lesão do aparelho extensor

4
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA
DO APARELHO LOCOMOTOR
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
LESÃO DO
APARELHO
EXTENSOR
REIMPLANTE DE MEMBROS
LESÃO DO
APARELHO EXTENSOR
Prof. Rames Mattar Junior
Prof. Ronaldo Azze
ANATOMIA
Dois grupos de músculos são responsáveis
pela extensão dos dedos: os intrínsecos e os
extrínsecos. Estes músculos, com seus respectivos tendões, formam um mecanismo extensor
que pode ser dividido anatomicamente em zonas,
conforme a figura:
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
Zona
1 – articulação interfalangiana distal
2 – falange média
3 – articulação interfalangiana proximal
4 – falange proximal
5 – articulação metacarpofalângica
6 – metacárpicos
7 – articulação do punho (retináculo dos extensores)
8 – tendões extrínsecos proximal ao retináculo dos extensores
9 – transição músculo-tendínea dos músculos extrínsecos
10 – massa dos músculos extensores extrínsecos
O polegar possui todas as mesmas zonas dos dedos com exceção das
zonas 2 e 3 por possuir duas falanges ( T1, T4, T5, T6, T7, T8, T9 e T10).
MÚSCULOS EXTRÍNSECOS
Há duas camadas de músculos extensores no antebraço. A camada superficial é composta por 5 músculos e a profunda por 4, estes últimos mais curtos e menos espessos.
Na camada superficial encontramos, de proximal para distal, e seguindo a inervação
do nervo radial, os seguintes músculos:
Origem
Inserção
inervação
Extensor carpi radialis longus
Côndilo lateral do úmero
Base do 2º metacárpico
radial
Extensor carpi radialis brevis
Côndilo lateral do úmero
Base do 3º metacárpico
radial
Extensor digitorum comunis
Côndilo lateral do úmero
Aparelho extensor dos dedos
radial
Extensor digiti minimi
Côndilo lateral do úmero
Aparelho extensor do dedo mínimo
radial
Extensor carpi ulnaris
Côndilo lateral do úmero
Base do 5º metacárpico
radial
2
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Os músculos profundos originam-se no antebraço, principalmente da membrana
interóssea, e cruzam o antebraço de forma oblíqua em direção à região radial da mão:
Origem
Inserção
inervação
Abdutor pollicis longus
Membrana interóssea
Base do 1º metacárpico
radial
Extensor pollisis brevis
Membrana interóssea
Base da falange proximal do polegar
radial
Extensor pollicis longus
Membrana interóssea
Base da falange distal do polegar
radial
Extensor index proprius
Membrana interóssea
Aparelho extensor do dedo indicador
radial
RETINÁCULO DOS EXTENSORES
A zona do retináculo dos extensores (zona 7) é composta por 6 túneis :
Túnel 1
Abdutor policis longus (APL) e extensor policis brevis (EPB)
Túnel 2
Extensor carpi radialis longus (ECRL) e extensor carpi radialis brevis (ECRB)
Túnel 3
Extensor policis longus (EPL)
Túnel 4
Extensor digitorum comunis (EDC) e Extensor index proprius (EIP)
Túnel 5
Extensor digiti minimi (EDM)
Túnel 6
Extensor carpi ulnaris (ECU)
Músculos extensores do punho e extrínsecos dos
dedos e polegar:
Adutor longo
do polegar
Camada superficial : extensor radial longo do carpo,
extensor radial curto do carpo, extensor comum dos
dedos, extensor próprio do dedo mínimo e extensor
ulnar do carpo
Camada Profunda: abdutor longo do polegar, extensor curto do polegar, extensor longo do polegar e
extensor próprio do dedo indicador.
Extensor curto
do polegar
Extensor longo
do polegar
Extensor radial
longo do carpo
1
3
Extensor radial
curto do carpo
2
4
5
6
Extensor próprio
do dedo mínimo
No primeiro compartimento dorsal, o tendão do extensor policis brevis pode estar em um compartimento
separado em cerca de 30% das pessoas e em 90% dos pacientes com
tenossinovite de De Quervain.
Extensor ulnar
do carpo
Extensor comum
dos dedos e
extensor próprio
do indicador
3
REIMPLANTE DE MEMBROS
DORSO DA MÃO (ZONA 6)
Na zona 6 observam-se as junturas tendíneas. Normalmente existem 3 junturas:
A – conexão facial entre o extensor comum dos dedos indicador e médio
B – conexão facial ou tendinosa entre o extensor comum dos dedos médio e anular
C – conexão tendinosa entre o extensor comum dos dedos anular e mínimo
B
C
A
DEDOS
Ao cruzar a articulação metacarpofalangiana, os tendões extensores extrínsecos
podem ter uma insercão mais ou menos forte ao nível da cápsula. À seguir, distalmente,
conectam-se à falange proximal através das bandas sagitais, que se originam na placa
volar da metacarpofalângica. Nesta região, o aparelho extensor divide-se em partes,
conhecidas como bandas ou bandeletas que formam o aparelho extensor (tendão extensor central, lateral e terminal). O aparelho extensor recebe fibras tanto da musculatura
extrínseca como intrínseca.
