Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise

Revista Movimenta ISSN: 1984-4298 Vol 6 N 1 (2013)
Estudo de Caso de uma paciente com diástase da sínfise púbica
Case study of a patient with symphysis pubis diastasis
Gabriela Rios Pereira¹; Elicéia Marcia Batista²; Adriana Monteiro Fantinati³
¹Fisioterapeuta. Graduada pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás (PUC- GO). Email:[email protected]
²Mestre. Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO
³Professora do Curso de Fisioterapia da PUC- GO e Professora do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de
Goiás (UEG).
Resumo: A diástase sínfise púbica (DSP) significa
uma lacuna presente entre os dois ossos púbicos na
sínfise púbica, diagnosticada através do raio-X no pósparto. Esta pesquisa teve como objetivo analisar a
intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase
da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular
na musculatura do assoalho pélvico e verificar o
fechamento da Vulva. Trata-se de um relato de caso de
uma paciente com diástase da sínfise púbica atendida
na Clínica Escola Vida da Pontifícia Universidade
Católica de Goiás. Foi realizado entrevista com a
participante, análise do raio-X da época da lesão,
exame físico perineal e a avaliação da força perineal
de forma subjetiva pelo toque vaginal bidigital e de
forma objetiva através do perineômetro.
O
atendimento fisioterapêutico foi realizado três vezes na
semana com duração de cinquenta minutos cada sessão
durante dois meses concluindo 24 sessões, logo após
esse período foi realizado um novo raio- X, verificado
novamente a força pelo toque vaginal e pelo
perineômetro.
Abstract: The symphysis pubis diastasis(SPD) means
a gap between the two pubic bones at the symphysis
pubis, diagnosed by x-ray during postpartum. This
research aimed to examine the physiotherapy
intervention treatment of diastasis of the symphysis
pubis, check the gain in muscle strength in the pelvic
floor and check the closing of the Vulva. This is a case
report of a patient with diastasis of the symphysis
pubis admitted at the Clinical School Life at Catholic
University of Goiás. Clinical history was collected
through interviews with the participant, analysis of Xray taken at the time of injury, perfomed physical
perineal examination and perineal strength subjectively
assessment by vaginal bidigital touch and objectively
through perineometer. Held physiotherapy three times
per week lasting fifty minutes each session for two
months completing 24 sessions. After this period we
performed a new X-ray and checked again the strength
by vaginal touch and perineometer.
Keywords: Childbirth. Diastase. Physiotherapy.
Palavras-chave: Parto. Diástase. Fisioterapia.
Introdução
(AP), o incremento do peso corporal materno e o peso
A pelve é uma verdadeira estrutura em anel,
do útero gravídico aumentam a pressão sobre a
composta de duas metades, ou osso inominado, ligados
musculatura do AP na gestação. O aumento do índice
anteriormente pela sínfise púbica, que por sua vez é
de massa corpórea a gravidez, a multiparidade, o parto
uma articulação cartilaginosa e semimóvel, e por trás
vaginal, o tempo prolongado do segundo período do
através das articulações sacroilíacas (sinovial), pouco
parto e a episiotomia são fatores que diminuem a força
móveis e planas, sendo que entre as duas metades
dos músculos do AP².
localiza-se o osso sacral, tendo em sua extremidade o
cóccix¹.
Em mulheres não gestantes a distância entre
os dois ossos púbicos na sínfise púbica é de 4-5mm,
A gravidez e a via de parto são fatores de risco
mas em todas as gestações, haverá um aumento neste
para alteração da força muscular do assoalho pélvico
intervalo de pelo menos 2-3mm,portanto, considera-se
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que uma largura total de até nove milímetros entre os
diástase da sínfise púbica comprovado por exames e
dois ossos é normal para uma mulher grávida. A seguir
por avaliação clínica.
ao parto, este espaço extra diminui dentro de dias,
A pesquisa foi realizada na Clinica Escola
embora os ligamentos de apoio levem de 3 a 5 meses
Vida da Pontifícia Universidade Católica de Goiás,
para voltar totalmente ao seu estado normal para fazer
situada na cidade de Goiânia, Goiás. Após a
a sínfise púbica uma articulação forte novamente².
