SamirAbdallahHanna_GBCS2016
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SamirAbdallahHanna_GBCS2016
30/05/2016 • NÃO TENHO CONFLITO DE INTERESSE Quando indicar radioterapia após adenomastectomia ? Samir Abdallah Hanna Radio-oncologista Hospital Sírio Libanês – SP [email protected] Lumpectomia Quadrantectomia Removem Removem Parênquima próximo ao tumor +/- pele supra tumoral +/- LNem axilares Benefício controle local e sobrevida Preservam TODOS OS CASOS, EXCETO CLIS Pele Parênquima BENEFÍCIO NÃO SE PERDE EM NENHUMCAP SUBGRUPO Musculatura +/- LN axilares Nível I de evidência Cirurgias ‘Preservadoras’ Mastectomias MRM: mama + pele + CAP LS / Linfonodos axilares (I e II) Benefício em controle MR: mama + pele + CAP local e sobrevida LS / Linfonodos axilares (I, II, III) Músculos peitorais T3 / N+ / MARGENS + Preservam IVL, G3, HER2/TN +/- Musculatura Nível+/I de evidência LN axilares • Nipple sparing mastectomy (NSM) MASTECTOMIA • Mastectomia RADICAL com preservação de papila e aréola • Skin sparing PELE PARENQUIMA mastectomy CAP (SSM) • Adenomastectomia • Adenectomia mamária CIRURGIA CONSERVADORA 1 30/05/2016 Pergunta Estudos que responderiam essa pergunta Estratificação de pacientes HÁ ALGUM ESTUDO COM BOM R NSM, SSM, etc NÍVEL DE EVIDÊNCIA ENVOLVENDO Com RT Sem RT FORMALMENTE CIRURGIAS Estratificação de pacientes “PRESERVADORAS” NO MANEJO ONCOLÓGICO ? R NSM, SSM, etc MASTECTOMIA RT QUANDO INDICAÇÕES CLÁSSICAS QUADRANTE/SETOR NSM e SSM • Objetivos – Efetividade e segurança no tratamento da neoplasia invasora ou in situ • Desfechos – Sobrevida – Recorrência – Cosmese – Qualidade de vida • Metodologia Cochrane Salani B et al, 2011 2 30/05/2016 NSM e SSM • • • • NSM e SSM 3500 artigos 50 com mínimo de informação 23 artigos analisados inicialmente 10 na avaliação final Salani B et al, 2011 Qualidade Metodológica Salani B et al, 2011 Qualidade Metodológica • Reporting of data – Distribuição dos fatores de confundimento não descrita – Nem todos estudos descrevem perdas ou exclusões no seguimento • External validity of data – A maioria dos estudos não descreveu se os pacientes incluídos são representativos da população • Internal validity of data – Diferenças entre follow-up foram ignoradas sem ajustes – Estética não foi medida de forma acurada (opinião pessoal do investigador) Salani B et al, 2011 Salani B et al, 2011 3 30/05/2016 Qualidade Metodológica Recidiva Local • Confounding – Nos principais achados não houve ajuste para as variáveis de confundimento (por ex. radioterapia) – Em 9 estudos, os abandonos não foram reportados • Power – Em todos estudos, o cálculo amostral não foi feito para detectar efeito clínico importante onde o valor de probabilidade pudesse ter ocorrido ao acaso Salani B et al, 2011 Salani B et al, 2011 4 30/05/2016 Sobrevida Global Núm Participantes Desfecho Razard Ratio NSM vs SSM 0,7 781 (0,28-1,72) (2 observacionais) NSM vs MRM 0,72 1202 (0,46-1,13) (2 observacionais) Selection bias – was the allocation sequence adequately generated ? Qualidade da Evidência (1-4) Selection bias – was the allocation adequately concealed ? Selection bias – were baseline characteristics different ? Selection bias – was there adequate adjustment for confounding ? Perfornance/detection bias – was interventions adequately prevented ? Attrition bias – were incomplete outcome data adequately addressed ? Reporting bias – were reports os the study free from selective outcome reporting ? 