Recuperação Funcional de Membros superiores Ombro

Transcrição

6/4/2011
Roteiro
Recuperação Funcional de Membros
superiores
• Tratamento;
• Epidemiologia;
– Perfil patológico e funcional
• Anatomia e Biomecânica;
– Análise de movimentos
Ombro
• Avaliação e Diagnóstico;
– Princípios e critérios
– Diagnóstico diferencial
• Principais Patologias;
–
–
–
–
–
–
–
Mobilizações articulares;
Mobilizações Neurais;
Manobras Miofasciais;
PRT;
Estabilização;
Fortalecimento Muscular;
Propriocepção;
• Seminário
Leandro A. Calazans Nogueira
Princípios
• Dor / Função (Questionários
ou análise do movimento)
• Avaliação
• Superficiais X Profundos
• Comportamento
Muscular
PARADIGMAS CLÍNICOS
• Zona Neutra
• Instabilidade
• Tratamento Multimodal
• Fatores Associados
Roteiro
Epidemiologia
• Epidemiologia;
– Perfil patológico e funcional
• Dor crônica na extremidade superior tem uma prevalênca de
20% da população geral (Gummesson et al. 2003);
• A prevalência de dor no ombro tem sido reportada entre 7% e
14% da população geral (Bergenudd et al., 1988).
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Epidemiologia
Esportes
• Nos EUA, dor no ombro
é a terceira maior
queixa de dor,
perdendo apenas para
dores lombares e
cervicais.
Dahan, THM; Roy, A; Adhesive Capsulitis – eMedicine J December 27 2001 vol.2 nº 12
Epidemiology of shoulder impingement in upper arm
sports events
Epidemiologia
(Lo, Hsu and Chan, 1990)
• De 372 indivíduos (242 homens e 130
mulheres).
• Idade: 1,9% acima de 40 anos, 32% entre 25 e
40 anos e 66,1% até 25 anos.
• Atletas: 43,8% (N= 163) sendo que o esporte
de maior incidência foi o voleibal (N= 28)
seguido da natação (N= 22).
Diagnósticos Mais Freqüentes (Largacha et
al. 2006)
• Harryman et al. (2003) descreveram uma variação substancial
na auto-avaliação da função do ombro e no status de saúde
entre pacientes e terapeutas.
• Viola et al. (2000) demonstraram um efeito significativo entre
a compensação laboral e a auto-avaliação do ombro.
• Largacha et al. (2006) realizaram um estudo longitudinal
durante 10 anos sobre saúde geral e função do ombro em
2674 pacientes.
Características gerais (Largacha et al. 2006)
• Trinta por cento dos pacientes não obtiveram resultado
desejado de antes dos procedimentos cirúrgicos –
instabilidade, acromioplastia, ruptura de manguito rotador e
artroplastia.
• As condições mais frequentes no gênero feminino foram:
Artite reumatóide e capsulite adesiva;
• Já no masculino: capsulorrafia, alterações degenerativas e
instabilidades traumáticas.
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• Acima de 70% da amostra relataram não ser capaz de
dormir confortavelmente no afetado, lavar as costas no
ombro oposto ao afetado, levantar 3,6 Kg (8 libras) ou
arremessar uma bola por acima da cabeça.
• O estudo demonstrou que o diagnóstico e o gênero são
fatores determinantes na extensão da diminuição da autoavaliação do ombro (SST) e da saúde geral (SF-36), mas não a
idade.
Questionário DASH
QUAIS SÃO AS PRINCIPAIS QUEIXAS DOS
PACIENTES COM DOR NO OMBRO?
Movimentos
COMO PODEMOS RECONHECER A
ALTERAÇÃO DE MOVIMENTO?
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Movimento Escapular
Qual é a patologia?
Ritmo Escápulotorácico
Qual é a patologia?
Roteiro
• Anatomia e Biomecânica;
– Análise de movimentos
ANATOMIA
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Complexo do Ombro
Complexo do Ombro (visão anterior)
• A superfície articular do
úmero tem um raio de 35 a
55 mm.
• O ângulo formado entre a
cabeça e o colo do úmero é
de aproximadamente 130 a
150°
• E ainda apresenta uma
retroversão de 20 a 30°
Andrews, JR; Wilk,KE The Athlete’s Shoulder –
Churchill Livingstone 1994
Primal Pictures
NETER; Atlas de Anatomia – cd-rom1999
Altura Escapular
Ângulo Acromio-clavicular
Posicionamento da clavícula
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular, vol. 2 Ed. Panamericana - 2000
Art. Gleno-umeral (visão anterior)
Articulação Gleno-Umeral
O lábio glenoidal aumenta o diâmetro supero-inferior da glenóide
em 75% e o diâmetro antero-posterior em 50%.
Num estudo publicado por Pizzari utilizando o KT 1000 para verificar
deslizamento articular verificou-se que:
•
A mulher apresenta mais deslizamento que o homem, cerca de
23.8 mm contra 18.3 mm no lado não-dominante e 22.6 mm
contra 17.1 mm, respectivamente.
•
Matsen demonstrou 22 mm de translação inferior, 6
mm anterior e 7 mm de translação posterior em
ombros sadios
Saha AK: Mechanics of elevation of glenohumeral joint. Acta Orthop Scand 1973;44(6):668-678 e Pagnani MJ, Warren RF:
Arthroscopic shoulder stabilization
Pizzari, T; Kolt GS; Remedios L: Measurement of anterior-to-posterior translation of the glenohumeral joint using
the KT 1000. JOSPT 1999;29:602-608
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Art. Esterno-clavicular
•
Art. Esterno-clavicular
A cápsula posterior é a estrutura
mais importante na estabilização,
sendo que a sua retirada gera um
aumento significativo de translação
anterior e posterior. Já a cápsula
anterior gera apenas um aumento
na translação anterior; e os
ligamentos tem pequenos efeitos na
translação.
Spencer et al.; Ligamentous restraints to anterior and posterior translation of the sternoclavicular joint – J
Shoulder Elbow Surg jan/feb 2002
Spencer et al.; Ligamentous restraints to anterior and posterior translation of the sternoclavicular joint – J
Shoulder Elbow Surg jan/feb 2002
Ligamentos Gleno-Umeral
Movimentos da Clavícula
• O Lig. GU Inferior (porção
55°
30°
anterior) atua também
limitando a protação da
45°
30°
45°
escápula, e o seu
afrouxamento contribui
para uma instabilidade
5°
anterior.
Souza, Marcial Zaneli Reabilitação do Complexo do Ombro Ed. Manole 1ª ed. 2001
Clavícula (direita)
Weiser WM et al Effects of Stimulated Scapular Protraction on Anterior Glenohumeral Stability. Am J Sports Med
1999;27:801-805
Músculos do Pescoço
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Inserções Musculares
(anterior)
Inserções Musculares
(posterior)
Músculos
Músculos
vista anterior
vista posterior
MM. Escapulares
1.
2.
3.
4.
Trapézio
Rombóides
Elevador da Escápula
Serrátil Anterior
MM. Escapulares
1. Trapézio
2. Rombóides
3. Elevador da
Escápula
4. Serrátil Anterior
5. Peitoral Menor
6. Subclávio
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular, vol.
2 Ed. Panamericana - 2000
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Segundo Warren Hammer, o
elevador da escápula faz
elevação da escápula com
rotação interna e com a
escápula fixa, faz flexão lateral e
rotação ipsilateral da coluna
cervical, podendo ainda fazer
extensão cervical se atuar de
forma bilateral.
Segundo Behrsin e Maguire
(1998) o elevador da escápula
atua de forma concêntrica nos
primeiros 90 de abdução e de
forma excêntrica nos últimos 90 .
Com um aumento da tensão na
região cervical após os 90 de
abdução.
MM. Rotadores Internos
1. Subescapular
2. Redondo Maior
3. Peitoral Maior
HAMIL, JOSEPH; KNUTZEN, KATHLEEN M.; Bases
Biomecânicas do Movimento Humano Ed. Manole 1ª
ed. 1999
Behrsin JF, Maguire K. Levator scapulae action during shoulder movement: a possible mechanism for shoulder
pain of cervical origin. Australian J of Physio 1986;32(2);101-106)
Músculos Manguito Rotador
vista posterior
KAPANDJI, A. I. Fisiologia Articular, vol. 2 Ed.
