Uso de Probióticos na recuperação da flora intestinal

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL
Uso de Probióticos na recuperação da flora intestinal
Anna Carolina Accioly Lins Santos
Rio de Janeiro
2010
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
INSTITUTO DE NUTRIÇÃO
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL
Uso de Probióticos na recuperação da flora intestinal, durante a
antibioticoterapia
Monografia apresentada ao Curso de PósGraduação Lato Sensu do Instituto de
Nutrição como requisito parcial para a
obtenção do título de Especialista em
Terapia Nutricional.
Aluna: Anna Carolina Accioly Lins Santos
Orientadora: Henyse Gomes Valente
Rio de janeiro
2010
CATALOGAÇÃO NA FONTE
UERJ / REDE SIRIUS / BIBLIOTECA CEH/A
S237
Santos, Anna Carolina Accioly Lins.
Uso de probióticos na recuperação da flora intestinal,
durante antibioticoterapia / Anna Carolina Accioly Lins
Santos - 2010.
30 f.
Orientadora : Henyse Gomes Valente.
Monografia apresentada como conclusão do curso de
Especialização em Terapia Nutricional.
1. Probióticos. 2. Nutrição humana. 3. Antibióticos. 4.
Bacterioses. I. Valente, Henyse Gomes. II. Universidade do
Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Nutrição. II. Título.
CDU 613.292
Autorizo apenas para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta
monografia.
___________________________________________
Assinatura
_______________
Data
Aluno: Anna Carolina Accioly Lins Santos
Título do trabalho: Uso de Probióticos na recuperação da flora intestinal.
Sub-título do trabalho: Uso de Probióticos na recuperação da flora intestinal, durante
antibioticoterapia
Monografia apresentada ao Curso de Pós-Graduação Lato Sensu do Instituto de
Nutrição da Universidade do Estado do Rio de Janeiro como requisito parcial para obtenção
do título de Especialista em Terapia Nutricional.
AVALIAÇÃO
1. APRESENTAÇÃO (2 pontos)
Nota: _____________
2. OBJETIVIDADE (2 pontos)
Nota: _____________
3. CONTEÚDO (3 pontos)
Nota: _____________
4. SUFICIÊNCIA (3 pontos)
Nota: _____________
NOTA FINAL: _____________
Observações:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
AVALIADO POR:
(Nome completo, por extenso)
_____________________________________
(assinatura)
Rio de Janeiro, ______ de ________________ de ________
Dedicatória:
Dedico esse trabalho à minha família, em especial, meu pai Mauricio,
minha mãe Sylvia e meus irmãos Marcello e Felippe, que me
acompanham por todos esses anos, nos bons e maus momentos.
Aos meus amigos do Colégio Teresiano que continuam a fazer parte
da minha vida.
Ao meu namorado Daniel, pelos momentos incríveis por que
passamos, e por ser muito mais do que eu poderia imaginar.
Obrigado por me surpreender a cada dia com todo seu amor, carinho
e paciência.
Agradecimentos:
As grandes amigas que construi nesses anos de faculdade e pós
graduação e que espero levar para toda vida: Bruna Oliveira, Daiana
Serpa e Celina Palhares.
A toda equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional do Hospital
Samaritano, que me deu apoio durante essa etapa de estudos.
“Se você desistir diante das adversidades durante a juventude, ou, pelo contrário,
conseguir transformar as dificuldades em nutrientes para o seu progresso, determinará se
será vitorioso, ou não, no futuro. Aqueles que são prósperos em qualquer campo de
atuação, de alguma forma utilizarão os obstáculos encontrados em sua juventude como
vantagens para o desenvolvimento." Daisaku Ikeda
RESUMO
A flora intestinal humana tem papel importante na saúde. Em alguns momentos este
equilíbrio não é alcançado e por esta razão a suplementação da dieta com probióticos se faz
necessária, para assegurar uma microbiota favorável, como por exemplo, em terapia
antimicrobiana no tratamento de infecções bacterianas. Entende-se como probióticos,
microorganismos vivos, que administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à
saúde do hospedeiro. O presente estudo descreve alguns conceitos e os benefícios que estas
substâncias conferem à saúde humana, em especial na recuperação da flora intestinal, além de
estudar a utilização de próbioticos, durante a antibioticoterapia.
Palavras-chaves: Probióticos. Flora Intestinal. Antimicrobianos.
ABSTRACT
The human intestinal flora performs an important role in human health. In some
instances this balance is not reached, then it is necessary to supplement the diet with
probiotics to assure a favorable microbiotic, as for example, in the antimicrobiotics therapy in
the bacterial infection treatment. The probiotics is known as living microorganisms that, when
prescribed in adequate quantities, provide great benefits to the dweller’s health. The present
study describes some concepts and the benefits that those substances provide to the human
health, particularly in the intestinal flora recovery, besides studying the use of probiotics
during the antibiotic therapy.
Key Words: Probiotics, Intestinal Flora, Antimicrobial
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1: Distribuição de bactérias anaeróbias ao longo do trato gastrointestinal..............15
FIGURA 2: Distribuição Bacteriana ao longo do Trato Gastrointestinal................................18
FIGURA 3: Benefícios do consumo de probióticos a saúde humana......................................25
FIGURA 4: Função Imunomoduladora dos probióticos..........................................................26
TABELA 1: Principais Probióticos comercializados...............................................................22
TABELA 2 : Bactérias Probióticas..........................................................................................23
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 11
2. OBJETIVOS.................................................................................................................... 12
2.1 Objetivo Geral................................................................................................................... 12
2.2 Objetivos Específicos.........................................................................................................12
3.
