universidade federal do rio de janeiro instituto de estudos de saúde
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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA MESTRADO EM SAÚDE COLETIVA Rede Sentinela: possibilidades de articulação com a Rede de Informações e Subsídios para Inovações nas Indústrias do Complexo Produtivo da Saúde Elaine Santiago Simmer Orientadora: Profa. Dra. Lígia Bahia Co-Orientador: Prof. Dr. José Eduardo Cassiolato Dissertação apresentada como requisito parcial para obtenção de grau de Mestre em Saúde Coletiva, Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - área de concentração em Planejamento e Políticas, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro Rio de Janeiro 2007 2 Reitor da Universidade Federal do Rio de Janeiro Prof. Dr. Aloísio Teixeira Diretora do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva - UFRJ ProFª. Drª. Letícia Legay Coordenadores do Mestrado em Saúde Coletiva Prof. Dr. Volney Câmara e ProFª.Drª. Márcia Gomide 3 ... Valeu a pena ? Tudo vale a pena Se a alma não é pequena. Quem quer passar além do Bojador Tem que passar além da dor. Deus ao mar o perigo e o abismo deu, Mas nele é que espelhou o céu. Fernando Pessoa, in Mensagem 4 Dedico essa tese a minha querida avó Nair, por sua importância fundamental na minha vida, aos meus filhos Leonardo, Fernanda e Rodrigo, partes de mim, de quem fui e serei, antes de tudo e para sempre, uma orgulhosa mãe, e ao meu Levi pelo companheirismo e cumplicidade. 5 Agradecimentos Este trabalho deve muito a algumas pessoas e instituições, por diferentes razões, e eu gostaria de agradecer especialmente: Ao meu amigo Ricardo Arraes que tornou possível a realização desse trabalho ao me incentivar em momentos difíceis. A minha querida amiga Rosângela Facadio pelo apoio e incentivo, indicando-me pessoas chaves para a elaboração do trabalho. A minha orientadora Lígia Bahia por ser uma interlocutora instigante e generosa e pela coragem de ousar trabalhar com novas idéias e conceitos, correndo os riscos inerentes a esta atitude. A Beatriz Mac Dowell Soares, diretora adjunta da Anvisa que não mediu esforços em me auxiliar, indicando pessoas chaves para que eu obtivesse informações fundamentais para o meu trabalho. A Maria da Graca Santanna Hofmeister, Chefe da Unidade de Tecnovigilância da Anvisa pelas muitas informações e por sua generosidade, enviando-me dados determinantes para elaboração da tese. Ao amigo fraterno Fernando Amorim pelo incentivo, pela confiança e por ter se interessado em ler o trabalho e dar a sua opinião acompanhada de sugestões, exemplos e críticas fundamentais à reelaboração e aprumo da abordagem que eu vinha fazendo de meu tema. A Bárbara Caballero estagiaria do LEPS/UFRJ pela atualização dos dados econômicos. As amigas Naíra e Monique pela ajuda nos momentos de dúvidas e questionamento. Agradeço também a todos que, de uma forma ou de outra contribuíram para este trabalho. 6 Resumo O estudo baseia-se em referencias teóricas sobre complexo industrial da saúde e pretende contribuir para que os formuladores de políticas disponham de mais uma ferramenta para estimular a implantação de estratégias de desenvolvimento do complexo produtivo da saúde, diminuindo a dependência nacional no campo tecnológico e produtivo. Para tanto, enfoca sob uma perspectiva exploratória a produção de informações pela Rede Sentinela, projeto da Agência de Vigilância Sanitária e a recepção de suas informações, buscando averiguar se houve e qual o grau e tipo de interação dos hospitais participantes do projeto (profissionais de saúde) com as indústrias. A hipótese que permeia o trabalho é a possibilidade de vincular a produção e difusão de informações da Rede Sentinela com a geração de inovações - desenvolvimento, aprimoramento e produção de equipamentos médicohospitalares - segundo as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos grandes eixos promotores de demandas concretas para as indústrias do complexo da saúde. Palavras Chave: inovação, rede sentinela, agência de vigilância sanitária, equipamentos médicohospitalares, complexo industrial da saúde. The study is based on theorical references about the Industrial Health Complex and pretend to be one more tool contributing with health managers to incite and establish political estrategies for the development of the Helath Productive Complex, reducing the brazilian dependence in the technological and productive areas. In order to, this study focus, under a exploratory perspective, the Rede Sentinela´s production of information. Rede Sentinela is a project of Anvisa – National Surveilance and the reception of its information intends to inquire about the level and the type of interaction between the hospitals / health professionals that take part of the project and the industry. Primary information were obtained based on the perception of helth managers that are reponsible for the execution of Sentinela´s Project in the States of Rio de Janeiro and São Paulo, as well based on data obtained trough the notifications realized by 62 hospitals in these states for “Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA”. The hypothese that permeate the project is the possibility of link the production and the difusion of Rede Sentinela´s information to the development, improvement and production of medical equipaments, acording to the needs of the “Sistema Único de Saúde - SUS”, wich is the one of the bigget promoters of a concrete demand for the Industrial Health Complex . Keywords: innovation , rede sentinela, agência de vigilância sanitária, medical equipaments, Industrial health complex . 7 Índice 8 Introdução 13 Capítulo 1 Inovação no Setor Saúde 1.1 Papel da inovação no setor saúde. 1.2 Pontos de partida 1.3 Papel do Estado 18 19 20 21 Capítulo 2 Indústria de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos 2.1. Visão Geral 2.1.1 Mercado Mundial 2.2. A indústria de Equipamentos médico-hospitalares brasileira... 2.2.1 Classificação do setor de equipamentos médicos 2.2.2 Origem e evolução da indústria de equipamentos médicos brasileira 2.2.3 Indústria de Equipamentos Médicos brasileira - panorama atual 2.2.4. Inovatividade da indústria de equipamentos médicos - Pintec 2.2.5 Principais entraves para a indústria de EMHO Capitulo 3 Anvisa e Rede Sentinela 3.1. Papel da Anvisa 3.2. Anvisa e o setor de equipamentos médico-hospitalares 3.3. O Projeto Hospitais Sentinela 3.3.1 Configuração da Rede Sentinela 3.3.2 Estratégia de implantação e objetivos 3.3.3 SINEPS – Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a Produtos de Saúde Capítulo 4 A Rede Sentinela e a Produção e Difusão de Informações e Subsídios para a Inovação do Complexo Produtivo 4.1 Considerações Preliminares 4.2 Critérios de Seleção de unidades da Rede Sentinela 4.3 Rede Sentinela como ferramenta para inovação e desenvolvimento da indústria de EMHO 4.4. Análise dos questionáriodos questionárioss. s enviados aos Gerentes de Risco da Rede Sentinela 4.4.1 Gerentes de risco sanitário hospitalar. da Rede sentinela 4.4.2 Conhecimento do parque tecnológico. dos Hospitais da Rede Sentinela 4.4.3 Relação Rede Sentinela – com as Universidades. 4.4,4 Relação Rede Sentinela – com as Empresas. 4.4.5 Rede Sentinela e aquisição de equipamentos médicos 4.5. Análise das informações do SINEPS 4.5.1 Avaliação das notificações dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo 24 25 25 28 28 30 32 42 49 51 52 54 56 56 57 58 61 62 63 66 67 67 69 70 70 71 71 73 Capítulo 6 Considerações Finais e Observações 77 ANEXO I - Mapa de Localização dos Hospitais Sentinela ANEXO II– Questionário enviado ao Gerente de Risco. 81 82 9 ANEXO III - Formulário de Avaliação das Notificações enviado a UTVIG/ ANVISA ANEXO IV - Taxa de Inovação em relação ao Porte da Empresa. ANEXO V - Grau de importância alta/média das fontes internas de informação atribuída pelas empresas que implementaram inovação segundo atividades da indústria de transformação com maiores taxas de inovação – Brasil – período 2001-2003 ANEXO VI - Grau de importância alta/média das fontes externas de informação atribuída pelas empresas que implementaram inovação segundo atividades da indústria de transformação com maiores taxas de inovação – Brasil – período 2001-2003 Bibliografia 84 85 86 87 89 10 Índice de Tabelas Tabela 1 - Mercado Mundial de Insumos e Equipamentos de Uso Médico – 2002/03 Tabela 2 - Maiores Empresas de Insumos e Equipamentos de Uso Médico por Faturamento - 2004/05 Tabela 3 - Data de instalação das primeiras fábricas de EMH.29 Tabela 4 - Empresas com Setor de Atividade CNAE 3310-3 Fabricação de aparelhos e instrumentos para uso médico-hospitalares, odontológicos e de laboratórios e aparelhos ortopédicos localizadas no Estado do Rio de Janeiro. Tabela 5 - Balança Comercial Brasileira do Segmento Médico-Hospitalar – 1999/2002. 37 Tabela 6 - Métodos de Proteção utilizados pelas Empresas que Implementam Inovações. Tabela 7 - Percentual de Empresas que Implementaram Inovações e Receberam Apoio do Governo para suas Atividades Inovativas por Tipo de Programa 45 Tabela 8 - Distribuição dos Hospitais Sentinela. Tabela 9 - Estabelecimentos com Atividade de Ensino no RJ e SP. Tabela 10 - Distribuição dos Hospitais Universitários no RJ e SP. Tabela 11 – Total de Questionários enviados e respondidos pelos Gerentes de Risco Tabela 12 - Categoria Profissional dos Gerentes de Risco Tabela 13 – Setor Responsável pelo Cadastro de Equipamentos. Tabela 14 - Hospitais Universitários ou Conveniados. Tabela 15 - Contato Rede Sentinela / Empresa. Tabela 16 - Fontes de Sugestões de Melhorias. Tabela 17 - Origem das Notificações de Tecnovigilância. Tabela 18 - Número de Notificações RJ e SP. Tabela 19 - Número de Notificações por Local de Procedência. Tabela 20 - Número de Notificações por Tipo de Estabelecimento. Tabela 21 – Número de Notificações por Esfera Administrativa. Tabela 22 – Número de Notificações por Tipo de Produto 26 27 31 37 35 46 47 63 64 64 68 68 69 70 71 71 73 73 74 74 75 75 Lista de Gráficos Gráfico 1 - Origem do Capital das Empresas de EMHO – 2006 Gráfico 2 - Venda Bruta por Segmento – 2002 Gráfico 3 - Distribuição de Empresas por Porte – 2003 Gráfico 4- Distribuições das empresas de EMHO por principais estados e por regiões do Brasil – 2006 Gráfico 5 - Compradores de Produtos de uso Médico – 2007 Gráfico 6 - Balança Comercial do Subsetor EMHO – 1996/2003. Gráfico 7 - Incidência de Empresas com Certificação – 2002. Gráfico 8 - Incidência de Empresas com Produtos Certificados – 2002. Gráfico 9 - Taxa de Inovação no Brasil e Países da OCDE – 2003 Gráfico 10 - Participação dos Gastos em Inovação por Categorias em Setores Selecionados – 2003 Gráfico 11 - Problemas e obstáculos apontados pelas empresas que implementaram inovações no Brasil nos períodos 1998-2000 e 2001-2003 33 34 35 36 38 40 41 41 43 44 48 11 Siglas ABIMO Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios. ABRAHUE Associação Brasileira de Hospitais Universitários e de Ensino AMB Associação Médica Brasileira ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social BPF Boas Práticas de Fabricação CE Conformitée Européenne CNAE Cadastro Nacional de Atividades Econômicas CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CT&I Ciência Tecnologia e Inovação EMHO Equipamentos Médico Hospitalares e Odontológicos FGV Fundação Getúlio Vargas FIRJAN Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICTs Institutos de Ciência e Tecnologia IEMI Instituto de Estudos e marketing Industrial INMETRO Instituto Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial INPS Instituto Nacional de Previdência Social ISIC International Standard Industrial Classification MIT Média da Indústria de Transformação OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico PAC Programa de Aceleração do Crescimento P&D Pesquisa e Desenvolvimento PNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento SINEPS Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a Produtos de Saúde SUS Sistema Único de Saúde UTVIG Unidade de Tecnovigilância 12 Introdução 13 A grande competitividade mundial tem levado os Estados nacionais a reavaliarem o seu papel na implementação de políticas públicas eficientes, eficazes que buscam alinhar e estimular o desenvolvimento econômico do país. Na área da saúde, na qual as atividades são complexas e diversificadas, esta realidade se mostra premente, principalmente porque, no Brasil, o Sistema Único de Saúde (SUS) acaba sendo um dos grandes eixos de demandas para as indústrias do setor. O presente trabalho é balizado pelo conceito de complexo médico-industrial da saúde introduzido por Cordeiro, 1980 no qual este conceito de se pensar a saúde aponta a incidência de suas indústrias, bens e serviços sobre práticas de saúde e padrões de consumo. Sob tal enquadramento, o campo da saúde constitui um lócus fundamental para atividades de C&T, de inovação, de geração de emprego e renda sendo dessa forma uma das áreas líderes nos sistemas nacionais de inovação . Mais recentemente, autores dedicados à análise dos sistemas nacionais de inovação sublinham a importância da interação entre a assistência composta por clínicas, hospitais, laboratórios, ambulatórios com as universidades e indústrias, gerando fluxos intensos de informação científica e tecnológica que podem alavancar a geração, implementação e difusão de inovações. Segundo essa acepção instituições de regulação (como a ANVISA no Brasil), associações de profissionais e escolas médicas atuam como um filtro das inovações geradas, e já integram os sistemas de inovação em países desenvolvidos (Chaves e Albuquerque 2004). Dada a ênfase nas relações entre os componentes industriais com as instituições de pesquisa e assistência, o uso de fontes de informações para geração da inovação tecnológica é considerado como fator determinante para competitividade da economia. A identificação de fontes de informações, idéias que são utilizadas no processo inovativo, passa a ser um indicador útil, do processo de criação, disseminação e absorção de conhecimentos. As empresas utilizam informações de várias origens e a sua habilidade para inovar é determinada por sua capacidade de incorporar e combinar tais informações. A informação quando percebida e assimilada permite a criação ou aperfeiçoamento de um produto ou processo produtivo. As relações de cooperação para a inovação, a importância de conhecê-las e promovê-las baseia-se na idéia de que o fortalecimento das interações entre diferentes agentes do 14 sistema nacional de inovação tem papel fundamental no desenvolvimento tecnológico, na medida em que facilitam o fluxo de informações, promovem o aprendizado e a difusão de novas tecnologias. Como se sabe, a indústria nacional de bens de saúde ainda não alcançou os padrões de preço e qualidade comparáveis aos internacionais e tem seu desenvolvimento dificultado pela falta de articulação adequada das políticas dirigidas para vários segmentos do complexo da saúde. Lastres et al, 2005, apontam que num contexto de globalização excludente e assimétrica, a dependência econômica aparece de modo importante na produção de bens e serviços em saúde. Além disso, a visão integral da saúde do nosso país e sua relação com o desenvolvimento nunca tratou plenamente sua relação com as estratégias para a atividade industrial e para geração e difusão de inovações em saúde (Gadelha, 2006). Atualmente, as perspectivas de formular e implementar políticas de saúde que contemplem as interações dos componentes do complexo produtivo são mais promissoras. Nesse sentido, justifica-se a adoção do tema de interesse do presente trabalho, o segmento de equipamentos