Jornal - Sociedade Portuguesa de Pneumologia
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EDIÇÃO Distribuição gratuita no congresso Esta publicação está também disponível em formato digital Faça o download gratuito. Registe-se em store.newsfarma.pt XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Seis anos em retrospetiva O início de cursos da Escola de Pneumologia no formato de e-learning, com a formação “Travar o Tabagismo”, um sucesso refletido em cerca de 700 participantes e mais de 3500 utilizadores de 26 países diferentes nesta ação inaugural Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro Presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia EDITORIAL - A Revista Portuguesa de Pneumologia sofreu uma profunda reestruturação, desde a sua inclusão na Editora Elsevier, ao modo de submissão dos trabalhos e respetivo timing de processamento, à exclusiva publicação em língua inglesa, até à obtenção de Fator de Impacto, cuja tendência crescente permite a liderança atual das Revistas Médicas Nacionais. - A criação da Newsletter Oxigénio, com uma periodicidade trimestral, vem permitindo uma útil disseminação da informação pneumológica mais relevante. - A renovação do Sítio da SPP na internet, com criação de imagem atualizada, de novas funcionalidades e de uma oferta digital mais ágil. - Novos programas Editoriais, com uma preocupação pedagógica primordial, de que constituem bons exemplos o Pocket Guide em Cuidados Respiratórios Domiciliários e o Guia de Reabilitação Respiratória. FORMAÇÃO - A iniciativa Best Trainees constitui um modelo de formação de proximidade com os internos no seu último ano de internato, atualizando conhecimentos estruturados na preparação para a avaliação final do respetivo estágio de especialidade e permitindo uma interatividade com líderes de opinião nas áreas nucleares da Pneumologia. Este projeto, agora denominado de Trainees Summit, foi recentemente enriquecido com a introdução do exame europeu da especialidade, do programa HERMES da European Respiratory Society (ERS), apenas numa perspetiva de in training. - O início de cursos da Escola de Pneumologia no formato de e-learning, com a formação “Travar o Tabagismo”, um sucesso refletido em cerca de 700 participantes e mais de 3500 utilizadores de 26 países diferentes nesta ação inaugural. - A criação, neste período, de três Grupos de Estudo, em áreas como “Bronquiectasias não Fibrose Quística”, “Défice de Alfa-1-Antitripsina” e “Suporte Ventilatório a Doentes Neuromusculares”, traduzindo o interesse clínico nestes domínios particulares da nossa actividade clínica. - O início de Novos Programas de Formação, como Cursos de Ecografia Torácica (atualização e formação contínua destinada exclusivamente a especialistas de Pneumologia) e a iniciativa Rising Stars, desenhada para permitir o aperfeiçoamento em comunicação, publicação e investigação em jovens talentos da esfera pneumológica. - A criação de Novos Prémios, como a Bolsa para Jovens Especialistas de Pneumologia, o Prémio para a melhor apresentação no Congresso Anual ou o Prémio dedicado aos Cuidados Respiratórios Domiciliares. - O aumento significativo na afluência aos Congressos Nacionais (de 441 participantes em 2009 fomos progredindo até 819 delegados em 2015), revelando-se também crescente o número de abstracts aceites para apresentação (de 197 em 2009 para 263 em 2015). Este ano, para além da previsível ultrapassagem dos diversos records de participação, teremos ainda a possibilidade de oferecer, entre outras ferramentas, quatro cursos pós-congresso, decorrendo um deles, unicamente destinado a cardiopneumologistas, do acordo estabelecido com o programa HERMES da ERS. INTERNACIONALIZAÇÃO - O acordo societário com a ERS que foi, estamos seguros, um importante salto qualitativo para a comunidade respiratória nacional, promovendo uma desejável e crescente interação clínica, científica e estratégica com a mais internacional das sociedades respiratórias. Este protocolo vem permitindo diversos avanços cooperacionais, destacando-se o dia em português e espanhol este ano inserido, em lugar de destaque, no programa do International Congress da ERS, em Amsterdão. - O Acordo com o Programa HERMES (Harmonising Education in Respiratory Medicine for European Specialists) da ERS, de que constituem exemplos em operacionalização, a realização do respectivo exame em Portugal, numa perspectiva de treino e auto-avaliação dos internos de Pneumologia, a possibilidade de introdução do Spirometry Training como Curso integrante dos Congressos da SPP de 2015 e 2016 e destinado a cardiopneumologistas, ou a perspetiva da Acreditação dos Serviços Hospitalares, em ação conjunta com o EBAP (European Board for Accreditation in Pneumology). Mas o trabalho destes seis anos foise desenvolvendo igualmente noutros domínios: RENOVAÇÃO - Procedemos, com o apoio de comissão independente e de elevado reconhecimento entre pares, à Revisão dos Estatutos e do Regulamento da SPP. - Criámos um novo logo da nossa Sociedade, com design adaptado à atualidade. - Desenvolvemos diversos Eventos Mediáticos, com o intuito de aumentar o conhecimento e a valorização, respetivamente, da saúde e da JORNAL DO CONGRESSO Passados seis anos e cumpridos dois mandatos à frente dos destinos da SPP, vale a pena revisitar algumas das iniciativas desenvolvidas pela atual direção, neste período, nos domínios prioritários: | I – As iniciativas 3 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Este ano formaliza-se, na Sessão de Abertura do XXXI Congresso, a constituição da Associação Respiratória de Língua Portuguesa (ARELP) doença respiratória, de que constituem exemplos paradigmáticos os Dias Mundiais da DPOC, da pneumonia, da asma, da espirometria e sem tabaco. PROFISSIONALIZAÇÃO Estes anos testemunharam igualmente um esforço de profissionalização da nossa Sociedade, nomeadamente através da contratação de empresa gestora do secretariado, do acordo com agências de criação de conteúdos e de comunicação, da criação da figura de webmaster, da formalização de uma assessoria jurídica permanente e de uma estrutura organizada e experiente de contabilidade e administração, da constituição de um gabinete de monitorização da doença respiratória (GARE), entre outras medidas estruturantes. PROTOCOLIZAÇÃO Durante os dois mandatos assinámos protocolos de entendimento e colaboração com as seguintes Sociedades nacionais congéneres: Sociedade Portuguesa de Cardiologia, Associação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar, Sociedade Portuguesa de Pediatria, Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear. Desenvolveram-se igualmente acordos de cooperação com a Fundação Champalimaud e com a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa. E este ano formaliza-se, na Sessão de Abertura do XXXI Congresso, a constituição da Associação Respiratória de Língua Portuguesa (ARELP), um desígnio antigo e que será celebrado entre a SPP, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, a Asociación Latino Americana de Tórax, a ERS e representantes de Angola, Moçambique e Cabo Verde. II – A gratidão Num registo mais personalizado é chegado agora o momento de expressar a honra que tive em ser Presidente da SPP e manifestar os agradecimentos devidos. Formámos uma equipa e fomos verdadeiramente uma equipa. Desde um primeiro encontro num belíssimo dia de sol de inverno na Pousada de Condeixa, onde começámos a preparar a nossa candidatura, ainda em janeiro de 2009, fomos criando um fantástico espírito de grupo e de compromisso. Seis anos depois, é enorme o orgulho que sinto em ser amigo da Cristina Bárbara, do Venceslau Hespanhol, do Fernando Barata, da Paula Pinto, do Fernando Menezes e do Marco Liebermann. É enorme também o orgulho em ter cumprido dois inesquecíveis mandatos, liderando esta equipa de que agora me despeço e a quem desejo as maiores felicidades profissionais e pessoais, envolvendo igualmente nesta gratidão os ilustres colegas e amigos da Assembleia Geral e do Conselho Fiscal. Sinto-me profundamente devedor de todos vós. Este agradecimento é extensível a quem mais contribuiu para o trabalho de todos os dias, como o secretariado (Madalena Salvaterra, Sofia Santos e Rute Fareleiro), a Transalpino (Elisa Carvalho, José Bizarro, Pedro Areias e Rita Veludo), a Multicom (Sónia Matos, Carla Carrinho, Rita Jordão), a Caetsu (Priya Ratanji, Sérgio Leitão, Inês Pimenta), o GARE (Wim Roosens), a assessoria jurídica (Filipe Oliveira), as Comissões de Trabalho e Grupos de Estudo e todos os que acompanharam direta ou indiretamente a nossa jornada. Não num registo de mera formalidade, mas antes com sincera gratidão, deixo igualmente os agradecimentos à indústria farmacêutica, sem a qual muito pouco teria sido possível. Impossível seria que alguma coisa acontecesse sem o suporte e o apoio imprescindíveis e sob todos os pontos de vista obrigatórios da minha família, nomeadamente da minha mulher e das minhas filhas. Muito obrigado a todos. Ficam, no entanto, por fazer ensaios clínicos de comparação direta dos novos biológicos e outros que melhor expliquem a relação asma-DPOC definição é manifestamente insuficiente, considerando-se o desconhecimento atual sobre os mecanismos fisiopatológicos subjacentes, o prognóstico e a melhor abordagem terapêutica), um artigo de revisão de Postma publicado na edição de setembro do NEJM, revisita a hipótese holandesa que defende a origem comum das duas doenças, fazendo um alerta claro para a necessidade de abordar as diferentes dimensões dos doentes obstrutivos, de forma a captar a sua heterogeneidade, numa avaliação multidimensional, e eu diria individual. Resumindo, neste último ano, vários avanços foram feitos no entendimento da asma, quer no conhecimento epidemiológico, quer nos mecanismos patobiológicos subjacentes aos diferentes fenótipos, com melhor conhecimento de biomarcadores que nos auxiliam na escolha das novas terapêuticas. Ficam, no entanto, por fazer ensaios clínicos de comparação direta dos novos biológicos e outros que melhor expliquem a relação asma-DPOC. É enorme também o orgulho em ter cumprido dois inesquecíveis mandatos, liderando esta equipa de que agora me despeço e a quem desejo as maiores felicidades profissionais e pessoais O ano em revista Asma Cláudia Chaves Loureiro, MD, PhD* | JORNAL DO CONGRESSO A asma é atualmente alvo de grande movimento científico pelo que, na revisão do ano de 2015, se pretende uma abordagem pragmática e de aplicação clínica, destacando-se tópicos importantes como: os aspetos epidemiológicos, particularmente os relacionados com a asma grave; a identificação dos fenótipos e endótipos de difícil tratamento; a utilidade dos biomarcadores, nomeadamente 4 Um estudo recentemente publicado sobre a prevalência da asma grave mostrou que cerca de 17% dos asmáticos são de difícil tratamento e apenas 3.6% constituem casos de refratariedade terapêutica na orientação de novas terapêuticas que se perspetivam. Para além desses, o tema da sobreposição da asma e DPOC, pela enorme produção científica que tem gerado, surge como incontornável nesta revisão. Começando com os dados epidemiológicos, um estudo recentemente publicado sobre a prevalência da asma grave mostrou que cerca de 17% dos asmáticos são de difícil tratamento e apenas 3.6% constituem casos de refratariedade terapêutica. Esses doentes, segundo trabalhos do consórcio Europeu (U-BIOPRED) têm mais sintomas, mais exacerbações, níveis mais elevados de ansiedade/depressão, maior incidência de polipose nasal e, quando fumadores, declínio mais rápido da função respiratória. A identificação desses fenótipos mais graves tem sido possível por estudos de análise cluster e os resultados do primeiro estudo realizado numa população portuguesa, fazendo uso desse tipo de análise, por nós publicado, obteve resultados sobreponíveis a outros estudos multicêntricos e de maior escala. Nele foram identificados dois fenótipos graves, que provavelmente resultam de mecanismos moleculares diferentes: o fenótipo eosinofílico, com obstrução persistente e maior prevalência de HS a AINEs e DPOC; e o fenótipo da mulher obesa com boa função mas muitos sintomas, apesar da menor inflamação. Várias revisões sobre os endótipos moleculares subjacentes a estes fenótipos foram publicadas, sendo certo que nos casos mais graves os diferentes mecanismos de eosinofilia (via Th2 e/ou ILC2) podem coexistir com mecanismos Th1 e Th17 mediados, com agravamento do stress oxidativo. Pelo menos na abordagem dos fenótipos eosinofílicos, dispomos hoje de auxiliadores de endotipagem (biomarcadores) que nos permitem uma estratégia terapêutica perfil-orientada, mais vantajosa para o doente. E se em 2014 o prémio de biomarcador terá ido para os eosinófilos, em 2015 ganhará a periostina pela mais-valia que pode ter na seleção de novos tratamentos biológicos. Num artigo de revisão de Kian Chung publicado no Lancet já este ano, são descritos os alvos terapêuticos e a evidência existente relativa à terapêutica dirigida a cada um deles. Finalmente, e tendo em conta as perigosas ligações que têm sido descritas entre asma e DPOC (cuja * Pneumologista, Serviço de Pneumologia A dos Hospitais da Universidade de Coimbra. Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Quinta-feira, 5 de novembro Sala Thomé Villar – 8h30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Esclerose lateral amiotróica Prof. Doutor João Carlos Winck* As complicações relacionadas com as exacerbações agudas da sintomatologia respiratória são a primeira causa de repetidos internamentos hospitalares e morte nas doenças neuromusculares Prof. Doutor Ricardo J.F. Santos** 1 SAQUETA DIA* AO ENCONTRO DAS NECESSIDADES DOS DOENTES CRÓNICOS SEM SEM SEM SABOR A SÓDIO LACTOSE AÇÚCAR LARANJA 40 saquetas *Posologia de adultos e adolescentes M28002NOV15 A esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma doença degenerativa dos neurónios motores. A fraqueza dos músculos envolvidos na deglutição pode criar um deficit nutricional, bem como problemas respiratórios. As complicações relacionadas com as exacerbações agudas da sintomatologia respiratória são a primeira causa de repetidos internamentos hospitalares e morte nas doenças neuromusculares. A disfagia é uma manifestação clínica muito relevante na ELA. Estas alterações na dinâmica da deglutição podem trazer grande morbilidade e mortalidade, por causarem desnutrição e/ou aspiração de alimentos com consequentes pneumonias de aspiração. Face a esta problemática, torna-se fundamental o diagnóstico precoce dos quadros aspirativos, evitando que pacientes com alterações nas capacidades motoras e/ou sensitivas retirem sondas, ou mesmo, que permaneçam com estas por demasiado tempo. A videofluoroscopia é um método radiológico que permite observar a dinâmica das estruturas associadas à deglutição durante as fases preparatória/oral, faríngea e esofágica. O principal objetivo deste exame é determinar se o doente pode alimentar-se, de modo seguro, por via oral, com uma determinada consistência ou se é necessária a indicação de meios alternativos de alimentação. Permite identificar as alterações anatomo-fisiológicas que causam os sintomas das perturbações da deglutição e identificar possíveis estratégias/manobras terapêuticas que podem ser seguras para o utente comer de forma eficiente. Contudo, é também importante para o esclarecimento da presença de aspiração ou microaspiração pulmonar. Nome: Pulmiben Lisina Composição: cada saqueta contém 2700 mg de carbocisteína, lisinato monohidratado (equivalente a 1500 mg de carbocisteína). Contém aspartamo. Excipientes, ver RCM completo. Forma farmacêutica: pó para solução oral em saqueta. Indicações terapêuticas: adjuvante mucolítico do tratamento antibacteriano das infeções respiratórias, em presença de hipersecreção brônquica. Posologia e modo de administração: verter o conteúdo da saqueta em meio copo de água e agitar bem com uma colher. Crianças dos 2 aos 12 anos: metade de uma saqueta de 24 em 24 horas. Adultos e adolescentes: uma saqueta de 24 em 24 horas. Contraindicações: úlcera gastroduodenal ativa; hipersensibilidade à substância ativa ou a qualquer um dos excipientes; crianças com menos de 2 anos Advertências: não se recomenda a associação de carbocisteína com fármacos que inibem o reflexo da tosse, já que pode provocar estasis do muco fluidificado e dificultar a expetoração. O aumento da expetoração, que se pode observar nos primeiros dias de tratamento como resultado da fluidificação das secreções patológicas, é atenuado progressivamente. Se a sintomatologia persistir por mais de 5 dias ou se se agravar, a situação clínica deve ser reavaliada. Especial atenção nos doentes asmáticos pelo risco de provocar broncospasmo. Nestes casos dever-se-á interromper o tratamento. Este medicamento contém uma fonte de fenilalanina (aspartamo), o que pode ser prejudicial em indivíduos com fenilcetonúria. O medicamento não está contraindicado nos doentes diabéticos. Interações medicamentosas e outras formas de interação: Não se recomenda a administração de carbocisteína com fármacos antitússicos, como a codeína, dextrometorfano ou folcodina. O efeito que favorece a depuração mucociliar produzido pela carbocisteína não é afetado pela sua administração concomitante com fármacos com ação anticolinérgica, como o brometo de ipatrópio, brometo de tiatrópio, agonistas adrenérgicos ß2 (salbutamol, terbutalamina, bambuterol, formoterol, salmeterol) ou antihistamínicos de primeira geração (clorofeniramina, dexclorofeniramina). Efeitos indesejáveis: Pouco frequentes: diarreia, náuseas, vómitos. Raros: erupções cutâneas alérgicas e reações anafiláticas, asma, broncospasmo, dispneia. Muito raros: hemorragia digestiva. Erupções relacionadas com a dose do medicamento: casos isolados de dermatite bolhosa tais como Síndrome de Stevens-Johnson e eritema multiforme. Medicamento não sujeito a receita médica. Leia cuidadosamente as informações constantes no folheto informativo. Em caso de dúvida ou persistência dos sintomas, consultar o médico ou o farmacêutico. Para mais informações contactar o titular da AIM. (1) P.C. Braga et al. Long-Lasting Effects on Rheology and Clearance of Bronchial Mucus after ShortTerm Administration of High Doses of Carbocysteine-Lysine to Patients with Chronic Bronchitis, Respiration 1990;353-358. Rua Consiglieri Pedroso, nº 123 • Queluz de Baixo 2730-056 Barcarena • Tel.: 21 434 25 30 • Fax: 21 434 25 37 www.italfarmaco.pt A disfagia é uma manifestação clínica muito relevante na ELA. Estas alterações na dinâmica da deglutição podem trazer grande morbilidade e mortalidade, por causarem desnutrição e/ou aspiração de alimentos com consequentes pneumonias de aspiração A insuficiência respiratória aguda na ELA pode ser evitada se se instituírem a tempo ajudas técnicas aos músculos respiratórios: suporte ventilatório e assistência à tosse Outro método alternativo é a fibro-endoscopia da deglutição que pode ser feita à cabeceira do doente e por isso facilitar nos casos mais graves. A gastrostomia é indicada para pacientes com ELA que apresentem disfagia severa com manifesta perda de peso devido à insuficiente ingestão calórica, desidratação e engasgamento mesmo com alimentos liquefeitos ou dieta líquida densa. Todos os pacientes com disfunção bulbar que necessitam de traqueostomia também precisam de gastrostomia. Os benefícios da gastrostomia são: aporte nutricional adequado, estabilização do peso e uma via alternativa para a medicação. As várias técnicas de gastrostomia (endoscópica, radiológica) são equivalentes, e nos doentes com maior limitação funcional respiratória pode ser assistida por suporte ventilatório não invasivo. A insuficiência respiratória aguda na ELA pode ser evitada se se instituírem a tempo ajudas técnicas aos músculos respiratórios: suporte ventilatório e assistência à tosse. A ventilação não invasiva pode estenderse de forma contínua (com a ajuda da ventilação diurna por peça bucal) atrasando o recurso à traqueostomia. Durante os episódios de insuficiência respiratória aguda (por infeções respiratórias e retenção de secreções) é necessário levar ao limite as técnicas manuais e mecânicas de tosse assistida evitando a intubação orotraqueal de emergência e em último recurso a traqueostomia. As terapias celulares como o transplante de células estaminais, nomeadamente células estaminais pluripotentes induzidas (iPSC), podem ter um papel importante no futuro. * Professor afiliado da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto ** Escola superior de tecnologia da saúde do Porto IPP Quina-feira, 5 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 15h30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Estado da reabilitação respiratória em Portugal Dr.