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Emergências em Alergia
Urticária
Dra. Adriana Vidal Schmidt
Médica Alergista
Mestre em Pediatria/Alergia - UFPR
Presidente do Departamento Científico de Alergia e Imunologia da SPP
Membro do Departamento Científico de Alergia da SBP
w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
Urticária
Caso clínico
Feminino, 3 anos, início súbito com piora progressiva
prurido intenso, cão em casa
Diagnóstico Etiológico
?
Urticária
Urticária
Definição
! 
! 
Patologia caracterizada pelo surgimento
de pápulas eritematosas
Pode ocorrer em qualquer parte do corpo
Prurido associado
! 
ww
ww
w.. aa dd rr ii aa nn aa ss cc hh m
m ii dd tt .. cc oo m
m
w
Urticária
Incidência
! 
! 
! 
Aproximadamente 20% da população apresentará urticária em
algum momento da vida
Pode acometer qualquer faixa etária, principalmente adultos
jovens
Em pediatria, não existe diferença de incidência entre os sexos
Urticária e Angioedema Diagn. e Trat., Rio de Janeiro: Ed. Revinter; 2000
Urticária
Urticária Aguda
!
Auto-limitada – duração de poucos dias
! 
Reação alérgica a alimentos ou medicamentos
! 
Doença viral em crianças
Urticária Crônica
! 
Dura mais do que 6 semanas
! 
50% dos pacientes acima de 6 meses
! 
20% - 10 anos ou mais
! 
Causa dificilmente identificada
Urticária
Diagnóstico – história
Lesões da Urticária
! 
Aparecem subitamente
! 
São geralmente pruriginosas
! 
Raramente ficam + de 24 h no mesmo local
! 
Podem continuar a recorrer por períodos indefinidos
! 
Exacerbação por alimentos, AINH, aditivos alim.
! 
Fat. ambientais/físicos (frio, calor, pressão,sol, água)
!
Mastocitose (sinal de Darier)
!
Dças da tireóide
! 
Doenças do colágeno (vasculite, d. soro, LES)
! 
Malignidade (linfoma, Hodkgin)
The Allergy Report AAAAI, 2003
Urticária
Crítica em relação a exposição
Infecções (79,5%)
! 
! 
Virais, bacterianas, fúngicas, helmintos
Medicamento (12,4%)
!
Antiinflamatórios, antibióticos, contrastes
iodados
! 
Alimento (27% - confirmação em 2,1% dos casos)
! 
Leite, trigo, ovo, peixe, crustáceos
! 
Inalação, ingestão ou contato com Antígenos
! 
Picada de insetos - Urticária papulosa
! 
Desencadeantes físicos – Urticária colinérgica
! 
Postgrad Med 2005;117:25-31, Pediatric Neonatol 2009; 50(3): 85-87
Huang, S-W Pediatric Neonatal 2009; 50 (3): 85-87
Marrouche, N e Grattan, C . Current Op in Allergy 2012, vol 12 (5), 487-492
Urticária
Desencadeada por vírus
! 
30% das urticárias agudas na infância são decorrentes de
infeccão viral
! 
! 
! 
CMV, herpes simplex e Influenza A
Hepatite A, B, C , adenoviroses e enteroviroses, Epstein Baar e
Micoplasma
Estreptococo Beta Hemolítico do grupo A
Huang, S-W Pediatric Neonatal 2009; 50 (3): 85-87
ww
ww
m
w
Diagnóstico – Exame Físico
Urticária
Placas eritemato=pruriginosas
As lesões branqueiam sob pressão,
indicando presença de vasodilatação e edema na derme
Urticária
Fisiopatologia
!
Degranulação dos mastócitos (Reação de Hipesensibilidade tipo I)
! 
! 
Mecanismos imunológicos (dep.imunocomplexos Gel e Coombs III)
! 
! 
Alergias mediadas pela IgE (alimentos)
Urticária vasculite
Não-imunológicos (opiáceos, contrastes,AINH, cobra, aranha,
vancomicina)
! 