médico-hospitalares da indústria brasileira. Este segmento tem sido ainda pouco estudado pela área de saúde coletiva. Um dos exemplos da rarefação de investigações sobre o tema é a ausência de dissertações sobre a indústria nacional de equipamentos médicos no catálogo on-line de teses da Fundação Oswaldo Cruz, que por outro lado dispõe de seis dissertações relacionadas com a indústria farmacêutica. Com isso, o segmento é quase sempre apresentado a partir de evidências empíricas cujos dados são incipientes e por vezes dispares. Ademais as conexões entre as informações geradas por unidades hospitalares e a indústria de equipamentos tem sido pouco exploradas. Tais lacunas são parcialmente investigadas ao longo deste trabalho. Para tanto, inicialmente os dados secundários referidos pela literatura e de fontes governamentais e da indústria são sistematizados e a seguir busca-se verificar as possibilidades de estabelecer um fluxo de informações entre estabelecimentos hospitalares e os da indústria de equipamentos voltados à inovação tecnológica. Em termos gerais, a indústria brasileira mostra-se pouco inovativa. De acordo com os resultados * “Sistemas Nacionais de Inovação são definidos segundo Freeman,1995, “como” uma rede de instituições dos setores público e privado cujas atividades e interações iniciam, importam, modificam e difundem tecnologias”. O conceito de Sistema de Inovação do Setor Saúde envolveria todo o conjunto de instituições envolvidas direta ou indiretamente no processo de inovação em saúde. (Albuquerque e Cassiolato, 2000) 15 obtidos pela última Pesquisa Industrial de Inovação Tecnológica (Pintec, 2003), realizada em 2004 pelo IBGE, apenas 33% das empresas industriais brasileiras foram categorizadas como inovadoras, isto é, introduziram no mercado produtos e/ou processos novos ou tecnologicamente aprimorados nos três anos anteriores à pesquisa. Segundo a Pintec, no tocante a utilização de programas governamentais de apoio as atividade inovativas, observa-se que apesar da utilização de programas de incentivo fiscal ser maior no setor de fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares, relógios do que o total das empresas inovadoras da indústria de transformação, os programas mais utilizados por este setor são os de financiamento à compra de máquinas e equipamentos utilizados para inovar, e outros programas de apoio. Constata-se, ainda o baixo percentual daquelas que provem financiamentos a projetos de pesquisa, estimulando a aproximação entre o setor empresarial e as universidades e centros de pesquisa, efetuados através de fundos setoriais, ficando este setor bem abaixo da média das outras empresas. (IBGE, 2005). Para Furtado e Souza, 2001 essa falta de dados pode ser atribuída à interrupção da realização de Censos Industriais desde 1985 que impediu a geração de dados regulares sobre a atividade econômica desse segmento, a dúvidas quanto ao número de empresas do setor no cadastro produzido pelo IBGE em 1995, decorrentes de mudanças de classificações de produtos do setor e divergências de informações provenientes de outras fontes. Assim, a compilação das informações sobre a indústria de equipamentos a partir de referencias do sistema de atenção à saúde compõem um painel sugestivo sobre o quanto ainda falta para a consolidação da indústria de equipamentos médico-hospitalares no Brasil e constituem a fonte principal de inspiração deste trabalho, que apresenta a revisão da literatura e as evidências empíricas em 4 capítulos. O capítulo 1 aborda a importância do papel da assistência médica e as possíveis formas de articulação com as universidades, indústrias associações de profissionais e instituições de regulação, apontando a necessidade de que em países atrasados e periféricos como o Brasil, com uma brutal desigualdade sócio-econômica, a área da saúde, suas políticas e instituições, seja tratada como 16 fundamental para o bem estar da população e para o crescimento econômico em consonância com as necessidades do SUS. Enfim para assegurar que as necessidades de saúde sejam à base da política de inovação. O capítulo 2 dedica-se ao segmento de equipamentos médico-hospitalares, foco do nosso estudo, apresentando um breve histórico das indústrias, descrevendo suas características e sua importância para o desenvolvimento do sistema de inovação em saúde. Priorizam-se os pontos em comum entre três tipos de atores que compõem o sistema de inovação em saúde - os hospitais, as universidades e o governo. Os principais entraves da indústria de equipamentos médico-hospitalares são enfocados a partir da análise da Pesquisa Industrial de Inovação Tecnológica (Pintec, 2003) de equipamentos. O capítulo 3 apresenta o Projeto Sentinela da Anvisa, enfatizando suas várias interfaces com setores do sistema local de inovação e procura caracterizar as relações existentes entre os vários agentes que interagem no sistema na busca de informações que possam contribuir para balizar o desenvolvimento de políticas de incentivo a indústria de equipamentos médicos que compõe o complexo produtivo da saúde. Foram escolhidos 62 hospitais que integram a Rede Sentinela nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo. Este capítulo debruça-se, ainda, sobre os critérios e a relevância da escolha desses dois estados para a análise proposta. O capitulo 4 busca identificar as janelas de oportunidades para o setor de equipamentos médico hospitalares a partir de informações primarias baseadas na percepção de gerentes de risco responsáveis pela execução do Projeto Sentinela nos hospitais que compõem a rede nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo e através de informações obtidas por meio das notificações realizadas por 62 hospitais desses dois estados à ANVISA. Este capítulo encerra com uma análise das possibilidades e dos entraves encontrados no Projeto Sentinela quanto ao seu potencial de induzir e pavimentar condições para estabelecer sinergias entre assistência, academia, indústrias e governos em busca do crescimento econômico, de agregar valor e gerar empregos e produtos médicos voltados para as necessidades do SUS. 17 As considerações finais sinalizam o potencial de geração de informações que conectem as necessidades de saúde ao desenvolvimento econômico a partir de uma rede constituída por hospitais universitários e de ensino, universidades e indústrias de equipamentos. 18 Capítulo I Inovação no setor saúde 19 1.1 Papel da inovação no setor saúde Quando se pensa saúde, nem sempre é possível imaginar toda a gama de tecnologia envolvida como também não é trivial delimitar seu campo de atuação que abarca diferentes áreas de conhecimento passando dentre outros, pela biotecnologia, tecnologia da informação, novos materiais, química fina. A tecnologia é uma das variáveis de maior importância para saúde e, junto com as características de grande concentração de empresas e alta necessidade de investimentos, determinam à competitividade do setor. Envolvendo tudo isso se observa uma forte presença do governo realizando investimentos, adquirindo bens e serviços, além de desempenhar papel de regulador das atividades ligadas à saúde. O setor saúde é intensivo em conhecimento (que envolve várias áreas tecnológicas), se traduz por um alto grau de inovação, um grande dinamismo em termos de taxas de crescimento e competitividade e é objeto de interesse social marcante. Ele articula dois arranjos institucionais: o dos sistemas de bem-estar social e o de inovação. Articulação que envolve a interação entre a assistência à saúde, as redes de formação profissional, de ensino médio e superior, a indústria de equipamentos médico-hospitalares e instrumentos diagnósticos. As transformações das relações entre ciência, Estado e sociedade ocorridas nas últimas décadas acarretaram a reorganização da ciência e o crescimento do papel do conhecimento na sociedade e na economia. No Brasil, as repercussões dessas diretrizes de políticas ficaram mais explícitas ao final da década de 90, com a intensificação dos esforços para reestruturação de seu complexo científicotecnológico citando como exemplo, a criação dos Fundos Setoriais de financiamento da P&D, a Conferência Nacional de Ciência, Tecnologia e Inovação, e a Lei da Inovação, como forma de buscar a superação histórica entre ciência e tecnologia em direção à promoção da inovação. A implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) a partir de 1990 concorreu para a introdução de inumeráveis inovações organizacionais e nos serviços no setor saúde brasileiro. Em virtude de o setor saúde possuir uma característica que o distingue dos outros setores econômicos, a de ser a interseção entre os sistemas de bem estar social e os sistemas de inovação há necessidade de se estudar os fluxos de 20 informação tecnológica e os mecanismos de geração da inovação nesse complexo médico-industrial. Ao mesmo tempo em que a infra-estrutura científica é fonte de um fluxo de informações que apóia o surgimento de informações que sustentam o surgimento de inovações para atividades ligadas à saúde – novos medicamentos, novos equipamentos, novos procedimentos clínicos e cirúrgicos -, a prática médica e o setor saúde também atuam como geradores de fluxo de informações inversa que precisam ser melhor entendidas e aproveitadas uma vez que todo avanço gerado pelo sistema de inovação no setor saúde tem repercussões diretas na qualidade de vida das pessoas e, por conseguinte, capacidade produtiva do país. (Albuquerque E.M. Souza S.G. A& Baessa A.R.2004) 1.2 Pontos de partida Quando se discute as características gerais dos fluxos de informações científica e tecnológica no setor saúde, Albuquerque e Cassiolato, 2002, tomaram como base três pontos já desenvolvidos na literatura: 1. No âmbito mais amplo do Sistema de Inovação em Saúde, que envolve todo o conjunto de instituições envolvidas direta ou indiretamente no processo de inovação em saúde, é possível delimitar um conjunto de setores de atividade econômica que constitui a base técnica da produção de bens e serviços em saúde. A idéia de complexo médico-industrial já desenvolvida por Cordeiro (1980): [... ] As indicações no plano abstrato-formal nos remetem, como alternativa metodológica, ao estudo das relações entre a produção e circulação de me dicamentos, a organização da prática médica, as formas de intervenção estatal no setor e as práticas concretas de consumo individual. Remete a uma leitura do setor saúde que abrange diversos segmentos: o Estado (gestor das políticas públicas de saúde e regulador do setor), os setores industriais (indústrias de base química, biotecnologia, indústrias de base mecânica, eletrônica e de materiais), a formação profissional (escolas 21 e universidades) e a prestação de saúde pública e suplementar (ambulatórios, hospitais, serviços de apoio diagnóstico e terapêutico). 2. Segundo estudo sobre a produção científica britânica realizada por Hicks & Katz (1996) no qual sugerem a existência de um sistema biomédico de inovação, no qual os hospitais teriam uma grande participação. Os hospitais, diferentemente do modelo tecnológico tradicionalmente concebido em que haveria uma seqüência de atividades indo da pesquisa básica, aos laboratórios de pesquisa aplicada e depois à produção, contribuem para o progresso científico, como importante fonte de inovações através da solução de problemas e a superação de gargalos. Além disso, a pesquisa de ponta exige uma intensa colaboração interinstitucional articulando laboratórios acadêmicos altamente qualificados, indústrias e hospitais. 3. As várias vertentes da interação entre universidades e as indústrias descritos por Gelijns & Rosemberg (1995) em que ressaltam a importância na interação produtor-usuário, destacando a profissão médica como peça chave no desenvolvimento e aperfeiçoamento de inovações. 1.3. Papel do Estado A área da saúde apresenta o maior grau de interação entre universidades, indústrias e institutos de pesquisa e devido ao seu cunho social é o local onde as políticas públicas se fazem mais acentuadas. Segundo Gadelha (2003) o setor saúde constitui um lócus essencial de desenvolvimento econômico que requer uma forte presença do Estado e da Sociedade para compensar as forças de geração de assimetrias e desigualdades oriundas de estratégias empresariais e de mercado. Nos países centrais o Estado estimula e apóia a competitividade das indústrias e empresas do complexo da saúde como, por exemplo, através de financiamento às atividades de P&D, política comercial, compras estímulo a parcerias entre universidades, hospitais e firmas. (Negri & Giovanni, 2001) 22 As agências reguladoras, as associações profissionais e escolas médicas possuem o papel de filtro das inovações geradas pelas universidades e indústrias. (Albuquerque, Souza e Baessa, 2004). O governo federal recentemente criou uma cesta de mecanismos de apoio à inovação nas empresas através da Política Industrial, Tecnológica e de Comércio Exterior do Governo Federal (PICTEC). Podemos destacar por apresentarem relação direta com a Universidade, a lei do bem e a lei de inovação. A Lei do Bem, lei 11.196, de 21/11/2005, regulamentada pelo Decreto 5.798 de 07/06/2006, estabelece um repertório sem precedentes de instrumentos para apoio à inovação na empresa. Simplificadamente destacam-se incentivos fiscais à inovação que buscam contribuir para fixar corpo próprio de P&D nas empresas, estimular a cultura patentária no país, estimular acordos cooperativos de ICTs brasileiros – Institutos de Ciência e Tecnologia (nos quais a USP e a UFRJ se enquadram) com micro e pequenas empresas, possibilitar que a União através de agências de fomento em C&T, subvencione a remuneração de mestres e doutores nas empresas localizadas no Brasil. A Lei da Inovação, lei 10.973, de 02/12/2004, regulamentada pelo decreto 5.563 de 11/10/2005, permite a aplicação de dinheiro público diretamente nas empresas, com objetivo de financiar projetos de pesquisa, desenvolvimento e inovação tecnológica. Este benefício é dirigido para micro e pequenas empresas nacionais e a projetos que atendam às prioridades da Política Industrial, Tecnológica e de Comércio Exterior (PITCE). Facilita a relação Universidade-Empresa ao possibilitar às Universidades e ICTs a pré-contratação de projetos de desenvolvimento com empresas. Outra característica da Lei da Inovação é permitir que os ICTS comercializem os seus resultados de forma mais livre graças à alteração da Lei de Licitações (Lei 8666). Essa alteração objetiva evitar o risco de uma empresa financiar um projeto e perder a licitação para um concorrente. Esses esforços normativos vêm sendo apropriados pelas autoridades do setor saúde. A agenda de prioridades da 2ª Conferencia Nacional de Ciência e Tecnologia (MS, 2004) expressa à determinação de atribuir ao Estado um papel de protagonista e direcionador das relações entre a oferta e a demanda de bens e serviços de saúde, de forma a alcançar tanto à promoção da saúde quanto o desenvolvimento industrial e tecnológico na área da saúde. Ao Estado compete a regulação do complexo produtivo da saúde, através de ações convergentes para apoio à competitividade, financiamento e incentivo à P&D 23 nas empresas públicas; política de compras; defesa da propriedade intelectual; incentivo às parcerias, e investimentos em infra-estrutura. A política de incentivo à inovação deve ser pautada pela seletividade, maior grau de confiança na parceria com indústrias e maior interação entre os serviços de saúde, as instituições de ensino e de pesquisa e o complexo produtivo. Nesse contexto, a Rede Sentinela como um dos possíveis pontos de articulação de uma rede voltada a responder os requerimentos da inovação tecnológica responde a um duplo desafio: o de constituir-se como inovação gerencial e gerar informações para que as inovações atendam os requisitos de pertinência e adequação às necessidades de saúde dos brasileiros e de sua rede de atenção. 