Dra. María Elena Cáceres

2as JORNADAS CONJUNTAS DE ALERGIA E INMUNOLOGÍA EN PEDIATRÍA
CIUDAD DE ROSARIO – PROVINCIA DE SANTA FE 11/13 DE ABRIL DE 2013
MESA REDONDA
ABORDAJE INTERDISCIPLINARIO DE LAS ENFERMEDADES ALÉRGICAS
VIERNES 12 DE ABRIL – 15:15 A 17:00 HS.
¿Cuando la dermatitis atópica es alérgica?
Dra. MARÍA ELENA CÁCERES
Especialista en Pediatría Especialista en Alergia e Inmunología Clínica
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DEFINICIÓN - CONCEPTO
• La Dermatitis Atópica (DA, eczema atópico) es una
enfermedad inflamatoria de la piel, crónicamente
recidivante e intensamente pruriginosa. Ocurre con
frecuencia en familias con enfermedades atópicas (DA,
asma y/o rinoconjuntivitis alérgica1
• Atopía: “Tendencia personal o familiar a producir
anticuerpos IgE en respuesta a dosis bajas de alergenos,
por lo general proteínas, y a desarrollar síntomas típicos
de enfermedades tales como asma, rinoconjuntivitis o
eczema/dermatitis”2
1 ETFAD⁄EADV eczema task force 2009 position paper on ‐diagnosis and treatment of atopic dermatitis. JEADV 2009 Journal compilation a 2009 European Academy of Dermatology and Venereology. Johansson SGO, Bieber T, Dahl R et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization, October 2003. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 832–836.
2
EPIDEMIOLOGÍA
•
Afecta a 15-30% de los niños y 2-10% de los adultos.
•
La tríada atópica de eczema, asma y rinitis alérgica, está en
aumento en todo el mundo sin motivo aparente1.
•
Aproximadamente 30% de los niños con DA desarrollan asma, y
el 35% desarrollará rinitis alérgica2.
•
El eccema atópico suele comenzar en la infancia (45% de los
casos a partir de los 6 primeros meses de vida), y el 70% de los
niños se ven afectados antes de la edad de 5 años3
•
Aproximadamente el 60% de los niños mejorarán su DA en la
adolescencia, sin embargo hasta un 50% de ellos, puede tener
nuevos episodios o recidivas en la adultez4
1 Williams H, Flohr C. How epidemiology has challenged 3 prevailing concepts about atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006; 118: 209–13.
Luoma R, Koivikko A, Viander M. Development of asthma, allergic rhinitis and atopic dermatitis by the age of 5 years: a prospective study of 543 newborns. Allergy
1983; 38:339–46.
3 Williams HC. Atopic dermatitis. N Engl J Med 2005; 352:2314–24.
4 Bannister MJ, Freeman S. Adult onset atopic dermatitis. Australas J Dermatol 2000; 41: 225–8.
2
ETIOPATOGENIA
• La causa de la DA es desconocida
• Los mecanismos exactos de la
enfermedad aún no están
completamente dilucidados
ETIOPATOGENIA
La Dermatitis Atópica es el producto de una
compleja interacción entre:
– Genes susceptibles,
– Defectos en la función barrera de la piel,
– Respuestas inmunológicas específicas,
– Agentes infecciosos
– Medio ambiente
ETIOPATOGENIA
• Factores genéticos:
La enfermedad surge en el contexto de dos grandes
grupos de genes:
– Los que codifican proteínas epidérmicas u otras proteínas
estructurales del epitelio y,
– Los que codifican los principales elementos del sistema
inmune
ETIOPATOGENIA
• Defectos en la función barrera de la piel:
•
Los defectos innatos o adquiridos de la función de barrera de los
diferentes epitelios de superficie posibilitan la penetración de
alergenos.
•
La alteración de la función de barrera comprende:
–
Mutaciones de la filagrina, proteína clave de la barrera epidérmica y de la
hidratación de la capa córnea.
–
Actividad defectuosa de la caspasa 14 o de otras proteasas.
– Otras proteínas defectuosas: Loricrin; involucrina; calicreina .
–
Inhibición de la expresión de la filagrina por las citoquinas inflamatorias
Th2 (IL4 e IL13).
MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94. MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Acute and Chronic Phases of IgE and T‐Cell–Mediated Atopic Dermatitis.
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94. MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Multiple Pathways of Staphylococcus aureus–Driven Sensitization and Inflammation
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94. INTERACCIÓN DE LOS DIFERENTES FACTORES DESENCADENANTES INVOLUCRADOS EN LA PATOGÉNESIS DE LA DA
Jean‐Christoph Caubet, Philippe A. Eigenmann. Allergic Triggers in Atopic Dermatitis. Immunol Allergy Clin N Am 30 (2010) 289–307
¿Cuando la dermatitis atópica es alérgica?
l
Una hipótesis unificada
Una clasificación distingue:
•
Dermatitis atópica extrínseca mediada por IgE anteriormente llamada
dermatitis atópica “verdadera”.
•
Dermatitis atópica intrínseca no mediada por IgE, anteriormente llamada
dermatitis “no atópica”.
•
Esta división implica que la dermatitis atópica y dermatitis no atópica son
dos enfermedades diferentes. Sin embargo, puesto que la piel seca es una
condición importante en ambas y la ausencia de sensibilización mediada
por IgE puede ser sólo un factor transitorio existe la necesidad de conciliar
estas hipótesis divergentes.
