Application form for rabies antibody testing in dogs and cats for import

Prof. Dr. H.-J. Thiel
Institut für Virologie
Justus-Liebig-Universität Giessen
Frankfurter Str. 107
D-35392 Giessen / Alemania
Tel: 0049 (0) 641-99-38363
Fax: 0049 (0) 641-99-38379
e-mail: [email protected]
http://www.vetmed.uni-giessen.de/viro/de/
Application form for rabies antibody testing in dogs and cats for import
(Formulário para o teste de anticorpos da raiva em cães e gatos para importação)
Import into European Union (Importação para a União Europeia)
Others (otros/outros):
(Ej.: Australia, Japón, Taiwan, Nueva Zelanda/Ex: Austrália, Japão, Taiwan, Nova Zelândia)
Please use this form only (complete in block capitals). In accordance with regulations of the importing countries sample submission forms
have to be completed. Samples from non EC countries will only be processed against prepayment. Thank you for your understanding.
Por favor, utilize apenas este formulario(em maiúsculas)De acordo com as normas dos países importadores, o formulário de envio de
amostras deve estar totalmente preenchido.Amostras de países não europeus serão apenas processadas com pagamento prévio.
Sender / Remitente
L A B O K L I N
Labor für Klinische
Diagnostik GmbH
Steubenstrasse 4
Postfach 1810
D-97688 Bad Kissingen
Kd-Nr: 654
Veterinarian / Clinic
Veterinario / Clínica
Owner / Proprietário
Family name:
(Apelido)
First name:
(Nome)
Postal code/Town:
(C.P./Cidade)
Street:
(Rua)
Country:
(País)
Animal
Dog / Cão
Cat / Gato
Name:
(Nome)
Date of birth:
(Data Nasc..)
Identification / Identificação*:
* Animals have to be identified unmistakably (microchip/tattoo). Sample material: serum about 1 ml.
(Todos os animais devem ser identificados de forma inequívoca(microchip/tatuagem).Amostra: 1 ml de soro aproximadamente)
Test result as FAX also (Enviar resultado para o nºde fax:):
Test result as e-mail also (Enviar resultado por e-mail):
Test result to pet owner (Enviar cópia do resultado ao proprietário):
Invoice to pet owner (only if signed) (Factura para o proprietário.Assinatura necessária):
Signature of pet owner
(Assinatura do proprietário)
History of rabies vaccination (Historial de vacinação da raiva)
Vaccine / Batch number / Date of administration:
(Vacina/NºLote/Data de administração:)
Sample date:
(Data de colheita)
I hereby order titration of antibodies against rabies virus and confirm the correctness of the details given above
Eu confirmo a exactidão dos dados acima mencionados e solicito a titulação dos anticorpos contra a raiva
Date, stamp and signature of veterinarian (Data, carimbo e assinatura do veterinário)
Please label sample tube unequivocally (Identifique de forma inequívoca o tubo com a amostra)