24 Capítulo 2 Indústria de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos 25 2.1 Visão Geral A indústria de equipamentos médico-hospitalares e odontológicos (EMHO) incorpora duas lógicas industriais bastantes distintas: desde as grandes empresas multinacionais altamente capacitadas tecnologicamente que competem por sofisticação e possuem grande diversidade de produtos, até empresas pequenas, geralmente especializadas em alguns produtos, várias delas de base tecnológica, isto é, o setor abarca tanto classes de produtos de baixa complexidade tecnológica como equipamentos altamente sofisticados e de alto valor agregado. Apesar dessa indústria de um modo geral, possuir um grande dinamismo e lucratividade em termos mundiais, a definição desta indústria não é unânime, sendo as fronteiras deste setor estabelecidas de forma pouco nítida, abrangendo uma pluralidade de segmentos com características e dinâmicas distintas entre si sendo que as estatísticas deste setor revelam inconsistências que podem ser interpretadas com parâmetros tanto da oferta como da demanda. A abordagem industrial tende a ser técnica ao passo de que a dos hospitais e estabelecimentos de saúde foca o elenco de compras. 2.1.1 Mercado Mundial O mercado mundial de insumos e equipamentos de uso médico esta avaliado em US$ 193 bilhões, com taxa de crescimento em torno de 6% em 2003 segundo o Departamento de Comércio dos Estados Unidos. O mercado mundial está fortemente concentrado nos países desenvolvidos, tendo os países em desenvolvimento uma participação residual. Os EUA têm o maior mercado do mundo representando 43% do mercado mundial, seguido por Japão com 11%, a Alemanha 10% e a França com 5 %. (tabela 1) Estes países representam 70 % do mercado mundial de EMHO. 26 Tabela 1 - Mercado Mundial de Insumos e Equipamentos de Uso Médico – 2002-2003. As elevadas taxas de crescimento do setor podem ser atribuídas a alguns fatores: - Como o fato dessa indústria se beneficiar enormemente das inovações tecnológicas ocorridas em outros setores como os de microeletrônica, mecânica de precisão e especialidades químicas que são utilizados para o desenvolvimento de novos produtos mais complexos, sofisticados e com grandes diferenciais de preço, sendo na maioria das vezes acompanhados de incrementos modestos de desempenho. O setor de equipamentos médico-hospitalares investe quase 7% do seu faturamento em pesquisa; - A mudança do perfil demográfico com o aumento da expectativa de vida da população, ocorrido principalmente nos países desenvolvidos tendo como conseqüência um aumento da demanda por produtos de saúde, destacando os mercados de produtos ortopédicos e cardiovasculares; - O crescimento do mercado de países em desenvolvimento em razão da reformulação dos sistemas nacionais de saúde com ampliação da cobertura destes sistemas e do aumento do gasto público em saúde. Outra força responsável pelo dinamismo do mercado de equipamentos médico-hospitalares relaciona-se às especificidades do setor saúde, cujas demandas individuais tem particularidades que influenciam as demandas coletivas. A demanda por serviços de saúde tem uma elasticidade de substituição praticamente nula, fazendo com que as empresas segmentem a oferta aproveitando o espaço da demanda diferenciada, apresentando soluções sofisticadas com grande variação de preço que 27 nem sempre são acompanhadas de alterações nas propriedades dos produtos. Observa-se nesta indústria a internacionalização das empresas, que ocorre pela necessidade de se ter uma rede de representantes e de serviços técnicos nos países de grande mercado consumidor e, por uma lógica de custo-eficiência onde pesam fatores como custos de fabricação local, infra-estrutura tecnológica e logística. Apesar dessa característica de internacionalização, observamos que essa indústria mantém o núcleo de P&D no país de origem. Outra característica observada nesta indústria é a sua crescente concentração através de processos de fusões e aquisições. Tabela 2 - Maiores Empresas de Insumos e Equipamentos de Uso Médico por Faturamento e % de Crescimento (Em US$ Bilhões) 2004/05 Empresa Sede 2004 ($) 2005($) % de crescimento Johnson & Johnson E.U.A 16.9 19.1 7% GE Healthcare E.U.A 13.5 15.2 13% Medtronic E.U.A 9.9 11.0 11% Baxter International E.U.A 9.5 9.9 4% Tyco Healthcare E.U.A 9.3 9.5 3% Siemens Med.Sol. Alemanha 8.4 9.5 12% Cardinal Health E.U.A 7.4 8.5 15% Phillips Med. Sys. Holanda 7.0 7.6 8% Boston Scientific E.U.A 5.6 6.3 12% Abbot Labs E.U.A 5.2 5.9 14% Fonte: MX: BusinessStrategies for Medical Technology Executives May/June 2006 www.devicelink.com/mx/archive/06/05/contents.html // wistechnology.com/article (acesso em 20/07/2007) A prevalência dos Estados Unidos no setor de EMH decorre da existência de um ambiente sistêmico propício para o seu desenvolvimento, agregando inovações científicas e tecnológicas de diversos campos, de um sistema de saúde privado capaz de absorver a incessante oferta de novos produtos, da capacidade de exportar sua cultura médica para outros países e de uma forte atuação institucional de acesso a mercados internacionais. Vale registrar um significativo custo que incide nos EMH, representado pela certificação dos produtos, cujo processo demanda tempo e recursos financeiros. Os países, através de seus governos, 28 estabelecem uma série de regulamentos que tem como objetivo garantir a segurança e a saúde dos usuários destes equipamentos. Cada país exige uma certificação própria, que deve ser realizada por laboratório credenciado. Nos Estados Unidos o órgão responsável por esse processo é o FDA (Food and Drug Administration) enquanto o mercado europeu exige o selo CE (Conformité Européenne) para comercialização de EMH. Em alguns casos a demora para obtenção de uma determinada certificação pode possibilitar o lançamento de um produto similar pelo concorrente. Com objetivo de proteger o consumidor, a exigência de certificação pode criar um ciclo virtuoso entre os sistemas regulador e produtivo na medida em que estimula melhorias qualitativas nos produtos e processos de fabricação. 2.2. A indústria de Equipamentos médico-hospitalar brasileira. 2.2.1 Classificação do setor de equipamentos médicos. O setor de equipamentos médico-hospitalares apresenta importantes problemas de classificação devido a sua característica de possuir grande diversidade tecnológica e como conseqüência apresentar fronteiras bastante fluidas. A ABIMO (Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios) avalia que existam 11.000 famílias de produtos. Até a década de 90, o setor de equipamentos médicos era classificado pelo IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) em quatro grupos de acordo com sua complexidade tecnológica: Grupo I - Aparelhos Não Eletroeletrônicos: instrumentos cirúrgicos, estetoscópios, aparelhos para medir a pressão arterial, termômetros, etc. Grupo II - Aparelhos Eletroeletrônicos, partes e acessórios: aparelhos de anestesia, eletromédicos e monitoração, aparelhos de raios X e componentes, aparelhos de diagnóstico por 29 imagem, equipamentos de laboratório, hemodialisadores, oxigenadores, aparelhos odontológicos, etc. Grupo III – Aparelhos de Prótese e Órtese: válvulas cardíacas, pernas e membros artificiais, aparelhos de correção da surdez, marcapassos cardíacos, parafusos e dentes acrílicos, olhos artificiais, etc. Grupo IV – Material de Consumo: agulhas e seringas, algodão e gaze, categutes, sondas e cateteres, luvas cirúrgicas, reagentes e etc. Na década de 90 o IBGE passa a adotar uma nova forma de classificação, o CNAE (Cadastro Nacional de Atividades Econômicas), que é compatível com a classificação internacional da International Standard Industrial Classification (ISIC). Nessa nova classificação os três primeiros grupos da antiga classificação ficam reunidos em apenas um denominado CNAE 33.1: “Fabricação de aparelhos e instrumentos para usos médico-hospitalares, odontológico e de laboratórios e aparelhos ortopédicos” (IBGE, 1997). O grupo IV da antiga classificação passa a fazer parte do setor farmacêutico através de uma classe chamada de CNAE 24.54-6: “Fabricação de materiais para usos médicos, hospitalares e odontológicos” (IBGE, 1997). Porém, a forma de classificação mais frequentemente utilizada é a que segue a classe terapêutica adotada pela ABIMO, que classifica as empresas que respondem ao seu levantamento anual em: - Setor de Implantes e Material de Consumo Médico-Hospitalar – fabricantes de produtos implantáveis (próteses ortopédicas, cardíacas, neurológicas, mamárias, etc.) e fabricantes de materiais de consumo médico-hospitalares hipodérmicos (têxteis, adesivos, e outros de uso único). - Setor de Equipamentos Médico-Hospitalares – empresas fabricantes de eletromédicos, instrumentais cirúrgicos, mobiliários hospitalares, equipamentos fisioterápicos, cozinhas e lavanderias hospitalares. - Setor de Odontologia – fabricantes de equipamentos odontológicos (consultórios completos), materiais de consumo (resinas, amalgamas e outros) e de implantes odontológicos. 30 - Setor de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – empresas fabricantes de equipamentos de equipamentos para RX, processadores de filmes (diagnóstico), e de consumo. - Setor de Laboratórios – empresas fabricantes de equipamentos para laboratórios, reagentes e outros. 2.2.2. Origem e evolução da indústria de equipamentos médicos brasileira. O desenvolvimento da indústria de insumos e equipamentos de uso médico no Brasil começou a partir dos anos 50, fortemente ligado ao processo de industrialização do país, quando As primeiras empresas que se instalaram no país foram as de materiais de consumo, de menor complexidade tecnológica como seringas e agulhas. Nesse período também surgiram fabricantes de aparelhos de anestesia. Nos anos 60 surgiram as primeiras fábricas de instrumentos cirúrgicos. O grande salto qualitativo dessa indústria se dá na década de 70 com a produção de aparelhos eletro-eletrônicos e de materiais de consumo. Nessa época instalaram-se as indústrias de aparelhos e filmes de raios X, de instrumentos de laboratório, instrumentos de monitoração válvulas cardíacas e marcapassos e dialisadores e oxigenadores. 31 Tabela 3 - Data de instalação das primeiras fábricas de EMH. Produtos Grupo I Instrumentos Cirúrgicos Sondas e Cateteres Grupo II Aparelho de Anestesia Raios X, Aparelhos e Insumos Laboratório Eletromédicos e Monitoração Dialisador e Oxigenador Grupo III Válvulas Cardíacas Marcapassos Grupo IV Material de Consumo, Agulhas e Seringas Empresas Ano de início da produção Quinelato (N) Edlo (N) Nawa (N) Bard (E) Ibrás CBO (N) 1962 1964 1972 1975 1981 K. Takaoka (N) Oftec (N) Narcosul (N) Politécnica (N) Salgado e Durram CGR (E) Philips (E) Toshiba (E) BEM (N) Kodak (E) Nagel (N) Procyon (N) Micronal (N) Varian (E) Tecnal (N) 1953 1954 1960 1967 1970 1977 1978 1978 1977 1980 1981 1972 1975 1975 1977 (N) Funbec (N) Berger (N) Fanem (N) OMG (N) Travenol (E) Bentley-Sorin (E) 1971 1974 1974 1978 1978 1980 Macchi (N) Medtronic (E) Cardiobrás (J) Bentley-Sorin (E) 1977 1973 1978 1980 Ibrás CBO (N) B&D 1953 1957 (N)-Nacional , (E)-Estrangeira , ( J)-Joint-Venture Fonte: Viacava ( 1983) O Estado foi o principal ator desse processo quando desencadeou o aumento da demanda com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) no ano de 1967. Esse processo denominado “capitalização da saúde” moveu-se pela canalização da renda arrecadada com a previdência para a expansão da demanda e oferta privada de serviços de saúde. O Estado provia e pagava a ampliação da demanda por serviços e produtos médicos, financiava investimentos e contratava serviços da rede conveniada, tanto pública como privada. Acompanhando esse processo, o gasto privado começou a se expandir por meio das empresas privadas de seguros médicos. Esse modelo foi duramente criticado pelo movimento sanitarista, que defendia um sistema de saúde focado na prevenção da doença e na promoção da saúde, sendo que na década de 80 observouse o declínio desse processo de crescimento, culminando na década de 90 com o esgotamento de um processo de substituição de importações que se iniciou na década de 50 e teve seu ápice na década de 70. 32 O segmento mais avançado dessa indústria, formado pelos equipamentos eletrônicos, perdeu competitividade durante as décadas de 80 e 90 devido ao acelerado avanço tecnológico que caracterizou essa indústria no plano internacional, a rápida difusão das tecnologias de informática, de novos materiais e biotecnologias, e a falta de dinamismo da economia brasileira nessas décadas. A abertura comercial ocorrida na década de 90 expôs a debilidade da indústria nacional, que passou a sofrer forte concorrência com o crescimento significativo das importações, ocorrendo elevação do déficit do setor nesse período. Outro fator importante foi a valorização do Real em relação às demais moedas, que afetou negativamente a competitividade externa da indústria brasileira de equipamentos médicos. Uma série de produtos que passaram a ser produzidos no país nas décadas de 70 e 80, como marcapassos implantáveis, espectrofotômetros de absorção atômica, cromatógrafos a líquido e a gás, pararam de ser produzidos localmente na década de 90, por falta de competitividade com os importados. Aparelhos de radiologia deixaram de ser produzidos e nesse período nenhuma multinacional se instalou no país. Apesar dos fatos citados, neste período a indústria de equipamentos médicos ficou mais exposta à concorrência, melhorando sua eficiência e inovatividade. Os segmentos dessa indústria que conseguiram resistir ao impacto da abertura e da valorização da moeda se especializaram em atividades de menor conteúdo tecnológico. 2.2.3. Indústria de Equipamentos Médicos brasileira - panorama atual Apesar do esgotamento do processo de substituição de importações e da forte concorrência dos importados, a produção de equipamentos médicos cresceu consideravelmente na década de 90. O segmento da demanda que alimentou essa expansão pertenceu ao setor privado, uma vez que o SUS manteve os preços dos serviços sem reajuste e num nível muito baixo. O desempenho do setor ao longo dessa década ficou nebuloso devido à interrupção desde 1996 dos censos do IBGE para a indústria médica. 33 Atualmente a ABIMO (Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de laboratórios) possui cerca de 319 associados dos quais em torno de 70 respondem às pesquisas, sendo atualmente a instituição com as estatísticas mais regulares. Deve-se levar em conta que esses dados são extrapolados para um universo aproximativo de 500 fabricantes que a ABIMO estima atuarem no setor, superestimando o valor da produção. Cabe ressaltar que a classificação do setor utilizada pela ABIMO é diferente daquela usada pela CNAE (Classificação Nacional das Atividades Econômicas), ou seja, também inclui no setor médicohospitalar as empresas produtoras de materiais de consumo, como as que produzem luvas cirúrgicas, agulhas, sondas e cateteres, gaze e algodão, categutes, reagentes, etc. O mercado nacional de equipamentos médicos, conforme dados da ABIMO, foi avaliado em R$ 6.728.937.000,00 em 2006. O valor das exportações em 2006 foi de US$ (FOB) 441.889.000,00 e as importações foram de US$ (FOB) 1590.862,00. O número de empregos diretos foi de 37.434. Aproximadamente 80% das empresas de EMHO possuem capital nacional. Gráfico 1 - Origem do Capital das Empresas de EMHO-2006. Fonte: ABIMO Mais da metade das vendas vem dos setores de equipamentos e de materiais de consumo, destacando-se no primeiro grupo os eletromédicos, aparelhos com maior complexidade tecnológica e valor agregado. Porém há uma tendência para uma mudança nessa distribuição com os segmentos 34 odontologia, laboratório e implantes, que possuem menor participação nas vendas totais, apresentando taxas de crescimento reais entre 1999 e 2002 acima da média do setor como um todo. Gráfico 2 A estrutura da indústria é bastante segmentada,congregando um grande número de empresas de pequeno e médio porte de estrutura familiar. Em 2002,cerca de 48% do total eram representados por empresas médias,havendo , porém, concentração de mão de obra (45%), vendas (64%) e investimentos ( 45%) nas empresas de grande porte. 