las TIC aplicados a la salud.
Durante el período 1999-2009, se organizó en Lima cuatro
cursos cortos en los años 2000, 2001, 2005 y 2008 en los
cuales se entrenó a más de 200 profesionales de la salud
(10-12)
. Los dos primeros cursos trataron temas referentes
a la informática médica y la informática de salud pública.
Los dos últimos cursos trataron temas referentes a
la informática médica, informática de salud pública y
bioinformática. Desde el año 2005, se agregaron temas
sobre bioinformática debido a la creciente demanda de
entrenamiento en bioinformática en el Perú (11).
Además, se entrenó a profesionales peruanos a nivel
de maestrías y doctorados en la UW. En el año 2009,
la red de colaboradores se expandió y se convirtió en el
proyecto QUIPU. La UPCH promueve la colaboración
efectiva sur-sur en el adiestramiento y la investigación
en informática biomédica. Una estrategia, actualmente
en desarrollo, es un Centro de Excelencia para el
entrenamiento e investigación en informática biomédica
para la región andina y de América Latina.
BIOINFORMÁTICA EN EL PERÚ:
EL CASO DE LA UPCH
El programa de entrenamiento e investigación
en bioinformática en la UPCH se sustenta en las
actividades académicas y de investigación de la Unidad
de Bioinformática de la Facultad de Ciencias y Filosofía.
Estas actividades han venido realizándose desde el año
2003 hasta la fecha. El desarrollo de la bioinformática
en la UPCH corresponde fundamentalmente al uso y
al desarrollo de herramientas especializadas aplicadas
Investigación en informática para la salud
a resolver problemas diversos tanto en ciencia básica
como aplicaciones en salud. El equipo de investigación
de la Unidad de Bioinformática está integrado por
físicos, químicos, matemáticos, bioestadísticos,
ingenieros y biólogos. Desafortunadamente, esta
interacción se ve limitada por una barrera de “lenguaje”
entre los profesionales de las ciencias biomédicas y los
científicos/ingenieros no-biológicos, como consecuencia
de las actuales currículas. Esta barrera ha venido
disminuyendo en los últimos años con la participación
más activa y colaborativa entre estudiantes selectos
de distintas instituciones. Así, cada vez con mayor
frecuencia se encuentra que estudiantes de diferentes
disciplinas están comenzando a trabajar juntos.
Los cursos sobre la bioinformática ofrecidos en la UPCH
incluyen los temas de análisis de secuencia, modelamiento
molecular, química computacional, ingeniería de
proteínas y enzimología; más recientemente ensamblaje
y anotación de genomas. Además, se tiene diversos
cursos complementarios que incluyen las matemáticas,
la física, la química, la informática y la programación
como curso avanzado. Los futuros cursos organizados
por el proyecto QUIPU incluirán: diseño avanzado
racional de los medicamentos, bioinformática avanzada
y biotecnología en la biomedicina. Los cursos integrados
son fundamentales en la bioinformática, biotecnología,
informática y salud. El entrenamiento y la investigación
en bioinformática involucran a un equipo multidisciplinario
en el que cada individuo tiene diferentes habilidades y
capacidades, con el fin de permitirles trabajar en proyectos
de salud, uno de ellos es la aplicación del reconocimiento
matemático de patrones y análisis de imágenes para
el soporte del telediagnóstico de la tuberculosis y el
desarrollo de una plataforma con tecnologías móviles
para la transmisión de información (13).
INFORMÁTICA MÉDICA EN COLOMBIA: EL
CASO DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA Y LA
UNIVERSIDAD DEL CAUCA
La Universidad de Antioquia ofrece una Maestría en
Ciencias Biomédicas con énfasis en informática médica,
la cual es actualmente ofrecida exclusivamente a
profesionales de la salud. Sin embargo, la universidad
está planeando ofrecer un programa de maestría en
informática de la salud a partir del 2011, el cual podrá ser
cursado por profesionales de otras disciplinas. Los cursos
ofrecidos en este programa incluyen: introducción a la
informática para la salud, telemedicina, representación del
conocimiento biomédico, y diseño de interfaces gráficas
para e-Salud. La Universidad de Antioquia ofrece también
un certificado de posgrado en informática médica el cual
es apoyado por el Centro de Ciencias de la Salud de la
Universidad de Texas en Houston.
451
La Universidad del Cauca, por su parte, no cuenta
con un programa oficial de posgrado en informática
biomédica, pero ofrece una Maestría y un Doctorado en
Ingeniería Telemática, los cuales cuentan con un área
de investigación en e-Salud. Este programa es ofrecido
exclusivamente a profesionales de la ingeniería, y es
apoyado por el eHealth Competence Center Regensburg
en Alemania (http://www.ehcc.de). Como resultado del
proyecto QUIPU, la Universidad del Cauca planea ofrecer,
a corto plazo, una maestría en Ciencias Biomédicas, la
cual incluirá una línea de énfasis en informática biomédica
y, a mediano plazo, una maestría en Informática de
Salud. Las actividades de investigación en informática
biomédica en Colombia están respaldadas por más de
50 grupos de investigación en áreas relacionadas con la
informática para la salud, bioinformática y bioingeniería.
Cabe destacar los desarrollos en telemedicina logrados
por la Universidad Nacional en Bogotá, la Universidad
de Caldas, la Fundación Cardiovascular de Colombia y
la Universidad del Cauca (14).
INFORMÁTICA EN SALUD DE LA UNIVERSIDAD
JAVERIANA EN COLOMBIA
El proyecto ENRICH: Enhancing Research and
Informatics Capacity for Health Information in
Colombia, establece una colaboración internacional
entre la Universidad de Pittsburgh y la Universidad
Javeriana en Bogotá, con el objetivo de incrementar
la capacitación en el campo de la informática en salud,
enfocándose en la investigación clínica. Así, se ha
establecido una asociación con el Departamento de
Epidemiología Clínica y Bioestadística (DCEB) de la
Universidad Javeriana. Dentro de este departamento,
se desarrollará un centro de informática médica como
recurso regional para el entrenamiento en el país y
como centro de apoyo para el programa ENRICH. La
Universidad de Pittsburgh, con su experiencia en los
temas de informática biomédica, construirá un programa
integrado para educar a un grupo de investigadores
en informática de salud y en métodos avanzados de
investigación pertinentes a las necesidades de salud
en Colombia.
El objetivo de este programa es establecer la
infraestructura para la creación de un programa de
entrenamiento formal en informática médica, bajo los
auspicios de la DCEB en la Universidad Javeriana.
Además, se proponen desarrollar aplicaciones
informáticas en una serie de proyectos en el área de
la investigación en trauma, como parte de proyectos
que viene financiados por el FIC en Colombia desde
el 2006. Estos estudios podrían tener un potencial
impacto frente a los problemas de salud pública en
Colombia.
452
Curioso WH et al.
INFORMÁTICA MÉDICA EN ARGENTINA: EL CASO
DEL HOSPITAL ITALIANO DE BUENOS AIRES (HIBA)
En 1998, el HIBA comenzó a implementar un sistema
de información de salud, con el cual actualmente se
maneja toda la información relacionada con la asistencia
sanitaria clínica y administrativa. Como parte del
proyecto denominado Itálica, se creó un Departamento
de Informática en Salud en el 2001 con la participación de
más de 110 personas, entre ellas médicos, profesionales
de tecnologías de información y técnicos. En el año
2000 se crea el Programa de Residencia de Informática
Médica, de cuatro años de formación, con el objetivo de
desarrollar recursos humanos en la informática médica
(15)
. El objetivo principal del programa es capacitar a los
médicos para ser el enlace entre la asistencia sanitaria
y las tecnologías de la información en el ciclo de vida de
sistemas de información sanitaria. Los graduados de la
residencia son líderes en su campo.
El curso “Sistemas de información en los sistemas
de salud: Introducción a la Informática Biomédica”
se enmarca dentro del proyecto 10x10 coordinado
por la Asociación Americana de Informática Médica
(AMIA) (16). La finalidad del curso es introducir a las
personas que trabajan en distintas organizaciones
de la salud en el complejo mundo de los sistemas de
información, y que conozcan cómo las tecnologías de la
información colaboran en mejorar la calidad, seguridad
y costo-efectividad de la atención médica. El curso
se dicta sobre una plataforma de e-learning (16). Las
modalidades de enseñanza empleadas en el curso,
incluyen conferencias, paneles de discusión, lecturas
recomendadas y autoevaluaciones. Hasta agosto de
2010 más de 600 alumnos se han enrolado en el curso.
INFORMÁTICA EN SALUD EN URUGUAY
El proyecto FEMI, que es apoyado por el Banco
Interamericano de Desarrollo, tiene como objetivo
mejorar la eficiencia en la atención de la salud mediante
el uso de las TIC (17). Para lograr esto, es necesario que
haya coordinación interdisciplinaria en cada una de las
23 instituciones de FEMI y el centro de referencia central.
Hasta el año 2010 se formaron masivamente diferentes
perfiles profesionales. Además, se implementó una
estrategia basada en un entrenamiento enfocado
al usuario final, tomando en cuenta la necesidad
de profesionales capacitados (eventualmente 2800
médicos y más de diez mil empleados). El curso
introductorio 10 x 10 en línea basado en los sistemas
de información de salud (aproximadamente 150 horas
de curso), fue desarrolladlo por AMIA y adaptado
para el Hospital Italiano de Buenos Aires. En total, 72
profesionales tomaron el curso entre 2008 y 2009. En
conclusión, el entrenamiento en informática fue posible
en Uruguay a través de la colaboración con instituciones
académicas de nivel nacional y regional, utilizando
modelos presenciales y modalidades de aprendizaje
en línea. Es necesario formar líderes capacitados para
implementar exitosamente y manera amplia los sistemas
de información clínica (17).
INFORMÁTICA EN SALUD EN VENEZUELA
En Venezuela, específicamente en el Estado Zulia, el
primer programa de informática biomédica entrenó a 300
personas, incluyendo profesionales de salud de varias
áreas (médicos, nutricionistas, enfermeras, técnicos
radiólogos, administradores de salud, etc.), en el marco
de un proyecto de Automatización de Instituciones
de Salud del Estado. En marzo de 2010, se realizó el
primer diplomado que se encuentra administrado por
el instituto IUTEPAL, junto a la Asociación Venezolana
de Informática en Salud. El diplomado presentó a los
estudiantes con conocimientos prácticos y experiencia
para abordar los desafíos y proveer soluciones eficaces.
A través del conjunto de habilidades técnicas y científicas,
los estudiantes se convertirán en profesionales de éxito
y líderes de procesos de cambio en el campo de la
informática biomédica.
El diplomado busca involucrar a los estudiantes en
la informática biomédica y ofrece visitas guiadas a
diferentes centros. Los temas tratados en el diplomado
incluyen: diseño de aplicaciones en salud, gestores
de implementación de aplicaciones, desarrollo de
sistemas de código abierto, mantenimiento técnico de
los equipos (hardware y software), ingeniería de redes y
cómo asumir el liderazgo en los centros de salud para
organizar el cambio en el ámbito tecnológico. Muchos
de los graduados tienen ahora una función importante
dentro de las instituciones que están involucradas en
numerosos proyectos de automatización en el ámbito
hospitalario. Otros graduados se han convertido en
líderes en los sectores de la salud e ingeniería. Los
graduados capacitados en informática biomédica incluyen
a médicos que se encuentran trabajando como directores
de hospitales, jefes de los servicios de áreas clínicas,
residentes, enfermeras, técnicos y personal de apoyo.
INFORMÁTICA EN SALUD EN ECUADOR
La informática en salud en Ecuador está emergiendo,
promovida por universidades y por la Asociación
Ecuatoriana de Informática Médica (inactiva desde
hace cuatro años). Se ha desarrollado proyectos en
telesalud por más de diez años, en varias provincias
para llevar salud a comunidades remotas y crear
enlaces educativos y asistenciales. La Universidad de
San Francisco de Quito, ofrece Informática de la Salud
para los estudiantes de medicina, como parte la carrera
dentro del curso de investigación. Otros programas en
la universidad ofrecen cursos de telemedicina. Existen
proyectos de colaboración en telemedicina y telesalud
en los Andes del Ecuador.
Otros proyectos de colaboración que usan software
basado en web para teleconsultas y para el entrenamiento
a profesionales en medicina y promotores de salud de la
comunidad, se encuentran en curso en las provincias de
Chimborazo, Cotopaxi y próximamente en Esmeraldas. El
curso en telemedicina incluye interconectividad y redes.
Existen planes para involucrar la telemedicina en
las actividades curriculares de pregrado y posgrado,
coordinadas con el Ministerio de Salud y aplicadas a las
prácticas rurales y rotaciones de los médicos en hospitales
públicos. Los planes futuros incluirán una maestría de
telemedicina e informática médica que involucrará la
colaboración virtual con instituciones internacionales.
INFORMÁTICA BIOMÉDICA EN CHILE
La informática biomédica es una disciplina que en
Chile se ha desarrollado de manera poco organizada.
La mayoría de las iniciativas en este campo han sido
motivadas por la necesidad de implementar este
tipo de tecnologías en lugar de ser el producto de
una planificación cuidadosa. De la misma manera, la
formación de recursos humanos con conocimientos
avanzados en la disciplina ha sido escasa, con poca
inversión en la producción de especialistas. Hasta la
fecha de esta publicación, solo existe un programa
técnico, de entrenamiento a nivel de pregrado en
informática biomédica en el país. Dicho programa, de
cuatro años de duración, es dictado por el Instituto
Profesional y Centro de Formación Técnica DuocUC
y el título ofrecido es el de Tecnólogo en Informática
Biomédica. La segunda iniciativa, actualmente en fase
de planificación, ha sido liderada por académicos de la
Universidad de Heidelberg, la Universidad de Chile y la
Pontificia Universidad Católica de Chile. A partir del año
2011 el Centro Heidelberg para América Latina, ubicado
en Santiago de Chile, ofrecerá cursos de verano y una
Maestría en Informática Biomédica. Dicho programa
tendrá dos especializaciones, la primera estará centrada
en la Informática en Salud –con énfasis en la gestión de
la información sanitaria– y la segunda estará centrada
en la bioinformática y el procesamiento de imágenes
biomédicas –con énfasis en el procesamiento de la
información y técnicas computacionales y estadísticas
complejas–. Los alumnos podrán contar con doble
titulación en Chile y en Alemania lo que permitirá también
la internacionalización de sus egresados (18).
453
TALLERES DE DISCUSIÓN SOBRE
ENTRENAMIENTO Y PRIORIDADES
DE INVESTIGACIÓN EN INFORMÁTICA
BIOMÉDICA EN LA REGIÓN ANDINA Y
AMÉRICA LATINA
El debate en grupo se estructuró en las siguientes áreas:
necesidades y problemas en materia de formación en
informática biomédica en la región andina y América
Latina; cuestiones específicas acerca de los planes de
estudios y el nivel de interacción multidisciplinaria. Los
participantes fueron divididos en dos grupos en los que
tenían que responder a preguntas preestablecidas.
1. NECESIDADES Y PROBLEMAS EN EL
ENTRENAMIENTO EN INFORMÁTICA
BIOMÉDICA
Uno de los principales problemas identificados fue
que no hay suficientes fondos para la educación en
informática biomédica y estos programas son costosos.
Si bien la demanda de estudiantes está aumentando,
existe una falta de programas bien establecidos y
materiales de calidad en nuestro idioma. No existe
suficiente difusión y comunicación a nivel global
respecto a los programas educativos que existen en
la región andina y América Latina, entre facultades e
instituciones a nivel local o regional. Existe una falta
de acuerdo con las nomenclaturas. Se requiere de
una estandarización en los elementos básicos de la
educación y de definiciones. La homologación de créditos
entre programas de diferentes países latinoamericanos
es un desafío por enfrentar. Debería tenerse en cuenta
iniciativas como la del Espacio Latinoamericano y del
Caribe de Educación Superior (http://www.oui-iohe.org/
campus/eles/eles/). Por último, no existen iniciativas
gubernamentales con visión a largo plazo (agravada
por la alta rotación de funcionarios del gobierno). Para
superar estos obstáculos es necesario tener en estos
programas, recursos humanos bien calificados para
la enseñanza. Otra estrategia es adaptar a nuestro
medio los recursos y programas ya existentes, como
la Acreditación Europea de Manejo de Ordenador
(European Computer Driving Licence, ECDL).
Además, la mayoría de programas se basan solo
en la teoría, de tal manera que existe una necesidad
de incorporar prácticas y, cuanto más sea posible,
que el estudiante tenga la oportunidad de desarrollar
trabajo de campo y de socializar los resultados de sus
investigaciones. Dado que muchos de los estudiantes
proceden de diferentes disciplinas, es necesario definir
de manera específica el perfil del estudiante. También
es importante crear alianzas para trabajar juntos y lograr
una mejor comunicación.
454
Curioso WH et al.
2. CONOCIMIENTOS, HABILIDADES Y
COMPETENCIAS PARA EL ENTRENAMIENTO
Con el fin de mejorar la investigación y la formación
de profesionales en informática biomédica en la región
andina y América Latina, los conocimientos, habilidades
y competencias que se necesitan dependen de la
realidad de nuestro entorno. Por lo tanto, se debe definir
cuidadosamente los requisitos en base a los problemas
locales. Se debe desarrollar aplicaciones prácticas,
similares al estilo europeo de aprendizaje, que hace
hincapié en la investigación. Por ejemplo, se puede crear
un programa de residentes en informática clínica o una
residencia con formación de estudiantes no médicos.
Además, debemos ser capaces de tener la capacidad
de enseñar el valor agregado de las soluciones
informáticas, que respondan a las preguntas: ¿por
qué lo estamos haciendo? y ¿cuáles son las ventajas
de uso de estos sistemas? La asesoría personalizada
también debería ser implementada y evaluada. Además,
establecer redes de colaboración es importante a nivel
local (entre universidades y instituciones) pero también
con instituciones internacionales (universidades y
centros de investigación). Asimismo, es útil revisar las
experiencias de otros programas y aprender de ellos. Es
decir, evaluar que es lo que sí o no funcionó y aprender
de estas experiencias para poder evitar o poder expandir
estas lecciones y aplicarlas a nuestro medio.
Además, tiene que haber un proceso sistemático de integración, los que serán los mecanismos de nivelación para
personas de diferentes disciplinas. Una propuesta es ofrecer un curso de introducción a la informática biomédica
que incluya bases de datos y conceptos de programación
para los profesionales de la salud y, a su vez, un curso
de introducción a las ciencias biológicas, tales como terminologías en salud y temas de salud global para profesionales relacionados con las ciencias de la computación
e ingeniería. También se discutió que los temas comunes
para todos los profesionales debieran incluir: procesos
asistenciales tales como la gestión y un curso de administración. Además, debería existir también un énfasis en la
formación en investigación, que podría incluir temas como
metodología de la investigación, búsqueda bibliográfica
en bases de datos, lectura crítica de la literatura, escritura
de proyectos de investigación, ensayos clínicos y conceptos de ética de la investigación en humanos.
La evaluación de los alumnos y egresados no solo debe
ser a corto plazo, sino además al largo plazo, para así
determinar el impacto que han tenido los alumnos en su
trabajo y su vida académica. El éxito de un estudiante se
debe medir no solo en donde está trabajando en determinado momento, sino también en el número de publicaciones y proyectos financiados. Otro punto por tomar en
cuenta es determinar los roles de las personas que vamos
a entrenar. La asociación IMIA (International Medical Informatics Association) publicó a principios del año 2010,
un documento revisado con recomendaciones acerca de
las competencias que deben poseer los estudiantes con
relación al entrenamiento en informática biomédica (19).
3. RECURSOS HUMANOS Y PERFIL DEL
ESTUDIANTE
Los recursos humanos necesarios provienen de las
ciencias de la salud, ciencias sociales, informática y las
ciencias básicas. Por lo tanto, estos profesionales podrían
incluir por ejemplo a: médicos, odontólogos, biólogos,
microbiólogos, enfermeras, informáticos, registradores,
administradores,
bioestadísticos,
bibliotecólogos,
epidemiólogos, psicólogos, sociólogos y antropólogos.
Otro aspecto que se discutió en el taller, fue la
necesidad de evaluación continua de los egresados de
los programas de educación en informática biomédica.
El programa AMAUTA ha reportado previamente la
evaluación de los cursos cortos no solo al finalizar cada
curso sino también mediante el seguimiento a seis
meses de finalizado el curso (11).
El perfil de los candidatos a nivel de posgrado incluye: ser
competentes en inglés y tener un conocimiento similar
al de la Internacional Computer Driving License (ICDL).
Además, el solicitante deberá reunir otras cualidades
como tener una mente inquisitiva, iniciativa, imaginación
y ser inquieto intelectualmente.
4. PRIORIDADES DE INVESTIGACIÓN EN
INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Se discutió la necesidad de desarrollar nuestras
propias evidencias, ya que los resultados encontrados
en otros países no podrían aplicarse necesariamente a
nuestro contexto, pues tienen diferentes necesidades
y cultura. Las áreas de investigación discutidas fueron
amplias: salud pública, gestión en salud, telemedicina,
salud móvil (mHealth), bioinformática, medicina,
enfermería y toma de decisiones. Además, a fin de
promover nuestras actividades y aprender de estas
experiencias, hay que aprender a escribir propuestas
de subvención y escribir artículos científicos. También
tenemos que formar alianzas de investigación.
5. MECANISMOS DE FINANCIACIÓN PARA
LOS PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO E
INVESTIGACIÓN EN INFORMÁTICA BIOMÉDICA
Los mecanismos de financiación deben centrarse
en la obtención de subvenciones, pero se discutió
la necesidad de encontrar mecanismos para la
sostenibilidad. Esto puede ser obtenido a través
de fundaciones, fuentes del gobierno (a través
del Ministerio de Salud, Ministerio de Educación,
Ministerios de Transportes y Comunicaciones, etc.),
sector público y privado. También se deben promover
el desarrollo de patentes y, en el caso de trabajar con
programas de código abierto, se puede desarrollar los
mecanismos de “Software como Servicio” (Software
as a Service, SaaS).
6. EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
Se concluyó que en cada país la conformación
de equipos es diferente. Por ejemplo, en Uruguay el
equipo multidisciplinario se compone de médicos,
secretarios, enfermeras y administradores. En
Colombia está compuesto de ingenieros, antropólogos,
enfermeras, y biólogos. Ecuador cuenta con ingenieros
y médicos que desarrollan proyectos de telemedicina
en zonas rurales. Perú cuenta con una amplia gama
de profesionales que incluyen a físicos, matemáticos,
bioestadísticos, ingenieros de sistemas, biólogos,
obstetrices y médicos.
DISCUSIÓN
Hemos descrito la experiencia del primer taller
internacional de expertos en informática biomédica en
la región andina que revisa nueve casos de estudio y
discute la necesidad de entrenamiento e investigación
multidisciplinaria en informática biomédica en áreas
prioritarias para América Latina.
Uno de los aspectos que se discutió con profundidad,
fueron los desafíos que tienen que enfrentar los
profesionales de salud en América Latina para el uso y
aplicación eficiente de las TIC. Por ejemplo, los bajos
recursos, la sobresaturación de tiempo y el poco tiempo
para tomar cursos de entrenamiento, son algunas de
las barreras. Similares situaciones se ha reportado en
otras regiones, como África del Este. Por ejemplo, en
una encuesta realizada por Braa et al. en Mozambique,
determinaron que el principal obstáculo para el uso
de las TIC en salud fue un bajo nivel de calificación y
de educación en el manejo de sistemas informáticos
aplicados a la salud (20).
Los talleres en grupo reflejaron que los países de América Latina comparten los mismos retos y necesidades.
Además, es importante definir competencias para los estudiantes y se tiene que determinar qué método de enseñanza se aplica mejor en nuestro medio. Brasil es un buen
ejemplo; las universidades brasileñas han tenido éxito en
455
atraer a profesionales de diferentes áreas (6,21,22) y, en muchos casos, cada estudiante tiene un supervisor principal y
un cosupervisor. Esto permite estimular al estudiante provocando una experiencia enriquecedora para el estudiante
y el profesorado. El trabajo en equipo y los proyectos en
equipo son esenciales y permiten la promoción de las colaboraciones sur-sur, muy necesarias en nuestra región.
Además, en muchas situaciones sucede que los
recursos humanos están pobremente capacitados en
el uso de tecnologías para el cuidado de la salud. Braa
y Muquinge han señalado que debido a los escasos
recursos humanos y los pobres conocimientos sobre
las mejores prácticas de desarrollo de sistemas
informáticos en salud, no se puede realmente
aprovechar el potencial que las TIC pueden ofrecer en
el campo de la salud (23).
A pesar que sabemos que impartir cursos cortos es
una estrategia popular en muchos países de América
Latina, existen otras estrategias de aprendizaje como
los sistemas de e-learning usados en otros países (24).
Finalmente, hay que mencionar la importancia de las
colaboraciones entre países desarrollados y países en
desarrollo, y también dentro de los propios países en
desarrollo, como se ha visto en una serie de proyectos
que han sido mencionados en los casos de estudio
(por ejemplo, el programa AMAUTA). Este tipo de
colaboraciones son promovidas en América Latina
a través de la Federación Regional de Informática de
la Salud para América Latina y el Caribe (IMIA-LAC).
Podemos promover no solo la colaboración norte-sur,
sino también la colaboración sur-sur, como se ha hecho,
por ejemplo, en el campo de las tecnologías móviles
aplicadas a la salud, o mHealth (25).
Curioso WH et al.
América Latina y en el extranjero. La idea de la Red
QUIPU es expandir y consolidar una red de investigación
en la región andina, promoviendo la colaboración sursur, y de las universidades e instituciones colaboradoras
a nivel global.
La Red QUIPU, con la ayuda de sus colaboradores,
espera extender la visión multidisciplinaria de la salud
global y la investigación en informática biomédica en
América Latina. La teoría y práctica se vincularán a
través del centro QUIPU con la ayuda de herramientas de
entrenamiento que serán ofrecidas de manera presencial
y a distancia para los investigadores, profesores y
estudiantes a través de diferentes herramientas en línea,
como boletines, página web, páginas wiki y blogs. El
uso de estas nuevas tecnologías en entrenamiento y la
investigación en informática biomédica será fundamental
para mejorar la salud de las poblaciones en la región
andina y en todo el mundo.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todos los participantes nacionales e
internacionales del Taller Internacional, en especial
a los miembros del “Scientific Advisory Board” del
proyecto QUIPU que participaron en el taller: Oscar
Feo (Organismo Andino de Salud); Sherrilynne Fuller
(University of Washington); Robert Gilman (Johns
Hopkins University); Arthur Gruber (Universidad de São
Paulo); Humberto Guerra (Universidad Peruana Cayetano
Heredia); Henry Harman (Fulbright Perú); King Holmes
(University of Washington); Ann Marie Kimball (University
of Washington); Peter Myler (University of Washington); y
Jiajie Zhang (University of Texas - Houston). Agradecemos
también al equipo organizador, en particular a la Lic.
Melina Zevallos, coordinadora del proyecto QUIPU, y a la
Lic. Claudia Morales de la UPCH.
LA RED QUIPU
Como resultado de la reunión y la necesidad de
formar colaboraciones nació la Red QUIPU. Esta Red
se ha establecido debido a la necesidad de ampliar y
consolidar una red de investigación para vincular a los
investigadores en la región andina, de América Latina
y universidades e instituciones de los Estados Unidos
y el extranjero. Esta red incluye representantes del
programa Fogarty Informatics Training for Global Health
(7)
. La página web de la QUIPU Red estará disponible
en el siguiente enlace: http://red.andeanquipu.org. El
sitio web incluirá información sobre las actividades y las
instituciones colaboradoras de la Red QUIPU.
Tenemos el propósito de fortalecer la Red QUIPU
añadiendo más socios e instituciones de países de
456
MIEMBROS DE LA RED QUIPU
Osmán J. Argüello (Asociación Venezolana de
Informática en Salud, Venezuela); Daniel Capurro
(Universidad Católica de Chile, Chile); Alvaro Margolis
(Federación Médica del Interior, Uruguay); María T.
Mijares (Telemedicina, Ecuador); Paula Otero (Hospital
Italiano de Buenos Aires, Argentina); Juan Puyana
(Universidad Javeriana, Colombia y University of
Pittsburgh Medical Center); Álvaro Rendón y Carlos
Hernán Sierra (Universidad del Cauca, Colombia);
Investigadores del Proyecto QUIPU: Magaly M. Blas
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú); Cesar
P. Cárcamo (Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Perú); Walter H. Curioso (Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Perú); Patricia J. García (Universidad Peruana
Cayetano Heredia, Perú); Andrés G. Lescano (US Naval
Medical Research Center Detachment, Peru); Diego M.
López (Universidad del Cauca, Colombia); Mirko Zimic
(Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú).
Este trabajo contó con el apoyo del Proyecto QUIPU
– UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty
International Center/National Institutes of Health (FIC/
NIH), proyecto: D43TW008438 y parcialmente por el
proyecto R01TW007896 financiado por el FIC.
Los autores declaran no tener conflictos de interés en
la publicación de este artículo.
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Correspondencia:Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430,Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
457
SECCIÓN ESPECIAL
GLOBALIZACIÓN, EL PROYECTO CAMISEA Y LA SALUD DE LOS
MATSIGUENGAS
Paola Torres-Slimming1
RESUMEN
La globalización ha sido consecuencia de una importante apertura de las economías, conseguida mediante la reducción
de los obstáculos al comercio, y la eliminación de los controles de capital y de las restricciones cambiarias. El impacto
del Proyecto Camisea en la economía peruana ha despertado gran interés y polémica con respecto al futuro impacto
social y económico nacional y, especialmente, en la población Matsiguenga que se encuentra ubicada en los Lotes 88 y
56 donde se realiza la extracción de gas. La zona de explotación de gas de Camisea, ofrece el desafío de un problema
sanitario complejo no solo por los impactos y riesgos producto de la explotación de hidrocarburos; sino también por una
herencia de precariedad económica y sanitaria que se ha acumulado de otras épocas. Al mismo tiempo, esta zona ofrece
la oportunidad para replantear el sistema de salud pública en función de la realidad indígena. Para que la globalización
tenga efectos positivos sobre la salud es necesario tomar acción en los determinantes sociales de inequidad y pobreza;
asegurando los intereses de los países en desarrollo y de las poblaciones vulnerables.
Palabras clave: Población indígena; Salud indígena; Industria del Petróleo; Salud ambiental; Perú (fuente: DeCS
BIREME).
GLOBALIZATION, THE CAMISEA PROJECT AND THE MATSIGENKAS HEALTH
ABSTRACT
Globalization has been the consequence of an important opening of the economies, achieved through the reduction in the
obstacles to commerce, elimination of the capital controls and exchange restrictions. The impact of the Camisea Project
in the Peruvian economy has aroused great interest and controversy with respect to the future social and economic
national impact, and especially, in the Matsigenka population, located in the 88 and 56 lots, where gas extraction is
being done. The area of Camisea gas exploitation offers the challenge of a complex sanitary problem, not only because
of the impacts and risks produced by the hidrocarbon exploitation, but also due to a legacy of economical and sanitary
precariousness that has accumulated from other times. At the same time, this area offers the opportunity to rethink
the public health system according to the indigenous reality. It is necessary to take action in the social determinants of
inequity and poverty in order to reach the positive effects the globalization can have in health, ensuring the interests of
developing countries and vulnerable populations.
Key words: Indigenous population; Indigenous health; Petroleum industry; Environmental health; Peru (source: MeSH NLM).
INTRODUCCIÓN
QUE ES LA GLOBALIZACIÓN
La globalización incluye aquellos procesos que
contribuyen a intensificar la interacción humana en un
amplio rango de esferas (económica, política, social,
ambiental) a través de las fronteras espacial, temporal y
cognitivo que, históricamente, han separado a individuos
y sociedades (1). La principal fuerza impulsora del
proceso de globalización acaecido en los dos últimos
decenios es el factor económico; siendo el comercio
internacional un aspecto clave. En dicho proceso ocurre
1
la internacionalización de la producción y el consumo, así
como de valores y costumbres, a través del movimiento
de capital, trabajo, tecnología e información (2). Otra
de las características de la globalización es que los
cambios que ocurren son sumamente violentos y alteran
rápidamente las relaciones económicas, políticas,
sociales y culturales dentro de las que nos habíamos
acostumbrado vivir.
Una definición un poco más amplia la brinda Uril Beck
quien diferencia tres términos: globalidad (relativo a la
sociedad mundial, multidimensional, multicéntrica y
política), globalización (en referencia a la intensificación
Médica, Diplomado en Medicina Tropical e Higiene, Magister en Control de Enfermedades Infecciosas. Facultad de Medicina,
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Recibido: 07-03-08
458
Aprobado: 18-08-10
de la transnacionalización de fenómenos de diferente
orden) y globalismo (que designa la ideología liberal de
expansión del mercado único) (3). En líneas generales,
existe un mayor consenso que la globalización es un
proceso extremadamente complejo y es una coevolución
interactiva entre lo tecnológico, cultural, económico,
institucional, social y ambiental determinada por:
a) Determinantes
institucionales:
infraestructura,
políticas públicas especialmente en la salud y
servicios;
b) Determinantes
económicos:
comercios y desarrollo económico;
infraestructura,
c) Determinantes socio culturales: cultura poblacional,
infraestructura social, conocimientos de las
interacciones sociales y estilos de vida social;
d) Determinantes ambientales: ajustes ecológicos,
bienes y servicios ecológicos, ambiente físico para
agua y alimentos (4).
La globalización no es un fenómeno nuevo, ya que el
intercambio entre distintas culturas ha sucedido desde
siempre, quizás la diferencia fundamental sea la rapidez
con la que ocurren y el impacto inmediato.
¿CÓMO LLEGAMOS AL FENÓMENO DE
GLOBALIZACIÓN Y HACIA DÓNDE VAMOS?
La globalización y los cambios en las corrientes entre
las distintas fronteras fueron precedidos y fueron
consecuencia de una importante apertura de las
economías, conseguida mediante la reducción de los
obstáculos al comercio y la eliminación de los controles
de capital y de las restricciones cambiarias.
Según Franco, para algunos, la globalización corresponde
a una fase de expansión, aceleración e intensificación
de las relaciones sociales capitalistas, en la cual la lucha
de clases es el factor causal y determinante; pero para
otros, el desarrollo tecnológico ha acelerado la velocidad
de transmisión de conocimientos, información, bienes y
servicios, y aseguran que esta es la base del fenómeno
de globalización y el detonante de todos los demás
procesos (3).
Así mismo, se debe resaltar que dentro del fenómeno
de expansión y de la economía de mercado, observamos que al mismo tiempo ocurre una globalización de
los valores e ideologización (colonización del mundo de
la vida por los subsistemas de la economía y la administración de políticas) con una pérdida de soberanía de los
Estados (5). Sumado a estos factores, el escenario mundial evidencia claramente grandes bloques económicos
y políticos aliados a Estados periféricos empobrecidos
y marginados.
Camisea y salud a los matsiguengas
Aquellos que defienden el proceso de globalización,
señalan también beneficios político- culturales, como
la lucha contra la violación de los derechos humanos,
la corrupción y la opresión de los gobiernos (3,5). Así
como el acceso a ciertos bienes en forma masiva y a la
posibilidad de ingresos económicos que permitan, bajo
políticas adecuadas, inversión en salud. En oposición
a este planteamiento de Feachem (3), algunos autores
sugieren que la globalización ha provocado profundos
cambios culturales que son fuente de conflictos en todo
el mundo.
Además, señalan que múltiples fuerzas en el mundo
están generando grandes cambios internacionales y
nuevos arreglos institucionales; factores todos, atados
al internacionalismo de la globalización, dependiendo
cada vez mas del comercio internacional, del mercado
financiero y de las transnacionales (3,5,6). Es claro que
dentro de la lógica expansiva del capital, los bienes y
servicios públicos se convierten en ámbito de mercado.
Entre estos bienes se encuentran la salud, educación y
pensiones. Al entrar estos servicios como productos del
mercado, el Estado empieza a tener un menor poder y
pierde su capacidad de garantizar los derechos sociales,
entre ellos el derecho mismo a brindar salud.
GLOBALIZACIÓN, SALUD Y POBREZA
La salud es una condición y resultado a la vez de los
procesos políticos: la salud como derecho y la salud
como situación. En ambos casos estamos recurriendo
a los determinantes políticos de la salud (2,7). La salud
refleja más que una simple suma de factores de riesgo
del estado de salud de sus individuos. También indica
las características colectivas de la historia social
de la población, su legado cultural, material y sus
circunstancias ecológicas (1,8). En líneas generales;
la población interactúa con dos amenazas a la salud
pública; degradación ambiental y la globalización
económica. En cuanto a la economía es innegable que
el crecimiento desequilibrado producto del “mercado” ha
agrandado aun más la brecha social.
Bhalla y Lapeyre definen el concepto de pobreza no solo
en su dimensión económica sino en su dimensión social.
De este modo, la pobreza no siempre implica exclusión,
las personas pueden ser pobres y no estar excluidas de la
satisfacción de ciertas necesidades básicas, y viceversa,
debido posiblemente al aislamiento geográfico o cultural
(9)
. Alfabetismo, acceso a vivienda, salubridad, alimentos,
y urbanización son determinantes importantes del estado
de salud que interactúa con la pobreza.
Globalizar la salud, literalmente significa poner la
salud en una dimensión global, reflejando las nuevas
459
relaciones del orden mundial e implicando nuevos
desafíos, pero también nuevas oportunidades (5,10,11),
aquellos países que invierten en programas públicos y
ambientales, así como en infraestructuras reguladoras
que equilibran los determinantes de la salud presentan
un mejor perfil económico (5-10).
Un proceso de globalización centrado realmente en
la salud solo se puede conseguir asegurando que los
intereses de los países en desarrollo y de las poblaciones
vulnerables estén plenamente representados en los foros
internacionales de decisión a nivel local como mundial.
Es importante tomar acción en los determinantes
sociales de inequidad y pobreza (12-16).
GLOBALIZACIÓN Y SALUD DE
COMUNIDADES MATSIGUENGAS
BREVE RESUMEN HISTÓRICO DE LA ZONA DE LOS
MATSIGUENGAS Y EL PROYECTO CAMISEA
Los yacimientos San Martín y Cashiriari, ubicados en
la zona del Bajo Urubamba (zona del río Urubamba
comprendida entre el Pongo de Mainique y la confluencia
con el río Tambo), distrito de Echarate, provincia de
La Convención, región Cusco; habitada por población
principalmente Matsiguenga y conjuntamente conocidos
como Bloque 56 y 88 Camisea; albergan una de las
más importantes reservas de gas natural no asociado
en América Latina y son diez veces más grandes que
cualquier otra reserva de gas natural en el Perú.
El Proyecto Camisea consiste en la exploración y
explotación de estas reservas, la construcción y
operación de una serie de instalaciones de superficie
y de dos ductos, un gasoducto para gas natural y un
poliducto para líquidos de gas natural, una planta de
transformación en Pisco para la exportación de gas
líquido, más la planta receptora en Lurín y la red de
distribución para gas natural en Lima y Callao. En febrero
de 2000, mediante una licitación pública internacional, el
Gobierno Peruano adjudicó la licencia para la explotación
de los hidrocarburos de Camisea al consorcio liderado
por Pluspetrol Perú Corporation S.A. con la participación
de Hunt Oil Company of Perú L.L.C., SK Corporation y
Tecpetrol del Perú S.A.C. (100% propiedad del Grupo
Techint), con una licencia por 40 años.
El impacto del Proyecto Camisea en la economía
peruana es de gran magnitud y se estima un incremento
anual del PBI de 0,8% en promedio. El valor presente
(en dólares del 2007) del impacto del Proyecto Camisea
sobre el PBI habría superado los US$ 4000 millones
durante el periodo 2000-2006, y sobrepasaría los US$
460
Torres-Slimming P
11 000 millones en el largo plazo (2007-2033). A estos
beneficios se suma el ahorro de los consumidores de gas
natural y de energía eléctrica y los efectos en las cuentas
fiscales y en la balanza comercial de hidrocarburos (17).
El déficit en la balanza de hidrocarburos del país se
reduciría en un 39%, se calcula que el gasto nacional
de energía bajará en 16% y los ahorros esperados en
la industria por la sustitución energética se estiman
en US$1 900 millones. Para los presupuestos de los
gobiernos locales, los nuevos recursos en regalías de
acuerdo con la Ley de Canon vigente significarían el
60% del presupuesto actual (18,19).
LÍNEAS DE BASE EN SALUD EN LA ZONA
En 1996 con la intención de obtener datos basales sobre la situación de salud en la zona, la compañía Shell
(empresa que realizó trabajos de prospección sísmica
y perforación en la zona del bajo Urubamba) solicitó al
Real Instituto para Los Trópicos, Países Bajos, la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), el Ministerio de Salud (MINSA) y la ONG PISAP, la evaluación
del estado de salud a través de una línea de base en
la zona de Camisea. En aquel entonces se encontró la
prevalencia de 11% de portadores de hepatitis B (HBs
Ag+). Debido al tamaño muestral, los resultados de
1996 no fueron concluyentes, pero sugirieron que la
hepatitis B (VHB) era una infección endémica y de importancia en salud pública en el área. Estos resultados
planteaban que un aumento en la migración de trabajadores a esta zona podría determinar un incremento en
el riesgo de infección por VHB, así como por hepatitis
delta. A partir de este estudio se sugirió la implementación del programa de vacunación contra VHB priorizando la población infantil y a los trabajadores que
ingresen a dicha área.
En octubre de 2003, la UPCH a solicitud de la empresa
Pluspetrol (19), evaluó el impacto en la salud del Proyecto
en los miembros de dos comunidades nativas ubicadas
dentro de la llamada zona de influencia directa del
Proyecto: Cashiriari y Segakiato y dos fuera del área de
impacto directo: Mayapo y Puerto Huallana, así como
la efectividad de las medidas de control y mitigación
de impactos que la empresa y el MINSA tenían
implementados.
Los resultados de este estudio (19), muestran una
situación de salud inadecuada con grupos poblacionales
en situación de pobreza, y por lo tanto, en estado de
vulnerabilidad social y económica. Tanto la morbilidad
como la mortalidad se deben principalmente a
enfermedades infecciosas, parasitarias y carenciales. La
desnutrición infantil es el problema más serio de salud
en ambas zonas, ya que la prevalencia fue de 42,1% en
la zona de impacto y de 46% en la zona de control. En
niños menores de un año la desnutrición aguda afectó
el 25%, lo que indica que este grupo estaría afectado
por cuadros infecciosos a repetición. En el grupo de 1 a
5 años se incrementó tanto la desnutrición aguda (que
fluctúa entre el 25 al 40% según el grupo de edad) como
la desnutrición crónica, que alcanza niveles cercanos al
80% en niños de 4 a 5 años.
Así, según la clasificación de Waterlow, esta población
infantil estaría en los grupos de enanos adelgazados,
cifra que varía en un 28% entre la zona de impacto del
proyecto y la de control (no impactado por el proyecto), o
entre las cuatro comunidades evaluadas. Existe una alta
tasa de infección por hepatitis B, con 43% zona de impacto
y 58,9% en la zona de control. En un estudio previo de la
zona realizado en 1996 se realizaron recomendaciones
con respecto a la vacunación para hepatitis B en la
población general. Desde esa fecha el MINSA a través
del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) ha
logrado implementar adecuada cobertura de vacunación
en población infantil, usualmente superiores al 90% pero
insuficiente en la población adulta (20-22).
ESCENARIO POLÍTICO EN LA ZONA DE CAMISEA
El Estado Peruano, a partir del Proyecto Camisea, se
ha colocado en la delicada obligación de garantizar y
velar junto con la empresa, los impactos ambientales
en el área de influencia del Proyecto; respetar los
derechos de las poblaciones afectadas, negociar el
correspondiente pago de las compensaciones que
hubiese a lugar y controlar la posible migración en
territorios comunales, integrando estrategias de control
de acceso y monitoreo entre los diferentes actores del
Proyecto Camisea.
