Seguro de Acidentes e Doença

Transcrição

Condições Gerais e Especiais
Para grandes males
grandes remédios.
Instinto Protector
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Condições Gerais
SEGURO DE ACIDENTES E DOENÇA
ARTIGO PRELIMINAR
Entre a Companhia de Seguros MetLife Europe Limited, Sucursal em Portugal, adiante designada por Segurador, e o
Tomador do Seguro mencionado nas Condições Particulares, estabelece-se um contrato de seguro que se regula pelas
Condições Gerais, Especiais e Particulares desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes da Proposta que lhe
serviu de base.
CAPÍTULO I
DEFINIÇÕES E ÂMBITO DO CONTRATO
ARTIGO 1º: DEFINIÇÕES
1.1 - Para efeitos presente do contrato, entende-se por:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)
n)
PAD - 1.000 - 01/2013_V.1
o)
p)
q)
r)
SEGURADOR - MetLife Europe Limited, entidade que celebra este contrato com o Tomador do Seguro, e assume
a cobertura dos riscos que são objecto do mesmo.
TOMADOR DO SEGURO - Pessoa singular ou colectiva que celebra o contrato de seguro com o Segurador e é
responsável pelo pagamento do respectivo prémio.
PESSOA SEGURA - A pessoa identificada nas Condições Particulares, e que se encontra sujeita aos riscos que,
nos termos acordados, são objecto do contrato.
BENEFICIÁRIO - Pessoa singular ou colectiva a favor de quem reverte a prestação do Segurador quando devida
nos termos do contrato.
PROPOSTA - Documento subscrito pelo candidato a Tomador do Seguro, ou por este e pela Pessoa Segura,
quando sejam diferentes, e que contém os dados individuais respectivos, necessários à avaliação do risco pelo
Segurador.
APÓLICE - Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e o Segurador, de onde
constam as respectivas Condições Gerais, Especiais, Particulares e eventuais Actas Adicionais.
ACTA ADICIONAL - Documento que titula a alteração de uma Apólice.
PRÉMIO - Importância paga pelo Tomador do Seguro ao Segurador pela contratação do seguro.
ESTORNO - Devolução ao Tomador do Seguro de uma parte do prémio já pago.
CAPITAL SEGURO - Montante de cada uma das coberturas do contrato, conforme as Condições Particulares do
mesmo, e que corresponde ao valor máximo a pagar ao(s) respectivo(s) Beneficiário(s) pelo Segurador.
ACIDENTE - Acontecimento fortuito, súbito e imprevisível, devido a acção exterior e alheia à vontade da Pessoa
Segura, que nela provoque a morte ou lesões corporais clínica e objectivamente constatáveis.
DOENÇA - Qualquer alteração do estado normal de saúde, confirmada por uma autoridade médica competente.
SINISTRO - Evento, ou série de eventos, resultantes de uma mesma causa susceptível de fazer funcionar as
coberturas do contrato, nomeadamente a morte ou invalidez da Pessoa Segura.
PREEXISTÊNCIA - Toda a patologia, lesão ou deficiência de que a Pessoa Segura seja portadora à data de
entrada em vigor do contrato.
MÉDICO - O licenciado por uma Faculdade de Medicina legalmente autorizado a exercer a sua profissão no país
onde o acto médico tiver lugar, e inscrito na Ordem dos Médicos ou organismo equivalente nesse país.
Excluemse expressamente a Pessoa Segura ou qualquer membro da sua família.
HOSPITAL OU CLÍNICA - O estabelecimento público ou privado, legalmente reconhecido, que disponha de
assistência permanente médico-cirúrgica e de enfermagem. Excluem-se, expressamente, casas de repouso e de
convalescença, bem como termas, sanatórios, lares de 3ª idade, centros de tratamento de toxicodependentes e
alcoólicos e outras instituições similares.
HOSPITALIZAÇÃO - Todo o internamento da Pessoa Segura em hospital ou clínica, por um período superior
a 24 horas, de acordo com as condições de internamento das unidades hospitalares.
CONVALESCENÇA - Permanência do acidentado na sua habitação ou outro local após a alta do hospital ou
clínica, para concluir a sua recuperação. Para efeitos das coberturas do presente contrato, só será considerado
Condições Gerais
s)
t)
u)
como período de convalescença o que não exceder o dobro do período de internamento, com o limite máximo
de 30 dias.
PERÍODO DE CARÊNCIA - Período de tempo indicado nas Condições Particulares durante o qual as coberturas
do contrato não vigoram.
FRANQUIA - Importância que, em caso de sinistro, fica a cargo da Pessoa Segura e cujo montante ou
percentagem se encontra estipulado nas Condições Particulares.
PERÍODO DE FRANQUIA - Número de dias consecutivos, contados a partir do dia seguinte ao da constatação
da existência da doença, ou ao do acidente (ou do dia seguinte ao da assistência médica hospitalar, se
posterior) durante os quais não será devido qualquer pagamento.
1.2 - Quando a isso não se oponha a própria natureza do contrato, podem eventualmente reunir-se na mesma pessoa
duas ou todas as qualidades de Tomador do Seguro, Pessoa Segura e Beneficiário.
1.3 - Sempre que a interpretação do texto o permita e se torne necessário, o masculino englobará o feminino, o singular o plural e vice-versa.
ARTIGO 2º - RISCOS COBERTOS
2.1 - Pelo presente contrato, o Segurador efectua o pagamento do capital ou a prestação dos serviços devidos de
acordo com as Condições Especiais.
2.2 - Os montantes devidos em caso de sinistro e os seus limites são determinados pelas Condições Particulares.
2.3 - Estão cobertos por este contrato os acidentes emergentes de:
a)
b)
c)
Risco Profissional, Risco Extra-profissional, ou Risco Profissional e Extra-Profissional, conforme o indicado nas
Condições Particulares.
Prática ocasional de desportos como amador, com exclusão dos referidos nas alíneas b) a d) do ponto 3.3. infra.
Utilização de veículos motorizados de 2 rodas, bem como a utilização de veículos designados por
moto-quatro, como condutor ou passageiro, sujeita à seguinte limitação: quando a Pessoa Segura tiver idade
inferior a 30 anos, o capital máximo pago será limitado a 50% do capital seguro indicado nas Condições
Particulares, não podendo, todavia, exceder 25.000 euros.
ARTIGO 3º - RISCOS EXCLUÍDOS
3.1 - Não estão abrangidos pelas coberturas deste contrato os acidentes ou doenças cuja causa resulte
directa ou indirectamente de:
a)
b)
c)
d)
Acção ou omissão da Pessoa Segura sob a influência de bebidas alcoólicas, quando o grau de alcoolemia for
superior ao fixado na lei para a condução automóvel ;
Uso de estupefacientes ou medicamentos sem prescrição médica;
Prática de crimes ou de outros actos intencionais da Pessoa Segura, incluindo actos temerários, apostas e
desafios, bem como suicídio ou tentativa de suicídio;
Sinistro causado dolosamente pelo Tomador do Seguro.
3.2 - Excluem-se também:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
As situações, defeitos ou deformações preexistentes ou congénitos, bem como as consequências directas ou
indirectas de doenças ou acidentes ocorridos antes da data de efeito da Apólice;
Hérnias de qualquer etiologia, lombalgias, lombociatalgias, roturas e distensões musculares, lesões meniscais e
dos ligamentos do joelho, varizes;
Demências de qualquer natureza;
Epilepsia de qualquer natureza;
Problemas psiquiátricos ou psicológicos ou outras perturbações mentais, internamento em instituições de
repouso ou reeducação para pacientes afectados por problemas psicológicos ou psiquiátricos;
Cirurgias ou internamento em hospitais, quando os mesmos estejam relacionados com a diabetes;
Síndroma de Imuno Deficiência Adquirida (SIDA) e suas complicações;
Consultas médicas e exames complementares de diagnóstico efectuados num contexto de avaliação médica de
i)
j)
k)
rotina / check-ups;
Qualquer cirurgia, hospitalização ou tratamento de caracter estético, excepto quando necessários em cons
quência de acidentes cobertos pelas garantias da Apólice;
Internamento em instituições, hospitalares ou não, desde que o mesmo contemple situações de convalescença
ou reabilitação de qualquer natureza;
O internamento, cirurgias ou despesas efectuadas:
i) Em instituições psiquiátricas;
ii) Por doença do foro psiquiátrico independentemente do tipo de instituição;
iii) Em lares de 3ª idade, termas, sanatórios, centros de tratamento a tóxico-dependentes e alcoólicos e outras
instituições similares.