ª Cidália Rodrigues* A reabilitação respiratória é atualmente considerada uma intervenção essencial no doente com patologia respiratória crónica, com evidente benefício clínico. Os resultados refletem a melhoria da capacidade de exercício e da qualidade de vida, a redução dos sintomas e dos custos em saúde, bem como aumento da sobrevida. Esta intervenção baseada numa avaliação cuidadosa do doente deve incluir um conjunto de terapias nas quais se inclui o exercício físico, educação sobre a doença e suporte para promover a alteração comportamental. Tem como objetivo melhorar a condição física e emocional dos doentes com patologia respiratória crónica e promover a adesão a longo prazo de comportamentos promotores de saúde1. A Comissão de Reabilitação Respiratória da Sociedade Portuguesa de Pneumologia em colaboração com a Sociedade Portuguesa de Medicina Física e Reabilitação, distribuiu um inquérito online a todos os serviços de Pneumologia e de Medicina Física e Reabilitação (MFR) do país, com objetivo de avaliar o estado e a evolução da reabilitação respiratória em Portugal. Responderam ao questionário 80,5% dos serviços de Pneumologia e 77,4% dos serviços de MFR. Dos resultados obtidos, 24 centros afirmaram ter atualmente Programa de Reabilitação Respiratória (PRR), incluindo treino de endurance (20 centros) e componente educacional (19 centros). Geograficamente é evidente a assimetria em termos de distribuição dos PRR no país, localizam-se maioritariamente na região litoral e nos grandes centros urbanos (ver figura 1). A equipa técnica envolvida é multidisciplinar e inclui: o fisioterapeuta (88% dos programas), pneumologista (83%), fisiatra (75%), nutricionista/ /dietista (67%), enfermeiro de reabilitação (67%), psicólogo (54%), técnico de cardiopneumologia (42%), assistente social (38%), psiquiatra (33%) e o terapeuta ocupacional (17%). Os programas existentes são sobretudo do tipo hospitalar, com componente de internamento e ambulatório; programas domiciliários apenas em cinco centros. A DPOC estável ou em exacerbação é a patologia mais incluída (96%), logo seguida das bronquiectasias (83%), cirurgia torácica (75%), asma (71%), patologia intersticial pulmonar (71%), neoplasia do pulmão (58%), transplante pulmonar (54%), doenças neuromusculares (54%), fibrose quística (33%), entre outras (13%). A monitorização do treino é feita através da oximetria, frequência cardíaca e escalas de dispneia e fadiga, em 92% dos centros (22); cinco centros estão equipados com telemetria. Na avaliação prévia ao programa, os testes de exercício são usados em 22 dos centros. Em todos se realiza a prova da marcha dos seis minutos Figura 1 - Programas de Reabilitação Respiratória atualmente em Portugal (PM6M), a prova de esforço cardiorrespiratória incremental em 41% e em menor percentagem o teste de endurance (18%). A avaliação de outcomes (resultados) envolve inúmeros parâmetros e os profissionais atribuem maior grau de importância aos relacionados com qualidade de vida (88%), resultados da PM6M (75%), atividades de vida diária (50%), função pulmonar (42%) e dispneia (33%). Comparativamente ao inquérito realizado no ano de 2009/2010 duplicou o número de centros de reabilitação no país que referem ter PRR, de 11 centros para 24. Muitos dos programas dirigidos para o ambulatório, estão na dependência de um centro/instituição hospitalar, existindo poucos programas de reabilitação domiciliária. Verifica-se também que há um número considerável de centros que iniciam o programa de reabilitação na fase aguda de exacerbação da doença. Da análise dos dados conclui-se que nos últimos cinco anos houve um aumento no número de programas estruturados e organizados, com componente interdisciplinar, incluindo o treino de exercício e educação. Mantém-se, no entanto, a assimetria na sua distribuição geográfica, dificultando a acessibilidade de alguns doentes. * Pneumologista. Coordenadora da Comissão de Reabilitação Respiratória da SPP Co-autores: Dr.ª Vitória Martins e Dr. João Munhá Fernandes Comissão de Reabilitação Respiratória da SPP Quinta-feira, 5 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 8h30 REFERêNCIAS 1. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation, 2013 | JORNAL DO CONGRESSO The natural history of COPD – today 8 Prof. Doutor Jørgen Vestbo* The natural history of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is usually described with a focus on decline in forced expiratory volume in 1 second (FEV1) over time as this allows for exploration of risk factors for an accelerated decline – and thus of developing COPD. From epidemiological studies we have recognised important risk factors such as smoking, exposure to biomass, and occupational exposures, but we have also learnt about features such as chronic bronchitis, airway hyperresponsiveness and asthma that seem to accelerate decline in FEV1 independent of exposures. However, we have for years known from our clinical practice that many patients with COPD – even with severe airflow limitation – can experience a more or less normal decline in lung function over years. Analyses of carefully studied patient cohorts have confirmed this and have shown that in addition to exposure, the underlying type of disease matters for subsequent decline in lung function – with presence of emphysema being associated with worse outcomes. We have subsequently seen that the development of COPD is not dependent on an excessive deline in FEV1. This puts emphasis on growth of lung function and early life events and it changes our concept of disease modification later in life. An increased understanding of subgroups or phenotypes of COPD will also enable a more detailed understanding of the natural histories of COPD. Although more complicated, our current understanding of COPD has come a long way from being a simple image of smoking in adulthood leading to poor lungs. * University of Manchester, UK Quinta-feira, 5 de novembro Sala Thomé Villar – 18h00 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Can a consensus be found? COPD symptoms control Dr.ª Ana Sofia Oliveira* A prevalência da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) tem vindo a aumentar em todo o mundo, constituindo uma importante causa de morbilidade e mortalidade com crescente impacto socioeconómico. Reconhecida como a sexta causa de morte em 1990, tornar-se-á a terceira causa de morte em 2020 e a quarta em 2030, associada ao envelhecimento da população e aumento dos hábitos tabágicos. Tradicionalmente, a espirometria tem sido usada para avaliar a gravidade da DPOC e orientar o seu tratamento, mas a crescente evidência da fraca correlação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e os sintomas e a qualidade de vida dos doentes com DPOC, levanta dúvidas acerca da verdadeira relevância da utilização da espirometria como instrumento para avaliação do controlo. Apesar da elevada incapacidade inerente, os doentes com DPOC habitualmente subestimam a gravidade da sua doença, adaptando o seu estilo de vida para evitar o aparecimento de sintomas. Apesar da prevenção e o tratamento dos sintomas não previna o declínio funcional, o controlo sintomático poderá trazer benefícios noutros outcomes. Atualmente, diferentes instrumentos têm sido validados para uma avaliação compreensiva da DPOC e, embora alguns sejam objetivos, muitos permanecem subjetivos, como os questionários para avaliação de sintomas ou de qualidade de vida. Como poderemos então definir um doente bem controlado? A DPOC é reconhecida como uma doença sistémica com necessidade de um tratamento multidisciplinar sendo a intervenção precoce fundamental para uma abordagem eficaz que deverá ser combinada integrando o critério funcional, a sintomatologia clínica e o risco de exacerbação. Apesar da existência de diferentes abordagens farmacológicas e não farmacológicas para a DPOC, existe claramente a necessidade de estabelecer uma ponte entre a avaliação da doença e o controlo sintomático. * Pneumologista. Hospital Pulido Valente, Centro Hospitalar Lisboa Norte Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 12h00 Good or bad cancers vs good or bad patients Dr. Fernando Barata* O cancro do pulmão é um dos tumores de maior incidência e a principal causa de morte por doença oncológica. É uma doença de elevada carga sintomatológica e de drástico impacto pessoal, familiar e social. Relacionado muitas vezes com o tabaco, ao diagnóstico associa-se punição, rejeição e culpa. Esses sentimentos vão ser reforçados quando revê o tempo muitas vezes perdido e escassa percentagem de cura inscrita em qualquer notícia de consulta rápida. Depois da confirmação do diagnóstico, as diversas fases de adaptação e assimilação decorrem com elevada preocupação, impotência e ansiedade. Opiniões contraditórias, incapacidade de contextualizar a informação e respostas não expectáveis levam o doente à conformação simpática e segura de “há que viver um dia de cada vez”. Em busca da descoberta infrutífera de um local e de uma terapêutica para a cura, deixam de se expressar e partilhar, para grande sofrimento da família e amigos. Contrastando com estes (derrotistas e negativos) temos outros doentes (positivos e guerreiros) para quem desistir não faz parte do seu vocabulário, a manutenção de intensa atividade e rica programação pessoal e familiar é a sua marca. Se ao diagnóstico de qualquer cancro se associa sofrimento e morte, hoje são evidentes diferenças significativas entre as mais comuns doenças oncológicas como o cancro da próstata ou mama com sobrevivências aos cinco e dez anos de aproximadamente 90% versus o cancro do pulmão com 15% ou o temível cancro do pâncreas com 4%. Em cerca de 60% dos doentes com cancro do pulmão o diagnóstico HOT TOPICS NA Com o novo milénio assistimos ao advento de novas terapêuticas, validámos as terapêuticas de manutenção, desenvolvemos fármacos para alvos moleculares, redescobrimos a imunoterapia, avançamos na cirurgia e na radioterapia, soubemos dos primeiros resultados positivos com o rastreio assistimos ao advento de novas terapêuticas, validámos as terapêuticas de manutenção, desenvolvemos fármacos para alvos moleculares, redescobrimos a imunoterapia, avançamos na cirurgia e na radioterapia, soubemos dos primeiros resultados positivos com o rastreio. O conhecimento sobre novos fatores de risco e a epidemiologia são persistentemente largamente difundidos. Sinais de alerta são permanentemente transmitidos, o rastreio surge como esperança para a próxima década. Terapêuticas renovadas estão na ordem do dia. Novas terapêuticas surgem mensalmente com resultados muito animadores. Sei que há cancros e há doentes. Todos são diferentes. Individualizar é a palavra de ordem. faz-se numa fase avançada da doença. Nas duas últimas décadas do século passado, um tempo de modestos progressos, a terapêutica para o cancro do pulmão localmente avançado e metastático passava pela quimioterapia. Com o novo milénio * Diretor de Serviço da Pneumologia B do CHUC-HG Presidente do Grupo de Estudos do Cancro do Pulmão Quinta-feira, 5 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 10h30 PROGRAMA DPOC COPD symptoms control: can a consensus be found? LABA/LAMA COPD: a stepwise or a hit hard approach? e o papel dos 6 | NOV | 2015 | 12h Centro de Congressos | EPIC SANA Notas Introdutórias | Carlos Robalo Cordeiro; J. Agostinho Marques | Ana Sofia Oliveira | António Jorge Ferreira Optimal treatment sequence in COPD: can a consensus be found? | Marta Drummond Understanding COPD: a vision on phenotypes, co-morbidities and treatment approach | João Cardoso Discussão e Notas Finais | Carlos Robalo Cordeiro; J. Agostinho Marques * Powered by GI DPOC - Grupo de interesse na DPOC. XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA SPIOLTO®: um avanço no tratamento da DPOC A nova associação fixa (SPIOLTO®) – alvo de um extenso programa de investigação (TOviTO®) que incluiu, também, a participação de 175 doentes portugueses – será o tema em destaque no simpósio da Boehringer Ingelheim, cuja preleção ficará a cargo do Dr. Miguel Guimarães. O pneumologista do Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia e Espinho irá detalhar os resultados obtidos em ensaios clínicos de fase III (alguns dos quais ainda em curso), que evidenciaram um benefício acrescido, no contexto da DPOC moderada a muito grave, após a utilização desta combinação terapêutica, composta por um LAMA (tiotrópio) e por um LABA (olodaterol). Temos o prazer de o/a convidar para o Simpósio Boehringer Ingelheim, integrado no programa do Por outro lado, o pneumologista afirmou que “o olodaterol (novo LABA) possui algumas particularidades, nomeadamente, o início rápido da ação e a duração de ação ao longo de 24 horas”. Por estes motivos, o Dr. Miguel Guimarães considera que “o olodaterol, tendo em conta as suas propriedades farmacológicas, “parece ser o parceiro ideal do tiotrópio”. Dados de evidência Esta associação fixa (LAMA/LABA), segundo esclareceu o Dr. Miguel Guimarães, poderá ser usada no tratamento da DPOC moderada a muito grave, ou seja, nos graus B, C e D da nova classificação do GOLD. “Para os doentes com o patamar mais ligeiro de DPOC (grau A) está recomendada a utilização de fármacos de alívio, nomeadamente, os beta-2 agonistas e anticolinérgicos SIMPÓSIO BOEHRINGER INGELHEIM de curta ação (SABA e/ou SAMA) ou, em alternativa, um dos broncodilatadores de longa duração de ação (LABA ou LAMA).” Para os restantes casos, e conforme está recomendado nas normas do GOLD, “há lugar para a utilização de dois fármacos broncodilatadores com mecanismos de ação complementares (LABA + LAMA), já que a administração conjunta, em associação fixa, destas duas classes potenciam os efeitos terapêuticos, com melhoria dos diferentes parâmetros da função respiratória, tolerância ao exercício físico e, em última instância, na qualidade de vida”. Após estes comentários, o Dr. Miguel Guimarães fez ainda questão de salientar que, face a outras combinações fixas, o SPIOLTO® tem “a vantagem de conter o tiotrópio como um dos componentes”, sendo este um LAMA já extensivamente estudado, com o qual há uma experiência acumulada de mais de 10 anos. “Esta terapêutica de associação também poderá ajudar a simplificar o regime, algo que favorece não só a adesão ao tratamento, como permite baixar os custos associados à própria terapêutica”. Como nota final, o Dr. Miguel Guimarães frisou que “esta associação poderá ser administrada com recurso ao Respimat®, sem que haja necessidade de mudar de dispositivo inalador. Relativamente ao dispositivo inalador, o especialista também lembrou que “o Respimat® é um device inovador”. De acordo com o pneumologista, “o Respimat® - o único dispositivo soft mist inhaler -, além de uma utilização mais intuitiva, está pouco sujeito a erros durante a sua administração”. Adicionalmente, o “Esta nova associação (SPIOLTO®) foi comparada com o placebo e com os seus monocomponentes (tiotrópio e olodaterol) em diferentes doses. Os resultados são favoráveis à associação fixa, tendo-se verificado que, em comparação com a administração isolada de cada um dos componentes, o SPIOLTO® conseguiu uma melhoria duas vezes superior da função respiratória” dispositivo “carece de um fluxo inspiratório muito baixo”, algo que na sua perspetiva “representa uma vantagem clara para doentes mais debilitados”, que apresentam dificuldades em utilizar inaladores de pó seco. O especialista adiantou, ainda, que Portugal esteve envolvido no quadro de investigação do TOviTO®, tendo recrutado 175 doentes. “Curiosamente, os doentes mostraram uma preferência pelo dispositivo Respimat®, o que indica que este será o dispositivo certo para o futuro no tratamento da DPOC em Portugal.” INTRODUÇÃO & BOAS-VINDAS Prof. Doutor José Agostinho Marques DPOC | Um avanço no tratamento da DPOC fundado na experiência. Dr. Miguel Guimarães INSPIRADOS PELA PARTILHA. XXXI Congresso SPP. No dia 6 de novembro, às 14h30m, na sala Thomé Villar, queremos partilhar FIBROSE PULMONAR IDIOPÁTICA O que há de novo? | Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro consigo o tema “Das vias aéreas ao parênquima pulmonar - DPOC, Asma, Fibrose Pulmonar Idiopática e Cancro do Pulmão". Inspire-se, contamos com a sua presença. DAS VIAS AÉREAS AO PARÊNQUIMA PULMONAR DPOC, Asma, Fibrose Pulmonar Idiopática e Cancro do Pulmão CANCRO DO PULMÃO | Current approach on NSCLC treatment: the role of afatinib. Dra. Rosário Campelo Discussão | Todos Conclusões | Prof. Doutor José Agostinho Marques Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 14h30 PM/INS-151008 OUT.15 O tiotrópio, já disponível na prática clínica há mais de uma década, foi o primeiro LAMA (antagonista muscarínico de longa duração de ação) a ser utilizado no tratamento da DPOC. Até agora, calcula-se que, anualmente, mais de 40 milhões de doentes recebam tratamento com o tiotrópio, um fármaco que, ao longo dos diversos ensaios clínicos, já deu provas da sua segurança e eficácia. A nova combinação fixa, composta pelo tiotrópio e pelo olodaterol (novo LABA, ou seja, um agonista beta-2 de longa duração de ação), foi alvo de um extenso programa de investigação (TOviTO®), que incluiu uma amostra com mais de 16 mil doentes, distribuídos nos diversos estudos de fase III (DYNAGITO, TONADO 1+2, VIVACITO, MORACTO, TORRACTO, OTEMTO, ENERGITO, PHYSACTO). “Esta nova associação (SPIOLTO®) foi comparada com o placebo e com os seus monocomponentes (tiotrópio e olodaterol) em diferentes doses. Os resultados são favoráveis à associação fixa, tendo-se verificado que, em comparação com a administração isolada de cada um dos componentes, o SPIOLTO® conseguiu uma melhoria duas vezes superior da função respiratória”, comentou o Dr. Miguel Guimarães. O especialista também sublinha que “a nova associação fixa tem um perfil de segurança sobreponível ao dos grupos comparadores (monoterapia e placebo)”. “Vale a pena lembrar que o tiotrópio é, talvez, o fármaco mais extensamente estudado em termos de segurança para o tratamento da DPOC, com vários ensaios clínicos conduzidos especificamente para avaliar o parâmetro de segurança.” XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Grupo de estudo Suporte Ventilatório a Doentes Neuromusculares As duas faces da doença neuromuscular Dr.ª Bebiana Conde* A rapidez do diagnóstico após a suspeita clínica é conseguida pela simples realização de um DBS, confirmada posteriormente pelo doseamento da GAA nos fibroblastos ou linfócitos séricos Com o tema desta mesa pretende-se transmitir o curso natural de duas doenças neuromusculares raras, com inevitável envolvimento dos músculos respiratórios, mas com tratamentos e prognósticos díspares. A esclerose lateral amiotrófica é uma doença do neurónio motor, rara, progressiva, incapacitante e inevitavelmente fatal. Ainda sem etiologia definida, apontando-se para fatores genéticos, com várias mutações identificadas, exposição a tóxicos como metais pesados ou dano físico do neurónio motor. Tem uma incidência de 1-2 /100000 hab, com uma prevalência de 4-8/100000 habitantes, tendo um pico de incidência e mortalidade entre os 55-75 anos, com uma sobrevida média de 2-5 anos, segundo as séries, sobrevivendo apenas 10% mais de 5 anos. Tratável mas não curável, apesar da extensa investigação desenvolvida na área. Dado o inevitável compromisso dos músculos respiratórios, a intervenção a este nível com ventilação mecânica (invasiva e não invasiva) e a tosse assistida (manual ou mecânica), interferem na qualidade de vida dos doentes com esta Pneumologia Apostamos na inovação e no compromisso com o Pneumologista “Do diagnóstico ao tratamento da deficiência de Alfa-1 Antitripsina” A nossa aposta na inovação demonstra -se com uma nova divisão comercial especializada exclusivamente em pneumologia e empenhada na divulgação de conhecimento, diagnóstico e tratamento da deficiência em AAT. O nosso objetivo é ajudar a melhorar o sub -diagnóstico e os projetos de investigação dirigidos à compreensão da doença, promovendo a colaboração entre investigadores e clínicos da área e facilitando as ferramentas de diagnóstico. Prolastin 1000 mg. Substância activa: inibidor humano da alfa1-proteinase, pó e solvente para solução para perfusão. Composição: 1000 mg de inibidor (humano) da alfa1-proteinase; 1 ml de solução reconstituída contém 25 mg de inibidor humano da alfa1-proteinase. Outros componentes: Cloreto de sódio, Di-hidrogenofosfato de sódio e água para preparações injectáveis. O pó para solução para perfusão contém 4,8 mmol (ou 110,35 mg) de sódio. Indicações: Prolastin está indicada para terapêutica crónica de aumento em doentes com deficiência em inibidor da alfa1- proteinase (fenótipos PiZZ, PiZ (nulo), Pi (nulo, nulo) e PiSZ), dentro dos limites de obstrução moderada do fluxo respiratório (FEV1 35-60%) e da avaliação da condição clínica (incapacidade). Posologia: Adultos, incluindo doentes idosos: Salvo prescrição médica em contrário, é geralmente suficiente administrar uma dose semanal de 60 mg de substância activa/ Kg de peso corporal (equivalente a 180 ml de solução para perfusão reconstituída contendo 25 mg/ml de inibidor (humano) da alfa1-proteinase no caso de um doente com um peso corporal de 75 Kg), sob a forma de perfusão rápida, para manter continuamente o nível sérico do inibidor da alfa1-proteinase acima de 80 mg/dl o qual está correlacionado com níveis pulmonares de 1,3 mM Teoricamente, estes níveis séricos e de fluído de revestimento epitelial são estimados como níveis protectores contra o agravamento adicional do enfisema pulmonar. Crianças e adolescentes: Não existe experiência do uso de Prolastin em crianças e adolescentes com idade inferior a 18 anos. Modo de administração: Adicionar o solvente ao liofilizado e fazer a sua dissolução. A solução reconstituída deve ser administrada por via intravenosa sob perfusão lenta com um sistema de perfusão apropriado. A velocidade de perfusão não deverá exceder 0,08 ml/ Kg de peso corporal por minuto (equivalente a 6 ml por minuto num doente com um peso corporal de 75 kg). Depois de preparada a solução deve ser usada no prazo de 3 horas. O tratamento de doentes com deficiência em inibidor da alfa1-proteinase deve ser realizado ou supervisionado por médicos com experiência em doença pulmonar obstrutiva crónica. Contra-indicações: Prolastin não deve ser utilizada em doentes com: deficiência selectiva em IgA que se sabe possuírem anticorpos contra IgA, pois nestes casos podem ocorrer reacções alérgicas que podem chegar a choque anafiláctico; hipersensibilidade conhecida a inibidores da alfa1-proteinase ou a qualquer um dos excipientes. Efeitos indesejáveis: O tratamento com Prolastin pode originar reacções conhecidas tais como febre, sintomas do tipo gripal, dispneia, urticária, náuseas, arrepios, dores no torax, tonturas, cefaleias, erupção cutânea, taquicardia, reacções de hipersensibilidade, hipotensão, hipertensão e dores lombares. No entanto, tal como em qualquer outro tratamento com proteínas, podem ocorrer reacções imunológicas pouco frequentes ou raras. Estas incluem reacções alérgicas tais como urticária ou dispneia, artralgias e muito raramente anafilaxia. Devem-se avaliar as reacções de possível origem imunológica antes de continuar a terapêutica. Medicamento de receita médica restrita a certos meios especializados. Data da informação: Dez 2011. Grifols