- Sociedade Portuguesa de Hematologia

Transcrição

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Hotel Montebelo, Viseu • 16-18 de Novembro de 2006
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Reunião Anual Sociedade Portuguesa de Hematologia
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MENSAGEM DO PRESIDENTE
Reunião Anual da Sociedade Portuguesa de Hematologia SPH 2006
Hotel Montebelo - Viseu, 16-18 de Novembro de 2006
Nos próximos dias 16 a 18 de Novembro, a Sociedade Portuguesa de Hematologia (SPH) irá
realizar a sua reunião anual, no Hotel Montebelo em Viseu. Trata-se de uma reunião científica
que a SPH realiza anualmente desde 1998, e que constitui o fórum apropriado para todos os
profissionais de saúde que trabalham com as doenças hematológicas ou se interessam por esta
área da patologia humana, mesmo que especialistas de outras áreas. Com efeito, a reunião
anual segue um modelo comum ao de outras sociedades científicas nacionais e estrangeiras,
constituído por um programa diversificado, incluindo uma componente de conferências com
objectivo educacional, mesas redondas sobre temas actuais da especialidade e sessões de
apresentação e discussão de trabalhos científicos, sob a forma de comunicações orais ou de
posters.
Desde 1998 que a reunião passou a efectuar-se regularmente na 2ª semana de Novembro e se
tem consolidado no seio dos hematologistas portugueses, mercê da homogeneidade e da
consistência do seu programa, para o que contribuiu também o facto de lhe ter sido atribuída,
desde 2004, acreditação como acção de formação médica continuada (CME) pela Sociedade
europeia de Hematologia (EHA – European Hematology Association).
O programa da edição 2006 cumpre o formato habitual, contendo sessões de índole educacional a cargo de diferentes especialistas que abordam temas “quentes” da Hematologia. Vão
desde progressos no conhecimento da biologia, diagnóstico e terapêutica de doenças da
coagulação sanguínea (D. von Willebrand), doenças crónicas do glóbulo vermelho
(Poliglobulias) ou metabólicas (D. de Gaucher), doenças hematológicas malignas (D. de
Hodgkin e outros Linfomas) a revisões actualizadas sobre temas mais específicos como o
estado da arte na terapêutica genética em hematologia, a problemática da Doença Mínima
Residual em neoplasias hematológicas e a Doença do Enxerto contra o Hospedeiro.
As 2 mesas redondas previstas abordarão este ano os temas Síndromes Mielodisplásicas e
Infecções em Hematologia, contando com a participação de especialistas de todos os centros
nacionais de Hematologia.
Haverá como habitualmente 2 conferências proferidas por personalidades cujo trabalho se
tenha distinguido na literatura internacional. Os temas este ano serão: Modelos experimentais
de diferenciação hematopoiética (Prof. Leonor Parreira – Faculdade de Medicina de Lisboa) e
Tratamento da Leucemia Promielocitica Aguda (Prof. Francesco Lo Coco – Universita Tor
Vergara, Roma).
Teremos ainda 3 sessões para apresentação de comunicações orais, nas quais serão
discutidos de entre as cerca de 100 comunicações científicas apresentadas ao congresso, os
trabalhos seleccionados pela comissão científica apresentação oral, sendo os restantes
apresentados nas sessões de “posters”.
Esperamos com a SPH 2006 contribuir de novo para a interacção entre os hematologistas e
todos os que se interessam, no País, pelas doenças hematológicas, tendo como foco tanto a
actividade puramente clínica e assistencial, como as actividades de investigação clínica ou
fundamental.
Esperamos ainda que possa contribuir para robustecer a Hematologia portuguesa, a qual
carece actualmente de expansão e desenvolvimento, não só dos Centros actualmente
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existentes, como do desenvolvimento de novos Serviços em novas Unidades Hospitalares.
Com efeito, não só a incidência de doenças hematológicas tem sofrido aumento significativo
(em parte relacionado com o aumento da esperança de vida) como a Hematologia, enquanto
especialidade, tem contribuído de forma decisiva e muitas vezes pioneira, não só no desvendar
de mecanismos de doença de base genética ou molecular, como no desenvolvimento de novos
medicamentos, com repercussões muito vastas na patologia humana e que transcendem em
muito a área específica das doenças hematológicas.
Antonio Parreira
Presidente da SPH
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A Sociedade Portuguesa de Hematologia
A SOCIEDADE PORTUGUESA DE HEMATOLOGIA é uma associação sem fins
lucrativos, constituída por médicos e outros profissionais ligados à saúde
empenhados na prática e (ou) investigação no campo da Hematologia.
Tem como objectivo promover e contribuir para o desenvolvimento da hematologia,
nas suas diversas expressões.
A missão da Sociedade Portuguesa de Hematologia
Promover reuniões científicas anuais ao nível da SPH;
Fomentar o intercâmbio cultural e científico entre técnicos e cientistas portugueses e
estrangeiros do mesmo ramo, nomeadamente pela comparticipação activa em
Simpósios, Congressos, reuniões científicas e outras quaisquer realizações ligadas à
Hematologia, levadas a cabo em Portugal ou no estrangeiro;
Divulgar, discutir e publicar trabalhos relevantes no campo da especialidade, estando
prevista a criação de uma revista da especialidade, a qual servirá, simultaneamente,
como meio divulgador da Sociedade;
Desenvolver acções de natureza educacional no domínio da Hematologia, designadamente pela promoção regular de cursos de pós-graduação;
Apoiar todas as actividades de carácter técnico-científica na área, nomeadamente na
avaliação de pessoas a quem possam vir a ser concedidas bolsas de estudo ou de
investigaççãão, a conceder por entidades nacionais ou estrangeiras.
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Os Corpos Sociais da
Sociedade Portuguesa de Hematologia
Direcção
Presidente:
Vice-presidente:
Secretário-geral:
Adjunto do Secretário-geral:
Tesoureiro:
Prof. Doutor António Parreira
Prof. Doutora Letícia Ribeiro
Dr. João Raposo
Dra. Fernanda Trigo
Prof. Doutora Maria Gomes da Silva
Mesa da Assembleia Geral
Presidente:
1º. Secretário:
2º. Secretário:
Dr. Fernando Príncipe
Dr. Manuel Sousa
Dra. Marília Gomes
Conselho Fiscal
Presidente:
Vogal:
Vogal:
Dr. Jorge Coutinho
Dra. Isabel Ribeiro
Dra. Ana Marques Pereira
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Comissão Organizadora
Dra. Albertina Nunes
IPO – Lisboa
Dra. Anabela Neves
Hospital Garcia da Orta – Almada
Prof. Doutora Ana Bela Sarmento
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra - Coimbra
Dra. Cristina Gonçalves
Hospital de Santo António – Porto
Dr. Fernando Lima
Hospital Egas Moniz – Lisboa
Dra. Graça Esteves
Hospital de Sta. Maria – Lisboa
Dra. Ana Innock
Hospital S. Teotónio – Viseu
Comissão Científica
Dr. Carlos Martins
Hospital de Sta. Maria – Lisboa
Dra. Isabel Ribeiro
Hospital Egas Moniz – Lisboa
Dra. Isabel Sousa
Hospitais Universidade de Coimbra – Coimbra
Dra. Joana Veiga
Hospital dos Capuchos – Lisboa
Prof. Doutora Maria Gomes da Silva
IPO – Lisboa
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Prémios SPH
A Sociedade Portuguesa de Hematologia atribui anualmente prémios aos trabalhos
que contribuam substancialmente para a pesquisa hematológica.
O anúncio e a entrega dos prémios decorrerá durante o jantar de encerramento a
realizar no sábado, dia 18 de Novembro de 2006
Os prémios a atribuir serão os seguintes:
- APRESENTAÇÃO ORAL
1.º prémio= 2 500 ? (Amgen)
2.º prémio= 1 500 ? (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
- JOVEM HEMATOLOGISTA
1 000 ? (Fundação Schering Lusitana)
- POSTER CASO CLÍNICO
1.º prémio= 750 ? (Sociedade Portuguesa de Hematologia)
- POSTER TRABALHO LABORATORIAL
- POSTER TRABALHO CLÍNICO
- TRABALHO DE ENFERMAGEM
750 ? (Sanofi - Aventis)
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Patrocinadores
Novartis Farma, S.A
Janssen-Cilag Farmacêutica, Lda.
Roche Farmacêutica e Química, Lda.
Pharmion
Bristol-Myers Squibb
Amgen Biofarmacêutica, Lda.
Schering Lusitana, Lda.
Merck Sharp & Dohme
Grupo Sanofi- Aventis
Genzyme Portugal, Lda.
Gilead Sciences, Lda.
Angelini
Baptista Marques Diagnostica e Reagentes, Lda.
Pfizer
Schering Plough Farma
Esteve Farma
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Simpósios Satélites
Programa
Quinta-feira, 16 de Novembro
15:30
Recepção de boas vindas
15:45
Diagnóstico em Hemato-oncologia – é tecnologia sofisticada
sinónimo de boa prática clínica?
Prof. Doutor Paulo Lúcio
Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa
Em Síndromes Mieloproliferativos (caso clínico 1)
Discussão: Dr. Manuel Cunha
Hospital Distrital de Vila Real, Vila Real
Dr. Carlos Pinho Vaz
Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto
Em Síndromes Mielodisplásicos (caso clínico 2).
Discussão: Dra. Isabel Sousa
Hospitais da Universidade, Coimbra
Hospital Garcia de Orta, Almada
Em Síndromes Linfoproliferativos (caso clínico 3).
Discussão: Prof. Doutor António Parreira
Prof. Doutora Margarida Lima
Hospital Geral de Santo António, Porto
Em Mieloma Múltiplo (caso clínico 4).
Discussão: Dra. Fernanda Trigo
Hospital de S .João, Porto
Dra. Graça Esteves
Hospital de Santa Maria, Lisboa
Moderador dos Simpósios Satélites
Prof. Doutor José Eduardo Guimarães
16:45
Simpósio Pharmion - Síndromes Mielodisplásicas
17:30
Intervalo para café
17:45
Simpósio Roche – Estratégias de manutenção nos Linfomas
18:30
Simpósio Janssen-Cilag – Mieloma Múltiplo
19:15
Encerramento
20:30
Jantar dos Simpósios Satélites da S.P.H
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Programa
Programa
Sexta-feira, 17 de Novembro
09:00 – 11:00
PROGRAMA EDUCACIONAL (Sala 1)
Moderadora:
Dra. Adriana Teixeira
Hospitais da Universidade de Coimbra
09:00 - 09:30
Doença de von Willebrand
Dra. Sara Morais
Hospital Geral de Sto. António, Porto
09:30 - 10:00
Novas Terapêuticas: Terapia Génica em Hematologia
Prof. Doutor Sérgio Simões
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra
10:00 - 10:30
Novas Metodologias Diagnósticas das Poliglobúlias
Centro Hospitalar dos Covões, Coimbra
10:30 - 11:00
Biologia molecular e Doença Residual Mínima
Dr. Marcos Gonzalez
Hospital Universitário de Salamanca, Salamanca
11:00 - 11:30
11:30 - 12:30
Mecanismos moleculares da diferenciação hematopoiética
Prof. Doutora Leonor Parreira
Faculdade de Medicina de Lisboa
12:30 - 13:30
COMUNICAÇÕES ORAIS I (Sala 1)
Moderadora:
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS
Dra. Isabel Ribeiro
Serviço Hematologia do Hospital Egas Moniz, Lisboa
12:30 - 12:40 CO:01
Pesquisa da Mutação JAK2V617F em Síndromes
Mieloproliferativos
Dra. Catarina Lau
12:40 - 12:50 CO:02
Incidência Heterogénea da Mutação JAK2V617F na Policitémia
Vera e na Trombocitémia Essencial
Dr. Luís Vieira
12:50 - 13:00 CO:03
Pesquisa da Mutação JAK2V617F em 75 Doentes com Doenças
Mieloproliferativas no Centro Hospitalar de Coimbra
Dra. Marta Duarte
13:00 - 13:10 CO:04
Pesquisa de Mutações no Gene JAK2 em Síndromes
Mieloproliferativos Crónicos
Dra. Natália Salgueiro
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COMUNICAÇÕES ORAIS I (Sala 2)
Moderadora:
PATOLOGIA DO ERITRÓCITO E TROMBOFILIA
Dra. Lucíana Pinho
Programa
12:30 - 12:45 CO:05
Heterozigotia composta para duas novas mutações no gene
CDAN1 em duas irmãs gémeas com diagnóstico de anemia
Diseritropoiética Congénita Tipo 1
Dra. Ana Espírito Santo
12:45 - 13:00 CO:06
Avaliação do risco trombótico em doentes com trombose da veia
porta e/ou mesentérica
Dra. Carla Filipe
13:00 - 13:15 CO:07
Polimorfismo inserção/delecção de 18 pb no 1208 do gene do
factor tecidular e risco de trombose
Dra. Cristina Oliveira
13:30 - 15:00
Almoço de trabalho
15:00 - 15:30
Moderadora:
Dra. Ana Innock
Hospital S. Teotónio, Viseu
Sobreviventes de Doença Hemato-Oncológica Pediátrica
Dra. Gabriela Caldas
Dra. Ana Teixeira
15:30 - 17:00
Moderadora:
MESA REDONDA (Sala 1)
SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS: DA CLASSIFICAÇÃO FAB
AO PRESENTE
Dra. Isabel Sousa
Hospitais Universitários de Coimbra
Características Biológicas
Terapêutica de Suporte
Dra. Alice Costa
Hospital de S. João, Porto
Novas abordagens terapêuticas
Dra. Alexandra Mota
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Programa
15:30 - 17:00
MESA REDONDA ENFERMAGEM (Sala 2)
Moderadora:
Enfª. Luísa Escoral
Serviço de Hematologia, Hospital Santa Maria, Lisboa
15:30 - 15:45
Sexualidade nos doentes Hemato-Oncológicos
Enfª Ana Carneiro
Hospital S. João, Porto
15:45 - 16:00
Cuidados de enfermagem ao doente Hemato-Oncológicos com
cateter venoso central
Enfº Francisco Damião
Hospital S. António dos Capuchos, Lisboa
16:00 - 16:15
Estudo comparativo entre administração lenta e administração
rápida de Rituximab em associação com a Quimioterapia
Enfª. Joana Costa
HGSA, EPE- Hospital de Dia Polivalente
16:00 - 16:15
Paliação…é possível no Hospital?
Enfª Maria José Valente
17:00 - 17:30
17:30 - 19:00
POSTERS
19:00 - 20:00
ASSEMBLEIA GERAL DA SPH
21:00
JANTAR DO CONGRESSO
Programa
Sábado, 18 de Novembro
09:00 – 11:00
Moderador:
Dr. Mário Mariz
09:00 - 09:30
Linfoma de Hodgkin – estadios precoces
Dr. João Paulo Fernandes
Hospital CUF-Descobertas, Lisboa
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Programa
09:30 - 10:00
Doença de Gaucher
Dr. José Maria Costa Santos
Hospital de Santa Maria, Lisboa
10:00 - 10:30
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro
Dra. Isabelina Ferreira
10:30 - 11:00
Síndromes Linfoproliferativos associados a Doenças Autoimunes
Dra. Isabel Ribeiro
Hospital Egas Moniz, Lisboa
11:00 – 11:30
11:30 – 12:30
Novel insights in the management of Acute Promyelocytic
Leukemia
Prof. Doutor Francesco Lo Coco
Universita Tor Vergara, Roma, Italia
12:30 – 13:30
COMUNICAÇÕES ORAIS II (Sala 1)
Moderadora:
MIELODISPLASIAS E LEUCEMIAS AGUDAS - FISIOPATOLOGIA E
CARACTERIZAÇÃO GENÉTICA
Dra. Maria João Costa
12:30 - 12:40 CO:08
Inibidores da proteína Cinase em Leucemia Aguda - Estudo
preliminar em linhas celulares
Dra. Ana Cristina Gonçalves
12:40 - 12:50 CO:09
Implicação da via extrìnsica da Apoptose no Síndrome
Mielodisplásico (SDM). Diminuição de Expressão de TNF-related-apoptosisinducing ligand (TRIAL) e Aumento da Expressão de Fas, Fas-L e Fas associated
death domain (FADD).
Dra. Patrícia Ribeiro
12:50 - 13:00 CO:10
Seguimento de Leucemias Agudas (LA) de novo após
caracterização citogenética e molecular na apresentação.
Análise Retrospectiva de 9 anos (1997 - 2005)
Dra. Patrícia M. Luís
13:00 - 13:10 CO:11
Estudos de 7 casos de Leucemias Linfoblásticas Agudas
pediátricas com rearranjo TEL/AML1. A importância da
técnica FISH na caractrerização de anomalias associadas.
Dra. Maria João Oliveira
12:30 – 13:30
COMUNICAÇÕES ORAIS II (Sala 2)
Moderador:
LEUCEMIAS AGUDAS - CLÍNICA/TERAPÊUTICA
Dr. Nuno Miranda
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Programa
12:30 - 12:40 CO:12
Leucemia Aguda Promielocítica (LAP):
Características Clínico-Biológicas e outcome de doentes
tratados com protocolos baseados em atra e Antrciclina
Dra. Patrícia Guimarães
12:40 - 12:50 CO:13
Análise retrospectiva de 30 casos de Leucemia Mielóide Aguda
secundária ou com Displasis / Síndrome Mielodisplásico excesso
de blastros tratados com a Daunorubicina e a Citarabina em
associaçãocom a Ciclosporina
Dr. H. Coelho
12:50 - 13:00 CO:14
A Citarabina é dispensável na Leucemia Promielocítica Aguda?
Comparação de 2 estratégias terapêuticas
Dra. Teresa Fernandes
13:00 - 13:10 CO:15
Índice prognóstico para a Leucemia Mielóide Aguda (LMA) em
primeira recaída
Dra. Fátima Costa
13:30 - 15:00
Almoço de trabalho
15:00 - 15:30
SESSÃO CASOS CLÍNICOS (Sala 1)
MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DAS DOENÇAS HEMATOLÓGICAS
Dr. J. Baptista Rodrigues
Hospital de S. Teotónio, Viseu
15:00 - 15:30
Moderadora:
TEMPO DE ENFERMAGEM (Sala 2)
QUE COMPETÊNCIAS O ENFERMEIRO DEVE UTILIZAR NA
ABORDAGEM AO DOENTE HEMATO ONCOLÓGICO ?
Enfª. Rosa Romão
S. Hematologia CHL-H. Capuchos
Resultados do estudo “Influência da adaptação mental a doença e a
qualidade de vida do doente hemato oncológico em internamento”
Enfº. Francisco Damião
Contributos do Enfermeiro na alta
Enfª. Sónia Ramos
S. Hematologia IPOFG
Como lidar com “más notícias”
Enfª. Cândida Pacheco
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15:30 - 17:00
MESA REDONDA
Moderadora:
INFECÇÃO NO DOENTE HEMATOLÓGICO
Dra. Aida Botelho de Sousa
Hospital de Sto. António dos Capuchos, Lisboa
Programa
Infecção bacteriana
Dra. Fernanda Trigo
Infecção fúngica
Infecção viral
Dr. Carlos Martins
Hospital Santa Maria, Lisboa
17:00 - 17:30
17:30 - 18:30
COMUNICAÇÕES ORAIS III (Sala 1)
Moderador:
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS – I
Prof. Doutor Paulo Lúcio
17:30 - 17:45 CO:16
Doença de Hodgkin: análise retrospectiva de 10 anos
Dra. Leonilde Mendonça
17:45 - 18:00 CO:17
Linfoma não Hodgkin primário da mama. Experiência do Serviço
de Onco-hematologia do IPO do Porto
Dra. Teresa Jaraquemada
18:00 - 18:15 CO:18
Linfoma não Hodgkin extra-ganglionar: análise retrospectiva dos
últimos dez anos no IPO do Porto
Dr. Nuno Sousa
17:30 - 18:30
COMUNICAÇÕES ORAIS III (Sala 2)
Moderadores:
DOENÇAS LINFOPROLIFERATIVAS – II
Dr. Jorge Coutinho
17:30 - 17:45 CO:19
Doença Linfoproliferativa Crónica T e NK:
Estudo retrospectivo (1997 - 2006) do Serviço
de Hematologia de Centro Hospitalar de Coimbra
Dra. Joana Azevedo
17:45 - 18:00 CO:20
Tratamento de Linfomas Foliculares com Zevalin:
Primeira experiência de um centro
Dra. Elizabeth Luís
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Programa Educacional
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18:00 - 18:15 CO:21
Linfoma primário do Sistema Nervoso Central - Experiência de
um serviço
Dra. Maria Pedro Silveira
21:00
JANTAR DE ENCERRAMENTO
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Sexta-feira 17 de Novembro
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Moderadora:
Dra. Adriana Teixeira
Hospitais Universidade de Coimbra
09:00 - 09:30
Doença de von Willebränd
Dra. Sara Morais
Sala 1
A Doença de von Willebränd é a doença hemorrágica congénita mais frequente, sendo devida
a uma deficiência qualitativa e/ou quantitativa do Factor de von Willebränd (FvW). É uma
doença muito heterogénea, e frequentemente de difícil diagnóstico devido a variações
fisiológicas do FvW dentro do mesmo indivíduo, assim como a variações dos testes
diagnósticos. Serão abordados os vários testes diagnósticos importantes na diferenciação dos
diferentes sub-tipos da doença e as várias opções terapêuticas disponíveis.
09:30 - 10:00
Terapia Génica: perspectivas de aplicação clínica em Hemato-oncologia
Sérgio Simões
Faculdade de Farmácia da Universidade de Coimbra; Centro de Neurociências e
Biologia Celular de Coimbra.
Os progressos no campo da Biotecnologia Molecular, a par dos avanços verificados na área da
genómica e genética médica, têm permitido não só reconhecer uma etiologia genética num sem
número de patologias bem como o aparecimento de novas estratégias terapêuticas para aquele
tipo de patologias, de que se destaca a Terapia Génica. São várias as vertentes de aplicação
desta nova estratégia terapêutica que tem por base a utilização de ácidos nucleicos como
novas entidades farmacológicas. De entre estas salientam-se: (i) a introdução de genes ou
fragmentos de genes, com vista à substituição de um gene defeituoso ou mesmo à inserção de
um gene inexistente; (ii) a adição de genes ditos “terapêuticos” codificando para proteínas de
interesse terapêutico, visando um reforço ou um ganho de função; e (iii) a adição de cadeias
simples de DNA (oligonucleotídeos “antisense”) ou de cadeias duplas de RNA (siRNA) com o
objectivo de induzir o silenciamento ou a modulação da expressão génica (actuando tanto ao
nível do RNA mensageiro como ao nível do DNA nuclear). A análise dos inúmeros ensaios
clínicos em curso envolvendo a terapia génica permite concluir que as deficiências genéticas
adquiridas como o cancro, constituem actualmente, o principal alvo deste tipo de abordagem
terapêutica.
Importa, contudo, referir que a aplicação bem sucedida das estratégias acima mencionadas
assenta, necessariamente, na concepção de veículos adequados, específicos e seguros para o
transporte do material genético para as células alvo, de modo a que aí se possam verificar
níveis elevados e estáveis de expressão génica.
Nesta conferência serão abordados estes e outros aspectos, bem como as perspectivas de
aplicação clínica da terapia génica na área do cancro e, nomeadamente, em leucemias.
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10:00 - 10:30
Centro Hospitalar dos Covões, Coimbra
10:30 - 11:00
Bilogia Molecular e Doença Residual Mínima
Dr. Marcos González
Na actualidade, as estratégias terapêuticas utilizadas no tratamento das leucemias e linfomas
conseguem elevadas taxas de remissão completa (RC), definida como a ausência das células
tumorais detectadas utilizando técnicas cito-morfológicas (limite de deteção de 5%). No
entanto, muitos doentes irão recair devido à existência de um pequeno número de células
malignas que não são detectadas com a metodologia convencional – a doença residual mínima
(DRM). Assim, os doentes são submetidos indiscriminadamente a tratamentos de
consolidação, incluindo a transplantação de progenitores hematopoiéticos, para eleminar a
DRM. Como resultado, alguns doentes são excessivamente tratados, enquanto que noutros o
tratamento é insuficiente. Portanto, são necessárias técnicas mais sensíveis que permitam
avaliar a massa tumoral residual de forma mais precisa, o que possibilitará a administração de
tratamentos de consolidação adaptados a cada doente. Além disso, o estudo da DRM pode ser
útil na deteção precoce das recaídas e como marcador na monitorização da resposta à
terapêutica administrada. De todos os métodos propostos para o estudo da DRM, os dois mais
utilizados pela sua elevada sensibilidade (deteção de uma célula leucemica entre 104 e 106
células normais) e divulgação científica, são as técnicas de imunofenotipagem mediante
citrometria de fluxo e de PCR. Utilizando técnicas de PCR, a deteção da DRM baseia-se na
amplificação de marcadores genéticos específicos de doença, tais como, os rearranjos dos
genes das imunoglobulinas (Igs) / receptor de célula T ou as translocações cromossómicas
recorrentes. Nesta exposição centraremo-nos nas técnicas moleculares de PCR, comentando
em primeiro lugar, as possíveis estratégias metodológicas moleculares e, posteriormente,
apresentaremos um breve resumo dos resultados disponíveis para os dois marcadores tumorais
principais: rearranjos dos genes das Igs e translocações cromossómicas.
11:30 - 12:30
Making Blood from Embryonic Hematopoiesis. Views from Notch
Leonor Parreira
MDPhD. Instituto de Medicina Molecular, Faculdade de Medicina de Lisboa
Notch receptors (Notch1-4) and their ligands (Jagged1-2, Delta1, Delta3 and Delta4) are
evolutionary conserved transmembrane proteins that regulate cell-fate decisions in many
developmental processes, including hematopoiesis. Non-redundant actions of different Notchligands in hematopoiesis were first reported by us in 2001. Using a novel co-culture system
where human hematopoietic progenitors were grown in the presence of bone marrow-derived
stromal cells genetically modified to express either Jagged1 or Delta1, we showed that Delta1,
but not Jagged1, blocks B-cell differentiation, while promoting development into T/NK cells
(Jaleco et al. J Exp Med 194:901-1001). Subsequently, we observed that these two Notchligands also differ as to their effects in other hematopoietic cell-lineages and stages of
differentiation. Specifically: i) Delta1 and Jagged1 regulate the homeostatic equilibrium of
distinct myeloid compartments by differentially affecting the expansion and differentiation of
early-myeloid progenitors, an outcome that correlates with distinct and dynamic changes in the
expression of genes coding for various Notch-signaling related genes (Neves et al. Stem Cells.
24:1328-37). While these and many other studies reveal the importance of Notch-signaling in
post-natal hematopoiesis, its role in embryonic hematopoiesis remains obscure. Making use of
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embryonic stem cell-derived embryoid bodies (EB), an in vitro model that faithfully reproduces
the earliest stages of embryonic hematopoiesis, we have recently observed that Notchsignaling-related genes are dynamically and differentially transcribed in EBs undergoing
commitment into a hematopoietic program. Variations in gene transcription are accompanied by
distinctive 3D spatial expression patterns of the respective proteins, as well as of various
molecules of the hematopoietic niche, which change at the transition of primitive to definitive
hematopoiesis. Specifically, a transient and abrupt up-regulation of Delta4 occurs at the
transition of primitive to definitive hematopoiesis, followed by up-regulation of Jagged1 and 2 at
day 6, a time-point where “definitive” hematopoiesis is already established. Analysis of EBs
derived from Delta4-mutant embryonic stem cells, reveals a profound decrease in the
generation of hemangioblasts, the endothelial-hematopoietic precursor, together with a
premature loss of stem-cell populations. These observations point to a specific role of Delta4mediated Notch signaling at this very early stage of embryonic hematopoiesis.
Moderadora:
Dra. Ana Innock
Hospital S. Teotónio, Viseu
15:00 - 15:30
Sobreviventes de Doença Hemato-Oncológica Pediátrica
Dra. Gabriela Caldas, Dra. Ana Teixeira
Serviço de Pediatria - Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Lisboa
Os avanços terapêuticos nas últimas décadas permitiram diminuir, de forma significativa, a taxa
de mortalidade na maioria das neoplasias pediátricas e actualmente cerca de 70% das crianças
com cancro vão sobreviver mais de cinco anos após o diagnóstico. Ao longo da próxima
década, nos países desenvolvidos, estima-se que um em cada 600 adultos jovens entre os 20
e os 34 anos seja sobrevivente de uma neoplasia pediátrica.
No entanto, muitos dos efeitos secundários das terapêuticas anti neoplásicas (quimioterapia e
radioterapia) manifestam-se a médio/longo prazo, como são exemplos os problemas a nível
endocrinológico, do crescimento, neurocognitivo, as alterações da função cardíaca, da
fertilidade e o risco aumentado de desenvolver segundas neoplasias. A probabilidade de uma
segunda neoplasia neste grupo é 3 vezes superior à da população em geral, sendo dependente
da neoplasia primária e do tipo de terapêutica utilizada, assim como da presença de alterações
genéticas predisponentes. As segundas neoplasias mais frequentes nesta população são a
neoplasia da mama e da tiróide, a mielodisplasia associada à quimioterapia e a leucemia aguda
secundária.
Todas estas situações podem prejudicar gravemente a qualidade de vida e/ou predispor à
mortalidade precoce, pelo que os sobreviventes de neoplasias pediátricas deverão ser sempre
considerados como um grupo com particular necessidade de atenção.
É essencial manter uma vigilância continuada e prolongada dos sobreviventes, de forma a
minimizar os efeitos secundários tardios, através de uma intervenção precoce e eficaz. Este
acompanhamento deve iniciar-se imediatamente no final da terapêutica, com sistematização da
terapêutica de risco e elaboração de um plano de seguimento a longo prazo. Actualmente, a
nível internacional, verifica-se um crescimento das chamadas “Clínicas de Sobreviventes” em
que uma equipa multidisciplinar avalia estes ex-doentes em todas as vertentes de risco e
promove a educação para a saúde, com aconselhamento sobre a evicção de factores de risco
acrescido, mantendo o seu seguimento individualizado com periodicidade adequada a cada
situação.
No Serviço de Pediatria do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil está
em fase final de organização uma consulta com estas características, vocacionada para o
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seguimento a longo prazo dos sobreviventes de neoplasias pediátricas (mais de 5 anos de
suspensão terapêutica) com o objectivo de, a par da vigilância da remissão continuada da
doença oncológica, vigiar a toxicidade tardia relacionada com a terapêutica efectuada.
Para este trabalho e para transmitir a nossa realidade, procedemos a um estudo retrospectivo
de 10 anos dos doentes admitidos no IPOLFG com doenças hemato oncológicas pediátricas,
que terminaram terapêutica há mais de 5 anos.
No período entre 01/01/89 a 31/12/98 foram admitidos no Serviço de Pediatria do Instituto
Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil 407 crianças entre os 0 e 14 anos com o
diagnóstico de leucemia ou linfoma. Destas, 245 (60%) estão vivas, sem doença e livres de
terapêutica há mais de 5 anos. São avaliadas nestas crianças e jovens adultos as sequelas a
nível endocrinológico e cardíaco, a ocorrência de segundas neoplasias assim como o seu
enquadramento psico social (escolaridade, emprego, fertilidade).
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Sábado 18 de Novembro
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Moderador:
Dr. Mário Mariz
09:00 - 09:30
Linfoma de Hodgkin – estádios precoces
J. Paulo Fernandes, Hematologista Clínico e Oncologista Médico
Hospital CUF Descobertas, Lisboa
Sala 1
Ao falar de estádios precoces do Linfoma de Hodgkin há a salientar que nos referimos a um
conceito que se relaciona com um estadiamento da doença, com um prognóstico dependente
desse estadiamento (mas também de outros factores que permitem definir doenças com
comportamentos e riscos de recaída diferente) e com uma estratégia de tratamento que tem de
ter em conta não só os princípios gerais do tratamento do Linfoma de Hodgkin mas também
particularidades inerentes à localização e extensão da doença. Globalmente a probabilidade de
cura pode ser estimada em cerca de 90%; com resultados deste teor a questão da morbilidade
precoce, e particularmente tardia (na maior parte dos casos decorrente da radioterapia), tem
ganho particular importância.
O estadiamento continua a ser baseado na classificação de Ann Arbour, com adaptações e
modificações introduzidas mais recentemente; as modernas técnicas de diagnóstico por
imagem vieram permitir um estadiamento não invasivo e mais correcto com evidentes ganhos
para o doente e para o planeamento do tratamento; algumas destas técnicas revelam ainda
interesse na predição da resposta e sua duração (PET) mas a sua aplicação na prática diária
não está ainda bem estabelecida.
A definição de outros factores de prognóstico continua a ser objecto de discussão – sexo,
localização ganglionar e nº de áreas ganglionares envolvidas, sintomas associados, VS,
dimensão de massa mediastínica, etc. – e se em alguns ensaios ganham significado estatístico
não há unanimidade sobre a sua utilização. Grupos como a EORTC, GHSG ou NCIC têm usado
critérios ligeiramente diferentes para a definição de grupos de doentes com prognóstico
favorável ou desfavorável.
Se nos anos mais recentes foi progressivamente abandonada a radioterapia como tratamento
isolado, e substituída por um tratamento combinado de quimio e radioterapia (como forma de
melhorar resultados – redução do risco de recaída – mas também como forma de minorar
toxicidades tardias, nomeadamente da radioterapia), a polémica existe agora acerca da
necessidade de manter a radioterapia no regime terapêutico ou de fazer apenas quimioterapia.
Embora o regime standard de tratamento continue a ser a terapêutica combinada
(quimioterapia habitualmente baseada em regime ABVD e similares, mas com duração incerta,
mais radioterapia de campo envolvido, em doses progressivamente menores), ensaios recentes
sugerem que, para a maior parte dos casos, a radioterapia pode ser abandonada sem prejuízo
(por exemplo NCIC-ECOG, JCO, 2005). Mais uma vez trata-se de um assunto em que não há
unanimidade e em que a discussão persiste; a rapidez de obtenção de re s p o s t a ,
particularmente quando documentada com PET, poderá ser usada como critério de selecção
(em estudo, por exemplo, no ensaio EORTC/GELA H10).
