AFECÇÕES TORÁCICAS - cipe

AFECÇÕES TORÁCICAS CIRÚRGICAS EM PEDIATRIA
Diafragma
 Hérnia diafragmática
o Hérnia de Bochdalek
o Hérnia de Morgagni
o Hérnia do hiato esofágico
o Hérnia traumática
 Eventração ou elevação
 Ausência congênita
 Esôfago curto congênito
HÉRNIA DE BOCHDALEK
 Definição:
o É uma solução de continuidade do diafragma em sua porção postero-lateral, devido a um defeito
na prega pleuroperitoneal em desenvolvimento (forame de Bochdalek) através do qual as
vísceras abdominais podem sofrer herniação para o tórax.
Obs.: Diafragma: origem mesodérmica, a partir da 3ª-4ª sem IU
3 orificios naturais: esofágico, aórtico e para a cava
 Fisiopatologia:
o 8ª a 10ª semana: fechamento do canal pleuroperitoneal e do triangulo lombocostal antes do
retorno dos intestinos do cordão umbilical para a cavidade abdominal
o caso não ocorra o fechamento, os intestinos passarão através do canal pleuroperitoneal e
invadirão a cavidade torácica resultando em hipoplasia pulmonar.
o A hipoplasia pulmonar leva a uma menor complacência do pulmão e a um menor volume
corrente. A diminuição da complacência pulmonar está relacionada com uma deficiência de
surfactantes e aumento de substancias colagenas, que podem predispor a um pneumotórax. Já a
diminuição do volume corrente leva a uma diminuição das trocas gasosas, que por sua vez leva a
uma retenção de gás carbônico, provocando acidose respiratória na criança e hipertensão
pulmonar.
 Macroscopia:
o defeito diafragmático póstero-lateral
o tamanho variável de 1cm até todo o hemidiafragma
o lado esquerdo >>>>> lado direito
o hipoplasia pulmonar bilateral
o maior no lado afetado
 Microscopia:
o Redução de gerações de vias aéreas
o Numero e tamanho dos alvéolos reduzidos
o Redução do numero absoluto de ramos arteriais
o Hipertrofia da camada muscular arterial
o Musculatura presente nas porções arteriais mais distais
 Epidemiologia:
o Cerca de 15% tem saco herniário
o Sexo masculino 1,5 : 1 sexo feminino
o Sem componente genético evidente
o As hérnias diafragmáticas do lado esquerdo são muito mais freqüentes.
 Quadro clínico:
o Desconforto respiratório ao nascimento
 A protusão dos órgãos abdominais para o tórax pode deslocar o mediastino para um lado,
comprimindo os pulmões e levando a uma insuficiência respiratória grave.
 Abdome escavado
HÉRNIA
 Ictus deslocado para o lado contralateral
DIAFRAGMÁTICA
 Hipoplasia de pulmão
 Ruídos hidroaéreos em tórax
o Piora progressiva da dispnéia
o Distensão gasosa do intestino intra-torácico: aerofagia
o Aumento gradual do volume herniado para o tórax: pressão negativa
o Cianose em graus variados
o Tórax distendido ou assimétrico com retrações
o Hipoxemia  hipercapnia  acidose respiratória progressiva  hipertensão pulmonar.
 Fatores prognósticos:
o Mal-formações associadas (cárdica, genitourinaria, gastrointestinal...)
o Tempo de inicio dos sintomas
o pO2 pós-ductal
o contagens baixas de Apgar
o antes de 25 semanas de gestação
o pneumotórax e enfisema intersticial
 Diagnóstico:
o 80% diagnosticados com ultrassom pré-natal
o polihidrâmnio – obstrução intestinal
o 90% sintomático nas primeiras 24h
o 80% sintomático nas primeiras 6h
 Tratamento:
o Cirúrgico
Se for mto grande pode usar prótese (tela de teflon)
Deixa dreno torácico, sem aspiração continua.
