Prevenção da doença cardiovascular em mulheres

A importância da qualidade de vida
Prevenção da doença
cardiovascular em mulheres
Professor Dr. Roberto Kalil Filho
Professor Titular da Disciplina de Cardiologia – FMUSP
Diretor do Centro de Cardiologia – Hospital SírioLibanês
Prevenção da doença
cardiovascular em mulheres
1. Na última década, as doenças cardiovasculares passaram a ser as principais
causas de mortalidade em todo o mundo.
2. A doença coronária ou isquêmica, a doença cerebrovascular e a insuficiência
cardíaca são as principais causas de mortalidade em mulheres.
3. As mulheres são responsáveis por taxas mais elevadas de mortalidade que os
homens.
4. Mulheres: a doença cardiovascular é fatal, mas é passível de prevenção.
Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 9 th Edition, 2010.
American Heart Association: International Cardiovascular Disease Statistics. Dallas, American Heart Association,
2009.
Aterotrombose* é a principal
Causa de Morte em todo o mundo**¹
AIDS
5%
Morte Violenta
12%
Doenças Respiratórias
14%
Doenças Infecciosas
19%
Câncer
24%
Aterotrombose*
Mortalidade (%) 0
52%
10
20
30
40
50
*Doença Cardiovascular, doença isquêmica do coração e doença cerebrovascular
**Região OMS (Africa, Americas, Europa, Leste Europeu, Sudeste da Ásia e Oeste do Pacífico)
1. The World Health Report 2001. Geneva: WHO; 2001.
60
Importância médico-social
Projeção da mortalidade global por causas selecionadas, 2004-2030
16
Doença Cardiovascular
14
Câncer
Doença arterial coronária
Mortes (milhões)
12
Doença cerebrovascular
10
Infecções respiratórias agudas
Afecções perinatais
8
HIV/AIDS
6
Acidentes de trânsito
Tuberculose
4
Malária
2
0
2000
2005
2010
2015
2020
2025
2030
Ano
Adaptado de World Health Statistics 2007
www.who.int/entity/whosis/whostat2007_10highlights.pdf
Aumento Percentual de Mortes CV em 2040
em Comparação a 2000 em 7 países
300%
250%
200%
150%
100%
50%
0%
Brasil
China
Índia
África Rússia Portugal
do Sul
Leeder S et al – A race against time: The challenge of cardiovascular disease in developing economies.
Earth Institute at Columbia University .
Available at: http://www.earth.columbia.edu/news/2004
EUA
Tendências da mortalidades CV para
homens e mulheres
520
Mulheres
500
480
Mortes por
460
1000
Homens
440
420
20
0
1999
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Anos
AHA. 2009 Heart and Stroke Statistical Update; 2008.
Bases da Prevenção da
Aterosclerose
R
I
S
C
O
Prevenção
Secundária
Prevenção
Primária
Adaptado de Furberg C.
DAC Clínica
Aterosclerose
Subclínica
Fatores de Risco
Fatores de Risco Para
Aterosclerose

Independentes






Fumo
Hipertensão
CT e LDL-C
altos
HDL-C baixo
Diabetes
mellitus
Idade avançada

Predisponentes






Obesidade
Obesidade
abdominal
Sedentarismo
História familiar
precoce
Etnia
Fatores
psicossociais