Maior número de mastócitos na pele do que a população normal (?)
Urticária
Reação de Hipersensibilidade do tipo I
Interação Ag- Ac
Degranulação de mastócitos a4vados w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
Fisiopatologia
Reação de Hipersensibilidade do tipo III
Urticária
w
ww
ww
m
Degranulação de mastócitos
Reação de Hipersensibilidade do tipo I
Urticária
Urticária
Fisiopatologia
Mediadores liberados por mastócitos
! 
Pré-formados
! 
Produzidos previamente e armazenados em grânulos
! 
Ex.: histamina, heparina, fator de necrose tumoral (TNF),
fatores quimiotáticos para eosinófilos e neutrófilos
!
Neo-formados
! 
Produzidos no momento da reação
! 
Ex.: interleucinas, fator ativador de plaquetas e derivados
do ácido araquidônico
Alergia e Imunologia na Infância e na Adolescência. Ed. Atheneu; 2001
Urticária
Angioedema
! 
Mesma fisiopatologia/desencadeantes
! 
Camadas mais profundas da derme - sem prurido
! 
Edema em tecidos frouxos (lábios, pálpebras)
! 
Frequente associação com urticária
Urticária
Urticária Física
Dermografismo
!
Escarificação da pele provoca prurido local
! 
Eritema e edema em 5-15 min
! 
Afeta 2-5% da população (DI, DM, hipotireoidismo)
! 
Comum em pacientes com urticária crônica
Allerg Immunol 2005;37:143-6
Urticária
Urticária Física
Induzida pelo Frio – 20,0%
! 
Mudança repentina da temperatura ambiente
! 
Prurido, eritema e edema
! 
Edema limitado às porções em contato com o frio
! 
Exposição total: liberação maciça de mediadores-hipotensão
! 
Sintomas máximos após aquecimento das áreas expostas
! 
Maioria: idiopática
Raramente descrita em doenças caracterizadas
por Ig anormais/ propriedades frio-dependentes:
!
Crioglobulinemia
! 
Doença por aglutininas
!
Criofibrogenemia
! 
Hemoglobinúria paroxística ao frio
Urticária
Urticária Física
Induzida pelo frio
Teste do cubo de gelo
Urticária
Urticária Física
Induzida pelo Calor
! 
Localizada ou generalizada – COLINÉRGICA (5%)
! 
Patogenia desconhecida
! 
Prurido e pequenas pápulas puntiformes eritematosas
! 
Exercício
! 
Banhos quentes
! 
Sudorese
! 
Ansiedade
Urticária
Urticária Física
Outras Formas
! 
Urticária por pressão (4-6h), comum UCI
! 
Urticária solar (2-3 minutos)
! 
Urticária aquagênica (rara)
! 
Anafilaxia induzida pelo exercício
! 
(alimentos ingeridos 3-4h antes)
The ALlergy Report AAAAI, 2003
Urticária
Urticária Vasculite
Características
! 
Lesões duram mais de 24 horas
! 
Mais proeminentes em extremidades
! 
Componente purpúrico, dor
! 
Deixam pigmentos – hemossiderina
! 
Associada a sintomas constitucionais
!
Artralgias/artrite
! 
Sintomas GI
! 
Febre baixa
! 
Queixas respiratórias
Sociedade Bras. de Alergia e Imunol. Projeto Diretrizes: Diagne Tratamento da Urticária; 2001.
Urticária
Urticária Vasculite
! 
Doença do soro
!
LES
! 
Infecções virais (HB e C)
! 
Doença de Lyme
! 
Biópsia: vasculite necrotizante envolvendo pequenos vasos
!
Angeite hipersensibilidade, If: depósito de Ig e complemento
Sociedade Bras. de Alergia e Imunol. Projeto Diretrizes:
Diagne Tratamento da Urticária; 2001.
Urticária
Urticária
Diagnóstico Diferencial
! 
Eritema Multiforme
!
Penfigo bolhoso
! 