35 Gráfico - 3 Apesar do pequeno porte, muitas empresas nacionais atuam em nichos de mercado de média complexidade, possuindo produtos competitivos com os similares importados, podendo citar como exemplos empresas brasileiras fabricantes de aparelhos de anestesia, ventiladores, incubadoras, monitores etc. essas empresas têm uma participação significativa no mercado nacional e exportam parte de sua produção (embora essa parcela seja pouco significativa em relação ao seu faturamento total). Há uma grande dependência de matérias-primas e componentes importados, principalmente nas áreas de maior complexidade (ex. componentes eletrônicos). A participação dos produtos importados consumidos no processo de fabricação equivaleu a 30% em 2002. No segmento de implantes, 46,3% da matéria prima utilizada foram importados, onde se destacam as ligas de titânio usadas na fabricação de implantes ortopédicos, que não são produzidas no país. Cabe observar que 80% das empresas brasileiras do setor médico-hospitalar estão instaladas no Estado de São Paulo. 36 Gráfico 4 – Distribuição das Empresas de EMHO por principais estados e regiões do Brasil - 2006 RJ – Rio de Janeiro MG – Minas Gerais Es – Espírito Santo SPI – São Paulo Interior SPC – São Paulo Capital SUL – Região Sul CO – Região Centro oeste NE – Região Nordeste N – Região Norte Fonte: Afonso Medeiros/ABIMO/Inovatec 2006 Segundo o Cadastro Industrial 2004-2005 da Federação das Indústrias do Estado do Rio de Janeiro (FIRJAN), o estado do Rio de Janeiro possui 18 empresas catalogadas com setor de atividade CNAE 33.1: “Fabricação de aparelhos e instrumentos para usos médico-hospitalares, odontológico e de laboratórios e aparelhos ortopédicos”. (IBGE, 1997). Dessas 18 empresas, 02 são estrangeiras, 03 representantes comerciais de empresas estrangeiras. Apenas uma empresa, a Vigodent, fabricante de aparelhos para uso odontológico, figura no Ranking Empresarial FIRJAN/FGV (200 maiores empresas do Rio de Janeiro), ocupando a posição de número 190. 37 Tabela 4 - Empresas com setor de atividade CNAE 3310-3 Fabricação de aparelhos e instrumentos para uso médico-hospitalares, odontológicos e de laboratórios e aparelhos ortopédicos localizadas no Estado do Rio de Janei Empresa Município Alko do Brasil (E) Rio de Janeiro Nº. de Empregados 17 Dentec Indústria e Comércio LTDA (N) Endo Points Indústria e Comércio LTDA (N) Equimed Ind e Com de Equip. Hospitalares LTDA (N) Rio de Janeiro 8 Paraíba do Sul 140 São Gonçalo 0 Rio de Janeiro 10 Hartmann Ind. E Com. de Produtos Médico Hospitalares LTDA (N) Indústria Reunidas RHOS LTDA (N) Instituto Ortopédico Barbosa Viana LTDA (N) Janus e Pergher Indústria de Equipamentos de Ar LTDA (N) Laboratório Vitaloy de Prótese LTDA (N) Micronal (N) Matriz em São Paulo Polior Ind. e Com. de Produtos Ortopédicos (N) Promir Com e Ind. Imp.Exp.Apar. Cor.(Diag,Defic. Físicas LTDA (N) Siemens LTDA (E) São Gonçalo 600 Duque de Caxias Rio de janeiro 40 5 Consultório odontológico, aparelhos de RX, Amalgamadores, Fotopolimerizadores Produtos Ortopédicos em geral São Gonçalo 11 Geradores de Oxigênio e Nitrogênio Rio de Janeiro 9 Prótese Dentária Rio de Janeiro 9 Aparelhos para laboratório Duque Caxias Niterói 46 Órtese e Prótese 5 Prótese peniana e testicular Rio de Janeiro 900 Telecomunicações Super Dentária Napoleão LTDA (N) Uraby Produtos Odontológicos LTDA (N) Vigodent S/A Ind. e Com. (N) Vistamed Tecnologia e Marketing LTDA (N) Rio de Janeiro 6 Aparelhos para uso Médico-odontológico Rio de Janeiro 17 Prensas, articuladores e Mufios Rio de Janeiro Rio de Janeiro 140 8 Aparelhos para uso Odontológico Aparelhos Médicos Fluxo tecnologia LTDA (N) de Produtos Produtos para radiologia , Ressonância e outros Equipamentos Odontológicos Cones de Guta Percha e Cones de Papel Absorvente Equipamentos para controle de Qualidade (Banhos, Estufas, Medidores de Ph,termômetros,etc.) Equipos ,coletores,extensões para cateter Fonte: Cadastro Industrial do Estado do rio de janeiro 2004-2005 Firjan. A rede pública é tradicionalmente um importante comprador dos produtos de uso médico. A produção de equipamentos visa a atender a demanda do setor privado (46%) e do governo (44%). Uma parcela muito pequena da produção é destinada a exportações (10%). 38 Gráfico 5 - Compradores de Produtos de Uso Médico Fonte: ABIMO (2007) Quando utilizada a classificação do CNAE, o sub-setor de equipamentos médico-hospitalares, instrumentos de precisão e ópticos e equipamentos para automação industrial foi um dos setores com pior desempenho em termos de balança comercial da indústria de bens de capital, embora tenha mostrado tendência de reversão desse indicador a partir de 1999. Esse resultado é particularmente preocupante em perspectiva de longo prazo, posto que, salvo exceções, são nesses sub-setores da indústria de bens de capital que se concentram as atividades mais intensivas em tecnologia e, portanto, com maior capacidade de difusão de inovações e externalidades tecnológicas para o restante da economia. Gráfico 6 Fonte: MDIC / SECEX 39 Segundo pesquisa da ABIMO, a indústria brasileira vem respondendo, em média, por pouco mais da metade do mercado interno de insumos e equipamentos para uso médico, sendo o restante suprido por importações. A evolução da balança comercial brasileira do setor no período de 1999/2002 segundo a ABIMO mostra um pequeno, porém constante crescimento das exportações que derivam da conjugação do desaquecimento do mercado interno, iniciado com a crise financeira de 2002 e mantido com a baixa atividade econômica de 2003, acarretando para as empresas um grau de ociosidade grande, levando-as a buscar novos mercados no exterior e a certificação obrigatória de empresas e produtos, exigida pela ANVISA, que tem colocado um bom número de empresas em um patamar de qualidade de nível internacional. Tabela 5 - Balança Comercial Brasileira do Segmento Médico-Hospitalar – 1999/2002 Fonte: Imi / ABIMO (2003) 40 A tabela anterior revela que há diferenças de comportamento significativas entre os diversos segmentos: Odontologia: único segmento superavitário do setor, contribuindo para isso as exportações de cadeiras e aparelhos para dentistas, ao lado de dentes artificiais, enquanto os maiores itens importados referem-se a materiais para restaurações, instrumentos e aparelhos e próteses dentárias; Laboratório: débil movimento exportador frente à importação majoritária de reagentes e de equipamentos de alta complexidade. Radiologia (diagnóstico por imagem): as elevadas importações são determinadas por aparelhos de ressonância magnética, ecografia com Doppler, tomografia computadorizada e para angiografia, bem como filmes e chapas para raios X, classe que responde também pelas principais exportações do segmento; Equipamentos médico-hospitalares: associa um pequeno crescimento das exportações de produtos como ventiladores e pequenos aparelhos cirúrgicos a um notável aumento das importações de aparelhos e instrumentos para cirurgias, hemodiálise, oftalmologia e para eletrodiagnóstico; Implantes: embora as exportações venham crescendo regularmente ( próteses e válvulas cardíacas), vêm crescendo em maior proporção as importações de marca-passos,aparelhos para audição e stents; Material de consumo: apresenta ao lado dos implantes, um dos implantes, um dos menores déficits comerciais do setor, com crescimento contínuo das exportações (agulhas para suturas, seringas). Os principais materiais importados são sondas e cateteres, luvas de borracha, preservativos e aparelhos para transfusão de sangue. 41 Como conseqüência das exigências feitas pela ANVISA e dos requisitos de inserção no mercado internacional, as empresas brasileiras têm realizado um grande esforço de certificação, tanto de processo quanto de produto. Cerca de 52% das empresas possuíam algum tipo de certificação de sistema de qualidade em 2002, enquanto 40% possuíam certificações para produtos que comercializam. De acordo com estudo da IEMI (Instituto de Estudos e Marketing Industrial) divulgado pela ABIMO, o volume de certificações de qualidade, resultados do esforço para o desenvolvimento industrial, apresentou evolução. Em 2006, 40,8mil produtos brasileiros receberam certificação de qualidade, 5% a mais em comparação com 2005. A indústria investiu em 2006 R$ 12,6 milhões em processos de certificação, contra R$ 5,6 milhões em 2005. (Saúde Business Web, em 28/06/2007) Gráfico 7 Gráfico 8 42 A criação da ANVISA (Lei 9.782 de 26 de janeiro de 1999) representou um marco no processo de certificação de produtos médicos no país. Esse processo ao mesmo tempo em que protege o usuário de produtos de baixa qualidade, sinaliza melhorias qualitativas ao fabricante. Apesar do avanço, poucos são os produtos sujeitos a certificação compulsória. Atualmente estão estabelecidos regulamentos técnicos apenas para preservativos masculinos, equipamentos para esterilização por óxido de etileno e equipamentos eletromédicos. Há necessidade da melhoria dos laboratórios existentes no país e de qualificação e aumento da equipe técnica. Muitos equipamentos não são certificados por falta de instalações capazes de fazer os testes necessários, e muitos testes são demorados devido a sobrecarga dos poucos laboratórios credenciados para realizá-los. 2.2.4. Inovatividade da indústria de equipamentos médicos - Pintec O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) realiza a Pesquisa Industrial de Inovação Tecnológica (PINTEC) com periodicidade a cada três anos. Sua primeira realização ocorreu em 2001(PINTEC 2000); e a segunda em 2004 (PINTEC 2003). A PINTEC é a primeira pesquisa mais ampla no Brasil, referida ao contexto nacional, com conceitos internacionalmente comparáveis, que procurou comparar as atividades inovativas das indústrias brasileiras. A Pintec optou do ponto de vista metodológico, por utilizar como base a terceira versão do Community Innovation Survey (EUROSTAT) e possui como seu principal indicador a Taxa de Inovação, que mensura o quociente entre o número de empresas que realizaram algum tipo de inovação (produto ou processo) e o total das empresas. De acordo com a Pesquisa Industrial de Inovação Tecnológica 2003 (Pintec), apenas 33,3 % das empresas industriais brasileiras com mais de 10 empregados foram inovadoras no período de 20012003 (introduziram no mercado produtos e/ou processos novos ou tecnologicamente aprimorados nos três anos anteriores à pesquisa) Na pesquisa anterior predominaram inovações só em processo, nos anos 2001-2003 a estratégia era inovar em produto e processo. 43 De acordo com a Pesquisa Industrial de Inovação Tecnológica 2003 (Pintec), apenas 33,3 % das empresas industriais brasileiras com mais de 10 empregados foram inovadoras no período de 20012003 (introduziram no mercado produtos e/ou processos novos ou tecnologicamente aprimorados nos três anos anteriores à pesquisa) Na pesquisa anterior predominaram inovações só em processo, nos anos 2001-2003 a estratégia era inovar em produto e processo. Gráfico 9 - Taxa de Inovação no Brasil e Países da OCDE Fonte Eurostat,OECD STI/EAS Division,may 2001 e Pintec/IBGE 2003 Ao analisar a relação existente entre o desempenho inovador e o porte da empresa, verifica-se que o desempenho varia substancialmente conforme o porte da empresa. Dessa forma a proporção da taxa de inovação cresce com o aumento do tamanho da empresa. Assim nas empresas caracterizadas de pequeno porte, a taxa de inovação é de 31,5 (apresentou ligeiro aumento em relação à Pintec 2000), enquanto nas empresas de grande porte a taxa média de inovação é de 72,5. A concentração de empresas de pequeno porte corresponde a 79,7% do universo de 84,3 mil empresas e contribui para abaixar a taxa média de inovação no país. ( anexo 3) As atividades com maiores taxas de inovação na PINTEC 2003 são de alta e média-alta intensidade tecnológica. Quase todos nesse grupo de setores, de acordo com a taxonomia de Pavitt 44 (1984), compõe setores geradores e difusores de progresso técnico, ou por serem “baseados na ciência”, ou por serem “ fornecedores especializados”. Nesse grupo a participação dos gastos com atividades internas de P&D sobre o total de gastos com inovação é maior do que nos demais grupos, apesar da pesquisa revelar queda generalizada da participação dos gastos com atividades inovativas no total da receita líquida de vendas nas empresas (em 2000 o gasto total representava 3,8% do faturamento, em 2003 essa fração caiu para 2,5%). Porém no setor de fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares, instrumentos de precisão e ópticos, equipamento para automação industrial, cronômetros e relógios, a participação dos dispêndios com aquisição de máquinas e equipamentos é superior a dos gastos com atividades internas de P&D. Gráfico 10 - Participação dos Gastos em Inovação por Categorias em Setores Selecionados Fonte: Pintec 2003 obs: a categoria outros se refere a gastos com marketing e outras atividades relacionadas à introdução de novos produtos no mercado Em comparação com a pesquisa Pintec 2000, a maioria das atividades industriais diminuiu a intensidade do esforço inovativo, medida pela relação entre gastos com inovação e a receita líquida de vendas. A identificação de fontes de informações, idéias que são utilizadas no processo inovativo, podem ser consideradas um indicador útil, do processo de criação, disseminação e absorção de 45 conhecimentos. Quanto às relações de cooperação para a inovação, a importância de conhecê-las e promovê-las baseiam-se na idéia de que o fortalecimento das interações entre diferentes agentes do sistema nacional de inovação tem papel fundamental no desenvolvimento tecnológico, na medida em que facilita o fluxo de informações, promove o aprendizado e a difusão de novas tecnologias. A análise dos resultados da proporção das empresas que implementaram inovações e atribuíram importância alta ou média para cada categoria de fonte de informação, revela que as quatro fontes mais indicadas continuam sendo as áreas internas à empresa(62,7%), fornecedores (59,1%),feiras e exposições (58,4%) e clientes ou concorrentes (53,4%); enquanto a s fontes outra empresa do grupo (5,1%) e aquisição de licenças ,patentes e know-how(2,9%)continuam as menos utilizadas. (Pintec2003) O setor fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares, instrumento de precisão e ópticos, equipamentos para automação industrial, cronômetros e relógios apresentou resultados acima da média da indústria de transformação (MIT) nas seguintes fontes: • Departamento de P&D → 24,2% (MIT 7,3% ) • Clientes ou Consumidores → 60,4% (MIT 53,6%) • Instituições de testes, ensaios e certificações →19,8% (MIT 11,8%) • Licenças, patentes e know-how → 3,4% (MIT 2,9%) • Concorrentes → 47,1% (MIT 39,9%) • Empresas de consultoria e consultores independentes → 14,3% (MIT 13%) • Universidades e centros de pesquisa → 17,9% (MIT 8,34%) • Conferências, encontros e publicações especializadas → 41,4% (MIT 32,4) • Feiras e exposições → 87,7% (MIT 58,6%) • Redes de informação informatizadas → 76,8% (MIT 46,1%) Dos diversos métodos usados para garantir a apropriação dos resultados de suas inovações, o mais utilizado pelas empresas foi a marca., em segundo lugar o segredo industrial e em terceiro lugar surgem em conjunto as patentes de invenção,de modelo de utilidade e registro do desenho industrial. 