JUSTIFICATIVA
13
4. METODOLOGIA............................................................................................................14
5. REVISÂO TEÓRICA......................................................................................................15
5.1 Microbiota Intestinal..........................................................................................................15
5.1.1 Desenvolvimento da Microbiota Intestinal......................................................................15
5.1.2 Ações da Microbiota Intestinal........................................................................................16
5.1.3 Diferenciação da Microbiota Intestinal de acordo com a área do Trato Gastrintestinal......
...................................................................................................................................................16
5.1.4 Disbiose Intestinal............................................................................................................18
5.2. PROBIÓTICOS.................................................................................................................19
5.2.1 Conceito...........................................................................................................................19
5.2.2 Sua História......................................................................................................................20
5.2.3 Classificação e Tipos.......................................................................................................20
5.2.4 Funções............................................................................................................................23
5.2.5 Indicações........................................................................................................................26
5.2.6 Efeitos Colaterais/Contra Indicações..............................................................................29
5.2.7 Estudos Relacionados ao uso do probiótico em pacientes com uso de antibióticos............
...................................................................................................................................................30
6. CONCLUSÃO.....................................................................................................................33
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................................34
12
1. INTRODUÇÃO
Os probióticos são alimentos suplementados com microorganismos vivos e que,
consumidos regularmente em quantidades suficientes, devem produzir efeitos benéficos à
saúde e ao bem estar; além dos efeitos nutricionais habituais que beneficiam o hospedeiro por
meio da melhoria no equilíbrio da microbiota intestinal (Fuller, 1989; Gibson; Roberfroid,
1995; Henker et al., 2007).
A microbiota intestinal exerce influência considerável sobre série de reações
bioquímicas do hospedeiro. Em equilíbrio, impede que microorganismos potencialmente
patogênicos nela presentes exerçam seus efeitos maléficos. Por outro lado, o desequilíbrio
dessa microbiota pode resultar na proliferação de patógenos, com conseqüente infecção
bacteriana podendo levar a diarréia, inflamação da mucosa, desordem de permeabilidade e
ativação de carcinógenos no conteúdo intestinal. (Ziemer, Gibson, 1998).
A influência benéfica dos probióticos sobre a microbiota intestinal humana se
deve ao aumento da resistência contra patógenos, estimulando a multiplicação de bactérias
benéficas ao hospedeiro, reforçando os mecanismos naturais de defesa (Puupponen-Pimiä et
al., 2002).
Os probióticos mais utilizados são estirpes de bactérias produtoras de ácido
láctico como Lactobacillus e Bifidobacterium fazendo parte dos chamados Alimentos
Funcionais em leites fermentados e em alguns iogurtes. Elas aumentam de maneira
significativa o valor nutritivo e terapêutico dos alimentos, pelo aumento dos níveis de
vitaminas do complexo B e aminoácidos, absorção de cálcio, ferro e magnésio (Rolfe, 2000;
Coudray et al., 2005; Snelling, 2005).
Como os antibióticos agem na flora intestinal eliminando seletivamente as
bactérias, favorecendo o crescimento de fungos, produzindo toxinas que irritam diretamente a
barreira intestinal, aumentando a permeabilidade e absorvendo as toxinas pela corrente
sanguínea, foram desenvolvidas estratégias alimentares, objetivando a manutenção e o
estímulo das bactérias normais, ali presentes, sendo assim indicados os probióticos no
tratamento da diarréia durante a antibioticoterapia (Gibson, Fuller, 2000).
13
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Estudar a influência dos probióticos sobre a microbiota intestinal humana, através de
revisão bibliográfica.
2.2 Específicos
Identificar os principais probióticos utilizados na prática clínica.
Identificar as recomendações de probióticos para restauração da microbiota intestinal,
durante a antibioticoterapia.
14
3. JUSTIFICATIVA
Com o aumento na expectativa de vida da população, aliado ao crescimento
exponencial dos custos médico-hospitalares, a sociedade necessita vencer novos desafios,
através do desenvolvimento de novos conhecimentos científicos e de novas tecnologias que
resultem em modificações importantes no estilo de vida das pessoas.
O número de casos de diarréia, causada pelo uso de antibióticos em unidades
hospitalares, é grande, prejudicando o estado nutricional e aumentando a morbidade dos
envolvidos.
Diante da importância da saúde da nossa população, é importante estudarmos as
possíveis terapêuticas para minimizar os efeitos deletérios da antibioticoterapia durante a
internação hospitalar, melhorando o estado nutricional e por consegüinte a recuperação dos
pacientes envolvidos.
15
4. METODOLOGIA
A metodologia aplicada para a elaboração da revisão bibliográfica foi à análise de
artigos científicos originais, livros e publicações recentes. Para isso foram realizadas consultas
a bancos de dados do SCIELO, PUBMED, MEDLINE, JPEN e revistas especializadas no
assunto, referente aos últimos 5 anos.
A pesquisa foi realizada nos idiomas português, espanhol e inglês, utilizando as
seguintes palavras-chaves: probiotics, diahrrea, infection, nutrition, risk factors, treatment.
16
5. REVISÃO TEÓRICA
5.1 MICROBIOTA INTESTINAL
5.1.1 Desenvolvimento da microbiota Intestinal
O trato gastrintestinal do feto é estéril, mas após o nascimento as superfícies e
mucosas são colonizadas rapidamente por microorganismos. A duração desse processo varia
de 6 a 12 meses, até que uma microbiota semelhante à de um adulto se instale (Borba LM.
2003; Nicoli JR, 2000).
O parto tem uma influência grande neste processo uma vez que a microbiota
intestinal materna é transmitida ao recém nascido durante o parto normal, o que não ocorre
nos partos cesáreos, reduzindo assim, neste grupo o estabelecimento das bactérias anaeróbias
(Adlerberth I, 1998).
Outros fatores que podem ser citados são o colostro e o leite humano, que têm
uma carga microbiana secundária variável, originada do mamilo, ductos lactíferos, pele
circundante e mãos (Carvalho G, 2002)
Durante o estabelecimento da microbiota intestinal, o teor elevado de oxigênio no
intestino do recém-nascido favorece primeiramente o crescimento de bactérias aeróbias ou
anaeróbias facultativas, como Enterobactérias, Enterococos e Stafilococos. Com o consumo
do oxigênio por estes grupos, o ambiente torna-se altamente reduzido e, portanto, adequado
ao crescimento de bactérias anaeróbias obrigatórias, ocasionando a proliferação de
Bacteróides, Bifidobactérias e Clostridium (Adlerberth I, 1998)
A localização de predominância da flora também varia. A Escherichia coli, por
exemplo, predomina no íleo distal e no cólon predominam a flora anaeróbia, com espécies do
gênero Bacteróides sendo encontradas com mais frequência (Borba LM, 2003).