Dermatite herpetiforme
! 
Urticária pigmentosa – sinal de Darier
! 
Anafilaxia – sintomas SISTÊMICOS, grave
The Allergy Report AAAAI,
Urticária
Urticária
Considerações Especiais
! 
Urticária papular: compressas frias/calamina
! 
Urticária induzida pelo frio: Ciproheptadina
! 
Urticária colinérgica: hidroxizina
!
Dermografismo: usar roupas folgadas
! 
Urticária induzida por pressão: AINH/ctc
! 
ALERGISTA: sem resposta ao tto, complicações, hospitalização,
ctc, investigação/testes alérgicos
Urticária
Urticária
Exames Complementares (quadros persistentes ou graves)
Vasculite com artralgia
Hemograma, VHS,Ur, Creat, P
urina, FAN
Urticária/angioedema físico ou
por contato
Testes de provocação
Induzida pelo frio
Crioglobulinemia e aglutininas
Induzida por alimentos
Testes cutâneos ou in vitro /
testes de provocação
Lesões duradouras, pur
Biópsia 4mm
púricas/pigmentadas, dolorosas
Urticária
Urticária
Exames Complementares
TIPO
HMG VHS
Anticorpos C4 Biópsia Provocação
Tireóide/TSH
Urtic. Aguda /
Episódica
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Urticária
Crônica
(+)
(+)
(+)
(-)
(-)
(-)
Urticária
Física
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Angioedema
s/ Urticária
(-)
(-)
(-)
(+)
(-)
(-)
Urticária
Contato
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(+)
Urticária
Vasculite
(+)
(+)
(-)
(+)
(+)
(-)
Grattan C et al. Br J Dermatol 2001;144:708-14.
Urticária
Testes Cutâneos de Leitura Imediata
Diagnóstico das Doenças Alérgicas Mediadas pela IgE
Urticária
Testes Cutâneos de Leitura Imediata
Diagnóstico das Doenças Alérgicas Mediadas pela IgE
Teste positivo (+ a ++++)
Urticária
Teste com alimentos in natura
Leite, frutas – “prick to prick"
Urticária
Urticária
Tratamento
! 
Diminuir/abolir exposição ao gente causal
! 
Minimizar fatores agravantes
! 
Stress, exercícios, álcool, inib ECA, AINH
! 
Medidas paliativas (banho morno, imersão aveia)
! 
Tratamento farmacológico
! 
Ataques agudos – adrenalina
Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:353-67
Urticária
Urticária
Tratamento - Antihistamínicos
!
Anti H1 orais – não sedantes/sedantes:
! 
Diminuem prurido, minimizam as lesões
! 
Anti-H2 , doxepina, antileucotrienos
!
Corticosteróides: se falha terapêutica na associação
dos acima em dias alternados, diminuindo assim que
esteja sob controle (3 semanas)
The Allergy Report AAAAI
Urticária
Histamina
Histórico
Urticária
Histamina
! 
Principal mediador químico nas urticárias
! 
Sintetizada em diversos tecidos e armazenada principalmente
nos mastócitos
! 
Tecidos com maior quantidade de mastócitos: pele, pulmão e
mucosa gastrintestinal
Urticária e Angioedema Diagn. e Trat., Rio de Janeiro: Ed. Revinter; 2000
Urticária
HISTAMINA
Funções
!
Bioamina presente em muitas células e fluídos do corpo “mensageiro”
químico envolvido em respostas fisiológicas no cérebro e outros
órgãos
!
E em respostas patológicas incluindo a resposta alérgica
!
Receptores H1(pele), H2 (m. gástrica),H3 (pré-sináptico cerebral,
vasculatura de mucosa gástrica e via aérea), H4 (função imune ?)
Urticária
HISTAMINA – funções
!
Produzida e estocada nos mastócitos e basófilos
!
Liberada pela interação IgE – alérgeno específica com receptores
de alta afinidade na superfície dos mastócito e basófilos:
Urticária
A liberação de histamina
Provoca
!