46 Novamente o segmento Fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares, instrumentos de precisão e ópticos, equipamentos de automação industrial, cronômetros e relógios, supera a média da indústria de transformação. Tabela 6 - Métodos de Proteção utilizados pelas Empresas que Implementam Inovações. que implementaram inovações Por escrito Setor da indústria Total da indústria de transformação fabricação de prod. químicos fabricação de prod. farmacêuticos Métodos de proteção utilizados pelas empresas Estratégicos Patentes 7,40% 21,90% Complexidade no desenho 1,30% Segredo Industrial 8,40% Tempo de liderança sobre competidores 1,90% 15,40% 38,40% 0,90% 17,90% 4,10% 13,70% 44,00% - 13,00% 3,50% Marcas Outros 3,50% 4,60% 7,00% Fab. de eqtos.de ins- trumentação médico- hospitalares,instr. De precisão e ópticos,ind cronôm/relógios 33,00% 30,20% 0% 19,70% 7,00% 6,20% Fonte: Pintec2003 No tocante a utilização de programas governamentais de apoio as atividade inovativas, observa-se que apesar da utilização de programas de incentivo fiscal ser maior no setor de fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares, instrumentos de precisão e ópticos, equipamentos para automação industrial, cronômetros e relógios do que o total das empresas inovadoras da indústria de transformação, os programas mais utilizados por este setor são os de financiamento à 47 compra de máquinas e equipamentos utilizados para inovar, e outros programas de apoio. Também é constatado o baixo percentual de financiamentos a projetos de pesquisa que estimulam a aproximação entre o setor empresarial e as universidades e centros de pesquisa, efetuados através de fundos setoriais , ficando este setor bem abaixo da média das outras empresas. Tabela 7 - Percentual de empresas que implementaram inovações e receberam apoio do Governo para suas atividades inovativas por tipo de programa. Incentivo Fiscal Financiamento Setor da Indústria Total Lei de Incentivo a P&D (1) Lei da Informática (2) Proj. de Pesq. em parceria com Uiversidades e int. de pesq. Compra de Máquina e Equipamento Outros programas de apoio (3) Ind. de transf. 18,60% 3,90% 4,60% 7,70% 75,60% 21,50% Fab. Prod. quím. 13,45% 17,60% 0,60% 8,50% 73,10% 31,70% Fab. de Eqtos. de instrumentação médicohospitalares 16,60% 3,80% ------- 9,60% 78,80% 28,80& Fab. Instrumentos de precisão e ópticos, ind. cronômetros / relógios 16,10% 9,60% 25,80% 1,60% 37,00% 45,00% Fonte: Pintec2003 (1) Incentivo fiscal a P&D ( Lei nº. 8.661 e Lei nº. 10.332 ) (2) Incentivo fiscal Lei de Informática (Lei nº. 10176 e Lei nº. 10664) (3) Agregam os oferecidos pelas Fundações de Amparo à Pesquisa, os Recursos Humanos em Áreas Estratégicas – RHAE do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, os programas de aporte de capital de risco do BNDES e da Financiadora de Estudos e Projetos – FINEP, o Programa de apoio Tecnológico à Exportação - PROGEX e o Programana Nacional de Apoio a Incubadoras de Empresas - PNI, da FINEP, entre outros Os problemas e obstáculos apontados na pesquisa para não inovar, constituem informações valiosas para a formulação e avaliação de políticas objetivando o aumento da capacitação inovativa das empresas. 48 Gráfico 11 Problemas e obstáculos apontados pelas empresas que implementaram inovações- Brasil- períodos 1998-2000 e 2001-2003 Fonte: Pintec 2003, IBGE O Brasil conforme observado na pesquisa, possui baixo nível de investimentos em CT&I por parte do setor privado, fato que incita a premente necessidade da criação de políticas públicas e parcerias entre empresas, governo e universidades e institutos de pesquisa, como mecanismos de estímulo ao desenvolvimento da inovação tecnológica. 49 2.2.5 Principais entraves para a indústria de EMHO O painel apresentado indica que ainda falta muito para a consolidação da indústria de insumos e equipamentos médico-hospitalares no Brasil. Os principais entraves para o desenvolvimento são: - A estrutura familiar e os altos custos intangíveis específicos desse segmento (certificações de produtos e estabelecimento de rede de representação e assistência técnica) são aspectos limitadores ao crescimento dessas empresas, as quais não são capazes de mobilizar recursos suficientes, inclusive por não existir uma forma de financiamento (ou programa) adequada ao seu perfil; - Os níveis de certificação das empresas e produtos ainda são baixos, quando considerado que a ANVISA exige a certificação de Boas Práticas de Fabricação (BPF) para todas as empresas que fabriquem e/ou comercializem equipamentos médicos no país; além disso, a certificação de produtos com a marca CE e FDA é obrigatória para a venda nos mercados europeu e americano, respectivamente; - A falta de uma rede de fornecedores nacionais, uma vez que a proximidade dos fornecedores é fundamental para a capacitação e o desenvolvimento tecnológicos das empresas de equipamentos médicos. (Componentes eletrônicos); - A indústria nacional teve de sobreviver em um ambiente relativamente hostil do ponto de vista do financiamento da demanda. A ausência de linhas de apoio à comercialização competitiva, uma vez que as linhas oferecidas pelas empresas estrangeiras (leasing ou supliers credit) são superiores às das empresas nacionais (Finame, Cartão BNDES); - A melhoria das condições de pagamento do SUS - tabelas de preços defasadas, demora no pagamento aumentando o prazo de recebimento das empresas. - A incerteza do mercado interno, cuja demanda majoritariamente estatal, não está coordenada com a oferta local. 50 - Falta de informação por parte do governo sobre o parque de equipamentos - Ausência de um sistema de codificação nacional para equipamentos e artigos na área médico- hospitalar. A articulação do poder de compra do Estado com uma política para o setor que contemple aspectos industriais e tecnológicos é fundamental para o fortalecimento e crescimento da base produtiva nacional. Existem pelo menos quatro níveis de atuação do Estado: o gasto público em saúde, as tarifas alfandegárias, a carga tributária e o financiamento público. Destaca-se a necessidade de uma política nacional de CT&I voltada para as necessidades da população tendo como metas prioritárias o desenvolvimento e otimização dos processos de absorção de conhecimento científico e tecnológico pelas indústrias, pelos serviços de saúde e pela sociedade. Por fim, a retomada de uma posição competitiva em relação ao mundo em desenvolvimento é uma tarefa básica da política tecnológica em saúde e a maneira mais importante para realizá-la. 51 Capítulo 3 Rede Sentinela como ferramenta para inovação e desenvolvimento industrial 52 3.1. Papel da Anvisa O aumento da capacidade científica e tecnológica do país perpassa por maior empenho na obtenção da auto-suficiência nacional do mercado de equipamentos médico-hospitalares e de insumos no âmbito da saúde. Existe no setor saúde uma demanda social permanente pressionando pela assimilação de novas tecnologias que representam um custo extraordinário para o SUS. Como as tecnologias interferem na saúde coletiva, o desenvolvimento tecnológico exige vigilância dos novos produtos que são colocados no mercado. No caso brasileiro, onde existe uma grande interação entre os setores públicos e privados para o provimento de serviços à saúde, como pode ser observada através do SUS, a estrutura atual de incentivos favorece um processo de absorção passiva e desordenada das inovações produzidas nos países mais avançados. Quando se analisa a trajetória tecnológica da indústria de equipamentos médico- hospitalares tem de se ter sempre em mente que este segmento é um componente importante do complexo industrial do País e que o seu desenvolvimento tecnológico reflete as políticas nacionais de desenvolvimento industrial e o padrão de integração entre o governo e a indústria em relação às pesquisas científicas. (Leandro Fonseca da Silva, SEAE/MF doc. trabalho nº. 39) Através da análise da Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 e Lei 8.142, de 28 de dezembro de 1990, um conjunto de ações articuladas voltadas para proteção e defesa da saúde que constituem a Vigilância Sanitária, ficou definida como: [...] um conjunto de ações capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos à saúde e de intervir nos problemas sanitários decorrentes do meio ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços de interesse da saúde, abrangendo: I- o controle de bens de consumo que, direta ou indiretamente, se relacionem com a saúde, compreendidas todas as etapas e processos, da produção ao consumo; 53 II- o controle da prestação de serviços que se relacionam direta ou indiretamente com a saúde. Quando se analisa esta definição fica claro que a definição da vigilância sanitária é bastante ampla, complexa englobando uma enorme gama de objetos. No Brasil, a regulação da comercialização de produtos correlatos para a saúde é feita atualmente pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Essa Agência, criada pela Lei n° 9.782, de 26 de janeiro de 1999, é uma autarquia de regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, e caracterizada pela independência administrativa, estabilidade de seus dirigentes durante o período de mandato e autonomia financeira. Antes da criação da ANVISA, a regulação do setor era responsabilidade da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde. A finalidade institucional da ANVISA é promover a proteção da saúde da população por intermédio do controle sanitário da produção e da comercialização de produtos e serviços submetidos à vigilância sanitária, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados. Além disso, a Agência exerce o controle de portos, aeroportos e fronteiras e promove a interlocução junto ao Ministério das Relações Exteriores e instituições estrangeiras para tratar de assuntos internacionais na área de vigilância sanitária. Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) tem como uma de suas principais incumbências eliminar ou diminuir o risco sanitário envolvido na produção e consumo de produtos de interesse da saúde. Sua finalidade manifesta-se por meio do controle das práticas de produção, determinando normas técnicas e padrões de produção. Para tanto deve atuar desde o registro e autorização para entrada no mercado de um produto e subseqüentemente, acompanhar seu desempenho durante as fases de pós-comercialização. Na concepção de Costa (2004) a introdução inovadora do conceito de risco na Lei Orgânica da Saúde, conferiu à vigilância sanitária um caráter mais abrangente e completo ao seu conjunto de ações, reforçando o papel do Estado na determinação do processo saúde-doença. **ANVISA - A Agência Nacional de Vigilância Sanitária é uma autarquia sob regime especial, ou seja, uma agência reguladora caracterizada pela independência administrativa, pela estabilidade de seus dirigentes durante o período de mandato e autonomia financeira. Foi criada pela Lei n° 9.782, de 26 de janeiro de 1999 para atender às diretrizes do Plano de Reforma do Aparelho de Estado Na estrutura pública federal, a administração da agência está vinculada ao Ministério é regida por um Contrato de Gestão, negociado entre o Diretor-Presidente da Agência e o Ministro da Saúde sob a concordância dos Ministros da Fazenda e do Planejamento. 54 A vigilância sanitária ao exercer o controle sanitário, define limites e normas a serem seguidos pelos setores produtivos, criando condições necessárias à produção econômica. O trabalho da vigilância sanitária está sujeito a alterações e adaptações decorrente do surgimento de novos produtos, processos e serviços oriundos dos avanços tecnológicos decorrentes do progresso científico em diferentes áreas do conhecimento. (Costa 2001; Lucchese, 2001). Essa característica é também fortalecida pelo processo de globalização dos mercados, cuja concorrência comercial e tecnológica intensificou e fragmentou o processo produtivo, ampliando a oferta e comercialização de mercadorias. A grande variedade de tecnologias embutidas nos produtos a serem controlados pelas ações de vigilância sanitária requer a formação de equipes multiprofissionais das mais diversas áreas do conhecimento. As atribuições legais da ANVISA no controle sanitário da produção e comercialização de produtos correlatos para a saúde no País são: • Elaborar e propor a regulamentação técnica que oriente as ações de vigilância sanitária na área de correlatos; • Coordenar e promover a execução das ações de registro de produtos correlatos; • Coordenar, acompanhar e avaliar a execução de regulamentos técnicos aplicáveis a produtos correlatos, relacionados com a área de atuação da vigilância sanitária; • Planejar e coordenar a execução de programas de controle de qualidade e certificação de produtos correlatos; • Opinar sobre a importação de produtos correlatos por entidades sem fins lucrativos, para fins de isenção de imposto de importação; • Promover a harmonização dos regulamentos técnico-sanitários da área de correlatos, 55 3.2 ANVISA e o Setor de Equipamentos Médico-Hospitalares No setor de Equipamentos médico-hospitalares (EMHO) não foram observados os mesmos progressos que ocorreram em outros setores da sociedade na busca por mais qualidade, motivados essencialmente pela competição iniciada pela abertura da economia e das fronteiras a partir de 1990. (Mülhen, S. S, 2001) Dentre as prováveis razões que diferenciam o setor de equipamentos médicohospitalares de outros bens de consumo duráveis podemos citar a condição peculiar da qual quem recebe seus benefícios ou sofre as conseqüências de sua baixa qualidade, não é quem decide a sua compra; quem os utiliza geralmente possui pouca informação sobre a qualidade do equipamento e possui poder limitado para influir na sua aquisição; e normalmente quem paga por eles utiliza como critério de seleção apenas o preço. Esta condição socialmente perversa favoreceu a proliferação de empresas sem qualificação e desestimulou empresas sérias a investirem na produção de produtos de qualidade por serem menos competitivos. Como o Estado é historicamente o maior comprador de EMH, esta realidade é mais verdadeira para rede pública.Essa situação só pode ser revertida através de uma ação sistêmica promovida pelo Ministério da Saúde e com a participação da ANVISA . As indústrias de equipamentos e produtos médico-hospitalares por sua importante inserção na atividade hospitalar, possuem um papel considerável na melhoria contínua da qualidade de vida da população brasileira. A presença de indústrias competitivas nesse segmento de mercado significa distribuir democraticamente mais qualidade nos serviços a um custo menor. A ANVISA cabe o papel de instrumentalizar gestores, consolidando sistemas de informação, elaborando indicadores e rotinas de análise para o monitoramento e avaliação de ações aplicadas ao controle de riscos e agravos sanitários. A nova vigilância sanitária não pode se ater somente nos aspectos cartoriais burocráticos. As tecnologias interferem de alguma forma na saúde coletiva reforçando o papel da ANVISA na vigilância e intervenção nos eventos adversos. A ausência de tradição dos profissionais de saúde e dos dirigentes de serviços em notificar a ocorrência de falhas ou ocorrências envolvendo produtos de saúde gera grandes dificuldades em se 56 obter informação de boa qualidade a respeito do desempenho deles no país que possa subsidiar a tomada de decisões por parte da ANVISA. 