FIGURA 1 - Distribuição de bactérias anaeróbias ao longo do trato gastrointestinal
Fonte: Adaptado de AFMCP, 2007
17
5.1.2 Ações da microbiota Intestinal
A microbiota intestinal saudável é definida como aquela que conserva e promove
o bem estar e a ausência de doenças, especialmente do trato gastrintestinal. Ela forma uma
barreira contra os microorganismos invasores, potencializando os mecanismos de defesa do
hospedeiro contra os patógenos, melhorando a imunidade intestinal pela aderência à mucosa e
estimulando as respostas imunes locais. Além disso, ela também compete por combustíveis
intraluminais, prevenindo o estabelecimento das bactérias patogênicas.
Quando benéfica ajuda a digerir os alimentos e a fermentar carboidratos que
permaneçam mal absorvidos ou resistentes à digestão, além de ajudar a converter as fibras da
dieta e a produzir ácidos graxos de cadeia curta (AGCC - butirato, propionato, acetato e
lactato) e proteínas, que são parcialmente absorvidos e utilizados pelo hospedeiro.
O ácido butírico ou butirato é o alimento preferido dos colonócitos, sendo
produzido pela fermentação das bactérias intestinais sobre a fibra da dieta, particularmente a
fibra solúvel (Coppini LZ, 2001).
Atualmente se reconhece que os AGCC exercem papel fundamental na fisiologia
normal do cólon, no qual constituem a principal fonte de energia para os enterócitos e
colonócitos, estimulam a proliferação celular do epitélio, o fluxo sanguíneo visceral e
intensificam a absorção de sódio e água, ajudando a reduzir a carga osmótica de carboidrato
acumulado (Mathai K, 2002).
Existem ainda outras funções metabólicas e nutricionais, incluindo a hidrólise de
ésteres de colesterol, de andrógenos, estrógenos e de sais biliares e a utilização dos
carboidratos, proteínas e lipídeos (Beyer PL, 2002), além de haver a formação de vários
nutrientes, quando da síntese bacteriana, que são disponíveis para a absorção, contribuindo
assim para o suprimento de vitaminas como a vitamina K, B12, tiamina e riboflavina (Klein
S, 2003).
5.1.3 Diferenciação da Microbiota Intestinal, de acordo com a região do
Trato Gastrintestinal
Em diferentes regiões do trato gastrintestinal estão presentes grupos específicos de
microorganismos, que são capazes de produzir uma grande variedade de compostos, com
variados efeitos na fisiologia. Esses compostos podem influenciar a nutrição, a fisiologia, a
eficácia de drogas, a carcinogênese e o processo de envelhecimento, assim como a resistência
do hospedeiro à infecção (Teshima E, 2003).
18
A colonização do trato gastrintestinal compreende uma população bacteriana
estável. As bactérias nativas não se proliferam aleatoriamente no trato gastrintestinal, sendo
que determinadas espécies são encontradas em concentrações e regiões específicas (Borba
LM, 2003).
A regulação ocorre, portanto, pelo próprio meio, devido à presença dos diversos
grupos que se estabelecem à medida que as condições apresentam-se favoráveis em relação às
interações microbianas e substâncias inerentes ao seu metabolismo, aos fatores fisiológicos do
hospedeiro, como estado clínico; idade; o transito e o pH intestinal; suscetibilidade a
infecções; estado imunológico e nutrientes provenientes da dieta alimentar. (Carvalho G,
2004; Castilho AC, 2006)
A cavidade oral contém uma mistura de microorganismos, em especial bactérias
anaeróbicas, encontradas na concentração de 106 - 109UFC/ml, em especial: Bifidobactéria,
Propionibactéria, Bacterióides, Fusobactéria, Leptotrichia, Peptostreptococci, Estreptocci,
Veillonella e Treponema.
Normalmente há pouca ação bacteriana no estômago, pois o ácido clorídrico atua
como um agente germicida. As condições marcadas pela secreção diminuída de ácido
clorídrico podem diminuir a resistência à ação bacteriana, ocasionalmente levando à
inflamação da mucosa gástrica ou um risco maior de super crescimento no intestino delgado,
que em geral é relativamente estéril (Mcfarland LV, 2000).
A microbiota do intestino delgado consiste em 103 - 104 UFC / ml do íleo
proximal, com predominância de bactérias gram-positivas aeróbicas, e 1011 - 1012UFC/ml do
íleo distal, com concentração de bactérias gram-negativas anaeróbicas. O curto espaço de
trânsito através do intestino delgado não permite maior crescimento bacteriano.
O trato gastrintestinal humano contém aproximadamente 1014 bactérias,
representando mais de 500 espécies diferentes. No cólon, no qual o tempo de trânsito é mais
prolongado, ocorre, o estabelecimento de uma microbiota bastante rica (Mcfarland LV, 2000).
No intestino grosso, como um todo, há três níveis distintos que podem ser
observados, sendo uma microbiota predominante, um grupo de subdominante e um grupo
residual.
A microbiota dominante (109 - 1011 UFC/ml de conteúdo) é constituída por
bactérias
anaeróbias
estritas
como
Peptostreptococcus, Bifidobacterium.
Bacteróides,
Eubacterium,
Fusobacterium,
19
Na microbiota subdominante (107 - 108 UFC/ml de conteúdo), predominam as
bactérias anaeróbia facultativa, dentre elas Escherichia coli, Enterococcus faecalis e algumas
vezes Lactobacillos.
Na microbiota residual (< 107 UFC/ml de conteúdo), há uma grande variedade de
microorganismos procarióticos: Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Veillonella, além de
eucarióticos: leveduras e protozoários (Nicoli, 2003).
FIGURA 2 - Distribuição Bacteriana ao longo do Trato Gastrointestinal
Fonte: Clinical Nutrition: A Functional Approach. IFM, 2004
5.1.4 Disbiose Intestinal
Disbiose, um distúrbio cada vez mais considerado no diagnóstico de várias
doenças, é caracterizado por disfunção colônica, ocasionada pela alteração da microbiota
intestinal, na qual ocorre predomínio das bactérias patogênicas sobre as bactérias benéficas.
