Untitled

.:4
ldadr:69
Formulário Centro
Cirúrgico Oftalmológico
UNICO
Tclefone do pacientu 41379238
Auxiliar
Informações do paciente
UNICO
Nomc tla cirurgia: Facectomia
+ lio
Olho a ser oJlerado: Esquerdo
'l"i;ro rlc rnestcsia: Sedacao
Di!at*qâ* tla pupila?: Pupila
sera
dilatad"
N*mc: MARIA HELENA
RIBEIRO
§exo: feminino
Data da cirurgi*: gsloSlvJ's
Hora tla cirurgia: l3:30
Durnção rla cirurgia: cirurgia
de 2 horas
Ânestesista : Anestesista da
Procedimento cirúrgico
Olá, segue abaixo o formuliário
preenchido:
Nome do cirurgiíio: Dr. Andre
Luiz de Freitas Silva
Auxili:rr: Não necessita de
Equipe
/
U
'l"elefone do consultório:
55711336
Ilmail de ccnt*to:
[email protected]
Necessidades especiais
lilq uipamentos: Sovereign
\!ctlicrrmentos: Azul de trypgn
Obscn'açõcs:
Dados pâra agenclamento
Anel Intra.estromal
3
UNICO
l*i"*cssitl*r** ;la ,t;:rl; Não,
não será necessario o Anel da
UNICO
Marca do Ànr:l:
ltai'ta ila L,l{}:
.\crrttt r.;'.; !";i,,
Modelo ela LIO:
Dioptria dn LI0:
Convônio:
Núnrero tla Carteirinha:
()hservacíres:
1;r.!r'; Medico
§t§*§erixis tsllcaiilis
Lente intra-ocular (LtO)
.4certo
lircessidade de l,cntc: Não,
não será necessário o Lente da
h
\y
O Íbrmulário Íbi preenchido
apartir do IP: 187.1 I .236.126
Com o navegador: Mozilla/5.0
(Windows NT 6.3; WOW64;
Tridení7.0; LCJB; rv: I 1.0) like
Gecko
Data e Hora: 1310812015 02:38
)
/
\/
TERMO DE ACEITAçAO DO TRATAMENTO
rvrÉorco-ctnúnotco DE cURTA peRmnruÊNctA
UNIC@
MARIA HELENA RIBEIRO
Dt. Nasc.: 18112t1945
266í 6
ldade:
Data:
69
25tOBtZ01S
Médico Dr (a). Andre Lulz de Freitas Silva (C)
Eu,
RG
a.J\)to- t+
l?;"lelt*
n" b Çl bt- 31 4 '
1-
médico
o."ii3"il3no,.n"nt"
izodo, sob responsobilidode do
no
sob no
írodo no Unico - Unidode de Cirurgio à Loser, tendo
inscrito
CREMESP
recebido
esclorecimentos sobre todos os procedimentos o serem reolizodos, incluindo
eventuol tronsferêncio poro outro serviço de soÚde, se necessório.
sóo
poul
o,L
4 o. a,oPuk y
UNICO - Unidode de Cirurgio Oculor à Loser: Av. lbiropuero,
l3l4
d.2045
- lbiropuero - CEP 04028-000 - Sóo Poulo -
.
SP
UNIC@
FICHA DE ANESTESIA
CENTRO CI RU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av.lbiropuerol3i4.lndionópolis.Cep04028000.SóoPoulo.SP.Tel(11)59089090/50842020.Fox(ll)59089099
MARIA HELENA RIBEIRO
Dt. Nasc.: 181'1211945
266í 6
rNíOO:
rrr,,r, 'Ib§
25t08t2015
ALTA PACIENTT:
Dr (a). Andre Luiz de Freltas Silva (C)
MEDTCAçOES
QTD
Aminofilino 24mg/ml
Amiodorono 150mg/3ml
Adrenolino 1mg/ml
Atropino 0,25m9/ml
Celoproteno l00mg
Ceiololino 5ódico lg
VENóCtISE
I:::: uso
lfl
ruSr q1
J a Jlr
SORO
p
sono Frsrolocrco
!