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Doença de Gaucher
Dr. José Maria Costa Santos1; Dr.ª Ana Maria Fortuna2; Dr.ª Lúcia Lacerda2,
1
Serviço de Hematologia – HSM
2
Comissão Coordenadora do Tratamento das Doenças Lisossomais de
Sobrecarga – Instituto de Genética Médica Dr. Jacinto Magalhães
A Doença de Gaucher é a mais frequente das doenças lisossomais de armazenamento. Uma
deficiente actividade enzimática da ‚ glucosidase ácida leva à incompleta metabolização dos
esfingolípidos provenientes da degradação das membranas celulares (sobretudo eritrócitos e
leucócitos) com acumulação dum glucocerebrosido nos macrofagos do sistema retículoendotelial. O gene da β glucosidase ácida localiza-se no cromossoma 1 sendo de transmissão
autossómica recessiva. Estes macrofagos carregados de glucocerebrosidos, células de
Gaucher, acumulam-se principalmente no fígado, baço e medula óssea, menos frequentemente
gânglios linfáticos, sistema nervoso central, rim e pulmão tendo como resultado hepato,
esplenomegalia, anemia, trombocitopenia e lesões ósseas. É menos frequente o compromisso
neurológico bem como hipertensão pulmonar e insuficiência renal, sendo uma raridade
insuficiência hepática e cirrose.
Descrevem-se três subtipos de doença de Gaucher. Tipo 1 o mais comum (1/50.000) sem
patologia neurológica. Tipo 2 neuronopático agudo com início na 1ª infância, sobrevida inferior
a 2 anos com compromisso do cérebro, tronco cerebral, fígado, baço, medula óssea e pulmão.
Tipo 3 neuronopático subagudo com inicio na infância e puberdade associa características do
tipo 1 com apraxia óculo-motora, atraso do desenvolvimento e demência.
O tipo 1 não neuropático é pan étnico mas com marcada incidência nos judeus Ashkenazi
(1:500) tem início em qualquer idade: Fadiga, dores ósseas, dor abdominal, hemorragia
cutâneo-mucosa, atraso de crescimento, hipermetabolismo, esplenomegalia, hepatomegalia e
alterações ósseas. Neste capítulo integram-se osteopénia, lesões líticas, enfartes ósseos,
osteoesclerose e deformação óssea em Balão de Erlenmayer. Anemia e trombocitopenia são as
mais comuns manifestações hematológicas atribuíveis em parte à infiltração medular por
células de Gaucher mas também à libertação de citoquinas, por activação dos macrofagos, que
terão um papel importante na génese das manifestações clínicas. Aponta-se uma maior
incidência de neoplasias em relação à população em geral nomeadamente doenças
linfoproliferativas.
O diagnóstico na grande maioria dos casos resulta da identificação das células de Gaucher na
medula óssea ao investigar anemia e/ou trombocitopenia. Porque aparecem células parecidas
com células de Gaucher noutras doenças com grande “turnover” celular, carece de
confirmação bioquímica. O diagnóstico bioquímico comporta: quantificação da actividade
enzimática da β glucosidase ácida em leucócitos de sangue periférico e em fibroblastos de
cultura de tecidos (biópsia da pele) Identificação das mutações do gene, quantificação de
marcadores bioquímicos alterados por activação dos macrofagos (ECA, TRAP, Quitotrisidase,
Ferritina, Imunoglobulinas).
Conhecem-se cerca de duas centenas de mutações. No entanto 4 mutações N370S, L444P, 84
gg, IVS2 (+1), são identificadas em cerca de 90%dos doentes. A mutação N370S parece ter um
efeito protector quanto a doença neurológica, e é de longe a mais frequente nos Ashkenazi,
L444P é mais habitual entre não judeus e frequentemente associada a doença neurológica.
Permanece obscura a relação genotipo/fenotipo pois doentes com genotipos iguais têm
manifestações clínicas de gravidade muito diferente.
Em 1993 foi comercializado um preparado de β glucosidase purificada a partir de placenta
humana (ceredase) e desde 1997 por recombinação genética (Imiglucerase). Vi e r a m
revolucionar a terapêutica até aí limitada à esplenectomia e correcção de lesões ósseas por via
ortopédica, eventualmente próteses. A experiência demonstrou que o esquema mais eficaz
consiste na administração quinzenal, via EV de 60 u/kg do enzima. Verifica-se um aumento em
média de 2,5 gr/lt de hemoglobina aos 9 meses com normalização dos níveis aos dois anos;
aumento de 50% dos níveis de plaquetas aos nove meses com aumento progressivo nos anos
subsequentes. Fígado e baço: redução do volume em 20-30% aos 2 anos, 30-40% aos 5 anos.
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Recuperação do atraso de crescimento, redução das dores ósseas em 50% dos doentes,
resolução das crises ósseas em 94% dos doentes, aumento da massa óssea 6% aos 40 meses.
A melhoria das lesões ósseas é mais evidente em crianças e adultos jovens. Esta terapêutica
enzimática de substituição, não ultrapassando a barreira hemato-encefálica, não tem efeito na
doença neurológica. Bem tolerada, com raros efeitos secundários, tem como inconveniente
principal o preço muito elevado.
Em 2003 foi introduzida Miglustat que actua reduzindo a síntese da glucosil ceramida substrato
de acção da β glucosidase. A actividade residual desta será suficiente para processar a glucosil
ceramida existente. Vantagens: via oral, ultrapassa a barreira hemato-encefálica dando
esperança de tratamento na doença neurológica, preço menos elevado; Inconvenientes: actua
inexpecificamente sobre as glucosidases ocasionando diarreia e perda de peso.
Outras medidas terapêuticas passam por medicamentos que potenciam a actividade do
enzima, ainda em fase experimental, no transplante de medula óssea e na terapêutica genica.
10:00 - 10:30
Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro
Isabelina de Sousa Ferreira
Unidade de Transplante de Progenitores Hematopoiéticos
IPOFG Lisboa
O transplante alogeneico de medula óssea (TMO) é actualmente uma terapêutica utilizada no
tratamento de doenças malignas e não malignas, nomeadamente aplasia medular, sindromas
mielodisplásicos, leucemias agudas e crónicas, mieloma, linfomas, tumores sólidos e
imunodeficiências graves.
O transplante de medula óssea entre dois indivíduos geneticamente não idênticos está
associado a complicações graves sendo a mais frequente a Doença de Enxerto Contra
Hospedeiro (GVHD – “graft versus host disease”), afectando cerca de 40% a 60% dos doentes.
Actualmente, o recurso cada vez mais frequente a dadores não relacionados e a dadores
familiares não idênticos, condiciona um aumento da frequência de GVHD grave, atendendo ao
facto de aumentar a disparidade HLA.
A doença de enxerto contra hospedeiro e a terapêutica imunossupressora utilizada na sua
profilaxia e tratamento, condicionam um aumento do risco de infecções bacterianas, fúngicas
e virais, responsáveis por um acréscimo da morbilidade associada ao alo-TMO. A taxa de
mortalidade neste contexto, varia entre 20% nos doentes que respondem à imunossupressão
até cerca de 80% nos doentes refractários terapêutica.
A doença de enxerto contra hospedeiro é arbitrariamente dividida nas formas aguda
e crónica, de acordo com o início da sua ocorrência 100 dias antes ou após a data do
transplante. A forma aguda tem uma incidência entre 20% a 50% e depende de factores
relacionados com o tipo de enxerto e da toxicidade do condicionamento. A doença de enxerto
contra hospedeiro crónica afecta cerca de 30% a 50% dos doentes e parece estar relacionada
com a existência de aloreactividade contra disparidades HLA-minor, entre o dador e receptor.
Estudos experimentais e clínicos mostraram que é necessária a presença de células T
imunocompetentes no enxerto para que ocorra doença de enxerto contra hospedeiro. A
depleção de células T previne a ocorrência de GVHD, eliminando a necessidade de outra
imunossupressão mas aumenta a taxa de rejeição e de recaída, resultando numa sobrevida livre
de doença equivalente à dos doentes que recebem a profilaxia convencional.
Um caso particular de GVHD é a aloreactividade das células T contra o tumor, criando uma
potente resposta antitumoral, designada por GVT (graft versus tumor). Este efeito poderá no
futuro ser utilizado de uma forma mais abrangente nomeadamente no tratamento de doenças
autoimunes.
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Doenças linfoproliferativas em doenças autoimunes
Dra. Isabel Ribeiro
Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
A ocorrência de doenças linfoproliferativas (DLP) em doentes com patologia autoimune é
conhecida desde há longo tempo embora a maioria das descrições iniciais se limitasse à
descrição de ocasionais casos clínicos ou a estudos incluindo um reduzido número de doentes.
Em anos mais recentes este tema tem sido objecto de um crescente interesse estando
actualmente bem documentada a associação entre Linfoma não Hodgkin de linhagem B ou T,
bem como Linfoma de Hodgkin e determinadas doenças autoimunes (DAI).
Por outro lado é também conhecido o frequente aparecimento de manifestações autoimunes,
mais frequentemente hematológicas mas também envolvendo outros órgãos, no decurso de
doenças linfoproliferativas, podendo surgir em qualquer fase do processo neoplásico ou
mesmo preceder o seu diagnóstico.
Os factores genéticos estão indiscutivelmente ligados ao aparecimento de doenças autoimunes
sendo igualmente documentada a maior incidência de algumas neoplasias linfoides em
determinadas famílias.
Finalmente a interferência de factores externos, nomeadamente infecciosos mas também
provavelmente medicamentosos, ambientais e ocupacionais, desempenha um papel
fundamental no desenvolvimento de algumas doenças linfoproliferativas e autoimunes.
Assim o estudo de doenças linfoproliferativas em doenças autoimunes constitui um modelo
ideal para compreender a carcinogénese e permitirá no futuro responder às questões que ainda
se colocam:
a)
b)
c)
d)
Será a etiologia (i.e persistência de antigénio?) comum na DLP e na DAI ?
Qual o papel das infecções no desenvolvimento de DLP em doentes com alterações
imunitárias?
O tratamento da DAI pode estar relacionado com o aparecimento de patologia
linfoide?
De que forma poderemos futuramente intervir no tratamento destas doenças?
Tentaremos analisar algumas destas questões à luz dos conhecimentos actuais sobre
autoimunidade e proliferação linfoide.
11:30 - 12:30
New insights in the management of Acute Promyelocytic Leukemia
Francesco Lo-Coco
Department of Biopathology, University Tor Vergata, Rome
As reported in several large multicenter trials, front-line use of combined ATRA and anthracycline
chemotherapy results in long-term remission and potential cure in >70% of newly diagnosed
APL patients. The Italian multicenter Group GIMEMA reported in 1997 high rates of molecular
remission in newly diagnosed and genetically confirmed APL using a simultaneous Atra plus
IDArubicin (AIDA) combination for induction treatment, followed by 3 courses of intensive
chemotherapy as consolidation. This protocol, with slight modifications, was subsequently
adopted by other groups including the Spanish PETHEMA cooperative group who reported
similar antileukemic efficacy by omitting Ara-C and other non-intercalating agents from the
original AIDA, with the advantage of sparing toxicity and increasing compliance to treatment.
Based on a meta-analysis of the two studies, a stratification score was developed which
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distinguished patients into high, intermediate and low relapse risk categories according to initial
WBC and platelet counts. According to this system, patients with WBC >10,000 had
significantly higher relapse risk. Two independent risk-adapted studies were therefore designed
by the PETHEMA and GIMEMA in which treatment intensification was planned according to the
relapse risk. The results of both studies showed improved outcomes by adding ATRA for
consolidation to the original AIDA scheme. In particular, the GIMEMA reported significantly
improved antileukemic efficacy and reduction of the relapse rate in the high risk group by
administering ATRA in addition to Ara-C. In line with these findings, most studies include
nowadays risk-adapted approaches in which treatment intensification is based on initial WBC
counts. Despite the dramatic progress achieved in front-line therapy of APL with the
ATRA/chemotherapy combination, relapses still occur in approximately 20% of patients.
M o re o v e r, these regimens are associated with significant toxicity due to severe
myelosuppression frequently resulting in life-threatening infections, and with serious, though
infrequent late complications such as cardiomyopathy and the occurrence of secondary
myelodysplastic syndromes and/or acute myeloid leukemias. Several means are available to
decrease toxicity in the treatment of newly diagnosed APL, including the availability of less toxic
and highly effective agents such as arsenic trioxide (ATO) and the possibility of stringent MRD
monitoring offered by RT-PCR. Following the demonstration of its striking activity in relapsed
patients, arsenic trioxide (ATO) has been licensed in the USA and Europe for the treatment of
relapsed and refractory APL. According to original clinical trials reported in China, ATO was able
to induce hematologic CR in >85% patients who relapsed after front-line ATRA. These results
were subsequently reproduced in the USA first in a pilot, then in an expanded multicenter trial
for patients relapsed after ATRA. In the pilot study, hematologic CR was achieved in 91.6% of
patients after a median of 33 days of treatment using 10 mg/d as an intravenous infusion . A CR
rate of 86% was reported subsequently in the US multiceter study. Significantly, unlike ATRA,
ATO as a single agent was able to induce durable molecular remission after two cycles in the
majority of patients treated for disease recurrence. Confirmation of the high efficacy of ATO for
relapsed APL was provided successively by several trials conducted worldwide which reported
CR rates >70% and 1-3 years survival rates in the range of 50-70%. In addition to trials in which
ATO was used a single agent, some studies investigated its efficacy and toxicity profile in
combination with other agents including ATRA. Synergism with ATRA and incre a s e d
antileukemic efficacy in APL was demonstrated in a Chinese randomised study comparing
ATO+ATRA vs. either ATO or ATRA used as single agents. No significant additional toxicity was
reported in this or in other studies which analysed the effect of ATRA and ATO combination.
Following the experience in relapsed patients and based on the favourable toxicity profile,
several investigators have more recently explored the effect of ATO in newly diagnosed APL
patients and reported preliminary findings in front-line therapy. Results of studies from
Shanghai, Houston, India and Iran conducted with ATO as single agent or combined to ATRA for
newly diagnosed patients reported CR rates of 86-95%, molecular remission rates after two
cycles of 76-100% and survival rates of 86-88%, with significantly better responses being
obtained in patients with low and intermediate-risk disease as compared to high-risk patients.
Although these data need to be strengthened by studies in larger series and with more
prolonged observation, they strongly suggest that at least non-high risk APL patients may be
cured without chemotherapy. However, this possibility has never been tested in a randomised
trial which compares this approach with the current standard ATRA plus chemotherapy frontline therapy. This relevant issue will be addressed in the next trial of the Italian Gimema group.
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Síndromes Mielodisplásicos:
da classificação FAB ao presente
Moderadora
Doutora Isabel Sousa
Mesa Redonda
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Mesa Redonda
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Mesa Redonda
Mesa Redonda
Moderador:
Dra. Isabel Sousa
SMD - Da classificação FAB aos nossos dias
Características biológicas
Ana Marques Pereira
Desde meados dos anos 70, quando patologistas de vários países se reuniram para estabeler
uma classificação de um grupo de doenças até aí díficíl de distinguir entre si, até hoje, assistimos a uma grande, mas lenta evolução. Conhecida por classificação FAB iria manter-se até aos
finais de 1990, em que seria substituída pela classificação WHO, que integra características
morfológicas e citogenéticas, que permitiram uma maior discriminação dos vários tipos de
doença.
Esta patologia foi descrita pela primeira vez, em 1953, como «preleucemia» por Block et al..
Retirado posteriormente esse “título”, foi reintroduzida essa noção ao estabelecerem-se
critérios de prognóstico, de que o IPSS é o exemplo. Utilizado para decidir atitudes terapêuticas, permite igualmente predizer a possibilidade de transformação leucémica dos diferentes
subtipos.
Uma grande evolução deu-se ao nível dos estudos sobre a patogénese com lesões sequenciais da célula pluripotencial que levam ao aparecimento de um clone que apresenta alterações
morfológicas displásicas, uma disfunção celular e uma proliferação descontrolada. Os mecanismos envolvidos nestas alterações são alterações somáticas do DNA, alterações da vigilância
imunológica e desregulação do sinal de transdução.
No últimos anos a compreensão dos mecanismos da doença neoplásica, com relevância para
os estudos sobre epigenética, com a descoberta de que as células malignas, utilizam o processo da metilação do ADN para silenciarem os genes supressores dos tumores (TSG), foi confirmada nos SMD. A hipermetilação do gene p15 foi descrita como estando associada à progressão da doença mas também à evolução para a leucemia aguda. Desregulação no ciclo
celular, dos genes que codificam as citoquinas imunomodeladoras e alterações na apoptose e
na angiogénese, são também factores importantes na patogénese desta doença. A compreeensão destes mecanismos torna possível novas atitudes terapêuticas.
Síndromes Mielodisplásicos
Terapêutica de Suporte
Dra. Alice Costa
O tratamento dos Síndromes Mielodisplásicos é orientado pelo subtipo da doença, idade do
doente, factores de prognóstico e comorbilidades existentes.
A terapêutica de suporte, tendo como objectivos reduzir a morbilidade e melhorar a qualidade
de vida, é utilizada na grande maioria dos doentes, isolada, ou em simultâneo com outras atitudes terapêuticas.
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Mesa Redonda
Novas abordagens terapêuticas
Dra. Alexandra Mota
Os Síndromes Mielodisplásicos (SMD) constituem um grupo heterogéneo de doenças clonais
da célula stem, caracterizado por hematopoiese ineficaz. Os desenvolvimentos terapêuticos
para os SMD têm sido lentos comparativamente a outras doenças hematológicas malignas; e
só recentemente a identificação de marcadores biológicos e moleculares específicos permitiu
uma nova e mais eficaz abordagem terapêutica. Os novos agentes como tipifarnib, 5-azacitidina, decitabina e lenalidomida são disso um exemplo.
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Enfermagem
Moderadora
Enfermeira Luísa Escoral
Mesa Redonda
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Mesa Redonda
Mesa Redonda
Enfermagem
Moderador:
Enfermeira Luísa Escoral
Sexualidade nos doentes Hemato-Oncologicos
Ana Carneiro; M. Pinto Sousa; R. Ramos
Introdução: Ao longo da nossa prática clínica, deparamo-nos com uma lacuna que os profissionais muitas vezes se esquecem de abordar, ou que simplesmente evitam: a sexualidade do
doente hemato-oncológico e de que maneira é que esta é afectada pelo surgimento da doença
e seu tratamento.
Objectivos: Avaliar a prevalência e distribuição de frequência de alterações da sexualidade dos
doentes Hemato-Oncológicos do Serviço de Hematologia Clínica do Hospital de São João.
Material e métodos: Aplicação de um questionário anónimo, constituído por 10 perguntas para
caracterização da amostra e 18 perguntas de resposta múltipla referentes a sexualidade e afectividade, de acordo com a escala Likert, a doentes com mais de 18 anos e menos de 65 anos
em regime de ambulatório ou internamento (excluído 1º internamento).
Resultados: Dos 48 doentes inquiridos (23 M, 25 H), 34 (71%) referem pelo menos um tipo de
alteração a nível sexual com igual distribuição por sexos. Da amostra total, 28 (58%) doentes
referem ter alteração do desejo sexual; 13 (27%) apresentam alteração a nível do orgasmo; 6
(13%) referem ausência de orgasmo no acto sexual; 11 (23%) referem que o estímulo é insuficiente para manter o desejo sexual; 5 (10,4%) doentes referem dor durante o acto sexual. 14
(41%) não conseguem especificar em que fase da doença surgiu esta alteração.
A prevalência das alterações é independente do diagnóstico, habilitações literárias, nº de internamentos prévios e idade.
Dos 34 doentes com alteração sexual, 25 (74%) referem pelo menos uma alteração psicológica,
sendo que 12 (35%) referem obsessão pela doença, 12 (35%) referem diminuição da auto-estima, 6 (18%) referem depressão reactiva e 2 (6%) referem sentir medo de contagiar os outros.
Dos 48 doentes inquiridos, 35 (73%) desconhecem se o tratamento lhe causou infertilidade e
24 (50%) consideram preocupante esta possibilidade; 28 (58%) doentes desconheciam a possibilidade de infertilidade pós-tratamento.
Apenas 6 (12,5%) doentes procuram uma forma alternativa de ter filhos.
Conclusão: Verifica-se uma elevada prevalência de alterações a nível sexual nos doentes do
foro hemato-oncológico, sendo as mais frequentes a nível do desejo e orgasmo.
A presença de alterações sexuais está directamente relacionada com a presença de alterações
psicológicas.
Cuidados de Enfermagem ao doente hemato-oncologico com cateter venoso central
Cândida Damião; Francisco Damião; Nuno Guerra; Paula Jorge; Rosa Romão
Serviço de Hematologia - CHL - ZC - Hospital dos Capuchos
Objectivos: Uniformizar cuidados de enfermagem na colocação, manutenção e remoção de
cateteres venosos centrais;
Diminuir os riscos de complicações no doente hemato-oncológico com cateteres venosos
centrais;
Divulgar a experiência do Serviço de Hematologia nesta área.
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Palavras Chave: Cateter venoso central; prevenção de complicações, infecção associada a
CVC, uniformização dos cuidados
Resumo: Os avanços tecnológicos na área da Medicina, e a sua generalização, permitiram o
uso corrente de dispositivos intravasculares centrais em doentes hemato-oncológicos. Tal facto
justifica-se pela especificidade do doente hemato-oncológico, sujeito a terapêutica agressiva
como o uso de citostáticos, larga variedade de antibioterapia ou necessidade regular de
suporte transufional. Reportando ao serviço de Hematologia do Hospital Santo António dos
Capuchos (HSAC), verifica-se um rácio de 50% de doentes que utilizam dispositivo intravascular central em internamento. São os mais utilizados os cateteres venosos centrais (CVC) percutâneos, pela sua mais fácil acessibilidade na colocação e custos, apesar de ser um tipo de
cateter mais sujeito a infecção.
Pela sua patologia de base e outros factores intrínsecos, o doente hemato-oncológico apresenta um risco aumentado de bacteriémia. Para além dos factores intrínsecos, há que contar com
factores extrínsecos ao doente como a manipulação do CVC. No serviço de Hematologia
procurou-se criar uma uniformização dos cuidados, como forma de reduzir a incidência dos
factores extrínsecos na bacteriémia. Assim, com base nas recomendações da Comissão de
Controlo de Infecção Hospitalar (CCIH), definiram-se normas e procedimentos a aplicar na colocação, manutenção e remoção de CVC. Fez-se uma aposta na formação dos profissionais de
saúde, nomeadamente os enfermeiros, formação essencial para que se verifique uma uniformização dos cuidados prestados bem como o assegurar da continuidade dos cuidados.
Dados epidemiológicos, divulgados pela CCIH, suportam o sucesso da actividade levada a
cabo. Assim enquanto que a taxa de infecção da corrente sanguínea por mil dias de internamento se situa nos 15,1%, verifica-se que a taxa de infecção associada a CVC apresenta um
valor substancialmente baixo de 1,5%, (em 2004). Comparando a taxa de infecção associada
a CVC do ano de 2001 com 2004, verifica-se uma redução do valor de 7% para 1,5%.
Assim, no serviço de Hematologia do HSAC, através da procura de uniformização da prestação
de cuidados ao indivíduo com CVC, desde a sua colocação, manutenção e remoção, conseguiu-se diminuir os principais riscos de complicações inerentes ao CVC, nomeadamente a
mais frequente, a infecção associada a CVC, e consequente diminuição de riscos para o
doente.
Estudo comparativo entre administração lenta e administração rápida de Rituximab em
associação com a quimioterapia
Alves, Isabel; Borges, Cecília; Costa, Joana; Teixeira, Luísa
(HGSA,EPE- Hospital de Dia Polivalente);
Objectivo: Este estudo pretende comparar duas formas de administração de Rituximab, a
forma clássica e a forma rápida, associada à quimioterapia conforme recomendado por Medical
Oncologie, BC câncer Agency and the University of British Columbia, Vancouver,BC.
Metodologia: Monitorizamos um total de 94 administrações de Rituximab em associação com
quimioterapia entre Março de 2004 e Julho de 2006. A média de administrações efectuadas é
de 5 por doente.
Todos os doentes realizaram pré-medicação protocolada.
Resultados: De todas as administrações realizadas apenas se registaram 6 sessões com
reacções adversas, das quais 4 ocorreram em perfusões clássicas e 2 em perfusões rápidas.
Apenas 3 sessões tiveram que ser interrompidas. No entanto, nenhum doente teve reacções
que determinassem a suspensão do tratamento com Rituximab.
Conclusão: Observa-se uma monotonia nos resultados observados nos dois tipos de administrações. Observa-se ainda total ausência de complicações “graves” que tenham posto em risco
a vida do doente ou que tenham declarado a necessidade de cessar o tratamento em questão.
Perante estes resultados recomendamos a adopção da administração descrita como rápida.
Paliação…é possível no Hospital?
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Maria José Cavaco Valente, Zilda Maria Santos Pires, Rosa Romão
Nos últimos anos os cuidados paliativos têm aparecido com grande protagonismo não só nos
espaços e actividades dos diferentes profissionais de saúde mas também na própria
sociedade. Será que os cuidados paliativos são uma aquisição recente das ciências médicas?
Não, enquanto cuidados dirigidos ao alívio de sintomas, visando o conforto e a qualidade de
vida, eles confundem-se nas suas origens com a própria medicina enquanto expressão de
solidariedade humana face ao sofrimento. Este ressurgimento é devido, por um lado, ao
aumento da prevalência e da sobrevida das doenças crónicas que leva a existência de um
maior número de pessoas a necessitar de cuidados paliativos e por outro à constatação que,
independentemente do desenvolvimento das ciências biomédicas, a cura não é possível para
todas as patologias e à tomada de consciência que, como seres biológicos, temos de aceitar
a nossa finitude e a morte como um processo natural.
A maioria dos autores defende que os cuidados paliativos devem ser prestados em unidades
específicas. Reconhecemos a importância destas unidades pela qualidade do trabalho desenvolvido, porque actuam, prestam cuidados e apoio ao utente e à família de acordo com os
objectivos e filosofia dos cuidados paliativos. Também investem na formação e investigação,
aspectos que consideramos muito importantes. No entanto a nossa realidade é bem diferente.
Sabemos que em Portugal estas unidades são ainda um recurso escasso e, apesar da existência do Programa Nacional de Cuidados Paliativos, a médio prazo a maioria das pessoas com
doenças incuráveis e em estado terminal irá morrer nos hospitais, ditos de agudos. Portanto os
hospitais também têm um papel importante na assistência à pessoa em fase terminal, numa
assistência de qualidade que dê resposta às necessidades globais destes utentes.
Partindo da nossa experiência no Serviço de Hematologia, onde mais de 90% dos utentes têm
patologia do foro oncológico e muitos passam por estados terminais mais ou menos prolongados, fizemos uma reflexão sobre que cuidados lhes prestamos nesta fase, com que qualidade
e se serão cuidados paliativos.
Nesta reflexão identificámos algumas limitações e obstáculos à prática da paliação em
unidades hospitalares e questionámos algumas situações que nos provocam angústia e dúvidas no trabalho com pessoas em fase terminal. No entanto considerámos que, apesar destas
limitações, existem áreas em que podemos investir para melhorar a qualidade de vida destes
utentes, como a humanização e uma perspectiva holística da pessoa e do cuidar, a comunicação com o utente e a família e um maior envolvimento destes nos cuidados. O investimento
na formação de todos os profissionais de saúde nesta área e um maior empenho das instituições na adequação dos recursos e organização dos serviços às necessidades dos utentes são
também necessários.
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Infecção no Doente Hematológico
Moderadora
Doutora Aida Botelho de Sousa
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Moderadora:
Hospital de Sto. António dos Capuchos
Infecção bacteriana no Doente Hematológico
Dra. Fernanda Trigo
Serviço de Hematologia Clínica
A infecção é uma das complicações mais frequente durante o tratamento do doente hematooncológico. É sabido que existem vários factores concorrentes para o aparecimento de
infecção. No entanto a neutropenia (devida a terapêutica citotóxica e ou por envolvimento
medular) continua a ser o factor de risco mais importante. Já em 1966 Bodey demonstrou que
quando o nº de neutrófilos é menor que 500-1000/mm3 a incidência de infecções severas, o nº
de dias de antibióticos e o nº de dias de febre aumentam. Outros factores de risco como a
hipogamaglobulinemia, a mucosite, a disfunção das células T, a hospitalização prolongada, o
uso cada vez mais frequente de Cateteres Venosos Centrais (CVC) também têm um papel
importante no estabelecimento de processos infecciosos.
As infecções bacterianas continuam a ter grande importância não só pela morbilidade mas
também pela mortalidade associada nomeadamente nos doentes profundamente neutropénicos com bacteriemia e sepsis associadas.
O perfil das infecções bacterianas mudou nas últimas décadas. Nos anos 60, 70 e 80 a grande
maioria das infecções bacterianas eram devidas a bacilos aeróbicos Gram-. Das infecções
documentadas microbiologicamente, 60-80% eram bacilos aeróbicos Gram- sendo a
Pseudomonas aeruginosa a mais frequente. Dos organismos Gram+ o mais importante era o
staphylococcus aureus. Após a decada de 80 as bactérias Gram+ tornaram-se os principais
responsáveis, sendo o staphylococcus aureus e o staphylococci coagulase - os mais
frequentes. A mudança deste perfil de infecção é multifactorial podendo estar implicada a
profilaxia antibiótica, a mucosite grave devido a terapêuticas citotóxicas mais agressivas,
neutropenia muito prolongada, o uso de CVC, os antagonistas dos receptores H2, etc.
Faz-se uma revisão bibliográfica das infecções bacterianas nos doentes hemato-oncológicos e
apresentam-se os resultados de um estudo retrospectivo (referente aos últimos 18 meses) das
infecções bacterianas nos doentes do Serviço de Hematoloia Clínica do H.S.J.
Infecções fúngicas no Doente Hematológico
As infecções fúngicas invasivas permanecem as complicações infecciosas de maior mortalidade no neutropénico profundo. Revêm-se os métodos de rastreio e diagnóstico, assim como
a classificação EORTC/MSG recentemente modificada. Discutem-se as estratégias terapêuticas – profilácticas, de prempção, empíricas ou dirigidas - e as indicações das novas drogas
antifúngicas.
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Infecção Viral no Doente Hematológico
Dr. Carlos Martins
Hospital Santa Maria, Lisboa
As infecções virais são uma das causas frequentes de morbilidade e mortalidade nos doentes
imunocomprometidos. Os vírus respiratórios adquiridos na comunidade (VRC) são bem conhecidos pela sua capacidade de causar surtos epidémicos durante o inverno e no período inicial da primavera. Os VRCs tais como o vírus da influenza, o vírus parainfluenza e o vírus sincicial respiratório (VSR) são a causa frequente do síndrome gripal, uma situação auto-limitada. No
entanto, os VRCs podem ser fatais nos doentes com neoplasias hematológicas e particularmente nos receptores de transplante alogénico com progenitores hematopoiéticos. Nos
doentes hematológicos com imunossupressão grave, os vírus mais frequentemente isolados
são do grupo herpes, especialmente o citomegalovirus (CMV), o vírus do herpes simplex (VHS)
e o vírus varicela zoster (VVZ). A frequência destas infecções é provavelmente devido à capacidade de se manterem latentes até à sua reactivação quando o doente está imunocomprometido. As infecções virais endógenas, tipificadas pelo grupo herpes: CMV, VHS, vírus Epstein-Barr
(EBV), VVZ e vírus do herpes-6 humano (VHH-6) geralmente ocorrem durante o período de
maior imunossupressão. Assim, o período das infecções causadas pelos vírus do grupo herpes
são frequentemente predictivas, isto é, surgem na fase precoce após transplante alogénico e
particularmente nos receptores de enxerto com deplecção de células T e durante o período de
terapêutica da reacção do enxerto contra o hospedeiro com corticóides. A infecção com os
vírus adquiridos na comunidade ou “episódicos”, tais como o VSR ou vírus parainfluenza, é
determinado essencialmente pela exposição mais do que o nível de imunossupressão.
Contudo, o nível de imunossupressão é que determina a gravidade da infecção para a maioria
destes vírus. Os transplantes de dador não-familiar e/ou doses elevadas de corticóides para o
tratamento de reacção do enxerto contra o hospedeiro estão associados com uma incidência
elevada de doença grave, nomeadamente pneumonia, para muitos dos vírus da VRCs e adenovírus.
Actualmente, é importante diagnosticar correctamente estas infecções porque existem tratamentos disponíveis para algumas destas infecções.
Descrevem-se os factores de risco das infecções virais nos doentes imunocomprometidos (por
ex.: défice celular, terapêutica com quimioterapia, transplante alogénico, etc) bem como os
métodos de diagnóstico como o exame directo e indirecto e mais recentemente a aplicação do
PCR na identificação de alguns vírus patogénicos difíceis de isolar mesmo em exames culturais (por ex.: rinovírus humano e coronavírus). Finalmente descrevem-se os tipos de infecção
viral e os agentes patogénicos mais frequentemente envolvidos e ainda a estratégia farmacológica e a terapêutica celular nas infecções virais bem como a profilaxia no contexto do transplante alogénico.