As principais causas desta alteração são o uso indiscriminado de antibióticos, que
matam tanto as bactérias úteis como as nocivas; além de favorecem o crescimento de fungos,
produzirem toxinas que irritam diretamente a barreira intestinal, aumentarem a
permeabilidade intestinal, absorvendo as toxinas pela corrente sanguínea. Os antiinflamatórios
hormonais e não-hormonais também alteram a flora intestinal, bem como o abuso de laxantes;
o consumo excessivo de alimentos processados em detrimento de alimentos crus; a excessiva
20
exposição a toxinas ambientais; as doenças consumptivas, como câncer e síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS); as disfunções hepatopancreáticas; o estresse e a
diverticulose (Silva LFG, 2006).
Existem outros fatores que levam ao estado de disbiose, como a idade, o tempo de
trânsito e pH intestinal, a disponibilidade de material fermentável e o estado imunológico do
hospedeiro (Carvalho G, 2006).
Uma das principais funções da mucosa intestinal é sua atividade de barreira, que
impede as moléculas ou microorganismos antigênicos ou patógenos de entrarem na circulação
sistêmica. Quando a mucosa é rompida, a permeabilidade intestinal pode ocorrer e as
bactérias do intestino, alimento não digerido ou toxinas podem se translocar através desta
barreira (Bloch AS, 2002).
A translocação bacteriana é a passagem potencial de bactérias do lúmen intestinal
ou de endotoxinas através da mucosa epitelial do trato gastrintestinal para o sangue ou sistema
linfático, iniciando uma resposta inflamatória sistêmica. A exata etiologia da alteração da
permeabilidade intestinal não é clara, porém, a ingestão dietética e o desequilíbrio bacteriano
no intestino foram sugeridos como fatores (Mathai K, 2002).
5.2 PROBIÓTICOS
5.2.1. CONCEITO
Lilly & Stillwel (1965) usaram o termo probiótico para denominar substâncias
secretadas por um protozoário que estimula o crescimento de outros, e Parker (1974), para
denominar suplementos alimentares destinados a animais, incluindo microorganismos e
substâncias que afetam o equilíbrio da microbiota intestinal.
Fuller (1989) considerou que os probióticos são suplementos alimentares que
contêm bactérias vivas que produzem efeitos benéficos no hospedeiro, favorecendo o
equilíbrio de sua microbiota intestinal, enquanto Havenaar & Huis In’t Veld (1992)
consideraram que são culturas únicas ou mistas de microorganismos que, administrados a
animais ou humanos, produzem efeitos benéficos no hospedeiro por incremento das
propriedades da microbiota nativa. Esses autores restringiram o uso desse termo a produtos
que contenham microorganismos viáveis que promovem a saúde de humanos ou animais, e
que exercem seus efeitos no aparelho digestivo, no trato respiratório superior ou no trato
urogenital (Havenaar et al., 1992).
Schrezenmeir & De Vrese (2001) propuseram que o termo probiótico deveria ser
usado para designar preparações ou produtos que contêm microorganismos viáveis definidos e
21
em quantidade adequada, que alteram a microbiota própria das mucosas por implantação ou
colonização de um sistema do hospedeiro, e que produzem efeitos benéficos em sua saúde.
Atualmente, nas várias definições disponíveis, nota-se uma maior preocupação em se
enfatizar a atividade profilática ou mesmo terapêutica desses microorganismos (Fioramonti et
al., 2003).
Assim, probióticos podem ser definidos como sendo microorganismos vivos que,
se administrados em quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro
(Sanders, 2003). Eles compreendem apenas um pequeno percentual da nossa microbiota, entre
1% a 13%.
5.2.2. SUA HISTÓRIA
Embora o termo e a definição precisa de probiótico tenham sido desenvolvidos a
partir de 1990, o interesse por microorganismos potencialmente benéficos para a saúde vem
de longo tempo. Estudos do final do século XIX, nos primórdios da Microbiologia, já
detectavam diferenças entre a microbiota intestinal de pessoas doentes e a de pessoas
saudáveis, despertando para a importância da mesma na manutenção do estado de saúde.
A
observação
original
do
papel
positivo
desempenhado
por
algumas bactérias foi atribuída à Eli Metchnikoff. O russo ganhou o Prêmio Nobel por seu
trabalho no Instituto Pasteur no início do século passado. Segundo o pesquisador, “a
dependência dos microorganismos intestinais, tornava possível tomar medidas para alterar a
flora intestinal e para substituir os micróbios nocivos por micróbios úteis" (Metchnikoff,
1907).
O francês e pediatra Tissier Henry observou que as fezes das crianças com
diarréia tinham um pequeno número de bactérias com uma morfologia distinta como Y
(Tissier, 1906). Ele sugeriu a possibilidade de ingestão destas bactérias em pacientes com
diarréia para facilitar a restauração da flora intestinal saudável.
Os trabalhos de Metchnikoff e Tissier foram os primeiros a apresentarem
propostas ao uso de bactérias probióticas na ciência.
5.2.3. CLASSIFICAÇÃO E TIPOS
Os probióticos mais utilizados são estirpes de bactérias produtoras de ácido
láctico como Lactobacillus, que são bactérias anaeróbias facultativas e gram positivas e
normalmente são predominante no intestino delgado, e Bifidobacterium, bactérias aeróbicas
estritas ou anaeróbicas, gram positivas e presentes no cólon.
22
Dentre as bactérias pertencentes ao gênero Bifidobacterium, destacam-se B.
bifidum, B. breve, B. infantis, B. lactis, B. animalis, B. longum e B. thermophilum.
Dentre as bactérias láticas pertencentes ao gênero Lactobacillus, destacam-se Lb.
acidophilus, Lb. helveticus, Lb. casei - subsp. paracasei e subsp. tolerans, Lb. paracasei, Lb.
fermentum, Lb. reuteri, Lb. johnsonii, Lb. plantarum, Lb. rhamnosus e Lb. salivarius (Collins,
Thornton, Sullivan, 1998; Lee et al.,1999; Sanders, Klaenhammer, 2001).
Cerca de 56 espécies do gênero Lactobacillus foram descritas até hoje. Essas
bactérias estão distribuídas por vários nichos ecológicos, sendo encontradas por todo o trato
gastrointestinal e geniturinário, constituindo uma importante parte da microbiota de homens e
animais. A sua distribuição, porém, é afetada por diversos fatores ambientais como: pH,
disponibilidade de oxigênio, nível de substrato especifico, presença de secreções e interações
bacterianas, tendo propriedades potencialmente probióticas, favorecendo beneficamente o
organismo humano. Por isto, L. acidophilus e L. casei têm sido amplamente utilizados pelos
laticínios para produção de leites fermentados e outros derivados lácteos (Sozzi,1980;
Pedrosa, 1995; Mustapha, 1997; Guerin-Dananet, 1998; Gomes, 1999).