Estímulos nervosos e sensoriais (prurido, espirros)
!
Dilatação de vênulas pós-capilares e aumento da
permeabilidade vascular (edema)
!
Contratura da musculatura lisa no aparelho
respiratório e do trato gastrointestinal
Urticária
Antihistamínicos
Urticária e Angioedema
!
Reduzem o número, tamanho e duração da pápula e edema,
reduzem o prurido
!
Eficazes no alívio e na prevenção da urticária aguda
!
1a e 2a geração: eficácia semelhante
!
Urticária crônica – longos períodos de tratamento
Urticária
Medicamentos com ação antihistamínica
!
Estão entre as medicações mais comumente utilizadas
no mundo
!
Maior classe de medicamentos usados no tratamento
de patologias alérgicas
!
As doenças alérgicas que podem requerer antihistamínicos afetam 10-15% da população e produzem
morbidade substancial
Urticária
Estrutura química dos Antihistamínicos
Muitos são estruturalmente similares
!
Cetirizina é um metabólito da Hidroxizina
!
Levocetirizina – enantomero da cetirizina
!
Desloratadina – metabólito da loratadina
!
Fexofenadina – metabólito da terfenadina
!
Primeira geração
!
2 anéis aromáticos conectados por Nitrogênio,
Carbono ou Oxigênio
Mais de 40 Antihistamínicos existentes
Urticária
Urticária
Agonistas inversos
da histamina
Simons E R, Simons K. J Allergy Clin Immunol 2011;128:1139-50
Urticária
Antihistamínicos não sedantes disponíneis – Brasil 2013
Antihistamínico
Idade
mínima
Loratadina - Claritin®
2 anos
2-5a 5mg DU
6-12 e adultos 10mg
6 meses
6-11m 2,5mg
2-5a 2,5 -5mg DU ou 2,5
mg 2x/dia
> 6a 10 mg
B
6 meses
6m-2a 15mg 2x/dia
2-11a 30 mg 2x/dia
> 12ª 120 a 180mg DU
C
6 meses
6m-1a 1mg DU
1-5a 1,25 mg
6-12a 2,5mg
>12a 5 mg
C
2 anos
6-11a 2,5mg DU
>12a 5 mg
B
10- 20mg DU
-
6 anos
10 mg DU
-
12 anos
10 mg DU
-
12 anos
20 mg DU
-
Cetirizina -
Zyrtec®
Fexofenadina -
Allegra®
Desloratadina -
Desalex®
Levocetirizina -
Zyxen®
Ebastina -
Ebastel®
Epinastina -
Talerc®
Rupatadina Bilastina -
Rupafin®
Alektus®
12 anos
Doses
FDA
OTC (B)
Urticária
Anti-histamínicos- qual usar?
Primeira ou segunda geração?
Urticária
Anti histamínicos 1ª geração
Dexclorfeniramina (Polaramine®)
.
!
cp 2mg , xpe 5ml = 2mg, cp lib. lenta 6mg
!
0,35 mg/Kg/dia divididos em 3-4 doses
!
2 a 6 a.:1 mg/dose 6/6h, max. 6 mg/24h,
!
6-11 a. :2 mg/dose 6/6h, dose máxima 12mg/24h
!
Risco de TAQUIFILAXIA: usar por curtos períodos
Urticária
Hidroxizina (Hixizine®)
!
cp 25 mg, xpe 5 ml = 10 mg
!
2 mg/ Kg/dia em doses fracionadas 2-3x/dia ou ao deitar
!
adultos 25 mg/dose 2- 3 vezes ao dia, metabolização
hepática
!
Início do efeito: 15 minutos, duração do efeito: 4 a 6 horas
!
administrar com alimentos para reduzir sintomas GI
!
uso concomitante com analgésicos pode aumentar os efeitos
depressores do SNC.
Urticária
Doxepina
!
Antidepressivo tricíclico com pontente ação anti H1 e 2 –
efeito sedativo
!
Manipulado, dose: 10 –20mg 3x/dia ou ao deitar
(adultos)
!