Condicionais






Triglicérides
LDL tipo B
Homocisteína
Lp(a)
Fibrinogênio
Marcadores
inflamatórios
Modificado de Grundy et al. Circulation 1999;100:1481-1492
Dados Mundiais
Mortes atribuíveis a fatores de risco selecionados
Hipertensão
Tabagismo
Colesterol elevado
Baixo Peso
Sexo não-seguro
Baixo consumo de vegetais
Obesidade
Sedentarismo
Alcoolismo
Água imprópria
Fumaça de combustível sólido ("indoor")
Deficiência de ferro
Poluição urbana do ar
Deficiência de zinco
Deficiência de vitamina A
Injeções não-seguras no cuidado à saúde
Fatores de risco ocupacionais
0
1.000
2.000
3.000
4.000
5.000
6.000
Número de mortes (000s)
Fonte: WHR 2008 Peka Puskas
7.000
8.000
Prevalência de Fatores de Risco
%
Sobrepeso/Obesidade - IMC  25 kg/m2
41,0
Tabagismo
32,9
Diabetes
Hipertensão - Brasil IBGE
Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, 1989
INCA – Instituto Nacional do Câncer, 1989
Ministério da Saúde, 2008
IBGE 2011– datasus.org.br
7,6
15,0
Quanto Mais Alto o Nível do Colesterol
Maior a Taxa de Mortalidade
Taxa de mortalidade por
1000 homens
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
140
160
180
200
220
240
260
Colesterol Total (mg/dL)
MRFIT study. Martin et al. Lancet 2006; ii:933–936
280
300
NÍVEIS DE COLESTEROL E
MORTALIDADE- Lipid Research Clinics
18
Study
Mortes / 1000 pessoas-ano
16
14
Sem doença
cardiovascular
prévia
12
10
8
Com doença
cardiovascular
pré-existente
6
4
2
0
<200
200-240
>240
Colesterol total (mg/dLl)
Resistência à insulina associada-se com
múltiplos fatores de risco envolvidos na DAC
Hiperglicemia
Hipertensão
Dislipidemia
Microalbuminuria
Hipofibrinólise
RESISTÊNCIA À
INSULINA
Disfunção
Endotelial
Inflamação
Aterosclerose, doença cardiovascular
Festa A, et al. Circulation 2000; 102:42–47; Reaven GM, et al. Annu Rev Med 1993; 44:121–131.
Estratificação do Risco
O hiato da detecção !
Baixo Risco de Acordo com
Framingham






Colesterol total 160-199 mg/dL
LDL-C 100-129 mg/dL
HDL-C  45 homens e  55 mulheres
PAS < 120 e PAD < 80 mmhg
Não fumante
Não diabético
Kannel et al. Circulation 1991; 83:356-62
O risco aumenta com a associação
dos fatores: Framingham
57,5
38.0
Taxa estimada
em 10 anos
%
28,8
23.4
16.5
13.7
9.2
8.7
56,4
36,8
27,7
17.0
11.3
5.5
PAS
120
160
160
160
160
160
160
mm Hg
Colesterol
HDL-C
Diabetes
Fumo
HVE (ECG)
220
50
-
220
50
-
259
50
-
259
35
-
259
35
+
-
259
35
+
+
+-
259
35
+
+
+
mg/dL
mm Hg
Kannel WB. JAMA 1996;275:1571-6
Prevenção da Aterosclerose
Intervenção Multifatorial
Risco de Doença Coronária

Alto

Risco absoluto  20% em 10 anos


Médio ou intermediário

Risco absoluto 10-20% em 10 anos


Portadores de aterosclerose, diabéticos ou vários
fatores de risco associados
Prevenção Primária
Baixo