Todas as situações referidas nas alíneas i), ii) e iii) anteriores estão excluídas quer a estadia se verifique em Portugal
ou no estrangeiro, independentemente de os estabelecimentos serem, ou não reconhecidos oficialmente.
l)
m)
n)
o)
p)
q)
Internamento em instituições de assistência geriátrica;
Internamento - qualquer que seja o tipo de estabelecimento – considerado necessário para a Pessoa Segura
quando a mesma tenha perdido a sua autonomia de forma irreversível, com base nos conhecimentos
médico-científicos à data do sinistro;
A gravidez ou o parto ou quaisquer complicações relacionadas com os mesmos. Interrupção voluntária ou
involuntária da gravidez e complicações directa ou indirectamente relacionadas com a mesma. Fecundação
“in vitro” e qualquer tipo de tratamento ou intervenção relacionado com problemas de infertilidade ou
esterilidade em Pessoas Seguras de ambos os sexos e, ainda, a cirurgia para mudança de sexo;
Defeitos congénitos da Pessoa Segura;
Qualquer tipo de tratamento dentário ou podológico, excepto quando clinicamente considerado como
cirurgicamente necessário;
Termalismo ou tratamentos balneares.
3.3 - Estão excluídos deste contrato, podendo, no entanto, ficar cobertos, desde que expressamente convencionado
nas Condições Particulares, os acidentes ou doenças resultantes de:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
Prática desportiva federada e respectivos treinos;
Prática profissional de desportos ou a prática, ainda que amadora – e respectivos treinos ou preparação - das
seguintes actividades: alpinismo, artes marciais, boxe, caça de animais ferozes, caça submarina, desportos de
inverno, motonáutica e outros desportos náuticos, BTT, prática de off-road com qualquer veículo motorizado,
pára-quedismo, tauromaquia, bem como actividades de análoga natureza e perigosidade;
Participação da Pessoa Segura , como condutor ou passageiro, em competições ou provas desportivas de todo o
tipo de veículos com motor, terrestres, aéreos ou aquáticos;
Utilização de qualquer tipo de aeronaves, excepto enquanto passageiro de linhas comerciais;
Cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos, maremotos e outros fenómenos análogos e
ainda acção de raio;
Greves, distúrbios laborais, tumultos e/ou alterações da ordem pública, actos de terrorismo, sabotagem e
insurreição;
Reacção ou radiação nuclear e contaminação radioactiva;
Manuseamento, utilização ou transporte de materiais explosivos ou radioactivos;
Actos de guerra, guerra civil, invasão e guerra contra país estrangeiro e hostilidades entre nações estrangeiras
ou actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades;
ARTIGO 4º - ÂMBITO TERRITORIAL
Salvo convenção em contrário expressa nas Condições Particulares, estão cobertos por este contrato
os acidentes ou doenças que ocorram ou sejam diagnosticadas em qualquer parte do mundo.
Condições Gerais
CAPÍTULO II
FORMAÇÃO E DURAÇÃO DO CONTRATO
ARTIGO 5º - INÍCIO E DURAÇÃO DO CONTRATO
5.1 - O contrato entra em vigor às zero horas do dia seguinte ao da aceitação expressa do risco pelo Segurador ou,
no silêncio do Segurador, decorrido o prazo de 14 dias a contar da data da recepção da Proposta pelo Segurador.
Todavia, a cobertura dos riscos depende do prévio pagamento do prémio inicial ou primeira fracção do mesmo, nos
termos constantes do Artigo 8º das presentes Condições Gerais.
5.2 - O contrato vigora pelo prazo de um ano, renovável automaticamente por iguais períodos, salvo denúncia por
uma das partes nos termos do Artigo 14º e ressalvando-se o estabelecido no ponto seguinte.
5.3 - O contrato de seguro cessará os seus efeitos no final da anuidade em que a Pessoa Segura completar 65 anos de
idade, salvo disposição em contrário nas Condições Particulares.
Artigo 6º: DECLARAÇÃO INICIAL DO RISCO
6.1 - O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura estão obrigados, antes da celebração do contrato, a declarar com
exactidão todas as circunstâncias que conheçam e razoavelmente devam ter por significativas para a apreciação do
risco pelo Segurador.
6.2 - Em caso de incumprimento doloso do dever referido em 6.1, o contrato é anulável mediante declaração enviada
pelo Segurador ao Tomador do Seguro:
a)
Não tendo ocorrido sinistro, esta declaração deve ser enviada no prazo de 3 meses a contar do conhecimento
daquele incumprimento;
b)
No caso referido na alínea a), o Segurador tem direito ao prémio devido até o final do prazo, salvo se tiver
ocorrido dolo ou negligência grosseira do Segurador ou do seu representante;
c)
Em caso de sinistro ocorrido antes de o Segurador ter tido conhecimento do incumprimento doloso ou no
decurso do prazo previsto na alínea a), o sinistro não será coberto e aplicar-se-á o regime geral da anulabilidade;
d)
Em caso de dolo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura com o propósito de obter uma vantagem, o
prémio é devido até ao termo do contrato.
6.3 - Em caso de incumprimento com negligência do dever referido em 6.1, o Segurador pode, mediante declaração
a enviar ao Tomador do Seguro no prazo de três meses a contar do seu conhecimento:
a)
b)
c)
d)
Não tendo ocorrido sinistro, propor uma alteração do contrato, fixando um prazo, não inferior a
14 dias, para o envio da aceitação ou, caso a admita, da contraproposta, ou fazer cessar o contrato,
demonstrando que, em caso algum, celebra contratos para a cobertura de riscos relacionados com o facto
omitido ou declarado inexactamente;
No caso referido na alínea a), o contrato cessa os seus efeitos 30 dias após o envio da declaração de cessação
ou 20 dias após a recepção pelo Tomador do Seguro da proposta de alteração, caso este nada responda ou a
rejeite;
No caso referido na alínea b), o prémio é devolvido pro rata temporis;
Em caso de sinistro ocorrido antes da cessação ou da alteração do contrato, cuja verificação ou consequências
tenham sido influenciadas por facto relativamente ao qual tenha havido omissões ou inexactidões negligentes:
i) O Segurador cobre o risco na proporção da diferença entre o prémio pago e o prémio que seria devido,
caso, aquando da celebração do contrato, tivesse conhecido o facto omitido ou declarado inexactamente;
ii) O Segurador não cobre o risco e fica apenas vinculado à devolução do prémio, se demonstrar que, em
caso algum, teria celebrado o contrato se tivesse conhecido o facto omitido ou declarado inexactamente.
ARTIGO 7º– PLURALIDADE DE SEGUROS
O Tomador do Seguro, ou a Pessoa Segura, deve informar o Segurador da existência ou da contratação de outros
seguros relativos ao mesmo risco.
CAPÍTULO III
VIGÊNCIA DO CONTRATO
ARTIGO 8º– PAGAMENTO DOS PRÉMIOS
8.1 - Salvo disposição em contrário, o prémio inicial é devido pelo Tomador do Seguro na data da celebração do contrato.
8.2 - O valor do prémio anual consta das Condições Particulares da Apólice.
8.3 - Ao prémio a pagar, poderá ainda acrescer uma percentagem determinada, a título de sobreprémio, sempre
que os riscos a cobrir sejam considerados agravados pelo Segurador, e desde que para o efeito seja obtido o acordo
expresso e escrito do Tomador do Seguro.
8.4 - A pedido do Tomador do Seguro, o Segurador poderá permitir o fraccionamento do pagamento do prémio
anual, podendo, nesse caso, acrescer ao seu montante os encargos respectivos.