A viabilidade de L. acidophilus pode ser melhorada nos produtos pela seleção
adequada de cepas resistentes a acidez estomacal e a bile, utilização de recipientes
impermeáveis ao oxigênio, fermentação em duas etapas, adaptação ao estresse, incorporação
de peptídeos e aminoácidos (Gomes, 1999). Entretanto, deve ser salientado que o efeito de
uma bactéria é específico para cada cepa, não podendo ser extrapolado, inclusive para outras
cepas da mesma espécie (Guarner, 2003).
As bactérias S. thermophilus, pertecentes ao gênero Streptococos são bactérias
anaeróbicas facultativas, que podem ter efeitos benéficos a saúde, sendo uma das duas
espécies mais comumente utilizadas na produção de iogurtes assim como o L.bulgaricus.
Os Enterococos são encontrados em uma vasta gama de produtos probióticos.
Neste grupo o E. faecium tem sido estudada por apresentar efeitos benéficos à saúde
gastrintestinal, a despeito de o gênero Enterococos ser um reconhecido causador de infecções
no ser humano. Recentemente, um grupo de pesquisadores iniciou estudos para a utilização de
uma linhagem de Escherichia coli com características probióticas (Kruis, 2004; Schultzet,
2004; Ukena, 2007; Henker, 2007; Schlee, 2007).
O fungo Saccharomyces boulardii é outro probiótico utilizado com freqüência
(Qamaret, 2001; Geyik, 2006; Canani, 2007).
23
Em geral, pode-se considerar efeito probiótico a utilização de um bilhão de
unidades formadoras de colônias (UFC), variando a dose conforme o tipo de bactéria, a
qualidade da preparação e o objetivo (Jelen, Lutz, 1998). Os principais probióticos utilizados
comercialmente estão representados na tabela 1:
TABELA 1 - Principais probióticos comercializados
24
TABELA 2 - Bactérias probióticas
Fonte: SENOK, A.C. et al., Probiotics: facts and myths. Clin Microbiol Infect ; 11: 958–966, 2005.
5.2.4. FUNÇÕES
Os probióticos normalmente têm pouco tempo de vida e ação e, por isso mesmo,
devem ser mantidos bem refrigerados. Ao serem ingeridos através dos alimentos, vão para o
intestino e ali se somam à microbiota já existente, sem se fixarem, equilibrando-a e, com isso,
auxiliam o trabalho de absorção dos nutrientes. Suas principais funções são:
Nutricional: Síntese de vitaminas do complexo B (B1, B2, B3, B5, B6, ácido fólico, B12) e
vitamina K participando de forma importante para o pool desta vitamina no organismo;
Digestória: Síntese de enzimas digestivas, sobretudo da enzima lactase, mas também de
proteases e peptidases. Regula o trânsito intestinal e a absorção dos nutrientes;
Cardiovascular: Tem um papel na normalização do colesterol e triglicerídeos plasmáticos;
Metabólica: As bactérias probióticas produzem ácidos graxos de cadeia curta (AGCCs, como
o butirato), que são substrato metabólico para os colonócitos, promovendo, em condições
ideais, 40-50% da energia requerida. Além disso, produzem enzimas citocromo P450-like,
que estimulam a expressão gênica do citocromo no fígado favorecendo a destoxificação
hepática; evitam a ressíntese de hormônios já degradados e convertem muitos flavonóides às
suas formas ativas. Algumas cepas produzem substâncias que, após absorvidas, parecem ter
25
efeito inibitório sobre a HMG-CoA redutase, provocando a redução da produção do
colesterol. Auxiliam, ainda, na metabolização de medicamentos, hormônios, carcinógenos,
metais tóxicos e outros xenobióticos;
Imunomoduladora: Essas bactérias são essências para o desenvolvimento e a maturação do
sistema imune entérico e sistêmico (GALT e MALT), visto que estimulam a expansão clonal
de linfócitos e previnem sua apoptose. Produzem substâncias antimicrobianas que agem sobre
uma vasta gama de microorganismos patogênicos, por tornarem o ambiente desfavorável ao
seu crescimento e desenvolvimento. Previnem a adesão de patógenos através da competição
por sítios receptores. Contribuem para a promoção da tolerância oral, mecanismo pelo qual
nosso organismo passa a não reagir a determinados antígenos. Atuam na manutenção da
barreira mucosa intestinal, assim como na produção de anticorpos (IgA intestinal e sérica), na
atividade de fagócitos e na dos linfócitos matadores naturais (NK-kB). Reduzem a produção
intestinal de citocinas pró-inflamatórias (TNF-a, Interferon- , IL-8) e aumentam a produção
intestinal de citocinas anti-inflamatórias (IL-10 e TGF-ß), (Paschoal V. et al., 2010). Vide
figura 4.
26
FIGURA 3 - Benefícios do consumo de probióticos a saúde humana
Supressão de
Patógenos
Endógenos
Ex: Antibiótico
associado à
diarréia
Controle da
síndrome do
intestino irritável
Controle de
doenças
intestinais
inflamatórias
Melhora dos
sintomas de
alergia
alimentar em
crianças
Resposta imunológica
equilibrada
Resistência a
Colonização
Normalização
da composição
da microbiota
intestinal
Supressão de
patógenos
exógenos
ex: Diarréia do
viajante
Imunidade
Inata reforçada
Imunomodulação
Probióticos
Diminuição do
colesterol sérico
Desconjugação e secreção de sais
biliares
Efeitos metabólicos
Fornecimento de SCFA
e vitaminas (ex: Folato) ao
epitélio do colón
Hidrólise da Lactose
Baixo nível de reações toxigênicas
e mutagênicas no intestino
Redução dos
fatores de risco
para o câncer de
colón
Melhora da
intolerância a Lactose
Fonte: Nutr Clin Pract. 2009; 24:10-14
Fatores que influem sobre a composição da microbiota intestinal única que cada
um alberga incluem; idade, tempo de trânsito intestinal, pH intestinal, disponibilidade de
material fermentável, interação entre componentes da microbiota, suscetibilidade a infecções,
estado imunológico, requerimentos nutricionais, uso de antibióticos e imunossupressores. É
importante destacar que, destes dez fatores citados, pelo menos seis têm associação direta com
a nutrição realizada pelo indivíduo.