HÉRNIA DE MORGAGNI
 Definição:
o Trata-se de uma hérnia diafragmática para-esternal anterior ou retroesternal para o espaço de
Larrey. FOTO ACIMA
 Epidemiologia:
o Relativamente rara em lactentes e crianças
o 90% do lado direito, apenas 2% bilateral
 Quadro clinico:
o Maioria é assintomática
o Angustia respiratória ou dor abdominal ou subesternal proveniente do encarceramento do colon
transverso no orifício
 Diagnostico:
o Raio X de tórax em perfil
o US com enema baritado
 Tratamento
o Correção imediata após o diagnostico da doença com abordagem abdominal
o Risco de encarceramento, vólvulo ou estrangulamento
HÉRNIA DO HIATO ESOFÁGICO
 Definição:
o A hérnia hiatal é uma protrusão de uma porção do estômago de sua posição abdominal normal,
através do diafragma.
 Hérnia de Deslizamento - É o tipo mais comum de hérnia hiatal, a porção herniada do
estômago desliza para cima do diafragma. Estas hérnias normalmente são pequenas e
usualmente não causam problemas ou sintomas.
 Hérnia Hiatal Fixa ou Paraesofágica - Neste caso a parte superior do estômago está fixada
no tórax. A junção esôfago-estomago se encontra no local certo. Mesmo com esta hérnia
pode haver poucos sintomas. Entretanto, o potencial de problemas no esôfago é
aumentado.
 Hérnia Hiatal Complicada - Felizmente este tipo de hérnia é incomum. Inclui uma
variedade de herniação do estômago, o estômago aloja-se totalmente no tórax. Há uma
alta probabilidade que problemas médicos ocorrem e o tratamento freqüentemente
envolve cirurgia.
 Epidemiologia:
o 40% são hérnias de deslizamento
 Quadro clinico:
o Maioria é assintomática
o Estrangulamento e/ou encarceramento de estomago
o Refluxo gastroesofágico (RGE)
o Esofagite: devido a ação irritativa do HCl na mucosa do esôfago
o Disfagia
o Sangramentos
 Fisiopatologia:
o A junção esôfago-estômago é mais alta do que o diafragma, permitindo que o estomago protua
para a cavidade torácica.  falha no desenvolvimento embrionário
 Diagnostico:
o Raios X de tórax contrastado
o Endoscopia
 Tratamento:
o Cirúrgico: corrigir o esfíncter esofágico inferior para evitar RGE
o Recolocar a junção esôfago-estomago onde ela deve ser, abaixo do diafragma.
HÉRNIA TRAUMÁTICA
Hérnia causada por iatrogenia ou por um trauma abdominal que aumenta a pressão nessa cavidade em
direção à cavidade torácica.
EVENTRAÇÃO OU ELEVAÇÃO DO DIAFRAGMA
 Definição:
o Elevação anormal do diafragma, cuja cúpula diafragmática é muito fina em sua parte central.
Leva a presença de vísceras abdominais na cavidade torácica, mas não há uma conexão, porem
há compressão do pulmão.
o Diferente da hérnia de Bochdalek: não existe extravasamento de órgãos para a cavidade torácica,
mas os órgãos abdominais estão restritos apenas pela cúpula diafragmática, ocupando o espaço
torácico.
 Epidemiologia:
o mais freqüente a esquerda
o causa desconhecida
 quadro clinico:
o sinais e sintomas semelhantes a hérnia diafragmatica congênita, mas um quadro mais ameno.
o Sintomas respiratórios
o Crianças maiores: pneumonias de repetição
 Diagnostico:
o Raio X de tórax
 Tratamento:
o Cirúrgico:
 Sintomático
 Assintomáticos:
 Eventração grande
 Alterações no teste de função pulmonar
o Plicatura do diafragma com fio inabsorvivel
o Via torácica no 7º espaço intercostal
AUSENCIA CONGENITA DE DIAFRAGMA
Raroooo!!!
ESOFAGO CURTO CONGENITO




Período neonatal é rara
Sintomas de RGE
Raio X contrastado de esôfago e estomago para diagnostico
Tratamento cirúrgico: fundoplicatura a Nissen