Deutschland GmbH, 60528, Frankfurt, Alemanha. Esta informação não dispensa a leitura do Resumo das Características do Medicamento, disponível a pedido. patologia, para além do significativo impacto na sobrevida, particularmente na forma espinhal. A forma bulbar, que representa aproximadamente 20% dos casos, tem pior prognóstico e todas as estratégias terapêuticas disponíveis têm predominantemente impacto na qualidade de vida. Por outro lado, a doença de pompe (também denominada deficiência de maltase ácida, doença de depósito de glicogénio tipo II ou glicogenose tipo II), é uma miopatia metabólica por deficiência da alfaglucosidase ácida (GAA), enzima de degradação do glicogénio lisossómico. É uma doença rara, com uma incidência de 1/40000 hab, progressiva, debilitante e habitualmente fatal, particularmente nas formas mais graves ou mais avançadas por diagnóstico tardio. É uma doença autossómica recessiva, com mais de 200 mutações descritas no gene da GAA, (cromossoma 17), mas apesar do genótipo apresentado verifica-se uma variabilidade na atividade da GAA, condicionando manifestações clínicas e idade de apresentação variáveis, o que sugere a existência de outros fatores modeladores da apresentação clínica. A diminuição da atividade enzimática da GAA condiciona o depósito de glicogénio, inicialmente nos lisossomas e posteriormente no citoplasma das células musculares, induzindo inflamação, seguida de fibrose e destruição muscular extensa, conduzindo a uma miopatia severa, com alterações da contractilidade das fibras musculares esqueléticas, respiratórias (nomeadamente diafragma) e cardíacas. Tem duas formas de apresentação, a infantil e a tardia (“late onset Pompe disease”) de acordo com o grau de atividade enzimática. Na infantil os sintomas são precoces, no primeiro mês de vida, por atividade da GAA <1%, com uma apresentação homogenia, havendo envolvimento do miocárdio, músculos esqueléticos e respiratórios. A forma tardia pode surgir nas crianças e adultos, de acordo com o grau de deficiência da atividade da GAA (1-30%), tem uma apresentação heterogénea, envolvendo predominantemente os músculos esqueléticos (nomeadamente miopatias das cinturas) e depois os respiratórios, particularmente o diafragma. Tem um espectro de apresentação muito variável de acordo com o grau do défice enzimático, variando desde alterações ligeiras à falência respiratória, com necessidade de suporte ventilatório, e dependência total, nomeadamente na deambulação. Assim pode apresentar-se com fraqueza muscular e instabilidade da marcha, lordose e/ou escoliose, hepatoesplenomegália, alterações na deglutição, cefaleias matinas e sonolência diurna excessiva, como manifestações de hipoventilação noturna ou distúrbios do sono, CK elevadas, disfunção diafragmática, entre outras. A rapidez do diagnóstico após a suspeita clínica é conseguida pela simples realização de um DBS, confirmada posteriormente pelo doseamento da GAA nos fibroblastos ou linfócitos séricos. Esta doença pode ser, assim, de difícil diagnóstico dado o especto variável mas, após a sua identificação, representa a única doença com tratamento específico e eficaz (terapêutica de substituição enzimática), podendo assim ser revertidas as alterações encontradas, em função da extensão da doença e a gravidade da destruição muscular. * Assistente Hospitalar de Pneumologia do CHTMAD, EPE, Coordenadora e membro fundador do grupo de interesse em suporte ventilatório a doentes neuromusculares Quinta-feira, 5 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 15h30 A esclerose lateral amiotrófica é uma doença do neurónio motor, rara, progressiva, incapacitante e inevitavelmente fatal. Ainda sem etiologia definida, apontando-se para fatores genéticos, com várias mutações identificadas, exposição a tóxicos como metais pesados ou dano físico do neurónio motor XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Da clínica à prevenção Doença pneumocóccica Dr. Filipe Froes* O Streptococcus pneumoniae ou pneumococcus foi descoberto por Sternberg em setembro de 1880, mas seria Louis Pasteur a fazer a primeira apresentação pública desta bactéria a 18 de janeiro de 1881, numa reunião da Académie de Médecine em Paris. O trabalho com a descoberta de Sternberg foi publicado mais tarde em abril de 1881. A descoberta do pneumococcus foi um importante acontecimento científico que mereceu amplo destaque na comunidade médica. Estamos a falar da descoberta de um dos principais e mais importante patógenos dos seres humanos, responsável por inúmeras mortes em todos os grupos etários. Ainda nos nossos dias, o pneumococcus permanece o agente etiológico mais comum da pneumonia adquirida na comunidade, da otite média aguda, da sinusite bacteriana aguda e da meningite bacteriana. Antes do advento da antibioterapia na segunda metade do século XX, as infeções eram conjuntamente com a guerra e a fome um dos principais flagelos da humanidade, com taxas de mortalidade próximas dos 50% nos adultos internados por pneumonia pneumocócica e de 100% para a meningite bacteriana. O aparecimento das sulfonamidas em 1930s e o advento da penicilina, coincidindo com o final da Segunda Guerra Mundial, tiveram um profundo impacto na redução da mortalidade das infeções e nomeadamente das pneumonias e meningites pneumocócicas. Contudo, e como já foi referido, o impacto da doença pneumocócica permanece ainda muito significativo, estimando-se que o pneumococcus seja responsável por 3.000.000 de óbitos, todos anos. Em termos globais, Em Portugal, as autoridades de saúde têm estado muito atentas ao impacto do pneumococcus na população e, felizmente, no decurso deste ano foi possível a implementação de duas medidas essenciais ao controlo da doença pelo Streptococcus pneumoniae este microrganismo representa, assim, a segunda bactéria mais mortal a nível mundial (se quiser saber qual é a bactéria que causa mais mortes sugerimos que assista à sessão). Em Portugal, as autoridades de saúde têm estado muito atentas ao impacto do pneumococcus na população e, felizmente, no decurso deste ano foi possível a implementação de duas medidas essenciais ao controlo da doença pelo Streptococcus pneumoniae. A primeira, e certamente a mais importante, a inclusão da vacina pneumocócica conjugada 13-valente no Plano Nacional de Vacinação para todas as crianças nascidas a partir do dia 1 de janeiro deste ano. A segunda, e não menos importante, a publicação de uma norma com recomendações de vacinação em adultos englobados em grupos de risco com a definição de critérios de gratuitidade em algumas patologias de risco mais elevado. Durante a sessão no Congresso da SPP, teremos a oportunidade de explicar o processo e o raciocínio que conduziu a estas Normas da Direção-Geral da Saúde com impacto na saúde de todos os residentes em Portugal. * Centro Hospitalar Lisboa Norte. Consultor da Direção-Geral da Saúde, membro da Comissão Técnica de Vacinação Quinta-feira, 5 de novembro Sala Thomé Villar – 17h00 Role models for youth Tobacco-free generations | JORNAL DO CONGRESSO Dr.ª Maria Sofia Cattaruzza, MD, MSc* 16 The expression “tobacco-free” is very comprehensive and it implies the exclusion of any kind of tobacco. This is important especially when considering young generations because its implementation allows to really protecting them. The “tobacco endgame”, the strategies developed by many countries to curb the tobacco epidemic and have a smoking prevalence of less than 5% within an established date, includes the “tobacco-free generations”, that is, the decision to deny access to tobacco for those born in or after a specific year, for example 2000, the Millennium Generation. Thus, Singapore, Scotland, Ireland and others, have decided to encourage children and young people to choose not to smoke. Indeed, if tobacco industries do not recruit new smokers, they would disappear within few years. De-normalisation of tobacco use by reducing its attractiveness and promoting the shift in social attitudes is a priority in the initiatives outlined in the strategies, so that choosing not to smoke should become the “normal thing”. This was also one of the goals pursued by the revision of the Tobacco Product Directive, approved by the European Community in February 2014, which drew its attention on the new generations in order to guarantee them the maximum possible protection. Indeed, 70% of smokers start before the age 18 and 94% before the age of 25! The norms of the European Directive were focused to avoid misinformation and attractiveness of tobacco products. The adoption of pictorial warnings and the ban of additives and flavours (mint, chocolate, fruit) which, improving the taste and reducing the irritating effects, make it easier to inhale the smoke, particularly for young people, were intended to prevent young people from starting to smoke and to encourage them to quit as soon as possible, in order to avoid to be addicted for many years or for the rest of their lives. Along with the adoption of norms, there is international evidence that the most effective tobacco control strategies involve taking a multi-faceted approach and so the protection of young people must be prioritised and encompassed to all youth activities and environments. Gyms, sport stadium, school and university grounds, parks, beaches, outdoor areas of bars and restaurants must be occasions for establishing healthy and tobacco-free behavioural messages. Moreover, since young people tend to imitate “role models”, as top music, fashion or sport personalities, but also parents or relatives, coaches, teachers and other caregivers, it is crucial to increase awareness in these contexts about the possible consequences that their actions can have on young people. Establishing popular, but also, everyday-life tobacco-free role models should be pursued, encouraged and favoured in order to increase the spread of tobacco de-normalisation. An interesting paper on acceptability and effectiveness of university smoke-free policies” has been recently published (Lupton JR, Townsend JL. Systematic review and meta-analysis of acceptability and effectiveness of university smokefree policies”; Journal of American College Health 2015; 63:238-247). The authors analysed 18 studies carried out in USA and 1 in UK and reported that campus smoking bans received support from almost 60% of students and 70% of faculties. After one year from the campus smoking ban, the smoking prevalence dropped from about 17% to 13% and the number of cigarettes smoked daily was reduced from nine to four. These are encouraging results that should be brought to public and mass-media knowledge. As with raising tobacco taxations, university campus smoking bans (but also smoking bans in primary and secondary schools and in all child care facilities) seem to be effective in reducing tobacco use among the youth. * Associate Professor of Hygiene and Epidemiology. Dept. Public Health and Infectious Diseases. Sapienza University Sexta-feira, 6 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 10h30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA A clinical perspective LABA-LAMA Dr. John Hurst* The principles of COPD care comprise minimising symptoms and exacerbations, preserving lung function, and maximising exercise performance and functional capacity. Smoking cessation, influenza vaccination and pulmonary rehabilitation provide particularly cost-effective interventions. With regard to pharmacotherapy, international guidelines such as GOLD now recommend a multi-component assessment of patients that includes symptoms, exacerbations and the severity of lung function impairment. The main classes of inhaled therapies for COPD currently comprise long acting bronchodilators This is a rapidly moving field and there are currently further studies in progress that will allow us to further refine the populations who will benefit most from LABALAMA FDC (beta-2-agonists, and anti-cholinergics) and inhaled corticosteroids. Whilst inhaled corticosteroids remain useful drugs in COPD, there is increasing recognition of both under and over-use. Corticosteroids may be of particular value in those with frequent exacerbations, and those with eosinophilic-type inflammation. Inhaled corticosteroids in COPD are usually prescribed in a fixed-dose combination (FDC) inhaler with long acting beta agonists (LABA). However, more recently, LABA have become available in fixed-dose combination with long acting muscarinic antagonists (LAMA). There are now a number of LABA-LAMA FDC products, which vary in dosing frequency and inhaler device, and the pharmacological properties of the included components. The major place for such products is likely to be in GOLD group B (high symptom burden; low risk). Patients in GOLD C and D in whom allocation to such a group is not based on exacerbation frequency, and in whom there is an absence of eosinophilic inflammation, would also be rationale. This is a rapidly moving field and there are currently further studies in progress that will allow us to further refine the populations who will benefit most from LABA-LAMA FDC. Watch this space. * UCL Respiratory, University College London, London, UK. Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 17h00 Quando o tórax encontra o abdómen Os tisiologistas e posteriormente os pneumologistas sempre olharam a imagiologia pulmonar como uma arma indispensável ao diagnóstico e avaliação das doenças respiratórias. Esse interesse levou mesmo a que, durante décadas, fossem os próprios pneumomotisiologistas que realizassem técnicas de imagiologia como a broncografia, a angiografia pulmonar e a broncoarteriografia. Por outro lado, desde cedo, os A proximidade, ou mesmo continuidade, entre abdómen e tórax reforça a necessidade de, na avaliação do doente pulmonar, darmos uma especial atenção ao que se passa no abdómen o inverso também é frequente; hérnias do hiato e refluxo gastro-esofágico são a causa frequente de sintomas respiratórios como a tosse persistente; patologia pancreática pode refletir-se no tórax; e muitas outras ligações poderiam ser apontadas. É, pois, com grande entusiasmo que convido todos os participantes neste Congresso a ouvirem o que o Prof. Doutor Filipe Caseiro Alves tem para nos contar acerca do que acontece quando o tórax encontra o abdómen. O Professor Filipe Caseiro Alves é Professor Catedrático de Imagiologia da Faculdade de Medicina de Coimbra e diretor do Departamento de Imagiologia dos Hospitais da Universidade de Coimbra e tem dedicado grande atenção à imagiologia abdominal, da qual é um profundo conhecedor. Será certamente uma ocasião de todos aprendermos muito e certamente de vermos esclarecidas dúvidas e de sermos alertados para hipóteses que nem sempre estarão na primeira linha do nosso raciocínio clínico. * Pneumologista, Fundação Portuguesa do Pulmão Quinta-feira, 5 de novembro Sala Thomé Villar – 15h30 Simpósio XXXI CONGRESSO DE PNEUMOLOGIA ABORDAGEM TERAPÊUTICA NA DPOC PARA ALÉM DOS DADOS CLÍNICOS 6 NOVEMBRO 2015 · 17H00 - 18H00 · SALA THOMÉ VILLAR 927.677,011 aprovado a 03/11/2015 Dr. Artur Teles de Araújo* médicos que lidavam com doentes respiratórios tiveram a noção de que o pulmão, sendo um filtro por onde passa repetidamente o sangue vindo de todos os pontos do corpo, não só está exposto às agressões que vêm do exterior, como às que vêm de outros pontos do organismo. Assim, criou-se a noção de que no diagnóstico e tratamento dos doentes respiratórios era fundamental a avaliação do que se passava noutros órgãos e sistemas e, neste campo, a imagiologia desempenha um papel relevante. A proximidade, ou mesmo continuidade, entre abdómen e tórax reforça a necessidade de, na avaliação do doente pulmonar, darmos uma especial atenção ao que se passa no abdómen. Alguns exemplos: trombos de vasos profundos do abdómen podem ser a origem de embolias pulmonares; tumores abdominais podem metastizar no pulmão e XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Vacinação no adulto “Prevenir é sempre melhor do que tratar” No dia 7 de novembro, o XXXI Congresso de Pneumologia vai acolher uma mesa-redonda promovida pela Sanofi-Pasteur MSD, que traz a debate “o papel da Pneumologia na vacinação do adulto”. Em entrevista ao Jornal de Congresso, o Dr. Filipe Froes, coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgicos do Hospital Pulido Valente e membro da Comissão Técnica de Vacinação da Direção-Geral da Saúde, reflete sobre a importância da vacinação como “uma atividade ao longo da vida”, apresentando o herpes zoster como uma das patologias passíveis de atuação. “A Pneumologia, pelas suas características específicas e meios que tem ao seu dispor, servindo uma população de doentes essencialmente carenciada e com dificuldades no acesso aos cuidados de saúde primários, veicula melhor a dimensão do impacto da vacina no adulto”. No fundo, “o pneumologista para os adultos é como o pediatra para as crianças” A 4 de outubro de 1965 nascia em Portugal o Plano Nacional de Vacinação (PNV), considerado um dos maiores investimentos em saúde de que há registo no nosso país. Desde o seu início, este plano foi orientado para a vacinação infantil, realidade bem diferente da que hoje assistimos. Conforme explicou o Dr. Filipe Froes, “o aumento da esperança média de vida, o desenvolvimento de novos medicamentos e o incremento das necessidades de sustentabilidade dos sistemas de saúde favoreceram a prevenção de doenças no adulto”. Assim, podemos falar numa “mudança do paradigma da vacinação centrada na criança para uma atividade de vacinação ao longo de toda a vida”, acrescentou. Neste contexto, o pneumologista desempenha um papel fulcral. “Na prática clínica, o pneumologista é confrontado com doenças que, na sua maioria, são preveníveis. Por isso, desde muito cedo, esta especialidade desenvolveu uma consciência orientada para prevenção da doença através da vacinação”, referiu. Para além disso, “a Pneumologia, pelas suas características específicas e meios que tem ao seu dispor, servindo uma população de doentes essencialmente carenciada e com dificuldades no acesso aos cuidados de saúde primários, veicula melhor a dimensão do impacto da vacina no adulto”. No fundo, “o pneumologista para os adultos é como o pediatra para as crianças”, afirma o Dr. Filipe Froes. Porque “prevenir é sempre melhor do que tratar”, o especialista lembra que, “para além do reforço da vacina contra o tétano e difteria de 10 em 10 anos, está recomendada a administração aos adultos das vacinas contra a gripe, contra a infeção por Streptococcus pneumoniae e contra o herpes zoster, ou, na designação mais popular, Zona.” Herpes Zoster: uma patologia com tendência progressiva Sendo o herpes zoster (HZ) uma “doença do envelhecimento”, face ao aumento da esperança média de vida da população, assistimos igualmente ao aumento da incidência do herpes zoster. “Falamos de uma doença que não era muito frequente há alguns anos e veio a alertar a sua epidemiologia por via da tendência demográfica para o envelhecimento populacional”, referiu o especialista. Um estudo retrospetivo sobre “Internamentos hospitalares por herpes zoster em Portugal entre 2000 e 2010”, publicado na Acta Médica Portuguesa em 2013, reportou um total de 1706 internamentos hospitalares com diagnóstico principal de herpes zoster neste período, o que perfaz uma média de um internamento por herpes zoster a cada dois dias. “Neste momento, estima-se que 33% da população no decurso da sua vida venha a ter herpes zoster. Também metade da população até aos 85 anos terá, pelo menos, um episódio de HZ”, esclareceu. Embora a mortalidade desta doença seja reduzida, o HZ está associado a “dor, incapacidade e um quadro de nevralgia pós-herpética, afetando significativamente a qualidade de vida dos doentes, sem esquecer os gastos consideráveis em termos “Neste momento, estima-se que 33% da população no decurso da sua vida venha a ter herpes zoster. Também metade da população até aos 85 anos terá, pelo menos, um episódio de HZ” de recursos de saúde”. Além das complicações dolorosas e álgicas, foram identificadas, neste estudo, outras complicações, nomeadamente o “herpes oftálmico e a meningite herpética, que poderá conduzir a lesões graves no sistema nervoso central e, em casos raros, poderá ser letal”, completou o Dr. Filipe Froes. Neste sentido, o especialista reforça a importância da vacinação no adulto como forma de prevenir esta doença de “tendência crescente” de forma a “não agravar as suas consequências que são já significativas e preocupantes em Portugal”. Sábado, 7 de novembro Sala Freitas e Costa – 10h30 Convite 30 Anos VitalAire Venha celebrar os 30 anos de Cuidados Respiratórios Domiciliários em Portugal no cocktail após a sessão de abertura do XXXI Congresso da SPP, a realizar-se no dia 5 de novembro, depois das 19:30, a partir do stand da VitalAire. A SPP e a equipa da VitalAire terão muito gosto em contar com a sua presença. XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Debate sobre DPOC Panorama atual e perspetivas futuras Prof. Doutor Agostinho Marques* A DPOC é uma doença respiratória complexa. As dificuldades da sua definição, com a correlativa dificuldade de penetrar no conhecimento popular, explica o paradoxo de ser simultaneamente uma doença de grandes números e continuar invulgarmente desconhecida pela população. Os números desenham os contornos desse paradoxo. A epidemiologia diz que há mais de meio milhão de doentes, com mortalidade a caminho do terceiro lugar, enquanto o número de casos identificados nos serviços de saúde pouco excede os cem mil. Neste momento o grande desafio que se coloca aos médicos do aparelho respiratório é o do subdiagnóstico. Um doente não identificado é uma pessoa sem tratamento sobre quem não incide a insistência preventiva a que teria direito. Até há 12 anos o problema não era tão dramático porque não havia tratamentos com capacidade para alterar a vida dos doentes. Agora a situação é radicalmente diferente. Os novos anticolinérgicos de longa duração de ação (LAMA) desde 2003 e os agonistas beta adrenérgicos de longa duração de ação (LABA) desde 2009 vieram demonstrar-se eficazes na melhoria dos sintomas, aumento da capacidade de exercício e redução do número e gravidade das exacerbações. Com o uso simultâneo de um LAMA e um LABA estes efeitos ampliaram-se de tal modo que encontrar doentes perdidos tornou-se um imperativo ético porque se pode alterar as suas vidas. Para os médicos há ainda o desafio da chegada de várias opções, todas parecidas mas todas diferentes, que obrigam a um momento de reflexão sobre o que prescrever a cada doente. Na patologia das vias aéreas o desenvolvimento farmacológico anda associado à conceção de novos inaladores. A experiência tem mostrado que este aspeto é da maior importância porque, ao acrescentar complexidade, dificulda a aderência dos doentes aos tratamentos. Há muitos erros associados à prática inalatória. Muitos erros são privativos deste ou daquele instrumento de inalação, muitos outros são comuns a todos eles. A ponderação do equilíbrio fármaco/inalador e a disponibilidade para gastar alguns minutos da consulta com o ensino do uso do inalador são fatores determinantes do sucesso da terapêutica da DPOC. Esta evolução profunda num período tão curto tem trazido a DPOC para o centro das discussões na Pneumologia. É neste cenário que vamos intervir durante o XXXI Congresso de Pneumologia deste ano. * Diretor do Serviço de Pneumologia do Hospital de São João, Porto Sábado, 7 de novembro Sala Thomé Villar – 12h00 Comissão de trabalho de técnicas endoscópicas Patologia pleural benigna Dr.