autorização da instituição por meio da assinatura da
A diástase sínfise púbica (DSP) significa uma
carta de instituição coparticipante foi realizada uma
lacuna presente entre os dois ossos púbicos na sínfise
entrevista
individual
com
a
paciente
para
púbica, conclusivamente diagnosticadas por meio de
comunicarmos o nosso interesse em realizarmos a
investigação, como raio-X no pós-parto, ou uma
pesquisa. Em seguida foi feito os esclarecimentos
ressonância magnética, com uma distância de 10mm ou
detalhados do estudo e apresentamos o Termo de
mais, às vezes com os dois ossos ligeiramente fora do
Consentimento Livre e Esclarecido, o qual constou
alinhamento².
informações sobre a pesquisa e todos os procedimentos
Existem poucas evidências a respeito da
realizados, a mesma assinou o Termo de Participação
diástase da sínfise púbica ocasionada por um parto
da Pessoa como Sujeito, permitindo assim a realização
prolongado,
tratamento
do presente estudo. Foi realizado a entrevista com a
fisioterapêutico. No entanto, é importante realizar esta
participante, análise do raio-X da época da lesão,
pesquisa com intuito de conhecer melhor o curso da
realizado o exame físico perineal feito pelo toque
lesão, proporcionando aos profissionais da saúde um
vaginal bidigital para verificar ruptura perineal,
maior
classificada em graus I, II, III e IV.
e
seu
esclarecimento
respectivo
da
mesma
direcionando
intervenções fisioterapêuticas adequadas.
A avaliação da força perineal foi realizada de
Esta pesquisa teve como objetivo analisar a
forma subjetiva através da avaliação funcional do
intervenção fisioterapêutica do tratamento da diástase
períneo para verificação da força muscular pelo toque
da sínfise púbica, verificar o ganho de força muscular
vaginal, em que se pediu para a paciente contrair os
na musculatura do assoalho pélvico e verificar o
músculos perineais e a pesquisadora principal graduou
fechamento da vulva.
a força baseando-se na escala de Oxford modificada3 e
de forma objetiva através da avaliação da força pelo
Metodologia
perineômetro vaginal, em que o aparelho graduou a
Trata-se de um relato de caso de uma paciente
força da paciente, através de uma sonda vaginal, que
com diástase da sínfise púbica atendida na Clínica
por um sensor de pressão mostrou a força da contração
Escola Vida da Pontifícia Universidade Católica de
muscular perineal, realizada pela paciente. Previamente
Goiás.
à avaliação da FMP, a participante foi orientada sobre a
A amostra foi composta por uma paciente do
sexo feminino com 30 anos de idade, com diagnóstico
forma correta de contrair os músculos do assoalho
pélvico.
clínico de diástase da sínfise púbica comprovado por
Realizou-se atendimento fisioterapêutico por
raio-X. O critério de inclusão foi possuir diagnóstico de
três vezes na semana com duração de cinquenta
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minutos cada sessão durante dois meses concluindo 24
reflexo bulbocavernoso e anal encontrava-se normal.
sessões, logo após esse período foi realizado um novo
Foi realizado avaliação da força perineal de
raio-X, verificado novamente a força pelo toque
forma subjetiva através da avaliação funcional do
vaginal e pelo perineômetro.
períneo pela verificação da força muscular pelo toque
vaginal. Solicitou-se que fossem realizadas três
contrações máximas dos músculos perineais, mantidas
Resultados
Paciente L.C.S.A, sexo feminino, data de
por 5 segundos, com intervalo de 30 segundos entre
nascimento 26/06/1982, relata que com quarenta
uma e outra. Considerou-se para a classificação da
semanas de gestação sentiu contrações e teve a ruptura
FMP, o maior valor das três contrações voluntárias. Foi
do saco amniótico, procurou a maternidade com
classificada segundo a escala de Oxford modificada3
indicação previa de cesariana. Por ausência de
que possui seis pontos: 0: sem contração; 1: contração
anestesista realizou-se um parto vaginal forçado, a
muscular não sustentada; 2: contração fraca, mas que
criança nasceu com 51 cm pesando 3 kg e 600 g.
se sustenta; 3: contração moderada com elevação dos
L.C.S.A. relata a presença de muita dor após o
dedos do examinador sem resistência; 4: contração
parto, permaneceu com dificuldade de andar por mais
satisfatória com elevação dos dedos do examinador
de um mês fazendo uso de cadeira de rodas como
contra uma leve resistência; 5: contração forte com
auxílio para sua locomoção por 20 dias, conseguiu
elevação dos dedos do examinador contra uma forte
sentar apenas 22 dias após o parto. Foi indicada a
resistência.A paciente do presente estudo possuiu
fisioterapia pelo ortopedista.
classificação 3de FMP.