8.5 - O pagamento dos prémios será efectuado nos escritórios da Sucursal do Segurador em Portugal, podendo este,
porém, facultar a respectiva cobrança em local diverso ou através de meios apropriados que a facilitem.
8.6 - O Segurador avisará o Tomador do Seguro com uma antecedência mínima de 30 dias da data em que se vence o
prémio ou fracção deste, do montante a pagar, assim como da forma e do lugar de pagamento.
8.7 - Quando nas Condições Particulares, ou em eventuais Actas Adicionais, fique convencionado o pagamento do
prémio em fracções com periodicidade trimestral ou mensal, o Segurador pode optar por não enviar o aviso de
pagamento.
8.8 - Qualquer alteração do prémio aplicável ao contrato, não relacionada com uma alteração do risco, apenas poderá
efectivar-se na data de renovação, mediante aviso prévio ao Tomador do Seguro com a antecedência mínima de 30
dias.
8.9 - A falta de pagamento do prémio de anuidades subsequentes, ou da primeira fracção deste, impede a renovação
do contrato; a falta de pagamento de uma fracção do prémio no decurso de uma anuidade determina a resolução
automática e imediata do contrato, na data em que o pagamento dessa fracção era devido.
ARTIGO 9º – DIMINUIÇÃO DO RISCO
9.1 - A diminuição inequívoca e duradoura do risco durante a vigência do contrato, nomeadamente alterações da
actividade profissional exercida pela Pessoa Segura ou da prática das actividades constantes do n.º 3.3 supra, poderá
ser comunicada por escrito ao Segurador.
9.2 - O Segurador, após análise das alterações de risco referidas no ponto anterior, determina se as mesmas têm reflexo
nas condições do contrato e, sendo o caso, reflecte a diminuição do risco no montante do prémio a partir da data em
que teve conhecimento das mesmas.
9.3 - Quando aceites pelo Segurador, as alterações comunicadas passam a constar de Acta Adicional a enviar ao
Tomador do Seguro.
ARTIGO 10º – AGRAVAMENTO DO RISCO
10.1 - Comunicação do agravamento do risco
a)
b)
No prazo de 14 dias a contar do seu conhecimento, o Tomador do Seguro e a Pessoa Segura obrigam-se a
declarar ao Segurador todos os factos ou circunstâncias susceptíveis de agravar o risco - nomeadamente, a
alteração do estado de saúde ou da actividade profissional ou extraprofissional da Pessoa Segura - desde que
estes, caso fossem conhecidos pelo Segurador aquando da celebração do contrato, tivessem podido influir na
decisão de contratar ou nas condições do contrato;
A comunicação da alteração do estado de saúde não se aplica às coberturas resultantes de uma doença.
10.2 - O Segurador, no prazo de 30 dias, a contar da data em que receber tal declaração, poderá:
a)
b)
Propor ao Tomador do Seguro uma modificação do contrato, que este deve aceitar ou recusar no prazo de 30
dias; na falta de resposta neste prazo, a modificação proposta é considerada aprovada.
Resolver o contrato, demonstrando que, em caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as
características resultantes desse agravamento do risco; a resolução terá efeito imediato.
10.3 - Caso a alteração proposta, referida na alínea a) supra não seja aceite pelo Tomador do Seguro, a consequente resolução
do contrato produzirá efeito na data em que a comunicação do Tomador do Seguro for recepcionada pelo Segurador;
Condições Gerais
Se o contrato for resolvido em consequência de alguma das situações atrás descritas, haverá lugar ao estorno do
prémio calculado “pro rata temporis”.
10.4 - Agravamento do risco e cobertura do sinistro
Em caso de sinistro ocorrido antes da cessação ou da alteração do contrato nos termos previstos no número 10.2, e
cuja verificação ou consequência tenha sido influenciada pelo agravamento do risco:
a)
b)
c)
d)
o Segurador cobrirá o risco e pagará o capital inicialmente convencionado, se o agravamento do risco tiver
sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro ou antes de decorrido o prazo referido no
número 10.1 salvo o disposto na alínea d) infra;
o Segurador cobrirá o risco parcialmente, reduzindo-se a sua prestação na proporção entre o prémio
efectivamente cobrado e aquele que seria devido em função das reais circunstâncias do risco, se o agravamento
tivesse sido correcta e tempestivamente comunicado antes do sinistro salvo o disposto na alínea d) infra;
o Segurador poderá recusar a cobertura, em caso de comportamento doloso por parte do Tomador do Seguro
ou da Pessoa Segura, com o propósito de obter uma vantagem, mantendo direito aos prémios vencidos.
Nas situações previstas nas alíneas a) e b) supra, quando o agravamento do risco resulta de factos ou
circunstâncias referidos no número 10.1, o Segurador não está obrigado a cobrir o risco se demonstrar que, em
caso algum, celebra contratos que cubram riscos com as caracteristicas resultantes desse agravamento do risco;
em tal caso, será devolvida a parte do prémio correspondente ao período não coberto.
ARTIGO 11º – BENEFICIÁRIOS
11.1 - O Tomador do Seguro ou quem este indique, designa o(s) Beneficiário(s) - que receberá(ão) as importâncias
seguras em caso de morte ou invalidez da Pessoa Segura - na Proposta ou em declaração escrita posterior recebida
pelo Segurador ou ainda por testamento.
11.2 - Durante a vigência do contrato, a pessoa que designa o Beneficiário poderá revogar ou alterar a cláusula
beneficiária, informando o Segurador por escrito, excepto quando tenha expressamente renunciado a esse direito.
11.3 - Em qualquer caso, o direito de alterar o Beneficiário cessa no momento em que este adquira o direito ao
pagamento das importâncias seguras.
11.4 - Se a Pessoa Segura for distinta do Tomador do Seguro e tiver assinado, juntamente com este, a Proposta de
seguro de que conste a designação beneficiária, ou tendo a Pessoa Segura designado o Beneficiário, a alteração
da designação beneficiária pelo Tomador do Seguro carece do acordo da Pessoa Segura e será titulada por Acta
Adicional.
11.5 - A alteração da designação beneficiária feita por pessoa diversa da Pessoa Segura ou sem o acordo da mesma,
deve ser comunicada pelo Segurador à Pessoa Segura.
11.6 - Por falecimento da Pessoa Segura, salvo estipulação em contrário, as importâncias seguras serão pagas:
a)
b)
c)
Na falta de designação beneficiária, aos herdeiros legais da Pessoa Segura, conforme habilitação de herdeiros;
Em caso de falecimento do Beneficiário antes da Pessoa Segura, aos herdeiros da Pessoa Segura, excepto em caso
de renúncia à revogação da designação beneficiária, caso em que as importâncias devidas serão pagas aos
herdeiros legais do Beneficiário;
Em caso de falecimento simultâneo da Pessoa Segura e do Beneficiário, as importâncias devidas serão pagas
aos herdeiros legais deste.
11.7 - Em caso de invalidez, salvo estipulação em contrário, as importâncias devidas serão pagas à Pessoa Segura, tanto
na falta de designação do Beneficiário como no caso de falecimento do Beneficiário antes da Pessoa Segura.
11.8 - Se o Beneficiário for menor, o Segurador depositará a importância devida em nome daquele numa instituição
bancária indicada pelo representante legal do menor.
11.9 - Em caso de pluralidade de Beneficiários, o Segurador regularizará por quitação conjunta dos mesmos, por
partes iguais, excepto:
a)
b)
c)
Se a cláusula beneficiária estipular a percentagem que cabe a cada um dos Beneficiários designados;
Se todos os Beneficiários forem herdeiros da Pessoa Segura: neste caso, observam-se os princípios prescritos
para a sucessão legítima, salvo disposição em contrário;
Se um dos Beneficiários tiver falecido antes da Pessoa Segura: a sua parte caberá aos respectivos herdeiros
legais, aplicando-se os princípios prescritos para a sucessão legítima.