4
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
dão extensor terminal que se insere na
falange distal. Tanto o tendão extensor
central como os laterais recebem fibras
dos tendões extrínsecos e intrínsecos.
O aparelho extensor possui várias
conexões ligamentares que o estabilizam,
prevenindo subluxações. Ao nível da falange média os tendões extensores laterais
são mantidos unidos, até a formação do
tendão extensor terminal, pelo ligamento
triangular. Ao nível da articulação interfalangiana proximal, o ligamento retinacular
transverso estabiliza o aparelho extensor,
conectando-o com o túnel osteofibroso e à
cápsula desta articulação. Da mesma forma, o ligamento retinacular oblíquo auxilia
na estabilização das articulações interfalangianas proximal e distal para a ação do
aparelho extensor. Este ligamento originase no túnel osteofibroso, proximalmente à
articulação interfalangiana proximal, e se
insere nos tendões extensores laterais e
falange distal. Outro ligamento que emite
fibras para o aparelho extensor é o ligamento de Cleland – este ligamento é “osteo-cutâneo”; origina-se na pele da
região da articulação interfalangiana proximal e se insere nas estruturas capsulares e
ligamentares da articulação interfalangiana
proximal.
MUSCULOS INTRÍNSECOS
Os músculos lumbricais originam-se
dos tendões dos flexores profundos dos
dedos ao nível da região palmar e proximal ao túnel osteofibroso. O tendão do
lumbrical passa radialmente às articulações metacarpofalângicas de cada dedo, ventralmente ao ligamento intermetacarpiano transverso, e se insere no
aparelho extensor, emitindo fibras que
irão compor o tendão extensor central
(BIM – Banda intrínseca medial) e outras
para o tendão extensor lateral (BIL –
Banda intrínseca lateral).
Os lumbricais para o indicador e dedo
médio são inervados pelo nervo mediano
e os dos dedos anular e mínimo pelo
ulnar.
Os músculos interósseos palmares e
dorsais originam-se dos metacarpianos e
se inserem no aparelho extensor. Da mesma forma que os lumbricais, emitem fibras
para o tendão extensor central e lateral
(BIM e BIL).
Todos os interósseos são inervados
pelo nervo ulnar.
No polegar, o único músculo intrínseco que participa na formação do mecanismo extensor é o músculo adutor, inervado
pelo ulnar.
O tendão central do aparelho extensor insere-se na base da falange média .
Os tendões laterais do aparelho extensor
unem-se distalmente para formar o ten-
a
d
a
b
Anatomia do aparelho extensor:
c
e
a) tendão extensor terminal
b) tendões extensores laterais
c
f
c) tendão extensor central
b
d) ligamento triangular
g
e) ligamento retinacular transverso
i
f) ligamento retinacular oblíquo
g) lumbrical
h
h) interósseo
g
i) banda sagital
h
j
i
j) tendão extensor extrínseco
h
h
j
5
REIMPLANTE DE MEMBROS
b
c
j
a
e
h
g
f
i
d
a) Tendão extensor terminal
b) Tendão extensor central
c) Tendão extensor extrínseco
d) Tendão intrínseco (Lumbrical)
e) Tendão intrínseco (Interósseo)
f) Ligamento retináculo oblíquo
g) Ligamento retináculo transverso
h) Ligamento de Cleland
i) Ligamento intermetacarpiano
transverso
j) Banda sagital
Não existe um consenso para as
denominações das estruturas que compõem o aparelho extensor. Optamos por
aquela encontrada nos trabalhos de
Tubiana, com pequena variação ditada
pela etimologia e pela “Nômina Anatõmica”, que não fala em tiras, lâminas ou
fascículos.
A tradução de “band” nos leva a faixa,
cinta ou fita que não temos visto ou ouvido, e que não nos parecem convenientes
pelos seus significados (Aulete/Aurélio).
Juntando à tradução, o uso e a didática,
optamos pelo uso de banda no lugar de “band”.
• Aurélio: banda = lado, faixa ou fita
• Aulete: banda = lado, parte ou fita
Há confusões também quanto ao uso
dos termo lateral e medial. Não há como
aplicá-lo em relação à linha média da mão
.Tornar-se-ia muito confuso por causa do
número de dedos. Eles são, pois, usados,
em relação à linha média do dedo.
Distalmente à banda sagital, expandem-se as fibras obliquas e transversas
do capuz extensor. A terminação dos
músculos intrínsecos forma, dos dois
6
lados do dedo, as bandas intrínsecas,
dividindo-se cada uma em banda intrínseca lateral (BIL) e medial (BIM). 0 tendão do músculo extensor comum dos
dedos (TEC) divide-se em duas bandas
extrínsecas laterais (BEL) e uma banda
extrínseca média (BEM). Esta última junta-se às bandas intrínsecas médias, para
formar o tendão extensor médio (TEM),
que se insere na base da falange média,
sendo seu elemento extensor. As bandas
extrínsecas laterais se unem às bandas
intrínsecas laterais formando, dos dois
lados da falange média, os tendões
extensores; laterais (TEL) que se unem,
formando o tendão extensor terminal
(TET), inserindo-se na base da falange
distal.