Iniciando a fisioterapia 20 dias após o parto.
Foi realizada também a avaliação da força de
Na avaliação fisioterapêutica inicial fizemos a análise
forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal. O
do raio-X (Figura 1) onde constava diástase da sínfise
perineômetro é um dispositivo de aferição da FMP
púbica com 14 mm de distância, paciente possuía
composto por um sensor vaginal, revestido por
diástase do músculo reto do abdome com 3 cm de
borracha de silicone, que mede o aumento da pressão
largura, episiotomia lateral esquerda, pontos dolorosos
intravaginal, produzido pela contração dos músculos do
a palpação referia o ligamento inguinal, centro tendíneo
assoalho pélvico3, o aparelho graduou a força da
do períneo, músculos adutores, clitóris, contração
paciente no presente caso de 23.0 cm/ H2O.
perineal assimétrica e
sensibilidade a
palpação
preservada.
Após a avaliação a pesquisadora principal
traçou o objetivo do tratamento fisioterapêutico que
No exame da marcha foi observado marcha
englobou eliminar dor, incentivar postura sentada e
anserina, não realização de tríplice flexão, primeiro
ortostática, ganhar força muscular em musculatura do
toque ao solo realizado com ante-pé, marcha lenta,
assoalho
descarga de peso na parte medial do pé.
abdominais, lombar, flexores de quadril, adutores e
Na avaliação do assoalho pélvico o centro
tendíneo do períneo constava-se tônico, vulva aberta,
pélvico,
ganhar
força
muscular
em
abdutores, ganhar flexibilidade em adutores, melhorar
alinhamento postural, melhorar fases da marcha.
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Realizamos 24 sessões, três vezes por semana
com duração de cinquenta minutos cada uma, tendo
sido executado o protocolo abaixo:
1- Exercícios de
Kegel
com paciente
em
Decúbito Dorsal perna fletidas ( 3x 8, 2
segundos de contração, 2 segundos de
relaxamento, 2 x 6 com 5 segundos de
Figura 1 - Raio-X antes do tratamento fisioterapêutico
contração e 5 segundos de relaxamento)4;
2- Fortalecimento isométrico de abdominais4;
3- Fortalecimento de adutores, paciente em
Decúbito Dorsal apertar bola com os adutores
(3x10)4;
4- Fortalecimento do assoalho pélvico com
paciente em posição de cócoras, contraindo e
relaxando o períneo, contração em tempos e
manter a contração do períneo por mais tempo
Figura 2 - Raio-X após o tratamento fisioterapêutico
que conseguir6;
5- Treino de Marcha associando contração
perineal e abdominal4;
6- Fortalecimento
de
Os mecanismos de trauma mais frequentes
MMSS
com
halteres
associando contração do períneo3;
de
flexores
ocorridos na pelve encontrados na literatura são
devidos a atropelamentos, quedas, acidentes com
7- Cone Vaginal, peso gradual 4;
8- Fortalecimento
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Discussão
condutores e garupas de motocicletas7, já a presença de
de
quadril,
paciente em D.D realizando flexão de quadril
com joelhos extendidos (3x10) 4;
9- Alongamento de adutores3.
diástase da sínfise púbica ocorrido em puérperas
devido a gestação não foi encontrado estudo publicado
na literatura brasileira.