REFERÊNCIAS
Koll BS, Brown AE. The changing epidemiology of infections at cancer hospitals. Clin Infect Dis 1993;17 (suppl 2) ;S322-328
Whimbey E, Englund JA, Couch RB. Community respiratory virus infections in immunocompromised patients with cancer. Am J Med 1997;102:10-18
Ljungman P, Ward KN, Crooks BN, et al. Respiratory virus infection after stem cell transplantation: a prospective study from the Infectious Disease Working
Party of the European Group for Blood and Marrow Transplantation. Bone Marrow Transplant. 2001;28:479-484
Bowden RA. Respiratory virus infections after marrow transplant: The Fred Hutchinson Cancer Research Center experience. Am J Med. 1997;102:27-30
Whimbey E, Champlin RE, Couch RB, et al. Community respiratory virus infections among hospitalised adult bone marrow transplant recipients. Clin Infect
Dis.1996 ;22 :778-782
Englund JA, Whimbey EE. Community-acquired respiratory viruses after hematopoietic stem cell or solid organ transplantation. In : Bowden RA, Ljungman
P, Paya CV, eds. Transplant Infection. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins;2003:375-398
Guidelines for preventing opportunistic infections among hematopoietic stem cell transplant recipients. Biol Blood Marrow Transplant.2000;6:659-727
van Elden LJ, van Loon AM, Van der Beek A, et al. Applicability of a real-time quantitative PCR assay for diagnosis of respiratory syncytial virus infection in
immunocompromised adults. J Clin Microbiol. 2003;41:4378-4381
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Manifestações Cutâneas das Doenças
Hematológicas
Moderador
Doutor J. Baptista Rodrigues
Sessão Casos Clínicos
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Manifestações Cutâneas das Doenças Hematológicas
Moderador:
Dr. J. Baptista Rodrigues
O órgão pele , pelas funções que desempenha na conservação da homeostasia, é de
observação obrigatória em todo o acto médico, na verificação do estado de saúde ou
estados patológicos (o mal e o bem, à face vem.. ). Praticamente todas as perturbações ou
sistemas podem associar-se a manifestações cutâneas , sendo estas numerosas e
frequêntes.
As alterações hematológicas que se escalonam das anemias as leucemias e doenças relacionadas, exprimem-se pela cor, consistência das faneras, manchas eritematosas ou hemorrágicas e erupções diversas tipo papuloso, nodular infiltrado ou bolhoso.
A identificação e interpretação destas lesões oferecem uma importante ajuda e são por vezes
o factor chave no diagnóstico de várias afecções.
Fazemos uma revisão das principais manifestações cutâneas de doenças hematológicas,
complementadas com alguns casos clínicos.
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Comunicações Orais
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PESQUISA DA MUTAÇÃO JAK2V617F EM SÍNDROMES
MIELOPROLIFERATIVOS
Autores: C. Lau, J. Rodrigues, M. Mendes, L. Pinho, A. Pinto Ribeiro
(Hospital Geral de Santo António - Serviço de Hematologia Clínica);
Os síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP) são um grupo heterogéneo de doenças em
que há uma alteração a nível da stem cell multi-potente, levando ao aumento da produção de
uma ou mais linhas hematopoiéticas. Vários estudos recentes encontraram uma associação
entre a presença de uma mutação pontual no gene JAK2 (mutação JAK2V617F) e os síndromes
mieloproliferativos bcr/abl negativos clássicos: policitemia rubra vera (PRV), trombocitemia
essencial (TE) e mielofibrose idiopática (MFI). Esta mutação foi também descrita, embora com
menor frequência, nos síndromes mieloproleferativos atípicos e nos síndromes mielodisplásicos
(SMD).
Efectuamos um estudo retrospectivo de todos os doentes a quem tinha sido pedido a pesquisa
da mutação JAK2V617F durante o período de 6 meses (Janeiro a Junho de 2006). Foram estudados 60 doentes (32 sexo masculino/ 28 sexo feminino). Os motivos do pedido foram:
poliglobulia (25); trombocitose (32), fibrose medular (1), leucocitose (2). Dos 60 doentes estudados, em 44 doentes foi diagnosticado SMP crónico bcr/abl negativo, em 2 SMD e em 1
leucemia mielóide crónica (LMC). Nos restantes 13 casos foi excluído SMP (ver tabela).
Foi verificada a presença da mutação em 81,8% dos SMP bcr/abl negativos, podendo-se
concluir que a pesquisa da mutação nestes casos poderá ajudar no diagnóstico.
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CO:02
INCIDÊNCIA HETEROGÉNEA DA MUTAÇÃO JAK2V617F NA
POLICITÉMIA VERA E NA TROMBOCITÉMIA ESSENCIAL
Autores: L Vieira1, E Silva1, AM Pereira2, AS António3, P Lúcio4, I Ribeiro5, C Afonso5,
J Esteves6, M Gomes da Silva7, P Jordan1
(1Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, Lisboa;
2
Serviço de Hemat);
Vários estudos têm sido publicados desde a descoberta de uma mutação somática activadora
na cinase de tirosina JAK2 (JAK2V617F) em doenças mieloproliferativas crónicas BCR-ABLnegativas. A maioria descreve a presença da JAK2V617F numa fracção significativa dos
doentes com policitémia vera (PV) e em aproximadamente metade dos doentes com trombocitémia essencial (TE) e com mielofibrose idiopática. Investigámos a presença da mutação
JAK2V617F em amostras de sangue periférico (SP) não fraccionadas de doentes com trombocitose ou eritrocitose, diagnosticados com TE (n=67) ou PV (n=11) segundo os critérios do
PVSG ou da OMS, utilizando 2 métodos sensíveis baseados na PCR. Um método fundamenta-se na amplificação específica do alelo mutado (PCR específica de alelo) e o outro na
eliminação da sequência de reconhecimento de uma enzima de restrição (BsaXI) pela mutação.
Em ambos os métodos foram efectuadas experiências para determinar a sensibilidade de
detecção da JAK2V617F, utilizando diluições seriadas de DNA da linha celular HEL, positiva
para JAK2V617F, em DNA da linha HT29, negativa para a mutação. A digestão com BsaXI
detectou a JAK2V617F com um nível de sensibilidade de 1% no DNA de HT29 enquanto que a
PCR específica de alelo detectou a mutação ao nível de 0,25%. A JAK2V617F foi detectada em
37 doentes com TE (55%) e 9 com PV (82%). Curiosamente, dois dos doentes com TE são
irmãos, mas apenas 1 deles é portador da mutação. Os genótipos obtidos independentemente
pelos 2 métodos foram concordantes em 77 doentes (98,7 %). No único caso discordante, a
digestão com BsaXI foi negativa, mas a PCR específica de alelo foi positiva para a JAK2V617F,
o que é coincidente com a maior sensibilidade deste método. A mutação não foi detectada no
SP de indivíduos com poliglobulia (n=9) e de dadores saudáveis (n=17). A detecção da mutação
JAK2V617F na PV deve ser considerada um critério diagnóstico principal. No entanto, na TE,
os resultados sugerem que a alteração genética primária permanece por identificar e que a
JAK2V617F pode constituir um acontecimento secundário que proporciona uma vantagem
selectiva no crescimento celular.
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PESQUISA DA MUTAÇÃO JAK 2 (V617F) EM 75 DOENTES COM
DOENÇAS MIELOPROLIFERATIVAS NO CENTRO HOSPITALAR DE
COIMBRA
Autores: Marta Duarte, Celeste Bento, Cristina Menezes, Isabel Casal, M. Letícia Ribeiro
(Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Coimbra);
Introdução: A patogénese das Doenças Mieloproliferativas (DMP), um grupo heterogéneo de
doenças clonais malignas, tem sido associada à desregulação da actividade de tirosina-cinases. A mutação JAK 2 (V617F), localizada no domínio regulador negativo JH2 da tirosina-cinase
citoplasmática JAK2, foi descrita recentemente e tem sido encontrada na maioria dos doentes
com Policitémia Vera (PV), em cerca de 50% dos doentes com Trombocitémia Essencial (TE),
na Mielofibrose Idiopática (MFI) e também em alguns doentes com Leucemia Mieloblástica
Aguda (LMA) secundária e Síndromas de sobreposição Mielodisplástico (SMD)/
Mieloproliferativo (DMP), como a Anemia Refractária com Sideroblastos em anel com
Trombocitose (ARSA -T)
Objectivos: Este estudo analisa a frequência da mutação JAK 2 (V617F) nos doentes com DMP
diagnosticados e seguidos neste Centro.
Material e Métodos: O diagnóstico de Doença Mieloproliferativa foi efectuado em 75 doentes,
de acordo com os critérios da WHO, tendo em conta as modificações propostas na Sociedade
Americana de Hematologia (ASH) 2005. Foi extraído DNA das amostras de sangue periférico e
o rastreio da mutação JAK2 V617F foi feito por digestão com a enzima de restrição BsaXI após
amplificação por PCR, de acordo com a metodologia publicada.
Resultados: Os 75 doentes foram classificados como: Doença Mieloproliferativa Crónica (72),
LMA secundária (num doente com PV previamente diagnosticada) e ARSA – T (2). Dos doentes
com DMP: 29 tinham PV, 37 TE, 5 MFI e 1 DMP inclassificável (DMP-I). A idade média foi de
61,4 anos (31 – 86 anos); 41% eram homens e 59% mulheres.
Discussão: A mutação JAK2 V617F) foi detectada em 74.6% dos 75 doentes com DMP estudados. Esta mutação foi detectada em 89.7% dos doentes com PV, em 67.6% com TE, num
dos 4 doentes com MFI, no doente com DMP-I, no doente com LMA secundária e em 2 doentes
com SMD/ DMP: ARSA – T. O doente com LMA secundária era homozigótico.
Nos outros doentes o rácio entre o alelo JAK2 (V617F) e o alelo normal (wild type) era heterogéneo. Estes dados são semelhantes aos descritos na literatura. O seguimento clínico e molecu59
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lar destes doentes é crucial para o seu tratamento e permitirá o melhor entendimento da patofisiologia das DMP.
Apoios: A análise da mutação JAK2 V617F foi financiada pela CIMAGO (Centro de Investigação
em Meio Ambiente, Genética e Oncologia)
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PESQUISA DE MUTAÇÕES NO GENE JAK2 EM DOENTES COM
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Autores: Natalia Salgueiro, Isabel Castro , Isa Salgado, Ana Espírito Santo, Ariana Conceição,
Ana Carneiro, Alice Costa , Maria de Fátima Ferreira , Ilidia Moreira , Jorge Pires , Fernando
Príncipe, Rita Duarte, Roswiha Bauerle, Luis Francisco, Ana Macedo, Marilia Gomes, Sergio
Castedo
(GDPN-genetica Médica e Diagnóstico Pré-Natal);
Introdução: Os síndromes mieloproliferativos crónicos (SMP) representam um grupo de
doenças clonais que têm origem em células hematopoiéticas indiferenciadas e que resultam na
proliferação excessiva de eritrócitos, granulócitos ou plaquetas sanguíneas na medula óssea,
sangue periférico e em alguns tecidos humanos.
Nos SMP, particularmente na Policitemia Vera (PV), Trombocitemia Essencial (TE) e Mielofibrose
(MF), ainda não foram detectados, até à data, padrões específicos de anomalias cromossómicas.
Estudos recentes revelaram a presença de uma mutação pontual no exão 12 do gene JAK2
(troca de uma guanina por uma timina), a qual leva à troca do aminoácido valina por uma fenilalanina na posição 617 da proteína (V617F) em doentes com PV, TE e MF. A mutação pontual
V617F foi encontrada em 65-97% de pacientes com PV, 23-57% de casos com TE, 35-57% de
pacientes com MF e em 20% de pacientes com SMP não classificados e associa-se a uma
evolução menos favorável da doença, particularmente quando em homozigotia.
Material e Métodos: Foram analisados 135 doentes, 54 com diagnóstico de SMP não classificado, 34 de PV, 41 de TE e 6 de MF. Procedeu-se à amplificação do DNA pela técnica de PCR
utilizando “primers” específicos para o exão 12 do gene JAK2. A detecção da mutação V617F
foi realizada por RFLP.
Resultados: Nos 54 SMP estudados, 14 apresentavam a mutação V617F em heterozigotia e 9
em homozigotia.. Nas 34 PV estudadas, 19 apresentavam a mutação V617F em heterozigotia e
8 em homozigotia. Nas 41 TE, 8 apresentavam a mutação V617F em heterozigotia e 2 em
homozigotia. Nas 6 MF, 2 apresentavam a referida mutação em heterozigotia.
Discussão: A mutação V617F foi detectada em 42,6% dos SMP não classificados, 79,4% das
PV, 24,4% das TE e 33,3% das MF. Os resultados obtidos neste estudo estão de acordo com
o descrito na literatura, demonstrando que a mutação V617F é uma alteração muito frequente
nos SMP, particularmente nas PV. Este estudo demonstra a importância da detecção desta
mutação para a classificação e diagnóstico deste grupo de doenças, assim como para uma
melhor estratificação dos doentes de acordo com o seu prognóstico.
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HETEROZIGOTIA COMPOSTA PARA DUAS NOVAS MUTAÇÕES NO
GENE CDAN1 EM DUAS IRMÃS GÉMEAS COM DIAGNÓSTICO DE
ANEMIA DISERITROPOIÉTICA CONGÉNITA TIPO I
Autores: Espírito Santo A, Pinto R, Maia I, Mariz M, Barbot J
(Serviço de Hematologia do Hospital de Crianças Maria Pia; Serviço de Pediatria do Centro
Hospitalar d);
As anemias diseritropoieticas congénitas (CDAs) constituem um grupo heterogéneo de doenças
hematológicas em que a anemia, , resulta de um processo de eritropoiese ineficaz com alterações displasicas dos precursores eritroides .
O subtipo I, o segundo mais raro, apresenta um padrão de hereditariedade autossómico recessivo e um conjunto de alterações morfológicas e ultraestruturais a nível dos precursores
eritroides que são patognomónicas. A anemia é macrocitica e, apesar de poder assumir diferentes graus de gravidade, é geralmente moderada enquanto a sobrecarga de ferro é uma constante e constitui com frequência a componente principal da morbilidade da doença.
Apesar de rara, esta patologia está identificada em várias regiões do globo. A população
Bedouina do deserto de Negev em Israel, que tem uma taxa elevada de consanguinidade, é a
única conhecida como de prevalência elevada. Este facto permitiu a um grupo Israelita (Hannah
Tamary e al) levar a cabo estudos de ligação que conduziram no ano de 2002 à localização e
sequenciação do gene em causa (CDAN1) com consequente dedução da estrutura da respectiva proteína, até então desconhecida e cuja função permanece por esclarecer, denominada de
Codanin I.
Os autores referem o caso clínico de duas irmãs gémeas monozigóticas filhas de pais não consangineos enviadas aos 6 anos de idade à consulta de Hematologia para esclarecimento de
anemia ligeira (Hb 10.5/10.4 g/dl) com macrocitose também ligeira ( VGM 90.1/89.2 fl).Ao exame
objectivo não apresentavam alterações dignas de registo e ecograficamente as dimensões do
baço encontravam-se no limite superior da normalidade. Nos quadros hematológico, de grande
similaridade, ressaltava uma anisipoiquilocitose muito marcada no ESP traduzida por um RDW
(20.0/21.5%) muito elevado. Este facto, associado à ausência de reticolucitose assim como à
presença de parâmetros bioquímicos de Ferro indicativos de sobrecarga (Ferritina 385/335
ng/ml), conduziu à suspeita de um processo de eritropoiese ineficaz, confirmado pelo aspirado
de MO que mostrou uma hiperplasia eritroide marcada. A série eritroide revelou alterações morfológicas que conduziram ao diagnóstico de CDA tipo I.
Foram enviadas para Israel amostras de ADN para estudo do gene CDAN1que revelou serem
ambas portadoras de 2 mutações ainda não descritas. Uma no exão 14 (A>C2138) herdada da
mãe e outra no exão 27 (G>A3552) herdada do pai.
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AVALIAÇÃO DO RISCO TROMBÓTICO EM DOENTES COM TROMBOSE DA VEIA PORTA E/OU MESENTÉRICA
Autores: Carla Filipe, Cristina Oliveira, Rosa Maia, Adriana Teixeira
(Serviço de Hematologia/Hemostase dos HUC);
Introdução: A trombose dos vasos do abdomen, como a veia porta (TP) e/ou mesentérica (TM),
manifesta-se frequentemente com um quadro clínico grave (ventre agudo e insuficiência hepática ) que necessita diagnóstico e tratamento adequado. No entanto, o mais importante é a
identificação precoce da tendência trombótica.
Objectivo: O objectivo deste estudo é avaliar a frequência de factores de risco trombótico e
outros dados clínicos, em doentes com TP e/ou TM.
Material e métodos: Foi realizado um estudo retrospectivo em doentes com diagnostico de
TP e/ou TM com avaliação de factores de risco trombótico genéticos (deficiências de ATIII,
Proteina C e S, Factor V Leiden, Factor II G20210A, MTHFRC677T e PAI-1 4G/5G), e adquiridos (Trombocitemia Essencial e Anticoagulante tipo-Lúpus), bem como parâmetros clínicos
(factores desencadeantes e predisponentes, historia pessoal e familiar de trombose)
Resultados: Foram avaliados 17 doentes, cuja média de idade foi 42 anos; 10 doentes tiveram
TP, 5 doentes TM e 2 doentes TP e TM. Dos 17 doentes 5 (29,4%) tinham apresentado outros
episódios trombóticos prévios, como TVP/TEP, trombose da Veia Cava e Renal, e AVC. O Factor
II G20210A estava presente em 4 doentes, seguido da Trombocitemia Essencial e do
Anticoagulante tipo-Lúpus, em 3 doentes; MTHFRC667T em homozigotia em 2 doentes e o
Factor V Leiden apenas 1. PAI-1 4G/4G esteve associado às patologias anteriores em 5
doentes . Não foram encontradas deficiências de ATIII, Proteína C e S.
Conclusões: A trombose da porta foi o episódio trombótico mais frequente, e observa-se
associação com outros episódios trombóticos prévios em cerca de 1/3 dos casos, o que deveria ter levado ao diagnostico de trombofilia. O Factor II G20210A foi a mutação genética mais
frequentemente encontrada; no entanto, as causas congénitas e adquiridas apresentam-se
equivalentes .
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POLIMORFISMO INSERÇÃO/DELECÇÃO DE 18 PB NO 1208 DO
GENE DO FACTOR TECIDULAR E RISCO DE TROMBOSE
Autores: Cristina Oliveira, Carla Simões, Carla Filipe, Rosa Maia, Adriana Teixeira
(Serviço de Hematologia/Hemostase dos HUC);
Introdução: O Factor Tecidular (FT) é o mais importante activador da coagulação sanguínea, e
a delecção de 18pb no 1208 da região 5’ UTR (alelo D), do respectivo gene, em homozigotia,
que está associada a um aumento de 2 a 2,5 de expressão do gene, pode constituir um factor
predisponente a trombose.
Objectivo: Este estudo pretende avaliar se esta delecção predispõe a trombose, analisando
uma população de indivíduos que sofreram um episódio trombótico antes dos 45 anos, em
comparação com uma população controle de indivíduos saudáveis.
Material e métodos: A detecção dos polimorfismos foi feita por PCR SSP. O estudo incide
sobre uma população de 200 indivíduos, que apresenta: Trombose Venosa
Profunda/Tromboembolismo Pulmonar (TVP/TEP) – 129 doentes, Acidente Vascular Cerebral –
51 e outros – 20. A população controle é constituída por 355 indivíduos, sem história pessoal
ou familiar de trombose, com idades entre os 11 e 45 anos.
Resultados: A frequência do genótipo DD é similar na população doente e normal, 30,5% e
31%, respectivamente. A patologia mais frequente é TVP/TEP-64,5%, e nestes doentes a
incidência do genótipo DD é apenas 22%. 170 foram avaliados para a presença ou não de
factores de risco trombótico conhecido, tendo-se verificado que a prevalência desta mutação
é 35% no 1º grupo, e 30% no 2º.
Conclusão: A mutação em estudo, nesta população de doentes, não pode ser considerada
factor predisponente a trombose, o que está de acordo com a literatura. Sendo conhecida a
forte correlação entre cancro e trombose, e constituindo esta uma das causas de morte mais
frequentes nestes doentes, estes dados permitem pensar que esta mutação pode ser utilizada
em doentes com neoplasia com o objectivo de identificar a população em risco de trombose,
uma vez que a célula neoplásica é muita rica em FT e tem grande capacidade de lise. Este
trabalho é a primeira fase de um estudo que visa detectar esta mutação, em doentes com neoplasia do intestino e da mama, com e sem trombose.
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INIBIDORES DA PROTEÍNA CINASE EM LEUCEMIA AGUDA:
ESTUDO PRELIMINAR EM LINHAS CELULARES
Autores: Ana Cristina Gonçalves, Ana Margarida Abrantes, Henriqueta Breda, Filomena Botelho;
Ana Bela Sarmento Ribeiro
(Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra);
PROTEIN KINASE INHIBITORS IN ACUTE LEUKEMIA
- A PRELIMINARY STUDY IN CELL CULTURE Carcinogenesis is associated with the alteration of cell proliferation, as well as cell differentiation and apoptosis pathways. Cancer cells can adapt to toxic environments, altering themselves
and putting their capacity to use biologic mechanisms to promote cellular immortality. All of
these factors make cancer a difficult disease to treat. On the other hand, chemotherapeutic
drugs have a high rate of failure since usually they kill only specific types of cancer cells within
a tumour, and/or the cancer cells mutate and become resistant to the chemotherapy. Hence new
target therapies are being developed to circumvent chemoresistance.
The current era of anticancer drug discovery and development is based upon the concept that,
by identifying small molecules and genes targeting the precise molecular abnormalities that create and drive the malignant phenotype, therapies will emerge that are both more effective and
better tolerated than the traditional cytotoxic agents.
Patients with chemotherapy-resistant acute myeloblastic leukaemia (AML) are rarely cured by
non-allogenic transplant therapy. Multiple new investigational agents have become available for
treatment of these patients and there are few tools to enable rational drug and clinical trial selection. These new drugs react either with cell surface molecules or signal transduction pathway
intermediates. The important role of PKC in processes relevant to neoplastic transformation,
carcinogenesis and tumour cell invasion renders it a potentially suitable target for anticancer
therapy. Furthermore, there is evidence that selective targeting of PKC may improve the therapeutic efficacy of conventional anticarcinogenic agents.
Most of the PKC inhibitors currently in the clinical are relatively non-specific in their actions. The
development of a selective inhibitor of PKC-beta agents, such as enzastaurin, with antitumoral
activity both alone or in combination with other cytotoxic agents, remains a novel and interesting cancer therapeutic approach that will certainly be relevant in the future.
The challenge now is to select patients for particular molecular therapeutics and how to combine these agents. The rapid and accurate evaluation of these novel agents and how to integrate
them with our current treatment modalities is one of the goals of our work.
Our first approach is to evaluate the effect of the PKC-beta inhibitor, enzastaurin, in cancer cell
proliferation and death, namely in acute leukaemia, as single agent and/or in combination with
conventional chemotherapy.
For this purpose we began to evaluate PKC beta-I and beta-II gene expression in the
haematopoietic cell lines, K562 (Chronic Myeloid Leukemia in blast crisis) and HL-60 (Acute
Promyelocytic Leukemia) by real-time reverse transcriptase-polymerase chain reactions analysis using SYBR Green assay (1- PKC beta I: forward primer - 5' GGA GAA ACT TGA ACG CAA
AGA G-3'; reverse primer - 5' AGG CTC AAC GAT GGA GTT TG -3'; 2- PCK beta II: forward
primer -5' GGA GAA ACT TGA ACG CAA AGA G-3'; reverse primer - 5'CGG AGG TCT ACA GAT
CTA CTT AGC TCT -3'; GenBank M13975 for PCKB-II and NM_212535 for PCKB-II), according
with Chalfant et al., 1998.
After, we incubate the K562 and HL-60 cells, in absence and presence of enzastaurin in different concentrations (rangin from 1 to 200 µM), as single agent and/or with combination with cyto69
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static agents, imatinib and All-Transretinoic Acid (ATRA), respectively, (both in lower dose than
IC50), each 24 h during 72 h.
Cell growth and viability were evaluated by cell density and viability tests using Trypan blue
exclusion, each 24 h during 72 hours to establish a dose-response curve and the IC50 for each
drug as single agent and/or in combination. Cell death analysis were performed by morphological studies using optic microscopy and by flow cytometry, using annexin-V, and/or propidium
iodine incorporation.
Our preliminary results suggest that Enzastaurin induces a decrease in K562 and HL-60 cells
viability, as single agent, in a dose, time and cell line dependent manner (IC50 at 48h incubation
is in a ranging concentration 50-100 ÌM), inducing cell dead predominantly by apoptosis. On the
other hand, when we treated the cells with lower dose of enzastaurin in combination with conventional chemotherapeutic agents, namely imatinib and ATRA (also in lower dose than IC50),
respectively, we observe an increase in the cytotoxic effect. These results are in agreement with
those observed with morphological and cytometric analysis.
Our preliminary results show that Enzastaurin shows efficacy as single agent and may increase
the cytotoxic effect induced by imatinib and ATRA witch suggests that this new drug may be
used as a therapeutic approach in AML.
This work is supported by LILLY and CIMAGO
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IMPLICAÇÃO DA VIA EXTRÍNSECA DA APOPTOSE NO SÍNDROME
MIELODISPLÁSICO (SMD). Diminuição de Expressão de TNF-relatedapoptosis-inducing ligand (TRAIL) e Aumento da Expressão de Fas,
Fas-L e Fas associated death domain (FADD)
Autores: Patrícia Ribeiro, Hermínia Pereira, Isabel Costa, Maria Henrique Sousa, António
Conduto, Isabel Poças, Paula Viegas, Maria Manuel Costa†, Cidália Gonçalves, António Silva
Rodrigues, Aida Botelho de Sousa
(Hospital dos Capuchos e Hospital São José);
O Síndrome Mielodisplásico (SMD) é um grupo heterogéneo de doenças caracterizado por
hematopoiese ineficaz, citopenias progressivas, aumento da apoptose e eventual transformação em leucémia aguda. Considerada como uma doença clonal com compromisso primordial das células progenitoras (CD34+), o seu mecanismo fisiopatológico ainda não é completamente conhecido. Embora vários sistemas possam estar envolvidos, tem havido uma maior
evidência na literatura para o envolvimento da via extrínseca da apoptose, nomeadamente
através de TRAIL e dos seus receptores e da dupla Fas/Fas-Ligando.
O presente estudo incluiu 30 casos, seleccionados entre 2001 e 2003; 6 AR, 1 ARSA, 7 AREB
tipo I, 3 AREB tipo II, 2 CRDM, 2 SMD/SMP (classificação OMS) e um painel de controlo com
4 histologias normais, 2 aplasias medular graves e 3 Leucémias agudas mieloblásticas (LAM)
secundárias a SMD. Analisaram-se os diferentes níveis de expressão de TRAIL e seus receptores, de Fas, Fas-L, FADD, caspase-8, caspase-3 e DFFP (DNA fragmentation factor) por
RT-PCR e por imunohistoquimica, correlacionando com a expressão de CD34, HLA-DR15, CD
15, CD 20, CD 68 e CD117. Os doentes foram estratificados segundo o IPSS (International
Prognóstic Scoring System). Observamos um aumento de expressão do sistema
Fas/Fas-L/FADD nas fases precoces do SMD mas que diminui nas fases avançadas estando
ausente na AREB tipo II e na LAM secundária. Esta expressão correlacionou-se inversamente
com a expressão da caspase-8 e DFFP. As amostras CD34+ e HLA-DR15+ estão correlacionadas com o aumento de expressão de FADD, caspase-8 e DFFP. Curiosamente encontramos uma expressão positiva de TRAIL nos casos com histologia normal e LAM.
Concluímos que mecanismos apoptoticos estão implicados no SMD e provavelmente na
ineficácia da hematopoiese, principalmente através do sistema Fas/Fas-L/FADD. O melhor
conhecimento da fisiopatologia destas entidades permitirá uniformizar as diversas categorias e
avançar para uma terapêutica mais dirigida e personalizada.
Agradecimentos: Este trabalho foi apoiado pela LPCC-Bolsa Terry-Fox 2001/2003.
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SEGUIMENTO DE LEUCEMIAS AGUDAS(LA) DE NOVO APÓS
CARACTERIZAÇÃO CITOGENÉTICA E MOLECULAR NA
APRESENTAÇÃO – análise retrospectiva de 9 anos (1997-2005)
Autores: Patrícia M Luís, Lurdes Guerra, Maria João Costa, Fernanda Lourenço, João Raposo,
Graça Esteves, Conceição Lopes, Belén Gomez, Carlos Martins, João Lacerda, J Fajardo,
Mª José Rodriguez, Susana Rubio, Angel Mayoralas, Anastácio Sicato, Sara Vale, J Alves do
Carmo, J Gomes d'Oliveira
(Hospital de Santa Maria, Serviço de Hematologia);
Introdução: O valor da citogenética e biologia molecular nas LA é tão grande que não só influencia o seu diagnóstico e seguimento de doença residual mínima, como tem comprovado valor
prognóstico, podendo alterar a abordagem terapêutica.
Material/métodos: Foi feita uma análise retrospectiva de todos os doentes admitidos na nossa
Unidade, entre 01/01/1997 e 31/12/2005 com o diagnóstico de LA; foram registados parâmetros da sua forma de apresentação (sexo, idade, classificação morfológica, cariotipo e biologia
molecular-PCR ou FISH- e doenças hematológicas prévias) e quanto ao seu seguimento (protocolos terapêuticos utilizados, resposta à terapêutica, transplante de medula óssea (TMO),
tempo de sobrevida global. O cutt-off foi o óbito ou o dia 31/12/2005.
Resultados: Dos 259 doentes a analisar, em 61 não foi pedido cariotipo, em 12 o cariotipo ou
biologia molecular foram inconclusivos e 11 doentes foram perdidos no seguimento. Assim, 175
doentes foram avaliados e estratificados nos 3 grupos de risco.
20% (35 doentes) encontram-se no grupo de bom prognóstico (34 LMA/1 LLA), sendo 21 do
sexo feminino e 14 do masculino, com uma média etária de 40,77 anos. 11 doentes faleceram,
sendo a mortalidade de 31,43%. Dois doentes foram submetidos a TMO (1 autólogo; 1 alogénico não relacionado) por recaída molecular. O tempo médio de sobrevida global é de 26,67
meses(m), com uma mediana de 18m (entre 1 e 95 m). Nos doentes vivos, esse tempo médio
é de 36, 61meses.
45,72% (80 doentes) encontram-se no grupo de mau prognóstico (57 LMA/ 23LLA), sendo 33
doentes do sexo feminino e 47 do masculino, com uma média etária de 45,20anos. A mortalidade foi de 83,75%, encontrando-se 13 doentes vivos. 19 doentes foram submetidos a TMO,
destes, sobreviveram 6 (alogénicos e haploidênticos), tendo 7 falecido em remissão completa
por complicações crónicas relacionadas com TMO. O tempo médio de sobrevida global é de
13,59m, com mediana de 7 m (entre 1 e 76m). Nos doentes vivos, esse tempo médio é de
32,31m.
34,28% (60 doentes) encontram-se no grupo intermédio (51 LMA / 28 LLA / 1 sarcoma granulocítico), sendo 33 do sexo feminino e 27 do masculino, com uma média etária de 46,97 anos.
A mortalidade foi de 73,33%, encontrando-se 16 doentes vivos. 15 doentes receberam TMO,
tendo sobrevivido 3 (1 autólogo e 2 alogénicos não relacionados) ) e 7 falecido em remissão
completa por complicações crónicas relacionadas com TMO. Os doentes vivos seguiram os
protocolos standards do Serviço. O tempo médio de sobrevida global foi de 16,35m com mediana de 8m (entre 1 e 95m). Nos doentes vivos, esse tempo médio é de 35,6m.
Conclusão: Em termos globais, 53 em 175 doente estão vivos (30,29%). A melhor taxa de
sucesso é a do grupo de bom prognóstico. No entanto, 80% dos doentes pertencem aos outros dois grupos. A mortalidade nestes 2 grupos está fortemente associada a faixas etárias mais
elevadas, a mais comorbilidades e à presença de doenças hematológicas prévias.
Particularmente, no grupo de mau prognóstico caracterizaram-se muitos cariotipos complexos,
positividade para FLT3 e Phi. De realçar que o tempo médio de sobrevida nos doentes que efec73
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tivamente estão vivos não é muito diferente nos 3 grupos. Os autores pretendem apresentar
uma reflexão e análise detalhada destes resultados.
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ESTUDO DE 7 CASOS DE LEUCEMIAS LINFOBLÁSTICAS AGUDAS
PEDIÁTRICAS COM REARRANJO TEL/AML1. A IMPORTÂNCIA DA
TÉCNICA FISH NA CARACTERIZAÇÃO DE ANOMALIAS ASSOCIADAS.
Autores: M J Oliveira, N Salgueiro, C Correia, I Salgado, P Rocha, N Farinha, M M Benedito,
S Castedo
GDPN (Genética Médica e Diagnóstico Pré-Natal);
Introdução: A leucemia linfoblástica aguda (LLA) é a forma de cancro mais comum na infância,
correspondendo a quase um terço de todas as neoplasias pediátricas. Caracteriza-se pela proliferação clonal de células percursoras linfóides na medula óssea, sangue periférico, nódulos
linfáticos, baço ou outros órgãos.
Cerca de 90% das LLA apresentam alterações genéticas específicas cuja identificação é de
grande importância na caracterização e avaliação prognóstica da doença permitindo uma
selecção apropriada da terapia.
A t(12;21)(p13;q22) é a anomalia mais frequente nas LLA da criança, representando cerca de
25% dos casos. Esta translocação origina a nível molecular a formação de um gene de fusão
TEL/AML1, cuja presença está associada a uma boa resposta ao tratamento, sendo a sobrevida livre de recaída de 90% para diversos regimes terapêuticos. Este grupo de doentes incluise assim numa categoria de risco favorável.
Esta anomalia genética, não detectável por citogenética convencional, é identificada por técnicas de fluorescência por hibridação in situ (FISH), as quais representam um método rápido e
sensível para a pesquisa desta translocação, ou por PCR.