3.3 O Projeto Hospitais Sentinela O projeto Hospitais Sentinela também chamado de Rede Sentinela, tem como objetivo a construção de uma rede nacional de serviços preparados para notificar eventos adversos e queixas técnicas de produtos de saúde; insumos, materiais e medicamentos saneantes, kits para provas laboratoriais e equipamentos médico-hospitalares em uso no Brasil, para ampliar e sistematizar a vigilância de produtos utilizados em serviços de saúde de forma a garantir melhores produtos no mercado e mais segurança e qualidade para pacientes e profissionais de saúde. Inicialmente o Projeto foi lançado como um projeto “piloto” ANVISA/PNUD/097/042, com a duração de dois anos -2002/2004. Com o término do piloto, e no entendimento que foram alcançados resultados positivos, investiu-se na elaboração de um novo projeto, com a duração de cinco anos - 2005 a 2009, Anvisa/PNUD 04/010. Foi ampliado assim não só a duração do projeto, mas essencialmente, as suas ações na busca da melhoria da qualidade dos produtos para a saúde e o atendimento com mais qualidade aos pacientes/clientes. 3.3.1 Configuração da Rede Sentinela Baseia-se na configuração de uma rede composta por 104 hospitais de grande e médio porte, distribuídos em todo território brasileiro com reconhecido papel no ensino e na formação de profissionais de saúde, por conta dos programas de residência médica que desenvolvem. A escolha se baseou na relação do Ministério da Educação (MEC), dos maiores hospitais do Brasil com residência médica e, a determinação do número de hospitais por unidade da federação respeitou à porcentagem de residências médicas oferecidas naquela dada unidade federativa em relação ao total da oferta de programas de residência médicas do país. 57 A Rede Sentinela também conta com 81 hospitais colaboradores. Eles não recebem recursos da ANVISA como os hospitais sentinela, mas participam voluntariamente de ações de notificação. A Rede Sentinela também atua em parceria com a Associação Médica Brasileira (AMB) e os órgãos de Vigilância Sanitária Estaduais e Vigilâncias Municipais. O convênio de cooperação técnica e científica AMB/ANVISA lançado em setembro de 2004, tem como objetivo ampliar o intercâmbio de informações com as 52 sociedades especializadas filiadas à AMB, que compreende aproximadamente 99 mil médicos, para a prática sistematizada da notificação dos problemas relacionados aos produtos de saúde. A AMB considera o maior desafio dessa parceria, o estabelecimento da regulamentação da incorporação de tecnologias na área da saúde. Segundo a ANVISA a justificativa para a Vigilância de Produtos de Saúde baseia-se nos seguintes fatos: - A incorporação de tecnologia aos hospitais exige cada vez mais a utilização intensiva de Produtos de Saúde. - O completo gerenciamento desses produtos: seleção, aquisição, uso, manutenção e descarte, é fator crucial de qualidade e segurança para pacientes e de viabilidade econômica e competitividade para o hospital. - A racionalização na utilização de produtos e sangue e hemocomponentes. - Aumento da segurança na terapia transfusional. 3.3.2 Estratégia de implantação e objetivos do Projeto Sentinela O projeto contou como estratégia de implantação, da presença em cada hospital integrante da rede sentinela do chamado Gerente de Risco. Este profissional na maioria dos casos é um profissional do próprio hospital, designado pela direção do hospital, que foi redirecionado para a nova função. Este profissional possui a tarefa de gerenciar as informações para o Hospital e para o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária de Produtos de Saúde Pós-Comercializados e articular diversas áreas 58 de apoio à assistência (Farmácia, Engenharia Clínica e manutenção, Serviço de Hemoterapia, Comissão de Controle de Infecção Hospitalar, e outras). Dentre os resultados esperados e perspectivas de desdobramentos da Rede Sentinela, a ANVISA almeja incorporar a Rede Sentinela ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária de Produtos de Saúde Pós-Comercialização; consolidar uma rede capacitada para a gerência racional de tecnologias em saúde, com vistas na qualidade, segurança e sustentabilidade dos serviços de saúde; incrementar a segurança transfusional e o uso racional de sangue e seus componentes; normatizar a incorporação e gerenciamento racionais de tecnologias em saúde; dar tratamento apropriado à informação adquirida com o Projeto Sentinela de forma a torná-la ferramenta gerencial; ampliar o campo de trabalho para a Engenharia Clínica/ Manutenção, Farmácia Hospitalar; e Serviços de Hemoterapia; estimular a adoção de medidas de valorização da qualidade da Atenção em Saúde. 3.3.3 SINEPS – Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a Produtos de Saúde A Rede Sentinela permitiu a instalação em dezembro de 2002, de um software denominado Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a Produtos de Saúde (SINEPS) , um importante instrumento para rastrear e identificar problemas de qualidade e segurança em medicamentos, equipamentos médico-hospitalares, kits de laboratório, saneantes, sangue e componentes. O sistema de informação do projeto piloto se compõe de quatro subsistemas: Tecnovigilância, Hemovigilância, Farmacovigilância e Queixas técnicas de medicamentos. Os hospitais que compõe a Rede Sentinela atuam como filtros ao realizarem triagem das notificações enviadas pelos usuários e posteriormente, após análise, enviam para ANVISA as situações passíveis de notificação de evento adverso. Desde maio de 2003, os Gerentes de Risco Sanitário Hospitalar, responsáveis pelo Projeto: Hospitais Sentinela e Colaboradores utilizam o Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos e Queixas Técnicas relacionados a Produtos de Saúde 59 (SINEPS), nas áreas de Farmacovigilância, Hemovigilância e Tecnovigilância. Durante essa fase, 60% da rede sentinela já notificam “on-line” em um ou mais dos quatro subsistemas. A notificação é um relatório de comunicação de evento adverso e deve relatar o evento ocorrido da forma mais precisa e completa possível. Desde que começaram os trabalhos de implantação do SINEPS várias melhorias foram implementadas, porém esse sistema continua em fase de aperfeiçoamento. O SINEPS permite o envio off-line das notificações pelos participantes do Projeto Hospital Sentinela. Para quem não participa do projeto a ANVISA disponibiliza no seu endereço eletrônico um formulário para notificação on-line, denominado Notificação de tecnovigilância Avulsa. Este formulário para notificação avulsa tem o mesmo conteúdo do formulário do SINEPS, porém não é formado, automaticamente, um banco de dados no computador do notificador, como ocorre com os usuários do SINEPS. As informações obtidas pela Rede Sentinela integrarão o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária Pós-Comercialização com o objetivo de subsidiar a ANVISA nas ações de regulação desses produtos no mercado sendo que a atuação dos profissionais de saúde é fundamental para o projeto e que qualquer profissional de saúde pode notificar. Dentro do papel da ANVISA de fornecer informações aos gestores e formuladores de políticas públicas, consolidar sistemas de informação e elaborar indicadores que permitam monitorar e avaliara ações aplicadas ao controle de riscos e agravos , a Rede Sentinela deve ser estudada como possível ferramenta de estímulo a inovação para as indústria que compõe o complexo produtivo da saúde. Este trabalho não pretende discutir o modelo de regulação do setor, mas sim, apontar novas fontes de informação que auxiliem na implementação de medidas que induzam um processo de inovação industrial baseado nas necessidades do SUS. 60 Tendo em vista a importância da informação e da interação entre os atores que fazem parte do complexo da saúde, o presente trabalho pretende avaliar os resultados obtidos em uma das áreas do projeto Sentinela /ANVISA, a Tecnovigilância, a fim de verificar seu potencial para o processo inovativo e de aprendizado das indústrias ligadas à saúde. Compete a Tecnovigilância a identificação, análise e prevenção de eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos, artigos médicos e kits laboratoriais durante a prática clínica. 61 Capítulo 4 A Rede Sentinela e a Produção e Difusão de Informações e Subsídios para a Inovação do Complexo Produtivo 62 4.1 Considerações Preliminares Segundo Guimarães R. (2006) é necessário articular o Sistema Setorial de Inovação em saúde enquanto categoria econômica geradora de emprego e renda pela produção, ao setor de saúde enquanto categoria de inclusão social geradora de emprego e renda pelo aumento de bem estar. Para que isto ocorra será necessário trazer o Ministério da Saúde para o centro das ações de P&D utilizando o poder de compra deste ministério como instrumento de política tecnológica. O ministro da saúde, José Gomes Temporão, em entrevista recente, mostrou sua preocupação com as cadeias produtivas do setor saúde e com a vulnerabilidade da política social brasileira (balança comercial da saúde negativa em R$ 5 bilhões). Temporão declarou que o que falta para o Brasil é calçar a capacidade de compra do Estado com a linha de financiamento e que terá até o final de 2007 uma política para incentivar a fabricação, no país, de materiais e equipamentos médico-hospitalares. O que vem sendo chamado de “PAC da Saúde” já tem setores-alvo para a política de incentivos e pretende utilizar os financiamentos do BNDES em uma lista de produtos de grande impacto no atendimento à população e no orçamento do ministério. Algumas janelas de oportunidades dentro das condições tecnológicas ou de capacidade de pesquisa e desenvolvimento brasileira já foram vislumbradas como, por exemplo, a área de material odontológico, de stents, material de consumo, marcapassos, órteses e próteses e etc., cujos similares nacionais teriam preferência de compra pelo governo. O BNDES é fundamental para integrar a capacidade de compra do Estado, dirigida a um conjunto de produtos estratégicos vinculados a uma política de pesquisa e produção. (Valor Econômico,07/05/2007) O BNDES, como fonte financiadora, a ANVISA, a ANS e outros órgãos reguladores, a investigação representada pela universidade, a assistência representada por serviços hospitalares e ambulatoriais e a produção fruto da indústria juntos, sob a liderança do Ministério da Saúde, são fatores fundamentais para o estabelecimento de uma nova realidade econômica e social no campo da saúde. 63 4.2 Critérios de seleção de unidades da Rede Sentinela A Rede Sentinela é composta por 104 hospitais Sentinela e 81 hospitais colaboradores de grande e médio porte distribuídos pelas cinco regiões do país. Esses hospitais foram escolhidos por possuírem serviços que realizam ampla gama de procedimentos com a participação de tecnologias médicas variadas e complexas. A região Sudeste concentra a parcela maior e mais significativa dos hospitais da Rede Sentinela, 80, sendo que 55 deles são públicos (www.anvisa.gov.br). O trabalho enfocou São Paulo e o Rio de Janeiro, tendo a escolha destes dois estados se baseado no fato da alta relevância deles como formadores de opiniões para o resto do país por serem referência nacional em serviços de saúde e da alta concentração de hospitais universitários, institutos e universidades de reconhecida excelência nacional e internacional. A região sudeste concentra 43% do total dos hospitais da rede Sentinela sendo que 77% dos hospitais sentinelas desta região estão concentrados nos estados de São Paulo e Rio de Janeiro. (tabela 8) Tabela 8 - Distribuição dos Hospitais Sentinela Distribuição dos Hospitais Sentinela Região Sudeste São Paulo e Rio de Janeiro Nº. de estabelecimentos 80 62 % em relação ao Total da Rede Sentinela 43,2% 33,5% Rede Sentinela: 185 ( 100%) Fonte: ANVISA Os estados do Rio de Janeiro e de São Paulo concentram 29,8% dos estabelecimentos de saúde brasileiros com atividades de ensino segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). ( tabela 9) 64 Tabela 9 - Estabelecimentos com atividade de ensino no RJ e SP. ATIVIDADE DE ENSINO Unidade Universitária Hospital de Ensino Unidade Escola Superior Isolada Unidade Auxiliar de Ensino Total Total Brasil 2106(100%) RIO DE JANEIRO 31 5 46 167 249 11,80% SÃO PAULO 96 25 15 244 380 18% Fonte: CNES Segundo a Associação Brasileira dos Hospitais Universitários e de Ensino (ABRAHUE), dos 115 hospitais universitários ou de ensino filiados, 38 (33%) estão situados nos estados do Rio de Janeiro e São Paulo. O que distingue esses dois estados é o fato de prevalecer hospitais universitários com esfera administrativa estadual em São Paulo (10) e no Rio de Janeiro (12) com esfera administrativa federal. Os hospitais universitários possuem como principais características serem um prolongamento de um estabelecimento de ensino em saúde, proverem treinamento universitário na área da saúde e propiciarem atendimento médico de maior complexidade (nível terciário).(Tabela10) Tabela 10 - Distribuição dos Hospitais Universitários no RJ e SP. HOSPITAIS UNIVERSITÁRIOS FEDERAIS ESTADUAIS PRIVADOS MUNICIPAIS TOTAL Fonte: ABRAHUE RIO DE JANEIRO 12 1 SÃO PAULO 2 10 2 1 8 2 16 22 65 Apesar da heterogeneidade entre os Hospitais Universitários envolvendo desde perfis assistenciais, porte e modelos de gestão, não podemos deixar de pensá-los como agentes nucleares de duas políticas de Estado – educação e saúde. Aos hospitais universitários caberia, com o destacado papel que lhes compete na assistência de alta complexidade, avaliar em rede nacional os novos padrões de incorporação tecnológica e formar pessoal capaz de articular e desenvolver rede de pesquisas avançadas. Outro dado que motivou a escolha desses dois estados foi à observação de que ambos possuem um grande número de instituições públicas que podem ser usadas como catalisadores de competências locais auxiliando o desenvolvimento de aglomerados tecnológicos fundamentais para o desenvolvimento tecnológico. Segundo o CNPq, a região Sudeste concentra 52% das instituições e diretórios de pesquisa do Brasil, sendo que os estados do Rio de Janeiro e São Paulo são responsáveis por mais de 70% deles. As inovações na indústria de produtos de equipamentos médicos são muito dependentes de pesquisas interdisciplinares, requerendo o trabalho de médicos, engenheiros, físicos, químicos, especialistas em novos materiais, entre outros. O estado de São Paulo distingue-se pela implantação de pólos de base tecnológica com a presença de empresas do setor de equipamentos médico-hospitalares localizados em São Carlos e Ribeirão Preto ao passo que no Rio de Janeiro não observamos nenhuma região com estas características. Os fatores apontados para essa diferença tais como as discussões que acompanham o projeto de Lei da Inovação Paulista que está para ser votado e a formação do Sistema Paulista de Parques Tecnológicos (decreto nº. 50.504 de fevereiro de 2006), indicam existir preocupação em fomentar ambiente propício à realização de atividades de pesquisa e desenvolvimento por empresas, em parceria com entidades públicas, com a conseqüente transferência de tecnologia para o setor produtivo, gerando inovação tecnológica. A discussão desses fatores, porém foge ao escopo desse trabalho. Segundo a Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios (ABIMO) o estado de São Paulo concentra 80% das empresas filiadas à associação seguido pelo estado do Rio de Janeiro com 6%. 