Panamericana - 2000
MM. Rotadores Externos
Serrátil Anterior
Num estado de fadiga do
manguito rotador a cabeça do
úmero desliza para anterior e
superior, chocando com o
arco coracoacromial.
Chang, Wing K. Shoulder Impingement Syndrome – eMedicine Journal, january 17 2002, vol.3, nº 1
HAMIL, JOSEPH; KNUTZEN, KATHLEEN M.; Bases Biomecânicas do Movimento Humano Ed. Manole 1ª ed.
1999
Decker MJ et al através da eletromiografia (EMG) verificaram
que o posicionamento para melhor trabalhar este músculo seria
com uso de elástico atrás do paciente, com o ombro a 0°, cotovelo
em extensão, rotação interna de 45° e escápula retraída. O paciente
deve fletir ombro e protrair a escápula.
Os autores ainda acrescentam que deve-se realizar exercícios
para resistência e que este músculo deve ser maximamente
utilizado nos últimos graus de elevação, porém esta angulação é
mais perigosa para a articulação.
Am J Sports Med 1999;27:784-791
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Comportamento Muscular
Os músculos posturais respondem por facilitação, hipertonia e
encurtamento, são eles:
•
Elevador da escápula, Trapézio superior,ECOM, Peitorais, Escalenos, Grande Dorsal.
Os músculos, fásicos dinâmicos respondem por inibição, hipotonia e
fraqueza, são eles:
•
Trapézio médio e inferior, Serrátil Anterior, Supra-espinhoso, Infraespinhoso, Deltóide, Flexores profundos do pescoço e os extensores do braço.
Greenman,Philip E. Princípios da Medicina Manual Ed. Manole 2ª ed. 2001
Ativação Muscular em pacientes com lesão de
Manguito Rotador e Controles (Kelly et al., 2005)
Ludewig,Paula M.; Cook Thomas M. Alterations in Shoulder Kinematics and Associated Muscle Activity in Peolple
with Symptoms of Shoulder Impingement APTA vol.80 – n° 3 march 2000
Biomecânica do Ombro
• Foram testados 12 pacientes
com lesão do manguito rotador
(6 assintomáticos e 6
sintomáticos) e 6 indivíduos
saudáveis.
• Foram monitorados os
músculos: deltóide, trapézio
superior, manguito rotador.
Biomecânica do Ombro
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• Resultados:
– Ambos grupos com lesão têm uma tendência de ativar mais a musculatura do
que os controles.
Atividades de elevação
Ativação de Trapézio em
atividades de carregar peso
– Em atividades com rotação interna o grupo controle ativa muito mais o
subescapular do que os grupos com lesão;
– Durante atividades de carregar peso o grupo controle ativou
significativamente menos o trapézio superior do que os grupos com lesão;
– Durante atividades de elevação o grupo sintomático ativou muito mais o
supraespinhoso, infraespinhoso e trapézio superior comparado com o grupo
assintomático.
– Em atividades de levantamento de peso, o grupo assintomático tende a ativar
mais o subescapular do que o grupo sintomático.
• Conclusão:
– Indivíduos assintomáticos demonstraram aumento na
ativação do músculo subescapular, enquanto
pacientes sintomáticos continuam sobrecarregando o
manguito rotador com padrões de substituição
Ritmo Escápulo Torácico
A relação do movimento entre a articulação glenohumeral
e o plano de deslizamento escapulotorácico varia de acordo
com diferentes autores, sendo 1,25:1 para Poppen e Walker
(1976); 1,35:1 para Freedman e Munro (1966); 2:1 para
Inman et al. (1944); e 2,34:1 para Duvall (1955).
Dos 60° de movimento escapulotorácico na abdução
total, aproximadamente 40° resultam na articulação
esternoclavicular e 20° na articulação acromioclavicular
muscular resultando em função comprometida.
Movement analysis of asymptomatic
normal shoulders
• Talkhani e Kelly (2001), investigaram a amplitude de
movimento de elevação do braço em adultos jovens (35 anos)
e idosos (70 anos) assintomáticos e encontrou:
• Grupo I - 154°
Grupo II - 118.72°
Mecanismo de Lesão
• Porém a proporção de movimento entre a art. glenoumeral /
braço e a art. glenoumeral / escápula foi praticamente a
mesma:
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Comportamento Muscular em
atividades dinâmicas
Serrátil Anterior
Rombóides
Trapézio (inferior)
Impacto do
Acrômio
Hipoativação
Trapézio (superior)
Impacto do
Úmero
Hiperativação
Deltóides (médias)
Subescapular
Peitoral Maior
Infra-espinhoso
Grande Dorsal
Redondo Menor
Redondo Maior
Supra-espinhoso
As alterações são funcionais ou estruturais?
A coluna vertebral influencia no complexo do ombro?
Peitoral Menor
Elevador da Escápula
Relações estáticas entre a coluna torácica e os
movimentos do ombro
O desequilíbrio é estático ou dinâmico?
movimentos do ombro
 Resultados:
Postura torácica X cinemática escapular,
A postura torácica afeta o ADM e a
força muscular,
cinemática escapular .
ADM ativo durante a abdução no
 A força muscular não foi afetada
plano escapular.
pela postura na posição neutra do
braço.
(Kebaetse et. al, 1999)
Kebaetse et al. (1999)
movimentos do ombro
movimentos do ombro
• O encurtamento do peitoral
Cinemática escapular na postura cifótica:
menor pode potencializar a SIS.
 Maior translação superior da escápula
entre 0º e 90 º na abdução;
• Esse encurtamento foi observados
 Menor rotação lateral;
por Bostard em indivíduos
 Menor inclinação posterior entre 90º e a
assintomáticos.
abdução máxima.
 Rotação interna maior em todos os
intervalos de abdução.
(Kebaetse et. al, 1999)
(Borstad,2006)
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Afinal, uma relação estática ou dinâmica?
Relações dinâmicas entre a coluna torácica e os
movimentos do ombro
 Mobilidade da coluna torácica X incidência
McClure et al. (2006) não encontraram
de SIS.
diferenças significativas entre posição
 A mais alta mobilidade foi encontrada em
do ombro e postura da coluna torácica
indivíduos saudáveis, e a mais baixa em
superior em indivíduos com e sem SIS.
indivíduos com SIS.
 Porém não foram encontradas diferenças
relativas à postura inicial da coluna
torácica.
Meurer et. al (2004)
Sincronia e coordenação de movimentos
(Crosbie
et. al, 2008)
COMO É A SINCRONIA E A COORDENAÇÃO DO
 Extensão significativa só ocorre quando há uma flexão bilateral dos
ombros;
ÚMERO, MOVIMENTO ESCAPULAR, A COLUNA
TORÁCICA E LOMBAR DURANTE MOVIMENTOS
 A flexão lateral da torácica alta e rotação axial ipsilateral só foi
predominante quando houve uma elevação unilateral do úmero e não
bilateralmente.
UNILATERAIS E BILATERAIS DO MEMBRO
 O movimento de extensão torácica baixa foi significantemente maior em
SUPERIOR NO PLANO SAGITAL, CORONAL E
todos os três planos de movimentos do braço em relação a torácica
ESCAPULAR?
alta,pois segundo os mesmos a região torácica superior, devido a sua
fixação nas costelas, é mais rígida, explicando assim a extensão limitada
nessa região.
(Crosbie
et. al, 2008)
 Já a região torácica baixa fletiu para o lado contralateral ao movimento do
Em todos os casos, existem
Extensão
braço em todos os casos e o seu resultado foi significantemente maior do
relações (P <0,001) entre a
que o movimento na região torácica alta.
coluna vertebral e os padrões
 A rotação axial da torácica alta foi significantemente maior do que na
torácica baixa em todos os planos de movimento.
 Foi encontrado correlação entre a rotação escapular externa e a torácica
alta em todos os casos, mas não com a rotação da torácica baixa.
(Crosbie
et. al, 2008)
de movimento do úmero.
Inclinação
Nenhum movimento lombar foi
significativo
para
movimentos do braço.
os
Rotação
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N= 56 pacientes com SIS
Após 48 hs.:
 Alterações significativas (p<0,01), com
relação aos testes de Neer, e Hawkins,
ENTÃO........ MANIPULAR A COLUNA
TORÁCICA PODE INFLUENCIAR A DOR NO
OMBRO?