A través del Ministerio de Energía y Minas, el Gobierno
ha organizado el Grupo Técnico de Coordinación
Interinstitucional (GTCI) para el Proyecto Camisea, a
fin de garantizar la protección ambiental del área de
influencia del proyecto, velar por los valores étnicosculturales de las comunidades nativas ubicadas en el
área de influencia del proyecto y contribuir a generar
el desarrollo sostenible de las comunidades (D.S.1202002-PCM).
Además, el Gobierno Peruano ha recibido del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) un préstamo de 5 millones de dólares, para poder cumplir sus compromisos con
dicho organismo referentes a mecanismos de seguridad
ambiental y social y para fortalecer al GTCI, que tiene
como objetivo general velar por el estricto cumplimiento
de los compromisos ambientales y sociales asumidos por
los consorcios privados, así como prevenir los posibles
impactos indirectos a generarse durante la fase de construcción y que pueden seguir desarrollándose durante la
etapa de operación. Por otra parte; Transportadora de
Gas del Perú (TGP) y Pluspetrol están comprometidas
en minimizar los factores potenciales de migración inducida hacia el Bajo Urubamba, que podría provocarse a
partir de las actividades relacionadas con el Proyecto así
como a compensar económicamente a las comunidades
nativas por el uso del territorio (ejemplo: perforación de
pozos, construcción de plantas de transformación, campamentos temporales, etc); “servidumbre de paso” en el
caso de instalación de ductos (que incluye indemnización
por el uso de la tierra, los recursos sobre ella y compensación por el tiempo que no podrá ser utilizada); los impactos en el tráfico fluvial en el río Urubamba; y los daños
no previstos en los recursos naturales donde se desarrolla el Proyecto.
Los territorios de las comunidades nativas involucradas
en el proyecto, se encuentran reconocidas bajo la
reforma del artículo N.º 189 de la Constitución Política
del Perú de 1993, Capítulo IV del Régimen Agrario y de
las Comunidades Campesinas y Nativas; artículo N.º 8
del Decreto Ley 22175- Ley de Comunidades Nativas
y de Desarrollo Agrario de las regiones de selva y ceja
de selva; Convenio 169 OIT –aprobado por el Perú con
Decreto Ley N.º 26253–, como entidades territoriales, y
como tales integran la organización política administrativa
del Estado peruano.
Estas comunidades están representadas por dos
federaciones, el Consejo Matsiguenga del río
Urubamba (COMARU) y la Central de Comunidades
Nativas Matsiguengas (CECONAMA). Más de
12 comunidades en la región del Bajo Urubamba
pertenecen a la Asociación Interétnica de Desarrollo
de la Selva Peruana (AIDESEP), el organismo madre
reconocido nacionalmente e internacionalmente como
el representante de los pueblos indígenas del Perú.
AIDESEP es miembro de la COICA (Coordinadora de
las Organizaciones Indígenas de la Cuenca Amazónica).
Otras comunidades pertenecen al Consejo Nacional de
Áreas Protegidas (CONAP) (23).
A raíz de la explotación existen nuevos participantes
(empresas, ONG, dependencias estatales, organismos
financieros internacionales), como organizaciones que
aportan en la regulación de los impactos del medio
ambiente; una de ellas es Oxfam América, representantes
de World Wildlife Fund, Amazon Alliance, Wallace Global
Fund y la Conferencia de Obispos Católicos de Estados
Unidos (22-24).
Los principales actores en salud para la zona son la
Red y Microrred Salud del MINSA, grupos ELITE, las
461
organizaciones indígenas agrupadas en COMARU
y CECONAMA, los líderes de las comunidades, y la
principal empresa de la zona (Pluspetrol) a través
de áreas especializadas que trabajan el tema de
comunidades indígenas y salud (19,20,22).
AMENAZAS Y OPORTUNIDADES PARA LA ZONA DE
CAMISEA, BAJO URUBAMBA
Los hallazgos del estudio realizado por la Universidad
Peruana Cayetano Heredia el 2003 (19) y otros reportes
como los realizados por el mismo MINSA para AISEDEP
(20-24)
dan cuenta de una precaria situación de salud en
las comunidades, con un servicio de salud, precario
también, ofrecido exclusivamente por el MINSA, con
presencia de la Misión Dominica y ayuda limitada de
algunas Organizaciones no Gubernamentales (ONG) en
las comunidades nativas mencionadas previamente.
Efectivamente, existe un conjunto de riesgos y daños
para la salud que la población de la zona asocia con
la explotación gasífera de diversas compañías. En
respuesta, Pluspetrol ha implementado un adecuado
control
de
enfermedades
inmunoprevenibles,
enfermedades trasmitidas por vectores (malaria,
Leishmaniasis, fiebre amarilla, dengue), enfermedades
de transmisión sexual y otras, como la rabia. Los
principales beneficiados son los trabajadores y, a través
de ellos, se intenta orientar a la población nativa para
la aplicación de un estricto programa de educación y
prevención (19,20,22).
Pluspetrol firmó un convenio de cooperación con el
MINSA en el 2002. La infraestructura de la microrred de
Camisea en el 2003 es deficiente y sin equipamiento,
hecho reconocido por el MINSA (19,20). La cadena
de frío en la zona es cuestionable en operatividad.
Existen limitaciones de la comunicación y referencia y
contrarreferencia de la microrred, limitaciones en las
vías de transporte, de personal y de salud intercultural.
En los últimos años, las actividades preventivas en el
Bajo Urubamba se limitaron a intervenciones puntuales,
básicamente en campañas de vacunación y a los Grupos
itinerantes ELITES. Por otro lado, la capacitación a
promotores voluntarios y parteras es escasa y de dudosa
calidad, no obstante el interés de estas personas.
En términos de aportes económicos y sociales a nivel
local, los pobladores del área también se sienten
desilusionados. Las comunidades visitadas por la
delegación, reportaron que aún esperan la inversión de
las ganancias del gasoducto en escuelas y hospitales
locales (25). Esta clase de infraestructura se necesita con
urgencia, según los dirigentes de COMARU (Consejo
Matsiguenga del Río Urubamba). Los oficiales del
462
Torres-Slimming P
gobierno y del consorcio del gasoducto reportaron que 22
millones de dólares en utilidades fueron desembolsados
a la municipalidad de Echarate en 2005, pero los pueblos
indígenas del área no han visto cómo se ha invertido
este dinero. El BID, que tiene como misión el desarrollo
económico y la reducción de la pobreza, y que facilitó 75
millones de dólares para el proyecto, ha reconocido que
la capacidad del gobierno local para administrar y gastar
el dinero de las ganancias es escasa.
Con respecto al medio ambiente, la política de la empresa
ha sido prohibir a los trabajadores a practicar la caza y la
pesca en la zona. Se intenta también evitar la presencia
de comerciantes en la zona de impacto del proyecto. Sin
embargo, en una reciente visita a la región de Camisea
organizada por Oxfam América, representantes de World
Wildlife Fund, Amazon Alliance, Wallace Global Fund, y
la Conferencia de Obispos Católicos de Estados Unidos;
encontraron a los representantes de las comunidades
seriamente preocupados por el medio ambiente, en
particular, por los peces (25). La empresa ha optado por
compensar a las comunidades por los impactos debidos
al tráfico en el río Urubamba, pero, al mismo tiempo,
niegan que el proyecto haya tenido algún impacto en la
población de peces (26).
En cuanto a la percepción de las comunidades indígenas
acerca de la presencia de Pluspetrol en la zona, esta
no es de un absoluto rechazo. Consideran que es una
oportunidad de desarrollo ya que el Estado ha mostrado
un inusitado interés en la zona (antes no había ocurrido),
y valoran que exista una iniciativa en apoyar la zona.
Sin embargo, tampoco hay un apoyo incondicional
porque reconocen que las explotaciones pueden afectar
directamente su salud e influenciar sobre la aparición de
enfermedades (19).
Son evidentes los cambios en el estilo de vida de las
poblaciones estudiadas en su vestimenta, viviendas y
algunos artefactos electrodomésticos, al mismo tiempo,
se ha deteriorado la higiene de la vivienda, la dieta alimenticia y se ha incorporado el consumo de cerveza y
de otras bebidas alcohólicas (19-22,27,28), situación que se
ha dado en otros lugares de la Amazonía expuesta a
proyectos de explotación de gas y petróleo (29-33). Hay
una inadecuada eliminación de excretas y de residuos
sólidos, y aparición de nuevos residuos no biodegradables o de degradación a largo plazo. A nivel familiar, se
notan cambios en los valores y formas de control social
propios de la cultura tradicional matsiguenga. Procesos
de aculturización y de cambios asociados con la búsqueda de nuevas identidades se iniciaron hace décadas
(24)
, pero la coyuntura actual los está acelerando; observándose pérdida de respeto al anciano y a la autoridad
familiar, violencia de los hijos hacia los padres; actos
Tabla 1. Potenciales oportunidades y amenazas del Proyecto Camisea.
Potenciales oportunidades
Potenciales amenazas
Ingresos económicos para el país.
Cambios sociales y culturales en la zona.
Beneficios directos, sociales y económicos a la población, que
reconoce que la presencia del proyecto es una oportunidad para
un posible crecimiento sostenido en la zona.
Riesgos directos a la salud, como la introducción de nuevas
enfermedades infecciosas como Influenza, HIV, infecciones de
transmisión sexual.
Potencial reinversión en temas sanitarios en la zona de
Camisea.
Riesgos en salud ambiental, con posible
enfermedades trasmitidas por vectores.
Participación multilateral de las empresas involucradas en
conjunto con el Estado y otras organizaciones. Por ejemplo,
acción conjunta entre el MINSA y la empresa Pluspetrol para
manejar temas de salud.
Pérdida de identidad de la población, proceso de aculturación.
Empoderamiento de los actores sociales frente a las negociaciones
por el uso de los recursos naturales y responsabilidad de los
diversos actores en el Proyecto Camisea, el cual llevaría a tener
un mayor cuidado a las decisiones que se tomen de aquí en
adelante.
En el supuesto escenario que no se lleven a cabo los
planes acordados con respecto a la responsabilidad social y
compensación económica a las comunidades impactadas por
el Proyecto, la decepción de la población puede tornarse en un
factor de violencia política y social.
Posibilidad de conocer mejor la realidad sanitaria de la zona
mediante estudios de base e incorporar programas de salud
intercultural en la zona.
Migración como posible fuente de riesgo a la salud, por ejemplo,
cambios de estilos de vida nocivos (alcoholismo, drogas,
prostitución).
incrento
de
Posibilidad del Estado de ser un auténtico representante de
la nación, transformándose en un intermediado estratégico
eficiente, afianzando su autonomía y soberanía estatal.
delictivos (robos menores), e incumplimiento de ciertos
rituales. Por ejemplo, la Defensoría del Pueblo describe
violaciones a los derechos de las personas nativas de
la zona y elabora 12 recomendaciones dirigidas al Congreso de la República para estudiar las posibilidades de
mejorar la gestión socioambiental de este tipo de proyectos por parte del Estado (34).
CONCLUSIONES
La globalización junto con el gas de Camisea es un
hecho; está ahí y no se debe tratar de enfrentarla, sino de
cambiarla. Incluso la postura rígida de algunas ONG que
antes lideraban el movimiento antiglobalización vienen
hablando de la “globalización alternativa”. Plantearse otras
globalizaciones de orden social, político y jurídico puede,
por el contrario, resultar alentador para la humanidad y
necesarias para encarar el globalismo económico. La
alternativa estaría dada por la defensa y el aseguramiento
de los derechos económicos y sociales; el punto de
discusión está en quién los debe garantizar. Los globalistas
plantean que no debe ser el Estado-nación, sino los
actores transnacionales que apenas empiezan a emerger
o a constituirse como tales; generando un marco normativo
sobre justicia distributiva y transnacional, garantizada por
los Estados. En tal sentido, se debe promover formas y
espacios de coordinación e intercambio de opiniones entre
los tres actores vinculados con la temática de salud de la
zona (Estado, empresa y población). Cada uno de ellos
tiene una genuina preocupación por el problema de salud,
pero su acercamiento requiere de una mayor estructura y
sistematización.
Más allá de la polémica y de los giros hacia donde se
quiera enfocar el tema, la zona de Camisea ha estado
abandonada mucho antes que suceda el fenómeno
de la globalización (19,22). Sin embargo, en las últimas
décadas la presencia de inversionistas ha impulsado
al Estado a ejercitar su capacidad de negociación no
solo ante los nuevos escenarios económicos y de
comercio, sino ante la opinión pública con respecto al
futuro de la zona. Es pues evidente que Camisea es un
nuevo espejo de nuestra realidad nacional e imagen
internacional.
El Proyecto Camisea tiene potenciales amenazas
así como beneficios para la población en términos de
desarrollo y salud (Tabla 1). Tenemos la posibilidad de
generar un recurso importante tanto para el país como
para las poblaciones de Camisea, con un sistema de
salud precario, y puede ser escenario de un nuevo
modelo de atención que deberá reforzar y potenciar el
rol familiar en el cuidado de la salud, al igual que el rol
de los agentes comunitarios. Así mismo, deberá estar
centrado en la satisfacción de la necesidad de una salud
adecuada de las personas, las familias y la comunidad, y
abarcar todas sus dimensiones: promoción, prevención,
recuperación y educación en salud.
Todo esto depende mucho de la capacidad de
articulación y de negociación de los principales actores
463
involucrados. Un Estado paternalista ha demostrado su
ineficacia y el total perjuicio hacia los propios recursos
en las poblaciones.
Es preocupante el impacto social y la emergencia de
enfermedades, productos del proceso de exploración y
explotación del gas en la zona por el proyecto Camisea.
A este factor se suma el proceso de aculturación
lo cual conlleva a nuevos conceptos en salud los
cuales no necesariamente generan en la población un
sensación de bienestar (15,16,21,23). Debemos realmente
entender el proceso de adaptación subyacente de las
comunidades, intentar un diálogo para poder, escuchar
sus necesidades y brindar modelos en salud claramente
definidos y acorde a las necesidades en la zona.
Para alcanzar estos objetivos se requiere de una fuerte
participación del Estado, de las empresas y del Ministerio
de Salud, coordinando los siguientes pasos a seguir y
velando porque este proyecto no termine siendo tema
de una nueva y triste historia de los Andes Centrales y la
Pasco Corporation, tema de aquel Redoble por Rancas
de Manuel Scorza.
Este trabajo se realizó con apoyo del Programa
Salud Global Perú, un grant financiado por el Fogarty
International Center, United States National Institutes of
Health (5R25TW007490).
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Environ Res Lett. 2007; 2: 045006.
Correspondencia: Paola Alejandra Torres Slimming
Dirección:Av. Honorio Delgado 430. Urb. Ingeniería, San Martín
de Porres. Lima, Perú.
Correo electronic: [email protected]
465
REPORTE DE CASO
PROBABLE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIRUS DE LA
INFLUENZA A (H1N1): A PROPÓSITO DE UN CASO
Rubén D. Vásquez1,2,a,b, Víctor M. Chávez1,2,a,b, Iris E. Gamio2,3,a,c, Richard I. Muñoz2,3,a,c,
Marcos F. Polar2,3,a,c, Raúl Montalvo1,2,d, Eduardo Ticona1,2,3,a,b
RESUMEN
Se reporta el caso de un recién nacido varón, producto de embarazo de 36 semanas, con diagnóstico de neumonía
congénita y examen confirmatorio de infección por el virus de la influenza A (H1N1), sin ningún otro tipo de contacto
sospechoso. La madre ingresó al hospital con insuficiencia respiratoria y antecedente de proceso gripal de cinco días
de evolución, durante los primeros días de la pandemia en el Perú. Por la evolución grave del proceso respiratorio, se
le administró ventilación mecánica para luego ser sometida a cesárea por sufrimiento fetal agudo y oligoamnios. Se
confirmó en la madre infección por el virus de la influenza A H1N1 epidémico y tuberculosis pulmonar.
Palabras clave: Virus de la influenza A subtipo H1N1; Transmisión vertical de enfermedad infecciosa; Trabajo de parto
prematuro; Neumonía viral; Sufrimiento fetal (fuente: DeCS BIREME).
PROBABLE VERTICAL TRANSMISSION OF THE INFLUENZA VIRUS A
(H1N1): APROPOS OF A CASE
ABSTRACT
We report the case of a male newborn, product of a 36 week pregnancy, with diagnosis of congenital pneumonia and
with a confirmatory test for influenza A (H1N1) virus, without any other suspicious contact. The mother was admitted to
the hospital with respiratory failure and the history of a flu-like episode of 5 days of evolution, during the first days of the
pandemic in Peru. Due to the severe evolution of the respiratory process, assisted ventilation was given to her and then
a cesarean section was performed due to acute fetal distress and oligoamnios. The mother was later confirmed as a case
of epidemic influenza A (H1N1) and pulmonary tuberculosis.
Key words: Influenza A virus, H1N1 subtype; Infectious disease transmission, vertical; Obstetric labor, premature;
Pneumonia viral; Fetal distress (source: MeSH NLM).
tes, tienen un riesgo aumentado de sufrir complicaciones (2).
INTRODUCCIÓN
Desde el inicio de la pandemia del virus de la influenza
A (H1N1) en el 2009, más de 70 países han reportando
casos de infección humana, cuyo número ha aumentado progresivamente. El primer caso importado diagnosticado en el Perú fue el 15 de mayo de 2009 en una
joven peruana que retornó al Perú procedente de Nueva
York, mientras que el primer caso autóctono se registró
en una mujer el 22 de mayo de 2009; ambas en la ciudad de Lima(1).
La gestación es una condición con un riesgo incrementado para el desarrollo de enfermedad grave y muerte
por influenza, situación atribuida a los cambios fisiológicos que ocurren durante esta etapa (3), dentro de ellas
las alteraciones inmunológicas caracterizadas por un
giro inmunológico desde la inmunidad celular hacia la
inmunidad humoral, que vuelve a la mujer más susceptible a ciertos agentes virales incluido este virus (4).
En la influenza estacional, existen personas que presentan mayor riesgo de sufrir complicaciones graves
relacionadas con esa enfermedad; de la misma manera los primeros reportes de la pandemia actual han
establecido que el embarazo, así como enfermedades previamente identificadas, como asma y diabe-
La enfermedad subclínica en recién nacidos y lactantes,
hijos de madres expuestas a la influenza, se atribuye a
la adquisición transplacentaria de anticuerpos protectores –los cuales pueden proporcionar protección por 3 a
6 meses después del nacimiento– así como a la protección brindada por la ingesta de leche materna (5).
1
2
3
4
a
Servicio de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Servicio de Neonatología, Hospital Nacional Dos de Mayo. Lima. Perú.
Facultad de Medicina, Universidad San Martin de Porres. Lima, Perú.
Médico cirujano; b Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales; c Especialista en Pediatría; d Residente en Enfermedades Infecciosas y
Tropicales.
Recibido: 05-07-10
466
Aprobado: 25-08-10
REPORTE DE CASO
Se describe el caso de un recién nacido (RN) varón
pretérmino, de 36 semanas de gestación, nacido por
cesárea el 1 de julio de 2009 a las 2.30 horas, por
sufrimiento fetal agudo y oligoamnios. El puntaje de
APGAR al nacer fue de 4 al minuto, 4 a los cinco minutos
y 7 a los diez minutos. El RN fue adecuado para la edad
gestacional, pesó 2,75 kg, hijo de madre con diagnóstico
de infección por el virus de la influenza A (H1N1) realizado
por la prueba de reacción en cadena de la polimerasa en
transcripción reversa (RT-PCR) y tuberculosis pulmonar
BAAR positivo, quién desarrolló una insuficiencia
respiratoria aguda con compromiso pulmonar grave,
permaneció con soporte ventilatorio (Figura 1).
El RN desarrolló neumonía grave e insuficiencia
respiratoria por lo que requirió ventilación mecánica. El
antecedente de historia gestacional, de la enfermedad
actual de la madre y del neonato, así como los exámenes
de laboratorio iniciales, establecen la presencia de
neumonía congénita (Tabla 1 y Figura 2), ya que no hubo
evidencia inicial de distrés respiratorio por prematuridad,
ni síndrome de aspiración de liquido amniótico meconial
o factores de riesgo para infección bacteriana.
A
B
Figura 1. Radiografía de tórax anteroposterior de la madre.
Muestra imágenes radio-opacas en hemitórax izquierdo el 29
de junio 2009 (A); y en forma bilateral el 30 de junio de 2009 (B).
Transmisión vertical de influenza A(H1N1)
El RN ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales el día 1 de julio, con los diagnósticos de
síndrome de distrés respiratorio, depresión neonatal
respiratoria y neumonía congénita, se le suministra
ventilación mecánica para soporte ventilatorio y también
soporte hemodinámico; recibe terapia antimicrobiana
Tabla 1. Principales exámenes de laboratorio realizados.