66 Em suma, São Paulo e Rio de Janeiro possuem características que podem permitir articular a política industrial, tecnológica e de saúde como um espaço privilegiado da política de desenvolvimento. Os maiores problemas do setor de equipamentos médicos no Brasil estão relacionados ao fato do Ministério da Saúde desconhecer a quantidade e a qualidade de equipamentos médicos existentes na rede de saúde o que impede o controle e planejamento, e a falta de um sistema de codificação nacional acarretando a multiplicidade de nomes para um mesmo material ou equipamento. (Calil J.S.2001). Existe uma falta de coordenação quando se decide incorporar um aparelho a um estabelecimento de saúde que se traduz no desconhecimento das escolhas tecnológicas dos hospitais e no desconhecimento da distribuição geográfica dos equipamentos já existentes. Esse fato promove distorções importantes no sistema de saúde em especial no que diz respeito a equipamentos de alto custo. A Rede Sentinela ao aglutinar hospitais universitários e universidades de reconhecida expressão nacional e internacional, que interagem com empresas ligadas a indústria da saúde mediante o controle da ANVISA, poderá servir de base de informações para a constituição de redes técnico-produtivas que colaborem para diminuir a vulnerabilidade econômica do setor brasileiro de saúde. 4.3 Rede Sentinela como ferramenta para inovação e desenvolvimento da indústria de EMHO A análise da Rede Sentinela com a perspectiva de se tornar uma ferramenta para inovação e desenvolvimento da indústria seguiu duas frentes de análise: uma pesquisa a partir das informações obtidas da monitoração pós-mercado através da análise das notificações ao Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a Produtos de Saúde (SINEPS), dos Alertas em Tecnovigilância, e outra através de questionários e entrevistas com gerentes de risco dos hospitais pertencentes à Rede Sentinela no Rio de Janeiro e de São Paulo. 67 O objetivo geral desta análise é avaliar o projeto Rede Sentinela gerou maior conhecimento do parque tecnológico dos hospitais participantes, qual a categoria funcional do profissional de saúde mais atuante, tentar verificar se houve e qual o grau e tipo de interação dos hospitais participantes do projeto (profissionais de saúde) com as indústrias e / ou universidades, tendo como perspectiva a possibilidade de geração de informações que levem ao surgimento de inovações (desenvolvimento, aprimoramento e produção de equipamentos) segundo as necessidades do Sistema Único de Saúde (SUS), um dos grandes eixos promotores de demandas concretas para as indústrias do complexo da saúde. O benefício final do trabalho é contribuir para que os formuladores de políticas disponham de mais uma ferramenta para estimular a implantação de estratégias de desenvolvimento do complexo produtivo da saúde, diminuindo a dependência nacional no campo tecnológico. 4.4. Análise dos questionários enviados aos Gerentes de Risco da Rede Sentinela 4.4.1 O Perfil dos Gerentes de Risco Sanitário Hospitalar da Rede Sentinela Todo hospital integrante da Rede Sentinela possui um gerente de risco designado pela diretoria para atuar como elemento de ligação com a Anvisa. Cabe ao gerente de risco coordenar uma equipe multiprofissional composta por enfermeiros, engenheiros, farmacêuticos, médicos e demais profissionais envolvidos com a vigilância de medicamentos, materiais médico-hospitalares, equipamentos, saneantes, sangue e seus derivados. A articulação com as diversas áreas de apoio à assistência tem a missão de prevenir eventos adversos do uso de produtos de saúde através da construção de parcerias internas, com os fornecedores e o mercado de forma a se obter ganho de qualidade e segurança para procedimentos e terapias. A porcentagem de questionários respondidos pelos gerentes de risco, 26% (tabela 11), demonstra a necessidade de criarmos novas formas de estímulo para formar um consenso sobre a importância e a necessidade da troca de informações para o aprimoramento desse sistema. Em trabalho apresentado no 8º Encontro de Gerentes de Risco Sanitário Hospitalar realizado em dezembro de 2006 em Florianópolis, a Unidade de Tecnovigilância – UTVIG /Anvisa informou que apenas 30% 68 dos gerentes de risco responderam ao questionário de diagnóstico da Tecnovigilância evidenciando que ajustes se fazem necessários pra pensarmos em REDE SENTINELA. Tabela 11 - Total de Questionários enviados e respondidos pelos Gerentes de Risco Questionários Enviados 50 (100%) Questionários Respondidos 13 ( 26% ) A análise das respostas aos questionários evidenciou que 84,4% dos profissionais responsáveis pela gerência de risco, pertencem a categorias funcionais diretamente ligadas a assistência (médicos, enfermeiros, farmacêuticos) enquanto 15,2 % não possuíam vínculo com a assistência (administrador e advogado). A Tecnovigilância existe em 92% dos hospitais e a maior parte dos profissionais de saúde, 77%, conhece o Projeto Hospitais Sentinela. (tabela 12.) Os médicos e enfermeiros foram apontados como os profissionais que mais interagem com a gerência de risco – 92,3%. Tabela 12 - Categoria Profissional dos Gerentes de Risco Categoria Profissional Médico Enfermeiro Farmacêutica Administrador Advogado Total: 13 (100%) 3 23% 4 30,70% 4 30,70% 1 7,60% 1 7,60% 69 4.4.2. Conhecimento do parque tecnológico dos hospitais da Rede Sentinela Para que os gerentes de risco possam coordenar as ações requeridas pela Tecnovigilância, se faz necessário o conhecimento da estrutura tecnológica dos seus hospitais, sendo imprescindível à existência de um cadastro dos equipamentos disponíveis nas unidades hospitalares. A totalidade dos questionários respondidos informou que o hospital possui cadastro atualizado dos seus equipamentos médico-hospitalares, porém a análise das respostas demonstrou diferenças na qualidade e finalidade destes cadastros. O cadastro de equipamentos em 31% dos hospitais foi realizado pelo setor de patrimônio cumprindo apenas a função burocrática de registro e controle dos bens patrimoniais da instituição, enquanto que em 69% dos hospitais o cadastro foi realizado pelo setor de engenharia clínica ou pelo setor de engenharia clínica em conjunto com a gerência de risco. (tabela 13.) A Engenharia Clínica é responsável por todo ciclo de vida das tecnologias de saúde. Suas funções englobam desde o processo de aquisição, recebimento, testes de aceitação, treinamento, manutenção, alienação e incorporação de novas tecnologias. Por estas características a engenharia clínica fornece um cadastro com informações de maior abrangência e qualidade voltadas para a gestão do parque tecnológico. Tabela 13 - Setor Responsável pelo Cadastro de Equipamentos. Cadastro de Equipamentos Setor de Patrimônio Engenharia Clínica Gerência de Risco Total: 13 (100%) 4 7 2 30,70% 53,80% 15,30% 70 4.4.3 Relação da Rede Sentinela com a Universidade. Buscou-se saber se os hospitais da Rede Sentinela mantêm alguma forma de parceria com a universidade e seus laboratórios para o aperfeiçoamento, desenvolvimento de produtos, desenvolvimento de novos processos ou para realização de testes de certificação. Dos hospitais universitários ou que possuem convênio com universidade que responderam ao questionário sobre a existência ou não de parcerias entre a indústria ou a universidade para solução de problemas ou desenvolvimento de projetos oriundos a partir de demandas do hospital, 71,5 % respondeu não existir nenhum tipo de ação nesse sentido. (tabela 14) Tabela 14 - Hospitais Universitários ou Conveniados Hospitais Universitários ou c/ convênio Sim 1 14,20% Não 5 71,50% Não responderam 1 14,20% Total; 7 (100%) 4.4.4. Relação da Rede Sentinela com as Empresas O questionário aplicado procurou identificar se durante a investigação preliminar de um evento adverso, desvio de qualidade ou irregularidade relacionada a equipamentos médico-hospitalares, houve algum tipo de contato entre o hospital e o fabricante ou distribuidor para análise dos fatores que demandaram a queixa e para verificação da possibilidade de serem tomadas ações corretivas do referido produto. Aproximadamente 85 % dos gerentes de risco responderam que são feitos contatos com distribuidores ou fabricantes, sendo o próprio gerente de risco o responsável por este contato em 73 % dos casos. (tabela 15) Como conseqüência da notificação foi observada na totalidade dos contatos feitos entre os hospitais e os fabricantes ou distribuidores (84,6%) algum tipo de interação com o foco 71 em sugestões de aperfeiçoamento do produto. Nestes casos 64% das sugestões de melhorias partiram da interação entre a indústria e os hospitais e 36% dos hospitais isoladamente. (tabela 16). Tabela 15 - Contato Rede Sentinela / Empresa. Contato com o fabricante/distribuidor Sim 11 84,60% Não 2 15,30% Total:13 (100%) Tabela 16 - Fontes de sugestões de Melhorias. Fontes de sugestões de aperfeiçoamento de produtos Indústria 0 0 Hospital 4 36,30% Interação Ind./Hosp. 7 63,60% Total: 11 (100%) 4.4.5 Rede Sentinela e aquisição de equipamentos médicos Foi perguntado aos gerentes de risco se os resultados positivos ou negativos gerados pelas notificações tiveram alguma relevância na política de aquisição de equipamentos médico-hospitalares da instituição. Responderam que sim 77% dos gerentes entrevistados. 4.5 Análise das informações do SINEPS Compete a Unidade de Tecnovigilância dentre outras atribuições, receber os relatos dos 72 profissionais e fabricantes e executar todas as investigações e o acompanhamento. O desenvolvimento da Rede Sentinela proverá o treinamento de mais de uma centena de hospitais formadores universitários na sistemática de tecnovigilância que devem, gradativamente, transformar o sistema passivo de notificações voluntárias no sistema pró-ativo de avaliação contínua. Juntamente com o Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a produtos de Saúde (SINEPS) fará com que os registros dessas ações fiquem documentados em um sistema comum a todos os interessados. (www.anvisa.gov.br/tecnovigilancia/capitulo3.pdf ) O Sistema de Informação de Notificação de Eventos Adversos relacionados a produtos de Saúde (SINEPS) recebeu desde sua implantação em novembro de 2002 até o final de 2003, 1.186 notificações na área de Tecnovigilância, 230 em Farmacovigilância, 42 em Queixas Técnicas e 700 na área de Hemovigilância. Um total de 2.158 notificações. No ano de 2004, foram 2.402 notificações em Tecnovigilância, 798 em Farmacovigilância, 617 em Queixas Técnicas e 855 em Hemovigilância. Um total de 4.672 notificações. No ano de 2005 foram obtidas 1.598 notificações em Tecnovigilância, 1160 em Farmacovigilância, 379 em Queixas Técnicas e 1.351 em Hemovigilância, num total de 4488 notificações. O Projeto Sentinela e o Sistema de Informação de Notificação de Efeitos Adversos podem ter seu impacto avaliado quando se compara as 407 notificações recebidas pela Unidade de Tecnovigilância (UTVIG) no ano de 2002, com as 1697 notificações recebidas em 2003, aproximadamente após um ano da implantação do SINEPS. A tabela 17 também demonstra o impacto desse projeto ao observar que no ano de 2005, a Rede Sentinela englobando os Hospitais Sentinelas e os Hospitais Colaboradores foram responsáveis por 87% das notificações em 2005 e 89% em 2006. 73 Tabela 17 - Origem das Notificações de Tecnovigilância. Fonte de Notificação - Tecnovigilância Notificador 2005 Sentinela 2271 Colaborador 183 EAS 107 MS&SES&SSM 69 ANVISA 74 Empresas 53 População 28 Outros 24 Ignorado Total 2809 2006 2609 242 137 67 26 51 46 18 1 3197 Outros: Agência Internacional, ONG, Comércio Varejista. Fonte:UTVIG/ANVISA 4.5.1 Avaliação das notificações dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo A grande relevância dos estados do Rio de Janeiro e São Paulo como formadores de opinião para o resto do país por serem referência nacional em serviços de saúde também pode ser atestada pelos dados obtidos através do Formulário de Avaliação das Notificações que foi respondido pela Unidade de Tecnovigilância da Anvisa com base no Sineps. O número de notificações dos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo representou em 2005 aproximadamente 53% e em 2006, 60% do total das notificações recebidas pela UTVIG. Tabela 18 - Número de Notificações RJ e SP. Notificações São Paulo Rio de Janeiro Brasil 2005 1308 167 2809 Fonte: UTVIG/ANVISA 2006 1654 259 3197 74 Quando se analisa os números de notificações desses do Rio de Janeiro e de São Paulo quanto à procedência, ou seja, se foram enviadas pelas capitais ou pelos estados observa-se que 49% das notificações de São Paulo são originadas na capital sendo que no Rio de Janeiro esse percentual chega a 79,5% (2006). Tabela 19 - Número de Notificações por local de procedência. Notificações São Paulo São Paulo (capital) Rio de Janeiro Rio de Janeiro (capital) 2005 1308 850 167 2006 1654 807 259 164 206 Fonte: UTVIG/ANVISA A classificação das notificações por tipo de estabelecimento e por esfera administrativa levou em consideração somente as que tiveram origem em hospitais com atividade de ensino segundo o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde-CNES. Foram divididos em três grupos: Hospitais Universitários, Hospitais Públicos e Hospitais Privados. Os hospitais universitários foram os que mais notificaram, em torno de 60 % no Rio de Janeiro, chegando a quase 80% em São Paulo. Observase que os hospitais públicos no Rio de Janeiro são responsáveis por 40% das notificações sendo que os hospitais privados não tiveram nenhuma participação. Em São Paulo a participação de hospitais públicos em torno de 9% é menor do que a dos privados que fica em torno dos 15%. Tabela 20 - Notificações por tipo de estabelecimento. Fonte: UTVIG/ANVISA Hospital Rio de Janeiro 2005 2006 Universitário 91 (62%) 104 (60%) Público 56 (38%) 68 (40%) Privado 0 0 Total (100%) 147 172 São Paulo 2005 2006 798 (73%) 964(79%) 104(9,5%) 101(8,2%) 188(17,2%) 153 (12,5%) 1090 1218 75 Tabela 21 - Notificação por esfera administrativa. Rio de Janeiro Esfera Administrativa 2005 Hospitais Universitários São Paulo 2006 2005 2006 Federal 80 96 98 40 Estadual 11 8 571 870 Privado 0 0 129 54 Total 91 104 798 964 Hospitais Públicos Federais Municipais 56 68 0 0 0 0 59 40 Estaduais 0 0 45 61 Total 56 68 104 101 Hospitais Privados Total 0 0 188 Total Geral de Notificações 147 172 1090 Foram consideradas somente as notificações de hospitais com atividade de ensino 153 1218 As informações quanto ao número de todas as notificações que chegam a UTVIG relacionadas a equipamentos médicos correspondem a apenas 3,5 % do total. Os chamados artigos médicos, incluindo implantes, chegam a alcançar 95% das notificações. Tabela 22 - Notificações por tipo de produto. Produto Artigos Médicos (incluindo implantes) Kit diagnóstico de uso “in vitro” Equipamento Médico 2005 2006 2592 66 152 3048 37 112 Fonte: UTVIG/ANVISA Não houve possibilidade de obter informações quanto ao número de notificações por tipo de empresa, não sendo explicado qual o motivo por parte da Anvisa. Não houve possibilidade também de conseguir informações a respeito das providências geradas pelas notificações, tais como quantas 76 empresas foram advertidas, quais produtos tiveram suspensão por prazo determinado, retirada do mercado ou se foram geradas alterações nos produtos. Em conversas informais, alguns profissionais deixaram transparecer descontentamento quanto à agilidade e retorno das decisões por parte da ANVISA, decepção quanto à condução e aos resultados apresentados até o momento pelo projeto, baixo envolvimento da direção dos hospitais, desinteresse das equipes da gerência de risco e sobrecarga de atividades. 