!
unNtroL2oYo 25oML
ruNorn coM LAcrATo 2so ML
o,9o/o 25oML
E sono GLrcosADo 5o/o25oML
Dromin BóDL
Fentonesl 0,0785m9/ml
§r
Flumqzenil 01mg/ml
Genlomicino 80mg/2ml
Hidrocortisono 500m9
Meloclopromidq/Plosil 1 0mg/2ml
Midozolom 5mg (1mg/ml)
Nousedron 2mg/ml
+ dropeÍiJol) (0,0785rng + 2,5ng/nl\)
Neocoíno 0,50o/o s/v 5mg/ml
Neocoíno O,75o/o s/v 7,Smg/ml
Propofol 1Omg/ml
Ronilidino 50ms/2ml
Ropi 7,5mg/ml
Succitrqt l00mq
Tenoxicon 20mq
clÁlsrFrcAçÃo AsA
t @3-4
RESPIRAçÁO
Ot
fl rsnoNrÂNrn
f nssrsron
!
unscnnn
FAcTAL
M
t carrrrn NAsAL 02
REC{)RSOS UTIIIZADOS/,
,^/
enNr
E L/MIN
Itul
oz
ürnrn
flrOxrrurrRo DE PULSO
z,raoNrroR CARDíACo
SSW
Xylestesin c/v 2,Oo/o 2}mgfml
Xylestesin s/cons 2% isoborico 20mg/ml
2o/o
I
I
Dexqmetosono 4mg/ml
Deslonol 0,2mglml
Xyleslesin s/v
fltoerct tr RETROBULBAR
BsronÇÁo tr PERIBULBAR
E ornnL tr LOCAL
I
Dipirono 500mg/ml
Dopomino 5mg/ml
(Citroto defuntonilo
ANESTESIA
e.
Cefozolino Sódico (Kefozol) 1g
Diozepom 1Omg (Smg/ml)
Diozepom comp 5mg
Nelperidol
,3"(C)
2Omo/ml
l6t r 9u,'rr.1
FC, CG sP 02 5ô
PA
Cirurgio Reolizqdo:
l.>»lr
'a*
-__
/
TERMO DE RESPONSABILIDADE
UNIC@
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
6/7
MARIA HELENA RIBEIRO
fel (l l) 590E 9090/ 5084 2020
Dt. Nasc.: 1811211945
Fox (1 1)
s9o8 9099
2661 6
ldade:
Data:
.
69
\
2510812015
Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sllva (C)
Pelo presente instrumento e no condiçõo de médico responsóvel pelo pocienle
ossumo pessool e
profissiono l, i nteg ro responsobilidode de noturezo fiscol-tributório e técnico
I
pelos insumos:
"t_l
ú,,
LENTE I NTRA- OçU
AR40e +30.0D A^btoÊt
LqBJÕ D'P.-
mm
mm
@r :13
uB : o
AN EL INTRAESTROMAL
m
RTUCHO U LJ t C-O
IXA CIRURGICA
Registrodo no Ministério
E Zotg_tO-te
sN:577322141
1
'
d.ô
Bt Sldk-ol-l
do Soúde, poro utilizoçõo no centro cirúrgico no
trotomento do meu pociente.
CRMN"
Dr(o).
Sõo Poulo
o2{
de
qTSCD'
og
de 20
IF' 5tt'"
rlstâ
ro e Corimbo do Médico
UNICO - Unidode de Cirurgio Oculqr à Lqser: Av. lbiropuero, 1314 - lbiropuero - CEP 04028-000 - Sóo Poulo -
SP
FICHA DE CIRURGIA
UNIC@
CENTRO CI RURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 '
lndionópolis' Cep 04028
000'
56o Poulo
'
SP'Tel (l l)
MARIA HELENA RIBEIRO
9099
()
EQUIPE
Dt. Nasc.: 1811211945
Cirurgióo:
80p.
ldade:
Data:
CRM:
2510812015
Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sllva (C)
lnstrumenlodor:
Descriçóo
Cirúrgico:
, Assepsia, antissepsia e campos estereis
Paracentese principal e assesssoria
2)
3)
4)
Capsulorexis, hidrossecção e hidrodelineação
Facoemulsificação do nucleo e asp. das massas
6)
lntrodução da LIO no saco capsular
Aspiração da Metilcelulose: Siedel Negativo
t)
Antibiotico tópico
5)
AR4oe
+30.0
ft'â'"m
D
ASSISTÊNCIA:
aabbo6
fl
.,,,$illl;l';l'
t*u"
lfiilllillilllillllilllillilllffi lltillllllllllllilllil
LENTE INTRA OCULAR:
si-
Oe,
PRESCRTçÁO (USO ORAI)
!