ª Ana Oliveira* Dr.ª Gabriela Fernandes** A patologia pleural tem tido, ao longo dos anos, um lugar de destaque em várias reuniões da comissão. Foi o tema escolhido para a última reunião da comissão, realizada em maio na Figueira da Foz, suscitando grande interesse por parte dos participantes. Assim, foi sugerida pelos mesmos a reedição do tema (embora com algumas alterações) para a mesa do congresso da SPP, de modo a alargar a audiência a um público mais vasto. Dentro do tema geral “Patologia pleural benigna” irão ser discutidos os tratamentos médicos e cirúrgicos do pneumotórax e do empiema. Diariamente, estes doentes apresentam-se como desafios em termos de abordagem terapêutica, por vezes complexa, sendo nalguns casos necessária a intervenção cirúrgica. Será abordado o tratamento médico e cirúrgico do pneumotórax, incluindo o tratamento das recidivas e das fistulas pleurais persistentes e o papel da toracoscopia médica e cirúrgica. Será também discutido o tema dos derrames pleurais infecciosos com especial enfoque no empiema pleural, antibioterapia, drenagem, papel da fibrinólise intrapleural e indicações para tratamento cirúrgico. Contamos com a presença do Dr. Salvato Feijó para abordar o tratamento médico do pneumotórax, da Dr.ª Leonor Mota para apresentação do tratamento médico do empiema, e do Dr. Miguel Guerra para a abordagem cirúrgica destas duas entidades. Por vezes os temas das mesas das comissões de trabalho são muito específicos, atraindo maioritariamente as pessoas dedicadas ao tema em discussão. Assim, foi o nosso intuito alargar o interesse da reunião com um tema transversal não só para quem se dedica às técnicas endoscópicas, mas para todos aqueles que trabalham na urgência e nas enfermarias de Pneumologia. * Pneumologista do CHVNG/E. Coordenadora da Comissão de Trabalho de Técnicas Endoscópicas ** Pneumologista do CHSJ. Secretária da Comissão de Trabalho de Técnicas Endoscópicas Sexta-feira, 6 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 8h30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Meet the patient Sessão inédita aborda doente crónico numa realidade virtual Pela primeira vez em Portugal, será realizada uma sessão de Respiratory Medical Training sobre patologia respiratória crónica em consulta. A iniciativa, promovida por Bial, vai ter lugar no último dia do Congresso de Pneumologia, a 7 de novembro, pelas 14h30. Em entrevista ao Jornal do Congresso, a Dr.ª Susana Sousa, do painel de experts convidados, avança os principais assuntos que vão estar em debate neste “Meet the patient”. “Esta sessão propõe avaliar um doente com patologia respiratória crónica em consulta, num ambiente recriado à semelhança do dia-a-dia do pneumologista, em que a participação da assistência será fundamental para uma marcha diagnóstica e abordagem terapêutica adequadas”, explica a pneumologista do Centro Hospitalar de Setúbal. À semelhança do ano anterior, em que o programa do Congresso acolheu uma sessão de Body Interact, baseada na abordagem de casos clínicos no âmbito de um serviço de urgência, “Bial volta a inovar, mantendo o mesmo princípio de partilha de informação com um novo formato, possibilitando a discussão e o conhecimento”, afirma a Dr.ª Susana Sousa. E frisa que “esta será a primeira vez em Portugal que será abordado o doente crónico numa realidade virtual, com a utilização desta plataforma tecnológica e com o mesmo objetivo de medical training”. Do painel de especialistas convidados fazem parte o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro, presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia; Prof. Doutor Jorge Ferreira, diretor do Serviço de Pneumologia do Hospital Pedro Hispano - ULS Matosinhos; o Prof. Doutor António Bugalho, pneumologista dos Hospitais CUF e Professor auxiliar da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa; e a Dr.ª Susana Sousa, pneumologista do Centro Hospitalar de Setúbal. Sábado, 7 de novembro Sala Thomé Villar – 14h30 Idiopathic pulmonary ibrosis treatment The eicacy of pirfenidone in real life Prof. Doutor Carlo Albera* Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) is a chronic, irreversible and ultimately fatal lung disease of unknown etiology characterized by a progressive decline in lung function, worsening dyspnea and diminished exercise tolerance with an average median survival time of 2.5-5 years after diagnosis. Pirfenidone is an oral, anti-fibrotic agent with anti-inflammatory properties approved in the EU and US for the treatment of IPF. The safety and efficacy of pirfenidone in patients with IPF was clearly demonstrated in three phase 3, randomized, placebo-controlled multi-national clinical trials, as well as in two earlier Japanese clinical trials. Phase III studies usually continue as open-label studies to confirm the results of phase III studies. When a drug is approved in a setting such as IPF, it becomes to be widely used in every patient having the right characteristics: consequently data from daily clinical practice become to be available. Both physicians and patients, always need to have confirmed previous findings by their direct experience. Obviously the scientific value of obtained results is different, but when all, phase III, open label extensions and real life studies offer substantially similar results that makes every people more and more confident with this drug. Even if is clear that, clinical trials and real world studies are not exactly the same, in the vaste majority of referral centres IPF is usually managed the same way: following guidelines as well as experience from clinical trials. Nevertheless differences between academic studies and real life experiences do exist: diagnosis, settings/experience, patient selection, disease severity, co-morbidities, patient compliance/adherence, reimboursement criteria, monitoring. As far as pirfenidone is concerned the results from about ten real life experiences, mainly in EU, including a high number of patients are available. Obtained results are carefully analysed and, in summary, real life experiences confirm the efficacy and safety of pirfenidone in IPF patients. We can conclude that there is no doubt pirfenidone has changed the approach to IPF patients, having physicians an efficacious and safe drug, able to improve both quality of life and survival. * University of Turin, Italy. Department of Clinical and Biological Sciences. San Luigi Gonzaga Hospital. Interstitial and Rare Lung Diseases Unit Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 18h00 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Comissão de Trabalho de Reabilitação Respiratória Dr. João Munhá Fernandes* Apesar dos avanços verificados nos últimos anos, com o aparecimento de novos e poderosos fármacos, a abordagem terapêutica da doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) continua a ser um desafio. Esta patologia ocupa tristemente uma posição de relevo entre as principais causas de morte e incapacidade nos países desenvolvidos, sendo expectável que o seu peso relativo venha a aumentar ainda mais. É responsável por elevados custos económicos e sociais, consumindo uma importante parcela dos gastos de saúde, fundamentalmente relacionados com as exacerbações da doença. Tornou-se consensual desde já algum tempo que a DPOC é uma doença complexa, heterogénea e com múltiplos componentes. Quer isto dizer que existe um espectro de fenótipos com comportamentos clínicos e respostas à terapêutica diferentes dentro da doença, que a afetação não se limita ao pulmão e vias aéreas, e que se verificam consequências a nível de diversos órgãos e sistema, com destaque para o É necessária uma abordagem integrada, que inclua terapêutica não farmacológica, nomeadamente oxigenoterapia e ventilação não invasiva se indicado, e com ainda maior abrangência a reabilitação respiratória (RR), que está indicada para todos os doentes sintomáticos músculo-esquelético e cardiovascular, e está frequentemente associada a outras morbilidades. Não é por isso surpreendente o facto de os broncodilatadores e corticosteroides inalados, apesar de fulcrais para reduzir o risco e controlar os sintomas, sejam insuficientes para reverter completamente estes últimos. É necessária uma abordagem integrada, que inclua terapêutica não farmacológica, nomeadamente oxigenoterapia e ventilação não invasiva se indicado, e com ainda maior abrangência a reabilitação respiratória (RR), que está indicada para todos os doentes sintomáticos. Seria redundante referir os benefícios desta modalidade terapêutica, que são atualmente aceites e se baseiam num sólido corpo de evidência. Basta realçar o seu importante papel ao reverter a disfunção muscular associada à doença e importante fator de limitação ao exercício, na melhoria da osteoporose e das perturbações cardiovasculares, da ansiedade e depressão e da qualidade de vida. Mas também contribui para otimizar a autogestão e a autoeficácia e promover uma mudança comportamental com adoção de atitudes promotoras de saúde, nomeadamente uma atividade física regular. Apesar do reconhecimento generalizado dos seus benefícios, a RR continua a ser subutilizada. Existe um fosso entre a evidência e a prática, que se prende com a escassez de centros, dificuldades logísticas, Teremos um workshop onde serão abordados de forma prática alguns aspetos práticos para a implementação, desenvolvimento e aperfeiçoamento de um programa de RR restrições económicas, mas muitas vezes com uma fraca referenciação dos doentes a programas de RR. É também importante que os responsáveis dos vários serviços médicos a encarem como um vetor fundamental, a par de outros sectores considerados consensuais e imprescindíveis, como as técnicas ou as consultas, com a capacidade de trazer inúmeros benefícios não só a pessoas com DPOC, como noutras patologias agudas e crónicas. Nesta mesa-redonda da Comissão de Reabilitação da Sociedade Portuguesa de Pneumologia procuramos trazer a debate alguns dos pontos anteriormente referidos. Vai ser abordado o papel dos broncodilatadores no exercício e na reabilitação, assim como do exercício complementando o tratamento farmacológico, como parte da abordagem integrada da doença numa verdadeira associação terapêutica. Serão também apresentados dados atualizados sobre a realidade da RR em Portugal, que servirão de partida para uma discussão e reflexão sobre o que foi feito e principalmente sobre o que falta fazer, identificadas barreiras e janelas de oportunidade, e sugeridas linhas de atuação futuras. Finalmente, teremos um workshop onde serão abordados de forma prática alguns aspetos práticos para a implementação, desenvolvimento e aperfeiçoamento de um programa de RR, nomeadamente no que toca a instrumentos de avaliação e treino, fornecendo informação e aptidões fundamentais para o sucesso desta modalidade terapêutica. Como referido anteriormente, a RR não carece de evidência, que é sólida e tem sido sobejamente divulgada. É, no entanto, importante realçar alguns aspetos teóricos particulares, que ganham importância por se prenderem com a experiência diária, divulgar e facilitar os aspetos práticos dos programas, desmitificando a sua aparência de complexidade, e discutir de forma aberta a realidade atual, cujo conhecimento é fulcral para identificar fraquezas, potencialidades, e linhas diretrizes. * Assistente graduado sénior de Pneumologia Centro Hospitalar do Algarve - Hospital de Portimão Quinta-feira, 5 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 8h30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA O que há de novo? Hipertensão arterial pulmonar Dr.ª Teresa Shiang* A evolução do conhecimento científico veio permitir uma melhor caracterização da hipertensão pulmonar e agrupar as suas diversas formas, identificando aquelas que têm indicação para tratamentos com fármacos específicos A hipertensão pulmonar é mais que um conceito hemodinâmico. Engloba um conjunto heterogéneo de uma grande variedade de patologias e pode complicar o curso da maioria das doenças cardíacas e respiratórias. A evolução do conhecimento cientíico veio permitir uma melhor caracterização da hipertensão pulmonar e agrupar as suas diversas formas, identiicando aquelas que têm indicação para tratamentos com fármacos especíicos. Um seu subgrupo, a hipertensão arterial pulmonar (HAP), é considerado uma doença rara com elevada taxa de mortalidade. Assistiu-se, nas últimas décadas, a um notável desenvolvimento do conhecimento sobre a HAP com maior informação sobre mecanismos, fatores de risco, técnicas e metodologias de diagnóstico, novas modalidades terapêuticas e protocolos de seguimento. Melhorar a capacidade de diagnóstico nas fases assintomáticas e pouco sintomáticas da doença através de algoritmos que integram novos indicadores e recorrer a novas técnicas de diagnóstico é o foco de muitos trabalhos que estão a ser desenvolvidos e que darão com certeza os seus frutos no futuro. No início da década de 1990, não existiam fármacos com indicação especíica para o tratamento da HAP. Na atualidade, são múltiplas as opções terapêuticas disponíveis para a HAP com várias moléculas atuando em cada uma das três principais vias patológicas (prostaciclina, endotelina, óxido nítrico). Recentemente dois novos fármacos vieram enriquecer este leque de escolhas (macitentano e riociguat) e outros fármacos estão já em fase avançada de estudo com bons resultados preliminares (caso do selexipag). Possivelmente, a maior evolução do passado recente foi a mudança do paradigma em termos de tratamento; passou-se de uma terapêutica escalada para uma terapêutica orientada por objetivos. A terapêutica orientada por objetivos é uma estratégia terapêutica que usa indicadores prognósticos bem estabelecidos como metas, possibilitando uma intervenção precoce, prevenindo a deterioração clínica. A escolha da melhor terapêutica e da estratégia mais eicaz (monoterapia, terapia combinada inicial ou sequencial) é uma tarefa cada vez mais complexa e diicultada pela falta de evidência cientíica robusta que suporte a superioridade de muitas das opções. Vários trabalhos recentes apontam para melhores resultados com a terapêutica combinada com dois e três fármacos, particularmente nas formas mais graves e evoluídas da doença. São, no entanto, necessários mais estudos controlados, de longa duração, para que se possam deinir as combinações terapêuticas mais eicazes para diferentes tipos de doentes. Apesar destes enormes avanços, a mortalidade por HAP continua inaceitavelmente elevada. Os registos desempenham um papel fundamental ao complementar os resultados dos ensaios clínicos e ajudam a entender as mudanças epidemiológicas ao longo do tempo. De acordo com os registos mais recentes, a sobrevida média ronda os sete anos por comparação com a sobrevida média de três anos determinada para a história natural da doença. A HAP, Recentemente dois novos fármacos vieram enriquecer este leque de escolhas (macitentano e riociguat) e outros fármacos estão já em fase avançada de estudo com bons resultados preliminares (caso do selexipag) sobretudo nas formas hereditária e idiopática, é vista tradicionalmente como uma doença mais frequente no sexo feminino e no adulto jovem. Nos últimos anos este fenótipo tem vindo a mudar, com cada vez mais casos diagnosticados em idades mais avançadas, com pior quadro clinico e hemodinâmico e, naturalmente, com pior prognóstico. Começa assim a surgir um grupo de doentes mais graves, com mais comorbilidades que trazem ainda maior exigência e complexidade para o seguimento. Os progressos alcançados na HAP, uma patologia rara e complexa são um bom exemplo do que é possível alcançar com uma boa organização e empenho da comunidade cientíica. * Serviço de Pneumologia do CHVNG/Espinho EPE Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 10h30 ::: ARELP SERá OFICIALMENTE CONSTITUíDA DURANTE A SESSãO DE ABERTURA | JORNAL DO CONGRESSO A Associação Respiratória de Língua Portuguesa (ARELP) será oficialmente criada na sessão de abertura do XXXI Congresso de Pneumologia, agendada para hoje, quinta-feira, às 19h00. A ARELP será uma ferramenta de promoção da saúde respiratória nos países de língua Portuguesa. Na sua origem estão a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP), a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), a Asociación Latino Americana de Tórax (ALAT), a European Respiratory Society (ERS), bem como representantes de Angola, Moçambique e Cabo Verde. 26 agradece o apoio de todos os que contribuiram para a realização deste Jornal, nomeadamente: coordenação: patrícia rebelo | [email protected] O Comité Executivo da ARELP constituirá o Fórum de Associações Respiratórias de Língua Portuguesa (FARELP), como um grupo de trabalho cujo objetivo será focado em atividades relacionadas com a educação médica e a promoção da saúde respiratória. Lausanne será o domicílio da ARELP e o serviço de secretariado será prestado a partir da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. A presidir à ARELP estará inicialmente um líder de opinião da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Segundo o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro, Presidente da SPP, a ARELP constitui “um passo importante na afirmação da língua Portuguesa como elo de ligação e partilha de conhecimento”, além de pretender ser um “apoio à formação e à promoção da saúde respiratória nesses países, facilitando o acesso a estágios, a bolsas, a diversos programas de formação e aos formatos digitais das revistas de Pneumologia portuguesa e brasileira”. Quinta-feira, 5 de novembro Sala Thomé Villar – 19h00 edição: secretariado: com a colaboração de: avenida infante d. Henrique, n.º 333 H, esc. 37 \\ 1800-282 lisboa tel.: 218 504 065 \\ Fax: 210 435 935 [email protected] www.newsfarma.pt sociedade Portuguesa de Pneumologia rua ivone silva, nº 6 (edifício arcis), 6º esq. 1069-130 lisboa telefone: 217 962 074 e-mail: [email protected] site: www.sppneumologia.pt transaLPino – Viagens e turismo, Lda. avenida guerra Junqueiro, 28c 1000-167 lisboa telefone: 218 436 440 site: www.transalpino-viagens.pt EDIÇÃO N.º 1 ::: 6 nov'15 Distribuição gratuita no congresso | N.º 2 :: 7 nov'15 "Obrigado a todos. Foi uma honra ser presidente da SPP" Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro Esta publicação está também disponível em formato digital Faça o download gratuito. Registe-se em store.newsfarma.pt XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Tabagismo, gravidez e adolescência ::: CRONOLOGIA 6 ANOS DE DIREÇÃO 2009 equipa publicaram recentemente na Revista Portuguesa de Pneumologia um estudo realizado em 3187 crianças do 4.º ano de escolaridade, encontrando uma exposição elevada a FAT, incluindo em filhos de pais não fumadores1. A este propósito escreveu a Prof.ª Maria Sofia Cattaruzza num editorial da mesma revista, sugerindo que estes dados devem levar-nos a refletir sobre a necessidade de ir mais longe na mudança de paradigma em relação ao fumo ambiental. Já não basta legislar para proibir o consumo de tabaco em determinados locais ou para limitar ao acesso ao cigarro. Nalguns países discute-se já a o acesso aos produtos de tabaco a todos os cidadãos nascidos depois de determinada data (ano 2000), na tentativa de cortar pela raiz a manutenção da epidemia. Mais importante será promover modelos para a juventude que gerem verdadeiras “gerações sem tabaco”. Este será o último tema da sessão, de que nos falará a Prof.ª Cattaruza, professora de Saúde Pública e Infecciologia da Universidade La Sapienza em Roma. Convidamos todos a participarem nesta mesa-redonda, não apenas aqueles que trabalham em cessação tabágica, pela importância que todos os profissionais de saúde desempenham como role-models para a mudança de mentalidades e a criação de um mundo mais saudável. * Pneumologista do Hospital Prof. Dr. Fernando Fonseca, Amadora 2010 • Revista Portuguesa de Pneumologia é incluída na Editora Elsevier • Constituição do Núcleo de Estudos de Bronquiectasias • Constituição do Grupo de estudos Défice de Alfa-1-Antitripsina • Renovação do logotipo da SPP • 1º Campanha nacional de rastreio a Doenças Respiratórias “Ano do Pulmão” 2011 • Assinatura do protocolo de cooperação com Sociedade Portuguesa de Cardiologia • Assinatura do protocolo de cooperação com Associação Portuguesa de Médicos de Clínica Geral • 1º Edição dos Best Trainees • 1º Edição do Brainstorming SPP 2012 • Lançamento do primeiro número do boletim Oxigénio • Assinatura do protocolo de cooperação com a Fundação Champalimaud • Assinatura do protocolo de cooperação com a Santa Casa da Misericórdia de Lisboa • Constituição do Grupo de estudos Suporte Ventilatório a Doentes Neuromusculares 2013 • Criação do Gabinete de Monitorização da Doença Respiratória • Lançamento da iniciativa Rising Stars • Produção do Guia de Reabilitação Respiratória • Revisão dos Estatutos e do Regulamento da SPP 2014 • SPP e APMGF lançam Pocket Guide em Cuidados Respiratórios Domiciliários • 40.