Análisis
Hemograma (fecha)
Hemoglobina (g/dL)
Hematocrito (%)
Leucocitos (cel/mm3)
Abastonados (%)
Segmentados (%)
Eosinófilos (%)
Linfocitos (%)
Monocitos (%)
Plaquetas (cel/mm3)
Bioquímica sanguínea (fecha)
Glucosa (mg/dL)
Calcio (mg/dl)
Sodio (mEQ/L)
Potasio (mmol/L)
Cloro (mEQ/L)
Magnesio (mg/dL)
Urea (mg/dL)
Creatinina (mg/dL)
TGO U/L
TGP U/L
DHL U/L
Proteínas totales (g/dl)
Albumina (g/dL)
Globulina (g/dL)
Análisis de orina (fecha)
Densidad
pH
Leucocitos
Glóbulos rojos
Células epiteliales
Análisis de gases arteriales (fecha)
FiO2 (%)
pH
pCO2 (mmHg)
pO2 (mmHg)
HCO3 (Mmol/L)
G(A-a) O2 (Mmol/L)
Pa/Fi O2 mmHg/%
Diagnóstico microbiológico
Hemocultivo
RT-PCR influenza A(H1N1)***
BAAR y cultivo****
Resultados
(01-07-09) (07-07-09)
19,3
15,1
54,60
42,6
12 190
9 250
0
1
71
54
1
10
25
23
3
12
163 000
339 000
(01-07-09)
62
7,7
136
4,8
114
1,5
12,7
1
35
17
1349
4,3
2,1
2,2
(03-07-09)
1005
ácido
1-2 xC
0-1 xC
0-1 xC
(07-07-09) (07-07-09)*
35
25
7,42
7,41
19,8
28
154
103
13,2
18,3
52
27,5
426
426
Resultado
Fecha
Negativo** 01/07/2009
Positivo 02/07/2009
Negativo 04/07/2009
* Seis horas posteriores al primer examen de gases arteriales
** A los siete días.
*** Muestra de aspirado nasofaríngeo.
**** En aspirado gástrico.
467
Vásquez RD et al.
fetales (11). Posteriores hallazgos demostraron que la
infección prenatal por influenza en roedores puede
producir cambios histopatológicos en el cerebro y
alteraciones de la conducta en el recién nacido, sin
embargo, y debido a que el ARN del virus influenza
no fue detectado en el cerebro del feto, estos cambios
sugieren que los efectos podrían ser secundarios a la
fiebre (6,10) o respuesta inflamatoria materna, antes que
resultado de un efecto viral directo (7-9). La relevancia de
estos hallazgos en gestantes humanas es discutible (11).
Figura 2. Radiografía de tórax anteroposterior del neonato
del 01 de julio de 2009, que muestra imagen radio-opaca de
bordes limitados con broncograma aéreo en mitad inferior de
hemitórax derecho.
empírica (una hora después del nacimiento) con
ampicilina 210 mg cada 12 horas vía endovenosa y
cefotaxima 138 mg cada 12 horas vía endovenosa. Se
toma una muestra de hisopado nasofaríngeo a las 24
horas de nacido para confirmar presencia del virus de la
influenza A (H1N1), se agrega tratamiento antiviral con
oseltamivir 12 mg cada 12 horas por vía oral, iniciado a
las 35 horas del nacimiento.
Al cuarto día de nacido, se recibe el informe de RT-PCR
en tiempo real para el virus de la influenza A (H1N1), con
resultado positivo. El RN, por la gravedad de su estado
de salud (problema de depresión respiratoria y posterior
síndrome de distrés respiratorio agudo), no tuvo, en
ningún momento, contacto con la madre.
El RN evolucionó favorablemente, dejó la ventilación mecánica el día 03 de julio y salió de alta a los 12 días de vida.
DISCUSIÓN
La presente descripción corresponde al primer caso
en el Perú de un recién nacido diagnosticado de
neumonía congénita causado por la infección del virus
de la influenza A (H1N1), por probable transmisión
transplacentaria; hasta el momento del sometimiento
del presente manuscrito al proceso editorial, no existen
reportes en la literatura médica de transmisión vertical
de dicho virus en el mundo.
Existen pocos estudios con relación a influenza y
gestación, siendo muchos de ellos contradictorios.
Estudios preliminares en roedores con influenza,
reportaban hallazgos virológicos e histopatológicos que
demostraban daños en el endometrio, placenta y en el
feto, fundamentalmente en el hígado y tracto respiratorio
468
La viremia es rara en la influenza estacional y la
transmisión transplacentaria parece ser muy infrecuente;
esta vía solamente ha sido demostrada en cepas
altamente patógenas, como la influenza aviar H5N1,
ello se reporta en estudios post mórtem en una gestante
fallecida por infección con el virus de la influenza aviar
y el hallazgo de secuencia genómica viral de influenza
aviar H5N1 en células citotrofoblásticas de la placenta,
así como en el pulmón, células mononucleares
circulantes y macrófagos del hígado del feto (12,13). Aun
en ausencia de transmisión transplacentaria, los efectos
sobre el feto podrían ser secundarios a la respuesta
inflamatoria materna, antes que el resultado de un
efecto viral directo.
En el caso reportado, se obtuvo una muestra de
hisopado nasal, con una prueba de PCR positiva para
el virus de la influenza A (H1N1) –con sensibilidad y
especificidad superiores a 95%– en un recién nacido,
es preciso mencionar que las evaluaciones clínicas,
hematológicas, bioquímicas y radiológicas no mostraron
evidencia de compromiso de otros órganos.
La falta de evidencia clara o sospecha clínica,
probablemente retrasó el inicio de la terapia antiviral
específica, pues recibió inicialmente tratamiento
antimicrobiano de amplio espectro y, posteriormente,
ante la sospecha de neumonía debida al virus de
la influenza A (H1N1) se inició el tratamiento con
oseltamivir, en ese sentido, la decisión temprana de su
administración, probablemente haya influenciado en el
pronóstico favorable de este caso, sin embargo, no es
posible verificarlo ya que también recibió tratamiento
antibiótico de amplio espectro.
La no realización de exámenes complementarios
(aislamiento viral, hallazgos histopatológicos) en la
placenta, constituye la principal limitación para una mejor
documentación de este caso. No obstante, la evolución
clínica del paciente, la respuesta al tratamiento antiviral,
los resultados negativos para otras enfermedades
(BAAR en aspirado gástrico, así como el cultivo
posterior, negativos) hacen poco probable la posibilidad
diagnóstica de tuberculosis congénita; así mismo, el
estado de estrés materno previo y la edad gestacional
del RN, alejan la posibilidad de que el cuadro clínico del
paciente pudiera corresponder a manifestaciones de
prematuridad tardía.
Finalmente, consideramos a este como el primer caso
de transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1)
en el Perú, con evolución exitosa.
La información existente (14,15), así como este reporte,
demuestran que es posible la transmisión vertical del
virus de la influenza A (H1N1), y probablemente de otros
tipos de virus de influenza, por lo cual es importante
considerar dentro de las posibilidades etiológicas de las
neumonías congénitas en todo RN cuya madre presente
un cuadro clínico compatible con influenza, para iniciar
el tratamiento antiviral en forma precoz.
Autofinanciado.
elaboración ni publicación de este artículo.
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Salud (MINSA). Vigilancia de la influenza. Influenza A
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Correspondencia: Rubén Darío Vásquez Becerra.
Dirección: Parque “Historia de la Medicina Peruana” s/n Alt.
Cdra. 13 Av. Grau. Lima 1,Lima, Perú.
Teléfono: (511) 328-0028
469
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA
SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
FRANCISCO SÁNCHEZ MORENO MOSCOSO
(1902-1985)
Francisco Sánchez Moreno Ramos1
En 1957 el Presidente de la República doctor Manuel Prado toma juramento al doctor
Francisco Sánchez Moreno Moscoso como Ministro de Salud Pública y Asistencia
Social.
El proceso mundial moderno de desarrollo en salud y seguridad social –que por derecho ha beneficiado a miles
de millones de personas– tuvo sus orígenes en Europa
hace alrededor de 130 años. En el Perú, un proceso muy
valioso, aunque con las limitaciones propias de América
Latina, se inició hace 75 años, coincidiendo con la creación del Ministerio de Salud Pública, Trabajo y Previsión
Social en 1935 y la Caja Nacional de Seguro Social en
1936, en el marco de la Constitución Política de 1933.
Se trata de procesos de gran complejidad en realidades
distintas, con enormes retos y oportunidades, en cuyo
devenir se ha identificado –con la inevitable alternancia
filosófica de objetividad y subjetividad– los hitos, frustraciones y episodios de mayor impacto, así como las personalidades cuyos esfuerzos influyeron en los resultados.
Los temas nacionales de la historia de la salud motivan y
atraen, e inclusive nos cautivan en un contexto cultural de
ciencia y libertad (1). Con este preámbulo agradecemos la
gentil invitación de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública del Instituto Nacional de Salud y
de su distinguido director doctor Zuño Burstein Alva para
la elaboración de la presente semblanza.
Francisco Sánchez Moreno Moscoso nació en
Arequipa en septiembre de 1902, fueron sus padres
Moisés Sánchez Moreno del Carpio y Eva Moscoso
Melgar. Hizo sus estudios primarios y secundarios en
el Seminario Conciliar de San Jerónimo y en el Colegio
Ballón de la mencionada ciudad (2). Coincidiendo
con el final de este período, recibió enseñanzas en
medicina y cirugía de su tío doctor Juan Luis Moscoso
Melgar, graduado con honores en París y primer jefe
del servicio de cirugía del Hospital Goyeneche de
Arequipa; el nosocomio había sido inaugurado en
1912 con los avances de la época y una capacidad
de 700 camas, pero no disponía aún de ayudantes
profesionales, por lo que como estudiante tuvo la
oportunidad de participar tempranamente en labores
primarias de cirugía y descubrir su vocación (3,a).
Inició su formación profesional en 1918 en la Facultad
de Ciencias de la Universidad Nacional de San Agustín
y continuó en Lima dos años después en la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San
Marcos. En 1926 y 1927 desempeñó sucesivamente los
1
Presidente Emérito de la Academia Peruana de Salud. Presidente del Comité Editorial de la Enciclopedia “Historia de la Salud en el Perú” que edita dicha
Academia. Ex Decano del Colegio Médico del Perú y de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Recibido: 21-08-10 Aprobado: 04-08-10
470
cargos de interno en la Asistencia Pública de Lima y en
el pabellón 5 de cirugía del Hospital Arzobispo Loayza
con el doctor Federico León y León. Alcanzó el grado de
bachiller en medicina en 1927 con la tesis “Endocervicitis
crónica y su tratamiento por la diatermo-coagulación” (2,a).
Al obtener el título de médico-cirujano fue nombrado en
1928, jefe del servicio médico nocturno domiciliario y,
asimismo, asistente libre en el Pabellón 2 de Cirugía del
Loayza, con el doctor Juvenal Denegri, primer director
del hospital. Ese año logró también, por concurso, la
jefatura de clínica de otorrinolaringología en la Facultad
de Medicina de San Fernando, y es luego en 1935
profesor encargado de la asignatura debido al quebranto
en la salud del doctor Denegri (a).
Contrajo matrimonio en 1932 con Luisa Ramos
Dammert, nieta de Juana Alarco de Dammert. Había
conocido a quien luego sería su esposa en 1930, con
motivo de una atención médica domiciliaria con registro
electrocardiográfico que realizó al padre de ella, don
Óscar Ramos Cabieses. Eran los tiempos aurorales
de la electrocardiografía e interpretaron dicho examen
el doctor Max Gonzales Olaechea –jefe de la sala San
José del Hospital “Dos de Mayo” y médico de la familia
Ramos– y el doctor Rafael Alzamora Freundt, cardiólogo
pionero que trajo el primer electrocardiógrafo al Perú en
1927, para la mencionada sala (a).
Desde 1928 ejerció en su consultorio privado en el centro
de Lima. Después de efectuar en 1934 una pasantía de
diez meses en la Clínica Mayo de Rochester-Minnesota
en los Estados Unidos de Norteamérica, con las
enseñanzas de los hermanos William y Charles Mayo
fundó, en 1935, la Clínica Sánchez Moreno en Lima, en
la que laboró más de cuatro décadas y fue director los
primeros 22 años (1,2,a).
Realizó una intensa actividad profesional e institucional:
fue miembro fundador de la Sociedad Peruana de
Otorrinolaringología y Oftalmología y su presidente en
1952; presidente la Asociación de Clínicas Particulares
del Perú en 1956; miembro titular de la Academia
Peruana de Cirugía; miembro de la Sociedad Peruana de
Urología; la Sociedad Uruguaya de Otorrinolaringología
y la Asociación Médica Peruana “Daniel A. Carrión”, y
participó en numerosos congresos y eventos científicos
nacionales, así como en América y Europa (2,4,a).
Tuvo frecuente y amical interrelación con el presidente
de la República doctor Manuel Prado Ugarteche entre
Francisco Sánchez Moreno Moscoso
1939 y 1945, con motivo de que su suegro y paciente
Óscar Ramos Cabieses fue ministro de Hacienda en el
primer gobierno del mandatario. En 1941 fue concejal
inspector de Sanidad de la Municipalidad de Lima –siendo
alcalde de Lima don Luis Gallo Porras– y formuló un
moderno reglamento para el control sanitario de la leche
y productos derivados. Al retornar Prado al Perú como
candidato presidencial en 1956 –poco después de haber
sido intervenido quirúrgicamente en el exterior– solicitó al
doctor Sánchez Moreno ser su médico tratante (2,4,a).
Cuando fue elegido jefe de Estado por segunda vez, el
presidente Manuel Prado le pidió que lo representara
en la Presidencia del Cuerpo Organizador del Seguro
Social del Empleado, cargo que ocupó en 1956 y
1957. Después lo designó ministro de Salud Pública
y Asistencia Social entre septiembre de 1957 y julio
de 1959, período en que presidió asimismo, la Caja
Nacional del Seguro Social Obrero y el Consejo Superior
del Fondo Nacional de Salud. En 1961 fue presidente
el Consejo Superior del Seguro Social del Empleado y
posteriormente gerente general hasta 1962 (1,2,4,a).
Logro fundamental de la gestión ministerial fue el
Plan Nacional Hospitalario para la construcción y
equipamiento de 31 hospitales –con 3750 camas– y 113
postas médicas y sanitarias, así como el trámite exitoso
de su financiamiento nacional e internacional. En la
primera etapa se construyeron doce hospitales: los de
Abancay, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Chachapoyas,
Huancavelica, Huánuco, Huaraz, Puno, Sullana, Trujillo
y Tumbes, y fueron refaccionados otros sesenta. El
plan tuvo plena continuidad en los gobiernos siguientes
de Ricardo Pérez Godoy, Nicolás Lindley y Fernando
Belaunde (1,2,4,a).
Un avance de impacto internacional fue la exitosa
lucha contra la malaria, con excepcional disminución
de la endemia e interrupción de la transmisión de la
forma maligna por Plasmodium falciparum, que perduró
durante treinta años en el Perú (1,5,a).
Otro cambio trascendente se dio en el área de recursos
humanos profesionales de salud. Por Decreto Supremo
N.º 70 de 22 de noviembre de 1957 se estableció que los
profesionales de los servicios asistenciales del Estado,
beneficencias públicas, seguros sociales y municipalidades solo podían percibir un sueldo o pensión, salvo
en caso de docencia en que podían tener uno adicional.
Con esta norma se erradicaba la inequidad laboral, que
insensible y gradualmente apareció en los albores del
(a) Sánchez Moreno Moscoso F. Notas y testimonios personales 1954-1980. Archivo periodístico y coloquios técnicos durante las gestiones en el
Seguro Social del Empleado y el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, con participación de Ulises Montoya Manfredi, Jorge Estrella Ruiz,
Julio Muñoz Puglisevich, Manuel Fernández Stoll y Guillermo Kaelin de la Fuente 1956-1962.
471
siglo XX y que marginaba a los denominados “asistentes libres”, aquellos médicos jóvenes que poblaron los
hospitales públicos buscando perfeccionar sus conocimientos y destrezas, y que terminaron como substitutos
no remunerados de quienes usualmente disfrutaban de
múltiples puestos en diversos establecimientos (1,6,a).
Con el objeto de mejorar el acceso a los medicamentos
de la población en mayor pobreza, el Ministerio de Salud
Pública y Asistencia Social coordinó con el Congreso de
la República y la Asociación de Laboratorios Farmacéuticos una decisión política precursora: las denominadas
“medicinas sociales”, con un costo que -libre de impuestos- no excediera el tercio del precio comercial. Lograda
la aprobación de la Ley N.º 13200 el 9 de abril de 1959,
el ministerio seleccionó veinte medicamentos esenciales
que fueron producidos por los laboratorios privados y distribuidos en los hospitales de la Beneficencia Pública y
las postas médicas (1,6,a).
El tema de mayor preocupación en la época fue la
prolongada postergación de la apertura del Hospital
Central del Empleado, cuando los seguros sociales
pertenecían al sector salud. El hospital, construido en
Lima desde 1951, no pudo ser abierto por el gobierno
de Manuel Odría debido a un grave diferendo con la
Federación Médica Peruana, que anunciaba declarar
una huelga general indefinida sin precedente en el país.
La Federación exigía que el hospital funcionara como
“clínica abierta”, lo cual implicaba la participación de
todos los médicos del país que desearan utilizar las
instalaciones de los distintos servicios y necesariamente
habría de afectar la organización técnica (1,7-10,a).
Contrariamente, el Ministerio de Salud Pública –como
rector del sector salud– tenía la convicción de que la
única alternativa razonable para el funcionamiento
adecuado del Hospital Central del Empleado era la
denominada “clínica cerrada”, vale decir con cuerpo
médico propio, concursado y organizado, como en los
mejores hospitales. En un servicio pequeño y de menor
nivel de atención, la participación abierta podría no traer
consecuencias negativas severas, pero en un gran
hospital con múltiples servicios resultaba impracticable
debido al estricto ordenamiento que requiere su mayor
complejidad asistencial y de gestión (1,7,8,10,a).
Sin descartar la posibilidad de una concertación, el
ministro asumió su responsabilidad e inauguró el hospital
el 3 de noviembre de 1958, afirmando que había sido
construido para beneficio de los asegurados y que la
atención médica es un asunto social y político de alta
prioridad. La primera huelga médica nacional indefinida
se inició el 6 de noviembre y se extendió hasta el 21 de
472
Vásquez R
dicho mes, luego de concluir la interpelación al ministro en
la Cámara de Diputados con un voto de confianza. Poco
después una comisión conciliadora y luego otra de amplia
base, tomaron diversos acuerdos temporales, hasta la
aprobación de la Ley del Seguro Social del Empleado
N.º 13724, que fue promulgada el 18 de noviembre de
1961 y estableció el funcionamiento definitivo del Hospital
Central del Empleado como clínica cerrada (1,7,8,10).
Respecto a la actuación del doctor Sánchez Moreno
en el conflicto, escribe el doctor Hugo Dejo Bustíos: El
ministro era un profesional que infundía respeto por su
reconocido prestigio. Tenía fama de ser hombre recto
y justo. Esas cualidades las demostró durante los
acontecimientos de la huelga médica, donde cumplió
a cabalidad su misión, llevando adelante un trabajo
eficaz, no amedrentándose ante las presiones y viendo
siempre por el futuro de las mayorías, en este caso de la
empleocracia peruana (1,8).
El doctor Sánchez Moreno recibió las condecoraciones
Gran Cruz de la Orden Daniel A. Carrión y Gran Cruz de
la Orden Hipólito Unanue –de las cuales fue Canciller– y
Gran Oficial de la Orden del Sol y del Servicio Civil del
Estado. Falleció en Lima en abril de 1985 (1,2,a).
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Yábar; 1991.
GALERÍA FOTOGRÁFICA
CONTROL DE LA PESTE EN LA LIBERTAD, PERÚ
[PLAGUE CONTROL IN LA LIBERTAD, PERU]
Paul E. Pachas1,a,b, Leonardo Mendoza1,c, Dana González1,c,
Víctor Fernández2,d, Manuel Céspedes1,b,c
RESEÑA HISTÓRICA
La peste bubónica es una de las enfermedades más
temidas por el hombre, ha ocasionado tres grandes
pandemias; la primera, llamada la peste de Justianiano
(541-542 AC); se inició en África y se expandió desde
Egipto hasta el Mar Mediterráneo, ocasionó entre
40 a 100 millones de muertes. La segunda, llamada
la peste negra (1347 a 1350); se originó en Asia
Central y se expandió a Europa, ocasionó la muerte
de cerca de 25 millones de personas, un tercio de la
población de Europa. La tercera, se inició en China
durante la primera mitad del siglo XIX y se diseminó
por vía marítima desde Hong Kong a todo el mundo
(1,2)
ocasionó la muerte de cerca de 12 millones de
personas, principalmente en India.
Durante la epidemia de Hong Kong, en 1894,
Alexander Yersin y Shibasaburo Kitasato describen,
en forma independiente y con unos días de diferencia,
el aislamiento del agente etiológico de la peste. Yersin
describe la asociación entre las ratas y la peste, pero
son Masanori Ogata y Paul Louis Simond quienes
describen el rol de la pulga en la transmisión de la
peste durante la epidemia en la India en 1897 (3).
Existen focos enzoóticos en todo el mundo, pero los casos en humanos en la actualidad ocurren principalmente
en África (3) en países como República Democrática del
Congo, Madagascar, Mozambique, Tanzania, Kenya,
Lesoto, Namibia, Senegal, Sudáfrica y Uganda (4). En el
año 2003 se notificó a la OMS 2 118 casos provenientes
de nueve países (4). La peste llegó a las Américas en
a
c
b
d
Figura 1. Se ha reportado múltiples factores de riesgo, que están siendo investigados: en estas imágenes se muestran algunos.
(a) Almacenamiento de las cosechas alrededor o dentro de la casa; (b) dormir en colchones o tarimas colocados sobre el suelo; (c)
quemar la caña de azúcar para cosecharla cerca a los poblados y; (d) habitar en viviendas rústicas hechas de plásticos y palos,
lugares donde se alojan los inmigrantes (“golondrinos”) de Cajamarca que trabajan en la cosecha de la caña de azúcar.
1
2
a
Centro Nacional de Salud Pública, Instituto Nacional de Salud. Lima, Perú.
Laboratorio Referencial Regional de La Libertad, Gerencia Regional de Salud, Gobierno Regional La Libertad. Trujillo, Perú.
Médico epidemiólogo, b Magíster (c) en salud pública; c Biólogo; d Médico infectólogo.
473
a
Pachas PE et al.
b
Figura 2. Como parte de los estudios de prevalencia de anticuerpos, la búsqueda activa de casos de peste y el estudio de factores de
riesgo, se ha evaluado a personas febriles y casos sospechosos de peste. (a) Examen clínico realizado en la vivienda de los casos,
(b) colecta de hisopado faríngeo para diagnóstico de Y. pestis con PCR.
LA PESTE EN EL PERÚ
En el año 2009 se presentó un brote de peste en el distrito
de Casagrande, provincia de Ascope, departamento de
La Libertad donde Se logró aislar Yersinia pestis de
humanos y de una rata de la especie Rattus rattus. En
abril de 2010 se presentó otro brote en el distrito de
Chicama, ubicado a 32 km de la ciudad de Trujillo.