 Redução nos questionários de função
(SPADI) (p<0,01) e dor (NPRS).
 Aumento da resistência para rotação
externa, rotação interna e abdução
ativa do ombro (p<0,01).
Boyles et. al (2008)
Roteiro
Ombro X Cervical
• Segundo Warren Hammer, quando temos uma
lesão no ombro que não piora com
• Avaliação e Diagnóstico;
movimento da coluna cervical e piora com
– Princípios e critérios
– Diagnóstico diferencial
movimentos de ombro a lesão se encontra no
ombro.
Qualidade da Dor
Características Temporais da Dor
S = Sensorial A = Afetiva Aval. Subj. = Avaliação Subjetiva M = Mistas.
-
01- S. Temporal
02- S. Espacial
que vai e vem
que pulsa
latejante
em pancadas
- que salta aqui e
ali
- que se espalha
em
círculos
- que irradia
06- S. Tração
- que repuxa
- que arranca
- que parte ao
meio
McGill Pain Questionnaires – versão brasileira
07- S. Calor
- que esquenta
- que queima
como
água quente
- que queima
como fogo
03- S. Pressão 04- S. Incisão
Ponto
- pica como uma - que corta como
agulhada
uma navalha
- é como uma
- que dilacera a
fisgada
carne
- como uma
pontada
de faca
- perfura como
uma
broca
08- S. Vivacidade
09- S. Surdez
05- S.
Compressão
- como um
beliscão
- em pressão
- como uma
mordida
- em cãimbra /
cólica
- que esmaga
- que coça
- em
formigamento
- ardida
- como uma
ferroada
- sensível
- dolorida
- como um
machucado
- pesada
- amortecida
- adormecida
10- S. Geral
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Qualidade da Dor
S = Sensorial A = Afetiva Aval. Subj. = Avaliação Subjetiva M = Mistas.
11- A. Cansaço
-
que cansa
que enfraquece
fatigante
que consome
16- Aval. Subj.
-
leve
incômoda
miserável
angustiante
inaguentável
12- A.
Autonômica
- de suar frio
- que dá ânsia de
vômito
17- M.
Dor/Movimento
- que prende
- que imobiliza
- que paralisa
13- A. Medo
- assustadora
- horrível
- tenebrosa
14- A. Punição
- castigante
- torturante
- de matar
18- M. Sensoriais
19- M. de Frio
- que cresce e
- fria
diminui
- gelada
- espeta como
- que congela
uma
lança
- que rasga a pele
Intensidade da Dor
15- A. Desprazer
-
chata
que perturba
que dá nervoso
irritante
de chorar
20- M.
Emocionais
- que dá falta de
ar
- que deixa tenso
(a)
- cruel
(0)
SEM DOR
(1)
FRACA
(2)
MODERADA
(3)
FORTE
(4)
VIOLENTA
(5)
INSUPORTÁVEL
Exame Físico
# Inspeção
# Movimentos Ativos Livre
# Movimentos Passivos
EXAME FÍSICO ORTOPÉDICO
# Movimentos Resistidos
# Palpação
CYRIAX,J.H.;CYRIAX, P.J.; Manual Ilustrado de Medicina Ortopédica de Cyriax – Manole 2ª ed.- 2001
Inspeção
Exame da Pele
# Coloração: palidez, vermelhidão,cianose,icterícia
# Integridade: é modificada por processos
inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos e
distúbios do metabolismo
Inspeção
Exame da Pele
# Temperatura: normal, hipo ou hipertermia
# Elasticidade: normal, hipo ou hiperelástica
# Mobilidade: normal, diminuída, ausente ou
# Umidade: normal, seca ou sudorenta
aumentada
# Textura: normal, fina, áspera ou enrugada
# Turgor: normal ou desidratada
# Espessura: normal, atrófica ou hipertrófica
# Sensibilidade: dolorosa, tátil ou térmica
PORTO, CELMO CELENO; Semiologia Médica – ABDR 1997
PORTO, CELMO CELENO; Semiologia Médica – ABDR 1997
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Movimentos Ativos Livre
Estruturas Contráteis e Inertes
# Estruturas Contráteis: Músculos e Inserções
Objetivos:
# Amplitude de Movimento
# Estruturas Inertes: cápsulas
articulares, ligamentos, fáscias, bursas, a
dúra-máter e as bainhas das raízes nervosas
# Compensações musculares
# Dor
# Crepitação
Movimentos Passivos
Sensibilidade Final de Movimento
# Dor
# Amplitude de Movimento
# Lesões Capsulares
• Mole: Característico da aproximação ou alongamento
de tecidos moles
• Firme: Característico de alongamento capsular ou
# Estiramentos Musculares
# Desarranjos Internos
# Sensibilidade Final do Movimento
ligamentar
• Duro: Ocorre quando há um encontro de osso ou
cartilagem.
# Bursas
# Fáscias
Kaltenborn, FM; Mobilização Manual das Articulações – Ed. Manole 5ª ed. 2001
Movimentos Resistidos
# Dor
# Fraqueza Muscular
# Lesão Muscular
# Lesão Tendinosa
# Lesão Neurológica
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
#Lesão Junção Mio-tendínea ou êntese
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BMC Musculoskeletal Disorders 2009, 10:11
Confiabilidade - moderada a excelente
• Testes neurais do quadrante superior (Coppieters et al., 2002)
• Foi observada moderada a boa
confiabilidade para:
• Testes sensoriais (kappa = 0.53)
• Teste Manual de Força Muscular
(kappa = 0.68)
• Testes de Tensão Neural (kappa =
– Indivíduos assintomáticos (n=10)
– Dor cervico-braquial neurogênica (n=27)
• Slump Test
– Individuos saudáveis (Tucker et al., 2007)
– Dor lombar e irradiada (Kappa-0,89) (Phillip et al., 1989)
– Lesão por chicote (r=0,94) (Yeung et al. 1997)
– Dor cervico-braquial neurogênica
0.45);
(Coppieters et al.,
2002)
• Palpação (kappa = 0.59).
Exame Clínico da Radiculopatia Cervical
Diagnóstico - Acurácia (Wainner et al., 2003)
11 variáveis apresentaram critérios aceitáveis:
• A positividade do
Teste de Tensão do
Nervo Mediano foi
maior nos indivíduos
com alterações no
ENMG.
•
Teste de Tensão Neural do Membro Superior A;
•
Rotação cervical < 60° no lado acometido;
•
Flexão cervical < 55°;
•
Reflexo Bicipital alterado;
•
Teste de distração;
•
Força de Bíceps;
•
Manobra de Valsalva;
•
Teste de Spurling;
•
Teste de Abdução do ombro;
•
Dermátomo de C5;
•
Perguntas: para onde irradia a dor? E os sintomas aumentam com movimentação do pescoço
ou alguma postura?
Exame Clínico da Radiculopatia Cervical
Diagnóstico - Acurácia (Wainner et al., 2003)
• A probabilidade de acerto no diagnóstico é de
Dermátomos
É definida como a área de pele suprida por uma
única raiz nervosa.
90% quando encontramos positividade em 4
testes:
– Rotação cervical < 60°;
– Spurling;
– Teste de distração;
– Teste de Tensão Neural (ULTTA)
Magee, David J. Avaliação Musculoesquelética Manole – 3 ed. 2002
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Rolamento de Pele
GREENMAN, PHILIP E.; Princípios da Medicina Manual 2ª ed. Manole 2001
Miótomo
Miótomo
É definido como grupos
de músculos supridos por
uma única raiz nervosa
• C4 – Elevador da Escápula
• L2 – Flexores do quadril
• C5 – Deltóide
• L3 e L4 – Extensores do
joelho
• C6 – Bíceps
• C8 – Flexor longo dos dedos
• L5 – Dorsiflexores do
tornozelo, Extensores da
Falange distal do hálux
• T1 – Interósseos e
lumbricais
• S1 – Flexores plantares do
Tornozelo
• C7 – Tríceps
• S2 – Flexores das artelhos
Magee, David J. Avaliação
Musculoesquelética
Manole – 3 ed. 2002
NETER; Atlas de
Anatomia – cdrom1999
Butler, David; Mobilização do Sistema Nervoso. Manole. 2003
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Esclerotoma
É uma área de osso ou fáscia
suprida por uma única raiz nervosa
Ex.: Esterno-clavicular: C4-C5
Acromio-clavicular: C5-C6
Gleno-umeral: C5-C6-C7
Palpação
• Acredita-se que a dor no tronco nervoso pode ser resultado do aumento
da atividade em terminações nociceptivas contidas no epineuro dos
próprios nervos (nervinervorum) sem interrupção da condução nervosa
normal (Sterling et al., 2000).