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94. MECANISMO DE LA ENFERMEDAD
Gene–Gene and Gene–Environment Interactions in the Natural History of Atopic Dermatitis.
Bieber, T. Atopic Dermatitis. N Engl J Med 2008;358:1483‐94. FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase del lactante: 2 meses a 2 años de edad
• Lesión predominante: eccema > eritema > vesículas
> costras.
• Localización: mejillas, cara, frente, pabellones
auriculares, cuero cabelludo, zonas del tronco,
dorso de manos y pies. Área del pañal. En el gateo
se afectan las rodillas1.
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Tomado de: S. E. Baron, S. N. Cohen and C. B. Archer. Guidance on the diagnosis and clinical management of atopic eczema. Clinical and Experimental Dermatology, 37(Suppl. 1), 7–12
Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase infantil : 2 a 12 años de edad
•
Lesión predominante: prúrigo > eccema seco > liquenificación.
•
Localización : flexuras antecubital y poplítea. Nuca, manos y
tronco.
•
Pápulas de prúrigo en extremidades y cara anterior de tórax y
abdomen
•
Otras manifestaciones: queilitis descamativa perioral; pitiriasis
alba; dermatitis plantar juvenil
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
FORMAS CLÍNICO-EVOLUTIVAS
• Fase del adolescente y del adulto: 12 años en adelante
• Lesión predominante: liquenificación.
• Localización: nuca, caras laterales del cuello, flexuras de miembros y dorso de muñecas.
• Placas localizadas de eccema seco en pezones y aréolas en adolescentes.
• Otras manifestaciones: dishidrosis en manos y pies; eccema numular y prúrigo nodular en brazos y piernas.
1 Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Tomado de: Aurora Guerra Tapia y Elena González‐Guerra. Dermatitis atópica. Servicio de Dermatología del Hospital Universitario 12 de Octubre y Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
ESTIGMAS ASOCIADOS A DA
• Signo de Dennie Morgan
• Signo de Hertogue
• Escleróticas azuladas
• Lengua geográfica
• Palidez
• Piel seca
• Palmas hiperlineales
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS MAYORES **
(deben estar presentes al menos 3 criterios)
CRITERIOS MENORES
(deben estar presentes al menos 3 criterios menores)
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•
Prurito
Distribución y morfología típica según la edad
Eccema crónico o recidivante
Historia previa de atopía personal o familiar
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Xerosis
Ictiosis
Queratosis pilar
IgE elevada
Test cutáneos de reactividad inmediata (tipo 1)
Edad temprana de comienzo
Infecciones cutáneas más frecuentes e intensas
Dermatitis del pezón
Queilitis
Conjuntivitis de repetición
Pliegues palpebrales (Dennie Morgan)
Pitiriasis alba
Oscurecimiento orbitario
Palidez/eritema facial
Cataratas subcapsulares anteriores
Queratocono
Picor con la sudoración
Intolerancia a la lana y los solventes de los lípidos
(jabones)
Intolerancia alimentaria
Influencia de factores ambientales y/o
emocionales
Dermografismo blanco
•
•
•
**Al menos tres criterios mayores y menores deben estar presentes para el diagnóstico de dermatitis atópica.
Hanifin-Rajka Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis (Ghazvini, et al. 2010)
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CRITERIOS ESCENCIALES
(deben estar presentes)
CRITERIOS IMPORTANTES
(visto en la mayoría de los casos; añaden soporte
para el diagnóstico)
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Prurito
Eccema (con morfología típica según la edad)
Historia crónica o recidivante
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•
Edad temprana de inicio
Antecedentes personales o familiares de atopía
o reactividad IgE
Xerosis
Infecciones cutáneas
Dermatitis inespecífica de las manos o los pies
Elevados niveles séricos de IgE
Prueba cutánea positiva para alergia de tipo
inmediato
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CRITERIOS ASOCIADOS
•
(no específicos; ayudan a sugerir el diagnóstico)
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Respuesta vascular atípica (palidez facial,
dermografismo blanco)
Queratosis pilaris, hiperlinearidad de las
palmas
Pitiriasis alba
Eczema del pezón
Cambios oculares o periorbitales, incluyendo
catarata subcapsular anterior, pliegues de
Dennie
- Morgan, oscurecimiento orbital
Lesiones periorales o periauricular
Acentuación perifolicular, liquenificación o
prurigo
Diagnostic Criteria for Atopic Dermatitis by the American Academy of Dermatology (Ong P, et al. 2008)
DIAGNÓSTICO
•
El diagnóstico de Dermatitis Atópica se basa en una constelación de
signos clínicos y síntomas, el examen físico y la historia.
•
Normalmente, se confirma por la cronicidad de los síntomas, prurito, y por
la morfología específica para la edad y distribución de los síntomas.
•
Las pruebas diagnósticas se utilizan principalmente para determinar los
alergenos específicos causantes de la afección. Estas pruebas incluyen:
- Prueba de alergia cutánea o prick test
- Prueba de parche de atopía
- Desafío Alimentario
- Medición de IgE sérica
- Biopsia de piel
- Schmid-Grendelmeier P, Simon D, Simon H, et al. Epidemiology, clinical features and immunology of atopic dermatitis. Allergy 2005;56:845-851.
- Ong P, Boguniewicz M. Atopic Dermatitis. Primary Care: Clinics in Office Practice 2008;134:1348-1359.
MUCHAS GRACIAS!!
Dra. María Elena Cáceres