11.10 – Acto doloso do Beneficiário:
a)
b)
O Beneficiário que provocar dolosamente um dano corporal na Pessoa Segura perde o direito ao recebimento
das importâncias seguras que revertem para a Pessoa Segura;
O Beneficiário que for autor, cúmplice, instigador ou encobridor do homicídio doloso da Pessoa Segura, ainda
que não consumado, perde o direito ao recebimento das importâncias seguras.
i) Existindo vários Beneficiários, e salvo disposição em contrário, a prestação reverterá para os outros
Beneficiários em partes iguais, ou conforme os princípios da sucessão legítima se os Beneficiários forem todos
herdeiros da Pessoa Segura.
ii) Na falta de outro Beneficiário, e salvo disposição em contrário, as importâncias seguras serão pagas aos
herdeiros da Pessoa Segura, de acordo com as regras que regulam a sucessão legítima.
ARTIGO 12º– PAGAMENTO DAS IMPORTÂNCIAS SEGURAS
12.1 - Em caso de sinistro, o Tomador do Seguro e a Pessoa Segura obrigam-se a tomar imediatas providências para evitar
o agravamento das consequências do acidente ou da doença; este dever aplica-se também ao Beneficiário quando
tenha conhecimento da existência do contrato.
12.2 - O Tomador do Seguro, a Pessoa Segura ou o Beneficiário obrigam-se a:
a)
b)
c)
Participar o acidente ou a doença, por escrito, nos 8 dias imediatos à sua ocorrência ou diagnóstico, indicando, no
caso de acidente, o local, dia, hora, as eventuais causas, as testemunhas e as consequências;
Promover o envio, no prazo de 8 dias após a Pessoa Segura ter sido clinicamente assistida, de uma declaração do
médico onde constem a natureza das lesões, o seu diagnóstico bem como as consequências previsíveis;
A Pessoa Segura compromete-se a Comunicar, até 8 dias após a sua verificação, a cura das lesões, promovendo o
envio de uma declaração médica onde conste a data em que tal ocorreu, assim como o recomeço da sua actividade.
12.3 - Em caso de incumprimento do disposto nos pontos 12.1 e 12.2, o Segurador poderá reduzir a prestação devida,
atendendo ao dano causado; se o incumprimento for doloso e tiver determinado um dano significativo para o Segurador,
haverá lugar a perda da cobertura.
12.4 - A Pessoa Segura compromete-se ainda a:
a)
b)
c)
Cumprir as prescrições médicas;
Sujeitar-se a exame médico requerido pelo Segurador;
Autorizar os médicos a prestarem todas as informações solicitadas pelo Segurador;
12.5 - Se do acidente ou doença resultar a morte da Pessoa Segura, deverá ser enviado ao Segurador, no prazo de 15
dias, em complemento da respectiva participação de sinistro e sem prejuízo de outros documentos elucidativos da
situação verificada e das suas consequências:
a)
b)
c)
O original ou cópia autenticada do assento de óbito;
O original ou cópia autenticada do certificado de óbito e relatório de autópsia caso a mesma tenha tido lugar;
Em caso de acidente de circulação, o auto de ocorrência.
12.6 - No caso de comprovada impossibilidade do Tomador do Seguro, da Pessoa Segura e/ou do Beneficiário
cumprirem quaisquer dos deveres previstos neste artigo, transfere-se tal ónus para quem o possa cumprir.
12.7 - Se as consequências de um acidente ou doença forem agravadas por uma situação preexistente, a responsabilidade
do Segurador não poderá exceder a que teria se o acidente ou a doença se verificasse numa pessoa sem essa situação
preexistente, salvo disposição em contrário nas Condições Particulares.
Condições Gerais
ARTIGO 13º - CESSÃO DE DIREITOS OU DE POSIÇÃO CONTRATUAL
13.1 - Salvo convenção em contrário, o Tomador do Seguro, não sendo a Pessoa Segura, pode transmitir a sua posição
contratual a um terceiro, que assim fica investido em todos os deveres e direitos que correspondiam àquele perante
o Segurador.
13.2 - A cessão da posição contratual depende do consentimento do Segurador, devendo ser comunicada à Pessoa
Segura e constar de Acta Adicional à Apólice.
CAPÍTULO IV
CESSAÇÃO DO CONTRATO
ARTIGO 14º – DENÚNCIA DO CONTRATO
14.1 - O Tomador do Seguro pode, a todo o tempo, denunciar o contrato por correio registado ou outro meio de que
fique registo escrito, com uma antecedência mínima de 30 dias em relação à data de cessação pretendida.
14.2 - O Segurador pode denunciar o contrato, por correio registado ou outro meio de que fique registo escrito, com
uma antecedência mínima de 30 dias relativamente à data da renovação da Apólice.
14.3 – Em caso de cessação do contrato antes da data de renovação, o Tomador do Seguro terá direito ao reembolso
do prémio correspondente ao tempo não decorrido, excepto se, durante a anuidade em curso, tiver ocorrido um
sinistro, caso em que não haverá lugar a estorno.
ARTIGO 15º - RESOLUÇÃO DO CONTRATO
15.1 - Direito de livre resolução
a)
b)
O Tomador do Seguro, sendo pessoa singular, pode resolver o contrato nos 30 dias subsequentes à recepção da
Apólice, comunicando-o ao Segurador através de carta registada, acompanhada da respectiva Apólice.
A resolução do contrato nos termos do número anterior, tem efeito retroactivo, tendo o Segurador direito ao
valor do prémio calculado pro rata temporis, na medida em que tenha suportado o risco até à resolução do
contrato.
15.2 – Direito de resolução
O Tomador do Seguro tem direito à resolução do contrato no prazo de 30 dias a contar da recepção da Apólice:
a)
b)
c)
em caso de incumprimento dos deveres de informação pré-contratual, salvo quando a falta do Segurador não tenha
razoavelmente afectado a decisão de contratar ou haja sido accionada a cobertura por terceiro;
quando as condições do contrato não estejam em conformidade com a informação précontratual comunicada;
em caso de falta de um elemento legalmente exigido pelas condições do contrato.
15.3 - A resolução do contrato nos termos do número anterior tem efeito retroactivo e o Tomador do Seguro tem
direito à devolução da totalidade do prémio pago.
15.4 - O contrato poderá ainda ser resolvido por justa causa, nos demais casos previstos na lei ou no contrato.
CAPÍTULO V
DISPOSIÇÕES DIVERSAS
ARTIGO 16º– COMUNICAÇÕES ENTRE AS PARTES
16.1 - As comunicações ou notificações entre as partes consideram-se válidas e plenamente eficazes quando forem
efectuadas, por correio registado, ou por outro suporte duradouro, para a morada mais recente do Tomador do
Seguro constante no contrato, ou para o domicílio da Sucursal do Segurador em Portugal, indicado na Apólice.
16.2 - O Tomador do Seguro deverá comunicar ao Segurador qualquer alteração do seu domicílio, do da Pessoa Segura
ou do do Beneficiário.
16.3 - Para os efeitos do contrato deverá ser sempre indicado domicílio em Portugal.
16.4 - Na falta das devidas comunicações, toda a informação dirigida ao último domicílio conhecido em território
português é revestida de inteira validade.
ARTIGO 17º– EXTRAVIO DA APÓLICE
Em caso de destruição, roubo ou outra situação que se consubstancie na falta da Apólice por parte do Tomador do
Seguro, este deverá comunicar o facto por carta registada ao Segurador, o qual emitirá uma segunda via nos termos
legais aplicáveis.
ARTIGO 18º - RECLAMAÇÕES E LITÍGIOS
18.1 - Qualquer reclamação deverá ser dirigida por escrito à Sucursal do Segurador em Lisboa, para a Avenida da
Liberdade, n.º 36-2º andar; para o efeito poderá consultar o sítio na internet: www.metlife.pt.
18.2 -A MetLife dispõe de um livro de reclamações.
18.3 -Qualquer reclamação poderá também ser dirigida à entidade de supervisão da actividade seguradora, o Instituto
de Seguros de Portugal.
18.4 -Em caso de litígio, além do recurso às vias judiciais, o Tomador do Seguro poderá recorrer à arbitragem.
ARTIGO 19º - LEI APLICÁVEL
Salvo estipulado em contrário nas Condições Particulares, o contrato rege-se pela Lei Portuguesa.