Metabolização renal
!
Ingerir com alimentos, evitar ingestão concomitante de
refrigerantes ou suco de uva, aumentar ingesta hídrica
!
Em creme tópico a 5% para reduzir o prurido.
Urticária
Loratadina (Claritin®)
!
cp 10 mg (cx com 12 comp) e xpe 5ml =5 mg ou manipulado,
Claritin D (cx 12 drágeas) e xpe, Claritin D24h (6 cp)
!
2 a 5 anos: 5 mg, acima de 6 anos e adultos: 10 mg
!
associado à pseudoefedrina em crianças acima de 12 anos,
de 12/ 12h (5mg loratadina + 120 mg pseudoefedrina) ou
dose única diária (24h loratadina 10 mg + pseudoefedrina
240 mg)
Urticária
Loratadina (Claritin®)
!
Melhor absorção se ingerido em jejum
!
Na insuficiência renal ou hepática, administrar
em dias alternados (metabolizada no fígado
para metabólitos ativos que serão eliminados
pelos rins)
Urticária
Cetirizina dicloridrato (Zyrtec®)
!
cp 10 mg caixa com 12 cp, xpe 5ml = 5 mg frasco 120 ml,
ou manipulado
!
1mg/Kg/ dia dose única ou 2x/ dia (pré-esc.)
!
2 a 5 anos = 2,5mg/dose 2x, 6 a 12 anos = 5mg 2x/dia,
acima de 12 anos = 10 mg dose única
!
metabolização renal
Urticária
Cetirizina dicloridrato (Zyrtec®)
!
Zyrtec D = 5 mg cetirizina + 120 mg pseudoefedrina
1 cp de 12/12h, acima dos 12 anos
!
absorvida igualmente em jejum ou pós prandial.
Evitar na lactação ou na insuficiência hepática
!
meia-vida diminuída em crianças e aumentada nas
insuficiências hepáticas ou renais.
Urticária
Levocetirizina (Zyxem®)
!
cp 5 mg caixa com 10 comp.
!
0.8 – 1,5 mg/Kg dose única diária
!
Metabolização hepática e renal
Urticária
Fexofenadina(Allegra®)
!
cp 30, 120 e 180- mg
!
6 a 12 anos: 30 mg 2 vezes ao dia, acima
de 12 a e adultos: 120 ou 180 mg DU,
D = 60 mg Fexofenadina + 120 mg P.e.
!
Ingerir com ou sem alimentos, pode
causar epigastralgia, mas não deve ser
usado com antiácidos
!
Pode ser ingerido com Cetoconazol ou
eritromicina, metabolização renal
Urticária
Desloratadina (Desalex®)
!
cp 5 mg,- cx com 10 ou 30 cp
!
xpe 5 ml = 2,5 mg, 60 ou 100 ml
!
2 a 5 anos = 2,5ml ou 1,25 mg / 6 a 12 a 5 ml ou 2,5 mg
!
Dose única diária
!
Metabolização hepática e renal
Urticária
Ebastina (Ebastel®)
!
Metabolização hepática e renal,
!
Dose única diária
!
6 a 11 anos – 5ml, 2 a 5 anos = 2,5 ml,
acima de 11 anos: cp. xpe 5 ml = 5 mg,
frasco 60, cx 10 cp de 10 mg.
!
Ebastel D – 10 mg Ebastina + 120 mg
Pseudoefedrina dose única diária em
cápsulas gelatinosas, caixa com 5 cápsulas
Urticária
Epinastina (Talerc®)
!
comp 10 ou 20 mg, dose única diária (cx 10 cp)
xpe 10 mg/5ml frasco 50 ml, acima dos 6 anos
2,5- 5ml ao dia
!
Talerc D - Epinastina 10 mg +Pseudoefedrina
120 mg 12/12h cx 10 cp
Urticária
Anti histamínicos 2ª geração Rupatadina
(Rupafin®)
!
Dose única diária
!
cp 10 mg, caixa com 10 cp
!