º aniversário da SPP • Assinatura do acordo societário com a European Respiratory Society • Assinatura do protocolo de cooperação com a Sociedade Portuguesa de Pediatria • Criação do Registo de Bronquiectasias Não Fibrose Quistica 2015 Sexta-feira, 6 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 10h30 RefeRênCias 1. Vitória PD et al. Children’s exposure to second hand smoke at home: A crosssectional study in Portugal. Rev Port Pneumol 2015; 21(4):178-184. • Constituição da Associação Respiratória de Língua Portuguesa • Revista Portuguesa de Pneumologia alcança fator de impacto inédito em Portugal: 1.167 • Renovação do website oficial da SPP • Lançamento do primeiro curso em formato e-learning da Escola de Pneumologia • Best Trainees transita para Trainees Summitt com a inclusão inédita do programa HERMES • Lançamento do Guia Prático “DPOC de A a Z” com a Respira • Assinatura do protocolo de cooperação com a Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear JORNAL DO CONGRESSO A epidemia do tabagismo e suas consequências nefastas estão longe de estar sob controlo, mesmo nos países mais desenvolvidos, e a exposição aos tóxicos do fumo ambiental de tabaco (FAT) continua a afetar os grupos mais frágeis e desprotegidos. Entre estes, contam-se as grávidas, crianças e adolescentes, diariamente expostos a fumo em segunda e terceira mão, cujos efeitos a médio e longo prazo são agora melhor conhecidos. Ciente desta problemática, a Comissão de Trabalho de Tabagismo da SPP organiza no XXXI Congresso de Pneumologia uma mesa-redonda sobre o tema “Tabagismo, Gravidez e Adolescência”. São já bem conhecidos os efeitos da exposição aos componentes do tabaco in-útero ou no período peri-natal, nomeadamente no aparecimento de algumas doenças como as asma e as infeções das vias respiratórias. Menos conhecidos são os efeitos neurocognitivos no feto e as suas consequências, tema de que irá falar a primeira palestrante convidada, a Dr.ª Joana Margarida Lopes, psiquiatra no Hospital de Vila Franca de Xira. O segundo convidado será o Dr. Paulo Vitória, psicólogo, professor na Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade da Beira Interior e membro do conselho científico do Programa Nacional de Prevenção e Controlo do Tabagismo. O Dr. Paulo Vitória tem muita experiência na abordagem psicológica e entrevista motivacional na cessação tabágica, e irá abordar o tema das dificuldades na abordagem do adolescente fumador. A exposição de crianças e adolescentes ao fumo ambiental é um problema que tem preocupado as autoridades de saúde, alicerçadas em evidência crescente dos efeitos nocivos que aquele tem a longo prazo. Estima-se que no mundo cerca de 700 milhões de crianças estejam expostas a FAT, sobretudo nas suas casas. Paulo Vitória e a sua • Eleição e tomada de posse da direção presidida pelo Prof. Carlos Robalo Cordeiro | Dr. José Pedro Boléo-Tomé* Estima-se que no mundo cerca de 700 milhões de crianças estejam expostas a FAT, sobretudo nas suas casas 3 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA ::: FLASHES A melhor abordagem para o melhor resultado Hipertensão pulmonar tromboembólica crónica | JORNAL DO CONGRESSO Dr.ª Maria José Loureiro* 4 A hipertensão pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) é uma forma potencialmente curável de hipertensão pulmonar. O tratamento de primeira linha é a remoção cirúrgica do material tromboembólico obstrutivo da circulação pulmonar por tromboendarterectomia pulmonar cirúrgica. Embora a incidência ou prevalência exatas desta complicação sejam desconhecidas, estima-se que possa atingir 4-5% após tromboembolismo pulmonar agudo. No entanto, a verdadeira prevalência de HPTEC é desconhecida, dado que cerca de 25% de todos os doentes com HPTEC não têm história prévia clinicamente documentada de tromboembolismo pulmonar. O risco de desenvolver HPTEC está aumentado nos doentes que têm episódios recorrentes de trombose venosa profunda e/ou tromboembolismo pulmonar, defeitos de perfusão extensos e sinais ecocardiográficos de hipertensão pulmonar no momento de admissão hospitalar. O desenvolvimento de HPTEC não está associado a fatores de risco comuns para tromboembolismo venoso como o fator V de Leiden ou a mutação no gene da protrombina 20210G→A. As entidades clínicas já identificadas e associadas ao desenvolvimento de HPTEC incluem as doenças mieloproliferativas, a esplenectomia, a doença inflamatória intestinal, a osteomielite crónica, a presença de cateter venoso central de longa duração, de eletrocateteres de dispositivos cardíacos implantados (pacemaker ou cardioversor-desfibrilhador) e shunts ventrículo-auriculares. Estas entidades estão associadas a inflamação crónica, risco de bacteriémia recorrente, ou ambas, que provavelmente contribuem para a não dissolução de material tromboembólico. Adicionalmente, a infeção direta de material trombótico pode ter também um papel importante, particularmente em doentes portadores de pacemakers, cateter venoso central de longa duração ou shunts ventrículo-auriculares. As 2015 ESC/ERS Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hipertension destacam, não só a necessidade de exclusão de HPTEC em todos os doentes com antecedentes de tromboembolismo pulmonar que se apresentem com queixas de dispneia de esforço, como a referenciação precoce a um centro de referência, uma vez estabelecida a suspeita e necessidade de confirmação do diagnóstico de hipertensão pulmonar. Nos últimos anos, várias opções terapêuticas foram desenvolvidas e otimizadas para o tratamento da HPTEC. A tromboendarterectomia cirúrgica é o único tratamento curativo, com uma mortalidade peri-procedimento inferior a 2-4%, nos centros com experiência. Para além do tratamento com intenção curativa, existe já disponível tratamento farmacológico dirigido e tratamento percutâneo experimental através da angioplastia pulmonar por balão. A decisão de referenciação cirúrgica e tratamento médico deverá ser oferecida em centros que demonstraram possuir os recursos para a abordagem e tratamento de doentes com hipertensão pulmonar. A identificação de quatro centros para o tratamento da hipertensão arterial pulmonar em Portugal permitiu, não só, a melhor e mais célere identificação da etiologia tromboembólica crónica, como permitiu a adequada referenciação destes doentes para cirurgia de tromboendarterectomia. Nestas recomendações das duas sociedades europeias, publicadas em setembro de 2015, é ainda salientada a necessidade de executar uma avaliação multidisciplinar de operabilidade em todos os doentes com o diagnóstico de HPTEC. A Unidade de Hipertensão Pulmonar do Hospital Garcia de Orta é um dos centros reconhecidos para o tratamento de hipertensão arterial pulmonar, com vasta experiência na abordagem e tratamento desta entidade. * Coordenadora da Unidade de Hipertensão Pulmonar do Hospital Garcia de Orta Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 10h30 HIGHLIGHTS INTERNATIONAL CONGRESS 2015 nas eleições”, explica, referindo a possibilidade de conquista do título quando, na primeira volta, venceu a Prof.ª Joanna Chorostowska, diretora do National Institute of Tuberculosis & Lung Diseases de Varsóvia. Tendo passado à segunda volta, o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro deixou para trás, no dia 5 de agosto, o Prof. Andrew Bush, especialista em Pediatria Respiratória e Professor do Imperial College de Londres. O prestigiado médico português que termina este ano o segundo e último mandato como presidente da SPP, revela querer continuar a dedicar-se ao estudo da doença respiratória. Determinado a assumir um novo desafio, reconhece que o destaque alcançado, internacionalmente, por Portugal e, em especial pela SPP, deveu-se não só a uma forte aposta na internacionalização da Sociedade e ao envolvimento da própria instituição em inúmeras iniciativas europeias, como também à qualidade dos trabalhos apresentados por especialistas e investigadores portugueses, nos últimos anos. O estreitamento “Esta é uma eleição muito gratificante sob o ponto de vista pessoal e profissional”, um cargo atribuído pela primeira vez a um especialista português de relações de ambas as sociedades terá contribuído, em parte, para que o trabalho do médico não passasse despercebido, até porque já se tinha destacado como secretário e chairman do grupo científico “Diffuse Parenchymal Lung Disease” da ERS e como membro do College of Experts, o que terá também pesado na conquista do voto de confiança de todos os que não hesitaram em nomear o pneumologista de Coimbra para Secretário-geral da ERS. Em termos pessoais, o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro não deixa de evidenciar que é um orgulho contribuir para a continuidade de um trabalho iniciado em 1986 pelo seu já falecido pai, Prof. Doutor António Robalo Cordeiro que foi sócio-fundador e membro da direção da Sociedade Europeia de Pneumologia (SEP), que viria a dar origem à ERS. Ainda que já seja conhecido o nome do Secretário-geral da ERS, o mandato apenas se inicia em 2016, em Londres, permanecendo como observador até à data, segundo os estatutos da sociedade. | Nos próximos quatro anos, o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro será um dos rostos da Pneumologia a nível europeu e internacional. A notícia da eleição do presidente da Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) para secretário-geral da European Respiratory Society (ERS), foi dada no dia 29 de setembro, no decorrer do ERS International Congress, em Amesterdão. “É bastante significativo para a Pneumologia portuguesa”, afirma em entrevista exclusiva à News Farma. “Esta é uma eleição muito gratificante sob o ponto de vista pessoal e profissional”, um cargo atribuído pela primeira vez a um especialista português. “Fui indicado para este cargo. No Comité de Eleição, em que existem vários passos que têm de ser cumpridos, sendo um deles a avaliação de candidaturas, há sempre três pessoas para cada cargo em disputa”, esclarece o também especialista em Pneumologia do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. “Fomos três a concorrer para o cargo de secretário-geral e venci na segunda volta JORNAL DO CONGRESSO Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro eleito secretário-geral da European Respiratory Society 5 HIGHLIGHTS INTERNATIONAL CONGRESS 2015 Um olhar sobre os resultados do estudo SUMMIT No decorrer do Congresso da ERS foram apresentados os resultados do estudo SUMMIT, em que foi avaliada a influência do furoato de fluticasona/vilanterol nos doentes com DPOC e risco cardiovascular. O Dr. António Reis, pneumologista do Centro Hospitalar Tondela-Viseu analisa e comenta os resultados do estudo, perspetivando o panorama futuro para o tratamento da DPOC. O estudo SUMMIT “avaliou o efeito da associação de furoato de fluticasona/vilanterol (FF/VI) e dos seus monocomponentes na mortalidade dos doentes com DPOC moderada (FEV1 50-70% do previsto) e antecedentes ou risco de doença cardiovascular. Envolveu 16.485 doentes em 43 países, comparando FF/VI 100/25 mcg em associação fixa vs monocomponentes vs placebo”. No que respeita ao endpoint primário, apresenta o especialista, “verificou-se uma mortalidade 12.2% inferior nos doentes que receberam FF/VI 100/25 mcg relativamente ao placebo (p=0.137), resultado não estatisticamente significativo”. Nos endpoints secundários, “relativamente ao declínio da função pulmonar (FEV1), verificou-se uma redução do declínio da função pulmonar de 8 ml/ano com a associação FF/VI 100/25 mcg relativamente ao placebo (p=0.019)”. Acrescenta ainda que “no geral, verificou-se uma melhoria em vários outros parâmetros de gravidade da DPOC, nomeadamente na taxa de exacerbações moderadas/graves, qualidade de vida (score do SGRQ) e no CAT aos 12 meses. A incidência de efeitos adversos e pneumonia foi semelhante nos doentes sob FF/VI e nos doentes sob placebo”. O futuro dos tratamentos da DPOC Segundo o pneumologista, é sua convicção que “a eficácia da utilização dos CS inalados na DPOC não poderá ser apenas avaliada em função do efeito na mortalidade”. Refere também que “atualmente debatese o posicionamento dos CS inalados na DPOC, tendo em conta não apenas o seu risco/benefício mas também a evidência científica de que os broncodilatadores de longa duração de ação (isolados ou em combinação) revelaram também eficácia na redução das exacerbações e com um bom perfil de segurança”. E assegura ainda “que alguns doentes estão a fazer terapêutica com CS inalado desnecessariamente: sem dúvida todos os doentes do grupo A e B do GOLD e eventualmente alguns do grupo C e D”. E adianta: “se a sua utilização nos doentes com ACOS não oferece dúvidas, nos outros doentes pesquisam-se atualmente biomarcadores objetivos e fáceis de determinar que permitam definir quais os doentes com DPOC que poderão beneficiar dos CS inalados.” Por fim, o especialista do Hospital de São Teotónio avalia os resultados de redução na taxa de declínio da função respiratória (endpoint secundário), no contexto de um estudo em que o endpoint primário (redução da mortalidade) não é atingido. “Embora alguns endpoints secundários apresentem diferenças estatisticamente significativas, nomeadamente na diminuição do declínio da função pulmonar, é preciso avaliar a relevância clínica da diferença de 8 ml/ano no FEV1”. Contudo, considera ainda mais importante o “cuidado na avaliação de todos os endpoints secundários do estudo SUMMIT, uma vez que não se tendo atingido o endpoint primário do estudo, não se pode inferir significância estatística desses resultados, pelo que é difícil fazer conclusões definitivas.” Estado da Arte Síndrome de sobreposição asma/DPOC | JORNAL DO CONGRESSO “Tendo em conta a descrição do Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS), proposta na última atualização do GINA e do GOLD estima-se que a síndrome esteja presente em 15 a 45% da população com doença obstrutiva das vias aéreas, sendo que a sua prevalência aumenta com a idade”, menciona a Dr.ª Sandra André. Em entrevista, a pneumologista do Hospital Egas Moniz aborda o “estado da arte” do ACOS e tece considerações futuras. 6 De acordo com a especialista em Pneumologia, num artigo de Postma e Rabe, recentemente publicado e apresentado no Congresso da ERS, os autores consideram prematura a “recomendação de definir o ACOS como uma entidade clínica a considerar na especialidade e/ou nos cuidados de saúde primários, uma vez que faltam ainda estudos clínicos que corroborem esta definição, que pode levar a um aumento da utilização de corticoides inalados.” A Dr.ª Sandra André considera “que na prática clínica, os aspetos de sobreposição entre asma e DPOC, são uma realidade inequívoca”. Assim, adianta, “a proposta dos autores consiste em que na prática clínica, as características de cada doente sejam avaliadas de forma sistemática: idade, clínica de apresentação, obstrução brônquica, hiperreatividade brônquica, prova de broncodilatação, atopia e inflamação das vias aéreas com eosinofilia, de forma a equacionar uma terapêutica efetivamente personalizada para o doente.” No que concerne a prática clínica, “quer na asma, quer na DPOC, coexistem frequentemente aspetos clínicos de sobreposição entre as duas patologias, que deixam dúvidas relativamente ao correto diagnóstico e, sobretudo, quanto à melhor abordagem terapêutica”, avança a pneumologista. Consequentemente, “a definição e, sobretudo a consciência da possibilidade de coexistência das duas patologias com quadros clínicos de enorme variabilidade, aproxima a abordagem terapêutica da patologia obstrutiva das vias aéreas, de uma forma global, de uma terapêutica personalizada.” O futuro da síndrome de sobreposição asma/DPOC Questionada acerca da evolução do conceito ACOS, a Dr.ª Sandra André explica que “existem várias correntes na Pneumologia que defendem a redefinição das patologias obstrutivas das vias aéreas, como uma entidade clínica única com um espectro de abordagem clínica e terapêutica distinta face às características clínicas e fisiopatológicas de cada doente, definindo fenótipos e estratégias de intervenção terapêutica”. Todavia, na sua opinião profissional, “o conceito de ACOS enquadra-se nesta linha de raciocínio, mas são necessários mais estudos para esclarecer se esta será efetivamente uma nova entidade clínica, ou apenas a expressão da variabilidade clínica já conhecida da asma e DPOC.” HIGHLIGHTS INTERNATIONAL CONGRESS 2015 SERVE-HF Novos dados clarificam uso da servoventilação À luz dos novos dados apresentados no Congresso da ERS sobre o estudo de fase III SERVE-HF, a Prof.ª Doutora Marta Drummond, pneumologista do Hospital de São João e professora na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, reflete sobre as implicações práticas deste ensaio clínico, alertando para a necessidade de novos estudos nesta área. A ventilação não invasiva (VNI) foi também um tema forte no congresso europeu. Neste âmbito, foram apresentados novos dados sobre o estudo de fase III SERVE-HF, desenhado para avaliar a eficácia do tratamento da apneia central do sono com tera- pia por servoventilação adaptativa (ASV) na redução da mortalidade e morbilidade em doentes com insuficiência respiratória crónica sintomática. Este estudo internacional foi descontinuado por se ter verificado um aumento da mortalidade no grupo de doentes sujeitos a ASV versus os doentes sob tratamento farmacológico sem suporte de VNI. No entanto, segundo os novos dados agora conhecidos, “nem todos os doentes sob terapia de ASV apresentaram um aumento do risco de mortalidade, mas apenas no sub-grupo com fração de ejeção do ventrículo esquerdo [FEVE] inferior a 30% e com mais tempo de respiração do tipo Cheyne-Stokes”, explicou a especialista. “Os doentes entre 30 a 45% de FEVE não sofreram aumento de mortalidade, o que demonstra que alguns doentes com insuficiência cardíaca continuam a beneficiar da servoventilação”, acrescentou. Assim, para eleger os doentes aptos para ASV é fundamental “classificá -los quanto à sua fração de ejeção, realizar ecocardiogramas neste grupo de doentes, bem como calcular a percentagem de tempo de respiração do tipo Cheyne-Stokes”, refere a pneumologista do Hospital de São João. alternativas ventilatórias: O desafio que não pode esperar Apesar de clarificar o uso da ASV neste grupo de doentes, o Congresso da ERS “não trouxe muitas respostas no que concerne a alternativas ventilatórias para os doentes que não beneficiam da servoventilação e com risco acrescido de mortalidade, para os quais foi necessário suspender a ASV”, apontou a especialista. Neste contexto, alerta que “são prementes estudos que mostrem se estes doentes vão necessitar apenas de terapêutica farmacológica ou se deverão iniciar outras terapias ventilatórias consideradas eficazes. Neste momento, o grau de incerteza é ainda bastante preocupante”. A finalizar, a professora da Faculdade de Medicina do Porto acrescenta que “a tendência será utilizarmos cada vez mais VNI em doentes com insuficiência respiratória crónica, uma vez que a mortalidade é menor e as taxas de sobrevida mais elevadas”. Perspetiva-se, assim “um futuro muito promissor no uso da VNI em um grupo cada vez mais alargado de doentes nos vários contextos clínicos de insuficiência respiratória crónica”. Controlo da asma: novas perspetivas de monitorização expiratórios, sugestiva de obstrução brônquica, não existindo concordância entre a presença de obstrução das vias aéreas e o nível de controlo avaliado pelo questionário TRACK ou pelo médico”, sublinhou. Assim, o questionário TRACK mostrou um bom desempenho na descriminação de níveis de controlo da asma, “asma bem controlada” versus “asma não controlada”, tendo como referência os critérios GINA. TRaCK em Portugal: mais-valias e próximos passos Conforme esclarece a imunoalergologista, “o passo a seguir é colocar a versão portuguesa do questionário TRACK online, de forma a facilitar o uso deste instrumento por parte dos pais e dos médicos”. A especialista explica que estamos perante um “grupo etário que coloca gran- des desafios, não só em termos do diagnóstico médico da asma, bem como na abordagem terapêutica”. Assim, com este questionário adaptado à realidade nacional “espera-se melhorar a monitorização do controlo da asma nestas crianças”. A Dr.ª Paula Leiria Pinto alerta ainda que é preciso “promover, junto da Direção-Geral da Saúde, a implementação da utilização do questionário TRACK na abordagem da criança em idade pré-escolar, por médicos de Medicina Geral e Familiar, Pediatria e de Imunoalergologia”. E, não menos importante, sublinha a perspetiva futura de “incluir o estudo da função respiratória na avaliação do controlo da asma das crianças com asma na idade pré-escolar, realizando uma espirometria animada, à semelhança das crianças mais velhas e/ou adultos”. | O conhecido questionário para avaliação do controlo da asma em crianças foi finalmente adaptado para língua portuguesa e aplicado pela primeira vez no Hospital Dona Estefânia. “A aplicação do TRACK aos pais das crianças entre os 3 e os 5 anos com asma permitiu detetar que quase metade das crianças (40%) não tinha a asma controlada”, avançou a Dr.