A inter-relação entre os músculos
intrínsecos e extrínsecos pode ser simplificada com o esquema que demonstra a
formação da figura de dois “X”, dorsalmente à IFP. Pela ação dos músculos
intrínsecos o “X” têm sua altura aumentada ou diminuída (concentrando toda a força extensora na FD, na FM, ou dividindo-a). Funcionam, pois, como verdadeiros
reguladores da extensão digital.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
FD
FD
TET
TEL TEL
FM
TEM
FM
BEL
BIM
BIL
BIL
BEM
FP
BIM
I
FP
I
E
E
I
I
Nos movimentos de um dedo várias forças agem, concomitantemente, nas articulações interfalangiana distal e proximal.* A posição da articulação metacarpofalangiana (em
extensão ou em flexão) é importante no direcionamento da ação dos interósseos mas não
interfere na força dos lumbricais.
O quadro e o diagrama abaixo resumem estas ações:
Extensão da IFD
Flexão da IFD
Extensão da IFP
Flexão da IFP
Extensão da MF
Flexão da MF
Lumbricais
Interósseos *
ECD
LRO
FPD
Lumbricais
Interósseos *
ECD
FPD
FSP
ECD
FSD
FPD
Lumbricais
Interósseos *
Intrínsecos *
ECD
Intrínsecos *
ECD
LRO
ECD
Flexão
Extensão
ECD = extensor comum dos dedos
LRO = ligamento retinacular oblíquo
FPD = flexor profundo dos dedos
FSD = flexor superficial dos dedos
FPD
FSD
FPD
FSD
Intrínsecos
A função de flexão e extensão dos dedos depende da ação sinérgica das diversas
estruturas envolvidas e descritas. Somente os dedos indicador, mínimo e polegar apresentam uma extensão mais individualizada porque são os únicos que possuem tendões
extensores próprios.
7
REIMPLANTE DE MEMBROS
LESÃO DO APARELHO EXTENSOR AO NÍVEL
DA ARTICULAÇÃO INTERFALANGIANA DISTAL
A lesão do tendão extensor terminal ou dos tendões extensores laterais causa uma
incapacidade de extensão da articulação IFD e uma deformidade em flexão desta articulação que é conhecida como “dedo em martelo”. A causa mais comum do mecanismo de
trauma é uma força em flexão da IFD com o dedo extendido.
O dedo em martelo é uma lesão comum e freqüentemente associada a trauma esportivos ou relacionados a atividades da vida diária. Os dedos mais acometidos são o médio,
anular e mínimo. Caracteristicamente ocorre nos pacientes masculinos jovens ou de meia
idade e nas pacientes idosas. Alguns autores referem algumas condições e doenças
associadas como artropatia, doença vascular, doença reumática, corticoterapia, herança
genética, síndrome do túnel do carpo e dedo em gatilho.
Mecanismo de trauma do dedo em martelo: força em flexão com a IFD em extensão.
Warren et al. (1988) descreveu uma
zona avascular denominada “zona crítica”
localizada cerca de 11 a 16 milímetros da
junção osteotendinosa dos tendões extensores laterais, onde a cabeça da falange
média tensiona o aparelho extensor durante a flexão da IFD. As rupturas nos pacientes idosos parece ocorrer predominantemente neste local. Tais conhecimentos são
importantes e enfatizam a necessidade de
se evitar compressão com talas, órteses ou
fitas adesivas nesta região “crítica”.
Havendo uma ruptura completa do
tendão extensor terminal, o paciente
pode desenvolver uma deformidade
secundária em hiperextensão da IFP.
Esta deformidade ocorre porque os tendões extensores laterais retraem e a forca de extensão passa a se concentrar na
IFP, forçando sua extensão. A deformidade caracterizada por hiperextensão da
8
IFP e flexão da IFD é denominada deformidade em pescoço de cisne (“swan
neck”). Na deformidade em pescoço de
cisne secundária ao dedo em martelo, a
reconstrução da anatomia do tendão
extensor terminal corrige a disfunção.
O dedo em martelo pode também ser
provocado por uma fratura avulsão da
base da falange distal ou um descolamento epifisário desta falange em crianças.
Deformidade em pescoço de cisne secundária a
lesão do tendão extensor terminal que deu origem
ao dedo em martelo. (Dedo anular)
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Doyle (1993) classificou estas lesões em 4 tipos:
Tipo I – lesão fechada sem fratura.
Tipo II – laceração ao nível da IFD.
Tipo III – lesão com perda de cobertura cutânea, partes moles e substância tendinosa.
Tipo IV – fratura avulsão da falange distal.
Os sintomas mais importantes relacionados pelos pacientes incluem a deformidade
em flexão da IFD e dor na região.
Dedo em martelo tipo I de Doyle.
Dedo em martelo tipo IV de Doyle.