Risco absoluto < 10% em 10 anos

Prevenção Primária
Efeitos do Controle Agressivo dos Fatores de Risco nos
Eventos CV em Indivíduos Assintomáticos entre 55-64
anos de Idade
DAC
%
AVC
%
-17 (9 a 25)
LDL-C
Estatina
Redução de
70 mg/dL
-61 (51 a71)
PA
3 drogas
em baixas
doses
Redução de
11 mmhg
diastólica
-46 (39 a 53) -63 (55 a70)
Função
Plaquetária
Aspirina
>75mg
-32 (23 a 40)
-16 (7a 25)
Todos
-86
-74
Efeito
Combinado
Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429
Impacto da redução do
colesterol
Efeitos proporcionais da redução de 39 mg/dL no LDL-C
nos eventos vasculares importantes
Desfechos clínicos
Eventos (%)
Tratamento
(45,054)
RR (CI)
Controle
(45,002)
Evento coronariano importante 3337 (7.4%)
4420 (9.8%)
0.77 (0.74–0.80)
Revascularização miocárdica
2620 (5.8%)
3434 (7.6%)
0.76 (0.73–0.80)
AVC fatal ou não-fatal
1340 (3.0%)
1617 (3.7%)
0.83 (0.78–0.88)
Evento Vascular importante
6354 (14.1%)
7994 (17.8%)
0.79 (0.77–0.81)
0.5
1.0
1.5
Tratamento
Controle
melhor
melhor
P<0.0001
CTT Collaborators. Lancet 2005;366:1267–78
Impacto da redução da
pressão arterial
Benefícios da Terapia
Anti-hipertensiva
Efeito do Tratamento:  PAD 5-6 mmHg
AVC fatal e não-fatal
DAC fatal e não-fatal
- 42% (p<0,001)
- 14% (p<0,01)
Collins et al. Lancet 1990
Impacto da cessação do fumo
Taxa de mortalidade por 1000 pessoas-anos
Parar de fumar, mesmo temporariamente, pode
reduzir a mortalidade CV e a mortalidade geral1
Um programa para interromper o fumo durante 10 semanas reduziu
a mortalidade em 14,5 anos
p=0.001
4
- Parou definitivamente
- Parou de maneira intermitente
p≤0.001
3
- Continua fumando
p=0.03
2
p=0.02
1
0
DAC
DCV
Câncer de
pulmão
Outro
câncer
Causa de morte
1. Anthonisen NR et al. Ann Intern Med 2005;142:233−9
Doença
respiratória
Outra Desconhecida
Impacto da perda de peso
Perdas de Peso Moderadas (5-10%) Podem
Reduzir de Forma Substancial a Gordura
Visceral (> 30%)
Antes da Perda de Peso
Após Perda de 10 kg
Després JP. Ballière’s Clin Endocrinol, 1994
Redução na Incidência de Hipertensão com
redução de peso mantida por 4 anos
Framingham Study
Redução de risco (%)
30-49 anos
50-65 anos
N= 1228
IMC>25
0
-5
-10
-15
-20
-22
-25
-30
-26
-28
-35
-40
-37
Perda de 6,8 Kg
Moore. Arch Intern Med 2005;165:1298
Perda de 1,8 Kg
Impacto do exercício físico
EXERCÍCIO FÍSICO AERÓBICO PROMOVE REDUÇÃO DO RISCO EM 18%
N=4.452
12 anos
Tanasescu et al. JAMA 2002;288:1994-2000
Impacto do controle da
pressão , colesterol e
aspirina
Efeitos do Controle Intensivo dos Fatores de Risco nos
Eventos CV em Mulheres entre 55-64 anos de Idade
DAC
%
AVC
%
-17 (9 a 25)
LDL-C
Estatina
Redução de
70 mg/dL
-61 (51 a71)
PA
3 drogas
em baixas
doses
Redução de
11 mmhg
diastólica
-46 (39 a 53) -63 (55 a70)
Função
Plaquetária
Aspirina
>75mg
-32 (23 a 40)
-16 (7a 25)
Todos
-86
-74
Efeito
Combinado
Adaptado de Wald e Law BMJ 2003 326:1429
Modificação do risco:

Indivíduos com fatores de risco são
encaminhados para programa preventivo


Tratamento medicamentoso
São oferecidos programas de modificação de
estilo de vida disponíveis:




Atividade física
Orientação nutricional
Programa anti-tabagismo
Saúde mental
Monitoração e controle do risco
cardiovascular
Avaliação Inicial do
Risco
Cardiovascular
Risco Baixo
Risco Médio
ou
Risco Alto
Monitoração
Anual
Monitoração
Semestral
Monitoração
Trimestral
Controle
dos
Fatores de
Risco
Outubro de 2007
Recomendações
Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenções no estilo de vida
Tabagismo
Não fumar, frequentar ambientes livre de tabaco. Cessação de tabagismo através de
aconselhamento, reposição de nicotina, tratamento comportamental e farmacológico.
(Classe I, nível B)
Atividade física
No mínimo 30 minutos de atividade física moderada na maioria dos dias de semana
Reabilitação
Em pacientes vítimas de síndrome isquêmica aguda recente, angina estável, evento
cerebrovascular recente ou doença arterial periférica, recomenda-se programa de
redução de risco – reabilitação de doença cardiovascular e AVC, programa de
treinamento de exercício domiciliar ou comunitário. (Classe I, nível B)
Dieta
Dieta rica em frutas, vegetais, grãos e fibras. Limitar ingesta de gordura saturada a
<10% das calorias, colesterol < 300mg/dia, ingesta alcoólica < 1 dose/dia e sódio <
2.3g/dia. Evitar o consumo de gordura trans (<1%). (Classe I, nível B)
Redução de peso
Manter ou alcançar IMC entre 18.5 a 24.9m2 e circunferência abdominal < 88cm
através de atividade física, consumo calórico reduzido e programas comportamentais.
(Classe I, nível B)
(Classe I, nível B)
Depressão
Screening de mulheres com DAC para depressão e tratar/encaminhar quando indicado.
Ômega-3
Como terapia adjunta da dieta, ácidos graxos ômega-3 na forma de cápsula (850 –
1000 mg de EPA) pode ser considerado em mulheres com DAC, e doses maiores (2 –
4g) em casos de hipertrigliceridemia. (Classe IIb, nível B)
(Classe IIa, nível B)
Recomendações
Prevenção de doença cardiovascular em mulheres: intervenção sobre fatores de risco
maiores
HA: nível ótimo e estilo de
vida
Encorajar PA ótima < 120/80mmHg através de controle de peso,
atividade física, consumo moderado de álcool, restrição de sódio,
consumo de frutas, vegetais e laticínios com pouca gordura (Classe I,
Nível B)
HA: tratamento
farmacológico
Indicado quando PA > 140/90 mmHg ou 130/80 mmHg se doença
renal crônica ou DM. O diurético tiazídico deve fazer parte do arsenal
terapêutico se não houver contra-indicação ou se houver indicação
formal de outra classe. O tratamento inicial de mulheres de alto risco
deve incluir beta-bloqueador ou iECA/BRA. (Classe I, Nível A).
Dislipidemia: nível
terapêutico e estilo de vida
Buscar os níveis de LDL < 100 mg/dL, HDL > 50 mg/dL, TG < 150
mg/dL e colesterol não-HDL < 130 mg/dL. (Classe I, Nível A). Os
mesmos níveis devem ser buscados em mulheres com doença
aterosclerótica, DM ou escore Framingham > 20%. (Classe I, Nível B).
Dislipidemia: redução de
LDL em mulheres de alto
risco
Em mulheres com DAC, usar droga redutora de LDL e mudança de
estilo de vida para manter LDL < 100 mg/dL (Classe I, Nível A) e de
forma similar em mulheres com outras doenças ateroscleróticas, DM
ou escore de Framingham > 20%. (Classe I, Nível B)
Dislipidemia: redução de
LDL em outros grupos de
risco
Manter LDL < 130 mg/dL com terapia redutora de LDL, mudanças de
estilo de vida – se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham
10 – 20% (Classe I, Nível B)
Manter LDL < 160 mg/dL com terapia redutora de LDL, mudanças de
estilo de vida – se múltiplos fatores de risco e escore de Framingham
< 10% (Classe I, Nível B)
Manter LDL < 190 mg/dL com terapia redutora de LDL,
independentemente de outros fatores de risco ou doença
cardiovascular (Classe I, Nível B)
Diabetes mellitus
Mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico em mulheres
com diabetes (Classe I, Nível B) para atingir A1C < 7% se não for
acompanhado de risco de hipoglicemia (Classe I, Nível C)
Conclusões



Aterosclerose é uma doença multifatorial e a
principal causa de mortalidade cardiovascular.
O risco deve ser avaliado de forma adequada.
A prevenção fundamentalmente reduz a
mortalidade e resulta em melhora da qualidade
de vida.