ª Paula Leiria Pinto. Os dados apresentados no congresso europeu “mostraram uma associação considerada boa relativamente à perceção do médico e dos pais sobre o nível de controlo da asma, avaliada através de um outro instrumento de medida, a escala visual analógica”, acrescentou. Neste sentido, foi encontrada “uma concordância moderada entre os resultados do questionário TRACK e a avaliação médica do controlo da asma, baseada nos critérios da Global Initiative for Asthma (GINA)”, afirmou a especialista. Por outro lado “relativamente à função respiratória das crianças com asma, 21% das crianças (1 em cada 5) apresentava limitação dos débitos JORNAL DO CONGRESSO O questionário TRACK (The Test for Respiratory and Asthma Control in Kids), recentemente aplicado pela primeira vez em Portugal, mereceu também destaque no Congresso da ERS. Em entrevista, a Dr.ª Paula Leiria Pinto, diretora do serviço de Imunoalergologia do Hospital Dona Estefânia, sumariza e interpreta os principais resultados, enumerando os próximos passos na generalização do uso desta ferramenta. 7 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Tuberculose em populações vulneráveis Dr.ª Aurora Carvalho* A tuberculose é uma doença contagiosa, a sua propagação ocorre através da via aérea, por inalação de gotículas contendo bacilos em suspensão, as quais são libertadas por doentes bacilíferos. O resultado da inalação do Mycobacterium tuberculosis depende da resposta do hospedeiro, particularmente da eficácia da resposta imune; das características do produto inalado (número de bacilos em suspensão, patogenicidade do bacilo) e das condições em que a transmissão ocorre. Cerca de 30% dos contactos próximos, saudáveis, fica infetado e o risco destes desenvolverem doença é de 10% ao longo da vida. Há populações que estão mais vulneráveis para contrair infeção porque vivem ou trabalham em áreas de risco elevado de transmissão ou porque o sistema imune não consegue impedir a progressão do bacilo através da via aérea, habitualmente por defeito da imunidade inata. Se os macrófagos do hospedeiro não conseguem destruir o bacilo na via aérea, mas o hospedeiro desenvolve uma resposta de imunidade celular eficaz, este consegue controlar a multiplicação bacilar, não havendo evolução para doença. No entanto, alguns bacilos podem permanecer quiescentes e mais tarde podem multiplicar-se e causar doença. Populações com depressão da resposta de imunidade celular, independentemente da causa da imunodepressão, estão em risco de evoluir rapidamente da infeção para a doença ativa. A vulnerabilidade para a doença é o resultado da interação de vários fatores que vão desde fatores biológicos, a fatores socio económicos, fatores ambientais como geografia e clima, acessibilidade a cuidados de saúde, idade e género, nutrição e estado do sistema imunitário, doenças associadas, local e condições de residência, condições de trabalho e nível educacional. São fatores de risco para tubercu- Cerca de 30% dos contactos próximos, saudáveis, fica infetado e o risco destes desenvolverem doença é de 10% ao longo da vida lose: viver em habitações mal ventiladas sobrelotadas, má nutrição, fumo tabaco, consumo de álcool ou de drogas, stress, problemas sociais. Outros fatores importantes incluem rotura e exclusão social, má perceção de estado de saúde e dificuldades de acesso a cuidados de saúde. As populações vulneráveis incluem emigrantes de países com elevada prevalência de tuberculose, prisioneiros, indivíduos VIH positivos, alcoólicos, utilizadores de drogas injetáveis, indivíduos social e economicamente desfavorecidos vivendo em grandes aglomerados urbanos e os sem-abrigo. Os movimentos maciços de pessoas tornam estas pessoas particularmente vulneráveis em termos de tuberculose. As intervenções nestes diferentes grupos de populações vulneráveis requer o desenvolvimento e implementação de estratégias bem definidas, tendo em consideração os fatores que determinam esta vulnerabilidade e definidos de modo a que a intervenção seja eficaz sem estigmatização das populações afetadas. As crianças constituem também um grupo vulnerável pelo elevado risco de infeção e de evolução para doença, por vezes grave, pelo que devem ser consideradas um grupo de alta prioridade nos programas nacionais de controlo de tuberculose. A prevenção da transmissão neste grupo etário é essencial para atingir o objetivo de se conseguir uma geração livre de infeção tuberculosa. A prevenção da infeção e a vigilância nestas populações de risco é essencial para se atingir o objetivo de controlo e eliminação da tuberculose a nível local, nacional e mundial. * Assistente Graduada Sénior Serviço pneumologia CHVN Gaia/ Espinho – CDP Gaia Sexta-feira, 6 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 15h30 Comissão de Trabalho Patologia respiratória durante o sono | JORNAL DO CONGRESSO Dr. Richard Staats* 8 As doenças de patologia respiratória durante o sono continuam no foco de interesse, quer da população geral, quer dos profissionais da saúde. Inúmeros estudos já provaram que os eventos respiratórios durante o sono, com hipoxémia repetitiva ou permanente e a fragmentação do sono, implicam efeitos diretos e secundários relevantes. Desde a sua criação, em 2004, a Comissão de Trabalho de Patologia Respiratória do Sono (CT-PRS) está dedicada a apoiar na formação na área da Medicina do Sono. Foram criados vários grupos tipo task force para instituir recomendações nacionais, respetivamente a terapia das doenças respiratórias durante o sono, nomeadamente a apneia/ /hipopneia obstrutiva do sono, a hipoventilação alveolar e as apneias/ /hipopneias centrais/respiração de Cheyne-Stokes. Quando comparado com outros países europeus, o número de habitantes em Portugal é relativamente baixo e limita a possibilidades de estudos clínicos de maiores dimensões. A CT-PRS iniciou, por isso, um processo para estabelecer uma base de dados nacional de doentes com DRDS. A organização da base de dados é baseada na experiência da European Sleep Apnea Database (ESADA) adaptada para Portugal. A empresa DataScience apresentou, na última reunião da CT-PRS, um Foi sugerida a formação de um grupo de discussão no LinkedIn: group FALAR DO SONO. Nesta plataforma é possível trocar ideias sobre assuntos atuais do sono primeiro plano de como organizar o projeto. Cada centro do sono participante tem a possibilidade de receber uma estatística dos doentes introduzidos na base de dados e pode criar um projeto de investigação com todos os dados existentes, após consentimento de todos os centros participantes. Além disso, a base de dados deveria, à semelhança de outros países, como Espanha ou França, permitir uma avaliação epidemiológica da situação da medicina do sono pneumológica no país. A CT-PRS está a organizar anualmente uma primeira reunião na primavera/início do verão, e uma segunda, quando possível, durante o congresso anual da Sociedade Portuguesa de Pneumologia. No entanto, eventos não esperados, como os resultados recentes do estudo SERVE-HF da empresa Resmed, forçam a CT-PRS a dar uma reposta mais rápida, porque as reuniões bianuais não permitem uma discussão entre o grupo em tempo real útil. Foi sugerido, e já criado, pela Dr.ª Susana Sousa e pelo Dr. José Romero, a formação de um grupo de discussão no LinkedIn: group FALAR DO SONO. Nesta plataforma é possível trocar ideias sobre assuntos atuais do sono. Todos os membros da CT-PRS e outros membros da Sociedade Portuguesa de Pneumologia com interesse na Medicina do Sono são bem-vindos a participar ativamente. Para uma comunicação ainda mais direta, foi sugerido o uso do novo meio de Skype para realizar conferências de vídeo sem custos extra. A grande vantagem é ser uma comunicação direta. A desvantagem é, mesmo existindo disponibilidade, a técnica ainda não permite que todos os membros da CT-PRS possam participar. A prescrição de cuidados respiratórios domiciliários por prescrição eletrónica médica é uma das muitas mudanças na medicina do sono pneumológico. A CT-PRS vai continuar a acompanhar estas mudanças e a informar os membros sobre o ponto de situação. * Coordenador da Comissão de Trabalho de Patologia Respiratória do Sono Sexta-feira, 6 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 18h00 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Medicina personalizada em patologia do sono em Pediatria * Presidente da Sociedade Portuguesa de Pediatria. Unidade de Pneumologia. Departamento de Pediatria. HSM, CHLN Sexta-feira, 6 de novembro Sala Thomé Villar – 15h30 O Prof. Gozal sublinha que o diagnóstico adequado e o tratamento das perturbações do sono são determinantes essenciais do atingir pleno das potencialidades de cada criança JORNAL DO CONGRESSO Está de parabéns, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia, ao selecionar, para Conferência do XXXI Congresso de Pneumologia, o tema “Medicina personalizada em patologia do sono em Pediatria”. O conferencista David Gozal é professor de Pediatria na Universidade de Chicago, e é um dos maiores especialistas no tratamento das perturbações do sono pediátrico, particularmente apneia obstrutiva do sono (AOS) e síndrome da morte súbita do lactente (SMSL). Tem desenvolvido estudos inovadores na área das relações entre as perturbações do sono e as consequências neurocomportamentais, cardiovasculares e metabólicas, com ampla investigação translacional. Um sono descansado no período noturno é essencial para o crescimento e desenvolvimento plenos da criança e do adolescente. As perturbações respiratórias do sono, quer tenham causa comportamental, quer se associem a doenças, particularmente respiratórias, podem interferir com os padrões normais de sono. A AOS tem uma prevalência reconhecida de forma crescente por pediatras e famílias, e que pode variar entre 1 e 4% de acordo com as populações e o género da criança, sendo reconhecida como um importante problema de saúde pública. A AOS caracteriza-se por episódios repetidos de pausas respiratórias condicionadas por obstrução da via aérea durante o sono e associa-se a problemas cognitivos, obesidade e perturbações cardiovasculares e metabólicas a longo prazo. Nesta perspetiva, uma parte da investigação conduzida por David Gozal e colaboradores descreve ainda a possibilidade das influências genéticas e epigenéticas na associação com perturbações respiratórias do sono e outros compromissos, nomeadamente resposta inflamatória e imune. O Prof. Gozal sublinha que o diagnóstico adequado e o tratamento das perturbações do sono são determinantes essenciais do atingir pleno das potencialidades de cada criança. A Medicina personalizada, uma nova disciplina que decorre das novas tecnologias e descobertas, nomeadamente da genética e da proteió- mica, integra os modelos preditivo, preventivo, personalizado e participativo, e resulta na personalização dos cuidados de saúde adaptados ao indivíduo. Embora um desafio ainda com aplicabilidade clínica em poucas áreas, esta forma de exercício da Medicina abrange os conceitos dos contributos da natureza e da educação na melhoria da saúde humana. Neste contexto, o conhecimento de marcadores que possam indicar os riscos e orientar para a prevenção ou tratamento personalizado constituem metas desejadas e que possibilitarão uma Medicina mais humana e racional. Esta prática acompanha o regresso do modelo de adaptação individual que é atualmente defendido em muitas áreas do saber e que contraria o de “tamanho único” exercido nos últimos anos. Esta tem sido outra das áreas de exploração e estudo em que o Prof. Gozal e a sua equipa têm investido e por isso será sem dúvida uma oportunidade única, do ponto de vista científico, poder assistir a esta conferência. | Prof.ª Doutora Teresa Bandeira* ::: FLASHES 9 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Revista Portuguesa de Pneumologia Novos desafios após fator de impacto de 1,16 O ano de 2015 representou um marco importante para a Pneumologia Portuguesa. Para além da recente eleição do Prof. Carlos Robalo Cordeiro para secretário-geral da European Respiratory Society (ERS), a Revista Portuguesa de Pneumologia (RPP) foi cotada com um fator de impacto no valor de 1,16 (referente a 2014), o maior que alguma vez uma revista científica médica portuguesa alcançou. Em entrevista, o Dr. António Morais, editor-chefe da revista, sumariza a evolução da revista que culminou na atribuição do último fator de impacto, refletindo sobre os desafios futuros. uma permanente reflexão sobre as estratégias que permitam uma maior visibilidade no mundo editorial das publicações científicas. Jornal do Congresso (JC) – na sua opinião, qual o significado da obtenção deste fator de impacto para a sociedade Portuguesa de Pneumologia e para a Pneumologia portuguesa em geral? Dr. antónio Morais (aM) – A obtenção do fator de impacto de 1,16 referente a 2014 representa uma maior visibilidade a nível internacional, e a confirmação de que o caminho que temos seguido foi o correto, dado ser o terceiro ano em que o fator de impacto da RPP sobe. Significa igualmente que a revista tem potencial para se afirmar dentro do exigente grupo das revistas de medicina respiratória com fator de impacto. Implica ainda uma maior exigência e rigor na gestão da publicação da revista, para além de | JORNAL DO CONGRESSO ::: FLASHES 10 JC – nos últimos anos, qual tem sido a linha editorial seguida pela RPP que permitiu este salto qualitativo? aM – Poderemos dividi-la em duas vertentes: a vertente da tipologia e formato dos artigos publicados e a estrutura editorial da revista. É notável a evolução dos artigos submetidos desde há alguns anos, dado que presentemente todos respeitam o formato adequado à tipologia a que pertencem, nomeadamente os artigos originais, para além da crescente correcção do vocabulário inglês científico. Esta evolução teve igualmente paralelo num maior rigor por parte dos revisores. Esta atitude não se traduz apenas numa maior qualidade científica da RPP, como certamente se traduzirá num crescimento do número de artigos publicados em revistas de alto fator de impacto por parte dos grupos de investigação nacionais. Por outro lado, a estrutura da revista foi alterada para uma maior homogeneização, com um número programado de artigos, que previlegia os artigos originais e uma adapatação da sua edição aos parâmetros considerados no fator de impacto. JC – na sua opinião, o que pode ainda ser feito em Portugal para potenciar a investigação clínica sobre doenças respiratórias? aM – A principal atitude deveria ser a cooperação com os institutos de investigação existentes em Portugal, assim como com os laboratórios que fazem investigação básica nas Faculdades de Medicina. Apesar da existência de institutos de excelência, nomeadamente vocacionados para a biologia molecular, não temos nenhum grupo com interesse particular na patologia respiratória que permita uma investigação contínua e relevante. Outra medida seria um aumento do rigor nos doutoramentos, com exigência de publicações em revistas com fator de impacto. Na generalidade, os doutoramentos não têm ultrapassado o mero projeto pessoal do doutorando, não sendo nem etapas de determinada linha de investigação, nem uma contribuição para o início de um projecto de investigação com posterior desenvolvimento. JC – Qual o futuro que perspetiva para a RPP? até onde poderemos chegar? aM – A obtenção do atual fator de impacto de 1,16, para além do momento de satisfação, tem necessariamente de constituir um momento de reflexão e uma oportunidade para equacionar novos desafios. Na minha opinião, com a atual estru- tura da revista devemos ter chegado ao máximo possível de fator de impacto. Para crescermos ainda mais e chegarmos nomeadamente ao quartil 3 das revistas da área respiratória temos que procurar uma imagem mais aberta e apelativa para os autores e investigadores internacionais. Uma das mudanças que preconizo e que sugeri à SPP será a mudança do nome da revista, dado que o atual dá um cunho demasiado nacional à revista. Após discussão com vários elementos do corpo editorial da revista e da direção da SPP, ficou de ser proposto em Assembleia Geral da SPP a mudança da atual designação para Review of Respiratory Disorders. Alguns argumentarão que estamos a traír e desvirtuar o espirito original da revista, como orgão de uma sociedade científica portuguesa mas, pelo contrário, estamos a atualizar esse conceito, dado que quanto maior for a visibilidade e a influência da revista no panorama da edição internacional relacionada com a patologia respiratória, os artigos provenientes de grupos de investigação nacionais terão mais leitores, mais citações e consequentemente maior impacto. Apesar da mudança proposta na designação da revista, os estatutos mantém a revista como orgão científico da SPP e a dependência do editor-chefe à direção da SPP. XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA ::: PROGRAMA SALA THOMÉ VILLAR SALA ROBALO CORDEIRO 08.30 Revista das Revistas Fibrose Quística, Bronquiectasias, Tabaco Comissão de Trabalho Técnicas Endoscópicas 10.00 Café Café 10.30 Sessão Institucional SPP / SPC Hipertensão Pulmonar Comissão de Trabalho Tabagismo 11.30 Conferência SBPT 12.00 Simpósio Novartis 13.00 Almoço 14.30 Simpósio Boehringer-Ingelheim 15.30 Conferência Medicina Personalizada em Patologia do Sono em Pediatria Comissão de Trabalho Tuberculose 16.30 Café Café 17.00 Simpósio AstraZeneca 18.00 Mesa Redonda Roche 19.00 Assembleia Geral SALA FREITAS THOMÉ VILLAR SALA E COSTA Comissão de Trabalho Patologia Respiratória do Sono SALA ROBALO CORDEIRO RAMIRO ÁVILA 08.30 Comunicações Revista das Revistas Orais Oncologia Fibrose Quística, Torácica Bronquiectasias, Tabaco Posters de Trabalho Comissão Infeção Respiratória Técnicas Endoscópicas 10.00 Café Café Café Orais SPP / SPC 10.30 Comunicações Sessão Institucional Interstício Hipertensão Pulmonar Posters de Trabalho Comissão Clínica Pneumológica Tabagismo 11.30 Conferência SBPT 12.00 Simpósio Novartis 13.00 Almoço Almoço 14.30 Almoço Simpósio Boehringer-Ingelheim 15.30 Comunicações Conferência Orais Técnicas Medicina Personalizada em Patologia do Sono em Pediatria Posters de Trabalho Comissão Sono e Asma Tuberculose 16.30 Café Café Café 17.00 Simpósio AstraZeneca 18.00 Comunicações Mesa RedondaOrais Roche Oncologia Torácica agradece o apoio de todos os que contribuiram para a realização deste Jornal, nomeadamente: Posters de Trabalho Comissão Cuidados Intensivos Patologia Respiratória do Sono edição: secretariado: com a colaboração de: avenida infante d. Henrique, n.º 333 H, esc. 37 \\ 1800-282 lisboa tel.: 218 504 065 \\ Fax: 210 435 935 [email protected] www.newsfarma.pt sociedade Portuguesa de Pneumologia rua ivone silva, nº 6 (edifício arcis), 6º esq. 1069-130 lisboa telefone: 217 962 074 e-mail: [email protected] site: www.sppneumologia.pt transaLPino Viagens e turismo, Lda. avenida guerra Junqueiro, 28c 1000-167 lisboa telefone: 218 436 440 site: www.transalpino-viagens.pt sociedade Portuguesa de Pneumologia coordenação: patrícia rebelo [email protected] FotograFia: ricardo gaudêncio [email protected] JORNAL DO CONGRESSO Hora Almoço | Hora 11 EDIÇÃO Distribuição gratuita no congresso N.º 1 ::: 6 nov'15 | N.º 2 :: 7 nov'15 397.301,011 aprovado a 24.09.2014 Associação Respiratória de Língua Portuguesa oficialmente constituída na sessão de abertura AstraZeneca Produtos Farmacêuticos, Lda Rua Humberto Madeira nº 7 Queluz de Baixo | 2730-097 Barcarena | Contribuinte N.º PT 502 942 240 | Capital Social 1.500.000 € | Mat. Cons. Reg. Com. Cascais sob o N.º 502942240 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Prof. Doutor Venceslau Hespanhol é o novo presidente da SPP O Prof. Doutor Venceslau Hespanhol foi eleito para presidente da próxima direção da SPP, relativa ao triénio 2016-2018. Em entrevista ao Jornal de Congresso, o especialista do Centro Hospitalar de São João releva que é intenção da nova direção “dar continuidade à projeção alcançada pela SPP e ir mais além, utilizando o conhecimento adquirido para consolidar uma estratégia de sucesso construída com entusiasmo, persistência e trabalho”. As principais novidades do programa de ações desta nova direção passam pela investigação e apro- ximação dos sócios. Em primeiro lugar “é preciso criar uma estratégia investigacional forte, onde formação e investigação clínica possam coexistir”, afirma o especialista. E acrescenta que “pretendemos estabelecer estruturas permanentes de apoio à investigação dos sócios para servirem de base científica para a nossa interação com a sociedade”. Neste contexto, pretende-se manter a Escola de Pneumologia, aumentando a oferta formativa, nomeadamente cursos em formato e-learning. Pretende-se ainda criar uma Rede Nacional hands on training no sentido de “promover uma rede de treino de âmbito nacional com a colaboração dos serviços de Pneumologia e sob os auspícios do Colégio de Especialidade de Pneumologia, facilitando o acesso dos internos a treino específico nas diferentes áreas técnicas da Pneumologia”, esclarece o Prof. Doutor Venceslau Hespanhol. Mas as novidades no âmbito da investigação não ficam por aqui. Conforme refere o especialista, propõe-se ainda a criação da Escola de Investigação Clínica, com o propósito de ensinar como transformar uma pergunta clínica pertinente num projeto investigacional, pois “é necessário oferecermos acesso à investigação científica, complementando aquilo que já temos”. Para além disso, o pneumologista acrescenta que está ainda prevista a formação de uma Consultadoria Científica de suporte à investigação. Outra novidade do programa de ações apresentado passa pela aproximação dos sócios, “através de um conselho consultivo para fomentar a participação ativa e inclusão dos sócios na vida da SPP”, avança. Outras ações estão previstas do ponto de vista editorial, estratégia de comunicação e atividade institucional. Seis anos depois, é tempo de ir mais além ERS, o que constitui motivo de enorme orgulho para toda a pneumologia portuguesa. A direção 2010-2015 Prof. Carlos Robalo Cordeiro, Prof. Venceslau Hespanhol, Dr. Fernando Barata, Prof.ª Cristina Bárbara, Prof.