• A presença da CGRP e de fibras C nos nervi nervorum sugerem que eles
podem responder ao estímulo que ocorre durante uma lesão nervosa, tais
como deformação mecânica, e tensão, assim como inflamação (Greening e
Lynn, 1998).
• Resposta hiperalgésica na palpação do tronco nervoso tem sido
demonstrada na radiculopatia lombar (Dyck, 1987) e na radiculopatia cervical
(Hall e Quintner, 1996).
Magee, David J. Avaliação Musculoesquelética Manole – 3
ed. 2002
PALPAÇÃO
1. A capacidade de detectar anormalidade na textura do
tecido
2. A capacidade de detectar assimetria de posição, tanto
visual quanto tátil
3. A capacidade de detectar diferenças de movimento em
termos de amplitude total, de qualidade do movimento
em toda sua faixa de amplitude e de qualidade da
sensação final da amplitude do movimento
4. A capacidade de sentir a posição no espaço, tanto do
paciente quanto do examinador
5. A capacidade de detectar, ao longo do tempo, alterações
em achados palpatórios, tanto de melhora quanto de
piora.
OUTRAS ANÁLISES…….
Pontos Gatilho
Pontos Gatilho
• Se localiza no músculo
esquelético e é identificado por
uma sensibilidade profunda e
localizada, em uma faixa firme
e palpável do músculo (rigidez
muscular); e no ponto de
hiperalgesia profunda e
máxima, através de um “sinal
de salto” positivo, um
encurtamento visível da parte
do músculo que contém tal
faixa (Travell 1981).
CHAITON, LEON; Técnicas
Neuromusculares Modernas, Manole,
1ª ed. 2001
CHAITON, LEON; Técnicas Neuromusculares
Modernas, Manole, 1ª ed. 2001
18
6/4/2011
Padrões Capsulares
Pontos Gatilho
Ombro:
Muita limitação de Abdução; mais acentuada para rotação
externa e menos para rotação interna
Binder e Reeves mostraram em seu estudos que após o
término da capsulite adesiva, os pacientes apresentaram
restrição para rotação externa e abdução com pequeno
comprometimento para AVDs.
CHAITON, LEON; Técnicas Neuromusculares Modernas, Manole, 1ª ed. 2001
Padrões Capsulares
Padrões Capsulares
Cotovelo:
Mais limitação para que para extensão; rotação menos limitada e
dolorosa com exceção em casos avançados
Punho:
Limitação igual para flexão e extensão; pequena limitação para os
desvios
Quadril:
Limitação importante da flexão e rotação externa, alguma limitação da
abdução e pequena ou nenhuma limitação de adução e rotação interna
Joelho:
Limitação importante de flexão e pequena limitação da extensão
Tornozelo:
Limitação da flexão plantar maior que a flexão dorsal
Tender Point e Radiculopatia Cervical
(Letchuman, 2005)
Coluna Cervical:
Limitação igual em todas as direções, exceto para flexão
que é normal
Coluna Torácica:
Limitação da extensão, flexão lateral e rotação; menor
limitação para a flexão
Coluna Lombar:
Grande limitação simétrica da flexão lateral; limitação da
flexão e extensão
Tender Point e Radiculopatia Cervical
(Letchuman, 2005)
• A presença de pontos sensíveis ativos unilaterais deve ser um ponto
importante na avaliação, pois pode indicar uma radiculopatia,
• O autor realizou uma
comparação bilateral
dos tender points em
16 pacientes com
radiculopatia cervical
unilateral.
principalmente se estiver acompanhado alterações de reflexos e de
força muscular.
19
6/4/2011
Conceito de Disfunção Somática:
Disfunção Somática
É uma debilidade ou
alteração de função de
componentes interrelacionados do sistema
somático (sustentáculo
corporal), de estruturas
esqueléticas, artrodiais e
miofasciais, e de seus
respectivos elementos
vasculares, linfáticos e
neurais.
Ricard, F.. Tratamiento das Lumbalgias por Ciáticas e Hérnias Discales. Ed. Panamericana. 2004
Dor Visceral Referida
EXAMES COMPLEMENTARES
Goodman e Snyder – Diagnóstico
Diferencial em Fisioterapia, Ed.
Guanabara Koogan 3ªed .2002
Validação do Estudo de Imagem
• A RM tem se demonstrado com 100% de
sensibilidade em detectar lesão do manguito
rotador (Mohtadi et al., 2004).
Validação do Estudo de Imagem
• Armstrong et al. (2006) – compararam o diagnóstico do US e a artroscopia
em 130 pacientes com dor aguda e crônica do ombro, utilizando a
artroscopia como padrão ouro:
• Demonstraram que o US tem alta sensibilidade (100%) e alta
especificidade (96%) para subluxação e entorse da porção longa do bíceps;
• O US detectou todas as rupturas completas;
• A Artrografia de RM tem baixa sensibilidade
para detectar tendinopatia do bíceps.
• Porém não detectou nenhuma ruptura parcial das 23 encontradas na
artroscopia.
• Além disso diagnosticou 35 dos 36 tendões normais (96% de
especificidade) e 17 dos 35 tendões anormais (sensibilidade de 49%).
20
6/4/2011
Queixas do Paciente:
Dor
EVA
Incapacidade Escala (DASH)
1. Deitar do lado acometido
2. Tarefas com elevação
3. Arremesso
4. Movimentos com rot. interna
Lesão do Ombro
1.
2.
3.
4.
5.
Ombro
Diagnósticos Médicos
Associados:
Síndrome do Impacto
Bursite
Lesão de Manguito
Tend. de Bíceps
Tend. Supra-espinhoso
• 0 a 80° - glenoumeral
• 80 a 120° - clavícula
Miofascial
Hiper
Peitorais
Trapézio sup
Grande Dorsal
Redondo Maior
Elev. da Escápula
Rombóides
• 120 a 180° - esterno-clavicular
escápulo-torácica
raízes cervicais e torácicas
Técnicas
Miofasciais
TENS / Crioterapia
Mob. Neural
Mob. / Manip. Articular
Técnicas Miofasciais
PRT
DNM
Dor
Função
ADM
Hipo
Subescapular
Trapézio Inf
Serráril Ant
Torácica
ET
ECC
GU
Recrutamento /
Estabilização Mob / Manip
Controle Motor
Estabilização
Treinamento
Funcional
C5-C6-C7
Fatores
Associados
Visceral
Cicatrizes
Hormonal
Emocional
Cirurgias
Sedentarismo
Dor Crônica
Mob Neural
Educação
Atividade física
Roteiro
Hiperativ.
Muscular
Fraqueza
Muscular
Postura
Fortalecimento
Muscular
Neural
Psicossocial
Hormonal
Nutricional
Visceral
Disfunção de
Movimento
Mob. Neural
Mob. / Manip.
Articular
Técnicas
Miofasciais
FNP
Articular
Inibição
Muscular
Estabilização
Cadeias
Musculares
Zona Neutra
Principais Patologias
Mob. Neural
Mob. /
Manip.
Articular
Técnicas
Miofasciais
Diagnóstico
Diferencial
• Principais Patologias;
Diagnóstico
Diferencial
21
6/4/2011
Lesão do Supra-espinhoso
Tendinite do M. Supra-espinhoso
Segundo Michael S. Roh et
al, Após medir a secção
transversa do músculo e do
tendão do supraespinhoso
encontrou os seguintes
resultados:
porção anterior – músc. 140 ±
43 mm2 / tendão 26.4 ± 11.3
mm2
porção posterior – músc. 62 ±
25 mm2 / tendão 31.2 ±
10.1 mm2
Tendinite de Bíceps
(porção longa)
Teste de Yergason
• Causas:
• A porção longa do bíceps passa por
debaixo do tendão do subescapular e do
supra-espinhoso, daí sua relação íntima
com a lesão do manguito rotador.
• Abdução completa gera uma compressão
entre a cabeça do úmero e o acrômio.
• Hiperelasticidade ou frouxidão
ligamentar, devido a instabilidade.
• Lesão labral.