9
REIMPLANTE DE MEMBROS
TRATAMENTO
É praticamente consensual que o dedo em martelo (Tipo I) deve ser tratado de forma
não cirúrgica, com algum tipo de imobilização mantendo a IFD em extensão: tala metálica
ou órtese. Um dos problemas das imobilizações é o desconforto e a possibilidade de hiperpressão gerando isquemia tecidual que pode, inclusive, causar necrose. Por esta razão,
Pratt, Bunnell e Howard (1957) propuseram o tratamento do dedo em martelo com uma
fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner passado percutaneamente.
Imobilização com talas metálicas e órtese mantendo a IFD em extensão.
10
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tipos de órtese para tratamento do dedo em martelo
Fixação da IFD em extensão com fio de Kirschner.
Existe ainda muita discussão sobre
até quando há indicação para tratamento
não cirúrgico com órtese, tala metálica ou
fixação com fios de Kirschner, nas lesões
tipo I. Há vários relatos sobre bons resultados, mesmo em pacientes com história
de trauma há várias semanas, ou que
apresentaram recidiva da deformidade
após 6 a 10 semanas de tratamento. O
consenso é propor ao paciente um período de 6 a 8 semanas de tratamento mantendo, ininterruptamente, a IFD em extensão, e mais 2 a 4 semanas de uso noturno de órtese ou tala. Considera-se bom
resultado quando o paciente apresenta
flexão total e uma perda de até 10º da
extensão da IFD. Com relação ao tipo de
órtese, parece não haver diferença entre
os vários tipos descritos e disponíveis.
A indicação de sutura ou reconstrução do aparelho extensor restringe-se,
praticamente, às lesões abertas causadas por laceração (Tipo II). Mesmo nesta
situação, a melhor conduta relaciona-se
com a sutura conjunta da pele dorsal e
aparelho extensor. Esta sutura pode ser
realizada com pontos separados, com
pontos em figura de “8”, ou com pontos
contínuos, ancorados ou não. A dissecção do aparelho extensor e sutura isolada desta estrutura parece não trazer vantagem e, pelo contrário, apresenta maior
morbidez.
Sutura do aparelho extensor nos dedos em martelo tipo II de Doyle: é possível realizar
sutura contínua ou com pontos separados.
11
REIMPLANTE DE MEMBROS
Nas fraturas avulsões (Tipo IV), fragmentos grandes da base da
falange distal devem ser reduzidos anatomicamente e fixados com
fio de Kirschner. Tratam-se de fraturas intra-articulares e o restabelecimento da superfície articular é fundamental. Além de fixar o fragmento deve-se estabilizar a IFD em extensão fixando-a com fio de
Kirschner. O procedimento pode ser realizado através de via de
acesso dorsal ou percutâneo com auxílio de radioscopia.
Redução e fixação de fratura-avulsão da base da
falange distal e fixação da IFD.
Cirurgia de Brooks- Graner para correção do dedo em martelo crônico – ressecção de elipse
dorsal de tecido cutâneo e aparelho extensor alongado. Sutura com pontos incluindo pele e
12
As lesões crônicas ou as falhas
do tratamento evoluem com uma
deformidade permanente em flexão
e uma incapacidade de extensão da
IFD. Muitos dos pacientes consideram esta deformidade pouco importante e simplesmente recusam tratamento. Porém, devemos esclarecer
que a deformidade pode progredir,
havendo uma piora da deformidade
em flexão da IFD e uma hiperextensão progressiva da IFP, caracterizando uma deformidade em pescoço de cisne.
É possível restaurar o sinergismo de ação dos aparelhos flexor e
extensor, mesmo nas lesões crônicas, através de procedimento cirúrgico. Os tendões extensor terminal e
laterais cicatrizados alongados
podem ser reconstruídos. A cirurgia
conhecida em nosso meio como de
Brooks e publicada por Iselin em
1977 baseia-se em uma tenodermodese. Esta técnica foi modificada por
Graner, que introduziu a fixação concomitante da IFD com fio de
Kirschner. Consideramos que esta
técnica é simples, reproduzível e proporciona bons resultados. Consiste
na ressecção de uma elipse dorsal,
contendo segmento cutâneo e aparelho extensor, que é então suturado
com pontos incluindo a pele e o aparelho extensor, associado à fixação
da IFD com fio de Kirschner, mantendo-a em extensão.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Não temos experiência com a técnica de Fowler baseada na tenotomia do tendão
extensor central para impedir a hiperextensão da IFP. Consideramos ser difícil redistribuir
as forças e recuperar o sinergismo através desta tenotomia, parecendo-nos mais lógico
intervir nos lesões dos tendões extensores laterais e terminal.
DEFORMIDADE EM BOTOEIRA
A deformidade em botoeira é causada por uma lesão do tendão extensor central. Na
maioria das vezes ocorre por traumatismo e o mecanismo é o de flexão da interfalângica
proximal com o dedo em extensão. Logo após o trauma e, por alguns dias, o paciente é
capaz de estender a IFP graças a ação dos tendões extensores laterais. A seguir, a cabeça da falange proximal penetra entre os tendões extensores laterais, como se estes fossem uma “casa de botão” . A medida que a deformidade progride, os tendões laterais tendem a se deslocar lateral e ventralmente, estirando o ligamento triangular que pode, inclusive, romper. Sem o fator estabilizador do ligamento triangular, os tendões laterais deslocam-se mais volarmente transformando-se em verdadeiros flexores da IFP. Além disso,
esta posição mais ventral dos tendões laterais aumenta a tensão de suas fibras levando
a IFD a uma posição de hiperextensão.