ª Paula Pinto, Dr. Fernando Menezes e Dr. Marco Liebermann. JORNAL DO CONGRESSO ção dos profissionais de saúde, população em geral, bem como decisores políticos para a importância do controlo da doença respiratória. A vertente de internacionalização foi desde sempre uma componente prioritária que culminou com a eleição do Professor Carlos Robalo Cordeiro para secretário-geral da | Quando começámos tínhamos ambição, energia, amizade e sobretudo sabíamos para onde queríamos ir. Delineámos desde logo o nosso percurso estratégico por uma Pneumologia nacional de excelência. Centrámo-nos numa forte componente de formação com ações envolventes em torno das doenças respiratórias, chamando a aten- 3 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA ::: FLASHES Doenças do interstício pulmonar Avaliação funcional respiratória Dr.ª Susana Clemente* Dr.ª Sofia Neves* O diagnóstico das doenças do interstício pulmonar resulta da integração de elementos clínicos, imagiológicos e histológicos. Apesar das alterações funcionais respiratórias não serem específicas de um tipo de patologia em particular, habitualmente estas doenças caracterizam-se por uma alteração ventilatória restritiva e diminuição da capacidade de difusão do monóxido de carbono (DLCO). No entanto, padrões mistos e obs- trutivos podem ser encontrados em doenças como a sarcoidose, a linfangioleiomiomatose, nas conectivopatias e na fibrose pulmonar combinada com enfisema, entre outras. A avaliação funcional respiratória é um componente fundamental no estadiamento da severidade das doenças do interstício pulmonar e na monitorização seriada destas patologias. Diferentes parâmetros como a capacidade pulmonar total (TLC), a capacidade vital forçada (CVF) e a DLCO, possibilitam a monitorização, tomada de decisões terapêuticas e avaliação da resposta às mesmas, inferir sobre a eventual coexistência de doença vascular pulmonar e predizer prognósticos. Diversos scores de gravidade têm sido desenvolvidos, principalmente para a Fibrose Pulmonar Idiopática (FPI), e que incluem parâmetros funcionais na sua ponderação, tais como o CRP (Clinical Radiographic and Physiological scoring system), CPI (Composite Physiology índex), GAP (Gender, Age, Physiology índex and staging), GAP-ILD, Critérios de du Bois, ROSE (Risk statificatiOn ScorE), entre outros. Em doentes com FPI, a DLCO inferior a 40%, o declínio da CVF superior a 10% e da DLCO, a 15% são fatores associados a um pior prognóstico. Du Bois et al. demonstraram que uma queda da CVF de 10% aos 6 meses está associado a um risco de mortalidade cinco vezes superior no ano seguinte, constituindo um dos fatores que melhor predizem a mortalidade destes doentes. Da mesma forma, na FPI, a dessaturação para valores inferiores a 88%, bem como a redução da distância percorrida em 50 metros na prova da marcha dos seis minutos são fatores associados a um pior prognóstico. Outros parâmetros fisiológicos têm sido investigados, como o consumo máximo de oxigénio. No entanto, a sua aplicação na prática clínica diária é de maior complexidade. Assim, considera-se que avaliação funcional respiratória, quer no repouso, quer no esforço, constitui um instrumento fundamental na avaliação, monitorização, decisão terapêutica (incluindo a referenciação para transplante pulmonar) e previsão de prognóstico das doenças do interstício pulmonar. * Coordenadoras da Comissão de Trabalho das Doenças do Interstício e Doenças Ocupacionais Sábado, 7 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 08H30 Novas perspetivas Tratamento da tuberculose multirresistente | JORNAL DO CONGRESSO Dr.ª Raquel Duarte* 4 A tuberculose multirresistente é uma ameaça à eliminação da tuberculose, tornando a cura e a interrupção da transmissão da doença na comunidade cada vez mais difícil. Têm surgido novos fármacos para o tratamento da tuberculose multirresistente, mas o seu acesso é dificultado pela falta de evidência clínica que permita orientar a sua utilização otimizada, especialmente em combinações eficazes. Nos últimos tempos surgiram dois novos fármacos, bedaquinil e dela- manid, aprovados para o tratamento da tuberculose multirresistente – cada um deles aprovados como agentes únicos associados a um regime de base longo e de difícil tolerância. Outras moléculas promissoras estão a ser desenvolvidas. É urgente que se compreenda como estes novos fármacos podem contribuir para esquemas mais curtos, menos tóxicos com menos efeitos adversos. É necessário que se investigue quais são as combinações terapêuticas mais eficazes e qual a eficácia e tolerância em populações especiais como as crianças e as pessoas infetadas com o vírus de imunodeficiência humana. Por outro lado é importante que a par do desenvolvimento de novos fármacos, se desenvolvam testes de suscetibilidade rápidos, fiáveis que permitam orientar o tratamento de forma adequada e monitorizar o desenvolvimento de resistências. Não nos devemos contudo esquecer que a tuberculose multirresistente surge por utilização inapropriada dos antibióticos ou por incapacidade em assegurar que os doentes cumpram o tratamento adequado até ao fim. Sendo importante a descoberta de novos fármacos que permitam o tratamento da tuberculose multirresistente é igualmente importante assegurar que a tuberculose suscetível é tratada de forma adequada de forma a prevenir a emergência de resistências. * Programa Nacional para a Tuberculose. Centro de Referência Nacional para a Tuberculose Multirresistente. UGI Torax, Centro Hospitalar de Vila Nova de Gaia/Espinho. Faculdade de Medicina, Universidade do Porto. Instituto de Saúde Pública, Universidade do Porto Sábado, 7 de novembro Sala Thomé Villar – 18H00 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA DPOC eosinofílica Asma? Ou fenótipo de DPOC? Cláudia Chaves Loureiro MD, PhD* A sobreposição da asma e DPOC no mesmo doente, atualmente denominada ACOS, é definida de forma insuficiente e tem levado à revisitação das teorias conflituantes (holandesa e britânica) sobre a origem das duas patologias da via aérea, ambas crónicas e inflamatórias. Certo é que os fenótipos asmáticos com obstrução persistente e os DPOC eosinofílicos com reversibilidade da via aérea (ainda que parcial), muitas vezes nos colocam dúvidas na “rotulação” dos doentes. Acresce que, sendo duas patologias prevalentes, e a asma fator de risco para DPOC, o fenótipo asmático eosinofílico reversível e a DPOC podem coexistir no mesmo doente. Os mecanismos imunopatológicos subjacentes a estas diferentes apresentações aguardam melhor esclarecimento. Suportando a hipótese holandesa, e relativamente à partilha de genes comuns, um estudo publicado na edição de setembro do Lancet identifica uma região com regulação epigenética (17q21.31), que se relaciona com a função respiratória, de forma independe do tabagismo ou de doenças da via aérea como a asma. Quanto aos mecanismos imunopatológicos, foi já identificada uma assinatura genética de perfil Th2 em doentes com DPOC, cuja maior expressão se relacionou com melhor resposta a corticoterapia inalada. No entanto, num estudo de análise cluster que incluiu asmáticos graves e indivíduos com DPOC moderadagrave, distinguiram-se três grupos com perfis citocínicos diferentes: um asmático com maior expressão de citocinas Th2, um DPOC com níveis elevados de IL-6 (suportando assim a hipótese britânica de origem diferente das duas doenças) e, um outro, em que coexistia asma e DPOC, que se discriminou pelo valor da IL-1β (suportando a origem comum da hipótese holandesa). Portanto, fará sentido questionarmos a presença da eosinofilia nas duas formas de doença, já que o seu uso como biomarcador nos poderá orientar terapêuticas. De facto, a contagem de eosinófilos na DPOC identifica um grupo específico de doentes, independentemente da presença de asma, relaciona-se com um mecanismo Th2 e, embora pareça não ter relação com o declínio do FEV1 destes doentes (como mostrou o estudo ECLIPSE) está definitivamente relacionada com as exacerbações (estudo ECLIPSE e Copenhagen General Population Study). Enquanto biomarcador, para além do valor prognóstico, tem também valor na orientação terapêutica: uma meta-análise publicada em 2014 por M. Bafhadel veio confirmar que nos doentes não submetidos a corticoterapia durante as exacerbações, a taxa de falência no grupo com eosinofilia era muito superior. Desde então, várias análises post-hoc têm surgido (estudos INSPIRE, ISOLDE, FORWARD e outros), todas apontando para o uso dos eosinófilos como marcador de boa resposta à CSI quando se considera como outcome a redução de exacerbações, estando por definir o melhor cut-off. Outros ensaios com terapêuticas biológicas como a anti-IL5 poderão trazer novas informações. Resumindo, existem vários fenótipos na patologia obstrutiva que se podem confundir (asmas eosinofílicas com obstrução persistente que são fator de risco e podem evoluir para DPOC; DPOC eosinofílicas sem componente asmático e ACOS eosinofílicos). A hipótese holandesa sugere origens comuns para as duas doenças e a separação binária pode não ser completamente adequada. Os eosinófilos na (agora) DPOC, para além de se relacionarem com um processo patológico, têm valor prognóstico e podem ser úteis na orientação terapêutica. Enquanto estudos longitudinais não nos derem respostas mais específicas, devemos resistir à tentação de rotular os doentes de ACOS, sem antes ter em conta a abordagem individual e multidimensional (ambiente, função, comorbilidades e resposta terapêutica). * Pneumologista, Serviço de Pneumologia A dos Hospitais da Universidade de Coimbra Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra Sábado,7 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 10H30 ::: SPP E SOCIEDADE PORTUGUESA DE RADIOLOGIA E MEDICINA NUCLEAR | Durante a sessão de abertura, a Sociedade Portuguesa de Pneumologia (SPP) e a Sociedade Portuguesa de Radiologia e Medicina Nuclear (SPRMN) assinaram um protocolo de cooperação, pela mão dos respetivos representantes, Prof. Carlos Robalo Cordeiro e Dr. Filipe Caseiro Alves. “Esta parceria constitui a formalização da colaboração entre as duas especialidades que soma já vários anos, mas que se tem mantido informal e aleatória, sem participação regular nas atividades de ambas as sociedades”, explica o Dr. Filipe Caseiro Alves, presidente da SPRMN. “Esta sinergia faz todo o sentido. Basta pensarmos, por exemplo, na investigação clínica, onde os pneumologistas acedem aos doentes e nós acedemos aos equipamentos”, afirma. E acrescenta que esta cooperação vai ser processada ao nível da investigação clínica e educação médica pré e pós graduada. O principal objetivo deste protocolo é, como refere o especialista, “criar um fio condutor e manter um futuro coerente na base da colaboração regular”. Nesta sequência, vai ser criado, dentro da estrutura da SPRMN, um núcleo mais dirigido à Radiologia Torácica, que “estará envolvido em colaborações futuras com a Sociedade Portuguesa de Pneumologia”, avança o Dr. Filipe Caseiro Alves. A estrutura protocolar desta colaboração será posteriormente definida, mas inclui deste logo “o convite regular de um membro de cada uma das sociedades para estar presente na reunião anual da sociedade parceira”, refere. O especialista deixa ainda uma palavra de agradecimento ao Prof. Carlos Robalo Cordeiro, o principal “motor desta ideia”, recebida com muito agrado pelos órgãos sociais da SPRMN. JORNAL DO CONGRESSO ASSINAM PROTOCOLO DE COOPERAÇÃO 5 HIGHLIGHTS INTERNATIONAL CONGRESS 2015 Pneumologia portuguesa em foco no ERS “O dia 27 de setembro na ERS 2015, em Amesterdão, foi um dia muito significativo para a comunidade de Língua Portuguesa”, assegura o Dr. Fernando Menezes. Em entrevista, o pneumologista do Hospital Garcia de Orta recorda a reunião magna da Pneumologia internacional, na qual Portugal mereceu um lugar de destaque e comenta o fortalecimento das relações entre a SPP e a ERS. “Um dia muito significativo para a comunidade de Língua Portuguesa” O especialista começa por destacar a notícia do dia – a nomeação do Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro para o cargo de secretáriogeral da ERS – que, “para além de um grande orgulho para todos nós, constitui a promessa de um reforço nas relações entre as duas sociedades científicas”, afirma. O pneumologista recorda este dia de trabalhos do Congresso que “começou bem cedo pelas 7.30, antes do início das sessões, com a constituição da associação Respiratória de Língua Portuguesa (ARELP) ambição antiga da direção da Sociedade Portuguesa de Pneumologia.” Este momento histórico contou com a presença da “SPP, a Sociedade Brasileira de Pneumologia, bem como parceiros e observadores como a Sociedade Europeia de Pneumologia, a Associação Latino-Americana do tórax e representantes de Angola, Moçambique e Cabo Verde”, descreve. Seguiu-se neste dia uma reunião dedicada às duas línguas ibéricas que, descreve o Dr. Fernando Menezes, foi um momento muito participado, “compreendeu oito conferências e uma apresentação moderada de posters. Finalizou com um debate alargado sobre as políticas do controlo do tabaco nos países participantes.” A participação portuguesa nesta sessão merece uma nota de excelência. “Contou com a moderação do presidente da Sociedade o Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro, tendo a Dr.ª Fátima Rodrigues, o Prof. Doutor João Carlos Winck e a Dr.ª Ana Figueiredo efetuado conferências de excelente qualidade sobre temas emergentes na doença respiratória crónica”, acrescenta o pneumologista. SPP e ERS: uma relação fortalecida Na perspetiva do Dr. Fernando Menezes, o reforço da interação societária entre a SPP e a ERS, sob a forma de protocolo, tem sido uma das referências desta relação, muito impulsionada pelo Prof. Doutor Carlos Robalo Cordeiro, o que “tem permitido promover uma desejá- vel e crescente interação clínica, científica e estratégica com a mais internacional das sociedades respiratórias”. E clarifica: “este protocolo vem permitindo diversos avanços na cooperação entre as duas sociedades, destacando-se para além do Dia em Português e Espanhol, outras atividades que incluem o acordo com o Programa HERMES (Harmonising Education in Respiratory Medicine for European Specialists) da ERS, de que constituem exemplos a realização do respetivo exame em Portugal, numa primeira fase como perspetiva de treino e autoavaliação dos internos de Pneumologia, a possibilidade de introdução do Spirometry Training como Curso integrante dos Congressos da SPP de 2015 e 2016 e mesmo uma perspetiva futura da Acreditação dos Serviços Hospitalares, em ação conjunta com o EBAP (European Board for Accreditation in Pneumology).” Abordagem da asma No caminho da individualização terapêutica | JORNAL DO CONGRESSO A edição de 2015 do Congresso da ERS trouxe algumas novidades na área da asma, deixando prever novas perspetivas no controlo e tratamento desta patologia. Em entrevista, o Prof. Doutor Pedro Martins, imunoalergologista do Hospital Dona Estefânia e investigador da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade de Lisboa, destaca as potencialidades do projeto U-BIOPRED, atualmente em desenvolvimento por um consórcio europeu. 6 “Uma das principais novidades apresentadas no Congresso na área da asma diz respeito ao projeto U-BIOPRED (Unbiased Biomarkers in the Prediction of Respiratory Disease Outcome), baseado no desenvolvimento de padrões de biomarcadores de doença que funcionem como impressões digitais”, avança o especialista. “Este projeto irá permitir prever qual a evolução clínica do doente, a eficácia de um determinado tratamento e a identificação de novos alvos terapêuticos para a asma grave”, acrescenta. O U-BIOPRED é um projeto de investigação que utiliza informação de uma amostragem de adultos e crianças para inferir conclusões sobre os diferentes tipos de asma, contribuindo para um diagnóstico mais rigoroso e um tratamento mais individualizado. Crianças de idade pré-escolar: um grupo desafiante Na abordagem à criança asmática de idade pré-escolar, “os questionários médicos de controlo da doença respiratória são instrumentos úteis ao permitirem uma objetivação e quantificação da gravidade das queixas reportadas pelos pais”, refere o Prof. Doutor Pedro Martins. Concretizando, o especialista menciona o TRACK (Test for Respiratory and Asthma Control in Kids), cuja validação para português foi recentemente concluída. “O TRACK é o único questionário de asma e sibilância existente, desenvolvido especificamente para a idade pré-escolar”, esclarece. Relativamente à espirometria, o especialista salienta que embora seja “um instrumento útil na avaliação da obstrução das vias aéreas da criança”, não é suficiente, já que, “à semelhança do que se observa para outras faixas etárias, a ausência de obstrução brônquica não implica um controlo clínico da doença respiratória”, clarifica. Estaremos mais próximos do controlo da asma? Questionado relativamente ao futuro do controlo da asma, o Prof. Doutor Pedro Martins enumera as novidades que podemos esperar a curto/médio prazo. “O desenvolvimento de inaladores que permitam uma melhor deposição pulmonar e de fármacos mais eficazes e adequados ao fenótipo de asma do doente são aspetos que estão num horizonte próximo”, afirma. “Mais longínquo estará o desenvolvimento de estratégias que contribuam para uma melhoria da adesão à terapêutica”, finaliza. HIGHLIGHTS INTERNATIONAL CONGRESS 2015 Tratamento da DPOC Terapêutica personalizada é o futuro? “Atendendo à elevada prevalência das doenças obstrutivas das vias aéreas, durante o Congresso da ERS registaram-se mais de 100 sessões dedicadas a patologias desta natureza, nomeadamente à doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC)”, afirma a Dr.ª Alexandra Catarino, pneumologista do Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra. “A terapêutica inalatória é a via de administração mais importante na DPOC”, assinala a especialista, reforçando que esta patologia “é reconhecida como uma das principais causas de morbilidade e mortalidade, não só na Europa, mas a nível mundial, com impacto elevado a nível pessoal, social e económico”. Assim, acrescenta, “a eficácia e benefícios/riscos dos fármacos dependem de estes atingirem o órgão alvo, pelo que se requer que o doente use os dispositivos inalatórios por forma a otimizar a deposição pulmonar, sendo a escolha do dispositivo inalatório tão importante como da substância ativa no tratamento da DPOC, associado ao papel central do treino e monitorização das técnicas inalatórias.” A terapêutica individualizada da DPOC foi uma temática destacada no Congresso da ERS, tendo decorri- do vários simpósios e apresentações de estudos nesta área. De acordo com a pneumologista, foram “referidas estratégias terapêuticas quanto ao uso dos fármacos broncodilatadores (LABA e LAMA), terapêutica fulcral na DPOC, seja em monoterapia ou em associação”. A personalização da terapêutica para o tratamento da DPOC Por um lado, aponta a Dr.ª Alexandra Catarino, “cada vez mais é reconhecido que os doentes com DPOC evidenciam padrões diversos de sintomas e vários estudos têm demonstrado que os diferentes fármacos broncodilatadores possuem características farmacológicas que devem ser tidas em conta durante a tomada de deci- são clínica, no sentido de optimizar os diferentes sintomas da doença”. Contudo, nota que na área dos “dispositivos inalatórios se têm verificado importantes avanços tecnológicos, que têm contribuído no sentido de aumentar o leque de opções de tratamento disponíveis”. Estes avanços têm “permitindo aumentar a deposição do fármaco inalado no órgão alvo, ajudando a superar alguns desafios farmacêuticos”, afirma. Em conclusão, na perspetiva profissional da especialista, no tratamento broncodilatador na DPOC, “as várias opções terapêuticas disponíveis permitem, na práctica clínica, uma gestão terapêutica mais adaptada e individualizada aos vários fenótipos de indivíduos com DPOC.” Inaladores pressurizados Um futuro promissor As novas opções e caminhos da inaloterapia foi um dos temas em discussão no Congresso da ERS. Em entrevista, o Prof. Doutor Nuno Neuparth, imunoalergologista do Hospital Dona Estefânia retrata as inovações consequentes da tecnologia Pearl Therapeutics MDI platform e deixa a segurança de um futuro promissor para os inaladores pressurizados. com fumarato de formoterol numa dose fixa de 4,6 µg/atuação. Estão em curso diversos ensaios de fase III com formulações triplas (corticoide, LABA, LAMA).” O futuro dos inaladores pressurizados Explica ainda o Prof. Doutor Nuno Neuparth que “há novos pMDIs a serem estudados para serem lançados brevemente no mercado que conseguem fazer chegar fármacos à circulação sistémica e outros que conseguem veicular formulações com microdoses associando vários fármacos no mesmo inalador”. Quanto ao lugar de futuro dos inaladores pressurizados, assegura que será “um desafio, convencer os médicos que afinal os inaladores pressurizados ainda não estão mortos, antes pelo contrário.” E lança o repto: “estou curiosos de ver como é que a indústria farmacêutica vai enfrentar esse desafio.” JORNAL DO CONGRESSO insulina num novo inalador eletrónico (Dance-501) que está em ensaios de fase III”, acrescenta. O também professor associado da Nova Medical School aponta ainda uma inovação apresentada no Simpósio da AstraZeneca: “uma nova tecnologia para administração de fármacos através de inaladores pressurizados. Sendo os inaladores pressurizados hoje uma segunda escolha devido à sua baixa deposição pulmonar, esta tecnologia (Pearl Therapeutics MDI platform) baseada na co-suspensão de cristais de fármacos micronizados é muito atrativa porque usa uma formulação com micropartículas porosas de fosfolípidos que permitem uma formulação e manufatura de diversos fármacos numa gama muito variada de doses.” Neste momento foram ainda “apresentados resultados de ensaios usando esta tecnologia para a administração de uma combinação de glicopirrolato (0,3 a 9,0 µg/atuação) | O Congresso da ERS foi marcado pela apresentação de algumas novidades em inaloterapia. O especialista destaca o Simpósio Inhaled drugs: within and beyond the lungs: “houve uma sessão muito interessante com o título Delivering drugs to the body through the lungs em que o Prof. de Pediatria Bruce Rubin do Children’s Hospital de Richmond (EUA) falou dos pulmões como uma porta de entrada para a administração de fármacos para a via sistémica”. Refere o imunoalergologista que “fármacos analgésicos como a morfina, a dihidroergotamina para as enxaquecas agudas, o interferão beta para tratar a esclerose múltipla, o acetato de leuprolido para tratar a neoplasia da próstata, a infertilidade e o cancro da mama pós-menopausa, a calcitonina para tratar a osteoporose pós-menopausa, o fator de libertação da hormona do crescimento para tratar o nanismo hipofisário e a insulina para tratar a diabetes” já haviam sido testados para atuação sistémica administrados por via inalatória. “Só dois destes fármacos acabaram por ser comercializados: a calcitonina (Miacalcina® em spray nasal) e a insulina (Afrezza®) em pó para inalação. Está a ser desenvolvida uma nova formulação líquida de 7 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Importância do diagnóstico da DPOC no doente asmático Dr.