77 Capítulo 5 Considerações Finais 78 A necessidade de pesquisar fontes de informações que permitissem articular a lógica sanitária e a do desenvolvimento econômico decorreu de questionamentos pessoais que surgiram durante a minha trajetória profissional como médica do setor público, ocupando cargos gerenciais ligados direta ou indiretamente à aquisição de equipamentos médicos para os hospitais da rede federal. Na minha observação pessoal, o crescimento progressivo dos gastos em saúde, influenciado pela produção cada vez maior de novas tecnologias em saúde e por mudança s no perfil epidemiológico das populações, levou a que se tornasse social e politicamente necessário o desenvolvimento de mecanismos que subsidiem e articulem os setores envolvidos na produção, incorporação e utilização de tecnologias nos sistemas de saúde. O desconhecimento do parque tecnológico da rede de saúde, onde na grande maioria dos casos o hospital desconhece a real situação qualitativa e quantitativa dos seus EMHOs, a falta de informação sistematizada sobre a distribuição geográfica desses equipamentos na rede hospitalar, aliado a ausência de critérios epidemiológicos acarretam na maioria das vezes, solicitações de compra de novos equipamentos efetuadas por chefias de clínicas ou de departamentos desses estabelecimentos de saúde, sem que fosse utilizado qualquer critério de evidência científica e diretrizes estabelecidas que pudessem embasar a decisão do gestor e espelhar as reais necessidades de saúde da população. A Portaria n°. 3.323 de 27 de dezembro de 2006 d o Ministério da Saúde , que institui a Comissão para incorporação de tecnologias no âmbito do SUS e da Saúde Complementar já aponta para esta questão , colocando a ANVISA como um dos principais atores na discussão do tema. Na busca por fontes produtoras e difusoras de informações e subsídios para a Inovação do Complexo produtivo da saúde, a vigilância sanitária pode ser vista e analisada sob o ponto de vista de espaço de intervenção do Estado, com a propriedade – por suas funções e instrumentos – de trabalhar no sentido de adequar o sistema produtivo de bens e serviços de interesse sanitário, bem como os ambientes, às demandas sociais de saúde – para os indivíduos e para a coletividade – e as necessidades do sistema de saúde. As ações da vigilância sanitária têm o propósito de implementar concepções e atitudes éticas no que tange a qualidade das relações,dos processos produtivos ,do ambiente e dos serviços. A 79 constituição intersetorial das ações da vigilância sanitária envolvendo praticamente todos os elos da cadeia produtiva da saúde e as instâncias municipais, estaduais e federais de governo lhe confere um caráter sistêmico que exige o desenvolvimento e implantação de um sistema de informação que possa consolidar os dados produzidos dentro do próprio sistema e ter a capacidade de interoperabilidade com os sistemas e banco de dados nacionais do Ministério da Saúde. O papel regulador interpretado muitas vezes como um entrave à produção local adequadamente conduzido, através da sistematização e incorporação dos conhecimentos produzidos, pode se constituir em um importante instrumento de promoção da qualidade dos produtos e serviços, contribuindo para o desenvolvimento nacional. Ao analisarmos as respostas enviadas pela Unidade de Tecnovigilância da Anvisa verificamos claramente a importância do Projeto Sentinela, principalmente pela sua capacidade de gerar informações sistematizadas e de maior qualidade, através de duas observações fundamentais. A primeira observação relaciona-se ao aumento expressivo do número de notificações recebidas pela UTVIG, aproximadamente 400% a mais, após a implantação do Sistema de Informação de Efeitos Adversos no ano de 2002. A segunda observação deve-se ao fato de que a quase totalidade das notificações recebidas pela UTVIG, aproximadamente 90%, tem como fonte de origem os hospitais que compõe a Rede Sentinela. Esses fatores contribuem para o aumento da qualidade e da eficiência do sistema uma vez que quase todas as notificações foram realizadas por profissionais treinados na sistemática de tecnovigilância e de que estas notificações passaram a ficar documentadas em um sistema comum a todos os interessados, aumentando dessa forma a disseminação das informações. Outro fator importante destacado foi à importância para Rede Sentinela, dos estados de São Paulo e do Rio de Janeiro, respectivamente, primeiro e segundo colocados no que compete ao número de notificações enviadas a UTVIG. A relevância desta informação pode ser ainda melhor dimensionada quando se verifica que 65% do total das notificações geradas provem de hospitais universitários que se apresentam em grande concentração nesses dois estados, aliada ao fato de que se pressupõe terem estes hospitais, a incumbência da disseminação do conhecimento científico e tecnológico, assim como da formação de mão de obra e de profissionais qualificados, podendo ser considerados como prolongamentos das universidades as quais pertencem o que os tornaria habilitados na proposição e indução de políticas públicas no campo da saúde. 80 A análise das respostas aos questionários respondidos pelos gerentes de risco evidenciou potencialidades quanto à utilização do projeto Rede Sentinela como ferramenta para inovação e desenvolvimento do complexo produtivo do país segundo as necessidades do SUS. A Rede Sentinela pretende que os hospitais participantes do projeto, tenham capacidade de integração e atuação conjunta visando promover a segurança dos pacientes e o uso racional da tecnologia, não apenas no seu âmbito, mas como instância de avaliação de tecnologias em saúde para o país. Segundo a pesquisa o projeto formou profissionais capazes de gerenciar uma rede de informações intra-hospitalares de serviços e produtos de saúde, gerou um conhecimento de maior qualidade e sistematizado do parque tecnológico dessas instituições, permitiu uma maior aproximação entre hospitais e empresas na busca de soluções, embora o mesmo não tenha sido percebido em relação às universidades. A melhoria contínua desse banco de informações permitiria o Ministério da Saúde ter noção real da distribuição geográfica, quantidade e qualidade dos seus equipamentos médico-hospitalares, o que serviria de base para um planejamento adequado de utilização de recursos da saúde, identificando e norteando a necessidade de expansão. e/ou incorporação de tecnologias, orientando política de compra de equipamentos médicohospitalares reduzindo as distorções geradas por aquisições sem critérios. A Rede Sentinela com suas várias interfaces compreendendo a assistência, universidades e indústrias têm grande potencial para gerar uma rede de informações que permita incentivar a fabricação no país de materiais e equipamentos médico-hospitalares de acordo com as necessidades do sistema de saúde de forma a diminuir a vulnerabilidade social do Brasil. Para que isso ocorra se faz necessária a ação do Estado como figura central a fim de evitar a perpetuação da construção de iniqüidades, com limitação e restrição de acesso à saúde. 81 ANEXO I Mapa de localização dos Hospitais Sentinela Região Norte - 18 hospitais sentinelas Região Nordeste - 41 hospitais sentinelas Região Centro-oeste - 13 hospitais sentinelas Região Sudeste - 80 hospitais sentinelas Região Sul - 36 hospitais sentinelas Fonte: www.anvisa.gov.br 82 ANEXO II Questionário Gerente de Risco. 1-Nome do Estabelecimento: _____________________________________ 2-Endereço: ___________________________________________ 3-Esfera administrativa: Municipal ( ) Estadual ( ) Federal ( ) Privada ( ) 4-Desenvolve atividade de ensino/pesquisa: Sim ( ) Não ( ) 5- Em caso afirmativo assinalar: Hospital Universitário ( ) Convênio com universidade ( ) 6-Gerente de Risco: _____________________________________ 7-Vínculo Institucional: Servidor público ( ) Celetista ( ) Prestador de serviços ( ) Outros ( )________ 8-Categoria Profissional: Médico ( ) Enfermeiro ( ) Outras ( )__________________ 9-A maior parte dos profissionais de saúde do hospital conhece o Projeto Sentinela/Tecnovigilância? Sim ( ) Não ( ) 10- A Tecnovigilância existe no hospital? Sim ( ) Não ( ) 11- Em caso afirmativo, qual a formação profissional do responsável pela Tecnovigilância? Médico ( ) Enfermeiro ( ) Engenheiro ( ) Outras ( ) ___________ 12-Qual a categoria funcional do hospital que interage mais com a Gerência de Risco? Médicos ( ) Enfermeiros ( ) Engenharia Clínica ( ) Outros ( )__________ 13-Há cadastro atualizado de equipamentos médico-hospitalares no hospital? Sim ( ) Não ( ) 14-Em caso afirmativo o cadastro de equipamentos é anterior ou posterior à implantação do Projeto Sentinela? Anterior ( ) Posterior ( ) 15-O cadastro de equipamentos foi realizado por quem? Setor de Patrimônio ( ) Engenharia Clínica ( ) Gerência de Risco ( ) Outros ( ) _______________ 16- O hospital utiliza algum tipo de software de gerenciamento de equipamentos? Sim ( ) Não ( ) 17- O hospital faz manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos médico-hospitalares? Sim ( ) Não ( ) 18- Em caso afirmativo a manutenção dos equipamentos médico-hospitalares é própria ou terceirizada? Própria ( ) Terceirizada ( ) 19- No caso do hospital possuir manutenção preventiva e corretiva dos equipamentos ela foi implantada antes ou depois do Projeto Sentinela? Antes ( ) Depois ( ) 20-Durante a investigação preliminar de um evento adverso, desvio de qualidade ou irregularidade é feito algum tipo contato com o fabricante/distribuidor? Sim ( ) Não ( ) Especificar: ________________________________________________ 21- Em caso afirmativo o contato com a empresa foi realizado por quem? Gerente de risco ( ) Usuário/relator do evento adverso ( ) 22- No caso do contato com o fabricante ter sido efetuado pelo usuário/relator do evento adverso, 83 qual a sua categoria profissional? Médico ( ) Enfermeiro ( ) Engenheiro Clínico ( ) Outras ( ) ___________ 23- No caso do hospital ser universitário existe ou existiu algum tipo de parceria entre a indústria com a universidade para solução de problemas ou desenvolvimento de projetos? Sim ( ) Não ( ) 24- Como conseqüência da notificação foi observada algum tipo de interação entre o hospital e a indústria fabricante que tivesse como foco o aperfeiçoamento do produto em questão? Sim ( ) Não ( ) 25- Em caso afirmativo, as sugestões de aperfeiçoamento do produto partiram da (o): Da própria indústria notificada ( ) () Do hospital ( ) Da interação entre a indústria e o hospital 26- Os resultados positivos ou negativos gerados pelas notificações tiveram alguma relevância na política de aquisição de equipamentos médicos? Sim ( ) Não ( ) 27- Observações. ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Grata pelas informações, Elaine S Simmer 84 ANEXO III Formulário de avaliação das notificações: 1-Número de notificações por estado e capital: São Paulo: ________ São Paulo (capital): ________ Rio de Janeiro: _____________ Rio de Janeiro (capital): __________ 2- Número de notificações por tipo de estabelecimento: Público: __________ Universitário: ________________ Privado: ___________ 3-Número de notificações por tipo de produto: Artigos médicos: __________ Kit diagnóstico de uso “in vitro”: ____________ Material ortopédico: __________________ Equipamento Médico: ________________ 4- Número de notificações por tipo de empresa: Nacional: _______________ Estrangeira: _____________ 5- Providências geradas pela notificação: Advertência ( ) Suspensão do Produto por prazo determinado ( ) Retirada de mercado do Produto ( ) Alterações no produto ( ) 85 Anexo IV Taxa de inovação em relação ao porte da empresa Porte total pequena média grande Empresas Indústrias 72.005 84.036 64.168 76.332 6.475 6.576 1.360 1.364 Fonte: Pintec 2000 e Pintec 2003 Empresas que implementeram taxa de inovação Inovações 22.698 28036 18.339 24094 3.329 2.953 1.029 989 (%) 31,5 33,3 28,6 31,5 51,4 44,9 75,7 72,5 (2000) (2003) (2000) (2003) (2000) (2003) (2000) (2003) 86 ANEXO VI Grau de importância alta/média das fontes internas de informação atribuída pelas empresas que implementaram inovação segundo atividades da indústria de transformação com maiores taxas de inovação – Brasil – período 2001-2003 Setor da Indústria Departamento de P&DOutras Áreas da Empresa Total 7,8% 62,6% Indústrias de Transformação 7,3% 62,7% Fabricação de produtos químicos 18,5% 66,7% •Fab. de produtos químicos 16,8% 66,8% •Fab. de produtos farmacêuticos 24,6% 74,1% Fab. de máquinas e equipamentos 14,3% 74,2% Fab. de máquinas para escritório e equipamentos de informática76,9% 84,6% Fab. de material eletrônico e de aparelhos e equipamentos de comunicações 22,9% 62,0% •Fab. de material eletrônico básico 15,7% 53,6% •Fab. de ap. e equip. de comunicações31,6% 72,7 Fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares,instrumentos de precisão e ópticos,equipamentos para automação industrial,cronômetros e relógios24,2% 61,7% Fonte: Pintec 2000 e Pintec 2003 87 ANEXO VI Grau de importância alta/média das fontes internas de informação atribuída pelas empresas que implementaram inovação segundo atividades da indústria de transformação com maiores taxas de inovação – Brasil – período 2001-2003 Setor da Indústria Total Indústrias de Transformação Fabricação de produtos químicos •Fab. de produtos químicos •Fab. de produtos farmacêuticos Fab. de máquinas e equipamentos Fab. de máquinas para escritório e equipamentos de informática Departamento P&D 7,8% 7,3% 18,5% 16,8% 24,6% 14,3% 76,9% de Outras Áreas da Empresa 62,6% 62,7% 66,7% 66,8% 74,1% 74,2% 84,6% Fab. de material eletrônico e de aparelhos e equipamentos de comunicações 22,9% 62,0% •Fab. de material eletrônico básico •Fab. de ap. e equip. de comunicações Fabricação de equipamentos de instrumentação médico-hospitalares,instrumentos de precisão e ópticos,equipamentos para automação industrial,cronômetros e relógios 15,7% 31,6% 24,2% 53,6% 72,7 61,7% Fonte: Pintec 2000 e Pintec 2003 Continuação Setor da Indústria Licenças, patentes e know how Concorrentes Empresas de consultoria e consultores independent. Univers. e inst. de pesquisa Total Indústria de Transformação Fabricação de prod. químicos • fab. de prod. químicos • fab. de prod. farmacêuticos Fabricação de máquinas e equipamentos 2,8% 2,9% 5,8% 4,8% 9,2% 3,6% 39,7% 39,9% 39,8% 40,2% 38,0% 36,3% 13,0% 13,0% 13,14% 13,2% 13,0% 10,7% 8,3% 8,3% 15,2% 10,8% 25,8% 9,2% Fabricação de mat. eletrônico , ap. e equip. de comunicações •fab. de material eletrônico básico Fabricação de ap. de inst. médico-hosp,instr de precisão e ópt. equip. autom. Ind.,cronômetros relógios 4,6% 36,4% 6,0% 14,0% 1,0% 3,4% 26,3% 47,1% 2,6% 14,3% 5,2% 17,9% Fonte: Pintec 2003 88 Conclusão Setor da Indústria Conferências, encontros publicações especializadas e Feiras e exposições Redes de informação informatizadas. Total Indústria de Transformação Fabricação de prod. químicos • fab. de prod. químicos • fab. de prod. farmacêuticos Fabricação de máquinas e equipamentos 32,5% 32,4% 41,5% 36,1% 59,1% 36,9% 58,3% 58,6% 58,8% 57,2% 68,6% 64,9% 45,9% 46,1% 56,9% 56,8% 57,5% 55,3% Fabricação de mat. eletrônico , ap. e equip. de comunicações •fab. de material eletrônico básico Fabricação de ap. de inst. médico-hosp,instr de precisão e ópt. equip. autom. Ind.,cronômetros relógios 37,0% 67,8% 66,0% 30,0% 41,4% 68,4% 87,7% 64,7% 76,8% Fonte: Pintec 2003 89 Referências Bibliográficas ABIMO (Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e Laboratoriais). www.abimo.org.br ( acesso em 07/5/2007) ABRAHUE. Hospitais Universitários e de Ensino no Brasil: Desafios e Soluções. www.abrahue.org. br ( acesso em 02/3/2007) ANVISA. www.anvisa.gov.br Albuquerque, E & Cassiolato, J., 2000. 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