1 Muito baixa Reporting bias – were reports of the study free from selective analysis reporting ? 1 Muito baixa Salani B et al, 2016 Recidiva Local Forest Plot para Sobrevida Global Desfecho Razard Ratio Núm Participantes NSM vs MRM 0,28 1303 (0,12-0,68) (2 observacionais) Qualidade da Evidência (1-4) 1 Muito baixa RT 7,9% em MRM vs 11,6% NSM Salani B et al, 2016 Salani B et al, 2016 5 30/05/2016 Forest Plot para Recidiva Local NSM e SSM • Recidivas – FU mediano 42 (8-180) meses • N=144 recidivas em NSM – 118 descritas, 26 não descritas – 32,2% no CAP – 67,8% no retalho ou em LN Salani B et al, 2016 Salani B et al, 2016 Impressão deste estudo • Nível de evidência é baixo para comprovar efetividade e segurança de NSM e SSM • Fomenta para novos estudos que possam justificar essas cirurgias ao invés do que é padronizado 6 30/05/2016 Cirurgião Contexto Prático • NSM e SSM é segura • Poucas recidivas no CAP • Indicações em pacientes de baixo risco • A radioterapia – Nem sempre seria necessária – Poderia ser omitida – Mais complicações – Cosmese Radio-oncologista • Evidência baixa (experiência não basta) • A quantidade de parênquima NÃO é estudada e nem controlada em muitos estudos – Limites anatômicos da ressecção – Espessura dos retalhos • Indicação de RT não depende somente do tecido preservado • Recidivas NÃO ocorrem somente no CAP 7 30/05/2016 Principal Questionamento Espessura do retalho cutâneo • Presença de tecido glandular mamário e doença residual foram significativamente relacionados com os retalhos de pele mais espessos • Retalhos cutâneos acima de 5mm – 82% de tecido mamário residual – 9,5% de doença residual Torresan et al, 2005 Notamos parênquima residual no planejamento de RT Análise do retalho subcutâneo nas mastectomias por meio da ressonância magnética Projeto de Mestrado Instituto de Estudos e Pesquisas do Hospital Sírio-Libanês Mestranda: DANIELA GREGOLIN GIANNOTTI Orientador: PROF. DR. JOSÉ LUIZ BARBOSA BEVILACQUA CAAE: 25022413.0.0000.5461 8 30/05/2016 Objetivos Método 1. Avaliar a espessura média dos retalhos cutâneos remanescentes das mastectomias (MT, MPP e MPCAM) seguidas de reconstrução Seleção dos Casos 2. Descrever a frequência de identificação de tecido fibroglandular nos mesmos 3. Identificar possíveis fatores associados à maior espessura do retalho cutâneo e à presença de TFG residual nas pacientes submetidas a mastectomia seguida de reconstrução Ressonância Magnética das Mamas • AXIAL T1 (FSE) PRÉ-CONTRASTE, 3-4 mm, sem saturação da gordura. • 90% dos exames feitos em até 6 meses 7432 RM mamas – AGO/2008 a JUL/2013 367 PACIENTES (mastectomia com reconstrução) 501 CASOS (134 bilateral) Padronização do Método para Mensuração • • • • • • • • • • • • Região infraclavicular Região paraesternal superior Prolongamento axilar Quadrante Superomedial Quadrante Superolateral Região areolar Eixo da transição dos quadrantes mediais Eixo da transição dos quadrantes laterais Quadrante Inferomedial Quadrante Inferolateral Sulco inframamário Referência (subcutâneo) 9 30/05/2016 Região infraclavicular Prolongamento Axilar Plano inferior da articulação manúbrio clavicular. A articulação manúbrio esternal e o músculo peitoral maior. Região Paraesternal Superior QUADRANTE SUPEROLATERAL e SUPEROMEDIAL Entre o nível do PA e PES e o plano do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior. A articulação manúbrio esternal e o músculo peitoral maior. 