27
FIGURA 4 - Função Imunomoduladora dos probióticos
Resistência a colonização
Manter a função da barreira
(Exclusão Competitiva)
(Reduz a permeabilidade macromolecular e a
translocação bacteriana e mantém as junções
firmes)
Efeitos Metabólicos: Bacteriócitos
Diminuição do pH
Quantidade de sensibilidade
Modulação do sinal de transdução
Melhora da Flora Microbiana
Imunomodulação adaptativa/Inata
Aumento da produção de Mucina
Aumento das citocinas
Fonte: Nutr Clin Pract. 2009; 24:10-14
5.2.5. INDICAÇÕES
a) Intolerância à lactose e a outros dissacarídeos – provavelmente é uma das utilizações mais
antigas dos probióticos, pois desde há muito se sabe que o iogurte é muito melhor tolerado
que o leite pelos indivíduos intolerantes à lactose. Esta melhor tolerância tem sido atribuída à
redução do conteúdo em lactose no iogurte devido à fermentação pelas bactérias produtoras
28
de ácido láctico, à atividade da ß-galactosidase das próprias bactérias que produzem o iogurte
e, também, à menor velocidade de esvaziamento gástrico deste em relação ao leite. A
administração de um probiótico como Sacharomyces boulardii melhora a sintomatologia em
indivíduos com déficit em sacarase-isomaltase (Kolars, 1984; Marteau, 2001; Callanan, 2005;
Janeret, 2005; Ward, 2006).
b) Diarréia – O maior número de estudos com probióticos tem incidido quer na prevenção
quer no tratamento da diarréia aguda infecciosa. Em ensaios preventivos, verificou-se uma
diminuição significativa da incidência da diarréia nas crianças que ingeriram probióticos em
comparação com os controles (Isolauri, 2003; Canani, 2007; Rolfe, 2000; Gorbach, 2000;
Shamir, 2005).
Em ensaios terapêuticos, o conjunto dos resultados aponta para diferenças
significativas a favor dos grupos com probióticos no que diz respeito à intensidade e duração
da diarréia, ao número de dias de internação e dos dias em que os vírus são eliminados no
caso da diarréia e por rotavírus. Tendo em conta que a diarréia é uma causa importante de
mortalidade nos países em desenvolvimento, sobretudo em crianças e adultos com má
nutrição, os probióticos, pela sua eficácia preventiva e terapêutica, são úteis em Saúde Pública
(Rolfe, 2000; Juntunen, 2001).
Várias estirpes têm comprovado a eficácia dos probióticos na prevenção e
tratamento da diarréia associada aos antibióticos. Os mais utilizados têm sido
Bifidobacterium, Saccharomyces boulardi e Lactobacillus. O consumo de leite fermentado
com Lactobacillus casei defensis DN-114 001 reduziu significativamente a incidência de
diarréia associada ao uso de antibióticos e a incidência de diarréia infecciosa por Clostridium
difficile (Hickson, 2007).
A Diarréia do viajante é a doença mais comum durante a visita às regiões tropicais
e sub-tropicais. O efeito dos probióticos para prevenir esta diarréia não está suficientemente
demonstrado e alguns trabalhos são contraditórios. No entanto, alguns ensaios clínicos
demonstram um declínio de incidência da diarréia de acordo com as regiões visitadas e as
doses utilizadas (Szajewska; Mrukawicz, 2005).
c) Doença inflamatória crônica do intestino e outras situações gastroenterológicas – Parece
bastante promissor o uso de probióticos, especialmente de Saccharomyces boulardii e do
Lactobacillus casei na doença de Crohn, na colite ulcerosa e na inflamação crônica da bolsa
29
ileal. Existem resultados animadores com a utilização de probióticos na síndrome do intestino
curto e na alergia alimentar, provavelmente pela diminuição da permeabilidade intestinal e
pelas suas propriedades antiinflamatórias.
d) Síndrome do Intestino Irritável: Algumas cepas ou combinações de cepas probióticas têm
sido associadas a alívio de sintomas relacionados à Síndrome do Intestino Irritável (SII). As
possíveis ações para estes benefícios podem ser: Correção da microbiota intestinal com
conseqüente melhora de motilidade, sensibilidade e produção de gases no intestino e/ou
ativação imunológica de baixo grau, com normalização do perfil de citocina pró - inflamatória
do tipo Th1. Um estudo com o uso de um leite fermentado contendo Bifidobacterium animalis
DN-173 010 indicou melhoras no desconforto e inchaço, e na freqüência de evacuações, em
indivíduos com SII. (Guyonnet, 2007).
e) Constipação intestinal: Talvez o benefício dos probióticos mais estudado seja sobre a
constipação intestinal e, por isso, este é o benefício mais comprovado e com maior número de
estudos comprovativos. Os mecanismos de ação que diminuíriam o tempo de trânsito
intestinal, propostos são principalmente: aumento do peso e volume das fezes, aumento da
concentração de ácidos graxos de cadeia curta na luz intestinal, redução do pH, produção de
gases, estímulo à produção de colecistocinina, redução do limiar de resposta à estímulo
químico da musculatura lisa do ceco e metabolização bacteriana dos ácidos biliares liberados
(Amores et al., 2004; Rodrigues, 2008).