Material/métodos: Foram estudadas 7 crianças com LLA-B, com idades compreendidas entre
os 2 e 5 anos de idade, com rearranjo TEL/AML1 detectado por RT-PCR. Os casos foram analisados por técnicas de citogenética convencional e os cariótipos descritos segundo o ISCN
1995. A análise por FISH foi realizada usando a sonda LSI TEL/AML1 ES Dual Color
Translocation (Vysis®).
Resultados: Estudo de citogenética convencional: foram obtidas metafases suficientes em 4
dos 7 doentes. O cariótipo foi normal em 3 casos e no restante foi observada uma constituição
45,XX,-19,add(3)(p26),add(6)(q12),add(12)(p13)[28]/46,XX[2]. Estudo por FISH: 2 casos (29%)
com rearranjo TEL/AML1 como única alteração; 5 casos com alterações adicionais associadas
ao rearranjo TEL/AML1 (1 caso com delecção do alelo TEL normal (14%), 1 com uma cópia
extra do gene AML1, 2 casos com dupla fusão TEL/AML1 (29%) e um caso com 2 linhas celulares - delecção e ruptura do gene TEL normal).
Discussão: No presente estudo verificou-se que é frequente (cerca de 70% dos casos) a presença de anomalias adicionais associadas ao rearranjo TEL/AML1 envolvendo os genes TEL e
AML1.
De acordo com o descrito na literatura, a elevada frequência das alterações adicionais ao rearranjo do gene de fusão TEL/AML1 (quer as alterações do gene TEL não-translocado, quer a duplicação do gene AML1 ou do gene de fusão TEL/AML1) sugere que estas desempenham um papel
importante no processo leucemogénico. Por outro lado, a descrição da sua presença em doentes
que sofreram recaída evidencia a importância do diagnóstico das mesmas na avaliação do
prognóstico da doença.
O presente estudo ilustra a importância das técnicas de citogenética molecular (FISH) no estudo
do rearranjo TEL/AML1, nomeadamente na detecção de anomalias genéticas adicionais ao gene
de fusão TEL/AML1, não detectáveis por técnicas de citogenética convencional nem por PCR.
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LEUCEMIA AGUDA PROMIELOCÍTICA (LAP): CARACTERÍSTICAS
CLÍNICO-BIOLÓGICAS E OUTCOME DE DOENTES TRATADOS
COM PROTOCOLOS BASEADOS EM ATRA E ANTRACICLINA
Autores: Patrícia Guimarães, Fernanda Trigo, Maria José Parreira, José Eduardo Guimarães
(Serviço de Hematologia Clínica, Hospital de S. João);
Objectivos: Caracterizar clínica e biologicamente os doentes com LAP de novo tratados no
Hospital de S. João, verificar a relação existente entre essas características e a resposta ao
tratamento e o outcome clínico.
Métodos: Recolhemos informação clínica de 67 doentes com LAP diagnosticada entre
Fevereiro de 1992 e Dezembro de 2005 no Hospital de S. João, com um follow-up mediano de
41 meses. O diagnóstico foi sempre confirmado por análise genética da medula óssea (MO):
demonstração da t(15;17) por citogenética convencional e/ou do produto de fusão PML-RAR·
por RT-PCR. A maioria dos doentes recebeu tratamento segundo os protocolos da EORTC:
APL91 de 1992 até 1995, e posteriormente, ATRA-Ida.
Resultados: Trinta e cinco doentes eram do sexo masculino (52%) e 32 (48%) do feminino, com
mediana de idades de 37 anos (DP±16,3), sem diferença significativa entre os sexos. Cinquenta
e três casos (79%) mostraram morfologia hipergranular clássica (M3) e 14 (21%) a variante
microgranular (M3v). Dos 51 casos em que os resultados da análise da MO por citogenética
convencional foram conhecidos, 40 (78%) tinham a t(15;17) clássica, 9 (18%) cariótipo normal
e 2 (4%) rearranjos cromossómicos complexos (translocações balanceadas entre os cromossomas, 15, 17, e um terceiro). Alterações citogenéticas adicionais estavam presentes em 7 casos
(14%). Dos 37 casos com breakpoint PML conhecido, 23 (62%) ocorreram na extremidade 3’
do gene (BCR1-2) e 14 (38%) na 5’ (BCR3). Verificámos tendência para a morfologia M3v ter
isotipo BCR3 (p=0,09). A mediana da contagem de glóbulos brancos (GB) ao diagnóstico foi
3600/mm3 (DP±11903,8), mais elevada para a morfologia M3v (p=0,004). O marcador
imunofenotípico CD34 esteve presente em 10/46 casos (22%), com maior probabilidade de
serem da morfologia M3v (p=0,015). A mediana de D-dímeros (DD) ao diagnóstico foi 20 µg/mL
(DP±38,4), com tendência a ser mais elevada na morfologia M3v (p=0,07). Sete doentes (10%)
morreram durante a indução, quatro por hemorragia e três por infecção. O valor de DD ao diagnóstico foi factor preditivo de morte precoce (p=0,05). Dezassete doentes (27%) sofreram
diátese hemorrágica significativa durante a indução, complicação que aumentou a probabilidade de morte precoce (p=0,04). Houve dois casos de resistência ao tratamento primário. Dois
doentes recaíram, respectivamente 12 meses e 8 anos após obterem RC. Ambos atingiram
segunda RC que mantêm, após reindução com ATRA e Qt intensiva, seguida de auto-transplante. As sobrevivências global e livre de doença medianas não foram atingidas, sendo aos 14
anos respectivamente 84% e 86%.
Conclusões: As proporções de casos com morfologia M3v (21%) e com breakpoint PML 5’
(38%) são similares às encontradas noutras séries. A morfologia M3v teve maior mediana de
GB ao diagnóstico, tendência a apresentar breakpoint PML 5’ e a ser CD34 positivo. As taxas
de RC, mortalidade hemorrágica precoce e resistência foram, respectivamente de 87%, 6% e
3%, sobreponíveis às encontradas noutras séries. O valor de DD ao diagnóstico, um parâmetro
tradutor da gravidade da coagulopatia, e a presença de diátese hemorrágica significativa foram
factores preditivos de morte precoce. Como só tivemos duas recaídas, não foi possível identificar factores preditivos significativos para a sobrevivência.
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ANÁLISE RETROSPECTIVA DE 30 CASOS DE LEUCEMIA
MIELÓIDE AGUDA SECUNDÁRIA OU COM DISPLASIA /
SÍNDROME MIELODISPLÁSICO COM EXCESSO DE BLASTOS
TRATADOS COM A DAUNORUBICINA E A CITARABINA
EM ASSOCIAÇÃO COM A CICLOSPORINA.
Autores: H Coelho, A Martins, H Marques, I Oliveira, L Viterbo, M Marques, S Sousa, M Mariz
(Instituto Português Oncologia Franscisco Gentil, Porto);
Introdução: A adição de ciclosporina (CSA) a regimes contendo daunorubicina (DNR) prolonga
a duração da remissão e a sobrevivência global em doentes com Leucemia Mieloblástica Aguda
(LMA) de alto risco. O efeito benéfico desta associação resulta da acção inibitória da CSA na
exportação celular das antraciclinas mediada pela glicoproteína P (PgP).
Objectivo: Análise dos resultados obtidos com o uso do regime terapêutico CSA, DNR e AraC nos doentes com LMA de alto risco.
Material e Métodos: Análise retrospectiva dos processos clínicos dos doentes com LMA de
alto risco / SMD com excesso de blastos que foram tratados com regimes de indução e consolidação com CSA, DNR e Ara-C, entre Março de 2002 e Janeiro de 2006.
Resultados: Entre Março de 2002 e Janeiro de 2006 foram tratados 30 doentes com CSA, DNR
e Ara-C, 19 mulheres (63,3%) e 11 homens (36,7%), a mediana da idade foi de 56 anos (intervalo 25-67); 26,7% (n=8) dos doentes apresentavam LMA secundária a quimioterapia e/ou
radioterapia; 26,7% (n=8) LMA secundária a Síndrome Mielodisplásico; 20% (n=6) LMA de novo
associado a displasia; 10% (n=3) Crise Blástica de LMC; 10% (n=3) SMD com Excesso de
Blastos; 3,3% (n=1) LMA pós Trombocitemia Essencial, e 3,3% (n=1) LMA em recidiva. Em 22
doentes (73,3%) foi possível estabelecer o cariótipo que foi classificado como risco intermédio
em 15 (50%) e desfavorável em 7 casos (23,3%). Dos 27 doentes avaliados, 21 (70%) obtiveram Remissão Completa, 4 (13,3%) resposta parcial e 2 (6,7%) foram resistentes. A taxa de mortalidade relacionada com o tratamento foi de 13,3%. A sobrevivência global estimada aos 24
meses é de 27,7% (19,8 a 35,6), e a sobrevivência livre de doença (SLD) é de 12,9% (8,6 a 17,3).
O cariótipo foi determinante em relação à SLD com vantagem para o grupo intermédio 15,1%
x 2,9% para o grupo desfavorável (p=0,002).
Conclusão: A adição da ciclosporina à daunorubicina e citarabina é relativamente bem tolerada neste grupo de doentes, com taxas de respostas completas de 70%, no entanto, o controlo da doença a longo prazo, com 12,9% de SLD estimada aos 24 meses, é ainda insuficiente.
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A CITARABINA É DISPENSÁVEL NA LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
AGUDA? COMPARAÇÃO DE 2 ESTRATÉGIAS TERAPÊUTICAS
Autores: T Fernandes, F Costa, J Caldas, M Silva, L Checa, MA Monteiro, G Ferreira, E Cruz, I
Costa, J Veiga, P Ribeiro, M Henrique, A Conduto, MO Sousa, AS Rodrigues, F Graça, I Poças,
P Viegas, AB Sousa
(Hospital dos Capuchos-CHL);
O impacto da citarabina (AraC) no tratamento da leucemia promielocítica aguda (LPA) foi recentemente posto em causa pelos bons resultados de estudos que a omitem, e que publicam
sobrevivências global (SG) e livre de doença (SLD) semelhantes às obtidas com estratégias
mais intensivas, com menor toxicidade. Por esta razão fechámos em 2002 um estudo prospectivo destinado a avaliar a eficácia de uma consolidação intensiva de curta duração contendo
AraC em alta dose (AD) e tratámos desde 2003 todos os novos doentes com o regime PETHEMA. Comparam-se os resultados das 2 abordagens.
Material e métodos: de 31.1.92 a 31.12.02 (período A) foram tratados 102 doentes consecutivos, dos quais 100 são avaliáveis, com o seguinte regime: indução com ácido todo-trans-retinóico (ATRA) acompanhado, somente em caso de leucocitose inicial, de quimioterapia com o
regime em vigor nesse momento para as restantes LMA (52 casos); consolidação com um ciclo
único de AraC AD/mitoxantrona, sem mais tratamento. De 1.1.03 a 30.6.06 (período B) foram
tratados 38 doentes consecutivos com com o seguinte regime: indução com ATRA/idarrubicina; consolidação com 3 ciclos de antraciclinas ± ATRA; manutenção com MTX/6MP/ATRA
durante 2 anos.
Resultados: os 2 grupos são comparáveis, nomeadamente na idade (mediana 42/44 anos) e
na distribuição pelos 3 grupos de risco PETHEMA/GIMEMA. A taxa de RC foi de 85% no período A e de 81% no período B, e a de morte na indução de 15 e 19% respectivamente, sem casos
de doença resistente. No período A, com um recuo mediano de 98 meses, a SG é de 68% e a
SLD de 61% aos 9 anos. No período B, com um recuo de 20 meses, a SG é de 79% e a SLD
de 93% aos 2 anos. A toxicidade grave e a frequência de síndrome de diferenciação da LPA
foram significativamente maiores em A, mas não houve diferença na mortalidade tóxica (2
mortes na consolidação em A vs 1 em B). A contagem inicial de leucócitos ( vs >10000/Ìl) sur ge
como o factor prognóstico mais relevante, segregando, em qualquer dos períodos, 2 subgrupos com SG significativamente diferente (73 vs 60% em A, 85 vs 40% em B).
Conclusões: nas nossas mãos, o 2º regime não reduziu a mortalidade da indução nem da consolidação, mas a toxicidade não letal diminuiu significativamente. A excelente SLD de 93% terá
que ser confirmada com a maturação dos dados do 2º período. Mantem-se muito desfavorável (ou agravou-se mesmo no 2º período) o prognóstico dos doentes com >10000 leucocitos/Ìl,
para os quais uma estratégia alternativa é necessária.
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ÍNDICE PROGNÓSTICO PARA A LEUCEMIA MIELÓIDE AGUDA
(LMA) EM PRIMEIRA RECAÍDA
Autores: Fátima Costa, Aida Botelho de Sousa
(Hospital dos Capuchos, CHL);
O tratamento da LMA não M3 em primeira recaída (REC1) tem resultados insatisfatórios, obtendo-se numa minoria de casos uma 2ª remissão completa (RC2) de duração habitualmente curta.
Por esta razão a recente proposta HOVON/SAKK de um sistema prognóstico (por vezes chamado Índice Prognóstico Europeu) baseado em 4 parâmetros clínicos simples, e aplicável a
doentes de idade 60 anos em REC1, pode tornar-se um valioso instrumento de decisão terapêutica. Avaliámos a reprodutibilidade e validade deste índice numa população de doentes
tratada de modo uniforme e prospectivo num único centro.
Material e métodos: de 151 doentes com 60 anos consecutivamente tratados entre 1.5.98 e
30.4.06 por LMA, de novo ou secundária, 71% obtiveram RC1. Até 30.6.06 recaíram 55
doentes; destes, os 50 que foram tratados com quimioterapia intensiva constituem o objecto
desta análise. Os doentes foram estratificados em 3 grupos de risco em função dos seguintes
parâmetros: duração da RC1; citogenética no diagnóstico; idade na REC1; e antecedentes de
transplantação em RC1. A sobrevivência global (SG) pós REC1 dos 3 grupos foi comparada.
Resultados: a taxa de RC2 foi de 42%. A SG mediana é de 5 meses, estando vivos ao ano 25%
dos doentes. A SG ao ano no grupo de prognóstico favorável (8% dos doentes) é de 100%, no
de prognóstico intermediário (42% dos doentes) de 40%, e no de prognóstico desfavorável
(50% dos doentes) de 4%.
Discussão: a distribuição desta população pelos 3 grupos de risco sobrepõe-se notavelmente
à da coorte inicial (Breems et al 2005). Este índice é reprodutível, de uso fácil e permite, ao diferenciar prognósticos muito diversos na REC1, identificar candidatos a opções terapêuticas
experimentais ou paliativas.
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DOENÇA DE HODGKIN: ANÁLISE RETROSPECTIVA DE 10 ANOS
Autores: L. Mendonça(1), R. Coutinho(1), M. Guerra(1), C. Casais(1), C. Gonçalves(1),
J. Coutinho(1), A .Mota(1), L. Pinho(1), A. Canelhas(1), E. Matos(2), A. Pinto Ribeiro(1).
((1) Hospital Geral de Santo António E.P.E., Porto; (2) ICBAS, Porto);
Análise retrospectiva de 01 Janeiro de 1995 a 31 de Dezembro de 2005 de 118 doentes diagnosticados no HGSA, E.P.E. Porto. A mediana de idade foi 23 anos, 60 homens e 58 mulheres.
Em 78,8% dos doentes a histologia foi de esclerose nodular. O estadiamento foi feito através
da avaliação clínica, TAC toraco-abdomino-pélvico e biopsia óssea. De acordo com o estadiamento de Ann Arbor/Cotswold, os doentes distribuíram-se essencialmente pelos estádios IIA
(40), IA (22), IIB (20) e IVB (16).
67 doentes receberam ABVD, 16 doentes MOPP ou MOPP like, 7 doentes Stanford V, 4 doentes
MOPABV e 6 doentes fizeram ABVD seguido LVPP por resposta insuficiente ou intolerância. 3
doentes não foram tratados e 1 fez unicamente monoterapia. 5 doentes fizeram radioterapia
isolada.
Os resultados revelaram que 15 doentes não tiveram resposta completa. 99 doentes estão em
RC. A taxa de remissão completa foi de 83,9%. Dos 8 doentes em RP, 4 mantêm-se vivos, com
um follow-up de 5 a 54 meses. Houve 11 recaídas, com uma mediana de intervalo de 13,5
meses (4 a 36 meses). Destes, 6 doentes fizeram autotransplante de medula óssea e 1 doente
alotransplante com dador familiar relacionado, tendo morrido 3 e os restantes estando em RC;
3 doentes fizeram quimioterapia, estando 2 vivos e em RC.
A Sobrevida global é de 79,4 % com plateau ao 3 anos. A sobrevida livre de doença é de 85,6%
com plateau aos 2 anos.
Como complicações tardias tivemos: carcinoma “in situ” do colo do útero (1), hipotiroidismo (1),
hipertiroidismo (1), síndrome restritivo pulmonar (1) e pneumonite rádica (2).
A taxa de RC encontrada vem apoiar a nossa opção pelo ABVD como tratamento de primeira
linha para o Linfoma de Hodgkin.
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LINFOMA NÃO HODGKIN PRIMÁRIO DA MAMA. EXPERIÊNCIA DO
SERVIÇO DE ONCOHEMATOLOGIA DO IPO DO PORTO
Autores: Jaraquemada, Teresa; Sousa, N.; Juan, M.; Oliveira, I.; Martins, A.; Viterbo, L.;
Marques, H.; Teixeira, P.; Marques, M,; Mariz, M.
(Instituto Português de Oncologia do Porto );
Introdução: O linfoma não Hodgkin da mama é pouco frequente. Representa entre 0,04 a 1,1%
dos tumores malignos da mama e constitui menos do 2 % dos linfomas extraganglionares e
aproximadamente 0,7% dos linfomas não Hodgkin. Não tem nenhuma forma de apresentação
patognomónica pelo que deve ser considerado no diagnóstico diferencial de qualquer lesão
mamária. O diagnóstico é baseado na histologia e não existe consenso quanto ao melhor tratamento.
Objectivo: Descrever os casos de linfoma mamário tratados no IPO-Porto na última década.
Material e Métodos: Análise retrospectiva de todos os doentes com linfoma não Hodgkin
mamário tratados no Instituto Português de Oncologia do Porto entre Janeiro de 1996 e
Dezembro de 2005. Um linfoma foi definido como primário da mama quando, no diagnóstico,
a maior massa linfomatosa estava aí localizada e a ela se atribuía a sintomatologia do doente.
Foram excluídos doentes com linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico. Foram recolhidos
dados demográficos, histológicos, de estádio clínico (Classificação Ann Arbor), de factores
prognósticos, de tratamento efectuado e de seguimento.
Resultados: Foram identificados 7 doentes, todas do sexo feminino. Cinco das doentes apresentavam uma idade > 50 anos ao diagnóstico. Na apresentação clínica todas apresentavam
um nódulo mamário e apenas uma doente referia sintomas B. Todas as doentes apresentavamse com doença localizada, linfomas de imunofenótipo B e, em 6 casos, com um subtipo difuso
de grandes células. Duas doentes fizeram apenas tratamento local, 4 fizeram tratamento local
e pelo menos 1 ciclo de quimioterapia (QT) com antraciclina e uma doente fez apenas QT com
antraciclina. Observou-se remissão completa do linfoma em 6 casos. Na tabela 1 resumem-se
as características principais dos casos identificados.
Duas doentes faleceram durante o período de seguimento, uma delas por progressão da
doença. A sobrevivência cumulativa aos 30 meses é de 60%.
Tabela 1: Características dos doentes avaliados
ECOG-PS: Eastern Collaborative Oncology Group performance status; DHL: desidrogénase láctica; NR: normal; ND: não disponível; QT: quimioterapia; RT:
radioterapia; CIR: cirurgia; RC: resposta completa; RC (u): resposta completa não confirmada; VSEL: viva sem evidência de linfoma; FCEL: falecida com
evidência de linfoma; FSEL: falecida sem evidência de linfoma.
Comentários: O linfoma da mama é uma doença rara. Em 2005 foi publicada uma série por87
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tuguesa de 5 casos de linfoma primário da mama. As características clínicas e patológicas
destes casos são consistentes com o que está publicado na literatura. Tal como na maioria das
séries publicadas verificou-se uma boa resposta ao tratamento sistémico, que está recomendado mesmo em estádios localizados. Apesar do curto tempo de seguimento verificaram-se
bons resultados com uma sobrevivência cumulativa aos 30 meses de 60%, valor que é idêntico ao que está descrito na literatura.
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LINFOMA NÃO HODGKIN EXTRA-GANGLIONAR: ANÁLISE
RETROSPECTIVA DOS ÚLTIMOS DEZ ANOS NO IPO-PORTO
Autores: Sousa, Nuno; Jaraquemada, T.; Juan, M.; Oliveira, I.; Martins, A.; Mariz, M.; Viterbo, L.;
Marques, H.; Teixeira, P.; Marques, M.
(Instituto Português de Oncologia Francisco Gentil, Porto);
Introdução: O linfoma não Hodgkin (LNH) é uma neoplasia que pode afectar qualquer órgão do
corpo humano. Cerca de um quarto dos LNH têm uma apresentação primariamente extra-ganglionar.
Objectivo: Identificar a frequência relativa de cada uma das localizações extra-ganglionares de
LNH tratados no Instituto Português de Oncologia do Porto (IPO-Porto) na última década e a
sua sobrevivência.
Métodos: Análise retrospectiva de um coorte de doentes adultos, com o diagnóstico histológico de LNH extra-ganglionar, submetidos a pelo menos um tratamento dirigido ao LNH, no
IPO-Porto entre Janeiro de 1996 e Dezembro de 2005. Um LNH foi considerado como
primariamente extra-ganglionar quando a maior massa linfomatosa se localizava numa estrutura não ganglionar e as principais queixas do doente lhe podiam ser atribuídas. Doentes com linfoma de Burkitt e linfoma linfoblástico foram excluídos. Recolheram-se dados demográficos,
histológicos, de estadiamento (sistema de Ann Arbor), de factores de prognóstico, de tratamento primário e de seguimento. Foi executada uma análise descritiva das diferentes variáveis.
Na análise do impacto dos diferentes factores de prognóstico não foi analisado o impacto do
número de localizações extra-ganglionares. A sobrevivência global da população e o impacto
na mesma dos diferentes factores de prognóstico foi calculada com o método de Kaplan-Meier
e o significado estatístico dos diferentes factores de prognóstico calculado com o método de
Log Rank.
Resultados: Foram identificados 196 doentes com uma idade média no diagnóstico de 58 anos
(mín.: 19; máx.: 87). Destes doentes, 54% eram homens. As localizações mais prevalentes
foram: o estômago com 83 casos (42%), a pele com 28 casos (14%), o anel de Waldeyer com
25 casos (13%) e os seios peri-nasais com 11 casos (6%). Todas as outras localizações eram
representadas por menos de 10 casos cada. Em 87,2% dos casos tratava-se de LNH de
imunofenótipo B dos quais 62% com o subtipo de grandes células (n=106). Quanto aos dife
rentes factores de prognóstico a sua distribuição pode ser vista na Tabela 1. A mediana de
seguimento destes doentes foi de 29 meses. A mediana de sobrevivência não foi atingida. Aos
60 meses, a sobrevivência cumulativa era de 68,7%. Na globalidade foram registadas 55
mortes. Em análise univariada, a sobrevivência dos doentes era adversamente influenciada pela
idade superior a 60 anos (p=0,002), ECOG superior ou igual a 2 (p<0,0001), estádio III ou IV
(p<0,0001), DHL elevada (p<0,0001) e ‚2-microglobulina elevada (p<0,0001). Quando ajustados
para a idade, os restantes factores de prognóstico estudados mantinham igual valor prognóstico.
Conclusão: Tal como na maioria das séries publicadas, também no IPO-Porto, o local extraganglionar mais frequentemente afectado por LNH é o estômago. Apesar do curto tempo de
seguimento, a sobrevivência cumulativa é de 68,7% aos 5 anos. Os factores de prognóstico
reconhecidos para os LNH ganglionares parecem ser igualmente informativos neste subgrupo
de doentes.
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Tabela 1: Frequência relativa dos diferentes factores de prognóstico
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DOENÇA LINFOPROLIFERATIVA CRÓNICA T E NK:
ESTUDO RETROSPECTIVO (1997-2006) DO SERVIÇO DE
HEMATOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA.
Autores: Joana Azevedo, Cristina Menezes, Marta Duarte, Paula Pina Cabral, Manuela Fortuna,
Isabel Casal, Letícia Ribeiro
(Serviço de Hematologia do Centro Hospitalar de Coimbra);
Introdução: As doenças linfoproliferativas crónicas T e NK constituem um grupo raro e heterogéneo de entidades clínicas cuja incidência varia consoante a região geográfica e a origem
étnica. A actual classificação da Organização Mundial de Saúde (OMS, 2001) divide estas
doenças em formas leucémicas/ disseminadas, extra-nodais, nodais e cutâneas.
Nas formas leucemizadas, as alterações morfológicas do sangue periférico e a caracterização,
por citometria de fluxo, dos linfócitos anormais são ferramentas diagnósticas importantes. A citometria permite ainda a identificação de fenótipos aberrantes, a detecção de expansão de populações minoritárias e o estudo de repertório TCR, dados que constituem marcadores indirectos de clonalidade.
À excepção das formas indolentes da Leucemia de Linfócitos Grandes Granulares (LGL) e do
Linfoma anaplástico de grandes células, a maioria destas doenças tem um curso agressivo,
com má resposta à terapêutica e sobrevida curta.
Objectivo: Análise retrospectiva de 45 doentes com doença linfoproliferativa crónica T e NK
diagnosticados neste Centro de 1997 a Julho de 2006.
Material e Métodos: Foram estudados 45 doentes, 23 mulheres e 22 homens, com idades
compreendidas entre 21 e 87 anos (média 63 anos). O diagnóstico foi efectuado com base nos
dados morfológicos do sangue periférico, medula óssea e histologia ganglionar/ massa tumoral,
e no estudo do fenótipo imunológico, pela técnica de imunofluorescência directa com leitura em
citómetro FACS calibur. O estudo de repertório de famílias TCR foi efectuado com um painel de
anticorpos anti TCR V‚.
Neste estudo retrospectivo foram revistos os processos clínicos dos doentes, para análise dos
dados do diagnóstico, da resposta á terapêutica e da evolução clínica.
Resultados: Os 35 doentes LGL apresentavam idades compreendidas entre os 40 e 87 anos e
a relação homem:mulher foi de 1:1 nas LGL-T e 1:2 nas LGL-NK.
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Das outras formas leucémicas (4 doentes) três apresentavam Leucemia Prolinfocítica T (LPL-T)
com linfocitose acentuada e 1 Leucemia Linfoma T do Adulto (ATLL). Estes doentes foram submetidos a quimioterapia tendo tido os doentes com LPL sobrevida curta ( média 2M16d ).
Das formas extra-nodais , 1 doente diagnosticado com linfoma T/NK tipo nasal, fez tratamento
com quimio e radioterapia, vindo a falecer 14 meses depois.
Das formas nodais (3 doentes), dois apresentavam Linfoma T Periférico (LTP) e 1 Linfoma
angio-imunoblástico. Os 3 doentes fizeram quimioterapia,estando um doente com LTP em
remissão completa e os outros em tratamento, com follow-up médio de 10 meses.
Das formas cutâneas, 2 doentes apresentavam Síndroma Sézary tendo sido submetidos a
quimioterapia. Faleceram por progressão da doença, 9 meses e 101 meses respectivamente,
após o diagnóstico.
Conclusões: Tal como descrito na literatura este grupo de doentes tem cursos clínicos e fenótipos imunológicos muito heterogéneos. A entidade menos agressiva e também a mais frequente
foi a LGL, com apenas 3 doentes falecidos, um dos quais por progressão da doença.
Actualmente não existem marcadores imunológicos ou moleculares que permitam determinar o
curso clínico destas entidades. A melhor compreensão da sua etiopatogenia permitirá a
definição de marcadores prognósticos e desenvolvimento de estratégias terapêuticas mais eficazes e menos tóxicas.
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TRATAMENTO DE LINFOMAS FOLICULARES COM ZEVALIN:
PRIMEIRA EXPERIÊNCIA DE UM CENTRO
Autores: Elizabeth Luís, João Raposo, Guilhermina Cantinho*, Graça Esteves, Conceição
Lopes, Maria José Rodriguez, José João Gomes d’ Oliveira
(Serviço de Hematologia / Hospital de Dia; *Serviço de Medicina Nuclear);
Introdução: a grande radiossensibilidade dos linfomas foliculares torna a radioterapia num
tratamento fundamental, quer utilizada como terapêutica única nas formas localizadas quer em
associação à quimioterapia ou à imunoquimioterapia nas formas com doença volumosa. Tem,
no entanto, limitações importantes quanto à dose e à localização da zona a irradiar. As recaídas no Linfoma Folicular ocorrem normalmente em zonas não irradiadas, comprovando a dificuldade em determiná-las. A conjugação de anticorpos monoclonais com isótopos radioactivos
veio possibilitar a irradiação selectiva mas extensiva de gânglios linfáticos, tornando-se de facto
uma mais valia. Neste contexto, utilizámos o Y90- Ibritumomab Tiuxetan (Zevalin?) como consolidação de um tratamento de indução prévio.
Material e Métodos: desde Novembro de 2004 a Junho de 2006, tratámos 12 doentes com
Linfoma Folicular utilizando o Zevalin? como consolidação: 8 doentes em recaída e 4 em
primeira linha como consolidação de doença volumosa em Resposta Completa não confirmada. A indução consistiu em imunoquimioterapia em 9 doentes e apenas quimioterapia em 3. A
dose utilizada foi de 0.4 mCu/Kg, com duas administrações de Rituximab? na dose de
250mg/m2 iv, sete dias antes e no dia da administração do Zevalin?, como preconizado.
Utilizamos Factores Hematopoiéticos de Crescimento (EPO e G-CSF) quando necessário. Para
a avaliação da resposta utilizamos os Critérios do “International Workshop to Standardize the
Response para Linfomas não Hodgkin” (B. Cheson et al, JCO, vol.17.Nº.4,1999:1244-1253):
RC- Resposta Completa, RCnc- Resposta Completa não confirmada, RP- Resposta Parcial e
DP- Doença em Progressão. Dos 12 doentes, 5 homens e 7 mulheres, a mediana de idade
registada foi de 55 anos (variação:26-74). 1 doente estava no estádio II de Ann Arbor e 11 nos
estádios III-IV (III/4 e IV/7). A classificação REAL foi possível em 10 doentes: 1 em 4 doentes, 2
em 1, 1/3 em 4 e 2/3 em 1. O FLIPI foi de 0/5, 1/6 e 2/1. A toxicidade hematológica foi avaliada tendo em conta as citopenias identificadas e os critérios da OMS nas reavaliações semanais
após a radioimunoterapia e por período de 12 semanas, bem como a necessidade de factores
hematopoiéticos e transfusões.
Resultados: ao momento, são avaliáveis 10 doentes, nove com RC (90%) e um com RCnc
(10%); nestes, foi possível melhorar a resposta após Zevalin? em nove (transformação de RCnc
em RC); 2 doentes já recaíram, tendo um feito terapêutica de resgate. Os 8 doentes restantes
mantêm-se em remissão, com uma mediana de duração da resposta de 11 meses (variação:
8-20). Seis doentes (50%) tiveram anemia (grau/nº.: 1/2 ; 2/3; 4/1) e apenas um fez transfusão
de CE; nove doentes (75%) tiveram neutropenia (grau/nº.: 2/4; 3/4; 4/1); onze doentes (91,7%)
tiveram trombocitopenia (grau/nº.: 2/2; 3/3; 4/6) mas apenas um foi transfundido com CP. Todos
os doentes com anemia fizeram EPO e todos os doentes com neutropenia fizeram G-CSF.
Foram documentados cinco episódios infecciosos em quatro doentes (25%). Não houve necessidade de qualquer internamento por estes motivos.
Conclusões: podemos concluir nesta altura que o Zevalin? em consolidação é uma opção
terapêutica segura e exequível em ambulatório, e eficaz no que diz respeito à melhoria da
resposta após a indução. A toxicidade principal é a mielossupressão transitória, com uma
incidência baixa de complicações infecciosas. É necessário um maior tempo de observação
para avaliar o intervalo livre de doença e a sobrevivência global.
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LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL:
EXPERIÊNCIA DE UM SERVIÇO.
Autores: M Silveira; M Direito; P Santos*; M Puente; A Reichert; F Lima; M Chorão; M J Arroz;
F Mascarenhas; I Ribeiro
(Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE)
A incidência do Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central, tal como dos restantes linfomas
extra-ganglionares, tem vindo a aumentar nos últimos anos compreendendo actualmente cerca
de 3% de todos os tumores intracranianos. A razão deste aumento em doentes imunocompetentes é desconhecida. Inicialmente, o tratamento preconizado era a radioterapia holocraniana
com boas respostas iniciais mas com uma sobrevida média de 10 a 18 meses. Actualmente, a
terapêutica inclui sempre quimioterapia sistémica com Metotrexato em alta dose e a sobrevida
média destes doentes é de 30 a 60 meses. Um dos principais problemas do uso da quimioterapia e radioterapia combinadas é a grande incidência de neurotoxicidade tardia.
Dado o aumento do número de doentes com Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central,
efectuámos um estudo retrospectivo englobando todos os doentes imunocompetentes com
este diagnóstico internados no Serviço de Hematologia, desde 1997, focando a forma de apresentação clínica, os aspectos imagiológicos e a evolução tendo em conta o tratamento efectuado. Realça-se a proposta de protocolo terapêutico criado no Serviço, com base no ensaio
multicêntrico da Lisa de Angelis “Combination Chemotherapy and Radiotherapy for Primary
Central Nervous System Lymphoma: Radiation Therapy Oncology Group Study 93 – 10”, que
procura ultrapassar as complicações decorrentes da terapêutica combinada.
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O SERVIÇO DE HEMATOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR COVA
DA BEIRA: ANÁLISE DE ALGUNS DADOS DEMOGRÁFICOS E
CLÍNICOS.