10 30/05/2016 QUADRANTE SUPEROLATERAL Entre o nível do PA e PES e o plano do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior. Quadrante Ínfero-lateral e Quadrante Ínfero-medial Entre o nível do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior e o sulco inframamário. Na ausência do CAM foi estabelecido como padrão o plano onde se observasse o maior diâmetro ântero-posterior da mama reconstruída. Quadrante Ínfero-lateral e Quadrante Ínfero-medial Entre o nível do mamilo ou o maior diâmetro ântero-posterior e o sulco inframamário. 11 30/05/2016 Sulco Inframamário Estabelecido visualmente, considerando a curvatura da mama e a transição entre o tórax e o abdômen. Características das Pacientes Variável Média Mín Máx Idade (anos) 489 46,7 24 70 Peso (kg) 406 65,4 42 97 Altura (cm) 391 162,2 145 180 391 24,7 16,0 35,4 500 50,8 1 311 IMC Follow-up (meses) Ângulo inferior da escápula Características das Pacientes / Mamas N (kg/m2) Subcutâneo da Região Dorsal TERAPÊUTICAS 78,1% PROFILÁTICAS 21,6% 501 CIRURGIAS MPCAM 49,5% MPP 28,7% MT 21,8% 12 30/05/2016 Espessura Média nos Pontos de Mensuração CENTRAL PERIFERIA Localização da Medida da Espessura (mm) Presença de TFG x Espessura Média N Média Mediana Mín Máx Sulco inframamário 499 23,5 23,2 0 54,5 Região infraclavicular 498 21,6 19,8 0 73,7 Prolongamento axilar 501 16,5 15,1 0 59,8 Região paraesternal superior 500 13,9 12 0 62,9 30,2 Referência (Subcutâneo) 410 12,6 12,2 0 Quadrante Inferomedial 501 10,4 9,6 0 54,8 Quadrante Superomedial 500 9,5 7,8 0 43,2 Quadrante Superolateral 501 9 7,1 0 43,9 Eixo da transição dos quadrantes mediais 501 8 6,8 0 43,2 Quadrante Inferolateral 501 7,4 5,7 0 56,5 Região areolar 245 6,9 5,5 0 31,2 Eixo da transição dos quadrantes laterais 501 6,6 4,3 0 42,2 Localização da Medida da Espessura (mm) Tecido Fibroglandular Ausente N=296 (Média) Tecido Fibroglandular Presente N=205 (Média) P* 19,3 11,4 14,2 6,4 6,0 3,4 5,7 4,5 7,8 5,6 23,1 13,0 25,0 17,5 19,7 14,0 13,4 8,2 11,4 9,5 14,1 9,9 23,9 12,1 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 0,212 0,130 Região infraclavicular Paraesternal superior Prolongamento axilar Quadrante Superomedial Quadrante Superolateral Região areolar Eixo da transição dos quadrantes mediais Eixo da transição dos quadrantes laterais Quadrante Inferomedial Quadrante Inferolateral Sulco Inframamário Subcutâneo (ref) * Teste da Soma de Postos de Wilcoxon Os retalhos com TFG residual presente eram estatisticamente mais espessos. Presença de TFG X Indicação Cirúrgica Localização da Medida Região infraclavicular Paraesternal superior Prolongamento axilar Quadrante Superomedial Quadrante Superolateral Região areolar Eixo da transição dos quadrantes mediais Eixo da transição dos quadrantes laterais Quadrante Inferomedial Quadrante Inferolateral Sulco Inframamário Todas Localizações Todas Localizações (excluindo mamilo) TFG Presente Profilática Terapêutica (N=108) (N=385) N (%) N (%) 2 (1,9) 3 (0,8) 14 (13,1) 12 (3,1) 13 (12,0) 7 (1,8) 25 (23,1) 21 (5,5) 14 (13,0) 17 (4,4) 75 (75,0) 79 (57,7) 27 (25,0) 26 (6,8) 14 (13,0) 15 (3,9) 25 (23,1) 37 (9,6) 