A MetLife Europe Limited é uma sociedade de responsabilidade limitada por acções registada na Irlanda com o número 415123, com Sucursal em Portugal registada na Conservatória do
Registo Comercial de Lisboa com o número único de matrícula e de pessoa colectiva 980479436 e com sede na Av. da Liberdade, 36, 4º, 1269 – 047 Lisboa. A sede social da MetLife Europe
Limited situa-se em 20 on Hatch, Lower Hatch Street, Dublin 2, Irlanda. Os Administradores são: Sarah Alicia Celso (cidadã norte-americana), Dermot Cryan (cidadão norte-americano),
Graham Cox (cidadão canadiano), Roy Keenan (cidadão irlandês), Peter Mansell (cidadão inglês), Bruce Maxwell (cidadão irlandês), Nicolas Hayter (cidadão inglês). A MetLife Europe Limited
(utilizando a marca MetLife) está autorizada pelo Central Bank of Ireland e está sujeita a uma supervisão limitada do Instituto de Seguros de Portugal.
MORTE POR ACIDENTE
CONDIÇÕES ESPECIAIS
ARTIGO 1º - DISPOSIÇÕES GERAIS
Esta cobertura rege-se pelas Condições Gerais da Apólice e complementarmente pelas presentes Condições Especiais.
ARTIGO 2º - COBERTURAS
Em caso de morte ocorrida no decurso de 2 anos a contar da data do acidente, o Segurador pagará, ao(s) Beneficiário(s)
designado(s), o capital fixado nas Condições Particulares.
Os referidos no Artigo 3º das Condições Gerais da Apólice.
ARTIGO 4º - PAGAMENTO DAS IMPORTÂNCIAS SEGURAS
Em caso de morte por acidente, deverá proceder-se conforme estabelecido no Artigo 12º das Condições Gerais da
Apólice.
INVALIDEZ PERMANENTE POR ACIDENTE
ARTIGO 2º - DEFINIÇÕES
Para efeitos da presente cobertura entende-se por:
Invalidez Permanente Total: A incapacidade, clinicamente constatada, que provoque à Pessoa Segura a total
impossibilidade de desempenhar qualquer profissão, trabalho ou actividade remunerados.
Invalidez Permanente Parcial: A perda anatómica ou impotência funcional, irreversível, de membros ou órgãos
corporais, em consequência de lesões originadas por um acidente, clinicamente constatada, e reconhecida pelo Segurador.
3.1 - Em caso de Invalidez – Total ou Parcial - sobrevinda no decurso de 2 anos a contar da data do acidente, o
Segurador pagará o capital a seguir definido.
3.2 - O capital a pagar será o que se obtém por aplicação da Tabela de Desvalorização abaixo transcrita ao capital
fixado nas Condições Particulares para esta garantia.
3.3 - Tabela de Desvalorização
a)
Poderão ser adoptadas desvalorizações diferentes das que fazem parte da Tabela de Desvalorização, desde que
constantes das Condições Particulares da Apólice;
A - INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL
%
Perda dos dois olhos ou da visão dos dois olhos
Perda completa do uso dos dois membros inferiores ou superiores
Perda completa das duas mãos ou dos dois pés
Perda completa de um membro superior e de uma perna ou, de uma mão e de uma perna
Perda completa de um membro superior e de um pé ou, de uma mão e de um pé
Hemiplegia ou paraplegia completas
100
100
100
100
100
100
B - INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL
CABEÇA
Perda completa de um olho ou redução a metade da visão biocular
Surdez total
Surdez completa de um ouvido
Síndroma pós-comocional dos traumatismos cranianos, sem sinal objectivo
Anosmia absoluta
Fracturas dos ossos próprios do nariz ou septo nasal
Estenose nasal total, unilateral
Fractura não consolidada do maxilar inferior
Perda total ou quase total dos dentes:
– Com possibilidade de prótese
– Sem possibilidade de prótese
Ablação completa do maxilar inferior
%
25
60
15
5
4
3
4
20
10
35
70
Perda de substância do crânio interessando das duas tábuas e com um diâmetro máximo:
– Superior a 4 cm
– Superior a 2 cm e igual ou inferior a 4 cm
– De 2 cm
MEMBROS SUPERIORES E ESPÁDUAS
Fractura da clavícula com sequela nítida
Rigidez do ombro pouco acentuada
Rigidez do ombro e abdução não atingindo 90º
Perda completa do movimento do ombro
Amputação do braço pelo terço superior ou perda completa do uso do braço
Perda completa do uso de uma mão
Fractura não consolidada de um braço
Pseudartrose dos dois ossos do antebraço
Perda completa do uso do movimento do cotovelo
Amputação do polegar:
- Perdendo o metacarpo
- Conservando o metacarpo
Amputação do indicador
Amputação do médio
Amputação do anelar
Amputação do mínimo
Perda completa dos movimentos do punho
Pseudartrose de um só osso do antebraço
Fractura do 1º metacarpo com sequelas que determinem incapacidade funcional
Fractura do 5º metacarpo com sequelas que determinem incapacidade funcional
%
35
25
15
Direito %
5
5
15
30
70
60
40
25
20
Esquerdo %
3
3
11
25
55
50
30
20
15
25
20
15
8
8
8
12
10
4
2
20
15
10
6
6
6
9
8
3
1
RAQUIS – TORAX
Fractura da coluna vertebral cervical sem lesão medular
Fractura da coluna vertebral dorsal ou lombar: compressão com rigidez raquidiana nítida, sem sinais neurológicos
Cervicalgias com rigidez raquidiana nítida
Paraparesia fruste, marcha possível, espastecidade dominando a paresia
Algias radiculares com irradiação (forma ligeira)
Fractura isolada do esterno com sequelas pouco importantes
Fractura uni-costal com sequelas pouco importantes
Fracturas múltiplas de costelas com sequelas importantes
Resíduos de um derrame traumático com sinais radiológicos
%
10
10
5
20
2
3
1
8
5
ABDÓMEN
Ablação do baço, com sequelas hematológicas
Nefrectomia
Cicatriz abdominal de intervenção cirúrgica, com eventração de 10 cm, não operável
%
10
20
15
MEMBROS INFERIORES
Desarticulação de um membro inferior pela articulação coxo-femural ou perda completa do uso de um membro inferior
Amputação da coxa pelo terço-médio
Perda completa do uso de uma perna abaixo da articulação do joelho
Perda completa do pé
Fractura não consolidada da coxa
Fractura não consolidada de uma perna
Amputação parcial de um pé, compreendendo todos os dedos e uma parte do pé
Perda completa do movimento da anca
Perda completa do movimento do joelho
Anquilose completa do tornozelo em posição favorável
Sequelas moderadas de fractura transversal da rótula
Encurtamento de um membro inferior em:
– mais de 5 cm
– mais de 3 a 5 cm
– 2 a 3 cm
Amputação do dedo grande do pé com o seu metatarso
Perda completa de qualquer dedo do pé, com exclusão do dedo grande
%
60
50
40
40
45
40
25
35
25
12
10
20
15
10
10
3
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Poderão ser adoptadas desvalorizações diferentes das que fazem parte da Tabela de Desvalorização, desde que
constantes das Condições Particulares da Apólice;
As lesões não enumeradas na referida Tabela, mesmo de importância menor, são indemnizadas em proporção
da sua gravidade comparada com a dos casos enumerados, sem ter em conta a profissão exercida;
Se a Pessoa Segura for canhota, as percentagens da invalidez para o membro superior direito, aplicam-se ao
membro superior esquerdo, e reciprocamente;
Os defeitos, em qualquer membro ou órgão, de que a Pessoa Segura já era portadora serão tomados em
consideração ao fixar-se o grau de desvalorização proveniente do acidente, que corresponderá à diferença entre
a invalidez já existente e aquela que passou a existir;
A incapacidade funcional parcial ou total de um membro ou órgão é assimilada à correspondente perda parcial
ou total;
Em relação a um mesmo membro ou órgão as desvalorizações acumuladas não podem exceder aquela que
corresponderia à perda total desse membro ou órgão;
Sempre que de um acidente resultem lesões em mais de um membro ou órgão, a indemnização total obtém-se
somando o valor das indemnizações relativas a cada uma das lesões, sem que o total possa exceder o capital
seguro, e de acordo com a “Regra da Capacidade Restante”.