• Lesão do Ligamento Umeral Transverso.
Bernhardt, DT; Bicipital Tendonitis – eMedicine J August 8 2001, vol.2, nº 8
Lesão do Maguito Rotador
Teste de Gerber
Teste de Coçar de Apley
22
6/4/2011
• Neer descreveu estágios progressivos:
• Estágio 1 – pacientes com menos de 25 anos com
condição reversível de edema, inflamação e hemorragia
• Estágio 2 – pacientes entre 25 e 40 anos com lesão na
bursa, fibrose e ruptura do manguito rotador e no bíceps
que são consideradas irreversíveis. Além de alteração no
arco coracoacromial com osteófitos anteriores no acromio
• Estágio 3 – pacientes acima de 40 anos com parcial ou
total ruptura e alterações ósseas
• Causas da Síndrome do Impacto
Primária:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aumento do estresse subacromial;
Morfologia acromial (tipo de
acromio, osteófitos e deposição de cálcio)
Artrose acromioclavicular
Hipertrofia do ligamento coracoacromial
Impacto acromial
Lesão na bursa subacromial com fibrose
Tuberosidade Maior proeminente
Trauma (direto ou repetitivo)
Atividades acima de 90
Teste de Neer
Nirschl RP. Rotador cuff disease: etiology,pathology,treatment: In:Pettrone FA. Athletic Injuries of the
Shoulder. New York: McGraw-Hill;1995:155-165
• Causas de Síndrome do Impacto
Secundária:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Teste de Hawkins
Sobrecarga do manguito rotador /
desequilíbrio de partes moles
Sobrecarga muscular excentrica
Instabilidade glenoumeral
Fraqueza da porção longa do bíceps
Lesão labral
Desequilíbrio muscular
Discinesia escapular
Paralisia de trapézio
Lesão na cápsula posterior
Validação dos Testes de Síndrome do
Impacto
• Calis et al. (2000) publicaram um trabalho nos Annals of the
Rheumatic Disease sobre a validação dos testes e
demonstraram que:
• O Teste de Hawkins foi o mais sensível (92%), enquanto Neer
foi de 88,7%, o Teste de Adução Horizontal de 82%.
• O teste com maior especificidade foi o Teste de Queda do
braço (97,2%), seguido do Teste de Yergason (86,1%) e o teste
do arco doloroso (80,5%).
Teste de Neer X Teste de Hawkins in vivo (Pappas et
al., 2006)
al., 2006)
• Análises biomecânicas têm demonstrado que
abdução e rotação (T. Hawkins) devem resultar em
maior impacto subacromial do manguito rotador que
o T. de Neer (Brossmann et al. 1996; Burns e Whipple, 1993; Flatow et
al., 1994 e Graichen et al., 1999).
23
6/4/2011
Diagnóstico
Diferencial
al., 2006)
• Resultados:
– Ambos os testes aproximam os tendões do supra e
infraespinhoso do acrômio;
– O infraespinhoso se aproximou mais da região lateral do
acrômio enquanto o supraespinhoso da região medial;
– O estudo revelou um extenso contato do manguito rotador
com o labio glenoidal;
– A distância mínima do supraespinhoso para o acrômio foi
encontrada em 90°de abdução e 45° de rotação interna e
não a 180°.
Luxação Anterior do Ombro
Newberg et al. (2000) constataram que 85% da
luxações do corpo são no ombro, sendo que
destes 85%, 12% ocorrem na acromioclavicular e
3% na esternoclavicular. E afirma que 95% das
luxações glenoumerais são anteriores.
Collins (2000) afirma que 10% das luxações
anteriores estão associadas a fraturas da
tuberosidade maior.
Neer e Welch acreditam que após o
primeiro episódio de LAO, deve-se
imobilizar por um período de 6
semanas com o ombro em rotação
interna. Estes autores reportaram
que após 10 anos de observação
atletas com idade entre 18 – 30
anos, que fizeram fortalecimento
não tiveram reincidivas.
Teste de Apreensão Anterior
• Aproximadamente 80% das
luxações do ombro
(Hovelius, 1982; Nelson and
Arciero, 2000)
• Posições de final de arco de
movimento aumentam o
vetor de translação anterior
da gleno-umeral diminuindo
a estabilidade articular
(Labriola, 2004).
Instabilidade Gleno-Umeral
• Falla, Hess e Richardson (2003) encontraram
em atletas de baseball uma diferença
significativa na produção de força dos
rotadores internos de atletas com e sem
instabilidade a 30º de rotação interna, sendo
o grupo instável produzindo muito mais força
do que o controle.
24
6/4/2011
Teste da Gaveta
Teste de Apreensão Posterior
Teste de Apreensão Anterior
Sinal do Sulcro
Tingart, M. et al. (2001) concluíram entre
outros fatores que:
Fratura de HILL-SACKS
• 1- o exame clínico bilateral é importante antes de
diagnosticar hipermobilidade.
• 2- RNM e US não são exames necessários para uma luxação
traumática primária do ombro.
• 3- Atletas e jovens devem se submeter a um tratamento
cirúrgico após o primeiro trauma.
• 4- a primeira opção de cirurgia é a de Bankart.
25
6/4/2011
Mecanismo de Lesão e Morfologia da Fratura da
Tuberosidade Maior (Bahrs et al., 2006)
Mecanismo de Lesão e Morfologia da
Fratura da Tuberosidade Maior (Bahrs et al., 2006)
• Os autores estudaram 44 pacientes com fratura isolada e
destas 47,6% reportaram mecanismo direto de lesão, 32%
reportaram mecanismo indireto e 20,4% foram incapaz de
definir o mecanismo de lesão.
• Estas fraturas estão presentes entre 10 e 30% da luxações do
ombro.
Lesão de Bankart
Konno et al.; Glenoide osteophyte and rotator cuff tears: An anatomic study – J Shoulder Elbow Surg vol.11, nº 1
jan/feb 2002
Follow up de Cirurgia de Bankart (Pelet et
Follow up de Cirurgia de Bankart (Pelet et
al., 2006)
al., 2006)
• Os autores realizaram um acompanhamento de 30
pacientes com aproximadamente 29 anos de
cirurgia.
• 5 pacientes evoluiram para prótese
• 20 apresentaram bons resultados;
• 4 apresentaram resultados pobres;
• 1 apresentou resultado ruim.
• A média de redução da rotação externa foi de 24° e
da rotação interna foi de 19°.
• Os autores encontraram uma valor de 40% de
osteoartrite.
• Rowe et al (1978) não encontraram nenhuma presença
de osteoartrite com 6 anos após a cirurgia;
• Gill et al (1997) encontraram osteoartrite em 6% dos
pacientes com 11 anos de acompanhamento;
• Martin (1991) encontrou 17% em 11 anos;
• Rosenberg (1995) encontrou 50% em 15 anos;
• E Hovelius (1996) encontrou 61% em 17.5 anos.
26
6/4/2011
Lesões SLAP (superior labrum anteroposterior)
•
Tipo I – alterações degenerativas no lábio
glenoidal sem lesão no bíceps.
•
Tipo II – alterações degenerativas, o labio
glenoidal é destacado do arco da
glenoide, há instabilidade do tendão do
bíceps
•
Tipo III – A margem do labio glenoidal
destaca-se para dentro da articulação sem
lesão do t. do bíceps.
•
Tipo IV – A porção superior do lábio
glenoidal é destacada para dentro da
articulação com lesão do t. do bíceps.
Lesões SLAP (superior labrum anteroposterior)
Tipo I e II
Tipo III e IV
Williams, Riley J,Superior Labrum LesionseMedicine Journal, December 27, Volume 2, Number 12 - 2001
Malanga, GA; Superior Labrum Lesions – eMedicine J december 27 2001, vol.2 nº 12
Bíceps Load Test
•
Utilizado em pacientes que têm luxações
reincidivantes. Os autores concluíram que a
posição de abdução/rot. Externa, o tendão do
bíceps atua como estabilizador do ombro
reduzindo a sobrecarga do ligamento
glenohumeral inferior.
•
Paciente supino com abdução de 90 + rot
externa
Examinador resistir a contração para flexão do
cotovelo
Teste positivo se a dor ou apreensão aumentar.