Tendão extrínseco
Tendão extensor central
Tendão extensor lateral
Tendão
intrínseco
Lig. Retinacular transverso
No início a deformidade é redutível
mas, sem o tratamento adequado, haverá
uma rigidez progressiva causada por:
1. Retração do ligamento retinacular
transverso que traz os tendões extensores laterais para posição mais ventral que
o eixo da articulação interfalagangica proximal.
2. Retração do ligamento retinacular
oblíquo que acentua a hiperextensão da
IFD.
3. Retração da placa volar e dos ligamentos colaterais que causam uma deformidade fixa em flexão da IFP.
A progressão da deformidade em
botoeira pode ser didaticamente classificada em 5 estágios:
1. Fraqueza ou paresia na extensão
da IFP devido a lesão do tendão extensor
central. A extensão é pode ser obtida gra-
Lesão do tendão extensor
central e deslocamento
ventral dos tendões
extensores laterais com
retração do ligamento
retinacular transverso
Lig. Retinacular oblíquo
ças a ação dos tendões extensores laterais.
2. Perda da ação do ligamento triangular e retração dos ligamentos retinaculares transversos levando os tendões
extensores laterais para uma posição
volar e uma perda definitiva da capacidade de extensão ativa da IFP.
3. Com os tendões extensores laterais em posição volar, toda força extensora estará agindo na IFD, que hiperextende. Pode haver também uma hiperextensão da metacarpofalângica causada pela
centralização proximal da força extensora
após a lesão do tendão extensor central.
4. A IFP evolui para uma rigidez em
flexão causada, principalmente, pela
retração da placa volar e do ligamento
retinacular transverso.
5. A articulação IFP evolui com um
quadro degenerativo progressivo.
13
REIMPLANTE DE MEMBROS
A etiologia da deformidade em botoeira é variada e pode ser dividida em 4
grandes causas:
1. Traumática fechada: força em flexão com a IFP em extensão causando
uma lesão do tendão extensor central ou
fratura avulsão da base da falange média.
Pode ser causada também por lesão por
esmagamento ou luxação volar ao nível
da IFP
2. Traumática aberta: causada por ferimento lacerante, perda de substância ou
queimadura do tendão extensor central.
3. Infecciosa: infecções intra-articulares ou mesmo subcutâneas podem causar ruptura do tendão extensor central.
4. Inflamatória: a gota, a artrite reumatoide e diversas outras causas de sinovite
na IFP podem lesar o tendão extensor
central ou causar o afrouxamento das
estruturas de contensão capsulo-ligamentar na IFP ,permitindo o aparecimento da
disfunção e da deformidade.
O diagnóstico da lesão do tendão
extensor central na fase aguda é bastante
difícil, já que, neste período, os tendões
extensores laterais são capazes de realizar a extensão da IFP. Da mesma forma,
a lesão do tendão extensor central pode
ser incompleta e mascarar a lesão. O
diagnóstico deve basear-se na história e
exame físico cuidadosos. Os sinais
sugestivos incluem o edema, equimose
na base da falange média e dor na região
da IFP. A dor e o edema podem prejudicar
o exame da movimentação ativa na fase
aguda. Uma possibilidade é realizar um
bloqueio anestésico dos nervos digitais e
solicitar ao paciente (agora sem dor) para
realizar uma extensão ativa da IFP. Lovett
e McCalla (1983) referem que o teste de
extensão da IFP contra resistência é
excelente para o diagnóstico da lesão do
tendão extensor central. Carducci (1981)
relata que uma perda maior que 15º a 20º
de extensão ativa da IFP, quando o punho
e a metacarpofalângica estão em flexão
máxima, sugere lesão do tendão extensor
central. O exame da integridade da articulação IFP é fundamental para a indicação
do tratamento a ser instituido. No teste
dos intrínsecos de Boyes, com a IFP em
extensão, a capacidade de flexão passiva
14
da IFD diminui devido ao deslocamento
volar e retração dos tendões extensores
laterais e do ligamento retinacular oblíquo.
Deve-se fazer distinção de uma outra
deformidade nos dedos denominada “pseudo-botoeira”. Esta é caracterizada por uma
retração da cápsula e placa volar causando
uma deformidade em flexão da IFP sem
comprometimento da IFD. Nesta condição,
o aparelho extensor está íntegro.
É imperativo que se realize exames
radiográficos dos dedos em frente e perfil,
tanto na fase aguda como crônica. É
comum observar-se fraturas-avulsões,
luxações, comprometimento articular, etc..
TRATAMENTO
Deve-se determinar a cronicidade e a
redutibilidade da lesão pois estes são
fatores determinantes da conduta a ser
tomada.