11 (10,2) 22 (5,7) 1 (0,9) 6 (1,6) 84 (77,8) 114 (29,6) 63 (58,3) 82 (21,3) Presença de TFG X Tipo de Mastectomia P* Tecido Fibroglandular Presente N (%) Localização da Medida MT (N=109) 0,300 <0,001 <0,001 <0,001 0,003 0,006 <0,001 0,002 <0,001 0,125 1,000 <0,001 <0,001 MPP (N=144) MPCAM (N=248) Total (N=501) Paraesternal superior 0 0 5 (2,0) 5 (1,0) Prolongamento axilar Quadrante Superomedial Quadrante Superolateral 0 0 0 2 (1,4) 3 (2,1) 6 (4,2) 27 (10,9) 45 (18,1) 20 (8,1) 29 (5,8) 23 (4,6) 51 (10,2) Região areolar 0 6 (4,2) 28 (11,3) 34 (6,8) Eixo da transição dos quadrantes mediais - - 161 (65,7) - Eixo da transição dos quadrantes laterais 0 6 (4,2) 51 (20,6) 57 (11,4) Quadrante Inferomedial Quadrante Inferolateral Sulco Inframamário 0 2 (1,8) 0 5 (3,5) 7 (4,9) 4 (2,8) 27 (10,9) 54 (21,8) 28 (11,3) 32 (6,4) 63 (12,6) 34 (6,8) Paraesternal superior P* 0 0,035 1 (0,7) 0,148 6 (2,4) <0,001 7 (1,4) <0,001 P < 0,05 * Teste de Chi-quadrado de Pearson *Teste Exato de Fisher 13 30/05/2016 Variáveis Independentemente Associadas a TFG Residual Presença de TFG X Tipo de Cirurgia Variável TFG Presente Localização da Medida MT (N=109) N (%) MPP (N=144) N (%) MPCAM (N=248) N (%) P* Todas as Localizações 3 (2,8) 19 (13,2) 183 (73,8) <0,001 Todas as Localizações (Excluindo Mamilo) 3 (2,8) 19 (13,2) 128 (51,6) <0,001 * Teste de Chi-quadrado de Pearson β Razão de Chance (eβ) 95% IC (Inferior – Superior) P Espessura (mm) 0,047 1,048 1,036 – 1,060 <0,001 Altura (cm) -0,023 0,977 0,956 – 1,000 0,046 1,476 – 2,702 <0,001 Indicação da Mastectomia Terapêutica 0 1 Profilática 0,692 1,997 Tipo de Mastectomia MT 0 1 MPP 2,897 18,129 2,448 – 134,235 0,005 MPCAM 3,569 35,482 4,828 – 260,784 <0,001 Reconstrução com Retalho Sim 0 1 Não 0,711 2,036 Constante -3,561 0,028 1,297 – 3,195 0,002 0,089 Modelo Esta_stico Preditivo de Tecido Fibroglandular Remanescente nas Diversas Modalidades de Mastectomia Área sob a Curva ROC = 0,821 95% CI: 0,786 – 0,857 P < 0,001 Probabilidade de TFG residual em pelo menos um ponto do retalho cutâneo remanescente Distribuição de probabilidade binomial. P(pelo menos 1 ponto) = 1−p^9 Onde: p é a probabilidade de ocorrer a "Não presença de TFG" e, “9” o numero de pontos de medida utilizado no modelo. 14 30/05/2016 Qual o caminho para melhor seleção ? Algoritmo prático • A Indicação de tratamento adjuvante deve ser baseada em A paciente precisa conhecer os riscos idealmente antes LUMINAL A vs HERda / TNcirurgia – Variáveis da paciente •Idade •Estadiamento T e N •Patologia: IVL, grau, margem, extensão à pele, subtipos moleculares – Tecido mamário remanescente AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR SUBTIPOS Após NSM ou SSM, caso fizer RT Melhora o controle local e sobrevida O TUMOR FICAVA TERIA INDICAÇÃO toxicidades TERIA LONGE DO CAP Pode aumentar PARÊNQUIMA DE RTPM ? O CAP FOI BEM AVALIADO RESIDUAL ? US, RM T3 / N+ / Margens + / IVL Após NSM ou SSM, caso NÃO fizer RT Melhor para cosmese e toxicidades Risco RT vs ser NÃOmaior RT IDADE de recidiva PODE Radioterapia de última geração é melhor SEM IMRT COM IMRT 15 30/05/2016 Respondendo à pergunta • Quando indicar RT após adenomastectomias ? NEM SEMPRE ! ESTABELECIMENTO DE RISCO DE RECORRÊNCIA DE ACORDO COM VARIÁVEIS INDIVIDUALIZADAS DISCUSSÃO MULTIDISCIPLINAR PACIENTE PRECISA CONHECER ESSAS “INCERTEZAS” 16