Em caso de Invalidez Permanente por acidente, deverá proceder-se conforme estabelecido nos números 1., 2. e 4. do
Artigo 12º das Condições Gerais da Apólice.
DESPESAS DE TRATAMENTO E REPATRIAMENTO
POR ACIDENTE
Despesas de Tratamento: As relativas a honorários médicos, internamento hospitalar, assistência medicamentosa e de
enfermagem.
Medicamentos: Os produtos que como tal se encontrem classificados pelo Instituto Nacional da Farmácia e do
Medicamento. Excluem-se os medicamentos de venda livre e os que não tenham fins curativos.
Despesas de Repatriamento: As ocasionadas pelo repatriamento da Pessoa Segura, em transporte clinicamente
aconselhado, por motivo de lesões corporais consequentes de acidente coberto pela Apólice.
ARTIGO 3º - COBERTURA
Se, na sequência directa de um acidente coberto pela Apólice e num prazo máximo de 30 dias contados sobre a
data do referido acidente, a Pessoa Segura necessitar de tratamento médico, o Segurador pagará as despesas que
decorram de tal tratamento, até ao montante fixado nas Condições Particulares.
Se, na sequência directa de um acidente coberto pela Apólice, as lesões corporais sofridas implicarem o
repatriamento da Pessoa Segura em transporte clinicamente aconselhado, o Segurador pagará as
despesas que decorrerem de tal transporte, até ao montante fixado nas Condições Particulares.
5.1 - Em caso de acidente, deverá proceder-se conforme estabelecido nos nºs 1., 2. e 4. do Artigo 12º das Condições
Gerais da Apólice.
5.2 - O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura ficam obrigados para com o Segurador a facultar, para o reembolso a
que houver lugar, todos os documentos justificativos das despesas de tratamento.
5.3 - É igualmente necessária a apresentação de prescrições médicas para elementos auxiliares de diagnóstico,
tratamentos e medicamentos.
5.4 - O Tomador do Seguro e a Pessoa Segura ficam ainda obrigados para com o Segurador a apresentar a
documentação comprovativa da realização do repatriamento da Pessoa Segura.
HOSPITALIZAÇÃO EM CONSEQUÊNCIA
DE ACIDENTE OU DOENÇA
2.1 - Hospitalização
Se, em consequência de um acidente ou de uma doença abrangidos pela presente Apólice, e no prazo máximo de
180 dias contados a partir da data de ocorrência ou de diagnóstico dos mesmos, a Pessoa Segura for hospitalizada
por um período superior a 24 horas, o Segurador pagará a indemnização diária fixada nas Condições Particulares
enquanto subsistir o dito internamento em hospital ou clínica, por um período máximo de 365 dias. O período referido é
contado desde o primeiro dia de internamento pago, não contando o dia em que abandona o hospital ou clínica.
2.2 - Convalescença
Quando a necessidade de um período de convalescença tiver sido confirmada por documento emitido pelo
médico assistente da Pessoa Segura, o Segurador pagará ainda uma indemnização diária correspondente a metade da
indemnização devida ao abrigo do ponto 1, por um período máximo de 30 dias.
ARTIGO 3º - PERÍODOS SUCESSIVOS DE HOSPITALIZAÇÃO
3.1 - Se tiver sido paga uma indemnização ao abrigo desta garantia e a Pessoa Segura for sujeita a nova hospitalização
originada pela mesma causa ou causas directamente relacionadas com a anterior, esta nova hospitalização
considerar-se-á, para efeitos dos limites aplicados no n.º 1 do artigo precedente (365 dias), como continuação da anterior.
3.2 - O disposto no número anterior não se aplicará se, entre uma e outra hospitalização, tiver decorrido um período
mínimo de 365 dias, durante o qual a Pessoa Segura tenha realizado normalmente as funções próprias do seu trabalho
ou actividade que desempenhe habitualmente.
3.3 - Não obstante o disposto no número anterior, o período máximo de indemnização pagável em consequência de
um sinistro será de 730 dias, ainda que se verifiquem duas ou mais hospitalizações separadas por períodos de, pelo
menos, 365 dias.
ARTIGO 5º - PERÍODO DE CARÊNCIA
5.1 - A cobertura do contrato tem efeito imediato, se a hospitalização for consequência de um acidente.
5.2 - Se a hospitalização ocorrer por doença, a cobertura só vigorará depois de transcorrido um período de carência de
180 dias. Este período será alargado para 730 dias no caso de doenças passíveis de poderem resultar de transmissão
sexual.
5.3 - Os períodos referidos no ponto anterior serão igualmente aplicáveis quando haja aumento do
capital inicial, caso em que se aplicarão ao capital seguro adicional.
ARTIGO 6º - PERÍODO DE FRANQUIA
6.1 - Hospitalização em consequência de Acidente não existe qualquer período de franquia, o pagamento do subsídio
diário é devido desde o primeiro dia de estadia no hospital.
6.2 - Hospitalização em consequência de Doença - há um período de franquia de 3 dias, sendo o
subsídio pago a partir do quarto dia de hospitalização (inclusivé). Se existirem vários períodos de
hospitalização relativos a um mesmo sinistro e o tempo entre cada estadia no hospital for inferior a 60
dias, não será aplicado novo período de franquia.
7.1 - Em caso de sinistro, deverá proceder-se conforme estabelecido nos n.ºs 1., 2. e 4. do Artigo 12º das Condições
Gerais, sem prejuízo do estabelecido nos pontos seguintes.
7.2 - A análise do sinistro pelo Segurador pressupõe a apresentação dos seguintes documentos:
a)
b)
em todos os casos, documento do hospital indicando as datas de início e fim do período de hospitalização;
sempre que a hospitalização for superior a 1 mês, e para além do documento referido na alínea anterior, deverá
ser apresentado um relatório clínico hospitalar com descrição do motivo de internamento; se se considerar
necessário solicitar informações adicionais, tal pedido será feito, por escrito, pelo médico do Segurador.
7.3 - O Tomador do Seguro e/ou a Pessoa Segura comprometem-se a fornecer ao médico do Segurador todos os
relatórios clínicos tidos por convenientes para uma correcta avaliação do sinistro.
7.4 - A expensas suas, o Segurador poderá, se assim o entender, providenciar para que a Pessoa Segura seja examinada
por um médico por ela seleccionado, tantas vezes quantas as julgadas convenientes; em caso de recusa da Pessoa
Segura, o sinistro será declinado.
7.5 - O pagamento das importâncias devidas pelo Segurador só poderá iniciar-se após ter sido apresentado um processo
completo com todos os documentos necessários requeridos pelo médico do Segurador.
A forma como o pagamento será efectuado depende da duração da hospitalização:
i) Hospitalizações até 1 mês – o pagamento efectuar-se-á após saída do hospital, e no prazo máximo de 15 dias
após a recepção de todos os documentos.
ii) Hospitalizações superiores a 1 mês – neste caso, e a partir do 15º dia, será garantido o pagamento dos
primeiros 15 dias (tendo em conta os períodos de carência e de franquia referidos nos artigos 5.2. e 6.2.),
mediante a apresentação do certificado hospitalar, relatório sobre a situação clínica, e quaisquer outros
documentos que, adicionalmente, sejam solicitados pelo médico do Segurador. Depois, serão efectuados
pagamentos relativos a cada período de 15 dias, desde que o respectivo pedido seja acompanhado de uma
declaração sobre a situação hospitalar e de um relatório médico confirmando que a
hospitalização se prolongará pelo menos por mais 15 dias (relativamente ao início do período
em questão). A indemnização relativa ao período remanescente será paga após saída do
hospital, e no prazo máximo de 15 dias após a recepção de todos os documentos
necessários à conclusão do processo.
7.6 - Se se verificar o falecimento da Pessoa Segura antes de ter sido efectuado o pagamento da importância devida,
a mesma será paga aos seus herdeiros legais.