O intervalo entre a lesão e o tratamento classifica, de forma didática, a
lesão em:
• Aguda: até 2 semanas da lesão
• Subaguda: entre 2 a 8 semanas da lesão
• Crônica: após 8 semanas da lesão
TRATAMENTO DAS
LESÕES AGUDAS
Nesta fase a filosofia do tratamento
baseia-se na prevenção da deformidade.
Podemos, ainda, dividir as lesões agudas em abertas, fechadas sem fraturaluxação ou fechadas com fratura-luxação.
Nas abertas é possível realizar a sutura aproximando as bordas do tendão
extensor central lesado. Após a sutura, é
preciso manter a IFP em extensão, com
auxílio de tala ou órtese, por período de 4
a 6 semanas. A IFD pode permanecer
livre para movimento com o objetivo de
evitar aderência das bandas laterais e
retração do ligamento retinacular oblíquo.
Nas fechadas sem fratura-luxação o
tratamento de escolha é a imobilização da
IFP em extensão, mantendo a IFD livre por
período de 6 semanas. Várias órteses
foram propostas para esta finalidade e
parece que todas funcionam bem.
Acreditamos que o tratamento cirúrgico
para estas lesões não adiciona vantagens
e relaciona-se com alguma morbidez.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Tratamento do dedo em botoeira com órtese estática
bloqueando a IFP em extensão. Na fase de edema podese usar enfaixamento compressivo elástico suave.
Nas fechadas associadas a fratura-luxação volar é preciso realizar a redução da
lesão e imobilização com a IFP em extensão. Nesta circunstância é geralmente necessário fixar a lesão com fios de Kirschner após a redução incruenta ou cruenta.
Fratura avulsão da base da
falange média com luxação
da articulação interfalangiana
proximal como causa de dedo em botoeira.
15
REIMPLANTE DE MEMBROS
TRATAMENTO DAS LESÕES SUBAGUDAS
Nas lesões subagudas sem comprometimento articular, o tratamento é semelhante
ao adotado para as lesões agudas fechadas, exceto pelo tempo de uso da órtese que
deve ser um pouco mais longo (cerca de 8 semanas).
Nas lesões subagudas com limitação da movimentação articular, a primeira preocupação é a restauração da mobilidade articular plena. Para tanto, utilizam-se órteses dinâmicas ou estáticas progressivas até a extensão completa da IFP. Estas órteses forçam a
extensão da IFP e deixam a IFD livre. Caso não se consiga recuperar a mobilidade com
o uso das órteses, haverá indicação para cirurgia como nas deformidades em botoeira
crônicas com rigidez articular.
Tipos de órteses dinâmicas para tratamento do dedo em botoeira.
TRATAMENTO DAS
LESÕES CRÔNICAS
Após 8 semanas, os resultados do tratamento com órteses geralmente não proporciona bons resultados. Mais uma vez é
fundamental determinar a condição articular do paciente.
Nas lesões crônicas com articulação
móvel procura-se restabelecer a anatomia,
equilíbrio e sinergismo do mecanismo
extensor através da reconstrução do tendão extensor central. É preciso ressaltar
que, além da reconstrução do tendão
extensor central há necessidade de reposicionar os tendões extensores laterais.
Este reposicionamento é realizado através
da secção dos ligamentos retinaculares
16
transversos retraídos e sutura dos tendões
extensores laterais, um em relação ao
outro, distalmente à IFD (a sutura proximal
à IFP vai restringir a flexão da IFP).
Vários procedimentos cirúrgicos foram
descritos com a finalidade de reconstruir o
tendão extensor central:
1. Utilização do próprio tendão extensor central
• Reconstrução anatômica do tendão
extensor central (Mason, 1930; Smith,
1966; Zancolli, 1968; Elliot, 1970). A reinserção da banda central pode ser realizada através de sutura ou, mais recentemente, com o auxílio de “mini-âncoras”.
• Avanço tipo “V – Y” do tendão extensor central (Kilgore e Graham, 1968).
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
2. Reconstrução utilizando tecido
local: caso o tendão extensor central seja
inadequado para a reconstrução.
• Utilização do tendão extensor ulnar
que é seccionado imediatamente proximal
à IFD, passado ao redor do tendão extensor lateral radial e inserido na base da
falange média (Littler, 1964)
• Utilização dos tendões extensores
laterais que são seccionados em diferentes níveis ao nível do dorso da falange
média. O proximal mais curto é passado
através do tendão extensor lesado e inserido na base da falange média. O proximal mais longo é suturado no segmento
distal contralateral mais longo (Matev,
1979).
Snow – Ardeo
Matev
• Utilização da cápsula e tecido sinovial da IFP. Dois retalhos da cápsula da
IFP são levantados sendo o distal suturado no tendão extensor central e o proximal nos tendões extensores laterais
(Urbaniak, 1981)
• Utilização dos tendões interósseos
(Littler e Eaton, 1967)
• Utilização parcial dos tendões extensores laterais. Os tendões laterais são
submetidos a incisão longitudinal e a porção medial e deslocada para medial
reconstruindo o tendão extensor central.