•
•
•
Sensibilidade 90% especificidade 96%
Validade de 98%
Kim SH, HÁ KI, Han KY. Bíceps load test: a clinical
test for superior labrum anterior and posterior lesions
(SLAP) in shoulders with recurrent anterior
dislocations. AM J Sports Med 1999;27(3):300-303.
• Na Comparação entre Artroscopia (Bankart) com a
estabilização anterior aberta
• Após 2 e 6 anos concluiram que não há diferenças
significativas entre resultados satisfatórios dos
métodos (84% Bankart e 91% Aberta) e que 75% dos
pacientes tiveram mínima ou nenhuma limitação
quando retornaram ao esporte.
Cole BJ, L’Insalta J et al - J Bone Joint Surg Am. 2000;82:1108-1114
Teste de Compressão Ativa
•
Elevar o braço em flexão a 90 , rodado
internamente, com o cotovelo
extendido, depois aduzir cerca de 10 a 15
, e então aplicar resistência para abaixar.
•
Depois fazemos o mesmo procedimento com
o braço em rotação externa e antebraço
supinado.
•
Se o paciente apresentar dor no primeiro
movimento e melhora no segundo, ele
apresenta uma lesão na art AC se a dor for
no ápica do ombro, porém se for no centro
este paciente apresenta lesão labral.
O’Brien et al. The Active Compression Test: a new and effective test for diagnosing labral tears and
acromioclavicular joint abnormality. Am J Sports Med 1998 Sep-Oct;26(5):610-613
• Na comparação entre artroscopia e exercícios
supervisionado em pacientes com lesão no manguito
rotador (síndrome do impacto - estágio II).
•
Concluíram que não há diferença entre os dois
métodos de tratamento após dois anos e meio
porém ambos têm uma melhora significativa em
relação ao grupo placebo. Recomendando assim a
cirurgia para pacientes que não vão ter uma
supervisão.
Brox JL, Gjengedal E. et al - J. Shoulder Elbow Surg. 1999;8:102-111
27
6/4/2011
Lesão da Art. Esterno-clavicular
Lesões Acromioclavicular
• Incidência: de 3 a 5% no total das
lesões do ombro
• Borramento do espaço
articular da AC em até 50%
deve-se a um processo
normal de envelhecimento.
• Tipo I – Pequena lesão com os
ligamentos intactos
• Tipo II – Ruptura total do lig. EC e
parcial do lig. Costoclavicular
• Tipo III – Luxação com ruptura
total dos ligamentos
• A lesão anterior da articulação
esterno-clavicular é muito mais
comum que a posterior (9:1)
Peterson CJ, Redlund-Johnell I: Radiografic Joint Space in Normal Acromioclavicular Joint. Acta Radiol 1988;
29(5)571-576
Dire, DJ ; Sternoclavicular Joint Injury – eMedicine J august 2001, vol.2 nº 8
Williams, CC; Posterior Sternaclavicular Joint Dislocation – Phys Sports Med 1999
Diagnóstico
Diferencial
Capsulite Adesiva
•
Em 1992, a American
Shoulder and Elbow Surgeons
Society, definiu capsulite
adesiva:
Uma condição de etiologia
incerta caracterizada por
significante restrição de
movimento ativo e passivo do
ombro que ocorre na
presença de uma desordem
intrínsica do ombro
conhecida.
Estudos patológicos confirmaram a
presença de processos de hiperplasia
fibrótica e excessiva secreção de
colágeno tipo III, que adere ao tecido
mole das estruturas ao redor do
ombro, sendo de natureza idêntica às
alterações observadas na Doença de
Dupuytren na mão.

Na capsulite adesiva a dor
freqüentemente diminui totalmente
após 1-2 anos em aproximadamente
90% dos pacientes.

Dahan, THM; Roy, A; Adhesive Capsulitis – eMedicine J December 27 2001 vol.2 nº 12
Capsulite Adesiva
• Dor, particularmente na 1ª fase,
incapacidade de deitar sobre o
ombro afetado.
• O diagnóstico é confirmado com
limite de movimento para rotação
lateral, flexão no plano sagital e
abdução.
Apresenta uma evolução gradual
de dor e restrição de movimentos.
Pode estar associada a uma lesão
do ombro, diabetes (20% dos
pacientes desenvolvem), alterações
da tireóide, e alterações cardíacas
e pulmonares. Porém na maioria
das vezes a causa é desconhecida.
• Segundo Reeves, a primeira fase dura
de 2 a 9 meses, a segunda fase entre
4 e 12 meses e a última entre 5 e 26
meses
Capsulite Adesiva
• É caracterizada por uma dor progressiva e insidiosa e perda de
ADM ativa e passiva da art. Gleno-umeral.
• A incidência anual da capsulite adesiva é de 3% a 5% da
população geral e acima de 20% em pacientes diabéticos.
• A extensibilidade capsular diminui, o recesso axilar torna-se
aderente, e a flexibilidade do tendão do bíceps diminui
Sandor, Rick; Brone, Scott: Exercising the Frozen Shoulder The Phys and Sports Med vol 28 nº 9 september 2000
Vermeulen, Henricus M. et al, End-Range Mobilization Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder
Joint: A Multiple-Subject Case Report APTA vol.80 – n° 12 december 2000 p. 1204-1213
28
6/4/2011
Capsulite Adesiva
Capsulite Adesiva
Movimento Ativo
Movimento Passivo
Vermeulen, Henricus M. et al, End-Range Mobilization Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder
Joint: A Multiple-Subject Case Report APTA vol.80 – n° 12 december 2000 p. 1204-1213
Vermeulen, Henricus M. et al, End-Range Mobilization
Techniques in Adhesive Capsulitis of the Shoulder
Joint: A Multiple-Subject Case Report APTA vol.80 –
n° 12 december 2000 p. 1204-1213
Capsulite Adesiva
• Vermeulen et al. (2006) – Realizaram um estudo
randomizado controlado de mobilização articular
passiva em pacientes com capsulite adesiva.
• O objetivo do estudo foi comparar a eficácia das
técnicas de mobilização passiva de grande amplitude
(HGMT – grau III e IV de Maitland) com as de baixa
amplitude (LGMT – grau I e II de Maitland)
Laska, Tadeusz; Hannig, Kimberly Physical Therapy for Spinal Accessory Nerve Injury
Complicated by Adhesive Capsulitis APTA vol.81 – n° 3 – march 2001
Mobilização Passiva
Fundamentação
• Selecionaram 100 pacientes com pelo menos 3 meses de
sintomas e 50% ou mais de diminuição da ADM em relação ao
lado contralateral.
• O grupo HGMT deve ser mobilizado no final do arco de
movimento (end-feel) e o grupo LGMT deve ser mobilizado na
ADM livre de dor.
• A duração do tratamento foi de no máximo 12 semanas (24
sessões).
• O efeito neurofisiológico é baseado na estimulação de
mecanocerptores periféricos e inibição de nociceptores.
• Os instrumentos de medidas foram questionários (SRQ e SDQ)
• O efeito biomecânico se manifesta pela quebra de
aderências, realinhamento do colágeno, ou aumento do
deslizamento das fibras.
• Ao final todos os pacientes fizeram realizaram padrões
passivos de FNP e Codman.
• Além de manter a mobilidade articular e melhorar a troca de
líquido sinovial e a cartilagem.
• Reavaliações foram feitas em 3, 6 e 12 meses.
Vermeulen et al. (2006)
29
6/4/2011
Resultados
Alongamento de Cápsula Inferior
• O grupo HGMT apresentou ADM ativa e passiva de rotação
externa significativamente maior até 12 meses, além da
abdução.
• A redução da disfunção do ombro foi maior no grupo HGMT
após 12 meses.
Distrofia Simpático Reflexa (DSR)
Alongamento de Cápsula Posterior
De acordo com Rosenthal e Wortmann, podemos dividir a
DSR em 3 estágios:
• Estágio 1 – Dura entre semanas e meses. Dor difusa, edema,
associada a fraqueza muscular, diminuição do ADM e aumento da
temperatura.
•
Estágio 2 – Duração de 3-6 meses. Diminuição da dor. Sinais de
atrofia e osteoporose e a extremidade fica fria.
• Estágio 3 – Diminuição do ADM, Aumento da hipotrofia e a
extremidade fica mais fria.