!
I
(tropicomido 1 0mg/ml) Colírio
01 goto 3vezes (intervolo de 5min).
Fenilefrino l07o (cloridroio de fenilefrino) Colírio
0'l goto 3vezes (intervolo de 5min).
Aneslolcon (cloridorto de proximeiocoíno 5mg/ml) Colírio
Pingor 03 goÍos.
lodopovidono (PVPI) 5% Colírio
Pingor 01 goto.
Vigomo" (moxifloxocino 5,45 mg/ml) Colírio
Pingor 01 goto
I
I
Diomo* (Acetozolomido) 250mg
Tomor 01 comprimido
Dio.epom 5mg (Compoz)
Tomor 01 comprimido
godexo (fostoto dissódico de dexometosono 1,1Omg/ml) Colírio)
(Cloridrolo de Moxifloxocino 5,45 mg/ml)
Pingor 01 goto em AO.
Cicloplegico (cloridroto de ciclopentolodo 1%) Colírio
Pingor 02 gotos.
Hylo Comod (hioluronoto de sódio 1mg/ml) Colírio
Pingor 03 gotos.
Termo de Responsobilidode:
Assumo totol responsobilidode pelo indicoçõo e reolizoçõo do procedimenlo ocimo descrito.
ffi',1'-I;.''"
AO
FICHA DE MATERIAL UTILIZADO EM CIRURGIA
TJNIC@
CENTRO CIRU RGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero
l3l4 .
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sõo Poulo
MARIA HELENA RIBEIRO
2661 6
Dt. Nasc.: 1811211945
.
SP
.
Tel
_t $H:::"
6g
Data:
251AU2015
tníciocirúrg rro,
fl
13 ,í§
FAco
_
Ce'o'oplostio
E
ercf hrroeoromol
tr
tr
Médico Dr (a). Andre Lulz de Freitas Silva (C)
\(;o.orE
(l l) 5908 9090/ 50842020'tox (l l) 5908 9099
fl
Bl"{oroplosrio 2 pólpebfs
f-l
T
Bl"Íoroplostio 4 pólpebro\
I
Rplicoçoo lntrooculor
Ptose Folpebrol
sovERErGN E pAcorE FAco rNFrNr,
Término c.,úrsiro,
lb ,b'
Cornpo oftolmico sem Bog
l-l
Bisturi descortóvel I I
f-l
Bisturi descortóvel
f-l
Coneto Violeto
fl
Esclerotomo
l-l
Lente Teropêutico
[-l
Merocet
l-l
Monóculo de Algodóo
fl
Sondo de Vitrectomio
[
Ágro poro injeçóo
f, *"lde
|-l
Ring"r. Loctodo 250m1
l-l
Soluçoo Fisiologico 0,9%
l0ml
l5
1Oml
Trypon
Corimbo e Assinoturo
AVALTAÇÁo pnÉ - o
PE
RATo RrA
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
aNoraçóES
DE ENFERMAGEM:
Corimbo e Assinoluro do EnÍermeiro(o)
Medo
Ansiedode
Risco de lnfecçôo
Dor Agudo
I Risco de Troumo
ll
pFescnrÇao
ENFERMAGEM
MARIA HELENA RtBEtRo
Dt. Nasc.:
18t12t1g45
266í6
ldade:
Data:
69
2510812015
Médico Dr (a). Andre Luiz de Freitas Sllva (C)
DE
I
ll
ftI
I
I-ll
{
I
Proporcionor ombienle colmo e seguro;
O.r"nrror ombiente cirúrgico deniro dos técnicos osséplicos;
Conduzir o pociente olé o solo de pós-operoiório e oguordor olio e orientoçóes do médico responsóvel;
Con1rni.or o cirurgióo/ oneslesisto em coso de dor e se necessório odminisiror medicoçõo conforme prescriçóo médico.
Lib"ror o pocienie em condiçóes de seguronço, medionle olto médico e presenço de um ocomponhonte.
EVOLUçÁO DE ENFERMAGEM
'--
POS.OPERATORIO
E si. ,É».