Autores: Ana Macedo1, Olga Rodrigues2, Luis Francisco1, Antonio Izarra1.
(1 Serviço de Hematologia, 2 GEPI, Centro Hospitalar Cova da Beira);
A criação do Serviço de Hematologia no nosso Centro Hospitalar levou a um melhor atendimento dos utentes por parte desta especialidade, poupando-os a incómodas deslocações a outras
instituições. O número de doentes assistidos tem sido cada vez maior, reflectindo-se, esse
aumento, nos números de Consultas Externas, Internamentos e tratamentos em Hospital de
Dia. Os modernos sistemas informáticos existentes no hospital e disponibilizados pelo ministério da saúde permitem-nos a obtenção de dados em tempo útil e a sua análise periódica
para uma avaliação do desempenho e cumprimento dos objectivos do Serviço.
Assim, apresentamos a evolução do nosso Serviço ao longo dos anos:
Em geral, todos os dados do Serviço correspondem a 43% de doentes do sexo masculino e
56% do sexo feminino, embora se tenha verificado que 58% dos internamentos foram de
homens. Quase metade dos doentes apresentaram idade superior a 65 anos (4% > 85 anos) e
27% tinham idades compreendidas entre 45 e 65 anos. A grande maioria era residente nos
Concelhos da área do hospital (86%), outros 4 % pertenciam a outros Concelhos do Distrito e
3% a Distritos limítrofes. Quanto à sua proveniência, a maioria dos utentes são enviados de
Serviços dentro do próprio Centro Hospitalar, com apenas 5% inscritos directamente a partir
dos Centros de Saúde e 3% da Urgência Geral.
Mais de 100 doentes internados/ano com taxas de ocupação entre 80 e 90% e tempo de internamento médio de 12 dias. A média etária foi de 66 anos, correspondendo 60% dos internamentos a GDHs de patolologia maligna (do 401 ao 410).
O funcionamento do Hospital de Dia (comum a outras especialidades) tem sofrido alterações
ao longo dos tempos e nem sempre as sessões foram efectivadas correspondendo aos mesmos critérios. Só recentemente se puderam avaliar separadamente as especialidades mas, o
número de doentes tratados com quimioterapia pela hematologia duplicou em três anos.
A Consulta Externa tem mantido valores crescentes tanto anuais como em consultas/mês
(desde 15 a 225) verificando-se aumentos de até 31% ao ano.
A análise comparada dos dados dos dois hospitais pertencentes ao Centro Hospitalar não
mostrou diferenças significativas. Apenas, e como era de esperar, os locais de residência dos
doentes diferem, estando de acordo com a localização das instituições.
Avaliando o trabalho realizado, parece ser positiva a criação do Serviço em termos de doentes
atendidos e tratados perto do seu local de residência, contribuindo, também, para o descongestionamento dos Serviços de Hematologia dos hospitais das grandes cidades.
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OSTEOMIELITE E TRAÇO FALCIFORME - UM CASO CLÍNICO
Autores: Alice Reichert, Maria Te reza Combalia, João L Campagnolo, Jose Carlos
Pedroso,Teresa Pacheco, Fernando Lima e Isabel Ribeiro
(Hosp Egas Moniz - CHLO);
Os doentes com anemia de células falciformes na forma homozigótica, apresentam uma maior
susceptibilidade em desenvolver osteomielite, este facto deve-se a vários mecanismos,
nomeadamente: hipoesplenismo, diminuição da actividade do complemento, presença de infartos ósseos e osteonecrose. Os agentes etiológicos que mais frequentemente a causam são os
serotipos da Salmonella, seguidos de Staphilococcus aureus. O seu diagnóstico torna-se por
vezes difícil, devido à semelhança sintomática com as crises vaso-oclusivas, sendo frequentemente as hemoculturas negativas.
Os autores apresentam um caso clínico de um doente do sexo masculino, 26 anos, raça negra,
com traço falciforme (HbA: 58.3%, HbS: 39.2%, HbA2: 2.5%), sem outros antecedentes relevantes e que apresenta osteomielites de repetição, localizadas em ambos cúbitos e fémur direito, tendo sido isolados em biópsias ósseas cirúgicas e pús de trajectos fistulosos:
Staphilococcus aureus, Pseudomona aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Citrobacter koseri e
Providencia stuartii.
Neste caso, conclui-se que apesar do doente apresentar apenas traço falciforme, as suas
osteomielites assemelham-se às das formas homozigóticas, contrariando o que está descrito
na literatura.
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LINFOMA NÃO-HODGKIN: UMA APRESENTAÇÃO RARA COM
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Autores: C. Candeias, M. J. Rodriguez, C. Lopes, G. Esteves, A. C. Ferreira, J. Raposo, J. J.
Gomes d’Oliveira
(Hospital de Santa Maria, Lisboa);
INTRODUÇÃO:
A infiltração renal no linfoma não-Hodgkin é muito frequente nos estádios avançados da
doença, sendo demonstrável em quase metade das autópsias neste contexto. A incidência do
envolvimento renal na altura do diagnóstico é bastante menor (<6%). A insuficiência renal aguda
em resultado de infiltração renal bilateral é ainda mais invulgar. Relatamos o caso de uma
doente com um linfoma não-Hodgkin que se apresentou com anemia e insuficiência renal
aguda.
CASO CLÍNICO:
Uma mulher de 59 anos de idade, raça branca, foi internada no dia 4 de Fevereiro de 2006 para
investigação de uma anemia e insuficiência renal. Cerca de 4 semanas antes do internamento
a doente tinha recorrido ao médico por um quadro de anorexia, perda de peso (4 kg) e mal-estar
geral; laboratorialmente constatou-se uma anemia assim como um ligeiro aumento da creatinina (2.0 mg/dL) e da DHL (686 U/L).
O exame objectivo à entrada era normal com excepção da palidez da pele e mucosas e de
ligeiros edemas dos membros inferiores. A avaliação laboratorial revelou anemia (hemoglobina
9.9 g/dL) e aumento da DHL (825 U/L), ureia (159 mg/dL) e creatinina (6.3 mg/dL); comprovouse ainda ligeira proteinúria. A ecografia renal mostrou apenas uma discreta hiperecogenicidade
do córtex de ambos os rins. A creatinina subiu rapidamente para 9.3 mg/dL pelo que foi iniciada hemodiálise.
Para investigar a etiologia da insuficiência renal foi efectuada uma biopsia renal. No fragmento
de tecido renal foi observada infiltração por linfoma não-Hodgkin B (CD20+) difuso de grandes
células. A TAC de corpo mostrou rins globosos mas sem dilatação das árvores excretoras,
ligeira esplenomegalia e presença de múltiplas adenopatias de pequenas dimensões
(cervicais, supra-claviculares, axilares, inter-aorto-cava e latero-aórticas). A tomografia por emissão
de positrões confirmou o extenso envolvimento ganglionar e renal bilateral. O mielograma e a
biopsia óssea foram normais; não foram detectadas anomalias citogenéticas.
Foi iniciada quimioterapia com R-CHOP (rituximab, prednisolona, doxorubicina, vincristina,
ciclofosfamida) com uma boa resposta inicial aparente. A creatinina desceu gradualmente até
1.6 mg/dL, razão pela qual a hemodiálise foi interrompida durante a segunda semana de internamento (após 8 sessões). Com excepção de uma infecção respiratória não ocorreram complicações graves. A doente teve alta ao quadragésimo dia referenciada ao Hospital de Dia de
Hematologia para continuação do tratamento.
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DOIS SUBTIPOS HISTOLOGICOS DE LNH: UM CASO CLINICO
Autores: Celina Afonso, Ana Paula Gomes, Miren Payo-Puente, Elmira Medeiros, Isabel Ribeiro.
(Hospital Egas Moniz)
Os LNH, constituem um grupo heterogéneo de doenças linfoproliferativas do sistema
imunológico
cuja incidência tem vindo a aumentar nos últimos anos. Clinicamente podem classificar-se em
agressivos e indolentes.
Os autores apresentam o caso clínico duma mulher jovem de 37 anos de idade com
antecedentes de polineuropatia motora de causa desconhecida, da qual recuperou espontaneamente. Três anos depois por quadro de febre, sudorese, hepato-esplenomegalia,
adenopatias axilares ,intraabdominais e inguinais e pancitopenia realizou biopsia ganglionar
axilar que revelou tratar-se de LNH folicular .Não apresentava infiltração medular nem
alterações do cariotipo .
Iniciou tratamento com Rituximab tendo realizado dois ciclos ( 4 administrações semanais/
ciclo) , com melhoria clínica, analítica e radiológica. Dada a idade da doente e o caracter recidivante deste tipo de linfoma realizou semestralmente esta terapêutica como manutenção.
Por aparecimento de anemia e quadro neurológico de pé pendente com compromisso sensitivo motor foi realizado mielograma e biopsia óssea assim como TAC craneo-encefálica, torácica, abdominal e pélvica que não revelaram alterações. Após avaliação neurológica realizou
RNM lombar que mostrou conglomerado de partes moles com invasão intracanalar central e
intra foraminal L5-S1 e S1-S2 .A biopsia da mesma revelou LNH anaplásico de alto grau de
malignidade fenotipo null, alk negativo .A punção lombar não revelou infiltração do SNC.
Por compressão medular realizou RT local (30 Gy) e posteriormente terapêutica com regime
CHOP, tendo realizado seis ciclos com desaparecimento da massa referida (confirmado por
PET). Encontra-se referenciada actualmente para ATMO.
Salientamos o diagnóstico dum subtipo histológico de LNH mais agressivo numa doente a
realizar terapêutica de manutenção para um LNH indolente com o consequente agravamento
prognóstico.
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LINFOMA NÃO-HODGKIN DO MANTO EM TRANSFORMAÇÃO
BLÁSTICA - A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autores: 1M. C. Trindade, 1A. Luz, 1A. Neves, 1F. Vargas, 2S. L. Santos, 3M. J. Acosta, 3E. Júnior,
1
A.M.Pereira
(1Serviço de Hematologia, Hospital Garcia de Orta, 2Serviço de Anatomia Patológica, Hospital
Garcia de Orta; 3Serviço de Patologia Clínica Hospital de Santa Cruz );
Apresenta-se o caso clínico de uma doente do sexo feminino, 66 anos de idade com o diagnóstico de LNH do manto, subtipo nodular, estádio IV (envolvimento medular) com cariótipo inicial normal, desde Março de 2001.
Após terapêutica com FLIDA x 6 (Fludarabina 25mg/m2 x 3 dias, Idarubicina 10 mg/m2 x 1 dia
e Prednisolona 150 mg/m2 x 5 dias) obteve-se Remissão Completa (RC).
Ao fim de 11 meses teve recaída ganglionar e medular tendo sido tratada com COP x 10 ciclos; constatou-se Remissão Parcial e foi submetida a tratamento de manutenção com
Rituximab.
Por reaparecimento de adenopatias foi tratada com COPP x 8 ciclos com estabilização da
doença por um período de 2 meses.
Em Janeiro de 2006 foi detectada progressão de doença com envolvimento ganglionar exuberante com compressão das vias aéreas que condicionou a realização urgente de radioterapia
local com regressão parcial das adenopatias. Nesta data foi tratada com Velcade x 6 ciclos.
Duas semanas após o último tratamento constatou-se leucocitose 52000/mm3 e 53% de blastos. O mielograma revelou 21% de blastos MPO+ e 79% MPO-; biópsia óssea e imunofenotipagem revelaram infiltração medular por 61%% de blastos CD5+, CD19+, CD20+, e CD23-,
ciclina D1+. Aguarda resultado de cariótipo medular.
A doente iniciou quimioterapia com DHAP, tendo tido AVC hemorrágico após 1º ciclo.
A evolução clínica rápida e a morfologia das células foi sugestiva de transformação leucémica
da doença; contudo a imunofenotipagem da M.O. e S.P. e biópsia óssea permitiram concluir
que se tratava de LNH manto com evolução para a forma blástica.
A revisão da literatura mostrou um número reduzido de casos clínicos com variante morfológica blástica, com evolução distinta da forma clássica e caracterizados habitualmente por leucocitose acentuada (média 120000/mm3) e prognóstico reservado com sobrevida global média
de 3 meses.
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FOLLOW-UP DE GAMAPATIAS MONOCLONAIS DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO (MGUS) NO HOSPITAL DE SANTA CRUZ
Autores: Nuno Canhoto, Isabel Baptista Fernandes, António Matoso-Ferreira, Cândido Silva,
João Faro Viana, Esmeraldina Correia Jr.
(Serviços de Patologia Clínica do CHLO-Hospital de Santa Cruz e Hospital Espírito
Santo de Évora);
Objectivo: Determinar a percentagem de doentes com Gamapatias Monoclonais de Significado
Indeterminado (MGUS) que evoluíram para Mieloma Múltiplo (MM) e verificar se existiram diferenças nessa progressão entre os doentes com critérios de baixo e alto risco.
Material e Métodos: A classificação de MGUS foi feita com base nos critérios da OMS-2001 e
só foram estudados doentes com Follow-up (FUp) superior a um ano.
A todos os doentes foi efectuado pelo menos um Mielograma no momento do diagnóstico, a
caracterização do componente monoclonal foi feita por Imunofixação do soro e urina e os
doseamentos de Imunoglobulinas e cadeias leves foram feitos por Nefelometria. O FUp dos
doentes era feito por quantificação do componente monoclonal, com uma periodicidade média
semestral, de acordo com as recomendações para formas estáveis.
Foram considerados critérios de baixo risco os propostos por Boccadoro (1998): componente
monoclonal sérico inferior a 1500mg/dL, ausência de proteinúria de Bence-Jones, ausência de
depressão das Imunoglobulinas normais e menos de 5% de Plasmócitos no total de células da
Medula Óssea. Cada um dos grupos (baixo e alto risco) foi dividido em três subgrupos com
base no número de anos de FUp: até 5 anos, entre 5 e 10 anos e superior a 10 anos.
Resultados: No Hospital de Santa Cruz (HSC), entre 1988 e 2006, diagnosticaram-se 292
casos de Mieloma Múltiplo (MM), 192 de MGUS e 84 plasmocitoses reactivas. Foram seleccionados para este estudo os 34 MGUS cujo FUp foi feito no HSC.
A mediana do FUp foi de 5,3 anos (Mínimo 1, máximo 15,8 anos), 7 doentes tinham critérios de
baixo risco e 27 de alto e cinco evoluíram para MM.
Conclusão: A nossa casuística não permite inferências sobre a diferença de comportamento
dos dois grupos com significado estatístico. Pelo contrário, parece apontar para a inexistência
dessas diferenças, pelo que a periodicidade do FUp destes doentes deverá ser independente
do grupo de risco onde se incluam e prolongar-se indefinidamente, a fim de identificar progressão da doença.
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NECROSE EXTENSA, CIRCULAR, DA PERNA DIREITA EM DOENTE
COM LLC-B TRATADO, EM 3º LINHA, COM FLUDARABINA,
CICLOFOSFAMIDA E RITUXIMAB
Autores: Ana Macedo1, Benjamim Pedro2, Luis Francisco1, Antonio Izarra1.
1
Serviço de Hematologia, 2 Serviço de Cirurgia Plástica e Rec. Est., Centro Hospitalar Cova da
Beira);
Novas combinações terapêuticas têm sido descritas com a finalidade de obter remissões completas em doentes de LLC. Após o sucesso da Fludarabina em monoterapia, os resultados
foram ainda melhores ao associar Ciclofosfamida e Rituximab (FCR). Este tratamento tem sido
utilizado com sucesso em alguns doentes do nosso Serviço. Num deles, a fase de aplasia pósquimioterapia foi prolongada e apresentou características clínicas peculiares pelo que consideramos interessante a sua apresentação. Trata-se de um doente de 64 anos de idade, sexo
masculino, diagnosticado de LLC-B em Junho de 2001. Recorreu à nossa consulta por sintomas B e adenopatias palpáveis em todos os territórios (2x2 cm). Apresentava esplenomegalia
de 13cm abaixo do rebordo costal, anemia de 9.3, 30.000 plaquetas e 105.000 linfocitos com
fenotipo CD19+ FMC7- CD5+ CD23+ K+.Tinha sombras de Gumprecht no esfregaço e hipogamaglobulinemia, com beta 2 microglobulina de 6.06. Foi tratado, segundo protocolo GHOP,
com Clorambucil e Prednisona (6 ciclos), obtendo-se remissão hematológica de um ano de
duração. Diagnosticou-se diabetes mellitus iatrogénica, embora o doente apresentasse ligeira
hipoglicemia antes de iniciar os corticoides. Em recaída, com bicitopenia, sintomas B e linfocitose superior a 100.000, iniciou tratamento com Fludarabina, de que cumpriu 6 ciclos. Mantevese com parâmetros hematológicos normais à excepção de linfopenia (embora com linfocitos
circulantes com fenotipo de LLC-B) durante 18 meses. Em Fevereiro de 2005, reapareceram
adenopatias palpáveis e duplicação do número de linfocitos em menos de 6 meses. Por bom
estado geral, ausência de sintomas B e valores hematológicos sem pancitopenia optou-se por
continuar em vigilância mas, em Julho, por agravamento do estado geral, decidiu-se fazer tratamento segundo esquema FCR. Após o 6º ciclo o doente foi internado por febre neutropénica
persistente com infecção respiratória. Posteriormente, a neutropenia cedeu a G-CSF mas associou-se anemia e trombopenia duradouras, com necessidades transfusionais. Como complicação, apareceu lesão necrótica da perna esquerda que se extendeu, de forma circular, desde
o joelho até à articulação tibiotársica. Houve necessidade de desbridamento cirúrgico e aplicação de enxertos cutâneos, com sucesso. Durante novo episódio de neutropenia após retirada de G-CSF, houve regressão da cicatrização que só melhorou após recuperação da pancitopenia. O doente teve alta da Cirurgia Plástica, sem necessidade de amputação do membro.
Apresentava recuperação total da pancitopenia, com 500 linfocitos circulantes de fenotipo T
(não se detectaram, por citometria de fluxo, linfocitos de fenotipo B). Actualmente, encontra-se
em vigilância na consulta externa.
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EFEITOS DA DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE EXPRESSÃO DE P-GP
OU DE XIAP NA RESPOSTA AO MESILATO DE IMATINIB NA LINHA
CELULAR K562DOX
Autores: Hugo Seca1,2, Raquel T. Lima1,3, J. E. Guimarães1,2,4, M. Helena Vasconcelos1,3
1
IPATIMUP, Cancer Biology Group, Porto, Portugal 2Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Porto, Portugal 3Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, Porto, Portugal 4Hospital
S. João, Porto, Portugal (1IPATIMUP, Cancer Biology Group, Porto, Portugal);
A sobre-expressão da P-glicoproteína (P-gp) é muitas vezes responsável pela resistência a fármacos citotóxicos. Por outro lado, sabe-se que a maior parte desses fármacos induzem a
apoptose celular, também conhecida por morte celular programada, e que a sobre-expressão
de proteínas anti-apoptóticas pode ser também responsável pela resistência farmacológica.
Uma dessas proteínas é o XIAP, que se liga às caspases 3, 7 e 9, inibindo a sua função e
impedindo assim a morte celular programada induzida pelos fármacos.
O Mesilato de Imatinib (STI571 ou Gleevec, da Novartis) é um fármaco usado na terapia molecular da leucemia mieloide crónica, pois tem capacidade de se ligar à bolsa catalítica de tirosina cinase do BCR-ABL, impedindo a autofosforilação do BCR-ABL e dos seus vários substractos. Apesar deste fármaco ser geralmente muito eficaz em doentes com LMC em fase crónica,
aparecem casos de resistência farmacológica em alguns doentes.
O objectivo deste trabalho foi tentar ver numa linha celular de leucemia mieloide crónica em
crise blástica (K562Dox), resistente a fármacos inclusive ao Mesilato de Imatinib devido a apresentar uma sobre-expressão de P-gp, se a diminuição selectiva da expressão das proteínas Pgp ou XIAP, melhorava a resposta das células ao fármaco mencionado.
A linha celular K562Dox foi transfectada com siRNAs (small interfering RNAs) desenhados contra o RNAm que codifica para as proteínas P-gp ou XIAP, ou com siRNAs controlo. A diminuição
da expressão das proteínas alvo foi confirmada, por Western Blot. O número de células viáveis
após tratamento foi verificado pelo ensaio de exclusão de azul de tripano. As células foram
então tratadas com 1 ÌM de Mesilato de Imatinib e a viabilidade celular foi confirmada 48h após
tratamento com o fármaco. Os níveis de apoptose celular foram verificados pelo ensaio TUNEL.
Verificou-se que nesta linha celular com sobre-expressão de P-gp, a diminuição da expressão
do XIAP, assim como a da P-gp, melhorou a resposta da linha celular ao Mesilato de Imatinib.
Em ambos os casos se verificou aumento de morte celular programada, embora maior no caso
de diminuição da expressão do XIAP.
Os autores agradecem o financiamento da NOVARTIS ONCOLOGY PORTUGAL.
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CARACTERIZAÇÃO DA ERITROCITOSE NUMA AMOSTRA DE
DOENTES SUBMETIDOS A FLEBOTOMIA TERAPÊUTICA
Autores: Patrícia Matthioli Luís, Rita Fleming, Miguel Galvão, J. J. Gomes d'Oliveira
(Hospital de Santa Maria, Serviço de Hematologia, Serviço de ImunoHemoterapia);
Introdução: As características diagnosticas mais importantes da policitemia vera são: eritrocitose, leucocitose, trombocitose e esplenomegália. Frequentemente só duas ou três destas características se encontram na apresentação, mais comummente a eritrocitose (aumento da
massa eritrocitária). O tratamento dos doentes na fase pletórica tem como objectivo melhorar
os sintomas. A contagem eritrocitária e o hematócrito podem ser controlados nalguns doente
por flebotomias periódicas, associadas ou não a agentes citorredutores. Muitas são também as
causas de eritrocitose secundária sintomática. O objectivo dos autores é a caracterização da
eritrocitose numa amostra de doentes submetidos a flebotomia terapêutica.
Material/Métodos: Revisão efectuada em Agosto de 2005, englobando todos os processos
abertos no serviço para flebotomia terapêutica, que visam 435 doentes, foram seleccionados
apenas os doentes cuja causa de flebotomia foi eritrocitose -62 (14,25%)- e avaliados vários
parâmetros.
Resultados: Dos 62 doentes, 51 são do sexo masculino, com uma média etária de 60,01 anos
(mediana 63 anos) e 11 do sexo feminino, com uma média etária de 64,45 anos (mediana 71
anos) – mínimo 24 anos e máximo de 79 anos. Cada doente foi, em média, submetido a 4,39
flebotomias (mínimo 1, máximo 22), com níveis médios de hemoglobina e hematócrito, respectivamente, de 18,35g/dL e 55,52% na apresentação.
Muitos doente apresentavam comorbilidades importantes, sendo a hipertensão arterial a mais
frequente (26 doentes); são também de destacar 12 grandes fumadores (> 40 cigarros/dia),
patologia cardiovascular (10), DPOC grave (8), obesidade (5), diabetes mellitus (5), neoplasias
(4-próstata 2;pulmão 1;MEN 1), insuficiência renal crónica (4), hiperplasia benigna da próstata
(4), hiperricemia (3), tertralogia de Fallot (1), síndrome de Down (1).
São enviados maioritariamente pela Consulta de triagem de Hematologia, Cardiologia e
Pneumologia e seguidos em variadas consultas: Hematologia (20), Hospital de Dia de
Hematologia (16), Cardiologia (11), Pneumologia (9); Diabetes, Endocrinologia e Nutrição (7),
Neurologia (4), Urologia (4), Oncologia (2). Na Consulta de Hematologia, os doentes encontramse a realizar exames que possam afirmar ou excluir a patologia e são mantidos em vigilância.
No Hospital de Dia de Hematologia, para além de excluir etiologias secundárias, foram feitos 13
mielogramas, 6 biópsias ósseas, para além de 5 pesquisas de hemoglobinas de alta afinidade,
tendo-se chegado ao diagnóstico de síndrome mieloproliferativa crónica / policitémia vera em
11 dos 16 doentes referenciados, aos quais se associou hidroxiureia em dose variável às flebotomias.
Conclusões: Há uma significativa preponderância do sexo masculino e da 6ª década de vida.
11 em 62 doentes (17,74%) têm critérios clínicos de doença mieloproliferativa crónica/ policitémia vera e indicação formal para flebotomia terapêutica associada ou não a citorredução. Os
restantes doentes têm uma panóplia de comorbilidades, nomeadamente pulmonares, sínd romes plurimetabólicas, endocrinológicas e neoplásicas que condicionam eritrocitose
secundária sem indicação para flebotomia. Estes doentes deveriam ser estudados na sua consulta / Serviço de origem, para evitar flebotomias baseadas apenas em critérios analíticos e de
sintomatologia duvidosa.
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LINFOMA E PERSISTÊNCIA PÓS-QUIMIOTERAPIA
IMAGENS FUNCIONAIS E RADIOTERAPIA - UM CASO CLÍNICO
Autores: 1Dra. Maria José Guerrero (Assistente Hospitalar de Radioterapia)
2
Dr. Miguel Jacobetty (Assistente Graduado de Radioterapia).
(Serviço de Radioterapia dos Hospitais da Universidade de Coimbra);
Introdução: A utilização de informação imagiológica de diagnóstico em Radioterapia sempre
se pôde considerar uma peça basilar no planeamento desta terapia a par da clínica e do
conhecimento da evolução natural da doença oncológica. Com o advento da Tomografia Axial
Computorizada e quase simultaneamente com as Unidades de Simulação em paralelo com a
evolução de “software” concebidos e dedicados à dosimetria clínica, as perspectivas de
optimizar os tratamentos de Radiações cresceram de forma exponencial.
Com a implementação da PET/CT obteve-se uma maior precisão diagnóstica o que acarretou,
também, uma optimização da técnica e uma inerente mais valia no controlo loco-regional da
doença oncológica.
Material: Apresenta-se o caso de um doente portador de LNH T, estadio IIIA diagnosticado em
Outubro de 2005. Efectuou Quimioterapia ( ESHAP) e no fim do 4º ciclo foi solicitada PET para
avaliação a resposta à terapêutica, a qual revelou a presença de um único gânglio cervical
suspeito. Realizou o último ciclo em Março de 2006 e ficou em controlo clínico e imagiológico.
Oito semanas após terminar a Quimioterapia realizou ecografia cervical que revelou a existência de uma formação ganglionar ao longo da cadeia latero-cervical esquerda, de características
ecográficamente benignas e de aspecto inflamatório.
Em Reunião de Decisão Terapêutica optou-se por re-estadiar o doente por PET/CT, a qual
mostrou múltiplas áreas de hipercaptação anómala correspondentes a adenopatias ao longo da
cadeia laterocervical esquerda e ainda uma adenopatia supra-clavicular homolateral, sugestiva
de doença activa em progressão. Considerada persistência da doença foi proposto para
Radioterapia.
Métodos: Realizou-se consulta de pré-Planeamento de Radioterapia para avaliação clínica da
situação actual seguida da realização de máscara de imobilização termo-moldável e de CT de
planeamento.
Com base na informação clínica e imagiológica ( incluindo os exames de diagnóstico e de
re-estadiamento) e após de fusão de imagem PET/CT de planeamento foram delineadas as
regiões ganglionares consideradas como volumes-alvo e as estruturas criticas adjacentes.
São ilustrados os aspectos mais relevantes da dosimetria clínica e simulação de tratamento
deste caso com a aplicação de imagens DDR (digitally reconstructed radiography) e a sua
relevância no efectivo controlo de qualidade de tratamento neste tipo de patologia através um
sistema de aquisição EPID (“electronic portal imaging device”) acoplado ao acelerador linear.
Conclusões: Neste caso, a PET/CT teve uma importância fundamental no planeamento da
terapêutica deste doente. Permitiu re-estadiar e avaliar correctamente o comportamento
metabólico da doença e optimizar o planeamento de Radioterapia.
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ESTUDO DA MUTAÇÃO JAK2V617F EM DOENÇAS
MIELOPROLIFERATIVAS
Autores: Fátima Torres1, Mónica Pereira1, Anna Ivanova1, Arnaldo Mendonça2, Marta B. Duarte3,
Manuel Cunha4, Pureza Pinto5, Purificação Tavares1, Alexandra R. Fernandes1
(1CGC Centro Genética Clínica; 2HRM1; 3H. Covões; 4H.Vila Real/H. Chaves; 5C.H. Gaia );
Introdução: A Tirosina Cinase JAK2 (Janus Tyrosine Kinase 2) é uma enzima citoplasmática
fundamental no processo de sinalização de muitos receptores de factores de crescimento e
citoquinas hematopoiéticas. É caracterizada por dois domínios de cinase homólogos, JH1 –
domínio funcional – e JH2 – pseudocinase, sem actividade enzimática (1). A substituição no
domínio conservado JH2 de uma valina (V) na posição 617 por uma fenilalanina (F), V617F, causada pela mutação g.2343 G>T no gene JAK2, origina uma activação constitutiva da cinase
resultante, muito possivelmente, de alterações conformacionais (2,3).
Vários estudos independentes demonstraram a presença da mutação JAK2V617F em Doenças
Mieloproliferativas (DM) (2,3,4). Mais de 90% dos doentes com Policitemia Vera (PV) e cerca de
metade dos doentes com Trombocitemia Essencial (TE) e Mielofibrose Idiopática (MI) possuem
esta mutação, que é, no entanto, menos frequente em doentes com Síndro m e s
Mielodisplásicos (SMD) ou DM atípicas (5). A mutação é geralmente observada em heterozigotia, apesar dos doentes com PV homozigóticos serem relativamente frequentes (25 – 33%) (6).
Kralovics e colaboradores (2005), sugerem uma correlação entre a presença da mutação e uma
maior frequência de complicações associadas a fibrose secundária, hemorragia e trombose (4).
Para além disso, o facto de doentes com TE e mutação JAK2V617F apresentarem características semelhantes a doentes com PV, incluindo uma maior incidência de transformação policitémica, sugere que, muito possivelmente, a TE e a PV JAK2V617F positivas serão melhor
entendidas sendo vistas como uma única entidade contínua e não duas entidades distintas (5).
Assim, a detecção de JAK2V617F poderá ter um grande impacto tanto no diagnóstico como na
reclassificação destas doenças, bem como no desenvolvimento de novos inibidores específicos para a cinase JAK2 (1).
Metodologia: A mutação V617F foi estudada em 49 doentes de acordo com Jones e colaboradores (3).
Resultados: Esquematizados na tabela 1.
Discussão/conclusão:
Os resultados obtidos não diferem significativamente do descrito na literatura. A frequência de
V617F é maior nos doentes com PV (1), sendo também este o grupo que apresenta os doentes
homozigóticos. Neste estudo encontraram-se três doentes homozigóticas para JAK2V617F.
Numa delas a mutação foi detectada já em fase de leucemia aguda (Março de 2006), após PV
prévia, tendo a doente falecido em Junho devido à agudização do seu estado clínico. A segun119
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da doente foi diagnosticada em 1999 com PV, fundamentada em VG 0,62L/L, sem leucocitose
ou trombocitose, saturação O2 arterial a 93% (saturação em oxigénio do sangue arterial),
medula óssea compatível com Síndrome Mieloproliferativo Crónico (com hemosiderina), baixo
nível de eritropoietina e análise citogenética 46,XX. Em Janeiro de 2006 apresentava leucocitose com alguns eritroblastos e trombocitose, tendo, em Maio de 2006, sido detectada a
mutação V617F em homozigotia. A terceira doente, apresentava à data da detecção da
mutação (Julho de 2006), evidências clínicas de evolução para mielofibrose, após PV com
evolução de cerca de 10 anos.
Segundo a literatura parece existir uma associação entre a homozigotia e uma maior duração
da doença, bem como entre a presença da mutação e a transformação em leucemia aguda (LA)
(6). Embora haja a necessidade de estudos adicionais para o esclarecimento destes aspectos,
a descoberta de JAK2V617F representa um avanço na compreensão da patogénese das DM.
O seu estudo revela-se importante não só nos ensaios clínicos em curso (PV: ‘ECLAP trial’ e TE:
‘PT-1 trial’) mas também para o desenvolvimento de novos inibidores específicos de JAK2.
Bibliografia:
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
120
Tefferi A, Gilliland DG. 2005. Mayo Clin Proc 80: 947-958.
Baxter EJ et al. 2005. Lancet 365: 1054-61.
Jones AV et al. 2005. Blood 106: 2162-68.
Kralovics R, et al. 2005. N Engl J Med 352: 1779-90.
Campbell PJ et al. 2006. Hematology (EHA Educ Program) 2: 113-17.
Tefferi A et al. 2006. Cancer 106: 631-35.
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DOIS CASOS RAROS DE RECAÍDA DE LINFOMA DE HODGKIN
Autores: Mónica Direito, Paula Santos, Maria Silveira, Fernando Lima, Isabel Ribeiro
(Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz)
Caso 1 - ANEMIA HEMOLÍTICA AUTO-IMUNE
Doente do sexo masculino, 27 anos de idade, caucasiano, com antecedentes de
asma, assintomático desde os 17 anos. Com diagnóstico de Linfoma de Hodgkin (LH), tipo
esclero-nodular, estádio III, desde Dezembro de 1998. Fez 6 ciclos ABVD, após os quais, entrou
em remissão completa.
Em Maio de 2005, em reavaliação analítica periódica, apresentava anemia normocrómica normocítica (Hb 11,9 g/dl) com teste de Coombs directo (IgG, IgM, C3d, IgG 1, IgG3) e indirecto
(IgG1, IgG3) positivos. O valor de hemoglobina veio a diminuir progressivamente atingindo o
mínimo de 9,1 g/dl em 06/07/05 com persistência de teste de Coombs. Concomitantemente
surge na região inguinal direita, nódulo cuja biópsia (13/07/05) revelou histologia compatível
com recidiva de LH esclero-nodular. Fez 5 ciclos de DHAP com indução de remissão completa.
Foi considerado como candidato a transplante medular mas recusou.