Rosenthal AK, Wortmann RL: Diagnosis, pathogenesis, and management of reflex sympathetic dystrophy
syndrome. Compr Ther 1991 Jun; 17(6):46-50
Distrofia Simpático Reflexa (DSR)
Diagnóstico
Diferencial
• Segundo Don R Revis é estimado que
5% dos pacientes que sofrem trauma
na extremidade superior desenvolvem
DSR. O autor acrescenta que uma
imobilização extrema pode
desenvolver DSR, além de 12-20% dos
pacientes que sofreram AVE, e ainda
que a média de idade é de 49 anos.
Revis, DR Reflex Sympathetic Dystrophy – eMedicine journal, April 8, vol.3,nº 4
30
6/4/2011
FRATURA DE CLAVÍCULA
• É o osso mais
freqüentemente
fraturado em crianças e
adolescentes, sendo
que 20% desta são
diagnosticadas como
luxação da art AC.
FRATURA DE CLAVÍCULA
• Dor acima de 90°, art.
glenoumeral
congruente assim com
esternoclavicular
• 80% destas lesões
ocorrem durante
atividades desportivas
The Physican adn Sportsmedicine –vol. 27 –nº 3 march 1999
The Physican adn Sportsmedicine –vol. 27 –nº 3 march 1999
Locais de Compressão do Plexo
Braquial
Síndrome da Saída Torácica
Locais de compressão:
• O primeiro é entre o triângulo
dos escalenos (anterior, médio
e face superior da clavícula)
• O segundo é no espaço
costoclavicular, onde é comum
estar associado a sinais
venosos (edema, cianose,
varises).
• O terceiro é no espaço abaixo
do peitoral menor
Snider, RK; Tratamento das Doenças da Sistema Musculoesquelético – Ed. Manole 1ª ed. 2000
Kalra, A ; Thoracic Outlet Syndrome eMedicine J december 2001 vol.2 nº 12
Compressão Nervosa e Vascular
Teste de Adson
Cipriano, J. Manual Fotográfico de Testes Ortopédicos e Neurológicos. Ed. Manole. 2001
Teste de Tração
31
6/4/2011
Exames Complementares
Diagnóstico
Diferencial
Teste de Wright
Não seRessonância
fazArtro-Ressonância
necessário
Raio X
Magnética
Magnética
Eco-doppler
Tomografia
Eletroneuromiografia
Computadorizada
Tratamento
Roteiro
• Tratamento;
–
–
–
–
–
–
–
Mobilizações articulares;
Mobilizações Neurais;
Manobras Miofasciais;
PRT;
Estabilização;
Fortalecimento Muscular;
Propriocepção;
Tratamento
•
•
•
•
•
•
•
•
Mobilização
PRT
Mobilização Neural
FNP
Propriocepção
Fortalecimento e Estabilização Muscular
Eletroterapia
Eletroterapia
•
•
•
•
•
•
Ultra-som
Laser
TENS
Ondas-curtas
Eletroestimulação
Galvânica (Iontoforese)
32
6/4/2011
Mobilização
Mobilização
Tração
Benefícios da mobilização:
• Aumento da extensibilidade
articular
• Correção das falhas de
posicionamento
• Nutrição
• Controle da dor
• Relaxamento Muscular
• Compressão Meniscóide
• Psicológicos
Edmond, Susan L. Manipulação e Mobilização Ed. Manole 1ªed. 2000
Mobilização
Alongamento de Cápsula Inferior
Deslizamento Ventral
Alongamento de Cápsula Posterior
Mobilização PA de Maitland
• Cápsula Anterior
• Cápsula Posterior
33
6/4/2011
Mobilização
Mobilização
Art. Esternoclavicular
Art. Esternoclavicular
Mobilização
Mobilização
Art. Acromioclavicular
Técnica de Jones
 Histórico
Técnica de Jones
 Sinônimos
 Método
Leandro Nogueira
 Avaliação
 Indicações Clínicas
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Técnica de Jones
Histórico:
 Escritos de 618-907 d.C. - referênciam pontos Ah Shi pelos chineses.
 1843 Froriep - descreve pontos sensíveis relacionados a patologias
reumáticas.
 1876 Helleday - relacionou pontos sensíveis com miosite crônica.
 1904 Gowers - introduziu o termo fibrosite.
 Década de 30 Chapman – descreve o sistema de reflexos associado a
drenagem linfática.
 Década de 40 Hoover - introduziu a técnica funcional através do equilíbrio
dinâmico recíproco.
 1943 Sutherland – relata que devemos acompanhar o movimento craniano
na direção em que ele se movia mais livremente.
 1964 Travell e Simons - sistematizaram o mapeamento e o tratamento de
pontos sensíveis.
 1964 Lawrence Jones publicou a primeira obra Strain and Counterstrain
Técnica de Jones
Sinônimos:
 Positional Release Therapy (P.R.T.)
 Strain Counterstrain
 Técnica de Inibiçaõ de Jones
D`Ambrogio , Kerry J.; Roth, George B.; Terapia de Liberação Posicional – Manole 1ª ed. 2001
Técnica de Jones
Técnica de Jones
 Este tratamento é realizado pela colocação dos tecidos
envolvidos numa posição ideal de conforto.
 A posição ideal é determinada subjetivamente pela
percepção de sensibilidade do paciente e objetivamente
pela redução do tônus palpável do ponto sensível.
 D`Ambrogio e Weiselfish descreveram que a fase
neuromuscular dura 90 segundos e a fase miofascial 20
minutos.
 Aumento de temperatura, vibrações, pulsações e
alterações respiratórias são descobertas comuns.
Técnica de Jones
Benefícios
 Normalização da hipertonia muscular
 Normalização da tensão fascial
 Redução da hipomobilidade articular
 Melhoria da circulação e redução do edema
 Redução da dor
 Aumento da força
Técnica de Jones
Considera-se que existam dois
mecanismos envolvidos na
soluçaõ da hipertonicidade:
 um reestabelecimento
neurológico envolvendo os
fusos musculares
 um “jato” circulatório dos
tecidos previamente
isquêmicos
Chaitow, Leon; Técnicas Neuromusculares Modernas - Manole 2001
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Técnica de Jones
Região Anterior do Ombro
Contra – Indicações
 Feridas abertas
 Suturas
 Fraturas em processo de consolidação
 Hematoma
 Hipersensibilidade cutânea
 Infecção sistêmica localizada
Região Posterior do Ombro
D’AMBROGIO, KERRY J.; ROTH, GEORGE B., Terapia de Liberação Positional (PRT) Ed.Manole 1ª ed - 2001
Cervical (Trapézio)
D’AMBROGIO, KERRY J.; ROTH, GEORGE B., Terapia de Liberação Positional (PRT) Ed.Manole 1ª ed - 2001
Rombóides
Peitoral Maior
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Supra-Espinhoso
Mobilização Neural
Introdução
• Nervos saudáveis tem a capacidade de alongar e deslizar para se
acomodar a aumentos de comprimentos necessários para o movimento
normal fisiológico.
• A relação entre as propriedades mecânicas do nervo e suas propriedades
fisiológicas tem sido chamada de neurodinâmica.
• Lesões como alongamento agudo neural ou compressão crônica são
capazes de alterar a neurodinâmica normal, alterando as propriedades
mecânicas (Bay, Sharkey e Szabo, 1997; Beel, Groswald e Luttges, 1984;
Introdução
• Tais patomecanismos podem induzir alterações nas funções
fisiológicas incluindo condução elétrica (Fern e
Harrison, 1994), transporte axonal (Dahlin, Archer e McLean, 1993;
Gallant, 1992; Kitao et al., 1997, Shacklock, 1995), e fluxo sanguíneo
(Clark et al, 1992; Ogata e Naito, 1995), além de poder se apresentar
como sintomas neuropáticos.
• Testes neurodinâmicos tem sido propostos tais como o teste de
tensão neurodinâmica para o membro superior para o plexo
braquial, e o SLR para o plexo ciático, com o objetivo de avaliar a
sensibilidade do nervo periférico ao movimento (Boyd et al., 2004).
Kwan et al., 1995; Shacklock, 1995)
Introdução
• Testes neurodinâmicos são sinônimos de testes de provocação
neural (Elvey, 1997).