Llegó al Perú en 1903 por los puertos del Callao y Pisco
y se extendió rápidamente a otras ciudades de la costa.
Entre los años 1912 y 1915 se expandió a las áreas
rurales donde se mantiene en forma enzoótica, en un
ciclo que incluye a roedores silvestre y sus pulgas. Se ha
focalizado en los departamentos de Piura, Cajamarca,
Lambayeque y La Libertad donde ocasionalmente se
notifican brotes. Los brotes más grandes en los últimos
20 años ocurrieron en el año 1993 con 610 casos y
en 1994 con 1128 casos. En los últimos diez años se
han presentado brotes pequeños y aislados en las
provincias de Jaén, San Ignacio, Chota y San Miguel en
el departamento de Cajamarca.
Lamentablemente, existen pocas investigaciones
publicadas en revistas científicas indizadas y realizadas
en el Perú. La búsqueda bibliográfica de los últimos 15
años, en la base de datos SciELO, solo recuperó cuatro
estudios: dos sobre vectores y reservorios en Piura (5,6),
que reportaron a Pulex irritans, Tiamastus cavicola y
Ctenocephalides canis como las principales especies
de pulgas en las viviendas. Los principales roedores
encontrados fueron Rattus rattus, Akodon spp, Mus
musculus y Oryzomys spp. Un tercer estudio reportó
la purificación de la fracción antigénica F1 de Yersinia
pestis (7) y otro estudio sobre el impacto económico de
la peste en Cajamarca (8) reportó que para el año 1994,
1899 a Paraguay y en 1900 a San Francisco. Luego, se
estableció en focos enzoóticos en Brasil, Perú, Bolivia,
Ecuador y los Estados Unidos (4).
a
b
c
Figura 3. En el estudio de brote, se ha identificado diversas presentaciones clínicas de la peste en humanos: la forma bubónica
clásica en zonas inguinales o cervicales, las formas faríngea, la forma septicémica y la forma neumónica. Formas clínicas de la peste
bubónica: (a) bubón crural; (b) bubón cervical y (c) la forma faríngea.
474
a
Control de peste en el Perú
b
07/07/2010
09/07/2010
Figura 4. Radiografías de un caso de peste neumónica primaria (11). (a) Radiografía el día del ingreso, (b) la misma paciente dos días
después.
el costo para el departamento de Cajamarca fue de
US $ 2 333 169 dólares y para el año 1999 fue de US
$ 741 431 dólares. En la base de datos Medline solo
hay dos publicaciones, una sobre un brote de peste en
Huancabamba, Piura, con cinco casos en humanos (9)
y otra sobre la necesidad de un enfoque multisectorial
para el control de peste en el Perú (10).
INVESTIGACIÓN EN EL INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD
El Instituto Nacional de Salud viene realizando
investigaciones colaborativas con la Gerencia Regional
a
de Salud (GERESA) de La Libertad desde mayo de
2010. En el contexto del brote, se decidió que la primera
necesidad era conocer la dinámica de transmisión
en el área afectada, básicamente el tipo de vectores,
reservorios y las características de la afección en
los pobladores del área con la finalidad de generar
información para la toma de decisiones. Es por esto
que se decidió realizar estudios en humanos, para
determinar la prevalencia de anticuerpos específicos
contra Y. pestis, las vías de transmisión y factores
de riesgo para infectarse y enfermar. Asimismo, se
llevó a cabo estudios para identificar los potenciales
reservorios de Y. pestis y la dinámica de la población en
el intradomicilio, peridomicilio y área silvestre, también
b
Figura 5. Estudio de vectores para identificar especies de pulgas vectores de Y. pestis. Colecta de pulgas en las áreas en riesgo. (a)
en animales domésticos: perro y (b) en roedores capturados. También se ha realizado capturas de pulgas directas sobre frazadas,
ropa de pobladores y animales domésticos; se ha capturado pulgas de las especies Pulex irritans, Pulex simulans, C. felis, C. canis
y Echidnophaga gallinácea. Sobre los roedores se ha capturado Xenopsylla cheopis, E. gallinácea, C. felis y algunos ejemplares de
Polygenis litargus.
475
Pachas PE et al.
a
b
c
d
e
f
Figura 6. Equipos de laboratorio de biomedicina utilizados para estudios serológicos y de biología molecular en muestras de
humanos, animales y vectores. (a) Área limpia para extracción de material genético; (b) termociclador; (c) documentador de geles;
(d) secuenciador genético; (e) equipo para electroforesis de campo pulsado; (f) lector de ELISA.
estudios en vectores para determinar la susceptibilidad
a los diferentes insecticidas e identificar las especies
de pulgas responsables de la transmisión. Las técnicas
que se están aplicando para la identificación del
agente incluyen novedosas tecnologías de diagnóstico
serológico, pruebas rápidas y de biología molecular,
además, de pruebas convencionales para el aislamiento
e identificación de Y. pestis. Como se puede apreciar,
es amplio el espectro de actividades que el Instituto
Nacional de Salud, en coordinación con la GERESA La
Libertad, ha realizado en el contexto de este brote. Cada
una de las áreas de estudio mencionadas constituye
un proyecto de investigación; sin embargo, en la
a
b
presente galería se presenta solamente una pequeña
descripción de estas, con la finalidad de brindar al lector
un panorama de la gama de intervenciones realizadas y
cuyos resultados preliminares han contribuido a la toma
de decisiones en la prevención y control del brote de
peste en La Libertad, por parte de funcionarios del nivel
local, regional y nacional.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a los médicos Víctor Peralta, Pedro
Díaz y Arístides Aurora por las facilidades logísticas
c
Figura 7. Bioseguridad en el trabajo de campo y los laboratorios del Instituto Nacional de Salud. (a) Equipo de bioseguridad PAPR
(Powered Air Purifying Respirator) utilizado por el personal del INS en el trabajo de campo para colectar muestras de órganos de
animales; (b) y (c) Nivel de bioseguridad III para realizar los cultivos de Yersinia pestis y observar las coloraciones de las muestras.
476
Control de peste en el Perú
brindadas para realizar los estudios de campo. También
a los médicos César Cabezas, Pedro Valencia y Víctor
Suárez del Instituto Nacional de Salud, por las facilidades
brindadas al equipo en las investigaciones de campo y
en el laboratorio de Biomedicina. A la Blga. Guisely Hijar
por las fotos de equipos de Biomedicina y finalmente al
equipo de médicos de la Unidad de Cuidados Intensivos
del Hospital Regional Docente de Trujillo.
6. Pozo EJ, Troncos G, Palacios A, Arévalo F, Carrión G,
Laguna-Torres VA. Distribución y hospederos de pulgas
(Siphonaptera) en la provincia de Ayabaca, Piura - 1999.
9. Dávalos VA, Torres MA, Mauricci CO, Laguna-Torres
VA, Chinarro MP. Outbreak of bubonic plague in Jacocha,
Huancabamba, Perú. Rev Soc Bras Med Trop. 2001;34:87-90.
7. Seraylán S, Vargas L. Purificación y control de calidad de
la fracción antigénica F1 de Yersinia pestis. Rev Med Exp
Salud Publica. 1999;14(1-2):48-50
8. Modesto J, Morales A, Cabanillas O, Díaz C. Impacto
económico de la peste bubónica en Cajamarca – Perú. Rev
10. Ruiz A, Navarro AM, Vargas E, Sánchez J, Sato A, Escobar
E. Peste bubónica en el Perú: un enfoque multisectorial de
control. Bol Oficina Sanit Panam. 1996;121(4):363-67.
11. Donaires LF, Céspedes M, Valencia P, Salas JC, Luna
ME, Castañeda A, et al. Peste neumónica primaria con
transmisión intrahospitalaria en La Libertad, Perú 2010.
1. Stenseth NC, Atshabar BB, Begon M, Belmain SR,
Bertherat E, Carniel E, et al. Plague: past, present, and
future. PLoS Med. 2008;5(1):e3.
2. Perry RD, Fetherston JD. Yersinia pestis: etiologic agent
of plague. Clin Microbiol Rev. 1997;10(1):35-66.
3. [No author listed]. Human plague in 2002 and 2003. Wkly
Epidemiol Rec. 2002;79(33): 301-8.
4. World Health Organization. Interregional meeting
on prevention and control of plague. Antananaviro,
Madagascar, 7-11 April 2006. Geneva: WHO; 2008.
5. Arrieta M, Soto R, Gonzáles R, Nombera J, Holguín
C, Monje J. Características de la población de roedores
y pulgas en áreas de diferente riesgo para peste de tres
provincias del departamento de Piura-Perú. Rev Peru Med
Exp Salud Publica. 2001;18(3-4):90-97.
Correspondencia: Paul E. Pachas
Dirección: Capac Yupanqui 1400, Lima11, Perú.
Teléfono: (511) 650-9047
477
CARTAS AL EDITOR
Esta sección esta abierta para todos los lectores de la Revista, a la que pueden enviar sus preguntas,
comentarios o críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en
cuenta la posibilidad de que los autores aludidos puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación de
investigaciones preliminares, o de intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable es de 1000 palabras, con un máximo de seis referencias
bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura.
Esta puede ser enviada a [email protected].
TRADUCCIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN
ACCIONES ESPECÍFICAS EN SALUD
[TRANSLATION OF RESEARCH RESULTS IN
SPECIFIC HEALTH ACTIONS]
sino de buscar activamente información que haya derivado
de investigaciones locales o internacionales, para luego
analizar y contrastar esta información con nuestra
realidad, permitiéndonos tener propuestas de acción que
sean contextualizadas y específicas a las necesidades y
circunstancias locales.
Fabián Fiestas1
Sr. Editor. En octubre de 2009, durante la entrega de
Premios en Ciencia, Tecnología e Innovación en la Casa
Blanca, el presidente de los Estados Unidos, Barack
Obama, especificó: En tiempos difíciles como éste, hay
quienes dicen que no debiéramos invertir en ciencia,
que es un lujo hacerlo en un momento definido por las
necesidades. Luego continuó: Yo no puedo estar más
en desacuerdo con eso. La ciencia nunca ha sido más
esencial como lo es ahora [de momentos difíciles] para
nuestra prosperidad, nuestra seguridad, nuestra salud,
y para nuestro modo de vida (1). Evidentemente, esta
visión del Presidente norteamericano puede extenderse
al contexto de los países pobres, como el Perú, donde
los recursos han sido históricamente escasos y las
necesidades crónicamente grandes. El enfoque es que
cuanto más escasos son los recursos, mayor necesidad
hay de gastarlos con sabiduría, y la ciencia aplicada nos
ayuda a proceder así.
De un manejo inteligente de los pocos recursos que tenemos
en salud es de lo que trata la propuesta que aquí planteo,
en concordancia con la corriente mundial que recomienda
el uso de la evidencia científica para asegurar la efectividad
de los gastos públicos en salud (2). Esta propuesta consiste
en la creación estructural y funcional de un Centro (o Área),
dentro del Ministerio de Salud o del Instituto Nacional de
Salud, que tenga la misión exclusiva y especializada de
traducir la información científica en información técnica lista
a ser convertida en políticas, programas o intervenciones.
Este Centro no tendría la función de generar investigación,
1
Médico Epidemiólogo. Laboratorios de Investigación y Desarrollo,
Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano
Heredia, Lima, Perú.
478
Una iniciativa como esta produciría de manera continua y
sostenida propuestas técnicas que ayudarán a los actores
con responsabilidades políticas y de decisión a hacer su
trabajo. Y debido a que estas propuestas habrán nacido
del análisis contextualizado de la información científica
por un amplio y multidisciplinarlo grupo de profesionales
independientes (incluyendo no solo salubristas,
epidemiólogos y clínicos, sino también, por ejemplo,
economistas, sociólogos, antropólogos, entre otros), las
políticas o programas generados desde ellas tendrán
mucha mayor probabilidad de ser costo-efectivas (3).
En el Perú, la producción en investigación en salud
aún es poca (4). De la poca que se logra hacer, solo la
minoría llega a convertirse en intervenciones, programas
o políticas de salud. Existe mucha investigación que
aún espera ser traducida en acciones específicas en
beneficio de la sociedad peruana, por ejemplo, respecto
a accidentes de tránsito, neumonías, problemas de
alcohol, prematuridad, y depresión (por mencionar
únicamente el caso de los cinco problemas de salud
que más carga le generan a la sociedad peruana) (5).
La investigación en estos, como en otros temas, está
en su mayor parte dispersa, perdida, innecesariamente
duplicada o conocida por unos pocos. Mientras tanto,
muchas de las acciones en las poblaciones de estas
áreas, como en otras también, siguen dándose con
información parcial, descontextualizada, algunas veces
sesgada, o siguiendo idiosincrasias de tomadores
de decisiones (6). Esto, naturalmente, lleva a la
implementación de acciones poco costo-efectivas y a la
descontinuación de otras que sí funcionan.
Recientemente, se ha retomado en nuestro país un interés
por fomentar la investigación en salud. Esta iniciativa,
liderada por el Instituto Nacional de Salud a través de la
implementación del Sistema Nacional de Investigación en
Salud, tiene el mérito adicional de que trata de orientar los
esfuerzos hacia la investigación en prioridades nacionales
de salud. Pero, aumentar la producción en investigación,
aunque necesario, es solamente avanzar la mitad del
camino. Esa iniciativa debe ser complementada con
una que traduzca paralelamente los resultados de esas
investigaciones en acciones específicas. Esto último es
la función que propongo para lo que podríamos llamar
el Centro de Gestión para un Desarrollo Sostenido y
Coordinado de la Salud (CGDS).
Específicamente, este Centro de Gestión tendría entre
sus funciones: a) identificar y organizar la investigación,
tanto local como internacional, y traducirla en información
contextualizada y contrastada con nuestra realidad, lista
a ser usada en el diseño de acciones para el beneficio de
poblaciones locales; b) proponer y promover activamente
líneas de investigación enfocadas en las brechas de
conocimiento que se vayan identificando como urgentes,
dadas las necesidades locales; c) identificar y organizar
a los actores e instituciones dedicadas a la investigación,
y propiciar su interacción con los potenciales usuarios
de la investigación (p.ej., tomadores de decisiones); d)
identificar, organizar y hacer accesible la investigación
producida localmente; e) identificar, organizar y hacer
visible información acerca de oportunidades de
entrenamiento, financiación, cursos, actividades sociales
y otros actos locales e internacionales que puedan ser
de interés para la comunidad científica y tomadores
de decisiones a nivel nacional; f) organizar y procesar
información que deba ser difundida a la población a
través de un trabajo cercano con los medios masivos
de comunicación; g) establecer trabajo colaborativo
de compartir y procesar información con otras
instituciones gubernamentales (p.ej., otros ministerios,
institutos nacionales, hospitales), universidades, y otras
instituciones privadas y extranjeras.
En resumen, se propone crear un centro gravitacional
de inteligencia que tenga como actividad principal y
cotidiana –y no solo en respuesta a peticiones específicas
y eventuales– identificar y reunir información científica,
principalmente la producida localmente, para procesarla
y traducirla en acciones de salud pública o clínica,
fortaleciendo así un círculo virtuoso de investigacióntraducción-investigación en nuestro sistema de salud.
Se prevé que una iniciativa como esta tenga impacto
a varios niveles, como por ejemplo: a) la generación de
acciones en salud costo-efectivas; b) la producción de
iniciativas independientes de idiosincrasias individuales
o de presiones políticas, que suelen darse en los
procesos de toma de decisiones, para asegurar su
sostenibilidad; c) facilitar la rendición de cuentas de los
tomadores de decisiones; d) fomentar la interacción de
Cartas al editor
actores y el trabajo colaborativo ordenado; e) disminuir
la duplicación innecesaria de iniciativas; f) la iniciación
de un círculo virtuoso que crea demanda de evidencia
científica que estimulará una competencia sana entre
las instituciones académicas y de investigación locales.
Finalmente, el Centro, al acelerar los procesos de
aplicación de la ciencia en la identificación y control de
problemas urgentes, inevitablemente nos conducirá a
efectuar innovaciones, a pesar de los escasos recursos.
Ello nos llevará a crear liderazgo en Latinoamérica, y
quizá en el mundo, respecto a la implementación de un
sistema de salud pública que se basa en la evidencia,
que constantemente se renueva, y que se da en un
contexto donde los recursos son escasos; pero esta
vez, serán recursos para ser usados con sabiduría.
Conflicto de Interés
El autor ha hecho consultorías al Instituto Nacional de
Salud del Perú.
1. Lee J. Somewhere, something incredible is waiting to
be known. Washington DC: White House Blogs; 2010.
[Fecha de acceso: 30 de agosto de 2010]. Disponible en:
http://www.whitehouse.gov/blog/Somewhere_something_
incredible_is_waiting_to_be_known/.
2. Kennedy A, IJsselmuiden C. Building & strengthening
national health research systems. A manager’s guide to
developing and managing effective health research systems.
Geneva: Council on Health Research for Development; 2006.
3. IJsselmuiden C, Matlin SA. Why research for health?
Research for health: policy briefings (series) vol. 1. Geneva:
Council on Health Research for Development and Global
Forum for Health Research; 2006.
Salud Publica. 2009; 26(5): 447-57.
5. Velásquez A. La carga de enfermedad y lesiones en el Peru y las
otras prioridades del plan esencial de aseguramiento universal.
6. Fiestas F, Gallo C, Poletti G, Bustamante I, Alarcón RD,
Mari, JJ, et al. Improving mental and neurological health
research in Latin America: a qualitative study. BMC Public
Health. 2009;9:334.
Correspondencia: Fabián Fiestas, MD, PhD(c)
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, San Martín de Porres,
Lima, Perú.
Teléfono: (+511) 985-765-743
Correo electrónico: ffi[email protected]
479
LAS UNIDADES REGIONALES DE
INVESTIGACIÓN EN SALUD,
PERÚ 2009
[REGIONAL UNITS IN HEALTH RESEARCH,
PERU 2009]
L. Patricia Yamaguchi1,a, Martin Yagui1,b,
Percy Mayta-Tristán2,c
Sr. Editor. La generación de nuevos conocimientos que
respondan a las necesidades de salud de la población
es la base para tener mejores sistemas de salud (1), para
ello se requiere de la existencia de sistemas nacionales
de investigación en salud (SNIS), que tienen prioridades,
políticas, estrategias y financiamiento para generar y
aplicar el conocimiento que se traduzca en el bienestar
de su población (2).
Diversos países en desarrollo han logrado establecer
SNIS, teniendo como resultado políticas de salud
basadas en evidencias (3). Para que funcione un SNIS no
solo debe haber una institución rectora a nivel nacional
(que en el Perú es el Instituto Nacional de Salud [INS]),
sino que deben existir interlocutores a nivel regional o
local que gestionen la investigación que requieren en
sus localidades (4). Desde el año 2007, se ha iniciado un
proceso de descentralización de las funciones de salud
a cada región del Perú, entre ellas la función de gestión
de investigación a cargo de las Direcciones Regionales
de Salud (DIRESA).
En nuestro país, el SNIS se encuentra en fase de
construcción, uno de los primeros pasos para llegar
a su organización incluye identificar quienes se
responsabilizarán de la gestión de la investigación en
cada región, por ello el objetivo del estudio fue conocer
las características de las unidades de investigación (UI)
de las DIRESA del Perú.
Se realizó una encuesta entre los meses de julio y
agosto de 2009, incluyéndose a todas las DIRESA del
Perú (28), a las que se envío un cuestionario que incluyó
preguntas sobre la estructura de la organización de las
UI, las características del personal que la conforma y
la gestión de la investigación que realizan. Se identificó
1
2
a
Oficina General de Investigación y Transferencia Tecnológica, Instituto
Nacional de Salud. Lima, Perú.
Oficina General de Información y Sistemas, Instituto Nacional de Salud.
Lima, Perú.
Enfermera epidemióloga; b Médico epidemiólogo. c Médico salubrista.
480
Cartas al editor
Cuestionarios remitidos
28 DIRESA
No respondieron
n=9
Respondieron
n = 19
No tienen unidad de
Investigación
n=7
Tienen Unidad de
Investigación
n = 12
Unidad Funcional
n = 11
Unidad Estructural
n=1
Figura 1. Respuesta al cuestionario según la presencia de
unidades de investigación en las direcciones de salud del Perú,
2009.
a cada uno de los encargados de las unidades de
investigación, luego se realizó una búsqueda de sus
publicaciones en Medline, SciELO, LILACS y Scholar
Google.
De 28 cuestionarios remitidos, se recibieron 19
respuestas, 7/19 manifestaron que no tenían UI, de las
12 DIRESA que tenían UI, siete tenían una resolución
directoral que reconocía su existencia, pero solo una era
estructural (Figura 1).
Por otro lado, 9/12 habían desarrollado algún tipo de
normatividad sobre investigación, pero la mayoría
relacionadas con la elaboración de protocolos de
investigación. En cuanto a la infraestructura, 11/12
disponen de computadoras, pero solo cinco tienen
acceso a Internet y seis a teléfono.
De las 19 que respondieron, 15 manifestaron que
realizaban funciones de investigación, cuatro de ellas
dependían de la Oficina de Epidemiología, nueve de
la Oficina de Recursos Humanos y dos de la Dirección
General, en todas ellas se ubicó al menos a un
responsable de las funciones de investigación.
Los responsables de las funciones de investigación (15)
tienen en promedio cuatro años de trabajo en la institución,
diez de ellos son nombrados. Según profesión, diez son
profesionales de la salud (tres médicos) y los demás de
otras áreas, 5/15 no refieren haber tenido algún tipo de
capacitación previa en investigación, solo uno de ellos
publicó en una revista científica en español. Únicamente
2/15 refieren que se dedican en forma exclusiva a
cumplir funciones de investigación, el resto comparte
estas actividades con otras funciones relacionadas con
la dependencia donde laboran.
Trece DIRESA refieren que realizan la revisión de
protocolos de investigación y 11 manifiestan aprobarlos;
aunque solo seis de ellas cuentan con un Comité de
Investigación y dos tienen un Comité Institucional
de Ética en Investigación para la aprobación de sus
protocolos. Diez tienen un registro de investigaciones,
seis tienen incluidas las actividades de investigación
dentro del plan operativo institucional y únicamente tres
refieren que tienen algún tipo de supervisión sobre las
investigaciones que aprueban.