Caso 2 - SUBSTÂNCIA AMILÓIDE INTESTINAL E RENAL
Doente do sexo feminino, 48 anos de idade, caucasiana, com diagnóstico de Linfoma
de Hodgkin (LH) em1979. Foi tratada com rádio e quimioterapia (Thiotepa, Vimblastina +
Prednisolona), e esplenectomizada.
Considerada em remissão completa até 1992, altura em que, por queixas de diarreia e proteinúria em faixa nefrótica (4.4 g/dia), entre outros exames, fez biopsia renal e duodeno-jejunal
que revelaram presença de substância amilóide. A TAC mostrava conglomerado adenopático a
nível hilar direito, mas por ser apenas acessível por toractomia, e esta não ser possível pelas
condições clínicas da doente, não foi feita biopsia. Por presunção de que se tratava de recaída
de LH, e dada a necessidade premente de terapêutica, fez 5 ciclos de ABVD e 2 de MOPP (último em Janeiro de 1993) com desaparecimento da massa mediastínica, da proteinúria nefrótica
e resolução das queixas gastro-intestinais.
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RADIOTERAPIA E PET/CT - REALIDADES E LIMITAÇÕES
Autores: 1. Dr. Miguel Jacobetty (Assistente Graduado de Radioterapia). 2. Dra. Maria José
Guerrero (Assistente Hospitalar de Radioterapia)
(Serviço de Radioterapia dos Hospitais da Universidade de Coimbra);
Com a utilização de forma sistemática pelo Serviço de Hematologia dos HUC no estadiamento
imagiológico por PET/CT dos Linfomas Hodgkin e não Hodking ( com excepção para os de
baixo grau ), e subsequentes exames de controlo de resposta à terapia, os autores, com base
na experiência adquirida nos últimos 30 meses, fazem uma avaliação critica sobre as vantagens e limitações da técnica de fusão de imagens PET/CT no âmbito do diagnóstico, avaliação
da resposta ao tratamento e da sua influencia no planeamento de Radioterapia.
No presente trabalho apresentam-se, de forma sucinta, quatro casos nos quais a informação
cedida por esta técnica influenciou de diferentes formas ( quer pela positiva quer pela negativa
) a opção terapêutica.
1º - D. de Hodgkin (Estádio II) com “bulky mediastinico” – definição do volume alvo em
Radioterapia, com base em imagens anatomo-funcionais e respectivo diferencial entre imagens
de diagnóstico e de avaliação da resposta à terapia.
2º - D de Hodking ( Estádio II supra-diafragmático) – diagnóstico de recidiva na região inguinal
por PET/CT com confirmação anatomo-patológica, e relevância da imagem no planeamento da
Radioterapia subsequente.
3º - Linfoma folicular ( Estádio IV) – avaliação da resposta à terapia por TAC com remissão parcial ( persistência de massa para-aortica), negatividade pela PET, técnica de Radioterapia em
função dos órgãos críticos adjacentes.
4º - Linfoma NH de grandes células – persistência pós-QT com conglomerado adenopático
mediastinico e axilar de grandes dimensões com compromisso clínico do plexo braquial –
definição do volume alvo em Radioterapia, morbilidade e limitações da técnica.
São também consideradas as vantagens e desvantagens de efectuar PET/CT durante a realização de poliquimioterapia ( no âmbito da avaliação da resposta à Quimioterapia) e o seu
impacto no planeamento da terapia.
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LINFOMA T NASAL. A PROPÓSITO DE 2 CASOS CLÍNICOS
Autores: Fernando Jacinto, M. J. Costa, J. Fajardo, L. Guerra, J. J. Gomes d'Oliveira
(Hospital de Santa Maria, Lisboa)
INTRODUÇÃO
O linfoma T nasal é caracteristicamente associado a infecção por EBV e é uma forma rara de
linfoma T periférico no Ocidente.
Geralmente tem distribuição geográfica limitada à América do Sul e ao Sudeste Asiático onde
representa o 2º grupo mais frequente de linfomas extranodais logo a seguir aos linfomas gastrointestinais.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: R.J.P.C., sexo masculino, 50 anos, sem antecedentes relevantes, enviado à consulta de
Hematologia pela ORL em Agosto de 2004 por massa extensa da fossa nasal direita cuja biopsia revelou tratar-se de Linfoma Não Hodgkin (LNH) T periférico extraganglionar tipo nasal,
angiocêntrico. Nesta altura os exames de estadiamento (TACs, MG, BO) foram negativos e a
serologia para EBV foi negativa. Iniciou Radioterapia (RT) local polifraccionada (17/8/04 a
24/09/04) tendo feito um total de 54 Gy. Fez-se reavaliação em Junho de 2005 tendo-se detectado rearranjo clonal do gene TCRG na MO consistente com persistência de doença clonal pelo
que iniciou Quimioterapia sistémica (QT) com protocolo CHOP 21/21 dias. Após 5 ciclos de
CHOP não se verificou diminuição substancial da clonalidade dos receptores T pelo que se
decidiu iniciar QT com protocolo ESHAP tendo feito um total de 2 ciclos. Na reavaliação pós 2
ciclos de ESHAP o estudo de clonalidade foi inconclusivo. O doente encontra-se clinicamente
bem, em vigilância. Apesar de persistência de doença clonal molecular não houve recidiva clínica da doença.
Caso 2: M.A.P.C., sexo masculino, 51 anos, observado pela primeira vez em consulta de
Hematologia a 1 de Julho de 2005 (internado em ORL) por lesão necrótica da fossa nasal direita cuja biopsia foi compatível com LNH T periférico extraganglionar tipo nasal angiocêntrico. O
estadiamento efectuado foi negativo e a serologia para EBV foi positiva (Anti VCA IgG e Anti
EBNA1 IgG). Iniciou também RT local (18/07/05 a 23/08/05) num total de 45 Gy. Após RT iniciou QT com protocolo CHOP tendo feito um total de 4 ciclos. Na reavaliação pós QT mantémse sem aspectos sugestivos de infiltração na Biopsia óssea sendo inconclusivo o estudo de
clonalidade TCRG. Em vigilância e clinicamente bem.
CONCLUSÕES
O prognóstico é mau com taxas de sobrevivência global aos 3 anos de 59%.
A terapêutica para LNH T nasal permanece controversa. Até aos anos 90 a RT era o tratamento de eleição contudo a partir dessa data muitos centros passaram a efectuar terapêutica combinada QT+RT. As séries publicadas são pequenas e os resultados díspares (alguns estudos
retrospectivos mostram melhores taxas de resposta e sobrevivência global com a associação,
outros não encontram diferenças estatisticamente significativas). Nestes 2 casos os autores
optaram no caso 1 por efectuar de início só RT (tendo posteriormente associado QT pela
existência de doença molecular) enquanto que no caso 2 programaram de início a realização de
QT com o intuito de controlar micrometástases após RT local.
Apesar de ambos os doentes se encontrarem bem, é necessário maior número de doentes e
maior tempo de follow-up para se tirarem conclusões.
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ATITUDE TERAPÊUTICA NA GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO
NUM CASO DE DOENÇA DE VON WILLEBRAND TIPO 3
Autores: Ramón Salvado, Teresa Sevivas, Teresa Fidalgo, Dalila Patrício, Elsa Gonçalves,
Catarina Silva Pinto, Patrícia Martinho, Natália Martins & M. Letícia Ribeiro
(Centro Hospitalar de Coimbra)
Introdução: A doença de von Willebrand (DvW) é uma diátese hemorrágica congénita causada
por uma deficiência quantitativa (tipos 1 e 3) ou qualitativa (tipo 2) do factor de von Willebrand,
com transmissão autossómica dominante ou, com menos frequência, recessiva. A DvW tipo 3
é a forma mais severa, caracterizada por deficiência extrema ou ausência total do antigénio
(FvWAg) e da actividade do factor vW (FvW:GPIb·). A gravidez, o parto e o puerpério são situações críticas na mulher com DvW tipo 3 devido às complicações hemorrágicas que podem
ocorrer, sobretudo durante o parto e puerpério, referindo alguns autores que a hemorragia pode
aparecer até 15 a 20 dias pós parto. As poucas referências bibliográficas existentes sobre a
atitude terapêutica a seguir nestes casos tornam difícil encontrar protocolos terapêuticos
baseados em experiências suficientemente consistentes.
Objectivos: Reportar a atitude terapêutica que adoptámos na gravidez, parto e puerpério duma
doente com DvW tipo 3.
Caso Clínico: Primeira gravidez em doente com 33 anos de idade e DvW tipo 3. Durante a
gravidez optámos por uma terapêutica “on demand”, tendo sido necessárias apenas 2 administrações de 1000 U de Haemate® P ZLB Behring (HP) em 2 episódios de epistáxis que não
cederam à compressão local e aos antifibrinolíticos. Às 39 semanas, por desproporção
feto-pélvica, foi programado parto por cesariana e adoptámos o seguinte esquema terapêutico: Pré-operatório e primeiro dia 1500 U /dia de HP; nos 9 dias subsequentes foram
administradas, profilaticamente, 1000 U diárias de HP, com excepção do dia 7 em que se
administraram 1500 U por hemorragia ligeira da loca cirúrgica; no dia 12 transfundiram-se 500
U de HP antes da extracção dos pontos e teve alta cirúrgica.
A monitorização foi efectuada com doseamentos diários do FVIII, FvW Ag e FvW Act (no
pré-operatorio “depois” da administração de HP e nos dias subsequentes “antes” da administração de HP). O objectivo foi manter níveis de FVIII ≥ 50%. (tabela)
Resultados: O parto e o puerpério decorreram sem complicações significativas, e nasceu uma
criança do sexo masculino, com 3430 gr e APGAR (9-10-9).
Não foram registados níveis de FVIII inferiores a 50%.
As perdas sanguíneas totais durante a cesariana foram estimadas em 600 ml, não tendo sido
registadas perdas sanguíneas importantes durante o puerpério. As perdas foram compensadas
com infusão de ferro ev, não tendo sido necessário transfundir a doente.
Conclusão: Nos últimos anos, devido à precocidade e precisão diagnóstica e ao recurso a
terapêuticas de substituição, a morbilidade associada à gestação, parto e puerpério na DvW
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tipo 3 diminuiu drasticamente. O HP demonstrou ser eficaz no tratamento dos episódios hemorrágicos da gravidez, no controlo da hemostase durante a cirurgia e na profilaxia das hemorragias abundantes no puerpério.
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A RELAÇÃO DO ENFERMEIRO COM O DOENTE NEUTROPÉNICO
Autores: Aida Vieira Santos, Ana Luísa Rodrigues,Josefina Sousa, Raquel Maria Marques e
Ricardo Miguel Rodrigues
(H. S. João, E.P.E.- Porto)
Introdução: Cuidar do doente oncológico em fase terminal constitui uma das actividades mais
exigente e desgastante a nível físico e psíquico a que estão sujeitos os profissionais de enfermagem requerendo maturidade profissional e estabilidade emocional face à morte e à doença.
É frequente encontrar enfermeiros que, incapazes de se libertarem do seu próprio medo do cancro, do sofrimento e da morte, adoptam estratégias de fuga argumentando muitas vezes falta
de tempo e de disponibilidade para ouvir e estar junto dos doentes. Surgem então atitudes que
se traduzem numa relação distante, fria, desumanizada, que podem influenciar a motivação e a
satisfação face ao trabalho com doentes oncológicos, assim como a capacidade de planear e
de prestar cuidados a estes doentes.
Objectivos/Metodologia: Reflectir sobre as atitudes e os comportamentos dos enfermeiros
perante o doente oncológico e Identificar alguns factores condicionantes da atitude e do comportamento dos enfermeiros perante o doente oncológico. O método utilizado é o expositivo,
em forma de poster.
Desenvolvimento: Apesar da motivação que o enfermeiro deve ter para cuidar de doentes
oncológicos, estes profissionais poderão defrontar-se com situações geradoras de stress,
podendo experimentar reacções emocionais de impotência, culpa, frustração, medo,
ansiedade, angústia, insegurança, revolta ou embaraço, assim como perturbações somáticas,
à medida que são confrontados com a realidade do sofrimento, da morte e da doença terminal.
Para além das reacções anteriormente descritas podem igualmente surgir alguns comportamentos e atitudes, como: dificuldade de concentração, fadiga, agressividade, sinais de desmotivação, absentismo, desejo de mudança de serviço, comportamentos de fuga, alcoolismo e
conflitos familiares. Esta sintomatologia não se instala de um dia para o outro, mas surge
segundo um processo constituído por várias fases como defendem Edelwich e Brodsky, citados por DUBREUCQ (1989)
A primeira fase - Caracterizada pelo entusiasmo idealista exagerado; mais frequente nos
jovens recém formados; a pessoa despende energia em diversas tarefas, levando-as a bom
termo, os que o rodeiam inquietam-se porque o consideram exagerado. A segunda fase - A
eficácia começa a marcar passo e surgem os sinais de fadiga, marcada pela estagnação; a pessoa parece ficar vazia; o rendimento diminui; a profissão não oferece tanta satisfação.
Começam as primeiras queixas psicossomáticas. A terceira fase - Surge o sentimento de frustração, surgem as interrogações sobre a eficiência e utilidade da profissão, toma-se irritável
com perturbações somáticas e emocionais. A quarta fase - A apatia; deslocar-se ao trabalho
torna-se uma obrigação; procura fazer o menos possível; o que possa vir ameaçar uma rotina
segura é cuidadosamente mantido à distância.
Conclusão: Ao concluirmos este trabalho, fica a noção que as atitudes e os comportamentos
que adoptamos como pessoas e como enfermeiros são de importância fulcral para uma prática diária adequada com qualquer doente e em especial com o doente terminal e sua família que
não podemos alhear do cuidar. Apesar de ser uma temática um pouco difícil de abordar, esperamos que este trabalho suscite, a quem o leia, preocupação e sensibilidade para a realização
de outros estudos ou mesmo trabalhos de investigação acerca das atitudes e dos comportamentos dos enfermeiros perante o doente oncológico.
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Bibliografia:
- Dubreucq, J.L. – O Desgaste dos Enfermeiros. Servir. Lisboa. Vol. 36, nº2.1999
- Gomes, Licínio – Stress em Enfermagem. Divulgação. Porto. Nº23, p.36-40
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SÍNDROME DE HIPERFERRITINEMIA HEREDITÁRIA COM
CATARATAS CONGÉNITAS: UM CASO CLÍNICO
Autores: Marta Mariz, Rui Pinto, José Barbot
(Hospital de Crianças Maria Pia , Porto e Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia);
O progresso no estudo do metabolismo do ferro conduziu à descoberta de novas proteínas
envolvidas no seu transporte, utilização e armazenamento. Progressivamente, tem-se vindo a
conhecer um conjunto de mecanismos homeostáticos mais ou menos complexos cuja função
principal é a de permitir ao ferro exercer a sua actividade biológica, que passa pela alteração
bidireccional do seu estado de oxidação sem que sejam gerados radicais de oxigénio altamente
tóxicos.
A expressão de muitas das proteínas envolvidas nesta homeostasia é regulada, consoante a
quantidade de ferro disponível, através de mecanismos que condicionam a maior ou menor
tradução do respectivo ARNm. A nível intracelular a síntese de ferritina, assim como do receptor da transferrina, é controlada pela maior ou menor ligação de proteínas reguladoras do ferro
(IRPs) a porções específicas dos respectivos ARNm, denominadas de elementos respondedores ao ferro (IREs).
Mutações a nível do gene do monómero leve da ferritina (FTL) podem conduzir a alterações a
nível do IRE do respectivo ARNm, que inibem a ligação IRE-IRP. Este facto conduz a uma produção de ferritina descontrolada e independente da disponibilidade de ferro. A ferritina apresenta níveis séricos elevados, em contraste com os restantes parâmetros bioquímicos de ferro,
que são normais.
Esta produção exagerada de ferritina a nível do cristalino pode condicionar opacidade e
cataratas de aparecimento bilateral e precoce.
O síndrome de hiperferritinemia hereditária com cataratas congénitas (SHHCC) é uma patologia rara, de transmissão autossómica dominante, caracterizada pelo aparecimento precoce de
cataratas nucleares bilaterais associado a doseamento elevado de ferritina, na ausência de
sobrecarga de ferro.
Descreve-se o caso clínico de um recém-nascido prematuro (29 semanas de gestação)
enquadrado num protocolo de profilaxia da anemia da prematuridade através da administração
de eritropoietina. Com um mês de idade, a avaliação dos parâmetros bioquímicos de ferro revelou um doseamento elevado de ferritina (1464 ng/ml), em contraste com a saturação de transferrina, que era normal para a idade. Apesar de não serem identificáveis cataratas, a suspeita
diagnóstica de SHHCC surgiu a partir da história de cataratas bilaterais do pai, diagnosticadas
aos 6 anos de idade. O seu doseamento de ferritina também se revelou elevado (1491 ng/ml),
de forma isolada.
O estudo do gene da FTL revelou a existência de uma mutação (40 A?G), que condiciona uma
alteração na estrutura do seu IRE. Esta mutação, identificada em 1995 por Beaumont e colaboradores, representou a primeira mutação afectando a interacção IRP-IRE. Está descrita como
associada a cataratas graves e níveis de ferritina compreendidos entre 1200 e 2700 ng/ml.
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SINDROME HIPEREOSINOFÍLICO - VARIANTE MIELOPROLIFERATIVA: A PREPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autores: Dília Silva, Rui Afonso, Isabel Sousa, José Brás da Luz, Adriana Teixeira
(Serviço de Hematologia Clínica dos Hospitais da Universidade de Coimbra);
O Sindrome Hipereosinofílico Idiopático é uma doença heterogénea definida pelos critérios de:
eosinofilia > a 1500 eosinófilos/Ìl durante mais de 6 meses consecutivos; ausência de evidência de outras causas de hipereosinofilia, nomeadamente doenças alérgicas ou parasitárias; e
sinais e sintomas de doença orgânica relacionadas com hipereosinofilia.
Presentemente são reconhecidas duas variantes: a variante mieloproliferativa, na qual, em
cerca de 55% dos casos, se pode encontrar o gene de fusão FIP1L1-PDGFR· resultante de uma
deleção intersticial de parte do braço longo do cromossoma 4 [ del (4)(q12q12) ], indicando
nestes casos a existência de uma alteração clonal, a qual é designada por leucemia eosinofílica crónica. No outro caso, a variante linfocítica, caracteriza-se por uma expanção não maligna
de uma população de células T ( células Th2 ) capazes de produzir citoquinas eosinofilopoiéticas ( geralmente IL-5 ).
A este propósito descreve-se o caso de um doente do sexo masculino, de 53 anos de idade,
seguido desde Fevereiro de 2000 com Sindrome Hipereosinofílico, associado a trombocitopenia e esplenomegália ( variante mieloproliferativa ), sem resposta satisfatória à prednisolona,
hidroxiureia e interferon ·. A introdução do inibidor da tirosina quinase ( imatinib ) originou uma
rápida normalização do hemograma e da esplenomegália, permanecendo clínica e hematologicamente bem após 2 anos de tratamento.
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TROMBOCITOPENIA NA GRAVIDEZ
Introdução: A contagem de plaquetas tipicamente desce cerca de 10% na gravidez sem
complicações. Cerca de 7% das mulheres, apresentam baixa acentuada e pode resultar em
trombocitopenia (contagem de plaquetas <150 x 109 / L). Em mais de 75% dos casos ela é leve
e de causa desconhecida, condição referida como trombocitopenia incidental da gravidez.
Aproximadamente 21% dos casos são de origem secundária à doença hipertensiva e 4% há
associação com a púrpura trombocitopénica auto-imune.
Objectivos/Metodologia: Pretendemos com este trabalho expositivo em forma de poster
informar e esclarecer os profissionais de saúde sobre a Trombocitopenia na Gravidez e
descrever as suas causas principais; bem como reforçar conhecimentos de modo a poderem
elucidar de forma eficaz a doente/população em geral.
Desenvolvimento: A Trombocitopenia da Gravidez tem como principais causas a
Trombocitopenia Incidental da Gravidez (TIG), Doenças Hipertensivas da Gravidez (DHG), e
Doenças Imunológicas da Gravidez (DIG). A TIG é habitualmente detectada no parto, a
contagem de plaquetas é superior a 70 x 109 /L e volta ao seu normal em seis semanas. As
DHG são de gravidade variável, a contagem de plaquetas raramente é inferior a 40 x 109 /L;
torna-se grave quando associada a eclâmpsia, pré-eclâmpsia e, se for grave o seu tratamento
passa pela indução do parto, o Síndrome de HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e
plaquetas baixas) é um subtipo da categoria. Nas DIG a Púrpura Trombocitopénica Idiopática
(PTI) é um problema particular para a mãe e para o feto porque o anticorpo atravessa a
placenta e o feto pode ficar gravemente trombocitopénico. Todas as mulheres grávidas com
PTI, e plaquetas >50 x109 /L não necessitam de tratamento, necessitam de tratamento apenas
quando estão no segundo ou terceiro trimestre de gravidez e apresentam uma contagem de
plaquetas 10 x 109 /L a 30 x 109 /L ou que apresentam hemorragia.
Conclusão: Quando se trata de uma primeira gestação as reacções da grávida podem ser
desadequadas face às alterações hematológicas, sobretudo quando estas são muito
significativas. É importante, nesta fase informar e esclarecer a grávida de forma correcta, e
reforçar eventualmente os conhecimentos que tenha adquirido acerca das alterações
hematológicas. Importante, é sem dúvida alguma o envolvimento no tratamento e/ou dietas.
Bibliografia:
- Luban N.L.C. – Hemolytic disease of the newborn: progenitor cells and effects. N.Engl.J. Med. 338, 830
- American College of Obstetricians and Gynecologists: Thrombocytopenia in Pregnancy. ACOG Pratice Bulletin Nº6
September 2002.
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SUPORTE TRANSFUSIONAL- ESTUDO RETROSPECTIVO NA
ANPHO
Autores:Fatima Pereira, Rosario Matos, Rosa Romão
(CHL-ZC, Hospital dos Capuchos, Serviço de Hematologia);
Introdução: O suporte transfusional no utente hemato/oncológico é um meio terapêutico vital
para o aumento da sua sobrevida e qualidade de vida.
As transfusões de sangue continuam a ser o método mais comum de tratar a anemia grave. A
anemia é uma complicação frequente e grave nestes utentes, tem uma etiologia multifactorial
e está frequentemente associada aos tratamentos oncológicos. A prevenção depende da avaliação do risco de múltiplos factores e tem um impacto benéfico na qualidade de vida do utente,
nos resultados da terapêutica oncológica e nos custos económicos associados.
Objectivos: Divulgar a experiência vivida pelos enfermeiros no que respeita à terapêutica transfusional (CE);
Realçar a importância do papel do enfermeiro na administração de transfusões de sangue e na
prevenção/ tratamento de reacções transfusionais;
Sensibilizar os enfermeiros para importância da terapêutica transfusional (CE) no utente do foro
hemato/oncológico, alertando para as possíveis reacções adversas.
Metodologia: Trata-se de um estudo retrospectivo através de consulta de dados dos processos clínicos, referentes a 817 atendimentos. Este estudo decorreu entre 02 de Janeiro e 30 de
Junho de 2006, na urgência referenciada de hematologia designada por ANPHO (Atendimento
Não Programado Hemato Oncológico).
Foram transfundidos os utentes com valor de hemoglobina ≤ 7,5 g/dl e consideradas como
reacções secundárias as seguintes: cefaleias, hipertensão, problemas respiratórios, reacções
alérgicas e reacções imunitárias hemolíticas (arrepios, tremores, febre e náuseas).
Resultados: Nos 817 atendimentos foram administradas 320 unidades de concentrado eritrocitário. Tendo-se verificado reacções transfusionais em 1,25% dos casos, que são na sua maioria reacções alérgicas (eritema maculo-papular) e reacções imunitárias hemolíticas (arrepios,
tremores, febre e náuseas / vómitos).
Conclusão: A intervenção de enfermagem desempenha um papel crucial no processo terapêutico do utente hemato/oncológico, uma vez que garante uma administração segura e eficaz e o
controlo dos efeitos secundários. O utente hemato/oncológico dada a sua imunossupressão é
mais susceptível aos efeitos secundários das transfusões, o que obriga na prática, à identificação e prevenção destes efeitos o mais precocemente possível.
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PROBLEMAS HEMATOLÓGICOS EM CUIDADOS PALIATIVOS
Introdução: A Anemia é um problema comum em cuidados paliativos que pode produzir
sintomas significativos mas potencialmente reversíveis, como: cansaço fácil, redução da
acuidade mental, confusão dispneia, hipotensão ortostática, edema, anorexia, cefaleias e
exacerbação de angina. Os sintomas variam com a rapidez de evolução, a idade, o volume
plasmático e doenças concomitantes.
Objectivos/Metodologia: Pretendemos com este trabalho expositivo em forma de poster
informar e esclarecer os profissionais de saúde sobre os Problemas Hematológicos em
Cuidados Paliativos e descrever as suas causas principais; bem como reforçar conhecimentos
de modo a poderem elucidar de forma eficaz o/a doente/família.
Desenvolvimento: No diagnóstico diferencial de anemia num doente com neoplasia em forma
avançada devemos ter em conta seis aspectos muito importantes, ocorrendo frequentemente
mais do que um no mesmo doente: anemia de doença crónica, hemorragia aguda ou crónica,
falência medular, desnutrição, hemólise crónica e anemia crónica congénita ou outra não
relacionada com a doença oncológica.
Conclusão: Os doentes com doenças crónicas avançadas e progressivas, para quem não há
possibilidade de cura ou mesmo de prolongar a vida, continuam a necessitar de cuidados. É,
eventualmente, nesta altura que deles mais necessitam, porque os seus problemas são
frequentemente múltiplos e em evolução, mas a medicina, que tanto tem progredido em muitos
domínios, tem esquecido estes doentes.
Bibliografia:
- Johnston E, Crawford J. The Hematology Supprt of Tctice of the Cancer Patient. Principles and Practice of Supportive
Oncology. Berger AM, Portenoy RK, Weissman DE eds. Lippincott – Raven, Philadelphia, 1998.
- Johnson RA, Roodman GD. Hematologic Manifestations of Malignancy. DM 1989; 35:721-768.
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TERAPÊUTICA COMBINADA DE BORTEZOMIB (VELCADE ®),
TALIDOMIDA E DEXAMETASONA - VTD EM DOENTES COM
MIELOMA MÚLTIPLO RESISTENTE
Autores: M. J. Rodríguez, J. Raposo, G. Esteves, J. J. Gomes d’Oliveira
(Serviço de Hematologia do Hospital de Sta. Maria, Lisboa)
Introdução: O Mieloma Múltiplo (MM) contínua a ser uma doença incurável. A quimioterapia de
alta dose com suporte de células progenitoras hematopoiéticas aumentou a sobrevivência
global, mas a recaída/progressão é frequente nos doentes que a receberam. Novas drogas
como a Talidomida (Tal) e seus derivados (ex: Lenalidomida), e o inibidor do proteasoma –
Bortezomib (Btz) já demonstraram em ensaios de fase I/II ser eficazes, quer em monoterapia,
quer em associação com Dexametasona (Dexa), na doença refractária/recaída bem como na
terapêutica de 1ª linha. A evidência experimental em linhas celulares de MM multiresistentes,
do efeito sinérgico da associação de Btz com outros agentes terapêuticos, conduziu a ensaios
clínicos de fase I/II de terapêuticas de combinação no MM.
Objectivo: relatar a nossa experiência clínica no tratamento do MM associando bortezomib, talidomida e dexametasona, em dois doentes com MM refractário à associação destas drogas
com dexametasona.
Métodos: o protocolo terapêutico de MM refractário/resistente ou em progressão do nosso
serviço, contempla como terapêutica de 2ª linha a associação de bortezomib, talidomida e dexametasona (VTD): Btz 1,3 mg/m2/d, IV, D1, D4, D8 e D11, Tal 100-200 mg/d p.o. e Dexa 20 mg/d
D1-D2, D4-D5, D8-D9 e D11-D12. Como profilaxia de trombo-embolismo venoso os doentes
recebem ácido acetilsalicílico 100 mg /dia. A resposta foi avaliada segundo os critérios EBMT
e a toxicidade pelos critérios NCI.
Caso Clínico 1
Mulher de 68 anos, caucasiana, com o diagnóstico de MM cadeias k e 17 anos de evolução,
que até Julho 2005 tinha recebido 9 linhas terapêuticas. Em Setembro 2005 há agravamento do
quadro álgico, particularmente nos membros inferiores (joelhos), associado a diminuição da
força muscular. Os exames realizados relevaram: Hb: 9,4 g/dl, L: 1,4x10-9 (N: 0,6x10-9,), Plq:
54x10-9; função renal e calcémia normais; ß2MG: 12,84 mg/L, proteínas totais: 68 g/L, albumina 45 g/L, Y-globulina: 3,6 g/L; Bence-Jones K, cadeias K urinárias: 7,6g/L e proteinúria:
22.0 g/24h. Rx Esqueleto: calcificações amorfas e heterogéneas nas extremidades. TAC dos
membros inferiores: múltiplas densificações medulares, osteopénia difusa nomeadamente da
bacia. Biopsia de lesão do joelho: osso de estrutura lamelar. Biopsia óssea: infiltração por
plasmocitos bem diferenciadas com restrição de cadeias leves k.
Caso Clínico 2
Mulher de 76 anos, caucasiana, com MM Ig A λ diagnosticado em 2003, antecedentes de
taquiarritmia e cardiopatia hipertensiva e anticoagulada com varfarina. De Maio 2003-Outubro
2005 recebeu: Mel+PRD x 6 ciclos com obtenção de resposta parcial (RP); Dexa em dose intermédia; Btz x 8 ciclos sem qualquer resposta seguida de Tal 100 mg/dia. Em Outubro de 2005
apresentava doença em progressão: Hb: 10,0 g/dl mal tolerada, apesar de eritropoietina 30000
UI/semana, sem outras citopenias; função renal e calcémia normais; LDH e ß2MG: elevadas;
proteinúria: 0,84 g/L, Bence-Jones λ, cadeias λ urinárias: 0,10 g/24h; proteínas totais: 75
g/L, albumina: 26 g/L e componente-M sérico: 25,1 g/L. Sem novas lesões ósseas. Recusou
realizar mielograma.
Resultados: no caso clínico 1, administraram-se 8 ciclos e obteve-se resposta mínima (RM),
progredindo a doença 2 meses depois. No caso clínico 2 foram administrados apenas 6 ciclos
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com obtenção de resposta quase completa (RqC) que se mantém. No caso clínico 1 houve
agravamento das parestesias já existentes sem necessidade de redução de dose e 2 episódios
infecciosos intercorrentes sem necessidade de internamento hospitalar. No caso clínico 2 ocorreram 5 episódios infecciosos, 3 deles com necessidade de internamento por insuficiência
cardíaca congestiva e neuropatia de grau II que melhorou com gabapentina. Ambas as doentes
receberam terapêutica de manutenção com Talidomida 100 mg/dia.
Conclusões: a terapêutica combinada de bortezomib, talidomida e dexametasona é eficaz em
doentes submetidos a terapêuticas prévias com as mesmas drogas quando usadas em
monoterapia ± dexametasona. Segundo os estudos já publicados, a administração prévia de
Tal em doses elevadas, parece comprometer o sucesso da terapêutica combinada desta droga
com bortezomib, quer pela maior neurotoxicidade, quer pela menor qualidade da resposta. Na
situação presente a doente que não recebeu previamente Tal teve melhor resposta e de maior
duração.
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FENÓMENOS TROMBO-EMBÓLICOS DE REPETIÇÃO EM CRIANÇA COM HIPERHOMOCISTEINEMIA E AUMENTO DO INIBIDOR
DO ACTIVADOR DO PLASMINOGÉNIO (PAI)
Autores: Patrícia Matthioli Luís, Mª Orquídea Freitas, Teresa Almeida, Lino Rosado
(Hospital de Santa Maria, Serviço de Hematologia e Hospital D. Estefânia, Unidade de ImunoHematologia);
Introdução: Vários factores podem contribuir para um estado de hipercoagulabilidade, entre
eles a hiperhomocisteinemia (factor de risco independente para acidente vascular cerebral,
enfarte do miocárdio, doença arterial periférica e tromboembolismo venoso); por outro lado, um
PAI aumentado inibe a fibrinólise.
Os autores descrevem o caso de uma criança com mutações nos genes que provocam estas
condições, tendo aos 13 anos de idade, sofrido já um acidente vascular cerebral e um episódio de isquemia cardíaca grave seguido de tromboembolismo pulmonar.
Caso clínico: Rapaz de 7 anos de idade, raça caucasiana, sem antecedentes pessoais ou
familiares relevantes, com bom desenvolvimento estato-ponderal e psicomotor, desenvolve, na
escola, um quadro de discurso incoerente, alterações do comportamento, desvio da comissura
labial para a direita e incontinência de esfíncter vesical.
A TAC-CE não revelou alterações, mas a RMN-CE mostrou enfarte isquémico recente profundo, lentículo-capsulo-caudado à esquerda, no território das artérias perfurantes.
O estudo alargado da coagulação revelou um aumento do PAI (22,1 U/dL). Foi feito então estudo molecular (PCR DNA) para trombopatias, que revelou heterozigotia 5G/4G no gene do PAI e
homozigotia T/T para o gene da metilenotetrahidrofolato redutase (MTHFR). O valor da homocisteína sérica era de 20Ìmol/L (valores de referência: 5-15).
Iniciou tratamento com ácido fólico e vitamina B12. O AVC não deixou sequelas.
Aos 9 anos, na sequência da realização de um ecocardiograma transesofágico para confirmação da patência do foramen ovale, verificam-se subitamente alterações electrocardiográficas e ecográficas compatíveis com isquemia cardíaca antero-lateral, evoluindo para taquicardia ventricular com grande diminuição do débito cardíaco, que foi convertida a ritmo sinusal
com lidocaína e cardioversão eléctrica. De imediato foi realizada uma coronáriografia selectiva
que exclui alterações morfológicas.