3. Reconstrução utilizando enxerto de
tendão (Fowler, Littler, Nichols)
Procedimentos cirúrgicos de reconstrução do tendão extensor central:
Aiche – Barsky – Weiner – Hollman – Littler
Verdan – Butler
Nichols
17
REIMPLANTE DE MEMBROS
Nas lesões crônicas com rigidez articular o primeiro objetivo é restabelecer a
mobilidade articular. Sempre iniciamos o
tratamento com órteses dinâmicas ou
estáticas progressivas. Se obtivermos
sucesso com o restabelecimento da
amplitude articular podemos seguir na
conduta como de uma botoeira crônica
sem rigidez articular. Se após 4 a 6 semanas de uso de órteses não houver melhora da amplitude articular haverá indicação
para cirurgia de liberação: corrigir a retração dos ligamentos retinacular transverso, oblíquo, colaterais e placa volar.
Após a correção da rigidez todos os
procedimentos de reconstrução do tendão
extensor central podem ser utilizados.
Portanto, nas botoeiras crônicas com rigidez a reconstrução é realizada em 2 estágios: liberação articular e reconstrução.
Quando há uma deformidade em flexão da IFP aceitável e uma extensão da
IFD inaceitável pode-se realizar a tenotomia do tendão extensor lateral (Fowler,
1959; Dolphin, 1965; Nalebuff, 1975). A
força dos tendões extensores laterais irá
concentrar-se na IFP e não ocorrerá
uma deformidade em martelo grave pela
presença dos ligamentos retinaculares
oblíquos.
Nas deformidades em botoeira com
rigidez e com comprometimento articular
(quadro degenerativo) é preciso avaliar o
grau de comprometimento do aparelho
extensor. Se houver boa possibilidade de
reconstrução pode-se considerar a realização de um artroplastia da IFP concomitante à reconstrução do aparelho extensor. Caso contrário haverá indicação para
artrodese.
ALGORÍTMO DO TRATAMENTO DAS LESÕES EM BOTOEIRA
Lesões agudas
(< 2 semanas)
Abertas
Lesões subaguda
(2 a 8 semanas)
Fechadas
Articulação
flexível
Articulação
rígida
Sutura
Sem
Frat.-lux.
Com
Frat.-lux.
Imobilização
IFP – 8 sem
Órteses
corretivas
Imobilização
IFP – 6
Redução
fechada
adequada
Redução
inadequada +
instabilidade
Articulação
flexível
Articulação
rígida
Redução
aberta
+ fixação
18
Cirurgia:
liberação
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
Deformidade em botoeira crônica
(> 8 semanas)
Articulação flexível
Articulação rígida
Articulação
com degeneração
Reconstrução do
tendão extensor
Órteses corretivas
Avaliar aparelho extensor
Articulação móvel
Tratamento da
contratura articular
Articulação rígida
Reparável
Irreparável
Artroplastia
Artrodese
Contratura aceitável
da IFP
Tenotomia do tendão
extensor terminal
19
REIMPLANTE DE MEMBROS
DEFORMIDADE EM
PESCOÇO DE CISNE
A deformidade em pescoço de cisne
dos dedos das mãos é basicamente o
resultado da hiperextensão da articulação
interfalângica proximal (IFP) e da flexão,
com incapacidade de extensão, da interfalângica distal (IFD). Do ponto de vista
fisiopatológico, a deformidade é devida ao
deslocamento dorsal dos tendões extensores laterais, ao nível da IFP, causado
por lesão ou simples afrouxamento dos
seus elementos contensores, principalmente dos ligamentos retinaculares transverso e oblíquo. A deformidade pode também ser devida à lesão do tendão extensor terminal fazendo com que toda força
dos tendões laterais seja transferida para
a articulação IFP ou por lesão do FDS
permitindo a hiperextensão de IFD . Outra
causa da deformidade em pescoço de cisne é a perda do equilíbrio entre músculos
intrínsecos e extrínsecos, como na paralisia cerebral ou seqüela de lesões no sistema nervoso central.
Mesmo com articulações normais,não
degeneradas, há um grande distúrbio dos
movimentos, principalmente dos mais
delicados, e instalação da deformidade
típica encontrada nas mãos reumatóides,
ocasionalmente
na
síndrome
de
Volkmann, na paralisia cerebral e em
outras causas de disfunção da flexoextensão dos dedos.
Na doença reumatóide, a causa é a
grande instabilidade articular e tendinosa
que se instala. O panus destroi estruturas
ligamentares e tendinosas e pode ser responsável pela lesão do ligamento retinacular transverso, oblíquo e tendão extensor terminal. Fundamentalmente, há sempre perda da força de flexão da articulação interfalângica proximal e incapacidade, primária ou secundária, de extensão
da articulação interfalângica distal.
Quando o dedo deformado possui
ainda mobilidade articular, a maioria das
20
técnicas cirúrgicas empregadas procuram
somente corrigir a hiperextensão da articulação interfalângica proximal.
Consideramos que, com articulações
preservadas, a técnica ideal para corrigir
a deformidade deve basear-se na correção da hiperextensão da IFP e da flexão
da IFD . A técnica de Littler, que tenta
reconstruir o ligamento retinacular oblíquo, chega perto da restauração do equilíbrio do dedo, mas freqüentemente é
seguida de recidiva da deformidade ou
limitação dos movimentos articulares por
ser uma tenodese. 0 novo ligamento retinacular oblíquo fixado acaba tendo função inelástica na flexo-extensão do dedo.