Estudos apontam melhorias na dor e na flatulência, além de alívio na constipação
com a administração de Bifidobacterium animalis. Um estudo revela que a administração de
B. animalis DN-173 010 reduziu, em até 40%, o tempo de trânsito colônico em humanos
(Rodrigues, 2008).
f) Dislipidemias – Uma das propriedades das bifidobactérias é a sua influência no
metabolismo lipídico. Vários estudos clínicos apresentam como resultado de utilização dos
probióticos, diminuições significativas dos níveis de colesterol total pela diminuição do
colesterol LDL, enquanto os níveis de colesterol HDL aumentam ligeiramente. O efeito
hipocolesterolemiante das bifidobactérias resulta da diminuição da absorção e do transporte
do colesterol alimentar para o fígado via quilomicrons e, por outro lado, pela desconjunção
dos sais biliares com menor absorção do colesterol pelo intestino. A niacina formada pelas
bifidobactérias diminui o fluxo de ácidos graxos livres que, ao diminuir a biossíntese da
30
lipoproteína VLDL, contribui para a redução dos níveis plasmáticos dos triglicérideos
(Pereira; Mccartney; Gibson, 2003; Chiu et al., 2005; Liong; Shang, 2005; Zhao; Yahg,
2005).
g) Sistema Imunológico: Estudos sugerem que os probióticos podem estimular tanto a
resposta imune não-específica como a específica, por ativação de macrófagos, aumento dos
níveis de citocinas, aumento da atividade das células Natural Killer e/ou dos níveis de
imunoglobulinas; sem o desencadeamento de uma resposta inflamatória prejudicial (Saad,
2006).
h) Alergia: A microbiota intestinal modula a resposta imunológica por afetar, nos primeiros
anos de vida, o desenvolvimento do tecido linfático associado ao intestino (GALT). Por este
motivo, o uso de agentes microbianos apropriados, em idades precoce, pode reduzir o risco de
atopia. Há algumas evidências de redução de manifestações alérgicas específicas com o uso
de bactérias ácido-lácticas (Rodrigues, 2007).
i) Infecção por Helicobacter pylori: Estudos in vitro e in vivo relatam que a associação de
bactérias ácido-lácticas com antibióticos para o tratamento de Helicobacter pylori exerce um
efeito antagonista a este patógeno, embora a erradicação da bactéria não tenha sido obtida.
j) Infecções virais: O efeito benéfico dos probióticos em infecções virais está ligado ao
estímulo ao sistema imunológico do hospedeiro e com a exclusão competitiva. Estudos em
humanos apontam que bactérias ácido-lácticas podem estimular a produção de gama-IFN
pelos linfócitos sanguíneos periféricos, aumentar o IgA sérico e estimular a capacidade
fagocítica de leucócitos. Sugere-se que o consumo regular de probióticos pode ter efeito
benéfico na redução de infecções do trato respiratório em longo prazo (Rodrigues, 2007).
5.2.6. EFEITOS COLATERAIS/CONTRA INDICAÇÕES
Alguns indivíduos podem vivenciar pouco dos efeitos colaterais relacionados à
ingestão dos probióticos. Devido à morte dos patógenos no ambiente intestinal, visto que
estes liberam produtos celulares tóxicos, reação chamada de “die-off reaction”. Nesses casos,
deve-se persistir no uso dos probióticos para que haja melhora dos sintomas. Percebe-se um
aumento discreto na produção de gases, desconforto abdominal e até mesmo diarréia, que se
31
resolve com o tempo. Alguns estudos mostram certas exceções de reações adversas severas
com o uso de probióticos, como no caso de pacientes internados em unidades de terapia
intensiva e/ou com o estado imunológico extremamente debilitado e alta permeabilidade
intestinal, ocorrendo a translocação bacteriana e bacteremia.
Os autores Besselink MG, et al., estudaram os efeitos da profilaxia com
probióticos em pacientes com pancreatite aguda grave. Os métodos utilizados neste estudo
multicêntrico, randomizado, duplo-cego, controlado por placebo em 298 pacientes, com
previsões de pancreatite aguda (APACHE > 8, Imrie score > 3 ou PCR > 150 mg / L) foram
distribuídos aleatoriamente dentro de 72h de início dos sintomas para receber uma preparação
de multiespécies de probióticos (n = 153) ou placebo (n = 145), administrada via enteral duas
vezes por dia durante 28 dias. O primeiro ponto foi o composto de complicações infecciosas,
ou seja, necrose pancreática infectada, bacteremia, pneumonia, urosepsis, ou ascite infectada,
durante a internação de 90 dias de acompanhamento. A análise foi por intenção de tratar. Um
indivíduo em cada grupo foi excluído das análises devido a diagnósticos incorretos de
pancreatite, portanto, 152 indivíduos do grupo de probióticos e 144 no grupo placebo foram
analisados. Os grupos foram praticamente os mesmos na linha de base em termos de
características do paciente e da gravidade da doença. As complicações infecciosas ocorreram
em 46 (30%) pacientes no grupo de probióticos e 41 (28%) daqueles no grupo placebo (risco
relativo 1,06, IC 95% 0,75-1,51). 24 (16%) pacientes no grupo de probióticos morreram,
comparado com nove (6%) no grupo placebo (risco relativo 2,53, IC 95% 1,22-5,25). Nove
pacientes do grupo de probióticos desenvolveram isquemia no intestino (oito com desfecho
fatal), em comparação com nenhum no grupo placebo (p = 0,004). Resultando nos pacientes
com pancreatite aguda grave prevista, a profilaxia com probióticos com esta combinação de
cepas probióticas não reduz o risco de complicações infecciosas e sendo associado com um
risco aumentado de mortalidade. A profilaxia com probióticos não deve ser administrado
nesta categoria de pacientes.
5.2.7. ESTUDOS RELACIONADOS AO USO DO PROBIÓTICO EM
PACIENTES COM USO DE ANTIBIÓTICOS
Alberda C, et al., realizaram um estudo sobre os efeitos dos probióticos em pacientes
críticos, que relacionou 28 deles em terapia intensiva, sendo três grupos: controle, bactérias
não viáveis e bactérias viáveis 9x1011 (Lactobacilos casei, plantarum, acidophilus e
bulgaricus, Bifidobactérias longum, breve e infants, e Streptococos thermophilus). O
32
tratamento ocorreu durante sete dias e os resultados obtidos foram: nenhum paciente obteve
sepse por lactobacilos, aumento de IgG e IgA secretora e redução na diarréia (23% placebo,
14% bactérias).