O estudo angiográfico da circulação pulmonar evidenciou oclusão de um ramo segmentar do
lobo superior esquerdo, com pressões na artéria pulmonar de 24 mmHg. Pela clínica sugestiva
de tromboembolismo pulmonar(TEP), foi anticoagulado, primeiro com heparina e posteriormente com varfarina. Verificou-se recuperação gradual da função ventricular. A cintigrafia
(Tecnésio99) de ventilação/perfusão pulmonar confirmou TEP no ápex do pulmão
esquerdo.Mantém a medicação com ácido fólico, vitamina B12 e varfarina (INR entre 2,5-3,0),
sem novos episódios tromboembólicos, encontrando-se actualmente com 13 anos.
Conclusão/Discussão: As complicações tromboembólicas graves sofridas por esta criança
antes dos 10 anos mostram-nos a importância da hiperhomocisteinemia como factor de risco
cardiovascular arterio-venoso, potencialmente reversível com ácido fólico e vitamina B12. O
papel do PAI como co-factor do estado pré-trombótico pode ter aumentado a gravidade dos
episódios. Duvidas permanecem no entanto – a Mãe foi estudada a nível genético e molecular
e partilha as mesmas alterações do filho, sem contudo apresentar quaisquer sintomas. Por
outro lado, podemos esperar mais complicações tromboembólicas no filho, embora sob tratamento e anticoagulado?
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NEUROPATIA ÓPTICA ISQUÉMICA ASSOCIADA A HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOCTURNA
Autores: Julia Vidán, Gonçalo Caetano, Manuela Fortuna,Ricardo Veiga, Sandra Prazeres, R.
Loureiro, M Letícia Ribeiro
(Centro Hospitalar de Coimbra);
Introdução: A Hemoglobinúria Paroxística Nocturna (HPN), é uma expansão clonal não maligna
de células hematopoiéticas pluripotenciais com uma mutação somática no gene PIGA
(Fosfatidilinositol glucano-A). As formas de apresentação clínica mais frequentes são a anemia
hemolítica, a falência medular e os episódios trombóticos. A hemólise resulta de um aumento
da sensibilidade à lise mediada pelo complemento e é secundária a uma diminuição parcial ou
completa da Glicosil fosfatidilinositol (GPI) na membrana dos glóbulos vermelhos, que não permite a fixação das proteínas reguladoras do complemento CD 55 (DAF) e o CD 59 (MIRL). Este
tipo de alterações podem evidenciar-se também nos eritrócitos, neutrófilos, monócitos e plaquetas
Caso clínico: Doente de 51 anos de idade, sexo masculino, que em Março de 2006 recorreu
ao Serviço de Urgência, por perda súbita de visão do olho direito. A avaliação oftalmológica
detectou diminuição de 50% da acuidade visual no olho direito, com edema papilar e bordos
esfumados, compatível com o diagnosticado de Neuropatia óptica isquémica. A TAC cranioencefálica revelou sequelas de lesões vasculares a nível da cabeça do núcleo caudado direito
e estriado capsular anterior esquerdo; a RMN mostrou várias lesões bilaterais núcleo-capsulares e periventriculares, provavelmente sequelas de isquémia. Foram descartadas doenças
infecciosas e imunes e malformações vasculares (angiografia cerebral); o despiste de trombofilia foi negativo.
O doente referia história de anemia, diagnosticada noutro hospital cerca de 1 ano antes, com
astenia, anorexia e episódios de “urina escura”; negava icterícia e estava medicado com
Prednisolona 20 mg/d e Ranitidina 300 mg/d. Não apresentava organomegalias palpáveis.
Tinha Hb 10,6 g/dL, VGM 88,5 fL, HGM 29,1 pg, reticulócitos 5,29%, Leucócitos 4,62 x 109/L,
Neutrófilos 3.2 x 109/L, Linfócitos 1.3 x 109/L, Plaquetas 270 x109/L, Bilirrubina total 15
mmol/L, LDH 956 U/L (114-286). teste de antiglobulina directo (TAD) negativo, Ferritina 15,5
ng/mL (N-18,0-370,0). A hemosidenúria foi positiva e a imunofenotipagem do sangue periférico
demonstrou diminuição da expressão de CD 55 e CD 59 nos glóbulos vermelhos, de CD 14 e
CD 55 nos monócitos e CD 55, CD 59 e CD 66b nos neutrófilos, o que permitiu o diagnóstico
de HPN. A medula óssea era normocelular, com sinais de diseritropoiese e ausência de Ferro
no sistema retículo-endotelial e no eritron. Iniciou anticoagulação oral.
Discussão: Na HPN os episódios trombóticos surgem em cerca de 20% dos casos, a maioria
são venosos e os locais mais frequentes são o fígado, o cérebro e o abdómen. Apresentamos
um caso clínico de um doente de 51 anos com uma HPN Clássica que cerca de um ano após
as primeiras manifestações de anemia, desencadeou um fenómeno trombótico com neuropatia óptica isquémica. Iniciou anticoagulação oral para manter indefinidamente, o que está indicado após o primeiro evento trombótico, mas persiste a controversia sobre se deve ser instituída profilaticamente desde o diagnóstico.
Com este caso pretendemos chamar a atenção para o diagnóstico diferencial das anemias
hemolíticas, e para a importância de suspeitar de uma HPN perante uma anemia hemolítica
adquirida, com TAD negativo e hemossiderinúria positiva. A imunofenotipagem faz o diagnóstico ao evidenciar uma população de células deficientes em CD 55 e CD 59.
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SÍNDROMA DE IMERSLUND-GRASBECK. A PROPÓSITO DE 2
CASOS CLÍNICOS
Autores: Fernando Jacinto, Andrea Teixeira, F. Candeias, M. O. Freitas, T. Almeida, L. Braga, L.
Rosado
(Hospital de Santa Maria/Hospital D.Estefânia)
INTRODUÇÃO
O Síndroma de Imerslund-Grasbeck é uma entidade congénita rara, de transmissão autossómica recessiva, caracterizada por anemia megaloblástica e proteinúria assintomática (sem ou com
alteração mínima da função renal) que se manifesta geralmente nos primeiros dois anos de vida.
Consiste na malabsorção selectiva de vitamina B12 devido a defeitos genéticos que atingem o
receptor do complexo Factor intrínseco/VitB12 no íleon. As manifestações clínicas são
inespecíficas e incluem palidez, astenia, adinamia, irritabilidade, infecções de repetição do tracto respiratório superior e gastrintestinal, assim como manifestações neurológicas.
A terapêutica consiste na administração parentérica de vitamina B12 que corrige a anemia mas
não a proteinúria que, apesar de persistente, não evolui para a deterioração da função renal.
CASOS CLÍNICOS
Os dois doentes são naturais e residentes em Portalegre, sem laços de parentesco conhecidos
e sem consanguinidade . Na data do diagnóstico ambos apresentavam anemia megaloblástica,
proteinúria e défice de vitamina B12.
No caso1 (S. sexo masculino) as manifestações iniciaram-se aos 4 anos de idade, com compromisso neurológico (ataxia, sonolência, alterações da sensibilidade profunda), anemia megaloblástica, proteinúria e défice de vitamina B12.
No caso 2 (D. Sexo feminino), o diagnóstico foi feito aos 15 meses de vida apresentando-se
com infecção respiratória e anemia megaloblática grave, associada a neutropenia e trombocitopenia ligeiras, proteinúria e vitamina B12 indoseável.
Ambas as crianças iniciaram terapêutica com cianocobalamina parentérica com boa resposta
clínica e laboratorial.
CONCLUSÃO
Na presença de anemia megaloblástica por défice de vitamina B12 (com ou sem outras citopenias) e associada ou não a infecções de repetição e sintomatologia neurológica deve admitir-se
a hipótese de Síndroma de Imerslund-Grasbeck, o que implica a pesquisa de proteinúria. Esta
é uma entidade rara mas de grande morbilidade se não for tratada precoce e correctamente.
Como se verificou neste dois casos clínicos, a resposta à terapêutica parentérica com
cianocobalamina, é em geral boa, com remissão das manifestações incluindo a sintomatologia
neurológica.
Salienta-se a importância da necessidade de triagem e aconselhamento genético a familiares
assintomáticos.
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ESTUDO DA EXPRESSÃO DE JAK2 NAS DOENÇAS
MIELOPROLIFERATIVAS
Autores: Alexandra Lourenço, Susana Costa Santos, Isabel Costa, Patrícia Ribeiro, Isabel
Poças, Aida Botelho de Sousa
(Laboratório de Hematologia e Serviço de Hematologia do Hospital Santo António dos Capuchos,
Lisboa);
A proteína JAK2 pertence à família cinase Janus, sendo particularmente activada pela sua
ligação aos factores hematopoiéticos e seus receptores. Aparentemente é o único membro da
família JAK que está envolvido nas patologias hematológicas malignas, estando o seu gene
implicado em algumas das translocações associadas a estas doenças.
Recentemente foi identificada uma mutação somática adquirida no gene da JAK2 em doentes
com o diagnóstico de sindrome mieloproliferativo (SMP). Trata-se de uma mutação pontual em
que a alteração de uma única base (1849G>T) origina a substituição de uma valina por uma
fenilalanina na posição 617 (V617F) numa região altamente conservada do domínio pseudocinase JH2 da JAK2. Esta alteração parece inibir a regulação negativa da JH2 sobre a actividade
cinase da JAK2 o que se traduz na modificação da sua actividade basal mantendo, no entanto, todas as outras propriedades biológicas, como a sua ligação aos receptores das citocinas.
A mutação V617F, que é comum no SMP bcr-abl negativo, está presente na maioria das
policitemias veras e em cerca de metade das trombocitemias essenciais e das mielofibrose
idiopática. A genotipagem desta mutação é executada pelo método de “amplification refractory mutation system” (ARMS) (Jones AV e colaboradores, Blood 2005, 15; 106 (6): 2162-8) a
partir de ADN genómico extraído de sangue periférico de doentes com suspeita de SMP.
Desde Abril que se iniciou um estudo prospectivo visando a pesquisa desta mutação em
doentes admitidos na consulta externa de hematologia do nosso hospital com suspeita de SMP
pelo que apresentaremos a incidência da mutação no grupo estudado.
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PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA DE MASSAS E OU
GÂNGLIOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS – PAAF
Autores: Luís Rito; Isabel Silva; Ana Henriques; Luís Ferreira; Paula António; Artur Paiva; Lénia
Jorge; Graça Fernandes; Marilene Vivan; Adriana Teixeira
(Hospitais Universidade Coimbra)
Os Linfomas Não Hodgkin compreendem um grupo heterogéneo de neoplasias com incidência
manifestamente crescente ao longo dos últimos anos. A apresentação clínica é extremamente
variável, bem como o prognóstico. A etiologia é multifactorial – os linfomas são a manifestação
fenotípica das mutações ocorridas em um oncogene ou genes supressores tumorais, necessitando da implicação de vários genes para a sua completa expressão. Podem envolver
porções consideráveis de cromossomas (translocações, delecções), tornando-se detectáveis
por citogenética convencional, ou porções diminutas de material genético (DNA) sendo apenas
detectáveis pela técnica da “Polimerase Chain Reaction” ou PCR ou pela técnica de FISH.
A grande heterogeneidade deste grupo de doenças e a grande complexidade na etiologia têm
causado enorme dificuldade nas várias tentativas de classificação que tem ocorrido ao longo
do tempo. Elaborada por equipa multidisciplinar, a classificação REAL e a sua versão actualizada OMS distinguem as várias entidades clínico-patológicas baseando-se em critérios que
integram a morfologia, o imunofenótipo, as anomalias genéticas e a apresentação clínica. Tem
também mostrado alto valor prognóstico. O objectivo deste trabalho é apresentar as vantagens
da técnica PAAF (Punção Aspirativa Por Agulha Fina De Massas E Ou Gânglios Periféricos
Palpáveis) para apoio no diagnóstico e na persistência ou suspeita de recidiva.
As principais vantagens da técnica são: alta eficácia dispensando a biópsia ganglionar na
maioria dos casos, a qual aumenta com a experiência adquirida; rapidez no diagnóstico
(inferior a 24 horas); facilidade de execução; comodidade para o doente; grande economia de
recursos (materiais, técnicos e humanos; diminuição do tempo de internamento); grande
utilidade na hematologia pediátrica
No nosso ponto de vista concluímos que a técnica PAAF permite, depois de haver experiência
na técnica, a recolha de material suficiente para a fenotipagem e a técnica de FISH e citologia.
A citologia no nosso caso mostrou-se sobretudo útil na exclusão de diagnóstico de linfoma nos
casos em que se identificam metástases.
A fenotipagem mostra uma concordância com a histologia e a citologia superior a 85% e 40%,
respectivamente.
O material colhido pela PAAF mostrou ser suficiente para permitir a execução da técnica FISH
e obtenção de resultados fiáveis
A técnica de PAAF é um método útil e de fácil execução no apoio ao diagnóstico dos doentes
com linfoma e permite em muitos casos confirmar recidiva ou persistência da doença sem
necessidade de proceder à biópsia excisional.
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TRATAMENTO DO LINFOMA PRIMÁRIO DO SISTEMA NERVOSO
CENTRAL (LPSNC) EM DOENTES NÃO IMUNODEPRIMIDOS
ANÁLISE RETROSPECTIVA DE 4 ANOS
Autores:Fernando Jacinto, M.J.Costa, C.Lopes, J.Fajardo, J.J.Gomes d'Oliveira
Introdução: O LPSNC representa 4 a 7% dos tumores cerebrais primários e 1 a 2% dos
Linfomas não Hodgkin (LNH) extranodais.
Apesar de ser uma entidade rara a incidência do LPSNC entre a população não imunodeprimida tem aumentado continuamente nas últimas duas décadas por razões não explicáveis
apenas pela melhoria dos meios complementares de diagnóstico.
A terapêutica ideal para esta forma de linfoma, que maximize a eficácia e limite o risco de
neurotoxicidade, continua por definir. O tratamento clássico consistia em Radioterapia (RT) e
corticoide com boas taxas de resposta mas más taxas de sobrevivência aos 5 anos.
Actualmente a terapêutica combinada (QT+RT) é a abordagem de primeira linha sendo o
metotrexato em alta dose a droga cardinal.
A toxicidade acumulada da quimioradioterapia (em especial a neurotoxicidade tardia) é
significativa, sobretudo nos doentes com mais de 60 A. Nessa faixa etária a RT não é utilizada
por regra.
Material e métodos: Foram seleccionados os adultos imunocompetentes com o diagnóstico
de LPSNC observados no serviço de Hematologia do HSM entre 1 de Novembro de 2001 e 1
de Novembro de 2005 (4 A).
Neste período de 4 anos diagnosticaram-se 12 casos de LPSNC; na sua maioria (11 doentes)
o diagnóstico foi histológico em tecido cerebral/ocular e em 1 caso o diagnóstico foi feito por
citologia do LCR.
Todos os casos eram do subtipo histológico Difuso de Grandes Células B.
7/12 doentes foram tratados com protocolo descrito por De Angelis (JCO 10, nº4, 1992:
pp 635-643) que inclui MTX (1 g/m2) + corticoide seguido de RT holocraneana e 3 semanas
depois por 2 ciclos de ARA-C alta dose.
3/12 doentes (com > 60 A) foram submetidos a protocolo Francês (Hospital Pitié-Salpétriere)
que não contempla RT e inclui MTX, CCNU, PCZ e corticoide.
Os restantes 2 doentes foram tratados só com MTX em alta dose (3,5 g/m2).
Todos fizeram terapêutica intratecal.
Os critérios de resposta utilizados foram os recomendados pelo Grupo de Trabalho
Internacional (JCO 23, 2005; pp 5034-43).
Resultados: Do total de 12 doentes, 5 são do sexo masculino e 7 do sexo feminino, com
mediana de idade de 60 A (26-78) e com Performance Status (ECOG) mediano de 1 (0-3).
10/12 doentes tinham reservatório de Ommaya
3/12 doentes tinham LCR +.1 doente apresentava envolvimento ocular.
As principais manifestações clínicas ao diagnóstico foram défices neurológicos focais
(afasia/disartria, ataxia, hemiparesia), sintomas neuropsiquiátricos (apatia, depressão, confusão
mental), cefaleias e vómitos.
6/12 (50%) doentes estão vivos (3 RC, 2 RCu, 1 RP) com duração de resposta de + 6M a +23M.
Dos 6 doentes falecidos, 4 tinham idade > 60 A.
4 doentes apresentaram neurotoxicidade tardia (falhas memória, ataxia, tremor, incontinência)
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LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA – A ACTUALIDADE
Autores: M P Silveira; P Santos; M Puente; F Lima; I Ribeiro
(Serviço de Hematologia, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental, EPE.);
A Leucemia Mieloide Crónica (LMC) é uma das neoplasias cujo mecanismo fisiopatológico é
melhor conhecido. Isto deve-se ao descobrimento do cromossoma de Philadelphia em 1960 e,
posteriormente, ao reconhecimento do gene de fusão BCR-ABL e da tirosina quinase que este
codifica, como responsável pela doença. O Transplante de Medula Óssea surgiu como a única
modalidade terapêutica capaz de induzir a remissão molecular e provavelmente a cura. Com o
aparecimento do Imatinib em 1998 e, mais recentemente, de novos inibidores da tirosina
quinase capazes de actuar em linhagens celulares resistentes ao Imatinib, colocam-se
questões quanto ao papel do transplante como único tratamento capaz de prolongar significativamente a sobrevida destes doentes.
A propósito de uma doente de 62 anos, com LMC desde 1985, submetida a várias linhas de
terapêutica e medicada com Imatinib desde 2001, pretendemos fazer uma revisão das
questões mais actuais referentes à terapêutica da Leucemia Mielóide Crónica.
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UM CASO DE LEUCEMIA AGUDA BILINEAL: A IMPORTÂNCIA DA
CITOMETRIA DE FLUXO
Autores: Raúl Moreno, M.João Costa, Lurdes Guerra, J.Alves do Carmo, A. Sicato, Cristina
Ferreira*, Paulo Lúcio**, J.Gomes Oliveira.
(Serviço de Hematologia do Hospital de Santa Maria (HSM), Lisboa (*)Serviço de AnatomiaPatológica do HSM, Lisboa; (**)Unidade de Citometria de Fluxo IPOFG, Lisboa. (HOSPITAL SANTA
MARIA );
Introdução: A leucemia aguda bilineal é uma entidade pouco frequente que pertence ao grupo
das leucemias de linhagem ambígua (OMS). Caracteriza-se pela presença de duas populações
blásticas pertencentes a linhas hematopoiéticas distintas.
Caso Clínico: Doente do sexo masculino, 63 anos, sem antecedentes pessoais relevantes com
quadro de 3 meses de evolução e de agravamento progressivo caracterizado por sintomas B e
adenopatias cervicais e supraclaviculares bilaterais. As análises revelaram: Hb:10,6g/dl; leucocitos: 3.000/mm3; plaquetas: 7.000/mm3; LDH: 680 U/L. A TAC do corpo demostrou “..adenopa tias jugulares internas e espinhais bilaterais, algumas com diâmetro > 15 mm..”.
Realizaram-se: Biópsia ganglionar cervical (Infiltração por neoplasia hematológica de células
imaturas de perfil imunohistoquímico não conclusivo quanto à linhagem celular neoplasica. O
estudo molecular revelou rearanjo clonal do gene para a cadeia gama do receptor das celulas
T); biópsia óssea (infiltrado multifocal e intersticial por células imaturas que não foram caracter izadas) e mielograma (não se obteve amostra significativa).
Pela dificuldade de caracterização diagnóstica procedeu-se então à punção aspirativa de um
ganglio cervical para realização de citometria de fluxo que revelou “..presença de duas popu lações celulares distintas de características patológicas : A primeira é uma população de célu las grandes (8% celularidade total) que expressam: CD45frac/CD34+/CD13+/ CD33+/CD7+/
CD5+/ CD11b-. A segunda é uma população de células pequenas (50% celularidade total) que
expressam:CD7+/CD5+/CD1a+/CD3-/TdT-. Algumas destas células expressam ainda
CD4(11%), CD8(10%), e CD2(15%), mas não marcadores mieloides. A presença de, respectiva mente , uma população de mieloblastos e de linfoblastos T no mesmo ganglio sugere o diag nóstico de leucemia aguda bilineal...”. Á posteriori foi realizada imunofenotipagem do aspirado
medular e do sangue periférico que confirmou nesses produtos a existência de duas populações patológicas de fenotipo semelhante ao do aspirado ganglionar. A pesquisa no aspirado
medular de transcritos de fusão (RT-PCR) de t (9;22) BCR/ABL e de t (4;11)MLL/AF4 foram negativos.
Conclusão: O diagnóstico final foi de leucemia aguda bilineal. A caracterização
imunofenotípica por citometria de fluxo foi imprescindível para estabelecer o diagnóstico
definitivo. No caso da leucemia aguda bilineal duas populações blásticas podem ser
diferenciadas pelo seu perfil fenotípico (blastos linfóides T/B e blastos mielóides). Dada a
raridade desta patologia não é possível encontrar na literatura dados consistentes sobre a
abordagem terapêutica mais eficaz, tendo a equipa médica assistente optado pela seguinte
terapêutica de indução: idarrubicina (10mg/m2/d x 3d), citarabina (100mg/ma/d, p.c. x 7d),
etoposido (100mg/m27d x 5d).
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INFECÇÃO A KLEBSIELLA PNEUMONIAE NUM DOENTE IMUNOCOMPREMETIDO: UMA FORMA CLÍNICA POUCO FREQUENTE
Autores: S. Valle; A. Mayoralas; C. Lopes; G. Esteves; J. Raposo; J. J. Gomes d'Oliveira
Introdução: Os doentes imunosuprimidos têm como condição inerente uma grande susceptibilidade a infecções. Destas, as nosocomiais são uma das principais causas de morte dos
doentes hematooncológicos sujeitos a tratamentos intensivos e mielosupressores, apesar dos
avanços na terapêutica antibiótica.
Caso clínico: M.A.G.B., 25 anos, raça branca, com diagnóstico de Linfoma de Burkitt em
Março de 2005. Perante este diagnóstico inicia protocolo Hiper-CVAD, constituído por oito
ciclos, alternando ciclos pares com ciclos ímpares, repetidos de 2/2 ou 3/3 semanas, consoante
recuperação hematológica. Os ciclos ímpares são constituídos por Ciclofosfamida (300 mg/m2
de 12/12h, de D1-D3), Mesna (600 mg/m2/dia D1-D3), Vincristina (2 mg D4 e D11),
Doxorrubicina 50 mg/ m2 D4) e Dexametasona 40 mg/dia D1-4 e D11-14). E os ciclos pares por
Metotrexato 1 gr/ m2 D1, Citosina arabinosido (ARA-C) 3 gr/ m2 12/12h D2 e D3) e
Metilprednisolona (50 mg 12/12h D1-3). E com profilaxia de doença do Sistema Nervoso Central
com Metotrexato (12 mg intratecal (it)) e Prednisolona (25 mg it) ao D2 de cada ciclo e com
ARA-C (100 mg it) e Prednisolona (25 mg it) ao D8 de cada ciclo. Este protocolo preconiza
utilização de factores de crescimento (10 microgr/kg/dia em duas tomas diárias, a iniciar 24h
após termino da quimioterapia, até neutrófilos > 3x109 /L) e de profilaxia antibiótica com
quinolona ou cotrimoxazol, fluconazol e aciclovir.
Ao terceiro ciclo inicia quadro de febre e toracalgia à direita. Na radiografia do tórax observase lesão de contornos bem definidos, no lobo superior direito. A TAC torácica revelou lesão
cavitada de grandes dimensões, localizada no lobo superior do pulmão direito. O exame
bacteriológico de lavado bronco alveolar foi positivo para Klebsiella pneumoniae, sensível ao
Imipenem. Os restantes exames bacteriológicos foram negativos. Iniciou a antibioterapia
adequada com melhoria clínica e imagiológica. Terminou protocolo quimioterápico em
Dezembro de 2005 obtendo a remissão completa. Actualmente encontra-se em ambulatório,
clinicamente bem e mantendo a remissão completa.
Conclusão: A Klebsiella é um agente muito importante nas infecções nosocomiais, correspondendo a cerca de 8% das infecções adquiridas em meio hospitalar. Na grande maioria dos
casos, especialmente nos doentes imunosuprimidos, a Klebsiella pneumoniae induz um
processo necrotizante com uma elevada taxa de mortalidade, mesmo sob terapêutica
antibiótica adequada.
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XANTOGRANULOMA JUVENIL. 2 FACES DA MESMA ENTIDADE
Autores: Fernando Jacinto, Faizana Amad, Andrea Teixeira, F. Candeias, M. O. Freitas,
T. Almeida, L. Braga, L. Rosado
(Hospital de Santa Maria/Hospital D. Estefânia);
INTRODUÇÃO
O Xantogranuloma Juvenil é uma entidade rara, de etiologia desconhecida, geralmente benigna
e autolimitada. É, contudo, a forma mais comum de histiocitose de células não Langerhans na
infância. 40 a 70% dos casos surgem antes do 1º ano de vida e em 5 a 17% dos casos está
presente ao nascimento. Envolve predominantemente a pele; ocasionalmente pode ter localização extracutânea sendo o olho o local mais frequente seguido do pulmão. Nos casos com
envolvimento visceral nomeadamente cerebral ou ocular pode ser necessária intervenção cirúrgica (+/- RT e QT) enquanto que nos casos cutâneos e pulmonares não se faz qualquer terapêutica havendo geralmente regressão espontânea.
CASOS CLÍNICOS
Caso 1: M.R.E.A.N., sexo feminino, com 4 anos de idade, com diagnóstico de Alergia às
Proteínas do Leite de Vaca (APLV) aos 3 meses de vida, altura em que inicia concomitantemente
quadro caracterizado por nódulos localizados à direita na nádega, região infraclavicular e perna.
Na avaliação inicial destas lesões cutâneas realizou vários exames imagiológicos que
mostraram nódulo hipoecogénico no fígado, massa suprarenal direita e pequenos nódulos no
pulmão esquerdo, aspectos que foram interpretados como neuroblastoma com localização
primitiva suprarenal direita e envolvimento secundário hepático, pulmonar e subcutâneo.O estudo com MIBG foi negativo e os doseamentos de Acido Vanil Mandélico, Norepinefrina e
Dopamina foram normais para a idade. Realizou-se então biopsia de um dos nódulos subcutâneos e da massa suprarenal (guiada por TAC) que foi compatível com Xantogranuloma juvenil.
Nunca se evidenciou envolvimento ocular ou cerebral. Ficou em vigilância na consulta e não fez
qualquer terapêutica. Encontra-se no 3º ano pós diagnóstico, clinicamente bem, já sem lesões
cutâneas e do ponto vista sistémico mantém nódulo na suprarenal de menores dimensões e
nódulo milimétrico no pulmão esquerdo.
Caso 2: M.R.R., sexo feminino, 1 ano de idade, com lesões cutâneas ao nascimento localizadas
no couro cabeludo com posterior generalização para membros e pescoço e com aspecto
eritematodescamativo. Foi feita biopsia das lesões do pescoço que foi compatível com
Histiocitose não Langherans provável xantogranuloma juvenil. A evolução traduziu-se por
aumento significativo das lesões cutâneas que passaram a ser coalescentes formando placas
com atingimento de todo o tegumento com predomínio dos membros e face; a partir dos 6
meses passa a apresentar recidiva de pneumonia do lobo superior direito e padrão intersticial
difuso no restante parênquima pulmonar; fibrobroncoscopia normal ,TAC revela pneumonia em
padrão em vidro despolido. A observação oftalmológica tem sido normal. Estes dados têm
colocado algumas duvidas de diagnóstico no entanto as biópsias da pele repetidas apresentam
sempre os mesmos aspectos compatíveis com o diagnóstico. A dúvida quanto ao diagnóstico
mantém-se. Com diagnóstico concomitante de APLV. Actualmente sob corticoterapia devido à
exuberância das lesões cutâneas.
CONCLUSÕES
Os 2 casos clínicos apresentados representam duas faces da mesma entidade, uma em que a
repercussão sistémica é significativa e outra forma exclusivamente cutânea como é mais habitual. Ambas apresentam, no entanto, um comportamento benigno com regressão das lesões
sem qualquer terapêutica específica.
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EPIDEMIOLOGIA DOS MIELOMAS MÚLTIPLOS: NOVA TENDÊNCIA
OU COINCIDÊNCIA
Autores: Mónica Calejão Direito; Paula Sousa e Santos; Celina Afonso; Maria Pedro Silveira;
Fernando Lima; Isabel Ribeiro
(Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental - Hospital Egas Moniz);
Com este trabalho os autores pretendem divulgar a casuística de internamento dos casos
Mieloma Múltiplo (MM) de novo, diagnosticados no período de 01 de Setembro de 2005 a 28
de Julho de 2006.
Apesar de o número da amostra não ser significativo, a título de curiosidade, apresentamos percentagens que, quer pela idade quer pelo tipo de imunoglobulina secretada, contrariam os
dados epidemiológicos mais recentemente publicados que, mostram que a idade média de
apresentação é de cerca dos 70 anos (15% em pacientes < 60 anos) e que o tipo IgG é o mais
frequente, ocorrendo em cerca de 75% de todos MM.
Caso 1 – Setembro/2005 - Homem de 48 anos, caucasiano. MM IgA K III;
Caso 2 – Outubro/2005 - Mulher de 62 anos, caucasiana. MM não secretor;
Caso 3 – Dezembro/2005 - Homem de 55 anos, caucasiano. MM IgA Ï III;
Caso 4 – Março/2006 - Homem 52 anos, caucasiano. MM Ig G K III;
Caso 5 – Março/2006 - Homem de 79 anos, caucasiano. MM Ig G K III;
Caso 6 – Junho/2006 - Homem de 47 anos, negro. MM Ig A K III;
Caso 7 – Julho/2005 - Mulher de 41 anos, indiana. MM Ig A K III.
Num total de 40 (quarenta) novos casos de Doenças Hematológicas Malignas, internadas no
Serviço de Hemato-oncologia do HEM, no período acima referido, 7 (sete) foram MM (17.5%),
5 (71.4%) com idade entre os 40 e os 55 anos, sendo em número 4 (80%), os que deste grupo
etário são tipo IgA.
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AUTO-TRANSPLANTE MEDULAR (PBSC) EM DOENTE COM
MIELOMA MÚLTIPLO E INSUFICIÊNCIA RENAL CRÓNICA
TERMINAL EM HEMODIÁLISE
Autores: Ana Montalvão*, Miren Puente*, Ana Paula Gomes*, Angel Mayoralas**, Fernanda
Lourenço**, Alves do Carmo**, Isabel Ribeiro*
(* Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz; ** UTMO, Serviço de Hematologia, Hospital S.
Maria);
Os autores apresentam o caso de um doente do sexo masculino, de 53 anos de idade, sem
antecedentes patológicos relevantes, a quem foi diagnosticado em Fevereiro de 2005 Mieloma
Múltiplo de cadeias leves Î em estadio III-B, na investigação de insuficiência renal (IR) aguda
(ureia 122mg/dl, creatinina de 6.9mg/dl) com hipercaliémia (6.3mmol/l), requerendo hemodiálise. Analiticamente, apresentava Hgb de 11.2g/dl, proteínas totais de 7.3g/dl, com
imunoglobulinas de cadeias leves Î de 3010mg/l, relação Î/Ï de 14.77 e imunofixação (no sangue
e na urina) com pico monoclonal de Bence Jones Î. O estudo medular revelou infiltração por
80.7% de plasmócitos dismórficos (imunofenotipagem com 30% de plasmócitos monoclonais
Î) e o estudo radiológico do esqueleto mostrou lesões ósseas líticas na mandíbula, fémur
esquerdo, úmero direito e costelas, para além de lesões de osteodistrofia renal. O doente manteve-se sempre assintomático.
Medicado em primeira linha com VAMP (4 ciclos, em doses convencionais), obteve uma fraca
resposta parcial, com manutenção da plasmocitose medular (40%) e das cadeias leves k no
sangue periférico (1300mg/l). Foi tratado em segunda linha com Talidomida (inicialmente
100mg/dia, com aumento posterior para 200mg/dia) e Dexametasona (40mg/dia x 4dias, mensalmente); após 5 meses sob este protocolo, fez reavaliação medular, que revelou infiltração por
12.4% de plasmócitos. Por se colocar a hipótese de transplante medular (TMO), foi encaminhado para a Unidade de Transplante Medular (UTMO) do Hospital de Santa Maria, onde existe
a possibilidade de hemodialisar doentes aplásicos. Por indicação da equipa da UTMO, em Abril
de 2006 iniciou esquema com Ciclofosfamida (200mg, 2 vezes/semana), Talidomida
(100mg/dia) e Dexametasona (40mg/semana), o que manteve até à data da colheita.
Assim, em Junho fez colheita de PBSC (2.42 cels CD34 x106/kg); internado a 06/07, iniciou
condicionamento com Melfalan 140 mg/m2 (70+70); recebeu o enxerto em 13/07, sem complicações imediatas. Como intercorrências durante o internamento: em D+6 síndrome febril com
isolamento de S.epidermidis (fez Vancomicina). Saída de aplasia em D+12, alta para Hospital de
Dia em D+20. Durante o período de internamento, foi efectuada hemodiálise em dias alternados dentro do quarto de isolamento, com a presença de um enfermeiro da Unidade de
Hemodiálise.
Os autores apresentam este caso por se tratar de um dos primeiros auto-transplantes em
doentes IR terminais em hemodiálise efectuados em Portugal, o qual só se tornou possível pela
estreita colaboração entre diferentes serviços. O tratamento hemodialítico nos doentes com
indicação para TMO continua a ser uma condicionante a este procedimento na maior parte dos
centros de transplante nacionais, embora ele seja prática corrente em vários centros de referência internacionais. Discutem-se os condicionalismos da situação e os problemas práticos
colocados, concluindo-se que doentes com Mieloma Múltiplo e IR crónica terminal em hemodiálise podem receber terapêutica mieloablativa sem toxicidades major.