Para estimular las actividades de investigación en
sus jurisdicciones, nueve DIRESA han desarrollado
convenios con universidades, ocho cuentan con un
registro de investigadores locales, aunque no son
disponibles desde sus páginas web, doce refieren haber
identificado sus prioridades de investigación.
Cartas al editor
de institucionalizar la investigación en salud a nivel
regional a través de la creación o fortalecimiento de las
unidades de investigación de manera orgánica en las
unidades ejecutoras del sector salud (DISA/DIRESA/
hospitales y otras afines), de tal manera que permitan
el planeamiento, organización y sostenibilidad de los
procesos y procedimientos de investigación en salud así
como incrementar su calidad.
En conclusión, en el Perú dos tercios de las regiones
poseen unidades de investigación funcionales, con
escaso personal y múltiples actividades que limitan el
desarrollo de la función de gestión de la investigación
a nivel regional, se requiere el apoyo para su
fortalecimiento tanto a nivel regional (DIRESA) como
del INS.
Estos resultados muestran que existen, aunque en
forma no estructurada, algunas unidades regionales de
investigación, lo que serviría de base para cumplir con
las funciones de gestión de la investigación transferidas.
Es conocido que la gestión de la investigación requiere
de un equipo con personal preparado y a dedicación
exclusiva (5,6), esta falencia se refleja en la evaluación
que realizó el Ministerio de Salud sobre el cumplimiento
de la función de gestión de la investigación a nivel
regional, donde la media alcanzada a nivel nacional fue
del 7%, siendo esta la función transferida en salud con
menor avance de todas. Posterior a ello, se realizó el
proceso de identificación de prioridades de investigación
en salud a nivel regional y nacional liderado por el INS,
actualmente todas las regiones tienen prioridades
identificadas.
Los responsables de estas unidades deben recibir
mayor capacitación sobre el tema, idealmente deben
ser parte del equipo personas que conozcan el proceso
de investigación, que hayan investigado y publicado.
4. Pedrera Carbonell V, Gil Guillén V, Orozco Beltran D.
Unidades de investigación y docencia de apoyo a la gestión
en atención primaria. Aten Primaria. 2003; 32(6): 361-65.
Otro aspecto básico para el avance y solidificación de
la investigación a nivel regional es que existan Comités
de Ética en Investigación (CEI); sin embargo solo 2/28
cuentan con uno, lo que limita las posibilidades de
desarrollar investigación y es un aspecto a trabajar a
futuro.
Este estudio presenta la situación basal de las UI
a nivel regional antes de una política de desarrollo
descentralizado de la investigación en el Perú a
cargo del INS. Estos resultados denotan la necesidad
LPY y MY trabajan en el desarrollo de las unidades de
investigación a nivel regional y nacional.
1. Pang T, Sadana R, Hanney S, Bhutta ZA, Hyder AA,
Simon J. Knowledge for better health—a conceptual
framework and foundation for health research systems. Bull
World Health Organ. 2003; 81(11): 815-20.
2. Hanney SR, González Block MA. Building health research
systems to achieve better health. Health Res Policy Syst.
2006; 4:10.
3. World Health Organization. National Health Research
Systems. A report of an international workshop. Geneva:
WHO; 2002.
2004; 82(10): 764-70.
6. Da Silva T, Szklo F, Barata RB, de Noronha JC.
Evaluation of the Brazilian Health Research System:
some characteristics of the researchers and the scientific
production. Elect J Commun Inf Innov Health. 2007; 1(1):
9-18.
Correspondencia: L. Patricia Yamaguchi
Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.
Teléfono: (511) 6176200 anexo 2268
481
¿QUÉ PASA CON LOS COMITÉS
DE ÉTICA DE INVESTIGACIÓN
PERUANOS?
[WHAT HAPPENS WITH THE PERUVIAN
ETHICAL REVIEW BOARD?]
Salomón Zavala1
Sr. Editor. En el Perú, durante los últimos cinco años, se
han conformado los Comités de Ética de Investigación
(CEI) en hospitales públicos, clínicas, universidades
y organizaciones no gubernamentales (ONG) hasta
alcanzar el número de 30. Existe entonces una
experiencia creciente no solo sobre las tareas que vienen
asumiendo sino también en cuanto a los problemas que
enfrentan. Nos tomaremos la licencia para comentar
sobre alguno de ellos.
La permanencia y desarrollo es un factor importante a
considerar, puesto que la tarea que desempeñan los
CEI no es fácil y requiere conocimientos, voluntad,
tiempo y la experiencia que se adquiere en el ejercicio
de la actividad y una permanencia que debería ser de un
mínimo de tres años, con una renovación progresiva y
parcial. Asimismo, no abundan los profesionales con las
características idóneas para la función.
Sin embargo, se ha conocido de actitudes autoritarias y
mal uso del poder por parte de dos directores de hospitales
públicos que en un caso cambió al presidente de un CEI
porque al haber sido elegido presidente del Cuerpo Médico
no era grato para el director. En otro caso reciente, los
integrantes del CEI se enteraron de manera indirecta que
habían sido cambiados sin haberles informado y menos
agradecido. Basado en ello, el tratar así a un Comité de
Ética, indica que para ser director de un hospital también
habrá que exigir un curso básico de ética.
Por otro lado, la capacitación es otro aspecto que debe
de considerarse, en ese sentido, el Reglamento de
Ensayos Clínicos, exige que los miembros de los CEI
tengan Al menos un certificado de capacitación básica
en ética en investigación y uno de sus miembros debe
tener capacitación en bioética (1). En ese sentido, la
Universidad Nacional Mayor de San Marcos ofrece
una Maestría en Ética y Bioética Clínica que incluye
un módulo de Ética de Investigación. Sin embargo, es
difícil que algún miembro de un CEI se decida a realizar
una maestría que dura dos años solo por la parte de
1
Doctor en Medicina, Instituto de Ética en Salud, Universidad Nacional
Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
482
Cartas al editor
investigación, aunque en verdad tengo información de
dos miembros de un CEI que están interesados.
El costo de la capacitación es un tema que no ha sido
abordado adecuadamente hasta la fecha. Si tomamos en
cuenta que el trabajo que realizan los miembros de los
CEI es voluntario y no remunerado y que el tiempo que
exige no solo es de tres a cuatro horas de sesión que se
hace como parte de la carga laboral, sino muchas horas
más de lectura y estudio de los documentos; el asumir
los costos de capacitación por parte de las instituciones
donde laboran sería una forma de compensar y asegurar
la mejora de estos organismos, efectuándose por medio
del uso de los fondos que provienen de los pagos
(overhead) que realizan los patrocinadores (sponsors)
para la realización de los ensayos clínicos.
En el país, existe la Red de Comités de Ética en
Investigación (REDCEI), que ha venido asumiendo
decididamente la capacitación de todos los miembros
(2)
, hasta la fecha, 189 han recibido algún tipo de
capacitación, 55 han seguido por vía electrónica el
Programa de Educación de Ética en Investigación
(CITI, de sus siglas en inglés) (3) y 120 han asistido a las
actividades realizadas por los Institutos Nacionales de
Salud de los Estado Unidos de Norteamérica (NIH).
A los investigadores se les exige entrenamiento sobre
buenas prácticas clínicas y los aspectos metodológicos
de la investigación, pero no así un curso básico de ética
de la investigación. Consideramos que antes de exigirlo,
debe existir la posibilidad de hacerlo en el país, además
del programa CITI que, dicho sea de paso, un grupo
de personas vinculadas con el tema hemos venido
revisando y adecuando sus módulos para el Perú.
1. Instituto Nacional de Salud. Reglamento de ensayos
2. Lescano AR, Blazes DL, Montano SM, Moran Z, Naquira
C, Ramirez E, et al. Research ethics training in Peru: a
cases study. PLoS One 2008;3(9):e3274.
3. Litewka S, Goodman K, Braunschweiger P. El programa
CITI: una alternativa para la capacitación en ética de la
investigación en América Latina. Acta Bioethica. 2008;
14(1):54-60.
Correspondencia: Dr. Salomón Zavala Sarrio
Dirección: Av. Grau 755, Lima01, Perú.
[MORTALITY IN YOUNG DOCTORS DOING
THE RURAL SERVICE IN PERU,
2006-2009]
Edén Galán-Rodas1,a, Cristian Díaz-Vélez1,b,
Juan Villena2,c, Ciro Maguiña3,c
Sr. Editor. En el último número de su revista,
Choquehuanca-Vilca et al. (1) mencionan que en las
muertes por accidente de tránsito el grupo de edad
más afectado resultó ser el comprendido entre 24 a 34
años, grupo que se encuentra dentro de la población
económicamente activa, que incluye a los profesionales
más jóvenes. Si bien es cierto que en el artículo no se
menciona este aspecto, consideramos importante hacer
referencia sobre la mortalidad de la profesión médica en
sus recién egresados, sobre todo, por darse en pleno
cumplimiento de sus funciones.
En el año 1975, se crea el Servicio Civil de Graduandos
(SECIGRA), posteriormente, en el año 1981, nace el
Servicio Rural Urbano Marginal en Salud (SERUMS)
como primera experiencia profesional para los médicos
recién egresados, el cual se realiza en distintos ámbitos
geográficos de Perú, permitiendo no solo la aplicación
de nuestros conocimientos en favor de las poblaciones
objetivo, sino también representar al Estado Peruano
de acuerdo con la Ley General de Salud N.° 26842,
que establece: La salud es condición indispensable del
desarrollo humano y medio fundamental para alcanzar
el bienestar individual y colectivo; así también: La
protección de la salud es de interés público. Por tanto,
es responsabilidad del Estado regularla, vigilarla y
promoverla.
Durante el SERUMS, muchos encontramos realidades
frustrantes, no solo por las difíciles condiciones
geográficas o por la carencia de condiciones mínimas
en infraestructura e insumos para el ejercicio
profesional, sino también por la creciente inseguridad
a la que se expone el médico – maltrato, violaciones,
acoso, entre otras –, que se evidencia por la muerte
de los profesionales médicos (2), hechos que no se
convierten en noticia ni es muy divulgada por las
entidades correspondientes o por los medios de
comunicación. Por ello, tuvimos como objetivo conocer
la tasa de mortalidad de los médicos que realizan el
SERUMS y las causas de muerte en el periodo 20062009.
En ese sentido, realizamos un análisis de fuentes
secundarias, se usó la base de datos del Colegio Médico
del Perú (CMP) y el reporte de Seguros MAPFRE para
el registro de muertes de los profesionales médicos a
nivel nacional; el número de plazas adjudicadas en cada
año fue obtenida de la Oficina de Recursos Humanos
del Ministerio de Salud.
Se halló diez fallecidos durante los años en evaluación,
sus edades oscilaron entre 24 y 33 años, y la proporción
en cuanto a sexo fue de 5/5, la mayoría de ellos
eran colegiados en el Consejo Regional III - Lima y
procedentes de universidades de la capital (7/10), la
causa predominante de muerte fue por accidentes de
tránsito (7/10), seguido del suicidio (2/10) y asfixia por
ahogamiento (1/10).
La tasa de mortalidad se calculó teniendo como base
a los fallecidos según el número de plazas adjudicadas en cada año, se encontró en los últimos dos
años un aumento en esta tasa, que llega a ser más
de dos médicos por cada mil plazas adjudicadas (Figura 1).
Los accidentes de tránsito son la causa principal de
la mortalidad en médicos que realizan el SERUMS,
considerando que forman parte del grupo de edad más
afectado (1); sin embargo, cabe resaltar que en los estudios
3,00
N.º fallecidos x 1000
MORTALIDAD DE MÉDICOS QUE
REALIZAN EL SERVICIO RURAL
(SERUMS) EN PERÚ, 2006-2009
Cartas al editor
2,50
2,00
1,50
2,42
2,32
1,94
1,00
0,50
0,64
0,00
2006
2007
1032
1554
2008
2009
Plazas
1295
1650
Adjudicadas
1
2
3
a
Comité Médico Joven, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
Secretario del Interior, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
Decanato, Colegio Médico del Perú. Lima, Perú.
Médico; b Médico epidemiólogo; c Médico infectólogo.
Fallecidos
2
1
3
4
Figura 1. Tasa de mortalidad de los médicos que realizan el
SERUMS, Perú 2006-2009.
483
revisados, las características de la mortalidad de los
médicos en el mundo, están principalmente atribuidas a
la longevidad con enfermedades crónicas de predominio
cardiovascular, pero ningún estudio refiere mortalidad
en el primer año de ejercicio profesional (3-5) y sólo en
Malawi - África se reporta una muerte por accidente de
tránsito en un periodo de cinco años después de egresar
(6)
. Por otro lado, el suicidio representa la segunda causa
de mortalidad, con predominio del sexo femenino, dato
similar al de otras latitudes (3).
Finalmente, resaltar que si bien en los últimos años el
número de plazas SERUMS para los profesionales de la
salud se han incrementado, esto viene acompañado de
riesgo de muerte (2), el que se evidencia por las cifras antes mencionadas y que responde a un inadecuado funcionamiento del transporte público, carencia de campañas
de concientización a la población y la falta de articulación
entre los poderes del Estado para la toma de decisiones.
El acto médico es complejo y está supeditado a muchas
condiciones, el médico recién egresado que va a
la comunidad realiza este acto con gran sacrificio y
dedicación, e incluso arriesgando su vida tal como ocurrió
con los casos mencionados. Es pues, necesario actuar
con mayor seriedad y eficiencia ante esta lamentable
realidad, pues no es razonable que la vida de quienes
tienen como objetivo principal salvar vidas, carezca de
condiciones mínimas en su integridad y seguridad. El
Colegio Médico del Perú es quien asume desde el año
2006 la responsabilidad de brindar el seguro de vida
contra accidentes ante una falta de cobertura del Estado,
a quienes les corresponde por ser sus empleadores.
1. Choquehuanca-Vilca V, Cardenas-Garcia F, CollazosCarhuay J, Mendoza-Valladolid W. Perfil epidemiológico
de los accidentes de tránsito en el Perú, 2005-2009. Rev
2. Wong P. Los nuevos mártires de la medicina en el Perú. An
Fac Med (Lima). 2009;70(2):151-52.
3. Frank E, Biola H, Burnett C. Mortality rates and causes
among U.S. physicians. Am J Prev Med. 2000;19(3):155-59.
4. Schernhammer E, Colditz GA. Suicide rates among
physicians: a quantitative and gender assessment (metaanalysis). Am J Psychiatry. 2004;161(12):2295-302.
5. Ciriacos C, Rodríguez H, Turnes A. Mortalidad de los
médicos en Uruguay (segunda parte). Análisis de las
causas de muerte en el quinquenio 1998-2002. Rev Med
Urug. 2006;22(4):277-86.
484
Cartas al editor
6. Muula AS. Country of residence and deaths among medical
graduates from the Malawi College of Medicine, 1992 –
2002. S Afr Med J. 2006,96(8):662.
Correspondencia: Edén Galán Rodas
Dirección: Av. Malecón Armendáriz 791, Lima 18, Perú.
ACCIDENTES DE TRÁNSITO EN LA
SELVA: OTRAS RAZONES PARA
DISCUTIR
[ROAD TRAFFIC INJURIES IN THE JUNGLE:
OTHER REASONS TO DISCUSS]
Charles Huamaní1,3,a; Ysel Cabrera2,3,a
Sr. Editor. En el reciente número de su Revista dedicada
a los accidentes de tránsito se ha dejado al descubierto
la gran deficiencia de los registros tradicionales de
accidentes de tránsito, en especial al contrastar las
cifras obtenidas de la estadística de la Policía Nacional
del Perú (PNP) (1) frente a los valores autorreportados
en una encuesta nacional (2); pues al observar la
distribución geográfica de los accidentes, según la
estadística de la PNP el 63,7% de accidentes suceden
en Lima en contraste con el mayor riesgo de accidentes
que presentan los habitantes de la selva (OR: 2,03)(2).
Si bien la estadística de la PNP es la más empleada en
diversos estudios, su constitución no se debe a métodos
rigurosos ni sistemáticos (3), y tal como lo grafican Wong et
al., existe una disociación entre lo informado por la PNP y lo
identificado por los servicios de salud. Tampoco se puede
señalar que lo medido en esa encuesta sea exacto, toda
vez que esta no tuvo como objetivo principal determinar el
número de accidentes de tránsito, pero nos da luces de un
fenómeno que no está siendo bien estudiado.
Según el estudio de Wong et al. (2) la región San Martín
tiene un 3,8% de autorreporte de accidentes de tránsito,
mayor que en Lima o Arequipa (de forma curiosa,
Arequipa tiene el mayor número de accidentes de
tránsito según la estadística de la PNP, pero el menor
porcentaje de autorreporte de accidentes según la
encuesta de DEVIDA). Esta diferencia puede deberse
a que las posibles causas de accidentes de tránsito
difieren a las señaladas por Choquehuanca et al. (1).
1
2
3
a
Sociedad Científica de San Fernando, Facultad de Medicina,
Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Lima, Perú.
Facultad de Medicina, Universidad San Martin de Porres. Lima, Perú.
Centro de Salud Naranjos, Dirección Regional de Salud San Martín,
Gobierno Regional San Martín. San Martin, Perú.
Médico cirujano.
a
Cartas al editor
b
d
c
e
Figura 1. Imprudencia de choferes y pasajeros en Rioja, San Martín, Perú.
Para ejemplificar mejor esta discusión, en la Figura
1 se observa la imprudencia de los pasajeros –en su
mayoría niños– quienes viajan en la parte trasera de
los medios motorizados de transporte, que en la selva
son generalmente motos cargueras, motos lineales
o ‘mototaxis’, asimismo, se observa que varios de los
conductores son niños e inclusive escolares; hechos que,
entre otros, son factores de riesgo comunes. Mientras el
subregistro de los accidentes de tránsito por parte de
la PNP podría estar condicionado porque los afectados
son movilizados a centros o puestos de salud donde no
existen policías de forma permanente, mientras que en
Lima son movilizados a los hospitales más cercanos
donde la presencia policial es constante.
Tal como han sugerido otros autores, la mejor manera para controlar este problema es medirlo adecuadamente, y para ello debe trabajarse en la unificación de
registros de accidentes de tránsito para brindar un consolidado más preciso y útil para las investigaciones y
controles (3-5).
1. Choquehuanca-Vilca V, Cárdenas-García F, CollazosCarhuay J, Mendoza-Valladolid W. Perfil epidemiológico
de los accidentes de tránsito en el Perú, 2005-2009. Rev
2. Wong P, Gutiérrez C, Romaní F. Autorreporte de
accidentes de tránsito en una encuesta nacional en la
población urbana de Perú. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(2):170-78.
3. Miranda JJ, Paca-Palao A, Najarro L, Rosales-Mayor E,
Luna D, Lopez L,et al. Evaluación situacional, estructura,
dinámica y monitoreo de los sistemas de información en
accidentes de tránsito en el Perú. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(2):170-78.
4. Málaga H. Medidas y estrategias para la prevención y
control de los accidentes de tránsito: experiencia peruana
por niveles de prevención. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(2):231-36.
5. González del Carpio D. Medicina y accidentes de tránsito.
Rev Med Hered. 2003;14(2):51-52.
Correspondencia: Charles Huamaní Saldaña
Teléfono: (511) 992-814-710
485
[ASSOCIATION BETWEEN DEVELOPMENT
AND A H1N1 INFLUENZA EPIDEMIOLOGY IN
LATIN AMERICAN COUNTRIES]
1
Sr. Editor. Durante el año 2009 América Latina fue
considerablemente afectada por la llamada pandemia
de la influenza A H1N1 (1); las implicaciones que su
morbilidad y letalidad tuvieron en los diferentes países
afectados, se catalogaron como importantes problemas
de salud pública. El grado de impacto que la pandemia
tuvo en cada país se vinculó con una multiplicidad de
factores y, evidentemente, produjo distintos niveles de
morbilidad y letalidad. Entre los factores que podrían
haber explicado dichos impactos, podría ser considerado
el nivel de desarrollo de cada país.
En dicho sentido, el índice de desarrollo humano (IDH)
del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
(UNDP) calculado cada año, ha sido previamente
empleado para determinar si existen influencias de
importancia del desarrollo de los países o sus regiones,
sobre la epidemiología y carga de distintas enfermedades
(2,3)
. En general, el IDH es usado para determinar e
indicar si un país es desarrollado, subdesarrollado o se
encuentra en vías de desarrollo, y también para medir
el impacto de políticas económicas, sociales y sobre la
calidad de vida (2,3). Valores del IDH ≥0,800 se clasifican
como alto desarrollo humano en tanto que valores entre
0,500 y 0,799 indican un nivel de desarrollo medio.
En la literatura internacional y latinoamericana no se ha
reportado trabajos que describan la asociación entre
el desarrollo socioeconómico, medido por el IDH, y la
epidemiología de la influenza A H1N1 desde el año
2009. Por estas razones, en el presente reporte se
evalúa las posibles asociaciones entre el IDH (2009) y la
incidencia acumulada de influenza A H1N1 en 12 países
de América Latina afectados desde el año 2009 (al 1
de Junio de 2010): Brasil, Chile, Costa Rica, Cuba, El
Salvador, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú,
República Dominicana y Uruguay.
1
Médico tropicalista, PhD(c), Departamento de Medicina Preventiva
y Social, Escuela de Medicina Luis Razetti, Facultad de Medicina,
Universidad Central de Venezuela, Caracas, Venezuela.
486
Uruguay
90
r²=0,4570
F=8,417
p=0,0158
80
70
Chile
México
60
50
40
Costa Rica
Perú
30
20
Panamá
Brasil
El Salvador Paraguay
10
Rep.Dominicana
Honduras
0
0,700
0,750
0,800
IDH
Cuba
0,850
0,900
B
6.5
Tasa de Letalidad (Muertes/10.000 casos)
Alfonso J. Rodríguez-Morales
100
A
Tasa de Morbilidad (Casos/100.000 hab.)