Nóuseos: E Si. tZ Na"
Dor:
PA.:
Pulso:
SAT.O2
_+q/
W
do Enfermeiro(o)
AVAUAçAO
UNIC@
PRE- OPE RATOR|A
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURCIA OCULAR
Av. lbiropuero 1314
.
lndionópolis
.
Cep 04028
000.
Sõo Poulo
. SP.
Tel
(l l)5908 9090/ 50842020.
2661 6
ldade:
Data:
(l l)5908 9099
Oo, 6",
MARIA HELENA RIBEIRO
Dt. Nasc.: 1811211945
Fox
Ooo
69
2510812015
Médico Dr (a). Andre Luiz de Freltas Sitva (C)
AVALTAçÁO PRÉ-OPERATóntR:
.Eslóem|eium(MínimoOóhoros)fsttr,t[NÃoHorodoÚltimorefeiçoo:
.Cirurgioonterior? euol?............KSf,,rf ! NÃO
JTn.,^ er<p a,r.'-^^E
'
E Stu E NÃO
.Pressóo Alto?..........
.p Stu I NÁO
.Diobetes?
EStl,t ffiNÃO
.Cordiopoto
I srrr,r (NÃo
.Bronquite/Asmo?.......... !Stu
ffiNÃO
.Doenço Neurológico? ................E Stttt [l NÃO
.Anemio?
EstPt ffiNÃo
.Hipotireoidismo? ........
I St,tt f, NÃO
.Lupus ou Artrite Reumotóide?..... E Slttt p NÁO
.ColesterolAlto?.......... (Sl,tt ! NÃO
.Fumonie?
Estrtt ftNÃo
. Foz uso de bebido olcoólico? ..... I Stu
ffi NÃO
.Vômitosfrequenles? .[Sttr,t ffiNÃO
.Alergios?
E stm pNÃO A que?
.Ronco ou Apnéio do Sono? ........I Stm ffiNÁO
.É muito nervoso?
NÃo
..... Ll
stm LÂ
E JrrYr
ffi rrnv
l.u- fl0
'ú
.Suspendeu AAS?.......... E srrrlt ! NÃo Hó quonlos aiora
{^. t*
''
prso, H Í
rg or**,4É'l- ,
.Complicoçoo Anestésico?...........
MEDTCAçÓEs EM
uso,
\0:c»,t-o. \*:qr,Eu* .
\
Ô,t't{nrr,.í'-J
Nome do môe do(o) pociente:
Yn
/ro
;..{+b,.*Pi(, . ,
Assinoluro do Pociente
Xq A
r\n
Yn
Pociente liberodo poro cirurgio?
El
,/
sr,r,r
!
\c,;
Assinoluro e Corimbo
NÁo
74a+3'éOT
FICHA CHECK LIST CIRURGICO
IJNIC@
CENTRO CIRURGICO OFTALMOLOGICO
UNIDADE DE CIRURGIA OCULAR
l3l4 .
Av. lbiropuero
lndionópolis
.
Cep 04028 000
.
Sóo Poulo
.
SP
.
Tel
(l l)5908 9O9O/ 50842020'Fox (l l)5908 9099
MARIA HELENA RIBEIRO
Dt. Nasc.: 1811211945
ldade:
Data:
cÇ
266í 6
69
2510812015
Médico Dr (a). Andre Luiz de Freitas Sllva (C)
cT02
ADr,lrssÁo
E IDENTTFTCAçÁo
Do
PACIENTE
6Qo,.n"gb
PERGUNTAS FEITAS
ACERTOU
AO PACIENTE:
El
Quol seu nome complelo?
Quol nome do suo môe?
ERROU
W
Quol suo doto de noscimento?
* Coso erro em olgumo dos perguntos conÍerir dodos com ocomponhonte
Quol o nome do médico que foró suo cirurgio?
Quol cirurgio iró reolizor?
tr
tr
tr
tu=
Quol olho iró ser operodo?
* Coso erro em olgumo dos perguntos conferir dodos com médico
(ss
a
Assinoturo
-
Enfermogem
CHECK tlST INTRA OPERATORIO (perguntos Íeilos oo médico responsóvel)
CIRU
CIRURGIA
ANESTESIA
LENTE (MARCA)
DIOPTRIA
yY\ixJ/\',
áC'§T
ANEL L (MARCA)
'-
OD
E
s*: ôsDc
3
OLHO:
t§iclaco§
alJv
^r
-
Corimbo e Assinoturo
-
Médico
44"7