ª Rita Gerardo* A asma e a doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) são doenças inflamatórias crónicas caracterizadas por obstrução da via aérea partilhando vários sintomas. São, no entanto, patologias distintas, quer do ponto de vista epidemiológico e fisiopatológico quer diagnóstico, terapêutico ou prognóstico1,2. A asma é definida com uma doença heterogénea caracterizada por inflamação crónica das vias aéreas. Apresenta sintomas respiratórios e limitação do fluxo aéreo que variam ao longo do tempo e em intensidade. Não é necessária história de exposição a pneumoagressores3. A hiperreatividade brônquica é uma característica frequente e central da doença mas não é suficientemente específica para determinar um diagnóstico. O infiltrado inflamatório é geralmente resultante da ativação dos mastócitos, constituído por eosinófilos e linfócitos T com perfil de citoquinas Th24. A DPOC é definida pela presença de limitação do fluxo aéreo que é geralmente persistente, progressiva e associada a aumento da resposta inflamatória crónica das vias aéreas e do parênquima pulmonar a partículas ou gases nocivos. As exacerbações e comorbilidades contribuem de forma significativa para a gravidade da doença e é necessária história de exposição5, habitualmente ao tabaco. O infiltrado inflamatório característico é constituído principalmente por macrófagos, neutrófilos e linfócitos T citotóxicos: CD8+. As apresentações clínicas habituais da asma e da DPOC são facilmente reconhecíveis nas diferenças dos sintomas e nas idades. A asma tem geralmente início na infância, sendo acompanhada por atopia, o seu quadro clínico é variável e pode ser sazonal e a obstrução é geralmen- te reversível. Em relação à DPOC, surge habitualmente a partir dos 40 anos de idade, está associada a tabagismo e apresenta obstrução brônquica habitualmente parcialmente reversível1,4. Em certos casos, particularmente em doentes adultos com mais idade e nos fumadores, as apresentações da asma e da DPOC podem sobrepor-se clinicamente e simular uma ou outra. Progressivamente desenvolve-se obstrução irreversível em alguns doentes com asma devido à remodelação da via aérea, com a resultante semelhança entre estes doentes e os doentes com DPOC. Também os doentes fumadores com asma apresentam características semelhantes à DPOC, com maior inflamação neutrofílica, deterioração da função pulmonar e menor resposta aos broncodilatadores ou aos corticosteróides. Os doentes com DPOC podem apresentar reversibilidade com o broncodilatador ou eosinofilia na expetoração assemelhando-se assim aos doentes com asma. Com base nestas observações, as Global initiative for Asthma (GINA) e Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) publicaram um documento conjunto que descreve o aíndrome de sobreposição asma-DPOC (ACOS) como uma entidade clínica. Este é caracterizado pela limitação persistente do fluxo aéreo com várias particularidades associadas à asma e várias particularidades associadas à DPOC. O ACOS é assim identificado na prática clínica pelas características que partilha com a asma e a DPOC. Não é possível, no momento atual, desenvolver uma definição específica de ACOS; é necessária maior evidência científica sobre os seus fenótipos clínicos e mecanismos subjacentes6. Esta entidade, resulta de: 1) reconhecimento de que o ACOS representa uma forma de doença das vias aéreas associada a maior número de exacerbações, internamentos e recurso aos serviços de saúde; 2) os doentes com ACOS são geralmente excluídos dos ensaios clínicos para novos tratamentos para a asma e DPOC; 3) a asma e a DPOC são doenças heterogéneas e novos conhecimentos surgem das interações genes – ambiente envolvidas nas várias formas das doenças das vias aéreas – fenótipos; 4) emergência de novos tratamentos para a Asma e DPOC que visam mecanismos biológicos específicos – endótipos7. Alguns autores, contudo, questionam se esta entidade é válida ou até útil7, particularmente pela falta de estudos prospetivos, duplamente ocultos que possam fornecer informação sobre o tratamento destes doentes. Segundo a referida publicação, as características de asma e de DPOC deverão estar presentes por forma a melhor descrevem o doente e comparar o número de características a favor de cada um dos diagnósticos. Na prática, se estão presentes três ou mais características de asma ou de DPOC, esse é o diagnóstico sugerido; se o número de características é igual, deverá considerar-se o diagnóstico de ACOS. As variáveis mais relevantes são a idade no início dos sintomas, padrão e evolução temporal dos sintomas, história pessoal ou familiar, limitação do fluxo aéreo variável ou persistente, função pulmonar entre os sintomas e insuflação grave. Apesar destas dúvidas, é certo que os doentes com características de asma e DPOC apresentam exacerbações mais frequentes, pior qualidade de vida, maior declínio da função pulmonar e maior mortalidade para além de maiores custos nos sistemas de saúde do que qualquer das doenças em separado6. A prevalência de ACOS não está completamente definida uma vez que varia em diferentes estudos: no diagnóstico de asma e DPOC, na seleção dos doentes (aleatória na população geral ou de coortes de doentes com asma ou DPOC) e na faixa etária (todos doentes adultos ou adultos mais velhos (> 40 anos)). Estima-se que se situe entre 15 a 45% dos doentes com patologia obstrutiva das vias aéreas, aumentando com a idade4. A importância do diagnóstico de DPOC no doente asmático prendese, não só com a evolução clínica esperada e prognóstico, mas também com a escolha do tratamento mais adequado para o doente individual. Apesar da síndrome de sobreposição ou presença em simultâneo de asma e DPOC estarem descritas em várias publicações, não estão disponíveis dados consistentes no que concerne à abordagem terapêutica destes doentes, uma vez que foram excluídos dos ensaios clínicos relativos ao tratamento da asma ou da DPOC. Muitos clínicos, no entanto, apresentam experiência no tratamento empírico usando fármacos específicos da asma ou da DPOC. Atualmente o consenso GINA-GOLD recomenda que o tratamento inicial do ACOS seja idêntico ao da asma grave, evitando especificamente monoterapia com β2 de longa duração de ação que é aceitável na DPOC mas que acarreta risco substancial em exacerbações de asma6. A abordagem terapêutica do ACOS irá ser alterada quando os fenótipos forem melhor identificados. O valor da classificação em fenótipos na asma grave encontra-se já bem estabelecido, permitindo terapêuticas dirigidas (anti-IgE, anti-IL4, anti-IL-5 e anti-IL 13). Alguns destes mecanismos irão desempenhar um papel importante nos fenótipos do ACOS e assim ser úteis no tratamento. Quer no ACOS quer na DPOC, verificou-se que um subgrupo de doentes com eosinofilia no sangue ou na expetoração responde melhor à corticoterapia inalada. Estes doentes provavelmente respondem a outras terapêuticas anti-alérgicas. Os tratamentos com alvo na via neutrofílica na asma e na DPOC também poderão ser eficazes no ACOS. No presente, o único tratamento dirigido a um fenótipo na DPOC é o inibidor da fosfodiasterase 4: roflumilast. O roflumilast também parece eficaz em doentes com asma não selecionados e, uma vez que, também está dirigido a mecanismos conduzidos por neutrófilos, está a ser estudada a sua eficácia em combinação com antagonistas dos recetores dos leucotrienos na asma grave. A abordagem terapêutica atual aos doentes com ACOS inclui terapêutica com base na evidência e a extrapolação dos resultados de estudos em doentes com asma ou DPOC. * Pneumologista no Hospital de Santa Marta, CHLC Sábado, 7 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 10H30 | JORNAL DO CONGRESSO REfERênCiAS 8 1 Soler-Caraluña JJ, et al. Documento de consenso sobre el fenótipo mixto EPOC-Asma en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2012; 48(9):331–337 2 Nakawah MO, et al. Asthma, Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), and the Overlap Syndrome. J Am Board Fam Med. 2013; 26 (4): 470-477 3 Global Strategy for Asthma Management and Prevention The GINA reports are available on www.ginasthma.org, consultado em setembro de 2015. 4 Postma DS, Rabe KF. The Asthma- COPD Overlap Syndrome. N Engl J Med. 2015; 373 (13): 1241-1249 5 Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Updated 2015). www.goldcopd.org . 6 GINA-GOLD. Diagnosis of diseases of chronic airflow limitation: asthma, COPD and asthma-COPD overlap syndrome (ACOS), 2015. www.ginasthma.org 7 Bateman ED, et al. The Asthma-COPD overlap syndrome: towards a revised taxonomy of chronic airways diseases? The Lancet respiratory medicine 2015; 3 (9): 719-728 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA DPOC e custos de saúde ESTUDO PIONEER Prof.ª Doutora Margarida Borges* A doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) constitui uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade a nível mundial1. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DPOC ocupa o terceiro lugar como principal causa de morte a nível mundial (precedida pela doença cardíaca isquémica e doença cerebrovascular) e o quarto lugar como principal causa de anos de vida perdidos por incapacidade2. Devido ao aumento da esperança média de vida e aos efeitos do tabagismo a nível respiratório, Portugal tem vindo a confrontar-se nos últimos anos com um aumento das doenças respiratórias crónicas, que impõem uma elevada carga da doença quer no que diz respeito a mortalidade, quer no que se refere à morbilidade3. O Programa Nacional de Saúde para as Doenças Respiratórias 2012 - 2016 refere como objetivo geral até 2016 a redução da carga das doenças respiratórias a nível nacio- nal, e especificamente para o caso da DPOC contribuir para a precocidade no diagnóstico, aumentado a acessibilidade às espirometrias nos Cuidados de Saúde Primários4 (CSP). Neste sentido, foi desenvolvido o estudo PIONEER pelo Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência (CEMBE) da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa em associação com o Centro de Estudos Aplicados da Católica Lisbon School of Business and Economics e pela Sociedade Portuguesa de Pneumologia. Este estudo teve como objetivo determinar o custo-efetividade da implementação de uma rede nacional de espirometrias. Com esta finalidade foi criado um modelo para estimar os ganhos de saúde e os impactos nos custos do Sistema de Saúde e para a sociedade resultantes do diagnóstico e tratamento precoces da DPOC num horizonte temporal de 20 anos. Foi desenvolvido um modelo estocástico de base individual de microssimulação dinâmica que simula dois cenários distintos, A relação entre os ganhos de saúde obtidos e o acréscimo de custos configura uma intervenção com bons níveis de custo efetividade um cenário status quo (sem intervenção) e um cenário com intervenção. A intervenção consiste na introdução de um processo contínuo de avaliação nos CSP de indivíduos de risco, especificamente em todos os fumadores ou ex-fumadores e com idade igual ou superior a 40 anos, os doentes com DPOC são seletivamente referenciados para um programa de cessação tabágica. Neste contexto foram identificadas as diferenças entre os cenários na prevalência dos hábitos tabágicos, distribuição da DPOC pelos vários, diferença da qualidade de vida, morbilidade e mortalidade por DPOC, nos custos com o tratamento e seguimento dos doentes e nos custos da intervenção. Os benefícios em termos de qualidade de vida foram medidos através da diferença em anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) e em anos de vida ganhos. Através do rácio entre a diferença de custos e os ganhos de saúde entre os cenários obteve-se a medida custo-efetividade da implementação do programa. De acordo com os resultados do estudo no cenário com intervenção existem em média menos três mil fumadores e menos 17 mil exacerbações em cada ano ao longo de 20 anos. Estimaram-se mais de 111 mil QALY ganhos, e mais 32 mil anos de vida ao fim de 20 anos. Quanto aos resultados para os custos, estimouse uma diferença em custos totais entre o cenário com e sem intervenção de 1,4 mil milhões de euros. A implementação do programa a nível nacional com um horizonte temporal de 20 anos apresentou um rácio de custo-efetividade de 12.795€/QALY. Pode concluir-se que o programa de espirometrias nos CSP gera ganhos de saúde substanciais na forma de mais anos de vida e de mais anos de vida ajustados pela qualidade. Os custos da implementação do programa e os acréscimos de consumos de recursos associados à intervenção levam a um aumento dos custos com a DPOC. A relação entre os ganhos de saúde obtidos e o acréscimo de custos configura uma intervenção com bons níveis de custo efetividade: o custo por ano de vida ganho e por QALY é inferior aos padrões habituais utilizados como referência na avaliação de tecnologias de saúde. * Coordenadora da Unidade de Farmacologia Clínica do Centro Hospitalar de Lisboa Central. Diretora Adjunta do Centro de Estudos de Medicina Baseada na Evidência da Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa Co-autores: Dr.ª Joana Alarcão, Dr.ª Francesca Fiorentino, Prof.ª Doutora Cristina Bárbara, Dr. João Cardoso, Prof. Doutor Venceslau Hespanhol, Dr. Joaquim Moita, Prof.ª Doutora Paula Pinto, Dr.ª Paula Simão, Dr. João Costa e Dr. Miguel Gouveia. Em retrospetiva, Mesa-Redonda Dia 5 de novembro – 12H00 REfERênCiAS 1. DGS 2005 | 2. OMS 2014 | 3. DGS 2014 | 4. PMDR 2012 | JORNAL DO CONGRESSO ::: FLASHES 9 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA Comissão de trabalho Fisiopatologia respiratória e DPOC Dr. João Cardoso* Dr.ª Inês Gonçalves** A espirometria é de fundamental importância para o estudo de diversas doenças respiratórias, e especialmente para a confirmação diagnóstica da DPOC. Alguns doentes vêem a sua patologia respiratória não corretamente diagnosticada por dificuldades em aceder à espirometria. Infelizmente, não temos uma rede de espirometria eficaz. Vários rastreios pontuais são realizados para chamar a atenção e minimizar essa problemática. O que falta para melhorar o acesso dos cuidados primários de saúde à espirometria? O Dr. Rui Costa irá apresentar dados relativos à Medicina Familiar e como podemos melhorar a situação de deficiência atual. A DPOC é uma patologia respiratória em que a espirometria é crucial para o seu diagnóstico e estratificação da gravidade. A reavaliação espirométrica ao longo dos anos em DPOC fumadores e não fumadores mostra um declínio do FEV1. Esse declínio faz-se da mesma maneira em todos os doentes? É mais acentuado em doentes com alteração obstrutiva acentuada na altura do diagnóstico? As exacerbações e a manutenção dos hábitos tabágicos são fatores determinantes para um menor ou maior declínio do FEV1? Novos dados sobre este tema irão ser apresentados pelo Dr. Reis Ferreira. A insuficiência respiratória acontece ao longo da evolução da DPOC. A sua presença determina um risco mais elevado de morbilidade e mortalidade. Curiosamente permanece excluída na definição de doentes de risco. A Dr.ª Maria João Matos abordará a importância de conjugar na estratificação de gravidade da DPOC a presença de insuficiência respiratória. Essas problemáticas vão ser discutidas na reunião a realizar no sábado, dia 7 de novembro de 2015, com a seguinte ordem de trabalho: 1) espirometria e cuidados primários. 2) declínio do FEV1 - a importância renovada. 3) insuficiência respiratória na DPOC - estratificação de risco. Que os temas propostos possam A DPOC é uma patologia respiratória em que a espirometria é crucial para o seu diagnóstico e estratificação da gravidade ser pertinentes e que desencadeiem calorosa discussão, contando com o contributo precioso dos nossos ilustres palestrantes e da audiência em geral. * Coordenador da Comissão de Fisiopatologia Respiratória e DPOC * * Secretária da Comissão de Fisiopatologia Respiratória e DPOC Sábado, 7 de novembro Sala Robalo Cordeiro – 17H00 Conhecemos a dimensão da deficiência de alfa-1-antitripsina em Portugal? | JORNAL DO CONGRESSO Dr.ª Filipa Costa* 10 A deficiência de alfa-1-antitripsina (DA1AT) é uma das doenças hereditárias mais comuns e potencialmente fatais nas populações de descendência europeia. Tal como acontece com outras doenças órfãs, a sua prevalência exata é difícil de determinar, embora existam atualmente estimativas do número de indivíduos afetados calculadas com base em estudos de prevalência. Verifica-se, no entanto, e de forma generalizada, uma grande discrepância entre o número de doentes diagnosticados e o número de doentes estimados (5-15%), concluindo-se, assim, que a doença está subdiagnosticada. Portugal apresenta uma prevalência elevada do alelo S (94/1000 habitantes) e moderada do alelo Z (19/1000 habitantes), estimando-se que existam entre 2000 e 3500 indivíduos PiZZ no nosso país, número que sobe para cerca de 40.000 se incluirmos os doentes PiSZ. Não existe, no entanto, conhecimento do número de doentes que já estão diagnosticados, lacuna que se espera ser resolvida com a criação do Registo Nacional de Défice de Alfa-1-Antitripsina. À semelhança dos restantes países, prevê-se que a doença esteja subdiagnosticada. Um diagnóstico precoce e um seguimento adequado permitem uma atitude preventiva face a estilos de vida que reconhecidamente alteram a evolução da doença (exposição tabágica, exposição ocupacional e infeções), um tratamento precoce dos sintomas e das agudizações e a administração de terapêutica de reposição em fases mais iniciais da doença, melhorando, desta forma, a qualidade e a esperança de vida destes doentes. A sua identificação o mais precocemente possível é, por isso, imperativa. Tendo em conta que a DA1AT pre- Como forma de minorar o subdiagnóstico, todas as normas de orientação internacionais sobre DA1AT recomendam estabelecer programas de deteção em doentes com DPOC dispõe para o desenvolvimento de enfisema e DPOC, a maioria dos indivíduos afetados estarão classificados como tendo uma destas doenças. Como forma de minorar o subdiagnóstico, todas as normas de orientação internacionais sobre DA1AT recomendam estabelecer programas de deteção em doentes com DPOC através do doseamento sérico de alfa-1-antitripsina, reali- zando-se posteriormente a fenotipagem e/ou genotipagem se este estiver diminuído. Os vários trabalhos publicados sobre deteção de DA1AT neste grupo de doentes mostram taxas de identificação de indivíduos PiZZ que variam entre os 0,3 e os 12%, dependendo da metodologia do estudo. Em Portugal não existem dados relativos à DA1AT em doentes com DPOC. Serão apresentados, nesta sessão, os dados preliminares de um estudo português, atualmente em curso, onde se obteve uma taxa de deteção de deficiência grave de alfa-1-antitripsina de 3%, numa população de doentes com DPOC. Este trabalho vem confirmar que, também na nossa população, se deve aplicar o estipulado nas normas de orientação internacionais: todos os doentes com DPOC devem realizar um doseamento sérico de alfa-1-antitripsina. * Assistente hospitalar de Pneumologia. Serviço de Pneumologia B, CHUC Sábado, 7 de novembro Sala Thomé Villar – 15H30 XXXI CONGRESSO PNEUMOLOGIA ::: PROGRAMA SALA THOMÉ VILLAR SALA ROBALO CORDEIRO 08.30 Comunicações Selecionadas Comissão de Trabalho Doenças do Interstício e Doenças Ocupacionais 10.00 Café Café 10.30 Mesa Redonda Phillips Comissão de Trabalho Alergologia Respiratória 12.00 Simpósio Menarini 13.00 Almoço 14.30 Simpósio Bial 15.30 Simpósio Grifols 16.30 Café Café 17.00 Mesa Redonda Praxis / Zambon Comissão de Trabalho Fisiopatologia Respiratória e DPOC 18.00 Conferência New perspectives on mDR-TB treatment 19.00 Sessão de Encerramento 20.00 Jantar do Congresso SALA FREITAS THOMÉ VILLAR SALA E COSTA SALA ROBALO CORDEIRO RAMIRO ÁVILA 08.30 Comunicações Comunicações Orais Selecionadas Cirurgia Torácica Comissão Posters de Trabalho Doenças Oncologia doTorácica Interstício e Doenças Ocupacionais 10.00 Café Café Café 10.30 Mesa Mesa Redonda Redonda Phillips Sanoi-Pasteur Msd Posters de Trabalho Comissão Técnicas Alergologia Respiratória 12.00 Simpósio Menarini 13.00 Almoço Almoço Almoço 14.30 Simpósio Bial 15.30 Simpósio Grifols 16.30 Café Café Café 17.00 Mesa Redonda Praxis / Zambon Comissão de Trabalho Fisiopatologia Respiratória e DPOC 18.00 Conferência New perspectives on mDR-TB treatment Posters Cirurgia Torácica 19.00 Sessão de Encerramento agradece o apoio de todos os que contribuiram para a realização deste Jornal, nomeadamente: edição: secretariado: com a colaboração de: avenida infante d. Henrique, n.º 333 H, esc. 37 \\ 1800-282 lisboa tel.: 218 504 065 \\ Fax: 210 435 935 [email protected] www.newsfarma.pt sociedade Portuguesa de Pneumologia rua ivone silva, nº 6 (edifício arcis), 6º esq. 1069-130 lisboa telefone: 217 962 074 e-mail: [email protected] site: www.sppneumologia.pt transaLPino – Viagens e turismo, Lda. avenida guerra Junqueiro, 28c 1000-167 lisboa telefone: 218 436 440 site: www.transalpino-viagens.pt Sociedade Portuguesa de Pneumologia coordenação: patrícia rebelo [email protected] FotograFia: ricardo gaudêncio [email protected] JORNAL DO CONGRESSO Hora Almoço | Hora 11
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