ASOCIACIÓN ENTRE EL
DESARROLLO Y LA EPIDEMIOLOGÍA
DE LA INFLUENZA A H1N1 EN PAÍSES
DE AMÉRICA LATINA
Cartas al editor
Paraguay
r²=0,5313
F=11,33
p=0,0072
6.0
5.5
5.0
Rep.Dominicana
4.5
4.0
El Salvador
3.5
3.0
Honduras
Cuba
Brasil
Costa Rica
Perú
2.5
2.0
1.5
Panamá
Chile
México Uruguay
1.0
0.5
0.0
0,700
0,750
0,800
IDH
0,850
0,900
Figura 1. Regresiones lineales entre (A) el IDH y la tasa de morbilidad
por influenza A H1N1; y (B) el IDH y la tasa de letalidad por influenza A
H1N1; en países de América Latina, abril 2009-junio 2010.
De acuerdo con los datos oficiales de sus ministerios de
salud, reportados a la Organización Mundial de la Salud,
estos países en conjunto han notificado un acumulado de
148 850 casos confirmados (en promedio 12 404 casos
por país, rango de 491 a 66 415 casos), con 2902 muertes
(en promedio 242 muertes por país, rango de 11 a 1 568
muertes). La tasa de morbilidad promedio para dichos países se estimó en 37,76 casos/100 000 habitantes (rango
de 5,01 a 92,61 casos/100 000 habitantes), en tanto que
la tasa de letalidad en 1,95 muertes/10 000 casos (rango
1,08 a 6,08 muertes/10.000 casos). Sin embargo, tanto
la morbilidad como la letalidad en dichos países se vio
significativamente asociada con el IDH (p<0,05). Al realizar modelos de regresión lineal entre dichas variables
se observó que las tasas de morbilidad se veían incrementadas en aquellos países con mayor IDH (r2=0,4570;
F=8,417; p=0,0158) (Figura 1A), en tanto que la letalidad
era menor significativamente con mayores valores de IDH
(r2=0,5313; F=11,33; p=0,0072) (Figura 1B).
De acuerdo con lo observado, aquellos países con
mejores condiciones de vida tuvieron una considerable
mayor morbilidad por la influenza A H1N1, en parte,
dado por la probable mayor movilidad de una proporción
importante de la población afectada así como un mayor
influjo de pacientes procedentes del extranjero. Sin
embargo, y como era de esperar, en aquellos países
como mejores condiciones de vida, el manejo de la
pandemia ha sido mucho más efectivo, al observar que
a pesar de tener mayores tasas de morbilidad, las tasas
de letalidad por influenza A H1N1 son mucho menores
que en aquellos países menos desarrollados.
A pesar de la posibilidad de falacia ecológica y otras
limitaciones del presente reporte preliminar, este
muestra asociación entre las condiciones de vida y el
desarrollo humano en países de América Latina, con un
importante problema de salud pública como lo ha sido
la pandemia de influenza A H1N1. Este tipo de estudios
deben profundizarse a los fines de precisar los análisis
con mayor número de datos, países y tiempo, así como
con los componentes que constituyen el IDH.
1. Santos-Preciado J, Franco-Paredes C, Hernandez-Flores
I, Tellez I, Del Rio C, Tapia-Conyer R. What have we
learned from the novel influenza A (H1N1) pandemic in 2009
for strengthening pandemic influenza preparedness? Arch
Med Res. 2009;40(8):673-76.
2. Rodríguez-Morales AJ, Pascual-González Y, Benítez JA,
López-Zambrano MA, Harter-Griep R, Vilca-Yengle LM, et
al. Asociación entre la incidencia de Leishmaniosis cutánea y
el índice de desarrollo humano y sus componentes en cuatro
estados endémicos de Venezuela. Rev Peru Med Exp Salud
Publica. 2010;27(1):22-30.
3. Risquez A, Echezuria L, Rodriguez-Morales AJ.
Epidemiological transition in Venezuela: Relationships
between infectious diarrheas, ischemic heart diseases
and transportation accidents mortalities and the human
development index (HDI) in Venezuela, 2005-2007. J Infect
Public Health. 2010; [in press, published online] Disponible
en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jiph.2010.05.002
Correspondencia: Prof. Alfonso J. Rodríguez-Morales, MD,
MSc, DTM&H, FRSTMH, FFTM, PhD(c)
Dirección: Sección de Inmunoparasitología, Piso 1, Instituto de
Medicina Tropical, UCV, Ciudad Universitaria. Caracas 1050,
Venezuela.
Cartas al editor
MEJORANDO LOS SISTEMAS DE
INFORMACIÓN EN SALUD MATERNA:
VALIDACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
ELECTRÓNICAS EN EL CALLAO, PERÚ
[IMPROVING MATERNAL HEALTH
INFORMATION SYSTEMS: VALIDATION OF
ELECTRONIC MEDICAL RECORDS
IN CALLAO, PERU]
Walter H. Curioso1,2,a,b,c, Hans Roman1,d, José Perez-Lu1, a,e,
Jesús M. Castagnetto3,f,g, Patricia J. García1,4,a,b,h
La experiencia creciente en sistemas de información en
salud, como las historias clínicas electrónicas (HCE),
ha demostrado beneficios luego de una adecuada
implementación en muchos países del mundo. La
mayoría de estudios provienen de países desarrollados
donde se ha reportado que en hospitales donde se ha
implementado HCE registraron menos complicaciones,
menos tasas de mortalidad y menores costos luego de
su implementación (1). El desarrollo e implementación
de estos sistemas demanda una enorme cantidad de
recursos financieros y humanos y, por tanto, el fracaso o
falla de estos sistemas conlleva a un uso ineficiente de
los recursos en salud.
Sin embargo, el fracaso de estos sistemas es un
evento frecuente y la literatura documenta diversos
problemas tanto técnicos como sociológicos, culturales,
y financieros. En el Perú, son escasos los estudios que
reportan la evaluación de la usabilidad de sistemas de
información en salud (2).
Es importante evaluar la utilidad para los profesionales
de salud antes de que cualquier sistema de información
en salud entre en producción, en particular la facilidad
de uso percibida, debido a que el grado de usabilidad
se correlaciona directamente con el empleo adecuado y
aceptación de un sistema informático (3).
La presente comunicación discute los resultados de
un piloto que evaluó la usabilidad (facilidad de uso
1
2
3
4
a
Facultad de Salud Pública y Administración, Universidad Peruana
Cayetano Heredia. Lima, Perú.
Biomedical and Health Informatics, School of Medicine, University of
Washington. Seattle, USA.
Facultad de Ciencias y Filosofía, Universidad Peruana Cayetano
Department of Global Health, University of Washington, Seattle, WA, USA.
Médico; b Magíster en Salud Pública; c Especialista en Informática
Biomédica; d Bachiller en Ingeniería de Sistemas; e Maestrando en
Investigación Epidemiológica; f Químico; g Doctor en Química; h
Especialista en Enfermedades Infecciosas.
487
Cartas al editor
percibida, utilidad percibida y percepciones de usuario
asociadas) de un sistema de registro de HCE por parte
de trabajadores de salud de establecimientos de salud
de la región Callao, Perú. La HCE es un componente
de WaWaRed, un proyecto para desarrollar un sistema
integrado (desarrollado y basado en código abierto) para
el apoyo a la atención de gestantes, que incluye también
un sistema de envío de mensajes de texto por celulares
(con recordatorios e información útil para el control pre
natal) a fin de informar y educar a las gestantes.
cualitativos fueron estudiados por medio de la técnica
de análisis de contenidos.
Se seleccionó de manera intencional a diez obstetrices
provenientes de establecimientos de salud de la región
del Callao (seis de la red Ventanilla, dos de la red Bonilla,
una de la red Bepeca y una del Hospital de Ventanilla)
quienes brindaron su consentimiento verbal previo a su
participación en el estudio.
El análisis de contenidos reveló una percepción muy
positiva hacia el sistema de HCE WaWaRed considerando
como ventajas: el ahorro de tiempo comparado a colectar
datos en papel (9/10), la interfaz intuitiva y amigable (7/10),
la identificación automática del trabajador de salud luego
de ingresar al sistema con el código de usuario (2/10) y
la apariencia atractiva del sistema (1/10). Las dificultades
que se encontraron al usar el sistema fueron: la falta de
algunos campos deseados para agregar información en
la HCE (5/10), la preferencia por colores distintos al de la
interfaz actual (2/10) y, algunas dificultades en el uso de
calendarios (2/10).
Se utilizó la metodología thinking aloud (4) en la cual se
le pidió a las obstetrices que expresaran libremente en
voz alta sus pensamientos y opiniones sobre cualquier
aspecto (interactividad, diseño y funcionalidad) del
sistema de registro de HCE, mientras interaccionaban
con el sistema. Luego de una breve introducción que
explicó el estudio (método, objetivos y prototipo de
HCE), se pidió a cada obstetriz que realizara de manera
individual un grupo de tareas que incluyó el registro
electrónico de un primer control prenatal.
Se dividieron a las obstetrices en pares y se usó la
herramienta metodológica del “juego de rol” en la cual
una obstetriz intercambió el rol de una gestante con la
finalidad de probar el sistema en ambos roles.
Las sesiones fueron grabadas para su análisis posterior.
Al final de cada sesión con la obstetriz, se aplicó una
encuesta modificada de estudios previos (5) que evaluó:
•
•
Autopercepción sobre habilidad en el uso de
computadoras. Se uso una escala de Likert con cinco
ítems desde “muy mala” (1) hasta “muy buena” (5).
Percepciones hacia el sistema de HCE de
WaWaRed. Se incluyó: a) facilidad de uso del
sistema: se usó una escala de Likert con cinco
ítems desde “muy difícil” (1) hasta “muy fácil” (5). b)
utilidad del sistema: basada en una escala de Likert
con cinco ítems desde “nada útil” (1) hasta “muy útil”
(5). c) Percepciones positivas y negativas acerca
del sistema, manifestadas de manera escrita por las
obstetrices.
La mayoría de las obstetrices se autocalificaron como
“buenas” en el uso de computadoras (mediana=4, rango:
3-4). La percepción de facilidad de uso fue calificada como
fácil (mediana=4,5, rango: 4-5). La percepción de utilidad
del sistema fue evaluada como muy útil (mediana=5,
rango: 4-5). El tiempo total para el llenado de la HCE varió
entre 18 a 28 minutos (mediana= 23 minutos).
Los resultados del estudio de usabilidad nos han dado
información útil para afinar el desarrollo del sistema
de HCE y revelan la importancia de considerar las
percepciones del usuario final desde el inicio del proceso
de desarrollo de cualquier sistema informático en salud.
Una limitación importante de este estudio es el tamaño
de la muestra empleada que además se seleccionó por
conveniencia, a pesar que se buscó la representatividad
de 7 de los 16 establecimientos del distrito de Ventanilla,
Callao, donde se realizará el estudio. Los resultados
no pueden ser generalizados necesariamente a todas
las obstetrices pero nos dan indicios que seguiremos
explorando en el futuro.
En conclusión, las obstetrices que participaron en el
estudio, procedentes de diez establecimientos de salud
del Callao, reportaron una percepción muy positiva
hacia el sistema de HCE WaWaRed. Todas reportaron
que en general el sistema es fácil de utilizar y muy útil,
teniendo como principales ventajas el ahorro de tiempo
comparado al llenado de formularios en papel (unos
15 diferentes en la actualidad), así como el poseer una
interfaz sencilla y amigable.
AGRADECIMIENTOS
El análisis se realizó con el paquete estadístico SPSS
(Statistical Package for Social Services, Chicago, IL)
versión 16.0 para Windows, y estuvo basado en un
análisis descriptivo (medianas y rangos). Los datos
488
Agradecemos al estudiante Miguel A. Ceccarelli
(Facultad de Medicina, UPCH) por su participación en el
análisis e interpretación de los datos.
Fuentes de Financiamiento
Este trabajo fue realizado gracias al apoyo del Programa
Mobile Citizen del Banco Interamericano de Desarrollo
y, parcialmente, al apoyo del Proyecto QUIPU de
la UPCH, un programa auspiciado por el Fogarty
International Center/National Institutes of Health (FIC/
NIH), proyecto: D43TW008438 y parcialmente por el
proyecto R01TW007896 financiado por el FIC/NIH.
Conflicto de interés
publicación del presente artículo.
1. Amarasingham R, Plantinga L, Diener-West M, Gaskin
DJ, Powe NR. Clinical Information Technologies and
Inpatient Outcomes. A multiple Hospital Study. Arch Intern
Med. 2009;169(2):108-14.
2. Curioso WH, Saldías J, Zambrano R. Historias clínicas
electrónicas; Experiencia en un hospital peruano.
Satisfacción por parte del personal de salud y pacientes.
Rev Soc Peru Med Interna. 2002;15(1):22-29.
3. Zaidi ST, Marriott JL, Nation RL. The role of perceptions
of clinicians in their adoption of a web-based antibiotic
approval system: do perceptions translate into actions? Int
J Med Inform. 2008;77(1):33-40.
4. Nielsen J. Usability Engineering. San Francisco: Morgan
Kaufmann Publishers Inc; 1993.
5. Davis FD. Perceived Usefulness, Perceived Ease of Use,
and User Acceptance of Information Technology. MIS
Quarterly 1989, 13(3):319-340.
Correspondencia: Dr. Walter H. Curioso
Dirección: Av. Honorio Delgado 430, Lima 31, Perú
Teléfono: (511) 319-0028
RETIRO DE SIBUTRAMINA POR RIESGO
DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
[WITHDRAWAL OF SIBUTRAMINE FOR
CARDIOVASCULAR DISEASE RISK]
Miguel E. Pinto1,2,4,a, Helard A. Manrique3,4,a
Sr. Editor. Con suma preocupación hemos leído la
alerta de la DIGEMID N.° 09-2010, publicada el 17 de
1
2
3
4
a
Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano
Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Lima, Perú.
Servicio de Endocrinología, Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
Lima, Perú.
Asociación Peruana de Diabetes del Perú. Lima, Perú.
Médico endocrinólogo.
Cartas al editor
marzo de 2010, en ella se informa la suspensión del
registro sanitario de los medicamentos que contienen
el principio activo sibutramina, medicamento indicado
para el tratamiento de la obesidad (1). Esta decisión se
basó en la recomendación de la Agencia Europea de
Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) (2) basada
a su vez, en los resultados preliminares del estudio
SCOUT (Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial), el
cual enroló a casi 10 000 pacientes para evaluar a largo
plazo el impacto de la pérdida de peso con sibutramina
sobre la seguridad cardiovascular en pacientes con
sobrepeso/obesidad y alto riesgo de sufrir eventos
cardiovasculares (según los criterios de inclusión del
estudio, pacientes mayores a 55 años, con eventos
cardiovasculares previos, diabetes tipo 2 o factores
de riesgo cardiovasculares). El resultado final primario
fue el compuesto por infarto al miocardio, accidente
cerebrovascular y muerte por evento cardiovascular (3).
Como bien lo menciona la nota de prensa de la EMA,
el uso de sibutramina en la mayoría de estos pacientes
estuvo contraindicado y su uso excedió el tiempo
recomendado (2). Esta información no es presentada en
la alerta de la DIGEMID (1); además que no menciona
la alerta de seguridad emitida por la Administración
de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos el 21
de enero de 2010 (FDA, por sus siglas en inglés), la
cual no suspendió la comercialización de sibutramina
sino, más bien, presentó un análisis más completo de
la información preliminar del estudio SCOUT, remarca
la contraindicación del uso de sibutramina en pacientes
con antecedente de enfermedad cardiovascular y le
solicita al fabricante que incluya de manera explícita
la contraindicación de su uso en pacientes con historia
de enfermedad coronaria, accidentes cerebrovascular,
arritmias cardíacas, insuficiencia cardíaca congestiva,
enfermedad arterial periférica o hipertensión no
controlada. Asimismo, la alerta de la FDA recomienda a
los médicos monitorizar regularmente la presión arterial
y la frecuencia cardíaca de los pacientes y suspender su
uso si el paciente no pierde más del 5% del peso inicial
en los primeros 3-6 meses de tratamiento (4).
Una diferencia sustantiva entre la alerta de la DIGEMID
y la alerta de la FDA es la presentación de los
resultados del estudio SCOUT. Mientras la alerta de la
DIGEMID nos muestra de manera general un mayor
riesgo cardiovascular de la sibutramina (11,4%) en
comparación con el placebo (10%), con un incremento
del riesgo del 16% (hazard ratio 1,161; IC95% 1,0291,311) en el resultado final (2); la alerta de la FDA hace
un análisis de subgrupos predefinidos. Estos subgrupos
predefinidos fueron: pacientes diabéticos sin enfermedad
cardiovascular, pacientes no diabéticos con enfermedad
cardiovascular y pacientes diabéticos con enfermedad
489
cardiovascular. Los resultados mostraron que no existe
diferencia en el riesgo cardiovascular entre la sibutramina
y el placebo en los pacientes solo con diabetes (HR 1,01,
p= 0,951) y solo enfermedad cardiovascular (HR 1,274,
p=0,151), pero sí un riesgo mayor en los pacientes
diabéticos con historia de enfermedad cardiovascular
(HR 1,182, p= 0,023); confirmando la contraindicación
actual de su uso en estos pacientes (4).
El objetivo primario del tratamiento de la obesidad es
el de reducir el riesgo de complicaciones metabólicas y
cardiovasculares. Un reciente metanálisis demostró que
en pacientes con sobrepeso/obesidad tratados de 1 a
4 años, el uso de sibutramina disminuyó el peso inicial
en 4,2 kg (IC 95% 3,6-4,7) (5). Esta disminución de peso
es importante, porque, una pérdida de 5-10% del peso
inicial, esta asociada con una disminución del riesgo
de diabetes y enfermedad cardiovascular y una mejor
calidad de vida. Lamentablemente, el mantenimiento de
la pérdida inicial de peso y sus beneficios son difíciles
de mantener en el tiempo, especialmente si se logran
solo con dieta y ejercicio.
La sibutramina es un inhibidor central de la recaptación
de la serotonina y la norepinefrina, que induce una
disminución del apetito. Desde su introducción en el
año 1997, su uso ha estado asociado al aumento en
la frecuencia cardíaca y la presión arterial. Es por esta
razón, que el uso de la sibutramina está contraindicado
en pacientes con alto riesgo de presentar enfermedad
cardiovascular (como los participantes del estudio
SCOUT). La seguridad del uso de sibutramina en
pacientes sin riesgo de enfermedad cardiovascular ha
sido demostrada en otro metanálisis, donde se mostró
que el riesgo de descontinuación por eventos adversos
fue de 2,00 (IC95%: 1,66-2,41) para rimonabant, 1,59
(IC95%: 1,21-2,08) para orlistat y 0,98 (IC95%: 0,681,41) para sibutramina (6).
Con esta medida apresurada, el tratamiento
farmacológico del sobrepeso/obesidad en pacientes
jóvenes sin antecedentes de enfermedad cardiovascular
ha quedado muy limitado. El rimonabant fue retirado
el año 2008 por sus efectos adversos neurológicos y
psiquiátricos y el orlistat produce una pérdida modesta
de peso (2,9 kg, IC95%: 2,5-3,2), siendo el fármaco
menos potente para el tratamiento de la obesidad (5).
Por lo anteriormente expuesto, creemos que la
DIGEMID debería reconsiderar su decisión, recalcando
la contraindicación del uso de sibutramina en pacientes
con riesgo de enfermedad cardiovascular y la necesidad
del monitoreo cercano de la presión arterial y la
frecuencia cardíaca en los pacientes que la estuvieran
recibiendo.
490
Cartas al editor
El sobrepeso/obesidad es un problema de salud pública
en nuestro país y el retiro de la sibutramina no solo ha
limitado nuestra capacidad de manejo del sobrepeso/
obesidad en general, sino sobre todo, ha perjudicado a
los pacientes obesos que no tienen riesgo de enfermedad
cardiovascular y que podrían beneficiarse de su uso.
Otros efectos negativos de esta decisión, podrían ser
el contrabando de la sibutramina, el uso no autorizado
de otros fármacos para el tratamiento del sobrepeso/
obesidad (diuréticos, hormona tiroidea) y la proliferación
de “medicinas naturales” sin registro sanitario.
Por lo tanto, la DIGEMID debería tomar en cuenta
la posición de la FDA y evaluar la reposición de la
sibutramina en el mercado peruano, aplicando un
adecuado control en la prescripción y la venta del
producto, así como implementando un adecuado plan
de fármaco-vigilancia de los eventos adversos que
pudieran estar asociados con su uso.
Los autores declaran que no han tenido, ni tienen relación
laboral alguna con laboratorios que hayan comercializado el
principio activo de sibutramina, además, no han recibido ningún
tipo de subvención por parte de estos laboratorios
1. Perú, Ministerio de Salud, Dirección General de
Medicamentos, Insumos y Drogas. Alerta DIGEMID
N.° 09-2010: Suspensión de sibutramina por riesgo
cardiovascular. Lima: Ministerio de Salud; 2010.
2. European Medicines Agency. Press Office: European
Medicines Agency recommends suspension of marketing
authorisation for sibutramine [página de Internet].
London: EMEA; 2010. [Citado: Abril 2010] Disponible
en:
http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/referral/
sibutramine/3940810en.pdf
3. James WP. The SCOUT study: risk-benefit profile of
sibutramine in overweight high-risk cardiovascular patients.
Eur Heart J. 2005;7(Suppl L): L44-48.
4. U.S. Food and Drug Administration. Safety Information:
Meridia (sibutramine hydrochloride): floloww-up to an early
communication about an ongoing safety review [página
de internet]. Maryland: FDA; 2010. [Citado: Abril 2010]
Disponible
en:
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/
SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/
ucm198221.htm
5. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DC. Longterm pharmacotherapy for obesity and overweight: updated
meta-analysis. BMJ. 2007;335:1194-99.
6. Johansson K, Neovius K, DeSantis SM, Rössner S,
Neovius M. Discontinuation due to adverse events in
randomized trials of orlistat, sibutramine and rimonabant: a
meta-analysis. Obesity Rev. 2009;10(5):564-75.