A lesão do anel pélvico deve ser vista como
um indicador de trauma de grande energia e as lesões
Após as 24 sessões foi realizado novamente o
raio-X (Figura 2) em que obteve-se uma medida de 10
mm. Na avaliação do assoalho pélvico foi observada
vulva fechada, força perineal de forma subjetiva grau 4
e de forma objetiva utilizando o perineômetro vaginal
29.0 cm/ H20.
associadas devem ser investigadas, a proximidade entre
estruturas
osteoligamentares
e
órgãos
pélvicos,
vísceras, estruturas neurovasculares e urogenitais pode
levar a complicações graves e sequelas tardias quando
não diagnosticadas e tratadas precocemente8. No
presente estudo foi diagnosticado diástase da sínfise
púbica 15 dias após o parto, e a paciente iniciou o
tratamento fisioterapêutico 20 dias após o trauma,
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encontrava-se
membros
com
inferiores
dificuldade
inclusive
de
com
movimentar
alteração
e
dificuldade de realizar a marcha, fraqueza acentuada
da sínfise púbica no pós-parto para um melhor
entendimento dos profissionais a fim de proporcionar
um tratamento fisioterapêutico adequado.
da musculatura do assoalho pélvico
A avaliação da FMP pode ser realizada através
do exame ginecológico utilizando diferentes métodos
como: eletromiografia, perineometria, palpação digital
Referências
1. Hebert S, Xavier R, Padini AG. Ortopedia e
Traumatologia: princípios e prática 3°ed. São Paulo:
Manole, 2003.
vaginal, cones vaginais, medida da pressão vaginal,
anal e uretral, ultrassonografia, manometria9, no caso da
referida paciente foi utilizado para avaliar a força da
musculatura do assoalho pélvico o toque bidigital
vaginal e a perineometria.
Ao avaliar o efeito da gravidez sobre a função
do músculo perineal por meio da mensuração da FMP,
alguns estudos concluem que a gravidez está associada
2. Barbosa AMP, Gameiro MOO, Peraçoli JC, Martins
AMVC. Anatomia, fisiologia e importância clínica do
corpo perineal. Femina. 2005; 33 (11): 841-46.
3. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle
Assessment: The PERFECT Scheme. Physiotherapy.
2001;87(12): 631-42.
4. Baracho E. Fisioterapia aplicada à Obstetrícia:
Aspectos de Ginecologia e Neonatologia. Belo
Horizonte: Medsi, 2002.
à diminuição na FMP, essa diminuição pode ocorrer
porque na gravidez há aumento da progesterona,
relaxamento da musculatura lisa, alteração do tecido
conjuntivo, aumento da pressão abdominal pelo útero
gravídico e defeitos anatômicos prévios9. Neste estudo
de acordo com a escala de Oxford a força inicial foi
grau 3 e após as 24 sessões de fisioterapia passou para
grau 4 e a distância da sínfise púbica no raio-X passou
5. Hall CM, Brody LT. Exercícios terapêuticos na
busca da função. 2.ed. Rio de janeiro: Guanabara
Koogan, 2007.
6. Dias LAR, Influência do treinamento dos músculos
do assoalho pélvico sobre os resultados do parto e
perinatais em gestantes de baixo risco. 2009.
Dissertação (Mestrado em Ortopedia,Traumatologia e
Reabilitação) - Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto,
2009.
de 14 mm para 10 mm o que concorda com o estudo de
relato de caso de Shim e Oh que houve uma
diminuição significativa da distância da sínfise púbica,
de 22mm para 14 mm10 .
Conclusão
Pode-se concluir que a referida paciente
apresentou consideráveis melhoras após as sessões de
fisioterapia.
Após as 24 sessões foram observadas,
vulva fechada, menor distância da diástase da sínfise
púbica e aumento de força muscular perineal pela
avaliação subjetiva e objetiva. Dessa forma sendo
necessário mais estudos sobre pacientes com diástase
7. Cordts Filho RM; Parreira JG; Perlingeiro JAG;
Soldá SC; Campos T de; Assef JC. Fratura de pelve:
um marcador de gravidade em trauma. Rev Col Bras
Cir. 2011; 38(5): 310-16.
8. Costenaro BCPC. Estudo das Fraturas do anel
pélvico utilizando-se bases de dados públicas. 2012.
Dissertação apresentada à faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. Disponível em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/5/5140/tde16012013-173003/pt-br.php.Acesso em: 20 de março
de 2013.
9. Riesco MLG. Análise da força muscular perineal na
gestação e no puerpério. Teresina: Anais do VI
Congresso Brasileiro de Enfermagem Obstétrica e
Neonatal,
2009.
Disponível
em:
WWW.Abenfopi.com.br.
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