Rohde LC, et al., estudaram o uso de probióticos na prevenção e no tratamento da
diarréia associada ao uso de antibiótico. A pesquisa mostrou que 90% das infecções causadas
por Clostridium difficile são causadas pelo uso de antibióticos (principalmente
fluoroquinolonas
(norfloxacino,
ciprofloxacino,
levofloxacino...),
clindamicina
e
cefalosporinas). O Tratamento para Clostridium difficile iniciou-se com metronidazol 500mg
3x/dia durante 10 dias, pelo fato de não ter ocorrido uma melhora, o fármaco foi substituído
por vancomicina 125mg 4x/dia durante 10 dias via oral ou via enteral. Por infusão venosa a
Vancomicina não alcançaria o cólon.
Segundo os autores são considerados probióticos as bactérias que:
1. São resistentes à digestão gástrica, biliar e pancreática;
2. Estão em número suficientes para levar a alterações;
3. Viáveis após a cultura, manipulação e armazenamento;
4. Habilidade em trazer benefícios funcionais ao hospedeiro;
5. Capacidade de induzir resposta na microflora intestinal;
6. Grande resistência aos antibióticos;
7. Quando não tem colonização permanente na mucosa colônica; sendo dois mais
eficientes como o Saccharomyces boulardii e Lactobacilus GG.
- Saccharomyces boulardii:
- Fungo não existente na microbiota normal do intestino.
- Estudos demonstram redução na incidência de diarréia associada a antibiótico, mas não em
pacientes críticos.
- Quando associado à vancomicina, reduz recorrência de diarréia associada à Clostridium
Difficile. Possui uma forte evidência.
- É eliminado de 2 a 5 dias após o término do uso.
- Lactobacilus GG:
- Forte evidência em redução de diarréia associada a antibiótico em crianças, mas não em
adultos.
- Combinações de cepas reduzem em quase 52% a diarréia associada a antibiótico.
33
- Não é recomendado em pacientes críticos (devido à redução do fluxo esplânico, hipóxia e
possível translocação) e imunodeprimidos.
Sherman PM, et al., investigaram os mecanismos de ação dos probióticos e
constataram a produção de bacteriocinas que matam bactérias patogênicas, a ligação à sítios
de toxinas e patógenos, a produção de mucina (L. plantarum) que funciona como barreira
física, a prevenção da translocação de NFkB do citosol para o núcleo por bloqueio da
fosforilação, a produção de AGCC e peróxido de H, reduzindo pH do lúmen e o crescimento
de patógenos, o aumento da secreção de IgA secretora e a competição por nutrientes contra
patógenos.
Koretz RL, et al., fizeram uma revisão de dez artigos randomizados, controlados e
duplo cegos. Concluíram que não há alteração na mortalidade e no tempo de internação dos
pacientes, mas que ocorreu uma redução de infecção quando houve o uso de probióticos
combinados (ex: Pediococcus, Leuconostocos, L. paracasei, L. plantarum) e se atentaram
para cuidados com pacientes críticos devido à isquemia intestinal e possível translocação
bacteriana.
Imhoff A, et al., mostraram através de seu estudo, que a via de contaminação do
Clostridium difficile é oro-fecal. A diarréia causada por Clostridium difficile é perdedora de
proteína. Ocorre a produção de toxina A e B que se ligam a receptores na membrana celular,
rompendo a parede celular e alterando suas funções. Os sintomas são: colite, diarréia aquosa,
febre, dor e distensão abdominal, náusea, desidratação. O aumento de leucócitos e da Proteína
C reativa foi observado.
A bactéria S. Boulardii possui forte evidência em evitar recorrência de Diarréia
associada ao Clostridium difficile.
O Lactobacilus casei, bulgaricus e Streptococos thermophilus 108 reduzem a Diarréia
associada a antibióticos e diarréia associada ao Clostridium difficile em idosos hospitalizados.
Uma série de casos (sem estudos randomizados) relata redução na recorrência
diarréia associada ao Clostridium difficile com o uso de L. rhamnosus e plantarum 109 2
vezes ao dia durante 15 dias. O Tratamento para evitar recorrência pode durar meses com o
uso de probióticos e deve continuar de 15 a 21 dias após o término de antibióticos.
Probióticos não devem ser usados em pacientes com doença ou prótese de válvula
cardíaca, doença reumática cardíaca e próximo a acessos venosos profundos (há aerolização e
possível contaminação do acesso).
34
Probióticos feitos diretamente via jejunal tem maior número de bactérias viáveis e
questiona-se se há riscos.
Bacteremia por lactobacilos e fungemia por S. Boularddi ocorre em raros casos
em pacientes imunodeprimidos. Não há relato de bacteremia por Bifidobactérias.
Probióticos (L. rhamnosus, casei e Bifidobacterium breve) que produzem L lactato reduzem a acidose láctica em pacientes com síndrome do intestino curto e os
probióticos que produzem ácido lático devem ser evitados.
Bacillus são contra indicados, pois são resistentes às defesas do organismo e
difíceis de erradicar, podendo levar à translocação bacteriana.
6. CONCLUSÃO
A microbiota intestinal é uma mistura complexa de células que contribuem para a
execução de inúmeras funções essenciais e por isso, cada vez mais se levam em consideração
os papéis destes microorganismos na promoção da saúde ou doença.
A estabilidade da microbiota intestinal normal é fundamental para o bom
funcionamento do sistema imunológico e para diversas funções metabólicas do organismo,
porém diversos fatores podem alterar a composição da microbiota intestinal, entre eles, alguns
hábitos de vida, como alimentação e estresse, além do uso de medicamentos.
A incorporação de alimentos probióticos na alimentação humana visa estimular o
crescimento de determinados microorganismos benéficos para o hospedeiro.
Nos últimos anos houve um aumento do interesse pelos benefícios terapêuticos dos
probióticos e cada vez mais estudos têm sido realizados. Cada cepa de bactéria probiótica
pode ter efeito específico e diferente sobre o hospedeiro. Estudos devem ser conduzidos com
cepas e matrizes alimentares específicas, de modo a identificar benefícios distintos à saúde
humana.
Estudos mostraram que o uso de probióticos para reduzir a diarréia associada à
antibióticos em pacientes não imunodeprimidos e não críticos com hipoperfusão (instáveis
hemodinamicamente), têm demonstrados resultados positivos. Uma série de casos (sem
estudos randomizados) relata redução na recorrência diarréia. Porém apenas um estudo
demonstra que o uso de Saccharomyces boulardii junto com vancomicina pode evitar
recorrência de infecção por Clostridium difficile.
35
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