Azze (1991) descreve uma modificação da técnica original de Littler, criando
um ligamento retinacular oblíquo com
ação dinâmica durante a flexo-extensão
do dedo. Nesta técnica inicia-se a incisão
de pele ao nível da articulação metacarpofalângica, entre a região dorsal e a ventral, estendendo-se obliquamente, passando pela articulação interfalângica proximal e terminando dorsalmente sobre a
articulação interfalângica distal. Atinge-se
o plano do aparelho extensor e identificase as fibras do tendão do músculo intrínseco ipsilateral e do tendão extensor lateral, sendo o primeiro seccionado na sua
origem e dissecado distalmente até a
falange distal formando uma tira do aparelho extensor.
O ligamento triangular, que une o tendão extensor lateral ulnar e radial, formando o tendão extensor terminal, deverá
continuar intacto. A seguir, a tira do aparelho extensor é passada sob o ligamento
de Cleland . Através de uma abertura na
bainha fibrosa dos flexores, feita proximalmente ao ligamento de Cleland envolve-se a banda ipsolateral do tendão flexor
superficial, podendo ser testada sua eficiência na extensão da articulação interfalângica distal. Voltando por sobre o ligamento, a tira é suturada em si mesma,
distalmente.
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A
B
C
D
A) A banda intrínseca e o tendão extensor lateral
são separados de suas origens e dissecados distalmente até a falange distal.
B) A bainha fibrosa dos flexores é aberta e a tira
fibrosa é passada sob o ligamento de Cleland. A
tira fibrosa envolve a lingüeta ipsolateral do tendão
do flexor superficial.
C) A tira é suturada sobre si mesma, distalmente.
Na flexão do dedo, o ligamento de Cleland evita a
hiperextensão da articulação interfalângica distal.
D) Na extensão do dedo, o ligamento de Cleland,
atuando como elemento de segurança elástico dos
limites da flexo-extensão, evita a hiperextensão da
articulação interfalângica proximal.
21
REIMPLANTE DE MEMBROS
A
B
C
D
E
F
A) Caso clínico: deformidade em pescoço de cisne em todos os dedos. B) A tira fibrosa formada pela banda intrínseca e tendão extensor
lateral é mostrada. C) Ligamento de Cleland dissecado. D) Por uma abertura na bainha osteofibrosa dos tendões dos flexores apreende-se
a lingüeta ipsolateral do tendão do músculo flexor superficial. E) A tira, é passada por trás do ligamento de Cleland e após envolver a lingüeta, é testada na extensão da articulação interfalângica distal e flexão da interfalângica proximal. 0 dedo apresenta posição em botoeira. F) Procedimento concluído no dedo indicador. Deformidades presentes nos outros dedos. G) término da cirurgia – todos os dedos corrigidos
22
ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR
A modificação da técnica de Littler,
passando a porção proximal da tira do
aparelho extensor dissecada por baixo do
ligamento de Cleland e, através da abertura na bainha dos flexores, envolvendo o
tendão do flexor superficial dos dedos foi
idealizada para introduzir elasticidade ao
assim chamado neoligamento retinacular.
0 tonos do músculo flexor superficial funciona como um contensor elástico da hipe-
rextensão da articulação interfalângica
proximal e controla dinamicamente a flexão da interfalangiana distal. Há total
mobilidade do dedo que pode ser constatada logo após o ato operatório. Ainda
mais, o ligamento de Cleland, dentro da
laçada formada pelo novo ligamento, atua
como fator de segurança complementar,
limitando a flexo-extensão do dedo a uma
excursão desejável.
A
B
C
D
E
Caso clínico: deformidade em pescoço
de cisne em todos os dedos da mão
A) pré-operatório
B) pré-operatório
C) pós-operatório – extensão
D) pós-operatório – flexão
E) pós-operatório – flexão
23
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Publicação Oficial do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia
Dr. F. E. de Godoy Moreira
da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo.
R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333
Tel/Fax: (011) 3069-6888
CEP 05403-010 – São Paulo – SP
REDAÇÃO:
Prof. Dr. Rames Mattar Junior
Professor livre Docente da FMUSP
Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia
e Traumatologia FMUSP
Professor Ronaldo J. Azze
Professor Titular do Departamento de Ortopedia e
Traumatologia da FMUSP
Apoio:
PRODUÇÃO GRÁFICA:
Coordenação Editorial:
Ábaco Planejamento Visual
Colaboradores:
Carmen T. Bornacina, Rodrigo R. Tonan
Marize Zanotto, Adalberto Tojero
Ilustrações Médicas:
José Falcetti (Artista Médico do Serviço
de Neurocirurgia Funcional IPQ-FMUSP)
Diagramação e Editoração Eletrônica:
Alexandre Lugó Ayres Neto
Fotolito: Bureau Digital Bandeirante
Impressão: Nova Página
Tiragem: 10.000 exemplares
CARTAS PARA REDAÇÃO:
Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor
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