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RECUPERAÇÃO DE LESÕES ÓSSEAS NO
MIELOMA/PLASMOCITOMA:
A PROPÓSITO DE DOIS CASOS CLÍNICOS
Autores:Ana Macedo1, Paula Ferreira da Silva2
(1 Serviço Hematologia; 2 Serviço Ortopedia; Centro Hospitalar Cova da Beira, Covilhã);
A doença óssea é a maior causa de morbilidade e mortalidade no Mieloma Múltiplo. Os mecanismos de reabsorção óssea são complexos e multifactoriais e resultam de interacções entre
as células tumorais e os componentes da própria medula óssea. As manifestações clínicas passam por dor óssea, hipercalcemia, fracturas patológicas e impotência funcional.
Radiologicamente, estão descritas lesões osteolíticas em 80% dos doentes. A utilidade clínica
dos bifosfonatos está bem estabelecida como potentes inibidores da destruição óssea,
resultado da apoptose dos osteoclastos.
Os autores apresentam dois casos clínicos de doentes diagnosticados de Plasmocitoma e
Mieloma Múltiplo, com lesões osteolíticas graves e de grande repercussão clínica no momento
do diagnóstico. O tratamento instituído incluiu ácido zoludrónico em doses standard mensais.
A excelente recuperação clínica e radiológica em ambos os casos faz-nos pensar que o
tradicional conceito de que “as lesões osteolíticas do Mieloma nunca desaparecem” poderá
estar desactualizado neste início do século XXI.
Caso 1: Doente do sexo masculino, de 76 anos de idade, que recorreu ao serviço de Urgência
de Ortopedia por desmontagem de material de osteossíntese com DHS aplicado em fractura
transtrocantérica do fémur esquerdo. O Rx mostrava lesão osteolítica que ocupava toda a
região trocantérica e sub-trocantérica e o cintigrama ósseo também foi patológico.
Analiticamente detectou-se pequeno pico monoclonal IgG k. Procedeu-se a esvaziamento
cirúrgico da lesão tumoral que apresentava invasão da cortical, com colocação de prótese total
da anca. O pós-operatório foi sem complicações, com treino de marcha sem carga após três
semanas de repouso total. A biopsia do tecido ósseo extirpado revelou tratar-se de uma
neoplasia de plasmocitos. Com o diagnóstico de plasmocitoma ósseo, iniciou tratamento com
Bifosfonatos (ácido zoludrónico) mensal. Na reavaliação após três meses verificou-se o
completo desaparecimento da lesão radiológica com boa recuperação funcional.
Caso 2: Doente do sexo masculino, de 44 anos de idade, com história de queda três semanas
antes, mantendo lombalgia intensa, sem irradiação, agravada com a palpação e percussão e
diminuição acentuada da força muscular dos membros inferiores. Radiologicamente
diagnosticou-se fractura do corpo de L1 com afundamento superior a 50% e de L3 com
afundamento inferior a 25%. No TAC confirmou-se fractura de L1 e L3 sem recuo dos muros
posteriores e osteopenia marcada da coluna lombar, sacro e ilíacos. A RMN confirmou tratar-se
de fracturas patológicas com envolvimento de S2 e asas do sacro. Analiticamente apresentava
leucopenia, PCR 1.9 e banda monoclonal IgG k (2.77gr/dl). No mielograma detectaram-se 15%
de plasmocitos, tendo iniciado tratamento de quimioterapia tipo VAD e bifosfonatos. Por
progressão da doença passou-se a Bortezomib, com bons resultados (0.98 de pico monoclonal), tendo-se, posteriormente, efectuado auto transplante. Mantendo o tratamento com ác.
Zoludrónico, teve uma melhoria radiográfica das lesões ósseas com a consequente normalização de funções, apresentando, apenas conservando lombalgia de esforço.
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DERRAME PLEURAL COMO APRESENTAÇÃO DE RECIDIVA DE
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Autores: Joana Azevedo1, Marta Duarte1, Fernando Matos2, Isabel Sousa3, Paula Pina Cabral1,
Cristina Menezes1, Isabel Casal1, M Letícia Ribeiro1
(1Hematologia, Centro Hospitalar de Coimbra. 2Pneumologia, Centro Hospitalar de Coimbra.
3
Hematologia, Hospitais da Universidade de Coimbra);
INTRODUÇÃO: A melhoria da sobrevida dos doentes com Leucemias Agudas tem vindo a permitir um reconhecimento crescente de recidivas em localizações extra-medulares consideradas
pouco comuns. A maioria dos casos descritos na literatura surgem associados a Leucemia
Linfoblástica Aguda (LLA), podendo ocorrer num contexto de recidiva sistémica ou, menos frequentemente, como infiltração leucémica isolada. A infiltração pleural na LLA raramente é evidente clinicamente, embora esteja descrita como um achado frequente em autópsias, mesmo
durante uma remissão medular completa. O significado prognóstico da presença de derrame
pleural ao diagnóstico de LLA permanece alvo de controvérsia.
OBJECTIVO: Apresentamos este caso clínico para sublinhar a necessidade de um elevado grau
de suspeição de recidiva leucémica num doente com derrame pleural e diagnóstico prévio de
LLA.
CASO CLÍNICO: Doente do sexo masculino, com 44 anos de idade, admitido no S. Urgências
por dispneia de esforço de agravamento progressivo, com 3 semanas de evolução. Com
antecedentes de LLA-L1 (FAB) T, diagnosticada 11 anos antes, tratada com protocolo UKALL
X, atingindo remissão completa à 27ª semana, encontrando-se fora de tratamento há 9 anos.
Exame objectivo: semiologia de derrame pleural à direita (2/3 inferiores). Rx tórax: sugestivo da
presença de derrame pleural extenso à direita. Analiticamente: Hb 14.0 g/dL, VGM 87 fL,
leucócitos 12 600/µL, (neutrófilos 9660/µL, linfócitos 1950/µL), plaquetas 237 000/µL; ausência
de blastos no esfregaço de sangue periférico (documentada por citometria de fluxo); VS 25mm,
DHL 507 U/L (N:211-423UI/L). Líquido pleural: serohemático, exsudado, com pH 7.2.
Imunofenotipagem do líquido pleural: 95% de blastos, todos positivos para TdT, CD45, CD1a,
CD2, cCD3, CD4, CD5, CD7, CD8, 22% destes mCD3 positivos- compatível com infiltração de
LLA-T cortical. No aspirado medular foram detectados 40% de blastos com igual fenótipo
imunológico, estabelecendo-se assim o diagnóstico de Recidiva Medular de LLA-T cortical com
infiltração pleural.
CONCLUSÃO: A recidiva de LLA é uma etiologia rara de derrame pleural, pelo que um elevado grau de suspeição clínica é fundamental para um rápido estabelecimento do diagnóstico. De
realçar a utilidade, sensibilidade e rapidez da análise imunofenotípica dos líquidos corporais por
citometria de fluxo no diagnóstico diferencial de recidivas leucémicas.
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MENINGITE LEUCÉMICA COMO PRIMEIRA MANIFESTAÇÃO DE
LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA
Autores: Joana Veiga*, Gilda Ferreira*, Madalena Silva*, AS Rodrigues*, Joaquim Gouveia#, Aida
Botelho de Sousa*
(*Hospital dos Capuchos-CHL e #Hospital CUF-Descobertas (Hospital dos Capuchos-CHL);
A infiltração meníngea é extremamente rara na leucemia linfática crónica (LLC), tão rara que os
tratados de Hematologia não fazem sequer menção desta complicação. Para mais, parte dos
poucos casos relatados na literatura ocorreram na realidade em doentes com leucemia prolinfocítica. Nos casos descritos em LLC, a meningite leucémica surgiu em fases tardias da
doença, em doentes de idade avançada.
Descrevemos o caso de um homem de 30 anos, anteriormente saudável, com cefaleias e
diminuição da acuidade visual com 2 semanas de evolução, quadro que conduziu à detecção
de edema da papila bilateral e de espessamento da bainha dos nervos ópticos em exames de
imagem. O sangue periférico, com 41800 leucocitos/Ìl dos quais 83% eram linfocitos, veio a
permitir o diagnóstico de LLC B, CD38+, ZAP70+, estádio A de Binet e I de Rai. A infiltração era
difusa em biópsia de medula óssea. Não houve cariotipo por insuficiência de metafases; não
foram encontradas por FISH deleções de 11q, 13q ou 17q nem trisomia 12.
O líquido cefalo-raquidiano (LCR) revelou > 1000 linfocitos/Ìl, imunofenotipicamente idênticos
aos do sangue periférico (SmIg+ fraco[Ï], CD19+, CD5+, CD23+, CD20+, CD79b+, CD11c+,
bcl2+, CD38+, CD10-) permitindo o diagnóstico de meningite leucémica.
Sob corticóides sistémicos, quimioterapia intratecal (metotrexato + dexametasona) e radioterapia cranio-encefálica, observou-se melhoria sintomática rápida, embora a normalização do
LCR tenha sido demorada. Iniciou quimioterapia sistémica.
Julgamos que este caso constitui a primeira descrição de uma LLC cuja manifestação inaugural é uma infiltração meníngea pela doença, aqui num doente jovem.
Para a aparente raridade do envolvimento leptomeníngeo na LLC, podem avançar-se 2 explicações plausíveis: a infiltração meníngea seria aqui frequentemente assintomática, hipótese
apoiada em dados de necrópsia; e surgiria em fases muito avançadas da doença, nas quais os
sintomas seriam facilmente atribuídos a outras causas ou não investigados.
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LNH T/NK EBV POSITIVO PÓS TRANSPLANTE RENAL
Autores: P. Santos1, M. Direito1, M. P. Silveira1, C. Afonso1, A. Reichert1, F. Lima1, A. Gaspar2, D.
Machado2, J. Cabeçadas3, I. Ribeiro1
(1Serviço de Hematologia do Hospital Egas Moniz-CHLO, Lisboa; 2Serviço de Nefrologia do Hospital
Santa Cruz-CHLO, Lisboa; 3Serviço de Anatomia Patológica do IPOFG EPE, Lisboa)
Os doentes submetidos a transplante de orgãos com subsequente terapêutica imunossupressora apresentam um risco elevado para o desenvolvimento de neoplasias secundárias. Os
sindromes linfoproliferativos pós transplante (SLPT) correspondem cerca de 15-25% destas
neoplasias. Nos transplantados renais, a incidência é de cerca de 1-5%. São predominantemente de linhagem B (90%) com forte associação ao EBV, envolvimento extraganglionar,
comportamento clínico agressivo e com maior incidência durante o 1º ano pós transplante. No
entanto, os SLPT de células T são relativamente raros, estando poucos casos descritos na
literatura e sendo pouco frequente a sua associação ao EBV, sobretudo em doentes com tempo
pós transplante superior a 1 ano.
A abordagem terapêutica inicial e mais frequentemente adoptada, consiste na redução da
imunossupressão, o que em 1/3 dos doentes, é suficiente para controlar a doença.
Os autores apresentam um caso de LNH T/NK do tipo nasal, EBV+ de início tardio.
Homem de 49 anos, raça negra, natural da Guiné-Bissau, transplantado renal há 7 anos por
nefroangiosclerose com necessidade de diálise. Sob terapêutica imunossupressora tripla (CyA,
MMF e PDN) até Março/06 altura em que inicia monoterapia (Everolimus). DMNID e HTA
secundárias. Em Maio/06 refere aparecimento de tumefação dolorosa da hemiface direita, com
aumento progressivo, que foi interpretada como abcesso dentário, tendo sido submetido á
extracção de duas peças dentárias e medicado com antibióticos sem sucesso. Por agravamento do quadro com aparecimento de febre, efectuou TAC da região que mostrou processo
com destruição da mandíbula e componente de partes moles. O estudo histológico e
imunofenotípico do material biopsado foi compatível com LNH T/NK do tipo nasal com franca
expressão de EBV nas células T. A PCR EBV foi positiva, com uma titulação elevada.
A transferência para o serviço de hematologia foi adiada por agravamento clínico importante
com disfagia e hemorragia da cavidade oral maciça, controlada após laqueação da artéria facial
direita.
O estadiamento efectuado permitiu excluir envolvimento de outras localizações.
Foi reduzida a terapêutica imunossupressora, e tendo em conta o carácter agressivo da
doença, Iniciou protocolo CHOP, verificando-se franca redução da massa tumoral com alívio
sintomático, nas primeiras 24h.
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LINFOMAS EXTRAGANGLIONARES PRIMÁRIOS
A PROPÓSITO DE 3 CASOS
Autores: P .Santos1, M. P. Silveira1, M. Direito1, C. Afonso1, A. Reichert1, F. Lima1, M. Maia2,
I. Ribeiro1
1
Serviço de Hematologia; 2Serviço de Anatomia patológica
Hospital Egas Moniz-CHLO, Lisboa
Cerca de 1/4 dos linfomas tem origem primária noutras localizações, inclusive em áreas onde
em condições normais não existe tecido linfoide. A definição de LNH extraganglionar primário
é controversa, especialmente em pacientes com envolvimento simultâneo de áre a s
ganglionares e extraganglionares. Para efeitos práticos considera-se extraganglionar todo o
linfoma em que a expressão extraganglionar seja a dominante. Certos autores exigem que o
componente não ganglionar seja superior a 75% da massa tumoral. Nos últimos anos
observou-se um aumento significativo da incidência destes linfomas, em relação provável com
estados de imunodeficiência (terapêutica imunossupressora e infecção pelo VIH) e factores
ambientais mal conhecidos, sendo a grande maioria de linhagem B.
Os autores descrevem 3 casos de LNH extraganglionares primários.
1. Mulher,77anos, caucasiana, antecedentes de HTA e insuficiência renal crónica. Referenciada
a consulta de Cirúrgia Plástica em Janeiro/06 para biópsia de nódulo cutãneo de crescimento
progressivo com ulceração, localizado na região toracica posterior à direita com cerca de 1 mês
de evolução, tendo efectuado antibióticos e AINE´s sem benefício. O resultado histológico
revelou LNH B difuso de grandes células. A TAC de estadiamento mostrou apenas pequenas
adenopatias axilares à direita. A reavaliação após o 4º ciclo de CHOP foi compatível com RC.
2. Mulher, 63 anos, caucasiana, história de HTA e gastrite crónica. Referenciada ao H Dia
Hematologia HEM em Maio/06 por quadro clínico de agravamento progressivo, com cerca de
1 ano de evolução caracterizado por dor na região lombar esquerda inicialmente interpretado
como lombo ciatalgia e medicada com AINE´s sem benefício, e com posterior aparecimento de
tumefação na mesma localização estendendo-se ao membro inferior. A TAC da bacia mostrou
lesões osteolíticas do esqueleto axial com destruição do osso ilíaco esquerdo, envolvimento do
osso acetabular e extenso envolvimento adenopático pélvico e inguinal. A biópsia da massa
ilíaca revelou LNH B difuso de grandes células.
3. Mulher, 73 anos, caucasiana, antecedentes de PTI há cerca de 3 anos, tratada com
corticoterapia e IgEV, hérnia do hiato com RGE e sinusopatia alérgica. Referenciada a consulta
de Pneumologia em Maio/06 por suspeita de tumor de Pancoast, na sequência de quadro com
cerca de um mês de evolução caracterizado por dor e aumento de volume do membro
superior direito com impotência funcional e cerca de 3 semanas antes do diagnóstico refere
tumefação da região supraclavicular homolateral. A TAC CT revelou massa no apex pulmonar
com envolvimento pulmonar, pleural e parietal com extensão à parede toracica e à massa
supraclavicular homolateral. O estudo anatomo-patológico da massa pulmonar mostrou
tratar-se de LNH B difuso de grandes células rico em células T.
Actualmente os dois últimos doentes estão sob quimioterapia sistémica (CHOP) e com
melhoria clínica significativa.
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LEUCEMIA AGUDA DE MASTÓCITOS: 2 CASOS
Autores: Emília Cortesão, Sérgio Almeida, Ana Isabel Espadana, Artur Paiva, Carlos Moucho,
Adriana Teixeira
(Hospitais da Universidade de Coimbra);
A Leucemia Aguda de Mastócitos (LAM) é uma forma extremamente rara de leucemia aguda de
células pós-maduras. Caracteriza-se pela presença de um elevado número de mastócitos
atípicos na medula (≥ 20%) e sangue periférico, ausência de lesões cutâneas, falência
multiorgânica e uma evolução desfavorável.
A LAM é uma entidade distinta das leucemias agudas mieloblásticas, devido às suas características morfológicas e imunofenotípicas. A maioria dos casos apresenta resistência à terapêutica
convencional e mau prognóstico.
Apresentamos dois casos de doentes do sexo feminino, 68 e 40 anos de idade, com LAM de
novo, tratadas segundo os protocolos das leucemias agudas não linfoblásticas (LANL), com
associação de clemastina e ranitidina.
O 1º caso foi diagnosticado no decurso de estudo de bicitopenia com blastémia, em contexto
de astenia, com hepatomegália homogénea. Coagulação e lactato desidrogenase (LDH) dentro
dos valores normais; cariótipo 46 XX. Foi obtida remissão completa (RC) com 2 ciclos MICE
(Mitoxantrone, Citarabina, Etoposido), após o que se realizou um ciclo de consolidação FLAG
(Fludarabina, Citarabina, G-CSF). Teve 2 recidivas não precoces, evidenciadas por clínica
inespecífica e pancitopenia. Faleceu no ciclo de indução FLAG da 2ª recidiva por infecção
fúngica, 31 meses após o diagnóstico.
O 2º caso foi evidenciado após o aparecimento de equimoses extensas, com coagulação e
plaquetas normais. Apresentava anemia normocítica moderada, leucocitose com blastémia, e
LDH aumentada. Cariótipo 46 XX; t(12;22)(p13;q12). Realizou 1 ciclo de indução ICE
(Idarrubicina, Citarabina, Etoposido) com RC, encontrando-se actualmente na 1ª consolidação
IDIA (Citarabina, Idarrubicina).
A LAM está descrita na literatura como apresentando má resposta à quimioterapia, com
prognóstico reservado. Para além do tratamento habitual das LANL, esta entidade requer uma
atenção particular aos sinais/sintomas de desgranulação.
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HIPERTENSÃO PULMONAR SEVERA EM DOENTE COM
ß-TALASSEMIA INTERMÉDIA:
TERAPÊUTICA COM SILDENAFIL
Autores: Júlia Vidán1, Catarina Neves2, Fernando Matos3, Ana Botelho2, A. Leitão Marques2,
M Letícia Ribeiro1
1
Serviço de Hematologia; 2Serviço de Cardiologia; 3 Serviço de Pneumologia.
Centro Hospitalar de Coimbra. CHC. Coimbra
Introdução: A Hipertensão pulmonar (HTP) é a principal causa de Insuficiência Cardíaca em
doentes com ß-Talassemia Intermédia, com uma prevalência de 59.1%. A fisiopatologia é
desconhecida mas parece relacionada com uma resposta anormal do leito vascular pulmonar
que causa disfunção endotelial, aumento da inflamação e apoptose, diminuição da produção
de óxido nítrico, hemosiderose pulmonar e trombose localizada. As mulheres esplenectomizadas, com anemia significativa, trombocitose e níveis de ferritina elevados, são o
grupo de maior risco.
Há estudos que demonstram que a HTP é reversível quando o doente é submetido a um regime
hipertransfusional e inicia tratamento com Aspirina e Anticoagulantes orais.
O Sildenafil é um inibidor selectivo da fosfodiesterasa-5 (PDE-5) com efeito vasodilatador
pulmonar, cuja eficácia foi demonstrada na diminuição das pressões pulmonares em monoterapia ou em combinação com prostaciclina ou óxido nítrico.
Caso Clínico: Mulher de 51 anos com o diagnóstico de ß-Talassemia Intermédia, esplenectomizada há 8 anos, com sintomas de insuficiência cardíaca de agravamento progressivo
(classe IV da NYHA, teste dos 6 minutos: interrompido aos 2 minutos por dispneia intensa e
desaturação) cujos parâmetros hematológicos habituais eram: Hb- 8.7g/dL, VCM- 83fL,
HCM- 25pg, RDW- 30%, reticulócitos- 4.3%, Leuc- 6.8x109/L, Plaq- 652x10 9/L,
Ferritina- 940ng/mL (N-9-120) .Sob terapéutica regular com Aspirina 100mg/dL, Hidroxiureia e
quelação oral com Desferal ev ou sc e desde Setembro de 2004 com Deferiprona.
Em Novembro de 2005 é diagnosticada com Hipertensão Pulmonar Severa (Pressão arterial
pulmonar=100mmHg); é feito cateterismo e não se observou resposta ao teste de reversibilidade com Iloprost. Começou um regime hipertransfusional de modo a manter níveis de Hb
entre os 10-11 g/dL; mantém Aspirina 100mg/dL e iniciou anticoagulação oral e Sildenafil (sob
uso compassivo, com consentimento da doente e autorização das autoridades sanitárias) na
dose de 25mg de 8 em 8 horas, que foi aumentada progressivamente até 50 mg cada 8 horas.
Após 2 meses de tratamento objectivou-se uma melhoria espectacular da qualidade de vida da
doente que alcança os 450 metros no teste dos 6 minutos, com uma notável recuperação da
insuficiência cardíaca (classe II da NYHA) e com uma Pressão média na artéria pulmonar de
75mmHg. Concomitantemente, desde Fevereiro de 2006 não necessita de transfusões para
manter os níveis de Hb entre os 10 e os 11g/dL.
Conclusão: O Sildenafil constitui uma esperança muito sólida para os doentes com Talassemia
Intermédia e HTP, já que melhora a hemodinâmica, a ventilação, o intercâmbio de oxigénio e a
capacidade aeróbica dos doentes, assim como a sua capacidade física.
Nesta doente o Sildenafil foi usado com êxito e não apresentou efeitos adversos detectáveis.
Desconhece-se o mecanismo que faz com que a doente mantenha um nível de Hb mais elevado desde o início do Sildenafil, mas este efeito seguramente contribui para o seu bem-estar,
além de evitar a sobrecarga de ferro das transfusões. Para avaliar este efeito adicional do
Sildenafil, que não está descrito, é necessário obter dados num maior número de doentes.
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SÍNDROME DE POEMS: A PROPÓSITO DE UM CASO CLÍNICO
Autores: Elizabeth Luís, Mª. L. Gonçalves1, A. C. Ferreira2, G. Esteves, C. Lopes, J. Raposo, J.
J. Gomes d’Oliveira
(1- Serviço de Medicina do Hospital do Litoral Alentejano 2- Serviço de Anatomia Patológica do
Hospital Santa Maria (Serviço de Hematologia, Hospital Santa Maria. Lisboa.);
Introdução: A Síndrome de POEMS é uma entidade clínica rara definida pela presença de um
distúrbio clonal das células plasmáticas (M), neuropatia periférica (Polineuropatia) e uma ou mais
das seguintes alterações: aumento de órgãos, em particular, fígado, baço e gânglios
(Organomegália); distúrbios hormonais (Endocrinopatia); gamopatia monoclonal/mieloma
osteoesclerótico (M); alterações cutâneas (Skin); doença de Castleman; edema localizado ou
generalizado. A grande maioria dos doentes com este síndrome têm mieloma múltiplo osteoes-clerótico ou doença de Castleman, variando grandemente a prevalência das outras manifestações. A cauda da Síndrome POEMS é desconhecida. A sua principal característica fisiopatológica é a produção crónica de citocinas pró-inflamatórias (factor de crescimento vascular
endotelial, IL-1β, IL-6 e FNTα), que contribuem para o desenvolvimento de microangiopatia,
aumento da permeabilidade vascular e angiogénese.
Caso Clínico: Doente do sexo feminino, 40 anos de idade, orientada para esclarecimento de
componente monoclonal, tumefacção inguinal direita com necrose do 1º dedo do pé direito e
hirsutismo. Da avaliação realizada concluímos: componente monoclonal IgAλ, sérico e urinário,
com mielograma e biópsia óssea sem alterações de relevo e infiltração por plasmócitos < 5%;
Tomografia Axial Computorizada (TAC): adenopatias íleo-pélvicas e femorais direitas; biópsia
ganglionar: plasmocitoma. Eco-doppler: diminuição do fluxo sanguíneo do membro inferior por
compressão ganglionar. Estudo das conectivopatias e trombofilias sem alterações e biópsia da
gordura abdominal negativa para substância amilóide. Com diagnóstico de plasmocitoma
ganglionar iniciou radioterapia na dose de 40Gy sobre a massa tumoral e amputou o 1º dedo do
pé direito.
Por recrudescimento ganglionar, 5 meses depois, necrose do 2º dedo do mesmo pé e sintomatologia sugestiva de neuropatia periférica sensitivo-motora foi reavaliada: presença de componente monoclonal IgAλ; TAC abdomino-pélvica: espessamento do cólon ascendente e cego,
com sinais de ligeira actividade inflamatória linfoplasmocitária na lâmina própria após biópsia,
e adenopatias retro-peritoneais, inter e peri-aorto-cavas; biópsia de gânglio inguinal
direito - infiltração por plasmocitoma; mielograma e biópsia óssea sobreponíveis às anteriores.
Estudo de trombofilia e conectivopatia: negativo. Electromiografia: compromisso neurogéneo
nos músculos dos membros inferiores. Electromiograma: polineuropatia desmielinizante
crónica com perda axonal secundária.
A presença de neuropatia periférica simétrica com estas características, associado à presença
de proteína monoclonal sérica e urinária, hirsutismo, trombofilia e Doença de Castleman,
permitiu o diagnóstico de Síndrome de POEMS.
A proposta terapêutica foi poliquimioterapia com regime “CHOP-like”, substituindo-se a
vincristina por etoposido seguida de intensificação com quimioterapia de alta dose (QAD) e
suporte de células progenitoras hematopoiéticas (CPH).
Conclusão: Poucos centros têm séries documentadas e o número de doentes incluído é regra
geral pequeno, tornando difícil o diagnóstico e a orientação terapêutica da Síndrome de
POEMS. O tratamento não está estandardizado. Nas lesões isoladas ou múltiplas mas limitadas
está preconizado a radioterapia. Na doença sistémica está indicada a quimioterapia [VAD
(vincristina, doxorrubicina e dexametasona) ou regime “CHOP-like”], seguida de intensificação
com QAD e suporte de CPH, nos doentes mais jovens.
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SARCOMA GRANULOCÍTICO – A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO
Autores: S. Valle, A. Mayoralas, C. Lopes, G. Esteves, F. Mascarenhas#, J. Raposo, J. J. Gomes
d'Oliveira
(Serviço de Hematologia; #Seviço de Radioterapia- Hospital de Santa Maria);
Introdução: O Sarcoma Granulocítico é um tumor extramedular composto por células blásticas
imaturas. Localiza-se frequentemente na proximidade do osso, mas pode ser encontrado noutros
locais (pele, mama, tracto intestinal, ovários e cérebro). O Sarcoma Granulocítico pode surgir
durante o curso da leucemia ou associar-se à forma de apresentação. A maioria dos casos relatados de Sarcoma Granulocítico nas Leucemias Mieloblásticas Agudas tem a translocação t (8;21).
Caso Clínico: H.J.V.G., do sexo masculino, raça branca, sem antecedentes relevantes conhecidos.
Aparentemente saudável até Maio de 2005 altura em que surge quadro de astenia e adinamia,
acompanhado de dor ao nível da articulação temporo-mandibular esquerda. Por persistência da
sintomatologia realiza análises que revelam anemia normocítica normocrómica (Hb - 9,8 gr/dL),
leucocitose com blastémia (Leucócitos - 20,7 x 109 com N-26% e Blastos - 53%) e trombocitopenia (13 x 109) e DHL elevada (501 U/I). O mielograma revelou uma medula óssea hipercelular com
30% de células blásticas e componente monocítico (15%). Sudão Negro com positividade forte
em 40% das células blásticas e ANAE com positividade tipo monocítica em 20% das células. A
imunofenotipagem foi compatível com LMA, com positividade para CD13, CD33, CD117, CD34,
HLA-DR, CD64, CD56 e CD4. O estudo genético revelou cariotipo com 42 ~ 45, X, -Y, t (8;21), del
(9), / 45, X, -Y, t (8;21) e biologia molecular AML-ETO positivo.
Iniciou protocolo IDAC (Idarrubicina – 12 mg/m2/dia x 5 dias e ARA-C - 100 mg/m2/dia x
7 dias) x 2 com resposta completa.
Em Setembro 2005, iniciou quadro de cefaleias temporais esquerdas persistentes com
cerca de uma semana de evolução e agravamento progressivo. Na investigação etiológica de
salientar: TAC e RMN crânio encefálica com lesão expansiva temporo-polar cortico-subcortical
esquerda, com edema vasogénio envolvente de 5 cm de diâmetro; pesquisa de DNA para
Aspergilus e Toxoplasma gondii – negativos; mielograma: remissão completa hematológica.
Realiza exerése da massa, cujo resultado histopatológico foi compatível com Sarcoma
Granulocítico. Iniciou ARA-C em alta dose e quimioterapia intratecal x 3. Em Dezembro 2005 re a lizou radioterapia crânioencefálica externa com fotões (de 6 MV na dose total de 24 Gy em 12
fracções). É proposto para transplante alogénico de irmão HLA compatível, que realiza a 21 de
Fevereiro de 2006. Actualmente encontra-se em ambulatório clinicamente bem e em remissão
completa.
Conclusão: O Sarcoma Granulocítico é uma doença rara e com um prognóstico em regra mau.
Neste caso a terapêutica cirúrgica associada à quimioterapia permitiu a obtenção de remissão
completa sem sequelas neurológicas aparentes. Foi também possível a realização duma transplantação alogénica de dador relacionado como tentativa de cura definitiva desta situação.
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DETECÇÃO T (8;14) (q24;q32) /cMYC – IGH EM LLC-B/LNH-B DO
MANTO
Autores: R. Chaves1, A. P. Ambrósio1, B. Marques1, P .Santos2, A. Reichert2, I. Ribeiro2
(1 Centro de Genética Humana, Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge);
(2 Serviço de Hemato-Oncologia, Hospital Egas Moniz - Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental,
EPE);
Descreve-se uma mulher de 67 anos com diagnóstico de Síndrome Linfoproliferativo Crónico
B, e exames complementares sugestivos de LNH-B do Manto, sem clínica compatível. As
análises iniciais apresentavam os seguintes valores: Hb: 12,6g/dl, Leuc: 14200/µl com N: 1200/
µl e plaq: 232000/ µl. Estudo de sub pup linf SP: Síndroma Linfoproliferativo B compatível com
Linfoma do Manto.
Realizou-se inicialmente Fluorescence in situ Hybridization (FISH), com o intuito de detectar o
gene de fusão IGH-CCND1, resultante da t (11;14) típica dos Linfomas do Manto (LM). Os resultados obtidos não confirmaram a presença deste gene de fusão, mas mostraram no entanto a
existência de três sinais para o gene IGH.
Com o intuito de esclarecer este rearranjo encontrado por (FISH), realizou-se então o cariotipo
em células de medula óssea. O estudo revelou um cariotipo interessante, que apresentava os
seguintes rearranjos no mesmo clone: t(1;3)(q25;q27), t(5;13)(q31q14), t(8;14)(q24;q32),
der(12)t(12 ;?)(p11;q?),+ der(12)t(12 ;?)(p11;q?).
Uma vez que estes rearranjos poderiam ser típicos de outras leucemias, fez-se um estudo mais
detalhado por FISH. Assim, devido à presença da t (5;13) (q31q14) foi-se determinar se existia
delecção do cromossoma 13, comum às Leucemias Linfocíticas Crónicas (LLC), o que não veio
a revelar-se.
Depois, pelo facto de existir uma t (8;14) (q24;q32), estudou-se o gene c-MYC, e aqui sim, veio
a verificar-se a presença de sinal de fusão. Este rearranjo encontra-se associado a (85-90%)
dos Linfomas de Burkit (LB) cujo comportamento clínico costuma ser bastante agressivo. Será
interessante analisar futuramente este caso, uma vez que o achado citogenético aponta para
muito mau prognóstico e no entanto nesta doente, o desenrolar da doença parece ter tido comportamento relativamente benigno.
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PLASMOCITOMA EXTRAMEDULAR: A PROPÓSITO DE UM CASO
CLÍNICO
Autores:Luís Guimarães, Ana Innock
(Hospital São Teotónio de Viseu)
Os Plasmocitomas extramedulares (PEM) são entidades raras. A cabeça e o pescoço são os
locais em que surgem mais frequentemente. Dada a inespecificidade das características imagiológicas e as diferenças de tratamento e prognóstico relativamente às neoplasias mais
frequentes desta região anatómica, o PEM deve ser colocado como um dos diagnósticos
diferenciais das lesões de partes moles da cabeça e pescoço.
A propósito de um caso clínico, os autores fazem uma breve revisão desta entidade.
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Índice
ÍNDICE
• Carta do Presidente da S. P. de Hematologia ...............................3
• A Sociedade Portuguesa de Hematologia ......................................5
• Os Corpos Sociais da S. P. de Hematologia ..................................7
• Comissão Organizadora ...........................................................................8
• Comissão Científica ....................................................................................8
• Prémios SPH ..................................................................................................9
• Programa da Reunião Anual SPH .......................................................11
• Programa Educacional - Sexta-feira 17 de Novembro ..............21
• Programa Educacional - Sábado 18 de Novembro ....................27
• Mesa Redonda - Sexta-feira 17 de Novembro ..............................35
• Mesa Redonda - Sábado 17 de Novembro ....................................39
Enfermagem
• Mesa Redonda - Sábado 18 de Novembro ....................................45
• Sessão Casos Clínicos - Sábado 17 de Novembro ...................49
Manifestações Cutâneas das Doenças Hematológicas
• Comunicações Orais ...............................................................................53
• Posters ...........................................................................................................97
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- Sociedade Portuguesa de Hematologia

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