Acima de 12 anos
!
Inibidor do PAF
Urticária
Anti histamínicos 2ª geração Bilastina
(Alektus®)
!
Dose única diária
!
Cp 02 mg, caixa com 10 ou 20 cp
!
Acima de 12 anos
Urticária
Efeitos Colaterais
!
Lipofpilios e baixo PM = ultrapassam a barreira
hemato-encefálica, causando:
!
Sedação, sonolência, diminuição da
performance, cognitiva e psicootora
!
EUA: proibidos para militares e pilotos comerciais
Urticária
Anti histamínicos
Efeitos colaterais
!
1a geração: ef. antimuscarínicos/anticolinérgicos
!
Boca seca
!
Visão turva
!
Retenção urinária
!
Desconforto GI
!
Raros: pancitopenia, icterícia
!
Ciproheptadina: aumento de apetite (antiserotonina)
!
Prometazina – associação com morte súbita inf. risco
não estabelecido
!
Tópico: irritação local, DC
Urticária
Anti histamínicos
Efeito sedante
!
1a geração
!
Doxepina>hidroxizina>dexclorfeniramina
!
Podem afetar rendimento escolar, evitar em motoristas,
pilotos ou trabalhadores em risco de acidentes
!
2a geração
!
Cetirizina – pouco mais sedante que placebo
!
Loratadina: sedante em doses elevadas
!
Desloratadina, fexofenadina e levocetirizina:
!
Sem efeito sedante mesmo em doses elevadas
!
Variação individual quanto ao efeito sedante
Urticária
Anti histamínicos
Lactentes
!
Poucos estudos, avaliar risco-benefício
!
Cetirizina (Zyrtec R)
!
Dexclorfeniramina (Polaramine R)
!
Hidroxizina (Hixizine R)
!
Cetotifeno (Zaditen R)
Urticária
Guidelines no Manejo da Urticaria
!
Na sala de emergência: anti-H1 s/n + anti-H2
!
Pouca resposta/ gravidade: Prednisona 0,5 a
1 mg/Kg/dia em 2-3 tomadas diárias por 3 a 5
dias
!
Adrenalina –para pacientes em progressão
para anafilaxia
!
0,01 ml/kg (máximo de 0,3 ml) IM, pode ser
repetida após 10-15 min –meia vida curta
!
Se o rash é a única manifestação o paciente
pode ser liberado para retorno em 3 dias
!
Admissões hospitalares –limitadas aqueles
que desenvolvem reações anafiláticas ou
outros sintomas além da urticária
T. Zuberbieri et al Allergy 2009: 64:1427-43
Shih-Wen Huang, Pediatr Neonatal 2009; 50(3): 85-7
Urticária
Urticaria
Critérios para internação
!
Urticária acompanhada por distress respiratório com estridor e sibilos
!
Outros indícios de reação anafilática, com perda de consciência,
colapso cardiovascular ou sintomas GI graves
!
Manifestações cutâneas isoladas não são motivos para internação
Urticária
Urticária na infância
Conclusões
!
Urticária é uma patologia frequente que afeta
adultos e crianças
!
A Urticária na infância tem características
especiais e permanece pouco conhecida
!
A urticária espontânea aguda é a forma clínica
mais comum de apresentação na infância
!
Causadas por vírus
Urticária
Urticária na infância
Conclusões
!
Urticária Infantil mais comumente se apresenta
como episódio único desencadeada por infecção
viral
!
Urticária crônica espontânea em crianças pode
ser de natureza autoimune
!
Exames laboratoriais pouco tem a acrescentar,
especialmente em urticária aguda
!
Antihistamínicos de segunda geração são o pilar
da terapêutica em urticária
Urticária
Departamento Cien-ﬁco de Alergia da SPP Departamento Cien-ﬁco de Alergia da SBP w w w. a d r i a n a s c h m i d t . c o m
[email protected]
Clínica Dra. Adriana Schmidt
Adriana Vidal Schmidt

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