APOIO À CIRURGIA EM CONSEQUÊNCIA
DE ACIDENTE OU DOENÇA
Para efeitos da presente cobertura, entende-se por:
Doença Congénita: Aquela que já existe no momento do nascimento, seja em consequência de factores hereditários
ou deficiências adquiridas durante a gestação até ao momento do nascimento. Uma deficiência congénita pode
manifestar-se e ser reconhecida imediatamente depois do nascimento, ou ser diagnosticada mais tarde, em qualquer
período da vida do indivíduo.
Intervenção Cirúrgica: Qualquer acto médico com fim diagnóstico ou terapêutico, realizado mediante incisão ou outra
via de abordagem interna, efectuado por um médico, num hospital ou clínica e que requer normalmente a utilização
de uma sala de operações.
3.1 – Se em consequência de acidente ou doença cobertos pela Apólice, a Pessoa Segura tiver de ser submetida a uma
intervenção cirúrgica, o Segurador indemnizá-la-á pelo montante que resultar da aplicação da percentagem referida
para essa intervenção cirúrgica na Tabela inserta nestas Condições Especiais, ao Capital Seguro indicado nas Condições
Particulares, tendo sempre em consideração que:
a)
b)
Dois ou mais procedimentos cirúrgicos realizados através da mesma incisão, serão considerados como uma única
intervenção;
Se se tratar de uma intervenção cirúrgica não mencionada na referida Tabela, o Segurador pagará o montante
decorrente da cirurgia constante da Tabela que mais se assemelhe à intervenção cirúrgica em questão, de
acordo com o Código de Nomenclatura e Valor Relativo dos Actos Médicos.
3.2. TABELA DE PERCENTAGENS DE INDEMNIZAÇÃO PARA CIRURGIAS POR ACIDENTE OU DOENÇA
ABDÓMEN
- Apendicectomia
- Remoção do intestino delgado ou cólon
- Parcial ou sem colostomia definitiva
- Total ou com colostomia definitiva
- Remoção do pâncreas
- Parcial
-Total
- Remoção do baço ou operação ao estômago
- Cirurgia às vias biliares e/ou fígado
- Cirurgia à aorta abdominal, outros vasos abdominais ou hipertensão da veia porta
- Remoção de quistos na zona abdominal
- Incisão na cavidade abdominal para diagnóstico, tratamento ou excisão de um ou
mais órgãos dessa cavidade não mencionados nesta tabela
ABCESSOS
- Drenagem ou remoção de abcessos, quistos sebáceos, lipomas ou furúnculos,
Cada um (até um máximo de 3)
%
30
40
70
40
70
40
50
90
50
40
5
AMPUTAÇÕES
- Dedos da mão ou do pé (cada)
- Mão, antebraço, pé ou perna
- Braço ou coxa
- Artrodesis (fixação mediante intervenção cirúrgica)
- Ombro, anca, coluna vertebral ou joelho
- Cotovelo, pulso ou tornozelo
- Roturas de tendões
CRANIO
- Trepanação ou descompressão
- Hidrocefalia
- Aneurisma cerebral, hematoma, tumor ou hemorragia cerebral
- Fractura craniana
PESCOÇO
- Remoção parcial ou total da tiróide ou paratiróide
- Traqueotomia
- Endartarectomia caratoidea ou operação a outros vasos do pescoço
- Operação ao plexo braquial
- Remoção da laringe ou traqueia
- Parcial
- Total
ESÓFAGO
- Remoção do esófago
- Parcial ou a varizes esofágicas
- Total
FRACTURAS (Por cada membro afectado)
- Tratamento de fractura simples da clavícula, omoplata, um osso do antebraço, coxis,
esterno, costelas (2 ou mais), perónio, menisco, ossos do nariz
- Pé, coxa, pélvis ou anca, antebraço (dois ossos), perna (tíbia ou 2 ossos)
- Mão, mandíbula, maxilar superior, malar, rótula
- Cada um dos dedos da mão ou do pé ou uma costela
- Vértebras (sem secção medular)
- Vértebras (com secção medular)
- Operação de Hallus Valgux
- Operação à doença de Dupuytren
- Fracturas expostas: a percentagem fixada aumenta 50%
- Fracturas que requeiram uma operação que inclua enxerto ósseo: a percentagem fixada aumenta 100%,
não sendo aplicável o aumento previsto no ponto anterior e ficando limitado a
%
20
60
70
60
50
15
40
70
100
85
40
50
50
50
30
60
50
80
20
40
30
10
30
100
30
30
100
GARGANTA
- Extirpação das amígdalas ou das amígdalas e adenoides
- Operação ao céu da boca, língua, cavum, rinofaringe, glândulas salivares
20
30
GINECOLOGIA
- Histerectomia com ou sem anexectomia bilateral
- Operação ao ovário
- Biópsia do endométrio, operação ao colo do útero
- Tratamento de prolapso uterino, cistocelo, rectocelo
40
30
15
30
MAMAS
- Mastectomia radical bilateral com esvaziamento axilar
- Biópsia ou remoção de nódulo mamário
- Mastectomia simples ou parcial
80
15
50
NARIZ
- Qualquer operação ao nariz
%
30
OUVIDO (por cada um)
- Qualquer operação ao ouvido
40
OLHO
- Descolamento da retina, hemorragia do humor vítreo
- Cataratas, operação à córnea
- Glaucoma
- Remoção do globo ocular
- Operação do pterigium, glândula lacrimal, conjuntiva
- Incisão de chalazio
- Operação a outras lesões do olho
50
40
40
60
20
10
20
PELE
- Operação a lesões da pele não mencionadas nesta tabela
- Cirurgia a melanoma
5
30
PUNÇÃO E DRENAGEM DE LÍQUIDO CORPORAL (Paracentese)
- Com qualquer localização excepto articulações
20
QUEIMADURAS DA PELE (Extensão)
- Menos de 9% do corpo
- Por cada 9% adicionais, aumentar
15
10
RECTO
- Hemorróidas, fístula do anus, quisto pilonidal ou abcesso perianal
- Fissura no ânus
30
15
SANGUE
- Biópsia da medula óssea ou de gânglio linfático ou remoção de gânglio linfático
10
SUTURAS A FERIMENTOS (pelo menos 10 pontos de sutura) excluem-se suturas inerentes a outras cirurgias
- Em mãos ou pés
- No resto do corpo
5
3
TÓRAX
-Toracoplastia completa
- Pneumectomia ou lobectomia
- Pneumotórax
- Pleuroscopia e mediatinoscopia
- Cateterismo cardíaco
- Angioplastia percutânea
- Bypass coronário
- Valvuloplastia e comisurotomia ou operação ao pericárdio
- Embolectomia
- Extirpação do pericárdio
- Operação à aorta torácica
100
70
50
20
30
50
100
80
50
50
100
TRACTO GENITO-URINÁRIO
- Remoção do rim e/ou das glândulas suprarrenais
- Remoção cirúrgica de cálculos nos rins, ureteres ou bexiga
- Remoção da próstata via suprapúbica
- Operação à próstata por outras vias, testículos, bexiga, ureter ou uretra
- Biópsia renal
60
30
40
30
20
VASOS SANGUINEOS
- Operações a artérias das extremidades superiores ou inferiores
50
ARTIGO 5º - PERÍODO DE CARÊNCIA
5.1. - A cobertura do contrato tem efeito imediato, se a cirurgia for consequência de um acidente.
5.2. - Se a cirurgia for consequência de doença, a garantia só vigorará depois de transcorrido um período de carência
de 180 dias.
5.3. - O período referido no ponto anterior será igualmente aplicável quando haja aumento do capital inicial, caso em
que se aplicará ao capital seguro adicional.
Em caso de intervenção cirúrgica em consequência de um acidente ou doença, deverá proceder-se de acordo com o
estabelecido nos nºs 1., 2. e 4. do Artigo 12º das Condições Gerais da Apólice.
INDEMNIZAÇÃO POR COMA
ESTADO DE COMA: Estado em que o indivíduo não demonstra conhecimento de si próprio e do ambiente,
caracterizado pela ausência ou extrema diminuição do nível de alerta comportamental (nível de consciência),
permanecendo não responsivo aos estímulos internos e externos
3.1 - Se, em consequência directa de um acidente coberto por esta Apólice, a Pessoa Segura entrar em estado de
coma, no prazo de 180 dias após a ocorrência do acidente, e o estado de coma se mantiver por um período superior a
30 dias consecutivos, o Segurador pagará uma indemnização mensal equivalente a 1% do capital seguro pela cobertura
de Morte por Acidente, enquanto o estado de coma se mantiver.