Correspondencia: Dr. Miguel Pinto Valdivia
Dirección: Av. Honorio Delgado 262, Lima 31, Perú.
Teléfono: (511) 481-4496
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del Instituto Nacional de Salud (INS), Lima, Perú; es una
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además, propicia el intercambio con entidades similares
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y la aplicación de la investigación y la experiencia científica en salud.
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pertenecer a una de las siguientes categorías:
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•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Editorial;
Artículos Originales;
Originales Breves;
Artículos de Revisión;
Sección Especial;
Simposio;
Personalidades Destacadas de la Salud Pública en
el Perú;
Reporte de Casos;
Galería Fotográfica;
Cartas al Editor.
•
•
•
•
DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA.
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corresponsal, precisando el tipo de artículo remitido.
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Word para Windows XP o Vista, las figuras y tablas
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separar el encabezado del cuerpo de la tabla, en ningún caso deben incluirse líneas verticales;
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mapas deben ser grabados en formato TIFF o JPG
a una resolución mayor de 600 dpi o 300 pixeles, si
bien pueden ser incluidos en las últimas páginas del
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derecho de limitar el número de éstas.
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que han sido citadas en el texto, se ordenarán correlativamente según su aparición y se redactará
siguiendo las normas del Uniform Requirements for
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Los autores deberán ser resaltados en “negrita”; en
el caso de existir más de seis autores, deberá agregarse “et. al.” separado por una coma. Asimismo, el
título de la referencia deberá de consignar un hipervínculo direccionado al sitio web donde se pueda tener acceso a la referencia, siempre que exista la versión electrónica correspondiente. Algunos ejemplos
a tener en cuenta en la redacción de esta sección,
puede encontrarse en www.ins.gob.pe/rpmesp:
NORMAS ESPECÍFICAS POR
TIPO DE ARTÍCULO
EDITORIALES.
Son a solicitud del Comité Editor de la RPMESP.
ARTÍCULOS ORIGINALES.
Sólo son productos de investigación, los cuales deberán
estar redactados hasta en 3500 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), según el siguiente
esquema:
Artículos de revistas:
•
Palomino M, Villaseca P, Cárdenas F, Ancca J,
Pinto M. Eficacia y residualidad de dos insecticidas
piretroides contra Triatoma infestans en tres tipos de
vivienda. Evaluación de campo en Arequipa, Perú.
Troyes L, Fuentes L, Troyes M, Canelo L, García
M, Anaya E, et al. Etiología del síndrome febril agudo en la provincia de Jaén, Perú 2004-2005. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2006; 23(1): 5-11.
Este resumen es estructurado, debiendo incluir de
manera concisa: Objetivos, Materiales y métodos,
Resultados y Conclusiones.
•
Palabras clave (key words): De tres hasta siete, las
cuales deben basarse en descriptores en ciencias de
la salud (DeCS) de BIREME y los Medical Subject
Headings (MesH) de la National Library of Medicine
en inglés.
•
Introducción: Exposición breve (menor al 25% de
la extensión del artículo) de la situación actual del
problema, antecedentes, justificación y objetivo del
estudio.
•
Materiales y métodos: Se describe la metodología
usada de tal forma que permita la reproducción del
estudio y la evaluación de la calidad de la información
por los lectores y revisores. Se debe describir el tipo
y diseño de la investigación, las características de la
población y forma de selección de la muestra cuando
sea necesario. En algunos casos, es conveniente
describir el área de estudio. Cuando se usen
plantas medicinales, describir los procedimientos de
recolección e identificación. Precisar la forma cómo se
midieron o definieron las variables de interés. Detallar
los procedimientos realizados, si han sido previamente
descritos, hacer la cita correspondiente. Mencionar los
procedimientos estadísticos empleados. Detallar los
aspectos éticos involucrados en su realización, como
la aprobación por un Comité de Ética Institucional, el
uso de consentimiento informado, entre otras.
•
Resultados: La presentación de los hallazgos, debe
ser en forma clara, sin opiniones ni interpretaciones,
salvo, en las de alcance estadístico. Se pueden
complementar hasta con ocho tablas o figuras, las
cuales no deben repetir la información presentada en
el texto.
•
Discusión: Se interpretan los resultados, comparándolos con los hallazgos de otros autores, exponiendo
las sugerencias, postulados o conclusiones a las que
Libro:
Acha P, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades
transmisibles comunes al hombre y los animales. 3a
ed. Washington DC: Organización Panamericana de
la Salud; 2003.
Capítulo de libro:
Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction and
identification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,
Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinical
microbiology. 7th ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1999. p. 442 -58.
Tesis:
Pesce H. La epidemiología de la lepra en el Perú.
[Tesis Doctoral]. Lima: Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos; 1961.
Página web:
Brasil, Ministério da Saúde. Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde [página de Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2009.
[Citado: Mayo 2009] Disponible en:
http://portal.saude.gov.br/portal/se/area.cfm?id_
area=572
Resumen: En español e inglés. No debe contener
más de 250 palabras.
llegue el autor. Debe incluirse las limitaciones y sesgos del estudio.
•
Agradecimientos: Cuando corresponda, debe
mencionarse en forma específica a quién y por
qué tipo de apoyo en la investigación se realiza el
agradecimiento.
•
Conflictos de interés: Debe mencionarse si existe
algún conflicto de interés.
•
Referencias bibliográficas: En número no mayor de
30 referencias.
DESTACADAS PERSONALIDADES DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ
En esta sección se publican los homenajes a las personas que han contribuido con la salud pública en el Perú,
abarcan una nota biográfica destacando las principales
acciones en la vida académica, profesional y científica
del personaje, resaltando su contribución en el área, así
como una fotografía. No requiere resumen y puede tener o no referencias bibliográficas, su extensión es de
hasta 1800 palabras.
ORIGINALES BREVES
SECCIÓN ESPECIAL
Estos artículos son resultados de investigación, pueden
incluirse también reporte de brotes o avances preliminares de investigaciones que por su importancia requieren
una rápida publicación, estos deberán estar redactados
hasta en 2000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en español e inglés
es no estructurado y tiene un límite de 150 palabras con
tres a cinco palabras clave. Contiene una introducción,
posteriormente la sección denominada “El Estudio”- referido a materiales y métodos -, luego hallazgos – centrado en los resultados – pudiéndose incluir hasta cuatro
tablas o figuras, discusión y no más de 15 referencias
bibliográficas.
Se incluirán los artículos que no se ajusten a otras secciones de la revista, los cuales incluyen ensayos, opiniones, sistematizaciones y experiencias que sean de
interés para la salud pública. La estructura del artículo
queda a criterio del autor, los cuales deberán estar redactados hasta en 3000 palabras, sin contar resumen,
referencias, tablas y figuras), las tablas o figuras no serán más de ocho. Debe incluir un resumen en español e
inglés, no estructurado, con un límite de 150 palabras,
con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 50
referencias bibliográficas.
ARTÍCULOS DE REVISIÓN
Los casos presentados deben ser de enfermedades o
situaciones de interés en salud pública, estos deberán
estar redactados hasta en 2000 palabras (sin contar
resumen, referencias, tablas y figuras). El resumen en
español e inglés es no estructurado y tiene un límite de
150 palabras con tres a cinco palabras clave. Contiene
una introducción, una sección denominada “reporte de
caso” y una discusión en la que se resalta el aporte o enseñanza del artículo. Puede incluirse hasta cuatro tablas
o figuras y no más de 15 referencias bibliográficas.
Puede ser a solicitud del Comité Editor o por iniciativa
de los autores, quienes deben ser expertos en su área,
deben incluir una exploración exhaustiva, objetiva y sistematizada de la información actual sobre un determinado tema de interés en salud pública. La estructura del
artículo queda a criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 5000 palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras), sin contar las tablas o figuras
que no serán más de diez. Debe incluir un resumen en
español e inglés, no estructurado, con un límite de 150
palabras, con tres a cinco palabras clave. Podrán utilizar
hasta 150 referencias bibliográficas.
SIMPOSIO
Son escritos a solicitud del Comité Editor para un tópico
en particular que será desarrollado en un número específico de la revista, pueden incluir opiniones u ensayos
sobre el tema elegido. La estructura del artículo queda a
criterio del autor, deberá estar redactados hasta en 4000
palabras (sin contar resumen, referencias, tablas y figuras). Debe contener un resumen en español e inglés, no
estructurado, con un límite de 150 palabras, con tres a
cinco palabras clave. Podrán utilizar hasta 100 referencias bibliográficas.
REPORTE DE CASOS
GALERÍA FOTOGRÁFICA
Se puede enviar fotos de interés sobre un tema de salud
en particular, acompañado de un breve comentario del
tema y una explicación del origen de las ilustraciones
presentadas (hasta 800 palabras). Además, las fotos
deberán acompañarse de una leyenda explicativa. El
Comité Editor se reserva el derecho de limitar el número
de ilustraciones.
CARTAS AL EDITOR
Esta sección está abierta para todos los lectores
de la RPMESP, a la que pueden enviar sus preguntas, comentarios o críticas a los artículos que hayan
sido publicados en los últimos números, teniendo
en cuenta la posibilidad de que los autores aludidos
puedan responder. Podrá aceptarse la comunicación
de investigaciones preliminares o de intervenciones
en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos
a publicación en otra revista; así como, algunos comentarios sobre problemas de salud pública, ética y
educación médica. La extensión máxima aceptable
es de 1000 palabras (sin contar referencias, tablas
o figuras), con un máximo de seis referencias bibliográficas (incluyendo la referencia del artículo que la
motivó, (cuando sea el caso) y una tabla o figura.
ENVÍO DE ARTÍCULOS
La presentación de artículos puede realizarse en forma
impresa remitiéndose un original y una copia de toda
la documentación así como los archivos electrónicos
en un CD, al Instituto Nacional de Salud sito en Cápac
Yupanqui 1400, Lima 11, Perú, dirigidas al Director de
Pública o por correo electrónico a [email protected].
pe, los formatos electrónicos se encuentran disponibles
en http://www.ins.gob.pe/rpmesp/documentos.asp.
en la mayoría de los casos, se cuenta con el apoyo de
pares expertos en bioestadística y epidemiología que se
centrarán en los aspectos metodológicos de los estudios.
(Ficha de evaluación para artículos originales)
El tiempo promedio de respuesta entre la recepción del
artículo y la decisión del comité editor varía entre dos a
seis meses, dependiendo de la celeridad de nuestros
revisores y la respuesta de los autores. Nuestra tasa de
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de sección especial y reportes de casos son evaluados por uno o más revisores. Las editoriales, cartas al
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donde se publica la relación de las personas que
contribuyeron con nosotros en ese año. En los siguientes enlaces, tiene acceso a los revisores de los
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•
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•
La respuesta de las observaciones deben darse
dentro de las tres semanas del envío del archivo,
en caso de requerir mayor tiempo debe comunicarlo
previamente;
•
En caso de que no se tenga una respuesta en las
ocho semanas de enviada la comunicación con las
observaciones, el artículo será rechazado;
•
Ante cualquier duda, puede consultar con nosotros
al correo electrónico [email protected] o llamando al +51 +1 617-6200 anexo 2122.
PROCESO DE REVISIÓN
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o más revisores, quienes son seleccionados de acuerdo
a su experiencia en la temática respectiva, basados fundamentalmente en indicadores de publicación. Asimismo,
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3):471-72.
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORÍA Y AUTORIZACIÓN
PARA LA PUBLICACIÓN DEL ARTÍCULO CIENTÍFICO
Fecha: ...............................
Titulo:
DECLARACIÓN:
• En caso que el artículo fuese aprobado para su publicación en la Revista Peruana de Medicina Experimental y
Salud Pública, cedo mis derechos patrimoniales y autorizo al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD la publicación y
divulgación del documento en las condiciones, procedimientos y medios que disponga el INSTITUTO NACIONAL
DE SALUD.
• Certifico que he contribuido directamente al contenido intelectual de este manuscrito, a la génesis y análisis de
sus datos, por lo cual estoy en condiciones de hacerme públicamente responsable de él y acepto que mi nombre
figure en la lista de autores.
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científica, salvo en forma de resumen o tesis (en cuyo caso adjunto copia del resumen o carátula de la tesis).
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la publicación del artículo en la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública.
• No he incurrido en fraude científico, plagio o vicios de autoría; en caso contrario eximo de toda responsabilidad
a la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública y al INSTITUTO NACIONAL DE SALUD; y me
declaro como el único responsable.
• Me comprometo a no presentar este artículo a otra revista para su publicación, hasta recibir la decisión editorial
de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública sobre su publicación.
• Adjunta a mi firma, incluyo cuál fue mi participación en la elaboración del artículo que presento para publicar a la
Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública (Según tabla de códigos de participación).
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495
Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2010; 27(3):
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Fecha:
Fecha:
Tabla: Códigos de Participación
a
Concepción y diseño del trabajo.
g
Aporte de pacientes o material de estudio.
b
Recolección / obtención de resultados.
h
Obtención de financiamiento.
c
Análisis e interpretación de datos.
i
Asesoría estadística.
d
Redacción del manuscrito.
j
Asesoría técnica o administrativa.
e
Revisión crítica del manuscrito.
k
Otras contribuciones (definir).
f
Aprobación de su versión final.
496
MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ
MINISTRO
Oscar Ugarte Ubillúz
VICEMINISTRO
Elías Melitón Arce Rodríguez
ALTA DIRECCIÓN
Jefe
Subjefe
Luis Santa María Juárez
ÓRGANOS DE LÍNEA
Centro Nacional de Alimentación y Nutrición
Director General
Wilfredo Salinas Castro
Centro Nacional de Control de Calidad
Director General
Ruben Tabuchi Matsumoto
Centro Nacional de Productos Biológicos
Director General
Alberto Valle Vera
Centro Nacional de Salud Intercultural
Director General
Centro Nacional de Salud Ocupacional y
Protección del Ambiente para la Salud
Directora General
María del Carmen Gastañaga Ruiz
Centro Nacional de Salud Pública
Director General
Pedro Valencia Vásquez
ÓRGANOS DE ASESORAMIENTO
Oficina General de Asesoría Técnica
Director General
José Cárdenas Cáceres
Oficina General de Asesoría Jurídica
Directora General
Rosario Tapia Flores
Oficina General de Investigación y
Transferencia Tecnológica
Director General
ÓRGANOS DE APOYO
Oficina General de Administración
Director General
José Arróspide Aliaga
Oficina General de Información y Sistemas
Director General
Portada.
Evaluación de muestras de
Yersinia pestis en laboratorios con
nivel de bioseguridad III,
del Instituto Nacional de Salud,
Lima Perú.
Cortesía.
Paul E. Pachas
Centro Nacional de Salud. Lima,
Perú.
MINISTERIO DE SALUD
SEDE CENTRAL
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Lima, Perú
Central Telefónica: (511) 617-6296
Fax: (511) 617-6245
Defensores del Morro 2268 (ex Av. Huaylas), Chorrillos
Central Telefónica: (511) 617-6200
CENTRO NACIONAL
DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS
I. BIOLÓGICOS DE USO HUMANO
• Vacunas •Antígenos
• Sueros hiperinmunes antiponzoñosos
• Reactivos de diagnóstico y venta de animales
de experimentación
II. BIOLÓGICOS DE USO VETERINARIO
• Vacunas •Antígenos
• Bacterinas
• Animales de laboratorio
III. ASESORÍA EN PRODUCCIÓN DE BIOLÓGICOS
Central telefónica: (511) 617-6200
Directo: (511) 617-6220
Fax: (511) 617-6233
CENTRO NACIONAL
DE CONTROL DE CALIDAD
Análisis físico-químico, microbiológico y toxicológico
para control de calidad de:
• Medicamentos • Cosméticos
• Artículos médicos • Productos biológicos •Insumos
para la industria farmacéutica
• Material médico químico
Fax: 617-6233
CENTRO NACIONAL
DE SALUD PÚBLICA
• Diagnóstico referencial e investigación en
bacteriología, biología molecular, entomología, micología,
parasitología, patología y virología.
• Centro de Vacunación Internacional
y servicios especiales
Cápac Yupanqui 1400, Jesús María
Fax: (511) 617-6260
CENTRO NACIONAL
DE SALUD OCUPACIONAL Y PROTECCIÓN DEL
AMBIENTE PARA LA SALUD
• Examen ocupacional y preocupacional •Diagnóstico de
enfermedades ocupacionales
• Análisis clínicos en general
• Evaluación de agentes químicos y biológicos
en ambientes de trabajo
• Identificación, evaluación, prevención y control de
riesgos químicos, físicos, ergonómicos y biológicos
en ambientes de trabajo.
Las Amapolas 350, Lince
Fax: (511) 617-6171
CENTRO NACIONAL
DE ALIMENTACIÓN Y NUTRICIÓN
• Informes de ensayo y certificados físico-químicos,
microbiológicos de alimentos y muestras biológicas
• Informes de inspección de plantas
• Muestreo
• Evaluaciones biológicas de alimentación en modelo animal
• Certificado de inocuidad de envases
• Certificado de evaluación sensorial / panel adultos
• Evaluación nutricional de canastas y menúes
Tizón y Bueno 276, Jesús María
Fax: (511) 617-6154
CENTRO NACIONAL
DE SALUD INTERCULTURAL
• Medicina tradicional alternativa y complementaria
• Promoción y desarrollo de programas de salud
• Elaboración del herbario nacional y la farmacopea de plantas
medicinales y afines
• Promoción de los complementos nutricionales para el
desarrollo alternativo
Fax: 617-6230
«INVESTIGAR PARA PROTEGER LA SALUD»
Contenido
•
•
•
•
•
Investigación: políticas 310, 387, 396
Investigación: gestión 361, 412, 480, 482
Producción científica 315, 361, 432
Colaboración internacional 315, 419, 449
Bibliometría 312, 367
•
•
•
•
•
Peste 326 473
Salud materna 337, 487
Betalactamasas 345
Plantas medicinales 352
Influenza 373, 466, 486
•
•
•
•
•
Enfermedades cardiovasculares 379, 489
Recursos humanos 419, 428
Ética 468, 443, 482
Pueblos indígenas 458
Accidentes de tránsito 483, 484
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL
Y SALUD PÚBLICA
VOLUMEN 27 NÚMERO 3 JULIO - SEPTIEMBRE 2010
Editoriales
●
Necesidad de la investigación en salud para contribuir a la equidad, la salud y el desarrollo. .....................................
●
La Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública ahora indizada en MEDLINE/Index Medicus. ...........
310
312
Artículos de Investigación
●
Producción científica peruana en medicina y redes de colaboración, análisis del Science Citation Index 2000-2009 ..........
●
Brote de peste neumónica primaria con transmisión intrahospitalaria en La Libertad, Perú 2010 ................................
●
Interacción entre el personal de salud y las jóvenes embarazadas durante el control prenatal: un estudio cualitativo
●
Comparación de cuatro métodos fenotípicos para la detección de beta-lactamasas de espectro extendido ...............
●
Toxicidad oral a 60 días del aceite de sacha inchi (Plukenetia volubilis L.) y linaza (Linum usitatissimum L.) y
determinación de la dosis letal 50 en roedores .............................................................................................................
●
Gestión y financiamiento de las investigaciones por el Instituto Nacional de Salud, Perú 2004-2008..........................
●
Análisis de la producción, visibilidad y citación de la Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública,
2002-2009 ......................................................................................................................................................................
●
Características clínico-epidemiológicas de un brote de influenza A en personal militar de Trujillo, Perú 2008.............
367
373
Revisión
● El ejercicio físico y su prescripción en pacientes con enfermedades crónicas degenerativas .......................................
379
Simposio: Políticas de Investigación en Salud
● Avances y retos en la construcción del sistema nacional de investigación en salud en el Perú ....................................
● Prioridades regionales y nacionales de investigación en salud, Perú 2010-2014: un proceso con enfoque participativo
y descentralista ...............................................................................................................................................................
● Lecciones globales de la reforma mexicana de salud: empoderamiento a través del uso de evidencias ......................
● Formación de investigadores en el contexto de proyectos colaborativos: experiencias en el Instituto de Medicina
Tropical “Alexander von Humbolt”, Universidad Peruana Cayetano Heredia .................................................................
● La beca de retorno de la Universidad Peruana Cayetano Heredia.................................................................................
● Innovación en la investigación ........................................................................................................................................
● Reflexiones sobre ética de investigación en seres humanos .........................................................................................
315
326
337
345
352
361
387
398
412
419
428
432
438
Sección Especial
● ¿Por qué auditar a los comités de ética en investigación? .............................................................................................
● Reforzando las capacidades en investigación en informática para la salud global en la región andina a través de la
colaboración internacional ..............................................................................................................................................
● Globalización, el Proyecto Camisea y la salud de los Matsiguengas .............................................................................
449
458
Reporte de Caso
●
Probable transmisión vertical del virus de la influenza A (H1N1): a propósito de un caso ............................................
466
Destacadas Personalidades de la Salud Pública en el Perú
● Francisco Sánchez Moreno Moscoso (1902-1985) ........................................................................................................
470
Galería Fotográfica
● Control de la peste en La Libertad, Perú ........................................................................................................................
473
Cartas al Editor
● Traducción de la investigación en acciones específicas en salud ..................................................................................
● Las unidades regionales de investigación en salud, Perú 2009 .....................................................................................
● ¿Qué pasa con los comités de ética de investigación peruanos? ..................................................................................
● Mortalidad de médicos que realizan el servicio rural (SERUMS) en Perú, 2006-2009...................................................
● Accidentes de tránsito en la selva: otras razones para discutir ......................................................................................
● Asociación entre el desarrollo y la epidemiología de la influenza A H1N1 en países de América Latina .......................
● Mejorando los sistemas de información en salud materna: validación de historias clínicas electrónicas en el Callao, Perú...
● Retiro de sibutramina por riesgo de enfermedad cardiovascular....................................................................................
476
478
480
481
483
484
485
487
Revista indizada en:
Calle Cápac Yupanqui 1400, Lima 11, Perú
Telf.: (511) 617 6200 anexo 2122 - Fax: (511) 471-0179
Página web: www.ins.gob.pe/rpmesp
443

revista peruana de medicina experimental y salud pública revista

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