• O Teste neurodinâmico é considerado positivo quando
quando reproduz os sintomas, quando respostas do lado
afetado são diferentes do lado acometido ou de respostas
normais, e se existe alguma diferença estrutural que suporta
um dano neuropático (Butler, 2000)
Neurobiomecânica
• Inman e Saunders (1942) – descreveram movimento nas raízes nervosas
lombo-sacras durante a flexão de coluna e a elevação de perna reta em
cadáveres. Sendo que as raízes nervosas superiores movem
proximalmente durante a flexão de coluna e distalmente durante a
elevação da perna reta.
• McLellan (1975) – propôs que uma restrição no deslizamento de nervos
periféricos devem contribuir para a patofisiologia das síndromes
compressivas.
• Maitland (1978) e Elvey (1986) – têm descrito técnicas de mobilização
neural.
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Fisiopatologia Neural (Intraneural X Extraneural)
• Intraneural - Edema Neural
(desmielinização, formação
de neuroma, fibras nervosas
hipóxias ou aderências nos
tecidos conjuntivos).
• Extraneural – base do nervo
ou as Interfaces
Fisiopatologia
• Tanto os transportes anterógrados como retrógrados podem
ser interrompidos por uma compressão suave de 30-50mmHg
(Rydevik et al.,1980;Dahlin et al.,1984; Dahlin &
McLean, 1986; Dahlin et al 1986).
• Dahlin & McLean (1986) demonstraram que:
• Transporte axonal bloqueado por pressão de 50mmHg por 2 horas era
reversível em 24 horas;
• Duas horas de compressão a 200mmHg eram reversíveis em 3 dias;
• Duas horas de compressão a 400mmHg em reversíveis dentro de uma
semana.
Nervo Radial
Nervo Radial
C5 – C6 – C7 – C8:
• Tríceps
• Ancôneo
• Braquiorradial
• Extensor radial longo e curto do
carpo
• Supinador
• Extensor Comum dos dedos
• Extensor do dedo mínimo
• Extensor ulnar do carpo
• Abdutor longo do polegar
• Extensor longo do polegar
• Extensor Curto do Polegar
• Extensor do Indicador
Ferreira,A. S.. Lesões Nervosas Periféricas – Diagnóstico e Tratamento. Ed. Santos. 2001
Nervo Mediano
Nervo Mediano
C6 – C7 – C8 – T1
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pronador Redondo
Flexor Radial do Carpo
Palmar Longo
Flexor superficial dos dedos
Oponente do Polegar
Abdutor Curto do Polegar
Flexor Curto do Polegar
Lumbricais (1º e 2º)
Flexor Profundo dos dedos 1º e
2º
• Flexor longo do polegar
• Pronador Quadrado
Ferreira,A. S.. Lesões Nervosas Periféricas – Diagnóstico e Tratamento. Ed. Santos. 2001
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Sequência de Tensão do Nervo
Mediano
• Gleno-umeral
abdução  flexão de
cotovelo  extensão
de punho 
supinação  Rotação
gleno-umeral 
extensão de cotovelo
 Inclinação lateral
cervical para o lado
oposto.
Deslizamento do Nervo Mediano in vivo
(Dilley et al., 2003)
• Os autores realizaram um estudo em 34
indivíduos saudáveis sem queixas cervicais e
neurológicas.
• Realizaram a avaliação através do US em 5
pontos diferentes.
• Testaram a variação de mobilidade do n.
mediano in vivo com o movimento da art. do
punho, cotovelo, ombro e cervical.
Kostopoulos, (2004)
Deslizamento do Nervo Mediano
• Movimento de 5-10 mm são rapidamente
produzidos no n. mediano.
• Valores de tensão acima de 10% também são
obtidos com movimentos articulares em
amplitudes fisiológicas (Wright et al., 1996).
• Com a Abd do ombro:
– O n. se movimentou proximalmente;
– A maior parte do deslizamento ocorreu nos
últimos 40 a 50º (total de 90º de Abd);
– A tensão estimada no antebraço com este
movimento é de 1%.
– Ficou claro que nos primeiros 40º de abd
praticamente não há mov. No n. mediano no
antebraço.
• Com a extensão do punho:
– N. mediano deslizou 6 mm distalmente, sendo
que o movimento foi reduzindo de acordo com as
art. mais poximais.
– Além disso ficou evidente que o nervo deslizou
20% menos com o ombro a 90º de ABD do que a
45º.
• Com a extensão do cotovelo:
– O n. deslizou proximalmente no antebraço e
distalmente no braço.
– O deslizamento no braço foi muito maior do que
no antebraço.
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• Quando o braço é aduzido e o cotovelo
flexionado o n. mediano fica sem sobrecarga.
• Quando realizamos 90º de ABD de ombro +
60º de extensão de punho + extensão de
cotovelo – o tensão total no antebraço é de
2,5 a 3%.
• Com a inclinação lateral contralateral cervical:
– O n. deslizou numa direção proximal;
– Apresentou uma menor mobilidade com o ombro
a 30º do que a 90º de Abd;
– Com o ombro em abd a 30º o n. mediano
praticamente não deslizou até 25º de inclinação.
Técnicas
• Técnica Funcional
• Pompage
• Massagem Transversa Profunda de Cyriax
• Liberação Miofascial
• Visão de Cadeias Musculares (G.D.S.; Busquet, R.P.G.)
• Inducción Miofascial
• Técnica Neuromuscular
• Alongamento Miofascial
Funções da Fáscia
Alongamento Miofascial
Superficial
• A fáscia organiza e separa, assegura a proteção e a
autonomia de cada músculo e víscera, mas também
reúne os componentes corporais separados em
unidades funcionais, estabelecendo relações
espaciais e formando, deste modo, uma espécie de
ininterrupta rede de comunicação corporal.
Profunda
•
Provê área complementar para inserção
muscular
•
Separa estruturas musculares de funções iguais
e diferentes por meio de suas fixações ósseas
•
Tem poucas inserções sobre ossos mais fixos e
muitas sobre ossos mais móveis
•
Envolve grande parte o sistema contrátil
muscular
• Tem papel importante no
•
Forma o tecido cicatricial
processo de sudação
•
É a base da globalidade, a partida da noção de
cadeias musculares
•
O sistema aponeurótico é o agente mecânico
da coordenação motora
• Armazenamento de gordura
• Nutrição do epitélio cutâneo
• É o local de inserção da maioria
dos capilares linfáticos
• Formação do tecido cicatricial
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Aplicações no Ombro
Técnica de Alongamento Miofascial
Cadeia ântero-medial de Membros Superiores
• Pompage em Peitoral Maior
• Pompage em Grande Dorsal
• Massagem Transversa em Tendão da p. Longa de Bíceps
• Alongamento Miofascial da Cadeia Anterior
• Deslizamento longitudinal de ECOM
Técnica de Alongamento Miofascial
Cadeia ântero-medial de Membros Superiores (Fase II)
Propriocepção
Propriocepção
Propriocepção
• Estudo comparativo entre estabilização do joelho com fortalecimento
muscular e com propriocepção (Fitzgerald, G. Kelley et al The Efficacy of Perturbation Training in
Nonoperative ACL Rehabilitation Programs for Physically Active Individuals APTA vol. 80- n°2 - february 2000 p.128-140)
Fitzgerald, G. Kelley et al The Efficacy of Perturbation Training in Nonoperative ACL Rehabilitation Programs for
Physically Active Individuals APTA vol. 80- n°2 - february 2000 p.128-140
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Propriocepção
Propriocepção
Propriocepção
Fortalecimento e Estabilização
Muscular
Andrews, JR; Wilk,KE The
Athlete’s Shoulder –
Churchill Livingstone 1994
Força Muscular de Rotadores em Pacientes
com SIS e Controles
Força Muscular de Rotadores em Pacientes
com SIS e Controles
• Os autores demonstraram que o teste manual
de força tem baixa confiabilidade, sendo o
teste isocinético e o dinamômetro mais
confiáveis.
• O autor observa que a força no final do arco
pode ser diferente do meio do arco de
movimento.
Tyler et al., 2006
Tyler et al., 2006
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6/4/2011
Fortalecimento Muscular
Andrews, JR; Wilk,KE The Athlete’s Shoulder – Churchill Livingstone 1994
Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva
Roteiro
Fortalecimento Muscular
Facilitação Neuromuscular
Proprioceptiva
Colaboração
• Seminário
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Obrigado !!!!!!
[email protected]
Hospital Universitário Gaffrée e Guinle
Tel. (21) 2264-2517
44

Recuperação Funcional de Membros superiores Ombro

Transcrição

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