3.2 - Se houver lugar ao pagamento de uma indemnização inferior a um mês, o Segurador pagará uma verba
equivalente a 1/30 da indemnização mensal, por cada dia em que a Pessoa Segura se encontre em estado de coma.
3.3 - A Pessoa Segura apenas terá direito a uma indemnização por cada mês em que se encontre em estado de coma,
independentemente do número de lesões que contribuam para esse estado.
3.4 - O pagamento da indemnização cessará quando:
a)
b)
c)
A Pessoa Segura deixar de estar em estado de coma;
A Pessoa Segura falecer;
Se esgotar o capital seguro por esta cobertura.
ARTIGO 4º - PERÍODO DE FRANQUIA
4.1 - Será aplicado um período de franquia de 30 dias, em todo e qualquer sinistro a coberto da presente garantia,
pelo que a indemnização apenas será devida a partir do 31º dia em que a Pessoa Segura se mantenha em estado de
coma.
4.2 - Se, em consequência de um mesmo acidente, a Pessoa Segura estiver em estado de coma durante vários
períodos, intercalados por períodos de consciência, o período de franquia considerar-se-á completado logo que a
soma de períodos em estado de coma atinja 30 dias.
5.1 - Os referidos no Artigo 3º das Condições Gerais da Apólice.
5.2 - Para além do mencionado no ponto anterior, ficam ainda excluídos:
a)
b)
Estados de coma voluntariamente provocados com fins clínicos ou outros;
Estados de coma que sejam consequência de sinistros ou doenças verificados antes do início da Apólice.
ARTIGO 6º - DIREITOS DO SEGURADOR
O Segurador terá o direito, logo que se completem os primeiros 30 dias de estado de coma, e com uma frequência
clinicamente aconselhável a partir daí, de confirmar que a Pessoa Segura ainda se encontra em estado de coma,
podendo inclusivamente proceder aos exames clínicos para tal necessários, cujos custos serão suportados pelo
Segurador.
2ª OPINIÃO MÉDICA
BEST DOCTORS – A entidade que prestará os serviços incluídos nesta garantia.
3.1 - Se for diagnosticada à Pessoa Segura uma doença grave, o Segurador, através de Best Doctors, proporcionar-lhe-á
um 2º diagnóstico, realizado pelos melhores especialistas a nível mundial. Através deste serviço será disponibilizada à
Pessoa Segura a identificação dos melhores estabelecimentos clínicos em todo o mundo que tratam da patologia em
causa e, em caso de deslocação, tanto a Pessoa Segura como a sua família terão acesso aos serviços personalizados
de assistência referidos nas Condições Particulares desta Apólice.
3.2 - As doenças que podem ser objecto de uma 2ª opinião incluem: Cancro, Doenças cardiovasculares, Transplante
de órgãos, Doenças neurológicas, Insuficiência renal crónica, Doença de Parkinson, Doença de Alzheimer, Esclerose
Múltipla, Cegueira e outras doenças de gravidade similar às enunciadas.
3.3 - Em nenhuma situação a Best Doctors ou a MetLife serão responsáveis pelo pagamento das despesas que derivem da aplicação pela Pessoa Segura das orientações ou informações médicas que lhe sejam prestadas.
ARTIGO 4º - DESCRIÇÃO DOS SERVIÇOS INCLUÍDOS NESTA COBERTURA
INTERCONSULTA
É um serviço de consultas médicas internacionais que permite às Pessoas Seguras obter consultas com os melhores
especialistas e centros clínicos ou centros académicos de primeira classe. Serão atendidos todos os pedidos de
informação médica que sejam apresentados por uma Pessoa Segura, relativos a diagnósticos e/ou tratamentos. Para
tal, Best Doctors obriga-se a :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
Receber, identificar, apresentar e discutir a INTERCONSULTA com os médicos especialistas que considere mais
adequados para responder às perguntas que lhe sejam colocadas;
Coordenar a informação obtida e a eventual consulta de outros profissionais, se tal for necessário;
Identificar métodos alternativos de diagnóstico, aplicáveis ao material enviado;
Coordenar a análise das informações adicionais, tais como exames patológicos, exames laboratoriais e/ou
radiológicos, nos casos em que estes sejam necessários para melhor concluir a INTERCONSULTA;
Enviar os materiais aos especialistas seleccionados;
Interpretar, escrever e enviar à Pessoa Segura as conclusões e recomendações finais;
Em nenhum caso a Best Doctors ou a MetLife serão responsáveis por danos e/ou prejuízos originados pelas
opiniões dos médicos e/ou outros profissionais consultados.
INTERSAÚDE
1.1. Serviço Personalizado
Serviço personalizado para as Pessoas Seguras que se desloquem fora do seu país de residência para obter tratamento
médico. Para prestação deste serviço, Best Doctors obriga-se a:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
Funcionar como uma agência de serviços para a Pessoa Segura no estrangeiro, a qual poderá, quando pretenda
utilizar os serviços contratados, solicitar os mesmos por telefone ou deslocando-se pessoalmente às instalações
da empresa;
Receber, analisar e autorizar os pedidos de prestação de serviços e controlar a correcta utilização de “INTE
SAÚDE SERVIÇOS PERSONALIZADOS”;
Enviar à Pessoa Segura a resposta ao pedido de serviços antes da sua partida para o estrangeiro, mencionando
os médicos e hospitais seleccionados, num prazo máximo de 10 dias úteis;
Seleccionar e fornecer à Pessoa Segura referências dos hospitais e médicos no estrangeiro;
Marcar consultas médicas com os especialistas seleccionados ou com os que sejam escolhidos pela Pessoa
Segura;
Proceder às diligências necessárias para admissão da Pessoa Segura no hospital;
Quando tal lhe for solicitado, colaborar na organização do transporte e do alojamento da Pessoa Segura e da
sua família. As despesas de transporte e de alojamento serão sempre suportadas pela Pessoa Segura e em caso
algum pela Best Doctors. Para confirmação das reservas e/ou do alojamento será necessário fornecer os dados
de um cartão de crédito;
Coordenar a recepção à Pessoa Segura no aeroporto e posterior transporte para o local de hospedagem;
Coordenar o transporte em avião ambulância e o transporte terrestre;
Obter o acesso a serviços de intérpretes e a traduções relacionadas com os cuidados médicos.
1.2. Serviços Administrativos
Quando a Pessoa Segura decida viajar para o estrangeiro, para além dos restantes serviços incluídos no presente
documento, ou outros que, no futuro, possam vir a ser incluídos, Best Doctors compromete-se a prestar os seguintes
serviços:
a)
Obter orçamentos e custos estimados de hospitalização e honorários médicos que correspondam aos cuidados
médicos a serem prestados à Pessoa Segura no estrangeiro;
b)
Apresentar a Pessoa Segura no hospital onde a mesma vai ser internada;
c)
Coordenar o atendimento da Pessoa Segura no hospital por ela escolhido e as consultas com o médico e/ou
especialista;
d)
Rever, controlar e analisar as respectivas facturas bem como verificar os débitos considerados “usuais e
habituais” ao longo do tratamento da Pessoa Segura;
e)
Verificar totalmente todas as verbas constantes das facturas e outros débitos relacionados com os cuidados
médicos prestados à Pessoa Segura;
f)
Obter os descontos possíveis em cada caso, nas facturas dos diversos serviços médicos ou hospitalares. A
totalidade dos descontos obtidos será cedida em benefício da Pessoa Segura.
ARTIGO 5º - PROCEDIMENTO EM CASO DE SINISTRO
Quando se verifique a existência de uma situação que esteja coberta pela presente garantia, a Pessoa Segura deverá
ligar para o número 800 207 950, no qual será atendido por Best Doctors, a qual porá em marcha o serviço de “2ª
opinião médica” solicitado.
Torres Vedras
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